Interni časopis Doma Zdravlja "Dr Ristić" broj 14 Decembar 2009

1

Dr Risti}

365 dana uz Vas

KUTIJA ZA PISANJE

••Sadr`aj •

“Da li biste, gospodine, kupili jednu neobi~nu kutiju? Za pisanje, za mape, durbine i sli~no – rekao je konobar tog utornika upola glasa poslu`uju}i mi ve~eru. - Donesi – rekao sam, misle}i kako neko mla|i ima vremena da bude mudar, a ja vi{e nemam vremena za to. Kutija za pisanje bila je ve}a no {to sam mislio, dopala mi se i tako se na{la kod mene,” zapisao je pre desetak godina na{ uva`eni, sada ve} pokojni, Milorad Pavi} u svom neobi~nom romanu “Kutija za pisanje”.

broj XIV decembar 2009.

Ne`no ~ulo mirisa Krvarenje iz nosa nije uvek bezazleno [aputanje na jastuku Bra~ni sterilitet Bolja strana nasle|a (Ne)mo} genetike Bura u ~a{i mleka Netolerancija na laktozu Bistro oko bolje vidi Glaukom - bolest vidnog `ivca Kad zglobovi za{kripe Giht ili uri~ki artritis Umorno srce Sr~ana slabost (sr~ana insuficijencija) Tempirana bomba Glavobolje – ~est problem Istine o odrastanju Deca i sport Ljubav ne zna za godine Partnerski odnosi

Impressum

3 4-5 6 7 8-9 10 11 12-13 14 15

• Osniva~: Fond za javno zdravlje „Dr Milutin Risti}“ Narodnih heroja 38, Novi Beograd • Glavni i odgovorni urednik: Dr Slobodanka Risti} • Redakcija: Marija Mati}, Sanja Mr|anov • Saradnici u ovom broju: Dr Jelena Perovi}-Jovanovi} / Dr Branislav Vukmanovi} / Dr Predrag Bugari} / Dr Ljiljana Lekovi} / Dr Ana Georgijevi} Nenadi} / Dr Tatjana Jovi} / Dr Ivana Brankovi} / Dr Miodrag Manigoda /Dr Olga Had`i} / Milica Petrovi} • Dizajn i prelom: AvantGuarde desing • [tampa: Politika A.D. • Kontakt: zcentarªdr-ristic.com / www.dr-ristic.com tel +381 11 2693 287 lok 122 fax +381 11 2693 287 lok 133 • Tira`: 10.000 primeraka CIP - Каталогизација у публикацији Народна Библиотека Србије, Београд 613/614 DOM zdravlja „Dr Ristić“ : interni časopis / glavni i odgovorni urednik Slobodanka Ristić. 2006, br. 1 Beograd : Dom zdravlja „Dr Ristić“, 2006 (Beograd : Politika). - 30 cm COBISS.SR - ID 223194631 2

Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com

Krvarenje iz nosa nije uvek bezazleno

ORL

N E @ N O ^ U LO M I R I S A Povrede, infekcije, tumori, lekovi, droga, ali i “~a~kanje” nosa – mogu da izazovu krvarenje

U jednom slobodnom tuma~enju napredak medicine (kad ka`emo “napredak” mislimo – GENETIKA) mogao bi se uporediti sa “kutijom za pisanje”, jednom velikom, tajnovitom kutijom, koja tek ~eka nove i nove rukopise. Stru~ni ~asopisi, ali i novinski ~lanci gotovo svakodnevno su puni natpisa poput: “Istra`ivanje sprovedeno u SAD ukazalo je na postojanje mutiranog gena klju~nog za razvoj nekih tipova tumora mozga,” ili “Genetska terapija mogla bi da pomogne ljudima koji boluju od naslednog oblika gubitka vida, tvrde ameri~ki nau~nici. Istra`iva~i sa Medicinskog fakulteta Univerziteta u Pensilvaniji i De~je bolnice u Filadelfiji smatraju da bi ovakav oblik terapije mogao da bude posebno koristan za najmla|e pacijente.”

Zato, iz decembarskog broja ~asopisa “Dr Risti}” izdvajamo tekst gosta saradnika dr Predraga Bugari}a iz Genetske laboratorije Helix, koji upravo govori o mo}i genetskih istra`ivanja.

Dr Bugari} nagla{ava da je “razvoj molekularno biolo{kih tehnika u poslednjih 20 godina zna~ajno unapredio dijagnostiku bolesti”. Najnovija saznanja u shvatanju nastanka bolesti i uticaju naslednih faktora, isti~e on, dovela su do razvoja dijagnosti~kih procedura, koje otkrivaju i predispozicije za odre|ivanje bolesti kao {to su nasledni karcinomski sindromi. Ukoliko se, na primer, u porodici pojavljuje karcinom dojke ili jajnika, kod bli`ih `enskih srodnika, sva je prilika da je rizik od ovih karcinoma pove}an, ali i {anse za pravovremeno izle~enje.

Nesumnjivo da medicina ide u pravcu genetskog pristupa bolestima kako u dijagnostici tako i u le~enju {to daje nadu da }e za mnoga stara kao i neka nova obolenja uskoro biti i leka.

Tako dolazimo i do jo{ jedne teme u ovom broju ~asopisa te se i u tekstu o bra~nom sterilitetu isti~e da su jo{ devedesete godine pro{log veka donele napredak u reproduktivnoj medicini. “Pla~ iz epruvete” doneo je ve} mnogima mnogo radosti.

Pa, ipak, dok nam se ~ini da medicinska nauka sporo napreduje bar kad je re~ o novim izazovima (AIDS, maligne bolesti, pa i najnoviji primer – virus H1N1), ostaju nam stari, dobri saveti – kako da {to bolje negujemo i ~uvamo zdravlje. Pre svega, zna~ajna je uravnote`ena ishrana – dakle, u tanjiru od svega pomalo, nikad previ{e. Vitamini iz prirodnih izvora kao {to su vo}e i povr}e uvek su broj jedan. Zdravlju, tako|e, doprinose i redovne fizi~ke ve`be, kako u detinjstvu tako i u poznijim godinama. Redovni zdravstveni pregledi su onaj savet plus, koji ne smemo da zaboravimo. Ali, ne sme se zanemariti ni ljubav te nikako ne propustite da pro~itate i tekst “Ljubav ne zna za godine”, jer neki nau~nici tvrde da ljudska psiha proizvodi najbolje lekove, a {ta vi{e godi ljudskoj psihi nego ljubav. Jer, ona “kutija” sa po~etka pri~e “ima ukupno {est brava”, tvrdio je Pavi}, a jedna od fioka sigurno krije i neke lepe re~i ljubavi, koje prijaju svakoj du{i.

REDAKCIJA

Dr Risti}

SVAKO je bar jednom u `ivotu imao krvarenja iz nosa – epistaksu.

Krvarenja iz nosa imaju podjednako mu{karaci i `ene, ~e{}e u uzrastu od 2-10 godine i posle navr{ene 50-te godine `ivota.

Krvarenja iz nosa su povezana sa hladnim zimskim mesecima kada su ~e{}e infekcije gornjih disajnih puteva i kada su velike oscilacije temperatura (prelazak iz hladne spolja{nje sredine u topli zatvoreni prostor, ispunjen prete`no suvim vazduhom).

Zavisno od mesta krvarenja epistakse mogu biti prednje (mesto krvarenja je naj~e{}e na prednjoj tre}ini nosne pregrade – Locus Kiesselbachi). Ova krvarenja su ~e{}a kod dece i mla|ih osoba. Zadnja krvarenja su iz zadnjih delova nosa – nosne {koljke i epifarinksa, pra}ena obilnim slivanjem krvi u `drelo i grlo, ~e{}e kod starijih osoba.

Naj~e{}i uzroci krvarenja iz nosa su razli~ite traume – povrede.

Povrede mogu nastati zadobijanjem direktnih i indirektnih udaraca u predelu nosa i lica, ali i usled “~a~kanja” nosa, “ubacivanja” stranog tela, a ponekad i posle intenzivnog “izduvavanja nosa”.

Infekcije, virusne i bakterijske, nosa i sinusa dovode do otoka i pro{irenja krvnih sudova sluzoko`e, {to prouzrokuje krvarenje iz gornjih disajnih puteva.

Razli~iti hematolo{ki poreme}aji (promene u kvalitetu i broju krvnih }elija), kao {to su sni`eni broj trombocita – trombocitopenija ili leukemije, tako|e, mogu uzrokovati epistaksu.

Patolo{ki izmenjeni zidovi krvnih sudova, npr. arterioskleroti~ne promene (posebno kod starijih osoba, koje boluju od povi{enog krvnog pritiska ili sr~ane bolesti) kao i teleangiektati~ni - izrazito pro{ireni krvni sudovi mogu izazvati znatnija krvarenja kroz nos.

Tumori nosa se, tako|e, mogu manifestovati ~estim krvarenjem. Najva`niji je juvenilni angiofibrom, koji se javlja kod mu{ke dece sa nedovljno razvijenim seksualnim karakteristikama.

Preterana i dugotrajna upotreba nekih lekova, naro~ito Aspirina, lekova koji reguli{u zgru{avanje krvi (Warfarin, Sintrom ...) kao i lokalna primena kortikosteroidnih preparata mogu biti razlog za nastanak epistakse.

Kod kokainskih zavisnika, usled ponavljanog u{mrkavanja droge, dolazi do velikih o{te}enja sluzoko`e nosne pregrade, koje je pra}eno krvarenjem iz nosa.

