PRESENTATION
Small animal surgery
BROCHURE
Small animal surgery José Rodríguez Jorge Llinás Roberto Bussadori
Skin lesions Oesophagus Trachea Thyroid gland Pinna Ear canal Diagnostic techniques
Surgery atlas, a step-by-step guide
The head and neck Volume 1
The head and neck
Small animal surgery
Small animal surgery
SMALL ANIMAL SURGERY
José Rodríguez Jorge Llinás
Roberto Bussadori
Skin lesions
Volume 1
Oesophagus Trachea Thyroid gland Pinna Ear canal Diagnostic techniques
Surgery atlas, a step-by-step guide
The head and neck Volume 1
PY092040_Head_and_neck_cover.indd 3
1/8/18 13:43
AUTHOR: José Rodríguez, Jorge Llinás,
Roberto Bussadori and collaborators
FORMAT: 23 × 29.7 cm. NUMBER OF PAGES: 280 pages. NUMBER OF IMAGES: 600 approx. BINDING: Hardcover.
eBook included
ESTIMATED
RETAIL PRICE
€90
Small Animal Surgery. The head and neck addresses the diseases that affect the head and neck structured by anatomical location, and the surgical procedures that are usually used to solve them. The diseases and surgical techniques are described in detail and the information provided is accompanied by numerous high-quality images and illustrations. The e-book version also includes videos for further information and will aid in the understanding of the techniques.
The head and neck
Presentation of the book To do his best, one needs a confidence that says: “I can do anything, and if I can’t do it, I know how to get help.” Benjamin Carson (paediatric neurosurgeon) The neck, and particularly the craniocervical region, contains structures that are vital for animals to breathe and eat. That is why both the diseases that can affect these areas and the surgical procedures that may be used to treat them can significantly impair their quality of life. However, if the planning and execution of the procedure are correct, on most occasions the surgical treatment is successful. In this book, the authors share their clinical experience in the treatment of these patients to provide a new source of information for veterinary surgeons wishing to perform this type of surgery. The information has been organised by anatomical structure for an improved knowledge of the anatomical sites and a better location of the problems. Good anatomical and functional knowledge is essential to understand the patient’s problem and how the surgical procedure must be planned to reduce the lesion as much as possible and promote a fast recovery. This book is mainly intended for veterinary surgeons who perform craniocervical surgery on a routine or occasional basis. The purpose is to provide them with a comprehensive, useful and practical resource, based on the authors’ experience and the techniques they use. The information given will also be of interest to all the staff in charge of the patients’ recovery and hospitalisation, since postoperative care must be meticulous due to the difficulties in breathing and swallowing these patients have until they are discharged. A large number of images, illustrations and videos have been included to facilitate the understanding of the contents. This way, readers will be able to better identify and understand the problems, which will help them decide on the best therapeutic approach and contribute to an increased likelihood of treatment success and optimal recovery.
The authors José Rodríguez, Ldo. Vet., PhD He graduated and earned his PhD in veterinary medicine from the Complutense University of Madrid, Spain (1982 and 1985). Professor in the area of animal medicine and surgery at the Department of Animal Pathology of the University of Zaragoza. Surgeon at the Valencia Sur veterinary hospital (Valencia). Diploma in Ocular Pathology and Surgery by the Autonomous University of Barcelona. Author and coordinator of the book series “Surgery atlas, a step-by-step guide”, which includes the following books: The pelvic area, The caudal abdomen, The cranial abdomen, The thorax, Bloodless surgery, Basic principles and techniques, The gastrointestinal tract. Clinical cases and Errors and complications in surgery, which have been translated into several languages such as English, French, German, Italian, Japanese, Chinese or Corean.
The head and neck
Jorge Llinás, Ldo. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza, Spain. Diploma of Advanced Studies from the University of Zaragoza. University specialist in oral and maxillofacial surgery. Director and surgeon at the Valencia Sur veterinary hospital. President of the Spanish Society of Veterinary Laser and Electrosurgery. Coauthor of the books Bloodless surgery and Basic principles and techniques of the series “Surgery atlas, a step-by-step guide”.
Roberto Bussadori, Med. Vet., PhD Degree in veterinary medicine from the University of Milan, Italy. European doctorate in veterinary medicine. Cardiovascular, thoracic and airway surgeon at the Clinica Veterinaria Gran Sasso, Milan.
