Osteorradionecrosis de los maxilares: etiología y prevención. Parte 1

El cáncer de cabeza y cuello es sin lugar a dudas una enfermedad temible. Engloba una serie de neoplasias que afectan distintos órganos, estructuras y tejidos que por la complejidad anatómica de la región, representa todo un desafío en su diagnóstico y plan de tratamiento. Un denominador común de estas patologías es el grado tan alto de mutilación y deformidad que provocan, tanto el mismo padecimiento como las terapias empleadas en su solución.

El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es multidisciplinario, pues intervienen profesionistas, tales como oncólogos, cirujanos, odontólogos, psicólogos, tanatólogos, fisioterapeutas, enfermeras y trabajadores sociales. El paciente es sometido a procedimientos quirúrgicos, de quimioterapia y de radioterapia, solos o en combinación, lo que trae consigo numerosas secuelas, según la terapia empleada.

El objetivo del presente artículo, es describir los efectos secundarios de la radioterapia en cavidad bucal, principalmente en lo referente a la osteorradionecrosis, haciendo énfasis en la prevención, en la cual juega un papel muy importante la terapia endodóntica.

Radiación ionizante

Es aquella radiación con energía suficiente para ionizar la materia, extrayendo los electrones de sus estados ligados al átomo.8 Pueden provenir de sustancias radiactivas, que emiten dichas radiaciones de forma espontánea, o de generadores artificiales como los aceleradores de partículas o los rayos X.

Las radiaciones ionizantes interactúan con la materia viva, produciendo diversos efectos. Es más dañina para las células que se reproducen rápido. Las células cancerosas se reproducen más rápidamente que las normales, por lo que son radiosensibles.8

NOTA DE LOS AUTORES

El presente artículo es la actualización del artículo publicado en el Número 107 del mes de julio del año 2017 de la Revista

Dentista y Paciente. Se refuerzan los conceptos principales, dando un nuevo enfoque a la terapeútica empleada para la osteorradionecrosis. Desde luego los casos clínicos son recientemente tratados.

La Imagen 1 muestra la acción de la radiación ionizante sobre un átomo.

Radioterapia

La radioterapia se usa en el tratamiento de algunas neoplasias malignas basándose en el efecto selectivo y citotóxico de las radiaciones ionizantes sobre las células tumorales, ya que estas son inmaduras, mal diferenciadas y en constante crecimiento. La aplicación de la radioterapia requiere de varias etapas para asegurar la precisión en la administración de las radiaciones. Realizando un hiperfraccionamiento de la dosis, el paciente lo tolera mejor, se evita eliminar las células en interface y se logra la repoblación, recuperándose los tejidos normales.

En cáncer de cabeza y cuello, se aplica una dosis total de radiación entre 5000 y 8000 centigrays (cgy) en 30 fracciones, con administración diaria, 5 días a la semana. La dosis tumoral específica se basa en el volumen del tumor, histología y localización.

El efecto biológico de las radiaciones sobre las células tumorales se basa en la producción de ionizaciones y excitaciones en las macromoléculas, daños a las estructuras de las proteínas, por oxidación de lípidos y daños al ADN, provocando la muerte celular.

La radiosensibilidad de la célula depende de la etapa del ciclo de reproducción de la célula al momento de la radiación y es directamente proporcional a la actividad mitótica e inversamente proporcional al nivel de especialización. El objetivo es irradiar el tumor en el momento indicado, para lograr el máximo efecto de la radiación (Imagen 2).

Los efectos biológicos de la radiación son acumulativos, el tejido irradiado empeora con el tiempo a consecuencia de los efectos tardíos o crónicos, como la fibrosis y oclusión vascular. Esto provoca lo que se conoce como tejido” TRES H”: hipovascular, hipocelular e hipóxico. Existe un espacio de tiempo, denominado por algunos autores como periodo de ventana, ubicado entre la desaparición de la mucositis y la dermatitis producida por la radiación, y la aparición y la aparición del tejido tres H, considerado entre los 6 meses siguientes a la terapia.10

Entre las complicaciones más frecuentes que provoca la radioterapia de cabeza y cuello, se encuentran:

1. Vasos sanguíneos: inflamación, degeneración y necrosis del endotelio, endoarteriris proliferativa y vasculitis necrotizante.

