Leishmaniosis. Una revisión actualizada by Grupo Asís

Medicina pediátrica en pequeños animales

Dosier de

Leishmaniosis Una revisión actualizada Laia Solano Gallego

Una revisión actualizada

Leishmaniosis

Laia Solano Gallego

presentación

Sergio Villanueva Saz Luís Cardoso Laura Ordeix i Esteve Guadalupe Miró Corrales Alessandra Fondati Mª Teresa Peña Giménez Marta Leiva Repiso Carolina Naranjo Freixa Filipe Dantas-Torres Domenico Otranto Maria Grazia Pennisi

Laia Solano Gallego

LEISHMANIOSIS Una revisión actualizada Laia Solano Gallego

Una revisión actualizada

Esta obra pretende ser para el lector una revisión exhaustiva de la leishmaniosis canina (de forma preferente, aunque no exclusiva), en la que se describen los aspectos fundamentales relacionados con esta enfermedad (epidemiología, patogénesis, cuadro clínico), complementados con imágenes de calidad, así como las últimas novedades que han tenido lugar en su diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención. A lo largo de esta obra, el lector encontrará un capítulo dedicado específicamente a la leishmaniosis humana (enfermedad zoonótica emergente), así como otro en el que se trata la leishmaniosis felina, especie en la que la descripción de esta enfermedad es más reciente y menos conocida. Asimismo, se dedica un capítulo íntegramente a la leishmaniosis canina en Sudamérica. Toda esta información se apoya en un trabajo de revisión completo realizado por los autores, el cual queda de manifiesto gracias a la gran cantidad de referencias bibliográficas mencionadas a lo largo del manual, perteneciendo muchas de ellas a los últimos 5 años. De este modo, el profesional clínico encontrará, tanto en la leishmaniosis canina como felina, un apoyo para su práctica diaria, ya que este libro pretende ayudar en cuestiones clave para la gestión de los pacientes que padecen esta enfermedad y que llegan a su consulta con frecuencia.

LEISHMANIOSIS

Leishmaniosis Una revisión actualizada

Autores: Laia Solano Gallego,

Sergio Villanueva Saz, Luís Cardoso, Laura Ordeix i Esteve, Guadalupe Miró Corrales, Alessandra Fondati, Mª Teresa Peña Giménez, Marta Leiva Repiso, Carolina Naranjo Freixa, Filipe Dantas-Torres, Domenico Otranto, Maria Grazia Pennisi

Formato: 17 x 24 cm. Número de páginas: 256. Número de imágenes: 120. Encuadernación: tapa dura.

p.v.p.

65 €

Esta obra es una revisión exhaustiva sobre la leishmaniosis, realizada por especialistas de renombre internacional. El libro recoge los aspectos fundamentales de la enfermedad en la especie canina (epidemiología, inmunopatogénesis y signos clínicos) acompañados de imágenes y gráficos de gran calidad, así como las últimas novedades referentes a su diagnóstico, prevención y tratamiento. El lector encontrará sendos capítulos dedicados a la leishmaniosis humana y felina, y un capítulo dedicado íntegramente a la leishmaniosis canina en Sudamérica. Un excelente trabajo de revisión que queda patente con el gran número de referencias bibliográficas, muchas de ellas de reciente publicación.

Presentación de la obra La leishmaniosis canina es una enfermedad compleja, cuyo diagnóstico y tratamiento supone un verdadero reto para el veterinario clínico. Por este motivo, el objetivo del libro es apoyar al profesional en el manejo de esta enfermedad mediante una revisión exhaustiva y global de la enfermedad que aporta toda la información que de ella se conoce, incluidos los hallazgos más recientes. La obra recoge de forma clara y ordenada su epidemiología, patogénesis, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y prevención. Cabe destacar que los capítulos relativos a manifestaciones clínicas son muy detallados y extensos con abundante material gráfico que ilustra la información ofrecida. Estos capítulos, además, no solo incluyen la descripción de las manifestaciones clínicas, sino también las lesiones histopatológicas y sus peculiaridades en el diagnóstico y tratamiento. Aunque la obra se centra fundamentalmente en la leishmaniosis canina, se ha considerado relevante incluir un capítulo sobre la leishmaniosis humana, ya que es una enfermedad zoonótica emergente, así como otro dedicado a la leishmaniosis felina, especie en la que la descripción de esta enfermedad es más reciente y menos conocida. Así mismo, se dedica el último capítulo a la leishmaniosis canina en Sudamérica, debido al interés que pueden tener a nivel práctico las diferencias que muestra con respecto a la enfermedad presente en la cuenca mediterránea. El resultado es una obra completa y actualizada que será de gran ayuda a un amplio abanico de profesionales, desde veterinarios generalistas a especialistas dermatólogos, oftalmólogos, anatomopatólogos y patólogos.

