ESCALAS par a el diagn贸stico, gr ado de intensidad y respuesta al tr atamiento de l a fibromialgia
Forma corta thai del cuestionario de dolor McGill escala de impresi贸n cl铆nica global mejorada Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (CIF) Cuestionario breve de la evaluaci贸n del dolor
ESPACIO PARA PUBLICIDAD
1
INTRODUCCIÓN E ÍNDICE El síndrome de fibromialgia (SFM) se caracteriza principalmente por la presencia de dolor crónico, difuso y generalizado, que puede llegar a ser invalidante y afectar la esfera biológica, psicológica y social del paciente. Ni los estudios por imágenes ni los de laboratorio aportan información diagnóstica sobre el SFM, excepto para descartar otra patología. Por lo tanto, se recurre a diversos cuestionarios o escalas que dependen de las impresiones subjetivas del paciente y constan de una serie de preguntas relacionadas con el dolor, sus características, intensidad y duración. También se analizan otros componentes del SFM, como el cansancio, la somnolencia y la depresión. Las escalas están constituidas por ítems y cada una tiene una determinada puntuación. La suma de las puntuaciones confirma el diagnóstico y aporta datos adicionales para el enfoque terapéutico. Los objetivos de estas escalas son varios: • contribuir al diagnóstico de SFM, supliendo la ausencia de información que los estudios complementarios no pueden aportar; • establecer la gravedad del SFM; • determinar en qué magnitud el SFM impacta en la calidad de vida del paciente y la actividad física y laboral; • detectar la presencia de otros componentes del SFM, como el cansancio, los trastornos del sueño y la depresión; • evaluar la respuesta terapéutica; • finalmente, las escalas son imprescindibles en la metodología de estudios epidemiológicos y estudios controlados para evaluar la eficacia de un fármaco comparado con placebo o con otro medicamento. En esta presentación se han incluido las escalas más utilizadas en los trabajos médicos sobre SFM que son:
Forma corta thai del cuestionario de dolor McGill Pág. 2 Escala de Impresión Clínica Global Mejorada Pág. 4 Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia Pág. 8 Cuestionario Breve de la Evaluación del Dolor Pág.11
2
ESCALAS para el diagnóstico, grado de intensidad y respuesta al tratamiento de la fibromialgia Forma corta thai del cuestionario de dolor mcgill Título original: Thai Short-Form Mc Gill Pain Questionnaire. Kitisomprayoonkul W, Klaphajone J, Kovindha A. Lugar: Departamento de Rehabilitación Médica, Facultad de Medicina, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Chulalongkorn University, Bangkok, Tailandia. J Med Assoc Thai 2006; 89:846-53.
INTRODUCCIÓN El dolor es un síntoma común en la práctica médica y su correcta evaluación es importante para detectar la gravedad de la enfermedad y evaluar los beneficios del tratamiento. De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP), el aspecto afectivo o emocional del dolor debe ser reconocido. A su vez, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) recomienda el uso de escalas multidimensionales. La forma corta del cuestionario de dolor de McGill (Short Form McGill Questionnaire [SFMGQ]) es una de las herramientas más utilizadas y provee información sensorial, afectiva y del lugar, patrón e intensidad del dolor, y se aplica para el dolor agudo, crónico, musculoesquelético, posquirúrgico y neuropático. La versión corta requiere solo 2 a 5 minutos para ser completada, fue validada y es utilizada actualmente tanto en la fase de investigación como en la clínica.
