Entrevista

“Espanya té la salut pública menys desenvolupada d’Europa”

Benito Almirante Gragera (1956) cap del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona. Cap del grup d’investigació sobre malalties infeccioses del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR). Professor de medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB) i portaveu de la Societat Espanyola de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica (SEIMC).

La pandèmia del coronavirus ens ha portat un estol de metges mediàtics, entre els quals es troba vostè. El seu perfil s’associa al d’un expert amb una visió menys alarmista, o relativista, pel que fa a l’aproximació a la malaltia. Ho sent també així? S’hi identifica?

És un reflex de la posició que té cadascú en el món de la medicina. La meva és la d’algú que està molt a prop dels malalts. Per una banda, tinc l’obligació de ser transparent amb la informació i oferir dades científiques, i, per altra, també he de traslladar als pacients, als seus familiars i a la societat en general un missatge de tranquil·litat i una visió positiva. No és la primera vegada que ens enfrontem a una malaltia greu, tenim expertesa en aquest sentit. Fins ara, jo no havia tingut tant contacte amb els mitjans, però la meva visió optimista ha estat sempre la mateixa. A la història de la humanitat hi ha hagut moltes pandèmies i totes elles han acabat. Fins i tot a l’Edat Mitjana, quan els mitjans sanitaris eren minsos i morien molts milions de persones, les epidèmies s’acabaven. I no hi havia vacunes ni hospitals, per tant, ara estem en una posició infinitament millor.

Considera que, en general, hem estat massa temorosos amb el coronavirus?

No ho crec. El que ha passat és que la informació sobre els efectes més greus del coronavirus han generat a la població una sensació de final imminent, de que no hi havia solució i que el món s’acabava. En cap cas nego la gravetat de la pandèmia, ni la infraestimo. Té un impacte molt important i he tingut l’oportunitat de viure-ho en primera persona. Però també he vist que hem avançat molt i, en alguns moments, hem arribat a estar en situació d’avantatge respecte al virus. El problema és que la perdem ràpidament quan recuperem l’activitat social i econòmica.

Què els hi diria?

Vaig rebre moltes crítiques, però el que vaig dir era cert. En el meu hospital hi havia dos pacients ingressats i no vam tenir nous malalts durant molts dies consecutius. Per tant, era possible donar el missatge positiu. A més, no vaig dir que era el final de la pandèmia, sinó d’aquella fase. Ningú té una bola de vidre, però el virus es pot combatre i hi ha parts del planeta que no el tenen, o el tenen molt controlat. Quan ho vaig dir potser no tenia tota la raó, però tampoc el sistema estava preparat. Si ho estigués potser tindríem la situació de la Xina.

Es refereix a les infraestructures sanitàries, a la dotació de personal, etc.?

Em refereixo sobretot a la vessant de la salut pública. Quan es van aixecar les restriccions vam permetre el retorn a una vida gairebé normal, però amb un sistema de salut pública feble. No només aquí, a la majoria de països europeus.

Hauríem necessitat milers de persones preparades per fer el seguiment de tots els brots. Un altre error va ser permetre la convivència de persones vulnerables en condicions molt precàries, com els temporers o els treballadors de la indústria agroalimentària, o bé el retorn de moltes persones procedents de l’Amèrica del Sud a les quals no se’ls hi feia cap mena de control o mesura de prevenció sanitària. L’epidèmia va reaparèixer per aquests i altres errors.

Si som un dels territoris on s’han aplicat mesures més restrictives, per exemple amb l’ús de les mascaretes en qualsevol lloc i circumstància, com és possible que tinguem també una de les pitjors xifres de contagis i morts?

És cert, però també és veritat que ara som els que primer estem sortint de la segona onada. La majoria de països apliquen restriccions severes, però Espanya té dues condicions que fan que sigui un cas especial. Hi ha una enorme quantitat de població vulnerable, com les persones grans que viuen en residències amb condicions poc adequades per controlar l’expansió del virus, o els ciutadans que viuen amuntegats en habitatges molt deficients. D’altra banda, tenim una vida social molt intensa que no es pot comparar amb la de cap altra del nostre entorn. Tot això ens porta a la conclusió que necessitem unes infraestructures millor dotades, perquè segurament també tenim la salut pública més poc desenvolupada de tota Europa.

No s’han aplicat les mesures que realment són efectives?

Hem errat en el seguiment de contagis. En l’epidemiologia hospitalària hem après molt en els darrers 30 anys, per exemple, de les epidèmies de bacteris multiresistents. Una de les qüestions bàsiques per abordar aquestes epidèmies ha estat la identificació ràpida de les persones contagiades a l’hospital. Si no s’identifiquen les persones amb la capacitat de transmetre serà molt difícil que es controli la malaltia. A Catalunya, ara podem identificar 3.000, 5.000 o 6.000 casos nous diaris de Covid. Això vol dir que només n’hi ha aquests?

