64425 Zorg & Begeleiden 2 by Boom beroepsonderwijs

BO BE R SO

N D ER W

ZORG EN BEGELEIDEN 2

IJ S

COLOFON

N D ER W

IJ S

Boom beroepsonderwijs info@boomberoepsonderwijs.nl www.boomberoepsonderwijs.nl Auteur(s): I. Campfens, T. Cremers, R. Groothuis, G. Hingstman, V. Landsmeer-Dalm, M. Liebregts, M. Molenaar, I. Mulder, B. E. G. Stevens, J. Visscher - van Veen, K. Visser. Eindredactie: V. Landsmeer-Dalm en E. van der Hart

O BE R

Titel: Zorg en begeleiden 2 ISBN: 978 90 3726 442 5 Eerste druk/eerste oplage

© 2025 Boom Beroepsonderwijs | Boom Behoudens de in of krachtens de Auteurswet gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Auteursrecht ten aanzien van teksten datamining en machinelearning is nadrukkelijk voorbehouden.

Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van een (of meerdere) gedeelte(n) uit deze uitgave in bijvoorbeeld een (digitale) leeromgeving of een reader in het onderwijs (op grond van artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot Stichting Uitgeversorganisatie voor Onderwijslicenties (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-uvo.nl).

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

BE R

N D ER W

IJ S

Door het gebruik van deze uitgave verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de specifieke productvoorwaarden en algemene voorwaarden van Boom beroepsonderwijs, te vinden op www.boomberoepsonderwijs.nl.

INHOUD

Samenleving ............................................................................... 16 Begrippen-bij-de-samenleving .................................................... 17 Democratische-rechtsstaat ......................................................... 24 Maatschappelijke-waarden-en-normen ..................................... 27 Verschillende-omgevingen .......................................................... 28 Kritische-beroepssituatie ............................................................ 31 Verdieping ..................................................................................... 32 Begrippen ..................................................................................... 35

Thema 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Diversiteit .................................................................................... 38 Diversiteit ...................................................................................... 39 Diversiteit-in-de-zorg ................................................................... 44 Misverstanden-door-diversiteit ................................................... 45 Dilemma's-door-diversiteit ......................................................... 48 Culturele-competentie ................................................................ 49 Kritische-beroepssituatie ............................................................ 51 Verdieping ..................................................................................... 52 Begrippen ..................................................................................... 54

Thema 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Socialisatie .................................................................................. 56 Socialisatieproces ........................................................................ 57 Soorten-socialisatie ..................................................................... 64 Cultuur-en-socialisatie ................................................................ 71 Kritische-beroepssituatie ............................................................ 74 Verdieping ..................................................................................... 75 Begrippen ..................................................................................... 79

Thema 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Sociale-problematiek ................................................................ 82 Sociale-problematiek .................................................................. 83 Eenzaamheid ................................................................................ 90 Sociale-uitsluiting ........................................................................ 96 Vechtscheiding ............................................................................. 99 Armoede ..................................................................................... 101 Laaggeletterdheid ...................................................................... 104

BE R

N D ER W

Thema 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

IJ S

Voorwoord ................................................................................... 10

Werkeloosheid ............................................................................ 108 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 111 Verdieping ................................................................................... 112 Begrippen ................................................................................... 114

Thema 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Vorming-en-ontwikkeling-van-groepen ............................... 116 De-groep:-kenmerken-en-functies ............................................ 117 Groepsontwikkeling-en-groepsdynamiek ................................ 124 Groepen-analyseren .................................................................. 130 Groepsprocessen-beïnvloeden ................................................. 134 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 139 Begrippen ................................................................................... 140

Thema 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Kwaliteit-van-leven-en-zingeving ........................................ 142 Kwaliteit-van-leven .................................................................... 143 Zingeving .................................................................................... 148 In-de-verpleegkundige-praktijk ................................................ 156 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 161 Begrippen ................................................................................... 163

Thema 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Begeleiden-bij-intimiteit-en-seksualiteit ............................ 164 Over-intimiteit-en-seksualiteit .................................................. 165 Beïnvloedende-factoren ............................................................ 169 Wat-ziek-zijn-doet-met-seksualiteit .......................................... 173 Begeleiden-van-zorgvragers ..................................................... 179 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 186 Begrippen ................................................................................... 187

N D ER W

BE R

Kinderwens-en-ouderschap .................................................. 188 Kinderwens ................................................................................. 189 Onvervulde-kinderwens ............................................................ 199 Kwetsbaar-ouderschap ............................................................. 200 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 205 Begrippen ................................................................................... 207

Thema 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

IJ S

4.7 4.8 4.9 4.10

Thema 9 9.1 9.2 9.3 9.4

Preventief-werken .................................................................. 208 Wat-is-preventie ......................................................................... 209 Indeling-naar-fase-van-ziekte ................................................... 213 Indeling-naar-preventieve-maatregelen .................................. 216 Preventief-werken ...................................................................... 217

9.5 9.6 9.7

Gezondheidsvoorlichting ........................................................... 219 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 223 Begrippen ................................................................................... 224

N D ER W

IJ S

Thema 10 Gezondheid-bevorderen ........................................................ 226 10.1 Gezondheid-en-leefstijl .............................................................. 227 10.2 Invloed-gezondheid-en-leefstijladviezen-op-ziekten .............. 230 10.3 Resultaat-van-leefstijladviezen ................................................. 233 10.4 Persoonsgerichte-leefstijladviezen ........................................... 235 10.5 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 240 10.6 Begrippen ................................................................................... 241

BE R

Thema 11 Motiverende-gespreksvoering ............................................... 244 11.1 Motivatie-en-gedragsverandering ............................................ 245 11.2 Basishouding-en-gesprekstechnieken ..................................... 249 11.3 Van-motivatie-naar-(stappen-richting)-actie ........................... 255 11.4 Omgaan-met-wrijving ................................................................ 264 11.5 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 269 11.6 Begrippen ................................................................................... 270

Thema 12 Psycho-educatie,-voorlichting-en-advies-geven .............. 272 12.1 Voorlichting ................................................................................ 273 12.2 Advies .......................................................................................... 280 12.3 Psycho-educatie ......................................................................... 284 12.4 Afstemmen-en-overdragen ....................................................... 287 12.5 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 289 12.6 Begrippen ................................................................................... 291

Thema 13 Instructie-geven ..................................................................... 292 13.1 Instructie ..................................................................................... 293 13.2 Instructiestappen ....................................................................... 298 13.3 Instructiemethoden ................................................................... 302 13.4 Randvoorwaarden ..................................................................... 306 13.5 Foutloos-leren-bij-Korsakov ...................................................... 308 13.6 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 310 13.7 Begrippen ................................................................................... 311 Thema 14 Begeleidingsinterventies-in-de-ouderenzorg ..................... 312 14.1 Werken-met-begeleidingsinterventies ..................................... 313 14.2 Interventies-bij-somatische-verpleging .................................... 315

Interventies-bij-psychogeriatrische-verpleging ....................... 320 Interventies-in-de-thuiszorg ...................................................... 335 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 336 Verdieping ................................................................................... 337 Begrippen ................................................................................... 340

IJ S

14.3 14.4 14.5 14.6 14.7

BE R

N D ER W

Thema 15 Begeleidingsinterventies-bij-een-verstandelijkebeperking .................................................................................. 342 15.1 Geef-me-de-5 .............................................................................. 343 15.2 TEACCH ....................................................................................... 345 15.3 Programma-Perspectief ............................................................ 347 15.4 Gentle-Teaching ......................................................................... 349 15.5 Triple-C ....................................................................................... 351 15.6 Eigen-Initiatief-Model ................................................................ 353 15.7 Son-Rise ...................................................................................... 355 15.8 Zintuigstimulering ...................................................................... 357 15.9 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 360 15.10 Verdieping ................................................................................... 361 15.11 Begrippen ................................................................................... 364

Thema 16 Begeleidingsinterventies-in-de-geestelijkegezondheidszorg ...................................................................... 366 16.1 Op-eigen-benen ......................................................................... 367 16.2 Herstelondersteunende-zorg .................................................... 369 16.3 De-individuele-rehabilitatiebenadering ................................... 372 16.4 Community-support .................................................................. 377 16.5 Assertive-Community-Treatment ............................................. 380 16.6 De-Liberman-modules ............................................................... 382 16.7 Systeemgericht-werken ............................................................. 383 16.8 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 388 16.9 Verdieping ................................................................................... 389 16.10 Begrippen ................................................................................... 392 Thema 17 Begeleidingsinterventies-forensische-zorg ......................... 394 17.1 Forensische-zorg ........................................................................ 395 17.2 Doelgroepen ............................................................................... 402 17.3 Methodieken-en-begeleiding .................................................... 405 17.4 Interprofessioneel-samenwerken ............................................. 410 17.5 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 412 17.6 Verdieping ................................................................................... 413

17.7

Begrippen ................................................................................... 416

N D ER W

IJ S

Thema 18 Crisiszorg,-bemoeizorg .......................................................... 420 18.1 Uitgangspunten-van-crisis--en-bemoeizorg ............................ 421 18.2 Vertrouwensband ....................................................................... 425 18.3 Wettelijke-kaders ....................................................................... 427 18.4 Betrokken-disciplines ................................................................ 431 18.5 ACT-model .................................................................................. 435 18.6 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 437 18.7 Verdieping ................................................................................... 439 18.8 Begrippen ................................................................................... 442

BE R

Thema 19 Grensoverschrijdend-gedrag ................................................. 444 19.1 Wat-is-grensoverschrijdend-gedrag? ........................................ 445 19.2 Mishandeling .............................................................................. 449 19.3 Pesten ......................................................................................... 456 19.4 Seksueel-grensoverschrijdend-gedrag ..................................... 465 19.5 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 469 19.6 Verdieping ................................................................................... 471 19.7 Begrippen ................................................................................... 478

Thema 20 De-escalerend-werken ............................................................ 482 20.1 Escalatie-van-spanningen ......................................................... 483 20.2 De-escalerend-communiceren .................................................. 487 20.3 De-escaleren-met-een-signaleringsplan .................................. 490 20.4 Persoonlijke-valkuilen ............................................................... 494 20.5 Mentaliseren ............................................................................... 495 20.6 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 498 20.7 Verdieping ................................................................................... 499 20.8 Begrippen ................................................................................... 504

Thema 21 Omgaan-met-agressie ............................................................ 506 21.1 Agressie ....................................................................................... 507 21.2 Oorzaken-van-agressie .............................................................. 510 21.3 Methoden .................................................................................... 512 21.4 De-rol-van-zorgorganisaties ...................................................... 517 21.5 Impact-van-agressie .................................................................. 518 21.6 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 521 21.7 Begrippen ................................................................................... 523

N D ER W

IJ S

Thema 22 Onvrijwillige-zorg .................................................................... 526 22.1 Wat-is-onvrijwillige-zorg ............................................................ 527 22.2 Verplichte-zorg ........................................................................... 533 22.3 Vrijheidsbeperkende-maatregelen ........................................... 535 22.4 Stappenplan-Wzd ....................................................................... 539 22.5 Alternatieven .............................................................................. 542 22.6 Kritische-beroepssituatie .......................................................... 547 22.7 Begrippen ................................................................................... 548 Bronnen ..................................................................................... 551

BE R

Index .......................................................................................... 580

N D ER W

Angerenstein Zorg & Welzijn is een complete serie leermiddelen voor de volgende kwalificatiedossiers: • Assistent in de Gezondheidszorg • Maatschappelijke zorg • Pedagogisch werk • Sociaal werk • Verzorgende-IG • Verpleegkunde.

IJ S

VOORWOORD

Voor de verpleegkundige is vakkennis van uiteenlopende onderwerpen van groot belang. Dit vormt de basis voor het handelen in de beroepspraktijk, waarbij de zorgvrager met zijn wensen en behoeften centraal staat. De bronnenboeken van Angerenstein Zorg & Welzijn bevatten alle benodigde theorie voor de beginnende beroepsbeoefenaar.

BE R

De serie leermiddelen voor het kwalificatiedossier Verpleegkundige bestaat uit acht bronnenboeken met online aanvullende verwerkingsopdrachten, kritische beroepssituaties en (oefen)toetsen: • Anatomie, fysiologie, pathologie en psychologie 1 voor verpleegkunde • Anatomie, fysiologie, pathologie en psychologie 2 voor verpleegkunde • Plannen van verpleegkundige zorg en coördinatie • Professioneel werken voor verpleegkunde • Verpleegtechnische handelingen voor verpleegkunde • Ziekenhuis • Zorg en begeleiden 1 • Zorg en begeleiden 2.

BE R

N D ER W

IJ S

Koppeling kwalificatiedossier 2020 Elk thema heeft een koppeling met een of meer werkprocessen van het kwalificatiedossier. Hieronder zie je per thema aan welk(e) werkproces(sen) dit is gekoppeld:

Zorg en begeleiden 2 Zorg en Begeleiden 2 is een van de acht boeken voor de opleiding MBO Verpleegkunde. Als verpleegkundige ondersteun je de zorgvrager op diverse gebieden. Hierbij is kennis over het ontstaan van groepen en sociologie onmisbaar. Naast de ondersteuning bij adl (algemene dagelijkse levensverrichtingen) zul je ook op andere gebieden de zorgvrager ondersteunen. Denk hierbij aan onderwerpen zoals kwaliteit van leven, kinderwens en ouderschap. Al deze onderwerpen komen uitgebreid aan bod.

Daarnaast ga je aan de slag met motiverende gespreksvoering. Met deze gesprekstechniek kun je zorgvragers helpen bij hun gedragsverandering. Tijdens je werk zul je ook regelmatig begeleidingsinterventies inzetten. Dit boek behandelt de meestgebruikte begeleidingsinterventies, zodat je als beginnende beroepsbeoefenaar over alle tools beschikt om deze interventies goed te kunnen toepassen. Tijdens je werk als verpleegkundige kunnen de emoties bij de zorgvrager of diens naasten soms hoog oplopen. In dit boek leer je op welke wijze je kunt de-escaleren en hoe je omgaat met agressie en grensoverschrijdend gedrag.

BO BE R SO

N D ER W

IJ S

N D ER W

IJ S

De zorgvrager centraal De zorgvrager en zijn zorgvraag staan tijdens jouw werk als verpleegkundige centraal. Met behulp van de uitgangspunten van de Positieve Gezondheid ga je als verpleegkundige met de zorgvrager in gesprek om te achterhalen welke ondersteuning voor hem belangrijk is. Uitgangspunt hierbij is dat de zorgvrager zo veel mogelijk de regie blijft houden over zijn eigen leven. De ondersteuning komt in de eerste plaats vanuit de eigen leefomgeving (interprofessioneel) en in de tweede plaats vanuit de professional(s).

Opbouw theorie Een thema bestaat uit drie onderdelen: 1. basistheorie 2. kritische beroepssituatie 3. verdieping.

BE R

Basistheorie De basistheorie bevat informatie die relevant is voor de verpleegkundige. De theorie wordt verlevendigd met voorbeelden. Belangrijke begrippen worden uitgelegd in de tekst en zijn vet gemaakt.

Wanneer je in de linkerkantlijn dit icoontje ziet, kun je in de bijhorende digitale leeromgeving een online aanvulling vinden in de vorm van een filmfragment, verwijzing naar een website of een document.

Kritische beroepssituatie (KBS) In de KBS word je geconfronteerd met een probleemstelling of dilemma waarbij je niet kunt terugvallen op routinematig handelen. Online vind je bij elke KBS aanvullende opdrachten. De structuur van de opdrachten volgt in veel gevallen de stappen van het klinisch redeneren. Op die manier oefen je als beginnend beroepsbeoefenaar regelmatig met deze manier van redeneren, leer je zorgsituaties goed te doorzien en kun je beredeneerd handelen.

Verdieping Meerdere thema's hebben aan het einde het onderdeel Verdieping. De verdieping heeft als doel het thema verder uit te bouwen en stimuleert de onderzoekende houding.

N D ER W

IJ S

TrainTool In jouw toekomstige werk voer je misschien wel dagelijks gesprekken met zorgvragers. Naast dat je inhoudelijk weet waar je mee bezig bent, is het van groot belang dat je beschikt over de juiste gespreksvaardigheden om je te helpen om je gespreksdoelen te bereiken. In het programma TrainTool ga je hiermee aan de slag in de vorm van online Role Plays. In het begin is dit misschien een beetje onwennig, maar je zult snel merken dat het went en dat het heel waardevol is om hardop te oefenen met de verschillende vaardigheden. Daarnaast is dit een ideale manier om te zien hoe jij overkomt in een gesprek. Je kunt dus blijven oefenen totdat je tevreden bent met hoe je overkomt!

BE R

Bij onderstaand thema kun je online oefenen met behulp van TrainTool: • Thema 11: Motiverende gespreksvoering.

IJ S

N D ER W

Digitale leeromgeving Daarnaast kent Angerenstein Zorg & Welzijn enkele online aanvullingen, die beschikbaar zijn via www.Boomdigitaal.nl. Het gaat om de volgende aanvullingen: • verwerkingsopdrachten • kritische beroepssituaties • uitdagingen • toetsen • filmfragmenten.

Voordat je de digitale leeromgeving kunt gebruiken, moet je je licentie activeren: • Overleg met je docent welk type account je gebruikt. • Ga naar www.boomberoepsonderwijs.nl/licentie. • Bekijk de instructiefilm of lees het stappenplan. • Volg de stappen.

BE R

Daarna kun je aan de slag!

Verwerkingsopdrachten Bij ieder thema horen enkele verwerkingsopdrachten. Deze opdrachten helpen je de informatie uit de theorie te verwerken en toe te passen.

Uitdagingen Tijdens de uitdaging werk je met meerdere studenten aan een grote opdracht op basis van verschillende thema’s, waarbij een beroep wordt gedaan op je samenwerkingsvaardigheden en je creativiteit. De uitdaging levert altijd een product op dat wordt beoordeeld.

Aanspreekvorm In de theorie en verwerkingsopdrachten wordt de lezer zo veel mogelijk aangesproken met de neutrale je-vorm, met als doel om een inclusieve omgeving te creëren waarin iedereen zich vertegenwoordigd voelt. Daarnaast wordt er beperkt de aanspreekvormen 'hij' of 'zij' gehanteerd. Het is belangrijk op te merken dat waar 'hij' staat, ook 'zij' gelezen kan worden en andersom, om ervoor te zorgen dat alle lezers zich aangesproken en erkend voelen. Veel plezier en succes met het werken met Angerenstein Zorg & Welzijn!

IJ S N D ER W SO EP M

BE R

O BO

THEMA 1 SAMENLEVING

Inhoud thema • Begrippen bij de samenleving • Democratische rechtstaat • Maatschappelijke waarden en normen • Verschillende omgevingen • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

Iedereen maakt deel uit van de samenleving. Ook zorgvragers met een beperking, ziekte of chronische aandoening. Het woord zegt het al: leven doe je samen. Dat betekent dat je elkaar respecteert, de ruimte geeft en waar nodig ondersteunt. Daar heeft iedereen recht op. Toch kunnen behoeften en voorkeuren per mens, per zorgvrager verschillen. De moderne samenleving draait erom iedereen een plek te geven, ongeacht een eventuele zorgbehoefte. Daarom is de zorg nu veel meer onderdeel van de samenleving en niet meer weggestopt in instellingen. Tegenwoordig wonen veel zorgvragers zelfstandig met begeleiding of in diverse woonvormen midden in een dorp of stad. Als een opname of langdurig verblijf nodig is, is een goede en vlotte terugkeer naar huis een belangrijk aandachtspunt. In dit thema leer je hoe je zorgvragers ondersteunt bij het vinden van een volwaardige plek in de samenleving.

1.1 Begrippen bij de samenleving

BE R

Er zijn veel verschillende definities van samenleving. In dit thema wordt de volgende definitie gebruikt: Een samenleving is een grote groep mensen die met elkaar interacteert en die de manier waarop ze samenleven gemeenschappelijk vormgeven. Interactie betekent het gedrag van mensen dat ontstaat in de reactie op het gedrag van anderen (Van Heerikhuizen et al., 2017). Voorbeelden van interactie zijn: je boodschappen afrekenen in de winkel of de buren begroeten als je ze op straat tegenkomt. Samenleving en maatschappij zijn niet helemaal hetzelfde. Het verschil tussen samenleving en maatschappij kun je uitleggen met twee woorden: individu en institutie. Een samenleving wordt een maatschappij wanneer taken en verantwoordelijkheden georganiseerd en gereguleerd worden door instituties. Voorbeelden van instituties zijn onderwijs, gezondheidszorg, overheid en rechtspraak. Ook samenleving en gemeenschap zijn niet helemaal hetzelfde. Het woord gemeenschap (Engels: community) betekent een kleiner deel van een grotere samenleving. Denk aan de LHBTIQ+-gemeenschap, een geloofsgemeenschap, ondernemersgemeenschap of een onlinegemeenschap.

Als verpleegkundige zul je de volgende twee begrippen rond samenleving regelmatig tegenkomen: • de multiculturele samenleving • de participatiesamenleving.

BE R

N D ER W

IJ S

Multiculturele samenleving Nederland is een multiculturele samenleving. Multi betekent veel. Een multiculturele samenleving is een samenleving waarin mensen van verschillende culturele achtergronden en uit verschillende landen samenleven in een afgebakend gebied. In dit geval het land Nederland. Op 1 januari 2022 was bijna 15% van de Nederlandse bevolking in het buitenland geboren. Daarnaast had bijna 12% van de bevolking ten minste één ouder die in het buitenland is geboren (CBS, 2023).

Binnen een multiculturele samenleving verschillen mensen van elkaar als het gaat om cultuur en land van herkomst.

Iedere samenleving kent een aantal belangrijke, gemeenschappelijke kenmerken. Die kenmerken zijn bepaalde opvattingen en afspraken over hoe mensen onderling met elkaar omgaan. Dat is de overheersende cultuur van een land en noem je de dominante cultuur. Ook Nederland heeft een dominante cultuur. Daarbinnen heeft de Nederlandse samenleving verschillende groepen met eigen culturele kenmerken: de subculturen. Subculturen in Nederland zijn onder andere expats, asielzoekers en leden van de LHBTIQ+-gemeenschap. Een van de kenmerken van een multiculturele samenleving is dat er soms grote verschillen zijn tussen verschillende (sub)culturen. Zo kan er onderling verschil bestaan in waarden en normen, taal, tradities en gewoonten. Om een

Thema 1 Samenleving

N D ER W

IJ S

multiculturele samenleving goed te laten werken, is culturele integratie nodig. Culturele integratie betekent het samengaan van culturen. Je past je aan de dominante cultuur van een samenleving aan, zonder alles van je eigen cultuur op te geven. Hierbij is onderling begrip erg belangrijk. Dat betekent relatief weinig vooroordelen, een positieve houding ten opzichte van andere (sub)culturen en binding met de samenleving als geheel.

BE R

Participatiesamenleving Op het moment dat je geboren wordt, maak je deel uit van de samenleving. Naarmate je ouder wordt, draag je actiever bij aan de samenleving. Dat doe je onder andere door naar school te gaan, een beroep te leren, te gaan werken, een relatie aan te gaan, eigen woonruimte vinden, lid te worden van verenigingen. Je neemt deel aan de samenleving, ofwel je participeert in de samenleving. De Nederlandse overheid heeft beleid om de participatie van burgers in de samenleving te vergroten. Hierbij geldt dat iedereen gelijke rechten en kansen heeft. Dit beleid heet participatiesamenleving. Het participatiebeleid kent drie belangrijke speerpunten: • meer zelfredzaamheid en verantwoordelijkheid voor burgers • gelijke kansen op de arbeidsmarkt met de Participatiewet • de Wet maatschappelijke ondersteuning.

Meer zelfredzaamheid en verantwoordelijkheid burgers Tot de invoering van het participatiebeleid was Nederland een verzorgingsstaat. Dat betekent dat de overheid financieel en organisatorisch verantwoordelijk was voor de zorg en ondersteuning aan burgers. De overheid wilde echter dat burgers meer verantwoordelijkheid namen voor en actief bijdroegen aan de eigen leefomgeving. Zo ontstond de participatiesamenleving. Sindsdien zijn tal van burgerinitiatieven ontstaan, zoals het zelf onderhouden van moestuinen en parkjes in de wijk en meer aandacht voor elkaar op het gebied van eenzaamheid en integratie van andere culturen.

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Gezamenlijk zorg dragen voor een buurtmoestuin is een goed voorbeeld van een burgerinitiatief.

Gelijke kansen op de arbeidsmarkt Een belangrijk speerpunt van het overheidsbeleid is de Participatiewet. Hierin staan gelijke kansen en mogelijkheden op de arbeidsmarkt voor iedereen centraal. Het beleid richt zich met name op meer beschutte en begeleide arbeidsplaatsen voor mensen met een lichamelijke, verstandelijke of psychische beperking. Bedrijven en organisaties krijgen subsidie en belastingvoordelen wanneer zij werkplekken beschikbaar stellen voor mensen met een (arbeids)beperking. De Participatiewet krijgt veel kritiek; de wet zou vooral door werkgevers gebruikt worden om aan extra geld te komen.

De Wet maatschappelijke ondersteuning In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) staat dat gemeenten hun inwoners ondersteunen om zelfstandig te blijven wonen en om mee te doen in de samenleving. De Wmo voorziet in hulp in natura of via een persoonsgebonden budget (pgb). Bij hulp in natura krijgt de burger begeleiding en ondersteuning via zorgorganisaties en leveranciers waar de gemeente een afspraak mee heeft gemaakt. Met een pgb ontvangt de burger een bepaald budget, waarmee hij zelf hulp en/of zorg kan inkopen.

Thema 1 Samenleving

BE R

N D ER W

IJ S

Integratieproblemen Alhoewel Nederland streeft naar integratie en participatie voor iedereen, is het voor sommigen een uitdaging om echt opgenomen te worden in de samenleving. Denk aan mensen die niet naar school gaan of niet kunnen werken, mensen die leven met een ziekte of beperking en mensen die in een ander land zijn opgegroeid. Gewoon meedoen is voor veel mensen een natuurlijk proces. Als je wordt geboren, word je direct opgenomen in de samenleving. Je hebt meteen familie en buren. Je gaat naar school, krijgt vriendjes en leert er van alles om later goed te functioneren in de samenleving. Maar voor integratie is inspanning nodig, zowel van de samenleving als van degenen die integreren. Als integreren niet lukt of moeizaam gaat, spreek je van integratieproblemen. Dit kan aan een van beide partijen liggen of aan allebei. Ook moet je onderscheid maken tussen niet willen en niet kunnen. Het is goed als je je bij integratieproblemen van zorgvragers eerst een beeld vormt van de oorzaak: • De samenleving wil niet. • De samenleving kan niet. • De zorgvrager wil niet. • De zorgvrager kan niet.

De samenleving wil niet De samenleving kan soms niet willen. Dat betekent dat er in de samenleving weerstand is tegen deelname van bepaalde groepen mensen. Niet willen in de samenleving heeft vaak te maken met specifieke, vaak politieke opvattingen. Die opvattingen berusten lang niet altijd op de waarheid, maar eerder op angst of onwetendheid. Zoals: ‘Je moet asielzoekers niet laten werken, want straks pikken ze alle banen in.’ Of: ‘Ex-gedetineerden horen geen tweedekans-woning te krijgen want straks zit de hele buurt met overlast opgescheept.’ Als de samenleving niet wil zijn de sleutelbegrippen: overtuigen, motiveren en stimuleren. De landelijke en gemeentelijke overheden doen dat door onderzoeken, stimuleringsmaatregelen en projecten zoals ‘Hoe werkt Nederland’ van het ministerie van Sociale Zaken. Ook op individueel niveau kun je er iets mee. Als je in de praktijk op niet willen stuit, kun je het gesprek aangaan, begrip vragen en kijken of er blokkades zijn die je kunt wegnemen. De samenleving kan niet Soms wil de samenleving wel, maar kan het gewoon niet. Niet kunnen heeft meestal te maken met financiën. Soms is niet kunnen ingegeven door politiek beleid, zoals de beperkende maatregelen die volgen op een economische recessie. Niet kunnen kan ook het gevolg zijn van een beperkt budget of het

BE R

N D ER W

IJ S

geheel ontbreken ervan binnen een organisatie. Opmerkingen die je hierbij kunt horen zijn bijvoorbeeld: ‘Dat kost te veel geld, dan moeten we ergens anders op bezuinigen.’ Of: ‘Al die extra faciliteiten voor één persoon, dat is buiten proportie.’ Leg je niet meteen bij zo’n conclusie neer. Misschien is het in het concrete geval wel onmogelijk, maar onderzoek in elk geval alternatieven. Overleg met de gemeente over kosten. Kijk of je een sponsor kunt vinden. Zoek contact met een fonds of expertisecentrum.

Als verpleegkundige ondersteun je de zorgvrager bij mogelijke integratieproblemen.

In de praktijk

Tómas werkt als verpleegkundige bij een instelling voor verslavingszorg. Mevrouw Delily (44 jaar) is daar in herstel van een ernstige alcoholen cocaïneverslaving. Ze knapt lichamelijk steeds meer op en doet actief mee aan het afdelingsprogramma. Nu zou ze heel graag willen werken aan haar re-integratie. Het liefst gaat ze terug naar haar zelfstandige woning en weer aan het werk. Voordat mevrouw Delily ziek werd door haar verslaving, was ze maatschappelijk werker in het onderwijs. Mevrouw Delily heeft vorige week zelf gebeld met de onderwijsinstelling waar ze werkte voor haar opname. Zij

Thema 1 Samenleving

BE R

N D ER W

IJ S

hebben aangegeven dat ze echt niet terug kan komen door haar verslavingsproblematiek. Als Tómas dat hoort, gaat hij met mevrouw Delily in gesprek over haar integratiewens. Ze blijkt jongeren te willen informeren over en inspireren voor mentale gezondheid en verslavingspreventie. Haar wens brengt Tómas op een idee: het expertisecentrum voor verslaving. Deze organisatie leidt mensen met ervaring in verslaving op tot voorlichter en ervaringsdeskundig begeleider. Samen met mevrouw Delily zoekt Tómas contact met het expertisecentrum. Er wordt een gesprek ingepland. In dit gesprek krijgen Tómas en mevrouw Delily uitleg over werken met eigen ervaring in de verslavingszorg. Mevrouw Delily is direct enthousiast: ‘Ja, dit wil ik! Maar het kost wel veel geld. Dat heb ik niet. Hoe moet ik dit betalen?’ Tómas stelt voor haar klantmanager bij het UWV te bellen. Mevrouw Delily ontvangt namelijk een ziektewetuitkering. De klantmanager is bereid het een en ander uit te zoeken en belt twee weken later terug: een opleiding kan vergoed worden vanuit een re-integratiebudget. Hierna belt Tómas samen met mevrouw Delily naar het expertisecentrum om te horen wat ze haar kunnen bieden. Mevrouw Delily krijgt de mededeling dat ze welkom is om volgende maand te starten met een leerwerktraject voor voorlichter.

De zorgvrager wil niet Soms lijkt een zorgvrager écht niet te willen integreren. Dit kan te maken hebben met onzekerheid over zichzelf en over de omgeving. De zorgvrager is het vertrouwen in eigen kunnen kwijtgeraakt, heeft negatieve ervaringen zoals discriminatie of voelt zich lichamelijk of mentaal niet in staat tot integratie door een aandoening, beperking of ziekte. Dit kan bij de zorgvrager veel twijfels en weerstand oproepen. Bijvoorbeeld wanneer een zorgvrager solliciteert. De zorgvrager stelt zichzelf of jou de vragen: kan ik het wel? Accepteren ze me wel? Ga in gesprek met de zorgvrager en probeer de oorzaken te achterhalen. Neem eventuele blokkades weg. Motiveer en stimuleer de zorgvrager. Ga zo nodig een eerste keer met de zorgvrager mee naar een kennismaking bij een mogelijke werkgever, school of dagbestedingslocatie. De zorgvrager kan niet Soms zijn er dingen die een zorgvrager met de beste wil van de wereld niet kan. Dan ligt het accent van je ondersteuning op acceptatie. Maar voordat je tot de conclusie komt dat iets echt niet kan, onderzoek je eerst alle mogelijkheden en alternatieven. Vaak denkt de zorgvrager dat het niet kan, omdat hij niet alle mogelijkheden kent.

IJ S

Re-integratie Soms moeten mensen na een ingrijpende gebeurtenis weer helemaal opnieuw aansluiting vinden bij de samenleving. Dit noem je re-integratie.

Een nieuw beroep voor de heer Patully

BE R

N D ER W

De heer Patully is 35 jaar en heeft een ernstig auto-ongeluk gehad. Hij heeft een complete dwarslaesie en zal zich de rest van zijn leven in een rolstoel moeten voortbewegen. De heer Patully kan niet meer zijn oude beroep van huisschilder uitoefenen en ook niet meer zijn favoriete sport voetballen beoefenen. Daarnaast moet hij verhuizen naar een woning die leven met een rolstoel mogelijk maakt. Hij is nu een jaar in een revalidatiecentrum. In het begin was de revalidatie gericht op het zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren. Nu is de revalidatie gericht op het leren voor een nieuw beroep in de ICT, een nieuwe, aangepaste sport zoeken en het vinden van passende woonruimte. De volgende stap is dat de heer Patully re-integreert in de samenleving.

1.2 Democratische rechtsstaat

Nederland is een democratie. Dat betekent dat burgers meebepalen hoe het land geregeerd moet worden. Dat kunnen burgers doen door een keer per vier jaar te stemmen op een partij waarvan ze vinden dat die hun belangen het best kan behartigen. Zo wordt bepaald welke partijen de volksvertegenwoordiging vormen. Van daaruit ontstaat het parlement (Eerste en Tweede Kamer). Het parlement is in een democratie het hoogst gekozen orgaan dat de regering controleert en mede wetgeving bepaalt.

Democratische rechtsstaat Nederland is ook een rechtsstaat. Een democratische rechtsstaat is een land waar een door burgers gekozen volksvertegenwoordiging de weten regelgeving controleert en onafhankelijke rechters beslissen over maatregelen bij het niet naleven van wetten en regels. Dat betekent dat burgers, bedrijven en de overheid zelf zich moeten houden aan wetten en regels. Bij meningsverschillen over het naleven van wetten en regels beslist een onafhankelijke rechter. De regering en het parlement mogen geen enkele invloed uitoefenen op de manier waarop een rechter beslist.

N D ER W

IJ S

Thema 1 Samenleving

BE R

In Nederland beslist een onafhankelijke rechter over het naleven van wetten en regels.

Rechtsgebieden Nederland kent verschillende rechtsgebieden. Dit is best ingewikkeld, want niet iedereen houdt dezelfde indeling aan en de rechtsgebieden lopen in elkaar over. Wel is er een duidelijke scheiding tussen de twee globale categorieën: • privaatrecht • publiekrecht.

Privaatrecht Privaatrecht, ook wel burgerlijk recht of civiel recht genoemd, is het geheel van regels, rechten en plichten tussen burgers of bedrijven en andere burgers of bedrijven. Denk aan bijvoorbeeld de rechten en plichten tussen consument en verkoper en de rechten en plichten bij echtscheidingen. De Nederlandse wetten zijn de basis van de regels die gelden tussen burgers of bedrijven en andere burgers of bedrijven. Daarnaast kunnen burgers contracten of overeenkomsten met elkaar aangaan. Een voorbeeld van zo’n overeenkomst is het aanvinken dat je akkoord gaat met de algemene voorwaarden van een verkoper bij een online bestelling. Dit hoort bij het consumentenrecht dat onderdeel is van het privaatrecht.

N D ER W

IJ S

Publiekrecht De tweede categorie van rechtsgebieden is het publiekrecht. Het publiekrecht is het geheel van regels tussen burgers of bedrijven en de overheid. Denk bij overheidsinstanties aan de gemeente, de provincie, waterschappen, de Belastingdienst, de politie en het UWV. Het publiekrecht beschermt burgers tegen fouten van de overheid. Zo beschrijft het wat je kunt doen als je het niet eens bent met een besluit van een overheidsinstantie.

Een van de bekendste publiekrechtelijke gebieden is het strafrecht. Het strafrecht is het geheel van regels over het opleggen van straffen: op welk gedrag straffen staan en welke straffen je kunt opleggen voor dit gedrag. Denk aan boetes voor te hard rijden of gevangenisstraffen voor geweldpleging. Ook regelt het strafrecht de taken van rechters en advocaten. Maar ook het jeugdrecht en vreemdelingenrecht horen bijvoorbeeld bij het publiekrecht.

BE R

Rechten van zorgvragers Zorgvragers hebben rechten zoals iedere burger. Ze hebben ook rechten in relatie tot instellingen en professionals aan wiens zorg ze zijn toevertrouwd. Als zorgvragers zelf hun rechten niet kunnen behartigen kan een wettelijk bevoegd persoon dit doen. Bijvoorbeeld een ouder of, bij een zorgvrager met dementie of een zeer ernstig verstandelijke beperking, een wettelijk aangewezen vertegenwoordiger. Zorgvragers hebben de volgende rechten: • zelf kiezen van de zorgprofessional • duidelijke informatie ontvangen over de gezondheidstoestand • duidelijke informatie ontvangen over verschillende behandelingen om een goede keuze te kunnen maken • juiste informatie ontvangen over gemaakte fouten bij ingrepen en behandelingen • indienen van een klacht bij de zorginstelling • weigeren van een behandeling of onderzoek • een second opinion vragen bij een andere deskundige dan de behandelend professional • inzien van het medisch dossier • bescherming van privacy en persoonsgegevens.

Thema 1 Samenleving

1.3 Maatschappelijke waarden en normen

IJ S

Maatschappelijke waarden en normen zijn onderdeel van de cultuur. De begrippen waarden en normen worden vaak in een adem genoemd. Ze horen bij elkaar, maar hebben een verschillende betekenis. Het is belangrijk dat je weet welke waarden en normen in Nederland belangrijk gevonden worden.

BE R

N D ER W

Maatschappelijke waarden Een maatschappelijke waarde is een gedachte of opvatting over wat de samenleving echt belangrijk vindt in het leven. Op landelijk niveau zijn waarden die voor Nederland belangrijk zijn vastgelegd in wetten. Sommige waarden zoals respect en vrijheid zijn zelfs vastgelegd in de Grondwet. De Grondwet staat boven alle andere wetten. Belangrijke maatschappelijke waarden zijn: • respect, zoals respect voor menselijk en dierlijk leven en eigendommen van anderen • gezondheid, zoals een gezonde leefomgeving • vrijheid, zoals vrijheid van meningsuiting, godsdienst, keuzevrijheid politieke partijen, onderwijs, zorg, partner, seksuele identiteit, onder voorwaarden kiezen voor abortus of euthanasie • zekerheid, zoals recht op financiële bestaanszekerheid • gelijkheid, zoals gelijke rechten en kansen voor iedereen • veiligheid.

Maatschappelijke waarden en normen vormen de bouwstenen van de Nederlandse samenleving.

N D ER W

IJ S

Maatschappelijke normen Een maatschappelijke norm is een concrete aanduiding van gewenst of juist ongewenst gedrag om invulling te geven aan een maatschappelijke waarde. Heel veel normen zijn wettelijk vastgelegd. Daarmee wil de overheid dwingend sturen dat je belangrijke waarden nastreeft. Wie dat niet doet, kan van de politie of de rechter een boete of straf krijgen. Een voorbeeld is de norm van niet door rood rijden in het verkeer om de waarde veiligheid na te streven. Andere belangrijke maatschappelijke normen zijn: • Je mag iemand geen lichamelijk letsel toebrengen. • Je mag niet stelen of andermans eigendommen beschadigen. • Je mag door je gedrag anderen niet in gevaar brengen.

BE R

Persoonlijke waarden en normen Naast de maatschappelijke waarden en normen heeft iedereen ook persoonlijke waarden en normen. Zo kan respect een persoonlijke waarde van jou zijn. Je norm kan dan zijn om voor oudere, zwangere en minder valide mensen je zitplek in het openbaar vervoer af te staan. Een andere persoonlijke waarde kan gezondheid zijn. Normen die je daarvoor kunt hanteren zijn gezonde voeding, geen overmatig alcoholgebruik en regelmatig sporten.

Voor anderen is vrijheid een belangrijke persoonlijke waarde. De norm kan zijn dat je je inzet voor mensen die in gevangenschap verkeren of vrijwilligerswerk doet in de re-integratie van ex-gedetineerden. Persoonlijke waarden en normen zijn uitermate belangrijk voor de betekenis die iemand aan zijn leven wil geven. Het is daarom belangrijk dat je in je werk de persoonlijke waarden en normen van zorgvragers leert kennen. Je kunt erop inspelen en het leidt vaak tot goede gesprekken waardoor je iemand beter leert kennen.

1.4 Verschillende omgevingen

Naast een samenleving op landelijk niveau zijn er ook meer kleinschalige samenlevingen. Die moeten zich houden aan de landelijke cultuur, waarden en normen. Maar ze hebben vaak ook eigen waarden en normen. Een eerste onderscheid kun je maken tussen provincies. Een ander onderscheid tussen stedelijke en landelijke omgevingen.

N D ER W

IJ S

Thema 1 Samenleving

BE R

Alle Nederlandse provincies hebben een eigen bestuur, waar de burgers tijdens de Provinciale Statenverkiezingen voor stemmen.

Verschillen tussen provincies Provincies hebben een eigen bestuur: de Commissaris van de Koning met de Provinciale Staten. Dit bestuur richt zich op het aanpakken van de eigen problemen en het behartigen van de specifieke belangen van de provincie. Er zijn ook verschillen tussen de provincies. Bijvoorbeeld op het gebied van: • landschap en natuur: daardoor per provincie verschillende mogelijkheden voor bijvoorbeeld agrarische bedrijven en toerisme • tradities: het carnaval in de zuidelijke provincies en schaatsen in de noordelijke provincies • dialecten, waarbij in verschillende provincies verschillende dialecten voorkomen, zoals het Limburgs, Twents. Het Fries is geen dialect, maar een officiële taal. • economie en daarmee ook werkgelegenheid: de Nederlandse economie is sterk geconcentreerd in de Randstedelijke provincies en Noord-Brabant. • omvang en inwoneraantal. Veel provincies kun je weer kleinschaliger opdelen in regio’s of streken. Ook die hebben dan weer eigen dialecten, gewoonten en tradities. Denk bijvoorbeeld aan de Achterhoek, Twente, de Betuwe, de Veluwe, het Limburgse Heuvelland, de Haarlemmermeer en de Bollenstreek.

N D ER W

IJ S

Verschil stad en platteland Ook tussen stad en platteland bestaan soms grote verschillen die invloed hebben op de leefstijl en andere aspecten van het dagelijks leven. Zowel de stad als het platteland hebben voor- en nadelen. Het is maar net wat bij je past. Wat een passende omgeving is, is afhankelijk van bijvoorbeeld leeftijd/levensfase, studie, werk, sociaal netwerk en leefstijl. Maar ook een eventuele zorgbehoefte. Leven op het platteland kan voor een zorgvrager met ASS (autismespectrumstoornis) bijvoorbeeld prettiger zijn dan leven in de grote, drukke stad. Platteland

Drukker, gejaagder

Minder verkeer, rustiger levenstempo

Weinig sociale controle

Veel sociale controle (wat door sommigen ook als nadeel wordt ervaren)

Veel werkgelegenheid op korte reisafstand

Minder werkgelegenheid, vaak verder weg

BE R

Stad

Minder goede infrastructuur, langere reistijden

Groot aanbod van winkels, uitgaansgelegenheden, cultuur en zakelijke diensten op korte afstand

Gering aanbod van winkels, uitgaansgelegenheden, cultuur en zakelijke diensten; grotere reisafstanden

Goede infrastructuur (OV, fiets en verkeer)

Veel voorzieningen op het gebied van Minder voorzieningen op het gebied zorg en onderwijs van zorg en onderwijs, grotere reisafstanden

Krapte op de huizenmarkt met hoge Minder krapte op de huizenmarkt en koop- of huurprijzen als gevolg betaalbare woningen

Thema 1 Samenleving

Zorg in stad en op het platteland

N D ER W

IJ S

Beschermde woonvorm op het platteland In Bennebroek, in een rustige en natuurrijke omgeving, bevindt zich een beschermde woonvorm voor zorgvragers met het syndroom van Korsakov of een stabiele resttoestand van de ziekte van Wernicke. De zorgvragers krijgen hier 24-uurszorg op een stabiele, prikkelarme plek.

Leefstijlgroepen in de stad In een Amsterdams woonzorgcentrum midden in de stad, kunnen zorgvragers met dementie kiezen in welke leefstijlgroep zij willen wonen: een stadse groep, huiselijke groep of cultuurgroep. De zorgvragers krijgen hier 24-uurszorg op een plek die aansluit bij hun leefstijl.

BE R

1.5 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager De heer Sabry (59) woont zelfstandig in een grote stad. Hij is in zorg bij een ambulant GGZ-team. Twee keer per week komt de verpleegkundige bij hem langs. Elke drie weken bezoekt de psycholoog hem. De heer Sabry is meer dan twintig jaar geleden gevlucht uit Irak. Door de oorlog die hij daar heeft meegemaakt, heeft de heer Sabry ernstig psychische klachten. Hij heeft de diagnose posttraumatische stressstoornis (PTSS), is chronisch depressief en leidt een zeer teruggetrokken bestaan. Hij wil zelf bepalen wat hij doet. Regels en afspraken voelen voor hem snel als beperkend en benauwend. Als het aan de heer Sabry ligt, laat iedereen hem met rust en wordt deze wens gerespecteerd. Hij vindt het nog steeds erg moeilijk om zich thuis en veilig te voelen in Nederland. Casus De heer Sabry bezoekt een therapeutische dagbestedingslocatie waar individuele en groepsactiviteiten afgewisseld worden met therapeutische activiteiten. Elke dag voert de heer Sabry een strijd met zichzelf om hiernaartoe te gaan. Aan de ene kant is hij somber en angstig en wil niet dat anderen hem vertellen wat hij moet doen, maar aan de andere kant heeft hij ook grote

N D ER W

IJ S

behoefte aan een beetje houvast en afleiding. De deur uitgaan en zich onder de mensen begeven geeft de heer Sabry veel spanning. Hierdoor gedraagt hij zich bij binnenkomst op de dagbestedingslocatie soms zeer geagiteerd en gejaagd. Hij is dan immers al ver over zijn persoonlijke grenzen gegaan en flink overprikkeld. Daarbij voelt een deur beklemmend voor de heer Sabry: het doet hem denken aan het verstopt en opgesloten zitten tijdens de oorlog. Niemand mag van hem bepalen hoe en wanneer hij ergens binnenkomt en weggaat. Daarom staat zijn eigen voordeur altijd op een kier en wil hij op de dagbestedingslocatie alleen in een ruimte met open raam of deur zijn.

BE R

Dilemma De verpleegkundigen van de locatie doen altijd de deur open voor de zorgvragers. Zo kunnen zij al bij binnenkomst even polsen bij de zorgvragers hoe het gaat en eventuele bijzonderheden signaleren. Vandaag doet verpleegkundige Samuel de deur voor de heer Sabry open. Hij ziet een zeer boze, gespannen zorgvrager. De heer Sabry zegt niks, walst naar binnen en duwt Samuel hierbij bijna omver. De situatie voelt intimiderend voor Samuel.

1.6 Verdieping

Wat doet Samuel?

De participatiesamenleving leidt ook tot sociale ongelijkheid. Dat blijkt uit het onderzoek waarvan in 2018 het rapport (On)gelijkheid in de participatiesamenleving verscheen. Onderzoeksbureau De ParticipatiePraktijk deed samen met diverse hogescholen en het Sociaal en Cultureel Planbureau onderzoek naar de dagelijkse praktijk van de participatiesamenleving. Wat zijn de effecten van het participatiebeleid, dat gestoeld is op het bevorderen van de (grootst mogelijke) zelfredzaamheid van burgers?

