Diagnóstico 25 by Revista Diagnóstico

Impresso Especial 9912247598/2009-DR/BA

a Revista dos Líderes da saúde do brasil

CRIARMED

O VOO DE GALINHA DA PPP DA SAÚDE

PROIBIDA VENDA

aNO V | n º 25 | mar/abri 2014 | r$ 50,00

E X E M P L A R

ASSINATURA

D E

Os percalços que estão fazendo o PAÍS jogar pela janela a chance de tornar a saúde pública mais COMPETITIVA e ACESSÍVEL PARA MILHÕES DE BRASILEIROS

SUMÁRIO Ricardo Benichio

08 ENTREVISTA Catherine Mohr

Para diretora médica da Intuitive Surgical, os robôs não vão substituir a expertise humana em cirurgias

16 ARTIGO Economia da saúde

Hospitais norte-americanos não são incentivados a adotar estratégias para redução de erros médicos

24 ENSAIO Anahp

Francisco Balestrin fala sobre a importância do Livro Branco: Brasil Saúde 2015

26 ARTIGO Eduardo Najjar

Articulista pontua os diversos desafios que os líderes de empresas familiares precisam enfrentar

28 ENTREVISTA Ricardo Izar

Deputado que propôs CPI de órtese e prótese fala sobre irregularidades no segmento de OPME

30 ENSAIO Robert Pearl

Monitoramento doméstico por smartphones tem futuro, mas é preciso explorá-lo de forma eficiente

IDADE 32 TERCEIRA Tecnologia

Franceses inauguram o Silver Valley, versão do Vale do Silício focada em pesquisa e tecnologias para idosos

37 ARTIGO Daniela Artico

STJ reduz a base de cálculo do ISS devido pelos planos de saúde, mas discussão está pendente

38 ENTREVISTA Patrick Figgis DEPUTADO RICARDO IZAR (psd-sp): regulação dos preços de órteses e próteses é necessária para a própria sustentabilidade do mercado de saúde

Líder mundial da divisão de saúde da PwC acredita que a redução dos custos não é uma guerra perdida

42 POLÍTICA Ascensão nordestina Crescimento da participação de líderes do Norte-Nordeste nas entidades tem sido representativo

46 ARTIGO Adriana Gasparian

Efetividade do ciclo de auditoria interna em saúde depende do envolvimento da alta governança

Para o presidente mundial da Agfa Healthcare, o Brasil continua sendo um mercado importante

CARO GESTOR Osvino Souza

66 EMPREENDEDORISMO Magdala Novaes

GESTÃO PPP da saúde

ARQUITETURA 70 Tendências

Articulista fala sobre a importância do acompanhamento financeiro de hospitais e da governança clínica

AO PONTO 65 DIRETO Luc Thjis

Burocracia pública e ideologia são obstáculos para a implantação das PPPs na saúde no país

58 ARTIGO Paulo Lopes

Articulista ressalta a importância do planejamento, do orçamento empresarial e da gestão de custos

Acadêmica da UFPE é a personalidade mais influente em saúde digital da América Latina

Hospitais mais bonitos do mundo são referências em sustentabilidade, acolhimento e saúde-paisagem

76 ARTIGO Maisa Domenech

A padronização da cadeia de suprimentos nas unidades tem um papel fundamental nas finanças

PRÁTICAS 60 BOAS Smartphones

78 BENCHMARKING Prêmio

64 ARTIGO Fernando Machado

84 RESENHA Liderança

O setor de saúde deverá enfrentar cinco questões para implantar a estratégia Byod

Articulista apresenta os desafios para a rápida construção nas empresas de uma gestão da inovação

Divulgação

CATHERINE MOHR: Brasil é um dos top 6 no mercado de robôs cirúrgicos no mundo

Conheça os vencedores do prêmio que escolheu as melhores instituições baianas do setor

Livro ensina conceitos de gestão para a alta cúpula das instituições de saúde Divulgação

Henry Ford West Bloomfield Hospital (EUA): a instituição possui um shopping de alto luxo e spa em suas instalações

EDITORIAL

O mundo é vermelho

Roberto Abreu

Transparência Internacional, referência global quando o assunto é estimulo a práticas de compliance, divulga todos os anos o índice de percepção da corrupção – um estudo amplo, que envolve praticamente todas as nações do planeta, com a nobre missão de parametrizar o desvio de conduta nos cinco continentes. Em 2013, o ranking, que vai de zero a 100, ratificou a Dinamarca e a Nova Zelândia (ambos com índice 91) como as nações mais éticas do planeta. Brasil (40) e China (42) estão praticamente empatados, à frente de Argentina (34) e Rússia (28). Na América Latina, Chile (71) e Uruguai (73) são as nações mais “limpas” do continente. EUA (73) e Canadá (81) seguem isolados como os países mais éticos das Américas. Curiosamente, o estudo, que não traz mudanças significativas em relação a 2012, usa uma escala de matizes que vai do amarelo intenso ao vermelho. Quanto mais vermelho, mais corrupto. Vistas de cima, as cores revelam uma realidade desoladora, com mais de 80% das nações do planeta entre o laranja – primeiro degrau do non-compliance – e o vermelho. Mas há progressos. A China, por exemplo, acaba de implementar uma lei severa para punir empresas que comentem atos de corrupção. Inspirada na FCPO (Foreign Corrupt Practices Act) – legislação americana anticorrupção –, a iniciativa chinesa mostra como a vontade política de um país historicamente atrelado à pouca transparência e a um ambiente de corrupção endêmico pode se tornar modelo de transformação. O caso mais recente foi a punição do governo de Pequim à multinacional britânica GlaxoSmithkline, flagrada em um escandaloso caso de suborno a médicos e autoridades do ministério da saúde chinês. A empresa forjava anualmente o patrocínio de eventos médicos para repassar recursos indevidos a seus corruptores. O esquema foi descoberto após autoridades chinesas constatarem que a documentação comprobatória mostrava registros fotográficos idênticos, do mesmo ângulo e com mesma cenografia, de encontros científicos que jamais foram realizados. Um descuido singelo, certamente motivado pela aposta na impunidade. No Brasil, a aprovação da lei anticorrupção, no início do ano, é um alento na busca de se criar no país um ambiente mais civilizado quando o assunto é compliance. Muito ainda precisa ser feito. E, claro, com o perdão do clichê, cada um precisa fazer a sua parte. O Movimento pela Ética na Saúde – uma iniciativa conjunta da Revista Diagnóstico, da Anahp e da CNS, como o apoio do Instituto Ethos e do Conselho Federal de Medicina – já pode ser considerado um exemplo de como a sociedade organizada pode contribuir na construção de um país melhor. A campanha, que teve início em março, vem mobilizando alguns dos principais atores do mercado de saúde brasileiro em torno da bandeira de mais ética na saúde. A iniciativa vai culminar em um evento histórico, em novembro, na capital paulista, quando será realizada a primeira edição do Brasil Healthcare Compliance. Apartidário, o encontro tem como principal objetivo lançar uma agenda positiva para o setor, com uma programação de palestras sobre o tema com o presidente do Instituto Ethos, Jorge Abrahão, a americana Rosemary Gibson (autora do livro a A Armadilha do Tratamento), Roberto D’Ávila (CFM), o ministro da saúde, Arthur Chioro, o presidente da Anahp, Francisco Balestrin, e do presidente da Comissão Ética da Câmara Federal, Ricardo Izar, entre outros nomes. Para muitos, as mudanças necessárias para tornar a saúde brasileira mais ética demandará anos, até mesmo décadas, para surtir efeito significativo. Que tal começarmos o quanto antes?

Reinaldo Braga CEO/Publisher

Diretor Executivo Publisher Reinaldo Braga reinaldo@diagnosticoweb.com.br Repórteres Brasil Eduardo César – eduardo@diagnosticoweb.com.br Gilson Jorge – gilson@diagnosticoweb.com.br Adalton dos Anjos – adalton@diagnosticoweb.com.br Regiane Oliveira – regiane@diagnosticoweb.com.br Estados Unidos Rodrigo Sombra Inglaterra Mara Rocha Diretora Comercial Verônica Diniz – veronica@grupocriarmed.com.br Financeiro Ana Cristina Sobral – ana@diagnosticoweb.com.br Fotógrafos Ricardo Benichio Roberto Abreu Tadeu Miranda Diagramação e Arte Cacá Ponte Ilustrações Túlio Carapiá Revisão Rogério Paiva Tratamento de Imagens Roberto Abreu Ilustração capa Iuri Nogueira Atendimento ao leitor atendimento@diagnosticoweb.com.br (71) 3183-0360 Distribuição Dirigida Correios Impressão Vox - São Paulo Redação Brasil Av. Centenário, 2411, Ed. Empresarial Centenário, 2º andar CEP: 40155-150 | Salvador-BA Tel: 71 3183-0360 Realização

A Revista Diagnóstico não se responsabiliza pelo conteúdo dos artigos assinados, que não refletem necessariamente a opinião do veículo.

CORREIO CARTAS@DIAGNOSTICOWEB.COM.BR

Infelizmente, a falta de ética é um realidade endêmica em nosso país. Surgiu com Cabral, como bem frisou o presidente do Ethos, Sergio Mindlin. Mas não precisamos viver sob a síndrome de Gabriela: eu nasci assim, eu cresci assim, vou ser sempre assim... Olavo Patrick, Porto Alegre-RS

Capa

Falta ética

Mais uma vez a Diagnóstico está de parabéns ao colocar na capa de sua última edição um assunto que interessa a todo o mercado de saúde, apesar da insistência de muitos em não querer falar do assunto. Em um cenário de recursos cada vez mais escassos, é mais do que urgente discutir a corrupção no setor. T. Q., São Paulo-SP

Não concordo com a tese de que boa parte dos males que assolam a nossa nação – a exemplo da corrupção desenfreada do Brasil – tenha sido perpetuada pelos portugueses. Afinal, Portugal não aparece em nenhuma lista que se propõe a ranquear os países mais indecentes do mundo. E, mesmo que assim fosse, 500 anos é tempo suficiente para qualquer nação se tornar grande, até mesmo sob o ponto de vista da moral e dos bons costumes. Manoel Aquino, Rio de Janeiro-RJ

Quantos tomógrafos a mais teríamos na rede de saúde pública brasileira não fosse a corrupção? Quantas cirurgias a mais seriam feitas se

médicos não éticos deixassem de ganham dinheiro ajudando a superfaturar os preços de órteses e próteses? Quantas pessoas teriam deixado de morrer ao serem vítimas de tratamentos desnecessários, provocados por médicos que indicam procedimentos apenas para ser comissionados? Esses são, caros senhores, o maior exemplo do custo Brasil. Joseci Araújo, Belo Horizonte-MG

Louvável a iniciativa da Diagnóstico, Anahp e CNS em prol da ética na saúde. Que esse vírus do bem se espalhe em um mercado cada vez mais prostituído. Precisamos de bons exemplos. Altamirando Bonfim, São Paulo-SP

Entrevista

melhor hospital para se morrer

Foi incrível saber sobre a experiência de pacientes terminais do Hospital Gundersen Health, de Lacrosse, Winconsin (EUA). Além da questão econômica, que faz o custo do tratamento ser 30% menor, quando comparado a instituições convencionais, o

muitos empresários perdem muito tempo criticando o ganho das operadoras, em vez de ser mais competentes para rentabilizar seus negócios.

exemplo americano mostra como nós profissionais da saúde precisamos encarar de uma forma mais realística o trato como pacientes em condições irreversíveis. Atender seus últimos desejos é um bom começo.

W.B., São Paulo-SP

Direto ao ponto

renato sernik

Cristóvão Menendez, Florianópolis-SC

Dar ao paciente o desejo de não querer prolongar sua vida é uma discussão que precisa ser encarada sem hipocrisia em nosso país. Antônio Faria, Sete Lagoas-MG

Entrevista

marcio coriolano

Interessante a entrevista com o médico radiologista e “doutor” em mercado financeiro Renato Sernik. Acho que todo médico deveria tomar um curso de finanças com esse senhor. Em geral, entendemos pouco de negócios e menos ainda de como chegar à velhice sem precisar depender de plantões. Amanda Malheiros, Recife-PE

O senhor Marcio Coriolano me pareceu assertivo em sua entrevista a esse prestigioso veículo. De fato, as operadoras não são vilãs do mercado de saúde, contribuem de forma decisiva para a sustentação da saúde suplementar e têm papel importante na melhoria do acesso à saúde para quem se dispõe a pagar para ter serviços melhores. Acho até que os planos de saúde devem ser cada vez mais rentáveis, pois, assim, também terei minhas contas pagas como dono de hospital. Acho que

Artigo

adriana gasparian

Muito oportuno o artigo da senhora Adriana Gasparian sobre sustentabilidade na saúde. De tudo que eu li, o que mais me chamou a atenção foi a necessidade de estimular o paciente para que ele seja o gestor de sua própria saúde. Não me parece possível ampliar as discussões sobre o assunto sem que o usuário também seja visto como ator no processo. Gustavo Siano-Brasília-DF

Diagnóstico | mar/abr 2014

ENTREVISTA Catherine Mohr

os robôs não vão SUBSTITUIR O CIRURGIÃO Para a médica Catherine Mohr, diretora de pesquisa da Intuitive Surgical, líder global em cirurgias assistidas, o futuro da robótica não exclui o expertise humano Fotos: Divulgação

Catherine Mohr, ao lado do da vinci: Brasil é o maior comprador de tecnologia assistida para cirurgias na América Latina

Diagnóstico | mar/abr 2014

s interversões assistidas por robôs, que representam a segunda geração de cirurgias minimamente invasivas, enfrentam o seu maior dilema desde que foram criadas, há quase duas décadas: ganhar escala e, ao mesmo tempo, ter os efeitos adversos dessa expansão sob controle. Em 2013, cresceu o número de reclamações sobre mortes, lesões e problemas gerados pelo uso de robôs em cirurgias nos EUA, segundo o

FDA. Foram 3.697 eventos adversos contra 1.595 no ano anterior. Todo ano, mais de dois milhões de procedimentos são realizados ao redor do mundo. No Brasil, 12 hospitais – entre eles Samaritano, Sírio-Libanês e Oswaldo Cruz – utilizam esse tipo de equipamento. “Nossa tecnologia ajuda a tornar a performance das cirurgias mais segura, mais eficiente e muitas vezes com procedimentos mais efetivos”, defende a americana Catherine Mohr, diretora médica da Intuitive Surgical – líder em cirurgias robóticas no mundo. A companhia, com sede na Califórnia, na costa oeste

americana, chegou a figurar no top 100 da revista Fortune entre as empresas que mais lucram no mundo. No último trimestre de 2013, contudo, a Intuitive registrou queda de 23% em sua receita. “Acreditamos que a cirurgia robótica continuará crescendo no Brasil e no mundo, assim como seus benefícios econômicos e médicos se tornarão mais evidentes”, aposta a executiva. O Da Vinci, principal produto da multinacional, é comercializado por valores entre US$ 1,5 milhão e US$ 3 milhões. Procedimentos com o uso da tecnologia, a exemplo de uma cirurgia de próstata, chegam a custar mais de R$ 25 mil no Brasil. “Operadoras de saúde têm percebido que o custo-benefício no pagamento de cirurgias assistidas por robôs é mais efetivo, já que a técnica promove redução dos índices de complicações, readmissões e no tempo de internação”, defende Catherine. Questionada sobre a futuro da tecnologia e o uso da inteligência artificial, a médica, que também é formada em engenharia mecânica pelo Massachusetts Institute of Technology (MIT), é lacônica. “O cirurgião está sempre no controle do Da Vinci”, sentencia. “Mesmo assim, é difícil dizer se no futuro teremos este tipo de recurso, como nos filmes”. De São Francisco, na Califórnia, onde vive, Catherine, concedeu a seguinte entrevista à Diagnóstico.

Revista Diagnóstico – As cirurgias robóticas ainda enfrentam preconceito por parte de médicos e pacientes? Catherine Mohr – Ele já foi maior. Esse tipo de procedimento está se tornando mais comum, tanto para pacientes como para cirurgiões, que estão se conscientizando dos benefícios da cirurgia minimamente invasiva. A cirurgia “robótica”, aliás, deveria ser pensada estritamente como cirurgia assistida por robôs. Afinal, é o cirurgião que realiza a cirurgia através extensores mecânicos, que têm como principal função propiciar mais destreza à operação. O benefícios são enormes, como a redução de complicações, readmissões e o tempo de permanência em relação a cirurgias abertas. Existe um número crescente de publicações clínicas que demonstram de forma irrefutável os benefícios substanciais da técnica de cirurgia assistida pelo robô Da Vinci, em comparação a cirurgias abertas. Os próprios pacientes que já passaram pelo procedimento têm sido propagadores desse tipo de tecnologia.

Ao redor do mundo os sistemas de saúde estão evoluindo seus pensamentos sobre a cirurgia assistida por robôs. Operadoras têm percebido que o custo benefício no pagamento desse tipo de inovação é mais efetivo, já que a técnica promove redução dos índices de complicações, readmissões e no tempo de internação

Diagnóstico – No Brasil, os custos com cirurgias assistidas por robôs têm sido repassados, com raras exceções, integralmente para o consumidor final. Esta é uma tendência em outros sistemas de saúde privados? Catherine – Adicionar um novo procedimento de saúde na lista de serviços oferecidos pelas operadoras demanda um tempo considerável, independentemente do mercado ou país. No Brasil, alguns planos de saúde cobrem integralmente os custos dos procedimentos assistidos por robôs. Já outros custeiam uma porção, e o custo acaba sendo dividido com o paciente. O mesmo acontece para muitos tipos de laparoscopias. Ao redor do mundo, contudo, os sistemas de saúde estão evoluindo seus pensamentos sobre a cirurgia assistida por robôs. Em alguns países, ela está mais estabelecida. Operadoras de saúde têm percebido que o custo-benefício no pagamento de cirurgias assistidas por robôs é mais efetivo, já que a técnica promove redução dos índices de complicações, readmissões e no tempo de internação.

Diagnóstico – O mercado brasileiro detém 1/3 dos robôs em uso na América Latina, com 12 sistemas. Qual a expectativa de crescimento de vendas para os próximos dez anos? Catherine – O Brasil é um dos top 6 no mercado global de compradores desse tipo de tecnologia. Na medida em que este crescimento continua, o Brasil melhora sua posição global. Por isto, esperamos oportunidades adicionais para o Sistema Cirúrgico da Vinci. Os pacientes e os hospitais do sistema público que desejam ter resultados similares ou melhores do que a cirurgia aberta, mas com menores complicações e um mais rápido retorno à vida normal, continuarão a conduzir o crescimento das opções de cirurgias minimamente invasivas. Diagnóstico – O que China e Índia representam para o avanço da Intuitive no mundo? Catherine – O rápido crescimento de economias como China e Índia – bem como o Brasil – representa oportunidades substanciais para qualquer companhia que busca uma penetração global. Na Intuitive, desenvolvemos estratégias para cada um destes mercados. Cada um destes players, entretanto, apresenta um conjunto único de desafios e oportunidades que exigem abordagem personalizada. Diagnóstico – Os custos dos robôs (entre US$ 1,5 mi e US$ 3 mi) e das cirurgias são os maiores gargalos para o crescimento deste mercado. Como ganhar escala em um cenário tão adverso? Catherine – No mundo repleto de sistemas de saúde que tentam reduzir os custos, enquanto aumentam a qualidade, acreditamos que a cirurgia com Da Vinci pode ajudar a alcançar este objetivo. O custo do tratamento cirúrgico para qualquer paciente inclui o equipamento na sala de cirurgia (onde os custos da cirurgia assistida por robôs são mais altos), além do pós-cirúrgico, complicações, readmissões e cuidados em longo prazo, cujos estudos têm mostrado que são menores para cirurgias assistidas por robôs, em comparação com a cirurgia aberta. Essas economias de custos tornam o Da Vinci rentável quando o sistema de utilização é otimizado. Diagnóstico – Os nanobots continuam sendo a principal ameaça aos negócios da Intuitive? Diagnóstico | mar/abr 2014

ENTREVISTA Catherine Mohr Catherine – Os nanobots, máquinas que são tão pequenas que não podem ser vistas a olho nu, são assuntos de pesquisas acadêmicas consideráveis, mas, ainda, não têm sido apresentadas com um alvo clínico claro ou aplicação na medicina. Para uma tecnologia ser usada em humanos, ela deve se mostrar segura e efetiva. A pesquisa da Intuitive está concentrada na área de mecanismos em larga escala que são mais prováveis de ter valor clínico em curto prazo.

Diagnóstico – Quais os maiores entraves enfrentados pela Intuitive na área de P&D? Catherine – Podemos experimentar qualquer coisa que gostaríamos dentro do laboratório, mas existe uma diferença entre ser capaz de fazer algo no laboratório e a transferência de forma segura e efetiva para terapias clínicas. Alcançar esta transição é um dos maiores desafios de qualquer companhia de dispositivos médicos inovadores.

Diagnóstico – Os avanços na terapia celular também podem ser encarados como desafio competitivo para a robótica médica? Catherine – Vemos muitas dessas novas tecnologias biológicas mais como sinérgicas com cirurgias robóticas do que competitivas. Os novos diagnósticos, para a imunoterapia baseada em células e medicina regenerativa, tecnologias biológicas no desenvolvimento atual, têm o potencial de algum dia melhorar os resultados de pacientes. A robótica é uma plataforma ideal de integração para muitas dessas tecnologias porque a implantação cirúrgica precisa e minimamente invasiva de novos materiais, como células terapêuticas para corrigir uma região do corpo, dará ao paciente o benefício integral da tecnologia biológica, sem grandes incisões.

Diagnóstico – Depois de quase duas décadas de fundação, a Intuitive está perto de perder suas primeiras patentes. Quem serão esses novos competidores? Catherine – A Intuitive detém mais de 2,5 mil patentes americanas e internacionais. Apesar de cada uma destas patentes ter uma vida finita, continuamos a evoluir e ampliar nossa tecnologia e apresentar pedidos de patentes com regularidade. Os competidores potenciais estão emergindo em muitos mercados, mas eles não têm compartilhado um cronograma exato em seus lançamentos.

Diagnóstico | mar/abr 2014

Diagnóstico – A queda da receita da Intuitive no quarto trimestre do ano passado poderá se repetir em 2014? Catherine – Nossos funcionários estão profundamente comprometidos a aumen-

tar o conhecimento e o sucesso dos programas de cirurgias assistidas por robôs. Com um foco contínuo na inovação e o crescimento dos mercados internacionais, acreditamos que o Da Vinci tem um futuro promissor. Diagnóstico – Em 2013, cresceu o número de reclamações sobre mortes, lesões e problemas gerados pelo uso de robôs em cirurgias nos EUA, segundo a FDA. Foram 3.697 eventos adversos contra 1.595 no ano anterior. Poderia comentar? Catherine – Existem dois fatores específicos para se ter em mente. O primeiro é que o grande número de procedimentos cirúrgicos sendo realizados a cada ano com o sistema cirúrgico Da Vinci cresceu substancialmente, portanto o índice de lesões e problemas segue este mesmo movimento. Mais de dois milhões de procedimentos foram realizados no mundo. O segundo, que é importante ser enfatizado, é que tão logo os incidentes são conhecidos pela companhia, eles são relatados. As lesões causadas por falhas de funcionamento do robô têm sido sempre comunicadas imediatamente. Apesar de existir um crescente número de reclamações em um ano, o índice de eventos adversos por cirurgia realizada tem caído constantemente. Além disso, devemos ter em mente que a cirurgia por

si só tem riscos inerentes que devem ser sempre explicados e acordados pelos pacientes. Acreditamos que nossa tecnologia ajuda a tornar a performance das cirurgias mais segura, mais eficiente e muitas vezes com procedimentos mais efetivos, mas os riscos ainda se aplicam em cada caso e devem ser devidamente considerados pelo paciente e pelo seu médico. Diagnóstico – Mesmo com as diversas vantagens do uso de robôs cirúrgicos – períodos de internação mais curtos, menos riscos de infecção hospitalar, mais precisão no tratamento, entre outros –, os hospitais brasileiros ainda não conseguem compensar o investimento na aquisição dos equipamentos e manutenção. Como é esta realidade nos EUA? Catherine – O sistema de saúde brasileiro é muito diferente do americano, com considerações únicas. Na Intuitive, continuamos a tentar entender e discutir essas considerações no desenvolvimento de nossas estratégias de negócios. Realmente acreditamos que a cirurgia robótica cotinuará crescendo no Brasil e no mundo, assim como seus benefícios econômicos e médicos se tornarão mais evidentes no sistema de saúde. Diagnóstico – Na contramão das tendências tecnológicas, o Da Vinci, um dos mais famosos robôs cirúrgicos da Intuitive, é grande e de difícil transporte. A próxima geração do Da Vinci será menor, mais barata e com maior portabilidade? Catherine – Enquanto a tecnologia avança, ela prepara o caminho para arquiteturas menores. Contudo, existem alguns requisitos de tamanho fundamentais e necessários para dar flexibilidade na configuração para alcançar qualquer parte da anatomia dos pacientes, então nós não antecipamos uma redução significativa do tamanho. Contudo, isto não significa que não podemos melhorar a maneabilidade dos sistemas. A última versão do sistema, o Da Vinci Xi, é autoalimentalinha de montagem do robô da vinci, NA CALIFÓRNIA, COSTA OESTE DOS EUA: em 2013, cresceu o número de reclamações sobre mortes, lesões e problemas gerados pelo uso de robôs em cirurgias nos Estados Unidos, segundo o FDA

As lesões causadas por falhas de funcionamento do robô têm sido sempre comunicadas imediatamente. Apesar de existir um crescente número de reclamações em um ano, o índice de eventos adversos por cirurgia realizada tem caído. Acreditamos que nossa tecnologia ajuda a tornar as cirurgias mais seguras da e pode ser conduzida facilmente de uma sala cirúrgica para outra. Ninguém pode prever o futuro com certeza, mas não é irrealista esperar que o Da Vinci diminuirá e a funcionalidade aumentará, como acontece normalmente na maioria das tecnologias assistidas por computador. Diagnóstico – Quando estes equipamentos serão usados em larga escala em cirurgias remotas? Quais os principais entraves para que este avanço ocorra? Catherine – É tecnicamente possível a performance de cirurgias remotas com sistemas como o Da Vinci, e, em alguns casos, elas têm sido realizadas para demonstrações. Contudo, os principais obstáculos para ampliar a adoção deste conceito são as infraestruturas de telecomunicações e os atrasos que poderiam interferir negativamente na execução da cirurgia. Também deve ser reconhecido que este tipo de cirurgia requer treinamentos intensivos de pessoal para preparar o paciente antes e dar suporte depois da operação e responder em qualquer emergência. O telemonitoramento é

útil e já foi implantado. Ele permite que cirurgiões mais experientes, localizados em grandes distâncias da sala de cirurgia, guiem os menos experientes que estão realizando o procedimento. O orientador pode ver tudo o que acontece no ambiente e ao mesmo tempo, em uma tela ilustra sugestões e orientações anatômicas. Diagnóstico – Como foi sua primeira vez operando com o Da Vinci? Catherine – Minha primeira experiência com o Da Vinci na sala de cirurgia foi quando estava na faculdade de medicina. Foi a primeira vez que tinha uma cirurgia sob a minha responsabilidade e tive que realizá-la com a assistência de um robô. A cirurgia inédita que realizei foi de redução de estômago, indicada para tratar a obesidade mórbida. Isto nunca tinha sido feito desta forma em um paciente, somente algumas vezes no laboratório, e existe uma grande diferença entre o mundo real e as simulações. Este procedimento foi extremamente bem-sucedido e o paciente não poderia ter ficado mais feliz. Diagnóstico – É verdade que o uso deste equipamento torna a vida de mulheres cirurgiãs mais fácil? Catherine – Existem benefícios ergonômicos no uso do Da Vinci para homens e mulheres. A laparoscopia é desgastante fisicamente e muitos dispositivos, como grampeadores, tem manípulos que são difíceis para ser manuseados por pessoas que têm mãos pequenas. A redução de tremor, a posição ergonômica do corpo, a redução da fadiga e os controles com menos força beneficiam todos os cirurgiões usando o dispositivo. Os cirurgiões habilidosos de muitas especialidades podem performar clinicamente excelentes procedimentos na maneira mais minimamente invasiva. Diagnóstico – Um dia será possível o Da Vinci operar sozinho? Catherine – O Da Vinci não é equipado ou programado para ter inteligência artificial. O cirurgião está sempre no controle. É difícil dizer, contudo, se no futuro teremos este tipo de recurso, como nos filmes. O julgamento e a tomada de decisão pelo profissional treinado não pode ser subestimado na promoção da segurança e nos efeitos dos resultados clínicos. Vamos manter o cirurgião “no laço” por muito tempo. Diagnóstico | mar/abr 2014

LUIZ DE LUCA SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL SAMARITANO

Diagn贸stico | mar/abr 2014

Ricardo Benichio

Mais ética na Saúde. O mercado precisa. A sociedade exige.

