de monitorización subcutánea en veterinaria

Diabetes mellitus, su control y dispositivos de monitorización subcutánea en veterinaria

Existen diversas causas que pueden ocasionar que las curvas de glucosa realizadas en la clínica sobreestimen o subestimen el control glucémico. Es por ello que la vigilancia domiciliaria es el método más eficaz para evaluar la situación glucémica del paciente.

Laia Patricio Ebri1, Laura Gil Vicente1,2, Anna Vila Soriano1,2 , Rocío Sáiz Álvarez1,2

1Facultad de Veterinaria y Ciencias Experimentales. Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir 2Servicio de Medicina Interna, Hospital Veterinario de Referencia UCV Imágenes cedidas por los autores

La diabetes mellitus (DM) es la patología más común del páncreas endocrino detectada en la clínica de pequeños animales, y aparece generalmente en animales de edad media o avanzada. Se caracteriza por la presencia de una hiperglucemia crónica como resultado de una ineficaz producción -o acción- de la insulina, una disminución de la sensibilidad insulínica en los tejidos, o ambas1,2. Como resultado, aparecen los signos clínicos clásicos de la enfermedad: poliuria (PU), polidipsia (PD), polifagia y pérdida de peso1. A medida que aumenta la concentración sanguínea de glucosa, esta no puede ser reabsorbida del filtrado glomerular por las células tubulares, y aparece glucosuria. En perros, esto ocurre con concentraciones de glucosa en sangre >180 a 220 mg/dL mientras que en gatos este rango es más variable, y va de 250 a 290 mg/dL1,2,3 . damentalmente, de una acción inmunomediada1,4,5. Se caracteriza por una hipoinsulinemia permanente, donde no se observa un aumento en la concentración de insulina sérica endógena después de la administración de un secretagogo, por lo que los perros tienen una dependencia absoluta de insulina exógena para controlar la glucemia2 .

Gatos

En gatos la DM se caracteriza por una insulinorresistencia junto a una disfunción o pérdida de la función de las células beta. Esto, en la mayoría de los casos, deriva en una amiloidosis en los islotes de Langerhans6 .

Diagnóstico

La anamnesis típica incluye los signos clínicos clásicos, donde la PU/PD es constante en animales con DM. Sin embargo, la polifagia puede no presentarse o estar disminuida debido a posibles enfermedades subyacentes que producen una falta de apetito, y la pérdida de peso puede no ser notable en animales que acaban de desarrollar la patología2 .

Además de estos signos clínicos, para establecer el diagnóstico es importante

detectar la presencia de hiperglucemia persistente en ayunas, y de glucosuria. La presencia de hiperglucemia sin glucosuria no produce PU/PD, y hay algunas causas de hiperglucemia que no acaban en DM, como puede ser la hiperglucemia por estrés7. Por otro lado, también se puede detectar la presencia de glucosuria sin hiperglucemia asociada, lo que sugiere la existencia de problemas renales, como es el caso de la glucosuria renal primaria2,3 .

En perros la DM se caracteriza por una hipoinsulinemia permanente, donde no se observa un aumento en la concentración de insulina sérica endógena después de la administración de un secretagogo. La fructosamina nos puede servir, no solo de apoyo para la monitorización de la patología, sino para poder descartar las hiperglucemias por estrés.

Etiología

Hay que tener en cuenta que la etiología difiere mucho entre perros y gatos y es importante de cara al seguimiento y el tratamiento, que deben ser siempre individualizados.

Perros

En perros la DM está ocasionada por una destrucción rápida y progresiva de las células beta a consecuencia, fun-

Pruebas complementarias

Después de llevar a cabo un examen físico completo, se debe realizar una evaluación analítica que incluya: hemograma, bioquímica (con electrolitos y triglicéridos), urianálisis (con cultivo y ratio proteína/creatinina urinaria), fructosamina, progesterona sérica en perras enteras, ecografía abdominal, presión arterial y tiroxina (T4) en gatos1 .

