UVODNIK

Zrinka Mach, mag. soc. geront.

Povijest dijabetesa još uvijek se piše

Tema ovog broja časopisa je 100 godina inzulina. Prije 100 godina otkriće inzulina promijenilo je svijet. Od tada je šećerna bolest od smrtne postala kronična bolest. Inzulin je od tada spasio milijune života i smatra se jednim od najvećih medicinskih dostignuća svih vremena. Kanadski znanstvenici Banting, Best, Macleod i Collip otkrili su 1921. godine inzulin, čime je započelo stoljeće revolucionarnih inovacija u skrbi osoba sa šećernom bolešću i od tada su spašeni mnogi životi. Otkrićem inzulina spašeni su mnogi životi, a dijabetes od tada nije više smrtna bolest. O ovoj temi, kao i svemu što je aktualno o šećernoj bolesti, u intervjuu smo razgovarali s prof. dr. sc. Dariom Rahelićem, predstojnikom Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac, KB Merkur i predsjednikom Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a. Za ovaj broj časopisa dr. med. Igor Bjelinski je napisao tekst o stogodišnjici otkrića inzulina i razvoju pripravaka inzulina. Donosimo vam i tekst dr. sc. Mladena Grgurevića o suvremenoj primjeni inzulina u liječenju šećerne bolesti tipa 1. O prilagodbi prehrane kod inzulinske terapije za ovaj broj časopisa tekst su napisale Josipa Matanić, mag. nutricionizma i dr. sc. Eva Pavić. Kako nam je tema pandemije COVID-19 još uvijek vrlo aktualna, dr. sc. Tomo Lucijanić napisao je tekst od dijabetesu i COVID-19. Kako se osobama s dijabetesom preporučuje cijepljenje protiv bolesti COVID-19 s obzirom na to da spadaju u rizičnu skupinu osoba koje imaju veći rizik za razvoj teških oblika bolesti, kao i za smrtni ishod, u Savezu smo odlučili anketirati punoljetne osobe s dijabetesom iz RH kako bismo saznali njihove stavove o cijepljenju protiv COVID-19. Rezultate ankete vam predstavljamo u našem časopisu Dijabetes/slatki život. Budući da je iz ankete vidljivo kako određeni broj osoba razmišlja, odnosno nisu još odlučili hoće li se cijepiti ili ne, nadamo se da će poslušati preporuke dijabetologa i cijepiti se protiv COVID-19 te zaštiti sebe i druge. U časopisu možete pročitati o svim aktivnostima kako saveza tako i udruga naših članica. Iako je pandemija COVID-19 utjecala na naše živote, nemojte da Vas onemogući u odlasku na redovite liječničke preglede. Ako posumnjate ili primijetite neke simptome koje do sada niste imali, to je također razlog da se javite liječniku. Pridržavajte se i nadalje svih epidemioloških mjera kako bi kraj pandemije dočekali živi i bez posljedica. Vrlo je važno pridržavati se zdravih životnih navika, stoga vodimo računa o onome što i koliko jedemo, kao i da se redovito bavimo tjelesnom aktivnošću. Iako je tema koronavirusa „preplavila“ sve medije, trudimo se „nametnuti“ temu dijabetesa u svim medijima i društvenim mrežama. U tijeku je edukativno-medijska kampanja Bez dodatnih komplikacija kojoj je cilj osvještavanje oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 i njihovih članova obitelji, ali i uspostavljanje dijaloga stručne i šire javnosti o važnosti promišljanja o dugoročnoj dobrobiti oboljelih i sprječavanju dodatnih komplikacija. U kampanji naglašavamo potrebu promjene pristupa šećernoj bolesti tipa 2: od puke regulacije laboratorijskih nalaza prema dugoročnim ciljevima poput sprječavanja srčanih ili bubrežnih komplikacija. Koristim ovu priliku zahvaliti u ime Saveza prof. dr. Dariju Raheliću, predstojniku Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac, KB Merkur i predsjedniku Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a na nesebičnoj pomoći u radu Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga, sudjelovanju u svim projektima i kampanjama koje provodimo u podizanju svijesti o važnosti edukacije i prevencije šećerne bolesti, ranog otkrivanja te pravovremenog liječenja dijabetesa. Vjerujem kako smo svojim aktivnostima postigli veću prepoznatljivost i vidljivost Saveza te postali ravnopravni partneri u skrbi za osobe sa šećernom bolešću. U vrijeme pandemije COVID-19 koja sad traje već više od godinu dana nije bilo lako pozicionirati se, prilagoditi rad novonormalnom vremenu, a pri tome nas nisu poštedjele ni druge nepogodnosti poput nekoliko potresa u kratkom vremenu. Još uvijek nam je ured u Ilici s narančastom naljepnicom pa se i nadalje radi od kuće, ali veselimo se kako ćemo nakon gotovo 10 godina ponovno biti u svojem novouređenom prostoru u SK Vuk Vrhovac, KB Merkur te tako biti bliži i dostupniji onima zbog kojih Savez postoji, osobama sa šećernom bolešću.

