Kongres rak materničnega vratu Projekt Virus April 2016

Projekt VIRUS in projekt Ljubezen in spolnost predstavljata:

ZBORNIK

RAK MATERNICNEGA VRATU: OD A DO HPV Ljubljana, april 2016

KAZALO

Osnove okužbe s humanim papiloma virusom

4

Klasični in manj poznani načini prenosa HPV

6

Analno zdravje in HPV

8

Razbijanje mitov o HPV cepljenju

11

Rak materničnega vratu

16

Prikaz primera: HPV negativni rak materničnega vratu

19

Zdravljenje predrakastih in rakastih novotvorb materničnega vratu ter njih posledice

21

Zdravniki in rak: sporočanje slabe novice in izgorelost

24

Psihološki vidik spopadanja z rakom materničnega vratu

26

UVODNA BESEDA

Ljubljanski projekt Virus in mariborski projekt Ljubezen in spolnost se že vrsto let ukvarjata s problematiko reproduktivnega zdravja v Sloveniji. Organiziramo delavnice, na katerih mladino izobražujemo o varni spolnosti, spolno prenosljivih boleznih, kontracepcijskih sredstvih, prvem spolnem odnosu, prav tako pa se posvečamo ozaveščanju o LGBTQ. Oba projekta si prizadevata, da bi se v čim večjem merilu pričele izvajati tudi delavnice za starše osnovnošolcev 6. razredov o raku materničnega vratu, okužbi z virusom HPV, cepljenju proti HPV ter o posledicah necepljenja.

Ideja, da bi organizirali kongres na to temo, se je porodila na začetku študijskega leta.

Nato smo zavihali rokave in pričeli z uresničitvijo dogodka, ki je za oba projekta zgodovinski dogodek, saj prvič skupaj organiziramo kongres takšnega obsega. Tematika raka materničnega vratu in okužbe s HPV virusom ni zanimiva le za študente medicine, ampak za vse, ki si želijo dodatnega znanja iz tega področja. Upamo, da bodo udeleženci poglobili svoje znanje in da se bo tekom kongresa razvila produktivna debata, predvsem o kočljivi problematiki cepljenja otrok.

Na koncu bi se radi še zahvalili organizacijski ekipi, ki je pomagala pri uresničitvi dogodka, vsem predavateljem, našim sponzorjem, DŠMS in DŠMM, ZŠMS in vsem, ki so kakorkoli doprinesli k današnjemu dogodku. Brez vas nam ne bi uspelo in za to smo vam iskreno hvaležni. Zato zaključujeva z latinskim pregovorom: Quod serimus, metimus; quod damus, accipimus.

Martina Miklavčič in Anja Cestnik Vodji organizacijske ekipe

OSNOVE OKUŽBE S HUMANIM PAPILOMA VIRUSOM Maša Samojlenko Durič, dr. med.

HUMANI PAPILOMA VIRUS (HPV) HPV taksonomsko uvrščamo v družino Papillomaviridae, rod Papillomavirus. To so manjhni, goli DNA virusi, pri katerih je genetski material obdan z dvoplastnim beljakovinskim plaščem, imenovanim kapsida, ki ima pri papilomavirusih ikozaedrično obliko. Papilomavirusi (PV) so v naravi zelo razširjeni in jih najdemo pri večini sesalcev in ptičev ter pri nekaterih plazilcih. So vrstno specifični in okužijo ploščati epitel in mukozne membrane. Etiološko jih povezujemo s številnimi benignimi in malignimi novotvorbami pri ljudeh in živalih (1, 2, 5).

Na podlagi skladnosti nukleotidnih zaporedij razvrščamo PV v različne virusne genotipe. Nekateri, predvsem evolucijsko nižji sesalci imajo samo en za vrsto značilen genotip, pri opicah in ljudeh pa je raznolikost PV mnogo večja. Genotipe PV nadalje razvrščamo v rodove, ki jih označujemo z grškimi črkami, znotraj rodov pa ločimo tudi posamezne virusne vrste. Za večino genotipov HPV, uvrščenih v eno vrsto velja, da imajo podobne biološke lastnosti, to je tropizem za specifična tkiva in/ali organe ter podoben tumorogeni potencial (2).

Skupino genotipov PV, ki so pomembni v humani medicini, imenujemo človeški papilomavirusi (angl. human papillomaviruses, HPV). Genotipi HPV so oštevilčeni popolnoma naključno, glede na vrstni red osamitve, in ne glede na biološke lastnosti virusov ali njihovo genomsko podobnost. Do avgusta 2015 je bilo popolnoma opredeljenih že več kot 200 različnih genotipov HPV. Uvrščamo jih v 5 rodov (alfa, beta, gama, mu in nu), ki izkazujejo značilen tropizem za določeno vrsto epitelija. Klinično najbolj pomembni HPV so iz rodu Alpha-PV in so povezani z nastankom številnih benignih in malignih sprememb večskladnega ploščatega epitela kože in sluznic. Približno 40 genotipov HPV iz rodu Alpha-PV s tropizmom za epitel sluznic glede na vrsto novotvorb, ki jih povzročajo, delimo na visokorizične in nizkorizične genotipe HPV. Visokorizični genotipi HPV (HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, - 51, -52, -56, -58 in -59) so etiološko dokazano povezani z več kot 99 % primerov raka materničnega vratu, 70-90 % raka zadnjika in nožnice, 40 % raka vulve, 47 % raka penisa ter 25-30 % raka ustnega dela žrela. Nizkorizični genotipi HPV (najpomembnejša sta HPV-6 in HPV-11) pa so povezani z nastankom vseh primerov anogenitalnih bradavic in papilomov grla (2).

Genom HPV je sestavljen iz kodirajočega in nekodirajočega območja. Kodirajoče območje delimo na zgodnje E (angl. early) in pozno L (angl. late). Gena E6 in E7 (iz zgodnjega območja) sta med vsemi najbolj raziskana, saj imata najpomembnejšo vlogo v onkogenezi novotvorb z vplivom na celične procese, ki lahko vodijo do maligne transformacije, kot so spodbujanje oz. vzdrževanje celične proliferacije, zaviranje zaščitnega delovanja celičnih tumor zavirajočih beljakovin ter indukcija celične nesmrtnosti (1, 2).

OKUŽBA S HPV Začne se z vstopom virusa skozi poškodovani epitel kože ali sluznice in okužbo bazalnih celic večskladnega ploščatega epitela, ki so tarčne celice in mesto začetka okužbe s HPV. Sposobnost razmnoževanja HPV v celici se povečuje s stopnjo dozorevanja okuženih celic. Kompletni virusni delci, ki so sposobni okužiti sosednje celice, pa se sproščajo le iz popolnoma dozorelih celic.

Okužba lahko poteka kot klinično nema, produktivna ali transformirajoča (nepopolna, abortivna) (1, 2, 3).

(Slika je povzeta po 3) Aktivno pomnoževanje HPV v anogenitalnem področju se klinično najpogosteje odraža v obliki benignih, bradavicam podobnih sprememb ali kot cervikalna intraepitelijska neoplazija 1. stopnje (CIN 1). Pri teh spremembah se iz površine sprošča veliko število virusnih delcev. Tak potek okužbe imenujemo produktivna virusna okužba, nastale spremembe pa produktivne spremembe ali lezije. Številni genotipi HPV povzročajo samo to vrsto sprememb, in redko oz. nikoli nastanka malignih sprememb. Zaradi razmnoževanja HPV se povrhnje celice morfološko spremenijo in začnejo postopno propadati. Spremembe so za HPV značilne in jih imenujemo koilocitoza ter predstavljajo znak produktivne virusne okužbe (1, 2).

Najhujša posledica okužbe s HPV je rak materničnega vratu, ki predstavlja razvoj transformirajoče okužbe. Razvije se postopoma preko predrakavih sprememb in v povprečju traja 10 let ali več (2, 3).

Predrakave spremembe smo še do nedavnega histološko klasificirali v cervikalno intraepitelijsko neoplazijo 1, 2 in 3 stopnje – CIN 1,2,3 (glede na stopnjo displazije celic in kolikšen del epitelija zajemajo), 2015 pa je bil pri nas uveden dvotirni sistem, ki deli predrakave spremembe na ploščatocelično intraepiteljsko lezijo nizke (PIL-NS) in visoke stopnje (PIL-VS). PIL-NS zajema CIN1, condyloma accuminatum, koilocitozo in koilocitno atipijo, PIL-VS pa vključuje CIN2 in CIN3.

Pozorni pa moramo biti na to, da je novo histološko poimenovanje predrakavih sprememb enako kot poimenovanje sprememb v citološkem izvidu brisa materničnega vratu ali PAP brisa (4).

Rak materničnega vratu lahko nastane le pri ženskah, ki so dolgotrajno okužene z enim ali več visokorizičnimi genotipi HPV, najpogosteje HPV-16 in HPV-18. Nastanek malignih novotvorb poteka v treh stopnjah. V prvi stopnji pride do okužbe bazalnih celic, kar se v primeru dolgotrajne (perzistentne) okužbe z visokorizičnimi genotipi nadaljuje z integracijo virusne DNA v genom gostiteljske celice in končno v tretji fazi nastopijo številne spremembe človeškega genoma, ki vodijo v nesmrtnost okuženih celic in njihovo maligno preobrazbo (2).

