Nº 215 - Enero/Febrero 2020
INFORMATIVO VETERINARIO
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Cardiorrespiratorio Concurso
de publicidad Argos
Pectus excavatum
Si necesitas un diurético necesitas Isemid® Torasemida
Tan fácil como eficaz
Isemid 1 mg comprimidos masticables para perros (2,5-11,5 kg). 1 mg de torasemida. Isemid 2 mg comprimidos masticables para perros (> 11,5-23 kg). 2 mg de torasemida. Isemid 4 mg comprimidos masticables para perros (> 23-60 kg). 4 mg de torasemida. Indicaciones: Perros: Para el tratamiento de los signos clínicos relacionados con la insuficiencia cardíaca congestiva, incluyendo el edema pulmonar. Contraindicaciones: No usar en casos de insuficiencia renal. No usar en casos de deshidratación, hipovolemia o hipotensión. No usar concomitantemente con otros diuréticos de asa. No usar en casos de hipersensibilidad a la sustancia activa o a algún excipiente. Precauciones especiales: En perros con edema pulmonar agudo de pulmón que requieran tratamiento de emergencia, debe considerarse primero el uso de medicamentos inyectables antes de comenzar la terapia oral con diuréticos. La función renal, el estado de hidratación y el estado de los electrolitos séricos deben controlarse antes y durante el tratamiento a intervalos muy regulares de acuerdo con la evaluación riesgo-beneficio realizada por veterinario responsable. La respuesta diurética a la torasemida puede aumentar con el tiempo si se administran dosis repetidas, en particular a dosis superiores a 0,2 mg / kg / día; por lo tanto, se debe considerar una monitorización más frecuente. La torasemida debe utilizarse con precaución en casos de diabetes mellitus. En animales diabéticos se recomienda controlar la glucemia antes y durante el tratamiento. En perros con desequilibrio electrolítico y/o de agua preexistentes, debe corregirse esto antes del tratamiento con torasemida. Dado que la torasemida aumenta la sed, los perros deben tener acceso libre al agua de bebida. En caso de pérdida de apetito y / o vómitos y / o letargo o en caso de ajuste del tratamiento, se debe evaluar la función renal. En un estudio clínico de campo, se demostró la eficacia de Isemid cuando se usó como tratamiento de primera elección. No se han evaluado la seguridad y la eficacia del medicamento para perros que pesan menos de 2,5 kg. Para estos animales, utilizar solo de acuerdo con la evaluación beneficio / riesgo realizada por el veterinario responsable. Observaciones: Medicamento sujeto a prescripción veterinaria. EU/2/18/232/001 – 006. Ceva Salud Animal.
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EL ECG SIN SECRETOS
Sumario ARGOS 215
COLUMNA DE OPINIÓN
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Una aproximación al SEO
ACTUALIDAD PROFESIONAL
Free riders
“ProZinc, la insulina registrada para la especie felina, ha ampliado sus indicaciones y ya puede utilizarse también en perros” Entrevista a Raquel Alonso (Boehringer Ingelheim).......................................................... 4
“¿Por qué asumir el coste de la lucha si puedo beneficiarme cuando otros consigan la victoria?”, piensa racionalmente el free rider. La Historia, en sus ámbitos político, social y económico, está llena de ejemplos de estos “polizones”, que logran disfrutar de las condiciones logradas por la acción colectiva sin haber sufrido desgaste por el camino. Y es ley de vida que sigan existiendo. En lo que al convenio colectivo veterinario se refiere, obviamente era inviable que el sector en pleno participara en su creación: para eso estaban sus representantes, patronal y sindicatos, que acaban de lograr su aprobación tras un notable esfuerzo. Desde la aprobación del texto definitivo hemos visto reacciones de todo tipo. Nada se les debería objetar a los que, con conocimiento del sector y experiencia en determinados contextos geográficos o económicos, ven puntos de mejora. Pero, citando a Novalis: “Amigos, el suelo es pobre, hay que sembrar semillas en abundancia para obtener cosechas modestas”. De eso se trata: este primer convenio establece un marco necesario, pero no será el mejor ni el último porque si algo queda siempre por hacer en esta vida es progresar. En cualquier caso, toda crítica, incluida la del free rider, es respetable siempre que se haga desde el espíritu constructivo. Lo contrario, en cambio, denota irresponsabilidad y hasta una actitud pueril que, por desgracia, hemos visto en demasiadas ocasiones estos días. No dejo de preguntarme qué mueve a aquellos que han manifestado sentirse incluso traicionados por los firmantes, a quienes algunos han atacado con argumentos que demuestran que ni siquiera han leído, o comprendido, el citado texto. A ellos, a los que han abierto fuego amigo contra quienes sí se han desgastado en el proceso, creyéndose amparados por su sentimiento de decepción ante un resultado que les parece desfavorable, les recuerdo aquello que dijo Marie Curie, que “el camino del progreso no es ni rápido ni fácil”. Siempre habrá free riders, pero si algo deben estos al que monta la barricada es, cuanto menos, el esfuerzo de documentarse antes de opinar, ya sea a favor o en contra.
XXI CONCURSO DE PUBLICIDAD ARGOS / Los lectores de Argos premian a Boehringer Ingelheim y AVEPA-SEVC................... 8 “El sector español se dirige sin duda hacia un cambio de paradigma”....................... 9 “La administración mensual de NexGard Spectra previene el establecimiento de la infección del gusano ocular adulto T. callipaeda” Entrevista a Estíbaliz Alvillo (Boehringer Ingelheim)....................................................... 10 “Douxo S3, con Ophytrium, es la nueva generación de dermatópicos que ayuda a proteger la barrera cutánea gracias a su acción triple y simultánea” Entrevista a Laura López (Ceva Salud Animal)................................................................ 12
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EN PORTADA
Cardiorrespiratorio
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Corrección quirúrgica del pectus excavatum en un gato mediante el empleo de una férula externa
MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA ESPACIO AGESVET / Una aproximación al SEO.........................................................................................18
EN PORTADA / CARDIORRESPIRATORIO Enfermedades endocrinas con repercusión en el sistema cardiovascular............................................................................................. 26 Pérdida del estado de consciencia: síncope............................................................ 32 Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente............................ 34 Seis maneras sencillas de diferenciar una endocardiosis valvular crónica de una patología respiratoria.......................................................................... 38
FORMACIÓN CONTINUA Corrección quirúrgica del pectus excavatum en un gato mediante el empleo de una férula externa............................................................................................ 40
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Abordaje clínico de la eritrocitosis......................................................................................... 44
Abordaje clínico de la eritrocitosis
SECCIONES Agenda de Asís Formación..................................................................................................... 14 GUÍ@VET..................................................................................................................................... 14 Noticias................................................................................................................................ 20 y 22 Novedades comerciales........................................................................................................... 24 Agenda................................................................................................................................ 30 y 49
EN PORTADA / PRÓXIMOS NÚMEROS •• Anestesia y analgesia •• Oftalmología
Guía de servicios........................................................................................................................ 50
Sheila Riera Veterinaria Coordinadora Medios de Comunicación s.riera@grupoasis.com
•• Medicina felina •• Etología •• Traumatología y neurología
Si desea publicar un artículo sobre estos u otros temas, escríbanos a argos@grupoasis. com.
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ACTUALIDAD PROFESIONAL
“ProZinc, la insulina registrada para la especie felina, ha ampliado sus indicaciones y ya puede utilizarse también en perros” ProZinc se registró inicialmente para el tratamiento de la diabetes felina en Estados Unidos en el 2009 y en Europa, en el 2013. Ahora, después de realizar los más extensos estudios clínicos en Europa, Estados Unidos y Japón, ProZinc ha ampliado sus indicaciones y ya está registrado para usarse tanto en perros como en gatos.
RAQUEL ALONSO Brand Manager Pet Vet Boehringer Ingelheim Animal Health España
¿Se ha realizado algún cambio en la presentación del producto? Ni la formulación ni la presentación han variado. El mismo producto se puede utilizar para tratar tanto la diabetes felina como la canina: lo único que ha cambiado es el envase en el que a partir de ahora aparecen tanto los pictogramas del perro como del gato. ¿Qué tipo de insulina contiene? ProZinc es una insulina recombinante humana de liberación prolongada gracias a la adición de protamina y zinc. La inoculación subcutánea de este agregado
¿Cuáles son las ventajas de la insulina de acción prolongada? Las principales asociaciones, como la ISFM o la AHAA, recomiendan el uso de insulinas de acción prolongada para obtener un óptimo control glucémico. Así se consigue un nivel de glucosa en sangre lo más estable posible optimizando la dosificación. Un aspecto interesante de ProZinc es que la mayoría de los perros pueden controlarse con una única administración de insulina diaria. ¿Qué dificultad presenta el tratamiento a un paciente diabético? La diabetes mellitus es una enfermedad que afecta a un gran número de mascotas y gracias al mejor conocimiento veterinario que se tiene de esta enfermedad, así como de la mayor predisposición de los propietarios a cuidar a sus mascotas, el diagnóstico y manejo ha mejorado sustancialmente en los últimos años.
“Un aspecto interesante de ProZinc es que la mayoría de los perros pueden controlarse con una única administración de insulina diaria”. Cada mascota es un mundo y cada propietario también, por lo que adaptar el tratamiento a cada circunstancia es uno de los grandes desafíos del tratamiento de la diabetes mellitus. Además, hay que tener en cuenta que la presentación habitual de la diabetes mellitus varía del perro al gato. Los perros suelen sufrir el tipo I, en el que hay destrucción de las células β pancreáticas, lo que origina una deficiencia absoluta de insulina que es irreversible; mientras que los gatos suelen sufrir el tipo II, que está relacionado fundamentalmente con un desequilibrio en el aporte energético, que provoca una deficiencia relativa de insulina, por lo que es potencialmente reversible. Este hecho hace que nuestro objetivo terapéutico difiera entre ambos: en gatos es lograr la reversión, mientras que en perros el planteamiento es de un tratamiento de por vida.
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Gladskikh Tatiana/shutterstock.com
forma un reservorio de insulina que, a medida que las enzimas proteolíticas degradan la unión a la protamina, va liberándose de manera sostenida en el tiempo. De este modo se produce una acción prolongada de la insulina en el organismo.
“Proporcionar insulinas de duración prolongada que permitan el menor número de dosificaciones al paciente es de gran importancia para lograr un buen manejo de la enfermedad y una buena calidad de vida del paciente y de su propietario”. El cumplimiento terapéutico está estrechamente ligado a la facilidad del mismo, especialmente en tratamientos de larga duración o crónicos como es el caso de la diabetes. Por ello, proporcionar insulinas de duración prolongada que permitan el menor número de dosificaciones al paciente es de gran importancia para lograr un buen manejo de la enfermedad y una buena calidad de vida del paciente y de su propietario. ¿Qué diferencias existen entre perros y gatos en cuanto a la administración? Habitualmente en los gatos el control glucémico adecuado se consigue con una administración de insulina cada 12 horas. En el caso del perro podemos conseguir un buen control de la glucemia con una sola dosis de ProZinc al día en la mayoría de los pacientes. En los perros recién diagnosticados, la dosis inicial recomendada es de 0,5 UI/kg una vez al día (recordemos que en gatos es de 0,2-0,4 UI/kg cada 12 h). Para un control óptimo de la diabetes mellitus, la dosificación debe ajustarse posteriormente de manera individualizada basándonos en los signos clínicos, ayudándonos además de otras herramientas, fundamentalmente el estudio de la glucemia del paciente a través de una curva de glucosa, niveles de fructosamina y glucosuria. El manejo para ajustar la dosis en ambos casos se hace de manera progresiva en función de la evolución de estos parámetros. Inicialmente se recomiendan revisiones semanales/quincenales de glucemia y mensuales de fructosamina hasta alcanzar la dosis adecuada. Una vez conseguida, un seguimiento domiciliario de la glucosuria esporádico unido a controles trimestrales/semestrales de curva de
glucemia y fructosamina es suficiente para tener un adecuado seguimiento. Por lo tanto, es clave informar al propietario de nuestros objetivos y de lo importante que es la colaboración en el corto plazo para conseguir lo antes posible la estabilización que le permita seguir con su vida normal. ¿Se debe tener alguna precaución en caso de que un perro haya sido tratado previamente con otra insulina? Ninguna precaución especial, simplemente sustituir por ProZinc. Para perros tratados anteriormente y sin respuesta con otras insulinas, se recomienda comenzar con ProZinc a 0,5-1 UI/ kg (dependiendo de la glucemia) una vez al día, independientemente de la pauta previa, realizándose posteriormente el ajuste en función de la respuesta del paciente. Para gatos previamente tratados y sin respuesta se recomienda iniciar ProZinc a 0,6-0,7 UI/kg cada 12 horas. ¿Cómo pueden contactar con Boehringer Ingelheim aquellos que tengan alguna duda sobre su utilización? Somos conscientes de que el manejo de la diabetes mellitus puede ser complejo e ingrato. Por ello el departamento técnico de Boehringer Ingelheim ha elaborado unos algoritmos sobre el manejo de la enfermedad en el perro y en el gato. Además, está a disposición de los veterinarios para prestarles su ayuda en: veterinaria. es@boehringer-ingelheim.com o llamando al teléfono: 934 045 100.
Sheila Riera Argos - argos@grupoasis.com
PUBLIRREPORTAJE
Nuevas perspectivas en el tratamiento con diuréticos Más de 150 especialistas en cardiología y veterinarios clínicos asistieron al IV simposio de conferencias sobre cardiología veterinaria y humana organizado por Ceva en el Museo MUDEC (Museo delle Culture) el día 17 de septiembre de 2019 en Milán. Texto e imágenes Ceva Salud Animal
En esta ocasión, el tema elegido fue “las nuevas perspectivas en el tratamiento con diuréticos”. Los diuréticos son un pilar fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, y sobre él intercambiaron conocimientos, informaciones sobre estudios actuales y excitantes proyectos en desarrollo. El último producto registrado por Ceva en la línea de cardiología ha sido ISEMID (torasemida) y se presentó oficialmente en Milán. La jornada incluyó las siguientes ponencias.
ISEMID: cómo determinar la dosis y la frecuencia óptima
La ponencia sobre determinación de dosis y frecuencia óptima de administración del producto corrió a cargo de Mathieu Peyrou (DVM, MSc, PhD, Dip.ECVPT, Dip. ACVCP. Director de desarrollo preclínico y clínico Ceva Salud Animal, Francia) y Ludovic Pelligand (DVM, Cert.VA, Dip. ECVAA, Dip.ECVPT, PgCert (VetEd), FHEA, PhD, MRCVS; Profesor asociado en anestesia veterinaria y farmacología clínica Royal Veterinary College, UK). Mathieu Peyrou presentó los pasos que se han seguido para llegar al registro de ISEMID, desde los estudios preliminares
en 2011 hasta los estudios presentados para la autorización en 2019. El Dr. Pelligand explicó la dosificación de ISEMID y las recomendaciones de uso, a las que se ha llegado tras analizar su farmacocinética y farmacodinámica. El efecto diurético de la torasemida a 0,2 mg/kg/día administrado una vez al día consigue aproximadamente el mismo efecto que la furosemida a 2 mg/ kg/ día dividida en dos tomas. Pero la relación entre la eficacia de los dos fármacos no es lineal, ya que la torasemida a 0,4 mg/kg/día produce aproximadamente el mismo nivel de diuresis que la furosemida a 8 mg/kg/día. Por tanto, la ratio entre la furosemida y la torasemida aumenta a medida que aumenta la dosis: “a dosis bajas, la ratio es 10:1 y en dosis altas es de 20:1 para obtener las mismas diuresis”. Con las dosis más altas de torasemida y furosemida utilizadas en el estudio, se ve un aumento del efecto diurético. Además, se vio que en dosis diarias altas (0,3 o 0,4 mg/kg de torasemida y 5 a 8 mg/kg) el efecto diurético aumenta a lo largo de un periodo de 10 días del estudio. Este efecto no se ve en los perros a los que se les dan dosis más bajas (0,1 a 0,2 mg/kg de torasemida y 1 a 2 mg/kg de furosemida) en las que el efecto diu-
Figura 1. Dosis, cumplimiento y aceptabilidad de ISEMID frente a furosemida.
Dosis
Aceptabilidad
Cumplimiento
Necesidad de incrementar la dosis antes del día 14
Cumplimiento del propietario antes del día 14
80 % de aceptación voluntaria
1,3 % perros ISEMID
98 % ISEMID
27,5 % perros ISEMID
Sin alimento
vs. 7,4 % perros furosemida (p=0,01)
vs. 92 % furosemida (p=0,023)
vs 7,9 % furosemida
Probabilidad de supervivencia
Figura 2. Curva Kaplan Meier de supervivencia de los perros que tomaban ISEMID vs. los tratados con furosemida. 1 0,75 0,5
n ISEMID n Furosemida
0,25 0
0
25
50 Tiempo (en días)
75
100
Figura 3. Asistentes al evento.
rético permanece constante. También se vio que en dosis altas la variabilidad en el efecto diurético entre individuos es mucho mayor. Por este motivo, las dosis altas de torasemida (0,3 -0,4 mg/kg) deben utilizarse con precaución y limitadas en el tiempo (5 días) “ya que puede haber perros que respondan de forma más acentuada y corren el riesgo de sufrir deshidratación”.
Evaluando la eficacia y la seguridad de ISEMID en la clínica Mark Oyama (DVM, MSCE, Dip.ACVIM, profesor de Cardiología en la Universidad de Pensilvania PA, USA) expuso las claves de CARPODIEM, un estudio multicéntrico realizado en siete países europeos que involucra a 46 clínicas veterinarias. Para él se reclutaron 321 perros que padecían una enfermedad degene-
ron formando parte de un estudio sobre seguridad, SAFEDIEM, que consistió en un seguimiento durante 6 meses más. Los resultados demostraron que ISEMID es eficaz y seguro cuando se utiliza como diurético de primera elección en perros con los primeros síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva. Los estudios clínicos presentados fueron los siguientes: 1) CARPODIEM (Canine relief of pulmonary oedema by a diuretic easy management). Es el primer estudio clínico realizado para demostrar la eficacia de la torasemida cuando se utiliza como diurético de primera elección en perros con insuficiencia cardiaca congestiva debida a una patología degenerativa de la válvula mitral justo cuando comienza el desarrollo del edema pulmonar.
Los estudios a gran escala en humana han mostrado que el uso de torasemida está relacionado con una menor mortalidad cardiovascular y menor hospitalización que los pacientes que utilizan la furosemida. rativa de la válvula mitral al inicio de la fase de insuficiencia cardiaca congestiva. El objetivo era comparar la eficacia y la seguridad de la torasemida (según las dosis que se han explicado antes) a lo largo de tres meses. Los resultados demostraron claramente que la eficacia de ISEMID no es inferior a la furosemida. Es más, “los perros tratados con ISEMID tenían la mitad de riesgo de muerte por causas cardiacas, de ser eutanasiados o de sufrir fallos del tratamiento”. Que el tratamiento con torasemida se dé una sola vez al día consigue una mayor adherencia al tratamiento que el tratamiento con furosemida que se da dos veces al día. Parte de los perros del estudio, con la enfermedad cardiaca estabilizada, continua-
El objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad de la torasemida (ISEMID) comparada con la furosemida, diseñado como estudio de no inferioridad. Los resultados demostraron la eficacia de ISEMID. Además, se pudo observar que el grupo tratado con ISEMID presentaba aproximadamente la mitad de riesgo de empeoramiento o muerte por causas cardiacas que el grupo con furosemida. El grupo de ISEMID también presentó una mejor adherencia al tratamiento. 2) SAFEDIEM (Safety diuretic easy management), seguimiento de 6 meses del estudio CARPODIEM, centrándose en la seguridad a largo plazo en condiciones clínicas de ISEMID comparada con la furosemida.
Estrategias para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diuréticos en medicina humana
El doctor Bertram Pitt (MD Profesor emérito de medicina. Universidad de Míchigan, Facultad de Medicina, MI, USA) expuso diversos aspectos relacionados con el uso de diuréticos en humana.
La torasemida como diurético de primera elección en humanos La torasemida ha sido estudiada y ha estado disponible en medicina humana desde hace tiempo. Y es ahora cuando se está realizando un estudio a gran escala que compara los pacientes tratados de insuficiencia cardiaca congestiva con torasemida y los pacientes tratados con furosemida. Este estudio se llama TRANSFORM-HF e incluirá a más de 6.000 individuos. Aunque el estudio está todavía en marcha, las evidencias sugieren que la torasemida tiene beneficios sobre la furosemida: • La torasemida es mejor diurético del asa que la furosemida. Tiene mejor biodisponibilidad y mejor duración de la acción. Tiene también un claro efecto antifibrótico, que es independiente de su acción sobre la aldosterona. • Los estudios a gran escala en humana han mostrado que el uso de torasemida está relacionado con una menor mortalidad cardiovascular y menor hospitalización que los pacientes que utilizan la furosemida.
Un nuevo marcador para el daño renal Aunque los diuréticos de asa son eficaces para disminuir la sobrecarga en volumen, cuando se utilizan suele haber un aumento de la creatinina. “Muchos de mis colegas se ponen nerviosos y discontinúan el tratamiento. Pero el aumento de creatinina puede reflejar simplemente una mejor diuresis, de manera que estos marcadores pueden ser malinterpretados”. Se ha identificado un nuevo biomarcador, el factor de crecimiento endotelial urinario (uEGF) y ha demostrado ser muy específico del daño renal. Cuando hay un daño renal, la uEGF disminuye. Si la creatinina aumenta y la uEGF disminuye, hay daño renal y hay que parar el tratamiento. Pero si la creatinina está elevada y la uEGF estable, posiblemente estamos frente a un efecto hemodinámico y podemos continuar.
Optimizando el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca Patrick Rossignol (MD, PhD, Profesor de terapéutica. Director del centro de investigación clínica Plurithematic. Universidad de Lorraine, INSERM, CHRU Nancy, Francia) fue el encargado de esta ponencia. En medicina humana, el tratamiento con diuréticos es necesario en la mayoría de los casos de insuficiencia cardiaca; pero los datos sugieren que o no están recibiendo el fármaco adecuado (según las recomendaciones para el tratamiento diseñadas en EU y en USA) o no reciben la dosis apropiada. El objetivo del tratamiento con diuréticos es alcanzar un volumen cercano al normal. “Por desgracia, con frecuencia no se prescribe el tratamiento con diuréticos o se subdosifica y esto tiene consecuencias en la supervivencia”. En medicina humana, cerca de 1/3 de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tienen también una patología renal crónica, y en estos casos aumenta
el riesgo de muerte (mitigado al menos en parte con el uso de inhibidores del eje renina angiotensina aldosterona). La deshidratación por un uso excesivo de los diuréticos puede dañar la función renal; pero también hay evidencias de que si no se trata la congestión, también se dañan los riñones y los pacientes tienen un peor pronóstico. Elegir el diurético óptimo y la terapia descongestiva adecuada se relacionan con una mejor evolución “incluso aunque en algunos pacientes suba el valor de la creatinina”. Hay una interacción compleja entre el corazón y los riñones en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva y con enfermedad renal crónica. Lo ideal sería monitorizar a estos pacientes de forma muy detallada para evaluar la evolución de la congestión, su volumen plasmático, la activación del ERAA y su función renal. El tratamiento debe diseñarse a medida de cada paciente y sus analíticas. La falta de técnicas o de conocimiento hacen que no podamos hacer el seguimiento que nos gustaría (p.ej., el volumen plasmático, el grado de congestión). De todas formas, a medida que mejoren estos conocimientos, también mejorará nuestra capacidad para ajustar el tratamiento a la evolución.
Bibliografía: 1. EMA. Veterinary medicines highlights 2018. 2019. https://www.ema. europa.eu/documents/report/ veterinary-medicines-highlights-2018_ en.pdf 2. ISEMID®. CVMP assessment report for Isemid (EMEA/ V/C/004345/0000). 2018. https://www.ema.europa.eu/en/documents/ assessment-report/isemid-epar-public-assessment-report_en.pdf 3. ISEMID®. Summary of product characteristics, Ceva Santé Animale. 2019. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ isemid-epar-product-information_en.pdf 4. New perspectives in diuretic treatment. Proceedings Ceva Symposium. Milan, Sep 17, 2019. 5. Besche B., Guillot E., Blondel T, Oyama M.A. Efficacy of Torasemide in Degenerative Mitral Valve Disease Dogs with First Onset Congestive Heart Failure. 2019 June 6. ACVIM forum, Phoenix. 6. TRANSFORM-HF: ToRsemide compArisoN With furoSemide FORManagement of Heart Failure. NCT03296813. https://clini caltrials.gov/ct2/show/NCT03296813 and www.transformhfs tudy.or 7. Ouwerkerk W, Voors AA., et al. Determinants and clinical outcome of uptitration of ACE-inhibitors and β-blockers in patients with heart failure: a prospective European study. Eur Heart J. 2017. 38(24):1883-1890
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ACTUALIDAD PROFESIONAL
XXI Concurso de Publicidad Argos
Los lectores de Argos premian a Boehringer Ingelheim y AVEPA-SEVC Las campañas de NexGard, Broadline y Pexion, de la compañía alemana, y la promoción del congreso de la asociación veterinaria han sido las mejor valoradas en el tradicional concurso de publicidad que cada año plantea esta revista. Israel Salvador Argos argos@grupoasis.com
Boehringer Ingelheim y la Asociación de Veterinarios Especialistas en Pequeños
Animales (AVEPA) han sido los grandes ganadores del XXI Concurso de Publicidad Argos. El trabajo de la empresa alemana para promocionar NexGard, Broadline y Pexion ha copado el cuadro de honor del certamen, con la primera y tercera posición. Los anuncios
Boehringer Ingelheim 1 premio: Boehringer Ingelheim er
1º
2º
2º premio: AVEPA-SEVC
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innovadoras. El equipo de redacción de la revista felicita a los ganadores y agradece la participación en la encuesta que cada año elige las mejores campañas de las empresas relacionadas con los veterinarios especializados en animales de compañía.