MÉTODOS Estudio descriptivo, analítico. Se incluyeron pacientes > 15 años con dolor musculoesquelético o neuropático. La encuesta consta de tres partes: la primera posee 11 ítems de dolor sensitivos y 4 afectivos; la segunda tiene una escala visual analógica (EVA) y, la tercera, una escala de intensidad de dolor actual (EIDA). El valor máximo de puntuación es 45. Nombre
Diagnóstico
Día
Mes
Año
Sin dolor (Ninguno)
Dolor (leve)
No modifica calidad de vida (moderado)
Empeora calidad de vida (intenso)
Palpitante
0
1
2
3
Punzante (shooting)
0
1
2
3 continúa en la página siguiente »
3 « viene de la página anterior
Sin dolor (Ninguno)
Dolor (leve)
No modifica calidad de vida (moderado)
Empeora calidad de vida (intenso)
Cortante (stabbing)
0
1
2
3
Agudo
0
1
2
3
Tipo cólico
0
1
2
3
Lacerante (gnawing)
0
1
2
3
Quemante
0
1
2
3
Persistente (aching)
0
1
2
3
Pesado
0
1
2
3
Hipersensible (tender)
0
1
2
3
Insoportable/terrible
0
1
2
3
Cansador/agotador
0
1
2
3
Enfermizo
0
1
2
3
Terrible/horrendo (fierful)
0
1
2
3
Cruelmente castigador
0
1
2
3
Sin dolor Intensidad del dolor actual 0 Sin dolor 1 Leve 2 Molesto
El peor dolor posible 3 4 5
Angustiante (distressing) Horrible Insoportable/terrible
Cada paciente fue evaluado por dos entrevistadores, con un intervalo entre cada uno no mayor a 15 minutos, para minimizar variaciones del dolor en el tiempo.
RESULTADOS Se incorporaron 60 pacientes, 54 eran pacientes ambulatorios y 44 mujeres, con edad media de 44,3 ± 12,8 (rango de 19 a 69). Cuarenta y ocho (80%) padecían dolor agudo y subagudo (menor a 3 meses). El puntaje total medio fue de 14,71; el EVA, de 53,61; y, el EIDA, de 3,21. La mayoría de los pacientes presentaba dolor musculoesquelético y el síndrome de dolor miofascial fue el más frecuente. La validez de este cuestionario se reflejó en una buena consistencia interna (Cronbach´s α de 0,7881). La validez del contenido se evaluó utilizando el criterio del 33% de Melzack, y solo tres ítems de dolor (cortante, lacerante e insoportable) no lo consiguieron. “Cruelmente castigador” fue el ítem más frecuente. La validez entre los observadores se evaluó con el coeficiente Kappa y fue alta solo en EIDA (0,7551), [la puntuación de sensibilidad fue de 0,0987; el ítem afectivo fue de 0,2322; el recuento total de 0,2512; el valor total de 0,0361; EVA 0,2428], sugiriendo que los entrevistadores puntuaron a cada paciente de forma relativa, pero los valores absolutos fueron diferentes. El coeficiente de correlación de Pearson´s, sin embargo, fue alto tanto en la escala total como en las subescalas (escala sensorial 0,8985; escala afectiva 0,8126; recuento total 0,8138; puntaje total 0,9006; EVA 0,8300 y EIDA 0,8678).
CONCLUSIÓN En conclusión, el SF-MGQ es simple, completo, fácil de usar y requiere menos de 5 minutos. Tiene buena consistencia interna y alta correlación entre los observadores.
4
La escala de impresión clínica global mejorada: su desarrollo y validación en depresión Título original: The improved Clinical Global Impression Scale (iCGI): development and validation in depression. Kadouri A, Corruble E, Falissard B. Lugar: Univ París-Sud y Univ París Descartes, Francia. BMC Psychiatry 2007, 7:7.
ANTECEDENTES La impresión general durante una entrevista es uno de los elementos principales en la evaluación psiquiátrica, pero es vaga y difícil de poner en práctica. La escala de Impresión Clínica Global mejorada (improved Clinical Global Impression Scale [iCGI]) es un instrumento clásico para realizar evaluaciones globales, con tres diferentes medidas: • intensidad de la enfermedad (evaluación de la intensidad de la sintomatología actual del paciente, CGI); • mejora global (comparación de la condición inicial con la actual, iCGI); • índice de eficacia (comparación de la condición inicial del paciente con una relación del beneficio terapéutico y gravedad de efectos adversos). La CGI ha sido ampliamente utilizada en ensayos clínicos de tratamientos psicotrópicos para el desorden bipolar, ansiedad o esquizofrenia. Hasta el momento no se realizó una adaptación para los desórdenes depresivos. Este trabajo propone una metodología que pretende mejorar la validez de la escala de CGI en los desórdenes depresivos.
MÉTODOS Diseño Formato. Para mejorar la confiabilidad de la escala en la gravedad (iCGI), se respaldó el formato de respuesta original con 13 ítems, retrato escrito corto de casos de pacientes. El objetivo no fue comparar al paciente de forma directa con la descripción, sino la impresión de gravedad del paciente con la impresión de gravedad descrita por los ítems. En este caso se utilizó un estándar de comparación externo y explícito (Tabla 1).
