Prevención y manejo médico-estomatológico de osteonecrosis avascular.

Presentación de caso clínico

Los bisfosfonatos son un grupo de medicamentos que se usan principalmente para tratar afecciones asociadas a huesos delgados o frágiles que tienen un mayor riesgo de fractura. Estos medicamentos se administran a pacientes con baja densidad ósea o a pacientes con antecedentes de fracturas óseas por fragilidad, ya que ayudan a fortalecer los huesos y previenen futuras fracturas. Además de tratar la osteopenia y la osteoporosis, este grupo de medicamentos pueden usarse para tratar la enfermedad de Paget o algún tipo de cáncer que se ha diseminado.

La familia de bisfosfonatos incluye los siguientes medicamentos:

• Orales: Alendronato, risedronato e ibandronato.

• Intravenosos: pamidronato, ibandronato y ácido zoledrónico.

Las células óseas de nuestro cuerpo se eliminan constantemente y se reemplazan con nuevas células óseas. Esto sucede a lo largo de toda nuestra vida. Los osteoclastos son células en nuestro cuerpo que eliminan el tejido óseo viejo y los osteoblastos son células que lo reemplazan con tejido óseo nuevo. Los bisfosfonatos funcionan reduciendo la actividad de los osteoclastos y por lo tanto, disminuyendo el recambio de tejido óseo o la eliminación del tejido óseo viejo. A medida que envejecemos y en ciertas enfermedades, el tejido óseo, en realidad, se elimina o daña más rápido de lo que el cuerpo puede reemplazarlo. Esto deja a los huesos delgados debilitados y es mucho más probable que se fracturen. Los medicamentos con bisfosfonatos ayudan a preservar la densidad y la fortaleza ósea.

Osteonecrosis medicamentosa

• Exposición de hueso necrosado.

• Se desarrolla en pacientes con antecedentes de:

- Osteoporosis

- Osteopenia

- Osteomielitis

- Malignidad como cáncer de próstata o cáncer de mama, etc.

• Antecedentes de tratamiento actual o previo con agentes antirresortivos o antiangiogénicos

Salvatore L., Rugguero. Diagnosis and stagig of medication-related osteonecrosis of the jaw. Oralmaxsugery.theclinics.com. 2015 departamento of oreal and maxilofacial

Bifosfonatos

• Inhiben la resorción ósea por supresión de la actividad osteoclástica.

• Se depositan entre los cristales de hidroxiapatita, siendo absorbidos por el osteoclasto.

• Ya adentro, el bifosfonato provoca la apoptosis del mismo.

• Además tiene un efecto antiangiogénico que reduce y condiciona al factor de crecimiento endotelial.

Estadios de la patología

Estadio 0: No hay evidencia clínica de hueso necrótico, pero presenta síntomas o hallazgos radiográficos inespecíficos.

Estadio 1: Exposición ósea, hueso necrótico, asintomático, sin proceso infeccioso.

Estadio 2: Exposición ósea, hueso necrótico, acompañada de un proceso infeccioso y dolor: a. sin progresar b. progresa sin llegar al estadio 3

Estadio 3: Exposición ósea, hueso necrótico, infección, dolor y uno o más de los siguientes signos: fractura patológica o fístula extrabucal.

Historia de la enfermedad

• Osteítis alveolar postextracción

• Osteomielitis en la zona afectada

• Ausencia de cicatrización

• Dificultad para hablar o deglutir

• Sangrado, movilidad y/o pérdida dentaria

• Dolor orofacial, trismus, parestesia

• Fístulas oroantrales

Estrategias de tratamiento

Las estrategias de tratamiento se llevan a cabo conforme al diagnóstico por estadios que se presenta en el paciente.

Estadio 1: Se hará una medición en milímetros del tamaño de la exposición; se sugiere la suspensión de los bifosfonatos; enjuagues de clorhexidina al 0.12% 3 veces al día durante 15 días. Control evolutivo a los 15 días y al mes

Estadio 2: Se realizará protocolo del estadio 1 pero se sumará antibioticoterapia junto con AINE

Estadio 3: Eliminación del secuestro óseo y, si se requiriera, la odontectomía de los dientes involucrados, con irrigación del lecho con clorhexidina al 0.12% y cierre con material reabsorbible.

Tratamientos alternativos:

• Complementación con cámara hiperbárica

• Interconsulta con el médico tratante para la suspensión del medicamento o como recomendación el cambio de medicamento. Una de las opciones es el DENOSUMAB, ya que es un anticuerpo monoclonal humanizado y tiene los mismos resultados abordando el tema de la osteoporosis creando efectos mínimos en la resorción ósea, así evitando complicaciones como la osteonecrosis medicamentosa.

• Del 1 al 5% de pacientes en tratamiento crónico con denosumab presentan osteonecrosis en los maxilares

• Mientras que en pacientes tratados con bifosfonatos se presenta en un porcentaje entre el 1 al 12% la osteonecrosis en los maxilares.

Causas

Según el consenso de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales hay que considerar las siguientes:

1. Relacionadas con la medicación

• Potencia del bifosfonato: cuanto más potente, más riesgo de ocasionar una osteonecrosis de los maxilares.

• Duración del tratamiento: cuanto más largo es el tratamiento más posibilidades hay de que ocasione una osteonecrosis.

• La asociación con corticosteroides.