• Productos: NexGard Spectra y Broadline • Responsable: Estíbaliz Alvillo, brand manager Pet Vet de Boehringer Ingelheim • Agencia de comunicación: Maneki Neko y CPM ¿Cuál era el objetivo principal de la campaña? Por un lado, recordar al colectivo veterinario los beneficios de la prevención frente al riesgo parasitario en perros y gatos con nuestros endectocidas de amplio espectro NexGard Spectra y Broadline, respectivamente. Y por otro lado, comunicar la campaña digital 360o destinada a concienciar a los propietarios de “peludos” acerca del riesgo al que se exponen las mascotas y sus familias sin una pauta de desparasitación adecuada.
que es el eje de toda nuestra actividad digital en la web www.desparasitaatumascota.es, en redes sociales y otros medios online.
¿Qué hizo que se decantaran por estos anuncios? Para los anuncios de producto buscábamos comunicar la necesidad de proteger a perros y gatos tanto externa como internamente con antiparasitarios endectocidas, y hacerlo mostrando la mitad de la imagen del perro y del gato resultó muy atractivo y visual. No dejaba lugar a las dudas acerca del mensaje principal “No le protejas a medias”. Los anuncios de la campaña digital comparten el mismo concepto, con las imágenes “a medias” de mascotas y sus propietarios, junto con el mensaje emocional a la vez que racional “Les queremos, les protegemos”,
¿Qué supone para Boehringer Ingelheim este reconocimiento? En nuestra labor de comunicar en medios especializados, este reconocimiento es lo mejor que nos puede pasar. No podemos estar más satisfechos si el lector, a quien va dirigida una campaña, escoge nuestros anuncios como los mejores. Es el segundo año consecutivo que esta campaña resulta premiada en los medios editados por Grupo Asís, y este año, adicionalmente, también hemos sido galardonados con un premio Aspid por esta misma campaña digital “Les queremos, les protegemos”. ¡Muchas gracias a todos!
¿Por qué cree que los lectores la han premiado? La campaña tiene un estilo muy actual en diseño, colores, imágenes e ilustraciones. Comunica de forma muy clara el mensaje principal. En definitiva, hemos acertado en las preferencias de los lectores, hemos llegado a ellos a nivel emocional y racional.
Boehringer Ingelheim
AVEPA-SEVC • Producto: Congreso AVEPA-SEVC • Responsable: Gemma Soriano, project manager de AVEPA
elaborados para promover el Congreso AVEPA-SEVC, por su parte, ha quedado en segunda posición. Esta tradicional iniciativa de Grupo Asís, compañía editora de Argos, da la posibilidad a los profesionales de elegir y reconocer a los anuncios y campañas más
“El Congreso Nacional de AVEPA-SEVC 2019 se presentaba con muchos cambios, pero el más importante era anunciar a los Socios de AVEPA que tendrían la Inscripción al congreso incluida en su cuota anual. Además, se decidió refrescar la imagen general del congreso con el objetivo de transmitir este cambio de etapa. La noticia ha supuesto una revolución entre los socios de AVEPA. Hasta el momento, los socios ya disfrutaban de un precio especial de inscripción, pero el anuncio del coste 0 ha supuesto un beneficio añadido. La misión de AVEPA es ofrecer a los veterinarios la mejor formación científica y humana, persiguiendo la excelencia profesional, y contribuir de este modo a la mejora del bienestar animal. Para AVEPA, este premio supone el reconocimiento y agradecimiento por parte de los socios a una decisión tomada con el objetivo de ofrecerles formación de calidad”.
• Producto: Pexion • Responsable: Raquel Alonso, brand manager Pet Vet de Boehringer Ingelheim
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“Queríamos poner de relieve el vínculo tan fuerte que se establece entre el propietario y su mascota, en muchas ocasiones es su compañero de camino y por él haría cualquier cosa; desde cargarle a hombros para subir una montaña, a evitar el sufrimiento de su perro epiléptico, medicándole cada día, de por vida. La profesión veterinaria es muy vocacional, los veterinarios aman a los animales, hacen muchos sacrificios por sus pacientes, y creo que se han sentido identificados con el vínculo que muestra la imagen. Estamos muy agradecidos y muy satisfechos al saber que conectamos con los veterinarios; queremos ofrecerles soluciones y herramientas que les sean útiles y este reconocimiento nos confirma que lo estamos logrando”. 3 premio: Boehringer Ingelheim er
ACTUALIDAD PROFESIONAL
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“El sector español se dirige sin duda hacia un cambio de paradigma” El presidente de AEDPAC comenta las principales novedades que podrán encontrarse en Iberzoo+Propet 2020. centración, tanto en el retail como en la distribución. Para un mercado como el español, de tamaño medio, este fenómeno que ya se ha producido en países
europeos de mayor tamaño nos llevará sin duda a un cambio de paradigma en las relaciones entre los diversos actores del mercado.
Argos argos@grupoasis.com
LLUC FERRER Presidente de AEDPAC
Iberzoo+Propet es una feria que parece haberse consolidado ya en el sector. ¿Qué balance pueden hacer de ella desde su primera edición hasta hoy? Efectivamente, creemos que en estas tres primeras ediciones el objetivo principal, el de su consolidación, se ha conseguido plenamente. El reto residía no solo en unificar el certamen que se celebraba en Barcelona con el de Madrid, sino crear un espacio de valor real donde poder unificar la oferta global que presentaba el sector. Así, solo en Iberzoo+Propet el profesional puede encontrar, en un solo espacio, todos los productos y servicios que se dirigen al sector veterinario y a su vez al sector del comercio de petshops. Sin olvidar, por supuesto, el factor reclamo y de prestigio que representa la celebración conjunta con VetMadrid, el gran congreso veterinario que organiza AMVAC. ¿Y cuáles son las expectativas de asistencia para 2020? En esta cuarta edición esperamos llegar al 15 % de incremento de visitantes profesionales (el año pasado nos quedamos en un buen +13,5 %) y superar así los 16.000 visitantes. También esperamos superar la barrera de las 500 empresas participantes (en la edición 2019 se registraron 497). Una de las actividades más interesantes de la feria es el Fórum AEDPAC. ¿Qué ofrecerá este año en su tercera edición? Vamos a seguir muy focalizados en la temática vinculada al mercado, el comercio y la industria del sector. En esta edición las ponencias más destacadas tratarán sobre la valoración, el estado y análisis del mercado retail en España, la irrupción de la tecnología en el sector, el comercio del animal vivo en nuestro país y las nuevas formas de alimentación en el mercado. Recientemente anunciaron la publicación del Libro Blanco del comercio y la industria del sector del animal de compañía en España. ¿Qué fotografía se saca del sector a través de este libro? La fotografía del sector nos lo muestra estable, levemente en crecimiento, aunque con inquietantes signos de con215
10 ACTUALIDAD PROFESIONAL
“La administración mensual de NexGard Spectra previene el establecimiento de la infección del gusano ocular adulto T. callipaeda” El endectocida oral de Boehringer Ingelheim previene la angiostrongilosis, la dirofilariosis y ahora también la thelaziosis, una enfermedad que actualmente afecta a la mayor parte de nuestro país.
ESTÍBALIZ ALVILLO Brand Manager Pet Vet Boehringer Ingelheim Animal Health España
Actualmente la thelaziosis se considera endémica en Europa. ¿Cuál es la situación de esta enfermedad en nuestro país? Desde 2010, que es cuando se detectaron los primeros casos en España, la thelaziosis se ha ido extendiendo a lo largo de todo el país y actualmente afecta a la mayoría de la geografía (figura 1). Las prevalencias en algunas zonas endémicas oscilan entre un 20 % y un 70 %1-3 ¿A qué especies parasita Thelazia callipaeda? El perro y el gato son las especies domésticas afectadas por este parásito. Igualmente, parasita a cánidos y félidos salvajes (zorros, lobos), liebres, conejos, etc. Y las personas son hospedadores competentes para T. callipaeda. En España se han reportado varios casos de infección en humanos.
¿Cómo se produce la infestación en las especies domésticas y qué factores contribuyen a ella? La drosófila Phortica variegata, o mosca de la fruta, actúa de hospedador intermediario en la transmisión de la thelaziosis. Cuando la mosca macho portadora del parásito se alimenta de las secreciones lacrimales, deposita en el ojo del hospedador definitivo las larvas infectantes L3. Los cambios climáticos, junto con el aumento del movimiento de animales domésticos y salvajes en toda Europa, están facilitando la propagación de T. callipaeda en países previamente no endémicos, lo que aumenta el riesgo de infecciones. La presencia tanto del vector como de reservorios salvajes de T. callipaeda juega un papel esencial a la hora de mantener y propagar la infestación de esta enfermedad. Se ha descrito hasta un 49 % de casos positivos de esta parasitosis en zorros, el principal reservorio del parásito, en áreas hiperendémicas de Europa5.
“En un estudio de campo realizado en áreas endémicas de Europa, la administración mensual de NexGard Spectra demostró un 100 % de eficacia en la prevención de la infección del gusano del ojo en perros3”. ¿Cuáles son las tasas de infección medias en perros en zonas endémicas? Diversos estudios llevados a cabo en diferentes áreas endémicas han demostrado tasas de infección en perros muy elevadas: •• España 20-71 %1,2,3 •• Francia 20-80 %3 •• Italia 23-60 %6,7 •• Suiza 5 %8 •• Portugal 4 %9 Conocer la distribución del hospedador intermediario, la mosca P. variegata, es clave para predecir la evolución de la thelaziosis en Europa. ¿Qué información tenemos al respecto, y qué factores pueden influir en ella? Recientes modelos matemáticos predicen una distribución potencial de la mosca de la fruta en todo el territorio europeo, como se aprecia en la figura 2.
Figura 1. Áreas geográficas donde se han reportado casos de thelaziosis canina y/o felina. Datos obtenidos por el Grupo de investigación de la profesora Guadalupe Miró, de la Facultad de Veterinaria de la UCM, y presentados en el Congreso de AVEPA-SEVC (Granada, 2016)4. 215
¿Cómo se puede contribuir a su detección temprana en la clínica? Cada vez que se identifiquen signos de irritación ocular se puede sospechar de thelaziosis.
Figura 2. Distribución potencial de la mosca de la fruta en todo el territorio europeo. Adaptado de Palfreyman et al. Parasites & Vectors (2018) 11:272.
La presencia de nematodos que actúan como cuerpos extraños en el ojo, y su cutícula estriada irritante, causan daños mecánicos al epitelio conjuntival y corneal. La prevención es clave, sobre todo si tenemos en cuenta que se trata de una zoonosis. ¿En qué consiste la nueva indicación de Nexgard Spectra frente a la thelaziosis? La administración mensual de NexGard Spectra previene el establecimiento de la infección del gusano ocular adulto T. callipaeda. En un estudio de campo realizado en áreas endémicas de Europa, la administración mensual de NexGard Spectra demostró un 100 % de eficacia en la prevención de la infección del gusano del ojo en perros3. ¿Cómo se debe administrar el producto en un programa preventivo frente a la thelaziosis? NexGard Spectra se administra mensualmente en los casos donde, por la información epidemiología local del parásito, sea necesario prevenir la infestación por T. callipaeda. ¿Qué implica esta nueva indicación de Nexgard Spectra para Boehringer Ingelheim? NexGard Spectra es el único endectocida oral que previene la angiostrongilosis, la dirofilariosis y ahora también la thelaziosis, tres enfermedades parasitarias emergentes del perro presentes en España. En los casos del gusano del corazón y el gusano ocular, ambos parásitos zoonóticos y transmitidos por insectos voladores, es especialmente importante la prevención en el perro.
Factores de riesgo para la infección •• Exposición al vector: cultivos frutales, actividades al aire libre al anochecer, determinadas estaciones (primavera y verano). •• Presencia de reservorios selváticos. •• Viajes a zonas donde la enfermedad es endémica. •• Ausencia de medidas preventivas fiables en animales de compañía.
La nueva indicación, ¿afecta de alguna forma a la presentación, dosis o contraindicaciones del producto? La nueva indicación de prevención de la infección de T. callipaeda no ha supuesto cambios en la presentación y uso de NexGard Spectra.
Bibliografía: 1. Marino et al. Parasites & Vectors (2018) 11:195 2. Miró et al. Parasites & Vectors 2011, 4:148 – 3. Lebon et al. Parasite 2019, 26, 1 – 4. Marino V, Montoya A, Checa R, Galvez R, Miró G. Situación de la thelaziosis en España: ¿Qué ha pasado durante los últimos 5 años? Congreso de AVEPA-SEVC (Granada, 2016). 5. Otranto D. et al. Veterinary Parasitology 166 (2009) 262–267 – 6. Otranto et al. Veterinary Parasitology 116 (2003) 315–325 – 7. Otranto et al. Parasitology. 2004 Nov;129(Pt 5):627-33 – 8. Malacrida et al. Veterinary Parasitology 157 (2008) 321–327 9. Maia et al. Transboundary and Emerging Diseases. 63 (2016) 416–421
Sheila Riera Argos - argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Boehringer Ingelheim Animal Health España
12 ACTUALIDAD PROFESIONAL
“Douxo S3, con Ophytrium, es la nueva generación de dermatópicos que ayuda a proteger la barrera cutánea gracias a su acción triple y simultánea” La nueva gama de Ceva Salud Animal refuerza la barrera mecánica cutánea para que la piel permanezca elástica e hidratada durante más tiempo, restablece el equilibrio de la flora microbiana protectora y ayuda a aliviar la irritación favoreciendo la regeneración de la piel.
LAURA LÓPEZ Product Manager Antiparasitarios, Dermatología y Antibióticos Ceva Salud Animal
¿Por qué han desarrollado la nueva gama de Douxo S3? En los últimos años ha habido varios avances en dermatología veterinaria, y en Ceva Salud Animal hemos querido sumarnos a la nueva tendencia trayendo la innovación al mundo de los dermatópicos. Para el desarrollo de la nueva gama hemos realizado cuatro estudios de mercado que han involucrado a más de 2.000 personas entre veterinarios y propietarios. Ha sido un proceso dinámico donde se ha trabajado codo con codo con los usuarios para entender y satisfacer sus necesidades en relación con los productos tópicos. Para ellos los dos puntos clave son la eficacia de estos productos en la regeneración de la barrera cutánea y una tolerancia elevada para que sean cuidadosos con la piel de las mascotas y su familia. Partiendo de estos dos requisitos se ha diseñado la nueva gama Douxo S3.
¿Qué particularidades tiene la gama? Para cumplir con las necesidades de nuestros usuarios hemos desarrollado una gama sin ingredientes controvertidos para la piel de las mascotas y personas. El nuevo Douxo S3 está formulado sin parabenos, nanopartículas, sulfatos, detergentes ni colorantes, de forma que nos hemos asegurado de que sean productos seguros y con elevada tolerancia para toda la familia. Según los resultados de los estudios de mercado, la fragancia es esencial para una mejor experiencia y cumplimiento por parte del propietario. Es por eso que Douxo S3 ha incorporado una fragancia suave a coco y vainilla (elegida entre seis perfumes por una comunidad de 100 usuarios) que, a su vez, es hipoalergénica, lo que permite reducir las posibles intolerancias que pudieran surgir, especialmente en pieles sensibles. Además, hemos trabajado para que la intensidad sea la adecuada y no genere ninguna molestia a las mascotas.
Por todo ello, Douxo S3, con Ophytrium, es la nueva generación de dermatópicos que ayuda a proteger la barrera cutánea gracias a su acción triple y simultánea. Aparte de la eficacia, un punto clave de la nueva gama Douxo S3 es la elevada tolerancia de Ophytrium, que se ha evaluado mediante estudios in vitro e in vivo tanto en personas como en animales, asegurando la ausencia de irritación tanto en pieles sanas como sensibles2,4. A nivel clínico se han diseñado varios estudios in vivo con las diferentes gamas de Douxo S3 que se han y se están realizando por especialistas en dermatología. Dentro del panel de expertos se encuen-
“Para el desarrollo de la nueva gama hemos realizado cuatro estudios de mercado que han involucrado a más de 2.000 personas entre veterinarios y propietarios”. ¿En qué ha consistido el proceso de selección de Ophytrium, el nuevo ingrediente de Douxo S3? Ophytrium es un ingrediente natural purificado de la raíz de Ophiopogon japonicus y ha sido seleccionado a través de un proceso único. El equipo de I+D de Ceva Salud Animal empezó investigando más 250 ingredientes. Tras su evaluación realizó una criba hasta quedarse con 50, que fueron analizados en profundidad a través de la bibliografía y estudios para detectar los ingredientes que tuvieran múltiples beneficios. Después de analizarlos, solo dos ingredientes cumplían los requisitos y fueron testados en modelos de epidermis reconstruida para determinar cuál de ellos tenía una mayor acción regenerando la barrera cutánea de forma completa. Finalmente, Ophytrium resultó ser el mejor gracias a su elevada tolerancia y su acción triple y simultánea en la barrera cutánea. ¿Qué beneficios tiene Ophytrium y qué estudios se han realizado al respecto? La eficacia de Ophytrium ha sido testada mediante modelos innovadores in vitro de epidermis humana y canina reconstruida1,2,3, y se ha confirmado que:
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•• Refuerza la barrera mecánica cutánea para que la piel permanezca elástica e hidratada durante más tiempo. •• Restablece el equilibrio de la flora microbiana protectora. •• Ayuda a aliviar la irritación favoreciendo la regeneración de la piel.
tran Chiara Noli, Tim Nutall y Lluis Ferrer entre otros, que han comprobado la eficacia de la nueva gama de primera mano. ¿En qué formatos se presenta? En Douxo S3, para perros y gatos, mantenemos los productos divididos por gama, ya que es importante tener una composición adaptada a las necesidades de la piel de los pacientes y, por otro lado, continuamos apostando por las presentaciones que facilitan el cumplimiento. La nueva gama consta de champú y mousse: •• Douxo S3 Calm para animales con pieles sensibles. Con elevada concentración de Ophytrium (x3). •• Douxo S3 Pyo, en caso de desequilibrios de la microbiota cutánea. Con Ophytrium (x2) y clorhexidina digluconato 3 %. •• Douxo S3 Seb en caso de descamación o pieles grasas. Con Ophytrium (x2) y Seboliance. •• Douxo S3 Care de uso frecuente (solo champú). Con Ophytrium. Además, seguiremos conservando las presentaciones de zonas localizadas como la loción auricular, la solución calmante Calm Serum, las pipetas antiseborreicas Seb Spot-on y los discos de algodón antisépticos Pyo Pads.
¿Qué destacaría del nuevo envase? El nuevo envase se ha diseñado de la mano de 100 usuarios a los que se les preguntó qué características debería tener un envase para que fuera ideal a la hora de aplicárselo a su mascota. Ellos enfatizaron la necesidad de que fuera fácil de dosificar, que se pudiera utilizar con un una mano, coger con facilidad, que no resbalara, que pudieran observar el contenido restante y que tuviera una base ancha y estable.
“Ophytrium es un ingrediente natural purificado de la raíz de Ophiopogon japonicus y ha sido seleccionado a través de un proceso único”. A partir de sus necesidades, diseñamos el nuevo envase de Douxo S3. Con un dosificador que facilita el uso con una mano, ergonómico para cogerlo con facilidad incluso con las manos mojadas y como novedad en el mercado con una línea transparente para poder observar el contenido restante. Además, los tapones tanto del champú como de la mousse son del color específico de la gama para identificarlos con facilidad. En conclusión, hemos diseñado una gama pensando en los veterinarios y propietarios, con la finalidad de cumplir sus expectativas, con una nueva composición innovadora, aportando evidencia científica mediante estudios in vitro y clínicos1-5 y teniendo en cuenta las necesidades y preocupaciones de los usuarios que aplican el producto para facilitar su cumplimiento.
Bibliografía: 1.Olivier E. Zemirline C., Amalric N., et al. (2019). Efficacy of the ingredient A97614A1 in a model of reconstructed human epidermis stressed by cytokines. Proceedings of the 62nd BSAVA Congress, Birmingham, April 4-7th. 2. Study S14448, Synelvia, 2017. 3 Olivier E., Zemirline C., Marchand L., et al. (2019). Effect of the ingredient A97614A1 on the adhesion and biofilm formation of Staphylococcus pseudointermedius in a model of reconstructed canine epidermis. Proceedings of the 62nd BSAVA Congress, Birmingham, April 4-7th. 4. KolasaE., Ferrer L., Nejar.G. et al. (2019) Tolerance Assessment of two new Ophytrium-containing Topical Products Intended for Dogs with Sensitive Skin. Submitted for the 2019 SCIVAC dermatology congress, Arezzo, October 25-27th. 5. Combination of clinical cases from 7 in-field trials; 92 cases (2019).
Texto e imágenes Ceva Salud Animal
14 ACTUALIDAD PROFESIONAL AGENDA DE ASÍS FORMACIÓN
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Dirofilariosis y One Health Ceva Salud Animal organizó el simposio “Pets & People, Hand in Paw against mosquitoes” el pasado mes de septiembre en Nueva Orleans, el día previo al simposio trianual de la American Heartworm Society (AHS).
Rodrigo Morchón.
Los mosquitos son portadores de enfermedades graves, entre ellas la malaria y la dirofilariosis. Son considerados un enemigo público ya que tanto los humanos como los animales están en peligro. Las estrategias de prevención difieren en veterinaria y medicina humana y por ello el simposio organizado por Ceva Salud Animal buscó abordar el tema “¿Cómo podemos ayudarnos mutuamente?”. Lideraron el evento la doctora Tracey McNamara, que destacó la importancia de implementar el enfoque One Health contra los mosquitos y compartió su experiencia con el West Nile Virus y la doctora Lindsay Starkey, que presentó entre otros temas las recomendaciones en la prevención de la dirofilariosis para reducir su propagación. Ambas fomentaron el debate entre los investigadores, médicos y veterinarios asistentes, entre los que se encontraban la doctora Elena Carretón y el doctor Rodrigo Morchón.
contra los mosquitos (como VECTRA® 3D) y la eliminación de larvas en desarrollo (con lactonas macrocíclicas). Este enfoque multimodal ha sido desarrollado por Ceva Salud Animal bajo el nombre de DOUBLE DEFENSE®, que combate tanto el vector como el agente patógeno, un enfoque similar al que se usa en medicina humana para la prevención de la malaria. Aprovechando la asistencia de los especialistas españoles, les hemos preguntado por su experiencia en el evento, así como su opinión sobre las estrategias de prevención de la dirofilariosis.
¿Qué opináis del evento organizado por Ceva? ¿Qué os pareció más interesante?
Eventos como el que organizó Ceva Salud Animal “Pets & People, Hand in Paw against mosquitoes” son importantes ya que reúnen a especialistas en un ambiente distendido, en el cual se aportan
Para una protección más completa contra la dirofilariosis, se recomienda un enfoque multimodal, que combine un producto repelente contra los mosquitos (como VECTRA® 3D) y la eliminación de larvas en desarrollo (con lactonas macrocíclicas). Este enfoque multimodal ha sido desarrollado por Ceva Salud Animal bajo el nombre de DOUBLE DEFENSE®. Elena Carretón. A lo largo del simposio enfatizaron la importancia, tanto por parte de los veterinarios como de los médicos, de reforzar el control sobre los mosquitos para evitar su picadura como parte de su estrategia contra las enfermedades transmitidas por ellos. En relación con la dirofilariosis, expusieron que su prevalencia sigue aumentando. Esta es la prueba de que las estrategias actuales con enfoque solo en la prevención de la enfermedad, y no en el vector, no son suficientes. Para una protección más completa, se recomienda un enfoque multimodal, que combine un producto repelente
experiencias sobre el trabajo diario con animales y propietarios. En este caso, dos veterinarias con experiencia en el campo de la dirofilariosis mostraron la problemática a la que se enfrentan clínicos en su rutina diaria en Estados Unidos, así como los últimos resultados en estudios sobre la actividad de los vectores. Además, expusieron las herramientas que hay disponibles actualmente para el diagnóstico de la dirofilariosis en perros, así como las medidas de control recomendables. En nuestra opinión, las medidas de control expuestas, así como los últimos estudios sobre el comportamiento de los vectores, fueron los temas más interesantes que se trataron durante el evento. También se expusieron algunos datos relacionados con la falta de eficacia de los tratamientos profilácticos en dirofilariosis, y que suponen, en la actualidad, un problema preocupante en Estados Unidos. Si bien es cierto que con frecuencia se trata de que los propietarios no han aplicado el protocolo profiláctico correctamente, también se han descrito algunas cepas que son resistentes a las lactonas macrocíclicas.
¿Qué medidas preventivas recomendáis para prevenir la dirofilariosis?