Leishmaniosis Una revisión actualizada

Los autores Laia Solano Gallego Licenciada en Veterinaria por la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). Diplomada por el European College of Veterinary Clinical Pathology (ECVCP), ha trabajado como Profesora de Patología Clínica Veterinaria en el Royal Veterinary College (RVC) de la Universidad de Londres. Miembro de diversas organizaciones, como el grupo LeishVet, ESCAAP, ESVPC y British Society of Parasitology. Actualmente, es investigadora sénior Ramón y Cajal en el Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Facultad de Veterinaria de la UAB, colabora con el Servei d’Hematologia Clínica Veterinària de la UAB y es profesora visitante del RVC. Su investigación se centra en diversos aspectos de las enfermedades infecciosas transmitidas por artrópodos del perro y el gato, como la leishmaniosis.

Sergio Villanueva Saz Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Máster Oficial de Investigación Clínica aplicada a las Ciencias de la Salud por la UAB. Actualmente realiza su tesis doctoral en el campo de la inmunología aplicada en la leishmaniosis canina, y ha realizado una estancia en el RVC.

Luís Cardoso Licenciado en Veterinaria y Máster en Medicina Veterinaria Tropical por la Facultad de Veterinaria de la Universidad Técnica de Lisboa. Doctor en Ciencias Veterinarias por la Universidad de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD). Diplomado por el European Veterinary Parasitology College (EVPC). Profesor asociado de Enfermedades Parasitarias en el Departamento de Ciencias Veterinarias en la Escuela Agraria y de Ciencias Veterinarias de la UTAD. Miembro del grupo LeishVet, del CVBD® (Canine Vector Borne Diseases) World Forum, y de ONLeish (Portuguese Observatory for the Leishmanioses).

Laura Ordeix i Esteve Licenciada por la Facultad de Veterinaria de la UAB y diplomada por el Colegio Europeo de Dermatología Veterinaria (ECVD). Responsable del servicio de dermatología de Ars Veterinaria. Desarrolla su labor como investigadora y profesora asociada en el Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UAB.

Guadalupe Miró Corrales Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Diplomada por el colegio europeo de Veterinarios Parasitólogos. Profesora Titular de Parasitología y Enfermedades Parasitarias del Departamento de Sanidad Animal de la Facultad de Veterinaria de Madrid. Responsable de la Consulta de Patología Infecciosa y Parasitaria del Hospital Clínico Veterinario de Madrid. Miembro fundador y Presidenta, en la actualidad, del grupo europeo de expertos en leishmaniosis canina LeishVet. Representante española en ESCCAP (European Scientific Council Companion Animal Parasites) y Presidenta de la delegación española (ESCCAP España). Especializada en el control sanitario de colectividades felinas y caninas. Desarrolla su labor investigadora en diversas zoonosis, como leishmaniosis, toxoplasmosis y gastroenteritis parasitarias.

Alessandra Fondati Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Pisa, y diplomada por el ECVD. Ha desarrollado su labor clínica como dermatóloga y ha trabajado como Profesora Asociada de Dermatología en la Facultad de Veterinaria de la UAB. Ha sido Presidenta de la Italian Society of Veterinarians for Companion Animals (SCIVAC) y de la Italian Society of Veterinary Dermatology (SIDEV). Actualmente trabaja como asesora en casos de dermatología para varias clínicas veterinarias de Roma.

Mª Teresa Peña Giménez Licenciada y Doctora en Veterinaria por la UAB. Diplomada por el European College of Veterinary Ophthalmologists (ECVO) y Profesora Titular de Cirugía y Oftalmología del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UAB. Actualmente desarrolla su labor docente y clínica asistencial como oftalmóloga en la Fundació Hospital Clínic Veterinari de la UAB. Ha sido Tesorera y Presidenta de la European Society of Veterinary Ophthalmology (ESVO).

Leishmaniosis Una revisión actualizada

Marta Leiva Repiso Licenciada y Doctora en Veterinaria por la UAB. Diplomada por el ECVO. Profesora Asociada del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UAB. Actualmente desarrolla su labor docente y clínica asistencial como oftalmóloga en la Fundació Hospital Clínic Veterinari de la UAB. Miembro fundador y actual Presidenta del Grupo de Trabajo de AVEPA-Oftalmología. Miembro del Grupo de Especialidad de AVEPA (GEA) en Oftalmología.

Carolina Naranjo Freixa Licenciada y Doctora en Veterinaria por la UAB. Diplomada por los colegios americano y europeo de patología veterinaria (ACVP y ECVP, respectivamente). Actualmente es Profesora en la Facultad de Veterinaria de la UCM y dirige un servicio de anatomía patológica especializado en patología ocular (Ocular Pathology Specialists).

Filipe Dantas-Torres Licenciado en Veterinaria por la Universidad Federal Rural de Pernambuco. Máster y Doctor en Salud Pública por el Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (Brasil). Doctor en Patología y Salud Animal por la Universidad de Bari. Miembro de la Royal Entomological Society (FRES) y diplomado Expert en Parasitología y Enfermedades Parasitarias por la Universidad de Bari. Diplomado por el EVPC. Miembro del grupo Brasileish y del CVBD® World Forum. Desarrolla su labor como investigador y docente en el Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães y en la Universidad de Bari.

