Centro de Rehabilitación Psicosocial - Guía de buenas prácticas y procesos by Editorial Grupo 5

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CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Guía de procesos y buenas prácticas

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La colección Guías de procesos y buenas prácticas en rehabilitación psicosocial se basa en las experiencias de trabajo de los profesionales de Grupo 5 Gestión y Rehabilitación Psicosocial en distintos centros y recursos de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Duradera de la Comunidad de Madrid (Consejería de Asuntos Sociales).

Centro de Rehabilitación Psicosocial: guía de procesos y buenas prácticas

CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

GUÍAS DE PROCESOS y BUENAS PRÁCTICAS en REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL 1

Centro de Rehabilitación Psicosocial

Índice Presentación PARTE I: Marco metodológico ....................................... 9 1. ¿Qué es la rehabilitación psicosocial? ....................................................... 11 2. ¿Cómo se hace rehabilitación en un Centro de Rehabilitación Psicosocial? ..................................................................................................17 3. Las fases de intervención como procesos de trabajo para profesionales .......................................................................................25

PARTE II: Fases de inter vención y procesos............35 4. Fase de derivación y acogida ........................................................... 37 Proceso de derivación de los servicios de Salud Mental ........................38 Proceso de acogida y enganche .................................................................42

5. Fase de evaluación ............................................................................ 51 Proceso de evaluación inicial .....................................................................52

6. Fase de planificación de la intervención......................................... 61 Proceso de elaboración del Plan Individualizado de Rehabilitación .....62 Proceso de diseño de los programas de intervención ............................71

Índice

7. Fase de intervención.........................................................................77 Proceso de impartir programas de intervención a los usuarios ...........78 Proceso de prestar atención individual al usuario ..................................84 Proceso de relación con otros recursos comunitarios ...........................90 Proceso de intervenir con la familia .........................................................98

8. Fase de revisión de la intervención ............................................... 105 Proceso de prestar tutoría al usuario. ....................................................106 Proceso de revisar los objetivos de la intervención .............................. 111 Proceso de evaluar y mejorar la intervención y los servicios .............. 118

9. Fase de seguimiento y salida ......................................................... 127 Proceso de seguimiento y soporte comunitario ...................................128 Proceso de gestionar el fin de la intervención y la salida del usuario. 135

ANEXOS 1. Bibliografía ............................................................................... 141 2. Macro de procesos .................................................................. 143

PR E S EN TA C IÓN

Presentación Las personas con enfermedad mental grave y duradera (como esquizofrenia, otras psicosis y otros trastornos mentales graves) presentan diferentes problemáticas y necesidades tanto sanitarias como sociales. Muchas de las personas que sufren enfermedades mentales presentan discapacidades psicosociales que se expresan en dificultades en su autonomía personal y social, en sus relaciones interpersonales, en su integración laboral, en la pérdida de redes sociales de apoyo y en limitaciones a su participación e integración y están en mayor riesgo de situaciones de desventaja social, sin perder de vista los problemas de tensión y sobrecarga que sufren muchas familias que conviven y cuidan de dichas personas. A lo largo de las últimas décadas la rehabilitación psicosocial ha venido configurándose como un campo de intervención psicosocial de gran importancia e interés en la atención comunitaria a las personas con enfermedades mentales graves y duraderas (como la esquizofrenia, por ejemplo). Se organiza como un conjunto de intervenciones y apoyos cuyo objetivo esencial es el de ayudar a la personas con enfermedad mental grave a superar o compensar las dificultades psicosociales que sufren y a ayudarles en el desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera más autónoma y digna, así como en el desempeño y manejo de los diferentes roles y demandas que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios. La rehabilitación psicosocial se articula como un proceso cuya meta global es apoyar a las personas con discapacidades psicosociales derivadas de trastorno mentales graves para que puedan integrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible. El campo de intervención de la rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario se ha convertido pues en un elemento esencial y central en la organización de una atención sociosanitaria comunitaria e integral de dicha población. La filosofía y la orientación de rehabilitación psicosocial, esto es, el compromiso con la mejora del funcionamiento, con el incremento de la autonomía, con el apoyo a una integración lo más activa y normalizada posible en el entorno comunitario y en suma con la mejora de la calidad de vida de las personas con trastorno mental grave en la comunidad, debe impregnar la organización de los distintos servicios sanitarios y sociales implicados en la atención y apoyo a esta población. La Consejería de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid, a través de la Dirección General de Servicios Sociales, está, desde hace más de dos décadas, firmemente comprometida en la atención social a las personas con discapacidad por enfermedad mental y en el apoyo a sus familias. Para ello viene prestando atención social a las personas con enfermedad mental grave y duradera a través de una serie de centros y recursos de atención social especializada que dan respuesta a las diferentes necesidades psicosociales, laborales, residenciales y sociales de estas personas y apoyar su integración social, trabajando en una lógica de coordinación y complementariedad