Imunski odgovor na okužbo s HPV je v primerjavi z odgovorom na ostale viruse nenavadno slab in počasen, kar nakazuje na to, da so virusi HPV evolucijsko razvili učinkovite mehanizme za izmikanje imunskemu odgovoru, ki temeljijo predvsem na oviranju predstavitve virusnih antigenov. Po mnenju strokovnjakov se pri večini okuženih v prvih treh mesecih najprej pojavi celični imunski odgovor, ki povzroči uspešno regresijo večine novonastalih genitalnih bradavic in nizkotveganih displazij. Humoralni imunski odgovor se pojavi nekaj mesecev kasneje, značilen pa je nizek nivo protivirusnih protiteles anti-HPV. Prevladuje mnenje, da so naravno nastala protitelesa značilna samo za določen genotip HPV in ne ščitijo navzkrižno pred okužbo z drugimi genotipi, nedavne raziskave pa so pokazale tudi, da po naravni okužbi nastala protitelesa ne ščitijo popolnoma pred ponovno okužbo z istim genotipom HPV (2).

Potrebno je poudariti, da je večina okužb s HPV, tudi z visokorizičnimi tipi le prehodnih in da ne vodijo v nastanek predrakavih sprememb in raka materničnega vratu. Na splošno velja, da v 98% HPV okužba izzveni v 2-3 letih in tako tudi verjetnost nastanka visokotveganih displazij. Približno 10% nizkotveganih displazij pa skozi daljše časovno obdobje napreduje v razvoj visokotveganih displazij (1, 6).

KLASIČNI IN MANJ POZNANI NAČINI PRENOSA HPV Andrej Cokan, dr. med., Sarah Dobnik, dr. med.

Humani papiloma virusi (HPV) so virusi iz družine papilomavirusov, ki inficirajo keratinocite v koži ali celice ploščatega epitela sluznic in povzročajo papilome, predrakave spremembe in raka materničnega vratu, vulve, vagine, penisa, anusa in orofarinksa (2). Prevalenca okužbe s HPV je v svetovnem merilu 11,5 %, z najvišjim deležem okužb v subsaharski Afriki (24 %), vzhodni Evropi (21 %) in Latinski Ameriki (16 %) (3). Najpogosteje se HPV prenašajo s tesnim stikom oziroma s spolnimi odnosi. Prenos s telesnimi tekočinami (kri, slina, urin in sperma) pa najverjetneje ni možen, čeprav najnovejše raziskave potrjujejo prisotnost HPV v spermi in krvi. Možna je okužba novorojenčka med vaginalnim porodom, zelo redko pa pride do okužbe preko osebnih predmetov okuženega s HPV (brisače, perilo) (1).

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za okužbo s HPV, so: •

prvi spolni odnos v zgodnjih mladostnih letih (15 let ali manj),

•

številni spolni partnerji (sedem ali več),

•

kajenje (3x večje tveganje za nastanek raka materničnega vratu),

•

nekatere druge spolno prenosljive bolezni, kot je okužba s klamidijo,

•

okužba s HIV (zmanjšuje obrambno sposobnost organizma za premagovanje okužbe s HPV) (1).

Genitalne okužbe Okužba s HPV je najpogostejša spolno prenosljiva bolezen, pri čemer gre za prenos okužbe s kože na kožo oziroma sluznico (1). HPV se prenašajo z vaginalnim, oralnim in analnim spolnim odnosom (12). Okoli 80 % spolno aktivnih moških ali žensk se bo enkrat v življenju okužilo s HPV (9). Pregradna kontracepcija (kondom, ženski kondom) velja za najuspešnejše sredstvo za preprečevanje okužbe materničnega vratu z virusi HPV, vendar pa ne prepreči okužbe v celoti, saj je koža zunanjega spolovila in perianalnega predela izpostavljena okužbi v primeru anogenitalnih kondilomov (14).

Perinatalne okužbe HPV se lahko med vaginalnim porodom prenese z matere na otroka. Kljub temu je bolezni povezanih s HPV pri novorojenčkih malo. Odsotnost bolezni pa ne izključuje latentne infekcije z virusom, saj je znano, da lahko virus v telesu miruje tudi desetletja, ne da bi ga odkrili. Perinatalni prenos HPV 6 in 11 lahko povzroči redko bolezen, juvenilno respiratorno papilomatozo z incidenco 2/100.000 otrok (11). Verjetnost okužbe novorojenčka je višja ob prisotnosti genitalnih bradavic pri materi ob porodu, vendar le-ta ne presega 1 %. Možnost perinatalnega prenosa HPV lahko zmanjšamo s carskim rezom, vendar bi bilo za preprečitev ene perinatalne okužbe potrebno opraviti 7,5 carskih rezov (4).

Dlani Raziskovalci so s študijami potrdili možnost prenosa HPV med dlanmi in genitalijami (in obratno) pri isti osebi ali med spolnimi partnerji. Dlani so bile pomemben, vendar ne glavni vir prenosa (10). Vpliv nespolnega kontakta z rokami ima majhno vlogo pri prenosu HPV, vendar je možen.

Winer je v študiji pokazal, da je bilo HPV pozitivnih kar 10 % žensk, ki domnevno še niso imele spolnih odnosov (6).

Skupna uporaba predmetov Možnost prenosa HPV s skupno uporabo predmetov je možna, vendar je v primerjavi s prenosom okužbe s spolnim stikom zanemarljiva (5).

Kri V preteklosti se je domnevalo, da so virusi HPV prisotni le v koži in sluznicah in da prenos s krvjo ni mogoč. Prisotnost HPV-DNK v krvi pri bolnicah z rakom materničnega vratu je že bila dokazana (13), vendar to ne pomeni, da je virus v krvi dejansko prisoten in da se je s takšno krvjo mogoče okužiti. Krvnih pripravkov (koncentrirani eritrociti, koncentrirani trombociti in sveže zamrznjena plazma) zaenkrat ne testiramo na prisotnost okužbe s HPV (7). Za dokončno izključitev možnosti prenosa HPV s krvjo pa so potrebne dodatne študije (13).

Kirurški posegi V literaturi je opisana možnost okužbe zdravnikov, ki kondilome zdravijo z elektrokavterizacijo ali lasersko ablacijo. Znan je primer kirurga, ki je razvil laringealno papilomatozo po zdravljenju bolnika z anogenitalnimi kondilomi z lasersko ablacijo. Za zmanjšanje tveganja za okužbo zdravstvenih delavcev je potrebna zadostna ventilacija in uporaba zaščitnih mask v operacijskih dvoranah (8).

VIRI

ANALNO ZDRAVJE IN HPV doc. dr. Boštjan Mlakar, dr. med., spec. abdominalnekirurgije UVOD Ocenjujejo, da je s humanimi virusi papiloma (HPV) okuženih 30 do 50% spolno aktivne populacije, pri moških, ki seksajo z moškimi (MSM) pa delež dosega 40 do 70% (1). V naši raziskavi, ki je zajemala tako simptomatske kot nesimptomatske MSM, ki so obiskali dve proktološki ambulanti v Sloveniji je bil delež HPV okužb še višji, saj smo enega ali več HPV dokazali pri 75% HIV negativnih in 95% HIV pozitivnih MSM (2). Prekuženost prebivalstva s HPV je torej velika, vendar gre večinoma za latentno okužbo. Samo 1 do 2% okuženih ima klinično evidentne anogenitalne kondilome (3). Več kot 30 HPV genotipov lahko najdemo v anogenitalni regiji (4, 5) in jih glede na njihov karcinogeni potencial razvrstimo med visokorizične (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59, 68, 73, 82), verjetno visokorizične (HPV 26, 53, 66), nizkorizične (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108) in neznan riziko (vsi ostali) (6, 7). Kondilome najpogosteje povzročata HPV 6 in 11, genotipa 16 in 18 pa sta najpogosteje povezana z predrakavimi in rakavimi spremembami v anogenitalni regiji (8, 9). Večje tveganje za razvoj analnega karcinoma zaradi okužbe z visokorizičnimi HPV je pri MSM, HIV pozitivnih moških in ženskah, pri pacientih po transplantaciji in pri ženskah s predrakavimi in rakavimi spremembami materničnega vratu (10, 11). Pri ženskah s cervikalno intraepiteljisko neoplazijo (CIN III) je tveganje za nastanek analnega karcinoma povečano za 4,7 krat (12).

HPV se nahaja v koži in sluznici anogenitalne regije in do okužbe lahko pride ob stiku oziroma trenju zdrave površine z okuženo, predvsem na mestu kjer je koža oziroma sluznica že predhodno ranjena ali vnetno spremenjena. Ker je pri analnem spolnem odnosu trenje večje kot pri vaginalnem in je posledično večja možnost poškodb je tudi tveganje za prenos okužbe večje. Virus se lahko po okužbi spontano izloči, do česar pride najpogosteje v 6 do 12 mesecih od okužbe, lahko pa v latentni obliki vztraja več let.

1.

KONDILOMI Anogenitalne bradavice oziroma kondilomi (condylomata acuminata) so praviloma koničasti, koži podobne barve, lahko tudi rožnati ali temneje pigmentirani. Lahko se pojavljajo v skupkih ali povsem razsejano po koži zadnjika, perianalno in/ali v analnem kanalu vse do zobate črte in nekaj milimetrov nad njo (slike 1, 2, 3).

Pri osebi, ki ima kondilome kjerkoli v anogenitalni regiji je potrebno opraviti temeljit pregled celotnega spolovila, anusa in analnega kanala, vključno s proktoskopijo. Pri ženski je potrebno opraviti tudi ginekološki pregled in odvzeti bris materničnega vratu. Pri moških moramo razpreti tudi meatus sečnice, saj se lahko spremembe skrivajo tudi znotraj sečnice in ga po potrebi napotiti k urologu. V primeru hripavosti je osebo potrebno napotiti tudi k otorinolaringologu.

Pogledati je potrebno tudi ustno votlino. Samo 6% simptomatskih MSM je imelo kondilome omejene le na zunanjost zadnjika, 84% je imelo kondilome istočasno zunaj in znotraj zadnjikovega kanala, 10% pa izključno znotraj analnega kanala (13). Proktološki pregled je zato nujno potreben, da lahko ocenimo obsežnost sprememb in načrtujemo ustrezno zdravljenje. Intraanalne kondilome je vsekakor potrebno poslati na histološko preiskavo, saj smo ugotovili displazijo pri 23% pacientov z intraanalnimi kondilomi (14).

