Tranzicija bolesnika sa šećernom bolesti tip 1 iz pedijatrijske u internističku skrb Šećerna bolest i COVID-19

Šećerna bolest i COVID-19

Tomo Lucijanić, dr. med., specijalist interne medicine, subspecijalist endokrinologije i dijabetologije, KB Dubrava

S obzirom na globalni teret šećerne bolesti, gdje se procjenjuje da oko 500 milijuna ljudi ima šećernu bolest, jasno je da će i velik broj ljudi sa šećernom bolesti biti zaražen koronavirusom. U Hrvatskoj službeno je registrirano 315.000 osoba sa šećernom bolesti, a smatra se da postoji gotovo još toliko ljudi koji ne znaju da imaju šećernu bolest, odnosno nije im postavljena dijagnoza. Prije pandemije COVID-19, šećerna bolest bila je po učestalosti četvrti uzrok smrti, a u pandemiji COVID-19 pokazalo se da je šećerna bolest jedan od glavnih čimbenika rizika za razvoj teških oblika COVID-a, a time i višeg rizika za smrtni ishod. Unazad gotovo godinu dana, koliko u Kliničkoj bolnici Dubrava liječimo najteže oboljele od COVID-19, u pravilu su to bolesnici s teškim i kritičnim oblicima bolesti. Oni obično imaju opsežne upalne promjene pluća i potrebno im je bolničko liječenje uz terapiju kisikom. Stanje takvih bolesnika brzo se mijenja i česta su nagla pogoršanja kroz svega nekoliko sati, kada je potrebno čak i liječenje respiratorom. Zašto je tome tako? Visoke razine glukoze u plazmi suprimiraju imunosni sustav. U tipu 2 šećerne bolesti prisutno je stanje kronične blage upale koje daje jedan odgođeni i modificirani, jednom riječju: neadekvatan odgovor na infekciju kao što je ona koronavirusom. Praćenje tih bolesnika pokazalo je da su u dijabetičara u početku bolesti COVID-19 češće blaže kliničke slike uz niže vrijednosti temperature i odsutnost zabrinjavajućih simptoma, dok je kasnija faza bolesti naglašena, kada se u dijabetičara češće javlja tzv. citokinska oluja, viši su upalni parametri i opsežnije upalne promjene na plućima nego u onih koji nemaju šećernu bolest, a sve su to karakteristike teških oblika bolesti COVID-19 s mogućnosti brzog pogoršanja stanja, kada je moguć i smrtni ishod. Ono što vidimo u praksi otprilike odgovara podatcima iz drugih zemalja koje su imale mnogo veći broj bolesnika nego Hrvatska, primjerice Kina, Italija ili UK, a to je da u hospitaliziranih bolesnika zbog teškog oblika COVID-19 imamo značajno veću učestalost bolesnika sa šećernom bolesti nego u općoj populaciji. Također je veća učestalost šećerne bolesti u bolesnika liječenih u jedinicama intenzivnog liječenja i respiratorom, a još veća je kod umrlih od bolesti COVID-19. Podatci iz Kine govore da je prevalencija šećerne bolesti u Kini 7,4%, dok je udio bolesnika sa šećernom bolesti među bolesnicima

s teškim oblikom COVID-19 bio 16,2%, a kod onih liječenih u jedinicama intenzivnog liječenja čak 22,2%, a izračunati rizik za prijem u JIL, mehaničku ventilaciju ili smrt bio je 3,6 puta veći nego u bolesnika bez šećerne bolesti. U Britaniji na uzorku od 24.000 umrlih od COVID-19 njih 33% je imalo šećernu bolest, dakle trećina, dok je procijenjena prevalencija dijabetesa u općoj populaciji oko 6%. Na ove brojeve značajno utječu dob bolesnika, regulacija šećerne bolesti prije i za vrijeme hospitalizacije, prisutnost drugih kroničnih bolesti, arterijske hipertenzije i koronarne bolesti, bolesti bubrega, i što je vrlo važno – prekomjerna tjelesna masa, koja se pokazala kao neovisni čimbenik rizika za teški oblik bolesti COVID-19 i smrtni ishod – čak do 4 puta veći rizik za prijem u jedinicu intenzivnog liječenja, kamo zaista idu najteži bolesnici. Ovo nam ilustrira potrebu za proaktivnim pristupom u liječenju šećerne bolesti u ovih bolesnika, bez obzira na to što šećer u krvi ovdje nije u prvom planu.

