abierta anterior con brackets 0 grados

Se presenta una paciente de 20 años de edad con diagnóstico de clase II esquelética, hiperdivergente, clase I molar bilateral, relación canina clase II bilateral, mordida abierta anterior, colapso maxilar, mordida borde a borde posterior bilateral, apiñamiento moderado en superior e inferior, líneas medias desviadas. El tratamiento consistió en control del hábito, alineación, nivelación, expansión del arco superior, rotación del plano oclusal, stripping, detallado y retención. Aparatología utilizada: brackets prescripción 0 grados slot 0.018, tubos bondeables en 6’s y 7’s superiores e inferiores. Objetivos: mejorar el perfil labial, corrección de apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida abierta anterior y mordida borde a borde posterior bilateral, mejorar forma de arco superior, mantener clase I molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, corrección de líneas medias dentales, relaciones esqueléticas, mantener estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina, guía incisiva. Tiempo de tratamiento 6 años y 6 meses.

Palabas claves: mordida abierta anterior, brackets 0 grados, hábito de interposición lingual.

La mordida abierta anterior se define como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical del maxilar y mandibular del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos. Esta definición que es basada en la descrita por Carabelli desde la mitad del siglo pasado, aunque es bastante aceptada no es única, varía según los distintos autores. Y desde aquella época, Defoulon hizo notar que hay influencias musculares externas e internas en su desarrollo.1,2

Para algunos es la disminución del grado de sobremordida o resalte vertical normal; para otros, es el contacto borde a borde o una apertura clara entre los incisivos. Y puesto que los criterios son distintos, también la incidencia de la maloclusión tiene una variabilidad de acuerdo con el concepto del clínico o investigador.3 Según la zona donde asienta la anomalía, la mordida se clasifica en mordida abierta anterior o simple si la falta de contacto está localizada en la zona incisiva, mordida abierta posterior si afecta a los segmentos laterales que están en infraerupción y dejan una brecha abierta entre las superficies oclusales, también tenemos la mordida abierta completa si el contacto solo se realiza a nivel de los últimos molares y la apertura es tanto anterior como posterior.4,5

Para la escuela británica, las mordidas abiertas son clasificadas en mordidas abiertas falsas y verdaderas: las verdaderas responden a un patrón esquelético facial en el que la dolicocefalia en la relación de los maxilares constituye la base de la maloclusión. En las falsas (o pseudomordida abierta) es donde también falta el contacto pero la morfología facial es normal y la apertura vertical tiene un origen local, es exclusivamente alveolo dentario.6,7 Algunos estudios informan que la mordida abierta es una anomalía con características diferenciadas que se reconocen fácilmente, presente en el 25% al 38% de los pacientes tratados con ortodoncia. Varios factores etiológicos están involucrados en este tipo de maloclusión, como el patrón de crecimiento facial, hábitos de succión, empuje de la lengua, respiración bucal, hipertrofia adenoidea, síndromes, fuerzas oclusales y eruptivas, anquilosis dental y desequilibrio postural mandibular.8

Hasta hoy no se ha podido determinar el papel exacto de la herencia como factor etiológico de la maloclusión. Se ha podido establecer una heredabilidad alta en las dimensiones craneofaciales y relativamente baja en las variaciones de los arcos dentarios, pero sigue sin conocerse el impacto que ella pueda tener en la etiología de las maloclusiones que presentan componentes esqueléticos y dentales. Investigaciones demuestran que el empuje de lengua juega un papel importante para desarrollar esta maloclusión mencionada debido a que por algún tipo de hábito, la lengua se desplaza y empuja hacia delante de una forma incorrecta durante la deglución y como consecuencia los dientes se desplazan hacia delante, considerando muchas veces necesario un tratamiento de ortodoncia.9,10

En la literatura se encuentran disponibles diversas alternativas biomecánicas para corrección de mordidas abiertas anteriores como: recordatorios linguales, modificación del crecimiento, el cese de los hábitos digital y empuje/postura lingual, la compensación dentoalveolar, dispositivos de anclaje (TAD) como minitornillos, y la modificación esquelética mediante cirugía maxilar y/o mandibular. Los recordatorios linguales tienen como función evitar el contacto de la lengua con los dientes anteriores, igual que las rejillas, pero la diferencia es que este presenta puntas agudas que hacen de recordatorio para eliminar el hábito, estas puntas no tienen filo para evitar causar daño al paciente.11,12

Caso Clínico

Una paciente de 20 años de edad se presenta con el motivo de consulta: “quiero una valoración de ortodoncia”. Estudios clínicos extraorales de inicio se observan quintos proporcionales, línea media superior desviada 1 mm a la derecha con línea media facial (Figura 1), el perfil cóncavo. Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio facial (Figura 2).

