Técnicas de infiltración | Manual práctico · 2 by Ec-t Ediciones Científico técnicas

Fascículo 2

ÍNDICE REGIÓN DEL HOMBRO INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXPLORACIÓN DEL HOMBRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉCNICAS DE INYECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INDICACIONES DE ARTROCENTESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TENDINITIS BICIPITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 2 4 5 5 7

REGIÓN DEL CODO INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ANATOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 EXPLORACIÓN DEL CODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 TÉCNICAS DE INYECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

REGIÓN DE LA MUÑECA Y LA MANO INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ANATOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 EXPLORACIÓN DE LA MUÑECA Y LA MANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 TÉCNICAS DE INYECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

REGIÓN DEL HOMBRO INTRODUCCIÓN El hombro doloroso es un síndrome clínico de etiología variada que se caracteriza porque el paciente presenta dolor y limitación ocasional de la movilidad articular. Desde un punto de vista etiológico, pueden distinguirse tres síndromes: 1. Hombro doloroso degenerativo: lesión de los tendones del manguito rotador y tendón largo del bíceps braquial que puede estar asociado al compromiso del espacio subacromial. Inicialmente, la lesión consiste en una tendinosis que ocasionalmente puede progresar a rotura parcial o total, pudiéndose acompañar de bursitis periarticular. En fases avanzadas, pueden aparecer fenómenos degenerativos en la articulación acromioclavicular. 2. Hombro doloroso inflamatorio: comprende la artritis inflamatoria crónica, microcristalina y los procesos sépticos. Se produce una inflamación sinovial glenohumeral, acromioclavicular, de la vaina del bíceps, de la bursa subacromio-deltoidea, o de ambas. En las artropatías inflamatorias crónicas (artritis reumatoidea, espondiloartropatías, etc.) la inflamación sinovial se extiende a los tendones periarticulares, sufriendo rotura secundaria con mucha frecuencia. 3. Hombro doloroso traumático: puede presentar, además del compromiso de los tendones periarticulares, fracturas óseas, lesiones capsuloligamentarias o del labrum glenoideo, o ambas, lo que causan inestabilidad glenohumeral. Los pacientes pueden consultar por dolor en el hombro que surge en otra estructura y es referido en el área del hombro. La espondilosis de la columna cervical inferior, la pericarditis, la pleuresía diafragmática, el herpes zóster, los abscesos subdiafragmáticos y el carcinoma broncogénico del vértice del pulmón (tumor de Pancoast) son algunas de las causas de dolor referido al hombro.

ANATOMÍA La comprensión de la anatomía clínica o funcional del hombro garantiza poder llegar a un diagnóstico adecuado y proporciona confianza en la adquisición de la técnica de inyección. La clavícula, la escápula y el húmero conforman el esqueleto óseo de la cintura escapular cuya relación con el esqueleto axial es mantenida por tejidos musculares y por la articulación esternoclavicular que la une a la caja torácica. El movimiento del hombro tiene lugar en varios planos por medio de cuatro articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica. La articulación glenohumeral posee escasa estabilidad ósea debido a la cavidad glenoidea de poca profundidad y a la cabeza humeral más grande. El borde glenoideo es un rodete fibrocartilaginoso periférico que profundiza la cavidad glenoidea, aumentando su diámetro y favoreciendo la estabilidad de la cabeza humeral (Figura 1). La cápsula articular es laxa, lo que permite rotar y elevarse. En algunas oportunidades, se produce retracción de la cápsula articular y ello determina la restricción de la movilidad glenohumeral. 2

REGIÓN DEL HOMBRO

El ligamento glenohumeral inferior va desde la cara anteromedial de la cavidad glenoidea hasta el borde distal de la tuberosidad menor y el tallo proximal del húmero, y tiene tres componentes. Provee la estabilidad anteroinferior de la articulación, especialmente con el brazo en abducción y rotación externa; también ha demostrado conferir cierta estabilidad posterior. Las deficiencias de este complejo ligamentoso son importantes en la etiología de la inestabilidad. El ligamento coracohumeral va desde la apófisis coracoides hasta la tuberosidad mayor y la cápsula y cumple una función secundaria en la estabilización de la cabeza del húmero. El ligamento coracoacromial se extiende desde la superficie inferior del acromion medial hasta el borde superolateral de la apófisis coracoides. Junto con el acromion, actúa como techo del espacio subacromial debajo del cual se deslizan los tendones del manguito rotador y la bolsa subacromial que corre entre ellos. Esta estructura se compromete en el pinzamiento subacromial. El ligamento humeral transverso se extiende entre las tuberosidades mayor y menor, y cubre la porción larga del tendón del bíceps (Figura 2).

5 6

5 4

Dorsal

2 1

Ventral

FIGURA 1. Vista lateral de la articulación del hombro sin el húmero. 1: cavidad glenoidea recubierta con cartílago; 2: membrana sinovial; 3: vaina sinovial del tendón del bíceps; 4: cápsula fibrosa y ligamentos; 5: tendones del manguito de los rotadores; 6: bursa.

Ligamento acromioclavicular

Ligamento coracoacromial

Trapezoide y conoide

{

Los ligamentos glenohumerales actúan reforzando la cápsula anterior e inferior. El ligamento glenohumeral superior va desde la cara anterosuperior de la cavidad glenoidea hasta el borde proximal de la tuberosidad menor del húmero junto con el ligamento glenohumeral medio que se ubica justo debajo de éste (Figura 2).

