Coloproctologia – Clínica e Cirurgia Videolaparoscópica foi idealizado com a finalidade de reunir temas conflitantes e modernos referentes às afecções na prática diária. Esta experiência foi traduzida em diversos capítulos, nos quais são enfocadas as nuanças diagnósticas bem como as novas tendências terapêuticas e as diretrizes para tratamento, fundamentadas, também, em revisões sobre a literatura médica recente.
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CESAR GUERREIRO | FÁBIO CAMPOS UNIVALDO SAGAE | AFONSO SOUSA JR.
Uma obra que muito contribuirá para o aproveitamento e a atualização de médicos que praticam a especialidade, de cirurgiões gerais que desejam aprofundar seus conhecimentos no assunto e de médicos-residentes que procuram uma fonte de pesquisa sobre o que há de moderno nos temas aqui apresentados.
CLÍNICA E CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Os tópicos abordados incluem distúrbios funcionais, doenças malignas, tratamento de metástases, endometriose colorretal e novas técnicas operatórias, como a cirurgia endoscópica transanal e a cirurgia por orifícios naturais, com especial destaque para as técnicas de acesso por videocirurgia. Neste último item, são discutidos as indicações, os detalhes técnicos e os resultados das operações minimamente invasivas em uma série de doenças colorretais.
Coloproctologia
A
Coloproctologia é a especialidade médica com foco no conhecimento do diagnóstico e tratamento das doenças que se manifestam no intestino grosso e de algumas afecções cirúrgicas do intestino delgado.
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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
Coloproctologia – Clínica e Cirurgia Videolaparoscópica Copyright © 2010 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-042-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica Redb Style Produções Gráficas e Editorial Ltda. Capa Bernard Design (Ilustração da capa: Marco A.) Ilustrações Marco A. Guerreiro de Carvalho, Cesar (ed.) Coloproctologia – clínica e cirurgia videolaparoscópica. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010. Bibliografia. ISBN 978-85-7771-042-3 1. Coloproctologia – Clínica. 2. Coloproctologia – Cirurgia videolaparoscópica. 3. Proctologia. I. Sousa Júnior, Afonso Henrique da Silva (ed.). II. Campos, Fábio Guilherme Caserta Marysael (ed.). III. Sagae, Univaldo Etsuo (ed.). IV. Título.
Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
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À minha querida esposa Samia, a maior incentivadora. Aos meus filhos Victor, Nathalie e Danielle, sempre presentes em minha vida. À memória de minha mãe Alis, a quem devo toda a minha formação. Cesar Guerreiro
Agradecimentos
Ao Dr. Paulo César Castro Jr., pela incansável ajuda na coordenação do livro. À Elisabeth Batista Freire de Souza, sem a qual não teria sido possível a realização deste livro. À Editora Rubio, pela confiança e pelos esforços para viabilizar esta obra no tempo previsto. Os Editores
Editores
CESAR GUERREIRO DE CARVALHO Fellow do American College of Surgeons. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Médico do Serviço de Emergência de Cirurgia do Hospital de Ipanema, RJ. FÁBIO GUILHERME C. M. DE CAMPOS Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico-Assistente do Serviço de Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC – FMUSP). Presidente da Sociedade Paulista de Videocirurgia (SOBRACIL), SP. Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). UNIVALDO ETSUO SAGAE Professor-Assistente da Disciplina de Gastrenterologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de São Paulo (USP). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). AFONSO HENRIQUE DA SILVA E SOUSA JR. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico-Assistente do Serviço de Cirurgia do Cólon e Reto do Hospital das Clínicas da FMUSP.
colaboradores
Amaury Raia Médico-Residente do Serviço de Cirurgia Geral da 13a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Antônio Rocco Imperiale Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico do Serviço de Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Arceu Scanavini Neto Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico do Serviço de Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Arnaldo Marques de Oliveira Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Cirurgião da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro – Hospital Lourenço Jorge. Cirurgião Oncológico do Hospital Geral de Nova Iguaçu, RJ. Professor-Assistente da Disciplina de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade Iguaçu (UNIG), RJ. Carlos Alberto de Carvalho Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Internacional da American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Carlos Eduardo Pereira do Vale Médico do Serviço de Proctologia da Clínica Dr. Cesar Guerreiro. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Doryane Maria dos Reis Lima Cirurgiã-Geral. Coloproctologista.
Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Residência Médica em Cirurgia Geral pelo Hospital Barão de Lucena, PE. Professora Convidada da Disciplina de Introdução à Clínica, Técnica Cirúrgica e Anestesiologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Eduardo Linhares Rielo de Mello Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Cirurgia Abdominal do Instituto Nacional de Câncer (INCA) – RJ. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Felipe Pinheiro Médico-Residente do Serviço de Cirurgia Geral da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro – Hospital Miguel Couto. Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). João Francisco Arantes Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Médico da Santa Casa da Misericórdia e do Hospital São Joaquim, Franca – SP. Jorge Alberto Ortiz Médico-Cirurgião da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual. Fellow do Queen Elizabeth Hospital, Inglaterra. Leonardo Alberto Sardou de Oliveira Ex-Residente do Instituto Nacional de Câncer (INCA) – RJ. Cirurgião da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro – Hospital Souza Aguiar. Lucia Matiko Takamatsu Sagae Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia.
Marco Aurelio Dainezi Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Membro da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Preceptor do Serviço de Cirurgia e Residência Médica da Santa Casa de Misericórdia de Franca, SP. Médico da Santa Casa de Misericórdia e do Hospital São Joaquim – Franca, SP. Mauro Willemann Bonatto Cirurgião-Geral. Gastroenterologista. Coordenador da Disciplina de Gastroenterologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Paulo César de Castro Jr. Mestre em Proctologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médico do Serviço de Proctologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE – UERJ). Médico do Serviço de Proctologia do Hospital da Lagoa, RJ. Médico do Serviço de Proctologia da Clínica Dr. Cesar Guerreiro. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Pedro Paulo de Paris Caravatto Médico-Residente de Coloproctologia do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Renata de Almeida Coudry Professora do Curso de Pós-Graduação e Patologista da Fundação Antônio Prudente do Hospital A. C. Camargo, SP. Doutorado em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente do Hospital A. C. Camargo, SP. Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP. Ricardo Shigueo Tsuchiya Cirurgião-Geral. Professor Auxiliar da Disciplina de Introdução à Clínica, Técnica Cirúrgica e Anestesiologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Ricardo Zorron Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Cirurgião do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF – UFRJ). Coordenador do Centro de Cirurgia Minimamente Invasiva do Hospital Municipal Lourenço Jorge, RJ. Regente da Cadeira de Cirurgia do Centro Universitário Serra dos Órgãos (FESO). Membro Titular da Sociedade de Cirurgia Vídeo-Endoscópica do Rio de Janeiro (SOCIVERJ). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Sérgio Carlos Nahas Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor do Serviço de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC – FMUSP).
