HrvatskeSuvremena primjena inzulina u liječenju šećerne

Suvremena primjena inzulina u liječenju šećerne bolesti tipa 1 (ŠB tipa 1)

Dr. sc. Mladen Grgurević, dr. med., spec. internist, endokrinolog – dijabetolog, SK „Vuk Vrhovac“, KB Merkur

UVOD

Šećerna bolest (ŠB) obuhvaća skupinu kroničnih metaboličkih poremećaja, koji nastaju uslijed nedostatka ili neadekvatnog djelovanja inzulina, a očituju se povećanom razinom glukoze u plazmi (GUP). Ovisno o patofiziološkim uzrocima povećane razine GUP-a, ŠB se dijeli na četiri osnovna tipa: • ŠB tipa 1 kao posljedica apsolutnog manjka inzulina uslijed razaranja i uništenja β-stanica Langerhansovih otočića gušterače u autoimunom ili idiopatskom procesu • ŠB tipa 2 kao posljedica relativnog manjka inzulina uslijed smanjene osjetljivosti ciljnih tkiva na inzulin, odnosno inzulinske rezistencije • ŠB u trudnoći (dijagnosticirana u 2. i 3. trimestru trudnoće) • specifični tipovi ŠB: • bolesti egzokrinog dijela gušterače • monogenetski oblici ŠB • endokrinopatije • lijekovima uzrokovana ŠB • ŠB u genetskim sindromima.

DIJAGNOZA ŠEĆERNE BOLESTI

Dijagnoza ŠB postavlja se na temelju koncentracije glukoze u venskoj plazmi ili vrijednosti glikiranog hemoglobina (prema engl. glycated haemoglobin A1c, HbA1c). Vrijednosti glukoze iznad 7,0 mmol/L natašte ili nasumični nalaz iznad 11,1 mmol/L ili vrijednosti HbA1c-a iznad 6,5%, izmjereni u dva navrata, upućuju na dijagnozu ŠB. Također, dijagnoza se može postaviti i provođenjem testa oralnog opterećenja glukozom (prema engl. oral glucose tolerance test, OGTT). Dijagnoza ŠB tipa 1 uz gore navedene kriterije potvrđuje se temeljem određivanja razine ednogenog inzulina, odnosno c-peptida, te prisutnosti specifičnih autoimunih protutijela. Poznato je nekoliko protutijela vezanih za ŠB tipa 1. Protutijela na endogeni inzulin (prema engl. insulin autoantibody, IAA), protutijela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (prema engl. glutamic acid decarboxylase, GAD), protutijela protein 2 udružena s inzulinomom (prema engl. insulinoma-associated protein 2, IA2), podskupina protutijela na β-stanicu gušterače (prema engl. islet cell autoantibody, ICA) te protutijela na prijenosnik cinka (prema engl. zinc transporter 8 antibody, ZNT8).

LIJEČENJE ŠB TIPA 1

Liječenje svih oblika ŠB pa tako i ŠB tipa 1 usmjereno je na postizanje i održavanje normoglikemije, odnosno postizanje i održavanje razine GUP-a unutar individualno postavljenih granica koje se odražavaju kroz ciljani HbA1c i vrijeme unutar ciljnog raspona (prema engl. Time in range, TIR). Liječenje se sastoji od primjene temeljnih mjera i inzulinske farmakoterapije. Temeljne mjere liječenja obuhvaćaju pravilnu

prehranu, svakodnevnu tjelesnu aktivnost i terapijsku edukaciju, one se tretiraju jednakovrijedno kao i farmakoterapija te zahtijevaju izravni svakodnevni angažman samih bolesnika. U liječenju ŠB tipa 1, kako se u osnovi radi o nedostatku inzulina, primjenjuju se inzulinski pripravci u obliku supstitucijske terapije. Inzulin se primjenjuje kao: • intenzivirana inzulinska bazal-bolus terapija, odnosno višekratne dnevne subkutane injekcije inzulina (prema engl. multiple daily insulin injection, MDII) • kontinuirana subkutana inzulinska infuzija (prema engl. continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) • kontinuirana intraperitonealna inzulinska infuzija putem inzulinske pumpe.

INTENZIVIRANA BAZAL-BOLUS INZULISKA TERAPIJA

Tehnološki napredak tijekom 100 godina od samoga otkrića inzulina omogućio je proizvodnju novih, učinkovitijih oblika inzulina uz manje nuspojava i s dodatnim povoljnim učincima na organizam. Tako su danas dostupni suvremeni bazalni i prandijalni inzulini koji omogućuju manje dnevne oscilacije vrijednosti GUP-a uz manje hipoglikemija, odnosno manju glukovarijabilnost, i koji se koriste u bazal-bolus obliku liječenja. Kada govorimo o suvremenim inzulinskim analozima, tada svakako ne smijemo zaobići bazalne analoge druge generacije poput glarginaU300 i degludeka koji djeluju 24 sata bez značajnije vršne aktivnosti smanjujući učestalost hipoglikemija, poboljšavajući metaboličku regulaciju bolesnika i, ne manje važno, kvalitetu života. Oni se primjenjuju jedanput na dan, najčešće navečer oko 22 sata, i pokrivaju dnevne potrebe za bazalnim inzulinom. Prilagodba dnevne doze bazalnog inzulina određuje se primarno temeljem vrijednosti GUP-a natašte. Ciljana vrijednost GUP-a natašte za veliku većinu osoba sa ŠB je 4-6 mmol/l te se ovisno o izmjerenoj vrijednosti GUP-a natašte doza bazalnog inzulina povećava ili snižava za po 2 jedinice svakih 2-3 dana do postizanja ciljnih vrijednosti GUP-a natašte. Također treba spomenuti i suvremene prandijalne inzulinske analoge koji se primjenjuju uglavnom neposredno prije obroka i čija uporaba značajno smanjuje skokove GUP-a nakon obroka. Brzi aspart inzulin (FIASP) i ultrabrzi lispro inzulin (Lyumjev) su trenutno najnoviji prandijalni inzulini.

