Pancreas

ENFERMEDADES PANCREATICAS DIABETES MELLITUS

PANCREATITIS

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA

MVZ Esp. Froylรกn Soberanes Fragoso

DIABETES MELLITUS

MVZ Esp.Froylรกn Soberanes Fragoso

DIABETES MELLITUS CLASSIFICACIĂ“N Tipo I:Diabetes Mellitus Insulino-Dependiente (DMID) : Tx: Insulina, dieta

Tipo II:Diabetes Mellitus No Insulino-Dependiente (DMNID): Tx: Hipoglucemiantes orales, dieta, con o sin insulina

Tipo III:Diabetes Mellitus Secundaria: inducida hormonalmente, resistencia a la insulina.

DIABETES MELLITUS CARACTERISTICAS: GATO DMID / DMIND “Hiperglucemia por estrés” Diabetes transitoria o temporal Propenso a la hipoglucemia Carnívoro estricto

DIABETES MELLITUS FISIOPATOLOGÍA: DM INSULINODEPENDIENTE: INMUNOMEDIADO DM NO INSULINODEPENDIENTE

OBESIDAD

AMILOIDOSIS

GENÉTICA

DIABETES MELLITUS SIGNOS CLÍNICOS Edad: 4-14 años Perros H-M 3:1 Gatos:no Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Pérdida de peso Perdida de visión Postura plantigrada G Hepatomegalia G Ictericia G

DIABETES MELLITUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES  Hipertiroidismo felino  Linfoma gastrointestinal  Enfermedad renal  Hiperadrenocorticismo  Acromegalia

DIABETES MELLITUS PLAN DIAGNOSTICO SIGNOS CLÍNICOS COMPATIBLES (4 “P”) HIPERGLUCEMIA EN AYUNO: Más de 200mg/dl GLUCOSURIA Hemograma, P bioquímico, EGO

DIABETES MELLITUS HIPERGLUCEMIA POR ESTRÉS 300-400mg/dl

GLUCOSURIA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA FRUCTOSAMINA GLUCOSILADA

DIABETES MELLITUS MANEJO TERAPEÚTICO

“La causa principal de muerte del perro y gato diabético es la eutanasia o la hipoglucemia iatrogénica”

DIABETES MELLITUS MANEJO TERAPEÚTICO

Tratamiento de las enfermedades concurrentes Manejo dietético/ejercicio Drogas hipoglucemiantes Insulinoterapia

DIABETES MELLITUS Tratamiento de las enfermedades concurrentes

Cortisol Catecolaminas

DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO Objetivos:  Corregir obesidad  Mantener la consistencia del contenido de calorias  Reducir fluctuaciones pospandriales de la glucosa  Alta en carbohidratos (complejos)  Baja en grasa  Moderada-Alta en fibra (insoluble) 7% VS 15% TNVC 2006

DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO  Insulina 1 vez al día: la mitad al dar la insulina y la mitad 8 horas después  Insulina 2 veces al día: la mitad en cada administración

DIABETES MELLITUS Manejo dietético

ALTA EN PROTEINA MODERADA EN GRASA BAJA EN CARBOHIDRATOS

Zoran JAVMA 2002

DIABETES MELLITUS Drogas hipoglucemiantes 1.- Sulfonilureas: (glipicida, glibarida, glimeperida) 2.- Biguanidinas: (metformina) 3.-Tiazolidinedionas: (troglitazona) 4.-Inhibidores de alfa glucosidasas: (acarbosa) 5.-Metales de transici贸n: (cromo,vanadio)

DIABETES MELLITUS INDICACIONES : HIPOGLUCEMIANTES

Gatos en peso normal u obesos No cetonúricos Probable DMNID No pancreatitis ni tumor pancreático

DIABETES MELLITUS GLIPICIDA Estimula secreción de insulina Mejora efecto de insulina sobre tejidos Inhibe gluconeogénesis hepática Requiere células beta viables/DMNID Dosis: 2.5mg/oral/12 horas 16% efectos sec:hepatoxicidad, vómito, anorexia

DIABETES MELLITUS • Estudio: 104 gatos con 35% éxito • PLAN: 2-3 meses de tratamiento • Glucemia menos de 200mg/dl: continuar Tx y revalorar cada 3-6 meses • Glucemia de más de 200mg/dl y signos: suspender Tx é iniciar con insulina

DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO

Drogas hipoglucemiantes

 Inhibe alfa-glucosidasas del borde de cepillo/alfa amilasa pancreatica.  Retarda hidrólisis de carbohidratos  Reduce hiperglucemia pospandrial  Dosis Perros: 12.5-25mg/comida  Flatulencias