Fa uns mesos es reclamava la realització de PCR massives, i així es va fer a molts llocs durant l’estiu. Ara es reclama el mateix, però amb els tests d’antígens. És partidari d’aquesta estratègia?

S’han de fer el màxim de proves possibles, ja siguin PCR o antígens. Aquests cribratges que es van fer a l’estiu en poblacions amb taxes elevades de contagis van anar molt bé. Això es va abandonar perquè no hi havia capacitat de seguir tots els casos. Recentment, a l’Hospital Vall d’Hebron, s’ha fet un screening a 8.000 treballadors amb edats compreses entre els 20 i els 65 anys, dels quals l’1,7% s’ha detectat com a portador del virus, asimptomàtics o amb mínima simptomatologia. Si fem una extrapolació a la població catalana d’aquesta franja d’edat, que són 4,6 milions de persones, surten entre 75.000 i 100.000 persones que en un moment determinat, un dia concret, estan contagiades. Per tant, si només en diagnostiquem 6.000, ens deixem 94.000 per diagnosticar. L’única manera de combatre això és l’aplicació de mesures restrictives per intentar que no transmetin. No obstant això, cal tenir en compte que les restriccions ajuden moltíssim però no acaben amb l’epidèmia.

Les restriccions per frenar el virus també tenen conseqüències per a la salut?

Per descomptat. Sobre la salut mental o emocional, especialment. Veiem cada vegada més persones que pateixen l’anomenat síndrome de la cabanya, és a dir, que no volen sortir de casa. I això empitjora com més s’allarguen les restriccions.

Hi hagut un excés de pànic?

La informació sobre la pandèmia l’han donat majoritàriament tècnics no assistencials i el que fan es donar informació numèrica, sense posar-la en context, perquè no han estat a prop del problema. La mortalitat del coronavirus és alta, sí, han mort milers i milers de persones i cal tenir-li molt respecte. Ara bé, és una malaltia que, en termes globals, té una mortalitat del 0,2% o 0,3%. La visió que més del 99% dels infectats es curen no s’ha explicat i això és molt positiu. Tant de bo totes les malalties infeccioses tinguessin un grau de curació superior al 99%. La pneumònia pneumocòccica, que és coneix des de fa 200 anys i que té un tractament molt eficient, continua tenint una mortalitat d’entre el 5% i el 10%, i, quan ingressen a l’hospital, d’entre el 20% i el 25%. I ho sabem tot d’aquesta malaltia. El problema del coronavirus és que afecta a molta part de la població de manera ràpida i acumulada.

La Declaració de Great Barrington, que proposa una estratègia basada en l’anomenada “protecció focalitzada”, buscant la immunitat col·lectiva, acumula milers de suports de científics i professionals mèdics. Què n’opina d’aquest plantejament?

El problema és que es basen en models matemàtics i molts factors que són determinants perquè el model funcioni potser no es compleixen. L’abordatge que proposa aquesta declaració té una part de realisme: els grans esforços de protecció els hem d’adreçar a les persones que tenen un alt risc de morir-se. El que passa és que això ha d’estar lligat a una societat molt igualitària, amb capacitat de donar resposta. Tot el plantejament de Great Barrington està pensat per a una societat utòpica on és possible separar la població vulnerable de la no vulnerable, però la societat real és molt desigual, amb molta vulnerabilitat i molta

incapacitat per donar resposta a les necessitats dels més febles. A Barcelona es calcula que hi viuen al voltant de 200.000 persones majors de 75 anys, moltes de les quals són vulnerables i viuen soles. Com les separem? Sobre el paper podria ser una estratègia vàlida, però, a l’hora d’aplicar-la en la societat que tenim, no funciona.

És el que s’ha aplicat a Suècia?

Sí, en part sí, i no ha funcionat tan malament, encara que hagi estat molt criticat. Suècia és un país molt més desenvolupat, des del punt de vista de la igualtat, que Espanya. En la primera part de la pandèmia la mortalitat allà també va ser elevada perquè tenien els mateixos problemes que nosaltres amb les residències de gent gran. Ara, en la segona onada, Suècia presenta uns índexs similars als de la resta de països nòrdics. Aquí hi ha gent que aposta per fer un confi nament total indefi nit. Potser seria efi cient -encara que no acabaria amb el virus- però dubto molt que sigui sostenible. Si analitzem les dades, veiem que el primer confi nament va traslladar molts contagis als domicilis, on en molts casos hi conviuen persones vulnerables.

Per què fem confi naments doncs?

Perquè el sistema sanitari tingui capacitat per donar-hi resposta i puguem atendre el 110%, si és necessari. I en segon lloc, per la perspectiva positiva de la vacuna. Si podem aconseguir una vacuna, hem de fer tot el possible perquè durant aquests mesos es puguin atendre els pacients de Covid i també els pacients de tota la resta de malalties que necessiten assistència. El problema és que tenim un equilibri molt inestable i en els propers 10 anys veurem mortalitats relacionades amb altres patologies potser tant o més important que la relacionada amb el coronavirus.