Movimento pela Ética na Saúde

UMA INICIATIVA

APOIO

Revista

Diagnóstico | mar/abr 2014

Diagn贸stico | mar/abr 2014

Brasil Healthcare Compliance

O maior evento de compliance do mercado de saúde brasileiro.

Novembro | 2014 São Paulo

FRANCISCO BALESTRIN PRESIDENTE DA AsSOcIAÇÃO NACIONAL DOS HOSPITAIS PRIVADOS (anaHp)

ARTHUR CHIORO MINISTRO DA SAÚDE

roberto dávila presidente do conselho federal de medicina (CFM)

Jorge Abrahão PRESIDENTE do instituto ethos

Rosemary gibson escritora americana, autora do livro The Treatment Trap (A aRMADILHA DO TRATAMENTO)

RICARDO IZAR DEPUTADO FEDERAL (psd/sp), AUTOR DO PROJETO DE cpi SOBRE ÓRTESE E PRÓTESE NA cÂMARA FEDERAL

Hospital seguro e com qualidade é também ético em todos os seus relacionamentos. FRANCISCO BALESTRIN - PRESIDENTE DA AsSOcIAÇÃO NACIONAL DOS HOSPITAIS PRIVADOS (anaHp)

Luiz Aramicy Presidente da Federação Brasileira de Hospitais (FBH)

Yussif Ali Mere Jr Presidente do SINDHOSP

paulo fraccaro presidente da abimo

carlos goulart PRESIDENTE DA abimed

UMA INICIATIVA

Revista

Movimento pela Ética na Saúde

APOIO

Diagnóstico | mar/abr 2014

ECONOMIA DA SAÚDE ASSISTÊNCIA

O impacto dos erros médicos nos custos da saúde Sem incentivos para adoção de estratégias que reduzam os erros médicos, hospitais norte-americanos ainda não investem substancialmente na melhoria da qualidade. Falhas em tratamentos são a quinta maior causa de mortes nos EUA Shutterstock/Editoria de Arte

Charles Andel, Stephen Davidow, Mark Hollander e David Moreno s hospitais têm buscado formas de melhorar a qualidade e a eficiência operacional, além de cortar custos, nas últimas três décadas, usando diversas estratégias. A Joint Commission implementou sua Agenda for Change (espécie de calendário para mudanças), em 1986, para melhorar os sistemas, os processos e, finalmente, os resultados dos tratamentos. Contudo, não houve ampla adoção desses princípios, em parte porque os incentivos não foram substancialmente suficientes para superar a inércia 18

Diagnóstico | mar/abr 2014

de muitos hospitais e do sistema de pagamento americano. Todavia, os hospitais e os sistemas de saúde, que de alguma forma se movimentaram, apresentavam excelentes experiências de melhoria da qualidade, performance financeira, segurança e satisfação dos pacientes. Em uma entrevista recente, o presidente e CEO da Joint Commission, Mark Chassin, disse que somente um quarto dos seis mil hospitais do país realiza algum esforço em busca da melhoria da qualidade. Em uma distorção do modelo de tarifação dos serviços, os hospitais se saíam melhor financeiramente quando os pacientes precisavam de acompanhamento

depois que um erro aconteceu. Desta forma, havia um incentivo através do sistema de pagamento para que a instituição prejudicasse um paciente o suficiente, sem matá-lo, para posteriormente oferecer serviços adicionais e poder cobrar mais por isso. Não há muitos incentivos para melhoria da qualidade ou economia de recursos no Medicare. Certamente, nenhum grande hospital conscientemente decidiu prejudicar pacientes para obter mais dinheiro, mas o sistema não encoraja nem recompensa o melhor e mais eficiente tratamento. Uma reforma recente na legislação nacional de saúde (The Patient Protection

and Accountable Care Act or PPACA) promoveu diversas provisões para a melhoria da qualidade, incluindo a reestruturação da forma como a saúde é ofertada nos Estados Unidos através da Accountable Care Organizations (ACOs) [conjunto de prestadores de saúde que trabalham de forma colaborativa para melhorar a qualidade e os custos dos serviços aos pacientes] e a compra baseada em valor. O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) afirmou pela primeira vez que interromperá o reembolso dos hospitais para os dois maiores problemas de custos para o governo, e por extensão para os contribuintes, (1) readmissões preventivas e (2) instalações de saúde – condições adquiridas como infecções. Antes de discutirmos o novo sistema de incentivo, vamos explorar a extensão dos erros médicos e quanto eles custam. Qualidade e segurança Em 1999, o US Institute of Medicine (IOM) publicou o esclarecedor relatório To Err Is Human (Errar é humano), que contabilizou 98 mil mortes de pacientes americanos como resultado de erros médicos evitáveis e quase um milhão de casos deste tipo. Um erro é definido como o ato que produz um resultado adverso que pode ser prevenido em comparação com a progressão natural da doença que leva à morte ou a lesões. O CDC recentemente contabilizou que outros 100 mil americanos morreram de infecções. Um quarto dos beneficiários do Medicare admitiu ser vítimas de erros médicos, segundo um relatório publicado em dezembro de 2010 do Office of the Inspector General (Gabinete de Inspeção Geral) somente pacientes com mais de 65 anos ou com alguma deficiência participaram da pesquisa. Cerca de cinco mil beneficiários por mês sofrem uma ocorrência imperdoável, e 180 mil morrem por erros médicos anualmente. Estudos realizados pela Health Affairs, em abril de 2011, sugerem que a média de lesões que poderiam ser evitadas pode ser até dez vezes mais alta do que as estimativas do IOM. Apesar de 12 anos terem se passado desde que o relatório do IOM foi publicado, especialistas continuam tendo dificuldades em desenvolver um cenário concreto do problema, mas é evidente que o número de vítimas é elevado em termos de mortes, ferimentos e perdas.

Desafio ainda maior pode ser estimar os impactos econômicos da má qualidade e da insegurança nos cuidados nos EUA porque existem tantos fatores envolvidos – perda da vida ou funcionalidades, salários perdidos, impactos nos dependentes da família, ações judiciais, etc. A maioria das discussões nacionais sobre a qualidade e segurança dos pacientes se concentra diretamente nos custos médicos associados ao atendimento deficiente. Os estudos que exploramos neste artigo fazem justamente isto e parecem estar seguindo a linha das produções sobre este assunto. No entanto, existe um custo humano significativo para perdas de vida ou impactos em pacientes que foram lesionados e passam a ter que viver com alguma deficiência pelo resto de suas vidas. O foco da legislação da reforma de saúde é na economia de custos para o governo por meio da melhoraria do cuidado. Consequentemente, o benefício é o menor número de pacientes prejudicados. É fácil esquecer que quando revisitamos os diversos estudos, estamos falando sobre pacientes – pessoas reais – e seus familiares. Qual o custo da má qualidade de atendimento no nível humano? Qual o valor da vida humana e das relações das pessoas com seus familiares e, mais amplamente, a relação com a comunidade de pacientes? Pergunte aos membros da família e a resposta será incalculável. Apesar da dificuldade neste tipo de mensuração, porque o valor da vida individual não é exato, aplicamos uma abordagem econômica usando os anos de vida ajustados pela qualidade (Qaly – Quality-Adjusted Life Years), em uma tentativa de desenvolver uma resposta. Baseado no

dado da IOM sobre as 98 mil mortes por ano com uma estimativa de dez anos de vida perdidos, entre US$ 75 mil e US$ 100 mil por ano, há uma perda de entre US$ 73,5 bilhões e US$ 98 bilhões em Qaly por estas mortes – se formos conservadores. Estes números são muitos maiores que aqueles que citamos de um estudo que explora os custos diretos dos erros médicos. E se a estimativa do artigo recente do Health Affairs estiver correta – mortes evitáveis sendo dez vezes mais caras do que as estimativas da IOM – o custo variaria entre US$ 735 bilhões e US$ 980 bilhões. As várias estimativas dos erros médicos apontam falhas do sistema de saúde norte-americano. A recente reforma na legislação tem muitas disposições para melhorar a qualidade e a eficiência dos serviços prestados pelo Medicare aos seus beneficiários. Neste artigo, exploraremos diversos estudos e estimativas dos impactos econômicos dos erros médicos no sistema de saúde na nação. Embora não exista uma estimativa específica de quanto pode ser economizado, é possível alcançar este objetivo através de um melhor cuidado por meio de mudanças descritas no PPACA. Discutiremos a importância desses estudos e alguns exemplos anedóticos de hospitais e seus sistemas de saúde que têm melhorado o tratamento e experimentado significativa redução de custos. Discutiremos diferentes caminhos para ajudar a melhorar a qualidade, que pode reduzir custos. Um serviço melhor é um fator importante para os esforços da legislação PPACA reinar em custos nos gastos federais para a saúde. Também exploraremos os incentivos e desincentivos

PrincipaIS causaS de morte Nos ESTADOS UNIDOS

Infarto 599.413 Câncer 567.628 Doenças respiratórias crônicas 137.353 Mal súbito 128.842 Erros médicos 98.000* Alzheimer 79.003 Diabetes 68.705 Gripe/Pneumonia 53.692 Nefrose/Nefrite 48.935 Suicídio 36.909 Fontes: Sites da CDC (Centers for Disease Control and Prevention), FastStats: Leading Causes of Death - Principais causas de morte (Jan.2012); National Vital Statistics Report, Deaths Final Data for 2009, vol.60, nº3; e sobre a estatística dos *erros médicos, IOM Report, To Err is Human (1998)

Diagnóstico | mar/abr 2014

ECONOMIA DA SAÚDE ASSISTÊNCIA para a melhor qualidade do cuidado e que mudanças de comportamento entre prestadores podem ser esperadas, tanto para as instalações quanto para os profissionais com o objetivo de se alcançar uma melhor qualidade. Por meio do PPACA, os hospitais e outros prestadores que oferecem uma má assistência, ou abaixo de um padrão, não serão capazes de participar dos programas do Medicare e do Medicaid. O Medicare é uma fonte substancial de renda para quase todos os hospitais, serviços de homecare e médicos, portanto, os impactos poderiam ser significativos. Não encontramos análises específicas do impacto econômico das disposições de qualidade propostas no CBO (Congressional Budget Office) registradas pela legislação do PPACA, ou análises da Kaiser Family Foundation, da Alliance for Health Reform, ou da Heritage Foundation. Ninguém questiona o fato de que os cuidados em saúde podem ser promovidos de forma mais eficiente operacionalmente e com uma maior qualidade. No entanto, o desenvolvimento de uma estimativa significativa para economias

esperadas através de todo o sistema de saúde americano pode ser bem difícil – e certamente não é uma estimativa que qualquer um pode orçar. Se o PPACA está tendo sucesso em promover o acesso aos planos de saúde para mais 32 milhões de americanos, invariavelmente existirá um crescimento no número de erros médicos se nada for feito para melhorar a qualidade de atendimento.

QUANTO CUSTA UMA VIDA PERDIDA COM ERRO MÉDICO?: segundo estatísticas americanas, levando em conta uma estimativa de dez anos de vida perdidos, esse valor varia entre US$ 75 mil e US$ 100mil/ano por indivíduo

erros médicos E economia - Em 2008, os erros médicos custaram aos Estados Unidos US$ 19,5 bilhões. Quase 87%, ou US$ 17 bilhões, estiveram diretamente associados com algum gasto médico adicional, incluindo serviços auxiliares, prescrição de drogas hospitalares e ambulatoriais, de acordo com um estudo patrocinado pela Society Actuaries (associação de atuários) e conduzido pela Milliman (prestadora de serviços atuariais), em 2010. Custos adicionais de US$ 1,4 bilhão foram atribuídos ao crescimento dos índices de mortalidade com US$ 1,1 bilhão ou dez milhões de dias de produtividade perdidos por conta da perda da força de Shutterstock

Diagnóstico | mar/abr 2014

trabalho baseada em benefícios em curto prazo por conta de deficiências. O relatório analisou dados de reclamações para extrapolar uma estimativa de 6,3 milhões de lesões médicas. Destas, ele aponta que, no mínimo, 1,5 milhão de casos seriam evitáveis. O estudo conclui que os erros mais significativos podiam facilmente ser prevenidos se melhores políticas e práticas fossem seguidas. A oportunidade de economia de US$ 19,5 bilhões estaria disponível. Para os erros médicos estarem no top 10 das causas de morte, devemos refletir o valor que pomos na vida, já que estes casos são facilmente evitáveis e causados por negligências simples. A Milliman também reviu dois estudos maiores anteriores, que tentaram estimar o impacto econômico dos erros médicos. O primeiro deles foi Harvard Medical Practice Study, que estimou que todos os tipos de lesões médicas somaram aproximadamente US$ 3,8 bilhões em Nova York em 1984, US$ 50 bilhões nacionalmente. Um segundo estudo, Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado, revisou uma amostra representativa de 14.732 altas selecionadas aleatoriamente de 1992 e a estimativa de custos total pelos erros de US$ 662 milhões, em 1996 – US$ 308 milhões estiveram relacionados a erros médicos evitáveis. Nacionalmente, foram US$ 37,6 bilhões por todos os tipos de erros médicos e US$ 17 bilhões por casos que poderiam ser evitados. O estudo dos autores categorizou os erros médicos em cinco áreas: 1. operativo; 2. relacionado aos medicamentos; 3. diagnóstico ou terapias; 4. relacionado aos procedimentos; 5. outros. As complicações do pós-operação foram as mais caras, contabilizando 35% dos custos de erros médicos e 39% dos gastos em casos que poderiam ser prevenidos. Existem muitas formas de mensurar os erros e os impactos econômicos. A National Quality Forum e a National Priorities Partnership falam em algo em torno de US$ 21 bilhões de despesas com medicamentos por conta de falhas. Segundo o New England Healthcare Institute, os casos evitáveis que envolveram pacientes internados somaram US$ 16,4 bilhões, enquanto os relacionados à medicação foram de US$ 4,2 bilhões.

impacto econômico - Apesar de não existirem evidências definitivas de que a recente recessão está trazendo impactos na qualidade do setor de saúde e na segurança dos pacientes, ela pode estar tendo efeitos. Um estudo recente com mais de 800 enfermeiros, gestores e médicos revelou que 20% acreditam em um grande impacto para pacientes e para a segurança da equipe por conta da recessão. Além disso, 21% acreditam que um impacto negativo moderado ocorreu. Os entrevistados transmitiram a preocupação sobre segurança dos medicamentos, novos procedimentos de compra, equipe qualificada e insuficiente. Os participantes da pesquisa explicaram que a segurança dos medicamentos continuou a ser o problema número um. Primeiro, a eliminação ou redução do tempo gasto pelos principais responsáveis pela segurança de medicamentos, como farmacêuticos, foi relatada por 42%. Depois, 33% deles apontaram um menor envolvimento destes profissionais nas unidades. As UTIs e um novo nível de comportamento de riscos adversos começam a aparecer. A redução também tem afetado o tempo alocado para a formação do enfermeiro, uma área importante de preocupação. Isto levou a cortes de custos na administração de drogas e na supressão de etapas de segurança, aumentando o risco de dano ou morte dos pacientes. Os novos procedimentos de compras se referem à aquisição de multidoses de medicamentos ao invés da dose simples de frascos e seringas. Sim, Sam’s Club e Costco têm seus lugares no mercado de produtos médicos assim como as instituições de saúde buscam cortar custos com medicamentos a granel. Isto aumentou em cinco vezes o número de erros com medicamentos. O efeito oposto, escassez de medicamentos, está acontecendo quando as instalações tentam limitar o custo de medicamentos que expiram rápido, que normalmente são caros e não são sempre usados. O próximo investimento é em equipamentos médicos e tecnologias. O ciclo de vida destes aparelhos tem sido expandido ao mesmo tempo que as instituições tentam limitar ou cancelar planos de compras de novas tecnologias mais caras. Este se tornou um dos maiores problemas: a estagnação na compra de novas tecnologias retarda ou interrompe o desenvolvimento

Qual o custo da má qualidade de atendimento no nível humano? Qual o valor da vida humana e das relações das pessoas com seus familiares e, mais amplamente, a relação com a comunidade de pacientes? Pergunte aos membros da família e a resposta será incalculável e a pesquisa. Os lucros dos hospitais não estão sendo adequadamente reinvestidos nas áreas de tecnologias que não estão cobertas pelo PPACA. Os novos hospitais, as remodelações e as melhorias no design têm chegado a um impasse, pois o crédito e o fluxo de caixa têm estado mais lentos. Os hospitais rurais são antiquados e estão em um ponto de contenção, já que eles não são adequados para as melhores práticas de cuidado e estão em um estado de má qualidade. design para A qualidade - Alterar o foco da reforma na saúde em readmissões evitáveis e condições adquiridas em instalações torna a qualidade um campo muito mais amplo ao incorporar o projeto de segurança de instalações médicas. De acordo com a Agency for Healthcare Research and Quality, existe uma correlação entre como um hospital é projetado e a qualidade do cuidado e resultados. A expectativa é que as novas construções em saúde dos próximos dez anos alcancem a marca dos US$ 250 bilhões. O design baseado em evidência e a incorporação deste modelo nas práticas de hospitais são esperados para reduzir os desperdícios médicos, melhorar a qualidade dos resultados, diminuir erros e melhorar a satisfação de pacientes e coDiagnóstico | mar/abr 2014

ECONOMIA DA SAÚDE ASSISTÊNCIA laboradores enquanto se instala uma cultura da segurança. Os progressos incluem supressão de ruídos, iluminação artificial (luz solar quando possível), áreas naturais e música. Recursos adicionais de US$ 12 milhões em atualizações por instalação devem ser recuperados dentro de 12 meses por conta de economias operacionais e crescimento dos lucros. Dado o estado da economia e da falta de pessoal, a informação que promove transparência sobre a performance e a ligação dela ao reembolso do hospital terão um impacto significante na sua habilidade de sobrevivência. Qualidade: Soluções - A qualidade e a segurança do paciente tem sido historicamente uma questão secundária para a maioria dos cerca de seis mil hospitais americanos. Certamente, existiram líderes visionários que perceberam que a qualidade, a excelência operacional e o atendimento aos pacientes são um link inextricável. Eles foram exemplos para todo o resto do país. Em 1986, a Joint Commission lançou sua Agenda for

Change – iniciativa para introduzir uma filosofia da melhoria da qualidade no processo de acreditação. Isto também era um caminho para incentivar os hospitais dos EUA a adotar estes princípios com o objetivo de melhorar os procedimentos em saúde, qualidade e, em última instância, a segurança dos pacientes. A legislação do PPACA e as penalidades financeiras associadas com o mau atendimento tornam a qualidade “Job One” – tomando emprestado o slogan da Ford Motor Company nos anos 90. Além de promover um melhor atendimento, a melhoria da qualidade nos termos da legislação deverá ser uma grande força para “dobrar a curva de custo” para o Medicare, bem como para operadoras de saúde. Dado o tamanho do programa da Medicare, o foco na qualidade terá um significante efeito cascata através do sistema de saúde americano como um todo. Mas quanto dinheiro está em jogo? Em vez de tentar determinar o número exato, reveremos um número de relatórios que exploram os impactos econômicos da qualidade do atendimento e discutem

o trabalho e conquistas dos três maiores hospitais e do sistema de saúde que tem implementado significantes esforços para a melhoria. Duas instituições receberam o prestigioso título da Malcolm Baldrige Award for Quality (reconhecimento que premia as melhores instituições americanas de diversos setores por performances de excelência) com apenas outros dez hospitais nos EUA – sendo o primeiro o SSM Healthcare (instituição de saúde vinculada ao catolicismo), em St. Louis, em 2002. Incentivos e penalidades Historicamente, o programa Medicare paga por qualquer serviço de saúde realizado, incluindo os erros médicos. Isto tem sido modificado nos últimos anos e nos esforço para melhorar a qualidade do cuidado e reduzir custos do programa Medicare, a CMS não irá mais reembolsar prestadores por readmissões hospitalares evitáveis. O foco inicial será em ataques cardíacos, insuficiência cardíaca e pneumonia. Os hospitais verão suas taxas de reembolsos serem diminuídas para Divulgação

CENTRO MÉDICO DA UNIVERSIDADE DE ILLINOIS, EM CHICAGO: pesquisa mostrou que pagamento por desempenho fez os médicos produzirem mais, com mais assertividade

Diagnóstico | mar/abr 2014

altas taxas de readmissões. Multas e penalidades começarão em 1% e alcançarão 3% nos próximos três anos. Reconhecendo que os hospitais precisam fazer um melhor trabalho na redução de condições adquiridas neste tipo de ambiente, como uma infecção, o governo multará as instituições com os mais altos índices. Dada a baixa margem operacional médica de 5% dos hospitais americanos, aqueles que promoverem um atendimento de má qualidade terão dificuldade de permanecer nos negócios. Na verdade, aqueles que não melhorarem e alcançarem os requisitos nacionais perderão as suas capacidades de cuidar dos pacientes do Medicare. Para aumentar um pouco mais a pressão, o Medicare afirmou que irá tornar público quais hospitais estão apresentando boas performances e aqueles que não estão. Dependendo do que aconteça, má qualidade e a notificação pública do governo podem prejudicar a reputação institucional e ser a força dominante para modificar a posição no mercado e a liderança. Apesar de o Medicare não reembolsar no mesmo nível que a maioria das operadoras de saúde privadas, ele ocupa uma porção significante da maioria das receitas dos hospitais, portanto sua perda seria desastrosa. Aqueles hospitais que oferecem um serviço de qualidade continuarão a ser elegíveis para os tratamentos dos pacientes do Medicare e assumirão a responsabilidade pelos pacientes de hospitais que não atingem os padrões. Esta situação tem um potencial para alterar a liderança do mercado rapidamente. Brad Bowman, ex-diretor da área de saúde da PwC e atualmente na Core Finance Team, consultoria especializada no setor, afirmou que os dados detalhados de performance da qualidade que identifica um mau desempenho em três ou quatro hospitais de uma cidade colocariam a instituição em significativa desvantagem especialmente quando a mídia local divulgasse a informação. Em 2017, até 6% dos pagamentos do grupo de diagnósticos homogêneo dos hospitais será de risco, baseado na qualidade dos indicadores de desempenho de qualidade. Um relatório de qualidade voluntário foi iniciado em 2011, algo inteiramente novo para médicos que aceitam pacientes do Medicare. Os profissionais receberam 1% de bônus e o índice cairá para 0,5% este ano. Em 2015, existirão

Divulgação

diretor do Instituto de Pesquisa da Intermountain Healthcare, Brent James: melhoria da qualidade em hospitais americanos provocou uma economia de US$ 3,5 bilhões/ano, com a redução de partos induzidos, cesarianas não planejadas e admissões de recémnascidos em UTIs