Surgeon at the Valencia Sur veterinary hospital. Coauthor of the books Bloodless surgery and Basic principles and techniques of the series “Surgery atlas, a step-by-step guide”.
hkeita/shutterstock.com
Master’s degree in microsurgery, experimental surgery and surgical transplants.
Collaborators Cristina Bonastre, Lda. Vet., PhD
Carolina Serrano, Lda. Vet., PhD
Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza.
Degree and PhD in veterinary medicine from the University of Zaragoza.
PhD in veterinary medicine from the University of Cáceres.
Internship in small animal medicine and surgery at the Veterinary Teaching Hospital of the University of Zaragoza.
Assistant professor at the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza.
Amaya de Torre, Lda. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Internship in small animal medicine and surgery at the Veterinary Teaching Hospital of the University of Zaragoza. Director of the Hispanidad veterinary clinic (Zaragoza). Associate professor at the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza.
Luis García, Ldo. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Director of the Ejea veterinary clinic (Zaragoza). Vice-president of the Spanish Society for Veterinary Laser and Electrosurgery.
Alicia Laborda, Lda. Vet., PhD Degree and PhD in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Member of the Research Group in Minimally Invasive Surgery Techniques of the University of Zaragoza. Associate professor at the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza.
Member of the Research Group in Minimally Invasive Surgery Techniques of the University of Zaragoza. Assistant professor at the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza.
Manuel Alamán, Ldo. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Internship in small animal medicine and surgery at the Veterinary Teaching Hospital of the University of Zaragoza. Veterinary surgeon at the Valencia Sur veterinary hospital. Associate professor at the Department of Animal Pathology, University of Zaragoza
Juan Ramón Arrazola, Ldo. Vet., Ldo. Biol. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Degree in biology from the Complutense University of Madrid. Member of the Research Group in Minimally Invasive Surgery Techniques of the University of Zaragoza. Veterinary surgeon at the Valencia Sur veterinary hospital.
Maria Anna Gregori, Lda. Vet. Degree in veterinary medicine from the Autonomous University of Barcelona, Spain. Head of the Hospitalisation Unit at the Veterinary Teaching Hospital of the Alfonso X el Sabio University, Madrid. Head of the Hospitalisation Unit at the Valencia Sur veterinary hospital.
The head and neck
Amaia Unzueta, Lda. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Head of the Radiology and Endoscopy Service at the Veterinary Teaching Hospital of the University of Zaragoza. Associate professor of the Imaging Diagnosis module at the Faculty of Veterinary Medicine of Zaragoza.
Juan José Esteban, Ldo. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Master’s degree in small animal clinics. Associate professor in the Department of Animal Pathology, Faculty of Veterinary Medicine of Zaragoza.
Internships at the Valencia Sur veterinary hospital and Catholic University of Valencia Veterinary Hospital.
Patricio Torres, Ldo. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Lyon, France. Director and owner of the small animal hospital Instituto Quirúrgico Veterinario Dr. Patricio Torres.
Vicente Cervera, Ldo. Vet., Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI Degree in veterinary medicine from the Cardenal Herrera-CEU University (Valencia, Spain).
María Teresa Mangas, Lda. Vet.
Diplomate of the European College of Veterinary Diagnostic Imaging (ECVDI) and of the American College of Veterinary Research (ACVR).
Degree in veterinary medicine from the University of Extremadura, Spain.
Head of the Diagnostic Imaging Unit at the Valencia Sur veterinary hospital.
Anaesthesiologist at the Jesús Usón Minimally Invasive Surgery Centre, Cáceres.
Carlota Marras, Lda. Vet.
Veterinary clinician at the Cifuentes veterinary clinic.
Head of the Anaesthesiology Service at the Valencia Sur veterinary hospital.
Lola Alférez, Lda. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Córdoba, Spain. Intern in the Internal Medicine and Critical Care of the University of Glasgow Small Animal Hospital . Veterinary consultant at Vetoclock.
Cristina Lorente Lda. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Murcia, Spain. Clinician in the Surgery Service of the Valencia Sur veterinary hospital.
Degree in veterinary medicine from the Cardenal Herrera-CEU University. Senior veterinary surgeon at the Diagnostic Imaging Unit, Valencia Sur veterinary hospital.
