Semiologia em Otorrinolaringologia by Editora Rubio

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Semiologia em Otorrinolaringologia Manual para clínicos e pediatras 2a edição

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Clóvis Eduardo Ramos Tomais A Prática Médica no Interior do Brasil

Rodrigo Siqueira-Batista/Andréia Patrícia Gomes Antimicrobianos – Guia Prático 2010/2011, 2. ed.

Otto Miller Diagnóstico Diferencial em Pediatria

Marcos Brasilino de Carvalho Tratado de Tireóides e Paratireóides

Adauto Dutra Semiologia Pediátrica

Newton Wiethorn da Luz/Francisco J.R. Oliveira Neto/ João Batista Thomaz O Ato Médico – Aspectos Éticos e Legais

Rodrigo Siqueira-Batista/Andréia Patrícia Gomes/Luiz Gustavo Teixeira Pinto/Sávio Silva Santos Perguntas e Respostas Comentadas de Clínica Médica

André Luis Nigre O Atuar Médico – Direitos e Obrigações

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Semiologia em Otorrinolaringologia Manual para clínicos e pediatras 2a edição

Editores Roberto Campos Meirelles Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

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Semiologia em Otorrinolaringologia – Manual para Clínicos e Pediatras Copyright© 2010 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-052-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio

Editoração eletrônica EDEL

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Semiologia em otorrinolaringologia: manual para clínicos e pediatras / editores Roberto Campos Meirelles, Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010. Vários colaboradores. ISBN 978-85-7771-052-2 1. Otorrinolaringologia. 2. Otorrinolaringologia – Diagnóstico. 3. Otorrinolaringologia – Obras de divulgação. 4. Sintomatologia. I. Meirelles, Roberto Campos. II. Atherino, Ciríaco Cristóvão Tavares. 10-04-82

CDD – 617.51 NLM-WV

Índices para Catálogo Sistemático: 1. Semiologia em Otorrinolaringologia: Obras de Divulgação: Medicina. 617.51

Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Editores

Roberto Campos Meirelles Professor-Associado da Disciplina Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo (USP). Livre-Docente em Otorrinolaringologia pela UERJ. Livre-Docente em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).

Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino Professor-Adjunto da Disciplina Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo (USP).

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Colaboradores

Aída Regina Monteiro Assunção

Gaspare Bosco (in memoriam)

Professora-Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Coordenadora da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

Ex-Professor-Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Alexandre Canonice Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ).

Artur Antônio Kós Amarante Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, RJ. Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Geraldo Augusto Gomes Médico do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFFUFRJ).

Gerson Canedo de Magalhães Professor Titular da Disciplina Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM).

Isadora Simões Pós-Graduada (residência) pelo serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ).

Carla Cristina Almeida Torres

Ismael da Silva Neto

Médica do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPEUERJ). Pós-Graduada (residência) pelo Serviço de Otorrinolaringologia do HUPE-UERJ. Professora Substituta da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Livre-Docente em Otorrinolaringologia pela UERJ.

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Ivan Carlos Orensztajn Médico do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ).

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José Roberto Carvalhaes Fernandes

Miguel Soares Tepedino

Professor Auxiliar da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo, RJ.

Laiza Dias Perez

Ex-Professor Auxiliar da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe de Clínica do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo, RJ.

Leonardo Conrado Barbosa de Sá Pós-Graduado (residência) pelo Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ). Mestre em Otorrinolaringologia pela UFRJ. Professor Substituto da Disciplina Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

Leonardo Metropolo Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Lucas Neves de Andrade Lemes Médico-Otorrinolaringologista. Especialista em Medicina do Sono pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Biociências pela Universidade do Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Luciana Novellino Pereira

Moacir Tabasnik

Paulo José Medeiros Professor Titular da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ).

Ronaldo Antonio Reis Vianna Salles Ex-Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Livre-Docente em Cirurgia Geral pela UERJ e pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ.

Sergio Albertino

Médica do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ). Pós-Graduada (residência) pelo Serviço de Otorrinolaringologia do HUPE-UERJ. Professora Substituta da Disciplina Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

Ex-Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Ex-Professor Convidado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutor em Medicina pela UFF.

Luciano Augusto Souza Moreira

Shiro Tomita

Médico do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ). Pós-Graduado (residência) pelo Serviço de Otorrinolaringologia do HUPE-UERJ.

Márcia Calixto Mendes Médica do Núcleo de Estudos da Saúde e do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA-UERJ). Médica da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ (HUPE-UERJ).

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Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/ UFRJ).

Valeria Veiga Fernandes Médica-Otorrinolaringologista. Pós-Graduada em Otorrinolaringologia pelo Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, RJ.

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À Fernanda, esposa, amiga e parceira, o estímulo permanente e amor incondicional. Para Camila e Ana Carolina, filhas queridas e amadas. Apesar da pouca idade, souberam compreender os momentos de privação do convívio em prol do trabalho.

Roberto Campos Meirelles

À Yolanda Beatriz, companheira compreensiva e carinhosa, o apoio em mais esta etapa de vida.

Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

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Prefácio à 2a Edição

Escrever este prefácio é uma tarefa honrosa, porém fácil, visto a qualidade do material compilado neste livro. De fácil manuseio, dimensões adequadas, boa qualidade do material impresso, mas, sobretudo, de excelente conteúdo científico. O estímulo à leitura deste material veio da minha própria formação na área, pelo já profundo conhecimento dos autores mas, em especial, pela curiosidade em vê-los mais uma vez transpor a amplidão do conhecimento do especialista para uma visão concisa, objetiva e concatenada, a ser absorvida pelo médico generalista. Do abstrato ao concreto, sucesso mais uma vez, tenho o prazer de apresentar esta segunda edição de Semiologia em Otorrinolaringologia – Manual para Clínicos e Pediatras e de recomendá-la aos colegas médicos. A qualidade e o mérito de uma obra como um todo devem, como em toda análise em ciência da informação, passar pela construção básica do saber. Isto os colegas autores têm de sobra, não apenas de conteúdo teórico e experiência prática, mas também na seleção de um excelente corpo de colaboradores. Isto dá brilho à obra e espelha a uniformidade de raciocínio e erudição deste corpo de colaboradores e, ainda, a capacidade dos autores em unificar expressões individuais do saber. Essas expressões individuais, direcionadas às “queixas ou doenças otorrinolaringológicas”, demonstram talvez serem estas as mais prevalentes em medicina. A abordagem semiológica e o direcionamento prático aqui apresentados auxiliarão sobremaneira na atuação médica não especializada em Otorrinolaringologia. Além disso, a seleção de temas atuais, incluindo ronco e apneia do sono, cefaleias, articulação temporomandibular e punção aspirativa, entre outros, demonstra zelo e interesse em melhor qualificar esses profissionais e encontra respaldo na difusão de literatura de valor e extremamente acessível ao público médico e estudantil de nosso País. Estão todos de parabéns! E que tenham uma boa e agradável leitura.

