Zbrinjavanje osoba sa šećernom bolešću u ordinaciji obiteljske medicine

Zbrinjavanje osoba sa šećernom bolesti u ordinaciji obiteljske medicine

Prof. dr. sc. Ines Diminić Lisica, spec. obiteljske medicine

Šećerna bolest globalni je javnozdravstveni problem od kojega u svijetu boluje oko 500 milijuna ljudi, a u Hrvatskoj oko 315.000 ljudi. Pretpostavka je, međutim, da u gotovo polovine ljudi još nije postavljena dijagnoza te u Hrvatskoj vjerojatno gotovo 12% stanovništva boluje od šećerne bolesti koja je treći vodeći uzrok smrti. Suvremeni način života i loša prehrana potiču daljnji porast broja bolesnika. Paradoksalna je činjenica da su mehanizmi nastanka bolesti u velikoj mjeri razjašnjeni te da je većinu smrti i narušene kvalitete života moguće spriječiti jednostavnim metodama među kojima dominira pravilna prehrana i tjelesna aktivnost, no i dalje je tjelesna aktivnost svedena na minimum, a brza, rafinirana hrana bogata masnoćama svakodnevno se koristi. Šećerna je bolest među najčešćim razlozima posjeta bolesnika liječniku obiteljske medicine. Prosječno ovi bolesnici posjete obiteljskog liječnika 14 puta (muškarci) i 15 puta (žene) godišnje. Liječnik obiteljske medicine s prosječno oko 1700 osoba u svojoj skrbi ima otprilike 130 oboljelih od šećerne bolesti i još 100 bolesnika s oštećenom tolerancijom glukoze. Zbog svoje važnosti koju obilježavaju akutne i kronične komplikacije, šećerna je bolest visoko na ljestvici edukativnih prioriteta liječnika obiteljske medicine koji se u svom radu oslanja na aktualne smjernice vodećih svjetskih stručnih društava, Američkoga društva za dijabetes i Europskog udruženja za istraživanje dijabetesa (ADA – EASD) te Američke udruge kliničkih endokrinologa (AACE). Optimiziranje skrbi za bolesnike sa šećernom bolesti poseban je izazov za liječnika obiteljske medicine.

SPECIFIČNOST SKRBI U OBITELJSKOJ MEDICINI

Specifičnost liječenja u obiteljskoj medicini jest model skrbi koji uključuje kontrolu glikemije, stalni nadzor postojanja komplikacija, postavljanje ciljeva i aktivno praćenje, prepoznavanje kliničkog konteksta i edukaciju pacijenta. Naglasak je na individualnom pristupu svakom pacijentu, pri čemu je odnos obiteljskog liječnika i bolesnika temelj i preduvjet za dobre zdravstvene ishode. Edukacija bolesnika provodi se u dvije faze: kod novootkrivenih bolesnika, kada se pretežno provodi individualna edukacija tijekom koje se bolesnika upoznaje s karakterom bolesti i suočava ga se s neophodnom promjenom životnog stila, te kontinuirani edukativni program koji se provodi tijekom svake kontrole. U suradnji s patronažnom službom provodi se nadzor i savjetovališni rad u ordinaciji i u kući bolesnika. Obiteljski liječnik i medicinske sestre pružaju pacijentu podršku i nadu pristupajući na način koji ne podržava osjećaj krivnje i nekompetentnosti pacijenta. Šećerna bolest u obiteljskoj medicini često se liječi u komorbiditetu s drugim kroničnim bolestima, što zahtijeva specifično znanje i vještine.

PROBIR

Probir na šećernu bolest treba započeti u dobi od 45 godina; ako je nalaz uredan, treba ga ponavljati svake tri godine. Neovisno o dobi, probir se provodi u osoba s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilih te onih koji imaju druge čimbenike rizika: npr. srodnik u prvoj liniji koji boluje od šećerne bolesti, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, kardiovaskularna bolest, gestacijski dijabetes, policistični ovariji, sjedilački način života te druga stanja povezana s inzulinskom rezistencijom kao što je masna jetra. Neovisno o dobi, probir se provodi i u osoba koje koriste antipsihotike, kortikosteroide, kod osoba s poremećajem spavanja i onih koji imaju noćna zanimanja.

DIJAGNOZA I LIJEČENJE

Dijagnoza predijabetesa i šećerne bolesti postavlja se na temelju vrijednosti glukoze u plazmi i to glukoze natašte, postprandijalne glukoze i nakon opterećenja sa 75 g glukoze, slučajno izmjerene vrijednosti glukoze, i vrijednosti glikoziliranog hemoglobina (HbA1c). Kriteriji za predijabetes i za postavljanje dijagnoze šećerne bolesti prikazani su u tablici 1. U odsutnosti nedvojbene hiperglikemije, za dijagnozu su potrebna dva patološka nalaza.

Prilagođeno prema: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019, Abridged for Primary Care Providers, American Diabetes Association, Diabetes Care. 2018;42(1):S1–S194.

Oni kojima je postavljena dijagnoza predijabetesa kontroliraju se jednom godišnje. Svim oboljelima od šećerne bolesti preporučuje se promjena životnih navika, smanjenje tjelesne mase, pravilna prehrana i tjelesna aktivnost. Cilj liječenja je prevencija komplikacija uz optimalnu kvalitetu života. Pri odabiru terapije neophodna je procjena postojanja kardiovaskularne bolesti (koronarna bolest, zatajivanje srca, kronična bubrežna bolest), utjecaja terapije na hipoglikemiju i tjelesnu masu te cijena lijekova. U oboljelih od šećerne bolesti ciljevi regulacije glikemije postavljaju se individualno. Za većinu bolesnika ciljna vrijednost HbA1c je < 7%, u mlađih i bez komorbiditeta HbA1c ≤ 6,5%, a u starijih, s dugim trajanjem bolesti i komorbiditetima HbA1c ≤ 7,5%.

