La vestizione degli operatori sanitari al tempo del COVID-19

Katiuscia Carota - ASST Ospedale Niguarda di Milano - Francesco De Feudis - Servizi Ospedalieri S.p.A. - Ivana Reverdito - SCR Piemonte S.p.A. Francesca Belletti - USL di Parma - Marta Rossini - ASST Santi Paolo e Carlo - Gian Luca Viganò - ASST Spedali Civili di Brescia

Il mercato dei dispositivi medici, negli ultimi anni, si è configurato particolarmente dinamico, a causa della sostituzione del cotone, imposta dalle normative comunitarie, della diffusione dei dispositivi tessili per sala operatoria (DTSO) monouso e del ricorso all’outsourcing da parte delle strutture ospedaliere. I DTSO hanno la funzione di “proteggere e prevenire il trasferimento microbico durante gli interventi chirurgici e altre procedure invasive, riducendo la diffusione di agenti infettivi, pertanto i prodotti è necessario che siano rispondenti a stringenti standard qualitativi ed elevati grado di criticità”. Due sono i segmenti che ad oggi compongono il mercato: DTSO monouso Tessuto Non Tessuto (TNT) e DTSO riutilizzabili Tessuti Tecnici Riutilizzabili (TTR). Nel mese di gennaio 2022 è stata svolta una ricerca per analizzare la domanda e l’offerta in relazione al mercato e alle categorie merceologiche “Tessuto Non Tessuto” e “Tessuto Tecnico Riutilizzabile”, con focus specifico sulla vestizione degli operatori sanitari. Il periodo di riferimento è quello intercorso tra il mese di Marzo 2020 e il mese di Maggio 2020, cosiddetto “periodo Covid”. Dal lato della domanda si è indagata l’acquisizione di informazioni circa la gestione delle vestizioni in Tessuto non Tessuto e in Tessuto Tecnico Riutilizzabile del personale sanitario durante il “periodo Covid”, nonché l’eventuale adozione di sistemi di stockpiling e utilizzo dei Criteri ambientali minimi (CAM) da parte delle Aziende Sanitarie. Dal lato dell’offerta, invece, si è indagata l’attestazione delle informazioni di cui sopra, le eventuali potenzialità intercettate dal mercato e la potenziale adozione di sistemi di stockpiling da parte delle Aziende Sanitarie. Dette informazioni hanno consentito al gruppo di lavoro di valutare se le potenzialità del mercato fossero già conosciute ed applicate, in che percentuale e in quali ambiti siano individuabili margini di crescita. Tutto ciò ai fini dell’ottimizzazione delle forniture in oggetto, non solo in relazione ai periodi critici, ma

Solo poche Stazioni per una modalità di gestione

Appaltanti sono passate basata su buone pratiche che possa diventare la normalità. dall’utilizzo del materiale L’obiettivo di svolgere l’indagine su larga scala, con il

Tessuto non tessuto, tentativo di ottenere risultati al Tessuto tecnico rappresentativi di un’intera popolazione, ha portato all’uriutilizzabile, infatti, nella tilizzo del criterio di campionamento non probabilistico a maggior parte delle Aziende supporto della ricerca. Il camsanitarie, gli operatori pione selezionato per l’indagine è risultato essere composto sanitari indossano camici dalle due categorie presenti in TNT e solo in poche sul mercato ed in particolare è stato preso in considerazione: strutture sono indossati il “campionamento per quote lato domanda” attraverso l’incamici in materiale TTR dividuazione delle Aziende Sanitarie del settore pubblico indirizzando la survey ai Provveditori, gli Economi e ai Farmacisti, agli Operatori Sanitari (caposala - infermieri) dentro e fuori il reparto/sala operatoria di tutte le Regioni d’Italia. La survey, composta da un questionario multiple choice, è stata somministrata ad un totale di 400 indirizzi mail, nonché a tutti gli iscritti all’associazione FARE attraverso modulo Google. Il “campionamento per convenienza lato offerta” interrogando gli Operatori economici del settore: Servizi