5 Normal, sin enfermedad El paciente no presenta síntomas sugestivos de depresión. Limítrofe con enfermedad mental. El paciente se queja de cansancio periódico, infelicidad o pérdida del optimismo, pero esto no afecta sus relaciones o trabajo. El trabajo y la vida familiar son un poco menos placenteros para el paciente . Describe momentos de tristeza y tensión interna. Levemente enfermo Cansado, tiene dificultad en realizar iniciativas o hacer un esfuerzo. Estado de ánimo lábil. A veces deterioro del rendimiento laboral . Está tenso e irritable. Tiene dificultad para concentrarse en las tareas diarias, aunque generalmente las realiza. Moderadamente enfermo Está triste y describe oleadas de ansiedad. No descansa por la noche. Comienza a afectarse su vida profesional pese a los esfuerzos para evitarlo. El paciente tiene que luchar contra momentos de desesperación. Está exhausto. Sus relaciones están afectadas. Considerablemente enfermo Es indiferente, tiene llanto fácil. Come irregularmente, su rostro está demacrado. Se queja de una vida emocional empobrecida, no ve futuro. Ya no es capaz de luchar contra su falta de ánimo. Describe un estado de tensión interna permanente. Todo es difícil de tolerar. Gravemente enfermo El paciente está sin reacción, permanentemente abrumado. Se alimenta mal o no se alimenta. Facies indiferente y desprovista de afecto. No tiene planes y refiere estar esperando la muerte. Entre los pacientes más graves El paciente se encuentra caquéctico, sus declaraciones son incoherentes y centradas en temas mórbidos. El distrés es extremo. El paciente está postrado, con la mirada perdida. El rostro expresa una tensión dolorosa. La entrevista es imposible por falta de comunicación. Desvaría en sus respuestas.
Tabla 1. Síntomas, signos y comportamiento para la evaluación de la gravedad según la forma mejorada de la CGI. En cuanto a la iCGI, se ofrece un rango de valoración de la mejoría más amplio, aliviando la sensibilidad (Tabla 2).
6 6
Mejoría ideal
5
Mejoría muy considerable
4
Mejoría considerable
3
Mejoría moderada
2
Mejoría leve
1
Mínima mejoría
0
Sin cambios en el estado
-1
Deterioro escaso
-2
Deterioro
-3
Deterioro moderado
-4
Deterioro intenso
-5
Deterioro muy muy intenso
-6
Deterioro máximo
Tabla 2. Formato de respuesta optimizada para la evaluación de la mejoría de la escala de Impresión Clínica Global (iCGI).
Entrevista. Se desarrolló una entrevista clínica específica para la CGI en depresión, con el propósito de obtener un video de 5 minutos que facilite la formación de una “impresión”, un sentimiento empático hacia la “esencia” del paciente, aplicando conceptos fenomenológicos. Está dividida en tres etapas. La primera corresponde al inicio de la entrevista. La primera pregunta es: “Hola, ¿cómo está?”. De acuerdo con la respuesta, se adoptarán las siguientes estrategias: • El paciente expresa sus emociones de manera fluida: sin intervención. • El paciente encuentra dificultad al hablar de sí mismo y se mantiene en un plano superficial. Se reformula, entonces, la pregunta de forma más directa: “¿Me puede decir qué es lo que anda bien y qué no en este momento?”. El objetivo es que el paciente pueda hablar y expresar cómo están las cosas en el momento. La segunda etapa corresponde al cuerpo de la entrevista. El objetivo no es dirigir al paciente hacia áreas particulares, sino generar una entrevista lo más sensible posible. Ejemplos: • El paciente divaga: se pueden realizar preguntas cerradas: “¿Podría ser más explícito en esto?”. “¿Podría volver sobre eso?”. • El paciente no divaga, pero se pierde en el detalle: “¿Cuál es el punto principal de lo que acaba de decir?”. • El paciente responde, pero no de forma explícita, acerca de sus emociones más secretas: algunas preguntas podrían aclarar: “¿A qué se refiere con esa frase?”. La tercera etapa es el final de la entrevista. Se pueden hacer dos preguntas, en caso de que no hayan surgido previamente: “¿Cómo ve el futuro? ¿Piensa en la muerte?”. La última pregunta podría ser: “¿Puede decir algo más acerca de usted mismo que nos ayude a entender su mente?”.