1,5% de penalidades e em 2016, serão de 2%. E, pela primeira vez, a partir do próximo ano, os médicos verão relatórios individuais publicados no site da CMS, assim como tem sido feito para hospitais e enfermeiros. Embora os planos do governo pareçam lógicos, a dúvida continua: o incentivo/penalidade funcionará? A abordagem não é baseada em algum projeto atual ou passado. Mas existem evidências de que os médicos são suscetíveis quando suas compensações pessoais estão aliadas à performance. Um estudo realizado pela Universidade de Illinois, em Chicago, usou como amostra um grupo formado por 59 médicos e 1,1 milhão de consultas em quatro anos, em uma rede de clínicas de atenção primária que modificou o salário por um plano de compensação com baixos salários e taxas para consultas e procedimentos. Os médicos aumentaram o número de pacientes atendidos entre 11% e 61%. Eles recebiam como pagamento entre US$ 22 e US$ 30 por cada paciente. Os autores também notaram que os médicos de todas as especialidades aumentaram o número de procedimentos feitos em

cada visita – reembolsado por US$ 5 por procedimento. Eles descobriram que os médicos respondem fortemente até mesmo para incentivos marginais quando não estão ligados a sua remuneração global. Segundo um estudo publicado na Medical Care Review, a Blue Cross e a Blue Shield de Michigan implementaram um programa de pagamento por desempenho composto de pouco mais de US$ 22 milhões de incentivo de pagamentos para hospitais com custos administrativos de mais de 5%. Quase 25 mil pacientes tiveram um melhor atendimento e teve de 733 até 1.701 Qalys dependendo da eficácia do cuidado oferecido. Baseado nos resultados do estudo, um Qaly foi estimado entre US$ 12.967 até US$ 30.081, muito menos do que a maioria. Claramente, os incentivos podem ter um impacto em como os médicos e hospitais oferecem atendimentos e o que tipo de cuidado eles promovem. As penalidades serão a motivação correta para a melhoria na saúde? Podem existir outras formas provadas de melhorar o cuidado que possam ser replicadas ao redor do mundo. Medicare e Medicaid - Se objetivo da legislação PPACA é reduzir custos e melhorar a eficiência e qualidade, o Centro de Inovação para o Medicare e Medicaid foi estabelecido em 2011 para testar modelos de pagamentos e oferta de serviços inovadores. Vinte modelos estão incluídos no estatuto, mas permitem possibilidades ilimitadas. Para suportar esses tipos de iniciativa, US$ 10 bilhões estarão previstos para dez anos. Sob o Centro, um novo escritório do Coordinated Health Care foi estabelecido para melhorar a coordenação de cuidados para beneficiários que estão elegíveis para o Medicare e Medicaid (conhecido como duplamente elegível). Principais exemplos de melhorias em qualidade no Intermountain Healthcare Desde 1988, o Intermountain Healthcare, sediado em Salt Lake City, Utah, tem aderido a novas técnicas de melhoria de qualidade dos serviços de saúde, que foram desenvolvidas por W. Edwards Deming, no final da Segunda Guerra Mundial, e adotada na indústria japonesa. O diretor do instituto de pesquisa da instituição, Brent James, escreveu na revista Health Affairs que os métodos de Diagnóstico | mar/abr 2014

ECONOMIA DA SAÚDE ASSISTÊNCIA melhoria da qualidade foram aplicados para reduzir os índices de partos induzidos, cesarianas não planejadas e admissões de recém-nascidos em UTIs. Ele estimou que a iniciativa promoveu uma economia de US$ 50 milhões anualmente. Nacionalmente, o valor seria de US$ 3,5 bilhões. Outra iniciativa foi focada na melhoria da operação dos ventiladores mecânicos, que eram usados para tratar a síndrome do desconforto respiratório aguda. Como um resultado, eles melhoraram a aderência à diretriz e reduziram a variação de 59% para 6% dentro de quatro meses. Os índices de sobrevivência dos pacientes subiram de 9,5% para 44%. O tempo que os médicos estiveram envolvidos caiu para metade e o total de custos sofreu um corte de 25%. Em 1995, a Intermountain analisou suas economias com custos de 65 iniciativas e chegou aos US$ 30 milhões - aproximadamente 2% do total de operações clínicas. Essas intervenções foram aplicadas apenas em um local. A instituição estimou que se a iniciativa fosse adotada no sistema inteiro, as economias totais seriam entre US$ 100 milhões e US$ 150 milhões, aproximadamente entre 6% e 10% dos custos clínicos anuais. Como resultados dessas descobertas, a Intermountain desenvolveu um plano estratégico para aplicar esses métodos por todo o sistema de saúde. Em um White Paper, o CEO da Intermountain Healthcare, Charles Sorenson, notou que os EUA poderiam reduzir os gastos nacionais de saúde em 40% se o processo operacional e clínico fosse usado como um benchmarking e adotado nacionalmente. Isto é baseado em uma pesquisa do Dartmouth’s Paul Wennberg, que focou na variação médica das práticas de cuidados nacionalmente. MODELO INTERNACIONAL Historicamente, os médicos têm se incomodado com a ideia de admitir que um erro aconteceu ou uma lesão foi causada por uma ação que eles tomaram. Eles temem o crescimento dos custos da responsabilidade médica, dando munição aos advogados. Contra esta forma tradicional de pensar está o Centro Médico da Universidade de Illinois, em Chicago (UIC). Ele focou no desenvolvimento de uma cultura da segurança do paciente. De fato, através do seu Instituto de Excelên24

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cia para Segurança do Paciente, sua filosofia se tornou um modelo internacional. Os erros são rapidamente identificados, divulgados para os pacientes e seus familiares, as análises dos casos são realizadas e os resultados compartilhados com aqueles que foram afetados, e liquidações financeiras são feitas quando apropriado para ajudar os pacientes e seus familiares a começarem o processo de cura. Essas análises também são usadas para mudar os sistemas, e os caminhos dos procedimentos são feitos com o objetivo de prevenir recorrências. Além de ser a coisa correta a fazer e ajudar aqueles afetados, um subproduto dessa abordagem é que os custos do seguro de responsabilidade médica da UIC caíram 53%. Esta abordagem foi avaliada em mais de US$ 3 milhões pelo projeto administrado pela instituição em dez unidades hospitalares em Chicago. Alguns especialistas em direitos e segurança do paciente acreditam que esta abordagem pode ser uma alternativa para a reforma das leis, que foi derrubada por duas vezes pela Suprema Corte do estado de Illinois. A qualidade do cuidado é o menor dos gastos em saúde. É melhor, mais eficiente, e por definição, com menos desper-

Embora os planos do governo pareçam lógicos, A DÚVIDA continua: o incentivo/ penalidade funcionará? A abordagem não é baseada em algum projeto atual ou passado. mas, existem evidÊncias que os médicos são suscetíveis quando suas compensações pessoais estão aliadas a performance.

dícios. É o atendimento correto, na hora certa, todo o tempo. Deve significar que muito menos pacientes são prejudicados ou feridos. Obviamente, a qualidade dos cuidados não está sendo entregue consistentemente pelos hospitais americanos. Apesar da recém-promulgada legislação da reforma da saúde não exigir que os hospitais implementem a melhoria da qualidade dos problemas de segurança dos pacientes, a incorporação de programas de qualidade envolvendo a Lean ou Six Sigma tem tido um impacto significativo na Intermountain Healthcare e no Centro Médico da Universidade de Illinois. Interessantemente, o desenvolvimento de uma cultura de qualidade e segurança também melhora os custos do seguro de responsabilidade, apesar de que não é o motivador primário para melhoria do atendimento. Um relatório da Sociedade de Atuariais/Milliman mostrou que os custos de erros médicos nos EUA é de US$ 19,5 bilhões em custos médicos diretos. Outros estudos mostram que o custo pode ser mais alto. Olhando para a vida humana totalmente, nosso próprio cálculo conservador mostra que os erros médicos custam entre US$ 73,5 bilhões até US$ 98 bilhões em Qalys e se aplicadas na mais recente estimativa da Health Affairs que diz que o impacto de lesões evitáveis é dez vezes maior do que o apontado pelo relatório da IOM, então os custos seriam de quase US$ 1 trilhão anualmente. Qualquer que seja a média, a má qualidade é custosa para os pagadores e a sociedade em geral. O tempo irá dizer se o programa de incentivo do Medicare fará a diferença. Contudo, os líderes do setor de saúde e os profissionais estão focando na qualidade e na segurança dos pacientes como nunca o fizeram porque a economia da qualidade tem mudado substancialmente.

*Artigo publicado no Journal of Health Care Finance, Vol.39, nº 1. Charles Andel é gerente de radiologia da qualidade e conformidade na Loyola University Chicago; Stephen Davidow é gestor dos programas de implementação da qualidade na Society Critical Care Medicine; Mark Hollander é gestor financeiro do Department of Veterans Affairs e David Moreno é analista de relatórios na Takeda Pharmaceuticals. Os autores possuem MBA na Loyola University Chicago.

Diagn贸stico | mar/abr 2014

Ensaios

Francisco Balestrin

Livro Branco: Brasil Saúde 2015 Contribuição cidadã para a saúde brasileira

uando a Anahp foi fundada, promover a qualidade da assistência médico-hospitalar no Brasil, por meio de iniciativas inovadoras e modelos de excelência, foi uma das missões definidas. Desde então, a Associação iniciou um longo trabalho para que pudesse ser reconhecida como entidade representativa do setor. A participação e dedicação de seus hospitais-membros, em especial daqueles que lideraram o processo de amadurecimento da Anahp, certamente foram fundamentais para a conquista de seu espaço no setor. A saúde é uma das atividades econômicas mais importantes no Brasil e no mundo, representando aproximadamente 9% do Produto Interno Bruto do país (PIB), segundo estatística da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2011, e gerando mais de 4,3 milhões de empregos diretos, de acordo com informações de 2009 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Além disso, a saúde é o bem maior de todo indivíduo, o que eleva a sua prioridade nas agendas pública e privada. A partir dessa premissa, e assumindo a sua posição de vanguarda no setor, o Livro Branco: Brasil Saúde 2015 | A sustentabilidade do sistema de saúde brasileiro foi construído a partir de uma visão macropolítica, econômica e social, buscando a essência de um modelo de saúde que pudesse contribuir para a sociedade brasileira. Com foco no cidadão usuário do sistema de saúde, o documento surgiu do desejo da instituição de participar do fortalecimento do Sistema Único de Saúde e estreitar o diálogo entre os setores público e privado, sem as barreiras ideológicas e institucionais. O que buscamos é a parceria, a união e a integração entre os setores, para que sejam bem-sucedidos, articulados, seja do ponto de vista do modelo, da estrutura, da organização, como também do financiamento. O fortalecimento da saúde pública, ao contrário do que se pensa, traz ganhos relevantes para o sistema como um todo. Além disso, temos certeza de que o SUS é bem concebido, mas faltam recursos, investimentos e gestão profissional. O sistema privado, por outro 26

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lado, possui recursos e investimentos, tem gestão, mas falta o modelo assistencial. O SUS pode dar as respostas que o cidadão brasileiro tanto almeja. Os atores do sistema de saúde atuam de forma complementar, cada um com funções e pontos fortes específicos. O setor privado estabeleceu um modelo ágil e participativo de gestão, voltado à busca da qualidade e da segurança assistencial e responde pela maior parte dos recursos aplicados em saúde, com uma participação de 53%. Carece, no entanto, de um modelo de organização que o setor público – que participa com os demais 47% – poderia compartilhar. Nesse sentido, o Livro Branco: Brasil Saúde 2015 foi construído a partir de um modelo esquemático composto por eixos interligados e divididos em três níveis: do menos ao mais distante e visível do usuário. Assim, foram analisados desde as políticas públicas, a regulação e o financiamento geral, até a infraestrutura e o sistema de comunicação, passando pelos modelos - assistencial, remuneração, gestão e organizacional. Todos os eixos e variáveis do sistema de saúde brasileiro foram minuciosamente estudados. Constituído por dois volumes – Caderno de Propostas e Caderno Conceitual –, o documento contou em seu desenvolvimento com o apoio dos dirigentes dos hospitais-membros e a colaboração de lideranças nacionais, que compartilharam a sua visão do sistema de saúde no Brasil, a fim de consolidar os pontos críticos e oportunidades de melhoria para o setor. Durante um ano de intenso trabalho, foram realizadas mais de 60 entrevistas, 25 profissionais envolvidos em pesquisas, estudos e desenvolvimento do conteúdo, mais de 180 encontros e reuniões, visitas a vários estados brasileiros para identificar as diferentes realidades e captar opiniões e perspectivas sobre a saúde no país. No esforço de contribuir para o sistema de saúde brasileiros, em fevereiro a Anahp deu início a uma série de encontros estratégicos para a entrega do documento aos candidatos à Presidência da República, entre outros políticos e personalidades. O objetivo dessa iniciativa da Associação é estabelecer o diálogo com as autoridades e a sociedade em geral em benefício da população brasileira.

Shutterstock/Editoria de Arte

Propostas Anahp • Fortalecer o Sistema Único de Saúde, estimulando a coordenação e a integração entre os setores público e privado. • Fomentar a inovação científica e tecnológica em saúde. • Desenvolver um modelo assistencial integrado com foco no paciente e na continuidade dos cuidados. • Desenvolver redes assistenciais integradas entre os setores público e privado. • Melhorar a formação, a distribuição e a produtividade dos recursos humanos. • Investir em infraestrutura e tecnologia adequadas à evolução da medicina e aos novos perfis de pacientes. • Ampliar a participação do setor privado na formulação e implantação das Políticas Nacionais de Saúde. • Incentivar o investimento privado na área da saúde. • Aumentar o volume e a eficiência na aplicação de recursos públicos para a saúde. • Estimular políticas justas de remuneração de serviços de saúde e vinculadas à qualidade e ao desempenho assistencial. • Criar um sistema nacional de avaliação da qualidade em saúde. • Desenvolver um plano de ação público-privado para a informatização, integração e interoperabilidade dos sistemas de informação. Para conhecer o conteúdo completo do Livro Branco: Brasil Saúde 2015, acesse o site da Anahp: www.anahp.com.br

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O que buscamos é a parceria, a união e a integração entre os setores, para que sejam bem-sucedidos, articulados, seja do ponto de vista do modelo, da estrutura, da organização, como também do financiamento

Francisco Balestrin Presidente do Conselho de Administração da Anahp

Diagnóstico | mar/abr 2014

ARTIGO Eduardo Najjar

Divulgação

Empresas familiares: futuro brilhante

maior parte das empresas familiares atinge grande sucesso em todo o mundo. Esse cenário não é diferente no Brasil. Conflitos fazem parte intrínseca do negócio e sua resolução deve ser entendida como um processo de crescimento para a delicada relação entre os membros das fa-

mílias empresárias. Algumas das fontes desses conflitos podem receber tratamento precoce, para que não venham a se originar processos mais complexos dentro dos negócios familiares. O crescimento da empresa depende do fundador Quase sempre, o crescimento e a importância da empresa da família depende da capacidade de gestão do fundador

ao mercado, atributo que a levou a ser um negócio rentável e em expansão. Deve-se sempre pensar na aplicação dos princípios da meritocracia, para atendimento às expectativas dos familiares-gestores. Falta de espaço para crescimento profissional A gestão de muitos negócios familiares comete uma falha, colocando nas mãos de membros da família empresária as áreas e os processos mais importantes. Não consideram a possibilidade da existência de competências importantes, em funcionários não-familiares. Essa atitude pode fazer com que o escopo do negócio torne-se limitado e que profissionais com perfil mais alto prefiram não trabalhar em estruturas dessa natureza. A empresa passa a não ter a capacidade de atrair e reter talentos, o que, hoje em dia, não é um aspecto positivo para nenhum negócio.

Paternalismo O fundador, na maioria dos negócios familiacomete uma falha, colocando nas mãos de membros res, está sempre presente da família empresária, as áreas e os processos mais no dia a dia, em contato com toda a estrutura, importantes funcionários e principais clientes. Para os funcioou, na falta deste, do dirigente familiar. Se este for extrema- nários, torna-se quase que uma figura paternal. Muitas vezes mente conservador, o negócio terá uma velocidade baixa de sente a obrigação de resolver os principais problemas de crescimento, apesar de financeiramente sólido. Se visionário, funcionários – sejam de natureza profissional ou pessoal –, aceitando uma taxa mais elevada de risco, o negócio crescerá gerando a possibilidade do aparecimento de conflitos desnerapidamente, mas a possibilidade de que ocorram erros poderá cessários na estrutura da empresa, bem como falta de profissionalismo em alguns desses trabalhadores. aumentar.

A gestão de muitos negócios familiares

Clientes privilegiados Em muitos casos, o negócio da família elege clientes que passam a desfrutar de certos privilégios, como descontos especiais ou adicionais. Para eles, as políticas de concessão de crédito são muito mais flexíveis, com condições preferenciais. Essa situação faz com que a empresa passe a correr riscos desnecessários e é um gatilho para o aparecimento de conflitos desnecessários na gestão da empresa e na família empresária. Remuneração de familiares que trabalham na empresa Um erro comum verificado nestes anos de contato com centenas de empresas familiares ocorre quando membros da família empresária passam a fazer parte da estrutura da empresa, sejam necessários – ou não – à gestão, geralmente com altos salários. Com o tempo, se não forem tomadas medidas de revisão dessa situação, a empresa torna-se uma “panela de pressão” para a família empresária e perde eficiência frente 28

Diagnóstico | mar/abr 2014

Profissionalização do negócio Para atender à expectativa de que seu negócio transcenda várias gerações da família, o fundador terá que decidir e colocar em prática sua profissionalização, no sentido de desenvolver uma equipe de alta performance na gestão da empresa, formada por profissionais altamente qualificados, processos eficientes e eficazes e um nível avançado de governança. Deve-se reconhecer que são diversos e complexos os desafios do líder da empresa familiar. O mais importante é a definição de uma visão compartilhada que permita unificar, da melhor maneira, a perspectiva da família com a empresa e os membros da equipe de gestão. Eduardo Najjar é expert brasileiro em family business, consultor e palestrante associado da Empreenda, coordenador do GrandTour Family Business International, professor na ESPM e, além da Diagnóstico, é colunista do Blog do Management (Exame.com).

Diagn贸stico | mar/abr 2014

Ricardo Benichio

ENTREVISTA RICARDO IZAR

deputado federal, ricardo izar (PSD-SP), autor do pedido de cpi sobre opme na câmara federal: investigação pode culminar em uma proposta de regulação dos preços de órtese e prótese no Brasil

“A CPI sobre órtese e prótese pode e deve ser ampliada” Autor da proposta de CPI para investigar práticas irregulares no mercado de OPME, o deputado federal Ricardo Izar (PSD-SP) diz que apuração vai atingir, além dos fornecedores, operadoras, profissionais de saúde e hospitais não-éticos envolvidos Adalton dos Anjos Revista Diagnóstico – Por que o senhor decidiu abrir uma investigação para apurar denúncias de superfaturamento no mercado de órtese e prótese? Ricardo Izar – Descobri, através de levantamentos e denúncias, que o mercado de órtese e prótese é um caso de polícia no Brasil. A disparidade dos preços é enorme. Em um dos relatos, um hospital público do Rio de Janeiro pagou por uma prótese R$ 15 mil, enquanto a Unimed pagava por este mesmo dispositivo R$ 1,5 mil. Trata-se de uma prática abusiva, prejudicial ao paciente (consumidor final), que é atendido no SUS, às próprias operadoras, que são obrigadas a repassar esse custo para o usuário, além de prejudicar hospitais e médicos éticos. Se a sociedade brasileira está reclamando tanto da saúde pública e dos preços dos planos de saúde, é preciso verificar onde está o erro, o que está tornando os recursos cada vez mais insuficientes. A partir dessas constatações, realizamos uma audiência pública, que resultou em uma Proposta de Fiscalização e Controle (PFC), em coautoria com o deputado federal Rogério Carvalho (PT-SE). O documento está tramitando na Comissão de Defesa do Direito do Consumidor – fase inicial do rito. Concomitantemente, foi aberta uma CPI para investigar o comércio de prótese e órtese no Brasil e suas implicações, especificamente, relacionadas ao SUS. Obviamente, essa investigação deve ser ampliada, atingindo profissionais de saúde, operadoras e hospitais não éticos envolvidos no que para muitos é uma grande máfia operando dentro da saúde brasileira. Quando as investigações terão início? Izar – A CPI só deve acontecer na próxima legislatura, porque regimentalmente há uma fila a ser obedecida. Mas a PFC, que também tem poder de investigação, já foi

instaurada, aguardando apenas a nomeação do relator para que os trabalhos tenham início, o que deve ocorrer ainda este ano. A PFC não tem prazo para terminar, o que traz como vantagem a continuidade das investigações na próxima legislatura. Diagnóstico – Qual o resultado efetivo que a Proposta de Fiscalização e Controle pode alcançar? Izar – Os deputados que conduzirão as investigações da PFC podem ter acesso a números que envolvem todo o mercado, comparativos de margens de lucro, precificação, custos, além de ter acesso a dados e informações privilegiadas. Poderemos ter resultados mais amplos até do que a própria CPI. Ambos têm o mesmo poder investigatório, mas a PFC é mais ampla, porque não vai tratar apenas do SUS. Vamos analisar também os planos de saúde, hospitais privados e públicos. Diagnóstico – O senhor vem sofrendo pressão da indústria para não levar à frente esta investigação? Izar – Até agora, não. Acredito, inclusive, que existem empresas sérias atuando no mercado. Algumas multinacionais, outras grandes e pequenas corporações locais que atuam no segmento chegaram a nos procurar para dizer que são contrárias a este tipo de prática ilícita. Alguns setores da indústria se dizem reféns deste comissionamento, repassado para médicos não éticos. O próprio Conselho Federal de Medicina (CFM) vem condenando veementemente esse tipo de prática. Diagnóstico – Onde está a falha que permite que este tipo de distorção se perenize no sistema de saúde brasileiro? Izar – Ela começa na intermediação indústria/médico/hospital até chegar à fonte pagadora. Mas o desvio de conduta

acontece, principalmente, no lobby sobre os médicos. O problema maior está justamente nos profissionais que aceitam receber por fora para indicar a prótese X ou Y, mesmo havendo outras opções no mercado com a mesma função e qualidade, além de preços infinitamente inferiores. Diagnóstico – O senhor defende a regulação dos preços de órteses e próteses, como acontece com os medicamentos? Izar – A regulação, com uma política de preços máximos e mínimos, é necessária para a própria sustentabilidade do setor. Acho possível implementar no segmento de órtese e prótese algo parecido com o mercado de medicamentos, cujos preços são controlados pelo governo. É preciso uma legislação específica para balizar o mercado. Não sou técnico no assunto, mas há pessoas capacitadas nos assessorando. Diagnóstico – É possível mensurar as perdas que a sociedade brasileira sofre com a prática de preços abusivos? Izar – A estimativa, baseada em informações das fontes pagadoras, é de que uma regulamentação acarretaria numa diminuição de 15% nos valores das mensalidades pagas pelos usuários de planos de saúde. Para os cofres públicos, essa conta representaria uma economia de centenas de milhões de reais. Diagnóstico – Em sua opinião, os órgãos reguladores e entidades falham ao não cumprir seu papel? Izar – Há falha nas agências reguladoras, nos órgãos fiscalizadores, no controle dos próprios planos de saúde, dos hospitais – alguns deles intermedeiam essas negociações de forma nada ética –, e dos médicos. Do outro lado, estão as empresas que utilizam o pagamento de propina e comissões indevidas. Diagnóstico | mar/abr 2014

ENSAIO saúde mobile

onde está o tesouro?: monitoramento doméstico dos equipamentos pode ter um futuro brilhante, mas algumas companhias estão garimpando no lugar errado

Shutterstock/Editoria de Arte

O monitoramento doméstico da saúde e o falso ouro

S Robert Pearl

e a saúde tornou-se uma nova corrida do ouro, então não é surpresa que as companhias high-tech do Vale do Silício, as empresas e os recentes MBAs torçam para enriquecer na esteira das reformas do setor nos EUA. Um número crescente de garimpeiros tecnológicos quer ajudar os pacientes a administrar doenças crônicas. Especificamente, eles estão interessados em aparelhos de monitoramento domésticos – rastreadores wireless que podem enviar milhares de traços do eletrocardiograma, níveis de açúcar no sangue e outros conjuntos de estatísticas diretamente para os profissionais de saúde. Enquanto o monitoramento doméstico dos equipamentos pode ter um futuro brilhante, algumas companhias de tecnologia da atualidade estão perseguindo o falso ouro. Isto porque alguns promotores das tecnologias de monitoramento doméstico acreditam que médicos examinarão cuidadosamente cada eletrocardiograma ou leitura de açúcar no sangue e usar essa informação para personalizar perfeitamente a dieta dos pacientes. Isto não é como a medicina funciona. Deixe-me explicar o problema usando uma analogia. Imagine um habilidoso esquiador nas encostas, pronto para fazer o máximo do seu dia. Como ele determina a correta engrenagem e os esquis para vestir? 32

Diagnóstico | mar/abr 2014

Conhecer a forma de cada floco de neve na montanha não ajuda muito. Em vez disso, precisa saber qual das várias condições de neve possíveis ele deve esperar. A neve profunda requer esquis mais largos. O esqui de estilo livre exige bordas afiadas. Descobrir qual dos vários padrões de gelo está presente dá ao esquiador a informação de que precisa. O mesmo é verdade para o monitoramento doméstico. Procurar por milhares de traços de eletrocardiogramas não adicionará muito valor também. De fato, colocar toda aquela informação dentro do prontuário eletrônico apenas torna mais difícil para médicos identificar mais peças vitais de informação. Em vez disso, os médicos precisam entender alguns padrões possíveis que estão acontecendo para determinar o curso apropriado da ação. Mas, além das questões de logística, também existem as regulatórias. Quando a informação médica é enviada diretamente para o médico ou importada para o prontuário eletrônico do paciente, o rastreador torna-se um “dispositivo médico” e deve ser aprovado pela FDA e demais órgãos equivalentes, mundo afora. Imagine essas regulações aplicadas em uma balança de banheiro. Certamente, não existe a necessidade de supervisão reguladora se um médico instrui um paciente a monitorar seu próprio peso. Mas se aquele o peso do paciente é enviado diretamente para o seu médico, a balança necessitaria ser

aprovada pela FDA – adicionando custo significativo para os fabricantes, consumidores e o sistema de saúde. Então, dados estes obstáculos, existe algum ouro real aqui para as companhias high-tech? Sim, acredito que as condições estão maduras para o mercado multibilionário. Cerca de metade de todos os adultos americanos tem uma condição crônica e mais que a metade de todos os adultos usam smartphones. Ambos os números estão crescendo rapidamente. Portanto, o conceito de mensuração de pacientes e as estatísticas psicológicas rastreadas via smartphone são promissores. Já existe o iBGStar Blood Glucose Monitoring System (sistema de monitoramento de glicose no sangue da iBGStar), que custa entre US$ 71,99 e US$ 99,99 e é conectado ao iPhone. Há o AliveCor Heart Monitor (monitor cardíaco que custa US$ 199), um dispositivo que também se encaixa no smartphone da Apple. Outros anexos do telefone têm propostas similares para indivíduos com doenças crônicas. Mas a maioria dos pacientes não comprará ou usará múltiplos anexos de monitoramento doméstico, especialmente quando os custos para cada gadget ficam entre US$ 100 e US$ 200. Por outro lado, as operadoras de saúde provavelmente cobririam os custos apenas para uma pequena parte dos pacientes que têm a maior probabilidade de ser internado em um hospital. Talvez o melhor lugar para buscar uma saúde de ouro seja dentro do próprio smartphone. Existe um horizonte de oportunidades para as companhias tecnológicas desenvolverem e lançarem um dispositivo que tenha todas as capacidades necessárias de monitoramento construídas nele e com média de preço semelhante a um telefone “regular”. Agora, imagine um aplicativo para este dispositivo que coleta e analisa os dados de saúde recolhidos. Em vez de enviar os dados diretamente para o médico ou prontuário eletrônico, o aparelho avisa ao paciente para notificar um médico quando padrões previamente estabelecidos estão fora dos parâmetros. Um médico poderia querer ser avisado por um paciente quando as leituras de pressão arterial excedessem algumas vezes por dia o valor 160/100. E para outro paciente, o gatilho seria os níveis de glicose superiores a um determinado valor por dois testes consecutivos. O ponto é: médicos não precisam de milhares de dados para oferecer o melhor cuidado. Eles simplesmente querem saber quando certos limites predeterminados são violados ou quando uma nova tendência preocupante se desenvolve. Os juristas precisariam descobrir se esta abordagem controlada do consumidor poderia eliminar o rótulo de “equipamentos médicos” e reduzir os custos de aprovação junto ao FDA. Independentemente disso, a incorporação de aparelhos de monitoramento doméstico em smartphones ajuda a personalizar a medicina e representa o futuro da administração de doenças crônicas. É conveniente, os dados pertencem aos pacientes e o processo analítico pode ajudar continuamente. Uma vez que as universais ferramentas de monitoramento doméstico tornem-se acessíveis, elas serão uma prática padrão para que médicos administrem pacientes com doenças crônicas. O desafio do preço para qualquer nova tecnologia

é ganhar escala. Quando as fabricantes de smartphones estão convencidas de que um número suficiente de pessoas comprará seus produtos, elas vão precificá-los. Se, no Vale do Silício, os “mineiros” puderem resolver os desafios logísticos e regulatórios da incorporação dos equipamentos de monitoramento doméstico no smartphone, eles melhorarão o engajamento de pacientes e os resultados clínicos. A corrida do ouro está no “mode on” e o espólio pode ir para qualquer um que chegar lá primeiro.

