Buscando el éxito en la consulta de dermatología. Protocolo diagnóstico del paciente dermatológico

DOSIER DE

PRESENTACIÓN

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Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

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Dra. Carmen Lorente Méndez

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BUSCANDO EL ÉXITO

EN LA CONSULTA

de dermatología Protocolo diagnóstico del paciente dermatólogico Dra. Carmen Lorente Méndez

Protocolo diagnóstico del paciente eBook dermatólogico disponible €69.00

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BUSCANDO EL ÉXITO

EN LA CONSULTA

BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA de dermatología

Buscando el éxito en la consulta de dermatología

Dra. Carmen Lorente Méndez

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de dermatología Protocolo diagnóstico del paciente dermatólogico Dra. Carmen Lorente Méndez

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Libro práctico de dermatología en pequeños animales en el que se plasman los conocimientos necesarios para realizar una buena consulta de dermatología y diagnosticar y tratar las enfermedades más frecuentes, que suponen el 90 % de los problemas cutáneos que se ven en la clínica. Con gran cantidad de imágenes y algoritmos diagnósticos para incrementar su aplicación práctica.

2/4/19 15:29

PÚBLICO OBJETIVO:

✱ Veterinarios clínicos ✱ Veterinarios dermatólogos ✱ Estudiantes de Veterinaria FORMATO: 22 × 28 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 160 NÚMERO DE IMÁGENES: 350 ENCUADERNACIÓN: tapa dura ISBN: 978-84-17640-44-6

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69 €

Autora CARMEN LORENTE MÉNDEZ Licenciada y doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (1988 y 2005, respectivamente). Especialista Europea en Dermatología Veterinaria por el European Board of Veterinary Specialisation (EBVS). Diplomada en Dermatología por el European College of Veterinary Dermatology (ECVD). Actualmente compagina su trabajo clínico y como directora de Adervet con su posición como consultora en dermatología de ámbito internacional en Laboklin.

PUNTOS CLAVE:

➜ Supone una ayuda en la toma de decisiones de la consulta dermatológica del día a día. ➜ Con contenidos claros y bien estructurados para su fácil consulta. ➜ Incluye algoritmos diagnósticos y numerosas imágenes de los procesos descritos, así como las pautas para su tratamiento. ➜ De lectura amena y dirigida a la práctica clínica.

Presentación de la obra La piel es el mayor órgano del cuerpo y prácticamente el más visible, por lo que las enfermedades de la piel son muy evidentes y pueden ser muy preocupantes para el propietario. Además, pueden disminuir la calidad de vida del paciente o ser reflejo de procesos que pueden poner en peligro su vida. En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicas que se aprecian se pueden deber a etiologías muy diversas y, por ello, es fundamental realizar un abordaje metódico y con un buen diagnóstico diferencial, para poder ir descartando poco a poco las causas mediante las pruebas y análisis más adecuados.

En esta obra, Carmen Lorente, especialista en dermatología veterinaria de reconocido prestigio, nos lleva de la mano para poder alcanzar el éxito en la consulta de dermatología. Para conseguir este objetivo, nos muestra una obra de gran aplicación clínica, con contenidos perfectamente estructurados y de gran carga visual, tanto gracias a una gran cantidad de imágenes como a los numerosos algoritmos, cuadros, tablas y esquemas.

Todo para que el proceso de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades más frecuentes de la piel de perros y gatos se muestre de una forma clara y el lector pueda sacarle el mayor provecho.

Buscando el éxito en la consulta de dermatología

La autora Carmen Lorente Méndez DVM, PhD, DipECVD. EBVS European Specialist in Veterinary Dermatology Licenciada y doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (1988 y 2005, respectivamente). Especialista Europea en Dermatología Veterinaria por el European Board of Veterinary Specialisation (EBVS). Diplomada en Dermatología por el European College of Veterinary Dermatology (ECVD).

Es full member de la European Society of Veterinary Dermatology (ESVD), miembro de la International Society of Veterinary Dermatopathology (ISVD), miembro del European College of Veterinary Dermatology (ECVD), de la Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía (AMVAC) y de la Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA). Es miembro del Comité Científico de AMVAC y del Grupo de Especialidad en Dermatología de AVEPA (GEDA).