Intervju s prof. dr. sc. Dariom Rahelićem

Zrinka Mach, mag. soc. geront.

Ove godine se obilježava 100 godina od otkrića inzulina, što predstavlja veliku prekretnicu u liječenju šećerne bolesti. Otkrićem inzulina i njegovom masovnom proizvodnjom dijabetes je umjesto smrtne postao kronična nezarazna bolest s kojom se uz dobru regulaciju glikemije može živjeti gotovo jednako kao i zdrave osobe. Prije 100 godina započelo je novo doba u liječenju šećerne bolesti. Otkriće inzulina je od iznimne važnosti jer su njime spašeni mnogi životi. O 100. obljetnici otkrića inzulina, liječenju i novostima, kao i kako pandemija COVID-19 utječe na pandemiju dijabetesa te o vrlo aktualnoj temi cijepljenja protiv bolesti COVID-19 razgovaramo s prof. dr. sc. Dariom Rahelićem, dr. med., predstojnikom Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac i predsjednikom Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a.

NA POČETKU VAM ČESTITAMO NA VAŠEM NAPRETKU U ZNANSTVENOJ KARIJERI. NAIME, OD PRIJE NEKOLIKO MJESECI POSTALI STE PROFESOR. KAKO SVE TO USPIJEVATE, UZ VOĐENJE SVEUČILIŠNE KLINIKE I DRUŠTVA U KOJEMU STE VRLO ANGAŽIRANI?

Hvala Vam lijepa. Kad čovjek voli posao koji radi, tada je sve puno jednostavnije i lakše. Sretan sam što sam izabrao poziv koji me ispunjava i stoga brojne obveze ne doživljavam kao teret, iako nekad bude jako zahtjevno. Posebice u vrijeme ove COVID-19 pandemije kada su se svakodnevne obveze liječnika i medicinskih sestara značajno promijenile. Na pandemiju se

UNAZAD 100 GODINA NASTUPILE SU VELIKE PROMJENE U LIJEČENJU ŠEĆERNE BOLESTI. MOŽETE LI NAM REĆI KOLIKO SMO ODMAKLI OD OTKRIĆA INZULINA PA DO DANAS?

U proteklih sto godina značajno se promijenilo liječenje osoba sa šećernom bolešću. Otkriće inzulina 1921. godine jedno je od najznačajnijih otkrića u medicini, što potvrđuju i dvije dodijeljene Nobelove nagrade. Upravo je inzulinska terapija spasila i u svakom slučaju promijenila živote milijuna ljudi diljem svijeta. U posljednjih sto godina inzulinska terapija je značajno unaprijeđena. Od inzulina životinjskog podrijetla, preko humanih inzulina, do inzulinskih analoga prve i druge generacije. U svim segmentima inzulinske terapije došlo je do velikog napretka, od kratkodjelujućih, dugodjelujućih i predmiješanih. Nadalje, koformulacije bazalnih inzulina i agonista GLP-1 receptora također predstavljaju svojevrsnu revoluciju u liječenju osoba sa šećernom bolešću. Moderni inzulini imaju puno manji rizik od hipoglikemije i porasta tjelesne mase, što su prije bile najveće zapreke u primjeni inzulinske terapije. Također treba spomenuti da se i sâm način primjene značajno promijenio, od nekadašnjih injekcija kojima se primjenjivala inzulinska terapija do jednokratnih penova s vrlo malim iglama i inzulinskih pumpi za kontinuiranu supkutanu primjenu inzulina.

KAKVA JE SITUACIJA U RH? ZAOSTAJEMO LI U LIJEČENJU ŠEĆERNE BOLESTI U ODNOSU NA SVIJET?