Domenico Otranto Profesor Titular de Parasitología Veterinaria en la Universidad de Bari. Miembro de la FRES. Actualmente, es Vicepresidente de la junta del EVPC. Editor y coeditor de Medical and Veterinary Entomology de Parasites and Vectors y miembro del consejo editorial de varias revistas técnicas veterinarias de prestigio internacional. Su labor de investigación se centra en el estudio de la biología, el diagnóstico y control de las enfermedades transmitidas por vectores, con un mayor interés por aquellas de importancia zoonótica.

Maria Grazia Pennisi Licenciada en Veterinaria y especializada en Microbiología Aplicada por la Universidad de Messina. Es Profesora Titular de Medicina Clínica Veterinaria en el Departamento de Ciencias Veterinarias de la misma Universidad. Miembro fundador de la Asociación Internacional LeishVet y miembro de la junta del European Advisory Board on Cat Diseases (ABCD).

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Una revisión actualizada Laia Solano Gallego

Una revisión actualizada

LEISHMANIOSIS

Laia Solano Gallego

LEISHMANIOSIS

Índice de contenidos Glosario de abreviaturas 1. Leishmaniosis humana Resumen/Summary Definición e historia Distribución mundial, etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico Leishmaniosis humana en Europa Aspectos de salud pública Puntos clave

2. Epidemiología en Europa

Mecanismos de evasión de la respuesta inmunitaria Respuesta inmunitaria humoral Respuesta inmunitaria celular: innata y adquirida Control genético de la enfermedad Puntos clave

4. Manifestaciones clínicas y alteraciones clínico-patológicas Resumen/Summary Introducción

Resumen/Summary

Manifestaciones clínicas

Etiología

Alteraciones de laboratorio

Transmisión por flebótomos

Estadios clínicos

Características de los flebótomos y distribución en Europa

Enfermedades concomitantes

Otras vías de transmisión no vectorial Distribución, prevalencia e incidencia

Puntos clave

5. Manifestaciones clínicas cutáneas

Cambio climático en nuevas zonas geográficas

Resumen/Summary

Leishmaniosis canina en zonas no endémicas

Problemas dermatológicos típicos

Relación entre leishmaniosis canina y humana

Puntos clave

Otros reservorios de la infección por Leishmania infantum Puntos clave

3. Patogénesis y respuesta inmunitaria Resumen/Summary Introducción Patogénesis

Introducción Problemas dermatológicos atípicos

6. Manifestaciones clínicas oculares Resumen/Summary Introducción Manifestaciones clínicas Diagnóstico Histopatología y patogenia Tratamiento Puntos clave

7. Diagnóstico

10. Leishmaniosis felina

Resumen/Summary

Introducción

Historia clínica, examen físico completo y pruebas de laboratorio de rutina

Etiología y transmisión

Diagnóstico parasitológico

Epidemiología en Europa y en otras regiones del mundo

Diagnóstico serológico

La enfermedad causada por L. infantum

Diagnóstico molecular

Diagnóstico

Técnicas para detectar la respuesta inmunitaria celular

Tratamiento y seguimiento

Otras técnicas

Prevención

Aproximación diagnóstica global

Puntos clave

8. Tratamiento y pronóstico

Pronóstico

11. Leishmaniosis canina en Sudamérica

Resumen/Summary

Introducción

Principios activos

Especies de Leishmania

Recomendaciones de tratamiento y pronóstico según el estadio clínico

Los vectores de Leishmania

Monitorización del tratamiento

Manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio

Puntos clave

9. Prevención Resumen/Summary Introducción La evaluación de la infección por L. infantum en perros Control individual en la población canina Estrategias de control disponibles Aspectos de salud pública Perspectivas de futuro Puntos clave

Epidemiología

Diagnóstico, tratamiento y control Perspectivas de futuro Puntos clave

Bibliografía

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Especie de Leishmania

Presentación Clínica

Regiones

Principales regiones geográficas

Forma visceral y forma cutánea

Viejo Mundo

Países de la cuenca mediterránea (Europa, norte de África y Oriente Medio) y China.

Forma visceral y forma cutánea

Nuevo Mundo

Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Surinam y Venezuela.

L. donovani

Forma visceral

Viejo Mundo

Este de África (Etiopía, Kenia y Sudán), Bangladés, India.

L. major

Forma cutánea

Viejo Mundo

Norte de África, Kenia y Oriente Medio.

L. tropica

Forma cutánea y forma visceral

Viejo Mundo

Norte de África, Grecia, India, Oriente Medio.

L. aethiopica

Forma cutánea

Viejo Mundo

Etiopía y Kenia.

Complejo L. braziliensis

Forma cutánea +/- mucocutánea

Nuevo Mundo

Centroamérica y Sudamérica.

Complejo L. mexicana

Forma cutánea

Nuevo Mundo

Centroamérica y región del Amazonas.

Complejo L. guyanensis

Forma cutánea +/- mucocutánea

Nuevo Mundo

Centroamérica y Sudamérica.

L. infantum

Tabla 1. Presentación clínica y distribución geográfica de las principales especies de Leishmania que afectan a las personas. Adaptado de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010).

L. infantum L. tropica y L. major

L. mexicana L. guyanensis

L. donovani L. aethiopica L. donovani

L. braziliensis L. chagasi = L. infantum

Figura 1. Mapa de distribución de la infección por Leishmania en las diferentes regiones biogeográficas del Viejo y Nuevo Mundo. En azul se indican las regiones en las que al menos puede encontrarse una especie.

