NEUROPATÍA DIABÉTICA GUÍA DE DIAGNÓSTICO
Por la Dra. Solange Houssay
Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 2009; 32 (2): 414- 419.
Pautas semiológicas
Dyck PJ. Approches to improve epidemiological studies of diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 5-13. 1997.
Para diagnóstico inicial y evolutivo, se utilizan encuestas semicuantitativas validadas y sencillas: puntuación total de síntomas (TSS), que permite una valoración semicuantitativa de los síntomas según frecuencia y gravedad, y puntuación de discapacidad neuropática (NDS), que permite predecir riesgo de ulceración del pie. Puntuación total de síntomas (Total Symptoms Score: TSS) Síntomas: 1. Dolor lancinante o cortante 2. Dolor urente 3. Parestesias 4. Adormecimiento
Determinación del puntaje total Frecuencia
Ausente
Leve
Moderada
Grave
Ocasional
0
1
2
3
Frecuente
0
1,33
2,33
3,33
Continua
0
1,66
2,66
3,66
Puntuación total: 0 a 14,64
Puntuación de discapacidad neuropática (Neuropathy Disability Score: NDS) Ausencia de neuropatía < 3 puntos Neuropatía leve: 3 a 6 puntos Neuropatía moderada: 6 a 9 puntos Neuropatía grave: > 9 puntos. Incidencia anual de úlcera: < 6: 1,1% > 6: 6,3%
Semiología El examen neurológico recomendado para identificar la pérdida de sensibilidad protectora consiste en 5 pruebas sencillas. Cualquiera de ellas puede ser utilizada para identificar la falta de sensibilidad protectora. Al menos, dos deberían realizarse con regularidad, el monofilamento de 10 g y otra prueba adicional.
Diapasón Temperatura Filamento Dolor Reflejos
Pie derecho
Pie izquierdo
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1-2
0-1-2
0-1
0-1
0-1-2
0-1-2
Standards of Care 2014. Diabetes Care 2014 January; 37(1).
1. Sensibilidad a la presión constante de 10 g del monofilamento de Semmes-Weinstein. 2. Sensibilidad a la vibración con el diapasón de 128 Hz. 3. Sensibilidad al dolor mediante prueba del “pincho-toco”. 4. Valoración del reflejo aquiliano. 5. Detección del umbral vibratorio con biotesiómetro.
Una o más pruebas anormales sugieren falta de sensibilidad protectora. Dos normales y ninguna anormal la descartan.
Examen del pie 1. Examen físico: a) Evaluar estado de piel y faneras. Estado de la piel: signos de infección, inflamación, ulceración, fisuras, callos, ampollas, edema o piel extremadamente seca. La piel fina, frágil, brillosa y sin vello puede indicar menor llegada de flujo sanguíneo al pie. Estado de las uñas: examinar las uñas del pie en busca de uñas encarnadas, deformadas, engrosadas o micóticas.
Boulton AJM. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Med Res Ver 2008; 24(1):3-6.
b) Identificar deformidades musculoesqueléticas. c) Comprobar la presencia de pulsos pedio y tibial posterior. d) Examinar la sensibilidad. 2. Examen del calzado: a) Examinar el interior del calzado. b) Analizar el tipo de calzado y su calce (zonas de roce, relación con el tamaño del pie y las deformidades del pie).
NEUROPATÍA DIABÉTICA Por la Dra. Solange Houssay Especialista en Clínica Médica. Especialista Universitaria en Nutrición. Especializada en Diabetes. Docente de la Cátedra de Nutrición del Hospital Tornú (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires). Secretaria Académica de la Escuela de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Miembro del Comité de Neuropatía de la SAD.
Diagnóstico
Guía Práctica en el Manejo de la Polineuropatía Diabética. NEURALAD 2010. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes 2010 marzo; 18(1).
• La prevalencia de diabetes en Argentina es 9,6%, y 50% no tiene diagnóstico. • La polineuropatía sensitivomotora es la de hallazgo más frecuente en los pacientes con diabetes (26% al momento del diagnóstico).