Ponente en numerosos congresos, cursos, jornadas, seminarios, talleres prácticos y autora de numerosas publicaciones tanto nacionales como internacionales.

hkeita/shutterstock.com

Inició su andadura profesional fundando la Clínica Veterinaria Cercedilla en 1989, donde trabajó hasta el año 2002. En el año 2000 se desplaza a Valencia como profesora titular de la Facultad de Veterinaria de la Universidad CEU Cardenal Herrera y responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinario de la UCH CEU. En el año 2007 vuelve a Madrid y funda el Centro de Dermatología Veterinaria Adervet, que dirige hasta la actualidad. De 2007 a 2009 compatibiliza su trabajo en Adervet con el de responsable de medicina interna y de dermatología en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio. Ha trabajado como consultora de diferentes laboratorios farmacéuticos y como dermatopatóloga en diversos laboratorios. Actualmente compagina su trabajo clínico y como directora de Adervet con su posición como consultora en dermatología de ámbito internacional en Laboklin.

Índice de contenidos 1. Introducción La consulta dermatológica Teoría de la simplicidad y de la excelencia: persiguiendo la calidad Teoría de la excelencia Teoría de la simplicidad

2. Buscando información relevante Anamnesis: la voz del paciente Guion de anamnesis

Exploración dermatológica: recabando información objetiva Introducción Lesiones

3. Componiendo el puzle para llegar al diagnóstico Algoritmo diagnóstico: diagnósticos diferenciales en función del patrón dermatológico La dificultad y la importancia de definir el patrón dermatológico Algoritmo diagnóstico del patrón pruriginoso en el perro Algoritmo diagnóstico del patrón de alopecia en el perro Algoritmo diagnóstico del patrón pustular en el perro Algoritmo diagnóstico de los trastornos queratoseborreicos en el perro Algoritmo diagnóstico del patrón erosivo-ulcerativo en el perro Algoritmo diagnóstico del patrón nodular en el perro Algoritmo diagnóstico de las alteraciones de la pigmentación

4. Guía práctica de tratamiento en dermatología Tratamiento en dermatología Tratamiento tópico Tratamiento ectoparasitario Tratamiento del prurito Antibioterapia en dermatología

Lecturas recomendadas

Editorial Servet

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Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 Centro Empresarial El Trovador planta 8, oficina 50002 Zaragoza, España

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BUSCANDO EL ÉXITO

EN LA CONSULTA

de dermatología Protocolo diagnóstico del paciente dermatólogico Dra. Carmen Lorente Méndez

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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PATRÓN DE ALOPECIA EN EL PERRO Algoritmo para el diagnóstico de la alopecia Paciente con alopecia

¿Existe prurito primario?

No

Sí

Seguir el algoritmo diagnóstico del patrón pruriginoso (pág. 58)

Evaluar la presencia de foliculitis bacteriana, demodicosis o dermatofitosis

Pruebas diagnósticas

No

Diagnóstico

Sí

Instaurar el tratamiento adecuado

Determinar el tipo de alopecia

Alopecia focal o multifocal

Alopecia simétrica o difusa

Alopecia de parcheada a difusa Pioderma

Alopecia no inflamatoria: Alopecia areata ■ Paniculitis vacunal o posinyección ■ Alopecia posrasurado ■ Alopecia cicatricial ■ Alopecia por tracción ■ Foliculitis murales inmunomediadas ■

Alopecia asociada a otras lesiones (patrón de ulceración): ■ Dermatopatías isquémicas ■ Leishmaniosis ■ Reacción medicamentosa

Enfermedades endocrinas: ■ Hipotiroidismo ■ Hiperadrenocorticismo ■ Alteraciones de hormonas sexuales

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

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Alopecia X Alopecia cíclica canina Alopecias congénitas o hipotricosis Efluvio telógeno Defluxión anágena Patrones de calvicie Displasia foliculares Neoplasias

Asociada al color del pelo: ■ Alopecia de color diluido ■ Displasia folicular del pelo negro

Asociada a otras lesiones (trastornos queratoseborreicos): ■ Adenitis sebácea ■ Leishmaniosis ■ Linfoma epiteliotrópico

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COMPONIENDO EL PUZLE PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PATRÓN DE ALOPECIA EN EL PERRO

La descripción tanto de la lesión como de su distribución, y de si se encuentra asociada o no a inflamación, ayudará a definir más específicamente el patrón dermatológico y, en consecuencia, a determinar más fácilmente los diagnósticos diferenciales que pueden ser compatibles con el cuadro. Por ejemplo: dermatitis alopécica multifocal generalizada, alopecia completa circunscrita (6 mm) en el dorso de la cabeza, alopecia no inflamatoria y simétrica de los flancos, etc.

