Obesidad en la adolescencia by Ec-t Ediciones Científico técnicas

Obesidad en la Adolescencia Claves para un buen tratamiento

Sumario

Página

Introducción

Definición

Pubertad y adolescencia

Crecimiento corporal

Prevención y detección precoz

Abordaje en la consulta

Tratamiento

Modelos de alimentación

Fármacos

Para compartir con los padres y los pacientes

Producción científica y editorial de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. © 2011 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006 1º piso - Ciudad de Buenos Aires. www.ect-ediciones.com. Diseño y diagramación: Juan Pablo Cacchione.

Obesidad en la Adolescencia

Claves para un buen tratamiento Dra. Gladys Guarrera Médica pediatra. Docente adscripta, Departamento de Pediatría UBA. Coordinadora de Docencia del Centro de Asistencia, Docencia e Investigación de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA). Presidenta de la SAOTA.

Dra. Teresa Otero Médica pediatra especializada en Nutrición. Coordinadora del consultorio de Nutrición (sección Pediatría) del Hospital Gral. de Agudos Dr. Enrique Tornú. Responsable del Programa de Nutrición CESAC 33 (CABA). Integrante de la Comisión Directiva de la SAOTA.

Introducción El aumento en la prevalencia de obesidad en los últimos 50 años ha sido exponencial e involucra todos los grupos etarios, pero particularmente en el caso de los adolescentes, sabemos que el 30% de los que cursan esta enfermedad serán adultos obesos. Y aún más, hoy encontramos en este grupo etario (y desde muy temprana edad) enfermedades que hasta hace algunos años sólo imaginábamos en adultos: hipertensión arterial, dislipemias, apnea del sueño, diabetes tipo 2, esteatosis hepática no alcohólica, patología ósea e, incluso, depresión. Por eso, tanto su abordaje precoz como su correcto diagnóstico representan un desafío para que, desde el lugar de trabajo donde nos encontremos, podamos brindar las indicaciones precisas y adecuadas para evitar su instalación o desarrollo.

Sobrepeso: cuando el IMC se encuentra entre los percentilos 85-97. Obesidad: cuando es > 97. También a través de tablas se establecerá la adecuación de la circunferencia de cintura. En este caso se considera: De riesgo: entre los percentilos 90-97. Patológico: cuando es > 97.

Definición La obesidad es el exceso de masa grasa en relación con la masa magra. Para su medición en la infancia y adolescencia, se utilizan las tablas que establecen el índice de masa corporal (IMC) con percentilos, elaboradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). De acuerdo con estas tablas, podemos definir:

Para poder evaluar el riesgo de esta enfermedad en un grupo etario tan particular como es la adolescencia, es necesario definir algunos puntos inherentes al crecimiento y sus características.

corporales; en este momento debemos detenernos si queremos entender por qué nuestras indicaciones alimentarias a esta edad deben ser cuidadosas y concretas.

Crecimiento corporal Pubertad y adolescencia

El inicio de la pubertad se sitúa, en nuestra sociedad, alrededor de los 12 años (en las niñas, entre los 10-13 años, y en varones, 12-15 años). Con la aparición del vello pubiano y el desarrollo de mamas o testículos, se inicia el período de crecimiento más importante de la vida extrauterina (después del primer año de vida), denominado pico de empuje puberal (PEP).

Cuando pensamos en la adolescencia, es preciso diferenciarla de la pubertad. Hablamos de pubertad cuando nos referimos al período de crecimiento que llevará a la maduración completa de los caracteres sexuales secundarios y del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Como vemos, es una definición de carácter somático. Por el contrario, el concepto de adolescencia es más amplio y se relaciona no sólo con los cambios corporales, sino también con el contexto familiar y social que rodea al adolescente. Por supuesto que estos conceptos no son excluyentes, y uno queda contenido en el otro; la diferenciación se efectúa sólo con fines didácticos. Empecemos por señalar que el período de la adolescencia se inicia con la pubertad, o sea, con la aparición de vello pubiano y axilar, y con el crecimiento de mamas, testículos y genitales. Este desarrollo, que culminará con la llegada de la menarca en las niñas y la espermarquia en los varones, se acompaña de importantes cambios

El abordaje precoz y el correcto diagnóstico de la obesidad representan un desafío para evitar su instalación. Podemos evaluar la sucesión de eventos a través de los llamados estadios de Tanner que, en forma gráfica, nos marcan la maduración de los caracteres sexuales secundarios, regulada por el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. En este período se observa un incremento de la masa corporal total, donde la masa grasa aumenta el

