Dispositivi medici innovativi, la delibera della Regione Toscana tra opportunità e criticità

Gruppo di lavoro Market Access di Confindustria Dispositivi Medici in collaborazione con il Centro studi

Il tema dell’innovazione e la sua valutazione, che riveste un’ovvia centralità per tutti gli attori del sistema Dispositivi Medici (DM), è stato ampiamente trattato negli anni ed è ancora fonte di discussioni. Nel tentativo costante di delineare una definizione ed una modalità di inserimento dei DM Innovativi che possa tenere conto di tutte le complessità in gioco, molto è stato fatto e si continua a discutere. È stata intrapresa la strada del «governo dell’innovazione tecnologica» basata sul concetto di «valore», sia a livello nazionale che europeo. Confindustria Dispositivi Medici ha contribuito a tale percorso lavorando e collaborando con il livello centrale proprio sul tema centrale dell’innovazione dei DM, ma ad oggi, purtroppo, ancora non abbiamo assistito alla reale e concreta implementazione dell’PNHTA DM (Programma Nazionale di HTA per i Dispositivi Medici) e sembrano esserci dei rallentamenti anche a livello europeo. In tale panorama però iniziano a muoversi in modo concreto le regioni; infatti, la Toscana con la Delibera N° 737 del 27/06/2022 ha posto come obiettivo la definizione delle regole di identificazione ed introduzione sul mercato del SSR dei DM ‘innovativi’. Questo disallineamento con il Governo Centrale potrebbe acuire l’eterogeneità tra Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e Sistemi Sanitari Regionali (SSR), creando possibili barriere alla diffusione uniforme delle innovazioni, rischiando di non consentire un rapido accesso alle tecnologie ai pazienti garantendo efficacia, affidabilità, sicurezza e sostenibilità. Ad oggi il PNHTA DM pubblicato nel 2019 non solo non ha ancora avuto una reale e concreta implementazione, ma necessita di un serio e puntuale aggiornamento, alla luce delle recenti importanti evoluzioni normative che interessano i dispositivi medici quali: • l’entrata in vigore dei Regolamenti dei Dispositivi

Medici e dei Dispositivi Diagnostici in Vitro che prevedono diverse novità e la conseguente legge delega (all’art. 15 della legge 22 aprile 2021, n. 53); • la necessità di produrre maggiori evidenze di efficacia e sicurezza per l’ottenimento del marchio CE; • l’avvio di una valutazione HTA a livello europeo. Sarà inoltre necessario definire nell’ambito del PNHTA DM un modello in cui si individuino le linee guida per creare un raccordo tra le valutazioni “cliniche” europee e le specificità del PNHTA DM. Confindustria Dispositivi Medici ritiene necessario un modello centralizzato di HTA, che costituisca le linee guida per tutte le diverse realtà regionali/centrali d’acquisto e che sia in grado di assicurare un accesso simultaneo ed uniforme delle tecnologie innovative su tutto il territorio nazionale. Di fatto si è in attesa dei decreti attuativi come previsto nell’ art.15 della Legge Delega n.53 del 22 aprile 2021.

Delibera Toscana n. 737 del 27 giugno 2022 La regione Toscana ha cercato di delineare i propri criteri che definiscano i Dispositivi Medici Innovativi. Nel primo paragrafo della Delibera n. 737 del 27/06/2022, si parla di Accesso all’innovazione: “L’accesso all’innovazione sia nel settore dei farmaci che dei dispositivi medici (DM) è un tema rilevante perché da un lato può rappresentare una svolta nella cura dei pazienti se la nuova tecnologia produce un beneficio clinico aggiuntivo rispetto alle terapie disponibili, ma dall’altro può generare, a causa dell’alto costo delle nuove tecnologie, una pressione via via crescente in termini di sostenibilità economica da parte dei servizi sanitari regionali”. Tale Delibera vuole dare una definizione d’Innovazione per i DM in modo che i dispositivi riconosciuti come innovativi possano essere incanalati su un percorso di acquisto veloce. Ciò significa che i dispositivi capaci di migliorare gli esiti assistenziali potranno essere messi a disposizione dei clinici (e, quindi, dei pazienti) senza aspettare l’esito delle procedure di gara, la cui tempistica, come più volte detto, non può essere veloce. Altro punto molto importante è l’obbligatorietà per tali dispositivi la predisposizione di una scheda HTA. In tale delibera il punto focale è la determinazione dei tre criteri che consentono di definire innovativo un nuovo dispositivo medico: • Criterio 1: “Unmet clinical need”, ossia bisogno terapeutico non soddisfatto o non sufficientemente soddisfatto; • Criterio 2: Documentato vantaggio di natura clinica