DIABETES MELLITUS METALES DE TRANSICIÓN: CROMO, VANADIO

Propiedades insulinomiméticas Puentean receptores de insulina Activan metabolismo de glucosa Estudio Humanos: 180 pacientes DMIND No disminuye glucosa en animales sanos Dosis:Piconilato de cromo 200Microgr/gato/día Vanadio: ½ capsula/gato/día

DIABETES MELLITUS INSULINOTERAPIA  I Corta acción: “Humulin R” DB Cetoacedótico  I. Acción intermedia: “Humulin N” NPH: Perro y Gato “Humulin L” Lenta: Hipergluc pospandrial  I Larga acción: “Humulin U” Gatos 1 vez/día HUMULIN-N: 0.5U/kg/12horas HUMULIN-N/PZI: 1-3U/gato/1-2/día

DIABETES MELLITUS INSULINOTERAPIA

GLARGINA Tecnología recombinante PH ácido (4), Tej subc MICROPRECIPITADOS Absorción constante Efecto mas largo y predecible Dosis: 0.25 (< 360mg/dl) 0.5U/Kg (>360mg/dl) 2 veces al día Behrend E. NAVC 2005

DIABETES MELLITUS

MONITOREO DE LA INSULINOTERAPIA Hospital máximo 24-48 horas Realizar curva glucémica Medir glucosa al adm insulina, 11 AM, 2 y 5 PM Identificar hipoglucemia (< 80mg/dl) Hiperglucemico no ajustar 1os días Adaptarse a TX insulina y dieta 1er mes evaluar cada semana y ajustar Evaluar Hemoglobina glucosilada y Fructosamina

DIABETES MELLITUS Interpretaci贸n de curva de glucosa Menos 60mg/dl o signos de hipoglucemia *Reducir dosis 50% Menos 100mg/dl o GS pre-insulina < 200mg/dl

NADIR

*Reducir dosis 20-25% Mayor 150mg/dl y GS pre-insulina > 200mg/dl *Aumentar dosis 20-25%

Resistencia o inefectividad de insulina

GS: mayor de 550-600mg/dl

DIABETES MELLITUS MONITOREO CON GLUCOSURIA

MONITOREO POR EL DUEﾃ前 MONITOREO CON SIGNOS Behrend E. NAVC 2005

DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

HIPOGLUCEMIA

 Jeringa incorrecta  Sobredosis  DM Transitoria

 Acción sobrepuesta  Anorexia/vómito  Mal digestión/mal absorción  Insulina concentrada Fenómeno de Somogyi

DIABETES MELLITUS PERSISTENCIA DE LOS SIGNOS A)INSULINA INEFECTIVA Insulina inactiva

Efecto de Somogyi

Insulina diluida

Frec adm inadecuada

Tec adm inadecuada

Falta de absorci贸n

Dosis inadecuada

Ac antiinsulina

DIABETES MELLITUS PERSISTENCIA DE LOS SIGNOS B) RESISTENCIA A LA INSULINA Drogas diabetog茅nicas

Insuficiencia hep谩tica

Cushing

Insuficiencia cardiaca

Diestro

Glucagonoma

Acromegalia

Inflamaci贸n cr贸nica

Infecciones

IPE

Hipo/Hipertiroidismo

Obesidad

Insuficiencia renal

Hiperlipidemia Neoplasia

PANCREATITIS

MVZ Esp Froylรกn Soberanes Fragoso

PANCREATITIS Necropsia Perro: 1.5% (9342) Gato: 1.3% (6504)

Dx clínico Gato: 0.57% (180648)

TNAVC 2006

PANCREATITIS CLASIFICACION AGUDA

2/3

Corto tiempo Reversible

CRONICA Progresiva Subclínica

2/3

PANCREATITIS CAUSAS: ???? Factores de riesgo PA Factores hereditarios: Edad: 8 a単os Sexo: machos y hembras castradas Sobrepeso/hipertrigliceremia Hipotiroidismo, Cushing, Diabetes Enf GTI anterior Isquemia Trauma

PANCREATITIS CAUSAS: ???????????????????

Drogas: diur茅ticos, azatioprina, sulfas, tetraciclinas, L asparaginasa, fenthion Uremia Reflujo duodenal Obstrucci贸n de conductos G: toxoplasma, amfimerus pseudofelinus Mec inmunomediados

G: Triaditis:

IBD COLANGIOHEPATITIS PANCREATITIS

PANCREATITIS Secreción de enzimas

tripsinógeno-tripsina, elastasa, colagenasa, fosfolipasa Mediadores inflamatorios: (calicreinas, cininas, interleucinas, FAP, FNT ) Radicales libres/óxido nítrico Necrosis pancreática SRIS/FOM/CID/IRA/peritonitis/choque/muerte

