Reflexiones y pensamientos acerca del uso de MRA* (Antagonistas de los Receptores de la Aldosterona) en perros con insuficiencia cardiaca congestiva

Con cada estudio clínico, vamos teniendo cada vez mayor evidencia sobre la eficacia y la seguridad que tienen los MRA cuando tratamos perros con ICC; aunque siempre aparecerán preguntas para las que tal vez no tengamos nunca una respuesta. Con la evidencia que tenemos ahora, lo que parece razonable y justificado es prescribirlos a nuestros pacientes. Hay dos aspectos importantes que debemos considerar. Podemos basar nuestras decisiones sobre si el fármaco funciona, es decir, si en una situación ideal, hay un beneficio que puede ser aumentar la longevidad o disminuir la morbilidad, es un tema de eficacia. Y es en lo que muchos pensamos cuando diseñamos un tratamiento, una dosificación o la prioridad de los fármacos. Pero la eficacia no significa nada si el fármaco no se le da al perro. El mejor fármaco del mundo no valdrá nada si no es práctico y no se administra. Y esto nos lleva a la eficiencia. Cómo se comporta el fármaco en circunstancias reales, en las que van a intervenir el precio, la palatabilidad, la accesibilidad, la facilidad de administración y la frecuencia de dosificación, los hábitos, etc. determinan que prescribamos ciertos fármacos y, en consecuencia, si el perro se beneficiará de la eficacia potencial que tienen. Para mí, un aspecto de la eficacia es la eficiencia, hacer las cosas teniendo en cuenta la forma más eficaz, y económica posible. Y al hablar de económica, me refiero al aspecto financiero (el coste del tratamiento) y al aspecto práctico (la capacidad del propietario para administrarlo).

A lo largo de la conferencia, se tratará:

• El estatus del tratamiento recomendado.

• El valor de los fármacos no diuréticos comparados entre ellos.

• La complejidad del sistema RAA y el razonamiento para el uso de los MRA en el tratamiento.

• Eficacia: Evidencia de los estudios clínicos sobre los beneficios y la seguridad del uno de BNZ + Spirono.

• El bloqueo del SRAA de una manera racional.

• Eficiencia: la aceptación del tratamiento por parte de los propietarios y la adherencia al tratamiento, el cumplimiento.

En perros con ICC, especialmente en aquellos que tienen una patología de la válvula mitral, el tratamiento recomendado está compuesto por cuatro fármacos: diuréticos, pimobendan, espironolactona e iECA. Es el tratamiento que la inmensa mayoría está utilizando.

Lo que es complicado es hacer comparaciones sobre el valor y la importancia de las distintas moléculas o de las distintas clases terapéuticas. Pensar en el valor relativo tiene sentido si por algún motivo no se pudieran recetar o administrar las cuatro.

Los perros con ICC deben ser tratados con las cuatro. ¿Qué puede hacer que no se receten una o varias de ellas? Podemos pensar que el fármaco no es eficaz en ese momento, que es caro, que no es práctico o que el beneficio puede aportarlo otro fármaco.

En los fármacos tenemos una eficacia científica y una eficiencia en la práctica.

Comenzando por la eficacia científica. ¿Creemos todavía en la terapia cuádruple?

En 2019 el ACVIM actualizó las guías para el diagnóstico y el tratamiento de la patología mixomatosa de la válvula mitral en el perro. En ellas se recomienda la terapia cuádruple ya que el beneficio supera de lejos los riesgos.

El tratamiento se centra en solucionar los problemas primarios relacionados con la ICC: congestión pulmonar, activación neurohormonal y alteraciones hemodinámicas. Y esto es algo en lo que todavía creemos.

Detrás de la terapia cuádruple está el siguiente análisis:

• Hay un descenso del output cardiaco por el aumento de la regurgitación, el aumento del ventrículo izquierdo, la disminución de la contractilidad. Y, para tratarlos, tenemos el pimobendan.

• La respuesta de los riñones va a ser tratada por los iECA y la espironolactona.

• La presencia de congestión, vamos a disminuirla mediante la diuresis. Tenemos diferentes estudios en los que se ha analizado la eficacia comparando dos de ellos o tres como en el caso del estudio BESST; pero no tenemos uno en el que podamos ver la eficacia del bloqueo racional del SRAA con BNZ + spirono frente a la eficacia del uso de pimobendan solo.

Tengamos o no respuesta para esta pregunta, lo que es evidente es que tanto el benazeprilo con la espironolactona como el pimobendan son eficaces y tienen beneficios para el paciente; por lo que no tiene sentido dejar de usar alguno de ellos.

Uno de los conceptos clave de los estudios es que vemos como los iECA cuando se dan con espironolactona, tienen una eficacia superior que cuando se dan solos. Por eso creemos que regular la respuesta neurohormonal requiere estos dos fármacos. Es mejor tener dos puntos de bloqueo del sistema RAA debido al escape de aldosterona por el que el organismo encuentra rutas por las que sintetizar aldosterona a pesar de tener bloqueada con un iECA la ruta principal. Ahora sabemos que el sistema RAA no es lineal, lo sabemos en perros y en personas, existen rutas alternativas, paralelas y reguladas a su vez por numerosas enzimas y péptidos; por eso cada vez es más relevante el hacer un bloqueo a dos niveles, en lugar de hacer solo uno, teniendo un único objetivo, como ocurre con los iECA cuando se dan solos.