La etiología de los procesos o enfermedades que cursan con alopecia es muy variada, pero básicamente se podría resumir en las siguientes causas: 1. Alopecia traumática, causada por el rascado del animal (patrón pruriginoso).

2. Alopecia asociada a inflamación del folículo piloso o foliculitis.

3. Alopecia asociada a parada del ciclo folicular.

4. Alopecia por defectos genéticos congénitos o adquiridos.

75

PASO 2. EVALUAR LA POSIBLE PRESENCIA DE PIODERMA, DEMODICOSIS O DERMATOFITOSIS Independientemente del cuadro de alopecia existente, hay tres diagnósticos diferenciales que siempre deben incluirse: ■ Foliculitis bacteriana (pioderma) (figs. 2.1-2.6).

■ Demodicosis (figs. 3.1-3.8).

■ Dermatofitosis (figs. 4.1-4.5).

Aunque todos representan un proceso inflamatorio, la gama de presentación clínica es muy variada, desde una leve foliculitis hasta graves foliculitis/furunculosis y es necesario realizar las pruebas pertinentes para su confirmación o descarte.

PASO 1. DETERMINAR SI LA ALOPECIA ES DE ORIGEN TRAUMÁTICO El rascado del animal es una causa muy frecuente de alopecia.

Este tipo de alopecia debe incluirse en el patrón pruriginoso y no en el de alopecia.

Así pues, la primera pregunta ante la presencia de alopecia es: ¿existe prurito primario?

■ Si la respuesta es sí: ir al algoritmo del patrón pruriginoso (pág. 58). Hay que diferenciar si la alopecia es realmente traumática, secundaria a prurito, o si el prurito es secundario al proceso que genera la alopecia. La respuesta a cuál de los dos problemas es primario hay que buscarla en la anamnesis y en la exploración del paciente. La presencia de fracturas del tallo piloso en la tricografía respalda también este supuesto (fig. 1).

■ Si la respuesta es no: ir al algoritmo del patrón de alopecia.

!

Prurito primario → continuar en el algoritmo del patrón pruriginoso.

Alopecia primaria → continuar en el algoritmo del patrón de alopecia.

No siempre es fácil diferenciar qué fue antes, si el prurito o la alopecia. En caso de duda: trabajar con los dos patrones.

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FIGURA 1. Alopecia traumática de pabellones auriculares, cara y extremidades.

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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6 FIGURA 2.1. Dermatitis alopécica difusa en el dorso del tronco en el curso de una foliculitis bacteriana.

FIGURA 2.2. Dermatitis alopécica multifocal asociada a descamación en el curso de un pioderma.

FIGURA 2.3. Alopecia difusa en un paciente con foliculitis bacteriana.

FIGURA 2.4. Alopecia parcial difusa del muslo en el curso de una foliculitis bacteriana.

FIGURA 2.5. Alopecia multifocal costrosa en un Yorkshire Terrier con pioderma.

FIGURA 2.6. Alopecia apolillada asociada a foliculitis bacteriana.

FOLICULITIS BACTERIANA Es la infección del folículo piloso por bacterias y es probablemente la forma más frecuente de pioderma canino. La lesión más característica es la aparición de alopecia, más evidente en los animales de pelo corto. En animales de pelo largo pueden ser más frecuentes las lesiones de apelmazamiento del pelo con costra o descamación y su posterior caída. Es habitual la presencia de prurito asociado a las lesiones de alopecia.

Las lesiones de alopecia pueden mostrar cualquier patrón y distribución, y su presentación puede ser idéntica a la alopecia producida en el curso de dermatofitosis o demodicosis, por ello deben incluirse estas tres enfermedades en el diagnóstico diferencial de la alopecia. El diagnóstico puede no ser sencillo si no

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se localizan lesiones pustulares cuya citología pueda indicarnos la presencia de cocos en el interior de neutrófilos que asegure el diagnóstico de infección. En esos casos el diagnóstico se basa en el cuadro clínico, en descartar demodicosis y dermatofitosis y en la respuesta al tratamiento antibiótico. La biopsia puede confirmar el diagnóstico, pero no es la prueba de elección.

En general, los piodermas suelen ser secundarios a otras enfermedades, por lo que hay que investigar la posible enfermedad de base (dermatitis atópica o enfermedad endocrina, entre las más frecuentes) para controlarla y evitar las recaídas. En animales de pelo corto pueden producirse foliculitis bacterianas de forma espontánea.