50%. Este incremento de masa grasa es más importante en las niñas, ya que para poder iniciar la menarca, es necesario “contar” con más grasa, que luego disminuirá. En el varón, si bien se dan los mismos fenómenos, la diferencia es el mayor aumento de masa corporal a expensas de la masa muscular. Por otra parte, la ganancia de peso coincide en el varón con el incremento de talla; en las niñas, este aumento se producirá de 6 a 9 meses después del incremento de peso, lo que origina preocupación y angustia. Es importante entender este fenómeno. El crecimiento es desmesurado y en un corto tiempo (la mayor velocidad de desarrollo llevará aproximadamente 1 año), pero no es armónico, ya que primero crecerán las extremidades y, luego, el tronco. Cuando las abuelas hablaban de “torpeza” porque los chicos “rompen todo lo que encuentran”, algo de razón tenían. La velocidad de crecimiento de este período hace que no tengan manejo de su cuerpo (principalmente, de sus extremidades). Estos cambios veloces y disarmónicos llevan a una verdadera distorsión de la imagen corpo-

ral. Es un momento en el que el adolescente “se mira en el espejo y no se reconoce”, porque el crecimiento ha sido muy rápido. Este proceso es la base de la inseguridad que presentan y que los lleva a buscar refugio en su grupo de pares; por eso son tan importantes los amigos de los adolescentes, su grupo de pertenencia, un detalle que tendremos que saber utilizar en favor del tratamiento. En este contexto se encuadra “la rebeldía”, que los lleva a discutir todas las decisiones, sugerencias o ideas que provengan de los padres. Nadie los entiende mejor que sus amigos, porque, en definitiva, a ellos les está sucediendo exactamente lo mismo. En esta etapa, es tan importante la aprobación del grupo de pertenencia que, para no dejar de pertenecer, harán todo lo que ese grupo señale. Fundamentalmente, usarán las mismas marcas, iniciarán el consumo de tabaco o alcohol, o se expondrán a otras situaciones similares. Dentro de estos cambios, en esta edad se desarrolla un aumento del apetito, dado por el incremento de insulina que se produce a partir del aumento y estímulo de las hormonas de crecimiento. En este período puede aparecer hiperinsulinemia con resistencia insulínica, que, al iniciarse en el estadio II de Tanner, alcanzará su punto máximo entre los estadios III y IV. La acción de la insulina a nivel central explicaría el incremento del apetito del adolescente. Planteados los principales aspectos, debemos entonces señalar que algunos de ellos llevarán preocupación a los padres. Podríamos puntualizarlos como: Incremento de peso. Cambios corporales. Aumento del apetito. Consumo de alimentos de forma anómala.

fundamental en la mujer durante el amamantamiento, ya que le permitirán obtener la energía para sostener la lactancia materna. En los varones, es importante señalar que, si bien habrá un incremento de la masa magra, el desarrollo muscular debe completarse al final de la adolescencia. Por todo lo mencionado, este aumento de peso que parece desmesurado suele generar inquietud en los padres.

Cambios corporales: los cambios que experimentan lo s chicos durante este período los hacen sentir incómodos y disconformes con su cuerpo. Por eso, necesitan encontrar apoyo en su grupo de pares para ganar seguridad, ya que “sólo

Estos cambios veloces y disarmónicos llevan a una verdadera distorsión de la imagen corporal. Es un momento en el que el adolescente “se mira en el espejo y no se reconoce”, porque el crecimiento ha sido muy rápido.

Si bien estos puntos se consideran habituales en la adolescencia, no por ello son menos importantes para las familias.

Incremento de peso: como ya señalamos, en el camino del desarrollo, el aumento de peso es crucial. El incremento de todos los tejidos será más notorio en cuanto a la masa grasa en las mujeres, mientras que en los varones, será la masa magra la que experimente el mayor aumento. Pero además, en las niñas se producirá una verdadera modificación de la grasa observable en este período. En principio, esta ganancia de peso llevará a un incremento de la grasa que se instalará en la región central del abdomen, que resulta poco agradable desde el punto de vista estético. Con el progreso del crecimiento, la grasa allí depositada se distribuirá y ocupará la zona fémoro-glútea. Estos depósitos cumplirán un rol

entre ellos se entienden”. Pensemos que en este período no son chicos ni adultos, por lo tanto, les resulta difícil encontrar socialmente su lugar. Además, no podemos dejar de señalar el rol que juega la publicidad, donde permanentemente se refuerzan modelos de físicos “perfectos” y se fomenta una sobreestimulación para el consumo, un mensaje que es contradictorio en sí mismo: consumir, pero tener un cuerpo perfecto. En este universo de mensajes, los adolescentes sienten que no tienen lugar, sus físicos no los conforman y aquí es donde querrán recurrir a dietas (en el caso de las niñas) o al gimnasio para ganar músculos (en el caso de los chicos). Esto será otro motivo de inquietud para los padres.