Sergio Eduardo Alonso Araujo Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico-Assistente do Serviço de Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Thiago Borges Frade Médico do Serviço de Coloproctologia da Clínica Dr. Cesar Guerreiro. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Tomaz Massayuki Tanaka Professor-Adjunto da Disciplina de Introdução à Clínica, Técnica Cirúrgica e Anestesiologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Víctor Edmond Seid Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico do Serviço de Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).
Prefácio
A Coloproctologia é a especialidade médica com foco no conhecimento do diagnóstico e tratamento das doenças que se manifestam no intestino grosso e de algumas afecções cirúrgicas do intestino delgado. Anteriormente conhecida apenas como Proctologia, a história dessa especialidade apoia-se em referências a instrumentais e técnicas operatórias que remontam a mais de 5 mil anos, com menções explícitas sobre o assunto em todas as culturas antigas da civilização. No Brasil, a especialidade começou a ser reconhecida em 1914 por intermédio dos trabalhos do médico pernambucano Raul Pitanga Santos, e em 1934 foi fundada a Sociedade Brasileira de Coloproctologia, que deu grande impulso à difusão dos conhecimentos sobre as doenças ano-reto-colônicas em nosso País. Nesse contexto, o presente livro Coloproctologia – Clínica e Cirurgia Videolaparoscópica foi idealizado com a principal finalidade de reunir temas conflitantes e modernos referentes às diversas afecções na prática diária. Esta experiência foi traduzida em diversos capítulos nos quais são enfocadas as nuanças diagnósticas, bem como as novas tendências terapêuticas e diretrizes para tratamento, fundamentadas, também, em revisões sobre a literatura médica recente. Os tópicos abordados incluem distúrbios funcionais, doenças malignas, tratamento de metástases, endometriose colorretal e novas técnicas operatórias, como a cirurgia endoscópica transanal e a cirurgia por orifícios naturais, com especial destaque para as técnicas de acesso por videocirurgia. Neste último item, são discutidos as indicações, os detalhes técnicos e os resultados das operações minimamente invasivas em uma série de doenças colorretais. Desde já, é necessário ressaltar os esforços do Dr. Cesar Guerreiro em arregimentar um grupo de especialistas que gentilmente aceitaram o convite para expor sua experiência pessoal, além de tecer opiniões e rever conceitos sobre temas tão diversos e importantes. Acredito que a leitura deste livro muito contribuirá para o aproveitamento e a atualização
de médicos que praticam a especialidade, de cirurgiões gerais que desejam aprofundar seus conhecimentos no assunto e de médicos-residentes que procuram uma fonte de pesquisa sobre o que há de moderno nos temas aqui apresentados. Prof. Dr. Fábio Guilherme C. M. de Campos Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Sumário
1 Conceitos Gerais...................................................................................................... 1 Cesar Guerreiro de Carvalho Paulo César de Castro Jr. Carlos Eduardo Pereira do Vale Thiago Borges Frade
2 Incontinência Fecal............................................................................................... 11 Jorge Alberto Ortiz
3 Eletroestimulação Sacral para o Tratamento da Incontinência Fecal..................... 19 Arceu Scanavini Neto
4 Carcinogênese Colorretal...................................................................................... 29 Renata de Almeida Coudry
5 Câncer Retal.......................................................................................................... 41 Afonso Henrique da Silva e Sousa Jr. Sergio Eduardo Alonso Araujo Fábio Guilherme C. M. de Campos
6 Efeitos da Cirurgia Colorretal Minimamente Invasiva sobre a Resposta Imune...... 57 Fábio Guilherme C. M. de Campos Pedro Paulo de Paris Caravatto Sergio Eduardo Alonso Araujo Antônio Rocco Imperiale Víctor Edmond Seid
7 Hemicolectomia Direita Videolaparoscópica.......................................................... 65 Cesar Guerreiro de Carvalho Carlos Eduardo Pereira do Vale Paulo César de Castro Jr. Thiago Borges Frade
8 Colectomia Total e Retocolectomia Total com Bolsa Ileal por Videolaparoscopia........................................................................................... 73 Sergio Eduardo Alonso Araujo Pedro Paulo de Paris Caravatto Fábio Guilherme C. M. de Campos Afonso Henrique da Silva e Sousa Jr.
9 Tratamento da Doença Diverticular por Videolaparoscopia . ................................. 83 Fábio Guilherme C. M. de Campos Sergio Eduardo Alonso Araujo Víctor Edmond Seid Antônio Rocco Imperiale Arceu Scanavini Neto
10 Tratamento Videolaparoscópico do Megacólon Chagásico.................................... 93 Marco Aurelio Dainezi João Francisco Arantes Sergio Carlos Nahas
11 Cirurgia Videolaparoscópica Colorretal com Assistência Manual ......................... 99 Antônio Rocco Imperiale Fábio Guilherme C. M. de Campos Sergio Eduardo Alonso Araujo Afonso Henrique da Silva e Sousa Jr.
12 Confecção de Estomas Intestinais por Videolaparoscopia................................... 109 Fábio Guilherme C. M. de Campos Pedro Paulo de Paris Caravatto Víctor Edmond Seid
13 Hérnia Paraestomal............................................................................................. 117 Cesar Guerreiro de Carvalho Carlos Eduardo Pereira do Vale Paulo César de Castro Jr. Thiago Borges Frade
14 Metástases Hepáticas Colorretais: Uma Abordagem Atualizada.......................... 125 Arnaldo Marques de Oliveira Leonardo Alberto Sardou de Oliveira Amaury Raia Felipe Pinheiro Eduardo Linhares Rielo de Mello
15 Intersecção Proctoginecológica.......................................................................... 137 Univaldo Etsuo Sagae Doryane Maria dos Reis Lima Lucia Matiko Takamatsu Sagae
16 Diagnóstico da Endometriose Intestinal............................................................... 149 Univaldo Etsuo Sagae Doryane Maria dos Reis Lima Ricardo Shigueo Tsuchiya
17 Endometriose para o Cirurgião............................................................................ 157 Univaldo Etsuo Sagae Lucia Matiko Takamatsu Sagae Tomaz Massayuki Tanaka
18 Tratamento da Endometriose............................................................................... 171 Univaldo Etsuo Sagae Carlos Alberto de Carvalho Mauro Willemann Bonatto
19 Microcirurgia Endoscópica Transanal.................................................................. 185 Cesar Guerreiro de Carvalho Carlos Eduardo Pereira do Vale Paulo César de Castro Jr. Thiago Borges Frade
20 Cirurgia por Orifícios Naturais: Aplicações na Cirurgia Colorretal....................... 193 Ricardo Zorron
Índice Remissivo.................................................................................................. 205
Capítulo 1 Conceitos Gerais
Cesar Guerreiro de Carvalho Paulo César de Castro Jr. Carlos Eduardo Pereira do Vale Thiago Borges Frade
Os cirurgiões que tratam doenças do reto, ou assoalho pélvico, devem ter íntimo conhecimento desta região. A pelve apresenta especiais problemas cirúrgicos, visto que se constitui da reunião das estruturas intestinais, neurais, urológicas e ginecológicas, todas confinadas em um rígido e profundo canal ósseo. Conceitua-se o assoalho pélvico como o conjunto de estruturas musculares que sustentam as vísceras pélvicas e o conteúdo abdominal e previne o descenso perineal. O reflexo postural mantém os músculos do assoalho pélvico em estado de contração crônica. Estruturas pélvicas
A cavidade pélvica é a mais baixa extensão da cavidade abdominal, e onde ficam as alças do intestino delgado, do cólon sigmoide, o reto, a bexiga, os ureteres inferiores e parte da uretra. Nas mulheres, na parte mediana da pelve, também estão os ovários, as tubas uterinas, o útero e a vagina; nos homens, é onde estão também os ductos deferentes, as vesículas seminais e os ductos ejaculatórios e prostáticos (Figuras 1.1 e 1.2).