Estudios intraorales de inicio

En la fotografía de frente tenemos una mordida abierta anterior, mordida borde a borde posterior bilateral presencia de hábito de interposición lingual (Figura 3), clase I molar derecha (Figura 4), clase I molar izquierda ( Figura 5 ), línea media facial y dental superior coinciden, línea media facial y dental superior desviada 1 mm a la derecha apiñamiento severo en la arcada superior (Figura 6) y en la arcada inferior.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo se observa un crecimiento hiperdivergente y la clase II esquelética con un Witts de 2 mm (Figura 7). En panorámica, 31 dientes permanentes presentes con terceros molares impactados y ausencia de OD 48 (Figura 8).

Tratamiento

Se colocó aparatología 0 grados slot 0.018 con tubos bondeables en los primeros y segundos molares superiores e inferiores para la fase de alineación y nivelación con secuencia de arcos Niti 0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior, acero 0.018, 0.020 superior e inferior, se colocó educadores linguales para corrección del hábito, corrección de líneas media dentales con uso de cadenas intermaxilares, elásticos largos asimétricos de clase II izquierdo y clase III derecha 3/16 4.5 oz, y cortos asimétricos 1/8 4.5 oz. Corrección de bordes incisales con ameloplastia de los organos dentarios OD 21, 11, 12, para mantener la clase I molar se utilizó anclaje ferulizando sectores posteriores con ligadura de acero 0.012". Para lograr máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional durante la fase de detallado se emplearon arcos de acero 0.017 x 0.025 superior e inferior por medio de dobleces de primer orden: offset y toe in de OD. 16 y 26. Toe in de OD. 17 y 27. Offset de OD. 36, 46, 37, 47. Inset de OD 12 y 22 y gibas canina de OD 13, 23, 33, 43. Dobleces de segundo orden: Omega loops y tip back de OD 17, 27, 37 y 47. Extrusión de 11, 21,12, 22, y 13; dobleces de tercer orden: torque negativo de 16, 26, 17 y 27. 7° de torque negativo de 2 a 2, torque negativo continuo de 15 a 17. Elásticos de asentamiento clase I en delta bilateral 3/16 4.5 oz. Elásticos de asentamiento bilateral clase I en triangulo 1/8 4.5 oz. Finalizando el detallado con ameloplastía del OD 12 y 22, con un ajuste oclusal, la estabilidad del tratamiento una vez terminado está dada por el uso de retenedores fijos de 2 a 2 en superior y de 3 a 3 en inferior y retenedores termoformados superior e inferior.

Resultados

El tratamiento duró 1 año y 5 meses, se obtuvieron las relaciones molares y caninas, líneas medias coincidentes, adecuadas guías de desoclusion, overjet y overbite. Estudios extraorales finales: en la Figura 9 se ve la corrección de la mordida abierta anterior, mejoría en relación con la proporción del tercio medio e inferior de la cara, un perfil convexo.

Estudios radiográficos finales

En la radiografía lateral de cráneo y panorámica finales se observa una adecuada inclinación de los incisivos superiores e inferiores, un correcto paralelismo de las raíces, 28 dientes permanentes (Figura 10).

Estudios intraorales finales

En las fotografías de la Figura 11 se muestran en la lateral derecha la clase I molar y canina bilateral, una correcta intercuspidación,las líneas medias dentales coincidentes, la corrección del overjet y overbite

Discusión

La mordida abierta es una de las alteraciones que se presentan de forma común en la maloclusión de niños y adultos, por lo que se vuelve necesario o primordial considerar la etiología para poder realizar un diagnóstico y plan de tratamiento apropiado que permita alcanzar resultados esqueléticos, dentoalveolares y estéticos ideales que mejores el aspecto facial y de sonrisa del paciente.13 En las mordidas abiertas graves por un mal posicionamiento de la lengua ha sido altamente mencionadas en varios estudios. No importa cuál tipo de biomecánicas se utilice para resolver la maloclusión mencionada siempre y cuando el tratamiento que se genere involucre la educación de la lengua a una postura correcta, por ello implementar los recordatorios linguales en el tratamiento es un procedimiento que ha dado resultados positivos en la reducación de la lengua y poder así solucionar una mordida abierta.14 La maloclusión de mordida abierta anterior se encuentra catalogada como una desarmonía oclusal de gran interés para los ortodoncistas. Es una de las anomalías más difíciles de tratar, y a pesar de que la etiología acompaña a la lesión, es la etiopatogenia la que nos guíara en el adecuado tratamiento. En el CESO, una opción fue la colocación de educadores linguales para controlar el hábito, así como el uso de elásticos intermaxilares, los cuales lograron cerrar la mordida abierta y obtener la clase I molar y canina bilateral en la paciente.

Conclusiones

Algunos autores recomindan el uso de los recordatorios linguales en el arco maxilar, pero otros los prefieren en el arco mandibular, con la intención de dejar libre el área de la ruga para albergar la lengua reeducada. Cabe señalar que existen otros tipos de tratamiento para poder controlar la mordida abierta, entre otros los dobleces escalonados verticales en los arcos, extracciones, los elásticos verticales, microtornillos o cirugía ortognática. Todo dependera del tipo de tratamiento que se vaya a implementar y de la severidad de la maloclusion, con el objetivo común de generar el completo cierre de la mordida abierta.