Presentación con la red sanitaria de servicios de Salud Mental. Esta experiencia de más de veinte años de promoción y desarrollo de recursos se ha ido consolidando en la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera. Esta red ofrece atención social gratuita a las personas adultas entre 18 y 65 años con discapacidades psicosociales y dificultades de integración por causa de trastornos mentales severos, que son derivadas desde los servicios de salud mental de la red pública sanitaria como responsables de su tratamiento y seguimiento psiquiátrico. La Red pública de atención social a personas con enfermedad mental cuenta con diferentes tipos de centros y recursos que ofrecen, en régimen de atención diurna (centros de rehabilitación psicosocial, centros de día de soporte social, centros de rehabilitación laboral) y de atención residencial (residencias, pisos supervisados y plazas de alojamiento en pensiones), distintos programas y actividades para atender las distintas necesidades sociales de estas personas. Asimismo cuenta con servicios complementarios, como los equipos de apoyo social comunitario, que son una iniciativa innovadora, para ofrecer atención social en el propio domicilio y en el entorno a las personas con mayores dificultades sociales a fin de mejorar su calidad de vida, su mantenimiento en la comunidad y su vinculación a la red de atención. También se desarrollan programas y recursos específicos de apoyo a la reinserción social de personas sin hogar con enfermedad mental grave. Actualmente esta Red cuenta con cerca de 5.600 plazas en más de 190 centros y recursos de atención social especializada, distribuidos territorialmente y en los que trabajan más de 1.250 profesionales (psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, educadores, maestros de taller, etc.) Uno de los principales ámbitos de intervención social de esta Red es de la Rehabilitación Psicosocial y apoyo a la integración social y para ello se diseñó y se están desarrollando un tipo de centro de atención social especializado que se denomina Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) en el que se ofrecen programas individualizados de rehabilitación psicosocial y apoyo a la integración y actividades de apoyo social, para ayudar a las personas con enfermedad mental severa y persistente a recuperar el máximo grado de autonomía personal y social, mejorar su funcionamiento psicosocial y promover su mantenimiento e integración en la comunidad. Así mismo los centros de rehabilitación psicosocial ofrecen psicoeducación, asesoramiento y apoyo a las familias. En 1989 se abrió el primer CRPS en Alcalá de Henares y hoy a final de 2011 la Red de Atención Social a personas con enfermedad mental de la Comunidad de Madrid cuenta con 23 centros de rehabilitación psicosocial en funcionamiento con un total de 1.650 plazas. Es una experiencia de más de 20 años que ha venido a demostrar la utilidad y eficacia de esta tipo de centros y se ha convertido en referencia para otras comunidades autónomas. En estos años se ha ido desarrollando distintas publicaciones de la experiencia del trabajo de los CRPS y entre ellas merece ser desatacada la publicación, en 2002, en la serie “Cuadernos Técnicos de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid”, del manual práctico titulado Rehabilitación Psicosocial y Apoyo Comunitario de personas con enfermedad mental crónica: programas básicos de intervención , promovida desde la

