Argos 180 by Grupo Asís

Franqueo concertado nº 50/136

Nº xxx--Julio/Agosto Nº180 Mes 2015 2016

INFORMATIVO INFORMATIVOVETERINARIO VETERINARIO

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7.149 x.xxx ejemplares ejemplares de de tirada tirada en en mes1 junio 25.317 xx.xxx envíos envíosdigitales digitalesen enmes1 junio 226.885 xx.xxx visitas visitasaaArgos ArgosPV PVen enmes2 mayo

Urgencias y cuidados intensivos Congreso de

Agesvet

Congreso de la SEAAV

VI Congreso de Agesvet. La recepción, el corazón de la clínica

Sumario ARGOS 180

COLUMNA DE OPINIÓN

ACTUALIDAD PROFESIONAL Bayer celebra su quinto simposio ofreciendo un formato innovador............................ 4 Ectoparásitos y enfermedades zoonósicas. Entrevista a Guadalupe Miró................ 6 VI Congreso de Agesvet. La recepción, el corazón de la clínica................................ 10 La SEAAV acerca la anestesia del siglo XXI a Sevilla................................................... 12 Vet+i pone el foco en la innovación como clave de futuro............................................ 25 La CEU-UCH inaugura su nuevo Hospital Clínico Veterinario.................................... 29

La SEAAV acerca la anestesia del siglo XXI a Sevilla

MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA ESPACIO NEXO / El Sr. Porter y la clínica veterinaria.................................................... 16 ESPACIO VETERSALUD / Cómo preparar una campaña de marketing................. 18 ESPACIO AGESVET / Planes de salud. Visión práctica en 6 pasos.......................... 20

EN PORTADA / URGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOS Hernia pulmonar postraumática.................................................................................... 36

La CEU-UCH inaugura su nuevo Hospital Clínico Veterinario

Estado epiléptico y convulsiones en serie: manejo efectivo........................... 40 Novedades en el manejo en urgencias del paciente intoxicado.................. 48 Encefalopatía hepática en perros y gatos................................................................. 52 Uso de la ecografía como método diagnóstico complementario en las urgencias digestivas................................................................................................ 58

FORMACIÓN CONTINUA El ECG interactivo del mes...................................................................................................... 47 Tratamiento de un mastocitoma de alto grado en un Shar-Pei.................................... 62 CASOS CLÍNICOS DE DERMATOLOGÍA / Pododermatitis recidivante y dermatitis de contacto tratadas con productos Douxo................................................ 64 FORMACIÓN EN ONCOLOGÍA / Tratamiento con tocerani fosfato de tres casos de insulinoma...................................................................................... 66 PÁGINA ROYAL CANIN / Nutrición en el gato mayor.................................................... 68

SECCIONES Agenda de Asís Formación..................................................................................................... 16 Guí@VET...................................................................................................................................... 18 Novedades comerciales................................................................................................ 24 y 26 Noticias............................................................................................................... 26, 28, 30 y 32 Agenda........................................................................................................................................... 31 Actualidad colegial...................................................................................................................... 61

EN PORTADA Urgencias y cuidados intensivos

Guía de servicios........................................................................................................................ 70

EN PORTADA / PRÓXIMOS NÚMEROS

ARGOS 181. El número de septiembre de Argos estará centrado en la

medicina felina. Así, contaremos con trabajos sobre ureterotomía, síndromes paraneoplásicos, esplenomegalia y PAAF ecoguiada, entre otros.

El tiempo es el que es La operación matemática es sencilla: editamos 10 números de Argos al año y el que tienen ahora en sus manos es el 180, lo que significa que acabamos de cumplir 18 años. ¡18 años! Y parece que fue ayer cuando celebramos nuestro décimo aniversario con varios contenidos especiales y una atípica portada protagonizada por una niña de 10 años. Una niña que, como Argos, a estas alturas ya será mayor de edad. Muchas cosas han evolucionado desde aquel 2008 que poco tiene en común con el año en curso, aparte de ser bisiesto y olímpico. Entre estos cambios, cabe destacar el perfil del cliente tipo de la clínica: cada vez más exigente, mejor informado y, sobre todo, “digitalizado”. Un cliente que intenta resolver sus dudas a través de Facebook y Twitter, comparte sus instantáneas por Instagram y no concibe la vida sin un móvil en la mano, por supuesto con tarifa de datos, mientras sueña con pasar las vacaciones en algún lugar sin cobertura. Este cliente, más difícil de satisfacer, se ha convertido en un verdadero reto para el veterinario que, paradójicamente, tiene más herramientas que nunca para lograr su satisfacción. Aunque claro, una no puede evitar plantearse si el servicio ha evolucionado a la vez que los clientes que lo demandan. Y, sobre todo, es inevitable preguntarse cómo evolucionará en los próximos años. En cualquier caso como, por desgracia, los viajes en el tiempo son pura ficción todavía, tendremos que dejarnos sorprender por ese nuevo cliente y, como sabiamente recomienda Bryan Adams en su tema 18 ‘til I die, olvidarnos del pasado y no preocuparnos por el futuro. Ojo, no preocuparnos, pero sí prepararnos. Por lo que respecta a los que formamos parte del equipo Argos, no queremos dejar pasar este aniversario sin agradecer a nuestros colaboradores todo el tiempo y esfuerzo que dedican a hacer posible este proyecto. Esperamos superar la mayoría de edad y alcanzar la madurez junto a todos ellos. Sheila Riera Veterinaria Coordinadora Medios de Comunicación s.riera@grupoasis.com

ARGOS 182. En octubre, la traumatología y la neurología caninas y felinas protagonizarán nuestra sección “En portada”. Fecha límite de recepción de información: 25 de agosto.

Tratamiento de un mastocitoma de alto grado en un Shar-Pei

Tirada del número anterior (junio).......................................... 7.149 Envíos digitales (junio).......................................................... 25.317 Visitas a Argos PV (mayo).................................................. 226.885 180

ACTUALIDAD PROFESIONAL

Bayer celebra su quinto simposio ofreciendo un formato innovador El evento, punto de encuentro anual de los veterinarios clínicos, se complementó con vettalks y desayunos con algunos de los ponentes. Sheila Riera. Argos argos@grupoasis.com Imágenes Argos

“Somos veterinarios” no es solo un eslogan, sino una filosofía que refleja la pasión de Bayer por la salud de los animales de compañía y de producción. Así lo manifestó Montserrat Tarancón, marketing manager de Animal Health y directora técnica veterinaria de la empresa, al dar la bienvenida al centenar de veterinarios clínicos que asistieron al V Simposio Bayer celebrado en Madrid el día 2 de junio. En referencia al papel que el veterinario desempeña en la salud animal, Tarancón indicó que, según los estudios de mercado realizados por la compañía, este profesional es un referente para los propietarios, que eligen hasta el 72 % de los productos que compran para sus mascotas en función de la recomendación de su veterinario.

puso de manifiesto que el consumidor ha cambiado: está informado y tiene a su disposición mucha información, es más exigente y requiere explicaciones; si no se considera atendido, busca otro proveedor. Todo esto se resume en que el futuro de la veterinaria se basa en el servicio, porque aspectos como la cercanía del centro a la residencia del propietario o el precio están perdiendo relevancia. Roberto Palencia (General Manager Foro Economía Digital Business School, fundador Observatorio eCommerce) manifestó que hoy en día la mayoría de la información se busca en canales digitales. “Estamos obligados a ser revolucionarios para ser cercanos al consumidor”, indicó. En opinión de Palencia, el consumo mixto, el valor añadido que da la información aportada por el veterinario y la homogeneidad del consumidor (como punto en común tienen la tenencia de mascotas y su deseo de cuidar su salud),

Durante el simposio, la compañía presentó algunos de los resultados que ha obtenido tras encuestar a expertos de varios ámbitos, a veterinarios clínicos y a propietarios de animales de compañía. Cuatro de los expertos consultados por la compañía expusieron su opinión sobre algunos de los aspectos planteados en este estudio, cuyos resultados se pueden consultar en la página de Bayervetconecta. Con respecto al hecho de que los propietarios sean cada vez más exigentes, Ana Isabel Ceballo (presidenta de la Asociación General de Consumidores y de la Unión de Cooperativas de Consumidores y Usuarios de España) hizo hincapié en el vínculo que se establece entre veterinarios y propietarios, basado en la empatía de los primeros por los segundos. Por su parte, Fernando Fernández (profesor de Economía, IE Business School)

Mesa redonda con algunos de los miembros del panel de expertos. De izquierda a derecha, Fernando Fernández, Ana Isabel Ceballo, Roberto Palencia y Pere Mercader.

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Con un formato similar al de las famosas charlas TED, Bayer organizó sus vettalks durante la cena del 2 de junio y con reconocidos ponentes de diferentes ámbitos. Así, Domenico Otranto (profesor de Parasitología en la Universidad de Bari e investigador) y Filipe Dantas Torres (investigador en Salud Pública en Brasil) recalcaron la importancia de los estudios de campo en parasitología, así como de la salud única. El etólogo clínico e investigador Jaume Fatjó eligió hablar sobre “la raíz de la locura” en psiquiatría y etología, y señaló el error que supone dirigir toda la atención al paciente y olvidar la importancia del ambiente. Por su parte, Fernando Botella (coach y CEO de Think&Action) afirmó que únicamente el 4 % de los clientes insatisfechos expresan su insatisfacción, y destacó la relevancia del aprendizaje continuo para ampliar conocimientos, aunque comentó que el talento muchas veces tiene que ver con “quitar lo que sobra, no solo con sumar”. Para concluir el evento, los asistentes pudieron compartir su desayuno del viernes 3 de junio con Otranto y Dantas, Roura, Alet, Fatjó o Botella en grupos reducidos, y aprovechar la ocasión para plantearles dudas relacionadas con sus respectivas especialidades.

entre otros, son factores que hacen que el sector veterinario del animal de compañía sea muy adecuado para la digitalización. Pere Mercader (socio fundador de VMS, veterinario) se puso en el lugar del profesional clínico y comentó que este nuevo consumidor, tan exigente con el veterinario, acude al centro con muy poca frecuencia. Posiblemente algo se le “esté escapando” al veterinario, que en parte tiene en su mano mejorar esta situación. Mercader también hizo hincapié en la importancia remitir casos a un especialista como una manera de mejorar el servicio del centro y cuidar la salud del animal.

el veterinario clínico logre una correcta transmisión de información al propietario, para que este sea realmente consciente de qué es un parásito y qué puede llegar a ocasionar en su mascota. En este sentido, remarcó algunos mensajes clave que se les debe comunicar a los dueños de perros y gatos: los parásitos son un problema real y, aunque la mayoría de los animales de compañía viven en interior, están en riesgo de contraer una enfermedad parasitaria que puede llegar a ser grave. El papel de los vectores en la transmisión de enfermedades parasitarias y el componente zoonótico de algunas de ellas son factores que se deben poner en conocimiento de los propietarios. Además, en opinión del ponente, el argumento económico también es válido al exponer al propietario las ventajas de proteger a su mascota frente a los parásitos: la prevención no solo es mucho mejor, sino también más económica que el diagnóstico y el tratamiento necesarios una vez desarrollada la enfermedad.

Enfermedades de transmisión vectorial

Cómo diferenciarse como clínica profesional

El doctor Xavier Roura, miembro del servicio de medicina interna del HCV de la UAB, recalcó la importancia de que

Josep Alet, presidente de Marketingcom y consultor con amplia experiencia en el sector veterinario, se centró en la

Hasta el 72 % de los productos que compran los propietarios para sus mascotas en función de la recomendación de su veterinario. Panel de expertos

Vettalks y desayunos con expertos

Foto de grupo de los ponentes del simposio, vettalks y desayunos de Bayer, junto con algunos representantes de la compañía y la periodista Marta Fernández, que condujo las vettalks.

importancia de “enamorar” a los clientes y aprovechar las oportunidades al alcance del clínico para lograr diferenciarse. Así, subrayó que los detalles que se refieren a la gestión del cliente, la amabilidad y la empatía en el trato pueden ayudarnos a conseguir esa diferenciación, más allá de la especialización clínica. La alimentación y los productos OTC que se ofrecen en la tienda del centro son una forma muy buena de lograr un incremento del número de visitas. Además, el peso específico de los servicios en la facturación es mayor conforme se incrementa el tamaño del centro.

“El cliente juzga por lo que ve y lo que entiende y conoce de las instalaciones, los mensajes o la bienvenida y la atención” (Josep Alet). “El cliente juzga por lo que ve y lo que entiende y conoce de las instalaciones, los mensajes o la bienvenida y la atención”, comentó Alet, que puso de manifiesto que según un estudio realizado en Estados Unidos, Reino Unido y Australia, la mitad de los clientes no recuerdan el precio del antiparasitario que adquieren.

Fernando Botella, durante su desayuno con algunos asistentes.

ACTUALIDAD PROFESIONAL

Entrevista a Guadalupe Miró

Ectoparásitos y enfermedades zoonósicas En esta entrevista Guadalupe Miró, experta en patología infecciosa y parasitaria, expone el impacto que los ectoparásitos tienen tanto en los animales como en la salud pública, así como las herramientas que hay disponibles para su control. de las mascotas como por su importancia en salud pública. Es clave reconocer que las personas y los animales de compañía compartimos muchos de estos artrópodos, es decir, hay especies de garrapatas, pulgas, ácaros, culícidos y flebotomos que son comunes a ambos; lo que se traduce en el intercambio de patógenos (parásitos, bacterias y virus) y la posible transmisión de enfermedades que pueden ser graves.

GUADALUPE MIRÓ Diplomada en Parasitología por el European Veterinary Parasitology College (EVPC), profesora titular en la Facultad de Veterinaria y responsable de la consulta de Patología Infecciosa y Parasitaria del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Complutense de Madrid.

En la actualidad, ¿cuáles son los ectoparásitos de animales de compañía más prevalentes en España? Sin duda alguna las garrapatas y las pulgas, seguidas de los ácaros productores de sarna. Pero no hay que olvidar los flebotomos y los mosquitos, que aunque no causen una enfermedad de forma directa, ya que las picaduras no suelen representar un problema, sí lo son como vectores de importantes enfermedades. ¿Cuál es la transcendencia de los mismos desde el punto de vista de la sanidad animal y la salud pública? Existe un doble impacto de muchos de estos ectoparásitos (a excepción de los mosquitos culícidos y los flebotomos, como ya he comentado), tanto en la salud

¿Cuál es el impacto clínico de este tipo de parásitos en los animales? ¿Qué tipo de lesiones cutáneas provocan en los animales? Intentar explicar el impacto clínico que todos estos parásitos pueden tener en nuestras mascotas exigiría un tratado clínico de dermatología y parasitología clínicas. De forma resumida y como fundamental diría que hay tres tipos de cuadros clínicos asociados a estos ectoparásitos: •• Lesiones cutáneas de distinta consideración en las sarnas: acompañadas de prurito, alopecias, eritema o hiperpigmentación dependiendo de la cronicidad. •• Fenómenos de hipersensibilidad en animales alérgicos a determinados antígenos presentes en la saliva de las pulgas (“dermatitis alérgica a picadura de pulga”). •• Lesiones locales en el punto de la picadura: microabscesos producidos por las piezas bucales de las garrapatas o los mosquitos. ¿Qué podría decirnos de su función como vectores de numerosas enfermedades, algunas de ellas zoonosis? Realmente estos vectores son altamente específicos, y así una especie determinada de garrapata transmite una especie concreta de bacteria o parásito y no otras, incluso dentro del mismo género. Por ejemplo, Dermacentor reticulatus transmite Babesia canis pero no es capaz de transmitir otras especies de Babesia como

Babesia microti-like que se sospecha es transmitida por especies de Ixodes. Esta importante especificidad vector-patógeno hace que la presencia de los vectores en determinadas áreas geográficas condicione o limite la presencia de enfermedades. Como repaso general diremos que las garrapatas pueden transmitir diferentes tipos de bacterias (Ehrlichia, Anaplasma, Rickettsia) y parásitos (Babesia, Hepatozoon, algunas filarias apatógenas) y algunos virus (Flavivirus, Looping ill). Las pulgas, por su parte, están incrementando su importancia como vectores de patógenos como múltiples especies de Bartonella spp. y algunas especies de Rickettsia, sin olvidar el cestodo más prevalente en los animales de compañía, Dipylidium caninum. Todos estos parásitos son importantes tanto para las mascotas como para las personas. Por último, los flebotomos transmiten la infección por Leishmania infantum, y los culícidos las dos especies de filarias Dirofilaria immitis y Dirofilaria repens, que producen la dirofilariosis cardiopulmonar y subcutánea, respectivamente.

¿De qué herramientas disponen los veterinarios y propietarios de mascotas para su control en la actualidad? Para poder establecer un buen control es necesario tener un buen diagnóstico. Es por tanto necesario conocer a fondo los vectores y patógenos que circulan en un área geográfica para hacer las recomendaciones oportunas a los propietarios, y así evitar que sus mascotas estén parasitadas o enfermen de alguno de los patógenos que acabamos de listar. Hoy en día existen una gran variedad de antiparasitarios disponibles, tanto sistémicos (orales, inyectables) como tópicos (spot on) que son eficaces para el tratamiento de las infestaciones por ectoparásitos. Enumerar aquí todos los principios activos sería muy largo. Recomiendo consultar la página web de ESCCAP España

“Hay especies de garrapatas, pulgas, ácaros, culícidos y flebotomos que son comunes a mascotas y personas, lo que se traduce en el intercambio de patógenos y la posible transmisión de enfermedades que pueden ser graves”. ¿Dispone de datos de prevalencia de enfermedades zoonósicas transmitidas por pulgas y garrapatas? ¿Cuál es su repercusión en los seres humanos? En el 2013 se hizo un amplio muestreo para conocer la prevalencia de las principales enfermedades vectoriales del perro que publicamos en Parasites & Vectors*. Se muestrearon perros en casi todas las regiones de la península Ibérica y las islas, obteniendo resultados de seroprevalencia

“Es necesario conocer a fondo los vectores y patógenos que circulan en un área geográfica para hacer las recomendaciones oportunas a los propietarios”.

brickrena/shutterstock.com

media de ehrliquiosis del 5 %, leishmaniosis (15,7 %), dirofilariosis (3,1 %) y anaplasmosis (1,25 %). Aunque sabemos que, según la distribución geográfica de los vectores implicados en su transmisión, estas cifras pueden ser variables.

(Consejo Europeo para el Control de los Parásitos de los Animales de Compañía: www.esccap.es) donde se recogen todos los principios activos, con sus indicaciones, posología y limitaciones de uso. ¿Cuáles son las características idóneas que debe tener un ectoparasiticida para garantizar el adecuado control de pulgas y garrapatas? Yo creo que tres cosas: eficacia, tolerancia y fácil administración. Bajo su punto de vista, ¿suelen cumplir los propietarios con las pautas de administración de los antiparasitarios a sus mascotas? En este sentido, ¿cómo podemos evitar estos vacíos de protección? Creo que no siempre. Todo lo que podamos facilitarles las cosas a los propietarios, mucho mejor. Para hacer unas recomendaciones adecuadas de desparasitación, debemos asegurar que se adaptan a cada uno de nuestros pacientes de forma individual. Por tanto, debemos valorar: tipo de vida, edad, acceso libre al exterior, contacto con otros perros/gatos, hábitos de pica/geofagia, aptitud (caza, trabajo, exposición, etc.), tipo de propietario (convive con niños menores de 5 años, inmunodeprimidos). Esta larga lista de preguntas debe tener respuesta antes de decidirnos a realizar un protocolo de control de parásitos que debe hacerse “a medida” para garantizar dos cosas: cubrir los posibles riesgos de parasitación y asegurar un debido cumplimiento.

AGA Comunicación

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10 ACTUALIDAD PROFESIONAL

VI Congreso de Agesvet

La recepción, el corazón de la clínica Agesvet (Asociación para la Gestión Veterinaria) celebró la VI edición de su congreso el 3 y 4 de junio en Madrid con un notable éxito de asistencia de veterinarios de España y Portugal. Mercedes González Argos argos@grupoasis.com Imágenes Argos

Este año el congreso AGESVET estuvo centrado en uno de los elementos principales de la gestión de las clínicas veterinarias, la recepción, que es el segundo elemento de contacto de los clientes (después de la fachada) y, por ello, contribuye en gran medida a la imagen que aquel se hace del centro, y a la experiencia que tendrá dentro. Tras la presentación del congreso y la bienvenida de los asistentes, se comentó un informe de la situación económica del sector, según el cual durante el primer trimestre de 2016 se ha registrado un crecimiento medio de las clínicas veterinarias de un 9 %, con un aumento de los ingresos y del número de pacientes que incrementan el ticket medio. Las clínicas en las que se ha registrado un decrecimiento económico son fundamentalmente aquellas que tienen tendencia a tener un ticket más económico de 35 € de media. Además de la presentación de los servicios a los socios de Agesvet y de sus encuentros de gestión y de la celebración de la asamblea general, tuvieron lugar otros eventos como las presentaciones comerciales de Openvet y del libro 7 claves para dirigir con éxito la clínica veterinaria, de la editorial Servet. Miguel Ángel Díaz Sánchez tuvo la ocasión de hablar a los asistentes sobre su experiencia como autor de la obra, y firmó algunos ejemplares. La asociación, que tiene como finalidad principal aplicar y promover acciones para optimizar la gestión empresarial de las clínicas veterinarias y con ello mejorar su rentabilidad y ofrecerles un futuro económicamente sostenible, garantizando así mismo unas condiciones laborales adecuadas a los veterinarios que trabajan en ellas, ofreció a los asistentes varias ponencias y talleres prácticos, como suele ser habitual en su congreso anual.

La “gamificación” permite emplear la interacción de los participantes del taller para resolver situaciones problemáticas, trabajar en equipo y ofrecer soluciones.

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Amplia oferta de conferencias Una de las conferencias del evento corrió a cargo de Gustavo Piera, ingeniero, diplomado en Alta Dirección de Empresas por el IESE y diplomado en Peritaje Judicial y Mercantil y Auditoria Socio-laboral, que ejerce como coach ejecutivo y asesor estratégico de diversas empresas. Bajo el

“cuidados al cliente” y en la que el equipo profesional puede demostrar, mediante la atención al cliente, la orientación del centro. Así, la recepción permite fidelizar a los propietarios de los pacientes, gestionar los tiempos de atención, reflejar que el equipo disfruta con su trabajo y, en definitiva, hacer que la experiencia del cliente sea inmejorable y esté deseando repetir.

Gayle Craig se refirió a la recepción como una zona fundamental mediante la que las clínicas tienen la oportunidad de ofrecer “cuidados al cliente” y en la que el equipo profesional puede demostrar, mediante la atención al cliente, la orientación del centro. título “Optimizando mis recursos naturales: el arte de gestionar el tiempo”, el ponente expuso conceptos imprescindibles para la gestión personal y profesional de los directores de centros veterinarios, especialmente en línea con los objetivos y valores de cada persona, con el fin de aportar ideas y soluciones para la resolución de problemas, lograr retos y objetivos, e incrementar la confianza en la toma de decisiones. Las dos conferencias siguientes fueron impartidas por Gayle Craig, certificada como periodista veterinaria y gerente regional de VetCor, una cadena empresarial que agrupa y gestiona 174 clínicas veterinarias en Estados Unidos, ofreciendo recursos comunes que les permiten seguir creciendo y consolidándose. Craig se refirió a la recepción como una zona fundamental mediante la que las clínicas tienen la oportunidad de ofrecer

Talleres prácticos Durante la segunda jornada se impartieron tres talleres prácticos a los que pudieron asistir todos los inscritos en el congreso de manera rotatoria. En el taller impartido por Susana Fernández Casla, psicóloga empresarial especializada en gestión del talento, la ponente empleó una técnica denominada “gamificación” en la que se utilizan juegos de mesa basados en la estrategia para hacer evidentes valores tan importantes como el trabajo en equipo, la comunicación, el arte de la negociación, cómo ejercer el liderazgo y, en definitiva, gestionar los problemas que suelen afectar a las clínicas veterinarias y finalmente alcanzar el éxito. En este caso, el juego elegido para estimular a los participantes a interactuar entre ellos ante

Carlos de las Heras trasladó a los asistentes la importancia de aprovechar los elementos decorativos y funcionales, como los escaparates, mostradores, columnas, etc., para favorecer la transmisión del mensaje que la clínica quiera mostrar a sus clientes.

situaciones de tensión, conflicto y solución de problemas simulaba epidemias de enfermedades infecciosas simultáneas en varios países y continentes. David Campos impartió el taller titulado “La recepción: motor de negocio”. Este economista y consultor especializado en centros veterinarios se centró en aspectos como la valoración de datos objetivos (como por ejemplo, la clasificación de los productos y los clientes de la clínica en función de las ventas y la facturación para tomar decisiones objetivas sobre su gestión), identificar los potenciales de facturación para incrementar los ingresos, emplear herramientas financieras para mejorar la tesorería de la empresa y manejar las campañas y las promociones. El último taller corrió a cargo de Carlos de las Heras (responsable de Estrategia de Merchandising de Royal Canin), que posee amplia experiencia en profesionalizar el canal especializado de las tiendas de productos para mascotas y clínicas veterinarias. A lo largo de su exposición, titulada “El espacio como herramienta de comunicación”, hizo hincapié en la importancia de la utilización de los elementos decorativos y funcionales que se disponen en la clínica para aprovecharlos a favor del mensaje que quiera transmitir a sus clientes. De las Heras también revisó algunos soportes de comunicación como los porta pósteres, los canales especializados de televisión para clínicas, elementos de la arquitectura, y especialmente, el mostrador de recepción.

El taller de David Campos permitió a los asistentes aprender a clasificar elementos de la clínica como los clientes, los productos, y la gestión del stock, para lograr una mayor rentabilidad de la clínica veterinaria.

12 ACTUALIDAD PROFESIONAL

La SEAAV acerca la anestesia del siglo XXI a Sevilla Cuatro talleres y una amplia propuesta de charlas impartidas por reconocidos especialistas conformaron la oferta científica de la última edición del congreso anual de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria, que se completó con comunicaciones orales y tipo póster, exposición comercial y un atractivo programa social. Texto e imágenes cedidos por SEAAV Durante los días 2, 3 y 4 de junio tuvo lugar en Sevilla el XII Congreso de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), cuyo tema central fue “La anestesia del siglo XXI”. Los cuatro talleres pre-congreso se desarrollaron la tarde del jueves 2 de junio en el Hospital Veterinario Guadiamar, en Sanlúcar la Mayor (Sevilla), y abarcaron diversos temas: 1. Ventilación mecánica avanzada, manejo de pacientes críticos y complicaciones ventilatorias. 2. Ecografía para anestesistas: bloqueos loco-regionales y accesos vasculares. 3. Anestesia felina. 4. Técnicas quirúrgicas de urgencia. Por su parte, el programa científico se desarrolló los días 3 y 4 de junio en las instalaciones del Hotel Meliá Sevilla de la capital hispalense.

nista, marcapasos, valvuloplastias, CAP o cardioversión. Destacó la sesión “Nuevos fármacos para viejos problemas: uso perioperatorio de los antieméticos”, que fue patrocinada por Zoetis. A continuación, Alexander Valverde hizo una gran exposición sobre el manejo anestésico en el diagnóstico por imagen del paciente neurológico y detalló las últimas actualizaciones de la sedación de pacientes en la UCI. En la misma jornada también se llevó a cabo la interesante mesa-debate “La anestesia veterinaria del siglo XXI, ¿qué ha cambiado en los últimos 10 años? ¿Hacia dónde nos dirigimos?”. Moderada por el presidente de SEAAV, Miguel Martínez, la mesa contó con la participación de todos los ponentes y dio pie a que se generaran interesantes y animados debates con los congresistas. La jornada del sábado se inició con una charla de Clara Conde en la que se hizo un extenso repaso a la alfaxalona, un conocido anestésico, haciendo hincapié en su uso en cesáreas y exóticos, entre otros.

El Premio Ignacio Cruz correspondió a la comunicación “Evolución intraoperatoria del monitor PTA (Parasympathetic Tone Activity) en perras sometidas a cirugía laparoscópica”, presentada por Patricia Ruiz, de la Universidad de Córdoba. Las charlas y talleres corrieron a cargo de ponentes de reconocido prestigio como Alexander Valverde, Alejandra García de Carellán, Clara Conde, Antonio Cruz y Gaspar Soler. Con un total de 170 congresistas inscritos, un aforo completo en todos los talleres pre-congreso y con máxima participación de comunicaciones orales y en formato póster, se superaron con creces las mejores expectativas de la organización para SEAAV Sevilla 2016. Una vez finalizada esta edición, la SEAAV trabaja ya en la organización del decimotercer congreso, que el próximo año tendrá como sede León.

Pasado y futuro de la anestesia Durante las conferencias del viernes 3 se trataron temas de gran interés, a cargo de Alejandra García de Carellán, como la anestesia en cardiología intervencio-

El resto de las charlas versaron sobre temas de actualidad como la anestesia total intravenosa, evolución y tendencias actuales en los parámetros hemodinámicos en la guía de fluidoterapia intraoperatoria o la monitorización respiratoria mediante capnografía volumétrica. Por último, Antonio Cruz hizo una completa revisión sobre la evolución de la analgesia perioperatoria en la práctica clínica equina desde la perspectiva del cirujano.

Mucho más que ponencias y talleres Al igual que en otras ocasiones, la SEAAV contó con el respaldo y patrocinio de los Colegios Veterinarios de Sevilla y Málaga y de 13 empresas y laboratorios del sector, que mostraron a los asistentes sus gamas de productos relacionadas con la anestesia y analgesia veterinaria, así como todo tipo de equipamiento anestésico. Como ya

Imágenes de los ponentes al inicio de los talleres.

es tradicional, los laboratorios colaboraron con diversos regalos en la habitual Quiniela SEAAV, que este año ganó Elyzabeth Martín. Además, se llevaron a cabo las sesiones de exposiciones de las comunicaciones orales presentadas al congreso, así como la sesión de defensa de comunicaciones en formato póster. En esta edición el Premio Ignacio Cruz, que por segundo año consecutivo estaba copatrocinado por Vetoquinol y SEAAV, correspondió a la comunicación “Evolución intraoperatoria del monitor PTA (Parasympathetic Tone Activity) en perras sometidas a cirugía laparoscópica”, presentada por Patricia Ruiz, de la Universidad de Córdoba. En esta ocasión, el galardón fue entregado, en un acto muy emotivo, por Antonio Cruz, hermano de Nacho. La dotación del premio debe ser destinada a la realización de una estan-

cia o visita a un centro fuera del territorio nacional, siempre dentro del ámbito de la anestesia, la analgesia y/o los cuidados intensivos. El premio a la Mejor Comunicación Póster fue para Juan Morgaz, de la Universidad de Córdoba, por su póster “Evaluación del índice biespectral, entropía espectral y límite espectral 95 como parámetros de profundidad anestésica en perros anestesiados con sevoflurano”. A la primera edición del Concurso Fotográfico SEAAV, patrocinado por Miproma y SEAAV, se presentaron muchas fotografías relacionadas con el ámbito de la Anestesiología. El premio correspondió a Miguel Ángel Cabezas, por su obra titulada Microdosis. Este año, desde la SEAAV se llevó a cabo también un merecido homenaje a Ignacio Sández y Miguel Ángel Cabezas como reconocimiento a su participación funda-

La SEAAV llevó a cabo también un merecido homenaje a Ignacio Sández y Miguel Ángel Cabezas como reconocimiento a su participación fundamental en la creación y desarrollo de esta sociedad y de la especialidad de anestesia y analgesia veterinaria en España. mental en la creación y desarrollo de esta sociedad y de la especialidad de anestesia y analgesia veterinaria en España. En el mismo acto también se nombró Socio de Honor de SEAAV a Alexander Valverde, en reconocimiento a su labor y contribución al desarrollo de la anestesia y la analgesia veterinaria. El programa social en una ciudad tan impresionante como Sevilla, como en las anteriores ediciones del congreso, no defraudó y se prolongó hasta altas horas de la madrugada, haciendo disfrutar a todos los asistentes.

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PUBLIRREPORTAJE

¿Damos a la presión arterial la importancia que se merece? El mantenimiento de la presión arterial en un intervalo relativamente estrecho es uno de los objetivos fisiológicos predominantes de un organismo ya que asegura una perfusión adecuada a los órganos y tejidos vitales. Los métodos de medición Doppler y oscilométricos, no invasivos, son los más utilizados en medicina veterinaria.

Información elaborada por B. Braun VetCare www.bbraun-vetcare.es vet.es@bbraun.com

Aunque en medicina humana la medición de la presión arterial es una práctica rutinaria, en medicina veterinaria nos encontramos en las primeras etapas de diagnóstico y comprensión de la misma. La presión sanguínea arterial es la presión ejercida por la sangre en la pared de las arterias. En realidad hay tres medidas: la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y la presión arterial media (PAM). Es un parámetro que debe ser valorado en consultas rutinarias, en urgencias, en el paciente en cuidados intensivos y en animales sedados o anestesiados. Los cambios en la presión arterial desempeñan un papel importante en el diagnóstico de enfermedades en perros y gatos. La hipotensión sistémica

puede llevar a isquemia tisular y lesiones durante la anestesia o reducción del volumen de fluidos extracelulares. La hipertensión arterial sistémica se ha observado en asociación con enfermedad renal, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma, diabetes mellitus y a una forma idiopática. Además puede llegar a provocar ceguera, complicaciones cardiovasculares y neurológicas y enfermedad renal crónica en estos animales. Muchas intervenciones de urgencias y cuidados críticos tienen un efecto directo sobre la presión arterial, como pueden ser la ventilación mecánica, técnicas de diálisis peritoneal, anestesia y cirugía.