Acromion

Ligamento coracoclavicular Apófisis coracoides

Hendidura de la porción larga del bíceps

Hendidura de la bursa subescapular

La cápsula, el labrum, los ligamentos glenohumerales y, en cierta medida, los ligamentos coracohumerales pueden considerarse estaFIGURA 2. Vista anterior de la articulación acromioclavibilizadores estáticos de la articulación gleno- cular, ligamentos y cápsula glenohumeral. humeral. El manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) y el tendón de la porción larga del bíceps actuarían como estabilizadores dinámicos y depresores de la cabeza humeral en oposición al deltoides, el cual, al iniciar la abducción y en caso de no encontrar oposición, elevaría la cabeza del húmero hacia el acromion. También actúa el músculo subescapular, para oponer resistencia a la tendencia de la cabeza humeral a sufrir subluxación anterior en los rangos superiores de la abducción. El tendón del bíceps se inserta y refuerza el labrum superior (porción larga) y la apófisis coracoides (porción corta), y también actúa como depresor de la cabeza humeral en la abducción completa. 3

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

Los músculos del manguito rotador se originan en la escápula y por medio de tendones se insertan en la tuberosidad menor (subescapular) y en la tuberosidad mayor del húmero (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor). Este grupo brinda rotación de la cabeza humeral. La capa muscular superficial (deltoides, redondo mayor, pectoral mayor, dorsal ancho y trapecio) confiere al hombro movimientos de abducción, flexión, extensión, aducción y cierto grado de rotación.

Bursa subacromial

Labrum Tendón del supraespinoso

Receso axilar

Las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular contienen un disco fibroso intraarticular que permite el movimiento de estas articulaciones. La bolsa subacromial se ubica entre el manguito rotador (principalmente el tendón del supraespinoso) y el acromion (Figura 3). En el pinzamiento subacromial y la tendinitis del manguito rotador, hay una inflamación reactiva de la bolsa.

FIGURA 3. Articulación glenohumeral (plano coronal).

Arco doloroso en la afección acromioclavicular

Arco doloroso de la bursitis subacromial y lesiones del manguito rotador

EXPLORACIÓN DEL HOMBRO En primer lugar, se explora el hombro. Si este examen no pone de manifiesto la estructura dolorosa que refiere el paciente, se deben evaluar los movimientos normales de la columna cervical para descartar un dolor irradiado desde el cuello hasta el hombro (C5). Se registra cualquier limitación de estos movimientos y si alguno provoca dolor en el hombro afectado. En la inspección se observarán ambos hombros para excluir cualquier tumefacción local. Durante la palpación se deben evaluar los puntos locales de dolor. El dolor que pasa por la corredera bicipital sugiere una tendinitis bicipital y el dolor a la palpación sobre la cara lateral del hombro sugiere una tendinitis del supraespinoso. El paciente puede consultar por un arco doloroso en la abducción activa entre 50° y 100°, pero conserva una amplia abducción pasiva (Figura 4). Esos hallazgos pueden ser la consecuencia de la inflamación o por la consecutiva rotura parcial o total del tendón del supraespinoso. Las lesiones que comprometen a la articulación acromioclavicular provocan 4

FIGURA 4. Esquema para mostrar los típicos arcos dolorosos asociados con bursitis subacromial, lesiones del manguito rotador y afección de la articulación acromioclavicular.

FIGURA 5. A. Rotación externa activa contra resistencia. B. Rotación interna activa contra resistencia.

REGIÓN DEL HOMBRO

dolor después de los 90° de abducción, habitualmente entre los 120° y los 180°. En la evaluación semiológica del músculo infraespinoso se solicita al paciente tener ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados a 90°; el paciente empuja los antebrazos y las manos hacia afuera contra resistencia. La presencia de dolor indica tendinitis del infraespinoso (Figura 5A). La maniobra inversa, cuando el paciente lleva los antebrazos y las manos hacia adentro contra resistencia indica, en caso de presentar dolor, tendinitis del subescapular (Figura 5B).

FIGURA 6. A. Prueba de Speed: se solicita al paciente flexionar el antebrazo mientras el médico ejerce resistencia. B. Signo de Yergason: rotación interna activa contra resistencia.

En la tendinitis del bicipital, el dolor en la parte alta del hombro aparece cuando el paciente eleva el antebrazo contra resistencia (prueba de Speed) o realiza la supinación de la muñeca contra resistencia (signo de Yergason) con el codo flexionado a 90° (Figura 6A y 6B).

TÉCNICAS DE INYECCIÓN Vía posterior. Es la vía sugerida por ser simple y con menos riesgos de daño en las estructuras neurovasculares, aunque la grasa subcutánea de la espalda es bastante gruesa, sobre todo en pacientes obesos. Se utiliza 1 mL de corticoide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1% en una jeringa de 2 mL con una aguja de 21G 40X8 (verde, intramuscular). Se palpa el margen posterior del acromion con el pulgar y se hace una marca sobre éste aproximadamente 1 cm por debajo y 1 cm medial del ángulo posterior. Se coloca el dedo índice de la misma mano sobre la apófisis coracoides. La línea imaginaria entre el índice y el pulgar indica la trayectoria de la aguja. Luego se aplica la inyección desde este punto con la aguja en dirección al proceso coracoides que puede palparse anteriormente (Figura 7A). Esta vía es adecuada en todas las lesiones del manguito rotador y en el hombro congelado. Vía anterior. El abordaje anterior es más difícil y es importante elegir cuidadosamente la ubicación por la presencia de la arteria toracoacromial y el nervio circunflejo. El paciente debe estar en posición supina con el brazo en rotación externa. Se palpa la cabeza del húmero por la parte anterior, mientras se efectúa pasivamente una rotación interna y externa del húmero con la mano izquierda sobre el codo flexionado del paciente. Se debe inyectar siempre de forma medial a la cabeza del húmero; de esta forma la aguja sólo puede estar en la cápsula de la articulación del hombro (Figura 7B). Se debe inyectar sólo cuando el émbolo no ofrezca resistencia. No olvidar que el corticoide se inyecta en la cápsula de la articulación del hombro y no en la cavidad articular glenohumeral, que es relativamente estrecha y reducida. Se utiliza una jeringa de 2 mL con una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) con 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1%. 5

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

FIGURA 7A. Abordaje posterior de la articulación glenohumeral.