Leishmaniosis humana

Otras formas de transmisión menos frecuentes, aunque posibles, son la vía congénita y parenteral (transfusiones sanguíneas, compartir agujas entre personas consumidoras de droga y accidentes de laboratorio al trabajar con el parásito) (Herwaldt, 1999). Las formas de presentación clínica de la enfermedad (Desjeux, 2004) son variadas: forma cutánea, de carácter leve, benigno y autolimitante, forma cutánea difusa, poco frecuente, que se presenta en individuos con algún tipo de deficiencia en su sistema inmunitario, forma mucocutánea, que inicialmente afecta a la piel y posteriormente se extiende a las membranas mucosas y, finalmente, la forma visceral (kalaazar), que afecta a los órganos internos. Es importante señalar que la presentación de signos clínicos o alteraciones clínico-patológicas en una persona infectada por este parásito depende principalmente de dos factores: la especie de Leishmania responsable de la infección y el estado inmunitario del hospedador que albergará el parásito (Kaye y Scott, 2011).

Figura 2a. Lesiones de leishmaniosis cutánea en el brazo de un hombre de una región endémica de L. major en Israel. Estas lesiones cutáneas son similares a las producidas por otras especies de Leishmania como L. tropica o L. infantum. Cortesía de Gad Baneth, Hebrew University, Israel.

Los pacientes con leishmaniosis visceral, también conocida como kala-azar, se caracterizan por tener una fiebre mantenida en el tiempo. La exploración física revela hepatomegalia y linfadenomegalia, mientras que las alteraciones de laboratorio más comunes detectadas son pancitopenia, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal. Puede ocurrir que los pacientes que han sido tratados y se recuperan desarrollen una presentación cutánea que se cronifica en el tiempo, denominada leishmaniosis cutánea posterior a la leishmaniosis visceral (poskala-azar). Esta forma suele aparecer generalmente entre los 6 meses y el año (incluso más tiempo) después de la curación aparente de la forma clínica de leishmaniosis visceral (OMS, 2010), lo que requiere además tratamientos costosos y prolongados (Desjeux, 2004). Otra presentación clínica posible es la forma cutánea (figs. 2a y 2b), que se asocia a la formación de nódulos en el lugar de la picadura del vector, los cuales se agrandan y ulceran al cabo de unas semanas, de modo que la lesión manifiesta la forma típica de cráter de volcán. Las

Figura 2b. Detalle de la lesión cutánea previa. Cortesía de Gad Baneth.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Th17

IFN-γ TNF-α IL-2

IL-6 IL-23 TGF-β

Th9 IL-6 IL-21

Activación de macrófagos

Eliminación del parásito

Th1

IL-12 IL-18 IL-27

Inhibición IL-10 Óxido nitroso sintetasa

Th0

Inhibición

IL-6 IL-21

Diseminación del parásito

IL-4

TFh

TGF-β

Th2

IL-2

Óxido nítrico (NO) Radicales libres de oxígeno

IL-4 Treg

Tr1

Th3 IL-10 TGF-β

Figura 6. Respuesta inmunitaria y perfil inmunológico en la infección por L. infantum en el perro. Modificado de Baneth et al. (2008). Los linfocitos Th1 inducen la activación macrofágica y la eliminación del parásito. En cambio, los linfocitos Th2 se relacionan con el incremento de la actividad de los linfocitos B (B) y células plasmáticas (P), que producen la síntesis de Igs de forma exagerada y la diseminación del parásito. La respuesta inmunitaria Th1 puede disminuir por la actividad de la IL-10 producida por los linfocitos Tr, Tr1, Th3 y Th2. Además, se ha propuesto que el papel de esta citocina puede ser beneficioso, ya que limita los fenómenos inmunopatológicos secundarios asociados al tipo de respuesta inmunitaria que se pone en marcha frente a la infección. Los linfocitos TFh se asocian a una respuesta humoral, mientras que la Th17 y la Th9 favorecen una inmunidad de tipo celular, al igual que los linfocitos Th1.

grupos de linfocitos descritos es escasa, y son necesarios más estudios e investigaciones que analicen la manera en qué estos linfocitos participan e interaccionan dentro del sistema inmunitario, y específicamente en la infección por L. infantum en el perro. En la figura 7, se resumen las principales características inmunológicas en el perro infectado por L. infantum.

Papel de los receptores tipo Toll en la infección por Leishmania La inmunidad innata no solo precede, sino que además faculta al sistema inmunitario adaptativo muy especializado, confiriéndole memoria inmunológica de larga duración. Existe una serie de familias de receptores, denominados receptores de reconocimiento de patrones (en inglés, pattern recognition receptors o PRRs).

LEISHMANIOSIS CANINA

Patogénesis y respuesta inmunitaria

Perro resistente • • • • • •

Perro susceptible/enfermo • Inmunofenotipo Th1/Th2. • Elevada carga parasitaria. • Inmunidad humoral: altos niveles de

Inmunofenotipo Th1. Baja carga parasitaria.