S ponosom mogu reći da su u Republici Hrvatskoj dostupni svi lijekovi i pomagala kao bilo gdje u Europi i svijetu. Hrvatska po mogućnostima liječenja i primjeni moderne tehnologije, pri tome mislim na kontinuirano mjerenje glukoze u međustaničnoj tekućini i inzulinske pumpe, nimalo ne zaostaje. Međutim, treba napomenuti da usprkos modernoj terapiji i modernoj tehnologiji većina oboljelih ne postiže ciljeve liječenja i na tome treba poraditi. Samo praćenjem ishoda liječenja moguće je postići bolju skrb osoba sa šećernom bolešću u Republici Hrvatskoj. Svjedočimo turbulentnim i neizvjesnim vremenima za sve oboljele, posebice za osobe sa šećernom bolešću. Preklopila nam se pandemija COVID-19 s pandemijom dijabetesa.

OČEKUJEMO LI POVEĆAN BROJ OBOLJELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI I VEĆI BROJ KOMPLIKACIJA?

Svaka od ovih pandemija koje ste naveli nažalost nosi velike posljedice za osobe sa šećernom bolešću, ali i za zdravstveni sustav. Treba napomenuti da zbog straha od zaraze, ali i ograničenja koje je pandemija nametnula puno ljudi nije odlazilo na preglede kod liječnika specijalista obiteljske medicine, ali i ostalih specijalista. Manji je bio broj preventivnih i sistematskih pregleda kojima se najčešće i otkrije šećerna bolest. Klasični simptomi učestalog žeđanja i mokrenja te gubitka na tjelesnoj masi najčešće su rezervirani za uznapredovali stadij bolesti kojem može prethoditi nekoliko godina bez ikakvih simptoma šećerne bolesti. Upravo zbog toga šećerna bolest bude nedijagnosticirana kod velikog broja oboljelih osoba. Kao rezultat svega, u posljednje vrijeme vidimo da oboljele osobe koje dolaze na pregled imaju visoke vrijednosti glukoze u plazmi kod dolaska i razvijene komplikacije, što se najviše vidi kod dijabetičkog stopala. Osobe koje nam dolaze u Sveučilišnu kliniku Vuk Vrhovac u posljednje vrijeme imaju uznapredovale rane i gangrene stopala koje nerijetko zahtijevaju amputaciju stopala ili noge.

S OBZIROM NA TO DA VELEDROGERIJE POMALO SMANJUJU DISTRIBUCIJU LIJEKOVA U BOLNIČKOM SUSTAVU, KAKVA JE SITUACIJA S LIJEKOVIMA ZA DIJABETES? PRIJETI LI NESTAŠICA I TREBAJU LI SE OSOBE S DIJABETESOM S RAZLOGOM BOJATI?

Financijska situacija u zdravstvu nije sjajna, ali to nije nikakva novost. Mogućnost liječenja najmodernijim lijekovima i najmodernijom tehnologijom kod vrhunski educiranih zdravstvenih djelatnika, liječnika i medicinskih sestara ima svoju cijenu. I to vrlo visoku. I zemlje s puno većim ekonomskim standardom teško se nose s visokim troškovima zdravstvenog sustava. U Republici Hrvatskoj uz relativno malu doplatu možete dobiti najmodernije lijekove za liječenje šećerne bolesti. A treba napomenuti da je šećerna bolest samo jedna od brojnih bolesti o kojima zdravstveni sustav i zdravstveni djelatnici trebaju brinuti. Jasno je da nije jednostavno zadovoljiti sve potrebe populacije koja je sve starija i nažalost uz to i sve bolesnija. Zato je i najavljena reorganizacija zdravstvenog sustava iznimno potrebna. Ni ona sigurno neće biti svima po volji niti će svima odgovarati. Ali je nažalost nužna. Ne smatram da se osobe sa šećernom bolešću trebaju brinuti oko distribucije lijekova, jer su Ministarstvo zdravstva i Vlada već nekoliko puta do sada nalazili rješenje i omogućili kontinuiranu skrb oboljelima.

NACIONALNI PROGRAM ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU ISTEKAO JE KRAJEM PROŠLE GODINE. S OBZIROM NA NOVO NORMALNO VRIJEME, KADA MOŽEMO OČEKIVATI NOVI NACIONALNI PROGRAM?