Se, no Vale do Silício, os “mineiros” puderem resolver os desafios logísticos e regulatórios da incorporação dos equipamentos de monitoramento doméstico no smartphone, eles melhorarão o engajamento de pacientes e os resultados clínicos. A corrida do ouro está no “mode on” e o espólio pode ir para qualquer um que chegar lá primeiro Cerca de metade de todos os adultos americanos tem uma condição crônica e mais da metade de todos os adultos usam smartphones. Ambos os números estão crescendo rapidamente. Portanto, o conceito de mensuração de pacientes e as estatísticas psicológicas rastreadas via smartphone são promissores

Robert Pearl é médico formado pela Escola de Medicina da Universidade de Yale, com residência em cirurgia plástica e reconstrutiva na Universidade de Stanford, onde ensina estratégia, liderança e tecnologia. É colunista da revista Forbes. Publicado com autorização.

Diagnóstico | mar/abr 2014

TERCEIRA IDADE TECNOLOGIA

O Vale da juventude Franceses dizem “oui” para a próxima transição demográfica ao criar o Silver Valley, uma versão do Vale do Silício focada em pesquisa e novas tecnologias exclusivas para a terceira idade Divulgação

diretor da Silver Valley, Benjamin Zimmer: 50 corporações, entre elas gigantes da tecnologia como Microsoft, Technicolor e Toshiba, já fazem parte do Silver Valley

Adalton dos Anjos

ara enfrentar um problema que vem deixando autoridades europeias de cabelos brancos – o envelhecimento populacional –, a França está inaugurando seu próprio Vale do Silício. Enquanto os portugueses e espanhóis debatem um novo baby boom para rejuvenescer a Penín34

Diagnóstico | mar/abr 2014

sula Ibérica e os ingleses estão sendo obrigados a promover reformas em seu sistema de saúde, os executivos e o governo da terra de Napoleão resolveram criar o Silver Valley (Vale da Prata, em tradução literal). Sediado na plataforma imobiliária Charles Foix, localizada no sudeste parisiense, e com um orçamento anual previsto de 700 mil € (mais de R$ 2,1 milhões), o espaço de 5 mil m²

é um centro de produção de inovações em serviços e produtos que promovem o bem-estar e dão autonomia ao público da terceira idade. “Nossa filosofia é empreender em um território dinâmico que tem um bom conhecimento do problema da transição demográfica ligada ao envelhecimento da nossa população”, explicou à Diagnóstico o diretor da Silver Valley, Benjamin Zimmer.

Os inventores de um dos slogans mais conhecidos na história da humanidade – Liberté, Igualité e Fraternité – querem reunir pequenas e médias empresas, além de startups dedicadas a explorar um mercado promissor – 1/3 da população francesa terá mais de 65 anos em 2020. Os resultados das pesquisas sobre este público só incentivam os empresários. A expectativa de vida na França alcançou a marca dos 81,67 anos em 2011, quase cinco anos a mais do que em 1991, deixando o país entre o top 10 das nações onde mais se vive no mundo. Em 2015, os anciãos serão os principais consumidores em diversos mercados (64% na saúde, 60% na alimentação, 57% no lazer). Além disso, 82% dos franceses desejam envelhecer em suas casas, mesmo em casos de perda de autonomia. Os dados contundentes ajudaram a atrair mais de 50 organizações para fazer parte da Silver Valley, entre elas gigantes de tecnologia como Microsoft, Technicolor e Toshiba; a Essilor, multinacional francesa que produz lentes oftálmicas; a Orange, do setor de telecomunicações; a Assystel,

maratona da terceira idade, em LAHTI, sul da FINLândia: Europa quer liderar os avanços na melhoria da qualidade de vida, no continente com maior longevidade do planeta

especializada em teleassistência; a École Centrale Paris e o Hospital Charles Foix, da área de pesquisas; entre outras. “Temos um ecossistema estruturado de orientações, investimentos, além de clientes ligados diretamente a compradores, distribuidores e exportadores”, defende Zimmer, sem temer a ameaça do recém-lançado projeto do Google, denominado Calico, que também tem por objetivo desenvolver soluções para o envelhecimento populacional. “Nosso projeto em sua escala é líder neste mercado”. Ao comparar a iniciativa repleta de segredos da companhia sediada no Vale do Silício, na Califórnia, o executivo aponta que a Silver Valley vai além da bolha da internet ou das tecnologias da informação e comunicação. Isto porque o modelo instalado em Paris tem apoio do governo através do Silver Economie – acordo interministerial assinado em abril de 2013, pelo ministro da Recuperação Produtiva, Arnaud Montebourg, e Michèle Delaunay, ministra responsável pelos idosos no Ministério dos Assuntos Sociais e Saúde – que tem o objetivo de fomen-

Shutterstock

Diagnóstico | mar/abr 2014

TERCEIRA IDADE TECNOLOGIA tar a economia a serviço dos idosos em todos os setores industriais. No entanto, ele não descarta a possibilidade de trabalhar junto com a Google no futuro. Os investimentos da Silver Valley são divididos igualmente entre os setores público e privado. Os recursos do governo saem dos cofres de departamentos de duas das 26 regiões administrativas da França, Île de France e Val de Marne. Os outros 50% são financiados por dezenas de companhias como a Reunica e a AG2R La Mondiale, que oferecem serviços de previdência complementar, e o Institut Silver Life, centro de pesquisa sobre a economia do envelhecimento. Os resultados, já em curso, são a criação de mais de 600 novos empregos, além de startups destinadas a criar soluções que interfiram em todos os domínios do cotidiano dos idosos. A expectativa é que nos próximos cinco anos, cinco mil empregos sejam gerados por meio da Silver Valley e que o número de associados chegue a 300. Os projetos vão desde lazer e segurança até comunicação, vida social, mobilidade, saúde e arquitetura. Espera-se que a iniciativa antecipe as tendências de mercado e estimule o crescimento do setor através de parcerias e pesquisas, inclusive com instituições em outros países. “Nosso objetivo é promover intercâmbios frutíferos entre membros e acelerar a inovação”, afirma o presidente da Silver Valley, Jérôme Arnaud. PARALELO COM O TURISMO – O primeiro membro a se instalar no Silver Valley foi a Microsoft. No último mês de fevereiro, a gigante do setor de informática, através de um comunicado de imprensa, informou que sua divisão francesa passaria a fazer parte do projeto. A multinacional, que possui 1500 funcionários no país, justificou sua adesão ao ressaltar o seu envolvimento em diversas soluções em telemedicina, educação a distância, além de tecnologias no setor de saúde pública e privado ao longo dos últimos 15 anos em que esteve em terras francesas. “Os novos desafios criados pelo envelhecimento da população nos obrigam a trabalhar juntos”, disse em nota a diretora da divisão do setor público da Microsoft na França, Laurence Lafont-Galligo. Para a Silver Valley, a companhia é um im36

Diagnóstico | mar/abr 2014

Garden Age, da francesa verdurable, é umA dAs startups presentes no silver Valley: solução permite o cultivo de um jardim terapêutico por pessoas com mobilidade limitada

portante parceiro, já que pode atrair outros players e dar mais credibilidade à iniciativa, que ainda carece de grandes companhias, sobretudo no estímulo às startups. O grande desafio dos gestores da Silver Valley é montar um modelo de negócio tão sólido quanto a economia do turismo francês, maior destino de viajantes do mundo desde 1990. Para isto, além dos financiamentos público-privados, a receita originária das empresas associadas deverá ajudar a fechar as contas. Empresas com menos de cem empregados, associações, centros hospitalares e escolas pagam uma taxa mensal de 250€; empresas entre cem e mil colaboradores pagam 500€; grandes companhas com mais de mil funcionários e estruturas públicas contribuem com 2000€. Fazer parte da iniciativa, ainda exige do candidato a aprovação do seu projeto ou ação por um comitê. Após a aprovação, os membros assinam uma carta que, segundo Zimmer, “implica um engajamento dentro de uma ação coletiva e um ambiente de trabalho ético e de colaboração”. Para o executivo, o modelo organizacional tem sido um ativo forte para convencer empresários regionais, nacionais e até de fora da França. Divulgação

A Assystel, empresa francesa que há 35 anos desenvolve soluções em teleassistência para idosos, foi seduzida pelo projeto em 2013 e já comemora os primeiros resultados, após a filiação junto à Silver Valley. O volume de negócios da companhia cresceu 10% no ano passado, alcançando a marca dos 3,5 milhões €. “Passamos a manter parcerias com um grande número de atores da Silver Economie e desenvolvemos sinergias em comum”, explica o diretor geral da Assystel, Alexis Roche. Mais de 20 mil idosos ou pessoas com deficiência física são assinantes do serviço de acompanhamento a distância que funciona 24 horas por dia e custa mensalmente 19,90€. As chamadas realizadas a partir de simples aparelhos fixos ou móveis – que têm formato de uma joia – podem servir para que o usuário peça socorro após um acidente doméstico (cerca de cinco mil quedas são registradas por ano) ou até mesmo quando ele se sente sozinho. Os atendentes também entram em contato com os clientes para lembrá-los sobre a hora de tomar um medicamento. O mercado de teleassistência na França representa 500 mil usuários, 15% da população com mais de 80 anos, e a expectativa da companhia é ampliar sua receita em 10% em 2014. As soluções mais simples, criadas por pequenas empresas, também são incentivadas pelo projeto. A Bourse Silver Valley, que até o ano passado era chamada de Bourse Charles Foix, tornou-se uma importante recompensa para as ideias mais inovadoras apresentadas anualmente. Ao longo dos últimos dez anos, 34 iniciativas foram premiadas. “É uma ferramenta de detecção de material bruto. Estes projetos são a vitrine do mercado futuro”, explica Zimmer. As candidaturas são recebidas e avaliadas por um júri internacional, que escolhe as três melhores a partir dos critérios de pertinência, inovação, valor agregado e potencial de transformação. A láurea resulta em um financiamento de 15 mil € (R$ 45,7 mil), acompanhamento individual por um ano e promoção do projeto entre os clientes. Os produtos/serviços eleitos entram no mercado em cerca de três anos. “Graças ao prêmio, pude conhecer o setor e fundar a Verdurable”, afirma à Diagnóstico Qi Wu, fundador da empresa que iniciou a operação em

O Silver Valley é um lugar simbólico para a inovação, onde pensamos no envelhecimento como uma oportunidade econômica e social em nosso país diretor da Silver Valley, Benjamin Zimmer

2011, dois anos depois que o projeto Garden Age foi um dos premiados pela Bourse Silver Valley. HOSPITAL Charles-Foix – A solução criada por Wu, um designer formado na École Nationale de Arts Décoratif, e sua esposa, Luchun Chen, doutora em sociologia, permite o cultivo de um jardim terapêutico por pessoas com mobilidade limitada, através de um equipamento adaptado. Segundo os fundadores, a filosofia por trás do produto, que custa entre 340€ e 700€, “é fazer idosos encontrarem a felicidade em viver”. A invenção promove aos usuários um alívio com dificuldades físicas como vertigens, perda de equilíbrio e dores nas articulações, além de uma atividade motivadora, que os coloca em um ambiente de convivência. A empresa também promove e participa de cursos práticos de hortoterapia, ainda pouco explorada no Brasil. “Este é um lugar simbólico para a inovação, onde pensamos no envelhecimento como uma oportunidade econômica e social em nosso país”, explica Zimmer ao justificar a proximidade entre a sede da Silver Valley e o Hospital Charles-Foix, reconhecido em toda a Europa como referência em gerontologia. Para o executivo, o projeto aproveitará a expertise em pesquisa e ensino da

instituição pública, que foi um hospício para incuráveis entre 1873 e 1976, para estimular novas empresas e startups, como a Verdurable, a se destacar e se estabelecer no mercado. “Em três anos, devemos chegar a um ponto de equilíbrio e a empresa será rentável”, prevê Wu. Apesar de o futuro ser visto com muito otimismo pelos participantes do Silver Valley, é preciso ter cautela quanto à evolução deste mercado. Mudanças de hábito e novos tratamentos em saúde devem resultar em um tempo de vida saudável maior. Uma criança entre três será centenária, mas os clientes consumirão determinados produtos e serviços como os da Assystel cada vez mais tarde. “Eles se sentirão jovens e em boa saúde por mais tempo”, prevê Roche, que aponta diversas estratégias como a criação de novos aparelhos – o MamyBox, primeira joia conectada que permite a teleassistência também para as crianças. A sustentabilidade dos negócios entre públicos diversificados também é uma preocupação da startup Verdurable. Os criadores da tecnologia esperam que os jardins terapêuticos não fiquem restritos às casas dos aposentados e se tornem um fenômeno entre crianças e adultos. Eles também desenvolveram novas ferramentas ergonômicas, com acessórios para jardinagem, que estarão no mercado em dois meses. Além disso, Wu e sua equipe estão projetando um dispositivo culinário destinado às pessoas que sofrem de dores nas mãos. A expertise em promover revoluções fez a França encarar a transição demográfica de forma diferente das outras nações europeias ao visualizar este momento como um novo eldorado. Um grande desafio se mostra para executivos e pesquisadores da Silver Valley, que precisarão enfrentar várias décadas de história dominada por uma cultura jovem construída em cima de linguagens, gostos artísticos e comportamentos próprios. Portanto, estes atores ainda precisarão inserir em seu ecossistema técnico-econômico estratégias para construir um discurso positivo em torno da terceira idade, sobretudo na convivência com aspectos que mais cedo ou (cada vez) mais tarde fazem parte do curso natural da vida, como a deterioração física e mental. Diagnóstico | mar/abr 2014

questões indiretas à constituição federal, o que de certa forma trazia uma segurança de que a análise do Superior Tribunal de Justiça estaria sedimentada. Com isso, o entendimento supra viDivulgação nha sendo aplicado pelos tribunais de segunda instância, e até mesmo alguns municípios alteraram suas leis municipais nesse sentido. Mas, em 07/09/2012, o plenário do Supremo Tribunal Federal, analisou o recurso extraordinário 651.703/PR, e mudou totalmente o que antes vinha sendo decidido pela Suprema CorISS (Imposto sobre Serviços), está entre os te, ao reconhecer a repercussão geral do tema. Através do voto do ministro Luiz Fux (sobre o qual o miimpostos que contribuem para a elevada carga tributária imposta aos planos de saúde e nistro Joaquim Barbosa não se manifestou), restou decidida a sua incidência possui amplo debate no meio competência do Supremo Tribunal Federal, sob o seguinte funjurídico. O assunto foi tema de inúmeros damento: “A meu juízo, o recurso merece ter reconhecida a reartigos publicados pelos principais juristas percussão geral, haja vista que o tema constitucional versado do Brasil, motivando ações judiciais: de um nestes autos é questão relevante do ponto de vista econômico, lado as operadoras e cooperativas lutando pela não incidência, e político, social e jurídico, e ultrapassa os interesses subjetivos do outro os municípios insistindo na manutenção do ISS calcula- da causa.” A partir dessa decisão, não existe mais a segurança jurídica até então definida pelo Superior Tribunal de Justiça, podo sobre o faturamento bruto dessas empresas. O tema foi enfrentado no Superior Tribunal de Justiça, onde dendo haver mudanças após o julgamento do mérito do citado se encontram julgados de diferentes resultados, contudo, mais re- recurso extraordinário. A inconstitucionalidade da cobrança, está fundamentada no centemente, prevalece o entendimento da redução da base de cálculo, da seguinte forma: as despesas com os sinistros devem ser fato de que a intermediação propiciada pelas operadoras, através abatidas da base de cálculo, e a alíquota aplicada sobre a comis- do acesso aos serviços de saúde, não caracteriza serviço, o que são auferida pela empresa, uma vez que quem presta os serviços afrontaria o artigo 156, III da Constituição Federal. Isso porque, são na realidade os profissionais da saúde, que já recolhem o ISS, a atividade das operadoras é uma espécie da obrigação de dar coisa fungível, fato não compatível com o conceito de tributação o que representa uma bitributação. A seguir, trecho do voto proferido no Recurso Especial do Imposto sobre Serviços. O Supremo Tribunal Federal também analisará a ofensa ao 1.137.234, relatado pelo ministro Mauro Campbell Marques: “Os valores decorrentes da venda de ‘planos’ ou ‘contratos de artigo 153, V da Constituição Federal, pois, segundo a tese em seguro-saúde’ não se sujeitam ao Imposto sobre Serviços de debate, as operadoras possuem a mesma natureza jurídica securitária. Embora não se confundam com contratos de seguro-saúde, os contratos de plano de saúde possuem natureza securitária, por terem a mesindevidamente tributadas busquem o Judiciário ma função de garantia inerente para afastar a incidência do ISS, sendo prudente o aos contratos de seguro e, portanto, caberia exclusivamente depósito judicial dos valores exigidos à União tributar a atividade. Essa natureza securitária é reforçada pelo artigo 1º da Lei Qualquer Natureza (ISS) pelo valor bruto recebido, mas pelo seu 9.656/98, que atribui às Operadoras a qualidade de mera admivalor líquido, assim entendido o que se obtém após deduzidos os nistradora de um fundo comum, e não prestadora de serviços, pagamentos efetuados aos médicos, dentistas, enfermeiros, labo- tendo em vista que os serviços são prestados pelos médicos, ratórios, hospitais e outros que prestarem os serviços de saúde co- hospitais e clínicas, que pagam o ISS sobre os valores recebidos bertos pelos planos, valor (líquido) esse que, no fundo, representa das operadoras, o que acarreta uma bitributação. Mas, ainda que a comissão auferida pela empresa que os coloca no mercado. A todos os argumentos sejam favoráveis às operadoras, há que se admitir-se a tributação dos referidos planos pelo seu valor inte- lembrar na história da jurisdição nacional a existência de opinigral (bruto), haverá induvidosamente um duplo pagamento do ões antagônicas entre o STJ e o STF. Diante desse panorama, é recomendável que as empresas imposto, o que é vedado sobre as parcelas pagas aos terceiros pela execução dos serviços de saúde: um pela empresa captadora dos busquem o Judiciário para afastar a incidência do ISS, sendo planos e, o outro, pelos terceiros, contribuintes que são do mesmo prudente o depósito judicial dos valores exigidos, podendo ainda imposto, por prestarem os serviços por eles cobertos. Precedente, ser pleiteada a devolução corrigida dos cinco anos que antecenesse sentido, do Egrégio STJ, nos EDcl no REsp nº 227.293/RJ, derem a propositura da demanda, até que o Supremo Tribunal Federal coloque fim a esses debates. julgados em 09/08/2005.” Já o Supremo Tribunal Federal entendia que a competência em julgar essa matéria era exclusiva do Superior Tribunal de Jus- Daniela Artico é advogada, pós-graduada em direito tributário material e tiça, e portanto não julgava os recursos que ali chegavam com processual, especialista em direito contratual e atuante nas áreas de direito esse tema, entendendo se tratar de ofensa infraconstitucional ou médico e saúde suplementar em Curitiba.

ARTIGO Daniela Artico

ISS devido pelas operadoras

É recomendável que as empresas

Diagnóstico | mar/abr 2014

Divulgação

ENTREVISTA patrick Figgis

PATRICK FIGGIS, da PWC: tecnologias e análise de cenários são ferramentas essenciais para possibilitar mais eficiência e equilíbrio aos sistemas de saúde

‘a redução dos custos na saúde não é uma guerra perdida’ Para a Patrick Figgis, global leader for health industries da PwC, mercados importantes estão alcançando um novo despertar na saúde, com foco em soluções de sustentabilidade, sem sacrificar o acesso e a qualidade do atendimento

A Adalton dos Anjos

fórmula mágica de um modelo de negócios rentável e que reduza os custos na saúde é um desafio possível, na opinião do global leader for health industries da PwC, Patrick Figgis. Para o executivo, que comanda uma equipe de oito mil profissionais, em 158 países, governos e setor privado, em diversos continentes, vêm se esforçando para deter o aumento dos custos, sem sacrificar o acesso e a qualidade do atendimento.“O sistema de saúde global, no ponto em que se encontra, é simplesmente insustentável”, pondera Figgis, que fez carreira na Price, onde ingressou como consultor em 1990. “Mas não se trata de uma guerra perdida”. Um dos elos da cadeia que poderia ser aperfeiçoado, em sua opinião, é justamente o uso da tecnologia – aliado que costuma ser mal utilizado na luta contra os gastos na saúde. “Deveria ser sustentável, integrada com soluções tradicionais, além de

Especialmente em países emergentes, os líderes precisarão se perguntar se os modelos de atendimento são suficientes para assistir as demandas das mudanças populacionais e um consumidor mais informado e exigente

promover benefícios em longo prazo para todos os stakeholders dentro do ecossistema de saúde”, critica o executivo. “No entanto, o retrato atual reflete atrasos nas estratégias em saúde digital das empresas e equívocos como a falta de interoperabilidade entre as soluções e o próprio overuse”. Ações simples, como a utilização de medicamentos genéricos ou o melhor uso das ambulâncias, continuam a ser a melhor receita para a diminuição das despesas, sobretudo aquelas aplicadas em nações em desenvolvimento, onde, segundo Figgis, “a necessidade é a mãe da invenção”. Altruísta – o executivo costuma participar de mobilizações para angariar recursos destinados a instituições de caridade –, Figgis acredita que os mercados maduros são arrogantes quando se negam a adotar experiências valiosas dos emergentes em cortes de custos culpando as diferenças culturais. “Temos muito a aprender com os mercados emergentes”, declara o consultor. Direto de Nova York, o number one da Pwc para a saúde concedeu a seguinte entrevista à Diagnóstico. Diagnóstico | mar/abr 2014

ENTREVISTA patrick Figgis Revista Diagnóstico – A busca pela redução dos custos de saúde já pode ser considerada uma guerra perdida? Patrick Figgis – Acho que existe uma maior consciência ao redor do mundo, em governos e no setor privado, de que algo deve ser feito para conter a escalada dos custos em saúde. O sistema de saúde global, no ponto em que se encontra, é simplesmente insustentável. Mas há saídas e, sob esse ponto de vista, a guerra pode ser vencida. Acredito que estamos alcançando um novo despertar na saúde, onde todos os stakeholders estão abertos para novas ações que ajudem a solucionar esta questão importante. As organizações estão reexaminando seus modelos de negócios e o governo e órgãos reguladores transformando suas políticas com a esperança de que podemos vencer a guerra contra o aumento dos custos sem sacrificar o acesso e a qualidade do atendimento. Diagnóstico – A PwC criou o conceito “bending the cost curve” (alterando a curva de custo, em tradução literal) – uma série de simpósios globais em que os líderes compartilharam suas melhores práticas. As soluções simples continuam sendo a melhor receita? Poderia citar um exemplo? Figgis – Existem alguns exemplos que posso citar em termos gerais. Temos visto governos locais implementar soluções práticas para melhorar os custos, por exemplo ampliando o índice de uso de medicamentos genéricos ou readequando a utilização das ambulâncias ao incentivar os pacientes a usar outros meios de transporte. Essas soluções simples não impactam na qualidade do cuidado, mas elas podem economizar milhões de dólares para os contribuintes. Algumas empresas privadas e agências do governo estão adotando o mhealth e as mídias sociais como ferramentas para proteger a cadeia de abastecimento global de produtos farmacêuticos. Em algumas nações emergentes, a falsificação de remédios é um sério problema que pode significar menos receita para as companhias e maior dano para a sociedade. Um sistema pode permitir ao paciente e aos prestadores de serviço médico checar a autenticidade dos medicamentos através da digitação de um número inscrito na embalagem de um remédio nos seus aparelhos celulares. 42

Diagnóstico | mar/abr 2014

midores, que estão tendo uma maior responsabilidade por seu cuidado.