FIGURA 7B. Abordaje anterior de la articulación glenohumeral.

Vía externa. Se debe palpar el hueco entre el acromion y la cabeza del húmero, marcándose un punto 1 cm por debajo del acromion. Es importante una relajación muscular adecuada ya que permite una mejor palpación. Se avanza con la aguja por debajo del acromion, en dirección horizontal y ligeramente posterior a lo largo de la línea de la fosa del supraespinoso (Figura 8). Se inyecta la solución cuando se ha introducido 20 mm de la aguja para infiltrar la bolsa subacromial (es la vía de elección); si introducimos la aguja en forma completa, infiltramos el supraespinoso. Se utiliza una jeringa de 2 mL con una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) con 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1%. Esta vía resulta útil para cualquier lesión del manguito rotador, además de inyectar y aspirar la bursitis subacromial. 6

REGIÓN DEL HOMBRO

FIGURA 8. Abordaje externo del hombro.

Tendinitis bicipital. Este trastorno es debido a una tenosinovitis de la porción larga del bíceps. El objetivo es inyectar la solución en el espacio entre el tendón y la vaina sinovial, evitando inyectar el mismo tendón. Se aplica la aguja con una posición tangencial al tendón. Cuando la punta de la aguja entre en el grueso del tendón, la resistencia aumenta bruscamente. En caso de duda, retire la jeringa de la aguja y solicite al paciente la flexión del músculo. Si la aguja está colocada en el tendón, la aguja se desplaza en forma paralela con el tendón. En caso contrario, la aguja se encuentra en la vaina sinovial, donde debe asegurarse de que el líquido fluya suavemente (Figura 9).

FIGURA 9. Infiltración en la tendinitis bicipital.

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

Se utiliza una jeringa de 2 mL de volumen con una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea), mezclándose 1 mL de corticoide con 1 mL de lidocaína al 1%. Articulación acromioclavicular. La articulación acromioclavicular se palpa como una ranura en el extremo lateral de la clavícula, justamente medial respecto al hombro. En general, una aguja de pequeño calibre es suficiente; ésta debe ser aplicada perpendicularmente a la línea articular desde una dirección superior o anterosuperior (Figura 10).

FIGURA 10. Articulación acromioclavicular.

La articulación tiene poca capacidad y rara vez acepta más de 0,5-1 mL de líquido, generalmente oponiendo resistencia. Se utiliza una jeringa de 2 mL de volumen con una aguja de 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea). No es necesario inyectar anestésico local y se inyecta sólo corticoide.

BIBLIOGRAFÍA Cofield RH. Current concepts review. Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Surg 1985;67(6):974-9. Dickson J. Shoulder injections in primary care. Practitioner 2000;244:259-65. Dixon ASJ, Graber J. Local injection therapy in rheumatic diseases. 2nd edition. EULAR Publishers Basle, Switzerland; 1983. Pp. 74-84. Kelley MJ, Ramsey ML. Osteoarthritis and traumatic arthritis of the shoulder. J Hand Ther 2000;13:148-62. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Pp. 121-123. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg 1972;54:41-50. O’Brien SJ, Neves MC, Arnoczky SP, Rozbruck SR, Dicarlo EF, Warren RF, Schwartz R, Wickiewicz TL. The anatomy and histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 1990;18(5):449-56.

REGIÓN DEL HOMBRO Olofsson Y, Book C, Jacobson LTH. Shoulder joint involvement in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis. Prevalence and associations. Scand J Rheumatol 2003;32:25-32. Rotes Querol J, Liences E, Roig Escofet D. Semiología de los reumatismos. Barcelona, Editorial Espaxs; 1965. Pp. 291-311. Silver T, Silver D. Joint and soft tissue injection. Injecting with confidence. 3rd edition. Radcliffe Medical Press, Ltd; 2002. Pp. 25-38. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the shoulder region. Am Fam Physician 2003;67(6):1271-8. Tugwell P, Shea B, Boers M, Brooks P, Simon LS, Vibeke S, Wells G. Evidence-based Rheumatology. 1st edition. BMJ books; 2004. Pp. 315-353. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg 1981;63(8):1208-17. Wise CM. Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mcinnes IB, O´Dell JR. Kelley’s Textbook of rheumatology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. Pp. 877-895.

REGIÓN DEL CODO INTRODUCCIÓN El codo es una articulación compuesta que comprende tres articulaciones incluidas en la misma cápsula articular: humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal. La primera y la segunda permiten la flexión del codo, mientras que la última, los movimientos de pronosupinación. La mayor tendencia a padecer bursitis y entesopatía en esta localización es producto de que en ella se insertan potentes músculos flexores y extensores de la muñeca y la mano. En estas lesiones, la inflamación radica en el propio tendón (unión tenoperióstica), que carece de vaina sinovial, lo que significa que se trata de una tendinitis. El dolor del codo que se beneficia de la infiltración local comprende: 1. Compromiso articular: lo ocasiona habitualmente la artritis (Tabla 1). 2. Compromiso de estructuras periarticulares: se destacan las tendinitis y las bursitis. La tendinitis más comúnmente vista es la epicondilitis y, con menor frecuencia, la epitrocleítis. Las bursitis pueden acompañar a la epicondilitis en su inserción ósea pero también se detecta la bursitis olecraneana que puede ser ocasionada por traumatismos, gota, artritis reumatoidea, etcétera. TABLA 1. Articulación del codo. Diagnostico diferencial*