Ospedalieri, Medical Device, U.Jet e l’Associazione di categoria ASSOSISTEMA. Il questionario, composto da domande aperte, è stato svolto con il metodo di indagine postale ed è stato integrato con interviste dirette per approfondire alcuni aspetti salienti. Il questionario ha ottenuto 55 risposte, la cui distribuzione è così suddivisa: 64,45% NORD, 24,44% CENTRO e 11,11% SUD. Le risposte ottenute sono state pressoché concordi. Nelle domande iniziali della survey si è indagata la carenza dei camici sia sterili che non sterili e di entrambe le tipologie. È emerso che la scarsità dei camici sterili è stata avvertita in misura maggiore dagli enti rispetto a quella dei camici non sterili. Raramente, però, le stazioni appaltanti si sono trovati senza entrambe le tipologie di camici. Il questionario ha evidenziato che, in riferimento ai camici sterili, le Stazioni Appaltanti hanno dovuto cambiare le modalità di approvvigionamento del vestiario, trovandosi a gestire in maniera differente sia i contratti che le annesse problematiche riscontrate. Cambiamenti, questi, sentiti in modo meno sensibile per i camici non sterili. Le Pubbliche Amministrazioni, per fronteggiare l’emergenza, hanno dovuto ricorrere a contratti stipulati da Centrali di Committenza regionali, Consip o Invitalia e altrettante volte si sono trovati a prorogare i contratti già in essere.

Si è riscontrata una variazione importante anche per la gestione delle scorte di magazzino in riferimento sia ai camici sterili che ai camici non sterili per la maggior parte delle Stazioni Appaltanti coinvolte. Infatti solitamente la giacenza copriva un fabbisogno medio pari a tre mesi di attività, mentre nel periodo emergenziale dettato dal COVID-19, è stato ravvisato un mutamento nella gestione degli stock per entrambe le tipologie di camici con andamenti pressoché contrastanti. Da ciò si evince che gli enti hanno reagito in maniera differente all’emergenza sanitaria: alcuni hanno adottato la teoria di riempire i magazzini di scorte, altri hanno continuato ad approvvigionarsi con le modalità da sempre utilizzate, invece altri hanno optato per non dotarsi di scorte. Dalle risposte si è evidenziato, infatti, che il concetto dello “stockpiling dinamico”, ovvero la gestione delle scorte di magazzino in base al reale consumo, è conosciuto da molte Pubbliche Amministrazioni ma, tra queste, non tutte lo adottano. Rilevanti anche le informazioni pervenute circa la scarsa qualità del materiale e le alte percentuali di ritardi nelle consegne dei prodotti contrariamente ai punteggi positivi ottenuti in merito alla conformità dei prodotti e alle norme sulla sicurezza. La survey ha evidenziato che, ad oggi, solo poche Stazioni Appaltanti sono passate dall’utilizzo del materiale Tessuto non tessuto, al Tessuto tecnico riutilizzabile, infatti, nella maggior parte delle Aziende sanitarie, gli operatori sanitari indossano camici in TNT e solo in poche strutture sono indossati camici in materiale TTR. Si è osservato, infatti, che un’alta percentuale di Aziende Ospedaliere coinvolte non sono rimaste soddisfatte dall’utilizzo del materiale TTR, non ritengono economicamente conveniente il nuovo materiale proposto e non lo reputano sufficientemente efficace. Hanno, però, percepito positivamente la sostenibilità ambientale connessa all’utilizzo del materiale TTR rispetto all’uso del materiale TNT, pertanto, questa tipologia tessuto continuerà ad essere utilizzata in un’alta percentuale di enti. Dall’indagine è stato rilevato, inoltre, che un’elevata percentuale di stazioni appaltanti conosce e ritiene importante il Decreto del 30 Giugno 2021 relativo all’adozione dei criteri ambientali minimi per forniture e noleggi di prodotti tessili, ivi incluse le mascherine (CAM).

Poche strutture, però, lo stanno applicando all’interno delle loro realtà.

