Particularidades de los cuerpos extraños lineales

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Figura 10. Secuencia quirúrgica de una colectomía subtotal en un gato con megacolon idiopático. Se realiza la preservación de la válvula íleo-cecal y de la arteria rectal craneal; Se realiza una anastomosis término-terminal usando dos medias (de borde mesentérico a borde antimesentérico y viceversa) suturas continuas perforantes del espesor completo del colon, en este caso realizando una espatulación para equilibrar diámetros.

la enfermedad es útil el empleo de la tomografía computarizada o resonancia magnética.

Respecto al tratamiento, la resección quirúrgica se contempla cuando no hay evidencias de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico de neoplasias no linfomatosas, o con fines paliativos en casos de obstrucción, combinado con terapia adyuvante. Cuando se realiza una cirugía oncológica con intento curativo se recomienda resecar la lesión con márgenes laterales de 5-8 cm (figura 4). Posteriormente, se debe contemplar las anastomosis enterocólica, cólico-cólica, o colo-rectal, dependiendo de a qué nivel se encuentra la lesión.

Descripción de la técnica quirúrgica: colectomía

Se define como la resección de una parte del colon o en su totalidad. Tras realizar la laparotomía en línea media ventral, y una vez expuesto el intestino grueso, se selecciona el tramo a extirpar, y se aísla el tramo con compresas húmedas y un paño quirúrgico impermeable. Es muy útil el uso de la colonoscopia intraoperatoria para localizar in situ la lesión y calcular los

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márgenes (figura 5). Se empujan desde el exterior del colon las heces de nuestros márgenes de corte de forma digital1. Se colocan unas pinzas Doyen (atraumáticas) en dichos márgenes, dos a nivel oral y dos aboral1. A continuación, se realiza la extirpación intestinal mediante un corte transversal1 entre ambas pinzas de cada lado (figura 6). En las porciones del colon en cuestión, se recomienda realizar ligadura de la vasa recta en lugar de los vasos principales para ayudar a preservar el aporte vascular a las partes sanas o que no queremos resecar del intestino8 (figuras 7 y 8).

Para la colectomía subtotal, la resección distal se realiza en la unión recto-colon1 . Algunos autores sugieren realizarla 2 cm cranealmente al borde prepúbico y 1 cm caudalmente a la entrada de la arteria mesentérica caudal9. Se preserva la unión íleo-cólica, considerando como punto de inicio proximal a 2-3 cm en dirección aboral1 (figura 9). En casos de colectomía total, se realiza resección del íleon, a 1-2 cm de la válvula íleo-cecal en dirección oral, por lo que se retira dicha estructura1 . Las discrepancias de diámetros en la luz de ambas porciones intestinales a la hora de realizar la anastomosis se deben resolver mediante cierre parcial del mayor o espatulado del menor1 (figura 10).

Técnicas de anastomosis

Suturas

Es la técnica más comúnmente utilizada en la actualidad. Se puede realizar un patrón simple discontinuo (figura 11) o simple continuo (ver imágenes de los casos 7, 8, 9 y 10), con empleo de sutura

monofilamento absorbible (polidioxanona, poliglecaprona) de calibre 3/0 o 4/0 USP y aguja atraumática con punta tapercut1. Inicialmente, se recomienda colocar dos puntos de tracción en el borde mesentérico y anti-mesentérico para mejorar la aposición en nuestra anastomosis1. A continuación, realizar el cierre de las dos mitades de la circunferencia intestinal con puntos simples discontinuos, o con sutura continua simple, siempre asegurando

Para la colectomía subtotal, la resección distal se realiza en la unión recto-colon1. Algunos autores sugieren realizarla 2 cm cranealmente al borde prepúbico y 1 cm caudalmente a la entrada de la arteria mesentérica caudal9 .

Figura 12. Grapadora automática circular (EEA) para realizar una anastomosis término-terminal.

La cirugía de colon es menos frecuente en comparación con el intestino delgado en el desarrollo de la actividad clínica diaria. Es importante conocer las peculiaridades anatómicas, funcionales y de cicatrización del colon para poder realizar un procedimiento quirúrgico con mayor seguridad y reducir el riesgo de complicaciones. La colectomía subtotal es la técnica de elección en la mayoría de los casos que se presentan con megacolon felino. La colectomía parcial (pero con amplios márgenes) es más frecuente con neoplasias colónicas en el perro y el gato.