Th1

Leve o nula respuesta humoral.

anticuerpos (IgG, IgM, IgA, IgE).

Predominio de la inmunidad celular.

• Ausencia o reducción de la inmunidad

Expresión de citocinas proinflamatorias: IL-2, TNF-α, IFN-γ. Estimulación de la iNOS presente en el interior del macrófago, que produce NO, molécula con capacidad leishmanicida.

celular.

• Expresión de citocinas mixtas. • Estimulación de la enzima arginasa presente Th1/Th2

en el interior del macrófago, que produce poliamidas, moléculas que estimulan el desarrollo y multiplicación del parásito.

Figura 7. Características inmunológicas de los perros resistentes y enfermos (estadio II-IV) en la infección por L. infantum.

En mamíferos, se han descrito dos familias principales de PRRs: los receptores unidos a la membrana, como los receptores de tipo Toll (TLRs) y los receptores de lectina tipo C (CLRs), y, por otro lado, los receptores/ sensores citoplasmáticos, que incluirían los receptores tipo NOD (NLRs), los receptores tipo RIG-I (RLRs), la familia de proteínas que contienen el dominio pirina e HIN (PYHIN) y, finalmente, los sensores citosólicos para ADN (CDS) (Broz y Monack, 2013). Concretamente, la activación de TLRs resultará al final en una variedad de respuestas celulares, que incluyen la producción de IFNs, citocinas proinflamatorias, citocinas efectoras y péptidos antimicrobianos, que dirigirán la respuesta inmunitaria (Kawai y Akira, 2011).

Estos TLRs reconocerán y se unirán a patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPS), que son básicamente pequeñas secuencias de moléculas muy conservadas presentes en todos los patógenos, y que actuarán de ligando uniéndose con los TLRs. En los mamíferos, 13 receptores forman esta familia. Se ha comprobado que cada uno de estos receptores mencionados está especializado en reconocer grupos específicos de ligandos procedentes de virus, bacterias, parásitos y hongos. Por tanto, esa inespecificidad que tradicionalmente se le otorgaba al sistema inmunitario innato no es tan inespecífica como parece, ya que hay receptores capaces de reconocer a los patógenos (Faria et al., 2012). Se ha investigado el papel que pueden desempeñar los TLRs en la infección por Leishmania en

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Figura 18. Dermatitis ulcerativa en zonas sometidas a traumatismos. Presencia de escamas, úlceras y costras (parcialmente separadas) en el codo de un Labrador Retriever macho adulto con leishmaniosis.

Figura 19. Dermatitis ulcerativa en zonas sometidas a traumatismos. Úlceras con los bordes elevados y netos en una zona sometida a lamido constante (dermatitis similar a una dermatitis acral por lamido) en el mismo paciente.

dermatopatológico con o sin técnicas más sensibles (IHQ o moleculares).

ampliamente (Baneth y Solano-Gallego, 2012). El depósito de estos inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos, con la consiguiente activación de la cascada del complemento (reacción de hipersensibilidad de tipo III), y la atracción quimiotáctica subsiguiente de los polimorfonucleares neutrófilos, puede ser responsable de la vasculitis sistémica constatada en algunos casos de leishmaniosis (Pumarola et al., 1991; Torrent et al., 2005).

El clínico tiene que saber que someter a un perro infectado por Leishmania a un traumatismo local, como el asociado a una cirugía opcional, puede provocar el desarrollo de una leishmaniosis cutánea.

Dermatitis ulcerativa en zonas que recubren los extremos del cuerpo En este tipo de dermatitis ulcerativa, la patogénesis más probable para la formación de las úlceras es una vasculitis cutánea. En la leishmaniosis humana se describen lesiones vasculares como consecuencia de la formación de inmunocomplejos, a nivel local en la leishmaniosis cutánea y mucocutánea, y circulantes en la leishmaniosis visceral (Veress et al., 1986). La presencia de inmunocomplejos circulantes en la leishmaniosis canina se ha documentado

Las lesiones características de vasculitis cutánea consisten principalmente en áreas focales de alopecia, con o sin descamación, y úlceras cubiertas por costras hemorrágicas localizadas típicamente en los márgenes de los pabellones auriculares, punta de la cola, almohadillas plantares y parte distal de las extremidades (Torres et al., 2011) (figs. 20 y 21). No obstante, también es posible observar úlceras circulares, de 0,5-1 cm de diámetro, en cualquier parte del cuerpo (fig. 22). En ocasiones, es posible observar despigmentación y ulceración en el plano nasal y onicomadesis, esta última como resultado de la lesión vascular que tiene lugar en la matriz de la uña (fig. 23).

LEISHMANIOSIS CANINA

Manifestaciones clínicas cutáneas

Figura 21. Dermatitis ulcerativa en zonas que recubren los extremos del cuerpo. Úlcera circular en una almohadilla plantar sugestiva de vasculitis cutánea en un perro con leishmaniosis.

Figura 20. Dermatitis ulcerativa en zonas que recubren los extremos del cuerpo. Alopecia y descamación en los márgenes de los pabellones auriculares en un perro con vasculitis cutánea asociada a la leishmaniosis.

