Hipoalbuminemia Hauston Fernando Becerra Gonzàlez Rotaciòn Patologìa Clìnica Medicina Interna
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Albùmina •
Proteìna plasmàtica predominante (50%) de 610 a.a. en cadena peptìdica simple, doblada sobre si misma en varias capas, de 66kDa, v/m 15-19 días
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300g -120g intravascular (35-45g/l)
•
c •
-180g extravascular 70g piel (30-40%) mùsculo, intersticio, vísceras
Sìntesis hepàtica 9-12g/dìa segùn el estado nutricional. Degradaciòn por pinocitosis (NAP) en hígado e intestino.
Rafael J.F. Mora “Soporte Nutricional Especial” 3era Edición Bogotà Editorial Panamericana p.109
FUNCIONES DE LA ALBÙMINA: Capacidad única para solubilizar en fase acuosa ácidos grasos; posibilitando el transporte de moléculas hidrófobas en un medio hidrofìlico.
Papel importante en la unión de la bilirrubina no conjugada dando transporte hidrosoluble desde el SRE al hígado de forma no tòxica. (kernicterus) Transporte calcio
Presencia de lugares capaces de unir distintos fármacos en la molécula de albúmina por medio de interacciones débiles fácilmente desplazados por competidores del lugar de unión.
Dominiczak & Baynes “Bioquìmica Mèdica” 3era Edición Barcelona Editorial Elsevier Mosby p.36
Guyton & Hall “Tratado de Fisiologìa Mèdica 12da Ediciòn Barcelona Editorial Elsevier Saunders p.181
El concepto de presiòn coloidosmòtica La presiòn hidrostàtica en los capilares tiende a empujar el lìquido a travès de los poros capilares hacia el intersticio. La presiòn osmòtica ejercida por las proteínas plasmàticas tiende a provocar el movimiento de liquido desde la sangre hacia los espacios intersticiales (presiòn oncòtica ò coloidosmòtica).
Fuerzas de Starling Si la suma de estas es positiva hay filtración de líquidos a través de los capilares; si es negativa hay absorción de liquido del intersticio hacia los capilares: PNF=Pc-Pif+IIp+IIf Normalmente ligeramente positiva. La velocidad de la filtración depende del tamaño y número de capilares (Kf) Filtraciòn=(Kf)(PNF)
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Las proteìnas son los únicos componentes disueltos en plasma e intersticio responsables de las presiones oncòticas (19mmHg) junto con el efecto Donnan ò presión osmótica extra causada por los cationes que las proteinas mantienen en el plasma (9mmHg)
•
La presiòn oncòtica se determina por el nùmero de molèculas disueltas en el lìquido y no la masa de las mismas. g/dl
IIp(mmHg)
%
Albùmina
4.5
21.8
80
Globulinas
2.5
6
20
0.2
0.5
28
100
Fibrinògeno 0.3 Total
7.3
Guyton & Hall “Tratado de Fisiologìa Mèdica 12da Ediciòn Barcelona Editorial Elsevier Saunders p.181
Hipoalbuminemia CAUSAS 1. Sìntesis disminuida 2. Catabolismo aumentado 3. Pèrdidas aumentadas exògenas 4. Cambios en la distribución de la albúmina CONSECUENCIAS •
Edema
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Hipocalcemia
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Aumento de la fracciòn libre de drogas, a.g. y bilirrubinas
Keyser, J.W.“Secretory liver proteins in disease” In “Plasma protein secretion by the liver” Academic Press, London and New York, pp. 453-486