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COMPONIENDO EL PUZLE PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PATRÓN DE ALOPECIA EN EL PERRO

DEMODICOSIS CANINA La demodicosis canina es una dermatosis parasitaria frecuente y no contagiosa, producida por Demodex canis, ácaro de abdomen alargado y patas cortas. Este parásito forma parte de la

3.2

3.3

3.4

3.5

3.7

FIGURA 3.1. Focos de alopecia en un Carlino con demodicosis juvenil.

FIGURA 3.2. Alopecia parcial difusa en un Dálmata con demodicosis juvenil generalizada. La alopecia con eritema en perros jóvenes es muy indicativa de demodicosis.

FIGURA 3.3. Alopecia completa regional en un caso de demodicosis. Puede observarse la afección de los folículos con aspecto micronodular de la piel y la presencia de comedones.

FIGURA 3.4. Alopecia completa generalizada en una demodicosis juvenil generalizada.

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fauna normal que habita la piel canina y su ciclo biológico se realiza de manera completa en la piel, viviendo en el interior de los folículos pilosos y en las glándulas sebáceas y alimentándose de restos celulares. Los animales adquieren el parásito

3.1

3.6

77

3.8

FIGURA 3.5. Alopecia multifocal en grandes focos en el curso de una demodicosis.

FIGURA 3.6. Dermatitis alopécica perioral con hiperpigmentación, acantosis y descamación en un perro con demodicosis adulta.

FIGURA 3.7. Alopecia multifocal en un Pitbull Terrier Americano por demodicosis.

FIGURA 3.8. Cuadro de alopecia difusa con hiperpigmentación en el curso de una demodicosis.

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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA

durante el amamantamiento, en los 2-3 primeros días de vida, por el contacto íntimo con la madre.

La demodicosis es una alteración multifactorial en la que concurren factores genéticos, inmunitarios, bacterianos y parasitarios.

Clínicamente, la demodicosis es una enfermedad alopécica y en sus inicios no es pruriginosa, pero, a medida que avanza el proceso y se produce la destrucción de folículos pilosos junto con complicaciones bacterianas, aparecen el prurito y los trastornos queratoseborreicos.

Se diferencian dos presentaciones clínicas: ■ Demodicosis canina localizada: se define así cuando existen menos de 5 lesiones alopécicas. Se considera como enfermedad leve y no se aconseja el tratamiento, ya que en el 90 % de los casos evoluciona a la curación. En el 10 % de los casos en los que la demodicosis localizada se generaliza, el tratamiento es imprescindible.

■ Demodicosis canina generalizada: se define así cuando existen 5 o más lesiones alopécicas circulares, lesiones en un área completa del cuerpo, pododermatitis o aparecen piodermas secundarios. Es una enfermedad grave y en ocasiones frustrante. Las lesiones iniciales de demodicosis son alopecia y eritema, por lo que la enfermedad se ha denominado vulgarmente sarna roja. Otra lesión muy característica en el curso de la demodicosis es la aparición de un cuadro descamativo muy intenso, pudiendo llegar a formarse placas y costras descamativas. También es frecuente la complicación del proceso con infecciones bacterianas. La localización de las lesiones puede iniciarse en la cara: región periocular y perioral. Posteriormente se extienden por el tronco y las extremidades. Cuando se afectan manos, pies o ambos —pododemodicosis—, la enfermedad puede requerir muchos meses de tratamiento para conseguir la resolución de las lesiones.

Cuando la enfermedad aparece en cachorros (media de entre 3 y 18 meses de edad) se considera demodicosis juvenil y se relaciona con factores genéticos y con un sistema inmunitario todavía inmaduro.

Cuando la enfermedad aparece por primera vez en animales mayores de 4 años se denomina demodicosis adulta. En estos casos puede ser secundaria a una enfermedad debilitante o a estados de inmunodepresión: hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo, cáncer, corticoterapia, quimioterapia, etc.

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DERMATOFITOSIS Es la infección del pelo por dermatofitos, hongos queratofílicos que consumen queratina. Las especies más frecuentemente aisladas son Microsporum canis, Microsporum gypseum y Trichophyton mentagrophytes. Es una enfermedad contagiosa tanto para otros animales como para las personas (zoonosis) y la transmisión puede ser directa o a través del contacto con elementos contaminados por las esporas fúngicas.