Factores de riesgo y hallazgos Es más frecuente en personas con: • mal control glucémico y dislipidemia, • hipertensión arterial, • enfermedad coronaria, • tabaquismo, • y sobrepeso (índice de masa corporal IMC > 25 kg/m2). Los síntomas más frecuentes son (por compromiso de fibras sensitivas delgadas): dolor, ardor,
• Los pacientes con DM desarrollan neuropatía durante la evolución de la enfermedad, y el riesgo aumenta con la edad y la antigüedad de la diabetes (50% de los diabéticos con más de 15 años de evolución).
Comité de Neuropatía SAD. Actualización de consenso de neuropatía diabética. Rev Soc Arg Diab 2009; 43(4). Actualización de las recomendaciones de neuropatía diabética. Rev Soc Arg Diab 2012; 46 (nro. especial).
parestesias o disestesias, entumecimiento de dedos o pie, hiperalgesia y alodinia. Empeora con el reposo y mejora con la actividad física. Con el desarrollo de la neuropatía, la sensibilidad al dolor y la temperatura pueden reducirse, aumentando el riesgo de lesiones en el pie.
El 50% de los casos son asintomáticos y solamente pueden diagnosticarse con la semiología del pie.
POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SENSITIVOMOTORA CRÓNICA
Importancia clínica • El 25% de los pacientes con DM corren el riesgo de desarrollar una úlcera en el pie (incidencia anual del 2%). • El 50% de los pacientes presenta uno o más factores de riesgo para ulceración del pie: antecedentes de ulceración o amputaciones previas, neuropatía, vasculopatía,
International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam, Netherlands, International Diabetes Federation 1999, 2003, 2007.
deformidades del pie, alteraciones visuales, nefropatía (especialmente en pacientes en hemodiálisis), mal control glucémico y tabaquismo. • La complicación más grave de las úlceras es la necesidad de amputación del pie o del miembro inferior.
Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 2009; 32 (2): 414- 419.
Pautas semiológicas
Dyck PJ. Approches to improve epidemiological studies of diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 5-13. 1997.
Para diagnóstico inicial y evolutivo, se utilizan encuestas semicuantitativas validadas y sencillas: puntuación total de síntomas (TSS), que permite una valoración semicuantitativa de los síntomas según frecuencia y gravedad, y puntuación de discapacidad neuropática (NDS), que permite predecir riesgo de ulceración del pie. Puntuación total de síntomas (Total Symptoms Score: TSS) Síntomas: 1. Dolor lancinante o cortante 2. Dolor urente 3. Parestesias 4. Adormecimiento
Determinación del puntaje total Frecuencia
Ausente
Leve
Moderada
Grave
Ocasional
0
1
2
3
Frecuente
0
1,33
2,33
3,33
Continua
0
1,66
2,66
3,66
Puntuación total: 0 a 14,64
Puntuación de discapacidad neuropática (Neuropathy Disability Score: NDS) Ausencia de neuropatía < 3 puntos Neuropatía leve: 3 a 6 puntos Neuropatía moderada: 6 a 9 puntos Neuropatía grave: > 9 puntos. Incidencia anual de úlcera: < 6: 1,1% > 6: 6,3%
Semiología El examen neurológico recomendado para identificar la pérdida de sensibilidad protectora consiste en 5 pruebas sencillas. Cualquiera de ellas puede ser utilizada para identificar la falta de sensibilidad protectora. Al menos, dos deberían realizarse con regularidad, el monofilamento de 10 g y otra prueba adicional.
Diapasón Temperatura Filamento Dolor Reflejos
Pie derecho
Pie izquierdo
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1-2
0-1-2
0-1
0-1
0-1-2
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Standards of Care 2014. Diabetes Care 2014 January; 37(1).
1. Sensibilidad a la presión constante de 10 g del monofilamento de Semmes-Weinstein. 2. Sensibilidad a la vibración con el diapasón de 128 Hz. 3. Sensibilidad al dolor mediante prueba del “pincho-toco”. 4. Valoración del reflejo aquiliano. 5. Detección del umbral vibratorio con biotesiómetro.
Una o más pruebas anormales sugieren falta de sensibilidad protectora. Dos normales y ninguna anormal la descartan.