Het bureau probeerde antwoord te vinden op deze vraag in drie grote steden en twee landelijke omgevingen: Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en twee Brabantse dorpen. De keuze voor drie steden en twee landelijke gebieden is bewust gemaakt door de onderzoekers. Het onderzoeksbureau wilde namelijk achterhalen of kwetsbare burgers in de stad en die op het platteland andere mogelijkheden dan wel belemmeringen ervaren in hun participatie. Uit het onderzoek blijkt dat burgers in dorpen en op het platteland minder mogelijkheden en sociale voorzieningen in hun (directe) leefomgeving hebben.

Thema 1 Samenleving

Dit leidt tot een minder sterke participatie van kwetsbare burgers in deze gebieden, dan in de steden. Met andere woorden: je kunt beter participeren met een beperking in de stad, dan op het platteland.

BE R

N D ER W

IJ S

Vijf aandachtspunten uit het onderzoek Uit het onderzoek naar de dagelijkse praktijk van de participatiesamenleving komen vijf aandachtspunten naar voren. De vijf aandachtspunten zijn: 1. Het verhaal van wat de participatiesamenleving is, is onvoldoende inhoudelijk. Er worden veel lege termen - ook wel containerbegrippen gebruikt, waarvan veel mensen niet weten wat deze precies inhouden. 2. De rol van de overheid in de participatiesamenleving is onvoldoende duidelijk. Waarvoor is de overheid verantwoordelijk en waar ligt de grens van de zelfredzaamheid en daarmee verantwoordelijkheid van de burgers zelf? 3. Niet iedereen kan participeren. Sommige burgers, zoals vluchtelingen of mensen in de dak- en thuislozenopvang, zijn door omstandigheden gewoonweg niet in staat tot participatie. In ieder geval tijdelijk niet in staat. Ook mensen met een aandoening, beperking of ziekte kunnen soms onvoldoende of niet participeren. 4. Burgerinitiatieven kennen grenzen. Wat burgers zelf kunnen bedenken, organiseren en financieren is niet onbeperkt. Ze moeten er de tijd, ruimte, middelen en het geld voor hebben om zelf initiatieven aan te jagen en uit te voeren. 5. Er ontstaan door de participatiesamenleving juist grote verschillen in Nederland. Vooral de kloof tussen kansarm en kansrijk wordt groter. Veel in de participatiesamenleving is afhankelijk van de kwaliteit van het eigen netwerk, de inschatting van het wijkteam, maar ook het beleid van de eigen gemeente.

Conclusie: willen is niet altijd kunnen? De zorgvrager of samenleving kan iets willen, maar dit betekent niet dat iets ook altijd mogelijk is. Het doel van de participatiesamenleving is om meedoen voor iedereen mogelijk te maken. Uit het bovenstaande onderzoek blijkt dat dit doel (nog) niet bereikt is in de Nederlandse samenleving. De huidige weten regelgeving is afgestemd op het faciliteren van de participatie van burgers die kwetsbaar zijn. Denk bijvoorbeeld aan burgers met een lichamelijke, verstandelijke of psychische beperking. De Participatiewet en de Wet maatschappelijke ondersteuning richten zich specifiek op burgers die bij hun participatie compensatie nodig hebben. Compensatie in de vorm van ondersteuning of een financiële tegemoetkoming bijvoorbeeld.

N D ER W

IJ S

Voor het succesvol laten zijn van de participatiesamenleving is het essentieel dat de compensatie die bij het participatiebeleid hoort, ook daadwerkelijk toegankelijk is voor iedereen. Als het aanvragen van compensatie heel ingewikkeld of tijdrovend is, haken burgers af. Denk bijvoorbeeld aan burgers die de Nederlandse taal niet begrijpen, met dyslexie of een verstandelijke beperking, zonder een steunsysteem dat hen kan helpen bij een aanvraag. Daarbij is het volledige aanbod van de mogelijkheden van het participatiebeleid lang niet voor iedereen bekend. Wanneer kom je wel in aanmerking voor een ondersteuningstraject of financiële regeling, en wanneer niet? Voor welke situaties en beperkingen zijn er überhaupt middelen en mogelijkheden? Er moet nog veel gebeuren, wil de participatiesamenleving voor iedereen succesvol zijn. Lees het volledige rapport (On)gelijkheid in de participatiesamenleving.

BE R

Lees ook eventueel het kennisdossier Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. In dit dossier vind je een goede toelichting op de beleidstermen die vaak rond de participatiesamenleving worden gebruikt. Kennisdossier Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid (programma Aandacht voor iedereen, 2013).

Thema 1 Samenleving

1.7 Begrippen

IJ S

Culturele integratie Betekent het samengaan van culturen. Je past je aan de dominante cultuur van een samenleving aan, zonder alles van je eigen cultuur op te geven.

N D ER W

Democratie Dat betekent dat burgers meebepalen hoe het land geregeerd moet worden.

Democratische rechtsstaat Een land waar een door burgers gekozen volksvertegenwoordiging de weten regelgeving controleert en onafhankelijke rechters beslissen over maatregelen bij het niet naleven van wetten en regels.

Gemeenschap Betekent een kleiner deel van een grotere samenleving (Engels: community).

BE R

Grondwet Sommige waarden zoals respect en vrijheid zijn zelfs vastgelegd in de Grondwet. De Grondwet staat boven alle andere wetten.

Hulp in natura Bij hulp in natura krijgt de burger begeleiding en ondersteuning via zorgorganisaties en leveranciers waar de gemeente een afspraak mee heeft gemaakt.

Integratieproblemen Als integreren niet lukt of moeizaam gaat, spreek je van integratieproblemen.

Maatschappelijke norm Een maatschappelijke norm is een concrete aanduiding van gewenst of juist ongewenst gedrag om invulling te geven aan een maatschappelijke waarde. Maatschappelijke waarde Een maatschappelijke waarde is een gedachte of opvatting over wat de samenleving echt belangrijk vindt in het leven. Maatschappij Wanneer taken en verantwoordelijkheden georganiseerd en gereguleerd worden door instituties.

Multiculturele samenleving Is een samenleving waarin mensen van verschillende culturele achtergronden en uit verschillende landen samenleven in een afgebakend gebied.

N D ER W

IJ S

Participatiesamenleving De Nederlandse overheid heeft beleid om de participatie van burgers in de samenleving te vergroten. Hierbij geldt dat iedereen gelijke rechten en kansen heeft.

Participatiewet Hierin staan gelijke kansen en mogelijkheden op de arbeidsmarkt voor iedereen centraal. Het beleid richt zich met name op meer beschutte en begeleide arbeidsplaatsen voor mensen met een lichamelijke, verstandelijke of psychische beperking.

BE R

Pgb Met een pgb ontvangt de burger een bepaald budget, waarmee hij/zij zelf hulp en/of zorg kan inkopen.

Privaatrecht Privaatrecht, ook wel burgerlijk recht of civiel recht genoemd, is het geheel van regels, rechten en plichten tussen burgers of bedrijven en andere burgers of bedrijven.

Publiekrecht Het publiekrecht is het geheel van regels tussen burgers of bedrijven en de overheid.

Re-integratie Soms moeten mensen na een ingrijpende gebeurtenis weer helemaal opnieuw aansluiting vinden bij de samenleving. Dit noem je re-integratie.

Samenleving Is een grote groep mensen die met elkaar interacteert en die gemeenschappelijk vormgeven aan de manier waarop ze samenleven. Strafrecht Het strafrecht is het geheel van regels over het opleggen van straffen: op welk gedrag straffen staan en welke straffen je kunt opleggen voor dit gedrag.

Thema 1 Samenleving

Verzorgingsstaat Dat de overheid financieel en organisatorisch verantwoordelijk was voor de zorg en ondersteuning aan burgers.

BE R

N D ER W

IJ S

Wet maatschappelijke ondersteuning In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) staat dat gemeenten hun inwoners ondersteunen om zelfstandig te blijven wonen en om mee te doen in de samenleving.

IJ S N D ER W SO EP M

BE R

O BO

THEMA 2 DIVERSITEIT

Inhoud thema • Diversiteit • Diversiteit in de zorg • Misverstanden door diversiteit • Dilemma's door diversiteit • Culturele competentie • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

Ieder individu is anders en daardoor uniek. Iedereen heeft een andere achtergrond, andere gewoonten en andere voorkeuren. Deze worden gevormd door de cultuur en sociaaleconomische omstandigheden waarin je opgroeit, maar ook door ervaringen die je in je leven opdoet. Geen mens is dus hetzelfde. Omdat je in de zorg de hele dag met mensen werkt, mensen die elk hun eigen achtergrond, gewoonten en voorkeuren hebben, is het van belang dat je bekend bent met verschillende achtergronden. En dat je weet hoe je met deze diversiteit om kunt gaan. Daarbij is het goed om te beseffen dat ook jij je eigen achtergrond hebt en dat die van invloed is op de manier waarop jij naar anderen en de wereld kijkt.

2.1 Diversiteit

BE R

Met de term diversiteit worden alle aspecten waarop mensen van elkaar verschillen bedoeld. Diversiteit betekent ook wel verscheidenheid, variatie of afwisseling. Het gaat hierbij om zichtbare kenmerken die van elkaar kunnen verschillen, zoals geslacht, uiterlijk, etniciteit en leeftijd. Maar ook om niet-zichtbare kenmerken, zoals persoonlijkheidseigenschappen, je culturele achtergrond en de omgeving waarin je bent opgegroeid. Op sommige vlakken kom je overeen met een ander; je houdt bijvoorbeeld van dezelfde muziekstijl als je vrienden, jullie zijn ongeveer allemaal even lang en eten graag vegetarisch. Maar op andere vlakken verschillen jullie van elkaar; jullie hebben bijvoorbeeld niet dezelfde huidskleur, een andere kledingsmaak en een andere seksuele voorkeur. Je kunt dus op veel vlakken van elkaar verschillen.

Diversiteit in culturele achtergrond Cultuur is het geheel van waarden, normen, overtuigingen en vormen van gedrag die algemeen aanvaard zijn binnen een groep mensen en doorgegeven worden. Cultuur is dus aangeleerd: je leert van je ouders, leraren en je omgeving hoe je je hoort te gedragen. Zij dragen de waarden en normen op jou over die zij belangrijk vinden. Waarden zijn uitgangspunten die belangrijk zijn voor mensen in een bepaalde cultuur. Zoals eerlijkheid, moed en respect. Normen zijn de regels die voortvloeien uit waarden, bijvoorbeeld niet liegen. Cultuur is niet enkel gereserveerd voor landen, het gaat bovenal om verschillen tussen groepen mensen. Zo heeft een zorgorganisatie een andere cultuur dan een groot technologiebedrijf als Google. Ook verschilt een cultuur per regio. En in een stad heersen er andere waarden en normen en zijn er andere omgangsvormen dan in een dorp.

BE R

N D ER W

IJ S

De organisatiepsycholoog Hofstede deed onderzoek naar de verschillen tussen nationale culturen. Hij vond zes dimensies waarmee je culturen van elkaar kunt onderscheiden. Deze dimensies zijn een soort glijdende schalen waarop een cultuur een bepaalde plaats inneemt. De combinatie van de verschillende dimensies maakt een cultuur dus uniek. Het was vooral de bedoeling van Hofstede om te begrijpen hoe mensen met verschillende achtergronden goed met elkaar samen kunnen werken. Zijn idee was dat je elkaar kunt aanvullen, juist als je allemaal een andere achtergrond hebt.

Dimensie 1. Machtsafstand De dimensie machtsafstand geeft de mate aan waarin de macht ongelijk is verdeeld en in hoeverre de mensen binnen een cultuur deze ongelijkheid accepteren. Binnen culturen met een grote machtsafstand wordt ongelijkheid tussen de leden van een cultuur geaccepteerd. Iedereen kent zijn plaats en gehoorzaamheid is belangrijk. Machtige mensen mogen meer en er is een sterke hiërarchie. Binnen culturen met een kleine machtsafstand is juist iedereen gelijk. Niemand wordt bevoordeeld of benadeeld, ouders behandelen hun kinderen als gelijken.

Dimensie 2. Individualisme en collectivisime Bij de dimensie individualisme en collectivisme gaat het om de onderlinge banden tussen individuen. Bij een individualistische cultuur is er een losse binding, het eigenbelang staat voorop. Binnen een collectivistische cultuur staat het belang van de groep voorop. In ruil voor onvoorwaardelijke loyaliteit aan de groep beschermt deze groep zijn leden.

Thema 2 Diversiteit

BE R

N D ER W

IJ S

Dimensie 3. Masculiniteit en femininiteit Als een persoon, organisatie of maatschappij masculien is, is deze mannelijk georiënteerd. Assertiviteit, prestatie, succes en materieel gewin (geld) staan in dat geval centraal. Is een persoon, organisatie of maatschappij feminien (vrouwelijk) georiënteerd, dan staan zorg, leefomstandigheden, bescheidenheid, intuïtie, emotie en gevoel centraal. Het gaat bij deze dimensie dus om gedragseigenschappen die zowel in mannen als vrouwen aanwezig zijn, maar afhankelijk van de cultuur worden ingezet. Hieruit kan voortkomen dat er in een cultuur een traditionele man-vrouwrolverdeling is, waarbij de man succes nastreeft en de vrouw vooral zorgt.

Binnen masculiene culturen verzorgen vrouwen het huishouden en werken mannen buitenshuis.

Dimensie 4. Onzekerheidsvermijding Bij deze dimensie gaat het om de mate waarin de mensen binnen een cultuur behoefte hebben aan zekerheid. Binnen een cultuur met een sterke onzekerheidsvermijding hechten mensen veel aan regels, dit geeft ze vertrouwen. Er zijn dan ook veel wetten en regels. Mensen binnen een cultuur met een zwakke onzekerheidsvermijding hebben minder behoefte aan zekerheid en regels. Mensen nemen het leven zoals het komt.

N D ER W

IJ S

Dimensie 5. Langetermijngerichtheid Binnen een cultuur die gericht is op de lange termijn staat een toekomstperspectief centraal. Men investeert in zichzelf en streeft langetermijndoelen na. Wanneer een cultuur gericht is op de korte termijn, is er veel respect voor tradities en oude waarden. Mensen houden bij het maken van plannen bijvoorbeeld rekening met hoe hun ouders en familie eventuele keuzes ervaren of laten een bepaalde ceremonie daarin terugkomen.

Dimensie 6. Hedonisme of soberheid Bij deze dimensie gaat het om de mate van impulscontrole. Wanneer mensen binnen een cultuur uitbundig mogen genieten, plezier in het leven mogen hebben en toe mogen geven aan impulsen, dan noem je deze cultuur hedonistisch. Maar als behoeftes, gevoelens en impulsen onderdrukt moeten worden, dan noem je een cultuur sober. Het leven wordt als hard ervaren en het is belangrijk om aan je verplichtingen te voldoen.

BE R

Diversiteit in sociaaleconomische status Sociaaleconomische status (SES) is iemands plaats op de maatschappelijke ladder, op basis van zijn opleidingsniveau en inkomen. Mensen met een goede opleiding hebben over het algemeen een hoger inkomen en daardoor ook meer te besteden. Hierdoor kunnen ze in betere huizen en betere wijken wonen, gezondere voeding kopen, een abonnement op de sportschool nemen en hun vrije tijd anders besteden. Mensen met een lage SES hebben vaker minder tot geen opleiding, fysiek zwaarder werk en minder besteedbaar inkomen. Hierdoor wonen ze vaker in minder goede woningen, kampen ze vaker met schulden, zijn ze vaker ziek en kunnen ze door geldgebrek niet altijd gezonde keuzes maken. Dit leidt tot een segregatie. Segregatie betekent een scheiding tussen bevolkingsgroepen.

Diversiteit in leefwijze Leefwijze is de manier waarop iemand wenst te leven. Dit hangt af van iemands persoonlijke voorkeuren, maar ook van zijn mogelijkheden. Je houdt bijvoorbeeld van een bepaalde muziekstijl, kleedt je graag net als je idolen en gebruikt ook woorden en gebaren die je ziet in de video's. Je zoekt de mensen op die dezelfde voorkeuren hebben. Je hebt wat met elkaar gemeen, dat schept een band. Zo ontstaan er subgroepen en subculturen van mensen die dezelfde leefwijze hebben. Denk aan mensen die graag zelfvoorzienend leven of jongeren die een bepaalde muziekstroming aanhangen en zich soortgelijk kleden en vergelijkbare activiteiten hebben.

Thema 2 Diversiteit

N D ER W

IJ S

Diversiteit in overtuigingen Mensen kunnen verschillende overtuigingen hebben, zoals bij geloofsovertuiging. De ene persoon hangt een bepaalde religie aan en houdt zich aan de bijbehorende regels en gebruiken, maar een andere persoon is atheïst en ervan overtuigd dat er geen goden bestaan. Maar je kunt ook overtuigd vegetariër zijn omdat je dierenwelzijn belangrijk vindt. Een persoon kan ook overtuigd zijn van een complottheorie. Dat is een theorie over een bepaalde gebeurtenis of ontwikkeling, die nog niet bewezen is. Tijdens de coronacrisis dachten sommigen bijvoorbeeld dat in de coronavaccins microchips zaten waarmee de regering ons zou kunnen besturen.

BE R

Seksuele diversiteit Ook in seksuele voorkeuren en genderidentiteit bestaan verschillen tussen mensen. Denk maar aan de verzamelnaam LHBTIQ+. Dit staat voor lesbische vrouwen, homoseksuele mannen, biseksuele mensen, transgenderpersonen, intersekse personen, queer personen (mensen die hun seksuele voorkeur liever niet in een hokje plaatsen) en alle anderen die wat betreft hun seksualiteit, identiteit of hun lichaam vallen buiten wat als standaard wordt gezien. Zoals non-binaire personen (mensen die zich geen man of vrouw voelen) of aseksuele personen (mensen die zich tot niemand seksueel voelen aangetrokken).

2.2 Diversiteit in de zorg

N D ER W

IJ S

Alle mogelijke verschillen tussen mensen zorgen ervoor dat ze zich op een unieke manier gedragen en op een specifieke manier tegen andere mensen en de wereld aankijken. Iedereen heeft zijn eigen ideeën over hoe bepaalde dingen in het leven behoren te gaan. Als zorgverlener heb je constant te maken met diversiteit. Je zult regelmatig te maken krijgen met zorgvragers met verschillende culturele achtergronden, zorgvragers met verschillende seksuele voorkeuren en genderidentiteiten, zorgvragers die er andere overtuigingen op nahouden of een andere sociaaleconomische status hebben.

BE R

Jouw culture lens Van huis uit krijg je waarden en normen mee, maar ook in je verdere leven ontwikkel je je eigen overtuigingen. Dit alles zorgt voor een culturele lens. Dat is de manier waarop jij naar de wereld en andere mensen kijkt en welke ideeën je daarover hebt. Wees je ervan bewust dat jouw culturele lens niet de waarheid is, maar slechts de manier waarop jij naar dingen kijkt. Realiseer je dat mensen met een andere achtergrond dingen anders kunnen bekijken en ervaren dan jij. Probeer open te staan voor de gewoonten en gebruiken van zorgvragers, ook al zijn deze anders dan jij gewend bent. Je kunt bijvoorbeeld mensen tegenkomen die non-binair zijn en niet met hij of zij aangesproken willen worden, maar met die, hen of hun. Maar hier kunnen ze ook weer heel andere ideeën bij hebben, want iedereen blijft uniek. Tijdens je opleiding leer je hoe wij in Nederland zorgen voor mensen, volgens je docent, je studiegenoten en je stagebegeleiders. Je hebt dus ook een culturele lens waarmee je naar de zorg kijkt en specifieke ideeën hebt over goede zorg. Maar een zorgvrager heeft zo ook zijn eigen culturele lens; misschien heeft hij heel andere ideeën over de zorg. Je kijkt dan, samen met je collega's, ook naar je eigen grenzen en die van de organisatie. Je kunt begrip hebben voor de zorgvrager en naastbetrokkenen, maar je kunt niet altijd handelen naar hun wensen. Denk aan de wens van een vrouwelijke zorgvrager om niet verzorgd te worden door een mannelijke collega. Dit kun je in de praktijk nastreven maar niet garanderen.

Stress Voor een goede communicatie met zorgvragers is het van belang dat je de normen en waarden van je zorgvragers respecteert en hen hier niet op beoordeelt. Juist wanneer iemand zich in een nieuwe omgeving (zoals een ziekenhuis of verpleeghuis) bevindt en nieuwe gezichten om zich heen heeft, kan het extra stress opleveren als de zorgverlener vijandig reageert of anders

Thema 2 Diversiteit

BE R

N D ER W

IJ S

reageert dan de zorgvrager gewend is. Het is jouw taak als zorgverlener om de zorgvrager op zijn gemak te stellen, ook al heeft hij andere overtuigingen dan jij. Hoe minder stress een zorgvrager namelijk ervaart, hoe sneller zijn herstel zal zijn.

Als zorgverlener stel je de zorgvrager op zijn gemak.

2.3 Misverstanden door diversiteit

Doordat iedereen eigen normen, waarden, houdingen en specifieke gedragingen heeft of nastreeft, kan een misverstand snel ontstaan. Dit gebeurt uiteraard niet bewust; jij handelt vanuit jouw eigen waarden en normen, net zoals de zorgvrager, naastbetrokkenen en jouw collega's ook vanuit hun eigen waarden en normen handelen. Een manier om je bewust te worden van misverstanden in de communicatie is door het TOPOI-model van Watzlawick te gebruiken. Het TOPOI-model maakt communicatiemisverstanden inzichtelijk op onderstaande gebieden: • Taal • Ordening • Personen • Organisatie • Inzet. De eerste letters van deze gebieden vormen samen het woord TOPOI. Door analyse van de verschillende gebieden krijg je meer inzicht in de mogelijke verschillen die voor het misverstand hebben gezorgd. De gebieden laten je

nadenken over jouw eigen aandeel in het misverstand, het aandeel van de zorgvrager, naastbetrokkenen of collega en de rol van de omgeving (normen, waarden en heersende opvatting).

N D ER W

IJ S

Taal Taal is een belangrijk onderdeel van de communicatie. Als je elkaars taal niet goed spreekt, kunnen er al snel misverstanden ontstaan. Zeker als jij spreekwoorden gebruikt, waar de zorgvrager niet mee bekend is. Niet-verbale taal kan ook verschillen per cultuur. Zo is een boks-gebaar voor de één een uiting van vriendschap, terwijl dit bij de ander agressief over kan komen. Wanneer er een misverstand ontstaat door een taalverschil, vraag je jezelf af wat jouw aandeel is in dit misverstand. Praatte je te snel? Gebruikte je moeilijke woorden? Heb je goed begrepen wat de ander bedoelde? Probeer het misverstand op te helderen door open vragen te stellen en indien nodig dingen op een andere manier uit te leggen.

BE R

Ordening Het gebied ordening gaat over het verschil van logica. Wat voor de een logisch is, kan door het verschil in gewoonten, normen en waarden voor de ander veel minder logisch zijn. Wanneer er een misverstand ontstaat op het gebied van ordening, probeer je je eigen aannames en die van de ander te onderzoeken. Stel open vragen, vraag wat voor de zorgvrager, naastbetrokkenen of collega een normale gang van zaken is en vertel hoe jij het gewend bent en wat de gang van zaken is. Je maakt vervolgens een ethische overweging en weegt de belangen van alle betrokkenen. Uiteraard ben je daarbij gebonden aan regels en protocollen van de organisatie waarvoor je werkt en de wetgeving.

Avondeten

Meneer Scarlotti komt tijdens zijn vakantie in Nederland in het ziekenhuis terecht. Als het avondeten om 17.00 uur geserveerd wordt, denk hij dat dit een snack is en dat het echte avondeten pas over een paar uur geserveerd wordt. In zijn thuisland Italië is het namelijk normaal om laat te eten. Hij wijst de 'snack' af. Maar als hij om 20.00 uur trek krijgt, is hij erg verontwaardigd dat er geen eten meer wordt geserveerd.

Thema 2 Diversiteit

N D ER W

IJ S

Personen Dit gebied gaat over de relatie tussen jou en de ander, hoe jij jezelf en de ander ziet, en hoe de ander zichzelf en jou ziet en wat jullie van elkaar verwachten. Misschien heb jij blond haar en heeft de zorgvrager met wie je op dat moment contact hebt vooroordelen over blonde vrouwen, waardoor hij je niet serieus neemt. Misverstanden ten aanzien van de relatie kun je uit de weg helpen door rollen bespreekbaar te maken.

BE R

Organisatie Het gebied organisatie gaat over hoe we in onze samenleving zaken georganiseerd hebben. Als je ziek bent in Nederland, dan bel je de huisarts. In het weekend kun je terecht bij de huisartsenpost en in een acute situatie meld je je bij de spoedeisende hulp. Dat is niet in alle landen hetzelfde. Je gaat daar bijvoorbeeld direct naar het ziekenhuis. Of je bezoekt een privéarts. Door duidelijkheid te creëren over de gang van zaken, kun je misverstanden voorkomen. Misverstanden kun je ook voorkomen door bij het eerste contact meteen duidelijk te maken wat de zorgvrager kan verwachten en door de zorgvrager zijn verwachtingen uit te laten spreken.

Inzet en invloed Dit gebied gaat over bedoelingen, motieven en behoeften van de gesprekspartners. Iedereen denkt dat hij de beste intenties heeft. Maar het gedrag dat het gevolg is van deze intenties, kan soms op een ander verkeerd overkomen. Denk aan een zorgverlener die met de beste intenties de Nederlandse partner van een Somalische zorgvrager aanspreekt. De zorgverlener denkt dat de informatie die ze geeft op deze manier beter overgebracht kan worden. Maar de Somalische zorgvrager spreekt zelf ook goed Nederlands en voelt zich op deze manier genegeerd door de zorgverlener. Bij misverstanden op het gebied van inzet onderzoek je je eigen aandeel: wat zijn jouw doelen, motieven en intenties? Tot welk gedrag leidt dit? Hoe komt dit op de ander over? Wat veroorzaakt het gedrag van de ander? Onderzoek door open vragen te stellen en vraag naar iemands gevoelens en beleving.

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Om misverstanden te voorkomen moet je in contact blijven met de zorgvrager.

2.4 Dilemma's door diversiteit

Verschillen tussen jou en een zorgvrager kunnen soms leiden tot persoonlijke dilemma's als jouw waarden niet overeenkomen met de waarden of overtuigingen van een zorgvrager. Denk aan een man die er vanuit zijn geloof van overtuigd is dat hij bezeten is door kwade geesten en daardoor liever een gebedsgenezer laat komen dan dat hij medicatie neemt. Of aan een zorgvrager die geen verdere zorg meer wil ontvangen en het liefst euthanasie pleegt, terwijl jij de geloofsovertuiging hebt dat het leven heilig is en daarom beschermd moet worden. Andere voorbeelden zijn zorgvragers die niet verzorgd willen worden door iemand van het andere geslacht, iemand met een andere seksuele voorkeur (een man die bijvoorbeeld de ondersteuning van een homoseksuele verpleger weigert) of iemand met een andere huidskleur.

Thema 2 Diversiteit

In de praktijk

2.5 Culturele competentie

N D ER W

IJ S

Thom werkt als verpleger in een ziekenhuis. Als hij zijn dag begint, ziet hij een nieuwe zorgvrager op zijn afdeling liggen. Hij leest in het dossier dat ze bedlegerig is en regelmatig omgedraaid moet worden. Hij loopt naar haar toe en stelt zichzelf voor. Hij vraagt hoe het met haar gaat en hoe haar nacht was. De zorgvrager antwoordt beleefd, maar ze kijkt Thom niet in de ogen. Hij vraagt zich af waarom ze hem niet aankijkt. Is ze misschien verlegen? Of volgt ze een gedragsregel vanuit haar cultuur om mensen niet in de ogen te kijken? En zou het voor haar een bezwaar zijn door een mannelijke verpleger aangeraakt te worden? Thom vindt het lastig om dit haar persoonlijk te vragen, maar hij doet dit toch. Hij wil immers de beste zorg leveren en dat kan alleen als hij op de hoogte is van de specifieke gebruiken van de zorgvrager. En daarom vraagt hij: 'Vindt u het goed dat ik u help bij draaien?'

BE R

Mensen handelen over het algemeen zoals ze in hun cultuur gewend zijn, volgens de gedragsnormen die hun aangeleerd zijn. Dit doe jij zelf, je collega's maar ook de zorgvragers en naastbetrokkenen doen dit. Het kan daarom voorkomen dat jij je anders gedraagt dan dat anderen van jou verwachten of andersom. Het is in de zorg dan ook van belang dat je cultuursensitief werkt. Cultureelsensitief werken houdt in dat je je bewust bent van het feit dat je eigen normen en waarden niet voor anderen hoeft te gelden. Als je cultuursensitief bent, kun je tegen een onbekende situatie aankijken zonder hier direct een negatief oordeel over te hebben. Je verleent zorg op een compassievolle manier, waarbij je rekening houdt met de gewoonten, gedragingen en behoeften van het individu met wie je te maken hebt. Om cultuursensititief te kunnen werken, volg je vier stappen op. Je bereikt dan culturele competentie. • stap 1. Culturele bewustwording • stap 2. Culturele kennis • stap 3. Culturele gevoeligheid • stap 4. Culturele competentie.

N D ER W

IJ S

Stap 1. Culturele bewustwording Culturele competentie begint met het je bewust worden van je eigen waarden, normen en overtuigingen. Als je inzicht krijgt in je eigen culturele identiteit en welke overtuigingen met je culturele identiteit te maken hebben, kun je je makkelijker verplaatsen in de culturele identiteit van anderen. En daardoor ben je je er bewust van dat bijvoorbeeld een zorgvrager mogelijk andere behoeften en overtuigingen heeft dan jij. Bewustwording helpt je om je vooroordelen opzij te zetten.

Stap 2. Culturele kennis In deze stap leer je de ander beter kennen. Welke culturele achtergrond heeft de zorgvrager? Wat zijn zijn overtuigingen en behoeften? Hoe is hij gewend zorg te ontvangen? Wat zorgt ervoor dat hij zich vertrouwd of op zijn gemak voelt? Hier kom je vooral achter door met de zorgvrager (en zijn naasten) in gesprek te gaan. Je kunt hiervoor neutrale vragen stellen.

BE R

Introduceer deze vragen als volgt: 'Om u goed te kunnen helpen, wil ik u graag wat beter leren kennen. Ik ga u daarom enkele vragen stellen.'

Vervolgens kun je vragen stellen zoals: • Kunt u iets vertellen over de gebruiken en gewoontes binnen uw religie die belangrijk voor u zijn? • Wat helpt u om u op uw gemak te stellen? • Heeft u bepaalde voorkeuren waar wij rekening mee kunnen houden? • Wat is uw dagritme? Bijvoorbeeld ten aanzien van bidden. • Wie is of was uw partner, in plaats van: wie is of was uw man of vrouw? Als de zorgvrager vertelt dat hij een partner heeft, spreek dan pas van hij of zij wanneer duidelijk is wat juist is.

Stap 3. Culturele gevoeligheid Culturele gevoeligheid in de zorg betekent dat je de zorgvrager als een echte partner in de zorg ziet. Je ziet de ander als gelijkwaardig, ondanks eventuele culturele verschillen. Probeer een partnerschap met de zorgvrager aan te gaan dat bestaat uit vertrouwen, acceptatie en respect.

Stap 4. Culturele competentie In deze stap gebruik je de verworven inzichten uit de vorige stappen om goede zorg te kunnen leveren aan de zorgvrager. Elke zorgvrager is uniek. Bied ondersteuning die het best bij de zorgvrager aansluit door rekening te houden met zijn overtuigingen en gewoonten.

Thema 2 Diversiteit

2.6 Kritische beroepssituatie

BE R

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Meneer Schouten is 68 jaar en heeft in het verleden diverse psychoses gehad. Ook is hij gediagnosticeerd met een autismespectrumstoornis. Het lijkt de omgeving van meneer Schouten bovendien op te vallen dat hij altijd wel iets heeft: de ene dag klaagt hij over buikpijn, de andere dag over droge ogen en de dag daarop vraagt hij om zalf omdat zijn rug zo jeukt. De vrouw van meneer Schouten en ook zijn huisarts denken dat meneer Schouten op deze manier steeds maar weer hun aandacht probeert op te eisen. Zeker zijn vrouw neemt hem vaak niet meer serieus. Momenteel ligt meneer Schouten in het ziekenhuis, hij heeft net een knie-operatie achter de rug. Opvallend is dat hij alleen maar verzorgd wil worden door vrouwelijke zorgverleners. Waarom dit zo is, is onduidelijk. Voor zover mevrouw Schouten weet, is er nooit iets vervelends voorgevallen tussen meneer Schouten en een andere man. Vermoed wordt dat hij op deze manier de controle wil houden over de zorg die hij ontvangt.

Casus Aan het einde van Hannekes dagdienst gaat de telefoon: een van haar collega's meldt zich ziek. Die collega zou deze nacht dienst hebben op de afdeling van meneer Schouten. Hanneke wenst haar beterschap en zet gauw een berichtje in de werkapp: ‘We hebben een ziekmelding, is er iemand die kan werken?’ Het is haar collega Roy die vlot reageert: ‘Ik kom eraan!’ Wanneer Roy er is, doet Hanneke de overdracht en vertrekt naar huis. Pas als ze in de auto zit, denkt ze aan meneer Schouten, die vannacht dus is aangewezen op haar mannelijke collega.

Dilemma Roy loopt zijn ronde. Hij klopt op de kamerdeur van meneer Schouten en wenst hem een goede nacht. Meneer Schouten draait zich demonstratief om en gooit de dekens over zijn hoofd. Roy laat het maar gaan. De volgende ochtend gaat Roy weer zijn kamer in. Hij groet meneer Schouten, opent de gordijnen een stukje en vertelt hem dat het tijd is voor een afspraak met de fysiotherapeut. Meneer Schouten reageert nog steeds niet en hij is ook niet voornemens uit bed te komen. Wat doet Roy?

2.7 Verdieping

N D ER W

IJ S

Er bestaan in Nederland grote verschillen in de gezondheidstoestand tussen groepen mensen. Uit onderzoek van Jansen, Uitewaal, Wijsman-Grootendorst & Geelhoed-Duijvestijn (2014) blijkt bijvoorbeeld dat mensen met een niet-westerse achtergrond vaker kampen met chronische ziekten en ook nog eens een groter risico lopen om te overlijden aan zo'n ziekte. Erfelijkheid speelt hier een rol in, maar ook leefstijl heeft een grote invloed.

In de praktijk

BE R

Marijke is verpleegkundige en ontmoet de 48-jarige mevrouw Arslan. Mevrouw Arslan ligt in het ziekenhuis vanwege haar diabetes. Er was sprake van een te hoge bloedsuiker, waardoor ze onwel raakte. Het blijkt voor mevrouw Arslan ingewikkeld om de leefstijladviezen die ze gekregen heeft vanwege haar diabetes, in de praktijk op te volgen. Mevrouw Arslan weet wel hoe belangrijk het voor haar gezondheid is om te sporten en gezond te eten om zo haar diabetes te reguleren, toch houdt ze zich hier niet aan. Marijke gaat hierover in gesprek met mevrouw Arslan. Ze stelt vragen over haar achtergrond en komt er al gauw achter dat de leefstijladviezen die mevrouw Arslan meekreeg daar helemaal niet bij aansloten. Mevrouw Arslan heeft nooit gesport, ook niet op school, en ze houdt er niet van. Ze heeft dit wel geprobeerd, maar ze houdt het niet vol en voelt zich er niet prettig bij. Ook gezond eten is lastig. Mevrouw Arslan ziet het bijvoorbeeld als een belediging om het eten dat visite meebrengt niet op te eten. Ook heeft ze een hekel aan het verspillen van eten, waardoor altijd alles op moet. Maar ze kookt vaak veel te veel, want iedereen mag altijd aanschuiven. De leefstijladviezen die ze meekreeg blijken dus in strijd te zijn met de leefstijl van mevrouw Arslan. Haar culturele achtergrond en overtuigingen maken het moeilijk haar leefstijl te veranderen.

Marijke en mevrouw Arslan voeren een uitgebreid gesprek over de gebruiken en gewoonten van mevrouw Arslan. Marijke vraagt haar bijvoorbeeld hoe andere vrouwen in haar omgeving bewegen. Mevrouw Arslan vertelt dat ze een buurvrouw heeft die iedere dinsdag- en donderdagochtend aan een wandelclubje meedoet. Met een paar dames wandelt ze dan een stuk door het park. Mevrouw Arslan zou hier misschien ook aan mee kunnen doen. Ze hoeft dan niet intensief te sporten, maar beweegt op die manier wel al veel

Thema 2 Diversiteit

IJ S

meer dan dat ze gewend is. Marijke vindt ook nog een speciale website waarop energiebeperkte weekmenu's voor Turkse gerechten staan en vraagt of dit mevrouw Arslan ook op weg zou kunnen helpen.

BE R

N D ER W

Naast verschillen in culturele achtergrond en overtuigingen zijn er vaak ook nog andere barrières die van invloed zijn op de behandeling, zoals psychosociale problematiek, groepsdruk en -controle. Maar ook het niet aansluiten op het kennis- en taalniveau van mensen in een gesprek heeft een nadelige invloed. Het kan voor mensen moeilijk zijn hun gezondheidsklachten te beschrijven. Als jij niet goed doorvraagt, krijg je niet de juiste informatie om de zorg goed af te stemmen op de behoefte van de zorgvrager (in overleg met je team en de behandelaar).

2.8 Begrippen

IJ S

Cultureelsensitief werken Je bewust zijn van het feit dat je eigen normen en waarden niet voor anderen hoeft te gelden.

N D ER W

Culturele lens De manier waarop jij naar de wereld en andere mensen kijkt en welke ideeën je daarover hebt.

Cultuur Het geheel van waarden, normen, overtuigingen en vormen van gedrag die algemeen aanvaard zijn binnen een groep mensen en doorgegeven worden.

BE R

Leefwijze De manier waarop iemand wenst te leven.

Diversiteit Alle aspecten waarop mensen van elkaar verschillen.

Normen De regels die voortvloeien uit waarden, bijvoorbeeld niet liegen.

Segregatie Een scheiding tussen bevolkingsgroepen.

Sociaaleconomische status (SES) Iemands plaats op de maatschappelijke ladder, op basis van zijn opleidingsniveau en inkomen.

TOPOI-model Een model dat communicatiemisverstanden inzichtelijk maakt op het gebied van taal, ordening, personen, organisatie en inzet.

Waarden Uitgangspunten die belangrijk zijn voor mensen in een bepaalde cultuur. Zoals eerlijkheid, moed en respect.

BO BE R SO

N D ER W

IJ S

Thema 2 Diversiteit

IJ S N D ER W SO EP M

BE R

O BO

THEMA 3 SOCIALISATIE

Inhoud thema • Socialisatieproces • Soorten socialisatie • Cultuur en socialisatie • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

3.1 Socialisatieproces

IJ S

Iedere samenleving wordt gekenmerkt door een bepaalde cultuur. Zodra je geboren bent, behoor je al tot een cultuur. De onderdelen van een cultuur, zoals specifieke gedragingen, overtuigingen, gewoonten, vaardigheden en kennis, worden van generatie op generatie overgedragen. Dit proces van cultuuroverdracht wordt socialisatie genoemd.

BE R

Socialisatie is sterk verbonden met het begrip cultuur. Iedereen maakt deel uit van een cultuur. Met cultuur wordt bedoeld: alle gewoonten die zijn aangeleerd, bijvoorbeeld de taal, de normen en de waarden, symbolen, rituelen, feestdagen, het eten. Kinderen maken zich dit eigen, zodat ze weten hoe je je in allerlei situaties hoort te gedragen. Waarden zijn idealen die binnen een cultuur als waardevol of belangrijk worden gezien, bijvoorbeeld de waarde eerlijkheid. Normen vloeien voort uit waarden. Het zijn de ongeschreven regels over hoe je je hoort te gedragen binnen de cultuur. Bijvoorbeeld ‘je mag niet liegen.’ Door het overbrengen van waarden en normen kan het kind uiteindelijk een burger worden die zich gedraagt naar de maatstaven van de samenleving waar hij deel van uitmaakt. Cultuur is dus eigenlijk alles wat een groep mensen zich heeft aangeleerd. Het omvat bijna alles wat het denkproces en gedrag van een persoon beïnvloedt. Men gedraagt, denkt en voelt zich op een manier die overeenkomt met die van andere leden van dezelfde cultuur, omdat het natuurlijk of juist lijkt om dat te doen. Het is de cultuur, inclusief alle waarden en normen, die wordt overgedragen bij socialisatie.

Socialisatie Socialisatie is het proces waarbij een individu vaardigheden en gedrag aanleert zodat hij zich kan gedragen en handhaven in de samenleving en in de groep mensen waarvan het individu deel uitmaakt. Socialisatie leidt ertoe dat kinderen volwassen leden van de samenleving worden en kunnen functioneren binnen die samenleving.

Ook kennis en vaardigheden die een kind uiteindelijk in staat stellen om zich als volwassene te gedragen, worden overgedragen, zoals spreken, schrijven, lezen, rekenen, tandenpoetsen, computers gebruiken, klokkijken, fietsen, met mes en vork eten. Kennis en vaardigheden die - binnen onze samenlevingbelangrijk zijn om te kunnen functioneren.

N D ER W

IJ S

De invulling van socialisatie is dus wel afhankelijk van de cultuur waarbinnen je opgroeit. Binnen bepaalde culturen is het normaal (volgens de norm in die cultuur) om te eten met eetstokjes of met je rechterhand. In andere culturen is het weer normaal om te eten met mes en vork. In de ene cultuur is iemand aankijken een teken van respect en dus normaal, terwijl in een andere cultuur dit juist een teken van respectloosheid is en dus als niet normaal wordt ervaren. Maar ook rolpatronen zijn cultureel bepaald. Rolpatronen staan voor de manier waarop mensen onderling functioneren en zich tot elkaar verhouden. In de ene cultuur is de beroepsrol en het werk dat iemand heeft belangrijk. Binnen een andere cultuur is de positie of rol die je binnen de familie vervult veel belangrijker.

BE R

Bedoelde of onbedoelde socialisatie Socialisatie kan bedoeld of onbedoeld verlopen. Bij bedoelde socialisatie is een persoon bewust bezig met het overbrengen van waarden, normen, kennis of vaardigheden. Bijvoorbeeld een opvoeder die tegen zijn zoon zegt dat hij zijn broertje niet mag schoppen. De opvoeder is in zo'n geval heel gericht bezig met het overbrengen van een norm. Of denk aan alle kennis die je op school aangeleerd krijgt. Ook dat vindt grotendeels doelbewust plaats.

Maar socialisatie verloopt ook voor een groot deel onbedoeld. Veel van de onbedoelde socialisatie vindt plaats door imitatie. In dat geval doe je het gedrag van iemand uit je omgeving na. Jonge kinderen doen vooral het gedrag van volwassenen of andere kinderen in hun omgeving na; jongeren dat van hun vrienden of idolen. Mensen met een verstandelijke beperking kunnen bijvoorbeeld heel sterk het gedrag van hun broers of zussen nadoen.

BE R

N D ER W

IJ S

Thema 3 Socialisatie

Bij imitatie treedt er doorgaans identificatie op: je wilt in dat geval net zo zijn als degene die je nadoet. In de vroege kindertijd is dat de volwassene met wie het kind de sterkste binding heeft. Meestal is dat de opvoeder van dezelfde sekse. Maar dat is zeker niet noodzakelijk. Een meisje kan zich bijvoorbeeld ook sterk identificeren met een mannelijke opvoeder als ze daar meer aan gehecht is en een jongere richt zich op identificatie met zijn idool.

N D ER W

IJ S

Dwang en zelfdwang Socialisatie gaat altijd gepaard met een vorm van dwang. Opvoeders delen namelijk beloningen uit of corrigeren het gedrag door straf. Ze hopen hiermee te bereiken dat het kind zich gewenst gedraagt. Gedrag dat overeenkomt met sociaal aanvaarde normen wordt beloond. Een opvoeder geeft bijvoorbeeld een compliment als het kind uit zichzelf een ander kind te hulp schiet. Gedrag dat in strijd is met sociaal aanvaarde normen wordt bestraft. Een opvoeder verbiedt een kind bijvoorbeeld om computerspellen te spelen omdat hij niet op de afgesproken tijd thuis was.

BE R

Socialisatie is geslaagd wanneer een kind de regels uit zichzelf opvolgt. Deze zijn dan geïnternaliseerd, ze zijn verinnerlijkt en een onderdeel geworden van de persoonlijkheid. Dwang van anderen is in dat geval overgegaan in zelfdwang. Denk maar eens aan zindelijkheidstraining. Opvoeders leren het kind als het ware dat ze een afkeer moeten hebben van hun ontlasting. Zodat ze alleen nog maar hun behoeften doen op een speciaal daarvoor bestemde plek: het toilet. Beloning van opvoeders is daarbij op den duur niet meer nodig. Het kind gaat uit zichzelf zijn behoeften op het toilet doen. Het kind is nu uit zichzelf gemotiveerd. Het voelt zich trots, of een ‘grote meid’ als het zich aan de opgelegde regels houdt. Wanneer het kind, ondanks zelfdwang, dan toch de regels overtreedt, ontstaat er een soort innerlijke straf; schaamte, afkeer en schuldgevoelens. Het kind wordt als het ware gestraft door zijn eigen geweten.

Sociale controle Ook al leidt socialisatie tot het internaliseren van normen, controle door anderen blijft noodzakelijk. Hierdoor worden normen bevestigd en dat versterkt de innerlijke controle. De bedoeling is dat we ons automatisch gaan gedragen zoals de groep waar we deel van uitmaken van ons verwacht. Dit wordt ook wel sociale controle genoemd. Sociale controle is de manier waarop mensen andere mensen dwingen of aanmoedigen zich te houden aan de normen die in de cultuur, groep of samenleving heersen. Dit geldt niet alleen voor kinderen, maar ook voor volwassenen. Socialisatie is namelijk een levenslang proces.

Er zijn twee soorten sociale controle. Formele sociale controle is gebaseerd op vastgelegde regels, denk bijvoorbeeld aan wetten, reglementen van een club waar je lid van bent, de beroepscode en het tuchtrecht en het arbeidscontract. Als je van deze regels afwijkt dan krijg je een negatieve sanctie in de vorm van een boete, ontslag of gevangenisstraf.

N D ER W

IJ S

Thema 3 Socialisatie

BE R

De Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg (ook wel ‘medisch tuchtcollege’ genoemd) behandelen klachten over het handelen van individuele zorgverleners. Het tuchtrecht is bedoeld om de kwaliteit in de gezondheidszorg op niveau te houden en is dus een vorm van formele sociale controle. Er zijn drie regionale tuchtcolleges in Nederland, elk met een eigen werkgebied. Het centraal tuchtcollege behandelt zaken in hoger beroep.

Informele sociale controle is gebaseerd op ongeschreven regels. Deze regels omvatten allerlei zaken met betrekking tot hoe je je hoort te gedragen in bepaalde situaties. Als je je daaraan houdt, hoor je dat doorgaans niet omdat het normaal gevonden wordt. De beloning is dat je opgenomen wordt of blijft in de groep. Wanneer je je er niet aan houdt kun je worden buitengesloten.

N D ER W

IJ S

Aangeleerd of aangeboren Andere mensen hebben dus veel invloed op hoe een persoon zich ontwikkelt en gedraagt binnen de samenleving waarvan hij deel uitmaakt. Maar niet alleen de omgeving bepaalt hoe een persoon socialiseert. Ook erfelijke eigenschappen bepalen voor een deel hoe een persoon zich zal gaan gedragen in de maatschappij. We kunnen als het ware niet helemáál gekneed worden door onze omgeving.