La lesión característica es una zona de alopecia circunscrita que se extiende centrífugamente, Puede observarse eritema y descamación costrosa junto con la alopecia. Puede presentarse como alopecia focal, multifocal o generalizada.

Los gatos son más propensos a las infecciones por dermatofitos, aunque hay razas caninas más predispuestas como el Yorkshire Terrier. Es una infección también más frecuente en animales jóvenes, mayores e inmunocomprometidos.

Probablemente es una enfermedad sobrediagnosticada. Es muy importante tener un diagnóstico definitivo antes de iniciar su tratamiento, ya que los fármacos empleados pueden tener efectos secundarios y suele necesitar tratamientos largos (más de un mes).

Pruebas para determinar la existencia de pioderma, demodicosis o dermatofitosis Lámpara de Wood para evaluar la posible fluorescencia asociada a infección de dermatofitos.

Tricografía, que permite: ■

Evaluar la existencia de cilindros foliculares o de descamación alrededor del pelo (peripilar).

■

Determinar la presencia de Demodex.

■

Evaluar la existencia de tallos pilosos desestructurados con presencia de elementos fúngicos.

Raspado cutáneo superficial para identificar Demodex (es preferible la tricografía).

Citología: en presencia de otras lesiones como pústulas, costras o collaretes epidérmicos para identificar células inflamatorias y agentes infecciosos.

Cultivo de dermatofitos: siempre que exista la sospecha de una dermatofitosis.

Biopsia: no es la prueba de elección para el diagnóstico de estos procesos, ya que se pueden diagnosticar con un buen abordaje clínico y las pruebas anteriores.

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COMPONIENDO EL PUZLE PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PATRÓN DE ALOPECIA EN EL PERRO

4.1

79

4.3

4.2

4.4 4.5

FIGURA 4.1. Alopecia focal y eritema en una dermatofitosis.

FIGURA 4.2. Alopecia multifocal en una dermatofitosis. Se pueden observar los focos de alopecia bien circunscritos y la descamación existente.

FIGURA 4.3. Alopecia focal inflamatoria por dermatofitos. La lesión en piel tiene un aspecto granuloso asociado a la foliculitis y abundante descamación costrosa.

FIGURA 4.4. Alopecia multifocal por dermatofitosis (lesiones en su fase inicial).

FIGURA 4.5. Lesión de alopecia descamativocostrosa en un Yorkshire Terrier con dermatofitosis.

PASO 3. EVALUAR OTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES En función de las características de la alopecia deben considerarse diferentes procesos.

Diagnósticos diferenciales según las características de la alopecia ■

Alopecia focal o multifocal.

■

■

■

Alopecia no inflamatoria:

Alopecia simétrica o difusa.

■

Paniculitis/vasculitis vacunal o posinyección.

Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, alteraciones de las hormonas sexuales.

■

Alopecia X.

■

Alopecia posrasurado.

■

Alopecia cíclica canina.

■

Alopecia cicatricial.

■

Alopecias congénitas o hipotricosis.

■

Alopecia por tracción.

■

Patrones de calvicie.

■

Foliculitis mural inmunomediada.

■

Efluvio telógeno.

■

Defluxión anágena.

■

Displasias foliculares.

■

Alopecia areata.

■

Alopecia asociada a otras lesiones: ■

Dermatopatías isquémicas.

■

Leishmaniosis.

■

Reacción medicamentosa.

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■

Alopecia de parcheada a difusa.

■

Alopecia de color diluido.

■

Displasia folicular del pelo negro.

■

Adenitis sebácea.

■

Leishmaniosis.

■

Linfoma epiteliotrópico.

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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA

ALOPECIA FOCAL O MULTIFOCAL focal o multifocal. ➜ Alopecia Alopecia no inflamatoria:

■

Alopecia simétrica o difusa.

■

Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, alteraciones de las hormonas sexuales.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Alopecia X.

■

■

!

■

Alopecia areata.

■

Paniculitis/vasculitis vacunal o posinyección.

■

Alopecia posrasurado.

■

Alopecia cicatricial.

■

Alopecia por tracción.

■

Foliculitis mural inmunomediada.

Alopecia asociada a otras lesiones: ■

Dermatopatías isquémicas.

■

Leishmaniosis.

■

Reacción medicamentosa.

■

Alopecia cíclica canina.

Alopecias congénitas o hipotricosis.

Patrones de calvicie.