Vi{e od 90 odsto krvarenja kroz nos prestaje spontano.

Najva`nije je zaustaviti krvarenje kroz nos pa tek onda tra`iti njegove uzroke. ^esto, uzrok nastanka epistakse ostane nepoznat.

Prva pomo} u zaustavljanju krvarenja podrazumeva da se osoba smiri, da “izduva” iz nosa sve nastale krvne ugru{ke i da se pritiskom palca i ka`iprsta ruke na meki deo nosa, u trajanju od desetak minuta, zaustavi krvarenje. Glava pacijenta je nagnuta napred, a hladne obloge se mogu staviti na nos.

Kada epistaksa nije obilna treba poku{ati zaustaviti krvarenje i upotrebom klasi~nih vazokonstriktornih kapi za nos, koje dovode do skupljanja, odnosno su`avanja krvnih sudova.

Kod starijih osoba obavezno izmeriti krvni pritisak.

Ako se krvarenje iz nosa ne mo`e zaustaviti na navedene na~ine neophodno je javiti se u ORL ambulantu radi eventualne kauterizacije ili tamponade nosa.

dr Jelena Perovi} Jovanovi}, spec. otorinolaringologije 3

Dr Risti}

365 dana uz Vas

Urologija

Bra~ni sterilitet

[ A PU TA NJE N A JASTUKU Uprkos ~injenici da je reproduktivna medicina poslednjih dvedesetak godina napredovala bra~ni parovi moraju da pro|u niz ispitivanja uzro~nika neplodnosti pre no {to se odlu~e o daljem le~enju

Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com

Dr Risti}

Fizikalni pregled mu{karca, a posebno sadr`aja mo{nica, mora se raditi u toploj prostoriji i to u stoje}em polo`aju. Nalaz malih testisa, nedovoljne tvrdo}e, govori, na primer, o njihovoj nerazvijenosti.

Izra`ena varikocela (pro{irene vene iznad testisa - naj~e{}e na levoj strani) su ~est razlog lo{eg spermograma. Istovremeno, otkrivanje epididimalnih cista ili spermatocele je bez zna~aja za plodnost.

Osnovno laboratorijsko ispitivanje kada je u pitanju neplodnost je ispitivanje semena - spermogram i to u najmanje dve do tri analize u razmaku od nekoliko nedelja. Davanju semena na pregled mora da prethodi petodnevna apstinencija od seksualnih odnosa. Sve` ejakulat je zgru{avanje, koje podle`e pretvaranju u te~nost u toku pet do 25 minuta. Svetska zdravstvena organizacija je 1999. godine definisala referentne vrednosti za spermogram. Koli~ina ejakulata mora da bude dva ili vi{e mililitara, a pH-7,2 ili vi{e. Broj spermatozoida na jedan mililitar 20 miliona ili vi{e.

Totalni broj spermatozoida - 40 miliona ili vi{e. Pokretljivost - 50 odsto ili vi{e A+B pokretljivosti ili 25 odsto ili vi{e A stepena pokretljivosti (progresivno pokretni spermatozoidi). Normalnih oblika 60 odsto ili vi{e. L manje od jedan milion na jedan mililitar.

Uz spermogram, u ispitivanju mu{ke neplodnosti zna~ajno je i ispitivanje hormonskog statusa (FSH, LH, prolaktin i testosteron). Na primer, povi{ene vrednosti serumskog FSH su indikativne za ozbiljne probleme u spermiogenezi. Uop{teno gledaju}i, hormonski status treba uvek napraviti kada je broj spermatozoida na jedan mililitar manji od deset miliona, ali i onda kada postoji sumnjiv nalaz pri fizikalnom pregledu ili istoriji bolesti.

PLA^ IZ EPRUVETE

PROBLEM bra~nog steriliteta postoji ukoliko bra~ni par u toku godine ne za~ne potomstvo, uprkos ~injenici da seksualne odnose imaju redovno, a seksualni akt obave normalno.Ve} odavno je dobro poznata ~injenica da je u oko polovine slu~ajeva bra~nog steriliteta „krivac“ mu{karac.

Devedesete godine pro{log veka su donele veliki napredak u reproduktivnoj medicini, uspe{nim eksperimentima sa vantelesnim za~e}em te uspe{nim kloniranjem, koje je, uzgred budi re~eno, dovelo do stvaranja ~itavog niza vrlo kompleksnih dilema oko opstanka i produ`etka ljudske vrste. ^esto je, ovakav visoko tehnolo{ki pristup reproduktivnoj medicini, zanemarivao ~injenicu da se mnogi slu~ajevi mu{ke neplodnosti, kao {to su varikocela, opstrukcija semenovoda ili infekcija, mogu lako i efikasno tretirati klasi~nim na~inom le~enja. Sa dru4

ge strane, bez potpunog ocenjivanja svakog neplodnog mu{karca mogu se prevideti mnoge va`ne bolesti kao testikularni tumori, tumori hipofize ili neurogena oboljenja.

MU[KARCI NA POTEZU

Lekar, koji se bavi ispitivanjem bra~nog steriliteta, kada je u pitanju mu{karac, mora imati sve relevantne podatke o njegovoj seksualnoj istoriji, prethodno prele`anim bolestima, operacijama, urinarnim infekcijama, seksualno prenosivim bolestima, povredama genitalija ili ki~mene mo`dine, {e}ernoj bolesti, ali i uzimanju pojedinih lekova i droga. Svakako da mu moraju biti poznate i razne nepravilnosti kod partnerke kao ovulatorne disfunkcije, abnormalnosti jajovoda, endometrioze, abnormalnosti cervikalne sluzoko`e i mnoge druge.

Kad se radi o mu{koj neplodnosti treba razlikovati slede}a stanja: Aspermia je potpuni nedostatak sperme. Azoospermia je odsustvo spermatozoida u spermi i obi~no je posledica te{kih poreme}aja u spermiogenezi ili posledica opstrukcije semenovoda.

Oligospermia je stanje kada je broj spermatozoida manji od 20 miliona na jedan mililitar. Asthenospermia je defekt u pokretljivosti spematozoida.

Do asthenospermije mogu da dovedu infekcije genitalnog trakta, prolongirana apstinencija, antispermatozoidna antitela, varikocela, itd. Teratospermia je defekt u morfologiji spermatozoida odnosno pojava vi{e od 40 odsto njihovih abnormalnih oblika.

Svakako da treba imati u vidu da su ~esto kombinovana navedena stanja.

Bazirano na osnovnom ispitivanju i diferencijalnoj dijagnozi postoje brojna dodatna testiranja u ispitivanju uzroka mu{kog steriliteta kao {to su: odre|ivanje direktnih i indirektnih antispermatozoidnih antitela, ispitivanje sumnjive infekcije, tzv. intracelularnim mikroorganizmima (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma), vazografija, transrektalni ultrazvuk, skrotalni ultrazvuk, abdominalni ultrazvuk, itd. Kod bolesnika sa azoospermijom se obavezno izvodi biopsija testisa.

Rezultati uzimanja istorije bolesti, fizikalnog pregleda i laboratorijski testovi poma`u lekarima da pacijente razvrstaju u dijagnosti~ke kategorije.

Ove kategorije obuhvataju uzrok neplodnosti, ali ~esto uka`u i da ona mo`e biti potpuno nepoznatog uzroka.

U terapiji mu{ke neplodnosti koriste se brojni medikamenti i to ciljano prema njenom uzroku. Poznato je da danas asistirana reprodukcija predstavlja izuzetan pomak u le~enju neplodnih bra~nih parova. U asistiranu reprodukciju spadaju intrauterina inseminacija te fertilizacija in vitro (popularna „epruveta“). Obe metode su u razvijenim centrima toliko usavr{ene da se oplo|enje jajne }elije, uzete laparoskopski, mo`e uraditi i spermatozoidima, dobijenim punkcijom testisa, specijalnim mikrokanilama. Sigurno da se mnogi problemi opstrukcije semenovoda mogu re{avati i hirur{kim odnosno mikrohirur{kim putem. dr B.Vukmanovi}, urolog U slede}em broju: Bra~ni sterilitet - ginekolo{ki aspekt 5

Dr Risti}

365 dana uz Vas

Gost saradnik

(Ne)mo} genetike

BOLJA STRANA NASLE\A Pravovremeno otkrivene promene u genima povezane sa predispozicijom za karcinom dojke i janika – put do za{tite od bolesti

RAZVOJ molekularno biolo{kih tehnika u poslednjih 20 godina zna~ajno je unapredio dijagnostiku bolesti. Najnovija saznanja u shvatanju nastanka bolesti i uticaju naslednih faktora dovela su do razvoja dijagnosti~kih procedura, koje otkrivaju ~ak i predispozicije za odre|ena obolenja.U grupu ovih bolesti spadaju i nasledni karcinomski sindromi.

Dana{nja definicija karcinoma je da je to genetska bolest.Ovo zna~i da je potrebna promena (mutacija) u genima da bi do{lo do transformacije zdrave }elije u malignu. Do mutacija dovode razni faktori, od onih vezanih za starenje }elije pa do {tetnih faktora sredine.

Neke od ovih mutacija su germinativne, tj.prenose se preko polnih }elija dalje na potomstvo. Upravo te mutacije su na{a tema.