PR E S EN TA C IÓN

coordinación de la Red de Atención Social a personas con enfermedad mental de la Consejería, con la activa participación de los profesionales de los citados tipos de centros en su redacción y desarrollo. La entidad Grupo 5 viene desde hace años siendo una de las principales entidades gestoras de centros de la citada Red de Atención Social a personas con enfermedad mental, y en este contexto viene gestionando desde hace años varios centros de rehabilitación psicosocial. Desde esta experiencia y desde su compromiso con la implantación de sistemas de calidad Grupo 5 se han planteado la elaboración de guías de procesos y buenas prácticas con la activa participación de los profesionales de los distintos centros que gestionan en el marco de la citada Red Pública de Atención Social. Una de ellas es la que aquí se prologa, se trata de una Guía sobre los procesos y buenas prácticas en rehabilitación psicosocial a desarrollar en los centros de rehabilitación psicosocial. Creo que el resultado está a la altura del objetivo que se pretendía con la elaboración de estas guías: ofrecer un instrumento practico, claro y útil para ayudar a los profesionales que trabajan en este tipo de centros a desarrollar los procesos de intervención en rehabilitación psicosocial y apoyo social comunitario de acuerdo a parámetros e indicadores de calidad: Se definen en ambas de un modo claro y preciso los elementos e ideas claves y la actuaciones a realizar en las distintas fases de los procesos, desde la derivación y acogida, a la evaluación, la intervención propiamente dicha y la fase final de seguimiento y salida. Se incorporan elementos gráficos que facilitan la explicación y comprensión de todos estos conceptos y actuaciones y se complementan con ejemplos prácticos ilustrativos de cada fase y actuación y con muestras de opiniones de usuarios. Se trata pues de unas guías que ofrecen un excelente y practico instrumento metodológico para el desarrollo y mejora de los procesos y las intervenciones que han de realizarse en los centros de rehabilitación psicosocial, y que viene a ayudar a los profesionales que trabajan en este tipo de recursos y a todos aquellos que en la Comunidad de Madrid o en el resto del Estado español tienen interés en el desarrollo de programas e intervenciones de calidad en rehabilitación psicosocial y apoyo social comunitario comprometidos con la mejora del funcionamiento y la integración social de las personas con trastorno mental grave y el apoyo a sus familias; comprometidos en suma con la recuperación, la participación social activa y el ejercicio de su ciudadanía como objetivos vitales de las personas con enfermedad mental a las que pretendemos ayudar desde los centros de rehabilitación psicosocial. Madrid a 31 de octubre de 2011 Abelardo Rodríguez González Coordinador Técnico de la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera CONSERJERÍA DE ASUNTOS SOCIALES-COMUNIDAD DE MADRID

Centro de Rehabilitación Psicosocial: guía de procesos y buenas prácticas

PA R T E I

MAR CO MET O DO LÓ GIC O

Centro de Rehabilitación Psicosocial: guía de procesos y buenas prácticas

¿Qué es la rehabilitación psicosocial?

MA R CO M ET OD O L ÓG IC O

¿Qué es la rehabilitación psicosocial? La esquizofrenia, desde su definición por Kraepelin a principios del siglo XX como un trastorno debilitante y con una evolución negativa, ha mantenido esta percepción sobre el trastorno, impregnando a profesionales, familiares y a la propia sociedad. Hoy en día el estigma sigue siendo el prisma a través del cual vemos a las personas con enfermedad mental. Esta visión ha hecho que en la mayoría de los casos la persona con enfermedad mental acabe estando excluida de la sociedad. Antes de la reforma psiquiátrica (mediados del siglo XX) de manera institucionalizada en hospitales, y en la actualidad padeciendo un aislamiento social, que le sitúa físicamente en la comunidad, pero no le permite su integración en la misma. Desde estas primeras concepciones de la esquizofrenia el diagnostico e intervención se han basado en un modelo médico que ha trabajado fundamentalmente sobre el síntoma. La rehabilitación estaría por tanto relacionada directamente con la reducción o eliminación de los síntomas positivos y negativos. Si bien es cierto que se valoran otros aspectos, como la ansiedad y la depresión, que también están considerados dentro de las variables de mejora de los trastornos psicóticos (esquizofrenia) y que tienen una influencia clave en la recuperación de las personas con enfermedad mental grave. Otras perspectivas más amplias, englobadas en los modelos psicosociales, intentan trabajar más allá del síntoma. La rehabilitación psicosocial es un concepto difícil de definir. Autores como Vázquez (2010) la ven como una oportunidad, como un proceso en construcción que surge en circunstancias complejas: w La desinstitucionalización psiquiátrica. w Una concepción comunitaria de la salud mental. w Los derechos humanos y la filosofía de la normalización. w Dudas sobre las etiquetas psiquiátricas. w Énfasis en el funcionamiento psicosocial e integración social y laboral y disfrute de los recursos comunitarios normalizados. w Necesidad de criterios de mejoría más allá de la mejorías del síntoma, y que se dirijan hacia la recuperación. w Aplicación de nuevas técnicas provenientes de la psicología del aprendizaje social, la modificación de conducta o la psicología social y comunitaria. w La atención a las situaciones de dependencia. w La preocupación en centrar las actuaciones en satisfacer las necesidades y expectativas de su “clientes” (usuarios, familiares y sociedad).