Aumento del apetito: como señalamos, este período se caracteriza por el incremento de la insulina, pero también hay aumento de la leptina, que se explica por el incremento del tejido adiposo. Está demostrado que, a nivel central, habría un bloqueo de las señales de la leptina por parte de la insulina. El resultado de estas interacciones será más apetito y mayor consumo de alimentos hedónicos (característica de ello es la combinación de hidratos de carbono y grasa). Se puede afirmar que este incremento del apetito será fisiológico.

Como profesionales de la salud, cualquiera de las dos actitudes merece toda nuestra atención. En primer término, la preocupación desmesurada puede llevar a la búsqueda de soluciones que sólo terminarán agravando la patología. En ese punto reside la importancia del correcto diagnóstico, donde deberemos tener en cuenta varios factores asociados para determinar si el aumento de peso de un niño es patológico y merece nuestra intervención o si sólo se corresponde con el mayor período de crecimiento. De este modo, nuestro rol principal será proporcionar el asesoramiento personalizado para lograr el adecuado desarrollo del chico y, fundamentalmente, que no desemboque en un trastorno alimentario. No olvidemos que a esta edad la posibilidad de que se instale esta patología estará fuertemente ligada al inicio de una dieta inadecuada o en el momento que no corresponde. Tan importante como la preocupación desmesurada es la falta de percepción. Diferentes trabajos, tanto nacionales como internacionales, señalan la falta de percepción de los padres como uno de los factores que contribuyen al crecimiento o instalación de la obesidad. Por un lado, hay padres que ven como normal a un hijo con sobrepeso; sin embargo, nosotros debemos señalarles que ya con sobrepeso se exponen al desarrollo de patologías cardiovasculares y metabólicas. Y por el otro, muchas veces oímos decir: “cómo se parece a…”, “no se puede hacer nada”. Así, se asume un somatotipo similar, familiar, como si fuera un destino inexorable, imposible de modificar.

Consumo de alimentos de forma anómala: unido al punto anterior, encontramos que estos chicos suelen mezclar alimentos dulces con salados sin ninguna lógica, sin seguir ninguna convención. Esto se suma a la rebeldía propia de esta etapa, por lo cual constituye un desafío a la autoridad o a las normas impuestas en casa en cuanto a la forma de alimentarse. Ahora bien, con respecto a los padres, podemos encontrar tanto la actitud de preocupación desmesurada como la falta de percepción de que se ha instalado una patología que puede evolucionar de manera tan grave, como la obesidad.

La preocupación desmesurada puede llevar a la búsqueda de soluciones que sólo terminarán agravando la patología.

Prevención y detección precoz Nuestro gran desafío como integrantes del equipo de salud es realizar la prevención adecuada de esta patología. De esta manera, podemos identificar tres niveles de prevención:

Prevención primaria: significa evitar la instalación de una determinada patología. En este caso, debemos difundir hábitos alimentarios adecuados con modelos de alimentación en los que se privilegien los alimentos naturales y

en ese momento hasta que no finalice el desarrollo de la masa muscular. Si en el examen físico detectamos que hay aumento de peso (sobrepeso), tendremos que evaluar si coexisten otros factores de riesgo en la familia, como por ejemplo: obesidad, diabetes tipo 2, dislipemias, enfermedad cardiovascular. Del mismo modo, evaluaremos los factores personales de este joven, que se constituyen en factores de riesgo, a saber: Peso de nacimiento (alto peso para su edad gestacional).

se explique la conveniencia de no consumir en abundancia (o disminuir el consumo) alimentos procesados, que, además de no aportar nutrientes y favorecer el exceso de hidratos de carbono y grasas, impulsan el incremento de peso.

Aumento de peso durante el período de rebote adipocitario (período de crecimiento desde los 5 hasta los 8 años, en el que aumenta la masa grasa) y eventual incremento de peso anterior a este período.

Prevención secundaria: en este plano debemos centrarnos en la detección temprana para evitar su evolución y poder realizar las intervenciones adecuadas. Ahora bien, ¿cómo realizamos la detección temprana? Tal vez el mayor desafío se presenta cuando los padres de un adolescente llegan al consultorio queriendo saber si el peso de su hijo es normal, o bien si el desarrollo es el correcto. Aquí debemos diferenciar dos grupos etarios: los niños de 11 a 15 y los de 15 a 18.