IMAJU LI OSOBE SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU POVIŠEN RIZIK ZA RAZVIJANJE DUGOTRAJNOG COVID-A? KAKVA SU VAŠA ISKUSTVA IZ KB DUBRAVA?

Većina ljudi s blagim oblikom COVID-a oporave se nakon 1-2 tjedna od početka bolesti, a oni s teškim oblicima bolesti najčešće se oporave unutar 6 tjedana. Ako su simptomi COVID-a prisutni dulje od 4 tjedna, to se naziva long COVID-om ili produljenim COVID-om, a najčešće su prisutni simptomi kao što su umor, slabija tolerancija napora, bolovi u prsima, bolovi u zglobovima, palpitacije, kratkoća daha, određene psihijatrijske smetnje –anksioznost, depresija, čak i razvoj PTSP-a, smetnje koncetracije i pamćenja, općenito jedna smanjena kvaliteta života. Ako takve smetnje traju dulje od 12 tjedana, to se naziva postCOVID sindromom. Raste i broj naših pacijenata s dijabetesom koji su preboljeli COVID-19, a imaju takve smetnje. Dostupni podatci variraju, no ukupna učestalost je oko 30% i raste s dobi i težinom bolesti. S obzirom na teže oblike COVID-a kod bolesnika sa šećernom bolesti, možemo očekivati i višu incidenciju, kako dugotrajnog COVID-a, tako i post-COVID sindroma. Službenih podataka za KB Dubravu za sada nemamo, no u izradi je Registar bolesnika liječenih u Respiracijskom centru KB Dubrava te će uskoro biti dostupni vrijedni podatci.

TREBA LI SE SVAKI OBOLJELI OD ŠEĆERNE BOLESTI KADA DOBIJE COVID-19 OBRATITI SPECIJALISTU DIJABETOLOGU RADI KOREKCIJE TERAPIJE (U SLUČAJU DA ŠEĆER POČNE RASTI UNATOČ TERAPIJI)?

U pravilu će savjet obiteljskog liječnika u samoj akutnoj bolesti biti dostatan, no u slučaju nejasnoća i neuspjeha u kontroli glikemije uvijek se može kontaktirati i dijabetologa. Kod većine bolesnika sa šećernom bolesti COVID-19 ipak ima blaži tijek i ne traje dugo, no i u takvih bolesnika vidjeli smo da često rastu vrijednosti glukoze u plazmi; kod onih koji su na inzulinu često su potrebne veće doze kako bi se šećer spustio, a nakon preboljele bolesti obično se vrijednosti glikemije vrate na one kakve su bile prije bolesti COVID-19. Druga je priča kod onih bolesnika koji razviju teške oblike COVID-a gdje je taj poremećaj značajniji, a nerijetko pacijenti dođu s određenim hitnim stanjima vezanim za šećernu bolest kao što su dijabetička ketoacidoza ili hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje. Takvi teški bolesnici liječe se u bolničkim uvjetima i šećerna bolest se tada barem privremeno regulira inzulinskom terapijom, a svakako im je tada dostupan i dijabetolog.

KAKAV JE DALJNJI SAVJET ZA KONTROLE ONIH DIJABETIČARA KOJI SU PREBOLJELI COVID-19? VRAĆAJU LI SE I ŠEĆERI NAKON PREBOLJENJA KORONE UGLAVNOM NA CILJANE VRIJEDNOSTI (POD PRETPOSTAVKOM DA JE ŠEĆERNA BOLEST PRIJE COVID-A BILA DOBRO REGULIRANA)?