¿Qué es la rehabilitación psicosocial? Desde el punto de vista de la filosofía de la atención a personas con enfermedad mental grave y duradera, deberíamos tener en cuenta al enfermo mental como persona de pleno derecho, incluido en un contexto social y con la posibilidad de mejorar. Un factor importante en la consecución de estos objetivos que hay que valorar, tanto en los profesionales como en el usuario o sus familias, es el de la expectativa de poder cambiar. Las estrategias motivacionales orientadas hacia el cambio serán unas buenas aliadas en el trabajo cotidiano. Se produce un giro importante donde empieza tenerse en cuenta no sólo el síntoma, el deterioro y la discapacidad, sino las experiencias positivas, las capacidades de la persona y las cosas que es capaz de hacer. En definitiva, sería pasar de un modelo de salud negativa a uno de salud positiva, en el que el individuo es pieza clave en la participación y toma de decisiones (Vázquez, 2010). Los principios básicos de la rehabilitación psicosocial están definidos desde hace tiempo (Rodríguez, 1998) y recogen y trasladan unas claves que en la teoría son muy evidentes, pero que en la práctica no siempre se cumplen. Cualquier intervención con los usuarios debería poder recorrer el siguiente camino: respetar los derechos de la persona, mantener una concepción individual de la intervención, fomentar la autonomía y la independencia, orientar el proceso hacia la normalización y luchar por la El servicio ha de tener orientación hacia integración en la comunidad. Un paso más allá de la rehabilitación psicosocial estaría el concepto de recuperación, que se puede considerar como un espacio en construcción de aspectos vitales útiles que la persona debe abordar con las nuevas circunstancias que se le presentan. Consiste en que, en vez de “rehabilitar” a alguien, tendremos que utilizar la rehabilitación como un escenario donde la recuperación podría ocurrir. Una definición de la recuperación podría ser “un proceso personal de superación del impacto negativo de una discapacidad psiquiátrica, dándole un nuevo significado a pesar de su presencia continuada “(Ohio Department of Mental Health, 2001).

la persona, no hacia la discapacidad. La cuestión es ver a la persona en su totalidad, no a la enfermedad. Esto implica no inferir sobre la persona basándose en su diagnóstico. La persona atendida debe sentir su implicación en cada aspecto de la atención que recibe. Implicación significa marcar a la persona en atención como agente principal de su proceso.

El valor de la autodeterminación deja a la persona el poder decisivo para elegir el tipo de atención que recibe y le permite especificarla a su manera. El tipo de intervención o interacción con la persona atendida debe basarse en la confianza en la persona, potenciando sus propios recursos para conseguir sus propias metas. La potenciación es creer (firmemente, auténticamente) que la persona puede (Farkas, 2007).

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¿Cómo se hace rehabilitación en un Centro de Rehabilitación Psicosocial?

MA R CO M ET OD O L ÓG IC O

¿Qué es un Centro de Rehabilitación Psicosocial? El Centro de Rehabilitación Psicosocial es un recurso especializado, dirigido a personas con trastorno mental grave y persistente que presentan dificultades en su funcionamiento psicosocial y en su integración en la comunidad. Forma parte de la Red Pública de Atención Social personas con enfermedad mental grave y duradera de la Comunidad de Madrid. Sus funciones fundamentales son: w Ofrecer un programa individualizado de rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario que permita al usuario la mejora de su nivel de autonomía y funcionamiento, así como apoyar su mantenimiento e integración en la comunidad en las mejores condiciones posibles de normalización, independencia y calidad de vida. w Ofrecer apoyo y asesoramiento a las familias de las personas con enfermedad mental grave, así como programas de información, educación y entrenamiento en estrategias de comunicación y procesos de solución de problemas, que mejoren la convivencia con su familiar, mejoren la calidad de vida familiar y favorezcan su proceso de rehabilitación. w Favorecer la creación y potenciación de apoyos que promuevan la participación del usuario en los recursos socio-comunitarios de su entorno natural, en las mismas condiciones que cualquier otro ciudadano. Este tipo de recurso forma parte de una red coordinada e integral de atención, sanitaria y social, que asegura el adecuado abordaje de los problemas derivados de las enfermedades mentales graves de larga duración (González y Rodríguez, 2002).

¿Qué objetivos persigue un CRPS? r Contribuir al proceso global de recuperación del proyecto vital de las personas con enfermedad mental grave y persistente.

r Dotar a las personas derivadas de las habilidades y competencias personales y

sociales que requieran para desenvolverse con la mayor autonomía posible en su entorno natural.

r Promover el ajuste y participación de cada usuario en su entorno social, logrando un desempeño psicosocial lo más activo e independiente posible.

r Prevenir o disminuir el riesgo de recaídas, deterioro psicosocial, marginalidad y/o institucionalización.

w Preparar a los usuarios susceptibles de integración laboral para el acceso a un trabajo normalizado o, en su caso, a un Centro de Rehabilitación Laboral. w Ofrecer actividades de apoyo (culturales, sociales, deportivas, de ocio) para facilitar la estructuración de la vida cotidiana y ofrecer el soporte social que los usuarios puedan necesitar.

