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Puntos clave de la leptospirosis canina
from Argos 237
by Grupo Asís
Esta zoonosis de distribución mundial afecta a seres humanos y a la mayoría de los mamíferos domésticos y peridomésticos. Para su prevención en perros, se debe evitar la exposición a reservorios y reforzar su inmunidad humoral.
Rafael Ruiz de Gopegui Fernández UAB - Imágenes cedidas por el autor
La leptospirosis es una enfermedad infectocontagiosa ocasionada por las espiroquetas de las especies Leptospira interrogans (sensu lato).
Se trata de bacterias grampositivas, filamentosas y flexibles cuyas dimensiones son: 0,1-0,2 µm de anchura × 6-12 µm de longitud (figura 1). La taxonomía y clasificación de estas bacterias es muy compleja, porque hasta 1989 se emplearon criterios basados en el cultivo y la inmunorreactividad. La reclasificación que aún está llevándose a cabo se basa en criterios genómicos. La división inicial las agrupó en dos especies: L. interrogans sensu lato (patógena) y L. biflexa sensu lato (saprófita). A partir de aquí se estableció la subclasificación en serovariedades (serovares), según la inmunorreactividad generada por sus lipoproteínas de membrana. Un paso más allá es la clasificación de las serovariedades en serogrupos, que se basa en la reactividad cruzada a las pruebas serológicas.
La causa de la leptospirosis comprende múltiples serotipos o serovariedades de espiroquetas del género Leptospira. De las más de 250 serovariedades identificadas en el complejo Leptospira interrogans, la patogenicidad de la mayoría de ellas se desconoce. Los serogrupos que suelen afectar a la especie canina son: Canicola, Icterohaemorrhagiae, Pomona, Bratislava, Grippotyphosa, Autumnalis, Batavia, Hardjo, Australis, Sejroe y Zanoni. Se considera que el perro es reservorio solo de los serogrupos Canicola y Batavia.
Epidemiología
La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial que afecta a seres humanos y a la mayoría de los mamíferos domésticos y peridomésticos. Los perros pueden eliminar leptospiras en la orina.
La bacteria puede transmitirse directamente entre hospedadores por contacto con la orina, transmisión venérea, placentaria, mordedura o ingestión de tejidos infectados. Según la serovariedad, la excreción del microorganismo en orina es intermitente y persiste de días a meses, puesto que la bacteria coloniza los túbulos renales. Podría incluso llegar a persistir hasta 4 años después del inicio de la infección.
La transmisión indirecta es más frecuente por contacto con agua contaminada e ingestión de comida o tejidos contaminados. Constituye la mayor fuente de propagación de la bacteria. El hecho de que la temperatura ambiente esté entre 0 °C y 25 °C, y que las condiciones de humedad sean óptimas para la viabilidad de las leptospiras, justifica los brotes estacionales.
Gancho terminal
Cilindro protoplásmico
Membrana externa
Patogenia
Las leptospiras penetran a través de mucosa oral, nasal, genital y ocular intacta, y a través de abrasiones cutáneas. Después producen los daños al causar inflamación y replicarse en el torrente sanguíneo. El potencial endotóxico de sus lipopolisacáridos de membrana se considera bajo. La duración de la leptospiremia depende del estado inmunitario del perro.
La leptospirosis puede cursar de forma subclínica a grave, con afectación renal, muscular, hepática, vascular, esplénica, neurológica, genital y ocular. Si bien la afectación cardiopulmonar y neurológica descrita en el ser humano no está bien definida en el perro. Inicialmente, la replicación daña los riñones y el hígado, aunque posteriormente las bacterias invaden más órganos: bazo, sistema nervioso central, ojos y tracto genital. La afectación del tracto genital, al menos la presencia de abortos, es algo anecdótico en la especie canina. La afectación pulmonar representa una complicación grave que aumenta la letalidad. Hay que tener en cuenta que un perro con leptospirosis también puede presentar vómitos y neumonía por aspiración. Es muy posible que la afección respiratoria se deba al efecto de las toxinas de las leptospiras sobre el tejido pulmonar, que generan vasculitis y exudación. En principio se presenta neumonía intersticial pero, en el peor escenario, se produce una hemorragia pulmonar, por lo que se describe el síndrome de hemorragia pulmonar por leptospirosis en el perro. Se trata de un síndrome emergente cuya etiopatogenia está en discusión.