Devedesetih godina pro{log veka otkriveni su geni povezani sa predispozicijom za karcinom dojke i janika, a nazvani su BRCA1 I BRCA2 gen. Ovi geni su neophodni za popravku DNK molekula, koje su svakodnevno izlo`ene {tetnim uticajima, pa mutacije u njima dovode do nagomilavanja gre{aka, koje vode u malignu transformaciju }elije. Dana{njim metodama smo u mogu}nosti da otkrijemo ove mutacije, pa samim tim i predispoziciju za karcinom.

Postavlja se pitanje kome treba uraditi ovu analizu? Pa`ljivo uzeta anamneza i pravljenje porodi~nog stabla daje nam odgovor na ovo pitanje. Obi~no se radi o `enama, kod kojih se u porodici pojavljuje karcinom dojke ili jajnika, naro~ito kod bli`ih `enskih predaka kao {to su majka, baka ili tetka. Tako|e, treba obratiti pa`nju i na mu{ke pretke, obolele od karcinoma dojke, prostate ili pankreasa. Nasledni karcinomi se obi~no pojavljuju pre 40. godine,sa tedencijom da zahvataju obe dojke, a primarni karci6

nom se moze pojaviti na vi{e mesta (multicentri~nost). Ukoliko se potvrdi mutacija, ove `ene treba upozoriti da su u pove}anom riziku za razvijanje karcinoma dojke i jajnika.Verovatno}a da }e nosioc mutacije dobiti karcinom pove}ava se sa godinama. Do 60. godine taj rizik za karcinom dojke iznosi 80 odsto, a za karcinom jajnika 45 odsto. Tako|e, verovatno}a da se prenese mutirani gen na potomstvo je 50 odsto. Sve su ovo dovoljno veliki procenti za opravdanost ove analize.

Pristup nosiocima mutacije, koji nisu razvili bolest je razli~it. Postoji nekoliko procedura, koje se nude pacijentima, a obuhvataju dijagnosti~ke, hirur{ke i hemoprevencijske tretmane. Sa samopregledom dojki treba po~eti sa 18 godina i raditi ga jednom mese~no. Sa klini~kim pregledom dojki treba po~eti u 25.godini.

On obuhvata mamografiju i MRI (magnetnu rezonancu) jednom godi{nje. Na samom pacijentu je da odlu~i da li }e se podvrgnuti profilakti~koj mastektomiji ili ooforektomiji (uklanjanje zdravih dojki i jajnika) i na taj na~in skoro u potpunosti smanjiti rizik za dobijanje karcinoma. Idealno vreme za ooforektomiju je izme|u 35. i 40. godine `ivota. Odluka je uvek te{ka, ako se uzme u obzir da se radi o trenutno zdravim dojkama i jajnicima. Ali, treba imati u vidu da se radi o znatno po{tednijoj intervenciji, sa o~uvanjem limfnih struktura i manjim komplikacijama u odnosu na intervenciju na oboleloj dojci. S druge strane, postoji i hemoprevencija, obi~no modulatorima estrogenskih receptora ili aromatoznim inhibitorima, koji u znatnoj meri smanjuju rizik za razvoj karcinoma.

Kod `ena, koje su ve} obolele, a potvr|eno je da su nosioci mutacije, veliki je rizik za pojavu tumora na suprotnoj dojci, {to treba uzeti u obzir tokom hirur{ke intervencije i tako izbe}i naknadnu operaciju.

•• •

NEMILOSRDNO

KARCINOM dojke i karcinom `enskih reproduktivnih organa su naj~e{}i maligni tumori u `enskoj populaciji i vode}i uzrok smrti od malignih bolesti u razvijenim zemljama. U Srbiji se godi{nje registruje oko 4000 novih slu~ajeva karcinoma dojke, od ~ega je oko 400 do 600 vezano za naslednu predispoziciju.

U svakom slu~aju, pacijent treba biti podvrgnut geneti~kom savetovanju i upoznat sa svim kako pozitivnim tako i negativnim aspektima daljih porocedura.

Nesumnjivo je da medicina ide u pravcu geneti~kog pristupa bolestima kako u dijagnostici tako i u le~enju. Pravovremeno otkrivanje predispozicija za nasledni karcinom dojke i jajnika daje nam dovoljno vremena da se za{titimo od bolesti i aktivno u~estvujemo u ~uvanju svog zdravlja, ali i planiranju svoje budu}nosti.

dr Predrag Bugari} Genetska laboratorija Helix

Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com

Pedijatrija

Dr Risti} Netolerancija na laktozu

BURA U ^A[I MLEKA Laktozna netolerancija je nesposobnost varenja velike koli~ine laktoze, najdominantnijeg {e}era iz mleka, zbog nedostatka enzima – laktaze DUGO je kravlje mleko bilo poznato kao izvor neprijatnih simptoma, kao {to su bol u predelu `eluca i koprivnja~a (pojava grupnih bubuljica na vi{e mesta po telu). Ta reakcija nastaje zbog laktozne netolerancije ili alergije na protein iz mleka. Kod beba, obe reakcije na hranu, mogu postojati u isto vreme. Mleko je bebin prvi izvor stranog proteina i veoma je va`an izvor hranljivih materija, tako da se ne mo`e lako ukloniti iz ishrane odoj~eta.

•• •

SOJINO MLEKO

Sva mleka `ivotinjskog porekla sadr`e laktozu. Mleko od soje, koje je zapravo sok, ne sadr`i laktozu.

Me|utim, sadr`i druge {e}ere, koji ponekad mogu biti uzrok simptoma sli~nih laktoznoj netoleranciji.

Laktozna netolerancija je nesposobnost varenja velike koli~ine laktoze, najdominantnijeg {e}era iz mleka. Ta nesposobnost je rezultat nedostatka enzima laktaze, koga normalno proizvode }elije tankog creva. Laktaza razla`e mle~ni {e}er u jednostavnije forme, koje bi nakon toga mogle biti apsorbovane u krvotok.

Kad nema dovoljno laktaze za varenje odre|ene koli~ine laktoze -mle~nog {e}era, rezultat, iako nije dramati~an, mo`e biti veoma neprijatan. Simptome nemaju sve osobe kojima nedostaje enzim laktaza, ali oni koji pokazuju simptome smatraju se laktozno netolerantnim.

•• •

SKRIVENA LAKTOZA

Iako su ~isto mleko i mle~ni proizvodi prirodni izvori laktoze, ona se ~esto dodaje u gotove proizvode.

Roditelji, ~ija deca imaju nizak nivo tolerancije na laktozu, bi trebalo da znaju da razni proizvodi hrane mogu da sadr`e makar i malu koli~inu laktoze, kao {to su: hleb i drugi pekarski proizvodi, musli i kornfleks, instant krompir, supe, razne vrste ce|enog vo} a, margarin, mesa u saftu, prelivi za salate, bombone i konditorski proizvodi, smese za pala~inke, biskviti, kola~i, pra{kasti dodaci obrocima.

^esti simptomi su muka, gr~evi (naro~ito kod beba), nadutost stomaka, ojed, gasovi i proliv (stolice su penu{ave, vodenaste, kisele - jer sadr`e mnogo mle~ne kiseline i neapsorbovanog mle~nog {e}era), koji po~inju 30 minuta do dva sata nakon uzimanja hrane i pi}a koji sadr`e laktozu. Sigurni znaci bolesti variraju u zavisnosti od koli~ine laktoze koju dete mo`e da podnese.

U retkim slu~ajevima, deca se ra|aju bez sposobnosti da stvaraju enzim laktazu. Taj poreme}aj zovemo primarna ili uro|ena netolerancija. U kasnijem uzrastu, laktazni nedostatak je stanje koje se razvija prirodno tokom vremena. Posle otprilike druge godine `ivota, telo po~inje da proizvodi manje laktaze. Me|utim, mnogi

ljudi nemaju simptome dok ne postanu znatno stariji. Ste~ena ili sekundarna netolerancija na laktozu nastaje kod dece koja boluju od nekih drugih bolesti creva (npr. Glutenska bolest), kod kojih dolazi do o{te}enja crevnih resica (te`i infektivni prolivi). Da li }e dete imati ovaj poreme}aj i kasnije tokom `ivota, zavisi od toga da li je nasledni poreme}aj trajan ili prolazni, koji se mo`e ponoviti ili ne mora.

Koli~ina mleka i mle~nih proizvoda, koja dovodi do laktozne netolerancije veoma varira od deteta do deteta. Neka deca, koja imaju sni`en nivo crevne laktazne aktivnosti mogu da popiju ~a{u mleka i da nemaju nikakve smetnje. Tvrdi sir, koji ima mali sadr`aj mle~nog {e}era, i prera|eni mle~ni proizvodi kao {to su jogurt i kiselo mleko su uglavnom dobro podno{ljivi.

Naj~e{}i testovi za utvr|ivanje apsorpcije mle~nog {e}era u digestivnom sistemu su: test laktozne tolerancije, test merenja hidrogena u izdahu i test merenja kiselosti stolice. Ti testovi se izvode u de~jim klinikama.

Test laktozne tolerancije po~inje uzdr`avanjem od hrane (ne konzumiranjem hrane) pre testa i nakon toga uzimanjem te~nosti, koja sadr`i laktozu. U toku dva sata, koliko traje period merenja, uzima se nekoliko uzoraka krvi u kojoj se meri nivo glukoze ({e}era u krvi), koji je pokazatelj koliko je organizam u stanju da svari laktozu.

