Argos 199

Nº 199 - Junio 2018

Síganos en facebook

www.facebook.com/RevistaArgos

INFORMATIVO VETERINARIO

http://argos.portalveterinaria.com

7.259 ejemplares de tirada en mayo 25.417 suscriptores digitales en mayo 236.138 visitas a Argos PV en abril

Anestesia y analgesia

Ver página 28

TUMORES CANINOS

Congreso de la WVA

Tratamiento de la

epilepsia canina

20

AVEPA celebra su XVII Congreso de Especialidades Veterinarias en Madrid

Sumario ARGOS 199 ACTUALIDAD PROFESIONAL MSD se suma a la Semana Mundial de la Inmunización................................................ 4 “Metacam es el primer y único antiinflamatorio autorizado para su uso en cobayas”. Entrevista a Esteve Berga (Boehringer Ingelheim).......... 6

32

La visita del cliente en diez pasos (VIII): en la recepción

La gestión lean protagoniza el InVet Fórum 2018 organizado por Bayer y Royal Canin.............................................................................................................. 8 Barcelona acoge la cita anual de la WVA........................................................................... 12 “Las mascotas hacen un mundo mejor para el hombre y por eso queremos facilitar un mundo mejor para ellas”.

Entrevista a François-Regis Ponçon (Royal Canin Iberia)........................................... 14 AVEPA celebra su XVII Congreso de Especialidades Veterinarias en Madrid...... 20 Nace Fesvet, la Federación Estatal de Sindicatos Veterinarios.................................. 21 “Con Catalyst SDMA se obtienen los resultados en la clínica en tan solo 9 minutos”. Entrevista al doctor Jaume Rodón (Idexx)............................ 22

MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA La visita del cliente en diez pasos (VIII): en la recepción.............................................. 32 ESPACIO VETERSALUD / La medicina preventiva es algo más que vacunas..... 34 ESPACIO AGESVET / Coaching para la resolución de conflictos.............................. 36

EN PORTADA / ANESTESIA Y ANALGESIA

46

Anestesia sin opioides para la realización de la ovariohisterectomía en la especie canina..................................................... 46

Anestesia y analgesia

Anestesia en procedimientos mínimamente invasivos...................................... 50

EN PORTADA

Situaciones clínicas y manejo del paciente crítico en ventilación mecánica...................................................................................................... 56 Uso de infusiones a ritmo constante en analgesia veterinaria...................... 64

FORMACIÓN CONTINUA Tratamiento de la epilepsia canina........................................................................................ 72 Evaluación radiológica del edema pulmonar.................................................................... 78

72

Tratamiento de la epilepsia canina

SECCIONES Novedades comerciales....................................................................... 26, 34, 38, 39 y 71 El ECG interactivo del mes. Haz tu diagnóstico............................................................... 26 Agenda de Asís Formación..................................................................................................... 28 Guí@VET...................................................................................................................................... 28 Actualidad colegial...................................................................................................................... 38

EN PORTADA / PRÓXIMOS NÚMEROS

Noticias.........................................................................................................................40, 42 y 44 Agenda................................................................................................................................ 80 y 81

ARGOS 200. Argos alcanza su número 200,

correspondiente a julio/agosto, con la cirugía de tejidos blandos como tema de portada.

ARGOS 201. La medicina felina será la protagonista de nuestro número de septiembre.

Fecha límite de recepción de información: 20 de junio de 2018

Tablón de anuncios.................................................................................................................... 81 Guía de servicios........................................................................................................................ 82

COLUMNA DE OPINIÓN

3

Veterinaria sin bulos “Las vacunas producen autismo”.

Creo que todos recordamos ese bulo.

Si algo negativo ha traído la “red de redes” es la enorme facilidad con la que cualquiera dice una barbaridad y esta termina difundiéndose hasta límites insospechados, en una especie de teoría del caos venida a más.

Lo paradójido es que somos conscientes de la existencia de estas fake news, aunque haya quien termine cayendo en sus redes. De hecho, según el último Eurobarómetro elaborado por Kantar, los españoles son los europeos que más noticias falsas encuentran: el 78 % nos tropezamos con una semanalmente y el 53 %, diariamente. Somos también, lamentablemente, los que más inseguros nos sentimos con ellas: solo el 42 % se cree capaz de identificarlas.

No es de extrañar que, en lo relativo a salud, la UE quiera tomar medidas contra los bulos. Me refiero a la salud humana, claro.

En lo que respecta a Veterinaria, al margen del asuntillo “one health” que irremediablemente nos relaciona con nuestros colegas médicos, tampoco nos libramos de las fake news específicas de nuestro sector.

De hecho, durante la inauguración del congreso de la WVA celebrado el pasado mayo en Barcelona, el comisario europeo de salud y seguridad alimentaria, Vytenis Andriukaitis, animó a los asistentes a ayudar a desterrar la desinformación y el error que se esconden detrás de las corrientes antivacunación que existen actualmente en Medicina, y que están llegando a Veterinaria.

En España en concreto ya se está trabajando en ello: la iniciativa “Salud sin bulos” identifica y destruye rumores falsos sobre salud que circulan por internet con argumentos científicos, gracias a la participación de sus embajadores y colaboradores: profesionales sanitarios, periodistas, asociaciones de pacientes y otras instituciones. De Humana, otra vez.

Nos empieza a hacer falta una iniciativa “Veterinaria sin bulos”, promovida y gestionada por los organismos competentes. Si no, ya se sabe: una mentira repetida la cantidad adecuada de veces termina por convertirse en verdad, y quien tiene que enfrentarse a ella para poder trabajar en condiciones, somos nosotros.

Sheila Riera Veterinaria Coordinadora Medios de Comunicación s.riera@grupoasis.com

Tirada del número anterior (mayo)......................................... 7.259 Suscriptores digitales (mayo).............................................. 25.417 Visitas a Argos PV (abril).................................................... 236.138 199

4

ACTUALIDAD PROFESIONAL

MSD se suma a la Semana Mundial de la Inmunización La compañía ha participado activamente en esta iniciativa interdisciplinar con varias iniciativas recordando que “Las vacunas cuentan para toda la familia”, campaña promovida por las divisiones de salud humana y salud animal.

Raquel Sanz Argos - argos@grupoasis.com Imágenes Argos

Con motivo de la celebración, del 24 al 30 de abril, de la Semana Mundial de la Inmunización promovida anualmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), MSD convocó una conferencia de prensa para informar a los medios de comunicación sobre las actividades, objetivos y acciones de difusión de esta iniciativa. En la mencionada semana, que en esta edición incluye a los animales de compañía, participaron además 35 sociedades científicas e instituciones sanitarias, con el objetivo de resaltar la necesidad de mejorar el conocimiento de la población sobre las vacunas y sus beneficios para toda la familia.

La colaboración y comunicación interdisciplinaria entre los profesionales de la salud, académicos, instituciones y autoridades es necesaria para mejorar la salud de los animales, de las personas y del medio ambiente.

prevención de enfermedades infecciosas y la salud pública, queremos sumarnos una vez más a esta Semana Mundial de la Inmunización, y en esta edición hemos querido ampliar el grupo al que van dirigidas las acciones, incluyendo a los animales de compañía, que son un miembro más de la familia”.

Cotarelo detalló los objetivos propuestos para la edición de este año: “Es importante destacar la importancia de la inmunización y las deficiencias que siguen presentando las coberturas vacunales a nivel mundial; también debemos resaltar la importancia de invertir en programas de vacunación, así como poner de manifiesto cómo cada uno de nosotros, y la sociedad en su conjunto, podemos y debemos impulsar el progreso de las vacunas. Estas son una de las herramientas más potentes para ayudar a prevenir enfermedades, tanto en los seres humanos como en los animales”.

A continuación se presentó al nutrido grupo de asistentes el vídeo oficial de la campaña de esta edición, así como las acciones de divulgación y promoción que se enmarcan en la Semana Mundial de la

La colaboración y comunicación interdisciplinaria entre los profesionales de la salud, académicos, instituciones y autoridades es necesaria para mejorar la salud de los animales, de las personas y del medio ambiente.

Compromiso con la prevención Abrió el acto informativo el doctor Manuel Cotarelo, director del Área Médica de Virología y Vacunas de MSD, destacando el compromiso de la compañía con la prevención (que se remonta a más de 100 años), así como de todos los agentes implicados en la Semana Mundial de la Inmunización, indicando que “como muestra de nuestro compromiso con la

Inmunización, tales como el lanzamiento del sitio www.lasvacunascuentan.es, un encuentro institucional, la mesa de debate sobre la “Situación actual y perspectivas de futuro”, así como una campaña de comunicación a través de Twitter.

Una sola salud La doctora Federica Burgio, responsable del Departamento Médico de Animales de Compañía de MSD Animal Health,

Asistentes a la conferencia de prensa organizada por MSD.

destacó que “en la actualidad el 40 % de las familias españolas posee una mascota, y protegiéndola evitamos también la transmisión de enfermedades infecciosas: por ello, velar por la salud de los animales a través de un correcto diagnóstico, control, prevención y tratamiento de las posibles enfermedades que afectan a los animales de compañía representa una intervención directa en la salud humana, el medio ambiente, y el desarrollo sostenible”.

Burgio recordó a los asistentes la reciente modificación legal, aprobada en el Congreso de los Diputados y publicada en el BOE, en el estatus jurídico de los animales de compañía, que ya han dejado de ser “cosas” y ahora serán considerados a efectos de la ley como seres dotados de sensibilidad, y detalló los beneficios tanto físicos como psíquicos asociados a compartir la vida con una mascota, ya que, según se ha comprobado en estudios científicos, “la mascota es salud para la familia porque fortalece el sistema inmunitario, es fuente de felicidad, disminuye el riesgo cardiaco, mejora la forma física

prioritarios y compromisos de la OMS es “cero casos de rabia en humanos desde 2030”, ya que constituye un gran problema de salud pública en muchos países y es 100 % evitable a través de la vacunación de los perros, que se estima que son en el 99 % de los casos los vectores de transmisión a través de su mordida, si no están vacunados. En nuestro entorno más cercano no es un riesgo inminente, ya que, según informó Burgio, “solo se han reportado casos en Ceuta y Melilla y en el este de Europa”.

Tras resaltar el papel esencial de los veterinarios como “garantes de la salud de los animales”, destacó que la rabia es un ejemplo de la importancia del concepto “One health” (una sola salud) en la salud pública, observando que “la coordinación entre los servicios sanitarios veterinarios es la clave para conseguir el objetivo”.

A este respecto destacó la colaboración de MSD Animal Health en el proyecto Afya, para la eliminación de la rabia en la región del Serengueti, en Tanzania y en otras zonas de riesgo (con más de 50.000 perros vacunados).

Uno de los objetivos prioritarios y compromisos de la OMS es “0 casos de rabia en humanos desde el 2030”, ya que constituye un gran problema de salud pública en muchos países y es 100 % evitable a través de la vacunación de los perros.

Federica Burgio, Manuel Cotarelo y Amós García Rojas.

199

de sus propietarios y puede ser una ayudante para las personas diabéticas o epilépticas, al anticipar crisis hipoglucémicas, entre otros beneficios”.

En el mundo se calcula que unos 2,7 millones de muertes de personas se deben a zoonosis (con especial incidencia en países en vías de desarrollo) y que el 60 % de las enfermedades descritas son zoonosis. Por ello, señaló que “la salud de los animales es salud para las personas, y la vacunación es importante no solo para las mascotas, sino también para sus propietarios”, incidiendo en la leptospirosis y la rabia. Uno de los objetivos

En prevención no se debe bajar la guardia Cerró esta sesión informativa el doctor Amós García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), que detalló los diez retos de la vacunación en España e insistió en que “si bajamos la guardia, hay enfermedades que pueden reaparecer si las coberturas vacunales descienden. Los expertos recuerdan que los esfuerzos de inmunización nacionales continuos y coordinados son fundamentales para lograr mantener el control de algunas enfermedades”.

6

ACTUALIDAD PROFESIONAL

Entrevista a Esteve Berga. Lanzamiento de la nueva indicación de Metacam para cobayas

“Metacam es el primer y único antiinflamatorio autorizado para su uso en cobayas” Boehringer Ingelheim presenta la nueva indicación oficial de su suspensión oral. Esta formulación, que hasta ahora era específica para la especie felina, también ha sido aprobada para el alivio del dolor posoperatorio de intensidad leve a moderada asociado a cirugía de tejidos blandos de esta especie de roedores, como por ejemplo en la esterilización de los machos. liza en lanzamientos de productos novedosos, pero también en la investigación y mejora constante de medicamentos ya presentes en el mercado.

Un buen ejemplo es el caso de Metacam, producto líder a nivel global, que cuenta con un reconocimiento y experiencia extraordinaria tras casi 20 años apoyando a los veterinarios en el control del dolor y mejora de la movilidad de nuestras mascotas. Y ahora se convierte en el primer y único antiinflamatorio autorizado en cobayas.

ESTEVE BERGA Brand Manager Pet Vet Boehringer Ingelheim

¿Qué interés tiene la nueva indicación de Metacam para cobayas?

La inclusión de la indicación para cobayas de la suspensión oral de Metacam 0,5 mg/ml es una muestra más del compromiso de Boehringer Ingelheim con la salud animal. Este compromiso se materia-

¿Cómo debe utilizarse Metacam en cobayas?

La indicación cubre todo tipo de dolor, de intensidad leve a moderada, asociado a cirugía de tejidos blandos, de entre las que destaca, por ejemplo, la esterilización de cobayas machos. Es importante tener en cuenta que puede utilizarse a partir de las 4 semanas de vida. ¿Se puede utilizar la jeringa de dosificación para gatos?

No, no se puede utilizar la misma jeringa con la escala kg-peso y el pictograma para gatos, para dosificar a las cobayas, ya que la dosificación de esta especie es diferente de la dosificación de gatos. La suspensión

“La inclusión de la indicación para cobayas de la suspensión oral de Metacam 0,5 mg/ml es una muestra más del compromiso de Boehringer Ingelheim con la salud animal, y que se materializa con lanzamientos novedosos e investigación constante”. se puede administrar utilizando una jeringa estándar graduada de 1 ml con escala de mililitros e incrementos de 0,01 ml. Primero es recomendable usar una cucharilla y verter Metacam suspensión oral dentro (se aconseja dosificar unas pocas gotas de más de las requeridas). Después, con la jeringa estándar de 1 ml, podremos dosificar Metacam de acuerdo al peso del cobaya. Es práctico administrar Metacam con la jeringa directamente dentro de la boca del animal.

Una vez administrado el contenido, se debe lavar la cucharilla con agua y secar antes del siguiente uso. ¿Qué dosificación es adecuada para Metacam en cobayas?

En el tratamiento del dolor posoperatorio asociado a cirugía de tejidos blandos, el tratamiento inicial consiste en una dosis 199

oral única, previa a la cirugía (día 1), de 0,2 mg de meloxicam/kg peso. La continuación del tratamiento tras la cirugía se hará con una administración al día por vía oral de una dosis de 0,1 mg de meloxicam/ kg peso. La misma dosis deberá administrarse 24 h después.

¿En qué consiste el porfolio de soluciones para el manejo del dolor y la mejora de la movilidad de Boehringer Ingelheim?

Nuestro laboratorio tiene el privilegio de contar, dentro de su porfolio, con dos antiinflamatorios muy reconocidos

“La suspensión se puede administrar utilizando una jeringa estándar graduada de 1 ml con escala de mililitros e incrementos de 0,01 ml. Es práctico administrarla con la jeringa directamente dentro de la boca del animal”.

En casos individuales, y a criterio del veterinario, la dosis puede aumentarse hasta 0,5 mg/kg. Es aconsejable no superar los 0,6 mg/kg, ya que la seguridad de dosis superiores no ha sido evaluada en cobayas. ¿Qué conversión tiene la dosificación en ml de suspensión oral de Metacam 0,5 mg/ml?

Como hemos visto, hay dos dosis principales, y es importante conocer la conversión en mililitros de forma fácil: La dosis de 0,2 mg meloxicam/kg de peso corresponde a 0,4 ml/kg de peso, mientras que la dosis de 0,1 mg meloxicam/kg de peso corresponde a 0,2 ml/kg de peso.

Si contamos con gotas, la suspensión de Metacam 0,5 mg/ml es equivalente a 0,017 mg por gota. Esto se traduce en unas 12 gotas para la dosis de 0,2 mg meloxicam/kg de peso, y de 6 gotas para la dosis de 0,1 mg meloxicam/kg de peso, en una cobaya de 1 kg de peso.

Tanto la dosificación por gotas como con la ayuda de una jeringa dosificadora –diferente de la de gatos- simplifica el manejo en la clínica.

y líderes como Previcox y Metacam.

Ambos ofrecen un amplio marco de posibilidades terapéuticas y, sobre todo, una enorme flexibilidad para facilitar el manejo del dolor y la movilidad al veterinario y al propietario. Esta flexibilidad se materializa en la amplia gama de formulaciones (comprimidos, suspensión oral y solución inyectable), indicaciones (dolor agudo, crónico, por osteoartritis, perioperatorio, dental, etc.) y especies de destino (según producto). Esta versatilidad se amplía ahora más con la nueva indicación de Metacam en cobayas.

Además, también contamos actualmente con Seraquin Omega, nuestro condroprotector lanzado recientemente, que suma los efectos de los ácidos grasos omega-3 a los de glucosamina, condroitín sulfato y curcumina.

Por lo tanto, Boehringer Ingelheim ofrece a los veterinarios una amplia posibilidad de elección de soluciones a los problemas de dolor y movilidad.

Texto e imágenes Boehringer Ingelheim

8

ACTUALIDAD PROFESIONAL

La gestión lean protagoniza el InVet Fórum 2018 organizado por Bayer y Royal Canin Con el lema “Rethink”, las dos compañías celebraron el pasado mes de abril un evento al que invitaron a veterinarios y gerentes de centros de España y Portugal a “repensar” los procesos de su día a día para lograr un futuro más eficiente en la clínica veterinaria. Las herramientas que ofrece el método lean pueden ser la clave para conseguirlo.

Sheila Riera Argos argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Bayer

El lean management, o gestión lean, es una cultura empresarial orientada a la eficiencia que resulta especialmente relevante en momentos en que los costes son clave, es decir, cuando se contrae la demanda del mercado. En torno a este concepto, Bayer y Royal Canin organizaron su InVet Fórum entre los días 25 y 27 de abril en Lisboa (Portugal), para ayudar a las clínicas veterinarias a buscar “un futuro más eficiente”.

Alejandra González (head of digital marketing & marketing intelligence en Bayer España) y Elisabete Capitão (Royal Canin) fueron las responsables de dar la bienvenida a los más de 150 asistentes al fórum, que en esta ocasión llevaba por título “Rethink”. Como comentó Montserrat Tarancón (chief operations officer AH en Bayer España) en la jornada inaugural: “Cuando paramos a repensar es cuando podemos dar un paso adelante”.

Los clientes demandan comunicación Tal y como se puso de manifiesto en el fórum, según datos de VMS estamos asistiendo a tres años consecutivos de crecimiento en el sector veterinario (20152017). “No es el mismo crecimiento de antes de la crisis, pero es sostenible. En adelante, la rentabilidad y el largo plazo serán las claves para mejorar todavía más”, comentó Marcelo Artacho (vet sales & marketing director en Royal Canin Iberica), quien también destacó el cambio que ha sufrido el paradigma de comunicación entre veterinarios y propietarios.

En este sentido, Artacho explicó que días antes del evento se llevó a cabo un sondeo

Foto de familia de los ponentes del fórum. De izquierda a derecha: Elisabete Capitão, Marcelo Artacho, José Tarrasón, Alejandra González, Montserrat Tarancón, David Meca, Rosa Simón, María Luisa Espinosa, Oriol Cuatrecasas y Cristina Fontcuberta.

de percepción a unos 40 propietarios en el que se puso de manifiesto que, en general, están muy satisfechos con sus veterinarios, a pesar del “pesimismo” que, en palabras de Artacho, suele detectarse entre estos profesionales cuando se les pregunta por su imagen pública. Entre las demandas de los encuestados, cabe destacar la necesidad de que el veterinario potencie la comunicación con el cliente, ya sea para promocionar la medicina preventiva o para resolver dudas.

Sin embargo, para llevar a cabo una correcta comunicación con el cliente es necesario invertir un tiempo del que a veces no se dispone. Para lograrlo, la ges-

Optimización de tiempos Oriol Cuatrecasas (Desarrollo en el Instituto Lean Management) fue el encargado de introducir a los presentes el método lean. “De lo que se trata, en resumen, es de hacer ni más ni menos que lo necesario, eliminando los aspectos del trabajo que nos hacen ser ineficientes”, manifestó.

Usando las herramientas que propone el método lean, y trabajando en equipo, se debe detectar y eliminar el “no valor añadido”, los “puntos rojos” de un proceso o flujo de trabajo, para conseguir procesos fluidos.

Entre los asistentes había más de 150 veterinarios y gerentes de centros, provenientes de España y Portugal.

199

tión lean se plantea como una solución: la mejora de procesos, y por tanto de la eficiencia, es clave para ganar ese tiempo y dedicarlo a lo que los clientes del centro parecen estar demandando.

¿Cuáles son las herramientas que ofrece la gestión lean? Entre otras: VSM (Value Stream Mapping), que ayuda a ver y entender el flujo de material e información de cómo se hace un producto; 5S, que ofrece los pasos para poner al día el lugar de trabajo; y Kanban, para lograr un flujo continuo, por ejemplo, en la gestión de stocks.

Cristina Fontcuberta (ingeniera industrial y especialista en lean management) remarcó que usando las herramientas que el método propone y, muy importante, trabajando en equipo, se debe detectar y eliminar el “no valor añadido”, los “puntos rojos” de un proceso o flujo de trabajo, para conseguir procesos fluidos: •• Valor añadido (VA) es todo lo que el cliente quiere, lo que realmente demanda de su veterinario. Aproximadamente el 10 % de lo que hacemos es VA. •• El no valor añadido (NVA) es todo lo que hacemos para que el cliente consiga lo que quiere. El 55 % de lo que hacemos es NVA que debemos ser capaces de eliminar, y el 35 % restante

está conformado por tareas de las que no nos podemos deshacer aunque no aporten valor.

El efecto directo de la utilización del método lean es, por tanto, la optimización de tiempos, que deriva en una disminución de costes. En realidad, esta disminución de costes es una consecuencia, no el objetivo del método. También se logra un mejor servicio al cliente y una mayor satisfacción de los trabajadores, que ven cómo su opinión cuenta en la mejora del día a día, y cómo el trabajo fluye sin desesperantes pérdidas de tiempo.

Más que herramientas Los cambios logrados se enmarcan en una filosofía “kaizen”: pequeñas mejoras que suman. Es decir, no se trata de implementar grandes cambios, sino de detectar dónde están los problemas y eliminarlos mediante soluciones sencillas. Un ejemplo es establecer un canal WhatsApp para reducir el número de llamadas telefónicas (que tienen el inconveniente de que se deben contestar al momento), si es que se ha detectado que las interrupciones que estas generan son un problema en el día a día.

El efecto directo de la utilización del método lean es la optimización de tiempos, que deriva en una disminución de costes. También se mejora el servicio al cliente.

No obstante, la gestión lean no consiste únicamente en aplicar herramientas: “Así se conseguirán mejores resultados, pero estos no serán sostenidos en el tiempo”, explicó Cuatrecasas. El cambio de filosofía es clave para lograr esta sostenibilidad.

También hay que ayudar a mejorar a las personas que forman el equipo, para que

ARGOS

9

Algunos de los asistentes al fórum, durante la celebración del taller práctico. Imagen Argos.

rias Maite Escalada (CV Miralbueno y CV Goya, Zaragoza) y María Luisa Espinosa (CV Algodón, Madrid).

En opinión de Mercader, este es un buen momento para aplicar la gestión lean en el sector clínico veterinario. Competencia, amabilidad, rapidez y accesibilidad son las claves para lograr la satisfacción del cliente, en cualquier sector. No obstante, uno de los problemas a los que se enfrentan los gerentes de clínicas en España es la dificultad para captar talento. “Es paradójico, porque hay un exceso de facultades, pero muchos afirmáis que os cuesta encontrar veterinarios. Más aún si los buscáis con esos cuatro requisitos”, afirmó, añadiendo que

lean podría ayudar como mecanismo de atracción y retención de talento.

Las charlas y la mesa redonda se complementaron con un taller eminentemente práctico en el que, organizados en grupos de trabajo de seis o siete personas, los asistentes pudieron poner en práctica los conceptos básicos del método lean.

Como colofón al evento, la organización programó una charla motivacional que corrió a cargo del nadador David Meca, quien acercó a los asistentes su experiencia profesional y personal, remarcando la necesidad de superar los retos a los que cualquiera puede enfrentarse en su vida.

puedan abordar este cambio de filosofía.

Frente a la gestión tradicional de equipos, la gestión lean permite empoderar a las personas que lo componen para que sean quienes propongan las soluciones. Para ello, es fundamental que el equipo directivo genere la estrategia y el entorno.

Casos de éxito Rosa Simón (enfermera, y directora de calidad en Consorci Sanitari del Garraf) explicó su experiencia en la implementación del sistema lean en los hospitales que forman el consorcio catalán. En su caso, se planteó como una herramienta para ganar eficiencia, y cabe destacar los resultados obtenidos por el servicio de diagnóstico por imagen: de los cinco minutos que llevaba hacer una radiografía a un paciente, tres iban destinados a NVA. Gracias al trabajo realizado se redujo el tiempo de duración de la prueba un 59 %. Como consecuencia, se incrementó un 5,6 % la actividad de radiología.

En opinión de Pere Mercader, este es un buen momento para aplicar la gestión lean en el sector clínico veterinario, por ejemplo para retener talento.

El consorcio ha ganado múltiples premios nacionales y reconocimientos internacionales. “Nos funciona porque lo hemos adaptado a nuestras necesidades.

Sabemos que no es la solución a todo, pero es perfecto para aquellos problemas enquistados o situaciones con intereses encontrados”, comentó Rosa Simón, que destacó el relevante papel del gerente del centro en la puesta en marcha de este sistema de gestión.

Por su parte, y ya en el ámbito veterinario, José Tarrasón ha puesto en práctica estas herramientas en el hospital Canis et felis, aunque de momento solo cuenta con unas semanas de experiencia tras haber terminado la formación. Tarrasón, que destaca la relevancia de parar y pensar, hizo hincapié en que al trabajar las áreas de mejora con el equipo se ve claro que esta metodología es mucho más útil que otras. La formación y lectura de información, así como la involucración de los profesionales, es clave para que la implantación sea adecuada: “Todos participan, todos aportan ideas, todos opinan”, afirmó Tarrasón.

Captación de talento Pere Mercader (Veterinary Management Studies) fue el responsable de moderar la mesa redonda en la que participaron los ponentes que habían intervenido a lo largo del evento, además de las veterina199

PUBLIRREPORTAJE

Demodicosis en una perra adulta con hipotiroidismo Esta ectoparasitosis es relativamente frecuente en perros jóvenes. En los adultos, por su parte, suele asociarse a otras patologías que pueden hacer que pase totalmente desapercibida.

Montserrat Prieto Novoa Centro veterinario das Rías Baixas, Chapela (Redondela, Pontevedra) cvriasbaixas @bme.es Imágenes cedidas por la autora

La demodicosis es una ectoparasitosis relativamente frecuente en perros jóvenes, especialmente de determinadas razas predispuestas. Sin embargo, en perros adultos esta enfermedad suele asociarse a otras patologías de base. En este sentido, los síntomas de la patología dominante pueden contribuir a que la demodicosis en perros adultos pase completamente desapercibida, pero es importante tenerla presente a nivel diagnóstico para asegurar la correcta evolución clínica del paciente.

Historia clínica y anamnesis

Bimba es una perra mestiza, de 7 años de edad, 19,2 kg de peso, castrada, con pelo de longitud media y capa de color negro. Se presenta a consulta en nuestra clínica veterinaria, debido a que según explicó su propietario, “desde que se castró la perra está más triste, y hace meses empezó a caerle el pelo en la zona del lomo”.

La perra vive en una casa con acceso permanente al exterior y convive con otra perra, que también está castrada, pero se encuentra normal. La paciente está al día en cuanto a vacunaciones, se desparasita internamente de forma preventiva y lleva un collar antiparasitario. Se alimenta con pienso comercial para perros. Se desconocen los detalles de su historial sanitario previo, pero el propietario manifestó que hacía aproximadamente dos años que se había esterilizado y no había tenido enfermedades anteriormente.

Exploración física y dermatológica

La paciente presenta sobrepeso (condición corporal 4/5). Las constantes vitales básicas son normales, presenta estado de alerta y comportamiento normal en la consulta. A nivel dermatológico se observa una amplia zona alopécica irregular en el lomo y la grupa, que se

continúa hacia el dorso con hipotricosis (figuras 1 y 2). La piel en esa zona aparenta más delgada a la palpación, en el resto del cuerpo se observa sequedad y descamación moderada en la zona de la espalda y costados. El pelaje carece de brillo. No presenta prurito. Realizamos un cepillado minucioso, y no detectamos pulgas, garrapatas ni otros parásitos externos macroscópicos.

Pruebas complementarias y diagnóstico diferencial

En función de los hallazgos dermatológicos, junto con la condición corporal de la perra y los cambios de aptitud que argumentó el propietario, la primera sospecha con relación al origen de la patología de nuestra paciente nos orienta hacia un problema endocrino. No obstante, nuestra experiencia nos indica que no debemos conformarnos con la primera impresión, y debemos considerar varias posibilidades de cara al diagnóstico diferencial, destacando las siguientes: • Hipotiroidismo • Hiperadrenocorticismo • Alopecia por hipoestrogenismo • Alopecia estacional • Distrofia folicular • Atrofia pilosa • Dermatitis por contacto • Reacción a medicamentos • Dermatofitosis • Demodicosis Para empezar el abordaje diagnóstico del caso de Bimba, sugerimos al propietario realizar en primer lugar una analítica sanguínea completa, que incluyera determinación de niveles de hormona tiroidea, para lo cual se enviaron las muestras de sangre y suero al laboratorio de referencia. Adicionalmente, por precaución, realizamos en la clínica una citología cutánea mediante la técnica del celo y un raspado y tricografía en el borde de la lesión alopécica, con objeto de investigar posibles infecciones por

Figura 1. Aspecto de Bimba en su primera visita.

bacterias, levaduras o parásitos. Tras el estudio microscópico de estas muestras, no detectamos hallazgos relacionados con Malassezia o bacterias, pero sí encontramos ácaros compatibles con Demodex canis (figura 3) Por otra parte, al día siguiente recibimos los resultados de la analítica solicitados al laboratorio de referencia. La paciente presentaba hemograma normal; en la bioquímica sérica destacamos que los niveles de ALT y ALKP se encontraban ligeramente elevados, mientras que el valor de triglicéridos séricos sí superaba significativamente el rango normal de referencia para la especie canina. No obstante, no consideramos, en principio, que estas alteraciones se relacionaran con la patología cutánea de Bimba, sino más bien con cambios metabólicos relacionados con el sobrepeso derivado de la esterilización. Sin embargo, el hallazgo laboratorial más significativo a nivel diagnóstico fue el valor de T4 total sérica, que resultó 0,4 μg/dl, notablemente bajo respecto al rango de referencia del laboratorio para la especie canina (1-4 μg/dl). Relacionando los síntomas generales de la paciente, junto con los hallazgos de laboratorio, tanto a nivel hormonal como de las muestras cutáneas, consideramos que el diagnóstico más probable de nuestra paciente era hipotiroidismo, asociado a demodicosis localizada, que consideramos secundaria al déficit hormonal. No obstante, ante la diversidad de entidades patológicas que contemplamos en el diagnóstico diferencial, decidimos empezar a tratar los problemas ya confirmados y estudiar la evolución de la perra, antes de continuar realizando otras pruebas diagnósticas.

Tratamiento

Analizados los hallazgos de la exploración del animal más los resultados de las pruebas diagnósticas complemen-

Figura 2. Aspecto de Bimba en su primera visita.

tarias, iniciamos un tratamiento con levotiroxina, a razón de 10 μg/kg cada 12 horas. Paralelamente, para el control de la demodicosis administramos a la perra un comprimido de 40 mg de sarolaner, para perros de 10 a 20 kg de peso. Así mismo, teniendo en cuenta que a nivel general el estado de la piel y el pelo de la paciente era deficiente, como tratamiento complementario indicamos bañar a la perra dos veces a la semana con champú hidratante y un suplemento de ácidos grasos vía oral.

Evolución

Tras la instauración del tratamiento citamos a la paciente para realizar la primera revisión a los quince días. Según argumentó el propietario, Bimba había mejorado su actitud general e incluso había perdido algo de peso (18,4 kg). Sin embargo, a nivel dermatológico todavía no se apreciaban cambios significativos en la zona del lomo, donde presentaba la lesión cutánea extensa. Continuamos con el suplemento de hormona tiroidea a igual dosis, así como la terapia complementaria cutánea.

La siguiente revisión fue dos semanas después, es decir, aproximadamente un mes después del diagnóstico inicial. En este momento ya empezamos a detectar indicios de crecimiento del pelo en algunas zonas de la periferia de la lesión alopécica, mejor aspecto de la capa pilosa y una buena actitud de la perra, hechos que consideramos favorables y probablemente relacionados con una respuesta positiva del tratamiento frente al hipotiroidismo.

Por otra parte, para el seguimiento de la demodicosis secundaria, realizamos un nuevo raspado cutáneo en la zona donde el crecimiento del pelo era menos significativo, y de hecho, tras el examen microscópico todavía encontramos aisladamente ácaros compatibles con Demodex canis. Así pues,

Figura 3. Demodex canis.

administramos a la perra un segundo comprimido de 40 mg de sarolaner y continuamos el tratamiento oral diario con levotiroxina y los baños hidratantes una o dos veces por semana. Sustituimos el suplemento oral de ácidos grasos por un complemento alimenticio con biotina y citamos para la próxima revisión un mes después.

En la visita realizada a los dos meses del inicio del tratamiento comprobamos que progresaba adecuadamente la recuperación del estado de la piel y el pelo en la zona del lomo y la grupa, además de haber mejorado considerablemente su estado general. Realizamos un raspado cutáneo para seguimiento de la evolución de la demodicosis, y en este caso no detectamos ninguna formación parasitaria cutánea. Aun así, consideramos conveniente continuar el tratamiento mensual con sarolaner, para prevenir eventuales recaídas de la demodicosis así como para prevención de otros ectoparásitos.

Continuamos realizando revisiones periódicas a esta paciente, incluyendo no solo la valoración del estado de la piel y pelo, sino también el control hormonal. Comprobamos evolución favorable hasta la actualidad, y ya se han normalizado paulatinamente el estado de la capa de pelo (figuras 4, 5 y 6), así como los niveles de T4 séricos.

Discusión La demodicosis canina es más prevalente en los animales jóvenes mientras que, en perros adultos, en general se considera consecuente a otras patologías que de alguna manera comprometen el sistema inmunitario o bien alteran el equilibrio entre la población de ácaros Demodex y su hospedador.

Bimba es una perra mestiza que padece un desorden hormonal que consideramos ha sido el origen de su demodicosis. En este sentido, el hipotiroidismo, junto con otras patologías endocrinas, como el hiperadrenocorticismo, se citan en la bibliografía como enfermedades de base que pueden ocasionar demodicosis en perros adultos. En nuestra paciente, los signos clínicos nos orientaban primordialmente hacia un problema endocrino, y realmente en la exploración cutánea no presentaba las lesiones “típicas” de demodicosis. Sin embargo, nuestra experiencia nos indica que no debemos infravalorar este parásito en perros adultos. En este sentido, destacamos la importancia de realizar raspados cutáneos para descartar o confirmar la presencia de Demodex spp., también en perros adultos con alteraciones dermatológicas. En el caso clínico que hemos expuesto comprobamos que la administración mensual de 40 mg de sarolaner, como complemento al tratamiento hormonal específico, contribuyó a controlar rápidamente la demodicosis en la paciente hipotiroidea.

Figura 4. Tres meses tras el inicio del tratamiento.

Figura 5. Seis meses tras el inicio del tratamiento.

Figura 6. Bimba, en la actualidad.

12 ACTUALIDAD PROFESIONAL

Barcelona acoge la cita anual de la WVA La asociación mundial veterinaria organizó, el pasado mes de mayo, la 34.ª edición de su congreso anual con la colaboración de la Organización Colegial Veterinaria de España.

Sheila Riera Argos - argos@grupoasis.com Imágenes Argos

“Cuidar de los animales significa cuidar de nuestro planeta” fue el lema de la 34.ª edición del congreso de la WVA (World Veterinary Association), celebrado en el Centre de Convencions Internacional de Barcelona entre los días 6 y 8 de mayo y que contó con cerca de 670 inscritos, provenientes de 84 países.

Amplio apoyo institucional Rafael Laguens, presidente de la FVE (Federation of Veterinarians of Europe), fue el encargado de presentar a los representantes de diferentes instituciones que participaron en la inauguración del congreso. Entre ellos se encontraba Juan José Badiola, presidente del Consejo Gene-

Johnson Chiang (presidente de la WVA), Carlos Cabanas (secretario general del Ministerio de Agricultura), Dolors Montserrat (ministra de Sanidad) y Vytenis Andriukaitis (comisario europeo de salud y seguridad alimentaria), momentos antes de la inauguración del congreso.

“Cuidar de los animales significa cuidar de nuestro planeta” fue el lema de esta edición del congreso de la WVA, que contó con asistentes provenientes de 84 países. ral de Colegios Veterinarios españoles, que destacó que la organización colegial ha participado “activamente y con mucho entusiasmo” en la preparación del evento. Asimismo, Josep A. Gómez Muro (presidente del Colegio de Veterinarios de Barcelona) comentó que gracias a la celebración del evento, “Barcelona se convierte en la capital mundial de la veterinaria”, mientras que Johnson Chiang (presidente de la WVA) destacó la oportunidad que da este evento de intercambiar conocimientos científicos entre profesionales de diferentes disciplinas.

El Gobierno contó con dos representantes. Carlos Cabanas Godino, veterinario y secretario general del Agricultura y Pesca, Alimentación y Medio Ambiente, destacó el papel de la veterinaria en el desarrollo de planes de sanidad, y el hecho de que “España ha sido defensora e impulsora del desarrollo del modelo agrario europeo”.

Por su parte, la ministra de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad, Dolors Montserrat,

Johnson Chiang (presidente de la WVA) fue el encargado de inaugurar la 5.ª Cumbre Global de la WVA sobre “Una sola salud”, centrada en bioseguridad.

199

remarcó que en España estamos ampliamente comprometidos con la sanidad animal y velamos por la adecuada vigilancia de zoonosis transmisibles a través de los alimentos. “Debemos seguir trabajando en medidas eficaces para el concepto de ‘una salud’, como el plan de resistencia a antibióticos, que empieza a evidenciar pasos positivos, y la firma de un acuerdo en el sector porcino para reducir uso de la colistina”, afirmó durante su discurso.

El comisario europeo de salud y seguridad alimentaria, Vytenis Andriukaitis, destacó las “impresionantes” cifras de animales de producción animal que hay en la UE, lo que hace “muy relevante la vigilancia de su sanidad”. Asimismo, puso de manifiesto la importancia de la sostenibilidad de la producción, y animó a los asistentes a ayudar a desterrar la desinformación y el error que se esconden detrás de las corrientes antivacunación que existen actualmente, no solo en el ámbito humano, sino también en el veterinario.

Digitalización de la salud animal El evento, en el que Grupo Asís —empresa editora de Argos— era media partner, ofreció un programa científico que abarcaba aspectos como la salud pública veterinaria, la actualidad académica y en investigación, así como la medicina clínica en todas las especies domésticas.