Diferencialno diagnostično lahko HPV kondilome zamenjamo za sifilitične kondilome (condylomata lata), moluske (molluscum contagiosum), perianalne fibrome, intraanalne papile, na glansu penisa pa tudi za hipertrofične papule.

V primeru kondilomov je potrebno opraviti testiranja tudi za druge SPO, predvsem testiranje za sifilis in HIV. Zdravljenje prilagodimo obsežnosti obolenja in mestu nahajanja kondilomov. Manjše zunanje kondilome lahko uspešno odstranimo s krioterpijo, pri večjih in intraanalnih pa z elektrokoagulacijsko terapijo. Izogibati se je potrebno globokim ekscizijam oz. pretirani elektrokoagulaciji, saj so kondilomi praviloma omejeni le na povrhnji sloj kože. Biopsijo praviloma odvzamemo med samo operacijo. Dodatno zdravljenje zajema uporabo imunomodulatorja celično posredovane imunosti imiquimod, ki se največkrat uporablja po odstranitvi sprememb s ciljem zmanjšanja ponovitve obolenja, lahko pa ga uvedemo tudi kot primarno terapijo. Kremo oboleli nanaša trikrat tedensko od 4 do 16 tednov. Uporabnika kreme moramo opozoriti na možne stranske učinke, ki bodo morda zahtevali predčasno prekinitev zdravljenja zaradi pretirane kožne reakcije z močno pordelostjo, vnetjem in ulceracijami. Zelo redko se lahko pojavi tudi trajna hipopigmentacija kože na mestih uporabe kreme. Pri zelo pogostih ponovitvah kondilomov se lahko razmisli tudi o uporabi injekcij interferona. Ker je takšno zdravljenje zelo drago in ima potencialne stranske učinke se običajno za to možnost odločimo konziliarno, ko smo izčrpali vse druge možnosti zdravljenja.

Zaradi visokega deleža ponovitve kondilomov, ki je lahko tudi več kot 50% (14), je potrebno obolelim zagotoviti tudi ustrezno psihično podporo in možnost hitrih kontrolnih pregledov kjer manjše recidive enostavno odstranimo s krioterapijo.

Ker je inkubacijska doba od okužbe do pojava morebitnih sprememb večinoma od 6 tednov do 8 mesecev, lahko pa tudi več let je pogosto nemogoče ugotoviti kdaj je prišlo do okužbe. Zdravnik mora posameznika in par pomiriti, saj je iskanje krivca neproduktivno in lahko ogrozi razmerje.

Vedno moramo imeti v mislih tudi možnost neseksualnega prenosa okužbe (uporaba iste brisače, turška savna itd). Tudi pojav kondilomov pri otroku ne pomeni avtomatsko spolne zlorabe.

2.

MORBUS BOWEN Gre za intraepitelijsko obliko ploščatoceličnega karcinoma (16). Pri perianalni obliki Bowenove bolezni gre za počasi rastočo premaligno spremembo. V invazivni ploščatocelični karcinom napreduje v 2 do 6%. Pojav te bolezni se povezuje z okužbo HPV tipa 16 in 18. Pojavlja se pretežno pri starejših in imunokompromitiranih (16). Najpogosteje se pojavi na obrazu, rokah in trupu, redkeje perianalno (16, 17).

Pogosti simptomi in znaki so srbečica, pekoč občutek in občasna krvavitev, lahko pa poteka tudi popolnoma asimptomatsko in je naključna najdba ob pregledu (16). Približno tretjina bolnikov si otipa spremembo (18).

Klinično lahko opažamo plak, ostro omejen od ostale kože in eritematozen (16). Spremembe so

pogosto eritematozne, lahko so tudi kožne barve ali pigmentirane (17). Občasno se na površini lahko tipajo nodusi, spremembo lahko pokrivajo luske ali kruste (18) (Slike 4, 5, 6).

Diagnozo potrdi histopatološka preiskava.

Zdravljenje je odvisno od lokacije, števila lezij, velikosti spremembe, terapevtskih izkušenj z metodo in razpoložljivosti metode, kozmetičnega učinka in pacientovih želja ter pacientovega zdravstvenega statusa (19). Terapija izbora je široka ekscizija spremembe, saj je možnost ponovitve pri tem načinu zdravljenja najmanjša (16). Krioterapija je učinkovita, cenovno dostopna metoda, z možnostjo ponovitve in primerna predvsem za manjše in solitarne spremembe.

Podobno velja tudi za kiretažo in kavterizacijo. Za spremembe na lokacijah, ki slabše celijo, kot sta na primer penis ali prsti, sta primerni lokalna kemoterapija in CO2 laser. Pri slednjem je sicer možnost ponovitve nekoliko večja. Radioterapija predstavlja alternativo, ko druge oblike zdravljenja niso možne (19).

3.PLOŠČATOCELIČNI KARCINOM Rak analnega kanala je relativno redek in se pojavlja predvsem pri starejših, pogosteje pri ženskah, letno pa na novo v Sloveniji zboli okoli 20 bolnikov (Slika 7).

Pomembni dejavniki tveganja so tvegano spolno življenje, okužba z visokorizičnim HPV, predvsem s sevoma 16 in 18 ter okužba s HIV ter Crohnova bolezen (20, 21). Pričakuje se porast analnega karcinoma pri HIV pozitivnih MSM, zato smo tudi v Sloveniji pričeli testno izvajati analno citologijo pri določeni skupini teh pacientov.

4.ZAKLJUČKI Zmanjšanje obolevnosti za kondilomi in/ali predrakavimi in rakavimi spremembami v anogenitalni regiji bomo najverjetneje dosegli v prihodnosti s spodbujanem cepljenja proti najpogostejšim HPV. Trenutno sta na voljo dvovalentno cepivo (proti HPV 16 in 18) ter štirivalentno cepivo (proti HPV 6, 11, 16 in 18), pripravljajo se tudi nova cepiva, ki bodo pokrila še večje stevilo genotipov. Cepljenje je najbolj smiselno opraviti pred pričetkom spolne aktivnosti (15). Ker HPV virus ne razlikuje med spoloma je smiselno cepiti tako deklice kot fante. Uradna indikacija za ceplenje je med 9 in 26 letom starosti. V zadnjih letih ugotavljajo, da je cepljenje lahko koristno tudi pri že spolno aktivni populaciji. Ker imamo na voljo tudi HPV testiranje lahko pri spolno aktivnih posameznikih s predhodnim testiranjem ugotovimo morebitno okužbo z genotipi proti katerim lahko cepimo in na ta način lažje ocenimo smiselnost in korist cepljenja.

Zavedati se moramo, da tudi dosledna uporaba kondoma ne more popolnoma preprečiti HPV okužbe, saj se virus nahaja tudi izven področja, ki ga kondom prekrije. Kljub temu je možnost okužbe s HPV ob uporabi kondoma bistveno manjša, zato svetujemo njegovo uporabo tudi v smislu preventive HPV.

RAZBIJANJE MITOV O HPV CEPLJENJU Majda Troha, dr. med., spec. šol. med.

Izvleček: V šolskem letu 2009/10 je bilo v Sloveniji cepljenje proti humanim virusom papiloma vključeno v Program cepljenja in zaščite z zdravili. Že pred tem so nekatere občine cepile svoja dekleta s pomočjo sredstev občinskega proračuna. Na območju naše občine smo zadnji dve leti s pomočjo občinskih sredstev dali možnost cepljenja tudi dečkom. Z rezultati cepljenja v Sloveniji ne moremo biti zadovoljni, so pa velike razlike v precepljenosti med posameznimi regijami oziroma občinami. Tudi po svetu je precepljenost proti HPV zelo različna S številnimi raziskavami so skušali ugotoviti, kateri faktorji imajo pomemben vpliv na odločitev staršev za cepljenje njihovih hčera.

1.

Uvod

Prof. Harald zur Hausen je leta 1974 odkril DNA humanih virusov papiloma (HPV) v bioptičnih vzorcih rakastih sprememb na materničnem vratu in genitalnih bradavic. Ugotovil je, da sta pri nastanku raka na materničnem vratu v 70 odstotkih udeležena tipa 16 in 18, pri nastanku genitalnih bradavic pa v 90 odstotkih tipa 6 in 11. Za svoja odkritja je leta 2008 dobil Nobelovo nagrado (1). Ker je rak materničnega vratu drugi najpogostejši rak pri ženskah, se je z njegovim odkritjem ponudila možnost za razvoj cepiva, ki bo ženske zaščitil pred to boleznijo. Septembra 2006 je Evropska agencija za zdravila (EMA) odobrila štirivalentno (zaščita pred rakom materničnega vratu in genitalnimi bradavicami), leto kasneje pa še dvovalentno cepivo proti (HPV) (2,3).