Je kunt een onderscheid maken tussen aangeleerd gedrag en aangeboren gedrag. Aangeleerd gedrag ofnurture komt tot stand in interactie met onze omgeving. Door alle ervaringen die we gaandeweg ons leven opdoen. Zoals de opvoeding die je van je opvoeders krijgt, de omgang met leeftijdsgenoten, maar ook door levensgebeurtenissen, zoals een scheiding of het meemaken van een ongeluk. Als je hierdoor bijvoorbeeld een lichamelijke beperking krijgt, zul je je de rest van je leven anders gedragen dan wanneer je dat auto-ongeluk niet meemaakte.

BE R

Aangeboren gedrag of nature komt tot stand door eigenschappen, karaktertrekken, talenten, capaciteiten en vermogens die je vanaf je geboorte mee hebt gekregen. Je hebt ze van je ouders geërfd of gewoon omdat je mens bent. Dat drukke gedrag heb je bijvoorbeeld van je vader, net als zijn creativiteit. Maar de gevoeligheid voor het ontwikkelen van schizofrenie heb je weer van je moeder geërfd. Iedereen krijgt daarnaast een aantal menselijke eigenschappen mee, zoals het vermogen om te kunnen praten of ons geweten. Iets wat ons van dieren onderscheidt.

Aangeleerd gedrag en aangeboren gedrag zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het is dus niet de vraag welk gedrag de meeste invloed heeft, maar in welke mate beide gedragingen hun invloed laten gelden. Het zijn als het ware twee uitersten op een schaal. De ene keer wordt gedrag vooral vertoond omdat het is aangeleerd, een andere keer vooral doordat het is aangeboren. Weer een andere keer ligt het in het midden. Menselijk gedrag is dus altijd een combinatie van nurture en nature. Denk maar eens aan taal. Je kunt dan wel het vermogen om te praten meekrijgen bij je geboorte, maar als je opgroeit tussen de apen, zul je nooit leren praten.

Thema 3 Socialisatie

Jeroen

N D ER W

IJ S

Jeroen (34) heeft de gevoeligheid voor het ontwikkelen van een depressieve stemmingsstoornis geërfd van zijn vader. Toch had hij tot zijn 30ste nooit ergens last van. Jeroen was eigenlijk altijd vrolijk en stond positief in het leven, totdat hij en zijn vrouw probeerden om kinderen te krijgen. De ene miskraam volgde op de andere. Jeroen zag zichzelf altijd al als een vader, maar door alle miskramen lijkt deze droom maar niet uit te komen. Hij voelt zich steeds somberder worden, heeft ook nergens meer zin in en is plots enorm prikkelbaar. Jeroen kan niks meer hebben en scheldt zelfs zijn baas uit als deze vraagt wanneer hij weer komt werken.

BE R

Met de tijd mee Een samenleving als geheel heeft ook waarden en normen, gewoontes en gebruiken die we met elkaar heel belangrijk vinden. Dit is geen vast gegeven en verandert in de loop der tijd. In de jaren zestig van de vorige eeuw was het volstrekt normaal dat de man werkte en de vrouw thuis het huishouden deed en de kinderen opvoedde. Nu is dat bijna ondenkbaar. Steeds meer vrouwen werken en steeds meer mannen hebben een actieve rol in het huishouden en het opvoeden van kinderen. Tot in de jaren zestig was het geloof of de religie in alle facetten van het leven heel zichtbaar. In sommige subculturen is dat nog steeds zo maar in de dominante Nederlandse cultuur is dat steeds minder het geval.

Was het in de vorige eeuw nog zo dat de zorgvrager zich ondergeschikt gedroeg aan de arts of de verpleegkundige, door de toegenomen beschikbaarheid van kennis en de mondigheid van de zorgvrager, is dat nu heel anders. Als verpleegkundige zul je daarin moeten functioneren en mee om moeten kunnen gaan.

IJ S N D ER W SO EP O BE R

In 2013 ontstond er ophef over de jaarlijkse catalogus van Bart Smit. Meisjes werden aangemoedigd een plastic strijkijzer of stofzuiger aan Sinterklaas te vragen, want 'zo goed zijn als mama, dat wil je ook!' Daarom paste het speelgoedbedrijf de advertentie in 2014 aan.

3.2 Soorten socialisatie

Zoals je misschien al hebt begrepen, spelen opvoeders een cruciale rol bij de socialisatie van hun kinderen, maar zij zijn zeker niet de enigen die daaraan bijdragen. Veel meer mensen met wie we in aanraking komen tijdens ons leven dragen bij aan ons socialisatieproces. Je kunt daarbij een onderscheid maken tussen primaire socialisatie, secundaire en tertiaire socialisatie. Ook kun je specifieke soorten van socialisatie onderscheiden: de geslachts-, milieu- en leeftijdsspecifieke socialisatie.

Thema 3 Socialisatie

N D ER W

IJ S

Primaire socialisatie Primaire socialisatie is het proces waarbij een kind de meest essentiële cultuurelementen krijgt overgedragen. Het is de basis voor verdere socialisatie. Opvoeders en nabije vrienden of familieleden spelen een belangrijke rol bij primaire socialisatie in de vroege kindertijd. Denk maar aan een vader die tegen zijn 1-jarige dochter ‘nee’ zegt, als ze weer eens wild op alle knopjes van de afstandsbediening drukt. Of de leidster op het kinderdagverblijf die 2- of 3-jarigen vertelt dat ze geen ruzie moeten maken, maar het speelgoed met elkaar kunnen delen. En de meester in de kleuterklas die de kinderen aanspoort om iedere ochtend netjes gedag tegen hem te zeggen of dat ze op hun beurt moeten wachten.

BE R

Niet alleen opvoeders spelen een rol bij primaire socialisatie. Ook broertjes en zusjes en leeftijdsgenootjes op het kinderdagverblijf, de peuterspeelzaal en op school beïnvloeden het kind. Zij geven bijvoorbeeld het goede voorbeeld. Of ze krijgen een beloning voor gewenst gedrag, waardoor een ander kind hetzelfde gedrag laat zien, in de hoop ook een beloning te ontvangen. Of een kind ziet dat andere kinderen gestraft worden vanwege bepaald gedrag en zal dit zelf willen voorkomen. En zich daardoor juist gewenst gedragen.

Kleuters 'stappen in het huwelijksbootje'. Tijdens de primaire socialisatie imiteren kinderen volwassenen en beïnvloeden ze elkaar.

N D ER W

IJ S

Hoe ouder een kind wordt hoe groter de invloed vanuit de omgeving. Het kind zal bijvoorbeeld ook een sport of hobby gaan uitoefenen en op een vereniging of sportclub te maken krijgen met leidsters, trainers en coaches en met andere kinderen dan die op school. Ook zal het kind in de buurt en/of op school vriendjes en vriendinnetjes maken en daar over de vloer komen. Ook al bestaan er uiteraard veel verschillen tussen de verschillende huishoudens, toch zul je bij maar weinig vriendjes op de tafel mogen dansen, met je handen je spinazie mogen opeten of zo veel snoep mogen eten als je zelf wilt. Dus ook daar gaat de socialisatie verder. Iedereen met wie het jonge kind te maken krijgt, is dus in meer of mindere mate bezig met het socialiseren van het kind.

BE R

Secundaire socialisatie Vanaf een jaar of 8 hebben kinderen de basiswaarden en -normen van hun cultuur geïnternaliseerd. Het kind heeft nu veel minder sturing nodig om zich goed te gedragen. Vanaf deze periode is er vooral sprake van secundaire socialisatie. Dat is het proces van aanvullende cultuuroverdracht. Dit wordt secundaire socialisatie genoemd omdat deze socialisatie gebeurt door middel van secundaire relaties en vaak ook formeler is. De basis is gelegd, maar nu leert het kind zich ook in voor hem nieuwe situaties te gedragen. Secundaire socialisatie is als het ware een aanvulling op primaire socialisatie en geldt voor oudere kinderen en volwassenen. Denk maar eens terug aan de tijd waarin je begon aan deze opleiding. Alles was nieuw en er golden weer andere regels dan op de middelbare school. Deze regels weken niet zo sterk af dat er sprake was van andere waarden en normen. Het was eerder een uitbreiding of variant op de normen en waarden die heersen binnen onze samenleving.

Uiteraard spelen opvoeders en andere volwassenen zoals leerkrachten voor een lange periode een zeer belangrijke rol in het socialisatieproces van een kind. Maar omdat kinderen langzaamaan hun eigen sociale wereld opbouwen, hebben ouders wel steeds minder invloed. Tijdens de puberteit zal een kind zich bijvoorbeeld af gaan zetten tegen zijn ouders en zich vooral laten beïnvloeden door leeftijdsgenoten. Het kind zal zich gaan identificeren met deze leeftijdsgenoten en op hen willen lijken. En dus ook hun gedrag na gaan doen en zich aanpassen aan de regels, gebruiken, normen en waarden die binnen een vriendengroep heersen. Jongeren hebben dan ook een subcultuur; de cultuur binnen een groepje jongeren wijkt in zo'n geval af van de heersende cultuur. Veel alcohol drinken, roken of blowen is bijvoorbeeld normaal. Of bepaalde omgangsvormen zijn anders dan binnen de heersende cultuur. Als

Thema 3 Socialisatie

jongeren volwassen worden, zullen zij zich weer meer schikken naar de heersende cultuur en zich houden aan de normen en waarden die daarbinnen gelden.

BE R

N D ER W

IJ S

Tertiaire socialisatie Bij tertiaire socialisatie gaat het met name om de waarden en normen die je oppikt en overneemt vanuit allerlei anonieme media, zoals reclame, magazines, sociale media, internetfora, influencers, films, muziek en idolen. Door je zoekgedrag op internet en je profielen op sites als Instagram, Facebook en TikTok bepalen slimme algoritmes steeds meer wat je wel en niet ziet en vormen je waarden en normen verder. Stel, er is onlangs iemand die in een tbs-kliniek verblijft niet van verlof teruggekeerd en diegene heeft iemand vermoord. Je leest dit nieuws op een nieuwssite en zoekt vervolgens nog wat door op wat er zich precies heeft afgespeeld. Al snel krijg je dankzij algoritmes steeds meer berichten over tbs’ers te zien die tijdens hun verlof in de fout zijn gegaan. Je raakt in een bubbel waarin de gedachte overheerst dat de deuren van de tbs-klinieken in Nederland wagenwijd openstaan en de patiënten gewoon in- en uitlopen terwijl ze volop misdaden begaan. In die bubbel wordt via X geroepen om de deuren op slot te doen en de sleutels weg te gooien. Voor je het weet beïnvloedt dit jouw gedachten en je waarden over het straffen en behandelen van mensen met een psychiatrische stoornis die een ernstig misdrijf hebben begaan. In feite is het zo dat er maar relatief weinig tbs'ers opnieuw de fout in gaan. In 2022 was er bijvoorbeeld maar in 0,1 % van de gevallen een tbs'er die niet terugkwam van een (on)begeleid verlof.

Geslachtsspecifieke socialisatie Socialisatie leidt niet alleen tot overeenkomsten tussen mensen, ook tot verschillen. Als deze verschillen met de sekse te maken hebben, spreek je van geslachtsspecifieke socialisatie. In bijna alle samenlevingen over de hele wereld worden mannelijke en vrouwelijke gedragingen onderscheiden. Van een jongen worden andere dingen verwacht dan van een meisje. Ze krijgen als het ware andere normen en waarden aangeleerd. Volwassenen reageren minder positief op jongens die met poppen spelen dan wanneer meisjes dat doen. Als meisje leer je bijvoorbeeld sociaal, gevoelig en liefhebbend te zijn en je aan te passen aan anderen, maar als jongen leer je je onafhankelijk op te stellen en ambitieus te zijn.

IJ S

De geslachtsspecifieke socialisatie is ook terug te vinden in je werk. In zijn column in de Volkskrant schrijft Thomas van der Meer nadat hij mevrouw Brons van 87 naar het toilet heeft geholpen het volgende:

Mevrouw Brons

N D ER W

“Even later zit ze weer in de rolstoel en kan de visite binnenkomen. Als ik de deur van haar kamer net achter me heb dichtgetrokken, hoor ik haar dochter zeggen: “Wat raar dat een man jou daarmee helpt. Vind je dat niet raar? Ik zou dat niet willen hoor.”

“Ik kan niet poepen met een man erbij”, zegt ze.

Dat was de laatste keer dat ik mevrouw Brons op de po mocht helpen. Voortaan vraagt ze om een vrouwelijke collega.

BE R

“Ik kan op de gang wachten tot u klaar bent.” “Ik wil het niet.”

Als de zorg niet bekendstond als een vrouwensector en er in dit verpleeghuis evenveel mannen als vrouwen werkten, zou het mevrouw Brons’ dochter niet zijn opgevallen dat haar moeder werd geholpen door een man. Maar de verhoudingen liggen nu eenmaal anders.”

Milieuspecifieke socialisatie Je spreekt van milieuspecifieke socialisatie wanneer er een verschil bestaat in socialisatie, afhankelijk van het specifieke milieu waarin je opgroeit en leeft. Je leefomstandigheden, zoals inkomen, huisvesting, leefstijl en het beroep van je ouders zijn namelijk van invloed op de normen en waarden die gehanteerd worden. Als je ouders liefdadigheid belangrijk vinden, dan vormt jou dat. Je leert bijvoorbeeld om voor anderen te zorgen en belangeloos iets voor een ander te doen.

N D ER W

IJ S

Thema 3 Socialisatie

BE R

Het dragen van een hoofddoek is een onderdeel van milieuspecifieke socialisatie.

Leeftijdsspecifieke socialisatie Als de socialisatie een onderscheid maakt naar leeftijd of levensfase, spreek je van leeftijdsspecifieke socialisatie. Een kind van een jaar hoeft nog geen ‘u’ tegen volwassenen te zeggen, simpelweg omdat het dat nog niet helemaal begrijpt. Van een kleuter verwacht je dit weer wel. Van jongvolwassenen wordt binnen onze samenleving verwacht dat ze een gezin stichten en voor ouderen moeten we respect hebben.

Beroepssocialisatie Op het moment dat je aan deze opleiding bent begonnen is er een start gemaakt met je beroepssocialisatie. Je leert op de opleiding en in de praktijk hoe je je als zorgprofessional dient te gedragen. Eigenlijk is dat al voor je opleiding begonnen. Bij de voorbereiding op je beroep en je opleiding als verpleegkundige ben je al gaan nadenken over wat voor gedrag er van je verwacht wordt. Dit wordt ook wel anticiperende socialisatie genoemd. Anticiperende socialisatie houdt in dat je je al bepaalde waarden, gewoontes, gedragingen en gebruiken eigen bent gaan maken voordat je aan je opleiding tot zorgprofessional begon. Dat kan bijvoorbeeld doordat je in de vakanties of in de weekenden al werkzaam was in een zorginstelling of doordat je graag films kijkt die over ziekenhuizen of zorg gaan.

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Het dragen van bedrijfskleding is een onderdeel van de beroepssocialisatie.

Welke waarden en normen je je eigen moet maken zijn onder meer vastgelegd in je beroepscode. Deze is geldend voor alle verpleegkundigen en verzorgenden. Letterlijk staat er onder andere in deze code:

Nationale beroepscode verplegenden en verzorgenden

Als verpleegkundige/verzorgende oefen ik het beroep uit met het oog op het welzijn en de gezondheid van de zorgvrager.

Dat betekent onder andere dat ik: • handel als professional vanuit de beroepswaarden en -normen • mij bewust ben van een mogelijk verschil tussen de beroepswaarden en -normen, mijn eigen waarden en normen en de waarden en normen van de zorgvrager en zijn omgeving en de waarden en normen van andere professionals en dat ik mij hierin professioneel - dat wil zeggen verantwoordelijk, accuraat en doelgericht en gebruikmakend van mijn vakkennis en mijn gezonde verstand – opstel • bij verschillende opvattingen zoek naar een oplossing en mij hierin professioneel opstel.

Thema 3 Socialisatie

Je ziet daarin al in het eerste artikel wat jij je in je socialisatie eigen moet maken (je beroepswaarden en -normen) maar ook dat je aandacht moet hebben voor de waarden en de normen van de zorgvrager.

BE R

3.3 Cultuur en socialisatie

N D ER W

IJ S

Naast deze wat meer formele socialisatie vindt er veel subtiele socialisatie plaats. Zowel tijdens de lessen als daarbuiten leer je van je medestudenten en van je docenten welke normen en waarden van belang zijn in de zorg. Aanvankelijk imiteer je het bijbehorende gedrag, maar al snel sta je er niet meer bij stil. Dat gebeurt ook wanneer je op de afdeling of in een team gaat werken. Van jou wordt verwacht dat je je aanpast aan de heersende waarden en normen. Zo kan het zijn dat het in het ene team normaal is dat je koffiedrinkt met de zorgvragers, terwijl in een ander team medewerkers zich tijdens de koffiepauze terugtrekken in de personeelsruimte. Binnen een zorgorganisatie kunnen talloze subculturen heersen. In je positie als leerling of stagiaire is het niet altijd eenvoudig om deze normen, waarden, gewoonten of gedragsregels ter discussie te stellen.

Er zijn veel factoren van invloed op het individuele socialisatieproces. Zoals de cultuur waarin je opgroeit en je directe omgeving, je gezin, familie, vrienden, buren, kennissen, leerkrachten, trainers, leidsters, jongerenwerkers, de buren enzovoort. Ook levensgebeurtenissen en omstandigheden kunnen je socialisatieproces beïnvloeden. Denk maar eens hoe je socialisatieproces eruit zou zien in tijden van oorlog. Stel dat je moet vluchten en in een andere samenleving terechtkomt, waar andere waarden en normen heersen of hoe anders je leven verloopt wanneer je een zintuiglijke beperking zou hebben of plots verlamd raakt. Mishandeling, misbruik en verwaarlozing zijn ook van invloed op het socialisatieproces. Niet alleen geven opvoeders (of andere volwassenen) hiermee het verkeerde voorbeeld van hoe je als mensen met elkaar omgaat, ook zorgen dit soort ervaringen voor psychische problemen.

Subculturen Cultuur en socialisatie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Zoals eerder aangegeven maak je je door middel van socialisatie de normen en waarden, de gewoonten, gebruiken en rituelen binnen een cultuur eigen. Iedereen behoort bij een cultuur. Er is vaak sprake van een dominante cultuur. Dat is de cultuur die we met een grote groep mensen delen, zoals in Nederland het spreken van de Nederlandse taal en het vieren van feestdagen als Koningsdag, Bevrijdingsdag, Prinsjesdag en het Sinterklaasfeest. Ook delen we de vrijheid

BE R

N D ER W

IJ S

van meningsuiting en het recht op demonstratie. Binnen deze dominante cultuur bestaan er allerlei subculturen. Dit zijn kleinere groepen mensen die naast de kenmerken van de dominante cultuur ook eigen cultuurkenmerken hebben die verschillen van andere groepen. Zo zijn er verschillende geloofsculturen, culturen binnen regio’s, jongerenculturen, werk- of bedrijfsculturen en culturen die horen bij bepaalde hobby’s, sporten of instituties. Vaak maak je onderdeel uit van verschillende subculturen. Op je werk is het bijvoorbeeld volstrekt normaal dat je een uniform draagt en een bepaalde taal gebruikt. Wanneer je vanavond in je uniform naar je basketbalclub zou gaan en daar in de wedstrijd zou gaan spelen, zou dat heel raar gevonden worden. Ook een subcultuur heeft dus haar eigen cultuurkenmerken, waarden, normen, gewoontes en regels.

Een onderdeel van de surfsubcultuur is het shaka-gebaar. Het gebaar wordt gebruikt om de andere surfer te groeten en om wederzijdse affectie te tonen. Door dit gebaar te maken, laat je de ander zien dat je respect voor die persoon hebt en dat je een onderdeel bent van de subcultuur.

Thema 3 Socialisatie

N D ER W

IJ S

Normen en waarden binnen subculturen Soms gaan de normen en waarden van een subcultuur lijnrecht in tegen die van de dominante cultuur. Er is bijvoorbeeld in Nederland een subcultuur van mensen die niets meer met de overheid te maken wil hebben. Ze weigeren belasting te betalen, houden zich niet aan de wetten en betalen geen boetes of huur en maken geen gebruik van overheidsvoorzieningen. Deze mensen noemen zich ook wel autonomen of soeverein. Deze tegencultuur wordt door de dominante cultuur vaak als een bedreiging gezien. Een tegencultuur wordt vaak omschreven als een radicale groep mensen die gevestigde sociale waarden en praktijken afwijzen en een levenswijze omarmen die tegengesteld is aan de mainstream.

BE R

Doorgaans zijn de normen en waarden, gewoontes en gedragingen in de subcultuur niet strijdig met die van de dominante cultuur, maar wijken ze ervan af. Door goed te kijken en te luisteren, door imitatie en gesprekken maken mensen zich de subcultuur eigen en na verloop van tijd is het volstrekt gewoon geworden. Om binnen te komen in sommige subculturen moet je bepaalde dingen doen. Om lid te worden van een studentenvereniging moet je ontgroend worden. Om militair te worden moet je een aantal prestaties hebben verricht. Dit worden ook wel initiatieriten genoemd.

Soms wordt iemand onvrijwillig lid van een subcultuur. Denk maar eens aan een opname in een GGZ-instelling, een ziekenhuis of een verpleeghuis. Van de ene op de andere dag maakt de persoon (vaak onvrijwillig) deel uit van een nieuwe subcultuur. Dat vraagt van de verpleegkundige bijzondere aandacht. Hoe zorg je ervoor dat de zorgvrager zich de nieuwe gewoonten, normen en waarden, regels en gebruiken eigen maakt, zonder zichzelf en de eigen (sub)cultuur te verliezen?

Acculturatie Je zou kunnen zeggen dat Nederland eigenlijk een multiculturele samenleving is met één dominante cultuur en met talloze subculturen binnen die dominante Nederlandse cultuur. Deze culturen beïnvloeden elkaar. Wanneer twee of meer culturen met elkaar in contact komen en ideeën, waarden, normen, gewoontes, gebruiken, rituelen en manieren van leven met elkaar gaan delen, noem je dat acculturatie. Er kan soms zelfs een nieuwe cultuur ontstaan. Vaak gebeurt dit vrijwillig en ongemerkt. In Nederland is dat bijvoorbeeld heel zichtbaar in onze eetcultuur. Gerechten als pizza, pasta, sushi, Chinees-Indisch eten zijn het resultaat van acculturatie. Door de komst van mensen uit andere culturen in Nederland, voor wie deze gerechten tot hun cultuur behoorden, zijn wij dit

N D ER W

IJ S

eten inmiddels volstrekt normaal gaan vinden. Ook in onze taal komen steeds meer woorden voor die we hebben overgenomen uit andere culturen. Denk ook eens aan muziekstijlen als reggae, hiphop en rap. Acculturatie treedt ook op binnen de beroepspraktijk. Stel dat je een nieuwe leidinggevende krijgt die niet uit de zorg, maar uit het bedrijfsleven komt. Dit kan tot gevolg hebben dat de afdeling zakelijker en bedrijfsmatiger georganiseerd gaat worden, maar ook dat de leidinggevende zich de cultuur van de zorg eigen moet maken.

3.4 Kritische beroepssituatie

Niet altijd gebeurt acculturatie vrijwillig. Wanneer een groep verpleegkundigen uit Portugal wordt aangenomen bij het ziekenhuis waarin jij werkt, dan zullen ze eerst de Nederlandse taal moeten leren spreken en zich de Nederlandse zorggebruiken eigen moeten maken, voordat ze aan het werk kunnen.

BE R

Zorgvrager Mevrouw Kewaldar (75) is een vrouw met beginnende dementie. Ze komt oorspronkelijk uit Suriname en was de jongste dochter in een hecht, levendig en groot gezin. Nadat Suriname zelfstandig was geworden, is ze samen met haar hele familie naar Nederland gekomen. De keuze voor Nederland was snel gemaakt, aangezien haar ouders veel met Nederlanders hadden samengewerkt. De overgang van Suriname naar Nederland verliep moeizaam: mevrouw Kewaldar voelde zich snel buitengesloten en heeft veel te maken gehad met discriminatie. Mevrouw Kewaldar woont nog thuis en heeft thuiszorg.

Casus Vorige week brak mevrouw Kewaldar haar heup. Sindsdien ligt ze in het Dijklander Ziekenhuis op de afdeling orthopedie. Ze heeft een complicerende infectie waardoor de wondgenezing langzaam gaat. De kans dat ze teruggaat naar huis is klein. Er is een aanvraag gedaan voor opname in het verpleeghuis. Door de dementie gaat ze terug in de tijd en ziet ze de verpleegkundige als iemand uit haar Surinaamse kindertijd. Ze is daarbij dwingend in haar communicatie naar de verpleegkundigen: ze spreekt Surinaams-Nederlands of Sranan tongo (een niet-officiële contacttaal in Suriname) tegen hen en maakt daar levendige gebaren bij. Ook wil ze vaak een stevige knuffel (brasa) als begroeting. Ze raakt gefrustreerd als daar niet op wordt gereageerd.

Thema 3 Socialisatie

BE R

N D ER W

IJ S

Dilemma Robert heeft vandaag een dagdienst in het ziekenhuis. Hij loopt aan het begin van zijn dienst vaak langs de kamer van mevrouw Kewaldar. Hij is net onderweg naar een zorgvrager als hij meermaals ‘Fa waka’ op de gang hoort, aangevuld met ‘Geef mij brasa’ (omhelzing). Hij weet dat het mevrouw Kewaldar is en besluit het even te negeren. Het geroep klinkt steeds luider en uiteindelijk roept ze zo hard dat Robert er niet meer omheen kan. Hij klopt op de kamerdeur die op een kier staat en opent hem vervolgens helemaal. Hij loopt naar haar bed. ‘Goedemorgen mevrouw Kewaldar’, zegt hij. ‘Fa waka, jij moet Fa waka zeggen’, roept mevrouw Kewaldar terug, zonder Robert goedemorgen terug te wensen. ‘Ik moet eigenlijk even naar een andere zorgvrager om deze te helpen’, zegt Robert. ‘Wat zo koel? Waarom heb jij geen tijd voor een brasa?!’, klinkt het luid en terwijl mevrouw Kewaldar het zegt, sluit ze Robert geestdriftig in haar armen en slaat hem op de rug. Robert kan zich maar moeilijk losmaken en antwoordt dat hij straks even langskomt. Hij zegt nogmaals vriendelijk ‘goedemorgen’ tegen mevrouw Kewaldar. ‘Wat goedemorgen!’, zegt zij boos. ‘Mi dushi (schatje), fa waka’. ‘Jij moet Sranan tongo spreken.’

3.5 Verdieping

Wat doet Robert?

Als verpleegkundige krijg je te maken met veel verschillende mensen en ook met veel verschillende soorten gedrag. Eigenlijk moet een zorgvrager tijdens de opname, vooral tijdens een langdurig verblijf, ook socialiseren in de omgeving. Soms past het gedrag van een zorgvrager niet bij de regels die in het ziekenhuis of verpleeghuis gelden. Je zult hen hierbij willen begeleiden. Ook kun je te maken krijgen met zorgvragers die resocialiseren, zij keren terug in de maatschappij en moeten hiervoor de normen en waarden van de samenleving (opnieuw) aanleren. Bevorderen socialisatieproces Bij een opname in een zorginstelling moet een zorgvrager zich aanpassen aan de normen, waarden en gedragingen die normaal zijn in de instelling om er zo te kunnen leven. Een zorgvrager moet misschien wel delen van zijn oude gedrag, normen en waarden afleren en nieuw gedrag, normen en waarden aanleren. Verschillende handelingen dragen bij aan het bevorderen van socialisatie.

BE R

N D ER W

IJ S

Basishandelingen Onderstaande vier (begeleidings)basishandelingen kunnen het socialisatieproces van een zorgvrager bevorderen: 1. ondersteuning bieden: zorg dragen voor het fysieke en emotionele welzijn van de zorgvrager. Fysiek in de vorm van kleding, onderdak en voeding. Emotioneel door te luisteren naar wat de zorgvrager nodig heeft, er voor hem te zijn en genegenheid te tonen. 2. instructie geven: duidelijk maken welk gedrag van de zorgvrager wordt verwacht. Je legt uit wat ergens de bedoeling van is, zodat de zorgvrager zijn kennis en vaardigheden kan uitbreiden. Hier stimuleer je hem dan ook in. Geef de ruimte om te ontdekken en zelf te proberen. 3. controle uitoefenen: aanwijzingen en informatie geven om het gedrag van de zorgvrager in goede banen te leiden. Je hebt niet zozeer de macht maar stuurt aan. Zorgvragers zullen moeten leren hoe ze omgaan met regels en grenzen. 4. stellen van grenzen: in ieder geval gewenst gedrag belonen en alleen als het echt niet anders kan, ongewenst gedrag straffen, bijvoorbeeld door het wegnemen van iets waar de zorgvrager plezier aan beleeft. Belonen van gewenst gedrag verdient altijd de voorkeur.

Voorbeeldfunctie Tijdens je werkzaamheden is het goed om erbij stil te staan dat je zelf een belangrijke voorbeeldfunctie hebt en dat je je dus dient te gedragen naar de waarden en normen die binnen de zorginstelling gelden. Je gebruikt bijvoorbeeld geen scheldwoorden en schreeuwt niet keihard als iets even tegenzit. Je rookt ook niet in het bijzijn van zorgvragers en spreekt je niet heel positief uit over alcoholgebruik. Je hanteert een positieve begeleidingsstijl. Je legt uit welke regels er gelden of welke verwachtingen je van de zorgvrager hebt. Ook beargumenteer je waarom deze regels nodig zijn en hoe de zorgvrager zich hieraan kan houden.

Anders gedragen Opname in een instelling betekent veel veranderingen. Onder druk hiervan zie je dat iemand zich heel anders gaat gedragen. Dat komt niet alleen door de ziekte of aandoening waarom iemand is opgenomen, maar ook door de omgeving waarin diegene verblijft. De socioloog Erving Goffman noemde dit totale instituties en zag als belangrijke kenmerken van deze instellingen: • dat vrijwel het hele leven zich afspeelt op dezelfde plaats • dat mensen samen (moeten) wonen met leeftijdsgenoten, voor wie niet gekozen is

Thema 3 Socialisatie

BE R

N D ER W

IJ S

• dat mensen activiteiten (moeten) ondernemen met medebewoners, waar niet voor gekozen is • dat voortdurend personeel aanwezig is dat dikwijls een uniform draagt • dat men zich moet aanpassen en schikken naar door het instituut vastgestelde regels en tijdschema’s.

Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) Dr. S. van Mesdag in Groningen is een voorbeeld van wat Erving Goffman totale instituties noemt.

Heb begrip voor de situatie waarin de zorgvrager plots verkeert en houd hier rekening mee tijdens je begeleiding. Ondanks dat je verwacht van de zorgvrager dat hij zich aan de regels houdt, heb je ook respect voor de autonomie en individualiteit van de zorgvrager. Je accepteert de zorgvrager en sluit aan bij zijn ontwikkelingsniveau. Resocialisatie Als je forensisch of psychiatrisch verpleegkundige wordt, zullen de zorgvragers waar je mee te maken krijgt soms moeten resocialiseren. Grofweg houdt dit in dat de zorgvrager bepaald gedrag moet afleren en ander gedrag moet aanleren. Het is een proces waarin de persoon nieuwe normen, gedragingen en waarden leert om zich zo voor te bereiden op de nieuwe rol in de

samenleving of in een groep. Socialisatie stuurt de ontwikkeling van een persoon. Resocialisatie stuurt de ontwikkeling opnieuw en daarin verschilt resocialisatie dus van socialisatie.

N D ER W

IJ S

Resocialisatie in de zorg kent veel verschillende vormen, van het opnieuw aanleren van een gezond eetpatroon bij zorgvragers met diabetes tot het laten terugkeren van een veroordeelde in de maatschappij. Of denk aan zorgvragers die verslaafd zijn en hier vanaf geholpen worden. In de forensische zorg is het doel van resocialisatie doorgaans het werken aan een veilige terugkeer naar de samenleving of een passende deelname daaraan. Het doel kan per zorgvrager verschillen. Voor de een kan het betekenen dat hij weer een zelfstandig leven kan leiden, maar voor de ander is dat niet haalbaar. In de verslavingszorg is het doorgaans eerst van belang om af te kicken. Daarna begint de resocialisatie. Enerzijds gericht op de behandeling van de oorzaken van de verslaving, anderzijds op de terugkeer naar de samenleving op een zodanige wijze dat de zorgvrager niet opnieuw verslaafd raakt.

BE R

Geslaagde resocialisatie Resocialisatie kan zowel vrijwillig als onvrijwillig zijn. Je aanpassen aan een nieuwe baan of een nieuwe werkomgeving, het gaan wonen en werken in een ander land met een voor jou nieuwe taal en eetgewoonten, zijn vormen van vrijwillige resocialisatie. Onder onvrijwillige resocialisatie vallen zaken als gedwongen opgenomen worden in een ontwenningskliniek of een tbs-kliniek of het worden van weduwe of weduwnaar. Wanneer je vijftig jaar de ‘vrouw van…’ was en je partner overlijdt dan zul je moeten leren hoe het leven is zonder je partner en hoe je je zonder je partner in het leven moet redden.

Enkele manieren om te komen tot een geslaagde resocialisatie zijn: 1. individuele begeleiding: zorgvragers hebben vaak specifieke behoeften en uitdagingen. Individuele begeleiding kan helpen bij het ontdekken en vaststellen van deze behoeften en het ontwikkelen van een persoonlijk re-integratieplan. 2. opleiding en vaardigheden: denk daarbij aan het aanleren van praktische vaardigheden, zoals koken, het huishouden doen, omgaan met geld en sociale vaardigheden, maar ook het leren van een vak.

Thema 3 Socialisatie

IJ S

hervinden van sociale steun: sociale contacten zijn voor ieder mens onmisbaar. Je hebt mensen in je omgeving nodig die je steunen in je resocialisatie. Dat kunnen familieleden zijn, maar ook vrienden, mentoren, lotgenoten of ondersteuningsgroepen. Iemand die is afgekickt van de drugs en clean wil blijven heeft veel baat bij ondersteuning van familie en hulpverleners. geleidelijke overgang: wanneer je lang in een instelling hebt verbleven en je je daar veilig en vertrouwd voelt, dan is de stap terug de samenleving in niet eenvoudig. Door middel van dagbesteding, proefverlof of begeleid verlof is de overgang geleidelijker en levert minder stress op. nazorg en follow-up: om de resocialisatie succesvol te laten zijn is ook nazorg van belang. Dit kan terugval in het oude gedrag (de reden van opname) voorkomen.

N D ER W

Of de resocialisatie slaagt, hangt af van de keuze van de strategieën in combinatie met de individuele factoren van de zorgvrager.

BE R

3.6 Begrippen

Acculturatie Wanneer twee of meer culturen met elkaar in contact komen en ideeën, waarden, normen, gewoontes, gebruiken, rituelen en manieren van leven met elkaar gaan delen.

Anticiperende socialisatie Je maakt je al bepaalde waarden, gewoontes gedragingen en gebruiken eigen van de cultuur waar je op dat moment nog bij hoort maar in de nabije toekomst wel deel vanuit gaat maken.

Bedoelde socialisatie Bewust bezig zijn met het overbrengen van waarden, normen, kennis of vaardigheden. Beroepssocialisatie Je leert op de opleiding en in de praktijk hoe je je als zorgprofessional dient te gedragen. Cultuur Alle gewoonten die zijn aangeleerd waaronder normen en waarden.

IJ S

Formele sociale controle Is gebaseerd op vastgelegde regels, denk bijvoorbeeld aan wetten, reglementen van een club waar je lid van bent, de beroepscode en het tuchtrecht en het arbeidscontract.

N D ER W

Geïnternaliseerd Het jezelf, je eigen maken op een zodanige wijze dat je er niet meer over hoeft na te denken en een onderdeel is geworden van je persoonlijkheid.

Informele sociale controle Is gebaseerd op ongeschreven regels. Deze regels omvatten allerlei zaken met betrekking tot hoe je je hoort te gedragen in bepaalde situaties. Als je je daaraan houdt, hoor je dat doorgaans niet omdat het ‘normaal’ gevonden wordt.

BE R

Initiatieriten Rituelen die in een bepaalde gemeenschap worden toegepast bij het opnemen van nieuwe leden.

Nature Aangeboren gedrag dat tot stand komt door eigenschappen, karaktertrekken, talenten, capaciteiten en vermogens die je vanaf je geboorte mee hebt gekregen.

Normen De ongeschreven regels over hoe je je behoort te gedragen binnen de cultuur.

Nurture Aangeleerd gedrag dat tot stand komt in interactie met onze omgeving.

Onbedoelde socialisatie Socialisatie die plaats vindt door het imiteren van het gedrag van anderen.

Primaire socialisatie Het proces waarbij een kind de meest essentiële cultuurelementen krijgt overgedragen. Het is de basis voor verdere socialisatie.

Thema 3 Socialisatie

IJ S

Resocialiseren Dat de zorgvrager bepaald gedrag moet afleren en ander gedrag moet aanleren. Het is een proces waarin de persoon nieuwe normen, gedragingen en waarden leert om zich zo voor te bereiden op de nieuwe rol in de samenleving of in een groep.

N D ER W

Secundaire socialisatie Het proces van aanvullende cultuuroverdracht. We noemen dit secundair omdat deze socialisatie gebeurt door middel van secundaire relaties en vaak ook formeler is.

Sociale controle De manier waarop mensen andere mensen dwingen of aanmoedigen zich te houden aan de normen die in de cultuur, groep of samenleving heersen.

BE R

Socialisatie Is het proces waarbij een individu vaardigheden en gedrag aanleert zodat hij zich kan gedragen en handhaven in een samenleving.

Tegencultuur Een radicale groep mensen die gevestigde sociale waarden en praktijken afwijzen en een levenswijze omarmen die tegengesteld is aan de mainstream.

Tertiaire socialisatie De waarden en normen die je oppikt en overneemt vanuit allerlei anonieme media, zoals reclame, magazines, sociale media, internetfora, influencers, films, muziek, en idolen.

Waarden De idealen die binnen een cultuur als waardevol of belangrijk worden gezien.

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 4 SOCIALE PROBLEMATIEK

Inhoud thema • Sociale problemen • Eenzaamheid • Sociale uitsluiting • Vechtscheiding • Armoede • Laaggeletterdheid • Werkloosheid • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

In elke maatschappij bestaat ongelijkheid tussen burgers: sommige mensen hebben veel geld, anderen kunnen amper rondkomen, sommigen hebben altijd de stabiliteit van een baan, anderen hebben moeite om aan werk te komen. Zo ook in Nederland. Die ongelijkheid komt vaak voort uit of gaat gepaard met sociale problemen. Problemen zoals armoede, werkloosheid, een vechtscheiding of eenzaamheid. Omdat sociale problemen de gezondheid van mensen in belangrijke mate kunnen beïnvloeden, is de kans groot dat jij daar in je werk als verpleegkundige mee te maken krijgt. Dit thema geeft jou zicht op wat sociale problematiek eigenlijk is, wat de invloed ervan is op het welzijn van een zorgvrager en wat daarin jouw verpleegkundige taak is.

4.1 Sociale problematiek

BE R

In de samenleving kampen veel mensen met sociale problemen. Denk aan eenzaamheid, armoede, werkloosheid of sociale uitsluiting. Vaak staat deze problematiek niet op zichzelf en is er sprake van een combinatie van problemen. Psychosociale problemen zijn dan in veel situaties het gevolg. Door signalen van sociale problematiek op te pikken, kun je als professional voorkomen dat psychosociale problemen ontstaan of verergeren.

Sociale problemen Sociale problemen zijn situaties waarin iemand langdurig problemen ervaart of veroorzaakt in relatie tot (individuen, groepen mensen of instanties in) de maatschappij. Deze problemen zetten de persoon op afstand van anderen. Voorbeelden van sociale problemen zijn eenzaamheid, uitsluiting, verslaving, vechtscheiding, armoede, laaggeletterdheid en werkloosheid.

Kampen mensen met dergelijke problemen, dan is het voor hen vaak lastig om daar op eigen kracht uit te komen en is professionele hulp nodig.

Sociale problemen hebben een aantal kenmerken: 1. Ze zijn maatschappelijk bepaald. 2. Zo komen voor bij groepen mensen. 3. Ze zorgen ervoor dat mensen worden achtergesteld. 4. Ze zijn moeilijk op te lossen. 5. Ze treffen het hele gezin. 6. Ze gaan vaak samen met andere problematiek.

N D ER W

IJ S

Maatschappelijk bepaald Sociale problemen zijn maatschappelijk bepaald: ze vloeien voort uit wat maatschappelijk is geaccepteerd en afgesproken. Bijvoorbeeld: in de Nederlandse samenleving is afgesproken dat je salaris krijgt voor het werk dat je verricht. Heb je geen werk, dan ontvang je geen salaris. Ook is de maatschappij zo georganiseerd dat je moet kunnen lezen en schrijven. Wie dat niet kan, kan zich moeilijk redden in het dagelijks leven.

Bij groepen mensen Sociale problemen treffen niet alleen het individu, maar juist (grote of kleine) groepen mensen. Met andere woorden: groepen met bepaalde kenmerken hebben een grotere kans om sociale problemen te ondervinden. Zo ligt de levensverwachting van inwoners van de Veenkolonieën (delen van Groningen en Drenthe) en Parkstad Limburg (regio in Zuid-Oost Limburg) gemiddeld zeven jaar lager dan die van inwoners elders in Nederland (NOS, 2023). Daar ligt de werkloosheid hoger en komen overgewicht en chronische aandoeningen vaker voor.

BE R

Achterstelling in de maatschappij Door de positie die iemand inneemt in de maatschappij, kunnen er sociale problemen ontstaan. Migranten die de Nederlandse taal nog niet goed beheersen, hebben bijvoorbeeld minder kans op een goede baan en kennen de gang van zaken in Nederland nog onvoldoende waardoor ze voordelige regelingen (zoals huurtoeslag of kinderopvangtoeslag) kunnen mislopen.

Sociaaleconomische status: jouw plek op de ladder Iedereen in de Nederlandse samenleving neemt een eigen plek in op de maatschappelijke ladder. Die plek wordt je sociaaleconomische status (SES) genoemd. Je SES wordt bepaald door: 1. materiële omstandigheden (geld en bezit). Heeft iemand bijvoorbeeld genoeg geld om bijkomende kosten voor de tandarts te betalen, komt een gezin met opgroeiende kinderen rond van een laag inkomen, heeft iemand een eigen huis of een sociale huurwoning? 2. vaardigheden, capaciteiten en kennis. Met een diploma op een hoger niveau zul je makkelijker een hogere positie in de maatschappij innemen. Soms heeft iemand wel de capaciteiten maar niet de kans gekregen om op dat niveau een opleiding te volgen. Die kan door zijn vaardigheden in de praktijk te laten zien een stapje hoger klimmen.

Thema 4 Sociale problematiek

sociaal netwerk. De één heeft familie, vrienden en collega’s die arts zijn, advocaat of succesvol ondernemer. Kortom: mensen met status en macht die je kunnen helpen wanneer je zonder werk of in financiële problemen zit. Bestaat dat netwerk uit mensen die zelf ook moeite hebben om rond te komen in het leven, dan ziet de steun vanuit dat netwerk er anders uit.

IJ S

N D ER W

Voor wie een lage SES heeft, zijn de mogelijkheden in het leven beperkter dan voor wie hoger op de maatschappelijke ladder staat. Met een lage SES is de kans op sociale problemen daarom groter. Een SES wordt ook vaak gekoppeld aan gezondheid(szorg): hoe lager de SES, hoe minder middelen en mogelijkheden om een goede gezondheid te krijgen en te behouden (VZinfo, z.d.).

BE R

Moeilijk op te lossen Sociale problemen zijn moeilijk op te lossen, omdat ze maatschappelijk bepaald zijn. Dus binnen de maatschappij moet iets veranderen om deze problemen op te lossen. Daarin heeft vooral de overheid een belangrijke taak door beleid te maken waarmee sociale problemen worden verminderd. Denk aan een subsidieregeling voor gratis schoolmaaltijden of een campagne om het taboe op laaggeletterdheid weg te nemen.

Dat sociale problemen als geheel lastig zijn aan te pakken, wil niet zeggen dat jouw inzet als professional op individueel niveau geen effect heeft. Integendeel. Door sociale problemen bij een zorgvrager te signaleren, ter sprake te brengen en waar mogelijk stappen richting een (individuele) oplossing te zetten, kun je voor die zorgvrager (en vaak ook diens naasten) het verschil maken.

Invloed op het hele gezin Is er binnen een huishouden sprake van sociale problemen, dan is dat merkbaar voor ieder gezinslid. Zijn er bijvoorbeeld schulden, dan kan een kind misschien niet mee op schoolreis of is er geen geld om een cadeautje voor een jarig vriendje te kopen. Ook zal de stress van de ouders voelbaar zijn voor de kinderen en kunnen de problemen zo veel ruimte innemen dat de opvoeding minder aandacht krijgt. Of kan er zelfs verwaarlozing optreden. Zo kunnen ook bij de kinderen problemen ontstaan, zoals ontwikkelingsachterstanden of probleemgedrag.

N D ER W

IJ S

Combinatie van problemen Sociale problemen komen vrijwel nooit alleen: het ene probleem lokt vaak het andere probleem uit. Denk aan stress vanwege schulden, die kan leiden tot ruzies of zelfs huiselijk geweld of een vechtscheiding. Of stel je iemand voor die laaggeletterd is en daarom de post niet meer openmaakt. Ongeopende rekeningen blijven liggen, deurwaarders staan op de stoep en de schulden groeien.

Stapelen de problemen zich op en zijn deze problemen met elkaar verweven (het ene probleem lokt het andere probleem uit), dan is er sprake van meervoudige problematiek. Ook leiden ze regelmatig tot psychosociale problemen.

BE R

Van sociale naar psychosociale problemen Veel mensen die kampen met sociale problemen, krijgen ook te maken met psychosociale problemen: de sociale problemen beïnvloeden hun mentale gezondheid, waardoor psychische problemen ontstaan. Zo kan een bijstandsmoeder ’s nachts liggen te piekeren hoe ze voldoende geld overhoudt voor de boodschappen, voelt ze zich schuldig naar haar kinderen en heeft ze ondertussen ook nog een dominante vader waarvoor ze de mantelzorg op zich heeft genomen. Zulke situaties kunnen leiden tot sombere gedachten en gevoelens.

Andersom kunnen psychische problemen ook aan de basis liggen van sociale problematiek. Denk aan een zorgvrager die leidt aan ernstige depressies, daardoor niet meer kan werken en van een uitkering rond moet zien te komen, die niet meer buitenkomt, in een sociaal isolement raakt en zijn gezondheid verwaarloost.

Symptomen van psychosociale problemen Heeft een zorgvrager psychosociale problemen, dan zullen deze van grote invloed zijn op diens welzijn. Want naast mentale klachten gaan ze doorgaans ook gepaard met fysieke klachten. Deze combinatie zorgt ervoor dat iemand niet meer optimaal kan functioneren in de maatschappij.

BE R

N D ER W

Een combinatie van (een aantal van) de volgende symptomen kan bij volwassenen duiden op psychosociale problemen: • sombere gedachten en gevoelens • onrust • ontwijkend gedrag • middelengebruik (drank, drugs) • overmatig sporten • hoofdpijn • buikpijn • hartkloppingen • slapeloosheid • misselijkheid.

IJ S

Thema 4 Sociale problematiek

Psychosociale problemen kunnen worden herkend aan mentale én fysieke klachten.