Gran parte de estos cambios vendrá de la mano de millennials. Tal y como remarcó Little, según un estudio realizado por la agencia Gale, el 44 % de los miembros de esta generación ven a sus mascotas como una “práctica” antes de tener hijos, y el 76 % dicen que es más probable que “derrochen” dinero en sus animales de compañía que en ellos mismos. Este cambio generacional, sin duda, debe tenerse en cuenta.

El comisario europeo de salud y seguridad alimentaria, Vytenis Andriukaitis, animó a los asistentes a ayudar a desterrar la desinformación de las corrientes antivacunación.

En el ámbito de los animales de compañía, Adam Little (graduado en gestión en UC Davies) expuso la situación de la digitalización de la salud en el sector veterinario. En su opinión, en los próximos diez años “nuestra profesión sufrirá más cambios que en los últimos 50”: veremos una relación cada vez más profunda con los animales de compañía, un incremento del gasto en ellos y nuevos modelos de cuidado de mascotas, en los que la digitalización tendrá un papel muy relevante.

Adam Little, durante su ponencia sobre digitalización de la salud.

Por otro lado, el ponente destacó que cada año estamos más conectados a dispositivos electrónicos: ejemplo de ello son las consultas en la clínica por WhatsApp, el hábito de “preguntar a Google” antes de ir a la clínica, el amplio abanico de apps relacionadas con los animales de compañía, los dispensadores automáticos de alimento para mascotas, etc.

En este sentido, indicó que el problema es que “nuestros modelos de cuidado de animales de compañía no se crearon para este futuro, y nuestros sistemas de gestión

Grupo Asís, empresa editora de Argos, contó con un stand.

13

Manuel Jiménez impartió dos ponencias en el congreso.

Albert Lloret, durante una de sus intervenciones.

La especialista en dermatología Chiara Noli, en una de sus charlas.

y procesos de trabajo en la clínica no se diseñaron para incorporar estos flujos de datos externos y fragmentados”.

Por ello, serán necesarios nuevos modelos de colaboración, así como dispositivos que faciliten la comunicación entre veterinario y propietario, y entre veterinarios. Quizá la telemedicina sea la forma de “tender puentes para llenar ese espacio que separa actualmente al veterinario del cliente”. La telemedicina es, en su opinión, el futuro hacia el que vamos, y no la ve con la perspectiva negativa que tiene actualmente entre muchos profesionales del sector.

Pero la medicina veterinaria “no es solo una app”: los veterinarios tendrán que ser “facilitadores de cuidados”, y por ello la telemedicina debería conducir a una experiencia clínica diferente. En este sentido, como conclusión, el ponente hizo hincapié en que la atención clínica de las mascotas en casa, por vía digital, será complementaria a la tradicional, o bien supondrá un servicio premium.

Bioseguridad y bienestar animal En el marco del congreso se celebraron también el Seminario Global de Bienestar Animal y la 5.ª Cumbre Global de la WVA sobre “Una sola salud”, centrada en bioseguridad, y en la que participaron la FAO, la OMS, la OIE y la propia WVA.

En opinión de Adam Little, los veterinarios tendrán que ser “facilitadores de cuidados”, y la telemedicina debería conducir a una experiencia clínica diferente, complementaria a la tradicional.

La cumbre sobre “Una sola salud” contó con diversos especialistas, entre los que se encontraba Henk Jan Ormel, chief veterinary officer en la FAO, que hizo hincapié en el cambio de abordaje en materia de bioseguridad que estamos viviendo: antes de carácter fragmentado y ahora, integrado. Por su parte, durante su ponencia sobre fortalecimiento de la bioseguridad global, Christine Uhlenhaut (OIE) remarcó el impacto sociopolítico de este concepto, que tiene efecto en la producción ganadera y, de forma indirecta, puede tenerlo en ámbitos como el turismo.

Por otro lado, “Un bienestar” (one welfare) fue el tema central del Seminario Global de Bienestar Animal, durante el cual Rebeca García Pinillos (fundadora de One Welfare Framework Project), remarcó la importancia de la colaboración entre los conceptos de “una salud” (one health) y “un bienestar”, así como la necesidad de relacionar bienestar humano y animal.

199

14 ACTUALIDAD PROFESIONAL

Entrevista a François-Regis Ponçon, director general de Royal Canin Iberia

“Las mascotas hacen un mundo mejor para el hombre y por eso queremos facilitar un mundo mejor para ellas” Royal Canin celebra medio siglo al servicio de la salud de los gatos y los perros, ofreciéndoles la solución nutricional más adecuada según su edad, tamaño, raza o estilo de vida.

FRANÇOIS-REGIS PONÇON Director general de Royal Canin Iberia

En 1968, el veterinario francés Jean Cathary fundó la compañía que ha sido pionera en innovación en nutrición y salud para gatos y perros. Presente en más de 100 países, Royal Canin desarrolla soluciones nutricionales a medida de las especificidades y necesidades de cada raza, tamaño, edad, estilo de vida y condición médica en el centro de desarrollo de Aimargues, al sur de Francia, junto a los profesionales (veterinarios y criadores).

Royal Canin cumple 50 años. ¿Qué supone para la empresa haber llegado a este medio siglo de vida?

Nos llena de satisfacción poder celebrar 50 años de historia. Esta celebración evidencia que el modelo que inició nuestro fundador sigue estando vigente y que, cada vez más, la nutrición se percibe como la piedra angular para garantizar la salud de los gatos y perros. Es una experiencia

cer tan pronto como cesaba el tratamiento.

Cathary empezó a hacerse preguntas sobre la relación entre los síntomas y el alimento que tomaban (restos de la alimentación de sus dueños).

Durante meses estuvo experimentando, cocinando y secando alimento en un horno en su garaje, hasta que desarrolló un alimento que transformó literalmente la vida de estos perros favoreciendo su curación. Al mismo tiempo se dio cuenta del papel que la nutrición juega en la salud y amplió el objetivo de sus experimentos. En 1968 Cathary registró la marca Royal Canin y empezó a vender su primer producto “Sopa Amarilla”, un alimento completo para perros. Así se inició una verdadera aventura humana basada en la pasión por los perros y los gatos, la proximidad de los profesionales y la determinación de ofrecer en Francia, en Europa y progresivamente en el mundo entero, una estrategia única y una filosofía nutricional que sigue vigente hasta el día de hoy.

En los 17 últimos años a nivel mundial hemos tenido un crecimiento que supera el doble dígito.

50 años de trayectoria dan para mucho. ¿Qué hitos destacaría dentro de la historia de Royal Canin?

Son muchos los hitos destacados y cada uno es una piedra fundamental de la construcción de nuestro éxito y estrategia en los últimos años. Algunos de los más relevantes son: •• 1980. Lanzamiento de AGR, el primer alimento completo diseñado para cachorros de raza grande. Este producto fue único en el mercado durante 17 años.

•• 2003. Lo mejor de los dos mundos: lanzamiento de la gama VDiet veterinary exclusive, fruto de la asociación entre Royal Canin Research y Waltham Centre for Pet Nutrition (WCPN).

“Royal Canin sigue fiel a sus principios, innovando para ofrecer soluciones nutricionales para los gatos y perros, innovando en la manera de comunicar y apostando por la formación de los profesionales”. de muchos años en los que hemos aprendido para ofrecer la innovación como eje principal de nuestra estrategia, reforzar el servicio y soporte a nuestros clientes del canal especializado.

Háblenos de los orígenes de la marca. ¿Cómo surgió?

Cuando Jean Cathary se licenció como veterinario en 1960, le impresionó la alta incidencia de casos de eccemas graves en perros. Inicialmente solucionaba el problema con tratamiento medicamentoso pero a menudo el eccema volvía a apare199

•• 2012. Anallergenic, una innovación rompedora. Fueron necesarios 10 años de investigación para poder conseguir esta herramienta diagnóstica diseñada para perros con reacciones adversas al alimento.

•• 2016. ICU, alimentos completos líquidos especialmente formulados para alimentación por sonda, para ayudar a los veterinarios con el tratamiento de pacientes críticos.

Su trayectoria les hace testigos privilegiados de la evolución del sector del animal de compañía. ¿Cómo han visto esa evolución?

El sector del animal de compañía ha evolucionado positivamente, incrementado su profesionalidad de manera constante y muy rápidamente. Los propietarios de gatos y perros cada vez cuidan más a sus mascotas, son más exigentes y tienen un mayor conocimiento, lo que ha ayudado a la evolución positiva del sector.

solo de alimento. Nos gustaría servir a nuestros profesionales —tiendas especializadas, veterinarios y criadores— de una forma más amplia, desarrollando herramientas para el diagnóstico y haciendo posible monitorizar la efectividad de las dietas”. ¿Consideran importante desempeñar un papel social de cara a sus consumidores?

Lo consideramos esencial. Uno de los objetivos de la compañía es ser “Sostenible en una generación”. Esto se traduce en diferentes acciones como ser 100 % sostenibles en el abastecimiento procedente de la pesca para 2020; cumplir con el código de Brazil Forest Code en el 100 %

“Es importante divulgar toda la información a nuestra disposición para desarrollar la tenencia responsable y garantizar que la mascota esté posicionada cada día más en el lugar que le corresponde en la sociedad”.

En los últimos años han aparecido un mayor número de ofertas de productos y de servicios aumentando la competitividad entre las alternativas para propietarios y profesionales. ¿Cómo ha influido la evolución del sector en la empresa?

Royal Canin ha apoyado esta evolución del sector, siguiendo fiel a sus principios, innovando para ofrecer soluciones nutricionales para gatos y perros, innovando en la manera de comunicar y apostando por la formación de los profesionales. ¿Qué retos tienen de cara al futuro?

Tomando palabras del presidente de Royal Canin a nivel mundial: “Mirando al futuro queremos utilizar el mundo digital para diseminar el conocimiento científico, sacando partido de las herramientas de comunicación disponibles, ser proveedor no

Los valores de Royal Canin “Nuestros valores principales son, en primer lugar, los gatos y los perros, así como el conocimiento y el respeto, y estos nos guían a la hora de desarrollar los mejores productos. Compartimos y seguimos los valores inspirados por el creador de la marca sobre nuestra misión y objetivo, así como también los valores de Mars” afirma François-Regis Ponçon.

“No puedo olvidar mencionar también el del «equipo antes que el individuo».

Nada de lo que hemos conseguido habría sido posible sin nuestra colaboración a largo plazo con criadores y veterinarios, así como sin la pasión de nuestros asociados (empleados) pasados y actuales. Todo esto se consigue gracias a compartir un mismo propósito: hacer un mundo mejor para gatos y perros”.

de los proveedores de soja y mejorar la vida laboral de pequeños propietarios en la cadena de valor a través del salario y protección de derechos humanos para 2025. Pero también es importante divulgar toda la información a nuestra disposición para desarrollar la tenencia responsable y garantizar que la mascota esté posicionada cada día más en el lugar que le corresponde en la sociedad. Estamos convencidos de que las mascotas hacen un mundo mejor para el hombre y por eso queremos facilitar un mundo mejor para ellas. ¿Han programado algún acto o acción especial para conmemorar su 50 aniversario?

Durante Iberzoo+Propet tuvimos el primer acto de celebración junto con nuestros clientes profesionales. Desde ese momento, aprovecharemos para celebrar este cumpleaños en cada evento y ocasión que compartamos con los veterinarios, criadores, puntos de venta y propietarios de perros y gatos. Con estos últimos tuvimos ocasión de estar en el reciente evento de 100x100 Mascota.

Queremos que esta conmemoración sea la de todos nuestros clientes y actores que han contribuido en estos 50 años de éxitos de la marca, y con quienes queremos seguir celebrando en el futuro.

Miguel Ángel Ordovás - Argos

PUBLIRREPORTAJE

Llega a España Mercury Challenge, el mayor estudio europeo de medición de presión arterial en gatos Ceva te invita a participar en el mayor estudio observacional que se realizará en gatos de más de siete años de edad. En él participan veterinarios de toda Europa con un fin común: detectar niveles de hipertensión en la población felina, para favorecer el diagnóstico precoz de enfermedades, evitar lesiones y preservar la salud de los gatos. ¿Cuál es el valor medio de presión sanguínea en gatos? ¿Cuál es la prevalencia de la hiper­ tensión felina en España? Tener una respuesta clara a estas preguntas, fomentar el conoci­ miento sobre la hipertensión, la importancia de su medición y detección temprana y realizar un manejo cat friendly son algunas de las razones por las que Ceva ha diseñado y puesto en mar­ cha este estudio.

Veterinarios de toda Europa se están movili­ zando y gracias a su participación conseguire­ mos alcanzar el reto de medir la presión arte­ rial en al menos 10.000 gatos.

Los gatos, igual que las personas pueden sufrir hipertensión, sin embargo, son muy pocos los propietarios conscientes de ello. El 74 % de los propietarios no han oído hablar nunca de la hi­ pertensión felina, desconocen su alta incidencia y las graves consecuencias que puede tener para la salud de su mascota no detectarla a tiempo.

La hipertensión afecta a 1 de cada 6 gatos ma­ yores de 7 años, además va asociada a otras enfermedades tan comunes como la insufi­ ciencia renal crónica (IRC) y el hipertiroidis­ mo. Uno de cada tres gatos que padece una IRC y 1 de cada 4 con hipertiroidismo presen­ tan hipertensión.

¿Por qué es tan importante medir la presión arterial de forma rutinaria en gatos de más de 7 años?

La hipertensión tiene consecuencias graves en la salud y en la calidad de vida de los gatos. Si no se detecta a tiempo, no se pueden prevenir las lesiones, algo que sería realmente fácil si se instaurase un tratamiento adecuado.

• Pérdida de visión: las lesiones de los ojos indican que la presión sanguínea ha es­ tado elevada durante mucho tiempo. Sin embargo, para los propietarios es muy difícil apreciarlo debido a la ausencia de síntomas, por ello a la hipertensión se le conoce también como “el asesino silen­ cioso”. Los propietarios se dan cuenta de que algo sucede cuando su mascota comienza a tropezar con los objetos que se encuentra en su camino y es entonces cuando acuden a su centro veterinario, pero lamentablemente, en la mayoría de los casos, ya es demasiado tarde para re­ vertir el problema.

• Lesiones cerebrales: los signos neurológi­ cos que se han descrito en gatos con hi­ pertensión son desorientación, temblores,

1DE CADA 6 GATOS 1 3 GATOS Hasta

DE CADA

De más de 7 años sufre hipertensión2

Que padecen una enfermedad renal crónica tienen también hipertensión4

GRAVES CONSECUENCIAS

LESIONES CEREBRALES

INSUFICIENCIA RENAL

LESIONES CARDIACAS

Únete al mayor estudio europeo de medición de presión arterial en gatos, entra en: mercurychallenge.ceva.com

92%

DE LOS PROPIETARIOS

Les gustaría que se les midiera la presión sanguínea a sus gatos3

concienciar a propietarios y veterinarios de la importancia de medir la presión sanguínea y evitar graves lesiones y así preservar la salud de nuestros gatos.

La única manera de evitar estas terribles con­ secuencias es incrementar las visitas al vete­ rinario para la revisión de gatos mayores de 7 años y realizar mediciones de presión arterial como parte de la revisión rutinaria.

Es muy importante informar al propietario de las consecuencias del “asesino silencioso” y explicarle que medir la presión es una prue­ ba diagnóstica fácil e indolora que ayuda a detectar enfermedades, por lo que es muy recomendable que forme parte de las revisio­ nes anuales. La longevidad cada vez mayor de nuestros pacientes felinos convierte en vital el diagnóstico precoz de la hipertensión arterial sistémica para mejorar la calidad de vida de los pacientes felinos.

Únete al mayor estudio europeo de medición de presión arterial en gatos. Sé uno de los veterinarios comprometidos con la detección precoz de enfermedades en gatos para mejorar su salud y calidad de vida. Para ello solo tienes que entrar en la web https://mercurychallenge. ceva.com y seguir estos sencillos pasos:

5

AUNQUE AL ...

El estudio Mercury Challenge quiere

¿Cómo participar en el estudio Mercury Challenge?

Si no se trata, tendrá

PÉRDIDA DE VISIÓN

ataxia, depresión y signos vestibulares, así como edema cerebral y arterioesclerosis.

• Insuficiencia renal: en gatos con hiperten­ sión y problemas renales se han detecta­ do glomeruloesclerosis y arterioesclerosis.

Uno de cada tres gatos con IRC tiene hi­ pertesión.

• También provoca lesiones cardiacas.

En definitiva, las consecuencias de la hiper­ tensión sistémica se hacen especialmente patentes en aquellos órganos de gran vascu­ larización y mayor sistema arteriolar como son los ojos, riñones, corazón y cerebro (los que co­ nocemos como órganos diana), así como en el sistema circulatorio en sí mismo.

• Registrar la clínica veterinaria.

• Introducir los datos del paciente felino, y

el resultado de la medición arterial.

Es muy sencillo. Además podrás hacer un se­ guimiento del número de gatos que están sien­ do medidos en cada país. Cuantos más centros veterinarios participen y más mediciones de presión se realicen más representativos serán los datos.

Participar en este estudio supone contribuir a mejorar la salud de los gatos, ya que gracias a la medición de la presión sanguínea se podrán detectar a tiempo patologías muy graves y dis­ minuir la evolución y consecuencias de otras enfermedades asociadas como son la IRC o el hipertiroidismo. Además se realizará un sorteo de una beca de formación* entre todos los centros veterinarios de España participantes en el estudio Mercury Challenge.

Ceva quiere contribuir a mejorar la salud y bienestar de los gatos, ayudando a difundir el mensaje de una buena prevención, educando a los propietarios de gatos y apoyando a los veterinarios con este fin. ¡Únete al Mercury Challenge! * Consulta condiciones con el delegado de Ceva o ceva.salud-animal@ceva.com

Bibliografía 1. Internal study on prevalence and possible contributing factors of arterial hypertension in cats in France, Sogeval, 2006.

2. Syme H.M., et al. Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation, Journal of the American Veterinary Medical Association, 2002;220:1799-1804.

3. Survey Sampling International, Feline Hypertension, 2017 May, 2502 cat owners in FR-UK-GER-IT-SP. 4. Taylor S.S., et al., ISFM Consensus guidelines on the diagnosis and management of hypertension in cats. J Feline Med Surg. 2017;19(3):288-303.

5. Unpublished study estimating the proportion of cats receiving blood pressure assessment between Jan. 1st, 2012 and Dec. 31st, 2013 from all electronic patient records within the VetCompass Animal Surveillance project.

6. Collignon C., et al., Hypertension in cats: assessment of routine Blood Pressure measurements in cats in practice, SEVC, Barcelona 2017, Proceedings

20 ACTUALIDAD PROFESIONAL

AVEPA celebra su XVII Congreso de Especialidades Veterinarias en Madrid Más de 1.250 veterinarios acudieron al evento y a los cinco congresos previos, cuyos programas científicos abarcaron un amplio abanico de especialidades y las últimas novedades en cuanto a técnicas, diagnósticos y patologías, entre otras.

Gemma Ticó y Sheila Riera Argos – argos@grupoasis.com Imágenes Argos

El XVII Congreso de Especialidades Veterinarias, organizado por la Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA), tuvo lugar en Madrid los días 20 y 21 de abril de 2018 y contó con una asistencia de más de 1.250 profesionales del sector.

El programa científico del congreso se distribuyó en 11 salas, en las cuales un total de 88 especialistas presentaron 160 ponencias que trataron un amplio abanico de materias.

Además, se celebraron congresos previos de los grupos de Anestesia, Cardiología y Aparato respiratorio, Etología y Conducta animal, Dermatología y Medicina interna; y se presentaron 143 comunicaciones libres de 23 grupos de especialidades distintos.

Por otro lado, 34 empresas del sector acercaron a los asistentes sus novedades y propuestas comerciales en la exposición.

Arritmias caninas Dolores María Porteiro Vázquez (Hospital Veterinario VETSIA, Madrid) centró su charla en las arritmias familiares en el perro. En medicina veterinaria, debido a la baja disponibilidad de análisis genéticos, las cardiopatías definidas como familiares por su carácter hereditario están poco descritas; las más conocidas son la cardiomiopatía dilatada familiar y la cardiomiopatía arritmogénica.

La primera se caracteriza por una dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo con ausencia de patologías concomitantes; ha sido descrita en el Dobermann como una mutación autosómica dominante y en otras razas como el Gran Danés o el Lebrel Inglés,

Stand de Grupo Asís.

Marta Hervera, durante una de sus ponencias.

199

como una mutación de transmisión recesiva.

Por otro lado, la ponente recordó que un tratamiento antiarrítmico en estos animales no previene de una muerte súbita cardiaca.

Por su parte, la cardiomiopatía arritmogénica, descrita principalmente en Boxer y Bulldog Inglés, es una patología primaria de transmisión autosómica dominante que cursa con infiltración adiposa y fibrosa, inicialmente en el miocardio del ventrículo derecho. En el Boxer se han descrito dos mutaciones como posibles causas y, recientemente, en el Bulldog Inglés se ha identificado el déficit de plakoglobina (una proteína desmosomial) pero se desconoce si existe una mutación genética asociada.

Finalmente, repasó otras cardiopatías como la disfunción sinusal (definida como “síndrome del seno enfermo” cuando el paciente también presenta sintomatología) típica de razas como el West Highland White Terrier o el Schnauzer Enano; taquicardias mediadas por vías accesorias que no septan correctamente los primeros meses de vida; la arritmia ventricular hereditaria del Pastor Alemán, caracterizada por la muerte de cachorros de 20-30 semanas de vida durante la fase de sueño; y el síndrome QT largo.

El programa científico del congreso se distribuyó en 11 salas de ponencias en las cuales un total de 88 especialistas presentaron 160 ponencias.

Lipidosis hepática felina En primer lugar, Marta Hervera (Expert Pet Nutrition) repasó todo el proceso metabólico que se desencadena en caso de ayuno y las particularidades tróficas de los felinos. La patofisiología de la lipidosis hepática es desconocida pero existe un gran número de hipótesis entre las que destacan una alteración en el ratio de omega 3 y omega 6 (igual que sucede en humana), una oxidación anormal como consecuencia de una disfunción mitocondrial en el hígado que provoca un acúmulo de adipocitos, un déficit de L-carnitina (hay estudios que confirman los efectos de suplementar a los pacientes con L-carnitina) o déficits en aminoácidos como la taurina. La ponente destacó que es imprescindible empezar con el soporte nutricional (ingestión voluntaria, vía enteral o vía parenteral, reservada para casos muy graves) tan pronto como sea posible para poder corregir el balance energético negativo y recordó la importancia de medir, además de la condición corporal, la masa muscular. Finalmente, planteó las tres preguntas clave para iniciar un plan de soporte con sonda: qué (un calibre de sonda inferior a 12 F marcará que la dieta, que siempre será muy concentrada, sea líquida), cuánto (es necesario ajustarse a las necesidades basales diarias o RER) y cómo (incrementar la cantidad de forma progresiva, distribuida en varias tomas al día y con una administración lenta).

La zona comercial contó con la presencia de 34 compañías.

Onicopatías Anabel Dalmau, del Hospital Veterinari Mediterrani, presentó una charla sobre onicopatías remarcando que “también son dermatología”.

Las onicopatías no son fáciles de diagnosticar, por lo que una metodología rigurosa será importante. En caso de que se presente a consulta un paciente con un proceso ungueal, la descripción tiene que seguir el siguiente protocolo: simétrica (afecta múltiples uñas en varias extremidades) o asimétrica (varias uñas de una sola extremidad), múltiple o única y con localización proximal, distal o total. Frecuentemente se trata de alteraciones asimétricas como resultado de traumatismos o infecciones secundarias y onicodistrofias, aunque puede variar según la zona geográfica y las enfermedades endémicas presentes. En cuanto a la etiología, estas patologías pueden estar cau-

síndrome de disfunción cognitiva y en la leishmaniosis, respectivamente, haciendo especial hincapié en que la fitoterapia se puede utilizar de manera conjunta con tratamientos convencionales. De hecho, remarcó que el primer tratamiento en un paciente síndrome de disfunción cognitiva es siempre el conductual, básicamente a base de enriquecimiento ambiental.

Con respecto al manejo de esta enfermedad mediante fitoterapia, la ponente mencionó el hipérico (hierba de San Juan, Hiperycum perforatum), que contiene naftodiantronas, flavonoides, proantocianidinas y taninos; el ginkgo (Gingko biloba) —que capta radicales libres, inhibe el factor plaquetario, es vasoconstrictor venoso y vasodilatador arterial, y reduce el depósito de proteína β-amiloide en el cerebro— es otra opción en este caso. Igualmente, puede utilizarse la cúrcuma (Curcuma longa), que inhibe las enzimas MAO.

Anabel Dalmau recalcó la importancia de realizar exploraciones ungueales a cualquier paciente que acuda a la clínica y seguir un método riguroso para llegar al diagnóstico definitivo. sadas por muchas enfermedades o aparecer como un signo más de ciertas alteraciones dermatológicas y sistémicas; raramente son la única manifestación dermatológica (patología localizada). Aun así, independientemente de la causa, la ponente destacó que siempre se trata de una condición debilitante que afecta la calidad de vida del animal debido a que le causa dolor. En caso de tener que realizar una biopsia, Anabel Dalmau recomendó amputar la tercera falange del dedo de extremidades posteriores para minimizar cojeras u otras consecuencias.

Finalmente, la ponente recalcó la importancia de realizar exploraciones ungueales a cualquier paciente que acuda a la clínica y seguir un método riguroso para llegar al diagnóstico definitivo.

Fitoterapia Rosa Tejada (etóloga clínica, CV Perros y Gatos, Ciudad Real) impartió dos ponencias sobre fitoterapia durante las que explicó la clave de su utilización en el

Ya en el terreno de la leishmaniosis, la ponente explicó que la acción de Artemisia anuua en pacientes con esta enfermedad se debe a la sinergia de sus componentes: esta planta es leishmanicida e inmunoestimuladora, antibacteriana, antiinflamatoria, antitumoral y febrífuga. A. anuua aumenta la proliferación de linfocitos esplénicos y de óxido nítrico (dosis dependiente), además de incrementar las citoquinas producidas por linfocitos Th1 (INFγ) y disminuir las producidas por linfocitos Th2 (IL-4, IL10).

Cabe destacar que con el uso de A. annua —que tiene efecto leishmanicida en promastigotes y formas inmaduras, a las que induce la apoptosis—, se evitan recaídas y recidivas, tal y como quedó patente en los diversos casos clínicos que presentó Tejada, pero no se puede hablar de una curación de la enfermedad.

En general, sea cual sea la enfermedad manejada mediante fitoterapia, la ponente hizo especial hincapié en que no se deben aislar los principios activos, porque los fitoterápicos son activos en conjunto.

ACTUALIDAD PROFESIONAL

21

Nace Fesvet, la Federación Estatal de Sindicatos Veterinarios La estructura, de ámbito nacional, reclama el trato sanitario real de la veterinaria.

Texto e imagen Fesvet Sindicatos profesionales veterinarios de diferentes comunidades autónomas como Castilla y León, Extremadura y Asturias, a los que en breve se sumará Galicia, se han unido en la nueva federación estatal presentada al público el pasado 14 de mayo. Durante el acto, el presidente de Fesvet, Juan Carlos Alonso, afirmó que este organismo nace con el principal objetivo de unir fuerzas para solucionar los graves problemas que azotan a la profesión en la actualidad. Su ámbito de actuación será la profesión veterinaria en su extenso y fundamental carácter sanitario, protegiendo a las poblaciones humanas de enfermedades transmitidas por animales y alimentos.

Su impulso de creación ha partido de los veterinarios de la administración pública, pero esta organización no quiere olvidar a los veterinarios del sector privado, el otro pilar fundamental de la salud pública.

que sumar la alta incidencia de enfermedades de origen alimentario, lo que convierte al inspector veterinario en garante fundamental de la salud pública. Esto hace que

su falta de integración real en el Sistema Nacional de Salud afecte directamente a la calidad de la prevención y promoción de la salud humana.

Fesvet nace con el principal objetivo de unir fuerzas para solucionar los graves problemas que azotan a la profesión en la actualidad.

El secretario general, Juan Antonio Rol, expuso que el asunto principal que planea abordar Fesvet es el pleno reconocimiento de la veterinaria como profesión sanitaria en todos los ámbitos, tal y como recoge la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

Se solicitará también la integración y desarrollo de las competencias de Veterinaria de Salud Pública dentro del Sistema Nacional de Salud, del que en la práctica ha sido expulsada. Esto implica también que los veterinarios que desarrollen actividades de control sanitario oficial se integren en igualdad de condiciones con otras profesiones sanitarias dentro de los diferentes sistemas de salud autonómicos, impulsando y promocionando a la vez la Veterinaria de Salud Pública.

Fesvet pretende que todos los veterinarios se integren en un único cuerpo que dependa de las autoridades sanitarias, como ocurre en otros países de Europa y como aconsejó el presidente de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE). También se reclama la creación de una especialidad propia en ciencias de la salud. A diferencia de otras profesiones sanitarias históricas como medicina o farmacia, veterinaria no la posee en la actualidad. Otro punto clave es el reconocimiento y desarrollo de la carrera profesional sanitaria, que actualmente se le niega a la mayoría de los profesionales.

El secretario apuntó también que apremia la reducción del número de facultades de veterinaria y la elaboración de un convenio laboral en el ámbito privado, así como la consideración de los centros veterinarios como centros sanitarios.

Por último, otros miembros de la junta permanente de Fesvet incidieron en que el 60 % de los patógenos que afectan al ser humano son de origen animal, a lo que hay 199

22 ACTUALIDAD PROFESIONAL

Entrevista a Jaume Rodón. Lanzamiento de la placa Catalyst SDMA

“Con Catalyst SDMA se obtienen los resultados en la clínica en tan solo 9 minutos” Idexx Laboratories presenta la placa Catalyst SDMA, que permite identificar la enfermedad renal crónica en una fase inicial.

DOCTOR JAUME RODÓN

¿Qué relación tiene con la creatinina?

La SDMA es un biomarcador más sensible que la creatinina: aumenta antes que la creatinina cuando disminuye la función renal y, a diferencia de lo que sucede con la creatinina, la SDMA no se ve afectada por la masa corporal magra. Un aumento de la SDMA indica una disminución de la función renal, e invita a realizar un diagnóstico con más profundidad.

Director Médico Veterinario

¿Qué ventajas presenta Catalyst SDMA en placa respecto al sistema anterior?

Con Catalyst SDMA en placa, exclusiva para los analizadores bioquímicos Catalyst One y Catalyst Dx el veterinario podrá evaluar la función renal en clínica e identificar la enfermedad renal crónica (ERC) en una fase muy inicial (detección precoz) en solo unos minutos. Cuando hablamos de trastornos o deterioro de órganos vitales, en este caso la funcionalidad renal, el hecho de disponer un parámetro que sea un buen indicador precoz, fiable, y tener el resultado disponible en unos minutos, con el paciente y el propietario todavía en la clínica, es una revolución en el mundo del diagnóstico laboratorial. Tal parámetro no suele existir para los otros órganos vitales. ¿Por qué es importante la detección precoz de la enfermedad renal?

La detección precoz es muy importante para mejorar el pronóstico de la ERC ya que 1 de cada 3 gatos y 1 de cada 10 perros desarrollarán alguna forma de enfermedad renal en su vida.

199

¿Por qué es más fiable el resultado de la SDMA que el de la creatinina?

La SDMA aumenta con tan solo un 25 % de pérdida de la función renal y un 40 % de pérdida de promedio. La creatinina no aumenta hasta que se produce una pérdida del 75 % de la función renal. ¿Cuáles son las principales ventajas del Catalyst SDMA en placa?

Con Catalyst SDMA se obtienen los resultados en la clínica en tan solo 9 minutos. La rapidez en la detección es la clave en este tipo de enfermedades y con el paciente aún en la clínica el veterinario podrá dar respuestas en tiempo real, al propietario de la mascota.

Pressmaster./shutterstock.com

¿En qué consiste la SDMA? La SDMA (dimetilarginina simétrica) es un biomarcador innovador, específico de la función renal que se excreta exclusivamente por vía renal y presenta una alta correlación con la tasa de filtración glomerular (TFG) tanto en gatos como en perros.

Un incremento de la SDMA indica una disfunción renal.

proteínas:creatinina en orina) da una visión global muy precisa de la funcionalidad renal en cada animal. ¿Qué implica que la International Renal Interest Society (IRIS) haya añadido la SDMA a sus recomendaciones para la guía de estadificación de la enfermedad renal crónica?

Una de las principales preocupaciones de los departamentos de I+D en Idexx es desarrollar proyectos que cubran las necesidades que surgen en el diagnóstico laboratorial. Desde el inicio de cada proyecto se acentúan las colaboraciones con los actores más relevantes de cada campo de estudio, y en enfermedad renal, no cabe duda de que IRIS lo es. El trabajo conjunto viene ya desde los primeros estudios sobre la validación de la SDMA en diferentes grupos de animales tanto sanos como enfermos. Incluir la SDMA en las guías IRIS como fruto de esta colabo-

“La detección precoz es muy importante para mejorar el pronóstico de la ERC ya que 1 de cada 3 gatos y 1 de cada 10 perros desarrollarán alguna forma de enfermedad renal en su vida”.

La SDMA, ¿sirve para diagnosticar por sí sola la insuficiencia renal?

Prácticamente no existen parámetros laboratoriales que, por sí solos, evidencien una enfermedad. LA SDMA no se ha desarrollado para sustituir a ningún parámetro sino para mejorar el conocimiento de la funcionalidad renal. La SDMA detecta una disminución de la tasa de filtración glomerular renal muy precozmente, por eso, interpretar la SDMA junto a otros parámetros renales (densidad urinaria, creatinina, ratio

ración potencia su utilización y ha significado un avance en la clasificación de los pacientes con ERC, y por lo tanto, en su manejo y sus expectativas de vida.

Si los resultados de la prueba arrojan una cifra elevada, se recomienda iniciar el protocolo DAS, ¿en qué consiste dicho protocolo?

Si la SDMA es superior al intervalo de referen­cia, se aconseja seguir el protocolo DAS: Detección, Atención médica y Seguimiento. En este protocolo se proporcionan unos niveles de decisión clínica para, a partir de nuestra experiencia en millones de resultados y valorando la evidencia clínica, aconsejar los mejores pasos complementarios que se deben seguir en el abordaje diagnóstico. El protocolo DAS es primordial para llegar al diagnóstico definitivo del trastorno renal, ya sea primario o secundario, y en el caso de que se trate de una ERC, para su estadificación según la escala IRIS.

¿Qué pruebas o estudios respaldan la eficacia de la SDMA? La prueba Idexx SDMA está respaldada tanto por la evidencia clínica como por su extenso uso, cuenta con más de 10 millones de pruebas realizadas en todo el mundo y más de 40 publicaciones científicas. ¿Cuáles son las indicaciones de la SDMA en la práctica clínica?

Las indicaciones de la SDMA son numerosas en la práctica clínica. La SDMA puede incluirse en los perfiles bioquímicos para evaluar la función renal en animales con o sin signos clínicos.

•• Cribados preventivos como perfiles para animales de edad avanzada y preoperatorios.

•• Sospecha de disfunción renal.

•• Sospecha de enfermedad renal y estadificación según las directrices de la IRIS en la ERC. ¿Los resultados de la SDMA se ven afectados si el paciente presenta alguna enfermedad subyacente o concomitante a la renal?

Existen ya diversas publicaciones que muestran que la SDMA no se ve afectada por factores extrarrenales ni enfermedades concomitantes, y que se elimina exclusivamente vía renal. Debido a la alta correlación de la SDMA y la tasa de filtración glomerular, solo los trastornos que afecten a la tasa de filtración glomerular (como por ejemplo una deshidratación marcada) podrán influenciar en los valores de SDMA. Por eso es importante acompañarse de los niveles de decisión clínica descritos en el protocolo DAS que suministramos. ¿Cómo pueden contactar con ustedes los veterinarios que estén interesados en este producto?

Los veterinarios interesados pueden contactar con el delegado de Idexx o visitar nuestra página web: www.idexx.eu/ sdma.

María Villagrasa Argos argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por IDEXX

26 NOVEDADES COMERCIALES

VetNova presenta Nature’s Defense, una combinación de aceites esenciales a base de citronella y aceites de clavo, menta y tomillo, que proporciona un agradable aroma que ayuda a neutralizar los olores que pueden ser atractivos para los insectos, creando un entorno más agradable para caballo y jinete. Esta loción en spray natural protege e hidrata la piel, aportando un efecto tonificante y acondicionador de pelo y piel, para el mantenimiento de una piel sana, brillante y protegida contra agresiones externas. Se presenta en envases de 946 ml con pulverizador.

■■ Para más información: VetNova – Tel.: 918 440 273

vetnova@vetnova.net – www.vetnova.net

Dentalife Mini Tras el éxito de Dentalife en los formatos para perros de raza pequeña, grande y mediana, Purina presenta Dentalife Mini, el stick dental para cuidar la higiene bucal de perros de razas más pequeñas (de 2 a 7 kg).

Tiene un diámetro más reducido y es más corto que el original.

Además de adecuarse a la limpieza de los dientes difíciles de alcanzar, contiene una composición equilibrada de ingredientes nutritivos, sin colorantes o aromatizantes artificiales añadidos. El stick, de sabor a pollo, es bajo en grasas, no contiene azúcares añadidos y proporciona vitamina D y calcio.

■■ Para

Calibra Cat Expert Nutrition Hair Care Salmón y Arroz

adda edca ov a N est d

Nuevo Nature’s Defense, de VetNova

Calibra Cat Hair Care es un alimento completo hipoalergénico para gatos adultos de pelo largo y gatos con mayores exigencias en cuanto al cuidado de la piel y el pelo. La base de proteína animal en su fórmula es la carne de salmón, que da lugar a una receta muy palatable y altamente digestible. Es un alimento ideal para gatos con apetito caprichoso, gatos con problemas digestivos o felinos que padecen algún tipo de alergia alimentaria.

El salmón es una excelente fuente de ácidos grasos insaturados omega-3 (EPA, DHA), que son necesarios para apoyar al sistema inmunitario. Además, tiene un alto valor biológico, que junto con el cinc orgánico ha demostrado una influencia muy positiva en la calidad de la piel y el pelo. Calibra Cat Hair Cares es una alimento rico en fibra que ayuda a eliminar eficazmente las bolas de pelo. Se comercializa en sacos de 2 y 7 kg.

Metacam, el primer antiinflamatorio autorizado para su uso en cobayas Boehringer Ingelheim presenta una nueva indicación para cobayas de la suspensión oral de Metacam 0,5 mg/ ml, hasta ahora específica para gatos.

Su aplicación está indicada para el alivio del dolor posoperatorio de intensidad leve a moderada asociado a cirugía de tejidos blandos, como la esterilización de machos. Metacam está avalado por los cerca de 20 años en los que ha sido un apoyo para veterinarios en control del dolor y mejora de la movilidad de los animales. Ahora, Metacam se convierte en el primer y único antiinflamatorio autorizado para su uso en cobayas. Se puede utilizar a partir de las 4 semanas de edad.

La inclusión de esta nueva indicación reafirma el compromiso de Boehringer Ingelheim con la salud animal.

■■

Para más información:

Henry Schein www.henryscheinvet.es

más información: Purina – www.purina.es

■■ Para

más información:

Boehringer Ingelheim veterinaria@boehringer-ingelheim.com

FORMACIÓN CONTINUA

El ECG interactivo del mes

Haz tu diagnóstico Acude a la consulta un Pastor Alemán hembra, de 3 años, en la que se ausculta soplo y arritmia.