Dijabetičarima se svakako preporučuje cijepljenje, s obzirom na to da spadaju u rizičnu skupinu ljudi koji imaju veći rizik za razvoj teških oblika bolesti, kao i za smrtni ishod. Čak i nakon preboljelog COVID-a preporučuje se cijepljenje protiv SARS-CoV-2, a i dalje vrijedi preporuka za cijepljenje protiv pneumokoka i gripe. Osim cijepljenja i dalje je važna uloga svakog pojedinca u pridržavanju osnovnih epidemioloških mjera, kao što je često pranje ruku, nošenje maski i održavanje socijalne distance. Vrijednosti glikemije u većini slučajeva se vrate na one kakve su bile prije bolesti COVID-19, međutim kod velikog broja bolesnika šećerna bolest je bila loše regulirana od ranije ili je sada ona novootkrivena i bit će potrebna modifikacija dosadašnje terapije ili uvođenje terapije kod onih koji ju nisu uzimali. Svakako je potrebno redovito ići na dijabetološke kontrole kako bi se terapija na vrijeme prilagodila.

JE LI ŠEĆERNA BOLEST KOJA SE RAZVIJE TIJEKOM BOLESTI COVID-19 NEKI DRUGI TIP ŠEĆERNE BOLESTI? ILI JE ONA, KOLIKO JE DOSADA POZNATO, “KLASIČNA ŠEĆERNA BOLEST” KOJU JE POTREBNO DRŽATI POD KONTROLOM KAKO SE NE BI RAZVILE KOMPLIKACIJE?

Učinak COVID-a na kontrolu glikemije dijelom je posljedica samoga akutnog upalnog odgovora na infektivnu bolest koji dovodi do inzulinske rezistencije i posljedično hiperglikemije. Također i terapija koja se daje u bolesti COVID-19, kao što su kortikosteroidi, podiže vrijednosti glukoze u plazmi. Sve to može pogoršati od ranije prisutnu šećernu bolest, a postoje nova istraživanja koja ukazuju na to da sam koronavirus može djelovanjem na B-stanice gušterače uzrokovati šećernu bolest. O kakvom god scenariju da se radi, bitno je šećernu bolest držati pod kontrolom, jer na rizik od razvoja teškog oblika COVID-a utječe i regulacija šećerne bolesti prije infekcije SARS-CoV-2, kao i regulacija za vrijeme infekcije. Također, uz optimalnu regulaciju šećerne bolesti i rizik za razvoj kroničnih komplikacija šećerne bolesti bit će najmanji mogući.