Marcelo Miguel Hueb Professor Adjunto Doutor da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, MG. Vice-Presidente da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORLCCF).

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Prefácio da 1a Edição

Um livro de semiologia, em uma área tão ampla como a Otorrinolaringologia e no início deste século XXI, pode significar, a priori a exploração da tecnologia no diagnóstico médico. Ao lermos este livro, porém, temos a grata surpresa de que seus editores e colaboradores mostraram a importância da semiologia clínica e do médico no diagnóstico e a fundamental perspicácia e experiência em face das “perguntas” às quais ele é submetido diariamente. É surpreendente a maneira com que os autores souberam mesclar o essencial com o possível, inserindo no contexto atual, para colegas especialistas e não especialistas, a essencialidade da clínica, com a possibilidade da semiologia armada, que nos é posta ou às vezes imposta pela evolução da indústria de equipamentos médicos. Para quem, porém, conhece os editores desta magnífica contribuição médica sabe que eles sempre surpreendem, e por isso mesmo Roberto Campos Meirelles e Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino se encontram entre os expoentes da Otorrinolaringologia brasileira, levando os conhecimentos da escola médica da qual são professores, a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, aos jovens especialistas e aos médicos que em seu dia a dia trabalham nas frentes de atendimento da população de nosso País, enriquecendo e contribuindo para seus conhecimentos na doença otorrinolaringológica, que representa cerca de 50% das queixas de atendimentos ambulatoriais no Brasil. Para mim, é uma honra e um prazer ter sido convidado para escrever este prefácio para a obra de dois colegas que tivemos o privilégio de receber no Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde obtiveram seus títulos de doutores em Medicina e desenvolveram parte de suas linhas de pesquisa. O nível de seus colaboradores completa a importância deste livro, que será presença obrigatória nas mesas dos ambulatórios. Aproveitem esses conhecimentos, que mostram que, apesar de todas as possibilidades que nos são oferecidas pelos avanços tecnológicos do arsenal diagnóstico armado, o bom-senso médico supera os consensos tão em voga nos tempos atuais. A relação médico-paciente, que é inclusive abordada neste livro, leva a uma intimidade que, sem dúvida, aliviará muito mais as dores de nossos pacientes do que a “fria” tecnologia informatizada e reduzirá o custo do sistema de saúde, possibilitando acesso à maior quantidade de pessoas. Ricardo Ferreira Bento Professor Titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Presidente da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORLCCF).

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Apresentação

A necessidade de um livro básico sobre o exame clínico em Otorrinolaringologia, uma especialidade que trabalha em cavidades de difícil acesso e requer iluminação apropriada e armamento semiológico requintado para que se possam visualizar as lesões, nos levou a reunir um grupo de colegas e lançar Semiologia em Otorrinolaringologia – Manual para Clínicos e Pediatras, em 2004, pelo Fundo Editorial Byk. Agora, qual não foi a nossa surpresa ao recebermos o honroso convite formulado pela prestigiosa Editora Rubio, tradicional na edição de livros médicos, que assumiu as publicações da antiga editora, para atualizarmos os capítulos e colocarmos no mercado a segunda edição. Ficamos satisfeitos e ao mesmo tempo cientes da responsabilidade de completarmos esta nova obra. Os capítulos foram revistos e foram acrescentados alguns novos tópicos que faltaram na edição original ou que surgiram nesse período, tendo sido incorporados ao exame otorrinolaringológico. Logo após o lançamento da primeira edição, ficamos muito abalados com o falecimento precoce de um dos colaboradores, colega de longos anos de trabalho no Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ), o dileto e fraterno amigo Gaspare Bosco, italiano de nascimento, brasileiro por opção, apaixonado em especial pela Otologia. Resolvemos homenageá-lo mantendo inalterado o texto do seu capítulo original sobre semiologia da orelha média, atualizado pelo coautor. Trata-se de um livro para médicos não especialistas, mas que a experiência demonstrou ter sido de grande utilidade para os otorrinolaringologistas. Os estudantes, sempre ávidos por conhecimento, poderão, sem dúvida, se beneficiar das informações. Sentimo-nos felizes por concluirmos esta edição, que apresentamos agora aos nossos estimados colegas e leitores, esperando que possam tirar proveito e beneficiar seus pacientes, sempre o objetivo primordial da obra. Os Autores

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Sumário

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Resenha Anatomofisiológica, 1 Roberto Campos Meirelles Anamnese em Otorrinolaringologia, 37 Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino Roberto Campos Meirelles Isadora Simões Relação Médico-Paciente – Uma Visão Humanitária e Científica, 45 Artur Antônio Kós Amarante Valeria Veiga Fernandes O Exame Otorrinolaringológico da Criança, 51 Márcia Calixto Mendes Semiologia da Orelha Externa, 61 Roberto Campos Meirelles Semiologia da Orelha Média, 75 Gaspare Bosco (in memoriam) Luciano Augusto Souza Moreira Semiologia do Nervo Facial, 89 Moacir Tabasnik Miguel Soares Tepedino Semiologia da Audição, 101 Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino Roberto Campos Meirelles Semiologia do Aparelho Vestibular, 109 Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino Roberto Campos Meirelles

10. Estética da Face e do Nariz, 119 Shiro Tomita Geraldo Augusto Gomes

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11. Semiologia da Cavidade Nasal, 131 Roberto Campos Meirelles Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

12. Semiologia dos Seios Paranasais, 147 Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino Roberto Campos Meirelles Leonardo Conrado Barbosa de Sá

13. Semiologia da Faringe, 153 Roberto Campos Meirelles

14. Semiologia da Rinofaringe, 165

Roberto Campos Meirelles Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

15. Semiologia da Cavidade Oral, 173 Ismael da Silva Neto Laiza Dias Perez

16. Avaliação do Ronco e da Apneia do Sono, 179 Lucas Neves de Andrade Lemes

17. Semiologia da Laringe, 189

José Roberto Carvalhaes Fernandes Carla Cristina Almeida Torres Luciana Novellino Pereira