(beneficio incrementale); • Criterio 3: Documentato vantaggio di natura organizzativa quale ad esempio quello derivante dalla riduzione della tempistica di esecuzione delle procedure e di impiego del personale necessario per effettuare la procedura stessa o possibilità di eseguire gli interventi a livello ambulatoriale o di day hospital piuttosto che in regime di degenza. Questo criterio viene preso in considerazione solo se il dispositivo dimostra di essere clinicamente sovrapponibile alle tecnologie di riferimento. Per ottenere il riconoscimento di innovatività è sufficiente che almeno uno dei tre criteri risulti soddisfatto. In merito al Criterio 2, viene specificato cosa s’intende “Documentato vantaggio di natura clinica “, tutto ciò che deriva da: 1)uno studio controllato randomizzato 2)un confronto di esiti indiretto, riportato anche soltanto in termini narrativi ed eventualmente riferito a casistiche di controllo storiche In merito al Criterio 3, “Documentato vantaggio di natura organizzativa”, viene definita una soglia espressa in unità monetarie pari a € 2.000,00, ottenuto convertendo il dato clinico in un controvalore economico riferito alle attività complessive di una giornata assistenziale. In tal modo sulla base alle specifiche fatte sui criteri 2 e 3, la delibera prevede che il dispositivo debba oltrepassare una soglia minima di valore clinico oppure economico, definita in termini numerici. Questo per evitare “inopportune” assunzioni di decisioni autoreferenziali o comunque “fuori standard”, non basate su una specifica documentazione clinica e/o economica. È importante sottolineare che, a monte della valutazione dei tre criteri sopra descritti, i dispositivi devono soddisfare due pre-requisiti evidenziali, ossia la disponibilità di almeno uno studio clinico pubblicato su una rivista censita da Pubmed e la disponibilità di almeno uno studio che riporti una stima del beneficio incrementale in confronto con adeguato comparator. È previsto una revisione periodica sulla validità dei criteri con l’eventualità di apportare dei miglioramenti ai criteri stessi. In tali momenti di revisione saranno chiamati a partecipare alcuni clinici di riferimento per i settori terapeutici in cui si collocano i dispositivi valutati, inoltre si raccomanda che in tali rivalutazioni siano supportati anche da una verifica di mercato. È vero che tali criteri potrebbero garantire una maggiore velocità per l’acquisto dei DM innovativi, ma viene esplicitato in modo marcato che esistono limitazioni nell’acquisto riguardanti i dispositivi che sono stati esclusi da gara o che non hanno partecipato a gara pur essendo già in commercio (Legge Regionale 66/2011, Art.124). Infatti, per i dispositivi riconosciuti innovativi sarà elaborata una scheda di HTA, mentre quelli non innovativi non saranno necessariamente valutati con scheda di HTA. A prescindere dallo status di dispositivo innovativo/non innovativo definito dal GRDM, la decisione finale circa l’eventuale acquisto da parte del SSR viene presa dalla Commissione di valutazione delle tecnologie ed investimenti sanitari. Resta un punto aperto in merito alla questione della sistematica rilevazione degli esiti (e, in particolare, del loro miglioramento) che deve far seguito all’introduzione di un prodotto innovativo nel sistema SSR toscano, come avviene nel farmaco tramite i registri. Le difficoltà su questa materia sono oggettive e la loro risoluzione procederà di pari passo con l’atteso miglioramento degli archivi del nostro SSN direttamente incentrati sui pazienti (e non sui reparti e nemmeno sui prodotti). Altro punto degno di attenzione è relativo ai “Tempi e modalità di accesso all’innovazione”, in cui si evidenzia se il DM risulta dotato di caratteristiche d’innovazione (in confronto con gli analoghi DM già contrattualizzati) e approvato dalla Commissione di valutazione delle tecnologie ed investimenti sanitari, esso dovrà accedere ad un percorso rapido di acquisizione diretta. Nel testo vi è un “precisazione”, che stabilisce “il dispositivo innovativo sia contrattualizzato per il periodo strettamente necessario all’indizione di una futura gara o a mutate condizioni di mercato, salvo che successive evidenze non documentino un profilo sfavorevole nel confronto con il comparator già disponibile” Altro elemento introdotto su tale documento è il concetto dei “centri di alta specializzazione abilitati alla richiesta del dispositivo innovativo……”. Precisando che l’innovazione è disponibile solo per tali centri di alta specializzazione che ne hanno fatto richiesta e va monitorata sul criterio del fabbisogno dichiarato dalle Azienda Sanitaria. All’interno della delibera si fa accenno ad un altro concetto importante: “l’acquisto condizionato con contratto di risk-sharing”, specificando che “il DM risulta inizialmente disponibile nel SSR a condizioni di cost-sharing (con prezzo ridotto); il prezzo pieno scatta poi quando eventualmente si rende disponibile la conferma dell’efficacia del DM in uno studio successivo. Laddove esistano sufficienti dati, è comunque opportuno eseguire una valutazione del rapporto costo-efficacia di questi dispositivi, eventualmente associata ad una stima del prezzo value-based.” Questioni aperte sulla delibera: punti critici La Regione Toscana ha fatto un primo passo verso la questione dell’innovatività dei DM: i criteri enunciati nella Delibera sono condivisibili ma poiché prendono origine dal mondo del farmaco la loro applicazione può suscitare diverse perplessità. I dispositivi medici hanno infatti caratteristiche nettamente diverse dal farmaco e godono di una regolamentazione completamente diversa e non assimilabile a quella del farmaco. Basti pensare agli studi sui dispositivi medici che non sono classificati in fasi (Fase I-IV) come nel settore farmaceutico. Sebbene infatti la terminologia sia spesso simile ci si trova in due ambiti