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Las fases de intervenci贸n como procesos de trabajo para profesionales

MA R CO M ET OD O L ÓG IC O

Sistema de gestión por procesos El proceso de rehabilitación psicosocial de una persona con enfermedad mental grave y persistente que es usuaria de un recurso como un Centro de Rehabilitación Psicosocial avanza por un conjunto de fases que, de modo general, pueden ser las siguientes: w Derivación w Acogida y enganche w Evaluación inicial w Planificación de la intervención w Intervención w Revisión de la intervención w Seguimiento y soporte comunitario Estas fases están identificadas y presentadas en el capítulo anterior y el objetivo ahora es reflejar cómo entenderlas y aplicarlas a modo de procesos de trabajo que serán los que deberán llevar a cabo los profesionales del equipo de un CRPS. Gracias a la estructuración que en general poseen los procesos de intervención dentro del campo de los servicios sociales, su aplicación a un método de trabajo práctico parte ya de un esquema claro y validado que facilitará dicha tarea. Para ello nos basaremos en la gestión por procesos, que es una metodología de gestión ampliamente usada en las organizaciones y empresas actuales. En ella se entiende al cliente como el centro y el fin al que se dirigen todas las actividades que se desarrollan en una organización. Y a partir de lo que el cliente necesita, exige o espera, se irán identificando y describiendo los distintos procesos que deberán ordenar, estructurar y organizar a la totalidad de departamentos o áreas de la misma. De este modo, será el cliente quien guíe el modo de entender la organización y será para satisfacer sus requerimientos que dichos departamentos y áreas deberán coordinarse y trabajar en conjunto. Así se supera el esquema compartimentado y vertical que resulta de la gestión clásica y se genera un modelo de gestión más horizontal basado en procesos enfocados al cliente. No obstante todo lo anterior, también será necesario realizar un análisis más detallado de quién es el cliente en un centro como este. Obviamente, no hay uno sólo sino que son varios. Podríamos distinguir los siguientes: w El cliente contratante: en caso de que sea un centro público pero concertado y de gestión privada, el cliente será la administración pública correspondiente con la que hemos licitado ese concierto. Es decir, nos contratan a través de un proyecto previo que debemos llevar a cabo según los servicios y exigencias que en él nos proponemos, a partir de unos recursos concretos que, a su vez, responden o superan los requisitos de ese cliente y que se especificaron en su momento en un pliego de condiciones o documento similar.

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PPAARRTTEE III

MAR FAS ES CODEMET INTERVEN O DO LÓ CIÓ GIC N O Y P R OCES OS

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Fase de derivaci贸n y acogida

FA SE S D E IN T ERVEN C IÓN Y P ROC E SO S

Proceso de derivación de los servicios de Salud Mental Descripción Este proceso describe las tareas que hay que realizar para resolver las derivaciones de personas con enfermedad mental que presentan los servicios de Salud Mental correspondientes. Las derivaciones tienen como finalidad que estas personas hagan uso del Centro de Rehabilitación Psicosocial para lograr una mejora de su funcionamiento psicosocial, mediante el entrenamiento y la recuperación de habilidades y capacidades, así como para que, tanto ellos como sus familiares, reciban servicios de apoyo que les ayuden a una mejor integración social en su vida cotidiana. Las derivaciones tendrán lugar durante las reuniones de coordinación de continuidad de cuidados, en las que participarán el director del centro, el psicólogo y algún otro profesional del CRPS, así como los representantes de las comisiones de rehabilitación de los servicios de Salud Mental de los distritos pertinentes.

En caso de duda, la derivación podrá valorarse después de la reunión y una vez que el usuario pase por la primera sesión de acogida (siempre y cuando se acuerde con los servicios de Salud Mental respectivos).

PRINCIPALES ACTIVIDADES

Servicios de Salud Mental Æ Presentar la derivación; enviar informe de derivación. Director Æ Asistir a la reunión de derivación; valorar la idoneidad de la derivación; valorar la ocupación del centro. Psicólogo Æ Asistir a la reunión de derivación; analizar la información relevante del caso; valorar la idoneidad de la derivación; valorar la ocupación del centro. Otro profesional Æ Asistir a la reunión de derivación cuando se precise su asistencia.

REUNIÓN DE DERIVACIÓN

Director Æ Aceptar o denegar la derivación; identificar las variables de riesgo en caso de aceptación. Psicólogo Æ Aceptar o denegar la derivación; solicitar el informe de derivación.