La presión arterial se debe medir en consultas rutinarias, en urgencias, en cuidados intensivos y en animales anestesiados.

Además, la administración de diversos fármacos como sedantes o fluidos tienen una acción directa sobre la presión arterial.

Entender la presión arterial

La presión arterial (PA) se genera por la eyección de la sangre desde el ventrículo izquierdo al lecho arterial. La cantidad de presión está marcada por el volumen de sangre bombeado y por la resistencia a la eyección del sistema vascular: Presión = Flujo × Resistencia

Al abrirse la válvula aórtica comienza la sístole con la eyección de sangre a la aorta. La presión arterial sistólica (PAS) pico es un reflejo de la presión máxima ejercida por el ventrículo izquierdo y suele estar entre 100 y 140 mmHg. La PAS se usa para monitorizar la poscarga ventricular, definida como la tensión de la pared del ventrículo izquierdo durante la sístole, el otro determinante del radio del ventrículo izquierdo que se considera relativamente constante. La diástole sigue al cierre de la aorta y se prolonga hasta la siguiente sístole. La presión más baja alcanzada se considera la presión arterial diastólica (PAD) que suele ser de 60 a 80 mmHg.

Zonas donde colocar el manguito e indicaciones para su elección Zonas donde aplicar el manguito

Base de la cola (arteria coccígea) Miembro anterior (proximal del carpo, arteria mediana) Miembro anterior (distal del carpo, arteria digital palmar) Miembro posterior (rama craneal de la safena) Miembro posterior (distal del corvejón, arteria plantar medial)

Elección del manguito

Aquel cuyo ancho sea aproximadamente el 40 % de la circunferencia de la extremidad en la que se aplique el manguito

Beneficios de la medición rutinaria de PA Mascota/propietario

Veterinario

Mejor atención recibida Histórico de datos individuales

Buena praxis Valor añadido Servicio diferencial y de calidad Diagnóstico precoz Tratamiento adecuado

SHARING EXPERTISE

Muchas intervenciones de urgencias y cuidados críticos tienen un efecto directo sobre la presión arterial, como pueden ser la ventilación mecánica, técnicas de diálisis peritoneal, anestesia y cirugía.

Monitor VET20 Métodos para medir la presión arterial En la práctica clínica existen dos métodos de medición de la presión sanguínea arterial: de manera invasiva y no invasiva. La forma más precisa de medirla es por métodos directos mediante una punción o cateterización arterial. El catéter se conecta a una línea con solución salina heparinizada y ésta a un transductor que transforma la señal mecánica en eléctrica para enviarla a un monitor. Este método requiere anestesia o sedación profunda con anestesia local, además de un alto grado de habilidad técnica. También implica riesgo de infección y hemorragia. Los métodos no invasivos, Doppler y oscilométricos, son los más utilizados en la medicina veterinaria.

Doppler

Los equipos Doppler constan de un pequeño transductor que emite energía de alta frecuencia y la recoge tras el reflejo en las paredes arteriales o el paso de los eritrocitos. Requiere depilar la zona, colocar el transductor con gel e identificar la arteria mediante el sonido. Entonces se fija el transductor con venda y proximalmente en el miembro se coloca un manguito conectado a un manómetro, que se debe inflar por encima de la presión arterial 200 a 250 mmHg. Según se va eliminando el aire, llega un momento en que aparece una señal audible que indica la presión arterial sistólica. El cambio de sonido pulsátil de corto a largo indica la presión diastólica, aunque es difícil de obtener.

La PAD refleja la velocidad de vaciado y la elasticidad del sistema arterial. La elasticidad de los vasos, cambiando las dimensiones luminales, y la frecuencia cardiaca, determinando la duración de la diástole, afectan a la PAD. La PAD también es importante para valorar la perfusión coronaria especialmente del ventrículo izquierdo. La presión de perfusión coronaria normal es de 60 a 80 mmHg y por debajo de 50 mmHg hay riesgo de infarto de miocardio. La presión arterial media (PAM) es la presión media durante toda la duración del intervalo de bombeo. Como la diástole suele durar dos tercios del ciclo cardiaco la PAM suele estar más cercana a la PAD. Su valor normal está entre 70 y 90 mmHg. Según Spörri, la presión arterial media se puede calcular de la siguiente manera: PAM = PAD + 1/3 × (PAS - PAD)

Presión arterial normal

Para valorar la normalidad o no de las mediciones de presión arterial debemos conocer las especificidades de especie y/o raza y con

Oscilométrico

El método oscilométrico se basa en el análisis de las oscilaciones de la pared arterial. La oscilación captada por el manguito será máxima cuando exista un equilibrio de presión por dentro y fuera de la arteria lo cual coincide con la presión arterial media. Mediante un cálculo aritmético determina la sistólica y la diastólica. Por este motivo es muy importante el algoritmo que emplea cada equipo para calcular las presiones sistólica y diastólica. Después de colocar el manguito adecuadamente (ver tabla con las zonas donde colocarlo e indicaciones para elegir el maguito) se pone en marcha el monitor y este de manera automática infla el manguito para después ir desinflándolo hasta detectar la oscilación máxima. Es recomendable hacer cinco mediciones, eliminar la más alta y la más baja y promediar las restantes. Se trata de un método totalmente automático.

El promedio de la presión arterial canina es 133/75, mientras que la felina 124/84.

relación al método de medición empleado. Además existen diferencias individuales. Debido a esto es muy interesante tener registros regulares en el tiempo de cada paciente para tener una mayor sensibilidad para la detección de alteraciones en la presión arterial. Valores normales en perros Los valores normales para los perros son específicos de raza. En los Golden Retriever, Labrador y razas gigantes tienden a ser más bajos que el promedio general, mientras que en galgos y perros de caza en general son más altos. El promedio de la presión arterial canina es 133/75. Esta cifra se calculó como la media de las mediciones de 1.782 medidas oscilométricas en perros clínicamente sanos de 16 razas diferentes. El promedio canino general de 133/75 mmHg sirve por lo tanto solamente como un punto de referencia. El valor individual, o al menos su especificidad de

raza, debe ser conocida para determinar con mayor precisión si la presión arterial de un paciente dado se desvía de lo normal. Valores normales en gatos Los valores de presión arterial para los gatos no son específicos de raza. Sin embargo, la forma más precisa para detectar cambios en la presión arterial felina es también mediante la comparación de las lecturas de presión de sangre individuales tomadas con el tiempo. La presión normal de la sangre felina es 124/84. Esta cifra se calculó como la media de las mediciones oscilométricas en 90 gatos sanos.

El monitor automático de medición de presión arterial VET20 cuenta con un algoritmo específico para veterinaria por lo que se pueden hacer mediciones fiables y precisas en animales de compañía despiertos y sedados. Se necesita menos de un minuto para obtener una medición y no es necesario usar geles ni rasurar. Desarrollado en colaboración con expertos de facultades de veterinaria, la intuitiva pantalla táctil hace de éste un equipo fácil de manejar. El monitor es extremadamente silencioso, lo cual unido a la posibilidad de silenciar las alarmas sonoras es muy importante para manejar animales nerviosos. La gran longitud del tubo de aire también facilita el uso de este equipo con animales asustadizos. El monitor VET20 es ligero, portátil y funciona con baterías con una función de ahorro que desconecta el equipo después de un periodo de inactividad configurable. Además se puede usar con un adaptador de corriente. La tecnología usada en el monitor VET20 está validada para su uso en perros cumpliendo las pautas marcadas por el Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria y por la Asociación para el avance de la instrumentación médica. Además cuenta con el apoyo de la evidencia clínica y las pruebas realizadas en la actividad clínica diaria en diferentes especies. El monitor VET20 proporciona mediciones de PA altamente precisas en animales de compañía despiertos con un número reducido de mediciones fallidas.

16 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

ESPACIO NEXO /

El Sr. Porter y la clínica veterinaria

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Las famosas 5 Fuerzas de Porter son la base del marketing estratégico para que cualquier Curso con experto

negocio pueda ser competitivo. Javier Martínez Prior. Nexo www.nexoveterinarios.es

El marketing estratégico es clave para poder definir la orientación de cualquier negocio, y de nuestra clínica veterinaria también. Por desgracia, el peor enemigo del sector veterinario no es la tienda ni el criador que “asesora” al cliente, ni internet, sino el mismo veterinario que, en ocasiones, viene desde otra provincia o de Alemania y es capaz de esterilizar 20 perras en un día, en un almacén agrícola a 40 euros la pieza. Con “compañeros así” no nos hacen falta enemigos. A partir de aquí tenemos dos opciones: denunciar y esperar a que alguna institución solucione el “marrón”, lo cual es poco probable, porque antes de actuar te pedirán pruebas que evidencien lo que denuncias como si fueses un detective o, por el contrario, pasar a gestionar mejor tu clínica con la vista puesta en el largo plazo: pasar de la táctica del día a día a la estrategia.

Primera fuerza de Porter Si optamos por gestionar mejor, la primera fuerza de Porter nos habla sobre la amenaza de posibles nuevos competidores que puedan entrar a participar del negocio de pequeños animales. Aquí está claro que estarían las aseguradoras, las cadenas de tiendas organizadas y las grandes cadenas de clínicas europeas con un sistema de gestión profesionalizado que opten por establecerse en España en un futuro no muy lejano. En un segundo plano estarían también los nuevos canales de distribución online que venden directamente productos de fabricante a cliente final.

Segunda fuerza de Porter La segunda habla de la capacidad de los proveedores de poner a la clínica bajo presión: en los últimos años, una consecuencia más de la crisis económica han sido las fusiones y compras que han reducido el abanico de proveedores disponibles. Ahora hay muchos menos (laboratorios y distribuidores) y, por lo tanto, su poder de negociación frente a la clínica veterinaria se ha multiplicado con el consiguiente perjuicio para esta. Si no te has preocupado

todavía de mirar tus escandallos de costes, lo más probable es que lo estés ignorando. Hace algunos años en un curso de gestión un compañero preguntó al ponente si conocía alguna técnica de negociación para que El Corte Inglés te rebajara el precio por comprar una plancha para la ropa. El ponente le contestó que en vez de intentarlo con una sola, probara con 1.000 planchas a ver que cara ponía el vendedor. Aquí no hay secretos y la tendencia de cualquier sector tiende a la concentración.

Tercera fuerza de Porter La tercera fuerza trata sobre el poder de negociación de los clientes: hoy la tendencia de los clientes es que se agrupan en torno a asociaciones benéficas para ir de clínica en clínica solicitando descuentos para tratar supuestos animales abandonados cuando en realidad, la mayoría tienen propietario, con la excusa de que no pueden pagar los honorarios veterinarios. Si un porcentaje alto de las ventas de la clínica depende de una o dos asociaciones podemos acabar bastante mal.

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Cuarta y quinta fuerza de Porter La cuarta fuerza habla de la aparición de servicios que puedan sustituir al veterinario relegándolo a un segundo plano, cosa poco probable, y la quinta de la propia competencia entre clínicas en las que, como ya he expuesto, lo que predomina es el precio. Los nuevos competidores son fuertes y están bien organizados, los proveedores se asocian, los clientes también… ¿y las clínicas veterinarias? ¿Para cuándo? En el último estudio de mercado de Argos el 74 % de las clínicas veterinarias descartan asociarse a cualquiera de las ofertas que hoy operan en nuestro sector: Nexo, Vetersalud, Veteralia, etc. Por el contrario, otro dato relevante de este estudio es que el 61 % de las clínicas demandan estrategia empresarial: saber a dónde ir y cómo hacerlo para ser competitivos. La pregunta que todos nos tendríamos que hacer hoy sería: ¿qué tiene que pasar para que las clínicas veterinarias españolas opten por actuar de forma asociada para incrementar su poder de negociación y así estar preparadas para competir contra todas estas amenazas?

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ESPACIO VETERSALUD /

18 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

Veter saluD

s Cómo preparar www.guiavet.com r una campaña e t Servicio de avisos de marketing V e de animales de compañía En un mundo tan competitivo como este es necesario

utilizar estrategias efectivas para conseguir posicionarse sobre el resto de las empresas.

Asignar un responsable

Daniel Carazo Sebastián Dpto. Marketing Vetersalud

Para preparar una campaña de marketing debemos tener en cuenta varias cuestiones previas que nos permitan alcanzar el éxito.

Escoger el tema En primer lugar hay que elegir el motivo de la campaña. Puede ser que ya lo tengamos previsto porque hemos planificado el año de antemano y sepamos en cada mes lo que tenemos que hacer, o bien montamos una campaña con un fin concreto, por ejemplo potenciar un nuevo servicio que ofrecemos en la clínica, o un servicio que vemos que no se consume como debería. También podemos hacer campañas para algún producto en concreto a la venta, otras simplemente serían de imagen o concienciación, etc. En resumen, los temas para hacer campañas de marketing son múltiples y según nuestras prioridades elegiremos uno u otro.

Para que una campaña funcione es imprescindible también que haya un responsable de la misma, que será el encargado de presentarla al personal, de resolver las dudas, de controlarla, de montar el merchandising, etc.

Según la información facilitada por el servicio de

Elaborar un protocolo

Guí@VET® online, estas son las últimas modificaciones.

Además, toda campaña debe tener adjunto un protocolo de actuación. Esta es la parte más importante de la misma, es como su “manual de instrucciones”, de manera que todo el personal implicado de la clínica sepa con su lectura qué tiene que hacer o cómo tiene que resolver las dificultades que le puedan surgir. El protocolo de campaña ya lleva de una manera concreta los objetivos específicos de la misma, que serán los cuantificables que nos permitirán el control y nos marcarán el éxito o el fracaso de la misma.

El merchandising

Planificar la campaña

Además del protocolo, la otra parte importante de la campaña es el material de marketing o merchandising. Habitualmente a este material se le da mucha importancia, pero el tiempo nos enseña que solo es un reclamo: sin un buen protocolo y una buena gestión del personal implicado no va a hacer que la campaña funcione. Es obvio que el material de merchandising de la campaña debe tener un diseño acorde con lo que buscamos. El mensaje que debe transmitir debe coincidir con el mensaje que nos marca el protocolo: a veces será un mensaje emotivo, otras un mensaje de generación de incertidumbre, etc. Además, este diseño debe coincidir con nuestra imagen corporativa de manera que el cliente siempre lo relacione con nosotros de un vistazo.

Una vez que sepamos qué va a potenciar nuestra campaña, empezaremos a planificarla. Debemos tener claro qué queremos conseguir, marcarnos unos objetivos generales y sobre ellos tenemos que averiguar de qué manera los podemos presentar a nuestros clientes, a qué clientes puede ir dirigida, cómo se lo explicamos, cómo gestionamos al personal implicado en la clínica, cómo cuantificamos la campaña, cómo la controlamos y cómo evaluamos los objetivos al final de la misma.

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¡Adelante!

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Una vez que tengamos un buen protocolo de actuación, tengamos al personal formado e implicado y dispongamos de un buen material de merchandising, la campaña ya puede empezar a funcionar. Solo queda que el responsable de la misma haga los controles que hayamos marcado en el protocolo para corregir posibles desviaciones y que al final haga un informe de resultados que tendremos en cuenta para sucesivas ediciones de la misma campaña.

Informe de las últimas novedades de Guí@VET® Cambios en el producto: ■■ PROFENDER SPOT-ON para Gatos

Cambios en los productos: ■■ CANIKUR® PRO ■■ VETMEDIN® VET COMPRIMIDOS MASTICABLES 1,25/2,5/5/10 mg Baja del producto ■■ CARDIGUARD® Alta de los productos: ■■ CLAVUDALE Comprimidos para Perros 40 mg/10 mg, 200 mg/50 mg y 400 mg/100 mg ■■ CLAVUDALE Comprimidos para Gatos 40 mg/10 mg ■■ FUROSORAL 10 mg/40 mg ■■ GENTA-EQUINE 100 mg/ml ■■ NOVAQUIN 15 mg/ml ■■ PREDNICORTONE 5 mg/20 mg ■■ TAF SPRAY 28,5 mg/g Baja de los productos: ■■ CALCIFOSIVEN ■■ PREDNISOLONA

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20 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

ESPACIO AGESVET /

Planes de salud:

visión práctica en 6 pasos En los últimos años muchas clínicas veterinarias han incorporado planes de salud a su modelo de negocio o están planteándose hacerlo. En este artículo queremos dar unos puntos clave desde nuestra experiencia personal.

Gerente de Manescalia Veterinaris Máster en Administración y Dirección de Centros Veterinarios

1. Diseño del plan El diseño del plan es un punto crítico. Antes de ponerlo en marcha debemos pensar muy bien qué es lo que incluirá y qué descuentos aplicaremos. Para ello debemos pensar en:

Nuestros pacientes Un plan de salud preventivo debería contener los procedimientos que consideramos que son adecuados para un tipo de mascota específico durante un determinado periodo (habitualmente un año).

recibir una felicitación el día del cumpleaños de la mascota, u otras acciones personalizadas que le hagan sentir especial.

La clínica Los planes de salud deben ser diseñados para que aporten un beneficio a nuestro negocio, han de ser rentables. En este sentido, incluir o no en los planes las visitas gratuitas es un tema discutible. Por un lado, incluir todas las visitas puede suponer una pérdida importante de nuestros ingresos. Sin embargo, desde nuestra experiencia os podemos decir que en los primeros años de implantación de planes no incluíamos las visitas en el diseño, y tras estudiar el consumo de estas vimos que era mínimo, por lo que en los últimos años las hemos incluido en los planes sin observar un uso abusivo de este servicio

Todos deben conocer el producto y deben creer en él; si el personal no cree que es beneficioso para la mascota, el propietario y el centro, no los venderá. El propietario de la mascota El plan ha de ser beneficioso para el propietario, y para ello no solo debemos pensar en un beneficio económico, aunque es evidente que un descuento será atractivo para él, sino que también se debe sentir cuidado en otros sentidos; por ejemplo, tener un acceso preferente a otras campañas o promociones en la clínica,

y haciendo mucho más atractiva la contratación del plan. Un recurso utilizado es limitar el número de visitas gratuitas anuales, o bien incluir visitas ilimitadas pero a un precio muy atractivo. Cualquiera de las opciones que escojáis debe ser estudiada con detenimiento para que no suponga una carga ni una merma económica para el negocio.

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Rosa Mª Sánchez Pulido

2. Implicar al personal Otro punto clave en la implantación de los planes de salud es la implicación de todo el personal del centro, desde los veterinarios hasta el personal auxiliar. Todos deben conocer el producto y deben creer en él. Si el personal no cree que es algo beneficioso para la mascota, el propietario y el centro, no los venderá. Los veterinarios deben participar en la creación del plan desde el punto de vista técnico. Es decir, entre todos se puede decidir qué actuaciones son recomendables para el paciente. De esta forma se sentirán cómodos a la hora de recomendarlo. Los auxiliares y recepcionistas también deben conocer todos los procesos incluidos en los planes de salud y por qué son beneficiosos para el paciente.

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3. Comunicar al cliente

Estudio previo En conclusión, nuestra experiencia en la gestión de planes de salud nos demuestra que son una muy buena herramienta para nuestros negocios, ya que aumentan los ingresos y la fidelización de nuestros clientes. No obstante, recomendamos estudiar con detenimiento los procesos incluidos y los descuentos aplicados antes de su implantación. Sin ese estudio previo, un producto que puede dar grandes beneficios se puede convertir en una carga preocupante para la economía de vuestro negocio.

Patrocinadores: 180

Si nuestros clientes no conocen el producto difícilmente podrán contratarlo. Debemos diseñar una estrategia de comunicación. ¿A quién queremos llegar? ¿Cómo vamos a comunicarlo? Este apartado estará muy relacionado con el anterior. En el centro todo el personal debe explicar y vender los planes. Diseñar un protocolo de comunicación y explicarlo a todos los miembros del equipo facilita este proceso. El objetivo a conseguir es que no salga nadie del centro sin saber que existe este servicio y sus beneficios.

4. Seguimiento de los clientes con plan Los clientes con plan de salud son un activo importante para la empresa. Nos aportan unos ingresos estables y son clientes fieles, por ello se deben sentir cuidados.

Para conseguirlo es fundamental programar e informar de todos los procedimientos de forma personalizada.

5. Aplicación de descuentos En un primer momento en nuestra clínica aplicábamos descuentos directos en determinados servicios a los clientes con plan de salud contratado. Nuestra percepción era que el cliente no lo valoraba en exceso. En los últimos años, estos descuentos se están ofreciendo en cheques regalo. De esta forma, el cliente tiene una mayor visibilidad del descuento y es más consciente del ahorro obtenido. Además, supone un retorno para la clínica.

Un recurso utilizado es limitar el número de visitas gratuitas anuales, o bien incluir visitas ilimitadas pero a un precio muy atractivo. 6. Seguimiento financiero de los planes Una vez implantados los planes de salud debemos estudiar su rendimiento: ¿Cuántos contratos tenemos? ¿Cuál es el porcentaje de renovación? ¿Qué ingresos suponen? ¿Qué descuentos hemos aplicado? Conocer cómo funcionan tus planes te ayuda a mejorarlos.

Para más información AGESVET info@agesvet.com www.agesvet.com

24 NOVEDADES COMERCIALES

Avanvet presenta su nueva UCI

Adiva Hepatic Canine y Adiva Hepatic Feline

Avanvet presenta su nueva unidad de cuidados intensivos (UCI) para pequeños animales. Construida en un material muy resistente, es fácil de limpiar e impermeable. Dispone de calefacción, ventilación e iluminación regulables, pantalla LCD para ver los parámetros, medición de temperatura y humedad relativa en el interior y sonda de temperatura rectal, entre otras características.

VetNova presenta Adiva Hepatic Canine y Adiva Hepatic Feline, suplementos de acción completa para perros y gatos con enfermedad hepática, formulados en chews de alta palatabilidad. Contienen una combinación única de 15/19 (Canine/Feline) ingredientes como Silybum marianum (cardo mariano) y Curcuma longa (cúrcuma), que actúan de forma sinérgica manteniendo la funcionalidad hepática y de la vesícula biliar y favoreciendo la reparación del tejido hepático. La fórmula específica para cada especie se adaptada a sus características y patologías. La gama Adiva incluye además Entero-7’5 y Entero-15. ■■ Para

■■ Para

más información: Avanvet – Tel.: 682 801 218

más información: VetNova – Tel.: 918 440 273 vetnova@vetnova.net – www.vetnova.net

santiago@avanvet.com – www.avanvet.com/es

Creaciones Gloria comercializa KVP EZ Soft, el collar de recuperación superligero que ofrece protección total de todo el cuerpo. Es suave, cómodo, seguro y muy fácil de usar. Su tecnología Flexstay hace que no se deforme o pierda su forma. Se puede lavar y reutilizar. Es un collar resistente a los arañazos y a las rasgaduras. KVP EZ Soft es un producto ideal para perros y gatos. ■■ Para

más información: Lice S.A. – Creaciones Gloria

www.creacionesgloria.com

Natura diet Odontic Dingonatura presenta Natura diet Odontic, un alimento natural completo biológicamente adaptado para mantener limpia la dentadura de perros adultos, independientemente de su raza o tamaño gracias a su fórmula única que mezcla probióticos y aceites esenciales de hierbas seleccionadas. Dingonatura ha creado este alimento único en el mercado que ayuda a la prevención del sarro y el mal aliento utilizando tres ingredientes: probióticos, aceites esenciales y clorofila. La croqueta es de tamaño maxi para favorecer la masticación y aumentar el tiempo de exposición de los agentes activos en la boca de la mascota.

más información: Dingonatura – Tel.: 935 753 979 info@dingonatura.com – www.dingonatura.com

Axavet promueve instalaciones veterinarias a medida

Arppe presenta ocho nuevos y divertidos modelos de collares elaborados en piel de bovino con grabados y colores de colecciones tipo serpiente, leopardo, etc. Su agradable contacto con la piel del animal de compañía y su flexibilidad esconden una gran resistencia. Los collares transmiten una sensación de alta calidad y exclusividad en su diseño que es digna de un fabricante como Arppe, empresa que dispone de una dilatada experiencia de más de 50 años en la producción de artículos de piel.

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KVP EZ Soft

Nuevos modelos de collares de piel para galgo

Axavet lanza su propia línea de mobiliario y proyectos de instalaciones veterinarias a medida, que tiene como fin aportar soluciones a las crecientes exigencias en calidad y diseño de los centros veterinarios. Entre sus beneficios destacan aumentar la eficiencia y la comodidad del flujo de trabajo, facilitar la limpieza y la desinfección y lograr una diferenciación que aumente el valor percibido de los servicios veterinarios por parte del cliente. La línea Axavet es de fabricación nacional y ha sido desarrollada en una de las zonas industriales con mayor tradición en el trabajo del metal, incorporando a técnicos cualificados que acumulan años de experiencia en la producción de mobiliario veterinario. Los proyectos incluyen soluciones personalizables destinadas a especialidades y áreas claves del centro veterinario, entre las cuales se encuentran: quirófano, prequirófano, consultas, hospitalización, felinos, exóticos, esterilización y peluquería. La durabilidad es una de las señas de identidad de la línea Axavet, y para asegurarla se emplean los materiales y espesores necesarios sin recurrir a componentes de bajo valor que puedan poner en riesgo este objetivo.

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más información: Arppe Tel.: 961 323 311 – info@arppe.es www.arppe.es

Ecuphar comercializa Sileo Sileo es un gel oral de dexmedetomidina en microdosis 0,1 mg/ml que proporciona un efecto ansiolítico (no sedante). El gel se debe administrar en la mucosa bucal entre la mejilla y la encía, evitando su deglución directa. Está indicado en el tratamiento de ansiedad y miedo en la especie canina en situaciones agudas como única medida o como parte de un plan de modificación de la conducta en alteraciones del comportamiento. Se debe administrar siempre que se puedan prever estímulos que provocan miedo y ansiedad (entre 30 minutos y 1 hora antes).

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Arppe lanza la correa de nylon Sport K Color Arppe amplía la gama antideslizante elaborada en nylon-goma Sport K, que hasta ahora se comercializaba en colores marrón y negro. A partir de este momento, la marca ofrece un extenso surtido de correas elaboradas en divertidos colores rojo, azul, fucsia, verde y morado. El modelo no prescinde de su agradable contacto con la mano del propietario y su funcional sensación de seguridad antideslizante. Es un artículo fabricado en la fábrica que Arppe tiene en España. ■■ Para

más información: Arppe – Tel.: 961 323 311 info@arppe.es – www.arppe.es

Nota de Redacción El Departamento de Redacción de Argos informa a los lectores de que las “Novedades comerciales” publicadas en esta revista han sido estrictamente elaboradas con la información remitida por las propias empresas en lo referente a las características técnicas y particularidades de los distintos productos y/o promociones.

■■ Para

más información: Axavet Soluciones Veterinarias – Tel.: 693 941 198 comercial@axavet.es – www.axavet.com ■■ Para

Urano presenta Uranotest Ehrlichia-Anaplasma Urano lanza al mercado el nuevo test de diagnóstico Uranotest Ehrlichia-Anaplasma para detectar de forma separada anticuerpos de Ehrichia canis y Anaplasma platys en sangre, suero o plasma, para un mejor diagnóstico, pronóstico y conocimiento epidemiológico. Con este nuevo lanzamiento, Urano amplía su línea de diagnóstico para ofrecer al veterinario herramientas sencillas y precisas de diagnóstico para la detección de las enfermedades más frecuentes en la clínica. ■■ Para

más información: Urano Vet – Tel.: 931 935 255 / 900 809 965 info@uranovet.com – www.uranovet.com

Kong Swirl Creaciones Gloria presenta los nuevos juguetes Kong Swirl, una gama que incluye distintas formas de colores vibrantes y atractivos que encantarán a los perros. Su rebote es impredecible, por lo que es un artículo ideal para los juegos de lanzamiento y búsqueda. Kong Swirl es un juguete resistente a los pinchazos e incluso al agujereado.

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Los nuevos helados para mascotas Frosty Yum Dieta Yum presenta su gama de helados para mascotas Frosty Yum, que además de refrescar ofrecen un aporte nutritivo a los animales de compañía. Dieta Yum ha elaborado esta línea de helados 100 % naturales y artesanos en forma de hueso con ingredientes como fresa, plátano, yogurt natural, mantequilla de cacahuete, aceite de coco, canela y una pizca de miel. Los helados han sido desarrollados por la veterinaria nutricionista de la compañía. ■■ Para

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más información:

Ecuphar Veterinaria – www.ecuphar.es

más información: Dieta Yum

info@dietayum.com www.dietayum.com

ACTUALIDAD PROFESIONAL

Vet+i pone el foco en la innovación como clave de futuro La VIII Conferencia Anual de la Plataforma Tecnológica Española de Sanidad Animal reunió a más de 150 expertos vinculados con la I+D+i y ofreció una visión global de los retos a los que se enfrenta el sector.

Imagen de los asistentes a la conferencia.

Argos. argos@grupoasis.com Imagen cedida por Vet+i

La VIII Conferencia Anual de la Plataforma Tecnológica Española de Sanidad Animal (Vet+i) reunió en Madrid el 1 de junio a más de 150 expertos vinculados con la sanidad animal bajo el título “La innovación como clave para el futuro de la Sanidad Animal”. El encuentro, de carácter anual, puso el foco en esta pasada edición en la importancia de la innovación para la mejora de la sanidad animal, y por ende a la sostenibilidad y mejora medioambiental y socioeconómica del sector agroganadero. Durante la conferencia se ofreció una visión global de los futuros retos de la I+D+i y se habló sobre la percepción de la innovación en sanidad animal en la sociedad. María Ángeles Ferre, subdirectora general de Colaboración Público-Privada del Mineco, y Santiago de Andrés, presidente de Vet+i, inauguraron la jornada. De la clausura se ocupó Valentín Almansa, director general de Sanidad de la Producción Agraria del Magrama, quien felicitó a Vet+i por los hitos alcanzados y por su trabajo continuo para fomentar proyectos de innovación en sanidad animal para mejorar la competitividad del sector. “Cuando algo está funcionando durante ocho años es porque aporta, da valor y añade”, aseguró. Por su parte, Ferre manifestó que la plataforma realiza un gran trabajo, siendo prueba de ello la gran asistencia en sus conferencias anuales, y remarcó, entre otras cuestiones, que su subdirección sería bastante menos sin las plataformas tecnológicas: “Os habéis ido adaptando a todos los cambios con nosotros, ahora a la nueva estrategia de ciencia, tecnología e innovación; sois un elemento clave, y así lo reconoce la estrategia”, dijo. Por su parte, De Andrés destacó el fruto del trabajo de todos estos años de vida de la plataforma, cuya evolución le ha llevado a convertirse en fundación, adquiriendo así personalidad jurídica propia.

Amplia representación Los más de 150 profesionales que se dieron cita en la conferencia procedían de todos los ámbitos relacionados con la I+D+i en sanidad animal, entre los que se encontraban representantes de Parlamento Europeo, OIE, Magrama, Mineco, AEMPS, Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria, Oficina Española de Patentes y Marcas, Centro para el Desarrollo Tecnológico Industrial, etc. Además, se contó con la asistencia de presidentes de colegios de veterinarios, catedráticos de facultades de veterinaria, directivos de empresas de la industria de sanidad animal, gerentes de asociaciones de productores, representantes de organismos públicos de investigación, grupos de investigación de facultades, etc. 180

26 NOVEDADES COMERCIALES

Arppe presenta una novedosa gama de correas elaborada totalmente en piel con acabados en colores oro y acero. Cada modelo de Steel & Gold responde a la tendencia actual de colores y grabados sobre piel y forro de bovino que vestirán de lujo a las mascotas. El forro es de ante, cálido y agradable al tacto tanto para la mascota como para el propietario. La gama está elaborada en la fábrica de Arppe en España.

Fatro Ibérica presenta Akiball 100 g

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Gama de piel Steel & Gold

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más información: Arppe Tel.: 961 323 311 – info@arppe.es – www.arppe.es

Axavet, distribuidor oficial de NorVap Axavet distribuye oficialmente los equipos de anestesia inhalatoria de NorVap. La compañía británica los comercializa en diferentes versiones (soportes para carro, pie rodable, sobremesa y pared), que se combinan con una completa gama de vaporizadores TEC3 de fabricación propia (isoflurano o sevoflurano, llenado screw fill o key fill o montaje tradicional o Selectatec para cambio rápido). El reciente lanzamiento de concentradores de oxígeno NorVap de hasta 10 l/min de flujo permite operar con seguridad pacientes de mayor tamaño y ampliar su uso en oxigenoterapia.

Fatro Ibérica lanza al mercado en este mes de julio Akiball 100 g, un alimento complementario que facilita la eliminación de las bolas de pelo y previene su formación. Akiball 100 g mantiene su excelente palatabilidad, lo que hace que el gato lo tome como una golosina, y aumenta la cantidad del producto para adecuarlo a las necesidades de todos los gatos. Akiball 100 g contiene jarabe de malta, aceite de vaselina medicinal y vitamina E. La dosis recomendada es, durante la primera semana, tres veces a la semana y posteriormente: Gatos jóvenes (destete): 1 g = 1 cm una vez a la semana. Gatos adultos: 2 g = 2 cm dos veces a la semana.

VetNova presenta la nueva Klise Woof Pouf, una esponja de baño con perlas de jabón acondicionador y desodorizante que limpia, suaviza, acondiciona y desodoriza en un solo paso. Contiene Ordenone, que atrapa y neutraliza de forma rápida y eficaz las moléculas que causan malos olores. Klise Woof Pouf es un producto económico, dura hasta 15 lavados y es muy fácil de usar. Es un producto patentado y ganador del Premio Beta 2016 a la Innovación. La gama Klise que comercializa VetNova incluye Ear Therapy, solución ótica natural limpiadora para el cuidado avanzado y mantenimiento del canal auditivo en perros.