La silueta cardiaca es normal en la radiografía.

3

Los bloqueos de tercer grado no suelen responder a los medicamentos y el único tratamiento efectivo en pacientes sintomáticos es la implantación de un marcapasos.

4 Derivación II 25 mm/s; 1 cm=1 mV

Cuestiones 1. ¿Qué ritmo y frecuencia presenta este trazado (la imagen se corresponde con 15 cm/3 s de ECG)?

2. ¿Cuáles son los diagnósticos más probables?

3. ¿Qué tratamiento está indicado en un caso así?

4. ¿Qué habría que hacer en este punto?

Respuestas

1

Estamos ante un bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado: se generan ondas P a una frecuencia de 200 lpm, pero no van seguidas de sus correspondientes complejos QRS. Esto sucede porque al llegar el estímulo eléctrico al nódulo auriculoventricular este se bloquea y la despolarización no se propaga hacia los ventrículos. Como 199

resultado, los ventrículos tienen que generar impulsos para evitar una parada cardiaca, impulsos que al ser ectópicos se reflejan en el ECG ensanchados y con una morfología aberrante: es un ritmo de escape ventricular (EV) a 40 lpm, completamente independiente de las ondas P, de origen sinusal. No todas las ondas P son visibles, ya que algunas quedan parcial o totalmente enmascaradas por los complejos de escape.

2

El bloqueo de tercer grado es muy grave, casi siempre irreversible y puede producir intolerancia al ejercicio, síncopes y muerte súbita. Las causas son múltiples e incluyen cardiomiopatías graves, neoplasias, intoxicación grave por digitálicos, fibrosis idiopática en pacientes geriátricos (especialmente Cocker Spaniel), endocarditis, alteraciones electrolíticas (especialmente del potasio), etc.

Ante la presencia de un bloqueo AV de tercer grado (en realidad ante cualquier bradiarritmia importante) es necesario realizar un test de atropina e isoproterenol. Cuando la respuesta cardiaca a la atropina es la esperada, el ritmo cardiaco se mantiene sinusal pero con una frecuencia normal, o incluso el ritmo puede revertir a una taquicardia sinusal. En estos casos el problema primario suele ser un exceso de tono parasimpático. Debemos entonces tratar el problema cardiaco con un anticolinérgico, como la atropina, para contrarrestar ese tono vagal excesivo.

El origen último del exceso de tono vagal es ocasionalmente idiopático, sin que podamos establecer la causa definitiva.

En el caso de no encontrar respuesta cronotrópica alguna a la atropina debemos explorar la respuesta simpática y para ello realizaremos una prueba con isoproterenol. Si hay respuesta, es aconsejable ensayar con un β-estimulante adrenérgico por vía oral (broncodilatadores, metilxantinas) como la hexoprenalina o, en su defecto, algún otro medicamento

con efecto simpaticomimético, como la teofilina. Cuando la bradiarritmia es grave y no hay respuesta al uso de atropina ni de isoproterenol el pronóstico es malo y la única posibilidad terapéutica sería la implantación de un marcapasos.

Si quiere saber más sobre bloqueos AV, visite este enlace: http://cardiovet.org/unaaproximacion-a-los-bloqueos-auriculoventriculares/. En este otro podrá aprender más sobre el test de provocación con atropina e isoproterenol: http://cardiovet.org/ test-estimulacion-atropina-e-isoproterenolse-sirve-2/.

Laura Gonzalo, Joaquín Bernal, Sol Montes Cardiovet – Tel.: 913 510 882 info@cardiovet.es – www.cardiovet.es @cardiovet_info www.facebook.com/cardiovetinfo

Solución

PUBLIRREPORTAJE

Soluciones KVP KONG Veterinary Products ofrece la mayor colección de collares isabelinos del mundo y es una marca reconocida por los veterinarios como innovadora, eficaz y de gran valor.

Cuando tienes mala suerte, y te toca ponerle un collar isabelino a tu mejor amigo, te das cuentas de lo incómodo que es, de lo que molesta y del suplicio que conlleva para tu perro. Además de haber sufrido una opera­ ción, muchos collares isabelinos, más que ayudar, entorpecen la recuperación y el des­ canso. KVP, o KONG Veterinary Products, nos ofrece la mayor colección de collares isabe­ linos del mundo, productos cómodos para el que los usa, prácticos, fáciles de montar de poner y de quitar, etc. Y, lo más importante, que ayudan a descansar y a recuperarse.

KVP cuenta con suministros quirúrgicos de calidad, eficaces productos de atención al paciente, artículos Kong de veterinaria exclusivos, bozales, etc.

Otro de nuestros productos más reconoci­ bles es el modelo KONG azul, gama exclu­ siva para veterinarios. Fabricado con goma natural, es resistente a los pinchazos. Su goma es radiopaca y se ve claramente en los rayos X. KONG azul es un 25 % más fuerte

que KONG rojo o classic. Ayuda a la recu­ peración del animal durante el posoperatorio y es ideal para combatir el aburrimiento, el estrés y la ansiedad por separación.

La marca KVP es ampliamente elogiada por los veterinarios como innovadora, altamente eficaz y de gran valor. Hace ya más de 50 años que KVP ofrece la mayor selección del mundo en collares isabelinos, desde roedores hasta mastines. Además, la línea de productos no se detiene allí: en su amplia colección de co­ llares para la recuperación, KVP cuenta con suministros quirúrgicos de calidad, eficaces productos de atención al paciente, artículos Kong de veterinaria exclusivos, bozales, paña­ les reutilizables y un largo etcétera.

Elige el producto que mejor se adapte a vuestras necesidades, consulta nuestro catálogo en www.creacionesgloria.com y verás todas las opciones disponibles.

Elige el producto que mejor se adapte a vuestras necesidades, consulta nuestro am­ plio catálogo, que está disponible en la web www.creacionesgloria.com, y verás todas las opciones disponibles que traemos al sector especializado.

28 ACTUALIDAD PROFESIONAL AGENDA DE ASÍS FORMACIÓN

Agenda de cursos www.guiavet.com

¡Matricúlate ya!

Servicio de avisos de animales de compañía

Curso con experto

EL MASTOCITOMA CUTÁNEO CANINO, ¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR? Elena Martínez de Merlo

■

89

Según la información facilitada por el servicio de Guí@VET®

Otitis externa en perros César Yotti Laura Ordeix

■

12h

12/06

hasta

16/08

3h

GRATUITO

Manejo multimodal de la dermatitis atópica canina hasta

22/07

César Yotti

2h

GRATUITO

Curso con experto ■

Diagnóstico y tratamiento de patologías neurológicas en el perro y el gato María Ortega

11/09

12h

89

25/09

8h

59

Casos clínicos ■

Analgesia y anestesia Verónica Salazar

Curso con experto ■

Interpretación de resultados de laboratorio Antonio Meléndez

16/10

12h

Alta del producto: ■■ DRONTAL PLUS Comprimidos con Aroma para Perros Grandes Cambios en los productos: ■■ ADVOCATE Solución para Unción Dorsal Puntual para Perros ■■ ADVOCATE Solución para Unción Dorsal Puntual para Gatos y Hurones Baja de los productos: ■■ Gama ADVANTIX SOLUCIÓN SPOT-ON para Perros. Se eliminan los formatos de 6 pipetas.

■■ BAYTRIL SABOR 250 mg Comprimidos ■■ DRONTAL PLUS SABOR para Perros Grandes Alta de los productos: ■■ PREVOMAX 10 mg/ml Solución Inyectable para Perros y Gatos ■■ REDONYL ULTRA Cambios en el producto: ■■ ANTISEPT Clorhexidina Spray 0,05 % cambia su nombre a CLEANDERMAL Clorhexidina Spray 0,05 %

Las fichas técnicas de estos productos ya se encuentran disponibles en Guí@VET® online..

24/10

12h

89

Curso con experto

Técnicas de rehabilitación/fisiatría veterinaria. Introducción Arturo Calzada

976 461 480

06/11

12h

89

formacion@grupoasis.com

formacion.grupoasis.com

199

Informe de las últimas novedades de Guí@VET®

Claves para el éxito en la cirugía digestiva José Rodríguez

■

online, estas son las últimas modificaciones.

89

Curso con experto ■

Guí@VET® online ¡A tu servicio las 24 h del día!

Los usuarios de GUIAVET® e-book disponen ya de la versión actualizada que incluye las novedades que han tenido lugar hasta el momento.

Muchos veterinarios ya están al día de las actualizaciones de los productos zoosanitarios. Únase a ellos.

976 461 480

pedidos@grupoasis.com http://store.grupoasis.com

Información y pedidos

32 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

La visita del cliente en diez pasos (VIII): en la recepción

Recepción Datos de propietario Al llegar al centro Imagen de excelencia y mascota

Tras la consulta, el cliente y su mascota vuelven a la recepción, donde tendrán que abonar la factura y tener

Centro Veterinario Bormujos fsanchez@gestion-veterinaria.com

El cliente ya ha salido de la consulta y junto a su mascota vuelve a la recepción, posiblemente con el diagnóstico realizado y un tratamiento prescrito, o con un plan a seguir para solucionar el problema que le trajo hasta nuestro centro.

Es importante también que se le acompañe hasta recepción, igual que anteriormente se le acompañó hasta la consulta.

Por facilidad, será la veterinaria o una auxiliar de consulta la que le acompañe hasta la recepción.

Al teléfono Protocolo

En el coche Localización y aparcamiento

Sala de espera Interés

claro cada concepto que se haya reflejado en ella.

Francisco Sánchez Ajenjo

1 2 3 5 4 6 78 9 10 En casa Los datos de contacto

Las dudas en la consulta

Consulta Proximidad

Todas las dudas han de quedar claras en la consulta, para así evitar conversaciones privadas en la recepción, que interrumpen y molestan al personal de recepción y a los clientes que allí se encuentren en ese momento, tanto físicamente como por teléfono.

Además, en esa situación tan poco “íntima” las dudas se las guardará el cliente, por no parecer pesado o por pura vergüenza.

Recepción Factura y próxima cita

Facturar y vender

Salida y a casa Sin dudas

dado, pero la facturación debe venir desde la consulta, realizada por quien lo ha atendido, para así evitar olvidos (que se traducen en pérdidas económicas para el centro) o equívocos.

No olvidemos que la recepción también es un “punto caliente” para la venta cruzada, para esa compra por impulso que hará que el importe medio del tique aumente en un porcentaje nada despreciable. Eso sí, que lo expuesto en el mostrador de recepción no sea un estorbo, ni un impedimento para la comunicación con el cliente: orden y limpieza en este espacio.

Lo más recomendable es que en recepción se realice el cobro del importe adeu-

Las dudas han de quedar claras en la consulta, para así evitar conversaciones privadas en la recepción.

Además, otra importante labor, si no se ha hecho en la consulta, es la de dar una nueva cita para el seguimiento con pruebas diagnósticas, revisión, cambios en las pautas del tratamiento o lo que toque en cada momento.

Antes de que se retire de la recepción habrá que preguntar si le quedan dudas y, a modo de resumen, hay que recordar que “nos vemos el próximo martes a las 17:00h para la revisión de Rollo”.

Y, aunque parezca evidente, hay que despedirse de ese cliente en concreto y de su mascota antes de que abandonen nuestro centro. Pero aún no ha acabado esa cita que cogió en su momento el cliente, ya que debe volver a casa.

La facturación debe venir desde la consulta para evitar olvidos o equívocos.

Roman Kosolapov/shutterstock.com

Explicar la factura, cobrar y citar En recepción habrá que explicar en detalle los conceptos que aparecen en la factura, sus importes correspondientes y, por último, cobrar el importe adeudado.

Al igual que en la consulta, el cliente no se puede marchar con dudas sobre la facturación.

Y al día siguiente Seguimiento

YAKOBCHUK VIACHESLAV/shutterstock.com

Ventajas de usar la venta cruzada

199

La venta cruzada consiste en ofrecer al cliente un producto adicional al que nos está comprando. Si la publicidad en el punto de venta incrementa considerablemente las ventas, cuando además se utiliza la venta cruzada el resultado es siempre excelente. Veamos algunas las ventajas de usar estas dos estrategias de venta juntas.

Aumenta la visibilidad, con lo cual aumentan las posibilidades de que lo compre el cliente.

Genera hábitos de venta y consumo de productos que queremos que compre juntos. Fomenta el recuerdo para incluir productos que no tenía planeado comprar pero que al verlos recuerda que los necesita.

Permite dar a probar nuevos productos.

Fomenta la creatividad del cliente porque al colocar productos junto a otros para hacer sinergia despierta su creatividad y cambia sus hábitos de compra.

Debemos tener en cuenta que una venta cruzada no es literalmente una venta, sino un servicio adicional que le ofrecemos a nuestro cliente. Cuando una venta cruzada se hace correctamente el cliente la percibe como una ayuda, como algo que no pensaba adquirir.

34 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

NOVEDADES COMERCIALES

Veter saluD

D

Adhesivo tisular Adsuture

l

u

Adsuture presenta su nuevo adhesivo tisular de uso veterinario, flexible y con alta fuerza de adhesión, indicado para el cierre de incisiones quirúrgicas de hasta 9 cm. Gracias a su innovadora composición, permite unir tejidos en zonas sometidas a tensiones y deformaciones con gran rapidez, adaptándose fácilmente a la anatomía de cada zona y proporcionando uniones fuertes, rápidas, flexibles y elásticas, acabando con excelentes resultados cosméticos. Es resistente al agua y de fácil aplicación, y no precisa anestesia. Se presenta en cómodos tubos de 3 ml reutilizables.

s La medicina r preventiva es algo e t e más que vacunas V ■■ Para

animales ha cambiado su concepto tradicional de cuidado médico por el de prevención. Se trata de una idea que va mucho más allá de las vacunas y los antiparasitarios.

Jacinto Delgado San Segundo Director del Hospital 24 h Vetersalud Indra

La medicina veterinaria de pequeños animales siempre ha estado más orientada al cuidado médico de los animales de compañía, mientras que la de grandes animales está más enfocada en aspectos higiénicos, dietéticos y profilácticos, con el fin de mejorar la producción.

Estos cuidados se orientaban inicialmente al diagnóstico y tratamiento de las distintas patologías, de manera que la medicina preventiva se reducía a las enfermedades zoonóticas de la rabia y la hidatidosis. El objetivo era curar la enfermedad, no su prevención. Posteriormente, la medicina preventiva se amplió con otras vacunas frente a enfermedades no zoonóticas y el control de endo y ectoparásitos. Esta ha sido durante muchos años la única medicina preventiva realizada en pequeños animales.

Actualmente, tanto en medicina humana como veterinaria, se prioriza la prevención frente a la curación. Y este concepto va mucho más allá de las vacunas.

El concepto clásico: vacunas y antiparasitarios Sin poner en duda la innegable ayuda que suponen las vacunas en el control y erradicación de enfermedades, actualmente se busca racionar su uso. Este racionamiento se evalúa con el análisis de varios aspectos: la conveniencia de su aplicación junto con la pauta y el momento de aplicarla, la inducción de la protección necesaria y la comprobación de su duración para analizar la necesidad de revacunación.

Respecto al control de endoparásitos, más que el empleo de combinaciones farmacológicas de amplio espectro, muchas veces innecesario y que no cubre a otros parásitos, el manejo más racional es la identificación del parásito mediante análisis coprológico seguida de su eliminación. En cuanto a los ectoparásitos, la estrategia no debe ser su eliminación pero tampoco el uso preventivo de antiparasitarios de modo masivo e incontrolado. Hemos visto productos con una altísima eficacia que se ha ido reduciendo por la aparición de resistencias. Es imprescindible hacer un uso personalizado para cada paciente y seguir 199

las siguientes indicaciones: evaluar los riesgos a distintos ectoparásitos, elegir el producto más adecuado y tratar de reducir la aparición de resistencias.

La importancia de la medicina preventiva actual Es importante tener en cuenta que la medicina preventiva no está centrada tan solo en el control de enfermedades infecciosas y parasitarias. La medicina preventiva ayuda a evitar muchas patologías o a lograr un diagnóstico precoz para reducir la gravedad y ralentizar su evolución. De esta manera, el paciente puede mejorar su calidad de vida e incrementar su longevidad.

Respecto a patologías articulares, aparte del control genético, un diagnóstico precoz nos permite realizar actuaciones que eviten o reduzcan el proceso degenerativo posterior. Las campañas de diagnóstico preventivo, el control de peso, la práctica de ejercicio, la realización de cirugías paliativas preventivas, el uso de condroprotectores o la terapia celular ayudan a lograr este objetivo antes de que la enfermedad esté más avanzada.

Por otro lado, las revisiones anuales, especialmente los chequeos geriátricos, permiten la detección de patologías renales, cardiacas, endocrinas, neoplásicas, etc. en una fase inicial, hecho que mejora su pronóstico y tratamiento.

En cuanto a la esterilización preventiva, aún cuando puede incrementar el riesgo de ciertas patologías, consigue una innegable eficacia frente a enfermedades del aparato reproductor y problemas de comportamiento. Además, ciertas campañas como las de control nutricional y de peso, de higiene oral o de diagnóstico de enfermedades vectoriales, entre otras, permiten mejorar y prolongar la calidad de vida de nuestras mascotas.

La medicina preventiva busca disminuir las enfermedades y, por tanto, el dolor que conllevan y el sufrimiento del propietario cuando no puede disfrutar de la compañía de su mascota porque se encuentra mal.

Además, consigue satisfacer las expectativas de nuestros clientes, aumentar la esperanza y calidad de vida de sus mascotas y ofrecerles un servicio completo y rentable.

La medicina preventiva es el servicio a la sociedad que ha asumido la profesión y del que hace gala con su lema “Higia pecoris salus populi”.

más información: Adivet – Tel.: 944 566 900 – comercial@adivet.com

Olmedo Zoonet presenta el nuevo capnógrafo y pulsioxímetro portátil de Eickemeyer

adda edca ov a N est d

En los últimos años, la medicina veterinaria de pequeños

a

Olmedo Zoonet presenta el nuevo capnógrafo y pulsioxímetro portátil de Eickemeyer: LifeVet CP, que mide y muestra la concentración de CO2 expiatoria, así como la frecuencia respiratoria, pulso y saturación de oxígeno en perros, gatos y caballos. Este dispositivo compacto y portátil es muy fácil de usar, gracias a una pantalla táctil y una interfaz intuitiva.

LifeVet CP destaca por su pantalla táctil de 4,3” de alta resolución, la capnografía de flujo lateral, la concentración de EtCO2: 0 – 150 mmHg, la velocidad respiratoria mostrada en rpm, el rango SpO2 (1 – 100 %) o la frecuencia de pulso de 25 – 250 bpm. Incluye alarmas audibles y visuales con ajuste del volumen y una batería de litio de larga duración, de hasta 18 horas de funcionamiento.

Su peso es de 420 g y cuenta con todos los sensores necesarios, clips, cables, etc. Sus dimensiones son (en cm): An. 7,7 x Al. 14,1 x Pr. 3,6. Hasta el día 30 de junio cuenta con una promoción con precio especial.

■■ Para

más información: Olmedo Zoonet – Tel.: 952 040 506 pedidos@olmedozoonet.com – www.tiendaolmedozoonet.com

El CEED presenta una guía para el manejo del prurito en el perro El Comité de Expertos Excellence in Dermatology (CEED) ha presentado una guía para el manejo del prurito en el perro, patrocinada por Zoetis. La obra trata la comunicación eficiente con el cliente en la consulta de dermatología, la importancia del control precoz del prurito a la vez que se profundiza en el diagnóstico de la causa o la relevancia de una adecuada gestión de las ectoparasitosis e infecciones secundarias. La guía, disponible en formato impreso y formato audiovisual, se puede consultar en www.pruritocanino.es.

■■ Para

más información: contacte con su delegado de Zoetis

Boehringer Ingelheim presenta nuevas soluciones en antiparasitarios Boehringer Ingelheim ha anunciado el lanzamiento de los nuevos envases de 15 comprimidos de NexGard Spectra en sus cinco diferentes presentaciones. Con esta incorporación en el porfolio de antiparasitarios se amplía el abanico de soluciones orales para la desparasitación interna y externa en el perro. Dentro del mismo segmento de la prevención frente a los parásitos del perro, Boehringer Ingelheim presenta desparasitaatumascota.es. La web es una de las herramientas de “Les queremos, les protegemos”, la nueva campaña de concienciación acerca de la importancia de la protección mensual antiparasitaria del perro.

■■ Para

más información: Boehringer Ingelheim veterinaria@boehringer-ingelheim.com

36 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

ESPACIO AGESVET /

Coaching

para la resolución de conflictos Los recursos humanos protagonizan la edición de este año del congreso de Agesvet, y la gestión de conflictos en el equipo del centro es uno de los aspectos recogidos en el programa.

Núria Tabares Veterinaria Coach laboral y sistémica especializada en centros veterinarios

La edición de este año del congreso anual de Agesvet, que se celebra bajo el lema “El alma de tu empresa”, aporta nuevas visiones sobre la gestión de recursos humanos, así como herramientas para organizarse mejor como equipo y adecuar los recursos disponibles del mejor modo y aumentar el entendimiento.

Además, el programa contempla la gestión de conflictos, con el objetivo no solo de observarlos, sino de prevenirlos. Como muestra, a continuación se desglosan algunas de las claves de la gestión de conflictos en general, y en un centro veterinario en particular, vista desde la perspectiva del coaching, con el objetivo de incitar a la reflexión y a utilizar el pensamiento crítico.

¿Por qué es importante desarrollar las habilidades de gestión de conflictos?

Mucho antes de dedicarme al coaching ya observaba cómo las personas se enrocaban en sus respectivas posiciones sin

llegar a ningún lado, perdiendo gran cantidad de energía y de tiempo.

En el trabajo, los conflictos no solo afectan al clima laboral, sino que conllevan también una pérdida del rendimiento de las personas implicadas y, por tanto, de los beneficios tangibles e intangibles para la empresa.

tión de los recursos humanos que ya está llegando al gran colectivo de profesionales.

la cultura de la empresa, los problemas, los conflictos y todo ese engranaje que parece común.

Como veterinarios, ¿hay algo que nos diferencie de los equipos de otro tipo de empresas?

¿Qué es un conflicto escalable y cómo se “desescala”?

¿Cómo está evolucionando la gestión de los recursos humanos en el entorno empresarial?

Tras más de 16 años ejerciendo como veterinaria y gerente de mi propia clínica, creo que los veterinarios en general nos sentimos muy comprometidos con nuestros clientes, y que muchas veces nos toca lidiar con la voluntad de los propietarios que no siempre nos parece la

Todos los seres humanos tenemos los recursos necesarios para hacer frente a cualquier adversidad o, al menos, para decidir el modo más adecuado de relacionarnos con las adversidades que escapan a nuestro control.

Cualidades humanas como la inteligencia emocional, la gestión de las emociones, la escucha atenta y otros muchos recursos, son inherentes al ser humano: no es necesario que nadie los coloque dentro de nosotros porque ya nacemos con ellos y, además, todos podemos desarrollarlos con las herramientas adecuadas.

El cambio de cultura de las empresas está propiciando un desarrollo de la ges-

En el trabajo, los conflictos no solo afectan al clima laboral, sino que conllevan también una pérdida del rendimiento de las personas implicadas.

Los conflictos son inherentes al ser humano y, por tanto, están presentes en nuestros centros veterinarios. Lo principal es no negarlos, no tratarlos como algo molesto y desagradable que hay que ocultar.

Un conflicto en escalada es como esa bola de nieve que nos destroza la casa al chocar con ella, cuando en su origen no era más grande que una nuez.

Sea como sea el conflicto, siempre salpicará al resto de personas y estas a su vez influirán en el proceso. Por todo ello, en cualquier compañía la figura del coach es muy conveniente. más acertada o que no se ajusta a lo que haríamos nosotros como profesionales de la salud animal.

Nuestra formación médica, y el juramento deontológico, nos acercan bastante a los profesionales de la salud humana. No obstante, detrás de esta afinidad o cercanía que podamos sentir con ciertos colectivos profesionales más que con otros, se encuentran también las mismas estructuras que conforman cualquier empresa, como son las relaciones que se entablan entre iguales y entre personas que ostentan diferentes cargos,

Obviamente, todo lo que es “escalable” también es “desescalable”, y existen una serie de pasos que podemos tener en cuenta para que los conflictos no se conviertan en quistes ni en obstáculos infranqueables.

¿Existe alguna relación entre el tamaño de una empresa y los conflictos de su personal?

Los conflictos no tienen que ver tanto con el número de personas de una compañía como con la madurez emocional, el autoconocimiento, las actitudes y las habilidades relacionales y de comunicación que tengan. Un equipo constituido por 20 personas puede tener un modo de funcionar mínimo en conflictos que no tenga, por ejemplo, un grupo formado por tres personas.

No obstante, sea como sea el conflicto, siempre salpicará al resto de personas y estas a su vez influirán en el proceso del mismo.

Por todo ello, en cualquier compañía la figura del coach es muy conveniente para llevar a cabo procesos de coaching grupal, de equipos de trabajo o individuales, precisamente porque en estos procesos —que a veces empiezan por iniciativa de un gerente para tratar un tema concreto—, normalmente afloran otros temas específicos que incluso no se sabía que existían.

Es apasionante ver cómo el equipo constituye una entidad propia más allá de las personas que lo conforman.

Para más información Las charlas estarán disponibles para asociados en www.agesvet.com.

Email: info@agesvet.com

Patrocinadores: 199

Agesvet respeta las opiniones de todos sus socios. La responsabilidad de todo lo expuesto en el presente artículo recae sobre su autor.

38 NOVEDADES COMERCIALES

adda edca ov a N est d

Farmina Vet Life, ahora en formato húmedo

■■ Para

Vetmat presenta el primer ventilador anestésico para animales de menos de 12 kg, que no precisa de una fuente de aire comprimido para su uso. Funciona a partir del oxígeno suministrado por cualquier concentrador de oxígeno. Durante la anestesia se usa como un circuito en T, hasta que se precisa la IPPV. Es ideal para su utilización en intervenciones en exóticos y en cualquier tipo de animales desde pocos gramos de peso hasta 12 kg. Además, es muy seguro, fácil de usar y compatible con cualquier equipo de anestesia.

■■ Para

más información: Vetmat

Tel.: 944 560 010 - comercial@vetmat.com

Nuevo catálogo 2018 de BETA Implants Como todos los años, con motivo de las jornadas del GEVO, BETA Implants ha presentado su catálogo 2018.

Entre las novedades principales destacan las nuevas placas bloqueadas, específicas para fracturas de fémur diafisiario y para maxilofacial; los tornillos bloqueados de 1,5 mm; y el adelanto de los próximos lanzamientos, como un nuevo sistema de almacenaje o la gama de implantes para fusión espinal. El catálogo está disponible en la web de BETA Implants.

■■ Para

más información: BETA Implants – Tel.: 986 658 566/ 610 587 228 info@betaimplants.com – www.betaimplants.com

Unovet comercializa el sistema de ultrasonido veterinario Eco6

adda edca ov a N est d

De la mano de Henry Schein España, Farmina Pet Foods completa ahora su línea de alimentación dietética para perros y para gatos con el lanzamiento de Farmina Vet Life Natural Diet como alimento húmedo.

Se trata de una dieta muy completa, con diez variedades disponibles, que puede ser usada como alimento para perros y gatos diagnosticados de determinadas patologías.

Farmina Vet Life ha sido desarrollada y formulada en Italia, gracias a una tecnología innovadora, consiguiendo una gama de alimento dietético con altas propiedades nutricionales y una efectividad terapéutica comprobada. Elaborado con los las mejores materias primas naturales, incluyendo ingredientes funcionales como la quinoa y la yuca, cocinado lentamente y homogeneizado en forma de mousse de textura suave. Tiene propiedades que cubren todas las necesidades nutricionales de perros y gatos. Farmina Pet Foods ha conseguido reunir todos los beneficios de una alimentación completa en un solo bocado.

Con este nuevo y esperado lanzamiento de Farmina Vet Life Natural Diet en formato húmedo, Farmina Pet Foods completa así su línea de alimentación dietética Farmina Vet Life: la solución nutricional natural.

Nuevo ventilador para pequeños animales Vetmat

Menforsan presenta su champú con biotina de máxima calidad para perros sin colorantes ni perfume y con propiedades regenerativas del pelaje. La biotina, o vitamina B7, ayuda a fortalecer el pelaje fino y quebradizo, mejora la calidad de las estructuras de queratina regenerando y fortalece las raíces capilares. Evita los problemas de piel seca y previene la dermatitis seborreica causante de la caída del pelaje.

El champú es de uso frecuente y está recomendado para todo tipo de razas de perros.

Se comercializa en envases de 300 ml.

Unovet, empresa de referencia en la oferta de equipos de electromedicina veterinaria, instrumental quirúrgico y productos para profesionales de la salud animal, amplía como cada año su oferta de equipamiento para profesionales veterinarios para ajustarse a las necesidades reales del sector. El nuevo modelo que incorpora es el potente sistema de ultrasonido veterinario Eco6, que se comercializa con un avanzado software para animales grandes y pequeños.

Este equipo aporta una nueva tecnología de imagen y modos B/N, PW, Doppler Color, CW, CPA, DPD, Triplex y TDI. Además, añade al modelo Eco5 el CW, CPA y DPD. Su innovadora sonda micro convexa cubre tanto el diagnóstico de abdomen como el diagnóstico cardiaco, con un rendimiento excepcional y función profesional CW como la de la sonda phased array, además de las otras sondas multifrecuencia disponibles.

También con el modo Triplex combina modo B, color y PW juntos, muy conveniente para el diagnóstico en los animales más pequeños. Se trata de la solución perfecta para las mascotas de tamaño reducido, que tienen la respiración acelerada y el movimiento de los órganos más rápido.

■■ Para

■■ Para

Champú con biotina para perros

más información: Henry Schein

www.henryscheinvet.es www.farmina.com/es

más información: Bilper Group Tel.: 944 520 007 – info@menforsan.com www.menforsan.com

más información: Unovet S.L. – Tel.: 956 628 259 info@unovet.es – www.unovet.es

ACTUALIDAD COLEGIAL

Décimo congreso de traumatología y ortopedia Los colegios de veterinarios de Zaragoza y Huesca colaboraron con la décima edición del Congreso de Exalumnos del Máster de Traumatología y Ortopedia de la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Los talleres, celebrados los días 5 y 8 de abril en Panticosa (Huesca), corrieron a cargo de Insorvet, DMV Securos y Beta Implants. Las conferencias trataron diferentes temas y dejaron muy buen sabor de boca a los más de 40 asistentes, dado el elevado nivel de los diez ponentes. También se celebraron dos mesas redondas sobre rotura del ligamento cruzado anterior y reintervenciones en complicaciones. Además, los asistentes se constituyeron como asociación bajo el nombre de Veterinarios Especialistas en Traumatología y Ortopedia por la Complutense (Vetoc).

199

Taller de uso responsable de antibióticos El doctor veterinario César Yotti impartió en abril en el Colegio de Veterinarios de Córdoba un taller sobre uso responsable de los antibióticos. La formación incluyó sesiones de casos clínicos que permitieron ver cómo se realiza correctamente una visita en el área de la dermatología. Enmarcado en el diagnóstico que permita un correcto uso de los antibióticos, los asistentes repasaron todos los métodos, desde toma de muestras hasta la elección del medicamento. El taller fue muy bien valorado por los profesionales.

Sesión sobre comportamiento El Colegio de Veterinarios de Valencia celebró los días 13 y 14 de abril una formación que detalló técnicas y herramientas para trabajar el área del comportamiento canino. Tras la realización del curso, los asistentes ya pueden habilitarse como veterinarios certificadores de pruebas de sociabilidad, como recoge el Decreto 145/2000 de 26 de diciembre, por el que se regula en la Comunidad Valenciana la tenencia de animales potencialmente peligrosos, y su posterior modificación en el Decreto 16/2015 de 26 de septiembre. Más de una veintena de profesionales asistieron a la formación. Las sesiones fueron impartidas por distintos especialistas en la materia.

Asturias se suma al Día Mundial Veterinario El Colegio de Veter inar ios de Asturias se sumó el 28 de abril a la celebración del Día Mundial Veterinario recordando la importancia de la profesión para la sociedad como responsable de la salud y bienestar animal, de la seguridad alimentaria, de la salud pública y de la protección del medio ambiente. “No solo nos ocupamos de garantizar el bienestar y concienciar acerca de la tenencia responsable, sino que controlamos las zoonosis y la segur idad de los alimentos que consumimos”, recordó Armando Solís, presidente de la entidad. Así, una reivindicación principal es su reconocimiento efectivo como profesión sanitaria, de manera que sea regulada como tal y sus clínicas se contemplen como establecimientos sanitarios.

NOVEDADES COMERCIALES

Laboratorios Karizoo amplía su vademécum con el lanzamiento al sector veterinario especializado de Marbofloxoral comprimidos para perros. Está indicado para el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos sensibles al marbofloxacino en pioderma superficial o profundo, infecciones del tracto urinario asociadas o no a prostatitis y/o epididimitis e infecciones del tracto respiratorio.

El principio activo de Marbofloxoral es el marbofloxacino y los comprimidos contienen una concentración de 20 y 80 mg. Este producto se comercializa en envases clínicos de 10 blís-

teres de 10 comprimidos cada uno. Los comprimidos se presentan en forma cuadrangular y se pueden fraccionar en cuatro partes para facilitar una adecuada y precisa dosificación.

El lanzamiento de Marbofloxoral responde al compromiso de Laboratorios Karizoo con el sector veterinario en su objetivo de mejorar la sanidad y el bienestar de los animales con productos de máxima calidad, seguridad y eficacia.

■■ Para

adda edca ov a N est d

Laboratorios Karizoo presenta Marbofloxoral comprimidos para perros

39

más información:

Laboratorios Karizoo pets@karizoo.com – www.karizoo.com

Arquivet Natural Pet Food Grain Free Natural Pet Food Grain Free es el nuevo pienso sin cereales de Arquivet. Equilibrado y recomendado para todo tipo de razas, se presenta en dos sabores: Adult Pavo con vegetales y Adult salmón y atún con vegetales. El pienso es hipoalergénico y monoprotéico y su digestibilidad es muy alta gracias a sus ingredientes de origen animal y vegetal 100 % naturales. Sin conservantes, colorantes ni saborizantes artificiales, la gama satisface las necesidades de los perros con intolerancias o alergias alimentarias y mejora visiblemente su salud general.

■■ Para

más información: Arquivet S.L. Tel.: 938 402 066 info@arquivet.com – www.arquivet.com

Koolvet, la aplicación web de gestión veterinaria Koolvet es una aplicación web de gestión veterinaria orientada a todo tipo de tiendas, clínicas, hospitales y universidades.

Koolvet ha irrumpido con fuerza en el sector gracias a su filosofía de “menos es más”, mediante la cual da soluciones simples a problemas complejos con la única finalidad de aumentar la productividad, y por ende los beneficios. Es un programa modular, que cuenta con todo lo necesario para gestionar el centro veterinario: gestión de visitas, historiales, planes de salud, hospitalización y, como punto diferenciador, el módulo contable.

■■ Para

más información: Koolvet

www.koolvet.com

Nota de Redacción Argos informa a los lectores de que las “Novedades comerciales” publicadas en esta revista han sido estrictamente elaboradas con la información remitida por las propias empresas.

199

40 NOTICIAS

ia a ic ad ot c N sta de

Aúna organiza la parte práctica del Evendoc 2018

Zoetis pone en marcha su campaña anual de prevención contra las garrapatas Zoetis ha puesto en marcha la campaña “Ni 24 horas con garrapatas: Protégete. Protégele” para concienciar sobre la importancia de desparasitar y revisar regularmente a los animales de compañía. El objetivo es detectar lo antes posible la presencia de garrapatas, ya que el tiempo que trascurre tras la infestación es decisivo a la hora de evitar enfermedades en los perros y en las personas que conviven con ellos. Así, Ixodes ricinus, uno de los cuatro tipos de garrapata más comunes en España, solo necesita 24 horas para transmitir la Borrelia burdogferi, bacteria causante de la borreliosis o enfermedad de Lyme en humanos, la más frecuente junto con la fiebre botonosa, de las enfermedades transmitidas por garrapatas en Europa.

Toma de decisiones ante el cólico equino en clínica de campo Los colegios de veterinarios españoles patrocinaron el WebSeminar “Toma de decisiones ante el cólico equino en clínica de campo”, impartido el 11 de abril por Francisco Vázquez, profesor asociado de Patología Quirúrgica Equina de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Zaragoza. Durante la sesión, que contó con 200 registrados, se detalló el cólico como una de las patologías más frecuentes en los caballos y uno de los motivos habituales de urgencia en clínica equina.

El especialista incidió en que el veterinario ha de ser capaz de poner en marcha un buen protocolo que le permita obtener conclusiones sobre el tipo de cólico al que se enfrenta y poder tomar con rapidez y eficacia decisiones cruciales.

199

MSD Animal Health y la WVA anuncian a los ganadores de su programa de becas

Advantix, la pipeta de Bayer que previene la leishmaniosis, elimina pulgas y garrapatas y repele garrapatas y flebotomos, comienza su campaña en televisión -que tendrá una fuerte presencia digital- con un anuncio basado en un vídeo real que se convirtió en viral. El anuncio aborda el concepto de que el perro es uno más de la familia e igual que él protege a cada miembro que la integra, la familia debe protegerlo, manteniéndolo libre de parásitos y previniendo la leishmaniosis. Para ello, el spot se basa en un conocido vídeo de YouTube cuyos derechos ha adquirido Bayer, en el que un perro arropa y protege con una manta a un bebé dormido, y que se convirtió en viral recibiendo miles de visualizaciones.

La World Veterinary Association (WVA) y MSD Animal Health anunciaron durante el pasado Congreso Mundial de Veterinaria celebrado en Barcelona los 41 ganadores, de 27 países, del 2o Programa de Becas para Estudiantes Veterinarios. La iniciativa está diseñada para ayudar económicamente a los estudiantes. Durante la revisión de las solicitudes se consideran la necesidad financiera, el rendimiento académico, el compromiso de los estudiantes con su trayectoria profesional futura, el potencial de liderazgo y las cartas de apoyo de sus facultades. El programa está abierto a estudiantes de segundo y tercer año que, habiendo completado su primer año o dos de estudio, están empezando a desarrollar y perfeccionar sus intereses veterinarios. El programa recibió más de 400 solicitudes.

Pharmadiet presenta en Galicia el estudio sobre Hyaloral Pharmadiet presentó en Vigo y La Coruña los días 11 y 12 de abril, respectivamente, el estudio sobre el efecto de un condroprotector oral (Hyaloral) en el tratamiento preventivo de displasia de codo en labradores. Simón Martí, veterinario responsable de los servicios veterinarios de la Fundación ONCE del Perro Guía, expuso los hallazgos de este estudio, que evaluó el uso de Hyaloral en cachorros desde los 3 hasta los 20 meses de edad. El resultado fue una reducción de los síntomas de cojera en perros con displasia de codos y una disminución de la incidencia de la patología diagnosticada mediante radiología digital. Además, José Luís Puchol, del Hospital Veterinario Puchol (Madrid), impartió la ponencia “Luxación de rotula, ¿dónde estamos?”.

La Seove celebra su Congreso Internacional 2018

ia a ic ad ot c N sta de

Los días 4 y 5 de mayo se celebró en Valencia el Evendoc 2018 (European Vet Endo Conference), uno de los congresos internacionales de cirugía mínimamente invasiva y endoscopia veterinaria más importantes.

