Endocardiosis valvular crónica

DOSIER DE

PRESENTACIÓN CARDIOLOGÍA

GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO

Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

ENDOCARCIOSIS VALVULAR CRÓNICA

GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO

ENDOCARDIOSIS

VALVULAR CRÓNICA Joaquín Bernal de Pablo-Blanco

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso.

Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido.

Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

Guía Servet de manejo clínico Endocardiosis valvular crónica

CARDIOLOGÍA

GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO

ENDOCARDIOSIS

VALVULAR CRÓNICA Joaquín Bernal de Pablo-Blanco

AUTOR: Joaquín Bernal de Pablo-Blanco FORMATO: 17 × 24 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 128 ENCUADERNACIÓN: tapa dura

PVP

ESTIMADO

50 €

La endocardiosis valvular crónica (EVC) es la patología cardiaca más común en la clínica veterinaria. Tres de cada cuatro perros cardiópatas que acuden a consulta padecen EVC; uno de cada cuatro perros geriátricos, la sufre. Esta guía proporciona de una manera visual, clara y sencilla todas las herramientas que el veterinario generalista necesita para enfrentarse con éxito a esta enfermedad.

IgorNormann/shutterstock.com

Guía Servet de manejo clínico Endocardiosis valvular crónica

Presentación de la obra Incluida dentro de la colección de Guías Servet de manejo clínico, esta obra se centra en el manejo práctico de la endocardiosis valvular crónica (EVC), que es, con gran diferencia, la patología cardiaca más habitual en la clínica veterinaria y una de las enfermedades crónicas más comunes en pacientes geriátricos. ¿Qué es la EVC? ¿Cuáles son los síntomas más habituales? ¿Cómo diferenciar si la tos proviene de un problema respiratorio o de una EVC? ¿Por qué es tan importante la auscultación? ¿Cuáles son los signos del ECG y las radiografías en los que hay que fijarse? ¿Es imprescindible realizar una ecocardiografía? ¿Sirven para algo los marcadores cardiacos? ¿Cuándo se empieza a tratar la enfermedad? ¿Cómo se clasifica y por qué es tan importante conocer el estadio de la enfermedad? ¿Cómo y cuándo usar diuréticos, vasodilatadores y antiarrítmicos de una forma correcta y segura? ¿Qué se puede hacer en casos avanzados o refractarios?

Todas estas preguntas y muchas más se responden de una manera visual, clara, sencilla y práctica para que el veterinario generalista disponga de todas las herramientas necesarias para enfrentarse con éxito a esta enfermedad.

Guía Servet de manejo clínico Endocardiosis valvular crónica

El autor Joaquín Bernal de Pablo-Blanco Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid y diplomado en el Animal Medical Center de Nueva York.

Miembro y ex-vicepresidente del Grupo de Especialistas en Cardiología y Aparato Respiratorio de AVEPA (GECAR) y miembro de la European Sociey of Veterinary Cardiology (ESVC).

Veterinario clínico con dedicación exclusiva a la cardiología veterinaria desde 1995.

Socio fundador y director de Cardiovet, servicio internacional de telediagnóstico cardiológico y enfermedades respiratorias de referencia para clínicas veterinarias en España, Portugal y Latinoamérica.

Autor y coautor de varios libros y decenas de artículos sobre cardiología, electrocardiografía y temas afines, así como ponente habitual sobre temas relacionados con la especialidad en seminarios y cursos presenciales y online nacionales e internacionales.

hkeita/shutterstock.com

Investigador principal y consultor para la evaluación de registros de electrocardiografía y telemetría en estudios preclínicos de toxicología, farmacodinámica y seguridad farmacológica desde 2003 para el desarrollo de productos farmacéuticos de uso humano y veterinario (CIDA SAL, Harlan, Vivotecnia). Actualmente desarrolla su actividad científica en los centros de investigación de Envigo España y Envigo Reino Unido.

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GUÍA SERVET DE MANEJO CLÍNICO

ENDOCARDIOSIS

VALVULAR CRÓNICA Joaquín Bernal de Pablo-Blanco

Índice de contenidos 1. Léame primero.

Presentación resumida de la endocardiosis valvular crónica (EVC) La válvula mitral ¿Qué es la endocardiosis valvular crónica? ¿Qué es la insuficiencia cardiaca congestiva?