Após o envio de um SMS gratuito ao servidor, uma resposta é encaminhada em tempo real para verificar se o produto é real ou não.

Diagnóstico – Quais os questionamentos que os líderes de empresas do setor de saúde em países em desenvolvimento, como o Brasil, devem se fazer ao tentar definir estratégias de sustentabilidade para os seus negócios? Figgis – Especialmente em países emergentes, os líderes precisarão se perguntar se os modelos de atendimento são suficientes para assistir às demandas das mudanças populacionais e um consumidor mais informado e exigente. Por exemplo, eles podem resolver as necessidades de cuidados primários da sua população não através do treinamento de mais médicos generalistas, mas criando um acesso aos prestadores e um cuidado através da telemedicina e mhealth. Nossos clientes em países emergentes estão buscando caminhos para melhorar a qualidade e expandir o acesso ao cuidado, tudo ao mesmo tempo e mantendo os custos sustentáveis. O emprego de tecnologias que aumentem a eficiência e o devido suporte de análise e proficiência na gestão são ferramentas essenciais para possibilitar melhoria de performance e a consequente sustentabilidade aos sistemas de saúde.

Diagnóstico – O que leva uma empresa do segmento de saúde a buscar uma consultoria atualmente? Figgis – As grandes tendências, aliadas ao desenvolvimento social significativo, que está modelando o mundo, revolucionam a indústria da saúde nos dias atuais. Avanços tecnológicos, mudanças demográficas e o crescimento da influência de mercados emergentes, como o Brasil, estão promovendo um tremendo impacto na maneira como os nossos clientes estão se posicionando no mercado. Aliado a tudo isso, os governos estão cada vez mais sob pressão para produzir mais valor. E é justamente a partir desse cenário que as companhias de saúde estão solicitando nossa ajuda para dar um sentido às mudanças em curso, identificar oportunidades de colaboração com organizações fora da saúde – e vice-versa – e para codesenvolver modelos de negócios e novos serviços. Estas questões tem sido predominantes, mas elas têm se tornado mais pronunciadas devido às forças econômicas e geopolíticas. Sem mencionar, é claro, a influência crescente dos consu-

Diagnóstico – Em recente pesquisa da PwC, 86% dos CEOs da área de saúde acreditam que o avanço tecnológico transformará seus negócios nos próximos cinco anos. No entanto, há um gap entre a situação atual e o que eles querem ser – somente 33% dos entrevistados aumentaram os investimentos em tecnologia. Poderia comentar? Figgis – O estudo mostra que uma das razões de eles não terem feito muito progresso é porque os CEOs acreditam que as funções de pesquisa e desenvolvimento em TI estavam mal preparadas para capitalizar. A tecnologia promoveu uma disrupção em muitos setores e a saúde não é uma exceção. Para ter sucesso, a tecnologia deveria ser sustentável, integrada com soluções tradicionais, além de promover benefícios em longo prazo para todos os stakeholders dentro do ecossistema de saúde. Além disso, muitas companhias do setor estão atrasadas em suas estratégias de saúde digital. As barreiras podem ser devido à falta de interoperabilidade entre soluções tecnológicas, de privacidade e de eficácia das

O emprego de tecnologias que aumentem a eficiência e o devido suporte de análise e proeficiência na gestão são ferramentas essenciais para possibilitar melhoria de performance e a consequente sustentabilidade aos sistemas de saúde

questões sobre regulamentações e a falta de incentivos na adoção das novas ferramentas. Apesar de estas barreiras serem significantes, elas não são intransponíveis e as organizações podem trabalhar com seus pares em outros setores para aprender como eles podem aproveitar a tecnologia como uma vantagem competitiva. Diagnóstico – O senhor é a favor do consumer-driven health care? Figgis – O consumer-driven health care já está se tornando uma realidade. Portanto, não é uma questão de se colocar a favor ou contra esta tendência, mas de como podemos efetivamente capitalizar esta influência crescente no consumidor. Os pacientes estão se tornando mais empoderados, administrando melhor seus gastos em saúde, influenciando nos resultados devido ao uso crescente de ferramentas tecnológicas como os smartphones e mídias sociais. As organizações de saúde que colocam seus consumidores no centro do cuidado podem colher os frutos no novo mercado de saúde. Diagnóstico – De que forma o overuse – que já compromete quase 1/3 das receitas com saúde nos EUA – vem sendo tratado na Europa? Figgis – O overuse, o underuse (subutilização) ou misuse (uso indevido) são as três maiores variações que vemos na saúde. Eles representam uma falha na adoção de protocolos e procedimentos padrões, e não levam as preferências dos pacientes e objetivos em consideração de forma suficiente. O overuse é um fenômeno reconhecido na Europa, apesar de ser menos recorrente do que na América do Norte. Existem três abordagens amplas no sentido de minimizar a prática na Europa. O primeiro envolve órgãos nacionais, como o National Institute of Health e Clinical Excellence no Reino Unido, fazendo recomendações sobre a qualidade e o valor do cuidado. Eles geralmente usam evidências científicas e aplicam análises econômicas baseadas na efetividade e custos do desenvolvimento de suas diretrizes. Outras formas de reduzir os gastos são através do incentivo financeiro aos programas focados na redução do overuse e nas abordagens acadêmicas que conscientizam os públicos, prestadores e pagado-

O consumerdriven health care já está se tornando uma realidade. Portanto, não é uma questão de se colocar a favor ou contra esta tendência, mas de como podemos efetivamente capitalizar esta influência crescente de um consumidor cada vez mais empoderado

res a entrarem em um consenso sobre o uso eficiente dos recursos de saúde. Diagnóstico – O que os países mais ricos podem aprender com a experiência de nações emergentes, como Brasil e Índia? Figgis – A velha máxima de “a necessidade é a mãe da invenção” é confirmada quando se trata de olhar a forma que alguns mercados emergentes resolvem seus problemas antigos nos seus respectivos sistemas de saúde. Uma vez que os mercados em crescimento não têm o mesmo nível de recursos que os países desenvolvidos, eles acabam desafiando o pensamento convencional e adotando princípios de outras indústrias para desenvolver soluções criativas que melhoram o desempenho e reduzam custos. Mercados maduros tendem a ter certa arrogância com estas práticas, citando diferenças culturais, regulações e demografia, como razões do porquê estas experiências não podem ser transferidas. Mas temos muito a aprender com mercados emergentes, principalmente com suas abordagens para a industrialização de procedimentos e aplicações no mercado de saúde. Diagnóstico – Qual a importância estra-

tégica do mercado brasileiro de saúde na operação global da PwC? Figgis – O Brasil é um mercado em crescimento prioritário para a empresa. Na área de saúde, nós já estamos fazendo grandes trabalhos e a rede de oportunidades é intrigante. Diagnóstico – Se a PwC fosse montar um ranking dos dez maiores países para se investir em saúde, incluindo todos os Brics, em qual posição estaria o Brasil? Figgis – Normalmente não ranqueamos países, já que existe um grande número de fatores que determinam a viabilidade para o investimento. Diria que o Brasil continua sendo uma opção atrativa. O país tem um crescimento rápido entre os setores farmacêuticos e de saúde, registra um aumento do poder de compra do consumidor e possui condições demográficas favoráveis. Diagnóstico – Ao assumir o cargo de líder global da divisão de saúde da PwC, em julho de 2013, o senhor afirmou que os clientes teriam novas oportunidades nos próximos anos. O que o senhor quis dizer com isso? Figgis – Estamos enfrentando um grande número de desafios que ameaçam um preço acessível, a qualidade e a sustentabilidade do sistema de saúde, mas ainda acredito que estamos na vanguarda da formação de um novo sistema que serve aos clientes. Com uma crise, vêm as oportunidades. Os avanços na tecnologia fornecem ferramentas interessantes para os provedores, pagadores e o governo tornarem-se mais precisos na detecção e diagnóstico de doenças e prevendo o comportamento do paciente, permitindo assim tratamentos mais eficazes. Novos participantes comerciais – aqueles fora do mercado tradicional de saúde – estão revolucionando o setor, introduzindo novos produtos, serviços e sistemas de atendimento que promovem opções de tratamento mais convenientes e acessíveis. Finalmente, a crescente influência dos mercados emergentes e seus ganhos econômicos estão desafiando o domínio do mundo desenvolvido e nos forçando a repensar a forma como estamos servindo nossos consumidores na atualidade. Todas estas forças estão contribuindo para um modelo de saúde mais dinâmico que beneficiará tanto os negócios quanto a sociedade. Diagnóstico | mar/abr 2014

POLÍTICA norte/nordeste

café com rapadura Ascensão de dirigentes nordestinos no comando de entidades representativas do setor mudou a geopolítica da saúde brasileira, historicamente centrada no eixo Sul/ Sudeste e cujo domínio republicano já foi conhecido como política do café com leite 44

Diagnóstico | mar/abr 2014

H MARA ROCHA

Ricardo Benichio Benichio Ricardo

O cearense LuIZ ARAMICY, presidente da Federação brasileira dos hospitais (FBH): liderança nordestina na ANS (André Longo – Penambuco), Fenaess (Humberto Gomes – Alagoas) e na AMB (Florentino Cardoso – Ceará)

á um século, os governantes do Brasil eram escolhidos pelas oligarquias de São Paulo e Minas Gerais, na conhecida “política do café com leite”. No período, que durou 36 anos e terminou com a ascensão do gaúcho Getúlio Vargas ao poder, em 1930, o comando da política nacional se alternava entre paulistas e mineiros – maiores produtores de café e leite da época, respectivamente –, concentrando o desenvolvimento socioeconômico no Sudeste e acirrando as diferenças regionais existentes no país. Muito tempo se passou até que regiões historicamente excluídas conseguissem representatividade nacional e levassem suas pautas de reivindicação para as discussões no Parlamento. No âmbito da saúde, não foi diferente. A última década assistiu a um notável crescimento da participação de líderes do Norte e Nordeste no topo decisório da saúde brasileira, em cargos antes ocupados principalmente por representantes do eixo SP – RJ – MG. Atualmente, algumas das maiores organizações representativas do setor, a exemplo da Federação Brasileira de Hospitais (FBH), da Associação Médica Brasileira (AMB) e da Fenaess, além da ANS, são presididas por nordestinos. O “levante nordestino”, visto de longe, pode ser definido como a ascensão natural de uma região historicamente preterida nas políticas públicas. Com mais acuidade, esse movimento – pacato, ao contrário do fervor pelo poder do início do século passado – representou também a superação de um discurso vazio que durou décadas e que se resumia a um coro de mais verbas para a saúde, sem liderança constituída. “A participação do Norte e Nordeste na representatividade da saúde brasileira se deu por uma questão de necessidade”, define o paraense e vice-presidente da Federação Nacional dos Estabelecimentos e Serviços de Saúde (Fenaess), Breno de Figueiredo. Virtual presidente da entidade, na vaga ocupada até o final do ano pelo médico Humberto Gomes, o dirigente começou a carreira de gestor em 2000, quando abandonou a residência médica em otorrinolaringologia para se dedicar exclusivamente à atividade política e administrativa. Filho de médico militante, aos 36 anos Figueiredo é considerado uma das mais promissoras

lideranças da nova geração de políticos engajados com a causa da saúde. “Nos meus anos de estudante, dizia-se no Pará que o melhor médico era o hospital da extinta Varig, que levava os pacientes para serem tratatos em outras regiões”, ironiza, referindo-se aos problemas que a população local enfrentava no passado. “Esse quadro melhorou na última década, e atualmente possuímos unidades de saúde de excelência no nosso estado, inclusive com acreditação internacional”, afirma. PIONEIRISMO – No comando da Federação Brasileira dos Hospitais (FBH), desde 2010 – após 21 anos de alternância entre dirigentes do Sul e Sudeste –, o cerarense Luiz Aramicy sabe como poucos a trajetória que o Nordeste seguiu até conquistar uma posição relevante na política da saúde brasileira “Tínhamos que profissionalizar a gestão das nossas instituições e atrair financiamentos que impulssionassem o desenvolvimento do mercado local”, recorda ele, um dos pioneiros da militância na saúde da região, nos anos 70. Com sede em Brasília, a FBH foi criada em 1965 para congregar proprietários e gestores de aproximadamente três mil hospitais em todo o Brasil. Desde sua fundação, apenas dois nordestinos chegaram ao comando da entidade. “À medida que participávamos ativamente dos encontros nacionais com outros líderes, conseguíamos espaço e estabelecíamos laços importantes para a nossa trajetória”, lembra Aramicy, bioquímico de formação e natural da pacata Maranguape, localizada a 30 km de Fortaleza. Segundo ele, os números da distribuição de recursos da saúde, ainda hoje, mostram como o pendor da balança sempre criou um país de contrastes, principalmrnte quando o assunto é a saúde pública. De acordo com dados do Ministério da Saúde, em 2004 – há exatos dez anos – , os repasses de verba do SUS para custeio dos serviços ambulatoriais e hospitalares do Norte e Nordeste somavam R$ 3,5 bilhões. No mesmo período, a região Sudeste foi contemplada com R$ 6 bilhlões (diferença de 70%). No orçamendo deste ano, a vantagem do Sudeste se mantém – R$ 6,3 bilhões contra R$ 8,3 bilhões, apesar de uma redução significativa (25%) no comparativo inter-regional. Um agravante histórico, contudo, ainda perdura, já que a região de maior investimento acolhe os três estados brasileiros com maior número de usuários de plano Diagnóstico | mar/abr 2014

POLÍTICA norte/nordeste de saúde do país, São Paulo (44%), Rio de Janeiro (37%) e Espírito Santo (32%) – dados de 2011. No Acre, Maranhão, Roraima, Tocantins, Piauí e Amapá, menos de 10% da população é beneficiária da saúde suplementar. “A origem de quem comanda, na representação do poder, tem relação direta com o perfil do seu legado político”, defende o consultor Cícero Andrade, que, além de integrar os quadros da Fenaess, é um estudioso do assunto. “Se você é paulistano vai defender sua cidade, por mais isento que seja seu mandato. Abrir espaço na base do cotovelo é algo sempre mais contundente para quem sente o calo apertar no seu sapato”. Segundo ele, é verdade que a liderança nordestina vem sendo protagonista na condução das políticas públicas na saúde brasileira. Mas, em sua opinião, trata-se de um movimento que, em sua essência, não se deu de forma estratégica. “Em muitas circunstâncias, a escolha de um baiano, pernambucano ou sergipano para ocupar determinado cargo ocorria por questões prosaicas, como assegurar uma terceira via, em uma disputa acirrada de sulistas pelo poder, por exemplo”, compara ele. Em outros casos, contudo, a competência foi determinante. É o caso do atual presidente da Associação Médica Brasileira (AMB), o cearense Florentino Cardoso. Natural de Crateús – alto sertão nordestino –, o médico teve rápida ascensão desde que iniciou a carreira de gestor como presidente da Associação Médica do Ceará, há 15 anos. Cirurgião geral de formação e eleito para um mandato de quatro anos à frente da AMB, o dirigente ganhou destaque no Brasil inteiro ao criticar de forma ferrenha o programa Mais Médicos, do governo federal. A oposição o tornou, ao lado do presidente do CFM, Roberto d’Ávila, persona non grata junto ao sttaff do então ministro da saúde, Alexandre Padilha. Na última cartada de artilharia da AMB contra o programa, definido por Cardoso como eleitoreiro, o dirigente apareceu em pleno Jornal Nacional, ao lado de um médico cubano dissidente do Mais Médicos que se dizia perseguido pelo Governo Federal. A AMB organizou uma coletiva de imprensa exclusivamente para amplificar as denúncias. “Não gosto de política partidária. E não tenho pretensão de me candidatar a nenhum cargo público”, fez questão de avisar o dirigente, em entrevista recente à Diagnóstico. 46

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Nos meus anos de estudante, dizia-se no Pará que o melhor médico era o hospital da extinta Varig, que levava os pacientes para serem tratatos em outras regiões Breno de Figueiredo, vicepresidente da Fenaess

Para interlocutores próximos, o médico alçou a AMB a um status político sem precedente na história da entidade. Desde que a AMB foi criada, em 1951, pelo então presidente da Academia Paulista de Medicina, Jairo de Almeida Ramos, os pilares da associação sempre foram o apoio ao desenvolvimento científico e, de forma moderada, à luta pela dignidade no exercício profissional. “Os médicos estão mais politizados e muito mais unidos no momento”, atenua Cardoso. Segundo ele, que não esconde de ninguém o interesse em se candidatar à reeleição no comando da AMB, ao fim de seu mandato, não existe resistência no Sudeste contra as lideranças nordestinas, “mas um olhar curioso sobre como será a nossa gestão”. Em sua opinião, o maior legado que os líderes do Norte e Nordeste têm deixado para as entidades representativas do setor é a visão integral da saúde, com atenção para as diferenças regionais, que antes não eram discutidas. “Falamos a mesma língua do restante do país, mas vivemos realidades completamente diferentes”, sentencia o médico manaura Álvaro Nogueira, diretor da CNS e considerado outra liderança nortista em ascensão. Segundo ele, em um país continental como o Brasil, as diferenças se dão até mesmo inter-regionalmente. No Amazonas, por exemplo, só existe um centro econômico, que é a capital, enquanto no Pará, três municípios cumprem essa função. Mas o que todos esses esta-

dos têm em comum é a dependência do SUS como praticamente único provedor do sistema. “Sem a nossa participação na luta das entidades de classe, as deficiências regionais não seriam notadas e os problemas locais só persistiriam”, garante Nogueira. TOP FIVE – Outro expoente da políti-

ca nordestina é também um visionário. Atual presidente da Fenaess, Humberto Gomes foi um dos precursores da profissionalização da gestão nas Santas Casas no Nordeste. Provedor da Santa Casa de Misericórdia de Maceió, sua liderança fez da instituição um case de sucesso nacional. Ano passado, a instituição integrou o top five das melhores organizações de saúde do país, eleitas pela revista Istoé Dinheiro. No ranking, que leva em conta critérios como sustentabilidade financeira, governança corporativa e inovação, a Santa Casa ficou atrás apenas do Fleury, do Dasa e dos hospitais Oswaldo Cruz e Samaritano. É também a única Santa Casa do Brasil integrante da Anahp, na categoria “associado titular”. Até o fim do ano, a instituição, fundada em 1851, será a primeira do país a ser certificada pela Accreditation Canada. “Ninguém faz nada sozinho. Todo trabalho é fruto de um esforço de equipe”, costuma justificar Gomes. Em seu segundo mandato à frente da Fenaess, que representa os 21 estados filiados à entidade junto à CNS, o dirigente conseguiu um feito e tanto: criar convergência política em uma entidade que durante anos foi desacreditada pelos seus próprios associados. “Humberto resgatou a autoestima de uma instituição que se encontrava sem prestígio político”, salienta o presidente do Sindicado dos Hospitais de Minas Gerais, Castinaldo Bastos Santos. Em Brasília, onde tem livre trânsito no Congresso e no Executivo, o presidente da Fenaess é uma das principais vozes em favor da implantação do “fator amazônico” – um índice compensatório que seria aplicado a tabela nacional do SUS para hospitais que atuam em regiões desfavorecidas do norte do país. A proposta, formalizada em 2012, junto ao Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e ainda em tramitação, parte de uma lógica distante dos olhos de quem vive em grandes centros urbanos. “Não temos escala para sustentar a realização de tomografias via SUS como um grande centro urbano de outras regiões”, exem-

Tadeu Miranda

o baiano Marcelo Britto, vice-presidente da CNS: próximo passo é levar representatividade ao Congresso Nacional

plifica Figueiredo. Além disso, a compra de um tomógrafo, que muitas vezes precisa chegar de barco ao seu destino, faz do investimento em tecnologia na região o mais oneroso do país. “Não há como garantir o acesso universal à saúde sem levar em conta as peculiaridades do Norte”, defende o dirigente, que, como bom político, prefere a tangência quando o assunto é a sucessão na Fenaess. “A indicação do futuro presidente se dará por consenso. Mas, ao contrário do que se especula, nenhum nome foi definido”, despista. A interlocutores próximos, Humberto Gomes, que não esconde a preferência por Figueiredo, já revelou o desejo de não continuar no cargo, após o segundo mandado consecutivo. Aos 76 anos, o dirigente vem manifestando o desejo de se dedicar mais à família e à provedoria, em Maceió. “Devemos persistir nessa integração. Mas o próximo passo é levar representatividade ao Congresso Nacional”, sugere o atual vice-presidente da CNS, o baiano Marcelo Britto. De perfil questionador, o dirigente foi durante dois mandatos seguidos presidente da Associação dos Hospitais da Bahia (Ahseb), onde fez história. Em seis anos como dirigente, foi ovacionado pelos empresários do setor, criticado por uma minoria pelo estilo “bateu levou”, e visto com ressalvas pelos executivos das principais operadoras da região. “Sentar à mesa de negociações com Marcelo é um embate que requer preparo. Ele conhece todos os números e a legislação brasileira do setor como poucos”, confidenciou o executivo local de uma operadora, que preferiu o anonimato. “Certa vez, quando nos demos conta, ele já estava negociando reajuste de tabela diretamente com a matriz”. O ímpeto, que fez Britto comandar paralizações históricas de atendimento contra planos de saúde, tornou Feira de Santana – sua base política no estado – uma referência nacional quando o assunto é valores pagos por procedimentos médico-hospitalares acima da média nacional.“Já o vi colocar todos os congressitas baianos dentro da Câmara Federal para discutir reivindicações do setor”, lembra o ortopedista Ricardo Costa, que o sucedeu no comando da Ahseb. “Quero continuar contribuindo com o setor, através da minha atuação política institucional”, resume o dirigente, que, para muitos, pode se tornar, no futuro, o primeiro nordestino a presidir a CNS. Alguém duvida? Diagnóstico | mar/abr 2014

ARTIGO Adriana Gasparian

Divulgação

A auditoria interna em saúde

hospitais e demais players. Este processo, antes tratado pela área de auditoria de qualidade, tornou-se foco importante de ciclos de auditoria interna devido aos riscos que, se materializados, podem trazer impactos deletérios às instituições. Tal observação é válida também para os prontuários eletrônicos, considerando a questão de perfil de acesso como de importância inquestionável. A terceira consideração a ser feita em relação ao desenvolvimento de um ciclo de auditoria interna que agregue valor está relacionada com o engajamento dos colaboradores e a otimização do tempo quando há profissionais técnicos em saúde envolvidos. A receptividade na área auditada é extremamente positiva por parte dos colaboradores, uma vez que ele se sente mais próximo e ao mesmo tempo à vontade para falar com auditores que entendam profundamente sua operação. Consequentemente, o tempo de auditoria é menor e os pontos identificados relevantes. Entretanto é essencial que os pré-requisitos formais de uma auditoria sejam cumpridos. Para tanto, uma equipe de alto desempenho em auditoria deve ser formada com um mix de profissionais com formação multiprofissional e com competências policialesca definitivamente faz parte do passado e não variadas. As melhores práticas de deve ser considerada uma opção para as instituições de auditoria interna mostram que o caminho a ser percorsaúde que buscam o amadurecimento de governança rido rumo à excelência necessariamente passa por três fases sequenciais de amadurecimento: nevrálgico: o sigilo médico. I. estrutura de monitoramento dos controles e compliance; Os processos a serem auditados em hospitais, centros de diagnóstiII. visão de negócios; cos, seguradoras de saúde, assistências médicas e demais empresas de III. consultor estratégico. saúde são diferentes das outras indústrias. Caso o ciclo de auditoria seja A concepção de uma auditoria interna policialesca definitivamente conduzido de forma tradicional, importantes riscos deixarão de ser mapeados ou corretamente analisados. Cita-se, como um exemplo simples, faz parte do passado e não deve ser considerada uma opção para as o processo de suprimentos. Inúmeras vezes, as compras efetuadas em instituições de saúde que buscam o amadurecimento de governança e caráter de urgência são erroneamente tratadas como mal conduzidas por o aprimoramento de suas operações. Outrossim, a alta direção deve apresentarem preços acima daquelas realizadas planejadamente sem que rotineiramente fazer uma autoavaliação e refletir sobre algumas questões relacionadas ao desenvolvimento de um plano de auditoria interna: seja realizada uma análise documental da causa-raiz. • Nossos riscos são gerenciados adequadamente? Este ponto leva, algumas vezes, a uma falsa interpretação de que • Possuímos uma estrutura otimizada e atuamos de forma eficiente? há possibilidade grande de incremento na margem quando na verdade • Estamos agregando valor ao negócio? a conclusão só pode ser feita caso os prontuários médicos sejam analiO desenvolvimento de um ciclo de auditoria será tão mais efetivo e sados por amostragem para correlacionar tais compras à veracidade da urgência. Nas operadoras, o mesmo acontece nos casos das compras eficiente se as expectativas da alta direção sobre a função de auditoria de órteses com preços mais elevados, porém com custo-efetividade em interna direcionarem para sua efetiva otimização, buscando o equilíbrio entre os pilares risco – através do conhecimento e monitoramento de longo prazo positivo. Por outro lado, algumas áreas somente deveriam ser auditadas por seus principais riscos; custos – buscando a automação de seus controles equipe técnica, preferentemente enfermeiras e médicos a fim de se ob- mitigatórios; e Valor – construindo um modelo de auditoria alinhado servar a ética de sigilo médico. Isto ocorre no levantamento de pontos com as estratégias e objetivos sob sua responsabilidade. no processo de documentação clínica, com mapeamento de gaps existentes no caminho percorrido pelo prontuário físico dentro do hospital. Adriana Gasparian é mestre em pediatria e MBA em economia e gestão da Este processo hoje requer atenção especial, levando em conta, entre saúde, diretora executiva da EY para a área de saúde e atuou na Amil e Porto outros aspectos, a indústria de liminares que atinge fontes pagadoras, Seguro na área de contas médicas.

origem da auditoria interna remonta aos mais antigos conceitos de controle e de desempenho das empresas. Portanto, não é um tema recente. Entretanto, repaginou-se, sem deixar de lado a sua função primordial de monitoramento dos controles internos e, mitigação dos riscos e compliance. Conceitualmente pode ser definida como “uma abordagem sistemática e disciplinada à avaliação e aprimoramento da eficiência dos processos, de gestão de risco, controle e governança corporativa para ajudar uma organização a atingir seus objetivos”, segundo o Instituto de Auditores Internos do Brasil (Audibra). Este conceito, se tratado na profundidade que merece, deixa claro que a auditoria interna não deve ser encarada como uma commodity para as empresas que buscam a excelência em seus processos. Em instituições de saúde, sejam prestadores, provedores ou intermediadores, o exercício da auditoria interna requer precauções específicas, levando em conta as particularidades do setor acrescidas de um ponto

A concepção de uma auditoria interna

Diagnóstico | mar/abr 2014

Ricardo Benichio

Quem lê decide. Quem decide lê.