Tipo de alimentación tanto desde la lactancia como a partir de la introducción de semisólidos y tipo de alimentación ya en etapas posteriores. Antecedentes de enfermedades como asma (por el uso de corticoides) o epilepsia (valproato, vigabatrina). Hábitos alimentarios actuales, dónde come y con quién. Estos datos reflejan el estado de situación de ese niño, de modo tal que no sólo los puntos anteriores, sino también el conjunto de evaluaciones determinarán nuestra indicación. De lo señalado, debemos puntualizar para su mayor atención: Niños con peso alto para su edad gestacional, ya que este factor se relaciona estrechamente con el desarrollo de obesidad. Rebote adipocitario: el aumento de peso que se presenta antes del inicio de este período se relaciona con obesidad. La lactancia materna es protectora del desarrollo de obesidad; de igual modo, algunos trabajos afirman que la lactancia artificial favorecería la instalación de esta patología. El mismo criterio se aplica a la introducción temprana de semisólidos (antes de los 6 meses).

De 11 a 15 años En este grupo debemos evaluar todas las condiciones de crecimiento que señalamos en puntos anteriores. Si se trata de una niña que está preocupada (ella y sus padres) por el incremento de esa grasa central que señalamos, es de suma importancia que nos detengamos a identificar la etapa de crecimiento en la cual se encuentra y les expliquemos la importancia de este proceso. Fundamentalmente, hay que hacerles comprender que se trata de un fenómeno que se revertirá. En el caso de los varones, la preocupación pasa por tener más músculos; aquí también habrá que puntualizar que no sirve levantar pesas

Tanto el uso de corticoides como de algunos antiepilépticos contribuye al incremento de masa grasa.

De 15 a 18 años En general, este grupo ya concurre a la consulta con una preocupación que nace del mismo adolescente, y no sólo de la sugerencia de los padres. Tal vez sí nos encontremos con padres que han estado preocupados durante mucho tiempo, pero que no lograron que ese chico se motivara lo suficiente como para iniciar un tratamiento. En este caso también tendremos en cuenta los factores señalados en el punto anterior; pero aquí es fundamental evaluar en una entrevista individual su conducta con respecto al consumo de alcohol, situación que lamentablemente es muy frecuente. Determinar entonces la situación nutricional real nos permitirá indicar el tratamiento más adecuado, ya que no será el mismo para ambos grupos.

Con respecto al diagnóstico de síndrome metabólico, nos parece importante señalar que el valor de su detección reside en que nos permite realizar intervenciones tempranas para evitar la evolución hacia patologías tan importantes como la enfermedad cardiovascular o la diabetes tipo 2. El Dr. Gerald Reaven, quien en 1988 definió al síndrome metabólico, señaló la importancia de la resistencia insulínica y la hiperinsulinemia compensadora, como eje del desarrollo de la patología. El síndrome metabólico se define como un grupo de factores de riesgo de origen metabólico que, en forma conjunta (total o parcialmente), determinarán la mayor probabilidad de instalación de la diabetes tipo 2 o de la enfermedad cardiovascular. Por supuesto que tendrá influencia tanto del medio ambiente, como de factores genéticos y de las diferentes etnias; todo el cuadro estará enmarcado por el desarrollo de la obesidad y la resistencia insulínica. Tanto IDF (International Diabetes Federation) como ATP III (Adult Treatment Panel III) y OMS proponen diferentes definiciones y criterios de diagnóstico.

Prevención terciaria: lamentablemente, en este punto nos encontramos con una enfermedad instalada y aquí intentaremos, a través de nuestro tratamiento, evitar el desarrollo de comorbilidades, como ya mencionamos. Las más frecuentes serán: Síndrome metabólico. Diabetes tipo 2. Hipertensión arterial. Dislipemias. Apnea del sueño. Síndrome de ovario poliquístico. Epifisiólisis. Disminución de la autoestima. Depresión.

El siguiente cuadro (Cuadro 1), aceptado ampliamente por la población pediátrica, permitirá el diagnóstico al corroborar tres de los siguientes ítems, de acuerdo con el ATP III. Aumento de triglicéridos

> 110 mg/dl

C-HDL varones

< 40 mg/dl

C-HDL mujeres

< 40 mg/dl

Circunferencia de cintura varones

Percentilo 90

Circunferencia de cintura mujeres

Percentilo 90

Glucemia en ayunas

110 mg/dl

Tensión arterial

Percentilo 90

Cuadro 1. Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico. Modificado de Cook S, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157: 821-827. Su valor reside en que podemos proceder al diagnóstico con exámenes simples de laboratorio y dos medidas comunes en la práctica (tensión arterial y circunferencia de cintura).