Nell’ultima parte della ricerca è stata analizzata l’importanza della provenienza geografica del fornitore, ma le risposte ottenute hanno avuto una distribuzione non uniforme. Dal lato dell’offerta, invece, è stato somministrato un questionario a tre Operatori Economici che si occupano della commercializzazione dei prodotti in questione: Servizi ospedalieri per la filiera del TTR; Medical device ed U.Jet per il mondo TNT. Le risposte ottenute sono affini, seppur provenienti da ambiti differenti. È emerso, infatti, che le due Aziende operanti nel business afferente al TNT si erano dotate di scorte di magazzino per fronteggiare l’emergenza sanitaria dettata dal COVID-19, durante la quale si sono registrate variazioni incrementali dei livelli di consumo rispetto ai fabbisogni programmati dei clienti storici e si sono presentate richieste di fornitura di nuovi potenziali clienti. La produzione, infatti, è stata riorganizzata per allineare quanto più possibile la domanda e l’offerta in un mercato caratterizzato da continuità di fabbisogni straordinari di clienti nuovi e di vecchia data. Servizi Ospedalieri, in qualità di fornitore di camici in TTR, invece, ha dichiarato di possedere scorte di magazzino limitate atte a reintegrare solo il fuori uso. Tutte le imprese coinvolte hanno dichiarato di aver adottato il modello dello “stockpiling dinamico”, al fine di evitare eventuali sprechi economici e accumulo disordinato di materiale, specificando se siano state pianificate consegne mensili ai clienti nei limiti di lotti minimi di acquisto, lead time e programmi di produzione imposti dai fornitori. Le problematiche che hanno dovuto fronteggiare sono state inerenti alla logistica e all’approvvigionamento per far fronte ad ordini massivi ed improvvisi sia nel recupero della materia prima sia per il blocco dell’export e dell’import che per la produzione stessa dei dispositivi. Per esigenze Covid hanno dichiarato di aver venduto una percentuale variabile tra l’80% e il 99% di camici non sterili, mentre percentuali molto inferiori di camici sterili. A seconda invece della linea produttiva si sono commercializzati solo camici con materiale TNT o sia TNT che TTR nella percentuale rispettiva 70% e 30%. Le richieste pervenute durante il periodo Covid si sono rivelate attinenti alla linea produttiva: infatti alle aziende che producono e commercializzano solo prodotti monouso sono stati richiesti solo prodotti in TNT, invece alle imprese specializzate sia nel TNT che nel TTR le richieste sono state bipartite e soprattutto legate alla disponibilità attuale. Le difficoltà di reperibilità legate ai camici sterili sono state causate dalla non disponibilità in magazzino che ha comportato l’inizio della produzione in Italia, invece per il TTR sono state proposte varie soluzioni di prodotti con tessuti diversi in relazione alla criticità della destinazione d’uso.