Examen del pie 1. Examen físico: a) Evaluar estado de piel y faneras. Estado de la piel: signos de infección, inflamación, ulceración, fisuras, callos, ampollas, edema o piel extremadamente seca. La piel fina, frágil, brillosa y sin vello puede indicar menor llegada de flujo sanguíneo al pie. Estado de las uñas: examinar las uñas del pie en busca de uñas encarnadas, deformadas, engrosadas o micóticas.
Boulton AJM. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Med Res Ver 2008; 24(1):3-6.
b) Identificar deformidades musculoesqueléticas. c) Comprobar la presencia de pulsos pedio y tibial posterior. d) Examinar la sensibilidad. 2. Examen del calzado: a) Examinar el interior del calzado. b) Analizar el tipo de calzado y su calce (zonas de roce, relación con el tamaño del pie y las deformidades del pie).
Examen de la sensibilidad El monofilamento de Semmes-Weinstein es una herramienta sencilla para pesquisar la pérdida de sensibilidad protectora en los pies de un paciente con diabetes. • Primero, aplicar el monofilamento en la muñeca del paciente para que sepa qué sensación va a identificar. • Paciente relajado con ambos ojos cerrados. • Aplicar el monofilamento en forma perpendicular a la superficie de la piel. • Aplicar suavemente la fuerza suficiente para que el monofilamento se curve o doble. • Probar en 5 sitios por pie. • La duración total de la maniobra, contacto con la piel y remoción del filamento debe durar 2 segundos aproximadamente.
1. Colocar el monofilamento perpendicular a la piel y aplicar presión hasta que se curve. Sostener la presión por 1 segundo y soltar.
Dedo en garra. Presión aumentada en el extremo superior dorsal de la deformidad y en la superficie plantar de la cabeza del metatarsiano.
Deformidad en mecedora secundaria a artropatía de Charcot, que puede producir un exceso de presión en la superficie plantar del mediopié, aumentando el riesgo de ulceración en ese sitio.
Modificado de Boulton AJM. Task Force. Comprehensive Foot Examina tion and RISK Assesment. Diabetes Care 2008; 31(8): 1679-1685.
• El paciente debe reconocer la presión ejercida con el monofilamento y reconocer el sitio donde es aplicada. • Aplicar el filamento al lado y no sobre una ulceración, callo, cicatriz o tejido desvitalizado. • No permitir que el monofilamento se deslice sobre la piel o haga contacto repetitivo en el sitio de aplicación. • La falta de sensibilidad en más de cuatro de diez sitios evaluados significa falta de sensibilidad a la presión y pérdida de sensibilidad protectora.
2. Aplicarlo en los sitios señalados, con los ojos del paciente cerrados. Los puntos en rojo son obligatorios y se debe agregar alguno de los dos en rosa para completar la evaluación de 10 puntos en total (cinco por pie).
Deformidades del pie Alteraciones que aumentan el riesgo de ulceración del pie.
Standards of Care 2014. Diabetes Care Volume 2014 January; 37(1).
Modificado de Boulton AJM. Task Force. Comprehensive Foot Examina tion and RISK Assesment. Diabetes Care 2008; 31(8): 1679-1685.
Clasificación del paciente según riesgo de amputaciones ALTO RIESGO: más de 1 de las siguientes condiciones. BAJO RIESGO: ninguna de las condiciones enumeradas.
Tesfaye S, Boulton AJM. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care 2010; 33:2285-2293.
• • • • •
Pérdida de sensibilidad protectora. Ausencia de pulsos pedios. Deformidad del pie. Antecedentes de úlceras del pie. Antecedentes de amputación previa.
Determinar la conducta por seguir según riesgo de amputaciones ALTO RIESGO: • Programar exámenes exhaustivos del pie de rutina cada 3 a 6 meses. • Realizar la inspección visual del pie en cada consulta. • Efectuar el examen neurológico, pesquisando pérdida de la sensibilidad protectora. • Educación en medidas de autocuidado del pie. • Recomendar calzado adecuado.
Mayfield J. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21(12): 2161-2177.
• Determinar la necesidad de derivar al paciente a un profesional especializado en pie diabético. BAJO RIESGO: • Realizar examen anual exhaustivo del pie. • Recomendar calzado adecuado. • Educación en medidas preventivas de autocuidado del pie.