Hay otras conclusiones interesantes que podemos obtener a partir de estos estudios: hay entre un 30 a un 50 % de perros que sufren el escape de aldosterona y es difícil detectar cuando se produce; los fármacos diuréticos usados en el tratamiento de la ICC activan la respuesta neurohormonal, y el pimobendan no es suficiente para que no se active esta respuesta. El último estudio publicado sobre la eficacia y seguridad del benazeprilo y la espironolactona administrados de forma conjunta en un solo comprimido, es el estudio BESST.

Incluyó 414 perros con ICC debida a una patología de la válvula mitral y que recibieron de forma aleatoria, furosemida y benacepril o furosemida y Cardalis (benazepril a 0,25 mg/ kg y espironolactona 2 mg/kg en un solo comprimido). El punto final del estudio era la muerte por causas cardiacas, eutanasia o empeorar la ICC como para que necesitaran incluirse nuevos fármacos en el tratamiento.

Al final del estudio, tras 360 días, el 22,2 % de los perros del grupo tratado con Cardalis continuaban vivos y sin necesitar cambios en el tratamiento, frente al 11,6 % de los perros que tomaban solo benazeprilo.

Un análisis sobre el tiempo que tardaban en llegar al punto final del estudio muestra que el tiempo medio de supervivencia en el grupo con Cardalis es de 105 días mientras que en el grupo con solo benazeprilo es de 69 días. Otra forma de expresarlo es que los perros en el grupo tratado con Cardalis (con un bloqueo racional del sistema RAAA) tienen un 27 % menos de riesgo de morir o empeorar por causas cardiacas.

Cuando hablamos con los estudiantes y con los veterinarios, basándome en todo lo que hemos visto, creo que es muy recomendable y eficaz, que cuando se plantee una terapia frente al sistema RAA los resultados se maximizan al utilizar la combinación de benazeprilo y espironolactona.

A la hora de conseguir que el tratamiento sea eficaz, debemos pensar en cómo lo va a llevar a la práctica el propietario, la eficiencia, teniendo en cuenta el coste, el número de comprimidos, la frecuencia de la dosificación, la palatabilidad y comentando abiertamente la adherencia al tratamiento y la facilidad para la administración.

La falta de adherencia al tratamiento, problemas en la comunicación, malentendidos, que el perro no quiera tomarse los fármacos van a afectar a la eficacia del tratamiento. El problema es que la falta de adherencia pasa muy desapercibida para los veterinarios y es muy poco comentada por los propietarios. Algunos propietarios puede que piensen que el tratamiento es caro y no ven la necesidad de darlo, otros tienen problemas para que su perro se los tome (hay un estudio en el que el 3 % de los propietarios fue mordido por su perro al intentar darle un tratamiento). En un estudio realizado en 2021 en hospitales de referencia, sobre propietarios de perros con patologías cardiacas, el 30 % dijeron que el máximo número de fármacos que podían dar de forma consistente eran tres o menos, el 48 % de los propietarios dijeron que la frecuencia con la que podían dar una medicación de forma continuada era dos veces al día. Si extrapolamos estos datos a centros de atención primaria, tal vez encontremos que se reduce el número de comprimidos o la frecuencia con la que los pueden dar de forma continuada.

Por eso animamos a la comunidad veterinaria a hablar directamente sobre la función de cada fármaco, el número de comprimidos que puede dar, como se organizará para hacerlo, etc.

En un estudio (Besche et al., 2019) en el que se comparaba la adherencia al tratamiento con furosemida (administrado 2 veces al día) frente a la torasemida (administrado una vez al día) a los 14 días de haber comenzado, durante el periodo de estabilización, se puede ya detectar, que es mejor la adherencia al tratamiento en el grupo que toma la torasemida. Teniendo en cuenta que estaban participando en un estudio y que, por lo tanto, estaban más motiva- dos a dar la medicación, tenían que seguir instrucciones y pautas de seguimiento, en el grupo que debía administrar la furosemida, uno de cada diez propietarios no la administró correctamente.

En un review reciente sobre estudios publicados en veterinaria (Wareham, et al. 2021), se ve cómo la adherencia al tratamiento influye: el número de dosis, la duración de la consulta con el veterinario y el riesgo para el animal si el propietario no da el tratamiento.

En Resumen

Hay muchas evidencias científicas sobre el beneficio de los MRA para el tratamiento de los perros con ICC. En mi opinión, no hay motivos por los que no se deba recomendar la terapia cuádruple, a no ser que haya contraindicaciones específicas en un caso concreto. Debemos trabajar en que los propietarios entiendan la importancia de cada fármaco y cómo pueden administrarlo de forma eficaz y eficiente.

No te pierdas el contenido completo de la conferencia y la sesión de preguntas y debate que tuvo lugar a continuación.