Antes de inyectar, se debe confirmar el diagnόstico (descartándose infección) • El codo está tumefacto y doloroso en el contexto de una poliartritis: El diagnόstico más probable es artritis reumatoidea o artropatía psoriásica. El codo está raramente afectado en el contexto de una artropatía inflamatoria crónica, como síndrome de Reiter, artropatía asociada con enfermedad inflamatoria intestinal o espondilitis anquilosante. • El codo es la única articulación inflamada: La artritis reumatoidea es el diagnóstico más probable en un adulto pero se debe descartar la artritis séptica. En niños, no se debe olvidar la osteocondritis disecante y la fiebre reumática. • El codo no está inflamado pero el movimiento está limitado: Las posibilidades incluyen artrosis postraumática, miositis osificante (luego de una fractura) y contracturas por polimiositis, dermatomiositis o esclerodermia. • Algunas claves en el diagnóstico de codo doloroso a la inspección: a. Nódulos subcutáneos: aquellos de pequeño tamaño aparecen en fiebre reumática, xantomatosis y lupus eritematoso sistémico. Los de mayor tamaño se presentan en artritis reumatoidea, gota y calcinosis. Existe poca dificultad clínica en su distinción, aunque una biopsia es de gran ayuda. b. Cambios cutáneos: parches de psoriasis en artritis psoriásica, atrofia y telangiectasia en dermatomiositis, equimosis o hematomas en hemofilia. * Local injection therapy in rheumatic diseases, 2nd edition. Switzerland, Eular Publishers Basel, 1983.

REGIÓN DEL CODO

ANATOMÍA En el codo confluyen tres formaciones óseas: la extremidad distal del húmero y las extremidades proximales del cúbito y del radio (Figura 1). Existen tres formaciones ligamentosas (Figura 2): ligamento anular (estabiliza la articulación radiocubital proximal), ligamento colateral interno (inserción proximal en epitróclea del húmero y distal en apófisis coronoides y olécranon del cúbito), ligamento colateral externo (inserción proximal en epicόndilo y distal en ligamento anular). En el codo se encuentran los tres nervios que intervienen en los actos de manipulación. El nervio cubital transcurre por el canal epitrócleo-olecraneano interno, que se ve afectado frecuentemente en las artropatías inflamatorias del codo, pues transcurre separado de la articulación sólo por la cápsula, sin interposición de músculo alguno. El nervio mediano llega a la cara anterior de la epitróclea, lateralmente al nervio cubital. El nervio radial recorre el canal bicipital externo tras abandonar el canal del radial en el húmero (Figura 3). Los músculos extensores superficiales y supinadores del antebrazo y de la mano se insertan en forma conjunta en el epicόndilo del húmero. Estos músculos son esencialmente el supinador largo, el radial externo, el cubital posterior y el extensor común de los dedos. Una distensión de cualquiera de estos músculos en su inserción causa una tendinitis, que se manifiesta por un dolor agudo localizado, fácilmente identificable en su examen contra resistencia.

Epicóndilo lateral

Húmero

Fosa olecraneana

Epicóndilo medial Cóndilo Cúbito

Cabeza

Húmero Radio

Cóndilo

Cabeza

Radio

Cúbito

FIGURA 1. Huesos del codo. A. Vista anterior. B. Vista lateral. C. Vista externa.

Húmero Ligamento colateral radial Húmero

Ligamento colateral cubital

Ligamento anular del radio

Ligamento colateral radial

Cúbito

Radio Ligamento anular del radio

Húmero

Haz anterior del ligamento colateral cubital

Cúbito

Radio

FIGURA 2. Ligamentos presentes en la articulación del codo. A. Vista anterior. B Vista lateral. C. Vista medial. En B nótese la porción anterior del ligamento colateral interno.

Los músculos flexores superficiales y pronadores del antebrazo y de la mano se insertan en forma conjunta en la epitróclea del húmero. Estos músculos son esencialmente el pronador redondo, el palmar mayor, el palmar menor, el cubital anterior y el flexor común superficial de los dedos. Cualquier distensión muscular en la inserción proximal provoca dolor localizado. 11

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

Existen varias bolsas serosas, la más importante de las cuales es la retroolecraneana situada en forma superficial en la parte posterior, fácilmente explorable y frecuentemente afectada por enfermedades reumáticas, como la gota y la artritis reumatoidea. También se encuentra una bolsa serosa entre el tendón del bíceps y el radio, y sobre el epicόndilo y la epitróclea.

EXPLORACIÓN DEL CODO La presencia de tumefacción articular es más visible en los canales olecraneanos, sobre todo el externo, y es importante comparar con el lado sano. En caso de monoartritis, es prioridad descartar infección antes de la infiltración.

Nervio mediano

Nervio cubital

Nervio radial

FIGURA 3. Nervio cubital en su trayecto por el codo. Se ubica en la hendidura justo detrás del epicóndilo medial; debe prestarse especial atención en evitar el contacto con el nervio durante la infiltración en la epitrocleítis.

La bursitis olecraneana produce una tumefacción circunscrita a la prominencia del olécranon. Puede aparecer después de traumatismos menores repetidos. Los pacientes gotosos pueden presentar estas bursitis y debe excluirse cuando no se identifica otra causa evidente. En la artritis reumatoidea pueden palparse nódulos en esta bolsa y en la gota, tofos. Como el codo está expuesto a traumatismos, pueden producirse heridas que permitan la entrada de microorganismos y la consecuente infección de la bursa, lo cual requiere el tratamiento antibiótico correspondiente. En la epicondilitis (codo de tenista) existe dolor en la cara lateral del codo y es característico el dolor a la palpación sobre la inserción tenoperióstica de los músculos extensores y supinadores en el epicóndilo humeral. Existe aumento del dolor al oponer resistencia a la extensión activa de la muñeca así como en la supinación activa contrarresistencia del antebrazo. Es una lesión frecuente en pacientes jóvenes y de mediana edad. Se produce por movimientos repetitivos laborales, como atornillar o pulir. En la epitrocleítis (codo de golfista) existe dolor a la palpación de la inserción común de los músculos flexores y pronadores en la epitróclea, que se reproduce con la palpación en la zona de inserción proximal, o bien al oponer resistencia a la flexión de la muñeca con la mano supinada. Puede deberse a un golpe incorrecto del jugador de golf y a otros movimientos repetitivos que involucran los músculos flexores.