2. Factores locales

• Cirugía alveolodentaria:

- Extracciones dentales

- Colocación de implantes

- Cirugía periapical

- Cirugía periodontal que afecte el hueso

• Anatomía local:

- Mandíbula: torus linguales y línea milohioidea

- Maxilar: torus palatinos

• Enfermedades orales concomitantes: historial de patología inflamatoria sobre todo periodontal.

3. Factores genéticos

Algunas alteraciones genéticas parecen asociarse a un mayor riesgo de osteonecrosis de los maxilares en pacientes con mieloma múltiple tratados con bisfosfonatos.

Prevención

Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con bisfosfonatos deben de ser advertidos de la existencia de este efecto secundario y deben realizar una revisión bucodental para eliminar focos infecciosos e irritativos antes de comenzar el tratamiento con bisfosfonatos (sobre todo en los que van a recibir bisfosfonatos intravenosos en casos oncológicos).

Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con bisfosfonatos deben recibir los oportunos consejos para mantener una adecuada salud bucodental y acudir periódicamente a revisiones de control.

Antes de prescribir la terapia con bisfosfonatos el médico debe remitir el paciente al odontólogo para una evaluación integral inmediata. El examen dental debe incluir una evaluación clínica completa, además de radiografías panorámicas y periapicales. El tratamiento odontológico ayuda a eliminar las infecciones y a prevenir la necesidad de procedimientos dentales invasivos en el futuro inmediato. Las intervenciones pueden abarcar exodoncias, cirugía periodontal, terapia endodóntica, control de caries, restauraciones y prótesis; una vez realizado alguno de estos procedimientos, se debe esperar un mes de cicatrización antes de iniciar la prescripción de BF. Algunos autores indican que estos pacientes no deben ser candidatos para restaurar con implantes ya que presentan predisposición a exposición ósea.

Caso clínico

Paciente. Sexo: Femenino. Edad: 65. Paciente sana, sin antecedentes heredofamiliares. Paciente fumadora por 40 años (Figura 1).

Salvatore L., Rugguero. Diagnosis and stagig of medication-related osteonecrosis of the jaw. Oralmaxsugery.theclinics.com. 2015. departamento of oreal and maxilofacial

En 2019 acude a tratamiento dental sin complicaciones, siempre presentó buena higiene oral y no había antecedentes de enfermedad periodontal.

En 2020 inicia con dolor y supuración en segundo molar inferior izquierdo, por lo que se remite con el periodoncista, quien después de 3 curetajes abiertos fallidos, con regeneración tisular guiada y antibioticoterapia decide extraer primer y segundo molar inferior y nuevamente colocar hueso y membrana.

Durante todo el año 2021 la paciente cursa con dolor sin una remodelación ósea adecuada y con la mucosa sin cicatrizar, por lo que en varias ocasiones se manda antibiótico y terapia láser, a finales de este mismo año la paciente ingresa al hospital ABC con una Angina de Ludwig y es dada de alta sin un diagnóstico preciso.

A los pocos meses de su alta la paciente presenta fístula extraoral, en 2022 que la paciente acude a infectología en el hospital español, donde se realiza una historia clínica integral, en la que la paciente refiere por primera vez que se encuentra desde hace varios años bajo tratamiento con ácido alendrónico por vía oral.

En conjunto con el departamento de odontología y de maxilofacial se solicita tomografía computarizada y gammagrafía con tecnecio 99, donde se confirma el diagnóstico de osteomielitis mandibular con osteonecrosis asociada a bifosfonatos.

Estudios imagenológicos de inicio

En la tomografía computarizada se puede ver una resorción del hueso y una región de secuestro óseo, así como una zona lítica del mismo hueso causada ya sea por una osteonecrosis o por una osteomielitis esto lo encontramos un corte axial a nivel de C2 (Figura 2).

En la gammagrafía se puede observar una zona con una gran cantidad de células en mandíbula de lado izquierdo (Figura 3).

Tratamiento

Fase quirúrgica

Se realiza una mandibulectomía parcial, con una incisión lineal donde se desperiostiza tratando de mantener nervio mentoniano íntegro, se procede a la extracción quirúrgica del cuerpo mandibular con osteonecrosis y osteomielitis, en el mismo acto quirúrgico se fija una prótesis hecha a medida de titanio con perforaciones para reconstrucción dental, se lava con una solución hiperóxidativa para microorganismos anaerobios, se coloca en Tissel para crear una barrera de fibrina, se colocó un drenaje tipo drenovac para evitar que haya edema, se sutura con vicryl 4-0.

A nivel oral se realiza sutura al nivel del reborde alveolar inferior izquierdo con vicryl 2-0 (Figura 4).

Se envía fragmento óseo a patología para un estudio histopatológico. (Figura 5).

Estudios imagenológicos finales

En los estudios imagenologicos se observó una adecuada consolidación de las placas con el hueso (Figura 6).

Seguimiento: A principios de junio del 2023 se realizó un retiro de placas por exposición continua de las mismas, con un cierre adecuado de tejidos blandos (Figura 7).

Conclusión

La mejor prevención es enviar a odontología para una valoración y dejar limpia la boca para iniciar cualquier proceso que necesite el uso de bifosfonatos.

Es muy importante tener el conocimiento para el cirujano maxilofacial, del cirujano facial, del dentista de las estructuras óseas, de su comportamiento y tener una estrecha relación con el infectólogo para que nos pueda dar un tratamiento a largo plazo.