Največjo stopnjo zaščite nudita cepivi dekletom, ki še niso imele spolnih odnosov, zato je pri njih verjetnost, da bi bila že okužena s katerim izmed onkogenih sevov HPV, najmanjša (3). Glede na podatke raziskave, ki jo je je leta 2006 objavil IVZ, Health Behavior in School-Aged children (HBSC), je v Sloveniji približno četrtina petnajstletnikov že imela spolne odnose. V letu 2014 se je ta delež malo zmanjšal (tabela1) leto raziskave

fantje in dekleta

fantje

dekleta

2002

25,9

30,6

21.1

2006

23,5

30,6

17,7

2010

28,5

32,4

24,8

2014

20,0

23.5

17,1

Tabela 1: Delež 15-letnih fantov in deklet, ki so že imeli spolni odnos (4)

Zato sem ob odobritvi obeh cepiv v Evropi videla pomembno vlogo šolskih dispanzerjev pri preprečevanju bolezni, povezanih s HPV. Ob sistematičnih pregledih v okviru zdravstvene vzgoje že vrsto let dajemo poudarek odgovorni spolnosti. S cepljenjem se možnost okužbe s HPV še zmanjša. V slovenskih medijih so se kmalu po odobritvi obeh cepiv začele pojavljati informacije, da so nekatere občine del sredstev iz proračuna namenile cepljenju deklic proti HPV. Tudi sama sem se odločila, da poskušam zagotoviti sredstva iz občinskega proračuna za cepljenje ene generacije deklet. Obe občini, idrijska in cerkljanska, sta se pozitivno odzvali na mojo vlogo, tako da sem v letu 2008 cepila prvo generacijo deklet. Ko je prišlo cepljenje proti HPV v nacionalni program cepljenja, je sredstva za cepljenje šestošolk zagotovila država. Cepljenje proti HPV je bilo prvo neobvezno cepljenje, katerega plačnik je zavarovalnica. Po razširitvi indikacij štirivalentnega cepiva na predrakave in rakave spremembe v predelu danke smo zadnji dve leti s pomočjo občinskih sredstev ponudili cepljenje tudi dečkom.

Razvoj cepiv proti HPV v Evropi Štirivalentno cepivo (Silgard) je bilo registrirano v Evropi leta 2006 in je bilo namenjeno dekletom in ženam od devetega do šestindvajsetega leta starosti za preprečevanje hudih predrakavih sprememb in raka na materničnem ustju in v predelu vulve ter genitalnih bradavic. Zaščita pred rakom na materničnem ustju naj bi bila več kot sedemdesetodstotna. Na podlagi rezultatov novih študij so se širile indikacije in se je zviševala zgornja meja priporočljive starosti za cepljenje.

Cepivo je bilo sprva namenjeno dekletom in ženam, kasneje pa je bila ugotovljena tudi njegova učinkovitost pri preprečevanju genitalnih bradavic in predrakavih in rakavih sprememb v predelu danke pri moških. Od leta 2014 je registrirano za ženske in moške od devetega leta starosti za preprečevanje predrakavih sprememb v predelu cerviksa, vulve, vagine in anusa, raka cerviksa in anusa ter genitalnih bradavic. Do zaključenega trinajstega leta zadostujeta dva odmerka, od štirinajstega leta dalje pa so potrebni trije odmerki cepiva (2).

Dvovalentno cepivo (Cervarix) je bilo v Evropi registrirano leta 2007 in je bilo namenjeno preprečevanju hudi predrakavih sprememb in raka na materničnem ustju dekletom in ženam od desetega do petindvajsetega leta starosti. Tudi pri njem se je spreminjala starost priporočenega cepljenja in so se širile indikacije. Od leta 2014 je registrirano za dekleta in žene od devetega leta starosti za preprečevanje predrakavih genitalnih lezij (cerviks, vulva, vagina) in raka na materničnem vratu. Do zaključenega štirinajstega leta zadostujeta dva odmerka, potem pa so potrebni trije odmerki (3).

Devetvalentno cepivo (Gardasil 9) je v Evropi registrirano od leta 2015. Namenjeno je ženskam in moškim od devetega leta starosti za preprečevanje predrakastih in rakastih sprememb cerviksa, vulve, vagine in anusa ter genitalnih bradavic. Cepivo nudi več kot devetdeset- odstotno zaščito pred rakom na materničnem ustju. Potrebni so trije odmerki (6).

Priporočila za cepljenje in rezultati cepljenja proti HPV v Sloveniji V skladu z Zakonom o nalezljivih boleznih minister za zdravje vsako leto v Uradnem listu objavi Pravilnik o določitvi Programa cepljenja in zaščite z zdravili, na podlagi katerega NIJZ pripravi Navodila za izvajanje Programa cepljenja in zaščite z zdravili. V Programu cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2015 je za deklice v 6. razredu predpisano neobvezno cepljenje proti okužbam s HPV (7). V Navodilih je cepljenje proti HPV predvideno tudi za tiste, ki v šestem razredu niso bile cepljene (zamudnice) (8). 10.9.2014 pa je NIJZ na podlagi priporočil, ki jih je objavila EMA, predpisal spremenjeno shemo rutinskega cepljenja proti HPV. Pri uporabi štirivalentnega cepiva do zaključenega 13. leta, pri uporabi dvovalentnega pa do zaključenega 14. leta za popolno cepljenje zadostujeta dva odmerka cepiva.

Rezultati cepljenja deklic proti HPV v Sloveniji kažejo, da se cepi okrog 50 odstotkov deklet.Delež cepljenih je vsako leto za spoznanje nižji. Opazne so tudi velike razlike med regijami (graf 1), pa tudi med posameznimi kraji znotraj regij.

Graf 1: Precepljenost (delež cepljenih) šestošolk proti okužbam s HPV (s 3 odmerki cepiva) po zdravstvenih regijah, Slovenija, šolska leta 2009/10, 2010/11, 2011/12 in 2012/13(9)

Izvedba in rezultati cepljenja v Idriji in Cerknem Ko sta leta 2008 občini Idrija in Cerkno zagotovili sredstva za cepljenje trinajstletnih deklet, smo po vseh šolah pripravili predavanja za starše. Hkrati z vabilom na predavanje smo jim razdelili tudi letake z osnovnimi informacijami o cepljenju in o boleznih, ki jih lahko z njim preprečimo. Pri izvedbi predavanj nam je prva leta na pomoč priskočilo društvo Kala z izkušeno ginekologinjo, ki je lahko staršem najbolje predstavila širino teh bolezni. Šolski zdravniki se namreč z rakom materničega vratu srečujemo bolj posredno, saj za tem rakom zbolevajo ženske v najbolj aktivnih letih svojega življenja, ko večinoma še niso mogle v celoti izpeljati svoje materinske vloge. Starši so se lahko odločali za izbiro dvovalentnega ali za štirivalentnega cepiva. Nekaj let sem predavanja izvajala sama, potem pa naša diplomirana medicinska sestra, ki je odgovorna tudi za zdravstveno vzgojo ob sistematičnih pregledih. Zadnji dve leti, ko pa smo kot prvi v Sloveniji ponudili možnost cepljenja tudi dečkom, pa sem predavanja zopet izvedla sama. S šolami se poskušam dogovoriti, da moje predavanje vključijo v dnevni red na prvem roditeljskem sestanku, ko je navadno tudi udeležba staršev največja. Na ta način skušam dati kar največjemu številu staršev objektivne informacije o najnovejših dognanjih glede cepiva. Prvi odmerek cepiva dobijo dekleta ob sistematičnem pregledu v šestem razredu, na drugi odmerek pa jih vabimo po šestih mesecih v istem šolskem letu. Če hočemo posameznico cepiti, morajo starši podpisati izjavo, da se s cepljenjem strinjajo. Od letošnjega leta pa podpišejo izjavo o nestrinjanju tudi tisti starši, ki svoje hčerke ne želijo cepiti, saj na ta način sicer neformalno na pismen način prevzamejo odgovornost za svojo odločitev. Skoraj pri vseh, ki se odločijo za cepljenje, pri nas izpeljemo kompletno cepljenje, za razliko od številnih drugih držav, kjer velik odstotek deklet ne dobi vseh odmerkov (10). Zadnja leta imajo možnost, da se kot zamudnice cepijo tudi starejša dekleta, ki se v šestem razredu niso cepila. Zato v osmem razredu starše tistih deklet, ki niso cepljene, obvestimo o možnosti naknadnega cepljenja in jim še enkrat pošljemo material z izjavo o cepljenju. Število deklet, ki se cepijo kot zamudnice, je zelo majhno. Izkušnje cepljenja proti rdečkam so pokazale, da smo v zadostni meri zaščitili ženske v rodni dobi šele potem, ko smo začeli cepiti oba spola. Z raziskavami so odkrili, da onkogeni HPV virusi ne povzročajo samo raka na materničnem vratu, ampak tudi raka drugih genitalnih področij, analnega in orofaringealnega raka ter genitalne bradavice. Ti virusi pa lahko v enaki meri ali celo bolj prizadenejo moške kot ženske. S tem, da damo možnost brezplačnega cepljenja samo dekletom, postavljamo moške v neenakopraven položaj, saj je njihova zaščita pred temi boleznimi odvisna od tega, ali so bile ženske, s katerimi so imeli spolne odnose, zaščitene ali ne. V najslabšem položaju so homoseksualni moški. Zato sem pred dvema letoma obe občini zaprosila za finančna sredstva, s katerimi bi fante postavili v enakovreden položaj, dokler tega ne bo naredila država. Finančna pomoč je bila zagotovljena, tako da sta imeli že dve generaciji dečkov možnost cepljenja. Rezultati so slabši kot pri deklicah. O trendu zaenkrat še ne morem govoriti, je bilo pa drugo leto cepljenih dečkov že več (graf 2).

Graf 2: Primerjava precepljenosti deklic na območju ZD Idrija z ljubljansko regijo in Slovenijo

Verjetno morajo tudi starši prerasti miselnost, da so HPV okužbe nevarne le za spolno aktivne ženske, moški pa so samo prenašalci okužb. Delež cepljenih deklic na našem območju nekoliko niha, vendar ni nikoli padel pod 60 odstotkov, prva leta pa se je približal celo 80 odstotkom. V šolskem letu 2010/11 smo imeli najnižji odstotek cepljenih deklet, kar je bila posledica zelo nizke precepljenosti na eni izmed šol (graf 3).