Antes de saber qué medidas preventivas deben aplicarse es necesario conocer el riesgo que supone para un perro estar infectado por Dirofilaria immitis. Se trata de una enfermedad que puede llegar a ser mortal para la mascota, por lo que la pre-
vención es fundamental. Por un lado están las medidas profilácticas de elección, como la administración de lactonas macrocíclicas (ivermectina, moxidectina, milbemicina, selamectina) que mayoritariamente se administran vía oral o en formato spoton, mensualmente. La prevención puede realizarse de manera estacional (de primavera a otoño, en la época de actividad de los mosquitos) o, preferiblemente, de manera continuada durante todo el año; esto es debido a que el cambio climático, así como los microclimas que se generan en los núcleos urbanos, puede permitir en muchos casos que el periodo de actividad del mosquito sea continuado. Además, los propietarios se adhieren mejor a un régimen profiláctico continuado. Por otro lado está el uso de repelentes de mosquitos que eviten la picadura de los vectores. El mosquito es el transmisor de la enfermedad, por lo que es fundamental en el ciclo biológico del parásito. Las medidas encaminadas al control de los vectores y a evitar su picadura son siempre recomendables. Hay que tener en cuenta que las zonas de mayores prevalencias de la dirofilariosis se encuentran en el sur peninsular, zona del levante, las riberas de los grandes ríos y las islas Canarias. Sin embargo, la dirofilariosis se está extendiendo por toda la península, por lo que cada vez van apareciendo nuevas zonas endémicas y los veterinarios deben estar informados sobre las actualizaciones epidemiológicas.
¿Qué papel tiene la prevención de las mascotas con el concepto One Health?
One Health se define como una estrategia global para aumentar la comunicación y la colaboración interdisciplinar en el cuidado de la salud de las personas, los animales y el medio ambiente, entendiendo que todas están ligadas entre sí. Teniendo en cuenta este concepto, es importante saber que existen muchos factores que están involucrados en la transmisión de zoonosis. Como ejemplo, en el caso de la dirofilariosis en España se han urbanizado zonas rurales, o bien se han creado zonas de cultivos de regadío que han contribuido a la creación de microclimas que favorecen que se establezcan nuevas poblaciones de mosquitos vectores. Además, el cambio climático y la globalización afectan a todos los niveles, contribuyendo a la expansión de esta enfermedad. Este nuevo contexto hace que emerja esta enfermedad zoonótica, y que incremente en aquellas zonas endémicas. Por ello es muy importante la prevención en pequeños animales, tanto en las nuevas zonas de riesgo como en las ya consolidadas para evitar que los animales se infecten, evitar así que la enfermedad se propague y evitar, por tanto, que la población humana corra el riesgo de infección zoonótica. Por tanto, la prevención es uno de los factores más importantes que se debe tener en cuenta dentro del concepto One Health, para así evitar infecciones en nuestros animales que puedan ser un vehículo para infecciones humanas.
¿Qué medidas se deberían tomar para disminuir la prevalencia de dirofilariosis en España?
Tanto la European Society of Dirofilariosis y Angiostrongylosis (ESDA) como la American Heartworm Society (AHS) están de acuerdo en la necesidad de llevar a cabo diferentes medidas encaminadas a la prevención de la dirofilariosis en las mascotas. La primera incluye realizar pruebas diagnósticas en poblaciones, ya sean endémicas o en riesgo de serlo, en forma de test anuales de detección de antígenos y test de Knott para la detección de microfilarias. En segundo lugar, llevar a cabo terapias adulticidas en aquellos hospedadores infectados. En tercer lugar, disminuir el número de reservorios microfilarémicos para evitar la propagación de la dirofilariosis. Y en cuarto lugar, pero no menos importante, el empleo de fármacos quimioprofilácticos durante todo el año y el uso de repelentes de mosquitos en cualquiera de sus formatos.
¿Nos podríais hacer un resumen del estudio que realizasteis en 2018 evaluando la presencia de anticuerpos de Dirofilaria immitis en sueros de personas? ¿Qué impacto tiene?
Ese estudio se llevó a cabo en las islas Canarias y analizamos la prevalencia de dirofilariosis canina y la seroprevalencia de anticuerpos frente a D. immitis (que indicaba haber estado en contacto con el parásito mediante la picadura de un mosquito infectado) en habitantes de las diferentes islas. Los resultados mostraron que en las islas con mayores prevalencias caninas (como Gran Canaria o Tenerife), los porcentajes de habitantes seropositivos a dirofilariosis también era elevado, mientras que en las islas con menores prevalencias caninas (como Lanzarote o Fuerteventura) el porcentaje de habitantes seropositivos era mucho menor. Este trabajo se publicó en la revista Parasitology Research, lo realizamos en colaboración con nuestros dos grupos de investigación (Universidad de Salamanca y Universidad de Las Palmas de Gran Canaria), y en él demostramos el riesgo que supone para la salud pública la presencia de perros con dirofilariosis en una zona hiperendémica y, por tanto, la importancia de la prevención entre las mascotas. Además, relata la necesidad de que las autoridades sanitarias incluyan la dirofilariosis humana en el diagnóstico diferencial de enfermedades pulmonares en regiones hiperendémicas. Este trabajo ha servido de modelo para otros trabajos que se han llevado a cabo posteriormente, también en colaboración con nuestro grupo de investigación, en otros países como Rumanía, Moldavia y Portugal.
En el congreso americano de dirofilariosis (AHS Triennial Symposium) que tuvo lugar el 10 de septiembre, ambos presentasteis comunicaciones orales y pósteres, ¿nos podéis hacer un resumen de las novedades que explicasteis?
Hemos presentado los últimos resultados obtenidos en nuestras líneas de investigación. Estos incluyen: 1) Estudios sobre la respuesta angiogénica en la dirofilariosis que indican que la presencia del parásito estimula factores proangiogénicos e inhibe otros antiantiogénicos y estimula la formación de nuevos vasos en el hospedador durante las primeras 24 horas; 2) Estudios
en relación con el tratamiento adulticida. En esta línea estamos estudiando la posibilidad de disminuir la dosis de doxiciclina. Además, hemos publicado recientemente el tratamiento adulticida acortándolo un mes, lo que mejora la adherencia de los propietarios y permite eliminar antes los parásitos; 3) Hemos evaluado diferentes biomarcadores para evaluar el daño renal en dirofilariosis, estudiando la combinación de SDMA y proteniuria en perros infectados; 4) Continuamos con los trabajos enfocados en la salud humana y el concepto One Health, exponiendo un trabajo sobre epide-
miología canina y seroprevalencia humana en una región de México; y 5) en línea con el último proyecto de investigación, financiado por el Gobierno de Canarias, el estudio de una posible relación entre los procesos alérgicos y el constante contacto con la infección en humanos, a través de la picadura del mosquito. Estos estudios van a suponer un avance real en el conocimiento de la enfermedad tanto en animales como en humanos y esperamos que su impacto se vea reflejado en la sociedad. Ceva Salud Animal
A lo largo del simposio enfatizaron la importancia de reforzar el control sobre los mosquitos para evitar su picadura como parte de su estrategia contra las enfermedades transmitidas por ellos.
18 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA
ESPACIO AGESVET /
Una aproximación al SEO Google pretende dar la mejor y más acertada respuesta a lo que un usuario busca en internet. Hay cientos de factores que este buscador tiene en cuenta para posicionar nuestra página web, por lo que es necesario establecer una estrategia de posicionamiento orgánico que la haga visible. Celia de Marcos Fernández Profesional de Marketing Digital especializada en la empresa veterinaria. Ponente de AGESVET en las Jornadas sobre Marketing Digital 2019 (Madrid) Tel.: 626 702 302. E-mail: celiadmf@gmail.com
A principios de los 90 aparecieron los primeros buscadores y, con ellos, el boom de las búsquedas en internet. Cuando antes bastaba con tener una página web, hoy en día una de las claves de que nuestra empresa veterinaria sea visible para el público está en que “nos encuentren”. Para que nuestra clínica aparezca en las primeras posiciones de Google, el buscador por excelencia, no solo basta con tener una página atractiva o realizar campañas de pago: es necesario establecer una estrategia de posicionamiento orgánico u optimización de motores de búsqueda, habitualmente conocido como SEO (Search Engine Optimization), que nos asegure una plaza en las primeras posiciones de los buscadores cuando nuestros potenciales clientes consultan temas relacionados con nuestra actividad. Y, ¿qué nos pide Google para posicionarnos en las primeras plazas? Básicamente, Google pretende dar la mejor y más acertada respuesta a lo que un usuario busca en internet, pero hay cientos de factores que el gigante de de la red tiene en cuenta para posicionarnos. Actualmente existen profesionales altamente especializados que conocen al deta-
lle los algoritmos de Google y cómo hacer para “caerles bien”. Aunque nadie tiene el método mágico para que nuestra clínica salga la primera, sí hay algunas claves que pueden ayudar a que nuestra web sea “Google Friendly”.
El SEO como herramienta de marketing Entre sus ventajas, cabe destacar: •• Es muy rentable a medio y largo plazo, ya que la inversión es mínima si disponemos de los conocimientos necesarios. Es, también, muy efectiva si invertimos en un profesional y genera retorno de la inversión, ya que puede ser uno de los canales por el que más clientes recibamos.
periódicamente nuestro sitio en busca de cambios y mejoras. •• La inversión es predecible y no hay coste por visita, pues podemos diseñar nuestra estrategia e inversión dependiendo de nuestras necesidades y objetivos. Además, el trabajo que hayamos realizado se mantiene durante el tiempo, por lo que los resultados son más duraderos. •• Nos hace muy visibles en cualquier punto en el que el usuario esté buscando nuestros servicios, y dada su segmentación es idóneo para las empresas veterinarias, que habitualmente buscan atraer a clientes cercanos a nuestra ubicación. •• Genera más confianza que otras herramientas de marketing de pago (publicidad, SEM, etc.)
Para que nuestra clínica aparezca en las primeras posiciones de Google, el buscador por excelencia, no solo basta con tener una página atractiva o realizar campañas de pago: es necesario establecer una estrategia de posicionamiento orgánico. •• Atrae tráfico cualificado, pues un usuario llega a nuestra web a través de una búsqueda porque coincide habitualmente con el contenido que necesitaba; es decir, responde a su consulta y es probable que nos considere a la hora de decidirse por nosotros. •• Es fácilmente optimizable, ya que disponemos de herramientas que nos facilitan multitud de datos acerca del comportamiento de los usuarios y de las actualizaciones del buscador, que visita
Con respecto a las desventajas del SEO: •• Es difícil de controlar, y un tanto impredecible en cuanto a resultados, ya que entran en juego muchos factores externos, como los cambios en los algoritmos de Google o como qué esté haciendo nuestra competencia al respecto. •• Lleva tiempo, ya que el proceso del SEO necesita ser valorado por los buscadores en un plazo de meses, por lo que no obtendremos resultados inmediatos, aunque tengamos la mejor estrategia.
•• No es posible segmentar más que por ubicación o por los propios términos de búsqueda del usuario (a través de palabras clave). •• Hay que tener conocimientos técnicos y de marketing si queremos tener buenos resultados, porque el SEO no solo supone tener un blog. •• Es más difícil de medir que otras herramientas de pago, aunque contemos con Google Analytics. •• Mantenerse en las primeras posiciones requiere de una inversión continua en generación de contenidos, aprendizaje y herramientas. Hay que estar constantemente actualizado.
¿Por dónde empiezo con el SEO? Convertirse en un experto en SEO requiere de conocimientos, esfuerzo y tiempo. Esto no quiere decir que no sea posible que tú o alguien de tu equipo pueda desarrollar esta labor sin contar con un profesional. Actualmente hay cientos de tutoriales que nos pueden ayudar en esta tarea si no podemos enfrentarnos a una inversión por el momento, o si simplemente queremos flirtear para obtener unas ideas básicas que nos ayuden a entenderlo a la hora de dirigir la estrategia.
Aunque nadie tiene el método mágico para que nuestra clínica salga la primera, sí hay algunas claves que pueden ayudar a que nuestra web sea “Google Friendly”. Como premisa, en caso de que decidas seguir aventurándote en el mundo del SEO, habrás de tener en cuenta que este se puede dividir en dos grandes grupos de trabajo: •• On-site, que se asegura de que la web esté optimizada para que el motor de búsqueda entienda el contenido de la misma a través de la optimización de palabras clave, tiempo de carga, experiencia del usuario, estrategia de contenido a través de un blog, optimización del código de la web, formato de las URL, etc. •• Off-site, que se centra en factores externos a la página web en la que trabajamos, como el número y la calidad de los enlaces que apuntan a nuestra página, presencia en redes sociales, menciones en medios, etc.
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20 NOTICIAS
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Culmen For Pets, el nuevo aliado de los veterinarios especializados
Marta Planellas resuelve dudas sobre cardiología La Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía (AMVAC) y los colegios de veterinarios españoles patrocinaron el WebSeminar “Casos clínicos en cardiorrespiratorio, resolviendo dudas”, impartido el 12 de diciembre por Marta Planellas. Durante la sesión, la especialista revisó una serie de casos de problemas cardiacos y respiratorios en pequeños animales, muy comunes en la clínica diaria. A pesar de que es una temática muy extensa, Planellas ofreció pequeñas pinceladas para su manejo. El abordaje de los casos se enfoca en definir el problema para diferenciar entre patologías de vías altas, vías bajas, cavidad pleural y problemas cardiacos. Además, describió la lista de diagnósticos diferenciales y las pruebas necesarias para llegar a un diagnóstico definitivo. El WebSeminar contó con más de 1.000 registrados.
Ceva patrocina el WebSeminar “Trucos y terapias en perros y gatos con enfermedades cardiacas” Ceva patrocinó el WebSeminar “Trucos y terapias en perros y gatos con enfermedades cardiacas”, impartido por Pablo Gómez el 4 de diciembre. Durante la sesión, el especialista abordó el enfoque terapéutico del paciente con fallo cardiaco congestivo. A través de casos clínicos y ejemplos prácticos, los asistentes comprobaron el enfoque terapéutico del paciente con fallo cardiaco congestivo desde la correcta evaluación a las nuevas terapias diuréticas. Otro punto de interés fue la hemodinámica de perros y gatos con enfermedades congénitas y adquiridas en fases avanzadas. Además, se sentaron las bases necesarias para alcanzar los elementos diagnósticos y los factores pronóstico de estos pacientes. El WebSeminar contó con más de 1.000 registrados.
Boehringer Ingelheim, en su firme compromiso con la formación, cerró en el Centro Clínico Veterinario Indautxu (Bilbao) el ciclo de talleres sobre cardiología desarrollado en varios puntos de la geografía española durante 2019. La jornada teórico-práctica “Ecocardiografía: aplicación clínica a la práctica” resultó un auténtico éxito, con cerca de una veintena de veterinarios especialistas. Los diplomados europeos en Cardiología Veterinaria Jorge Prieto Ramos y Jordi López Álvarez dirigieron la sesión. Los asistentes trabajaron en grupos reducidos para analizar el abordaje ecocardiográfico del paciente con cardiopatías adquiridas y el manejo ecocardiográfico del paciente con cardiopatías congénitas. Desde el lanzamiento de Vetmedin, hace 20 años, Boehringer Ingelheim ofrece un programa de formación continuada que le posiciona como el socio ideal en cardiología.
Ceva patrocina el mayor evento para propietarios de gatos de Sevilla Más de 400 propietarios acudieron a las Segundas Jornadas Felinas que Kato Clínica Veterinaria celebró el 17 de noviembre en el Hotel NH Collection de Sevilla, en el mayor evento para propietarios de gatos organizado en la ciudad. Dentro de su compromiso con el bienestar animal, Ceva Salud Animal patrocinó las jornadas y participó con una presentación de Victoria Ramiro sobre antiparasitarios a la que asistieron alrededor de 200 personas. Ceva también contó con un stand en el que resolvió dudas sobre comportamiento felino. La iniciativa cosechó un gran éxito. Muestra del elevado interés generado fueron los más de 100 nuevos registros al blog de Feliway sobre comportamiento felino (https://blog.feliway.com/es).
La efectividad de ley sobre tenencia de animales potencialmente peligrosos, a debate Córdoba acogió en noviembre la segunda jornada técnica sobre animales y perros potencialmente peligrosos (APP/ PPP), organizada por la Asociación Española de Veterinarios Municipales (AVEM) y patrocinada por Zoetis. La acción, que contó con la participación de más de 100 asistentes, entre veterinarios, profesionales del sector y de diferentes grupos de interés, tuvo como objetivo valorar la eficacia de la Ley 50/1999, de 24 de diciembre, sobre el régimen jurídico para la tenencia de animales potencialmente peligrosos, y evaluar si sería necesario modificar y actualizar esta legislación para adaptarla a la realidad actual. Las sesiones sirvieron para poner sobre la mesa los diferentes desafíos a los que se enfrenta la tenencia de PPP.
MSD Animal Health reafirma su compromiso con la medicina felina
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Culmen For Pets se presenta en el sector veterinario nacional con el objetivo de convertirse en un nuevo aliado de los profesionales especializados. La compañía nace como empresa creadora de producto, material y servicios bajo la creación de marca y con un estándar de calidad que trata de responder a las necesidades actuales de todos los veterinarios. Además, ofrece el mejor asesoramiento técnico para que el clínico pueda centrarse en mejorar el estado de salud y en el bienestar de los animales de compañía. Culmen For Pets es una compañía dirigida y gestionada por profesionales del sector que cuentan con más de 30 años de experiencia. La empresa cuenta con varias líneas de actuación y marcas dentro de su propuesta de productos y servicios. En su porfolio se pueden encontrar productos de alimentación, nutracéuticos, material y mobiliario clínicos, servicios al cliente, artículos para la higiene y el manejo de los animales de compañía, así como productos zoosanitarios de origen tecnológico y de uso clínico. También ofrece la venta y distribución de productos de limpieza y desinfección. Más información sobre Culmen For Pets a través del correo electrónico administracion@culmenfp.es.
Boehringer Ingelheim organiza una sesión práctica sobre ecocardiografía
MSD Animal Health reafirma de nuevo su compromiso con la medicina felina con un programa especial en Con V de Vet. Así, el experto Félix Vallejo explica que los gatos están ahora mismo en auge y que suponen un auténtico reto clínico. Su medicina interna no tiene nada que ver con la de perros o personas. “Los seres humanos son omnívoros, mientras que los gatos son carnívoros absolutos, lo que supone que su metabolismo hepático o renal, por ejemplo, sea completamente diferente”, apunta. Vallejo abre las puertas de su clínica The Cat´s Smile para tratar todos los temas referentes a los gatos, “la mascota del presente”, incide. “Actualmente podemos hablar de un 60 % de gatos frente al censo de perros en las grandes ciudades”, añade. El gato como animal de compañía está muy presente. Los tiempos cambian y la sociedad evoluciona modificando hábitos de vida: “El perro demanda cuidados que requieren tiempo y organización, en cambio el gato es un animal independiente, que dota de más libertad a la familia con la que convive”. Toda la información de Con V de Vet está disponible en el canal de YouTube de MSD Animal Health.
Alergovet patrocina el WebSeminar sobre dermatología de Eduard Saló Alergovet patrocinó el WebSeminar “Aspectos imprescindibles en el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica canina”, impartido por Eduard Saló el 13 de noviembre. El ponente analizó cómo abordarla y lo que el veterinario debe conocer sobre la enfermedad, así como aclaró las dudas que surgen para establecer un control de la enfermedad a corto y a largo plazo. Al mismo tiempo, incidió en cómo lograr la confianza del propietario, un factor imprescindible en la clave del éxito del problema. El WebSeminar contó con más de 1.000 registrados. El control de la dermatitis atópica canina es variable según cada caso, aunque hay que abordar y entender siempre la reacción inflamatoria, la reacción de hipersensibilidad, la respuesta inmunitaria, el control del prurito y cómo restablecer la barrera epidérmica.
Argos da a conocer su mejor artículo de 2019 El comité asesor de Argos, cabecera editada por Grupo Asís, ha elegido el artículo “Terapias continuas de reemplazo renal en pacientes con daño renal agudo” como el más relevante del pasado año 2019. Publicado en el número 214 (diciembre), Manu Bárcena, Montse Cabrero y Adriana Segura, del Hospital Veterinari Molins, analizan como este procedimiento terapéutico, que se realiza en sesiones de más de 24 h, permite mejorar las alteraciones características del síndrome urémico de forma hemodinámicamente estable. El equipo de redacción de la revista felicita a los autores y agradece la confianza depositada en sus páginas por colaboradores, lectores y empresas.
El curso de Medicina y Ecografía de Pequeños Animales renueva su contenido Las Palmas de Gran Canaria acogerá a partir del 6 de junio una nueva edición del posgrado de Medicina y Ecografía de Pequeños Animales. El programa está basado en el contenido de GPCert en Medicina de Pequeños Animales, pero con un enfoque especial en el área de la ecografía. El programa ha sido ajustado para responder a las necesidades de los profesionales veterinarios. Por lo tanto, cuenta con cuatro módulos de ecografía, completamente prácticos, en los que los asistentes tendrán un ecógrafo para cada grupo de tres personas. Esta formación también permitirá el acceso al examen para el título de GPCert en Medicina de Pequeños Animales.
22 NOTICIAS
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Improve International prepara diversas actividades para Iberzoo+Propet 2020
Boehringer Ingelheim reúne a más de 80 veterinarios interesados en hipertensión felina Más de 80 veterinarios se dieron cita en Zaragoza con motivo de la segunda jornada del ciclo “Actualización y nuevos retos sobre la hipertensión felina”, organizado por Boehringer Ingelheim bajo el innovador formato train the trainers. La compañía reunió a este selecto grupo para analizar los últimos avances en la especialidad. Lola Alférez, referente en medicina felina, dirigió la formación. La hipertensión felina es una patología poco diagnosticada en la clínica veterinaria que en los últimos años está tomando una gran relevancia dada la gravedad que representa para gatos de edad avanzada o enfermos de otras patologías. En este sentido, Boehringer Ingelheim ofrece a los veterinarios Semintra, para tratar tanto la hipertensión felina como la enfermedad renal crónica, dos patologías íntimamente relacionadas.
Labiana Life Sciences adquiere la compañía veterinaria serbia Veterinarski Zavod Subotica Labiana Life Sciences, como parte de su proyecto de desarrollo internacional, ha adquirido Veterinarski Zavod Subotica, compañía veterinaria serbia enfocada en el desarrollo y fabricación de vacunas (virales, bacterianas y autógenas), productos farmacéuticos (soluciones estériles, llenado aséptico y esterilizado terminal, líquidos no estériles y sólidos) y biocidas (desinfección y desratización). Veterinarski Zavod Subotica dispone de las certificaciones GMP’s, HACCP y normativas ISO estándar, que le permite exportar a mercados de UE y Rusia. Labiana, desde su fundación en 1958, se ha convertido en una empresa moderna y competitiva que hoy en día exporta a más de 50 países en el mundo y ofrece un amplio rango de servicios para algunas de las multinacionales más importantes de Europa. 215
El primer Convenio Colectivo de Centros y Servicios Veterinarios es una realidad. Tras un año y medio de negociaciones entre la patronal del sector y los sindicatos mayoritarios CC. OO. y UGT, los profesionales ya tienen un marco laboral común. Es de ámbito nacional y afecta a todos los tipos de servicios veterinarios, incluyendo los que se prestan en centros sanitarios veterinarios, en otros tipos de centros o de manera ambulatoria, y tanto los dedicados a animales de compañía como a los de trabajo y a los de producción, así como también a otras actividades veterinarias tales como laboratorios de bromatología. El convenio, que tiene efectos desde el pasado 1 de enero, puede consultarse en Portal Veterinaria (www.portalveterinaria.com).
VetPlus patrocina el WebSeminar sobre inmunología de Fernando Fariñas VetPlus patrocinó el WebSeminar “Salud digestiva, nutrición e inmunidad: un trío inseparable”, impartido por el doctor Fernando Fariñas el 11 de diciembre. El reconocido especialista incidió en la estrecha relación que mantiene el estado nutricional con la funcionalidad del sistema digestivo e inmunitario, y por ende con las enfermedades infecciosas, inflamatorias e incluso con la predisposición a desarrollar determinadas neoplasias. Fariñas destacó que el interés creciente en cómo el tipo de alimentación y diversos nutrientes actúan sobre el sistema inmunitario, lo que ha llevado al establecimiento de una nueva disciplina: la inmunonutrición e inmunodietoterapia. Esta sesión online contó con más de 800 registrados.
José María López Cerezuela analiza la clínica de aves y reptiles Los colegios de veterinarios españoles patrocinaron el WebSeminar “Las aves y los reptiles en la clínica generalista de mascotas”, impartido por José María López Cerezuela el 12 de noviembre. El ponente trató de aclarar dudas sobre cuáles son las pruebas mínimas que hay que hacer a uno de estos pacientes, cómo realizar la exploración, qué parámetros bioquímicos hay que solicitar al laboratorio, cómo colocarlos para hacer una radiografía decente o cómo dejarlos hospitalizados. Durante el WebSeminar, que contó con más de 800 registrados, se dieron respuestas para solucionar las dudas del día a día de una clínica generalista de perros y gatos donde de manera ocasional puede entrar un reptil o un ave.