IJ S

N D ER W

Niet alleen volwassenen, ook kinderen en jongeren kunnen lijden onder psychosociale problemen. Krijg je als verpleegkundige te maken met jonge zorgvragers of verleen je zorg binnen een gezin, dan kunnen de volgende symptomen (vaak een combinatie van een aantal daarvan) duiden op psychosociale problematiek, wanneer het gaat om kinderen van 3 jaar en ouder (Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg, 2016): • angst • onrust • teruggetrokken gedrag • depressieve gevoelens • agressief gedrag • antisociaal gedrag • gepest worden • beter met volwassenen dan met kinderen kunnen opschieten • fysieke klachten (hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid).

BE R

Samen werken aan sociale problemen Sociale problemen als geheel zijn als professional niet op te lossen. Maar in individuele situaties kun je samen met anderen veel betekenen voor een zorgvrager. Want door hem te begeleiden in mogelijke oplossingsrichtingen, kunnen jullie voorkomen dat de problemen verergeren en nog jaren voortduren.

Sociale problemen zijn lang niet altijd zichtbaar voor de buitenwereld. Soms omdat mensen zich schamen voor hun problemen en hun best doen om ze verborgen te houden. Soms omdat mensen hun probleem niet (meer) als probleem naar buiten brengen, ze zijn eraan gewend geraakt (“Ach, wij wonen al generaties in dit arbeidershuisje en werken van vader op zoon in de fabriek, gezond is het misschien niet maar tja, we zijn het zo gewend”).

Thema 4 Sociale problematiek

BE R

N D ER W

IJ S

Als verpleegkundige kun jij één van de weinigen zijn die sociale problemen signaleert, bijvoorbeeld wanneer een zorgvrager thuis een stapel ongeopende post op de tafel heeft liggen, nooit bezoek lijkt te ontvangen, de verwarming altijd op een lage stand heeft staan of een verwaarloosde indruk maakt. Vermoed je bij zorgvragers een sociaal probleem, zet dan de volgende stappen: 1. Check je vermoedens bij collega’s, mogelijk weten zij meer over de situatie. 2. Breng je vermoedens bij de zorgvrager op respectvolle wijze ter sprake: “Ik zie al een tijdje ongeopende enveloppen liggen op het tafeltje in de gang, mag ik zo vrij zijn om te vragen waarom u die niet openmaakt? Ik maak me daar namelijk een beetje zorgen over.” “Krijgt u weleens bezoek of gaat u er zelf weleens op uit? Is dat iets waar u wel behoefte aan heeft?” “Het valt me op dat u de verwarming vaak bijna uit heeft staan, een beetje meer warmte zou u zo veel meer comfort geven. Mag ik vragen waarom u het in huis niet wat warmer maakt?” 3. Blijkt er inderdaad sprake van sociale problematiek, stem dan met de zorgvrager af of hulp gewenst is. “U kunt hier ondersteuning bij krijgen, u hoeft dit niet alleen te doen. En weet: u bent niet de enige. Hoe zou u het vinden om hier wat hulp bij te krijgen?” 4. Geeft de zorgvrager inderdaad aan hulp te willen, stem dan af welke hulp dit is en wie deze inschakelt. “Ik denk dat een financieel coach u een heel eind op weg kan helpen in uw financiële huishouding. Zal ik de contactgegevens voor u opschrijven?

Ondersteuning bij sociale problematiek Omdat sociale problemen zich op een breed vlak kunnen voordoen, zijn er vele vormen van ondersteuning die daarbij kunnen worden ingezet. De belangrijkste zijn: 1. MIND Korrelatie, De Luisterlijn: een hulplijn voor wie een luisterend oor nodig heeft, hier kan iemand anoniem zijn hart luchten. 2. Slachtofferhulp Nederland: voor emotionele, praktische en juridische ondersteuning van slachtoffers. 3. Huisarts: voor fysieke klachten en eventuele doorverwijzing naar een specialist. 4. Praktijkondersteuner GGZ: voor mentale klachten en eventuele doorverwijzing naar een psycholoog of GGZ-instelling.

4.2 Eenzaamheid

BE R

IJ S

Maatschappelijk werk: voor ondersteuning bij praktische problemen op het gebied van bijvoorbeeld huisvesting of het aanvragen van voorzieningen. Een maatschappelijk werker helpt ook met doorverwijzing naar de juiste instanties en betrekt zo mogelijk de omgeving van de zorgvrager bij de aanpak. Financiële zorgverlening: voor ondersteuning bij het op orde krijgen van de financiën, in de vorm van bijvoorbeeld budgetcoaching of bewindvoering. Verpleegkundige: jouw taak als verpleegkundige is afhankelijk van de functie die je bekleedt, van de aard van de sociale problematiek en van de afspraken die je maakt met de andere professionals. Mogelijke taken voor jou kunnen zijn: a. signaleren van sociale problemen b. begeleiding van de zorgvrager bij doelen die betrekking hebben op gezondheidsbevordering c. tussentijds evalueren van de voortgang van de gestelde doelen en beoordelen van de situatie d. coördinatie met betrekking tot de multidisciplinaire samenwerking.

N D ER W

Veel mensen voelen zich weleens eenzaam. Dat wil niet zeggen dat iedereen daar ook professionele begeleiding bij moet hebben. Wat ís eenzaamheid eigenlijk en wanneer wordt het een probleem?

Soorten eenzaamheid Eenzaamheid betekent dat je een hechte, emotionele band met anderen mist. Je voelt je niet verbonden met anderen of je hebt minder contact met anderen dan dat je zou willen.

Er zijn verschillende soorten eenzaamheid: 1. emotionele eenzaamheid Hierbij gaat het om de kwaliteit van de contacten die je hebt: je mist een hechte, intieme band met één of meerdere personen. Bijvoorbeeld door het ontbreken of wegvallen van een levenspartner. 2. sociale eenzaamheid Hierbij gaat het om het aantal contacten dat je hebt: je hebt minder contact met anderen dan je zou willen. Je mist bijvoorbeeld contact met vrienden, kennissen of collega’s.

Thema 4 Sociale problematiek

N D ER W

IJ S

existentiële eenzaamheid Bij deze vorm vraag je jezelf af wat de zin is van het (jouw) leven, ervaar je een gevoel van zinloosheid. chronische eenzaamheid Dit zegt iets over de duur van de eenzaamheid: het gevoel houdt langdurig aan. Voornoemde drie vormen van eenzaamheid kunnen kortdurend of chronisch zijn.

Emotionele, sociale en existentiële eenzaamheid kunnen apart of tegelijkertijd voorkomen. Je kunt bijvoorbeeld heel veel kennissen hebben, maar de verbinding met hen missen (= emotionele eenzaamheid). Of je hebt een fijne partner, maar daarnaast bijna geen vrienden (= sociale eenzaamheid). Heb je én die fijne partner én maak je deel uit van een hechte vriendengroep, dan kun je alsnog een gevoel van zinloosheid hebben (= existentiële eenzaamheid). Maar ook combinaties van deze vormen komen voor, zoals een gevoel van zinloosheid en het gemis aan diepgaande contacten (= existentiële en emotionele eenzaamheid).

BE R

Oorzaken van eenzaamheid Ongeveer de helft van de Nederlanders voelt zich weleens eenzaam. Daar kunnen vele redenen voor zijn, zoals (Eenzaam.nl, z.d.): • pensionering • gepest worden • verhuizen • werkloosheid • dementie • depressie • gezondheidsklachten • lichamelijke of verstandelijke beperking • psychiatrische aandoening.

Bij eenzame mensen ontbreekt vaak een sociaal fundament. Dat wil zeggen dat iemand in het dagelijks leven weinig of geen persoonlijke hulpbronnen heeft waarop hij kan terugvallen. Daardoor zijn deze mensen kwetsbaarder en meer afhankelijk van professionele hulp dan anderen. In hoeverre eenzaamheid als probleem wordt ervaren, is ook persoonsafhankelijk: wanneer het iemand ongelukkig maakt en belemmert in het dagelijks functioneren, kun je spreken van een probleem.

IJ S

Effect op gezondheid en welzijn Mensen die zich eenzaam voelen, komen vaak in een negatieve spiraal terecht, waarbij het ene probleem het andere uitlokt. Denk aan zelfverwaarlozing, slaapproblemen, verslaving, schulden en gezondheidsklachten.

BE R

N D ER W

Eenzaamheid heeft dan ook doorgaans een grote (negatieve) invloed op de kwaliteit van leven: op fysiek, psychisch en sociaal vlak kunnen klachten en problemen ontstaan: 1. fysieke klachten Het menselijk immuunsysteem functioneert minder goed onder invloed van eenzaamheid: de weerstand gaat omlaag en je wordt vatbaarder voor infecties. Ook kan eenzaamheid leiden tot een verhoogde kans op hartziekten en de ziekte van Alzheimer. Daarnaast hebben gevoelens van eenzaamheid vaak een ongezonde leefstijl tot gevolg: weinig bewegen, ongezond en te veel eten en gebruik van verslavende middelen. Dit verhoogt de kans op overgewicht en harten vaatziekten. 2. psychische klachten Mensen zijn van nature sociale wezens, ze hebben elkaar in emotioneel en praktisch opzicht nodig. Is dat er niet, dan is de kans groot dat iemand een gevoel van leegte ervaart en ontevredenheid over het leven. Dit kan uitmonden in een depressie en zelfs in suïcidaliteit. 3. problemen op sociaal vlak Gevoelens van onzekerheid, zinloosheid en depressie zorgen ervoor dat iemand sociale contacten niet meer actief opzoekt. Wat de eenzaamheid nog verder versterkt.

Is er sprake van chronische eenzaamheid dan bestaat zelfs de kans op vroegtijdig overlijden.

BE R

N D ER W

IJ S

Thema 4 Sociale problematiek

Eenzaamheid is van grote invloed op het welbevinden.

Herkennen van eenzaamheid Het is niet aan iemand te zien of hij zich eenzaam voelt en in welke mate. Omdat eenzaamheid zulke grote gevolgen kan hebben op het welzijn en de gezondheid van een zorgvrager, is het een taak van jou als verpleegkundige om signalen op te pikken en daar actie op te ondernemen. In deze tabel zie je wat signalen van eenzaamheid kunnen zijn (Zorg voor beter, 2023). Let op: signaleer je één of meer van deze aspecten, dan wil dat nog niet zeggen dat iemand eenzaam is. Daarvoor is het nodig om met de zorgvrager en eventueel direct betrokkenen hierover in gesprek te gaan.

Vermoeidheid Verdriet, Sociale Mensen op teleurstelling, onhandigheid afstand boosheid houden

Overlijden van een naaste

Verslechterde Gevoelens zelfzorg van zinloosheid en uitzichtloosheid

Verlegen, moeite met contact leggen

Financiële problemen

Verhoogde Negatief spierspanning zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen

Gepest worden

H IG R PY O

Onzekerheid

Op zichzelf gericht zijn

Verhuizing, migratie, veranderde woonomgeving

Weinig sociale contacten

Alcoholgebruik

Ziekte of beperking (van zorgvrager zelf of naaste)

Beperkt sociaal netwerk

Gebruik van kalmeringsmiddelen

Verlies van baan

Claimgedrag

BE R

Gevoelens van verlatenheid

Futloosheid

Levensgebeurtenissen

Verlies van Missen van Gebrek aan (Echt)vertrouwen in sociale steun sociale scheiding anderen vaardigheden

Hoofdpijn

Gedragsmatige signalen

N D ER W

Gebrek aan eetlust

Sociale signalen

IJ S

Lichamelijke Psychische signalen signalen

Thema 4 Sociale problematiek

BE R

N D ER W

IJ S

Begeleiden bij eenzaamheid Wanneer je vermoedt dat een zorgvrager eenzaamheid als probleem ervaart of wanneer het zijn gezondheid en welzijn negatief lijkt te beïnvloeden, kun jij daar als verpleegkundige actie op ondernemen door achtereenvolgens de volgende stappen te zetten: 1. gesprek aangaan/situatie helder krijgen Benoem wat jij waarneemt en vraag daarop door. Probeer zo de behoeften van de zorgvrager helder te krijgen. 2. doelen stellen Blijkt er sprake van eenzaamheid die belemmerend werkt, spreek dan samen met de zorgvrager af: welke doelen zou hij willen nastreven? Bijvoorbeeld: meer gezellige sociale contacten aangaan of van waarde kunnen zijn voor anderen. 3. interventies onderzoeken Bespreek samen: hoe kunnen de doelen bereikt worden, wat is daarvoor nodig? Denk daarbij aan interventies als: a. lezen van ervaringsverhalen b. contact opnemen met een luisterlijn c. oppakken van oude vriendschappen d. verdiepen van oppervlakkige contacten e. passend vrijwilligerswerk zoeken f. deelnemen aan activiteiten in de buurt 4. in gang zetten Spreek over de interventies af: wat doet de zorgvrager zelf, waarbij heeft hij ondersteuning nodig? Stap als verpleegkundige niet in de valkuil dat je te veel van de zorgvrager gaat overnemen: hij moet vooral zelf stappen zetten om uit de eenzaamheid te komen. Houd daarnaast oog voor jouw taakgebied: voor sommige taken of interventies is het nodig om andere professionals (zoals een maatschappelijk werker of psycholoog) in te schakelen.

4.3 Sociale uitsluiting

IJ S

Bij sociale uitsluiting staat iemand sociaal en maatschappelijk gezien aan de zijlijn. Hij participeert niet of amper in de samenleving en heeft het gevoel er niet bij te horen.

BE R

N D ER W

Van sociale uitsluiting is sprake wanneer iemand een achterstand heeft op meerdere van de volgende gebieden (Sociaal en Cultureel Planbureau, 2010 & 2011): 1. toegang tot sociale grondrechten en instituties Iemand kan niet beschikken over toereikende gezondheidszorg, onderwijs en een goede leefomgeving. Denk hierbij ook aan digitale systemen (zoals online een afspraak maken of het inzien van het digitaal zorgdossier) waartoe ouderen, laaggeletterden of mensen met een beperking minder makkelijk toegang hebben. 2. financiële/materiële positie Dit zijn de financiële tekorten die iemand ervaart wanneer hij zijn eigen situatie afzet tegen de geldende maatschappelijke standaard. Door geldgebrek kan iemand niet die dingen doen die anderen zich wel kunnen permitteren. 3. sociale participatie Iemand maakt geen deel uit van sociale netwerken (zoals een sportclub of feestjes met vrienden) en neemt geen deel aan activiteiten die in de maatschappij mogelijk zijn (zoals museumbezoek, naar een concert of dierentuin). 4. culturele of normatieve integratie Iemand leeft niet alle algemeen geldende normen en waarden van de samenleving na. Denk aan gedrag zoals spijbelen, diefstal, vernieling of fysiek geweld.

N D ER W

IJ S

Thema 4 Sociale problematiek

BE R

Iemand is sociaal uitgesloten wanneer hij achterstand heeft op verschillende gebieden.

Effect op gezondheid en welzijn Sociale uitsluiting kan ernstige gevolgen hebben op de gezondheid en het welzijn van een individu. Sociaal uitgesloten zorgvragers vertonen bijvoorbeeld vaker een ongezonde leefstijl, wat een verhoogd risico op harten vaatziekten en diabetes met zich meebrengt. Ook kan sociale uitsluiting leiden tot somberheid, een depressie of psychoses.

Herkennen van sociale uitsluiting Sociale uitsluiting bij een zorgvrager is te herkennen aan de eerder genoemde kenmerken. Ook kunnen armoede, discriminatie en geweld signalen zijn. Denk aan een zorgvrager die vanwege zijn Arabische naam steeds niet wordt uitgenodigd voor een sollicitatiegesprek of een alleenstaande moeder uit een achterstandswijk wiens kind wordt gepest omdat er geen geld is om mee te gaan op schoolreis.

BE R

N D ER W

IJ S

Begeleiden bij sociale uitsluiting Wanneer jij sociale uitsluiting denkt waar te nemen bij een zorgvrager, is het vanwege de negatieve invloed daarvan op zijn gezondheid en welzijn belangrijk dat je daar als verpleegkundige actie op onderneemt. Dat kan door achtereenvolgens de volgende stappen te zetten: 1. gesprek aangaan/situatie helder krijgen Benoem wat jij waarneemt en vraag daarop door, probeer de situatie en de behoeften van de zorgvrager helder te krijgen. 2. doelen stellen Blijkt er sprake van sociale uitsluiting, spreek dan samen met de zorgvrager af: welke doelen zou hij willen nastreven? Bijvoorbeeld: vermindering van financiële zorgen, toegang hebben tot het digitale zorgdossier of meer deelnemen aan sociale activiteiten in de buurt. 3. interventies onderzoeken Bespreek samen: hoe kunnen de doelen bereikt worden, wat is daarvoor nodig? Denk daarbij aan interventies als: a. inventariseren van mogelijke sociale vergoedingen (zoals stichting Leergeld of het Sportfonds) b. contact opnemen met een luisterlijn c. inschakelen van een jongerenwerker (bij jeugd) d. inschakelen van een financiële coach e. oriëntatie op (en deelname aan) activiteiten in de buurt 4. in gang zetten Spreek over de interventies af: wat doet de zorgvrager zelf, waarbij heeft hij ondersteuning nodig? Laat vooral de zorgvrager zelf in actie komen. Schakel andere professionals in wanneer interventies of ondersteuning buiten jouw verpleegkundig vakgebied vallen.

Thema 4 Sociale problematiek

4.4 Vechtscheiding

N D ER W

IJ S

Een aanzienlijk deel van de huwelijken en geregistreerd partnerschappen in Nederland (tussen de 30 – 40%) eindigt in een scheiding. Soms gaat dit in alle redelijkheid en lukt het de ex-partners om afspraken te maken, maar soms lukt dit helemaal niet. De onenigheid over de verdeling van geld, spullen, betalen van alimentatie en de zorg voor de kinderen kan zo uit de hand lopen dat er sprake is van een vechtscheiding. Dit is in 10 tot 15% van de scheidingen het geval (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2024).

Vechtscheidingen kunnen aan de basis liggen van andere sociale problemen (bij eenoudergezinnen kan bijvoorbeeld armoede ontstaan of problemen met huisvesting) maar ze kunnen er ook het gevolg van zijn (bijvoorbeeld wanneer financiële zorgen of irritatie vanwege werkloosheid de relatie hebben geschaad).

BE R

Niet alleen beide ex-partners leiden onder een vechtscheiding. Iets meer dan de helft van de echtparen die uit elkaar gaan, heeft kinderen. Ook zij zijn slachtoffer van de situatie. Jaarlijks maken ongeveer 6.000 minderjarige kinderen een complexe scheiding van hun ouders mee.

Ook kinderen zijn slachtoffer in geval van een vechtscheiding.

N D ER W

IJ S

Effect op gezondheid en welzijn De gevolgen van een vechtscheiding op de betrokkenen kunnen groot zijn. Zo kunnen zich bij de ex-partners de volgende verschijnselen voordoen: • neerslachtigheid • depressie • stress • angstgevoelens • agressie en geweld (fysiek en verbaal).

In de sfeer van een vechtscheiding bestaat het risico op emotionele besmetting: met hun emoties beïnvloeden de ex-partners de mensen in hun omgeving. Bij kinderen kan dit zelfs leiden tot een psychische diagnose: Child affected by parental relationship distress (CAPRD) (Dijkstra, 2022).

BE R

Verschijnselen die bij kinderen kunnen optreden als gevolg van een vechtscheiding zijn: • neerslachtigheid • depressieve gevoelens • schuldgevoelens • angstgevoelens • identiteitsproblemen • laag zelfbeeld • agressief gedrag • riskant gedrag (delinquentie, drugs- of alcoholgebruik).

Begeleiding bij vechtscheiding Als professional kun je niet zomaar ingrijpen in een vechtscheiding. Daarvoor is een hulpvraag van ouders of kind nodig of een melding (van geweld of kindermishandeling) bij Veilig Thuis. Wat je als verpleegkundige wel kunt doen, is de signalen oppikken die duiden op de negatieve gevolgen van een vechtscheiding. Zie je een ex-partner die het allemaal niet meer ziet zitten of een kind dat gedragsproblemen vertoont? Uit jouw zorgen en stel voor om hier hulp voor in te schakelen. De beste resultaten worden behaald door multidisciplinaire samenwerking: maatschappelijk hulpverleners en psychologen voor begeleiding op emotioneel vlak en mediators en advocaten voor de juridische kant van de zaak. Realiseer je hierbij: jij hoeft niets op te lossen. Alleen signaleren, ter sprake brengen en voorstellen om (andere) professionals in te schakelen om erger te voorkomen, kan al genoeg zijn.

100

Thema 4 Sociale problematiek

4.5 Armoede

BE R

N D ER W

IJ S

Hoewel Nederland tot de rijkste landen van de wereld behoort, leven ook hier mensen in armoede. Armoede wordt door de Verenigde Naties omschreven als ‘het niet kunnen voorzien in de eerste levensbehoeften’. Het is er in verschillende vormen: 1. absolute armoede Wanneer mensen leven onder de lage-inkomensgrens (in 2023 lag deze grens op 13.500,- per jaar (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2024)) en daardoor niet beschikken over bijvoorbeeld voldoende gezond eten, goede huisvesting, een zorgverzekering of mogelijkheden om door te leren. 2. relatieve armoede Wanneer iemand weinig heeft in vergelijking met zijn omgeving. Relatieve armoede is een gevoelsbeleving: iemand heeft het gevoel niet mee te kunnen doen met wat gangbaar is in de samenleving. Bijvoorbeeld geen geld hebben om een mobiele telefoon of auto te kopen. 3. sociale armoede Wanneer mensen niet mee kunnen doen aan het gebruikelijke maatschappelijke leven. Er is bijvoorbeeld geen geld om lid te worden van een sportclub of om een internetabonnement af te sluiten.

Vaak is er in één situatie sprake van meerdere vormen van armoede: leeft iemand in absolute armoede dan is de kans groot dat er ook geen geld is om deel te nemen aan het sociale leven. Of kan iemand niet aan de gebruikelijke levensstandaard voldoen (relatieve armoede) dan kan het ook zijn dat hij onder de lage-inkomensgrens leeft. Duurt zo’n situatie langer dan vier jaar dan is er sprake van langdurige armoede.

Kwetsbare groepen en ontstaan van armoede Iedereen kan in armoede terechtkomen, door een samenloop van omstandigheden in het leven. Toch zijn er bepaalde groepen die een groter risico lopen (Armoedefonds, 2022): • eenoudergezinnen • alleenstaanden onder de 65 jaar • mensen met een niet-westerse achtergrond • bijstandsontvangers • zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers) • werkende armen (die te weinig verdienen om rond te kunnen komen).

101

BE R

N D ER W

IJ S

De redenen waarom mensen in armoede terechtkomen zijn uiteenlopend en vaak een samenloop van opvoeding (wat je hebt meegekregen over doorstuderen en omgaan met geld), individuele factoren (zoals een onbedoelde vroege zwangerschap, een verslaving, chronische ziekte of scheiding) en externe factoren (bijvoorbeeld omdat de regio economisch afbrokkelt: bedrijven trekken weg, de werkgelegenheid loopt terug en de bushalte vervalt, dit maakt het kunnen behouden of vinden van een baan lastiger).

Eenoudergezinnen worden vaker getroffen door armoede.

Effect op gezondheid en welzijn Armoede heeft in brede zin negatieve effecten op iemands leven: 1. minder kans op een opleiding passend bij iemands kwaliteiten, en daardoor minder zicht op een kansrijke toekomst 2. minder kans op een goede, gezonde woonomgeving 3. grotere kans op mentale problemen: a. gevoelens van schaamte b. sociaal isolement c. eenzaamheid d. stress e. depressie

102

Thema 4 Sociale problematiek

N D ER W

IJ S

minder makkelijk toegang tot goede gezondheidszorg omdat er geen geld is voor een eigen bijdrage in de zorgkosten, waardoor mensen zorg gaan mijden grotere kans op gezondheidsproblemen: a. meer kans op harten vaatziekten vanwege stress b. meer kans op overgewicht door ongezond eten of juist ondervoeding vanwege te weinig of eenzijdige voeding grotere kans op sociaal isolement.

Herkennen van armoede Omdat armoede vaak stil wordt gehouden, is het als verpleegkundige extra belangrijk om signalen op te pikken bij zorgvragers.

BE R

Bij kinderen is het van belang alert te zijn in geval van: • een slechte persoonlijke verzorging • een stille, teruggetrokken houding of juist een kort lontje • concentratieproblemen, snel afgeleid zijn • weinig deelnemen aan activiteiten.

Bij volwassenen kan het volgende opvallen: • een slechte persoonlijke verzorging • fysieke of psychische problemen • iets niet kunnen betalen • onduidelijk zijn over de eigen financiële situatie.

Begeleiden bij armoede Het kan spannend zijn om het gesprek aan te gaan over armoede, juist omdat het zo’n gevoelig onderwerp is. Realiseer je daarbij: een zorgvrager heeft waarschijnlijk al langere tijd zorgen over zijn situatie, dat jij dit ziet en ter sprake brengt kan opluchting geven en de opening zijn tot verandering.

Probeer daarom bij signalen van armoede de volgende stappen te zetten: 1. gesprek aangaan, situatie helder krijgen Benoem wat jij waarneemt en vraag daarop door, probeer de situatie en de behoeften van de zorgvrager helder te krijgen. 2. doelen stellen Blijkt er sprake van armoede, spreek dan samen met de zorgvrager af: welke haalbare doelen zou hij willen nastreven? Dit kunnen kleine stapjes zijn: hulp vragen bij het op orde krijgen van de eigen financiële huishouding of het kunnen uiten van de eigen zorgen.

103

interventies onderzoeken Bespreek samen: hoe kunnen de doelen bereikt worden, wat is daarvoor nodig? Denk daarbij aan interventies als: a. inschakelen van maatschappelijk werk b. inventariseren van mogelijke sociale vergoedingen (zoals stichting Leergeld, Sportfonds, studiefinanciering, kinderopvangtoeslag) c. aanspraak kunnen maken op donaties van de Voedselbank d. contact opnemen met een luisterlijn e. inschakelen van een financiële coach. in gang zetten Spreek over de interventies af: wat doet de zorgvrager zelf, waarbij heeft hij ondersteuning nodig? Laat vooral de zorgvrager zelf in actie komen. Schakel andere professionals in wanneer interventies of ondersteuning buiten jouw verpleegkundig vakgebied vallen.

N D ER W

IJ S

4.6 Laaggeletterdheid

BE R

Makkelijk, hè? Even digitaal een rekening betalen, reageren op een appje of die brief van het ziekenhuis lezen. Maar voor 2,5 miljoen mensen in Nederland van 16 jaar en ouder zijn dit grote struikelblokken: zij zijn laaggeletterd (Stichting Lezen & Schrijven, 2018). Zij kunnen zich niet redden met de teksten waar ze mee te maken krijgen. Vaak zijn ook de digitale vaardigheden beperkt. Dat wil niet zeggen dat ze helemáál niet kunnen lezen of schrijven, want in dat geval is er sprake van analfabetisme.

Een complexe samenleving Dat ongeveer één op de zes mensen laaggeletterd is, zegt niet alleen iets over de vaardigheden van het individu maar ook over de complexiteit van de samenleving. Sommige mensen kunnen de veranderingen in onze samenleving niet goed bijbenen, denk daarbij aan het taalgebruik door instanties (Belastingdienst, UWV, zorginstellingen), digitalisering van systemen (aanvragen van toeslagen, inzien van het eigen patiëntendossier, online bankieren) of formulieren die moeten worden ingevuld (Belastingdienst, UWV, zorginstellingen). Kortom: wie laaggeletterd is, heeft veel moeite om zelfstandig te functioneren in de maatschappij. Zo heeft bijvoorbeeld de helft van hen geen werk en is het voor degenen die wél een baan hebben, moeilijk om deze baan te behouden.

104

Thema 4 Sociale problematiek

N D ER W

IJ S

Zoals op meer sociale problemen rust er op laaggeletterdheid een stigma. Schaamte speelt een grote rol: ‘iedereen leert als kind toch lezen en schrijven, je bent toch wel heel dom wanneer je dat niet kunt’, is het idee dat heerst in onze maatschappij. Dus bij anderen aankloppen voor hulp doen mensen die laaggeletterd zijn niet zo snel. Het is al een grote stap om bijvoorbeeld de buurvrouw te moeten vragen die brief van de uitkeringsinstantie voor jou te lezen, waarmee zij ook direct inzicht krijgt in jouw persoonlijke gegevens. Dat maakt iemand dubbel kwetsbaar. Mensen die laaggeletterd zijn, worden dan ook vaak heel bedreven in het verdoezelen van hun onvermogen tot lezen, schrijven en digitale vaardigheden.

BE R

Effecten op gezondheid en welzijn Laaggeletterdheid beïnvloedt iemands gezondheid en welzijn in vele opzichten. Het zorgt bijvoorbeeld voor: • grotere kans op chronische ziekten • verkeerd gebruik van medicatie • grotere kans op psychische aandoeningen • gevoelens van schaamte en minderwaardigheid • stress • minder productiviteit op het werk • vaker betrokken zijn bij incidenten/ongevallen op de werkvloer.

Veel mensen die laaggeletterd zijn, hebben ook minder goede gezondheidsvaardigheden, vaardigheden die je nodig hebt om zorg te dragen voor je eigen gezondheid. Bijvoorbeeld omdat ze de informatie die specialisten geven niet kunnen plaatsen of de bijsluiter van medicatie niet begrijpen. Dit zet hen op achterstand als het gaat om regie nemen over de eigen gezondheid.

105

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Het lezen van een bijsluiter is voor mensen die laaggeletterd zijn erg lastig.

Hoe ingewikkeld het soms kan zijn voor zorgvragers, laat het fragment Verdwaald in het zorgsysteem van het tv-programma Kassa zien. Bekijk dit fragment online.

Herkennen van laaggeletterdheid Wie laaggeletterd is, loopt er niet mee te koop. Maar de kans dat jij in je werk als verpleegkundige te maken krijgt met iemand die moeite heeft met lezen en schrijven is groot. Jouw signalerende rol is daarbij onmisbaar. Laaggeletterdheid kun je onder andere herkennen aan: • excuses als bril vergeten, een zere hand of ‘Dat vul ik thuis wel in’ • een ander vragen iets te lezen of op te schrijven • naar een tekst kijken zonder dat de ogen over de zinnen bewegen • geen mailadres hebben • slecht leesbaar handschrift • moeite hebben met online bankieren • moeite hebben met navigeren • niet op de juiste tijd op afspraken verschijnen • financiële problemen.

106

Thema 4 Sociale problematiek

IJ S

Laaggeletterdheid gaat vaak samen met andere sociale problemen zoals werkloosheid, schulden, sociale uitsluiting of armoede. Omdat er doorgaans al zorgen zijn over andere problemen en er sprake is van schaamte, heeft het beter leren lezen en schrijven niet altijd prioriteit.

BE R

N D ER W

Begeleiding bij laaggeletterdheid Hoe eerder laaggeletterdheid wordt gesignaleerd, hoe beter. Dit kan veel problemen helpen voorkomen. Probeer daarom bij signalen van laaggeletterdheid de volgende stappen te zetten: 1. gesprek aangaan/situatie helder krijgen Benoem wat jij waarneemt en vraag daarop door, probeer de situatie en behoeften van de zorgvrager helder te krijgen. Oordeel niet over wat je te horen krijgt en geef aan dat hij niet de enige is. 2. doelen stellen Blijkt er sprake van laaggeletterdheid, spreek dan samen met de zorgvrager af: welke haalbare doelen zou hij willen nastreven? Bijvoorbeeld: hulp durven vragen bij het lezen van brieven, aanmelden voor taalles of de eigen financiën digitaal kunnen bijhouden. 3. interventies onderzoeken Bespreek samen: hoe kunnen de doelen bereikt worden, wat is daarvoor nodig? Denk daarbij aan interventies als: a. informatie geven over het Taalhuis (cursussen op het gebied van taal en digivaardigheden) b. surf samen naar www.lezenenschrijven.nl/ik-wil-leren 4. in gang zetten Spreek over de interventies af: wat doet de zorgvrager zelf, waarbij heeft hij ondersteuning nodig? Laat vooral de zorgvrager zelf in actie komen. Schakel andere professionals in wanneer interventies of ondersteuning buiten jouw verpleegkundig vakgebied vallen.

107

Met laaggeletterheid kun je door foefjes te bedenken een heel eind komen, maar makkelijk is het niet. Lees het verhaal van Hans Kasser.

IJ S

"Ach, ik ben mijn bril vergeten"

4.7 Werkeloosheid

BE R

Hans Kasser (bron: VNO NCW, 2019)

N D ER W

“Jarenlang was mijn smoes ‘ach, ik ben mijn bril vergeten’. Ruim twintig jaar runde ik zo mijn eigen bouwbedrijf en had 45 mensen in dienst. Niemand wist dat ik moeite had met lezen en schrijven, zo handig was ik geworden in het verbergen. Ik heb mijn hand weleens in een verband gedaan om te voorkomen dat ik een formulier moest invullen. Administratieve zaken liet ik aan mijn personeel over. Dat ging lang goed, tot iemand op kantoor ziek werd en ik het moest overnemen. Toen werd de spanning me te veel, ik kwam met een burn-out thuis te zitten. Mijn laaggeletterdheid heeft me mijn bedrijf gekost. Uiteindelijk ben ik terug naar school gegaan. Daar heb ik geen moment spijt van gehad.”

In een maatschappij wordt van iedereen die kan werken, verwacht dat hij een bijdrage levert aan die maatschappij. Wie het niet lukt om een baan te vinden, blijft werkloos. Eind 2023 waren in Nederland 360.000 mensen werkloos, wat 3,5% van de beroepsbevolking is (CBS, 2024 c). Die werkloze beroepsbevolking wordt gevormd door alle 15- tot 75-jarigen die in Nederland wonen en geen betaald werk hebben, maar wel recent naar werk hebben gezocht en daarvoor direct beschikbaar zijn.

Om toch te kunnen rondkomen, kan een werkloze een tijdelijke werkloosheidsuitkering (WW) aanvragen (voor de duur van maximaal twee jaar). Heeft hij na die twee jaar nog steeds geen werk gevonden, dan belandt de werkloze in de bijstand: een uitkering die ongeveer gelijkstaat aan het minimumloon, het minimale bedrag dat nodig is om rond te kunnen komen.

108

Thema 4 Sociale problematiek

BE R

N D ER W

IJ S

Effect op gezondheid en welzijn Geen werk hebben is voor velen een last en een continue zorg. Mensen zonder werk beoordelen hun gezondheid dan ook minder goed dan mensen mét een baan. Het effect van werkloosheid op de gezondheid en het welzijn kan bijvoorbeeld zijn: • stress • depressies • gevoelens van minderwaardigheid • grotere kans op harten vaatziekten • minder gezonde leefstijl.

Werkloosheid kan leiden tot gevoelens van minderwaardigheid en stress.

Begeleiding bij werkloosheid Als verpleegkundige kun je niet de werkloosheid van een zorgvrager oplossen, dat is ook niet jouw taak. Wat wel jouw taak is, is oog hebben voor de effecten van de werkloosheid op de gezondheid en het welzijn van de zorgvrager. Dat doe je door jouw observaties ter sprake te brengen, doelen af te spreken en mogelijke interventies door te nemen. Belangrijk is om daarbij de zorgvrager de regie te laten houden: hij is degene die stappen moet zetten, niet jij. Je kunt daarbij de technieken van motiverende gespreksvoering toepassen.

109

In de praktijk

N D ER W

IJ S

Joke (52) heeft nierfalen en moet daarom drie keer per week naar het ziekenhuis om gedialyseerd te worden. Verpleegkundige Joris werkt op deze afdeling en kent Joke inmiddels aardig goed. Op een dag merkt hij dat de anders zo joviale Joke stiller is. Hij gaat even bij haar zitten: “Dag Joke, hoe gaat het met je?” “Goed hoor.”

“Je lijkt minder vrolijk dan anders, klopt dat?”

“Er is niet zo veel om vrolijk over te zijn.”

“Wil je daar iets over vertellen?”

BE R

“Ik ben mijn baan verloren, het was niet meer te combineren met de dialyse. En ik heb ook niet meer de energie die ik vroeger had.”

“Dat moet een klap voor je zijn, je haalde er veel voldoening uit, volgens mij.”

“Klopt, ik weet even niet hoe het nu verder moet.”

“Wat zijn je belangrijkste zorgen, mag ik dat vragen?”

“Het sociale contact met mijn collega’s ga ik heel erg missen, want veel vrienden heb ik niet. En hoe moet ik nu mijn eigen bijdrage in de zorg en het vervoer naar het ziekenhuis bekostigen?”

“Ik denk dat er wel mensen zijn, professionals, die je daarbij kunnen helpen. Heb je er iets aan wanneer ik daar de gegevens van opzoek? Dan kun je zelf contact met hen opnemen wanneer jij daaraan toe bent.”

110

“Heel graag, dankjewel.”

Thema 4 Sociale problematiek

4.8 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Het echtpaar Jacobs, Jan (54) en Tiny (52), woont in een achterstandswijk in een middelgrote stad. Ze hebben twee uitwonende kinderen, zoon Wesley (34) en dochter Priscilla (32), die regelmatig bij hun ouders over de vloer komen.

Bij mevrouw Jacobs is borstkanker in een laat stadium geconstateerd. De open wond die als gevolg daarvan is ontstaan, wordt dagelijks door een verpleegkundige van thuiszorg verzorgd. De borstkanker is niet meer behandelbaar, er wordt ingezet op kwaliteit van leven. De oncoloog heeft mevrouw Jacobs een prognose van vier tot zes maanden gegeven.

BE R

Dit vooruitzicht zorgt bij alle gezinsleden tot ontreddering. Maar omdat geen van allen heeft geleerd om te praten over gevoelens of problemen, worden de emoties op elkaar afgereageerd. Beide echtelieden zijn kortaf naar elkaar, de dochter wordt snel boos op haar vader, de zoon trekt vaker dan gebruikelijk een flesje bier open.

Casus Bettie is verpleegkundige bij de thuiszorg en komt regelmatig bij het echtpaar Jacobs over de vloer. Behalve aandacht te hebben voor de wond van mevrouw Jacobs, vallen haar ook andere zaken in huis op. Toen ze zocht naar een teiltje en handdoek, vond ze een stapel ongeopende enveloppen van instanties als de Belastingdienst en het UWV.

Dilemma Wanneer ze tijdens de wondzorg alleen is met mevrouw Jacobs, informeert Bettie voorzichtig hoe zij nadenkt over haar laatste maanden, wil ze graag nog iets doen of moeten er dingen geregeld worden? Daarop reageert mevrouw Jacobs geïrriteerd en kortaf: nee, daar is ze nog lang niet mee bezig. Bettie voelt dat dit voor mevrouw Jacobs een spannend terrein is. Toch heeft ze de indruk dat de zorgen van mevrouw Jacobs invloed hebben op haar welzijn en kwaliteit van leven. Bettie heeft een dilemma. Wat kan Bettie doen?

111

4.9 Verdieping

IJ S

De kans dat jij als verpleegkundige te maken krijgt met zorgvragers met sociale problemen, is groot. In welke tak van zorg je ook werkt: mensen met sociale problemen kom je overal tegen.

BE R

N D ER W

In verschillende situaties Werk je bijvoorbeeld op de polikliniek Oogheelkunde van een ziekenhuis en komt een zorgvrager voor het eerst op consult, dan zul je vooral een signalerende taak hebben wanneer je sociale problematiek denkt te zien. Daarop doorvragen is vooral gewenst wanneer je vermoedt dat het de gezondheid van de zorgvrager beïnvloedt, bijvoorbeeld: • “Deze oogdruppels worden niet volledig vergoed, is dat een probleem voor u? Het is namelijk belangrijk dat u ze dagelijks meermalen gebruikt” (wanneer je armoede vermoedt). • “Welke mensen in uw omgeving kunnen u helpen wanneer u bent geopereerd? U zult een tijdje dagelijkse dingen niet meer helemaal zelf kunnen” (wanneer je eenzaamheid of sociale uitsluiting vermoedt).

Werk je in de thuiszorg en kom je met enige regelmaat bij een zorgvrager waarbij je bijvoorbeeld laaggeletterdheid vermoedt, dan kun je daar het gesprek over aangaan: • “Het valt me op dat u anderen vaak vraagt om iets voor te lezen, mag ik daar iets over vragen?” • “Weet: u bent niet de enige.” • “Is dat iets wat u zou willen veranderen? Wat zou u het liefst willen?” • “Heeft u er iets aan wanneer ik met een paar suggesties kom hoe u dat zou kunnen aanpakken?”

Grenzen aan jouw taak De aanpak van sociale problemen is het taakgebied van meerdere professionals. Denk daarom niet dat jij degene bent die verantwoordelijk is voor het oplossen van de problemen van de zorgvrager. Belangrijk is je daarbij te realiseren: • De problemen van de zorgvrager hebben zich vaak over een periode van jaren ontwikkeld, die zijn niet in korte tijd op te lossen. • De zorgvrager moet zelf stappen ondernemen, laat de regie dus bij hem en ga geen problemen voor hem oplossen.

112

Thema 4 Sociale problematiek

BE R

N D ER W

IJ S

• Jouw belangrijkste taak is signaleren, ter sprake brengen en (eventueel) in gang zetten. • Bedenk steeds: behoort dit nog tot mijn vakgebied of schakel ik hier andere professionals in?

Je toont je een goede professional door bij sociale problemen te bedenken: wat kan ík doen en waarvoor schakel ik andere professionals in?

Wat het met jou doet Behalve dat jij gericht bent op de gezondheid en het welzijn van zorgvragers, kan het ook zijn dat de sociale problemen die je tegenkomt iets met jóu doen. Bijvoorbeeld omdat je zelf een vechtscheiding van dichtbij hebt meegemaakt, tijden van armoede hebt gekend of omdat je je meer betrokken voelt bij een zorgvrager omdat hij jou zo doet denken aan jouw grootvader. Dat is heel menselijk, maar om je (emotioneel) staande te kunnen houden, zijn de volgende stappen essentieel: • Reflecteer op de situatie (wat voel en denk ik nu, waar komt dat vandaan, moet ik daar nu of later iets mee en zo ja: wat?) • Realiseer je: je bent nooit alleen, je hebt collega’s achter je staan met wie je kunt overleggen en bij wie je je hart kunt luchten.

113

4.10 Begrippen

N D ER W

Armoede Het niet kunnen voorzien in de eerste (eigen) levensbehoeften).

IJ S

Analfabetisme Niet kunnen lezen en schrijven.

Eenzaamheid Een hechte, emotionele band met anderen missen, je niet verbonden voelen met anderen en/of minder contact met anderen hebben dan dat je zou willen.

Emotionele besmetting De invloed van emoties op anderen in de (nabije) omgeving.

Gezondheidsvaardigheden Vaardigheden die nodig zijn om zorg te dragen voor de eigen gezondheid.

BE R

Laaggeletterd Moeite hebben met het lezen en schrijven van teksten en (vaak ook) met digitale vaardigheden.

Meervoudige problematiek Wanneer problemen met elkaar zijn verweven en zich tegelijkertijd voordoen.

Psychosociale problemen Psychische problemen die ontstaan door sociale problemen.

Sociaaleconomische status (SES) De plek die je als individu inneemt op de maatschappelijke ladder.

Sociaal fundament Een netwerk/hulpbronnen hebben om op terug te kunnen vallen in het dagelijks leven.

114

Sociale problemen Situaties waarin iemand langdurig problemen ervaart of veroorzaakt in relatie tot (individuen, groepen of instanties in) de maatschappij.

Thema 4 Sociale problematiek

N D ER W

Vechtscheiding Wanneer de onenigheid tussen ex-partners over de zaken aangaande een scheding uit de hand loopt.

IJ S

Sociale uitsluiting Wanneer iemand niet of amper participeert in de samenleving en het gevoel heeft er niet bij te horen.

BE R

Werkloze beroepsbevolking Alle 15- tot 75-jarigen die in Nederland wonen en geen betaald werk hebben, maar wel recent naar werk hebben gezocht en daarvoor direct beschikbaar zijn.

115

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 5 VORMING EN ONTWIKKELING VAN GROEPEN

Inhoud thema • De groep: kenmerken en functies • Groepsontwikkeling en groepsdynamiek • Groepen analyseren • Groepsprocessen beïnvloeden • Kritische beroepssituatie • Begrippen

IJ S

Tijdens je leven heb je met vele verschillende groepen mensen te maken: de familie waartoe je behoort, de vriendengroep waar je deel van uitmaakt, de klas waar je in zit, het team waarmee je werkt of de zorgvragers met wie je werkt. Geen enkele groep is hetzelfde: het doel, de sfeer, cultuur en effectiviteit zijn (soms in hoge mate) verschillend.

N D ER W

Wanneer je werkt als verpleegkundige, kun je in verschillende settingen gaan werken met groepen zorgvragers: de bewoners van een instelling voor mensen met een beperking, de jongeren van een woongroep in een jeugdinstelling, de asielzoekers in een asielzoekerscentrum of de zorgvragers op de afdeling van een verpleeghuis. Dan krijg je te maken met de dynamiek van die groep, wat voor een deel de kwaliteit van de zorg én het plezier in jouw werk kan bepalen. Maar: je kunt er ook zelf invloed op uitoefenen.

5.1 De groep: kenmerken en functies

BE R

Een groep mensen is meer dan een verzameling individuen. Want elk individu is weer anders en mensen in een groep reageren op elkaar, samen vormen die individuen dus de dynamiek en de sfeer in de groep. Maar ook de bestaansreden van een groep bepaalt hoe er met elkaar wordt omgegaan: collega’s gaan anders met elkaar om dan familieleden tijdens een reünie of zorgvragers die bij elkaar zijn geplaatst op de afdeling van een psychiatrische kliniek. Wanneer spreek je precies van een groep? En wat kenmerkt een gezonde groep? In deze paragraaf leer je daar meer over.

Kenmerken van een groep Een groep is een sociale eenheid van twee of meer mensen, waarvan de leden regelmatig en in meer of mindere mate intensief met elkaar omgaan. Deze mensen hebben gemeenschappelijke waarden en normen, waar zij zich zo veel mogelijk naar gedragen. Ook kent een groep een mate van duurzaamheid: ze houdt doorgaans voor langere tijd stand.

De onderlinge interactie binnen een groep, de manier waarop de leden met elkaar omgaan, is gebaseerd op een gezamenlijk motief of bestaansreden. Zo is de bestaansreden van een zorgteam het doel om samen zo goed mogelijke zorg te leveren. Terwijl de bestaansreden van de bewoners van een instelling voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel hun aandoening is en het streven om daarmee zo goed mogelijk te kunnen leven.

117

N D ER W

IJ S

Deze feitelijke kenmerken zeggen natuurlijk nog niets over de kwaliteit van een groep. Een gezonde groep voldoet aan het volgende: • je kunnen identificeren met gelijken Wanneer groepsleden iets in elkaar herkennen, heeft dat een positief effect op de groepsbinding (de mate waarin mensen zich onderdeel van een groep voelen). Zonder groepsbinding is de sfeer minder prettig of zullen groepsdoelen minder snel worden behaald. Met je collega’s kun je je bijvoorbeeld verbonden voelen omdat je merkt dat zij dezelfde passie voor het vak hebben als jij. In een groep zorgvragers zal het verbindende element veelal zijn dat iedereen een (vergelijkbaar) gezondheidsprobleem heeft. Zoals niet-aangeboren hersenletsel, een psychische stoornis, een vorm van kanker of verminderde mobiliteit.

• jezelf kunnen zijn In een gezonde, prettige groep kun je jezelf zijn en word je niet veroordeeld om wie je bent.

BE R

• gewaardeerd worden Gewaardeerd worden is een basisbehoefte van de mens, waar in een gezonde groep aandacht voor is. Voor zorgvragers betekent dit dat ze van jou als verpleegkundige positieve feedback krijgen op bijvoorbeeld de manier waarop ze werken aan hun herstel of hoe ze functioneren in de groep. Voor de medewerkers van een zorgteam betekent dat salaris (financiële waardering) en positieve feedback krijgen.

