Edição 23 by Revista Diagnóstico

PROIBIDA VENDA

Sus a Revista dos Líderes da saúde do brasil

25 ANOS

presente e futuro DO MAIOR SISTEMA DE SAÚDE DA AMÉRICA LATINA Gonzalo Vecina Neto • Humberto Costa • Darcísio Perondi Sérgio Côrtes • Áquilas Mendes • saulo Levindo Coelho Hésio Albuquerque • Carmen Teixeira • Rosemary Gibson Luis Eugênio Portela

aNO iv | n º 23 | set/out 2013 | r$ 50,00

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ASSINATURA

CRIARMED

E X E M P L A R

Impresso Especial 9912247598/2009-DR/BA

INDISPENSÁVEL É CUIDAR MELHOR DAS PESSOAS.

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SUMÁRIO Divulgação Interfarma

08 ENTREVISTA Antônio Britto

O presidente da Interfarma fala sobre o desperdício do potencial brasileiro em pesquisa e desenvolvimento

16 ARTIGO Hwang e Christensen

Autores defendem que a teoria da inovação disruptiva pode ajudar na acessibilidade dos gastos em saúde

22 ENSAIO Laura Schiesari

Diretora da Anahp comenta os impactos sociais do envelhecimento populacional no Brasil

24 ARTIGO Eduardo Najjar

O ciclo de vida de uma empresa familiar inclui etapas que ajudam na transição entre as gerações

26 ENTREVISTA Uwe Buddrus

Diretor executivo da HIMSS Analytics Europe defende autonomia do setor de TI em saúde

30 ENTREVISTA Pete Mooney

Novo diretor executivo da área internacional de saúde da Deloitte analisa mercado global de saúde

38 ARTIGO Paulo Lopes

Executivos devem planejar estrategicamente o tempo para ter mais eficácia em suas tarefas

42 EMPREENDEDORISMO Sabin As sócias Janete Vaz e Sandra Costa administram rede de laboratórios entre as dez maiores do país

44 ARTIGO Robert Pearl

Relação entre médicos e pacientes terminais deve ser fundamentada na verdade

ANTÔNIO BRITTO, prESIDENTE DA INTERFARMA: impostos e burocracia são entraves para a inovação no país

GESTOR 46 CARO Osvino Souza

Especialista explica como saber quando um negócio precisa de uma consultoria externa

48 ARTIGO Fernando Machado

Inovações, como a reengenharia do ser humano, afetarão a medicina preventiva e curativa

DIRETO AO PONTO José Luiz Toro

Presidente do IBDSS defende o ressarcimento dos hospitais privados pelo SUS

52 ARTIGO Maisa Domenech

Gibson 72 Rosemary Autora americana fala sobre os

e Costa 84 Perondi Parlamentares do PT e do PMDB

Mendes 76 Áquilas Problema de financiamento da

Eugênio Portela 88 Luis Mudanças nas práticas de cuidado

Levindo 80 Saulo Centenária história das santas

Côrtes 92 Sérgio Modelo descentralizado das UPAs

desafios éticos para uma oferta de saúde pública sustentável

saúde pública brasileira deve ser resolvido para melhorar o acesso

casas está diretamente ligada à filosofia do SUS

debatem as questões políticas da saúde pública brasileira

são necessárias para melhorar a qualidade do SUS

no Rio de Janeiro tem ajudado comunidades

Instrução Normativa-49 da ANS corre sérios riscos de se tornar uma regra sem efetividade

Alan Sampaio

PRÁTICAS 54 BOAS Molly Gamble

As lições do varejo, apesar de díspares, podem ajudar a tornar o mercado de saúde mais acessível

SUS 25 ANOS Gonzalo Vecina Neto A solução para a gestão do SUS não deve se limitar aos opostos privatização ou estatização

Teixeira 64 Carmen O maior sistema público de saúde

do mundo precisa ter seus valores republicanos resgatados

Albuquerque 70 Hésio Em entrevista, um dos fundadores

do SUS critica os flagelos do sistema público de saúde brasileiro

Sandra costa e janete vaz, DO laboratório SABIN: juntas há 30 anos no comando de um dos dez maiores laboratório do país Shutterstock

SUS 25 anos: um sistema público de saúde universal, gratuito e de qualidade. Utopia?

EDITORIAL

O SUS e a República do Brasil

termo República bem que poderia ser motivo de um debate entre nós, brasileiros. Afinal, para muitos, nunca o fomos, no sentido de um modelo político regido sob a égide do bem comum – para ficarmos na etimologia do termo. A política de mobilidade escolhida por cada brasileiro é emblemática sob esse aspecto: solução individual para um problema resolvido no mundo inteiro, de forma republicana, no terreno da coletividade. Aliás, a bandeira da luta do transporte público no país vem sendo hasteada, em larga medida, por conta de um cenário para lá de prosaico: a solução individual não deu certo. Brasileiros, de forma forçosa, decidiram lutar por mais metrô, ônibus e dignidade no transporte público. Na saúde, a compra de um seguro privado faz analogia à “independência” do carro. Se o SUS não funciona, basta ter um plano. Na educação, o paralelo é rigorosamente o mesmo. Sobre o Sistema Único de Saúde, a questão é mais complexa. O que está em jogo é a defesa de um patrimônio de todos os brasileiros, que, mesmo sem saber, já foram usuários do sistema – seja no acesso a vacinas ou, de forma mais drástica, em “um deslize” do destino que faz de todos nós usuários em potencial de uma emergência pública. Do ponto de vista mercadológico ou institucional, a ninguém interessa um SUS fraco. Isso inclui hospitais privados e até mesmo operadoras de planos de saúde, atores que também fazem parte da solução para o SUS. Afinal, a ideologia de que o sistema vai se salvar através de um “Estado forte”, definitivamente, precisa ser sepultada. No mundo inteiro, se há um único consenso de como equilibrar os gastos públicos com saúde – e conquistar a universalidade e a qualidade no atendimento prestado à população – é o de que o desafio não poderá ser vencido sozinho. Que o diga o NHS inglês e a forma como o Reino Unido vem buscando mais participação da saúde suplementar como alternativa a custos crescentes em saúde. Para muitos especialistas, levar a classe média para o SUS é o primeiro passo para se mudar o destino do maior sistema de saúde da América Latina. Improvável? Segundo pesquisa do Datafolha, um em cada três beneficiários de planos de saúde, em São Paulo, usa o SUS por causa da demora ou negativa das operadoras. Outros milhares são curados, todos os anos – e por opção –, em hospitais universitários ou instituições públicas e filantrópicas de excelência que dispõem de recursos científicos e de pessoal únicos no país. Por vias tortas, ou não, a defesa da saúde pública e de qualidade no Brasil é uma tendência para um país que está aprendendo na marra a ser republicano. Menos mal.

Diretor Executivo Publisher Reinaldo Braga reinaldo@diagnosticoweb.com.br Repórteres Brasil Eduardo César – eduardo@diagnosticoweb.com.br Regiane Oliveira – regiane@diagnosticoweb.com.br Adalton dos Anjos - adalton@diagnosticoweb.com.br Estados Unidos Rodrigo Sombra Inglaterra Mara Rocha Diretora Comercial Verônica Diniz – veronica@grupocriarmed.com.br Financeiro Ana Cristina Sobral – ana@diagnosticoweb.com.br Fotógrafos Ricardo Benichio Roberto Abreu Alan Sampaio Diagramação e Arte Cacá Ponte Ilustrações Túlio Carapiá Revisão Calixto Sabatini Tratamento de Imagens Roberto Abreu Ilustração capa Editoria de Arte/Diagnóstico Atendimento ao leitor atendimento@diagnosticoweb.com.br (71) 3183-0360 Para Anunciar (71) 3183-0357 Comercial Partner

Impressão Gráfica Santa Bárbara

Roberto Abreu

Distribuição Dirigida Correios

Reinaldo Braga CEO/Publisher

Redação Brasil Av. Centenário, 2411, Ed. Empresarial Centenário, 2º andar CEP: 40155-150 | Salvador-BA Tel: 71 3183-0360 Realização

A Revista Diagnóstico não se responsabiliza pelo conteúdo dos artigos assinados não refletem necessariamente a opinião do veículo.

CORREIO CARTAS@DIAGNOSTICOWEB.COM.BR

Os meandros do poder central e a lei do financiamento das campanhas no Brasil mostram que o modelo eleitoral vigente é ineficiente e pouco ético. Será que não chegou a hora de se discutir uma alternativa? Antônio G. Menezes, São Paulo-SP

Capa

financiamento de campanhas

Equilibrada a abordagem feita pela Diagnóstico sobre o financiamento de campanhas no Brasil. A matéria mostrou com bastante isenção que a prática existe, é legal e pode estar, sim, a favor dos interesses da maiorias. Roque Almeida, Paulínia-SP

Os hospitais precisam se organizar para também fazer parte do jogo democrático. O nível de investimento em campanhas feito pelas operadoras mostra que os parlamentares conhecem apenas a versão de um lado da história. Onde está a Fenaess, a Anahp e a CNS? O.P., Rio de Janeiro-RJ

O brutal investimento no financiamento de campanhas feito pelas operadoras dá a medida da briga desleal do mercado de saúde brasileiro. Elas estão em todo lugar, Congresso, ANS e Executivo. Investem quantias cada vez maiores para eleger seus deputados, que, aos olhos da imprensa, dizem defender o SUS acima de tudo. Alguém acredita? M. A., Curitiba-PR

Congratulações à equipe da Diagnóstico por mais uma vez presentear seus leitores com um texto inteligente e reflexivo para o mercado de saúde. Por isso que essa excelente revista já se tornou leitura obrigatória para o executivo e empresário que busca análise e isenção.

de fora, sobretudo cubanos, eram incapacitados. Por último, decidiram sabotar o processo aberto pelo governo para selecionar profissionais de dentro e fora do Brasil. Perderam uma chance de elevar um debate legítimo, por conta de um corporativismo sem estratégia.

Cézar Augusto Dias, Brasília-DF

Gomes Rodrigues, Rio de Janeiro-RJ

Entrevista

Ensaio

O presidente da AMB, Florentino Cardoso, expôs com clareza as principais mazelas do mercado de saúde brasileiro. O Programa Mais Médicos tem sim caráter político e, como se esperava, via ser a principal bandeira de campanha do atual ministro da Saúde, Alexandre Padilha, na disputa pelo Palácio Bandeirantes.

Acompanho com muito prazer a série de artigos Visões da América, que vem sendo publicada com tanto esmero por esse prestigioso veículo. Trata-se de uma chance única de abrirmos o debate sobre gestão, quase sempre restrito ao monólogo de americanos e europeus.

FLORENTINO CARDOSO

Saulo Mesquita, São Paulo-SP

Acho que a militância médica se perdeu ao defender a bandeira contra o Mais Médicos. Primeiro, disseram que não faltavam médicos no Brasil, “a questão é a distribuição”. Depois, que os profissionais

África

ajuda humanitária

Visões da américa

Jorge Vidal, São Paulo-SP

Finalmente estamos tendo a oportunidade de saber um pouco sobre nossos vizinhos latino-americanos. Quantas instituições de ponta temos no continente ansiosas por um benchmarking? Não somente de Brasil e Argentina vive o continente. T. Mendes, São Paulo-SP

Simplesmente comovente a reportagem publicada pela Diagnóstico sobre como a simplicidade e a benevolência estão ajudando comunidades remotas da África a receberem ajuda humanitária. Usar bicicletas como ambulância e propiciar a chegada de ajuda médica a quem mais precisa é de fazer corar médicos brasileiros que não querem ganhar R$ 20 mil para ir para a Amazônia porque não “tem estrutura de trabalho”. Madela Silva, Lisboa-Portugal

Direto ao Ponto

susana falchi

Reveladora a entrevista feita pela consultora Susana Falchi sobre os bastidores das relações entre executivos e o mercado de saúde público e privado. É de estarrecer saber que grandes corporações contratam esses profissionais simplesmente para fazer o jogo sujo na prática de cartéis e pagamento de propina junto a agentes públicos. Até quando seremos o país da trapaça? Adalberto Vilas, Salvador-BA

Diagnóstico | set/out 2013

ENTREVISTA ANTÔNIO BRITTO

‘Einstein e Sírio-libanês poderiam ser mais inovadores’

U Adalton dos Anjos

m dos maiores críticos da desorganização brasileira em P&D no setor farmacêutico, o presidente executivo da Interfarma, Antônio Britto, divide a culpa pelo país ser apenas o 156º em atratividade de inovação. Segundo ele, o poder público – por onde já passou, como governador do Rio Grande do Sul, entre 1995 e 1998 –, a iniciativa privada e as instituições de ensino fazem muito pouco para o país deixar de ser, em suas palavras, um membro permanente da Série C do campeonato da inovação. “O Brasil possui algumas ilhas de excelência, tanto em instituições públicas quanto privadas, como o Inca, o Einstein, o Sírio- Libanês e a Fiocruz”, pondera. “Mesmo nestes locais, contudo, poderia estar nascendo mais inovação. São ilhas cercadas de impostos, burocracia e desconectadas com a área privada”. Para ele, no Brasil sobram doutores e papéis, mas faltam patentes. “Do pau-brasil ao minério de ferro, nos contentamos em um rodízio entre exportação de commodities e a esperança no mercado interno”, frisa. “A inovação sempre foi vista como um complemen-

Diagnóstico | set/out 2013

to”. Jornalista de formação, Britto foi também deputado federal e ministro da Previdência Social no governo de Itamar Franco – em uma carreira que começou a ser construída quando se tornou o porta-voz da agonia e morte do ex-presidente Tancredo Neves. A derrota na tentativa de reeleição ao governo do Rio Grande do Sul e, na sequência, à sucessão estadual gaúcha, em 2002, puseram fim à sua carreira política. “Não volto mais para a política. Encerrei esta etapa”, garante. Em 2009, a ida de Britto para a Interfarma, que reúne gigantes responsáveis por 80% dos medicamentos de referência no mercado e 34% dos genéricos, chegou a causar polêmica por conta da suspeita de que a já poderosa indústria farmacêutica seria favorecida com uma influência política sem precedentes. “O meu caso é absolutamente diferente. Quando vim para a Interfarma estava fora do governo há 11 anos”, compara, ao ser questionado sobre o debate atual que envolve a participação de ex-executivos de mercado nos quadros da ANS. Com voz pausada – a mesma de quando era repórter especial da Rede Globo – e eloquência típica de quem se acostumou a falar para multidões, Antônio Britto concedeu a seguinte entrevista à Diagnóstico.

Diagnóstico – O senhor já disse que “inovar no Brasil parece pecado”, em relação aos ditames do atual ambiente regulatório. A quem interessa esse tipo entrave? Britto – Diante do desafio da inovação, alguns países, visando atrair a pesquisa, promovem programas agressivos, no sentido de diminuir a burocracia, reduzir tributação e coordenar ação dos governos. Contudo, o Brasil está na contramão do mundo. A pesquisa aqui é quase pecado. Há uma burocracia que estabelece prazos três vezes maiores do que a média mundial. Isso mostra o ambiente de desperdício que o mundo acadêmico-científico passa no país. O Brasil já tem algumas ilhas de excelência, tanto em instituições públicas quanto privadas, como o Inca, o Einstein, o Sírio-Libanês, a Fiocruz. Mesmo nestes locais, contudo, poderia estar nascendo mais inovação. São ilhas cercadas de impostos, burocracia e desconectadas com a área privada. Diagnóstico – E como sair deste ciclo? Britto – O país como um todo terá que escolher uma opção, mais dia menos dia. Ou levará a sério o jogo da inovação ou se contentará com a Série B ou C

Divulgação/Interfarma

PRESIDENTE da interfarma, antônio britto: Brasil é o 156º em atratividade da inovação e o 19º em pesquisa clínica no mundo

ENTREVISTA ANTÔNIO BRITTO do campeonato da inovação. Se o Brasil quiser tomar o caminho da inovação, temos três tarefas inadiáveis. A primeira é mudar a mentalidade dentro das universidades, para que elas se aproximem do setor privado. Segundo, mudar a mentalidade do setor privado para que ele se aproxime mais do risco na inovação e das academias. E terceiro, pedir que o governo não atrapalhe com burocracia, tributos e regulações absurdas. É preciso também melhorar a qualidade de nossa educação no campo das ciências exatas. É um projeto para 20 anos, mas, daqui até lá, vamos sair dessa posição em que produzimos muitos doutores, muitos papéis e poucas patentes. Outro caminho é continuar onde estamos. Somos o 19º país em pesquisa clínica no mundo, ao mesmo tempo em que estamos em 6º lugar no mercado farmacêutico. O país é o 156º em termos de atratividade da inovação. Apenas no campo farmacêutico, em um mercado de US$ 150 bilhões anuais em inovação, o Brasil está recebendo uma migalha de cerca de US$ 200 milhões. Esta realidade resulta em importação excessiva de tecnologia e insumos. Montamos uma indústria de genéricos no país e não lucramos, já que 86% deste segmento é produzido com princípios ativos trazidos da Índia e China. Diagnóstico – Já é possível medir os efeitos da Resolução nº466/12? Qual o paralelo dessa legislação com as práticas de pesquisas em nações mais desenvolvidas? Britto – O efeito é uma barra de gelo na cabeça de qualquer cientista brasileiro. Havia uma expectativa de que o ministro da Saúde, [Alexandre] Padilha, conseguisse conduzir as discussões no Conselho Nacional de Saúde na direção de uma maior abertura dos normatizadores de pesquisa clínica. Não se previa, no entanto, a facilitação em termos éticos, e sim, a eliminação de burocracias e preconceitos. Infelizmente, a resolução não caminhou nessa direção. O mundo todo tende a fazer exigências éticas cada vez maiores em pesquisa, e o Brasil não deve ceder um milímetro nessa matéria. Mas, em nosso país, em nome da ética, começa-se a pendurar exigências burocráticas e retrabalho. Lá fora, o que demora dois ou três meses, aqui leva um ano. Desperdiçamos o potencial brasileiro em matéria de pesquisa e inovação. 12

Diagnóstico | set/out 2013

Diagnóstico – Um projeto de governo, nos moldes do Inovar Auto, pode ser uma alternativa de estímulo à pesquisa local? Britto – Não sou especialista em setor automobilístico. Ao contrário de outros segmentos, a inovação farmacêutica não se faz com terreno, nem com verba oficial, ou com medidas simplesmente de interferência no mercado. A inovação se faz com a união de cérebros, a colocação destes pesquisadores em um ambiente adequado e a aproximação com a iniciativa privada. Foi assim que um bando de cabeludos transformou a Califórnia no quinto “país do mundo”, que alemães transformaram a Alemanha e a Suíça em potências químicas, e os asiáticos fizeram do Japão, da Coreia e agora da China vendedores de

tudo que tentamos comprar hoje em dia. Estes países não usaram programas “Pró-isso”, “Pró-aquilo”. Temos que lançar o “Pró-cérebro”. Diagnóstico – O senhor está à frente de um movimento que defende redução de impostos para os produtos farmacêuticos. Como garantir que essa desoneração seja repassada para o mercado consumidor e para os hospitais? Britto – O que a Interfarma faz é participar e colaborar com muito entusiasmo com o debate de uma questão a nosso ver bastante simples: só existe um produto brasileiro com preço tabelado – os medicamentos. Se o governo, às 16h, diminui o imposto de medicamentos, às 16h01, a indústria irá repassar a diferença no pre-

ço final para os consumidores. Temos um tributo que nenhum outro país do mundo cobra. Aqui no Brasil, remédio paga mais imposto que biquíni e urso de pelúcia. Isto vai na contramão da necessidade de ampliar o acesso. Diagnóstico – O avanço da tecnologia e o consumo ascendente no setor farmacêutico nem sempre resultam em produtos mais acessíveis. Os custos do setor, aliás, nunca são discutidos de forma transparente. De quem é a culpa? Britto – Existe um aspecto correto e outro não nesta afirmação. Temos uma inovação que é realmente cara. No entanto, o ciclo de vida dos medicamentos e o aumento da oferta reduzem consideravelmente os preços. Diante deste cenário, em países como

os EUA, está acontecendo uma grande discussão em como ajudar a pesquisa para que ela e o preço inicial dos remédios sejam mais baratos. Não se trata de zerar o imposto sobre a inovação, mas entrar com dinheiro para que o preço do resultado da inovação custe menos. É bom lembrar que o medicamento sempre tem sido reajustado abaixo da inflação, e que o valor inicial destes produtos no Brasil é definido numa regra em que ele será sempre mais barato que o preço de nove países escolhidos pelo governo. Não estou dizendo que remédio é barato, mas acho que há esforços no país no sentido de reduzir as dimensões dessa questão. Acredito que estes esforços poderiam ser maiores se houvesse mudanças no ambiente da inovação, no campo tributário e na questão regulatória.

Peter Llicciev/Fiocruz

TÉCNICO EM LABORATÓRIO DA FIOCRUZ, NO RIO DE JANEIRO: desempenho das pesquisas no Brasil é prejudicado por impostos, burocracia e desconectividade com o setor privado

Não vamos fazer as pessoas abandonarem a tomografia e voltarem para o raio-X, ou abrirem mão da medicação mais avançada e adotarem drogas de 30 anos atrás. Precisamos encontrar soluções que favoreçam hospitais, planos de saúde, indústria farmacêutica e governo Diagnóstico – Para as operadoras de saúde e demais agentes financiadores do setor, a evolução tecnológica na indústria farmacêutica é vista como um dos grandes vilões na elevação dos custos em saúde. O senhor pode comentar? Britto – Qualquer hospital é obrigado a oferecer infraestrutura física adequada, equipe qualificada, além de serviços, instalações, equipamentos, cuidados, diagnósticos e medicamentos. Estes oito diferentes elementos mostram uma tendência mundial a um brutal agravamento dos custos de saúde. Estamos diante de uma equação que não se resolve andando para trás. Não vamos fazer as pessoas abandonarem a tomografia e voltarem para o raio-X, ou abrirem mão da medicação mais avançada e adotarem drogas de 30 anos atrás. Precisamos encontrar soluções que favoreçam hospitais, operadoras, indústria farmacêutica e governo a trabalharem em um ambiente onde se reduzam os preconceitos e se ampliem análises racionais de como o Brasil pode montar respostas para um problema que é grave em todo do mundo. Diagnóstico – Qual o peso da circulação de medicamentos falsos no mercado farmacêutico brasileiro? Britto – Felizmente é pequeno. Vivemos Diagnóstico | set/out 2013

ENTREVISTA ANTÔNIO BRITTO uma boa regulação sanitária determinada pela Anvisa. Neste ponto, o Brasil caminha para a frente. Os quatro bilhões de unidades anuais de medicamentos fabricados aqui vão sair das fábricas a partir de 2016 com uma impressão de dados em tecnologia 2D. Isso vai permitir que cada etapa de circulação passe se ser monitorada remotamente. A qualquer tempo se poderá rastrear por onde e como transitou cada medicamento no país. Diagnóstico – As PPPs são a melhor alternativa do governo para produção de medicamentos biológicos no Brasil? Britto – Não somos contra as PPPs. Mas achamos que elas deveriam ser mais transparentes. É preciso que haja uma brutal reorganização das condições de conexão entre a universidade, o governo e o setor privado. Diagnóstico – A onda de fusões e aquisições no setor farmacêutico já foi consolidada no país? Britto – Essa é uma consolidação que nunca termina, apesar do lapso, nos últimos dois ou três anos, em função da crise mundial. Mas o custo da inovação e a globalização do mercado indicam que neste setor a fusão e a concentração são tendências irreversíveis. Diagnóstico – Como as multinacionais estão vislumbrando o futuro do pharmerging? Há uma tendência de mudança de estratégia para entrada nestes mercados? Britto – Existem países na África e no sul da Ásia onde são indispensáveis políticas imediatas de apoio e facilitação às condições de acesso, e, neste sentido, a indústria farmacêutica tem trabalhado em parceria principalmente com a Organização Mundial de Saúde. Há países como Turquia, México, Coreia, Brasil, Rússia, Índia e China que estão em condições de emergência em todos os campos e que tendem a ser tornar o polo dinâmico do mercado farmacêutico mundial. Há também os mercados maduros, como nos EUA, na Europa e no Japão, que tendem a perder importância relativa neste cenário. A atuação dessas multinacionais nesses mercados não significa uma mudança de estratégia, e sim a busca de novos enfoques. Se há um polo dinâmico em um lugar, elas direcionam seus esforços e atenção para aquele local. 14

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Se o governo, às 16h, diminui o imposto de medicamentos, às 16h01, a indústria irá repassar a diferença no preço final para os consumidores. Temos um tributo que nenhum outro país do mundo cobra. No Brasil, remédio paga mais imposto que biquíni. Isto vai na contramão da necessidade de acesso

Diagnóstico – Os escândalos de suborno da britânica GlaxoSmithKline na China resultaram numa grande queda na venda de medicamentos da farmacêutica que surpreendeu até analistas. O caso pode servir de paradigma para condutas mais éticas por parte da indústria? Britto – A indústria tem adotado globalmente condutas cada vez mais restritivas e afirmativas do seu compromisso ético. No Brasil, temos, com muito orgulho, um código de ética da Interfarma – uma iniciativa inédita na indústria nacional. O documento nos leva à permanente atenção junto aos nossos 53 associados, com requisitos éticos e punição de eventuais condutas. Todo este ambiente está conveniado com instituições como o CFM e a AMB. O caminho é de uma prestação de serviços em um ambiente cada vez mais ético. Diagnóstico – Segundo artigo publicado no Jama (jornal da Associação Americana de Medicina) em 2000, o ato de pagar uma viagem para um médico aumenta entre 4,5 e 10 vezes a possibilidade dele receitar as drogas produzidas pela patrocinadora. Esse marketing é legítimo?

Britto – O código de ética da Interfarma tem também a função de regular questões come essa. O documento estabelece, por exemplo, medidas extremamente rigorosas para impedir qualquer tipo de interação (entre médico e indústria) que não tenha como objetivo a troca de experiências científicas. No caso das viagens patrocinadas, as condições são bastante específicas quanto ao tipo de passagem, hotel e ao teor do evento. O código de ética da Interfarma está disponível em nosso site para qualquer cidadão brasileiro. Diagnóstico – Como funciona o processo de fiscalização e punição para os que descumprem as regras do código? Britto – Temos uma comissão de ética que recebe e apura as denúncias, além de punir quando existe contrariedade ou desconformidade com as regras. Ele não é um integrante da nossa biblioteca e sim da nossa prática diária. As punições vão desde sanções financeiras, com a doação dos recursos a entidades sociais, até a exclusão da vida associativa. Diagnóstico – Em recente entrevista à Diagnóstico, o ex-secretário de Saúde alemão, Franz Knieps, revelou que o governo germânico criou um comitê de notáveis para avaliar a eficácia de medicamentos tidos como revolucionários pela indústria farmacêutica e que serão custeados pelo poder público. A intenção é avaliar o custo/benefício de novas drogas, cujo impacto para os sistemas de saúde é cada vez mais crescente. Como a indústria avalia esse tipo de estratégia de “regulação branca”? Britto – Em alguns países, o governo é o principal comprador e, por isso, estabelece regras para decidir incorporar ou não em sua lista de compras determinados medicamentos. O ponto principal é quais são estes critérios de avaliação, que podem ser construídos a partir do ponto de vista do paciente. O remédio é bom ou não? Acrescenta? O que médicos e pacientes dizem sobre o medicamento? Se a avaliação vem sendo feita nestes termos, ela é absolutamente positiva e necessária. Mas, em alguns outros lugares, e o Brasil tem tendência a cair nisso, as pessoas se reúnem e usam outro critério: ‘Tenho dinheiro para pagar?’ Portanto, a escolha acontece não com base no interesse do paciente, mas sim no orçamento da saúde e nos cofres do governo. Medicamentos

que poderiam ser muito importantes, do ponto de vista humanitário e social, são vetados não por razões relacionadas às questões científicas e sim estritamente financeiras e econômicas. Este não nos parece ser o melhor critério de avaliação. Diagnóstico – O senhor pretende voltar para a política um dia? Britto – Não mais. Encerrei esta etapa em minha vida. Diagnóstico – Por quê? Britto – Foi uma passagem importante em meu currículo que se encerrou. Pretendo concluir minha atividade profissioREUNIÃO DO Conselho Nacional de Saúde QUE APROVOU A Resolução nº 466/12: a normatização das pesquisas com seres humanos tornou-se, na opinião da Interfarma, mais um entrave para a P&D no Brasil

nal atuando apenas na iniciativa privada. Diagnóstico – Na época, a sua decisão de aceitar o convite da Interfarma causou polêmica, com a suspeita de que a indústria ganharia uma influência política sem precedentes no círculo do poder central. Atualmente, o debate é no caminho inverso, com a ANS sendo criticada por compor seus quadros com profissionais que já foram da iniciativa privada (operadoras). Há certa “esquizofrenia” sobre a questão? Britto – Meu caso é absolutamente diferente. Quando vim para a Interfarma estava fora de governo há 11 anos. Acho que, em outras situações, o fundamental é se estabelecer o princípio da quarentena, que já existe na legislação brasileira. No caso da ocupação de cargos no setor público, o mais importante é se promover a despartidarização. Não é possível que as agências se preencham com critérios exclusivamente partidários. Claro que qualquer decisão no mundo terá um caráter

político. Ela só não pode é ser somente política. Diagnóstico – Há algumas semanas, a revista Veja revelou gravações que supostamente citavam a Interfarma na compra de apoio no Congresso Nacional. O caso envolvia especificamente o deputado federal Saraiva Felipe (PMDB). O que o senhor tem a dizer a respeito? Britto – O episódio foi totalmente esclarecido. Tratou-se, na verdade, de recursos para financiamento de campanhas, feito rigorosamente dentro da lei, no período eleitoral. As declarações do deputado, portanto, não correspondem à realidade que foi sugerida nas gravações. A Interfarma cumpre as leis do país. Diagnóstico – O senhor é a favor da regulamentação do lobby como atividade profissional? Britto – Evidente que sim. O ‘cinza’ é um inimigo em qualquer área de atuação. Rafael Bicalho

Diagnóstico | set/out 2013

Diagn贸stico | set/out 2013

EFICIÊNCIA NA SAÚDE MERCADO

Inovação disruptiva em saúde: inovação de um modelo de negócios Em vez de questionar como podemos sustentar os gastos em saúde, devemos seguir outro caminho: como podemos torná-la mais acessível? Jason Hwang e Clayton M. Christensen

quase uma exigência que todas as discussões sobre o futuro da saúde comecem com a referência do crescimento insustentável da taxa de gastos médicos nos EUA. Tabelas e gráficos expõem uma aceleração da fatia do Produto Interno Bruto (PIB), representando uma fera voraz, que ameaça engolir o pouco dinheiro que resta para outros serviços vitais. E apesar de as discussões sobre como frear esse crescimento sensível nos gastos serem predominantes e importantes, a questão muitas vezes tem se perdido em meio a estes debates. Neste artigo, tentamos mostrar o outro lado da moeda. Em vez de questionar como podemos sustentar os gastos em saúde, perguntaremos como podemos torná-la mais acessível. Apresentaremos um quadro conceitual do mundo da administração que explica como outras indústrias cortaram custos com novos modelos de negócios para oferecer produtos e serviços cada vez mais inovadores. Chamamos esse processo que encaminha a estes avanços de “disruption innovation” (em português “inovação disruptiva”) e acreditamos que ela é um componente necessário para promover alta performance e acessibilidade no sistema de saúde. Definindo “Inovação disruptiva” A teoria da inovação disruptiva ajuda a explicar como produtos e serviços caros e complexos são eventualmente convertidos em simples e acessíveis. O Quadro 1 (página ao lado) retrata a performance de produtos ou serviços que gradualmente melhoram ao longo do tempo. Contudo, existem, na verdade, duas trajetórias diferentes para a melhoria de todo o mercado, representado no gráfico por linhas pontilhadas e sólidas. As linhas sólidas representam a melhoria contínua do produto ou serviço que é introduzido pelas empresas ao longo do tempo. Essas inovações podem ser pequenas e experimentais, 18

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ou os avanços podem ser mais intensos. Optamos por chamá-los de “inovações sustentadoras”, porque elas sustentam uma trajetória existente de melhoria de performance. Inovações sustentadoras resultam em melhores produtos, que podem ser vendidos com maiores lucros para os melhores clientes – mantra predominante do mundo dos negócios que oferece orientação prudente para empresas e setores inteiros por muitos anos. Contudo, as linhas pontilhadas no Quadro 1 refletem uma trajetória diferente: a demanda dos clientes para o uso de produtos e serviços cada vez melhores. O espectro do desejo de clientes para a melhoria da performance é representado por várias linhas pontilhadas, mas o que é interessante é que essas linhas, começando com os clientes de camadas menos exigentes, eventualmente intersecionam com a trajetória da melhoria dos produtos. Estes pontos de cruzamento são a representação gráfica do fato de que as empresas atualizam as características dos seus produtos de forma muito mais rápida do que os clientes podem usá-los. E quando os produtos começam a ter mais funcionalidades do que os clientes precisam ou desejam, um tipo diferente de inovação ocasionalmente emerge – a inovação disruptiva. Em contraste com as inovações sustentadoras, um produto disruptivo não é tão bom quanto aquele que já está sendo usado pelos clientes, e, por isso, não se deve apelar para consumidores em um mercado existente. Porém, o fato de o novo produto ser mais simples, mais conveniente e mais acessível possibilita a participação de um novo conjunto de clientes que eram inicialmente ignorados pelo mercado ou excluídos completamente. Como mostrado no quadro, não apenas este tipo de inovação cria raízes no mercado que é menos exigente e não consome nada, mas também tem como alvo clientes que são menos atrativos. Empresas com sucesso estabelecido quase sempre escolherão, em vez de se concentrarem em oferecer produtos sustentáveis para os seus melhores pagadores, uma boa performance para os clientes mais ávidos.