18. Avaliação da Voz, 195

Ivan Carlos Orensztajn Roberto Campos Meirelles

19. Semiologia da Fala, 205

Aída Regina Monteiro Assunção

20. Semiologia do Pescoço, 209 Roberto Campos Meirelles

21. Punção Aspirativa por Agulha Fina, 219 Roberto Campos Meirelles Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

22. Semiologia das Glândulas Salivares, 225 Roberto Campos Meirelles Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

23. Semiologia da Glândula Tireoide, 235 Ronaldo Antonio Reis Vianna Salles

24. Avaliação das Cefaleias, 241 Sergio Albertino

25. Semiologia dos Nervos Cranianos, 249 Gerson Canedo de Magalhães

26. Semiologia da Articulação Temporomandibular, 267 Paulo José Medeiros Leonardo Metropolo Alexandre Canonice

Índice, 275

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Abreviaturas

ABR

ver BERA

ACG

arterite de células gigantes

assoalho nasal

ANF

ângulo nasofrontal

ANL

ângulo nasolabial

ATM

articulação temporomandibular

AVE

acidente vascular encefálico

bula etmoidal

BERA

exame de potenciais auditivos evocados da cóclea e do tronco cerebral

CAE

conduto auditivo externo

CCE

células ciliadas externas

CCI

células ciliadas internas

células etmoidais

ângulo columelolobular

concha média

decibel

DPOAE

emissões otoacústicas por produtos de distorção

DRS

distúrbio respiratório do sono

ECG

eletrocardiograma

EcoG

eletrococleografia

ECOM

esternocleido-occipitomastóideo

EEG

eletroencefalograma

EGG

eletroglotograma

EMG

eletromiografia

ENG

eletronistagmografia

EOA

emissões otoacústicas

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EOG

eletro-oculograma

FCP

fáscia cervical profunda

FNT-alfa

fator de necrose tumoral alfa

GABA

ácido gama-aminobutérico

HAS

hipertensão arterial sistêmica

HDA

história da doença atual

HPP

história patológica pregressa

HUPE

Hospital Universitário Pedro Ernesto

Hertz

IAH

índice de apneia ou hipopneia por hora de sono

IgM

imunoglobulina M

IL-6

interleucina 6

IMC

índice de massa corporal

IPRF

índice percentual de reconhecimento da fala

LDV

limiar de detectabilidade da voz

LIP

linha interpupilar

LRF

limiar de recepção da fala

MAE

meato auditivo externo

meato médio

membrana timpânica

orelha média

OMA

otite média aguda

OMC

otite média crônica

OMS

otite média serosa ou secretora; Organização Mundial da Saúde

ORL

otorrinolaringológico

PAAF

punção aspirativa por agulha fina

PAIR

perda auditiva induzida por ruído

PC-R

proteína C-reativa

preponderância direcional

PET

tomografia por emissões de pósitrons

paralisia facial

PFHN

plano facial horizontal natural

predomínio labiríntico

PSG

polissonografia

processo unciforme

queixa principal

ressonância magnética

SAOS

síndrome da apneia obstrutiva do sono

SFOAE

emissões otoacústicas por estímulo frequência

SISI

short increment sensitivity index

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SNC

sistema nervoso central

SOAE

emissões otoacústicas espontâneas

STB

inflexão supra-apical, do inglês supratip break

SPL

nível de pressão sonora, do inglês sound pressure level

STR

ver LRF

tuba auditiva

tomografia computadorizada

ponto definidor em cada lado, do inglês lip defining point

TDAH

déficit de atenção e hiperatividade

TEOAE

emissões otoacústicas evocadas por transiente

TMLS

teste de múltiplas latências de sono

TPO

enzima peroxidase

TRH

hormônio liberador da tireotrofina

TSH

hormônio estimulador da tireoide

VACL

velocidade angular da componente lenta do nistagmo

VAS

vias aéreas superiores

VENG

vectoeletronistagmografia

VHS

velocidade de hemossedimentação

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Resenha Anatomofisiológica Roberto Campos Meirelles

INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia específica no território da otorrinolaringologia é de fundamental importância para o médico, visto que grande parte das doenças é diagnosticada com a visão desarmada ou a olho nu. Para tanto, apresentamos uma sinopse voltada para a necessidade do conhecimento anatômico com o objetivo de facilitar a identificação de alterações anormais vistas no paciente.

ORELHA EXTERNA Anatomia Pavilhão auricular O pavilhão auricular ou auditivo (Figura 1.1) está situado entre duas linhas horizontais que passam sobre as sobrancelhas e pela base do nariz. A aurícula é constituída de cartilagem elástica com espessura que varia de 0,5 a 2mm, cuja forma é a mesma do pavilhão, continuando anteroinferiormente para formar o esqueleto cartilaginoso do CAE. A sua topografia é geralmente determinada pelo contorno de sua cartilagem. Apresenta uma superfície interna ou posterior, de forma convexa, e outra externa ou anterior, côncava. A concha auricular é uma

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CAPÍTULO

Resenha Anatomoﬁsiológica

escavação localizada na porção medial da cartilagem, delimitada anteriormente pelo trago e posterossuperiormente pela anti-hélice e sua cruz anterior. Inferiormente, apresenta como limite o antitrago, que se separa posteriormente da anti-hélice pelo sulco auricular posterior e anteriormente do trago pela incisura intertragal. A concha se divide na cruz da hélice em uma porção superior e uma porção inferior, sendo a inferior margeada pelo trago, projetado posteriormente sobre o CAE. A hélice se insinua superior e posteriormente à sua cruz, terminando no lobo e descrevendo um círculo. O tubérculo auricular ocasionalmente se estende ao seu aspecto posterossuperior. Existem ainda duas depressões adicionais: a fossa triangular, localizada entre as cruras da anti-hélice, e a fossa escafoide, que corresponde a um sulco posterior separando a hélice da anti-hélice. O revestimento cutâneo reproduz, de forma irregular, o contorno da cartilagem, estando separado desta em algumas regiões apenas por tecido adiposo subcutâneo. Na sua face medial, a cartilagem está aderida à pele, com pouco tecido adiposo. Em sua face externa, a pele está firmemente acoplada ao pericôndrio, sendo seu descolamento difícil. Os anexos usuais da pele estão presentes. As

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Semiologia em Otorrinolaringologia

Figura 1.1 Pavilhão auricular

glândulas sebáceas se localizam preferencialmente na região da concha e fossa triangular.