HENRIQUE MORAES SALVADOR – PRESIDENTE DA REDE MATER DEI DE SAÚDE

a Revista dos Líderes da saúde do brasil

Diagnóstico | mar/abr 2014

OSVINO SOUZA

Carogestor

Fui aluno seu há cerca de cinco anos e lembro a ênfase que o senhor sempre deu à necessidade de os hospitais acompanharem, com cada vez mais rigor, seus números. O senhor chegou a dizer que muitas instituições de saúde sequer sabem que eles existem. O que mudou de lá para cá? ANÔNIMO É sempre um prazer rever um aluno, mesmo sem poder reconhecê-lo, o que quase sempre acontece comigo, seja porque são muitos, seja por conta de minha memória que já não é tão boa assim. “Não se gerencia o que não se mede, ... e não há sucesso no que não se gerencia”, trecho de uma frase atribuída a William Edwards Deming, um mestre em gestão da qualidade, que sustenta meu alerta do ponto de vista teórico. Mas, mais do que a teoria, o que me levou a fazer aquela afirmação na época foi a vivência junto às organizações, particularmente às organizações do setor da saúde, que comparativamente às dos outros setores mantinham controles, não só financeiros, muito precários sobre seus indicadores de desempenho. Algumas, que conheci pessoalmente, sequer tinham indicadores de desempenho gerencial de nível estratégico, quando muito tinham indicadores de nível operacional. 50

Diagnóstico Diagnóstico || mar/abr mar/abr 2014 2014

O que mudou de lá para cá, não posso afirmar com informações estatísticas, infelizmente, mas posso supor que, considerando o aumento crescente da competição no setor, algumas dessas organizações devem ter fechado as portas, algumas devem ter sido vendidas ou fundidas com outras mais poderosas, outras devem ainda estar passando por dificuldades e tentando sobreviver. São aquelas que não aprenderam a lição. É fácil e óbvio chegar a esta conclusão. Já as que amadureceram e aprenderam, mesmo que a duras penas, devem ter implantado sistemas para a gestão do seu desempenho, pelo menos financeiro. As mais conscientes da complexidade do novo ambiente de “negócios” da saúde devem ter caminhado para sistemas mais completos, até mesmo alguns utilizados em outras indústrias ou setores, como o Balanced Scorecard, utilizando o Mapa Estratégico e o Painel de Bordo e tudo o mais. Falei genericamente, mas testemunhei os esforços de algumas e conheço outras que já têm sistemas muito bons desta natureza e estão aí firmes e enfrentando este mercado competitivo. Por que a governança clínica se tornou, somente agora, obsessão dos gestores? ANÔNIMO

Não sou um profissional da saúde, nem um especialista em gestão da saúde, portanto minha posição é de observador externo. Sou professor de comportamento e desenvolvimento organizacional que há alguns anos passou a dedicar uma atenção especial ao setor da saúde e a estudar a aplicação dos conhecimentos de gestão ao setor, o que eu chamo de gestão “em ou na” saúde. Deste ponto de vista, creio que as respostas anterior e posterior a esta já dizem respeito à sua pergunta. Mas as complemento com algumas considerações. Vou lançar mão de uma palavra em inglês para a qual não temos uma tradução perfeita em português, accountability, que traduzimos como responsabilidade, mas que significa muito mais que isso, remetendo-nos a uma responsabilização muito mais ampla, nos moldes da velha qualidade total. Creio que podemos ir por aí. A governança clínica seria algo assim, que remete os gestores da saúde a se responsabilizar pela qualidade da assistência não apenas no nível da qualidade individual do profissional, mas no âmbito organizacional e gerencial. Assim, todos os profissionais de saúde, particularmente os gestores, devem continuar prezando pela qualidade de seu conhecimento e prática clínica, mas não podem deixar de considerar as boas práticas de assistência como políticas organizacionais. Disso derivam novos aprendizados e novas práticas de liderança, trabalho em equipe e gestão de pessoas, programas de educação e treinamento contínuos, gestão da qualidade, gestão de riscos, gestão de processos e projetos, entre outros conceitos que não faziam parte do currículo dos profissionais da saúde até pouco tempo. Assim, como nas outras indústrias, descobriu-se que também na saúde uma boa gestão e o trabalho em equipe fazem a diferença e são cada vez mais indispensáveis para a sobrevivência e o desenvolvimento de uma organização hoje em dia. Há um consenso de que o país vive uma fase de instabilidade em sua economia. E ela acontece em um momento em que a competição nunca foi tão acirrada, em todos os setores. O que os hospitais podem aprender com essa realidade? Sinto que preciso reinventar meu negócio a

cada dia. Isso é normal? ANÔNIMO Independentemente de o país estar passando ou não por um período de instabilidade econômica, o fato é que o mundo mudou de tal forma nas últimas décadas, levado por fatores como globalização e tecnologias diversas, que não podemos mais deixar de considerar as mudanças como parte de nosso dia a dia. A competição chegou para ficar no setor da saúde também e, se considerarmos o turismo de saúde e a crescente mobilidade das pessoas, essa competição tende a ser global, mesmo que seja para uma pequena fatia da sociedade, por enquanto. Os hospitais têm muito a aprender com esta realidade. Antes de mais nada precisam a aprender que têm que ser tão eficientes, eficazes e efetivos como qualquer outra organização para sobreviver num ambiente competitivo. Tem que ter foco no cliente/paciente/familiares/comunidade. Tem que inovar e focar na saúde, não na doença, já que esta é a principal expectativa do cliente. Aprender a trabalhar com competição, mas simultaneamente com colaboração, em redes, otimizando assim seus recursos, que serão cada vez mais escassos e caros. Os gestores hospitalares não podem perder de vista que, ao mesmo tempo que têm sob sua responsabilidade a saúde e a vida de seus pacientes, também têm em suas mãos a sobrevivência e o desenvolvimento de suas organizações e que sem elas o primeiro objetivo não se realiza. O velho conflito entre qualidade e produtividade continua e continuará presente, e nos desafiando sempre, pois os recursos são finitos, ou seja, temos que fazer sempre o máximo possível com o mínimo de recursos disponíveis. O que é normal? Cada vez mais é normal mudar intensa e velozmente. Muda o macroambiente em que estamos inseridos, e, como dissemos, em uma dimensão global. Muda o microambiente, por exemplo as pessoas com quem lidamos diariamente (colaboradores, clientes, fornecedores, prestadores de serviços), que estão mais conscientes de seus direitos e mais exigentes. Temos que saber lidar com isso - é normal.

Osvino Souza é professor da Fundação Dom Cabral (FDC) nas áreas de comportamento e desenvolvimento organizacional.

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GESTÃO ppp DA SAÚDE

jorge oliveira, presidente executivo da prodal, que administra o hospital do subúrbio: prejuízo de R$ 1 milhão/mês no único hospital em regime de PPP no Brasil

Os (des)caminhos da PPP na saúde Principal aposta para disseminar a melhoria da performance da gestão pública no país, o avanço das Parcerias Público-Privadas na saúde continua no papel, graças à burocracia brasileira e à ideologia – ainda imperante – de um estado onipresente

Regiane Oliveira e Reinaldo Braga adoção da PPP na saúde brasileira, três anos após a inauguração na Bahia do Hospital do Subúrbio – primeira unidade de assistência pública do país a adotar o modelo integral de gestão privada – é um caso típico de voo de galinha, como diz o jargão popular. Sobe rápido – o interesse pelo projeto atraiu praticamente todos os grandes estados do país –, cria expectativa, mas não vai longe. Segundo dados do Observatório das Parcerias Público-Privadas (PPP Brasil), desde 2010, quando o hospital baiano passou a operar, foram lançados 13 Procedimentos de Manifestação de Interesse (PMI) – primeiro degrau para a implantação de uma PPP. Desse total, apenas três contratos foram assinados. No âmbito municipal, à parte a fracassada tentativa da mega PPP da Prefeitura de São Paulo, de R$ 6 bilhões em quase 20 anos, nada avançou. Lançado em 2011 pelo ex-prefeito da capital paulista, Gilberto Kassab, o projeto previa reformular a estrutura hospitalar da cidade. À época, uma consulta e uma audiência pública foram realizadas e os investimentos de R$ 800 milhões seriam revertidos para a construção de três novos hospitais, a reforma e ampliação de outras nove unidades de saúde, além da implantação de quatro centros de diagnóstico por imagem. No entanto, as dificuldades financeiras da prefeitura paulistana e as incertezas com o tamanho da PPP – 16 unidades divididas em três lotes – contribuíram para que o interesse da iniciativa privada arrefecesse. Ainda assim, os editais foram publicados, mas não houve interessados. Com a pro-

ximidade do fim do mandato do prefeito Kassab, o Tribunal de Contas de São Paulo (TCM-SP) resolveu interromper o processo e a nova administração cancelou o projeto. O governo do estado do Rio de Janeiro também viu naufragar, há três anos, o projeto de concessão à iniciativa privada de parte de sua rede de hospitais. O objetivo era lançar duas PPPs na área da saúde, com valor estimado de R$ 200 milhões, para a construção de uma unidade tratamento intensivo (UTI) na Baixada Fluminense e outra para a construção de um hospital de transplantes em Niterói. Por enquanto, nada saiu do papel. Em Belo Horizonte, uma nova consulta pública foi lançada depois que um edital para obras de reconstrução, reforma, ampliação, revitalização e construção de novas unidades da rede de atenção primária à saúde não atraiu o interesse da iniciativa privada. O novo projeto prevê a prestação de serviços não-assistenciais com contraprestações da ordem de R$ 101 milhões por ano. Na esfera estadual, o governo Alckmin pretende construir dois novos hospitais em regime de PPP, em Sorocaba e São José dos Campos, no interior do estado. A intenção é adicionar 646 leitos à rede, em um investimento de R$ 772,2 milhões. A licitação, que excluiu a assistência no edital, está prevista para ocorrer no início de julho. Mas por que os projetos dão “vazio” – no jargão do mercado? “Porque muitas vezes faltam garantias e ninguém quer ficar 20 anos perdendo dinheiro, brigando com o governo, pedindo correção de valores”, afirma Daniel Figueiredo, diretor comercial da Vivante – antiga Dalkia –, uma das sócias do consórcio Prodal,

que administra o Hospital do Subúrbio. Mesmo com o êxito na assistência – foi o primeiro hospital público do Norte e Nordeste a conquistar a acreditação hospitalar –, o pioneirismo baiano não livrou a operação do revés. Vítima de seu próprio sucesso, desde a sua inauguração, em setembro de 2010, o hospital opera acima de sua capacidade. “Se tivéssemos incorporado na contraprestação o excesso de demanda, o negócio estaria equilibrado”, revela o presidente executivo da Prodal, Jorge Oliveira. “Registramos prejuízo de R$ 1 milhão por mês”. Segundo o governo baiano, que admite sobrecarga pontual no atendimento do Hospital do Subúrbio, “todas as compensações contratuais previstas na PPP vêm sendo cumpridas rigorosamente”. Para muitos analistas, o pífio desempenho financeiro da unidade, que recebe anualmente do erário R$ 151 milhões, acabou reverberando na confiabilidade do modelo, que nasceu como benchmarking nacional. Após anunciar o maior projeto de PPP do Brasil na área de diagnóstico por imagem, o governo baiano foi obrigado a cancelar, em fevereiro passado, o pregão na Bovespa para a abertura das propostas. Uma liminar, impetrada pelo consórcio formado pela MV e Grupo Delfin, concedida pela Justiça, obrigou o Estado a revelar os estudos técnicos que definiram o preço máximo do certame em R$ 81 milhões. Na época, o consórcio reclamante afirmou que a medida visava garantir o equilíbrio da operação. “Sabemos que sempre podem haver ajustes”, reconheceu o então secretário de saúde Bahia e mentor da PPP, Jorge Solla. “A ação na Justiça foi encarada com maturidade”. Diagnóstico | mar/abr 2014

GESTÃO ppp DA SAÚDE Segundo ele, que chegou a viajar para a Espanha para conhecer de perto a experiência europeia em PPP, a formatação do contrato de concessão e todas as suas variáveis é a parte mais sensível e desafiadora para o proponente. Mesmo assim, em sua opinião, o episódio não pode ser encarado como uma derrota no modelo de parceria público-privado na saúde brasileira. Com a PPP de diagnóstico por imagem, que pretende tirar das mãos do governo a complexa gestão do seu parque de imagem, 12 unidades hospitalares integrantes da rede própria do estado teriam os serviços prestados por meio de uma central. Gerida integralmente pelo consórcio vencedor, que será responsável por contratar os médicos, realizar os atendimentos, além de administrar todas as instalações, o modelo de contratação permitiria ao parceiro privado, entre outras vantagens, a módica prerrogativa de não precisar fazer uma licitação internacional para a compra de um simples nobreak. Um novo leilão, com os devidos ajustes, foi marcado para o dia 15 de julho deste ano. “O sucesso de uma PPP, especialmente na saúde, depende do perfeito entrosamento entre o Estado e o consórcio vencedor que será prestador dos serviços Divulgação

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assistenciais”, ratifica o advogado Pietro de Sidoti, especialista em parceria público privada. “É como formar um time vencedor, que tem como base um contrato”. FIM DE MANDATO – Visto pelo número de projetos, o desenvolvimento das PPPs na saúde, aparentemente, parece ser prioridade dos governantes brasileiros. Mas, na prática, não é o que acontece. As PMIs se tornaram uma forma barata para os governos de alavancar projetos de PPP. Formalmente, os procedimentos de manifestação de interesse integram um rito obrigatório para os estudos necessários à modelagem de uma Parceria Público-Privada – executados sob encomenda pelo poder público. E é aqui que reside a angústia do mercado. Os governos pedem estudos, que custam caro – entre R$ 1 milhão e R$ 2 milhões –, mas nem sempre levam à frente os pro-

Hospital Metropolitano do Barreiro, em belo horizonte: apesar da retomada das obras, após três anos de interrupção, a unidade, que surgiu pública e se transformou em PPP, só está pronta na maquete

jetos. “Isso aconteceu no Ceará, em Natal, São Paulo e no Distrito Federal”, revela Bruno Pereira, coordenador do observatório PPP Brasil – uma organização sem fins lucrativos que se tornou a maior referência do país no assunto. Segundo ele, à medida em que os mandatos se encerram, a chance desses projetos saírem do papel é ainda menor, como aconteceu com a moribunda PPP da saúde da prefeitura paulistana. “Temos um estoque de projetos de PPP ainda na pauta dos estados. Podemos ter todos os editais sendo desovados até o final do mandato”, torce Pereira. Sem as garantias, contudo, de que os contratos sejam concretizados. “O poder público não pode gastar de modo irresponsável, ele tem que tomar decisões. E é exatamente isso que falta”, avalia. A equação tempo versus prazo para decisão é outro obstáculo para os grandes projetos de PPP. Que o digam os percalços que o país passou com a construção dos estádios para a Copa em regime de Parceria público-privada. Além da entrega tardia, em metade dos 12 equipamentos, todos os estádios foram construídos com orçamento final acima do previsto. “Não dá para gerar um contrato de um dia para o outro”, critica o consultor Mauricio Por-

tugal, responsável pela implantação do Hospital do Subúrbio. “Lá fora, projetos de oito meses a dois anos não são comuns. Na Inglaterra, que tem em torno de 900 contratos assinados, se falarmos em PPP sendo estruturada em menos de 18 meses, eles vão rir”. De acordo com o consultor, a sociedade acaba não percebendo a mentira, mas projetos elaborados a toque de caixa, com estudos de viabilidade ruim, correm sérios riscos de nunca saírem do papel. “E exemplos de projetos que ficam pelo caminho são o que mais se vê no país”, salienta Portugal.

Ricardo Benichio

O ESTADO NA GESTÃO – Não bastasse

a baixa implementação da PPP na saúde brasileira, nenhum dos projetos em execução no país foi fiel ao modelo original. Com exceção do Hospital do Subúrbio, todas as três unidades em vias de operação no país – Hospital Metropolitano de Barreiro, em Minas Gerais, Hospital da Zona Norte de Manaus (AM) e o Hospital Couto Maia (BA) repassaram apenas parcialmente a gestão das unidades à iniciativa privada. No projeto mineiro, continua nas mãos da prefeitura não apenas a gestão, mas todos os demais serviços de assistência à saúde, do corpo clínico ao fornecimento de medicamentos. Com um investimento privado de R$180 milhões na parte civil e contrato de 20 anos, a licitação do Hospital Metropolitano do Barreiro foi vencida por empreiteiras, reunidas no consórcio Tratenge e Planova. A obra, que ficou três anos paralisada e começou como um projeto 100% público, só deve ser entregue totalmente em 2016. Em Manaus, no Hospital da Zona Norte, que terá 300 leitos e cuja inauguração estava prevista para junho deste ano, o modelo de gestão também excluiu a assistência. No Couto Maia, que será especializado em doenças infecciosas, o consórcio formado pela MRM Construções e pela SM Gestão Hospitalar será responsável apenas pela construção do prédio, compra e manutenção dos equipamentos médicos – a gestão clínica e administrativa será inteiramente assumida pelo poder público. O hospital, que já teve as obras iniciadas, contará com 155 leitos – sendo 30 de UTIs. “O modelo de PPP na saúde adotado no Brasil é mais uma jabuticaba brasileira”, critica o presidente da Anahp, Francisco Balestrin, parafraseando o pensador carioca Roberto Campos. “Trata-se de

uma alternativa que só existe no Brasil”. De acordo com a International Finance Corporation (IFC), braço financeiro do Banco Mundial e um dos principais agentes de fomento da PPP no Brasil, a inclusão da gestão médica e administrativa no contrato de concessão é um dos pontos cruciais para o êxito da parceria públicoprivada na saúde. “Não dá para gerenciar uma organização que tem a dinâmica de um hospital, sem poder demitir imotivadamente”, defende o superintendente corporativo do Hospital Sírio Libanês e um defensor contumaz da participação privada na gestão da saúde pública, Gonzalo Vecina Neto. “O Estado tem que garantir a entrega e não gerir. A iniciativa privada está melhor aparelhada para administrar de forma mais eficiente”. No caso específico do Hospital do Subúrbio, encravado na região de menor IDH de Salvador, os números de desempenho tornaram a unidade uma referência de eficiência na rede pública do Nordeste. O hospital, que possui 313 leitos, tem os melhores escores de desempenho entres seus pares, a exemplo do tempo máximo de internamento (4,38 dias), infecção hospitalar (5,1/1000) e taxa de mortalidade institucional (3,28). Estima-se que o custo para manter a unidade, cerca de

Não dá para gerenciar uma organização que tem a dinâmica de um hospital, sem poder demitir imotivadamente. O Estado tem que garantir a entrega e não gerir. A iniciativa privada está melhor aparelhada para administrar de forma mais eficiente Gonzalo Vecina Neto, superintendente corporativo do Hospital Sírio Libanês

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GESTÃO ppp DA SAÚDE R$12,5 milhões/mês, é 30% menor quando comparado a uma unidade do mesmo porte com gestão plena do Estado. A unidade baiana usou como inspiração modelos bem-sucedidos de oferta de serviços públicos, com comando privado, da Inglaterra – país pioneiro nessa modalidade de contratação – e da Espanha. A nação ibérica escolheu a PPP, em 2008, como forma de ampliar em um prazo recorde a estrutura hospitalar de Madri e seu entorno. Foram construídos, de uma só vez, oito grandes hospitais (2.400 leitos, no total), com investimento de 171 milhões de euros. “Oito em cada dez usuários de nossas unidades hospitalares sob regime de PPP aprovam o atendimento”, disse à Diagnóstico a diretora de infraestrutura de Madri, Elena Bolde, que preferiu não comparar o desempenho das novas unidades com os hospitais geridos pelo governo madrilenho. “Há um preconceito ideológico e um certo corporativismo com o setor de infraestrutura social”, acredita Mauricio Portugal, ex-IFC. “A área de educação também tem dificuldade em fazer arranjos que envolvam a participação privada de longo prazo, justamente pelas acusações de privatização – o que é uma completa

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falácia”. Mesmo na Inglaterra, a defesa do Estado de mais participação privada no badalado NHS – o SUS inglês – não é consenso. Uma das medidas que vêm sendo adotadas pelo atual governo para amenizar o rombo crescente nas contas públicas é a modernização do sistema, com a construção e reforma de hospitais, através de parcerias público-privadas. O modelo escolhido prevê que os compradores públicos sejam organizados na forma de trusts autônomos e independentes da saúde britânica, formados por grupos regionais de clínicas e hospitais administrados por conselhos. “David Cameron está prestes a realizar o sonho de Margaret Thatcher de acabar com o NHS como uma organização financiada com dinheiro público”, polemiFILA DE IDOSOS EM BUSCA DE ATENDIMENTO NA REDE PÚBLICA DE SÃO PAULO: natimorta, PPP da saúde do município – orçada em R$ 6 bilhões – previa a construção de três novos hospitais, reforma e ampliação de outras nove unidades de saúde, além da implantação de quatro centros de diagnóstico por imagem

zou o vice-presidente da Associação Médica Britânica (BMA), Kailash Chand em artigo publicado no jornal The Guardian, acusando o governo de avançar no projeto conservador de privatização da saúde inglesa. A iniciativa tem sido contestada por diversas entidades ligadas à saúde inglesa. Para o UKs Faculty of Public Health (FPH) – principal órgão dedicado a especialistas em saúde pública do Reino Unido –, a qualidade dos serviços será reduzida, uma vez que em um mercado competitivo não há incentivos para a colaboração entre os prestadores concorrentes. “A integração é essencial para melhorar a qualidade de atendimento aos pacientes, principalmente para aqueles com doenças crônicas, que precisam da atenção de uma ampla gama de organizações e setores”, disse à revista Diagnóstico a presidente da FPH, Lindsey Davies. “O Brasil precisa escolher que caminho deseja seguir para modernizar sua saúde pública”, defende Vecina Neto. “Nos dias de hoje a defesa do fazer estatal só se explica por corporativismo ou por uma visão arcaica”. Enquanto isso, a modernização da saúde pública brasileira segue voo solitário, curto e, o mais grave, sem saber onde quer chegar.

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ARTIGO Paulo Lopes Roberto Abreu

Planejamento e controle na gestão dos negócios

informações gerenciais, que permita com agilidade e confiabilidade realizar análises e definir estratégias para tomada de decisões eficazes. Estes sistemas de informações gerenciais exigem que as empresas adotem algumas práticas de gestão que lhe permitam assegurar melhor governança dos seus negócios. As principais práticas que julgamos fundamentais são: orçamento empresarial, gestão de custos, planejamento financeiro e planejamento estratégico. O orçamento empresarial tem como objetivo alinhar a estratégia da empresa ao desempenho operacional. É um trabalho que contempla a análise de toda a estrutura da empresa na busca da geração de resultados. É uma das ferramentas vitais no gerenciamento de empresas. A gestão de custos é uma atividade vital para a fixação de preços dos produtos e/ou serviços. É necessário conhecer todos os processos envolvidos na fabricação do seu produto e/ ou na realização de serviços. Sem essa preocupação fica difícil uma melhor apuração dos custos da empresa, o que pode contribuir para levar ao prejuízo um projeto empresarial. O planejamento financeiro conta conhecer com clareza seus próprios resultados com a valiosa ferramenta denoe, para tal, é fundamental possuir ferramentas de minada de fluxo de caixa. Esta ferramenta permite que o gestor gestão eficazes que ajudem o executivo na avalie a geração de caixa e a necessidade de captação e ou aplitomada de decisões cações de recursos no mercado financeiro. Um fluxo de caixa Na formulação do planejamento estratégico devemos ana- bem estruturado pode fornecer respostas para todas as dúvidas lisar e responder eficientemente as seguintes perguntas estra- da administração de um negócio. De onde veio e para onde foi o dinheiro? Os produtos e/ou serviço geram resultados? Onde tégicas. gastamos mais? Que produto ou serviço terá mais resultado? 1. O que queremos ser? (visão de futuro) Dentro do planejamento estratégico, o fluxo de caixa é uma 2. O que somos? (nosso negócio e nossa missão) 3. Onde estamos? (diagnóstico do ambiente interno e ex- das principais ferramentas e, por isso, merece muito foco nesta atividade. terno) Contudo, não adianta ter todos estes controles se não sou4. Em que acreditamos? (nossos valores) ber interpretar os dados gerados. Vale ressaltar que os rela5. Para onde vamos? (objetivos e longo prazo) tórios gerenciais bem elaborados são de extrema importância 6. Como vamos? (estratégias) 7. Como estou indo? (análise de indicadores de resultados) para que o gestor saiba a verdadeira situação da sua empresa. Por tudo isso, “planejar e controlar” é a chave mestra de 8. Como posso melhorar? (linhas de ação) Para que possamos controlar os objetivos, metas, planos e qualquer negócio de sucesso”, e que precisa ser fixada como projetos definidos pelo planejamento estratégico, é indispen- prioridade na gestão dos negócios. sável que seja implantada nas organizações a área de controladoria. Na realidade não é a implantação isolada da contabilidade como muitos enxergam. Paulo Lopes é CEO do Grupo Organiza, headhunter, coach, palestrante e De fato, o que é importante é dispor de um sistema de autor do livro Segredos de um Headhunter. missão mais difícil de um empresário não é conquistar o mercado, como muitos podem pensar. Na verdade a verdadeira missão é permanecer na atividade. Suscetíveis a diversos fatores mutáveis que precisam ser enfrentados, tais como situação econômica do país, a concorrência, a gestão de pessoas e outros pontos passíveis de análise, os gestores precisam estar preparados para definir o que deve ser feito e como fazê-lo. Logo, um ponto importante da gestão é conhecer com clareza seus próprios resultados e, para tal, é fundamental possuir ferramentas de gestão eficazes que ajudem o executivo na tomada de decisões. Inicialmente, a mais importante de todas é o planejamento estratégico, pois esta ferramenta gerencial irá possibilitar para os empresários e executivos uma melhor clareza na direção estratégica dos negócios.