De revalidatie van Erik (1)

Erik verblijft in een revalidatiecentrum, na een ernstig motorongeluk probeert hij stap voor stap weer te leren lopen. Dat valt niet mee en Erik heeft regelmatig de neiging het bijltje erbij neer te gooien. Maar verpleegkundige Marjolijn spreekt hem bemoedigend toe: ‘Je bent vandaag weer naar fysiotherapie geweest, ondanks dat je niet lekker in je vel zat, wat goed!’ Ook ziet hij bij de mensen bij hem op de afdeling best vooruitgang, van hen krijgt hij soms ook een schouderklopje. Dat alles stimuleert hem om tóch door te zetten.

118

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

N D ER W

IJ S

• structuur en duidelijkheid Een groep functioneert optimaal wanneer er sprake is van een zekere mate van structuur (wat doen we samen, hoe communiceren we met elkaar, wie heeft welke rol?) en duidelijkheid (wat wordt er van de groepsleden verwacht?). Werk je als verpleegkundige met een groep zorgvragers, dan is het aan jou en je collega’s om die structuur en duidelijkheid te bieden. In het geval van een zorgteam is dit een taak van de leidinggevende. • onderling vertrouwen Wanneer je elkaar binnen een groep kunt vertrouwen, weet je dat je eerlijke feedback krijgt en dat de andere groepsleden je steunen wanneer dat nodig is. Binnen een groep zorgvragers weten ze dat jij je als verpleegkundige inzet om de best mogelijke zorg te leveren en kunnen de zorgvragers onderling eerlijk tegen elkaar zijn. In een zorgteam weet je bijvoorbeeld dat je collega’s zullen bijspringen wanneer je iets lastig vindt.

De revalidatie van Erik (2)

BE R

In het revalidatiecentrum maakt Erik vorderingen in zijn herstel. Dat komt onder andere door het dagritme: opstaan, douchen, ontbijten, fysiotherapie enzovoort. Hij weet waar hij aan toe is en kan zich daardoor op elk onderdeel van de dag voorbereiden. Ook leveren de gesprekken met zijn groepsgenoten veel op: ze bespreken persoonlijke en intieme zaken. Daarbij hebben ze met elkaar afgesproken dat ze elkaars verhalen niet met anderen zullen delen.

• balans tussen afhankelijkheid en onafhankelijkheid Binnen een groep is altijd sprake van enige afhankelijkheid: van groepsleden wordt verwacht dat ze zich aan de groepsnormen houden. Maar ieder individu heeft van nature ook de behoefte aan een zekere mate van onafhankelijkheid: de ruimte krijgen om jezelf te kunnen zijn en je te ontwikkelen. Van een groep zorgvragers wordt verwacht dat iedereen zich houdt aan de gangbare omgangsvormen, maar wanneer een zorgvrager aangeeft niet deel te willen nemen aan een dagelijkse groepsactiviteit dan moet je als verpleegkundige oog hebben voor die behoefte aan onafhankelijkheid. En als lid van een zorgteam houd je je aan de samenwerkingsafspraken, maar kun je binnen die afspraken wel invulling geven aan je eigen dagelijkse taken.

119

De revalidatie van Erik (3)

N D ER W

IJ S

Op de afdeling van Erik is het gebruikelijk dat de zorgvragers zich voorstellen aan nieuwkomers op de afdeling. Dat vindt Erik prima, hij heeft er niet altijd zin in maar hij merkt dat de anderen dit op prijs stellen. Waar Erik inmiddels wel moeite mee heeft, is dat zijn vrouw niet een keer mag komen logeren. Dat dit volgens het zorgteam niet tot de mogelijkheden behoort, pikt Erik niet. Hij verzamelt een paar medestanders en samen zetten ze een voorstel op papier. De verpleegkundigen en verzorgenden bespreken dit voorstel serieus binnen het team.

Maak je deel uit van een groep of werk je met een groep zorgvragers waarin één van deze aspecten ontbreekt, dan maak je dit bespreekbaar en stel je zo nodig interventies voor of je voert deze uit.

BE R

Functies van groepen Het leven in groepen zit van nature in de mens. Het was een overlevingsmechanisme: wie in de oertijd onderdeel uitmaakte van een groep, had veel grotere kansen om te overleven dan de eenlingen. Niet alleen omdat het samen makkelijker was om aan voldoende eten te komen, maar ook omdat de groepsleden van elkaar leerden en hun vaardigheden zo verder ontwikkelden.

Hoewel de tijden en omstandigheden sindsdien natuurlijk enorm zijn veranderd, zijn de voordelen van een groep nog steeds actueel. Zoals: 1. het gevoel hebben ergens bij te horen 2. erkend worden 3. van elkaar leren 4. gevoel van veiligheid ervaren 5. mening kunnen vormen 6. beslissingen kunnen maken 7. grotere acties kunnen uitvoeren 8. intimiteit ervaren.

120

N D ER W

IJ S

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

BE R

Het leven in groepen zit van nature in de mens, de voordelen daarvan zijn nog steeds actueel.

Soorten groepen Er bestaan vele soorten groepen. Een manier om een groep in te delen is op basis van bestaansreden, intensiteit van contact en samenstelling. Een groep heeft altijd één van elk van de volgende kenmerken: primaire of secundaire groep, formeel of informeel en homogeen of heterogeen.

Primaire of secundaire groep In een primaire groep is het contact hecht en vertrouwd (familie, vrienden, peergroup (een groep soortgenoten)). De leden voelen zich sterk verbonden met de groep. Vaakidentificeren ze zich met elkaar; ze beschouwen elkaar als gelijken en herkennen kenmerken van zichzelf in de ander. Of ze zien elkaar als rolmodel. Een primaire groep is een belangrijke bron voor de manier waarop mensen zich ontwikkelen en gedragen. Jongeren in een peergroup kunnen bijvoorbeeld hun manier van kleden en spreken van elkaar overnemen. In een secundaire groep is er juist wat meer afstand. De leden hebben vaak een bepaald gezamenlijk doel (projectgroep, personeelsvereniging, zorgvragers op een revalidatieafdeling). Omdat de binding met de groep als minder hecht wordt ervaren dan bij een primaire groep, is het makkelijker om een secundaire groep te verlaten. Ook is het voor buitenstaanders makkelijker zich erbij aan te sluiten. Een medewerker kan besluiten uit een projectgroep te stappen en

121

BE R

N D ER W

IJ S

op een revalidatieafdeling zullen regelmatig zorgvragers vertrekken en nieuwe arriveren. Een groep zorgvragers zal vaak secundair zijn: de leden hebben elkaar niet zelf uitgekozen en zijn doorgaans op basis van hun zorgvraag bij elkaar geplaatst: de zorgvragers op een gesloten psychogeriatrische afdeling bijvoorbeeld, of de jongeren op de leefgroep van een jeugdzorginstelling. Maar een secundaire groep zorgvragers kan wel een primaire groep worden. Zoals zorgvragers met een beperking die voor langere tijd bij elkaar wonen in een beschermde woonvorm, zij kunnen zich met elkaar gaan identificeren en vriendschappen sluiten.

Zorgvragers die voor langere tijd bij elkaar wonen, kunnen zich met elkaar gaan identificeren en vriendschappen sluiten.

Formele of informele groep Een formele groep is officieel ingesteld en heeft een duidelijk gezamenlijk doel en onderlinge afspraken (afdelingsteam, therapiegroep). De samenstelling kan wijzigen maar het doel blijft hetzelfde. Binnen zo’n groep kan formeel maar ook informeel met elkaar worden omgegaan. Collega’s binnen een team hebben het bijvoorbeeld over hun gezinsleven en leden van een therapiegroep kunnen hun vakantie-ervaringen met elkaar delen. Een informele groep is meer spontaan ontstaan en heeft geen vastomlijnd

122

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

N D ER W

IJ S

doel nodig (vriendenclub, koffiegroep in het buurthuis). De basis voor een informele groep is vriendschap, gemeenschappelijke interesses en/of herkenning. Binnen zo’n groep wordt er in principe altijd informeel met elkaar omgegaan. Omdat zorgteams en groepen zorgvragers zelden spontaan worden gevormd, zul je als verpleegkundige vooral te maken krijgen met formele groepen (waarvan de leden misschien wel informeel met elkaar omgaan).

BE R

Homogene of heterogene groep In een homogene groep hebben mensen één of een aantal dezelfde kenmerken (zorgteam met alleen vrouwen van hetzelfde opleidingsniveau, groep zorgvragers op een afdeling waarbij iedereen tussen de 18 en 30 jaar is en leidt aan niet-aangeboren hersenletsel). Werk je met een homogene groep zorgvragers (mensen met dezelfde kenmerken/aandoening) dan heeft dat als voordeel dat je veel kennis en ervaring ontwikkelt op het gebied van die ene aandoening. Voor de zorgvragers heeft het als voordeel dat ze onderling veel herkenning zullen hebben: ze ondervinden vergelijkbare symptomen, hebben geleerd met tegenslag om te gaan en zullen tegen dezelfde dagelijkse problemen oplopen. Daarover uitwisselen heet lotgenotencontact. Nadeel van een homogene groep is dat je als verpleegkundige een kokervisie kunt ontwikkelen: je bekijkt zorgsituaties vanuit jouw kennis en ervaring op dit beperkte vlak, terwijl een bredere blik misschien betere zorg oplevert. Voor een groep zorgvragers met dezelfde aandoening kan die aandoening (te) veel nadruk krijgen waarbij de andere, belangrijke zaken in het leven onderbelicht blijven. In een heterogene groep zijn die gezamenlijke kenmerken er niet of zijn ze niet van belang. Zoals een zorgteam dat bestaat uit medewerkers van verschillende genders, culturen en opleidingsniveaus, een groep bewoners aan wie je voorlichting geeft over de preventie van harten vaatziekten. Het voordeel van heterogene groepen is dat de groepsleden elkaar kunnen aanvullen. Denk aan een zorgteam waarbij de professionals verschillende kennisgebieden hebben, of een groep zorgvragers met kanker in verschillende fasen van hun ziekteproces. Het nadeel van een heterogene groep kan zijn dat de groepsleden te weinig bij elkaar herkennen en zich daardoor amper met de groep verbonden voelen. Je kunt een groep op deze manier altijd drie kenmerken toeschrijven. Zo kan een groep zorgvragers in verpleeghuis secundair, formeel en homogeen zijn.

123

5.2 Groepsontwikkeling en groepsdynamiek

N D ER W

IJ S

Niet één groep is hetzelfde: elke groep heeft een eigen unieke combinatie van kenmerken en individuen. Daardoor gebeuren er in de ene groep weer heel andere dingen dan in een andere, kortom: de dynamiek in elke groep is weer anders. Toch zijn er ook overeenkomsten te zien, want wat het ook voor groep is, vrijwel allemaal doorlopen ze dezelfde fasen in hun ontwikkeling. Over deze ontwikkelingsfasen en de groepsdynamiek gaat deze paragraaf.

Fasen in groepsontwikkeling De manier waarop een groep zich ontwikkelt, verloopt vaak volgens een bepaald patroon. Met andere woorden: elke groep doorloopt in haar bestaan vergelijkbare fasen. De ene groep doorloopt deze fasen snel, een andere blijft lang in een bepaalde fase hangen of doet soms even een stap terug en valt in herhaling. De fasen in groepsontwikkeling zijn voorfase, oriëntatiefase, machtsfase, affectiefase, autonome fase en de afscheidsfase (Blankestijn, 2023).

BE R

Voorfase In deze fase ontstaat het idee om een groep op te richten. De oprichters bepalen het doel en de samenstelling van de groep, groepsleden ontmoeten elkaar nog niet. Als verpleegkundige krijg je vooral te maken met al bestaande groepen (zorgteam, woongroep). Een voorbeeld van een groep in de voorfase kan zijn de uitbreiding van een verpleeghuis met een nieuwe afdeling.

Oriëntatiefase De groep is nog maar kort van start gegaan en de leden oriënteren zich op functionele aspecten (wat is mijn taak, wat wordt er van mij verwacht?) en relationele aspecten (hoe gaan we met elkaar om, hoe lig ik in de groep?). Groepsnormen beginnen zich te vormen. Een nieuwe groep komt in deze fase terecht, maar ook een al langer bestaande groep kan hier weer in belanden. Bijvoorbeeld wanneer er meerdere nieuwe groepsleden aansluiten. Als verpleegkundige kun je met groepen in deze fase te maken krijgen wanneer er binnen een GGZ-instelling bijvoorbeeld een lotgenotengroep wordt gevormd voor zorgvragers met een ernstige depressie.

124

Machtsfase Wanneer de groep en de groepsnormen zijn gevormd, spelen bij de leden (vaak onbewust) de vragen: wie is de (informele) leider, hoeveel invloed heb ik en wil ik, waar liggen de verantwoordelijkheden en wat vind ik daarvan, wie zijn

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

N D ER W

IJ S

mijn medestanders? Het achterhalen van de antwoorden op deze vragen kan in een groep leiden tot kritische vragen, stevige woordenwisselingen en soms conflicten. Soms wordt de machtsfase overgeslagen, wat kan leiden tot (onuitgesproken) oordelen en irritaties. In een zorgteam kan in deze fase bijvoorbeeld één collega zich nogal dominant gedragen en anderen daardoor ondersneeuwen. Pikken de andere collega’s dit of gaan ze er tegenin? Maar ook onder zorgvragers kan deze fase zich voordoen. Bijvoorbeeld op de afdeling van een verpleeghuis, waar een paar zorgvragers de sfeer bepalen.

Klaagzang

BE R

‘Nee hè? Niet wéér van die doorgekookte worteltjes!’, roept mevrouw Van Diest. Op de verpleeghuisafdeling waar ze woont, is ze over veel dingen ontevreden. Niet alleen over het eten, maar ook over de kwaliteit van de zorg, de bezoektijden en het dagprogramma. Mevrouw Van Diest is gewend om haar mening eerlijk en duidelijk te uiten. De andere zorgvragers knikken soms instemmend of zuchten hoorbaar. Niemand gaat tegen haar in, om de lieve vrede te bewaren en uit vrees om zelf de wind van voren te krijgen.

Affectiefase In deze fase is sprake van groepsbinding, van onderlinge genegenheid en acceptatie. In de ideale situatie betekent dit dat iedereen wordt gerespecteerd en gewaardeerd op basis van de eigen rol en inbreng. Hoe het is gesteld met de affectie in een groep, herken je onder andere aan de manier waarop groepsleden elkaar van feedback voorzien en hoe ze op elkaar reageren. Bevindt een zorgteam zich in deze fase, dan voelen de collega’s zich bijvoorbeeld veilig genoeg om elkaar eerlijke (opbouwende) feedback te geven, omdat ze weten dat de ander daarvoor openstaat (‘Ik las in jouw rapportage dat (…), dat vond ik bijzonder, kun je uitleggen waarom (…)?’). Werk je als verpleegkundige op een woongroep voor mensen met het syndroom van Down, dan kun je in deze fase bijvoorbeeld merken dat de zorgvragers elkaar helpen wanneer één van hen iets niet zo goed kan (‘Lukt het niet? Kom, ik smeer jouw boterham wel even voor je’). Autonome fase Wanneer een groep autonoom is, betekent dit dat de groep op eigen kracht functioneert. De leden werken onderling samen, de leden zijn zich (in de ideale situatie) bewust van de mate waarin ze zich aanpassen aan de groepsnormen

125

N D ER W

IJ S

en ze zijn in staat om met conflicten om te gaan. Ieders kwaliteiten worden ingezet om het doel van de groep te behalen. Zit een zorgteam in deze fase, dan hoeft de teamleider weinig opdrachten te geven of bij te sturen. Het team organiseert het werk vooral zelf en lost conflicten op voordat ze uit de hand lopen. Een groep zorgvragers, bijvoorbeeld de mensen op een revalidatieafdeling, ondersteunen en stimuleren elkaar in het behalen van hun doelen (weer mobiel worden en naar huis kunnen). En ontstaat er irritatie in de groep dan spreken de zorgvragers elkaar daarop aan.

BE R

Afscheidsfase Sommige groepen blijven voor lange tijd bestaan (zorgteam, woongroep voor mensen met een verstandelijke beperking), andere zijn van kortere duur (projectteam, gespreksgroep voor naasten ‘hoe om te gaan met dementie’). Is het groepsdoel behaald (afronding van een project, beter kunnen omgaan met iemand met dementie) dan valt de bestaansreden weg en kan de groep worden opgeheven. De afscheidsfase is dan ook gericht op loslaten. Dat kan gepaard gaan met verdriet, dankbaarheid of boosheid. Aandacht voor deze emoties maakt het afscheid en een eventuele nieuwe stap makkelijker. Een projectgroep kan bijvoorbeeld worden afgesloten met het vieren van het behaalde resultaat en een compliment aan de bijdrage die iedereen heeft geleverd. De afsluiting van een gespreksgroep kan meer losmaken: de groepsleden hebben persoonlijke ervaringen met elkaar gedeeld en voelen zich met elkaar verbonden. Bespreek de emoties die dit oproept, zodat iedereen het groepsproces gevoelsmatig kan afsluiten.

Met jouw kennis over deze fasen in de ontwikkeling van een groep, ben je in staat om te herkennen in welke fase een groep zich bevindt. Dat kan bijvoorbeeld handig zijn wanneer je in een team werkt waar de samenwerking even niet zo goed verloopt. Of wanneer je op een gesloten afdeling binnen de GGZ steeds terugkerende conflicten ziet ontstaan onder de bewoners. Dan kan het zomaar zijn dat er een gesprek nodig is om te bespreken wat er aan de hand is en hoe de groepsleden stappen kunnen zetten naar een volgende fase.

126

Groepsnormen In de oriëntatiefase worden de eerste groepsnormen bepaald: gedragsregels die voor iedereen in die groep gelden. In een goed functionerende groep houden de leden zich aan deze normen en maken nieuwkomers zich deze normen eigen. Dit proces wordt ook wel socialisatie genoemd (Hingstman,

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

2022). Elk lid van een groep maakt zo’n socialisatie door. Het gaat daarbij vooral om de informele groepsregels: hoe ga je met elkaar om, wat kun je tegen elkaar zeggen, wie neemt welke rol in binnen de groep?

N D ER W

IJ S

Houdt een groepslid zich niet aan deze normen dan heeft dat consequenties. Het kan negatieve reacties van de anderen of zelfs uitsluiting (negeren) tot gevolg hebben. Vanuit de behoefte om tot een groep te willen behoren, zal elk individu zich in meer of mindere mate dan ook socialiseren.

Op de afdeling Hematologie

BE R

Janneke heeft de diagnose Kahler gekregen en wordt voor nader onderzoek en behandeling opgenomen op de afdeling Hematologie van het ziekenhuis. Ze arriveert op een meerpersoonskamer. Omdat Janneke zich onzeker voelt (‘hoe ziet mijn toekomst eruit?’, ‘lig ik hier opeens met wildvreemden op de kamer’) is ze nogal luidruchtig. Ook heeft ze de neiging alles af te doen met een grap. Terwijl op deze kamer de andere drie zorgvragers, die er allemaal al langer dan een week zijn, juist rustig en respectvol met elkaar omgaan. Zij reageren dan ook nauwelijks op wat Janneke zegt en betrekken haar niet in hun gesprekken. Janneke voelt zich buitengesloten en probeert nog harder haar best te doen.

Maar dat wil niet zeggen dat iedereen zich altijd aan alle groepsnormen moet houden. Iemand kan het misschien niet eens zijn met een groepsnorm. Of in een bepaalde situatie is het niet handig om zich aan een groepsnorm te houden. Zoals een zorgvrager met een autismespectrumstoornis, die niet elke keer samen met zijn afdelingsgenoten kan eten omdat hij daardoor overprikkeld raakt. Het is belangrijk om daar als verpleegkundige oog voor te hebben en jezelf de vragen te stellen: 1. Kan of wil de zorgvrager zich aanpassen aan de normen van de groep? 2. Zo nee: waarom niet? 3. Wat heeft dit voor effect op de zorgvrager en op de groep? 4. Hoe kan ik de zorgvrager en de overige groepsleden helpen om goed met elkaar om te blijven gaan? Als je als professional deel uitmaakt van een team en je je niet aan alle groepsnormen kunt of wilt houden, dan stel je jezelf dezelfde vragen en maak je dit bespreekbaar binnen de groep.

127

BE R

N D ER W

IJ S

Groepsdynamiek Een groep is altijd in beweging: omdat het een verzameling mensen is met ieder een eigen karakter en drijfveren en omdat de omstandigheden waarin de groep zich bevindt kunnen veranderen, gebeurt er altijd iets. Dat wordt groepsdynamiek genoemd. Het is dat wat er gebeurt door hoe de leden van de groep met elkaar omgaan. Bijvoorbeeld: één van de zorgvragers op een afdeling van een GGZ-instelling vertelt over zijn scheiding en de sfeer in de groep wordt direct neerslachtig. Of twee van jouw collega’s hebben een woordenwisseling en andere collega’s kiezen partij waardoor er een tweedeling ontstaat.

Door hoe mensen in een groep op elkaar reageren, ontstaat groepsdynamiek.

Beïnvloedende factoren Groepsdynamiek gebeurt bijna voortdurend en het verloop ervan kan grillig zijn. Wanneer dat een negatieve invloed heeft op de groep en op de kwaliteit van zorg, dan is het noodzaak om in te grijpen. Want hoe grillig ook, meestal is de dynamiek in een groep wel te beïnvloeden. Er is een aantal factoren die

128

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

IJ S

van invloed zijn op groepsdynamiek: psychische veiligheid, ruimte voor conflict, rechtvaardigheid, consistentie en voorbeeldgedrag. Wanneer je deze factoren herkent, is het makkelijker om invloed uit te oefenen.

Harald heeft geen zin

N D ER W

Vandaag heeft Harald geen zin om naar zijn werk, de crisisopvang van een GGZ-instelling, te gaan. Eigenlijk heeft hij dat gevoel al veel langer. Met een paar van zijn collega’s kan hij moeilijk samenwerken. Hij heeft het gevoel dat ze achter zijn rug om over hem praten. Toen hij dit na veel twijfelen benoemde, kreeg hij de reactie ‘reageer toch niet zo lichtgeraakt’. Ook van zijn leidinggevende hoeft Harald geen steun te verwachten, die was vooral bezig met haar drukke werkzaamheden en hoorde amper zijn verhaal.

BE R

Psychische veiligheid Psychische veiligheid is een voorwaarde voor een goed werkende groep. Dat betekent dat je mag zijn wie je bent, dat je de ruimte voelt om te zeggen wat je vindt en waarin je erop kunt vertrouwen dat anderen jou eerlijke feedback geven. Is die veiligheid er niet, dan komen mensen onvoldoende tot hun recht en is de kans groot dat de dynamiek in de groep gespannen is. Breng het onderwerp in dat geval ter sprake binnen de groep. Respect, feedback en openheid zorgen voor veiligheid in een groep.

Ruimte voor conflict Groepsleden zijn het niet altijd met elkaar eens, vaak zullen meningen uiteen lopen. Het over die verschillen kunnen hebben en conflicten niet uit de weg gaan, past ook in een veilige omgeving. Juist door die verschillen maar ook de overeenkomsten met de groep te bespreken, kan er onderling begrip ontstaan. Dat komt de groepsdynamiek ten goede. Heb je als verpleegkundige te maken met groepen zorgvragers, neem dan het initiatief om dat gesprek aan te gaan en iedereen de ruimte te geven om zich te uiten.

Rechtvaardigheid en consistentie Wanneer leden van een groep het gevoel hebben dat er rechtvaardig met iedereen wordt omgegaan, is de kans op goede groepsdynamiek vele malen groter dan wanneer dat ontbreekt. Datzelfde geldt voor consistentie, dat dicht tegen rechtvaardigheid aan ligt: worden groepsleden steeds op dezelfde manier behandeld? Dan ontstaat er een voorspelbare en veilige sfeer.

129

N D ER W

IJ S

Voorbeeldgedrag Tot slot is voorbeeldgedrag belangrijk voor een prettige groepsdynamiek. Dit geldt in eerste instantie voor de leider van de groep: een teammanager (in geval van een zorgteam) of jij als verpleegkundige (wanneer je werkt met een groep zorgvragers). Voorbeeldgedrag vertoon je door de groepsnormen uit te dragen, bijvoorbeeld door je aan afspraken te houden, door serieus naar de anderen te luisteren en je respectvol naar iedereen op te stellen. Houdt een leider zich niet aan de groepsnormen dan zullen de andere groepsleden daar ook sneller van afwijken. Vertoon je voorbeeldgedrag dan laat je zien een betrouwbare professional te zijn en beïnvloed je de groepsdynamiek op een positieve manier.

5.3 Groepen analyseren

BE R

Wanneer het je lukt om te zien wat er in een groep gebeurt, bijvoorbeeld wanneer er gedoe is, kun je daar als professional beter op inspelen om de groepsdynamiek bij te sturen. Dat begint met de analyse van de groep. Methoden om een groep te analyseren zijn onder andere het sociogram en de SWOT-analyse. Met beide kijk je naar andere aspecten van de groep, dus afhankelijk van jouw doel kun je één van beide of allebei inzetten.

Sociogram Met een sociogram breng je de sociale relaties in een groep in beeld. Zo kun je in één oogopslag zien wie graag met wie omgaat, wie een leidersrol inneemt, wie een geïsoleerde positie inneemt en welke subgroepen er binnen de groep zijn gevormd. Om een sociogram te kunnen tekenen, moet je dus de onderlinge verhoudingen binnen een groep onderzoeken. Dat kun je doen op basis van jouw observaties in de groep: wie zie je vaak bij elkaar zitten, wie neemt meestal het voortouw, wie maken een praatje met elkaar buiten de groepsactiviteiten om?

Voor een goed onderbouwd sociogram neem je vervolgens ieder groepslid individueel een vragenlijst af, met vragen als: • Met wie ga je graag om/met wie werk je graag samen? • Met wie ga je minder graag om/met wie werk je liever niet samen? • Met wie heb je nauwelijks contact?

130

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

BE R

N D ER W

IJ S

Op basis van de informatie uit de observaties en vragenlijsten kun je een sociogram tekenen. Dat doe je op de volgende manier: 1. Onderzoek wie de leiders van de groep zijn. Zet hun namen ieder in een cirkel in het midden van het tekenveld. 2. Plaats daaromheen de namen van de andere groepsleden. 3. Teken een pijl tussen de verschillende cirkels als er een relatie is. Dat kan eenzijdig zijn (één pijl) of wederkerig (twee pijlen). Geef met elke pijl de kwaliteit van de onderlinge verhouding aan: rood voor minder goed, blauw voor een positieve relatie.

Een voorbeeld van een sociogram.

SWOT-analyse Wil je een groep helpen zich verder te ontwikkelen, maak dan een SWOT-analyse. Daarmee wordt duidelijk wat de kracht van de groep is en waar punten ter verbetering liggen. SWOT staat voor Strengths (sterke kanten), Weaknesses (zwakke kanten), Opportunities (kansen) en Threats (bedreigingen). Omdat je met deze analyse niet alleen naar de leden van de groep kijkt (de interne factoren) maar ook naar dat wat er rondom de groep gebeurt (de externe factoren), krijg je een compleet beeld van de groep.

131

BE R

N D ER W

IJ S

Een SWOT-analyse voer je uit in vier stappen: 1. interne analyse Beschrijf de sterke en zwakke punten van de groep: wat gaat goed in de groep, wat kan beter? Doe dit op basis van eigen observaties en gesprekken met groepsleden. 2. externe analyse Beschrijf de kansen en bedreigingen van de groep: waar liggen (extern) mogelijkheden voor de groep, waar moet de groep voor oppassen? Doe dit op basis van eigen observaties en gesprekken met groepsleden en extern betrokkenen. 3. SWOT-schema Vul de uitkomsten van de interne en externe analyse in een SWOT-schema in. Zorg dat er in elk vlak maximaal drie punten staan en formuleer deze zo concreet mogelijk. 4. conclusie en strategie Bepaal, bij voorkeur samen met de groepsleden en/of direct betrokkenen, welke punten in het SWOT-schema prioriteit hebben. Bedenk dan welke acties nodig zijn om de groep te helpen zich verder te ontwikkelen.

Om een voorbeeld van een SWOT-analyse te geven: stel je een woongroep voor, waar jongvolwassenen (18 – 30 jaar) verblijven met niet-aangeboren hersenletsel. Je werkt daar als verpleegkundige en jij en je collega’s merken dat het niet altijd even lekker loopt in de groep. Maar waar dat precies aan ligt of hoe jullie dat kunnen veranderen, daar komen jullie nog niet goed achter. Jullie besluiten een SWOT-analyse uit te voeren.

132

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

Het SWOT-schema van deze groep kan er als volgt uitzien:

Bedreigingen • Het besluit van de organisatie om de woongroepen uit te breiden met meer zorgvragers • Gebrek aan kennis over conflicthantering en groepsprocessen binnen het zorgteam

BE R

Kansen • Subsidie die kan worden aangevraagd voor het inrichten van een stilteruimte • Inzet van vrijwilligers en naasten • Leergierig en gemotiveerd zorgteam

N D ER W

IJ S

Sterke punten Zwakke punten • De groepsleden zijn behulpzaam • Conflicten worden snel de kop naar elkaar. ingedrukt maar blijven (daardoor) • Er is een open sfeer: groepsleden lang sudderen. geven eerlijk hun mening. • Niet alle groepsleden stellen de • Het is een actieve groep: er worden eerlijkheid op prijs, sommigen veel initiatieven bedacht en de lijken zich er juist onzeker door te groepsleden hoeven amper te voelen. worden gemotiveerd tot • Een paar groepsleden zijn zeer activiteiten. prikkelgevoelig en trekken zich terug of raken juist ontremd door de reuring op de groep.

Het zorgteam trekt op basis van dit schema de volgende conclusies: 1. Als groepsleiding geven ze te weinig ruimte aan conflicten. Vaak worden conflicten gestopt maar niet opgelost. Dit zorgt voor onderhuidse spanning. 2. De manier waarop de groepsleden (zorgvragers) op elkaar reageren is regelmatig niet opbouwend maar kan juist kwetsend overkomen. 3. Een aantal zorgvragers kan de prikkels van de groep niet altijd even goed aan, wat hun welbevinden negatief beïnvloedt.

133

N D ER W

IJ S

Als strategie besluit het zorgteam de volgende acties te ondernemen: 1. Zodra er een conflict binnen de groep ontstaat, wordt daar ruimte aan gegeven. Met collega’s wordt besproken wat er aan de hand is en wordt iedereen aan het woord gelaten. 2. Met zorgvragers die zeer prikkelgevoelig zijn, wordt afgesproken dat zij een teken geven wanneer de drukte te veel wordt. De begeleiding maakt dan de afweging: de groep aanspreken of de zorgvrager begeleiden naar een rustiger omgeving. 3. Er wordt een subsidieaanvraag geschreven om een prikkelarme stilteruimte in te richten. 4. Twee collega’s geven de zorgvragers een workshop in het geven van constructieve feedback. 5. Twee collega’s gaan een training volgen over groepsprocessen en de beïnvloeding daarvan bij deze specifieke doelgroep.

5.4 Groepsprocessen beïnvloeden

BE R

Er zijn veel aspecten die invloed hebben op hoe een groep fungeert: de soort groep, de fase waarin de groep zich bevindt en de mate waarin de kenmerken voor een gezonde groep aanwezig zijn. Het beïnvloeden van een groepsproces is dan ook niet eenvoudig, maar zeker niet onmogelijk. Wanneer je het probleem kunt herkennen en de groep in grote lijnen weet te analyseren, kun je met een gerichte interventie al een verandering teweegbrengen. Het volgende schema is een richtlijn voor groepen zorgvragers en helpt je daarbij. Voorbeeld van een probleem

(uitgaande (fasen (gebaseerd op de van een waarin deze kenmerken van groep problemen een gezonde zorgvragers) zich kunnen groep, vanuit het voordoen) perspectief van een zorgvrager)

R PY O

C 134

Soort groep Groepsfase Mogelijke interventies

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

Oriëntatiefase

Binnen een beschermde woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking:

Oriëntatiefase

• Maak de (ervaren) verschillen én overeenkomsten bespreekbaar binnen de groep. • Ontwikkel gezamenlijke activiteiten. • Organiseer een structureel gezamenlijk moment waarbij alle groepsleden zich uitspreken over hoe het gaat in de groep, begeleid dit als professional en maak daarbij afspraken om het respectvol en veilig te houden.

Machtsfase

Homogeen

T H IG R

• Maak de onderlinge interactie (‘hoe gaan jullie met elkaar om’) en bijbehorende gevoelens (‘wat doet dit met jullie’) bespreekbaar met de zorgvragers. • Laat de zorgvragers hun behoeften uitspreken. • Zorg dat de zorgvragers tot overeenstemming komen (‘hoe gaan we met elkaar om, wat spreken we daarover af’). • Vertoon voorbeeldgedrag in jouw benadering.

BE R

Formeel

‘Ik kan niet helemaal mezelf zijn in deze groep.’

Secundair

N D ER W

IJ S

Op de Secundair meisjesafdeling van een gesloten Formeel jeugdinstelling: Homogeen ‘Wij wonen dan wel bij elkaar op deze afdeling, maar echt een groep zijn we niet, we zijn zó verschillend...’

135

Machtsfase

• Maak de groepsdynamiek (‘hoe reageren jullie op elkaar’) en de behoeften van de zorgvrager bespreekbaar (‘wat zou je graag willen’). • Vertoon voorbeeldgedrag in jouw benadering.

IJ S

Op een afdeling Secundair voor mensen met een visuele Formeel beperking in een verpleeghuis: Homogeen

N D ER W

‘Ik ben altijd degene die voorstelt om gezamenlijk een activiteit te doen, maar niemand geeft me daar ooit een complimentje voor.’

BE R

Op een afdeling in Secundair Oriëntatieeen revalidatiefase centrum: Formeel ‘Ik heb geen idee hoe het Heterogeen programma op deze revalidatieafdeling precies is en wat ik daarin moet en mag, elke dag is het weer anders, heel rommelig.’

136

• Onderzoek of dit probleem door meer groepsleden wordt ervaren. • Zo ja: maak bespreekbaar wat de behoeften zijn en pas daar met je collega’s de zorg op aan. • Bied structuur en duidelijkheid, afgestemd op de zorgvragers. • Vertoon voorbeeldgedrag door aan de structuur vast te houden (en leg uit wanneer je daarvan afwijkt).

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

N D ER W

IJ S

• Onderzoek de aard van de klacht en breng waar mogelijk verbetering aan (dit zorgt voor een beter gevoel van veiligheid en vertrouwen). • Maak de onderlinge interactie (‘hoe gaan jullie met elkaar om’) en bijbehorende gevoelens (‘wat doet dit met jullie’) bespreekbaar met de betrokken zorgvragers. • Laat beide zorgvragers hun behoeften uitspreken. • Zorg dat de zorgvragers tot overeenstemming komen (‘hoe gaan we met elkaar om, wat spreken we daarover af’). • Vertoon voorbeeldgedrag in jouw benadering.

BE R

Op een afdeling in Secundair Oriëntatieeen verpleeghuis: fase Formeel ‘Wanneer ik op de Machtsfase bel druk, duurt het Heterogeen vaak enorm lang voordat er iemand komt. En toen ik daarover klaagde naar mijn buurman, vertelde hij dat door aan de verpleging, die vertel ik dus nooit meer iets.’

137

Autonome fase

• Bespreek de behoeften van de zorgvragers. • Zorg dat de zorgvragers tot overeenstemming komen (‘hoe gaan we met elkaar om, wat spreken we hierover af’).

IJ S

Oriëntatiefase

N D ER W

In een Secundair GGZ-instelling, op de afdeling voor Formeel mensen met verslavings Homogeen problematiek:

BE R

‘Elke ochtend gaat onze groep samen ontbijten. Nou, ik heb moeite met opstaan en heb er geen zin in om direct al met acht kletsende mensen om tafel te zitten, elke dag. Maar daar kijken ze me wel op aan…’

Dit overzicht is uiteraard niet volledig: er kunnen zich veel meer problemen voordoen in een groep waarop ingegrepen moet worden. De hier vermelde interventies dienen ook daarvoor als inspiratie, maar ook daarvan zijn er meer. Denk creatief en wissel hierover uit met je collega’s.

138

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

5.5 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Naomi werkt sinds twee maanden op de afdeling Neurologie van een perifeer ziekenhuis. Ze is anderhalf jaar geleden afgestudeerd als verpleegkundige en werkte de voorgaande periode in de flexpool van het ziekenhuis, om ervaring op te doen en te onderzoeken welke afdeling haar het best zou liggen. Dat werd neurologie, een ontzettend interessant vakgebied waar je als verpleegkundige veel kunt betekenen en leren, vindt Naomi. Maar ze voelt zich er nog niet op haar plek.

BE R

Casus Dat komt door een aantal dingen. Allereerst was Naomi verbaasd over het feit dat haar collega’s tijdens een dagdienst stipt om 16.00 uur stoppen, ook al liggen er nog taken (‘dat doet de late dienst wel’). Naomi vindt het belangrijker om haar werk goed af te sluiten, daar blijft ze graag een kwartier langer voor. Maar wanneer ze dat doet, wordt ze door haar collega’s de kleedkamer in geroepen (‘niet doen hoor, we willen niet langer blijven, 16.00 uur is 16.00 uur’). Ook merkt Naomi dat er over twee collega’s en een arts negatief wordt gesproken wanneer die er zelf niet bij zijn. Zelf zou ze het vervelend vinden wanneer er op die manier achter haar rug om zou worden gepraat. En dan bedenkt ze: misschien doen ze dat wel, als ze het bij anderen ook doen... Het geeft haar het gevoel dat ze heel erg haar best moet doen en niet alles kan zeggen wat ze wil.

Dilemma Eigenlijk wil Naomi dat dit verandert en vindt ze dat ze moet zeggen wat haar dwarszit. Tegelijkertijd voelt ze zich daar onzeker over: is zij de enige die er zo over denkt, wat zullen ze van haar denken, kan ze als nieuwkomer hier wel iets over zeggen, wat als de groep zich dan tegen haar keert?

Wat kan Naomi doen?

139

5.6 Begrippen

N D ER W

Formele groep Is officieel ingesteld en heeft een duidelijk gezamenlijk doel en onderlinge afspraken.

IJ S

Consistentie Gelijkmatige en samenhangende manier van handelen.

Groepsbinding De mate waarin mensen zich onderdeel van een groep voelen.

Groepsdynamiek Dat wat er in een groep gebeurt door de manier waarop mensen op elkaar reageren en met elkaar omgaan.

BE R

Groepsnormen Geschreven maar vaak ook ongeschreven gedragsregels die voor iedereen in de groep gelden.

Heterogene groep Een groep met leden met verschillende kenmerken.

Homogene groep Mensen hebben één of een aantal dezelfde kenmerken.

Identificeren De ander of anderen beschouwen als gelijken en kenmerken van jezelf bij de ander herkennen.

Informele groep Is meer spontaan ontstaan en heeft geen vastomlijnd doel nodig. Lotgenotencontact Uitwisselen van ervaringen met mensen die zich in een vergelijkbare situatie bevinden. Onderlinge interactie De manier waarop mensen met elkaar omgaan.

140

Thema 5 Vorming en ontwikkeling van groepen

N D ER W

Psychische veiligheid Het gevoel te mogen zijn wie je bent en je te kunnen uiten, zonder daarop veroordeeld te worden.

IJ S

Peergroup Een groep soortgenoten.

Secundaire groep De leden van de groep hebben vaak een bepaald gezamenlijk doel, maar de binding met de groep wordt als minder hecht ervaren dan bij een primaire groep.

Socialisatie Het zich eigen maken van de groepsnormen door een individu.

Sociogram Methode om de sociale relaties binnen een groep in beeld te brengen.

BE R

SWOT-analyse Een werkwijze om te onderzoeken waar de sterke en zwakke kanten, de kansen en bedreigingen van bijvoorbeeld een groep liggen.

141

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 6 KWALITEIT VAN LEVEN EN ZINGEVING

Inhoud thema • Kwaliteit van leven • Zingeving • In de verpleegkundige praktijk • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Een ziekte, aandoening of beperking beïnvloedt de kwaliteit van iemands leven. Vaak zullen zorgvragers op zoek moeten naar een nieuwe balans: hoe zorg ik dat mijn leven weer de moeite waard wordt? Mede bepalend voor de kwaliteit van leven is zingeving: waar hecht ik waarde aan in mijn leven, wat maakt de dag de moeite waard? Kwaliteit van leven en zingeving zijn dus belangrijk voor een zorgvrager, ze bepalen voor een belangrijk deel hoe diegene zich voelt en hoe hij zijn ziekteproces doormaakt. En daar kun jij als verpleegkundige invloed op uitoefenen.

6.1 Kwaliteit van leven

Het is een term die in sommige sectoren van de zorg vrijwel dagelijks wordt gebruikt: kwaliteit van leven. In de afweging bijvoorbeeld om een behandeling wel of niet door te zetten: draagt het bij aan de kwaliteit van leven of is het alleen een poging om iemand koste wat kost in leven te houden? Maar wat ís kwaliteit van leven eigenlijk en wat beïnvloedt die kwaliteit precies? Daarover gaat deze paragraaf.

BE R

Over kwaliteit van leven Kwaliteit van leven, welbevinden, welzijn: het zijn termen die in jouw werk als verpleegkundige veelvuldig voorbij zullen komen. Alle drie verwijzen ze naar hetzelfde: de mate waarin iemand zich tevreden voelt over het eigen leven. Die tevredenheid wordt bepaald door de fysieke en psychische gezondheid en de sociale en andere omstandigheden waarin iemand leeft. Ontevredenheid op het ene vlak maar tevredenheid op de andere vlakken, kan uiteindelijk betekenen dat iemand best een hoge kwaliteit van leven ervaart.

Samengevat: kwaliteit van leven gaat over hoe iemand zijn eigen bestaan ervaart en of hij in staat is om daar een waardevolle invulling aan te geven.

Iemand die bijvoorbeeld vanwege een dwarslaesie niet meer kan lopen, maar een goede manier heeft gevonden om daarmee om te gaan, die een fijn gezin heeft en zich financieel geen zorgen hoeft te maken, kan zich ondanks zijn beperkingen best gelukkig voelen. Terwijl iemand die fysiek en mentaal gezond is, maar een zware baan heeft en een problematisch huwelijk, amper kwaliteit van leven kan ervaren.

143

N D ER W

IJ S

Voor niemand hetzelfde Kwaliteit van leven is subjectief, het heeft dus te maken met de individuele beleving van degene die het betreft. Die beleving verschilt per persoon en zelfs per moment. Iemand die haar leven of gezondheid vandaag een 8,5 geeft, kan dit morgen, door welke omstandigheden dan ook, heel anders beleven en er niet meer dan een 6 voor geven.

Als verpleegkundige krijg je met die verschillen te maken, elke keer wanneer je zorg verleent. Daarom is het goed om af te stemmen wat voor een zorgvrager kwaliteit van leven inhoudt. Dit biedt jou elke keer weer de mogelijkheid om de ander te ondersteunen in het behouden of zelfs vergroten van diens kwaliteit van leven. Bijvoorbeeld wanneer een zorgvrager een beslissing moet nemen over een behandeling.

De twijfel van Johanna

BE R

Johanna (33) weet sinds kort dat ze drager is van het BRCA1-gen. Hierdoor heeft ze een sterk verhoogde kans op borsten eierstokkanker. Wanneer ze haar borsten en eierstokken preventief laat verwijderen, wordt die kans geminimaliseerd. Maar Johanna heeft een partner en een kinderwens. Ze twijfelt enorm, haar gedachten schieten alle kanten op. Verpleegkundige Marion gaat het gesprek over deze twijfel met haar aan.

Beïnvloedende factoren Wat bepaalt nu die kwaliteit van leven? Daar zijn vele factoren voor aan te wijzen. Voor zorgvragers zijn dit de belangrijkste: 1. ervaren gezondheid Wie getroffen wordt door ziekte of een aandoening, ervaart dit als een inbreuk op het normale, vertrouwde leven. De eigen (fysieke en/of psychische) gezondheid wordt anders beleefd en in bijna alle gevallen als minder ervaren. Als verpleegkundige krijg je dan ook dagelijks te maken met mensen voor wie de kwaliteit van leven een andere lading heeft gekregen: het toekomstperspectief is misschien weggevallen en moet opnieuw vorm worden gegeven, de maatschappelijke rol is veranderd, het sociale leven kan niet meer volop worden beleefd en de relatie met de partner is veranderd in een zorgrelatie.

144

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

beperkingen en functioneringsproblemen Ziek zijn, een aandoening hebben of ouder worden gaat altijd gepaard met verlies: verlies van functies (zoals geheugen, gehoor, zicht), mobiliteit (je niet meer goed kunnen voortbewegen), sociaal leven (minder goed deel kunnen nemen aan sociale activiteiten) of psychisch welbevinden (als gevolg van de situatie of door een psychische aandoening). Vanwege dat verlies maken veel zorgvragers een rouwproces door. In dat rouwproces kunnen de emoties van een zorgvrager alle kanten op gaan: van boosheid naar verdriet, van acceptatie tot verzet. Dat zijn de situaties waar jij als verpleegkundige mee te maken zult krijgen. Kun je zo’n situatie goed hanteren, dan kan dat op een positieve manier invloed hebben op de kwaliteit van leven van de zorgvrager. regie over het eigen leven Uit onderzoek is gebleken dat de factor die het meest van invloed is op levensgeluk, autonomie is: zelf de keuzes kunnen maken die van invloed zijn op het eigen leven. Kan en mag iemand die in het ziekenhuis is opgenomen nog zelf bepalen of hij wordt geholpen met douchen? Mag een zorgvrager in een GGZ-instelling weigeren om aan groepstherapie mee te doen? Mag een zorgvrager in de thuiszorg aangeven ‘ik wil niet meer door verpleegkundige Caroline worden geholpen’? Is het antwoord op zo’n vraag ‘nee’, dan wordt iemand een stukje autonomie ontnomen. Er wordt voor de ander gekozen. Soms is dat nodig en in het belang van de zorgvrager, soms komt het voort uit de werkstructuren van de zorgorganisatie (‘wij douchen iedereen altijd voor de middagpauze’). Wanneer de kwaliteit van leven het uitgangspunt is in de zorg, is het belangrijk om een zorgvrager zo veel mogelijk regie te geven over het eigen leven. Door iemand zelf te laten doen wat hij zelf nog kan, door de zorgvrager te betrekken in de manier waarop je de zorg verleent en door hem keuzes zo veel mogelijk zelf te laten maken. copinggedrag Is de ene aandoening erger en ingrijpender dan de andere? Uiteraard kun je stellen dat een longontsteking minder ernstig of ingrijpend is dan de diagnose longkanker te horen krijgen. Maar de manier waarop een individu kan omgaan met een diagnose, zijn copinggedrag, is zeker zo bepalend voor de kwaliteit van leven. Copinggedrag komt voort uit iemands persoonlijkheid, cultuur en omstandigheden en gebeurt in eerste instantie vaak onbewust. Een zorgvrager kan bijvoorbeeld neerslachtig worden en het leven niet meer zien zitten, een ander probeert er juist alles aan te doen om weer beter te worden, terwijl weer een ander het probeert te verdringen door te doen

BE R

N D ER W

IJ S

145

BE R

N D ER W

IJ S

alsof er niets aan de hand is. Ineffectieve coping, een manier van omgaan met een situatie die niet bijdraagt aan iemands welbevinden, heeft een negatief effect op de kwaliteit van leven. Als verpleegkundige kom je in alle werkvelden van de zorg mensen tegen die te maken krijgen met tegenslag en daarbij hun eigen vorm van coping inzetten. Door daar op een professionele en ondersteunende manier op in te spelen, kun je invloed uitoefenen op iemands kwaliteit van leven. van waarde zijn Twee basisbehoeften van de mens die (ook) in gevaar komen wanneer ziekte, aandoening of ouderdom hun intrede doen, zijn waardering en zelfontplooiing. Door beperkingen is het minder goed of niet meer mogelijk om te werken of op een andere manier deel te nemen aan het maatschappelijke leven. Daardoor krijgt iemand minder de mogelijkheid om zich verder te ontplooien en de eigen kwaliteiten in te zetten. Met als gevolg: minder waardering krijgen. Kortom: veel zorgvragers zullen in enige mate het gevoel hebben niet meer (voldoende) van waarde te kunnen zijn in de maatschappij. Gedachten als ‘wat heeft het leven zo nog voor zin’, ‘ik had vroeger een hoge functie maar nu luistert er niemand meer naar mij’ en ‘wat stel ik nou eigenlijk nog voor’ kunnen dan de kop opsteken. Als verpleegkundige zul je regelmatig te maken krijgen met zorgvragers die minder kwaliteit van leven ervaren omdat ze niet de indruk hebben nog van waarde te zijn. Door daar creatief mee om te gaan, kun je daar invloed op uitoefenen.