Si bien el tipo de lesiones y su distribución sugieren un daño vascular, este no termina de documentarse definitivamente, ya que las lesiones rara vez se someten a estudio dermatopatológico debido, en parte, a su ubicación. Además, el daño vascular es temporal y no sucede en todos los vasos, por lo que es muy difícil de documentar en el examen dermatopatológico. En presencia de lesiones clínicas sugestivas de vasculitis cutánea, el diagnóstico diferencial clínico incluye todas aquellas enfermedades asociadas a la presencia de inmunocomplejos circulantes y, por lo tanto, al desarrollo de una posible vasculitis, como enfermedades infecciosas sistémicas, principalmente en áreas del mediterráneo (leishmaniosis, ehrlichiosis o rickettsiosis), enfermedades inmunomediadas, como el lupus eritematoso sistémico, y una reacción de hipersensibilidad a vacunas u otros fármacos. Cabe destacar que la mayoría de las

Figura 22. Úlcera circular en la cara interna del pabellón auricular ligada a una vasculitis cutánea asociada a la leishmaniosis en un perro.

Figura 23. Onicomadesis en el mismo paciente con leishmaniosis de la figura 13.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

vasculitis cutáneas son idiopáticas y algunas razas están predispuestas a padecerla (Jack Russell o Teckel). Cuando se aprecia solo onicomadesis, con o sin onicodistrofia, el diagnóstico diferencial clínicopatológico más importante es la oniquitis lupoide idiopática. De hecho, en ausencia de otros signos sugestivos de leishmaniosis canina, la diferencia puede ser difícil. En un perro con lesiones cutáneas sugestivas de vasculitis cutánea que vive en una zona endémica, el primer paso en el protocolo de diagnóstico debe ser la realización de pruebas destinadas a diagnosticar una leishmaniosis y descartar una ehrlichiosis o rickettsiosis. Se ha descrito que los perros con leishmaniosis susceptibles de desarrollar lesiones atribuibles a un problema inmunomediado, como es una vasculitis cutánea, son aquellos que muestran títulos de anticuerpos elevados (Torres et al., 2011). Si bien el examen dermatopatológico, en caso de realizar biopsias, pueda sugerir un daño vascular o, en el mejor de los casos, confirmarlo, no permite ni confirmar ni descartar que la causa del mismo sea la leishmaniosis (fig. 24). Al tratarse de lesiones inducidas por el depósito de inmunocomplejos y no por la presencia directa del parásito, especialmente las técnicas de IHQ, aunque también las moleculares, pueden ser negativas. Por ello, la asociación final entre leishmaniosis y vasculitis cutánea se realiza tras demostrar una respuesta al tratamiento anti-Leishmania. Otra particularidad clínica de esta forma atípica de leishmaniosis es que la respuesta específica a la terapia anti-Leishmania por sí sola podría no ser satisfactoria, al menos a corto plazo, y requeriría el uso de glucocorticoides para controlar los signos clínicos agudos. Además, en

algunos casos, las consecuencias de la vasculitis persisten una vez controlado el daño inflamatorio de los vasos, por lo que podría ser necesario un tratamiento médico específico para favorecer la cicatrización (p. ej.: en caso de pérdida de tejido por necrosis en las almohadillas).

Alopecia multifocal La leishmaniosis rara vez causa una alopecia de focal a multifocal, de aspecto cicatricial, similar a la que se observa en la dermatopatía isquémica (Bardagí, 2012). De forma semejante a la vasculitis cutánea, la leishmaniosis podría representar la causa del problema mediante la inducción de un daño vascular inmunomediado. Esta forma clínica no se ha descrito detalladamente en los estudios publicados. Sin embargo, Bardagí (2012) la ha mencionado. La piel lesionada suele ser completamente alopécica, desinflamada, atrófica y brillante, y las lesiones no parecen tener preferencia en cuanto al lugar de aparición (fig. 25). Sin embargo, la alopecia

20mm

Figura 24. Imagen histopatológica de una biopsia cutánea de un perro con leishmaniosis y vasculitis cutánea. Obsérvese la presencia de células inflamatorias en la pared vascular y la fibrina perivascular. Si bien el examen dermatopatológico confirma en este caso un daño vascular, no permite ni confirmar ni descartar que la causa del mismo sea la leishmaniosis que padece el paciente. Tinción H-E, 10x.

LEISHMANIOSIS CANINA

Manifestaciones clínicas cutáneas

multifocal es relativamente más frecuente que la focal. De vez en cuando, se observan escamas finas y erosiones en las zonas alopécicas. El prurito está normalmente ausente. En algunos casos, las lesiones siguen o se observan simultáneamente con lesiones sugestivas de vasculitis (fig. 26).

Figura 25. Alopecia multifocal con la superficie cutánea no inflamada, atrófica y brillante asociada a una dermatopatía isquémica en una hembra mestiza adulta con leishmaniosis.