Conduto auditivo externo (CAE) O CAE (Figura 1.2) é um canal sinuoso que se prolonga da concha até a membrana timpânica. No adulto, é dividido em um terço externo cartilaginoso e dois terços internos ósseos, com sua parede posterossuperior medindo em torno de 25mm e a anteroinferior, cerca de 31mm, diferença obtida devido à inclinação da membrana timpânica. O istmo é o ponto mais estreito do canal e está localizado próximo à junção entre as duas porções. A parede anterior do conduto auditivo mantém relação com a articulação temporomandibular e a parede posterior, com as células mastoides, separadas por uma camada óssea muito fina. A parede inferior está em contato com a loja parotídea e a parede superior, com a base do crânio.

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A irrigação do pavilhão auricular e do CAE provém de ramos da artéria temporal superficial e auricular posterior, ramos da artéria carótida externa. Sua inervação motora é feita por intermédio do nervo facial, enquanto sua inervação sensitiva é feita por meio do ramo auricular do plexo cervical superficial, nervo auriculotemporal, ramo do trigêmeo e pelo nervo intermediário de Wrisberg, a concha e parte inicial do conduto. O ramo auricular do vago inerva a parte profunda do conduto e do tímpano.

EPITÉLIO O CAE é revestido por um epitélio escamoso, estratificado e ceratinizado, contínuo com a camada externa da membrana timpânica (MT). À medida que se medializa, a pele vai se tornando mais delgada, de modo que na porção óssea sua espessura é muito fina, praticamente sem pelos ou outros anexos,

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Resenha Anatomoﬁsiológica

Figura 1.2 Conduto auditivo externo

exceto poucas glândulas sebáceas na parede posterossuperior. A camada córnea superficial é aderente à camada granulosa, e a pele sobre o conduto ósseo é pouco aderente, facilitando o descolamento nas cirurgias, porém favorecendo lesões por traumas. Na porção cartilaginosa, a pele é mais espessa e aderente, com numerosos pelos, glândulas sebáceas e ceruminosas.

Fisiologia A principal função da orelha externa é a proteção da MT, mantendo o equilíbrio de temperatura e umidade necessário à preservação da elasticidade da membrana. Contribuem para essas funções as glândulas ceruminosas,

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os pelos e a migração epitelial da região interna para a externa. A função do pavilhão auricular como captador de ondas sonoras é discutível, pois sua ausência é compatível com boa acuidade auditiva. O meato acústico externo transfere e amplifica o som para a orelha média, principalmente em frequências de 2.000 a 5.000Hz. Também serve para auxiliar na localização da fonte sonora, que consiste na impressão de volume sonoro causada pela aplicação de pressão sobre as orelhas.

ORELHA MÉDIA É constituída pela MT, cavidade timpânica, células mastoides, antro mastoide e tuba audi-

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Semiologia da Orelha Média

CAPÍTULO

Semiologia da Orelha Média Gaspare Bosco (in memoriam) Luciano Augusto Souza Moreira

INTRODUÇÃO A propedêutica nos pacientes com patologias da orelha média (OM) evoluiu muito nas últimas décadas, impulsionada pelo avanço da otologia e da tecnologia direcionada à medicina. Nesse particular, vale ressaltar o desenvolvimento do microscópio cirúrgico binocular, das fibras óticas e dos exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). Tais avanços não diminuem, antes reforçam, a importância de uma anamese e de um exame físico otorrinolaringológico bem conduzidos. A OM é composta pela cavidade timpânica ou caixa do tímpano, a cavidade mastóidea e a tuba auditiva. A cavidade timpânica é o espaço localizado medialmente à membrana timpânica (MT) e lateralmente à orelha interna. Ela apresenta ainda o golfo da jugular, a tuba auditiva e a fossa craniana média como os seus limites inferior, anterior e superior, respectivamente. Na sua região posterossuperior, a caixa do tímpano se comunica com a cavidade mastóidea por meio do aditus ad antrum e do ático. O grau de pneumatização da cavidade mastóidea tem sido implicado como adjuvante na origem de processos patológicos na OM. A mastoide pouco pneumatizada teria menor capacidade de se adaptar às variações de pressão secundárias à baixa

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de oxigênio pela deficiência de aeração com uma tuba auditiva pouco funcionante. A tuba auditiva (TA) é uma estrutura alongada, luminar e composta por osso em seu terço lateral e por cartilagem nos dois terços mediais. Sua luz é composta por mucosa do tipo respiratório. Ela encontra-se fechada durante o repouso e, por ação do músculo tensor do palato, abre-se com a deglutição e o bocejo, fato que garante a aeração da OM. A TA apresenta uma abertura medial localizada na parede lateral da rinofaringe, denominada óstio faríngeo, e outra dita timpânica em sua extremidade lateral, na porção anteromedial da caixa do tímpano, adjacente ao canal carotídeo e ao músculo tensor do tímpano. Embora suas funções de aeração, drenagem de secreções, equalização pressólica e proteção da OM sejam conhecidas e aceitas pela maioria dos autores, as causas e os mecanismos implicados nas disfunções da tuba auditiva permanecem pouco elucidados e são tidos como fundamentais na gênese das otites médias em geral.

