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Leishmania, cambio climático y fauna silvestre: razones para estar alerta también en el norte
from Argos 230
by Grupo Asís
Particularidades de los cuerpos extraños lineales
Laia Custodi Valero
Autora del libro Cirugía digestiva y esplénica de pequeños animales. Editorial Edra. Imágenes cedidas por la autora.
Los cuerpos extraños lineales (CEL) son un tipo clásico de cuerpos extraños (CE) que puede verse en gatos que juegan con hilos o cuerdas (representan el 33 % de las obstrucciones felinas). Cuando un CE es largo (cuerdas, medias, hilos, etc.), una de sus porciones puede quedar fijada proximalmente (bajo la lengua en el 50 % de los casos o en el píloro) y el resto extenderse a lo largo del tracto gastrointestinal gracias a las contracciones peristálticas. Esto genera un plegamiento de los intestinos sobre sí mismos provocando un efecto en acordeón sin dilatación intestinal (figura 1) y clínica de obstrucción parcial. Si no se trata, el CEL quedará anclado en el borde mesentérico intestinal pudiéndolo necrosar, perforar y causar peritonitis. La porción afectada generalmente se encuentra en la región central del abdomen en una radiografía lateral y subjetivamente puede parecer más corta de lo normal. Comúnmente se ven burbujas de gas intraluminales de forma redondeada, triangulares, en forma de lágrima o de media luna y conectadas entre sí (figura 2), en lugar de en su forma normal, que es tubular. Sin embargo, a veces estos signos pasan desapercibidos. La ecografía, más sensible, mostrará asas intestinales fruncidas y en ocasiones el CEL hiperecogénico dentro de la luz intestinal (figura 3). Los CEL conllevan especial dificultad porque:
Figura 1. Asas Intestinales fruncidas por un CEL en un gato. Figura 2. Radiografía abdominal ventrodorsal (a) y lateral (b) en un gato con CEL: en ambas vistas se pueden observar patrones anormales del gas intraluminal: en forma de media luna y conectadas entre sí en (a) y redondeadas en (b), y el desplazamiento de gran parte del paquete intestinal hacia la derecha en (a).
A B
• El intestino felino es más delgado y la pared más friable para suturar que la de los perros. • Es necesario realizar varias enterotomías, lo que empeora el pronóstico. • El CEL se ancla en el borde mesentérico del intestino, lesionando y perforando numerosos lugares.
La primera maniobra será liberar el hilo de su anclaje: se corta el hilo bajo la lengua o se libera del píloro con una gastrotomía. Con cuidado, se exprime el intestino para eliminar el fruncido sobre el CEL. Con un bisturí del n.º 10 o 15 se realiza una primera enterotomía justo proximal a la siguiente zona fruncida, se sujeta el hilo con una pinza, se extrae la parte proximal del CEL (ya liberado de su anclaje) y se corta sin tirar de su parte distal (figura 4). Se identifica el siguiente punto de fijación al borde mesentérico y se realiza otra enterotomía. Repetimos el procedimiento hasta extraer el CEL por completo. A veces se genera tanta fibrosis en el intestino a causa del CEL que no se puede resolver el fruncido. En estos casos puede ser necesaria una enterectomía con anastomosis. Se pueden cerrar las enterotomías una vez eliminado el CEL desde cada incisión por separado o una vez eliminado por completo. Se revisa todo el paquete en busca de perforaciones o necrosis. Si las hay se eliminan, desbridan y cierran los bordes. Como no hay epiplón suficiente para tapar todos los bordes, se puede realizar un parche de serosa. Una alternativa para realizar múltiples enterotomías consiste en extraer el CEL mediante el paso de un catéter urinario blando de 12 Fr: se realiza una enterotomía cranealmente a la zona de anclaje y se sutura la parte libre proximal del CEL a la punta del catéter (figura 5). Se introduce en la luz intestinal y se empuja suavemente hacia distal en todo su recorrido, permitiendo que el resto del CEL baje con él (figura 6). Una vez que el CEL se ha liberado del intestino, se realiza una segunda enterotomía sobre la punta distal del catéter para extraerlo junto con el CEL (figura 7). También se puede llevar el catéter hasta el colon y ano para que un ayudante no estéril lo extraiga mientras el cirujano monitoriza todo el proceso. La posibilidad de realizar un menor número de enterotomías mejora el pronóstico.