O fato de os produtos disruptivos não atraírem os clientes desejados pelas empresas dominantes, que pagam os maiores preços, faz com que eles sejam quase sempre introduzidos por um novo concorrente. Contudo, uma vez que os produtos disruptivos vão se estabelecendo no mercado ao longo do tempo, um a um os consumidores vão descobrindo que suas necessidades podem ser satisfeitas pela inovação. Em pouco tempo, os líderes do mercado se encontram sem clientes. Impactos da inovação disruptiva

A inovação disruptiva explica como as start-ups, no esforço para a oferta mais acessível de soluções, são capazes de absorver empresas dominantes do mercado com alarmante regularidade. Geralmente antes de estas companhias e seus líderes perceberem que seus dias estão contados. A Canon fez isso com a Xerox quando trouxe um aparelho de fotocópias para o mercado mais lento, mas menos custoso. A Toyota fez isso com a General Motors quando introduziu modelos esteticamente mais simples e mais baratos, e agora as fábricas de automóveis na Coreia do Sul, China e Índia estão “quebrando” a Toyota da mesma forma. Um dos nossos exemplos favoritos foi a ruptura do mainframe – os gabinetes centrais dos primeiros computadores, que ocupavam grandes espaços – pelo menos poderoso, mas mais acessível, computador pessoal (PC). Há algumas décadas, o acesso ao computador era muito caro, e o uso dos aparelhos era complicado. Para calcular, era preciso levar um grande volume dos cartões perfurados em código binário que serviam como memória, que eram incorporados ao gabinete central ou levados para a universidade, onde os cientistas e técnicos ajudavam a processar a informação. Com a introdução do PC, no entanto, um maior número de pessoas pôde realizar cálculos em seus próprios escritórios e casas sem a intervenção de um especialista. Como os PCs se tornaram mais eficazes, menos pessoas e empresários precisaram do mainframe. E embora gastemos muito mais hoje em computadores que no passado, somos melhores hoje e dificilmente algum de nós jamais questionará sobre o fato. A ideia largamente difundida de que o aumento dos gastos em saúde, particularmente em novas tecnologias, é algo que deve ser reprimido mostra quanto nós temos tentado responder à pergunta errada. Quando incorporamos modelos de negócios

A ideia largamente difundida de que o aumento dos gastos em saúde – particularmente em novas tecnologias – é algo que deve ser reprimido mostra quanto nós temos tentado responder À pergunta errada. Quando incorporamos modelos de negócios inovadores, as novas tecnologias podem oferecer um grande valor inovadores com capitalização no aumento da conveniência e acessibilidade, as novas tecnologias podem oferecer um grande valor. A seguir, abordaremos a etapa crítica da inovação de modelos de negócios que devem ser combinados com essas tecnologias. Tecnologias disruptivas e negócios inovadores

Com frequência, questionamos por que, com tantas tecnologias médicas sofisticadas introduzidas todos os anos, a área de saúde não tem sido significativamente inovada. A razão é que a tecnologia é quase sempre implementada de uma maneira sustentável na saúde – primeiramente para ajudar hospitais e médicos a solucionar os problemas mais complexos. Certamente, não há nada errado nisso, mas o fato contribui pouco para que os cuidados em saúde sejam mais baratos e acessíveis. Para entender por que isto acontece, devemos começar analisando o que constitui um modelo de negócios. O ponto de partida para um modelo de negócios de sucesso é a sua proposta de valor: um produto ou serviço ajuda clientes a obter um trabalho de forma mais eficiente, conveniente e acessível (Quadro 2 – abaixo). Os administradores reunirão um conjunto de recursos – incluindo pessoas, materiais, proprieDiagnóstico | set/out 2013

EFICIÊNCIA NA SAÚDE MERCADO dade intelectual, equipamentos e recursos – necessários para oferecer uma proposta de valor. Como colaboradores e outros recursos repetidamente trabalham juntos para gerar o produto, o processo surge e se torna parte do modelo de negócio. Finalmente, uma fórmula de lucros se materializa e define preços, custos de produção, margens bruta e líquida de lucros, retornos de ativos e volumes para cobrir os gastos com recursos e processos que são necessários ao entregar a proposta de valor. Ao longo do tempo, um modelo de negócios estabelecido começa a determinar os tipos de propostas de valor que uma organização pode ou não oferecer. Em outras palavras, uma vez que as partes do modelo de negócios se unem para oferecer uma proposta de valor particular, os eventos casuais começam a funcionar de forma inversa – apenas uma valoração que cubra os recursos existentes, processos e a fórmula de lucros da organização pode ser exposta ao mercado. Em nossas pesquisas sobre inovação disruptiva, os únicos exemplos de quando um líder de um mercado tradicional migra para se tornar um líder em um plano de competição pela inovação acontecem quando o novo personagem estabelece seus negócios de forma anônima e organizada. Portanto, essa empresa independente foi autorizada a criar sua própria fórmula de lucros, captar verbas em margens menores que as empresas concorrentes, enquanto os processos e recursos são também marcadamente diferentes porque eles foram adotados sob uma nova fórmula de lucros. Muitas companhias na atualidade tiveram tecnologias inovadoras dentro de suas áreas, mas falharam em aliar essas novidades com um modelo de negócios adequado. Quando o mercado de PC estava aquecido, por exemplo, a Digital Equipment Corporation (DEC), líder na fabricação de minicomputadores, certamente tinha acesso aos microprocessadores. Na verdade, com a expertise e a experiência da empresa, foram feitos os melhores produtos. Mas o modelo de negócios não poderia ser lucrativo ao fabricar e vender os computadores por menos de US$ 50 mil. Um plano interno de negócios que destacou a base do microprocessador em computadores definhou a favor dos propósitos que ofereciam produtos mais sofisticados para os

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melhores clientes das empresas. Por outro lado, a IBM criou um modelo de negócios bastante diferente na Flórida, permitindo-lhe crescer autonomamente, apesar das vendas ferozes dos produtos mais rentáveis. A DEC foi superada quando fez exatamente o mesmo que todos os fabricantes de microcomputadores, enquanto o novo modelo de negócios da IBM, que tinha como essência o microprocessador, revolucionou o mundo. Na área de saúde, a maioria dos facilitadores tecnológicos falhou em promover cortes de custos, melhor qualidade e maior acessibilidade. Acreditamos que este é o principal motivo para o atraso das inovações do modelo de negócios, por uma variedade de razões que postularemos no final desde artigo. Tipologia Antes de descrever o que pode ser necessário para ser feito no setor de saúde, apresentaremos um método para a classificação e análise de modelos de negócios inovadores. Em geral, os modelos de negócios podem ser categorizados em três tipos: soluções especializadas, valor agregado dos negócios e redes de usuários. • Soluções especializadas – As soluções especializadas foram criadas pelas empresas para construir um diagnóstico e solucionar problemas de falta de estrutura. Empresas de consultoria, agências de publicidade, pesquisa e desenvolvimento de escritórios de advocacia empregam este tipo de modelo de negócios. Ele fornece um valor principalmente por conta dos que empregam especialistas e recorrem à sua intuição e habilidade para resolver problemas complicados e recomendar soluções – e empresas bem sucedidas são aquelas que podem atrair os maiores talentos. O trabalho das soluções especializadas tende a ser único para cada cliente, que quase sempre está disposto a pagar maiores preços no retorno. • Valor agregado dos negócios – Essas empresas transformam a entrada de recursos, como pessoas, equipamentos, materiais brutos, energia e capital, em resultados de maior valor. Esse modelo de negócios é construído para fazer isso em vários

Os legados das instituições de saúde são formados por misturas desordenadas de múltiplos modelos de negócios que lutam para obter valor em meio ao caos, incorporando sistemas indecifráveis de contabilidade, com sobrecarga excessiva, subsídios cruzados e um volume inaceitável de erros médicos caminhos, de modo que as capacidades das organizações são mais incorporadas nos seus processos do que nos recursos. Embora o processo de valor agregado em negócios possa ser mais eficiente do que os outros, como um todo, eles focam sua atenção no processo de excelência, que pode oferecer uma melhor qualidade dos serviços e produtos em um custo menor. Além disso, eles são menos afetados que outros tipos de negócios, pela variedade de resultados quando dependem da intuição das pessoas. Geralmente, estes resultados podem ser garantidos ou

refeitos gratuitamente. O setor de varejo, restaurantes, fábricas de automóveis e refinaria de petróleo são exemplos deste tipo de modelo de negócios. • Redes de usuários – São uma rede de empresas que ao mesmo tempo compram, vendem, entregam e recebem produtos e serviços entre si. Neste tipo de negócio, as companhias que agregam valor e arrecadam dinheiro são aquelas que facilitam o funcionamento eficaz de suas operações de rede de usuários. Empresas de seguro mútuo são redes de usuários – os clientes depositam seus prêmios de seguro coletivamente, e eles reivindicam. Companhias de telecomunicação, que facilitam as comunicações e transferência de dados entre seus clientes, além dos leilões no eBay, bolsas de valores e muitas atividades bancárias fazem parte dos negócios. modelos de negócios para a saúde Os modelos de negócios dominantes em saúde – que em geral hospitais e médicos praticam – são os especializados, que emergiram num momento em que todos os cuidados médicos se baseavam na intuição de profissionais altamente qualificados. Mas, ao longo do tempo, essas instituições subordinaram aos seus guarda-chuvas organizacionais muitas atividades que talvez fossem melhor executadas em outros dois tipos de modelos de negócios – valor agregado ou rede de usuários. Os legados das instituições de saúde são formados por misturas desordenadas de múltiplos modelos de negócios que lutam para obter valor em meio ao caos, incorporando sistemas indecifráveis de contabilidade, com sobrecarga excessiva, subsídios cruzados e um volume inaceitável de erros médicos. Todavia, já existe exemplo de modelos de negócios em saúFotos: Divulgação

PEDIATRA EM ATENDIMENTO NA UNIDADE DA MINUTE CLINIC, NOS EUA: clínica de baixo custo funciona dentro de lojas de departamentos e até de farmácias

Diagnóstico | set/out 2013

EFICIÊNCIA NA SAÚDE MERCADO

de cujos recursos, processos e fórmula de lucros correspondem apropriadamente a natureza dos seus valores propostos. Muitos procedimentos médicos, que vão desde uma enfermeira usar os resultados de um teste de diagnóstico para verificar a presença de faringite estreptocócica A ou a um médico prescrever uma cirurgia para retirada de uma hérnia e angioplastia, são valores agregados à atividade. Este tipo de trabalho é possível somente depois que um diagnóstico definitivo é feito primeiro, normalmente por uma solução especializada. Mas quando os valores agregados aos procedimentos são organizacionalmente separados a partir do trabalho das soluções especializadas, os preços fixos do valor agregado às atividades caem tão fortemente que os hospitais e clínicas podem oferecer serviços que são até 60% menores do que aqueles que praticam o modelo de negócios de valor agregado e soluções especializadas ao mesmo tempo. Instituições como a MinuteClinic, Shouldice Hospital, em Ontario, e alguns hospitais de cardiologia são exemplos de valor agregado nos negócios em saúde. Ao mesmo tempo, apesar de as redes de usuários permanecerem não estimulando o desenvolvimento e utilização do sistema de saúde, ele é o modelo ideal para o tratamento de muitas doenças crônicas. Alguns exemplos incluem o Weight Watchers (Vigilantes do Peso) e o Alcoólicos Anônimos (AA). A dLife, que criou uma rede para integrar diabéticos e familiares, é outro exemplo deste tipo de modelo de negócio que facilita o intercâmbio de informações e conselhos em saúde entre 22

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FÁBRICA DA HYUNDAI EM PIRACICABA (INTERIOR DE SÃO PAULO), ONDE É PRODUZIDO O COMPACTO HB20: os coreanos vêm usando a inovação disruptiva para vender no Brasil um produto de boa qualidade a preços competitivos

seus clientes. Usando um amplo conjunto de dados do paciente e da operadora de saúde, uma revolução na saúde está construindo uma rede que permitirá aos usuários encontrar grupos combinados, compartilhar dados e aprender uns com os outros. A rede de usuários ajudará a mudar muito mais os cuidados de doenças crônicas do que a prática do cuidado dessas enfermidades baseada no modelo intuitivo praticado por hospitais e consultórios médicos, cujos modelos de negócios são mal equipados para atender às necessidades das pessoas. Semelhante ao processo de valor agregado dos hospitais que podem executar procedimentos de alta qualidade e de custos muito mais baixos que os hospitais tradicionais, as empresas de redes de usuários também melhorarão sua qualidade e reduzirão custos em saúde que dependem do comportamento dos dependentes. Esse modelo de negócios disruptivo transmite propostas de valor que são distintas daquelas praticada em hospitais e clínicas. Ao incorporar em seus modelos as tecnologias que têm

simplificado o trabalho que era realizado de forma mais complexa nas soluções especializadas, os inovadores ajustam seus recursos, processos e fórmulas de lucros de forma que os hospitais e médicos não podem combinar – nem devem esperar. Por conta desse foco disruptivo nos negócios, as partes baseadas em regras de cuidados de saúde podem oferecer serviços mais baratos e com uma qualidade maior que os modelos antigos poderiam. Isso porque o processo tem uma variação tão previsível que o trabalho pode ser transferido de especialistas para generalistas, de generalistas para enfermeiras e outros profissionais. E, em última instância, para os próprios pacientes. Justamente neste ponto, empresários da saúde e os autores de políticas públicas da área devem concentrar suas energias se querem ver o mesmo grau de inovação que já transformou várias indústrias no setor. Desafios Fragmentação do cuidado Instalações com estruturas específicas e rede de usuários fora dos modelos de saúde integrados oferecidos hoje podem realmente gerar ganhos em eficiência e economia de recursos, mas elas também podem fragmentar a oferta de saúde. A coordenação médica neste sistema é fundamental, bem como a importância das operações da tecnologia da informação em saúde, que não podem ser profundamente forçadas. O sistema de TI em saúde deve servir como um tecido que une várias peças da oferta de saúde em um método coerente que transmite segurança e um bom relacionamento. O papel da coordenação médica também pode ser realizado em uma variedade de graus por homecare, serviços por telefone, como o Revolution Health’s Nightingale, da On Star – companhia de seguros americana –, além de decisões tomadas através de softwares na web e gravações pessoais. Falta de mercado A inovação disruptiva requer que um mercado de clientes realize incentivos para consumir produtos e serviços que melhor satisfaçam suas necessidades. Isto tem sido motivo de crítica das terceirizações e das combinações com franquias, co-pagamentos e seguros. Os impostos em saúde, em combinação com um maior desconto dos planos, talvez melhorem as formas disponíveis hoje para incentivar decisões racionais sobre o consumo de serviços de saúde. Contudo, é importante reconhecer que o sistema de saúde acolhe modelos de negócios altamente interdependentes e não permite a simples conexão de um novo componente. As taxas da saúde realmente criam incentivos adequados para comportamentos saudáveis, mas ao mesmo tempo em que a oferta do sistema de saúde continua dispendiosa e inconveniente, os consumidores, de forma racional, evitam gastar dinheiro nestes serviços. Em outras palavras, até encontrarmos modelos de negócios inovadores para a oferta de serviços de saúde em conjunção com as taxas, continuaremos a ver indivíduos paradoxalmente evitando comportamentos saudáveis que esses meios desejam incentivar. Barreiras regulatórias As batalhas frequentes sobre o adiamento dos prazos de pagamento de dívidas federais de hospitais de especialidades, as políticas de Estado para autorização das atividades e as res-

trições sobre a estrutura das instalações médicas fazem parte das discussões daqueles que defendem de forma apaixonada a ideia de que uma mudança disruptiva poderia comprometer a segurança pública em prol de maiores lucros. De forma interessante, todas as companhias e indústrias que foram inovadoras contaram com personagens que ao mesmo tempo fizeram lobby contra as mudanças e argumentaram que as empresas inovadoras nunca poderiam oferecer mais que um desempenho padrão e uma qualidade inaceitável. As empresas que cresceram e obtiveram sucesso por meio de condições regulatórias específicas posteriormente trabalharam intensamente para provar que aquelas condições continuaram a seu favor. Não foi há muito tempo que a General Motors fez lobby para o aumento das tarifas dos produtos importados do Japão no Congresso americano. “O que é bom para a General Motors é bom para os EUA”. Contudo, apesar de geralmente escrito com boas intenções, esses regulamentos inevitavelmente tornam-se uma armadilha para os altos custos dos modelos de negócios para a saúde. Por exemplo, muitos estados não permitem que suas enfermeiras interpretem resultados simples de exames ou façam prescrições, deixando a oferta de serviços em saúde desempenhada pela equipe médica mais personalizada. Isto faz sentido para enfermidades mais complexas, que requerem a atuação de especialistas, mas este tipo de regra não deixa espaço para o processo de valor agregado ao negócio, como os enfermeiros das clínicas que podem oferecer melhores serviços com custos mais efetivos. Aqueles que elaboram as políticas de saúde devem identificar os custos ocultos de suportar e renovar as regras que inibem a inovação em longo prazo. Ressarcimento Finalmente, retornaremos à nossa premissa inicial, que é o erro em se concentrar apenas no corte de custos quando se tenta ajustar o sistema de saúde, regras e atenção direta aos contribuintes para cortar os índices de reembolso e tentar forçar um modelo de negócios especializado para hospitais e clínicas que de alguma maneira encontram o caminho para se tornar mais eficientes e promover alguma melhoria na saúde. Com menos ressarcimentos, hospitais e clínicas lutam ainda mais para realizar suas propostas, fornecer serviços complexos, cuidados médicos mais caros, e eles se tornam ainda menos inclinados a deixar de fora o valor agregado ao processo empresarial. Como tentamos enfatizar neste artigo, a solução apropriada é incentivar o desenvolvimento de modelos de negócios disruptivos que possam assumir uma maior parte da carga de trabalho – e não forçar modelos personalizados antigos em medicina, que tiveram sucesso em algum momento, para se conformar. A união entre avanços tecnológicos com uma escolha apropriada de um modelo de negócios inovador gerou acessibilidade para as indústrias da área de siderurgia e é a receita certa para o tratamento do sistema de saúde – um tratamento que é desesperadamente necessário e há muito tempo esperado.

Jason Hwang é médico, graduado pela Universidade de Michigan. Clayton Christensen é professor da Harvard Business School, em Boston. Ambos são cofundadores da Innosight Institute, empresa de consultoria de estratégia e inovação em saúde, sediada em Watertown, Massachussetts. Publicado com autorização. Todos os direitos reservados.

Diagnóstico | set/out 2013

Ensaios

Laura Schiesari*

Envelhecimento Populacional e as repercussões na atividade hospitalar e na gestão da assistência A revolução da longevidade está ocorrendo no Brasil de forma súbita e com grande impacto na sociedade, forjando mudanças sociais, políticas, econômicas e ambientais

aumento do número de idosos demanda soluções para os problemas que as instituições hospitalares já começaram a enfrentar e, sobretudo, um redesenho dos sistemas de saúde, com mudanças importantes no cuidado prestado. O ritmo acelerado do envelhecimento da população ilustra a magnitude deste desafio. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a expectativa de vida hoje é de 74 anos e será de 81 anos em 2050. No Brasil, a expectativa de vida aumentou de 43 para 75 anos de 1945 a 2013. A pirâmide populacional encontra-se em transformação e sofrerá inversão, levando a predomínio de idosos em relação às crianças. Em 30 anos, o número de idosos quintuplicou e até 2050 será sete vezes maior. Em nosso país, a alteração da pirâmide etária ocorreu em um terço do tempo se comparado aos países desenvolvidos. A transição epidemiológica acompanha a demográfica. Em nosso meio, a prevalência de doenças infecciosas e crônicas não transmissíveis demanda maiores recursos e arranjos peculiares do sistema de saúde. Esta rápida evolução aumenta a importância e a necessidade de o país administrar e assimilar a inversão da pirâmide etária com maior rapidez do que os sistemas europeus, que enriqueceram primeiro, para depois envelhecer. Em alguns segmentos, a população de beneficiários apresenta hoje a estrutura etária prevista para o ano de 2030. A faixa etária dos acima de 65 anos utiliza mais os serviços de saúde, sobretudo hospitais, as hospitalizações são mais longas, a mortalidade maior, bem como as admissões em unidades de terapia intensiva e a taxa de institucionalização. Esta nova realidade aponta a urgência de remodelamento do sistema de saúde e de seu financiamento. Há necessidade de desenvolvimento de serviços voltados para atender à demanda da população que envelhece rapidamente e em grande quantidade. O cuidado O sistema de saúde não está preparado e não oferece assis24

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tência adequada, uma vez que o modelo de atenção encontra-se ultrapassado, priorizando os casos agudos e de forma fragmentada. Será necessário reorganizar a rede de atenção para acolher e cuidar da população idosa. Há indícios de mudanças, com maior ênfase nas ações preventivas e de promoção da saúde, com aumento da prática do autocuidado. O papel do hospital neste contexto precisa ser revisto, inclusive no que se refere à educação e preparo dos usuários, familiares e cuidadores. É necessária ainda a rearticulação dos hospitais, com o desenvolvimento de linhas de cuidado e estruturas de atendimento capazes de responder de maneira eficaz e eficiente às necessidades emergentes. O plano de enfrentamento das doenças crônicas proposto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) tem ganhado importância. Apesar disso, há necessidade de intensificação das políticas de atenção ao idoso, incentivo às ações de promoção da saúde, envelhecimento ativo, educação permanente, atenção domiciliar e segurança da pessoa idosa. O setor privado oferece ações pontuais, apesar das várias iniciativas de operadoras e organizações hospitalares no sentido de atender a esta nova demanda e desenvolver ações integradas e coordenadas. A mudança deste cenário passa pela intensificação da sinergia entre os setores público e privado, revisão das posturas e reforço da articulação em rede, visando à integralidade das ações. Intervenções de promoção da saúde poderão auxiliar a corrigir o declínio funcional, sendo a redução do nível de incapacidade um grande ganho. O período de internação é determinante para resgatar a funcionalidade, pois vários fatores podem levar ao declínio funcional, tais como imobilização prolongada, privação sensorial, desorientação, ambiente não familiar, procedimentos invasivos, diminuição da ingesta de nutrientes etc. Várias estratégias para a desospitalização podem ser utilizadas, como programas de medicina preventiva, monitoramento do paciente de alto risco e de alto custo, gerenciamento de crônicos, redução do tempo médio de internação, melhor gerenciamento dos leitos, homecare, cuidados paliativos, reabilitação e serviços de longa permanência. Para que a desospitalização seja efetiva, a articulação entre os vários atores é

fundamental, bem como o trabalho educativo junto às famílias e pacientes, comissões de desospitalização e de gerenciamento de leitos, garantia de continuidade dos cuidados. Os cuidados devem atender às necessidades dos idosos, familiares e cuidadores, e a assistência deve ser prestada em tempo adequado e com foco no paciente, com eficiência, equidade e efetividade. O cuidado deve ser integral, integrado, seguro, multiprofissional, inter e transdisciplinar, com ênfase na reabilitação e reinserção pós-internação. O plano de cuidado com metas definidas pela equipe multiprofissional e o preparo para a alta são fundamentais. Os profissionais de saúde têm grande responsabilidade na recuperação da saúde dos idosos durante a internação. No entanto, a formação e a educação continuada para cuidar do paciente idoso carecem de aprimoramento. É preciso disseminar o conhecimento sobre o envelhecimento, valorizar os idosos, reconhecer suas demandas específicas e reforçar o trabalho em equipe. Algumas reflexões A revolução da longevidade está ocorrendo no Brasil de forma súbita e com grande impacto na sociedade, forjando mudanças sociais, políticas, econômicas e ambientais. Surge aos poucos um novo conceito, a gerontolescência ou a nova fase da vida, com duração de duas ou três décadas. Se tantos esforços foram dedicados à adolescência, fase mais curta e circunscrita, este longo período merece, no mínimo, atenção redobrada. Envelhecer deve ser visto como um privilégio e não como um problema. Nosso desafio será tornar a sociedade e nossos serviços mais adaptados para este novo momento. Mãos à obra!

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Esta nova realidade [do envelhecimento populacional] aponta a urgência de remodelamento do sistema de saúde e de seu financiamento. Há necessidade de desenvolvimento de serviços voltados para atender à demanda da população que envelhece rapidamente e em grande quantidade

Laura Schiesari é médica especialista em administração hospitalar e diretora técnica da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp). *Este texto foi elaborado a partir da contribuição dos vários palestrantes do II Conahp, realizado entre os dias 2 e 4 de outubro de 2013, em São Paulo, e das sínteses realizadas pelos aprimorandos do Proahsa.

Diagnóstico | set/out 2013

ARTIGO Eduardo Najjar

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Ciclo de vida da empresa familiar

s estatísticas demonstram que a maioria das empresas familiares, em todo o mundo, não consegue atingir a transição para a terceira geração. Isso apesar de todas as vantagens competitivas que abrigam, como a alavancagem do nome de família, grande confiança entre os seus integrantes e orientação de longo prazo (pela necessidade de garantir a perpetuação do patrimônio para as futuras gerações). Famílias empresárias e suas empresas podem ter um caminho sem entraves, através de um processo de constante renovação, desde que sobrevivam aos desafios e se adaptem às mudanças, naturais a qualquer organização. É importante observar que os principais desafios e as mudanças podem ser previstos, desde que a família empresária entenda o ciclo de vida do seus negócios. Uma empresa familiar de sucesso é aquela que trabalha em harmonia com os vários estágios de sua

cipação no mercado, apresentando produtos e serviços novos e inovadores; expandindo sua operação para outras regiões; atraindo financiamentos para suportar seu crescimento. Caso o fundador consiga superar os problemas apresentados pelo próprio crescimento, pela expansão, o negócio continuará a crescer e se beneficiará da sinergia entre herdeiros e pais. Quarta fase: governança/maturidade É a mudança do modelo de poder concentrado em uma só pessoa, para aquele em que os herdeiros deverão trabalhar juntos, com sinergia, para tomar decisões que beneficiem a empresa e não apenas os seus interesses pessoais. Nesta fase, a governança deve colocar ênfase em princípios como transparência, responsabilidade e justiça. Caso estes princípios não sejam observados, poderão surgir conflitos de difícil resolução, com grande chance de colocar em perigo a sobrevivência do negócio da família e, muito provavelmente, a harmonia e a unidade familiar.

Quinta fase: renovação A empresa cria o desejo de voltar a operar com um modelo “mais magro”, precisam passar por um processo constante de com menores custos. As equipes deverão promover renovação que auxilie a transição de gerações a inovação, trabalhando com criatividade, que poderá ser obtida através da utilização de uma estrutura de tomada evolução: empreendedorismo, sobrevivência, crescimento, goverde decisão mais descentralizada. nança, renovação e declínio. Cada uma dessas fases tem seus próprios desafios e fatores diferenSexta fase: declínio ciadores que determinarão a viabilidade do negócio a longo prazo. A empresa entrará nesta fase caso predominem a política organiÉ possível observar um roteiro, identificando transições organizacional de busca do poder e caso os membros da família controzacionais críticas, bem como as armadilhas do negócio, que cresladora do negócio pressionem a gestão, mais preocupados com as cem em tamanho e complexidade à medida que a empresa cresce. metas pessoais do que com as metas da empresa. Em algumas empresas familiares, a incapacidade de atender às demandas externas Primeira fase: empreendedorismo de uma fase anterior poderá levá-la a um período de declínio em Nesta fase inicial, o fundador declara que está explorando uma que experimentará falta de lucro e perda de participação de meroportunidade de negócio e que está muito motivado para levácado. Neste caso, o controle e o processo de tomada das principais -lo adiante. O fundador vê a oportunidade onde muitas pessoas decisões tendem a retornar a um punhado de pessoas, da mesma não veem. Seu foco é a viabilidade do negócio, ou seja, encontrar forma como o desejo por poder e influência nas fases anteriores clientes suficientes para apoiar a existência da empresa. A família corroeram a viabilidade do negócio. é, muitas vezes, o principal fornecedor de mão de obra da empresa.

Famílias empresárias e suas empresas

Segunda fase: sobrevivência A empresa desenvolve um grau de formalização de sua estrutura e estabelece suas próprias competências distintivas. O principal objetivo, aqui, é gerar receita suficiente para continuar as operações e financiar o crescimento suficiente para que o negócio mantenha-se competitivo. Terceira fase: crescimento Nesta fase a empresa se concentra em aumentar sua parti26

Diagnóstico | set/out 2013

Conclusão Fundadores bem sucedidos na criação e crescimento de seus negócios devem desenvolver competências que serão necessárias à implementação de mudanças (sucessão, entre elas), para que consigam interpretar e agir sobre “o que virá a seguir”. Eduardo Najjar é expert brasileiro em family business, consultor e palestrante associado da Empreenda, coordenador do GrandTour Family Business International, professor na ESPM e, além da Diagnóstico, é colunista do Blog do Management (Exame.com).