Graf 3: Primerjava deleža cepljenih fantov v dveh zaporednih letih Nižja precepljenost me je spodbudila, da sem sestavila kratek vprašalnik in prosila starše, da ga izpolnijo.V njem sem jih vprašala ali je moje predavanje izpolnilo njihova pričakovanja in ali se jim je zdelo potrebno, kje so še poiskali informacije o cepivu in kateri dvomi so se jim porajali ob odločitvi, ali cepiti svojo hčer ali ne. Večina staršev je bila mnenja, da je bilo predavanje potrebno in da jim je pomagalo pri odločitvi. Mnogi so poiskali informacije tudi na spletu, precej jih je za mnenje vprašalo svojega osebnega zdravnika. Največ dvomov so imeli zaradi sorazmerno novega cepiva in s tem povezane bojazni, da bo dolgoročni učinek lahko tudi negativen in da se bodo lahko kasneje pokazali nezaželeni učinki. Zelo redki starši pa so imeli pomisleke zaradi starosti deklet ob cepljenju, češ da so premlade za cepljenje.

V različnih raziskavah so avtorji iskali dejavnike, ki imajo pomemben vpliv na odločitev o cepljenju proti HPV (11,12,13,14,15,16,17). V pregledni študiji Gamble s sodelavci navaja, da pomembno vlogo igrajo priporočila zdravnikov, odnos, ki ga do cepljenja pokažejo vrstniki ali druge, za mladostnika pomembne osebe, ter odnos staršev do tega in do predhodnih cepljenj.

Kot pozitivna se je pokazala tudi odprta komunikacija med starši in mladostniki o spolnosti (13).

Brewer s sodelavci je želel v svoji študiji kvantitativno oceniti, v kolikšni meri vplivata odnos staršev do cepljenja proti HPV in zaupanje v cepivo pri odločitvi o cepljenju svojih hčera. Ugotovil je, da igrata veliko vlogo njihovo prepričanje glede stranskih učinkov in njihova negotovost v zvezi s cepljenjem. Mnogi so bili namreč mnenja, da niso imeli dovolj informacij za odločitev (15).

Zimet in sodelavci so s pregledom reultatov številnih raziskav skušali poiskati najpomembnejše faktorje, s katerimi bi lahko razbili mite in dezinformacije, ki vplivajo na slabo precepljenost proti HPV v številnih državah, kjer zdravstvena politika pri implementaciji cepiva ni odigrala ključne vloge (16). Z raziskavami so ugotovili, da so se kot zelo dobri pokazali programi cepljenja, ki so vezani na šole. Na precepljenost pomembno vplivajo mnenje in prepričanje staršev o pomenu tega cepiva in njihov strah pred neželenimi učinki. Zato morajo dobiti jasno in točno informacijo zlasti o varnosti in učinkovitosti cepiva, kar pri njih najpogosteje vzbuja skrb. V zvezi s stranskimi učinki jim je treba povedati, da nek dogodek, ki je nastal po cepljenju, ni nujno povezan s cepljenjem, ampak bi lahko do njega prišlo tudi brez cepljenja. Pri informiranju staršev igrajo

ključno vlogo zdravstveni delavci, ki jih je treba ustrezno educirati. Oborožiti jih je treba ne samo z najnovejšimi strokovnimi informacijami, ampak tudi s komunikacijskimi veščinami. Priporočilo zdravstvenih delavcev je namreč med najpomembnejšimi determinantami HPV cepljenja. Poleg tega, da staršem natančno odgovorimo na njihova vprašanja, jim ponudimo tudi kredibilne spletne strani, na katerih lahko najdejo odgovore na svoja vprašanja (14,15,16,17).

2. Zaključek Tudi v Sloveniji imamo določeno število ljudi, ki nasprotujejo kakršnemukoli cepljenju, čeprav je zaenkrat pri nas še večina cepljenj obvezna. Delež cepljenih proti večini bolezni, za katere je cepljenje obvezno, vseeno ostaja visok, tako je tudi zagotavljena ustrezna kolektivna zaščita.

Cepljenje proti HPV, ki je namenjeno predvsem individualni zaščiti, pa je bilo pri nas prvo neobvezno cepljenje, katerega plačnik je država, vendar se zanj lahko vsako dekle prostovoljno odloči oziroma se zanjo odločijo njeni starši. Zato je delež cepljenih deklet proti HPV bistveno nižji kot pri ostalih cepljenjih. Po spletu krožijo številna pisma nasprotnikov cepljenja, ki opozarjajo na domnevne stranske učinke tega pa tudi ostalih cepiv in na škodljivost cepljenja. Starši so nedvomno pod hudimi pritiski, saj morajo pri tem cepljenju prevzeti odgovornost za to, ali bodo dovolili cepiti svojo hčer in jo tako zaščititi s cepivom, katerega učinek se bo pokazal šele čez leta.

Vendar pa bo lahko kdo od staršev, ki ni privolil v cepljenje, doživljal tudi težke trenutke, če bo njegova hči kot ženska v zrelih letih zbolela za rakom na materničnem vratu ali drugimi oblikami raka, ki bi jih lahko s cepljenje preprečili. Starši na srečo pogosto poiščejo nasvet pri svojem osebnem zdravniku ali ginekologu. Zdravniki in tudi ostali zdravstveni delavci bi zato morali imeti možnost, da smo sproti informirani o vseh najnovejših dognanjih v zvezi s HPV cepivom, ki je res eno najmlajših cepiv, a so se v teh zadnjih letih že pokazali številni novi koristni učinki cepljenja (18). Če ne dobimo pravih strokovnih informacij, je lahko naše mnenje podvrženo laičnim informacijam, ki jih vsak dan ponujajo mediji tako strokovnjakom kot tudi ostalim ljudem.

Glede na novejša dognanja pa bi morala tudi naša država na samo deklivam, ampak tudi dečkom čim prej omogočiti brezplačno cepljenje z devetvalentnim cepivom proti HPV.

VIRI

RAK MATERNIČNEGA VRATU doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med., spec. ginekologije in porodništva Uvod Obolevnost in umrljivost zaradi raka materničnega vratu (RMV) predstavljata v svetu in tudi v državah Evropske skupnosti še vedno pomemben zdravstveni problem (1-3). Zaradi zgodnjega odkrivanja in zdravljenja predstopenj je RMV redka bolezen, a še vedno prizadene preveč žensk, ki so vse pogosteje še v rodnem življenjskem obdobju. Ker se ženske premalo zavedajo posameznih dejavnikov, ki vplivajo na odkrivanje RMV, je incidenca ponekod še vedno razmeroma velika, čeprav je RMV edini rak, ki ga je mogoče zaradi odkrivanja predrakavih sprememb tudi učinkovito preprečiti (4). Glede na večleten postopen razvoj zgodnjih predrakavih sprememb v invaziven RMV (približno 10 let) je za pravočasno odkritje predrakavih sprememb dovolj, če ženske prihajajo na preventivne preglede na od 3 do 5 let (4). Odvzem brisa materničnega vratu (BMV) ali test PAP je še vedno najpogosteje uporabljena metoda za presajanje RMV, tako pri oportunističnem presajanju kot tudi v organiziranih programih (Slika 1.). Gre sicer za preprost, neboleč odvzem BMV, vendar pa je občutljivost testa PAP le okrog 55 %, kljub visoki specifičnosti, zdravljenje predrakavih sprememb pa neredko pusti posledice, ki se kažejo v prezgodnjih porodih in višjem odstotku carskih rezov. Test HPV se kaže kot bolj občutljiva metoda za presajanje in je ponekod po svetu že vključen v presajanje RMV (2,4).

Slika 1. Odvzem brisa PAP.

Slika 2. Kolposkopija.

Etiologija Rak materničnega vratu (RMV) je posledica okužbe s humanim papilomskim virusom (HPV), ki lahko pri majhnem deležu okuženih žensk, ki imajo hkrati še druge, ne povsem znane dejavnike tveganja, povzroči spremembo zdravih celic v rakave (4,5).

Simptomi Zgodnjih simptomov, ki bi opozarjali na nevarnost raka, ponavadi ni. Prvi simptomi in znaki se pojavijo pozno:  krvavitev ali rjav izcedek po spolnem odnosu oz. med dvema menstruacijskima krvavitvama;  krvavitev v pomenopavzi;  dolgotrajen smrdeč izcedek iz nožnice;  boleč spolni odnos;  stalne bolečine v križu (če niso posledica sprememb v hrbtenici);  pogosto in boleče uriniranje ali krvav urin (če ni posledica vnetja mehurja) (5,6).

Dejavniki tveganja

 Dejavniki, ki večajo nevarnost okužbe s HPV:

- začetek spolnih odnosov v zgodnjih najstniških letih; - številni spolni partnerji.

 Dejavniki, ki povečajo tveganje za dolgotrajno okužbo:

- notranji (genetski, spolni hormoni, zmanjšana odpornost organizma pri HIV); - zunanji (dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tabletk, kajenje, številni porodi ...); - dejavniki povezani z okužbo s HPV (genotip HPV, količina kopij virusa) (5,6,7).

Diagnostika Prva stopnja v diagnostiki RMV je pogovor z bolnico. Ginekološki pregled v spekulih razkrije rdečkasto, ranljivo, izbočeno ali pa spodjedeno spremembo materničnega vratu. Z vaginalnim in rektalnim tipanjem lahko določimo širjenje tumorja v parametrije, danko ali spredaj proti mehurju. Diagnozo RMV postavimo na podlagi biopsije spremembe na materničnem vratu, ki jo opravimo ambulantno s pomočjo kolposkopije (Slika 2.). Stadij tumorja (Slika 3) določamo na podlagi ginekološkega pregleda in kliničnega pregleda bolnice, pri katerem otipamo tudi dostopne bezgavke. Klinični pregled dopolnimo s celotno krvno sliko in rentgenskim slikanjem prsnih organov, pri napredovalih stadijih pa je potrebno dodati cistoskopijo, rektosigmoidoskopijo, kontrastno slikanje črevesja z barijem, intravensko pielografijo, računalniško tomografijo, magnetno resonančno slikanje ali pozitronsko emisijsko tomografijo (PET). Stadije razvrščamo na podlagi klasifikacije, ki jo je sprejela Mednarodna zveza za ginekologijo in porodništvo (FIGO) in je bila zadnjič posodobljena leta 2009 (5,7-9).