Efluvio telógeno.

Defluxión anágena.

Displasias foliculares.

Alopecia de parcheada a difusa.

■ ■ ■ ■ ■

Alopecia de color diluido.

Displasia folicular del pelo negro.

Adenitis sebácea.

Leishmaniosis.

Linfoma epiteliotrópico.

Es la presentación clínica más típica de foliculitis bacteriana, demodicosis y dermatofitosis.

Alopecia no inflamatoria Si clínicamente se trata de una alopecia no inflamatoria, los diagnósticos diferenciales serían: ■ Alopecia areata: proceso de etiología no bien conocida, pero con importante base inmunológica. Se produce la destrucción de los bulbos foliculares, apareciendo clínicamente una alopecia no inflamatoria focal, regional, multifocal o raramente general. El pronóstico es incierto en cuanto a la recuperación del pelo; puede volver a crecer pero el tiempo de recuperación puede variar de meses a años. Cuando se recupera, el pelo puede ser de color blanco. No afecta a la salud del animal. Su diagnóstico requiere biopsia.

■ Paniculitis/vasculitis vacunal o posinyección: alopecia circunscrita asociada al punto de inoculación de una vacuna (principalmente rabia) o un inyectable. Aunque puede presentarse clínicamente sin otra lesión asociada, provoca un proceso inflamatorio del panículo adiposo, pudiendo aparecer otras lesiones como nodulación, ulceración y secreción oleosa. Se puede diagnosticar mediante la historia clínica, la exploración dermatológica y el descarte de otros procesos.

Su confirmación requiere biopsia.

■ Alopecia posrasurado: alopecia regional, provocada por el rasurado o corte de pelo de un área concreta. Las razas nórdicas están predispuestas a este proceso debido a las

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■

■

■

FIGURA 5. Alopecia posrasurado en un Bulldog Inglés. Aunque es típica de razas nórdicas, puede observarse en otras razas. Se observan algunos mechones de pelo que han crecido en la zona.

características peculiares de su ciclo folicular. El pelo puede tardar meses en crecer en las zonas rasuradas. Es un defecto estético, no afecta a la salud del animal. Se puede diagnosticar mediante la historia clínica, la exploración dermatológica y el descarte de otros procesos (fig. 5).

Alopecia cicatricial: asociada a traumatismo o recuperación de un proceso inflamatorio grave y profundo. Se puede diagnosticar mediante la historia clínica y la exploración dermatológica (figs. 6.1 y 6.2).

Alopecia por tracción: alopecia circunscrita, debida a isquemia por el empleo de gomas o adornos de sujeción.

Suele producir un defecto estético permanente. Se puede diagnosticar mediante la historia clínica y la exploración dermatológica.

Foliculitis mural inmunomediada: foliculitis mural granulomatosa, foliculitis mural eosinofílica y foliculitis mural mucinosa.

Son procesos raros caracterizados clínicamente por alopecia, en general, no inflamatoria. Su diagnóstico requiere biopsia.

Alopecia asociada a otras lesiones Normalmente incluidas a partir del patrón de ulceración (pág. 106): ■ Dermatopatías isquémicas (fig. 7).

■ Leishmaniosis.

■ Reacción medicamentosa.

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COMPONIENDO EL PUZLE PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PATRÓN DE ALOPECIA EN EL PERRO

FIGURA 6.1. Alopecia cicatricial. Se observa la cicatriz existente en la piel. La historia clínica indica la existencia de un traumatismo anterior.

FIGURA 6.2. Alopecia cicatricial de la cara consecuencia de graves lesiones anteriores.

Este tipo de alopecia suele persistir tras lesiones de celulitis juvenil graves o en caso de dermatopatías isquémicas.

81

FIGURA 7. Alopecia cicatricial con costras en una dermatopatía isquémica. En la fase aguda se observan lesiones ulcerativas y costrosas.

ALOPECIA SIMÉTRICA O DIFUSA ■

Alopecia focal o multifocal.

■

■

Alopecia no inflamatoria:

■ ■

Alopecia areata.

■ ■ ■ ■

Alopecia posrasurado.

simétrica o difusa. ➜Alopecia Enfermedades endo■

Paniculitis/vasculitis vacunal o posinyección.

crinas: hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, alteraciones de las hormonas sexuales.

Alopecia cicatricial.

Alopecia por tracción.

Foliculitis mural inmunomediada.