Meten van kwaliteit van leven Omdat kwaliteit van leven subjectief is, is het meten ervan niet eenvoudig. Toch kan het, met behulp van het model van Positieve Gezondheid (dat uitgaat van het vermogen van mensen om met de uitdagingen van het leven om te gaan). Door met een zorgvrager te kijken naar de verschillende levensuitdagingen (of: leefgebieden), kunnen jullie samen duidelijk in beeld brengen in hoeverre hij kwaliteit van leven ervaart. En op welke vlakken er actie zou moeten of kunnen worden ondernomen om die kwaliteit te bevorderen.

146

Hoe kun je dit als verpleegkundige nu toepassen in de praktijk? Lees daarvoor onderstaande casus (Hingstman, 2022).

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

Op achterstand?

N D ER W

IJ S

Mevrouw Dijkstra is 61 jaar en woont in een middelgrote industriestad. Ze is getrouwd, heeft drie kinderen (waarvan twee uitwonend) en twee kleinkinderen. Na de lagere school is ze gaan werken als schoonmaakster (waarmee ze stopte toen de kinderen kwamen). Haar man werkt als fabrieksarbeider. Acht jaar geleden kreeg mevrouw Dijkstra de diagnose COPD. Ze ondervindt hier steeds meer hinder van: het traplopen kost veel moeite, het huishouden wordt een steeds grotere opgave en oppassen op de kleinkinderen is vermoeiend voor haar. Mede als gevolg van het steeds minder kunnen bewegen, is haar BMI gestegen naar 32. Daarnaast is mevrouw Dijkstra kort geleden gediagnosticeerd met diabetes type II, waarvoor ze nu dagelijks insuline-injecties krijgt.

BE R

Zowel meneer als mevrouw Dijkstra zijn fervente rokers, dat is, naast het passen op de kleinkinderen, een van de dingen waar vooral zij echt even van kan genieten. In sociaal opzicht gaat ze eens per week naar het buurtcafé, waar ze met bevriende buurtgenoten een borreltje drinkt. Op zondagavond komt standaard de vriendenclub van haar man om bij hen thuis voetbal te kijken.

Het lukt mevrouw Dijkstra niet goed om het systeem van bloedsuikerspiegel meten en spuiten van insuline onder de knie te krijgen. Daar krijgt ze dagelijks ondersteuning bij van de thuiszorg. Haar inhalatiemedicatie schiet er ook nog weleens bij in, zodat ook daar controle op wordt uitgevoerd. Om haar gewicht in de gaten te houden, wordt mevrouw Dijkstra eens per week gewogen.

Stel, jij bent verpleegkundige in de thuiszorg en krijgt mevrouw Dijkstra in zorg. Omdat je merkt dat deze zorgvrager onvoldoende grip heeft op haar gezondheid en ze nog niet een hoge kwaliteit van leven lijkt te ervaren, besluit je een gesprek met haar aan te gaan. Daarin neem je de leefgebieden van Positieve Gezondheid met haar door en vraag je haar daar een cijfer aan te geven. De uitkomst van dat gesprek kun je online downloaden. Download online de uitkomst gesprek met mevrouw Dijkstra.

147

N D ER W

IJ S

Het voorbeeld van mevrouw Dijkstra laat zien dat een aandoening als diabetes invloed heeft op verschillende aspecten van het leven, waardoor de ervaren kwaliteit van leven flink kan dalen. Deze veelheid aan (negatieve) factoren kan mensen overvallen, waardoor ze hun leven en de toekomst even niet meer goed kunnen overzien. Als verpleegkundige heb je dan de taak om een zorgvrager weer regie over de eigen gezondheid te geven.

6.2 Zingeving

Heeft het leven zin? Wat geeft het leven zin? Dat zijn diepgaande vragen. En het antwoord is niet altijd eenvoudig te geven. Maar als verpleegkundige krijg je ermee te maken, want het beïnvloedt voor veel mensen hun kwaliteit van leven: zingeving. Deze paragraaf helpt je om dit onderwerp concreet en toepasbaar te maken.

BE R

Betekenis geven aan het leven Het te horen krijgen van een diagnose, het doormaken van een ziekte of beperkt raken: het zijn momenten in het leven waarop mensen tot introspectie komen, ze ‘kijken bij zichzelf naar binnen’. Vaak levert dat waardevolle inzichten op. Ziekte leert je iets over jezelf: hoe je omgaat met tegenslag, wat écht belangrijk is in het leven of wat je graag nog eens zou willen doen. Op die manier proberen mensen, zorgvragers in het bijzonder, betekenis te geven aan (situaties in) hun leven, kortom: zingeving. Denk aan situaties als een partner die geveld wordt door dementie, het moeten verhuizen naar een verpleeghuis, horen dat je bent uitbehandeld of niet meer kunnen werken vanwege een beperking. Door als verpleegkundige iemand te helpen om het antwoord op zulke vragen te vinden, help je diegene opnieuw zin te geven aan (delen van) het leven.

Marjan: opnieuw zin geven aan het leven

Marjan (43) heeft een zware tijd achter de rug. Ze kampte lange tijd met zwaarmoedige gevoelens en werd drie jaar geleden gediagnosticeerd met ernstige depressie. Ze zat op dat moment al een tijdje in de Ziektewet, maar na de diagnose is ze definitief gestopt met werken. Het lukte haar gewoon niet meer. In diezelfde periode liep haar huwelijk op de klippen, de echtgenoot van Marjan kon de rol van hulpverlener, zoals hij dat zelf noemde, niet meer

148

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

IJ S

aan. Met hem viel er een belangrijke steunpilaar weg voor Marjan. Ze zag het leven dan ook niet meer zitten en werd met suïcidale neigingen opgenomen op de crisisopvang van de GGZ-instelling in haar woonplaats.

N D ER W

Daar had Marjan regelmatig gesprekken met verpleegkundige Ilse. Over het niet meer kunnen werken, het nutteloze gevoel en de angst om niet alleen door het leven te kunnen. Mede door deze gesprekken, waarbij Ilse vooral veel vragen stelde, is Marjan in gaan zien dat ze opnieuw zin aan haar leven kon geven. Vandaag de dag zet Marjan zich in als ervaringsdeskundige voor lotgenoten en heeft ze geleerd om haar sociale leven op te bouwen. En met haar twee katten heeft ze altijd een reden om naar huis te gaan.

BE R

Zingevingsbehoeften Hoe meer je in staat bent je behoeften aan zingeving te vervullen, hoe zinvoller je je leven ervaart. Die behoeften zijn voor de meeste mensen hetzelfde (Expertisenetwerk Levensvragen en Ouderen, 2015), namelijk: 1. doelgerichtheid Leef je ergens naartoe wat je van waarde vindt, heb je een duidelijk beeld van wat je met je leven wilt? Iemand met een dwarslaesie kan bijvoorbeeld als doel hebben om regionaal kampioen rolstoeltennis te worden. Terwijl een oudere zorgvrager erg toeleeft naar de geboorte van een nieuw kleinkind. 2. morele rechtvaardiging Sta je achter de dingen die je doet en gedaan hebt? Een terminale zorgvrager kan terugkijken op zijn leven en vinden dat hij goed heeft geleefd. Of misschien heeft hij nog wat dingen recht te zetten of uit te spreken. Ook kan iemand na een ingrijpende diagnose denken ‘nu ga ik mijn leven beteren, ik ga het helemaal anders aanpakken’. 3. eigenwaarde Vind je jezelf de moeite waard, ook al heb je een ziekte of beperking? Bij veel zorgvragers verandert het zelfbeeld: ze vinden zichzelf niet meer aantrekkelijk of volwaardig omdat ze ‘anders’ zijn door hun ziekte, aandoening of beperking. 4. competentie Heb je het gevoel dat je voldoende invloed hebt op je leven? Zorgvragers hebben vaak het gevoel dat een ziekte hen overkomt, wat doorgaans ook het geval is. Daar kan iemand weinig aan doen. Waar een

149

BE R

N D ER W

IJ S

zorgvrager wél iets aan kan doen, is de manier waarop hij met die ziekte omgaat: het copinggedrag. Hoe effectiever dit gedrag, hoe groter het gevoel van eigen regie. begrijpelijkheid Is je leefsituatie veilig en overzichtelijk? Iemand is in staat om zin te geven aan het eigen leven, wanneer er sprake is van veiligheid en overzicht. Een jongvolwassene bijvoorbeeld die in een gesloten jeugdinstelling verblijft en zich binnen de leefgroep niet op haar gemak voelt, zal moeilijk ruimte kunnen maken voor zingeving. Net zo min als wanneer ze druk en chaotisch is in haar hoofd. verbondenheid Voel je je verbonden met de mensen om je heen? In het contact met anderen, kun je een diepere verbondenheid voelen. Die verbondenheid kan je het gevoel geven dat je ertoe doet. Denk aan een ernstig zieke zorgvrager die getrouwd is met ‘zijn maatje’, zoals hij het zelf noemt. De verbondenheid die zij onderling voelen, is voor de zorgvrager een reden om door te willen met leven. transcendentie Voel je je deel van een groter geheel (bijvoorbeeld religie of natuur) of verlang je daarnaar? De één gelooft in een hogere macht (een god) en voelt zich onderdeel van de schepping. Een ander kan zich onderdeel van de natuur voelen en daarmee verbonden met alle levende wezens. Dit kan zin geven aan het bestaan: je bent niet ‘zomaar’ op de wereld. Niet iedereen staat op die manier in het leven, iemand kan bijvoorbeeld ook zingeving halen uit de gedachte er in dit leven het beste van te willen maken.

Zorgvragers, en soms ook hun naasten, kunnen het fijn vinden om over zulke vragen te praten, dat helpt hen om (opnieuw) waarde te geven aan hun leven. Dat kan een familielid zijn, een dominee, een imam of een verpleegkundige. Het is daarom belangrijk om oog te hebben voor deze zingevingsbehoeften en ze te benoemen. Want het blijkt dat zorgvragers daardoor een hogere kwaliteit van leven ervaren en de zorg positiever beoordelen. Daarnaast, niet onbelangrijk, halen zorgmedewerkers hierdoor meer voldoening uit hun werk.

150

Zingeving voor verschillende zorgvragers Hoe zorgvragers bezig zijn met zingeving wordt mede beïnvloed door de soort aandoening of beperking. Iemand met een verstandelijke beperking is bijvoorbeeld op een andere manier bezig met ‘zin geven aan het leven’ dan een kraamvrouw of iemand met een chronische somatische aandoening. Verschillende categorieën zorgvragers worden hier kort beschreven.

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

BE R

N D ER W

IJ S

Zorgvragers met een verstandelijke beperking De manier waarop een zorgvrager met een verstandelijke beperking zingeving ervaart, is afhankelijk van het niveau. Bij zorgvragers die nog op enige manier kunnen deelnemen in de maatschappij, speelt vaak de behoefte om hetzelfde te doen als anderen. Zoals een relatie hebben, een baan in de horeca of een eigen appartement. Soms zullen deze wensen te hoog gegrepen zijn, maar kun je wel zoeken naar alternatieven die de zorgvrager zin in het leven geven. Denk aan een functie in de sociale werkplaats, een datingsite voor mensen met een beperking of een begeleide woonplek met iets meer zelfstandigheid. Is het niveau van de zorgvrager lager, dan kan zingeving zitten in het kleine alledaagse. Draag daarbij keuzeopties aan en kijk naar zijn non-verbale reacties. Voorkom dat je in de valkuil van vooringenomenheid stapt, door te denken dat je wel weet wat de zorgvrager wil. Misschien vind jij het belangrijk dat hij er tiptop uitziet voor het bezoek, maar wil diegene juist in zijn dagelijkse kloffie blijven zitten.

Zelfstandigheid kan een belangrijk doel zijn in het leven van iemand met een beperking.

151

N D ER W

IJ S

Zorgvragers met een somatische aandoening Wie fysiek ziek wordt, ervaart hoe het is om kwetsbaar te zijn. En bij een ernstige aandoening misschien wel hoe het is om niet meer lang te kunnen leven. Die kwetsbaarheid en het bewustzijn van de eindigheid van het leven, laat zorgvragers vaak nadenken over de zin van het leven: heb ik het goed gedaan, wil ik nog iets doen of zeggen, wat zou ik anders willen doen, heeft mijn leven zin gehad? Het is als verpleegkundige belangrijk om dan in gesprek te gaan over de antwoorden, dat kan een zorgvrager helpen het ziekteproces beter een plek te geven.

BE R

Zorgvragers met een psychische aandoening Zingevingsvragen doen zich ook vaak voor bij zorgvragers met een psychische aandoening. Soms versterkt de aandoening het willen doorgronden van het ‘waarom’ en de ‘zin van dingen’. Het kan zorgvragers dan zelfs niet meer lukken om uit de achtbaan van vragen en gedachten te komen. Dan helpt het om de zingeving naar een ander niveau te tillen: van groot naar alledaags. Bijvoorbeeld door de focus te leggen op wat op dat moment waardevol is voor de zorgvrager, zoals een mooi muziekstuk of het bezoek van een vriend. Het is belangrijk om daar oog voor te hebben als verpleegkundige, want zingeving kan zorgvragers met een psychische aandoening helpen bij hun herstel.

Zorgvragers met een chronische aandoening Chronisch ziek zijn is voor veel zorgvragers ingrijpend: het beïnvloedt hun hele verdere leven. Dat vraagt vaak om aanpassingen: iemand met COPD kan niet meer meedoen met het voetbalteam, iemand met reuma kan niet meer werken als chirurg. Dat doet vragen opkomen als: wat kan ik nog wel, wat vind ik dan het belangrijkst, waar haal ik de meeste voldoening uit, hoe blijf ik mezelf als volwaardig onderdeel van de samenleving zien? Als verpleegkundige help je een zorgvrager door in gesprek samen te zoeken naar een nieuwe balans en de focus te leggen op de mogelijkheden. Dat helpt de ander in de acceptatie van de situatie.

Kraamvrouwen Pas bevallen vrouwen worden tot zes weken na de bevalling kraamvrouw genoemd. In die periode verandert er veel: lichamelijk, emotioneel en sociaal. Het lichaam heeft veel te verduren gehad tijdens de bevalling, hormonen maken doorgaans veel emoties los en de focus van het sociale leven ligt rond het kind. Dit alles kan kraamvrouwen in het algemeen zingevingsvragen doen stellen: word ik wel een goede moeder, wat geef ik mijn kind mee, wordt mijn lijf ooit nog als voorheen, is mijn sociale leven nu voorgoed veranderd?

152

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

IJ S

Als verpleegkundige zul je vooral te maken krijgen met kraamvrouwen die om welke reden dan ook zorg nodig hebben. Kersverse moeders kunnen dan extra onzeker zijn (huilt mijn kind niet te veel, drinkt het niet te weinig, doe ik het wel goed genoeg?). Dan is het van belang om rust uit te stralen en met de kraamvrouw in te gaan op de vragen die haar het meest bezighouden.

BE R

N D ER W

Ouderen Ouderen, uitgaande van 65 jaar en ouder, hebben meer levensjaren achter zich dan in het vooruitzicht. Zij worden zich doorgaans steeds bewuster van het levenseinde. Niet alleen door hun leeftijd maar ook door de gebreken die dat met zich meebrengt. Daarnaast verandert de maatschappelijke rol: mensen zijn gestopt met werken en hebben misschien een actieve hobby moeten opgeven. Met dit alles kunnen grote zingevingsvragen opkomen: heb ik het wel goed gedaan in mijn leven, waarvoor zou ik elke dag nog opstaan, wat voor zin heeft mijn leven eigenlijk nog? Ook dan is het jouw taak als verpleegkundige om het over deze vragen te hebben. Soms kan dat zijn door de focus te leggen op alledaagse dingen die zin geven aan het leven (een kleinkind dat langskomt, een uitje naar het museum met medebewoners). Maar ga ook met aandacht om met de grotere zingevingsvragen, wanneer iemand bijvoorbeeld aangeeft niet meer te willen leven. Vragen stellen en luisteren zonder oordeel, kan dan voor de zorgvrager al heel helpend zijn.

Zorgvragers met dementie Wanneer bij iemand dementie zijn intrede doet, verandert geleidelijk aan diens invulling van zingeving. Door het verslechteren van bijvoorbeeld het kortetermijngeheugen, de beperktere communicatieve mogelijkheden en het niet meer kunnen uitvoeren van dagelijkse handelingen, kunnen er twee dingen gebeuren: 1. De vertrouwde bronnen van zingeving vallen weg. Een zorgvrager kan zich, wanneer er nog sprake is van beginnende dementie, realiseren dat hij de dingen die hij waardevol vindt, niet meer kan doen of ervaren. 2. De zingeving verandert. Naarmate de dementie vordert zal datgene wat de zorgvrager belangrijk vindt, veranderen van bewuste naar onbewuste zingeving. Waar bijvoorbeeld iemand voorheen kon denken ‘ik vind het belangrijk om iets te betekenen voor een ander, ik ga vrijwilligerswerk doen’, kan dat later veranderen in het pakken van iemands hand en daar een brede glimlach bij laten zien. Dan is nabijheid van de ander iets wat voor de zorgvrager waardevol is.

153

"Hij bleek zich te vervelen"

N D ER W

IJ S

“Bij iemand met de diagnose Alzheimer was sprake van probleemgedrag. Ik ben toen met het team om tafel gaan zitten om te bespreken waarom dat zo was en hoe we er mee om konden gaan. Het bleek dat deze bewoner geen activiteiten had en veel in de stoel zat en de tv dan zonder vragen aanzette. De bewoner verveelde zich. Het team heeft achterhaald wat de interesses en hobby’s van deze bewoner waren en daar wordt nu rekening mee gehouden. Het probleemgedrag is opgelost zonder medicatie.”

Zorgverlener (Expertisenetwerk Levensvragen en Ouderen (2015)

BE R

Begeleiden van mensen met dementie Als verpleegkundige kun je op de volgende manier bijdragen aan de kwaliteit van leven en zingeving bij een zorgvrager met dementie (Zorg voor Beter, z.d.): 1. Zorg voor rust bij jezelf. Zorg dat je zelf de tijd hebt in contact met de zorgvrager en dat je niet gehaast overkomt. Mensen met dementie voelen dat feilloos aan. 2. Beweeg mee, toon respect. De belevingswereld van de zorgvrager is veranderd. Beweeg daarin mee en breng de zorgvrager niet in verwarring door te zeggen ‘nee, dat kan natuurlijk niet’. Dat vergroot de onrust. 3. Speel in op persoonlijke wensen. Wanneer een zorgvrager in een zorginstelling komt wonen, moeten zij doorgaans mee in de structuur van die instelling. Bijvoorbeeld: om 08.00 uur opstaan, voor 09.30 uur gedoucht enzovoort. Maar als een zorgvrager zijn dag altijd heel anders inrichtte, kan hij flink van slag raken. Probeer daarom na te gaan welke gewoonten een zorgvrager voorheen had en kijk in hoeverre jij en je collega’s daar invulling aan kunnen geven. 4. Laat zelf kiezen waar dat nog kan. Denk bij iemand met dementie niet te snel ‘die kan zelf niet meer beslissen’. Vaak kan diegene op kleine alledaagse momenten nog best zelf kiezen: wat wil ik eten, wil ik naar bed of in de huiskamer blijven, welke jurk wil ik aan? Geef zorgvragers met dementie daarom regelmatig keuzemomenten. Dit draagt bij aan een gevoel van eigenwaarde geven en daarmee aan de kwaliteit van leven.

154

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

IJ S

BE R

N D ER W

Maak de woonruimte prettig en herkenbaar. De inrichting van een ruimte heeft invloed op het gedrag van mensen met dementie. Zorg daarom in de leefruimte van de zorgvrager voor een huiselijke inrichting met voor hem herkenbare elementen (zoals een familiefoto of het tafelkleed van vroeger). Laat de zorgvrager zich nuttig voelen. Wanneer de dementie nog niet heel ver is gevorderd, kunnen zorgvragers nog steeds voldoening halen uit het uitvoeren van taken. Het nuttig bezig zijn geeft hen een gevoel van (gelijk)waardigheid. Geef zorgvragers met dementie dan ook voor zover mogelijk een taak in dagelijkse handeling, zoals aardappels schillen of het voortduwen van een medebewoner in een rolstoel. Stimuleer eigen regie, neem niet te veel over. Het is misschien heel verleidelijk: een zorgvrager taken uit handen nemen omdat jij dan sneller klaar bent. Iemand met dementie kan bijvoorbeeld nog lang het eigen gezicht wassen. Pak je de washand echter af, dan pak je ook een stukje eigen regie af. Vraag jezelf op zo’n moment af: wat is belangrijker, een uitermate schoongepoetst gezicht of behoud van eigenwaarde (en daarmee kwaliteit van leven)?

Aandacht voor de naasten Een zorgvrager heeft dementie nooit alleen. Ook op de naasten heeft het een grote impact. Vaak zullen zij zich geen raad weten hoe met de situatie om te gaan. Daarin ligt een taak voor jou als verpleegkundige. Deze tips kunnen je helpen naasten (of (andere) mantelzorgers) te ondersteunen. 1. Bespreek de grenzen van de naasten. Leven met iemand met dementie is zeer intens. Vaak is het de partner die nog lange tijd de zorg op zich neemt, tot het thuis echt niet langer gaat. Die naaste heeft dan doorgaans al meerdere grenzen bereikt, zoals vermoeidheid, emotionele overbelasting of sociaal isolement. Ga daar het gesprek over aan. 2. Stimuleer mantelzorgers hun eigen leven te behouden. In zo’n gesprek kun je aangeven dat het belangrijk is dat de naaste nog steeds recht heeft op een eigen leven, met sociale activiteiten en rustmomenten. 3. Laat naasten extra zorg accepteren. In sommige gevallen zal de inzet van extra zorg nodig zijn, om de situatie veilig te houden én de naasten te ontlasten. Vaak is dat niet makkelijk: naasten hebben het gevoel dat ze hun man, vrouw, moeder of vader in

155

BE R

N D ER W

IJ S

de steek laten. Vertel de naasten dan dat goed voor de ander zorgen soms kan betekenen dat die zorg voor een deel wordt overgedragen. En dat ze zich zo beter kunnen richten op de kwaliteit van het contact. Wees toegankelijk. Je hebt de zorg voor de zorgvrager, maar zorg ook dat je toegankelijk bent voor de naasten. Jij en je collega’s zijn een belangrijke steunpilaar voor hen. Daarnaast kunnen zij jullie voorzien van nuttige informatie waarmee de zorg beter kan worden vormgegeven (waar hield hij van, wat deed zij vroeger voor werk?). Geef inzicht in het ziekteproces. Vaak zullen naasten niet weten hoe ze om moeten gaan met hun dierbare die vanwege de dementie niet-begrepen gedrag vertoont. Begeleid hen daarin: hoe verloopt het ziekteproces, hoe kunnen ze het gedrag van de zorgvrager opvatten, hoe kunnen ze daar het best mee omgaan? Dat verbetert het contact tussen zorgvrager en naasten en draagt daarom bij aan hun kwaliteit van leven. Vraag regelmatig hoe het gaat. Juist omdat de zorgvrager vaak alle aandacht krijgt, is het belangrijk ook te informeren naar de naaste. Het helpt deze mensen zich gezien te voelen en het proces draaglijk te houden. Wat bijdraagt aan hun kwaliteit van leven.

6.3 In de verpleegkundige praktijk

Zingeving draagt bij aan de kwaliteit van leven, vooral bij zorgvragers. Daar invloed op uitoefenen is onderdeel van het verpleegkundig vak. Want zingeving is onlosmakelijk verbonden met de dagelijkse zorg, van ‘wat maakt voor u de dag de moeite waard’ tot het begeleiden van iemand die stervende is. Maar hoe doe je dat eigenlijk, zorgvragers begeleiden in hun zoektocht naar zingeving? Daarover gaat deze paragraaf.

Signaleren: behoefte aan zingeving Niet elke zorgvrager zal makkelijk beginnen over de levensvragen die hem bezighouden. Bijvoorbeeld omdat iemand niet is gewend over dit soort onderwerpen te praten, omdat iemand het een spannend onderwerp vindt of misschien een ander er niet mee lastig wil vallen. Andere zorgvragers zijn zich minder bewust van zingevingsvragen, maar vinden het vaak toch waardevol om ze te bespreken en er daardoor over na te denken.

156

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

N D ER W

Het ABC-model (Universiteit voor Humanistiek, 2022) geeft jou zicht op de zingeving van een zorgvrager en helpt je stapsgewijs in de (eventuele daaropvolgende) begeleiding. Het werkt als volgt.

IJ S

In al deze situaties is een taak voor jou weggelegd: het signaleren van de behoefte om zingevingsthema’s te bespreken.

BE R

A – Aandacht Heb aandacht voor de situatie van een zorgvrager: wat is het voor iemand, wat is de situatie en wat kan daar de impact van zijn op deze zorgvrager? Vermoed je, op basis van iemands gedrag of de situatie, dat er zingevingsthema’s kunnen spelen: • Toon belangstelling (‘dat moet ingrijpend zijn voor u, om niet meer goed ter been te zijn’) en stel een verkennende vraag (‘u kunt niet meer wandelen, terwijl u daar zo van houdt, waar beleeft u nog wel plezier aan?’) • Neem een open, luisterende houding aan. • Zet de uitkomsten van dit gesprek in het zorgdossier (in overleg met de zorgvrager), zodat dit deel van iemands leven ook de aandacht krijgt van andere collega’s (en daarmee een plek in de zorg).

B – Begeleiding Merk je dat een zorgvrager het prettig vindt om begeleid te worden in de zoektocht naar zingeving, omdat dit bijvoorbeeld helpt de ziekte beter te accepteren en meer therapietrouw te worden, dan kun je daar een verpleegkundige interventie van maken in het zorgdossier. Die kan bijvoorbeeld gekoppeld worden aan verpleegkundige diagnosen als ‘(risico op) geestelijke nood’, ‘verminderde zelfwaardering’ of ‘(disfunctionele) rouw’.

C - Crisisinterventie Een zorgvrager kan al voldoende geholpen zijn met gesprekken met jou en je collega’s. Maar soms kan de geestelijke nood zodanig zijn dat het buiten jullie bekwaamheid ligt om daar goed op in te spelen. Bijvoorbeeld wanneer iemand in een ernstige depressie is geraakt, zich blijft verzetten tegen het eigen stervensproces of niet verder komt in het rouwproces om een overleden partner. Dan is het jouw taak als verpleegkundige om in overleg met de zorgvrager voor dat deel van de zorg specialistische begeleiding in te schakelen.

157

IJ S N D ER W SO

Het ABC-model helpt in de signalering en begeleiding bij zingeving.

BE R

In gesprek over zingeving Een gesprek over zingeving is iets anders dan een gesprek over het weer. Er komen persoonlijke en soms spannende onderwerpen aan bod. Daarom is het belangrijk om te weten hoe je zo’n gesprek kunt voeren en welke vragen je kunt stellen.

Luisteren in laagjes Zingevingsthema’s blijven soms impliciet: iemand vertelt iets concreets of oppervlakkigs, maar wil daar eigenlijk iets anders mee zeggen. De werkelijke boodschap zit verborgen onder de woorden. Door te luisteren in laagjes, kom je achter die boodschap.

158

N D ER W

IJ S

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

Luisteren in laagjes helpt je de werkelijke boodschap te achterhalen.

BE R

Magda

Stel, zorgvrager Magda (64) heeft de diagnose borstkanker gekregen. Ze krijgt al thuiszorg vanwege het reguleren van haar diabetes type II. De verpleegkundige vermoedt dat Magda van slag is vanwege de diagnose, maar dat ze haar best doet om dat te verbloemen. Vragen die de verpleegkundige op de verschillende lagen stelt, kunnen dan bijvoorbeeld zijn: • laag Lichamelijk: “Hoe gaat het nu met u?” • laag Psycho: “Maar ik ben eigenlijk ook wel benieuwd: die diagnose heeft er vast ingehakt. Hoe is dat voor u?” • laag Sociaal: “U zegt dat u thuis vooral geen patiënt wilt zijn. Heeft u het gevoel dat uw man u anders behandelt, nu u deze diagnose heeft gekregen?” • laag Zingeving: “De behandeling die ze nu inzetten, is ervoor om u nog wat jaren te kunnen geven. Maar spannend blijft het natuurlijk. Zijn er op dit moment ook nog lichtpuntjes in uw leven, dingen waar u naar uitkijkt?”

Door steeds een laag dieper te vragen, kun je naar boven halen wat er daadwerkelijk leeft bij een zorgvrager. Wees daarbij oprecht belangstellend maar blijf ook steeds goed afstemmen, sommige onderwerpen kunnen nog te vroeg of te spannend zijn voor iemand om te bespreken.

159

doelgerichtheid: • Wat maakt voor u de dag waardevol? • Wat wilt u graag nog doen of bereiken?

morele rechtvaardiging: • Hoe kijkt u terug op uw leven, kunt u dat beschrijven? • Zijn er dingen die u nog recht wilt zetten?

N D ER W

IJ S

Vragen over zingeving Wat zijn nu vragen die je kunt stellen wanneer je zingeving ter sprake wilt brengen? Daar zijn talloze voor te bedenken en volg daarin vooral ook je eigen intuïtie. Maar deze voorbeeldvragen (ingedeeld naar de zingevingsbehoeften) geven je alvast inspiratie.

BE R

eigenwaarde: • Waar ervaart u beperkingen in? Hoe is dat voor u? • Heeft u de ruimte om voldoende uzelf te zijn tijdens uw ziekte? • In hoeverre is uw zelfbeeld veranderd door uw ziekte? • Vindt u zichzelf nog de moeite waard?

competentie: • Heeft u voor uw gevoel voldoende grip op uw leven? • Wat wilt u dat we doen? • Wat wilt u dat we laten? • Wat geeft u het gevoel van waarde/zinvol te zijn?

begrijpelijkheid: • In hoeverre kunt u de situatie accepteren? • Wat houdt u bezig op dit moment? En in welke mate is dat belastend voor u? • Welk cijfer zou u uw gezondheid geven? Waarom juist dat cijfer?

verbondenheid: • Wie in uw omgeving is/zijn heel belangrijk voor u? • Kunt u met hen het contact hebben zoals u dat zou willen? • Aan wie of wat had u steun in eerdere situaties die u moeilijk vond?

160

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

IJ S

transcendentie: • Heeft u steun aan een geloof of levensbeschouwing? • Waar haalt u kracht uit? • Wat wilt u achterlaten, hoe wilt u herinnerd worden?

6.4 Kritische beroepssituatie

N D ER W

Als je er zelf niet uitkomt Denk je in een situatie van een zorgvrager ‘hier is meer nodig dan ik kan bieden’, overweeg dan om specialistische begeleiding in te schakelen. Dat kan zijn: een geestelijk verzorger (van de religie of levensbeschouwing die de zorgvrager aanhangt), een POH-GGZ, psycholoog of coach in rouwverwerking. Overleg altijd met de zorgvrager of hij hiervoor openstaat en welke vorm van begeleiding het meest passend is.

BE R

Zorgvrager Eileen (45) heeft multiple sclerose (MS). Tien jaar geleden kreeg ze de diagnose en begon het als relapsing remitting MS. Lange tijd kon ze er goed mee leven: tussen de aanvallen zaten soms lange perioden waarin ze weinig klachten had, haar werk als leerkracht op een basisschool kon ze blijven doen en ook haar rol in het gezin kon ze grotendeels blijven uitvoeren. Maar sinds een jaar is de ziekte in de fase van secundair progressieve MS terechtgekomen. De aanvallen volgen elkaar nu sneller op en lichamelijk gaat Eileen achteruit: ze moet met een stok lopen en heeft soms last van incontinentie. Onlangs is ze van de trap gevallen en heeft daarbij een wond aan haar hoofd opgelopen. Drie keer per week komt een verpleegkundige van de thuiszorg om deze wond te verzorgen.

Casus Johan is één van die verpleegkundigen. Behalve de wondzorg uit te voeren, heeft hij ook gesprekken met Eileen. Over de MS en het effect daarvan op haar leven. Daarin hoort hij Eileens wanhoop: hoe kan ik een goede moeder blijven wanneer ik er zo slecht aan toe ben, kan ik mijn werk nog blijven doen, vindt mijn man mij nog wel aantrekkelijk, heeft iemand nog iets aan mij?

161

IJ S

Dilemma Johan wil Eileen graag helpen in het vinden van de antwoorden op haar vragen, al weet hij niet of hij dat wel kan. Maar: dat laat de tijd niet toe. Alleen de wondzorg wordt bij Eileen vergoed. Johan twijfelt.

BE R

N D ER W

Wat doet Johan?

162

Thema 6 Kwaliteit van leven en zingeving

6.5 Begrippen

N D ER W

Copinggedrag De manier waarop iemand omgaat met een bepaalde situatie.

IJ S

Autonomie Zelf de keuzes kunnen maken die van invloed zijn op het eigen leven.

Impliciet Dat wat er wordt bedoeld maar niet letterlijk wordt uitgesproken.

Ineffectieve coping Een manier van omgaan met een situatie die niet bijdraagt aan iemands welbevinden.

Introspectie Kijken naar de eigen binnenwereld (gedachten en emoties).

BE R

Positieve gezondheid Visie op gezondheid die uitgaat van de vermogens van een individu om om te gaan met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.

Subjectief Gekleurd door iemands individuele beleving.

Vooringenomenheid Invullen voor een ander of van een situatie vanuit de eigen gedachtengang.

Zingeving De betekenis die een individu geeft aan (situaties in en aspecten van) het leven.

163

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 7 BEGELEIDEN BIJ INTIMITEIT EN SEKSUALITEIT

Inhoud thema • Over intimiteit en seksualiteit • Beïnvloedende factoren • Wat 'ziek zijn' doet met seksualiteit • Begeleiden van zorgvragers • Kritische beroepssituatie • Begrippenlijst

7.1 Over intimiteit en seksualiteit

N D ER W

IJ S

Er is een onderwerp waar iedere zorgvrager mee te maken krijgt. Een onderwerp dat mede bepalend is voor iemands kwaliteit van leven. Tegelijkertijd is het een onderwerp dat amper wordt besproken en nog (te) weinig aandacht krijgt binnen de zorg. Dit thema gaat over intimiteit en seksualiteit, over seksuele gezondheid en hoe jij daar als verpleegkundige een belangrijke taak in hebt.

Ieder mens heeft er op welke manier dan ook mee te maken: intimiteit en seksualiteit. Deze termen worden nog weleens door elkaar gebruikt, maar er is zeker een verschil. Wat vaak samengaat met deze thema’s, is de terughoudendheid om erover te praten. Er ligt een taboe op, zeker ook in de zorg. Terwijl seksuele gezondheid juist bijdraagt aan kwaliteit van leven. Over deze onderwerpen lees je in deze paragraaf.

BE R

Intimiteit Er is een basisbehoefte die alle mensen met elkaar gemeen hebben: de behoefte aan verbinding met andere mensen (Hoogeveen, 2021). Oftewel: intimiteit. Intimiteit is een situatie waarin je een nauwe band ervaart met een ander. Dat kan duurzaam zijn (een langdurige relatie of een levenslange vriendschap) of tijdelijk en situationeel (een vertrouwelijk gesprek met een collega of een kus van de vakantieliefde van wie je afscheid neemt).

Seksualiteit kan onderdeel zijn van een intieme relatie, maar dat hoeft niet. Sterker nog: bij de meeste intieme momenten komt helemaal geen seksualiteit kijken. Denk aan een emotioneel gesprek tussen twee goede vrienden of een stel dat hand in hand loopt.

Ook als verpleegkundige kun je binnen de kaders van jouw professie intimiteit ervaren met een zorgvrager.

165

In de praktijk

N D ER W

IJ S

Haar handen trillen, het liefst had ze nu een shagje gedraaid om ze even bezig te houden en zelf tot rust te komen. En om zichzelf een houding te geven, want Julia is zo onzeker… Maar roken is verboden, hier binnen bij de GGD. Julia is nu zo’n vijf jaar heroïneverslaafd, om aan geld te komen prostitueert ze zichzelf. Haar zelfrespect is ze gaandeweg kwijtgeraakt. Nu heeft ze een afspraak omdat ze denkt dat ze een soa heeft.

BE R

GGD-verpleegkundige Harma stelt Julia eerst op haar gemak met social talk en haalt een kop koffie voor haar. Wanneer het gesprek komt op de reden van haar bezoek, ziet Harma Julia in elkaar kruipen, bang om veroordeeld te worden, waarom was ze ook zo stom om voor die paar euro extra onbeschermde seks te hebben? Maar in plaats daarvan is Harma even stil, ze kijkt Julia aandachtig aan en zegt ‘wat zul jij een zwaar leven hebben’. Dan begint Julia te vertellen, Harma luistert en vraagt door. Wanneer de tranen komen, legt Harma even een hand op Julia’s arm. Die kijkt dankbaar op, even voelt ze zich weer mens.

Wanneer een zorgvrager het om welke reden dan ook zwaar heeft (een ernstige diagnose, een zware behandeling, niet lang meer te leven), verschuift de focus van ontkenning (‘dit overkomt mij niet echt’) en overlevingsdrang (‘ik ga vechten om hieruit te komen’) vaak naar kwaliteit van leven. Intimiteit hoort daar ook bij. Want juist wanneer iemand zich bewust wordt van de kwetsbaarheid van het leven en de eindigheid daarvan, ontstaat de behoefte aan verbinding.

Aanraken Een aanraking kan een uiting zijn van intimiteit. Zonder aanraken zou het leven zelfs niet eens mogelijk zijn (Hingstman, 2022). Uit onderzoek blijkt namelijk dat aanraken, oprecht huidcontact, in mentaal opzicht iets doet met een mens (het gevoel hebben ‘ik mag er zijn’, zich welkom en geliefd weten) maar ook in fysiologisch opzicht (bevordert de groei bij kinderen, vermindert pijn, bespoedigt herstel en versterkt het immuunsysteem). Andersom kan het gebrek aan aanraking een negatieve invloed hebben op iemands ontwikkeling en gezondheid. Eenzame mensen kunnen dan ook huidhonger ervaren (behoefte aan aanraking, lichamelijk contact).

166

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

N D ER W

IJ S

Aanraken hoort bij het verpleegkundig vak, het is een officiële verpleegkundige interventie. Het kan op verschillende manieren: liefdevol en met aandacht of juist gedachteloos en instrumenteel. Het is belangrijk om je als verpleegkundige bewust te zijn van de manier waarop jij dit bij een zorgvrager doet. Help je iemand vlug-vlug bij het douchen terwijl je met je hoofd al bij de volgende zorgvrager bent, dan kan diegene zich een ding voelen en daar een onprettig gevoel aan overhouden. Verwissel je bij een zorgvrager met aandacht het stomazakje en vraag je ondertussen geïnteresseerd naar hoe hij heeft geslapen, dan helpt dit hem om te ontspannen en zich ‘gezien’ te voelen.

Maar aanraken is niet alleen iets dat fysiek kan worden gedaan. Je kunt iemand ook aanraken door de vragen die je stelt, de manier waarop je luistert of door even een moment stil te zijn. Dan kan er een moment van intimiteit ontstaan.

BE R

Seksualiteit Naast de behoefte aan intimiteit, hebben de meeste mensen ook behoefte aan seksualiteit. Seksualiteit is het fenomeen van gevoelens, gedachten en handelingen die gepaard gaan met lust en opwinding (Hoogeveen, 2021). Het gaat daarbij dus niet alleen om seksuele handelingen, maar ook om bijvoorbeeld verlangens of emoties. De manier waarop mensen uiting geven aan hun seksualiteit is individueel bepaald en zeer divers. Zo individueel en divers dat er van een ‘gemiddelde’ (hoe en hoe vaak hebben mensen seks) of ‘normaal’ niet kan worden gesproken.

Taboe Als verpleegkundige richt je je werk op de kwaliteit van leven van de zorgvrager, waar ook intimiteit en seksualiteit deel van uitmaken. Toch ervaren veel zorgverleners een taboe om het met zorgvragers ter sprake te brengen.

'Daar praat ik niet over met zorgvragers, hoor!' Meer dan de helft van de zorgverleners (54%) brengt intimiteit en seksualiteit niet ter sprake, terwijl 71% vindt dat het onderdeel is van hun werk (Warmels, 2016). Waar zit dat ongemak in, wat houdt professionals tegen dit deel van hun werk op te pakken? Daar zijn meerdere redenen voor (Koningsbruggen, 2022), zorgverleners: • zijn bang om zich te veel met privézaken van de zorgvrager te bemoeien • zeggen dat ze daar geen tijd voor hebben • gaan ervan uit dat de zorgvrager er zelf wel over begint

167

IJ S

• zien geen aanleiding om het te bespreken • vinden dat ze over onvoldoende kennis en vaardigheden beschikken • ervaren een extra drempel bij zorgvragers van de andere sekse, een andere cultuur, leeftijd of met een andere genderexpressie • vinden dat ze onvoldoende op de hoogte zijn van verwijsmogelijkheden.

N D ER W

Seksuele gezondheid Seksualiteit en gezondheid zijn nauw met elkaar verbonden. Tevredenheid over het eigen seksuele leven heeft een positief effect op de ervaren (fysieke en mentale) gezondheid. Zo kan iemand met fibromyalgie die met haar partner een prettige seksuele relatie heeft, haar gezondheid beter waarderen dan wanneer ze ontevreden was geweest over haar seksualiteit.

Andersom is een goede fysieke en mentale gezondheid een belangrijke basis voor een prettig seksueel leven. Iemand met depressieve klachten die antidepressiva gebruikt, zal bijvoorbeeld meer moeite moeten doen om prettige seksualiteit te beleven.

BE R

Maar wat is nu precies seksueel gezond zijn? De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) omschrijft het als volgt (Messelis, 2019): “Seksuele gezondheid is een met seksualiteit verbonden toestand van fysiek, emotioneel, mentaal en sociaal welzijn. Het vereist een positieve en respectvolle benadering van seksualiteit en seksuele relaties. Seksuele gezondheid vereist ook het mogen en kunnen aangaan van plezierige en veilige seksuele ervaringen.”

Seksuele gezondheid heeft vele voordelen, het leidt onder andere tot fysieke en emotionele ontspanning, gezonde slaap, minder (risico op) depressie en het beter kunnen delen van gevoelens van intimiteit (Leusink & Ramakers, 2014). Kortom: tot een betere kwaliteit van leven.

Om seksuele gezondheid van zorgvragers te bevorderen, vraagt dit van zorgverleners dat ze intimiteit, seksualiteit, wensen en grenzen bespreekbaar maken. Omdat seksuele ontwikkeling al vroeg begint en het hele leven doorgaat, zul je bij vrijwel alle zorgvragers aandacht moeten hebben voor mogelijke vragen, problemen of behoeften op dit gebied.

168

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

7.2 Beïnvloedende factoren

N D ER W

IJ S

Hoe (de beleving van en behoefte aan) intimiteit en seksualiteit zich ontwikkelen, is afhankelijk van iemands levensfase, de cultuur waarin een individu is opgegroeid, de ervaringen die iemand gedurende het leven heeft opgedaan en diens fysieke en mentale gesteldheid. Daarin is iedereen uniek. Met al die unieke mensen krijg jij te maken als verpleegkundige. Deze paragraaf helpt je om zorgvragers beter te begrijpen in de manier waarop ze intimiteit en seksualiteit ervaren en (willen) beleven.

BE R

Levensfase De levensfase waarin iemand zich bevindt, bepaalt voor een belangrijk deel hoe seksualiteit wordt beleefd. Want opgroeien en ouder worden gaan gelijk op met je seksuele ontwikkeling: in elke levensfase gebeurt er weer iets anders, lichamelijk, sociaal en emotioneel. Dat begint al vroeg: de mate van hechting in de kindertijd is bijvoorbeeld van grote invloed op de manier waarop iemand in zijn latere leven gelijkwaardige langdurige (intieme en seksuele) relaties aan kan gaan.

Het experimenteren met seksualiteit wordt doorgaans gedaan tijdens de puberteit, maar omdat het verantwoordelijkheidsbesef dan nog niet is volgroeid, kunnen soa’s of ongewenste zwangerschappen voorkomen.

Seksualiteit krijgt in de volwassen fase (25 – 39 jaar) een andere betekenis: er komen kinderen en vaak wordt seksualiteit als logisch onderdeel van het leven gezien. Waarbij mannen dit met name koppelen aan opwinding en vrouwen aan de behoefte aan verbinding. Maar na het 40e levensjaar kunnen er ook levensvragen opkomen: ben ik tevreden, wat wil ik nog met mijn leven? Mede daarom vinden in deze fase de meeste echtscheidingen plaats. Fysiologisch verandert er ook het een en ander, de productie van geslachtshormonen neemt af: bij mannen daalt de testosteronspiegel, vrouwen komen in de overgang. Dat laatste kan als gevolg hebben dat vrouwen problemen krijgen met lubricatie (vochtig worden van de vagina) en daardoor meer pijn ervaren bij het vrijen. In een later stadium van het leven (55 – 74 jaar) verandert de seksuele activiteit omdat het ouder worden gepaard kan gaan met beperkingen (zoals chronische ziekte, verslechterde mobiliteit of dementie). Gaandeweg maken opwinding en presteren binnen de seksualiteit plaats voor intimiteit (onder andere door

169

verminderde prestatiedrang, erectie- en lubricatieproblemen). Zo kan geslachtsgemeenschap steeds vaker worden vervangen door bijvoorbeeld naakt tegen elkaar aan liggen, knuffelen of elkaar masseren.

N D ER W

IJ S

Tot slot is het belangrijk om je als verpleegkundige te realiseren: de behoefte aan intimiteit en de mogelijkheid om verliefd te worden duurt een leven lang.

Cultuur en religie In vrijwel alle religies gelden leefregels als het gaat om seksualiteit. Dat heeft met name invloed op (Leusink & Ramakers, 2014): 1. de leeftijd waarop mensen hun eerste seksuele contact hebben 2. de seksuele handelingen die worden verricht 3. de keuze voor of tegen anticonceptie en abortus 4. de mate waarin een andere oriëntatie dan heteroseksualiteit wordt geaccepteerd.

BE R

Gevolgen van geloofsregels De regels die gelden rondom seksualiteit (zoals ‘geen seks voor het huwelijk’, ‘niet masturberen voor je eigen genot’), leiden bij (streng)gelovige jongeren tot meer (negatieve) gevoelens van schuld en schaamte dan bij niet-gelovige jongeren. Ook praten ze doorgaans minder over seksualiteit en krijgen ze minder vrijheid om anticonceptie te gebruiken. De kans is dan ook groot dat er bij deze jongeren een kennisachterstand is wat betreft voortplanting, anticonceptie en seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s). Abortus wordt door vrijwel alle religies afgewezen maar in een enkele uitzondering toegestaan, bijvoorbeeld wanneer het leven van de moeder in gevaar is.