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■■ Para más información: Axavet Soluciones Veterinarias

VetNova comercializa la nueva esponja Klise Woof Pouf

más información: Fatro Ibérica – Tel.: 934 802 277

más información: VetNova

Tel.: 918 440 273 vetnova@vetnova.net www.vetnova.net

vet@fatroiberica.es – www.fatroiberica.es

Tel.: 693 941 198 – comercial@axavet.es – www.axavet.com

NOTICIAS

AJL Ophthalmic, especialista en la fabricación de productos para oftalmología, reconstrucción cráneomaxilofacial, vía aérea y veterinaria, estuvo presente en ECVO 2016, la Conferencia Europea de Oftalmología Veterinaria celebrada del 19 al 22 de mayo en Budapest (Hungría). El encuentro, que tuvo como tema principal la proyección de la imagen ocular, reunió a numerosos veterinarios especializados y profesionales relacionados con el sector para conocer los últimos avances e investigaciones al respecto, así como los nuevos tratamientos, abordajes quirúrgicos y productos específicos. En este sentido, AJL Ophthalmic presentó AJL Vet, su nueva línea veterinaria premium. Esta gama incorpora productos específicos para la cirugía de catarata como las lentes intraoculares Liocan y los anillos de tensión capsular AJL, la tinción capsular Bluevet y las soluciones viscolásticas Viscovet y Cellvet, entre otros.

Paradores mantiene la colaboración con Royal Canin en “Pet friendly” Paradores de Turismo mantiene su colaboración con Royal Canin en el proyecto “Pet friendly”, que permite a las dos compañías unir esfuerzos y combinar sus mejores atractivos. La iniciativa dará a conocer entre los clientes de Paradores de Turismo la política de Mascotas Bienvenidas, así como de los productos y servicios de Royal Canin España. Los Paradores de Albacete, Cangas de Onís, Cañadas del Teide, Cazorla, Cervera de Pisuerga, Ciudad Rodrigo, Cruz de Tejeda, El Hierro, El Saler, Fuente Dé, Gredos, Verín y Villafranca son los establecimientos de la cadena que aceptan mascotas. En cada habitación habrá disponible un kit de bienvenida, gentileza de Royal Canin, compuesto por colchoneta, comedero, alimento y revistas, entre otros elementos.

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LetiFend, la primera vacuna contra la leishmaniosis basada en una proteína recombinante

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AJL Ophthalmic, presente en ECVO 2016

La Comisión Europea (EC) ha autorizado la comercialización de LetiFend, del laboratorio Leti, la primera vacuna contra la leishmaniosis canina desarrollada en Europa basada en una proteína recombinante. LetiFend es una innovadora vacuna contra esta grave enfermedad causada por el parásito Leishmania infantum. El perro infectado, además de correr el riesgo de sufrir la enfermedad, es el reservorio principal, donde el parásito vive y se reproduce, y desde donde es transmitido a otros perros y a las personas por la picadura del flebótomo, que actúa como vector. Esta nueva vacuna, que estará a disposición de los veterinarios de Europa, se basa en una proteína recombinante, construida a partir de la unión de cinco fragmentos de cuatro proteínas de L. infantum con elevada capacidad antigénica. LetiFend es la primera vacuna contra la leishmaniosis desarrollada en Europa con una proteína quimérica y proporcionará a los veterinarios una herramienta segura, además de eficaz, para la inmunización de perros no infectados, a partir de los seis meses de edad, con objeto de reducir el riesgo de que tras la exposición a L. infantum desarrollen una infección activa, una enfermedad clínica o ambas cosas. Jaime Grego, presidente de la compañía, manifestó que esta aprobación “es importante porque es un paso fundamental hacia el desarrollo de la vacuna contra la leishmaniosis humana, un proyecto de alta prioridad para Leti”.

Naturhima estrena nueva web Naturhima refuerza su estrategia de comunicación digital con la presentación de su nueva web www.naturhimaveterinaria. com, dedicada exclusivamente al sector veterinario. Naturhima es una compañía especializada en la comercialización de equipos para tratamientos humanos y veterinarios con sede en Barcelona, Sevilla y Valencia. Ahora, la compañía ha decidido desdoblar su comunicación por líneas de mercado. Con esta nueva estrategia de comunicación, la empresa pretende ser más eficaz en la difusión de los mensajes, ya que los segmenta por tipo de cliente y de mercado. La web ha sido diseñada pensando en tres tipos de profesionales relacionados con el mundo animal: veterinarios, fisioterapeutas veterinarios y entrenadores deportivos de animales. Las secciones que ofrece son productos, patologías, clientes y casos clínicos.

Nota de Redacción El Departamento de Redacción de Argos informa a los lectores de que las “Noticias” publicadas en esta revista deben tener como máximo 125 palabras y contar con un único elemento gráfico (fotografía o logotipo) para ilustrarlas.

28 NOTICIAS

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New Global recibe el premio Champion Petfoods 2015

New Global ha obtenido el premio de Champion Petfoods que le distingue como el distribuidor con mayor crecimiento de 2015 de Acana y Orijen, marcas que tienen presencia en 72 países. El equipo de New Global, que felicita a clientes y socios por la confianza depositada que le ha permitido obtener este reconocimiento, recibió el galardón en el encuentro de distribuidores organizado en Interzoo 2016, la feria dedicada al sector del animal de compañía más importante del mundo que se celebró en mayo en Núremberg (Alemania). El premio confirma la experiencia en el mercado de la alimentación natural para las mascotas de New Global, distribuidora en Portugal y España de marcas como Natures Menu (comida cruda y natural para perros y gatos), el pienso Grain Free Canidae o Supreme Petfoods (para roedores). La demanda por estos productos de calidad está en aumento y tanto las tiendas especializadas como las clínicas veterinarias buscan este tipo de productos diferenciadores. El crecimiento de New Global en España y Portugal es visible y la empresa busca ahora mismo más agentes comerciales para las zonas de Madrid y Barcelona. Más información al respecto en www.newglobalpet.com o en el correo electrónico geral@newglobalpet.com.

Royal Canin organiza una jornada sobre dermatología para ATV Organizada por Ernesto Olmedo y LetiUnivet, distribuidor de Royal Canin en Málaga, el 19 de mayo tuvo lugar una jornada de formación en dermatología para ATV, que contó con la asistencia de 35 profesionales. Gloria Pol, veterinaria y dermatóloga de Leti-Univet, impartió las sesiones “Conozcamos la piel del perro: conceptos y lesiones en dermatología”, “Recogida de muestras y técnicas de diagnóstico basadas en dermatología” y “Qué champú debo recomendar”. Por su parte, Agustín Fernández, delegado veterinario de Royal Canin, analizó la alergia alimentaria, ofreció pautas sobre qué alimentación recomendar ante un cuadro dermatológico y planteó diferentes soluciones nutricionales. La jornada forma parte del plan de formación para el canal veterinario de Royal Canin y Ernesto Olmedo.

Juan Carlos Castillejo es el nuevo presidente de Veterindustria La junta rectora de Veterindustria ha nombrado a Juan Carlos Castillejo, director general de MSD Animal Health, nuevo presidente de la asociación en sustitución de Luis Bascuñán. Castillejo, que ya ocupó el cargo con anterioridad, asume esta posición “con la ilusión de abordar los retos a los que se enfrenta el sector representado por Veterindustria, así como continuar y consolidar las relaciones de colaboración con entidades y organismo públicos y privados relacionados con la industria española de sanidad y nutrición animal”. Por su parte, Andrés Fernández, director general de CZ Veterinaria, ocupará la vicepresidencia de la entidad.

Palladia apoya un año más las jornadas oncológicas Citos Forum Más de 100 profesionales de toda España se reunieron en Madrid el 5 de mayo con motivo de la segunda edición de las jornadas oncológicas Citos Forum, organizadas por Onkos, el servicio integral de asistencia oncológica. El encuentro contó un año más con el apoyo de Zoetis, que patrocinó las jornadas con Palladia, su solución en terapia oncológica. El eje central de estas fue la presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de sarcomas de tejidos blandos. La organización contó con la participación de reconocidos expertos en oncología canina como Elena Martínez, Noemí del Castillo, Ricardo Ruano, Víctor Domingo, Daniel Borrás, Manuel Jiménez, Francisco Borrego y Pablo Cigüenza, precursor del proyecto Onkos y de las jornadas.

Boehringer Ingelheim, La AHVUE celebra referente en neurología su encuentro anual

Pharmadiet organiza en las Jornadas GEVO su torneo de tenis de mesa

Neo Animalia firma un acuerdo con la CEU-UCH La Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia) y Neo Animalia España han firmado un acuerdo de colaboración para la organización de cursos de posgrado. Las actividades programadas son el título de Experto en Diagnóstico por Imagen en Pequeños Animales (segunda edición), el título de Experto en Cirugía de Tejidos Blandos en Pequeños Animales y el título de Experto en Traumatología en Pequeños Animales. Neo Animalia es un organismo europeo especializado en la formación de veterinarios presente en España desde 2015. Elabora y organiza módulos de formación continuada para veterinarios y estudiantes aprobados oficialmente en Europa, de manera que pueden ser valorados en el ámbito de la formación continuada de veterinarios en cada Estado miembro. Más información en info@neoanimalia.es. 180

Marisa Palmero analiza el hipertiroidismo felino Marisa Palmero impartió el 18 de mayo el WebSeminar “Hipertiroidismo felino”, patrocinado por los colegios de veterinarios. La especialista analizó una de las enfermedades con la que cualquier veterinario clínico tiene que enfrentarse. Muchas veces es una enfermedad infradiagnosticada y el control de la misma en los pacientes varía según múltiples factores, y por ello se repasaron sus puntos clave a través de distintos casos clínicos. El objetivo de este seminario fue actualizar el manejo del hipertiroidismo felino desde el diagnóstico hasta el tratamiento final. La sesión contó con más de 530 registrados. Los asistentes en directo pudieron intercambiar opiniones y plantear dudas a Palmero en la recta final de la charla.

La Asociación de Hospitales Veterinarios Universitarios de España (AHVUE) celebró su reunión anual los días 2 y 3 de junio en la Facultad de Veterinaria de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia). En el encuentro se dieron a conocer los acuerdos que se adoptaron en la última asamblea de la European Association of Establishments for Veterinary Education (EAEVE), y que afectan directamente a estos centros. Además, se trataron temas de actualidad como la bioseguridad en los hospitales, sus planes estratégicos, las unidades de aislamiento de infecciosos, los nuevos criterios para contabilizar un caso clínico, etc. A la reunión asistieron los directores de los hospitales de las facultades de Córdoba, Cáceres, Lugo, Zaragoza, León, Las Palmas de Gran Canaria, UCM, Murcia, UAB y la Católica de Valencia.

BravoVets hace más sencilla la gestión de las redes sociales en la clínica

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Como en ediciones anteriores, Pharmadiet colaboró con la celebración de las XVI Jornadas GEVO. Siguiendo la tradición, organizó además, su III Torneo de Tenis de Mesa. El primer premio fue para Alfonso Asensio, de la CV La Seda de Lorca. Juan Carlos Hernández, de la CV Los Cuartos de La Orotava (Tenerife), y Pepe Rubio, del HV San Antón de Guardamar del Segura (Alicante), ocuparon la segunda y tercera posición, respectivamente. Pharmadiet aprovechó para mostrar su línea especializada en alimentos complementarios a base principalmente de colágeno hidrolizado y todas sus novedades.

Más de 50 veterinarios pudieron disfrutar el 18 de mayo de la jornada sobre neurología organizada por Boehringer Ingelheim en el Hospital Animal Bluecare (Málaga). Juan José Mínguez, director médico del HV Guadiamar (Sevilla), analizó la problemática del abordaje clínico de la epilepsia. En el apartado de terapia destacó el papel que desempeña Pexion en el adecuado manejo de la enfermedad. Pexion ha sido recomendado por los comités de expertos americanos y europeos en las guías de consenso sobre el manejo de la epilepsia en perros como la opción de tratamiento que proporciona la mayor eficacia con el menor nivel de riesgo en el corto y largo plazo, lo que unido a su rapidez de acción y facilidad de uso le permiten marcar la diferencia.

MSD Animal Health acaba de lanzar BravoVets, la forma más cómoda de manejar las redes sociales de su clínica y así mejorar la comunicación con los dueños de mascotas. Ahora, mantener sus redes sociales actualizadas y con contenido interesante será mucho más sencillo. Aquellos profesionales que se registren en la plataforma recibirán un pack de bienvenida gratuito como agradecimiento por entrar a formar parte de la comunidad BravoVets. Esta exclusiva plataforma ofrece al colectivo veterinario la forma más cómoda, ágil, directa y regular de manejar sus redes sociales, además de permitir mantener una comunicación fluida con los propietarios de los animales de compañía. Igualmente, favorece el manejo de sus redes de forma cómoda y sencilla, incorporando contenidos de interés al mismo tiempo que ayuda a estar informado de las últimas novedades. Toda la información al respecto está disponible en www.bravovets. es. Además, MSD Animal Health ha dispuesto el correo electrónico bravovets@merck.com para despejar cualquier tipo de duda que pueda surgir o simplemente ponerse en contacto con los responsables de la plataforma BravoVets.

ACTUALIDAD PROFESIONAL

La CEU-UCH inaugura su Hospital Clínico Veterinario La universidad valenciana abre las puertas de su nuevo centro, que cuenta con más de 4.500 m2 de modernas e innovadoras instalaciones destinadas a la formación práctica de los profesionales y al cuidado de los animales.

Rosa Visiedo y Carlos Romero, durante la inauguración.

Argos. argos@grupoasis.com Imagen cedida por la CEU-UCH

La Universidad CEU Cardenal Herrera de Valencia inauguró el 7 de junio su nuevo Hospital Clínico Veterinario de Animales de Compañía y Grandes Animales. Ubicado en el Campus de Alfara del Patriarca (Valencia), estas innovadoras instalaciones ofrecerán más de 4.500 m2 para la formación práctica de los profesionales y el cuidado de los animales. Durante el acto de presentación se ofreció una visita guiada por su directora, Mireia García, la rectora Rosa Visiedo y el decano Carlos Vega. También presidió la inauguración Carlos Romero, gran canciller de la universidad. El hospital cuenta con todas las áreas de especialización, así como los espacios adecuados para la práctica clínica y la investigación. Es un espacio que multiplica por cinco las antiguas instalaciones e incorpora nuevas tecnologías en seguridad, tratamientos de aire, de residuos, de aguas, etc. Es, además, el primer hospital de España con unidades de aislamiento de animales infecciosos. Puntero en diagnóstico por imagen, incorpora la última tecnología en las unidades de hospitalización y UCI, y cuenta con sistemas audiovisuales e informáticos que permiten la transmisión de operaciones desde los quirófanos, y un centro de proceso de datos que recibe, archiva y controla toda la información y conecta el edificio con la red de la universidad en tiempo real.

Para todos los animales Las instalaciones cuentan con quirófanos para facilitar la práctica en cirugía de los alumnos, siempre bajo la supervisión de profesores, además de incorporar instalaciones y equipamiento adecuados para el alojamiento de residentes, ya que el hospital permanecerá abierto todos los días del año durante las 24 horas (como el antiguo hospital). El coste de la infraestructura y el nuevo equipamiento asciende a ocho millones de euros. Tiene cuatro grandes áreas: usos comunes y logística; usos específicos de pequeños animales; usos específicos de grandes animales; y usos específicos de anatomía animal (independientes de las instalaciones hospitalarias). Además, el hospital cumple la normativa de la European Association of Establishments for Veterinary Education, la autoridad oficial para la acreditación de los centros de enseñanza veterinaria en Europa. Rosa Visiedo explicó que el hospital representa “un salto cuantitativo y cualitativo” para la facultad y animó a todos sus miembros a trabajar para que “sea un referente desde el punto de vista asistencial y en formación práctica e investigación”. En este sentido, recordó que la facultad cuenta con alumnos, procedentes de diferentes países, y distribuidos en sus tres líneas de español, francés e inglés: “Este nuevo hospital es sobre todo para ellos y por ellos”, apuntó la rectora. 180

30 NOTICIAS

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M.ª Josefa Fernández imparte un WebSeminar sobre manejo de la ICC

Elanco patrocinó el 24 de mayo el WebSeminar “Abordaje diagnóstico y terapéutico de la ICC en perros: innovación en el tratamiento”, impartido por la doctora M.ª Josefa Fernández, profesora del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Universidad de Murcia y responsable del Servicio de Cardiorrespiratorio del Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia. La sesión resultó un auténtico éxito, con más de 1.000 registrados al WebSeminar. Dado que la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una enfermedad grave, compleja y crónica, su manejo necesita una evaluación global del paciente. La especialista destacó que su análisis es un reto para el veterinario a la hora de tratarla y de explicársela al propietario, ya que el tratamiento es de difícil cumplimiento por parte de este último. En este sentido, Elanco dispone de Fortekor Plus, indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva debida a la insuficiencia de la válvula atrioventricular o a la cardiomiopatía dilatada canina en perros. Combina, en un comprimido, Fortekor (benazepril) + pimobendan, dos principios activos probados que mejoran considerablemente la supervivencia y ayudan a seguir disfrutando de la vida.

Trocoxil, protagonista en las Jornadas del GEVO

Celebrado el Congreso Internacional de Medicina Interna Novotech Los días 21 y 22 de mayo se celebró en Madrid el Congreso Internacional de Medicina Interna Novotech. Mark Petersen y Claudia Reusch inauguraron el encuentro ofreciendo las claves en el diagnóstico del hipotiroidismo y las pautas para obtener la remisión en gatos diabéticos. Posteriormente, Carol Norris expuso las novedades en el tratamiento del asma felina, mientras que David Polzin detalló las novedades en el tratamiento de la glomerulonefritis canina y el uso novedoso de la SDMA como marcador renal precoz. Además, David Twedt explicó las novedades terapéuticas en el paciente canino con hepatitis crónica. Por su parte, Maruska Suárez, Marisa Palmero y Xavier Roura impartieron sus ponencias sobre patologías respiratorias, medicina felina y hematología, respectivamente. 180

La sede de la Real Academia de Ciencias Veterinarias de España (RAVCE) fue el escenario de la primera reunión de las juntas de gobierno de las diferentes academias de ciencias veterinarias de las comunidades autónomas. El encuentro, celebrado en Madrid el pasado 6 de junio, fue histórico, ya que se trató del primero en el que se reunieron las academias españolas en un mismo lugar para tratar asuntos comunes. En este primer acto institucional se acordó que cada año se celebre la Conferencia de Academias de Ciencias Veterinarias. Las entidades representadas en esta ocasión fueron las de Galicia, Murcia, Catalunya, Andalucía oriental, Sevilla, Castilla y León y Extremadura, así como la propia RACVE.

Boehringer Ingelheim inaugura un centro de I+D Boehringer Ingelheim ha inaugurado un nuevo centro de Investigación y Desarrollo (I+D) en Estados Unidos que permitirá desarrollar productos innovadores y pioneros en sus cinco áreas veterinarias clave: porcino, bovinos, equinos y las especies canina y felina. La compañía ha invertido 22 millones de dólares en la construcción del centro, situado en el Parque de Investigación de la Universidad Estatal de Iowa. Cuenta con más de 15.000 m2 y puede alojar a más de 100 científicos. Dispone de espacios para reuniones que van desde pequeñas salas para una o dos personas, zona de videoconferencias o un gran auditorio para conferencias.

Campaña en favor del perro sin raza Con motivo del Día del Perro sin Raza, celebrado el 28 de mayo, Perrotón organizó, en colaboración con Tres60 Multimedia, Adif y Grupo Zeta, una campaña de comunicación desarrollada en varias estaciones españolas de Renfe. La iniciativa, desarrollada del 23 al 29 de mayo, estuvo dirigida a promover y dar visibilidad a todos los perros sin raza que han sido abandonados y acogidos en las diferentes fundaciones y asociaciones de protección animal de toda España. La campaña contó con la participación de diez fundaciones y asociaciones de protección animal españolas, que tuvieron la oportunidad dar visibilidad a la importante y necesaria labor que vienen realizando en materia de adopción y tenencia responsable.

20 veterinarios asistieron el 17 de mayo en Salamanca a un seminario sobre afecciones de codo y uso de condroprotectores. José Luis Puchol (CV Puerta de Hierro) abordó en primer lugar las afecciones más frecuentes en los codos de los animales de compañía. Posteriormente, Simón Martí (servicios veterinarios de la FOPG), en su ponencia “Efecto de un condroprotector oral (Hyaloral) en el tratamiento preventivo de displasia de codo en labradores”, resumió los resultados del estudio que durante tres años evaluó el efecto del uso de Hyaloral. Estos muestran una reducción de los síntomas de cojera en perros con displasia de codos y una disminución de la incidencia de displasia de codos diagnosticada mediante radiología digital (del 33,3 al 18,5 %).

Purina apoya la investigación sobre terapias asistidas con perros Purina ha firmado un convenio de colaboración con el Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) por el cual ha destinado 30.000 euros para poner en marcha una beca exclusiva de investigación sobre los beneficios de los perros de intervenciones asistidas en los pacientes del centro. La beca va dirigida al equipo formado por profesionales sanitarios y adiestradores del Centro de Terapias Asistidas con Canes (CTAC). Los investigadores comenzaron en mayo el estudio del efecto que las intervenciones asistidas con perros tienen en los niños hospitalizados. Este proyecto está coordinado por Nuria Serrallonga, enfermera, psicóloga y especialista en child life, además de ser la coordinadora de la unidad de intervenciones asistidas con canes del Hospital Sant Joan de Déu.

Royal Canin conciencia sobre el cuidado de las mascotas Royal Canin y la Asociación de Veterinarios Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA) han lanzado la campaña “El reencuentro”, con el objetivo de concienciar a los propietarios sobre la importancia de llevar a su mascota de forma regular al veterinario. El mensaje gira en torno al concepto “Nadie lo quiere como tú. Nadie lo cuida como tu veterinario”. Para que este llegase al público en un entorno digital, se ideó una historia con base verídica que se difundió por Internet. En el video se muestra el reencuentro entre una española que emigró a Reino Unido y su perra Gala. 14 cámaras ocultas grabaron y captaron todos los detalles de este emotivo momento. El vídeo se puede ver en www.youtube.com/watch?v=zG8Q5Yp90eU.

Abierto el plazo de inscripción para el I Congreso del Sur

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Zoetis ofreció un año más su apoyo como patrocinador a las Jornadas del GEVO, celebradas de 4 al 7 de mayo en Baiona (Vigo). Fue la oportunidad idónea para comunicar que Trocoxil estará próximamente disponible tras haber sufrido una discontinuidad en su producción por problemas relacionados con la logística de la fábrica de origen. Trocoxil patrocinó además la exhibición de pósteres científicos. En este sentido, el presentado por José Luis Fontalba (Málaga) fue elegido por los asistentes como el mejor. Zoetis le hizo entrega del “Premio Trocoxil”, que consiste en una invitación al Congreso Europeo de Traumatología y Ortopedia (ESVOT), que se celebrará en Londres (Reino Unido) del 8 al 10 de septiembre.

Primera reunión de las Pharmadiet analiza las academias españolas afecciones de codo y el uso de ciencias veterinarias de condroprotectores

El I Congreso del Sur se celebrará en el Hotel Meliá Los Lebreros Sevilla los días 23 y 24 de septiembre. La organización tiene el ánimo de aportar una formación eminentemente práctica y de un nivel científico alto. La idea principal es que las ponencias tengan un enfoque actualizado y aplicable en el día a día del centro de trabajo. Los ponentes son reconocidos profesionales, con una dilatada carrera en la clínica de pequeños animales y un elevado nivel docente. Todos ellos trabajan en dos centros destacados como la Clínica Veterinaria Gattos y el Hospital Veterinario Valencia Sur. Vicente Cervera, Marisa Palmero José Rodríguez, Jorge Llinás, Flor Dessal, Roberto Bussadori y Sergio Ródenas analizarán temas relacionados con la cirugía de tejidos blandos, la medicina felina, el diagnóstico por imagen y la neurología. Las plazas para esta primera edición del Congreso del Sur son limitadas, por lo que los interesados deben formalizar su inscripción lo antes posible. Más información en www.congresodelsur.com o en el teléfono 954 178 879.

AGENDA

XI Congreso Anual Vetersalud

Cursos Vetability

Cursos Novotech ■■ Fecha: del 15 al 17 de septiembre ■■ Lugar: Hotel AC Málaga Palacio,

Málaga ■■ Ponentes: Roeland Wessels, veterinario por la Univ. de Utrech, y Carlos Andreu, licenciado en derecho por la Univ. de Zaragoza ■■ Precio: antes del 22 de julio: 355 €; después del 22 de julio: 410 € Ecografía Abdominal Avanzado ■■ Fecha: 2 y 3 de septiembre ■■ Lugar: Málaga ■■ Ponente: José A. Santiago ■■ Precio: 480 €

Para más información: Vetersalud info@vetersalud.com Tel.: 902 189 199

Curso Internacional de Oftalmología en Pequeños Animales ■■ Fecha: 15 y 16 de octubre ■■ Lugar: Hotel Rafael Atocha Congresos, Madrid ■■ Ponentes: David Maggs, Teresa Peña, Marta Leiva ■■ Precio: 340 € Curso Internacional de Medicina de Urgencias ■■ Fecha: 19 y 20 de noviembre ■■ Lugar: Hotel Rafael Atocha Congresos, Madrid ■■ Ponentes: Matthew Mellema, Carlos Torrente, Mª Ángeles Daza y Tony Johnson ■■ Precio: 340 €

Para más información: Novotech Formación Veterinaria Tel.: 913 263 866 info@novotechfv.com www.novotechfv.com

Anestesia y Analgesia Avanzado ■■ Fecha: 16 y 17 de septiembre ■■ Lugar: Valencia ■■ Ponente: Gaspar Soler ■■ Precio: 450 € Cirugía Maxilofacial ■■ Fecha: 30 de septiembre y 1 de octubre ■■ Lugar: Valencia ■■ Ponente: Esteban Pujol ■■ Precio: 390 € Endoscopia Rígida ■■ Fecha: 7 y 8 de octubre ■■ Lugar: Málaga ■■ Ponente: Diego Casas ■■ Precio: 480 € Cirugía Reconstructiva ■■ Fecha: 11 y 12 de noviembre ■■ Lugar: Valencia ■■ Ponente: Esteban Pujol ■■ Precio: 390 € Endoscopia Flexible ■■ Fecha: 18 y 19 de noviembre ■■ Lugar: Málaga ■■ Ponente: Diego Casas ■■ Precio: 560 € Para más información: Vetability Formación Veterinaria Tel.: 608 328 380 info@vetability.es www.vetability.es

Cursos y Diplomas de Posgrado en Clínica Equina 2016-2017 Curso de Posgrado en Medicina Interna Equina, 5ª edición ■■ Fechas: octubre 2016-junio 2017 ■■ Lugar de celebración: Facultad de Veterinaria, Campus UAB ■■ Precio: 2.158 € Diplomatura de Posgrado en Clínica Equina, 4ª edición ■■ Fechas: octubre 2016-octubre 2017 ■■ Precio: 5.830 € Para más información: judit.viu@uab.cat

VII Jornadas Internacionales Fundación García Cugat ■■ Fecha: 28 y 29 de octubre ■■ Lugar: Centro de Investigación

Príncipe Felipe (Valencia) Para más información: www.fundaciongarciacugat.org

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32 NOTICIAS

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Gran inauguración del nuevo Centro Dermatológico Veterinario Skinpet

Más de 70 veterinarios se dieron cita el pasado 14 de junio en la inauguración del nuevo Centro Dermatológico Veterinario Skinpet, situado en el número 18 de la calle Andrés Torrejón de Madrid. En el acto se celebró además una interesante jornada formativa impartida por el doctor César Yotti, director y fundador de Skinpet. La sesión se centró en las novedades dermatológicas que fueron presentadas recientemente en la pasada edición del Congreso Mundial de Dermatología Veterinaria (WCVD) 2016, celebrada del 31 de mayo al 4 de junio en Burdeos (Francia). Gracias a la colaboración de los patrocinadores que hicieron posible la jornada y a la masiva afluencia de profesionales, el encuentro tuvo un gran éxito. Los veterinarios presentes valoraron de manera muy positiva la charla impartida por César Yotti, por lo que los responsables del centro ya trabajan en la organización de próximas ediciones. Skinpet es un centro que surgió con la vocación de ser un punto de referencia en el área de la dermatología que está a la vanguardia en técnicas diagnósticas y terapéuticas al servicio de los profesionales veterinarios. Toda la información de los servicios que ofrece se puede consultar en www.skinpet.com.

Tercera edición del Premio a la Divulgación Científica Boehringer Ingelheim y la Real Academia de Ciencias Veterinarias de España (RACVE) han puesto en marcha el III Premio Boehringer Ingelheim a la Divulgación Científica para reconocer la labor de investigadores y profesionales en el ámbito de la producción, sanidad o bienestar animal. El galardón, que tiene una dotación económica de 2.000 euros, premia aquellas publicaciones que aportan una contribución significativa sobre producción animal, prevención y tratamiento de enfermedades, y en general el bienestar de animales de producción y de compañía. Los trabajos pueden ser tanto de naturaleza experimental como de carácter divulgativo. Las bases del premio se pueden consultar en www.racve.es.

Éxito del IX Fórum Técnico de Veterindustria El Departamento de Medicamentos Veterinarios de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) presentó sus próximos objetivos durante el IX Fórum Técnico de Veterindustria, que pasan por mejorar la gestión económica y organizativa, la transparencia y la formación, entre otros. El foro, celebrado el 27 de abril en Barcelona, fue inaugurado por Consuelo Rubio (AEMPS), quien resaltó la tradición que supone para la agencia este evento organizado por Veterindustria. De la clausura del acto, que contó con asistencia de casi 100 expertos representantes de compañías asociadas, se ocupó Arnaldo Cabello, subdirector general de Medios de Producción Ganaderos del Magrama.

Leti (Univet) presenta en el WCVD 2016 resultados de investigación sobre D. farinae El equipo de Leti (Univet) presentó en el Congreso Mundial de Dermatología Veterinaria (WCVD) 2016, celebrado del 31 de mayo al 4 de junio en Burdeos (Francia), la comunicación “Characterization of the allergenic profile from a Dermatophagoides farinae extract used in immunotherapy for dogs”, fruto del trabajo de su Departamento de I+D. El resultado de las investigaciones revela que los extractos de alérgenos de Dermatophagoide farinae incluidos en las inmunoterapias alérgeno específicas producidas por Leti incluyen todos los antígenos relevantes para inmunizar a los perros alérgicos a este ácaro. La pureza de la proteína contenida en los extractos y la riqueza antigénica garantizan la calidad de la inmunoterapia Letivet Retard y Letivet Oral.

Fericab formará parte del Concurso Mundial de Pura Raza La Feria del Caballo de Lorca (Fericab) ha sido distinguida con la categoría de Concurso Nacional dentro del circuito de concursos clasificatorios para el Campeonato del Mundo de Caballos y Yeguas de Pura Raza Española. La muestra, que tendrá lugar del 11 al 16 de octubre en el recinto ferial del Huerto de la Rueda (Lorca), será sede del CDN** (Concurso Nacional de Doma dos estrellas), de la Asociación Nacional de Criadores de Caballos Españoles (Ancce), y del Concurso Nacional Morfofuncional Pura Raza Española. El primero se celebrará los días 11 y 12 de octubre, mientras que el concurso morfológico se celebrará del 13 al 16 de octubre. Toda la información sobre los concursos está en www.fericab.lorca.es.

Más de 1.000 veterinarios asisten a las Jornadas de Innovación de Zoetis Zoetis finalizó el ciclo de Jornadas de Innovación 2016 el 19 de mayo en La Coruña. Esta ronda de reuniones formativas comenzó el 11 de marzo en Zaragoza y ha reunido a más de 1.000 veterinarios especialistas en animales de compañía. Han sido 14 encuentros repartidos por toda la geografía española en los que, bajo el paraguas del programa de formación de Zoetis “Excellence in Dermatology”, la compañía ha presentado sus dos nuevos lanzamientos: Simparica y Versican Plus. Las jornadas contaron con la participación de reconocidos expertos en dermatología como César Yotti (Skinpet), Carmen Lorente (Adervet), Gustavo Machicote (CV Vilanova), José Luis González (UCM) y Cristeta Fraile (CV Európolis).