Os limites da pelve são, posteriormente, os ossos sacral e coccígeo e os músculos piriformes e coccígeos; lateralmente, os ossos ilíacos e isquiais, além dos músculos obturador interno e a porção superior do elevador do ânus; anteriormente, o osso púbico, parte do obturador interno e o elevador do ânus; inferiormente, o assoalho pélvico é constituído pelo músculo elevador do ânus. Músculos do assoalho pélvico
Supõe-se que a integridade do períneo e dos músculos do assoalho pélvico assim como o posicionamento habitual dos órgãos pélvicos tenham maior importância na sustentação das vísceras pélvicas do que os próprios ligamentos pélvicos. Canal anal
O revestimento do canal anal consiste em um segmento mucoso superior e um cutâneo inferior. A linha pectínea representa o ponto de junção do ectoderma com o endoderma embrionários, ou seja, o local de divisão entre dois sistemas distintos de drenagens venosa e linfática, a enervação e o revestimento epitelial.
2 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
Veias dorsais profundas do pênis Gordura no espaço retropúbico pré-vesical
Sínfise púbica Ligamento arqueado do púbis
Próstata Uretra Fáscia retrovesical de Denonvillier Borda medial (pilar) do músc. elevador do ânus Diafragma urogenital seccionado
Tubérculo púbico Extensões fibromusculares do músc. elevador do ânus à próstata Músculo retouretral Fibras musculares do elevador do ânus ao músc. longitudinal conjunto do canal anal Fibras musculares pré-retais de Luschka do músc. elevador do ânus
Ramo isquiopúbico
Músculo obturador interno Arco tendinoso do músculo elevador do ânus
Tuberculosidade isquiática
Músculo glúteo máximo Pubococcígeo
Músculo obturador interno Ligamento sacroespinal seccionado Músculo coccígeo
Iliococcígeo Puborretal
Músculo elevador do ânus
Ligamento espinhal seccionado
Músculo longitudinal conjunto do reto Camada muscular circular do reto Ligamento sacrotuberal Extremidade do cóccix seccionado
Figura 1.1 Estrutura pélvica do homem
Acima da linha pectínea, o intestino é inervado pelos sistemas simpático e parassimpático, com suprimento arterial e drenagem venosa e linfática, relacionados com os vasos hipogástricos. Abaixo desta linha, o canal anal é inervado pelo sistema nervoso cerebrospinal (motor e sensitivo), e o suprimento sanguíneo e a drenagem ao sistema hemorroidário. A linha pectínea corresponde a uma linha de válvulas anais remanescentes da membrana proctodeal. Acima de cada válvula existe um pequeno recesso – como seios ou criptas anais, em número de 4 a 12, e a obstrução destes ductos por possível acúmulo de corpos estranhos pode levar à formação de abscessos e fístulas. Superiormente à li-
nha pectínea, encontram-se de 8 a 14 pregas longitudinais conhecidas como colunas retais, ou colunas de Morgani. Na extremidade inferior dessas colunas localizam-se as papilas anais. Estas pequenas faixas de mucosa, que variam de 0,5 a 1cm de extensão, constituem a zona de transição, ou cloacogênica, e dão origem a alguns tipos de tumores anais. Na porção superior desta área, o epitélio passa a ser constituído por uma simples camada de células colunares características da mucosa retal. A parte cutânea do canal anal consiste em epitélio escamoso modificado fino, macio, pálido e desprovido de pelos e glândulas. Distalmente à margem anal, o epitélio apresenta folículos pilosos, glândulas (inclusive glându-
Capítulo 2 Incontinência Fecal
Jorge Alberto Ortiz
Introdução
A incontinência fecal, ou seja, a perda involuntária de fezes, é um sintoma que apresenta uma conotação social importante e que afeta principalmente as mulheres. Pode ter seu início no começo da vida reprodutiva da mulher, porém é mais frequente em idosos (Thomas et al., 1984). A maioria destes pacientes relata problema social, visto que suas vidas se limitam ao confinamento de seus lares. Em muitos casos, estas pacientes, por constrangimento, não discutem este problema com seus familiares e seus médicos, e não se sentem a vontade para se relacionar com as demais pessoas. Em jovens, esta condição tem maior abrangência, pois acarreta perda para a sociedade em razão das limitações ao exercício do trabalho. A prevalência da incontinência fecal em mulheres é de aproximadamente 4,2 em mil, porém estima-se que esta cifra seja maior (Thomaz et al., 1984). Normalmente, a incontinência fecal é acompanhada por incontinência urinária, e nestes casos a principal causa é a desnervação parcial da musculatura do assoalho pélvico (Parks, Swash, Urich, 1977). Nos casos em que
não existam evidências de doenças neurológicas ou de distúrbios anorretais, este tipo de incontinência é referida como incontinência fecal neuropática (Kiff & Swash, 1984). A incontinência fecal é causada por: Lesões esfincterianas. Neuropatia do nervo pudendo. Capacidade retal diminuída. Impactação fecal. Doenças neurológicas. Diarreia. A incontinência fecal neuropática resulta de danos na porção terminal da inervação do assoalho pélvico. Lesões ao suprimento nervoso da musculatura do assoalho pélvico são causadas por estiramento dos nervos pudendos, que ocorre na síndrome do descenso perineal, associado com esforço evacuatório e durante o trabalho de parto, principalmente aqueles com segundo estágio prolongado. Estes fatores podem ser correlacionados, pois o parto vaginal produz descenso perineal aos esforços. Descenso perineal é a descida do limite inferior do períneo em relação à tuberosidade isquiática durante manobra de esforço evacuatório (Ambrose & Keighley, 1985).