Diagn贸stico | set/out 2013

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ENTREVISTA uwe buddrus

o Alemão Uwe Buddrus, diretor executivo da HIMSS Analytics Europe (HAE)

Diagnóstico | set/out 2013

“A legislação é um grande obstáculo para troca de informação em saúde” Diretor executivo da HIMSS Analytics Europe (HAE) – mais respeitada associação do setor de TI em saúde do mundo –, o alemão Uwe Buddrus defende mais autonomia para o setor e revela que a difusão do prontuário eletrônico não é um problema apenas no Brasil Adalton

dos

Anjos

O mHealth pode revolucionar o setor de saúde na Europa ajudando a poupar 18% dos gastos em saúde na União Europeia, segundo pesquisa da PwC. Como avalia esse prognóstico? Uwe Buddrus – É difícil estimar uma percentagem da economia gerada sem uma clara definição sobre o que é mHealth e sobre o que se considera em termos de custos da saúde. Contudo, não há dúvidas de que o uso das tecnologias móveis nesta área oferece um potencial significativo. Isto começa pelo acesso remoto aos registros médicos eletrônicos (EMR) e a possibilidade de ver e documentar dados clínicos no ambiente do prestador de cuidados, o que melhora o processo e reduz a possibilidade de erros médicos. É preciso pontuar também o uso das tecnologias móveis pelos pacientes em suas casas, através da automonitorização ou das teleconsultas, o que abre um leque de oportunidades na gestão de doenças crônicas. No Brasil, a adoção dos prontuários eletrônicos vem esbarrando em uma questão singela: a baixa aderência dos médicos ao sistema. Trata-se de um fenômeno local? Buddrus – A baixa disposição para o uso das tecnologias por parte dos médicos é uma barreira comum à adoção dos prontuários eletrônicos nos Estados Unidos e na Europa. As razões mais frequentes para a rejeição são a falta de planejamento na reestruturação dos processos e a não inclusão dos utilizadores, além das falhas de gestão na mudança organizacional e a ausência de diretrizes claras por parte da administração. Afinal de contas, se os líderes não forem impulsionadores no uso das tecnologias, por que razão deverá a equipe fazer uso delas? Como evitar que os gigantes do setor de solução em TI da saúde utilizem o que

para muitos é visto como prática monopolista, ao dificultar, por exemplo, que uma solução de prontuário eletrônico de um concorrente do setor seja incorporada ao seu sistema? Buddrus – A maioria dos principais players do segmento de TI tem reputação de tornar a integração dos seus sistemas com os de empresas concorrentes um processo bastante difícil. Contudo, com uma demanda crescente por parte dos compradores em ver cases de integração bem sucedidos, antes da assinatura do contrato, é preciso mudar as estratégias na oferta dos prontuários eletrônicos. Estas empresas têm que abrir suas soluções de software à interoperabilidade de forma a manter o seu sucesso. De que forma a crise econômica europeia de 2008 ainda repercute no mercado de TI em saúde na região? Buddrus – Em 2010, uma larga percentagem dos hospitais afirmou sentir o impacto da recessão econômica nos investimentos em TI – 71% dos hospitais espanhóis, 65% dos italianos, 29% dos franceses e 20% dos alemães. Surpreendentemente, esta tendência inicial não se encontra refletida nos investimentos dos últimos três anos. Espanha e Itália continuam a implementar sistemas de TI, especialmente sistemas clínicos. Somente o mercado alemão continua estagnado. Quais as principais oportunidades na prestação de serviços em TI no mercado global? Buddrus – As oportunidades são diversas. Em primeiro lugar, existem os serviços de integração de sistemas, já que a maioria dos fornecedores de tecnologias têm softwares antigos. Há também o software como serviço (SaaS) ou modelos de hosting remoto – especialmente para soluções dedicadas, colaborativas, ditado

e reconhecimento de voz. Outras possibilidades são o suporte de usuários, desde a formação até a manutenção dos sistemas e a reengenharia de processos de TI para empresas. Os níveis 6 e 7 do Emram – programa que traz um padrão de medida global para avaliar os níveis de aplicação do prontuário eletrônico em hospitais – são os mais difíceis de ser alcançados. O que esses escores traduzem em termos de eficiência? Buddrus – Os hospitais em estágio 6 e 7 do Emram são fortemente automatizados e atingiram um nível muito elevado de escopo funcional e de integração dos sistemas de informação. Durante o processo de avaliação, é solicitado a estas instituições que demonstrem suas capacidades tendo por base o datawarehouse clínico. Procura-se assim verificar o uso destes dados na conexão das atividades clínicas com os resultados econômicos. É exigido que estas instituições comprovem que prestam cuidados de saúde de forma mais eficiente que outras em estágios mais baixos. Contudo, todo este processo é feito de uma forma mais implícita que explícita. A legislação continua sendo o maior obstáculo ao avanço da TI na saúde? Buddrus – Sim, em especial, a legislação sobre segurança de dados, que restringe a troca de informação em saúde, com reflexos no engajamento dos pacientes. Na Alemanha, por exemplo, a regulamentação de produtos médicos determina que qualquer software que suporte diretamente o diagnóstico ou terapia é um produto médico e requer certificação. Assim sendo, esta lei é uma séria barreira ao desenvolvimento e implementação de sistemas avançados de apoio a decisões que desenvolvam protocolos clínicos. Diagnóstico | set/out 2013

informe publicitário

Grupo Delfin investe em parque tecnolÓgico Fotos: Roberto Abreu

Adelina Sanches, coordenadora de medicina nuclear: “Estamos falando do que há de mais avançado em diagnóstico por imagem”

Expertise e investimentos em tecnologia no setor de diagnóstico por imagem serão aplicados em novos serviços de tratamento do câncer na Bahia e em outros estados do Nordeste

investimento em equipamentos de ponta para a renovação do parque tecnológico está entre as ações do Grupo Delfin, principal empresa de diagnóstico por imagem com atuação no Nordeste, para aprimorar ainda mais os setores de bioimagem e medicina nuclear. O grupo adquiriu 13 novos equipamentos de ultrassom, três novas ressonâncias magnéticas, cinco aceleradores lineares e novos PET-CT inéditos no país, que serão distribuídos na rede de medicina diagnóstica, que conta com nove unidades na Bahia, duas em Natal (RN) e mais três clínicas que serão inauguradas na Região Nordeste. Para o setor de radioterapia, dois aceleradores lineares já atendem

pacientes no complexo médico-hospitalar da Delfin (CMD), em Lauro de Freitas, Região Metropolitana de Salvador. Os demais aparelhos já foram instalados no Hospital Português e Hospital da Bahia, ambos na capital baiana, com o início das operações previsto para 2014. De acordo com o coordenador da radioterapia do Grupo Delfin, Arthur Accioly Rosa, os aceleradores lineares adquiridos pelo grupo são equipamentos de ponta que permitem a realização de tratamentos personalizados e são capacitados para realizar procedimentos avançados, como a radiocirurgia – que utiliza lâminas de proteção de 0,25 cm, as menores do mercado –, além da radioterapia estereotáxica fracionada craniana e a extracraniana. “Outra tecnologia é a radioterapia de arco volumétrico, que permite uma entrega de dose

mais rápida, reduzindo o risco de perda com a mobilização involuntária do paciente”, acrescentou. Além disso, a partir de 2014, todo o fluxo de informações será integrado através da digitalização e controle de todos os procedimentos. “Fizemos um investimento alto em dosimetria e controle de qualidade. Tudo agora é feito de forma digital”, completou Accioly. Pioneirismo – Referência em diagnóstico por imagem, o Grupo Delfin parte agora para se consolidar nos serviços de terapia oncológica através da aquisição de seis aparelhos de PET-CT – modalidade de diagnóstico por imagem que une recursos de medicina nuclear (PET) e radiologia (CT) e que permite avaliar funções importantes do corpo. “É uma tecnologia que avança rapidamente e

para se manter atualizado é preciso fazer uma renovação frequente dos equipamentos, principalmente para os exames mais sofisticados e mais completos”, explica Nestor Muller, diretor médico do Grupo Delfin. Adelina Sanches, diretora do setor de medicina nuclear do Grupo Delfin no Hospital Português, onde a renovação do parque tecnológico nos setores de bioimagem e oncologia foi iniciada logo após a parceria da unidade com a Delfin, reforça as características de avanço das aquisições.“Juntos, os equipamentos oferecem mais precisão do que os exames convencionais”, informou. Ainda segundo a médica nuclear, o investimento inclui, até o final do ano, um novo equipamento de medicina nuclear e um aparelho de gama-câmara, para diagnóstico com imagens funcionais de diferentes tecidos, avaliado em R$ 500 mil. Adelina reforça o impacto em relação à precisão dos exames de PET-CT, que direciona o paciente para o tratamento adequado, evitando que aqueles que têm a doença mais avançada sofram com procedimentos invasivos. Por outro lado, o paciente com a doença em estado inicial terá uma chance de cura maior. “Estamos falando do que há de mais avançado em termos de diagnóstico por imagem no campo da oncologia”, completa. Um dos PET-CT já está em operação no setor de oncologia do Hospital Português há cerca de

um ano e meio. A próxima unidade com previsão de receber um aparelho PET-CT é o complexo médico-hospitalar de Lauro de Freitas, que deve entrar em operação até fevereiro de 2014. Em vez do contraste, o PET-CT utiliza o biomarcador molecular FDG-18F (fludeoxyglucose), uma espécie de glicose radioativa que permite enxergar lesões com maior precisão. “O investimento do Grupo Delfin inclui todo o processo de produção do FDG”, destaca Adelina. Ela se refere à Delfin Fármacos, primeira unidade privada de produção do biomarcador molecular FDG-18F nas regiões Norte e Nordeste, em operação desde janeiro de 2012 e com investimentos da ordem de R$ 60 milhões. “O PET-CT é uma tendência de mercado de imagem porque o nível de precisão é muito alto e tem a chance de entregar a resposta que se precisa em 90% dos casos”, avalia a especialista. “O investimento na Delfin Fármacos é uma demonstração de liderança de Delfin Gonzalez, porque o futuro da oncologia no país vai precisar cada vez mais desse tipo de tecnologia”, completa o diretor Nestor Muller. O presidente do grupo, Delfin Gonzalez, estima que, até 2020, a Delfin Fármacos deverá ser reconhecida como uma instituição de referência em toda a América Latina, devido às suas atividades de pesquisa e produção de biomarcadores moleculares.

Nova ressonância magnética na bioimagem e medicina nuclear do Hospital Português

Modernização – Atento à demanda local, o Grupo Delfin também se destacou no primeiro semestre do ano com a chegada de novos aparelhos de ultrassonografia – aquisições que ampliaram a oferta de novos exames. O completo processo de modernização envolveu praticamente todas as unidades administradas pela rede, como a nova bioimagem e medicina nuclear do Hospital Português, que, afinada com a tradicional assistência do hospital, incorporou equipamentos avançados, como a ressonância magnética de 1,5 Tesla – up grade da 3,0 T – e o PET CT, ambos aparelhos que permitem uma avaliação mais detalhada das estruturas anatômicas do corpo humano. Já o setor de bioimagem do Hospital São Rafael (HSR), administrado pela Delfin desde 2007, também atravessou um completo processo de reforma e recebeu uma ressonância magnética de alto campo. “Um investimento em equipamentos de ponta que levou o serviço do HSR, juntamente com o Grupo Delfin, a ser reconhecido como o melhor serviço de bioimagem do estado”, afirmou Paulo Engrácio, coordenador da Delfin Imagem no HSR. Já na Clínica Delfin localizada no bairro do Itaigara, em Salvador, houve a incorporação de mais uma nova ressonância e um tomógrafo com novos aplicativos para exames cardíacos. Com essas aquisições, completam-se sete novas ressonâncias de ponta apenas nesta que é considerada a unidade-mãe do Grupo Delfin. As unidades de Villas e do Hospital São Rafael também receberão, até o final do ano, novas ressonâncias magnéticas, com ampliação dos exames oferecidos. O investimento também uniu o Grupo Delfin Imagem e o Hospital da Bahia (HBA), através de uma nova clínica localizada na ala de bioimagem do HBA. “O Grupo Delfin trouxe para a Bahia equipamentos de medicina nuclear de ponta, como nos grandes centros internacionais. E, para isso, o grupo também investe em profissionais com um nível de qualificação superior aos dos exames mais comuns”, completou Nestor Muller.

ENTREVISTA

pete mooney Divulgação

o executivo pete mooney, da deloitte: mercado global de saúde vai continuar aquecido

“os eua vão continuar investindo no Brasil” Em entrevista à Diagnóstico, o recém-nomeado diretor executivo da área internacional de saúde da Deloitte, o inglês Pete Mooney, faz uma análise do mercado global de saúde e diz que a consultoria não errou ao apostar nos BRICS

Diagnóstico | set/out 2013

inglês Pete Mooney, que acabou de assumir o cargo de diretor executivo da Deloitte Center for Health Solutions – uma das mais renomadas consultorias de negócios do mundo –, é um otimista quando o assunto é mercado global de saúde. Segundo ele, as incertezas que rondam mercados importantes, como EUA, China e Brasil, não vão frear o ímpeto de uma indústria em plena expansão.“Um exemplo de que o mercado continua atrativo foi a compra, em 2012, da Amil pela United Health Care”, compara. “Esta é somente uma experiência de como as companhias, neste caso nos EUA, estão vendo grandes oportunidades em países como o Brasil”. Mercados emergentes, aliás, são uma das expertises de Mooney, que sempre conciliou a carreira de consultoria com obras de caridade ao redor do mundo. Membro da Health Opportunities for People Everywhere (HOPE), organização internacional voltada para soluções duradouras para problemas de saúde em cidades carentes do planeta, o executivo diz que esse tipo de experiência tem sido fundamental para sua compreensão sobre como melhorar os cuidados com a saúde de forma sustentável. “Tive a chance de trabalhar com diversos líderes de grupos, que trouxeram diferentes perspectivas sobre a dinâmica do setor”, enfatiza Mooney, que assumiu o cargo ocupado nos últimos seis anos pelo norte-americano Paul Keckley. Do escritório da Delloite, em Boston, o executivo concedeu a seguinte entrevista à Diagnóstico. Diagnóstico – Em julho de 2009, a capa da revista The Economist trazia como manchete: “Brazil takes off” (“Brasil decola”), mas, depois de quatro anos, a mesma publicação rescreveu a manchete: “Has Brazil blow it?” (“O Brasil estragou tudo?”). A mesma frustração é estendida aos BRICS. Os consultores estavam errados em suas previsões? Pete Mooney – Era inevitável que o crescimento nos BRICS passaria a ser mais moderado com o passar do tempo. Os índices de crescimento do passado eram insustentáveis. Isto não significa que esses mercados não são atrativos ou que não serão daqui para frente, e sim que serão ajustados para um índice de

crescimento mais normal. A propósito, as questões que criaram um hipercrescimento no Brasil demandarão um tempo para serem trabalhadas, já que o sistema conta com 40 milhões de pessoas que acabaram de entrar na classe média. Outro ponto é como ofereceremos serviços de saúde para uma população que está se descobrindo e se mostra como grandes oportunidades para as companhias. Um exemplo de que o mercado continua atrativo seria a compra da Amil pela United Health Care [Em 2012]. Esta é somente uma experiência de como as companhias, neste caso nos EUA, estão enxergando grandes oportunidades no Brasil. Diagnóstico – Nos EUA, os custos em saúde aumentarão 5,8% ao ano até 2020, segundo uma pesquisa divulgada pela Deloitte. Vocês tem uma solução para essa equação? Mooney – A estimativa dos 5,8% foi de uma pesquisa feita pelo Centers for Medicare and Medicaid Services. Existe uma necessidade de moderar o crescimento das taxas, mas, ao mesmo tempo, não há como o sistema de saúde dos EUA oferecer um serviço a estes custos. Contudo, certamente existem formas de modificar isto – fazer com que as pessoas sem planos de saúde obtenham uma cobertura ajudará a modificar as necessidades desses novos consumidores nos serviços de saúde. Eles terão menos demandas de cuidados críticos ou níveis de atendimento de emergência e se moverão mais para o cuidado preventivo. Além disso, a mudança na forma como oferecemos os serviços de saúde trará impactos de custos. Avanços tecnológicos, que talvez aumentem custos em um curto prazo, devem ter um impacto em cortes de gastos no futuro. Outros fatores, como o aumento contínuo da necessidade de divisão de custos com as operadoras de saúde e o lento crescimento dos programas de governo, também surtirão efeitos. Será necessário muito tempo e esforço para alcançarmos os resultados. Mas está claro que mudanças precisam ser feitas. Diagnóstico – Os consultores falharam em prever o colapso do sistema de saúde dos EUA? Mooney – Acho que é um pouco prematuro dizer que o sistema de saúde dos

EUA entrou em colapso. Direi que os EUA reconheceram que o sistema atual é insustentável e medidas têm que ser tomadas para resolver isto. Para uma grande porção da população norte-americana, o sistema de saúde trabalha muito bem. Mas alguns dos problemas que impactam o sistema de saúde nos EUA – condições preexistentes, pessoas sem seguro saúde e coberturas limitadas – estão sendo tratados com a legislação recente. Diagnóstico – Durante muitos anos, a telemedicina foi apontada por consultorias como a solução dos problemas de cobertura e redução de custos em saúde em países continentais como o Brasil e os EUA. O que não deu certo? Mooney – Uma questão interessante sobre a inovação tecnológica é a sua facilidade em prever para onde ela vai e, ao mesmo tempo, uma dificuldade em saber em que momento. Então, necessariamente, não diria que não deu certo, somente que o nível ou o tempo de adoção está sendo mais lento do que o esperado. As barreiras que precisam ser transpostas nos trabalhos em telemedicina são muito complexas. O Centre for Health Solutions da Deloitte, no Reino Unido, fez um estudo em telemedicina e enfrentou algumas barreiras como custos, cultura, infraestrutura e questões legais. Muitas dessas barreiras têm sido mudadas lentamente, com o objetivo de implantar plenamente a telemedicina. E não é somente a tecnologia, mas também como a tecnologia permite soluções em saúde. Portanto, uma vez que você encontre a solução, é preciso descobrir como aplicar telemedicina. Mesmo diante de tantos obstáculos, estou convencido de que esse tipo de tecnologia vai melhorar os cuidados em saúde e reduzirá custos a longo prazo. Diagnóstico – Com a chegada da lei Affordable Care Act (ACA) no EUA, as empresas do mercado de planos de saúde estão prontas para atender uma nova demanda? Como impedir que as operadoras criem novas diferenças entre os públicos que já possuíam planos de saúde e os novos consumidores? Mooney – A questão fundamental em torno do ACT é menos sobre a criação de diferenciais nos planos de saúde e mais sobre descobrir como oferecer uma cobertura para 40 milhões de pessoas nos Diagnóstico | set/out 2013

ENTREVISTA

pete mooney EUA que não têm atualmente qualquer tipo de plano de saúde. Assim, o foco principal do programa é trazer pessoas para cobertura de saúde e nivelar este campo de jogo entre as que já têm planos de saúde – pagos através das empresas onde trabalham – e aqueles que historicamente nunca tiveram cobertura. Trata-se de uma grande oportunidade para operadoras de saúde, que estão diante de um mercado absolutamente promissor. Diagnóstico – Em vários setores, o avanço da tecnologia impactou diretamente a redução de custos para as empresas. Até quando o setor de saúde continuará fora desta tendência? Mooney – O setor de saúde claramente tem uma defasagem em relação a outras indústrias na adoção da tecnologia. Mas estamos testemunhando o avanço da tecnologia da informação e da automação – com seus sistemas de informação em saúde e na área clínica – se espalhar ao redor do mundo. Achamos que essa promessa não apenas ajudará a reduzir custos, mas trará melhorias nos cuidados aos pacientes e resultados. A tecnologia da informação será a interface que nos ajudará, por exemplo, a disseminar a medicina baseada em evidências e a medicina translacional – duas das maiores apostas para a sustentabilidade do sistema. Obviamente levará tempo para que seja construída uma infraestrutura e capacidade analítica para que seja possível trabalhar com uma vasta coleção de dados e vencer barreiras como a privacidade do paciente e a segurança. Diagnóstico – O governo americano usou celebridades em campanhas pela internet para convencer os jovens a ter planos de saúde e compensar, assim, o aumento das despesas que as seguradoras têm com pacientes idosos. Aparentemente, a publicidade não funcionou. Como fazer com que o mercado de planos de saúde seja um bom negócio para todo mundo? Mooney – Você está certo. O grupo de pessoas abaixo dos 30 anos é crucial para o sucesso da ACA, já que uma nação com população sem cobertura em saúde é geralmente mais velha e doente que a população em geral. Se o mercado está inundado por consumidores de alto custo com poucas pessoas saudáveis para compensá-los, as mensalidades dos pla34

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Era inevitável que o crescimento nos BRICS passaria a ser mais moderado com o passar do tempo. Os índices de crescimento do passado eram insustentáveis. Isto não significa que esses mercados não são atrativos ou que não serão daqui para frente, e sim que serão ajustados para um índice de crescimento mais normal

nos poderiam disparar. Existe a preocupação de que pessoas saudáveis, na faixa de 20 anos, optem por sair do sistema. Pode ser possível. Algumas pesquisas recentes mostram que a população mais jovem está confusa com a cobertura de saúde. Há, claramente, a necessidade de investimento em informação, que essa parcela de consumidores seja sensibilizada. Mesmo assim, acredito que questões como estas e, em menor extensão, as multas aplicadas para quem escolher sair do sistema acabarão por trazer essa faixa de público para a cobertura do ACA. Diagnóstico – O presidente emérito da Ache, Thomas Dolan, disse – em recente entrevista à Diagnóstico – que em todas as nações os sistemas de saúde enfrentam os mesmos três desafios: acesso, qualidade e custo. É possível resolver essa equação a curto prazo? Mooney – Acho que os comentários dele estão na pauta dos desafios da atualidade. É possível fazer progressos em todos estes temas, mas, primeiramente, precisamos definir quais são seus objetivos. O que é uma saúde de qualidade? Qual é

o nível de acesso que estamos tentando alcançar? O que é um custo adequado? Necessitamos definir esses pontos de partida. O que acho interessante é que há muito mais compartilhamento de informações e das melhores práticas sendo feitos no mundo atual, já que todos, indistintamente, estão tentando resolver as mesmas mazelas: aumento dos custos, envelhecimento da população e aumento de doenças crônicas. A cooperação será muito mais necessária para resolver estes desafios. Diagnóstico – Nem o NHS Inglês – que sempre foi um parâmetro para o mundo de saúde pública de qualidade – resistiu à necessidade de reformas em seus sistemas. O governo britânico foi obrigado, inclusive, a buscar soluções na iniciativa privada para continuar prestando um serviço universal e gratuito aos súditos da rainha. Ninguém vai escapar dessa onda de reformas na saúde? Mooney – Todos os países do mundo e seus governantes estão tratando dos mesmos problemas que você listou acima – crescimento dos custos em saúde, aumento das doenças crônicas e problemas de acesso em saúde. O que é interessante é que os governos descobriram que não podem resolver estas questões sozinhos. Eles perceberam que as parcerias público-privadas e o engajamento do setor privado, por exemplo, serão os caminhos para solucionar essas questões no futuro. Diagnóstico – Em alguns países, os governos têm feito um grande esforço para que a população adquira remédios genéricos. A Alemanha, onde a medicação é paga pelo Estado, quer reduzir custos. No Brasil, o objetivo é que os mais pobres não comprometam a sua renda com remédios. Como é possível equalizar essa conta e, ao mesmo tempo, preservar os interesses da indústria farmacêutica? Mooney – Os genéricos são bons porque eles são uma alternativa de baixo custo para a indústria de medicamentos, mas em algum ponto alguém tem que pagar pela inovação e pesquisa desses produtos. Se não inventarmos novas drogas, teremos somente o portfólio atual de genéricos. Então, a questão não é sobre se estamos dispostos a usar genéricos e

mais sobre se estamos dispostos a investir em P&D e inovação. Portanto, alguém tem que pagar por isso ou não existirão novos medicamentos. Diagnóstico – Quais os questionamentos que os líderes de empresas do setor de saúde norte-americanos devem se fazer ao tentar prever estratégias para os próximos dez anos? Mooney – Acesso à saúde, bem como a oferta de um serviço de qualidade e com custos razoáveis continuarão a ser os temas dominantes. Mas definir os objetivos dos serviços de saúde será mais importante. Uma vez definidas metas, administrar meios que permitam alcançá-las será fundamental. Tecnologia, parcerias público-privadas e a medicina baseada em evidências são apenas algumas ferramentas para alcançar aqueles objetivos finais no futuro. Diagnóstico – O senhor tem queixas do seu seguro saúde? Mooney – Sou um cidadão britânico. Já vivi no Reino Unido e em alguns lugares na Europa, além dos EUA. Fui usuário

do NHS e fiquei muito satisfeito com o tratamento que recebi. Tive a mesma sensação com os serviços em saúde nos EUA. Portanto, mesmo os sistemas diferentes – um no serviço público, outro no privado – mostram que existem muitas organizações que prestam serviços de saúde de qualidade ao redor do mundo. Diagnóstico – O senhor está envolvido em várias obras de caridade ao redor do mundo e recentemente ajudou o Nelson Mandela Children’s Hospital Trust. Antes de te fazer uma pessoa melhor, isso te ajuda a se tornar um profissional melhor? Mooney – Como consultor da indústria da saúde, faz parte dos meus interesses melhorar a vida das pessoas ao redor do mundo. Ser capaz de colocar minha IDOSA MORADORA DE RUA EM CIDADE BRASILEIRA: Has Brazil blow it (O Brasil estragou tudo?), questionou a revista britânica The Economist, em matéria de capa sobre a expectativa frustrada de crescimento dos BRICS

experiência neste setor para trabalhar em iniciativas como Nelson Mandela Children’s Hospital Trust ou Project HOPE (Health Opportunities for People Everywhere) é muito gratificante e, acredito, uma importante forma de melhorar os cuidados em saúde ao redor do mundo. Além disso, tive a chance de trabalhar com diversos líderes de grupos, que trouxeram diferentes perspectivas sobre a dinâmica do setor. Diagnóstico – Quais são os desafios que espera em seu posto? Mooney – Este é um papel complexo e exigente, e a natureza global dos negócios requer uma quantidade significativa de viagens internacionais. Tenho que trabalhar com um grande grupo de clientes, ajudando-os a resolver problemas. Também tenho uma grande equipe de colegas na Deloitte e gosto muito de trabalhar com eles. Sobre as desvantagens, as viagens constantes podem exigir, mas as conveniências do mundo moderno fazem com que seja mais fácil estar conectado com a família e amigos até mesmo quando estou na estrada.

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Diagnóstico | set/out 2013

Diagn贸stico | set/out 2013

Lenine Serejo

Quem lê decide. Quem decide lê.

José Henrique do Prado Fay, Superintendente executivo do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

a Revista dos Líderes da saúde do brasil Diagnóstico | set/out 2013 39

ARTIGO Paulo Lopes Roberto Abreu

Gerenciamento do tempo: o planejamento lhe dá o controle

ma das principais funções do gerenciamento do tempo do executivo é o planejamento. Planejar o dia, semana ou mês, em vez de permitir que transcorra de acordo com a demanda dos outros, é a peça-chave única do “quebra-cabeça” do gerenciamento

jetivos, metas e planos de ação, é fundamental a fixação de prioridades, que têm dois aspectos: importante e urgente. As atividades importantes são aquelas que trazem resultados efetivos. Já as urgentes são todas as tarefas que devem ser feitas imediatamente, que geram algum tipo de problema se não forem executadas. Uma tarefa urgente não tem prazo – ela tem que ser feita já! do tempo. Acreditamos que esse mundo globalizado que se instalou Portanto, é estratégico que haja um processo que ajude a depende muito mais da urgência do que o que é importante. torná-lo mais eficaz. Sugiro a realização das seguintes etapas: A verdade é que a grande maioria dos executivos dedica 1. Fixe objetivos a longo prazo, e as metas e ações liga- muito mais tempo ao bloco de atividades urgentes e menos às das a esses objetivos. importantes. 2. Estabeleça prioridades entre esses objetivos, metas e Alguns podem estar se perguntando qual seria o equilíbrio ações com base na sua importância em longo prazo e urgência ideal. Somos adeptos de que o melhor equilíbrio é aquele a em curto prazo. que dedicamos 70% do nosso tempo para os assuntos impor3. Tente conhecer seu ciclo pessoal de energia e organi- tantes, 20% para os assuntos urgentes e 10% para as atividaze um “dia ideal” com base em suas melhores horas produti- des circunstanciais. Esta distribuição permitirá uma melhor vas de trabalho. eficácia na sua atividade de executivo. 4. Fixe um plano do dia e o escreva a partir de três bloNa prática, encontramos alguns executivos que não sabem cos fundamentais: equacionar a disponibilidade do seu tempo quanto às atividaObjetivos, prioridades, dia ideal. des importantes, urgentes e circunstanciais. É importante que sejam registradas diariamente essas disponibilidades para análise da distribuição do seu tempo, evitando “gastá-lo” resolução de problemas em uma maior eficácia das tarefas realizadas pelos na considerados “urgentes” que executivos e, consequentemente, o ajudará a atingir surgem no dia-a-dia, mas que fogem ao que deveria ser uma rotina normal de trabalho. as metas e objetivos anuais É necessária uma autoanálise para verificar: Asseguramos que nada que você faça dentro de suas tenta1. Essa tarefa foi urgente? tivas para gerenciar melhor seu tempo poderá ser mais valioso 2. Por quê? do que seu planejamento formalmente escrito. Acreditamos 3. Como poderia ter previsto a urgência desta tarefa? que sem o planejamento você estará totalmente à mercê das 4. Como posso planejar as tarefas para evitar essa urgêndemandas e exigências de terceiros sobre seu tempo. Com o cia? plano você sabe o que fazer com as tarefas novas que surgem 5. É possível pedir a alguém para me ajudar com estas durante o dia e que invariavelmente aparecem aos “montes” e atividades? consequentemente aumentam suas interrupções diárias. 6. Estou sabendo dizer não? Temos ainda que ter cuidado quanto ao uso dos “objetivos” Esses “insights” com certeza ajudarão a identificar inclue “metas” alternadamente. Tecnicamente, eles são diferentes. sive a importância do uso eficaz da delegação, o que trará o Um objetivo é algo que é de longo prazo, e o seu período varia tempo necessário para se dedicar às tarefas importantes. de acordo a situação individual de cada um. Já as metas são Recomendamos que esse assunto – administração do temobjetivos intermediários, com período de tempo menor. po – seja tratado como prioritário e estratégico na sua vida, É importante fixar seus objetivos anuais, metas trimestrais quer profissional, quer pessoal, pois “tempo não é dinheiro”; e ações mensais e que no desdobramento sejam programadas “tempo é vida”, e uma vez “gasto”, não volta nunca mais. semanalmente as atividades necessárias, com detalhamento Sucesso e melhor utilização eficaz do seu tempo. diário para ir em direção às metas e, consequentemente, atingir os objetivos anuais. Paulo Lopes é CEO do Grupo Organiza, headhunter, coach, palestrante e É importante esclarecer que, após a identificação dos ob- autor do livro Segredos de um Headhunter.