Tutti, però, hanno convenuto che non siano state riscontrate difficoltà nella proposta di alternative ai clienti, come l’ostilità al passaggio da un prodotto all’altro. Si è evidenziato che i pregiudizi maggiormente diffusi legati all’utilizzo del TNT sono legati all’impatto ambientale, al comfort ed alle prestazioni meccaniche, mentre per il TTR sono la garanzia di stabilità delle prestazioni conseguenti alla complessità del processo di ricondizionamento e le elevate quotazioni economiche. Il TNT, infatti, garantisce un efficace effetto barriera, risponde ad una facilità di utilizzo, soddisfa i criteri di efficacia, sicurezza, leggerezza e comodità per chi li indossa, ma ha come principale difetto quello di generare un discreto quantitativo di rifiuti speciali non riciclabili, invece il TTR, grazie alla presenza di una membrana protettiva che funge da barriera al passaggio dei liquidi, garantisce le medesime performance di sicurezza anche dopo svariati cicli di ricondizionamento, una buona protezione dai liquidi, una barriera antivirale e antibatterica estremamente efficace e un impatto ambientale ridotto. Le enormi differenze nelle strutture dei costi delle due tipologie di prodotti sono il risultato della diversa natura di essi, ma anche della differente configurazione delle loro filiere produttive. Infatti, mentre per ciò che riguarda il TNT, la maggior parte dei costi si ha nella fase di manifattura, il TTR trova nella fase dei servizi forniti agli acquirenti la componente di costo più importante. È stato riscontrato, inoltre, che, mentre le imprese legate al mercato del materiale TNT hanno acquisito nuovi clienti durante il periodo Covid, quelle legate al TTR hanno mantenuto gli stessi, seppur proponendo un diverso mix di prodotti. È stato comunicato che si sono ottenuti feedback positivi nel passaggio da TNT al TTR, dimostrabili dal fatto che il trend del TTR si sia attestato come duraturo in quanto, passato il picco, le Aziende Sanitarie che si erano convertite al TTR, non siano tornate ad utilizzare il TNT. L’utilizzo del TTR in alcune strutture negli ultimi dieci anni, con il fine dell’efficientamento continuo, ha prodotto i seguenti vantaggi nel profilo ambientale a confronto con qualsiasi prodotto alternativo: riduzione del consumo di gas, del consumo di energia elettrica, del consumo di acqua, del riscaldamento globale (gas effetto serra), dello strato di impoverimento di ozono, dell’ossidazione fotochimica (smog), dell’acidificazione del terreno e dell’eutrofizzazione delle acque. I vantaggi caratteristici di una migrazione dal TNT al TTR sono la visibilità da parte del cliente del processo di ricondizionamento e di sterilizzazione, la minor produzione di rifiuto speciale, il minor impatto ambientale, il comfort e il luogo di produzione e l’impegno etico inteso come valore in un processo produttivo che prospetta nuove leve competitive coerenti con uno sviluppo sostenibile per la collettività. Solo per i camici realizzati con materiali TTR è stato sottolineato che è impossibile la delocalizzazione della produzione, del ricondizionamento e della sterilizzazione. Nella terza fase della ricerca si è proseguito intervistando il Segretario Generale di Assosistema nella persona del dott. Matteo Nevi al quale sono state poste due domande. Nella prima domanda somministrata è stata richiesta una breve panoramica su come, nel periodo compreso tra i mesi di marzo-maggio 2020, l’associazione di categoria ha percepito il cambiamento del mercato pubblico e privato, in riferimento alle dinamiche di approvvigionamento dei camici e, più in generale, alla vestizione degli operatori sanitari ipotizzando come possa evolversi il mercato dei camici nel futuro. Il segretario ha risposto comunicando che il Covid, dal suo punto di vista, ha stravolto totalmente l’intero sistema sanitario inteso anche come l’insieme dei servizi coinvolti. Il servizio maggiormente interessato è stato quello delle lavanderie industriali, infatti, tutti gli asset che compongono questo settore sono diventati centrali nella lotta al Covid e, in particolare, la vestizione dell’operatore e la gestione dei posti letto sia ordinari che in terapia intensiva. Il Covid, però, può essere visto anche come un’opportunità per stravolgere la gestione degli acquisti e dei servizi connessi, implicando la richiesta di un servizio costruito all’interno di un modello di “gestione continua delle scorte”. Il camice, infatti, rappresenta un elemento chiave sul quale può essere misurato e applicato sin da subito il nuovo modello di acquisto che permetterebbe una gestione più attenta dei magazzini e un miglioramento della qualità del servizio e della fornitura, poiché basato su prodotti riutilizzabili confezionati in Italia. L’utilizzo di materiale riutilizzabile, infatti, offre notevoli vantaggi in quanto, resistendo a più cicli di lavaggio, permane per un tempo più duraturo all’interno del ciclo produttivo garantendo, pertanto, un bene sempre “fresco” e