Objetivos Neste capítulo, trataremos da abordagem diagnóstica dos pacientes com queixas relativas às patologias da orelha média (Tabelas 6.1 e 6.2). A semiologia da OM é centrada nos

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Semiologia em Otorrinolaringologia

Tabela 6.1 Sinais e sintomas relacionados com a orelha média Otalgia Hipoacusia Otorreia Zumbido Plenitude auricular Autofonia Tonteira Roncos noturnos Obstrução nasal

Tabela 6.2 Doenças da orelha média

métodos de visualização, armada ou não armada, da membrana timpânica: a otoscopia. Vale lembrar que a OM faz parte do sistema respiratório e com este compartilha a mesma mucosa de epitélio pseudoestratificado ciliado, que representa uma unidade funcional e patológica na maioria dos casos de patologias inflamatórias das vias aéreas superiores. Isso faz com que a abordagem desses pacientes inclua de forma sistemática um interrogatório direcionado também ao nariz, à faringe e à laringe, bem como um exame físico otorrinolaringológico completo.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Otite média aguda Otite média aguda recorrente Otite média crônica ■ Otite média crônica simples ■ Otite média serosa ■ Otite média colesteatomatosa ■ Otite média supurativa ■ Otite média tuberculosa ■ Otite média adesiva Miringite bolhosa Barotrauma da orelha média Perfuração traumática da MT Timpanoesclerose Alterações da cadeia ossicular ■ Otosclerose ■ Disjunção • Traumática – Cirúrgica – Explosões – Agressões ao CAE • Congênita – Agenesias ossiculares ■ Fixação • Congênita • Pós-inflamatória ■ Síndrome de Waardenburg ■ Doença de Paget Tumores ■ Malignos ■ Vasculares CAE: conduto auditivo externo; MT: membrana timpânica

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História Clínica Uma anamnese precisa e dirigida pelo otorrinolaringologista frequentemente já leva ao diagnóstico ou a hipóteses diagnósticas que serão confirmados pelo exame otoscópico. Eventualmente, pode ser necessário lançar mão de exames complementares para diagnósticos diferenciais, mais precisos e completos. A incidência de otites médias agudas é variável com idade e gênero, sendo mais frequente nos meninos do que nas meninas, na razão de 2:1, e tendo sua incidência máxima entre os 6 e os 18 meses de vida, diminuindo progressivamente até a idade adulta. As alterações congênitas do primeiro e segundo arcos branquiais podem acometer o ouvido médio e levar à hipoacusia do tipo condutiva, por fixação ou agenesia nos ossículos. Normalmente, estas só são suspeitadas após a primeira infância. Já a otosclerose é patologia que incide mais no gênero feminino entre os 30 e 40 anos de idade. Pacientes que praticam mergulho ou aviação estão expostos a variações de pressão atmosférica, que podem causar barotraumatismos à OM. Já aqueles que trabalham ou vivem em ambientes poluídos ou empoeirados estão mais propensos a problemas alérgicos ou irritativos da mucosa respiratória.

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Semiologia da Orelha Média

Brilho da MT Quando iluminada, a MT reflete um brilho característico que normalmente se organiza na forma de um trígono luminoso. Esse trígono tem seu vértice no centro da MT ou umbo, e desce em direção ao quadrante anteroinferior. Nos casos de espessamento da MT ou derrame líquido na caixa do tímpano, ele desaparece, ao que se dá o nome de apagamento do trígono luminoso.

Translucidez da MT

Figura 6.5 Otoscopia em otite média aguda à direita

A MT saudável é translúcida, permitindo a observação de estruturas da OM, como a articulação incudoestapediana, o nervo corda do tímpano, a janela redonda, o promontório e o óstio timpânico da tuba auditiva. Essa propriedade tende a desaparecer nos casos de derrame líquido da OM e de hipervascularização timpânica. Quando não se podem observar estruturas através da MT, diz-se que esta se apresenta opacificada (Figura 6.7). Ainda por sua qualidade translúcida, a MT permite, nos casos de fraturas do osso temporal, a observação do derrame sanguíneo na caixa do tímpano, sinal que recebe o nome de hemotímpano.

Figura 6.6 Acúmulo mucoide em ouvido médio à direita

çadas decorrentes de degeneração hialina da mucosa da OM nos pacientes com história de otite média recorrente. Vale citar a mancha avermelhada que pode ser vista através da MT, tendo sua origem na hipervascularização do foco otosclerótico em alguns casos de otosclerose. Trata-se da mancha de Swartze.

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Figura 6.7 Opacificação de membrana timpânica direita

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Semiologia em Otorrinolaringologia

Figura 8.2 Exemplo de gráfico audiométrico — audição normal

Figura 8.4 Exemplo de gráfico audiométrico — disacusia neurossensorial

Figura 8.3 Exemplo de gráfico audiométrico — hipoacusia de condução

Figura 8.5 Exemplo de gráfico audiométrico — disacusia neurossensorial

Na hipoacusia condutiva (Figura 8.3), é detectada uma diferença aéreo-óssea, ou seja, uma diferença entre os limiares da via aérea com relação aos limiares da via óssea. Esse tipo de perda auditiva seria originário das orelhas externa e média. Já na disacusia neurossensorial (Figura 8.4), as vias aérea e óssea declinariam em conjunto, lesão essa originária da orelha interna ou do nervo vestibulococlear.

A disacusia mista (Figura 8.5) corresponde a uma combinação das perdas condutiva e neurossensorial, sugerindo vários locais de origem. Além dessa classificação topográfica, também podemos nomear os resultados de acordo com o grau da perda auditiva, sendo: ■ Normal: 0 a 20dB.

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■ Leve: 21 a 40dB.

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Semiologia da Cavidade Nasal

sinusais inflamatórias ou infecciosas crônicas, lesões estruturais, tumores e como rotina para avaliação pré-operatória em qualquer tipo de cirurgia. A avaliação da hipertrofia das conchas nasais permite identificar se o aumento é causado por condições de mucosa ou de osso e avaliar também conchas bolhosas, alterações do infundíbulo, obstrução do meato médio, tumores intranasais e suas extensões às cavidades paranasais, ao globo ocular e à fossa cerebral. Serve para o diagnóstico das rinites atróficas, notadamente as secundárias a cirurgias, em que se definem bem o tipo e a extensão do tecido retirado. Nos casos de ozena, mostra o grau de atrofia osteomucosa. A TC é um método excelente para a avaliação de desvios

Figura 11.14 (A e B) Hipertrofia de conchas inferiores. Mucosa (A). Óssea (B)

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septais, principalmente os esporões osteocartilaginosos e suas impactações e os desvios ósseos altos com suas delicadas relações com o teto da fossa nasal (Figuras 11.14 a 11.18).

