PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR

PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR

Universidad de Guanajuato Facultad de medicina Nancy Elizabeth Rangel Chia Giovanna Chantal Santos Tostado

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Elementos funcionales del riñón: nefronas y los túbulos colectores.

Control renal de cualquier sustancia comprende la combinación de los procesos renales básicos: Filtración, secreción, resorción, excreción, síntesis, catabolismo.

RESORCION Y SECRECIÓN TUBULAR Casi todo el filtrado se resorbe.  Conforme el liquido fluye por las porciones del túbulo, altera su composición (resorción o secreción). Capilares peritubulares.  Más resorción que secreción  Filtración, resorción y secreción = cantidad excretada. 

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Reabsorción Tubular: A medida que el líquido filtrado fluye a través del túbulo renal y el túbulo colector, el 99% del agua y los solutos útiles se reabsorben.

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Secreción Tubular: A medida que el líquido filtrado fluye a través del túbulo renal y túbulo colector, se secretan sustancias de desecho, fármacos e iones en exceso.

PORCION TUBULAR Túbulo proximal  Asa de Henle: descendente y ascendente (delgada y gruesa)  Túbulo distal  Túbulo colector 

TÚBULO PROXIMAL Resorción activa de los solutos filtrados  60% NaCl, 60% agua, 90% del bicarbonato.  Glucosa, aminoácidos, ácido láctico, vitaminas hidrosolubles.  Mecanismo de contratransporte: Na-glucosa, Na-fosfato (transporte asociado a gradiente de concentración del Na). 

ASA DE HENLE Descendente: permeable al agua por expresion de los conductos de acuoporina 1 Ascendente: delgada y gruesa (impermeable al agua) -Control del volumen urinario y del l铆quido corporal -Reabsorcion del 20-30% de Na, K y Ca, 35% del cloruro y 15% de agua. Reabsorci贸n de agua es por 贸smosis no est谩 relacionada con el movimiento de solutos.

Ascendente gruesa: cotransportador de Na/K/2Cl membrana apical , en serie con los conductos de cloro basolaterales y la ATPasa de Na/K

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Ascendente gruesa: cotransportador de Na/K/2Cl membrana apical , en serie con los conductos de cloro basolaterales y la ATPasa de Na/K.

TUBULO DISTAL 

Resorción selectiva del sodio y la acidificación de la orina.

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Mácula densa: región entre la rama ascendente gruesa y el túbulo distal

-Reabsorcion de 10-15% de agua y cierta cantidad de sodio y cloruro (cotransportador de Na y Cl electroneutro). También se secretan iones de hidrógeno y potasio.

TÚBULO COLECTOR Corticales, medulares y papilares Resorción del agua y manejo de los electrólitos (reabsorción de 4-5% sodio)  Epitelio de dos tipos:  Células principales: Resorción de sodio y excreción de potasio. Sitio de acción de la aldosterona, espironolactona y vasopresina. 

Células intercaladas tipo A y B.  A-secreción de acido; resorción de bicarbonato.  B-secreción de bicarbonato; resorción de acido. 

PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR 

Acidosis tubular renal. Acidificacion urinaria.

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Manejo renal de agua. Concentracion urinaria.

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Funcion renal. Eliminacion urinaria de solutos.

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ACIDIFICACION DISTAL pH urinario  Valores estandares 4.5-8. > 5.5 sugiere alteracion en la acidificación.  Por tira reactiva, protones libres.  pHmetro, diferencia entre 2 electrodos.  Es muy variable.

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HIATO ANIÓNICO 

Suma entre cationes y aniones.

Hiato aniónico = Na+ + K+ -- CLAcidosis plasmatica-- negativo (-23) Acidosis metabolica + ATR positivo

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ACIDIFICACION DISTAL DETERMINACION DE LA pCO2  La excreción de H+ origina formación de CO3H2.  Administrar acido carbonico(4gr/1.73m2) o 1 mg/1.73m2 de acetazolamida.  Es un requisito que el CO3H >80meq/l  Normal: gradriente u/p >30mmHg = pCO2 >70

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ACIDIFICACION DISTAL PRUEBA CON ESTIMULO DE FUROSEMIDA. Si CO3H esta disminuido y pH >5.5.

Utilidad: detecci贸n de acidosis tubular y descartar que sea por un defecto distal.

Vaciar la vejiga y VO 1mg/kg furosemida.

Recogen orinas de las sig. 4 hrs, pH< 5.35 descarta ATR distal.

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CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN DE LA ORINA Riñón normal capaz excretar orina máximamente:  

Diluida (40 mOsm/kg) cuando sobrecarga acuosa.

Concentrada (1200 mOsm/kg) en deprivación acuosa.

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CAPACIDAD DE CONCENTRACION URINARIA OSMOLARIDAD URINARIA MAXIMA  Vaciado de vejiga, VO 0.2 mg desmopresina. 3 orinas en intervalos de 90 min. Mayor valor de osmolaridad.  Defecto de concentracion  enfermedad renal cronica.