Normalno je da se, kad laktoza stigne u organe za varenje, laktaza razla`e na glukozu i galaktozu. U jetri galaktoza prelazi u glukozu, koja potom prelazi u krvotok i time podi`e nivo {e}era u krvi kod pojedinca. Ako se laktoza ne razlo`i potpuno i nivo glukoze u krvi se ne pove}a, dijagnoza laktozne netolerancije se time potvr|uje.

Testom merenja hidrogena u dahu se meri koli~ina hidrogena u izdahu. U normalnoj situaciji se registruje veoma mala koli~ina hidrogena. Me|utim, nesvaren mle~ni {e}er u debelom crevu prera|uju bakterije i time se produkuju razni gasovi, uklju~uju}i i hidrogen. Hidrogen se apsorbuje iz creva i no{en krvotokom do plu}a biva izdahnut. U toku testa, dete pije mleko i u pravilnim intervalima se analizira izdisaj. Pove}an nivo hidrogena u izdahu je pokazatelj nepravilnog varenja mle~nog {e}era. Ovaj test je prihvatljiv i za decu i za odrasle.

Le~enje podrazumeva uskra}ivanje mle~nog {e}era, {to zna~i bezmle~nu hranu. Umesto humanog ili kravljeg mleka daju se specijalne formule, koje sadr`e sve hranljive materije neophodne za normalan rast i razvoj. Na ovoj dijeti stolice se brzo normalizuju, deca se brzo oporavljaju i dobijaju na te`ini. dr Ljiljana Lekovi}, pedijatar 7

Dr Risti}

Oftalmologija

365 dana uz Vas

Dr Risti}

Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com

Glaukom - bolest vidnog `ivca

B I S T R O O KO B O L J E V I D I Povi{en o~ni pritisak, starost, porodi~na naslednost, kratkovidost, {e}erna bolest, povi{en krvni pritisak - faktori rizika za nastanak glaukoma. Redovni o~ni pregledi - jedina preventiva GLAUKOM je bolest vidnog `ivca (tzv. opti~ka neuropatija), koja, ukoliko se ne le~i, dovodi do o{te}enja vidnog `ivca, {to se u po~etku bolesti manifestuje gubitkom dela vidnog polja (mrlje ili skotomi), a kasnije su`enjem vidnog polja ili ~ak i potpunim gubitkom vida. Glaukom je drugi uzrok slepila u svetu. Procenjeno je da je od glaukoma u svetu na oba oka slepo oko 6.7 miliona ljudi, a njih 66.8 miliona ima smanjen vid.

Kad se javlja glaukom, iz kojih razloga i kako se manifestuje (koji su simptomi)?

Smatra se da je povi{en o~ni pritisak (ve}i od 21mmHg) samo faktor rizika, jer postoje ljudi, koji imaju povi{en o~ni pritisak, a nemaju promene na vidnom `ivcu i u vidnom polju - to je okularna hipertenzija. I obrnuto, neki ljudi, koji imaju normalan o~ni pritisak (10-21mmHg) mogu bolovati od glaukoma - to je normotenzivni glaukom. Pored povi{enog o~nog pritiska u faktore rizika se ubrajaju i: starost (iznad 60 godina), postojanje glaukoma u porodici, kratkovidost i crna rasa, a prema nekima i {e}erna bolest (diabetes mellitus), povi{en krvni pritisak (arterijska hipertenzija), upotreba lekova iz grupe kortikosteroida, povreda oka, tanja ro`nja~a (prednji, providni deo oka). Najjednostavnije re~eno, glaukom nastaje zbog poreme}aja oticanja te~nosti (o~ne vodice) iz oka. O~na vodica se stvara u samom oku i odlazi iz oka kroz deo oka koji se naziva komorni ugao. Specifi~nosti u izgledu i gra|i komornog ugla su uzrok nastanka glaukoma. Glaukom se naj~e{}e javlja na oba oka.

8

KAD PADNE MRAK Postoje dve osnovne grupe glaukoma prema izgledu komornog ugla: glaukom otvorenog i glaukom zatvorenog ugla. Kod ljudi koji imaju glaukom zatvorenog ugla mogu se javiti slede}i simptomi: bol i crvenilo jednog oka sa smanjenim vidom, haloi oko izvora svetla, glavobolje, nekad i mu~nina i povra}anje. Me|utim, ljudi koji imaju glaukom otvorenog ugla, koji je naj~e{}a forma glaukoma (ima ga oko {est odsto belaca), u po~etku bolesti nemaju nikakve o~ne simptome. To zna~i da pacijent ne zna da ima glaukom, a njegov vidni `ivac polako propada. Tek kad pacijent primeti da slabije vidi, to ve} bude uznapredovala faza bolesti.

Zbog toga su va`ni redovni o~ni pregledi, ~ak i kad ~ovek nema nikakve o~ne tegobe, jer se jedino tako mo`e bolest otkriti u po~etnoj fazi, kad je i le~enje najuspe{nije.

Naravno, treba spomenuti i forme glaukoma, koje se javljaju zbog postojanja nekih o~nih bolesti kao {to su: upala oka (iridociklitis ili uveitis), katarakta, tumori oka, nele~ene o~ne komplikacije {e}erne bolesti ili zapu{enih krvnih sudova o~nog dna, glaukome koji se javljaju nakon povrede oka ili nakon upotrebe nekih lekova (kortikosteroida).

Koju starosnu populaciju naj~e{}e poga|a?

Glaukom se naj~e{}e javlja kod starijih ljudi, obi~no posle 60. godine `ivota kod belaca, retko pre 40. godine. Ukoliko postoje neke od o~nih bolesti (npr. uveitis, katarakta, tumori oka, povrede oka i sl.) mo`e se javiti i ranije. Me|utim, nekada se glaukom javlja i u detinjstvu. To je uro|eni glaukom. Smatra se da ova

•• •

forma glaukoma postoji kod jednog od 10.000 dece i ne{to je ~e{}a kod de~aka. Mo`e se javiti ve} na ro|enju, {to zna~i da se beba rodi sa povi{enim o~nim pritiskom. To je tzv. pravi uro|eni glaukom. Naj~e{}i simptom su izrazito krupne o~i bebe sa zamu­} enom ro`nja~om, {to i bude razlog da roditelji odvedu dete na o~ni pregled. Kod neke dece se glaukom javlja do tre} e godine `ivota i to je infantilni glaukom. Juvenilni glaukom se razvija kod dece izme|u tre}e i 16. godine `ivota.

Koji su na~ini dijagnostike i le~enja?

Obzirom da glaukom u po~etnoj fazi naj~e{}e ne daje nikakve o~ne simptome, jako je va`no redovno odlaziti na o~ne preglede, ~ak i kad ne postoje nikakve o~ne tegobe, a naro~ito ukoliko postoje faktori rizika. Pod o~nim pregledom podrazumeva se ne samo ispitivanje vidne o{trine i odre|ivanje dioptrije, ve} i pregled prednjeg dela oka na biomikroskopu, merenje o~nog pritiska (najbolje aplanacionim tonometrom) i pregled o~nog dna (najbolje u {irokoj zenici). Ako se uradi samo ispitivanje vidne o{trine, to u po~etku bolesti ne isklju~uje glaukom, jer je kod mnogih pacijenata vidna o{trina sto postotna, a glaukom postoji.

Dijagnoza glaukoma se postavlja: kompletnim o~nim pregledom, kojim se ustanove vrednosti o~nog pritiska, izgled vidnog `ivca na o~nom dnu i izgled komornog ugla i kompjuterskim ispitivanjem vidnog polja, koje pokazuje promene u vidnom polju. ^esto je potrebno uraditi i dnevnu krivu o~nog pritiska da bi se videlo koliko je variranje o~nog pritiska u toku dana. Tako|e se uz ove preglede savetuje uraditi i merenje debljine ro`nja~e, tzv. pahimetrija, jer ove vrednosti uti~u na vrednost o~nog pritiska i pregled samog vidnog `ivca na o~nom dnu pomo}u konfokalne scanning laser oftalmoskopije (Heidelberg Retinal Tomograph ili HRT).

Le~enje naj~e{}e podrazumeva svakodnevno ukapavanje kapi u o~i, ~esto do`ivotno. Me|utim, nekim pacijentima je potrebno uraditi i lesersku intervenciju, naro~ito ako imaju glaukom zatvorenog ugla, dok se kod nekih pacijenata radi i operacija. ^esto se ove metode le~enja dopunjuju.

KAP PO KAP

Da li se glaukom mo`e izle~iti u potpunosti?

U najve}em broju slu~ajeva glaukom se ne mo`e izle~iti, ve} samo staviti pod kontrolu. To zna~i da pacijenti, koji imaju glaukom moraju redovno odlaziti na o~ne kontrole tokom `ivota i ukoliko imaju propisane o~ne kapi, moraju ih stavljati svakodnevno, a ~esto i do`ivotno. Va`no je naglasiti da vidni `ivac nema mo} regeneracije, tako da je svako o{te}enje nepovratno, odnosno ne mo`e se nikakvim lekovima, laserom ili operacijom popraviti. Cilj le~enja je da se proces propadanja vidnog `ivca zaustavi.

Zato je va`no da se glaukom otkrije {to ranije, kako bi se le~enje zapo~elo dok su o{te}enja vidnog `ivca jo{ mala, a pacijentov vid o~uvan.

OPERACIJA SPASAVA VID Da li postoji preventiva da do glaukoma ne do|e?