RESOLUCIÓN DE LA DERIVACIÓN

Fase de derivaciĂłn y acogida

PsicĂłlogo / trabajador social Ă&#x2020; Localizar al usuario; solicitar su asistencia y la de los familiares; tramitar la sesiĂłn de acogida. Administrativo Ă&#x2020; Recibir y archivar el informe de derivaciĂłn; dar de alta al usuario y abrir el expediente personal.

PRIMER CONTACTO CON EL USUARIO

OBJETIVOS w Atender, valorar y resolver la idoneidad de las derivaciones de usuarios al CRPS solicitadas desde los servicios de Salud Mental. w Citar y preparar la acogida de aquellas personas con enfermedad mental crĂłnica cuya derivaciĂłn haya sido aceptada. w Prestar un servicio formal para organizar la entrada de nuevos usuarios mediante la coordinaciĂłn con los profesionales de los servicios de Salud Mental.

ALGUNOS INDICADORES... t ÂśOEJDF EF BTJTUFODJB B MBT SFVOJPOFT EF EFSJWBDJĂ&#x2DC;O t 5JFNQPT QBSB SFBMJ[BS MB TFTJĂ&#x2DC;O EF BDPHJEB nĂşmero de dĂas transcurridos desde la reuniĂłn de derivaciĂłn y la asistencia del usuario (por caso y media total de casos) t 7PMVNFO EF EFSJWBDJPOFT BDFQUBEBT t ÂśOEJDF EF CBKBT FO MJTUB EF FTQFSB t ÂśOEJDF UPUBM EF FOUSBEBT Z OJWFM EF PDVQBDJĂ&#x2DC;O EFM DFOUSP

REGISTROS Informe de derivaciĂłn Cita para la sesiĂłn de acogida Expediente personal del usuario

FA SE S D E IN T ERVEN C IÓN Y P ROC E SO S

CASO PRÁCTICO Acuden a la reunión de coordinación del programa de continuidad de cuidados los representantes del servicio de Salud Mental, así como el director, el psicólogo y la trabajadora social del Centro de Rehabilitación Psicosocial. Antes de iniciar el repaso de los casos que están en intervención en ambos dispositivos, uno de los psiquiatras del servicio de Salud Mental presenta un caso para derivarlo al Centro de Rehabilitación Psicosocial. Se trata de un hombre de 32 años, soltero, que vive con sus padres y con un hermano y que percibe una pensión no contributiva desde hace cinco años. Tiene reconocida una minusvalía del 65%. La enfermedad se inicia hace diez años, cuando sufre una crisis que requiere hospitalización. En ese momento recibe el diagnóstico que presenta en la actualidad: esquizofrenia paranoide. En este período de tiempo ha sido hospitalizado tres veces, la última hace cuatro años. Desde el último ingreso la sintomatología positiva se ha reducido considerablemente, incrementándose los síntomas negativos, lo que le ha llevado a una situación de extremo aislamiento social. Su psiquiatra realiza la derivación al centro con el objetivo general de introducir nuevas actividades en su rutina diaria, mejorar sus competencias sociales e incrementar su red social. El psicólogo y la trabajadora social del Centro de Rehabilitación Psicosocial realizan algunas preguntas para verificar si el caso se ajusta al perfil requerido en este tipo de centros. Estas preguntas están relacionadas con el nivel de autonomía que presenta esta persona en las distintas áreas de su vida, la implicación en su tratamiento farmacológico, la existencia de consumo de sustancias psicoactivas, el grado de colaboración de los familiares en el proceso de rehabilitación de esta persona, el conocimiento y la utilización de recursos de su entorno, la reacción de la persona ante la propuesta de iniciar un proceso de cambio en un Centro de Rehabilitación Psicosocial, etc. Una vez despejadas las dudas se concluye que el Centro de Rehabilitación Psicosocial puede dar respuesta a las necesidades que presenta esta persona en la actualidad. El psiquiatra entrega al director del CRPS el informe de derivación y este se compromete a ponerse en contacto con esta persona en un plazo no superior a cinco días.