El aspecto clínico de la alopecia debida a una dermatopatía isquémica es muy característico y no hay muchos diagnósticos diferenciales clínicos. De hecho, por lo general, la alopecia multifocal debida a otras causas es incompleta y se acompaña de otras lesiones indicativas de la participación inflamatoria de los folículos (eritema, collaretes o costras). Las enfermedades que con frecuencia causan la alopecia multifocal en el perro son la foliculitis bacteriana, la demodicosis y la dermatofitosis. La sospecha clínica de una dermatopatía isquémica tiene que confirmarse histológicamente. Los hallazgos histopatológicos característicos incluyen dermatitis de la unión con vacuolización y apoptosis de los queratinocitos basales, dermatitis perivascular linfohistiocítica leve, atrofia folicular y homogenización del colágeno dérmico. Se puede observar, aunque no en todos los casos, una vasculopatía, con engrosamiento de la pared de los vasos dérmicos y un leve infiltrado linfocitario perivascular (fig. 27).

200mm

Figura 26. Múltiples áreas cutáneas alopécicas y atróficas con hiperpigmentación ligera, (el pelo se ha rapado y el área circular verde denota la zona elegida para realizar una biopsia cutánea) sugestivas de vasculitis, presentes en la superficie dorsal del tronco en el mismo paciente de la figura anterior.

Figura 27. Imagen histopatológica de una biopsia cutánea de un perro con dermatopatía isquémica asociada a la leishmaniosis. Se puede apreciar una atrofia folicular marcada (flechas negras) y una dermatitis de la unión con vacuolización de los queratinocitos basales (flecha blanca). Tinción H-E, 4x.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

pueden ser la única sintomatología clínica en un elevado porcentaje de perros afectados por la enfermedad (15 %) (Peña et al., 2000). Las presentaciones oculares más frecuentemente asociadas a la leishmaniosis canina son: blefaritis, conjuntivitis, blefaroconjuntivitis, queratitis, queratoconjuntivitis seca (QCS), uveítis anterior, glaucoma, uveítis posterior, panuveítis y panoftalmitis (McConnell et al., 1970; Giles et al., 1975; Molleda et al., 1993; Ciaramella et al., 1997; Peña et al., 2000). Otras presentaciones clínicas menos frecuentes incluyen: celulitis orbitaria, granulomas en membrana nictitante (MN), granulomas irídicos únicos, escleritis y epiescleritis/epiescleroqueratitis nodular granulomatosa (ENG). En la mayoría de los casos, los signos oculares son bilaterales. Los unilaterales, en caso de observarse, se relacionan con un diagnóstico precoz de la enfermedad (Peña et al., 2000; Naranjo et al., 2005). Para favorecer la compresión de los signos clínicos oculares asociados a esta enfermedad, se clasifican según la estructura ocular afectada, desde el exterior hacia el interior del globo ocular.

Manifestaciones clínicas en párpados y superficie ocular

Anamnesis: recoger la historia clínica y establecer el problema principal del paciente.

Realizar la exploración inicial en condiciones fotópicas (exploración a distancia y cercana): ¿Asimetría facial? ¿Secreción ocular? ¿Cambios de coloración ocular? ¿Retropulsión?

Prueba de Schirmer.

Neuroftalmología y pruebas visuales. Exploración de los anejos oculares y segmento anterior del globo ocular (biomicroscopía).

Tonometría. Exploración del segmento posterior (oftalmoscopia directa o indirecta).

Prueba de la fluoresceína.

Realizar pruebas diagnósticas adicionales.

Figura 1. Fases de la exploración oftalmológica en el perro.

PÁRPADOS

Los párpados son pliegues mucocutáneos que contienen, entre otras estructuras: conjuntiva palpebral (en contacto directo con el globo ocular), tarso, músculo orbicular, piel y glándulas especializadas (glándulas de Meibomio, glándulas de Zeiss y glándulas de Moll). En perros afectados por leishmaniosis, los párpados pueden mostrar fácilmente inflamación o blefaritis. Curiosamente, la blefaritis fue uno

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de los primeros signos descritos como parte del cuadro clínico general de la enfermedad. Concretamente, la alopecia periocular fue la primera manifestación ocular descrita, y se le dio el nombre de “cara de payaso” a los animales afectados (Ferrer et al., 1988). Estas pueden presentarse, tal y como se ha comentado previamente, como una extensión del cuadro clínico cutáneo o como único signo clínico. La blefaritis puede afectar únicamente a la capa palpebral

LEISHMANIOSIS CANINA

Manifestaciones clínicas oculares

más externa (piel, propiamente dicha) o al borde palpebral en todo su grosor (lugar donde se ubican las glándulas especializadas). La blefaritis producida por la leishmaniosis canina puede clasificarse en cuatro tipos: alopécica, húmeda, ulcerativa y nodular. La blefaritis alopécica es la forma más clásica, y se asocia a descamación y seborrea de ambos párpados. Suele afectar la zona próxima al borde palpebral, y se extiende de milímetros a centímetros, de modo que confiere el aspecto típico de antifaz (fig. 2). Es un proceso no pruriginoso, que puede llegar a observarse en el 26,7 % de los perros con signos oculares (Peña et al., 2000).