Antón Costas, Ldo. Vet. Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza. Master’s degree in small animal clinics from the University of Zaragoza. Internship in small animal medicine and surgery at the Veterinary Teaching Hospital of the University of Zaragoza.
Pierantonio Battiato, Med. Vet.
Sheyla Domínguez, Lda. Vet.
Degree in veterinary medicine from the University of Messina, Italy.
Degree in veterinary medicine from the University of Zaragoza.
Senior veterinary surgeon at the Diagnostic Imaging Unit, Valencia Sur veterinary hospital.
Small animal surgery José Rodríguez Jorge Llinás Roberto Bussadori
Skin lesions Oesophagus Trachea Thyroid gland Pinna Ear canal Diagnostic techniques
Surgery atlas, a step-by-step guide
The head and neck Volume 1
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Table of contents 1. Introduction General aspects of neck surgery Anaesthetic considerations Before anaesthesia During anaesthesia After anaesthesia
Surgical considerations Central venous catheter placement Subcutaneous venous access port Forced-feeding tubes
Intensive care and postoperative recovery Postoperative management Oxygen supplementation Management of patients with a tracheostomy tube Enteral feeding in critical patients Complications
2. Skin lesions General aspects Injection-site sarcoma Clinical signs Diagnosis Treatment Surgical technique Prevention
3. Oesophagus General aspects Diseases of the oesophagus Surgical considerations
Anaesthetic considerations Preanaesthetic assessment Malnutrition-related complications Gastro-oesophageal reflux, oesophagitis and aspiration Complications related to oesophageal rupture Vasovagal syncope Pain management
Cricopharyngeal dysphagia Treatment
Foreign bodies Treatment
Oesophageal stenosis Treatment
Oesophageal diverticulum Treatment
4. Trachea General aspects Surgical considerations
Anaesthetic considerations Induction of anaesthesia
Tracheal rupture Clinical signs Diagnosis Anaesthetic considerations Treatment
Tracheal collapse Clinical signs Diagnosis Treatment
Tracheostomy Anaesthetic and surgical considerations Temporary tracheostomy Permanent tracheostomy
5. Thyroid gland General aspects Physiology
Anaesthetic considerations Patient stabilisation Induction of anaesthesia Maintenance of anaesthesia
Feline hyperthyroidism Treatment
Tumour Prognosis
6. Pinna. Ear canal General aspects Surgical considerations
Anaesthetic considerations Locoregional anaesthetic techniques
Ear haematoma Treatment
Wounds and tumours Wounds Tumours
Cholesteatoma Clinical signs Diagnosis Treatment
Vertical canal resection Preoperative preparation Zepp technique Vertical canal ablation Incision of the vertical canal
Total ear canal ablation Preoperative preparation Technique
Postoperative complications
Tympanic bulla osteotomy Lateral tympanic bulla osteotomy Ventral tympanic bulla osteotomy
7. Diagnostic techniques General aspects Radiology Fluoroscopy Endoscopy Computed tomography
Radiological assessment Cervical oesophagus Cervical trachea Pharynx and larynx
Endoscopic assessment Rhinoscopy Otoscopy Laryngoscopy. Tracheoscopy Oesophagoscopy
Computed tomography General aspects Indications
Cuello y cabeza
Disfagia cricofaríngea
José Rodríguez, Luís García
La disfagia cricofaríngea es una alteración en la deglución, en la que el esfínter esofágico anterior no se abre en la fase cricofaríngea impidiendo que el bolo alimenticio pase al esófago con normalidad. Estos pacientes no comen bien, les cuesta mucho ingerir el alimento, que en ocasiones se les sale de la boca, y se les cae la saliva. Pueden tener problemas respiratorios de vías altas y neumonía por aspiración, y con frecuencia están caquécticos a pesar de tener mucho apetito.
Ver vídeo Signos clínicos disfagia cricofaríngea
El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en el estudio fluoroscópico de la región cervical anterior durante la deglución de comida mezclada con un medio de contraste positivo. Estos pacientes no tienen problemas para formar el bolo alimenticio en la boca, pero falla la relajación del esfínter cricofaríngeo en el momento de la deglución. El bolo queda retenido en la faringe y solo una parte del alimento pasa al esófago (fig. 1), el resto es regurgitado, forzado a salir por la nariz o aspirado por la tráquea.