Distrivet y Covetrus alcanzan un acuerdo para combinar sus negocios en España y Portugal Distrivet, proveedor de referencia de productos y servicios veterinarios en España, y Covetrus, referente mundial en tecnología y servicios de salud animal, han alcanzado un principio de acuerdo para combinar sus negocios en España y Portugal. De esta manera, la nueva empresa conjunta reunirá a dos negocios sumamente complementarios en el atractivo mercado ibérico. Las dos partes confían en que la transacción se cierre dentro del plazo establecido y está sujeta al cumplimiento de las condiciones de cierre habituales, entre ellas la autorización normativa. La dirección general recaerá en Quim Arimany Barceló, fundador de Distrivet, el director comercial será Ramón Esteban y el responsable de la integración de Distrivet y Covetrus será Lluc Ferrer. El centro logístico de la nueva compañía estará en Barcelona.
Segunda edición del Curso de Experto en Anestesia y Ventilación para Veterinarios La escuela de estudios sanitarios y veterinarios Healthcare Solutions & Courses organizó en noviembre en Toledo la segunda edición del Curso de Experto en Anestesia y Ventilación Mecánica para Veterinarios. La formación contó con la presencia de ponentes de referencia como Ignacio Sández, Miguel Ángel Cabezas, Jerónimo Martínez y Carlos Merino. El curso concluyó con una sesión en la que los 16 veterinarios participantes pusieron en práctica lo aprendido en una anestesia real. El taller fue posible gracias a la colaboración de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, que cedió sus instalaciones para esta sesión guiada por Sández. El periodo de inscripción para la edición de 2020 ya está abierto. Más información en www.hsc-spain.com.
Boehringer Ingelheim nombra a Elena Gratacós nueva directora gerente de Animal Health en España
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Improve International prepara su presencia en la próxima edición de Iberzoo+Propet 2020, que se celebrará del 5 al 7 de marzo en Madrid, con muchas novedades. La conocida marca de formación continua en veterinaria presentará un nuevo stand diseñado especialmente para el evento. Con un tamaño considerablemente mayor, el espacio tendrá un área de comida y bebidas dedicada a la interacción con los profesionales y el networking. Además, Improve International propondrá un juego con acceso a premios exclusivos y una campaña especial, incluyendo un descuento del 5 % para todas las inscripciones realizadas durante el evento. Iberzoo+Propet volverá a reunir a algunos de los principales nombres de la industria de los animales de compañía. Como explica Heber Alves, director de operaciones de Improve Internacional, este es el momento perfecto para conocer la nueva oferta de formación en España y encontrarse con otras empresas del sector: “Es un momento importante para contactar directamente con nuestros antiguos, actuales y futuros alumnos y presentarles el trabajo que hemos realizado en el área de formación. Durante la feria daremos a conocer todas nuestras novedades”, apuntó.
El sector veterinario ya tiene su primer convenio colectivo
Elena Gratacós es la nueva directora gerente del área de Salud Animal de Boehringer Ingelheim España. Su nombramiento responde a la voluntad de la compañía de impulsar la competitividad y reforzar su posicionamiento como referente en salud animal. Este negocio es prioritario para Boehringer Ingelheim España, que, tras una exitosa integración de Marial, ahora busca potenciar aún más la relación con sus clientes y apuesta firmemente por la innovación, con importantes lanzamientos previstos para este año. Vinculada a Boehringer Ingelheim España desde 2016, Gratacós ejerció como customer facing head para Human Pharma, impulsando la cultura de empresa. Su trabajo durante estos últimos dos años ha contribuido a mejorar el posicionamiento de Boehringer Ingelheim en el ranking de compañías farmacéuticas. “En un sector tan cambiante, la prevención y la innovación son pilares clave. Nuestra ambición es alcanzar el bienestar animal a través de la atención médica preventiva avanzada y estamos totalmente convencidos que mejorando la salud animal enriquecemos la salud humana”, explicó Gratacós. “Nuestro amplio portfolio nos permite ofrecer soluciones integradas de valor para todos nuestros clientes, promoviendo la agilidad dentro del sector para impulsar la innovación”, añadió la nueva directora gerente, quien sustituye en el cargo a Ana Morcate.
Jorge Ibáñez se incorpora a
Dechra como nuevo product manager
Dechra refuerza su equipo especializado con la incorporación de Jorge Ibáñez como product manager dentro de la unidad de negocio de Animales de Compañía. En su nueva posición, Ibáñez trabajará en tres de las áreas claves de Dechra: nutrición, dermatología y fármacos para equinos. Se trata de un profesional con una dilatada experiencia en el sector, quien llega a la compañía tras una etapa de cerca de 14 años en B.Braun. Entre sus nuevas funciones destacan las relacionadas con la gama de nutrición Specific, una gama de alimentación premium dedicada al veterinario con la que el profesional puede ofrecer soluciones nutricionales para todos sus pacientes.
24 NOVEDADES COMERCIALES
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Calibra Dog Hypoallergenic Horse 400 g
■■ Para más información: Covetrus - www.covetrus.com
Los Moments de siempre, ahora también en barritas Moments, la marca de snacks naturales de Dingonatura, amplía su oferta de sobres de 60 g con pequeñas porciones y siete sabores con la nueva forma de barritas envasadas en botes rectangulares de 600 g. Incluye tres sabores: Moments barritas salmón, Moments barritas ibérico y Moments barritas pavo. Elaborados con un mínimo de un 50 % de carne o pescado frescos y con vegetales y frutas, son grain free y no contienen colorantes ni conservantes artificiales, ni transgénicos ni grasas hidrogenadas. Es una gama altamente palatable.
más información: Dingonatura Tel.: 935 753 979 - info@dingonatura.com www.dingonatura.com
Veterindustria lanza la edición 2019-2020 de Guí@VET
Virbac España presenta Clearium, el nuevo champú con clorhexidina al 3 % que sustituye a Pyoderm. A diferencia de Pyoderm, Clearium es un champú con prescripción veterinaria. Está registrado para el tratamiento de la proliferación superficial de Malassezia pachydermatis y el control de signos clínicos asociados en la especie canina. El champú se presenta como una solución clara de color rosa a naranja que contiene 31,2 mg de clorhexidina digluconato por cada ml. La botella de 200 ml tiene un tampón dosificador transparente y se comercializa dentro de una caja de cartón.
Veterindustria presenta la edición número 16 de la Guía de Productos Zoosanitarios de Veterindustria, Guí@VET 2019-2020, que se ha convertido en el vademécum del sector para todos los profesionales. La edición para animales de producción incluye 28 laboratorios, mientras que la de animales de compañía son 22. En cuanto a los productos de cada guía, 1.131 son para el segmento de producción y 1.277 para el de compañía. La cifra total no es la suma aritmética de estos productos, sino 2.166, ya que hay productos comunes, a los que hay añadir 35 dietas de prescripción para perros y gatos.
■■ Para
más información: Virbac infocliente@virbac.es - www.virbac.es
Nueva fórmula premium Weight Builder, de VetNova VetNova presenta la fórmula premium de Weight Builder, ahora con un 50 % de grasa y un 4 % de ácidos grasos omega3. Es una fórmula equilibrada en polvo muy palatable, con más fuentes grasas saludables y digeribles por su calidad superior, que se refleja en mejores resultados sobre el peso corporal, la piel y el pelo del caballo. Incrementa la ingestión calórica sin aumentar la porción de grano ni los trastornos digestivos asociados. Se presenta en envases de 3,4 kg (30-60 dosis) y de 10,20 kg (90-180 dosis). ■■ Para
más información: VetNova Tel.: 918 440 273 - vetnova@vetnova.net www.vetnova.net
Japag-Distribuciones presenta el nuevo envase de la gama Mini de los huesos blancos naturales Farm Food Rawhide. Esta gama, por su tamaño, está especialmente pensada para los perros pequeños. Las materias primas son de alta calidad y está formulada con piel subcutánea fresca. No incluye aditivos ni productos químicos y está libre de metales pesados. Se comercializa en varios formatos: rolls, chips, palitos finos, huesos prensados y una bolsa que lleva una mezcla de todos. Los huesos son aptos para perros alérgicos y son 100 % digestibles.
Guante antibacteriano Micromed Japag-Distribuciones presenta, dentro de la gama de productos Micromed, el guante de higiene compuesto por una microfibra especial e iones de plata. El guante es altamente absorbente y elimina rápidamente la humedad y la suciedad. La enorme acción capilar logra una limpieza eficiente sin aditivos químicos, absorbe las bacterias y los gérmenes olorosos, y previene su crecimiento. Se trata de una alternativa sostenible a las toallitas húmedas de solo un uso que ofrece un valor añadido. ■■ Para
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más información: Japag-Distribuciones
Tel.: 961 047 000 - comercial@japag-distribuciones.com www.japag-distribuciones.com 215
más información: www.guiavet.com
Stangest renueva la imagen de su leche en polvo MilkCan
Stangest lanza este mes las nuevas presentaciones su producto MilkCan. El renovado diseño aporta una imagen más moderna y actual a los distintos formatos de esta línea de leche en polvo, una de las más veteranas de la compañía veterinaria. MilkCan es leche maternizada en forma de polvo soluble que proporciona los nutrientes necesarios para el correcto desarrollo de los cachorros y los gatitos. De fácil digestibilidad, está compuesto por materias primas de alta calidad, sometidas a un tratamiento único de pasteurización a baja temperatura que permite mantener al máximo las propiedades nutricionales de la leche. Es un producto para perros y gatos que pueden tomar desde el primer día, especialmente indicado como complemento también para hembras gestantes, ya que contiene proteínas, vitaminas y oligoelementos, que revitalizan y garantizan un buen desarrollo. MilkCan está disponible en diferentes formatos, ideales para cada ocasión: presentaciones de 250 y 500 g, y las de 400 g, que vienen con un bol o un biberón de regalo. Stangest cuenta con más de 25 años de experiencia en la fabricación de complementos nutricionales y productos de higiene para perros y gatos. ■■ Para
más información: Stangest - info@stangest.com - www.stangest.com
Golosina liofilizada Iams Naturally
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La gama Mini Farm Food Rawhide tiene nuevo envase
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Calibra presenta su innovadora dieta húmeda Hypoallergenic Horse, elaborada con una novedosa proteína basada en la carne de caballo. Los objetivos nutricionales específicos de esta dieta son la reducción de la intolerancia a ingredientes y nutrientes y el mantenimiento de la función dérmica en caso de dermatosis y pérdida excesiva de pelo. Esta dieta se basa en una fuente especial de proteína a la que el animal nunca ha estado expuesto. Gracias al uso muy poco frecuente de esta nueva proteína, Calibra Dog Hypoallergenic Horse está indicada en los casos donde otras dietas fallan. Además, permite al veterinario realizar una prueba de diagnóstico por eliminación, y si es necesario prescribirla para su uso a largo plazo. Calibra Dog Hypoallergenic Horse se produce en pequeños lotes bajo controles estrictos. Este alimento puede utilizarse indefinidamente. Canine Dog Hypoallergenic Horse está disponible en latas de 400 g.
Virbac lanza Clearium 31,2 mg/ml
más información:
Japag-Distribuciones - Tel.: 961 047 000 comercial@japag-distribuciones.com www.japag-distribuciones.com
Las nuevas golosinas liofilizadas de Iams se elaboran con un único ingrediente (carne o salmón) para asegurar que la mascota ingiera pura proteína. La gama incluye Iams Naturally 100 % de pato, de pollo o de salmón. Elaboradas con proteínas de alta calidad y gran digestibilidad, son un premio sabroso y saludable. Se comercializan empaquetadas en un práctico tubo y cuidadosamente preparadas mediante la más moderna tecnología de liofilización para conservar todos los nutrientes importantes sin renunciar al sabor. Cada receta está preparada gracias a cortes de carne premium altamente digestible. Es una gama natural sin cereales ni gluten. ■■ Para
más información: Iams - www.iams.es
Wakyma Vets, el primer software creado por y para veterinarios Wakyma Vets es un software de gestión que permite llevar el control del negocio de forma sencilla e innovadora. Como nadie conoce mejor sus problemas diarios que los propios veterinarios, la compañía ha contado con su colaboración para crear este programa adaptado a las necesidades reales. Wakyma Vets ofrece informes claros para ver la evolución del negocio, permite compartir la información clínica con los clientes gracias a una app gratuita y mejora la eficacia de los recordatorios gracias a nuevos canales de comunicación como WhatsApp. ■■ Para más información: Wakyma Vets - hola@wakyma.com - www.wakymavets.com
26 EN PORTADA / Cardiorrespiratorio
Enfermedades endocrinas con repercusión en el sistema cardiovascular El hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hiperadrenocorticismo, el hipoadrenocorticismo y la diabetes mellitus pueden provocar alteraciones del funcionamiento normal del corazón. Alba Pedregosa Nieto1, Alicia Fernández Ruiz2, Javier Engel Manchado3 DVM, veterinaria interna HCV CEU (Valencia). 2DVM, CSP- Med. Interna, miembro AVEPA y GECAR, veterinario del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Veterinario UCH-CEU. 3DVM, MSc Cardiología, Acred. AVEPA (Cardio), responsable del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Veterinario UCH-CEU Imágenes cedidas por los autores 1
En portada
Cardiorrespiratorio •
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Enfermedades endocrinas con repercusión en el sistema cardiovascular Pérdida del estado de consciencia: síncope Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente Seis maneras sencillas de diferenciar una endocardiosis valvular crónica de una patología respiratoria
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Con el paso de los años, se han descrito diferentes enfermedades sistémicas que pueden afectar (en mayor o menor medida) al sistema cardiovascular y alterar tanto su estructura como su funcionalidad. En muchas de estas enfermedades la vida del paciente puede estar comprometida por la afección cardiaca, por lo que es importante saber identificarlas y tratarlas. Desde el punto de vista cardiaco, debemos tener en cuenta que los signos asociados a la cardiopatía pueden estar enmascarados por los signos clínicos propios de la enfermedad sistémica. En esta revisión nos centraremos en las enfermedades endocrinas que provocan alteraciones cardiovasculares, como son: el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hiperadrenocorticismo, el hipoadrenocorticismo y la diabetes mellitus.
de los canales de calcio y al aumento del índice de descarga sino-auricular. Estos pacientes presentan un índice metabólico aumentado, por lo que la demanda de oxígeno de los diferentes tejidos es mayor. Esto se traduce en un aumento del gasto cardiaco (GC) y una vasodilatación periférica para perfundir y cumplir con el reparto de O2 en todos los tejidos. Este incremento del GC está provocado por un aumento de la precarga, la contractibilidad y la frecuencia cardiaca, y una disminución de la poscarga. Si estos mecanismos compensadores persisten en el tiempo, puede llegar a producirse hipertrofia del miocardio con dilatación cardiaca y, en mayor o menor medida, insuficiencia cardiaca congestiva. La hipertensión sistémica es un hallazgo frecuente (9-23 %), relacionado con el aumento de la frecuencia cardiaca y el aumento del volumen de eyección. El 20 % de los gatos hipertiroideos tratados presentan hipertensión sistémica durante los primeros 6 meses desde el inicio del tratamiento, pero actualmente se desconoce el motivo de su aparición.
Síntomas y signos clínicos Los animales con hipertiroidismo presentarán síntomas muy inespecíficos a nivel sistémico, como: letargia, poliuria, polidipsia, polifagia con pérdida de peso, diarrea, nerviosismo e hiperactividad, agresividad, etc. Las alteraciones cardiovas-
El 20 % de los gatos hipertiroideos tratados presentan hipertensión sistémica durante los primeros 6 meses desde el inicio del tratamiento, pero actualmente se desconoce el motivo de su aparición.
Hipertiroidismo El hipertiroidismo es una enfermedad endocrina en la que las concentraciones de hormonas tiroideas en sangre se encuentran por encima de los límites normales. Es común en gatos de edades avanzadas y generalmente está causado por una hiperplasia adenomatosa benigna. El hipertiroidismo felino es la enfermedad que causa con mayor frecuencia problemas cardiovasculares, y puede dar lugar a una insuficiencia cardiaca congestiva. El hipertiroidismo canino, en cambio, es muy poco común, ya que el tumor tiroideo más habitual en esta especie suele ser un adenocarcinoma no funcional, que no produce hipertiroidismo. No obstante, se ha descrito el hipertiroidismo iatrogénico, causado por una sobredosificación de tiroxina en perros hipotiroideos.
culares que se pueden observar en estos pacientes son: taquicardia, soplos sistólicos, ritmo de galope y arritmias. Además, pueden observarse los siguientes signos: •• ECG: taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha, ondas R altas, bloqueo fascicular ventricular izquierdo, complejos ventriculares prematuros, complejos supraventriculares prematuros, bloqueos atrio-ventriculares, taquicardia atrial y fibrilación atrial. •• Radiología de tórax: aumento de la silueta cardiaca. Si el animal se encuentra en fallo cardiaco congestivo, edema de pulmón o efusión pleural. •• Ecocardiografía: hipertrofia concéntrica de la pared libre y/o del septo interventricular, dilatación del atrio izquierdo, aumento de la fracción de acortamiento, aumento de la contractibilidad.
Fisiopatología cardiaca
Tratamiento
El aumento de la hormona tiroidea provoca efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos debido al incremento marcado
Existen diferentes tratamientos frente al hipertiroidismo, enfocados a la causa primaria:
•• Yodo activo: enfocado a la destrucción del tejido hiperfuncional de la glándula tiroides. •• Quirúrgico: resección quirúrgica del tejido tiroideo. •• Médico: metamizol o carbimazol, que bloquean la síntesis de las hormonas tiroideas. •• Nutricional: dieta baja en yodo.
El descenso de hormonas tiroideas provoca una disminución de la tasa metabólica, del gasto cardiaco y un aumento del tono vagal, lo que da lugar a una disminución de la frecuencia cardiaca, la contractibilidad y la conducción. Con respecto al tratamiento de los problemas cardiovasculares asociados, aunque generalmente las afecciones cardiacas mejoran con el propio tratamiento del hipertiroidismo, en estados muy graves pueden requerirse otros fármacos: •• Arritmias: las arritmias graves en pacientes sin insuficiencia cardiaca congestiva pueden tratarse con b-bloqueantes, como el atenolol o el propanolol. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, en cambio, se debe tener cuidado con el uso de b-bloqueantes, ya que deprimen la contractibilidad cardiaca y pueden empeorar el cuadro clínico. •• En gatos asintomáticos con presencia de arritmias supraventriculares se puede usar el diltiazem, ya que mejora la contractibilidad y disminuye la frecuencia cardiaca. •• Hipertensión: en los casos de hipertensión grave que no respondan al tratamiento hipertiroideo, está indicado el uso de b-bloqueantes como el atenolol (1 mg/kg/cada 12 h), IECA o el amlodipino (0,625 mg/cada 24 h en gatos). •• Insuficiencia cardiaca congestiva: se basa en el uso de diuréticos e IECA. En los casos más graves y crónicos puede utilizarse el pimobendan para mejorar el funcionamiento cardiaco. La rápida reducción de los niveles tiroideos puede beneficiar a los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Hipotiroidismo El hipotiroidismo es una enfermedad endocrina caracterizada por concentraciones disminuidas de hormonas tiroideas en sangre. Se suele dar en perros de edad media y de razas grandes, y está causada generalmente por un desorden autoinmunitario (tiroiditis linfocítica) o una atrofia
28 EN PORTADA / Cardiorrespiratorio
idiopática de la glándula tiroides. El hipotiroidismo en gatos se ha asociado a la extracción quirúrgica de tumores tiroideos.
Fisiopatología cardiaca Habitualmente el hipotiroidismo no suele causar alteraciones cardiovasculares graves, pero puede agravar la insuficiencia cardiaca y complicar el manejo de los pacientes cardiacos. El descenso de hormonas tiroideas provoca una disminución de la tasa metabólica, del gasto cardiaco y un aumento del tono vagal, lo que da lugar a una disminución de la frecuencia cardiaca, la contractibilidad y la conducción.
respectivamente, provocando un sobreesfuerzo para un corazón ya patológico. El pronóstico es favorable, ya que con el tratamiento pueden remitir los signos clínicos relacionados con el hipotiroidismo y mejorar la funcionalidad cardiaca.
Hiperadrenocorticismo (síndrome de Cushing) El hiperadrenocorticismo es una enfermedad endocrina caracterizada por el exceso de glucocorticoides en sangre de forma crónica. Se presenta con mayor frecuencia en el perro que en el gato, en el
El incremento crónico de glucocorticoides induce un estado de hipercoagulabilidad, por lo que los animales con hiperadrenocorticismo
Figura 2. Perro con Cushing que presenta alopecia y abdomen péndulo.
están predispuestos a la formación de microtrombos, que pueden llegar a provocar un tromboembolismo pulmonar. Síntomas y signos clínicos Al igual que en el hipertiroidismo, los síntomas son inespecíficos y sistémicos. Estos pacientes se presentan con apatía, letargia, alteración del estado mental, aumento de peso, diarreas, etc. En la exploración pueden presentar signos dermatológicos, neurológicos, problemas reproductores. A nivel cardiovascular pueden presentar: reducción del choque de punta a la palpación torácica, bradicardia y pulsos débiles. En este caso, los signos son los siguientes: •• ECG: bradicardia sinusal, arritmia sinusal, arritmias ventriculares y supraventriculares (figura 1), complejos QRS amplios, ondas T invertidas y amplitud disminuida de las ondas P. También se han descrito bloqueos AV de primer y segundo grado. En razas gigantes, algunos pacientes pueden presentar fibrilación auricular asociada a una cardiomiopatía dilatada. •• Radiología de tórax: sin alteraciones aparentes. •• Ecocardiografía: dilatación de las cámaras cardiacas, disminución del grosor de la pared libre y/o del septo interventricular, disminución de la fracción de acortamiento y contractibilidad reducida.
Tratamiento El tratamiento de elección frente al hipotiroidismo es la suplementación con levotiroxina. Este tratamiento aumentará la tasa metabólica y el gasto cardiaco y, por tanto, hará posible un mejor control de la frecuencia cardiaca, la contractibilidad y la conducción. Pacientes con cardiopatía preexistente pueden empeorar el cuadro clínico al tratarlos con levotiroxina, ya que aumentará la contractibilidad y la frecuencia cardiaca
que es poco frecuente. Las causas pueden ser diversas: un hiperadrenocorticismo hipofisario (80-85 %), hiperadrenocorticismo adrenal (15-20 %) u otros (hiperadrenocorticismo iatrogénico o atípico).
Fisiopatología cardiaca Los niveles de cortisol elevados de forma crónica provocan un aumento de la resistencia vascular, además de un incremento de la reabsorción de agua y sodio, lo que ocasiona un mayor volumen vascular. Esto se traduce en una hipertensión arterial sistémica en el 57-82 % de los casos. Aunque generalmente el hiperadrenocorticismo no produce alteraciones cardiacas significativas, es esta hipertensión la que puede agravar el cuadro produciendo hipertrofia miocárdica. Además, el incremento crónico de glucocorticoides induce un estado de hipercoagulabilidad, por lo que los animales con hiperadrenocorticismo están predispuestos a la formación de microtrombos, que pueden llegar a provocar un tromboembolismo pulmonar.
Síntomas y signos clínicos Los síntomas asociados al síndrome de Cushing son sistémicos e inespecíficos (figura 2): polidipsia, poliuria, polifagia, jadeo, alopecia simétrica, anestro, intolerancia al ejercicio, letargia. En la exploración física se puede observar: distensión abdominal, hepatomegalia, debilidad muscular, hiperpigmentación, calcinosis cutis, y obesidad. Además, pueden observarse los signos siguientes: •• ECG: sin alteraciones aparentes. •• Radiología de tórax: calcificación de los anillos traqueales y bronquiales, osteo-
porosis de las vértebras torácicas. En casos en los que exista un tromboembolismo pulmonar, podremos encontrar efusión pleural y engrosamiento de las arterias pulmonares. Por lo general, la mayoría de las radiografías en pacientes con Cushing no aportan mucha información. •• Ecocardiografía: en los casos de hipertensión sistémica mantenida puede observase hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (figura 3).
Tratamiento El tratamiento debe ir encaminado al control de la enfermedad. En los casos que no se controle la hipertensión o pueda haber un tromboembolismo el tratamiento consistirá: •• Hipertensión: será necesario la administración de vasodilatadores como IECA o amlodipino (0,1-0,5 mg/kg/24 h PO en perros, y 0,625 mg/24 h en gatos), junto a la monitorización de la presión arterial de manera rutinaria.
Los síntomas asociados al hipoadrenocorticismo son muchos e inespecíficos. Se han descrito apatía, vómitos, diarreas, poliuria, polidipsia, deshidratación, debilidad, síncopes, melena, etc. En la exploración física, a nivel cardiovascular se puede observar: síncopes, bradicardia y pulsos débiles. Con respecto a las pruebas de evaluación, se pueden observar: •• ECG: cambios característicos de una hiperpotasemia, como bradicardia, ondas T picudas, QRS anchos, ondas R disminuidas en amplitud, intervalo P-Q alargado, silencio atrial (ausencia onda P), bloqueos AV, taquicardia ventricular/fibrilación ventricular y asistolia ventricular.
traducen en hipovolemia grave, hipotensión sistémica, alteraciones de la conducción cardiaca y depresión de la función miocárdica. •• Tromboembolismo pulmonar: será necesario un soporte respiratorio de urgencia y prevenir la propagación y recurrencia de trombos (administración de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios). El pronóstico es muy favorable si se instaura el tratamiento a tiempo. En el caso de producirse un tromboembolismo pulmonar, el pronóstico no es tan bueno.