A hierarquização das atividades resulta

Diagnóstico | set/out 2013

Diagn贸stico | set/out 2013

Alan Sampaio

EMPREENDEDORISMO SABIN

sandra costa e janete vaz: faturamento de R$ 217 milhĂľes ao ano e plano de chegar a 70% dos estados brasileiros atĂŠ 2020

sócias ‘better half’ A afinidade das empresárias Janete Vaz e Sandra Costa, juntas no comando do Laboratório Sabin há 30 anos, fez da sinergia entre ambas um ativo raro em um dos setores mais competitivos do mercado de saúde

foto ao lado das empresárias Sandra Costa e Janete Vaz, donas do Laboratório Sabin, retrata um modelo de sociedade que bem poderia ser personificado pela expressão “better half” – cara metade, do inglês usual. Afinal, quando se fala do Sabin – um dos dez maiores laboratórios do país –, a imagem associada é obrigatoriamente ao rosto de suas fundadoras, juntas no negócio há impressionantes 30 anos. E o sorriso das empresárias, registro obrigatório e cada vez mais largo em suas aparições públicas, tem uma explicação. Sozinhas, elas fundaram o que para muitos já é um ponto crescente no radar competitivo de gigantes como DASA e Fleury. Com taxa de crescimento chinês – 30% ao ano – e faturamento de R$ 217 milhões anuais, o Sabin está presente em seis estados, além do Distrito Federal, possui 116 unidades e 1,8 mil colaboradores. A meta, depois de vencer o assédio de grandes consolidadores, é chegar a 70% dos estados brasileiros até 2020, o que deve incluir São Paulo e Rio de Janeiro. “Foram tantas abordagens que ficamos com medo de estar deixando passar oportunidades”, revela Janete, goiana de nascimento. O encontro que mudaria a vida das duas aconteceu na década de 1970, quando as bioquímicas recém-formadas se tornaram colegas em um pequeno laboratório de Brasília – até hoje principal QG do Sabin. “Assim que nos conhecemos, Janete me convidou para abrir um laboratório. Passaram-se quatro anos e perguntei a ela: ‘Aquela sua ideia ainda está de pé? Essa é a hora”’, contou Sandra, uma mineira low-profile, como ela própria se define, e jogadora de golfe nas horas vagas. Não precisa nem dizer quem é a porção estratégica no negócio. À Janete, entre outras atribuições, cabe ser a face institucional do negócio e que mais combina com o “Jeito Sabin

de Ser”, um resumo da cultura organizacional que fez do laboratório quase um patrimônio do brasiliense. Não é raro o depoimento espontâneo de clientes que costumam dizer que se sentem em casa quando vão ao laboratório realizar seus exames. Um diferencial e tanto para um negócio que quase sempre é visto como um commodity em que geralmente o que mais pesa na escolha do paciente é a distância de sua casa para o laboratório mais próximo. Não por acaso, o Sabin é um papa-título do ranking “As Melhores Empresas para se Trabalhar”, da Você S/A. Desde que começou a participar da disputa, em 2005, o Sabin lidera a lista entre as empresas de saúde presentes na classificação. No arsenal de mimos oferecidos aos colaboradores, auxílios casamento, enxoval, escolar e até um carro de presente para quem completar 20 anos de casa. no divã – Crise? Elas existiram, como a que assolou o Brasil nos anos 1980, na década “perdida” que atingiu em cheio também o mercado de saúde. “Não desanimamos. Tivemos coragem, uma boa pitada de ousadia e humildade para levantar a cabeça e seguir em frente”, reconhece Sandra, que admite ter enfrentado, no início dos negócios, o preconceito velado por estarem em um ambiente predominantemente masculino. Na vida pessoal, casamento e filhos: meia dúzia – igualmente divididos entre elas (três cada uma). “Tinha preocupação de os meus filhos sentirem minha falta. Por isso, mais tarde, cheguei a buscar um psicólogo”, revela Janete. No divã, uma resposta freudiana, mas profética. “Ele me disse que eu seria um bom exemplo para eles, e que, um dia, meu filhos sentiriam orgulho da mãe. E foi verdade”, confidencia a empresária. Pensando na perenidade da rede de laboratórios, Janete e Sandra preferiram não transferir a operação diretamente para os herdeiros, ainda que alguns deles estejam na área de saúde ou de finanças e tenham passado

pelo Sabin. Em 2013, elas adotaram um novo modelo de governança corporativa ao criar um conselho de administração. A equipe é formada por 17 gerentes e três superintendentes, que conhecem bem a instituição. O grupo tem como presidente executiva Lídia Abdala, que já trabalha há 14 anos na empresa. A nova CEO, escolhida pelos próprios colegas, tem a missão de conduzir o dia-a-dia da empresa com a diretoria executiva. A estrutura, além de permitir que qualquer um dos filhos possa dar continuidade ao negócio, deu mais liberdade às empresárias para cuidar da ampliação da rede de laboratórios. “Vamos enfrentar o desafio de vivenciar o dia-a-dia do conselho de administração, observando novas possibilidades de mercado e desenhando estratégias de relacionamentos”, diz Janete. “Há mercados com enorme potencial no país”. O nível de excelência alcançado pelo Sabin as sócias fazem questão de creditar ao domínio dos processos, qualidade técnica, inovação, sustentabilidade e muita emoção no que fazem. Na academia, foram buscar know-how em gestão. Sandra é mestra em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB) e possui MBA em Gestão de Negócios na Fundação Dom Cabral (FDC). Janete é pós-graduada em Gestão Empresarial (Universidade Castelo Branco – RJ), além de ter MBA em Gestão Empresarial, também pela FDC. “Tudo o que construímos nos últimos 30 anos precisaremos construir nos próximos sete anos”, define Janete. Divergências elas admitem que existem, como em qualquer relação. Na religião, por exemplo, ambas fizeram escolhas distintas. Sandra é católica praticante; Janete é evangélica. “Somos muito diferentes, mas iguais no respeito ao ponto de vista uma da outra”, salienta Sandra. “Seguimos na mesma diretriz com grandes valores convergentes”, emenda Janete. Ter o céu como limite, aliás, é algo que sempre as uniu. O Sabin que o diga. Diagnóstico | set/out 2013

ENSAIO ética médica

pacientes terminais e os médicos: com muita frequência, profissionais de saúde não conseguem admitir que há pouco a ser feito

Robert Pearl

‘Falar ao paciente que ele vai morrer é doloroso. Mas é preciso dizer a verdade’ 46

Diagnóstico | set/out 2013

scolhas impossíveis é o tema do último romance de Khaled Hosseni, And The Mountains Echoed, publicado no Brasil com o título O Silêncio das Montanhas, pela Editora Globo. Estudos mostram que muitos médicos se esforçam para ajudar seus pacientes em suas escolhas mais difíceis. Por mais difícil que as decisões pareçam, a pior escolha é não tomá-las. Lendo este romance, pergunto-me quantos cenários foram inspiradores a partir das experiências pessoais de Dr. Hosseini, um médico clínico. Todos os dias, nos EUA, pacientes e seus familiares são obrigados a tomar decisões médicas torturantes. A regra fundamental para estes profissionais é ajudá-los durante este processo difícil. Algumas escolhas são doloridas, mas fáceis de tomar, como decidir sobre a retirada de um fígado canceroso para salvar a vida de uma criança. Muitas vezes, no entanto, os médicos devem apresentar opções e fazer recomendações sobre quando não há uma escolha “certa”. Médicos temem que pacientes não enfrentem a verdade. Com muita frequência, estes profissionais também não conseguem admitir que há pouco a ser feito. Falar aos pacientes com câncer terminal que eles morrerão em pouco tempo é doloroso. Muitos médicos não fazem isto bem. Alguns chegam a esconder esta informação. De acordo com um estudo recente da New England Journal of Medicine, no mínimo dois terços dos pacientes com câncer em estado avançado acreditam que a quimioterapia os curará. Mas, exceto em tipos raros de tumor, a quimioterapia é administrada para minimizar os efeitos da metástase. Em outras palavras, não se pode curar. Em algumas situações, um médico honesto pode desagradar um paciente. Mas a melhor medicina para todos os pacientes é a verdade. Como médicos, devemos fazer o melhor trabalho para explicar o que está acontecendo, mesmo quando as notícias são difíceis de ser ouvidas. Durante boa parte da vida, as pessoas não estão próximas da morte. Mas em algum momento a maioria de nós desenvolverá problemas de saúde. Quando a hora chega, queremos que os profissionais de saúde cuidem de nós e falem a verdade da forma que desejamos ouvir – com compaixão e respeito para as nossas decisões do fim da vida. A verdade é que possibilita a um paciente entender a real situação. É o que o ajuda a fazer o que é necessário e importante enquanto ele tem tempo. Mas falar aos pacientes a verdade sobre os riscos e benefícios de uma terapia agressiva tem sido diferente. Informar aos pacientes com doença avançada que eles estão próximos da morte tornou-se um debate político. Alguns confundem essa situação com o racionamento ou retenção dos cuidados médicos. Não é uma coisa nem outra. Falar aos pacientes a verdade sobre os problemas de saúde é o que a maioria de nós quer ouvir, e o que todos os pacientes têm o direito de saber. Oito em cada dez pessoas nos EUA dizem que gostariam de conversar com seus médicos sobre o tratamento no fim da vida se estivessem seriamente doentes. No entanto, menos de uma em cada dez pessoas disseram fazer isso. A exceção está em La Crosse, no estado de Wisconsin, condado localizado no centro-oeste dos EUA, que tem sido referido como “o melhor lugar para morrer”. Há mais de duas décadas, o Gundersen Lutheran Medical Center (hoje Gundersen Health

Alguns médicos escolhem a conveniência de não falar a verdade para evitar desapontar seus pacientes. Alguns fazem isso somente para não perder o próprio tempo. Muitos se justificam prometendo o impossível, como se quIsEssem “preservar a esperança” System) foi criado para sistematizar os planos de tratamento. Se você está morrendo no condado de La Crosse hoje, você tem 90% de chances de ter seus desejos conhecidos. Você tem também 99% de chances de ter esses desejos atendidos. O termo que eles usam para isso é “respecting choises” (“respeitando escolhas”). Não cometa erros. As conversações sobre o fim da vida são muito difíceis. Elas demandam tempo. Muito mais do que os cinco ou seis minutos que os médicos gastam em média discutindo diretivas de tratamento, segundo um estudo. Alguns médicos escolhem a conveniência de não falar a verdade para evitar desapontar seus pacientes. Alguns fazem isso somente para não perder o próprio tempo. Outros lutam para confrontar seus próprios limites enquanto médicos. Muitos se justificam prometendo o impossível (ou no mínimo o improvável), como se quisessem “preservar a esperança”. Seria uma atitude para promover a alegria do paciente. Uma pesquisa mostra o oposto. Quando pacientes sabem a verdade sobre suas doenças – e quando eles têm a oportunidade de ter uma conversa franca sobre os objetivos do tratamento –, eles ficam mais felizes e vivem mais. Esta tendência se repete mesmo quando a escolha dos pacientes é por intervenções menos agressivas. Setenta por cento dos pacientes querem passar seus últimos dias de vida com seus familiares em casa. A maioria deles gasta seus últimos dias em hospitais longe de onde gostariam. Alguns pacientes com doenças terminais escolhem tratamentos radicais, com a esperança de alguns dias a mais de vida ou uma em 100 chances de ser curado. Mas este não é o caso de muitos pacientes. E quando médicos não são honestos, eles desrespeitam seus próprios pacientes e a dignidade deles. A maioria dos doentes é mais forte do que muitos médicos imaginam. Estes profissionais devem aos seus próprios pacientes a verdade, ainda mais no final de suas vidas. A despeito de todos os avanços na área de cuidados de saúde e das práticas médicas, nós, como médicos, temos muito a aprender sobre a admissão das nossas limitações. Mesmo quando há pouco a ser feito, podemos oferecer aos nossos pacientes, através do tratamento médico, duas das nossas mais poderosas ferramentas terapêuticas: a verdade e a compaixão. Robert Pearl é médico formado pela Escola de Medicina da Universidade de Yale, com residência em cirurgia plástica e reconstrutiva na Universidade de Stanford, onde ensina Estratégia, Liderança e Tecnologia. É colunista da revista Forbes.

Diagnóstico | set/out 2013

OSVINO SOUZA

Carogestor

Sou estrangeiro e fui transferido para o Brasil a serviço de uma grande multinacional do setor de saúde, que tem no governo um dos seus principais clientes. Não raro, recebemos propostas de servidores públicos interessados em vender facilidades em licitações. Eles sempre dizem que, se não aceitarmos, a concorrência o fará. Em nossas filiais na China e Rússia, a realidade é a mesma. Sinceramente, não me acho capaz de mudar essa realidade. Anônimo Vou ter de deixar de ser técnico por algumas linhas, me desculpem, e vou emitir uma opinião, já que a pergunta não é técnica. Os leitores desta seção já devem ter notado o quanto fico incomodado quando trato de questões referentes à ética. A razão deste incômodo me parece óbvia para qualquer cidadão de bem, de boa índole. Este incômodo toma uma dimensão ainda maior quando se trata da área da saúde e também do setor público. Têm sido tantos os escândalos que temos acompanhado nos últimos tempos pela mídia, envolvendo os setores público e privado, que ficamos estarrecidos, boquiabertos e até perdidos, inertes. Neste momento, enquanto escrevo esta 48

Diagnóstico Diagnóstico || set/out set/out 2013

resposta, acabei de acompanhar notícias dos últimos passos do julgamento do tão propalado Mensalão. Quantos outros “mensalões” precisariam existir para que este país se tornasse um país confiável, para que nossas instituições fossem confiáveis, para que nossas empresas fossem confiáveis, para que nossos empresários fossem confiáveis, para que nós, cidadãos, fossemos confiáveis. Não que este seja um problema só brasileiro, muito pelo contrário, mas o que me preocupa neste momento é cuidar de minha tão querida casa, meu Brasil. Sou um digno cidadão brasileiro e não abro mão de minha honestidade, nos mínimos detalhes, custe o que custar. No campo profissional, dos negócios, já perdi, perco e continuarei perdendo negócios, por ser honesto e não aceitar qualquer proposta ou situação que possa, em qualquer dimensão, arranhar meus valores, minha reputação ou os da organização para a qual trabalho. Acredito sinceramente que o caminho para mudar os costumes de um país, seja ele os EUA, a França, a China, a Rússia ou o Brasil, é mudando a atitude, o comportamento de seus cidadãos, desde o mais alto dos seus representantes ao mais simples deles, com base em valores humanos e éticos verdadeiros. Espero ter, de alguma forma, respondido à sua pergunta. Como saber quando um negócio está precisan-

do de uma consultoria externa? Vivo um bom momento em meu negócio – uma rede de clínicas de hemodiálise –, mas não queria ser pego de surpresa com uma mudança repentina de cenário. H. Porto, Porto Alegre (RS) Não é fácil responder à sua pergunta sem conhecer sua organização e os recursos de gestão de que você dispõe. Um bom passo seria fazer uma análise estratégica detalhada, que envolva uma análise de cenários futuros do seu negócio. Em outras palavras, um planejamento estratégico. Mas isto já pode exigir uma consultoria externa. Uma das ferramentas mais simples que podem ser utilizadas, mas que também já pode requerer a contratação de uma consultoria externa, é a análise Swot. Por meio dela, você identificará as oportunidades (o – opportunities), as ameaças (t – threats) do ambiente externo e as forças (s –strengths) e fraquezas (w – weaknesses) do ambiente interno de sua organização. Partindo dessas informações, você identificará os fatores-chave de sucesso (FCS) que sua empresa precisa “atacar”, por meio de projetos estratégicos, para continuar competitiva. A ferramenta é simples, mas precisa ser bem aplicada para que leve a bom resultado. A análise Swot precisa ser feita sistematicamente. Os líderes da organização têm de estar atentos para os movimentos do ambiente externo (mercado, concorrência, órgãos reguladores etc.), particularmente daqueles stakeholders que afetam mais diretamente positiva ou negativamente a empresa, e quando algum movimento importante for observado, uma nova análise precisa ser feita para identificar a eventual necessidade de revisão dos planos da empresa. Igualmente é preciso ficar atento para o ambiente interno, pois as forças e fraquezas da empresa são, muitas vezes, relativas ao ambiente externo. A definição por contratar ou não uma consultoria externa deverá estar fundamentada na sua capacidade de desenvolver e realizar com qualidade os projetos estratégicos, com sua própria força trabalho, e isto exige bom senso e humildade. Ressalto a diferença na capacidade de planejar e de realizar. Muitas vezes as organizações são muito competentes e criativas no planejamento, mas têm grandes dificuldades e carecem de disciplina na execução dos planos e ficam desapontadas com os resultados pífios obtidos, responsabilizando o planejamento estratégico por isso. Perdi, no ano passado, um dos meus melhores executivos. Ele foi trabalhar em uma empresa concorrente, mas não se adaptou ao novo desafio e

quer voltar. Não temos uma política de RH clara sobre a questão. Qual a desvantagem desse tipo de recontratação? Anônimo A questão central na contratação de qualquer profissional, mas particularmente de um executivo, é a confiança. Qual a confiança que tenho nele? Qual a confiança que ele me inspira? O ideal, nem sempre possível, é que se conheça a pessoa a ser contratada deste ponto de vista. Quase sempre, já que o ser humano é “uma caixinha de surpresas”, é preciso fazer algum tipo de aposta e confiar, “depositar” confiança em alguém e esperar que ele corresponda à nossa aposta depois de algum tempo. Mas não me parece que seja este o seu caso, já que você já conhece a pessoa de outros tempos. Simplificando, por questões de espaço, podemos dizer que a confiança tem dois fundamentos, o primeiro, que digo ser default, diz respeito à honestidade, aos princípios, à ética, aos valores pessoais e profissionais, que devem corresponder a aqueles esperados pela organização. O segundo diz respeito à competência para realizar (entregar) os resultados esperados da função para a qual está sendo contratado. Se confiamos ou depositamos confiança em alguém e o autorizamos a ocupar uma posição (executiva), neste momento, estamos assumindo a responsabilidade pelas consequências disso e não nos cabe mais reclamar. Estamos compartilhando com o contratado o risco do sucesso e do insucesso. Mas é preciso deixar claro para o contratado a responsabilidade que ele está assumindo a partir daquele momento e fazer um bom contrato de trabalho (não me refiro ao jurídico), de forma que ele sinta o significado da relação entre a aposta que fizemos, a autoridade que lhe conferimos e os resultados que dele esperamos, sinalizando o nível de autonomia que ele terá crescentemente na medida em que corresponder de forma equilibrada e positiva a estes elementos do contrato de trabalho. Dialogando frequentemente, podemos ajustar eventuais desajustes neste processo e corrigir desvios. Correndo tudo bem, teremos um excelente executivo, autoconfiante e motivado. Se não, será preciso substituição. Veja, não é preciso uma política de RH para isto, ou a política de RH poderia ser simples assim.

Osvino Souza é professor da Fundação Dom Cabral (FDC) nas áreas de Comportamento e Desenvolvimento Organizacional.

Diagnóstico | set/out 2013

Divulgação

ARTIGO Fernando M. Machado

A competitividade dos serviços privados de saúde no Brasil - ameaças e oportunidades na porta da frente (parte 2)

nova realidade biológica da raça humana está sendo formatada principalmente pela engenharia genética e pelas aplicações de TICs, já refletidas na genômica computacional, na identificação e incorporação dos genes responsáveis pelas extraordinárias capacidades dos novos savants, sinestésicos e de outras mutações genéticas humanas já registradas e consideradas como de valor agregado. Da mesma forma, a engenharia de tecidos a partir de células epiteliais modificadas para gerar órgãos humanos, como o fígado artificial desenvolvido por cientistas japoneses neste ano, e a fusão de espécies geneticamente divergentes num só organismo coerente abrem portas para a geração de órgãos humanos artificiais ou desenvolvidos em espécies animais. Uma vertente transformacional adicional, competitiva e com-

este programa possibilitará alavancar investimentos representativos nas inovações descritas acima e se alinhará com o objetivo de catapultar a recuperação econômica do país com foco no crescimento acelerado e global do seu sistema de saúde. Dois aspectos específicos desse programa deveriam pôr as barbas de outros países no molho. O primeiro se refere à obrigatoriedade de participação de todos os cidadãos americanos. Há inclusive a previsão de multa para os que não o façam, independentemente das liberdades individuais garantidas pela Constituição deste país. O segundo diz respeito a uma das principais fontes de financiamento do Obamacare, o aumento da taxação das empresas farmacêuticas e a redução dos custos dos equipamentos. Nos EUA, uma reposição de quadril tem um custo de manufatura de US$ 350, o preço de venda do fabricante é de US$ 13 mil, e o custo estabelecido pelas seguradoras está entre US$ 20 e 30 mil. Ao racionalizar e pressionar as margens de lucro dos fabricantes de produtos e prestadores de serviços do sistema de saúde desse país – precisamente os que estão na fronserá o grande motor de desenvolvimento social para teira das inovações biológicas e robóticas descritas acima, o que lhes permite se diferenciar a saúde e solucionará crises econômicas mundiais de fabricantes de outros países da atualidade e apresentar maior competitividade –, a tendência natural plementar à transformação biológica do ser humano, é aquela re- dessas empresas dos EUA seria buscar repor margens no exterior, presentada pelas inovações baseadas na inteligência artificial, na no bojo da exportação de produtos, equipamentos e serviços de robótica e suas variações. Órgãos artificiais não biológicos como saúde. Por coincidência, este assalto global permitiria também membros, olhos, ouvidos e corações não são novidade, mas a re- acelerar o crescimento econômico requerido para dar solução volução tecnológica das TICs, incluindo a inteligência artificial e ao monumental déficit fiscal dos EUA, o coração dos problemas novos materiais, está gerando possibilidades exponenciais para econômicos deste país. embarcá-los com sucesso no corpo humano. Seja por estratégia, tendência natural ou coincidência, a maDiferentemente das atividades científicas, as inovações tecno- terialização deste possível cenário teria como possível consequlógicas demandam sempre um contexto econômico e social que ência uma catástrofe econômica e social para outros países mejustifique os investimentos. O setor saúde evolui para a reenge- nos inovadores e competitivos no setor, como o Brasil. Não só nharia do ser humano e será o grande motor do desenvolvimento a demanda pela qualidade na saúde é imparável, como atestam econômico e social no futuro próximo, capaz de solucionar as as recentes manifestações populares no país, como diferenças na crises econômicas mundiais da atualidade, incluindo a dos EUA. capacidade de reengenharia dos seres humanos trariam consequOs negócios atuais do sistema de saúde dos EUA correspon- ências éticas e sociais funestas, incluindo sociedades estratificadem a um valor equivalente à quinta potência econômica do mun- das funcional e biologicamente, fazendo ressurgir o fantasma da do, superior ao PIB da França. Se a isto se soma a economia re- eugenia diferenciada. Face ao exposto, como devem ser modifipresentada pelas inovações na inteligência artificial e na robótica, cados os modelos de negócios na área de saúde – muitos deles cada vez mais indissociáveis do setor, o sistema de saúde norte- fundamentados exclusivamente na medicina curativa e na fideli-americano passaria a corresponder à terceira ou quarta economia zação do paciente – para enfrentar e tirar partido competitivo desdo planeta. A atual revolução do Affordable Care Act, conhecido sas inovações radicais que afetam, de modo crescente, o setor? como Obamacare, tem como um dos seus objetivos assegurar todos os cidadãos desse país, e, neste sentido, irá ampliar ainda Fernando M. Machado é mestre em Administração pela Univesidade de mais o significado econômico desse sistema. Aston (Inglaterra) e presidente da Focototal Ltda. Foi diretor de Tecnologia Além dos benefícios humanos do Obamacare, tudo indica que das Nações Unidas entre os anos de 1981 e 2006.

No futuro, a reengenharia do ser humano

Diagnóstico | set/out 2013

Diagn贸stico | set/out 2013

Diretoaoponto José Luiz Toro

Divulgação

“Os magistrados precisam ser mais sensíveis ao julgar as operadoras” O Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar (Ibdss) é uma referência quando o assunto é a defesa dos interesses das operadoras de saúde no Brasil. A entidade, criada em 2001, surgiu com o objetivo de ser um organismo de “fomento ao estudo do direito”, focado, de forma particular, nos imbróglios envolvendo planos de saúde e a regulação da atividade. “Necessitamos que a legislação tenha um equilíbrio e que os magistrados também sejam sensíveis aos aspectos econômicos e atuariais que norteiam esse tipo de contratação”, defende o advogado José Luiz Toro, fundador e atual presidente do Ibdss. Militante da causa – é consultor jurídico da Unidas –, Toro é conhecido também pela defesa de teses polêmicas, como o ressarcimento por via reversa, que prevê a compensação do SUS aos hospitais privados obrigados a atender pacientes do Sistema Único de Saúde. “Penso que as entidades que representam os hospitais deveriam abraçar esta causa”, defende ele, que falou à Diagnóstico.

A tese de inconstitucionalidade da lei 9.656/98, que versa sobre o ressarcimento ao SUS, sempre foi rejeitada pela justiça brasileira. O senhor, inclusive, admite que a causa é perdida. O que houve de errado na estratégia? No início, alguns magistrados reconheciam a inconstitucionalidade da cobrança. Posteriormente, houve uma mudança significativa de tal posição, apesar de o STF ainda não ter se pronunciado expressamente sobre o assunto. No final das contas, ficou claro que não houve um debate aprofundado com a sociedade sobre o tema. Qual é a atuaL bandeira das operadoras sobre a questão? De que é preciso mudar a lei. O que todos querem é que, quando um plano de saúde nega indevidamente um atendimento, obrigando o consumidor a procurar o SUS, o plano seja condenado – e tão somente nesses casos – a efetuar o ressarcimento. Uma decisão do STJ, que foi relatada pelo então ministro Luiz Fux, reconhece, inclusive, a legalidade do ressarcimento ao SUS nessa circunstância. Há unanimidade das operadoras sobre esse ponto de vista. Atualmente,

o advogado José Luiz Toro, presidente do Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar (Ibdss)

o consumidor acaba pagando a conta três vezes: primeiro, para o governo, através dos impostos e da contribuição previdenciária; segundo, para o plano, em face de sua contraprestação pecuniária, e terceiro, novamente para o plano, em razão do repasse de eventuais sinistralidades, principalmente nos planos coletivos.

um enriquecimento sem causa do Estado. Tal situação não é ética, e o Direito não pode prestigiar tal comportamento, mesmo que inexista lei. Aplico, analogicamente, a figura do ressarcimento ao SUS, de forma reversa. Penso que as entidades que representam os hospitais deveriam abraçar esta causa.

Quais os pontos de maior divergência na cobrança feita pela ans? Prescrição, ilegalidade da cobrança através da Tunep (até 31/12/2007) ou IVR – pois não se trata de um ressarcimento, haja vista que é cobrado um valor superior àquele que serve de remuneração dos hospitais conveniados ao SUS. Há também incorreções no processo administrativo – não reconhecimento de carência, cobertura parcial temporária, atendimento não previsto no rol da ANS, entre outras incongruências.

O senhor sempre defendeu os interesses das operadoras e mantém uma postura atuante no setor, inclusive com contribuições na esfera normativa. Há avanços na legislação brasileira para o setor? Onde é preciso avançar? A Lei n. 9.656, de 1998, representa um avanço para toda a sociedade. Na realidade, como dizia Kennedy, somos todos consumidores e beneficiários de planos de saúde. Porém, o remédio em excesso pode representar um veneno. E matar o paciente. A excessiva concentração do mercado não interessa aos consumidores e nem aos prestadores de serviços. Necessitamos que a legislação tenha um equilíbrio, e que os magistrados também sejam sensíveis aos aspectos econômicos e atuariais que norteiam esse tipo especial de contratação.

O senhor defende o ressarcimento por via reversa – quando um paciente do SUS é atendido por um hospital particular. Há amparo legal sobre a questão? Ainda não. Porém, entendo que é possível o Judiciário reconhecer casos de situação concreta. Afinal, o que está ocorrendo é

Diagnóstico | set/out 2013

ARTIGO Maisa Domenech

Próximo à expiração da última data de prorrogação acima citada, os prestadores de serviços médico-hospitalares receberam contratos/aditivos através das operadoras de planos de saúde (santa distorção !), e a não conformidade com a IN-49 passou a ser regra. Diversos abusos e condições esdrúxulas foram constatadas em tais instrumentos, tais como exigência de apresentação de planilhas de custos, apresentação de dados referentes a volume de atendimentos como condição para maior ou menor reajuste, reajuste condicionado à sinistralidade, fracionamento de índices públicos, dentre outros, não só invertendo os objetivos da instrução supracitada, mas minimizando ou anulando o reajuste preconizado. Mais uma vez, o prazo venceu. Mais uma vez, nenhuma ação efetiva por parte da ANS para garantir o cumprimento daquilo que legisla aconteceu, apesar de ter tomado conhecimento formal sobre o não implemento da norma em questão. Porém, numa atitude bastante criativa quando o assunto é legislar, mais uma novela global se inicia: o monitoramento da contratualização pela ANS, que tem como objetivo a consolidação da regulam artigo publicado na revista Diagnóstico mentação existente e ampliação do seu escopo e será objeto de de set/out 2012, comentamos sobre os pro- mais uma proposta de normativo que estabelecerá os parâmetros blemas que, infelizmente, ainda perduram gerais para formalização do relacionamento entre as OPS e os no processo de contratualização entre ope- prestadores de serviços de assistência à saúde. No referido moradoras de planos de saúde (OPS) e pres- nitoramento, dito monitoramento ativo, está prevista a obrigação tadores de serviços médico-hospitalares. de envio pelas OPS à ANS de relatório de conformidade contraFizemos referência, naquele contexto, à tual (RCC). O RCC consiste em detalhamento analítico elaborado por empresa de auditoria independente, contratada pelas OPS, para avaliação da adequação às disposições gerais nos instrumentos jurídicos firmados entre as partes. Será esta ação o prenúncio das cinzas da nos contratos e aditivos através das operadoras IN-49? Na condição de órgão regulador do de planos de saúde e a não conformidade setor, não está a ANS se omitindo ante à sua atribuição de fiscalizar o mercado? Não está passou a ser regra a ANS se omitindo ante à sua atribuição de coibir distorções como essas, que comprometem a saúde financeira das instituições de Instrução Normativa-49 da ANS, tão festejada pelos referidos saúde e, por tabela, prejudicam a qualidade dos serviços prestaprestadores, mas tão contestada pelas OPS. Enquanto prestadores de serviços, desejamos acreditar, ao dos? À ANS cabe sim promover a defesa e higidez do mercado longo do tempo, que a Instrução Normativa 49 da ANS, de 17 de saúde suplementar. Ser estruturada para o exercício efetivo de maio de 2012, tinha sido criada com o propósito de minimi- do seu papel, certamente muito além da execução de leis, garanzar o cenário de fragilidade dos provedores de serviços médico- tirá a coexistência harmônica e pacífica de todos os atores que -hospitalares, consequência do grave desequilíbrio de poder eco- compõem este mercado. Quem sabe se, com a ampliação do seu nômico entre eles e os financiadores deste sistema. Através desta escopo de atuação rumo à fiscalização e controle da cadeia de IN, tivemos definidos e detalhados com clareza os conceitos para saúde como um todo, em estruturação pelo Ministério da Saúde, atendimento ao disposto nas normas de contratualização RN- a ANS não conseguirá atentar para as necessidades dos provedo42/2003, RN-54/2003 e RN-71/2004, e regulamentada a forma e res de serviços. Por enquanto, aos provedores de serviços médico-hospitalaa periodicidade do reajuste entre as partes contratantes. Porém, após se aproximar o prazo limite para início de vigên- res não restam escolhas diante dos relatos de dificuldades cada cia (180 dias da sua publicação), tomamos conhecimento, atra- vez maiores de sobrevivência no mercado de saúde suplementar. vés da ANS, da sua prorrogação, por duas vezes, para cumpri- Somente a força mobilizadora da união, somente a conjugação de mento da referida instrução normativa. Inicialmente, prorrogada esforços traduzidos em posicionamentos e ações concretas podepor seis meses – conforme deliberado pela Dicol em sua 356ª rá fazer com que a IN-49/2012 seja cumprida na sua integralidade Reunião Ordinária, realizada em 7 de novembro de 2012 – e, em e com que mais uma norma publicada não seja inócua e transforseguida, a partir de 12/5/2013, por mais 120 dias. Tais ações con- mada a referida instrução normativa em invenção para nada. tribuíram com o importante retardo na reposição dos custos dos serviços médico-hospitalares prestados, e consequente prejuízo Maisa Domenech é engenheira civil, pós-graduada em Administração Hospitado equilíbrio econômico-financeiro dos provedores de serviços lar, consultora da ADM Consultoria em Saúde e representante técnica da Febase no Departamento de Saúde Suplementar da CNS. de saúde. Roberto Abreu

IN-49 da ANS: instrução normativa ou invenção para nada?