Zdravljenje Za obliko zdravljenja se odločimo glede na stadij tumorja, starost bolnice in njeno željo po ohranitvi rodnosti. Osnovna načina primarnega zdravljenja RMV sta kirurški poseg ali radioterapija, včasih prejme bolnica tudi kemoterapijo. Dokončna odločitev o zdravljenju temelji na mnenju multidisciplinarnega ginekološko-onkološkega konzilija. Z radioterapijo lahko zdravimo vse stadije bolezni, primarno kirurško pa zdravimo le bolnice v stadijih od I do IIA (5,8,9).

Slika 3. RMV.

Zaključek RMV je pogost rak, ki pa ga je na srečo mogoče preprečiti s primarno preventivo ali s profilakso s cepljenjem. Če ga ne uspemo preprečiti, imamo na voljo učinkovito zdravljenje, ki lahko bolezen pozdravi pod pogojem, da jo odkrijemo v zgodnjem stadiju.

VIRI

PRIKAZ PRIMERA: HPV NEGATIVNI RAK MATERNIČNEGA VRATU

Andraž Dovnik, dr. med.

POVZETEK Okužba s humanim papiloma virusom (HPV) se obravnava kot potrebni vzročni dejavnik za nastanek raka materničnega vratu. V primerih raka materničnega vratu je v literaturi opisana pogostnost okužbe s HPV do 99 %. V prispevku opisujemo primer 52-letne bolnice, ki je imela v sklopu presejalnega programa za odkrivanje predrakavih sprememb vsako leto odvzete brise materničnega vratu, ki so bili normalni. Med ambulantno histeroskopijo, na katero je prišla za odstranitev materničnega vložka, smo odkrili raka materničnega vratu, ki je, kot se je z zamejitvenimi preiskavami kasneje izkazalo, že lokalno napredoval in metastaziral v bezgavke v mali medenici in trebuhu ter v oddaljene organe. Testiranje HPV z metodama hc2 in DNA PCR je bilo negativno.

UVOD Okužba s humanimi papiloma virusi (HPV) je vzrok za nastanek predrakavih sprememb na materničnem vratu in raka materničnega vratu (1). Pogostnost okužbe s HPV v primerih raka materničnega vratu je do 99 % (2), obstaja pa tudi manjši delež rakov materničnega vratu, ki so HPV negativni (3,4). Predstavljamo primer HPV negativnega invazivnega raka materničnega vratu.

PRIKAZ PRIMERA 52-letna bolnica je v začetku novembra 2014 prišla na ambulantno histeroskopijo za odstranitev materničnega vložka (intrauterini sistem, IUS), ki ga je imela vstavljenega pet let. Pred tem bolnica ni navajala težav v smislu bolečin v spodnjem delu trebuha, prav tako ni imela smrdečega izcedka iz nožnice, ob vstavljenem IUS je bila amenoroična. Bolnica je imela leta 2008 napravljeno konizacijo z zanko zaradi prisotnih atipičnih ploščatih celic v brisu materničnega vratu. Pred konizacijo je imela februarja 2007 napravljen test na visoko rizične HPV, ki je bil pozitiven. Histološko je šlo za CIN 1, ocena robov konusa zaradi razcefranosti ni bila zanesljiva. Bolnica je kasneje redno hodila na letne odvzeme brisa materničnega vratu, ki so bili vsi negativni. V tem obdobju je bilo dvakrat opravljeno tudi testiranje na prisotnost visoko rizičnih HPV, in sicer oktobra 2012 in novembra 2013, oba izvida sta bila negativna. Zadnji bris je imela odvzet v začetku oktobra 2014 in je bil normalen. Med histeroskopijo je bila v cervikalnem kanalu vidna močno spremenjena in suspektna sluznica. Na dveh mestih smo odvzeli biopsijo in material poslali na histološko preiskavo. Histološki izvid je govoril za invazivni ploščatocelični rak materničnega vratu, zmerno diferenciran, deloma nekrotičen, z znaki limfovaskularne invazije.

Bolnico smo sprejeli na oddelek za nadaljnjo diagnostiko. Ob ginekološkem pregledu smo ugotavljali povečano maternico in infiltrirane parametrije levo proksimalno ob maternici. Dodatno smo s ponovno konizacijo z zanko odvzeli še več materiala za histološko preiskavo, poskusili smo napraviti tudi abrazijo maternične votline, vendar zaradi spremenjene anatomije maternice to ni bilo mogoče. Histološki izvid je potrdil diagnozo, prisotna je bila tudi vaskularna invazija. V sklopu diagnostične obravnave je bolnica opravila cistoskopijo in koloskopijo, kjer prodora v sečni mehur ali danko ni bilo videti. UZ trebuha je prikazal razširjen desni sečevod, izvid intravenske urografije pa je bil brez posebnosti. Na preglednem slikanju prsnega koša so bile

vidne manjše do 5 mm velike spremembe nad desno hemidiafragmo, zato smo bolnico napotili še na PET CT. PET CT je potrdil metastatsko bolezen z obsežno maligno infiltracijo celotne male medenice, zasevki v iliakalnih bezgavkah obojestransko, ob abdominalni aorti, veni cavi inferior ter posamičnimi zasevki v mezenteriju in ob debelem črevesu. Vidni so bile tudi posamični zasevki v mediastinumu in obeh pljučnih hilusih, številne drobne metastaze obojestransko v pljučih in skeletni zasevki v desni sednici, sramnici in križnici.

Novembra 2014 smo ponovno odvzeli bris za prisotnost visoko rizičnih HPV z metodo hc2. Test je bil negativen za vse podtipe. Tkivo tumorja smo poslali še na kvalitativno HPV DNA PCR testiranje, ki je bilo prav tako negativno.

Bolnica od diagnoze opravlja kombinirano zdravljenje s kemoterapijo in radioterapijo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.

RAZPRAVA HPV negativni rak materničnega vratu naj bi predstavljal biološko ločeno skupino raka materničnega vratu in naj bi imel po mnenju nekaterih raziskovalcev slabšo prognozo (5,6), čeprav to v preteklosti ni bilo dokazano (7). Slabša prognoza HPV negativnih rakov je bila sicer ugotovljena tudi v področju glave in vratu (8) ter pri raku nožnice (9). V nedavni retrospektivni analizi 136 bolnic z rakom materničnega vratu je Rodríguez-Carunchio s sodelavci (10) ugotovil pogostnost HPV negativnega raka 10,2 %, ko je bilo HPV testiranje napravljeno z metodo hc2. Po ponovnem testiranju s HPV DNA PCR tehniko je delež HPV negativnih rakov padel na 5,8 %. Adenokarcinom materničnega vratu je bil pogosteje HPV negativen v primerjavi s ploščatoceličnim rakom. Prav tako so bili HPV negativni raki materničnega vratu v njihovi raziskavi odkriti v bolj napredovalem FIGO stadiju z višjo stopnjo zasevanja v bezgavke in slabšim preživetjem brez ponovitve bolezni (10). V našem primeru je bilo HPV testiranje z metodo hc2 negativno, prav tako pa je bilo negativno testiranje s tehniko HPV DNA PCR. Kljub temu da je široko sprejeto, da je okužba s HPV potreben vzrok za nastanek materničnega vratu (1), so različne raziskovalne skupine poročale o 4-52 % pogostnosti HPV negativnega raka materničnega vratu (11-13).

V preteklosti so kot možen vzrok negativnega HPV pri raku materničnega vratu predlagali napako pri histološki klasifikaciji in obravnavo raka endometrija kot adenokarcinom materničnega vratu (10). Kot možno razlago so navajali tudi nizko vsebnost HPV DNA v posameznih primerih raka materničnega vratu (4), lahko pa bi šlo tudi za izgubo HPV znotraj tumorja (10).

HPV negativni rak materničnega vratu je redka najdba, ki pa je pogostejša v primerih adenokarcinoma materničnega vratu. Podatki v literaturi glede vpliva statusa HPV na preživetje pri raku materničnega vratu se razlikujejo, na drugih delih telesa, kot so področje glave in vratu ter vagina, pa imajo HPV negativni raki značilno slabše preživetje.

VIRI

ZDRAVLJENJE PREDRAKASTIH IN RAKASTIH NOVOTVORB MATERNIČNEGA VRATU TER NJIH POSLEDICE. asist. dr. Leon Meglič, dr. med., spec. ginekologije in porodništva UVOD Tako predrakaste kot rakaste novotvorbe na materničnem vratu so tesno povezane z okužbo s HPV virusi.

Drugi predavatelji bodo osvetlili tako patogenezo kot tudi posamezne incidence sprememb.

NIZKOTVEGANE IN VISOKOTVEGANE DISPLAZIJE MATERNIČNEGA VRATU Nizkotvegane displazije poimenujemo tudi PIL-NS (po starem CIN I), visokotvegane pa PIL-VS ( po starem CIN II in CIN III).

PIL-NS je pogost pri mladostnicah. V 98% okužba s HPV izzveni v 2-3 letih. Vendarle do 10% le teh v cca 16 mesecih napreduje v PIL-VS. Za PIL-VS je značilno, da v 32% regredira, v 46% perzistira in v 22% progredira v ca in situ ali invazivni karcinom.