Fig.1. El bolo de contraste queda retenido en la faringe, parte pasa al esófago y un
poco, a la tráquea.
Ver vídeo Fluoroscopia
Tratamiento El tratamiento es quirúrgico y se basa en la miotomía y resección del músculo cricofaríngeo.
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Es importante diferenciar la disfagia cricofaríngea de la displasia faríngea, causada por debilidad del músculo constrictor faríngeo, ya que en este caso la intervención quirúrgica empeoraría el cuadro.
Tratamiento quirúrgico El músculo cricofaríngeo se origina en la parte lateral del cartílago cricoides, discurre por la superficie dorsal del esófago y se fija en la zona lateral del cartílago cricoides contralateral (fig. 2).
M. tirofaríngeo
M. cricofaringeo M. esternotiroideo
M. hipofaríngeo
Esófago
M. tirofaríngeo Rafe medio M. cricofaríngeo
Esófago
Tráquea
M. tirohioideo M. esternohioideo
Fig. 2. Esquema anatómico de la localización de los músculos cricofaríngeos.
Tráquea
Esófago / Disfagia cricofaríngea
El paciente se coloca en decúbito dorsal y se accede a la región cervical anterior a través de la línea media, separando los músculos esternohioideos (fig. 3).
En la zona dorsal se puede identificar el músculo cricofaríngeo, cuyas fibras son oblicuas con respecto al esófago, fusionándose con este en la línea media (fig. 2).
Para abordar la zona dorsal del esófago se rota la laringe 180° hacia la derecha y se coloca un punto de tracción en la zona dorsal del cartílago tiroides (figs. 4 y 5).
Se realizan dos miotomías paralelas a ambos lados de la línea media y se resecan al menos 2-3 cm de cada músculo desde la zona central. Durante estas maniobras hay que extremar la precaución para no perforar la pared del esófago (figs. 6 y 7).
Antes de rotar la laringe, el anestesista debe soltar el tubo endotraqueal y desinflar el manguito del mismo para evitar lesionar la laringe o la tráquea. También se recomienda la introducción de una sonda en el esófago para identificarlo correctamente.
Los músculos cricofaríngeos no se suturan y la pequeña hemorragia que se produce se controla mediante compresión con una torunda de gasa. La laringe y la tráquea se colocan de nuevo en su posición anatómica, se suturan los músculos en el rafe medio y se cierra la piel. Si no existe ninguna complicación, la recuperación del paciente es buena en el 49 % de los casos. Los fracasos se asocian con un incorrecto diagnóstico (disfunción faríngea o esofágica), fibrosis o contractura muscular en la zona intervenida, neumonía por aspiración o parálisis laríngea.
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Fig. 3. El abordaje se realiza a través de la línea media
Fig. 4. En el acceso a la zona dorsal del esófago
Fig. 5. Al rotar hacia la derecha la laringe, se tiene
del cuello, separando los músculos esternohioideos.
se tiene que rotar la laringe hacia la derecha. Para mantener esta posición, se coloca un punto de tracción en la parte dorsal izquierda del cartílago tiroides.
acceso a la zona dorsal del esófago y se pueden identificar los músculos cricofaríngeos.
Ver vídeo Miectomía de los músculos cricofaríngeos
Fig. 6. A ambos lados de la línea media se seccionan
Fig. 7. La sección de los músculos cricofaríngeos
los músculos cricofaríngeos y se reseca una longitud aproximada de 2,5 cm.
reduce la posibilidad de recidiva por cicatrización de estos sobre la zona intervenida.
Cuello y cabeza
Cuerpos extraños en esófago cervical El esófago es una estructura tubular cuya misión es transportar el alimento desde la boca hasta el estómago, sin intervenir en la digestión. Tiene la capacidad de aumentar su diámetro hasta cuatro veces para permitir el paso y la progresión del bolo alimenticio, pero esta distensión se ve comprometida en tres localizaciones: la entrada de la caja torácica, el hiato esofágico y la base del corazón (fig. 1).
La obstrucción esofágica por cuerpos extraños es un problema muy habitual en perros y más raro en gatos, siendo frecuentes los huesos y los anzuelos.