12 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
Alguns acreditam que a desnervação das musculaturas pélvica e perineal ocorra em razão do aumento do descenso perineal (Lubowski et al., 1988). Henry, Parks e Swash (1980) sugeriram que uma descida de 2cm possa representar uma força de estiramento acima de 20% do comprimento de repouso dos nervos pudendos, visto que a porção terminal deste nervo, em adultos, é de aproximadamente 9cm de comprimento. Tal fato é de suma importância, pois lesões irreversíveis da inervação podem ocorrer quando o nervo é estirado em mais de 12% do seu comprimento (Sunderland, 1978). A maioria das mulheres incontinentes tiveram filhos em trabalho de parto prolongado, e algumas apresentaram cicatrizes de rupturas perineais, que ocorrem frequentemente quando não se realizam episiotomias (Sleep et al., 1984). Entretanto, rupturas perineais não são essenciais para que haja danos à inervação do suprimento nervoso, pois estes danos podem não ser visíveis. Com isto, a presença de cicatrizes perineais indica, frequentemente, danos aos nervos pudendos como também aos esfíncteres anais. Um estudo de Snooks e cols. (1985) revelou que 60% das mulheres com cicatrizes perineais de terceiro grau apresentavam lesões no nervo pudendo. Jacobs e cols., em 1990, concluíram que a incontinência fecal após o trabalho de parto pode ser consequente à ruptura obstétrica da musculatura ou à desnervação, ou a ambos. Os fatores mais comuns que levam a lesões do nervo pudendo são: Parto com fórceps. Período expulsivo prolongado. Rupturas perineais de terceiro grau. Multiparidade. Peso elevado das crianças ao nascer (Snooks et al., 1986).
Aproximadamente 75% das mulheres com incontinência fecal neuropática apresentam evidências histológicas de desnervação dos músculos do assoalho pélvico (Parks et al., 1977), reveladas por alterações na musculatura estriada, caracterizadas por perda das fibras musculares, que são substituídas por fibrose e tecido adiposo. Estes autores revelam que nos 25% das pacientes remanescentes, o grau de desnervação era tão intenso que a causa se fez incerta. Estas características se fazem acompanhar por conduções lentas do impulso nervoso nas porções terminais do nervo pudendo (Kiff & Swash, 1984) e ramos diretos de S3 e S4 (Snooks & Swash, 1986), que inervam o esfíncter anal externo e puborretal, respectivamente (Percy et al., 1980). A parte proximal desta inervação é normal, como demonstrado por estimulação elétrica transcutânea da cauda equina, em torno de L1 e L4 (Kiff & Swash, 1984). Oitenta por cento dos pacientes com incontinência fecal neuropática apresentam evidências de lesão do suprimento nervoso. Comparações entre partos vaginais e partos cesáreos revelam que os partos vaginais estão associados a aumento do tempo de latência motora dos nervos pudendos, como demonstrado em 42% de uma série de pacientes de Snooks e cols. (1984), e a graus anormais de descenso perineal, em todos os pacientes desta série. Tal fato não ocorreu, entretanto, no grupo que se submetera a parto cesáreo, quando estes grupos foram comparados com um grupo-controle de nulíparas. Vale acrescentar que a densidade de fibra estava aumentada no esfíncter anal externo das multíparas, quando comparada com primigestas no período pré-natal ou no grupo-controle de nulíparas. Tal fato sugere ser o grau de lesão nervosa cumulativo (Snoks et al., 1986).
22 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
rior do reto e com doença de Crohn perianal surgem mais recentemente e merecem análise particularizada.24,25 De acordo com Matzel e cols., a estimulação de nervos eferentes motores do esfíncter anal aumenta a pressão no canal anal por meio de contração no assoalho pélvico e na musculatura esfincteriana.11 Tanagho & Schmidt10 e Matzel e cols.11 sugerem que este ganho se dá em razão da transformação das fibras nervosas de estímulo rápido em estímulo lento. Método de implantação
O modelo proposto por Ganio e posteriormente adotado por outros grupos consiste na avaliação da efetividade da eletroestimulação sacral em três estágios: 1. Mapeamento periférico da raiz nervosa mais relevante para a contração da musculatura esfincteriana S3 D ou S3 E (S4 exceção). 2. Avaliação subcrônica do efeito terapêutico da eletroestimulação sacral da raiz identificada por duas a três semanas. Tais etapas servem de rastreamento para os pacientes suscetíveis à terceira etapa. 3. Implantação definitiva do neuroestimulador. Dessa forma, o custo pode ser minimizado, pois a terceira etapa é a que envolve maior custo. Mapeamento das raízes sacrais
O paciente, em posição de decúbito ventral, é inspecionado para identificação dos forames de S2, S3 e S4, utilizando-se, para tal, pontos de reparo anatômico ósseos na região sacral (Figura 3.1). O forame de S2 é encontrado logo abaixo, à projeção das espinhas ilíacas póstero-superiores e cerca de um dedo lateralmente à linha média. O fora-
Figura 3.1 Posição da paciente sendo submetida a radioscopia durante a fase de mapeamento das raízes sacrais
me de S3 corresponde ao nível da projeção da borda superior do hiato sacral. Cerca de 2cm distalmente aos forames de S3 encontram-se os forames de S4. Tanto os forames de S3 e de S4 encontram-se, assim como os de S2, 1cm lateralmente à linha média. Sob anestesia local e sedação ou geral sem bloqueador neuromuscular, utiliza-se agulha calibre 20 para punção perpendicular à superfície do sacro (cerca de 60º de angulação em relação à pele) na raiz desejada (Figura 3.2). Avaliação subcrônica do efeito terapêutico
Certificada a adequada posição da agulha por radioscopia (Figura 3.3), conecta-se a agulha ao neuroestimulador externo (Figuras 3.4 e 3.5). Durante a estimulação, os parâmetros utilizados na regulagem do neuroestimulador foram: largura do pulso (210ms), frequência de 25Hz e amplitude que resultasse na contração do assoalho pélvico e da musculatura glútea, variando entre 1 e 6V. Geralmente a estimulação de nervos sacrais específicos resulta na contração da musculatura específica do períneo, do esfíncter anal e da extremidade do membro inferior ipsolateral, o que facilita a certificação
Eletroestimulação Sacral para o Tratamento da Incontinência Fecal 23
Figura 3.4 Conexão da agulha locada no forame sacral S3, já conectada ao gerador externo
Figura 3.2 Introdução da agulha com angulação de 60º à pele no forame de S3 na fase de mapeamento das raízes sacrais
Figura 3.5 Gerador externo utilizado na fase de mapeamento das raízes nervosas sacrais
Figura 3.3 Radioscopia confirmando a posição de duas agulhas em S3 e S4, durante a fase de mapeamento das raízes sacrais
da localização da agulha na raiz desejada. A raiz S2 causa alguma contração no períneo e no esfíncter externo do ânus concomitante
à rotação externa do músculo inferior e contração dos pododáctilos e do pé. A estimulação de S3 causa contração do assoalho pélvico e do esfíncter externo e flexão plantar do primeiro pododáctilo. A estimulação de S4 causa contração do ânus e do períneo sem contração do pé ou da perna ipsolateral. O paciente pode referir parestesia da região perineal durante a estimulação. Uma vez que a resposta muscular adequada é conseguida, introduz-se, através do lúmen da agulha, um cateter temporário locado no forame sacral escolhido através de radioscopia (Figura 3.6), retirando-se a agu-
34 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