Kao što ste napomenuli, Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću istekao je krajem prošle godine. Započele su pripreme za izradu Nacionalnog programa za sljedeće petogodišnje razdoblje. Do trenutka prihvaćanja novoga Nacionalnog programa vrijedi dosadašnji. Jesu li i koliko moderne tehnologije (CGMS i inzulinske pumpe) pomogle u boljoj regulaciji glikemije kod osoba s dijabetesom? Moderna tehnologija može u značajnoj mjeri pridonijeti boljoj regulaciji šećerne bolesti kod dijela osoba sa šećernom bolešću. Moderna tehnologija nije indicirana za sve osobe sa šećernom bolešću. S druge strane, neke osobe oboljele od šećerne bolesti niti ne žele koristiti uređaj za kontinuirano mjerenje glukoze niti inzulinsku pumpu. Ono što svakako treba naglasiti jest činjenica da nažalost nekim osobama niti najmodernija terapija niti najmodernija tehnologija ne mogu pomoći u postizanju dobre regulacije šećerne bolesti, jer se ne pridržavaju osnovnih principa liječenja šećerne bolesti, a to su pravilna prehrana, redovita tjelovježba, postizanje i održavanje poželjne tjelesne

mase i redovito uzimanje propisane terapije. Tek uz pridržavanje navedenih načela moguće je postići dobru regulaciju šećerne bolesti i tu dolazimo do pitanja osobne odgovornosti pojedinca. Bez osobne odgovornosti neće biti niti napretka u liječenju niti smanjenja troškova liječenja.

JOŠ UVIJEK IMAMO VELIKE TROŠKOVE KOJE HZZO IZDVAJA ZA LIJEČENJE KOMPLIKACIJA DIJABETESA. NA KOJI NAČIN TO MOŽEMO PROMIJENITI?

Od ukupnih troškova za liječenje osoba sa šećernom bolešću gotovo 90% čine troškovi liječenja kroničnih komplikacija. Samo ranim otkrivanjem i pravovremenim liječenjem šećerne bolesti moguće je promijeniti tijek bolesti, poboljšati kvalitetu života oboljelih, ali i smanjiti troškove liječenja dugoročno. Da bi to bilo moguće, nerijetko su potrebna dodatna financijska sredstva koja će, ako se pravilno utroše danas, rezultirati značajnim uštedama kroz nekoliko godina.

DIJABETES SE U POPULACIJI DOŽIVLJAVA OLAKO DOK SE NE DOGODE KOMPLIKACIJE. NI EDUKACIJA NI PREVENCIJA NAM NISU NA ZADOVOLJAVAJUĆOJ RAZINI. ŠTO MOŽEMO KAO ŠIRA ZAJEDNICA UČINITI?

Podizanjem svijesti o pravilnoj prehrani, važnosti tjelovježbe i održavanja normalne tjelesne mase može se dobrim dijelom spriječiti ili barem odgoditi nastanak šećerne bolesti. Prihvaćanje zdravih životnih navika u najranijoj životnoj dobi može rezultirati smanjenjem rizika za nastanak šećerne bolesti u kasnijoj dobi. S druge strane, identifikacija osoba s povećanim rizikom za nastanak šećerne bolesti sljedeći je važan korak. Idealno bi bilo imati neki biokemijski pokazatelj koji bi bio predskazatelj nastanka šećerne bolesti. Iako se i u tom segmentu značajno napredovalo, posebno u području istraživanja glikana, za sada još uvijek možemo aktivno procjenjivati poznate rizične čimbenike za nastanak šećerne bolesti kao i kalkulator rizika. No usprkos tomu što znamo koji su čimbenici rizika za nastanak šećerne bolesti, još uvijek premalo mislimo o njima i premalo utječemo na smanjenje rizika.

KAKVO JE STANJE U SVEUČILIŠNOJ KLINICI VUK VRHOVAC S OBZIROM NA NEPRESTANI PORAST OBOLJELIH OD COVID- 19? OBAVLJAJU LI SE REDOVITE LIJEČNIČKE KONTROLE I MOGU LI PACIJENTI DOĆI NA RANIJE DOGOVORENE LIJEČNIKE PREGLEDE?

U Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac oboljelima od šećerne bolesti proteklih je mjeseci, usprkos pandemiji, kontinuirano pružana cjelovita dijabetološka skrb. Nakon prestanka prvog vala pandemije oboljeli od šećerne bolesti mogli su doći na dijabetološki pregled i pretrage. U Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac oboljeli mogu obaviti dijagnostičke pretrage u svrhu otkrivanja i praćenja razvoja kroničnih komplikacija šećerne bolesti. Tako u Klinici, uz brojne dijabetologe, rade dva kardiologa i angiologa, tri neurologa i tri oftalmologa. Upravo takva organizacija rada dijabetološkog centra omogućuje sveobuhvatnu skrb osoba sa šećernom bolešću. Kada govorimo o liječničkim kontrolama oboljelih tijekom pandemije COVID-19, moram zahvaliti svim liječnicima i medicinskim sestrama edukatorima Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac koji su uložili dodatan napor i uz svoje pacijente pregledali i više od 450 osoba sa šećernom bolešću koje nisu mogle ostvariti dijabetološki pregled u Kliničkoj bolnici Dubrava koja je sada COVID-bolnica.