Vários abusos foram constatados

Diagnóstico | set/out 2013

Diagn贸stico | set/out 2013

BOASPRÁTICAS

3 A

lições do vArejo para tornar o mercado de Saúde mais competitivo

Molly Gamble

reforma no setor de saúde está levando esta indústria para um território inexplorado. Os profissionais devem tomar decisões sem precedentes, e os consumidores estão mais exigentes do que nunca. Essas mudanças monumentais não podem ser alcançadas no vazio ou em uma abordagem fora de contexto. Como resultado, a saúde está tomando emprestado lições e modelos de negócios concebidos e implementados em outros setores: hoteleiro, automobilístico, midiático, varejista, prestadores de serviços e instituições financeiras. Apesar de aparentemente díspares, restaurantes, varejo e hospitais dividem o conceito mais antigo de mercado: oferta e demanda. Richard Afable, professor universitário, presidente e CEO do Hoag Memorial Hospital Presbyterian, em Newport Beach, na Califórnia, leva em conta perspectivas básicas quando compara o sistema de saúde com outros setores. “É quase primitivo”, diz. “As regras de oferta, demanda e consumo são quase como a gravidade. Sempre vencerão um dia. O que está mudando a saúde é a demanda. O que pessoas, profissionais, o governo e grupos de aposentados querem é mudança. Isto é o que estamos pensando daqui para a frente. Não estamos tentando pensar sobre como melhor adaptar a reforma de saúde”. O que hospitais, restaurantes e bancos têm em comum? Mais do que você pode pensar. A seguir, três lições para o setor de saúde ganhar mais performance e que têm ajudado outros mercados a se tornarem mais competitivos em suas áreas de atuação.

Existem demandas simultâneas para uniformização e personalização, e as duas devem ser alcançadas. Exemplos: restaurante e hotelaria

A redução dos reembolsos está forçando hospitais e outros prestadores a “fazer mais com menos”, reforçando a necessidade de produtividade e eficiência. A saúde tem sido caracterizada como um dos setores mais ineficientes na economia, e muitos economistas estão procurando no varejo – restaurantes e o setor hoteleiro – modelos para mudar esta realidade. Algumas das mentes mais brilhantes da indústria estão explorando as conotações por trás da “grande medicina”, sugerindo que ela não tem que ficar na oposição do cuidado central do paciente. A grande medicina é um termo usado para descrever a uniformização dos serviços de saúde, muitas vezes em grandes sistemas de saúde integrados com médicos empregados de hospitais. Atul Gawande, professor universitário, cirurgião no Brigham 56

Diagnóstico | set/out 2013

Apesar de aparentemente díspares, restaurantes, bancos e hospitais dividem o conceito mais antigo DE mercado: oferta e demanda

and Women’s Hospital, em Boston, e colunista do The New Yorker, surpreendeu a todos quando comparou a oferta em saúde atual com o The Cheesecake Factory, elogiando a qualidade dos alimentos da cadeia de restaurantes, a experiência previsível e preços razoáveis, e encontrando falhas com versões de saúde nos três. “Podemos levantar ideias existentes na produção de massa, com sua homogeneidade, previsibilidade e na constante subordinação ao custo-benefício”, escreveu o Dr. Gawande. “Então você passa uma noite ruim em um ‘pitoresco’ alojamento que revela ter um maníaco, um gerente com halitose e que não consegue manter a água quente. É hora de voltar para o Hyatt [marca internacional de hotéis]”. Afable diz que as estratégias da grande medicina – enquanto ganham reconhecimento – não generalizam e não são uma solução conclusiva. Ele sustenta que os prestadores de serviços em saúde precisam dominar dois tipos de tratamentos: como em uma fábrica, com eficiência para procedimentos previsíveis, e na coordenação da personalização dos cuidados em casos específicos. Por exemplo, um paciente relativamente saudável de 65 anos, que precisa de um tratamento no joelho, tem diferentes necessidades de um paciente de 85 anos que vive em casa com um enfermeiro, possui certo nível de demência, cardiopatia, diabetes e não tem familiares por perto. Os prestadores de saúde devem conhecer essas diferenças enquanto equilibram as demandas

de cuidados de saúde alternativo, como telemedicina. Uma companhia chamada HealthSpot está lançando uma combinação de cuidados de varejo e telemedicina em suas Care4Stations, que têm sido descritas como “caixas eletrônicos para a saúde”. Os pacientes têm mais escolhas de como, quando e onde receberão os cuidados. Eles também estão preparados para se afastar dos hospitais que não atendem suas expectativas, incluindo a conveniência. Em uma recente pesquisa da PwC, 34% dos consumidores dizem que mudariam seus hábitos baseados em suas experiências em saúde.

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para o aumento da eficiência e uniformização. “Um tratamento do joelho é um exemplo perfeito de [serviço] em que a criação de um produto consistente, previsível e com custo acessível é o melhor tratamento possível. Existem muitas coisas em saúde que vão por este caminho”, diz Afable.

Consumidores mudam hábitos em um piscar de olhos quando recebem serviços e produtos de qualidade e de forma conveniente. Exemplo: Setor de varejo

Os setores de saúde e varejo estão cada vez mais entrelaçados, mas particularmente com um boom nos centros de urgência e emergência e clínicas de varejo. O fato de a Mayo Clinic estar analisando a configuração da oferta em saúde dentro do Mall of America, em Bloomington, shopping center localizado em Minnesota, é uma analogia clara da intersecção das duas indústrias. Alguns dos mais notáveis hospitais norte-americanos estão se expandindo em direção aos shoppings nos subúrbios e farmácias, e por uma boa razão: o número de pacientes visitando clínicas de varejo disparou de 1,48 milhão em 2006 para 5,97 milhões em 2009. O número cresceu mais do que quatro vezes. Com as clínicas de varejo, os pacientes reconhecem o valor na prestação

Consumidores esperam gestão de riscos e inovações em segurança na oferta de novas plataformas. Exemplo: Indústria financeira

A informação compartilhada em bancos e no sistema de saúde tem muitas similaridades. Ambos lidam com informações altamente confidenciais. Por isso, os hábitos de clientes de bancos são sugestivos às demandas em tecnologia da informação na área de saúde. Os consumidores estão começando a esperar que suas experiências em tratamentos de saúde sejam parecidas com as dos bancos: eles esperam ter alta segurança e gestão de riscos. Os caixas eletrônicos – o primeiro começou a ser usado nos anos 1970 – são para o banco o que os prontuários eletrônicos dos pacientes (PEP) são para a saúde. Agora, mais consumidores estão satisfeitos ao fazerem transações online e através do celular. Um estudo, em 2011, descobriu que a satisfação por poder realizar serviços bancários online é de 83%. Contudo, a confiança e a satisfação dos norte-americanos com os PEP não progrediram ao mesmo tempo. Em 2012, uma pesquisa conduzida pela Harris Interactive descobriu que 85% dos norte-americanos têm aflição pelos PEP, e metade deles está preocupada que seus dados em saúde possam ser perdidos, corrompidos ou danificados. Esses receios não são infundados, já que outro dado revela que os seis primeiros casos de dados violados, em 2011, tinham envolvimento de organizações do setor de saúde. No futuro, os consumidores desejarão ter acesso eletrônico aos dados em saúde, exatamente como eles fazem com as informações financeiras, mas esta demanda não pode ser cumprida a menos que as questões de segurança sejam solucionadas. Outro exemplo de como os pacientes esperam experiências similares em saúde como as que têm em bancos é a forma como estes clientes esperam a gestão de riscos na oferta individual de serviços em saúde. Os benchmarkings e os dados comparativos são especialmente valiosos como os prestadores de serviços em saúde, que são demandados a colocar mais ênfase nos riscos potenciais. Por exemplo, os pacientes querem saber mais sobre os números de sua pressão arterial; eles querem saber sobre como estes valores se comparam com pessoas da sua mesma faixa etária. “No passado, nos perguntavam sobre nosso patrimônio líquido. Hoje, nós podemos ser perguntados sobre nosso fico score [medida de risco de crédito]”, diz D’Alessandro. “Existem linhas de comparação [em saúde] nos levando de volta para o setor financeiro, e os consumidores estão dizendo: ‘As transações bancárias estão me ajudando a entender os meus riscos – por que você não está?’”. * Molly Gamble é editora da revista Becker’s Hospital Review

Diagnóstico | set/out 2013

SUS 25 ANOS Oferecimento:

Diagn贸stico | set/out 2013

Caderno especial A GESTÃO DO SUS: PRIVATIZAR OU ESTATIZAR? GONZALO VECINA NETO (Superintendente corporativo do Hospital Sírio-Libanês e docente da FSP/USP)

SUS: um sistema de saúde público universal, gratuito e de qualidade. Uma utopia? CARMEN TEIXEIRA (Doutora em saúde pública e professora da UFBA)

entrevista Hésio Albuquerque (Médico Sanitarista e um dos fundadores do SUS)

A ética na saúde: uma questão de defesa da vida ROSEMARY Gibson (Consultora sênior na Hastings Center e autora do livro Treatment Trap - A Armadilha do Tratamento)

o financiamento do sus e a solução para uma DIFíCIL EQUAÇÃO ÁQUILAS MENDES (Doutor em economia, professor livre-docente de Economia da Saúde da FSP/USP e da PUC-SP)

A história do sus e as santas casas SAULO LEVINDO COELHO (presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas do Brasil - CMB)

entrevista Senador e ex-ministro da saúde Humberto Costa (PT/PE) / deputado federal darcÍsio Perondi (PMDB/RS)

HUMANISMO E PADRÃO TECNOLÓGICO DE ATENÇÃO À SAÚDE LUIS EUGÊNIO PORTELA (Presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva - Abrasco - e professor da UFBA)

unidades de pronto atendimento (UPAs) e o SUS: descentralização do acesso SÉRGIO CÔRTES (secretário de Estado da Saúde do Rio de Janeiro)

Fotos: Shutterstock

PRÉDIO DE ESCRITÓRIOS DA BUROCRACIA PÚBLICA, em BRASÍlIA: um Estado mais gestor e menos executivo

Diagnóstico | set/out 2013

A GESTÃO DO SUS: PRIVATIZAR OU ESTATIZAR? Limitar a discussão da gestão do SUS aos opostos privatização e estatização impede enxergar uma nova direção: como tornar a gestão dos serviços estatais de saúde mais eficiente? Como, subordinados à eficácia e à segurança, produzir mais com os recursos disponíveis, que são sempre escassos? GONZALO VECINA NETO

Diagnóstico | set/out 2013

MODELO POLÍTICO

Divulgação

GONZALO VECINA NETO

Superintendente corporativo do Hospital SírioLibanês e docente da FSP/USP

esde muito tempo o setor de saúde vem procu-

rando dar respostas à questão da eficiência. Uma das primeiras iniciativas remonta à década de 40, quando foi criada a Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP). O objetivo era, usando as regras da administração privada, levar assistência à saúde para as regiões afastadas do centro-sul do país. Como concursar e licitar? Como manter a estabilidade de servidores? A fundação foi a resposta. Dotada de autonomia gerencial, ela poderia atender às necessidades assistenciais de comunidades que habitavam grotões de um Brasil esquecido. Mais tarde, na década de 50, da Fundação SESP nasceram os serviços sociais autônomos com a missão de gerir serviços de fornecimento de água tratada. Como cobrar pelo fornecimento de água e garantir a continuidade desses sistemas nos pequenos municípios? Desta necessidade nasceu a personalidade jurídica chamada de Serviço Social Autônomo, que deu origem aos serviços autônomos de Água e Esgoto (SAAE), que posteriormente formaram o chamado Sistema “S” – Sesc, Sesi, Senai, Sebrae – e que, na década de 90, foi a saída escolhida pela Fundação das Pioneiras Sociais para fugir da armadilha constitucional da autarquização de fundações estatais de direito privado. As fundações estatais de caráter privado também contribuíram de maneira relevante para um grande conjunto de ações. Como, por exemplo, na melhoria da gestão de secretarias estaduais de saúde – Fundação Caetano Munhoz da Rocha, no Paraná; Fundação de Saúde do Ceará; Fundação Hospitalar de Minas Gerais; Fundação para o Remédio Popular, de São Paulo. Outro exemplo é a rede do sangue e suas fundações voltadas para agilizar sua gestão. Aliás, não teríamos um sistema hemoterápico com a qualidade que temos hoje sem as fundações que gerenciaram a construção deste sistema. Também é necessário lembrar a Fundação das Pioneiras Sociais do DF e a Rede Sara (esta, como citado, pós-CF de 1988, foi transformada em serviço social autônomo). Outras experiências foram mais ousadas, como a da criação do Hospital de Clínicas da FMUFRGS, uma empresa pública fundada em 1970 e que tem funcionado bem até hoje. Mais uma vez, o que se estava buscando era eficiência na área da saúde. Considerando a perspectiva histórica, constata-se que a busca 62

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da eficiência não começou agora. E não é um movimento que vem do nada. É, sim, uma resposta às mudanças sociais e tecnológicas. Na década de 40, precisávamos de instrumentos mais ágeis de gerenciamento para atingir os grotões. Na década de 70, já vivíamos outra revolução. Primeiro, gerencial. Computadores de grande porte foram introduzidos, ao mesmo tempo em que, no campo das ideias, havia uma mudança de mentalidade. A chegada do pensamento estratégico na gestão juntou funções meio e fim nas unidades de negócio, abrindo novas perspectivas de produzir resultados. Outro aspecto importante foi o crescimento da oferta de tecnologia médica, que gerou um impacto significativo nos custos e na complexidade da gestão dos recursos. Ao mesmo tempo, o Brasil vivia um intenso fluxo migratório norte-sul e rural-urbano. Isto transformou os municípios em polos reais de exercício da cidadania e, portanto, de lutas pela cobertura de necessidades sociais e sanitárias. A década de 70 também assistiu à tentativa de usar autarquias como instrumento de busca pela eficiência. É desse momento a transformação do Hospital das Clínicas da USP em autarquia e a adoção dessa personalidade jurídica pelas universidades do estado de São Paulo. Se bem que, neste caso, com uma excepcionalidade que lhes concedeu uma enorme autonomia. Foram criadas como autarquias especiais, com autonomia universitária e um sistema de financiamento vinculado à arrecadação de impostos. Outros estados também criaram autarquias em suas secretarias de saúde, como Espírito Santo e Goiás. Estas soluções se mostraram adequadas durante um bom tempo, porém, após a Constituição Federal de 1988, todas sofreram um processo de esclerosamento porque os múltiplos controles externos implementados acabaram por lhes tirar a autonomia. No início dos anos 80, a necessidade de oferecer produtos hemoterápicos com qualidade levou à criação de um sistema dinâmico e eficiente. Eram fundações estatais de direito privado. Foi também nesta época que surgiram as primeiras fundações de apoio instituídas por pessoas físicas, porém com o único objetivo de apoiar uma entidade estatal (o exemplo mais emblemático é a Fundação Zerbini). Mas existem outros importantes exemplos, como a Fundação Ary Frauzino, do Instituto Nacional do Câncer (Inca), a Fiotec, da Fundação Oswaldo Cruz, e todas as existentes para apoio ao funcionamento dos hospitais universitários. Trinta anos depois, estas fundações começam a ser substituídas por uma empresa pública, a Ebserh. No caso da rede hemoterápica, após a promulgação da Constituição, muitas fundações criaram fundações de apoio para conseguir manter a eficiência perdida pela autarquização das fundações estatais. Mas continuemos nossa volta no tempo. No final dos 80, o Brasil conseguiu dar seu mais importante passo rumo à democratização – promulgou sua lei maior a partir de um processo muito participativo. A CF de 1988 trouxe uma nova realidade para o campo dos direitos e criou um novo pacto social. Mas, ao mesmo tempo, diminuiu a capacidade do Estado de executar ações de gerenciamento. Autarquizou as fundações estatais de direito privado e tornou toda a legislação da área de pessoal muito engessada, além de estabelecer regras complexas para licitações. Foi um movimento pendular em resposta à centralização e à autonomia gerencial do Estado ditatorial, mas com graves prejuízos para a eficiência gerencial no momento seguinte. A esterilização da capacidade de gestão foi muito pouco analisada e percebida, mas teve consequências muito danosas para a ação do

Estado. O fim das fundações estatais de direito privado; a transformação dos celetistas dessas organizações em servidores públicos, dentro do chamado regime jurídico único; o recrudescimento das condições para licitar, através da edição da Lei 8666/93; e ainda a mudança do papel dos tribunais de conta, que passaram a agir ex-ante, tornaram a administração pública extremamente morosa. O WINDOWS E O SUS Talvez parte da confusão entre estatal e privado seja devido a esse período em que estatizar significava “democratizar”. Até se chegou a propor que as fundações estatais de direito privado fossem instituídas por força da lei, quando o ministro da Saúde era José Temporão. Mas o Conselho Nacional de Saúde se manifestou contra as estatais de direito privado, e o Congresso não aprovou a lei que propunha a criação desta entidade. Na década de 90, o mundo passou por um violento processo de globalização, e o aparecimento dos computadores pessoais com softwares muito amigáveis (Windows) causou uma revolução. Logo em seguida apareceu a rede mundial de computadores – web – e uma nova revolução gerencial ocorreu. O momento era de descentralizar e empoderar o trabalhador no ponto de atendimento, até porque o cliente também queria ter as suas vontades atendidas de maneira mais individualizada. É a partir do início desta década que se extinguem o Inamps, a FSESP e a Sucam e se inicia de fato a implantação do SUS. Mas, ao mesmo tempo, vive-se uma profunda crise econômica, devido à galopante inflação, que só foi freada em 1994. Faltavam recursos para a saúde, pois o Fundo da Previdência e Assistência Social deixou de destinar os recursos que historicamente eram repassados à área da saúde. O conjunto de medidas constitucionais que tiraram autonomia da gestão pública, somado à questão do financiamento, criou um dos piores momentos que a saúde pública brasileira já enfrentou. A gestão estatal brasileira regrediu à era pós-Segunda Grande Guerra. Era preciso fazer algo para introduzir o país em um mundo transformado pela globalização, lutar contra as crescentes diferenças de renda e exclusão social, altas taxas de desemprego e imenso endividamento externo. De forma errática, o governo conseguiu estabilizar a moeda, ao mesmo tempo em que promoveu a privatização de um conjunto de serviços tradicionalmente realizados com muito baixa eficiência pelo Estado (telecomunicações, fornecimento de energia, petróleo etc.). Conhecida como reforma Bresser, a EC-19 implementou uma reforma administrativa parcial que fez alterações constitucionais e criou, entre outras coisas, as agências regulatórias (e as funções a elas agregadas), as organizações sociais (OS) e as organizações sociais civis de interesse público (OSCIP), para serem entidades que cooperam e que atuam em áreas que não são exclusivas do Estado, mas que, mesmo assim, são de interesse estatal. A emenda também permitiu novamente a criação de fundações instituídas pelo Estado, mas de direito privado. Esses movimentos jurídicos eram uma busca por alternativas para aumentar a eficiência de gestão do Estado. Ainda neste período, começaram a aparecer as primeiras fundações estatais de direito privado (a Bahia e o Rio de Janeiro foram estados pioneiros neste movimento), mas elas eram muito tímidas e com poucas inovações na área de gestão de pessoas. A reforma Bresser foi o último movimento do Brasil na tenta-

tiva de colocar o país no mesmo compasso do mundo. Paramos aí enquanto outros países caminham em direção a um Estado cada vez mais responsável pela “entrega” e menos focado no “fazer”. Um Estado preocupado com a eficiência e a diminuição da exclusão social. Um Estado mais público. Exemplos aparecem na Inglaterra, no Canadá, na Espanha, no Chile e em Portugal. Nestes países, o Estado começa a deixar de fazer, mas continua sendo o definidor de políticas e o regulador de entregas. A discussão que quero complementarmente travar pode ser sobre qualquer serviço estatal. Porém, até para ser emblemático, vou me limitar ao setor saúde. Até porque, em praticamente todas as outras áreas de atuação estatal, o tema da privatização já realizou seus estragos. São quatro os ângulos que quero analisar: lucro, essencialidade, a oposição: fazer ou regular e a segurança jurídica. As organizações existem para cumprir os objetivos para os quais foram criadas. Este é o princípio. Assim, a eficiência e a eficácia não podem ser atributos secundarizados. O “o quê” (objetivos) e “o como” (estratégias) devem presidir o olhar sobre esta discussão e não uma visão principesca de que os produtores de serviços de saúde devem ser necessariamente estatais. Este viés é um dos maiores entraves para que seja encontrada uma alternativa realmente efetiva para a gestão eficiente de serviços de saúde no Brasil. A primeira questão a ser debatida é a do lucro. A operação de serviços públicos de saúde pode ser realizada por terceiros que tenham como objetivo o lucro? É lícito que, com dinheiro público, se financiem ganhos de terceiros? A resposta na ponta da língua é que isto deve ser evitado. Mas a Constituição não se opõe à presença do setor privado na saúde. E a reforma Bresser propôs, através da concessão, por exemplo, a possibilidade de uma parceria público-privada mediada pelo lucro. fazer ou regular? A questão do lucro, quando se abordam as terceirizações mais clássicas, como limpeza, segurança, manutenção, é essencialmente diferente? Provavelmente não. No entanto, a tendência, mesmo em uma sociedade tão excludente como a nossa, é considerar que o vilão de plantão é o lucro. Na verdade, o lucro não é o problema. O componente mais crítico é a busca da acumulação e a falta de políticas públicas que permitam a distribuição da riqueza. Não é o lucro e, sim, a forma como ele se realiza na sociedade. No entanto, o lucro continua a ser um importante balizador da eficiência. A função do Estado deve ser a de regular as relações entre os produtores e os cidadãos, garantindo o acesso aos serviços, independentemente do lucro. Um bom exemplo disso é a parceria público-privada da Bahia (a primeira no setor saúde no Brasil) efetivada em 2010 e que vem dando excelentes resultados assistenciais para a população atendida pelo Hospital do Subúrbio, gerenciado por uma entidade privada com finalidade lucrativa escolhida em uma licitação. E a essencialidade? Primeiro deve-se dizer que essencial é o que a Constituição define como direito da cidadania e dever do Estado em prover. Creio que este estatuto fica intocado nesta discussão. Privatizar, para usar provocativamente um termo bastante desgastado, não significa não prover ou deixar de escolher a quem prover. De novo, depende de como forem fixadas as regras e de como elas serão fiscalizadas. O direito à saúde não é violado quando o Estado deixa de fazer diretamente um determinado Diagnóstico | set/out 2013

MODELO POLÍTICO

serviço, por mais essencial que este possa ser. O terceiro ponto, a seguir, irá elucidar esta questão. Fazer ou regular? Primeiro, por que fazer? É possível gerar uma ação estatal eficiente quando quem faz é o Estado? A resposta é, pasmem, sim, é possível. Quanto mais típica e quanto mais fiscalizada for a ação, mais possível será que ela seja executada com eficiência e eficácia. A distribuição da justiça, a segurança pública e a arrecadação de impostos são atividades típicas do Estado. Tem-se muita ineficiência nestas áreas, mas não se falará em transferir estas ações para o setor privado. É possível comparar os resultados da ação do Estado e da iniciativa privada quando ambos fazem o mesmo trabalho? Os dados disponíveis de pesquisas realizadas (ver ROSÁRIO DA COSTA, Nilson, Estudo Comparativo do Desempenho das OSs-Estado de SP, e FORGIA, Gerard, Desempenho Hospitalar no Brasil) mostram que, quando o Estado opera diretamente, ele é mais ineficiente. Os estudos analisam a eficiência do Estado e de diferentes formas de manifestação do privado, seja através da ação do Estado via figuras do direito privado ou de organizações privadas como entes de cooperação. E pode ser bastante comparável à administração privada quando o Estado opera através de personalidades jurídicas de direito privado (fundações estatais de direito privado, empresas públicas). O fundamental é a autonomia conferida ao gestor para mobilizar recursos que levarão ao atingimento dos resultados desejados. As eficiências só podem ser comparáveis dependendo da autonomia e do controle. No entanto, o esforço político para conseguir estas condições tem que ser imenso dentro da organização estatal. O aparelhamento do Estado para contratar, comprar e para comandar é muito deficiente. Além de sempre acabar por buscar estender os controles típicos da administração direta para a indireta. A busca da isonomia é atávica. É desse modo que diversas soluções ficaram esclerosadas (como citado anteriormente, as autarquias e as fundações). Em grande medida, o Estado fracassa devido ao seu tamanho, à descontinuidade administrativa, ao clientelismo e à falta de capacidade de definir, no espaço do trabalho, os objetivos que devem ser atingidos. Ademais, o Estado deve buscar cobrir direitos e não necessariamente fazer. Nos dias de hoje, a defesa do fazer estatal só se explica por corporativismo e ou por uma visão arcaica. Aí se coloca a questão da regulação. Mas o que é regulação? É um conjunto de atividades desenvolvidas pelo Estado no sentido de garantir que os direitos sejam cobertos. É garantir que a entrega do serviço ocorra. É nesta atividade substantiva que o Estado deve se concentrar e dar condições para que a sociedade acompanhe estas ações. Acredito que aqui o grande desafio é a transparência. Em um Estado voltado para a reprodução das condições que perpetuam as iniquidades presentes, o grande desafio é o de se mostrar e, ao fazê-lo, permitir que os cidadãos percebam que modelo de sociedade está sendo construído. Ter uma ação estatal transparente é que deve ser o objetivo a ser perseguido e com certeza é o maior desafio da sociedade brasileira. A transparência é uma condição sine qua non para construção de justiça social. A discussão sobre a transparência traz à baila a discussão da segurança jurídica. Pela falta de uma real reforma administrativa e devido a um julgamento suspenso no STF de uma ação direta de inconstitucionalidade sobre as OS, paira sobre estas experiên-

cias um manto de incerteza. Que consequências terá uma decisão que as considere ilegais? A discussão entre o que é particular e o que é privado deve ser levada adiante. O que não é admissível é a interpretação ingênua dos esquerdistas que confundem público com estatal. Um discurso demagógico que paralisa as ações, deixando, paradoxalmente, o que funciona na mão da iniciativa privada e a sociedade à mercê de um Estado privatizado. Pois bem, se este é o caminho a ser trilhado, quais as ações a serem encetadas? A primeira é gerar um arcabouço jurídico que crie condições de dar legalidade para esta proposta. Nesse sentido, a experiência das OSs do estado de São Paulo deve ser observada mais de perto. É preciso criar segurança jurídica para os prestadores. Não é a presença do Estado na gestão que dará transparência. Portanto, deve ser claro que a atividade regulatória pressupõe a definição das políticas que antecedem a contratação e a presidem o tempo todo. E a construção da transparência deve ser tarefa do Estado e do ente regulado. Outra questão mais difícil é a da discricionariedade do gestor para escolher as parcerias. Na medida em que o modelo não aceita entidades lucrativas, o critério deve ser mais elástico. O mecanismo deve ser aperfeiçoado, mas não se deve criar burocratizações desnecessárias, como tem sido proposto, que essa escolha seja realizada por processo licitatório. INEFICIÊNCIA PÚBLICA A regulação propriamente dita, imbricada com as questões do controle social e da transparência, é a outra faceta desse problema. Muitas das questões que aqui se colocam só serão resolvidas no caminhar. No entanto, é possível desenhar um modelo de controle social que hoje é inexistente e criar alguns mecanismos que deem transparência para o processo. Como, por exemplo, a apresentação pública e periódica dos resultados da operação da entidade gestora, bem como a discussão pública do processo de contratualização. Na verdade, tem-se realizado um enorme esforço para melhorar a entrega dos serviços, mas isto não tem conseguido alterar os resultados. Exemplos desse esforço não faltam, como a criação das autarquias municipais em São Paulo, em 2002, para gerenciar a rede de hospitais do município. Mas em vez de melhorar, a ineficiência aumentou. Este é um tópico que merece ser aprofundado. O ordenamento jurídico se sobrepõe, na administração pública, ao fato organizacional. Reconheço que esta afirmação é grave e tem outras leituras, mas a tese é que o ordenamento jurídico não é o fim, mas sim o instrumento através do qual a administração pública demonstra que é proba, econômica, isonômica, etc. Ou seja, o objeto da ação pública, embora não possa se dar fora do espaço da legalidade, não é a legalidade seu fim último e sim o público. Não se trata de discutir cartesianamente qual é a hierarquia. Não se pode ser ilegal, mas não há razão de existir se não for para um fim – o objetivo. Ou seja, as organizações na nossa sociedade existem em função dos seus fins: o serviço a ser prestado para o cidadão. Assim, se o objetivo do legislador é o público, a lei determina o espaço dentro do qual o administrador atua. O gestor deve procurar alternativas para atingir o objetivo da organização – ou seja, atender ao público. A leitura deve ser sistêmica e não positivista.

Nesse sentido não se pode tergiversar – o marco legal deve ser reformado para se tornar contemporâneo. Aliás, deve ser notado que, fora uns remendos recentes e algumas mudanças na Constituição de 88, os marcos, os pilares da administração pública brasileira ainda remontam aos momentos de supressão explicita das liberdades, a ditadura. O Decreto-Lei 200/67 e a criação do DASP no final da ditadura Vargas são os marcos mais identificáveis da administração pública brasileira, e é por eles que o corporativismo briga. Controles ex-ante deveriam ser ex-post, porém mais próximos de onde a ação ocorre. Vedações nacionais deveriam constituir-se em códigos locais. As relações com a força de trabalho deveriam ganhar a flexibilidade exigida pela tecnologia embutida na organização. Tem-se, e o momento já passou, de voltar o foco no público. Para ser mais compreensível, isto significa incorporar como regra de ouro a noção de cidadão prenhe de direitos e de sua soberania sobre todas as outras coisas. Existe dormindo no Congresso uma proposta de reforma administrativa fruto da comissão de juristas constituída pela Portaria 426 de 6/12/2007, do Minis-

tério do Planejamento, Orçamento e Gestão, coordenada pelo professor da FGV Carlos Ari Sundfeld. É hora de ressuscitá-la e discuti-la com a sociedade. Brevemente, coloquei em linhas gerais as minhas ideias sobre a questão da gestão de serviços na área da saúde. Quero realçar que temos que construir uma alternativa ao que aí está. Temos que ter esse compromisso de construir algo que realmente esteja a serviço de melhorar as condições de vida de nossa população. Mas, na sociedade brasileira, ainda existe um conjunto de xenófobos que atavicamente se prendem ao fato que quem tem que fazer é o Estado. Para eles, não interessa se o Estado é ou não eficiente. A eficiência, dizem os ignorantes, é o gerencialismo a serviço da reprodução do capitalismo. Por isso, eu tenho certeza que a discussão não é entre o Estado e o privado, e, sim, sobre a capacidade de o Estado, em nome do pacto social presente na Constituição, construir o espaço público. A sociedade brasileira tem que enfrentar essa discussão e não se permitir ser manietada por esse discurso atrasado.