•• Radiología torácica: microcardia, disminución del tamaño de la vena cava caudal y los vasos pulmonares y microhepatia. Estos cambios están asociados a la hipovolemia que presentan estos animales. En algunos casos puede haber megaesófago. •• Ecocardiografía: disminución de las cámaras cardiacas debido a la hipovolemia.
Hipoadrenocorticismo
Tratamiento
Fisiopatología cardiaca
215
Síntomas y signos clínicos
Efectos cardiovasculares producidos por el hipoadrenocorticismo se
El hipoadrenocorticismo es una endocrinopatía poco frecuente, con mayor incidencia en perros (hembras jóvenes) y rara en gatos. Se caracteriza por la secreción insuficiente de glucocorticoides o mineralocorticoides, debida a una atrofia o destrucción de la corteza adrenal o insuficiente liberación de ACTH por la hipófisis.
Figura 1. ECG donde se observan dos complejos prematuros supraventriculares (flechas azules) en un perro con hipotiroidismo.
una crisis addisoniana en la que puede ocurrir un colapso cardiovascular y muerte. En resumen, los efectos cardiovasculares producidos por el hipoadrenocorticismo se traducen en hipovolemia grave, hipotensión sistémica, alteraciones de la conducción cardiaca y depresión de la función miocárdica.
La deficiencia de mineralocorticoides produce una reducción de sodio, cloro y agua en el líquido extracelular, y un aumento en la retención de potasio en sangre. Esto provoca una disminución de la presión oncótica y, en consecuencia, pérdidas de fluido fuera del compartimento vascular, lo que da lugar a hipovolemia e hipotensión. Al mismo tiempo, se disminuye el gasto cardiaco y la perfusión renal. Una hiperpotasemia mantenida en el tiempo altera la conducción cardiaca produciendo arritmias. Algunos pacientes no muestran síntomas hasta que acuden por
El tratamiento inicial frente al hipoadrenocorticismo consiste en la corrección de la hipovolemia, la resolución de los desequilibrios electrolíticos y la administración de mineralocorticoides y glucocorticoides. Corrección de la hiperpotasemia mediante la administración de una infusión salina que provoque la dilución rápida del potasio. La administración de bicarbonato sódico o la combinación de insulina y dextrosa se reservará para los casos graves y que no respondan a la fluidoterapia convencional. En caso de arritmias, se puede administrar gluconato cálcico en dosis de 0,5-1,5 mg/kg IV como cardioprotector. Por lo general, esta enfermedad tiene muy buen pronóstico a largo plazo, aunque puede resultar mortal si no se instaura un tratamiento correctamente y el paciente llega a un colapso cardiovascular por una crisis addisoniana. En algunos pacientes hay que mantener dosis altas de glucocorticoides para evitar recaídas en una crisis aguda durante periodos de estrés.
30 EN PORTADA / Cardiorrespiratorio
AGENDA
Los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus desde hacía más de un año, presentaban aumento del grosor ventricular izquierdo, a diferencia de los que estaban diagnosticados desde hacía menos de un año. En los dos grupos se observaba disfunción diastólica pero no disfunción sistólica, a diferencia de lo que sucede en humana.
Síntomas y signos clínicos
Figura 3. Hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria a hipertensión sistémica.
Diabetes mellitus La diabetes mellitus es una endocrinopatía caracterizada por hiperglucemia persistente de manera crónica. Es frecuente tanto en el perro como en el gato. En el caso de la especie felina, entre el 18 y el 23 % de los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar acromegalia concomitante.
Los síntomas que produce la diabetes mellitus son bastante inespecíficos; se han descrito poliuria, polidipsia, polifagia asociada con pérdida de peso, apatía, debilidad, vómitos, diarreas, presencia de cataratas, etc. Generalmente no hay signos cardiacos asociados, a no ser que el paciente presente una cardiopatía concomitante. En un 46 % de los casos se ha descrito una hipertensión sistólica por encima de los 160 mmHg, asociada con la duración de la enfermedad. La etiología de esta hipertensión es desconocida y ocurre con mayor frecuencia en el paciente canino.
En un 46 % de los casos de diabetes mellitus se ha descrito una hipertensión sistólica por encima de los 160 mmHg, asociada con la duración de la enfermedad. Fisiopatología cardiaca La fisiopatología cardiaca en esta endocrinopatía es complicada, ya que depende de muchos factores y sistemas. Según algunos autores se debe al aumento del estrés oxidativo, a las alteraciones del metabolismo fluctuantes en el tiempo, a la presencia de insulinorresistencia y a la remodelación de la matriz extracelular. En la diabetes humana se han descrito cambios en la morfología cardiaca, como hipertrofia de miocardio, fibrosis, disfunción diastólica y sistólica, y es común el desarrollo de un fallo cardiaco. Por el contrario, un estudio realizado en 2018 para evaluar los cambios cardiacos que se producen en los perros diabéticos demostró que estaban íntimamente relacionados con la cronicidad de la enfermedad.
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En la exploración se puede observar: •• ECG: sin alteraciones aparentes. •• Radiología torácica: sin alteraciones aparentes. •• Ecocardiografía: aumento del grosor en la pared libre del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica y signos de una cardiopatía concomitante.
VII Congreso Medicina Interna, Ignacio Menes
Tratamiento
■■ Lugar: Palacio de Congresos
■■ Fecha: 28 y 29 de febrero y 1
Para más información: EERVC eervc.vet/eervc-2020
de marzo El tratamiento del paciente diabético se basa en el control de la hiperglucemia mediante insulina y el control de las complicaciones/enfermedades secundarias. La administración de insulina debería reducir la aparición de alteraciones cardiovasculares asociadas. En pacientes que padecen hipertensión será necesario el tratamiento mediante vasodilatadores (amlodipino, IECA).
de Girona ■■ Ponentes: Albert Lloret,
Antonio Meléndez, Cristina Pérez y Maruska Suárez
Desafíos en Medicina Interna Felina ■■ Fecha: 29 de febrero
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XIX Congreso de Especialidades Veterinarias ■■ Fecha: 17 y 18 de abril
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Asturias, Plaza de América 10, 2º, Oviedo ■■ Horario: de 16:30 h a 20:30 h ■■ Impartido por: Félix Vallejo Para más información: Colegio de Veterinarios de Asturias colegioveterinarios.net
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Euskalduna de Bilbao Para más información: AVEPA www.avepa.org
Bibliografía Beier, P., Reese, S., Holler, P. J., Simak, J., Tater, G., & Wess, G. (2015). The role of hypothyroidism in the etiology and progression of dilated cardiomyopathy in doberman pinschers. Journal of Veterinary Internal Medicine, 29(1), 141-149. Carney, H. C., Ward, C. R., Bailey, S. J., Bruyette, D., Dennis, S., Ferguson, D., . . . Rucinsky, A. R. (2016). 2016 AAFP guidelines for the management of feline hyperthyroidism. Journal of Feline Medicine and Surgery, 18(5), 400-416. Ettinger, S. J., Feldman, E. C., & Cote, E. (2017). Veterinary Internal Medicine. Elsevier health sciences. Guglielmini, C., Berlanda, M., Fracassi, F., Poser, H., Koren, S., & Baron Toaldo, M. (2019). Electrocardiographic and echocardiographic evaluation in dogs with hypothyroidism before and after levothyroxine supplementation: A prospective controlled study. Journal of Veterinary Internal Medicine, 33(5), 1935-1942. Kim, Y. H., Kim, J. H., & Park, C. (2018a). Evaluation of tissue doppler ultrasonographic and strain imaging for assessment of myocardial dysfunction in dogs with type 1 diabetes mellitus. American Journal of Veterinary Research, 79(10), 1035-1043. Paik, J., Kang, J. H., Chang, D., & Yang, M. P. (2016). Cardiogenic pulmonary edema in a dog following initiation of therapy for concurrent hypoadrenocorticism and hypothyroidism. Journal of the American Animal Hospital Association, 52(6), 378-384. Riesen, S. C., & Lombard, C. W. (2006a). ECG of the month. atrial fibrillation secondary to hypoadrenocorti215
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6th World One Health Congress ■■ Fecha: del 14 al 18 de junio
European Society of Veterinary Oncology Congress ■■ Fecha: del 27 al 30 de mayo ■■ Lugar: Siracusa (Italia) ■■ Ponentes: Sara Galac, Bjorn Meij,
David Vail, Gerard MacLauchlan, Alex Horton, etc.
■■ Lugar: Edinburgh International
Conference Centre (EICC), Edimburgo (Reino Unido) Para más información: www.onehealthplatform.com/ wohc/home
4th World Veterinary Cancer Congress
Para más información: ESVONC www.esvonc.com
The Veterinary Rendezvous Incontournable ■■ Fecha: 12 y 13 de junio ■■ Lugar: París (Francia) ■■ Ponentes: Andy Sparkes, Cécile
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Para más información: WVCC www.wvcc2020.com
Damoiseaux, Juan Hernandez, Emmanuelle Titeux, Guillaume Ragetly, etc. Para más información: france.vetshow.com
32 EN PORTADA / Cardiorrespiratorio
Pérdida del estado de consciencia: síncope Anamnesis, examen físico y pruebas complementarias como la medición de la presión arterial sistémica, la ecocardiografía, el ECG y la monitorización Holter 24 horas son los puntos clave de la evaluación de un paciente que ha sufrido un síncope. DM. Porteiro Vázquez, G. Cerviño Chamorro Hospital Veterinario Puchol Madrid (España) Imágenes cedidas por los autores
La pérdida de consciencia se caracteriza por ser un estado de inconsciencia completa con pérdida del tono postural y ausencia de respuesta a estímulos sensoriales. Se consideran pérdidas de consciencia transitoria el síncope, la epilepsia y la cataplexia. Por otro lado, la pérdida de consciencia no transitoria es aquella que presenta una duración más prolongada y en este grupo se incluyen el coma, la hipoxia y la hipoglucemia. La pérdida de consciencia también puede ser clasificada como traumática (traumatismo cerebral) o no traumática (síncope, epilepsia y cataplexia).
¿Qué es el síncope? El síncope se define como la pérdida transitoria de consciencia causada por una hipoperfusión cerebral global transitoria. En general, tiene una duración inferior a 20 segundos, y una fase de recuperación muy rápida. A veces, puede ir precedido de pródromos como náuseas, vómitos o debilidad, pero en general ocurre de forma súbita. Durante el síncope también se pueden producir movimientos tónico-clónicos y pérdida del control de los esfínteres, que pueden confundir el episodio con una forma epiléptica.
Fisiopatología del síncope
Tipos de síncope
El flujo cerebral medio representa el 12-15 % del gasto cardiaco en reposo. Este flujo aporta la cantidad de oxígeno necesaria para mantener el estado de consciencia. Una interrupción repentina del flujo cerebral durante un periodo de 6-8 segundos es suficiente para causar una pérdida completa de la consciencia. El flujo cerebral está regulado por la presión de perfusión cerebral, que es la diferencia entre la presión arterial sistémica y la presión intracraneal. Los principales
Síncope reflejo o neuromediado El síncope reflejo o neuromediado es el resultado de una respuesta inapropiada del
Síncope reflejo
Vasovagal o adrenérgico
Dolor, estrés, enfermedades cardiacas (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, etc.)
Situacional
Tos, defecación, dolor visceral, micción, vómito, postejercicio
Síncope de seno carotídeo
Presión mecánica accidental o inducida por masaje senocarotídeo
Síncope por hipotensión ortostática Disfunción del sistema nervioso autónomo
Primaria o secundaria (diabetes, amiloidosis, uremia, insuficiencia cardiaca congestiva)
Inducida por fármacos
Diuréticos, β-bloqueantes, IECA Síncope cardiaco
Arritmias
Bradicardia: disfunción del nódulo sinusal, bloqueos auriculoventriculares. Taquicardias: supraventriculares y ventriculares.
Enfermedades estructurales
Cardiacas: valvulopatías, cardiomiopatía hipertrófica, enfermedades pericárdicas. Respiratorias: tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar.
sistema nervioso autónomo a un determinado estímulo. El reflejo se caracteriza por una reducción del estímulo simpático con predominio del tono parasimpático. Esta respuesta se manifiesta con bradicardia y/o vasodilatación con la consecuente hipotensión sistémica e hipoperfusión cerebral. En función del componente que predomine, el síncope reflejo se puede clasificar en síncope reflejo vasodepresor (hipotensión) o síncope reflejo cardioinhibidor (bradicardia y asistolia). Con frecuencia las dos formas se sobreponen y se utiliza el término “síncope reflejo mixto”. El síncope reflejo está modulado por diferentes factores externos y, en función de estos factores, se puede clasificar en: •• Síncope vasovagal o adrenérgico: puede desencadenarse por miedo, emoción y excitación. El síncope vasovagal parece estar relacionado con el reflejo de Bezold-Jarisch. El aumento de la presión en el ventrículo izquierdo (enfermedades cardiacas estructurales, sobrecarga de volumen, etc.) asociado al aumento de la actividad adrenérgica en estas situaciones activan en el ventrículo unos mecanorreceptores ligados a fibras aferentes parasimpáticas que desencadenan una respuesta vagal que se acompaña de hipotensión y bradicardia.
oso vendo o n a n or Ret adecu ció in ula sa m cu no ción A ve Deplelumen de vo
Baj a
Figura 1. Bases fisiopatológicas para la clasificación del síncope.
Síncope cardiaco
Otr os
jo
tencia per sis ifé re
Cardiopatía ructural a est itmi Arr
PA baja/hipoperfusión cerebral global
diaco (pulmona Car r)
G ardiaco b to c a as
a ric
D estr año uc S tura pri DNA NA l ma ria DN Síncope debido a secun A daria hipotensión ortostática
215
Síncope reflejo o neuromediado
Mixto Car dio inh ibi to Reflejo r inadecuado
sor e r p de
por fármaco ucida s ind A N D mal A nor SN
Para realizar de forma correcta la clasificación del síncope es importante analizar el episodio, tanto desde el punto de vista clínico como fisiopatológico. Una anamnesis completa, la descripción detallada del episodio y las pruebas complementarias adecuadas facilitan el diagnóstico (ver cuadro).
Clasificación del síncope en función de las causas
io
Va so
PA: presión arterial SNA: sistema nervioso autónomo DNA: disfunción autonómica
mecanismos que regulan la presión arterial sistémica para mantener la presión de perfusión cerebral son: •• El sistema renina-angiotensina-aldosterona y la vasopresina: mantienen la volemia. •• Los barorreceptores: garantizan el flujo cerebral modulando la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica y la resistencia vascular periférica. •• Los quimiorreceptores: regulan los vasos sanguíneos cerebrales en función de la concentración de CO2 y O2. En el síncope las causas más frecuentes que provocan una reducción del flujo cerebral y, por lo tanto, alteran la presión de perfusión cerebral son la disminución del gasto cardiaco y/o la reducción de las resistencias vasculares periféricas: •• Las causas de bajo gasto cardiaco pueden ser secundarias, por ejemplo, a enfermedades cardiacas de tipo estructural (miocardiopatía dilatada, estenosis subaórtica, etc.), trastornos del ritmo (reflejo cardioinhibidor inadecuado, síndrome del seno enfermo, bloqueos auriculoventriculares, etc.) o reducción del retorno venoso (depleción del volumen circulante). •• La reducción de las resistencias vasculares periféricas suele estar asociado a un reflejo vasomotor inadecuado (reflejo vasodepresor inadecuado, disfunción autonómica primaria, inducida por fármacos, etc.). Según los diferentes mecanismos fisiopatológicos, el síncope se suele clasificar en síncope reflejo o neuromediado, por hipotensión ortostática y cardiaco (figura 1).
Figura 2. Perro con monitor Holter.
•• Síncope situacional: desencadenado por tos, micción, defecación, vómitos o dolor visceral. Diferentes mecanismos explican el síncope durante la tos: menor retorno venoso por aumento de la presión intratorácica, aumento de la presión intracraneal, reducción del flujo cerebral por hipocapnia o estimulación directa del vago en el sistema cardiovascular. El síncope situacional también puede ocurrir inmediatamente o unos minutos después de un esfuerzo muy intenso. •• Síndrome de seno carotídeo: causado por la estimulación mecánica de los senos carotídeos ubicados por encima de la bifurcación de la arteria carótida común. La activación de estos receptores determina una estimulación del sistema nervioso autónomo parasimpático con la consiguiente bradicardia y vasodilatación refleja. El síncope de seno carotídeo puede ser espontáneo (compresión por el collar) o inducido.
Síncope por hipotensión ortostática El síncope por hipotensión ortostática ocurre cuando no es posible, en determinadas situaciones, mantener la presión arterial sistémica con un gasto cardiaco adecuado. En medicina humana el síncope por hipotensión ortostática ocurre con mucha fre-
33 33
cuencia asociado a los cambios de posición, sobre todo de decúbito a posición erguida. La hipotensión es debida, principalmente, a un mal funcionamiento de las resistencias vasculares periféricas y/o una reducción del volumen circulante (hipovolemia). La disautonomía o disfunción autonómica que regula el tono vasomotor puede ser primaria (familiar) o secundaria (fármacos, enfermedades sistémicas concomitantes). En medicina veterinaria, la hipotensión ortostática es frecuente en pacientes en tratamiento con diuréticos o vasodilatadores.
Síncope cardiaco El síncope cardiaco es consecuencia de una reducción en el gasto cardiaco debido a alteraciones del ritmo, enfermedades cardiovasculares o pulmonares. El grado con el que las arritmias pueden afectar al gasto cardiaco depende de la frecuencia ventricular media de la arritmia, el origen de esta (supraventricular o ventricular), la función cardiaca y del volumen circulante. En perros y gatos, los síncopes arrítmicos generalmente son inducidos por bradiarritmias y raramente por taquiarritmias supraventriculares o ventriculares. Las bradiarritmias más frecuentes que pueden causar episodios de síncope son la disfunción sinusal (síndrome del seno enfermo), los trastornos de la conducción auriculoventricular (bloqueos auriculoventriculares) y el silencio atrial. Las alteraciones estructurales cardiacas que inducen el síncope con mayor frecuencia son las enfermedades obstructivas (estenosis aórtica, subaórtica y pulmonar), la cardiomiopatía hipertrófica, el taponamiento cardiaco, la hipertensión pulmonar y el tromboembolismo pulmonar.
que se presentan con patrones electrocardiográficos bien definidos.
Tratamiento El principal objetivo del tratamiento del síncope es prevenir la muerte cardiaca súbita, la recidiva de episodios de síncope y mejorar la calidad de vida. Los objetivos terapéuticos son muy diferentes dependiendo del tipo de síncope. En el caso del diagnóstico de síncope reflejo, el tratamiento de eventos desencadenantes como la tos puede ser útil para reducir el número de episodios. Además, el propietario puede realizar la posición anti-shock durante un episodio de síncope
reflejo (figura 3). Esta maniobra consiste en posicionar la mascota boca abajo para facilitar el retorno venoso al cerebro. En casos raros en los que el Holter muestra la presencia de un componente cardioinhibitorio grave, la implantación de un marcapasos con alta frecuencia de estimulación ventricular e histéresis de cámara puede ser útil. Sin embargo, hay que recordar que, si en estos casos hay presente de forma concomitante un componente vasodepresivo, la implantación de un marcapasos solo podría atenuar los síntomas clínicos. En sujetos tratados con fármacos diuréticos o vasoactivos que presentan síncopes ortostáticos, el síncope puede prevenirse modulando la dosis de los diferentes fármacos.
El síncope secundario a trastornos bradiarrítmicos puede tratarse mediante la implantación de un marcapasos, mientras que el síncope arrítmico secundario a taquicardias supraventriculares o ventriculares puede tratarse con terapia farmacológica o ablación por radiofrecuencia. En pacientes con síncope por una enfermedad cardiaca o pulmonar, el objetivo del tratamiento es resolver el problema subyacente, reduciendo los riesgos de muerte súbita cardiaca y cualquier recurrencia. Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ sincope215.doc
Diagnóstico La evaluación de un paciente con síncopes debe incluir una buena anamnesis, un examen físico general completo y pruebas complementarias como la medición de la presión arterial sistémica, la ecocardiografía, el electrocardiograma y la monitorización Holter 24 horas. Uno de los usos principales del Holter es evaluar el ritmo cardiaco en pacientes con episodios de síncope (figura 2). Determinar la causa puede ser complejo porque en muchos casos la etiología puede ser mixta. En medicina veterinaria se ha descrito que la causa de síncope puede ser diagnosticada con Holter entre el 12-19,6 % de los casos. El Holter permite confirmar o excluir alteraciones del ritmo como causa del síncope (síndrome del seno enfermo, bloqueos auriculoventriculares de II grado avanzado y III grado y, más raramente, taquicardias supraventriculares o ventriculares). Por otro lado, es de gran utilidad para la identificación de síncopes de tipo neuromediado o reflejo
Figura 3. Posición anti-shock en un paciente con síncope. 215
34 EN PORTADA / Cardiorrespiratorio
Tratamiento quirúrgico del conducto arterioso persistente Las opciones para el cierre del CAP en veterinaria son actualmente la ligadura quirúrgica tradicional y la colocación percutánea de coils de embolización o Amplatz ductal. Esta segunda opción mejora las expectativas quirúrgicas, minimiza el trauma quirúrgico y evita la toracotomía. Gabriel Carbonell Rosselló LV1, Pablo Fernández Rodríguez LV2 y Manuel Jiménez Peláez LV, MRCVS, Dipl. ECVS3
2
3
Residente de Cirugía del European College of Veterinary Surgeons, ECVS. 2Responsable del Servicio de Cardiología. 3Especialista Diplomado Europeo en Cirugía de pequeños animales. Responsable del Servicio de Cirugía. Aúna Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia – Valencia Imágenes cedidas por los autores. 1
El conducto arterioso es un vaso sanguíneo fetal que conecta la arteria pulmonar principal con la aorta descendente. Su función es desviar el flujo venoso pulmonar hacia la circulación sistémica para evitar su paso por los pulmones colapsados y afuncionales característicos del estadio fetal (figura 1). Este vaso sanguíneo debe cerrarse tras el nacimiento, y su persistencia varios días después da como resultado la enfermedad conocida como conducto arterioso persistente (CAP).1,2,3 La causa de la persistencia del conducto es la hipoplasia y asimetría segmentaria de su musculatura, que produce un fallo en el mecanismo de cierre.6,7,8,9 El CAP es la enfermedad cardiaca congénita diagnosticada con mayor frecuencia en perros: supone hasta un 30 % de las malformaciones congénitas cardiacas en esta especie.4,5 También ha sido descrita en gatos, pero de forma mucho más casual.5 La prevalencia más elevada se encuentra en hembras de pura raza, frecuentemente de pequeño tamaño, tales como Caniche, Bichón Maltés, Bichón Frisón, Yorkshire Terrier, Cocker Spaniel, Pekinés, Collies, Pomeranias y otros. Como es de esperar, se sospecha de un alto carácter hereditario, que ha sido demostrado en el Caniche y el Corgi Galés.5
Figuras 2 y 3. Radiografías lateral y ventrodorsal de tórax de un cachorro con CAP en las que podemos observar dilatación de cámaras izquierdas, aumento de vasos pulmonares arteriosos y venosos (sobrecirculación pulmonar) y dilatación de la arteria pulmonar principal y de la aorta descendente.