Jedina preventiva jeste rano otkrivanje glaukoma. Nikakve promene u pacijentovom na~inu `ivota ne mogu uticati na to da se kod njega glaukom ne razvije kasnije u `ivotu. Preporu~eni o~ni pregledi kod zdravih ljudi, koji nemaju o~ne tegobe i faktore rizika su: prvi o~ni pregled bi trebalo da bude ve} u prvoj godini `ivota, slede}i sa tri do ~etiri godine, pa pred polazak u prvi razred, zatim tokom {kolovanja i u dvadesetim i tridesetim godinama `ivota ~oveka povremeno. Najbolje jednom na tri do pet godina, zatim na svake dve do tri godine posle 40. godine `ivota, a nakon 50. godine na godinu - dve dana. Ovo naro~ito va`i za ljude, koji u porodici imaju glaukom (prvi srodnici: roditelji, bra}a, sestre, deca).

Oni bi trebalo da se pregledaju svake dve godine posle 40. i svake godine posle 50. godine `ivota.

Kad je operacija neophodna?

Operaciji glaukoma se kod starijih ljudi pristupa kada le~enje kapima i/ili laserom ne daje zadovoljavaju}e rezultate, odnosno o~ni pritisak nije dovoljno spu{ten, a vidni `ivac nastavlja da propada i promene u vidnom polju se pove}avaju. Kod uro|enog glaukoma operacija se naj~e{}e planira odmah po postavljanju dijagnoze, kao prvi izbor terapijskih opcija.

Kako se treba pona{ati posle operativnog le~enja?

Posle operacije treba se pridr`avati uputstava koje daje hirurg. To se pre svega odnosi na redovno stavljanje kapi i redovne kontrole.

Ukoliko pacijent primeti bilo kakav o~ni simptom, npr. poja~ano crvenilo oka, bol, pad vida i sl. treba odmah da se javi o~nom lekaru, a ne da ~eka zakazanu kontrolu. Va`no je napomenuti da mnogi pacijenti posle operacije nastavljaju da ukapavaju antiglaukomne kapi, odnosno da operacija ne zna~i i ukidanje kapi iz terapije niti zavr{etak le~enja gaukoma i prestanak odlazaka na o~ne preglede. dr Ana Georgijevi} Nenadi}, spec. oftalmologije

9

Dr Risti}

Reumatologija

365 dana uz Vas

Giht ili uri~ki artritis

KAD ZGLOBOVI ZA[KRIPE Prvenstveno bolest mu{karaca i to sredove~nih, a kod `ena giht obi~no po~inje tek u menopauzi GIHT ili uri~ki artritis pripada grupi metaboli~kih oboljenja zglobova, koji bivaju o{te}eni talo`enjem kristala mokra}ne kiseline. To je jedna od naj~e{}e opisivanih bolesti kod ljudi. Prvi put je spominje jo{ u petom veku pre nove ere Hipokrat. Osnovni poreme} aj je povi{ena vrednost mokra}ne kiseline u krvi (hiperuratemija).

Mokra}na kiselina se javlja u organizmu ~oveka kao krajnji produkt razgradnje purina. Purini su jedinjenja koja se prirodno nalaze u na{em organizmu kao i u nekim namirnicama - meso divlja~i, suhomesnati proizvodi, d`igerica, re~na riba, morski plodovi... Hiperuratemija se mo`e javiti zbog njenog poja~anog stvaranja, smanjenog izlu~ivanja putem bubrega ili kombinacijom ova dva poreme}aja. U vi{ku mokra}ne kiseline u krvi dolazi do stvaranja kristala, koji izazivaju zapaljenski proces u zglobovima {to se manifestuje bolom, crvenilom i otokom zgloba. Tipi~no se napad gihta javlja na palcu stopala, ali mo`e zahvatiti bilo koji zglob - sko~ni, koleno, {ake, lakat... Bolovi su veoma jaki, ~esto pra}eni povi{enom telesnom temperaturom, groznicom i malaksalo{}u. Napad traje sedam do 14 dana, postepeno se smiruje, ali ima tendenciju ponavljanja. Naj~e{}e izme|u prvog i narednog ataka pro|e i par godina, ali se potom napadi ponavljaju u sve kra}im vremenskim intervalima. Nele~eni artritis mo`e dovesti do ozbiljnog o{te}enja zglobova, deformiteta i invalidnosti. Ono {to dodatno komplikuje tok i ishod bolesti je talo`enje kristala mokra}ne kiseline u drugim tkivima - ko`i, hrskavicama, tetivama, oku, srcu, a jedna od najozbiljnjijih posledica je talo`enje u tkivu bubrega i mokra}nim kanalima, gde dolazi do stvaranja bubre`nih kamen~i}a ili trajnog o{te}enja funkcije bubrega.

•• •

ZBOGOM ^OKOLADI

Zabranjeni su ~okolada i kakao, dozvoljeni med, d`em i {e}er do 50 grama dnevno. Tako|e, zabranjene su sve vrste alkoholnih pi}a (posebno crno vino i pivo), a kafu i ~aj uzimati povremeno u manjim koli~inama, ali izbegavati ruski i kineski ~aj. Dozvoljene su sve vrste vo}nih sokova, kompota - po`eljan dnevni unos te~nosti je tri litre.

BOLEST KRALJEVA Giht je prvenstveno bolest mu{karaca i to sredove~nih, re|i je kod mla|ih, dok kod `ena obi~no po~inje tek u menopauzi. Genetska sklonost definitivno postoji, ali se mo`e javiti i kod ljudi u ~ijim porodicama nema obolelih. Ranije se nazivala „bole{}u bogatih ili kraljeva“, jer se obi~no javlja kod ljudi koji su skloni preterivanju u hrani i pi}u. Namirnice, koja potenciraju napad gihta su razne vrste mesa - divlja~, re~na riba, rakovi, {koljke, lignje, sardine, svinjsko i gove|e meso, posebno ro{tiljsko, pile}a ko`ica, iznutrice, suhomesnati proizvodi. Alkoholna pi}a, naro~ito pivo ili crno vino, su poznati provociraju}i faktori. Giht se ~e{}e javlja kod ljudi koji ve} pate od nekih hroni~nih bolesti - povi{en krvni pritisak, dijabetes, povi{ene masno}e, gojaznost. Prethodna infekcija, operacija ili stresna situacija kod predisponiranih ljudi tako|e mo`e dovesti do napada.

10

Akutni napad se naj~e{}e le~i nekim od protivupalnih lekova kao {to je, na primer, diklofenak, ponekad i malim dozama kortikosteroidnih preparata. Tek po smirivanju zapaljenskog procesa i pra}enjem vrednosti mokra}ne kiseline u krvi i u urinu, mo`e se uvesti i lek koji smanjuje vrednosti mokra}ne kiseline, a samim tim i mogu}nost stvaranja kristala i njihovog talo`enja. Terapija je obi~no do`ivotna.

Sem lekova, klju~na je promena stila `ivota - redukcija telesne te`ine, izbegavanje hrane i alkoholnih pi}a koji potenciraju napad, unos dosta vo}a i povr}a (posebno korenastog - {argarepa, cvekla, rotkvice), jabuka, limuna... Svakodnevno se mora unositi bar 2,5 litre te~nosti - vode, vo}nih sokova i kompota. Ustanovljeno je da dovoljno vitamina C (1500 mg dnevno) mo`e da prevenira napade. Tok i prognoza bolesti su individualni, bolest je te`a ukoliko se javi kod mla|ih osoba ili kod onih gde ve} postoje druga hroni~na oboljenja.

PREPORUKE ZA ISHRANU Meso i proizvodi od mesa: Zabranjeno - svinjsko, gove|e, jagnje}e, belo }ure}e, gu{~ije i pa~ije meso, divlja~ (fazani, jarebice), sardine, in}uni, pastrmka, haringa, {koljke, rakovi, jastog, kavijar, iznutrice (jetra, bubrezi, jezik), salame, slanina, kobasice, a {unka se mo`e povremeno uzimati u manjim koli~inama (sto grama dnevno). Dozvoljeno - manje koli~ine teletine, junetine, piletine (bez ko`ice), slatkovodne i morske ribe uz uslov da se odstrane masni delovi. Dnevni unos mesa - 100-200 grama, jaja ~etiri do pet nedeljno.

Mleko i mle~ni proizvodi: Zabranjeno - punomasno mleko i sirevi, posebno konzervisani sirevi. Dozvoljeno - mleko, jogurt, kiselo mleko, sve` kravlji (mladi) sir, polumasni sir, maslac.

Hleb i `itarice: Zabranjeno - kvasac (pivski i pekarski), kukuruzni hleb, a ra`ani uzimati povremeno u manjim koli~inama. Dozvoljeno - 150 grama belog hleba dnevno, pecivo, tost hleb, dvopek, p{eni~ne klice, testenina, pirina~.

Vo}e i povr}e: Zabranjeno - pasulj, so~ivo, {pargla, krompir pr`en na masti, karfiol, a pe~urke, spana} i gra{ak su dozvoljeni u umerenim koli~inama. Dozvoljeno - sve ostale vrste vo}a i povr}a, posebno se preporu~uje korenasto povr}e ({argarepa, cvekla, repa, rotkvice, celer), paradajz, krastavac, tikvice, kuvani krompir, zelje, jabuke, limun.