hiperplásicos são considerados lesões totalmente benignas, sem nenhum potencial de malignização. Estudos recentes indicam que estas lesões podem ser mais complexas do que se pensava e sugerem que algumas delas fazem parte da carcinogênese de tumores esporádicos relacionados com a presença de metilação em regiões promotoras de genes de reparo do DNA. Torlakovic e cols. realizaram, em 2003, estudo para reavaliar os pólipos hiperplásicos, considerando morfologicamente 289 pólipos serrilhados, e demonstraram a existência de uma nova categoria para estes pólipos. Utilizando 24 variáveis distribuídas em vários critérios – arquiteturais, composição e distribuição celular, aspecto citológico e outros – foram definidos pólipos que na maioria das vezes eram observados no cólon direito e no esquerdo. Os pólipos mais comumente encontrados no lado esquerdo do cólon foram distribuídos, segundo a quantidade de células caliciformes, em microvesiculares, do tipo de células caliciformes e
pobre em mucina. Estes parecem não estar associados com a carcinogênese colorretal. Já aqueles mais comumente observados no lado direito do cólon apresentavam aspecto de maturação anormal, e foram designados de adenomas sésseis serrilhados (ASS). Estes pólipos demonstram MSI e também estão associados à perda de expressão das proteínas MLH1 e MSH2. Desta forma, os autores propuseram uma nova classificação para os pólipos serrilhados, descrita na Tabela 4.2. Imagens exemplificando tais lesões são observadas na Figura 4.1. Os ASS parecem corresponder a cerca de 20% de todos os pólipos serrilhados e apesar de predileção para o cólon direito são também encontrados no restante do cólon e no reto. No exame colonoscópico, os ASS se mostram ligeiramente elevados, com bordas irregulares, e podem estar cobertos por muco. A maior dificuldade para os patologistas em diagnosticar um ASS deve-se ao fato da sua grande similaridade com os pólipos hiperplásicos clássicos e pela ausência de atipias celulares. No en-
Tabela 4.2 Sugestão para a nova classificação dos pólipos serrilhados, segundo Torlakovic e cols. PH, tipo microvesicular (PHMV)
Aspecto serrilhado, séssil, presença de mucina de aspecto vesicular com escassas células caliciformes
PH clássico Localização incomum no lado direito
PH, tipo células caliciformes (PHCC)
Séssil, mínimo aspecto serrilhado, presença de criptas alongadas com grande quantidade de células caliciformes
Mucosa hiperplásica Aspecto observado semelhante a tumores. Geralmente localizados no cólon esquerdo
PH, tipo pobre em mucina (PHPM)
Séssil, presença de pouca ou nenhuma mucina, aspecto serrilhado, células pequenas com escasso citoplasma e certa atipia nuclear
O padrão de atipia sugere alterações regenerativas Não encontrado no cólon direito
Adenoma serrilhado (AS)
Usualmente pedunculado, serrilhado, mas com atipia nuclear focal e frequente pseudoestratificação
Encontrado no cólon direito e no esquerdo
Adenoma séssil serrilhado (ASS)
Séssil, geralmente grande, com zona de proliferação anormal e dilatação das criptas na porção basal
Encontrado geralmente no cólon direito (necessita ser diferenciado dos PH clássicos)
Carcinogênese Colorretal 35
C
A
B
A
D
E
F
Figura 4.1 Histologia dos pólipos serrilhados seguindo a classificação sugerida por Torlakovic e cols. (A) Pólipo serrilhado do tipo microvesicular (PSMV). (B) Pólipo serrilhado tipo células caliciformes (PSCC). (C) Pólipo serrilhado do tipo pobre em mucina (PSPM). (D) Pólipo ou adenoma séssil serrilhado (ASS). (E) ASS em maior aumento mostrando pseudoestratificação epitelial (seta). (F) Adenoma serrilhado (AS)
tanto, eles diferem dos pólipos hiperplásicos no que se refere ao aspecto arquitetural, pois não apresentam uma zona proliferativa clássica, típica dos pólipos hiperplásicos, mas sim uma dilatação na base das criptas, muitas vezes com uma forma de L ou mesmo um aspecto de T invertido. As criptas po-
dem mostrar invaginação através da camada muscular da mucosa. É importante diagnosticar este tipo de pólipo visto ser uma lesão precursora do câncer colorretal, assim como os adenomas clássicos e as displasias epiteliais, uma vez que vários estudos demonstraram a presença de ASS
42 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
mento do tumor) não foram operados (27%), mas submetidos a seguimento mensal no primeiro ano para surpreender o reaparecimento do tumor (o que ocorreu em 7%). Esta estratégia é nova e ainda não adotada em outro serviço. A crítica essencial a este trabalho decorre de não ter sido delineado como estudo comparativo, controlado e aleatório (Habr-Gama e cols., 1998). O resultado do tratamento do câncer retal, multimodal, indicado com vistas à cura inclui números de recidiva variáveis entre 3% e 30% na região pélvica. Cifras tão variadas são explicadas por combinação de fatores, desde a profundidade de invasão do tumor, o estágio de comprometimento dos nódulos linfáticos, a presença de células tumorais na margem de ressecção intestinal ou na superfície de corte da peça cirúrgica (chamada margem radial), como a técnica cirúrgica empregada e, não menos importante, a experiência do profissional cirurgião em particular (Medich e cols., 2001). Já se discutiu muito sobre os aspectos técnicos das ressecções cirúrgicas para o tratamento do câncer do reto, especialmente quando do advento da sutura intestinal mecânica, há três décadas. Seus efeitos mais importantes foram a redução da margem de ressecção intestinal distal ao tumor de 5cm – sugestão de Dukes, baseada em minucioso estudo de 87 peças cirúrgicas em que encontrou células neoplásicas a 4,5cm da borda macroscópica do tumor em um caso – para 2cm, mais tarde reduzida para 1cm (este valor mínimo é empregado por alguns autores somente para tumores de melhor prognóstico) para ampliar o percentual de operações realizadas com conservação esfincteriana sem aumento detectável de risco de recidiva local. O valor do grampeamento mecânico para a anastomose colorretal é o de tornar
mais fácil e, em alguns casos, possibilitar sua realização com o reto distal. Inicialmente (algumas casuísticas da primeira década de uso) houve entusiasmo exagerado pelo uso de grampeadores, levando a proibitivos índices de recidiva local, logo bem interpretados e estabelecidas as regras atuais de margem cirúrgica macroscópica. No final da década de 1980, Heald sistematizou a dissecção cirúrgica do reto, chamando de TME (excisão total do mesorreto, na sigla em inglês), provocando revisão de técnica cirúrgica em inúmeros serviços. Seus resultados (o dado principal são as taxas de recidiva pélvica muito reduzidas) não foram reproduzidos em outros serviços ao compararem com a técnica convencional em estudos controlados aleatórios. No entanto, as baixas taxas foram reproduzidas em estudos de casos selecionados (Kapiteijin e cols., 2001; Tjandra e cols., 2005). Videolaparoscopia
Foram vencidas arduamente as dificuldades iniciais que se apresentaram ao cirurgião que passou a praticar a videolaparoscopia para tratamento das doenças afetas à coloproctologia. A adaptação da observação da anatomia por meio de visão binocular com riqueza de detalhes para a proporcionada pelo sistema de óptica, câmera e tela de televisão não foi tão difícil devido à experiência de todos com a tecnologia da televisão comercial e dos sistemas domésticos de material gravado em vídeo (e por que não se lembrar do próprio cinema?). Para efeito de comparação, pode-se apreciar a Figura 5.1. Na Figura 5.1A tem-se a produção por máquina fotográfica acoplada à óptica laparoscópica (diapositivo de celulóide) e a Figura 5.1B é o registro fotográfico de écran de televisão. A segunda adaptação mais tra-
Câncer Retal 43
Figura 5.1 (A) Imagem obtida por máquina fotográfica acoplada a óptica laparoscópica. (B) Imagem obtida por fotografia da tela ou écran do monitor
balhosa mentalmente é a que até hoje afeta (negativamente) a disseminação da cirurgia videolaparoscópica colorretal.