2. La visita a la clínica.

En este apartado se tratarán de forma resumida los datos clave para orientar el diagnóstico y recoger una buena historia clínica. ¿Qué signos detecta el propietario? ¿Cómo orientar las preguntas para obtener información relevante para el veterinario?

Cuadro resumen de factores de riesgo Tabla o cuadro en el que se describe la exploración clínica general y la específica para este tipo de enfermedades Tabla de signos clínicos habituales y menos habituales Protocolo de exploración (galería de imágenes)

3. Diagnóstico Algoritmos de diagnóstico diferencial Pruebas diagnósticas Auscultación Analítica Rayos X Electrocardiografía Ecocardiografía Biomarcadores cardiacos

4. Tratamiento y manejo clínico del paciente asintomático Clasificación de la enfermedad. Tablas y cuadros en los que se describen los estadios de la enfermedad Protocolo terapéutico del paciente asintomático Manejo nutricional y de estilo de vida del paciente diagnosticado de EVC

5. Tratamiento y manejo clínico del paciente en fase avanzada o refractaria Protocolo terapéutico del paciente en fase avanzada o refractaria Tratamiento del edema agudo de pulmón Guía práctica del uso de antiarrítmicos

6. Educación del cliente Pautas de revisión y seguimiento Ilustraciones como apoyo para explicar la enfermedad de forma sencilla Ficha informativa sobre la EVC para entregar al propietario

7. Autoevaluación

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C A R D I O L O G Í A

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE LA EVC La EVC es una patología extraordinariamente frecuente en el perro, afecta sobre todo a razas pequeñas de edad avanzada.

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Aproximadamente el 10 % de todos los perros presenta algún tipo de enfermedad cardiaca.

De este 10 % se calcula que el 75 % de ellos sufre EVC.

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TOTAL DE PATOLOGÍAS EN LA ESPECIE CANINA

TOTAL DE CARDIOPATÍAS 10 %

EN LA ESPECIE CANINA

75 % EVC

OTRAS

TAMAÑO La incidencia es mucho mayor en perros de razas miniatura y pequeñas, aunque puede afectar también a perros de cualquier tamaño.

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EDAD La incidencia de EVC aumenta exponencialmente con la edad. La prevalencia de EVC en perros de 5 a 8 años es aproximadamente del 10 %, aumentando al 20-25 % en perros de 9 a 12 años y hasta un 30-35 % en perros de más de 13 años. Un estudio reciente ha mostrado un 75 % de perros afectados mayores de 16 años.

INCIDENCIA SEGÚN LA EDAD

% de perros afectados

80 70 60 50 40 30 20 10 0

5-8 años

9-12 años

> 13 años

< 16 años

La EVC es poco frecuente en pacientes menores de 5 años. Normalmente la aparición de la enfermedad se manifiesta por la auscultación de soplo a los 8 o 9 años de edad, pero en algunas razas, como el Cavalier King Charles o Norfolk Terrier la aparición de EVC es más prematura, con una media de 6,25 años.

RAZA La EVC puede afectar a perros de cualquier raza, pero algunos estudios han demostrado una incidencia superior en algunas de ellas.

Los perros de la raza Cavalier King Charles presentan una especial predisposición a este proceso, apareciendo incluso a edades muy tempranas, llegando a tener, según un estudio, una tasa de EVC del 10 % en pacientes de menos de 1 año de edad, del 56 % en perros menores de 5 años y llegando al 100 % para edades iguales o superiores a 10 años.

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RAZAS MÁS PREDISPUESTAS

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➤ Cavalier King Charles

➤ Fox Terrier

➤ Caniche

➤ Pekinés

➤ Teckel

➤ Boston Terrier

➤ Chihuahua

➤ Norfolk Terrier

➤ Pomeranian

➤ Schnauzer miniatura

➤ Yorkshire Terrier

➤ Cocker Spaniel

➤ Lhasa Apso

➤ Dobermann Pinscher

➤ Shi-tzu

➤ Mestizos de pequeño tamaño

INCIDENCIA DE EVC EN EL CAVALIER KING CHARLES SEGÚN LA EDAD % 120

Incidencia %

100 80 60 40 20 0

> 1 año

< 5 años

<> 10 años

El problema de la EVC en el Cavalier King Charles es tal que algunos clubes de raza ya han establecido programas de control de cría para impedir el apareamiento de progenitores con soplo por regurgitación mitral. La aplicación de estos programas está demostrando ser efectiva para reducir la incidencia de la enfermedad.