El Hospital Aúna Especialidades Veterinarias de Paterna (Valencia) fue el centro colaborador del Evendoc en su parte práctica, que consistió en la realización en sus quirófanos de seis cirugías con pacientes reales. Todas ellas fueron retransmitidas en tiempo real a los asistentes, celebrado en el Hotel Meliá Valencia, a través de una pantalla gigante y gafas en 3D en el caso de las cirugías de laparoscopia, permitiendo a los asistentes la sensación de estar presencialmente en el quirófano de Aúna.

Manuel Jiménez Peláez, responsable del Servicio de Cirugía de Aúna y diplomado europeo de cirugía, tuvo un papel muy destacado en el Evendoc. Además de ser el organizador y coordinador de la práctica, realizó dos de las tres cirugías laparoscópicas y ofreció una charla teórica sobre adrenalectomía laparoscópica. Este congreso tiene un alcance estimado de varios cientos de miles de veterinarios en todo el mundo, ya que se retransmite vía online.

La edición de 2017 llegó a cerca de 300.000 veterinarios.

Advantix comienza su campaña en televisión

El XII Congreso Internacional de la Sociedad Española de Odontología Veterinaria y Experimental (Seove) reunió del 4 al 6 de mayo en Madrid a veterinarios y estudiantes procedentes de España, México, Chile, Italia, Portugal o Reino Unido. El encuentro resultó un auténtico éxito de participación dado el nivel de los seminarios ofrecidos. En esta ocasión, la Seove contó con la presencia de ponentes de referencia internacional como Norman Johnston y Jack Easley.

El doctor Johnston analizó temas sobre endodoncia, síndrome de gingivoestomatitis crónica felina, traumas dentales y orales, alteraciones dentales de desarrollo y su tratamiento (incluyendo quiste dentígeno y dientes impactados) o lesiones dentales resortivas en felinos. Por su parte, el doctor Easley habló sobre el desarrollo dental equino y su relación con la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de las patologías dentales comunes o los cuidados especiales en el caballo geriátrico, entre otros temas.

Previamente al congreso se realizaron en Hospital Clínico Veterinario Complutense de la Facultad de Veterinaria de la UCM dos talleres teóricos sobre el tratamiento de las fracturas mandibulares y maxilares y sobre cerclaje interdental y ferulización de fracturas mandibulares y maxilares. Ambas sesiones completaron el aforo disponible.

Arion patrocina 100x100 Mascota y la Expo de Primavera de la RSCE

AnimalhealthEurope se reúne con el comisario de Salud y Seguridad Alimentaria Vytenis Andriukaitis, comisario de Salud y Seguridad Alimentaria de la Unión Europea, se reunió en Bruselas (Bélgica) el 28 de marzo con la federación europea AnimalhealtEurope, de la que forma parte Veterindustria, para tratar temas de interés. Así, en la cumbre se habló sobre la próxima campaña #animalhealthmatters (la salud animal importa), que resalta la transcendencia de la sanidad animal en la salud pública, y que el comisario se comprometió a encabezar. La delegación contó con la presencia de Santiago de Andrés, vicepresidente de la federación, entre otros. La reforma normativa de medicamentos veterinarios y piensos medicamentosos y el concepto “Un mundo, una salud” fueron otros temas destacados.

Arion fue por séptimo año consecutivo patrocinador principal de la feria 100x100 Mascota, cuya octava edición se celebró los días 28 y 29 de abril en Madrid, así como de la 90.ª Exposición Internacional Canina de Primavera de Madrid y del Campeonato de España de Agility, que tuvieron lugar en el contexto de la feria. La compañía presentó la Escuela Arion de Deportes Caninos, alineada con el lema de la marca “Feeding your Enjoyment”. En este espacio, referentes como Susana Marchal (taller de Canicross), Javier del Canto (taller de Mushing), Iñaki Pérez (taller de Discdog) y David Molina (taller de Agility) imparten charlas y aconsejan sobre cómo iniciarse en prácticas deportivas con perros.

Veterindustria y AEMPS analizan las consecuencias del brexit Veterindustria celebró el 26 de mayo en Barcelona su undécimo Fórum Técnico, realizado en colaboración con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). La jornada trató sobre los efectos del brexit en el sector, la marcha de la reforma normativa de medicamentos veterinarios y las novedades en farmacovigilancia veterinaria. Santiago de Andrés, director general de Veterindustria, agradeció su asistencia a los más de 120 expertos reunidos. El fórum permitió analizar, entre otras cuestiones, las consecuencias de la salida del Reino Unido de la Unión Europea en lo que respecta a la autorización y control de los medicamentos veterinarios.

42 NOTICIAS

Ceva mantiene su compromiso con la salud animal en el Congreso de AMVAC

Zoetis participa en el precongreso de dermatología del GEDA en el XVII GTA Zoetis respaldó la sesión “Actualizaciones en el diagnóstico dermatológico”, desarrollada el 20 de abril en Madrid por el Grupo de Especialistas en Dermatología (GEDA) como acto previo al XVII Congreso de Especialidades Veterinarias (GTA) de AVEPA. En el encuentro se abordaron los últimos avances en dermatología y en el tratamiento del prurito canino a través de un formato interactivo en el que los asistentes participaron en los casos clínicos expuestos. El simposio contó con la intervención del experto Lluís Ferrer, quien detalló enfermedades dermatológicas descritas recientemente: dermatosis liquenoide psoriasiforme, lupus eritematoso mucocutáneo y síndrome de Sweet. Ferrer desarrolló la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento para cada enfermedad, finalizando con un caso clínico de cada una.

Boehringer Ingelheim revisa las novedades en el abordaje del paciente cardiópata Con motivo de la reciente indicación de Vetmedin, como único medicamento registrado para el tratamiento de la fase preclínica de la enfermedad valvular mitral (EVM), Boehringer Ingelheim organizó la mesa redonda “Novedades en el abordaje del paciente cardiópata”. La actividad, que reunió a un nutrido grupo de veterinarios interesados en la cardiología, se celebró el 19 de abril en Madrid. La mesa redonda partió de un caso clínico en torno al que se desarrolló un interesante debate sobre el manejo de la fase preclínica de la EVM. En dicho debate participaron cinco ponentes de reconocido prestigio, diplomados europeos en cardiología: Domingo Casamián, Gemma Fraga, Jordi López, Josefa Fernández del Palacio y Yolanda Martínez.

Diagnóstico de la enfermedad renal crónica felina La Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía (AMVAC) y los colegios de veterinarios españoles patrocinaron el WebSeminar “Diagnóstico de la enfermedad renal crónica felina: ¿cómo sacar el máximo provecho de las pruebas diagnósticas?”, impartido el 25 de abril por Albert Lloret. En el seminario, que contó con más de 1.000 registrados, se discutió, a través de casos clínicos, la interpretación de las pruebas diagnósticas para un correcto diagnóstico y monitorización de la ERC en gatos. El especialista abordó en qué casos se debe llegar al diagnóstico etiológico de la enfermedad y el tratamiento de los casos clínicos desde un punto de vista global en función del estadio de la enfermedad, de la situación clínica del gato, de la coexistencia con otras enfermedades y de la causa de la ERC. 199

Promover la tenencia responsable de animales y asegurar su bienestar, tomando como ejemplo a los perros de intervención, fue el objetivo de las actividades que Bayer, Dogtor Animal y Fundación Acavall prepararon para 100x100 Mascota, la feria del animal de compañía que se celebró en Madrid los días 28 y 29 de abril. Además, Bayer patrocinó, a través de su iniciativa “Dejemos Huella”, los espacios “School for dogs” y “100x100 Adopta” -para concienciar a las personas que conviven con un animal sobre la importancia de la tenencia responsable, así como promover la adopción y el no abandono- y el espacio “El humano más responsable”, cuyo ganador recibió un lote de productos de la gama de higiene y salud Sano&Bello.

MSD Animal Health, comprometida con la I+D+i del sector de animales de compañía

ia a ic ad ot c N sta de

Ceva Salud Animal participó del 15 al 17 de marzo en el XXXV Congreso de AMVAC, celebrado en Madrid junto a Iberzoo+Propet. La compañía continúa concienciando a los veterinarios de la importancia de medir la presión arterial en gatos para detectar de forma precoz la hipertensión y evitar patologías graves en los órganos diana (ojos, corazón, riñón y cerebro). De la mano de Amodip, registrado en veterinaria para tratar la hipertensión felina, los asistentes pusieron a prueba su velocidad en la materia con un divertido juego. Los veterinarios más rápidos fueron premiados. Además, como novedad en 2018, Ceva presentó Adaptil Junior, diseñado específicamente para ayudar a los cachorros a superar sus primeros meses de vida en familia.

Bienestar animal y tenencia responsable, ejes de Bayer en 100x100 Mascota

El compromiso de MSD Animal Health con la I+D+i para mejorar y preservar la salud de animales y seres humanos se refleja en los 7.300 millones de euros que MSD, su empresa matriz, invirtió en 2017.

Esto supone que el 18 % de sus ingresos (40.100 millones) fueron a parar a la investigación, desarrollo e innovación de nuevos productos y servicios, y responde a su firme trabajo en materia de prevención. El 50 % del porfolio veterinario es de biológicos, en donde destaca la gama Nobivac, y el 25 % es de antiparasitarios, que incluye productos de referencia como Scalibor y Bravecto.

Gracias a la investigación e innovación, MSD Animal Health ofrece soluciones y apoya al veterinario en su acto clínico basado en la prevención a través de vacunación y desparasitación. Dos ejemplos son Bravecto Spot-on perros, la primera y única pipeta trimestral para el control de pulgas y garrapatas en perros dirigida a propietarios que prefieran una presentación en pipeta, y Nobivac Leufel, la nueva vacuna para la prevención de la leucemia felina que se incorpora a la gama Nobivac.

Juan Carlos Castillejo, director general de MSD Animal Health de España y Portugal, presentó los datos económicos en el CSIC ante un selecto elenco de investigadores en salud animal.

Aevet presenta el estudio El Universo de significados asociado a las mascotas La Asociación Española de Veterinarios Clínicos (Aevet) ha presentado el estudio El Universo de significados asociado a las mascotas, que expone cómo un animal de compañía llega a su nueva familia. Entre las razones principales destaca que es resultado de un regalo o como adquisición tras la independencia para tener compañía en casa. Entre los factores determinantes para la toma de esta decisión se encuentran el tipo de casa y tamaño, el tiempo (horario y vacaciones) o la disponibilidad económica.

El informe relata que los medios para adquisición de mascotas preferidos son a través de protectoras, de Internet y las redes sociales (especialmente en el caso de adopciones), y visita a tiendas de animales, fundamentalmente en el caso de exóticos.

Arion Original Cat y Arion Titanium, en Iberzoo+Propet Arion, fiel a su cita anual, presentó sus principales novedades en la pasada edición de Iberzoo+Propet, celebrada del 15 al 17 de marzo Madrid. La compañía atrajo la atención de los profesionales interesados en conocer la nueva gama de alimentación húmeda para gatos Arion Original Cat Wet, un excelente complemento a la alimentación seca Original Cat, con alto porcentaje de proteína y fuente natural de taurina, imprescindible para los felinos. Las tarrinas monodosis de Original Cat Wet ocuparon otro lugar destacado en el stand de Arion, con sus cuatro productos deliciosos y nutritivos en diferentes presentaciones: Kitten, Sensible, Fit y Sterilized. Como en ediciones anteriores, Arion participó además en la gymkana Vetest organizada por AMVAC.

Pharmadiet Opko acude un año más al Congreso GTA Pharmadiet Opko estuvo presente en el XVII Congreso de Especialidades Veterinarias (GTA), celebrado en Madrid los días 20 y 21 de abril. La empresa apoyó así a los grupos de especialistas de AVEPA. Con más de 1.250 asistentes y 34 empresas representadas, el congreso contó con la participación de 22 grupos de especialidades, que ofrecieron más de 160 horas de formación. Además, se celebraron cinco precongresos de los grupos de Anestesia, Cardiología, Dermatología, Etología y Medicina Interna.

En el estand de Pharmadiet Opko estuvieron representadas algunas de sus más innovadores soluciones para animales de compañía: Ontopia Pro y Oleoderm, para procesos dermatológicos; el condroprotector Hyaloral; y Cognidine, para el tratamiento de la disfunción cognitiva.

Alergovet patrocina un WebSeminar sobre dermatitis alérgicas en perros y gatos Alergovet patrocinó el WebSeminar “Enfoque diagnóstico de las dermatitis alérgicas en perros y gatos: aspectos comparativos”, impartido el 12 de abril por Laura Ordeix, diplomada por el Colegio Europeo de Dermatología Veterinaria. El objetivo principal de la sesión, que contó con 1.000 registrados, fue revisar de manera comparativa los distintos aspectos clínicos de las dermatitis alérgicas que afectan a perros y gatos. Se ofrecieron pautas para reconocer los distintos problemas dermatológicos sugestivos de las dermatitis alérgicas y se elaboró una lista de diagnósticos diferenciales para los distintos problemas dermatológicos sospechosos de causar dermatitis alérgicas. Además, la especialista incidió en la necesidad de justificar el protocolo diagnóstico de las dermatitis alérgicas.

Iberzoo+Propet abre su perfil en Instagram Iberzoo+Propet continúa impulsando su proyecto de social media con la reciente apertura de su perfil en Instagram. En su propósito de aumentar la difusión de los contenidos de Iberzoo+Propet entre los profesionales, la feria ha abierto este nuevo perfil social, cuyo usuario es @iberzoopropet. Dada la creciente importancia que tienen las redes sociales también en el ámbito empresarial, a los canales tradicionales de difusión y promoción de Iberzoo+Propet, la organización suma Instagram a su campaña de estrategia de social media para dinamizar y difundir los contenidos informativos de la feria. Iberzoo+Propet invita a los profesionales a seguir sus perfiles sociales para compartir información sobre actividades, productos y servicios.

PUBLIRREPORTAJE

LA EFICACIA DE FLURALANER COMPRIMIDOS MASTICABLES PARA PERROS AHORA ESTÁ DISPONIBLE PARA GATOS EN SPOT-ON Bravecto Spot-on gatos es la primera isoxazolina indicada para gatos que protege frente a pulgas y garrapatas durante 12 semanas.

LA RAPIDEZ DE ACCIÓN PERMITE UN CONTROL RÁPIDO Y EFICAZ DE LOS PARÁSITOS EXTERNOS Tras la administración Bravecto Spot-on elimina el 100 % de las pulgas y más del 92 % de las garrapatas dentro de las primeras 8 horas.

8 Horas

8 Horas

DÍA 0

DÍA 0

92,7%

100%

UNA SEGURIDAD EXTRAORDINARIA PARA EL GATO Y SUS PROPIETARIOS La aplicación en spot-on y la distribución del medicamento vía transdérmica hace que el antiparasitario no permanezca en la superficie del cuerpo de la mascota.

No se ha observado ninguna reacción adversa en gatitos que han sido tratados con una dosis 3 y 5 veces superior a la dosis máxima recomendada (93 mg/kg), incluso cada 8 semanas.

ESTUDIOS DE SEGURIDAD

x5

UNA ÚNICA PIPETA TRIMESTRAL PARA INSTAURAR UN PROTOCOLO DE DESPARASITACIÓN INTEGRAL EN LOS GATOS La aplicación de Bravecto Spot-on gatos y un antiparasitario interno permite un control trimestral durante todo el año frente a parásitos internos y externos en un único acto clínico de medicina preventiva.

BRAVECTO SPOT-ON GATOS: 6 RAZONES EXTRAORDINARIAS PARA ELEGIR BRAVECTO SPOT-ON GATOS

LARGA DURACIÓN: 12 SEMANAS DE PROTECCIÓN

ELEVADO PERFIL DE SEGURIDAD Sin efectos adversos a dosis de hasta 5 veces la máxima recomendada. Sin interacciones con otros medicamentos veterinarios.

Reduce el riesgo de olvidos y mantiene un nivel de protección constante durante todo el periodo de actividad.

ACTIVIDAD INMEDIATA Y PERSISTENTE

DE PRESCRIPCIÓN VETERINARIA

FRENTE A PULGAS Y GARRAPATAS

Permite una protección frente a los parásitos bajo el control del profesional clínico veterinario.

Protección de amplio espectro para todos los gatos.

INNOVADORA PIPETA GIRAR Y APLICAR

LA ÚNICA PIPETA TRIMESTRAL QUE PERMITE PONER EN MARCHA UN PROTOCOLO DE DESPARASITACIÓN INTEGRAL

Favorece una rápida aplicación y mejor cumplimiento al tratamiento por parte del propietario.

BRAVECTO SPOT-ON GATOS: UNA INNOVADORA PIPETA GIRAR Y APLICAR La pipeta Bravecto Spot-on tiene un tapón giratorio patentado “GIRAR Y APLICAR” muy sencillo.

Solo es necesario girar el tapón hasta dar una vuelta completa rompiendo el precinto.

No se puede separar el tapón de la pipeta, debe permanecer en la pipeta durante la aplicación.

1

Sujetar la pipeta por la base y mantenerla en posición vertical con el tapón hacia arriba.*

2

El tapón debe girarse una vuelta completa hasta que se rompa el precinto.

No intentar separar el tapón de la pipeta.

*Se recomienda el uso de guantes para la aplicación.

3

Separar el pelo del gato y aplicar todo el contenido de la pipeta directamente sobre la piel.

4

jojosmb/shutterstock.com

Referencias bibliográficas Sonderdruck aus kleintier medizin, Dongus et al. 19. Jahrgang 2016 · Nr. 1 · Juli/August · Seite 196 – 198.

La pipeta debe aplicarse en un único punto para gatos de hasta 6,25 kg y en 2 puntos para gatos con un peso superior a 6,25 kg.

!

¡IMPORTANTE!

No quitar el tapón

44 NOTICIAS

Vetoquinol presenta su programa de becas de investigación

Ceva acompaña a los veterinarios en la prescripción responsable de antibióticos mediante el proyecto Gram: Guía para el uso racional de los antimicrobianos en animales de compañía. Como parte de esta iniciativa, la compañía ha presentado www.ceva-gram.com. Se trata de una web en la que los veterinarios, de la mano de los expertos europeos que han creado la guía, tendrán acceso a formaciones específicas con videos explicativos de diferentes materias relacionadas con el uso responsable de los antibióticos, así como material educativo para concienciar a sus clientes de la importancia de unas buenas prácticas en antibioterapia. Para conseguir el acceso a los contenidos hay que contactar con el delegado de zona de Ceva o informarse en ceva.salud-animal@ceva.com.

Vetoquinol presenta el programa “Becas de investigaciónCuidado articular de Vetoquinol”, cuyo objetivo es potenciar el estudio de la osteoartritis canina desde una perspectiva multimodal para demostrar la eficacia clínica de uno o más de los componentes principales del programa. Los tres pilares principales del proyecto son Cimalgex comprimidos (cimicoxib), Flexadin Advanced (alimento complementario dietético) y Fisioterapia/rehabilitación.

El programa está dirigido a investigadores o equipos de investigación en el marco de universidades o centros de referencia veterinaria. El panel que valorará los proyectos está liderado por doctor Felix Duerr (MS, DACVS-SA, DECVS, DACVSMR) y la dotación de la beca podrá ascender hasta 50.000 euros. La fecha límite para la recepción de propuestas es el próximo 1 de octubre. Más información en http://grant.platform.vetoquinol.com.

Laboratorios LETI y la Fundación ONCE del Perro Guía (FOPG) han sido premiados por la publicación Correo Farmacéutico por su compromiso con la prevención de la leishmaniosis en los perros guías de las personas ciegas. El galardón fue recogido por Jaime Grego, presidente de Laboratorios LETI, y Matilde Gómez, directora de la fundación. Estos premios reconocen la labor de aquellas personas, instituciones o empresas que con su aportación ayudan a mejorar el mundo de la farmacia, la atención farmacéutica y la salud a lo largo del año. En concreto, el acuerdo para la donación de vacunas LetiFend ha sido elegido como una de las mejores iniciativas de 2017 en el apartado de “Proyectos solidarios y mecenazgo”.

Boehringer Ingelheim patrocina un WebSeminar sobre neurología Boehringer Ingelheim y Pexion, el primer y único tratamiento específicamente diseñado para el manejo de la epilepsia idiopática canina, patrocinaron el WebSeminar “Manejo clínico de la epilepsia canina”, impartido el 26 de abril por Valentina Lorenzo. Durante la sesión, que contó con cerca de 1.000 registrados, se realizó un abordaje global de la situación clínica de las crisis epileptiformes en los perros. Partiendo de unas sencillas bases fisiopatológicas, que ayudaron a comprender qué alteraciones se producen durante las crisis, la especialista abordó el protocolo diagnóstico. Finalmente, los asistentes recibieron una visión actualizada de las diferentes opciones terapéuticas, incluyendo el control inmediato de las crisis en la clínica y el manejo a largo plazo.

Zoetis contribuye a la futura inclusión social y laboral de niños con discapacidad Zoetis y su partner social Fundación Adecco, y en colaboración con la asociación especializada en el desarrollo de programas profesionales de intervención asistida con animales (IAA) Yaracan, apoyan un programa dirigido a reforzar las habilidades y competencias de alumnos con discapacidad de los colegios de educación especial CEE Cambrils y Cepri y del centro especializado en trastornos del espectro autista Gatea. El programa trabaja desde edades tempranas, y de manera personalizada con cada alumno, para favorecer su futura inserción social y empleabilidad. Durante el segundo y el tercer cuatrimestre del año, empleados de Zoetis participarán como voluntarios en las terapias que reciben los alumnos de Cepri, ayudándoles a hacer cada una de las actividades planificadas en las sesiones.

199

Gracias al soporte de Elanco, un grupo de nueve expertos internacionales*, especialistas en ortopedia y manejo del dolor de pequeños animales, ha publicado su propuesta para un innovador y práctico abordaje del diagnóstico y de la monitorización de la osteoartritis (OA) en perros: el nuevo Canine OsteoArthritis Staging Tool (COAST).

Los expertos han creado un sistema de clasificación estandarizado, aplicable en cualquier parte del mundo con etapas claras y sencillas. Es una herramienta práctica y de uso clínico que incide en el diagnóstico precoz y la evaluación proactiva en perros de riesgo, y que permite una gestión anticipada de perros con OA o con riesgo de padecerla.

Contiene guías de evaluación del perro y de la articulación afectada y propone un sistema de clasificación basado en dos grupos: preclínico y clínico, y fases de 0 a 4 (desde un perro clínicamente normal sin factores de riesgo hasta una OA severa).

Como servicio de valor añadido, Elanco ha dado acceso libre al artículo online publicado en The Veterinary Journal 2018; 235:1-8 (código Elanco y la barra diagonal son marQR adjunto). cas registradas de Elanco o sus filiales. *Autores (COAST Development Group): T. Cachon, O. Frykman, J.F. Innes, B.D.X. Lascelles, M. Okumura, P. Sousa, F. Staffieri, P.V. Steagall, B. Van Ryssen

El Hospital Món Veterinari acoge un taller sobre anestesia El Hospital Món Veterinari (Andorra), en colaboración con Ecuphar-Quirofarm y Oservis Veterinaria, celebró el 13 de abril el taller práctico “Novedades en el manejo anestésico”, impartido por el especialista Gaspar Soler Aracil. La jornada reunió a 20 veterinarios y profesionales del sector para ahondar en los últimos avances tecnológicos y médicos en anestesia y analgesia. La parte práctica se desarrolló en las instalaciones del hospital andorrano con el objetivo de analizar el manejo y uso racional de las combinaciones anestésicas, la anestesia inhalatoria, la monitorización multiparamétrica y la ventilación asistida. La anestesiología veterinaria ha experimentado en los últimos años un crecimiento exponencial con la incorporación de novedosas máquinas anestésicas, monitores multiparamétricos y fármacos de última generación.

Pharmadiet, en el Congreso Postmáster de Especialistas en Traumatología y Ortopedia Pharmadiet participó en el X Congreso Postmáster de Especialistas en Traumatología y Ortopedia, celebrado en el Balneario de Panticosa (Huesca) del 5 al 8 de abril. Organizado por la Universidad Complutense de Madrid, el evento contó con la colaboración de los colegios de veterinarios de Huesca y Zaragoza. El congreso estuvo dirigido a especialistas sénior formados en la materia y con una dilatada experiencia en traumatología y ortopedia de pequeños animales. Al congreso fueron invitados como ponentes 10 referentes nacionales en la especialidad. Pharmadiet aprovechó su presencia para mostrar a los asistentes el estudio sobre la eficacia de un complemento oral de ácido hialurónico y colágeno como tratamiento preventivo de la displasia de codo.

El CVBD World Forum debate las enfermedades de transmisión vectorial Más de 40 parasitólogos, veterinarios y epidemiólogos de todo el mundo se reunieron en la 13.ª edición del CVBD World Forum, organizada por Bayer en Windsor (Reino Unido), para hablar sobre enfermedades actuales y futuras de transmisión vectorial en los animales de compañía (CVBD, por sus siglas en inglés). Entre las conclusiones más destacadas figura el reconocimiento del importante papel que desempeña el veterinario en la prevención de estas enfermedades, que suelen transmitirse por la picadura de parásitos infectados. El grupo de líderes de opinión abordó las principales tendencias previstas para los próximos cinco años. Una de sus mayores inquietudes es que se propaguen a países no endémicos como consecuencia del cambio climático o el aumento de los viajes con mascotas.

Constituido el Colegio Europeo de Gestores de Empresas Veterinarias

ESCACORT00007

Laboratorios LETI y la FOPG, galardonados por su lucha contra la leishmaniosis

Elanco anuncia el primer consenso internacional de clasificación de la OA

ia a ic ad ot c N sta de

Ceva presenta la nueva web Gram sobre uno responsable de antibióticos

El 23 de abril se constituyó en Roma (Italia) el Colegio Europeo de Gestores de Empresas Veterinarias (ECVPM). Desde el próximo mes de enero, el ECVPM estará abierto a veterinarios en posesión de un Máster en Administración de Empresas (MBA) obtenido en una universidad o escuela de negocios avalado por Equis que aprueben un examen de acreditación. Actualmente, el ECVPM está buscando miembros en todos los países europeos que deseen unirse a un apasionante reto: crear una nueva generación de veterinarios capaces de enfrentarse a las nuevas realidades del sector en el ámbito empresarial. Los interesados en formar parte del ECVPM pueden solicitar más información a través del correo electrónico ecvpmdiplo@gmail.com.

La WSAVA inicia una campaña veterinaria La Asociación Mundial de Veterinarios de Pequeños Animales (WSAVA) ha lanzado una campaña para asegurar el acceso equitativo a la terapéutica veterinaria para veterinarios de todo el mundo. Además, está formando un Grupo de Guías Terapéuticas para encabezar sus esfuerzos para mejorar el acceso a los medicamentos. Según la WASAVA, las desigualdades más comunes entre los profesionales de diferentes países a la hora de prescribir medicamentos están motivadas por problemas financieros y por otros que tienen que ver con la legislación vigente.

PUBLIRREPORTAJE

Servicio exclusivo de referencia en Valencia El Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Valencia tiene una gran oferta de especialidades atendidas exclusivamente a través de remisión por otros veterinarios y urgencias 24 h/365 días.

Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Valencia / Tel.: 963 217 113 www.hospitalveterinario.ucv.es

• Oxigenoterapia.

• Ventilación mecánica.

• Terapia de reemplazo renal continua: he­

El Hospital Veterinario de la Universidad Ca­ tólica de Valencia (UCV) tiene como objetivos principales servir de herramienta a la enseñan­ za práctica en la Facultad de Veterinaria de la UCV y ofrecer un servicio asistencial de cali­ dad a veterinarios y propietarios con un amplio abanico de especialidades y personal altamen­ te cualificado y con experiencia en su campo.

A lo largo del año el hospital organiza jornadas y seminarios especializados de interés para los alumnos, profesionales veterinarios y auxiliares.

mofiltración, plasmaféresis.

• Monitorización no invasiva.

• Monitorización invasiva.

10

Animales exóticos

¿Por qué remitir un caso a nuestro hospital?

• Personal altamente cualificado en cada una de las especialidades.

• Exquisito cuidado del paciente y excelen­ te comunicación con el cliente y su vete­ rinario.

• Diversidad de especialidades con un enfo­ que multidisciplinar.

• Procedimientos y soluciones innovadoras.

• Grandes instalaciones y equipamiento.

• Atención 24 h/365 días.

1

Nuestras especialidades Anestesiología y analgesia

A cargo de Alejandra García de Carellán Ma­ teo, diplomada por el Colegio Europeo de Ve­ terinarios en Anestesia y Analgesia (ECVAA).

La anestesiología veterinaria es una especialidad muy importante ya que muchos procedimientos deben realizarse bajo anestesia general por la seguridad del paciente y del personal. Este ser­ vicio trabaja para adecuar los protocolos a las necesidades de cada paciente y procedimiento, proporcionando su apoyo a otras especialidades.

2

Cardiología y sistema respiratorio El responsable, Domingo Casamián Sorroral, es di­plomado por el Colegio Europeo de Veterina­ rios de Medicina Interna (Dip. ECVIM), diplo­ mado británico en Cardiología.

El servicio se beneficia de trabajar en un centro de referencia multidisciplinar con especialis­tas en otros campos como imagen, anestesia, ci­ rugía o neurología, lo cual es muy beneficio­so para los pacientes con problemas mixtos que pueden ser tratados apropiadamente. El Hos­ pital cuenta con un equipamiento avan­ zado para la investigación de problemas cardia­cos y respiratorios: ecocardiografía avanzada, ECG, monitor Holter para la realización de ECG am­ bulatorios, fluoroscopia de alta calidad para in­ vestigación respiratoria, angiografías y cardio­ logía intervencionista, TAC de 16 cortes y una amplia gama de broncoscopios de alta calidad.

3

Cirugía laparoscópica Su responsable es Carme Soler i Canet, docto­ ra en Veterinaria.

Las técnicas quirúrgicas han evolucionado en los últimos años a ser menos cruentas, menos dolorosas y disminuir los periodos de convale­ cencia. En esta línea la cirugía laparoscópica y toracoscópica han sido una revolución en la ci­ rugía veterinaria. Nuestro hospital cuenta con el equipamiento y el equipo necesarios para su realización: laparoscopia/toracoscopia explo­ ratoria, cirugía laparoscópica/toracoscópica y cirugías asistidas por laparoscopia.

4

Dermatología El responsable es Iván Ravera, diplomado por el Colegio Europeo de Veterinarios en Dermatolo­ gía (Dip. ECVD) y doctor en Veterinaria.

Las enfermedades de la piel de los animales domésticos pueden constituir un reto en el diagnóstico y tratamiento, sobre todo, cuando son enfermedades crónicas con un alto gra­do de recurrencia. Entre ellas se encuentran las enfermedades alérgicas, autoinmunes e inmu­ nomediadas, infecciosas y endocrinas.

Realiza­mos, entre otros, limpieza de conduc­ tos auditi­vos bajo anestesia general con videotoscopio digital, diagnóstico de otitis media mediante TAC y asesoramiento para criadores de perros y gatos con enfermedades de piel.

5

Diagnóstico por la imagen A cargo de Patricia Laborda Vidal, diplomada por el Colegio Europeo de Veterinarios en Diag­ nóstico por Imagen (Dip. ECVDI) y doctora en Veterinaria.

En este servicio combinamos las últimas tec­ nologías en diagnóstico por imagen (fluorosco­ pia, TAC, ecografía y radiología) con personal altamente capacitado tanto para dar un servi­ cio de diagnóstico clínico de calidad a nuestras clínicas referentes, como para la elaboración de proyectos de investigación y la formación de futuros veterinarios.

6

Medicina interna Rebeca Movilla Fernández, residencia por el Colegio Europeo de Veterinarios en Medicina Interna es su responsable clínica. La respon­ sable docente es Laura Gil Vicente, doctora en Veterinaria.

Este servicio tiene como finalidad llegar al diagnóstico y tratamiento de patologías re­ lacionadas con: afecciones hematológicas (contamos con un banco propio de sangre fresca y plasma canino), endocrinología, en­ fermedad renal y del tracto urinario inferior, enfermedad cardiorrespiratoria, enfermeda­ des infecciosas y parasitarias, gastroentero­ logía (incluyendo el estudio del sistema gas­ trointestinal, hepático y pancreático).

Para ello contamos con equipamiento diag­ nóstico avanzado que incluye: arco quirúr­ gico (fluoroscopia), Doppler, ecografía, elec­ trocardiograma, endoscopia flexible y rígida, hemodiálisis, Holter, hospitalización inde­

pendiente de felinos, caninos e infecciosos, laboratorio de análisis clínicos, laparoscopia y radiología digital.

7

Neurología y neurocirugía Carlos Ros Alemany, residencia por el Colegio Europeo de Veterinarios en Neurología, es el responsable.

Este es un servicio que proporciona diagnós­tico y tratamiento para cualquier condición asocia­ da con el sistema nervioso o neu­romuscular, como epilepsia, síndromes vestibulares, her­ nias discales, traumatismos craneoencefáli­ cos, meningitis, neoplasias, en­ fermedades congénitas, etc.

Rea­ lizamos procedimientos especializados como: examen neurológico completo, pruebas avanzadas de imagen (radiografía espinal digi­ tal, mielografía y TAC), obtención y análisis de líquido cefalorra­ quídeo, procedimientos qui­ rúrgicos y pruebas de electrodiagnóstico

8

Ortopedia y traumatología A cargo de C. Iván Serra Aguado, doctor en Veterinaria, acreditado por AVEPA en ortopedia y traumatología.

Nuestro servicio compagina unas instalaciones modernas y acondicionadas para la exigencias de la ortopedia, junto a profesionales altamen­ te cualificados formados en las últimas técni­ cas del mercado, lo que permite ofertar una amplia gama de alternativas para el tratamien­ to de las patologías musculoesqueléticas: en­ fermedades del desarrollo, patologías articula­ res, traumatología, tejido muscular y tendinoso o medicina regenerativa.

9

Urgencias y cuidados intensivos El responsable es Vicente Herrería Bustillo, di­ plomado Europeo y Americano por el Colegio de Veterinarios de Urgencias y Cuidados Inten­ sivos (Dip. ACVECC y Dip. ECVECC).

El servicio de urgencias y cuidados intensivos trata a pacientes que se presentan como emer­ gencias en nuestro hospital y a los animales hospitalizados en estado crítico que requieren monitorización intensiva.

• Estabilización y tratamiento de patologías agudas • Procedimientos invasivos: tubos y sondas de alimentación, tubos de toracostomía, cateterización central, etc.

A cargo de Laura Vilalta Solé, Diplomada por el Colegio Europeo de Animales Exóticos (peque­ ños mamíferos) (Dip. ECVZM).

El servicio de animales exóticos tiene como objetivo el diagnóstico y tratamiento de las en­ fermedades que afectan a aves, reptiles, anfi­ bios y pequeños mamíferos en el campo de: • Enfermedad dental.

• Endocrinología.

• Gastroenterología.

• Enfermedad renal y del tracto urinario in­ ferior.

• Problemas dermatológicos.

• Enfermedades infecciosas y parasitarias.

• Enfermedades neurológicas.

• Enfermedades cardiacas y respiratorias.

• Problemas oculares.

11

Cirugía de tejidos blandos La responsable es Núria Fernández Salesa, Diplomada Europea por el Colegio de Veterina­ rios de Cirugía (Dip. ECVS).

La cirugía de tejidos blandos engloba actuacio­ nes en diversos sistemas corporales. Ofrecemos un servicio con cirujanos especialistas y asis­ tentes técnicos dedicados a proveer un cuidado al paciente de alta calidad con atención perso­ nalizada para cada patología.

Las cirugías que se ofrecen incluyen: • Manejo de heridas agudas y crónicas.

• Cirugía reconstructiva avanzada (injertos, colgajos).

• Maxilectomías y mandibulectomías para el tratamiento del cáncer.

• Cirugía general abdominal y manejo qui­ rúrgico del abdomen agudo.

• Atenuación de shunts portosistémicos (in­ trahepáticos y extrahepáticos).

• Cirugía de las vías aéreas (parálisis larín­ gea y síndrome braquicefálico).

• Tratamiento de los cálculos urinarios y uréter ectópico.

• Cirugía torácica (lobectomía pulmonar, re­ sección de masas tímicas, reconstruction de la pared torácica).

• Cirugía cardíaca (ligadura del conducto ar­ terioso patente, pericardiectomía).

¿Cómo puede un veterinario discutir o remitirnos un caso?

Para discutir un caso con uno de nuestros ve­ terinarios debe ponerse en contacto con noso­ tros en el teléfono 963 217 113.

Para remitir un caso debe completar el formula­ rio de remisión y enviarlo a hospitalveterinario@ ucv.es o contactar por teléfono.

El formulario de remisión deberá ir acompa­ ñado de la descripción del caso y la historia completa, incluyendo resultados de labora­ torio y radiografías si es posible. Esto puede hacerse mediante correo electrónico, correo postal o facilitándoselo al propietario antes de nuestra visita.

46 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Anestesia sin opioides para la realización de la ovariohisterectomía en la especie canina El desarrollo de técnicas de anestesia locorregional periférica en los últimos años ha permitido reducir las necesidades de analgésicos durante ciertos procedimientos quirúrgicos. En este caso se describe la realización de una ovariohisterectomía en la que no se emplearon fármacos opioides.

Daniel Torralbo del Moral, María Soto Martín, Araceli Fernández Blanco e Ignacio Sández Cordero Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria anestesia@sinergiaveterinaria.es Imágenes cedidas por los autores

En portada

Anestesia y analgesia

Desde los años 60, los analgésicos opioides han supuesto un instrumento muy eficaz en el control del dolor, tanto perioperatorio como crónico. A su vez, han permitido lograr una mayor estabilidad hemodinámica con un buen grado de sedación en múltiples protocolos, debido a la reducción de las dosis de otros fármacos con más efectos cardiovasculares, como los hipnóticos.

Actualmente, el avance en la farmacología mediante adyuvantes en los protocolos anestésicos multimodales y las crecientes técnicas locorregionales brindan la posibilidad de prescindir de estos analgésicos sin comprometer la estabilidad hemodinámica ni la supresión de la respuesta simpática.

Un error muy común es hablar de “dolor intraoperatorio”, sin embargo, por definición, el dolor requiere que el individuo se encuentre consciente. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), se define dolor como “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada o no a daño potencial de los tejidos”. Por lo tanto, si el animal está en un buen plano de inconsciencia o hipnosis, probablemente lo más correcto

sería hablar de respuesta simpática o parasimpática a un estímulo nociceptivo. En consecuencia, el objetivo tiene que ser bloquear estas respuestas del sistema nervioso autónomo o, mejor aún, impedir que el estímulo nociceptivo las desencadene.

Para conseguir este objetivo fundamental (estabilidad del sistema nervioso autónomo), tradicionalmente se han empleado hipnóticos junto con diferentes analgésicos (anestesia balanceada). Dentro del grupo de analgésicos se pueden emplear, principalmente, fármacos antiinflamatorios, opioides, antagonistas NMDA, agonistas α2 y anestésicos locales.

En este sentido, existen estudios que demuestran una menor recidiva de tumores en intervenciones oncológicas realizadas sin opioides. También está demostrada la llamada paradoja opioide; es decir, cuantos más opioides se administran durante la cirugía, más opioides se necesitan en el posoperatorio. En pacientes obesos, los beneficios de una cirugía sin opioides son aún mayores por su propensión a la depresión respiratoria, la debilidad muscular y el dolor crónico. De hecho, la primera anestesia libre de opioides se realizó en 2005 en una persona de 433 kg sometida a una intervención para un bypass gástrico.

Los anestésicos locales permiten un bloqueo nervioso que conlleva la interrupción en la transmisión del estímulo nociceptivo, lo que reduce de forma drástica las necesidades de analgésicos intra y posoperatorios.