Los hallazgos típicos que encontramos en los análisis clínicos incluyen hiperglucemia, glucosuria, leucograma de estrés, además de un aumento en los valores de colesterol y triglicéridos1. La fructosamina es útil para conocer la concentración media de glucosa en sangre de las 2-3 semanas anteriores2. Este parámetro nos puede servir no solo de apoyo para la monitorización de la patología, sino para poder descartar las hiperglucemias por estrés8,9 .

Tratamiento

El tratamiento de la DM clínica se basa en dos pilares fundamentales: la administración de insulina exógena y la modificación de la dieta. La finalidad es llegar a controlar las concentraciones de glucosa en sangre cercanas al rango fisiológico (72 a <180 mg/dL) y que estas estén por debajo del umbral renal el máximo tiempo posible1,2 .

Insulina

Algunas de las insulinas más comúnmente utilizadas en clínica son la lenta porcina de acción intermedia1,2, la glargina de larga duración1,12 o la PZI (Protamine Zinc Insulin) de larga duración1 .

La administración de insulina se realiza por vía subcutánea (SC), y utilizando jeringuillas de insulina dependiendo de la concentración de la misma (U-40, U-100). Hoy en día existen en el mercado alter-

nativas a estas jeringuillas: dispositivos en forma de pluma, en los que se selecciona la dosis a administrar y se inyecta mediante la acción de un botón, de forma que el propietario evita la manipulación y dosificación de la insulina13 .

Dieta

En el tratamiento dietético la finalidad es que el animal llegue y se mantenga en su peso ideal, de cara a facilitar el control de la glucemia. Esta debe ser nutricionalmente completa, balanceada y altamente palatable2,14: • En el caso de los perros, para minimizar la hiperglucemia postpandrial la dieta debe ser baja en carbohidratos.

También debe ser baja en grasa para evitar así colesterol, triglicéridos y ácidos grasos circulantes, ya que contribuyen

Detección de insulinorresistencias

La insulinorresistencia suele ser el resultado de un efecto antagonista de diversas hormonas sobre la insulina; además, puede agravarse por la presencia de una infección o inflamación2. Esta resistencia insulínica puede interferir en la efectividad del tratamiento con insulina exógena. Por ello, es muy importante realizar todas las pruebas necesarias para descartar la presencia de patologías concurrentes que puedan afectar o producir DM de forma secundaria, como son la pancreatitis, el uso de glucocorticoides, el efecto de la progesterona o una enfermedad endocrina concurrente (hipotiroidismo y Cushing en perros; acromegalia en gatos)2,3,10,11 .

Figura 1. Curva de glucosa óptima en la especie canina y felina.

Concentración de glucosa en sangre (mg/ml) 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Nadir ideal 80-150 mg/dl Rango ideal 80-200 mg/dl

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Concentración de glucosa en sangre (mg/ml) 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Nadir ideal 80-150 mg/dl Rango ideal 80-200 mg/dl

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

a la aparición de insulinorresistencias.

Además, se ha demostrado que dietas altas en fibra mejoran el control de la glucemia, pero hay que tener en cuenta que en perros caquécticos las cantidades de fibra deben ser bajas2 . • En el caso de los gatos, se ha visto que minimizar al máximo los carbohidratos mejora el control de la glucemia, disminuye la concentración de fructosamina e incrementa la posibilidad de remisión, por lo que la fuente primaria de energía debe ser de origen proteico6,14 .

Para un mejor manejo de la glucemia, los perros deben ser alimentados dos veces al día con la misma cantidad de comida, justo antes de administrarles la insulina. En perros no está recomendada la administración ad libitum, al contrario que en gatos, donde esta administración es válida, siempre y cuando los hábitos alimenticios del gato lo permitan2,6. Esta peculiaridad en la especie felina se debe a sus características fisiológicas del metabolismo de la glucosa: la absorción de la glucosa a nivel intestinal se realiza de forma más lenta (hay poca actividad disacaridasa) y, en consecuencia, disminuye el pico de glucemia postprandial2 .

Monitorización

Una monitorización efectiva es esencial para un correcto manejo de la DM. La finalidad no es estrictamente normalizar la glucemia, sino más bien controlar los signos clínicos y evitar episodios de hipoglucemia, manteniendo la glucosa por debajo del umbral renal1. Es fundamental que el propietario lleve un registro de su animal diabético y, además, puede monitorizar la presencia de glucosuria o cetonuria mediante el uso de tiras de orina1,2 .