7 Es necesario aclarar que los silencios también juegan un papel importante, los que surgen del paciente (por retraso o falta de entendimiento) o los que provienen del entrevistador (que pueden generar inquietud o irritación). Técnicamente, en el video se deben poder observar la cabeza, pecho y manos del paciente, para poder captar comportamientos no verbales. Procedimiento. Se incorporaron 30 pacientes hospitalizados por un episodio de depresión mayor, según el DSM IV, y fueron filmados en T1 (primera semana de hospitalización) y T2 (2 semanas después). Se realizó la entrevista para CGI modificada y para la Escala de Depresión de Hamilton (EDH). Luego, se completó el inventario de síntomas SCL-90 por el paciente. Los videos fueron enviados, después, a diferentes observadores.
Muestra de observadores Se incorporaron 11 psiquiatras que se dividieron de forma aleatoria en 3 grupos. Al grupo 1 (n = 3), se le pidió que evaluara los videos de acuerdo con la CGI y la iCGI. El grupo 2 (n = 4) fue evaluado con el nuevo formato de respuesta planteado para CGI e iCGI. Al grupo 3 (n = 4), se lo dividió en dos pares y trabajaron con los nuevos formatos y con un procedimiento Delphi restringido de la siguiente manera: en una primera ronda, cada uno evaluó las tasas CGI e iCGI. En una segunda ronda, se intercambiaron opiniones entre los observadores, se revieron los videos y se volvió a evaluar CGI e iCGI. En la tercera ronda, se promedió la evaluación obtenida por ambos expertos. Estos tres grupos se usaron para evaluar y comparar la confiabilidad, en términos acordados entre los observadores.
RESULTADOS De los 30 pacientes incorporados, 25 eran mujeres; la edad media fue de 49 ± 12 años (27 y 80 años). Al inicio, los valores de los 3 grupos para EDH, SCL90 y CGI estuvieron altamente correlacionados con un coeficiente de correlación Pearson medio de 0,74. Los valores de los coeficientes de correlación interclase, que estima la confiabilidad entre los observadores en los grupos 1 (formato original), 2 (nuevo formato), 3 (nuevo formato y procedimiento Delphi) y 2´ (el promedio de los 4 observadores) estuvieron por encima de 0,6, que corresponde a un consenso de “bueno” a “excelente”.
CONCLUSIÓN La iCGI es una herramienta interesante en la evaluación global de pacientes psiquiátricos, estudiada aquí en depresión. Su relevancia clínica, la confiabilidad entre los observadores, la sensibilidad al cambio y la posibilidad de implementar procesos de control de calidad la vuelven de uso potencial en muchas áreas de investigación clínica en psiquiatría.
8
Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (CIF): revisión de su desarrollo, versión actual, características operativas y usos Título original: The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its development, current version, operating characteristics and uses. Bennett R. Lugar: Oregon Health and Science University, Portland, EE. UU. Clin Exp Rheumatol 2005; 23:154-162.
INTRODUCCIÓN La fibromialgia es definida por el Colegio Norteamericano de Reumatología como un síndrome de dolor crónico generalizado, y los criterios para su diagnóstico incluyen que el paciente haya estado padeciendo dolor por al menos 3 meses, con la participación de tres o más cuadrantes del cuerpo, incluyendo una distribución axial, y el hallazgo de 11 dentro de 18 puntos sensibles específicos, realizando una presión de 4 kg. A su vez, se determinó que estos pacientes tienen una desregulación del procesamiento sensitivo referido como “sensibilización central”, con gran prevalencia de trastornos de ánimo, trastornos del sueño, desregulación autonómica, disfunción súbita neuroendocrina y deterioro en el rendimiento del trabajo, entre otros. El Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ]) fue desarrollado por miembros del equipo de tratamiento de fibromialgia en el Oregon Health & Sciences University (OHSU), en un esfuerzo de capturar todo el espectro de síntomas relacionados con la fibromialgia.
ADMINISTRACIÓN El FIQ es un instrumento autoadministrado, que requiere de 3 a 5 minutos para ser completado. Las consignas y la puntuación son sencillas.