TÉCNICAS DE INYECCIÓN Un diagnóstico seguro de compromiso en esta región está asociado con la presencia de tumefacción o dolor a la compresión en ella. El dolor referido a la altura del codo suele ser muy difuso y puede deberse a lesiones en la región glenohumeral o en el manguito rotador, o a pinzamientos de raíz a nivel cervical (C5 y C6). Artritis del codo, ¿cuándo inyectar? Se debe considerar en la artritis reumatoidea y en otras artropatías inflamatorias crónicas cuando el codo está con dolor e inflamación, especialmente 12

REGIÓN DEL CODO

FIGURA 4. Artrocentesis por vía posterior de la articulación del codo.

FIGURA 5. Aspiración del líquido de la bolsa olecraneana.

cuando no permite una flexión o extensión completas y se ha descartado infección. La radiografía convencional permite excluir la pérdida de flexión o extensión debida a cambios óseos estructurales con alteración mecánica secundaria. Articulación del codo Vía posterior. El abordaje posterior para la inyección articular es la forma más fácil. El codo es flexionado a 90°, se palpa el epicóndilo con el dedo índice, luego se desplaza el dedo horizontalmente hacia atrás hasta llegar a una depresión (fosa olecraneana) que está ubicada antes de palpar el olécranon (Figura 4). Identificado este reparo anatómico, se aplica la inyección 13

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

con aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular). Debe aspirarse para descartar la presencia de líquido sinovial no detectado clínicamente. La maniobra de aspiración ayuda a confirmar la ubicación correcta, aunque el flujo fácil de la inyección constituye un signo importante. Si hay mucho líquido, debe aspirarse la mayor cantidad posible antes de cambiar de jeringa y aplicar la inyección (1 mL de la solución del corticoide más 1 mL de lidocaína al 1% sin epinefrina). La aspiración puede resultar terapéutica y posibilitar el examen de líquido sinovial. Vía lateral. Con el codo del paciente flexionado a 90°, el examinador palpa la cabeza del radio en la porción radiohumeral lateral de la articulación mientras rota el antebrazo del paciente con la otra mano. Esta maniobra permite la ubicación de la interlínea articular que puede utilizarse como guía. Luego, se aplica la aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) tangencialmente debajo de la cápsula articular, no en el medio de la articulación. Antes de la inyección, se intenta aspirar. Bolsa olecraneana. La aspiración del líquido de la bolsa olecraneana se realiza con el codo sostenido a 90°. Se inserta una aguja 21G 40X8 (verde, intramuscular) unida a una jeringa de 10 mL en forma lateral y posterior a la proyección ósea del proceso olecraneano en el centro de la bolsa (Figura 5). Después de aspirar el líquido y descartado el proceso infeccioso, se puede cambiar la jeringa sin retirar la aguja y aplicar una inyección local de corticoides. Epicondilitis (codo de tenista). El objetivo es inyectar en la proximidad de la unión tendinosoperióstica del extensor común y el epicóndilo. La mejor postura del paciente es con el codo sostenido en ángulo recto y la cara anterior del antebrazo hacia arriba. La inyección se aplica en el lugar de máxima sensibilidad a la palpación. No olvidar verificar las maniobras contrarresistencia de los extensores y supinadores del codo. En general, se encuentra en una posición distal al epicóndilo (1,5-2 cm) aunque puede ser variable. Después de determinar el lugar de aplicación, hacer una marca si es necesario y limpiar la piel. El plan es que el material inyectado se localice lo más cercano al hueso, evitando infiltrar periostio por ser muy doloroso (Figura 6). Se utiliza 1 mL de corticoide en una jeringa de 2 mL con una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea). Según algunos autores, se deben utilizar cantidades superiores (2-5 mL) para lograr el efecto terapéutico.

1,5 -

2 cm

FIGURA 6. Sitio de inyección en la epicondilitis (codo de tenista).

REGIÓN DEL CODO

1,5 - 2 cm

FIGURA 7. Sitio de inyección en la epitrocleítis (codo de golfista).

La inyección con corticoides resulta superior que otras intervenciones como placebo, inyección local con anestésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y fisioterapia en el corto plazo (< 6 meses) según distintas revisiones sistemáticas, aunque en el largo plazo los resultados son variables. No hubo diferencias en los eventos adversos entre la inyección local con corticoides y las intervenciones del grupo control. Epitrocleítis (codo de golfista). El lugar y la técnica de inyección son similares a los de la epicondilitis (Figura 7). La inyección se aplica en el lugar de mayor sensibilidad alrededor del epicóndilo medial. No olvidar verificar las maniobras de contra resistencia de los flexores y pronadores del codo. Se utilizan volúmenes similares a la epicondilitis. El nervio cubital se ubica en la hendidura justo detrás del epicóndilo medial; debe prestarse especial atención en evitar el contacto con el nervio. Antes de inyectar, cuando la aguja se encuentra in situ, es preciso que el médico confirme que el paciente no percibe parestesias en el territorio de distribución cubital, es decir, en el 5to dedo y en la cara cubital del 4to dedo. La mezcla en la preparación En cualquiera de los abordajes descriptos, puede anestesiarse la piel con una pequeña cantidad de lidocaína al 1%, previo a la inyección principal. En la epicondilitis o la epitrocleítis, el uso de un anestésico local impide, por su eficacia, la identificación de todos los puntos dolorosos de la lesión. La utilización de un corticoide sin anestésico tiene mayor eficacia global porque el clínico puede detectar todos los puntos dolorosos de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA Assendelft W, Hay E, Adshead R, Bouter L. Corticosteriod injections for lateral epicondylitits: asystematic overview. Br J Gen Pract 1996;46:209-216. Cardone DA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the elbow region. Fam Physician 2002;66(11):2097-100.