Conclusiones En diabetes tipo 2, descartar neuropatía desde el momento del diagnóstico y, en diabetes tipo 1, desde los 5 años del diagnóstico. Hay una relación directa entre control de la diabetes y neuropatía, y es frecuente la presentación asintomática. Una vez por año, realizar el examen del pie en todo paciente diabético.
Hallux valgus y dedos superpuestos. Pueden producir ulceraciones por presión entre dígitos sobre la superficie dorsal o plantar de los dedos desplazados y sobre la cara interna de la articulación metatarsofalángica del hallux.
Se diagnostica la neuropatía mediante la falta de percepción del monofilamento más uno de los siguientes signos: arreflexia, anestesia o apalestesia (pérdida de la sensibilidad al diapasón). La neuropatía es la causa más frecuente de pie diabético a través del trauma externo indoloro y puede ocasionar amputaciones. La úlcera neuropática y la amputación se pueden prevenir.
La presente obra tiene como objetivo informar a los profesionales de la salud sobre el diagnóstico de la neuropatía diabética. Agradecemos a todos los que, de una forma u otra, han colaborado para que este material, de indudable interés científico y didáctico pueda ser difundido. Producción científica y editorial de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. © 2014 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006, 1º piso (C1405BMF) Ciudad de Buenos Aires. www.ect-ediciones.com
NEUROPATÍA DIABÉTICA Por la Dra. Solange Houssay Especialista en Clínica Médica. Especialista Universitaria en Nutrición. Especializada en Diabetes. Docente de la Cátedra de Nutrición del Hospital Tornú (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires). Secretaria Académica de la Escuela de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Miembro del Comité de Neuropatía de la SAD.
Diagnóstico
Guía Práctica en el Manejo de la Polineuropatía Diabética. NEURALAD 2010. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes 2010 marzo; 18(1).
• La prevalencia de diabetes en Argentina es 9,6%, y 50% no tiene diagnóstico. • La polineuropatía sensitivomotora es la de hallazgo más frecuente en los pacientes con diabetes (26% al momento del diagnóstico).
Factores de riesgo y hallazgos Es más frecuente en personas con: • mal control glucémico y dislipidemia, • hipertensión arterial, • enfermedad coronaria, • tabaquismo, • y sobrepeso (índice de masa corporal IMC > 25 kg/m2). Los síntomas más frecuentes son (por compromiso de fibras sensitivas delgadas): dolor, ardor,
• Los pacientes con DM desarrollan neuropatía durante la evolución de la enfermedad, y el riesgo aumenta con la edad y la antigüedad de la diabetes (50% de los diabéticos con más de 15 años de evolución).
Comité de Neuropatía SAD. Actualización de consenso de neuropatía diabética. Rev Soc Arg Diab 2009; 43(4). Actualización de las recomendaciones de neuropatía diabética. Rev Soc Arg Diab 2012; 46 (nro. especial).
parestesias o disestesias, entumecimiento de dedos o pie, hiperalgesia y alodinia. Empeora con el reposo y mejora con la actividad física. Con el desarrollo de la neuropatía, la sensibilidad al dolor y la temperatura pueden reducirse, aumentando el riesgo de lesiones en el pie.
El 50% de los casos son asintomáticos y solamente pueden diagnosticarse con la semiología del pie.
POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SENSITIVOMOTORA CRÓNICA
Importancia clínica • El 25% de los pacientes con DM corren el riesgo de desarrollar una úlcera en el pie (incidencia anual del 2%). • El 50% de los pacientes presenta uno o más factores de riesgo para ulceración del pie: antecedentes de ulceración o amputaciones previas, neuropatía, vasculopatía,
International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam, Netherlands, International Diabetes Federation 1999, 2003, 2007.
deformidades del pie, alteraciones visuales, nefropatía (especialmente en pacientes en hemodiálisis), mal control glucémico y tabaquismo. • La complicación más grave de las úlceras es la necesidad de amputación del pie o del miembro inferior.
NEUROPATÍA DIABÉTICA GUÍA DE DIAGNÓSTICO
Por la Dra. Solange Houssay
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