Ook is er binnen geloofsgemeenschappen relatief minder acceptatie van (het gedrag van) mensen uit de lhbtiqa+ gemeenschap dan bij niet-gelovigen.

Soms kun je te maken krijgen met zorgvragers bij wie vrouwelijke genitale verminking (VGV) is toegepast. VGV is de verwijdering van (een deel van) de genitaliën van de vrouw terwijl daar geen medische noodzaak voor is. In Nederland is het uitvoeren ervan een geweldsmisdrijf. Voor vrouwen die het hebben ondergaan, is de beleving van seksualiteit ernstig verstoord.

170

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

N D ER W

IJ S

Aandachtspunten voor gesprek Breng je bij een zorgvrager met een andere culturele achtergrond seksualiteit aan de orde, houd dan rekening met de volgende aandachtspunten: • Stem je woordgebruik af op de zorgvrager: gebruik woorden die de ander begrijpt en check of jullie het allebei over hetzelfde hebben (wat verstaan jullie bijvoorbeeld onder vrijen, misbruik of intiem?). • Bij een taalbarrière: schakel een professionele tolk in, vraag daarvoor niet een bekende van de zorgvrager. • Check of het geslacht van de professional (bijvoorbeeld bij doorverwijzing of tijdens het aangaan van het gesprek over seksualiteit) een rol speelt. • Geef aan dat de ander ervoor mag kiezen om een vraag niet te beantwoorden. • Staar je niet blind op de culturele achtergrond, het individuele verhaal is altijd doorslaggevend.

BE R

Context en eigen ervaringen De context waarin iemand intimiteit of seksualiteit ervaart, is voor een belangrijk deel bepalend voor de waardering van die intimiteit of seksualiteit. Zo zal gedwongen seks leiden tot weerstand en negatieve associaties met seksualiteit. Dat kan iemands beleving ernstig en soms blijvend schaden. Terwijl prettige ervaringen een signaal naar het beloningscentrum in de hersenen sturen, waardoor er een positieve associatie met seksualiteit wordt gelegd en het verlangen naar een vervolg wordt aangewakkerd.

Ook negatieve denkpatronen kunnen remmend werken op de beleving van seksualiteit. Is iemand bijvoorbeeld erg onzeker over zichzelf, dan kunnen er als vanzelf gedachten opkomen als ‘als ik het maar goed doe’ of ‘die ander vindt mij natuurlijk totaal niet aantrekkelijk’. Die gedachten kunnen bij veel zorgvragers spelen, bijvoorbeeld wanneer iemand een stoma heeft gekregen, een amputatie heeft ondergaan of kampt met incontinentie.

Is er sprake van een verstoorde partnerrelatie, bijvoorbeeld wanneer bij ziekte de één de rol van verzorger op zich heeft genomen of wanneer er veel onderlinge onenigheid is, dan heeft ook dat zijn weerslag op de (beleving van) seksualiteit.

171

BE R

N D ER W

Fysieke en mentale factoren Voel je je fit en ervaar je geen fysieke of mentale beperkingen, dan is het beleven van prettige seksualiteit een stuk makkelijker dan wanneer je ziek bent, een beperking of psychische problemen hebt. Denk hierbij aan vermoeidheid, verminderde mobiliteit, het hebben van een stoma of een verblijfskatheter of het doormaken van een depressie.

IJ S

Merk je dat een zorgvrager (mogelijk) vragen heeft of problemen ervaart op het gebied van intimiteit of seksualiteit, ga daar afgestemd en open het gesprek over aan. Blijkt iemand getraumatiseerd of is de hulpvraag om een andere reden complex, dan is doorverwijzing naar specialistische hulp een mogelijke vervolgstap.

Elke ziekte of beperking kan invloed hebben op de seksuele gezondheid van een zorgvrager.

172

Medicatie en medische behandelingen Ook medicatie kan een negatieve invloed hebben op de seksuele gezondheid van een zorgvrager. Zo kunnen onder andere antihypertensiva, maagzuurremmers, antireumatica, antidepressiva, antipsychotica en cytostatica een remmende werking hebben op de zin in seks, op opwinding of op het vermogen om tot een orgasme te komen. Maar er zijn ook medicijnen

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

N D ER W

IJ S

die het tegenovergestelde effect hebben: medicatie om de symptomen van Parkinson te bestrijden, kunnen juist ontremmend werken. Andere medische behandelingen kunnen evengoed van negatieve invloed zijn op de beleving van seksualiteit, zoals immunotherapieën, chirurgische ingrepen en radiotherapie. Vaak wordt over deze bijwerkingen niet of amper gesproken door zorgverleners.

7.3 Wat ziek zijn doet met seksualiteit

Ziek zijn of een beperking hebben, op welke manier dan ook, heeft invloed op de manier waarop mensen hun seksualiteit beleven. Onzekerheid speelt vaak een rol: kan ik nog ‘normaal’ seks hebben, ben ik nog wel aantrekkelijk, kan ik nog wel een relatie krijgen? De ene zorgvrager zal dat als erg ingrijpend ervaren, een ander zal er minder moeite mee hebben.

BE R

Het is aan jou als verpleegkundige om te signaleren in hoeverre een zorgvrager, en niet te vergeten: een eventuele partner, daarover vragen heeft of problemen ervaart en of er mogelijk vervolgstappen nodig zijn. Maar eerst neemt dit hoofdstuk je mee in hoe specifieke (veelvoorkomende) aandoeningen of situaties van invloed kunnen zijn op de levens van zorgvragers.

Bekijk de documentaire over Evelien. Evelien is 53 en spastisch vanaf haar geboorte. Ze wordt voornamelijk aangeraakt door hulpverleners, maar snakt ook naar meer intiem en seksueel contact. Haar zoektocht zie je hier.

Zorgvragers met een somatische aandoening Wanneer een mens zorgvrager wordt vanwege een somatische aandoening, kan dat een grote inbreuk betekenen op diens intieme leven. Denk aan de verblijfskatheter die wordt ingebracht, terwijl een zorgvrager het prettig vindt om regelmatig te masturberen. Of aan de verhuizing naar een eenpersoons-appartement in een verpleeghuis, zodat twee partners die al tientallen jaren samen zijn niet meer in één bed kunnen slapen. Of denk aan een zorgvrager die in een rolstoel terechtkomt en daardoor niet meer durft te daten, terwijl hij wel graag een relatie wil. Daarnaast wordt het lichaam van een zorgvrager met een somatische aandoening een object van zorg: een wond moet verzorgd, de zorgvrager wordt geholpen met douchen en toiletgang, op gezette tijden moeten de vitale functies worden gemeten en medicijnen worden toegediend. De aanrakingen die de zorgvrager ondergaat zijn vooral instrumenteel en functioneel, terwijl

173

juist daardoor de behoefte aan intimiteit kan groeien. Daar als verpleegkundige oog voor hebben en er het gesprek over aangaan, is een belangrijke vaardigheid en kan voor de zorgvrager het verschil maken.

N D ER W

IJ S

Er zijn talloze somatische aandoeningen te bedenken die invloed hebben op de seksuele gezondheid van een zorgvrager. In deze paragraaf worden er twee veel voorkomende beschreven: COPD en kanker.

Zorgvragers met COPD Bij zorgvragers met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) zijn de longen beschadigd. Ademen gaat daardoor moeizaam, waardoor elke inspanning veel energie kost: traplopen, aankleden maar ook vrijen.

BE R

Gevolgen op de beleving van intimiteit en seksualiteit kunnen verder zijn: • minder zin in seks (bij mannen vanwege verlaagd testosterongehalte) • erectiestoornis • medicatie (luchtwegverwijderaar kan irritatie in de keel en een droge mond veroorzaken, wat zoenen minder prettig maakt) • angst voor benauwdheid, hoestbui of overmatige speekselproductie weerhoudt een zorgvrager soms van initiatief tot intimiteit • partner begint geen vrijpartij uit angst voor benauwdheid bij de ander.

Zorgvragers met kanker Het staat in de top 10 van meest voorkomende ziekten in Nederland: kanker. Een ziekte die dodelijk kan zijn, maar die door de medische wetenschap ook steeds vaker chronisch wordt. Mensen moeten er dan mee zien te leven. Om welke vorm van kanker het ook gaat en in welk stadium het ook is: het heeft invloed op de seksuele gezondheid van de zorgvrager.

Gevolgen op de beleving van intimiteit en seksualiteit kunnen zijn: • minder makkelijk opgewonden raken (door pijn, vermoeidheid, uitvalsverschijnselen of gevolgen van de behandeling) • erectie- en lubricatieproblemen • angst om dood te gaan • veranderd zelfbeeld • stress (door de onzekerheid).

174

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

IJ S

Het zijn momenten waarop het beleven van seksualiteit misschien niet bovenaan het lijstje staat, terwijl de behoefte aan intimiteit juist in zo’n situatie groot is. Een simpele vraag als ‘hoe vinden jullie steun bij elkaar in deze tijd’ of ‘bij wie ervaart u steun of verbondenheid’, kan het gesprek daarover al openen.

N D ER W

Zorgvragers met een neurologische aandoening Neurologische aandoeningen zijn een aparte categorie wanneer het gaat om intimiteit en seksualiteit, omdat ze van invloed (kunnen) zijn op het fysieke en mentale functioneren van een zorgvrager, maar ook op diens persoonlijkheid. Daar komt bij dat het brein, dat bij een neurologische aandoening is aangedaan, het belangrijkste seksuele orgaan wordt genoemd (Van Lunsen & Laan, 2021). Drie veelvoorkomende neurologische aandoeningen komen daarom aan bod: CVA, de ziekte van Parkinson en dementie.

BE R

Zorgvragers met een CVA Na een CVA kan er op verschillende vlakken iets veranderen op het gebied van seksualiteit. De belangrijkste zijn: 1. verandering in het vermogen om opgewonden te raken (vaak minder zin in seks, soms juist meer zin in seks wat kan uitmonden in ontremd gedrag) 2. erectie- en lubricatieproblemen 3. problemen om tot een orgasme te komen 4. minder makkelijk om seks te hebben vanwege uitvalsverschijnselen (zoals een halfzijdige verlamming) 5. gedragsverandering 6. communicatieproblemen 7. incontinentie 8. gebruik van medicatie (hypertensiva, cholesterolverlagers, antidepressiva kunnen een remmende werking op de beleving van seksualiteit hebben) 9. psychosociale belemmeringen (verminderd zelfbeeld, angst op weer een CVA, faalangst, stemmingswisselingen).

Deze veelheid aan factoren maken het vrijwel noodzakelijk om er als zorgverlener aandacht aan te besteden richting de zorgvrager en diens eventuele partner. Realiseer je daarbij: je kunt en hoeft deze problemen niet op te lossen, jij bent degene die signaleert en het gesprek start. Als eerste schakel in misschien een langer traject.

175

IJ S

Zorgvragers met de ziekte van Parkinson Bij de ziekte van Parkinson nemen onder andere de dopamine-producerende hersenzenuwcellen af. Dopamine wordt ook wel het plezierhormoon genoemd, omdat het er onder andere voor zorgt dat je de euforie van een beloning kunt ervaren. Prettige seks kan zo’n beloning zijn.

BE R

N D ER W

De meest voorkomende problemen op het gebied van intimiteit en seksualiteit zijn: 1. minder zin in seks 2. erectie- en lubricatieproblemen 3. problemen om tot een orgasme te komen of daar een ander gevoel bij ervaren 4. aspecten die de erotiek in de weg kunnen staan (tremoren, overmatige speekselproductie, star gelaat waarvan moeilijk iets is af te lezen, moeite hebben met teder strelen, incontinentie) 5. bij partners: niet meer samen kunnen slapen vanwege onrustige bewegingen of slapeloosheid 6. bij gebruik van medicatie die de aanmaak van dopamine stimuleert, kan juist seksueel ontremd gedrag (hyperseksualiteit) ontstaan.

Ook bij deze zorgvragers geldt: ga het gesprek aan over hun problemen en onzekerheden.

Zorgvragers met dementie Uit onderzoek blijkt dat de seksuele activiteit afneemt met het ouder worden, maar dat de behoefte aan intimiteit juist hetzelfde blijft (Hoogeveen, 2021). Dat geldt ook voor mensen met dementie. Zij hebben dezelfde behoeften als ieder ander mens. Maar intimiteit of seksualiteit beleven wordt voor mensen met dementie (en hun partners) steeds lastiger. Want het volgende kan bij de zorgvrager gebeuren: • seksueel actiever of juist inactiever worden • ontremd, dwingend en eisend gedrag vertonen • niet meer of anders reageren op aanrakingen van de partner • minder oog hebben voor de gevoelens en behoeften van de ander.

176

Door het veranderende karakter en onbegrepen gedrag ontvangen mensen met dementie doorgaans minder vormen van intimiteit of seksualiteit. Ze krijgen minder vaak bezoek, een knuffel wordt steeds minder vaak gegeven en de partner kruipt niet meer zomaar even bij hem in bed. Zo kan een

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

zorgvrager in een sociaal isolement raken, waardoor de behoefte aan menselijk contact alleen maar toeneemt. Juist dit kan zich weer uiten in onbegrepen en/of seksueel gedrag: vaak probleemgedrag genoemd in de zorg.

N D ER W

IJ S

Intimiteit kan op zulke momenten al zitten in een aandachtige aanraking van de verpleegkundige, een knuffel van de dochter of samen luisteren naar muziek.

Zorgvragers met psychische problematiek Seksualiteit en psychische aandoeningen beïnvloeden elkaar over en weer: een psychische aandoening kan leiden tot seksuele problemen, terwijl seksuele problemen op hun beurt weer van negatieve invloed kunnen zijn op de psyche. Bijvoorbeeld omdat het zelfbeeld negatiever wordt.

BE R

Wanneer een zorgvrager leidt aan een depressie, manie, angst- of dwangstoornis of aan een borderline persoonlijkheidsstoornis, kan dat bijvoorbeeld tot gevolg hebben dat de zorgvrager zich minder goed kan ontspannen tijdens seksuele activiteiten, impulsief en grensoverschrijdend gedrag gaat vertonen of juist minder zin heeft in seks. Daarnaast gebruiken veel zorgvragers binnen de GGZ medicatie om de symptomen van hun aandoening te dempen, maar vaak dempt deze medicatie ook het vermogen om opgewonden te worden en tot een orgasme te komen.

Uit onderzoek blijkt dat bevredigende seksualiteit onder andere het zelfbeeld verbetert en stress vermindert (Leusink & Ramakers, 2014). Het kan daarmee een manier zijn om met gevoelens van eenzaamheid en tegenslagen om te gaan. Het is dus van belang om hier aandacht voor te hebben.

Kraamvrouwen Kraamvrouwen vormen een aparte groep, ze zijn immers niet ziek (tenzij er complicaties zijn opgetreden tijdens zwangerschap of bevalling). Maar het krijgen van een kind verandert wel de beleving van seksualiteit. De volgende klachten kunnen daarbij een rol spelen (Rutgers, z.d. a): 1. pijnlijke vagina (zeker wanneer deze tijdens de bevalling is ingescheurd of ingeknipt) 2. verminderde lubricatie (als gevolg van veranderde hormoonhuishouding) 3. opgerekte vagina (opgerekte bekkenbodemspier kan leiden tot verminderde gevoeligheid bij beide partners) 4. gevoelige borsten (als gevolg van borstvoeding) 5. vermoeidheid (als gevolg van de bevalling, een verstoord slaapritme of stress).

177

N D ER W

IJ S

Krijg je als verpleegkundige te maken met kraamvrouwen bij wie je vragen of zorgen op het gebied van seksualiteit vermoedt, breng dit onderwerp dan ter sprake. Daarbij kun je aangeven dat: • de partners moeten wennen aan de nieuwe situatie en daar de tijd voor mogen nemen • het belangrijk is dat beide partners hierover blijven praten: wat vinden ze lastig, wat willen ze beiden graag? • het lichaam tijd nodig heeft om te herstellen van de bevalling • te snel weer gaan vrijen kan leiden tot angst voor pijn, wat een prettige seksuele ervaring in de weg kan staan • er ook andere vormen van seksualiteit en intimiteit zijn dan alleen geslachtsgemeenschap.

Partners van zorgvragers Dit is een andere categorie, want al gaat het niet om zorgvragers, toch is het een groep die van grote invloed kan zijn op de (kwaliteit van leven van de) zorgvragers en die jij als verpleegkundige dus niet moet vergeten.

BE R

Want een ziekte heb je als zorgvrager nooit alleen, is er een partner in beeld dan verandert ook diens leven. De invloed van een ziekte op de relatie tussen zorgvrager en partner, kan de volgende consequenties hebben: 1. De partner kan zich meer verzorger dan geliefde gaan voelen. Soms verminderen de erotische gevoelens doordat de zorgvrager is veranderd in een lichaam dat zorg nodig heeft. 2. Er is, bijvoorbeeld bij dementie, geen sprake meer van wederkerigheid. De zorgvrager kan de partner niet meer geven wat de partner nog wel kan bieden. De partner kan daardoor het gevoel krijgen veel te geven en er niets voor terug te ontvangen. 3. De partner is bang de ander pijn te doen en neemt daardoor geen of minder initiatief tot seksuele handelingen. Dit kan bij beide een emotioneel isolement tot gevolg hebben. 4. De partner is zo met de zorgvrager bezig dat hij zichzelf vergeet, niet de tijd neemt om activiteiten voor zichzelf te ondernemen. Dit kan onvrede met zich meebrengen, wat zijn weerslag heeft op de intimiteit en seksualiteit.

178

N D ER W

IJ S

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

De partner van de zorgvrager kan van grote invloed zijn op de kwaliteit van leven van de zorgvrager.

BE R

Heb daarom ook in de signalering en het bespreekbaar maken van intimiteit en seksualiteit, aandacht voor een eventuele partner. Door het gesprek met hen beide aan te gaan (zonder dat je in de rol hoeft te stappen van relatietherapeut) of met de partner apart. Door open in gesprek te gaan over de invloed van een ziekte op het intieme leven van beide mensen, snijd je hoogstwaarschijnlijk een thema aan waar ook zijzelf in hun hoofd al mee bezig zijn.

7.4 Begeleiden van zorgvragers

Wat alle zorgvragers met elkaar gemeen hebben is dat ze in meer of mindere mate afhankelijk zijn van zorg. Dat betekent dat ze een deel van hun privacy kwijt zijn. De thuiszorgverpleegkundige kan zó de achterdeur binnenkomen, de zorgvrager in het ziekenhuis heeft persoonlijke dingen te bespreken met zijn partner terwijl er tijdens het bezoekuur om hen heen allerlei andere vreemde bezoekers zitten. Een andere zorgvrager heeft de behoefte regelmatig te masturberen of naar erotische filmpjes te kijken maar vindt daar in de zorginstelling niet de tijd en ruimte voor. Ook daardoor raken ze, naast de beperkingen als gevolg van ziekte of aandoening, een stukje seksuele gezondheid kwijt.

179

IJ S

In deze context is het niet verwonderlijk dat het overgrote deel van de zorgvragers problemen ervaart met het beleven van intimiteit en seksualiteit. Of daar op z’n minst vragen over heeft. Omdat slechts een aantal van hen daar zelf over begint (vaak uit schaamte), ligt daar een belangrijke taak voor jou als verpleegkundige.

N D ER W

'Het gesprek': de basis Wees als verpleegkundige niet bang om met een zorgvrager het gesprek aan te gaan over intimiteit of seksualiteit, wanneer je vermoedt dat daar vragen over zijn of de ander op dat vlak problemen ervaart. Realiseer je twee belangrijke dingen: 1. De zorgvrager heeft er zelf waarschijnlijk ook al over nagedacht en is opgelucht dat iemand dit onderwerp (eindelijk) benoemt. 2. Je hoeft niets op te lossen, jij bent geen seksuoloog. Maar je kunt wél naar de ander luisteren, vragen stellen en meedenken. Soms is dat al voldoende.

BE R

Besluit je met een zorgvrager in gesprek te gaan over intimiteit of seksualiteit, creëer dan een gevoel van veiligheid. Alleen op die manier zal de ander met jou delen wat hem bezighoudt. Dat doe je door de volgende basisprincipes toe te passen: 1. Stel de ander op zijn gemak. 2. Benoem de vertrouwelijkheid van het gesprek. 3. Draag uit dat seksualiteit een normaal onderwerp is. 4. Neem vragen en zorgen van de zorgvrager serieus. 5. Oordeel niet (houd je woordgebruik en gezichtsuitdrukking neutraal). 6. Luister naar wat de ander vertelt en wat diegene non-verbaal uitstraalt. 7. Vraag door op wat de zorgvrager vertelt.

Het gesprek beginnen over intimiteit en seksualiteit lijkt misschien spannend, maar wanneer je laagdrempelig en professioneel begint, zul je merken dat het heel vanzelfsprekend kan gaan. Openingszinnen kunnen bijvoorbeeld zijn: 1. Het is een onderwerp dat nogal privé is, maar toch vind ik het belangrijk om het te benoemen. Voor veel mensen is het een wezenlijk onderdeel van hun leven. Vindt u het goed wanneer ik daar iets over vraag? 2. Veel mensen lopen met de vraag ‘Hoe kan ik weer intiem zijn met mijn partner’/‘Kan ik nog wel ‘normaal’ intiem zijn met iemand’. Mag ik vragen hoe dat voor u is’?

180

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

IJ S

Deze medicatie kan invloed hebben op de seksualiteit. Mocht dat het geval zijn, weet dan dat u daar altijd over kunt beginnen met mij of de arts/psychiater. Heeft u behoefte aan privacy, bijvoorbeeld wanneer uw partner langskomt? Wat zullen we daarover afspreken?

N D ER W

Gespreksmethoden De basishouding neem je in elk gesprek over intimiteit of seksualiteit aan. Om zo’n gesprek gestructureerd, compleet en doelmatig te laten verlopen, kun je ervoor kiezen om het PLISSIT-model toe te passen of de weegschaal.

PLISSIT-model PLISSIT staat voor Permission (toestemming), Limited Information (beperkte informatie), Specific Suggestions (specifieke suggesties) en Intensive Therapy (intensieve therapie) (V&VN, 2022). Deze vier stappen helpen je om gestructureerd met een zorgvrager diens seksuele gezondheid te bespreken. Deze stappen verlopen als volgt.

BE R

1. Permission/Toestemming Kies een geschikt moment en een gepaste plaats om het gesprek aan te gaan. Omdat het voor iemand best spannend kan zijn om het over intimiteit of seksualiteit te hebben, is het belangrijk om toestemming te vragen. Dat kan met vragen als: • ‘Ik kan me voorstellen dat uw verblijf hier in de instelling niet alleen iets doet met u maar ook met uw partner en uw onderlinge relatie. Mag ik daar iets over vragen?’ • ‘Bij zorgvragers in soortgelijke situaties zien we vaak dat de beleving van intimiteit verandert. Bijvoorbeeld dat er minder seksueel verlangen is. Mag ik u daar iets over vragen?’

Nadat je toestemming hebt gevraagd, ben je vooral een luisterend oor en laat je met je geïnteresseerde vragen blijken dat het een normaal onderwerp is om over te praten. 2. Limited Information/Beperkte informatie verstrekken Wanneer blijkt dat de zorgvrager een vraag heeft of een probleem ervaart, geef dan de informatie die jij tot je beschikking hebt over de relatie tussen de ziekte of beperking en de seksuele gezondheid van de zorgvrager. Misschien heb je deze kennis al paraat, misschien moet je even iets opzoeken.

181

N D ER W

IJ S

Bij deze stap kun je denken aan vragen als: • ‘Een borstamputatie is een ingrijpende gebeurtenis. Uw lichaamsbeeld en het gevoel van ‘vrouw zijn’ kunnen erdoor veranderen. Hoe verwacht u dat dat voor u zal zijn?’ • ‘De medicijnen die uw man gebruikt, kunnen hyperseksualiteit als bijwerking hebben. Dat wil zeggen dat hij overmatig is gefixeerd op seksualiteit. Weet dat dit komt door de medicatie, daar kan uw man niets aan doen. Maar het is natuurlijk voor u heel lastig om mee om te gaan. Hoe reageert u wanneer hij dit gedrag vertoont?’

3. Specific Suggestions/Specifieke suggesties geven Deze stap wordt uitgevoerd door een professional die al enige specifieke kennis heeft op het gebied van omgaan met seksuele problematiek bij zorgvragers. Dat kun jij zijn, wanneer je je als verpleegkundige hebt verdiept in deze materie.

BE R

Hierbij passen adviezen als: • ‘Ondanks uw dwarslaesie is het voor u waarschijnlijk wel mogelijk om een erectie te krijgen. Het gebruik van een vibrator kan daarbij helpen.’ • ‘Vrijen met een stoma kan natuurlijk best spannend zijn, maar deze stomazakjes laten in principe geen luchtjes vrij. En met een speciaal beschermzakje creëer je nog meer veiligheid.’

Beschik je (nog) niet over dergelijke kennis, dan ga je naar stap 4.

4. Intensive Therapy/Doorverwijzen naar specialistische hulp Is alleen een gesprek met jou als verpleegkundige niet genoeg, verwijs iemand dan door naar een gespecialiseerde hulpverlener, zoals een seksuoloog, de GGD of een arts. Een sociale kaart van specialisten en instanties waarnaar je kunt doorverwijzen op het gebied van intimiteit en seksualiteit, is van meerwaarde voor elke zorgorganisatie. Is die er nog niet, dan kun jij degene zijn die deze opstelt en in de werkwijze van jou en je collega’s introduceert.

Weegschaalmodel Wanneer jij en een zorgvrager (en een eventuele partner) in een gesprek ontdekken dat er iets in de seksuele gezondheid niet helemaal lekker loopt, kan het lastig zijn om te achterhalen wat dat iets precies is. Waar komt de onvrede, het ongemak of de schaamte bijvoorbeeld vandaan? De weegschaal (Leusink & Ramakers, 2014) helpt je dan om samen te onderzoeken welke factoren meespelen in de beleving van intimiteit en seksualiteit.

182

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

N D ER W

IJ S

Het weegschaalmodel werkt als volgt: 1. Maak een eenvoudige tekening van een weegschaal. Boven de linkerzijde zet je ‘stimulerend’, boven de rechterkant ‘remmend’. 2. Je laat de zorgvrager antwoord geven op de vraag: Wat wil ik met intimiteit en seksualiteit? Wanneer vind ik het fijn? 3. Deze wensen/stimulerende factoren schrijf je op aan de linkerkant van de weegschaal. 4. Vervolgens stel je de vraag: Wat gebeurt er momenteel? Hoe gaat het nu op seksueel gebied? 5. Samen met de zorgvrager bepaal je of de antwoorden op deze vraag aan de linkerkant (stimulerend) of aan de rechterkant (belemmerend) moeten worden gezet. 6. Nu is de balans gevuld met dat wat de zorgvrager prettig vindt en wat er op dit moment in de weg zit. Bespreek per onderdeel van de stimulerende factoren: Hoe kan de zorgvrager (en eventueel de partner) dit bevorderen of behouden? Bespreek per onderdeel van de remmende factoren: Hoe kunnen deze worden opgelost of verzacht?

BE R

Op deze manier krijgt een zorgvrager beter zicht op de eigen seksuele gezondheid en de invloed daarop. Vaak leidt dit ook tot inzichten (zeker wanneer er partners bij betrokken zijn) in wat iemand écht prettig vindt en dat daar soms helemaal niet zo veel voor nodig is.

De weegschaal van Jacob

Jacob (62) is twee jaren geleden getroffen door een CVA. Hierdoor is hij de macht over de linkerhelft van zijn lichaam deels kwijtgeraakt: hij loopt met een stok, stoot nogal eens iets om, heeft moeite met articuleren en verliest op momenten ongewild urine. Jacob is al vijftien jaar getrouwd met Danny. Denise is verpleegkundige op de afdeling neurologie van het ziekenhuis waar Jacob onder controle staat. Wanneer ze bij hem de vitale functies meet, vraagt Denise aan Jacob hoe het thuis gaat. Daarop merkt ze dat hij wat weifelend reageert en even diep zucht. ‘Het klinkt alsof je ergens moeite mee hebt’, nodigt Denise uit. Dan begint Jacob voorzichtig te vertellen, over de schaamte die hij voelt wanneer Danny met hem wil vrijen en hoe hij dat dan maar afhoudt. Over zijn verminderde zin in seks maar ook over zijn grote verlangen naar intimiteit, naar verbondenheid. Dan neemt Denise een vel papier, tekent een weegschaal en begint Jacob vragen te stellen en te schrijven.

183

N D ER W

IJ S

De weegschaal van Jacob uit het voorbeeld kan er na een gesprek (waarbij het weegschaalmodel is toegepast) als volgt uitzien:

Stimulerend

BE R

Weegschaalmodel bij het voorbeeld van Jacob.

• Medicatie (hypertensiva) • Verminderd zelfbeeld • Schaamte (verminderd functioneren, urineverlies) • Angst dat er iets misgaat in bed • Angst om Danny te verliezen

• De ander verleiden • Gebruik van spannende seksspeeltjes • Elkaar in de ogen kijken • Hand in hand lopen • Naakt tegen elkaar aan liggen • Verdiepende gesprekken

Remmend

De verpleegkundige kan de problemen in situaties als deze niet oplossen (en dat wordt ook niet van haar verwacht), maar draagt alleen al met het gesprek erover en het weegschaalmodel bij aan een mogelijke verbetering van de seksuele gezondheid van de zorgvrager.

184

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

N D ER W

IJ S

Tot slot Wanneer een mens een zorgvrager wordt, bestaat het gevaar dat zijn beleving van intimiteit en seksualiteit wordt aangetast. Zijn lichaam wordt deels overgenomen door zorgmedewerkers die het gaan wassen, er injecties in stoppen, het in een éénpersoonsbed leggen of in een rolstoel zetten. Dat is voor verpleegkundigen een deel van de voldoening die ze uit hun werk halen, maar het is wel iets waar je zorgvuldig en bewust mee om moet gaan.

BE R

Elke zorgvrager heeft behoefte aan intimiteit, de meeste zorgvragers ook aan de beleving van seksualiteit. Sta ervoor open om daar het gesprek over aan te gaan, om te zoeken naar manieren waarop wensen van een zorgvrager kunnen worden gerealiseerd. Is bijvoorbeeld het bezoek van een sekswerker een mogelijkheid, een verblijfskatheter te vervangen door een supra-pubiskatheter om masturbatie weer mogelijk te maken of het tegen elkaar aanschuiven van twee bedden zodat partners weer even een nacht samen kunnen slapen? En waarom zou een partner tijdens het douchen niet de rug van de zorgvrager mogen inzepen? Die taak is echt niet voorbehouden aan zorgmedewerkers. Zoek naar praktische mogelijkheden en bespreek ze met je team. Er is vaak meer mogelijk dan het antwoord ‘dat kan hier niet’.

185

7.5 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Mevrouw Hofman (64) is getroffen door een hartinfarct. Hartklachten had ze tot nu nog nooit gehad, al was ze de afgelopen tijd wel sneller moe en had ze minder energie. Ze is angstig en wat neerslachtig: ze is bang dat ze opeens een ‘oude vrouw’ is geworden, terwijl ze juist altijd zo vitaal en levenslustig was. Direct na haar hartinfarct is ze opgenomen op de afdeling Cardiologie van het ziekenhuis in haar regio. Mevrouw Hofman is drie jaar geleden weduwe geworden.

BE R

Casus De dag na haar opname komt verpleegkundige Sarah (25) de anamnese afnemen. Tijdens dit gesprek uit mevrouw Hofman haar voornoemde zorgen, die Sara noteert in de anamnese. Wanneer Sarah bij het onderwerp Seksualiteit en voortplanting op het anamneseformulier is aanbeland, twijfelt ze: hoe kan dit onderwerp bij deze vrouw nog een rol spelen? Immers: ze is de vruchtbare leeftijd ruim gepasseerd en ze is weduwe. Daarnaast vindt Sarah het onderwerp nogal privé, voelt ze een generatiekloof en ‘mevrouw heeft nu wel iets anders aan haar hoofd’.

Dilemma Sarah vraagt zich met deze gedachten in haar hoofd af of ze het anamneseformulier volgens protocol helemaal moet invullen of dat ze ook mag besluiten op basis van haar gedachtegang om dit onderdeel aan een oudere collega met meer ervaring (de maatschappelijk werker die de volgende dag een afspraak heeft met mevrouw Hofman) over te laten.

Wat doet Sarah?

186

Thema 7 Begeleiden bij intimiteit en seksualiteit

7.6 Begrippen

N D ER W

Intimiteit Een situatie waarin je een nauwe band ervaart met een ander.

IJ S

Huidhonger Behoefte aan aanraking, aan lichamelijk contact.

Lubricatie Vochtig worden van de vagina.

Seksualiteit Het fenomeen van gevoelens, gedachten en handelingen die gepaard gaan met lust en opwinding.

BE R

Vrouwelijke genitale verminking (VGV) De verwijdering van (een deel van) de genitaliën van de vrouw terwijl daar geen medische noodzaak voor is.

187

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 8 KINDERWENS EN OUDERSCHAP

Inhoud thema • Kinderwens • Onvervulde kinderwens • Kwetsbaar ouderschap • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Als je met kwetsbare zorgvragers werkt, is het goed om te weten hoe je met een eventuele kinderwens om kunt gaan. Deze zorgvragers hebben persoonskenmerken of leven in omstandigheden die het ouderschap kunnen bemoeilijken. Het is niet aan jou om te bepalen of het verstandig is om al dan niet een kind te willen, wel kan het je taak zijn om het gesprek hierover aan te gaan en de zorgvrager te ondersteunen in zijn beslissingsproces. In sommige gevallen zul je te maken krijgen met kwetsbare zorgvragers die al kinderen hebben. Ondersteuning is daarbij gewenst of noodzakelijk. Ten slotte zijn er ook zorgvragers die kampen met een onvervulde kinderwens. Dit kunnen kwetsbare zorgvragers zijn die de opvoeding van een kind niet aankunnen en daarom van het ouderschap afzien.

8.1 Kinderwens

BE R

Het krijgen van een kind is voor veel mensen een basisbehoefte. Omdat ze dol zijn op kinderen, of omdat ze altijd al droomden van een eigen gezin. Ook hormonen zorgen ervoor dat mannen en vrouwen lichamelijk voelen dat ze er klaar voor zijn. Het krijgen van een kind heeft een enorme impact op de invulling van je leven. Het is dus van belang dat de zorgvrager een weloverwogen besluit hierin neemt. Niet alleen voor zichzelf, ook voor het ongeboren kind.

Begeleiden bij kinderwens Iedereen mag kinderen krijgen, dit is een mensenrecht. Alle inwoners van Nederland hebben namelijk het recht op autonome keuzes, inzake hun eigen voortplanting. Ook de kwetsbare zorgvragers die jij begeleidt als verpleegkundige kunnen op enig moment dus een kinderwens uiten. Denk aan mensen met ernstige verslavingsproblematiek, een verstandelijke beperking of een chronische psychische of lichamelijke aandoening. Je kunt je vereerd voelen als iemand je zijn wens toevertrouwt, maar je kunt ook schrikken omdat je twijfelt aan de ouderschapskwaliteiten van de zorgvrager. Het is dan ook goed om te weten hoe je zorgvragers begeleidt bij het verkennen van hun kinderwens. Hierbij zijn verschillende zaken van belang: • visie op kinderwens • de wens is welkom • kinderwens of ouderschapswens? • risico- en beschermende factoren • verplichte anticonceptie.

189

BE R

N D ER W

IJ S

Visie op kinderwens Om mensen met een kinderwens goed te begeleiden, is het in de eerste plaats van belang bij jezelf af te vragen hoe je denkt over een kinderwens bij de desbetreffende zorgvrager. Stel dat de zorgvrager een verstandelijke beperking heeft en je ervan overtuigd bent dat zorgvragers uit deze doelgroep beter geen kinderen kunnen krijgen, omdat ze er niet goed voor kunnen zorgen. Dan bepaalt deze overtuiging de manier waarop je reageert en de manier waarop je handelt tijdens de begeleiding van (kwetsbare) zorgvragers met een kinderwens. Reflecteer dus geregeld op je persoonlijke overtuigingen en stel jezelf de vraag hoe deze overtuigingen je visie en handelen beïnvloeden. Onderzoek je vooroordelen en aannames en stel ze ter discussie. Ook de visie van de organisatie waarvoor je werkt speelt mee in je reactie en handelswijze. Stel jezelf hiervan op de hoogte, zodat iedereen binnen de organisatie hetzelfde reageert en handelt wanneer een zorgvrager zijn kinderwens uit. Het maakt natuurlijk uit in wat voor organisatie en met welke zorgvragers je werkt. Toch zijn er een aantal algemene kaders die vrijwel overal gelden. Zo zal een organisatie streven naar een open klimaat, waarin alle zaken over intimiteit, seksualiteit, kinderwens en ouderschap bespreekbaar zijn. Daarbij zullen organisaties zorgen dat er toegang is tot informatie en ondersteuning bij vragen of moeilijkheden op dit gebied.

Als je werkt in een team stel je deze, in vertrouwen, ook op de hoogte als een zorgvrager zijn kinderwens uit. Zo wordt de kinderwens vanuit meerdere perspectieven bekeken. Ook kun je dan hulp vragen als je het moeilijk vindt open te staan voor deze kinderwens bij deze zorgvrager.

De wens is welkom Een belangrijk uitgangspunt bij de begeleiding van een kinderwens is dat de wens er mag zijn. Dit is niet hetzelfde als goedkeuren of aanmoedigen dat er daadwerkelijk een kind komt. Je luistert naar het verhaal van de zorgvrager ten aanzien van zijn kinderwens. Dit doe je zonder te oordelen. Ook al gaan al je alarmbellen af. Als je direct oordeelt, keert de zorgvrager zich van je af en is er geen ruimte meer om de wens te bespreken. Een valkuil is dat je de zorgvrager uit angst benadert. Angst voor de ontwikkeling van toekomstige kinderen. Dit helpt je niet om de juiste ondersteuning te bieden. Je benadert de zorgvrager met zijn kinderwens positief en hebt respect voor zijn wens.

190

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

In de praktijk

BE R

N D ER W

IJ S

Lise werkt als verpleegkundige binnen een jeugdzorginstelling. Hier verblijven jongeren van 14 tot 18 jaar met diverse problemen. Ook de 17-jarige Aisha verblijft in de jeugdzorginstelling, ze was in handen gevallen van een loverboy en de instelling biedt haar een veilig onderkomen waar ze kan werken aan haar opgelopen trauma’s. Aisha is dol op Lise, het liefst hangt ze de hele dag in haar buurt rond. Op de een of andere manier voelt ze zich erg vertrouwd met haar. Zo vertrouwd, dat ze zelfs haar diepste verlangens met haar deelt. Aisha vertelt Lise dat ze dolgraag zwanger zou willen zijn en een kind wil krijgen, met de jongen die haar loverboy was. Want zo zegt ze: ‘Als ik zwanger van hem ben, dan zal hij vast wél heel lief voor me zijn’. Lise schrikt van deze opmerking, maar laat dat niet merken. Het geeft duidelijk aan dat Aisha nog steeds in de ban is van haar loverboy, een boodschap die ze op een later moment graag met de behandelaar van Aisha deelt. Maar eerst gaat ze naast Aisha zitten en vraagt: ‘Goh, een kindje, hoe kom je daar zo bij? Wil je me daar meer over vertellen?’

Ook mensen die niet zelfstandig zijn, kunnen een kinderwens uiten.

191

BE R

N D ER W

IJ S

Kinderwens of ouderschapswens? Belangrijk om te weten is dat een kinderwens niet altijd hoeft te betekenen dat de zorgvrager daadwerkelijk kinderen wil. De kinderwens kan ook ergens anders voor staan. Denk maar terug aan Aisha, die vooral een kinderwens lijkt te hebben om geliefd te worden door haar voormalige loverboy. Een kinderwens kan bijvoorbeeld ook staan voor: • geaccepteerd worden. Zeker bij zorgvragers met een verstandelijke beperking kan het gevoel van acceptatie meespelen als zij een kinderwens uiten. Tegenwoordig draaien mensen met een verstandelijke beperking steeds meer mee in de maatschappij. Zij kunnen het gevoel hebben dat ze pas écht volwaardig meetellen als ze een kind hebben. • eenzaamheid. Een zorgvrager kan denken dat zijn leven minder eenzaam zal zijn, door het krijgen van een kind. Het kind is (in het begin) immers altijd bij hem. • normaal zijn. Bij mensen met een psychische stoornis of verstandelijke beperking staat een kinderwens soms gelijk aan normaal zijn. Ook zij willen net als hun vrienden en familieleden een kind krijgen. Zij zijn soms stellig in hun overtuiging dat zij toch ook normale mensen zijn en een kind kunnen opvoeden. Net als ieder ander. • een oplossing. Een kind kan als oplossing worden gezien bij relatieproblemen en als laatste middel om de relatie te redden.

Aan jou de taak om erachter te komen of de zorgvrager een daadwerkelijke ouderschapswens heeft, of dat er iets anders aan ten grondslag ligt. Dit doe je door concreet te vragen naar de motieven die achter de wens liggen. Door in gesprek te gaan met de zorgvrager over de kinderwens, het bespreken van de verantwoordelijkheden van het krijgen van een kind en het benoemen van de gevolgen voor het eigen leven, kom je erachter wat de werkelijke reden is voor het krijgen van een kind.

Risico- en beschermende factoren Als de kinderwens een daadwerkelijke ouderschapswens blijkt, maak je met de zorgvrager een individueel overzicht van de risico- en beschermende factoren (MEE signaal, 2009). In dit geval staan risicofactoren voor factoren die het opvoeden zwaarder zullen maken. De zorgvragers waar je mee te maken krijgt, kunnen op verschillende gebieden kwetsbaar zijn. Hierdoor zijn er kenmerken aanwezig die goed ouderschap belemmeren. Beschermende factoren zijn in dit geval de factoren die ervoor zorgen dat de zorgvrager mogelijkheden heeft om een kind goed op te voeden. Ze dragen eraan bij dat het ouderschap bij een zorgvrager juist wel haalbaar is. Door het in kaart

192

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

N D ER W

Beschermende factoren en risicofactoren vind je op de volgende gebieden: • persoonlijkheid • beperkingen • materieel • omgeving • medicatie.

IJ S

brengen van de risico- en beschermende factoren kom je tot een reële inschatting of een kind (op dit moment) in het leven van de zorgvrager past. Ook is de zorgvrager op die manier beter in staat om een afweging te maken of, gezien deze risico- en beschermende factoren, ouderschap een reële optie is.

BE R

Persoonlijkheid Je persoonlijkheid is wie je bent en hoe je je gedraagt. Iemands persoonlijkheid is van grote invloed op een opgroeiend kind. Een kind is immers afhankelijk van zijn ouders. Als een zorgvrager kampt met een persoonlijkheidsstoornis, dan is hij mogelijk zelf afhankelijk van anderen, emotioneel labiel of veeleisend. Het ouderschap zal veel van de zorgvrager vragen en hier kan een toekomstig kind onder lijden. Je spreekt dan van een risicofactor.

Aan de andere kant, net als alle mensen met een kinderwens, zullen kwetsbare mensen evenveel liefde voor hun kind voelen. Als een zorgvrager goed nadenkt over hoe zijn persoonlijkheid(stoornis) het kind kan beïnvloeden, zal hij zich meer bewust zijn van zijn eigen gedrag. Hij kan zijn gedrag dan aanpassen. Ook van tevoren bewust nadenken over hoe een kind opgevoed wordt en wat daarbij belangrijk is, is een beschermende factor. Een gemiddeld of hoog IQ helpt hierbij. Positieve jeugdervaringen werken ook beschermend. Als je zelf een fijne jeugd hebt gehad, sta je positiever in het leven. Ook weet je dan beter hoe je het kind liefde kunt geven, dit heb je immers geleerd van je eigen ouders.

Beperkingen Beperkingen zijn er in alle soorten en maten. De zorgvrager kan een verstandelijke beperking hebben, een psychische, een fysieke of zintuiglijke beperking. Mensen met een verstandelijke beperking kunnen zich moeilijk aanpassen aan de behoeften van een kind. Ook kunnen ze situaties moeilijk overzien. Dit maakt ze minder flexibel. Ook bestaat de kans dat het kind slimmer wordt dan de zorgvrager. Bij een lichamelijke of zintuiglijke beperking gaat het vaak om praktische belemmeringen. Zo is het lastiger om een baby te leren praten als je zelf doof bent en/of niet kunt praten. Als een zorgvrager

193

N D ER W

IJ S

kampt met een depressieve stemmingsstoornis of een schizofreniespectrumstoornis, is hij emotioneel minder beschikbaar voor een kind. De zorgvrager is dan te veel bezig met zijn eigen problemen of voelt het kind niet goed aan. De kans is groot dat het kind dan ook psychische problemen krijgt. Door een verslaving is een zorgvrager onvoorspelbaar, een opgroeiend kind wordt daar erg onzeker en angstig van. De kans op uithuisplaatsing van het kind is daardoor ook groter. Door middelengebruik tijdens de zwangerschap kan het kind bovendien een aangeboren verstandelijke of lichamelijke beperking krijgen. En als een zorgvrager risicovol gedrag laat zien en daardoor in een justitiële instelling komt, krijgen kinderen vaak ook gedragsproblemen. Dit zijn allemaal risicofactoren waar je rekening mee moet houden.

BE R

Aan de andere kant, als de partner van de zorgvrager geen beperkingen heeft of belemmeringen ervaart, is dat een beschermende factor. En hoe meer iemand zich bewust is van zijn beperking, hoe meer hij openstaat voor hulp als het dreigt mis te gaan. Bij de meeste mensen met een verstandelijke beperking is bijvoorbeeld vaak al een hulpverleningsnetwerk aanwezig. Bovendien kunnen er tegenwoordig veel materiële aanpassingen worden gedaan bij een lichamelijke of zintuiglijke beperking.

Ook met een beperking is het vaak mogelijk om voor een kind te zorgen.

194

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

N D ER W

IJ S

Materieel Om het kind te voorzien in zijn basisbehoeften, heb je spullen nodig. Zoals een huis, een bed waar het in kan slapen en voedsel. Dak- of thuisloosheid kun je dan ook zien als risicofactor. Omdat het in dat geval lastig is om in deze basisbehoeften te voorzien. Een kind is er bovendien niet bij gebaat om iedere dag een andere slaapplaats te hebben, dat biedt geen continuïteit. Ook is het dan moeilijker om voor een vast inkomen te zorgen en benodigdheden te kopen. Asielzoekers hebben dan wel een tijdelijk dak boven hun hoofd, toch moeten zij vaak leven van een inkomen onder het bestaansminimum. Grote gezinnen moeten gevoed en gekleed worden van een zeer kleine overheidsuitkering. Armoede blijkt grote sociale, maatschappelijke en gezondheidsgevolgen te hebben voor kinderen (Stichting Armoedefonds, 2022).

Financiële zekerheden werken juist beschermend. Een vast inkomen door een baan of financiële hulp vanuit de omgeving zorgen ervoor dat het kind niks te kort komt in zijn basisbehoeften.

BE R

Omgeving Je omgeving bestaat uit alle mensen om je heen en vormt je sociale netwerk. Ook de buurt waar je woont is van invloed op de ontwikkeling van een kind. In asielzoekerscentra bijvoorbeeld leven de bewoners een stressvol bestaan. Veel mensen leven dicht op elkaar, de toekomst is onzeker en de kans op uitzetting is aanwezig. De rest van de familie en vrienden zit vaak nog in het geboorteland en vormt geen sociaal netwerk meer. Ook binnen een justitiële inrichting kun je geen beroep doen op familie en vrienden. Je staat er alleen voor. De kraamtijd is eenzaam, want familie en vrienden mogen niet onbeperkt op bezoek komen. En er is altijd sprake van een gebroken gezin. Of het kind nu tijdelijk bij de moeder in een justitiële inrichting verblijft, of als het kind ouder wordt en bij de vader gaat wonen.