Figura 2. Blefaritis alopécica bilateral en un Cocker Spaniel con leishmaniosis. Nótese la marcada descamación y seborrea de ambos párpados, que le confiere el típico aspecto de antifaz. En el ojo izquierdo, el párpado está ligeramente engrosado y hay lesiones corneales secundarias.

En la blefaritis húmeda, los párpados están engrosados y edematosos, hay dolor ocular asociado y secreción, que puede variar de serosa a mucopurulenta (fig. 3). En algunos casos crónicos, puede ocasionar reacciones cicatriciales y entropión secundario. La blefaritis ulcerativa puede localizarse en el borde palpebral o extenderse hacia la piel de los párpados (fig. 4). A su vez, puede afectarse toda la extensión palpebral o bien situarse en el ángulo medial o lateral (fig. 5), de forma que puede confundirse, en estos casos, con blefaritis autoinmunes. Es una blefaritis muy dolorosa que suele cursar con alteración corneoconjuntival e infecciones palpebrales secundarias (bacterianas, micóticas, etc.). Este tipo de blefaritis se ha descrito en el 3,8 % de los perros con signos oculares producidos por leishmaniosis (Peña et al., 2000). La nodular es la blefaritis menos frecuente (0,09 % de los casos) (Peña et al., 2000), descrita originariamente en el Boxer (Ferrer et al., 1988). Se puede presentar como un nódulo

Figura 3. Blefaritis húmeda bilateral en un Caniche. Nótese el marcado engrosamiento y edema palpebral.

Figura 4. Blefaritis ulcerativa unilateral derecha en un perro mestizo. Se evidencia marcada secreción mucopurulenta adherida a las zonas palpebrales ulceradas.

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LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

la detección al microscopio de promastigotes de Leishmania. La técnica consiste en colocar flebótomos (100 flebótomos no alimentados) durante 1 hora con una red individual en la zona facial del perro sedado para que los flebótomos empiecen a alimentarse. Aquellos que se han alimentado del perro, se mantienen en cámaras durante 5-7 días. Se disecciona el intestino medio de los flebótomos engordados para después proceder a la detección mediante microscopio óptico de promastigotes de Leishmania (ver pág. 161, capítulo 8; figs. 1a y 1b) (Miró et al., 2011a). Esta técnica permite saber la infectividad de los perros infectados, ya sean enfermos, tratados o subclínicos. Sin embargo, debido a la laboriosidad que presenta, solo se utiliza en investigación y, desafortunadamente, existen pocos estudios al respecto. El xenodiagnóstico es ideal para el estudio de fármacos o moléculas con actividad repelente o insecticida frente a flebótomos (Mencke et al., 2003; Molina et al., 2006).

Inoculación en animales de experimentación Otra técnica de diagnóstico parasitológico es la infección por Leishmania de animales de experimentación, principalmente el hámster dorado (Mesocricetus auratus) (Tafuri et al., 2004; Gomes et al., 2008). La utilización de animales de experimentación, como el hámster dorado, es un procedimiento de confirmación de la infección en el que se inocula al animal material orgánico infectado y se observa cómo este reproduce la infección y enfermedad. Su utilidad se reduce al campo de la investigación. El principal problema es el elevado tiempo (meses) necesario para obtener el resultado de la infección experimental (desarrollo de signos clínicos por parte del animal) (Maia y Campino, 2008).

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Diagnóstico serológico Interpretación de las técnicas serológicas El diagnóstico serológico es mejor realizarlo mediante técnicas cuantitativas, como la IFI o el ELISA. Elevados niveles de anticuerpos (IgG) se asocian a un elevado parasitismo y enfermedad (Reis et al., 2006b). Los perros enfermos “clásicos” presentan elevados niveles de anticuerpos (ver pág. 65, capítulo 4; estadio II, III y IV). Es importante enviar las muestras a un laboratorio que realice una técnica serológica cuantitativa y pueda proporcionar una titulación final por IFI o una densidad óptica por ELISA, lo cual permite una clasificación del nivel de anticuerpos (resultados negativos, dudosos, positivos bajos, medios o altos). Un alto nivel de anticuerpos (asociado a alteraciones clínico-patológicas o signos clínicos compatibles) permite realizar un diagnóstico definitivo de leishmaniosis clínica (fig. 6). Sin embargo, la presencia de un bajo nivel de anticuerpos no es necesariamente indicativo de enfermedad, por lo que son imprescindibles otras pruebas complementarias para confirmar o excluir una leishmaniosis clínica (fig. 6), como la citología, la histopatología o la PCR (Miró et al., 2008; Solano-Gallego et al., 2009). Todo lo mencionado anteriormente es correcto, siempre y cuando no se haya vacunado previamente al perro con una vacuna comercial frente a la leishmaniosis canina. Existen falsos positivos en la mayoría de las técnicas serológicas debido a las reacciones cruzadas con otros patógenos, como Trypanosoma cruzi en el norte, centro y sur de América, y otras especies de Leishmania (Ferreira Ede et al., 2007; Porrozzi et al., 2007). Estas reacciones cruzadas son menores cuando se emplean proteínas recombinantes (Porrozzi et al., 2007; Boarino et al., 2008). Menos clara es la reacción cruzada con otros patógenos menos parecidos, como Toxoplasma,

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