V Sloveniji letno obravnavamo 500 bolnic Slika 1: displazije materničnega vratu s PIL-NS in 1800 s PIL-VS. Načini zdravljenja, ki ohranjajo plodnost Glede na povedano, je zdravljenje lahko dokaj različno. PIl-NS lahko zdravimo ekspektativno in nadzorujemo le brise, lahko pa se odločimo za destrukcijo površine materničnega vratu z laserjem – lasersko evapoeacijo. Celice do globine 2 mm dobesedno uparimo. Pri zdravljenju PIL-VS pa smo bolj odločni, prizadeti del materničnega vratu izrežemo. V zadnjem desetletju ali dveh uporabljamo električno zanko, postopek pa se imenuje larege loop excision of transformation zone (LLETZ). Klasična konizacija je rezervirana le še za ca in situ oblike.

Slika 2: LLETZ Kaj pomeni taka skrajšava materničnega vratu za morebitne nadaljne nosečnosti? Po različnih virih lahko ugotavljamo, da je tveganje za popuščanje materničnega vratu po LLETZ manj od 10%, po klasični konizaciji pa okoli 20%.

Slika 3: konizacija

RAK MATERNIČNEGA VRATU V svetu letno za rakom materničnega vratu zboli 400 000 žensk, umre jih 200 000. V Sloveniji jih letno odkrijemo okoli 200.

Standardno zdravljenje običajno obsega radikalno histerektomijo . Zlati standard je še po 100 letih laparotomija in radikalna histerektomija po Wertheim-Meigs-Novak-u s pelvično limfadenektomijo. Njena vaginalna različica je radikalna histerektomija po Shauta-Amreich-u, ki pa se uporablja le še izjemoma, saj ne omogoča odstranitve pel- Slika 4: rak materničnega vratu vičnih bezgavk. V zadnjih dveh letih pa se uporablja v nad 80% laparoskopska radikalna histerektomija (LAVRH) s pelvično limfadenektomijo. Pri bolj napredovalih primerih se uporablja kombinirano zdravljenje s kemo-radioterapijo.

Pri vseh naštetih metodah postane bolnica dokončno sterilna.

Načini zdravljenja, ki ohranjajo plodnost Seveda pa obstajajo metode, ki ohranjajo plodnost tudi pri teh bolnicah; konizacija, radikalna trahelektomija in pri radikalni histerektomiji ohranitev jajčnikov ali celo njihova transpozicija izven morebitnega obsevalnega polja.

Prva metoda nekoč in občasno še danes je konizacija. Uporablja se pri mikroinvazivnih karcinomih vse do stadija IA1. Pri slednjem se večinoma odločamo sočasno še za pelvično limfadenektomijo. Verjetnost metastaz v bezgavkah je 1%. Robovi konusa morajo biti odstranjeni v zdravo. Metoda je uporabna pri ploščatoceličnem in adeno karcinomu.

Slika 5: preprat po radikalni trahelektomiji Radikalna vaginalna trahelektomija je novejša metoda. Uporabljamo jo pri ženskah, ki želijo ohraniti plodnost, rak pa je v stadiju IA1, IA2 in IB1. Vedno jo kombiniramo s pelvično limfadenektomijo. Za razliko od konizacije se pri tem posegu odstrani celoten maternični vrat s parametriji. Istmično se nastavi cerklažni šiv, ki je tam permanentno, zato te operiranke rodijo s carskim rezom. Poleg vaginalnega poznamo tudi abdominalni pristop. Zaradi kombinacije dveh precej zahtevnih tehnik, je le nekaj centrov v svetu, kjer

te posege izvajajo. Od leta 2007 tudi na Ginekološki kliniki UKC Ljubljana.

Obsežne študije so pokazale, da je splavnost po radikalni trahelektomijiv prvem trimesečju primerljiva z zdravo populacijo, večje pa so izgube v drugem trimesečju in več je prezgodnjih porodov.

Po svetu skušajo preprečiti izgubo nosečnosti s popolnim zašitjem cervikalne odprtine po 12 tednu gestacije. V Ljubljani pa smo postopek trahelektomije nadgradili z laparoskopsko cerklažo. Po tem postopku so vse bolnice, ki so želele zanositi, rodile otroka ob terminu, nekatere že dvakrat.

Pri radikalni histerektomiji zaradi ploščatoceličnega karcinoma jajčnike lahko obdržimo. Zaradi okultnega metastaziranja v ovarije, le teh pri adenokarcinomu materničnega vratu ne ohranjamo! Kadar jih obdržimo, lahko obstanejo na svojem anatomskem mestu, če zanesljivo ne pričakujemo adjuvantne radioterapije. Kadar pa le to pričakujemo ali pa v primeru radikalne radioterapije ali celo kemo-radioterapije, pa je smiselna transpozicija jajčnikov izven male medenice.

Postopek izvedemo tako, da jajčnik skupaj z a. in v. ovariko prišijemo parakolično, mesto pa še dodatno označimo z radiopačnim Slika 6: preparat po radikalni histerektomiji klipom. Postopek izvedemo že pri sami radikalni histerektomiji ali pa laparoskopsko pred začetkom radioterapije. Na ta način ohranimo jajčne celice za IVF postopke.

Izkazalo pa se je, da transpozicijo jajčnikov pogosto spremlja njihova ishemija. Študije so pokazale, da jajčnika odpovesta v 50%, v četrtini primerov pa se na njih tvorijo cistične spremembe.

V zadnjih letih zato vse pogosteje zamrznemo cele jajčnike ali vsaj njihovo skorjo. Tudi tu je izplen jajčnih celic slab, pod 25%. Najboljši uspehi so, če operacijo lahko toliko odložimo, da v stimuliranem ciklusu zberemo čimveč zrelik jajčnih celic in zamrznemo le te.

ZAKLJUČEK Predrakaste in rakaste novotvorbe materničnega vratu ne pomenijo nujno tudi konec plodnosti za bolnico. Z zdravljenjem predrakastih sprememb je plodnost komajda okrnjena. Pri raku v stadijih do IB1 je možna delna ohranitev maternice in posledično nosečnost in rojstvo zdravega otroka. Pri bolj napredovalih oblikah raka pa so te možnosti mnogo manjše, vendar obstajajo.

Zahtevajo pa IVF postopek in nadomestno maternico, česar pa trenutna Slovenska zakonodaja ne omogoča, zato se naše bolnice zatekajo po pomoč v tujino.

VIRI

ZDRAVNIKI IN RAK: SPOROČANJE SLABE NOVICE IN IZGORELOST prof. dr. Živa Novak Antolič, dr. med., spec. ginekologije in porodništva Uvod. Kot pacientke* bi si želele, da bi nam slabo novico povedal/a zdravnica/ zdravnik**, ki jo poznamo, ki nas pozna, ki ji je mar za nas, ki bi si lahko vzela čas, ki bi nam slabo novico povedala v primernem okolju brez motečih nujnosti. Sistem »učinkovitosti« v zdravstvu (10 minut za ponovni pregled v ginekologiji) in izgorel/a zdravnica/zdravnik tega ne zmoreta zagotoviti.

Definicije. Da je neka novica slaba novica, je naše vnaprejšnje dojemanje – o tem bo odločila pacientka.

Slaba novica je tista, ki pacientom poslabša predstavo o pričakovani prihodnosti. Do izgorelosti pride, ko je posameznik postavljen pred zahteve, ki presegajo njegove sposobnosti (energijo, moč, sredstva). Nekateri predlagajo, naj se uporablja izraz zloraba, saj sta sistem in organizacija tista, ki povzročita, da zahteve presegajo sposobnosti posameznika in izgorelost ni pomanjkljivost ali krivda posameznika.

Epidemiologija. Študenti medicine in zdravniki v Sloveniji: izgorelost bodočih zdravnikov se tudi v Sloveniji začne že v času študija medicine (1). Psihološki profil študentov, ki vstopajo na medicinske fakultete, je boljši kot pri drugih študentih (2). Po enem do dveh letih se to obrne. Med študenti medicine v Sloveniji je bila z vprašalnikom OLBI (Oldenburgh Burnout Inventory) anketa narejena 2008 (3); študenti, ki večkrat doživijo stres in se ne znajo spopadat z njim, so bolj ogroženi za izgorelost. V ZDA (4) je od 2011 do 2014 izgorelost zdravnikov zrasla od 45% na 54%. Med ostalimi populacijami zaposlenih je bila izgorelost 28% in ni naraščala. Asimetrično nagrajevanje, kognitivni davek in izguba avtonomije so glavni razlogi za izgorelost (5). V Sloveniji so bile delane raziskave izgorelosti dolgo nazaj (6); objavljena so bila mnenja, kaj bi bilo treba narediti (7-9). ZZS je 2007 med 1038 zdravniki izvedla anketo z vprašalnikom CBI (Copenhagen Burnout Inventory); vsak tretji je bil izgorel (10); članka o raziskavi nisem našla. V ZDA 400 zdravnikov na leto umre zaradi samomora (11), podatkov za Slovenijo ni (12). Sklepam, da je izgorelih zdravnikov v Sloveniji več kot 50 %. Izgorelost zanesljivo narašča.

Sporočanje slabe novice. Vsak, ki želi, da ga imajo za dobrega zdravnika, mora znati komunicirati; vendar tega niti v dodiplomskih, niti v podiplomskih kurikulumih, niti pri stalnem izobraževanju (CME) ne poudarjajo dovolj niti temu ne posvečajo dovolj časa (13,14). Težave zdravnika v komunikaciji so lahko znak izgorelosti.

Simptomi in znaki izgorelosti: kronično pritoževanje in obtoževanje, anksioznost in depresija, nezmožnost osredotočenja, razdražljivost, izbruhi jeze, nespečnost, zloraba zdravil ali drog, izguba strasti za delo, naraščajoč cinizem, sarkazem, čustvena odmaknjenost, misel na samomor, samomor. Pri delu s pacienti se izgorelost začne kot zmanjšanje prijaznosti, sledijo poskusi biti prijazen, občutek neuspešnosti, nemoči, brezupa, do izčrpanosti in odpora do pacientov.