disponibile. Si deduce, quindi, che, se nell’anno 2020 avessimo utilizzato questa logica di approvvigionamento, avremmo goduto di due vantaggi: il non raggiungimento di 30.000 tonnellate di monouso da smaltire e una risposta concreta alle nuove necessità del mercato attraverso la filiera italiana e le lavanderie industriali. Durante la pandemia, di fatto, non si è riuscito ad efficientare il processo di acquisizione sia da un punto di vista di pianificazione strategica di approvvigionamenti e scorte, sia da un punto di vista di sostenibilità ambientale, aspetto disatteso in più occasioni, nonostante gli interventi normativi e gli indirizzi richiesti anche dalla Comunità Europea sulla riduzione dei rifiuti. Si rileva, pertanto, che in un sistema di approvvigionamento dinamico basato sulla nuova suddetta logica di acquisto, le lavanderie industriali rivestano un ruolo strategico, in quanto permettono alla Struttura Ospedaliera una gestione dinamica del magazzino attraverso l’impiego di camici in materiale TTR, piuttosto che in materiale monouso. Si può ipotizzare che in futuro il mercato di acquisto di camici si evolverà verso politiche di acquisto di forniture e servizi annessi basati sui concetti di riutilizzabilità e durabilità e verso un approccio manageriale della gestione dei “magazzini”, ovvero una dinamica di stockpiling, che in Italia è possibile implementare, in particolar modo per i camici, grazie alla presenza di un’intera filiera locale di grande prestigio. Nella seconda domanda posta è stato chiesto se l’introduzione di un nuovo modello di acquisto nelle Pubbliche Amministrazioni potrebbe avere anche dei riflessi ambientali. Il Segretario ha fornito una risposta affermativa spiegando che ci si auspica che sia proprio la Pubblica Amministrazione in collaborazione con le imprese a spingere la transizione verso il green. Proprio in virtù di questo auspicio, nel corso dell’anno 2021 è intervenuto il legislatore prevedendo una norma che si dia precedenza agli acquisti di prodotti in tessuto tecnico riutilizzabile sia essi DM o DPI nella logica di mettere in primo piano sia la salute di chi utilizza il prodotto sia la tutela del sistema ambientale. In linea con il legislatore, anche il Ministero della Transizione Ecologica congiuntamente con il Ministero della Salute è intervenuto aggiornando il Decreto CAM su prodotti tessili, DPI, DM, camici per uso ospedaliero in data 30 giugno 2021. I Ministeri hanno provveduto, difatti, ad inserire un riferimento ai camici, che consta nell’imposizione alle Stazioni Appaltanti dell’utilizzo in via prioritaria di camici in Tessuto Tecnico Riutilizzabile, fatti salvi ai casi in cui i camici siano destinati a specifiche tipologie di interventi operatori per le quali vi sono controindicazioni all’uso di Tessuto Tecnico Riutilizzabile sanificato. I Ministeri hanno, quindi, esplicitato in maniera chiara la normativa del legislatore, evidenziando come la discrezionalità della scelta del camice monouso sia residuale e soprattutto necessiti di un giustificativo esplicito legato alle “controindicazioni nell’utilizzo di Tessuto Tecnico Riutilizzabile per alcuni interventi”. La norma dichiara che “le strutture sanitarie e socio sanitarie, al fine di ridurre la produzione di rifiuti, devono prevedere l’uso e di conseguenza la fornitura di dispositivi medici e di protezione individuale marcati CE in tessuto tecnico riutilizzabile da sottoporre a successiva sanificazione e sterilizzazione, fatta salva la possibilità di adottare una fornitura dedicata alle particolari tipologie di interventi operatori per le quali vi sono controindicazioni all’uso di tessuti tecnici riutilizzabili sanificati”. Il tema della sostenibilità ambientale e del riutilizzabile è avvalorato dall’esigenza di applicare criteri di sostenibilità ambientale nelle procedure di acquisto. Anche il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) è incentrato sulla transizione green, quindi si può dedurre che questo rappresenti il primo tassello dal quale una Pubblica Amministrazione possa da subito centrare un obiettivo strategico per il Paese. Guardando al futuro, ci sono chiari vantaggi nel passare da un modello di “fornitore di beni” a un modello di “gestione continua delle scorte” come servizio chiave. Bisogna imparare ad orientarsi, ad innovare e adeguare costantemente i modelli di approvvigionamento, introducendo concetti nuovi come i modelli cosiddetti “ibridi”, in cui poter trarre il meglio da ogni prodotto/ manufatto sulla base della convenienza e della disponibilità sul mercato, sulla velocità di fornitura, mantenendo sempre la bussola sulla migliore soluzione in un dato momento. Il desiderio sarebbe di operare in un’ottica di Value Based Procurement, valutando un determinato acquisto in modo globale, considerando l’intero ciclo di vita del bene. Questo permetterebbe alle Pubbliche Amministrazioni di paragonare e valutare le forniture sì in base a costi e qualità, ma anche prendendo in esame le conseguenze cliniche, sociali ed economiche. È auspicabile che le strutture applichino nelle loro realtà i CAM ipotizzando che il mercato di acquisto dei camici si evolva verso politiche di acquisto di forniture e servizi annessi basati sui concetti di riutilizzabilità e durabilità e verso un approccio manageriale della gestione dei “magazzini”. La preparazione alle emergenze dovrebbe essere un imperativo per la programmazione sanitaria di ciascun Paese ed il sistema di pianificazione delle scorte, parimenti, dovrebbe rappresentare un punto fondamentale ed imprescindibile per rafforzare le strategie di preparazione e pianificazione del Sistema Sanitario Nazionale, pertanto, dovrebbe essere dinamica e periodica.