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Diagnóstico diferencial de poliurias:

Diabetes insípida central (deficit de ADH) • Diabetes insípida nefrogénica (túbulo insensible a la ADH) • Polidipsia psicógena (excesiva ingesta agua) •

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CAPACIDAD DE CONCENTRACION URINARIA VOL. URINARIO CORRESPONDIENTE A 100ml DE FG  Mililitros de orina por cada 100 ml de FG.  V/FG=(Cr p X 100)/ Cr u  Normal .73 +/- .26%

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PRUEBA DE DILUCIÓN DE LA ORINA •

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Administrar 1200 mL de agua en ayunas en 15-30 min. Controlar cada hora en las 4 h siguientes la Osm. Utilidad clínica muy limitada. Poco uso.

Capacidad dilución alterada: Secreción inadecuada de ADH Insuficiencia renal crónica avanzada (CCr <20 ml/min) Situaciones de hipovolemia (absoluta o relativa)

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ELIMINACION URINARIA DE SOLUTOS COCIENTES O INDICES URINARIOS  Se calculan dividiendo los valores de las sustancias sobre los de la Cr.  Muy utiles pues no requieren toma sanguinea, mas en area pediatrica.

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ELIMINACION URINARIA DE SOLUTOS PORCENTAJES DE EXCRESION FRACCIONADA  Valorar reabsorcion de solutos en el tubulo.  Porcentaje de la cantidad filtrada que se excreta en la orina.  Efs= ([Su] X [Crp] X100) / ([Sp] X [Cru])

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REABSORCIÓN DE SODIO 

Para diagnostico diferencial: hiponatremia renal y extrarrenal; oliguria renal o extrarrenal. IRA renal o prerrenal

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Sodio urinario (NaU): 40-220 mEq/L (equivale ingesta)

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Excreción fraccional de Na [FeNa (%)]: [Na orina x Cr plasmatica)/(Na plasma x Cr orina)[ x 100

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SODIO URINARIO (NAU)

FeNa = [NaU x CrP] / [NaP x Cr U] por 100

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VALORACION DE LA EXCRESION DE POTASIO En hipo o hiperpotasemia, valorar su origen.  Mas usado es el gradiente transtubular de potasio (GTTK).  GTTK= [Ko] / (Osmolo / Osmolp) / [Kp]  Hiperpotasemia con respuesta a aldosterona >7  <2  hipoaldosteronismo o falta de respuesta. 

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MARCADORES ESPECIFICOS DE LESION TUBULAR PROXIMAL

N-acetil-B-glucosaminidasa (NAG)  B2-microglobulina 

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PROTEINURIA  

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La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina.

Adultos: excreción urinaria de proteínas superior a 150 mg en 24 horas En niños este criterio varía según la edad y el peso.

En neonatos (<30 días) es de 145 mg/m2/24 hrs, en lactantes (1 año), 110 mg/m2/24 hrs y en niños (2 a 10 años), 85 mg/m2/24hrs.

Masa reabsorbida (masa filtrada – masa excretada) es cercana a 4950 mg/d.  Reabsorción proteica ocurre principalmente en el túbulo proximal.  Mediada por endocitosis (megalina y cubilina, receptores en el lumen tubular). 

Secreción proteica tubular tiene lugar solo en la parte ascendente del asa de Henle.  La única proteína secretada hacia el lumen tubular, es la proteína de Tamm-Horsfall, también conocida como uromodulina. 

DETERMINACION DE PROTEINURIA  

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“Dipstick” método rápido y barato, muchos falsos positivos.

Se basa en un método colorimétrico y da los resultados en rangos: negativo (0-10 mg/dL), trazas (10-20 mg/dL), + (30 mg/dL), ++ (100 mg/dL), +++ (300 mg/dL) y ++++ (1000 mg/dL).

Sensible para la albúmina, pero no detecta proteínas pequeñas.

Relación proteinuria / creatinuria.  Cantidad de proteinuria en una muestra aislada.  Buena correlación con la orina de 24 hrs.  Fácil de interpretar: por ej. una relación de 0.2 = 0.2 grs proteínas / 24hrs; relación 3.5 = 3.5 grs / 24hrs. 

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Orina de 24 hrs prueba de oro para el estudio de la proteinuria.

Se descarta la primera orina del día Se continúa la recolecta hasta la del día siguiente.

Cuantificar la proteinuria total e identificar cuáles proteínas se están secretando.

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La proteinuria tubular rara vez excede 2 gr/24hr.

Resultado de una reabsorción inadecuada del filtrado proteico normal del glomérulo.

Proteínas de baja masa molecular, beta2microglobulinas y otras como las lisozimas e insulina (FG y reabsorcion en TCP).