Manifestantes britânicos protestam contra a privatização do NHS (SUS inglês)

Tentativa de ampliar a participação privada no renomado sistema de saúde pública da Inglaterra tem acendido o debate sobre o público e o privado na saúde inglesa: discussão deve seguir por uma terceira via, defende Vecina Neto

Diagn贸stico | set/out 2013

SUS: um sistema de saúde público universal, gratuito e de qualidade. Uma utopia? O SUS precisa ser entendido como um projeto de sociedade que preserve e fortaleça os valores republicanos e fundamente a ação do Estado no princípio da solidariedade social CARMEN TEIXEIRA

Diagnóstico | set/out 2013

SUSTENTABILIDADE

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CARMEN TEIXEIRA

Médica, doutora em Saúde Pública e professora da Universidade Federal da Bahia

tualmente, pode-se afirmar que todo e qualquer

brasileiro, em algum momento de sua vida, já teve contato com o Sistema Único de Saúde (SUS), independentemente do conhecimento que tenha sobre sua história, suas bases conceituais, jurídicas e políticas, sua organização e funcionamento e mesmo à revelia de eventual indiferença, desprezo e posições abertamente contrárias à sua existência. A imensa maioria dos brasileiros depende exclusivamente do SUS para ter acesso a ações e serviços necessários à proteção, manutenção e assistência à saúde. Mesmo os que pensam não “depender” do SUS, na medida em que pagam direta ou indiretamente sua assistência médico-hospitalar através dos planos de saúde privados, beneficiam-se de ações e serviços de vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental, bem como de ações de promoção e proteção da saúde desenvolvidas no SUS. Da vacina ao transplante, passando pelas ações de controle da qualidade da água, do solo e do ar; ações de vigilância e controle de epidemias e endemias; ações e serviços de controle de doenças crônicas, acidentes e violências, abuso de álcool e doutras drogas, os números relativos à produção de ações e serviços de saúde pelo SUS contam-se em termos de bilhões, milhões e milhares. Por isso se diz que o SUS é o maior sistema público do mundo, o que possui a mais extensa rede de serviços e a maior cobertura populacional, embora o Brasil gaste menos, percentualmente, do que vários outros países. Apesar da magnitude dos números, existe uma discrepância entre o que o SUS é e a forma como ele é percebido pela maioria da população, por conta da multiplicidade de experiências negativas vivenciadas por usuários que sofrem com a insuficiência de recursos, falta de coordenação e/ou má qualidade dos serviços prestados em muitos municípios do país. Essa percepção é agravada pela forma como estes problemas são abordados pelos meios de comunicação, reforçando certo senso comum que tende a desvalorizar o que é público, entendido como intrinsecamente “inferior”, destinado aos que não podem pagar por alguma coisa “melhor”. Nessa perspectiva, o SUS tende a ser pensado como um “SUS para pobres” e imaginar algo mais que isso seria situar-se no terreno da utopia. Compreender o SUS para além dessa visão de senso comum, 68

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impregnada de uma ideologia mercantilista que somente atribui valor ao que se apresenta como uma mercadoria, implica reconhecê-lo como resultado de uma luta política que fundamentou a adoção do direito à saúde na Constituição de 1988, continuou ao longo dos últimos 25 anos e permanece hoje. Constituição cidadã O SUS é uma proposta e um projeto construído pelas forças sociais que lutaram pela democracia e se organizaram no movimento pela Reforma Sanitária Brasileira (RSB), desencadeando mudanças no âmbito jurídico, político, institucional, organizativo e operacional do sistema de saúde. A RSB fundamenta-se em uma concepção ampliada de saúde, entendida não apenas como “ausência de doença”, senão como “bem-estar físico, mental e social”, decorrente de condições de vida saudáveis, isto é, de emprego, renda e acesso adequado à alimentação, habitação, educação, transporte, lazer, segurança e serviços de saúde. As propostas da RSB foram apresentadas e aprovadas na 8a. Conferência Nacional de Saúde (1986), em Brasília, cujo relatório subsidiou o debate na Assembleia Nacional Constituinte responsável pela elaboração e aprovação da nova Constituição Federal do país, a “Constituição cidadã”, que reconhece a saúde como “direito de cidadania e dever do Estado” e incorpora a proposta de criação do SUS. O SUS, portanto, é uma conquista histórica do povo brasileiro, expressão de uma política de Estado que se fundamenta em uma concepção ampliada de saúde e em uma perspectiva universalista do direito à saúde, traduzida em princípios (valores), diretrizes (políticas e organizativas) e dispositivos jurídicos (leis e normas) que orientam e definem o curso das ações governamentais. Assume os princípios da universalidade, igualdade e integralidade da atenção à saúde e tem como diretrizes a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação social, incorporadas na legislação orgânica da saúde (Lei 8080/90 e Lei 8142/90), aprovada pelo Congresso Nacional. O reconhecimento do direito à saúde e a aprovação dos princípios e diretrizes do SUS na CF e nas leis 8080 e 8142 foram os primeiros passos para o desencadeamento da construção do SUS. Durante os anos 1990, isso se deu através da municipalização de ações e serviços de saúde, respaldada em normas operacionais básicas do SUS (01/91; 01/93; 01/96) e posteriormente na Norma Operacional da Assistência em Saúde (2001-2002), que resgatou o princípio da regionalização dos serviços de saúde, contrapondo-se à excessiva fragmentação provocada pela municipalização. Durante esse período, especialmente a partir de 1994, foi desencadeada a reorganização da atenção básica, através da estratégia de saúde da família, com expansão gradativa do número de equipes e de unidades de saúde em todo o país, com efeitos positivos na saúde da população, especialmente na saúde materno-infantil. A partir de 2003, a gestão do SUS passou a ser pautada pela crítica à opção normativa adotada na década anterior, processo que resultou na aprovação do Pacto da Saúde (2006), reforçando-se a diretriz da regionalização dos serviços e convocando-se os gestores das diversas esferas de governo (federal, estadual e municipal) a estabelecerem acordos solidários para viabilizar a reorganização dos serviços em bases territoriais. Nesse contexto, além de se dar continuidade à implantação da estratégia de saúde da família, desencadeou-se a reorientação da assistência pré-

-hospitalar (SAMU 192) e hospitalar, bem como se priorizou a intervenção em áreas críticas, como a saúde mental, saúde bucal e assistência farmacêutica, e na organização de redes integradas de serviços de saúde. A análise da experiência acumulada no SUS revela uma tendência à diversificação das estratégias utilizadas pelos dirigentes do sistema em cada conjuntura, em um processo contínuo de ajuste das propostas aos constrangimentos decorrentes da negociação com os atores políticos envolvidos, sejam os que atuam internamente no sistema, como gestores, profissionais e trabalhadores de saúde, sejam os que pressionam o sistema desde fora, buscando com que as decisões adotadas atendam às suas demandas e necessidades. Estas podem ser muitas vezes contraditórias e até mesmo antagônicas, a exemplo das pressões exercidas por fornecedores de insumos, prestadores de serviços ao SUS, empresas médicas contratadas e conveniadas, corporações profissionais vinculadas ao processo de reprodução do modelo de atenção médico-assistencial, enfim, pelo conjunto heterogêneo de atores envolvidos, direta ou indiretamente, na gestão e na prestação de serviços de saúde. Com isso, o SUS se apresenta como uma arena permanente de conflitos, enfrentamentos, negociações, pactos, com os quais se tenta administrar crises e introduzir reformas em sua estrutura organizacional e político-gerencial, algumas das quais caminham na direção da “imagem-objetivo” pretendida no marco jurídico constitucional, e outras se afastam dessa imagem, quando não a desfiguram.

Problemas e desafios O maior problema do SUS é político, ou seja, refere-se às dificuldades de mobilização da sociedade em prol de um sistema universal e igualitário. Daí decorrem outros, com destaque para o subfinanciamento, em função da prioridade dada às políticas de ajuste fiscal e de crescimento econômico. O subfinanciamento do SUS é evidenciado pela comparação entre os gastos per capita do setor público e da saúde suplementar. Em 2009, por exemplo, no sistema público, houve um gasto de R$ 449,93 por pessoa, ao passo que a assistência médica supletiva despendeu R$ 1.512,00 por beneficiário. Apesar da regulamentação da EC 29, não há garantia de estabilidade dos recursos necessários para o SUS. Mesmo quando havia a CPMF, a saúde só recebeu 40% dos recursos arrecadados em 2006. A despesa federal com saúde tem crescido apenas em termos nominais, reduzindo-se quando corrigida pela inflação. A queda da participação relativa do governo federal na despesa pública da saúde vem sendo compensada precariamente pelo aumento das contribuições dos municípios e estados. Embora 8,4% do produto interno bruto gasto com saúde em 2007 represente um valor razoável, quase 60% desse gasto era privado. Assim, o que chama a atenção é a baixa proporção da participação pública na estrutura de gastos de saúde (41%). A manutenção da Desvinculação de Receitas da União (DRU) compromete os recursos financeiros para a saúde, pois retira

Fila de idosos em busca de atendimento médico em hospital público de São Paulo Insatisfação da população em decorrência das dificuldades de acesso aos serviços tem provocado um aumento vertiginoso de processos judiciais para garantir ao cidadão assistência médica e farmacêutica

SUSTENTABILIDADE

20% do orçamento do Ministério da Saúde. Não parece plausível uma alteração neste cenário no curto prazo, inclusive por conta da provável repercussão da crise econômica internacional na economia brasileira, apesar de o movimento Saúde + 10 ter conseguido coletar mais de 2 milhões de assinaturas ao projeto que propõe o aumento do volume de recursos para a saúde, ora tramitando no Congresso Nacional. No que tange à gestão, destaca-se a vulnerabilidade do sistema às mudanças de governos, gestores e partidos, o que gera descontinuidades administrativas pela alta rotatividade das equipes, “engessamento” burocrático e por vezes intercorrências desastrosas em função das ideologias e estilos de dirigentes despreparados ou “mal-intencionados”, em função dos compromissos político-partidários ou interesses particulares. Uma gestão fatiada por partidos e refém do clientelismo e do fisiologismo, cuja moeda de troca tem sido o preenchimento dos cargos de confiança por afilhados, não é compatível com o mérito, a eficiência, o profissionalismo e a competência técnica. No que diz respeito à infraestrutura, cabe ressaltar a insuficiência e má distribuição de estabelecimentos, serviços, equipamentos e de pessoal de saúde, especialmente nas regiões Norte e Nordeste, o que dificulta o acesso da população ao SUS, prejudicando a sua credibilidade. Ademais, registre-se a desproporção entre os serviços da rede própria (estatal) e os serviços da rede contratada e conveniada, expressando uma grande dependência do SUS do setor privado, principalmente no que diz respeito aos leitos hospitalares e aos serviços de apoio diagnóstico. Enquanto as unidades de atenção básica e de emergência são predominantemente públicas, 69% dos hospitais e a maioria dos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) são privados. Apenas 6,4% dos SADT, em 2010, e 35,4% dos leitos eram públicos. Entre os leitos do setor privado somente 38,7% estão disponíveis para os usuários do SUS, enquanto 28,4% dos mamógrafos, 24,1% dos tomógrafos e 13,4% dos aparelhos de ressonância magnética são públicos. Verifica-se, também, uma redução do número de leitos por habitantes, de 3,3 leitos por 1.000 habitantes em 2003, para 1,9 em 2009. Quanto à organização, o nó crítico é a incipiência na organização de redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços de saúde e a baixa efetividade da atenção básica, com aumento da tensão entre os níveis de complexidade da atenção, implicando a persistência de mecanismos de seletividade e iniquidade social. Além disso, o crescimento desordenado dos planos privados de saúde integrantes do Sistema de Assistência Médica Supletiva (SAMS), em desarticulação com o SUS, tem consolidado a segmentação e o aparecimento de múltiplas portas de entrada no sistema, comprometendo a acessibilidade dos usuários do SUS e aumentando o sofrimento de pacientes e familiares. Assim, a organização e a regulação do SUS sofrem influências de grupos de interesse e constrangimentos burocráticos, de modo que os mecanismos adotados têm sido insuficientes para promover mudanças significativas. O decreto presidencial 7.508, de 28 de junho de 2011, como tentativa de regulamentação da Lei 8080/90, reforça a diretriz de regionalização e propõe a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases), sendo mais uma medida racionalizadora que indica os impasses enfrentados. Tudo isso repercute na atenção à saúde prestada à popula70

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ção. Ao lado da insuficiência das ações de promoção da saúde e da insuficiência do processo de descentralização das ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental, constata-se a dificuldade de consolidação da estratégia de saúde da família, principalmente nos grandes centros urbanos, onde a proposta compete com o modelo tradicional de oferta da atenção básica e com a desarticulação das redes assistenciais. Propostas racionalizadoras, como vigilância da saúde, acolhimento, gestão de riscos, regulação, avaliação tecnológica em saúde, protocolos assistenciais, reformas da educação do pessoal de saúde, educação permanente, qualificação de gestores e criação de carreiras para os servidores do SUS, ainda não conseguiram superar o modelo médico hegemônico. Um indicador do grau de insatisfação da população em decorrência das dificuldades de acesso aos serviços é a “judicialização da saúde”, decorrente do aumento vertiginoso de processos judiciais através dos quais os cidadãos mais informados tentam garantir a assistência médica e farmacêutica, respaldados no reconhecimento do direito à saúde. Pela sustentabilidade política do SUS Apesar de todas as dificuldades, a luta pelo SUS representa, hoje, o “coração” de um projeto de sociedade que preserve e fortaleça os valores republicanos, democráticos e fundamente a ação do Estado no princípio da solidariedade social. As manifestações populares de junho-julho de 2013 revelam a insatisfação popular em várias frentes, inclusive com a política de saúde, colocando na agenda governamental a necessidade de respostas aos problemas e demandas nesta área. Medidas emergenciais como o Programa Mais Médicos, apesar de limitações intrínsecas, contribuem para dar visibilidade aos problemas enfrentados cotidianamente pelos gestores do SUS e estimulam a reflexão sobre a educação superior na área de saúde, espaço de reprodução de concepções e práticas incompatíveis com a busca de universalidade, equidade, humanização e efetividade da atenção à saúde. Cada vez fica mais evidente a disputa entre um projeto mercantilista, privatizante, subordinado aos interesses do capital na área de saúde e o projeto político da Reforma Sanitária, generoso, inclusivo, fundado nos ideais de justiça social e na promoção de condições de vida saudáveis para toda a população brasileira. Para que esse projeto deixe de ser uma utopia e se torne realidade é necessário garantir sua sustentabilidade política, o que requer a construção de certo bloco histórico específico, reunindo um feixe de forças que atravesse a sociedade civil e o Estado, envolvendo entidades que integram o Fórum da Reforma Sanitária Brasileira, como a Abrasco, a APSP, o Cebes, o Conasems, a Rede Unida e a SBMFC, o Ministério Público, o ministério e as secretarias estaduais e municipais de Saúde, Conass, o Parlamento, entre outros, em defesa do SUS e da RSB. Além disso, a sustentabilidade política do SUS demanda a ampliação da consciência social acerca dos direitos e a permanente mobilização em torno da ampliação de suas bases sociais de apoio e legitimação. Em outras palavras, pressupõe que o SUS venha a se tornar de fato uma conquista popular, uma política e um sistema que cada brasileiro considere seu, parte da herança que lhe foi legada pela geração precedente, a ser preservado, aperfeiçoado e valorizado.

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ENTREVISTA | HÉSIO ALBUQUERQUE

onsiderado um dos pais do

SUS, o professor e médico sanitarista Hésio Albuquerque admite que as dificuldades de acessibilidade e o déficit de qualidade do sistema público de saúde brasileiro foram o que mais lhe frustrou, passados exatos 25 anos da criação do Sistema Único de Saúde. Ex-presidente do extinto Inamps e atualmente dedicado ao ensino e à pesquisa acadêmica, Albuquerque acredita que a questão só será resolvida com a vinda da classe média para o SUS, aliada a uma melhor regulação da prática médica no setor público. “A acreditação é uma ação muito pouco divulgada em nosso meio, mas é uma forma de fazer com que a prática das instituições de saúde seja baseada em propostas internacionais de qualidade”, sentencia. Desde a divulgação do documento A questão democrática da saúde, elaborado por ele, junto com o cientista social José Luis Fiori e o epidemiólogo Reinaldo Guimarães, em 1979, o país passou por uma série de discussões sobre o futuro da saúde pública. “Foram passos importantes, que ajudaram a construir as bases do SUS atual”, resume Albuquerque. Em 1986, depois de vários encontros e seminários regionais, foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde, a primeira com a participação de usuários dos serviços de saúde, além de profissionais da área. As propostas discutidas naquele encontro foram importantes para compor trechos da Constituição Federal de 1988 e as leis orgânicas de saúde nº 8.080/90 e nº 8.142/90 – marco oficial da criação do SUS. “A má gestão não só repercute na matemática do SUS, mas, principalmente, na qualidade do atendimento à população”, comenta Albuquerque, ao falar de outro flagelo do SUS. Da capital carioca, onde reside, o sanitarista concedeu a seguinte entrevista à Diagnóstico. Revista Diagnóstico – A saúde pública brasileira mudou muito desde a publicação do documento “A questão democrática da saúde”, elaborado pelo senhor

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Médico sanitarista Hésio Albuquerque, considerado o pai do Sistema Único de Saúde brasileiro Baixa qualidade e dificuldade de acessibilidade continuam sendo os maiores gargalos do SUS

1979 e que, até hoje, é considerado o embrião do SUS. O que mais lhe frustrou em todos esses anos? Hésio Albuquerque – A proposta foi importante no sentido de dar base ao SUS e servir de início de uma diretriz nacional envolvendo entidades médicas, sindicatos e departamentos de medicina social das faculdades em favor do sistema de saúde. O que frustrou foram as dificuldades de acessibilidade, da melhoria da qualidade e da educação continuada dos profissionais. São essas, justamente, as maiores carências do atual sistema de saúde pública brasileiro. Diagnóstico – O NHS inglês, que sempre foi referência para o SUS brasileiro, passa por um momento de reestruturação, comandado por um governo que vem recorrendo cada vez mais à iniciativa privada para garantir um sistema universal e gratuito. Há contradição nesse processo? Albuquerque – Acho que não. Faz parte do ajustamento das realidades nacionais. No caso brasileiro, a proposta feita na 8ª Convenção de Saúde, e que alguns setores defendiam, era a estatização completa do setor de saúde. No entanto, a tese se pro-

vou inviável. O setor privado no Brasil é muito forte, diferentemente da Inglaterra. Ainda que tenhamos procedimentos mais complexos, que acabam absorvidos pelo setor público. Para nós, contudo, o mais importante é o que está fundamentado na Constituição Federal de 1988, cujo texto definiu o setor público e o filantrópico como prioridade no provimento da saúde de todos os brasileiros. E, como tal, devem ser apoiados intensamente. Diagnóstico – Mesmo países prósperos, como a Alemanha, que tem um modelo de saúde considerado de referência, sofrem com o aumento dos custos e a pressão pela busca de mais recursos para financiar seus sistemas. Trata-se de um paradigma ainda sem solução? Albuquerque – A medicina adota custos muito elevados pelas tecnologias que utiliza. Por isso mesmo, a questão central é dar ênfase à atenção primária da saúde, que resolve 80% dos problemas básicos, e destinar para alta complexidade os outros 20%. Enquanto não fizermos isso, os custos vão ser crescentes no Brasil e em qualquer lugar do mundo. Diagnóstico – O senhor acredita que o

André Telles

SUS brasileiro pode chegar à eficiência plena sem o apoio da iniciativa privada? Albuquerque – Acho que deve haver um equilíbrio. A maior resistência do setor público é com a parcimônia da iniciativa privada. Ela é importante, faz parte da realidade brasileira. Não é para transferir tarefas, mas para regular e adotar a iniciativa privada como uma espécie de complemento do SUS e não o contrário – o SUS completando a iniciativa privada. Diagnóstico – Quais as consequências mais temerosas desta distorção? Albuquerque – Há uma excessiva utilização da iniciativa privada até em procedimentos básicos. Deve haver um equilíbrio entre o setor privado e o público no sentido de ter a continuidade no atendimento à saúde, especialmente o mais complexo. O que se vê é que, frequentemente, o setor

“

apenas da saúde. É uma prática social no Brasil e na maioria dos países do mundo. Sem fiscalização e regulação, não é possível combater essa distorção com eficiência. Diagnóstico – O senhor enfrentou até greve de médicos quando era diretor do Inamps e propôs a descentralização dos repasses da saúde. O governo atual passa por uma crise semelhante com o Programa Mais Médicos. Por que os médicos são tão resistentes às mudanças? Albuquerque – Acredito que há uma visão muito corporativa nos interesses da saúde no país por parte dos médicos. A corporação médica é muito arredia às mudanças, especialmente à sua prática. Essa questão vai ser superada com uma melhor remuneração dos médicos, de enfermeiros e de todos os profissionais de saúde

– mesmo com o índice oficial de inflação (IPCA) em 125%. Ainda assim, a conta não fecha. Qual o peso da má gestão na matemática do SUS? Albuquerque – A má gestão não só repercute na matemática do SUS, mas, principalmente, na qualidade do atendimento à população. Uma população atendida com baixa qualidade no sistema de saúde não é uma população sadia. Essa questão do gasto em saúde deve ser analisada com base na repercussão da eficiência da utilização do serviço e da qualidade de atendimento. Diagnóstico – Já se fala na volta de um novo imposto para a saúde, nos moldes da CPMF. O senhor é a favor desse tipo de alternativa para o financiamento da saúde? Albuquerque – Sou. Há uma série de ini-

A má gestão não repercute somente na matemática do SUS, mas, principalmente, na qualidade do atendimento à população

público acaba drenando os procedimentos mais complexos, com hemodiálise, cirurgias cardíacas e transplantes, enquanto a iniciativa privada fica com a parte do “filé mignon” – o que é mais lucrativo e não representa, necessariamente, grandes volumes de investimento e complexidade no atendimento. Diagnóstico – É possível ter um sistema de saúde republicano em um país que nunca foi uma República, na essência do termo? Albuquerque – O Brasil precisa ter um paradigma de República mais extenso. Algo que é necessário e, ao mesmo tempo, possível. Mas se trata de uma construção que deve ser feita em termos políticos e que faz parte da constituição do sistema de saúde. As duas coisas caminham juntas e devem ser enfrentadas pela sociedade como um todo. Diagnóstico – Há muita corrupção no SUS? Albuquerque – Ela está presente no SUS, é fato, mas também em vários setores da máquina pública. Não se trata de um mal

no setor público. Eles devem ser apoiados no sentido de exercerem uma educação permanente. Essa resistência, entretanto, só será superada com educação e não com repressão.

ciativas, como esta questão do pré-sal. É importante que o destino dos recursos seja nos moldes de um novo CPMF, desde que não haja corrupção e que eles sejam bem utilizados em benefício da população.

Diagnóstico – Segundo pesquisa do Datafolha, um em cada três beneficiários de planos de saúde, em São Paulo, usam o SUS por causa da demora ou negativa das operadoras. A vinda da classe média para o SUS pode ajudar e melhorar o sistema? Albuquerque – Certamente. Não só a vinda da classe média para o SUS, como uma melhor regulação da prática médica no setor privado e público, especialmente com o estímulo à qualidade do atendimento e a questão da acreditação do serviço de saúde. A acreditação é uma ação muito pouco divulgada em nosso meio, mas é uma forma de fazer com que a prática das instituições de saúde seja baseada em propostas internacionais de qualidade.

Diagnóstico – O senhor critica o fato de o tema saúde da família ter chegado tarde ao sistema, somente em 1994. Pode comentar? Albuquerque – A implantação de um programa de saúde da família no Brasil tem um histórico de tentativas que remonta à extinta Fundação SESP, mas somente implementada nos anos 90. Acho, de fato, que demorou muito para ser adotado – mas ainda bem que o foi. A evolução qualitativa do atendimento e prevenção na saúde tem um caminho a ser seguido pelo SUS, através da estratégia da saúde da família, que não é uma solução, mas um complemento importante. Justamente por isso, ela precisa estar integrada para atender casos de pacientes que necessitam de atendimentos mais complexos. Não por acaso, aliar os recursos de tecnologia de ponta ao programa tem sido um grande desafio para o SUS.

Diagnóstico – Nos últimos 12 anos, o orçamento federal da saúde aumentou de R$ 22,7 bi para R$ 91 bi (cerca de 400%)

Diagnóstico | set/out 2013

Divulgação

ROSEMARY Gibson é consultora sênior da Hastings Center e autora de “Treatment Trap” (A Armadilha do Tratamento) – ainda sem tradução no brasil

NÃO CONFORMIDADE

A ética na saúde: uma questão de defesa da vida A criação de uma instituição de defesa do interesse público para que o governo reporte as informações sobre onde os recursos da saúde foram gastos, quem os recebeu e o que eles estão fazendo com a verba é um grande passo para combater as fraudes no sistema

ROSEMARY GIBSON, DE WASHINGTON (EUA) – ESPECIAL PARA A DIAGNÓSTICO

ma das tendências mais significativas do

sistema de saúde global é que ele se tornou um grande negócio para as economias nacionais de vários países. Assim, a cadeia produtiva do setor vem fornecendo capitais de investimento valiosos que permite a manufatura e a distribuição de produtos e serviços para salvar vidas. Mas, por trás dessa dinâmica, há uma série de consequências não intencionais que podem ocorrer e inviabilizar o objetivo fim de médicos, hospitais e indústria: a cura. Uma das consequências não intencionais nos EUA – e que vem atingindo praticamente todas as nações do mundo, inclusive o Brasil – é que as pessoas estão correndo alto risco de tratamento excessivo. O Institute of Medicine of the National Academy of Sciences define o supertratamento quando o potencial dano de um serviço de saúde supera o possível benefício. Como resultado, estes danos em saúde têm se tornado a principal causa de mortalidade nos EUA. As investigações conduzidas pelo Congresso norte-americano, por exemplo, confirmaram casos em que os médicos realizaram cirurgias cardíacas em pacientes que não tinham cardiopatias. A apuração revelou acordos de benefícios mútuos entre médicos e companhias que fabricam os stents usados no procedimento. Além disso, o hospital se beneficiou com o aumento da receita. Após as denúncias de um paciente para autoridades federais e a realização de uma investigação, um médico perdeu sua

licença e o hospital teve que pagar uma multa multimilionária. Enquanto o tratamento excessivo é comum, a acusação é algo raro. A capacidade dos funcionários do governo de se prevenir e reprimir fraudes é sobrecarregada pela sua grandeza, segundo relatado no livro Medicare Meltdown. Uma pesquisa realizada pela American College of Physician Executives, cujos membros estão em cargos de liderança em hospitais e grupos médicos, revela que o supertratamento é generalizado. Oitenta por cento dos entrevistados disseram que estavam muito ou moderadamente preocupados sobre o tratamento excessivo oferecido pelos seus colegas aos pacientes para aumentar suas rendas. Quando perguntados se seus colegas estavam admitindo inapropriadamente pacientes para aumentar as receitas dos hospitais, 54% dos entrevistados disseram que estavam muito ou moderadamente preocupados com esta prática. Infelizmente, os funcionários do governo têm sido tão enfraquecidos pelo poder político da indústria de saúde que não têm autoridade e recursos para ser proativos, evitar fraudes e para agir, mesmo em casos óbvios e com provas incontestáveis. Consequentemente, muitas pessoas são prejudicadas com o tratamento médico excessivo, conhecido pelo termo em inglês overuse: cirurgias do coração desnecessárias, cirurgias de coluna, histerectomia e prostatectomia; remédios desnecessários incluindo antibióticos, antidepressivos e antipsicóticos, exposições desnecessárias à radiação para exames de tomografia computadorizada e ressonância nuclear. Os jornalistas e a mídia têm realizado um serviço público valioso ao publicar regularmente reportagens investigativas sobre o overuse e os erros médicos nas primeiras páginas dos maiores jornais e portais de notícias, incluindo o The New York Times, Wall Street Journal, USA Today, Bloomberg e ProPublica. Centenas e até mesmo milhares de leitores respondem aos comentários online, geralmente dividindo suas próprias histórias sobre o tratamento excessivo. Até os médicos e enfermeiros compartilham suas experiências. No entanto, pouco tem sido feito para conter o supertratamento. O motivo é que as autoridades do governo esperaram

NÃO CONFORMIDADE

muito para agir. O Institute of Medicine estimou que 30% dos gastos na área nos EUA, equivalente a US$ 750 bilhões anualmente, não agregam valor à saúde das pessoas e são usados em tratamentos excessivos, ineficiências e fraudes. Por outro lado, este desperdício aparece como receita nos balanços das pequenas e grandes empresas, que são dependentes. Elas são programadas para mantê-lo – e para obter mais do mesmo. Quando o primeiro programa de seguro de saúde dos EUA, Medicare, foi estabelecido, em 1965, não existiam companhias de saúde no top 100 da Forbes. Agora existem 15. Os acionistas demandam maiores, melhores e mais rápidos retornos dos CEOs das companhias de saúde. Isso explica porque os hospitais e todas as outras contas das divisões de saúde das companhias são muito maiores do que poderiam ser. É por isso que a saúde é tão cara. A demanda pelo crescimento das receitas está em curso de colisão com a necessidade do país de um financiamento sustentável no sistema de saúde. Está em colisão direta também com a necessidade das famílias pela acessibilidade a estes serviços. Os recursos são desviados das pessoas que realmente precisam de tratamento médico, mas que sofrem com a inacessibilidade e necessidades prementes, como a educação, especialmente a materna, que está diretamente ligada ao estado de saúde e nível educacional das crianças. apoio aos pacientes A raiz do tratamento excessivo foi semeada quando os programas foram planejados décadas atrás. Os funcionários do governo se comprometeram com a indústria de saúde ao garantir que não haveria controle sobre o quanto poderiam faturar. Eles deram as chaves do tesouro público para o setor de saúde nascente. Desta forma, a área cresceu, assim como as contribuições para as campanhas políticas dos eleitos em ambos os partidos. A relação entre eles tornou-se cada vez mais enraizada. A checagem e os balanços são poucos. O interesse público foi perdido. A solução para este problema será em longo prazo. As seguintes medidas podem ser tomadas: 1. Criação de uma instituição de defesa do interesse público para que o governo reporte as informações sobre onde os recursos da saúde foram gastos, quem os recebeu e o que eles estão fazendo com a verba. Os relatórios devem destacar os hospitais e médicos que realizaram de forma desordenada um grande número de procedimentos conhecidos como overuse, desproporcional às necessidades esperadas da população de pacientes das comunidades do entorno. Estes valores discrepantes devem ser auditados por médicos respeitados e independentes, que avaliarão se os serviços médicos foram realmente garantidos. 2. Incentivo aos jornalistas para se informarem e se qualificarem sobre as informações em saúde. Eles relatarão as situações de tratamento excessivo e trabalharão com médicos respeitados para identificar os padrões de abuso. 3. Apoio aos pacientes que sofreram danos por conta do supertratamento ou de erros médicos e infecções para que eles possam organizar e criar uma consciência pública sobre os efeitos nocivos do tratamento excessivo. Muitas instituições de defesa dos pacientes nos EUA e em outros países estão compromissadas e com pessoas altamente experientes que sofreram danos e não receberam dinheiro do setor de saúde. Elas mantêm o assunto vivo e nas primeiras páginas dos jornais. Trabalham 76

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com médicos conscientes e líderes da saúde para estimular o sistema a priorizar o interesse do público e não ganhos privados. 4. Faça a pergunta: “o que podemos fazer para realizar um maior número de melhorias na saúde para o nosso povo com os recursos que temos?” A resposta não pode ser comprar o tomógrafo mais deslumbrante ou a última versão de um antidepressivo. Em vez disso, provavelmente será o básico: acesso à água e ar limpos e um abastecimento seguro de alimentos; eficácia na saúde materna e infantil; imunização para prevenção de doenças e regulação de produtos como o tabaco para a redução de uma das principais causas de enfermidades e mortalidade. A alocação de recursos deve ser guiada por estas prioridades, não por lobby de interesses empresariais cuja obrigação primordial é os acionistas e não a saúde pública ou a saúde dos pacientes. 5. Dê prioridade aos cuidados básicos e não às especialidades. Eles permitem o melhor tratamento para a maioria das pessoas. A ênfase é na prevenção e saúde, em vez da realização de exames e procedimentos. Os EUA têm apenas 30% de médicos que trabalham em cuidados básicos, enquanto outros países dão muito mais ênfase a esta modalidade. Estes médicos podem evitar exames desnecessários, remédios e cirurgias. Cada sistema é deliberadamente planejado para alcançar os resultados que obtém. O setor se beneficia quando existem mais especialistas que prescrevem mais remédios, pedem mais exames e realizam mais cirurgias. 6. Os órgãos fiscalizadores dos setores público e privado devem fechar as lacunas que permitem o abuso. 7. Criação de um orçamento com limites do crescimento anual. Os EUA cometeram um erro ao não impor limites sobre o valor gasto em saúde pelos governos federal e estaduais, além dos cidadãos. Qualquer sistema sem limite vai girar fora de controle. Os outros países deveriam não cometer o mesmo erro. A indústria da saúde será contrária a quaisquer limites e tentará convencer o público que o governo está racionando os gastos em saúde. O público mais esclarecido perceberá que o setor está defendendo as próprias receitas e não sua saúde ou bem estar. 8. Ensino prioritário de educação em saúde nos primeiros anos. Assim, crianças e adultos podem aprender como se manter saudáveis, ingerindo alimentos nutritivos, evitando atividades que são conhecidas por oferecer riscos à saúde e doenças e cuidando de si mesmas quando estão doentes. Nós mesmos devemos ser nossos próprios “médicos” e fazer o que é melhor para nossa saúde. 9. Estar ciente de que muito cuidado não é sempre o melhor. A medicina do século XXI pode fazer muita coisa boa, mas ela também pode causar muitos danos. Os benefícios são geralmente muito comentados. Os malefícios são varridos para debaixo do tapete. 10. É importante que o paciente seja orientado a respeitar a sabedoria do tempo e não acreditar em qualquer coisa simplesmente porque ouviu falar. A partir da adoção dessas modestas sugestões, acredito que poderemos dar um passo importante para a construção de um sistema de saúde pública mais justo, ético e mais sustentável. No Brasil, nos EUA, seja onde for.