Um ponto importante da gestão é

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BOASPRÁTICAS

5 A

questões sobre BYOD que o setor de saúde deverá enfrentar

Chris Crowell*

taxa de médicos que está escolhendo levar dispositivos móveis para trabalhar continua aumentando em um ritmo alarmante. Na verdade, um recente estudo da Jackson Coker, agência de empregos especializada em setor médico, descobriu que quatro entre cinco profissionais usam regularmente seus dispositivos móveis com motivos médicos. Concomitantemente, os pacientes e clientes também estão ampliando os seus usos dos dispositivos sem fio em hospitais e centros de saúde. Ao mesmo tempo em que existem benefícios provados nestas situações, como um mais rápido acesso às informações dos pacientes, o influxo destes equipamentos também tem algumas questões sérias. Aqueles que olham para o lado negativo são rápidos ao apontar as questões de privacidade e o fato de que a informação dos pacientes poderia ser comprometida. Mas uma série de outras preocupações também está associada a este movimento, como a enorme carga que se coloca na rede e nos recursos em TI. Para ajudar a aliviar os efeitos da transição para o mobile, as organizações de TI que realizam serviços para hospitais ao redor do mundo estão começando a implantar estratégias Byod, sigla para bring your own device, que em tradução livre significa: traga seu próprio dispositivo. Com o objetivo de proporcionar recursos flexíveis necessários para administrar uma estratégia Byod que mantenha os custos, o controle e a segurança, o setor de TI deve estar preparado para enfrentar as seguintes questões:

SUPORTE DE REDE

Um recente relatório da consultoria Spyglass Consulting Group descobriu que 69% das enfermeiras entrevistadas em um hospital usam seus smartphones para comunicações pessoais e clínicas enquanto trabalham. Isto, acrescido à estatística sobre os médicos, equivale a uma enorme pressão sobre a rede do hospital. Com o influxo dos dispositivos dos usuários finais, a demanda por uma conectividade consistente, confiável e continuamente disponível, especialmente na rede wi-fi do hospital, torna-se cada vez mais exigente. Normas federais americanas solicitam que as instituições implantem uma rede única para atender as necessidades de uso de dispositivos médicos, bem como fornecer um padrão de interoperabilidade para proteger todos os dados clínicos na rede sem fio. Além disso, os profissionais de TI dos hospitais devem explorar a próxima geração de soluções de rede que são altamente disponíveis, dimensionáveis e ubíquas. 62

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DISPOSITIVOS PERDIDOS

Se você trabalha em uma companhia e usa um celular corporativo, o pressuposto é que a TI assuma a responsabilidade pelo rastreamento e substituição dos aparelhos que forem perdidos. As organizações de saúde devem repensar este modelo tradicional, já que cada vez mais os equipamentos trazidos para o ambiente de trabalho são pessoais e não pertencem à companhia. O gerenciamento de dispositivos móveis (mobile device management – MDM) que pertencem ao funcionário é algo que historicamente tem chamado a atenção dos profissionais de TI. No entanto, a maioria deles está fazendo o mínimo no desenvolvimento de um melhor controle. Deveria haver um equilíbrio na estratégia que leva em conta a necessidade de ser não-invasivo, mas cumpridores da lei. Ao lidar com a informação do paciente, tudo que contém os dados abrangidos pela Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) – lei norte-americana sobre a segurança de informações médicas – precisa estar protegido, e os equipamentos necessitam estar seguros contra invasões.

uso profissional e pessoal

No futuro próximo, os equipamentos de computação móveis no ambiente clínico serão tão comuns quanto são na vida real. Os dispositivos servirão a um duplo propósito: os médicos e outros profissionais usarão o mesmo smartphone para acessar informações do paciente e se comunicar com alguém em sua casa. Já estamos ouvindo preocupações de médicos sobre o Byod no que diz respeito à perda de privacidade em comunicações pessoais, o comprometimento do comportamento profissional e um alerta sobre uma falta de esclarecimento de como deve ser o uso dos equipamentos pessoal e profissional. A estratégia Byod neste ambiente requer uma mudança na cultura da organização que gira em torno da transparência. Sem isto, os gestores e usuários vão entrar em choque e nenhum dos lados conseguirá entrar em acordo.

implantação de dispositivos

Atualmente, mais de 20 mil aplicativos mHealth estão disponíveis no mercado, e este número está crescendo em todas as plataformas móveis. A maioria dos hospitais está usando aplicativos firewall e um gerenciamento unificado de ameaças a fim de implementar e monitorar os softwares de forma segura e manter-se em conformidade com a HIPAA. Estas estratégias têm se provado benéficas quando se trata de equipamentos pessoais. Contudo, elas também criam preocupações sobre uma pior performance e escalabilidade. A implantação e o apoio a diversas aplicações podem ser problemáticos, especialmente com a magnitude dos equipamentos envolvidos. O setor de TI e a equipe de trabalho móvel devem ter o mesmo objetivo em mente – a segurança e proteção dos pacientes. A partir daí, eles podem estabelecer de forma mais clara as políticas de uso.

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equipamentos robustos

Os hospitais não são os locais mais seguros para equipamentos móveis. Existem fluidos e outras condições operacionais severas que podem ser desafiadoras. As condições são drasticamente diferentes daquelas de um escritório padrão. Ao mesmo tempo, é improvável que os médicos tomem medidas de segurança para proteger seus equipamentos de contaminação entre hospitais. A questão é: a responsabilidade do saneamento do dispositivo pessoal deve ser da TI, ou o médico deve assumir esta tarefa quando decidir usar seu próprio equipamento durante o tratamento dos pacientes? O fator não pode ser ignorado na implantação da estratégia Byod. O Byod não é uma novidade passageira. Está aí para ficar e as organizações precisam estabelecer estratégias e as melhores práticas para lidar com este cenário em constante mudança. As organizações que obtiverem sucesso na implantação destas iniciativas têm a habilidade de transformar o fluxo de trabalho clínico, simplificar processos, facilitar o acesso dos médicos às informações e consequentemente melhorar o atendimento dos pacientes.

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ARTIGO Fernando M. Machado

A competitividade dos serviços privados de saúde no Brasil - ameaças e oportunidades na porta da frente - Final

ecentemente, a Folha de S. Paulo, destacou que numa palestra pública de uma alta autoridade da indústria farmacêutica, o mesmo fez sucesso ao dizer que a inovação no setor saúde, no Brasil, é como Pilates, todos falam bem, mas poucos fazem. Risos, mas trágico. Nas três últimas edições da revista Diagnostico, com este mesmo título, mostrei exemplos de inúmeras inovações tecnológicas que estão transformando o setor saúde no mundo, os possíveis riscos econômicos e de sobrevivência para as empresas privadas do setor no Brasil e a contínua aceleração das inovações de ruptura, o que ressalta a urgência do tema. Nesta ultima parte, se apresenta a natureza do desafio para a rápida construção, nessas empresas, de uma capacidade adequada de gestão da inovação, necessária para fazer frente às ameaças e oportunidades mencionadas.

permita inovar continuamente com sucesso, para garantir aumentos progressivos de sua competitividade e lucratividade. A Clinica Mayo, nos EUA, estabeleceu há muito um centro para a inovação em ação, o qual tem mais de 100 projetos de inovação realizados, centrados no Redesenho da Prática Médica, Instalações e equipamentos, registros médicos, na transformação da saúde comunitária, nos serviços de saúde à distância e na segurança de pacientes em UTIs. O recente anúncio do licenciamento da base de dados de toda a prática médica da Mayo é resultado da ação do centro As funções típicas da gestão da inovação na empresa, que incluem ativos tangíveis e intangíveis incluem, entre outras: - A definição da estratégia de inovação da empresa e sua integração com a estratégia competitiva e de cooperação da mesma, incluindo a analise de tendências, gestão da inteligência tecnológica e competitiva e a mineração em bases de dados de patentes. - A identificação e conformação da carteira de projetos de inovação, seu financiamento, sua implementação e avaliação, incluindo medidas e critérios de avaliação dos resultados. - A gestão das atividades de inuma função organizacional dedicada somente fluência no desenho de políticas publicas e obtenção de recursos fipara a gestão da inovação nanceiros propiciados por incentivos Para começar, como se trata de um tema complexo e novo, se re- fiscais e financeiros de governos. - A gestão dos riscos da inovação na empresa. quer uma compreensão uniforme do mesmo ao interior da empresa, o que pode ser feito com apresentações conceituais e metodológicas - A valoração dos aspectos propícios à inovação na cultura da orfocadas na realidade específica de cada empresa. Entretanto, há em- ganização e a eliminação das resistências organizacionais à mudança, - A gestão das ideias, criatividade e atividades de pesquisa e depresas nas quais não existem as mínimas condições para se investir na inovação, sem uma profunda transformação organizacional. senvolvimento tecnológico, internas ou externas`a empresa, incluinAssim, para seguir adiante, se recomenda realizar um diagnóstico do a gestão eficiente de redes sociais. - A gestão da integração entre as mudanças tecnológicas, organiorganizacional específico, com o fim de avaliar a magnitude do esforço requerido para construir uma capacidade interna de gestão da zacionais, estratégicas e de outra natureza na empresa. inovação na empresa. Por sua importância para a sobrevivência da - A negociação e implementação de contratos de transferência de organização e complexidade, esta capacidade deve corresponder a tecnologia ou aquisições de outras empresas com ativos tecnológicos uma função organizacional de importância semelhante ou superior às de interesse, e a gestão de sua absorção e melhora. - A gestão do conhecimento e dos ativos tecnológicos da emprefunções financeiras, mercadológicas ou operacionais. Deve ser confisa, incluindo sua comercialização. ável para responder, entre outras questões, a: - A incorporação seletiva de tecnologias como big data e analytic -Porque inovar? O que acontece se não inovamos? -Quais inovações são críticas para nossa sobrevivência, competi- software, internet das coisas e outras nos sistemas, processos e ativitividade, crescimento e lucratividade? dades da empresa, incluindo suas próprias metodologias. - Para quem inovar, em quais segmentos do nosso mercado? E importante notar que algumas das empresas privadas do setor -Quanto investir em inovação? saúde já apresentam um embrião destas funções, relacionado com a implementação de tecnologias de informação e comunicação nos -Com quem inovar, dentro e fora da cadeia de fornecimento? -Quando nossas inovações devem estar no mercado? seus processos e sistemas de decisão e controle, que facilitaria a rápi-Como levar a cabo essas inovações? da construção de uma capacidade adequada de gestão de inovação na -Como avaliar o retorno no investimento e o sucesso das inovações? empresa. Nada parece ser mais urgente. Poucas empresas no país apresentam uma função organizacional Fernando M. Machado é mestre em administração pela Universidade de dedicada somente para a gestão da inovação, com recursos humanos, Aston (Inglaterra) e presidente da Focototal Ltda. Foi diretor de tecnologia orçamento e medidas de avaliação de desempenho próprios, que lhes das Nações Unidas entre os anos de 1981 e 2006.

Poucas empresas no país apresentam

Diagnóstico | mar/abr 2014

Diretoaoponto Luc Thjis

Divulgação

“O Brasil continua sendo um mercado fundamental para a Agfa Healthcare” Presidente mundial da Agfa Healthcare, o belga Luc Thjis continua apostando no futuro do Brasil, mesmo diante de um cenário cujas tendências apontam para um crescimento arrefecido. De passagem pelo país – onde viveu entre 1999 e 2001 –, o executivo falou à Diagnóstico sobre a importância do mercado brasileiro para os negócios da multinacional, sediada na Bélgica. “Manteremos os investimentos aqui, ampliando clientes, expandindo o portfólio e nossa organização”, garante. Segundo ele, a matriz belga tem entendido de modo mais profundo os desafios, necessidades e prioridades do sistema de saúde brasileiro. Obstáculos como o ambiente regulatório e as dificuldades em transformar a unidade brasileira no maior polo de P&D da América Latina, três anos depois da aquisição da WPD, foram minimizadas pelo executivo, que se disse impressionado com o progresso feito nas instalações da sede localizada no Recife. “Estamos em um bom caminho”, sentencia. Thjis também falou sobre os desafios para o uso do big data na saúde e o futuro da tecnologia digital no setor. Em setembro de 2012, quando o Brasil estava em alta no cenário econômico, o senhor afirmou à revista norte-americana Global Healthcare que acreditava bastante no mercado e no futuro do país. Dois anos depois, a realidade é outra. pode comentar? Continuo acreditando no Brasil. O país é e continua sendo um mercado fundamental para a Agfa Healthcare. Manteremos os investimentos aqui, ampliando o alcance de clientes, expandindo o portfólio e nossa organização. Além disso, manteremos o desenvolvimento de produtos junto com este mercado, como a nova plataforma de gerenciamento de imagens, Agility Image Management, que teve o primeiro projeto-piloto aplicado no país. Do ponto de vista do ambiente regulatório, qual a posição do Brasil em relação aos Brics? O ambiente regulatório faz parte de nossos negócios. A Agfa Healthcare está em mais de 100 países e em cada um deles temos pessoas especializadas em assuntos regulatórios. Algumas agências têm processos mais sofisticados e em outras eles são mais simples. Acredito que o Brasil se encontra na média mundial.

Três anos depois de transformar a unidade brasileira no maior polo de P&D da América Latina, já é possível fazer um balanço dos resultados? Quando visitei nossas instalações em Recife, fiquei muito impressionado com o progresso feito. A equipe de P&D adotou o processo de desenvolvimento ‘agile’ e os codestreams foram racionalizados. Estas foram bases necessárias para possibilitar o avanço e a inovação. Um progresso similar aconteceu no nível da implementação e equipes de suporte, bem como na gestão das soluções. O que a matriz da Agfa na Bélgica tem aprendido com as experiências da divisão brasileira? Estamos tão próximos dos maiores provedores de saúde brasileiros, com os quais trabalhamos e temos um profundo entendimento de seus desafios, necessidades e prioridades. Acreditamos poder ajudá-los cada vez mais a obter sucesso em seus negócios, provendo inteligência direta em busca do cuidado integrado. Tudo isso acaba se convertendo em um aprendizado contínuo e mútuo entre a Agfa e seus clientes. Por que a aquisição da WPD

belga Luc Thjis, presidente mundial da divisão de saúde da Agfa: atuação em mais de 100 países e escolha do Brasil como maior polo de P&D da América Latina

não trouxe a performance esperada pela matriz? Estamos em um bom caminho. Os fundamentos para o crescimento e a inovação têm sido estabelecidos. Nosso portfólio Medview está sendo expandido com novas funcionalidades inovadoras, enquanto o Orbis está em fase piloto. O mercado de saúde está pronto para a big data? O desafio para a mineração da big data na saúde é que a informação está sempre desestruturada e é disseminada por meio de muitos sistemas de informações díspares. Em nossa opinião, os investimentos em clinical intelligence technology são a saída. A Agfa migrou dos filmes para a tecnologia digital e reinventou um negócio secular. Qual será a próxima grande virada da empresa? Acreditamos que o uso mais eficiente dos recursos digitais continuará sendo um tendência. Orientamos CEOs, CIOs e CMOs para usar menos o papel dentro de seus hospitais, desenvolvendo soluções para que a imagem fosse para os seus prontuários eletrônicos e complementamos o mesmo recurso provendo a gestão de conteúdo inteligente. Diagnóstico | mar/abr 2014

Ascom/UFPe

EMPREENDEDORISMO Magdala Novaes

doutora em Bioinformática pela Université D’Aix Marseille II, na França, maGDALA coordena o Núcleo de Telessaúde da ufPe

uma brasileira fora da curva Mais influente personalidade da saúde digital da América Latina, a pesquisadora Magdala Novaes é um exemplo de país que parece dar certo. Não fosse por um detalhe: seu feito é quase uma subversão à política pública de TI em vigor no Brasil

leita a personalidade mais influente em saúde digital da América Latina, a pernambucana Magdala Novaes, fundadora e coordenadora do Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco (Nutes-UFPE), precisou vencer muito mais do que os outros nove indicados à láurea concedida pela HealthXL South America Award – prêmio realizado pela HealthXL, uma aceleradora de saúde da IBM Venture Capital. Por conta do seu perfil empreendedor, amplamente reconhecido entre seus pares, ela acabou sendo uma das primeiras profissionais da área de saúde digital do país e, ao longo dos últimos 18 anos, convive diariamente com os desafios e fragilidades das políticas de produção de conhecimento em instituições públicas de saúde. “Há uma descontinuidade das ações em saúde digital porque a política de TI é baseada em práticas de governo e de Estado”, critica a doutora em Bioinformática pela Université D’Aix Marseille II, na França. “É preciso, ao contrário, privilegiar a criação de um planejamento adequado e alinhado entre as três esferas – União, estados e municípios – em detrimento de ações emergenciais”. Não por acaso, a rotina de dedicação exclusiva à universidade e ao comando do Nutes se tornou aprendizado valioso não apenas em sua carreira, mas em como enfrentar as dificuldades na construção de um modelo de gestão pública para o setor. Um caso exemplar foram os atrasos

Há uma descontinuidade das ações em saúde digital porque a política de TI é baseada em práticas de governo e não de Estado. É preciso privilegiar a criação de um planejamento adequado e alinhado entre União, estados e municípios, em detrimento de ações emergenciais sucessivos no desenvolvimento da Rede Rhemo – um projeto ambicioso para a colaboração a distância entre unidades públicas de hemoterapia e hematologia. “O contigenciamento ocorreu devido a processos licitatórios e a burocracia existente na gestão de recursos públicos”, lamenta Magdala. “Houve uma licitação cuja espera durou 12 meses”. Em 2012 – dois anos após o previsto – a equipe do Nutes conseguiu finalmente completar o ciclo de implantação da rede, com

a capacitação da equipe do Sinasan e o desenvolvimento de protocolos. A Rede Rhemo atualmente é composta por 31 salas de videoconferência espalhadas por todos os estados brasileiros – integrantes da hemorrede virtual. Outro gargalo sensível na gestão pública da telessaúde brasileira, segundo Magdala, está relacionado à fraca estabilidade e qualificação dos funcionários das unidades de modo geral. “A alta rotatividade resulta em retrabalho e mais gastos com treinamentos e capacitações realizados pelos núcleos de telessaúde”, salienta a pesquisadora. Ao mesmo tempo, há uma carência de profissionais que dominem o uso e a manutenção dos recursos da saúde online, já que grande parte dos especialistas não foi formada neste contexto de inserção da TI. “Um dos maiores obstáculos para o avanço da saúde digital é a resistência de médicos. Temos uma geração com hábitos bem antigos”, reitera o professor Fernando Sales, doutor em cardiologia pela USP e integrante do Nutes-UFPE. CELEIRO DE PROFISSIONAIS – A experiência brasileira em saúde digital, no entanto, se mostra contraditória, já que, diante de todos estes problemas, a Organização Pan-Americana de Saúde reconheceu, em janeiro de 2014, o Programa de Telessaúde Brasil Redes como referência global. O projeto é o maior do mundo em execução e permite serviços como a segunda opinião de médicos e o diagnóstico com a emissão de laudos à distância. A rede também promove a interação entre Diagnóstico | mar/abr 2014

EMPREENDEDORISMO Magdala Novaes cerca de 100 hospitais públicos que atuam na formação de profissionais. Somente o núcleo liderado por Magdala já desenvolveu diversas ferramentas colaborativas como o Healthnet, uma plataforma que possibilita aos médicos e enfermeiros discutir casos clínicos, e o PACS, um gerenciador de imagens médicas utilizado para emissão de laudos e implantado com uma plataforma de educação para o curso de medicina. “Temos grandes celeiros de profissionais trabalhando em TI no Brasil, mas ainda falta que estes atores constituam redes”, destaca a coordenadora do Nutes-UFPE, ao criticar a desconexão entre os setores público e privado. A corrida em paralelo entre as iniciativas é reflexo do aparato burocrático, que afasta as empresas interessadas em desenvolver e validar suas tecnologias. A legislação de modo geral não tem efeitos no incentivo sobre a produção e até mesmo na formação de centros tecnológicos que integrem a academia e as empresas, como acontece em outros países. Desta forma, as parcerias com as universidades são tão escassas que colocam os dois setores de lados opostos. Os pesquisadores também reclamam do tempo do setor público para que as parcerias sejam reconhecidas e o produto seja disponibilizado no mercado. São meses e dezenas de documentos e contratos solicitados. A Lei nº 8666/93, que regulamenta as normas para contratos e licitações em toda administração pública, passou por vários ajustes recentemente, mas continua afastando as empresas. “A iniciativa privada procura a universidade para executar projetos, mas esbarra nos estraves jurídicos e burocráticos”, reconhece a vice-coordenadora do Nutes-UFPE, Paula Diniz, doutora em neurociência pela USP. Sem citar nomes, a docente lembrou-se de casos em que seus colegas deixaram de ganhar royalties – e a universidade também – porque a burocracia é muito grande. “Ou damos continuidade às atividades acadêmicas, que já são muitas, ou paramos por um ano ou dois para cumprir os requisitos para registro de patentes”. Este cenário se mostra mais desolador porque a crença na produção de pesquisas pelas universidades já foi maior, na opinião de Magdala. “Isto foi se perdendo por conta dos entraves burocráticos e da falta de segurança para a iniciativa privada”. Outro argumento apontado 70

Diagnóstico | mar/abr 2014

Os Ministérios da Saúde, da Educação e das Comunicações precisam estar integrados para termos uma boa atuação na ponta. A ausência de um plano em longo prazo influi inclusive na iniciativa privada, que muitas vezes não se considera SUS, mas é SUS

pela especialista como sintoma de que a solução do problema ainda está distante é o exemplo do Porto Digital, no Recife, que surgiu em 2000, e reúne mais de 200 empresas especializadas no desenvolvimento de TI. O parque tecnológico fortificou o setor, mas não aproveitou o potencial pernambucano no segmento médico-hospitalar – segundo maior polo do Brasil – para ter uma produção em saúde digital suficientemente representativa. Além disso, a UFPE, que teve um papel importante no surgimento do Porto Digital, acabou sendo colocada de escanteio com o decorrer do tempo. “Ao invés de levarmos os incentivos para a criação do empreendedorismo na universidade, tiramos isto de lá”, protesta. A dissociação também ocorre dentro da área de saúde digital. Sem informações precisas sobre como são utilizados os recursos tecnológicos no setor, não é possível a formação de um planejamento estratégico mais sustentável. Em um tom professoral, a docente, cuja gestão é marcada por regras como a determinação de metas e prazos de cumprimento dos projetos que coordena, explica que nem mesmo as interações interministeriais acontecem de modo efetivo. “Os ministérios da Saúde, da Educação e das Comu-

nicações precisam estar integrados para termos uma boa atuação na ponta”, critica Magdala. “A ausência de um plano em longo prazo influi inclusive na iniciativa privada, que muitas vezes não se considera SUS, mas é SUS”. perfil empreendedor – Mesmo com tantos entraves, o Nutes pernambucano continua “ensaiando” várias parcerias. “Temos buscado, na medida do possível, trocar ideias com o setor privado e executar algumas atividades em comum”, conta Paula, que destaca também um movimento dentro da universidade em busca de uma solução mais eficiente para atender à demanda que surge das empresas. Contudo, se alguma posição não for tomada, a detentora do título de personalidade mais influente na América Latina alerta: “Vamos começar a ver o movimento que aconteceu nos EUA. Grandes universidades privadas são protagonistas na questão da pesquisa e desenvolvimento, em detrimento das instituições públicas”. Com o perfil empreendedor, liderança e atuação ativa – características que deveriam ser praxe no serviço público brasileiro – Magdala se dedica agora a um outro grande desafio: a implantação de um módulo de imagens médicas desenvolvido na UFPE no sistema AGHU – um aplicativo de gestão de informação hospitalar que vai operar em hospitais federais. Na opinião de seus pares, o reconhecimento feito pelo HealthXL South America Award, fez jus ao seu empenho de anos de dedicação em prol do avanço da TI na saúde brasileira. “Nossa formação é voltada para a pesquisa e, apesar de todos os entraves, temos sede por novos conhecimentos”, comenta Paula. Para o futuro próximo da telemedicina pública no Brasil, Magdala vislumbra uma integração cada vez maior entre tecnologia e saúde, que deve continuar se refletindo na redução de custos e na melhoria do atendimento, sobretudo a partir de soluções em medicina preventiva. “Sou revoltada com esta história de que servidor público não trabalha”, desabafa a pesquisadora. Divorciada, além das inúmeras atividades acadêmicas, ela ainda encontra tempo para se desdobrar como mãe de Camile, 19 anos, candidata a uma vaga no curso de medicina da UFPE. Pelo visto, a cobrança em casa vai ser grande.