Ara diuen que comencem a sortir de la segona onada epidèmica i ja alerten que hi haurà una tercera. L’impacte cada vegada serà menor?

Cada vegada hi ha més gent immunitzada i ara sabem que totes aquestes persones generen anticossos que, a més, són neutralitzants del virus. Aquest és un aspecte que afavoreix que les onades epidèmiques cada vegada tinguin menys receptors. Ara també sabem què hem de fer per controlar la transmissió. En els mesos de març i abril, a l’hospital, encara fèiem reunions de 50 o més persones, sense protecció, en la mateixa sala, durant una hora i mitja. Això també va contribuir al gran nombre de contagis entre professionals sanitaris, a més de la insufi ciència d’equips de protecció. El coneixement de la transmissió i de les mesures de protecció ara és molt diferent, i la confi guració de les onades també ho serà. Si en la primera vam tenir una pujada molt elevada i una baixada també molt acusada, aquesta segona es quedarà en un nivell basal de contagis que es mantindrà, sobretot durant l’hivern.

Sembla que la vacuna o les vacunes contra el coronavirus les tenim a la cantonada. És optimista? Podrem recuperar la normalitat sanitària, social i econòmica en un període relativament breu de temps?

Dependrà de la velocitat amb què puguem vacunar. L’efecte de la immunització tindrà impacte en funció de quantes d’aquestes vacunes podrem posar de manera simultània. Tot apunta que tindrem quatre o cinc vacunes efi caces. Si això permet vacunar en un període breu de temps al 20% o al 30% de la població de risc, és molt probable que la transmissió s’aturi moltíssim. Perquè, si sumem la immunització per haver passat la malaltia, més la provocada per la vacuna, i arribem al 50%, posarem molt difícil al virus la seva supervivència. L’èxit dependrà de la capacitat d’inocular la vacuna a moltes persones simultàniament. Es tracta d’un repte logístic, tècnic i de recursos humans al qual mai s’hi ha enfrontat la humanitat.

Tenim una nova alerta pel contagi del Covid en animals, en concret en bisons, que poden introduir mutacions en el virus i fer inefi caces les vacunes. És un risc? Hem de patir?

Sí, és possible que això passi. Patir segurament no, perquè és un animal amb una producció controlada. Si fossin conills o gallines, tindríem un problema gran i preocupant, però les granges de bisons estan localitzades a Holanda, Dinamarca i alguna petita que hi ha a Galícia i a l’Aragó. Si l’animal més receptiu és el bisó, la capacitat de control és molt més elevada. Però és una possibilitat real perquè és un procés de zoonosi, exactament igual que el que s’ha produït amb els humans. El coronavirus no s’ha creat a cap laboratori. La zoonosi té els dos recorreguts: dels animals als humans i d’aquests als animals.

Hem de patir per altres pandèmies futures provocades per zoonosi?

Rotundament sí. La propera epidèmia ja està arribant o ja s’està gestant, molt probablement a l’Àsia, perquè és el lloc del món on la convivència entre animals i persones és més propera. En els 20 anys que portem de segle XXI, hem tingut tres o quatre epidèmies globals, entre elles una de grip. Per sort només una ha tingut una gran magnitud, però és segur que n’hi haurà altres i tant de bo que no tinguin la dimensió del coronavirus. No sabem quant trigarà però sí que arribarà, perquè el moviment de les persones pel planeta és constant.

Això signifi ca que cal dimensionar els sistemes de salut per a aquesta eventualitat?

Hem de donar importància a totes les possibilitats de pandèmia. D’aquesta crisi, una de les coses que hem d’aprendre és que, davant de tot allò que pugui semblar una pandèmia, s’actuï com si ho fos. Perquè la pandèmia del coronavirus vam trigar dos o tres mesos a reconèixer-la. Davant el que pugui venir, hem de prendre la iniciativa i activar tots els mecanismes de control des del principi, no esperar a veure què passa. I tenir molt més desenvolupats els sistemes de salut pública. Hi hem viscut d’esquenes, pensàvem que eren mesures per a l’Àfrica, amb el paludisme, o per a les malalties tropicals, però la salut pública també és per als països desenvolupats. El món ric també necessita la salut pública.

S’ha d’invertir molt més en sanitat pública.

Efectivament. Entre altres coses, Alemanya està gestionant millor la pandèmia perquè té molts més llits per a pacients crítics que Espanya. El mateix passa amb la ràtio d’infermeres o de facultatius per cada 100.000 habitants. Aquí estem per sota de la majoria de països europeus, per tant, tenim recorregut per posar el sistema sanitari públic al nivell d’altres, i això s’ha de fer.