PUNTUACIÓN A mayor puntaje, mayor impacto del síndrome en el paciente. El puntaje total mayor es 100; un paciente con fibromialgia promedio presenta 50 y los pacientes seriamente comprometidos 70. La puntuación se realiza de la siguiente manera: 1. El primer ítem consiste en 11 preguntas que conforman la escala de función física. El resultado total será la puntuación de discapacidad física. Como algunos pacientes no realizan alguna de las tareas listadas, se brinda la posibilidad de eliminar preguntas. Para obtener un resultado válido y homogéneo, se debe multiplicar el valor respondido por el número de preguntas contestadas y luego dividirlo por este mismo número (por ejemplo, si el paciente tiene una puntuación de 2 sobre un total de 9 preguntas, el total será 9x2/9). De esta manera, se obtiene una puntuación neta de entre 0 y 3.
9 2. La pregunta 2 está puntuada de forma inversa, de forma tal que un mayor número indica discapacidad (0 = 7, 1 = 6, 2 = 5, 3 = 4, 4 = 3, 5 = 2, 6 = 1, 7 = 0). 3. La pregunta 3 se puntúa de forma directa, de 0 a 7. 4. Las preguntas 4 a 10 se puntúan en escala de 0 al 10. Si se marca entre dos líneas horizontales, sobre la línea vertical, se debe sumar 0,5. 5. Una vez que se completó la puntuación total, se debe normalizar para expresarla en una escala de 0 (sin discapacidad) a 10 (máxima discapacidad). Debido a que el paciente puede no contestar alguna pregunta, para mantener un resultado máximo de 100, el resultado final se debe multiplicar por 10/número de preguntas sin contestar (por ejemplo, si se dejaron de contestar 2 peguntas, se multiplicará por 1,25).
EXPERIENCIA DESDE 1991 HASTA 2005 El FIQ se utilizó como resultado en medición de fibromialgia en numerosos estudios y se citó en más de 100 artículos. Parece ser sensible al índice de cambio en sintomatología relacionada con la fibromialgia, que se correlaciona con el nivel de discapacidad, y discrimina entre fibromialgia y otros problemas crónicos de dolor.
CORRELACIONES En comparaciones con otros estudios, se determinó que FIQ posee el mejor valor pronóstico de estrés psicológico en pacientes con fibromialgia. A su vez, se comprobó la relación directa entre un FIQ alto y la discapacidad laboral, y se determinó el total FIQ como el factor pronóstico de discapacidad más discriminatorio. Actualmente, es la mejor medición de función de autoevaluación y discapacidad laboral en fibromialgia.
Validación discriminativa Los pacientes con fibromialgia obtienen resultados FIQ más altos que pacientes con dolor regional, dolor generalizado crónico y migraña. No se encontraron diferencias significativas entre los puntajes de pacientes diagnosticados reciente y previamente, y se observó que los puntajes se mantienen a los 18 y 36 meses posdiagnóstico. El FIQ se reportó como superior a otras mediciones en su capacidad para discriminar entre pacientes que mejoraron y los que no.
CARACTERÍSTICAS DEL FIQ El FIQ contiene 10 preguntas, que son: Pregunta 1 Consta de 10 ítems relacionados con el desarrollo de las actividades cotidianas del hogar y para cada ítem hay 4 respuestas: 0: siempre; 1: la mayoría de las veces; 2: ocasionalmente; y 3: nunca. Pregunta 2 De los 7 días de la semana, ¿cuántos de ellos se sintió bien? La respuesta es de 0 a 7. Pregunta 3 ¿Cuántos días de la semana faltó al trabajo, incluyendo las actividades del hogar, por causa de la fibromialgia? La respuesta es de 0 a 7. Preguntas 4 a 10 En cada una de estas preguntas, hay 10 casilleros y el paciente tiene que marcar uno de ellos.