A câmera proporciona campo visual muito pequeno diante da necessidade de o cirurgião atuar em tão extensa anatomia do intestino grosso. Por exemplo, ao realizar uma retossigmoidectomia deve reconhecer o cólon em segmentos de 5 a 10cm (em aproximação média), o mesocólon desde o transverso distal até a transição retossigmoidea em pequenas áreas, pelo menos duas muito importantes (onde estão a artéria e a veia mesentéricas inferiores) e outras dezenas de campos visuais correspondentes às estruturas intestinais e vizinhas que devem ser preservadas que seria enfadonho enumerar. Esta tarefa do cirurgião poderia ser comparada ao entendimento de uma grande estátua, por seu pequeno detalhe (Figura 5.2). Depois destes dois desafios vencidos, a próxima tarefa foi a adaptação dos procedimentos cirúrgicos colorretais para a nova tecnologia – sequência mais eficiente de etapas cirúrgicas, manobras com pinças e outros equipamentos de uso intracavitário, novos equipamentos –, que também já ocorreu com sucesso. A consagração da laparoscopia no tratamento das afecções benignas abdominais colorretais de certa forma autorizou seu uso nas patologias malignas. As primeiras descrições do uso da laparoscopia no tratamento do câncer colorretal foram recebidas com
A
B Figura 5.2 (A e B) Representação da tarefa do cirurgião: compreensão do todo a partir do detalhe
Capítulo 11 Cirurgia Videolaparoscópica colorretal com Assistência Manual Antônio Rocco Imperiale Fábio Guilherme C. M. Campos Sergio Eduardo Alonso Araujo Afonso Henrique da Silva e Sousa Jr.
Introdução
A experiência adquirida ao longo dos anos de evolução da videolaparoscopia e o desenvolvimento de novos instrumentos na década atual têm permitido que a cirurgia laparoscópica colorretal ganhe maior aceitação e se torne, gradativamente, uma opção mais atraente e mais frequente no tratamento de diversas doenças. Entretanto, persistem muitas controvérsias sobre a indicação de técnicas laparoscópicas em operações colorretais, especialmente naquelas mais complexas. As principais críticas dizem respeito a maior curva de aprendizado, maior tempo operatório, menor segurança e maior custo. Este quadro se reflete em maior risco de conversão para laparotomia durante a experiência inicial, podendo-se atingir até 25% dos casos.1 Outra preocupação importante é a perda da sensação tátil durante o ato operatório, visto que em procedimentos laparoscópicos esta sensação fica bastante limitada com os instrumentos atualmente disponíveis. Para contornar esta dificuldade, foram desenvolvidos diversos dispositivos e instrumentos que permitem realizar a chamada cirurgia
laparoscópica assistida com a mão (HALS, do inglês: hand-assisted laparoscopic surgery) (Figura 11.1). Com este tipo de acesso, o cirurgião introduz a mão na cavidade abdominal através de uma minilaparotomia, com manutenção do pneumoperitônio e utilizando ao mesmo tempo instrumentos laparoscópicos para mobilização, desvascularização, divisão e ressecção. A visualização permanece sendo a obtida por videocirurgia, com as vantagens da ampliação e nitidez dos detalhes.
Figura 11.1 Introdução da mão em dispositivo para HALS (Lap Disk®)
100 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
Em outra instância, bem menos utilizada, é também possível fazer a assistência manual sem pneumoperitônio, elevando-se o abdome por meio de dispositivos especialmente desenhados para este fim.2 As técnicas HALS tornaram-se realidade graças ao desenvolvimento de dispositivos específicos, que foram inicialmente comercializados nos EUA, na Europa e no Japão. Sua introdução adequada na cavidade é mandatória, e os princípios incluem triangulação dos portais, localização longe de proeminências ósseas e posicionamento de maneira a evitar fadiga da mão e facilitar a conversão, quando necessária (Figura 11.2). Assim, o emprego em procedimentos avançados como colectomias laparoscópicas constitui importante adjuvante devido às vantagens que a sensação tátil provê.3 Os procedimentos assistidos com a mão devolvem ao cirurgião a possibilidade de palpar órgãos, estruturas e tumores, facilitam a exposição pela retração atraumática de órgãos, favorecem a exploração da cavidade, a realização de dissecção meticulosa e podem ajudar no controle de sangramentos mais intensos através de manobras digitais.