KOMPLIKACIJE I KOMORBIDITETI

Mikrovaskularne komplikacije (retinopatija, nefropatija, neuropatija) uzrokuju značajno smanjenje kvalitete života oboljelih od šećerne bolesti, gubitak funkcije vida, gubitak bubrežne funkcije s potrebom za dijalizom, gubitak funkcije hoda i kroničnu bol. Makrovaskularne (koronarna, cerebrovaskularna i periferna arterijska bolest) glavni su uzrok smrti; 75% bolesnika s makrovaskularnim komplikacijama umire od koronarne bolesti, 25% od cerebrovaskularnog inzulta ili periferne vaskularne bolesti i komplikacija amputacija. Dijabetična autonomna neuropatija komplikacija je o kojoj se manje zna u krugovima pacijenata, a koja dovodi do različitih kliničkih promjena vezanih uz simpatički i parasimpatički dio autonomnoga živčanog sustava očitujući se u više organskih sustava, kardiovaskularnom, gastrointestinalnom, genitourinarnom i krvožilnom. Najpoznatiji simptomi kardiovaskularne dijabetične neuropatije su tahikardije, hipotenzije, tiha ishemija. Dijabetična enteropatija vjerojatno se u praksi ne prepoznaje u dovoljnoj mjeri. Karakterizira je uporni proljev, grčevi i bolovi u trbuhu, posebno tijekom noći, naglo pražnjenje crijeva, a moguća je i inkontinencija stolice s pogoršanjem nakon jela, noću i nakon zagrijavanja. Uz to bolesnici imaju poremećaj elektrolita i grčeve u nogama. Česte su i mučnine, povraćanje uzrokovano poremećajem pražnjenja želuca. Erektilna disfunkcija koja se javlja u bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 čest je predskazatelj i rizik za kardiovaskularna zbivanja. Osim komplikacija, važno je voditi i računa o značajnim komorbiditetima (depresija, mišićno-koštane bolesti, sistemske upale). Bolesnici sa šećernom bolesti povećanog su rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti, depresije i infekcija. Visoka razina glukoze u plazmi modificira imunosni odgovor, a u bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 prisutna je stalna kronična upala koja uvjetuje sporiji i neadekvatan odgovor kod stanja infekcije. Preporučuje se cijepljenje protiv influence, pneumokoka i SARS- COV-2 te pridržavanje osnovnih epidemioloških mjera, često pranje ruku, nošenje maske i držanje socijalne distance u vrijeme epidemije. Procjena psiholoških tegoba neophodna je u svakog bolesnika sa šećernom bolesti, a osobito je važna u pacijenata čiji ishodi liječenja nisu zadovoljavajući te kod onih kod kojih dolazi do komplikacija ili potrebe za uvođenjem intenzivnijeg režima. U tim je slučajevima potrebno obratiti pažnju na moguću depresiju, anksioznost, poremećaj prehrane i kognitivne smetnje.

MOGUĆNOSTI UNAPRJEĐENJA LIJEČENJA ŠEĆERNE BOLESTI U OBITELJSKOJ MEDICINI

Liječnici specijalisti obiteljske medicine imaju mogućnost provoditi liječenje najvećeg broja oboljelih od šećerne bolesti bez nepotrebnog opterećivanja konzilijarne sekundarne zdravstvene zaštite. U sustavu zdravstva imaju jedinstvenu ulogu da u pristupu zdravlju ili bolesti integriraju fizičke, psihičke i socijalne čimbenike. Poznavajući svog pacijenta, njegovo obiteljsko i radno okruženje, navike, strahove od bolesti i liječenja, individualnim pristupom temeljenim na povjerenju i međusobnom uvažavanju imaju mogućnost osigurati liječenje prihvatljivo uvjetima života i rada svakog pacijenta. Daljnje unaprjeđenje cjelovitog liječenja bolesnika s dijabetesom u ordinaciji obiteljske medicine moguće je uz zajedničke napore stručnih udruga i osiguravatelja, a uz potporu zdravstvene vlasti. Prepoznajući značaj pravovremenog detektiranja i liječenja bolesnika u ordinaciji obiteljske medicine u blizini mjesta rada i života bolesnika, osiguravatelj uvođenjem novih dijagnostičko-terapijskih postupaka može omogućiti liječnicima obiteljske medicine provođenje neophodne dijagnostike (mikroalbuminurija, fundoskopija, kontinuirano mjerenje GUK-a) koja se sada provodi na sekundarnoj razini zdravstvene zaštite. Metodom oportunističkog probira karakterističnom za rad u obiteljskoj medicini moguće je otkriti bolesnike s predijabetesom i ranom fazom dijabetesa prije razvoja komplikacija. Jednom u 2,5 godine liječnici obiteljske medicine vide gotovo cjelokupnu populaciju. U posebnim programima bilo bi moguće pozvati sve pretile i opterećene nasljednim čimbenicima. Timski rad liječnika obiteljske medicine i patronažnih sestara u grupama bolesnika sa šećernom bolesti aktivnost je koju treba revitalizirati. Liječenje ovih bolesnika kroz dnevne bolnice kliničkih bolničkih centara nedostupno je svima kojima je potrebno, financijski neopravdano te opterećuje sustav sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite. Preventivne aktivnosti vezane na zdravu prehranu i tjelesnu aktivnost moguće je u cijelosti provoditi pod vodstvom visokoobrazovanih patronažnih sestara. Prevencija, rano otkrivanje i suvremeno liječenje u obiteljskoj medicini utječu na poboljšanje kvalitete života, sprječavanje komplikacija i financijsku održivost zdravstvenog sustava.