¿Por qué evitar el uso de opioides en el periodo intraoperatorio?

Anestesia locorregional como herramienta en la anestesia sin opioides

Este grupo de fármacos no son inocuos debido a que poseen efectos adversos que pueden llegar a suponer, según el paciente y la intervención, una repercusión negativa importante. Depresión respiratoria, debilidad muscular, estreñimiento, retención urinaria, inmunodepresión, adicción, tolerancia e hiperalgesia son efectos que han sido demostrados en la especie humana, perros, gatos y animales de experimentación.

Los anestésicos locales permiten un bloqueo nervioso que conlleva la interrupción en la transmisión del estímulo nociceptivo y reducen las necesidades de analgésicos durante la cirugía y en el posoperatorio de forma drástica, hasta tal punto que en muchas ocasiones permiten evitar su uso por completo.

Un ejemplo de ello es la anestesia epidural. Tradicionalmente se empleó principalmente en procedimientos ortopédicos

Figura 1. Material necesario para la realización del bloqueo del cuadrado lumbar: aguja espinal, bupivacaína, jeringuilla, guantes estériles y ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia.

Figura 2. Posición del transductor ecográfico.

El primer artículo de nuestra sección “En portada” de este mes está centrado en la anestesia sin opioides en el caso de una perra a la que se realizó una ovariohisterectomía. A continuación, contamos con un trabajo que describe las claves de la anestesia en procedimientos mínimamente invasivos, y con otro sobre el manejo del paciente crítico en ventilación mecánica. Para concluir, describimos el uso de infusiones a ritmo constante en analgesia.

199

48 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Figura 3. Referencias ecográficas y estructuras a identificar.

Figura 4. Referencia del anestésico local interfascial.

y traumatológicos del tercio posterior. Pero esta indicación no es la única y ya existen estudios que demuestran su eficacia en el control de la nocicepción en procedimientos abdominales como la ovariohisterectomía, con muy buenos resultados, una estabilidad hemodinámica completa y una recuperación muy confortable.

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de anestesia locorregional periférica que han permitido realizar procedimientos traumatológicos y abdominales con dosis mínimas de otros analgésicos sistémicos, como los opioides.

10 minutos, una vez obtenida una sedación adecuada, se canaliza la vena cefálica, se preoxigena y se induce con 0,5 mg/kg de alfaxalona por vía IV. Tras la intubación orotraqueal y la estabilización del plano anestésico con isoflurano, se rasura la zona quirúrgica y los flancos a nivel abdominal para realizar la técnica locorregional. En ese momento se administra meloxicam 0,2 mg/kg por vía SC.

inadvertida, etc. Sus potenciales complicaciones son menores, aunque no ausentes.

Estas conciernen desde inyecciones intraperitoneales, cuya mayor consecuencia suele ser la falta del efecto buscado, punciones de órganos abdominales o grandes vasos como la arteria aorta, inyecciones intravasculares, hematomas locales, toxicidad o reacción alérgica a los fármacos empleados.

Bloqueo cuadrado lumbar

Material necesario para realizar el bloqueo

Este bloqueo consiste en la infiltración de un anestésico local en el plano interfascial que forman los músculos cuadrado lumbar y psoas. Se trata de un bloqueo novedoso en veterinaria que ha tomado gran importancia en medicina humana. El anestésico inyectado en esta localización consigue una distribución interfascial de manera que bloquea, a nivel somático y visceral, los nervios espinales tras salir por los forámenes laterales de la columna. El volumen de anestésico empleado determinará el número de nervios que se van a bloquear; incluso puede ascender hasta el espacio epidural y producir un bloqueo parcial epidural. El objetivo de este bloqueo son los nervios provenientes desde T10 a L3.

El bloqueo cuadrado lumbar se debe realizar de forma ecoguiada ya que los nervios implicados no tienen componente motor que permita su localización mediante neuroestimulación. Es por ello que su óptima ejecución es más complicada y se logra tras un periodo de aprendizaje más lento que en el caso de los bloqueos que combinan ecografía y neuroestimulación.

Para la realización del bloqueo cuadradro lumbar se necesita una sonda o transductor lineal de al menos 10 MHz o una convexa de 5-8 MHz. Las agujas recomendadas son las agujas espinales, Tuohy o de neuroestimulación y ecogénicas, de longitud variable según el tamaño del animal. Además, es necesaria una familiarización previa con el ecógrafo para ajustar la ganancia, mapas y demás características que nos permita el equipo (figura 1).

Las referencias que se deben tener en cuenta a la hora de colocar el transductor son las siguientes: la última costilla a nivel craneal, caudalmente se toma como referencia la apófisis transversa de la 2.ª vértebra lumbar, los bordes laterales de las apófisis transversas lumbares a nivel dorsal y, ventralmente, el punto medio de la pared abdominal ipsilateral.

Realización de la técnica El transductor se posiciona de forma transversal, paralelo a la última costilla y perpendicular a la columna (figura 2).

Una vez situado, la mejor referencia será la apófisis transversa de L2, desde la cual se

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de anestesia locorregional periférica que han permitido realizar procedimientos traumatológicos y abdominales con dosis mínimas de otros analgésicos sistémicos.

Caso clínico Se trata de una intervención programada consistente en una ovariohisterectomía con anestesia libre de opioides.

Anamnesis y examen general Acude a consulta una perra Jack Russell de 10 kg, de 1 año y medio de edad para la realización de una ovariohisterectomía.

Presenta una condición corporal 3/5 y la exploración física es normal. Se realiza la analítica prequirúrgica y los resultados no muestran alteraciones ni en la bioquímica ni en hematología (ASA I). Se decide realizar una anestesia libre de opioides.

Protocolo prequirúrgico Como premedicación se administra por vía IM dexmedetomidina a 5 µg/kg junto con alfaxalona a 1 mg/kg. Al cabo de unos

Ventajas del bloqueo A continuación se describen las ventajas principales que aporta respecto a la epidural: •• Permite el empleo de anestésicos locales de mayor duración sin comprometer la movilidad del animal, ya que el tercio posterior no se ve afectado o lo hace en muy poca medida en caso de producirse una difusión epidural parcial. El empleo de anestésicos como la bupivacaína puede dar una analgesia abdominal de hasta 6 horas.

•• En caso de ser necesario, se puede realizar de forma unilateral.

Se evitan las numerosas complicaciones que puede acarrear una inyección epidural, como hipotensión, punción medular, aracnoiditis, inyección subaracnoidea

desplaza la sonda cranealmente para colocar el transductor en la zona intervertebral.

A su vez, puede ser necesario desplazarlo dorsal o ventralmente con la intención de dejar a un lado de la apófisis transversa el músculo erector espinal (dorsal) y al otro lado los músculos cuadrado y psoas, hasta que se pueda identificar la arteria aorta (ventral). Esta arteria se llega a ver simultáneamente en animales de pequeño tamaño (figura 3).

Otro método que puede resultar útil para identificar el plano intermuscular es partir del músculo transverso abdominal y seguir su aponeurosis hasta su inserción en la apófisis transversa de la vértebra. Dorsal a esta aponeurosis se localiza el músculo dorsal ancho y ventralmente a la misma el músculo cuadrado lumbar.

El abordaje con la aguja se puede realizar en dirección dorsoventral o ventrodorsal pero, en ambos casos, es muy importante introducir la aguja en plano, tanto para ver en todo momento su localización y las estructuras que atraviesa como para ver la punta y situarla en el plano interfascial buscado. El éxito de la técnica reside en depositar el anestésico local

entre estos dos músculos. Para comprobar que la punta está entre ellos, se inyecta una pequeña cantidad de anestésico para observar la separación de los músculos; si no es así, significa que la punta se encuentra intramuscular en alguno de los dos y que hay que retirar la aguja o profundizar un poco más. Generalmente, suele ser suficiente con una profundidad de 2 a 4 cm (a excepción de razas gigantes o pacientes obesos).

Antes de inyectar el anestésico local, se debe aspirar para descartar una localización intravascular. En el momento de inyectarlo es importante visualizar el volumen; si no se observa nada, lo más probable es que la aguja se encuentre intraabdominal (figura 4).

El volumen recomendado va desde 0,2 ml/kg por punto (se debe realizar bilateralmente para la ovariohisterectomía) hasta 0,4 ml/kg. En el caso presentado se optó por 0,3 ml/kg de bupivacaína al 0,5 %.

Tras realizar el bloqueo y preparar el campo quirúrgico comienza la cirugía, unos 20 minutos después, tiempo suficiente para que se inicie la acción de la bupivacaína.

La duración de la anestesia fue de unos 50 minutos y trascurre sin ninguna alteración a nivel cardiorrespiratorio (figura 5), ni ninguna respuesta simpática al estímulo nociceptivo producido por la cirugía. Por tanto, no fue necesario realizar ningún rescate analgésico (figura 6). Antes de la finalización de la anestesia se administra dexmedetomidina a dosis de 1 µg/kg vía IV muy lenta. La recuperación fue rápida y tranquila.

La analgesia posoperatoria consistió en la administración de meloxicam a 0,1 mg/kg cada 24 horas durante 5 días.

Discusión y conclusiones La anestesia libre de opioides supone un cambio importante en la forma de actuar y pensar del anestesiólogo. Sus beneficios respecto a las anestesias más tradicionales se aprecian principalmente en el posoperatorio, pero aún se deben realizar muchos estudios que permitan demostrar sus ventajas respecto al uso de opioides intraoperatorios. Lo importante es barajar ambas opciones y elegir cuál de ellas será la mejor para cada paciente.

El bloqueo del cuadrado lumbar supone una alternativa interesante a la anestesia epidural en intervenciones abdominales, pero también conlleva una mayor complicación técnica comparado con la anterior.

La descripción del modo de ejecución de este bloqueo aún no está completa y, en medicina humana, se describen nuevos abordajes que buscan el mismo plano interfascial. En todos los casos, su seguridad es mayor y sus potenciales lesiones o complicaciones son menores que las propias de la punción epidural.

En este caso, la realización de una anestesia sin opioides mediante la técnica de bloqueo del cuadrado lumbar resultó completamente eficaz para el control de la respuesta simpática al estímulo quirúrgico.

Bibliografía

Figura 5. Hoja de registro de anestesia que muestra la estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento.

199

Figura 6. Estabilidad hemodinámica durante la cirugía. Se puede observar la ausencia de cambios durante la tracción del primer y del segundo ovario.

Akerman M., Pejčić N., Veličković I. A Review of the Quadratus Lumborum Block and ERAS. Front Med (Lausanne). 2018 Feb 26;5:44.

Garg C, Khanna S, Mehta Y. Indian J Anaesth. Quadratus lumborum block for post-operative pain relief in patient with Prune belly syndrome. 2017 Oct;61(10):840-842.

Kim D.J., Bengali R., Anderson T.A. Opioid-free anesthe-

sia using continuous dexmedetomidine and lidocaine infusions in spine surgery. Korean J Anesthesiol. 2017 Dec;70(6):652-653.

White D.M., Mair A.R., Martinez-Taboada F. Opioid-free anaesthesia in three dogs. Open Vet J. 2017;7(2):104-110.

Anestesia regional en animales de compañía”. Otero & Portela. Ed. Intermédica, 2017.

50 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Anestesia en procedimientos mínimamente invasivos El anestesista debe adaptarse al manejo de pacientes sometidos a técnicas mínimamente invasivas que, debido a su condición física o al tipo de procedimiento al que se deben someter, pueden suponer todo un reto.

Cristina Bonastre Ráfales1,2, Carolina Serrano-Casorrán1,2, Sergio Rodríguez-Zapater2, Sandra López Mínguez2 y Miguel Ángel de Gregorio Ariza2 Departamento Patología Animal, Universidad de Zaragoza 2 Grupo de investigación en técnicas de mínima invasión (GITMI), Universidad de Zaragoza Imágenes cedidas por los autores 1

En los últimos años disciplinas como la cirugía o la anestesiología han experimentado un gran desarrollo dentro de la medicina veterinaria. Se han implementado nuevas técnicas o procedimientos, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de algunas patologías, que han supuesto grandes cambios dentro de la práctica clínica diaria. En este sentido, el uso de técnicas mínimamente invasivas enfocadas al diagnóstico o al tratamiento quirúrgico de determinadas patologías ha sido toda una revolución.

La cirugía mínimamente invasiva, también denominada de mínimo abordaje, se define como el conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que, por visión directa o mediante otras técnicas de imagen, utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en diferentes zonas del organismo.

La anestesia en procedimientos mínimamente invasivos va a estar condicionada por el estado físico del paciente, el tipo de procedimiento, las manipulaciones quirúrgicas que se han de realizar y las alteraciones que estas puedan ocasionar en el organismo.

A continuación se describirán algunos de estos procedimientos mínimamente invasivos que están totalmente implementados en veterinaria y se hará referencia a las consideraciones anestésicas en cada caso.

Endoscopias digestivas La endoscopia digestiva se lleva a cabo tanto de forma diagnóstica para la exploración y toma de biopsias como de forma terapéutica para la extracción de cuerpos extraños.

Figura 1. Dilatación de una estenosis pulmonar mediante catéter-balón.

Se observa la completa dilatación del balón excepto en la zona central del mismo, que coincide con la zona de estenosis al comienzo del procedimiento.

Una correcta evaluación preoperatoria del paciente permitirá detectar y corregir alteraciones electrolíticas o deshidratación ocasionadas por su patología. De la misma forma, si es posible, es conveniente pautar un ayuno de 12-24 h para mantener vacío el tracto digestivo.

La endoscopia y la toma de muestras para biopsia no son procedimientos dolorosos, aunque sí lo son las obstrucciones esofágicas por cuerpos extraños.

Figura 2. Stent en la tráquea torácica y tercio proximal de la tráquea cervical. Puede observarse la guía empleada en su liberación y un catéter centimetrado en el esófago.

namiento cuanto antes para proteger la vía aérea. Además es muy importante tener preparado un aspirador por si finalmente se produce una regurgitación.

En algunos casos puede ser interesante el uso de bloqueantes neuromusculares, como el atracurio, para facilitar la extracción del cuerpo extraño, que actuarán relajando la musculatura estriada esofágica (en el gato se limita tan solo al tercio proximal del esógafo). El uso de estos agentes

La insuflación excesiva del estómago puede incrementar la presión sobre el diafragma y dificultar la ventilación del animal.

En el manejo anestésico de pacientes con cuerpos extraños esofágicos hay que evitar, en la medida de lo posible, drogas que estimulen el vómito o incrementen la incidencia de regurgitación como, por ejemplo, la morfina o elevadas dosis de α2-agonistas.

Cuando hay muchas posibilidades de que el animal vomite o regurgite, es necesario realizar una inducción e intubación rápidas aplicando presión en el cricoides para colapsar el esófago e inflar el neumotapo-

implica necesariamente el empleo de ventilación mecánica.

Durante la insuflación del esófago y de otras zonas como el colon, se puede producir una estimulación del nervio vago y desencadenarse un reflejo vagal que, en la monitorización, se observará mediante bradicardia, hipotensión y, en ocasiones, asistolia. Si se da esta situación hay que desinflar rápidamente la zona y administrar atropina IV (0,02-0,04 mg/kg).

Ventajas e inconvenientes

199

Ventajas

Inconvenientes

Estos procedimientos consiguen reducir el trauma asociado a la intervención quirúrgica y las incisiones quirúrgicas son muy reducidas, lo que se traduce generalmente en: •• Dolor posquirúrgico de menor intensidad y, por lo tanto, mayor confort para el paciente. Son pacientes que recuperan antes su fisiología normal y actividad. Por todo ello, en la mayoría de los casos, la estancia hospitalaria se reduce.

•• Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica asociada a la cirugía y mejoría en la respuesta inmunitaria.

•• Se reduce la tasa de complicaciones posquirúrgicas como infecciones.

•• Es posible ofrecer nuevas alternativas de tratamiento a patologías que anteriormente solo se podían tratar de forma muy traumática o que no tenían opciones de tratamiento.

•• Se necesita un equipamiento y material específicos costosos para realizar estas intervenciones.

•• La curva de aprendizaje en estas técnicas es larga. Además se requiere un amplio conocimiento en otras disciplinas: diagnóstico por imagen, anatomía, fisiología, etc.

•• Procedimientos que generalmente suelen ser más costosos para el propietario.

bogdan ionescu/shutterstock.com

La insuflación excesiva del estómago puede incrementar la presión sobre el diafragma y dificultar la ventilación del animal.

Laparoscopias para cirugía o toma de biopsias En la cirugía laparoscópica es necesario crear un neumoperitoneo mediante la insuflación de CO2 a una presión controlada (entre 10-15 mmHg), para incrementar la visibilidad por parte del cirujano y permitir las maniobras en el campo quirúrgico. Generalmente se usa el CO2 porque se absorbe rápidamente y tiene menos efectos nocivos en el organismo que otros gases.

Las complicaciones anestésicas surgen en los primeros 15 minutos tras la producción del neumoperitoneo. Por una parte, el aumento de presión a nivel abdominal va a ocasionar compresión de la vena cava caudal, con la consiguiente reducción del retorno venoso y del gasto cardiaco en el paciente. Por otra parte, se va a incrementar la presión a través del diafragma y se va a reducir la capacidad residual funcional a nivel pulmonar ocasionando una hipoventilación que, junto con la difusión del CO2 a través de la circulación esplácnica, hará que aumenten la PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) y el EtCO2 (concentración de dióxido de carbono en el gas espirado). Además, en el caso de toma de muestras para biopsia hepática o procedimientos realizados en el abdomen craneal, se requiere que el paciente esté en posición de anti-Trendelemburg y de Trendelenburg para la cirugía del aparato reproductor o abdomen caudal, lo que incrementará la presión sobre el diafragma.

Para evitar esto es necesario instaurar una ventilación por presión positiva intermitente (VPPI) con presión positiva al final de la espiración (PEEP) para que no se produzcan atelectasias y mejorar la oxigenación del animal. Además, la monitorización del

52 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

nente infundibular de la obstrucción se hace más evidente y hay riesgo de que el ventrículo derecho llegue a colapsar en sístole. Para prevenirlo se recomienda aumentar la precarga mediante la administración de un bolo de cristaloides isotónicos previo a la dilatación. También se sugiere administrar un β-bloqueante como el esmolol que disminuya la contractilidad del ventrículo y del infundíbulo para evitar el colapso.

Cierre de ductus arterioso mediante tapón vascular

B

C

Figura 3. Colocación de un stent uretral en un perro con estenosis uretral (A). Momento de liberación de un stent metálico autoexpandible en un perro macho con estenosis uretral (B). Dilatación con balón de la estenosis uretral tras la implantación de un stent metálico autoexpandible en uretra (C).

EtCO2 mediante capnografía es indispensable y, si es posible, también mediante gasometría arterial.

Las complicaciones asociadas a estos procedimientos no se dan con mucha frecuencia pero cuando se producen pueden ser letales. Hay que tener en cuenta que puede producirse un neumotórax por paso del CO2 desde el abdomen a la cavidad torácica. También es posible que, ante la lesión de algún vaso, haya un paso del CO2 a su través pudiendo causar un embolismo gaseoso.

A pesar de que son procedimientos menos invasivos, sigue siendo necesario aportar una analgesia adecuada. En humana, en estos procedimientos está descrito un dolor posoperatorio de corta duración pero elevada intensidad que, en la gran mayoría de los casos, requiere la administración de opioides. También en humanos es habitual la aparición de un dolor referido en el hombro que suele desaparecer cuando se absorbe el CO2 de la cavidad abdominal.

Valvuloplastia con balón en estenosis pulmonar El tratamiento de los pacientes con estenosis pulmonar consiste en la valvuloplastia o dilatación con balón. Se trata de una intervención endovascular que se realiza a través de un acceso vascular por la vena yugular. Se coloca un introductor, por el que se accede al torrente circulatorio, y se navega utilizando guías y catéteres hasta alcanzar el corazón derecho y salir hacia la arteria pulmonar. Sobre una guía con suficiente soporte se avanza el catéter-balón, que termina hinchándose una vez situado en la localización ade199

cuada con el fin de dilatar el tracto de salida estenótico (figura 1).

Los principales objetivos del anestesista son mantener la contractilidad miocárdica, una adecuada precarga y la funcionalidad del ventrículo derecho. Además, se debe mantener una adecuada presión arterial para garantizar la perfusión tisular y evitar la desaturación del paciente.

Durante la introducción de la guía y del catéter con el balón es frecuente la aparición de arritmias supraventriculares al atravesar el atrio y/o ventriculares debido a la irritación que ocasionan en el miocardio.

El uso de infusiones continuas de lidocaína es útil tanto para disminuir la incidencia de estas arritmias ventriculares como los requerimientos de agentes anestésicos.

Durante el inflado del balón se produce una oclusión completa del tracto de salida del ventrículo derecho, lo que supone una disminución de la perfusión pulmonar, de la saturación de oxígeno y una caída del gasto cardiaco que puede derivar en un descenso importante de la presión arterial sistólica. Entre un inflado y otro del balón se espera un tiempo para que el animal se recupere hemodinámicamente.

En estos pacientes se debe evitar el uso de altas presiones en ventilación mecánica para impactar lo menos posible sobre el retorno venoso.

En estos casos se puede desencadenar una bradicardia debido al estímulo de receptores a nivel cardiaco, un reflejo vagovagal que cursará con bradicardia e hipotensión.

Otra complicación de esta patología, más asociada a pacientes con hipertrofia infundibular, es la aparición de un “ventrículo suicida”. Tras la dilatación con balón disminuye mucho la poscarga, el compo-

Actualmente, el cierre de un conducto arterioso persistente se puede llevar a cabo mediante dos procedimientos quirúrgicos distintos: ligadura del ductus mediante cirugía convencional o cierre endovascular con un tapón vascular. La cirugía convencional supone llevar a cabo una toracotomía lateral, lo que genera un importante traumatismo, que puede ser origen de dolor y complicaciones quirúrgicas. Además, durante la disección del conducto arterioso persistente se pueden producir complicaciones derivadas de la lesión de estructuras adyacentes como el nervio vago o el nervio laríngeo recurrente, así como el sangrado por rotura de alguno de los vasos implicados que, con mayor frecuencia son la aorta, la arteria pulmonar o el propio conducto arterioso persistente. También hay que tener en cuenta que llevar a cabo una toracotomía implica un neumotórax posterior que hay que vigilar y resolver correctamente.

Todas estas posibles complicaciones hacen que el cierre endovascular del ductus arterioso persistente sea una opción terapéutica en alza que ha de ir imponiéndose sobre la cirugía abierta. Para ello, se coloca un introductor en la arteria femoral que permite alcanzar la aorta y pasar hacia la arteria pulmonar a través

del ductus arterioso persistente. Este es el trayecto que ha de seguir el tapón vascular hasta ser liberado en su posición.

Las ventajas del cierre del conducto arterioso persistente mediante un tapón vascular van a observarse sobre todo en el posoperatorio del animal, ya que las necesidades analgésicas del paciente van a ser significativamente menores. A nivel intraoperatorio tampoco será obligatoria la instauración de VPPI. Una vez realizada la introducción del catéter generalmente suelen producirse arritmias cardiacas estimuladas por su paso por el corazón. Es frecuente el uso de infusiones de lidocaína para evitar o disminuir este tipo de arritmias durante la intervención.

En estos pacientes, que generalmente suelen ser pediátricos, es necesario evitar la bradicardia ya que de la frecuencia cardiaca suele depender el mantenimiento del gasto cardiaco. Hay que evitar también una hipotensión grave que ocasionaría la reversión del flujo sanguíneo a través del ductus.

Los fluidos se deben administrar de forma adecuada para no sobrecargar al paciente, máxime cuando son pacientes que ya presentan una insuficiencia cardiaca congestiva.

Una de las complicaciones que pueden observarse es un reflejo de Branham, que se produce tras el cierre del conducto. Se registra un aumento de presión en la aorta que es detectado por los barorreceptores que producen una bradicardia grave o incluso asistolia. En estos casos es controvertido el uso de atropina como tratamiento.

También es posible que, debido a la disminución de la resistencia vascular periférica ocasionada por las drogas anestésicas, se produzca una reversión del flujo sanguíneo a través del ductus de I-D a D-I (síndrome de Eisenmenger), lo que haría que sangre no oxigenada pasase a la circulación general y ocasionaría una hipoxemia.

En este caso sería necesario incrementar la resistencia vascular sistémica mediante el uso de drogas vasopresoras.

Las ventajas del cierre del conducto arterioso persistente mediante un tapón vascular se van a observar sobre todo en el posoperatorio del animal, ya que las necesidades analgésicas del paciente van a ser significativamente menores.

Antonio Gravante/shutterstock.com

A

54 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Colocación de stents traqueales intraluminales Hay pacientes con colapso traqueal que han de ser tratados quirúrgicamente mediante la implantación de un stent traqueal que permita mantener la vía aérea permeable. Este tipo de prótesis permite tratar tanto la tráquea cervical como torácica. Es un procedimiento que se realiza sin llevar a cabo ningún trauma tisular, pero que requiere anestesia general. Se coloca introduciendo el sistema liberador del stent sobre una guía, a través de la boca, y mediante control fluoroscópico (figura 2).

La colocación de stents traqueales intraluminales, al igual que la realización de broncoscopias o lavados broncoalveolares, son técnicas poco invasivas y la mayoría de corta duración pero que pueden comprometer la ventilación y oxigenación del paciente.

En estos pacientes es muy recomendable evitar drogas que produzcan una intensa depresión respiratoria.

Para ello, se utilizan coils que han de liberarse en el shunt para ocluir el flujo sanguíneo. Debido a la dirección de este flujo y al calibre del propio shunt, es necesario colocar un stent en la vena cava para evitar la migración de los coils. En un primer tiempo se introduce un número de coils que ocluya el flujo solo parcialmente, y en una segunda cirugía se introducen los necesarios para taponarlo completamente.

En el cierre de shunts intrahepáticos mediante intervencionismo se requiere por parte del cirujano una total inmovilización del paciente, haciendo uso si es necesario de bloqueantes neuromusculares y, en momentos más críticos, de una pausa inspiratoria.

Es muy importante la monitorización cardiovascular y respiratoria en este tipo de pacientes. El control de la presión arterial, si es posible de forma invasiva, y de la presión venosa central aportan mucha información sobre el estado hemodinámico del paciente y la necesidad del uso de fluidoterapia a

A

B

Hay pacientes con colapso traqueal que han de ser tratados quirúrgicamente mediante la implantación de un stent traqueal que permita mantener la vía aérea permeable.

En animales de tamaño muy pequeño en los que el diámetro interno del tubo endotraqueal sea menor de 4 mm, el stent no se puede colocar insertándolo a través del traqueotubo. En estos casos el mantenimiento de la anestesia deberá llevarse a cabo mediante una TIVA (anestesia total intravenosa) de propofol o alfaxalona y la administración de oxígeno se hará mediante insuflación o a través de una sonda urinaria. En el resto de los casos, cuando el tubo endotraqueal sea mayor, es posible colocar entre el traqueotubo y el circuito una pieza en T que permita, a la vez que se administra oxígeno y anestésico, insertar a su través la guía y el sistema de liberación del stent para su colocación.

La monitorización de estos pacientes, sobre todo la saturación de oxígeno, es vital para detectar lo antes posible las complicaciones.

Cierre de shunts portosistémicos Los shunts portosistémicos en pacientes caninos se presentan de dos formas, extra e intrahepáticos. Los extrahepáticos se tratan mediante cirugía convencional, con laparotomía, y cierre progresivo colocando un anillo de ameroide o banda de celofán. Sin embargo, el cierre de un shunt intrahepático de esta manera conlleva una gran dificultad y complicaciones. Por esto lo ideal es cerrarlo de forma endovascular.

Figura 4. Embolización mediante coils.

199

base de cristaloides, coloides o de inotrópicos como la dopamina o la dobutamina.

La hipotermia también es una complicación que hay que tener en cuenta en este tipo de procedimientos.

Colocación de stent uretral Las estenosis uretrales pueden comprometer la correcta eliminación de la orina y, por tanto, provocar una obstrucción urinaria que puede llegar a poner en peligro la vida del paciente. Una opción mínimamente invasiva es la colocación de un stent (figura 3A). La vía de acceso para su colocación es el orificio uretral. Mediante una guía se pasa la estenosis y sobre la misma se hace avanzar el sistema liberador del stent, hasta colocarlo en su localización.

Un vez allí, se libera bajo visión fluoroscópica y en ocasiones hay que terminar dilatando con un balón para conseguir vencer la estenosis (figuras 3B y 3C).

En lo referente a la anestesia, se trata de un procedimiento sencillo aunque hay que tener en cuenta que en algunos casos puede observarse una respuesta nociceptiva con taquicardia y aumento de la presión arterial en el momento de la dilatación con balón.

Embolización de tumores En pacientes con tumores no resecables, o aquellos en los que interesa reducir su tamaño antes de realizar una

Figura 6. Aguja para aplicación de microondas (A). Aguja para aplicación de radiofrecuencia (B).

resección quirúrgica, existe la opción de llevar a cabo una embolización. Consiste en anular el aporte sanguíneo al tumor, taponando las ramas arteriales que lo irrigan. Para ello, se puede acceder a través de un acceso arterial y navegar hasta las ramas indicadas donde se obstruye el tránsito de sangre mediante la colocación de coils (figura 4), la liberación de partículas o pegamentos.

La isquemia que provoca puede ser origen de dolor en el posoperatorio, por lo que es necesario una correcta planificación analgésica posoperatoria que, dependiendo del tipo de tumor, tamaño o localización podrá combinar AINE, opiáceos y/o técnicas de anestesia locorregional.

Tratamiento de tumores por radiofrecuencia o microondas La ablación de tumores mediante radiofrecuencia o microondas (figura 5) supone una alternativa para aquellos tumores irresecables quirúrgicamente. Gracias a técnicas de imagen, se introduce la aguja de radiofrecuencia o la de microondas (figuras 6A y 6B) en la masa tumoral, con la aguja adecuada al tamaño que se quiere

Figura 5. Ablación por microondas de un tumor de células escamosas en la zona del ángulo mandibular de un perro.

abarcar, y ajustando la potencia y el tiempo de actuación se consigue la ablación del tejido adecuado.

Debemos tener en cuenta que en esos casos va a producirse una quemadura térmica en el tejido que se deberá tener presente en la estrategia analgésica perioperatoria.

Conclusiones Día a día crece el interés por parte de los propietarios para realizar técnicas mínimamente invasivas.

El anestesista se debe adaptar al manejo de este tipo de pacientes que cada día son más frecuentes en la práctica clínica y que en ocasiones, debido a su condición física o al tipo de procedimiento al que se deben someter, pueden suponer todo un reto profesional.

Bibliografía • Álvarez Gómez de Segura I, Canfrán S, Salazar V. Guía práctica de anestesia en el perro y el gato.

Sheffield: 5m Publishing, 2016.

• Aprea F, Clark L, Whitley NT, Oliveira P. Presumed “suicidal right ventricle” in a Cocker Spaniel dog undergoing pulmonary valve balloon dilation and its prevention in an analogous case. Vet Anaesth Analg 2014; 41:438-439.

• Asakawa M. Anesthesia for Endoscopy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2016 Jan;46(1):31-44.

• Bussadori R, Bussadori C, Millan L, et al. Transvenous coil embolisation for the treatment of single congenital portosystemic shunts in six dogs. Vet J 2008; 176(2): 221–226.

• Bustamante R, Martínez R, Aguado D, Canfrán S. Manejo anestésico para la resolución de una estenosis pulmonar mediante valvuloplastia con balón en el perro: caso clínico. Clinanesvet 2016; 4: 17-26.

• Clarke KW, Trim CM, Hall LW. Veterinary Anaesthesia 11th edn. Saunders Ltd., 2014.

• Rioja E, Salazar V, Martínez M y Martínez-Taboada F, eds. Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales. Zaragoza: Servet, 2013.

• Staffieri F, Lacitignola L, De Siena R, Crovace A. A case of spontaneous venous embolism with carbon dioxide during laparoscopic surgery in a pig. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2007; 34, 63–66 • Tranquili WJ, Thurmon JC, Grimm KA, eds. Lumb and Jones” Veterinary Anesthesia and Analgesia, 5th edn. Ames, IA: Blackwell Publishing, 2015.

• Viscasillas J, Sanchis-Mora S, Palacios C, Mathis A, Alibhai H, Brodbelt DC. Anaesthetic management and complications of balloon valvuloplasty for pulmonic stenosis in dogs. Vet Rec 2015; 177: 340.

56 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Situaciones clínicas y manejo del paciente crítico en ventilación mecánica La habilidad para reconocer a un paciente que necesita ventilación mecánica a presión positiva es esencial en el manejo de pacientes críticos y situaciones de urgencia.

Raquel Francés1 y Paula Ruhi2 Valoración del paciente en fallo respiratorio

Servicio Urgencias y Cuidados Intensivos 2 Servicio Anestesia Aúna Especialidades Veterinarias Imágenes cedidas por las autoras 1

Establecer nivel respiración alveolar

En pacientes críticos se presentan situaciones clínicas que solo pueden superarse satisfactoriamente con el uso de la ventilación mecánica a presión positiva (VMPP).

Los ventiladores mecánicos (VM) generan un movimiento de gas en los pulmones mediante un aumento de presión en la vía aérea. Lo que diferencia los ventiladores en anestesia y cuidados intensivos es la capacidad para regular la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), la capacidad de humidificar la vía aérea y la cantidad de modos ventilatorios de los que disponen. Los modos ventilatorios disponibles son diferentes según el ventilador, pero a grandes rasgos se clasifican en modos controlados o asistidos (según grado de participación del paciente en la respiración) y mediados por volumen o presión (según como se administre la respiración).

Revisar la fisiología respiratoria y los modos ventilatorios está fuera del alcance de este artículo, que se centrará en revisar situaciones clínicas habituales en el paciente crítico en VMPP y en repasar las normas básicas de manejo de estos pacientes.

Hipoventilación PaCO2>45 mmHg

Normoventilación PaCO2: 35-45 mmHg o hiperventilación PaCO2<35 mmHg

Determinar gradiente alvéolo-arterial de oxígeno D(A-a)O2

Normal <15

Hipoventilación primaria

-- Enfermedad neuromuscular -- Bajo nivel de conciencia -- Intoxicaciones

Aumentado >15

Aumentado >15

Hipoventilación + otro mecanismo

-- Agotamiento ventilación -- Compensatoria

Los pacientes con ventilación

Normal <15

↑FiO2 mejora hipoxemia

↑FiO2 no mejora hipoxemia

Alteración V/Q

Shunt

-- Enfermedades restrictivas -- Alteración alveolar difusa (edema pulmonar…)

-- Enfermedad pulmonar intersticial -- Enfermedad pulmonar vascular (tromboembolismo…)

-- Colapso alveolar (atelectasia) -- Infiltrado alveolar (neumonia, edema pulmonar grave…)

-- Shunt vascular intrapulmonar -- Shunt intracardiaco

↓FiO2 inspirado

-- Elevada altitud -- FiO2 baja

mecánica van a requerir Figura 2. Causas y maneras de clasificación del paciente con fallo respiratorio.

anestesia y sedación para poder tolerar el tubo endotraqueal y prevenir asincronías con el ventilador.

¿Cuándo se inicia la VMPP? La habilidad para reconocer a un paciente que necesita VMPP es esencial en el manejo de pacientes críticos y situaciones de urgencia. En la figura 1 se describe un algoritmo para decidir si ventilar o no a un paciente.

Los criterios para decidir si un paciente tiene o no una respiración espontánea efi-

caz están basados en el examen físico (criterios subjetivos) y en los resultados de la gasometría arterial (criterios objetivos) y se resumen en la tabla 1. Cuando, tras aplicar todas las medidas posibles para mejorar el distrés respiratorio (oxigenoterapia, control hipertermia, control estrés, sedación), el paciente muestra alguno de dichos criterios se debe aplicar VMPP. Las causas de una respiración espontánea no eficaz son múltiples y se pueden clasificar en dos grandes grupos: fallo respiratorio hipoxémico (problema en la oxigenación) y fallo respiratorio mecánico (problema en la

ventilación). Las causas y una aproximación a su diagnóstico se resumen en la figura 2.

¿Cómo se inicia la VMPP? Aunque no se tenga acceso inmediato a un VM para críticos, tan pronto se reconoce un paciente con distrés respiratorio que necesita VMPP y hasta que el paciente pueda ser conectado al ventilador adecuado o remitido, deberá intubarse y ventilarse con un ventilador de anestesia o mediante ambú, para conectarlo tan pronto sea posible a un ventilador de críticos.

El paciente puede ventilarse mediante un tubo endotraqueal (TET) o un tubo de traqueostomía (TT) con balón. El uso de TT inicialmente se limita a aquellos pacientes en los que no se puede usar la vía aérea superior, pero también es una opción en pacientes que van a necesitar VMPP durante periodos largos pudiendo disminuir así la cantidad de anestésicos usados.

No se puede anticipar qué valores ni qué modos ventilatorios va a necesitar cada paciente. Se empieza habitualmente con modos controlados y con una FiO2

Tabla 1. Criterios que definen una respiración espontánea no eficaz. ¿Respira?

Sí

Cianosis No

Ventilar

Esfuerzo respiratorio excesivo Signos clínicos Deterioro de los signos clínicos (bradicardia, midriasis)

¿Vía aérea permeable o protegida?

Sí

No

SpO2 respirando aire ambiental <90 %

Ventilar

PaO2<60 mmHg o PaO2/FiO2<200 ¿Respiración espontánea eficaz?

Sí

Resultados gasometría No

Figura 1. Algoritmo de decisión para aplicar VMPP a un paciente.

199

Ventilar

Gradiente alvéolo-arterial D (A-a) O2>15 PaCO2>45 mmHg

SpO2 (saturación parcial de oxígeno); PaO2 (presión arterial de oxígeno); PaCO2 (presión arterial de dióxido de carbono).

58 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

del 100 %. La elección de modos controlados por volumen o presión depende de cada clínico y cada uno tiene sus ventajas y desventajas. La tendencia en pacientes críticos es empezar por los mediados por volumen, porque permiten una imagen más visual de las presiones pico y presiones plateau. De forma general se suele empezar con modos y parámetros más intensivos en patologías pulmonares y modos y parámetros más permisivos con pulmones sanos. En la tabla 2 se resumen los parámetros con los que suele iniciarse un paciente conectado al VM. Los pacientes con VM van a requerir anestesia y sedación para poder tolerar el TET y prevenir asincronías con el ventilador. No hay ningún fármaco perfecto, la mejor opción es la combinación de varios fármacos intravenosos de forma balanceada en infusión continua. Generalmente se combina un agente anestésico, un opioide y una benzodiacepina. En oca-

siones puede añadirse dexmedetomidina.

El plano anestésico debería reevaluarse como mínimo cada hora para conseguir la mínima dosis efectiva. Los pacientes con temblores (en intoxicaciones, por ejemplo) o con una importante asincronía con el ventilador pueden necesitar bloqueantes neuromusculares. En estos casos hay que asegurar previamente un correcto plano anestésico y analgésico. Se intenta evitar agentes inhalatorios porque pueden empeorar la hipoxemia. Se recomienda aislar al paciente de estímulos auditivos colocando algodón en los oídos (figura 3). En la tabla 3 se enumeran los fármacos más usados en VMPP.

Cómo monitorizar a estos pacientes Figura 4. Paciente en VMPP con monitorización continua.

Estos pacientes necesitan monitorización continua del electrocardiograma (colocar electrodos adhesivos), pulsioxí-

Tabla 2. Valores ventilatorios iniciales sugeridos.