Novi glukometar povodom 100 godina inzulina

Šećerna bolest tipa 2 bez dodatnih komplikacija

Šećerna bolest tipa 2 u Hrvatskoj je dijagnosticirana kod 315.298 odraslih osoba. Kako tek 60% oboljelih osoba ima postavljenu dijagnozu, procjenjuje se da je ukupan broj oboljelih blizu pola milijuna, što je više od 12% populacije. Uz to, šećerna bolest je treći vodeći uzrok smrti u 2019. godini, zbog čega zaslužuje dužnu pažnju u promišljanju dugoročne strategije hrvatskoga zdravstvenog sustava. Kao vodeća hrvatska udruga oboljelih od šećerne bolesti, Hrvatski savez dijabetičkih udruga smatrao je svojom obvezom uključiti se u javni dijalog o mogućnostima unaprjeđenja liječenja oboljelih od šećerne bolesti tipa 2, kako bismo naglasili potrebu promjene pristupa bolesti: od puke regulacije laboratorijskih nalaza prema jačanju svijesti o potrebi prevencije te dugoročnim ciljevima kao što su sprječavanje kardiovaskularnih i renalnih (bubrežnih) komplikacija. Tako za prvi tjedan svibnja ove godine organiziramo panel raspravu Bez dodatnih komplikacija s ciljem da otvorimo konstruktivan dijalog dionika hrvatskoga zdravstvenog sustava o terapijskim opcijama koje omogućuju smanjenje učestalosti bolničkog liječenja, infarkta miokarda, moždanog udara, dijaliza te smrti osoba sa šećernom bolešću tipa 2. Naime, uz srčani i moždani udar kao posljedice ateroskleroze, tu su neuropatija, odnosno oštećenje perifernih živaca, komplikacije na očima koje mogu završiti sljepoćom te oštećenja bubrega koja mogu dovesti i do njihovog zatajenja. Stoga su u liječenju dijabetesa među najvećim izazovima kontrola međusobno povezanih multiorganskih komplikacija, osobito srčanog i bubrežnog tipa. Ove komplikacije dovode do učestalih hospitalizacija, sve većeg gubitka kvalitete života i prerane smrti. Uz neizmjernu važnost unaprjeđenja liječenja s ciljem podizanja kvalitete života i smanjenja smrtnosti, ne smijemo nikako zaboraviti ni ulogu ukupnog troška komplikacija: kardiovaskularne komplikacije vodeće su po udjelu troškova u liječenju šećerne bolesti tipa 2 i prema podatcima koji datiraju još u 2016. godinu predstavljaju udio od čak 57% u svim troškovima liječenja komplikacija. Iako na liječenje komplikacija kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 odlazi značajan dio proračuna Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, još uvijek je nisko zastupljena primjena naprednih lijekova za koje je dokazano da u velikoj mjeri sprječavaju nastanak tih komplikacija. Stoga je uz podizanje svijesti o riziku obolijevanja od dijabetesa tipa 2, promociju uravnotežene prehrane, potrebe za redovitim kretanjem te preventivnih pregleda, nužno raditi i na kvalitetnijem liječenju oboljelih. Vjerujemo kako su prevencija, rano otkrivanje i optimalna terapija za osobe oboljele od šećerne bolesti tipa 2 presudni za poboljšanje kliničkih ishoda i kvalitete života, sprječavanje komplikacija i dulji život oboljelih, ali i za dugoročno održivo upravljanje zdravstvenim sustavom.

#Pokrenise na internetskom YouTube kanalu HSDU-a

Kako smatramo da je usvajanje zdravih životnih navika kao prevencija dijabetesa, ali i ostalih kroničnih nezaraznih bolesti vrlo važno te da o tome ne treba samo govoriti, nego i djelovati, krajem 2020. godine započeli smo s novim projektom tjelesnog vježbanja #Pokrenise putem internetskog kanala YouTube. Budući da nam je i dalje zbog pandemije COVID-19 onemogućeno druženje i zajedničko provođenje tjelesne aktivnosti u udrugama, smatrali smo da je ovo način kako bismo pomogli da se i dalje pridržavate zdravih životnih navika. Do sada smo snimili osam vježbi prilagođenih osobama svih generacija. Na YouTube kanalu Saveza možete pogledati vježbe, i ne samo pogledati, nego i vježbati, a kad budete željeli i imali prilike možete – uz sva predavanja koja smo stavili na YouTube – i vježbe pokazati članovima svojih udruga. Vježbe prezentira Marta Janković Mach, fizioterapeutkinja i magistra kineziologije koja se vrlo rado odazvala i svoje znanje podijelila s nama. I dalje ćemo svaka dva tjedna snimiti novi set vježbi koje će biti postavljene na naš YouTube kanal. Nadamo se da će vas ove vježbe potaknuti na svakodnevnu tjelesnu aktivnost, pridržavanje i usvajanje zdravih životnih navika te održavanje dobrih šećera i odgađanje komplikacija koje smanjuju kvalitetu života.

Glikemijski indeks hrane

Glikemijski indeks hrane je mjerna jedinica za brzinu kojom razina šećera u krvi poraste nakon konzumiranja određene vrste hrane. Glikemijski indeks je pokazatelj koliko svaki gram dostupnog ugljikohidrata u namirnici (ne računajući vlakna) povisuje razinu glukoze u krvi u odnosu na čistu glukozu. Pokazalo se da upotreba glikemijskog indeksa hrane dodatno doprinosi poboljšanju kontrole glikemije. Taj pojam prvi je primijenio dr. Jenkins 1981. godine.