En un estudio reciente se ha probado que hay depósitos de IgG/IgM en el tejido pulmonar de los perros con leptospirosis pulmonar, lo que supone relacionar la respuesta inmunitaria humoral con la patogenia de la leptospirosis pulmonar.
Evolución de la enfermedad
La leptospirosis es una enfermedad relativamente frecuente en los perros y rara en los gatos, que se ha descrito en la especie canina desde principios del siglo XX. Inicialmente las variedades más frecuentes eran L. canicola, L. interrogans y L. icterohaemorrhagiae, por lo que las bacterinas de estas serovariedades se han utilizado para vacunar a la población canina general desde los años 60, y han contribuido a una disminución significativa del predominio de la enfermedad en países industrializados. En los años 90 resurgió la leptospirosis canina en estos mismos países. Sin embargo, los serogrupos más identificados fueron: Pomona, Grippotyphosa, Autumnalis, Hardjo, Bratislava y Australis. Es importante indicar que la distribución geográfica es variable y que hay trabajos realizados y en progreso para conocerla. Los datos que se generen pueden mejorar las medidas de prevención con el fin de seleccionar las vacunas más adecuadas según la región.
Cuadro clínico
La mayoría de infecciones por Leptospira en perros son subclínicas, si bien hay que considerar los cuadros agudos y, en raras ocasiones, los cuadros sobreagudos. En términos generales, se asume que la gravedad del curso clínico es mayor en animales más jóvenes, perros de raza grande y perros que viven en el exterior (en este caso, cabe la duda entre mayor gravedad o mayor incidencia). Los principales signos clínicos, en cuadros subagudos, son inespecíficos y comprenden: inapetencia, deshidratación, pérdida de peso, vómitos, diarrea, dolor abdominal o lumbar, poliuria/polidipsia, taquipnea, ictericia, linfadenopatía y pirexia. Es importante reseñar que se observa disfunción hepática y renal con trastornos de la hemostasia.
El cuadro agudo se caracteriza por la combinación de los siguientes síntomas: fiebre, dolor muscular, temblor, vómito, diarrea, invaginación intestinal (figura 2), deshidratación, poliuria/polidipsia, postración, hiperestesia paraespinal (de
A B
Figura 2. Ecografía abdominal (A) y cirugía (B) que muestra una invaginación.
Leptospiras en orina (1.800×)
Filamento axial
Figura 4. Ecografía abdominal indicativa de pancreatitis.
Figura 5. Ecografía abdominal que muestra colecistitis. Se observa una estructura trilaminar en la pared de la vesícula biliar.
Figura 6. Litiasis biliar en un caso de leptospirosis.
origen muscular), meningitis, nefritis, mucosas congestivas, petequias, equimosis, conjuntivitis, uveítis, rinitis, tonsilitis, oliguria o anuria, tos, disnea e ictericia (figura 3). En algunos casos resultan evidentes tanto el edema tisular como la coagulación intravascular diseminada (CID) aguda que cursa con hematemesis, hematoquecia, melena, epistaxis y púrpura.
La colonización del riñón se produce en la mayoría de individuos infectados, ya que el microorganismo se replica en las células del epitelio tubular renal. El hígado es el otro órgano más dañado durante el periodo de leptospiremia. El 90 % de los perros muestran evidencias bioquímicas de lesiones en riñón, musculatura, páncreas (figura 4) e hígado. Las consecuencias de la hepatopatía debida a leptospirosis comprenden el desarrollo de colestasis (figuras 5 y 6), inflamación, evolución a hepatitis crónica activa o hepatitis fibrosa crónica que puede acabar en una insuficiencia hepática terminal.
Los signos de laboratorio se muestran en el cuadro 1 y en las tablas 1-4.
Las pruebas de diagnóstico por imagen entran en el protocolo diagnóstico de animales con este cuadro clínico y esta sospecha. Es importante realizar radiografías simples de tórax para evaluar si pueden identificarse patrones pulmonares de tipo intersticial, nodular o alveolar. Por otra parte, la ecografía abdominal puede permitir la observación de nefromegalia, pielectasia, incremento de la ecogenicidad de la corteza renal, hepatomegalia, derrame peritoneal, pancreatitis, invaginación (infrecuente) y linfadenomegalia.