Patofisiología Habitualmente este conducto permite el flujo sanguíneo de cámaras izquierdas a derechas, de aorta a pulmonar, desde donde hay más presión hacia donde hay menos. Esto conlleva una sobrecarga de volumen de cámaras izquierdas, dilatación del atrio y ventrículo izquierdos, deterioro miocárdico progresivo con insuficiencia mitral progresiva y, finalmente, insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.1,2,3 La mayoría (hasta un 70 %) de perros y gatos con un CAP no tratado mueren en su primer año de vida debido a un fallo cardiaco congestivo progresivo. Una minoría de pacientes no tratados desarrollan hipertensión pulmonar suprasistémica y revierten la dirección del flujo de derecha a izquierda, lo que da como resultado hipoxemia y cianosis, sobre todo en las regiones más distales del cuerpo, debido a la contaminación de
la sangre arterial de forma masiva con sangre venosa. Este estado a menudo es consecuencia de un CAP sin tratar crónico, con hipertensión pulmonar progresiva crónica. También ha sido descrita de forma congénita, por hipertensión pulmonar al nacimiento o reversiones agudas debidas a enfermedades pulmonares subyacentes, cambios de altitud o fenómenos de arteritis aguda necrosante pulmonar.1
La mayoría (hasta un 70 %) de perros y gatos con un CAP no tratado mueren en su primer año de vida debido a un fallo cardiaco congestivo progresivo. Una minoría desarrollan hipertensión pulmonar suprasistémica y revierten la dirección del flujo de derecha a izquierda. La hipertensión pulmonar disminuye la gravedad del fallo cardiaco izquierdo, pero produce mayor intolerancia al ejercicio, hipoxemia y policitemia.2,3
Diagnóstico Aorta
Dilatación ↑ Flujo pulmonar
AI
PA PDA S1
S2
S1
VI
↑ Retorno venoso
Dilatación ↑ LVDP
AD VD
I-D shunt
Figura 1. Esquema representativo de la localización patofisiológica más habitual de un conducto arterioso persistente que causa comunicación aórtico-pulmonar (Fox, Textbook of Canine and feline Cardiology, 1999). 215
En el ECG son frecuentes las ondas R aumentadas de voltaje en derivación II, III y aVF, y el aumento de la duración de las ondas P por dilatación atrial izquierda, aunque no siempre están presentes. Fibrilación atrial o ectopia ventricular son otros hallazgos posibles en casos muy graves.2,5 La ecocardiografía se considera la prueba de elección para confirmar la presencia del CAP y descartar otras posibles anomalías congénitas concomitantes. Los
La mayoría de estos pacientes son asintomáticos cuando el flujo se da en dirección izquierda-derecha. Los signos clínicos más relevantes son los derivados de una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda: intolerancia al ejercicio, tos, taquipnea, taquicardia o distrés respiratorio. En el examen físico, a la auscultación detectaremos un soplo continuo en base cardiaca en el hemitórax izquierdo, con o sin frémito cardiaco continuo. Frecuentemente los pulsos se observan hipercinéticos de forma secundaria a la bajada de la presión diastólica.2 Las radiografías de tórax pueden revelar dilatación de cámaras izquierdas, aumento de vasos pulmonares arteriosos y venosos (sobrecirculación pulmonar) y dilatación de la arteria pulmonar principal y de la aorta descendente (figuras 2 y 3).2,5
hallazgos ecocardiográficos demuestran una hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, dilatación del atrio izquierdo, dilatación de la arteria pulmonar y aorta ascendente. A menudo se observa una disminución de la contractilidad miocárdica (disminución de la fracción de acortamiento, aumento de las dimensiones telesistólicas del ventrículo izquierdo y aumento del EPSS), incremento de la velocidad de eyección aórtica y flujo turbulento en la arteria pulmonar al Doppler color, con un flujo continuo de alta velocidad de la ampolla ductal hacia la válvula pulmonar (figuras 4, 5, 6, 7 y 8).2,5 Con frecuencia, los animales “revertidos” (o derecha-izquierda) se presentan por intolerancia mucho más aguda al ejercicio, colapso cardiorrespiratorio y debilidad del tercio posterior. Los pulsos femorales son normales y se describe una cianosis diferencial entre las mucosas caudales y distales de las craneales. Estos casos muchas veces se presentan sin soplo o con soplo leve, dilatación de cámaras izquierdas visible en radiología convencional, y aumento o no de vasos pulmonares.2
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Indicación quirúrgica En función del mal pronóstico a largo plazo, asociado a la falta de tratamiento de esta enfermedad, la cirugía para el cierre del defecto está indicada en todos los perros y gatos con un CAP izquierda-derecha.10 Preferiblemente se aconseja realizar la intervención a partir de las 8 semanas de vida, y antes de las 16, ya que se ha observado un peor pronóstico en animales mayores, sobre todo a partir de los 2 años de vida. Los pacientes con remodelación cardiaca, insuficiencia mitral o incluso insuficiencia cardiaca congestiva izquierda, deberán ser intervenidos igualmente, previa estabilización médica, ya que en la mayoría de los casos estos cambios resuelven total o parcialmente después de la intervención y, aunque no se resuelvan completamente, se benefician de la intervención.1,2,10,11,12 La intervención en animales revertidos (derecha-izquierda) está contraindicada,11 pero se puede realizar el cierre en pacientes con hipertensión pulmonar sin reversión del flujo. En estos casos se recomienda una estabilización previa con el objetivo de mejorar la tolerancia de la vasculatura pulmonar al cierre.11
La ligadura estándar (directa) ha mostrado mejores resultados y, por tanto, es la preferida por la mayoría en lugar de la modificada por Jackson-Henderson (o indirecta). Se ha reportado la presencia de flujo residual en un 21 % de los casos de ligadura estándar, frente al 51 % de la modificada.13 También se ha descrito el cierre del CAP con clips vasculares (figura 16), aunque actualmente no se considera el método de elección debido a su elevado riesgo de flujo residual, recanalización y ruptura.14 El cierre del CAP se debe realizar de manera progresiva, ya que de lo contrario se puede originar un aumento de la presión arterial sistémica y, por tanto, una bra-
dicardia refleja. Este suceso se denomina reflejo de Branham.
minimiza el trauma quirúrgico y evita la toracotomía. 15,16
Intervencionismo
Coils
La cirugía tradicional usando una ligadura es la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de los CAP. Tiene muy buenos resultados, y sus principales inconvenientes son la tasa de mortalidad intraoperatoria (<5 %) y el flujo residual. No obstante, actualmente existen otros métodos por intervencionismo (figuras 17, 18, 19 y 20), menos invasivos, que en algunos centros se han convertido en el tratamiento de elección según el candidato. La aplicación de coils o Amplatzers mejora las expectativas quirúrgicas,
En un estudio realizado en 2007 por Goodrich10, que comparó de forma retrospectiva la cirugía tradicional y el uso de coils por cateterismo, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad entre ambos métodos (5,6 % tradicional y 2,6 % coils). La intervención resultó exitosa de forma inmediata en un 94 % de los casos en cirugía tradicional, frente al 84 % de éxito inmediato de los coils. Las complicaciones mayores fueron más frecuentes en la cirugía tradicional (12 %) que en los coils (4,3 %), mientras
Cirugía Actualmente, las opciones para el cierre del CAP en veterinaria son la ligadura quirúrgica y la colocación percutánea de coils de embolización o Amplatz ductal.1, 2
En función del mal pronóstico a largo plazo, asociado a la falta de tratamiento de esta enfermedad, la cirugía para el cierre del defecto está indicada en todos los perros y gatos con un CAP izquierda-derecha. Ligadura quirúrgica La ligadura del CAP (figuras 9, 10, 11, 12 y 13) se realiza frecuentemente a través de un abordaje intercostal izquierdo por el 4º espacio intercostal en perros, y por el 5º en gatos. Para una mejor exposición de la región torácica es aconsejable la colocación del paciente en decúbito lateral derecho, sobre una alza torácica (por ejemplo, un empapador enrollado o una bolsa de arena suave) bajo la región del 4º espacio intercostal (figuras 14 y 15). Se retracta el lóbulo pulmonar craneal izquierdo dorsocaudalmente con cuidado, para exponer el corazón. Se reclina dorsalmente (o ventralmente), con una doble sutura de tracción o bandas vasculares, el nervio vago, que normalmente pasa justo por encima de la localización del CAP y nos sirve como referencia anatómica. En ocasiones al CAP se asocia otra malformación como la vena cava craneal izquierda aberrante, que deberá ser reclinada dorsalmente junto al nervio vago sin dañarla.1,2 A continuación, se realiza la disección del ductus mediante el uso de hisopos quirúrgicos y disectores vasculares quirúrgicos de diferentes angulaciones, sin que sea necesaria la apertura del pericardio. Finalmente, se pasa una sutura no absorbible de calibre elevado, normalmente una seda o polipropileno 2/0 o 0 USP. Las suturas se cierran progresivamente hasta el cierre completo del ductus. Normalmente es preferible cerrar primero la sutura más dorsal, cercana a la aorta, ya que esta es más resistente, y posteriormente la cercana a la pulmonar (ventral) una vez el ductus ha sido ocluido y disminuido su tamaño original por la primera sutura.2 215
36 EN PORTADA / Cardiorrespiratorio
que las complicaciones menores se observaron más a menudo en los coils (26 %) que en la ligadura tradicional (12 %).10
Amplatz Actualmente, el uso de coils se encuentra en decadencia, y el cateterismo se basa en la colocación de Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO). En comparación con los coils,
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con los ACDO las tasas de flujo residual de migración son menores. Así, con este sistema se han descrito mortalidades del 0 %, una incidencia de flujo residual entre el 2 % y 6 %, muy baja tasa de abandono del procedimiento y un 3 % de embolización15,16. Aunque la colocación de ACDO se considera el tratamiento de elección, estos sistemas tienen sus limitaciones: no se suelen utilizar en pacientes de menos de 2,5 kg o en animales condrodistróficos ligeramente más grandes que eso. Por otro lado, a pesar de que algunos autores defienden que con el uso de los ACDO puede cerrarse cualquier tipo de CAP, para los CAP tipo 3 de más de 14 mm (tamaño máximo comercial de ACDO) en los que el ostium y la ampolla son del mismo tamaño y desaparece la forma
de embudo, existe cierta controversia y aumenta la tasa de complicaciones, por lo que se prefiere la cirugía convencional.15,16
Pronóstico La mortalidad intraoperatoria descrita se encuentra en torno al 0-7 % según diversos estudios; la edad del paciente, las dimensiones del CAP y la experiencia del cirujano son los factores más importantes. Entre ellos, la experiencia del cirujano ha sido demostrada como el factor pronóstico más importante. 12,17,18,19,20 La ligadura del CAP se considera una cirugía curativa, sobre todo cuando se realiza en estadios muy tempranos, en pacientes menores de 6 meses.17 A diferencia de lo que se pensaba, la remodelación cardiaca y
El cierre del CAP se debe realizar de manera progresiva, ya que de lo contrario se puede originar un aumento de la presión arterial sistémica y, por tanto, una bradicardia refleja. Este suceso se denomina reflejo de Branham.
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la valvulopatía mitral secundaria son reversibles en la mayoría de los casos y no son un factor pronóstico negativo a largo plazo. Frecuentemente se ha demostrado la resolución completa de valvulopatías mitrales secundarias posquirúrgicas graves en un periodo de un año después de la cirugía en animales menores de 6 meses.12,17,19,20 En cambio, en animales adultos los cambios secundarios a menudo no son reversibles12,19,20; aun así, la cirugía continúa estando indicada como tratamiento paliativo y retrasa enormemente la progresión de la enfermedad. Otros estudios han demostrado que en estos pacientes el estado de insuficiencia cardiaca congestiva, la fibrilación atrial o las arritmias ventriculares preoperatorias aumentan el riesgo de muerte posoperatoria inmediata y se consideran factores pronósticos negativos.2,12,17-20 En el estudio de Bureau realizado con 52 casos en 2005, se observó una supervivencia del 92 % un año tras la cirugía y del 87 % a los dos años, sin diferencias significativas entre grupos con o sin regurgitación mitral. Un 56 % de los perros tenía regurgitación mitral en el momento del
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Figuras 9, 10, 11, 12 y 13. Secuencia intraoperatoria mediante abordaje intercostal izquierdo al 4º espacio en el que se realiza localización del CAP debajo del nervio vago previa exposición mediante retracción caudodorsal del lóbulo craneal izquierdo, disección y separación del nervio vago hacia dorsal o ventral con sutura o cinta vascular. Disección caudal, medial y craneal del CAP y paso del disector de ángulo recto, paso de sutura no absorbible doble y anudación completa.
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Figuras 4, 5, 6, 7 y 8. Imágenes ecocardiográficas representativas con más frecuencia, en las que podemos observar una hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, dilatación del atrio izquierdo, dilatación de la arteria pulmonar y aorta ascendente, disminución de la contractilidad miocárdica y flujo turbulento en la arteria pulmonar en Doppler color, con un flujo continuo de alta velocidad de la ampolla ductal hacia la válvula pulmonar.
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Figuras 14 y 15. Colocación preoperatoria inmediata donde podemos observar la correcta preparación prequirúrgica aséptica y el posicionamiento del paciente, recomendado para una optima exposición.
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Figura 16. Imagen intraoperatoria en la que puede observarse el cierre del CAP mediante clips vasculares tras una ruptura parcial.
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Figuras 17, 18, 19 y 20. Imagen macroscópica de un Amplatz en aumento (figura 15), diferentes tamaños de coils de embolización sintéticos (figura 16) y sus respectivas colocaciones en radiografías posoperatorias de un Amplatz (figura 17) y un coil de embolización (figura 18).
diagnóstico, mientras que el 46 % mostraba signos clínicos. La edad, el peso, el letargo, el tratamiento con IECA y la dilatación atrial derecha radiográfica previa a la intervención fueron relacionados negativamente con la probabilidad de supervivencia.17 Un estudio reciente sobre supervivencia a largo plazo en pacientes tratados por ligadura o intervencionismo, llevado a cabo con 520 casos, ha evidenciado que la presencia de signos clínicos, enfermedad cardiaca instaurada y enfermedad mitral al momento de la intervención, afectan negativamente a la supervivencia. Sin embargo, el cierre quirúrgico mejora la supervivencia y la probabilidad de resolución de los cambios secundarios. Por el contrario, el aumento en las dimensiones y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en el diagnóstico disminuye la probabilidad de resolución de dichos cambios secundarios negativos.12 La ruptura del CAP o de los grandes vasos (aorta o pulmonar) durante su disección o ligadura conlleva una hemorragia masiva y la muerte rápida intraoperatoria en la mayoría de los casos. Sin embargo, en ocasiones pequeñas rupturas pueden ser controladas mediante la presión digital y la colocación de clips vasculares. El riesgo de ruptura disminuye, como ya se ha comentado anteriormente, con la experiencia del cirujano y aumenta en animales mayores.17,18 Posteriormente a una ruptura que afortunadamente ha podido ser controlada, es posible que no sea factible la ligadura del
A diferencia de lo que se pensaba, la remodelación cardiaca y la valvulopatía mitral secundaria son reversibles en la mayoría de los casos y no son un factor pronóstico negativo a largo plazo. CAP de forma tradicional. En ese caso se han descrito dos métodos de cierre: •• El primero consiste en realizar tres o cuatro suturas de colchonero perforantes sobre el CAP. Esta técnica controla bien el sangrado y se considera segura, pero conlleva un riesgo elevado de flujo residual. •• La segunda técnica consiste en usar dos fórceps vasculares para cerrar el CAP, y dividirlo tangencialmente para su posterior sutura individual mediante una doble sutura en patrón continuo y colchonero asociadas. Esta opción asegura claramente la ausencia de flujo, pero es muy arriesgada y técnicamente muy compleja.2 Aunque se ha descrito la presencia de flujo residual después de la ligadura convencional, en la mayoría de las ocasiones es mínima y no supone un problema clínico.1,2 Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ CAP215.doc
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Seis maneras sencillas de diferenciar una endocardiosis valvular crónica de una patología respiratoria Diferenciar si la tos que presenta un paciente es de origen respiratorio, cardiaco o mixto no siempre es tarea fácil; seguir los seis pasos que se exponen a continuación puede suponer una gran ayuda.
Socio fundador y director de Cardiovet Autor del libro Guía Servet de Manejo Clínico: Endocardiosis valvular crónica, Servet editorial, 2018 Imágenes cedidas por el autor
La tos es una de las causas más habituales para que los propietarios acudan a consulta. De forma simplificada se podría decir que un perro tose por tres motivos: •• Por una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). •• Por una patología respiratoria. •• Por ambas cosas. El mayor desafío para el clínico es determinar el origen de la tos en los pacientes del tercer grupo: perros con una ICC subclínica y una patología respiratoria independiente. El problema es determinar con total seguridad si el paciente se encuentra en una fase de la ICC lo suficientemente avanzada como para desarrollar tos por edema
Figura 1. El perfil de pacientes con predisposición a sufrir EVC se solapa con los que suelen padecer patologías respiratorias crónicas, dificultando mucho el diagnóstico.
pulmonar o compresión del bronquio principal izquierdo, o si la enfermedad se encuentra aún en una fase subclínica y la tos proviene de algún tipo de enfermedad respiratoria. Lejos de ser un escenario rebuscado, esta es una situación que se da de manera reiterada en la clínica y en opinión del autor es el marco más común de errores en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiacas. El reto que se plantea es determinar la causa de tos en un perro con endocardiosis valvular crónica (EVC). Paradójicamente, es el diagnóstico inmediato, fácil, accesible y fiable, mediante la simple auscultación de un soplo, la mayor fuente de equivocaciones, por achacar desde ese momento cualquier problema compatible con enfermedad cardiaca (tos, disnea, intolerancia al ejercicio, cianosis, síncope, ascitis, etc.) a la EVC. Sin embargo, la experiencia nos dice que eso no siempre es así, y no son excepciones que escapan de la estadística, sino casos que podrían llegar a suponer el 50 % del total. La EVC es una enfermedad que progresa de manera lenta en el tiempo, con un periodo subclínico que puede durar años, sin olvidar que otros animales con un grado de enfermedad más avanzado y gracias a los tratamientos actuales pueden presentar una ICC en fase C sin apenas signos clínicos, también durante periodos de tiempo muy prolongados. Para complicar el tema, el perfil de pacientes que sufre EVC también tiene una elevada predisposición a padecer patologías respiratorias crónicas de muy frecuente presentación, como colapso traqueal o bronquitis crónica (figura 1). En este apartado se aportan seis modos de ayuda a la determinación del origen de la tos en un paciente de estas características, pero debe quedar claro que ninguna de ellas es definitiva y que se debe llegar un diagnóstico final evaluando el conjunto de todos los medios de diagnóstico disponibles.
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Anamnesis Hay que tener en cuenta aspectos relacionados con la raza, el tamaño y la presentación del cuadro clínico, entre otros: •• Perros de razas miniatura: considerar siempre el colapso traqueal (figura 2). •• Perros braquicéfalos: contemplar la posibilidad siempre de síndrome braquicéfalo y bronquitis crónica. •• Perros de razas grandes y gigantes: considerar la miocardiopatía dilatada. •• Perros jóvenes y de mediana edad: tener en cuenta otras causas ajenas a la EVC (excepto Cavalier King Charles Spaniel). •• Cianosis: considerar la presencia de patología respiratoria. •• Síncope sin historia previa de tos y disnea crónica: considerar la patología respiratoria y otros diagnósticos cardiacos y extracardiacos. •• Tos de aparición brusca: posible enfermedad respiratoria de origen infeccioso.
crónicas más frecuentes, como colapso traqueal o bronquitis crónica. Hay que considerar también patologías respiratorias muy graves, como bronconeumonía, derrames pleurales, neumotórax, hernia diafragmática, etc.
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Radiología torácica La determinación de cardiomegalia mediante el cálculo del índice de Buchanan es uno de los métodos actualmente más utilizados para determinar el origen del cuadro clínico. En opinión del autor, el abuso en el empleo de este método puede ser perjudicial si no se tienen en cuenta
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Exploración física La auscultación de soplo es muy indicativa de EVC, pero no asegura que esta sea la causa de la tos. Sin embargo, la ausencia de soplo descarta prácticamente esta posibilidad y hay que considerar la patología respiratoria (figura 3). El patrón de la tos, de la respiración y de la auscultación del área pulmonar no son lo suficientemente específicos como para establecer una sospecha de diagnóstico fiable. No es posible establecer un diagnóstico de edema pulmonar mediante auscultación.
Figura 2. El colapso traqueal es extremadamente frecuente en perros de razas miniatura. Es imprescindible considerar siempre este diagnóstico en estos perros independientemente de la presencia o no de soplo.
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Frecuencia respiratoria en reposo (FRR) o sueño (FRS) Los valores superiores a 25 rpm para FRS o de 35 rpm para FRR mantenidos durante varios días son muy indicativos de ICC descompensada y permiten distinguirla de las patologías respiratorias
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Figura 3. La exploración física puede ayudar a diferenciar entre una patología respiratoria y una EVC.
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las variaciones raciales y la presencia muy habitual de cardiomegalia en pacientes que sufren patologías respiratorias obstructivas crónicas (colapso traqueal, bronquitis crónica, fibrosis pulmonar, enfisema pulmonar crónico, etc.). Estos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar y, como consecuencia, hipertrofia del ventrículo derecho y cardiomegalia (cor pulmonale). La identificación de edema pulmonar como un patrón alveolar en la zona perihiliar es una de las claves para determinar la existencia de una ICC descompensada. Si hay ausencia de edema pulmonar, hay que considerar una patología respiratoria. Si se aprecia un patrón alveolar en localizaciones que no sean la zona perihilar del corazón, se debe considerar una posible bronconeumonía (figura 4). Si se observa un patrón bronquial, intersticial (difuso o estructurado) o mixto, puede tratarse de una patología respiratoria crónica (bronquitis crónica, parásitos pulmonares, bronquitis eosinofílica, enfermedad metastásica, etc.). Si se ve aumentada la zona de proyección de la aurícula izquierda y el borde posterior del corazón más vertical en la vista laterolateral, sin edema pulmonar, se debe considerar una ICC en fase B2 con una patología respiratoria crónica añadida (figura 5). Si se aprecia una cardiomegalia predominantemente derecha, es decir, el corazón redondeado con gran apoyo esternal en la vista laterolateral o el corazón en forma de D invertida en la vista ventrodorsal/dorsoventral, generalmente acompañado de un patrón bronquial, puede deberse a una patología respiratoria crónica (cor pulmonale). Si además se observa una estenosis de la tráquea, cabe considerar el colapso traqueal como diagnóstico más probable. Si se detecta una cardiomegalia predominantemente derecha con patrón vascular, hay que descartar una filariosis. El derrame pleural, a diferencia de lo que sucede en los gatos, no suele tener su origen en una ICC. En estos casos, se debe contemplar la neoplasia como primer diagnóstico diferencial.
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ECG La presencia de taquicardia sinusal con un ritmo sinusal regular sugiere la activación de los mecanismos neuroendocrinos de compensación cardiaca por ICC, pero el estrés durante la prueba puede también intervenir. Es recomendable confirmarlo monitorizando la frecuencia cardiaca en reposo en casa. La presencia de una frecuencia cardiaca normal o reducida con una arritmia sinusal respiratoria marcada es muy sugerente de una patología respiratoria como origen de la tos. Si se detectan arritmias supraventriculares, existe una muy alta
probabilidad de que el paciente sufra una cardiopatía primaria grave. Si se aprecian arritmias ventriculares sobre una base de arritmia sinusal respiratoria de frecuencia normal o reducida con ondas e intervalos normales, se debe considerar una patología extracardiaca: enfermedad respiratoria, cuadro con dolor cólico, estrés, anemia grave, shock, dilatación-torsión gástrica, azotemia, pancreatitis (figura 6).
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Biomarcadores cardiacos Los valores plasmáticos de NT-proBNP superiores a 1.400 pmol/l sugieren una ICC.
Figura 6. Las arritmias ventriculares no siempre tienen un origen cardiaco primario. Si la frecuencia de base sinusal es reducida y no se observan alteraciones en ondas e intervalos, es más probable que la enfermedad subyacente sea extracardiaca.
Cuanto más elevados estén, mayor fiabilidad en esta sospecha. Los valores normales o dudosos no excluyen una ICC, pero cuanto más bajos sean, mayor probabilidad de una enfermedad respiratoria.
Figura 4. Patrón mixto broncoalveolar en un perro con bronconeumonía. Se puede observar la imagen de broncogramas aéreos en los lóbulos craneales. Es fundamental no confundir esta imagen con un edema pulmonar.
Figura 5. Perro con ICC en fase B2 por endocardiosis valvular crónica. El paciente presentaba tos crónica derivada de una patología respiratoria crónica concomitante. 215
40 FORMACIÓN CONTINUA
Corrección quirúrgica del pectus excavatum en un gato mediante el empleo de una férula externa Esta técnica se considera el tratamiento de elección en gatos menores de cuatro meses, ya que permite remodelar el diafragma y supone un menor riesgo para el paciente en comparación con otros procedimientos más invasivos. Germán Pérez Muñoz y Carmen Muñoz Muñoz Kato Clínica Felina Imágenes cedidas por el autor
Aunque el pectus excavatum (PE) es la malformación congénita más frecuente de la pared costal en perros y gatos1, es una alteración poco frecuente en la consulta veterinaria y aún más en el caso de la especia felina. Se caracteriza por una malformación torácica que produce un estrechamiento dorsoventral del tórax a nivel de las últimas esternebras que desplaza el corazón y altera la anatomía normal del diafragma.
Descripción del caso clínico Se recibe en consulta a un gato de seis semanas de edad, no castrado y 520 g de peso por un historial de dificultad respiratoria, apatía y baja tolerancia al ejercicio desde que fue rescatado de la calle hace 14 días.
Exploración y pruebas clínicas En el examen físico inicial muestra un correcto estado de consciencia, aunque se encuentra más aletargado de lo esperado para un animal de su edad. Además, presenta una deshidratación del 3 % y un índice de condición corporal (ICC) de 4/9 (figura 1). Durante la palpación del tórax, se
La radiografía torácica lateral confirma la presencia del PE, que produce un marcado estrechamiento del tórax caudal por la elevación dorsal del esternón.
Figura 1. El paciente durante la exploración. 215
aprecia una notable deformación cóncava a nivel caudal y ligera disnea que se acentúa tras el ejercicio. No se encuentran alteraciones significativas en el hemograma ni en la bioquímica sérica, a excepción de una ligera leucocitosis y las alteraciones bioquímicas esperadas en un gato en crecimiento. Se obtienen resultados negativos en el test de detección del virus de la leucemia felina (FeLV) y de la inmunodeficiencia felina (FIV). La radiografía torácica lateral confirma la presencia del PE, que produce un marcado estrechamiento del tórax caudal por la elevación dorsal del esternón, que comienza desde la 5.ª esternebra hasta la apófisis xifoides, y da lugar a un desplazamiento dorsolateral del corazón y un acortamiento de la línea diafragmática (figura 2).
con propofol (2 mg/kg) y midazolam y se mantiene la anestesia con isoflurano vaporizado en oxígeno. Para la intervención se coloca al paciente en decúbito supino y, tras la preparación del campo quirúrgico, se posiciona una férula sintética externa cóncava previamente fabricada a la que se le realizan dos líneas de orificios paralelos por los que se pasan posteriormente los hilos de tracción. La elección de este material para la elaboración de la férula se debe a su ligereza, su fácil y rápida fabricación, su posibilidad de adaptación a la anatomía particular del paciente y su capacidad para mantener la suficiente rigidez para mantener la tensión sobre el defecto durante las 4-5 semanas necesarias.