Frontline Tri-Act lanza su campaña 2016 “Con Frontline Tri-Act: ¡Adiós pulgas! ¡Bye bye garrapatas! ¡Ciao mosquitos!”. Con el objetivo de concienciar a los propietarios sobre la importancia de la prevención frente a los parásitos externos y frente al flebotomo, vector de la leishmaniosis, Merial Laboratorios ha lazado una potente campaña televisiva y digital. Comunica al propietario que Frontline Tri-Act es la pipeta que elimina el mosquito transmisor de la leishmaniosis. Además, refuerza su posicionamiento como producto de amplia protección frente a los parásitos externos del perro. Frontline Tri-Act es la pipeta de aplicación mensual que elimina pulgas, garrapatas y flebótomos, y también actúa como repelente de larga duración frente a flebotomos, garrapatas y mosquitos. Descubra la nueva campaña televisiva en www.frontlinemascotas.es. 180

Nueva campaña del Departamento de Patología Animal de la Universidad de Zaragoza El Departamento de Patología Animal de la Universidad de Zaragoza, en su empeño por mejorar la docencia práctica que imparte, ha iniciado una campaña dirigida a empresas del sector veterinario dedicada a la mejora de la financiación en dichas prácticas. El Departamento de Patología Animal dará publicidad a aquellas empresas que participen en esta iniciativa a través de la página web departamental (www.unizar. es/departamentos/patologia_animal) y en las aulas docentes. Cualquier empresa que esté interesada en participar, se puede poner en contacto con el departamento a través del correo electrónico dd1009@unizar.es o en el teléfono 606 591 160.

ia a ic ad ot c N sta de

Nexoplan, eficacia y beneficios de los planes preventivos

Nexo Centros Veterinarios, en colaboración con Merial Laboratorios, continúa con sus seminarios sobre la implantación y comercialización de los planes de salud Nexoplan por España. En esta ocasión, los encuentros se realizaron el 7 de junio en Sevilla y el 8 de junio en Málaga. Los veterinarios Josep Anguera, gerente, y Javier Martínez, director de Nexo Centros Veterinarios, explicaron a los más de 60 veterinarios asistentes los beneficios de trabajar la prevención, así como su know how en cómo poner en marcha el plan y sus beneficios. Fidelizar a los mejores clientes, incrementar la eficacia en el diagnóstico de enfermedades asintomáticas, aumentar la productividad o diferenciarse de la competencia de acuerdo a algo que no sea el factor precio fueron algunos de los temas principales que se abordaron. Para la red de Nexo Centros Veterinarios, un plan de salud mejora la calidad de vida de la mascota y aumenta su esperanza de vida hasta un 25 %. La importancia de formar y motivar al equipo o los errores más frecuentes a evitar fueron otros de los temas tratados. Nexo Centros Veterinarios tiene previstas más sesiones, que se irán llevando a cabo a lo largo del presente 2016.

PUBLIRREPORTAJE

La profesión veterinaria y B. Braun VetCare: 25 años creciendo juntos En 1991 B. Braun empezó su actividad en el sector veterinario con una apuesta clara por el desarrollo de la profesión y el traslado de la innovación y las técnicas más avanzadas de la medicina y cirugía humanas a la veterinaria. Algunas de estas aportaciones son los catéteres intravenosos, las bombas de infusión, los motores de traumatología o las suturas absorbibles sintéticas. Con motivo del 25 aniversario de B. Braun VetCare, la compañía pone en marcha un programa de becas para recién licenciados con el objetivo de promover su crecimiento profesional. Información elaborada por B. Braun VetCare

B. Braun celebra, en este año 2016, el 25 aniversario de la actividad veterinaria en España. Lo que empezó siendo la división veterinaria del Grupo, es hoy la empresa B. Braun VetCare, S.A., uno de los principales proveedores y partners del sector en áreas terapéuticas como fluidoterapia y hospitalización, cirugía, anestesia o urgencias y cuidados intensivos. Nuestra misión es mejorar la salud y el bienestar animal al ofrecer productos y servicios diferenciales a veterinarios y otros profesionales del sector contribuyendo, asimismo, a su desarrollo.

En B. Braun VetCare tenemos la visión de querer ser referente en el sector de la sanidad animal, compartiendo conocimiento y generando valor en nuestras acciones. Los valores sobre los que se construye B. Braun VetCare y que nos permiten aportar soluciones a las nuevas necesidades de la sanidad animal son: Compromiso con nuestros clientes y la sanidad animal. Desarrollo personal y profesional del equipo humano de BBVC. Pasión por la innovación. Respuestas eficientes. Desarrollo sostenible. Responsabilidad social y ética. Dentro del marco de la campaña conmemorativa del 25 aniversario, bajo el lema CRECIENDO JUNTOS, una de las acciones más importantes es el lanzamiento de un programa de becas o bolsas de estudios para fomentar el desarrollo profesional de los jóvenes veterinarios recién licenciados, el Programa Laurea.

Programa Laurea

Mediante este programa se ofrecerán 9 bolsas de estudios por importe de 1.000 €* cada una de ellas para la realización de una estancia formativa en las especialidades terapéuticas de in-

terés para B. Braun (ver cuadro página siguiente). Con este programa se pretende potenciar la carrera de estos jóvenes veterinarios en línea con nuestra misión, visión y valores, y bajo el lema CRECIENDO JUNTOS. Bases de participación Optarán a este programa los licenciados en Veterinaria del año en curso y los tres precedentes, colegiados en España o Andorra. Los recién licenciados (aspirantes) deberán presentar una carta de aceptación para la realización de una estancia full-time de al menos un mes de duración y propuesta de proyecto que incluya: nombre del centro de realización de la estancia, tutor (con breve currículum), fechas y breve descripción (máximo 250 palabras) del proyecto planteado. Los aspirantes deberán desarrollar el proyecto planteado, que podrá consistir en: Recopilación de casos clínicos. Revisión de literatura existente sobre un tema. Estudio experimental. B. Braun seleccionará a un único ganador por especialidad en función del interés del proyecto presentado.

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Dentro de los seis meses posteriores a la finalización de la estancia o como máximo antes de la finalización de 2017, los ganadores deberán presentar sus trabajos a B. Braun, que se reserva el derecho a utilizar con fines comerciales (publicaciones, folletos, etc.) la información, datos y resultados obtenidos en el trabajo. El centro de realización de la estancia designará un tutor especialista en el área terapéutica en cuestión (por ser diplomado en un colegio europeo o americano acreditado AVEPA o contar con alguna publicación en la especialidad).

*B. Braun abonará 1.000 € mediante transferencia al licenciado que vaya a realizar la estancia en concepto de ayuda de estudios para alojamiento, manutención y desplazamientos. Los datos de carácter personal de los participantes del Programa Laurea comunicados a B. Braun serán tratados de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Timeline de B. Braun Vetcare

2001 Lanzamiento de Monosyn y cambio de la sutura catgut a suturas sintéticas

1991 Nacimiento de la División Veterinaria con entidad propia dentro del Grupo B. Braun

1997 Registro veterinario de suero fisiológico Fisiovet y Lactato de Ringer

1996 Lanzamiento del software de fluidoterapia Critic Test 1994 Lanzamiento de las bombas de infusión y los primeros planes de fluidoterapia Paso de hilo de sutura en cassette a sobres con aguja estériles

1999 Lanzamiento del primer motor de traumatología ELAN

Cirugía mínimamente invasiva y cirugía sin sangrado

Traumatología, ortopedia y neurocirugía

Urgencias y cuidados intensivos

Fluidoterapia y hospitalización

Control de infección

Fechas clave 15/04/2016: apertura del periodo de recepción de candidaturas. 1/10/2016: cierre del periodo de recepción de candidaturas.

15/11/2016: comunicación de los ganadores de las becas. 15/5/2017: fecha límite para el inicio de la estancia formativa.

Cirugía general abierta

Suturas quirúrgicas; grapadoras cutáneas; instrumental quirúrgico; peladoras; accesorios

Sondas; catéteres centrales; drenaje pleural, peritoneal y vesical; nutrición enteral; traqueostomía

Endoscopía quirúrgica y diagnóstica; artroscopia; electrocirugía monopolar y bipolar; sellado vascular y corte; cirugía láser CO2; clips de titanio; hemostáticos

Cristaloides; coloides; catéteres; jeringas y agujas; bombas de infusión

Anestesia y analgesia

Implantes de osteosíntesis; motores de traumatología y neurocirugía; ortopedia

Soluciones y jabones antisépticos; desinfectantes de superficies; contenedores estériles; autoclaves; cubetas de ultrasonidos

31/12/2017: fecha límite para la entrega del trabajo a B. Braun.

Anestésicos generales y locales; neuroestimuladores; sistemas de anestesia

Tratamiento de heridas

Apósitos; geles desbridantes y desinfectantes; soluciones de irrigación; vendas; gasas y esparadrapos

Más información e inscripciones en: http://www.bbraun-vetcare.es/novedades y vet.es@bbraun.com”

2015 Lanzamiento de equipos de anestesia y monitorización de alta gama Dräger

2003 Inicio cursos prácticos de cirugía en colaboración con la UAB 2005 Incorporación de la línea de Equipamiento y primeros talleres prácticos de anestesia

2013 Lanzamiento collar isabelino ecológico EcoProtec

2004 Registro veterinario del Propofol Lipuro 2010 Primer curso de Cirugía Sin Sangrado en cirugía veterinaria

SHARING EXPERTISE

36 EN PORTADA / Urgencias y cuidados intensivos

Hernia pulmonar postraumática El traumatismo torácico es una de las urgencias que se pueden presentar en la clínica diaria y requiere una intervención rápida para estabilizar la respiración y el ritmo cardiaco. Alexis José Santana González, DVM, MCs, GPCert (Cardio); Macarena Herrero Molero, DVM y Vanesa Gil Pérez, DVM Albea Veterinarios Las Palmas de Gran Canaria cardiologia@albeaveterinarios.com Imágenes cedidas por los autores

La hernia pulmonar, o también denominada neumocele, es infrecuente en la bibliografía veterinaria y humana [1,2,3]. Hay que realizar un buen examen y evaluación del sistema respiratorio en caso de ser la región de afectación, ya que lesiones a este nivel pueden poner al paciente en serio compromiso vital. Un alto porcentaje de los traumas torácicos van a presentar un neumotórax o hemorragias ocultas, apareciendo incluso de forma progresiva en un periodo de 24 horas.

quirúrgica de la misma aunque no haya una pérdida de la discontinuidad de la pared torácica [5].

Anamnesis y exploración Acude a consulta de urgencia una Yorkshire terrier, hembra de 3 kilos. El propietario indica que ha sido atacada por un Bullmastiff. Se observa en la exploración física distrés respiratorio de tipo mixto, con taquipnea (45 respiraciones por minuto, RPM), auscultación cardiaca sin hallazgos de relevancia, auscultación pulmonar con sonidos atenuados en hemitórax izquierdo. Se muestran varias heridas penetrantes por mordedura en el lado izquierdo del tórax; la más importante a nivel craneal cerca de la zona axilar, por la cual protruye hacia el exterior tejido pulmonar, y otra caudal en la undécima costilla (figuras 1 y 2).

A las 48 horas posintervención las radiografías de la paciente no

En portada

Urgencias y cuidados intensivos

muestran efusión, hay ausencia de neumotórax y las constantes son correctas, por lo que se procede a la retirada del tubo pleural. Las causas más frecuentes de traumatismos en tórax en los perros incluyen los traumatismos romos (atropellos, patadas, caídas), mordeduras y heridas penetrantes (armas blancas y proyectiles). En algunos casos el paciente puede presentar una combinación de las lesiones expuestas en el cuadro. Así mismo no debemos olvidar que cuando hablamos de traumatismo torácico no solo nos estamos refiriendo al sistema respiratorio, sino que abarca desde la pared torácica hasta esófago, tráquea, corazón, grandes vasos, cadena linfática, diafragma, vértebras torácicas y estérnebras [4]. A propósito del caso clínico que se presenta cabe destacar que siempre que exista una herida por mordedura en la región torácica se debe plantear una exploración

Pruebas diagnósticas Se realizan radiografías laterolateral y ventrodorsal del tórax y se observa enfisema subcutáneo, fractura de dos costillas torácicas y ausencia de neumotórax (figuras 3 y 4). Se comprueba mediante eco tFAST (Thoracic-focused assessment with sonography for trauma) la ausencia de efusión y neumotórax. La exploración abdominal FAST (Focused assessment with sonography for trauma) pone de manifiesto la ausencia de líquido libre abdominal con vejiga no distendida. El diagnóstico final en función de las pruebas y la exploración física de hernia pulmonar postraumática con fractura de las costillas número 7 y 8 del lado izquierdo.

Clasificación de las lesiones Dependiendo del origen del traumatismo, las lesiones se pueden clasificar en: •• Lesiones que ocupan el espacio pleural y limitan la capacidad de los pulmones para expandirse: neumotórax, hemotórax. •• Lesiones que afectan el movimiento de la pared torácica: fractura de costilla, tórax inestable. •• Lesiones que reducen el número de alvéolos funcionales: contusión pulmonar. •• Lesiones que alteran el flujo del aire: ruptura de tráquea o bronquios, hemorragia intraluminar [4].

Como parte de la medicación prequirúrgica y para realizar una correcta limpieza, rasurado y aplicación de compresas con suero fisiológico, se le administra al paciente metadona (0,3 mg/kg SC), dexmedetomidina (2 µg/kg IV) y urbasón (1 mg/kg IV). Comienza la preoxigenación con mascarilla facial.

Procedimiento quirúrgico Tras la oxigenación del paciente, se procede a la inducción con propofol (1 mg/ kg IV) dividido en cuatro partes y administrado en dosis-efecto, midazolam (0,3 mg/ kg IV), eufilina (5 mg/kg IV) y fluidoterapia con lactato de Ringer (3 m l/kg/h). La intervención se llevó a cabo con isoflurano al 1,5-2 % y mezcla de oxígeno y aire al 50 %. Como analgesia intraoperatoria se utiliza fentanilo (0,005 mg/kg IV). Debido a que se va a realizar una intervención a tórax abierto y también por la presencia de solución de continuidad de la cavidad torácica con el exterior se utiliza ventilación asistida desde que es posible la

En la sección “En portada” de este mes contamos con diversos artículos relacionados con situaciones de urgencia en la clínica. En primer lugar, presentamos un trabajo sobre una hernia pulmonar, y posteriormente las claves para manejar el estado epiléptico y las convulsiones. El protocolo de gestión de intoxicaciones, la encefalopatía hepática y el diagnóstico ecográfico de las urgencias digestivas protagonizan los otros tres artículos de nuestro especial. 180

Figura 1. Lesiones en el tórax izquierdo del paciente. Se observa en la lesión craneal la imagen del pulmón bajo el subcutáneo.

Figura 2. Detalle ampliado de la lesión craneal del hemitórax izquierdo por la cual protruye el tejido pulmonar.

38 EN PORTADA / Urgencias y cuidados intensivos

Derecha

Figura 3. Radiografía ventrodorsal. Se observa fractura costal izquierda de las costillas 7 y 8, con evidencias de enfisema subcutáneo. Existe también un desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la izquierda, por ausencia del tejido pulmonar a ese nivel.

intubación del paciente. Los valores programados en el respirador automático son los que se adjuntan en la tabla 1. Se incide la piel en los espacio intercostales tercero y octavo, y se observa el pulmón caudal izquierdo que además de herniado en la cavidad torácica se encontraba semitorsionado (figura 5). Se procede a su reintroducción así como a la evaluación de la integridad del tejido y comprobación de la función ventilatoria, ausencia de perforación, lesión o necrosis del mismo. A su vez, se explora toda la cavidad en búsqueda de cuerpos extraños y otro tipo de daño estructural. Tras comprobar su ausencia se realizan lavados con suero fisiológico atemperado con 500 UI/L de heparina sódica [6] y se comprueba una vez más la ausencia de salida de aire del tejido pulmonar. Posteriormente se extrae una de las costillas fracturadas que tenía la posibilidad de lesionar el parénquima pulmonar. Como última acción se coloca un tubo de drenaje pleural y se cierra la incisión por planos, instilando anestésico local en el plano subcutáneo así como en el muscular (bupivacaína 0,5 % 2 mg/kg). Durante el posoperatorio la paciente recibe terapia analgésica suplementaria, dexmedetomidina (1 µg/kg IV) y robenacoxib (2 mg/kg SC).

Dado el origen traumático de la lesión, es importante una Figura 4. Radiografía laterolateral. Se observa nuevamente el enfisema subcutáneo y una imagen de contusión pulmonar (patrón intersticial en regiones caudales).

buena terapia antibiótica que cubra el mayor espectro bacteriano posible.

Tratamiento y evolución

Figura 5. Detalle intraquirúrgico de la presencia del pulmón herniado en subcutáneo. Se observa cómo protruye el lóbulo caudal en la herida craneal.

Tabla 1. Valores de monitorización de ventilación mecánica. Presión inspirada

9-12 cmH2O

Presión máxima

15 cmH2O

Frecuencia respiratoria

10-12 rpm

I:E

1:2

PEEP

off

Volumen tidal

40-50 L

Et CO2

35-45 mmHg

I:E: relación inspiración/espiración; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Et CO2: CO2 espirado.

Tras la estabilización quirúrgica del paciente, se hospitaliza con vigilancia 24 horas. El protocolo posquirúrgico incluye como analgesia metadona (0,3 mg/kg/SC cada 6 horas) junto con una infusión continua (CRI) fentanilo-lidocaína-ketamina (FLK) durante las primeras 24 h. La terapia antibiótica consta de amoxicilina+ácido clavulámico (20 mg/kg SC cada 24 h), enrofloxacina (5 mg/kg SC cada 24 h) y metronidazol (15 mg/kg VO cada 12 horas), ranitidina (1 mg/kg cada 12 horas IV), heparina sódica (150 UI/kg SC cada 12 horas), vitamina K (1 mg/kg IV cada 24 h) y como antiinflamatorio robenacoxib (2 mg/kg SC cada 24 h). Se prosigue con fluidoterapia de mantenimiento. En la hospitalización se realizan radiografías cada 12 horas (figura 6), lavados de la cavidad pleural mediante introducción de 10 ml/kg de solución a través del catéter pleural, reposo del paciente en decúbito lateral derecho, izquierdo y esternal durante 10 minutos y posterior aspirado de la misma, así como control de frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura cada 6 horas. A las 48 horas posintervención las radiografías de la paciente no muestran efusión, hay ausencia de neumotórax y las constantes son correctas, por lo que se procede a la retirada del tubo pleural (figura 7). A los cinco días de la intervención se da el alta de hospitalización con

Antibiótico

Aerobio grampositivo

Aerobio gramnegativo

Anaerobio grampositivo

Anaerobio gramnegativo

Amoxicilina + ác. clavulánico

Enrofloxacino

Metronidazol

180

Derecha

Seguimiento Cuatro días después se presenta con un absceso subcutáneo en la primera incisión del tórax, normotérmica y con pérdida de peso (500 g). Se realiza una apertura en la herida craneal para que drene el contenido purulento y se limpia el absceso. En el control radiográfico no se presentan alteraciones. Se cambia el tratamiento antibiótico a clindamicina (11 mg/kg VO cada 24 h), se suspende el resto de antibióticos y se añade mupirocina pomada de forma local en la herida tres veces al día y como refuerzo se añade un suplemento nutricional para alimentación enteral vía oral. Tras 15 días de la intervención se retiran los puntos y se finaliza con la medicación antibiótica y antiinflamatoria en casa. En el momento de la realización de este artículo la paciente sigue viva (un año después) y sin complicaciones posteriores asociadas a esta urgencia.

Figura 6. Radiografía posquirúrgica inmediata para evaluar la correcta colocación de tubo de drenaje, ausencia de efusión y neumotórax.

Discusión Si bien las mordeduras son la principal causa de traumatismo en el tórax del gato, en el perro las lesiones principales por orden de casuística son traumatismos romos, mordeduras y heridas penetrantes. Es importante la realización de una exploración quirúrgica de urgencia del tórax cuando se presenten: traumatismos abiertos (como mordeduras); conexión abierta de la pleura al peritoneo; enfisema progresivo del cuello y el tórax; neumotórax progresivo no controlado con toracocentesis ni tubo torácico; signos de daño orgánico interno o hemorragia incontrolable y contusiones pulmonares que empeoran a pesar de tratamiento/ventilación mecánica. Estudios recientes confieren que el 28 % de los traumas torácicos necesitan toracotomía exploratoria y la realización de esta misma no se relacionada con el aumento de la mortalidad de los pacientes. En general en los traumas torácicos hay una tasa de mortalidad del 15 %, por lo que una buena praxis puede dar unos resultados satisfactorios [5]. A la hora de realizar intervenciones torácicas en este tipo de pacientes el equipo de cirujanos debe conocer las técnicas más usuales. En ocasiones estas pueden ser muy variadas y se puede requerir la realización de diferentes procedimientos quirúrgicos tales como: lobectomía parcial, lobectomía total, neumectomía, técnicas de pleurodesis, colocación de drenajes pleurales, así como técnicas de estabilización de la pared costal, pues no solo nos podemos enfrentar a una posible hernia del lóbulo pulmonar, sino también a la laceración o perforación de este, así como a una fractura múltiple costal que cause tórax inestable. La rápida intervención quirúrgica en el caso expuesto permitió que solo fuera

Derecha Figura 7. Radiografía tras la retirada del drenaje pleural. El paciente sigue sin presencia de lesión o alteración en la cavidad torácica. La silueta cardiaca vuelve a estar en posición central y el enfisema subcutáneo se presenta en menor cantidad.

necesaria la resolución de la hernia y torsión, debido a que el compromiso vascular del tejido no fue importante y no había pérdida de la integridad pulmonar. Dado el origen traumático de la lesión, es importante una buena terapia antibiótica que cubra el mayor espectro bacteriano posible; hay que tener en cuenta que cualquier herida por mordedura, será por ende, una herida contaminada. Nuestra elección fue una terapia triantibiótica que cubriera un amplio espectro de aerobios y anaerobios (amoxicilina-clavulánico), enrofloxacina para aerobios (grampositivos y gramnegativos) y metronidazol para anaerobios (grampositivos y gramnegativos) [8] (tabla 2). Aunque lo más recomendable es la realización de cultivo y antibiograma de la primera solución de lavado intraquirúrgica de la cavidad, en nuestro caso no se realizó en espera de evolución y en ausencia de disponibilidad de medios de conservación del cultivo hasta su llegada al laboratorio (debido a las festividades pasarían más de 48 horas hasta que el laboratorio recibiera las muestras), pero se puede realizar a posteriori de las soluciones de lavado de la cavidad mediante el tubo pleural, en caso de una evolución no favorable y sospechas de infección.

Bibliografía

Tabla 2. Cobertura antibiótica.

+: Efectivo; -: No efectivo.

reposo relativo. La pauta médica para casa incluye amoxicilina+clavulámico 20 mg/ kg cada 12 horas, robenacoxib 1 mg/kg cada 24 horas, enrofloxacina 5 mg/kg cada 24 horas, complejo vitamínico dos veces al día y limpieza de la herida con polividona yodada diluida en agua a partes iguales, tres veces al día.

1. Bhalla M, Leitman BS, Forcade C, Stern E, Naidich DP, McCauley DI. Lung hernia: radiographic features. Am J Roentgenol 1990; 154: 51-53. 2. Forty J, Wells FC. Traumatic intercostal pulmonary hernia. Ann Thorac Surg 1990; 49: 670-671 3. Hiscoe DB, Digman GJ. Types and incidence of lung hernias. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 30: 335-342 4. Barón CM. Traumatismo torácico. En Montoya JA. Garcia L. Manual de enfermedades respiratorias en pequeños animales. Editorial Multimedica ediciones (2016) pp. 265-285 5. Cabon Q, Deroy C, Ferrand F-X, Pillard P, Cachon T, Fau D, Goy-Thollot I, Viguier E, Carozzo C, Thoracic bite trauma in dogs and cats: a retrospective study of 65 case. Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(6):448-54. 6. MacPhail CM. Medical and surgical management of pyothorax. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007; 37:975-88. 7. Santana A. Lopez B. Pérez S. Derrame pleural y neumotórax en el perro. En Montoya JA. Garcia L. Manual de enfermedades respiratorias en pequeños animales. Editorial Multimedica ediciones (2016) pp 141-164 8. Quirós S. Espigares L. Fármacos clínicos y tóxicos más comunes. En Muñoz R. Morgaz J. Galán A. Manual clínico del perro y del gato. Elsevier (2015) pp 379-394.

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Estado epiléptico y convulsiones en serie: manejo efectivo Este artículo pretende ser una guía rápida y práctica para el manejo efectivo del estado convulsivo en los animales de compañía. Debemos entender la fisiopatología de las convulsiones, su epidemiología y las causas de su aparición para aplicar el tratamiento más adecuado. Alejandro Luján Feliu-Pascual1 y Lucía Vicens Zanoguera2 LV MRVCS DipECVN. Especialista Europeo y del RCVS en Neurología Veterinaria. Responsable de Servicio de Neurología/Neurocirugía 2 LV. Interna de Neurología. Servicio de Neurología/Neurocirugía AÚNA Especialidades Veterinarias Imágenes cedidas por los autores 1

Las convulsiones epilépticas son el signo neurológico más frecuente en la clínica de pequeños animales y, en muchas ocasiones, la primera manifestación clínica en patologías intracraneales, ya sean estructurales o metabólicas. A la hora de establecer el tratamiento de cualquier enfermedad es de vital importancia hablar un idioma común definiendo los términos a los que nos vamos a referir.

Definiciones Convulsión epiléptica Una convulsión epiléptica se define como la manifestación clínica de una actividad sincrónica excesiva, y en la mayoría de ocasiones autolimitante, de las neuronas del encéfalo. El hecho de que pueda ser autolimitante, sin embargo, no implica que debamos esperar a que se resuelva por sí misma, ya que en ocasiones la actividad puede prolongarse en el tiempo produciendo daños irreparables en el cerebro. Recientemente se han establecido la nomenclatura y clasificación de epilepsia en veterinaria que es necesario conocer para homogeneizar términos [1]. Según la semiología de las convulsiones se clasifican en:

•• Clónicas: se caracterizan por contracciones rítmicas de todo el cuerpo. •• Tónico-clónicas: con alternancia entre fase tónica y clónica durante el mismo episodio convulsivo (ver https://youtu. be/AG2bYDff20w [6]). •• Mioclónicas: contracciones breves de varios grupos musculares que pueden hacer colapsar al animal. Son características de la enfermedad de Lafora o en animales geriátricos con posible causa degenerativa (ver https://youtu. be/7u0fmfHJFNs [7]). •• Atónicas: caracterizadas por pérdida repentina del tono muscular de forma repetida (ver https://youtu.be/aAuXxiDoK4c [8]). Es importante recordar que toda convulsión focal puede llegar a generalizarse tanto durante el mismo episodio convulsivo, como a lo largo de los meses de enfermedad clínica. Cuando los mecanismos de autocontrol inhibidores del encéfalo se ven sobrepasados, las convulsiones aisladas dejan de ser autolimitantes y se convierten en un estado epiléptico continuo.

Estado epiléptico Se define estado epiléptico a la presencia de convulsiones epilépticas continuas de más de cinco minutos de duración, o repetidas con retorno incompleto a la normalidad neurológica entre episodios. Este se debe diferenciar de convulsiones en serie, que se definen como el estado de convulsiones epilépticas repetidas con retorno a la normalidad neurológica entre ellas (>2 en 24 h). Ambas se diferencian

Convulsiones focales motoras (1).

Convulsiones focales autonómicas (2).

Convulsiones focales comportamentales(3).

Convulsiones focales comportamentales(4).

Convulsiones focales comportamentales (5).

Convulsiones generalizadas tónicoclónicas (6).

Convulsiones generalizadas mioclónicas (7).

Convulsiones generalizadas atónicas (8).

Epilepsia idiopática (EI) •• EI genética: en el caso de que el gen causal se haya identificado mediante pruebas de ADN. •• EI de sospecha genética: de la que existe una alta prevalencia en una raza, análisis genealógico y/o acumulación familiar de individuos epilépticos. •• EI de causa desconocida: en la que la causa subyacente se desconoce y no se identifica una causa estructural.

Epilepsia estructural Es la que está provocada por patologías intracraneales como proceso vascular, inflamatorio, infeccioso, traumático, anomalía del desarrollo, neoplásico o bien degenerativo.

Se define estado epiléptico a la presencia de convulsiones epilépticas continuas de más de cinco minutos de duración, o repetidas con retorno incompleto a la normalidad neurológica entre episodios.

Convulsiones epilépticas focales •• Motoras: caracterizadas por tics faciales, sacudidas repetidas de cabeza, parpadeos rítmicos o movimientos repetitivos de miembros o tronco (ver https://youtu. be/ojkDKrCw8HE [1]). •• Autonómicas: manifestadas como dilatación pupilar, hipersalivación y vómitos (ver https://youtu.be/eLCrIoHyEmc [2]). •• Comportamentales: con episodios de ansiedad, agitación, miedo y búsqueda de atención (ver https://youtu. be/cwXJCH7vMDk [3], https://youtu. be/O-1tSpRDAAI [4] y https://youtu.be/IqK8cSz-zU [5]).

Convulsiones epilépticas generalizadas •• Tónicas: con aumento del tono extensor de forma generalizada (no se deben confundir con rigidez por descerebración o descerebelación). 180

en el retorno a la normalidad neurológica entre convulsiones. Este estado epiléptico puede manifestarse clínicamente con convulsiones focales o generalizadas, en cuyo caso hablaremos de estado epiléptico focal o generalizado, respectivamente. La epilepsia no es una enfermedad de por sí, sino el signo clínico de una alteración estructural o metabólica en el encéfalo. Se define pues como epilepsia, al estado patológico de predisposición crónica a generar convulsiones epilépticas. Por lo tanto, para concluir que un animal sufre una epilepsia debe producirse más de una convulsión y este estado prolongarse en el tiempo. Según la causa que la provoca la epilepsia puede clasificarse en:

Algunos autores erróneamente incluyen una epilepsia reactiva, sin embargo el término no es correcto, ya que las convulsiones por enfermedades metabólicas extracraneales o tóxicas cesan una vez la causa se ha resuelto, por lo que no puede considerarse una epilepsia.

Fisiopatología Las crisis convulsivas se producen como consecuencia de un desequilibrio entre los mecanismos excitadores e inhibidores cerebrales con fallo de los últimos. La excitación neuronal incontrolada conlleva la liberación excesiva de neurotransmisores que perpetúa el estado excitatorio. La consecuencia de esta excitación es la liberación de calcio y potasio, que puede producir necrosis neuronal al activar enzimas

intracelulares destruyendo las membranas neuronales en áreas más sensibles del cerebro como el hipocampo [2]. A largo plazo puede llevar a la formación de conexiones aberrantes en las neuronas supervivientes que perpetúan las crisis convulsivas. A nivel de las membranas neuronales, y como consecuencia de la excitación durante un estado epiléptico, se produce por un lado interiorización de los receptores inhibidores GABAA, y por otro externalización y aumento de la expresión de receptores excitadores AMPA y NMDA produciendo hiperexcitabilidad al aumentar la sensibilidad de la neuronas a la excitación [3-5]. Este fenómeno puede explicar la falta de respuesta a anticonvulsivos cuyo modo de acción se basa en potenciar la inhibición, ya que, según avanza el estado convulsivo, no habrá suficientes receptores inhibitorios donde ejercer una acción eficaz. El estado epiléptico presenta una fase temprana que se manifiesta con la presencia de taquicardia, hipertensión e hiperglucemia por liberación masiva de catecolaminas; y una fase tardía cuando las convulsiones duran más de 30 minutos, que se caracteriza por el fallo de los mecanismos autonómicos, para mantener las constantes vitales. Su resultado es hipotensión, hipoglucemia, hipertermia, hipoxia, arritmias cardiacas y la presencia de edema cerebral, debido a las convulsiones continuas por fallo de la bomba de Na-K. Como consecuencia de las contracciones musculares se puede producir acidosis láctica, hipercapnia, hiperpotasemia y rabdomiolisis, que sumado a la hipotensión concurrente puede llevar a un fallo renal agudo [4,6]. Por todas estas razones, el estado epiléptico debe considerarse una urgencia neurológica; sus causas deben ser examinadas con prontitud y su tratamiento instaurado rápidamente.

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Etiología Las causas de estado epiléptico son tan variadas como las de cualquier tipo de convulsión y pueden ser clasificadas de acuerdo con el tipo de epilepsia. Las causas más frecuentes están resumidas en la tabla 1. Las causas más comunes de estado epiléptico y convulsiones en serie son secundarias a patología intra o extracraneal en un 32-35 % o 7-11 % de los perros, respectivamente, por lo que se recomienda una investigación exhaustiva [7-11]. La edad media de presentación en caso de estado epiléptico es de 4,2-5 años, sin una predisposición sexual clara. La raza, sin embargo, parece tener influencia, ya que Foxhound inglés, Carlino, Caniche miniatura, Boston

este para poder indagar sobre la historia clínica con más detalle. Para una mayor eficacia y rapidez en el tratamiento, la estabilización del paciente se debe llevar a cabo por un mínimo de dos personas. Hay que preguntar al cliente sobre terapia anticonvulsiva previa, enfermedades concurrentes (diabetes, diarrea crónica, etc.), contacto con tóxicos, trauma reciente o pasado, etc. Es importante también indagar sobre el comienzo de las convulsiones y su frecuencia y progresión. Mientras se completa la historia clínica, el paciente debe ser estabilizado, para lo cual se puede utilizar este protocolo (se deben seguir las mismas pautas de actuación que en cualquier otro tipo de emergencia -ABC-).

Tabla 1. Causas más frecuentes de estado epilético y convulsiones en serie de acuerdo con el tipo de epilepsia. Primaria

Secundaria/ Estructural

La epilepsia no es una enfermedad, sino el signo clínico de una alteración estructural o metabólica en el encéfalo: para

Epilepsia idiopática

Genética Probablemente genética Causa desconocida

Degenerativa

Enfermedad de almacenamiento

Anomalía congénita

Hidrocefalia, porencefalia

Neoplasia

Meningioma, glioma, papiloma coroideo, linfoma, metástasis

Inflamatoria

Meningoencefalitis inmunomediada, moquillo, Ehrlichia, Rickettsia, parásitos, PIF, fúngica

Trauma

Agudo, crónico

Vascular

Infarto, hemorragia, vasculitis

Metabólica

Encefalopatía hepática, hipoglucemia, hipocalcemia, anormalidad electrolítica

Tóxica

Organofosforados, plomo, metaldehído, cocaína

concluir que un animal sufre una epilepsia debe producirse más de una convulsión y este estado prolongarse en el tiempo. Terrier, Lakeland Terrier, Pastor australiano y Border Collie tienen una predisposición a presentar estado epiléptico. Si el animal es menor de un año o mayor de 7, las probabilidades de una causa estructural se incrementan. Los animales jóvenes son más susceptibles a intoxicaciones, enfermedades metabólicas, anomalías congénitas o encefalitis. Por el contrario, en animales geriátricos prevalecen las causas neoplásicas, vasculares y encefalopatías metabólicas como fallo renal y hepático. En animales con epilepsia idiopática la causa más frecuente de crisis convulsivas es un nivel sérico bajo de antiepilépticos [7]. En gatos, las causas más frecuentes son secundarias a un proceso intracraneal o extracraneal en un 62 %, con el 38 % restante atribuible a epilepsia idiopática genética o de etiología desconocida [8]. En cuanto al tipo de convulsiones, las generalizadas en serie son las más frecuentes, seguidas del estado epiléptico generalizado continuo [7]. La amplia mayoría de perros con epilepsia idiopática (96 %) se presentaron con convulsiones generalizadas en un estudio reciente. Sin embargo, la presencia de convulsiones focales no es excluyente de epilepsia idiopática, y por lo tanto la presencia de patología subyacente debe ser investigada.