Masti i ulja: Zabranjena je mast `ivotinjskog porekla, a dozvoljena mast biljnog porekla. dr Tatjana Jovi}, reumatolog

Dr Risti}

Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com

Kardiologija

Sr~ana slabost (sr~ana insuficijencija)

UMORNO SRCE

Hroni~na sr~ana slabost nastaje postepeno godinama, pra}ena je prvo lak{im zamaranjem, a kad srce jako popusti i edemom plu}a, ~iji su simptomi daleko ozbiljniji

SRCE je mi{i} sa ~etiri {upljine - dve pretkomore i dve komore, a sr~ani misi} ima dve polovine, levu i desnu. Svaka polovina ima svoju pretkomoru, koja prima vensku krv i komoru, koja istiskuje arterijsku krv u krvotok i, normalno, izme|u desne i leve polovine srca nema me{anja krvi. U desno srce uti~e venska krv iz celog tela i odvodi se u plu}ni krvotok gde se oboga}uje kiseonikom, a potom u levu polovinu srca iz koga se oksigenisana krv distribuira i pumpa svim tkivima. Najve}i deo mi{i}ne mase srca pripada levoj komori.

Srce ima ulogu da istiskuje krv i odr`ava stalni protok krvi kroz organizam. Neke bolesti i stanja mogu oslabiti istiskivanje krvi iz srca i dovesti do sr~ane slabosti. Sr~ana slabost mo`e biti akutna i hroni~na, sistolna i dijastolna, a mo`e se manifestovati kao slabost levog ili desnog srca. Bolesti, koje naj~e{}e dovode do slabosti srca su: infarkt miokarda, bolesti sr~anih zalistaka, arterijska hipertenzija, {e}erna bolest, oboljenje sr~anog mi{i}a iz razli~itih razloga (kardiomiopatije), aritmije, uro|ene sr~ane mane, alkoholizam, o{te}enje srca nekim lekovima, infekcije mikroorganizmima - naj~e{}e virusima, o{te}enje jonizuju}im zra~enjem...

Akutni plu}ni edem je akutno popu{tanje funkcije levog srca i to je najte`a manifestacija sr~ane slabosti. Naj~e{}i razlozi nastanka edema plu}a su akutni infarkt miokarda, zapaljenski procesi na sr~anom mi{i}u kod pacijenata, koji ranije nisu bolovali od sr~anih oboljenja.

Kod pacijenata, koji su imali sr~ano oboljenje, nastanak edema plu}a manifestuje pogor{anje osnovne bolesti zbog dejstva visokog pritiska, aritmije, visoke temeperature, ve}eg fizi~kog rada, prekomernog uzimanja te~nosti i soli ...

Hroni~na sr~ana slabost nastaje postepeno godinama. U po~etku, ne prouzrokuje gotovo nikakve te{ko}e osim lak{eg zamora i malo ote`anog disanja pri penjanju uzbrdo i tr~anju. Postepeno, zamor postaje sve ~e{}i i te`i, a mogu da se jave i bolovi u predelu srca kao i oticanje nogu i bolovi ispod desnog rebarnog luka.

Simptomi u najte`em obliku popu{tanja srca edemu plu}a su ozbiljni. Osnovni simptom je gu{enje, pra}eno ~ujnim i ubrzanim disanjem. Bolesniku prija sede}i polo`aj, koji mu delimi~no olak{ava stanje. Javlja se i ka{alj, najpre suv, a potom sa penu{avim ispljuvkom. Sr~ana radnja je ubrzana i svi znaci akutnog plu}nog edema nastaju uglavnom vrlo brzo i zahtevaju hitnu intervenciju lekara.

Kod sumnje na postojanje akutnog plu}nog edema potrebno je odmah kontaktirani slu`bu za hitnu medicinsku pomo}, a do dolaska lekara pacijent treba da prestane sa svakom aktivnosti, treba da sedi u provetrenoj prostoriji, da prekine svaki unos hrane i te~nosti. Ako se izmeri povi{en krvni pritisak korisno je popiti tabletu diuretika (Lasixa), kao i tabletu nitroglicerina staviti pod jezik.

Le~enje se sprovodi u bolni~kim uslovima i terapijom lekovima za izbacivanje vi{ka te~nosti, regulacijom krvnog pritiska i ritma srca, primenom kiseonika, kao i le~enjem osnovnog uzroka edema plu}a.

Le~enje hroni~ne sr~ane slabosti nema jedinstveno pravilo, zavisi od uzroka same bolesti i klini~kog nalaza i neophodno je redovno kontrolisati stanje i u~inak terapije prilikom redovnih medicinskih kontrola. Postoje neke op{te odrednice u promeni na~ina ishrane i `ivota, kao {to su smanjenje unosa te~nosti i soli, smanjenje telesnih napora i izlaganja ekstermnim promenama spoljne temperature, dijeta bez unosa jake masne hrane i obilnih obroka, kao i prestanak unosa alkohola.

U terapiji se primenjuje vi{e razli~itih grupa lekova, kao {to su diuretici, ACE inhibitori, beta blokatori, preparati digitalisa kao i drugi lekovi uklju~eni u terapiju zbog postojanja drugih bolesti (bolesti plu}a, bubrega, {e}erne bolesti, bolesti {titaste `lezde i dr.).

Pacijenti pre svega treba da se pridr`avaju plana le~enja i saveta o na~inu `ivota i ishrane kao i redovne terapije lekovima prema savetu lekara. dr Ivana Brankovi}, specijalista interne medicine 11

Dr Risti}

Neurologija

365 dana uz Vas

Glavobolje – ~est problem

TEMP IR AN A B O MB A

Migrena, tenziona glavobolja, klaster glavobolja, hroni~na dnevna glavobolja – bilo kako ih stru~no nazivali tek vi{e od pola svetske populacije pati od njih RAZMI[LJAJU]I kako da zapo~nem ovaj tekst, odlu~io sam se da na{im dragim ~itaocima postavim jednostavno pitanje: Da li ima neko me|u Vama ko nikada nije imao probleme sa glavoboljom? I, zaista, odgovor, koji je gotovo sigurno negativan, pokazuje na veoma jednostavan na~in da je glavobolja medicinsko stanje, koje mo`e da se smatra jednim od naj~e{}ih zdravstvenih problema ljudske vrste. Najgrublji epidemiolo{ki podaci pokazuju da u svakom momentu izme|u 50 do 60 odsto svetske populacije pati od raznih formi glavobolje, pri ~emu se u ovu kalkulaciju ubrajaju naj~e{}e forme glavobolje. Ako se dodaju i re|i uzroci glavobolje, apsolutni broj osoba, koje u svetu pate od glavobolje, dosti`e enormne razmere. Uzimaju}i ovo u obzir jasno je da je ekonomsko i socijalno optere}enje, koje pojedinici, porodica i {ira dru{tvena zajednica trpe zbog problema glavobolje, ogromno.

Kada obi~an ~ovek govori o glavobolji, on se fokusira na bol i pridru`ene tegobe, i bitno mu je kako da ih se oslobodi. Me|utim, {ta se krije iza glavobolje, odnosno koji je njen uzrok, zapitamo se tek naknadno, nekada, na`alost, suvi{e kasno.

Namera ovog teksta je da vam predstavi najgrublju podelu glavobolja, ~ime }emo predstaviti i njihove uzroke, a potom da vam uka`emo na to kada su glavobolje znak bolesti koje mogu biti opasne po `ivot.

MOGU]I UZRO^NICI Glavobolje se mogu podeliti u dve velike grupe: primarne i sekundarne glavobolje.

Primarne glavobolje su one glavobolje, koje predstavljaju oboljenje same za sebe, odnosno nisu uzrokovane nekom drugom bole{}u. U ovu grupu glavobolja spadaju: migrena, tenziona glavobolja, klaster glavobolja i druge re|e primarne glavobolje.

Naj~e{}e glavobolje iz ove grupe su migrena i tenziona glavobolja. Jako veliki broj ljudi u op{toj populaciji pati od ovih vrsta glavobolja. Uticaj na svakodnevni `ivot pojedinca, kao i socijalno - ekonomski uticaj ovih vrsta glavobolja je ogroman. Njihov prirodni tok mo`e biti dvojak. Naime, one mogu ostati u takozvanoj epizodi~noj formi, kada se ataci javljaju manje od 15 dana mese~no, a mogu pre}i u stanje koje se zove hroni~na dnevna glavobolja, kada pacijenti svaki ili svaki drugi dan imaju glavobolju. Veoma retko neke od ovih glavobolja mogu biti udru`ene sa stanjima koja ugro`avaju `ivot. Recimo kod migrene sa aurom je ne{to pove}an rizik od nastanka mo`danog udara, a posebno kod `ena koje su 12

Dr Risti}

Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com

pu{a~i i uporedo s tim koriste oralna kontraceptivna sredstva.

Sekundarne glavobolje su glavobolje, kod kojih postoji neki uzrok, odnosno zdravstevni poreme}aj, koji se manifestuje pojavom glavobolje. ^itav niz oboljenja i stanja mo`e se manifestovati pojavom glavobolje, kao jednim od simptoma.

Glavobolja udru`ena sa povi{enom telesnom temperaturom, zategnutim vratom i pojavom osipa po ko`i - ovakva situacija mo`e biti deo slike prilikom zapalenja mo`danih opni (meningitisa) i mozga (encefalitisa).