S OBZIROM NA TO DA STE PREDSJEDNIK DRUŠTVA ZA DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA HLZ-A, KAKVA JE SITUACIJA PO PITANJU LIJEČENJA DIJABETESA U DRUGIM BOLNICAMA U RH? IMA LI DOVOLJNO DIJABETOLOGA I JE LI SKRB OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU JEDNAKO DOSTUPNA U SVAKOM DJELU LIJEPE NAŠE?

Nažalost, zbog teritorijalne rasprostranjenosti i razvedenosti jadranske obale nije realno očekivati da će svi građani Republike Hrvatske u svakom trenutku imati jednako kvalitetnu skrb o šećernoj bolesti. Međutim, upravo tome težimo i vjerujem da ćemo kroz nekoliko godina ostvariti jednaku skrb za sve osobe sa šećernom bolešću, neovisno o kojem dijelu Hrvatske se radilo. Često znam reći da hrvatsku dijabetologiju ne čini Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac kao Referentni centar Republike Hrvatske za dijabetes, niti Regionalni centri za dijabetes u Rijeci, Osijeku ili Splitu, niti klinički bolnički centri i kliničke bolnice, niti županijske bolnice... Hrvatsku dijabetologiju čini i najmanja ordinacija obiteljske medicine na najudaljenijem hrvatskom otoku. I tek kada postignemo jednaku skrb na najudaljenijem otoku i najmanjem mjestu u unutrašnjosti zemlje, moći ćemo reći da imamo dijabetološku skrb kakvu trebamo i kakvu naši građani zaslužuju... U posljednjih nekoliko godina ostvaren je velik napredak i u tome. Siguran sam da će uslijediti uvođenje telemedicine, mogućnosti elektronskih konzultacija i virtualnih ambulanti i to neće više biti samo neostvareni san. Uz telemedicinu čuda su moguća... Naravno, kontakt liječnika, medicinske sestre i oboljele osobe i dalje će biti od velike važnosti.

MEDICINA SE NEPRESTANO RAZVIJA, SVAKODNEVNO SE POJAVLJUJU NOVI LIJEKOVI NA TRŽIŠTU. ŠTO OČEKUJETE U SLIJEDEĆIH 100 GODINA KADA JE U PITANJU ŠEĆERNA BOLEST?

Kad bi to bilo moguće, volio bih to doživjeti i biti ponosan koliko je dijabetologija napredovala. I sada sam ponosan kad pogledam dvadeset godina unatrag, koliko sam dugo u dijabetologiji, i kad vidim koliki je napredak ostvaren. Sjećam se, kad sam počeo raditi u dijabetološkoj ambulanti bilo je svega nekoliko terapijskih mogućnosti za liječenje šećerne bolesti, par tableta i tri vrste inzulina. A sada brojne terapijske mogućnosti pred liječnike stavljaju izazov kako iskoristiti moderne lijekove i modernu tehologiju i pri tome postići dobru regulaciju šećerne bolesti, bez negativnih posljedica. Pri tome prije svega mislim na postizanje dobre regulacije šećerne bolesti bez rizika od hipoglikemije i bez rizika od porasta tjelesne mase.

Kad razmislite, prije svega nekoliko godina bilo je nezamislivo da ćemo korištenjem nekih lijekova za liječenje šećerne bolesti postizati dobru regulaciju šećera u krvi, bez hipoglikemije, a pri tome će oboljeli mršaviti, imati bolju regulaciju arterijskog tlaka, značajno manju kardiovaskularnu smrtnost, manji rizik od srčanog infarkta, moždanog udara ili srčanog zatajivanja. I to vrlo brzo nakon početka korištenja tih lijekova... I ponovno moram s ponosom naglasiti da su i ti lijekovi dostupni oboljelima od šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj.

U TIJEKU JE CIJEPLJENJE PROTIV BOLESTI COVID-19. KOJA JE VAŠA PREPORUKA ILI SAVJET OSOBAMA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU?