Protocolo de actuación Es necesario seguir las actuaciones de todo animal que se presente de urgencia y admitirlo en la UCI. Con ello vamos a lograr dos objetivos: primero, estabilizar al animal sin la presión del propietario; segundo, lograr la máxima atención de

Figura 1. Reconstrucción dorsal de tomografía computarizada del cerebro de un Bulldog Francés de 9 años con un oligodendroglioma anaplásico extirpado quirúrgicamente. 180

A. Asegurarse de que las vías respiratorias se encuentran libres de secreciones y no hay discontinuidad del flujo aéreo a los pulmones. B. Comprobar que existe una ventilación adecuada con movimientos amplios de la cavidad torácica o abdominal. C. Asegurarse de que existe una buena función circulatoria, prestando especial atención a la calidad del pulso y sonidos cardiacos. Si no estamos satisfechos con alguno de los puntos anteriores, debemos evaluar la presencia de patología asociada mediante la realización de radiografías o ecografía abdominal y tratar cualquier anormalidad encontrada al mismo tiempo. Solo asegurándonos de una buena ventilación y oxigenación podremos garantizar una recuperación rápida y con las mínimas secuelas posibles. Para garantizar la perfusión cerebral suministraremos fluidoterapia en dosis de mantenimiento, a no ser que haya pérdidas importantes de fluidos corporales. Podemos utilizar suero salino fisiológico al 0,9 % o lactato de Ringer, pero teniendo en cuenta que la solución alcohólica de diazepam precipita si se administra por la misma vía que el lactato. Por lo tanto, en animales con desequilibrios electrolíticos que requieran esta fluidoterapia es mejor instaurar dos vías venosas. La elevada demanda metabólica durante las convulsiones hace necesaria una adecuada oxigenación, por lo que es conveniente suministrar oxigenoterapia mediante máscara, flujo libre o catéter nasal. En caso de hipertermia debemos reducir la temperatura corporal con toallas húmedas, alcohol o hielo si estuviera disponible.

Otra

Concentración sérica baja de anticonvulsivos

La realización de un electrocardiograma nos permitirá identificar arritmias cardiacas que necesiten tratamiento específico. Si existe sospecha de aumento de la presión intracraneal podemos administrar manitol (0,25-0,5 g/kg en infusión continua durante 20 minutos), ya que es efectivo para el tratamiento de edema intracelular y tiene un efecto inhibidor en la formación de peróxidos. El uso de glucocorticoides en casos de estado epiléptico no está recomendado, ya que no actúan sobre el edema citotóxico.

dable para descartar la presencia de shunt portosistémico o enfermedad hepática funcional. Alternativamente es posible realizar análisis de amonio sanguíneo pero teniendo en cuenta que puede verse elevado simplemente por la actividad convulsiva [12]. Si existe sospecha de encefalopatía hepática, se deben evitar las benzodiacepinas y los barbitúricos para el control de las convulsiones y utilizar otras alternativas como el levetiracetam [13]. En caso de tratamiento anticonvulsivo previo es recomendable obtener muestras de sangre para medir los

Si hay sospecha de encefalopatía hepática se deben evitar las benzodiacepinas y los barbitúricos para el control de las convulsiones, y utilizar otras alternativas como el levetiracetam.

Protocolo diagnóstico Una vez se ha logrado la estabilización hemodinámica y ventilatoria del animal, hay que evaluar su estado neurológico con el fin de esclarecer la causa de las convulsiones teniendo en cuenta que algunas de las reacciones pueden verse afectadas por los anticonvulsivos administrados o las propias convulsiones. Los perfiles sanguíneos mínimos deberían incluir hemograma, proteínas totales, electrolitos y glucosa. En condiciones ideales se debería incluir hematología y bioquímica completa, incluyendo creatinquinasa CK y gasometría sanguínea. La prueba de estimulación de ácidos biliares es recomen-

Figura 2. Citología de líquido cefalorraquídeo de una perra mestiza de 10 años con pleocitosis mixta por meningoencefalitis granulomatosa.

niveles sanguíneos antes de administrar un bolo del mismo anticonvulsivo y saber si estaba recibiendo la dosis adecuada. Si existe sospecha de intoxicación por organofosforados se deben obtener muestras para determinar los niveles de colinesterasa. La obtención de orina y su análisis permite detectar la presencia de mioglobinuria, además de ser importante para la detección de ácidos orgánicos que sugieran una metabolopatía hereditaria [14,15]. Si los resultados de estos análisis son normales debemos concentrarnos en la posibilidad de una lesión intracraneal. Para ello, la resonancia magnética ofrece la mejor resolución del parénquima cerebral aunque la mayoría de lesiones en las fosas craneales media y rostral pueden ser identificadas mediante TAC (figura 1). En todos los casos es recomendable administrar contraste intravenoso porque puede poner de manifiesto lesiones sutiles que no se identifican sin contraste. Una vez descartada la presencia de aumento de la presión intracraneal mediante imagen avanzada, se debe obtener una muestra de LCR para recuento celular total y diferencial, determinación de proteínas y citología (figura 2). Podemos analizar el fluido por la presencia de agentes infecciosos con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de moquillo canino, Toxoplasma, Neospora, Leishmania, Borrelia, Ehrlichia, Riquettsia, FCoV, FLeV y FIV. Esta tecnología es más fiable que la serología, ya que detecta el material genético del patógeno en el LCR demostrando que se encuentra en el SNC [16-23]. Es importante mencionar la posible aparición de lesiones reversibles en RMN y en el LCR en casos de

epilepsia idiopática como consecuencia de las crisis convulsivas sin estar asociadas a una patología intracraneal subyacente (figura 3) [24,25]. Si los resultados de todas las pruebas realizadas son negativos, solo entonces, nos encontramos ante una epilepsia idiopática -ya sea genética, familiar o de origen desconocido- cuyo tratamiento está encaminado al tratamiento de las convulsiones. Si por el contrario alguna de las pruebas muestra alguna anomalía no atribuible a las propias convulsiones, debemos instaurar un tratamiento específico además del anticonvulsivo. En caso de sospecha de una patología subyacente no demostrable (epilepsia idiopática de origen desconocido), se deben realizar exámenes seriados para detectar cualquier anomalía neurológica que justifique investigaciones adicionales o la repetición de las pruebas realizadas.

Protocolo terapéutico La elección del anticonvulsivo más adecuado en una situación de urgencia viene determinada por la sospecha que poda-

Figura 3. Imagen transversa en secuencia FLAIR de resonancia magnética de alto campo 1.5T en la que se aprecian zonas hiperatenuantes en la circunvolución del cíngulo (flecha superior) y ambos hipocampos (flechas inferiores) por edema citotóxico característico de lesiones posictales.

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mos tener inicialmente sobre la causa de las convulsiones. En el caso de sospechar de una etiología hepática, se deben evitar anticonvulsivos con metabolismo en este órgano, como el diacepam o fenobarbarbital, en favor de otros que no conlleven esta ruta de eliminación [13, 26-29]. Además, si sabemos que el animal ha estado convulsionando durante un periodo prolongado, debemos utilizar anticonvulsivos cuyo mecanismo de acción no esté basado en potenciar la inhibición, sino en inhibir la excitación. Un error frecuente durante el control de las convulsiones es la administración repetida de anticonvulsivos de corta duración como las benzodiazepinas o el propofol. Sin la administración simultánea de anticonvulsivos cuyo efecto sea más prolongado, como es el caso del fenobarbital o levetiracetam, es muy probable que las convulsiones resurjan en cuanto finalicemos la infusión intravenosa. Además, los efectos adversos de las primeras se ven potenciados con administraciones repetidas. El mantenimiento de la terapia anticonvulsiva después del estado epiléptico se debe continuar un mínimo de 6 meses, siempre que no se hayan producido con-

Protocolo para el control del estado epiléptico ABC

Animal Peso

Sí Sospecha de EH o Status prolongado

CONTROL CLÍNICO

Volumen x2 Fenobarbital - IV lento 5 mg/kg - Repetir max. 15 mg/kg en 24h Volumen

Levetirazetam - IV 60 mg/kg infusión IV en 2 minutos - Duración efecto 8 horas Volumen

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Mantenimiento - Fenobarbital 3 mg/ kg IV o PO - EH o Status prolongado Levetirazetam 10 mg/kg IV o PO

Anestesia general inhalatoria - Isoflurano - Intubación

Propofol - IV lento 4-8 mg/kg bolo - IV infusión 8-12 mg/kg/h a efecto - Mantener 6-8 horas Volumen

lugar de suprimirla. Los efectos adversos incluyen sedación, depresión respiratoria, hipotensión y disminución del nivel de consciencia. Su efecto anticonvulsivo es muy corto pero su administración repetida potencia su efecto sedativo. Existen en el mercado varias benzodiacepinas disponibles para su administración por las distintas rutas. Su biodisponibilidad, duración del efecto, metabolismo y eficacia varían según el principio activo y la vía de administración. El diacepam es quizá la benzodiacepina más utilizada hoy en día para el control de las convulsiones en pequeños animales. Su dosis intravenosa efectiva es 0,5 mg/kg en bolo rápido y tiene una alta eficacia para el control ini-

El mantenimiento de la terapia anticonvulsiva después del estado epiléptico se debe continuar un mínimo de 6 meses. Cuando se utiliza fenobarbital, los niveles séricos se deben evaluar a las 2-3 semanas de iniciar el tratamiento, a las 6 semanas para evaluar el efecto de la autoinducción microsómica, y cada 3-6 meses en caso de terapia con fenobarbital, y por supuesto cada vez que la dosis sea modificada o las crisis convulsivas se repitan [30]. El amplio margen de seguridad del levetiracetam hace que no sea necesario controlar niveles séricos, ya que se puede aumentar la dosis oral paulatinamente a expensas de un coste más elevado. Seguiremos los pasos recomendados en el cuadro 1.

Benzodiacepinas

No Diacepam - IV 0,5mg/kg bolo - IR 1-2mg/kg bolo - Esperar 5 minutos

vulsiones durante ese periodo, con reducción progresiva de las dosis administradas. Si por el contrario se siguen produciendo convulsiones, es muy probable que sea necesaria la administración de por vida. Es importante involucrar al dueño en el tratamiento, ya que de él va a depender en mayor parte el éxito de la terapia. El cliente debe recibir instrucciones de qué hacer y a quién dirigirse en caso de crisis convulsivas (nuestra propia clínica o servicio de urgencias o referencia). Se debe proporcionar al cliente diazepam intrarrectal para un control rápido de las convulsiones, pero a la vez es importante hacer hincapié en buscar consejo veterinario inmediatamente si las convulsiones no cesan.

Las benzodiacepinas son fármacos anticonvulsivos potentes y de acción rápida por su carácter liposoluble que son la primera línea de acción para el tratamiento. Su alta liposolubilidad permite un paso rápido a través de la membrana hematoencefálica. La vía intravenosa es la preferida, pero también se puede administrar intramuscular, rectal, nasal o bucal cuando no existe acceso venoso. Ninguna de las benzodiacepinas es efectiva para el control crónico de las convulsiones, ya que producen tolerancia y dependencia. En gatos se ha documentado una reacción idiosincrática de hepatopatía fulminante, por lo que si se administra de forma crónica se deben controlar los niveles sanguíneos de transaminasas hepáticas a los siete días de su inicio [31]. Las benzodiacepinas actúan principalmente potenciando la acción del neurotransmisor inhibitorio GABA en membranas pre y postsinápticas, previniendo la extensión de la actividad en

cial de las convulsiones. Por vía intrarrectal se recomiendan dosis de 1-2 mg/kg. El midazolam es una benzodiacepina hidrosoluble en pH ácido que se torna liposoluble en el pH fisiológico de la sangre. La dosis intravenosa en bolo o intramuscular recomendada es 0,07-0,2 mg/kg.

Fenobarbital El fenobarbital es un potente anticonvulsivo que se presenta en distintas formulaciones orales y parenterales. Su mecanismo de acción no está completamente claro pero ejerce un efecto sobre los receptores inhibidores GABAA permitiendo la entrada de cloruro incluso en ausencia de GABA, y consiguiendo la hiperpolarización de la membrana postsináptica. El inicio de efecto de fenobarbital es de unos 20-30 minutos debido a su menor liposolubilidad comparado con el diazepam. La dosis máxima diaria recomendada se sitúa en 15-24 mg/kg y no se debe administrar en bolo, ya que puede producir parada respiratoria. Por el contrario, es conveniente administrar pequeñas dosis de 2-5 mg/kg cada 20-30 minutos hasta que se consiga el control convulsivo o se alcance la dosis máxima diaria, pero siempre vigilando la función respiratoria.

Tratamiento del estado epiléptico refractario El estado epiléptico que no responde a benzodiacepinas o fenobarbital se considera refractario y necesita un tratamiento más agresivo. Son pacientes que requieren control exhaustivo de ventilación y función cardiovascular siendo necesaria la intubación en muchos casos.

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Infusión continua de benzodiacepinas Es un método eficaz de terapia en estado epiléptico refractario tanto en medicina humana como veterinaria. A pesar de que se controlen las convulsiones con esta infusión, es necesario administrar otro anticonvulsivo de acción más prolongada para que no recurran cuando se disminuya la dosis de infusión. La dosis se debe calcular por hora (diazepam 0,1-0,5 mg/ kg q1h) y se diluye en 0,9 % SSF o 5 % dextrosa en un volumen necesario para los requerimientos de mantenimiento durante esa hora. Se debe reducir la dosis un 50 % cada 6 horas al menos dos veces antes de interrumpir la infusión.

venoso (1-2 mg/kg) o infusión constante (0,1-0,6 mg/kg/min a efecto o hasta 6 mg/kg/h). El principal problema de este anticonvulsivo y anestésico es su corta duración de efecto una vez la infusión se reduce, por lo que, al igual que con la infusión de benzodiacepinas, es necesario continuar la dosis de mantenimiento con otro anticonvulsivo de mayor duración. Se ha documentado un síndrome de infusión de propofol en medicina humana consistente en la presencia de acidosis metabólica, rabdomiolisis, hiperpotasemia, lipemia, fallo renal, hepatomegalia y colapso cardiovascular como consecuencia de alteración en la actividad mitocondrial y el uso de ácidos

Aunque las convulsiones se controlen con benzodiacepinas, es necesario administrar otro anticonvulsivo de acción más prolongada para evitar que recurran cuando se disminuya la dosis. Levetiracetam El levetiracetam es un anticonvulsivo utilizado en casos de estado epiléptico refractario por su elevado coste. Su vida media es de 3-4 horas en perros y gatos. A pesar de ello parece que tiene un efecto acumulativo cerebral, por lo que es posible administrarlo cada 8 horas sin que afecte a su efectividad [13,27,28,3237]. Está especialmente indicado en animales con fallo hepático, encefalopatía hepática o toxicidad por el fenobarbital, ya que no se metaboliza en el hígado. Se excreta a nivel renal y no produce apenas sedación. Su modo de acción lo ejerce en los botones presinápticos neuronales impidiendo la liberación de neurotransmisores, por lo que actúa principalmente inhibiendo la excitación. Tiene un efecto neuroprotector, reduciendo el daño cerebral ocasionado por las convulsiones. Se utiliza una dosis intravenosa de 20-60 mg/kg cada 8 horas. El porcentaje de animales que responden a esta medicación es de un 56 % [27].

grasos. En veterinaria sí que se ha descrito el daño oxidativo de los eritrocitos en el gato resultando en la formación de cuerpos de Heinz y anemia hemolítica. La infusión constante debe prolongarse durante un mínimo de 6 horas, pero si en el escenario de una clínica de urgencia solo existe un veterinario durante la noche, los autores recomiendan que se mantenga hasta la llegada de personal adicional a la mañana siguiente para que se pueda controlar más exhaustivamente su despertar.

Otros barbitúricos Tiopental y pentobarbital son anestésicos generales con escasa actividad anticonvulsiva pero efectos secundarios severos: hipotensión, toxicidad cardiaca, hipoperfusión renal, etc. Debido a su profundo efecto anestésico, puede ser necesaria la ventilación mecánica. Los autores de esta revisión no recomiendan su uso debido a estas particularidades cuando existen otros anticonvulsivos más seguros y eficaces.

Propofol

Anestesia inhalatoria

El modo de acción del propofol es a nivel de los receptores GABAA inhibitorios y NMDA excitatorios suprimiendo la actividad metabólica del SNC [38-41]. Se puede administrar como un bolo intra-

La anestesia general con isoflurano es un método de último recurso en el control del estado epiléptico, ya que requiere intubación y cuidados intensivos en un centro con cobertura constante de cui-

Recomendaciones En resumen, en el tratamiento del estado epiléptico y las convulsiones en serie es extremadamente importante instaurar una terapia temprana para disminuir la mortalidad y la probabilidad de secuelas neurológicas. Es también importante establecer un diagnóstico precoz y preciso para instaurar la terapia causal, pero nunca antes del control convulsivo. En tercer lugar debemos contar con los medios humanos y técnicos suficientes para proporcionar al paciente un servicio de cuidados intensivos conforme a la gravedad del estado neurológico. En la mayoría de los casos vamos a necesitar el uso de varias medicaciones anticonvulsivas, por lo que debemos estar familiarizados con su farmacología y contraindicaciones. Por último, el control de las crisis convulsivas no termina con el alta del animal. Es preciso llevar un control exhaustivo de las dosis, intervalo de administración y niveles séricos, para lo cual debemos hacer partícipe al dueño de la importancia de realizar controles periódicos.

dados intensivos. El enflurano no está recomendado, ya que puede aumentar la actividad epiléptica.

adicionales. Si los niveles se encontraban dentro del rango terapéutico en el límite inferior, se pueden añadir dosis adicionales para elevar el nivel sanguíneo, e incrementar la dosis de mantenimiento. Si por el contrario el nivel sanguíneo es alto, o se sitúa por encima del nivel tóxico, será necesario añadir otro anticonvulsivo de mantenimiento.

Transición a terapia de mantenimiento Es extremadamente importante saber reconocer cuándo ha finalizado el estado epiléptico con el fin de iniciar la terapia de mantenimiento. En numerosas ocasiones los animales que están despertando de este estado muestran movimientos de pedaleo coordinados que no deben confundirse con convulsiones. El peligro radica en que la confusión puede llevar a la administración adicional de anticonvulsivos prolongando la recuperación, o lo que es más peligroso, empeorando las constantes vitales. No existen guías de actuación sobre el paso a terapia de mantenimiento pero, como regla general, debe utilizarse la dosis que sea capaz de mantener un nivel adecuado de medicación en sangre. Este nivel dependerá del anticonvulsivo que se haya utilizado. En animales que ya estaban recibiendo algún anticonvulsivo antes de las crisis, deberíamos haber obtenido una muestra de sangre para medir el nivel de fenobarbital o bromuro antes de añadir dosis

Pronóstico El pronóstico varía significativamente según la causa. Es desfavorable cuando la causa es una meningoencefalitis inmunomediada, cuando no se consiguen controlar las convulsiones después de 6 horas y cuando estas recurren a pesar de un tratamiento eficaz inicial [7,9,10,42,43]. El porcentaje de mortalidad en estos estudios fue de un 25 %, bien por muerte espontánea o bien por eutanasia durante la hospitalización, con un 59 % de mortalidad a largo plazo. En otro estudio con epilepsia idiopática, el porcentaje de mortalidad como consecuencia directa de la actividad epiléptica fue del 19 % en una población de 32 perros [10]. A pesar de estas cifras, el 74 % de los perros pudieron ser dados de alta después de un control inicial con terapia anticonvulsiva.

Es preciso llevar un control exhaustivo de las dosis, el intervalo de administración y los niveles séricos, para lo cual debemos hacer partícipe al dueño de la importancia de controles periódicos.

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Secuelas

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Las secuelas más comunes observadas después de la remisión del estado epiléptico están causadas por la destrucción selectiva de áreas sensibles del cerebro como el hipocampo y la circunvolución del cíngulo, y los efectos de los anticonvulsivos utilizados. Estas incluyen ataxia, obnubilación, ceguera central, retraso en reacciones posturales y alteraciones del comportamiento como giros en círculos, hiperactividad, etc.; todas relacionadas con lesiones localizadas en el telencéfalo o diencéfalo. Ante alteraciones de los pares craneales debemos sospechar de una epilepsia estructural o aumento de la presión intracraneal por edema cerebral que deben tratarse de acuerdo con su causa. Todas estas secuelas son potencialmente recuperables en un periodo de dos semanas, aunque los cambios de comportamiento, en especial la pérdida de comportamientos aprendidos como orinar o defecar fuera de casa y la obediencia hacia los propietarios, pueden ser permanentes. Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ epilepsiayconvulsiones180.doc

FORMACIÓN CONTINUA

El ECG interactivo del mes

Haz tu diagnóstico Bichón Frisé, macho, 12 años. Historia de tos crónica y disnea con empeoramiento la última semana al menor ejercicio o con estrés. Episodio sincopal breve durante el paseo de ayer. En tratamiento con furosemida desde hace un año. En la exploración se ausculta un soplo IV/VI, más intenso en la zona del choque de punta del hemitórax izquierdo.

3 Derivación II (1 cm=1 mV; 50 mm/s).

Cuestiones 1. ¿Cuál es el ritmo del ECG? 2. ¿Qué alteraciones se observan en las medidas de ondas e intervalos? 3. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 4. ¿Qué modificaciones en el tratamiento actual sugieres?

Respuestas

El trazado muestra un ritmo de base sinusal (ondas P positivas en derivación

II seguidas por complejos QRS) con presencia de dos complejos prematuros supraventriculares. Esta arritmia se caracteriza por una frecuencia normal con un ritmo irregular y ondas P’ prematuras que tienen una forma distinta a la de las ondas P sinusales y que pueden ser negativas o estar superpuestas a la onda T anterior. Después de cada complejo prematuro podemos comprobar que se produce la pausa compensatoria característica, ya que la extrasístole descarga el nódulo sinusal y reinicia el ciclo cardiaco.

El ECG presenta además ondas P ensanchadas (mitrale), con una duración mayor de 0,04 segundos. Esta alteración es un indicador de crecimiento auricular izquierdo.

Dadas las características del paciente (raza pequeña y edad avanzada), la causa más probable de las alteraciones del ECG es una insuficiencia cardiaca congestiva producida por una endocardiosis crónica de la válvula mitral. Este diagnóstico se debería completar con un estudio radiológico del tórax para verificar el aumento del área de proyección del corazón izquierdo que sugieren las ondas P mitrale, así como la presencia de un edema pulmonar responsable del cuadro de tos crónica. La aparición de síncopes indica que nos hallamos ante una situación hemodinámica comprometida con bajo gasto cardiaco.

El tratamiento debe ir enfocado en primer lugar a la causa principal del problema, que es la ICC. La furosemida, por sí sola, no basta para combatir los efectos de la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona: es como achicar agua de un bote sin tratar antes de tapar el agujero por el que se inunda. Se debe instaurar un iECA en combinación con espironolactona para actuar sobre la raíz del mecanismo congestivo. Se puede sustituir la furosemida por torasemida

y, en caso de que la arritmia no desaparezca, administrar digoxina. A medida que la congestión vaya remitiendo se irá eliminando el diurético de asa y se mantendrá el resto del tratamiento de por vida. Si se mantienen los síntomas de bajo gasto cardiaco puede ser conveniente añadir pimobendan al protocolo ya comentado. Si quieres saber más sobre el significado, identificación y manejo de las arritmias supraventriculares, visítanos en www. cardiovet.org/blog. L. Gonzalo, J. Bernal, S. Montes Cardiovet 913 510 882 info@cardiovet.es, www.cardiovet.es @cardiovet_info www.facebook.com/cardiovetinfo

Solución

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Novedades en el manejo en urgencias del paciente intoxicado Las intoxicaciones son una de las presentaciones en urgencias más comunes en pequeños animales. Una actuación rápida y una buena elección de los métodos de descontaminación son esenciales para una resolución exitosa de la urgencia toxicológica. Raquel Francés Borrell, LV1 y Andrea Ruiz Rubio, LV2 Responsable del servicio de hospitalización y cuidados intensivos 2 Interna de medicina interna AUNA Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia, Valencia Imágenes cedidas por las autoras 1

En este artículo vamos a revisar los protocolos de actuación ante un paciente intoxicado, haciendo especial mención a las últimas novedades publicadas sobre las técnicas de descontaminación y sobre la terapia con lípidos intravenosa. La aproximación clínica frente a un paciente intoxicado sigue siempre el mismo patrón: triaje, anamnesis y examen físico, descontaminación, aplicación del antídoto (si lo tiene) y tratamiento sintomático. Este abordaje es siempre el mismo independientemente del tóxico implicado.

Triaje, anamnesis y examen físico El triaje y la anamnesis del paciente intoxicado se pueden realizar telefónicamente o en la clínica. Es muy importante obtener una buena historia toxicológica,

puesto que esta información determinará el manejo posterior del paciente. Antes de proceder con las técnicas de descontaminación se debe realizar un examen físico completo y estabilización inicial (ver cuadro 1).

Descontaminación El objetivo de la descontaminación es inhibir o minimizar la absorción del tóxico y promover su excreción o eliminación. La descontaminación solo puede realizarse durante un margen estrecho de tiempo, de forma que el triaje, anamnesis y examen físico deben realizarse rápida y eficazmente. En medicina humana con la plasmaféresis y la hemodiálisis ha cambiado mucho la forma de enfocar las intoxicaciones. En pequeños animales las técnicas de descontaminación tradicionales (vómito, lavado gástrico, carbón activo, etc.) siguen siendo la primera línea de acción frente a una intoxicación.

•• Nombre del tóxico. •• Presentación del tóxico: liberación prolongada, liberación retardada. •• Cantidad ingerida. •• Tiempo transcurrido desde la ingestión. •• Tiempo transcurrido desde el inicio de los signos clínicos. •• ¿Ha vomitado en casa? •• ¿Ha usado alguna técnica en casa para descontaminar al paciente? Preguntar por métodos caseros para inducir el vómito. •• Historia médica previa.

Indicaciones

Contraindicaciones

- Ingestión <1-2 horas en paciente asintomático. - Cuando se desconoce el tiempo de la ingestión en un paciente asintomático. - Ingestión >1-2 horas en pacientes asintomáticos en tóxicos que retrasan el vaciado gástrico: salicilatos, opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos. - Ingestión >1-2 horas en pacientes asintomáticos en tóxicos que permanecen tiempo en el estómago o con riesgo de bezoares: comprimidos de hierro, multivitaminas masticables, chicles de xilitol, uvas y pasas, grandes cantidades de chocolate (figura 1).

- Paciente sintomático (convulsiones, temblores, alteración del estado mental, sialorrea, vómitos, hipoglucemia). - Paciente con patología subyacente que predispone a neumonía por aspiración (megaesófago, parálisis laríngea). - Tóxicos corrosivos: lejía, pilas, productos antigrasa. - Tóxicos detergentes: pastillas de lavavajillas, jabón de ropa, limpiadores enzimáticos. - Tóxicos derivados del petróleo y otros hidrocarburos. - Tóxicos con un inicio de acción rápido en pacientes asintomáticos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Tabla 2. Inducción de emesis

Inducir el vómito no está indicado en todos los casos y no debe utilizarse de forma rutinaria en todas las urgencias toxicológicas.

Cuadro 1. Preguntas para la anamnesis toxicológica.

Tabla 1. Inducción al vómito

Las intoxicaciones por ingestión de un tóxico son, con diferencia, las más frecuentes en pequeños animales. Los métodos de descontaminación usados en estas intoxicaciones incluyen la inducción del vómito, el lavado gástrico, la administración de carbón activo, la administración de catárticos y la extirpación quirúrgica.

Inducción del vómito La inducción del vómito sigue siendo el método más utilizado para descontaminar pacientes en medicina veterinaria. Esto es lógico, ya que lo que intentamos hacer es eliminar el tóxico del estómago antes de que pueda ser absorbido. Sin embargo, inducir el vómito no está indicado en todos

Perros - Agua oxigenada 3 % 1-2 ml/kg VO (máximo 50 ml por perro). Se puede repetir hasta dos veces. - Apomorfina 0’03 mg/kg IV, 0,08 mg/ kg IM o SQ 0,25 mg/kg subconjuntival (comprimidos)

los casos y no debe utilizarse de forma rutinaria en todas las urgencias toxicológicas. Para inducir el vómito la premisa más importante es asegurarse de que el paciente está asintomático para minimizar el riesgo de una neumonía por aspiración. Cuanto antes se induzca la emesis tras la ingestión de la toxina mayor será la recuperación del tóxico y menor su absorción. En la tabla 1 se resumen las indicaciones y contraindicaciones de la inducción al vómito en un paciente intoxicado. Una vez que hemos decidido que está indicado el vómito en nuestro paciente intoxicado, el siguiente paso es decidir

Gatos - Medetomidina 5-10 µg/kg IM o IV (revertir con la misma dosis de atipamezol IM).

qué método vamos a usar. El tiempo juega en nuestra contra, por lo que podemos explicar al propietario por teléfono cómo hacerlo desde casa. Aunque consigamos que el paciente vomite en casa, siempre hay que recomendar la visita al veterinario cuanto antes. En casa el único producto seguro en perros es el agua oxigenada al 3 % vía oral. En gatos el agua oxigenada puede provocar gastritis hemorrágica y no se recomienda. Es decir, en intoxicaciones en gatos, no hay ningún método seguro para inducir el vómito desde casa, siempre tiene que recomendarse la visita al veterinario inmediatamente para la descontaminación. Métodos caseros como provocar el vómito con los dedos o el uso de sal, no deben usarse. Si un propietario ha usado la sal para la emesis, el paciente debe ser monitorizado por el riesgo de hipernatremia, aunque haya sido efectivo.

En casa el único producto seguro en perros es el agua oxigenada al 3 % vía oral.

Figura 1. Vómito inducido en un paciente intoxicado con una gran cantidad de chocolate. Imagen cortesía de la doctora M. Hollowaychuk (www.criticalcarevet.ca). 180

Figura 2. Colocación de una sonda orogástrica para el lavado gástrico. Medición del tubo.

Para la inducción del vómito en la clínica en perros, los dos métodos de elección son el agua oxigenada 3 % VO o la apomorfina SQ, IM, IV o subconjuntival (tabla 2). En un estudio retrospectivo publicado en 2012 (Khan et al.), se compara la efectividad del agua oxigenada respecto a la apomorfina siendo del 90 % y 93 % respectivamente, y la frecuencia de los efectos secundarios, siendo de un 14 % en ambos casos. De

50 EN PORTADA / Urgencias y cuidados intensivos

Figura 3. Carbón activo.

Figura 4. Administración de carbón activo con jeringuilla a un paciente asintomático intoxicado con rodenticidas tras inducirle el vómito. Imagen cortesía de la doctora M. Hollowaychuk (www.criticalcarevet.ca).

forma que la elección de un método u otro depende de la preferencia del clínico. En cualquier caso, una vez que se ha provocado el vómito es recomendable usar un antiemético para parar las náuseas, evitar la deshidratación y permitir que si administramos carbón activo este permanezca en el estómago. En cuanto al uso de agua oxigenada, cabe destacar que su eficacia disminuye mucho si el recipiente usado lleva tiempo abierto o no ha estado protegido de la luz, por lo que para la inducción al vómito, se recomienda abrir una botella nueva. Cuando se usa apormofina, como efecto adverso podemos observar sedación o depresión respiratoria, por lo que es importante tener el naloxone preparado para poder revertirlo si fuese necesario. El naloxone no detiene los vómitos.

En intoxicaciones en gatos, no hay ningún método seguro para inducir el vómito desde casa, siempre tiene que recomendarse la visita al veterinario inmediatamente para la descontaminación. En gatos inducir el vómito puede ser realmente difícil y por ello hay clínicos que proceden directamente a hacer un lavado de estómago para no perder tiempo. El agua oxigenada provoca gastritis hemorrágica y no se recomienda, y la apomorfina no funciona al no tener receptores dopaminérgicos. Los productos

que se pueden usar son los α-2 agonistas, como la medetomidina, asumiendo que solo se consigue el vómito en un 50 % de los casos y que puede provocar sedación y depresión cardiovascular, por lo que hay que tener el atipamezol preparado.