PANCREATITIS PRESENTACION CLINICA: PERROS Anorexia

91%

V贸mito

90%

Debilidad

79%

Dolor abdominal 58% Deshidrataci贸n 46% Diarrea 70 perros

33%

PANCREATITIS PRESENTACION CLINICA: GATOS Letargia

100%

Anorexia

97 %

Deshidrataci贸n

92 %

Hipotermia

68 %

V贸mito

35 %

Dolor abdominal 25 % Masa abdominal 23% Disnea

20%

Ataxia

15%

Diarrea

15%

40 gatos

PANCREATITIS PLAN DIAGNOSTICO “El Dx de pancreatitis es difícil, debido a que los signos clínicos , hallazgos al examen físico y cambios clinicopatológicos no son específicos”

PANCREATITIS PLAN DIAGNOSTICO  Historia clínica  Examen Físico

DX DIFERENCIAL Gastritis Gastroenteritis IRA Hepatopatías Cuerpo extraño

Anorexia 91% Vómito 90% Debilidad 79% Dolor abdominal 58% Deshidratación 46% Diarrea 33%

PANCREATITIS PLAN DIAGNOSTICO: BH, EGO  Leucocitosis por neutrofilia con desviación izq (55%)  Hematocrito y PT elevadas  Anemia no regenerativa (29%)  Trombocitopenia (59%)  Hipoalbuminemia  DU: Elevada

PANCREATITIS PLAN DIAGNOSTICO: Perfil Bioq.  Azotemia (¿prerenal o renal?)  Enzimas hepáticas elevadas (¿hepatopatía reactiva?)  Hiperbilirrubinemia  Hiperglucemia  Hipercolesteronemia, hipertrigliceridemia  Hipocalcemia: sin signos  Hipocloremia, hipocalemia, hiperfosfatemia

PANCREATITIS PLAN DIAGNOSTICO: IMAGENOLOGIA RADIOGRAFIAS  Disminución contraste y granularidad en cuadrante abdominal derecho  Desplazamiento estómago a la izquierda  Ensanchamiento de ángulo entre antro pilórico y duodeno proximal  Gas en duodeno  Signos inespecíficos

PANCREATITIS PLAN DIAGNOSTICO: IMAGENOLOGIA ULTRASONIDO

Necrosis pancreática: hipoecoico  Fibrosis pancreática: hiperecoico  P aguda: Pancreas hipoecoico rodeado área hiperecoica por necrosis de grasa peripancreática  68% de sensibilidad en perros  11-25% sensibilidad en gatos

TAC Abdominal contraste  Necrosis pancreática

PANCREATITIS

Fuentes extrapancreáticas de lipasa Falla renal, glomeruloesclerosis, glomerulonefritis, necrosis hepática, carcinoma hepatocelular, carcinoma de ducto biliar, linfosarcoma, hemangiosarcoma de corazón, amiloidosis, estrés por calor, dexametasona, prednisona,etc.

Pancreatitis: normal, ligeramente elevada o muy elevada En gatos no tiene utilidad Especificidad perro: 55.2%, Sensibilidad: 73.3%

PANCREATITIS  Fuentes extrapancreáticas  Pancreatitis : normal o elevada  Perros con enfermedad extrapancreática: normal o elevado Prednisona y dexametasona: bajan amilasa No tiene uso clínico en gatos  Perro:Especificidad: 57.1%, Sensibilidad: 62.1%

PANCREATITIS

Pancreatitis espontánea: elevación de TSI Perros: menos del 40% y gatos 30-60% elevación  Perros poca utilidad, Gatos mayor utilidad Valores normales Perro: 5-35mg/l Valores normales gato: 17-49mg/l

PANCREATITIS Desarrollada y validad en perros y gatos Perro: 2.2-102.1micr/l Pancreatitis: arriba 200micr/l Falla renal: no 200micr/l Perro: Sensibilidad arriba 80% Estudios preliminares Gatos: mas sensitivo que TSI y US Ă&#x161;til en IPE y Pancreatitis Gastrointestinal Laboratory at Texas A&M University www.cvm.tamu.edu/gilab

TNAVC 2006

PANCREATITIS AMILASA Y LIPASA (EFUSIÓN)

TNAVC 2006 Matz M. Laboratory test for pancreatitis

BIOPSIA PANCREATICA

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO Terapia de fluidos: Reducir secreciones pancreรกticas y controlar la causa Manejar las complicaciones

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO TERAPIA DE FLUIDOS

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO

TERAPIA DE FLUIDOS

DOPAMINA 5micr/kg/min TIC ANTIOXIDANTES 0.3mg/kg IV

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO MANEJO DEL DOLOR  Fentanil  Butorfanol Buprenorfina

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO ANTIBIOTERAPIA Rara complicación infecciosa en perros y gatos Fiebre, cambios tóxicos en BH

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO MANEJO DEL VÓMITO

0.5mg/kg IV

Antieméticos

0.5mg/kg

Antiácidos

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO

PANCREATITIS

PLAN TERAPEUTICO

Ayuno de más de 3 días :

46.2%

Ayuno de 3 días:

32.5%

Ayuno menor de 3 días:

30.7%

Proc. 22 ACVIM 2004

Tubo nasojejunal VS Tubo nasogástrico Estudio: 50 pacientes pancreatitis aguda severa No diferencia: mortalidad, analgesia, etc.