Figura 11.15 (A a C) Alterações de concha média. Concha bolhosa (A). Concha esponjosa (B). Mucocele no interior da concha (C)

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Semiologia da Faringe

surge o crescimento de algum micro-organismo na cultura. A biópsia de lesões suspeitas pode ser feita de forma incisional, como nas lesões ulceradas e nas lesões extensas. A biópsia exci-

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sional, na qual se retira a totalidade da lesão, como por exemplo na retirada da amígdala palatina, em casos de hipertrofia unilateral progressiva, com mucosa sem ulceração. Nessa situação peculiar, estamos nos referindo à amigdalectomia unilateral, quando existe a forte suspeita de algum tipo de linfoma (Figura 13.10). É também usada em lesões diminutas de úvula, dos pilares ou da própria parede posterior. Lesões extensas, de aspecto granuloso, com ou sem exsudato purulento, ultrapassando até os limites faríngeos, podem requerer biópsia para o correto diagnóstico (Figura 13.11). O exame citológico

Figura 13.8 Abscesso retrofaríngeo pós-rinofaringite aguda

Figura 13.10 Hipertrofia amigdaliana unilateral ultrapassando a linha mediana, com hiperemia e aspecto endurecido. Linfoma. Amígdala contralateral de volume diminuto

Figura 13.9 (A e B) Abscesso periamigdaliano. Pontos de eleição para a punção (setas) (A). Agulha grossa (B)

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Figura 13.11 Lesão granulomatosa difusa de faringe e palato. Tuberculose

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Semiologia em Otorrinolaringologia

Tabela 16.1 Sinais e sintomas mais comuns na SAOS Sinais noturnos

Sinais diurnos

Ronco ressuscitativo

Sonolência excessiva

Pausas respiratórias observadas

Sono não reparador

Episódios de sufocação

Cefaleia matutina

Despertares frequentes

Alteração do humor

Noctúria

Dificuldade na concentração

Sudorese excessiva

Alteração de memória

Pesadelos

Diminuição da libido

Insônia

Fadiga

Pirose e regurgitação Engasgos

dade por vários mecanismos, como privação do sono, cansaço e sonolência diurna, além de alterações intrínsecas do metabolismo.4 A falta de sono pode modificar o metabolismo humano pela alteração de hormônios que controlam o apetite e a massa corporal, como a leptina e a grelina plasmáticas, levando a um incremento de peso proporcional à diminuição no tempo de sono.5 Nos pacientes com apneia, a qualidade do sono é bastante

prejudicada, e assim pode haver tendência para o ganho de peso.6 Esse aumento de peso pode ocorrer mesmo antes do aparecimento clínico da SAOS (Figura 16.1).7 Ainda não está claro se esse fenômeno precipita a SAOS ou se é uma decorrência do início da síndrome. Na SAOS, o mais preciso fator antropométrico preditivo de gravidade é a circunferência do pescoço.8 Porém, os eventos obstrutivos se correlacionam melhor com a quantidade

Figura 16.1 Evolução da sintomatologia dos distúrbios respiratórios do sono (DRS) em relação ao IMC e à faixa etária (barras representam o desvio padrão) Fonte: Adaptado de Lugaresi e cols., 1990.

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Semiologia em Otorrinolaringologia

Figura 20.4 (A e B) Abscesso cervical por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) comunitário em criança. Notar a posição antiálgica à esquerda

Figura 20.5 Abscessos múltiplos em imunodeprimido

cutânea. Muito usado pelos dermatologistas, em nossa área não é tão frequente. A ausculta é útil na obstrução da artéria carótida, nas lesões aéreas, como laringoceles (Figura 20.6), e vasculares, como hemagiomas. Também tem valor nos quadros de obstrução das vias aéreas superiores, para diferenciar corpo estranho de asma em crianças e adultos. As lesões congênitas são evidentes no nascimento, mas podem ser observadas em qualquer faixa etária: observamos um pa-

Figura 20.6 (A e B) Laringocele bilateral. Laringopiocele em um dos lados (A). Um lado tem pus (B)

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Semiologia em Otorrinolaringologia

ses e outras. Não permite identificar a natureza do tumor. Facilita o estudo das linfadenopatias porventura existentes. A RM permite ver a extensão locorregional do tumor. Tem nítida vantagem em relação aos outros métodos no estudo dos tumores ou afecções do lobo profundo da glândula parótida, notadamente em casos de extensão ao espaço parafaríngeo. É muito mais utilizada e de maior aplicação atualmente que a TC. A cintilografia salivar (Figura 22.11) consiste na fixação de radioelemento, geralmente o tecnécio 99, sobre as glândulas salivares após administração intravenosa. Esta ocorre em 10 a 20 minutos nas parótidas e em 35 a 50 minutos nas submandibulares. Permite diferenciar alguns tumores hiperfixantes, como o cistoadenoma dos tumores mistos, que têm captação baixa. Na síndrome de Sjögren, a fixação também é baixa. A PAAF é método simples e rápido. Embora haja ainda controvérsias, tem aumentado a

sua utilização em casos de suspeita de lesão tumoral glandular. Não é completamente fiável, existindo os falso-negativos. Os relatos mostram sensibilidade aproximada de 72% a 87% e especificidade maior, em torno de 90% a 95%. A complicação mais temível é o acidente com dano ao nervo facial. É excelente em casos de tumores com características clínicas de malignidade, inoperáveis ou naqueles que necessitam de informação diagnóstica. Esse teste é realizado sem necessidade de anestesia e com mínima morbidade. Atualmente, com a utilização de agulhas mais finas, o risco de implantação tumoral no trajeto da punção é praticamente nulo. A biópsia está indicada na suspeita ou na presença de afecção ou tumor parotídeo ou submandibular. A biópsia de uma glândula salivar deve ser no mínimo a remoção de todo o território correspondente. Condena-se a biópsia incisional com retirada de fragmento da glândula ou apenas da enucleação do

Figura 22.11 Cintilografia salivar antes e após estímulo com limão. Notar o enchimento salivar difuso

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Semiologia da Articulação Temporomandibular

Portanto, essa técnica é de grande utilidade no diagnóstico de patologias envolvendo o menisco articular.

Tomograﬁa Computadorizada A tomografia computadorizada (TC) fornece uma associação de imagens tomográficas da articulação combinadas com o realce de imagens computadorizadas dos tecidos moles e duros. Outra vantagem da TC é a possibilidade de reconstituição por meio de softwares, permitindo que imagens obtidas em determinado plano possam ser avaliadas em diferentes planos. Desse modo, pode-se fazer uma avaliação minuciosa das imagens a partir de uma única exposição. As imagens de TC fornecem uma avaliação precisa dos componentes ósseos e uma fiel análise dos tecidos moles que compõem a ATM (Figuras 26.15 e 26.16).

