L’appropriatezza della documentazione assistenziale: il d-catch instrument come elemento di accuratezza clinica ed organizzativa

Stefano Marcelli(1) - Renato Rocchi(2) - Tania Miconi(3) - Chiara Gatti(4) - Fabio Toia(5) - Federico Lattanzi(6) - Alessia Galli(7) Arianna Mancini(8) - Isabella Baglioni(9) - Francesca Ciarpella(10) - Claudia Parziale(11) L’appropriatezza della documentazione assistenziale: il d-catch instrument come elemento di accuratezza clinica ed organizzativa

La documentazione assistenziale come indicatore di qualità e appropriatezza all’interno dei sistemi di cura: analisi delle criticità Negli ultimi decenni lo sviluppo tecnico-scientifico ed i cambiamenti politici, sociali ed economici, hanno determinato, in diversi settori sanitari, l’implementazione degli sforzi per garantire la qualità dei prodotti. Istituzioni in una vasta gamma di aree hanno tentato, giorno dopo giorno, di raggiungere l’eccellenza investendo nella qualità dei loro servizi al fine di soddisfare le esigenze dei propri utenti. Il ventennio, dal 1950 al 1970, è stato segnato da una gestione incentrata sul “prodotto” e solo dagli anni ‘90, è stata evidenziata l’esigenza di qualità e produttività che ha comportato modifiche nei processi interni della governance sanitaria. Le organizzazioni si sono sempre più orientate verso la gestione della qualità, al fine di sostenere le turbolenze del mercato competitivo, attraverso una profonda revisione nel settore dei rapporti con il cittadino, specialmente all’interno dei sistemi sanitari. La letteratura scientifica ha largamente dimostrato l’importanza

della documentazione assistenziale che costituisce un tassello fondamentale per la qualità della presa in carico dei pazienti complessi. Una documentazione chiara e concisa è essenziale per garantire cartelle cliniche accurate e affidabili al fine di sviluppare aspetti cruciali caratteristici dei processi interni delle organizzazioni che producono performance, poiché abbracciano valori medico legali I dossier contenenti e assistenziali che facilitano informazioni relativi la continuità assistenziale e l’individualità di cura. Nei ai processi di caring, sistemi sanitari di tutti i Paesi, la qualità della documentazione evidenziano una relazione sanitaria, rappresenta il contingente tra la validità presupposto imprescindibile per il perseguimento di target e l’incisività dei dati di eccellenza. In tale contesto, l’appropriatezza delle cure raccolti sul paziente con verso ciascun utente, il libero la relativa pianificazione e accesso ai servizi sanitari e l’eticità nell’assistenza, una netta connessione con fungono da elementi di la mortalità degli stessi garanzia delle prestazioni. Una documentazione accurata e accessibile è un elemento essenziale della pratica infermieristica sicura, basata sui processi dell’Evidence Based Nursing (EBN), dove i professionisti della salute assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, all’interno di un determinato

1 Direttore Attività Didattiche Professionalizzanti - CdL Infermieristica – ASUR Marche Area Vasta N.5 2 Direttore - UOC Servizio Professioni Sanitarie - ASUR Marche Area Vasta N.4 3 Bed Manager - ASUR Marche Area Vasta N.4 4 Coordinatrice Infermieristica - SOD Cardiochirurgia e Cardiologia Pediatrica e Congenita UTIP – AOU Ospedali Riuniti di Ancona 5 UOC Pronto Soccorso – ASUR Marche Area Vasta N.3 6 UOC Potes 118 – ASUR Marche Area Vasta n.4 7 Infermiera - SOD Pronto Soccorso – AOU Ospedali Riuniti di Ancona 8 Infermiera - UOC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e D’Urgenza-Pronto Soccorso - ASUR Marche Area Vasta n. 4 9 Tutor clinico di tirocinio – CdL Infermieristica - ASUR Marche Area Vasta N.4 10 Infermiera - Area Punti Vaccinali Covid - ASUR Marche Area Vasta N.4 11 Infermiera – UOC Neurologia - ASUR Marche Area Vasta N.5