Parámetro

Pulmón sano

Pulmón enfermo

FiO2

100 %

100 %

Volumen tidal (ml/kg)

8-12

6-8

Frecuencia respiratoria (rpm)

10-20

15-30

Ventilación minuto (ml/kg)

150-250

100-250

Presión sobre PEEP (mmHg)

8-10

10-15

PEEP (mmHg)

0-4

4-8

Velocidad de flujo insp. (l/min)

40-60

40-60

Tiempo inspiratorio (segundos)

0,8-1

0,8-1

Ratio inspiración:espiración (I:E)

1:2

1:1 – 1:2

Trigger inspiratorio

1-2 cm H2O o 1-2 l/min

1-2 cm H2O o 1-2 l/min

Figura 5. Manómetro para comprobar la presión del balón.

El balón debería hincharse

PEEP (presión positiva al final de la espiración).

sin excesiva presión (<25 cm

Tabla 3. Analgésicos y anestésicos más usados en VMPP. Fármaco

Dosis recomendada (IV)

Fentanilo

CRI: 1-7 μg/kg/h Dosis de carga: 2-5 μg/kg

Midazolam

CRI: 0,1-0,5 mg/kg/h Dosis de carga: 0,2-0,3 mg/kg CRI: 0,1-1,0 mg/kg/h Dosis de carga: 0,5 mg/kg

Diacepam

CRI: morfina+lidocaína+ketamina

Morfina: 0,2 mg/kg/h; carga: 0,1-0,2 mg/kg IV lento Lidocaína: 3mg/kg/h; carga: 1-2 mg/kg Ketamina: 0,6 mg/kg/h; carga: 0,5 mg/kg

Propofol

CRI: 0,05-0,4 mg/kg/min

Dexmedetomidina

CRI: 0,5-1,0 μg/kg/h Dosis de carga: 1 µg/kg

Cuadro 1. Parámetros del ventilador que se recomienda registrar.

•• •• •• •• ••

Figura 3. Paciente en VMPP con algodones en los oídos para el aislamiento auditivo.

199

metro (SpO2), capnografía (EtCO2), temperatura, presión arterial y producción de orina (figura 4). La presión arterial puede monitorizarse mediante métodos no invasivos (Doppler, oscilométrico), pero lo ideal es hacerlo de forma invasiva (PAI) mediante un catéter arterial. El catéter arterial permitirá además tomar sangre arterial para monitorizar los gases arteriales. Debería realizarse una gasometría cada 8 horas o con más frecuencia si se produce algún cambio brusco en el paciente. Si no es posible obtener muestras arteriales, la SpO2 y EtCO2 serán una gran orientación. Hay que recordar que la SpO2 y la PaO2 tienen una relación directa pero no lineal y que cuando FiO2>21 % pueden no detectarse cambios en la SpO2 hasta que la PaO2 sea muy baja.

Para solventar esta limitación, en personas se ha visto una buena correlación entre PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2. Existe un estudio en perros sanos respirando aire ambiental en el que también se observó buena correlación.

Modo ventilatorio FiO2 Presión inspiratoria pico Volumen tidal (VT) Frecuencia respiratoria (FR): -- La fijada en el ventilador -- La total •• Volumen minuto •• Ratio I:E •• PEEP

H20) para evitar necrosis de la tráquea, y cambiar su posición cada 4 horas.

Es esencial registrar todos los parámetros obtenidos y los valores que se van modificando en el ventilador (cuadro 1).

Manejo del paciente en VMPP Manejo del TET Se debe intubar al paciente con guantes estériles y posteriormente manejarlo con guantes de exploración tras una buena higiene de manos. El TET se debe fijar bien al paciente con material poco traumático (como tubos de gotero) y evitar gasas (absorben el líquido y favorecen el crecimiento bacteriano). El balón debería hincharse sin excesiva presión (<25 cm H20; figura 5) para evitar necrosis de la tráquea, y cambiar su posición cada 4 horas.

Antes de la recolocación debería realizarse una limpieza y aspirado oral. El TET debería cambiarse según necesidad, aunque si el paciente tiene muchas secreciones y hay riesgo de oclusión hay que hacerlo cada 24 horas.

Aspiración de las vías aéreas Cada 4 horas se realiza un aspirado del TET. Las sondas de aspiración deben ser flexibles, menores del 50 % del diámetro del TET y tener más de una abertura distal. Pueden usarse sistemas cerrados o abiertos; en los abiertos hay que utilizar sondas con control manual de la succión

Figura 6. Sonda de aspiración con control manual de la succión.

para permitir la succión intermitente para evitar daño en la mucosa (figura 6). En estos casos se usan guantes estériles y se succiona, después se utiliza suelo salino estéril para limpiarlo. Cada 24 horas se cambia completamente. Se aumenta la FiO2 al 100 % durante unos 5 minutos antes de succionar. La succión no debería durar más de 10-15 segundos y se repite cuantas veces sea necesario.

Humidificación La sequedad de las vías aéreas aumenta la viscosidad y espesor de las mucosidades. Se pueden usar humidificadores en línea que usan agua caliente o bien humidificadores comerciales (“nariz artificial”) que se colocan entre el TET y los tubos y aprovechan la humedad del aire espirado para humidificar el aire que mete el ventilador. Este último sistema tiene el inconveniente de aumentar el espacio muerto y la resistencia al flujo y deberían cambiarse cada 24-48 horas (figura 7).

Cuidados del paciente •• Movilización pasiva de las articulaciones y cambios de lado cada 4 horas. El uso de corticoesteroides y bloqueantes musculares pueden favorecer la debilidad muscular y dificultan un posterior destete (ver más adelante) por lo que deberían evitarse siempre que sea posible. El diafragma puede empezar a atrofiarse a las 18 horas de VMPP, así que se recomiendan periodos cortos de ventilación espontánea cada día (5 minutos).

60 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Cuadro 4. Causas de asincronía relacionadas con los ajustes del ventilador (ver tabla 4).

B

Figura 8. En pacientes pequeños para disminuir el espacio muerto instrumental se puede usar una aguja directamente en el TET para evaluar la capnografía.

Figura 7. Nariz artificial (A); humidificador en línea (B).

•• Comprobar pulsioxímetro: Coincidencia de ondas con electrocardiograma y PAI, recolocar pinza, temperatura piel.

•• Subir FiO2 100 %.

•• EtCO2: -- Bajo o ausente: verificar vía aérea.

-- Alto: descartar causas (ver apartado hipercapnia) -- La morfología de la curva puede ayudar al diagnóstico.

•• Ventilación manual: Tras las comprobaciones anteriores, si no se ha encontrado la causa, se para el ventilador y se ventila manualmente.

•• Subir flujo de gas fresco (en caso de usar estación de anestesia).

•• Ventilador: Encendido y funcionando, parámetros correctos (ajustar ratio I:E, aumentar PEEP), sincronía con el paciente.

•• TET: -- Colocación adecuada, balón deshinchado/pinchado, aspirar luz del tubo.

-- ¿Tubos-filtros-válvulas con fuga?

•• Auscultar posibles ruidos respiratorios.

•• Problemas torácicos: -- Aumento presión vía aérea–resistencias.

-- Piel–enfisema subcutáneo.

-- ¿Procedimientos recientes? ¿Toracocentesis?

-- Cambiar posición del paciente.

•• Hipoperfusión: Comprobar presiones arteriales, lactato, PVC. •• Investigación del paciente: Radiografías torácicas, ecografía torácica, ecocardiograma, cultivo secreciones.

Cuadro 3. Causas de asincronía relacionadas con el paciente.

Hipoxemia La hipoxemia (PaO2<80 mmHg o SpO2<95 %) es un problema común en VMPP. Son múltiples las causas que pueden provocarla, algunas muy frecuentes y sencillas de resolver relacionadas con el ventilador o TET y otras más complicadas relacionadas con el paciente. De forma general, cuando el descenso en la oxigenación se produce de forma gradual es probable que esté relacionado con un empeoramiento de la patología del paciente o complicación. Cuando los cambios son bruscos es probable que la causa sea un problema de lectura, de ajustes del ventilador, suministro de oxígeno u obs-

trucción del TET. En casos de hipoxemia es importante actuar rápido y de forma protocolaria para no olvidar ninguna causa evidente que se pueda resolver. Un algoritmo propuesto frente a una hipoxemia se resume en la cuadro 2.

Hipercapnia Hipercapnia: PaCO2>42 mmHg. Valores de PaCO2>60 mmHg requieren tratamiento inmediato.

Causas: acodamiento u obstrucción del TET, aumento del espacio muerto instrumental (considerar filtros, capnógrafo) (figura 8), aumento del espacio muerto alveolar por sobredistensión alveolar o por tromboembolismo pulmonar, neumotórax, fugas, obstrucción de la rama espiratoria o cualquier problema que pueda hacer

La cavidad oral debería limpiarse cada 4 horas con una solución de clorhexidina 0,05 % y succionar posteriormente las secreciones. Hay que tapar la lengua con gasas húmedas.

que no se entregue el volumen tidal (VT) fijado, cal sodada agotada si se utilizan estaciones de anestesia.

Manejo: si se produce de forma aguda en un paciente que estaba estable, hay que sospechar de desconexión u obstrucción del TET, fuga del circuito o neumotórax. Una vez evaluado el ventilador y el paciente, si no se encuentra ninguna de estas complicaciones se puede asumir que la ventilación alveolar es insuficiente y, en este caso, se deben cambiar los parámetros del ventilador aumentando la frecuencia respiratoria (FR) o el VT.

Tabla 4. Curvas P-T y F-T.

Presión

Cuadro 2. Algoritmo de actuación frente a una hipoxemia.

Situaciones clínicas, complicaciones y manejo

Asincronía de flujo

El paciente demanda más flujo que el aportado, generando presión negativa en la inspiración.

Manejo: aumentar el flujo, cambiar el flujo a decelerado (volumen por presión).

Tiempo

Flujo

•• La cavidad oral debería limpiarse cada 4 horas con una solución de clorhexidina 0,05 % y succionar posteriormente las secreciones. Hay que tapar la lengua con gasas húmedas y evitar que presione los dientes o la mucosa oral. Vigilar la aparición de ránula evitando que el TET presione la base de la lengua.

•• Cada 2 horas limpiar los ojos de secreciones y lubricar con lágrimas artificiales. Cada 24 horas realizar un test de fluoresceína.

•• Flujo: desajuste entre el flujo demandado por el paciente y el entregado por el ventilador.

•• Tiempo: falta de coincidencia entre la fase inspiratoria y espiratoria del paciente y ventilador.

-- Inicio inspiración: •• Autociclado: el ventilador asiste sin demanda del paciente.

•• Esfuerzo no detectado: el esfuerzo inspiratorio del paciente no es seguido por el flujo del ventilador.

-- Final inspiración: •• Soporte interrumpido: el ventilador cicla espiración cuando el paciente aún está en la fase inspiratoria.

•• Inspiración mecánica prolongada: el paciente está en fase espiratoria y el ventilador sigue ciclando inspiración.

•• Doble respiración: el paciente produce inspiración-espiracióninspiración mientras que el ventilador solo ha ciclado una fase inspiratoria.

Tiempo

Ciclado prematuro o soporte interrumpido

El tiempo inspiratorio del ventilador es corto para el paciente.

El animal puede generar presión negativa y activar el trigger resultando en doble trigger.

Manejo: aumentar tiempo inspiración (Ti).

Flujo

A

199

Ciclado tardío o inspiración mecánica prolongada

El paciente está en fase espiratoria y el ventilador sigue ciclando inspiración.

Manejo: disminuir Ti.

Presión

Tiempo

•• Hipoxemia.

•• Hipercapnia.

•• Neumotórax (aumento rápido del PCO2, disminución del PaO2 y distensibilidad).

•• Hipertermia (provoca jadeo).

•• Vejiga o colon lleno.

•• Plano anestésico superficial (suele ser la causa más común. Sin embargo, no hay que profundizar sin antes haber descartado otras causas).

Tiempo

62 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Flujo

Tabla 5. Problemas frecuentes y soluciones que podemos identificar en las curvas P-T y F-T.

Tiempo

Fase inspiratoria

Otras situaciones clínicas identificables en las curvas

Fase espiratoria

Normal Paciente

P Presión

En la curva F-T el pico de la fase espiratoria es más bajo y se prolonga la espiración.

En la curva de P-T en VC, aumenta Obstrucción la presión pico pero la presión espiratoria o meseta sigue igual. aumento de Causado por broncoespasmo o las resistencias TET: pequeño, obstruido, acodado inspiratorias o aumento del espacio muerto instrumental.

Manejo: mejorar la parte producida por el material, tratar el broncoespasmo.

Lesión pulmonar asociada a la VMPP (VILI)

Flujo

Tiempo

En la curva F-T, el flujo inspiratorio no llega a línea cero antes de empezar la espiración.

Manejo: aumentar el tiempo inspiratorio para mejorar el VC.

Gracias a la interpretación de las curvas F-T y P-T se pueden identificar problemas que se podrán tratar antes de que aparezcan las complicaciones (tabla 5).

Otras complicaciones asociadas a la VM 0

Tiempo inspiratorio corto

Los asincronismos pueden ser debidos a un problema en el paciente (cuadro 3) o en los ajustes del ventilador (cuadro 4), especialmente en modos asistidos. Las curvas de flujo-tiempo (F-T) y presióntiempo (P-T) ayudan a la identificación del problema (tabla 4).

Tiempo

Fase inspiratoria

Fase espiratoria

VILI es la lesión pulmonar directamente relacionada con VMPP. En la tabla 6 se incluyen las lesiones descritas. Para prevenir VILI la tendencia es usar técnicas de “ventilación protectora pulmonar” que se caracterizan por reducir el volumen tidal (VT) a 6 ml/kg, FR más altas, titulaciones de la PEEP individualizadas para cada paciente como mínimo de 5 cm H2O y presión meseta máxima de 30 cm H2O, evitando asincronías y permitiendo una ligera hipercapnia.

Neumonía asociada a VM (NAV)

En situaciones de compromiso

Fase espiratoria

Presión

P Disminución de la distensibilidad

Normal Paciente

Caída de flujo Fase inspiratoria

Aumentan presión pico y meseta por igual. Ocurre con: edema pulmonar, fibrosis, atelectasias.

Manejo: intentar reclutamiento alveolar con titulación de PEEP.

Tiempo

Se habla de NAV cuando aparece una inflamación sistémica e infiltrados pulmonares o empeoramiento de los ya existentes a las 48 horas o más, tras la intubación.

En veterinaria no está descrita la incidencia, pero en humana ocurre entre el 8-28 % de los pacientes intubados.

Flujo

Tiempo espiratorio corto

El flujo espiratorio cae de golpe sin llegar a cero, creándose auto-PEEP o atrapamiento alveolar (AA).

Manejo: aumentar el tiempo espiratorio o disminuir la FR.

hemodinámico acompañado de hipotensión, se debe

P

optimizar la volemia y/o administrar vasopresores.

0 Tiempo

Hipocapnia Hipocapnia: PaCO2<34 mmHg. Requiere tratamiento pues puede producir alcalosis respiratoria y vasoconstricción provocando una caída del aporte de O2 cerebral y disminución del gasto cardiaco.

Causas: hiperventilación (plano anestésico inadecuado, mal ajuste de la FR del ventilador), efecto shunt y disminución de la producción de CO2 celular a causa de hipotermia, disminución de la presión arterial y del gasto cardiaco.

Manejo: si la causa es hiperventilación, hay que reajustar el ventilador o la dosis de anestésicos. Si se descartan estas causas, hay que investigar si existe: trom-

boembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, hipovolemia grave o parada cardiorrespiratoria.

Alteraciones hemodinámicas Durante la fase inspiratoria (activa) de la VMPP se generan presiones intratorácicas mucho mayores que las producidas en la ventilación espontánea. Además, en situaciones que requieren presiones o PEEP altas, el retorno venoso queda muy comprometido. Es por esto que la monitorización hemodinámica de estos pacientes es muy importante. En situaciones de compromiso hemodinámico acompañado de hipotensión, se debe optimizar la volemia

y/o administrar vasopresores. El equilibrio entre optimizar la oxigenación alveolar (que puede requerir altas presiones) y optimizar la hemodinamia (que no tolera altas presiones) puede convertirse en el mayor reto del paciente en VMPP.

Asincronía paciente/ventilador Cuando aparece un desacoplamiento entre paciente-ventilador se habla de asincronía. Suele decirse que “el paciente lucha contra el ventilador”. Cuando esto ocurre la efectividad del respirador se reduce, puede generarse desaturación e hipocapnia, aumenta el trabajo respiratorio y se incrementa el malestar y la morbilidad. Por tanto, es importante identificarlo, para poder corregirlo.

La higiene oral del paciente, aspiraciones bien hechas y cumplir las normas de higiene son las mejores estrategias de prevención. En cuanto haya sospecha y se tengan muestras para el cultivo, hay que empezar cuanto antes con la antibioterapia.

Reclutamiento alveolar Las maniobras de reclutamiento (MR) se usan para expandir el colapso alveolar y mejorar así la oxigenación en pacientes hipoxémicos. Consisten en una elevación breve, transitoria y controlada de la presión transpulmonar. Se describe una técnica estática y otra dinámica.

La técnica estática consiste en subir la presión pico a 20-30 cm de H2O durante 30 segundos, abriendo así los alvéolos, sin embargo, no se establece la PEEP

Tabla 6. Lesiones que pueden producir VILI.

199

Barotrauma

Presiones demasiado altas en la vía aérea.

Neumotórax, neumomediastino, embolismo gaseoso.

Volutrauma

VT demasiado altos. Puede lesionar más que las altas presiones.

Atelectrauma

Por el movimiento de apertura y cierre de las vías aéreas.

Biotrauma

El aumento de citocinas sistémicas puede causar disfunción en otros órganos.

Toxicidad por O2

FiO2 50-100 %>24 h produce cambios patológicos similares al ARDS, VILI, edema intersticial, atelectasia, daño de la membrana alveolar, alteración de la membrana mucociliar y fibroproliferación.

63 63

Figura 9. Imagen gráfica de una MR.

Presión de vía aérea (cm H20)

óptima y el pulmón volverá a colapsarse en un tiempo. La dinámica se realiza en VMPP por presión. Se parte de una presión donde se obtiene un VT de 6-10 ml/kg, FR 10 rpm, una ratio inspiración:espiración (I:E) 1:1 y una FiO2 de 100 %. Se va aumentando la PEEP 5 cm de H2O durante 5 ciclos respiratorios con unas presiones finales de PEEP de 20 y presión meseta de 40. Esta se considera la presión de apertura. La siguiente fase es la titulación de la PEEP, en la cual se disminuyen las presiones 2 cm de H2O cada escalón y se monitoriza la distensibilidad pulmonar; la presión de cierre de la PEEP se produce cuando disminuye bruscamente la distensibilidad (colapso pulmonar). Una vez aquí se recluta de nuevo al paciente de forma escalonada y se deja con una PEEP 2 cm de H2O por encima de la presión de cierre (ver figura 9).

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Presión de apertura

Presión de cierre

Preacondicionamiento hemodinámico (1-2 min)

Reclutamiento (10 respiraciones)

Titulación de PEEP

Reapertura

Seteo final

Las maniobras de reclutamiento se usan para expandir el colapso alveolar y mejorar así la oxigenación en pacientes hipoxémicos.

Es importante tener en cuenta las variaciones hemodinámicas. Si la FC o la PA se deterioran más de un 20 % debe detenerse la maniobra y tratar la situación, que muchas veces responde a fluidoterapia ya que lo que se ha producido es una disminución del retorno venoso, aunque el paciente puede necesitar vasopresores.

Destete El proceso que se sigue para desconectar un paciente del VM se llama destete. Aunque no están bien definidos los criterios para iniciar el destete, se recomienda haber alcanzado unos objetivos (cuadro 5).

Para destetar al paciente lo primero que hay que hacer es ir retirando los anestésicos para despertarlo. Se suele hacer de forma progresiva al mismo que tiempo que se va pasando por modos ventilatorios más permisivos. En gatos se aconseja ir retirando los fármacos mucho tiempo antes del inicio del destete porque tienen tiempos de recuperación a los anestésicos intravenosos muy prolongados. Si el paciente no ha estado mucho tiempo en VMPP (<48 horas) se puede probar directamente a modos espontáneos ayudados o no de presión continua positiva en vía aérea (CPAP). Si el paciente ha estado más tiempo o no responde bien al destete rápido, se aconseja pasar antes por modos asistidos como la presión soporte o la ventilación mandatoria sincronizada intermitente (SIMV). Durante este proceso el paciente será monitorizado de forma continua y ante cualquier indicador de hipoxemia o hipercapnia deberá conectarse al ventilador otra vez.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ ventilacion199.doc

Cuadro 5. Criterios para iniciar el destete.

•• •• •• •• •• ••

Mejora de la patología primaria.

PaO2/FiO2>150-200 con FiO2<50 % PEEP≤5 cm H20 Función pulmonar adecuada.

Estabilidad hemodinámica.

Ausencia de fallo de algún órgano.

199

64 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Uso de infusiones a ritmo constante en analgesia veterinaria Denominada IRC, permite la administración constante de fármacos durante el periodo perioperatorio y la hospitalización del animal, mejorando así la calidad analgésica en los pacientes.

Servicio de Cirugía y Anestesia en Hospital Veterinario Parla Sur. Servicio de Cirugía en Hospital Puchol. Madrid 2 Jefe de Servicio de anestesia y analgesia. Hospital Puchol. Madrid Imágenes cedidas por los autores 1

La terapéutica frente al dolor es motivo de estudio y constituye un desafío constante pues este provoca cambios a nivel orgánico que tienen efectos mórbidos y deletéreos sobre los pacientes. El manejo analgésico adecuado tiene un efecto positivo sobre el pronóstico, la calidad y el tiempo de recuperación [1]. Por tanto, incrementa el bienestar del animal, siendo esencial la valoración sistemática y objetiva de la existencia y grado de dolor [2] mediante el uso de escalas adaptadas a fin de instaurar un protocolo de analgesia preventiva y equilibrada que permita obtener los máximos beneficios [3] en aquellos pacientes que la requieran.

El uso de bombas de infusión continua y perfusores en la actividad diaria, se ha convertido en una práctica habitual que permite una administración de fluidos precisa y eficiente. Este factor contribuye a la aparición de nuevas pautas de administración continua de fármacos, ya que dicha técnica se muestra superior a las de dosificación puntual por vía parenteral, especialmente en lo que respecta a su uso en anestesia y analgesia veterinaria [4].

nistración puntual, que pueden conducir a la aparición de dolor maladaptativo, y en los que se registran con mayor frecuencia situaciones como hiperalgesia (respuesta exagerada a un estímulo doloroso) y alodinia (respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso).

Además, las IRC permiten modificar la dosis de manera rápida y efectiva ante las necesidades analgésicas del paciente a lo largo del tiempo, sin interferir con los estados de descanso y recuperación [5], hecho especialmente importante en el periodo perioperatorio, en enfermos críticos y en aquellos animales que precisan de cuidados paliativos.

Del mismo modo, permiten elaborar una pauta de analgesia multimodal [6,7] dentro de protocolos de anestesia equilibrada, mediante la administración concomitante de fármacos analgésicos de diferente naturaleza. Esto no solo permite un abordaje integral del dolor, sino la disminución de la dosis de los diferentes principios activos y de los requerimientos de anestésicos inhalatorios, situación que mejorará de manera indirecta la función hemodinámica durante la anestesia general [8-10] dado que dichos agentes volátiles producen vasodilatación y tienen un impacto negativo en la contractilidad cardiaca, generando riesgo de hipotensión.

El manejo de infusiones continuas precisa del conocimiento de las variaciones en la farmacodinámica y farmacocinética existentes entre especies, así como de la monitorización estricta y constante del paciente

El manejo analgésico adecuado tiene un efecto positivo sobre el pronóstico, la calidad y el tiempo de recuperación, mejorando el bienestar del animal.

Aunque la preparación de fármacos en la misma solución reduce los costes, puede dar como resultado una dosificación errática del fármaco y dificultar el cambio de dosis, sobre todo en el caso de utilizar combinaciones farmacológicas. Por ello, se ha de evaluar la posibilidad y/o necesidad de administrarlos mediante varias líneas de infusión o incluso mediante el uso anexo de bombas de infusión de jeringa que pueden programarse con mayor exactitud.

Esto es de vital importancia durante los periodos perioperatorio e intraoperatorio, en los que es preferible tener la posibilidad de alterar de manera independiente la tasa de fluidos y/o la dosis de la infusión administrada conforme a las necesidades hídricas y analgésicas del paciente en tiempo real.

Ventajas y desventajas de las infusiones continuas El uso de infusiones a ritmo constante (IRC) permite mantener una concentración plasmática estable, lo que favorece un manejo analgésico constante y óptimo (figura 1) y evita la aparición de picos de dolor asociados a niveles plasmáticos irregulares propios de los protocolos de admi199

por parte del equipo veterinario, para evitar efectos secundarios relacionados con la sobredosificación (sedación, depresión cardiovascular, respiratoria, o ambas situaciones) o infradosificación (fundamentalmente la presencia de nocicepción).

Además, se han de tener en cuenta qué factores intrínsecos al animal o relativos al periodo perioperatorio, tales como la hipotermia, pueden exacerbar el grado de sedación y depresión respiratoria que confieren los opioides y α-2 agonistas, por lo que se ha de actuar frente a esta y otras situaciones con la finalidad de garantizar una correcta analgesia y la estabilidad de nuestros pacientes.

Las IRC exigen de una inversión económica, ya que precisan de bombas de infusión o perfusores y generalmente requieren mayores volúmenes de fármaco en lo que respecta a la administración puntual de los mismos por vía intramuscular o intravenosa.

Farmacocinética de las IRC La administración de fármacos analgésicos en intervalos produce un rápido incremento de las concentraciones plasmáticas y un descenso gradual de las mismas a lo

largo del tiempo debido a factores como la redistribución en el organismo, su metabolismo y eliminación, responsables de la aparición de episodios de cobertura analgésica deficiente en los que el animal puede experimentar dolor o disminución de la profundidad anestésica siendo necesaria la administración de analgesia de rescate.

La pauta de administración intermitente puede cursar con concentraciones plasmáticas supraterapéuticas (con mayores efectos adversos registrados, recuperación prolongada y homeostasis inestable), terapéuticas (con un control del dolor adecuado, recuperación correcta y homeostasis preservada) o subterapéuticas (con grados de dolor variables que pueden evolucionar

pida la IRC, la concentración plasmática depende de la redistribución del fármaco desde los compartimentos periféricos, la tasa de eliminación del fármaco y la duración de la misma.

Es por ello que la duración del efecto terapéutico se adecúa mejor al tiempo medio o vida media sensible al contexto [11] (figura 2), que se define como el tiempo en el que la concentración plasmática de un fármaco disminuye en el 50 % después de la interrupción de una infusión continua con una duración determinada (contexto); se trata de un concepto dependiente de la liposolubilidad del fármaco y de la tasa de eliminación, y no está relacionado necesariamente con la vida media del mismo.

Algunos fármacos como el propofol se presentan relativamente insensibles a la duración de la infusión y se pueden utilizar con seguridad en infusiones a ritmo constante. a dolor maladaptativo y homeostasis inestable) (figura 1). En cambio, la administración continua de estos fármacos permite mantener las concentraciones plasmáticas en un rango terapéutico estable, al promover una ocupación de receptores efectiva, de modo que se obtiene una analgesia constante y se evita una dosificación incorrecta.

La mayoría de estos fármacos requieren de la administración de un bolo de carga inicial con el fin de garantizar un inicio de acción rápido en aquellos lugares donde realizan su efecto (p. ej. el fentanilo, que puede tardar en alcanzar concentraciones plasmáticas hasta 22,5 minutos [11]), aunque otros tales como el remifentanilo, con inicio de acción rápido y vida media corta, no requerirán la administración de este.

Aunque la vida media de eliminación es un concepto utilizado para describir la farmacocinética de la administración simple de fármacos y generalmente determina el intervalo de tiempo entre dosificaciones, no es un concepto adecuado en el estudio de la farmacocinética de las infusiones continuas, en las que una vez interrum-

Un fármaco con un tiempo medio sensible al contexto corto permitirá una recuperación rápida independientemente de la duración de la infusión.

Algunos fármacos como el propofol se presentan relativamente insensibles a la duración de la infusión y se pueden utilizar con seguridad a largo plazo. Por otro lado, aquellos fármacos como el diazepam, cuyo tiempo medio sensible al contexto es elevado, no son aptos para su uso durante un tiempo prolongado.

Cabe destacar que el tiempo medio dependiente de contexto no se encuentra descrito con precisión en medicina veterinaria, por lo que el clínico ha de lidiar con la necesidad de ajustar los tiempos de infusión en función de la evaluación preanestésica y la respuesta a la infusión.

Posibilidades analgésicas en IRC El uso de infusiones continuas permite la utilización de uno o varios principios activos de diferentes clases farmacológicas tales como analgésicos opioides,

Figura 1. Representación de la concentración plasmática-tiempo ante la administración continua e intermitente de fármacos analgésicos.

– Administración mediante infusión continua – Administración intermitente ■ Redosificación del fármaco

Concentración plasmática

Gerardo García Alonso1 y Miguel Ángel Cabezas Salamanca2

Concentraciones supraterapéuticas

Concentraciones terapéuticas

■

■

Tiempo

Concentraciones subterapéuticas

LA EDITORIAL DE LOS VETERINA RIOS

store.grupoasis.com

66 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

anestésicos locales, antagonistas NDMA, agonistas alfa-2 adrenérgicos, benzodiacepinas o combinaciones de los anteriores, así como anestésicos generales tales como el propofol y la alfaxalona, si bien estos últimos no son motivo de discusión del presente artículo.

como disforia, midriasis e hipertermia (especialmente en gatos), o incluso liberación de histamina en caso de administración intravenosa rápida que puede conducir a hipotensión y vasodilatación en el caso de la morfina y sobre todo petidina.

Opioides

Morfina

Los opioides actúan limitando los estímulos nociceptivos que llegan al sistema nervioso, reduciendo la nocicepción a nivel central.

Se utilizan con frecuencia en los pacientes críticos debido a su rápido inicio de acción, seguridad, capacidad analgésica y posibilidad de antagonización. Sin embargo, se han de emplear con precaución en caso de animales que han experimentado depresión respiratoria previa, habida cuenta de que en ocasiones se precisará soporte ventilatorio durante la anestesia debido a la ventilación espontánea reducida.

Los agonistas mu puros pueden reducir las necesidades de anestésicos [12-16] hasta en el 50-60 %, y hasta en un 28 % en gatos [17], mostrando un efecto techo a partir del cual, aunque se incremente la dosis de opioides, no disminuyen las necesidades de agentes volátiles.

Los efectos adversos son dependientes de la dosis e incluyen eventos cardiorrespiratorios (bradicardia, depresión respiratoria), digestivos (vómitos, náuseas, gastroparesis e íleo digestivo), urinarios (retención y disminución del output urinario [18]) y otros de diferente índole

La morfina es un agonista mu puro (OP3) que impide la neurotransmisión de estímulos nociceptivos por inhibición de la liberación de neurotransmisores presinápticos y ante la hiperpolarización neuronal en el asta dorsal de la médula, además de activar el sistema monoaminérgico, activando vías inhibitorias descendentes.

Aquellos fármacos cuyo tiempo medio sensible al contexto es elevado, no son aptos para su administración en IRC durante un periodo prolongado de tiempo.

Su utilización como IRC permite una reducción de los requerimientos de anestésicos volátiles, aunque produce liberación de histamina dependiente de la dosis [19,20], en especial tras la administración del bolo de carga, lo que puede dar lugar a efectos cardiovasculares mínimos (hipotensión después de la dosis de carga y contracciones ventriculares prematuras ocasionales por vía directa e indirecta al estimular la liberación de epinefrina), que

Figura 2. Tiempo medio sensible al contexto de diversos fármacos utilizados en IRC.

Tiempo medio sensible al contexto (minutos)

Diazepam

Fentanilo

Midazolam

Propofol Remifentanilo Duración de la infusión (horas)

han de tenerse en cuenta en animales con predisposición a arritmias cardiacas o en aquellos que tengan un mayor riesgo de sangrado.

Para evitar los fenómenos de hipotensión, en mayor o menor medida se optará por el uso de la vía intramuscular, o en caso de precisar la vía intravenosa, se realizará una dilución y se administrará lentamente; se podrán añadir al tratamiento antagonistas receptores H1 y H2 (difenhidramina, cimetidina), terapia con fluidos, vasopresores y/o broncodilatadores en caso de ser necesario y siempre según las necesidades y circunstancias del animal.

Del mismo modo, la morfina puede causar depresión respiratoria, bradicardia y vasodilatación dependiente de la dosis, y se recomienda su uso en dosis bajas en gatos, pues puede producir disforia y fenómenos excitatorios.

La morfina está contraindicada en animales con traumatismo craneoencefálico, debido a la posibilidad de producir vómitos y ante la depresión respiratoria asociada a su administración, que desencadena un aumento en los niveles de dióxido de carbono en sangre y un incremento del flujo sanguíneo cerebral, que producen como resultado final el incremento de la presión intracraneal.

Además, se desaconseja su uso en animales con presión intraocular elevada, patología gastrointestinal obstructiva o parálisis laríngea.

El uso de maropitant y omeprazol previo al bolo de carga e inicio de la infusión continua reduce los riesgos de regurgitación y vómitos en el periodo intraquirúrgico [21]

Tabla 1. Dosificación de los principales fármacos utilizados en IRC.

199

Fármaco

IRC

Observaciones

Referencia

Morfina

0,12-0,36 mg/kg/h

Si no se han administrado agonistas mu previamente, administrar 0,25-0,4 mg/ kg por vía IM (o IV lenta) para alcanzar niveles terapéuticos

Dyson 2008 Barnhart et al. 2000 KuKanich et al. 2005 Valverde 2008

Remifentanilo

0,1-0,2 µg/kg/min (4-10 µg/kg/h, se puede incrementar hasta 20-40 µg/kg/h para analgesia quirúrgica)

No precisa de bolo intravenoso

Anagnostou et al. 2011

Fentanilo

2-30 µg/kg/h Iniciar a 1-2 µg/kg/h tanto en gatos como en perros e incrementar paulatinamente hasta 4-6 µg/kg/h

Dosis de carga 1-5 µg/kg IV

Flaherty 2010 Pascoe 2000 Sano et al. 2006 Steagall et al. 2006

Ketamina

10-20 µg/kg/min, reducir de 2 a 5 µg/kg minuto en el posoperatorio

Dosis de carga 0,1 a 0,5 mg/kg

White 2008

Lidocaína

0,6 a 3 mg/kg/h Normalmente se inicia a 1,5 mg/kg/h y se evalúa la respuesta

1-1,5 mg/kg IV lento

Thompson 2004

Agonistas alfa-2 adrenérgicos

Medetomidina 1-2 µg/kg/h Dexmedetomidina 0,5 a 1 µg/kg/h

0,5-2 µg/kg IV

Roux 2010

Metadona

0,1-0,2 mg/kg/h

Bolo inicial de 0,1 a 0,4 mg/kg IV

No documentado

o neumonía por aspiración relacionada con los niveles de sedación.

Fentanilo El fentanilo es un agonista mu puro, con elevada liposolubilidad, entre 50 y 100 veces más potente que la morfina, con un rápido inicio de acción (2-3 minutos) [22] y una duración de acción de aproximadamente 20 minutos.

La infusión continua de fentanilo posee como principales ventajas sobre la de morfina su mayor potencial analgésico, la mayor plasticidad a la hora de adaptar la tasa de administración al efecto farmacológico, hecho importante en gatos, en los que reduce la posibilidad de sobredosis y excitación [23], y su amplio margen de seguridad en animales hemodinámicamente inestables o politraumatizados.

La morfina está contraindicada en animales con traumatismo craneoencefálico, debido a la posibilidad de producir vómitos y ante la depresión respiratoria asociada a su administración.

Dada su vida media dependiente de contexto, tiene un corto periodo de eliminación, lo que permite su uso durante la totalidad del periodo perioperatorio, y es particularmente útil en pacientes con compromiso cardiovascular debido a su capacidad para reducir el consumo de anestésicos inhalatorios hasta en el 66 % [24,25].

Además, la analgesia residual puede persistir después de la interrupción de la infusión en aquellos animales en los que se administran durante más de cuatro horas, hecho especialmente útil en el periodo posoperatorio temprano [11].

Como otros opioides, el fentanilo puede causar bradicardia y depresión respiratoria, por lo que los pacientes han de ser monitorizados de forma cuidadosa en busca de efectos sedantes y cardiovasculares, y se tendrá que instaurar ventilación mecánica durante la anestesia en aquellos casos que lo precisen.

Remifentanilo El remifentanilo posee la misma potencia analgésica que el fentanilo y una duración de acción ultracorta que permite una recuperación rápida incluso tras la administración continua a largo plazo, ya que su vida media sensible al contexto no se encuentra afectada por la duración de la infusión.

68 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

Su metabolismo y eliminación es independiente de la función hepática [26] o renal debido a que está mediado por esterasas plasmáticas y tisulares no específicas, lo que lo convierte en un agente analgésico de elección en pacientes con compromiso renal o hepático, resultando útil en procesos mórbidos como el shunt portosistémico [27,28].

La administración del bolo de carga en el caso del remifentanilo provoca efectos notables sobre la frecuencia cardiaca, situación por la que es preferible instaurar la infusión continua de manera directa tanto en el perro como en el gato.

En perros, el ahorro de anestésicos volátiles se incrementa hasta una tasa de administración de 0,3 µg/kg/min, dosis por encima de la cual presenta un efecto techo [27,29] y su efecto clínico disminuye rápidamente al interrumpir su administración. El periodo de recuperación va de 5 a 20 minutos en función de la duración de la infusión [30].

En gatos, el uso de remifentanilo permite una reducción de los requerimientos de anestésicos volátiles de hasta el 29 % mostrándose un incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial [31], y dosis mayores de 1 µg/kg/min se asocian a situaciones de disforia y actividad locomotora frenética [32] mientras que otros estudios indican que la tasa de

La ketamina es un antagonista NMDA no competitivo que provoca amnesia, analgesia, efectos psicomiméticos y neuroprotectores que además previene la sensibilización central. infusión ha de ser de 1,6 µg/kg/minuto para mostrar analgesia en gatos sin producirse estos eventos.

La depresión respiratoria causada por el remifentanilo no suele persistir tras la recuperación, si bien se han documentado episodios de bradicardia dependiente de la dosis en algunos estudios clínicos [29].

Aunque el remifentanilo se puede usar como analgésico perioperatorio, se han de tomar precauciones, ya que, como se exponía con anterioridad, su tiempo medio sensible al contexto es corto y al detener la infusión continua (p. ej. durante

el paseo del animal) las concentraciones plasmáticas descenderán drásticamente y el animal puede experimentar diversos grados de dolor habiéndose documentado episodios de hiperalgesia ante dicha situación [33].

Metadona La metadona es un agonista mu puro que posee efectos antagonistas del receptor NMDA, lo que hace que este fármaco sea eficaz en caso de dolor refractario a opioides [34].

El uso de metadona en infusión continua es muy limitado, dado que existen pocos estudios y su eliminación es lenta con respecto a la morfina, por lo que requerirá de una evaluación más frecuente del dolor y grado de sedación del paciente (cada cuatro horas) que permita un mejor ajuste de la dosis.

Buprenorfina La buprenorfina es un agonista-antagonista con una afinidad alta por el receptor mu y actividad antagonista en el receptor kappa; está considerada como un agonista parcial del receptor mu.