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2 Day BH, Godvindasamy N, Patnaik R. Corticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 1978;220:45962. Dixon ASJ, Graber J. Local injection therapy in rheumatic diseases. 2nd edition. EULAR Publishers Basle, Switzerland; 1983. Pp. 29-36. Haker E, Lundeberg T. Elbow band, splintage and steroids in lateral epicondylalgia (tennis elbow). Pain Clin 1993;6:103-12. Halle J. Comparison of four treatment approaches for lateral epicondylitis of the elbow. J Orthop Sports Phys Therapy 1986;8:62-9. Hay E, Paterson S, Lewis M, Hosie M, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local cortico-steroid injection and naproxen for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow in primary care. BMJ 1999;319:964-8. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Pp. 123-125. Labelle H, Guibert R, Joncas J, et al. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. J Bone Joint Surg 1992;74:646-51. Price R, Sinclair H, Henrich I, Gibson T. Local injection treatment of tennis elbow: hydrocortisone, triamcinolone and lignocaine compared. Br J Rheumatol 1991;30:39-44. Rotes Querol J, Liences E, Roig Escofet D. Semiología de los reumatismos. Barcelona, Editorial Espaxs; 1965;313-324. Saartok T, Eriksson E. Randomised trial of oral naproxen or local injection of betamethasone in lateral epicondylitis of the humerus. Orthopaedics 1986;9:191-4. Silver T, Silver D. Joint and soft tissue injection. Injecting with confidence. 3rd edition. Radcliffe Medical Press, Ltd; 2002. Pp. 57-63. Simon LS. Therapeutic injection of joints and soft tissues. In: Crofford L, Klippel JH, Stone J, Weyand CM. Primer on the rheumatic diseases. 12th ed. Atlanta, Ga.: Arthritis Foundation; 2001. Pp. 579-91. Simon LS. Therapeutic injection of joints and soft tissues. In: Klippel JH, Stone J, Crofford L, White HP. Primer on the rheumatic diseases. 13th ed. Atlanta, Ga.: Arthritis Foundation; 2008. Pp. 86-104. Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt D, Hay EM, Buchbinder R, Bouter L. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002;96:23-40. Tugwell P, Shea B, Boers M, Brooks P, Simon LS, Vibeke S, Wells G. Evidence-based Rheumatology. 1st edition. BMJ books; 2004. Pp. 354-371. Verhaar JA, Walenkamp GH, van Mameren H, Kester AD, van der Linden AJ. Local corticosteroid injection versus Cyriax-type physiotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78:128-32. Wise CM. Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mcinnes IB, O´Dell JR. Kelley’s Textbook of rheumatology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. Pp. 877-895.

REGIÓN DE LA MUÑECA Y LA MANO INTRODUCCIÓN La muñeca y la mano se ven afectadas en el curso de diversas artropatías, persistentes o no, y su examen clínico proporciona información esencial para el diagnóstico y tratamiento. Debe constatarse la presencia de dolor comprobable, tumefacción, calor o eritema y alteraciones en la forma y la alineación articular. Las lesiones de los tejidos blandos de la muñeca, la mano y los dedos ocurren con frecuencia, entre las que se destacan el síndrome del túnel carpiano, el dedo en resorte (tenosinovitis digital) y la tenosinovitis del pulgar (enfermedad de De Quervain). La artritis reumatoidea (AR) y otras artropatías predisponen a alguno de estos trastornos, además del compromiso articular. La muñeca puede estar dolorosa e inflamada por AR, y es una causa común. La psoriasis y otras espondiloartropatías pueden presentarse en forma similar. Sin embargo, en sujetos ancianos el compromiso podría ser asimétrico secundario a condrocalcinosis.

ANATOMÍA Los huesos de la mano se dividen en una unidad central fija para la estabilidad y tres unidades móviles para la destreza y la fuerza. La unidad fija comprende los ocho huesos carpianos unidos firmemente a la segunda y tercera articulación metacarpiana (Figura 1A). Las tres unidades móviles que se proyectan desde la unidad fija son el pulgar, el dedo índice y los dedos medio, anular y meñique. El eje de la muñeca y la mano constituye una extensión del eje longitudinal del radio

Receso sacciforme

Disco articular

Articulación radiocubital Articulación radiocarpiana

Articulación intercarpiana

Articulación mediocarpiana Ligamento intercarpiano interóseo

Articulación del hueso pisiforme

Articulación carpometacarpiana del pulgar

Ligamento metacarpiano

Tubérculo de Lister

Articulación carpometacarpiana Articulación intermetacarpiana

FIGURA 1. Izquierda: Sección transversal de las articulaciones del carpo. Derecha: Articulación radiocarpiana, en la que se destaca la localización del tubérculo de Lister.

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

que atraviesa la tercera articulación carpometacarpiana, con la muñeca en la posición neutra y la superficie dorsal de la mano en el mismo plano como la del radio distal. La articulación radiocarpiana (RC) está compuesta en forma proximal por el radio distal y el disco articular (fibrocartílago triangular), y distalmente por los huesos escafoides, semilunar y piramidal. El cúbito no se articula con los huesos del carpo y está separado de ellos por el disco articular. El fibrocartílago triangular de la muñeca une el radio al cúbito, y separa la articulación radiocubital distal de la RC (véase disco articular, Figura 1A). Los huesos carpianos forman un arco cóncavo palmar o túnel carpiano, con cuatro prominencias óseas unidas por el retináculo de los músculos flexores (ligamento transverso), que conforma el techo del túnel carpiano.