Lavado gástrico El lavado gástrico se considera más efectivo que el vómito a la hora de descontaminar el estómago, y en gatos, debería plantearse como primera opción si queremos descontaminar con rapidez. Se trata de un procedimiento sencillo y más seguro que el vómito ya que protegemos mejor las vías aéreas (figura 2). Para un lavado gástrico recomendamos intubar al paciente con una sonda endotraqueal con el balón hinchado. El lavado gástrico está indicado cuando la inducción al vómito no ha funcionado o estaba contraindicada (paciente sintomático), en tóxicos que permanecen largo tiempo en el estómago o pueden formar bezoares (grandes cantidades de aspirina, cápsulas de suplemento de hierro, etc.) cuando la dosis ingerida se aproxima a la dosis letal (LD50) y en tóxicos con un estrecho margen de seguridad (metaldehído, estricnina, bloqueantes de los canales de calcio, ß-bloqueantes, ivermectina, moxidectina, organofosforados, carbamatos, etc.). Al igual que en la inducción al vómito, existen una serie de contraindicaciones para realizar el lavado gástrico: en intoxicaciones por hidrocarburos o agentes corrosivos (lejía, pilas). Tampoco se recomienda cuando hay riesgo de hemorragia gastroesofágica o en pacientes con cirugías digestivas recientes.

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Carbón activo y catárticos El carbón activo (CA) es un absorbente muy potente al que se unen muchos tóxicos y se facilita así su eliminación. Para poder realizar su función necesita que el tóxico esté en el estómago, por ello solo tiene sentido aplicarlo unas horas después de la ingestión. Se pueden realizar administraciones más tardías o multidosis si el tóxico implicado es de liberación prolongada o si el tóxico tiene circulación enterohepática (digitoxina, fenobarbital o teofilina).

pre después de haber aplicado el antiemético. Si el paciente está sintomático o hemos realizado un lavado de estómago, se aplicará a través del tubo orogástrico después de los lavados. La administración de CA no está exenta de riesgos. Las complicaciones asociadas a CA son neumonía por aspiración y deshidratación e hipernatremia, especialmente con el sorbitol y en aplicaciones multidosis. La administración de CA está contraindicada en aquellos tóxicos que no se unen al CA (etilenglicol, metales pesados, xilitol, metaldehído, alcohol, derivados del petróleo), pacientes deshidratados, hipovolémicos o con hipernatremia, cuando las vías aéreas estén comprometidas, en toxicidad por sal (bolas de paintball —figura 5—, agua de mar, pastillas de sal), si está previsto realizar un endoscopia o cirugía digestiva o si el paciente ha pasado recientemente por una cirugía digestiva. Recientemente se ha publicado un artículo (Koenigshof AM et al., 2015) que compara la efectividad de la administración de CA en dosis única, CA con sorbitol en dosis única o CA en multidosis, en una intoxicación experimental de carpofreno. Este estudio midió las concentraciones en sangre del tóxico tras el tratamiento en cada grupo y concluyó que no había diferencia entre los tres. Aunque se trata de un estudio experimental y con un número bajo de individuos, este artículo pone en entredicho la eficacia real de las aplicaciones multidosis de CA y del sorbitol. A la espera de futuros estudios clínicos con diferentes tóxicos, siempre que esté indicado, sigue recomendándose la administración de sorbitol o de multidosis de CA.

En gatos inducir el vómito puede ser realmente difícil y por ello hay clínicos que proceden directamente a hacer un lavado de estómago para no perder tiempo. El CA puede aplicarse solo o con un catártico. Un catártico es una sustancia que acelera el tránsito intestinal y con ello la expulsión del tóxico. El catártico más usado en pequeños animales es el sorbitol 70 %. El sorbitol es un azúcar no absorbible que se metaboliza a fructosa en el sistema digestivo. La fructosa actúa como un agente osmótico. La presentación del CA más habitual y la más eficaz es en polvo (figura 3). La dosis del carbón activo es de 1-5 g/kg en cada dosis y la del sorbitol 70 %, 1-3 ml/kg. En las aplicaciones multidosis se administra CA cada 4-6 horas durante 24 horas. En este caso, el sorbitol solo se usará en la primera toma. Si el paciente está asintomático, podemos administrarlo mediante una jeringuilla (figura 4) siem-

Antídotos En medicina veterinaria el número de antídotos disponibles no es muy grande. La mayoría de veces tras la descontaminación solo podemos aplicar tratamiento sintomático y de soporte. Entre los antídotos disponibles cabe destacar por su reciente aplicación en medicina veterinaria la administración de lípidos intravenosos. El uso de la terapia con lípidos intravenosos (TLI) como antídoto en tóxicos liposolubles está cada vez más aceptado y la lista de tóxicos en los

Cuadro 2. Tóxicos descritos susceptibles a la TLI. •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Amlodipino Blacofeno Bupivacaína Carpofreno Clorpromacina Canabinoides sintéticos Ciclosporina Dexametasona Digoxina Diltiazem Itraconazol Ivermectina Lidocaína Moxidectina Naproxeno Verapamilo

Figura 5. Bolas de paintball. En estas intoxicaciones no se recomienda la administración de carbón activo.

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que puede aplicarse sigue creciendo cada año. Se desconoce con exactitud su mecanismo de acción, pero se ha demostrado en múltiples ocasiones que tras la administración de TLI la concentración del tóxico liposoluble disminuye y en muchas ocasiones la clínica del animal mejora espectacularmente. En el cuadro 2 se enumeran algunos de los tóxicos en los que se ha usado con éxito la TLI.

El uso de la terapia con lípidos intravenosos (TLI) como antídoto en tóxicos liposolubles está cada vez más

pero siempre con mucha precaución, monitorización e informando bien al dueño.

Conclusión Una pronta y completa anamnesis frente a una urgencia toxicológica son esenciales para tomar las decisiones correctas a la hora de descontaminar al paciente. La naturaleza del tóxico, el tiempo transcurrido desde la ingestión, la aparición de signos clínicos, la dosis ingerida y la historia médica del paciente determinarán la mejor técnica de descontaminación. Cuando nos enfrentemos a una urgencia toxicológica es importante revisar si el tóxico implicado es susceptible a la terapia de lípidos intravenosos.

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aceptado y la lista de tóxicos en los que puede aplicarse sigue creciendo cada año. Los lípidos intravenosos usados para esta terapia son los mismos que para la nutrición parenteral a una concentración del 20 %. El coste no es excesivo y una vez abiertos se conservan bien en refrigeración hasta 24 horas. Se administran mediante una vía periférica, de forma aséptica y si es posible con un filtro para nutrición parenteral. La dosis más usada es: 1,5 ml/kg durante 15 minutos seguido de una infusión continua de 0,25 ml/kg/min durante 30-60 minutos. Se recomienda monitorizar el estado mental, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y después cada 15 minutos hasta finalizar. Si no hay mejoría de los signos clínicos después de este protocolo se puede repetir cada 4-6 horas la dosis de 1,5 ml/kg durante 24 horas, mientras que el suero no se torne lipémico. Los efectos adversos asociados a la TLI son muy poco frecuentes pero sí graves: contaminación bacteriana, fiebre, complicaciones neurológicas, alteraciones en la función pulmonar, hipertrigliceridemia y el síndrome de la sobrecarga de grasas (coagulopatía, ictericia, hemólisis, embolismo). Aún así, la TLI se considera un tratamiento bastante seguro si se usa con precaución. Periódicamente siguen apareciendo múltiples publicaciones sobre uso de la TLI. Es posible que vayan surgiendo nuevas recomendaciones, que la lista de tóxicos susceptibles vaya ampliándose y que las dosis vayan ajustándose. Por el momento, las recomendaciones son que la TLI no debe nunca sustituir las terapias tradicionales y que puede usarse como una terapia añadida en tóxicos liposolubles,

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Encefalopatía hepática en perros y gatos En este artículo se hace una revisión del diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática y se presenta la resolución de un caso atípico en un perro.

Hospital Veterinario Taco, Santa Cruz de Tenerife Autor del libro: Hepatología Clínica y Cirugía hepática en pequeños animales y exóticos. Edit. Servet, 2012 www.hospitalveterinariotaco.es Imágenes cedidas por el autor

La encefalopatía hepática (EH) se define como una disfunción del cerebro secundaria a una disfunción hepática [4].

Etiología

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Puede ser aguda o crónica [4] •• Fallo hepático agudo (FHA): pérdida repentina de más del 75 % de la masa hepática funcional [3] por necrosis hepática aguda y completa. Se produce por infecciones, fármacos, toxinas fúngicas (aflatoxicosis) o setas (faloidina). Suele ocurrir por medicamentos (daño directo o reacción idiosincrásica) como AINE, trimetoprim-sulfa, mitotano, ketoconazol, azatioprina (y diazepam en gatos), toxinas ambientales (disolventes, productos químicos, metales pesados, plantas, insectos), xilitol (hipoglucemia grave) o infecciosa (leptospirosis, Adenovirus canino I, ehrlichiosis, salmonelosis, Rickettsia rickettsii, Toxoplasma spp., Neospora spp., Dirofilaria immitis, micosis sistémica, trematodos y hepatozoonosis, y en gatos se incluye peritonitis infecciosa felina (PIF) e infecciones hepáticas bacterianas [3]. •• Encefalopatía hepática crónica (EHC): normalmente por shunts portosistémicos (PSS). En gatos, también por deficiencia de aminoácidos esenciales (arginina) y lipidosis hepática (LH) [4,6].

Patogenia Se piensa que hay varios factores químicos responsables de la EH [1]. En la EHC hay una disfunción de múltiples neurotransmisores, entre los que destacan glutamato, dopamina/noradrenalina, ácido gamma-aminobutírico (GABA) y benzodiacepina (BZ) [4,13]. Solo el NH3+ (amoniaco) atraviesa las membranas celulares, no el NH4+, aunque ambos sean tóxicos. En fluidos extra e intracelulares hay un equilibrio entre ambos pero en alcalosis este se desvía hacia NH3+, mientras que en pH neutro o ácido se desvía hacia NH4+ (amonio). Por tanto, debe prevenirse o corregirse la alcalosis. En hipocalemias sale potasio celular y entran iones de sodio e hidrógeno, generándose acidosis intracelular y alcalosis extracelular, por lo que hay que prevenirlas o tratarlas. En EHC suele haber ascitis y deshidratación, por lo que se activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona (se retiene potasio renal y aumenta su pérdida), lo que obliga a utilizar diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona) especialmente en anorexia (no lo ingieren) [4]. La determinación de amonio sanguíneo mide NH3+ y NH4+, y es la única forma de diagnosticar una EH [4]. En EH aumenta el tono de receptores GABA/BZ, por lo que benzodiacepinas y barbitúricos están contraindicados (activan este sistema). En el shunt portosistémico (PSS) los aminoácidos aromáticos (tirosina, triptófano y fenilalanina) que se absorben desde intestino no se eliminan adecuadamente en el hígado, aumentando y empeorando el sistema neurotransmisor de las catecolaminas [4]. Hay otras toxinas que podrían desempeñar un papel en la EH, como serotoninas, mercaptanos, índoles y escatoles [5].

Signos Es típico mostrar signos episódicos, que en FHA pueden ser ictericia, vómitos y sangrados asociados a coagulopatía intravascular diseminada (CID). Entre los neurológicos se incluyen apatía, menor agudeza mental, “mirada fija” y falta de atención alrededor (grado I), ataxia, caminar en círculos, presión de la cabeza contra obstáculos, ceguera y salivación (grado II), estupor, salivación grave, completa inactividad pero estimulable (grado III) y coma sin respuesta (grado IV) [1]. En un estudio en perros, los síntomas fueron: obnubilación (33 %), comportamiento anormal (29 %), presión de la cabeza (28 %), ataxia (26 %), y convulsiones (24 %). PSS fue la causa de EH al menos en un 88 % [8]. El 77 % de gatos con PSS congénito (CPSS) manifestaban tialismo y un 44 %, signos episódicos de encefalopatía [6]. Si se resuelve la patología subyacente, los signos neurológicos pueden desaparecer [1]. No suele haber epilepsia como único síntoma; la epilepsia sin otros signos hace pensar que no se trata de EH [1]. 180

Los signos asociados con EHC son: poliuria/polidipsia, vómitos, diarrea, pérdida de peso, menor resistencia, inactividad y, en enfermedades congénitas, un retraso de crecimiento [4,1]. Los pacientes con CPSS no desarrollan ictericia [2].

Diagnóstico

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Alfredo Pérez Rivero

Pruebas de laboratorio En FHA las enzimas hepáticas suelen estar elevadas y muchos pacientes mueren en pocos días [4]. Las PT, ALB, BUN, CHOL, GLU, BIL, amonio y ácidos biliares

Los signos asociados con encefalopatía hepática crónica son: poliuria/polidipsia, vómitos, diarrea, pérdida de peso, menor resistencia e inactividad.

(TBA) son útiles para determinar la función hepática. Se recomienda que amoniaco y TBA sean pre y posprandiales [1]. En FHA destaca una AST > ALT como signo de gravedad y aumento de fosfatasas alcalinas (ALP), GGT y de bilirrubina cuando la necrosis hepática es considerable. Las pruebas de funcionalidad hepática reflejarán la magnitud del daño hepático disminuyendo los factores de coagulación, glucosa, BUN, albúminas (estas últimas al comienzo del FHA pueden mantenerse dentro del rango de normalidad, pues la vida media es larga, de hasta dos semanas) y aumento de amoniaco. Todos estos cambios reflejan la insuficiencia hepática. Una complicación puede ser CID [3]. El desequilibrio de aminoácidos (aa) se puede evaluar mediante la medición de los aminoácidos de cadena ramificada (aacr) y tirosina (tyr). En una disfunción hepática habrá niveles más bajos de aacr y más altos de aminoácidos aromáticos (aaa) y tyr [1]. Dado que el amonio se incorpora en la glutamina tisular, la concentración arterial puede ser más alta que la venosa. Una hiperamoniemia moderada puede faltar en muestras de sangre venosa [2]. Una prueba de tolerancia a amoniaco da un resultado claro, y se realiza introduciendo una solución de cloruro amónico 5 % vía rectal (10-20 cm de profundidad) que se absorberá y se metabolizará en hígado. Cuando hay un PSS, parte no llega al hígado. Se toman muestras de sangre antes y a los 20 y 40 minutos tras administrar la solución. En PSS resulta >100 mol/l (suele ser >150 mol/l (ref. <45 mmol/l). El amoniaco administrado no debería agravar la encefalopatía. Valores anormales de la prueba no distinguen CPSS y múltiples derivaciones adquiridas. Los ácidos biliares (AB) suelen aumentar pero son menos sensibles que la determinación de amoniaco y no son muy específicos, y lo mismo ocurre con la medición de los AB posprandiales (aumentan en muchas enfermedades hepáticas). El amo-

niaco aumenta solamente en PSS o en perros con trastornos enzimáticos del ciclo de la urea (raro). En un 40 % de perros con EH se detectan cristales de biurato amónico en el sedimento urinario (muy específico en perros no dálmatas) [2].

Imagen Son de utilidad: ecografía, TC, laparoscopia, y RM [2].

Tratamiento Los objetivos son reducir amoniaco y presión cerebral, mejorar el desequilibrio de aa y antagonizar las benzodiacepinas. En EH aguda con epilepsia se empezará disminuyendo la presión intracraneal y amoniaco (terapia de infusión o arginina IV), se administrarán infusiones de aacr o dietas ricas en estos, lactulosa (enemas en estreñimientos) y antagonistas de benzodiacepinas (en síntomas neurológicos) [2,15].

Fallo hepático agudo Es importante un diagnóstico precoz y un tratamiento de soporte agresivo [3]. Los antídotos y tratamientos específicos son inútiles si se ha perdido la función de órganos vitales. •• Inicialmente se hará una evaluación cardiopulmonar y neurológica. •• Ante ingestiones tóxicas agudas deberá inducirse el vómito y administrar carbón activado. •• Es importante suministrar oxígeno (optimización de función hepática) y fluidoterapia, especialmente en hipoproteinemia. Abundantes cristaloides pueden diluir las proteínas, empeorar las coagulopatías y aumentar la acumulación de líquido extravascular. Si no hay deshidratación es mejor administrar coloides que cristaloides y estos contendrán dextrosa. Deberán considerarse las alteraciones electrolíticas, sepsis y presión arterial (los inotrópicos son controvertidos) [3].

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•• Destaca la reducción de síntesis de factores de coagulación y mayor consumo por inflamación y necrosis hepática. -- Si el paciente no está sangrando no precisará plasma fresco congelado para corregir las anomalías ya que es un potente coloide que puede exacerbar un edema pulmonar y una hipertensión craneal, es un agente proinflamatorio y limita el valor de los parámetros de coagulación para evaluar el FHA. -- En las coagulopatías y colestasis se usará vitamina K1 (0,5 a 2,0 mg/kg cada 12 horas SC), 2-3 dosis o hasta normalizar el tiempo de protrombina y 24-36 horas antes de procedimientos invasivos (biopsia hepática, implantación de tubos de alimentación). -- Al ser la vitamina E liposoluble compite con la vitamina K, por lo que debe evitarse en coagulopatías.

En el fallo hepático agudo las enzimas hepáticas suelen estar elevadas y muchos pacientes mueren en pocos días.

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•• La EH es parte del diagnóstico de FHA. El edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HIC) pueden dar lugar a una hernia cerebral y causar la muerte. Se tratará en cuanto aparezcan los signos. Una administración de lactulosa acidificará el colon y disminuirá la producción del amoniaco (convirtiéndolo en iones de amonio no absorbibles), y en alteraciones mentales o náuseas se administrará en forma de enemas (5-60 ml) para evitar aspiraciones. El flumazenil, antagonista de receptores de benzodiacepina, podrá mejorar los signos (0,01 a 0,02 mg/kg IV o SQ). En EH con convulsiones hay autores que defienden el uso del propofol a 0,5-1 mg/kg IV para continuar como infusión (0,05 a 0,1 mg/kg/min IV). Hay que recordar que la hipopotasemia y la alcalosis pueden aumentar la absorción de amoniaco hacia el SNC [3]. •• Tratamiento de soporte hepático: N-acetilcisteína (NAC), S-adenosilmetionina (SAM), cardo de leche y vitamina E.

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-- La NAC, donante tiol (SH), restaura la producción de glutatión, necesario para desintoxicar xenobióticos celulares. Puede proteger contra daños hepáticos por isquemia-reperfusión al inhibir las células de Kupffer y podría ayudar a un mejor flujo sanguíneo hepático (140 mg/kg IV dos veces al IV seguido de 70 mg cada 4 horas hasta un total de 17 tratamientos). -- La SAM protege el hígado ante una intoxicación por paracetamol. Aumenta el glutatión en hepatocitos (al donar SH y metilo y ser activador de enzimas que intervienen en reacciones que mantienen la estructura de la membrana de los hepatocitos y la función). La dosis es de 20 mg dos veces/kg diariamente, vía oral. Se puede dar en lugar de la NAC cuando no hay vómitos. -- El cardo de leche (silimarina o cardo mariano) es un antioxidante que capta radicales libres e inhibe la peroxidación lipídica. Puede ser beneficioso ante tóxicos hepáticos asociados a drogas u otros. En intoxicación por setas Amanitas se demostró menores signos clínicos y mayor supervivencia en los tratados que en los no tratados. La dosis es de 50 a 250 mg cada 12 horas. Parece tener sinergia con la vitamina E. -- La vitamina E, D-alfa-tocoferol, es una vitamina liposoluble. Basa su máxima absorción en los AB y enzimas pancreáticas. Previene la peroxidación lipídica de la membrana celular contra el estrés oxidativo excesivo y contra los efectos de cobre, AB y hepatotoxinas. En dosis altas puede competir con otras vitaminas liposolubles. Si la vitamina K (liposoluble) es deficiente y hay una coagulopatía, la vitamina E no debe ser utilizada. La dosis es de 10 mg/kg /día. •• Las alteraciones metabólicas son frecuentes en FHA. Se puede producir tanto alcalosis como acidosis; se tratan mejor identificando la causa subyacente. La hipoglucemia se trata con infusiones de glucosa continuas. Es importante una monitorización frecuente. Los síntomas de la hipoglucemia pueden solaparse con los de encefalopatía.

El fosfato, magnesio y potasio pueden estar disminuidos en sangre, y pueden requerir sucesivos suplementos. •• Respecto a la nutrición cabe destacar: -- La alimentación temprana es importante en LH. -- La alimentación enteral debe iniciarse precozmente en FHA. -- Deben evitarse grandes restricciones de proteínas. Si está contraindicada una alimentación enteral se puede alimentar de forma parenteral, reduciendo así riesgos de sangrado gastrointestinal por úlcera de estrés en pacientes críticamente enfermos. -- Ante náuseas o sangrado gastrointestinal pueden administrarse inhibidores de la bomba de protones y protectores gastrointestinales [3].

Encefalopatía hepática crónica (EHC) La EHC es una complicación importante de PSS, LH, intoxicaciones hepáticas agudas y cirrosis. Lo primero que hay que hacer es reducir el amoniaco y mejorar el desequilibrio de aminoácidos. Puede administrarse dieta baja en proteínas, lactulosa, aacr, fibras dietéticas y cinc. Generalmente no se utilizan antibióticos.

(especialmente si coincide con una hipoplasia primaria de vena porta). Pueden desencadenarse convulsiones posoperatorias, sin causa conocida [6]. Los gatos con EH debido a la LH deben recibir una dieta con proteínas de alto valor, ayudando así a resolver la deficiencia de arginina que conlleva hiperamonemia. En estos y en perros con colestasis puede haber deficiencias de vitamina K y se deben suplementar (0,5 a 1,5 mg/kg, SC o IM cada 12 horas tres veces). En disfunciones hepáticas puede alterarse el metabolismo de algunos fármacos, por lo que deben reducirse las dosis, como ocurre con el propranolol (50 % o más); diazepam, midazolam, fenobarbital (2550 % de la dosis regular) y metronidazol (25-50 % de la dosis para antianaeróbicos). Los fármacos liposolubles (propofol, fentanilo, vitamina K1) no se distribuyen en fluidos ascíticos, por lo que se dosificarán según el peso corporal estimado, a diferencia de lo que ocurre con los hidrosolubles, como ampicilina, aminoglucósidos y fluoroquinolonas, en los que se considerará el peso corporal total (incluyendo fluido de ascitis). Una mayor sensibilidad a los depresores del SNC en FH, hace conveniente usar opioides reversibles (fentanilo,

Los gatos con encefalopatía hepática crónica debido a la lipidosis hepática deben recibir una dieta con proteínas de alto valor, ayudando así a resolver la deficiencia de arginina que conlleva hiperamonemia.

Aunque se han citado factores de riesgo que empeoran la EH (hemorragia gastrointestinal, AINE, bicarbonato sódico, solución salina IV, furosemida y glucocorticoides (mejora la desaminación proteica y liberación de NH3+) [9] hay un estudio reciente contradictorio, lo que hace necesario futuras investigaciones [12]. En CPSS se usan técnicas quirúrgicas para cerrar parcialmente el vaso anómalo con el fin de evitar una hipertensión portal y aumentar factores de crecimiento locales que permitan un crecimiento hepático rápido [2], pero el cierre puede quedar incompleto o desarrollarse una hipertensión portal y múltiples shunt adquiridos, con la consiguiente recurrencia de EH

hidromorfona oximorfona) más que los no reversibles como las benzodiacepinas, acepromacina y fenobarbital (en estos se debe comenzar con un 25 % de la dosis estándar e ir incrementándola si es necesario) [9]. En EH puede haber deshidratación y anormalidades electrolíticas (por vómitos y diarreas), lo que puede precipitar episodios adicionales de EH, obligando a administrar fluidoterapia y tratar la hipopotasemia. Tras administrar coloides sintéticos pueden aparecer edemas o trasudados en perros hipoalbuminémicos (no indicados salvo en hipovolemia) y podrían empeorar la coagulación (por disminución de agregación plaquetaria y factores von Willebrand o factor VIII) causando hemodilución y mayor fibrinólisis. El uso de almidón de hidroxietilo (hetastarch) podría asociarse a insuficiencia renal aguda en pacientes con sepsis. Las soluciones de albúmina humana concentradas suelen tener efectos secundarios graves (reacciones tipo III de hipersensibilidad). El plasma fresco congelado y otros productos sanguíneos pueden ser necesarios en coagulopatías pero los hematíes almacenados pueden aumentar el amoniaco. En pacientes gravemente afectados, los enemas de agua caliente pueden administrarse a 10 ml/kg cada 4-6 horas hasta una mejora sintomática. Ayudan a eliminar sangre y materias fecales desde el colon, disminuyendo la producción de amoniaco de origen bacteriano. La lactulosa se suele usar en EH aunque no hay estudios críticos sobre su eficacia. Se puede dar oral a pacientes con EH crónica. Se inicia a 1-3 ml por 10 kg cada 6-8 horas (perros, gatos) y se ajusta hasta que haya 3-4 deposiciones blandas por día. En pacientes gravemente comprometidos puede administrarse en forma rectal tras un enema de agua tibia de limpieza, utilizando la misma dosis pero al 30 % con agua templada y reteniéndola al menos 30 minutos. No se ha demostrado beneficio sobre enemas de agua tibia. También están indicados para estreñimiento en pacientes con EH [6]. Un exceso de lactulosa puede producir diarreas, hipopotasemia e hiponatremia. En pacientes en coma o estupor se hará una intubación endo-

traqueal para proteger las vías respiratorias, evaluando una adecuada ventilación (midiendo el dióxido de carbono final). Ante signos de edema cerebral e hipertensión arterial sistémica estaría indicado el manitol (0,5-1 g/kg iv), elevando ligeramente la cabeza para mejorar el drenaje venoso y reducir la presión intracraneal (también se reducirá con una ventilación asistida). No se debe disminuir la presión parcial arterial de dióxido de carbono a menos de 30 mmHg pues puede empeorar una isquemia cerebral. La enfermedad hepática predispone a úlcera gastroduodenal (> riesgo en PSS intrahepático). Ante sospechas, se tratará con omeprazol o famotidina (el primero es más eficaz para reducir la producción de ácidos gástricos en perros, especialmente su uso dos veces al día). Respecto a la nutrición, no se recomiendan dietas muy restringidas en proteínas pues hay riesgo de desnutrición. En perros no se recomienda que las fuentes proteicas sean de origen cárnico; las de origen vegetal (soja) y lácteo son menos encefalogénicas. En gatos, tras controlar la HE con una dieta hepática (no se aconsejan con proteínas vegetales) deben incrementarse las proteínas para evitar malnutrición (mayor necesidad proteica que en perros) y estas deben ser de alta calidad (con arginina y taurina adecuadas). Ante sospechas de infecciones bacterianas se emplearán antibióticos hasta obtener resultados de cultivos. •• La neomicina puede reducir la eficacia de la lactulosa. Ya no se usa en EH, en medicina humana. •• El metronidazol no ha demostrado su eficacia en veterinaria. La dosis es de 7,5 mg/kg cada 8-12 horas. En dosis

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altas pueden producirse efectos neurológicos secundarios. •• La ampicilina IV (20 mg/kg cada 6-8 horas) puede sustituir a la neomicina o metronidazol oral si los pacientes no pueden recibir medicación oral. •• La rifaximina es bien tolerada en perros, sin efectos adversos aparentes, pero no se ha establecido su seguridad y eficacia en EH. Los anticonvulsivos se administrarán en EH si hay convulsiones o tras cirugías de CPSS con el fin de reducir la aparición de convulsiones posoperatorias. •• El uso del diazepam o midazolam para tratar convulsiones por EH es controvertido y no se ha evaluado su eficacia. La vida media del diazepam puede estar aumentada en HE, por lo que debe reducirse su dosis y frecuencia. En gatos, su uso oral se ha asociado a FHA.

•• El levetiracetam, anticonvulsivo de acción rápida, tiene pocos efectos secundarios y se puede administrar IV en perros y gatos; es bien tolerado y reduce la aparición de convulsiones posquirúrgica de CPSS. •• El fenobarbital puede utilizarse en emergencias, IV y es eficaz controlando convulsiones en los posquirúrgicos por CPSS, pero puede causar sedación y depresión respiratoria. Se metaboliza en el hígado y puede dañarlo cuando se usa en forma crónica, pero no es preocupante su uso a corto plazo. •• El propofol, en dosis subanestésicas y en infusión continua, se ha utilizado con éxito en convulsiones posquirúrgicas por CPSS. En gatos puede causar anemia con cuerpos de Heinz [6]. Se deben monitorizar parámetros cardiovasculares y respiratorios, presión sanguínea, oxi-

metría de gases y asegurar una ventilación adecuada [10]. •• El bromuro potásico puede usarse como complemento pero su vida media es larga, su acción tarda en iniciarse y solo se administra vía oral o rectal. Su uso está limitado a una situación de emergencia pero no se usa para tratar convulsiones por EH o en posquirúrgicos por CPSS. Está contraindicado en gatos (puede inducir graves problemas respiratorios). •• La zonisamida se usa como adyuvante en convulsiones refractarias en perros pero no en posquirúrgicos por CPSS. No hay estudios críticos de su eficacia en perros. Puede haber efectos adversos en gatos [6]. Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ encefalopatiahepatica180.doc

Encefalopatía hepática por shunt portosistémico congénito intrahepático El paciente es Bimba, una perra de raza Bulldog Francés y 2,5 años de edad. El diagnóstico es un shunt intrahepático congénito divisional izquierdo.

¿Por qué resulta algo atípico? •• Shunts intrahepáticos congénitos se diagnostican normalmente en perros de razas grandes y Bimba, es de raza pequeña. •• La sintomatología se suele manifestar antes del año de edad. Bimba comenzó después de los 2 años de edad.

Figuras 1. Ecografía del shunt intrahepático con forma de interrogante.

Vena hepática izquierda

•• Las epilepsias sin otros signos hacen pensar que no se trate de EH. Bimba no presentaba, inicialmente, signos entre convulsiones. Se manifestaron posteriormente al diagnóstico (pressing, circling, dejaba el miembro posterior estirado, no obedecía, se perdía, etc.). •• Parámetros bioquímicos como Gluc., NUS, Creat., K, Na, Cl suelen estar disminuidos y el amoniaco suele estar aumentado. En Bimba la bioquímica estaba mínimamente alterada aunque las albúminas estaban ligeramente disminuidas (17 g/dl. ref.: 23-40 g/dl) y las ALT ligeramente aumentadas (139 U/l; ref.: 10-100 U/l). El resto de los valores bioquímicos eran normales. •• En ecografía es típico que no haya ascitis (salvo por disminución de la presión oncótica por disminución de albúminas). El hígado suele ser de menor tamaño. En Bimba, en la ecografía, además del shunt intrahepático congénito con forma de interrogante (figura 1), el cual se midió, y la imagen de patrón en mosaico y multicolor del Doppler color dentro del shunt, se apreció ascitis y el hígado parecía normal. La TC corroboró el shunt intrahepático y confirmó tratarse de un shunt intrahepático congénito divisional izquierdo (figuras 2 y 3).

•• El tratamiento con dieta hipoproteica, fenobarbital, lactulosa y levetiracetam suele ser efectivo previo a una cirugía. Bimba se trató con amoxicilina-clavulánico, lactulosa, fenobarbital y levetiracetam, terapia con fluidos y dieta hipoproteica, y no mejoró absolutamente nada. Tan solo con una dieta vegetariana mostró ligera mejoría. •• En Bimba, el amoniaco dio un resultado de cero, aunque se interpretó debido a que la centrífuga no era refrigerada y se obtuvo de sangre venosa. Sin embargo, el test de ácidos biliares dio alterado (> 90 µmol/l y >120 µmol/l; ref.: < 30 µmol/l y < 30 µmol/l, respectivamente). •• Actualmente, tras la cirugía con banda de celofán en rama porta izquierda, con una oclusión del 50 % del diámetro [14] (figura 4) tan solo presentó dos convulsiones muy leves en el perioperatorio y actualmente está en perfecto estado de salud, ha aumentado de peso y su comportamiento es totalmente normal; los resultados actuales del test de ácidos biliares pre y posprandiales son de 21 y 29 µmol/L respectivamente (ref.: < 30 µmol/l pre y posprandiales), por lo que son normales. Para ratificar el cierre completo se podrían añadir algunas pruebas, incluyendo ecografía de revisión y una nueva tomografía computarizada.

Vena hepática izquierda PSS

Vena cava caudal PSS Rama portal izquierda

Vena gastroduodenal

Vena esplénica

Figuras 2 y 3. Imágenes de TC en las que se observa el PSS (Imagen: Hospital Veterinario Taco, reconstruida por VetCT, Consultants in Telemedicine).

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Figura 4. Cirugía del shunt intrahepático con banda de celofán.

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Uso de la ecografía como método diagnóstico complementario en urgencias digestivas Las patologías digestivas son una de las causas más frecuentes de urgencias en medicina veterinaria. Debido a que la ecografía tiene numerosas ventajas, entre ellas que no es invasiva, permite la visualización de la arquitectura interna y no requiere sedación (en un 90 % de los casos), supone un gran beneficio en la medicina de urgencias. Jorge Villalba de Gregorio, David Hernández del Prado, Belén C. Verdugo Martínez COROMOTO, diagnóstico por imagen Servicio de ecografía y endoscopia de Sinergia Veterinaria Imágenes cedidas por los autores

Las patologías digestivas son una causa muy frecuente de urgencia veterinaria. La sintomatología que muestran los pacientes que acuden al centro es muy variable. En la mayoría de los casos se observan vómitos, diarreas, dolor abdominal, anorexia, hiporexia, fiebre, aumento del volumen abdominal, disnea, depresión, cambios de comportamiento, etcétera. En estos casos siempre es necesario un buen protocolo diagnóstico previo al uso de la técnica ecográfica: anamnesis, exploración física, analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, iones), estudio radiográfico, etc. puesto que, aunque es una prueba complementaria que ofrecerá

Sin embargo, también tiene sus limitaciones, como la necesidad de un conocimiento profundo de la anatomía de la especie en estudio o la experiencia del especialista, que no siempre es definitiva. Tiene una baja especificidad y no permite cuantificar la pérdida funcional. Esta técnica muestra casi cualquier cambio en los tejidos blandos que se pueden observar en las radiografías, además de infiltrados que con estas no se pueden percibir. Es especialmente útil para detectar invaginaciones, patologías infiltrativas abdominales y pequeñas cantidades de derrame, para evaluar el parénquima hepático y para identificar neoplasias abdominales en animales con derrames importantes. Es mucho más sensible que la radiografía en pacientes con muy poca cantidad de grasa que tienen muy poco contraste radiográfico en el abdomen. Sin embargo, puede ser difícil valorar a los animales muy deshidratados y es fácil que se pasen por alto objetos extraños pequeños, sobre todo en el estómago si hay comida o gas.