Figura 4. Extracción de un CEL (hilo) en un gato: con cuidado, se exprime el intestino para eliminar el fruncido. Se realiza una primera enterotomía justo proximal a la siguiente zona fruncida, se sujeta el hilo con una pinza, se extrae la parte proximal del CEL (ya liberado de su anclaje), y se corta sin tirar de su parte distal. Figura 5. Extracción de un CEL: se sutura el CEL a la punta de un catéter blando.
Figura 6. Extracción de un CEL: se empuja el catéter suavemente hacia distal hasta liberar el CEL del intestino.
Figura 7. Extracción de un CEL: se realiza una segunda enterotomía para extraer el catéter y el CEL.
Figura 3. Ecografía de yeyuno en un gato con CEL: el tramo aparece fruncido, con una estructura ecogénica de morfología lineal en su luz (hilo) (imagen cedida por Laura Flandez, DopplerVet).
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Cirugía digestiva y esplénica
de pequeños animales
Esta obra recopila los diferentes abordajes quirúrgicos, así como el manejo y tratamiento pre y posoperatorios, las complicaciones más frecuentes y el pronóstico de las patologías quirúrgicas más comunes. Incluye numerosas de las patologías quirúrgicas más comunes. Incluye numerosas secuencias de imágenes de procedimientos quirúrgicos e ilustraciones de las áreas orgánicas tratadas que la convierten en una obra de consulta muy práctica y útil. Autor: Laia Custodi Valero Formato: 21,6 x 28 cm • Páginas: 192 • Encuadernación: Tapa dura Disponible en store.grupoasis.com 976 461 480
LLUÍS FERRER, LAIA SOLANO Y GUADALUPE MIRÓ RESUELVEN DUDAS SOBRE LA LEISHMANIOSIS EN LAS CHARLAS LEISH TALKS DE LETI PHARMA
LETI Pharma, en su fi rme compromiso por la concienciación en la lucha frente a la leishmaniosis, reunió del 1 al 3 de junio a tres expertos en leishmaniosis, miembros de LeishVet, para resolver todas las dudas que se les pueden plantear a los veterinarios en su labor diaria.
El 1 de junio se celebró el Día Nacional de la Prevención de la Leishmaniosis, una jornada dedicada a concienciar sobre esta importante zoonosis producida por el parásito Leishmania infantum y transmitida a través de fl ebótomos. Esta enfermedad se considera endémica y emergente en la actualidad en nuestro país, por lo que la prevención es clave desde un punto de vista de salud animal y salud pública mediante un enfoque One Health.
Las ponencias consistieron en tres sesiones de preguntas y respuestas entre los asistentes y los expertos que, de una forma muy amena y distendida, pudieron explicar los aspectos clave de la enfermedad organizados en tres secciones: clínica, de la mano de Lluís Ferrer (Responsable del Servicio de Dermatología del HCV de la UAB, Diplomado ESVD y miembro de LeishVet); diagnóstico, a cargo de Laia Solano (Catedrática de Medicina y Cirugía Animal de la UAB, Diplomada en Patología Clínica y Enfermedades Infecciosas y miembro de LeishVet); y, por último, tratamiento y prevención, por Guadalupe Miró (Catedrática de Sanidad animal – HCV de la UCM, Diplomada EVPC y Presidenta del grupo LeishVet).
Gloria Pol, Veterinaria y Medical Scientifi c Liason de LETI Pharma, fue la encargada de moderar las sesiones e introducir el tema a tratar en cada una de ellas mediante una breve presentación.
“En general, la forma más común por la que los propietarios se preocupan por la leishmaniosis es por un problema dermatológico, aunque cada vez más los propietarios detectan antes los signos inespecífi cos y acuden al veterinario más rápidamente”, apuntó Ferrer, quien explicó que la forma más frecuente es la dermatitis exfoliativa y descamativa. “Aunque en la actualidad se están viendo otros cuadros dermatológicos como las dermatitis pustulares y papulares”, añadió, y describió brevemente el diagnóstico diferencial que plantearía ante un cuadro de dermatitis papular. “Cada vez más los veterinarios sospechan de la leishmaniosis ante cuadros dermatológicos papulares, cuando antes se trataban inespecífi camente sin conocer la causa concreta, por lo que inician protocolos diagnósticos más completos”. En estos casos, señaló Ferrer, el primer pasó será diferenciar mediante una citología si se trata de un proceso infl amatorio (infeccioso o no infeccioso) o tumoral.