José Rodríguez, Carolina Serrano, Amaya de Torre, Cristina Bonastre, Alicia Laborda
La mayoría de las obstrucciones esofágicas las producen los cuerpos extraños con superficie irregular como huesos y anzuelos que se clavan en la pared, cuando no existe suficiente lubricación o porque su tamaño es demasiado grande y no pueden superar las barreras fisiológicas descritas anteriormente. Las obstrucciones esofágicas producen casi siempre una cuadro clínico inespecífico: inapetencia, letargo, sialorrea y lo que interpreta el propietario como vómito al poco tiempo de ingerir comida, que realmente es una regurgitación.
a
b
c
d
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Fig. 1. La obstrucción esofágica por cuerpos extraños se localiza principalmente en alguna de las tres localizaciones en las que la distensión esofágica está limitada: en la entrada
del tórax por las primeras costillas (a y b), en la base del corazón por la aorta, arteria pulmonar y tráquea (c), y a nivel del hiato esofágico en el diafragma (d).
Esófago / Cuerpos extraños en esófago cervical
La regurgitación es el signo clínico más importante asociado a las enfermedades esofágicas.
Cuando un paciente presenta regurgitación, el clínico debe sospechar que puede existir una neumonía por aspiración. En estos casos, el alimento acumulado en el esófago puede pasar al árbol respiratorio cuando el animal está tumbado y/o durmiendo. En el 90 % de los casos de obstrucción esofágica la causa es un cuerpo extraño, que se visualiza en el estudio radiológico del cuello y el tórax (fig. 2).
Ver Esofagoscopia
págs. 219-220
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Fig. 2. Localización y extracción de un anzuelo de
pesca en el esófago cervical caudal. La endoscopia esofágica es el método diagnóstico y terapéutico de elección en estos casos (fig. 3), ya que permite la extracción del cuerpo extraño, evaluar las lesiones producidas en la mucosa y en la pared del esófago, así como descartar otras causas de obstrucción.
Fig. 3. Extracción de un cuerpo extraño atrapado en el esófago cervical en la entrada
de la caja torácica.
Cuello y cabeza
Tratamiento
Tratamiento endoscópico
Antes de programar el tratamiento endoscópico o quirúrgico se debe valorar el estado general del animal. Si no se considera urgente eliminar la obstrucción, habrá que tratar primero la neumonía y la desnutrición mediante la terapia adecuada y colocar una sonda de alimentación en el estómago si fuese necesario.
Ver Caso 1./ Gastrostomía. Laparotomía paracostal. En el libro El abdomen craneal
págs. 336-339
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Fig. 4. Un esofagogastroscopio rígido permite
introducir, por su canal de trabajo, una pinza de agarre fuerte para extraer el cuerpo extraño con mayores garantías de éxito.
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se instaura cuando no es posible extraer el cuerpo extraño retrógradamente o cuando se ha producido una lesión importante en el esófago. El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Para facilitar esta posición se coloca una toalla enrollada bajo el cuello (fig. 5).
Fig. 5. Se coloca un rulo formado por paños
de campo debajo del cuello para conseguir su hiperextensión y facilitar el abordaje quirúrgico.
La extracción de los cuerpos extraños esofágicos se realiza con mayor facilidad empleando ópticas rígidas que permiten el paso de pinzas potentes para agarrar con firmeza el cuerpo extraño y movilizarlo con seguridad (figs. 3 y 4). Si se produce una perforación esofágica por la compresión del cuerpo extraño sobre la pared, lo normal es que cicatrice por sí misma en 72 horas si se evita el paso de comida y bebida durante este periodo. Para ello se debe colocar una sonda de alimentación en el estómago. Si la lesión es más importante o hay infección localizada, se debe abordar el esófago, eliminar el tejido necrosado, reconstruir la lesión y colocar un drenaje.
Esófago / Cuerpos extraños en esófago cervical
Se realiza una incisión cutánea amplia por el rafe medio, separando los músculos esternocefálicos y esternohioideos para disecar y desplazar con delicadeza la tráquea (fig. 6).
Fig. 6. Tras incidir la piel se separan los músculos
esternocefálicos (flechas blancas) y los músculos esternohioideos (flechas azules) por su línea media (flecha verde). La tráquea se desplaza hacia la derecha y se protege la zona con gasas o compresas humedecidas en suero atemperado, evitando en todo momento la lesión del paquete vasculo-nervioso que discurre por sus laterales.