La segunda parte se realizará con el/la paciente a solas. Con una actitud tranquila, empática y contenedora, haremos preguntas tales como: ¿Estás de acuerdo con lo que dicen tus padres? ¿Qué te está molestando? ¿Cómo están las cosas en tu casa? Nos permiten ubicarnos en la preocupación del adolescente. Frecuentemente, ese espacio físico y la posibilidad de ser escuchado comienzan a ser terapéuticos. Deberemos averiguar si el sobrepeso es un problema en su vida y cómo lo afecta, pero también mostrar interés por su mundo resulta muy útil: qué tipo de música escucha, qué materia se llevó, cómo pasó su cumpleaños, etc. Siempre manejarnos con preguntas abiertas: “¿cómo te está afectando esta situación?”, que estimularán en el paciente la autopercepción del problema y le permitirán ir manifestando emociones al respecto. Lo que difícilmente nos dará resultado será: Asustar: “te vas a poner diabético”. Dirigir: “tenés que caminar”. Aconsejar. Sermonear. Persuadir con explicaciones científicas.

Abordaje en la consulta Ya mencionamos que el adolescente no es un niño ni es un adulto y, por lo tanto, la forma de abordarlo en el consultorio será tan particular como lo es esta etapa de la vida. El primer objetivo será establecer el vínculo con este paciente y convengamos en que esta tarea puede no ser fácil. En las primeras consultas, el paciente concurre acompañado por uno o ambos padres, los cuales seguramente expondrán el motivo de la visita. Escucharemos frases tales como: “lo traemos” o “venimos”, “el traumatólogo necesita que baje de peso…”, “nos preocupa cómo está engordando o cómo está comiendo”, “nuestro hijo nos pidió esta consulta porque…”. Como verán, las connotaciones suenan muy diferentes. La escucha atenta de estas primeras frases nos abre gran parte del escenario.

Si el adolescente afirma que la obesidad representa un problema para él y, además, expone un motivo para adelgazar (por ejemplo, la fiesta de quince, un viaje de egresados, la incorporación a un club), podremos continuar el algoritmo diagnóstico sobre terreno seguro. De lo contrario, nuestra tarea será ardua y la probabilidad de deserción será alta. Frente a la posibilidad de un paciente “silencioso”, prestaremos atención al lenguaje “gestual” y lo pondremos en palabras, por ejemplo, “entiendo que te sientas molesto con…”, “esa situación debe haber sido difícil para vos”. En la tercera parte de esta consulta, una vez realizada la etapa evaluativa:

Muchas veces el adolescente termina concurriendo solo a las consultas, y eso es muy satisfactorio. Pero también es frecuente que los padres “desaparezcan” del tratamiento. Por eso es clave combinar con ellos entrevistas y/o comunicaciones con cierta periodicidad. Detectar conductas dietantes o depresivas en algún progenitor, ya que este será un obstáculo para considerar en el tratamiento. Disuadir el uso de un sobrenombre estigmatizante, tal como “el gordo”, con el que los padres frecuentemente lo tildan.

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes siempre tendrá como primer objetivo que no deje de crecer. Pensemos que este es un período importante de crecimiento, y ninguna intervención que llevemos a cabo debe impedir su desarrollo, porque aquello que pierda en cuanto a crecimiento no va a recuperarlo. En términos generales, si queremos establecer puntos de tratamiento, estos serán:

Resultará útil mostrar las curvas de IMC y el punto donde este se encuentra. Discutiremos posibles objetivos. Ayudaremos al paciente a fijar un objetivo real, concreto, a corto plazo. Será útil encontrar dentro de la familia o del grupo de amigos un soporte del tratamiento, al cual se puede invitar a acompañarlo en las consultas. Daremos siempre un mensaje esperanzador: “lo vas a lograr”, “te sentirás mejor”.

Mantener el ritmo de crecimiento. Disminución progresiva del peso. Modificación de conductas y hábitos alimentarios familiares.

Por separado, los padres recibirán esta misma información y podremos trabajar de manera complementaria, considerando además:

Trabajo conjunto del adolescente y su familia. Estrategias diferentes de acuerdo con el grupo etario.

Acordar con ellos que el tratamiento es responsabilidad del adolescente, pero también de los padres. Es común escuchar: “él no hace la dieta”, “él no se mueve para nada”, cuando en realidad los padres tampoco lo ayudan ni lo estimulan o acompañan. Acompañar el tratamiento del hijo no es lo mismo que controlar, perseguir o restringir la comida (esto influirá de manera negativa). Acordar cuáles serán las funciones (positivas) de cada progenitor para el cumplimiento del plan alimentario y de la actividad física.

Criterios de realidad. Utilización de la terapia cognitiva-conductual. Fármacos.