“La alimentación enteral estimula el movimiento lisosomal a la superficie celular en las células exocrinas pancreáticas , disminuyendo la liberación intracelular de enzimas pancreaticas” TNAVC 2006

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO Alto contenido carbohidratos Baja en grasas  Trigliceridos de cadena media

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO ANTAGONISTAS DEL FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS

PANCREATITIS PLAN TERAPEUTICO

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA

MVZ Esp Froylรกn Soberanes Fragoso

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA

A) ¿Es aguda o crónica?

B) ¿Cuál es su procedencia anatómica?

C) ¿Cuál es su mecanismo fisiopatológico?

D) ¿Tenemos un caso de síndrome de mala absorción mala digestión?

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA

CAUSAS DE IPE: PERRO  ATROFIA ACINAR PANCREATICA LINFOCITICA

 Pastor Alemán: gen autosómico recesivo  Pancreatitis subclínica inmunomediada  Temprana edad: 6 semanas  Desarrollan signos 1-5 años

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA

CAUSAS DE IPE: GATO PANCREATITIS CRONICA

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA PRESENTACION CLINICA Polifagia P茅rdida de peso Diarrea voluminosa, p谩lidas, mal olientes Flatulencias/borborigmos Coprofagia V贸mito (gato) Pelo mala condici贸n No deprimidos

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA PLAN DIAGNOSTICO • HISTORIA CLINICA • EXAMEN FISICO • QUIMICA SANGUINEA

TGO TGP

HIPOCOLESTERONEMIA

• URIANALISIS

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA PLAN DIAGNOSTICO Examen microscópico fecal: creatorrea, amilorrea, esteatorrea Evaluación de actividad proteolítica fecal *Placa RX, gelatina, caseína Prueba de absorción D-Xilosa Prueba de turbidez plasmática

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA TRIPSINA SERICA INMUNOREACTIVA ( TLI ) – Altamente sensible y específica – Determina tripsinógeno y tripsina en sangre – Valores normales : perros : 5- 35 mcr/l gatos : 7- 49 mcr/l Ac especie específicos Gastrointestinal Laboratory at Texas A&M University www.cvm.tamu.edu/gilab

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA LIPASA PANCREATICA INMUNOREACTIVA ( c PLI ) • IPE valores disminuidos • Util para Dx de pancreatitis en perros y gatos • Sensibilidad arriba del 80%

Gastrointestinal Laboratory at Texas A&M University www.cvm.tamu.edu/gilab

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA  Heces+9ml bicarbonato de sodio al 5%  Colocar placa RX  Reposar 21/2hrs T ambiente o 1hra a 37C  Lavar placa  Placa RX CLARA (+) enzimas  Hacerla 5-10 veces, usar control con otro perro

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA PLAN TERAPEUTICO  Alta digestibilidad  Carbohidratos no complejos  Proteína alta calidad  No necesario disminuir grasa  Al menos 2 comidas/día

“New developments in the dietary management of exocrine pancreatic insufficiency” Elliot D TNAVC 2005 “Exocrine pancreatic insufficiency and adverse reaction to food: a positive response to a high fat, soy isolate hydrolysate based diet” J Nutr 2004 Biourge V, Fontaine

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA PLAN TERAPEUTICO

Reemplazo de enzimas pancreáticas Buena o parcial respuesta en 80%  Polvo o tabletas 1 cucharada/10kg Páncreas fresco: 100gr bovino o cerdo Ganar peso 0.5-1kg/semana

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA PLAN TERAPEUTICO

Sospechar de SIBO: 70% Cobalamina baja, folatos altos Oxitetraciclina 10-20mg/kg cada 8 hrs Metronidazol: 10mg/kg cada 12 hrs Tilosina: 10mg/kg cada 8hrs

INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA PLAN TERAPEUTICO

Inactivaci贸n PH 谩cido Cimetidina 5-10mg/kg Ranitidina: 2mg/kg oral 20 min antes Cobalamina 500micr/mes

MVZ FROYLÁN SOBERANES FRAGOSO Especialista en Medicina y Cirugía de Perros y Gatos Hospital Veterinario FMVZ-UNAM Pichardo Pagaza M 26 L5 La Florida Tel: 51-48-19-65 E-mail:froysob@hotmail.com

DIABETES MELLITUS FELINA