profondamente diversi. Qui di seguito si sono raccolte una serie di “criticità” emerse in merito a tale delibera. In primo luogo, ci si chiede come tale delibera si integrerà con l’implementazione di un HTA nazionale (PNHTA DM ed un HTA Europeo. Sulla base delle definizioni / tassonomia d’innovazione, i criteri individuati in tale delibera calzano molto bene sulle tipologie d’innovazioni “dirompenti”, lasciando fuori tutte quelle tipologie d’innovazioni definite “incrementali”. Analizzando i Criteri riportati in Delibera, ci sono diversi punti critici che possono generare confusione. In merito al Criterio 1, la definizione di “unmet clinical need” può diventare un aspetto critico poiché si definiscono i confini entro cui considerare una tecnologia innovativa, con il suo conseguente impatto sulla qualità delle cure, sui benefici clinici, sulla salute del paziente e sulla sua qualità di vita, nonché su aspetti di carattere organizzativo e gestionale internamente alla struttura ospedaliera, per l’SSN e per l’SSR. In tale delibera i confini di questa definizione, per quanto siano difficili da teorizzare, non sono chiaramente delineati. Nel Criterio 2, “Documentato vantaggio di natura clinica”, (e negli stessi pre-requisiti evidenziali) pare che non si tenga conto del fatto che un’innovazione tecnologica, che si affaccia sul mercato italiano, generalmente non ha molti studi scientifici a supporto, come invece avviene con un farmaco quando viene autorizzato alla commercializzazione. Infatti, per la valutazione di questo criterio sono ammessi anche confronti indiretti di tipo narrativo. In seguito, si fa poi riferimento ad accordi di cost sharing in caso di evidenze non sufficienti. In tale punto si possono evidenziare una certa non coerenza con le definizioni di “innovazione” (paragrafo #1), accettati a livello accademico. Va sottolineato che gli accordi di cost sharing (accordi di prezzo ridotto) ad oggi sono accordi applicabili ai prodotti che sono commercializzati, e che non vanno assolutamente confusi con i MEA (vedi box), il cui obiettivo specifico è di condividere i rischi legati all’incertezza sulle performance delle nuove tecnologie non ancora commercializzate, come quelle innovative. Inoltre, nella definizione di innovazione tecnologica che la DGR Toscana prova ad elaborare, non viene citata la qualità di vita del paziente, che pare considerata implicitamente nel “vantaggio di natura clinica”. Il Criterio 3, Documentato vantaggio di natura organizzativa, viene definito un valore soglia di € 2.000,00, senza specificare quali siano le variabili che contribuiscono alla definizione di tale valore soglia e senza chiarire come avverrà questa conversione in unità monetarie. Proseguendo la lettura della Delibera, vi sono ulteriori punti “critici” in merito ai “Tempi e modalità di accesso all’innovazione”, in cui il DM innovativo comunque andrà in gara. Su tale tema vi sono diversi quesiti in merito a: • dopo quanto tempo, la tecnologia innovativa diventerà oggetto di una gara e se sarà inserito nella programmazione annuale degli acquisti regionali. • come si pone temporalmente l’indizione di una gara rispetto alle rivalutazioni periodiche della tecnologia innovativa. I DM che vengono valutati innovativi e per i quali la Commissione da parere positivo all’acquisizione, comunque, saranno soggetti a contrattualizzazione solo per il periodo necessario ad indire gara. In tale fase si prevedono accordi cost-sharing (a prezzo ridotto) salvo poi andare a prezzo pieno se l’efficacia verrà confermata da altri studi; in questo caso non è sufficientemente specificato come ciò potrà avvenire nel caso in cui si andasse in gara dopo