Simultaneamente, as técnicas de HALS parecem manter os mesmos benefícios das cirurgias laparoscópicas, além de permitir uma redução do tempo operatório e da curva de aprendizado de procedimentos avançados.4 Ao mudar a manipulação e abordagem do campo operatório em procedimentos laparoscópicos esses instrumentos têm a potencialidade de expandir a indicação de ressecções laparoscópicas para casos mais desafiadores e complexos. Neste contexto, acredita-se que esta via permita ao cirurgião menos experiente realizar operações que normalmente não seriam executadas. Por outro lado, o cirurgião experiente poderá completar operações por via laparoscópica que normalmente seriam convertidas.5 Apesar das vantagens que oferecem (rapidez, segurança e diminuição do risco de conversão), as técnicas HALS requerem a confecção de uma minilaparotomia, que é abordada ao longo do procedimento. Além disso, existe mais manipulação de vísceras abdominais, o que aumenta o trauma operatório. Da mesma forma, apesar das vantagens expostas, devemos atentar para o fato de a utilização adequada do método necessitar de curva de aprendizado, para que o cirurgião adquira conforto total e segurança. Indicações
Figura 11.2 Campo operatório: o cirurgião insere a mão na cavidade e tem disponível os recursos da videocirurgia
Nos últimos anos, as técnicas de HALS têm sido propostas como uma alternativa aos procedimentos convencionais ou aos realizados por via laparoscópica, na tentativa de suprir algumas deficiências deste método. Essa nova via de acesso foi desenvolvida para servir como ponte entre as cirurgias abertas e as cirurgias laparoscópicas avançadas, por vezes servindo como transição entre as cirurgias com acesso convencional e por
164 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
sificação morfológica da lesão, baseada nas variações de aspecto das estruturas endometriais ectópicas descritas por Schweppe & Wynn (1984) e Abrão et al., 2003. Os seguintes critérios foram aplicados para a definição dos padrões morfológicos: Padrão estromal: presença de estroma morfologicamente similar ao do endométrio tópico em qualquer fase do ciclo (Figura 17.5). Padrão glandular bem diferenciado: presença de epitélio superficial ou constituindo espaços glandulares ou císticos, composto por células epiteliais com morfologia indistinguível dos endométrios tópicos nas diferentes fases do ciclo menstrual (Figura 17.6). Padrão glandular indiferenciado: presença de epitélio superficial ou constituindo espaços glandulares ou císticos, sem as características morfológicas vistas no epitélio endometrial tópico (Figura 17.7). O epitélio é plano ou cuboidal baixo, assemelhando-se ao mesotélio do revestimento peritoneal. São incluídos neste grupo os casos em que o epitélio, embora sem as características morfológicas endometriais, não é indiferenciado, mas mostra padrões morfológicos müllerianos distintos, como mucinoso e seroso. Padrão glandular misto de diferenciação: presença na mesma localização de epitélios de padrão bem diferenciado e indiferenciado (Figura 17.8).
Figura 17.5 Foco de endometriose estromal em meio à fibrose. HE – 100X
Figura 17.6 Foco de endometriose, padrões estromal e glandular bem diferenciados, compostos por glândula revestida por epitélio cilíndrico com borda luminal irregular, padrão endometrioide, circundada por estroma fusocelular. HE – 400X
Endometriose do septo retovaginal
De acordo com Koninckx & Martin (1992) são descritos três tipos de endometriose do septo retovaginal (Figuras 17.9 e 17.10). Tipo I: Caracteriza-se por uma lesão de aspecto esbranquiçado, com maior diâ-
Figura 17.7 Endometriose de padrões estromal e glandular indiferenciados, caracterizada por espaço cístico revestido por células cuboidais baixas e aplainadas, circundado por células estromais fusiformes. HE – 400X
Endometriose para o Cirurgião 165
da superfície do peritônio. O aspecto da lesão é esférico e sua localização é no septo retovaginal. Ao exame pélvico pode-se palpar nódulo no terço superior da vagina e/ou visualizar alguma lesão no exame especular. Esta lesão é considerada uma adenomiose externa. Quadro clínico
Figura 17.8 Endometriose de padrões estromal e glandular mistos de diferenciação, compostos por espaço glandular cisticamente dilatado, em parte revestido por células endometrioides, parte por células aplainadas. HE – 100X
metro na superfície peritoneal. Conforme se procede a sua excisão, a lesão se apresenta com diâmetros menores. Tipo II: Neste tipo de lesão encontrase o reto aderido ao fundo de saco de Douglas e aos ligamentos uterossacros. Com o descolamento cuidadoso desse processo de retração, localiza-se a lesão endometriótica entre o fundo de saco e o reto. Tipo III: Este tipo de lesão caracteriza-se como tendo seu maior diâmetro abaixo
A dismenorreia, a dispareunia, a dor pélvica e a infertilidade são as queixas mais relacionadas com o quadro clínico da endometriose pélvica, relatadas ao ginecologista. A endometriose do trato gastrintestinal (ETGI) pode ser completamente assintomática, especialmente no curso das fases iniciais, e, por vezes, é um achado incidental em intervenções cirúrgicas com propósitos diversos. Os sintomas gastrintestinais típicos, inconfundíveis com os especificamente atribuídos à endometriose em órgãos ginecológicos observados em pacientes potencialmente portadoras de endometriose pélvica, podem ser atribuídos ao acometimento da superfície serosa do TGI. Essa entidade, inequívoca, é denominada de endometriose gastrintestinal (Cornillie et al., 1992). A fi-
Figura 17.9 Classificação de Koninckx e Martin. (A) Tipo I: infiltração. (B) Tipo II: retração. (C) Tipo III: adenomiose
166 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
Figura 17.10 Endometriose infiltrante. (A) Tipo I: infiltração. (B) Tipo III: adenomiose
brose reativa na superfície serosa do tubo digestivo pode desenvolver aderências entre as alças intestinais, levando a quadros de obstrução, de alteração do hábito intestinal, como diarreia, obstipação e cólicas. O quadro sintomatológico tem, nessa apresentação, características de suboclusão mecânica do trato gastrintestinal e encontra-se no domínio peritoneal. Repuxos, tenesmos e fezes afiladas são sintomas indicativos de que o reto, no domínio septal da doença, está presente e acometendo órgãos do TGI na cavidade pélvica. O implante de tecido endometrial em peritônio parietal e em peritônio visceral e a subsequente infiltração da musculatura lisa do TGI estão no substrato patológico de uma apresentação caracteristicamente funcional. Esse substrato explica o quadro clínico semelhante ao encontrado nas síndromes do intestino irritável e nas síndromes dolorosas. Entre estas últimas estão as doenças que acometem a parede do TGI, como doença intestinal inflamatória (DII), divertículos, aderências, tumores benignos e malignos. Portanto, na mulher em idade fértil, o diagnóstico diferencial dessas doenças com a ETGI, na vigência do diagnóstico de endometriose peritoneal (EP), com ou sem acometimento de órgãos pélvicos do TGI, é fundamental para o gastroenterologista.