Diagn贸stico | set/out 2013

prédio do congresso nacional, em brasília: sustentabilidade financeira do sus passa por um novo marco tributário

Diagnóstico | set/out 2013

FINANÇAS

o financiamento do sus e a solução para uma DIFíCIL EQUAÇÃO As possibilidades de valorização dos direitos universais à saúde, por meio da prioridade ao financiamento do SUS, podem ser alcançadas por outros percursos. Taxar as grandes fortunas e as remessas de lucros e dividendos realizadas pelas empresas multinacionais – atualmente isentas na legislação – é uma alternativa Divulgação

ÁQUILAS MENDES

Doutor em Economia, professor livre-docente de Economia da Saúde da FSP/USP e da PUC-SP

história do SUS é marcada pelos problemas de fi-

nanciamento. Os recursos públicos envolvidos sempre foram insuficientes para garantir uma saúde pública, universal, integral e de qualidade. Em 2011, o gasto público brasileiro em saúde (União, estados e municípios) foi de 3,84% do PIB, enquanto que a média dos países europeus com sistemas universais foi de 8,3% do PIB, o que evidencia a dificuldade de recursos do SUS para realizar suas ações e serviços. O projeto de iniciativa popular conhecido como Saúde +10, que tramita no Congresso, assinado por mais de 2 milhões de brasileiros, contempla defesa histórica na área da saúde por ampliação dos recursos públicos, especialmente por parte da União, indicando que esse nível de governo aplique 10%, no mínimo, da sua receita corrente bruta (RCB). Se aprovado o projeto, o SUS contará com um acréscimo para o orçamento do Ministério da Saúde de 2013 em cerca de R$ 40 bilhões, sendo 0,8% do PIB. Esse projeto é importante para a sobrevivência do SUS, mas temos consciência de que não resolve por completo o subfinanciamento histórico da saúde pública no Brasil. Esse foi problemático desde a criação do orçamento da seguridade social na Constituição de 1988, que indicava 30% dos recursos desse orçamento (impostos e contribuições sobre a folha de salários, Diagnóstico | set/out 2013

FINANÇAS

lucro e faturamento à saúde, previdência e assistência social) ao gasto federal do SUS para 1989, estabelecido no Art. 198 da CF e nas disposições transitórias deste artigo. Para os outros anos, a definição desse percentual ficaria para a LDO. Na prática, a saúde nunca contou com esses recursos. Para se ter uma ideia da perda de recursos desde então, em 2012, o orçamento da seguridade social foi de R$ 590,5 bilhões, sendo que, se destinados 30% à saúde, considerando os gastos do governo federal, corresponderiam a R$ 177,2 bilhões, bem superiores aos gastos dos três níveis de governo (incluindo estados e municípios) que, em 2011, registraram R$ 154 bilhões. Ao longo dos 25 anos de existência do SUS, várias foram as restrições no âmbito do financiamento desse sistema. Vejamos alguns dos aspectos desse quadro, de forma resumida: i) a partir de 1993, a Previdência deixou de repassar recursos para o SUS (regulamentado na reforma previdenciária do governo Fernando Henrique Cardoso); ii) a criação do Fundo Social de Emergência, em 1994, que posteriormente denominou-se Fundo de Estabilização Fiscal e, a partir de 2000, intitula-se Desvinculação das Receitas da União (DRU) (denominação até o momento mantida), definindo, entre outros aspectos, que 20% da arrecadação das contribuições sociais seriam desvinculadas de sua finalidade e estariam disponíveis para uso do governo federal, longe de seu objeto de vinculação: a seguridade social. Esse mecanismo vem provocando perdas de recursos para a seguridade social; iii) aprovação da CPMF, em 1997, como fonte exclusiva para a saúde, mas a retirada de parte das outras fontes desse setor, não contribuindo assim para o acréscimo de recursos que se esperava; iv) aprovação da EC-29, em 2000, vinculando recursos para

a saúde, porém com indefinições sobre quais despesas deveriam ser consideradas como ações e serviços de saúde e o que não poderia ser enquadrado nesse âmbito, além de dispor de método conflitante de cálculo para aplicação dos recursos da União, isto é, o valor apurado no ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB e, ainda, não esclarecer a origem dos recursos no tocante à seguridade social, ignorando o intenso embate por seus recursos; v) permanência da insuficiência de recursos para o financiamento do SUS na regulamentação da EC-29 (Lei Complementar nº 141/2012), que manteve o método de cálculo da participação do governo federal – o valor apurado no ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB –, rejeitando o projeto de regulamentação que se encontrava no Senado (PLS 127/2007) que definia uma aplicação da União de 10%, no mínimo, da receita corrente bruta (RCB). Iniciamos a década de 2010 sem resolver esses grandes conflitos no financiamento, na medida em que a Lei 141/2012 (regulamentação da Emenda Constitucional 29), indicando a participação das três esferas de governo no SUS, manteve o cálculo anterior da participação do governo, não tendo sido aprovada a introdução de um percentual de 10% sobre a receita corrente bruta (RCB), conforme defendido há anos pelas entidades associadas à luta por uma saúde universal e pelo Movimento Saúde + 10 mais recentemente. Em 1995, o governo federal gastou com ações e serviços de saúde o equivalente a 1,75% do PIB; passados 17 anos (2012), essa proporção praticamente se manteve. Os gastos federais com ações e serviços públicos de saúde diminuíram em relação à receita corrente bruta da União. Em 1995, representavam 11,7% dessa receita, e em 2011, registravam apenas 7,5% da mesma base. O montante de recursos perdidos durante os anos 2000 registra aproximadamente R$ 180

Sessão plenária no Congresso Nacional, em Brasília

Valter Campanato/ABr

Em 1995, o governo federal gastou com ações e serviços de saúde o equivalente a 1,75% do PIB. Passados 17 anos (2012), essa proporção praticamente se manteve

Diagnóstico | set/out 2013

bilhões, quando comparados entre a indexação à receita corrente bruta e à variação do PIB nominal. Sabe-se que o governo federal fez de tudo para que a base de cálculo de 10% da RCB não fosse aprovada. Tudo em nome de que não possui uma fonte específica para isso. Embora é conhecido que o orçamento da seguridade social (saúde, previdência e assistência social) vem há anos evidenciando superávits. Mas grande parte é direcionada ao pagamento de juros da dívida, a fim de manter superávit primário – uma política econômica restritiva em termos de cortes dos gastos sociais. Esse direcionamento tem nome: Desvinculação das Receitas da União (DRU). Esse mecanismo vem provocando perdas de recursos para a seguridade social de cerca de R$ 578 bilhões, entre 1995 e 2012, tendo sua continuidade assegurada até 2015. SAÚDE NÃO É PRIORIDADE Apesar dessas evidências sobre fontes de recursos disponíveis, o governo federal retorna com os mesmos argumentos para o projeto de iniciativa popular do Movimento Saúde +10. Primeiro, afirma que aumentou o investimento em saúde entre 2003 e 2011, passando de um gasto per capita de R$ 244,80 para R$ 407,00, correspondendo a um acréscimo de 66%. Contudo, não esclarece que no primeiro ano do governo Lula, em 2003, o gasto per capita com saúde foi o menor entre os anos de 1995 e 2011. Segundo, o governo federal insiste em comentar o seu quadro de rigidez orçamentária. Do total do seu orçamento para 2013 (R$ 2,2 trilhões), 46% estão comprometidos com as despesas financeiras, sendo o pagamento de amortização e juros da dívida. Interessante é que aqui não fica explicitado que se trata de uma escolha prioritária há anos. Os demais 54% do orçamento está comprometido com as despesas primárias, incluindo as despesas obrigatórias e despesas discricionárias (com áreas protegidas – educação, saúde, Brasil Sem Miséria, PAC e inovação –, com as demais obrigatórias – benefícios dos servidores –, com cortes efetuados e todas as demais áreas). Nesse quadro, o governo afirma que o correspondente aos 10% da RCB da União para a saúde em 2013 (R$ 40 bilhões) ultrapassaria o total das áreas não protegidas (R$ 36 bilhões). Bem, todos esses números servem ao seu argumento de rigidez orçamentária, reforçando a sua defesa de que, para ampliar recursos para a saúde, é preciso conseguir nova fonte de financiamento. Em nenhum momento o governo questiona as suas prioridades de gasto, que, como vimos, distanciam-se dos pleitos das manifestações de junho/2013. Além disso, o argumento do governo é pela inviabilidade da receita corrente bruta como base de cálculo para aplicação na saúde. Diz o governo que a União tem que descontar dos recursos da RCB aqueles que já estão pré-definidos, como as transferências constitucionais para estados e municípios (FPM, FPE), o Fundeb, os royalties, o salário educação, as contribuições previdenciárias e outros. Porém, não está definido no projeto de iniciativa popular que os 10% devem ser retirados de cada uma das fontes, mas sim o correspondente ao “montante igual ou superior a 10% da RCB”. A base RCB busca distanciar-se, de forma mais direta, das variações cíclicas da economia, mensuradas pelo PIB, que não vem crescendo no mesmo patamar que o esforço de arrecadação da União (impostos e contribuições). Trata-se de valorizar que o investimento da saúde seja correspondente à capacidade de arrecadação do governo federal

(RCB), que cresceu, entre 2000 e 2012, 65,5%, enquanto o PIB aumentou apenas 5,9% (valores deflacionados pela média anual a preços de dezembro de 2012, conforme o IGP-DI/FGV). Por sua vez, a receita corrente líquida da União – base de cálculo defendida pelo governo – teve um incremento inferior à RCB, sendo 56,6%, nesse mesmo período. O Movimento Saúde + 10 está ciente de que a RCB constitui base de cálculo que contribui para a busca de uma sustentabilidade financeira para o SUS, recuperando em parte os recursos perdidos ao longo dos seus 25 anos de existência. Entende o movimento, também, que a metodologia de aplicação da União deve ficar compatível com as bases de cálculo de aplicação dos estados e municípios, à medida que essas últimas correspondem ao total das receitas de impostos, compreendidas as transferências constitucionais, o que significa o esforço próprio de arrecadação. Assim, a utilização de percentual da RCB da União visa assegurar a isonomia no trato do financiamento da saúde nas três esferas de governo. Cabe lembrar que a defesa pelo valor correspondente à RCB decorre de sua visibilidade nas contas públicas federais e de difícil manipulação, como seria o caso da receita corrente líquida – com diferentes conceitos. Além disso, trata-se de dado de menor possibilidade de interpretação, o que levaria a menores questionamentos jurídicos. É conhecida a celeuma em torno dos quase dez anos, após a EC 29, sobre o que deveriam ou não ser consideradas como despesas com ações e serviços de saúde. Por fim, a defesa da RCB tem o apoio de 2 milhões de assinaturas dos brasileiros, o que justifica a sua não alteração por todos os que desejam ouvir as manifestações das ruas e há muito tempo vêm defendendo a saúde universal no país, criada pelo SUS. Ainda, no caso do financiamento público brasileiro, é significativo considerar, também, o incentivo concedido pelo governo federal à saúde privada, na forma de redução de imposto de renda a pagar da pessoa física ou jurídica, o que é aplicado sobre despesas com plano de saúde e/ou médicas e similares. Além disso, há que acrescentar as renúncias fiscais que experimentam as entidades sem fins lucrativos e a indústria farmacêutica, por meio de seus medicamentos. Nota-se que o total desses benefícios tributários à saúde privada vem crescendo de forma considerada. Registre-se: R$ 4,6 bilhões, em 2004; passando para R$ 20,0 bilhões, em 2012 (estimativas da Secretaria da Receita Federal). Sem dúvida, essa situação nos remete à problemática relação entre o mercado privado e o padrão de financiamento público da saúde universal e, ao mesmo tempo, suas consequências em relação à temática da equidade, tão importante para a sobrevivência do SUS. Na busca pela valorização da construção da universalidade são sugeridas as seguintes propostas: 1) a ampliação da alíquota da CSLL para instituições financeiras (atual 9%) para 18% (projeto já existente no Congresso Nacional); 2) o aprofundamento dos mecanismos de tributação para a esfera financeira, mediante a criação de um imposto geral sobre a movimentação financeira (IGMF) e a tributação das remessas de lucros e dividendos realizadas pelas empresas multinacionais, atualmente isentas na legislação, destinadas ao orçamento da seguridade social; 3) o estabelecimento da contribuição sobre grandes fortunas, com destinação para a seguridade social (projetos existentes na Câmara Federal); 4) rejeição da DRU, como forma de não prejudicar a “saúde” financeira do orçamento da seguridade social.

A história do sus e as santaS casas Embrião do SUS, as santas casas de misericórdia fazem parte do presente e do futuro de um sistema de saúde que clama pela sustentabilidade

PRÉDIO de casa de caridade, em lisboa, portugal: modelo de assistência é anterior ao descobrimento do Brasil

Diagnóstico | set/out 2013

HISTÓRIA

Divulgação

SAULO LEVINDO COELHO

Presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas do Brasil (CMB)

esembarcando, na primeira metade do século XVI, em terra descoberta por Cabral, as misericórdias começaram a prestar cristã assistência, gratuita, aos enfermos, às crianças deixadas em suas rodas, e outros serviços fundamentais à população que aqui se estabelecia. Primeiramente em Olinda e Santos, cuidavam também dos pobres, de socorrer as viúvas, os órfãos e necessitados, além de defender as causas dos encarcerados, de enterrar os mortos e de executar outras obras e missões de misericórdia. Com adoção das medidas de solidariedade propostas por Leonor de Lancastre, regente e depois rainha de Portugal, a colônia, nascida a partir da viagem do almirante luso, começou sob os melhores augúrios. A primeira constatação é, portanto, de que esse tipo de assistência antecedeu à própria organização jurídica do Estado brasileiro, abrindo vias para a posterior implantação de santas casas e hospitais filantrópicos em todo o território. O ideal da soberana encontrou solo fértil na terra que se chamaria Brasil. Quando D. Leonor faleceu, em 1524, estavam instaladas em Portugal muitas casas de caridade, que permitiriam a criação de cursos de medicina e de enfermagem. Em nosso país, o pioneirismo e o devotamento às nobres causas sociais e da saúde se consolidaram no decorrer do tempo e, assim, se fundaram esses templos de solidariedade, fiéis ao compromisso fraterno da matriz em Lisboa. Nos séculos seguintes ao Descobrimento, a ação benfazeja das santas casas se estendeu às capitais e alcançou o interior, sendo, em muitas cidades, a única referência à assistência aos carentes ou desamparados. O surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, se deu como um compromisso com os direitos do cidadão e dever do Estado, baseado na premissa de universalidade do acesso à saúde e nos termos da Constituição. Transcorridos cinco lustros de existência do sistema, já se permite uma avaliação bastante segura dos seus serviços, seus avanços e insucessos, o que foi atingindo e o que resta alcançar. Verifica-se a necessidade de mais amparo financeiro e maior adequação nas relações entre o poder público e o privado, no caso, preponderantemente, as santas casas e hospitais filantrópicos, para que o SUS atinja plenamente seus objetivos programáticos. O SUS foi criado para atender em saúde todos os milhões de brasileiros, sem quaisquer diferenças e discriminação. O sistema,

porém, precisa de mais recursos financeiros, inclusive porque seu orçamento estabelece um quantum por pessoa inferior aos dos sistemas de saúde dos países desenvolvidos. Por outro lado, os valores dos procedimentos médicos pagos pelo sistema às santas casas e demais filantrópicas são inferiores aos seus custos efetivos. Esta é uma das razões dos sucessivos déficits das cerca de 2.100 santas casas e associações congêneres, que pleiteiam reajuste nos 100 principais procedimentos, o que não acontece desde 2008. Implantado o sistema, esses estabelecimentos a ele se integraram decisivamente, tanto que mais da metade dos leitos destinados presentemente ao SUS pertence à sua rede, mesmo enfrentando uma gama imensa de obstáculos, começando pela baixa remuneração e complexa tramitação burocrática. Apelos têm sido formulados incessantemente pelas entidades representativas do setor, no Congresso Nacional e nas assembleias estaduais, visando aparar arestas detectadas e evoluir ao aperfeiçoamento. Problemas e desafios Nos 25 anos de SUS, essas instituições foram as mais prejudicadas pelo subfinanciamento do setor, mas também por aqueles que entendem que saúde pública tem de ser oferecida só pelos prestadores públicos. À pertinácia de quantos veem nesse segmento uma colaboração vigorosa e imprescindível ao governo e à sociedade deve-se o êxito de algumas propostas. Este é o caso da sanção do projeto de lei que institui o programa de fortalecimento das entidades privadas filantrópicas e das sem fins lucrativos atuantes na área e que participam complementarmente do Sistema Único de Saúde. O Prosus, recém-aprovado, permite moratória de 15 anos das dívidas tributárias e previdenciárias, desde que pagos rigorosamente em dia os tributos correntes. É um passo à frente, mas não a solução final e definitiva, porque falta equacionar as dívidas bancárias, que são vultosas, mas que deverão ter agora horizontes de solução. Transposta uma etapa, a que criou o Prosus, compete também dar sequência às providências preconizadas, inclusive no que tange ao equacionamento do pagamento da dívida tributária, essencial ao sucesso da iniciativa. Para tanto, é imprescindível um incremento no custeio dos serviços de média complexidade, da ordem de 100%, e o incremento médio de 54% para a alta complexidade. Aguarda-se ainda que se efetive o programa de incorporação de recursos no financiamento da cobertura dos serviços de média complexidade, mediante ampliação do IAC, nos termos do Programa Mais Santas Casas. Este definiu um amplo pacto de melhoria do atendimento aos usuários do SUS que prevê sanear, reestruturar e aperfeiçoar suas ações assistenciais, como proposto pela Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas. Constitui, ademais, uma linha de conduta e atuação da Frente Parlamentar das Santas Casas, núcleo de defesa e de condução política dessas beneméritas instituições. Bem se observou alhures: as recentes disposições foram um alívio, mas não a recuperação plena. Saiu-se da UTI e se passou a respirar sem aparelhos. Amenizou-se a crise, mas ela não foi superada. O que virá a partir de agora, e a comunidade filantrópica brasileira aguarda, com ansiedade, é parte essencial. Daí o interesse e o extremo cuidado com que o segmento encara a questão. Não se há de admitir que o crescimento do atendimento ao SUS, que dá um prejuízo de 40% ao segmento, também volte a aumentar sem as devidas compensações. Seria um inadmissível desastre. Diagnóstico | set/out 2013

O que

o mundo espera de seu hospital?

Diagn贸stico | set/out 2013

Hospitais Sustent谩veis CADERNO Especial Diagn贸stico | set/out 2013

Senador e ex-ministro da saúde, Humberto Costa (PT/PE)

Debate sobre SUS tem feito do Congresso Nacional um dos principais alvos de críticas da sociedade brasileira sobre o futuro da saúde pública no país

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As ruas reprovaram os serviços públicos na saúde, na educação e na segurança pública. Exigiram decência na política. Governo e Parlamento não entenderam o recado DEPUTADO DARCÍSIO PERONDI (PMDB/RS), PRESIDENTE DA FRENTE PARLAMENTAR DA SAÚDE

Diagnóstico | set/out 2013

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ENTREVISTA | Darcísio Perondi/Humberto Costa Reinaldo Braga

deputado federal Darcísio Perondi (PMDB/RS) – presidente da Frente Parlamentar

de Saúde – e o senador e ex-ministro da Saúde do governo Lula, Humberto Costa (PT/PE), são as vozes mais ouvidas no país quando o assunto é o rumo da saúde pública no Congresso Nacional, em Brasília. Principais articuladores políticos das duas casas (Senado e Câmara), e com estilos bem diferentes, eles aceitaram o convite para um embate, no terreno das ideias, proposto pela revista Diagnóstico. “As pessoas vão viver mais. Haverá mais velhos e menos jovens e crianças. Mesmo assim, o governo atual não está preparando o Brasil para o futuro”, avalia Perondi, em uma reflexão sobre os impactos na saúde de um país cada vez mais idoso. Para o senador Humberto Costa, o Brasil vive um momento oportuno para avançar na melhoria da saúde pública a partir do poder central. “Recuperamos aquela forma de atuação suprapartidária, pela defesa dos direitos do SUS, que todos os parlamentares e militantes da área da saúde tinham”, salienta. “Espero que essa experiência continue”. Revista Diagnóstico – Em toda a sua existência, o SUS falhou em sua principal missão: levar a saúde universal e de qualidade para todos os brasileiros. O que deu errado? Darcísio Perondi – Somente no ano passado, o SUS fez mais de quatro bilhões de procedimentos. Não existe um sistema similar em nenhum país com mais de 100 milhões de habitantes. O SUS faz milagre com pouco dinheiro público. O que precisamos é ter humildade para fazer uma revisão do SUS. Dá para melhorar a gestão, mas o SUS é um sucesso por fazer muito com pouco dinheiro. Humberto Costa – Poucos países no mundo fazem com qualidade o número de transplantes como fazemos, garantem tratamento de doenças graves como garantimos ou possuem um sistema de atendimento de urgência pré-hospitalar como o SAMU. O SUS procurou levar atendimento à saúde a toda

Vivemos um presidencialismo de coalizações, em que é preciso fazer vários tipos de compromissos com partidos que estiveram muitas vezes em lados opostos na eleição SENADOR HUMBERTO COSTA (PT/PE) Diagnóstico | set/out 2013

ENTREVISTA | Darcísio Perondi/Humberto Costa

população brasileira. Temos problemas? Sim. Mas estão localizados em pontos bem específicos, como o atendimento em áreas de média complexidade ou especializado. Não temos a quantidade de recursos para fazer o SUS como ele foi pensado. Diagnóstico – Os senhores fazem parte de linhagens partidárias distintas, ainda que lutem pela mesma causa. É possível imaginar que teremos um futuro para a saúde dos brasileiros discutido de forma mais isenta, suprapartidária? O que ainda podemos evoluir sob esse aspecto? Perondi – Como vivemos num sistema democrático, as políticas públicas passam pelos partidos, que precisam ter posição. Estamos no governo, mas estamos discutindo dentro e fora uma proposta para resolver definitivamente o problema de financiamento da saúde. Nós, líderes da base, enfrentamos a equipe econômica. O patrulhamento é muito forte. Costa – Com o Movimento Saúde + 10 recuperamos aquela forma de atuação suprapartidária, pela defesa dos direitos do SUS, que todos os parlamentares e militantes da área da saúde tinham. Espero que essa experiência continue. Diagnóstico – Os senhores já foram em algum momento usuários do SUS? Como foi essa experiência? Perondi – Nunca fui usuário do SUS, mas fui médico da rede pública na minha cidade durante anos. Passei pela enfermaria do Hospital de Caridade de Ijuí e também fui provedor de um dos maiores hospitais filantrópicos do Rio Grande do Sul, grande parceiro do SUS. Já perdi paciente porque não tinha aparelho suficiente. Tive que fazer “escolha de Sofia” em uma UTI. Um caso marcante foi a visita que fiz recentemente ao Hospital Geral de Aracaju (SE). Um verdadeiro campo de guerra na emergência. Pacientes amontados à espera de atendimento. Presenciei a mesma cena na emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Porto Alegre, que é público. Costa – Sim, em várias oportunidades. Desde o acesso às vacinas até atendimento de urgência. Em todas estas oportunidades não tive do que reclamar. É verdade que são áreas onde não estão os gargalos do sistema. Mas, mesmo assim, na parte de urgência, já tive atendimento a contento. Diagnóstico – A bandeira de mais recursos para o SUS vai continuar sendo o norte do mandato dos senhores? Perondi – Enquanto eu for político, vou defender o SUS de forma intransigente, mesmo sabendo que a prioridade no país não é a saúde. Mas não podemos desistir. A sociedade está esperando de nós um comportamento firme pelos interesses da saúde da nação. Costa – Sim. Será um dos nortes. A saúde será sempre o principal norte do meu mandato. Sem dúvida, a busca por mais financiamento para área continuará sendo um luta central de todos nós. No entanto, outros temas também são importantes: a responsabilidade sanitária, a instituição de carreiras nacionais para os profissionais de saúde e tantas outras bandeiras essenciais. Diagnóstico – Nos próximos 25 anos a estimativa é a de que o Brasil já será considerado um país de idosos. O Parlamento brasileiro está preparado para se antecipar às ques88

Diagnóstico | set/out 2013

tões sobre o futuro da saúde brasileira com mais gastos e menos receita? O que está sendo feito? Perondi – Considero que o governo atual não está preparando o Brasil para o futuro. Um exemplo é a paralisação da reforma da previdência. Quando o governo gasta menos que R$ 2 por dia por cada brasileiro na saúde, menos que o valor de um picolé ou de um bombom, deixa claro que não está se preparando para a maior longevidade do brasileiro, para as doenças degenerativas que vão se impor. As pessoas vão viver mais. Haverá mais velhos e menos jovens e crianças. A janela demográfica, que hoje tem mais crianças e jovens para entrar no mercado de trabalho, daqui a 30 anos será diferente. O governo precisa ter riqueza para enfrentar os gastos da previdência e da saúde. Como o Brasil é um dos últimos países do mundo em gasto público na saúde – perdemos até para a média dos países africanos –, fica claro que o país não está preparado. Costa – Tratamos esta discussão quando houve o debate sobre a destinação dos recursos do pré-sal. Apesar da parte destinada à saúde ser bem menor do que a que ficou com a educação, abriu-se uma discussão mais estratégica sobre o financiamento da saúde. E esse é o principal tema. Estamos debatendo o financiamento, e este assunto não vai se esgotar. Certamente, em 2015, vamos retomá-lo e debater a necessidade ou não de instituição de alguma nova fonte de financiamento. Creio que, na medida em que estamos preocupados com o financiamento,

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Deputado federal Darcísio Perondi (PMDB/RS)