Alopecia asociada a otras lesiones:

■ ■ ■

Dermatopatías isquémicas.

■

Alopecia X.

■

Alopecia cíclica canina.

■

Alopecias congénitas o hipotricosis.

■

Patrones de calvicie.

■

Efluvio telógeno.

■

Defluxión anágena.

■

Displasias foliculares.

Leishmaniosis.

Reacción medicamentosa.

■

Alopecia de parcheada a difusa.

■ ■ ■ ■ ■

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Alopecia de color diluido.

Displasia folicular del pelo negro.

Adenitis sebácea.

Leishmaniosis.

Linfoma epiteliotrópico.

El protocolo diagnóstico se basará en: ■ Un análisis sanguíneo general y pruebas de funcionalidad endocrinas (según el diagnóstico diferencial).

■ Ecografía abdominal.

Endocrinopatías En el marco de las endocrinopatías, la etiopatogenia de la alopecia se debe a una parada del ciclo folicular, sobre el cual algunas hormonas tienen una gran influencia. La alopecia comienza a manifestarse cuando tras la caída del pelo en fase de telógeno no crece pelo nuevo. La alopecia es progresiva y suele afectar principalmente al tronco. Las extremidades y la cabeza no suelen verse afectadas. El pelo desaparece primero en las zonas donde existe mayor traumatismo o frotamiento, como el cuello o el tercio caudal. Suele presentarse hiperpigmentación de la piel y es frecuente la aparición de piodermas recurrentes. Los cambios en la piel pueden ser el primer signo en detectarse, pero en general se acompañan de otros signos clínicos generales característicos de cada enfermedad.

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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA

Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la enfermedad endocrina más frecuente del perro y suele presentarse con manifestaciones cutáneas incluso antes de que otros signos sistémicos sean evidentes. Las lesiones cutáneas se caracterizan por pelo de mala calidad y la instauración de una alopecia bilateral progresiva que suele evidenciarse inicialmente en las áreas con mayor roce, como el cuello, zonas de presión y flancos (fig. 8.1). Las zonas alopécicas suelen hiperpigmentarse y desarrollar acantosis e hiperqueratosis. La aparición de

comedones y seborrea es muy frecuente. Se ha descrito la pérdida de pelo en la cola (“cola de rata”), así como alopecia del puente nasal (figs. 8.2-8.3). Es muy frecuente el desarrollo de infecciones secundarias e incluso la presencia de pioderma puede ser el único signo clínico apreciado. Las frecuentes infecciones secundarias se relacionan con una deficiente función de la barrera cutánea y del sistema inmunitario. Se produce una acumulación de glucosaminoglucanos en la dermis con la posible aparición de mixedema, que clínicamente se manifiesta con expresión “trágica” de la cara.

Signos clínicos del hipotiroidismo Las hormonas tiroideas tienen una gran influencia en todos los sistemas, por los que en el curso del hipotiroidismo puede observarse una gran variedad de signos clínicos: Signos clínicos generales

Letargo, depresión mental, ganancia de peso, intolerancia al ejercicio y al frío, hipotermia. Coma por mixedema.

Cuadro dermatológico

Alopecia, hiperpigmentación, seborrea, comedones, piodermas recurrentes. Presencia de alopecia de la cola (“cola de rata”) o del puente nasal. En casos avanzados puede observarse una expresión “trágica” de la cara debido a mixedema.

Signos neurológicos

Debilidad, ataxia, paso y reflejos anómalos, disfunción cerebral, disminución de los reflejos espinales, disfunción de los nervios craneales.

Pruebas para el diagnóstico de hipotiroidismo Aunque es una enfermedad muy frecuente, está sobrediagnosticada. Los signos clínicos son altamente inespecíficos y pueden aparecer en otras muchas enfermedades. La presencia de niveles bajos de hormonas tiroideas (tiroxina —T4—) es muy habitual en animales enfermos y esto puede llevar al veterinario a errores diagnósticos.

Siempre deben evaluarse los niveles de T4 y TSH (tirotropina) para poder llegar al diagnóstico, e incluso así pueden existir casos en los que no se tenga una certeza diagnóstica. Un 10-20 % de los animales con valores de T4 por debajo de 12 nmol/l, o lo que es lo mismo, de 1 μg/dl, no son hipotiroideos.

Supuestos posibles en los resultados (ver algoritmo para el diagnóstico de hipotiroidismo): ■

Si la T4 total (TT4) y la TSH se encuentran en el intervalo de referencia: el animal es eutiroideo.