10 Pregunta 4 ¿En qué magnitud el dolor u otros síntomas de la fibromialgia interfirieron con su actividad laboral, incluyendo las tareas del hogar? El primer casillero es: ningún problema con el trabajo, y el décimo es: gran dificultad para el trabajo. Pregunta 5 ¿Cuán intenso es su dolor? El primer casillero corresponde a ningún dolor y el décimo a dolor muy intenso. Pregunta 6 Señale el grado de cansancio. El primer casillero corresponde a ausencia de cansancio y el décimo a cansancio muy intenso. Pregunta 7 ¿Cómo se siente al levantarse a la mañana? El primer casillero corresponde a sentirse muy bien y el décimo a sentirse muy cansado. Pregunta 8 ¿Qué grado tiene de rigidez? El primer casillero corresponde a ninguna rigidez y el décimo a rigidez extrema. Pregunta 9 ¿Qué grado tiene de nerviosismo y ansiedad? El primer casillero corresponde a ninguna ansiedad ni nerviosismo, y el décimo a nerviosismo y ansiedad intensos. Pregunta 10 ¿Cuál es su grado de depresión? El primer casillero corresponde a ninguna depresión y el décimo a depresión intensa. El desarrollo completo de esta escala se puede consultar en el sitio URL: http://www.myalgia.com/FIQ/Bennett%20FIQ%20review.pdf
RESUMEN El FIQ es una herramienta validada en extenso específicamente en fibromialgia, que captura el efecto general de la sintomatología de la enfermedad. Demostró una excelente respuesta al cambio en estudios clínicos y buena correlación con cuestionarios similares.
11
Cuestionario breve de la evaluación del dolor Título original: Brief Pain Inventory© (BPI). Cleeland Ch. Lugar: Department of Symptom Research Unit, Houston, Texas, EE. UU.
El cuestionario Breve de la Evaluación del Dolor (Brief Pain Inventory [BPI]) fue elaborado para medir el dolor por el Pain Research Group del WHO Collaborating Centre for Symptom Evaluation in Cancer Care. Día Mes Apellido
Año
Hora Nombre
Pregunta 1 Todos hemos tenido dolor alguna vez en nuestra vida (por ejemplo, dolor de cabeza, contusiones, dolores de dientes). ¿En la actualidad, ha sentido un dolor distinto a estos dolores comunes? 1. Sí 2. No Izquierda
Pregunta 2 Indique en el dibujo, con un lápiz, dónde siente el dolor. Indique con una “X” la parte del cuerpo en la cual el dolor es más grave.
derecha
Izquierda
Delante
derecha
Detrás
Pregunta 3 Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad máxima de dolor sentido en las últimas 24 horas. 0 1 Ningún dolor
2
3
4
5
6
7
8
9 10 El peor dolor imaginable
Pregunta 4 Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad mínima de dolor sentido en las últimas 24 horas. 0 1 Ningún dolor
2
3
4
5
6
7
8
9 10 El peor dolor imaginable
Pregunta 5 Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad media de dolor sentido. 0 1 Ningún dolor
2
3
4
5
6
7
8
9 10 El peor dolor imaginable
12 Pregunta 6 Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad de su dolor actual. 0 1 Ningún dolor
2
3
4
5
6
7
8
9 10 El peor dolor imaginable
Pregunta 7 ¿Qué tratamiento o medicamento recibe para su dolor?
Pregunta 8 ¿En las últimas 24 horas, cuánto alivio ha sentido con el tratamiento o con el medicamento? Indique con un círculo el porcentaje que mejor se adapta a su alivio. 0% 10% Ningún alivio
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% Alivio total
Pregunta 9 Haga un círculo alrededor del número que mejor describe la manera en que el dolor ha interferido, durante las últimas 24 horas, con su: A. Actividad en general 0 1 No interfiere
2
B. Estado de ánimo 0 1 No interfiere
2
C. Capacidad de caminar 0 1 No interfiere
2
3
4
5
6
7
8
9 10 Interfiere por completo
3
4
5
6
7
8
9 10 Interfiere por completo
3
4
5
6
7
8
9 10 Interfiere por completo
4
5
6
7
8
9 10 Interfiere por completo
D. Trabajo normal (ya sea en casa o afuera) 0 1 No interfiere
2
3
E. Relaciones con otras personas 0 1 No interfiere
F. Sueño
0 1 No interfiere
2
3
4
5
6
7
8
9 10 Interfiere por completo
2
3
4
5
6
7
8
9 10 Interfiere por completo
3
4
5
6
7
8
9 10 Interfiere por completo
G. Capacidad de diversión 0 1 No interfiere
2
Copyright 1991. Charles S. Cleeland, PhD Pain Research Group. All rights reserved.
Producción general: EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. © 2012 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006 1º piso - Ciudad de Buenos Aires. Diseño y diagramación: Juan Pablo Cacchione. www.ect-ediciones.com
ESPACIO PARA PUBLICIDAD
ESPACIO PARA PUBLICIDAD