Ex-médico do SUS, parlamentar admite que já escolheu paciente que iria morrer por falta de equipamento

estamos pensando no sistema de saúde do amanhã. Diagnóstico – Muitos dos jovens brasileiros que foram às ruas exigir saúde pública de qualidade para o país provavelmente já terão filhos nos próximos 25 anos. Que país essa geração vai encontrar? Perondi – Se for mantido o mesmo modelo de aposta no consumo, com baixa produtividade, educação precária e continuarmos perdendo janelas de oportunidades para crescer, sou pessimista. Não aposto no pré-sal como salvação. O que resolve é educação. Em se mantendo o atual modelo de desenvolvimento, sou pessimista quanto ao nosso futuro. Costa – Espero que seja um país cada vez mais justo, mais democrático, mais livre. Um país que tenha as políticas públicas como a principal prioridade e, principalmente, que tenhamos uma saúde de qualidade. Se conseguirmos os recursos necessários para o funcionamento do sistema, tenho certeza de que vamos ter um sistema de saúde bem melhor. Diagnóstico – Os senhores costumam fazer críticas contumazes sobre a gestão do poder no país, que vem impondo ao Parlamento uma função supletiva no processo decisório sobre o futuro do Brasil. Vivemos uma crise de poder? Perondi – A Constituição foi feita dando poderes extraordinários para o presidente da República. É um sistema presi-

dencialista forte. Inventou a medida provisória sonhando que poderíamos implantar um parlamentarismo – sistema que estimula a corresponsabilidade entre o Executivo e o Parlamento. Mas as ruas deixaram um recado muito claro em junho. Reprovaram os serviços públicos na saúde, na educação e na segurança pública. Exigiram decência na política. Governo e o Parlamento não entenderam o recado. Costa – Temos alguns problemas concretos. Um país como o nosso, em que o sistema político eleitoral jamais permite que o partido que elege o presidente da República faça a maioria das vagas também para o Congresso Nacional, obriga essa situação esdrúxula chamada de presidencialismo de coalizações. Apesar de se ter o presidente, é preciso fazer vários tipos de compromissos com partidos que estiveram muitas vezes em lados opostos na eleição. Enquanto não fizermos uma reforma política para fortalecer os partidos e garantir participação em condições de igualdade, não vamos conseguir mudar este cenário. Diagnóstico – Os senhores se sentem responsáveis pelo atual estágio da saúde brasileira? Perondi – Estou aqui há quase 20 anos. Fui um dos protagonistas da Emenda Constitucional 29, que estabeleceu gastos mínimos em saúde nos orçamentos da União, estados e municípios. Foi um avanço. Só não conseguimos colocar um percentual mínimo para a União. Indexamos pelo PIB nominal. O país não cresceu, mas aumentou a arrecadação. Infelizmente, a prioridade ainda é o PAC – obra, cimento, ferro, ponte, belíssimos santuários esportivos – e o estímulo poderoso ao consumo à custa do endividamento do Tesouro Nacional. Costa – De certa forma, sim. Na medida em que fui ministro e, na minha gestão, pelos menos três grandes programas nacionais foram implantados: o SAMU, que é o sistema de atendimento de urgência pré-hospitalar; o Programa Brasil Sorridente, que incluiu milhões de brasileiros numa política de atendimento à saúde bucal; e a Farmácia Popular, que tem garantido medicamentos a preços gratuitos ou muito baixos à população brasileira. Diagnóstico – Como serão os próximos 25 anos do Sistema Único de Saúde? Perondi – Daqui a 25 anos poderemos não ter riquezas para pagar as despesas da previdência e da saúde. Fico ainda mais preocupado quando vejo um governo que fortaleceu a rede de proteção social, que aumentou a renda do brasileiro, trabalhando para incinerar um movimento maravilhoso, o Saúde + 10, que levou ao Parlamento um projeto de lei de iniciativa popular com as assinaturas de 2,2 milhões de brasileiros, exigindo mais recursos federais para o SUS. Fiquei triste e mais desconfiado com nosso futuro. Mas ainda dá tempo de o governo atual mudar sua postura e fazer a parte que lhe cabe na construção de uma saúde melhor para os brasileiros.. Costa – Espero que sejam anos de desenvolvimento e de avanço. Estamos lutando para isso. A população brasileira despertou para a importância que a política de saúde tem para o nosso futuro, para os nossos filhos e netos. Acredito que haverá um movimento social forte demandando melhorias nas condições de saúde da população. Diagnóstico | set/out 2013

vas sobre o overuse e os erros médicos nas primeiras páginas dos maiores jornais e portais de notícias incluindo o The New York Times, Wall Street Journal, USA Today, Bloomberg e ProPublica. Centenas e até mesmo milhares de leitores respondem aos comentários online, geralmente dividindo suas próprias histórias sobre o tratamento excessivo. Até os médicos e enfermeiros compartilham suas experiências. No entanto, pouco tem sido feito para conter o supertratamento. O motivo é que as autoridades do governo esperaram muito para agir. O Institute of Medicine estimou que 30% dos gastos na área nos EUA, equivalente a U$750 bilhões anualmente, não agregam valor a saúde das pessoas e sis- são usados em tratamentos excessivos, ineficiências e fraudes. tema de saúde no mundo é que ele se tornou um grande negó- Por outro lado, este desperdício aparece como receita nos balancio a nível global para as economias nacionais de vários países. ços das pequenas e grandes empresas, que são dependentes. Elas As empresas de negócios fornecem capitais de inves- são programadas para mantê-lo – e para obter mais do mesmo. timento valiosos que permitem a produção e distri- Quando o primeiro programa de seguro de saúde dos EUA, recursos gestão não serão suficientes para assegurar a universalidade, Medicare, foi estabelecido em 1965, não existiam compabuição de produtos Mais e serviços parae melhor salvar vidas. Sem nhias de àsaúde no top 100 da Forbes. existem de 15. a igualdade e a integralidade da atenção saúde. É preciso mudarAgora as práticas verificações e balanços, todavia, consequências não intenacionistas dominante demandam maiores, melhores e mais rápicionais podem ocorrercuidado e inviabilizar melhor das intenções. que aconformam o modeloOs de atenção Uma das consequências não-intencionais nos EUA é que as pes- dos retornos dos CEOs das companhias de saúde. Isso exsoas estão correndo alto risco de tratamento excessivo. O Institute plica porque os hospitais e todas as outras contas das diof Medicine of the National Academy of Sciences define o super- visões de saúde das companhias são muito maiores do tratamento como quando o potencial dano de um serviço de saú- que poderiam ser. É por isso que a saúde é tão cara. de supera o possível benefício. Como resultado, estes danos em A demanda pelo crescimento das receitas está em curso de cosaúde têm se tornado a principal causa de mortalidade nos EUA. lisão com a necessidade do país de um financiamento sustenAs investigações conduzidas pelo Congresso norte-americano, tável no sistema de saúde. Está em colisão direta também com por exemplo, confirmou casos em que os médicos realizaram ci- a necessidade das famílias pela acessibilidade a estes serviços. rurgias cardíacas em pacientes que não tinham cardiopatias. A Os recursos são desviados das pessoas que realmenapuração revelou acordos de benefícios mútuos entre médicos te precisam de tratamento médico, mas que sofrem com e companhias que fabricam os stents usados no procedimento. a inacessibilidade e necessidades prementes, como a eduAlém disso, o hospital se beneficiou com o aumento da recei- cação, especialmente a materna, que está diretamente lita. Após as denúncias de um paciente para autoridades federais gada ao estado de saúde e nível educacional das crianças. e a realização de uma investigação, um médico perdeu sua li- A raiz do tratamento excessivo foi semeada quando os progracença e o hospital teve que pagar uma multa multimilionária. mas foram planejados décadas atrás. Os funcionários do goEnquanto o tratamento excessivo é comum, a acusação é verno se comprometeram com a indústria de saúde ao garantir algo raro. A capacidade dos funcionários do governo de se que não haveria controle sobre o quanto poderiam faturar. Eles prevenir e reprimir fraudes é sobrecarregada pela sua gran- deram as chaves do tesouro público para o setor de saúde nasdeza, segundo relatado no livro, Medicare Meltdown. cente. Desta forma, a área cresceu, assim como as contribuições Uma pesquisa realizada pela American College of Physician para as campanhas políticas dos eleitos em ambos os partidos. A Executives, cujos membros estão em cargos de liderança em relação entre eles tornou-se cada vez mais enraizada. A checahospitais e grupos médicos, revela que o supertratamento é gem e os balanços são poucos. O interesse público foi perdido. generalizado. 80% dos entrevistados disseram que estavam A solução para este problema será em lonmuito ou moderadamente preocupados sobre o tratamento ex- go prazo. As seguintes medidas podem ser tomadas: Criação de uma instituição de defesa do intecessivo oferecido pelos seus colegas aos pacientes para aumen- 1. resseFILME público para que o governo reporte as informaCENA DO “TEMPOS tar suas rendas. Quando perguntados se seus colegas estavam DE onde os recursos foram saúde foram gastos, admitindo inapropriadamente pacientes para aumentar asMODERNOS”, re- ções sobre CHAPLIN, e sua crítica quem os recebeu e o que eles estão fazendo com a verba. ceitas dos hospitais, 54% dos entrevistados disseram que estaao mercantilismo vam muito ou moderadamente preocupados com esta prática. Os relatórios devem destacar os hospitais e médicos que repredatório: que valores alizaram de forma desordenada um grande número de proInfelizmente, os funcionários do governo têm sido tão enfrae interesses têm orientado cedimentos conhecidos como overused, desproporcional às quecidos pelo poder político da indústria de saúde que não otêm desenvolvimento das esperadas da população de pacientes das coautoridade e recursos para ser proativos, evitar fraudes e tecnologias para necessidades de saúde? agir, mesmo em casos óbvios e com provas incontestáveis. munidades do entorno. Estes valores discrepantes devem ser Consequentemente, muitas pessoas são prejudicadas com o auditados por médicos respeitados e independentes que avatratamento médico excessivo, conhecido pelo termo em in- liarão se os serviços médicos foram realmente garantidos. Incentivo aos jornalistas para se informarem e se glês overuse: cirurgias do coração desnecessárias, cirurgias 2. de coluna, histerectomia e prostatectomia; remédios des- qualificarem sobre as informações em saúde. Eles relatanecessários incluindo antibióticos, anti-depressivos e anti- rão as situações de tratamento excessivo, e trabalharão com -psicóticos, exposições desnecessárias a radiação para exa- médicos respeitados para identificar os padrões de abuso. mes de tomografia computadorizada e ressonância nuclear. Apoio aos pacientes que sofreram danos por conOs jornalistas e a mídia têm realizado um serviço público 3. valioso ao publicar regularmente reportagens investigati- ta do supertratamento ou de erros médicos e infecções para que eles possam organizar e criar uma consciência pú-

HUMANISMO E PADRÃO TECNOLÓGICO DE ma das tendências mais significativas no ATENÇÃO À SAÚDE

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HUMANIZAÇÃO

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LUIS EUGÊNIO PORTELA

Presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e professor da UFBA

s serviços de saúde conformam sistemas comple-

xos, cujos componentes podem ser classificados em cinco categorias: infraestrutura, organização, gestão, financiamento e prestação de serviços. Este último se refere ao cuidado, à assistência, às ações finalísticas do sistema, enquanto os demais representam o arcabouço e as atividades-meio. Vale dizer que o cumprimento da missão de um sistema de saúde exige que todos os componentes funcionem bem e de modo coordenado. No debate público sobre o SUS, no entanto, tem-se falado muito de financiamento e gestão, mas pouca atenção tem sido dada à sua finalidade: a prestação de serviços. O campo da saúde coletiva tem produzido reflexões e experimentações sobre o tema do cuidado, o que não tem sido suficiente para que, no âmbito dos serviços, sejam desenvolvidas ações mais efetivas, eficientes ou humanizadas. Ao contrário, observa-se o predomínio de práticas assistenciais fragmentadas, que enfatizam os tratamentos sintomáticos, desvalorizam as abordagens preventivas, estimulam o consumismo de produtos e serviços diagnósticos e terapêuticos e promovem, ao invés da humanização, uma participação passiva e subordinada dos usuários. Ora, esse modelo de atenção individualista, biologicista, curativista e mercantilista é um grande obstáculo à efetivação do SUS. E o é, em primeiro lugar, por impedir o alcance da integralidade, ao negligenciar as ações de promoção da saúde e as intervenções sobre os seus determinantes sociais. Em segundo lugar, por conformar um padrão de assistência baseado no consumo de procedimentos que ampliam a dependência dos usuários aos serviços de saúde. E em terceiro lugar, é um obstáculo pelo fato de estar elevando os custos sem melhorar as condições de saúde das pessoas ou, o que é pior, acentuando os efeitos iatrogênicos da prática médico-hospitalar. Coloca-se, então, um desafio crucial para o SUS: mais recursos e melhor gestão não serão suficientes para assegurar a universalidade, a igualdade e a integralidade da atenção à saúde. É preciso mudar as práticas de cuidado que conformam o modelo de atenção dominante. Se está claro que a viabilização do SUS universal e de qualidade requer essa mudança, resta saber como promovê-la. Responder a essa questão exige, de início, que se explique o Diagnóstico | set/out 2013

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predomínio desse modelo de atenção. E não é difícil perceber que decorre, em grande parte, dos interesses econômicos dos conglomerados industriais e financeiros das áreas de medicamentos, vacinas, equipamentos e demais materiais médico-hospitalares. Um dado simples, fornecido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, demonstra bem a força dessa indústria: em 2012, o Índice de Variação do Custo Médico e Hospitalar foi de 15,4% no ano, três vezes a inflação medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo, sendo a alta de materiais usados em internações a principal responsável por esse aumento. Trata-se, claramente, de agentes poderosos não apenas economicamente, mas também politicamente, haja vista, por exemplo, o investimento que fazem no financiamento de campanhas eleitorais em diversos países. Em todo o mundo, questiona-se o poder desses grupos econômicos. Torna-se evidente a impossibilidade de manutenção da brutal transferência de renda de quase todos os setores da sociedade para os grandes acionistas da indústria de insumos para os serviços de saúde. Não deixa de ser sintomático da gravidade da situação que uma professora da Harvard University, ex-editora do New England Journal of Medicina1, venha a público afirmar que é preciso salvar a indústria farmacêutica dos seus atuais dirigentes. No Brasil, a preocupação com o complexo produtivo da saúde começa a ser incluída nas políticas de saúde, com estímulos à produção nacional de insumos indispensáveis ao atendimento das necessidades de saúde dos brasileiros. Contudo, a questão é mais complexa: não se trata apenas de controlar os excessos da indústria farmacêutica ou nacionalizar a produção de insumos. No fundo, o modelo de atenção à saúde reflete o padrão tecnológico da sociedade contemporânea. Não só na assistência à saúde, mas em todos os aspectos da vida social, as tecnologias assumiram uma posição dominante. Basta pensar nas cidades tomadas pelos carros ou nos campos encharcados de agrotóxicos. Para compreender como se chegou a essa situação e como superá-la, vale a pena recorrer às reflexões do filósofo americano Andrew Feenberg2, que identifica duas grandes abordagens teóricas sobre as tecnologias: a instrumental e a substantiva. A teoria instrumental concebe as tecnologias como neutras, do ponto de vista de valores éticos e interesses sociais, e controladas pelos seres humanos quanto ao seu desenvolvimento e ao seu uso. Esta concepção é hegemônica, inclusive no senso comum, quando se diz, por exemplo, que a energia nuclear não é boa nem má, mas seu uso é que pode se destinar ao bem ou ao mal (o que é uma meia verdade, pois a manipulação da energia nuclear não teria ocorrido se não houvesse o objetivo e o consequente investimento no desenvolvimento da bomba atômica). Assim, a criação e a evolução das tecnologias decorreriam apenas de opções técnicas, feitas pelos inventores, relativas aos seus mecanismos próprios de funcionamento. A teoria substantiva, ao contrário, afirma que as tecnologias encarnam valores éticos e são moldadas por interesses sociais, mas não são controladas pelos seres humanos, no sentido de que seu uso e seu desenvolvimento decorrem exclusivamente da busca da melhoria da eficiência, como lógica intrínseca à técnica. Embora estranha ao senso comum, essa concepção tem defensores do porte do filósofo alemão Martin Heidegger, que destacava o fato de as relações sociais estarem estruturadas pela tecnologia, notadamente na sociedade moderna, a ponto de produzir uma 92

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desumanização irreversível da sociedade. Feenberg, por um lado, identifica-se com a teoria substantiva ao considerar que, de fato, as tecnologias não são neutras quanto a valores e interesses, mas são permeadas pelas relações sociais e expressam opções éticas e propósitos sociais. Por outro lado, compartilha com a teoria instrumental a ideia de que o desenvolvimento tecnológico é guiado pela ação humana consciente, não tendo nem a busca da eficiência nem qualquer outra lógica inerente ao seu funcionamento que escape ao controle das pessoas. Assim, pode tomar rumos diferentes a depender dos valores e dos propósitos buscados. O filósofo americano dá o nome de teoria crítica à sua posição, pois entende que a civilização industrial não só precisa ser superada – dado que promove valores e interesses econômicos particulares em detrimento da preservação ambiental, da igualdade social e do desenvolvimento humano –, como pode ser superada, visto que depende de escolhas feitas pela sociedade. Ressalte-se que se trata de construir uma nova civilização industrial e não de retornar a uma era pré-industrial, como sugeria Heidegger. desirability e affordability Ao refletir sobre o cuidado da saúde, a teoria crítica faz vir à mente as seguintes questões: que valores e interesses têm orientado o desenvolvimento das tecnologias de saúde? E que valores e interesses estão incorporados às atuais tecnologias? Essas questões têm sido objeto de pesquisas empíricas, algumas das quais foram revisadas, sistematizadas e conduzidas por Pascale Lehoux3, pesquisadora canadense do campo da saúde pública. Em suas pesquisas, Lehoux encontrou um padrão relativamente constante de tomada de decisão sobre o investimento em tecnologias de saúde. Em geral, médicos e outros profissionais de saúde, engenheiros e analistas de mercado, trabalhando em empresas produtoras de tecnologias médico-hospitalares ou em órgãos públicos de fomento à pesquisa e à inovação na área da saúde, buscam identificar necessidades e possibilidades de novas tecnologias ou de melhorias nas tecnologias existentes, imaginando o que poderia interessar aos usuários de tecnologias (sobretudo os médicos, mas também os pacientes) e estimando os preços que seriam capazes de pagar para ter acesso a uma nova tecnologia. Dessa forma, os critérios centrais do processo de decisão sobre o investimento no desenvolvimento de novas tecnologias são dois: desirability e affordability, nos termos sugeridos pela professora canadense. Vale notar que esses dois critérios obedecem, perfeitamente, à lógica do lucro, que rege toda a atividade econômica contemporânea, incluindo o setor da saúde. A indústria da saúde é muito poderosa, movimenta cerca de 10% do PIB mundial. Tem uma estrutura oligopolizada, com poucas e grandes empresas controlando o mercado, no qual a concorrência se baseia, largamente, na geração de inovações. Assim, a pressão dos interesses econômicos pela produção de novas tecnologias é imensa e é o que explica as significativas inversões em pesquisa e desenvolvimento tecnológico. É fácil perceber, portanto, que a lógica econômica capitalista tem sido o mais forte determinante dos rumos do desenvolvimento tecnológico também na área da saúde. Pode-se, então, afirmar que são, fundamentalmente, os interesses e os valores da grande indústria da saúde que estão incorporados aos insumos

médico-hospitalares e que estão orientando o desenvolvimento de novas tecnologias. O predomínio dessa lógica mercantil é um problema para todos (incluindo os acionistas das empresas, já que também precisam de cuidados de saúde), porque o processo de inovação sob sua égide submete todos os outros valores ao da competitividade, o que tem acentuado os efeitos negativos das tecnologias: iatrogenia, dependência dos usuários, elevação dos custos dos sistemas de saúde e desumanização da prática médica. Por que continua, então, predominante? A resposta óbvia remete ao poderio econômico da indústria da saúde, capaz de convencer o público geral, através de suas estratégias de marketing, mas também os profissionais de saúde, a mídia, os parlamentares, os governantes etc., por meio de estratégias tão diversas quanto eficazes. A resposta menos óbvia e mais importante, todavia, é que há efetividade real e simbólica nas atuais tecnologias. Com efeito, como negar que os anti-inflamatórios que produzem hemorragia digestiva controlam, de fato, as inflamações? Ou como negar que as ultrassonografias obstétricas representam também “fotografias” do bebê vistas como expressão de carinho e afeto? Observando bem, pode-se ver que é a alusão à efetividade de algumas tecnologias que torna eficazes as estratégias de convencimento usadas pela indústria da saúde. É preciso lembrar, contudo, que é comum ao marketing a extensão (ilegítima) das qualidades de alguns casos à totalidade dos casos – de algumas tecnologias a todas as tecnologias. comunidade tomadora de decisões O que a teoria crítica da tecnologia permite entender é que essa efetividade, quando é real, está limitada e tolhida pelos interesses econômicos. Há potencialidades nas tecnologias existentes que não se transformam em realidade, pois são reprimidas para que prevaleçam os valores mercantis. Sendo assim, as questões que se colocam são: como livrar o desenvolvimento tecnológico das amarras dos propósitos comerciais? Como aproveitar as potencialidades das tecnologias para torná-las mais seguras, mais humanas e de melhor relação custo-efetividade? A primeira e mais relevante estratégia é ampliar a comunidade de designers, ou seja, o rol de pessoas e grupos implicados nas decisões sobre as linhas de pesquisa e de desenvolvimento tecnológico merecedoras de investimentos. No caso das tecnologias de saúde, além de bem conceituados médicos, farmacêuticos, enfermeiros, engenheiros, economistas, analistas de mercados e dirigentes e técnicos de órgãos de fomento à pesquisa e à inovação, é necessário envolver entre os participantes das decisões os usuários, os consumidores e os cidadãos, através de representações da sociedade, inclusive aquelas mais distantes dos temas da saúde nas suas preocupações quotidianas. Vale ressaltar que um processo de tomada de decisão participativo é coerente com o fato de que as tecnologias são frutos de pesquisas financiadas publicamente: a destinação de recursos que vêm de toda a sociedade deve e pode ser definida em instâncias que contemplem a participação não apenas de especialistas, mas também dos contribuintes. Uma comunidade de tomadores de decisões assim ampliada pode valorizar como ponto de partida o perfil epidemiológico da

população como um todo (e não apenas dos que podem pagar caro) e orientar os investimentos para a produção de conhecimentos e o desenvolvimento de tecnologias voltados para os problemas de saúde mais prevalentes ou mais incapacitantes ou mais letais. Pode também considerar a saúde, na sua dimensão positiva, e não apenas a doença como objeto das tecnologias, ou seja, pode pensar em desenvolver tecnologias de promoção e de proteção da saúde, além daquelas voltadas para a recuperação e a reabilitação da saúde. A segunda estratégia para promover um desenvolvimento tecnológico mais adequado às necessidades de saúde e menos limitado pelos interesses econômicos é formada por uma série de medidas concretas para restringir o poder da grande indústria da saúde. São sugestões da já citada professora Angell: (a) exigir que as inovações acrescentem de fato algo de útil, acabando com as imitações; (b) não permitir que os laboratórios controlem os ensaios clínicos, exigindo que sejam conduzidos por pesquisadores independentes; (c) reduzir o tempo de patentes, começando a contar a partir da entrada no mercado; (d) impedir a participação da indústria da saúde na educação médica; (e) proibir a propaganda direta ao consumidor; e (f) controlar os preços das tecnologias, abrindo a caixa-preta da contabilidade das empresas, dado que o governo é o maior comprador. Se essa segunda estratégia pode se viabilizar, aparentemente, sem mudanças estruturais na sociedade, a primeira requer, evidentemente, uma significativa transformação social. Ou, mais especificamente, para que a ampliação da comunidade de designers ocorra e favoreça o desenvolvimento tecnológico de caráter humanista, três mudanças nas fundações da ordem social são requeridas, como assinala Feenberg: a extensão da ação do poder público de modo a fortalecer o planejamento frente ao mercado; o aprofundamento da democracia com a redução significativa das desigualdades sociais; e um modelo de inovação voltado para superar a separação entre trabalho manual e intelectual, por meio da expansão e da intensificação da educação permanente. Essas mudanças estruturais, se vierem a acontecer, serão consequência da mobilização e da participação cidadã. O mal-estar que parece tomar conta da civilização contemporânea, provocado pelo aumento da violência, das desigualdades e da pobreza de muitos em prol da riqueza material de cada vez menos pessoas, mesmo nos países mais ricos do mundo, pode ser o alimento dessa mobilização e o prelúdio de grandes transformações. É curioso notar que, se a consolidação do SUS universal e igualitário depende dessas transformações na ordem social, os esforços atuais para implantá-lo, incluindo a busca de mais recursos financeiros, a melhoria da gestão e a experimentação de práticas de cuidado integral e humanizado, compõem as estratégias para provocar as mudanças estruturais. Enfim, um SUS que assegure a atenção integral à saúde é, simultaneamente, consequência e estratégia do avanço de um processo civilizatório, que afaste os seres humanos do reino das necessidades e os aproxime do reino das liberdades.

1 Marcia Angell. A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos. São Paulo: Record, 2007. 2 Andrew Feenberg. Transforming Technology: A Critical Theory Revisited. Oxford University Press, 2002. 3 Pascale Lehoux. The problem of health technology. Its policy implications for modern health care systems. New York: Routledge, 2006.

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COMUNIDADE DA ROCINHA, NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO: GESTÃO COMPARTILHADA DA SAÚDE E DESCENTRALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS tornaram O ESTADO UMA REFERÊNCIA EM ATENÇÃO à saúde 94

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unidades de pronto atendimento (UPAs) e o SUS: descentralização do acesso Modelo de assistência adotado pelo governo federal e criado no Rio de Janeiro tem ajudado as comunidades pobres do país a ter acesso à saúde de qualidade em tempo integral SÉRGIO CÔRTES

Diagnóstico | set/out 2013

POLÍTICA PÚBLICA

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SÉRGIO CÔRTES

Secretário de Estado da Saúde do Rio de Janeiro e médico cirurgião ortopédico

maior desafio que enfrentamos no Sistema

Único de Saúde (SUS) é conseguir proporcionar aos usuários serviços com bom padrão técnico, com profissionais qualificados e equipados adequadamente, de acordo com o tipo de atenção que oferecem, além de oferecer à população a mesma qualidade que se encontra nas unidades de saúde de alto padrão. Ou seja, construir um sistema que garanta o binômio qualidade e ampliação do acesso para o usuário. Para nós, que ajudamos a gerir o Sistema Único de Saúde, essa missão é ainda mais desafiadora. Desde 1988, com a nova Constituição Federal, estabeleceu-se que o Estado brasileiro passasse a oferecer a todos os cidadãos o direito à seguridade social (saúde, previdência e assistência) mediante políticas econômicas e sociais de acesso universal e igualitário. Tornar esse acesso amplo, ágil, com acolhimento de qualidade e garantir a continuidade do atendimento é, de fato, um grande desafio para todos, especialmente por se tratar de um país com números tão grandiosos como o nosso. Somos o único país do mundo com mais de 100 milhões de habitantes que oferece um sistema de saúde universal e gratuito. Para tornar esse acesso universal e com qualidade, temos posto em prática nos últimos anos diversas ações e usado ferramentas até então inéditas da rede estadual de saúde do estado. Uma importante decisão foi a implementação da gestão compartilhada e da parceria com organizações sociais, que vem permitindo a viabilização de diversos projetos. Essas novas formas de administrar possibilitaram a criação nos últimos anos de unidades de referência em suas áreas, como o Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, os hospitais estaduais da Criança, da Mulher Heloneida Studart, da Mãe, de Traumato-Ortopedia Dona Lindu, e serviços fundamentais para a melhoria da saúde da população fluminense como o Centro de Trauma do Idoso, o Centro Estadual de Transplante, o Rio Imagem, maternidades e UTIs de alguns dos principais hospitais de emergência da rede, entre outros. E muitas outras unidades e serviços ainda estão por vir dentro desses modelos de gestão, que vêm tornando possível resolver a equação de aumento de produtividade com maior economia do dinheiro público. 96

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Mas só investir não é o suficiente. É preciso planejar. A criação das UPAs 24 horas é um marco e expressa o modelo de gestão adotado pelo governo do estado, em 2007, para desafogar as emergências dos grandes hospitais, superlotadas por receberem pacientes que poderiam ser encaminhados para serviços de pronto atendimento que funcionassem em horário integral. Prova de que o modelo assistencial vem dando certo é que ele serviu de referência para que o governo federal expandisse a ideia para todo o país e ultrapassou fronteiras, sendo reproduzido pelo governo argentino, que inaugurou unidades similares em Buenos Aires. A UPA organiza a rede, amplia o acesso e desafoga a emergência das unidades hospitalares. É importante ressaltar que o modelo não foi pensado para substituir nada e sim para compor, junto a outras unidades, uma rede organizada de saúde. Hoje está mais do que provado que essas unidades são eficazes na redefinição dos fluxos. Nas 52 UPAs do estado, a taxa de transferência é de 0,46%, ou seja, mais de 99,5% dos casos que chegaram a essas unidades foram resolvidos, provando o alto poder de resolutividade do serviço. O número de pacientes atendidos nesses seis anos de existência das unidades também mostra que a população adotou e confia no modelo: 19.382.848

atendimentos realizados desde a inauguração da primeira UPA, no Complexo da Maré. Outro importante marco de nossa gestão da saúde no Rio de Janeiro é a regionalização dos serviços. Ao longo dos anos, ganhou força uma ideia equivocada de que todos os municípios deveriam oferecer serviços de saúde em todas as especialidades. A criação dos serviços móveis de tomografia computadorizada e ressonância magnética é um grande exemplo da política que adotamos de levar serviços especializados para o interior do estado. Instalados em carretas especiais, os dois serviços de tomografia computadorizada beneficiaram até agora cerca de 60 mil pacientes, realizando mais de 79 mil exames. A ressonância magnética atendeu cerca de 21,6 mil pacientes e realizou mais de 26 mil exames. Ainda este ano, a população vai ganhar o mamógrafo móvel, criado nos mesmos moldes dos outros serviços móveis e que vai rodar todo o estado, realizando também ultrassonografias e biópsias, quando houver indicação. A previsão é beneficiar cerca de 2 mil mulheres por mês. cirurgia bariátrica Ainda dentro da política de regionalização dos serviços, criaDivulgação

mos o Programa de Apoio aos Hospitais do Interior (PAHI), que visa fortalecer a saúde nas regiões através do repasse de verba para os hospitais do interior do estado, UTIs e salas de estabilização, reunindo investimentos de cerca de R$ 96.525.000 por ano. Programas altamente especializados também estiveram no nosso foco nos últimos anos. Pioneirismo, ineditismo e alta resolutividade são marcas de alguns deles. Inaugurado em 2010, o Programa Estadual de Cirurgia Bariátrica, que funciona no Hospital Estadual Carlos Chagas, vem ajudando a zerar a fila de pacientes que procuram pelo procedimento. De lá para cá, foram realizadas mais de 600 cirurgias sem nenhuma intercorrência. Esse é o único projeto público de cirurgias bariátricas do país com 100% dos procedimentos feitos por videolaparoscopia, técnica que diminui os riscos de complicações e também o tempo de recuperação do paciente, que volta mais rápido à sua rotina. Outro programa de sucesso e pioneiro no país é o SOS Reimplante, que atende vítimas de amputações no Hospital Estadual Adão Pereira Nunes desde 2009. Até hoje, foram feitas 360 cirurgias de reimplante, com cerca de 80% de sucesso. Voltado para o atendimento de pacientes acima de 60 anos com fraturas de fêmur proximal – tipo mais comum entre idosos e uma das que podem apresentar mais complicações, inclusive letais, quando não tratadas em tempo hábil –, o Centro Estadual de Trauma do Idoso (CETI) completou um ano de funcionamento em setembro último, realizando, nesse período, 1.123 cirurgias e 1.721 consultas ambulatoriais. O serviço, que funciona no Hospital São Francisco de Assis, é inédito no país e foi elaborado com base em pesquisas científicas internacionais que constataram que, se operado em até 48 horas, o idoso vítima de trauma tem mais chances de voltar a ter uma vida normal, com sua locomoção mantida. Para ajudar a resolver o problema dos pacientes que esperam por transplantes no estado, criamos o Centro Estadual de Transplantes, também localizado no Hospital São Francisco de Assis. A unidade, inaugurada em fevereiro deste ano, já realizou mais de 150 procedimentos, sendo 102 transplantes de rim e 53 de fígado e já é a segunda maior transplantadora hepática no país. O serviço vem ao encontro do crescimento que o estado do Rio registrou nos últimos três anos na área de doação de órgãos, subindo da lanterna do ranking nacional para a atual terceira posição. Apesar de todos os investimentos que fizemos na construção de novas unidades e implementação de tecnologia de ponta, para fazer a roda girar é crucial que a gestão seja bem executada, desde que os olhos estejam voltados para nosso bem mais valioso: as pessoas. Sejam clientes ou colaboradores, todo o material humano envolvido no sistema precisa ser prioridade, servindo sempre de leme para nos guiar na busca em oferecer saúde com qualidade.

Unidade de Pronto Atendimento (UPA) em Mesquita, Rio de Janeiro Mais de 99,5% dos casos que chegam a essas unidades são resolvidos (taxa média de transferência é de 0,46%) – segundo números oficiais Diagnóstico | set/out 2013

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O oscar da saúde EDIÇÃO 2013

Prêmio Benchmarking Diagnóstico | set/out 2013

99 2013

100 Diagn贸stico | set/out 2013

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Estante&Resenhas Marcelo Santana

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Leia também Diferentemente de outros textos no gênero, que retratam empreendedores como super-homens ou superstars do mundo corporativo, banalizando e tornando superficial a beleza e complexidade da vida, Rogério aproxima o empreendimento de sucesso das pessoas comuns.

Francisco Souto, diretor executivo do Hospital e Maternidade Vitória (SP)

O livro nos faz refletir sobre a gentileza e cortesia em todos os processos numa unidade hospitalar, levando a uma maturidade do ambiente, sem perder o conceito básico da atenção e cuidado na hora que se está mais fragilizado. Mostra a experiência de dois mundos aparentemente diferentes, mas tão singulares para os nossos clientes.

Este livro nos faz refletir sobre a gentileza e a cortesia em todos os processos numa unidade hospitalar

Valter Furlan, diretor médico do Hospital TotalCor (SP)

Escrito por gestores norte-americanos, o livro traz discussões sobre o que funciona e o que não funciona para melhorar o controle de custos e a saúde das pessoas, principalmente para empresas que contratam benefícios de saúde para os colaboradores. Concorde-se ou não com suas opiniões, elas trazem reflexões que valem a pena ser conhecidas.

A obra nos traz discussões sobre o que funciona ou não na visão de especialistas em gestão de saúde

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Com conselhos práticos de empreendedores de sucesso e conceitos apresentados de forma didática para imediata aplicação, tornou-se uma referência no país sobre os temas empreendedorismo e plano de negócios e leitura indispensável aos empreendedores de hoje e amanhã.

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“Se Disney Administrasse Seu Hospital - 9 ½ coisas que você mudaria” Autor: Fred Lee Editora: Bookman Número de páginas: 212 Preço sugerido: R$ 57,00

102 Diagnóstico | set/out 2013

“Cracking Health Costs” Autor: Tom Emerick Editora: Wiley Número de Paginas: 240 Preço sugerido: R$ 54,00

“Gestão Estratégica - Conceitos e Casos” Autores: F. R. Serra, M. P. Ferreira, A. P. Torres, M. C. Torres Editora: Atlas Número de páginas: 388 Preço sugerido: R$ 85,00

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104 Diagn贸stico | set/out 2013