La práctica de la electrocardiografía puede revelar en algunos casos, graves, la presencia de arritmias ventriculares. Esta observación es consecuencia de la miocarditis provocada por Leptospira.
Cuadro 1. Signos clínicos laboratoriales en pacientes con leptospirosis.
En el análisis sanguíneo
• Leucocitosis neutrofílica • Trombocitopenia • Pruebas de hemostasia alteradas • Hiponatremia • Hipocloremia • Hipopotasemia • Hiperfosfatemia • Hiperglucemia • Incremento de enzimas hepáticas (ALT, AST, FA, LDH) • Hiperbilirrubinemia • Incremento de ácidos biliares • Incremento de amilasa • Incremento de lipasa • Azoemia (urea y creatinina) • Incremento de creatina-cinasa (CK) • Incremento de proteína C reactiva • Incremento de troponina I cardiaca • Hipercolesterolemia • Hiperglobulinemia • Hipoalbuminemia
En el urianálisis
• Isostenuria o hipostenuria • Glucosuria • Proteinuria • Bilirrubinuria • Cilindruria • Hematuria • Aumento del cociente proteína/creatinina en la orina
Tabla 1. Resultados del hemograma en un caso de leptospirosis. Hemograma Resultados Valores de referencia
Eritrocitos (×106/μl) 5,47 5,5-8,5
Hematocrito (%) 33 37-55
Hemoglobina (g/dl) 12,2 12-18
VCM (fl) 59,6 62-77
HCM (pg) 22,3 21,5-26,5
CMHC (g/dl) 36,8 33-37
Reticulocitos (%) 0,3 0,5-1
Leucocitos (cél./μl) 33.670 6.000-17.000
Linfocitos (cél./μl) 3.704 1.000-4.800
Neutrófilos en banda (cél./μl) 337 0-300 Neutrófilos segmentados (cél./μl) 28.283 3.000-11.500
Eosinófilos (cél./μl) 0 100-1.500
Monocitos (cél./μl) 1.347 150-1.350
Bioquímica sérica Resultados Valores de referencia Glucosa (mg/dl) 84,2 74-143
ALT (UI/l) 155 21-102
FA (UI/l) 1.357,35 20-156
GGT (UI/l) 40 1,2-6,4
Urea (mg/dl) 614 7,0-27
Creatinina (mg/ dl) 11,83 0,5-1,5 Proteína total (g/dl) 5,21 5,2-8,2 Bilirrubina total (mg/dl) 15,26 0,1-0,5 Colesterol total (mg/dl) 160 135-270
Calcio (mg/dl) 5,8 9-11,3
Fósforo (mg/dl) 29,01 2,6-6,2
Sodio (mmol/l) 144,3 141-152
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Se debe prestar mucha atención a la historia clínica de vacunaciones del animal, el lugar donde vive, la época del año, el riesgo de exposición y la sintomatología clínica.
Diagnóstico por imagen
En el protocolo deberán incluirse las radiografías simples de tórax y la ecografía abdominal, que es útil también para llevar a cabo una cistocentesis ecoguiada. En los casos de afectación pulmonar, la tomografía computarizada muestra lesiones (engrosamiento peribroncovascular, dilatación bronquiolar, nódulos y consolidación) en todos los lóbulos pulmonares, pero tienden a ser más graves en los campos pulmonares caudodorsales.
Diagnóstico laboratorial
El diagnóstico laboratorial de la enfermedad es muy importante porque los reservorios animales poseen un potencial zoonótico de alto riesgo.
Para llegar a este punto ya se habrán llevado a cabo en los casos agudos y subagudos análisis como hemograma, bioquímica sérica, ionograma, pruebas de hemostasia y análisis de orina. En función de la clínica, es muy recomendable evaluar el equilibrio ácido-base, que puede hacerse con sangre venosa en pacientes con nefropatía, pero que requiere sangre arterial en aquellos casos que presentan afectación respiratoria grave. Tiende a presentarse acidosis metabólica como consecuencia de la insuficiencia renal. Hay pacientes en que los signos son renales, hepáticos, respiratorios o hemorrágicos (solos o en combinación).
Las determinaciones de microaglutinación y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son las dos técnicas de referencia in vivo.