INZULINSKA PUMPA

Inzulinska pumpa je medicinski uređaj koji omogućuje kontinuiranu isporuku inzulina najčešće u potkožno tkivo, odnosno CSII. Primjena inzulinskih pumpi započinje 1976. godine te one najvjernije oponašaju lučenje inzulina od strane gušterače. U inzulinskim pumpama koriste se samo ultrakratkodjelujući inzulinski analozi. Prednosti CSII nad MDII su bolja metabolička regulacija, manje hipoglikemija, manje dnevne oscilacije glukoze, manja potreba za inzulinom, poboljšanje kvalitete života bolesnika i u konačnici manja smrtnost. Zbog svega navedenog liječenje putem inzulinske pumpe danas u razvijenom svijetu predstavlja standard u skrbi osoba sa ŠB tipa 1. U primjeni su dvije osnovne vrste inzulinskih pumpi, klasične i tzv. „patch“ inzulinske pumpe. Klasične se sastoje od trajnog kućišta s izvorom napajanja, motorom i zaslonom te promjenljivog spremnika inzulina i infuzijskog seta. Za razliku od klasičnih, „patch“ inzulinske pumpe imaju trajni daljinski upravljač sa zaslonom te promjenjivo kućište s izvorom napajanja, motorom, spremnikom inzulina i kanilom. Od 1976. godine, odnosno od pojave prve inzulinske pumpe pa do danas, njihov izgled, praktičnost i kvaliteta značajno su se promijenili. U početku se radilo o pionirskim uređajima veličine naprtnjače, više primjenljivim u znanstvenoj zajednici nego u svakidašnjem životu. Danas su to mali diskretni uređaji veličine pametnog telefona koji uspješno komuniciraju sa senzorima za kontinuirano praćenje glukoze stvarajući sustave koje nazivamo „umjetna gušterača“. Od trenutno tržišno dostupnih sustava „umjetne gušterače“ najnapredniji je Medtronic MiniMed 780G, tzv. Advanced hybrid closed loop system koji potpuno automatizirano isporučuje bazalnu dozu uz poaluatomatiziranu isporuku bolus doze inzulina pred obroke s obzirom na vrijednosti glukoze koje je izmjerio senzor. Drugim riječima, u slučaju prijetnje hipoglikemije pumpa prestaje isporučivati inzulin, a u slučaju porasta vrijednosti glukoze na temelju matematičkih algoritama povećava isporuku bazalnog inzulina. Isporuka bolus inzulina pred obroke odvija se poluatomatski, odnosno i dalje je nužno računanje ugljikohidrata i unošenje njihove predviđene količine u pumpu uz automatizirane korektivne boluse od strane samoga susutava. Advanced hybrid closed loop system trenutno omogućuje najkvalitetniju metaboličku regulaciju uz vrlo visoki TIR i mali udio hipoglikemija. Također, što je gotovo jednako važno, navedeni sustav omogućuje do sada najkvalitetniju metaboličku regulaciju bolesti uz najmanju opterećenost samoga bolesnika te posljedično i najbolju kvalitetu života korisnika Advanced hybrid closed loop sustava. U fazi istraživanja su tzv. dualne ili dvohormonske pumpe, koje osim inzulina koriste i glukagon te isporukom glukagona sprječavaju evetualne hipoglikemije.

APLIKACIJE ZA PAMETNE TELEFONE I „PAMETNA“ INZULINSKA PENKALA

Pametni telefoni danas predstavljaju uobičajeni dio sustava za nadzor rada inzulinske pumpe, kontinuriranih mjerača glukoze i „umjetne gušterače”. Posljednjih nekoliko godina dostupan je sve veći broj aplikacija za lakše upravljanje ŠB – ugljikohidratni (UH) kalkulatori pružaju lakše računanje doze inzulina, podatke o glikemijskom indeksu hrane, o udjelu UH u hrani itd. Treba istaknuti poznatije aplikacije poput Fooducate, MySugr, BG Monitor Diabetes. Također, sve više se koriste i tzv. „pametna“ inzulinska penkala spojiva s kontinuiranim mjeračima glukoze u organizmu (prema engl. continuous glucose monitoring, CGM) i integriranim UH kalkulatorom.

ZAKLJUČAK

Tehnološki razvoj iz dana u dan unazad 100 godina, odnosno od otkrića inzulina, nudi sve veće mogućnosti u liječenju i prije svega u poboljšanju kvalitete života osoba sa ŠB tipa 1. Povećava se broj novih inzulinskih pripravaka koji osim kvalitetnije regulacije ŠB nude i dodatnu vrijednost u smislu smanjenja hipoglikemija i glukovarijabilnosti. Također, medicinski uređaji u obliku inzulinske pumpe i sustava pumpa-senzor tzv. „umjetnih gušterača“ postaju standard u liječenju ŠBT1, a sve više osoba sa ŠB koristi aplikacije za lakše upravljanje bolešću. Liječenje ŠB svakim danom postaje sve uspješnije, a metabolička regulacija, baš kao i kvaliteta života bolesnika, nedvojbeno sve bolja.