Aunque no se ha contemplado como opción analgésica para su uso en infusión continua, un estudio de 2017 investigó el potencial de esta [35] y de su metabolito activo (norbuprenorfina) después de la administración de una dosis de carga de 15 µg/kg seguido de una IRC de 2,5 µg/ kg/h durante seis horas en asociación con un antiinflamatorio no esteroideo proporcionando una analgesia posquirúrgica adecuada en caso de intervenciones quirúrgicas poco agresivas.

Antagonistas NDMA Ketamina La ketamina es un antagonista NMDA no competitivo que provoca amnesia, analgesia, efectos psicomiméticos y neuroprotectores [36] que además previene la sensibilización central [37] e hiperalgesia y 199

mejora la respuesta a los opioides. Resulta útil en el manejo del dolor neuropático, oncológico y crónico, lo que la hace fundamental en la elaboración de protocolos de analgesia multimodal [38].

La Academia Internacional Veterinaria para el Manejo del Dolor (IVAPM, por sus siglas en inglés) ha adoptado la posición de incluir la ketamina en dosis subanestésicas [38-40] como parte de un protocolo de analgesia multimodal durante el periodo perioperatorio dados los efectos sobre el dolor y su amplio margen de seguridad, especialmente en los pacientes que padezcan o puedan desarrollar dolor maladaptativo y crónico.

Su uso junto a opioides mejora la calidad de la analgesia [41,42] y permite la disminución del consumo perioperatorio de los mismos debido al efecto sinérgico que establecen con la ketamina, y reduce a su vez sus efectos adversos [43], los fenómenos de tolerancia farmacológica y la hiperalgesia de rebote e hiperalgesia inducida por opioides.

animales con tumores intracraneales, glaucoma y pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Entre los efectos adversos se encuentran la aparición de disforia, agitación, temblores, depresión respiratoria, hipertermia e incremento de la presión arterial y del gasto cardiaco [38], generalmente a dosis más elevadas.

Un estudio reciente evaluó los efectos de la administración de ketamina en infusión continua en dosis de 20 µg/kg/min y 40 µg/kg/min comparando parámetros ecocardiográficos y biomarcadores cardiacos específicos y determinó que el uso de dosis subanestésicas no producía lesiones miocárdicas a estas velocidades de administración [49].

Aunque en medicina humana se ha demostrado que posee cierto efecto sobre el dolor visceral [50], este hecho no ha sido documentado en veterinaria, por lo que serían precisos estudios adicionales para comprobar si tal característica es extrapolable en pequeños animales.

La lidocaína puede proporcionar una analgesia adecuada, efecto antiarrítmico y mejora de la motilidad gastrointestinal a distintas dosis en casos de síndrome de dilatación-torsión gástrica.

En perros, la administración de ketamina durante el periodo perioperatorio mejoró los patrones de alimentación y comportamiento relacionados con la dieta [40], produjo un incremento de la actividad motriz [38], mostró un efecto inmunomodulador durante su administración en dosis bajas [44] y se documentó además la reducción en la proteína C reactiva después de la administración en perros con piómetra [45].

El uso de ketamina en dosis bajas en perros y gatos produce efectos analgésicos sin causar anestesia o sedación profunda [46], mientras que su uso en infusión continua durante el intraoperatorio puede disminuir hasta el 25 % la CAM [12] a una tasa de infusión de 0,3-0,6 mg/kg/h aunque tasas mayores pueden reducir la necesidad de anestésicos volátiles hasta en el 45 % en perros [48] y el 75 % en gatos [47].

La ketamina incrementa la presión intracraneal, por lo que debería evitarse en

Anestésicos locales Lidocaína La lidocaína es un anestésico local ampliamente utilizado para el control del dolor en procedimientos quirúrgicos abdominales en pacientes humanos [51] cuyo su uso se ha extendido a la medicina veterinaria.

Aunque su mecanismo de acción es parcialmente desconocido, parece deberse a un efecto sobre los receptores muscarínicos M3 y al bloqueo de los canales de calcio [52], inhibición de los receptores de glicina y liberación de opioides endógenos.

Resulta de gran utilidad en casos de dolor somático, visceral y neuropático [53] y se muestra tan eficaz como otros analgésicos como morfina, amitriplina y gabapentina, en medicina humana.

Cabe destacar que posee propiedades antiinflamatorias, efectos citoprotectores

70 EN PORTADA / Anestesia y analgesia

y actúa como neutralizador de radicales libres, situación que resulta de gran utilidad en animales con SIRS o riesgo de coagulación intravascular diseminada (pancreatitis, esplenectomía) y animales con sospecha de síndrome de isquemiareperfusion [54]. Su uso en caso de síndrome de dilatación-torsión a distintas dosis puede proporcionar una analgesia efectiva, efecto antiarrítmico y mejora de la motilidad gastrointestinal.

Además, reduce la hiperalgesia en modelos experimentales y permite una recuperación suave en el periodo perianestésico dados sus efectos sedantes y analgésicos [55] sin provocar inestabilidad hemodinámica [56,57].

Generalmente se administra un bolo de 1 mg/kg por vía intravenosa para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas inmediatamente. En perros, dosis de 0,6 mg/kg/h pueden proporcionar analgesia, y se precisarán hasta de 3 mg/ kg/h para aportar efectos citoprotectores o procinéticos.

La lidocaína puede reducir el gasto de anestésicos inhalatorios hasta el 43 % a dosis de 200 µg/kg/min sin registrarse efectos cardiovasculares [57], aunque dosis elevadas pueden causar sedación, más marcada cuando se utiliza en combinación con analgésicos de otro tipo.

Los gatos son más sensibles a los efectos tóxicos de la lidocaína, y por tanto no se recomienda su administración en IRC dado su escaso margen de seguridad [58].

Alfa-2 agonistas, opioides y anestésicos generales

Percepción

Cerebro

Alfa-2 agonistas, opioides, anestésicos locales y ketamina

Modulación

Médula espinal

Anestésicos locales

Transmisión

Anestésicos locales y AINE

Transducción

Figura 3. Analgésicos y su nivel de actuación sobre fisiología de los fenómenos nociceptivos.

capacidad para reducir los eventos disfóricos relacionados con la administración de los mismos.

Estudios recientes determinan una analgesia equipotente ante el uso de infusiones continuas de morfina y dexmedetomidina en el periodo posoperatorio, sin registrarse efecto adverso alguno. Este hallazgo ha permitido clasificar el uso de agonistas alfa-2 como una opción terapéutica interesante a la hora de integrarlos en protocolos de analgesia libre de opioides, con las ventajas que ello confiere [60].

La dexmedetomidina es una opción terapéutica en pacientes ASA I-II en los que se recomienda la administración de

Aunque los efectos analgésicos de los alfa-2 agonistas en infusión continua son incuestionables, estos se suelen combinar con opioides debido a la sinergia farmacológica que establecen.

Entre los efectos secundarios aparecen náuseas, inapetencia, ataxia, sedación o excitación, hipotensión (generalmente ante la administración de un bolo intravenoso rápido), aparición de arritmias (intervalo PR y QRS prolongado, intervalo QT acortado) y mioclonias que pueden evolucionar a convulsiones generalizadas.

Cabe destacar que, en el paciente consciente, los efectos adversos neurológicos suelen preceder a los eventos cardiovasculares, siendo estos últimos los más frecuentes durante la anestesia general, ya que los otros quedan enmascarados por el nivel de inconsciencia del paciente.

Alfa-2 agonistas Los alfa-2 agonistas tienen propiedades sedantes y analgésicas [59] y permiten una disminución del gasto de anestésicos volátiles en el periodo intraoperatorio de hasta el 60 %; a estas dosis se registra una baja incidencia de eventos cardiovasculares [60].

Aunque los efectos analgésicos de los alfa-2 agonistas en infusión continua son incuestionables, estos se suelen combinar con opioides debido a la sinergia farmacológica que establecen y a su

un bolo previo de 1-5 µg/kg y una tasa de infusión de 1 µg/kg/h como mantenimiento [61] debido a que los resultados más favorables se obtienen a esta dosis.

Ciertos estudios clínicos registraron una disminución de la CAM de hasta el 60 % en perros a los que se administró una infusión continua de dexmedetomidina de hasta 3 µg/kg/h [62], si bien trabajos recientes determinan un efecto similar a menores dosis, hecho que permite mantener la perfusión arterial, presión sanguínea y niveles de lactato dentro de los valores de referencia [63,64].

Se han de considerar los efectos potenciales a nivel cardiovascular cuando se administran agonistas alfa-2 tanto en bolo como en IRC, entre los que se incluyen hipertensión inicial seguida de normo o hipotensión, bradicardia, disminución de la contractilidad y descenso del gasto cardiaco [65,66] y reducción de la oxigenación tisular, así como un incremento en la incidencia de bloqueos auriculoventriculares de segundo grado en caso de administrar dexmedetomidina a una dosis de 3 µg/kg/h [61,63].

Además, es posible encontrar hiperglucemia y producción de orina incrementada,

por lo que podría ser necesario aumentar la tasa de administración de fluidos para compensar la pérdida de los mismos.

Benzodiacepinas Aunque su uso en infusión continua parece limitado al tratamiento del status epilepticus y carecen de propiedades analgésicas, las benzodiacepinas se pueden utilizar durante el periodo perioperatorio, especialmente junto a opioides en pacientes críticos [67].

Un estudio evaluó los efectos del diazepam en IRC junto a fentanilo [68] y determinó una disminución de los requerimientos de isoflurano mayor en el caso de la combinación con respecto al uso de fentanilo como monoterapia (74 % vs. 54 %).

Además, se encontró una mayor concentración plasmática de fentanilo después de la administración de diazepam.

Sin embargo, el midazolam es la benzodiacepina de elección para la administración de IRC, debido a su rápida eliminación y al hecho de que el diazepam posee metabolitos activos.

Infusión continua de morfina, lidocaína y ketamina (MLK) simplificada a 3 ml/kg/h

Infusión continua de fentanilo, lidocaína y ketamina (FLK) simplificada a 3 ml/kg/h

199

sevoflurano en un 24 % en perras sometidas a ovariohisterectomía después de un bolo de 1 mg/kg seguido de la administración de 0,03 mg/kg/h, mientras que se demostró una disminución de la CAM de hasta el 30 % después de la administración de 5 mg/kg por vía intravenosa seguido de una tasa de administración de 0,15 mg/kg/h [69].

En 2017 se publicó un estudio análogo a los anteriores que determinó la reducción del gasto anestésico después de la administración de maropitant, aunque esta no se realizó mediante infusión continua [70].

Combinaciones El desarrollo del dolor es un proceso complejo que puede involucrar múltiples vías, por lo que es importante plantear un plan de analgesia multimodal que permita actuar sobre las mismas y en el que la adición y sinergia farmacológicas sean determinantes en la actuación conjunta sobre la percepción, modulación, transmisión y transducción del estímulo doloroso (figura 3).

Estudios recientes determinan una analgesia equipotente ante el uso de infusiones continuas de morfina y dexmedetomidina en el periodo posoperatorio, sin registrarse efectos adversos.

Posee metabolismo hepático y puede causar disforia, hipoventilación y una recuperación más lenta, por lo que en caso de ser necesaria su antagonización se puede administrar flumazenil o sarmazenil (0,010,03 mg/kg), sobre todo en aquellos casos en los que se use durante largos periodos de tiempo.

Otros Maropitant El maropitant es un antagonista de los receptores NK1 que bloquea la acción de la sustancia P en el sistema nervioso central.

Un estudio actual describe la disminución de la concentración alveolar mínima de

Tabla 2. Infusión continua de una combinación de fármacos.

Tipo de infusión

Nociceptores periféricos

Fármaco

Dosis

Volumen del fármaco en 500 ml de suero

Morfina

0,24 mg/kg/h

2 ml de morfina 20 mg/ml

Lidocaína

3 mg/kg/h

25 ml de lidocaína 20 mg/ml

Ketamina

0,6 mg/kg/h

1 ml de ketamina 100 mg/ml

Fentanilo

3,6 µg/kg/h

12 ml de fentanilo 50 µg/ml

Lidocaína

3 mg/kg/h

25 ml de lidocaína 20 mg/ml

Ketamina

0,6 mg/kg/h

1 ml de ketamina 100 mg/ml

Las combinaciones más frecuentemente utilizadas incluyen el uso de un agonista mu opioide como la morfina o el fentanilo junto a lidocaína y ketamina (MLK o FLK respectivamente) que han permitido mejorar la terapéutica del dolor debido a la activación de receptores múltiples, hecho especialmente importante durante el periodo perioperatorio e intraoperatorio (tabla 2).

La combinación de morfina, lidocaína y ketamina disminuye el gasto anestésico en casi el 45 %, y hasta el 97 % en el caso de utilizar fentanilo en lugar de morfina [12,71] Aunque la administración de morfina, lidocaína y ketamina se ha asociado a un tiempo de extubación y de recuperación más largos, un estudio reciente no identificó ninguna diferencia entre los tiempos de extubación con respecto al uso de morfina en combinación con lidocaína en anestesia epidural [72], pese a que anteriormente se había descrito que el uso de la infusión parecía prolongar este proceso.

En gatos, el uso de combinaciones de fentanilo-ketamina es bien tolerado y confiere una analgesia adecuada, si bien se ha de monitorizar en busca de midriasis e hipertermia [73] y se ha de evitar el uso de lidocaína como se comentaba con anterioridad.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ infusiones199.doc

NOVEDADES COMERCIALES

Stangest ha lanzado un nuevo formato de CroniCare, una de sus principales novedades de este año. Se trata del envase de 100 ml, una presentación de CroniCare ideal para perros de razas grandes o para tratamientos de larga duración. Enmarcado dentro de su línea natural Stanvet, CroniCare es un producto totalmente natural formulado a base de extracto de cannabis y ácido graso omega-3 (proveniente del aceite de pescado). Caracterizado por sus beneficios como coadyuvante en tratamientos antiinflamatorios, antioxidantes, ansiolíticos y analgésicos, el cannabis se puede convertir en un gran complemento para patologías de larga duración, como dolor crónico, artritis, disfunción cognitiva, cáncer, ansiedad o epilepsia.

Conservando la misma efectividad de siempre, la nueva presentación de CroniCare contiene 100 ml de producto frente a

los 30 ml del formato original. Asimismo, en lugar de un dosificador gotero cuenta con una jeringuilla para facilitar su aplicación.

Este innovador producto se enmarca en el creciente interés científico y clínico que está despertando la planta del cannabis debido a sus interesantes efectos medicinales en el organismo.

adda edca ov a N est d

Stangest presenta el nuevo formato de CroniCare

71

■■ Para

más información: Stangest info@stangest.com – www.stangest.com

Tomógrafo computarizado Aquilion Lightning Canon Medical Systems lanza el tomógrafo computarizado para uso veterinario Aquilion Lightning, de 32 cortes.

Este equipo de altas prestaciones se caracteriza por el corte de 0,5 mm y su velocidad de rotación de 0,5 segundos.

El gantry presenta innovaciones en el diseño para mejorar la experiencia de exploración de los pacientes, además de proporcionar una operatividad y seguridad excelentes. Dispone de software de reducción de artefacto metálico y reducción de dosis. Aquilion Lightning ocupa un espacio mínimo de 9,8 m², y es lo suficientemente compacto como para satisfacer los requisitos de espacio más limitados.

■■ Para

más información:

Electromedinter info@electromedinter.com www.electromedinter.com

Nuevo Cutania Estiderm, de VetNova VetNova presenta Cutania Estiderm, un suplemento dermatológico para caballos formulado para ayudar en el manejo de dermatopatías, disminuir prurito y síntomas asociados a la dermatitis estival, reducir la descamación excesiva y nutrir el pelo dañado. Su combinación equilibrada de ácidos grasos omega-3 y omega-6, biotina, cinc, L-cisteína y vitaminas A, B2, B3, B5, D3 y E actúa de forma sinérgica para restablecer la barrera cutánea, mejorar la elasticidad de la piel y frenar la entrada de alérgenos. Se comercializa en envases de 900 ml (30 dosis de mantenimiento).

■■ Para

más información: VetNova

Tel.: 918 440 273 vetnova@vetnova.net www.vetnova.net 199

72 FORMACIÓN CONTINUA

Tratamiento de la epilepsia canina A pesar de la ausencia de consenso en cuanto al tratamiento de la epilepsia canina, en la bibliografía veterinaria existe un gran número de publicaciones sobre los distintos fármacos antiepilépticos disponibles actualmente, su eficacia, su dosificación y sus efectos adversos. Por otro lado, también cabe destacar la existencia de tratamientos no farmacológicos como alternativa.

A continuación, se enumeran los fármacos antiepilépticos disponibles actualmente, se describe su farmacología y mecanismo de acción, los efectos adversos, las dosis y la monitorización. Las principales características y detalles de cada fármaco antiepiléptico quedan resumidos en la tabla.

Sergio Ródenas González1 y Christian Maeso Ordás2 LV, MRCVS, Diplomado ECVN Responsable del servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Veterinario Valencia Sur 2 LV. Interno del servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Veterinario Valencia Sur 1

Fenobarbital Se trata de un fármaco perteneciente al grupo de los barbitúricos y es el antiepiléptico más antiguo utilizado en veterinaria.

Es un antiepiléptico de primera elección con una alta disponibilidad y económico.

En perros se ha descrito una efectividad entre el 60-93 % como antiepiléptico único. Según los estudios sistemáticos sobre su efectividad, existen muy buenas evidencias en su uso como monoterapia frente a la epilepsia canina idiopática.

En la actualidad, existe un aumento del número de fármacos antiepilépticos disponibles para el tratamiento de la epilepsia canina. Sin embargo, actualmente aún existen ciertas dudas sobre dichos tratamientos como, por ejemplo, ¿cuándo empezar un tratamiento?, ¿qué fármaco se usa como primera elección?, ¿se dispone de otros fármacos como segunda elección? o ¿cuándo se debe modificar un tratamiento?, entre otras.

El objetivo de este artículo es dar respuesta a todas estas cuestiones, usando como base las publicaciones más recientes sobre el tratamiento de la epilepsia canina.

Por otro lado, el tratamiento de la epilepsia felina presenta diferencias relevantes respecto al de la canina, por lo que se abordará en una futura publicación.

Farmacología y mecanismo de acción Se absorbe en dos horas aproximadamente tras la administración y alcanza la máxima concentración plasmática entre las 4 y 8 horas. La vida media de eliminación es de 40-90 horas después de su administración por vía oral. La mitad del fármaco se encuentra unido a proteínas, se metaboliza principalmente en hígado y, alrededor de un tercio, se elimina por la orina. Es un autoinductor del citocromo p-450, que puede acelerar su eliminación y la de otros fármacos de metabolismo hepático, de manera que se reduce su efecto farmacológico. No se recomienda su uso en pacientes que presentan una disfunción hepática.

Su mecanismo de acción exacto aún es desconocido, pero entre sus acciones se

El objetivo principal del tratamiento antiepiléptico es intentar reducir la frecuencia de las crisis epileptiformes, su duración e intensidad, asociado a unos nulos o mínimos efectos secundarios con la finalidad de maximizar la calidad de vida tanto del paciente como de los propietarios.

Para conseguir este objetivo es necesario que los veterinarios clínicos sepan decidir cuándo es el momento de empezar el tratamiento, qué medicaciones deben ser utilizadas y a qué dosis, conocer las posibles complicaciones y efectos secundarios, monitorizar el tratamiento y determinar si la terapia puede pararse en algún momento.

No existe un consenso basado en estudios para decidir cuándo comenzar un tratamiento antiepiléptico en medicina veterinaria. Como regla general, todas las publicaciones recomiendan iniciar un tratamiento antiepiléptico cuando alguno de los siguientes criterios está presente: •• Cuando existen dos o más crisis epileptiformes en un periodo de seis meses.

•• Cuando el paciente se presenta en estado de epilepsia o crisis en racha o racimo.

•• Cuando existe un periodo posictal muy largo (más de 24 horas) o es grave (agresividad, ceguera, etc.).

•• Cuando la frecuencia o duración de las crisis epileptiformes aumentan.

xkunclova/shutterstock.com

Fármacos antiepilépticos

199

Efectos adversos La mayoría de los efectos adversos aparecen al principio del tratamiento o tras un incremento de la dosis y, generalmente, suelen mejorar o desaparecer al cabo de 1-2 semanas. Estos efectos adversos incluyen: poliuria/polidipsia, polifagia, sedación, ataxia y cambios comportamentales como hiperexcitabilidad.

Con una frecuencia menor, también pueden aparecer reacciones idiosincrásicas como hepatotoxicidad o citopenias, que normalmente se resuelven tras la suspensión del tratamiento. Otras reac-

La elección de un antiepiléptico se basa en una serie de factores relacionados con el paciente (tolerancia, efectos adversos, tipo de crisis, etc.) y también respecto al propietario (estilo de vida, circunstancias económicas, etc.).

Objetivos del tratamiento antiepiléptico

Tampoco existe un consenso en cuanto a la elección de antiepilépticos en perros.

La elección de un antiepiléptico se basa en una serie de factores relacionados con el paciente (tolerancia, efectos adversos, tipo de crisis) y también respecto al propietario (estilo de vida, circunstancias económicas).

encuentran: prolongación de la apertura de los canales de cloro en los receptores GABA, efectos antiglutamato y disminución del flujo de calcio en el interior de las neuronas.

ciones mucho menos descritas son: dermatitis necrolítica superficial, pancreatitis y discinesias.

A nivel analítico los efectos más frecuentes son el aumento de la fosfatasa alcalina, la ALT, la GGT, incrementos del colesterol y los triglicéridos y una disminución de la albúmina y de la T4.

Dosis y monitorización La dosis recomendada inicialmente es de 2,5-3 mg/kg/12 h, aunque se pueden alcanzar dosis de 5-6 mg/kg/12 h. Los niveles estables de fenobarbital en sangre se alcanzan aproximadamente tras 15 días de tratamiento y deben ser medidos a los 15, 45, 90 y 180 días tras el inicio del tratamiento y, posteriormente, cada seis meses en caso de un control correcto. Los niveles

recomendados se sitúan entre 15-35 µg/ml y, para un buen control de las crisis, los niveles óptimos se sitúan entre 25-30 µg/ml.

El momento de la toma de muestra es irrelevante, ya que no existen diferencias significativas en la concentración del fenobarbital durante el día.

Imepitoína Se trata de un fármaco antiepiléptico aprobado en Europa en 2013 para el tratamiento de la epilepsia canina idiopática.

Varios estudios publicados han demostrado una eficacia similar (76 %) a la del fenobarbital en el control de las crisis epileptiformes. De acuerdo a los estudios realizados sobre su efectividad, existe un buen nivel de evidencia en su uso como monoterapia, pero insuficientes evidencias en su uso como tratamiento adjunto.

Sin embargo, un estudio realizado en 2017 demuestra que el porcentaje de pacientes controlados es menor que en los estudios anteriores (54 % frente al 76 %).

Es importante señalar que existen publicaciones recientes en las que se demuestra la eficacia de la imepitoína como tratamiento adjunto con el fenobarbital.

Farmacología y mecanismo de acción Presenta una amplia absorción (92 %) tras su administración oral, consiguiéndose la concentración máxima sanguínea en dos horas aproximadamente. El tiempo medio de eliminación es de 1,5-2 h; principalmente se elimina por vía fecal, con lo cual se trata de un producto apto para pacientes con enfermedades renales o hepatopatías.

Su mecanismo de acción frente a las crisis epileptiformes se debe a su acción como agonista parcial de baja afinidad de los receptores benzodiacepínicos, debido a que potencia los efectos inhibidores mediados por el receptor GABA. Además, presenta un leve efecto bloqueante de los canales de calcio.

74 FORMACIÓN CONTINUA

Efectos adversos Se han descritos efectos que suelen ser leves y transitorios como poliuria, polidipsia, polifagia, hipersalivación, vómitos, ataxia, apatía o diarrea. No se han demostrado reacciones idiosincrásicas y en ninguna publicación se ha encontrado desarrollo de dependencia; además, su retirada no produce efectos de rebote.

Dosis y monitorización La dosis oral es de 10-30 mg/kg/12 horas aunque, inicialmente, se recomienda usar dosis de 10-20 mg/kg/12 horas. Los niveles séricos de imepitoína son desconocidos, por lo que actualmente no existen recomendaciones en cuanto a la monitorización terapéutica.

Bromuro potásico (KBr) Es una sal inorgánica y uno de los fármacos más usados para el tratamiento de la epilepsia canina. Se ha demostrado que es efectivo para el tratamiento de las crisis, aunque en menor grado que el fenobarbital (73,9 %). Sin embargo, su eficacia aumenta (72-95 %) cuando se administra como segundo antiepiléptico junto al fenobarbital en el caso de que no se puedan controlar las crisis. Estudios recientes también han demostrado una eficacia del 69 % como segundo antiepiléptico en perros que eran refractarios al tratamiento con imepitoína. A pesar de estas publicaciones, y de acuerdo a los estudios sistemáticos sobre su efectividad, existen buenas evidencias en su uso como monoterapia frente a la epilepsia canina idiopática, pero las evidencias se reducen cuando se usa como segundo antiepiléptico.

Todavía no se conoce con exactitud su mecanismo de acción. Una de las hipótesis es la del aumento del umbral de las crisis, por hiperpolarización de las membranas neuronales, cuando el bromuro atraviesa los canales de cloro de las neuronas.

Efectos adversos La mayoría de los efectos adversos aparecen al principio del tratamiento y disminuyen una vez que se alcanza una concentración estable en sangre. Incluyen poliuria, polidipsia, polifagia, sedación, ataxia y debilidad. También se pueden dar vómitos como consecuencia de irritación de la mucosa gástrica por el KBr. En algunos casos, pueden aparecer ciertas reacciones idiosincrásicas como, por ejemplo, cambios de comportamiento (hiperexcitabilidad, agresividad), tos persistente, pancreatitis y megaesófago.

A nivel analítico se puede observar una falsa hipercloremia puesto que las analizadoras no distinguen entre el cloro y el bromuro.

Dosis y monitorización La dosis inicial recomendada es de 20-40 mg/kg/24 horas y varía según si se administra como fármaco adicional a otra terapia o como monoterapia, respectivamente. La dosis se puede administrar en dos tomas al día para evitar una mayor irritación de la mucosa gástrica. Los niveles estables en sangre se alcanzan a los tres meses aproximadamente. Los niveles séricos de KBr se deben situar en torno a 1.000-2.000 mg/l cuando se administra junto con el fenobarbital o 2.000-3.000 mg/l cuando se administra como monoterapia. Generalmente,

El fenobarbital es un antiepiléptico de primera elección con una alta disponibilidad y económico. En perros se ha descrito una efectividad entre el 60-93 % como antiepiléptico único.

Farmacología y mecanismo de acción Se absorbe a la hora y media tras su administración y tiene el pico máximo plasmático a las dos horas. El tiempo medio de eliminación es largo, entre 15 y 46 días. Es un fármaco que no se une a proteína y no presenta metabolismo hepático, por lo que se aconseja en pacientes con hepatopatías. Se elimina por filtración glomerular muy lenta y es ampliamente reabsorbido por los túbulos renales, en competición con el cloro; en consecuencia, se deben vigilar las dietas, puesto que dietas ricas en cloro (sal) aumentan la excreción de bromuro.

para reducir las crisis epilépticas hasta en un 64 % cuando se usa como tratamiento complementario. Sin embargo, hay que indicar que, según la mayoría de publicaciones, su efecto antiepiléptico dura entre 4-8 meses en muchos de los casos.

De acuerdo con los estudios sistemáticos realizados sobre su efectividad, existen buenas evidencias en su uso como antiepiléptico complementario.

Farmacología y mecanismo de acción Presenta una absorción rápida y completa con un tiempo de eliminación medio de 3-6 horas. No presenta metabolismo hepático, con lo cual se trata de un fármaco de elección en pacientes con hepatopatías (shunt portosistémico); además, su eliminación es por vía renal.

El bromuro potásico (KBr) es una sal inorgánica y uno de los fármacos más usados para el tratamiento de la epilepsia canina.

Su mecanismo de acción se basa en la unión a la proteína SV2A, de manera que actúa a nivel del flujo del calcio neuronal y facilita la liberación de neurotransmisores inhibidores. También se ha demostrado que tiene propiedades neuroprotectoras, ya que puede reducir el daño cerebral secundario a las crisis.

Efectos adversos Generalmente es bien tolerado por los pacientes y solo puede producir, en alguna ocasión, una leve sedación o ataxia.

Dosis y monitorización

las concentraciones se miden al mes y a los tres meses de iniciar el tratamiento o de un cambio en la dosis. Posteriormente se monitorizan cada seis meses.

Levetiracetam Es un S-enantiómero del análogo etil del piracetam. Se trata de un fármaco eficaz frente a las crisis epileptiformes que, clásicamente, se ha usado como tratamiento complementario a otros antiepilépticos; recientemente se han publicado estudios sobre su uso como monoterapia en epilepsia estructural. En una de estas investigaciones se demostró su utilidad

La dosis inicial es de 20-30 mg/kg/ VO/8 horas y se consiguen niveles estables en sangre en 1-2 días. Debido a su amplio margen de seguridad y a los pocos efectos secundarios no es necesario medir los niveles terapéuticos; en medicina humana los rangos oscilan entre 5-45 µ/ml. Además, no se ha descrito ninguna correlación entre su concentración en sangre y los efectos clínicos.

Zonisamida Es una sulfamida que se usa como antiepiléptico junto a otros fármacos; según algunas publicaciones muestra una eficacia del 58-80 %. Sin embargo, según los estudios sistemáticos sobre su efectividad, no existen evidencias suficientes para su

utilización como fármaco adjunto o como monoterapia. Al igual que ocurre con el levetiracetam, su efecto antiepiléptico se pierde a los 2-7 meses.

Farmacología y mecanismo de acción Es absorbida rápidamente a través del intestino y la máxima concentración plasmática se consigue a las 2-6 horas con una vida media de eliminación de 15 horas aproximadamente. La zonisamida es metabolizada por enzimas microsomales hepáticos pero sin producir ninguna alteración en los niveles de las enzimas hepáticas.

Su mecanismo de acción es variado y destaca el bloqueo de los canales de calcio y sodio, la inhibición de la liberación de glutamato y el aumento de la liberación de GABA.

Efectos adversos Incluyen sedación, ataxia y vómitos. Se ha descrito algún caso aislado de reacción idiosincrásica como, por ejemplo, hepatotoxicidad o acidosis tubular renal.

Dosis y monitorización La dosis inicial recomendada es de 3-7 mg/kg/12 horas aunque, cuando se administra junto con el fenobarbital, se recomienda una dosis de 7-10 mg/kg/12 horas.

La concentración en sangre de zonisamida se debería medir una semana después del inicio de su administración con un rango, extrapolado de medicina humana, que está comprendido entre 10-40 mg/l.

Felbamato Se trata de un fármaco antiepiléptico usado como tratamiento complementario para la epilepsia en perros. Su efectividad varía, según los estudios, entre el 75 y el 100 %. Sin embargo, los estudios sistemáticos sobre su efectividad confirman que no existen evidencias suficientes para recomendar su uso como antiepiléptico complementario. En España, no se comercializa.

Farmacología y mecanismo de acción Se metaboliza principalmente en el hígado y presenta una vida media de eliminación de 5-7 horas. Actúa mediante un aumento en los efectos inhibidores de GABA, bloqueo de los canales de sodio voltajedependientes y los canales iónicos del receptor N-metil-D-aspartato.

Efectos adversos Incluyen nerviosismo, queratoconjuntivitis seca y disminución del apetito. También se ha descrito trombocitopenia leve y leucopenia.

Resumen de los fármacos antiepilépticos en el perro Fármaco

Vida media de eliminación

Nivel estable

Metabolismo

Dosis inicial

Rango terapéutico

Monitorización

Efectos adversos

Fenobarbital

40-90 horas

15 días aproximadamente

Hepático

2,5-3 mg/kg/12 h

15-35 µg/ml

15, 45, 90 y 180 días

PU/PD, PF, ataxia, sedación, hepatotoxicidad, citopenias, pancreatitis.

Bromuro potásico

15-46 días

3 meses aproximadamente

Renal

20-40 mg/kg/24 h

1.000-2.000 mg/l como complementario o 2.0003.000 mg/l como monoterapia

1, 3 y 6 meses

PU/PD, PF, ataxia, sedación, pancreatitis.

Imepitoína

1,5-2 horas

2 horas

Excreción por vía fecal

10-20 mg/kg/12 h

No determinado

No determinado

PU/PD, PF, ataxia, vómitos, diarrea.

Levetiracetam

3-6 horas

1-2 días

Renal

20-30 mg/kg/8 h

5-45 µ/ml

No determinado

Leve sedación, ataxia.

Zonisamida

15 horas aprox.

3-4 días

Hepático

3-7 mg/kg/12 h

10-40 mg/l

1 semana

Sedación, ataxia, vómitos, hepatotoxicidad.

Felbamato

5-7 horas

1-2 días

Hepático

20 mg/kg/8 h

25-100 mg/l

No determinado

Hiporexia, citopenias, queratoconjuntivitis seca.

Topiramato

2-4 horas

4-8 días

Renal

2-10 mg/kg/8-12 h

2-25 mg/l

No determinado

Ataxia, irritabilidad, sedación.

Gabapentina

3-4 horas

1 día

30 % hepático

10-20 mg/kg/8 h

4-16 mg/l

No determinado

Sedación, ataxia.

Pregabalina

7 horas

1-2 días

Renal

3-4 mg/kg/8-12 h

2,8-8,2 µg/ml

No determinado

Sedación, ataxia.

PU/PD: poliuria/polidipsia; PF: polifagia.

199

76 FORMACIÓN CONTINUA

con epilepsia idiopática refractaria al tratamiento y un grupo control, aunque se observó una disminución en la frecuencia de las crisis en un 34 % de los perros tratados con este dispositivo en las últimas cuatro semanas de tratamiento.

Labrador Photo Video/shutterstock.com

Tratamiento dietético

Dosis y monitorización La dosis inicial recomendada en perros es de 20 mg/kg/8 horas. Se debe monitorizar mensualmente mediante analíticas sanguíneas durante los primeros seis meses debido al riesgo de hepatopatía o de anemias observadas en humana. El rango terapéutico en medicina humana es de 25-100 mg/l.

ción es de 3-4 horas. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de los canales de calcio, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios.

Los efectos adversos más comunes son sedación y ataxia. La dosis recomendada en perros es de 10-20 mg/kg/8 horas y alcanza niveles estables tras 24 horas de tratamiento.

Otros fármacos

Pregabalina

Además de los fármacos descritos anteriormente, existen otros medicamentos que se pueden emplear para el tratamiento de la epilepsia como, por ejemplo, el topiramato, la gabapentina y la pregabalina. En estos tres casos, los estudios sistemáticos realizados sobre su efectividad confirman que no existen evidencias suficientes para recomendar su uso como tratamiento complementario frente a la epilepsia canina.

Se trata de otro fármaco análogo del GABA. Existen pocas publicaciones de su uso como antiepiléptico complementario pero su efectividad llega al 70 % de los pacientes evaluados.

No presenta metabolismo hepático ni unión a proteínas plasmáticas y es excretado por vía urinaria sin cambios. La vida media de eliminación es de 7 horas. Actúa sobre los canales de calcio disminuyendo

vical izquierdo mediante este dispositivo previene crisis epileptiformes inducidas experimentalmente. Sin embargo, un estudio publicado demostró que no había diferencias significativas en la frecuencia, gravedad o duración de las crisis epileptiformes entre un grupo de diez perros

La dieta cetogénica es el tratamiento dietético más conocido para la epilepsia humana. Consiste en una dieta alta en contenido graso, baja en proteína y baja en carbohidratos, con el objetivo de mimetizar los cambios bioquímicos que se producen en el ayuno para potenciar el metabolismo energético dependiente de las mitocondrias en las neuronas, la inhibición de las rutas metabólicas glutaminérgicas y de la transmisión sináptica.

Los estudios realizados en perros con este tipo de dieta no mostraron ninguna eficacia frente a un grupo control. Sin embargo, estudios con dietas basadas en triglicéridos de cadena media mostraron eficacia en cuanto a la disminución en la frecuencia de las crisis epileptiformes en un 71 % de los perros como tratamiento veterinario adjunto cuando se comparaba con un grupo de animales con dieta placebo. Esto es debido principalmente a las propiedades anticonvulsivantes de los triglicéridos de cadena media.

También se han llevado a cabo estudios sobre el uso de suplementación con ácidos grasos omega 3 en perros con epilepsia idiopática en los que no se ha demostrado ningún beneficio en comparación con grupos control.

Bibliografía

Además del tratamiento farmacológico administrado en cada caso, también existen alternativas como la estimulación nerviosa vagal o el tratamiento dietético.

Topiramato Aproximadamente un 70-80 % del fármaco absorbido se elimina sin cambios a través de la orina. Presenta una vida media de eliminación de 2-4 horas y actúa a través de diferentes mecanismos como, por ejemplo, facilitación del GABA y modulación de los canales de sodio y calcio. La dosis recomendada es de 2-10 mg/kg/8-12 horas. Los efectos adversos que se pueden observar tras su administración incluyen ataxia, irritabilidad y sedación.

Un estudio realizado en el año 2013 evaluó la eficacia del topiramato como tratamiento complementario a fenobarbital, bromuro potásico y levetiracetam.

Gabapentina Es un fármaco análogo al GABA. Varias publicaciones han evaluado su eficacia como tratamiento complementario antiepiléptico.

Presenta una metabolización hepática de alrededor de un 30 % sin producir inducción de las enzimas hepáticas y no tiene una unión elevada a las proteínas plasmáticas. Su concentración máxima en plasma se alcanza a las dos horas tras la ingestión y la vida media de elimina199

las corrientes de calcio. Los efectos adversos más comúnmente descritos son ataxia, sedación e irritabilidad. La dosis recomendada en perros es de 3-4 mg/kg/812 horas.

Tratamiento no farmacológico de la epilepsia canina Además del tratamiento farmacológico administrado en cada caso, también existen alternativas como la estimulación nerviosa vagal o el tratamiento dietético.

Estimulación nerviosa vagal Consiste en la colocación quirúrgica de un dispositivo que libera estimulaciones eléctricas repetitivas al nervio vago cervical izquierdo y cuyo uso ha sido aprobado en personas de todas las edades y con cualquier tipo de crisis epileptiforme.

El mecanismo mediante el cual produce efectos antiepilépticos no está completamente estudiado, pero se cree que la estimulación de las fibras aferentes vagales influye en la actividad cerebral por modulación de la transmisión sináptica noradrenérgica y colinérgica.

Estudios preclínicos han demostrado que la estimulación del tronco vagal cer-

Bhatti S.F., De Risio L., Munana K., et al. (2015). International Veterinary Epilepsy Task Force consensus proposal: Medical treatment of canine epilepsy in Europe.

BMC Veterinary Research 11, 176.

Boothe D.M., Dewey C., Carpenter D.M. (2012). Comparison of phenobarbital with bromide as a first-choice antiepileptic drug for treatment of epilepsy in dogs. J Am Vet Med Assoc.; 240: 1073-1083.

Charalambous M., Brodbelt D., Volk H.A. (2014).

Treatment in canine epilepsy, a systematic review. BMC Vet Res.; 10:257.

De Risio L. (2014a). Phenobarbital, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, 374-396.

De Risio L. (2014b). Bromide, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, 396-413.

De Risio L. (2014c). Zonisamide, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, 414-424.

De Risio L. (2014d). Levetiracetam, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, 425-438.

De Risio L. (2014e). Gabapentin and pregabalin, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, 439-452.

De Risio L. (2014 h). Imepitoin, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, 496-502.

Dewey C.W., Guiliano R., Boothe D.M., et al. (2004).