Esta técnica es especialmente útil para detectar invaginaciones, patologías infiltrativas abdominales y pequeñas cantidades de derrame, para evaluar el parénquima hepático y para identificar neoplasias abdominales en animales con derrames importantes. al veterinario más información a nivel diagnóstico y terapéutico, no sustituye a las anteriormente mencionadas. La ecografía es una prueba diagnóstica muy extendida en medicina humana, y cada vez de más relevancia en medicina veterinaria debido a sus numerosas ventajas, entre ellas que no es invasiva, permite la visualización de la arquitectura interna, no requiere sedación (en un 90 % de los casos) y se puede utilizar en pacientes críticos, lo que supone un gran beneficio en la medicina de urgencias.

Procesos inflamatorios La imagen ecográfica depende de la causa y de la gravedad de la patología, así como de la existencia o no de complicaciones, tales como perforación y peritonitis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunas gastroenteritis no se encuentran anomalías en el estudio ecográfico. Los hallazgos ecográficos sugerentes de un proceso inflamatorio gastrointestinal son el aumento del contenido de líquido luminal, la dilatación intestinal generalizada, el

engrosamiento difuso de la pared, los cambios en la ecogenicidad de las capas y el fruncimiento intestinal. En algunos casos se observan linfadenopatías mesentéricas asociadas al proceso inflamatorio. Las alteraciones no tienen por qué afectar a todo el intestino, pueden aparecer en segmentos aislados (figura 1).

aspecto ecográfico es debido al edema, la hemorragia y la necrosis del tejido. La pancreatitis crónica es consecuencia de episodios recurrentes de pancreatitis aguda, pudiendo observar áreas de fibrosis o cicatrización hiperecogénicas o zonas de calcificación que pueden producir sombra acústica.

La mayoría de los cuerpos extraños producen una interfase brillante con sombra acústica posterior. Otros signos asociados pueden ser obstrucción, aspecto plegado del intestino, presencia de peritonitis o perforación. Existen casos de neoplasias difusas que pueden ofrecer imágenes similares.

Pancreatitis Patología que se produce por una conversión enzimática intrapancreática descontrolada. Comienza con la transformación del tripsinógeno en tripsina desencadenando la activación del resto de enzimas pancreáticas, lo que a su vez produce lesión tisular, necrosis y aumento de la permeabilidad capilar con el consiguiente edema. La pancreatitis no siempre produce suficientes cambios en el páncreas para detectarlos ecográficamente, por lo tanto un resultado normal del estudio no excluye la existencia de esta patología. Normalmente se reconoce un páncreas aumentado de tamaño, con un parénquima que puede variar de hipoecogénico a tener un patrón de ecogenicidad mixta o variable. Otros signos que podemos encontrar son peritonitis focal peripancreática, ileo funcional intestinal, líquido libre abdominal o dolor a la presión con el transductor. El aspecto exacto varía según la gravedad y la cronicidad. En la pancreatitis aguda el

Cuerpos extraños Una de las urgencias digestivas más frecuentes es la presencia de cuerpos extraños. El aspecto ecográfico de estos cuerpos varía en función de la composición de los mismos; algunos no dejan pasar los ultrasonidos mientras que otros los transmiten totalmente, dificultando su detección. Su localización en el tracto digestivo también es de gran importancia, puesto que la presencia de gas y alimento, sobre todo a nivel gástrico, dificultan mucho su visualización. Por tanto, se debe tener en cuenta que la no visualización de un cuerpo extraño mediante ecografía no puede descartar definitivamente la presencia del mismo. La mayoría de los cuerpos extraños producen una interfase brillante con sombra acústica posterior. Sin embargo, este no tiene por qué ser el único hallazgo ecográfico, con esta técnica se pueden valorar también signos asociados a la presencia de cuerpos extraños como puede ser la obstrucción, el aspecto plegado del intestino, la presencia de peritonitis o la perforación. La obstrucción por cuerpo extraño intestinal (íleo mecánico) se presenta ecográficamente con una dilatación de las asas intestinales previas al objeto obstructivo con

Figura 1. Estómago de Labrador de 11 meses tras la ingestión de procesionaria (Thaumetopoea pityocampa): (A). Ecográficamente se aprecia un engrosamiento grave (hasta 1,28 cm) de la mucosa gástrica que aparece irregular. Se observa punteado hiperecoico con gas dentro de la pared gástrica (compatible con úlceras) (flechas) y líquido en el interior de la luz del estómago, con reacción peritoneal alrededor de este órgano. No se detecta gas ni líquido libre. (B). Endoscópicamente se observa un edema difuso y marcado de los pliegues gástricos con hiperemia e inflamación grave de mucosa con áreas de necrosis y presencia de sangre digerida en la luz. (C). La región más afectada se localiza en la incisura angular de la curvatura menor del estómago, donde se observaba una erosión grave con sangre fresca.

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gas o líquido hipo o anecoico en su luz, con signos de peristaltismo aumentado e ineficaz (figura 2). Es importante diferenciarlo de un íleo funcional, que presenta una dilatación generalizada y moderada, pero en este caso con peristaltismo disminuido, frecuente en gastroenteritis y peritonitis. En las obstrucciones que tienen lugar en el tracto digestivo superior (estómago, duodeno), la dilatación craneal al punto de la obstrucción puede no ser tan evidente.

Figura 2. Imagen ecográfica del intestino delgado de un gato con cuerpo extraño, observado como interfase hiperecoica con fuerte sombra acústica posterior. Se puede observar la dilatación del asa intestinal previa al objeto obstructivo con presencia de líquido anecoico en su luz.

Figura 3. Aspecto plegado del intestino delgado de un gato con cuerpo extraño lineal en su luz. El objeto extraño es hiperecoico (flechas), sin sombra acústica posterior y se observa el fruncimiento de la pared intestinal que lo rodea. Reacción peritoneal alrededor de la zona.

El aspecto plegado del intestino aparece normalmente cuando el cuerpo extraño es lineal (hilos, cuerdas, trozo de tela, calcetines, etc.), siendo el gato la especie en la que más frecuentemente se encuentra. Ecográficamente se observa una pared intestinal fruncida en la zona donde se localiza el cuerpo extraño, que aparece como una interfase lineal hiperecoica brillante en la luz intestinal (figura 3). Pueden ir asociados a grandes porciones de intestino, incluso pueden estar anclados al antro pilórico. En perros, las causas más frecuentes de perforación son los cuerpos extraños y la dehiscencia tras la extracción quirúrgica de los mismos (figura 4). Otras causas pueden ser: úlceras, neoplasias, traumatismos, invaginación e infartos. Ecográficamente se observa hiperecogenicidad focal o difusa de la grasa mesentérica, debido a la existencia de una reacción peritoneal, y líquido libre. Otros signos que pueden aparecer dependiendo de la causa de la perforación son el cúmulo de líquido en la luz, engrosamiento, fruncimiento y/o pérdida de diferenciación o alteración en la ecogenicidad de las capas de la pared, disminución de la motilidad, gas libre y linfadenopatías regionales.

Invaginación/intususcepción intestinal La intususcepción es la introducción de un segmento intestinal dentro de otro adyacente. Puede ocurrir en cualquier parte del conducto gastrointestinal, pero las más corrientes son las intususcepciones ileocólicas. La causa más común son las enteritis activas que alteran de forma importante la motilidad intestinal, promoviendo que el ileon (de menor diámetro) se introduzca dentro del colon. El signo principal en ecografía es observar una serie de anillos concéntricos multicapa, representando las capas de la pared de ambos segmentos intestinales, uno dentro de otro (figura 5). El segmento intestinal externo está a menudo edematoso e hipoecoico, mientras que el interno puede aparecer con estratificación normal. Además, puede estar asociado a grasa mesentérica invaginada.

Figura 4. Estómago de un Beagle de 12 meses tras la ingestión de una aguja. Ecográficamente se observa hiperecogenicidad de la grasa perigástrica, sin presencia de líquido libre. Endoscópicamente se aprecia la aguja con hilo clavada en la pared gástrica, provocando una gran inflamación, enrojecimiento y engrosamiento marcado de la mucosa que invade el interior de la luz gástrica.

La intususcepción puede estar asociada a una disminución de la motilidad intestinal y una acumulación proximal de líquido en grado variable hasta poder observar un cuadro obstructivo con gran dilatación de asas.

Vólvulo intestinal En la torsión/vólvulo mesentérico los intestinos se tuercen alrededor de la raíz del mesenterio, causando oclusión vascular intensa. Gran parte del intestino suele estar desvitalizado para el momento en que se realiza la cirugía. Esta causa poco común de obstrucción intestinal ocurre principalmente en perros grandes. La torsión mesentérica se presenta con un comienzo agudo de náusea intensa, arcadas, vómitos, dolor abdominal y depresión. Puede o no haber diarrea sanguinolenta. En el estudio ecográfico no existe un patrón específico, pero el signo común es la presencia de un cuadro obstructivo intestinal con dilatación de asas en grado muy variable. En función del grado de isquemia mesentérica y de lesión tisular y necrosis observaremos signos de reacción peritoneal variable, edema y líquido libre focal, imagen de enteritis con aumento de grosor de la pared intestinal pudiendo llegar a perder la estratificación en casos de inflamación severa o necrosis, etc.

La ecografía nos permite el diagnóstico definitivo de una gran cantidad de patologías o, cuanto menos, el descarte de muchos otros diagnósticos diferenciales para establecer un plan de actuación.

Figura 5. Imagen de un corte transversal intestinal en un cachorro de Golden Retriever de 3 meses. Se observa una estructura de capas concéntricas que representan las paredes de ambos tramos intestinales, uno invaginado dentro de otro.

Figura 6. Imagen de corte transversal intestinal en un gato común europeo de 13 años. Se observa una pérdida de estratificación en capas de la pared intestinal además de su engrosamiento, de modo que toda la pared es ecogénicamente uniforme y se observa un crecimiento excéntrico de la pared más acusado en un borde intestinal que en otro. El engrosamiento produce enlentecimiento del tránsito intestinal observándose un leve cúmulo de líquido anecoico en la luz intestinal.

Los hallazgos ecográficos que permiten su diagnóstico son la presencia de líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa afectada, dilatación proximal de asas intestinales, líquido libre abdominal y la presencia de grasa abdominal hiperecoica en la zona (inflamación o esteatitis).

Masa focal intestinal

Conclusiones

Las masas intestinales pueden ser muy variables en función del tipo celular de la misma, la longitud del tramo intestinal afectado y de la cronicidad del proceso. En general, podemos clasificar las masas focales de la pared intestinal en función de si ocupan la luz intestinal (luminares o concéntricas) o si protruyen hacia el exterior de la pared intestinal. La característica más común de todas ellas es la pérdida de estratificación en capas de la pared intestinal (figura 6). El cuadro clínico puede ser muy variable, pudiendo ser completamente asintomáticas o producir diferente sintomatología en función de los síndromes paraneoplásicos, si producen o no cuadro obstructivo, etc.

Las patologías digestivas en general y las que consideramos de urgencia en particular pueden manifestarse de manera muy variable independientemente de su gravedad y cronicidad, por ello es necesario contar con un abanico de pruebas que nos encaminen a un diagnóstico lo más precoz posible, convirtiendo a la ecografía en una herramienta esencial que va a permitirnos el diagnóstico definitivo de una gran cantidad de patologías o, cuanto menos, el descarte de muchos otros diagnósticos diferenciales para establecer un plan de actuación. La ecografía, como todas las técnicas de diagnóstico, cuenta con beneficios y limitaciones. Por ello debemos saber emplearla complementariamente a otras técnicas. La experiencia del especialista y una buena interpretación del estudio ecográfico siempre nos aportará información muy útil, ya sea de la patología en sí, como del estado general del paciente, el pronóstico clínico de la enfermedad, o el plan diagnóstico a seguir.

Hernia abdominal Las hernias de pared abdominal se producen por protrusión de contenido abdominal a través de un defecto en la pared abdominal. Se sospecha de esta por la clínica del animal, confirmándose con la exploración física. En caso de duda suelen requerir el uso de pruebas de imagen como la ecografía. La complicación más común de las hernias es la obstrucción intestinal secundaria.

Agradecimientos Centro de Urgencias Veterinarias Reina Cristina Centro Veterinario Ciudad de los Ángeles Centro de Urgencias Veterinarias de Las Rozas Hospital Veterinario Arturo Soria

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ACTUALIDAD COLEGIAL

Campaña de recogida de excrementos de animales domésticos

El Consejo de Colegios de Castilla y León tiene nuevo presidente

Federico Vilaplana, presidente del Colegio de Cádiz, se reunió con el alcalde de Algeciras para ultimar los detalles de la campaña de concienciación de los propietarios de la necesidad y obligatoriedad de recoger los excrementos de sus mascotas de la calle. Vilaplana hizo referencia a que el problema no es sólo de limpieza de las calles, sino de higiene, en cuanto que muchos parásitos y enfermedades pueden transmitirse a través de los excrementos e incluso afectar a los humanos.

Luciano Díez, presidente del Colegio de León, es el nuevo presidente del Consejo de Colegios Veterinarios de Castilla y León en sustitución de Tomás Fisac. Durante el acto de toma de posesión, Díez apuntó las líneas de trabajo de los próximos seis años que dura su mandato. Reivindicó, entre otras cuestiones, la consideración de profesional sanitario para el veterinario en el Sistema Nacional de Salud y que las clínicas veterinarias tengan la calificación de centros sanitarios.

Primera comisión consultiva colegial española sobre bienestar animal El Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Veterinarios (CACV) ha constituido una comisión de bienestar animal con carácter consultivo, que trabajará en la defensa y protección de los animales, siendo el primer consejo colegial veterinario de España que pone en marcha un grupo de trabajo específico para esta materia. La comisión trabajará para que se cumpla la legalidad realizando peticiones y sugerencias desde el punto de vista de los profesionales. “Los veterinarios somos los responsables de la salud de los animales y trabajamos cada día de forma silenciosa contra el maltrato sin que se visualice con claridad nuestro criterio y compromiso con el bienestar animal”, explicó Fidel Astudillo, presidente de la comisión.

El Colegio de Veterinarios de la Provincia de Córdoba ha decidido conceder sus medallas de oro al colegiado Juan Anselmo Perea, catedrático de la Universidad de Córdoba y exdecano de la Facultad de Veterinaria; al diario Córdoba, con motivo de su 75 aniversario como notario de la actualidad de la localidad andaluza; y a José Javier Rodríguez, quien fuera presidente del colegio y del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Veterinarios. Los galardones se entregarán en el acto social que se celebrará con motivo de la festividad del patrón del colegio de veterinarios, San Francisco de Asís.

“MÁSTER EN MEDICINA Y CIRUGÍA DE ANIMALES EXÓTICOS”

“MASTER AVANZADO EN MEDICINA Y CIRUGÍA DE ANIMALES EXÓTICOS Y DE ZOO”

Servet Oriental -Madrid-

1 | Introducción a los animales exóticos

1 | Etología

2 | Técnicas laboratoriales

2 | Psitácidas

3 | Reptiles

3 | Rapaces

4 | Pistácidas

4 | Oncología

5 | Paserinos, columbiformes

5 | Reptiles

Carlos Ouro Clínica Veterinaria Madagascar

María Ardiaca (RCZM) Hospital Veterinario Los Sauces

Albert Martínez Silvestre (ECZM) · Centre de recuperacio d’amﬁbis i reptils de Catalunya CRARC

y otras aves de corral

Jesús Sánchez Martos, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, aseguró en la jornada “Las mascotas como promotoras de salud”, organizada por el Colegio de Veterinarios de Madrid el 18 de mayo, que los beneficios que la terapia asistida con animales reporta a la salud de las personas son “indiscutibles” y que están “respaldados por evidencias científicas”. En este sentido, el consejero anunció que ya son tres los hospitales madrileños que trabajan con este tipo de terapias. Felipe Vilas, presidente del colegio inauguró junto a Sánchez Martos una sesión en la que varios expertos confirmaron el beneficio físico, psicológico y social de la convivencia con las mascotas.

El Colegio de Córdoba entrega sus distinciones

FORMACIÓN EN ANIMALES EXÓTICOS Y DE ZOO

Lorenzo Crosta (ECZM) Veterinari Montevecchia

Jornada sobre las mascotas como promotoras de salud

Ana Alejandra Arroyo Lambaer Centro Yolcati

Jordi Grìfols Zoològic Badalona Veterinària

Marino García Montijano Clínica Taimyr

Ricardo Ruano y Enrique González Hospital Veterinario Mediterráneo

Diego Cattarossi · Clínica Veterinaria “Casale sul Sile”

Xavier Valls Badia Clínica Exòtics

6 | Rapaces

6 | Mamíferos marinos y otros salvajes

Esther Carpintero Clínica Veterinaria Gecko Marino García Montijano · Clínica Taimyr

Letizia Fiorucci · Zoomarine Italia Gabriel Alcántara · Faunia

7 | Lagomorfos

7 | Micromamíferos y peces

8 | Micromamíferos

8 | Lagomorfos y mustélidos

9 | Mustélidos

9 | Titis y cerdos vietnamitas

10 | Urgencias, ﬂuidoterapia y anestesia

10 | Oftalmología

Elizabet Fernández Palomares Hospital veterinari Canis Mallorca

Neus Morera Clínica Exòtics

Sarai Ortiz Clínica Duallvet

básica en animales exóticos

Enrique González · Hospital Veterinario Mediterráneo

María Ardiaca y Andrés Montesinos Hospital Veterinario Los Sauces

Jaume Martorell (ECZM) Universidad de Barcelona

María Ardiaca y Andrés Montesinos Hospital Veterinario Los Sauces

Fidel Causse del Río · Animalvisión Giuseppe Visigalli · Clínica Veterinaria Liana Blu

Coordinadora

Elízabet Fernández Palomares Servicio Exoticos Hospital Canis Mallorca

Inicio: Enero 2017 - Fin: Diciembre 2017 Sede: Madrid - Inscripciones hasta 15 noviembre Plazas limitadas: 25 www.facebook.com/exotelypalma • https://www.facebook.com/servetfomacion/ cursos@cursosveterinariaservet.com

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62 FORMACIÓN CONTINUA

Tratamiento de un mastocitoma de alto grado en un Shar-Pei Los mastocitomas son los tumores cutáneos malignos más frecuentes en el perro. En este caso no era posible realizar una cirugía con márgenes adecuados y se descartó la amputación de la extremidad por lo que se administró un tratamiento farmacológico con masitinib. I. Molina Angulo Miembro del GEVONC-AVEPA Servicio de Oncología, Hospital Veterinario Estoril, Móstoles, Madrid nacho@estorilveterinarios.com Imágenes cedidas por el autor

Acude a la consulta de oncología del Hospital Bull, un Shar-Pei, macho de 9 años de edad, que presenta en el momento de su exploración clínica una masa de gran tamaño en zona tarsal, con ligero sangrado y edema de retorno. El principal diagnóstico diferencial dada la forma, tamaño y crecimiento rápido de la masa, así como por ser un perro de raza Shar-Pei, sería el de un mastocitoma cutáneo.

Anamnesis A la exploración se observa la presencia de una tumoración de gran tamaño (5 × 5 cm) en la zona de proyección del tarso (figura 1). La masa está adherida y ulcerada. El crecimiento ha sido rápido. Se observa también inflamación de toda la región tarsal así como linfadenopatía poplítea evidente a la palpación. El resto de la exploración física del animal es completamente normal.

Pruebas clínicas Tras llevar a cabo la medición, realizamos punción con aguja fina tanto de la masa tarsal como del ganglio poplíteo. Se observa la presencia de abundantes células redondas con ausencia de gránulos en su interior y nucleolos marcados. La muestra va acompañada de un compo-

Figura 1. Aspecto de la extremidad el día de la consulta. 180

nente inflamatorio: se observan neutrófilos aislados y eosinófilos. En la muestra del ganglio se aprecian linfocitos y linfoblastos en proporciones normales y una población abundante de mastocitos indiferenciados. Tras el diagnóstico citológico, se evalúan las condiciones generales del paciente y se clasifica el estadio tumoral: •• Analítica general de sangre: todos los valores se encuentran dentro de la normalidad. •• Radiografías de tórax en tres proyecciones: no se evidencian metástasis macroscópicas. •• Ecografía de abdomen: no se aprecian alteraciones ecográficas compatibles con metástasis.

Dado el gran tamaño que presenta el tumor, así como por su inicio de ulceración, combinamos en un principio el masitinib con prednisona 0,5 mg/kg día. En el caso que nos atañe y según la clasificación de la OMS para mastocitomas en perros (ver cuadro), nos encontramos ante un animal en estadio clínico III-a, es decir, con la presencia de una masa de gran tamaño (>3 cm) e infiltrada, con afección de ganglios linfáticos regionales, pero con signos sistémicos ausentes.

Diagnóstico La citología y el resto de pruebas realizadas confirman que se trata de un mas-

Figura 2. Aspecto 10 días después del inicio del tratamiento.

Estado clínico del mastocitoma en el perro •• Estado clínico I: neoplasia confinada a la dermis sin ganglios linfáticos afectados. •• Estado clínico II: neoplasia confinada a la dermis con implicación de ganglios linfáticos regionales. •• Estado clínico III: múltiples neoplasias dérmicas o una neoplasia grande (>3 cm) e infiltrada, con o sin afección de los ganglios linfáticos regionales. •• Estado clínico IV: cualquier neoplasia con metástasis distante. •• Subestado a: cualquier estado clínico con signos sistémicos ausentes. •• Subestado b: cualquier estado clínico con signos sistémicos presentes.

tocitoma pobremente diferenciado con metástasis en el ganglio poplíteo.

Tratamiento Ante la imposibilidad de realizar una cirugía con márgenes adecuados y descartando la amputación de la extremidad, decidimos comenzar con el uso de inhibidores de la tirosin-cinasa, eligiendo en este caso masitinib. No se realiza confirmación de la mutación del receptor c-kit. Aunque en teo-

Figura 3. Aspecto 19 días después del inicio del tratamiento.

ría estos fármacos actúan en el receptor c-kit mutado, se han visto respuestas en mastocitomas donde no existe tal mutación. En nuestra experiencia, cuando se nos presenta un mastocitoma de alto grado solemos comenzar con el tratamiento y evaluamos la respuesta al mismo en los primeros 15 días. Si hay una buena respuesta continuamos con el mismo y si no, replanteamos el caso. La dosis usada fue de 12,5 mg/kg de peso vía oral, administrados diariamente.

Figura 4. Aspecto 28 días después del inicio del tratamiento.

Figura 5. Aspecto 87 días después del inicio del tratamiento.

hematocrito) y no existe proteinuria (ratio proteína-creatinina de 0,13), ni pérdida de peso.

Los mastocitomas se pueden presentar en cualquier raza, aunque existe predisposición en razas braquicefálicas, labradores, schnauzers, shar-peis y otras.

Discusión

Se deben llevar a cabo los siguientes controles de forma periódica en los animales tratados con esta medicación: •• Monitorización de la función renal una vez al mes mediante la utilización de tiras reactivas en orina. Si tal control resulta positivo, se debe realizar una medición de índice proteína/creatinina en orina (UPC) •• Determinación de los niveles de albúmina en sangre una vez al mes junto con el UPC. •• Considerar la posible aparición de signos de anemia. •• Monitorización del número de neutrófilos, así como de los valores de las transaminasas hepáticas.

Istvan Csak/shutterstock.com

El mastocitoma es el tumor cutáneo maligno que aparece con más frecuencia en los perros y representa del 16 al 21 % del total de casos. Su comportamiento y progresión son muy heterogéneos y varían según los casos: desde tumores bien diferenciados de crecimiento lento y poca capacidad de metástasis, hasta tumores indiferenciados de crecimiento rápido y con gran capacidad de metástasis.

Los mastocitomas se producen por proliferación incontrolada de mastocitos neoplásicos. La proliferación de los mastocitos está controlada por el receptor c-kit, que es un receptor de la tirosin-cinasa que controla la actividad fisiológica del mastocito. Los mastocitomas se pueden presentar en cualquier raza, aunque existe predisposición en razas braquicefálicas, labradores, schnauzers, shar-peis y otras. En general, los perros de razas braquicefálicas tienden a desarrollar mastocitomas de bajo grado (aunque no siempre), mientras que los perros de raza Shar-Pei, en especial los jóvenes, tienden a desarrollar mastocitomas de alto grado.

Dado el gran tamaño que presenta el tumor, así como por su inicio de ulceración, combinamos en un principio el masitinib con prednisona 0,5 mg/kg día. También utilizamos fármacos bloqueadores de los receptores de la histamina, como la famotidina en dosis de 0,5 mg/ kg cada 12 horas, para prevenir la ulceración gastrointestinal asociada a este tipo de tumores.

Seguimiento A los 10 días de iniciado el tratamiento, el tumor había disminuido considerablemente de tamaño (remisión parcial) (figura 2). Decidimos entonces retirar la prednisona y continuar solamente con masitinib y famotidina. Realizamos hemograma de control y no se apreció neutropenia ni ninguna otra alteración hematológica. A los 19 días desde el comienzo del tratamiento apenas se nota la tumoración (figura 3). El animal solamente ha presentado un vómito y una diarrea a lo largo de estos días que remitió con la administración de dieta blanda. El día 28 de tratamiento la remisión del tumor es completa (figura 4). Se realiza hemograma de control y se aprecia una discreta anemia (41 % de hematocrito). El día 55 se realiza un hemograma de control nuevo. Se aprecia algo más de anemia (35 % de hematocrito) por lo que añadimos al tratamiento un producto antianémico (ácido fólico y heptagluconato ferroso), un comprimido al día. Sospechamos de la posible pérdida crónica de sangre por ulceración digestiva secundaria al mastocitoma o causa iatrogénica. Se realiza también una tira de orina y se aprecian trazas de proteínas en la misma. A los 87 días de iniciado el tratamiento el animal continúa en remisión completa (figura 5). Solo ha tenido que parar de dar la medicación tres días por diarrea. La anemia se encuentra estabilizada (36 % de 180

64 CASOS CLÍNICOS DE DERMATOLOGÍA /

Pododermatitis recidivante y dermatitis de contacto resueltas con productos DOUXO Los discos de algodón DOUXO Pyo Pads actúan con eficacia en un caso de pododermititis recidivante en un Cocker, y gracias a las propiedades antiinflamatorias de DOUXO Calm Serum mejora una dermatitis de contacto en un Bull Terrier. Caso 1: Cocker Spaniel con prurito podal con lamido constante y pododermatitis recidivante Gustavo Machicote Goth Dermapet Servicio Dermatológico Veterinario Clínica Veterinaria Vilanova Imágenes cedidas por el autor

Historia y anamnesis Se presenta a la consulta un Cocker Spaniel, macho, de 7 años de edad con prurito marcado en las cuatro extremidades. El resto del cuerpo tiene un nivel de prurito aceptable pero el propietario manifiesta su preocupación por las patas, porque con la humedad del ambiente (vive en un jardín durante el día) y el lamido constante se produce un círculo vicioso de piodermas recidivantes graves que le provocan cojera. Este cuadro se ha repetido en los últimos años, principalmente en épocas de invierno y lluvia. Los tratamientos antibióticos son efectivos pero al suspenderlos el problema no tarda en reaparecer.

Inspección general Animal algo decaído con cojera evidente principalmente en el miembro anterior izquierdo. Dolor y lamido compulsivo.

Inspección dermatológica Apariencia cutánea general normal, con leve eritema en el vientre. Nivel de prurito 3. Aceptable para el propietario. Tiene pioderma interdigital muy eritematoso y supurativo principalmente en miembro anterior izquierdo (figura 1).

Diagnósticos diferenciales

Manejo terapéutico

Este lamido podal y la recidiva de los piodermas debe tener una causa subyacente que hace que el problema se repita. Por el aspecto parece ser una pioderma favorecido por la humedad del ambiente y el lamido. Por los signos que manifiesta el propietario tal vez estamos ante un perro atópico que no manifiesta grandes problemas en otras zonas del cuerpo pero sí en los espacios interdigitales, principalmente en la zona ventral. La humedad ambiental es el elemento perpetuante que, junto al contacto con el césped, puede ser el desencadenante que mantiene alterado el microbioma local.

La idea es combatir la infección, pero lo más importante es buscar un método preventivo que evite las recaídas, manteniendo los espacios interdigitales lo más secos posible y con efecto astringente y antiséptico. Se inicia un tratamiento con pomada de ácido fusídico durante una semana aplicado mañana y noche (figura 2). Una vez controlado el cuadro, se inicia la limpieza y aplicación de toallitas DOUXO Pyo Pads en los espacios interdigitales, todas las noches, antes de dormir y tras el secado de la zona.

Métodos complementarios confirmatorios

Después de un mes con estas recomendaciones, la evolución ha sido muy buena y no ha habido recaídas a pesar del tiempo húmedo (figura 3).

Se hace una impronta de los espacios interdigitales y un hisopado de los mismos para hacer una citología con tinción de Diff Quick.

Evolución y discusión

La eficacia de las toallitas DOUXO Pyo Pads en la limpieza de las zonas con posible afección será mayor si se hace un buen secado previo con arrastre de la suciedad. Se confirma la presencia de gran cantidad de cocos y algunos neutrófilos. Como detalle importante se observan abundantes granos de polen.

Diagnóstico tentativo Posible perro atópico que por lamidos constantes y por contacto con la hierba húmeda produce piodermas que recidivan con asiduidad.

Figura 1. Cocker con pododermatitis recidivante el día 0 de tratamiento.

La combinación de climbazol con clorhexidina y fitoesfingosinas en una estructura micelar permite el efecto astringente y antiséptico que aporta una acción preventiva ante los posibles sobrecrecimientos interdigitales. Lógicamente la eficacia de estos apósitos en la limpieza de las zonas con posible afección será mayor si se hace un buen secado previo con arrastre de la suciedad.

Figura 2. Cocker con pododermatitis recidivante el día 7 de tratamiento.

Figura 3. Cocker con pododermatitis recidivante el día 30 de tratamiento.

Caso 2: Dermatitis de contacto en un Bull Terrier Emmanuel Bensignor Dipl. ECVD, Nantes, Francia Imágenes cedidas por la autora

Orkane es una Bull Terrier hembra de 9 años y 20 kg de peso. Vive en un apartamento y no convive con otras mascotas. Se alimenta con comida seca adquirida en la clínica veterinaria. Orkane recibe tratamientos regulares para controlar las pulgas. El último tratamiento fue con una pipeta (en spot-on) una semana antes de la consulta.

Figura 4. Bull Terrier con dermatitis el día 0 de tratamiento.

180

Presenta un eritema intenso y prurito que comenzó hace 15 días y han estado tratando con un producto con polidocanol – benzalconio sin éxito.

En este caso, frente a una dermatitis alérgica por contacto, las propiedades antiinflamatorias de DOUXO Calm Serum han quedado sobradamente demostradas.

Examen clínico Se puede decir que Orkane presenta un buen estado general. El examen dermatológico revela un eritema muy intenso en la zona ventral y caudal del abdomen (figura 4). Se observa alopecia. La región eritematosa también muestra ligeras escoriaciones así como liquenificación. Las lesiones son muy prurigi-

Figura 5. Bull Terrier con dermatitis el día 3 de tratamiento.

nosas; pero no se detectan signos de infección secundaria en el cuerpo.

Diagnóstico diferencial Los resultados de la citología y del raspado de la piel son negativos. Se diagnostica dermatitis alérgica por contacto.

Figura 6. Bull Terrier con dermatitis el día 8 de tratamiento.

Tratamiento Se pauta la administración tópica de DOUXO Calm Serum aplicando cuatro pulverizaciones en la zona afectada, una vez al día durante una semana.

Resultados Tres días más tarde, cuando se vuelve a examinar a Orkane, el eritema ha disminuido significativamente (figura 5). Tras una semana de tratamiento, las escoriaciones y la liquenificación han desaparecido completamente y comienza a crecer de nuevo el pelo (figura 6). En este caso, frente a una dermatitis alérgica por contacto, las propiedades antiinflamatorias de DOUXO Calm Serum han quedado sobradamente demostradas, gracias a su alta concentración en fitoesfingosina salicilato, hinokitiol, aceites de frambuesa y NDGA, capaz de actuar de forma multimodal frente a la inflamación y romper el círculo vicioso de la reacción alérgica.

66 FORMACIÓN EN ONCOLOGÍA /

Tratamiento con toceranib fosfato de tres casos de insulinoma Los tumores del páncreas son muy raros en el perro y casi inexistentes en el gato. Tienen un origen normalmente epitelial y pueden ser exocrinos o endocrinos (insulinoma). Claudia de la Riva1, Isabel del Portillo1, Eva Rollón2, Mª Dolores Pérez- Alenza3, Laura Arconada4 y Noemí del Castillo1 HCV Universidad Alfonso X El Sabio Hospital Veterinario Guadiamar 3 HCV Universidad Complutense 4 Oncovet 1 2

El insulinoma se origina a partir de las células β de los islotes de Langerhans (es el tumor pancreático neuroendocrino más común en el perro). Se desconoce su incidencia. Existe cierta predisposición racial (Setter Irlandés, Pointer, Golden y Labrador Retriever). Los signos clínicos son inespecíficos y derivan de la hipoglucemia. Normalmente son episódicos: convulsiones, colapso, ataxia, paresia, polifagia, demencia, cuadros de debilidad y depresión. Se ha llegado a describir polineuropatía periférica como posible efecto paraneoplásico. Dado el carácter insidioso de esta enfermedad los perros son diagnosticados en fases avanzadas, normalmente cuando ya se han desarrollado metástasis (hígado y ganglios regionales).