Tras la resección intestinal, la técnica de anastomosis más utilizada a día de hoy en medicina veterinaria es el empleo de sutura absorbible (absorción lenta) 3/0 o 4/0 USP y aguja atraumática con punta taper-cut, siguiendo un patrón discontinuo simple o continuo simple en dos mitades del perímetro intestinal. Por otro lado, la colopexia es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en el colon para el manejo de las hernias perineales complejas y prolapsos rectales, entre otras patologías. La colopexia incisional es la variante más utilizada. En líneas generales, durante el periodo posquirúrgico tras un procedimiento en el colon, es crucial que el animal defeque sin dificultad sin llegar a tener diarrea, por lo que hay que valorar el uso de ablandadores fecales según cada caso y/o patología.

incluir la capa submucosa10 (ver imágenes de los casos 7, 8, 9 y 10). Otro aspecto importante que se debe considerar es evitar en la medida de lo posible la manipulación de la pared intestinal: de esta forma se limita el trauma tisular y no se altera el proceso de revascularización y reparación intestinal1. Finalmente, se realiza el cierre del mesocolon y posteriormente se recomienda llevar a cabo la omentalización del área reparada11,12 .

Grapadoras

Es poco frecuente el empleo de esta técnica en veterinaria. Para realizar una anastomosis termino-terminal se puede utilizar una grapadora vía transcecal13 o transrectal14, llamadas EEA (End-to-End anastomosis) (figura 12). Es fundamental la correcta colocación de una sutura en bolsa de tabaco

en los márgenes de anastomosis para incluir la grapadora en ambas partes. En el abordaje transcecal, se realiza una incisión en el borde antimesentérico del ciego de unos 3 cm de longitud13. Una vez seleccionado el diámetro adecuado de la grapadora para nuestro paciente, se introduce el dispositivo a través de la incisión cecal y deslizándole por el fragmento colónico proximal13. Se aproximan los extremos intestinales hasta el cierre completo, momento en el cual se dispara el dispositivo12. Tras comprobar la hermeticidad de la anastomosis, se procede con el cierre del abordaje cecal mediante un patrón continuo o discontinuo simple1,13 . Finalmente, se realiza el cierre del mesocolon y la omentalización de ambos cierres en ciego y colon11,12 .

Colopexia incisional en hernias perineales

La colopexia es el procedimiento quirúrgico que se realiza para la fijación del colon descendente en una posición deseada de la pared abdominal1. Está indicado, entre otras finalidades, para el manejo de hernias perineales complejas unilaterales y/o bilaterales15. Se realiza tracción craneal del colon descendente hasta conseguir un alineamiento completo. Tras su colocación en la posición deseada, se realiza una incisión de 3-4 cm de longitud en el borde antimesentérico, que incluye a la capa serosa y muscular1 . Se lleva a cabo una incisión de longitud similar en la pared abdominal en peritoneo y músculo transverso izquierdo, a 3-4 cm de la línea media1. Ambas heridas se unen suturando inicialmente la parte dorsal y luego la ventral de la herida con sutura monofilamento reabsorbible 2/0 o 3/0 USP siguiendo un patrón simple continuo1 (figura 13).

Se debe considerar, en caso necesario, la administración de ablandadores fecales para prevenir estreñimiento durante el posoperatorio. La complicación más frecuente es el fallo de la sutura colocada y, en consecuencia, la rotura de la unión del colon descendente a la pared abdominal y la pérdida de su posición1 .

Antibioterapia profiláctica

En medicina humana, el uso de antibióticos administrados vía oral 24 horas antes de la cirugía, no ofrece ventajas respecto a su administración intravenosa en el preoperatorio inmediato, 60 minutos antes del inicio del procedimiento16,17. En veterinaria, los antibióticos de elección en cirugía de intestino grueso se basan en la contaminación de microorganismos más frecuentes de la región: anaerobios y coliformes1. Una combinación del tratamiento antibiótico puede incluir cefazolina o cefuroxima y metronidazol, y si el procedimiento es prolongado, las cefalosporinas se deben repetir cada 2 horas1 .

Dieta posoperatoria

La nutrición es fundamental para garantizar una correcta cicatrización y recuperación funcional; sin embargo, no existe actualmente ninguna dieta claramente recomendada tras realizar una colectomía parcial o colectomía subtotal1. Los hidratos de carbono aumentan la motilidad del colon, mientras que las grasas la disminuyen18. Teniendo en cuenta estas premisas, se recomienda aportar una dieta alta en fibra, baja en residuos y grasa para promover la cicatrización y mejorar la motilidad1 .

La complicación más frecuente de la colopexia incisional es el fallo de la sutura colocada y, en consecuencia, la rotura de la unión del colon descendente a la pared abdominal y la pérdida de su posición1 . La colectomía subtotal es la técnica de elección en la mayoría de los casos que se presentan con megacolon felino. La colectomía parcial (pero con amplios márgenes) es más frecuente con neoplasias colónicas en el perro y el gato.

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Obstrucciones intraluminales del sistema biliar extrahepático: a razón de dos casos clínicos

A través de la descripción de un caso de mucocele biliar en un perro y colelitiasis biliar en un gato se describe el procedimiento diagnóstico y terapéutico de este tipo de procesos.