la contrattualizzazione iniziale. Come già accennato precedentemente, in merito al Criterio 2, ci si chiede quali forme di “cost-sharing” (da non confondere con i MEA), siano contemplate e come potrà essere formalizzato un accordo che prevede un incremento di prezzo alla disponibilità di maggiori/più solide informazioni sui benefici di un dispositivo. Inoltre, vi è un accenno al concetto di prezzo value-based che non è contestualizzato. In tutto il documento appare che i DM innovativi saranno sempre confrontati con un “Comparator”: ci si chiede cosa succederà per un DM innovativo senza ‘precedenti’ dove non vi sono Comparator, definibili come tali. Si parla di “Centri di alta specializzazione”, che sono autorizzati alla richiesta di acquisto del DM innovativo: non viene specificato con quali criteri tali centri saranno selezionati. Altro punto critico è in merito alle tempistiche del flusso approvativo che, demandando l’acquisto della tecnologia (che sia essa innovativa o meno) alla Commissione, potrebbe rallentare l’iter per l’acquisizione della stessa. In merito al processo di rivalutazione delle tecnologie innovative, ci si chiede come saranno monitorati i pazienti o le procedure in cui tali tecnologie saranno impiegate. Non risulta definito se la verifica di mercato per la rivalutazione dei dispositivi sia finalizzata a capire se nel tempo intercorso tra l’introduzione della tecnologia e la rivalutazione siano state immesse sul mercato altre tecnologie con la medesima indicazione d’uso oppure se sia una verifica atta a ridelineare prezzi di fornitura. Un ulteriore punto non definito è come tale delibera si andrà a coordinare con lo scenario delineato dal nuovo MDR. BOX - Managed Entry Agreements Il tema della valutazione presenta criticità per le tecnologie già diffuse nel mercato, ma la sua complessità aumenta notevolmente per quelle autorizzate all’immissione ma non ancora commercializzate. Per fare fronte a tali difficoltà, sono stati definiti degli schemi di accordo formale tra decisori e industria con l’obiettivo specifico di condividere i rischi legati all’incertezza sulle performance delle nuove tecnologie. Nel corso del tempo, e a seconda dei paesi in cui sono stati adottati, essi hanno assunto un’ampia varietà di nomi e categorie tra le quali: Outcome-based Scheme, Risk-sharing Agreement, Coverage with Evidence Development (CED), Access with Evidence Development (AED), Patient-Access Scheme (PAS), Conditional Licensing o ancora Managed Entry Schemes (MES). È possibile porre l’attenzione su due gruppi di MES: • gli accordi che misurano i risultati in termini di salute (Health Outcomes Based Schemes), come