AKUTNE SEKUNDARNE GLAVOBOLJE Glavobolja udru`ena sa traumom glave

Glavobolja udru`ena sa infekcijama van glave

Glavobolja udru`ena sa vaskularnim poreme}ajima: Krvarenje izme|u mo`danih opni Akutni mo`dani udar Prete}e pucanje aneurizme krvnog suda u glavi Zapalenje krvnih sudova glave Tromboza vena Povi{en krvni pritisak Rascep zida arterije vrata Glavobolje udru`ene sa nevaskularnim poreme}ajima Povi{en pritisak mo`dane te~nosti Sni`en pritisak mo`dane te~nosti Infekcija struktura glave i mozga Glavobolje udru`ene sa zloupotrebom psihoaktivnih supstanci (narokotici, alkohol)

Glavobolja udru`ena sa metaboli~kim poreme}ajima Hipoksija Hiperkapnija Dijaliza Hipoglikemija

[TA NAM JE ^INITI? Svedoci smo da se najve}i broj osoba sa glavoboljom ne javlja lekaru, ve} da sam uzima uobi~ajene analgetike. I, zaista, u najve} em broju slu~ajeva ovakav postupak poma`e. Me|utim, da li je to dugoro~no re{enje? Svakako nije. Bez obzira o kakvoj se glavobolji radi, da li nas ona brine ili ne, odnosno da li je uobi~ajena ili ne, potrebno je u nekom trenutku javiti se lekaru, pre svega neurologu, radi uspostavljanja adekvatne dijagnoze.

Kako da pacijent prepozna trenutak kada obavezno mora da se javi lekaru zbog glavobolje? U tabeli su izlistani uzroci, koji dovode do akutne sekundarne glavobolje. Neki od njih su veoma ozbiljna oboljenja, ~ije inicijalne znake je potrebno prepoznati i {to hitnije se javiti lekaru radi daljeg tretmana. Slede}e situacije predstavljaju tzv. ”crvene zastavice” upozorenja da je glavobolja potencijalno opasna: Svaka glavobolja koja po~inje kod osobe starije od 50 godina - bilo kakva novonastala glavobolja ili pogor{anje ve} postoje}e glavobolje, kod osoba ove `ivotne dobi, mora se smatrati za simptomatsku ili sekundarnu glavobolju, dok se druga~ije ne doka`e. Obavezno se moraju sprovesti dodatna ispitivanja prema uputsvu neurologa.

Izuzetno nagli po~etak, veoma jake, ”najgore ikada do`ivljene glavobolje” - ovo mo`e biti po~etak hiperakutnog medicinskog stanja, koje se zove subarahnoidalna hemoragija ili krvarenje izme|u mo`danih opni. Javlja se kod osoba svih `ivotnih dobi i posledica je pucanja patolo{ki pro{irene arterije u glavi.

I druga, tako|e veoma ozbiljna stanja, mogu po~eti sa ovakvom glavoboljom.

Glavobolja, ~iji se intenzitet, u~estalost i trajanje poja~avaju s vremenom - svaka progresija glavobolje kroz vreme, bilo da se radi o minutima, satima, danima ili nedeljama predstavlja signal da se de{ava ozbiljan problem u glavi. Ovakve karakteristike glavobolje su obi~no deo slike prilikom postojanja tumorskih promena u glavi ili pojave krvare}ih kolekcija, odnosno hematoma, bilo da oni sporije ili br`e rastu.

Glavobolje ili bol u licu zbog poreme}aja lobanje, vrata, o~iju, u{iju, nosa, sinusa, zuba, usta i drugih struktura glave i lica

Neuralgije na glavi i licu

Glavobolja udru`ena sa poreme}ajima u neurolo{kom pregledu - bilo kakav fokalni patolo{ki proces u mozgu mo`e dati ovakvu sliku.

Patolo{ki nalaz prilikom pregleda o~nog dna, gde je re~eno da postoji otok po~etnog dela o~nog `ivca – ovakav nalaz, posebno kada je jednostran, sugeri{e mogu}nost postojanja pove}anog pritiska mo`dane te~nosti, uzrokovanog nekim ekspanzivnim procesom u glavi.

Svaka glavobolja nakon traume glave - glavobolja nakon traume glave je aposlutna indikacija za hitno neurolo{ko ispitvanje, a posebno opasne mogu biti glavobolje, koje se javljaju nedeljama nakon do`ivljene lagane traume, koja je incijalno pro{la bez ikakavih bitnijih problema. U ovim situacijama mo`e da se radi o razvoju velike krvne kolekcije (hematoma) izme|u mo`danih opni, koji se sporo razvija i ne daje druge tegobe incijalno. Posebno su pod rizikom stare osobe i alkoholi~ari, te pacijenti na antikoagulantnoj terapiji (lekovi, kao {to su: Farin, Sintrom, Sincum...)

Novonastala glavobolja ili pogor{anje i izmena karakteristika ranije postoje}ih glavobolja - ovo su tako|e indikacije za pregled neurologa i dodatna ispitivanja. Posebno je bitno proceniti novonastalu glavobolju kod pacijenata kod kojih postoji maligna bolest na drugim organima ili eventualno stanje smanjene sposobnosti organizma da stvara antitela, kao {to je SIDA ili AIDS. Klju~no je razumeti da je glavobolja veoma ~est poreme}aj, da se potcenjuje njen zna~aj u op{toj populaciji, da primarne glavobolje kao {to su migrena, tenziona glavobolja ili hroni~na dnevna glavobolja zna~ajno remete kvalitet `ivota osoba koje pate od njih, te da je stoga potrebno adekvatno ih tretirati u saradnji sa lekarom. Na kraju, ne tako ~esto, ali ipak zna~ajno u~estalo, uzrok glavobolja mogu biti i stanja koja ugro`avaju `ivot osobe sa glavoboljom. U tim situacijama moraju se prepoznati napred navedene ”crvene zastavice” i odmah se javiti lekaru. dr Miodrag Manigoda, spec. neurologije 13

Dr Risti}

365 dana uz Vas

Pedijatrija

Deca i sport

I S T I N E O O D R A S TA N J U Plivanje, klizanje, skijanje, ritmi~ka gimnastika – izme|u {este i devete godine.

Ko{arka, fudbal, odbojka – izme|u osme i jedanaeste. Sportske discipline, koje zahtevaju izdr`ljivost tek izme|u 10. i 14. godine FIZI^KA aktivnost je veoma va`na za zdravlje dece. Kroz fizi~ku aktivnost deca razvijaju niz telesnih i psihi~kih ve{tina. Najve}i broj dece zadovoljava svoje potrebe za fizi~kom aktivno{}u kroz igru i rekreativne aktivnosti, ali je sve ve}i broj dece koja se rano specijalizuju za odre|enu vrstu sporta i po~inju sa intenzivnim treninzima zbog takmi~arskog sporta. ^ILI I VESELI Definisane su preporuke u kom uzrastu zapo~eti trening za razli~ite sportske discipline: Za sportove kao {to su plivanje, klizanje, skijanje i ritmi~ka gimnastika, koje zahtevaju psihofizi~ke sposobnosti kao {to su fleksibilnost, spretnost, brzina i donekle izdr`ljivost, osnovni trening bi trebalo zapo~eti izme|u {este i devete godine, a takmi~arski trening ne pre 12. godine.

•• •

PO@URI POLAKO

De~ji organizam ima specifi~nosti i ograni~enja. Telesni, psiholo{ki, biohemijski, hormonalni, socijalni i svaki drugi status deteta razlikuje se u odnosu na odraslog ~oveka, a naro~ito, zbog toga jer deca rastu. Ali, jedni organski sistemi rastu br`e, a drugi sporije. Kostur, na primer, raste do 20. godine, a u potpunosti se formira tek oko 23. do 25. godine. Mi{i}i se mogu razvijati sve do 40. godine, dok se razvoj polnih `lezda zavr{ava ve} u pubertetu. Mozak u petoj godini `ivota ve} ima te`inu od 1500 grama i u slede}ih 15 godina jedva se pove}a za 100 - 200 grama.

Pored razlika, koje prate pojedine sisteme, prisutne su i razlike u intenzitetu rasta pojedinih sistema u toku detinjstva i adolescencije. Ne rastemo istom brzinom tokom ~itavog detinjstva. Najbr`e se raste od prve do tre}e godine, i na po~etku puberteta.

Osnovni trening za atletske discipline (bacanje koplja, tr~anje na kratke staze, skokovi), sportske igre (ko{arka, fudbal, odbojka...), ve`be na spravama, trebalo bi zapo~eti izme|u osme i jedanaeste godine, a sa vrhunskim treningom sa~ekati do 16. godine. Ovi sportovi zahtevaju brzinu pokreta, fleksibilnost i kratkotrajne brzinske ve`be snage.

Kad su u pitanju atletske discipline kao {to su bacanje kugle, tr~anje na srednjim i dugim prugama, biciklizam, rvanje, tj. sportovi, koji zahtevaju izdr`ljivost i intenzivne ve`be snage, sa osnovnim treningom bi trebalo po~eti izme|u 10. i 14. godine, a vrhunski trening odlo`iti do 18. godine.

Ove preporuke su ustanovljene u skladu sa mogu}nostima razvoja pojedinih psihofizi~kih sposobnosti kao {to su: brzina (od 10. godine), snaga (od puberteta), fleksibilnost (od 8. do 10. godine), aerobna izdr`ljivost (od ranog detinjstva) i anaerobna izdr`ljivost (od sredine puberteta).