Samuel Rico Holgado1, José Carlos Jaenes Amarillo2, José López Pérez3 y Juan Carlos Cartagena Albertus4

1Ldo. Veterinario, PhD, MRCVS. Servicio de Cirugía. H.V. Vetsia. Leganés, Madrid 2Ldo. Veterinario. GP Cert. SAS. C.V. Vet&Vet, C.V. Alcala de Guadaira, Sevilla 3Ldo. Veterinario, Master Traumatología y Ortopedia. Diplomado Oftalmología UAB. H.V. Animal Bluecare, Mijas, Málaga 4Ldo. Veterinario, PhD, MRCVS, MSc, Master University in Veterinary Practice & Therapeutic Investigation, Acreditado Especialista AVEPA Oncología y Cirugía Tejidos Blandos, Especialista en Endoscopia y Cirugía Mínima Invasión, GP Cert. Ophthalmology. PgC CertAVP, GP Cert Oncology. Diplomado en Cirugía y Anestesia por la UAB, Second Vets, Málaga Imágenes cedidas por los autores

El hígado es un órgano de vital importancia para los seres vivos localizado en la región craneal del abdomen. Se encuentra protegido por la porción abdominal de la caja torácica, su superficie parietal contacta con el diafragma y su superficie visceral con el estómago, duodeno, páncreas y riñón derecho1. El parénquima hepático se divide en seis lóbulos: lóbulos lateral y medial izquierdo, lóbulos lateral y medial derecho, lóbulo cuadrado y lóbulo caudado, este último subdividido a su vez en el proceso caudado y el proceso papilar, que desempeña un amplio número de funciones2. Entre ellas destaca la filtración de la sangre procedente del sistema digestivo a través de la vena porta antes de ser distribuida de nuevo al resto del organismo. Además, realiza la metabolización de carbohidratos o lípidos, síntesis de proteínas o factores de coagulación o la producción de bilis, entre otros procesos.

La bilis es un fluido que contiene sustancias esenciales, como ácidos o sales biliares, que tienen un papel fundamental en la digestión, absorción de grasas y vitaminas liposolubles por parte del intestino delgado.

El sistema de circulación biliar está formado por conductos intra y extrahepáticos. El sistema biliar intrahepático está compuesto por los canalículos biliares, procedentes de los hepatocitos, que drenarán a los conductos interlobulares, y estos a su vez a los conductos lobulares o hepáticos. El sistema biliar extrahepático incluye estos conductos lobulares o hepáticos, ya que presentan parte de su recorrido fuera del parénquima hepático, junto con la vesícula biliar, el conducto cístico y el conducto biliar común (o conducto colédoco) (figura 1).

La vesícula biliar es un órgano localizado en la fosa vesicular entre los lóbulos medial derecho y cuadrado3. Se trata de un órgano único, de morfología piriforme y de localización extrahepática, aunque se pueden presentar casos de vesículas alojadas en un mayor o menor grado dentro del propio parénquima hepático3, así como

variaciones morfológicas como vesículas dobles o bilobuladas, principalmente en la especie felina4. Del cuello de la vesícula emerge el conducto cístico, que continúa como conducto biliar común o colédoco tras la unión de los conductos hepáticos provenientes del hígado. El conducto colédoco discurre por el omento menor hasta ingresar en la pared mesentérica del duodeno descendente y desembocando en su luz a través de la papila duodenal mayor junto con el conducto pancreático principal2. En el gato, el conducto biliar y el pancreático se fusionan en su tramo final antes de penetrar en el duodeno y desembocar como un único conducto en la papila duodenal mayor2. La función de la vesícula es almacenar la bilis y liberarla al paso del bolo alimenticio por el duodeno.

Dentro de las diferentes patologías del hígado encontramos aquellas asociadas a un incorrecto flujo biliar, como son las obstrucciones biliares extrahepáticas. Estas suelen cursar con signos clínicos inespecíficos tales como letargo, anorexia, dolor abdominal, vómitos y/o diarreas, que varían en gravedad dependiendo de si se trata de una obstrucción total o parcial, así como del tiempo transcurrido desde su aparición. El signo clínico más característico de un proceso obstructivo de las vías biliares es la ictericia, que se puede observar en el examen físico si las concentraciones de bilirrubina total en sangre son superiores a 1,5-2 mg/dl5 .

Las obstrucciones biliares extrahepáticas pueden clasificarse según la localización y causa de la obstrucción en: • Extraluminales: secundarias a pancreatitis, cuerpos extraños obstructivos en duodeno o tumores regionales. • Intramurales: secundarias a colangitis, colecistitis o tumores biliares. • Intraluminales: secundarias a la presencia de colelitos, coágulos de sangre, parásitos anclados en la luz de los conductos o mucoceles biliares5 .