1. SINTESIS DISMINUIDA Tasa dependiente de la suplencia de a.a. al hìgado; reducciòn después de un período de compensación en un intento por conservar el pool del albúmina: c a) pool grande a reducir hasta 1/3 antes de aparecer hipoalbuminemia. v b) v/m larga (20 días) d v c) disminución catabolismo “Desadaptaciòn metabòlica”:suministro subòptimo de proteìnas y excesivo de calorìas en relaciòn con esa cantidad de proteínas, conduce a síntesis disminuida de albùmina. A. ¿Ambos suministros deficientes?…sìntesis en rangos normales hasta bien avanzado el agotamiento nutricional (marasmo). B. ¿Reservas calóricas adecuadas? ¿Niveles de albúmina bajìsimos? …edema por hipoalbuminemia (Kwashiorkor) Lunn P.G. “Nutritional Aspects of plasma protein metabolic studies:protein energy malnutrition” in “Pathophysiology of plasma protein metabolism” Plenum Publising Corporation, 1984 p.299-323
Lunn P.G. et al: “Excess energy intake promotes the development of hypoalbuminemia in rats fed on low protein diets” Br. J. Nutr. 49-9, 1983
“Enfermedad hepàtica”: en combinación de alcoholismo, cambios hormonales y malnutriciòn. Anormalidades en la distribución de albúmina cuando hay ascitis dado que la albúmina se acumula en esta. “Analbuminemia”: condición congénita donde la presión oncòtica es suplida por globulinas. “Hormonal”: extirpaciòn pituitaria, adrenales ò tirioides; dèficit de Zn,adiciòn hormonas anabòlicas aumentan su tasa de sìntesis; corticoides inducen paso de albùmina del espacio extravascular al intravascular. “Situaciones de estrès hipermetabòlico” (vide infra) Rafael J.F. Mora “Soporte Nutricional Especial” 3era Edición Bogotà Editorial Panamericana p.112
2. CATABOLISMO AUMENTADO Mecanismo primario en edema idiopàtico y desòrdenes miscelaneos: -hipoproteinemia hipercatabòlica familiar idiopàtica -Sx Wiskott-Aldrich
Rafael J.F. Mora “Soporte Nutricional Especial” 3era Edición Bogotà Editorial Panamericana p.113
3. PÈRDIDAS AUMENTADAS EXÒGENAS -A través del riñón (Sx nefròtico), -en el tracto gastrointestinal (enteropatìas perdedoras de proteìnas,bloqueo linfàtico, enfermedades inflamatorias…), -a travès de la piel (quemaduras ò eczema) 4. CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÒN DE LA ALBÙMINA Sepsis (permeabilidad capilar aumenta 300% por acción citoquinas) ******CLINICAMENTE: pacientes críticos a quienes se le suman varios factores: A. Incremento permeabilidad capilar que tiende a equilibrar las concentraciones de albúmina de los compartimentos vascular e intersticial B. Hemodiluciòn C. Catabolismo aumentado D. insuficiente aporte proteico E. Sìntesìs disminuida como adaptaciòn al estrès (vide infra)
PROTEÌNAS DE LA FASE AGUDA:
Povoa Pedro“Marcadores da sepsis” Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Garcia de Orta
MAURE O, Daniela et al . Cinética de reactantes de fase aguda en cirugía pediátrica. Rev. chil. pediatr., Santiago, v. 76, n. 6, dic. 2005 .
Albùmina como ìndice pronostico Hipoalbuminemia en el preoperatorio de QxM es factor ominoso en el pronòstico. Por cada 2.5g/L disminuidos se incrementa la mortalidad en un 24-56%. Es un indicador de la desnutriciòn ò enfermedad subyacente sin que el posible fallecimiento sea por sus niveles bajos ni que su admòn. modifique estos.
Rafael J.F. Mora “Soporte Nutricional Especial” 3era Edición Bogotà Editorial Panamericana p.115
ALBÙMINA EN SANGRE Determinar si se padece enfermedad hepática ò renal ò si el cuerpo no esta absorbiendo suficiente proteína ò hay malnutrición. Tambièn en quemaduras extensas Es un indicador de la desnutriciòn ò enfermedad subyacente sin que el posible fallecimiento sea por sus niveles bajos ni que su admòn. modifique estos.
Rafael J.F. Mora “Soporte Nutricional Especial” 3era Edición Bogotà Editorial Panamericana p.116
CONCLUSIONES La evaluaciòn de la hipoalbuminemia debe hacerse considerando las múltiples causas que la producen; lo cual ayudarà a entender el estado clínico del paciente y proponer una terapia adecuada