Por el contrario, en el caso de la especie felina, “es más frecuente observar un cuadro de dermatosis nodular”. “En esta especie la leishmaniosis suele aparecer en pacientes de edad más avanzada y con otras enfermedades concomitantes”. Ferrer explicó que los gatos no suelen tener un cuadro tan estándar como los perros, y que son más polimorfos en cuanto a su presentación clínica.
Ferrer también enfatizó en la importancia de tener una visión amplia y pensar en otro tipo de infecciones que puedan estar presentes, poniendo especial atención a la presión infecciosa que existe en la zona en la que habita el paciente: “Recomendamos siempre investigar infecciones concomitantes cuando se diagnostica la leishmaniosis canina, pero especialmente cuando existe un fallo en el tratamiento”. “Muchas veces vas acumulando evidencias que te hacen pasar una barrera más y afi nar cada vez más en la sospecha diagnóstica”, añadió.
GLORIA POL Y LLUÍS FERRER EN LA PRIMERA DE LAS CHARLAS, SOBRE LA CLÍNICA DE LA LEISHMANIOSIS.
GLORIA POL Y LAIA SOLANO EN UN MOMENTO DE LA CHARLA SOBRE DIAGNÓSTICO DE LA LEISHMANIOSIS.
GLORIA POL Y GUADALUPE MIRÓ DURANTE LA ÚLTIMA DE LAS CHARLAS, ENFOCADA AL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA LEISHMANIOSIS.
A la pregunta de si existe algún tipo de marcador que te informe de que el depósito de inmunocomplejos está empezando a ser considerable, Ferrer respondió que es importante prestar atención a los signos clínicos asociados a este fenómeno, como uveítis, artritis, vasculitis, glomerulonefritis, etc. “Los pacientes con una gran disfunción en el proteinograma suele ser candidatos”, puntualizó. Además, señaló que es muy importante detectar precozmente estos casos para poder tomar decisiones clínicas para instaurar un tratamiento con corticoides de forma temprana.
En nuestro país convivimos con multitud de enfermedades vectoriales, por lo que a las consultas pueden llegar animales con cuadros combinados. Uno de los asistentes preguntó qué combinaciones de enfermedades vectoriales consideraba más frecuentes en su experiencia. Ferrer señaló que las combinaciones de enfermedades vectoriales varían en función de la zona geográfi ca: “Por ejemplo, en Cataluña la combinación más frecuente es la de la infección por Leishmania y Ehrliquia o Anaplasma”. En estos casos, las alteraciones que se suelen ver son una peor respuesta al tratamiento o que no evoluciona bien la analítica.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO, POR LAIA SOLANO
Por su parte, Laia Solano, a la pregunta de si tenía predilección por el uso de una técnica u otra, apuntó que realmente no existe ninguna prueba gold standard en las enfermedades infecciosas, aunque algunas serán más útiles que otras. “Ante un caso de leishmaniosis, al ser una enfermedad crónica, debería hacerse siempre una serología cuantitativa, pero en muchos casos se debe acompañar de otras pruebas”. Además, explicó las ventajas e inconvenientes de las diferentes pruebas diagnósticas y destacó que “no nos tenemos que quedar con el resultado de una sola prueba”.
Aparte del examen físico, Solano explicó que deben hacerse pruebas de laboratorio de rutina que incluyan hemograma completo, bioquímica completa, frotis de sangre y urianálisis completo. “En áreas con alta prevalencia de leishmaniosis el proteinograma se hace prácticamente de rutina”, apuntó. Esta prueba es realmente útil para evaluar a un paciente y decidir sobre el protocolo terapéutico, ya que nos permite observar si existe una gammapatía monoclonal (que puede indicar una neoplasia de tipo linfoide, por ejemplo) o policlonal (que puede deberse a una leishmaniosis, erliquisiosis o una enfermedad infl amatoria intestinal, etc.).
Al igual que el resto de sus compañeros de LeishVet, Solano remarcó que es muy importante descartar otras coinfecciones, sobre todo si no se han descartado en un principio y el paciente no termina de mejorar. En este aspecto, como hemos visto, infl uye mucho la zona en la que viva el paciente.