contesto di risorse disponibili. La documentazione basata sul processo infermieristico rende fattibile l’attività di caring poiché sviluppa la capacità di tracciare i bisogni del paziente attraverso l’uso di un vocabolario comune, una scrittura leggibile e l’uso di simboli e abbreviazioni autorizzate. Rappresenta in pratica l’insieme delle attestazioni che registrano quel complesso eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi come scopo la rilevazione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente secondo un criterio di ordine temporale, al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari e di poter effettuare anche eventuali indagini scientifiche, statistiche e medico legali. Di fatto, ottempera la funzione di una certificazione di ciò che si rileva e che si fa, dove i criteri di qualità comprendono completezza nelle descrizioni, leggibilità, identificazione delle priorità, resoconto cronologico degli eventi, informazioni obbiettive, tempestività, valutazione continua, attraverso indicatori di processo e di risultato, dove il singolo operatore si assume la responsabilità del suo operato. Testimonia, in altre parole, il chi, il che cosa, il come, il quando e il perché del trattamento del paziente nel corso di un ricovero. Ciò coincide con la definizione formulata dall’American Hospital Medical Record Association secondo cui “the medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization”. Il dossier che accompagna ogni singolo paziente si è gradualmente migliorato in riferimento alle innovazioni dell’organizzazione ospedaliera e all’incremento della complessità in termini di risultati raggiunti, divenendo un mezzo di comunicazione interprofessionale, capace di mostrare appropriati, efficaci e affidabili i dati necessari per erogare le performance sanitarie necessarie. L’implementazione di strumenti informativi ha reso evidenti la capacità e il valore intrinseco dei singoli professionisti, di identificare e valutare i bisogni di assistenza dell’utente con l’obiettivo di formulare diagnosi infermieristiche sulla base di modelli esclusivi, definendo interventi mirati per raggiungerli. Le schede validate scientificamente, che contestualizzano le performance assistenziali, rappresentano parte integrante delle informazioni cliniche per soddisfare i requisiti etici, legali e professionali dell’intero processo di vigilanza e di cura, sia eseguite manualmente che elettronicamente. Esperti di settore attraverso indagini conoscitive, hanno dimostrato che i dossier contenenti informazioni relativi ai processi di caring, evidenziano una relazione contingente tra la validità e l’incisività dei dati raccolti sul paziente con la relativa pianificazione e una netta connessione con la mortalità degli stessi. Le notizie del paziente contestualizzate in un’ottica globale di intenti e di motivazioni, tese alla prevenzione degli eventi avversi, descrive il problema (classificazione) del paziente, fattori correlati (eziologia), e caratteristiche definenti (segni e sintomi) contestualizzati in un linguaggio inequivocabile e chiaro. Governare e stimare i risultati attesi di un processo attraverso l’utilizzo di una documentazione meticolosa sono elementi fondamentali per mantenere elevati livelli di accuratezza ed efficienza; molti studi, invece, evidenziano notevoli carenze di conoscenza di questi strumenti. Tali criticità, dimostrate dalla letteratura scientifica, sembrano motivate da carenza di personale, da conoscenza inadeguata dei possibili risvolti medico legali, nel carico di lavoro, da mancanza di formazione dedicata e da carenza di supporto da parte delle Direzioni Aziendali. Nonostante l’evidente importanza della certificazione delle attività assistenziali in termini di risultati raggiunti, questa oggi viene vissuta come un elemento oneroso per i professionisti dove il tempo effettivo impiegato per tale attività rappresenta un elemento di forte criticità. La durata dell’impegno dei professionisti della salute per la documentazione varia a livello internazionale. Ad esempio, in Canada gli infermieri dedicano circa il 26% del loro tempo alla certificazione delle proprie performance, in Gran Bretagna il 17%, e negli USA le percentuali variano dal 25% fino al 41%. Nei Paesi Bassi, il personale assistenziale ha riferito di dedicare in media 10,5ore a settimana alla attestazione delle proprie attività che si contestualizzano a circa il 40% del loro tempo a tale funzione. Studi dal Sud Africa e dall’Uganda hanno riportato carenze negli atteggiamenti, nella conoscenza e nei comportamenti pratici. Gli studi condotti in Kenya e Ghana hanno anche evidenziato la mancanza di un metodo standardizzato e l’insufficiente informazione sui processi. D-Catch instrument: accuratezza e appropriatezza dello strumento L’accuratezza della documentazione infermieristica in ambito ospedaliero è stata valutata in molte realtà attraverso la rilevazione di tre elementi chiave del processo decisionale infermieristico: diagnosi, interventi e outcome. La struttura e i contenuti del processo di nursing sono riconosciuti a livello internazionale quali elementi chiave e costituenti lo sfondo teorico di una documentazione accurata. È scientificamente provato che una Diagnosi Infermieristica (DI) puntualmente scelta e correttamente formulata attraverso specifici criteri quali il metodo PES (Problem label, Related factors, Signs and symptoms) e supportata da una dettagliata valutazione dei pazienti, fornisce indicazioni chiare e lineari su fenomeni e concetti di natura assistenziale. Fino al 2007 nessuno strumento era in grado di quantificare l’accuratezza delle diagnosi infermieristiche,