Músculo lumbrical de la mano

Músculo aductor del pulgar

Vaina del tendón del músculo flexor largo del pulgar Músculo aductor corto del pulgar Músculo oponente del pulgar

Vainas sinoviales de los tendones de los músculos flexores de los dedos

Vaina sinovial común de los músculos flexores Músculo oponente del meñique Músculo aductor del meñique Retináculo de los músculos flexores Vaina sinovial común de los músculos flexores

FIGURA 2. Vainas de los tendones de los músculos flexores de la

Los tendones que atraviesan la mu- muñeca y los dedos. M.: músculo. ñeca, en parte de su trayectoria, lo hacen dentro de vainas sinoviales. La vaina de los tendones de los músculos flexores comunes recubre a los tendones de los flexores largos de los dedos, se extiende en dirección proximal desde el pliegue de la muñeca hasta la parte media de la palma junto con el nervio mediano a través del túnel carpiano, que habitualmente está situado por detrás del palmar menor y por dentro del tendón del palmar mayor (Figura 2). La vaina del tendón del dedo meñique generalmente continúa con la vaina del flexor común. En el dorso de la muñeca, los tendones extensores pasan a través de seis túneles tenosinoviales fibro-óseos debajo del retináculo de los músculos extensores (ligamento carpiano dorsal). Cada vaina tenosinovial se extiende aproximadamente a 2,5 cm proximales y distales del retináculo. Las articulaciones de los dedos son las interfalángicas proximales (IFP) y las interfalángicas distales (IFD). El pulgar sólo tiene una articulación interfalángica. Los cinco metacarpianos se articulan por su extremo distal con la primera falange de los dedos por medio de la articulación metacarpofalángica (MCF). Se considera como una sola articulación la que forma la segunda fila del carpo con los cuatro últimos metacarpianos, y como otra articulación, la trapezometacarpiana del pulgar. En la rizartrosis, la extensión y abducción del pulgar provoca dolor en la interlínea articular, en el fondo de la tabaquera anatómica. Ésta corresponde a la depresión entre el tendón del extensor largo del pulgar y los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. 18

REGIÓN DE LA MUÑECA Y MANO

EXPLORACIÓN DE LA MUÑECA Y LA MANO La muñeca y la mano son evaluadas para determinar cualquier tumefacción o deformación. La artritis RC produce una tumefacción difusa, a diferencia de la tenosinovitis de los extensores de la muñeca, que se presenta como una tumefacción dorsal lineal ubicada en la distribución de la vaina tendinosa. La tenosinovitis de la vaina de los tendones flexores comunes se manifiesta como una tumefacción sobre la cara palmar de la muñeca próxima al túnel carpiano. La muñeca es un lugar frecuente de formación de gangliones. Un ganglión es una tumefacción quística originada en una cápsula articular o una vaina tendinosa. Tiene un revestimiento sinovial y contiene un líquido claro, espeso y gelatinoso. Representa la causa más común de tumefacción localizada a nivel de la muñeca. En el síndrome del túnel carpiano, la percusión del nervio mediano (signo de Tinel) en el retináculo de los músculos flexores produce parestesias en el área de distribución del nervio mediano en la mano (Figura 3). La flexión palmar sostenida de la muñeca (signo de Phalen) durante 30 a 60 segundos puede inducir parestesias digitales (Figura 4). En la tenosinovitis estenosante del abductor largo y del extensor corto del pulgar (tenosinovitis de De Quervain), la prueba de Finkelstein constituye una maniobra diagnóstica útil (Figura 5). Ésta consiste en que el paciente flexione y oponga el pulgar hasta tocar la raíz del meñique y flexione los otros cuatro dedos

FIGURA 3. Signo de Tinel.

FIGURA 4. Signo de Phalen.

FIGURA 5. Maniobra de Finkelstein.

FIGURA 6. Palpación de la articulación IFP.

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

FIGURA 7A. Articulación radiocarpiana.

FIGURA 7B. Articulación trapezometacarpiana.

presionando al primero sobre la palma de la mano, en ese momento, el explorador provoca la desviación cubital forzada de la articulación RC, y el paciente debe percibir un dolor agudo en la tabaquera anatómica. Los dedos son evaluados para determinar tumefacción de las articulaciones MCF, IFP e IFD, deformidades, nódulos subcutáneos propios de la AR, tofos gotosos, nódulos de Heberden o Bouchard en la artrosis, etc. La sinovitis de las articulaciones MCF produce una tumefacción articular difusa que puede borrar los valles entre los nudillos. La tumefacción de una IFP le confiere al dedo una forma fusiforme (Figura 6). Otros hallazgos presentes a nivel digital incluyen la esclerodactilia, la telangiectasia, las úlceras digitales isquémicas, el eritema periungueal o las lesiones psoriásicas de la piel o de la uña. 20

REGIÓN DE LA MUÑECA Y MANO

El engrosamiento y la contractura de la aponeurosis palmar (contractura de Dupuytren), a menudo produce deformidades en la flexión del dedo anular y, con menor frecuencia, en la de los dedos meñique y medio.

TÉCNICAS DE INYECCIÓN Articulación radiocarpiana. Puede ser aspirada e inyectada por medio de un abordaje dorsorradial. Con la muñeca levemente en flexión, se inserta la aguja en forma perpendicular, a 1-2 cm de profundidad, en un punto distal al tubérculo de Lister (Figura 1B) del radio y en posición cubital al tendón del extensor largo del pulgar (hueco en forma de T entre la extremidad radial, el semilunar y el escafoides), utilizando una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea). Se pueden utilizar hasta 5 mL de corticoide con lidocaína o sin ella (Figura 7A). Articulación trapezometacarpiana. Constituye una indicación formal para realizar una infiltración cuando se trata de artrosis. Esta articulación puede inyectarse utilizando un abordaje radial. El pulgar es flexionado sobre la palma hacia el meñique. Después de palpar y localizar la línea articular en la base del FIGURA 7C. Articulación IFP. primer metacarpiano, se introduce 2-4 mm la aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea) con 0,5-1 mL de solución de corticoide con lidocaína o sin ella, evitando tocar los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar (Figura 7B). Articulaciones MCF, IFP e IFD. Puede acceder utilizando un abordaje dorsorradial o dorsocubital con una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea). Algunas veces es necesario introducir la punta de la aguja en el espacio articular aplicando una tracción suave en el dedo para separar la superficie articular. Es raro que pueda extraerse líquido sinovial de estas articulaciones (Figura 7C). No se debe inyectar un quiste en la articulación IFD en pacientes con artrosis. Los quistes están conectados con la cavidad articular mediante un mecanismo valvular. La artrocentesis será beneficiosa con la realización de una aspiración del contenido del quiste. Tenosinovitis de De Quervain. El objetivo es introducir el corticosteroide mezclado con el anestésico local dentro de la vaina tendinosa, evitando lesionar el tendón. Se utiliza 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1% en una jeringa de 2 mL con una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea). Se introduce la aguja a lo largo de la línea del tendón distal al punto de máximo dolor, avanzando proximalmente hasta que se note resistencia a la inyección. Se retira 21