As lesões no retossigmoide garalmente resultam em dor localizada na fossa ilíaca esquerda. Comumente há constipação intestinal ou pode haver diarréia. Desconforto retal é relatado em algumas pacientes juntamente com tenesmo e passagem de fezes de pequeno calibre. Pode haver distensão abdominal e sintomas de obstrução subaguda do intestino grosso. Ocasionalmente pode haver sangramento retal cíclico, mais agravado imediatamente antes ou durante a menstruação. Entretanto, o sangramento retal tende a ser um aspecto incomum (Hauck, 1960; Gray, 1973; Henriksen, 1955; Meyers et al., 1979). Se o apêndice for comprometido, as pacientes podem apresentar dor na fossa ilíaca direita, que é indistinguível de apendicite aguda. Alternativamente, pode haver dor cíclica, intermitente e crônica na fossa ilíaca direita (Mittal et al., 1981; Rubio et al., 1978; Langman et al., 1981). A doença no ceco pode também causar desconforto na fossa ilíaca direita e se complicar por intussuscepção (Martin et al., 1980; Nikapota, 1980). O comprometimento do intestino delgado causado pela endometriose pode ser um achado casual, mas pode se associar a aderências inflamatórias, produzindo suboclu-
200 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
Os benefícios de incisões menores, bem como a associação de diminuição da dor pós-operatória e tempo de recuperação já foram bem documentadas em muitas áreas de aplicação cirúrgica. A demanda do próprio paciente também provou ser um poderoso estímulo para estas mudanças na metodologia em cirurgia. O potencial uso dos orifícios e lumens naturais para intervenções diagnósticas e terapêuticas é uma extensão lógica da teoria de menor invasibilidade, o que estimulou a criação de uma real mudança de paradigma na terapia cirúrgica nos últimos anos. Além disso, mobilizando a intervenção cirúrgica de forma crescente para o setor ambulatorial, é possível que estes métodos se tornem economicamente viáveis. Esta viabilidade econômica é um fator que continua a influenciar a aplicação mais global de técnicas laparoscópicas, que continuam caras em razão de necessidade de tempo maior, de equipamentos ou curva de aprendizado. Pode ser prematuro para prever o futuro de NOTES, uma vez que o conceito ainda está no início de sua aplicação clínica.36-55 Entretanto, a NOTES oferece excitantes possibilidades que não podem ser ignoradas, pois já modificou os princípios tradicionais que, além de já terem vencido o teste do tempo, também guiaram especialistas por muitas décadas como procedimentos padronizados e quase imutáveis. Ou, como propõe Giday:56 “O futuro de NOTES será determinado pela habilidade, imaginação e ingenuidade de médicos e engenheiros que ousam modificar a filosofia tradicional.”
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índice remissivo
A Abdome, aspecto do, de um paciente submetido a retossigmoidectomia, 85 Adenoma, 29 - séssil serrilhado, 35 Adenomiose, 166 Anastomose, 72 - colorretal término-lateral posterior, 97 - látero-lateral do íleo transverso com grampeador linear cortante, 72 Antidiarreicos, 14 Ânus, 4 - esfíncteres do, 142 - - externo, lesão do, 142 - - interno, 142 - músculos elevadores do, 4 Aparelho esfincteriano, 151 Artéria cólica direita, identificação e ligadura da, 71 Assistência manual, cirurgia videolaparoscópica colorretal com, 99-107 - estudos, 103 - evolução histórica da técnica, 101 - indicações, 100 Assoalho pélvico, músculos do, 1 - inervação dos, 7 B Biofeedback, 14 Bolsa ileal, colectomia total e retocolectomia total com, por videolaparoscopia, 73-81
- contraindicações, 75 - indicações, 74 - resultados, 77 - técnica operatória, 75 Braço articulado de Martin, 188 C Canal anal, 1, 142 Câncer retal, 41-56 - estudos comparativos, 51 - radioquimioterapia, 41 - robótica, 45 - - suporte robótico do conjunto câmera-óptica, 47 - séries de casos, 48 - sistemas telerrobóticos, resultados, 48 - videolaparoscopia, 42 Carcinogênese colorretal, 29-40 - da via serrilhada, 36 - doenças que aumentam o risco do câncer colorretal, 32 - fenótipo metilador das ilhas CpG, 31 - instabilidade, 30 - - cromossômica, 30 - - de microssatélites, 30 - lesões precursoras e aspectos moleculares, 33 - nova classificação baseada em correlação clínica, morfológica e molecular, 37 - sequência adenoma-carcinoma, 29 - testes para identificar diferentes tipos de tumores com MSI-H, 38
206 COLOPROCTOLOGIA – Clínica e cirurgia videolaparoscópica
Carcinoma, 29 Cavidade peritoneal, acesso a, 111 Células, 164 - caliciformes, pólipos serrilhados tipo, 35 - cuboidais, 164 - endometrioides, 165 Cesariana, parto por, 143 Cicatriz umbilical, 85 Cirurgia(s) - colorretal, efeitos da, minimamente invasiva sobre a resposta imune, 57-63 - - avaliação da resposta imune, 58 - - videolaparoscópicas, 59 - por orifícios naturais, aplicações na, 193 - - evolução, 194 - videolaparoscópica colorretal com assistência manual, 99-107 - - estudos, 103 - - - comparativos com laparoscopia ou cirurgia convencional, 104 - - - observações de séries isoladas com a técnica HALS, 103 - - evolução histórica da técnica, 101 - - indicações, 100 Cirurgião, endometriose para o, 157-170 - classificação, 162 - - da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, 163 - - de Acosta, 162 - - de Nisolle-Donnez, 163 - - histológica, 163 - conceito, 157 - do septo retovaginal, 164 - etiologia, 158 - histórico, 157 - importância, 158 - incidência, 157 - patologia, 160 - quadro clínico, 165 Colecistectomia, 195 Colectomia total e retocolectomia total com bolsa ileal por videolaparoscopia, 73-81 - contra-indicações, 75 - indicações, 74 - resultados, 77 - técnica operatória, 75 Cólon, 85 - direito, cirurgia laparoscópica do, 68
- lesão do, 178 - - achocolatada, 162 - - infiltrante, 178 - - - causando suboclusão, 174 - sutura do, por via laparoscópica, 175 - tumores de, 39 Colonoscopia, 149 Crioterapia, 134 Cúpula retal, 96 D Deformidade, 119 - intestinal, 161 - peritoneal causada por endometriose, 162 Dermatite da pele próxima ao estoma, 119 Dietas, 14 DNA, genes de reparo do, estudo imuno-histoquímico para os, 38 Doença diverticular, tratamento da, por videolaparoscopia, 83-91 - aspectos técnicos das ressecções laparoscópicas, 85 - conversão para laparotomia, 88 - custos, 89 - indicações e bases do, 83 - recidiva relacionada com a via de acesso, 88 - resultados, 86 Dor da hérnia paraestomal, 119 Drenagem linfática, 6, 8 Duodeno, identificação e rebaixamento do, 71 E Ecografia, 150 Eletrodo, 24 Eletroestimulação, 16 - permanente, 16 - sacral para o tratamento da incontinência fecal, 19-28 - - aplicação e relevância em nosso meio, 25 - - desenvolvimento do método, 19 - - - avaliação subcrônica do efeito terapêutico, 22 - - - de implantação, 22 - - - definitivo, 24 - - - mapeamento das raízes sacrais, 22 Eletromanometria anorretal, 141 Eletromiografia anorretal, 141 Embolização portal, 133