gli interventi ed una valutazione dello svolgimento e dei risultati generali, nulla era destinato a questo scopo. Nel 2007/2008 finalmente nei Paesi Bassi, da due Pannelli di Delphi, viene elaborato il primo strumento in grado di valutare i parametri. Sulla base delle discussioni di consenso di entrambi i panelli di Delphi, i membri hanno concluso che lo strumento di documentazione infermieristica ideale era caratterizzato da una scala di misurazione dell’accuratezza quantificabile suddivisa in criteri di quantità e qualità, così come lo strumento Cat-ch-Ing. Hanno anche concluso che incorporare la scala a 7 punti di Lunney nello strumento consentiva di misurare ogni diagnosi infermieristica separatamente in termini di problema, fattori correlati e segni e sintomi, ovvero la struttura del PES. Sulla base dei commenti dei panel Delphi, i criteri dello strumento di Lunney sono stati integrati in una versione modificata dello strumento Cat-ch-Ing per quanto riguarda sia i criteri quantitativi che quelli qualitativi, portando infine alla formazione di un nuovo strumento: il D-Catch. Lo sviluppo di una metodologia condivisa di controllo sulla qualità della documentazione infermieristica finalizzata a misurare costantemente le informazioni presenti in riferimento a indicatori di processo fondamentali come accuratezza e rintracciabilità permette di approfondire l’analisi dello scostamento tra l’operatività quotidiana e i requisiti previsti dalla normativa vigente. Il D-Catch instrument è un modello psicometrico utilizzato per la misurazione e l’accuratezza della documentazione infermieristica negli ospedali. La validità e l’efficacia dello strumento sono state testate per mezzo di coppie di revisori indipendenti. L’efficacia è stata valutata e costruita mediante l’analisi fattoriale esplorativa con componenti principali e la rotazione varimax. La consistenza interna è stata misurata con Alpha di Cronbach. L’affidabilità interna dello strumento D-Catch è stata testata calcolando Kappa ponderata di Cohen (K(w)) per ogni coppia di utenti. I risultati ottenuti durante la validazione dello strumento lo hanno ritenuto valido e affidabile per valutare l’efficacia della documentazione infermieristica in ambito ospedaliero. Nello specifico sono stati identificati, tre componenti principali di analisi fattoriale; l’accuratezza della diagnosi infermieristica era l’unica variabile con carico sostanziale sulle due componenti (0.907) e un carico modesto su un componente (0.230). La coerenza interna (alfa di Cronbach) è stato 0,722. L’affidabilità interrater (K (w)) varia tra 0,742 e 0,896. Successivamente alla validazione dello strumento sono stati proiettati e divulgati i dati ottenuti in altri 10 reparti dei Paesi Bassi. Nello specifico lo strumento è stato utilizzato per quantificare la precisione di struttura record, dati di ammissione, diagnosi infermieristica, interventi infermieristici, valutazioni svolgimento dei risultati, leggibilità del rapporto di cura. I punti 2 e 5 sono stati misurati con un punteggio somma di criteri quantitativi, 1 e 4 criteri qualitativi mentre 1 e 6 sono stati misurati con una scala Likert a 4 punti che ha affrontato i criteri di sola qualità. Lo stesso studio è stato poi condotto in Norvegia dove lo strumento è stato tradotto in base all’andamento culturale, lo sviluppo e le raccomandazioni scientifiche. Nel contesto italiano lo stesso è stato validato secondo valutazione psicometriche confermando la validità, la specificità e l’accuratezza. Contestualizzazione organizzativa dell’assistenza e valutazione prospettica del processo di caring Lo studio in oggetto è stato condotto presso l’Asur Marche Area Vasta n. 5 Stabilimento Ospedaliero di San Benedetto del Tronto (AP), nel periodo pre-covid, interessando le UU.OO di Medicina Interna, Geriatria, Ortopedia, Neurologia, Cardiologia, Chirurgia, Psichiatria, Ostetricia, Pediatria e Nido. La metodologia utilizzata si è basata sull’utilizzo di coppie di revisori indipendenti, casualità random, verifica retrospettiva cronologica in base all’archiviazione delle cartelle, con criterio di inclusione di ricoveri maggiori di tre giorni. I dati raccolti sono stati sottoposti a procedure statistiche di tipo descrittive e confrontati con la letteratura. Tutti i dati dei pazienti sono stati trattati ai sensi del D. Lgs 196/2003 al fine di garantire la massima riservatezza e tutela della privacy. I dati inoltre sono stati esplicitati con specifici grafici che hanno permesso di avere un quadro diretto della qualità assistenziale delle varie Unità Operativa. Sono stati esplorati sei aspetti tra cui il livello della struttura della cartella, l’accuratezza dell’accertamento, l’appropriatezza della diagnosi infermieristica, degli interventi infermieristici, la valutazione degli out come e la leggibilità. Ad ogni item come da letteratura è stato conferito un punteggio, per i dati quantitativi (4): Completo (3): Parzialmente completo (2): Incompleto (1): Mancante, mentre per i dati qualitativi (4): Molto buono (3): Buono (2): Moderato (1): Scarso. Come evidenziato dal grafico (Grafico 1), considerando il punteggio 3, come valore soglia per certificare comunque un livello di sufficienza nell’area considerata, appare comunque evidente una prima differenziazione tra i vari dipartimenti, dove l’area materno infantile per un 90% si trova a non poter soddisfare i requisiti minimi di una buona documentazione assistenziale.