También hay otras pruebas serológicas que pueden aplicarse. El enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) es capaz de detectar anticuerpos anti-Leptospira de tipo IgG e IgM. Las IgG alcanzan el máximo dentro del primer mes posinfección, pero las IgM aumentan a la semana de la infección y alcanzan el máximo en la segunda semana.
Las pruebas de aglutinación en látex permiten determinar IgM al comienzo del proceso (dos primeras semanas) (figura 7). La inmunofluorescencia indirecta (IFI) permite detectar IgG.
Diagnóstico directo
Pueden realizarse cultivos de leptospiras a partir de muestras de orina, hígado, riñón y otros fluidos corporales, lo cual tiene utilidad para completar el diagnóstico preciso de la especie mediante técnicas genéticas.
La observación de leptospiras en orina con microscopio de campo oscuro requiere que haya una enorme cantidad de bacterias, por lo que la obtención de un diagnóstico falso negativo es muy probable.
Las técnicas de PCR son idóneas, el problema reside en decidir qué muestra se va a analizar. Se pueden analizar muestras de sangre, orina, humor acuoso y líquido cefalorraquídeo. Ante la sospecha de un cuadro agudo y al comienzo de la enfermedad, la muestra de elección sería de sangre y de orina (ambas), pero siempre antes del inicio de la antibioterapia.
La técnica de la inmunoperoxidasa, tras la necropsia, permite obtener un diagnóstico definitivo. La inmunoperoxidasa puede resultar negativa a serovariedades que estén presentes en la muestra, pero que no pueda detectar.
Diagnóstico presuntivo y definitivo
Se obtiene un diagnóstico presuntivo al basarse en la historia clínica del animal, hábitat, cuadro clínico, signos laborato-
Pruebas serológicas
La técnica de referencia tradicional es la microaglutinación. Permite identificar serogrupos de Leptospira pero no permite diferenciar entre serovariedades. En concreto, los laboratorios suelen poder determinar los siguientes serogrupos: Autumnalis, Bratislava, Canicola, Grippotyphosa, Hardjo, Icterohaemorrhagiae y Pomona. En consecuencia, si el laboratorio no puede determinar un serogrupo concreto, al que pertenezca el agente etiológico, cabe la posibilidad de tener un falso negativo. riales e histopatología. Si bien, es posible que una sepsis provocada por otro agente infeccioso pueda constituir un diagnóstico diferencial posible.
La detección de anticuerpos con el uso de un test de microaglutinación (MAT) es el método diagnóstico más utilizado.
El problema en la interpretación de los resultados de los test de anticuerpos es la elevada prevalencia de infecciones subclínicas y la persistencia de anticuerpos. Además, las vacunas contra Leptospira inducen la producción de anticuerpos, por lo que su presencia no refleja necesariamente enfermedad. Por este motivo, se prefiere emplear métodos de diagnóstico directo más sensibles y específicos como la PCR de sangre u orina.
Los resultados de la PCR en muestras de orina de perros con signos clínicos de leptospirosis, y tras compararlos con los resultados del diagnóstico convencional de la enfermedad, alcanzan una sensibilidad del 100 %, especificidad del 88,3 %, valor predictivo positivo del 33 % y valor predictivo negativo del 100 %. Además, la PCR permite diagnosticar casos positivos antes de la conversión serológica, lo que indica su eficacia en el diagnóstico precoz de la infección.
El test serológico puede no distinguir entre vacunación y enfermedad, aunque los títulos posvacunales suelen ser bajos (<1:400) y persisten menos de tres meses. Los títulos >1:800, en perros no vacuna-
Figura 7. Imagen de una prueba de aglutinación con antígeno vivo de Leptospira obtenida mediante microscopía de campo oscuro (CDC/Mrs. M Gatton). Figura 8. Es importante evitar que los perros beban agua que pueda estar contaminada.
dos recientemente, son indicativos de enfermedad. De forma excepcional, algunos perros desarrollan títulos de 1:1.600 y superiores tras la vacunación, de modo que el título de 1:1.600 puede emplearse como positivo para obtener la mayor especificidad. Por otra parte, en los perros infectados, el título de anticuerpos puede multiplicarse por cuatro en 2 a 4 semanas (seroconversión), lo que también podría emplearse para la confirmación del diagnóstico.