Zonisamide therapy for refractory idiopathic epilepsy in dogs. J Am Anim Hosp Assoc; 40: 285-291.

Dewey C.W., Cerda-González S., Levine J.M., et al.

Pregabalin as an adjunct to phenobarbital, potassium bromide, or a combination of phenobarbital and potassium bromide for treatment of dogs with suspected idiopathic epilepsy. J Am Vet Med Assoc; 235:1442-1449.

Gallucci A., Gagliardo T., Menchetti M., Bianchi E., Bucci D., Gandini G. (2017). Long term efficacy of imepitoin in the treatment of naive dogs affected by Idiopathic epilepsy. Veterinary record; Aug 5; 181(6):144.

Kelly D., Raimondi F., Shihab N. (2017). Levetiracetam monotherapy for treatment of structural epilepsy in dogs: 19 cases (2010-2015). Vet record August 2017.

Kiviranta A.M., Laitinen-Vapaavuori O., Hielm-Björkman A., Jokinen T. (2013). Topiramate as an add-on antiepileptic drug in treating refractory canine Idiopathic epilepsy. J Small Anim Pract; 54: 512-520.

Law T.H., Davies E.S., Pan Y., et al. (2015). A randomised trial of a medium-chain TAG diet as treatment for dogs with idiopathic epilepsy. Br J Nutr; 114:1438-1447.

Martle V., Van Ham L., Raedt R., et al. (2014). Non-pharmacological treatment options for refractory epilepsy: an overview of human treatment modalities and their potential utility in dogs. Vet Journal; 199: 332-339.

Matthews H., Granger N., Wood J., et al. Effects of essential fatty acid supplementation in dogs with idiopathic epilepsy: a clinical trial. Vet J 2012; 191: 396-398.

Muñana K.R., Vitek S.M., Tarver W.B., et al. (2002). Use of vagal nerve stimulation as a treatment for refractory epilepsy in dogs. J Am Vet Med Assoc; 221: 977-983.

Muñana K.R., Thomas W.B., Inzana K.D., et al. (2012).

Evaluation of levetiracetam as adjunctive treatment for refractory canine epilepsy: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. J Vet Intern Med; 26: 341-348.

Neßler J., Rundfeldt C., Löscher W., Kostic D., Keefe T., Tipold A. (2017). Clinical evaluation of a combination therapy of imepitoin with phenobarbital in dogs with refractory idiopathic epilepsy. BMC Veterinary Research (2017) 13:33.

Patterson E., Munana K., Kirk C., et al. (2005). Results of ketogenic food trial for dogs with idiopathic epilepsy. [abstract]. J Vet Int Med 2005; 19.

Platt S.R., Adams V., Garosi L.S., et al. (2006). Treatment with gabapentin of 11 dogs with refractory idiopathic epilepsy. Vet Rec; 59:881-884.

Platt S. (2014f). Felbamate, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, pp. 453-457.

Platt S. (2014g).Topiramate, Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. CABI, Oxfordshire, UK; CABI, Boston, USA, pp. 458-462.

Podell M., Volk H.A., Berendt M., et al. 2015 ACVIM Small Animal Consensus Statement on Seizure Management in dogs. J Vet Intern Med; 30: 477–90.

Podell M. (2013). Antiepileptic drug therapy and monitoring. Top Companion Anim Med.; 28: 59–66.

Podell M., Fenner W.R. (1993). Bromide therapy in refractory canine Idiopathic epilepsy. J Vet Intern Med; 7: 318–27.

Royaux E., Van Ham L., Broeckx B.J., Van Soens I., Gielen I., Deforce D., Bhatti S.F. (2017). Phenobarbital or potassium bromide as an add-on antiepileptic drug for the management of canine idiopathic epilepsy refractory to imepitoin. Veterinary Journal 220:51-54.

Ruehlmann D., Podell M., March P. (2001). Treatment of partial seizures and seizure-like activity with felbamate in six dogs. J Small Anim Pract; 42:403-408.

Schwartz-Porsche D., Löscher W., Frey H.H. (1985).

Therapeutic efficacy of phenobarbital and primidone in canine epilepsy: a comparison. J Vet Pharmacol Ther; 8: 113-119.

Thomas W.B. Idiopathic epilepsy in dogs and cats, 2010. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 40, 161-179.

Tipold A., Keefe T.J., Löscher W., Rundfeldt C., de Vries F. (2015). Clinical efficacy and safety of imepitoin in comparison with phenobarbital for the control of idiopathic epilepsy in dogs. J Vet Pharmacol Ther; 38:160-168.

Tsz Hong Law, Emma S. S. Davies, Yuanlong Pan, Brian Zanghi, Elizabeth Want, Holger A. Volk, 2015. A randomised trial of a medium-chain TAG diet as treatment for dogs with idiopathic epilepsy. British Journal of Nutrition; 114, 1438-1447.

Volk H.A., Matiasek L.A., Luján Feliu-Pascual A., Platt S.R., Chandler K.E. (2008). The efficacy and tolerability of levetiracetam in pharmacoresistant epileptic dogs.

Vet J; 176:310-319.

Von Klopmann T., Rambeck B., Tipold A. (2007).

Prospective study of zonisamide therapy for refractory idiopathic epilepsy in dogs. J Small Anim Pract; 48:134-138.

78 FORMACIÓN CONTINUA

Evaluación radiológica del edema pulmonar La transición de la imagen analógica a la digital requiere un periodo inicial de habituación a la imagen normal del pulmón, ya que en las radiografías digitales la opacidad del pulmón normal se incrementa significativamente.

María Isabel García Real Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense Imágenes cedidas por la autora

La radiografía torácica es el método estándar de evaluación del edema pulmonar, que puede tener un origen cardiogénico o no cardiogénico. Un edema cardiogénico se produce por la elevación de la presión hidrostática dentro de los capilares pulmonares debido a un fallo cardiaco congestivo del corazón izquierdo, mientras que el edema no cardiogénico puede deberse a causas de tipo neurogénico (electrocución, trauma craneal, posconvulsión), hiperdinámico (por presión intratorácica negativa excesiva: asfixia, estrangulación, obstrucción de vías aéreas altas), o bien a sobrecarga de fluidos, toxicidad, shock hipovolémico, hipersensibilidad o ahogo.

El edema pulmonar se caracteriza por la presencia de líquido (trasudado) en el espacio extravascular del pulmón, que se acumula inicialmente en el intersticio y después en los alvéolos. La imagen radiológica característica de un edema pulmonar es la presencia de un patrón intersticial no estructurado (también llamado difuso, para diferenciarlo del patrón intersticial nodular) que puede evolucionar hacia un patrón alveolar.

Para evaluar de manera precisa la extensión de un edema pulmonar se requiere la realización de dos proyecciones radiográficas ortogonales: una lateral y una ventrodorsal.

Identificación del patrón pulmonar intersticial no estructurado El patrón pulmonar intersticial no estructurado es difícil de evaluar en las radiografías. La presencia de líquido en

el intersticio causa un incremento difuso de la opacidad pulmonar en las áreas afectadas. Este incremento difuso puede confundirse, en ocasiones, con la imagen creada por subexposición de la radiografía, por superposición de la grasa subcutánea en animales obesos o por escasa aireación del pulmón si se ha realizado el disparo durante la fase de espiración.

Por tanto, es necesario excluir estas posibles causas del incremento de opacidad pulmonar en la imagen, antes de considerar un patrón intersticial patológico como causa del mismo.

También es importante resaltar que la imagen del pulmón normal varía significativamente al comparar una radiografía analógica con una digital, e incluso al comparar la imagen de la radiografía digital indirecta (CR) con la digital directa (DR). En las radiografías digitales la opacidad del pulmón normal se incrementa significativamente, lo que puede confundirse con un patrón pulmonar intersticial no estructurado patológico. Por ello, la transición de la imagen analógica a la digital, y de la digital indirecta a la directa, requieren un periodo inicial de habituación a la imagen normal del pulmón.

El patrón pulmonar alveolar aparece en la imagen radiográfica cuando los alvéolos afectados pierden su contenido aéreo normal, lo que puede ocurrir en casos de atelectasia (por decúbito prolongado, por obstrucción de vías aéreas, por reducción de la capacidad de expansión pulmonar, etc.), o bien, cuando los alvéolos presentan un contenido anómalo, ya sea líquido o, menos comúnmente, células.

En el caso del edema pulmonar los alvéolos se llenan de líquido, concretamente de trasudado. En las fases iniciales del proceso aparecen pequeñas áreas de aumento de opacidad pulmonar, de densidad líquido-tejido blando, con morfología irregular y márgenes escasamente definidos, que pueden ser identificables o no en una radiografía, dependiendo de su tamaño y de su localización. A medida que aumenta la cantidad de alvéolos que presentan contenido líquido, las áreas de aumento de opacidad pulmonar incrementan su tamaño, lo que facilita su identificación en las radiografías. Cuando confluyen áreas afectadas de gran tamaño

Los edemas de origen cardiogénico en perros se suelen localizar en la zona perihiliar, mientras que en gatos pueden aparecer en cualquier localización pulmonar.

Un criterio subjetivo que puede ayudar a diferenciar un patrón intersticial no estructurado real de un aumento de opacidad pulmonar creado por otras causas, es el grado de visualización de las pequeñas ramas vasculares en la zona afectada. Si el patrón intersticial es real se observará una pérdida de distinción de dichas ramas, debido a la pérdida de contraste entre los vasos y el parénquima pulmonar aumentado de opacidad que los rodea en la zona afectada (figura 1).

Figura 1. Radiografía en proyección lateral derecha de un perro con edema pulmonar cardiogénico localizado fundamentalmente en la zona dorsocaudal del pulmón, donde se aprecia un patrón mixto intersticial no estructurado y alveolar, con predominio del intersticial. En la zona afectada algunos vasos pulmonares de diámetro medio (flechas) son visibles, pero el patrón intersticial no estructurado reduce el contraste entre ellos y el parénquima pulmonar que los rodea. El paciente presenta también cardiomegalia grave.

199

Identificación del patrón pulmonar alveolar

alrededor de las ramas bronquiales, estas últimas destacan en la imagen por mantener su contenido aéreo normal, frente al parénquima pulmonar aumentado de opacidad que tienen a su alrededor, lo que en terminología radiológica se denomina broncogramas (figura 2). La visualización de broncogramas se considera un signo radiológico patognomónico del patrón pulmonar alveolar. No son visibles en las primeras fases del proceso, pero sí en fases intermedias o avanzadas.

Diagnóstico diferencial radiológico del edema pulmonar Como se mencionó antes, en el edema pulmonar primero el intersticio y posteriormente los alvéolos se llenan de trasudado, lo que causa la aparición de un patrón intersticial no estructurado o un patrón mixto intersticial-alveolar. También pueden aparecer este tipo de patrones pulmonares en casos de neumonía, en los que el intersticio y los alvéolos se llenan de exudado, o en casos de hemorragia pulmonar, en los que se llenan de sangre. Como los distintos líquidos no son diferenciables en una radiografía, una neumonía, un edema o una hemorragia pulmonar son básicamente indistinguibles con la imagen radiológica. Se necesita correlacionar la imagen del pulmón con la anamnesis del paciente, su exploración física, los resultados de las restantes pruebas diagnósticas y también con los hallazgos radiológicos adicionales que se observan en la imagen, para establecer el listado de posibles diagnósticos diferenciales por orden de probabilidad. Por ejemplo, si un paciente presenta intolerancia al ejercicio, alteraciones en la auscultación cardiaca y pulmonar, alteración del electrocardiograma y en la radiografía se observan signos de aumento del corazón izquierdo y un patrón intersticial +/- alveolar, la causa más probable de este último será un edema cardiogénico. En cambio, si el paciente presenta fiebre, leucocitosis y auscultación cardiaca y electrocardiograma normales, evidentemente el primer diagnóstico diferencial será neumonía y no edema o hemorragia pulmonar.

Pueden contribuir a establecer el diagnóstico diferencial radiológico correcto dos criterios adicionales: •• Localización del patrón pulmonar intersticial/alveolar.

•• Evolución del patrón pulmonar al someter al paciente a un tratamiento.

Figura 2. Radiografía en proyección lateral derecha de un perro con edema pulmonar cardiogénico localizado fundamentalmente en la zona dorsal y media de los lóbulos caudales, donde se aprecia un patrón mixto intersticial no estructurado y alveolar, con predominio del alveolar.

Las flechas marcan algunos broncogramas evidentes en la zona afectada. El paciente presenta también cardiomegalia grave.

80 FORMACIÓN CONTINUA

A

C

B

D

Figura 3. Radiografía en proyección lateral derecha de un gato con edema pulmonar cardiogénico con un patrón de distribución parcheado generalizado. El paciente presenta también una cardiomegalia muy grave debida a una comunicación interauricular.

Los edemas de origen cardiogénico en perros se suelen localizar en la zona perihiliar y dorsocaudal del pulmón, generalmente con distribución bilateral, aunque con frecuencia aparece más afectado el pulmón derecho. En los gatos, en cambio, los edemas cardiogénicos pueden aparecer en cualquier localización pulmonar, en muchos casos con una distribución parcheada (figura 3). Los edemas pulmonares no cardiogénicos pueden presentar cualquier localización, con distribución uni o bilateral, simétrica o asimétrica. Las bronconeumonías bacterianas frecuentemente presentan localización craneoventral, mientras que las neumonías por aspiración habitualmente aparecen en la zona ventral de los pulmones, a menudo en el lóbulo medio derecho. Una hemorragia pulmonar puede ser más o menos extensa y presentar cualquier localización, aunque las contusiones pulmonares debidas a traumatismos suelen aparecer en la radiografía en áreas adyacentes a la zona del impacto.

Un edema puede desarrollarse y también desaparecer en horas si se administra un tratamiento diurético adecuado (figura 4). En cambio, una hemorragia o una neumonía por aspiración pueden aparecer en minutos y tardar días en desaparecer. Una neumonía bacteriana se desarrolla

Una hemorragia o una neumonía por aspiración pueden aparecer en minutos y tardar días en desaparecer. en horas o días y tarda días o semanas en desaparecer con el tratamiento.

Por último, es importante tener en cuenta que en animales que hayan mantenido un decúbito lateral prolongado, se producirá un mayor o menor grado de atelectasia (colapso) del pulmón más próximo a la mesa de rayos X (por la menor capacidad de distensión del hemitórax que está apoyado) lo que puede causar la aparición de un patrón alveolar exclusivamente por dicha atelectasia, que puede confundirse con una neumonía, un edema o una hemorragia pulmonar; o bien, en pacientes que sí presenten este tipo de patologías, la atelectasia por decúbito prolongado puede acentuar la imagen de las mismas. Para determinar si un patrón alveolar puede ser debido, al menos en parte, a atelectasia por decúbito, se debe realizar la proyección ventrodorsal o la dorsoventral, ya que en ellas el colapso parcial de la zona pulmonar afectada causará una desviación de las estructuras mediastínicas (lo más evi-

Figura 4. Radiografías en proyección lateral derecha (A y C) y dorsoventral (B y D) de un perro con un edema pulmonar cardiogénico que fue tratado con diurético. Las radiografías A y B se realizaron antes del tratamiento y muestran una patrón intersticial-alveolar que afecta fundamentalmente al lóbulo pulmonar medio derecho y zona dorsal del lóbulo caudal derecho. Las radiografías C y D se obtuvieron tras el tratamiento y muestran una clara reducción del edema, que sigue siendo visible en la zona perihiliar (flecha negra) y área medial del lóbulo pulmonar caudal derecho (flecha blanca).

dente será la desviación del corazón) hacia el lado donde se sitúa la zona atelectásica del pulmón.

Bibliografía • Bouyssou, S., Specchi, S., Desquilbet, L., Pey, P. Radiographic appearance of presumed non cardiogenic pulmonary edema and correlation with the underlying cause in dogs and cats. Veterinary Radiology and Ultrasound, 2017;58:259-265.

• Côté, E. Feline congestive heart failure: Current diagnosis and management. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 2017;47:10551064.

• Dennis, R., Kirberger, R.M., Barr, F., Wrigley, R.H. Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound, 2nd Edition. Churchill Livingstone Elsevier, Edimburg, 2010.

• Diana, A., Guglielmini, C., Pivetta, M., Sanacore, A., Di Tommaso, M., Lord, P.F., Cipone, M. Radiographic features of cardiogenic pulmonary edema in dogs with mitral regurgitation: 61 cases (1998-2007). Journal of the American Veterinary Medical Association, 2009;235:1058-1063.

• García-Real I. Atlas de interpretación radiográfica en pequeños animales. Servet, Zaragoza, 2013.

• Maï, W., O´Brien, R., Scrivani, P., Porat-Monseco, Y., Tobin, E., Seiler, G., McConnell, F., Schwarz, T., Zwingenberger, A. The lung parenchyma. En: Schwarz, T. and Johnson, V. (eds): BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 2008; pp: 242-320.

• Thrall, D.E. The canine and feline lung. En: Thrall, D.E. (ed): Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th edition. Elsevier Saunders, St. Louis, 2013; pp: 608-631.

AGENDA

Cursos Vetability Cirugía laparoscópica básica ■■ Fecha: 13 y 14 de junio ■■ Lugar: Málaga ■■ Profesor: Diego Casas y Maurici Batalla ■■ Precio: 700 €; 10 plazas Cirugía reconstructiva ■■ Fecha: 22 y 23 de junio ■■ Lugar: Málaga ■■ Profesor: Esteban Pujol ■■ Precio: 450 €; 12 plazas

13th World Congress of Veterinary Anaesthesiology

■■ Tutores: Víctor Guerra, Miguel Á.

■■ Fecha: del 25 al 29 de septiembre

Valera y Enrique Barreneche

■■ Lugar: Venezia Terminal

Passeggeri Spa, Venecia, Italia Endoscopia flexible ■■ Fecha: 30 de noviembre y 1 de diciembre ■■ Lugar: Málaga ■■ Profesor: Diego Casas ■■ Precio: 560 €; 15 plazas

Cirugía gastrointestinal ■■ Fecha: 7 y 8 de septiembre ■■ Lugar: Valencia ■■ Profesor: Esteban Pujol ■■ Precio: 480 €; 12 plazas

Cirugía laparoscópica avanzada ■■ Fecha: 14 y 15 de diciembre ■■ Lugar: Málaga ■■ Profesor: Francisco J. Pérez Duarte y Jorge Gutiérrez del Sol ■■ Precio: 900 €; 10 plazas

Cirugía urinaria ■■ Fecha: 26 y 27 de octubre ■■ Lugar: Valencia ■■ Profesor: Esteban Pujol ■■ Precio: 480 €; 12 plazas

Para más información: Vetability Formación Veterinaria Tel.: 608 328 380 info@vetability.es www.vetability.es

199

Diplomado internacional online en gestión veterinaria

Para más información: campusveterinario.gestionveterinaria. com.mx

Para más información: WCVA www.wcvavenice2018.eu

Medicina de pequeños animales

Eastern European Regional Veterinary Conference

■■ Fecha: 29 septiembre

■■ Fecha: del 4 al 6 de octubre

■■ Lugar: Barcelona

■■ Lugar: Westin Zagreb Hotel,

■■ Organiza: Improve Formación

Veterinaria Para más información: Improve Formación Veterinaria Tel.: +34 911 881 568 info.es@improveinternational.com www.improveinternational.com/es

Zagreb, Croacia ■■ Ponentes: Edoardo Auriemma,

Sebastien Behr, Jon Bowen, Patricia Colville, Sara Galac, Goran Cvetkovic, etc.

Para más información: www.eervc.vet

AGENDA

TABLÓN DE ANUNCIOS

81

PUBLIQUE AQUÍ SU ANUNCIO DE FORMA TOTALMENTE GRATUITA

Oferta de trabajo

Cursos Novotech

■■ VetNova busca delegados técnicos comerciales para Catalu-

Curso Internacional de Dermatología ■■ Fecha: 9 y 10 de junio ■■ Lugar: Hotel Rafael Atocha Congresos, Madrid ■■ Ponentes: Paul Bloom, Francesco Albanesse, César Yotti y Gustavo Machicote III Congreso Internacional de Medicina Interna ■■ Fecha: 24 y 25 de noviembre ■■ Lugar: Hotel Ilunion Pío XII, Madrid

■■ Ponentes: Jonathan Foster,

Katherine Scott-Moncrieff, Nadja Sigrist, Michael Day, Edward Hall, German Santamarina, Coralie Bertolani y Mª Dolores Pérez Alenza Curso Internacional de Medicina de Urgencias ■■ Fecha: 15 y 16 de diciembre ■■ Lugar: Hotel Rafael Atocha Congresos, Madrid ■■ Ponentes: Claire Sharp, Beth Davidow y Cristina Fragio

Para más información: Novotech Formación Veterinaria Tel.: 913 263 866 info@novotechfv.com www.novotechfv.com

ña y Baleares, y para País Vasco, Cantabria, Navarra, Burgos y La Rioja. Perfil: veterinario, biólogo, licenciado en farmacia, ATV o similar; alta capacidad de comunicación y relación; habilidades de organización; disponibilidad para viajar y pernoctar regularmente; valorable alguna experiencia en clínica; no precisa experiencia comercial; alto nivel de inglés hablado y escrito. Posición: jornada laboral a tiempo completo; contrato indefinido; remuneración anual: fijo + incentivos; formación continuada, excelentes oportunidades de crecimiento. Enviar CV a: efdez@vetnova.net (Cataluña y Baleares) y nzamorano@vetnova.net (resto).

Si quiere publicar algún anuncio, escríbanos a argos@grupoasis.com.

Argos no se responsabiliza del contenido de los anuncios publicados en este tablón.

V Congreso de Animales de Compañía de Canarias ■■ Fechas: 5 y 6 de octubre ■■ Lugar: Hotel H10 Costa Adeje

Palace, Santa Cruz de Tenerife ■■ Ponentes: Juan Morgaz, Mª del

Mar Granados, Juan Manuel Domínguez, Fernando Fariñas, Lola Pérez, Cristina Fragío, Gemma Pueyo, Josep Pastor, Carlos Vich, Laura Peña y Jordi Manubens Para más información: Tel.: 922 656 262 veterinarios2018@magnacongresos. es vetcan2018.magnacongresos.com

Simposio Oncología Veterinaria Barcelona ■■ Fecha: 5 y 6 de octubre 2018 ■■ Lugar: Hotel SB Glow Barcelona

c/ Badajoz, 148-154 (Barcelona) ■■ Organiza: Hospital Veterinari

Glòries ■■ Ponentes: Juan Borrego, Ana

Lara, Esteban Pujol, Ignasi Rodríguez y Mireia Fernàndez ■■ Precio: hasta el 30 de junio: 310 €; del 1 de julio al 7 de septiembre: 356 €; del 8 de septiembre al 4 de octubre: 410 € Para más información: info@sovbarcelona.com www.SOVBarcelona.com

5th WVOC – World Veterinary Orthopaedic Congress ■■ Fecha: del 12 al 15 de septiembre ■■ Lugar: Fira de Barcelona Av. Reina

Mª Cristina, s/n 08004 Barcelona Para más información: European Society of Veterinary Orthopaedics and Traumatology (ESVOT) www.esvot.org

Curso avanzado de cirugía en Alicante ■■ Fecha: 28 y 29 de julio ■■ Lugar: Hospital Veterinario J.

Griñán de Mutxamel, Alicante ■■ Ponentes: Antonio Cantalapiedra y

Miguel Angel Sánchez-Valverde Para más información: http://cursos.vetjg.es

199

82 GUÍA DE SERVICIOS

PUBLICACIÓN VETERINARIA INDEPENDIENTE

Directorio de laboratorios de análisis clínicos Ubicación Alemania

Barcelona

Cádiz Córdoba Granada León

Madrid

Málaga Pontevedra Valencia Vizcaya Tenerife Zaragoza

Nombre o razón social LABOKLIN Anvet (análisis clínicos veterinarios) Citopat Veterinaria, S.L. Histovet IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratori CatBio, S.L. Laboratoris Inmunovet, S.L. Laboratorios de análisis Dr. Echevarne UNIVET, S.L. VORAN NETZ, S.L. Laboratorio Maña-Watson Laboratorio Veterinario Garfia Anapath ​​Laboratorios GASSET (GRUPO DAV SALUD) INDILAB Alergovet IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratorio de análisis veterinarios Dr. Barba LAV CIAB, Laboratorio de Referencia Veterinaria Diavet S.L. Histolab Veterinaria Lema y Bandín Laboratorio del Dr. Valenzuela Sagunto 99 Analítica Veterinaria Microvet laboratorio Laboratorios Taoro Laboratorios Albéitar Aravet Laboratorios Exopol

Teléfono 644 030 557 934 330 620 932 136 813 937 211 916 932 672 660 934 516 643 934 482 521 935 040 126 935 843 388 935 820 203 956 110 026 957 276 351 958 292 345 958 042 121 900 701 128 914 134 472 916 376 317 902 190 942 913 838 493 913 613 314 914 966 013 952 664 819 986 437 400 986 858 313 963 485 931 946 744 251 944 913 912 922 353 158 976 306 495 976 598 653 976 694 525

Especialidad principal Diagnóstico clínico Endocrinología Histología Histología Análisis/Diagnóstico clínico Análisis clínicos Infecciosas Dermatología Análisis clínicos Análisis clínicos Biología molecular Histología Diagnóstico Laboratorial Integral Diagnóstico laboratorial Alergias veterinarias Análisis/Diagnóstico clínico Biología molecular Análisis clínicos Análisis clínicos Alergia e infección vet.

Histología Hematología Análisis clínicos Inmunología Histología Endocrinología Exóticos Hematología Análisis clínicos Microbiología

Alicante

Almería Baleares

Barcelona

Burgos Cáceres

Castellón

Gran Canaria

Madrid

Málaga

Murcia Navarra Sevilla Sta. Cruz de Tenerife Tarragona

Valencia

Valladolid Zaragoza 199

Nombre o razón social Centro de Oftalmología Juan de Herrera Centro Policlínico Veterinario Raspeig Centro Veterinario JG Centro Veterinario La Marina Centro Veterinario La Marina Exóticos Hospital Veterinario Althaía Centro Veterinario Poniente, S.L. Clínica Veterinaria Aragó L Vilazoo Veterinaris Clínica Veterinaria Els Altres C.V. Exòtics S.L. Clínica Veterinaria Sagrada Familia FiRVet Hospital Veterinari Cardedeu, S.L. Hospital Veterinari Desvern IMPROVET Serv., Urgenc. i Ref. Veterinàries Diagonal, S.L. Hospital Veterinario Valderrama Clínica Veterinaria San Martín ASSISVET Veterinària Centro Médico Veterinario Benicarló Centre Mèdic Veterinari Castelló Clínica Veterinaria St. Vicent CB Hospital Veterinario Sagrada Familia Servicios Veterinarios Albeytar Clínica Ocular Veterinaria ADERVET, Atención Dermatológica Veterinaria Centro Médico Veterinario Delicias Centro Veterinario Auditorio Centro Veterinario los Sauces Centro Veterinario Prado de Boadilla Centro Quirúrgico Veterinario Tobío Clínica Veterinaria Alberto Alcocer Clínica Veterinaria Ciudad Ángeles, S.L. Clínica Veterinaria El Bosque Clínica Veterinaria Ignacio Trobo Clínica Veterinaria Las Rozas Clínica Veterinaria Río Duero, S.L. Clinica Veterinaria Unzeta S.L Clínica Veterinaria Velázquez Gattos Habana Boston Centro Veterinario Hospital Veterinario Fuente el Saz J.Sampayo. M.Orallo (ENDOVES) Javier Collados. Sinergia Veterinaria.

VETERCOL, S.L. Vetsia Animal Bluecare Hospital Mundo Animal Myramar Animal Hospital & Exotic VetMed Animalicos Centro Veterinario Clínica Veterinaria Bonafé Hospital de Urgencias Veterinarias Región de Murcia Hospital La Flota Centro Veterinario San Fermín Centro Veterinario Bormujos H.V. Guadiamar- servicios veterinarios de referencia Hospital Veterinario Taco Clínica Veterinaria Lagun Centro Veterinario Silla Clínica Veterinaria Ayora Clínica Veterinaria El Puig Clínica Veterinaria San Luis Clínica Veterinaria Torrent Clínica Veterinaria Veterval Global Veterinaria Hospital Hospital Veterinario Archiduque Carlos Hospital Veterinario Centro de Medicina Animal Oftalmovet-Clínica Veterinaria Visio Oftalmología Veterinaria Emergencias Veterinarias de Zaragoza

DIRECTOR DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN........................................................... Javier Ponz1 CONTROL DE GESTIÓN............................................................................................................ Julio Allué1

Si desea publicar notas de prensa, escriba a la dirección

notasdeprensa@grupoasis.com

COORDINADORA DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN............................................. Sheila Riera1 REDACCIÓN.................................................................. Natalia Sagarra1, María Villagrasa3,

Teresa García1, M. Ángel Ordovás, Israel Salvador, Beatriz Chueca2, Gemma Ticó1 Corresponsal Madrid: Raquel Sanz Corresponsal Canarias: Elena Malmierca1 Colaboradora: Rosa Matas RESPONSABLE DE DISEÑO........................................................................ Ana Belén Mombiela JEFA DE DISEÑO............................................................................................................... Teresa Gimeno DISEÑO Y MAQUETACIÓN..... Erica García, Marian Izaguerri, Marisa Lanuza

Si desea anunciarse en esta revista, escriba a la dirección

publicidad@grupoasis.com

RESPONSABLE PUBLICIDAD ESPAÑA....................................................................Ana Caballero1 RESPONSABLE PUBLICIDAD INTERNACIONAL.............................................. Jaime Panzano PUBLICIDAD........................................................................................ Pilar Angás1, Jorge Pérez1,

Carlos Archanco1, Laura Montón RESPONSABLE DE ADMINISTRACIÓN...................................................................... Olga Gimeno ADMINISTRACIÓN..................... Beatriz Sanz, Soraya Pérez, Carmen Ezquerro SUSCRIPCIONES....................................................................................................... Miriam de la Torre

suscripciones@grupoasis.com

Directorio de centros veterinarios de referencia Ubicación

EDITOR................................................................................................................................ Carlos Lacoma1

Licenciado, 2Doctora en Veterinaria y 3Licenciada en Biología

1

Teléfono 965 203 811 965 668 582 965 951 897 965 419 787 965 459 692 966 880 157 950 570 901 971 479 354 971 85 10 69 931 621 275 934 178 922 934 359 504 676 875 116 938 462 051 934 990 648 600 921 927 934 594 500 947 277 843 927 237 751 964 229 838 964 472 610 964 723 697 964 672 907 964 254 888 964 691 025 928 696 510 915 190 610 915 275 828 915 631 167 914 454 305 916 322 351 913 881 990 913 452 515 913 175 562 916 167 485 629 111 305 916 370 277 916 472 336 917 588 393 915 627 769 915 040 651 911 406 072 916 200 098 619 236 325 911 339 038 918 915 439 914 984 112 952 665 050 952 050 682 952 588 543 968 967 966 968 847 478 968 899 280 968 246 122 948 230 802 955 725 684 955 704 804 922 612 476 977 795 835 961 213 147 963 303 979 961 472 109 963 748 890 961 581 740 961 827 405 962 674 414 963 784 440 963 837 474 963 625 664 983 223 160 976 404 513

Especialidad principal Casos/mes Oftalmología 150 Traumat., Diag. por imagen y Medic. Interna 380 Neurología y Resonancia Magnética 190 Acupuntura y Rehabilitación 40-50 Exóticos 300-400 Derma, Cirugía, D. imagen, Cardio, Neuro.

200 Traumat., Diag. por imagen, Cir. y Cardio.

18 Cirugía y Traumatología 15-25 Dermatología. Exóticos.

100-125 Exóticos 300 Exóticos 400-500 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 40 Fisioterapia y Rehabilitación Veterinaria 40 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 70-80 Ortopedia y Traumatología 70-80 Diagnóstico, Cirugía, Formación 50 Urgencias y Cuidados Intensivos 210 Traumat., Neurocirugía y Med. Interna 30-35 Traumat., Cardiología, Endosc. y Cirugía 20 Exóticos 80-100 Dermatología 40 Traumat.-Ortopedia y Neurol.-Neurocirugía 15-20 Urgencias, Dermatología 12-15 Urgencias, UCI, Cirugía, Cardiorrespiratorio 50-60 Medicina Cardio-Respiratoria 15 Oftalmología 65 Dermatología 80-100 Urg., Traum., Neur., Oftal., Card., Exót. y Cir. 300 Endoscopia y Cirugía Endoscópica 12 Exóticos 50-60 Neurología y Neurocirugía 15-20 Cirugía y Traumatología 8-10 Urgencias, Hospitalización y Exóticos 150-200 Urgencias 100-150 Exóticos 40-50 Odontología, Cirugía maxilofacial y general 60 Homeopatía 40-50 Traumatología-Odontología 15-20 Medicina Felina, Quirófano y Hospitalización 250-75-30 Dig., Laparosc., Odontol., Oncol.

100-120 Medicina Felina, Comportamiento Felino 20 Rehabilitación de pequeños animales 15 Urgencias 24 h 200-300 Endos. diag. y laparos., Cir. paladar, Litotricia 50-75 Odontología y Cirugía Oral PA, Exóticos 60 Endoscopia flexible y rígida 8-10 Rehab., Diagnóstico Imagen y Neurología Oncol., Card.,Exóticos, Oftal., Endoscopia, Med. Interna Exóticos: aves, reptiles y peq. mamíferos 30 Traumatología y Ortopedia/Exóticos 20-30 Traumatología y Cirugía Veterinaria 70-100 Endoscopia y cirugía de mínima invasion 40-60 Urgencias y Cuidados Intensivos 120-130 Endoscopia flexible y rígida, Urg. y Cui. int.

100 Traumatología, Ecocardiografía y Neurología 40 Exóticos 100-120 Neurol.-neurocir., RM-TAC, Cir. lapar. y Anest.

100 Hepatología clínica y Cirugía hepática 15-25 Traumat., Dermat. y Exóticos, Urgencias 30-50 Cirugía maxilofacial, Odont. y Cardio.

20-25 Endoscopia flexible y rígida 15-20 Oftalmología 15-20 Oftalmología/Cardiología 80-100 Endoscopia flexible y rígida 15-20 Nefrología y Diálisis 5-15 Traumat., Reprod., Exóticos, Dermat., Urgen.

80 Traumatología 8-10 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 1.500 Oftalmología 100-120 Oftalmología clínica y quirúrgica 50-70 Urgencias 125

EMPRESA EDITORA........................................................................ Grupo Asís Biomedia, S.L. PREIMPRESIÓN E IMPRESIÓN..................................................................................... mcc graphics DEPÓSITO LEGAL: Z-2106/98 - ISSN: 1699-7875

Publicación controlada por Esta publicación está asociada a la que a su vez es miembro de ,

,

y

Centro Empresarial El Trovador, planta 8, of. I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 50002 Zaragoza (España) Tel.: 976 461 480 - Fax: 976 423 000 Email: argos@grupoasis.com Web: http://argos.portalveterinaria.com COMITÉ ASESOR DIRECTOR TÉCNICO: Enrique Ynaraja.

ANESTESIA: Antonio González (HV Rof Codina), Ignacio Sández (Sinergia).

CARDIOLOGÍA: Joaquín Bernal (Cardiovet), Laín García (HV Molins).

CARDIORRESPIRATORIO: Montserrat Jorro.

CIRUGÍA: Joaquín Sopena (UCH-CEU, Valencia), José Rodríguez (FV de Zaragoza).

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN: Jesús Usón (CCMI). Federico Soria (CCMI).

COMPORTAMIENTO: Xavier Manteca (FV de Barcelona).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Mariano Morales (Laboratorios Albéitar).

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: Ecografía: Susana Serrano Sobrino (CV Los Madrazo).

Radiología: Amalia Agut. Dipl. ECVDI. (FV de Murcia).

DERMATOLOGÍA: Ana Ríos (Hospital Clínico Veterinario de la UAX), Maite Verde (Servicio de Dermatología, FV Zaragoza).

ENDOSCOPIA: José Sampayo (Veterinary Endoscopy Support), Vicente Torrent (IME).

EXÓTICOS: Albert Martínez (Centro CRARC-COMAM), Jordi Grifols (Hospital Zoologic de Badalona), Andreu Riera (HV Molins), Beatriz Álvarez Carrión (CV Camaleo).

GASTROENTEROLOGÍA: Jaume Rodón (Vet Lab, S.L).

GERIATRÍA: Manuel Morales (Facultad de Veterinaria ULPGC).

HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA: Alfredo Pérez (HV Taco).

MEDICINA FELINA: Mª Luisa Palmero (CV Gattos. GEMFE).

MEDICINA INTERNA: Ana Mª Montes Cepera (FV Murcia), José Ramón García (CV San Francisco de Asís), Alberto Montoya (Facultad de Veterinaria ULPGC).

NEUROLOGÍA: Xavier Raurell (HV Molins), Paloma Toni (FV de Madrid).

NUTRICIÓN: Cecilia Villaverde (Hospital Clinic Veterinari UAB).

ODONTOLOGÍA: Soledad Montes (Cardiovet), Javier Collados (Servicio Móvil de Odontología).

OFTALMOLOGÍA: Inmaculada Morales Fariña (Responsable del Servicio de Oftalmología del Hospital Docente ULPGC).

ONCOLOGÍA: Miguel Laporta (HV Molins).

PARASITOLOGÍA: Juan Antonio Castillo (FV de Zaragoza).

REPRODUCCIÓN Y OBSTETRICIA: Pedro García (FV Lugo).

TOXICOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA: Arturo Anadón (FV de Madrid).

TRAUMATOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA: Tomás Fernández (Centro Médico Veterinario), Ramón Sever (Policlínica Veterinaria Rover), Fernando Díaz Santiago (Fauna Clínica Veterinaria).

URGENCIAS: Jordi Manubens (HV Molins).

COLABORADORES: José Ignacio Belanche (Veterinario).

Francisco Monné (Col. de Veterinarios de Barcelona).

Luis Javier Yus Cantín (Gerente del Col. de Veterinarios de Zaragoza).

La responsabilidad de los artículos, reportajes, comunicados, etc. recae exclusivamente sobre sus autores. El editor sólo se responsabiliza de sus artículos o editoriales. La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios. Así pues es responsabilidad ineludible del veterinario clínico, basándose en su experiencia profesional, el correcto diagnóstico de los problemas y su tratamiento. Ni el editor, ni los autores asumen responsabilidad alguna por los daños y perjuicios, que pudieran generarse, cualquiera que sea su naturaleza, como consecuencia del uso de los datos e información contenidos en esta revista.

En virtud de lo dispuesto por la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, GRUPO ASÍS BIOMEDIA, S.L., le comunica que sus datos forman parte de un fichero de su propiedad, cuya finalidad es la comunicación y/o el envío de publicaciones, información del sector (boletines, noticias, cursos, libros, etc.), material administrativo (facturas, etc.), publicitario y de cortesía. Los datos necesarios para llevar a cabo este envío han sido obtenidos de fuentes accesibles al público o del formulario de solicitud cumplimentado por usted. El responsable del tratamiento es GRUPO ASÍS BIOMEDIA, S.L. Para oponerse al tratamiento de sus datos o ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, en el ámbito reconocido por la Ley 15/1999, puede dirigirse al servicio de atención al público de GRUPO ASÍS BIOMEDIA, S.L.: Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I, Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1, 50002 Zaragoza (España), teléfono 976 461 480, e-mail protecciondatos@grupoasis.com.

Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta obra sin previa autorización escrita. La Editorial a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de esta obra o partes de ella sean utilizadas para la realización de resúmenes de prensa. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47).