El tratamiento de estas enfermedades dependerá de la causa de la obstrucción y puede necesitar el empleo de diferentes fármacos como coleréticos (ácido ursodesoxicólico), antiparasitarios, antieméticos, antibióticos, vitamina k o antiinflamatorios esteroideos, entre otros. Sin embargo, en un alto porcentaje, y principalmente en las obstrucciones intraluminales, la resolución del proceso obstructivo requerirá de una intervención quirúrgica6 .

Quizá las dos causas más frecuentes de obstrucción biliar extrahepática intraluminal que requerirán resolución quirúrgica son el mucocele y la colelitiasis biliar.

Los mucoceles biliares se producen debido a un aumento de la viscosidad biliar y una disminución del flujo de salida a través de la vesícula. Son más habituales en el perro que en el gato, quizá debido al menor número de glándulas mucosas en estos últimos7. Además, se ha asociado a enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo y el hiperadrenocorticismo8, más habituales en esta especie. El diagnóstico se fundamenta en la realización de una correcta anamnesis, una exhaustiva exploración física, una analítica sanguínea completa y pruebas de imagen. El estudio ecográfico abdominal se considera una prueba de gran importancia para el diagnóstico y estimación de la gravedad del mucocele9 .

Por otra parte, la mayoría de los colelitos caninos y felinos se componen de sales de calcio y de bilirrubinato a partir de sedimentos biliares que se separan de la parte líquida de la bilis2. En medicina veterinaria se desconoce el proceso de formación de estas estructuras, pero se asocia, al igual que en medicina humana, con el estasis biliar, alteración en la composición biliar, factores dietéticos e infecciones parasitarias o bacterianas de la vesícula biliar10 .

El pronóstico quirúrgico de las patologías del sistema biliar variará según la

Conducto cístico

Conductos hepáticos

Conducto biliar

Papila duodenal mayor Conducto pancreático Duodeno

Papila duodenal menor Vesícula biliar

Conductos hepáticos

Conducto hepático común

Píloro El signo clínico más característico de un proceso obstructivo de las vías biliares es la ictericia, que se puede observar en el examen físico si las concentraciones de bilirrubina total en sangre son superiores a 1,5-2 mg/dl.

Quizá las dos causas más frecuentes de obstrucción biliar extrahepática intraluminal que requerirán resolución quirúrgica son el mucocele y la colelitiasis biliar.

etiología de la obstrucción11, sin embargo, históricamente están asociadas a un elevado ratio de morbilidad y mortalidad de los pacientes5,12,13 .

Se exponen a continuación dos casos clínicos que pueden servir de ejemplo de cómo afrontar una obstrucción del sistema biliar extrahepático desde su diagnóstico hasta su resolución quirúrgica y seguimiento clínico.

Caso clínico 1: mucocele biliar

Se presenta en consulta un perro de raza Ratonero Bodeguero Andaluz, macho castrado, de 8 años de edad, con un cuadro clínico de apatía generalizada, anorexia y vómitos.

Exploración física y pruebas diagnósticas

En la exploración física se observa estado mental deprimido, sialorrea, mucosas ligeramente ictéricas y dolor a la palpación del abdomen.

Se realiza, en primer lugar, un análisis sanguíneo completo donde el hemograma revela leucocitosis moderada (21,3 K/µl, val. ref. 6-18 K/µl) con neutrofilia (19,8 K/µl, val. ref. 4-12,6 K/µl) y monocitosis (1,12 K/µl, val. ref. 0-1,8 K/ µl). La bioquímica sanguínea evidencia una elevación de las transaminasas hepáticas: ALT (2.950 U/l, val. ref. 100-118 U/l), ALKP (1.830 U/l, val. ref. 20-50 U/l) y GGT (98 U/l, val. ref. 1-10 U/l); hiperfosfatemia (7,4 mg/dl, val. ref. 2,9-6,6 mg/dl), hipercolesterolemia (392 mg/dl, val. ref. 124271 mg/dl) e hiperbilirrubinemia (3,9 mg/ dl, val. ref. 0,1-0,6 mg/dl). En el urianálisis se observa bilirrubinuria.

El estudio ecográfico abdominal permite observar una vesícula biliar distendida con sedimento ecogénico inmóvil adherido a su pared, con tejido hiperecogénico adyacente, sugerente de reacción peritoneal, y una pequeña cantidad de líquido libre (figura 2). Además, el resto del parénquima hepático presenta zonas de ecogenicidad heterogénea.

Con todos estos hallazgos se determina que el origen del cuadro clínico es un mucocele biliar, considerado tipo III según la clasificación de Reyes et al., 2016.