Como ya mencionamos, la estrategia variará según la edad del paciente. Pero siempre habrá un acuerdo con su familia para que también ellos

mismos se encargan de cumplir (reclaman tener los alimentos indicados, que no falten sus cosas) e incluso una edad en la cual empiezan a cocinar (mujeres sobre todo) para tener lo que necesitan. También es el grupo donde más enfáticamente debemos investigar el consumo de alcohol, que si bien empieza ya desde los 13-14 años, en estos jóvenes es mucho más pronunciado porque su vida social es más intensa y habitualmente la cerveza se toma con tanta naturalidad como una gaseosa. Por supuesto, debemos cuidar mucho la privacidad de la consulta, ya que esto no es fácil de reconocer frente a los padres. Es también en este grupo que podemos utilizar como herramienta la terapia cognitiva-conductual para la modificación de la conducta (más conocida como CBT por su sigla en inglés). La base de esta terapia se podría resumir en tres puntos:

realicen cambios alimentarios y de hábitos que permitan el cumplimiento del tratamiento por parte del adolescente.

Grupo de 11 a 15 años En esta edad los chicos vienen a la consulta acompañados de sus padres y muchas veces no están tan convencidos de lo que quieren hacer. Es importante para nosotros establecer un buen vínculo con ellos y, en el momento adecuado, mantener una entrevista individual con los chicos. Esto nos permitirá conocer mejor qué piensan, qué quieren y cuáles son sus reales preocupaciones en ese momento. La familia es una protagonista muy importante dentro de esta estrategia; para eso veremos cuáles son los hábitos alimentarios de todo el grupo familiar, no sólo del niño y a partir de esta información, introduciremos los cambios necesarios. Un mensaje es clave: el chico no puede comer “diferente”; el modelo que se implemente debe ser familiar, no puede sentirse excluido. Es en este trabajo donde descubriremos que no siempre la familia está dispuesta a realizar cambios, por lo cual la labor aquí será intensa, ya que el chico aún depende de ellos.

Objetivos medibles. Análisis de la conducta. Reestructuración cognitiva.

Plantear un objetivo medible en el tratamiento significará tener una meta posible, pero además es importante señalar los beneficios que tendrá el camino hacia esa meta. Es decir, marcar las ventajas que va obteniendo en el descenso de peso (se cansa menos al realizar un deporte, encuentra talle de su jean, entre otros) y, de esta manera, separarlo del “número” (de la balanza) al que desea llegar. Este será un punto muy importante para no derivar en un trastorno alimentario. A través de la terapia cognitiva-conductal trabajaremos con un registro alimentario no sólo de comidas, sino también de situaciones emocionales ligadas a la ingesta, así como de actividad física. Este registro nos permitirá conocer cuáles son los momentos y las situaciones que llevan a este chico a comer y, a partir de este dato, trabajar conductualmente sobre las cogniciones

Grupo de 15 a 18 años Si bien la familia siempre estará incluida en nuestras indicaciones, este grupo etario es interesante porque ya puede (y muchas veces quiere) empezar a diferenciarse de su familia. Entonces aquí podemos encontrar chicos a quienes les hacemos una indicación que ellos

que ingresa en ese mundo sea rápidamente consumido por todo el grupo etario. Particularmente, la publicidad que aparece en televisión con alimentos ricos en grasas e hidratos de carbono, que muchas veces son presentados de manera muy atractiva y como “saludables”, será perjudicial para nuestro paciente. Este punto se agrava aún más, cuando la publicidad se emite en programas dirigidos a adolescentes. El cambio de conducta a través del cambio en el conocimiento es una poderosa herramienta que ha demostrado resultados muy importantes en el largo plazo.

El cambio de conducta a través del cambio en el conocimiento es una poderosa herramienta que ha demostrado resultados muy importantes. Continuando con el ejemplo anterior, un cambio de conducta a trabajar sería sugerir que no mire televisión mientras come ni cuando se encuentre frente a la computadora. Al mismo tiempo, debemos trabajar sobre las cogniciones (conocimientos o creencias) que este joven o su familia tiene sobre la alimentación y sobre sí mismo. También podemos mencionar que es muy frecuente encontrar la conducta de “todo/nada” que debemos revertir. Por ejemplo, si nuestro paciente transgrede la dieta al ingerir una galletita más, creerá que ya nada de lo que haga el resto del día le servirá; por lo que abandonará deliberadamente todas las indicaciones de ese día. Trabajando sobre estos mecanismos, lograremos modificar su diálogo interno, ocuparnos de su autoestima y proponer metas posibles. Estas metas lo llevarán a la recuperación de su confianza. Poder alcanzarlas es el comienzo auspicioso de la recuperación.