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2

FIGURA 8A. Tenosinovitis de De Quervain.

FIGURA 8B. Sindrome del túnel carpiano.

lentamente la aguja, mientras se mantiene la presión sobre el émbolo hasta que desaparezca la resistencia. En este momento, la punta de la aguja se encuentra en la vaina y puede inyectarse la solución (Figura 8A). En caso de duda, retire la jeringa de la aguja y solicite al paciente mover el pulgar. Si la aguja está colocada en el tendón, la aguja se desplaza en forma paralela con el tendón. La vaina puede expandirse al inyectar la solución. Síndrome del túnel carpiano. Probablemente se trata del trastorno de compresión nerviosa más frecuente. No se recomienda inyectar corticosteroides en las primeras 16 a 18 semanas del embarazo. La inyección resulta eficaz en más del 60% de los casos cuando fracasaron las maniobras conservadoras. Si se constata atrofia muscular de la eminencia tenar, se aconseja derivar al paciente para una descompresión quirúrgica. 22

REGIÓN DE LA MUÑECA Y MANO

FIGURA 8C. Dedo en resorte.

Se flexiona la muñeca del paciente contra resistencia y se observa el tendón del palmar menor. El lado radial del tendón es el mejor lugar para inyectar (Figura 8B). Se utiliza 1 mL de corticoide en una jeringa de 2 mL con una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea). Se sugiere no utilizar lidocaína ya que puede provocar entumecimiento de varias horas de duración en el territorio del nervio mediano. Con la muñeca en posición recta, se introduce la aguja 1,5-2 cm en un ángulo de 90º, asegurando que la solución se deposite en el túnel carpiano por detrás del retináculo de los flexores. La punción inadvertida del nervio mediano producirá dolor, sugiriéndose retirar la aguja antes de inyectar y reintroducirla hacia el lado radial. Se debe aspirar previamente para descartar aspiración de sangre. El émbolo debe ofrecer poca resistencia. Dedo en resorte. Se utiliza 1 mL de corticoide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1% en una jeringa de 2 mL con una aguja 25G 16X5 (anaranjada, subcutánea) que se introduce sobre el pliegue que está por encima de la articulación MCF y se avanza en sentido proximal sobre la vaina del tendón flexor (Figura 8C). La aguja se introduce hasta que la punta esté rozando la superficie del tendón. Cuando eso ocurre, la aguja debe ser retirada (1-2 mm), mientras se mantiene la presión sobre el émbolo hasta que la resistencia a la inyección desaparezca y se inyecta lentamente, observándose la expansión de la vaina tendinosa.

BIBLIOGRAFÍA Cardone DA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the wrist and hand region. Fam Physician 2003;67(4):745-750. Creamer P. Intra-articular corticosteroid injections in osteoarthritis: do they work and if so, how? Ann Rheum Dis 1997;56:634-6. D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-7. Dixon ASJ, Graber J. Local injection therapy in rheumatic diseases. 2nd edition. EULAR Publishers Basle, Switzerland; 1983. Pp. 39-71. Esteban JM, Oertel YC, Mendoza M, Knoll SM. Fine needle aspiration in the treatment of ganglion cysts. South Med J 1986;79:691-3.

Técnicas de infiltración. Manual práctico / Fascículo 2 Katz JN, Simmons BP. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807-12. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Pp. 123-125. Marks MR, Gunther SF. Efficacy of cortisone injection in treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg [Am] 1989;14:722-7. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand Surg [Am] 1992;17:110-3. Rettig AC. Wrist problems in the tennis player. Med Sci Sports Exerc 1994;26:1207-12. Richman JA, Gelberman RH, Engber WD, Salamon PB, Bean DJ. Ganglions of the wrist and digits: results of treatment by aspiration and cyst wall puncture. J Hand Surg 1987;12:1041-3. Rotes Querol J, Liences E, Roig Escofet D. Semiología de los reumatismos. Barcelona, Editorial Espaxs; 1965. Pp. 325-336. Silver T, Silver D. Joint and soft tissue injection. Injecting with confidence. 3rd edition. Radcliffe Medical Press, Ltd; 2002. Pp. 41-55. Thornburg LE. Ganglions of the hand and wrist. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:231-8. Wise CM. Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mcinnes IB, O´Dell JR. Kelley’s Textbook of rheumatology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. Pp. 877-895.

La presente obra tiene como objetivo informar a los reumatólogos, traumatólogos y médicos generales sobre diversas técnicas de inyección. Agradecemos a todos los que, de una forma u otra, han colaborado para que este material, de indudable interés científico y didáctico, pueda ser difundido. Producción científica y editorial de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. © 2013 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006, 1º piso (C1405BMF) Ciudad de Buenos Aires. www.ect-ediciones.com. Autor: Dr. Juan Pablo Vinicki. Revisores: Dra. Diana Dubinsky, Dr. Luis Seijo. División Reumatología, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Ilustraciones: Luis Ardizzi. Fotografías: Sergio Manavella.