SEXO Los machos tienen una incidencia de EVC superior a las hembras, con una relación 1,5:1 según un estudio. Además sufren la enfermedad a edades algo más tempranas.

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SIGNOS CLÍNICOS La EVC es una enfermedad crónica degenerativa que se va agravando con el tiempo (tabla 1).

FASES DE LA EVC Fase inicial ➤ El volumen de sangre regurgitado hacia la

aurícula izquierda es pequeño. ➤ El paciente es capaz de compensar la situación. ➤ No hay síntomas clínicos evidentes. ➤ Puede durar años.

Fase avanzada ➤ A medida que la válvula enferma, la

regurgitación aumenta. ➤ La respuesta del sistema neuroendocrino

causa retención de líquidos y congestión. ➤ Aparecen síntomas clínicos. ➤ Puede durar años, agravándose los síntomas

con el paso del tiempo.

Tabla 1. Fases de la EVC. La mayor parte del cuadro clínico asociado a la regurgitación mitral que produce la EVC se deriva de la congestión pulmonar. Por lo tanto, los pacientes se presentan habitualmente con distinto grado de distrés respiratorio. La tos es también un signo muy frecuente, aunque no específico del desarrollo de insuficiencia cardiaca crónica (ICC) en los perros, ya que también puede aparecer en otros procesos respiratorios (bronquitis crónica, fibrosis pulmonar, colapso traqueal, bronconeumonía, infecciones de vías respiratorias altas, etc.).

Intolerancia al ejercicio, tos y disnea son, sin lugar a dudas, las causas más habituales por las que los pacientes con EVC acuden a consulta, aunque no las únicas. En la siguiente tabla se muestran los síntomas que los propietarios suelen describir en consulta (tabla 2):

➤ Cansancio, debilidad, fatiga, apatía

➤ Inapetencia, pérdida de peso

➤ Dificultad respiratoria

➤ Síncopes, debilidad, palidez

➤ Tos

➤ Abdomen abultado

➤ Inquietud nocturna

Tabla 2. Signos clínicos que los propietarios describen con más frecuencia en consulta.

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Ninguno de estos síntomas es específico de ICC: ➤ Intolerancia al ejercicio, apatía, debilidad, anorexia, etc. son síntomas muy vagos. En un perro de edad avanzada pueden ser causados por multitud de problemas: enfermedades degenerativas, autoinmunes, metabólicas, endocrinas, neoplasias, infecciones, inflamaciones, traumatismos, en cualquier órgano y sistema. No sirven de mucho para un diagnóstico diferencial. ➤ Un patrón respiratorio atípico (taquipnea, disnea, ortopnea) suele ceñir el problema hacia una patología respiratoria o cardiaca, pero no conviene olvidar que algunas otras causas pueden también provocar una respiración anómala, como desequilibrios ácido-básicos, anemia severa o cuadros cólicos o de dolor intenso, como hernias discales, que pueden llevar a un diagnóstico de patología cardiorrespiratoria equivocado. ➤ La tos es sin duda el síntoma que más puede ayudar en el diagnóstico de EVC, ya que dirige de manera inequívoca hacia una etiología cardiaca o respiratoria. Tradicionalmente se ha descrito la tos cardiaca como seca y nocturna, pero no siempre es así, ni tampoco estas características son exclusivas de enfermedad cardiaca. En la EVC la tos se origina por dos causas: ➤ Compresión del bronquio principal izquierdo por el aumento de tamaño de la aurícula izquierda. ➤ Edema pulmonar. ➤ Los síncopes en la EVC no son tan habituales como en otras cardiopatías (estenosis subaórtica, cardiomiopatía dilatada, etc.) y solo suelen aparecer en fases muy avanzadas de la enfermedad, por arritmias o en descompensaciones debidas a la rotura de las cuerdas tendinosas de las valvas. ➤ La ascitis y otros derrames periféricos son signos de ICC derecha o de otras etiologías extracardiacas (neoplasias, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, etc.). No son frecuentes en la EVC por ser habitualmente la válvula auriculoventricular izquierda (válvula mitral) la afectada. La endocardiosis tricúspide rara vez se presenta de manera aislada, y en el caso de existir suele ser acompañando a una endocardiosis mitral aún más antigua y avanzada.