El diagnóstico definitivo de una leptospirosis canina se puede basar en la suma de: leucocitosis neutrofílica, azoemia, hiperfosfatemia, hiperbilirrubinemia, aumento de enzimas hepáticas, proteinuria, isostenuria, hematuria y, como condición necesaria, microaglutinación positiva (>1:100 o 1:800) o PCR positiva (de sangre, orina u otro fluido o tejido).
Tabla 3. Alteraciones proteicas en un caso de leptospirosis. Proteinograma Resultados Valores de referencia
Albumina (g/dl) 1,54 2,6-3,3 Globulina α1(g/dl) 0,16 0,2-0,5 Globulina α2(g/dl) 0,92 0,3-1,1 Globulina (g/dl) β 1,81 0,9-1,6 Globulina γ (g/dl) 0,78 0,3-0,8
Tratamiento
Se divide en dos fases: • En la primera el objetivo es evitar la multiplicación del microorganismo y reducir las complicaciones de la infección, como la CID, insuficiencia hepática e insuficiencia renal. Estabilizar a estos pacientes requiere fluidoterapia intensiva, medicina de transfusión y control de la infección. Los casos de oliguria y
anuria requieren adaptar los protocolos de fluidoterapia de modo especial, basándose en la diuresis osmótica y, aunque sea controvertida, se considerará la administración de dopamina o de furosemida. No deben descuidarse los signos digestivos de vómitos y diarreas que pueden aparecer, de modo que los antiácidos e incluso la nutrición enteral pueden ser necesarios. En los casos de disnea grave puede aplicarse ventilación, pero en los casos de hemorragia pulmonar grave no disponemos de alternativas eficaces. El tratamiento antimicrobiano es muy importante. Por ello, la penicilina y sus derivados son los antibióticos de elección durante tres semanas en el inicio de la enfermedad (penicilina G, ampicilina y amoxicilina). Por ejemplo:
20-30 mg/kg/ 6-8 h de ampicilina IV durante la hospitalización. • En la segunda fase, el objetivo del tratamiento consistirá en eliminar el estado de portador. En este caso la elección de los antibióticos cambia, y se recomienda la administración de tetraciclinas o macrólidos durante tres semanas más.
La doxiciclina es el fármaco de elección (por ejemplo, 5 mg/kg/12 h PO), así como la azitromicina y la eritromicina.
Prevención
Se debe evitar la exposición a reservorios y zonas contaminadas (figura 8) y reforzar la inmunidad humoral.
Se dispone de vacunas inactivadas que contienen proteínas de la membrana externa de las leptospiras, teniendo en cuenta que deben presentar antígenos de diferentes serovariedades. Se comercializan vacunas que contienen bacterinas de los serogrupos Canicola, Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Pomona y Australis. Las vacunas comercializadas se componen de hasta cuatro serogrupos. Cada vez más se recomienda que el rango de protección se amplíe y que no se limite a Canicola e Icterohaemorrhagiae. La capacidad de protección ante Bratislava, Sejroe y Autumnalis puede ser limitada, si bien se puede conseguir inmunidad ante la serovariedad Bratislava al incluir el serogrupo Australis en la vacuna.
En todo caso, hay acuerdo en que la vacunación puede conseguir protección suficiente para reducir la prevalencia y la gravedad. Otra cuestión es hasta qué punto es capaz la vacunación de prevenir el estado de portador asintomático y el riesgo zoonótico, porque no todas las infecciones naturales comprenden los mismos serogrupos y confieren la misma protección.
La duración de la inmunidad que se consigue con la vacunación también es objeto de debate, pero cabe esperar que pueda superar los 12 meses.
La vacuna de leptospirosis no se considera recomendada sino opcional según los criterios de la WSAVA. Es decir, que su aplicación es necesaria en zonas geográficas de riesgo. En conclusión, los estudios epidemiológicos permiten conocer la necesidad de vacunación y ante qué serogrupos.
Este artículo es un extracto de la obra Enfermedades infecciosas caninas
Disponible en store.grupoasis.com Tel.: 976 461 480
Urianálisis Resultados
Densidad (g/l) 1.020
pH 6,5
Glucosa Positivo
Cuerpos cetónicos Negativo
Bilirrubina (mg/dl) +++
Proteínas (mg/dl) + Referencias bibliográficas
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