(creencias) que, tal vez, impulsaron el acto alimentario. Será importante saber si comió solo, si lo acompañaba alguien de su familia; si lo hizo fuera de su casa por una actividad escolar y entonces apareció la posibilidad de comer algo “que lo tentó” y que no era tan saludable. ¿Estaba mirando la TV o frente a la computadora mientras comía? Sabemos que estas acciones no permiten registrar de manera consciente el acto de comer y, por lo tanto, estimulan la sobrealimentación. Como mencionamos con anterioridad, es importante evaluar el rol de la publicidad. Diferentes investigaciones demostraron que está particularmente dirigida a adolescentes porque es la población que más busca la identificación grupal. La marca que usa un adolescente es la que usan todos, lo que lleva a que un producto

No olvidemos que esta técnica apunta a la modificación de la conducta a través del cambio en el conocimiento. Lamentablemente, tanto en los adolescentes como en las familias, la información nutricional es excesiva, pero esto no significa que sea adecuada. Hay muchos mitos alimentarios sobre los que debemos trabajar para que este paciente, junto con su familia, recupere una alimentación saludable que le permita volver al peso adecuado.

Modelos de alimentación Tanto en infancia como en adolescencia, no hablamos de dieta. Vamos a desarrollar modelos o planes de alimentación adecuados para cada caso en particular. Pero a los fines didácticos, podemos dar algunas pautas generales que desde nuestra sociedad entendemos que son los recursos más adecuados para dar respuesta a esta patología.

Asimismo, parte de esta técnica estará dirigida a enseñarle al adolescente a manejar las situaciones de tensión y estrés que se le presentan a diario, que, probablemente, canalice a través de la comida. Sabemos que el estrés es un predictor de la reganancia de peso. Para ello, nos apoyamos en la identificación que pueda realizar de estas, en el registro alimentario. En este punto es importante no sólo fijarnos metas posibles, sino además, adaptar nuestras indicaciones a su realidad social. No queremos bajo ningún punto de vista que se sienta aislado de su grupo de pertenencia, que es un verdadero sostén. Teniendo en cuenta este punto, puede ser de gran utilidad que concurra a la consulta con ese amigo/amiga que es “compinche” con la dieta y que lo ayuda. Ese es el medio ambiente favorable que debemos saber utilizar en favor del éxito del tratamiento. Por supuesto que la terapia cognitiva-conductual, en cierta forma más sencilla, podemos usarla con los más chicos. También debemos llevarla a cabo con las familias, para que así puedan lograr el cambio a nivel grupal que acompañe a su hijo. Algunas experiencias han mostrado ser exitosas cuando se abordan tanto padres como chicos, en forma individual o en conjunto. Nuestro trabajo será delinear los temas más importantes que debemos tratar con este paciente y su familia; de esta manera, en cada entrevista, poder abordarlos intensamente, con las herramientas adecuadas, que llevarán a la modificación conductual.

Construir un modelo de alimentación con disminución de alimentos ricos en hidratos de carbono y grasas. Estimular el consumo de alimentos naturales. Explicar la conveniencia de no utilizar alimentos manufacturados. Dar opciones saludables para los momentos en que se encuentra fuera del hogar. Dentro del punto anterior, debemos contemplar la situación del adolescente que se ve forzado a comer fuera del hogar porque está todo el día en el colegio. Dar recursos para las situaciones sociales; fundamentalmente, consensuar dichas estrategias. En el caso de obesidad instalada, seguramente deberemos trabajar con macronutrientes que lleven a una mayor saciedad, ya que el aumento del apetito es genuino. Dada la elevación natural de la insulina, reducir carbohidratos ayudará a disminuir la hiperinsulinemia. Explicar el perjuicio que conlleva el consumo de alcohol, un punto muchas veces negado. Como ya mencionamos, es un desafío ya que el adolescente percibe que si no consume alcohol en una reunión, deja de pertenecer a su grupo.

Una recomendación importante suele ser la actividad física. Es indudable el beneficio que implica su realización regular, no sólo en relación con el peso, sino con el estado de salud en general. Esta práctica debe ser estimulada desde los primeros años de vida y se recomienda que pueda realizarse en el contexto de una actividad lúdica y no de un deporte competitivo. Este concepto es independiente de la presencia de obesidad o sobrepeso. Ahora bien, si esto no se realizó, si no fue estimulado o si la familia de este niño no tiene una vida activa, no podemos pretender que este adolescente, repentinamente, comience a realizar una actividad física para bajar de peso. También, debemos tener en cuenta que si el adolescente tiene una obesidad importante, indicar actividad física puede llevarlo al desarrollo de problemas ortopédicos que surgirán frente a la exigencia en la que se encuentran su esqueleto y sus articulaciones, que ya vienen cargando con el sobrepeso. De igual manera, si presentara inhibición psicomotora o síntomas depresivos, el paciente tendrá profundas dificultades para llevar adelante esta indicación. Por lo tanto, la recomendación será medida de acuerdo con el estado físico y psicológico de cada paciente. Cabe señalar que la rutina de la actividad física debe estar dirigida, fundamentalmente, a que adopte una conducta activa y para fomentar un cambio de los hábitos de vida. Creer que el gasto de la actividad física llevará a un balance energético negativo es una falacia. Esto resulta imposible para un paciente obeso. Y en términos generales, es mucho más positivo recomendar el aumento de la actividad física espontánea: que use más las escaleras, que vaya al colegio caminando, o que realice una actividad placentera y lúdica (por ejemplo, el baile).