Otra pregunta que surgió durante la charla iba encaminada a saber qué hacer ante un caso de un paciente con títulos bajos en la serología cuantitativa, pero “clínicamente sano”. Solano puntualizó que hay que precisamente confi rmar que se trata de un paciente clínicamente sano haciendo pruebas, y que, en el caso de que no requiera tratamiento, hay que vigilar de forma muy estrecha cada mes o dos meses ya que la situación puede cambiar. En cada consulta de control se debería repetir, al menos, la hematología, bioquímica completa, urianálisis y el proteinograma para ver si hay cambios. “Repetir o no la serología depende del laboratorio al que se envíe y el número de diluciones que haga, ya que si hace pocas diluciones es muy probable que no se observen cambios”. “Deberíamos mejorar la calidad de las serologías de los laboratorios para un mejor seguimiento de los pacientes con leishmaniosis”, añadió.
Por último, entre otras preguntas, resolvió algunas dudas sobre qué hacer en caso de animales reproductores infectados por Leishmania y las pruebas diagnósticas disponibles en gatos: “Lo ideal sería adaptar las pruebas a cada especie, y es el laboratorio el que nos debería indicar si pueden hacer esas pruebas”. Solano señaló que los gatos no producen niveles tan altos de anticuerpos, por lo que para descartar la infección si los anticuerpos no son altos hay que realizar citologías en busca del parásito.
La última de las charlas, centrada en el tratamiento y la prevención de la leishmaniosis, la protagonizó Guadalupe Miró. Las primeras preguntas iban dirigidas al uso y dosifi cación de algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad, como el alopurinol: “El efecto del alopurinol no es solo sinérgico, sino fundamental para la efi cacia del tratamiento”, apuntó. Miró señaló que “para hacer una correcta elección del tratamiento es fundamental individualizar cada caso y tener una comunicación fl uida con el propietario para asegurar su cumplimiento dentro de sus posibilidades”. En cuanto a la farmacocinética de algunos fármacos, Miró señaló que si se desea actuar rápidamente se debe empezar con antimoniales en vez de con miltefosina, ya que su efecto es más rápido.
Respecto a la convivencia de la leishmaniosis con otras enfermedades vectoriales, el mensaje común de los tres ponentes es claro: “Hay que revisar muy bien los casos, individualizar a cada paciente y no quedarse solo con los títulos de anticuerpos”. Miró también dio su opinión sobre algunas herramientas más recientes, como el uso de artemisinina (Artemisia annua), una planta que se empezó a utilizar en Asia como droga antipalúdica y que se pensó que podía ser útil frente a otros protozoos: “La fi toterapia es muy interesante, pero es necesario hacer estudios de efi cacia leishmanicida”. Otra de las herramientas mencionadas en las preguntas de los asistentes fue la autovacuna, sobre la que su grupo de investigación hizo un estudio en el año 2015 en el que trataron a 44 perros, de los cuales un porcentaje alto recidivaron y en menos de 6 meses tuvieron que empezar el tratamiento en casi todos ellos: “No descarto que tuviera un efecto modulador, pero hay que plantearla al propietario cuando no existen alternativas”, apuntó.
En cuanto al tratamiento de la leishmaniosis en gatos, Miró señaló que “no hay ningún producto registrado para el tratamiento en gatos y lo que más frecuentemente se ha publicado es sobre la efi cacia a medio-largo plazo del alopurinol”.
Tras contestar a otra serie de preguntas sobre situaciones clínicas concretas, la prevención tomó el protagonismo de la sesión. A la pregunta de: “¿cuál es la prevención ideal?”, Miró afi rmó que el primer paso siempre debe ser crear un plan de prevención a medida, mediante un anamnesis muy exhaustiva, remarcar la importancia de los repelentes al propietario y explicar su uso combinado con la vacuna. “Vacunar a su mascota le protegerá de que esta desarrolle una forma grave de la enfermedad; estas herramientas siempre se deben sumar, nunca se debe optar por quitar los repelentes en caso de aplicar la vacuna”, afi rmó.
Las charlas ya están disponibles para su visualización en diferido en la plataforma de formación LETITraining de LETI Pharma. Los interesados solo deben escanear este código QR, registrarse en la plataforma y comenzar a ver los vídeos cómodamente.