■

Si la TT4 es baja y la TSH normal: no es una enfermedad tiroidea; se corresponde con el llamado síndrome del eutiroideo enfermo.

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Si la TT4 es baja y la TSH alta y no se ha administrado un tratamiento reciente: el animal es hipotiroideo.

■

Si la TT4 es normal y la TSH elevada: el animal puede estar recuperándose de una enfermedad no tiroidea o de un tratamiento farmacológico.

■

En general, si la TSH se encuentra por encima de 0,6 ng/ml se puede confirmar un hipotiroidismo. Los valores >0,5 ng/ml son muy indicativos.

Signos cardiovasculares

Bradicardia.

Signos reproductivos

Ciclos estrales irregulares, celos silentes, aborto espontáneo, galactorrea.

Signos oculares

Blefaroptosis, queratoconjuntivitis seca, lipidosis corneal, desprendimiento de retina, uveítis, glaucoma.

Signos gastrointestinales

Constipación, diarrea.

Signos musculares

Miopatía, megaesófago, parálisis laríngea.

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COMPONIENDO EL PUZLE PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PATRÓN DE ALOPECIA EN EL PERRO

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Algoritmo para el diagnóstico del hipotiroidismo

Sospecha de hipotiroidismo según la historia clínica y los signos clínicos observados

Hematología y bioquímica sérica para descartar otras enfermedades sistémicas compatibles En caso de hipotiroidismo se pueden observar hipercolesterolemia, anemia e incremento de las enzimas hepáticas

Medición de T4 y TSH

T4 <12 nmol/l 80-90 % hipotiroidismo

TSH <0,5 ng/ml

TSH >0,5 ng/ml

Paciente hipotiroideo

T4 = 12-18 nmol/l

TSH <0,5 ng/ml

TSH >0,6 ng/ml Hipotiroidismo

T4 >19 nmol/l

TSH <0,5 ng/ml

Paciente hipotiroideo

Síndrome del eutiroideo enfermo

Síndrome del eutiroideo enfermo

Medicación reciente

Medicación reciente

¿Hipotiroidismo en fase inicial?

Hipotiroidismo improbable*

TSH >0,5 ng/ml

Recuperación de una enfermedad no tiroidea o de un tratamiento farmacológico Buscar otra causa

* Si los resultados determinan un hipotiroidismo improbable, pero no se encuentran otras causas y se mantiene la sospecha, debe repetirse el análisis en 3 meses.

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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA

FIGURA 8.1. Alopecia simétrica o generalizada del tronco.

FIGURA 8.2. Alopecia del puente nasal. Puede aparecer en el curso del hipotiroidismo. Se observa el pelo seco, viejo y sin brillo del animal.

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FIGURA 8.3. Alopecia simétrica y pelo escaso, sin brillo y que se depila fácilmente. Es un cuadro típico en las enfermedades endocrinas.

Hiperadrenocorticismo Los cambios dermatológicos que aparecen en el hiperadrenocorticismo son consecuencia de los niveles elevados de glucocorticoides que inhiben la proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno, provocan alteraciones en la cornificación, paralizan el ciclo folicular y producen atrofia de los anejos cutáneos. Las manifestaciones cutáneas se caracterizan por atrofia cutánea con presencia de alopecia, piel fina, facilidad al sangrado de capilares, retraso o dificultad en la cicatrización y predisposición a infecciones secundarias por la inmunodepresión.

FIGURA 9.1. La calcinosis cutis es una lesión característica del hiperadrenocorticismo, sobre todo iatrogénico.

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La presencia de comedones es muy frecuente y la piel se observa fina, como papel de fumar, con los vasos sanguíneos de fácil visualización. Podemos encontrar también piel seca y prurito. La presencia de calcinosis cutis, aunque no es muy frecuente, es muy característica del hiperadrenocorticismo (figs. 9.1 y 9.2).

El hiperadrenocorticismo puede ser espontáneo, causado por micro- o macroadenomas de la hipófisis o por una neoplasia de las glándulas adrenales, o iatrogénico (fig. 9.3).

FIGURA 9.2. Alopecia y lesiones de calcinosis cutis en un paciente con hiperadrenocorticismo.

FIGURA 9.3. Alopecia no inflamatoria asociada al empleo de glucocorticoides tópicos.

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de dermatología Protocolo diagnóstico del paciente dermatólogico Carmen Lorente Méndez