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fornece excelentes tomadas dos tecidos moles intra-articulares, o que o torna muito útil na avaliação da morfologia e da posição do disco articular. O fato de essa técnica não empregar radiação ionizante constitui uma vantagem significativa (Figuras 26.17 e 26.18).

Figura 26.16 Reconstrução em três dimensões a partir de exame tomográfico de paciente com ancilose de ATM bilateral (em destaque)

Ressonância Magnética A técnica de imagem mais eficaz para o diagnóstico dos tecidos moles da ATM é a imagem de ressonância magnética (RM). Esse exame

Figura 26.15 TC das ATM em corte coronal evidenciando ancilose da ATM do lado esquerdo. As setas indicam as áreas afetadas

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Figura 26.17 RM da ATM em corte coronal. A seta indica a área afetada

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Semiologia em Otorrinolaringologia

REFERÊNCIAS Bell WE. Clinical management of temporomandibular disorders. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc.; 1983. Bell WE. Orofascial pains. In: Differential diagnosis. 2. ed. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc.; 1982. Dolwick MF. Diagnosis and etiology. In: Helms CA, Katzberg RW, Dolwick MF. Internal derangements of the temporomandibular joint. San Francisco: Radiology and Research Foundation; 1983. Dolwick MF. Management of the temporomandibular disorders. In: Peterson LJ, Ellis E, Huff J. Contemporary oral and maxilofacial surgery. St. Louis: Mosby Year Book; 1988. Dolwick MF, Riggs RR. Diagnosis and treatment of the internal derangements of the temporomandibular joint. Dent Clin North Am 1983; 26:561.

Figura 26.18 RM da ATM em corte sagital. A seta indica a área afetada

Cintilograﬁa Esse exame envolve a injeção de isótopos que emitem raios gama, que se concentram nas áreas de metabolismo ósseo ativo. Apesar de ser uma técnica extremamente sensível, a informação obtida pode ser de interpretação um tanto difícil. Como as alterações ósseas, tais como a degeneração, podem ter imagem idêntica ao reparo ou à regeneração, a técnica deve ser analisada com cautela e em associação com os achados clínicos.

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Farrar WB, McCarty Jr WL. A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment. 7. ed. Montgomery: Normandie Publications; 1983. Laskin DM. Etiology of the pain: dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc, 1969; 79:147. Moffett B. Classification of temporomandibular joint disturbances. In: Solberg WK, Clarck GT. Temporomandibular joint problems. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc.; 1980. Rugh JD, Solberg WK. Psycological implications in temporomandibular pain and dysfunction. Oral Sci Rev 1976; 7:3. Travell JG, Simons DJ. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1983. Zarb GA, Carlsson GE. Temporomandibular joint function and dysfunction. St Louis: The CV Mosby Co.; 1979.

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Índice

A Abaixador de língua, 166 Abaulamentos, retrações e, da membrana timpânica, 83 Abscesso(s), 228 - cervical por Staphyloccous aureus resistente a meticilina, 212 - de glândula submandibular com área de flutuação, 228 - periamigdaliano, 77, 161 - retrofaríngeo pós-rinofaringite, 161 Acalculia, alexia com ou sem, 253 Acuidade visual, 251 Adenoamigdalectomia, 77 Adenoide, 35 Agenesias ossiculares, 76 Agnosia, 30, 252 Agulha fina, punção aspirativa com (v. Punção aspirativa com agulha fina) Alavanca martelo-bigorna, mecanismo de, 10 Alexia com ou sem acalculia, 253 Alteração(ões) - da fala, 205 - olfativas, 41 Amígdalas, 35, 57 - exame das, 155 - volumosa hipertrofia de, 57 Amigdalite caseosa, 158 Anamnese em otorrinolaringologia, 37-44 - história, 43 - - familiar, 43 - - patológica pregressa, 43 - - pessoal, 43 - identificação do paciente, 37 - - etnia, 38 - - gênero, 38 - - idade, 37 - - profissão, 38 - queixa principal e história da doença atual, 39 - - alterações olfativas, 41 - - disfagia, 42 - - disfonia e dispneia, 43 - - dor nasal, 40

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- - epistaxe, 42 - - lesões na cavidade oral, 42 - - obstrução nasal ou insuficiência respiratória, 41 - - odinofagia, 42 - - otalgia, 39 - - otorreia, 40 - - perda auditiva, 39 - - rinorreia, 41 - - roncos noturnos, 41 - - tonteira e vertigem, 39 - - zumbidos, 40 Anel(éis), 18 - de Waldeyer, 35 - traqueais, 18 Anestesia, 171 Ângulo - facial de Legan, 125 - nasofrontal, 125 - nasolabial, 125 Anosmia, 29, 41, 250 Aparelho vestibular, 96, 109-117 - anamnese, 109 - indicações e objetivos da avaliação vestibular, 109 Aparelho vestibular, avaliação equilibriométrica, 109 - estudo da função cerebelar, 111 - exame da função vestibuloespinalespinal, 116 - exame da função vestíbulo-ocular, 111 - - autorrotação cefálica, 116 - - calibração biológica dos movimentos oculares, 112 - - movimentos sacádicos, 114 - - nistagmo, 114 - - - espontâneo, 113 - - - optocinético, 114 - - - pós-calórico, estudo do, 115 - - - posicional e de posicionamento, 112 - - - semiespontâneo, 113 - - prova rotatória pendular decrescente amortecida, 114 - - rastreio pendular ou ocular, 114 - exame do equilíbrio postural, 110

Apneia do sono, avaliação do ronco e da, 179-188 - fatores predisponentes e associados, 179 - na infância, 185 - polissonografia, 183 - quadro clínico, 179 - semiologia facial e das vias aéreas superiores, 181 Área(s) - de Kisselbach, 27, 135 - de Little, 135 - occipitoparietais, 253 Argyill Robertson, pupila de, 255 Aritenoide, 19 Artéria(s), 27 - esfenopalatina, 27 - etmoidais, 27 - labial superior, 27 Arterite de células gigantes, 246 Articulação emporomandibular, 77, 267-274 - exame(s), 272 - - especiais, 272 - - físico, 268 - - radiográfico, 272 - história clínica, 267 - - características da dor, 268 - - características do indivíduo, 268 - - desconforto associado, 268 - - duração da dor, 267 - - localização da dor, 267 - - ruído articular, 268 Artrografia, 272 Assimetria facial, 51 Assoalho da boca, exame do, 178 Assovio, teste do, 92 Atresia coanal óssea unilateral, 170 Atrofia da membrana timpânica, 84 Audição, 101-108 - audiometria, 101 - - de tronco cerebral, 107 - - tonal liminar, 101 - eletrococleografia, 107 - emissões otoacústicas, 107 - intanciometria, 105