En estudios realizados, se confirmó que no presenta ninguna consecuencia sobre el desarrollo ni sobre la maduración sexual. Tampoco se registraron efectos sobre el nivel de la absorción de las vitaminas liposolubles. Puede utilizarse a partir de los 12 años, en dosis de 120 mg diarios. La pérdida de peso en las 52 semanas de seguimiento fue de alrededor de 2,53 kg de masa grasa. La decisión de incorporar un fármaco al tratamiento siempre debe estar precedida por estrategias que tiendan al cambio de hábitos alimentarios. Así obtendremos el mayor beneficio de su efecto terapéutico. Teniendo en cuenta la población con la que estamos trabajando, explicar su modo de acción evitará efectos secundarios, que se relacionan con la transgresión alimentaria.

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Fármacos Para este grupo etario, la única opción con que contamos es el orlistat, un inhibidor de la lipasa pancreática que disminuirá la absorción de las grasas, dejándolas en el tracto gastrointestinal para que se eliminen por las heces.

Para compartir con los padres y los pacientes La adolescencia es un período de la vida que, por motivos diversos, despierta en los padres gran inquietud. Uno de los motivos suele asociarse al aumento de peso, los cambios corporales, los hábitos alimentarios, el incremento en el apetito y las conductas desordenadas en general. La mayor parte de estos puntos se debe al importante crecimiento que se desarrolla en este período. Como profesionales, debemos explicarles que la adolescencia es el pico de crecimiento más importante después del primer año de vida. Para poder llevar a cabo este desarrollo, es necesario que el cuerpo crezca; en las niñas, esto sucederá con mayor incremento de masa grasa y en los varones, con prevalencia de masa magra. Entonces, aquí es muy importante transmitirles a los padres que el aumento de masa grasa en la zona abdominal en las chicas es transitorio, que, a partir del momento en que se instale la menstruación, se irá produciendo una redistribución de la grasa que le “devolverá la cintura” a su hija y llevará esa grasa a la región fémoro-glútea. Estos depósitos serán los que permitirán, posteriormente, sostener el amamantamiento. En el caso de los varones, se produce el incremento de sus tejidos, pero debemos tener en cuenta que la masa muscular terminará de definirse al final de la adolescencia. Por ello, debemos aconsejar a los padres que desestimen las sesiones de gimnasio de sus hijos con uso de pesas. En general, es tranquilizador para los padres saber que el crecimiento de talla llevará en este período a un genuino aumento del apetito. Como médicos de la salud, debemos lograr que nuestro paciente tome conciencia y cuide la base de su alimentación; es muy fácil que en este momento se “tienten” más frecuentemente, queriendo consumir más golosinas, productos de confitería o de copetín. Pero habrá que explicarles que si quieren sentirse mejor, deben recurrir a alimentos naturales, sobre todo para lo que consumen todos los días. Además, debemos lograr que nuestros pacientes

tomen la costumbre de restringir el consumo de golosinas o productos manufacturados, ricos en hidratos de carbono y grasas, sólo para los fines de semana o las reuniones con amigos.

Para el grupo familiar:

Es primordial transmitir la importancia de la colaboración de la familia •

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El profesional lo prescribe, el adolescente es quien lo recibe y la familia debe asegurarse de que estos alimentos estén en casa. Planificar juntos las comidas. Dejar los alimentos preparados y/o cocinados para un almuerzo rápido (o cena). No tener en la despensa: gaseosas, chocolates, alfajores, galletitas dulces, etc. La tentación está al alcance de la mano. No entrar en conflicto: es más fácil si toda la familia come lo mismo. Lo que es saludable para el adolescente, lo es para toda la familia (niños y delgados incluidos). Estimular cuatro comidas por día y procurar “comer juntos” en, al menos, una comida diaria. No comer frente a la computadora ni en la cama. No perseguir, controlar ni sermonear. ¡Acompañar!

Estimular la actividad física COTIDIANA: - Escalera vs. ascensor. - Caminatas, bicicleta. - Tareas del hogar. Y compras. - Limitar horas de computación. - Planificar salidas familiares y recreativas. - Acompañar en la elección de actividades deportivas: natación, danza, artes marciales.

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