Brojne objavljene studije su potvrdile da su osobe sa šećernom bolešću sklonije razvoju teže kliničke slike COVID-infekcije. Oboljeli od šećerne bolesti češće zahtijevaju mehaničku ventilacijsku potporu, odnosno završavaju na respiratoru, nerijetko s fatalnim ishodom. Upravo je zamijećena povećana smrtnost osoba sa šećernom bolešću, posebice onih s pridruženom pretilošću, arterijskom hipertenzijom i kardiovaskularnom bolešću. Zato, nema dileme trebaju li se osobe sa šećernom bolešću cijepiti protiv COVID-a. Apsolutno se trebaju cijepiti protiv COVID-a, ali i protiv gripe i protiv pneumokoka. Jedinu iznimku čine osobe preosjetljive na cjepiva koje se o tome trebaju posavjetovati s imunolozma. Međutim, takvih osoba ima relativno malo. I nakon ove pandemije trebat ćemo misliti o cijepljenju. Ne znamo kakve će biti preporuke za eventualno docijepljivanje protiv COVID-a, ali svakako treba misliti i procijepljivati se sezonski protiv gripe i, oni koji to nisu, protiv

I ZA KRAJ, IMATE LI KAKVU PORUKU ZA OSOBE OBOLJELE OD ŠEĆERNE BOLESTI?

Pandemiji COVID-19 će doći kraj. Iako se sada to čini kao dalek i nedostižan san, siguran sam da će se ostvariti i to relativno brzo. Kraju pandemije možemo svi mi pridonijeti odgovornim ponašanjem i cijepljenjem protiv COVID-a. Pri tome treba misliti i na regulaciju šećerne bolesti, jer pandemija COVID-19 nije zaustavila razvoj kroničnih komplikacija šećerne bolesti. I sada, tijekom ove pandemije naučili smo koliko je važna dobra regulacija šećerne bolesti prije i tijekom COVID-infekcije. Studije su, naime, pokazale da su osobe s dobrom regulacijom šećerne bolesti imale blažu kliničku sliku COVID-infekcije u odnosu na one koje su imale lošu regulaciju šećerne bolesti. Zato pozivam sve oboljele od šećerne bolesti da pokušaju što bolje regulirati šećernu bolest, postizati što bolju regulaciju šećera u krvi, ali i arterijskog tlaka i masnoća u krvi. Ako ne uspijevaju postići dobru regulaciju šećerne bolesti, svakako bi trebali otići na pregled kod svog liječnika specijalista obiteljske medicine i specijalista dijabetologa. Samo dobrom regulacijom šećerne bolesti i odgovornim ponašanjem tijekom pandemije moguće je izbjeći teške, a možda i smrtonosne posljedice COVID-a. Vrata Sveučilišne klinike su otvorena za sve oboljele sa šećernom bolešću kojima treba dijabetološka skrb, a ne mogu je ostvariti iz nekog razloga u bližem dijabetološkom centru. U našoj je Klinici lista čekanja za prvi dijabetološki pregled tri do osam dana, što je, priznat ćete, za najveći dijabetološki centar u Republici Hrvatskoj impresivno.

STOGODIŠNJICA OTKRIĆA INZULINA I RAZVOJ PRIPRAVAKA INZULINA

Igor Bjelinski, dr. med., specijalist internist, subspecijalist endokrinolog i dijabetolog, KB Merkur, Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac

Prije sto godina dijagnoza šećerne bolesti u djece značila je sigurnu smrt za 1 do 3 godine nakon dijagnoze. Jedina dostupna terapija kako bi se kontrolirala razina glukoze u krvi bila je rigorozna dijeta i smanjivanje unosa hrane gotovo do izgladnjivanja. Otkriće inzulina bilo je čudo znanosti koje je dramatično promijenilo način liječenja osoba sa šećernom bolešću, omogućilo im preživljavanje i produljilo trajanje života. Inzulin je pretvorio šećernu bolest, koja je dotad bila kratka, očajna i smrtonosna, u kroničnu bolest koja se može liječiti. U Torontu su 1921. godine kirurg Frederick G. Banting, student medicine Charles Best, prof. John Macleod, voditelj fiziologije Sveučilišta u Torontu i biokemičar James B. Collip otkrili inzulin i izolirali ga iz gušterače psa, a nakon toga i iz goveda. Za to otkriće su Banting i Macleod 1923. godine dobili Nobelovu nagradu za fiziologiju ili medicinu. Banting je nagradu podijelio s Bestom, a Macleod s Collipom. U spomen na to Svjetski dan šećerne bolesti proglašen je 14. studenog, na Bantingov rođendan. Prva klinička primjena inzulina dobivenog iz gušterače goveda bila je 11. siječnja 1922. godine, kada su dvije godine nakon dijagnoze šećerne bolesti injicirali inzulin četrnaestogodišnjem dječaku Leonardu Thompsonu iz Toronta. Leonard je preživio i oporavio se. U lipnju 1922. godine kompanija Eli Lilly proizvodi prve bočice regularnog inzulina (Iletin) koji je od 1923. godine bio komercijalno dostupan u SAD-u. Od 1923. godine inzulin se proizvodi i u Danskoj (August Krogh i Hans C. Hagedorn – to je bio začetak kompanije Novo Nordisk), a od 1925. godine inzulin je bio komercijalno dostupan. U to vrijeme inzulin se izolirao iz gušterača goveda (razlikuje se od ljudskog u 3 aminokiseline) i svinja (razlika je u 1 aminokiselini), a od 10 do 55% bolesnika imalo je, zbog stvaranja antitijela na neinzulinske komponente u pripravku, alergijsku reakciju na mjestu davanja inzulina. Regularni inzulin je kratko djelovao i bolesnici su ga morali primati 2 do 3 puta tijekom 24 sata kako bi održali razinu glukoze što je moguće nižom. Zbog toga su znanstvenici pokušali sintetizirati bazalni (dugodjelujući) inzulin. Regularnom inzulinu morali su dodati neku tvar koja će mu usporiti brzinu iskorištenja i produljiti vrijeme djelovanja. 1936. godine Hans Christian Hagedorn sintetizirao je prvi bazalni inzulin protamin cink, čije je djelovanje bilo jako nestabilno. Inzulinu je dodan cink i bjelančevina protamin izolirana iz ribe. Isti znanstvenik 1946. godine proizvodi NPH inzulin (Neutral Protamin Hagedorn) u kojem je protamin ugrađen u strukturu inzulina. Taj inzulin bio je stabilniji i mogao se miješati s regularnim (kratkodjelujućim) inzulinom u istoj štrcaljki. 1953. godine sintetizirane su 3 vrste Lente inzulina, u kojima je povećana koncentracija cinka, a imali su različitu duljinu djelovanja. U 1960-im godinama na životinjske je inzuline 5 do 10% osoba razvijalo alergijske reakcije. Stoga su 1977. godine proizvedeni visoko pročišćeni (monokomponentni ili single peak) životinjski inzulini na koje su alergijske reakcije postale puno rjeđe, a lipodistrofija (propadanje potkožnoga masnog tkiva) praktički nestala.