Curva de glucemia doméstica y hospitalaria

La realización y evaluación de las curvas de glucemia (figura 1)15 nos permite determinar si la insulina que se le está administrando al animal es eficaz para tratar la DM2. Podemos identificar el nadir de la glucosa, el pico de insulina, la duración del efecto de la insulina y el grado de fluctuación de las concentraciones de glucosa en sangre, y así valorar si la dosis de insulina es adecuada o si la tenemos que modificar sin el riesgo de producir hipoglucemias15 .

Estas curvas de glucemia pueden realizarse en el entorno clínico o de forma doméstica, pero se han observado diferencias significativas entre ambos escenarios2. En comparación con las domésticas, las curvas de glucosa realizadas en la clínica pueden sobreestimar o subestimar el control glucémico2,17, ya sea porque al ingresarlos los pacientes no comen la ración completa de alimento18, por las hiperglucemias por estrés o por las posibles variaciones en la dosis de insulina1,17 . Por estos motivos, la vigilancia domiciliaria es el método más eficaz para evaluar la situación glucémica, especialmente en gatos16,19 .

En el caso de los perros, para minimizar la hiperglucemia postpandrial la dieta debe ser baja en carbohidratos. También debe ser baja en grasa para evitar así colesterol, triglicéridos y ácidos grasos circulantes, ya que contribuyen a la aparición de insulinorresistencias. Las mediciones seriadas mediante el uso de un glucómetro hoy en día se consideran el gold standard para evaluar el control de la glucemia, pero recientemente se han empezado a utilizar dispositivos de monitorización SC de medicina humana.

Dispositivos de monitorización subcutánea

Las mediciones seriadas mediante el uso de un glucómetro hoy en día se consideran el gold standard para evaluar el control de la glucemia20, pero recientemente se han empezado a utilizar dispositivos de monitorización SC de medicina humana21 . En concreto, existe un sensor, ya calibrado de fábrica, que mide los niveles de glucosa del tejido intersticial a tiempo real gracias a un catéter que se inserta en el espacio SC22. Este dispositivo es resistente al agua y puede permanecer en el animal hasta 14 días en el caso de los perros23 , mientras que en gatos se ha descrito una vida media menor, de unos 8,3 días, debido a las diferencias en el grosor de la piel y al comportamiento de esta especie24 . Todos los estudios concluyen que la aplicación del dispositivo es simple e indolora, por lo que los animales lo toleran de forma correcta22,23,24 (figuras 2 y 3). Los límites de detección del sensor oscilan entre 20 y 500 mg/dL, cosa que podría limitar su utilización en cuidados intensivos para el manejo de gatos con crisis hiperglucémicas, normalmente asociadas a cetoacidosis24 .

Las lecturas pueden efectuarse mediante el lector o mediante el empleo de una app para smartphone. Se pueden obtener lecturas a tiempo real del estado de la glucemia del animal, además de valorar la tendencia de la glucemia respecto a las medidas realizadas con anterioridad. Cuando se realiza

Figura 2. Sensor, ya calibrado de fábrica, que mide los niveles de glucosa del tejido intersticial a tiempo real. Figura 3. Colocación del sensor en un perro. una lectura, los datos de las últimas 8 h se transfieren automáticamente al lector o smartphone23. Además de los datos de glucemia, el lector permite visualizar un gráfico diario de las mediciones obtenidas del animal y establecer alarmas de hipo e hiperglucemia para alertar al propietario22 .

Pronóstico

El éxito en el tratamiento de la DM depende, en gran parte, del compromiso del propietario con el cumplimento de la terapia pautada. Para ello debe existir una buena relación propietario-veterinario y el primero debe ser informado correctamente respecto a la patología de su animal. Otro factor que afecta al pronóstico es la respuesta del animal al tratamiento y las posibles complicaciones asociadas, además de las enfermedades concurrentes que puedan agravar el curso de la patología2 .

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