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ANAMNESIS Una vez identificados los signos clínicos, durante la anamnesis (fig. 1) es necesario seguir investigando para ir acotando los posibles diagnósticos diferenciales: ➤ ¿Qué particularidad tienen los síntomas? Antigüedad, momento de aparición, duración, gravedad, progresión… ➤ ¿Hay relación con algún factor? Ejercicio, reposo, estrés, alimentación, época del año, etc. ➤ ¿Hay otros síntomas no característicos de ICC que puedan alertar de un origen extracardiaco? Vómitos, diarrea, convulsiones, cojera, fiebre, polidipsia, poliuria. ➤ ¿Algún progenitor o hermano de camada ha padecido algún tipo de enfermedad cardiaca? ➤ ¿Historia de vacunas y desparasitaciones? ➤ ¿Ha estado el paciente en contacto con otros perros o ha permanecido en zonas endémicas de alguna enfermedad infecciosa o parasitaria, como filariosis? ➤ ¿Se han auscultado soplos o arritmias en consultas anteriores? ➤ ¿Ha tomado algún tipo de medicamento? En caso afirmativo, ¿cuál ha sido la respuesta? ➤ ¿Hay alguna historia reciente o pasada de traumatismo o posible intoxicación? ➤ ¿Alguna patología crónica previamente diagnosticada? Neoplasias, enfermedades metabólicas, endocrinas, etc.

Figura 1. La anamnesis es

un momento clave para recopilar información.

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EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN CLÍNICA GENERAL

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Siempre se debe mantener una misma rutina, independientemente de que los datos recogidos durante la anamnesis dirijan claramente hacia un posible origen cardiorrespiratorio. De no ser así es fácil obviar hallazgos clínicos relevantes que puedan revelar diagnósticos aparentemente menos probables, así como la existencia de otras enfermedades concomitantes.

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EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Una vez finalizada la exploración general se debe iniciar esta de una manera más exhaustiva que en una consulta rutinaria. La exploración cardiológica se realiza en tres pasos:

1. Inspección general ➤ Estado general: los perros con ICC avanzada por EVC pueden perder

peso, aunque la caquexia no es tan habitual como en otras enfermedades cardiológicas, como la cardiomiopatía dilatada. La obesidad es un factor predisponente y desencadenante de tos en perros con enfermedades cardiacas y respiratorias. ➤ Ganglios linfáticos y masas palpables que puedan alertar sobre la presencia de neoplasias o metástasis. ➤ Posible presencia de líquido abdominal libre, aunque la EVC suele causar ICC izquierda y la ascitis por esta causa no es habitual. ➤ Color de mucosas (conjuntiva y oral): ➤ Mucosas pálidas pueden ser consecuencia de vasoconstricción y bajo gasto cardiaco, indicando descompensación cardiaca. ➤ Mucosas congestivas pueden ser debidas a ICC derecha (poco habitual en EVC).

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Mucosas cianóticas suelen ser debidas a una enfermedad respiratoria grave (por ejemplo obstrucción de vías respiratorias) o a patologías cardiacas congénitas graves.

Tiempo de relleno capilar lento sugiere un gasto cardiaco reducido.

Secreciones oculares y nasales encaminan hacia un origen infeccioso del aparato respiratorio.

Distensión o pulso yugular se asocia con ICC derecha. Filarias, enfermedad cardiaca congénita derecha, hemangiosarcoma de aurícula derecha, derrame pericárdico... no son habituales en una EVC. Palpación traqueal y su relación con la tos en caso de ser provocada.

➤

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2. Patrón respiratorio y frecuencia respiratoria en reposo Valorar el patrón de la respiración y la frecuencia respiratoria son datos muy valiosos, no tanto para diferenciar entre una patología respiratoria de una cardiaca, como para establecer la gravedad del problema y para seguir la evolución de perros con ICC por EVC ya diagnosticados (tabla 3).