Fase de derivación y acogida

I D E A S C L AV E La coordinación entre el servicio de Salud Mental y el Centro de Rehabilitación Psicosocial es esencial El servicio de Salud Mental, a través de su programa de continuidad de cuidados, y el Centro de Rehabilitación Psicosocial trabajan por conseguir unos objetivos comunes, por lo que la coordinación se convierte en un elemento fundamental. La coordinación entre ambos recursos garantiza que la persona que es derivada presenta unas necesidades que pueden ser cubiertas por el centro. Existen varios tipos de centros de atención diurna (Centro de Día, Centro de Rehabilitación Psicosocial, Centro de Rehabilitación Laboral) y cada uno de ellos requiere de un perfil determinado para lograr su máxima eficacia. Si el perfil no se ajusta a las posibilidades de acción del recurso es probable que surjan obstáculos importantes para el logro de los objetivos de rehabilitación. Es importante realizar un buen ajuste de recursos (los que presenta la persona en el momento de la derivación y los que posee el centro) para lograr una mejora del funcionamiento psicosocial. Si este proceso no se realiza adecuadamente podemos encontrarnos con personas que, una vez iniciada la intervención, se sientan frustradas porque las actividades exceden en exigencia a los recursos que poseen en ese momento y ven inalcanzables los objetivos de rehabilitación propuestos. También puede darse el caso contrario, personas que se desmotivan porque consideran que las actividades programadas desde el centro no les suponen un reto y consideran que la asistencia al recurso no va a implicar ningún cambio en su situación actual. Una vez realizada la derivación, la coordinación entre el servicio de Salud Mental y el Centro de Rehabilitación Psicosocial es el elemento que permite que se establezcan objetivos comunes, logrando así que las acciones llevadas a cabo en uno y otro recurso se dirijan al logro de los mismos. Los profesionales de ambos dispositivos deben esforzarse por lograr una comunicación eficaz y fluida La intervención con las personas derivadas al centro se facilitará si ofrecemos de manera periódica información operativa y actualizada al servicio de Salud Mental: objetivos generales y específicos, fases de la atención, profesionales que forman parte del equipo, actividades y programas de intervención que están en marcha en ese momento, etc. Esta información se puede transmitir de diversas maneras, por ejemplo, en reuniones de coordinación, elaborando materiales (en papel, en CD) informativos, proponiendo reuniones específicas para dar a conocer el centro a los profesionales del servicio de Salud Mental…

FA SE S D E IN T ERVEN C IÓN Y P ROC E SO S

Lograr una comunicación eficaz va a facilitar en gran medida el establecimiento de objetivos comunes de rehabilitación, pudiendo acordar planes de acción complementarios, evitando bien que se solapen intervenciones (que pueden ser redundantes o incluso con efectos opuestos), bien que no se logre una intervención integral porque falten espacios por cubrir. Lograr una comunicación fluida va a permitir que los profesionales de ambos recursos intercambien información relevante que surja a lo largo del proceso de rehabilitación.

LA OP I N I Ó N DEL U S U A R IO . . . Llevaba años sin salir de casa, sólo salía para ir al SSM, el doctor me daba las medicinas y tenía entrevistas con la enfermera, la “ayudante del doctor”. Ella fue la que más insistió para que fuera a un centro, estuvo años intentándolo (¡unos 15!) Yo me negaba todo el rato, siempre era “no, no, no” a todo. Era por la depresión, no veía la salida. Eso se rompió un día porque el psiquiatra me cambió una pastilla. Al poco tiempo la enfermera volvió a preguntarme por lo del centro y dije que sí, y ella dijo: “pues te apunto rápido, cojo los datos y rápidamente empiezas en el CRPS”. Llamó en seguida y tenía cita en el centro a la semana siguiente, tendría miedo de que pudiera cambiar de opinión, pensaría “esta se nos va, si la dejamos más tiempo, se nos va”. Raquel Yo había estado derivado a otro CRPS y había estado un tiempo en una Mini Residencia. Mi madre me insistía para que fuera a ese CRPS, yo no cumplía porque veía que no me hacía bien y me costaba mucho coger el autobús, la enfermedad no me dejaba. Me derivaron al Equipo de Apoyo Social Comunitario, con ellos lo cogí con más ganas. Después surgió la derivación a este CRPS. David

Proceso de acogida y enganche Descripción Este proceso describe las acciones realizadas por el equipo del Centro de Rehabilitación Psicosocial durante la sesión de acogida del usuario. En la sesión de acogida se citará y se recibirá al usuario para establecer el primer contacto con él. Los objetivos que se persiguen en dicha sesión son varios: w Explorar y conocer las expectativas del usuario acerca de lo que cree que es y lo que espera del centro.

Centro de Rehabilitaci贸n Psicosocial: gu铆a de procesos y buenas pr谩cticas

Fase de evaluaci贸n

Centro de Rehabilitación Psicosocial: guía de procesos y buenas prácticas

Fase de planificación de la intervención

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Fase de intervenci贸n

Centro de Rehabilitación Psicosocial: guía de procesos y buenas prácticas

Fase de revisión de la intervención

105

Centro de Rehabilitación Psicosocial: guía de procesos y buenas prácticas

Fase de seguimiento y salida

127

Anexo 1: Bibliografía

ANEXO 1 BIBLIOGRAFÍA w

Alanen, Y. (2003). La Esquizofrenia. sus orígenes y su tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. Madrid: Fundación para la investigación y tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis.