La revisión radiográfica cuatro semanas después de la intervención muestra la corrección del defecto, la disminución de la concavidad esternal y el aumento de la altura torácica a nivel de las esternebras caudales. Tras obtener un valor de 4,95 en el estudio del índice frontosagital (IFS), cuyo intervalo de referencia (IR) se sitúa entre 0,7-1,3, y de 3,68 en el índice vertebral (IV), IR de 12,6-18,8, se clasifica el PE como grave. Por tanto, se procede a la resolución quirúrgica del defecto mediante una férula externa y se descarta previamente la presencia de otras alteraciones cardiacas mediante ecocardiografía.
Resolución quirúrgica Tras la oxigenación previa, el gato se premedica con una combinación de medetomidina (10-15 μg/kg), metadona (0,2-0,6 mg/kg) y midazolam (0,25-0,5 mg/ kg). Posteriormente, el paciente se induce
Figura 2. Estudio radiológico previo a la cirugía.
Se realizan ocho puntos de sutura simples individuales con material monofilamento a través de la piel y el tejido subcutáneo rodeando las esternebas, comenzando cranealmente al defecto hasta alcanzar el punto caudal del esternón (figura 3). Los extremos de las suturas se dejan largos y se pasan por los orificios realizados en la férula previamente. Se mantienen fijos con pinzas de mosquito y, una vez realizados todos los puntos, se anudan bajo tensión mientras se aplica al mismo tiempo una compresión torácica laterolateral moderada para asegurar una correcta adaptación del tórax a la férula (figura 4). Finalmente, se realiza un vendaje acolchado torácico para proteger la férula.
Como tratamiento posquirúrgico se prescribe amoxicilina-ácido clavulánico (12,5 mg/kg) cada 12 horas durante siete días. Tras la intervención, el gato mejora considerablemente a lo largo de las semanas hasta la desaparición progresiva de los signos respiratorios, aumenta el grado de actividad y obtiene una importante ganancia de peso. Se realizan radiografías torácicas de control tras la cirugía (figura 5) y a las cuatro semanas, periodo en el que mantuvo la férula. Además, se realiza un seguimiento telefónico del paciente y una revisión en la clínica cada 10 días para cambiar el vendaje. En las revisiones no se observa reacción a la sutura ni signos de infección, tan solo una pequeña dermatitis en torno a la férula a nivel craneal2. La revisión radiográfica cuatro semanas después de la intervención muestra la corrección del defecto, la disminución de la concavidad esternal y el aumento de la altura torácica a nivel de las esternebras caudales. Se realiza otra revisión radiográfica seis meses después de la cirugía en la que no se observan alteraciones (figura 6). Debido a la corrección del PE y a la desaparición de los signos clínicos, se le da el alta definitiva. En el seguimiento posterior, 12 meses después de la intervención, el paciente no muestra sintomatología respiratoria alguna.
Discusión El PE es una deformidad congénita rara de la pared torácica caracterizada por la presencia de un defecto cóncavo en la zona caudal del esternón, detectable desde el momento del nacimiento, que produce un desplazamiento de los órganos torácicos y una alteración de su anatomía. No se
Figura 3. Realización de los ocho puntos de sutura simples individuales con material monofilamento a través de la piel y el tejido subcutáneo rodeando las esternebas.
42 FORMACIÓN CONTINUA
conoce claramente su causa, aunque se cree que existe predisposición genética en los gatos burmeses y perros de razas braquicefálicas; en humanos y primates es conocido su carácter hereditario al ser transmitido por un gen autosómico dominante3. Como posibles causas se consideran las anormalidades en la presión intrauterina, crecimiento excesivo del tejido conjuntivo de las uniones condrocostales, acortamiento del tendón central del diafragma, engrosamiento del ligamento subesternal y deficiencia congénita de musculatura en la porción craneal del diafragma3-5. También se han sugerido como posibles causas la mucopolisacaridosis6 y la deficiencia de taurina7.
Figura 5. Estudio radiológico posquirúrgico.
No se conoce claramente su causa, aunque se cree que existe predisposición genética en los gatos burmeses y perros de razas braquicefálicas. Los pacientes con PE pueden sufrir complicaciones cardiorrespiratorias. Se considera que las complicaciones pulmonares radican en la disminución de la capacidad pulmonar como consecuencia del defecto, debido a la menor capacidad torácica y a la atelectasia pulmonar consecuente. No obstante, mediante el estudio con tomografía computarizada (TC)10 se ha determinado que la capacidad pulmonar del paciente no disminuye por la presencia del defecto, aunque sería necesario estudiar cada caso para determinar el factor individual. Las alteraciones cardiacas suelen deberse directamente a la presencia de otras alteraciones congénitas o a la presión del corazón sobre los pulmones y tejidos adyacentes, por lo que es necesario completar el estudio del paciente con una ecocardiografía para descartar otras enfermedades congénitas asociadas. Aunque de forma menos frecuente, las alteraciones anatómicas presentes pueden originar otros trastornos más graves, como la torsión de lóbulos hepáticos11. Los principales signos clínicos asociados al PE son dificultad respiratoria, intolerancia al ejercicio, retraso en el crecimiento, taquipnea a cianosis, soplo cardiaco,
Figura 4. Resultado tras la colocación de la férula y anudado de las suturas.
vómitos, arritmias y disfunción respiratoria, todos ellos dependiendo de la gravedad del PE. Según la experiencia de los autores, es posible encontrar en pacientes adultos pequeñas deformidades no detectadas por los propietarios12,13. El diagnóstico se alcanza mediante el examen físico por palpación del defecto junto con la radiografía torácica y determinación de IFS e IV, que ayudan a su clasificación. En la bibliografía es posible encontrar diferentes opciones terapéuticas para la corrección del PE. El empleo de férulas externas mantenidas con suturas circuncostales percutáneas es la técnica de elección en animales menores de cuatro meses, ya que el esternón aún no se encuentra osificado y permite su remodelación. El objetivo de esta técnica consiste en colocar el esternón en una posición más natural, extrayéndolo hacia fuera mediante la tracción mantenida que realizan los puntos de sutura, hasta que este osifique y alcance la
Figura 6. Estudio radiológico seis meses después de la cirugía.
madurez ósea. En gatos mayores de cuatro meses esta técnica está desaconsejada14-16 y es necesario recurrir a procedimientos más complejos mediante el empleo de materiales de osteosintesis17-19, que pueden suponer un mayor riesgo y el fracaso de la resolución por daño involuntario de vasos o estructuras torácicas, así como lesiones isquémicas del esternón por el empleo de sistemas de fijación internos.
Conclusión El PE es una de las principales alteraciones congénitas de la pared torácica en gatos jóvenes y se puede diagnosticar fácilmente mediante la observación y palpación torácica. La clasificación se realiza mediante un estudio radiográfico simple del tórax y el cálculo del IFG e IV, que permiten determinar el grado de gravedad, el pronóstico y el protocolo terapéutico que se debe seguir.
El empleo de férulas externas mantenidas con suturas circuncostales percutáneas es la técnica de elección en animales menores de cuatro meses. Los pacientes afectados muestran intolerancia al ejercicio y sintomatología respiratoria de diferente gravedad en función de la gravedad del defecto y, en ocasiones, pueden detectarse trastornos pulmonares y cardiacos asociados. En animales menores de cuatro meses con defectos moderados o graves se aconseja la resolución del mismo mediante férulas externas, ya que suponen un menor riesgo para el paciente. Los pacientes con grados bajos de enfermedad y asintomáticos no requieren tratamiento.
Gravedad del defecto La gravedad del defecto se puede determinar según los valores obtenidos en los IFS e IV8,9 (ver tabla). Para determinar la necesidad de intervenir quirúrgicamente al animal, además de la estadificación del PE, se puede utilizar la clasificación del paciente según su sintomatología10: •• 0: sin signos clínicos. •• 1: frecuencia respiratoria elevada (>30 respiraciones/min). •• 2: frecuencia respiratoria elevada e intolerancia al ejercicio. •• 3: frecuencia respiratoria elevada y disnea intermitente (<50 % del tiempo). •• 4: frecuencia respiratoria elevada y disnea intermitente (<50 % del tiempo). •• 5: periodos prolongados de disnea con evidencia de enfermedad extratorácica significativa.
Sistema de estadificación del pectus excavatum Gravedad del defecto
IFS
IV
Normal
0,7-1,3 (1,00)
12,6-18-8 (15,0)
Medio
2,0
>9,0
Moderado
2,0-3,0
6,0-9,0
Grave
>3,0
<6,0
IFS: índice frontosagital, relación entre la anchura torácica en T10 medida en una radiografía dorsoventral y la distancia desde la superficie ventral de T10 o vértebra que cubre la deformidad y el punto más cercano en el esternón. VI: índice vertebral, relación entre la distancia desde el centro a la superficie dorsal del cuerpo vertebral que cubre la deformidad hasta el punto más cercano del esternón y el diámetro dorsaventral del centro de la misma vértebra.
215
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44 FORMACIÓN CONTINUA
Abordaje clínico de la eritrocitosis Para diagnosticar correctamente esta enfermedad y elegir el protocolo terapéutico más adecuado es importante conocer los diferentes tipos que existen y su etiología. Katia Sánchez González1, Christian Maeso Ordás2, Ignacio Mesa Sánchez3 LV, Interna del Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Valencia Sur. 2 LV, Residente Europeo del Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Ars Veterinaria 3 LV, PhD, Diplomado ECVIM. Responsable del Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Valencia Sur 1
Los eritrocitos, en especial la hemoglobina, son los responsables del transporte de oxígeno a los tejidos. En animales normovolémicos, el suministro óptimo de oxígeno ocurre con un hematocrito del 40-55 % en perros y 35-45 % en gatos. Los precursores eritroides en la médula ósea son estimulados por la hormona eritropoyetina (EPO) para que crezcan, maduren y mantengan un nivel eritrocítico capaz de proporcionar un suministro óptimo de oxígeno a los tejidos corporales. De manera fisiológica, la producción de glóbulos rojos puede verse incrementada por diversos mecanismos: •• Hipoxia: los riñones actúan como sensores de la hipoxemia. Cuando se detecta hipoxia renal, se estimula la síntesis de EPO a través de los fibroblastos del intersticio renal1.
Ciertas razas de perros, como las braquicefálicas y especialmente los galgos, tienden a tener de manera fisiológica un hematocrito más elevado que no debe confundirse con eritrocitosis. •• Hormonas tiroideas: incrementan directamente la proliferación de células progenitoras eritroides y estimulan la producción de EPO secundaria a la hipoxia. Por esta razón, las hormonas tiroideas pueden causar incremento del hematocrito en animales hipertiroideos2. •• Glucocorticoides: realizan sinergia con el factor inducible por hipoxia y estimulan a los progenitores eritroides más tempranos (BFU-E) a sufrir una autorrenovación limitada, lo que aumenta la formación de unidades formadoras eritroides (CFU-E)3. El exceso de cortisol justifica el aumento de hematocrito en animales con hiperadrenocroticismo.
Figura 2. Defecto en el septo interauricular en un Bulldog Francés de tres años de edad. AD: atrio derecho; VD: ventrículo derecho; AI: atrio izquierdo; VI: ventrículo izquierdo; DSA: defecto en el septo interauricular. Imagen cedida por Carlos González Villajos, responsable del Servicio de Cardiología del Hospital Veterinario Valencia Sur.
•• Hormona de crecimiento: puede estimular directamente la hematopoyesis o unirse a receptores como el receptor del factor de crecimiento similar a la insulina o al receptor de prolactina, lo que estimula la producción de células rojas sanguíneas4.
¿Qué es la eritrocitosis? El término eritrocitosis se emplea para describir un incremento en el recuento de glóbulos rojos (RBC), concentración de hemoglobina y hematocrito por encima del rango de referencia. Ciertas razas de perros, como las braquicefálicas y especialmente los galgos, tienden a tener de manera fisiológica un hematocrito más elevado (que puede alcanzar valores entre el 50 y 65 %) que no debe confundirse con eritrocitosis. Existen diferentes tipos de eritrocitosis, que se describen a continuación (figura 1).
Eritrocitosis relativa La eritrocitosis relativa se debe a una disminución del volumen plasmático respecto al número de eritrocitos, por lo que cursa con un valor elevado de hematocrito en presencia de una masa eritrocítica normal o incluso disminuida. En este caso, la eritropoyesis no está incrementada y la elevación del hematocrito suele ser moderada (55-65 %)5. Las principales causas son: •• Disminución del volumen plasmático: es la causa más común de eritrocitosis relativa. El aumento aparente de los gló-
Eritrocitosis
Relativa
Absoluta
Primaria
Secundaria
Apropiada Figura 1. Clasificación de la eritrocitosis. 215
Inapropiada
Figura 3. Defecto en el septo interventricular en un Pitbull de un año de edad con tretralogía de Fallot. AD: atrio derecho; VD: ventrículo derecho; AI: atrio izquierdo; VI: ventrículo izquierdo; DSV: defecto en el septo interventricular. Imagen cedida por Carlos González Villajos, responsable del Servicio de Cardiología del Hospital Veterinario Valencia Sur.
bulos rojos en realidad se debe a la disminución del volumen plasmático que se observa en casos de deshidratación, pérdidas cutáneas a través de quemaduras o pérdidas al tercer espacio. •• Contracción esplénica: hasta un tercio de los glóbulos rojos se almacenan en la pulpa roja esplénica y pueden ser liberados bajo la influencia de la epinefrina que genera una eritrocitosis transitoria. El ejercicio extremo, la excitación, las crisis epilépticas, el estrés o el dolor intenso pueden contribuir a la liberación de glóbulos rojos del bazo. Generalmente, el hematocrito no supera el 60 %.
Eritrocitosis absoluta La eritrocitosis absoluta puede ser primaria o secundaria. En ambos casos, existe un incremento en la masa eritrocítica.
Las causas más frecuentes de eritrocitosis secundaria apropiada son los defectos congénitos cardiacos con derivación de derecha a izquierda.
Eritrocitosis secundaria También denominada policitemia secundaria. Este tipo de eritrocitosis ocurre de forma secundaria a desordenes congénitos o adquiridos que ocasionan un incremento en la producción de EPO. Se considera fisiológicamente apropiada cuando el aumento en la producción de EPO se produce en respuesta a hipoxemia, y se considera fisiológicamente inapropiada cuando se produce un aumento de EPO en ausencia de hipoxemia8. •• Apropiada: las causas más frecuentes de eritrocitosis secundaria apropiada son los defectos congénitos cardiacos con derivación de derecha a izquierda (defecto en el septo ventricular, defecto en el septo interauricular -figura 2-, tetralogía de Fallot9 -figura 3- o conducto arterioso persistente revertido10). Otras causas incluyen enfermedad pulmonar crónica, obstrucción de vías aéreas superiores, exposición a altitudes elevadas o enfermedades neurológicas que ocasionen depresión del centro respiratorio (cuadro 1).
Cuadro 1. Etiología de la eritrocitosis secundaria apropiada.
Eritrocitosis primaria
Respiratorio
También denominada policitemia primaria o policitemia vera. En la eritrocitosis primaria, el incremento de la masa eritrocítica no está relacionado con la producción de EPO. Se trata de un desorden mieloproliferativo causado por la proliferación clonal de precursores eritroides de células madre de la médula ósea, que ocasiona una producción excesiva de glóbulos rojos independiente de la EPO. En estos pacientes, el incremento de la masa eritroide aporta suficiente oxígeno al riñón, por lo que se inhibirá la producción de EPO. En humanos con eritrocitosis primaria, el recuento de glóbulos blancos y plaquetas suele ser elevado, y en el 90 % de los pacientes se ha identificado una mutación en el gen JAK2 (Janus Kinase 2)6. Hasta el momento, se desconoce la etiología de la eritrocitosis primaria en perros y gatos, pero la detección de la misma mutación en un perro con eritrocitosis primaria sugiere que podría estar implicada también en veterinaria.
•• Enfermedad del parénquima pulmonar •• Depresión del centro respiratorio •• Obstrucción de vías aéreas superiores
Cardiaco •• Derivación derecha-izquierda •• Tetralogía de Fallot •• Conducto arterioso persistente revertido •• Defecto septo ventricular •• Defecto septo interauricular
Hematológico •• Hemoglobinopatía (metahemoglobinemia) •• Disminución 2-3 difosfoglicerato
Otros •• Obesidad grave •• Altitud elevada
46 FORMACIÓN CONTINUA
•• Inapropiada: la causa más común de eritrocitosis secundaria inapropiada es la producción paraneoplásica de EPO. En medicina humana se asocia con la presencia de tumores (malignos o benignos) en riñón, pulmón, hígado, útero, ovario, glándula adrenal, timo y sistema nervioso central. El schwannoma11, fibrosarcoma nasal12, leiomiosarcoma en ciego13, carcinoma renal14, fibrosarcoma renal15 o linfoma renal16 son algunos de los tumores detectados en perros capaces de producir un aumento de EPO. También se ha descrito la eritrocitosis inapropiada no neoplásica asociada a alteraciones renales (hipoxia renal local, quistes renales, hidronefrosis, pielonefritis17,18) o endocrinopatías (hipertiroidismo, hiperadrenocroticismo) (cuadro 2).
Signos clínicos Los signos clínicos pueden ser muy variables y dependen de la etiología de la eritrocitosis. En general, los signos clínicos en la eritrocitosis relativa son secundarios a la causa subyacente (deshidratación, vómitos, diarrea, etc.) y no están asociados a la elevación del hematocrito, que suele ser moderada. En la eritrocitosis primaria y secundaria, la hipervolemia y la hiperviscosidad de la sangre, que se duplica cuando el hematocrito alcanza el 70 %, son las responsables de los signos clínicos8 (cuadro 3). El sistema nervioso central (SNC) puede verse afectado
en ambos tipos de eritrocitosis, por lo que el examen neurológico se considera imprescindible en los pacientes con sospecha de encefalopatía. La hiperviscosidad ocasionada por la eritrocitosis puede afectar al flujo sanguíneo cerebral y generar hipoxia difusa, edema vasogénico en la sustancia blanca del encéfalo o accidentes cerebrovasculares (ACV). Los signos clínicos derivados de ACV son generalmente de aparición aguda no progresivos y asimétricos19.
Eritrocitosis relativa
En ocasiones, los animales con eritrocitosis grave pueden desarrollar signos clínicos secundarios a hipoglucemia (alteración del estado mental, debilidad, ataxia o ataques reactivos) que pueden ser confundidos inicialmente con alteraciones neurológicas derivadas de un daño primario en el SNC. En estos casos, la hipoglucemia se origina por un incremento de la utilización de glucosa y por una disminución del almacenamiento de glucógeno hepático secundario al aumento de la masa eritrocítica. Los pacientes con eritrocitosis secundaria también pueden mostrar signos clínicos derivados de la causa subyacente (enfermedad cardiovascular, respiratoria, renal, neurológica o neoplásica).
Se descarta eritrocitosis relativa
CBC, bioquímica, UA, gasometría arterial
No hipoxemia
Eritrocitosis primaria o secundaria inapropiada
Hallar enfermedad pulmonar/ cardiovascular
Hallar neoplasia, alteración renal o endocrinopatía
Identificación de neoplasia
Ausencia de alteraciones renales o neoplasia
Alteración renal
Eritrocitosis secundaria apropiada Eritrocitosis secundaria inapropiada
Eritrocitosis relativa En los pacientes con eritrocitosis relativa asociada a la pérdida de volumen plasmático, la información recogida en la
anamnesis (por ej.: historial de vómitos y diarrea) y los datos obtenidos del examen físico (por ej.: signos de deshidratación) son fundamentales para el diagnóstico (ver tabla). Los hallazgos analíticos que se pueden encontrar en estos pacientes, a parte de la eritrocitosis, son la elevación de las proteínas totales, azotemia prerrenal y/o elevación de la densidad urinaria (>1.040). Esta información, junto con la resolución de la eritrocitosis tras la administración de fluidoterapia intravenosa, suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico.
Eritrocitosis primaria y secundaria Cuando se descarta la eritrocitosis relativa y el paciente no responde a la fluidoterapia, las pruebas diagnósticas deben ir encaminadas a diferenciar entre eritrocitosis primaria o secundaria (figura 4). Inicialmente, la anamnesis y los hallazgos encontrados en el examen físico general (soplo o arritmias cardiacas, incremento de la frecuencia respiratoria, masas sugerentes de neoplasia o
Cuadro 2. Etiología de la eritrocitosis secundaria inapropiada.
Eritrocitosis primaria o secundaria
Hipoxemia
ECG, ecocardiografía, radiografía torácica, broncoscopia
Para establecer un diagnóstico concreto se debe seguir un protocolo ordenado que permita descartar cada una de las causas de eritrocitosis.
La medición de la saturación de oxígeno en sangre arterial se considera una prueba imprescindible en los casos de eritrocitosis.
Elevación Hct, Hb, RCB
Disminución de volumen plasmático
Diagnóstico
Medición EPO
Baja o normal
Elevada
Además de las descritas anteriormente, existen otras pruebas complementarias que no permiten por sí solas establecer un diagnóstico.
Neoplasia
Hipervolemia
•• •• •• •• •• ••
Membranas mucosas congestivas Manifestaciones oculares: •• Vasos retinianos tortuosos y engrosados •• Uveítis •• Desprendimiento de retina •• Hemorragia •• Glaucoma
Fibrosarcoma nasal Schwannoma Leiomiosarcoma Carcinoma renal Fibrosarcoma renal Linfoma renal
Renal •• •• •• •• ••
Pielonefritis Hipoxia renal local Quiste renal Hidronefrosis Transplante renal
Hiperviscosidad
•• Hipertirodismo •• Hiperadrenocorticismo
Idiopática (poco común) Endocrinopatía
Pruebas adicionales para el diagnóstico
Cuadro 3. Signos clínicos asociados a hipervolemia e hiperviscosidad.
Endocrinopatías Pruebas para confirmar endocrinopatía
signos clínicos que sugieran una endocrinopatía) pueden aportar información que haga sospechar de una eritrocitosis secundaria. A parte de las analíticas generales básicas (hemograma, bioquímica y análisis de orina), la medición de la saturación de oxígeno en sangre arterial se considera una prueba imprescindible en los casos de eritrocitosis. La detección de una saturación menor al 90 % determina que el paciente presenta hipoxemia, por lo que la selección de pruebas diagnósticas estará enfocada a detectar una enfermedad pulmonar o cardiovascular (por ej.: ECG, ecocardiografía, radiografía torácica), las cuales representan las principales causas de la policitemia absoluta secundaria apropiada. Cuando se descarta la hipoxemia en el paciente, la elevación del hematocrito podría estar atribuida a una eritrocitosis primaria o secundaria inapropiada. Por lo que, en este punto, el objetivo de las pruebas será detectar una neoplasia, una alteración renal o una endocrinopatía. En estos casos, la ecografía abdominal puede ser de gran ayuda. En el caso de estar presentes, se trataría de una eritrocitosis absoluta secundaria inapropiada. Hasta la fecha, no existe ninguna prueba que permita identificar una eritrocitosis primaria, por lo que el diagnóstico se realiza por exclusión (una vez se haya descartado cualquier causa desencadenante de eritrocitosis secundaria y la saturación arterial de oxígeno se encuentre dentro de la normalidad).
•• Excesivas transfusiones de sangre •• Administración exógena de eritropoyetina
Manifestaciones neurológicas: •• Alteración del estado mental •• Debilidad/paresia/ataxia •• Ataques reactivos •• Signos neurológicos focales (ceguera central, signos vestibulares) Manifestaciones gastrointestinales: •• Vómitos/Hematemesis •• Diarrea/Hematoquecia/Diarrea hemorrágica Otros: •• Epistaxis •• Poliuria/polidipsia
Eritrocitosis primaria
Signos clínicos en función del porcentaje de deshidratación % Deshidratación
Alteraciones en el examen físico
<5 %
No detectable, historia de pérdida de fluidos (vómitos, diarrea)
6-8 %
Enoftalmia, mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel leve/moderada
10-12 %
Enoftalmia, mucosas secas, pulso periférico débil, obnubilación, marcada disminución de la turgencia de la piel
12-15 %
Estupor, coma, muerte
Eritrocitosis secundaria
Reevaluar etiología Figura 4. Diagnóstico de eritrocitosis. Hct: hematocrito; Hb: hemoglobina; RBC: recuento de glóbulos rojos; UA: análisis de orina; CBC: hemograma; ECG: electrocardiograma; EPO: eritropoyetina. Imagen cedida por los autores. 215
48 FORMACIÓN CONTINUA
Medición de la masa de glóbulos rojos
Eritrocitosis relativa
A pesar de que la medición de la masa del glóbulo rojo es el método diagnóstico definitivo para diferenciar entre eritrocitosis relativa y absoluta, no es un método empleado debido a su baja disponibilidad. Esta técnica consiste en el marcaje de glóbulos rojos con radionúclidos como 51Cr, 99Tc y la posterior medición en el torrente sanguíneo del paciente. También es posible la estimación del volumen plasmático a través de la determinación de albúmina marcada con 125I.