Para simplificar la localización intraoperatoria y la disección del esófago se introduce en el mismo un fonendo esofágico o un tubo gástrico.
Tras localizar la zona de la obstrucción, se protegen los laterales del esófago con gasas/compresas quirúrgicas para evitar la contaminación del campo en caso de que se produzca la salida de contenido esofágico. La incisión se lleva a cabo en una zona no afectada del esófago y se puede realizar longitudinal o trasversalmente, dependiendo de la localización del cuerpo extraño y de cómo se debe extraer (fig. 7). Al mismo tiempo se aspira el contenido esofágico para evitar la contaminación del campo operatorio. 77
Fig. 7. Tras adecuar la incisión al tamaño del cuerpo extraño, se extrae con delicadeza, evitando el desgarro o una mayor lesión del esófago.
Cuello y cabeza Como en todos los casos de obstrucción del tubo digestivo, la extracción del cuerpo extraño se debe realizar con delicadeza (fig. 7). En el caso de extracción de anzuelos, en cirugía abierta, es menos traumático hacerlos pasar completamente y que atreviesen del todo la pared esofágica (fig. 8). De esta manera, la dirección del movimiento del anzuelo es acorde al diseño de su arpón (si se intenta tirar de él en sentido contrario al que se clavó, se puede producir un mayor daño y desgarro en la pared esofágica).
Fig. 8. Los anzuelos clavados en la pared se hacen
progresar para que el arpón atraviese todo el espesor del esófago.
Tras la extracción del cuerpo extraño se debe inspeccionar toda la longitud del esófago para descartar otras lesiones. Si se sospecha que una zona puede estar isquémica o necrótica, se recomienda eliminarla y tomar una muestra para un análisis microbiológico. 78
El cierre del esófago se puede realizar en uno o dos planos, pudiendo emplear una sutura continua o discontinua (fig. 9), con material absorbible monofilamento montado en una aguja de punta cónica Los puntos se deben colocar a 2-3 mm del borde esofágico y dejar entre sí la misma distancia. Es necesario incluir la capa submucosa para tener mayor resistencia.
Para comprobar la hermeticidad de la sutura realizada, se ocluye el esófago por delante y por detrás de la incisión con unas pinzas de disección y se inyecta suero a presión moderada en la luz esofágica; se tiene que observar que no hay fuga de líquido por la misma (fig. 10).
Fig. 10. Al inyectar suero en el interior del esófago, se comprueba que el cierre de la herida realizada es hermético.
Fig. 9. El cierre del esófago se puede realizar con una sutura en un plano con puntos
sencillos e independientes, que engloban todas las capas del esófago.
Esófago / Cuerpos extraños en esófago cervical Para finalizar, se realiza un lavado abundante de la zona con suero estéril a presión moderada para eliminar cualquier resto alimenticio y bacterias que hubiesen contaminado el campo quirúrgico. Por último, se cierran los planos musculares con suturas continuas absorbibles. Después de la extracción (endoscópica o quirúrgica) del cuerpo extraño, si se ha producido laceración de la pared esofágica o neumonía por aspiración, se debe administrar ranitidina u omeprazol así como un antibiótico. El paciente se mantiene en ayunas 1 o 2 días después de la extracción del cuerpo extraño. A continuación, se administra dieta líquida y progresivamente se va introduciendo comida blanda en poca cantidad y con frecuencia hasta normalizar su alimentación a los siete días. Fig. 11. El abordaje a través de una laparotomía paracostal izquierda es sencillo.
Se incide la piel, se diseca el tejido subcutáneo y los diferentes planos musculares siguiendo sus fibras hasta alcanzar la cavidad peritoneal. A continuación, el estómago se fija a la pared abdominal con una sutura continua en bolsa de tabaco (flecha).
Si la lesión esofágica es importante, es recomendable colocar un tubo de alimentación en el estómago (figs. 11-13).
Ver Caso 1./ Gastrostomía. Laparotomía paracostal. En el libro El abdomen craneal
págs. 336-339
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Fig. 12. Se incide el estómago con un bisturí del n.º11. Se introduce dentro del estómago una sonda Foley que previamente se ha tunelizado por el tejido subcutáneo.
Fig. 13. Se sutura la piel y se fija la sonda de alimentación mediante un punto en sandalia romana.
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