Diagn贸stico | mar/abr 2014

ARQUITETURA HOSPITALAR TENDÊNCIAS

Funcionais e deslumbrantes Eleitos os hospitais mais bonitos do mundo, eles são considerados benchmarking também quando o assunto é sustentabilidade, acolhimento e saúde-paisagem

MARA ROCHA aredes de vidro, jacuzzis, sauna, espelhos d’água, bancadas de granito, paisagismo exuberante, efeitos de luz privilegiando o design, apartamentos elegantemente decorados e até casa de hóspedes. Não é de hoje que as instituições de saúde vêm investindo em infraestrutura e estética, sem deixar a desejar a nenhum hotel cinco estrelas mundo afora. Para alguns prestadores, inclusive, beleza é tão fundamental quanto a qualidade dos serviços prestados. É o caso dos hospitais eleitos os “mais bonitos do mundo”, de acordo com o portal americano Health Care Business Tech. A Revista Diagnóstico foi ouvir essas organizações – quase todas integrantes da elite do trade de turismo médico mundial, – para entender o que as torna tão especial.

Diagnóstico | mar/abr 2014

Henry Ford West Bloomfield Hospital (EUA) a pacata Bloomfield, cidade com menos de quatro mil habitantes em Michigan, Estados Unidos, está o Henry Ford West Bloomfield Hospital, especializado em ortopedia, neurologia, cardiologia, urologia, doenças do aparelho digestivo e tratamentos de câncer. Com uma área de 650 mil m², a instituição possui um centro comercial de alto luxo no saguão do hospital, com lojas e serviços de spa, massagem terapêutica, acupuntura, e aulas de ioga. Entre os frequentadores, estão moradores da região que vão ao espaço sem razões médicas, como almoçar no café onde toda a comida é feita a partir de ingredientes frescos e produtos cultivados na estufa orgânica do local. “Eles vêm para fazer compras, receber uma massagem, ou apenas jogar cartas com os amigos”, disse à Diagnóstico a

Fotos: Divulgação

O AMERICANO St. Rose Dominican Hospitals, localizado Na cidade dos cassinos mais imponentes do mundo, Las Vegas: arquitetura inspirada nas construções das missões católicas do início do século XX

relações-públicas do Bloomfield Hospital, Sally Ann Brown. O hospital, construído em 2009, possui 191 leitos e já planeja estendê-los para 300. “Todos os nossos apartamentos têm vista para o verde, com direito a lagoa e floresta”, informa ela. No átrio de três andares, muitas plantas dão o clima ecológico da estadia no local. “Estudos apontam que visualizações da natureza têm efeito calmante sobre os pacientes, ajudando a curá-los mais rapidamente”, salienta Sally. A instituição possui o certificado de Liderança em Energia e Design Ambiental, devido ao emprego de luz natural para aquecimento e arrefecimento, coleta de água da chuva e sistema de filtração, além dos programas de reciclagem adotados. Em 2013, o hospital registrou 13 mil internações e 41 mil atendimentos na Emergência, além da realização de dois mil partos. O Bloomfield Hospital faz parte do Ford Medical Group Henry, que também conta com uma unidade em Detroit. Juntos, os dois empregam mais de 1.200 médicos de 40 especialidades. Matilda International Hospital (China) o alto da histórica Victoria Peak, área residencial onde moram os milionários de Hong Kong, na China, desponta o Matilda International Hospital, construção clássica e charmosa de 1907, com vista para o Mar do Sul do país. Patrimônio chinês, o Matilda possui uma arquitetura tradicional por fora e ultramoderna por dentro, com o centro cirúrgico dotado de paredes de vidro e iluminação azul LED, tecnologia alemã empregada em cirurgias de alta precisão, e que ajuda a manter a serenidade dos pacientes durante os procedimentos. Além de cirurgia geral, a instituição, que possui 99 leitos, também oferece serviços ambulatoriais de atenção à saúde da mulher, otorrino e ortopedia, com profissionais especializados em intervenção na coluna vertebral. Na China, o hospital foi pioneiro em alguns procedimentos ortopédicos, como o AxiaLIF, cirurgia minimamente invasiva para pacientes com dores nas costas, além de substituições no ombro e tornozelo. Primeiro hospital do país a obter o ISO 9001, o MIH é credenciado pelo Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) e pelo Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecology (HKCOG), além de ter o certificado do OHSAS 18001 para saúde ocupacional.

Todos os nossos apartamentos têm vista para o verde, com direito a lagoa e floresta. Estudos apontam que visualizações da natureza têm efeito calmante sobre os pacientes, ajudando a curá-los mais rapidamente Sally Ann Brown, relaçõespúblicas do Bloomfield Hospital (EUA)

Mediclinic City Hospital (EAU) m Dubai, nos Emirados Árabes Unidos, o Mediclinic City Hospital pode ser facilmente confundido com um hotel de alto luxo. Criada em 2008, a instituição oferece aos pacientes e acompanhantes acesso a piscina aquecida e infraestrutura dotada de spa, sauna, jacuzzi e ginásio. Uma entrada separada, com elevadores exclusivos, serviço de valet e estacionamento de limousine, dá acesso ao andar VIP com seis suítes de luxo, cinco presidenciais e uma real. A estrutura também permite que os pacientes desfrutem dos serviços do seu próprio mordomo para servir refeições selecionadas a partir de um menu sob medida. “Sem dúvida, Mediclinic City Hospital domina o conceito de saúde-paisagem de Dubai, levando-se em conta também a qualidade dos serviços prestados”, avalia, orgulhoso, o diretor do hospital, Tarek Fathey. Com 229 leitos no total, a instituição recebe mais de 200 mil pacientes por ano no ambulatório de atendimentos e tem cerca de 20 mil internações anuais. Referência em cirurgia cardíaca, ortopedia, cirurgia geral, nefrologia, diálise, obstetrícia e ginecologia, o City Hospital faz parte do Mediclinic International, grupo de iniciativa privada com uma média de 24% de cresciDiagnóstico | mar/abr 2014

Carilion Roanoke Memorial Hospital, localizado na Virgínia (acima), Henry Ford West Bloomfield Hospital, sediado em MIchigan (abaixo) e o libanÊs Clemenceau Medical Center: busca do equilíbrio entre modernidade e acolhimento é um dos maiores desafios da arquitetura moderna 74

Diagnóstico | mar/abr 2014

mento anual. Criada em 1983, a organização também possui hospitais na África do Sul, seu país sede, Namíbia e Suíça. St. Rose Dominican Hospitals (EUA) a cidade dos cassinos mais imponentes do mundo, Las Vegas, nos Estados Unidos, está o Siena Campus do St. Rose Dominican Hospitals. A instituição, que em 2013 faturou US$ 38 milhões, foi construída em 2000 e teve o projeto desenvolvido pela arquiteta Mary Jean Thompson, sumidade nos EUA quando o assunto é arquitetura hospitalar, diversas vezes premiada no país. Mary, que também é musicista, concebeu o projeto do hospital como se estivesse compondo uma música. “Como em uma partitura musical, é possível incorporar variações harmônicas em todo o design do empreendimento, dando uma sensação de previsibilidade e conforto aos pacientes e visitantes”, explica. Seguindo um estilo que reflete as missões católicas históricas ao longo da Califórnia e do México, muito popular nas construções do início do século XX, o projeto arquitetônico incorpora paredes brancas,

Como em uma partitura musical, é possível incorporar variações harmônicas em todo o design do empreendimento, dando uma sensação de previsibilidade e conforto aos pacientes e visitantes Mary Jean Thompson, uma das mais premiadas arquitetas do setor de saúde americano

azulejos históricos pintados à mão com cores vivas, arcos suaves e superfícies lisas, que dão ao ambiente um tom mais clean e transmitem mais segurança e serenidade para os pacientes. “A beleza do Siena Campus do St. Rose Dominican Hospitals é frequentemente elogiada pelos nossos visitantes”, comenta, satisfeito, o vice-presidente sênior de operações, dignidade e saúde em Nevada, Rod A. Davis. O hospital possui 230 leitos e recebeu mais de 160 mil pacientes no ano passado. Dixie Regional Medical Center (EUA) om uma vista privilegiada para o sudoeste do Deserto de Utah, na cidade que abriga duas montanhas de rocha magnética, a histórica St. George, nos Estados Unidos, está o Dixie Regional Medical Center. Especializado em cirurgia cardiológica, cuidados neonatais intensivos, sequenciamento genômico e neurocirurgia – especialidade incorporada no ano passado –, o hospital possui 275 leitos. Construída em 1975 e ampliado em 2003, a estrutura foi projetada inspirando-se na geografia local. No interior do edifício, estão os corredores princi-

Diagnóstico | mar/abr 2014

FACHADA EXTERNA DO Henry Ford West Bloomfield Hospital (ESQ) E Providence Alaska Medical Center (EUA): vista para as montanhas e muito verde valorizam o conceito de saúde-paisagem

pais, projetados para interligar os diversos cômodos da estrutura na forma de “garganta de entalhe”, muito comum nos Canyons próximos a Utah. A luz natural, captada pelas claraboias situadas no terceiro andar do edifício, iluminam até o saguão principal, no primeiro piso. Destaque para o paisagismo, com flores desérticas compondo os jardins que circundam a instituição. O Dixie Regional Medical Center registrou no ano passado mais de 19 mil internamentos e cerca de 43.321 atendimentos de emergência, além de 275 mil procedimentos ambulatoriais.

Clemenceau Medical Center (Líbano) ituado na capital do Líbano, a linda Beirute, também conhecida como “Paris do Oriente”, o Clemenceau Medical Center foi construído em 2005 e é uma das unidades de saúde mais luxuosas da região. Com tetos altos e ambientes erguidos com materiais como vidro, madeira e granito, a moderna arquitetura do local permite o aproveitamento da luz natu-

Diagnóstico | mar/abr 2014

ral em espaços comuns, como no saguão do empreendimento. Quadros coloridos e flores da estação ornamentam o hospital, que também disponibiliza um piano para os visitantes com dotes musicais. Além da estética, o Clemenceau, que possui 101 leitos, investe em tecnologia e foi o primeiro no país a realizar cirurgias com robôs. “Utilizamos o que há de mais moderno nos serviços de imagem e radiologia, e vamos introduzir em breve a primeira ressonância magnética silenciosa da região”, garante a coordenadora de marketing, Dina Malas. Entre os planos da instituição, está a construção, até 2015, de um prédio anexo com mais 40 leitos e cinco salas de cirurgias, além de centros de tratamento do câncer, de neurociências e de transplante de medula óssea. Para o mesmo período, a instituição também prevê a construção de um complexo com 35 clínicas. Carilion Roanoke Memorial Hospital (EUA) Quem vê a moderna fachada do Carilion Roanoke Memorial

Hospital (CRMH) talvez não imagine que a organização sem fins lucrativos completa, em 2014, 115 anos. É que o hospital – um dos maiores do estado de Virgínia, nos Estados Unidos – passou por diversas reformas ao longo das décadas. Circundada pelas belezas do Vale Roanoke, a construção é um misto entre a arquitetura clássica do final do século XIX, com tijolo e concreto nas janelas dos quartos dos pacientes, além de moderna. “A beleza do hospital se deve ao seu design luminoso e acolhedor, com uma linda vista para a natureza”, acredita a relações-públicas da instituição, Allison Buth. O CRMH possui 1.247 leitos, sendo 60 pertencentes à UTI neonatal. Recentemente, a unidade de saúde, que em 2011 teve uma receita líquida de $ 1,4 bilhão, ganhou um novo departamento de emergência, trabalho e unidade de fornecimento e um hospital pediátrico completo. A estrutura, com 600 médicos, também oferece programas de residência médica em dez especialidades.

Providence Alaska Medical Center (EUA) ituado no centro da cidade mais populosa do Alaska, Anchorage, no norte dos Estados Unidos, o Providence Alaska Medical Center é circundado pela beleza natural da região, com trilhas arborizadas e um pequeno riacho dentro do campus hospitalar. A vista para as montanhas de Chugach complementa o cenário, que pode ser apreciado de alguns dos quartos da estrutura construída em 1936. O empreendimento dispõe de biblioteca e casa de hóspedes para os acompanhantes de pacientes de localidades mais distantes. Maior unidade de saúde do estado, o hospital recebe mais de 18 mil pacientes anualmente e conta com 326 leitos que, até dezembro próximo, serão ampliados para 335. Para este ano também estão previstas reformas na UTI neonatal, atualmente com 66 leitos, além de remodelação na área de serviços cirúrgicos e implantação de um programa de cirurgia cardíaca. Diagnóstico | mar/abr 2014

ARTIGO Maisa Domenech

tencializar a redução de custos e aumentar a rentabilidade, diversas empresas têm investido em centrais de negócios. Na área de saúde, em particular, para fins de aquisição de materiais e medicamentos. A integração e organização de unidades de saúde para a realização de compras conjuntas através de centrais de negócios fortalece o sistema de prestação de serviços em saúde, gerando a obtenção de melhores negociações e aumento da capacidade de barganha, em função da ampliação de escala no volume de compras e alinhamento de ações estratégicas. Tal processo não deverá em hipótese alguma competir com os setores de compras das unidades de saúde envolvidas, mas tão somente organizar, facilitar e, até mesmo, contribuir para minimizar a perda de autonomia dos prestadores de serviços na aquisição de insumos. A uando falamos em cadeia de suprimen- exemplo, já estamos vivenciando tal cenário, no caso das Órteses, tos, passamos por diversos conceitos que Próteses e Materiais Especiais (OPME), seja através de compras permeiam seu gerenciamento: design, pla- realizadas pelas operadoras de planos de saúde (OPS), seja atranejamento, execução, controle e monito- vés de marcas de produtos impostas pelas mesmas. (vide assunto ramento das atividades da cadeia, com o comentado em artigo na Revista Diagnóstico (Ano IV /nº 20 / objetivo de criar valor líquido, sincronizar mar/abr 2013). Para a obtenção de resultados promissores e funa oferta e a demanda, construir uma in- cionamento harmônico, é imprescindível, na implantação de um fraestrutura competitiva. Da cadeia de suprimentos, faz parte a processo de compras conjuntas, formar uma equipe de trabalho gestão das compras (padronização, planejamento, cotação, nego- entre as unidades de saúde, em que autonomia, conhecimento e ciação e compra), a gestão do estoque (recebimento, estocagem, comprometimento sejam pilares fundamentais. Não menos imdistribuição e controle) e a gestão do faturamento (rentabilidade, portantes são as diretrizes, processos bem definidos e tecnologia checagem, faturamento e recebimento). robusta, que tragam confiança ao processo. Quando tratamos de saúde, além dos desafios específicos Faz-se necessário, para total transparência, que as diversas etapas do processo, assim como as negociações, sejam vivenciadas e conduzidas por um comitê. Este comitê deve ser formado por um coordenador, que possa contribuir para o fortalecimento do grupo e equilíbrio relacionamento entre prestadores de entre os diferentes interesses, e por represenserviços e operadoras de planos de saúde, tantes das diversas instituições integrantes precisamos reformar drasticamente o sistema do projeto. Fundamental, também, para que o processo seja cristalino, a utilização de um portal eletrônico como plataforma de come inerentes à área, além da falta de interligação lógica entre os pras conjuntas, através do qual ocorrerão as cotações, negociadiversos processos nas instituições de saúde – o que tem contri- ções e compras, ainda que se façam negociações focadas, com buído de forma determinante para a elevação dos custos – agre- fabricantes, laboratórios e distribuidores. gamos, também, diversas dificuldades na área de suprimentos, Para início do processo de compras conjuntas, a padronização tais como: variedade de categorias de produtos (elevado número tem papel fundamental, quando serão definidos os itens (SKUs) de SKUs); pressão constante para redução dos níveis de estoque; que farão parte; marcas aceitáveis; as condições de pagamento; restrição de área de armazenagem; baixa previsibilidade de de- prazos de entrega e faturamento mínimo para, em seguida, a parmanda ainda que tenhamos itens previsíveis e sazonais; compras tir de um cronograma de implantação e criação de cadastro, ser emergenciais; lead-time incerto dos fornecedores; inventários iniciada a abertura da cotação. A previsão de demanda (volume com baixo nível de acurácia, além da baixa tolerância à falta, e frequência de compras) também é essencial para início do provariável esta bastante delicada quando falamos de saúde. cesso. Os pedidos de compras são emitidos em nome de cada uniExtrapolando ainda os diversos desafios impostos pela logís- dade de saúde, com informações dos endereços de faturamento, tica dos processos, na área de saúde, os insumos hospitalares ocu- entrega e cobrança. Portanto, os participantes do projeto deverão pam a segunda posição na distribuição das despesas totais, sendo cumprir, obrigatoriamente, seus compromissos financeiros assua primeira despesa com pessoal. Soma-se a tudo isto a importante midos perante o grupo e os fornecedores, e caso tenham ou venão conformidade no modelo de cobrança das contas médico- nham a ter problemas econômico-financeiros, devem comunicar -hospitalares ainda vigente: os valores de diárias e taxas distam ao grupo, premissa esta para garantir credibilidade. A busca de de forma expressiva do custo das estruturas hospitalares, e são os soluções conjuntas com cronogramas de atuação e planos de ação materiais e medicamentos que minimizam o déficit das primeiras. bem definidos atrairão benefícios a toda a cadeia envolvida. A distorção é tão significativa que as diárias e taxas correspondem em média a 27% da receita, enquanto os insumos hospita- Maisa Domenech é engenheira civil, pós-graduada em administração hospitalar, lares correspondem em média a 54% da mesma, o que justifica a consultora da ADM Consultoria em Saúde e representante técnica da Febase no necessidade da efetiva gestão destes itens. Com o objetivo de po- Departamento de Saúde Suplementar da CNS. Roberto Abreu

O poder das centrais de negócios frente aos desafios da cadeia de suprimentos nas unidades de saúde

Para viabilizar a mudança no

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RESENHA formação

De jaleco, com gravata Livro dos autores ingleses Neil Gopee e Jo Galloway defende a teoria de que profissionais de saúde conhecedores de gestão – mesmo focados na assistência – tornam os hospitais mais eficientes e oferecem serviços de melhor qualidade

S Mara Rocha

aber aplicar os conceitos de liderança e gestão não é importante só para a alta cúpula das instituições de saúde. Hospitais que empregam médicos e enfermeiros conhecedores dessas teorias tendem a ser mais eficientes e a oferecer serviços de melhor qualidade, segundo especialistas. O problema é que são raros os programas de formação desses profissionais que incluem disciplinas ligadas à administração na grade curricular. Para sanar esse déficit, Neil Gopee e Jo Galloway – ingleses com larga experiência em gestão hospitalar e com obras respeitadas publicadas sobre o assunto –, escreveram juntos Leadership and Management in Healthcare. Ainda sem tradução no Brasil, o livro analisa os papéis de liderança e de gestão dos profissionais de saúde, com o louvável objetivo de auxiliá-los nas tomadas de decisões durante a rotina diária de um hospital. Em sua segunda edição – a primeira foi lançada em 2009 –, a obra foi publicado pela Sage, conceituada editora britânica independente com 50 anos de mercado. Dividido em 11 capítulos, Leadership and Management in Healthcare se debruça na importância do desenvolvimento de certas habilidades administrativas de médicos e enfermeiros que, segundo os autores, deveriam ser estimuladas ainda no início de suas carreiras. “Liderança e gestão são conceitos importantes para todos os profissionais de saúde, independentemente da posição que ocupam”, defendem. Assim, a proposta do livro é passar um conhecimento que, embora não seja ensinado nos cursos universitários, pode ser imprescindível para a administração de questões que certamente surgirão na rotina das instituições de saúde. A começar pelas diversas teorias da administração, apresentadas nos capítulos 86

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introdutórios. No contexto da já conhecida organização britânica, a publicação apresenta, de forma bastante didática, as principais ferramentas de gestão, indicando qual seria mais aplicável para cada situação. Na forma de bê-á-bá, explica como proceder em funções mais burocráticas como produção de papelada, balanceando as ações administrativas com as funções dos cuidados de saúde. “Não é fácil equilibrar as tarefas de gerenciamento com o papel de médico, por exemplo. Uma boa noção de administração pode ajudar a encontrar esse equilíbrio”, ressalta o livro que ensina, inclusive, a avaliar quando as atividades podem ser realizadas em pequenos grupos, duplas ou individualmente. Leadership and Management in Healthcare também aborda um ponto-chave para qualquer administração: a diferença entre liderança e gerenciamento. Se saber gerir os procedimentos é importante para manter o sistema em ordem, com planejamento, organização e coordenação, ser um bom líder é imprescindível para manter a equipe do hospital motivada e encorajada. GESTÃO DE CONFLITOS – Isso porque os conceitos de liderança ajudam o profissional a estimular inovação, originalidade e progresso, assim como incentivam a humanização dos cuidados prestados e a confiança nas tomadas de decisão. “O líder vai inspirar seguidores e provocar a melhoria nos diversos serviços, fazendo com que a instituição se mantenha em constante evolução”, argumenta o livro. Resolução de problemas, tomada de decisão e gestão de conflitos: quais instrumentos darão suporte nessas práticas? Leadership and Management in Healthcare responde, analisando a natureza dos acontecimentos e contextualizando-os. As sugestões se referem, por exemplo, a como proceder com a equipe quando surgi-

rem fatos inusitados envolvendo pacientes suicidas, da ala psiquiátrica, e até mesmo grávidas em situações de risco. “Óbvio que as ocorrências nem sempre são previsíveis a ponto de serem resolvidas com um guia publicado, mas nesses casos o livro pode servir como orientador nas ações, que ao final dependerão do próprio indivíduo”, reconhecem os autores. Um reforço também para as contas do sistema de saúde público britânico, o NHS. O livro dedica um capítulo inteiro à importância da união entre eficácia e eficiência na prestação dos serviços. “Sem um olhar acurado para esses dois conceitos, não existiria nenhum serviço de saúde”, lembra a publicação, ressaltando a necessidade da economia de recursos para a preservação do SUS inglês. Aliás, os procedimentos e numerosos protocolos do sistema britânico estão presentes em todo o livro, descritos e contextualizados de forma detalhada. São analisadas, por exemplo, as mudanças demográficas que influenciam constantemente a estruturação dos diversos serviços do NHS, bem como a política governamental que regula esses atendimentos. Para o leitor brasileiro, essa característica pode pesar, tornando a obra maçante. Ao mesmo tempo, é uma oportunidade para conhecer de perto a rotina do sistema de saúde referência para o mundo e, por que não, utilizá-la como inspiração para novos mecanismos de organização nas instituições locais. Por tudo isso, Leadership and Management in Healthcare é uma leitura interessante para quem sempre achou que liderança e gestão não combinam com jaleco.

Leadership and Management in Healthcare: Neil Gopee e Jo Galloway |

Editora Sage | 312 páginas | £ 23.99

Reprodução

“Por tudo isso, Leadership and Management in Healthcare é uma leitura interessante para quem sempre achou que liderança e gestão não combinam com jaleco” mara rocha

“Não é fácil equilibrar as tarefas de gerenciamento com o papel de médico, por exemplo. Uma boa noção de administração pode ajudar a encontrar esse equilíbrio”

Editoria de Arte

cuidar e gerir: conceitos de liderança ajudam o profissional a estimular inovação, além de incentivar a humanização dos cuidados prestados e a confiança na tomada de decisões

“Liderança e gestão são conceitos importantes para todos os profissionais de saúde, independentemente da posição que ocupam” “o líder vai inspirar seguidores e provocar a melhoria nos diversos serviços, fazendo com que a instituição se mantenha em constante evolução” Diagnóstico | mar/abr 2014

Estante&Resenhas Divulgação

Divulgação

Leia também Cirurgião experiente e colunista da revista The New Yorker, Atul Gawande se destacou ao escrever sobre os problemas e desafios da medicina moderna. Nesta obra, ele parte de relatos de cirurgias de risco para refletir sobre a forma como os profissionais lidam com a complexidade crescente de suas funções.

Dalton Freitas, diretor comercial da eWave Medical do Brasil (SP)

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Os autores, com muita criatividade, escrevem um romance-negócio abordando o desafiador tema de gestão da produção de uma fábrica. O enredo é apoiado em fundamentos para identificar e resolver problemas decorrentes de restrições ou gargalos que ocorrem numa cadeia produtiva. O subtítulo do livro - “um processo de melhoria contínua” - bem retrata seu objetivo final de aumento na rentabilidade do negócio, podendo, então, ser aplicado com sucesso em qualquer tipo de organização.

A historiadora Doris Kearns Goodwin traz à luz a genialidade política e a capacidade de liderança de Lincoln ao narrar como o ex-congressista de um único mandato e advogado pouco conhecido fora do seu estado deixou a obscuridade para prevalecer sobre os rivais de maior reputação e se tornar presidente. Sua humildade e capacidade de buscar convergência entre pessoas e grupos antagônicos servem com reflexão para qualquer um que aspire a liderança.

Um romance abordando o desafiador tema de gestão da produção de uma fábrica

O livro serve como reflexão para qualquer um que aspire ser um líder

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O livro é considerado um dos mais influentes do século XX no mundo dos negócios, está completando 15 milhões de exemplares em todo o mundo e ocupou as listas de mais vendidos durante oito anos consecutivos.

Livro: A Meta – Um Processo de Melhoria Contínua Autores: Jeff Cox e Eliyahu M. Goldratt Editora: Nobel Número de páginas: 360 Preço sugerido: R$ 71,80

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Os 7 Hábitos das Pessoas Altamente Eficazes Autor: Stephen R. Covey Editora: Best Seller Número de Páginas: 448 Preço sugerido: R$ 52,00

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