14

Najve}i rizik po zdravlje, a pri bavljenju sportom su povrede. Nisu po{te|ena ni deca koja su uklju~ena u sportske aktivnosti, bilo da su te aktivnosti rekreativnog tipa ili su trena`ni proces i/ili takmi~enja.

Mnoge od njih bi mogle da budu spre~ene ukoliko bi roditelji usvojili nekoliko pravila pona{anja. Zbog toga su ameri~ki pedijatri i ortopedi sproveli nacionalnu kampanju za za{titu dece, a namenjenu edukaciji roditelja. Najve}i broj povreda spada u bla`e povrede kao {to su uganu}a ili nagnje~enja, a svega pet odsto su ozbiljnije povrede, prelomi. Ali, mora se znati da nedovoljno zale~ena lak{a povreda mo`e kasnije prouzrokovati ozbiljniju.

AMBICIJE I PRAVILA [ta je to {to bi roditelji trebalo da znaju, a da im dete bude bezbedno dok se bavi sportom? Pre nego {to va{e dete po~ne redovno da ve`ba neku sportsku disciplinu ili da trenira za takmi~enja, odvedite ga kod lekara, koji }e uraditi detaljan pregled. Cilj ovog pregleda je da se sagledaju i izbegnu zdravstveni rizici, koje sportska aktivnost mo`e izazvati. Uvek budite sigurni da va{e dete koristi za{titnu opremu, koju zahteva konkretni sport (kacige, {titnici i sl.) i da mu je oprema odgovaraju}e veli~ine.

Insistirajte na tome da va{e dete pre zapo~injanja sportske aktivnosti uradi ve`be zagrevanja i istezanja. Zagrejani mi{i}i i optimalno istegnuti ligamenti spre~i}e uganu}a ili ozbiljnije povrede.

Nau~ite svoje dete da nikad (ba{ nikad!) ne nastavlja fizi~ku aktivnost ako ose}a bilo kakav bol.

Ako do|e do povrede, naravno, odve{}ete dete na pregled i sprovesti savetovano le~enje. Striktno pratite uputstva lekara kada nastaviti sa fizi~kim ve`banjem. Dete nikad ne vra}ajte na sport dok se ne uspostavi puna funkcija povre|enog dela tela. Nije dovoljno {to nema bola, oporavak mora biti potpun. Nije lo{e konsultovati specijalistu fizikalne medicine.

Uvek insistirajte na tome da su trener ili nastavnik fizi~kog vaspitanja obu~eni da pru`e adekvatnu prvu pomo}. Nemojte izbegavati da razgovarate sa trenerom o metodama njegovog rada, pa i da povremeno kontroli{ete da li sa va{im detetom postupa u skladu sa pravilima profesije. Ambicioznost trenera (a i roditelja) nisu uvek u najboljem interesu deteta.

Ne insistirajte na timskim sportovima pre detetove {este godine. Deca mla|a od tog uzrasta ne razumeju koncept timske igre. Uvek budite sigurni da odabrani sport odgovara psihofizi~kim sklonostima va{eg deteta. Uvek budite sigurni da je dete unelo pre i u toku treninga dovoljnu koli~inu vode kako bi se spre~ili problemi dehidracije i pregrevanja organizma deteta. I, nikad ne zaboravite: deca u sportu tra`e zabavu, a ne rezultat! dr Olga Had`i}, specijalista higijene

Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com

Psihologija

Dr Risti} Partnerski odnosi

L J U B AV N E Z N A Z A G ODI N E Uvek se mo`e voleti i uvek treba voleti bilo da imate 18, 25, 40, 75, 80 godina

POZNATA nam je izreka ljubav ne zna za ”godine” i ~esto smo bili u situacijama u kojima nas je iznenadila ljubav izme|u dvoje ljudi, koja je ”vrcala” na sve strane. De{avalo se da su to veoma mladi ljudi, pa mislimo da jo{ ne znaju {te je ljubav, ali budu to i ljudi u poodmaklim godinama za koje mislimo da im je pro{lo vreme za ljubav.

Da li ikada pro|e vreme za ljubav?

Svaka godina, koju bele`imo u svom `ivotu - jeste vreme za ljubav, bila ona 18, 25, 40, 75, 80... Uvek se mo`e voleti, i uvek treba voleti. [ta kada je razlika u godinama izme|u partnera velika?

Uvek je bolje postaviti pitanje: {ta je to velika razlika u godinama izme|u partnera? Koja je to po`eljna razlika? Koja je to najpovoljnija razlika u godinama izme|u partnera?

Na`alost, tu nema pravih i ta~nih odgovora. Postoje odgovori, koji govore u prilog po`eljnosti i to su odgovori socijalnog okru`enja. U nekim sredinama i nekim kulturama po`eljno je da mu{karac bude strariji od `ene, a u nekim je po`eljno da `ena bude starija od mu{karca. Posle ratnih vihora je uobi~ajeno da mu{karci budu mla|i od `ena, jer su stariji mu{karci izginuli u ratu i mla|i se znatno br`e stavljaju u situaciju zasnivanja braka. To je opet posledica uticaja socijalnog okru`enja, tj.okru`enja koje to ne osu|uje. U nekim kulturnim sredinama je preporu~ljivo da mu{karac bude stariji od `ene, jer on treba da ”vodi glavnu re~”.

To je, uglavnom, posledica vaspitnih principa kojima se razvijaju i u~vr{}uju takva shvatanja.

Ali, kada se govori o partnerskim odnosima, uvek se mora imati u vidu da je to veza dvoje ljudi, dve osobe koje imaju integritet i li~nost. To je ravno-

pravan odnos u kojem nijedna strana nije u situaciji da daje i da gubi, ve} obe dobijaju: bilo na kvalitetu veze ili na kvalitetu sopstvenog `ivota. Partnerski odnos je odnos razmene razli~itosti u kojem bitnu ulogu ima kompromis ~iji je cilj usagla{avanje `elja, potreba, stavova i interesa oba partnera. Ako odnos me|u partnerima nije takav, odnosno, ako je u vezi jedna strana podre|ena i uvek u situaciji da ~ini ustupke – onda je re~ o vezi, koja nema blistavu budu}nost i koja u pozadini ima neki interes. Interes nije uvek materijalne prirode, ve} naprotiv, ~esto ima psihi~ke komponente koje se nesvesno odr`avaju tokom trajanja partnerskog odnosa (veze ili braka). To je naj~e{}e ose}aj sigurnosti iza kojeg se krije zavisnost od partnera (”[ta }u sad? Kako }u dalje sam/a? On/ona je to najbolje znao/znala.”), a to se ~e{}e javlja u vezama u kojima je ve}a razlika u godinama. Bitnu ulogu ima i ose}aj stida kod raskida dugotrajnih veza (ili brakova): {ta }e re}i ljudi, sramota je i sl. Materijalni interes nije izri~ito vezan za razlike u godinama. Sve ~e{}e ima takvih veza i me|u mladima, me|u partnerima koji su pribli`nih godina (razlika tri do pet godina). Me|utim, uvek treba imati u vidu da partnerski odnos ~ini DVOJE i da u toj vezi, iako postoji interes jedne strane, postoji i neki interes druge strane tj. razlog iz kojeg ta strana prihvata interes svog partnera.

Kako se ose}aju deca ~iji su o~evi - dede ili mame - bake po odnosu svojih i njihovih godina?

Mladi roditelji (po godinama), ako su pritom i zate~eni ra|anjem deteta ({to je ~est slu~aj), ~esto do`ivljavaju svoje dete kao jo{ jednu inovaciju i zanimiljivost. ^esto su u vaspitanju bla`i i trude se da detetu budu drug i prijatelj kroz njegovo odrastanje. Takav stav ima prednosti i mane. Deca su naj~e{}e, bezbri`nija, otvorenija i spontanija u igri i socijalnoj komunikaciji, ali zbog toga mogu i ~e{}e upadati u neprilike. Stariji roditelji su iskusniji, ali i zahtevniji. Ako su se profesionalno ostvarili oni imaju vi{e vremena i strpljenja za decu. Me|utim, stariji roditelji su i pro`iveli mnogo stresnih situacija sa kojima su se nosili na svoj na~in i iz njih izneli neke posledice zbog kojih su napetiji i bri`niji. Postoji rizik da se iz njihove bri`nosti razvije anksioznost, pa i panika koja na njihovu decu deluje ”smaraju}e” pa su sukobi autoriteta izra`eniji. Deca su zatvorenija, odmerenija, br`e socijalno sazrevaju (jer se dru`e uglavnom sa odraslima), ali se ~esto de{ava da su zavisnija od drugih.

Dakle, svake godine su za ljubav, nema jednostrane ljubavi, jer ljubav obavija zajednicu dvoje ljudi, koji su dve razli~ite li~nosti sa zadatkom da kompromisima na~ine dobru i kvalitetnu osnovu za razvoj svojih potomaka. Ako se polazi od takvog stanovi{ta, razlika u godinama nije presudna, kao ni godine u kojima partneri postanu roditelji, jer }e takvi partneri uvek imati u vidu svoje dobre i lo{e strane i iz njih izvla~iti najbolje.

Milica Petrovi}, psiholog

15

Pregledi u ordinaciji 0h 1:3 od 08 do 2 sete o Ku}ne p 24h od 00 do

11070 Novi Beograd, Narodnih heroja 38, Tel: 011/2693-287, 2697-808; Mob: 063/205-764, www.dr-ristic.com, e-mail: zcentarÂŞdr-ristic.com 16