Patrón respiratorio en reposo CLAVES PARA VALORAR EL PATRÓN RESPIRATORIO ➤ No se debe confundir la taquipnea con el jadeo fisiológico (fig. 2), consecuencia de una reacción

normal a temperaturas elevadas, ejercicio o estrés durante la exploración. ➤ La disnea inspiratoria suele alertar sobre obstrucción de vías respiratorias altas. ➤ La disnea espiratoria puede ser una señal de colapso traqueal, masas intratorácicas o edema

pulmonar severo. ➤ La disnea provocada por el edema pulmonar cardiogénico suele ser inspiratoria, con refuerzo

y espiratoria, pero no permite diferenciarla de la causada por otras patologías que afectan al parénquima pulmonar, como bronconeumonía. ➤ La ortopnea se caracteriza por una postura típica en la que el perro rehusa tumbarse y permanece en

estación o sentado, con el cuello extendido, el hocico mirando hacia arriba y los codos separados (fig. 3). La causa más común es un edema agudo de pulmón por una ICC descompensada por EVC y debe contemplarse siempre como una urgencia médica.

Tabla 3. Valoración del patrón respiratorio.

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Figura 2. Perro en posición

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de ortopnea.

Como consecuencia del lógico estrés, el recuento de la frecuencia respiratoria en consulta no es demasiado preciso. Es en cambio muy útil si enseñamos a los propietarios a medir la frecuencia cardiaca en reposo en casa.

Frecuencia respiratoria en reposo: una herramienta sencilla y muy valiosa La frecuencia respiratoria en reposo (FRR) es el número de respiraciones por minuto en un paciente tranquilo pero despierto; alternativamente también se puede medir en periodos de sueño (FRS) (tablas 4 y 5).

Se ha demostrado que la monitorización de FRR y FRS en casa por los propietarios es muy efectiva para detectar de manera precoz una descompensación cardiaca.

El objetivo de esta monitorización es adelantar las revisiones previamente programadas y prevenir hospitalizaciones, e incluso la muerte de pacientes con ICC (gráfico 1).

Varios estudios han demostrado una correlación entre el aumento de la FRR y FRS y el padecimiento de ICC, hasta el punto de comparar la eficacia de estos parámetros con los de otros medios mucho más complejos, como los obtenidos mediante ecocardiografía, biomarcadores cardiacos o exploración clínica.

VISITA A LA CLÍNICA Rangos normales de referencia (resp/min)

Valores normales medios de referencia (resp/min)

FRR

15-35

19

FRS

6-25

15

2

Tabla 4. Valores de referencia de FRR y FRS en perros sanos, medidos en casa por los propietarios.

Los límites inferiores carecen de interés diagnóstico, pero los superiores sí son predictivos de ICC.

Valores superiores a 25 rpm para FRS o de 35 rpm para FRR mantenidos durante varios días son predictivos de ICC descompensada y requieren atención médica inmediata.

INSTRUCCIONES PARA LOS PROPIETARIOS ➤ De los dos métodos, FRR o FRS, seleccionar el que resulte más fácil para los propietarios. El

recuento de FRS parece ser más sencillo para la mayoría. ➤ Enseñar en consulta lo que constituye un ciclo respiratorio completo y mostrar vídeos

explicativos disponibles en internet. Contar el número de respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos, con el perro tumbado en reposo (FRR) o dormido (FRS). ➤ El paciente debe estar en calma y no haber realizado ejercicio en los 30 minutos anteriores. Para

el cálculo de FRS el perro debe de llevar dormido al menos 15 minutos antes. Si el perro está jadeando el recuento no es válido. ➤ Registrar el FRS o FRR diariamente o al menos dos veces por semana, en las mismas

condiciones y a las mismas horas, preferiblemente por una única persona. ➤ Anotar los datos en una cartilla o utilizar alguna de las aplicaciones para dispositivos electrónicos

disponibles para este fin (Cardio Canina®, Heart2Heart®). ➤ Si el paciente está estable, los resultados de la primera semana se toman como referencia para el

futuro. ➤ Si los valores sobrepasan un 25 % a los de referencia o exceden los límites superiores normales

que aparecen en la tabla 1 durante dos o tres registros seguidos, sugiere una descompensación de la ICC y se debe acudir a consulta.

Tabla 5. Instrucciones para los propietarios si su perro padece una EVC.

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FRECUENCIA RESPIRATORIA EN REPOSO 60

Frecuencia respiratoria en reposo

50 40 30 20

ENDOCARDIOSIS VALVULAR CRÓNICA 30

05-abr

01-abr

28-mar

24-mar

20-mar

16-mar

12-mar

08-mar

29-feb

25-feb

21-feb

17-feb

13-feb

09-feb

05-feb

0

04-mar

10

Gráfico 1. La monitorización de la FRR permite a los propietarios detectar fácilmente una descompensación cuando aumenta por encima de 30-35 rpm.

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