Andando nel dettaglio e partendo dai contesti organizzativi più sfavorevoli rispetto alla ricerca esplorativa, la UOC Ostetricia raggiunge un livello ottimale solo e soltanto nel dato qualitativo riferito alla leggibilità, mentre negli 5 aspetti si attesta ad un livello incompleto. La Pediatria pur manifestando un livello superiore di media rispetto alla UOC Ostetricia non raggiunge in nessun aspetto la sufficienza a differenza del Nido che almeno in due aree come la leggibilità e l’appropriatezza degli interventi conquista un valore idoneo. Nell’osservazione dell’andamento del grafico del Dipartimento della Salute mentale e nello specifico la UOC Psichiatria, soltanto la leggibilità e la struttura della cartella sono risultati conformi. Osservando l’area Chirurgica, il giudizio oggettivo legato ai vari Item aumenta di livello, in termini di adeguatezza in linea con le best practice, anche se non in maniera completa ma sicuramente migliori del Dipartimento Materno Infantile e della Salute Mentale. Confrontando i dati tra la UOC Chirurgia e UOC Ortopedia, appare evidente che in quest’ultima si raffigurano valori come competenza e abilità nella governance di tutti gli aspetti relativi alla leggibilità e alla struttura della documentazione, con picchi di completezza pari al livello ottimale riferiti alla stima della valutazione dell’out-come, dell’appropriatezza degli interventi, della diagnosi e dell’accertamento. Analizzando l’area Dipartimentale Medica, tranne la UOC di Cardiologia che descrive una stratificazione dei vari aspetti al di sotto della soglia di validità, le UU.OO Medicina Interna, Geriatria e Neurologia si attestano a livelli medio alti relativamente a tutte le condizioni che riconducono ad una quantificazione ottimale della buona pratica certificativa delle azioni assistenziali. Implicazioni per la pratica Molto spesso si tende ad arrivare al raggiungimento dell’obbiettivo senza pensare quale sia stato il vero processo che ci ha portato ad esso. La prevenzione del deterioramento dello stato di salute del paziente è primariamente di responsabilità infermieristica dove il singolo cultore delle attività di caring elabora giudizi e agisce sulle minacce emergenti per la sicurezza del paziente attraverso un processo denominato “nursing surveillance”. Florence Nightingale scrive in “Notes on Nursing” che l’insegnamento più importante per un professionista della salute è istruirlo su cosa osservare, come osservare, quali sintomi indicano un miglioramento, quali un peggioramento, quali sono importanti, quali non lo sono e quali sono indice di trascuratezza. L’omissione di informazioni chiave per il buon esito delle cure può comportare danni in termini di outcome compromettendo gli esiti assistenziali portando ad un aumento dei costi sanitari. Una scarsa documentazione può influire negativamente sulla efficacia, qualità e visibilità delle performance con conseguenze legali e professionali.

Razionale scientifico

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