Aldaz, J.A. y Vázquez, C. (Comps.). (1996). Esquizofrenia: Fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Madrid: Siglo XXI.

Anderson, C.; Reiss, D. y Hogarty, G. (1988). Esquizofrenia y familia (Guía práctica de psicoeducación). Buenos Aires: Amorrortu.

Anthony, W.A. y Nemec, P. (1984). Psychiatric Rehabilitation. En A.S. Bellack (Ed): Schizophrenia: treatment and care. New York: Grunne & Stratton.

Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial (AMRP); Instituto de Trabajo Social y Servicios Sociales (INTRESS) y Asociación Guipuzcoana de Familiares de Enfermos Psíquicos (AGIFES). (2007). Modelo de Centro de Rehabilitación Psicosocial. Colección Documentos Serie Documentos Técnicos nº 21016. Madrid: IMSERSO.

Asociación Realidades y Fundación RAIS. (2007). Construyendo realidades: Intervención Psicosocial con personas sin hogar.

Bravo, M.F. (Coord). (2000). Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Cuadernos Técnicos, 4.

Cañamares, J.M. et. al. (2001). Esquizofrenia. Madrid: Síntesis.

Consejería de Familia y Asuntos Sociales. (2003). Plan de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Crónica. Dirección General de Servicios Sociales. Comunidad de Madrid.

Consejería de Sanidad. (2003). Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 20032008. Comunidad de Madrid.

Costa, M., y López, E. (1986). Salud Comunitaria. Barcelona: Martínez Roca.

Desviat, M. (2007): De locos a enfermos: de la psiquiatría de manicomio a la salud mental comunitaria. Madrid: Ayuntamiento de Leganés / Legacom Comunicación S.A.

Farkas, M. (2007). La consideración actual de la recuperación: lo que es y lo que significa para los servicios de atención. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA). Septiembre 2007, vol. 5, núm. 2, 68 -75.

Fernández del Moral, A. (2005). Programa de Continuidad de Cuidados y Rehabilitación. Servicios de Salud Mental Distrito Centro. Madrid. Avances en Salud Mental Relacional. Vol. 7, (2). Agosto 2008.

Gisbert, C. (Coord.). (2003). Rehabilitación psicosocial y tratamiento del trastorno mental severo. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

González, J. y Rodríguez A. (Coords.). (2002). Rehabilitación Psicosocial y Apoyo comunitario de personas con enfermedad mental crónica: Programas Básicos de Intervención. Madrid: Consejería de Servicios Sociales. Cuadernos Técnicos de Servicios Sociales nº 17.

Guinea, R. (Coord.). (2007). Modelo de atención a las personas con trastorno mental grave. Madrid: IMSERSO.

Gumley, A y Schwannaver, M. (2008). Volver a la normalidad después de un trastorno psicótico. Bilbao: Descleé de Brouwer.

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Anexo 2: Macro de procesos

ANEXO 2 1. PROCESOS ESTRATÉGICOS (PE) PE-01: ESTABLECER Y DESPLEGAR ESTRATEGIA Y OBJETIVOS: PE-01-01: Gestionar la estrategia y los objetivos anuales PE-01-02: Desplegar los objetivos y los planes PE-02: REVISAR Y MEJORAR EL SISTEMA: PE-02-01: Realizar las auditorías internas PE-02-02: Gestionar las quejas y reclamaciones PE-02-03: Evaluar la satisfacción de usuarios y otros clientes PE-02-04: Implantar los planes de mejora 2. PROCESOS OPERATIVOS (PO) PO-01 GESTIONAR LAS DERIVACIONES: PO-01-01: Tratar las derivaciones de los servicios de Salud Mental PO-02 GESTIONAR LA EVALUACIÓN Y LA PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN: PO-02-01: Gestionar la acogida y el enganche PO-02-02: Gestionar la evaluación de inicio PO-02-03: Elaborar plan individualizado de rehabilitación PO-03 GESTIONAR LA INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL: PO-03-01: Diseñar los programas de intervención PO-03-02: Impartir los programas de intervención al usuario PO-03-03: Prestar intervención individual al usuario PO-03-04: Coordinar las relaciones y el uso de otros recursos PO-03-05: Impartir programas de apoyo a las familias

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