Količina biološkog materijala (gušterače goveda i svinja) bila je ograničena i nedovoljna za proizvodnju inzulina zbog rastućih potreba. 1982. godine sintetiziran je biosintetski humanizirani inzulin (identične strukture kao ljudski inzulin) pomoću rekombinantne DNA tehnologije iz bakterije Echerichia coli ili iz kvaščeve gljivice. Bilo je to prvi put u povijesti da je neki lijek dobiven ovom, danas uobičajenom, tehnologijom. Tada su se mogle proizvoditi neograničene količine inzulina na koji su alergijske reakcije bile jako rijetke. Do 1920. godine šećerna bolest bila je rijetka i dijagnosticirala se samo kod djece. Tek su 1959. godine liječnici spoznali da postoje različiti tipovi šećerne bolesti, a od 1960. godine šećerna bolest se dijeli na tip 1 i tip 2. Nakon otkrića inzulina i mogućnosti liječenja oboljelih od šećerne bolesti tipa 1, u oboljelih su se počele razvijati kronične komplikacije šećerne bolesti karakteristične za starije osobe (oštećenje oka, bubrega i živaca te srčanožilne bolesti). Trebalo je 40 godina da se shvati veza između razvoja kroničnih komplikacija i razine glukoze u krvi. Studije u 1990-im godinama nedvojbeno su dokazale važnost dobre kontrole glikemije za sprječavanje ili odgađanje nastanka kroničnih komplikacija. Način davanja i djelovanja inzulina trebao bi što vjernije oponašati lučenje i djelovanje inzulina u zdrave osobe. To je u osoba s tipom 1 šećerne bolesti moguće postići bazal/bolus terapijom ili višekratnim dnevnim injekcijama inzulina (engl. multiple subcutaneous insulin injections MDI), u kojoj se daju 3 doze regularnog inzulina uz obroke i 1 do 2 doze NPH inzulina, a počela se primjenjivati 1980-ih godina. Međutim, ograničavajući faktor u postizanju dobre regulacije glikemije jest strah od hipoglikemije. Humanizirani inzulini koji su se tada koristili (regularni i NPH) po svom djelovanju (vrijeme početka djelovanja, najjačeg i prestanka djelovanja) nisu mogli vjerno oponašati način rada zdrave gušterače. Kratkodjelujući regularni inzulin presporo počinje djelovati, a djeluje duže od vremena iskorištavanja ugljikohidrata pa je dovodio do porasta glukoze neposredno nakon jela i niskih vrijednosti glukoze 3 do 4 sata kasnije. Srednje dugodjelujući NPH inzulin ne djeluje ravnomjerno, već od dana do dana ima veliku varijabilnost postizanja vremena kada doseže maksimum djelovanja i zato izaziva velik broj nepredvidljivih hipoglikemija. Stoga su sintetizirani analozi inzulina, u kojima su malim strukturnim promjenama u redoslijedu aminokiselina u molekuli inzulina postignute značajne promjene njegovog djelovanja. Analozi inzulina uz obrok (kratkodjelujući) imaju bržu apsorpciju i brži početak djelovanja, a vršno djelovanje je usklađenije s maksimumom apsorpcije ugljikohidrata, dok im je djelovanje kraće. Stoga se hipoglikemije rjeđe pojavljuju. Bazalni analozi inzulina imaju sporiju, stabilniju i ravnomjerniju apsorpciju, manju varijabilnost i produljeno djelovanje te izazivaju manje hipoglikemija. Godine 1996. proizveden je prvi kratkodjelujući analog koji je djelovao brže i kraće od regularnog inzulina pa se nije moralo tako dugo čekati od davanja inzulina do uzimanja obroka. Godine 2000. počeo se koristiti prvi bazalni analog kojem je djelovanje produljeno promjenom izoelektrične točke. Taj inzulin ima kiseli pH pa se taloži u nakupine molekula inzulina kad se ubrizga u neutralno tkivo organizma. Djelovanje drugoga bazalnog analoga produljeno je spajanjem masne kiseline s inzulinom, čime je omogućeno njegovo vezivanje na albumin (bjelančevinu u krvi i tkivima). Time je postignuta veća stabilnost djelovanja inzulina. Godine 2006. proizveden je prvi udisajni (inhalatorni) inzulin, ali je nakon godinu dana povučen iz upotrebe zbog promjena na plućima koje je izazivao. Sljedeći udisajni inzulin registriran je 2015. godine i dalje je u upotrebi. Godine 2013. sintetiziran je prvi gotovo idealni bazalni analog koji traje dulje od 24 sata pa se može davati jednom dnevno, ima ravan profil djelovanja (jako malu varijabilnost djelovanja od dana do dana) i najmanji rizik nastanka hipoglikemija. Ipak, kratkodjelujući analozi inzulina nisu mogli dovoljno dobro oponašati djelovanje inzulina iz zdrave gušterače, nisu imali dovoljno brz početak djelovanja niti su dovoljno brzo dostizali maksimalno djelovanje. Godine 2017. počeo se koristiti prvi ultrakratkodjelujući analog inzulina, a 2020. godine drugi. Njihovo djelovanje bilo je još sličnije ljudskom inzulinu. Imali su još brži početak djelovanja i brže su dostizali maksimum djelovanja. Današnje vrste inzulina, način njihove primjene (bazal/bolus liječenje uz pomoć penova ili inzulinske pumpe) i uređaji za samokontrolu glukoze (glukometri – uređaji za samoodređivanje glukoze iz kapilarne krvi i sustavi za kontinuirano mjerenje glukoze u međustaničnoj tekućini – CGM continuous glucose meter) trebali bi omogućiti osobama sa šećernom bolešću normalan način života, uobičajeno trajanje života kao i kod osoba bez šećerne bolesti i život bez razvoja kroničnih komplikacija šećerne bolesti. Naravno da to podrazumijeva pridržavanje uputa o načinu života i prehrane koje se daju osobama sa šećernom bolešću, kao i dobru edukaciju o svim aspektima liječenja. Koja je budućnost razvoja inzulina? To su tjedni i mjesečni bazalni analozi inzulina, inzulini selektivni za jetru (glavnina djelovanja ljudskog inzulina odvija se u jetri, a ne u perifernim tkivima kao kad inzulin dajemo injekcijama u potkožno tkivo), inzulin s kardioprotektivnim djelovanjem, inzulin osjetljiv na glukozu (tzv. „pametni inzulin“), oralni inzulin u tabletama itd. Ipak, nijedan inzulin, bez obzira koliko dobar bio, ne može biti toliko „pametan“ da misli umjesto bolesnika i ispravi njihove pogreške u temeljnim principima liječenja šećerne bolesti. Zbog toga su osobe sa šećernom bolešću suradnici i pomoćnici dijabetolozima u liječenju svoje bolesti.