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- logoaudiometria, 103 - perda da, 39, 62 - provas supraliminares, 105 - testes, 108 - - com diapasões, 103 - - de processamento auditivo central, 108 Audiometria, 101 - de tronco cerebral, 107 - tonal liminar, 101 Ausculta, 237 Autofonia, 76, 79 Autorrotação cefálica, 116 Avaliação - respiratória e avaliação da voz, 200 - vocal (v. Voz, avaliação da) Avaliação do aparelho vestibular, 109 - equilibriométrica, 109 - - estudo da função cerebelar, 111 - - exame(s), 110 - - - da função vestibuloespinalespinal, 116 - - - da função vestíbulo-ocular, 111 - - - do equilíbrio postural, 110 - indicações e objetivos da, 109 Axonotmese, 97 B Balint, síndrome de, 253 Barotrauma da orelha média, 76 Bell, sinal de, 91 Bigorna, 7 Biópsia, 171 Boca, 178 - assoalho da, exame do, 178 - em raquete, 95 Bolhas, vesículas ou, da membrana timpânica, 84 Brodsky, classificação de, 156, 182 Bula etmoidal, 25 Bulbo olfatório, 29 C Cacosmia, 29, 41, 250 Cadeia ossicular, 7 Campimetria, 251 Canal de Wharton, litíase do, 229 Carcinoma, 193 - basocelular cervical, 217 - de pulmão, 193 Cartilagem, 17 - nasal, 23 - septal, 23 - tireoide, 17 Cavidade nasal, 131-146, 171 - exame da, 132 - - endoscopia nasal, 135 - - - técnica, 136 - - métodos especiais, 139 - - - avaliação da obstrução nasal, 143 - - - citologia nasal, 143 - - - estudo do movimento ciliar, 142 - - - função ciliar, 143 - - - imagem, 139 - - - rinomanometria, 144 - - - rinometria acústica, 144 - - - teste do olfato, 145 - - particularidades do, na criança, 145 - - rinoscopia, 135 - - - anterior, 133 - - - posterior, 135

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- inspeção, 131 - irrigação arterial da, 27 - palpação, 132 Cavidade oral, 173-178 - exame da, 176 - - bucal, 177 - - - assoalho da boca, 178 - - - língua, 177 - - - palato, 176 - - do vestíbulo oral, 174 - - - gengiva e dentes, 175 - - - região jugal, 175 - lesões na, 42 - teste da musculatura interna da porção externa da, 92 Cavidade(s) paranasal(is), nariz e, 23 - complexo etmoidal, 30 - fisiologia, 29 - - nasal, 28 - - olfatória, 29 - fossas nasais, 24 - inervação, 27 - pirâmide nasal, 23 - seios, 30 - - esfenoidal, 32 - - fisiologia dos, 33 - - frontal, 32 - - maxilar, 31 - sistema mucociliar, 33 - vascularização, 26 - zona olfatória, 28 Cavidade timpânica, 5 - ar preenchendo a, e a tuba auditiva, 6 - superfície da, 6 - - anterior ou carotídea, 6 - - inferior ou jugular, 6 - - lateral, 6 - - medial ou labiríntica, 6 - - posterior ou mastóidea, 6 - - superior ou tegmen timpani, 6 Cefaleias, avaliação das, 241-248 - em idosos, 246 - - arterite de células gigantes, 246 - - hípnica, 246 - - neuralgia, 247 - - - cranianas, 247 - - - do glossofaríngeo, 247 - - - do trigêmeo, 247 - na infância, 246 - primárias, 241 - - do tipo tensional, 242 - - - crônica, 242 - - - episódica frequente, 242 - - em salvas, 242 - - - critérios diagnósticos, 243 - - hemicrania paroxística, 243 - - migrânea, 241 - - - com aura, 242 - - - sem aura, 241 - secundárias, 243 - - cervicogênica, 244 - - critérios diagnósticos, 243 - - do ponto de contato mucoso, 245 - - nasossinusal, 245 - - - critérios diagnósticos, 245 Cegueira cortical, 252 Célula(s), 246 - ciliadas, 11 - de sustentação, 11

- etmoidais, 25 - gigantes, arterite de, 246 Cera, remoção de, 67 Cintilografia, 274 - salivar antes e após estímulo com limão, 232 Cisto(s), 142 - branquial, 211 - de Thornwaldt, 170 - mucoso no seio maxilar, 142 - tireoglosso, 210 Citologia nasal, 143 Claude-Bernard, síndrome de, 255 Cóclea, 10 - corte transversal da, 11 Código de ética médica, 45 Colesteatoma, 63 Colículo inferior, 12 Collet-Sicard, síndrome de, 265 Coloboma(s), 52 - aureus, 67 Coloração da membrana timpânica, 84 Columela nasal, 124 - desvio da, 132 Complexo, 12 - etmoidal, 30 - olivar superior, 12 Concha nasal, 25 - bolhosa, 141 - esponjosa, 141 - hipertrofia de, 141 Condroma, 145 Conduto auditivo externo, 77 - corpo estranho no, 77 - exame físico do, 65 - tumor do, 67 Corneto, 25 Corpo, 77 - estranho, 140 - - no conduto auditivo externo, 77 - geniculado medial, 12 Corrimento nasal crônico, 135 Córtex auditivo, 12 Córtice occipital, lesões do, 252 Costen, síndrome de, 257 Criança(s), exame(s) da, 51-59 (v.t. Infância) - da cavidade nasal, 145 - da face e do pescoço, 51 - - inspeção, 51 - - palpação, 52 - da faringe, 162 - da laringe, 57 - - complementares, 58 - - inspeção, 57 - - laringoscopia, 58 - - palpação, 58 - da orelha, 52 - - complementares, 54 - - inspeção, 52 - - otoscopia, 53 - - palpação, 52 - da orofaringe, 56 - - complementares, 57 - - inspeção, 56 - - orofaringoscopia, 56 - - palpação, 56 - diferença da posição da tuba auditiva entre adulto e, 9

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