Conditional Coverage e/o Performance-linked

Reimbursement • quelli che si focalizzano solo sui costi (Financial-Based

Schemes), come accordi di cost-sharing Non è possibile pensare a un solo meccanismo di MEA (Managed Entry Agreements) in maniera standard per il settore dei dispositivi medici. Pertanto, si ritiene che ci possa essere ampio margine di discussione per identificare le caratteristiche ideali per governare l’introduzione dell’innovazione in questo settore in Italia. Il Sistema Sanitario Nazionale è oggi chiamato a dover far fronte a numerose sfide per riuscire a bilanciare l’esigenza di elevare la qualità, l’equità e l’appropriatezza dei servizi e allo stesso tempo di garantirne la sostenibilità economico-finanziaria. Obiettivo per il cui raggiungimento assumono un ruolo fondamentale le modalità di governo dell’innovazione dei servizi, con particolare attenzione ai MEA, ossia i nuovi meccanismi adottati per controllare l’ingresso e la diffusione nel mercato delle tecnologie sanitarie e dei dispositivi medici. Partendo dalla definizione di innovazione proposta a livello comunitario, Confindustria Dispositivi Medici ha identificato le “innovazioni dirompenti” e le “innovazioni incrementali discontinue” quali uniche due categorie che potrebbero presentare un livello di incertezza tale da giustificare l’avvio di un MEA. Alla definizione teorica è però necessario far seguire uno sforzo collettivo, sia per allineare i linguaggi e i meccanismi di misurazione dell’innovazione, che per articolare una efficiente rete di governo dei processi di valutazione e dei MEA. In termini operativi, lo sforzo da parte di Confindustria Dispositivi medici è stato quello di delineare le fasi pratiche che dovrebbero caratterizzare il processo di attivazione di un MEA. In sintesi, una volta avanzata la richiesta da una delle parti interessate e valutata la sua coerenza e priorità dall’organismo preposto, il processo dovrebbe sostanziarsi in: • negoziazione e selezione dei centri specialistici – in tale fase, oltre alla scelta delle strutture chiamate alla sperimentazione, oggetto del confronto saranno gli standard di valutazione della tecnologia, le tempistiche del MEA e le modalità di finanziamento; • implementazione dei MEA guidata da un apposito steering group; • valutazione dei risultati, secondo un approccio per step intermedi che permetta una analisi incrementale delle evidenze raccolte. Se l’industria attribuisce grande importanza alla qualità e alla sicurezza delle proprie tecnologie, con importanti investimenti in ricerca e sviluppo nella fase pre-market, essa mostra disponibilità per sostenere la raccolta di evidenze anche in quella post-market, a maggior ragione che ad oggi viene richiesto dal nuovo MDR. Disponibilità a cui deve però corrispondere un impegno serio da parte della pubblica amministrazione, anche attraverso la destinazione di apposite risorse che sostengano l’onere di tale ulteriore attività.