2. Hipogeusia: disminución del sentido del gusto.

3. Hueso: necrosis

4. En cavidad bucal: xerostomía, mucositis, dermatitis, trismus, caries radiogénica, pulpitis y necrosis pulpar, periodontitis, necrosis de tejidos blandos y osteorradionecrosis. A continuación daremos una breve descripción de cada una.

Hipogeusia

La reducción del sentido del gusto puede manifestarse desde las 2 semanas del inicio de la radioterapia y en dosis de 2.5 a 4 grays. Si la dosis es superior a 60 grays, la pérdida puede ser permanente. Por regla general, el gusto se recupera parcialmente antes de 20 o 60 días de finalizado el tratamiento.

Xerostomía

La reducción en la producción de saliva, secundaria a la radioterapia, disminuye uno de los medios protectores naturales de la cavidad oral y condiciona la aparición de caries radiogénica. La xerostomía es una alteración cuantitativa y cualitativa de la saliva producida por el efecto de las radiaciones sobre las glándulas salivales. Los daños ocurren a nivel histológico (degeneración del epitelio acinocanalicular, fibrosis inter e intralobulillar, infiltración grasa), lo que produce un aumento de la viscosidad y disminución del flujo salival. También se producen daños a nivel bioquímico con elevación de la amilasa, disminución del pH salival, aumento de las concentraciones de sodio y cloro, y descenso del bicarbonato en el fluido salival.5

Mucositis

La mucositis puede presentarse en la segunda semana después del inicio de la radioterapia y se va intensificando de forma gradual y dura hasta 2 o 3 semanas después de la finalización del tratamiento, que coincide con el reemplazo celular de la mucosa oral. La radiación provoca degeneración colágena y glandular, hiperplasia y displasia epitelial, lo cual produce ardor, dolor y hemorragia, incrementando el riesgo de infección.

Al principio la mucosa afectada se muestra enrojecida y edematosa a consecuencia de la hiperemia. Más adelante, la mucosa experimenta denudación y ulceración, que pueden hacer imposible la alimentación debido al dolor experimentado por el paciente, provocando complicaciones clínicas importantes, que puede ameritar, incluso, la hospitalización.10

La mucositis es de difícil control, de manera empírica se emplean medicamentos como los anestésicos tópicos, desinflamatorios, antimicóticos, antibióticos, antisépticos sin alcohol y sustancias que actúan como recubrimientos protectores de la mucosa: antiácidos como el magnesio y aluminio, kaolin, sucralfato y bendamicina (Imagen 3).

Trismus

Puede surgir tras la aparición de fibrosis en los músculos masticatorios y en la cápsula de la articulación temporomandibular. La limitación de la apertura de la mandíbula puede interferir con la capacidad del paciente para mantener una adecuada alimentación e higiene bucal.1

La fisioterapia con ejercicios activos de la ATM y miorrelajantes musculares, durante y después de la radioterapia, mejoran la apertura bucal (Imagen 4).

Alteraciones dentales caries radiogénica

El riesgo de caries dental en pacientes sometidos a radioterapia aumenta como consecuencia de un número de factores, como daño temporal o permanente de las glándulas salivales, lo que provoca una disminución en la cantidad y calidad de la saliva, pues se reducen las concentraciones de proteínas salivales antimicrobianas y pérdida de componentes mineralizantes. Esto inevitablemente conduce a un cambio cariogénico de la flora bucal, predominando el S. mutans y Lactobacillus 4

La caries radiogénica presenta una distribución topográfica característica en la región cervical de los dientes y como es de evolución rápida, favorece la amputación de las coronas dentales. Es poco lo que se puede hacer para frenar los efectos de la caries en la etapa pos radiactiva, sin embargo, el papel del flúor tópico como profiláctico en la etapa pre radiación puede ser de ayuda (Imagen 5).

Pulpitis y necrosis pulpar

Una de las consecuencias más importantes que provoca la radioterapia en los dientes es la patología pulpar. Se destruyen los odontoblastos y se forma una fibrosis pulpar. Aunado a esto, la caries radiogénica agrega infección bacteriana en la pulpa, inflamación, microabscesos y finalmente necrosis.