Generalmente, en los casos de eritrocitosis relativa se obtiene una respuesta favorable tras la realización de una correcta expansión del volumen plasmático y la eliminación de la causa desencadenante.
Medición de eritropoyetina La medición de EPO puede ayudar a discernir entre los diferentes tipos de eritrocitosis absoluta (primaria y secundaria), pero nunca debe sustituir a las pruebas diagnósticas mencionadas anteriormente. Una concentración elevada de EPO es altamente compatible con eritrocitosis secundaria, mientras que una concentración normal o baja sugiere eritrocitosis primaria. Sin embargo, se ha observado superposición en los valores de EPO entre pacientes con eritrocitosis primaria, secundaria y clínicamente sanos, por lo que un valor normal o bajo de EPO no permite descartar completamente una eritrocitosis secundaria. En conclusión, los resultados obtenidos tras la determinación de EPO deben interpretarse con cautela y teniendo en cuenta la información aportada por el resto de pruebas20,21.
Aspirado de médula ósea El aspirado de médula ósea revela una hiperplasia eritroide y no permite diferenciar entre eritrocitosis primaria y secundaria. Por lo tanto, no se considera una prueba útil para el diagnóstico.
Eritrocitosis absoluta primaria Hasta la fecha, se desconoce la terapia óptima para la eritrocitosis primaria. La reducción rápida del hematocrito mediante flebotomía (15-20 ml/kg) y el reemplazo de volumen con cristaloides o coloides representa, generalmente, la forma inicial de tratamiento en los pacientes con eritrocitosis primaria22,23. La eliminación de 20 ml/kg de sangre da como resultado una reducción del hematocrito del 15 % aproximadamente, por lo que si la extracción se realiza de manera frecuente puede ocasionar deficiencia de hierro, hipovolemia e hipoproteinemia. Por esta razón, se requiere la monitorización del hematocrito y proteínas totales de manera frecuente.
La gran mayoría de las eritrocitosis secundarias inapropiadas están asociadas a la secreción de EPO por una neoplasia. Eritrocitosis absoluta secundaria En algunos casos, el tratamiento de la causa subyacente podría llegar a resolver la eritrocitosis sin necesidad de una terapia adicional. Diferentes autores sugieren que el objetivo es obtener un valor de hematocrito entre el 55-60 %.
Tratamiento
Eritrocitosis absoluta secundaria apropiada
El tratamiento empleado y la respuesta al mismo varían en función del tipo de eritrocitosis y de la causa subyacente.
La hipoxemia representa un mecanismo compensatorio en respuesta a la hipoxia tisular y la flebotomía puede estar contra-
indicada en estos casos. Un hematocrito de 55-60 % se considera adecuado en estos pacientes en los cuales la eritrocitosis proporciona una adaptación fisiológica a la hipoxemia crónica5. Sin embargo, un hematocrito superior al 60 % puede afectar a la viscosidad de la sangre y comprometer el flujo sanguíneo, lo que ocasiona una disminución de la oxigenación sistémica. En estos casos, puede estar indicado realizar una flebotomía. Si se lleva a cabo se deben tener en cuenta dos aspectos: •• Se debe llegar a un equilibrio en el cual se controlen los signos clínicos secundarios a la hiperviscosidad sanguínea a la vez que se mantiene un número adecuado de glóbulos rojos capaces de proporcionar una correcta oxigenación a los tejidos, sin que todo ello suponga la descompensación del paciente. Por tanto, en los casos de eritrocitosis secundaria apropiada puede ser necesaria la extracción de un menor volumen de sangre (5 ml/kg)24. •• Se debe prestar especial atención al volumen de reemplazo de fluidos en caso de que sean necesarios. La mayoría de los pacientes con este tipo de eritrocitosis presentan enfermedad cardiopulmonar y podría generarse una sobrecarga de volumen.
Eritrocitosis absoluta secundaria inapropiada La gran mayoría de las eritrocitosis secundarias inapropiadas están asociadas a la secreción de EPO por una neoplasia. Por lo tanto, la terapia debe ir encaminada a realizar el tratamiento oportuno de la neoplasia diagnosticada (escisión quirúrgica, quimioterapia, radioterapia, etc.). En algunos casos, puede ser necesario realizar una flebotomía previa al tratamiento específico de la neoplasia. Cuando la opción es quirúrgica, esta técnica podría ayudar a disminuir el riesgo de hemorragia quirúrgica y tromboembolismo posoperatorio5.
Otros tratamientos: terapia mielosupresora Si se requiere una flebotomía más de una vez cada cuatro semanas o resulta difícil realizar este procedimiento debido a la hiperviscosidad sanguínea, puede estar indicado el tratamiento con mielosupresores. •• Hidroxiurea: este agente alquilante es el tratamiento más utilizado en perros y gatos con eritrocitosis primaria y secundaria. Inhibe la síntesis de ADN y ocasiona una mielosupresión reversible sin afectar a la síntesis de ARN o proteínas. La dosis y la frecuencia de administración deben ser ajustadas a cada paciente. Existen diferentes protocolos de dosificación: 50 mg/kg cada 48 horas; 30 mg/kg al día durante 7 días seguido de una dosis de mantenimiento de 15 mg/kg cada 24 horas o 12,5 mg/kg cada 24 horas. Los efectos adversos descritos del tratamiento con hidroxiurea incluyen anorexia, vómitos, hipoplasia de la médula ósea (leucopenia y trombocitopenia), alopecia y metahemoglobinemia con dosis elevadas en gatos23,25,26. •• Clorambucilo: se ha descrito su uso para el tratamiento de la eritrocitosis primaria en medicina humana. Sin embargo, no se dispone de información en medicina veterinaria. •• Fósforo radiactivo (32P): el uso de 32P puede ser una buena opción para el tratamiento de pacientes con eritrocitosis primaria pero su baja disponibilidad y los problemas de seguridad radiológicas hacen que sea una terapia poco común27.
Pronóstico El pronóstico depende de la gravedad de la eritrocitosis, de la causa subyacente y de la disponibilidad de tratamiento de la misma. Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo y algunos pueden ser manejados con éxito durante años.
Bibliografía
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AGENDA
Cursos Vetability
88th OIE General Session
Cirugía de Codo ■■ Fecha: 28 y 29 de febrero ■■ Lugar: Valencia ■■ Profesores: Toni Navarro, Iván Serra y Víctor Moratalla ■■ Precio: 560 €; 12 plazas
■■ Fecha: del 24 al 29 de mayo
Endoscopia Flexible ■■ Fecha: 20 y 21 de marzo ■■ Lugar: Málaga ■■ Profesor: Diego Casas ■■ Precio: 560 €; 15 plazas
6th Congress of the European Association of Veterinary Laboratory Diagnosticians (EAVLD)
■■ Lugar: Maison de la Chimie, París, Francia
■■ Fecha: del 19 al 21 de octubre
■■ Programa:
■■ Lugar: Barceló Sevilla Renacimient,
Cómo los factores externos (por ejemplo cambio climático, conflictos, aspectos socioeconómicos y modelos comerciales) tendrán impacto en los servicios veterinarios, y las adaptaciones requeridas; Global Burden of Animal Diseases; Situación actual de la sanidad animal en el mundo: análisis de los eventos y las tendencias, etc.
Para más información: OIE oiegeneralsession.com/en/home-gs-88/
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Sevilla ■■ Programa: Antimicrobial resistance/
susceptibility testing; Biosecurity in animal health; Emerging and re-emerging diseases; Eradication and screening programs; Exotic diseases in developed countries; Food and water safety; Fungal and parasitic diseases in animals; Laboratory sample management/Laboratory Information
Management Systems (LIMS); News Diagnostic Testing technologies; Proficiency Testing-participant and organiser perspective; Quality Systemsrevised ISO 17025 (2017) standard; Role of the wildlife in epizooties; Vector borne diseases; Whole Genome Sequencing Para más información: EAVLD eavld2020@bcocongresos.com https://eavld2020.org/
Cirugía Laparoscópica Básica ■■ Fecha: 27 y 28 de marzo ■■ Lugar: Málaga ■■ Profesores: Diego Casas y Maurici Batalla ■■ Precio: 750 €; 10 plazas TPLO y Procedimientos Especiales en Rodilla ■■ Fecha: 24 y 25 de abril ■■ Lugar: Valencia ■■ Profesores: Juan Martí, Toni Navarro y Jesús S. Nicolás ■■ Precio: 700 €; 12 plazas Ciclo Formativo en Neurología y Neurocirugía ■■ Fecha: desde el 12 de junio hasta el 4 de julio ■■ Lugar: Valencia ■■ Profesores: Juanjo Mínguez y Toni Campos ■■ Precio: 1.680 €; 15 plazas
Para más información: Vetability Formación Veterinaria Tel.: 608 328 380 info@vetability.es www.vetability.es
BSAVA Congress 2020 ■■ Fecha: del 2 al 5 de abril ■■ Lugar: Birmingham (Reino Unido) ■■ Ponentes: Kevin Parsons, Lowri
Davies, Pedro Oliveira, Emma Keeble, Sydney Moïse, etc. Para más información: BSVA www.bsavaevents.com/ bsavacongress2020/en/page/home
IV Congreso Veterinario de Ibiza ■■ Fecha: del 30 de abril al 2 de mayo ■■ Lugar: Centro de Convenciones
Hotel Torre del Mar, Ibiza (Islas Baleares) ■■ Ponentes: Yaiza Gómez Mejías, Salva Cervantes, Ignacio Redondo García, Marisa Palmero Programa: Técnicas de manejo en gatos; Leishmania y filaria en gatos; Hipertiroidismo, etc. Para más información: https:// congresoveterinarioibiza.com
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50 GUÍA DE SERVICIOS
PUBLICACIÓN VETERINARIA INDEPENDIENTE
Directorio de laboratorios de análisis clínicos Ubicación A Coruña
Barcelona
Cádiz Córdoba Granada León
Madrid
Málaga Pontevedra Valencia Vizcaya Tenerife Zaragoza
Nombre o razón social SEASLAB SL ANVET S.L. Citopat Veterinaria, S.L. Histovet IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratori CatBio, S.L. Laboratoris Inmunovet, S.L. Laboratorios de análisis Dr. Echevarne Laborti Veterinària, S.L VORAN NETZ, S.L. Laboratorio Maña-Watson Laboratorio Veterinario Garfia Anapath Laboratorios GASSET (GRUPO DAV SALUD) INDILAB Alergovet IDEXX Laboratorio de Referencia Laboratorio de análisis veterinarios Dr. Barba LAV CIAB, Laboratorio de Referencia Veterinaria Diavet S.L. Laboratorio veterinario LABOKLIN, S.L. Histolab Veterinaria Lema y Bandín Laboratorio del Dr. Valenzuela Laboratorio ACVLAB Sagunto 99 Analítica Veterinaria Microvet laboratorio Laboratorios Taoro Laboratorios Albéitar Aravet Laboratorios Exopol
Teléfono 981 913 299 937 598 565 932 136 813 937 211 916 932 672 660 934 516 643 934 482 521 935 040 126 934 851 786 / 938 444 999 935 820 203 956 110 026 957 276 351 958 292 345 958 042 121 900 701 128 914 134 472 916 376 317 902 190 942 913 838 493 913 613 314 914 966 013 644 030 557 952 664 819 986 437 400 986 858 313 963 532 377 963 485 931 946 744 251 944 913 912 922 353 158 976 306 495 976 598 653 976 694 525
Especialidad principal Toxicología, PCR y terapias celulares Análisis clínicos Histología Histología Análisis/Diagnóstico clínico Análisis clínicos Infecciosas Análisis clínicos Análisis clínicos Biología molecular Histología Diagnóstico Laboratorial Integral Diagnóstico laboratorial Alergias veterinarias Análisis/Diagnóstico clínico Biología molecular Análisis clínicos Análisis clínicos Alergia e infección vet. Diagnóstico clínico Histología Hematología Análisis clínicos Análisis clínicos Inmunología Histología Endocrinología Exóticos Hematología Análisis clínicos Microbiología
EDITOR................................................................................................................................ Carlos Lacoma1 DIRECTOR DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN........................................................... Javier Ponz1
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COORDINADORA DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN............................................. Sheila Riera1 REDACCIÓN.................................................................. Natalia Sagarra1, María Villagrasa2,
M. Ángel Ordovás, Israel Salvador, Gemma Ticó1, Sara Palasí1, Alejandro Vicente1 Corresponsales Madrid: Raquel Sanz, Elena Manzano1 Colaboradora: Rosa Matas RESPONSABLE DE DISEÑO........................................................................ Ana Belén Mombiela JEFA DE DISEÑO............................................................................................................... Teresa Gimeno DISEÑO Y MAQUETACIÓN..... Erica García, Marian Izaguerri, Marisa Lanuza Escriba a publicidad@grupoasis.com si desea anunciarse, y a suscripciones@grupoasis.com para altas, bajas o modificaciones en sus datos de contacto RESPONSABLE PUBLICIDAD ESPAÑA....................................................................Ana Caballero1 RESPONSABLE PUBLICIDAD INTERNACIONAL.............................................. Jaime Panzano PUBLICIDAD........................................................................................ Pilar Angás1, Jorge Pérez1,
Carlos Archanco1, Laura Montón1
SOPORTE PUBLICIDAD........................................... Raquel Miguel, Montserrat Lameiro ADMINISTRACIÓN........ Beatriz Sanz, Carmen Ezquerro, Miriam de la Torre SUSCRIPCIONES.................................................................... suscripciones@grupoasis.com
Licenciado/a en Veterinaria y 2Licenciada en Biología
1
Directorio de centros veterinarios de referencia Ubicación
Alicante
Almería Baleares
Barcelona
Burgos Cáceres
Castellón
Córdoba Gran Canaria
Madrid
Málaga
Murcia Navarra Sevilla Sta. Cruz de Tenerife Tarragona
Valencia
Valladolid Zaragoza 215
Nombre o razón social Centro de Oftalmología Juan de Herrera Centro Policlínico Veterinario Raspeig Centro Veterinario JG Centro Veterinario La Marina Centro Veterinario La Marina Exóticos Hospital Veterinario Althaía Centro Veterinario Poniente, S.L. Clínica Veterinaria Aragó L Vilazoo Veterinaris Clínica Veterinaria Els Altres C.V. Exòtics S.L. Clínica Veterinaria Sagrada Familia FiRVet Hospital Veterinari Cardedeu, S.L. Hospital Veterinari del Mar Hospital Veterinari Desvern IMPROVET Serv., Urgenc. i Ref. Veterinàries Diagonal, S.L. Hospital Veterinario Valderrama Clínica Veterinaria San Martín ASSISVET Veterinària Centro Médico Veterinario Benicarló Centre Mèdic Veterinari Castelló Clínica Veterinaria St. Vicent CB Hospital Veterinario Sagrada Familia Servicios Veterinarios Albeytar Mascoderm Clínica Ocular Veterinaria ADERVET, Atención Dermatológica Veterinaria Centro Médico Veterinario Delicias Centro Veterinario Auditorio Centro Veterinario los Sauces Centro Veterinario Prado de Boadilla Centro Quirúrgico Veterinario Tobío Clínica Veterinaria Alberto Alcocer Clínica Veterinaria Ciudad Ángeles, S.L. Clínica Veterinaria El Bosque Clínica Veterinaria Ignacio Trobo Clínica Veterinaria Las Rozas Clínica Veterinaria Río Duero, S.L. Clinica Veterinaria Unzeta S.L Clínica Veterinaria Velázquez Gattos Habana Boston Centro Veterinario Hospital Veterinario Fuente el Saz J.Sampayo. M.Orallo (ENDOVES) Javier Collados. Sinergia Veterinaria. Vetcare hospital veterinario 24h VETERCOL, S.L. Vetsia Animal Bluecare Hospital Mundo Animal Myramar Animal Hospital & Exotic VetMed Animalicos Centro Veterinario Clínica Veterinaria Bonafé Hospital de Urgencias Veterinarias Región de Murcia Hospital La Flota Centro Veterinario San Fermín Centro Veterinario Bormujos H.V. Guadiamar- servicios veterinarios de referencia Hospital Veterinario Taco Clínica Veterinaria Lagun Centro Veterinario Silla Clínica Veterinaria Ayora Clínica Veterinaria El Puig Clínica Veterinaria San Luis Clínica Veterinaria Torrent Clínica Veterinaria Veterval Global Veterinaria Hospital Hospital Veterinario Archiduque Carlos Hospital Veterinario Centro de Medicina Animal Oftalmovet-Clínica Veterinaria Visio Oftalmología Veterinaria Emergencias Veterinarias de Zaragoza
EMPRESA EDITORA........................................................................ Grupo Asís Biomedia, S.L.
Teléfono 965 203 811 965 668 582 965 951 897 965 419 787 965 459 692 966 880 157 950 570 901 971 479 354 971 85 10 69 931 621 275 934 178 922 934 359 504 676 875 116 938 462 051 930 217 812 934 990 648 600 921 927 934 594 500 947 277 843 927 237 751 964 229 838 964 472 610 964 723 697 964 672 907 964 254 888 964 691 025 957 300 977 928 696 510 915 190 610 915 275 828 915 631 167 914 454 305 916 322 351 913 881 990 913 452 515 913 175 562 916 167 485 629 111 305 916 370 277 916 472 336 917 588 393 915 627 769 915 040 651 911 406 072 916 200 098 619 236 325 911 339 038 916 200 098 918 915 439 914 984 112 952 665 050 952 050 682 952 588 543 968 967 966 968 847 478 968 899 280 968 246 122 948 230 802 955 725 684 955 704 804 922 612 476 977 795 835 961 213 147 963 303 979 961 472 109 963 748 890 961 581 740 961 827 405 962 674 414 963 784 440 963 837 474 963 625 664 983 223 160 976 404 513
Especialidad principal
Casos/mes Oftalmología 150 Traumat., Diag. por imagen y Medic. Interna 380 Neurología y Resonancia Magnética 190 Acupuntura y Rehabilitación 40-50 Exóticos 300-400 Derma, Cirugía, D. imagen, Cardio, Neuro. 200 Traumat., Diag. por imagen, Cir. y Cardio. 18 Cirugía y Traumatología 15-25 Dermatología. Exóticos. 100-125 Exóticos 300 Exóticos 400-500 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 40 Fisioterapia y Rehabilitación Veterinaria 40 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 70-80 Cirugía, urgencias, exóticos, oftalmologia, etc. 186 Ortopedia y Traumatología 70-80 Diagnóstico, Cirugía, Formación 50 Urgencias y Cuidados Intensivos 210 Traumat., Neurocirugía y Med. Interna 30-35 Traumat., Cardiología, Endosc. y Cirugía 20 Exóticos y Medicina Felina 80-100 Dermatología 40 Traumat.-Ortopedia y Neurol.-Neurocirugía 15-20 Urgencias, Dermatología 12-15 Urgencias, UCI, Cirugía, Cardiorrespiratorio 50-60 Medicina Cardio-Respiratoria 15 Dermatología canina y felina 15-20 Oftalmología 65 Dermatología 80-100 Urg., Traum., Neur., Oftal., Card., Exót. y Cir. 300 Endoscopia y Cirugía Endoscópica 12 Exóticos 50-60 Neurología y Neurocirugía 15-20 Cirugía y Traumatología 8-10 Urgencias, Hospitalización y Exóticos 150-200 Urgencias 100-150 Exóticos 40-50 Odontología, Cirugía maxilofacial y general 60 Homeopatía 40-50 Traumatología-Odontología 15-20 Medicina Felina, Quirófano y Hospitalización 250-75-30 Dig., Laparosc., Odontol., Oncol. 100-120 Medicina Felina, Comportamiento Felino 20 Rehabilitación de pequeños animales 15 Urgencias 24 h 200-300 Endos. diag. y laparos., Cir. paladar, Litotricia 50-75 Odontología y Cirugía Oral PA, Exóticos 60 Urgencias,hospit., cirugía , Endosc., traumat. y rehab. 200-500 Endoscopia flexible y rígida 8-10 Rehab., Diagnóstico Imagen y Neurología Oncol., Card.,Exóticos, Oftal., Endoscopia, Med. Interna Exóticos: aves, reptiles y peq. mamíferos 30 Traumatología y Ortopedia/Exóticos 20-30 Traumatología y Cirugía Veterinaria 70-100 Endoscopia y cirugía de mínima invasion 40-60 Urgencias y Cuidados Intensivos 120-130 Endoscopia flexible y rígida, Urg. y Cui. int. 100 Traumatología, Ecocardiografía y Neurología 40 Exóticos 100-120 Neurol.-neurocir., RM-TAC, Cir. lapar. y Anest. 100 Hepatología clínica y Cirugía hepática 15-25 Traumat., Dermat. y Exóticos, Urgencias 30-50 Cirugía maxilofacial, Odont. y Cardio. 20-25 Endoscopia flexible y rígida 15-20 Oftalmología 15-20 Oftalmología/Cardiología 80-100 Endoscopia flexible y rígida 15-20 Nefrología y Diálisis 5-15 Traumat., Reprod., Exóticos, Dermat., Urgen. 80 Traumatología 8-10 Urgencias, Cirugía y Medicina Interna 1.500 Oftalmología 100-120 Oftalmología clínica y quirúrgica 50-70 Urgencias 125
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Radiología: Amalia Agut. Dipl. ECVDI. (FV de Murcia). DERMATOLOGÍA: Ana Ríos (Hospital Clínico Veterinario de la UAX), Maite Verde (Servicio de Dermatología, FV Zaragoza). ENDOSCOPIA: José Sampayo (Veterinary Endoscopy Support), Vicente Torrent (IME). EXÓTICOS: Albert Martínez (Centro CRARC-COMAM), Jordi Grifols (Hospital Zoologic de Badalona), Andreu Riera (HV Molins), Beatriz Álvarez Carrión (CV Camaleo). GASTROENTEROLOGÍA: Jaume Rodón (Vet Lab, S.L). GERIATRÍA: Manuel Morales (Facultad de Veterinaria ULPGC). HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA: Alfredo Pérez (HV Taco). MEDICINA FELINA: Mª Luisa Palmero (CV Gattos. GEMFE). MEDICINA INTERNA: Ana Mª Montes Cepera (FV Murcia), José Ramón García (CV San Francisco de Asís), Alberto Montoya (Facultad de Veterinaria ULPGC). NEUROLOGÍA: Xavier Raurell (HV Molins), Paloma Toni (FV de Madrid). NUTRICIÓN: Cecilia Villaverde (Hospital Clinic Veterinari UAB). ODONTOLOGÍA: Soledad Montes (Cardiovet), Javier Collados (Servicio Móvil de Odontología). OFTALMOLOGÍA: Inmaculada Morales Fariña (Responsable del Servicio de Oftalmología del Hospital Docente ULPGC). ONCOLOGÍA: Miguel Laporta (HV Molins). PARASITOLOGÍA: Juan Antonio Castillo (FV de Zaragoza). REPRODUCCIÓN Y OBSTETRICIA: Pedro García (FV Lugo). TOXICOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA: Arturo Anadón (FV de Madrid). TRAUMATOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA: Tomás Fernández (Centro Médico Veterinario), Ramón Sever (Policlínica Veterinaria Rover), Fernando Díaz Santiago (Fauna Clínica Veterinaria). URGENCIAS: Jordi Manubens (HV Molins). COLABORADORES: José Ignacio Belanche (Veterinario). Francisco Monné (Col. de Veterinarios de Barcelona). Luis Javier Yus Cantín (Gerente del Col. de Veterinarios de Zaragoza). La responsabilidad de los artículos, reportajes, comunicados, etc. recae exclusivamente sobre sus autores. El editor sólo se responsabiliza de sus artículos o editoriales. La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios. Así pues es responsabilidad ineludible del veterinario clínico, basándose en su experiencia profesional, el correcto diagnóstico de los problemas y su tratamiento. Ni el editor, ni los autores asumen responsabilidad alguna por los daños y perjuicios, que pudieran generarse, cualquiera que sea su naturaleza, como consecuencia del uso de los datos e información contenidos en esta revista. De acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos Grupo Asís Biomedia, SL., es responsable del tratamiento de sus datos personales con la finalidad de enviarle comunicaciones postales de nuestras revistas especializadas, así como otras comunicaciones comerciales o informativas relativas a nuestras actividades, publicaciones y servicios, o de terceros que puedan resultar de su interés en base a su consentimiento. Para ello, Grupo Asís podrá ceder sus datos a terceros proveedores de servicios de mensajería. Podrá revocar su consentimiento, así como ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad enviando un correo electrónico a protecciondatos@grupoasis.com, o una comunicación escrita a Grupo Asís en Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I, Plaza Antonio Beltrán Martínez 1, 50002, Zaragoza (España), aportando fotocopia de su DNI o documento identificativo sustitutorio e identificándose como suscriptor de la revista. Asimismo, si considera que sus datos han sido tratados de forma inadecuada, podrá presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (C/ Jorge Juan, 6. 28001 – Madrid www.agpd.es). Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta obra sin previa autorización escrita. La Editorial a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de esta obra o partes de ella sean utilizadas para la realización de resúmenes de prensa. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47).