Sprožilci izgorelosti so neskladja med vrednotami študentov medicine/ zdravnikov in vrednotami sistemov, v katerih delajo in živijo (fakultete, organizacije, politike zdravstvenega varstva, družba, država itd).

Zapleti. Izgoreli zdravniki delajo več napak (15). Zlorabljeni študenti medicine postanejo zlorabljeni zdravniki, ki bodo lahko nekoč zlorabljali svoje paciente (16).

*,** v besedilu je ženski ali moški spol za pacientke, paciente, zdravnice in zdravnike uporabljan po presoji

Ukrepanje. Dr Rachel Naomi Remen pravi (17): »Največji stres ni pomanjkanje spanja ali časa. Prihaja iz globokega verovanja v vrednote pomagati ljudem in spoznanja, da si v pasti sistema s popolnoma drugačnimi vrednotami«. Torej se morajo predvsem vodje zavedati, kako preprečevati in zdraviti izgorelost pri študentih in zdravnikih v svoji organizaciji in v svoji državi. Navodila so jasna (15,18).

Učenje sporočanja novic. Dejstvo je, da je sporočanje slabe novice mogoče učiti in se ga naučiti, prav tako se je mogoče naučiti empatije (14,19); akronim SPIKES (situation, perception, invitation, knowledge, empathy, strategy) nas spomni, da moramo upoštevati situacijo, percepcijo pacienta, izvedeti kaj želi, kaj in kako povedati, empatijo in strategijo (20). Empatijo in sporočanje slabe novice sicer v UKCL učimo na nadaljevalnih delavnicah TTT2 od 2011 (21,22); vendar se je delavnic do sedaj udeležilo le približno 4 % zdravnikov.

Zaključek. Nemogoče je pričakovati, da bodo izgoreli zdravniki lahko pacientki sporočili slabo novico tako, kot je opisano v uvodu. Izgorelost/zloraba študentov medicine in zdravnikov je dejstvo. O njej moramo odkrito govoriti, raziskovati, jo preprečevati in zdraviti. Sporočanja slabe novice se je lahko naučiti, če temu posvetimo dovolj pozornosti in časa.

VIRI

Psihološki vidik spopadanja z rakom materničnega vratu (RMV)

»Transforming a well woman with no symptoms into a patient with fears and anxieties (1)«.

asist. Sebastjan Merlo, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, Maja Krajec, dr. med.

UVOD V letu 2014 je za rakom materničnega vratu zbolelo 105 žensk, za polovico manj kot leta 2003 (211), na začetku programa ZORA. Incidenčna stopnja je še vedno največja v starosti 35 do 49 let. Med mlajšimi (20-34 let) je vsa leta največja incidenčna stopnja raka, odkritega v stadiju 1A. Od leta 2011 se ob manjšanju incidenčne stopnje invazijskega raka veča incidenčna stopnja CIN 3 (2).

Presejalni test za spremembe na materničnem vratu predstavlja velik doprinos k zmanjševanju števila vseh stadijev rakave bolezni. Ženskam, ki se redno udeležujejo presejalnega programa zagotavlja dobro sledenje morebitnih sprememb na materničnem vratu. Poleg vseh dobrih strani presejanja pa ima sodelovanje za bolnico tudi negativen psihološki učinek (4). Prva študija o čustveni stiski ob spoprijemanju s patološkim izvidom citološkega izvida brisa materničnega vratu je bila objavljena že leta 1986 (2). Bolezen vstopi v življenje ženske pogosto nepričakovano in poseže na mnoga področja v življenju. Čustvena prizadetost je normalni odgovor na diagnozo RMV. Diagnoza raka sproži stresni odgovor, ki ga skupaj povzročajo bolnikovo dojemanje bolezni, simptomi in stigma povezani s to boleznijo (5). ČUSTVENA STISKA IN PSIHOLOŠKI VIDIK SPOPADANJA Z RAKAVO BOLEZNIJO Soočanje z rakavimi spremembami in novo nastalo življenjsko situacijo spremljajo številna obremenjujoča doživljanja – šok, strah, jeza, anksioznost, napetost, žalost, depresija, vprašanja »zakaj jaz« in »zakaj zdaj«, strah pred preiskavami, rezultati, zdravljenjem, bolečino in strah pred izgubo telesne integritete (3,4). Večina žensk se spoprijema z občutkom zaskrbljenosti oziroma strahu zaradi nepoznavanja nadaljnjih diagnostičnih in terapevtskih postopkov, ugibanj o vplivu na spolnost, rodnost in morebitne zaplete v nosečnosti (4).

V procesu soočanja z boleznijo se bolnice soočajo z obremenjujočim doživljanjem, s stisko, ki je pričakovana, normalna, lahko pa se stopnjuje do take mere, da jih pomembno ovira pri vsakdanjem življenju, kot tudi pri zmožnosti sodelovanja pri zdravljenju (5,6). Napovedni dejavniki doživljanja stiske so značilnosti telesne bolezni, psihološki dejavniki in socialni dejavniki. Globljo stisko doživljajo predvsem mlajše bolnice. Pogosto se pojavi tudi občutek krivde, kar je izraženo predvsem pri bolnicah z RMV, kajti v teh primernih so pomembne povezave z okužbami HPV. Okrog 15 % bolnic z RMV doživlja depresivno simptomatiko, ki zadošča pravim kriterijem psihiatrične motnje. Kljub veliki razširjenosti teh motenj pri bolnicah z RMV te najpogosteje ostanejo neprepoznane in nezdravljene. V klinični praksi se pogosto izkaže, da se stiska zmanjša ob pričetku zdravljenja in ko bolnica ponovno doživlja več nadzora nad situacijo (6,7). Ženski spolni organi določajo zmožnost ženske biti ženska, mati in spolno bitje. Telesne samopodobe ne določajo le videz oziroma značilnosti telesa, temveč tudi odnos do telesa, do svojega videza, zdravja, spolnosti, privlačnosti in do tega, kako nas vidijo drugi (6). Rak materničnega vratu in njegovo zdravljenje sta povezana s številnimi telesnimi posledicami. Pomembna dejavnika pri načrtovanju zdravljenja sta starost bolnice in družina. Zmanjševanje radikalnosti kirurškega zdravljenja začetnega RMV je omogočilo ohranjanje rodnosti in poznejše nosečnosti ter porode pri bolnicah po zdravljenju začetnega RMV (8). Želja po otroku se tekom zdravljenja manjša pri bolnicah, ki že imajo otroka, pri bolnicah brez otrok pa se poveča (9).

CELOSTNA OBRAVNAVA BOLNIC Z RMV

Zdravstveni delavci vstopamo z bolnicami z rakom materničnega vratu v njihovem procesu zdravljenja na različne načine, odvisno tudi od poklicne vloge (3,6). Odločilno vlogo pri pojasnitvah citološkega brisa in spremembah materničnega vratu ima osebni izbrani ginekolog. Pri njemu ženska prejme osnovne informacije o smiselnosti in pogostosti presejanja, komentar prejetih rezultatov citološkega brisa ter v primeru odstopanja od normale tudi pojasnila o nadaljnjih sledenjih oz. diagnostično – terapevtskih postopkih v kolikor so ti potrebni. Če je potrebna kolposkopija, je zelo pomembno, da ženska pri kolposkopistu prejme enake odgovore na svoja vprašanja. Na OI Ljubljana pristopamo k vsakemu kolposkopskemu primeru hitro. Običajno se predhodno posvetujemo z osebnim izbranim ginekologom glede pričakovanj, domnev ter posebnosti posamezne ženske. Dokazano je, da si večina žensk po potrjeni spremembi materničnega vratu želi čim hitrejšo obravnavo. Preferenca je na strani aktivnega ukrepanja (kolposkopija z biopsijo, v kolikor je to potrebno) v primerjavi z odloženim ponovnim brisom materničnega vratu (9). Velikokrat gre torej za neujemanje med (pre)visokimi pričakovanji zaskrbljenih bolnic in kliničnimi priporočili, ki želijo racionalizirati obravnavo celotne populacije (10).

Obravnava žensk s spremembami materničnega vratu je v slovenskem prostoru že uveljavljena in ustaljena praksa z vso potrebno logistično, strukturno in strokovno podporo za zagotavljanje optimalne interdisciplinarne oskrbe žensk s še tako posebnimi potrebami. Leta 1985 je bil na OI Ljubljana ustanovljen Oddelek za psiho-onkologijo. Pri bolnicah z RMV sta z raziskavami najbolj podprti kognitivno vedenjska psihoterapija in svetovanje (5,6). Ob hujših stiskah je ob psihoterapevtski obravnavi potrebna tudi psihofarmakoterapija. Pomembno dopolnitev psihosocialnih programov znotraj zdravstvenega sistema so tudi psihosocialni programi nevladnih organizacij. V Sloveniji deluje na področju raka 14 različnih društev (7).

ZAKLJUČEK Odločilno vlogo pri zmanjševanju psihičnega stresa ima primeren način podajanja izsledkov, dialog z bolnico in dobra komunikacija sodelujočih v procesu presejanja in zdravljenja. Prav tako je pomembno ustrezno prepoznavanje bolnic, ki doživljajo globljo stisko, in napotitev v ustrezne službe pomoči.

VIRI

Kongres so omogocili:

Oblikovalka: Sara StiplovĹĄek Lektorirali Iza Korpar in StaĹĄa ÄŒopi Natisnila tiskarna ___ Copigraf d.o.o.

Medicinska fakulteta Univerza v Ljubljani in Medicinska fakulteta Univerza v Mariboru