Considerando que la radiación afecta simultáneamente a todos los dientes existentes en boca, provocando la consecuente necrosis pulpar, es de esperar que también se formen de manera simultánea, múltiples abscesos periapicales agudos, lo que complica seriamente el estado clínico de los pacientes (Imagen 6).4

Osteorradionecrosis

de los maxilares

Es la más grave complicación de la radioterapia. Constituye una necrosis ósea consecutiva a la radiación, la cual se presenta como un área de hueso expuesto dentro del campo irradiado, que no cicatriza. Fisiológicamente existe una disminución en el número y calibre de los vasos sanguíneos del periodonto, periostio, hueso y médula ósea. Se forma un tejido “tres H”, esto es, hipovascular, hipocelular e hipóxico. El tejido pierde capacidad de regeneración y reparación. Cualquier lesión supone un grave riesgo. Es más frecuente en la mandíbula que en el maxilar, debido a la densidad ósea. Se ha observado que los pacientes edéntulos presentan menor riesgo de desarrollarla.

Existen ciertas condiciones que predisponen a un paciente radiado a presentar osteorradionecrosis de los maxilares. Estas son las siguientes:

1. Dosis totales de radiación superiores a 6500 cgy.

2. Traumatismos óseos por exodoncias o procedimientos quirúrgicos.

Referencias

3. Heridas mal cicatrizadas al momento de la radioterapia.

4. Prótesis y dentaduras mal ajustadas que generen irritación constante en mucosa y reborde alveolar.

5. Infecciones dentales u óseas al momento de recibir radioterapia.

Manifestaciones clínicas de la osteorradionecrosis de los maxilares

1. Dolor intenso que se ha mantenido por semanas o meses.

2. Mal aliento.

3. Alteración del sentido del gusto.

4. Áreas de hueso expuesto que no ha cicatrizado en meses.

5. Osteomielitis refractaria a los antibióticos con presencia de fístulas y secuestros óseos.

6. Abscesos en tejidos blandos.

7. Trismos.

Radiográficamente se observa pérdida del trabeculado óseo, zonas radiopacas de aspecto moteado, zonas de reabsorción ósea y formación de secuestros óseos.

3. Cheriex KC, Nijhuis TH, Mureau MA. Osteoradionecrosis of the jaw: a review of conservative and surgical y treatment options. J Reconstr Microsurg. 2013;29(2):69-75.

4. Dijkstra PV, Kalk WW, Roodenburg JL: Trismus in head and neck oncology, a systematic review. Oral Oncol. 4D(9): 879-89, 2004.

5. Endodontic treatment in patients irradiated on the head and neck region. Rev. Asocc. Paul. Cir. Dent 57(1): 43-46.

6. Epstein JB, Wong FL, Stevenson-Moore P: Osteorradionecrosis : clinical experience and a proposal for classification. J O Maxillofac Surg 45(2): 104-10, 1987.

7. Fan H etal. New approach for the treatment of the osteoradionecrosis with pentoxyfyline and tocopherol. Biomaterials Resherch. 2015; 18:13. Found at: https://www.nobi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC4552457.

8. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al: A systematic review of dental disease in patient undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18(8): 1007-21, 2010.

9. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Center 18(8): 1039-60, 2010.

10. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cáncer therapy.In: Yagiela JA, Down FJ, JohnsonBS, et al. eds: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St Louis, Mo: Mosby Elsevier 2011, pp 782-98.

11. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7,1990.

12. Nabil S, Samman N. Risk factors for osteoradionecrosis after head and neck radiation: a systematic review. Oral Surg Oral Mes Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113(1):54-69.

13. Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(3):229-43.

14. Patel V, Gadiwalla Y, Sassoon I, Sproat C, Kwok J, McGurk M. Use of pentoxifylline and tocopherol in the management of osteoradionecrosis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016;54(3):342-5.

15. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al: Osteorradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment –dependent frequency, current management, strategies and future studies. Support Care Cancer 18(8): 1089-98,2010.

16. Sonis ST, Woods PD, White BA: Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr(9): 29-32,1990.

17. Sonis St, Peterson DE, Mc Guire DB, eds: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Center Inst Monogr (29): 1-50,2001.

18. Teguh DN, Levendag PC, Voet P, et al: Trismus in patients with oropharyngeal cancer: relationships with dose in structures of mastication apparatus. Head Neck 30(5): 622- 30,2008.