Diagnóstico El diagnóstico diferencial incluye enfermedades asociadas con el exceso de insulina o factores similares a la insulina (síndrome paraneoplásico o hiperplasia de células de los islotes), enfermeda-

Figura 1. Bulldog Francés de 9 años de edad con estado de postración debido a una crisis de hipoglucemia (imagen cedida por Dolores Pérez- Alenza, HCV UCM).

des con disminución de la producción o aumento del consumo de glucosa (p. ej.: hipoadrenocorticismo), sobredosis de insulina iatrogénica, tóxicos y fallos laboratoriales o falsas hipoglucemias. El diagnóstico presuntivo se establece mediante los signos clínicos, pruebas laboratoriales y de imagen. El diagnóstico definitivo requiere de cirugía exploratoria y biopsia del tumor primario y/o lesiones metastásicas.

enfermedad, se basan en la cirugía y el tratamiento médico. Hasta hace relativamente poco el tratamiento farmacológico del insulinoma se basaba en el uso de streptozotocina y aloxana. Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado que el insulinoma expresa distintos factores de crecimiento relacionados con la angiogénesis y receptores para la hormona de crecimiento, lo que ha hecho que las terapias antiangio-

En todos los casos se confirmó la presencia de hiperinsulinemia durante la crisis de hipoglucemia. Diagnóstico laboratorial El diagnóstico laboratorial se basa en la confirmación de hiperinsulinemia en suero durante una crisis de hipoglucemia (glucosa <70 mg/dl); siendo necesarias varias mediciones seriadas, y la confirmación de bajos niveles de fructosamina.

Diagnóstico por imagen El diagnóstico por imagen es un reto por la baja sensibilidad de la ecografía (28 % a 75 %). La tomografía computarizada (TC) aporta mayor información por la alta vascularización de los insulinomas.

Opciones terapéuticas Las opciones terapéuticas, aunque no están bien definidas y solo han mostrado eficacia relativa en fases iniciales de la

Figura 3. Pancreatectomía del paciente del caso 1 con sospecha de insulinoma (imagen cedida por Gustavo Ortiz, HCV UAX).

génicas se presenten como una alternativa. Toceranib fosfato bloquea, entre otros, la actividad del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento plaquetario (PDGF) y c-kit. El tiempo medio de supervivencia de los perros sometidos únicamente a cirugía (pancreatectomía parcial) es de 18 meses en estadios iniciales y de 6-9 meses en presencia de metástasis. Los resultados mejoran si se combina con tratamiento médico.

Casos clínicos Caso 1: Pointer, hembra castrada de 8 años de edad. Temblores y rigidez de las extremidades. Glucosa inferior a 20 mg/dl. Caso 2: West Highland White Terrier, macho entero de 10 años de edad. Debilidad generalizada. Glucosa en sangre de 20 mg/dl. Caso 3: Bulldog Francés, hembra castrada de 9 años de edad. Cirugía previa de páncreas por carcinoma de células β (insulinoma) tres años antes y de un ganglio mesentérico por metástasis un año después. Cuadro de debilidad y síncopes. Glucemia de 47 mg/dl. En todos los casos se confirmó la presencia de hiperinsulinemia durante la crisis de hipoglucemia. Se realizó una TC con contraste y se observó un aumento de realce por captación focal tanto en páncreas como en las metástasis. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía para la resección de la masa primaria y se tomaron muestras para descartar la presencia de metástasis. En el caso 1 se extirpó una masa de 2 cm

Figura 2. Imagen de TC compatible con neoplasia pancreática en la que se aprecia la captación de contraste como consecuencia de la intensa vascularización de este tipo de tumores (imagen cedida por Eva Rollón, Hospital Veterinario Guadiamar).

180

y se confirmó la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. En el caso 2 se extirpó una masa de 4 cm y el ganglio regional metástasico. En el caso 3 se confirmó una metástasis en ganglio linfático.

Tratamiento Una vez confirmado el diagnóstico se instauró una terapia con toceranib fosfato (2,5-2,75 mg/kg lunes, miércoles y viernes), prednisona (para el control de las hipoglucemias) y dieta rica en hidratos de carbono administrada 4-5 veces al día.. Se realizaron ecografías de revisión en las que se detectaron: Caso 1: nódulos en páncreas (6 meses después de iniciar el tratamiento), hígado y ganglios regionales aumentados (14 meses desde el inicio del tratamiento). Caso 2: 12 meses desde el inicio del tratamiento se sospecha de metástasis en lóbulo hepático izquierdo y ganglios mesentéricos aumentados. Caso 3: ganglios yeyunales aumentados de tamaño y una masa en la glándula adrenal izquierda (5 meses desde el inicio del tratamiento). Desde el primer mes de tratamiento se observó en todos los casos una mejoría significativa, con una normalización de los niveles de glucosa en sangre y estabilización del crecimiento tumoral.

En todos los pacientes, el tratamiento con toceranib fosfato incrementó la supervivencia y calidad de vida. La evolución de todos los pacientes fue satisfactoria, y se alcanzó una supervivencia de 15 meses en el caso 1 (eutanasia por los efectos secundarios a la administración crónica de corticoides); en el caso 2 el tiempo libre de enfermedad fue de 12 meses (en la actualidad está viva) y una supervivencia de cinco meses en el caso 3 desde la última cirugía.

Conclusión En todos los pacientes el tratamiento con toceranib fosfato incrementó la supervivencia y calidad de vida. En función de los resultados obtenidos, la estabilización de la enfermedad así como del crecimiento de las metástasis podría deberse al efecto antiangiogénico de toceranib fosfato. Son necesarios estudios prospectivos con un mayor número de pacientes para poder considerar el tratamiento adyuvante con toceranib fostato como una alternativa terapéutica a los tratamientos tradicionales del insulinoma canino, ya que los resultados obtenidos sugieren que podrían aumentar significativamente los cortos períodos de supervivencia históricos de la enfermedad (de 6-9 meses en animales con metástasis, que se corresponde con el 85 % de los pacientes en el momento del diagnóstico).

PUBLIRREPORTAJE

Línea Veterinaria con Medicina Biorreguladora Formación continuada

Evaluación clínica del dolor en ovariohisterectomía de perras tratadas con Traumeel Daniel A. Araiz y Reinaldo S. Maíz. Salvavet, Passeig Francesc Macià 85-B, Sant Cugat del Vallés, Barcelona

Por sus principios activos, Traumeel aporta junto a su acción antiinflamatoria y analgésica una acción antiedematosa, así como cicatrizante y de recuperación tisular. La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial”.

sación subjetiva desagradable en la que no existe ningún signo objetivo que pueda medir con exactitud la intensidad del mismo, esta resulta muy complicada. Además, al contrario de lo que pueda parecer, ninguno de los signos físicos asociados al dolor, tales como el aumento de presión arterial y/o frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, etc. mantienen una relación proporcional al estímulo doloroso del paciente. Tampoco el tipo y la magnitud quirúrgica son siempre directamente proporcionales al dolor, ni dos animales sometidos a la misma intervención deben sufrir el mismo grado de magnitud dolorosa (Hocking y Cousins, 2003).

La estimulación dolorosa genera simultáneamente sensaciones nociceptivas, de alarma, activación del SNC y reacciones motoras. El dolor, por tanto, aumenta la capacidad de reacción orgánica y contribuye a las posibilidades de supervivencia. La medicina biorreguladora se basa en modular los procesos de autodefensa del organismo, controlando las respuestas biológicas, pero siempre sin suprimirlas. De esta forma demuestran tanto una alta eficacia como una gran seguridad y tolerabilidad.

Por tanto lo más normal para evaluar el dolor es preguntárselo al paciente, pero dado que esto es obviamente imposible en la práctica veterinaria, la observación del comportamiento es clave para determinar si un animal tiene dolor, en qué magnitud y cómo está superándolo.

Instrumentos para evaluar el dolor en pequeños animales

Un perro puede no mostrar un comportamiento que demuestre dolor cuando interactúa con el dueño o el cuidador, pero sí puede mostrarse intranquilo y demostrar signos dolorosos cuando está solo en su jaula en hospitalización posquirúrgica (Hellyer 2005).

Martínez y Rivera (2003) señalan que por la propia naturaleza subjetiva y compleja del síntoma, la medición del dolor resulta dificultosa. Se requiere evaluar aspectos sensoriales, afectivos y evolutivos del paciente y se necesitan métodos subjetivos que posean buenas características psicométricas.

Técnica quirúrgica

Las escalas cuantitativas de intensidad proporcionan una valoración global del dolor, son fáciles de aplicar y su fiabilidad es aceptable, pero no contemplan la naturaleza multidisciplinaria del mismo.

Se realizó un estudio de diseño experimental, de corte longitudinal e intencional, en una muestra de seis perras sanas y enteras para realizar una ovariohisterectomia de abordaje ventral.

El dolor, como cualquier otro síntoma o signo clínico, debe evaluarse adecuadamente, pero al ser una sen-

A los animales se les aplicó como analgésico solo el Traumeel pre, trans y posquirúrgicamente y se midió

su capacidad analgésica según la escala de dolor de la universidad de Melbourne. El protocolo analgésico fue de una dosis cada 12 horas SC en los tres días previos a las cirugías. Luego fueron mantenidas durante el periodo trans y posquirúrgico con una infusión IV de 10 ml de Traumeel en 250 ml de NaCl 0,9 %, a una velocidad de 5 ml/kg/hora hasta cumplirse las cuatro horas tras la intervención.

Seguimiento Los valores obtenidos posquirúrgicamente, basados en la escala del dolor de Melbourne, determinaron que tras la primera hora el 100 % de los pacientes se encontraban en buen estado, manifestando una leve molestia en la zona de incisión. A las 24 horas el 100 % de las perras se encontraban sin dolor aparente y con buena cicatrización. A las 72 horas de la operación ninguna mostraba dolor, tenían buena recuperación y consolidación del proceso de cicatrización.

Referencias bibliográficas − Hellyer, W. 2005. Analgesia en pacientes de cuidados intensivos. In: Wingfield, M, Raffe, M. El libro de la UCI veterinaria urgencias y cuidados intensivos. Multimédica ediciones veterinarias. Barcelona. España. Pp 43-51 − Hocking G. Cousins, MJ, 2003. Lentamente in crónica pain management. Al evidencie-bases review. A esta. A alv., 97: 1730-9 − Martínez, P; Rivera, M. 2003. La medición del dolor. Toribio R, baños, JE. Evaluación clínica del dolor. Tratamiento del dolor, teoría y práctica. 2.ª edición. Editorial Permanyer. Pág. 57-62.

Conclusión

Sam Chadwick/shutterstock.com

Se puede evidenciar que el uso de Traumeel es una buena opción para controlar el dolor en pacientes a los que se les realice una OVH de forma efectiva, ya que además de controlar la inflamación y el dolor aporta una mayor y más rápida recuperación tisular (cicatrización) y del edema posquirúrgico. Del mismo modo reduce los riesgos de la presencia de efectos secundarios producidos por otros fármacos utilizados de forma habitual.

PAGINA ROYAL CANIN /

Nutrición en el gato mayor Es frecuente que los gatos mayores necesiten una dieta específica para alguna patología, pero si no es así lo recomendable es ofrecer un alimento adaptado a sus necesidades nutricionales relacionadas con la edad. Gemma Baciero Departamento de Comunicación Científica de Royal Canin Imagen cedida por la empresa

Gracias a unos mejores cuidados, incluyendo la esterilización, y a una alimentación más adecuada, la esperanza de vida de los gatos ha aumentado considerablemente. En la actualidad viven una media de 15 años, aunque no es extraño que lleguen a los 20.

El proceso de envejecimiento La madurez se caracteriza porque aparece de forma progresiva, es irreversible, afecta a todo el organismo y varía su expresión en función del individuo. Se trata de un proceso complejo que provoca una pérdida progresiva de la capacidad de mantener la homeostasis y de responder a enfermedades y factores ambientales, que hace al animal más propenso a un fallo orgánico. El proceso de envejecimiento comienza a partir de los 7 años. Aunque no se observen signos de envejecimiento, comienzan a producirse los primeros cambios dado que las células del organismo ya no se renuevan con la misma eficacia. Más adelante, a partir de los 10-12 años, los signos se hacen más evidentes. Se produce un envejecimiento celular que conlleva un progresivo deterioro de los órganos y de las funciones del gato, así como de sus capacidades sensoriales.

Respuesta nutricional adaptada al gato mayor A partir de los 7 años es recomendable cambiar la alimentación del gato y pasar de un alimento para adulto a uno espe-

Nivel óptimo de proteína En los gatos mayores se produce una disminución de la masa muscular asociada a la edad (sarcopenia), debido a la reducción de las fibras musculares tanto en tamaño como en número. El músculo es más débil y se fatiga pronto, lo que genera una reducción de la actividad física que, a su vez, favorece la atrofia y la fibrosis muscular y la entrada en un círculo vicioso. Por este motivo, los alimentos preparados para gatos mayores deben mantener el nivel y la calidad de proteína suficiente para cubrir sus necesidades básicas y evitar el catabolismo proteico, al mismo tiempo que se protege al riñón de una excesiva carga de trabajo. Por otro lado, el músculo de edad avanzada es capaz de responder a los aminoácidos, sobre todo a los esenciales y a los de cadena ramificada, que parecen estimular la síntesis de proteína muscular en individuos mayores. Por tanto, el suplemento dietético de aminoácidos esenciales (particularmente de leucina) a largo plazo, puede ser útil para la prevención y el tratamiento de la sarcopenia.

Refuerzo antioxidante Con la edad se produce una reducción de las defensas antioxidantes, al tiempo que aumentan los radicales libres que resultan del estrés oxidativo. El desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes provoca un daño oxidativo que parece estar involucrado en la patogénesis de diversas enfermedades y ser el principal origen de procesos degenerativos como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, el deterioro del sistema inmunitario, la disfunción cerebral y las cataratas.

Hay que adaptar el aporte energético en cada fase: más restringido al principio de la madurez, y algo más elevado cuando el peso del gato empiece a disminuir.

Aporte de energía adaptado Al comienzo de la madurez, el gato puede tener más tendencia a ganar peso, pero la segunda etapa de su vida se caracteriza más por la pérdida de peso. Las causas están relacionadas con la reducción del sentido del gusto y del olfato, que hace que pierdan interés por el alimento, y una menor capacidad para digerir la grasa. Por tanto, habrá que adaptar el aporte energético en cada fase: más restringido al principio de la madurez, y algo más elevado cuando el peso del gato empiece a disminuir.

Protección renal La enfermedad renal crónica es muy común en los gatos mayores, aunque el proceso suele comenzar bastante tiempo antes de ser detectado. Por ello las recomendaciones nutricionales para los gatos de edad avanzada tienen en cuenta cómo favorecer la función renal: •• Contenido en fósforo reducido, para ayudar a prevenir la hiperfosfatemia y

Los alimentos preparados para gatos mayores deben mantener el nivel y la calidad de proteína suficiente para cubrir sus necesidades básicas y evitar el catabolismo proteico. el hiperparatiroidismo secundario, que contribuye a la progresión del fallo renal. •• Antioxidantes, que reducen el proceso oxidativo y favorecen la perfusión renal. •• EPA y DHA (ácidos grasos omega-3), que ayudan a mantener la filtración glomerular.

Lucha contra la disfunción cognitiva El cerebro es muy vulnerable al estrés oxidativo debido a que está constituido por largas cadenas de ácidos grasos poliinsaturados, que son altamente sensibles a los procesos de peroxidación. Por otro lado, con la edad los mecanismos de defensa antioxidante empiezan a ser menos efectivos. De este modo, el tejido cerebral presenta problemas con la transmisión de los neurotransmisores y como consecuencia, disminuyen los reflejos. Además del refuerzo de antioxidantes, en el alimento se pueden incluir otros nutrientes que pueden ayudar a frenar el deterioro cerebral como la fosfatidilserina, principal fosfolípido de la membrana plasmática, y el triptófano, que es el precursor metabólico de la serotonina.

Prevalencia de la ERC en el gato y el perro en función de la edad

Porcentaje de población afectada por ERC

cífico para gatos mayores, que se adaptará en función de sus requerimientos de energía y proteína con el fin de mantener una buena condición corporal, y además tendrá como objetivo ayudar a prevenir o retrasar la aparición de las enfermedades más comunes en el gato mayor.

Antioxidantes como la vitamina C y E y los carotenoides han demostrado que estimulan el sistema inmunitario a través de la protección de las células.

■ Perros ■ Gatos

25 20 15 10

1a2

2a4

4a7

7 a 10

10 a 15

>15

La enfermedad renal crónica (ERC) aumenta su prevalencia en ambos (aunque es más frecuente en gatos) y de forma notable con la edad (Fuente: Adams, 1995). Edad (años)

Artículo gentileza de Royal Canin 180

En el gato los problemas articulares y la falta de funcionalidad articular están muy relacionados con la edad. Aunque se consideraba que los gatos padecían de forma excepcional la osteoartrosis, se ha demostrado que no es así y que es una enfermedad frecuente. Se considera que el 90 % de los gatos mayores de 12 años presenta signos radiológicos de lesiones articulares degenerativas. Una manera de reducir la inflamación es a través del uso de ácidos grasos poliinsaturados, especialmente el EPA y el DHA, incluidos en el alimento. También puede ser beneficioso incorporar glucosamina y condroitina, que favorecen la regeneración y frenan el deterioro del cartílago articular, así como extracto de mejillón verde de Nueva Zelanda para favorecer la movilidad.

Enfermedades orales Las enfermedades de la cavidad oral, aunque a menudo pasan desapercibidas, son comunes en el gato mayor y pueden contribuir a un deterioro general del animal. Los gatos con problemas dentales puedan estar delgados, dejar caer comida de la boca, comer más lentamente, masticar solo por un lado, o mostrar menos interés por el alimento. Muchos gatos mayores son propensos a la formación de sarro, que además de causar mal aliento puede provocar gingivitis, pérdida de dientes, etc. Estos problemas deberían tratarse y se deberían ofrecer alimentos húmedos o bien con una croqueta que facilite la ingestión, si es necesario.

Conclusión

5 0

Refuerzo articular

En el gato mayor se producen cambios en su metabolismo, por lo que lo recomendable es adaptar su alimentación para mantener una buena condición corporal y ayudar a prevenir o retrasar la aparición de las enfermedades más frecuentes.

70 GUÍA DE SERVICIOS

PUBLICACIÓN VETERINARIA INDEPENDIENTE Directorio de laboratorios de análisis clínicos Ubicación Alemania

Barcelona

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Málaga Pontevedra Valencia Vizcaya Tenerife Zaragoza

Nombre o razón social LABOKLIN Anvet (análisis clínicos veterinarios) Citopat Veterinaria, S.L. Histovet IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratori CatBio, S.L. Laboratoris Inmunovet, S.L. Laboratorios de análisis Dr. Echevarne UNIVET, S.L. Laboratorio Maña-Watson Laboratorio Veterinario Garfia Anapath Laboratorios GASSET (GRUPO DAV SALUD) INDILAB Alergovet Laboratorio de análisis veterinarios Dr. Barba LAV CIAB, Laboratorio de Referencia Veterinaria Diavet S.L. Histolab Veterinaria Lema y Bandín Laboratorio del Dr. Valenzuela Sagunto 99 Analítica Veterinaria Microvet laboratorio Laboratorios Taoro Laboratorios Albéitar Aravet Laboratorios Exopol

Teléfono 644 030 557 934 330 620 932 136 813 937 211 916 900 100 966 934 516 643 934 482 521 935 040 126 935 843 388 956 110 026 957 276 351 958 292 345 958 042 121 900 701 128 914 134 472 902 190 942 913 838 493 913 613 314 914 966 013 952 664 819 986 437 400 986 858 313 963 485 931 946 744 251 944 913 912 922 353 158 976 306 495 976 598 653 976 694 525

Especialidad principal Diagnóstico clínico Endocrinología Histología Histología Análisis/Diagnóstico clínico Análisis clínicos Infecciosas Dermatología Análisis clínicos Biología molecular Histología Diagnóstico Laboratorial Integral Diagnóstico laboratorial Alergias veterinarias Biología molecular Análisis clínicos Análisis clínicos Alergia e infección vet. Histología Hematología Análisis clínicos Inmunología Histología Endocrinología Exóticos Hematología Análisis clínicos Microbiología

Directorio de centros veterinarios de referencia Ubicación

Alicante

Almería Baleares

Barcelona

Burgos Cáceres

Castellón

Gran Canaria

Madrid

Málaga

Murcia Navarra Sevilla Sta. Cruz de Tenerife Tarragona

Valencia

Valladolid Zaragoza 180

Nombre o razón social Centro de Oftalmología Juan de Herrera Centro Policlínico Veterinario Raspeig Centro Veterinario JG Centro Veterinario La Marina Exóticos Hospital Veterinario Althaía Centro Veterinario Poniente, S.L. Clínica Veterinaria Aragó Clínica Veterinaria Els Altres C.V. Exòtics S.L. Clínica Veterinaria Sagrada Familia FiRVet Hospital Veterinari Cardedeu, S.L. Hospital Veterinari Desvern IMPROVET Serv., Urgenc. i Ref. Veterinàries Diagonal, S.L. Hospital Veterinario Valderrama Clínica Veterinaria San Martín ASSISVET Veterinària Centro Médico Veterinario Benicarló Centre Mèdic Veterinari Castelló Clínica Veterinaria St. Vicent CB Hospital Veterinario Sagrada Familia Servicios Veterinarios Albeytar Clínica Ocular Veterinaria ADERVET, Atención Dermatológica Veterinaria Centro Médico Veterinario Delicias Centro Veterinario Auditorio Centro Veterinario los Sauces Centro Veterinario Prado de Boadilla Centro Quirúrgico Veterinario Tobío Clínica veterinaria Alberto Alcocer Clínica Veterinaria Ciudad Ángeles, S.L. Clínica Veterinaria El Bosque Clínica Veterinaria Ignacio Trobo Clínica Veterinaria Las Rozas Clínica Veterinaria Río Duero, S.L. Clinica Veterinaria Velázquez Gattos Habana Boston Centro Veterinario J.Sampayo. M.Orallo (ENDOVES) Javier Collados. Sinergia Veterinaria. VETERCOL, S.L. Vetsia Animal Bluecare Hospital Mundo Animal Myramar Animal Hospital & Exotic VetMed Animalicos Centro Veterinario Hospital de Urgencias Veterinarias Región de Murcia Hospital La Flota Centro Veterinario San Fermín H.V. guadiamar- servicios veterinarios de referencia Hospital Veterinario Taco Clínica Veterinaria Lagun Centro Veterinario Silla Clínica Veterinaria Ayora Clínica Veterinaria El Puig Clínica Veterinaria San Luis Clínica Veterinaria Torrent Clínica Veterinaria Veterval Global Veterinaria Hospital Hospital Veterinario Archiduque Carlos Hospital Veterinario Centro de Medicina Animal Oftalmovet-Clínica Veterinaria Visio Oftalmología Veterinaria Emergencias Veterinarias de Zaragoza

Teléfono 965 203 811 965 668 582 965 951 897 965 459 692 966 880 157 950 570 901 971 479 354 931 621 275 934 178 922 934 359 504 676 875 116 938 462 051 934 990 648 600 921 927 934 594 500 947 277 843 927 237 751 964 229 838 964 472 610 964 723 697 964 672 907 964 254 888 964 691 025 928 696 510 915 190 610 915 275 828 915 631 167 914 454 305 916 322 351 913 881 990 913 452 515 913 175 562 916 167 485 629 111 305 916 370 277 916 472 336 915 627 769 915 040 651 911 406 072 619 236 325 911 339 038 918 915 439 914 984 112 952 665 050 952 050 682 952 588 543 968 967 966 968 899 280 968 246 122 948 230 802 955 704 804 922 612 476 977 795 835 961 213 147 963 303 979 961 472 109 963 748 890 961 581 740 961 827 405 962 674 414 963 784 440 963 837 474 963 625 664 983 223 160 976 404 513

Especialidad principal

Casos/mes Oftalmología 150 Traumat., Diag. por imagen y Medic. Interna 380 Neurología y Resonancia Magnética 190 Exóticos 300-400 Derma, Cirugía, D. imagen, Cardio, Neuro. 200 Traumat., Diag. por imagen, Cir. y Cardio. 18 Cirugía y Traumatología 15-25 Exóticos 300 Exóticos 400-500 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 40 Fisioterapia y Rehabilitación Veterinaria 40 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 70-80 Ortopedia y Traumatología 70-80 Diagnóstico, Cirugía, Formación 50 Urgencias y Cuidados Intensivos 210 Traumat., Neurocirugía y Med. Interna 30-35 Traumat., Cardiología, Endosc. y Cirugía 20 Exóticos 80-100 Dermatología 40 Traumat.-Ortopedia y Neurol.-Neurocirugía 15-20 Urgencias, Dermatología 12-15 Urgencias, UCI, Cirugia, Cardiorrespiratorio 50-60 Medicina Cardio-Respiratoria 15 Oftalmología 65 Dermatología 80-100 Urg., Traum., Neur., Oftal., Card., Exót. y Cir. 300 Endoscopia y Cirugía Endoscópica 12 Exóticos 50-60 Neurología y Neurocirugía 15-20 Cirugía y Traumatología 8-10 Urgencias, Hospitalización y Exóticos 150-200 Urgencias 100-150 Exóticos 40-50 Odontología, Cirugía maxilofacial y general 60 Homeopatía 40-50 Traumatología-Odontología 15-20 Dig., Laparosc., Odontol., Oncol. 100-120 Medicina Felina, Comportamiento Felino 20 Rehabilitación de pequeños animales 15 Endos. diag. y laparos., Cir. paladar, Litotricia 50-75 Odontología y Cirugía Oral PA, Exóticos 60 Endoscopia flexible y rígida 8-10 Rehab., Diagnóstico Imagen y Neurología Oncol., Card.,Exóticos, Oftal., Endoscopia, Med. Interna Exóticos: aves, reptiles y peq. mamíferos 30 Traumatología y Ortopedia/Exóticos 20-30 Traumatología y Cirugía Veterinaria 70-100 Urgencias y Cuidados Intensivos 120-130 Endoscopia flexible y rígida, Urg. y Cui. int. 100 Traumatología, Ecocardiografía y Neurología 40 Neurol.-neurocir., RM-TAC, Cir. lapar. y Anest. 100 Hepatología clínica y Cirugía hepática 15-25 Traumat., Dermat. y Exóticos, Urgencias 30-50 Cirugía maxilofacial, Odont. y Cardio. 20-25 Endoscopia flexible y rígida 15-20 Oftalmología 15-20 Oftalmología/Cardiología 80-100 Endoscopia flexible y rígida 15-20 Nefrología y Diálisis 5-15 Traumat., Reprod., Exóticos, Dermat., Urgen. 80 Traumatología 8-10 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 1.500 Oftalmología 100-120 Oftalmología clínica y quirúrgica 50-70 Urgencias 125

Editor: Carlos Lacoma1 Director de Medios de Comunicación: Sergio Fuentes1 Control de Gestión: Julio Allué1 Planificación estratégica: Javier Nuviala2 Si desea publicar notas de prensa, escriba a la dirección

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Coordinadora de Medios de Comunicación: Sheila Riera1 Redacción: Natalia Sagarra1, Joaquín Ventura1, María Villagrasa 3, Teresa García1, M. Ángel Ordovás, Israel Salvador, Ana Coscujuela1. Corresponsales Madrid: Raquel Sanz y Mercedes González1. Corresp. Barcelona: Isabel Algara1 y Caterina López. Corresp. Canarias: Elena Malmierca1 Responsable de Diseño: Ana Belén Mombiela Jefa de Diseño: Teresa Gimeno Diseño y maquetación: Erica García, Marian Izaguerri, Marisa Lanuza Si desea anunciarse en esta revista, escriba a la dirección

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Responsable Comercial: Óscar Royo1 Resp. Publicidad España: Luis Franco1 Resp. Pub. Internacional: Jaime Panzano Publicidad: Javier Ponz1, Pilar Angás1, Anita Preuss, Jorge Pérez1, Ana Caballero1, Raquel Miguel, Carlos Archanco1 Resp. de Administración: Olga Gimeno Administración: Beatriz Sanz, Soraya Pérez, Míriam de la Torre, Carmen Ezquerro Suscripciones: suscripciones@grupoasis.com 1 Licenciado, 2 Doctor en Veterinaria y 3 Licenciada en Biología Empresa editora: Grupo Asís Biomedia, S.L. Preimpresión e impresión: mcc graphics Depósito legal: Z-2106/98 ISSN 1699-7875 Publicación controlada por Esta publicación está asociada a la que a su vez es miembro de ,

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Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 50002 Zaragoza. Tel.: 976 461 480 - Fax: 976 423 000 Página web: http://argos.portalveterinaria.com/ argos@grupoasis.com

COMITÉ ASESOR DIRECTOR TÉCNICO: Enrique Ynaraja ANESTESIA: Antonio González. HV Rof Codina. Ignacio Sández, Sinergia. CARDIOLOGÍA: Joaquín Bernal. Cardiovet. Laín García, HV Molins. CARDIORRESPIRATORIO: Montserrat Jorro. CIRUGÍA: Joaquín Sopena. UCH-CEU, Valencia. José Rodríguez. FV de Zaragoza. CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN: Jesús Usón. CCMI. Federico Soria. CCMI. COMPORTAMIENTO: Xavier Manteca. FV de Barcelona. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Mariano Morales. Laboratorios Albéitar. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: Ecografía: Susana Serrano Sobrino. CV Los Madrazo. Radiología: Amalia Agut. Dipl. ECVDI. FV de Murcia. DERMATOLOGÍA: Ana Ríos. Hospital Clínico Veterinario de la UAX. Maite Verde. Servicio de Dermatología, FV Zaragoza. ENDOCRINOLOGÍA: Carlos Melián. CV Atlántico. ENDOSCOPIA: José Sampayo. Veterinary Endoscopy Support. Vicente Torrent. IME. EXÓTICOS: Albert Martínez. Centro CRARC-COMAM. Jordi Grifols. Hospital Zoologic de Badalona. Andreu Riera. HV Molins. Beatriz Álvarez Carrión. CV Camaleo. GASTROENTEROLOGÍA: Jaume Rodón. Vet Lab, S.L. GERIATRÍA: Manuel Morales. Facultad de Veterinaria ULPGC. HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA: Alfredo Pérez. HV Taco MEDICINA FELINA: Mª Luisa Palmero. CV Gattos. GEMFE. MEDICINA INTERNA: Ana Mª Montes Cepera. FV Murcia. José Ramón García. CV San Francisco de Asís. Alberto Montoya. Facultad de Veterinaria ULPGC. NEUROLOGÍA: Xavier Raurell. HV Molins, Paloma Toni. FV de Madrid. NUTRICIÓN: Cecilia Villaverde. Hospital Clinic Veterinari UAB ODONTOLOGÍA: Soledad Montes. Cardiovet. Javier Collados. Servicio Móvil de Odontología. OFTALMOLOGÍA: Inmaculada Morales Fariña. Responsable del Servicio de Oftalmología del Hospital Docente ULPGC. ONCOLOGÍA: Miguel Laporta. HV Molins. PARASITOLOGÍA: Juan Antonio Castillo. FV de Zaragoza. REPRODUCCIÓN Y OBSTETRICIA: Pedro García. FV Lugo. TOXICOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA: Arturo Anadón. FV de Madrid. TRAUMATOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA: Tomás Fernández. Centro Médico Veterinario. Ramón Sever. Policlínica Veterinaria Rover. Fernando Díaz Santiago. Fauna Clínica Veterinaria. URGENCIAS: Jordi Manubens. HV Molins. COLABORADORES: José Ignacio Belanche. Veterinario. Francisco Monné. Col. de Veterinarios de Barcelona. Luis Javier Yus Cantín. Gerente del Col. de Veterinarios de Zaragoza.

La responsabilidad de los artículos, reportajes, comunicados, etc. recae exclusivamente sobre sus autores. El editor sólo se responsabiliza de sus artículos o editoriales. La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios. Así pues es responsabilidad ineludible del veterinario clínico, basándose en su experiencia profesional, el correcto diagnóstico de los problemas y su tratamiento. Ni el editor, ni los autores asumen responsabilidad alguna por los daños y perjuicios, que pudieran generarse, cualquiera que sea su naturaleza, como consecuencia del uso de los datos e información contenidos en esta revista. En virtud de lo dispuesto por la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, GRUPO ASÍS BIOMEDIA, S.L., le comunica que sus datos forman parte de un fichero de su propiedad, cuya finalidad es la comunicación y/o el envío de publicaciones, información del sector (boletines, noticias, cursos, libros, etc.), material administrativo (facturas, etc.), publicitario y de cortesía. Los datos necesarios para llevar a cabo este envío han sido obtenidos de fuentes accesibles al público o del formulario de solicitud cumplimentado por usted. El responsable del tratamiento es GRUPO ASÍS BIOMEDIA, S.L. Para oponerse al tratamiento de sus datos o ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, en el ámbito reconocido por la Ley 15/1999, puede dirigirse al servicio de atención al público de GRUPO ASÍS BIOMEDIA, S.L.: Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I, Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1, 50002 Zaragoza (España), teléfono 976 461 480, e-mail protecciondatos@grupoasis.com. Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta obra sin previa autorización escrita. La Editorial a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de esta obra o partes de ella sean utilizadas para la realización de resúmenes de prensa. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47).