Een sociaal netwerk waar je op terug kunt vallen is dan ook een beschermende factor. Goede vrienden, fijne buren, een hechte familie en prettige collega’s kunnen helpen bij allerlei moeilijkheden. Denk aan je broer of moeder die je geruststelt als je kind ziek is, of een buurvrouw die af en toe oppast. Medicatie Bij psychische problemen of een lichamelijke beperking is het soms noodzakelijk om medicatie te gebruiken om symptomen of pijn te onderdrukken. Door gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap, bestaat

195

IJ S

de kans op lichamelijke of psychische problemen bij het ongeboren kind. De vraag is of medicatie tijdens de zwangerschap gestopt kan worden, ten gunste van het kind. In sommige gevallen zal dit problemen opleveren. Er ontstaan bijvoorbeeld zelfmoordgedachten bij het staken van medicatie tegen een depressie. Of psychoses bij het staken van medicatie tegen schizofrenie.

N D ER W

Tegenwoordig denken artsen steeds beter na over de effecten van medicatie op een ongeboren kind. In de toekomst zullen medicijnen wellicht minder invloed hebben op ongeboren kinderen.

Nikita

BE R

Nikita is een getrouwde vrouw met een kinderwens. Ze heeft steeds terugkerende depressies en angsten waar ze medicatie voor slikt. Toch lukt het haar om fulltime te werken als kassière bij een supermarkt, waar ze erg goed contact heeft met haar collega’s. • risicofactoren bij Nikita: de medicatie die ze slikt kan schade aanrichten bij het ongeboren kind, de kans op psychische problemen bij het kind is groter, ze kan door haar depressies en angsten emotioneel minder beschikbaar zijn voor het kind. • beschermende factoren bij Nikita: ze heeft een partner, ze heeft een inkomen, ze kan fulltime werken ondanks haar problemen, ze heeft goed contact met collega’s waar ze later misschien een beroep op kan doen.

In de Richtlijn Kwetsbaarheid eerste 1000 dagen van de V&VN vind je nog meer risico- en beschermende factoren terug, die je kunt bespreken met de zorgvrager.

(On)veranderbaar Sommige risicofactoren, zoals de aanwezigheid van een verstandelijke beperking, zijn onveranderbaar, maar andere factoren kunnen met de tijd mee veranderen. Denk aan het hebben van een (andere) partner, armoede, de stabiliteit van de werk- of woonsituatie, de mate waarin iemand hulp accepteert, de af- of aanwezigheid van een verslaving. Het kan dus voorkomen dat de situatie van de zorgvrager verbetert. Bijvoorbeeld omdat hij aan zijn problemen heeft gewerkt. Ouderschap is op de lange termijn dan mogelijk wel een reële optie.

196

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

N D ER W

IJ S

Eigen inzicht Het is bij het afwegen van de risico- en beschermende factoren vooral de bedoeling dat de zorgvrager zélf tot het inzicht komt of het wel of niet verstandig is om zijn kinderwens te vervullen, gezien zijn eigen situatie en de mogelijke risico’s die het kind loopt. Je vertelt dus nooit aan een zorgvrager dat hij beter geen kinderen kan krijgen, ook al vind je de situatie nog zo alarmerend.

Verplichte anticonceptie Sommige professionals binnen de gehandicaptenzorg zijn voorstanders voor verplichte anticonceptie om te voorkomen dat mensen, die niet goed genoeg voor kinderen kunnen zorgen, zwanger raken. Op die manier zou je schade bij toekomstige kinderen kunnen voorkomen. Denk aan verplichte uithuisplaatsing en de gevolgen van lichamelijk en/of psychisch geweld. Dit is echter een controversieel onderwerp.

BE R

Mensenrechten Op 1 januari 2020 is de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) in werking getreden. Deze wet regelt verplichte zorg aan mensen met een psychische aandoening. Verplichte zorg kan alleen worden ingezet als er door de psychische stoornis gevaar is of dreigt voor de persoon zelf of voor zijn omgeving. Op basis van deze wet hebben verschillende vrouwen met ernstig psychiatrische problematiek verplichte anticonceptie gekregen. Hiermee moest voorkomen worden dat de vrouwen zwanger werden, omdat gedacht werd dat zij niet voor kinderen kunnen zorgen, of een gevaar vormen voor een toekomstig kind. In december 2022 heeft de Hoge Raad echter bepaald dat de Wvggz geen wettelijke basis biedt voor verplichte anticonceptie. Dit is alleen mogelijk als een zwangerschap of bevalling gevaarlijk is voor de vrouw zelf. De Wvggz kan dus niet gebruikt worden om onverantwoord ouderschap te voorkomen of toekomstige kinderen te beschermen. Verplichte anticonceptie vormt namelijk een ernstige inbreuk op verschillende mensenrechten: • het recht op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van vrouwen – het recht op bescherming van de lichamelijke integriteit – het recht op zelfbeschikking • het recht op gezondheid – het recht zelf over het lichaam te beschikken – het recht op seksuele en reproductieve vrijheid (College voor de Rechten van de Mens, 2022).

197

BE R

N D ER W

IJ S

Het mag duidelijk zijn dat verplichte anticonceptie voor zorgvragers (met of zonder een psychische aandoening) die wilsbekwaam zijn dus geen optie is om onverantwoord ouderschap te voorkomen. Wilsbekwaam is hier een belangrijke toevoeging. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst maakt het namelijk wel mogelijk om wilsonbekwame zorgvragers (zoals mensen met een (zeer) ernstig verstandelijke beperking: IQ < 35) anticonceptie te geven zonder toestemming of ondanks verzet van de zorgvrager. Voorwaarde is wel dat de zorgvrager een wettelijke vertegenwoordiger heeft die met de anticonceptie instemt en dat de anticonceptie nodig is om ernstig nadeel van de zorgvrager te voorkomen (Artsenfederatie KNMG, 2022). Denk aan een bevalling die veel impact heeft, waarvan de zorgvrager mogelijk niet weet wat haar te wachten staat en overkomt.

Verplichte anticonceptie om een zwangerschap te voorkomen, is alleen mogelijk bij wilsonbekwame zorgvragers.

198

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

8.2 Onvervulde kinderwens

N D ER W

IJ S

Wanneer de zorgvrager besluit dat het verstandiger is om geen kind te krijgen, zal hij zijn kinderwens los moeten laten. Het komt ook voor dat ouders van bijvoorbeeld een zorgvrager met een verstandelijke beperking hun kind ervan overtuigen om de kinderwens niet door te zetten. Als er geen kind komt, terwijl de wens er wel was, spreek je van een onvervulde kinderwens.

BE R

Verlieservaring Bij een onvervulde kinderwens is er vaak sprake van verdriet, teleurstelling en rouw. Het niet kunnen vervullen van de kinderwens kun je zien als een verlieservaring. Het verlies van een toekomstig kind, het verlies van de rol als potentiële ouder (en later ook grootouder). Rouwgevoelens kunnen heftig zijn en in verschillende situaties opkomen. De zorgvrager ziet bijvoorbeeld een moeder liefdevol over haar kinderwagen buigen, of in de Hema schattige rompertjes hangen. Of de zorgvrager krijgt te horen dat zijn beste vriend vader wordt. Allemaal momenten waarop de zorgvrager geconfronteerd wordt met zijn eigen onvervulde kinderwens.

Begeleiden bij onvervulde kinderwens Als je te maken krijgt met de onvervulde kinderwens van een zorgvrager, besteed je aandacht aan deze verlieservaring. Bagatelliseer het verdriet nooit, maar geef de zorgvrager de ruimte om over zijn gevoelens te praten, zonder dat je daar een oordeel over velt. Rouw kost tijd, heb daarmee geduld. Als de zorgvrager eraan toe is, kun je samen naar de toekomst kijken. Want ook al is een kind geen optie, iemand kan toch ook een gelukkig leven leiden zonder kinderen. Je gaat bijvoorbeeld na of er andere wensen zijn die op dit moment wel haalbaar zijn voor de zorgvrager. En welke andere invulling van het leven en de toekomst gewenst is.

Zoek naar alternatieve invullingen van het leven die ook bevredigend zijn voor de zorgvrager. Stel dat een zorgvrager met een verstandelijke beperking heel erg dol is op kinderen en daarom een kinderwens had (maar bij de afweging van risico- en beschermende factoren bleek dat de zorgvrager niet zelf voor een kind kan zorgen), dan zijn er mogelijkheden voor dagbesteding binnen schoolverbanden en kinderdagverblijven. Op die manier komt de zorgvrager toch met kinderen in contact. Of de zorgvrager gaat vaker bij zijn zus op visite, zodat hij met zijn neefjes en nichtjes kan spelen.

199

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Als een zorgvrager niet in staat blijkt om een kind op te voeden, en ergens voor willen zorgen een onderliggend motief is voor de geuite kinderwens, kan de verzorging van een dier een mooi alternatief zijn.

8.3 Kwetsbaar ouderschap

Wanneer een zorgvrager zijn kinderwens doorzet, of als je te maken krijgt met ouders met een kwetsbaarheid, is het van belang dat je weet hoe je hiermee om kunt gaan. Voor alle ouders is opvoeden een uitdagende taak. De behoeften van een kind veranderen per leeftijdsfase en als ouder moet je continu inspelen op de steeds veranderende situatie. Je kunt je misschien wel voorstellen dat zorgvragers met bijvoorbeeld een verstandelijke beperking of psychische stoornis nog meer moeite kunnen hebben met het opvoeden van hun kinderen. Je spreekt dan van kwetsbaar ouderschap.

Onkunde en onmacht Het is belangrijk om te beseffen dat er bij kwetsbaar ouderschap in 99% van de gevallen geen sprake is van onwil, maar van onkunde en/of onmacht. Onkunde betekent dat er gebrek is aan kennis. Ouders weten gewoonweg niet hoe zij voor een kind moeten zorgen. Bijvoorbeeld ouders met een verstandelijke beperking die op een ouderavond niet begrijpen wat de juf ze

200

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

vertelt. Of niet goed kunnen inschatten dat een kind de hulp van een dokter nodig heeft als het ernstig ziek is. Verwaarlozing kan een gevolg zijn van onkunde.

N D ER W

IJ S

Ouders die veel stress ervaren van hun eigen problemen of psychisch in de war zijn, kunnen ook reageren uit onmacht. Zij kunnen bijvoorbeeld het veeleisende gedrag van hun peuter niet verdragen en beantwoorden dit met geschreeuw of zelfs een klap. Mishandeling ligt hierbij op de loer. Er zijn maar heel weinig ouders die hun kinderen met opzet pijn doen, bijna altijd is onmacht de onderliggende reden van mishandeling. Het ligt dan ook voor de hand om kwetsbare ouders te voorzien van kennis en kunde. Bijvoorbeeld in de vorm van een voorlichting, opvoedcursus of persoonlijke begeleiding bij het ouderschap.

BE R

Goed genoeg ouderschap Bij kwetsbaar ouderschap komt al gauw de term goed genoeg ouderschap om de hoek kijken. Er is geen eenduidige definitie van deze term, maar het komt er in ieder geval op neer dat de opvoeding niet perfect hoeft te verlopen, maar in bepaalde omstandigheden ook gewoon goed genoeg is. Bij goed genoeg ouderschap wordt in ieder geval aan onderstaande behoeften van een kind voldaan, zodat het zich optimaal kan ontwikkelen: • adequate verzorging: zorg voor de gezondheid en het fysieke welbevinden van het kind • veilige fysieke omgeving: de afwezigheid van fysiek gevaar en bedreigende toxische invloeden (mishandeling), veilig buurt (geen criminaliteit, oorlog et cetera) • affectief klimaat: emotionele bescherming, steun en begrip, veilige hechting, wederzijdse genegenheid • ondersteunende flexibele opvoedingsstructuur: voldoende regelmaat, aanmoediging, stimulering, realistische verwachtingen, grenzen en regels, vrijheid om initiatief te nemen en te experimenteren • adequaat voorbeeldgedrag door ouders en omgeving • interesse in het kind • continuïteit in opvoeding: kind heeft vertrouwen in de aanwezigheid van ouders • kind wordt serieus genomen door de omgeving • sociaal netwerk: om op terug te kunnen vallen

201

N D ER W

IJ S

• de gelegenheid tot scholing en het ontwikkelen van talenten • omgang met leeftijdsgenootjes • stabiliteit in levensomstandigheden: geen onverwachtse of onvoorziene veranderingen in de omgeving waarin het kind leeft. Veranderingen worden (als mogelijk) aangekondigd en er wordt rekening gehouden met het kind (Richtlijnen Jeugdhulp, 2020).

Deze factoren kunnen in kaart worden gebracht om te bepalen of er sprake is van goed genoeg ouderschap. Het lijkt een behoorlijke waslijst waaraan ouders moeten voldoen, logisch ook want een kind heeft volwassenen hard nodig voor zijn ontwikkeling. Toch geeft goed genoeg ouderschap ook ruimte aan mensen met een beperking om volwaardige ouders te zijn.

Layla

BE R

Layla (29 jaar) heeft een bipolaire stoornis, ze heeft afwisselend last van depressieve en manische perioden. Samen met haar partner Mo heeft ze een dochter van 4 jaar; Noor. Met behulp van medicatie heeft Layla haar stemming redelijk onder controle, maar het leven en zeker de opvoeding van Noor blijven een uitdaging voor haar. Layla is dol op Noor en heeft alles voor haar over. Haar valkuil is alleen dat ze in haar manische periode hier iets te ver in door kan slaan. Terwijl ze tijdens haar depressieve perioden de neiging heeft om wat minder aandacht aan Noor te besteden. Gelukkig hebben Layla en Mo hier wat op gevonden. Tijdens haar manische en depressieve perioden ontfermt Mo zich vooral over Noor. Ook de ouders van zowel Mo als Layla springen dan vaak bij. Noor komt in die perioden niks te kort. Ze krijgt alle zorg, liefde en aandacht die ze van haar directe omgeving nodig heeft. Ook wordt aan Noor altijd goed uitgelegd wat er aan de hand is. Noor weet ondertussen dat als haar moeder iets te verdrietig of iets te happy is, ze een paar dagen bij Tante Loua logeert, zodat de situatie thuis stabiel blijft. Het is dan net alsof mama een paar nachtjes op vakantie is. Gelukkig is dit hooguit eens in de drie maanden en Noor weet dat haar moeder altijd weer terugkomt. In de periodes dat Layla stabiel is, kan ze goed voor Noor zorgen en investeert ze flink in haar relatie met haar dochter.

202

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

N D ER W

IJ S

Onderzoek goed genoeg ouderschap De universiteit van Amsterdam en de Vrije universiteit hebben in het verleden onderzoek gedaan naar het ouderschap van mensen met een verstandelijke beperking. Niet veel mensen met een verstandelijke beperking krijgen een kind, dit wordt geschat op zo’n 5%. Daarvan lijkt 33% goed genoeg ouderschap te vertonen. Onder goed genoeg werd in dit onderzoek verstaan: ‘(dat) er geen uithuisplaatsing plaatsvindt, er geen bemoeienis is van de Raad voor de Kinderbescherming en er geen aanwijzingen zijn voor verwaarlozing en mishandeling’. Over 16% van de ouders bestonden zorgen en 51% bleek het niet goed genoeg te doen als ouder. Dit lijkt misschien weinig hoopvol, toch zou je kunnen stellen dat goed genoeg ouderschap onder mensen met een verstandelijke beperking in ieder geval mogelijk is. Een verstandelijke beperking wil, volgens het onderzoek dus niet altijd zeggen of iemand het al dan niet goed zal doen als ouder. Er zijn immers voorbeelden naar voren gekomen waarbij het goed gaat. Hulp van mensen om de ouders heen lijkt het meest belangrijk bij de kans op goed genoeg ouderschap (Kennisplein Gehandicaptensector, 2018).

BE R

Jouw rol bij kwetsbaar ouderschap Als verpleegkundige ben je doorgaans niet betrokken bij de directe begeleiding van kwetsbare ouders. Je hebt vooral een signalerende rol als het gaat om de ontwikkeling en opvoeding van kinderen. Als je bij mensen met kinderen thuiskomt, kunnen je dingen opvallen. Ga in dat geval na of wordt voldaan aan de voorwaarden van goed genoeg ouderschap. Je kunt signalen, afhankelijk van de situatie en context, bespreken met de ouders zelf, of je verwijst door naar hulpverleningsinstanties als ouders daar nog niet bekend mee zijn. Als je je echt zorgen maakt over het welzijn van het kind, ben je verplicht om de meldcode te doorlopen. De meldcode is een 5-stappenplan dat professionals helpt met het signaleren en handelen bij (vermoedens van) onder andere kindermishandeling en verwaarlozing. Bij deze meldcode speelt de organisatie Veilig Thuis een belangrijke rol; een adviesen meldpunt waar je terechtkunt met vragen, advies en waarbij je uiteindelijk een melding kunt doen van de situatie. Zij doen vervolgens onderzoek in het gezin.

203

IJ S N D ER W SO EP O BE R M O BO

De vijf stappen van de meldcode.

Wet- en regelgeving rondom ouderschap Als blijkt dat ouders niet goed genoeg voor hun kind zorgen en de ontwikkeling van een kind in het geding is, kunnen er diverse stappen worden ondernomen. Vaak start dit met het accepteren van vrijwillige hulp. Bijvoorbeeld als een gezin onder de aandacht wordt gebracht door een melding bij Veilig Thuis. Of een gezin komt vrijwillig in contact met hulpverlening.

204

Als vrijwillige hulp geen oplossing biedt, bijvoorbeeld omdat een kind risico blijft lopen, kan de jeugdhulpverlening de Raad voor de Kinderbescherming inschakelen. De raad kan de kinderrechter vragen om een kind onder toezicht te stellen (OTS). Dit is een vorm van gedwongen hulp. Het kind krijgt een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) toegewezen en er wordt verplicht gewerkt

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

BE R

N D ER W

IJ S

aan een verbetering van de gezinssituatie. Een OTS duurt maximaal twaalf maanden en kan steeds verlengd worden met nog eens twaalf maanden als de problemen in een gezin nog steeds niet zijn opgelost. Een OTS stopt automatisch als een kind 18 jaar wordt. Als de situatie niet verbetert met een OTS, kan een rechter een machtiging uithuisplaatsing uitspreken. Het kind zal tijdelijk ergens anders gaan wonen, bijvoorbeeld bij familie, in een pleeggezin of gezinshuis, totdat de thuissituatie verbeterd is. Een uithuisplaatsing is ingrijpend, voor zowel ouders als het kind. Het is dan ook een uiterst redmiddel, als andere maatregelen niet hebben geholpen. Een nog verdergaande maatregel is de gezagsbeëindigende maatregel. Deze wordt opgelegd als er bijvoorbeeld geen perspectief is dat de ouders binnen een redelijke termijn hun opvoedverantwoordelijkheden nemen, of als ouders hulpverlening weigeren. Ouders mogen dan geen beslissingen meer nemen over hun kind, bijvoorbeeld beslissingen over school of medische beslissingen. Ze houden wel recht op informatie en contact, maar alleen als dit veilig genoeg is voor het kind. Het gezag komt te liggen bij een voogd, deze werkt meestal bij een instelling. Maar ook de pleegouder kan de voogd worden, of een familielid (Nederlands Jeugdinstituut, 2024).

8.4 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager Sita is een 23-jarige vrouw met een verstandelijke beperking (IQ van ongeveer 57). Ze woont in een beschermde woonvorm, waar 24 uur per dag toezicht en begeleiding aanwezig is. Sita heeft lichte hulp nodig bij haar persoonlijke verzorging. Zo moet ze er soms aan herinnerd worden dat ze deodorant opdoet en doucht. Tijdens haar menstruatie heeft ze wat meer ondersteuning nodig, ze verslonst hier snel in en vergeet haar maandverband op tijd te wisselen. Sita slikt de anticonceptiepil, maar ze is wat slordig hiermee en vergeet hem vaak. Zelfstandig boodschappen doen en koken kan Sita niet, ook het op orde houden van haar studio vindt ze lastig. Hier moet ze iedere keer op aangestuurd worden. Sita heeft sinds kort een vriendje, Alex. Alex is een medebewoner. Casus Marieke werkt parttime als verpleegkundige in de 24-uurs woonvoorziening waar Sita en Alex wonen. Ze monitort onder andere het medicijngebruik van de bewoners en ondersteunt de zorgvragers bij hun persoonlijke verzorging.

205

N D ER W

IJ S

Zo ook Sita. Vandaag is Marieke bij Sita in haar studio. Ze helpt haar bij het op orde brengen van haar voorraad menstruatieproducten. Ook was Sita de strip met anticonceptiepillen kwijt. Marieke helpt haar zoeken. Tijdens het zoeken oppert Marieke dat er ook andere mogelijkheden zijn, zoals de prikpil. Sita hoeft dan niet meer steeds aan de pil te denken en ze zal niet meer (zo vaak) ongesteld worden. Marieke vraagt of Sita het hier misschien eens met haar ouders of persoonlijk begeleider over wil hebben.

BE R

Dilemma Nee hoor, zegt Sita gniffelend. Sita vertelt Marieke glunderend dat ze een paar dagen geleden onbeschermde seks heeft gehad met Alex en ze hoopt dat ze nu een kind krijgen samen. Marieke wist niet dat hun relatie dat punt al bereikt had en schrikt er toch wat van. Ze wist ook niet dat Sita een kinderwens had en twijfelt dus erg over de manier waarop ze moet reageren en handelen. Zeker omdat Sita niet zorgvuldig is met het innemen van de anticonceptiepil. Aan de andere kant twijfelt ze er ook een beetje aan of Sita wel de waarheid vertelt. Het komt allemaal wat impulsief over en ze vraagt zich af of er wel echt sprake is geweest van een penetratie, want voor zover Marieke wist, heeft Sita maar weinig kennis over seksualiteit.

Wat doet Marieke?

206

Thema 8 Kinderwens en ouderschap

8.5 Begrippen

N D ER W

IJ S

Gezagsbeëindigende maatregel Wordt opgelegd als er bijvoorbeeld geen perspectief is dat de ouders binnen een redelijke termijn hun opvoedverantwoordelijkheden nemen, Ouders mogen geen beslissingen meer nemen over hun kind, het gezag komt te liggen bij een voogd. Goed genoeg ouderschap Dat de opvoeding niet ‘perfect’ hoeft te verlopen, maar in bepaalde omstandigheden ook gewoon goed genoeg is.

Kwetsbaar ouderschap Zorgvragers met bijvoorbeeld een verstandelijke beperking of psychische stoornis kunnen meer moeite hebben met het opvoeden van hun kinderen.

BE R

Machtiging uithuisplaatsing Het kind zal tijdelijk ergens anders gaan wonen, bijvoorbeeld bij familie, in een pleeggezin of gezinshuis, totdat de thuissituatie verbeterd is.

Meldcode Een 5- stappenplan dat professionals helpt met het signaleren en handelen bij (vermoedens van) indermishandeling en verwaarlozing. onder andere kindermishandeling en verwaarlozing.

Onvervulde kinderwens Als er geen kind komt, terwijl de wens er wel was.

Veilig Thuis Een adviesen meldpunt waar je terecht kunt met vragen, advies en waarbij je uiteindelijk een melding kunt doen van kindermishandeling of verwaarlozing.

OTS Een vorm van gedwongen hulp. Het kind krijgt een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) toegewezen en er wordt ‘verplicht’ gewerkt aan een verbetering van de gezinssituatie.

207

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 9 PREVENTIEF WERKEN

Inhoud thema • Wat is preventie • Indeling naar fase van ziekte • Indeling naar preventieve maatregelen • Preventief werken • Gezondheidsvoorlichting • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Ongezond gedrag waardoor mensen ziek worden komt veel voor. Ongezond gedrag veroorzaakt 20% van de ziektelast in Nederland. Veel mensen eten te veel en te vet, bewegen te weinig, hebben te weinig aandacht voor hygiëne, slapen niet genoeg, hebben te veel stress, roken en/of drinken en vrijen onveilig. Hoe voorkom je dat mensen daardoor ziek worden? Het gezegde luidt niet voor niets ‘voorkomen is beter dan genezen’. Op alle niveaus in de samenleving wordt veel gedaan op het gebied van vroegtijdig signaleren en het voorkomen van ziekte en andere gezondheidsproblemen. Dat merk je in je privéleven, maar zeker ook in je werk waarbij je dagelijks met zorgvragers te maken hebt. De ene zorgvrager leeft ongezond en je wilt voorkomen dat het problematisch wordt. Een andere zorgvrager heeft al te maken gehad met ziekte als gevolg van ongezond leven. Ziekte is natuurlijk niet altijd het gevolg van ongezond leven. Wel is duidelijk dat gezond leven invloed heeft op het voorkomen van ziekte en het herstel bevordert.

9.1 Wat is preventie

BE R

De algemene betekenis van preventie is voorkomen van een probleem. Er zijn veel wetten, voorschriften, regels en richtlijnen met een preventieve werking. Ze hebben tot doel om problemen te voorkomen. Voorbeelden zijn verkeersregels om ongevallen te voorkomen, klimaatvoorschriften om te voorkomen dat het klimaat verder verslechtert, arbowetgeving om bedrijfsongelukken te voorkomen en voorschriften om brand te voorkomen. In de zorg is preventie een koepelbegrip voor het voorkomen, opsporen, tijdig onderkennen en bestrijden van lichamelijke en psychische ziektes, letsel en sociale problemen.

De drie R'en De aandacht voor het voorkomen van ziekte is niet nieuw. Al in 1859 beschreef Florence Nightingale in haar handboek voor verpleegkundigen Notes on Nursing zes factoren die ziekte voorkomen of het herstel bevorderen: • licht en lucht • eten en drinken • slapen en waken • beweging en rust • afscheiding en uitscheiding • gemoedsbewegingen.

209

N D ER W

IJ S

In Nederland werden deze factoren samenvattend bekend als de drie R’en: rust, reinheid en regelmaat. Tot in de tweede helft van de vorige eeuw was het ook de vaste spreuk van de vroegere diaconessen in de ziekenzorg en werd het er stevig ingeprent bij iedereen die iets deed met opvoeding en zorg voor baby’s en kinderen. Als opvoedingsadvies werden de drie R’en nog wel gebruikt, maar verder raakten de drie R’en als begrip steeds meer op de achtergrond. Er waren nog geen welvaartsziektes als overgewicht en longkanker en de drie R’en werden als ouderwets en tuttig gezien. Maar aan het begin van deze eeuw zijn de drie R’en weer helemaal terug, weliswaar in een iets andere vorm: de gezonde leefstijl.

BE R

Een gezonde leefstijl Een eigentijdse manier om ziekte te voorkomen of herstel te bevorderen is streven naar een gezonde leefstijl. Een gezonde leefstijl bestaat uit een aantal adviezen op verschillende leefgebieden: • Zorg voor voldoende rust: slaapuren en ontspanningsmomenten. • Eet gezond: afwisselend, voorkom overgewicht, zorg dat je lichaam de juiste voedingsstoffen binnenkrijgt. • Beweeg voldoende: sporten, wandelen, fietsen enzovoort. • Zorg voor regelmaat: met name eet- en slaaptijden. • Voorkom verslaving aan middelen: rook niet, gebruik geen drugs en drink geen of weinig alcohol. • Besteed aandacht aan hygiëne: je lichaam, je kleding en je directe leefomgeving. • Voorkom stress: zorg voor ontspanning en een sociaal leven.

Je ziet bij deze adviezen de drie R’en weer terug: reinheid (hygiëne), rust en regelmaat. Vooral regelmaat is belangrijk. Je lichaam en psyche willen weten waar ze aan toe zijn. Dat bereik je niet als je de ene dag veel slaapt en de andere dag weinig. Of als je de ene dag veel eet op weinig momenten en de andere dag weinig maar op veel momenten.

210

N D ER W

IJ S

Thema 9 Preventief werken

BE R

Alcohol hoort niet thuis bij een gezonde leefstijl.

Regelmaat

Na het eten is de spijsvertering nog twee tot drie uur actief. Tegen bedtijd is je spijsvertering dus rustig en dat helpt bij het ontspannen inslapen. Dat verandert als je kort voor het slapen gaan nog gaat eten. Dan wordt je spijsvertering weer actief en dat begrijpt je lichaam niet. De verwachte rust voor je spijsvertering verandert in activiteit en dat botst met het ontspannen slapen gaan. Daarom is regelmaat belangrijk zodat je lichaam zich daarop in kan stellen.

Wat is voldoende Bij de leefstijladviezen zie je een aantal keren 'voldoende' staan. Wat voldoende is, is voor iedereen anders. De een heeft genoeg aan zes uur slaap en een ander heeft acht uur nodig om goed uitgerust te zijn. Wie fysiek werk doet, heeft minder extra beweging nodig dan iemand die de hele dag zittend werk doet. En de noodzakelijke voeding verschilt per leeftijdsgroep. Hieruit blijkt dat ondersteuning bij een gezonde leefstijl echt maatwerk is. Je moet de zorgvragers goed kennen om in te kunnen schatten wat voor hen voldoende is.

211

IJ S

N D ER W

Preventie en risico Preventie heeft alles te maken met risico. Welk risico loopt welke doelgroep op welke ziekte of ongeval? Daarom kent preventie een indeling naar risico: • universele preventie • selectieve preventie • geïndiceerde preventie • zorggerelateerde preventie.

Universele preventie Universele preventie richt zich op de hele bevolking. Het doel is om bij alle mensen de gezondheid te bevorderen en de kans op ziekte te verkleinen. Denk aan vaccinatieprogramma’s, screening van zuigelingen, anti-rookcampagnes en campagnes tegen huiselijk geweld. De landelijke overheid is verantwoordelijk voor de coördinatie van universele preventie.

BE R

Selectieve preventie Selectieve preventie is gericht op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op ziekten. Het doel is om de gezondheid van specifieke risicogroepen te verbeteren en de kans op ziekte te verkleinen. Zo krijgen ouderen van de overheid gratis de griepprik aangeboden om te voorkomen dat ze aan de griep overlijden. Daarnaast zijn er diverse leeftijd- of geslachtsgebonden bevolkingsonderzoeken. Ook bij selectieve preventie is de overheid er verantwoordelijk voor.

Geïndiceerde preventie Geïndiceerde preventie richt zich op mensen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel beginnende klachten of symptomen. Het doel is om het ontstaan van een ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen. Voorbeelden van preventieve maatregelen zijn ondersteuning bij stoppen met roken bij harten longklachten of leefstijlcoaching bij overgewicht. Het initiatief ligt bij de behandelend artsen en andere professionals die de preventieve maatregelen adviseren. Zo kan de huisarts bij overgewicht een indicatie geven voor een of meer consulten bij een leefstijlcoach of diëtist.

212

Zorggerelateerde preventie Zorggerelateerde preventie is gericht op het ondersteunen van mensen met een vastgestelde ziekte of gezondheidsproblemen. Het doel is om de ziektelast te verminderen, complicaties te voorkomen en de zelfredzaamheid te vergroten. Bijvoorbeeld leefstijladvies bij diabetes, mensen die al hart- of

Thema 9 Preventief werken

vaatziekten hebben om te voorkomen dat de klachten verergeren. Ook decubituspreventie bij mensen die langdurig in bed liggen of in een rolstoel zitten, valt onder zorggerelateerde preventie.

IJ S

9.2 Indeling naar fase van ziekte

N D ER W

Er zijn verschillende indelingen van preventie. Deze indelingen kunnen elkaar overlappen. Een veelgebruikte indeling van preventie is de indeling naar de fase van ziekte. Deze indeling kent drie soorten preventie: • primaire preventie • secundaire preventie • tertiaire preventie.

BE R

Primaire preventie Bij primaire preventie is nog geen sprake van problemen, maar is er wel kans op gezondheidsproblemen. Primaire preventie richt zich op het voorkomen van gezondheidsproblemen. Preventiemaatregelen zijn er in deze fase op gericht om ervoor te zorgen dat ziekte geen kans krijgt. Denk aan vaccinatieprogramma’s en voorlichtingscampagnes.

Hiv

Wereldwijd zijn er veel mensen die het risico lopen om besmet te raken met hiv (human immunodeficiency virus). Preventief zijn er over de hele wereld voorlichtingscampagnes om de kennis over deze ziekte te vergroten, maar ook om het gedrag van mensen te beïnvloeden. Het doel is om besmetting te voorkomen. Ook zijn er preventieve maatregelen getroffen om gezond gedrag te bevorderen. Zo kregen hulpverleners beschermende kleding, kregen heroïneverslaafden gratis schone spuiten en kwamen er meer publiek toegankelijke condoomautomaten. Daarnaast is er regelgeving gekomen, waaronder het verplicht melden van prikincidenten en andere incidenten waarbij ongewenst contact met bloed is geweest. Mensen die een groot risico lopen op hiv kunnen hiervoor een medicijn gebruiken. PrEP is een hiv-preventiemedicijn dat beschermt tegen hiv. Iemand kan het slikken als hij seks gaat hebben met iemand die (misschien) hiv heeft. PrEP is een afkorting voor pre-expositie profylaxe. Het middel is in Nederland

213

IJ S

verkrijgbaar op doktersrecept en voor een beperkt aantal mensen ook via de GGD. De pillen worden in Nederland niet vergoed. Er is een wachtlijst voor mensen die het middel willen gaan gebruiken.

BE R

N D ER W

Secundaire preventie Soms zijn er wel beginnende verschijnselen van een ernstige ziekte, maar ervaart iemand nog geen problemen. Dit is de doelgroep van secundaire preventie: het in een zo vroeg mogelijk stadium opsporen van een ziekte. Daarom wordt het ook wel vroegsignalering genoemd. Bij tijdige signalering kan in een vroeg stadium met de behandeling worden begonnen. Dit zorgt er in veel gevallen voor dat iemand niet zieker wordt of beter herstelt. Voorbeelden zijn de periodieke bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker.

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is een vorm van secundaire preventie.

214

Tertiaire preventie Bij de derde vorm, tertiaire preventie, begint de preventie als iemand de diagnose heeft gekregen. Er is dus al sprake van ziekte. Het doel is om verdere achteruitgang, complicaties en comorbiditeit te voorkomen. Daarnaast is het

Thema 9 Preventief werken

N D ER W

IJ S

doel om iemand met de beperking een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bieden. Je ondersteuning bestaat uit voorlichting en advies, educatie en praktische ondersteuning. Zo krijgen zorgvragers voldoende kennis, vaardigheden en vertrouwen om zo zelfstandig mogelijk goed om te kunnen gaan met hun ziekte.

Diabetes en tertiaire preventie

BE R

Diabetespatiënten hebben na het horen van de diagnose ondersteuning nodig om goed met de ziekte te kunnen omgaan. Je kunt als verpleegkundige voorlichting geven zodat ze de juiste kennis en beter inzicht in de ziekte krijgen. Je leert bijvoorbeeld hoe ze hun bloedsuiker moeten meten, insuline kunnen toedienen en welke voedingsadviezen en leefstijl ze het best kunnen volgen. Daarnaast maak je ze bewust van mogelijke complicaties van diabetes en op welke signalen ze moeten letten. Deze treden bij diabetes het vaakst op aan voeten, zenuwen, ogen, nieren en harten bloedvaten.

215

N D ER W

Een andere indeling van preventie is de indeling naar maatregelen. Deze indeling kent drie categorieën: • ziektepreventie • gezondheidsbevordering • gezondheidsbescherming.

IJ S

9.3 Indeling naar preventieve maatregelen

Ziektepreventie Zoals de naam al zegt, richt ziektepreventie zich op het voorkomen van ziekte. Dit komt neer op alle voorbeelden die je tegenkomt bij met name primaire en secundaire preventie. Samengevat: voorlichtingscampagnes, vaccinatieprogramma’s, screening van zuigelingen, bevolkingsonderzoek.

BE R

Gezondheidsbevordering Gezondheidsbevordering richt zich op een gezonde leefstijl en een gezonde sociale en fysieke omgeving. Voorbeelden van gezondheidsbevordering zijn: • ondersteunen bij een gezonde leefstijl • stimuleren en faciliteren van sport en ontspanning • signaleren van risicofactoren voor bedreiging van gezondheid • voorlichting en advies over gezonde voeding • aandacht en regels voor hygiëne in de leefomgeving.

Gezondheidsbescherming Bij gezondheidsbescherming gaat het om maatregelen die de bevolking moeten beschermen tegen gezondheidsbedreigende factoren. Veel van die maatregelen zijn vastgelegd in wetten, regelingen en voorschriften. Voorbeelden zijn: • kwaliteitsbewaking van drinkwater • regelgeving op het gebied van voedselkwaliteit • regelgeving voor afvalverwijdering • verkeersregels • de Arbowet voor veilige arbeidsomstandigheden • meten van giftige stoffen die vrijkomen bij een brand of ongeluk • protocollen voor verzorgen en verplegen van zorgvragers met een besmettelijke ziekte.

216

Thema 9 Preventief werken

9.4 Preventief werken

Signaleren van gezondheidsproblemen

N D ER W

IJ S

Preventie is een belangrijk onderdeel van je werk als verpleegkundige. Dit zijn je taken op het gebied van preventie: • signaleren van gezondheidsproblemen of risico’s op problemen • preventiedoelen stellen en opnemen in het zorgplan • zorgvragers motiveren en stimuleren om aan de preventiedoelen te werken • voorlichting en advies geven.

BE R

Het signaleren van gezondheidsproblemen en risico’s is vaak niet moeilijk. Als je ziet dat een zorgvrager niet steeds alleen zijn eigen bord leegeet, maar ook dat van andere zorgvragers en bovendien nauwelijks beweging heeft, weet je dat actie nodig is. Misschien is er al sprake van overgewicht. Actie betekent samen met de zorgvrager doelen stellen en bijvoorbeeld een diëtist inschakelen of een risicoanalyse uitvoeren om te voorkomen dat mensen die slecht ter been zijn vallen en iets breken.

Soms is het signaleren van problemen lastiger. Mensen met een verstandelijke beperking kunnen vaak niet goed aangeven wat het probleem is. Dan moet je dat afleiden uit het gedrag en de symptomen die je waarneemt. Je ziet bijvoorbeeld dat een zorgvrager ’s middags altijd even boos en verdrietig is. Samen met je collega’s kom je erachter dat het steeds ongeveer een uur na de maaltijd gebeurt. Het zou kunnen dat de zorgvrager bijvoorbeeld buikklachten heeft en daarom even boos en verdrietig is. Misschien eet hij te gulzig of is er een medisch probleem. Observeer goed en bespreek het dan met een arts.

Een multidisciplinaire benadering Bij preventie werk je zo veel mogelijk met een multidisciplinair team. Gebruik de kennis van een arts, een fysiotherapeut (bewegen), een voedingsdeskundige of een leefstijlcoach. Daarnaast kennen je collega’s van andere disciplines de zorgvrager ook vanuit hun eigen ervaring en dus niet alleen vanuit het perspectief van verplegen en begeleiden. Dat kan waardevol zijn bij de keuze van preventieve interventies (maatregelen).

217

In de praktijk

BE R

N D ER W

IJ S

Een planmatige aanpak Preventie voor de individuele zorgvrager werk je via doelen in het zorgplan uit. Soms kun je ook preventieplannen maken met en voor een hele woon- of leefgroep als er voor de hele groep dezelfde problemen of risico’s spelen. Kies ook dan voor een planmatige aanpak en werk samen met de zorgvragers en andere disciplines. Bij zo’n plan van aanpak kun je een aantal stappen volgen: 1. analyse van het probleem/risico: wat is het probleem? Waarom is het een probleem? Wat is de ernst en aard en wat zijn de gevolgen als je niets doet? 2. analyse van gedrag en omgeving: wat veroorzaakt het gezondheidsprobleem? 3. analyse van factoren die het gedrag beïnvloeden: welke factoren beïnvloeden het gedrag positief of negatief (bijvoorbeeld kennis, houding en vaardigheden maar ook factoren uit de sociale en fysieke omgeving) en welke factoren wil je en kun je aanpakken en met welk doel? 4. interventiekeuze: welke interventie of aanpak past bij het doel en de doelgroep? 5. interventie-implementatie: met een implementatieplan zorg je voor de uitvoering. 6. evaluatie van de interventie: heeft de aanpak het gewenste effect of moet je bijstellen?

Paul is teamleider van twee woongroepen voor mensen met een beperking. Het leek hem een goed idee om samen met de teams en zorgvragers eens stil te staan bij de leefstijl van de zorgvragers. Tijdens twee bijeenkomsten blijkt de meerderheid problemen te hebben met (dreigend) overgewicht en te weinig beweging. De factoren die dit beïnvloeden zijn verveling, passieve ontspanning (veel tv kijken), en de meeste zorgvragers eten veel tussendoortjes en letten ook niet zo op wat gezond is.

218

Thema 9 Preventief werken

N D ER W

IJ S

Samen met de teams brainstormen ze over mogelijke interventies. Uiteindelijk kiezen ze voor: • gerichte voorlichting over de gevolgen van overgewicht en te weinig beweging: in een bijeenkomst en aangevuld met een folder en poster die iedereen op zijn kamer krijgt • bijeenkomsten voor alle zorgvragers met een diëtist en fysiotherapeut die op de risico’s wijzen en tips geven hoe je gezonder kunt leven • een cursus gezond koken voor zorgvragers die dat willen en voor teamleden en vrijwilligers die altijd helpen met de maaltijden • aparte cognitieve gedragstherapie voor zorgvragers die zonder therapie hun gedrag niet zullen veranderen • daarna individuele doelen stellen en opnemen in het zorgplan.

BE R

Daarnaast speelt er nog iets anders. Een van de teamleden, Veroniek, heeft ook overgewicht. Paul heeft al eens met haar besproken dat je moeilijk zorgvragers kunt overtuigen dat overgewicht slecht is voor je gezondheid als je zelf behoorlijk overgewicht hebt. Veroniek heeft de boodschap begrepen en komt nu zelf met het voorstel dat ze mee gaat doen met de interventies voor de zorgvragers. Misschien stimuleert dat de zorgvragers extra.

9.5 Gezondheidsvoorlichting

Gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GvO) is een verzamelbegrip voor allerlei ondersteuningsmaatregelen, interventies en methoden om gezond leven te bevorderen. Een van die methoden die in zorg en welzijn veel wordt gebruikt is de GvO-cyclus. De GvO-cyclus bestaat uit vier stappen:

Stap 1. inzicht in het gezondheidsprobleem Stap 2. factoren die van invloed zijn op het gezondheidsprobleem Stap 3. interventies die je kunt doen Stap 4. het meten van de effecten. Inzicht in het gezondheidsprobleem Om inzicht te krijgen, is het belangrijk dat je het probleem goed onderzoekt. Je gaat op zoek naar feiten waaruit blijkt wat het probleem is en waarom het een probleem is.

219

Meneer Verhulst (1)

N D ER W

IJ S

Meneer Verhulst is 81 jaar en woont zelfstandig thuis. Hij is slecht ter been en gebruikt een rollator. Zijn dochter is mantelzorger, maar meneer Verhulst wil zo weinig mogelijk vragen om hulp. Hij kan het allemaal nog prima zelf, vindt hij. Ze doet alleen de boodschappen en verzorgt de was.

BE R

Denise is verpleegkundige bij de thuiszorg. Op indicatie van de huisarts helpt ze meneer Verhulst ’s morgens bij het opstaan, aankleden en wassen. Ondertussen observeert Denise goed. Het valt haar op dat de koelkast altijd leeg is als ze een boterham voor zijn ontbijt klaarmaakt en bespreekt het met meneer Verhulst en zijn dochter. De dochter herkent het probleem. Ze vindt zelfs regelmatig aardappelen en vlees in de vuilniszak. Ze denkt dat haar vader, omdat hij niet lang kan staan, een potje groente warm maakt en dat is het. Ze maakt zich daar wel zorgen over en heeft het ook wel met hem besproken. Ze heeft aangeboden om voor hem te koken, maar dat wil hij niet. Hij zegt dat hij nog prima voor zichzelf kan zorgen. Denise heeft echter ook haar bedenkingen en samen met zijn dochter kijken ze hoe ze het kunnen veranderen.

Factoren die van invloed zijn op het probleem Om te kijken wat er mogelijk is, is het goed om zicht te hebben op factoren die van invloed zijn op het probleem. Een belangrijke factor bij meneer Verhulst is natuurlijk de slechte mobiliteit. Die kun je niet veranderen. Wel kun je proberen iemands gedrag te veranderen. Aan de hand van het zogenoemde ASE-mode kun je kijken naar welke factoren van invloed zijn op iemands gedrag. Het ASE-model gaat uit van drie factoren die van invloed zijn op het gedrag: • iemands Attitude, gevormd door kennis, ervaringen en gewoontes • het Sociale aspect: de invloed van familie, vrienden, buren en anderen in de sociale omgeving • de Eigen effectiviteit, mede bepaald door positieve en negatieve ervaringen, zelfbeeld, faalangst en andere persoonlijkheidskenmerken.

220

Thema 9 Preventief werken

Samen met de dochter analyseert Denise de factoren die het gedrag van meneer Verhulst beïnvloeden.

IJ S

Meneer Verhulst (2)

N D ER W

Attitude: meneer Verhulst is zijn hele leven lang gewend om de touwtjes voor zijn omgeving en voor zichzelf stevig in handen te houden. Hij wil zo weinig mogelijk afhankelijk zijn van anderen. Hij is er trots op dat hij na het overlijden van zijn vrouw, tien jaar geleden, goed voor zichzelf kan zorgen.

BE R

Sociaal: meneer Verhulst heeft drie vrienden van zijn leeftijd die alle drie fit zijn, weinig beperkingen hebben en ook nog een partner hebben. Deze vrienden houden rekening met hem en leggen geen enkele druk op. De druk om normaal met alles mee te doen legt meneer Verhulst zichzelf op. De rollator kan hij niet verbergen, maar verder wil hij niet zielig zijn en zo veel mogelijk in alle opzichten gelijk zijn aan zijn vrienden. Daarom praat hij ook nooit met ze over zijn beperkingen en doet alsof alles uitstekend gaat.

Eigen effectiviteit: meneer Verhulst is zich waarschijnlijk wel bewust van zijn beperkingen, maar eraan toegeven past niet bij zijn trots. Hij zal er ook alles aan doen om niet naar een verpleeghuis te moeten.

Interventies Als helder is welke factoren een rol spelen bij het gezondheidsprobleem, kijk je wat je kunt doen om de zorgvrager aan te zetten tot gezonder gedrag. Om dit te bereiken, is het belangrijk dat je bekijkt welke interventies je gaat gebruiken.

221

Meneer Verhulst (3)

N D ER W

IJ S

Samen met de dochter van meneer Verhulst bedenkt Denise de volgende interventies: • een motiverend gesprek met meneer Verhulst, zijn dochter en Denise. Ze willen hem wijzen op de risico’s die hij loopt door onvoldoende of verkeerde voeding. Zoals het ongemerkt verzwakken en daardoor sneller ziek worden of eerder vallen. Als dit niet werkt, kan altijd de huisarts nog een rol spelen bij het overtuigen. • een diëtist inschakelen en vragen om advies voor goede voeding die bij zijn leeftijd past en tips om eenvoudige, maar gezonde maaltijden te bereiden • een ergotherapeut inschakelen voor advies over hulpmiddelen om het koken eenvoudiger te maken zodat meneer Verhulst niet zo lang hoeft te staan • de dochter die om de dag voor hem gaat koken of maaltijden vooraf bereidt die hij dan alleen nog hoeft op te warmen.

BE R

Ze bespreken het plan met meneer Verhulst. Langzaam lijkt het tot hem door te dringen dat er toch wel iets moet veranderen. Hij gaat met het voorstel akkoord, behalve dat zijn dochter niet om de dag voor hem hoeft te koken. Na wat onderhandelen gaat hij er uiteindelijk mee akkoord dat ze in elk geval twee keer per week voor hem kookt.

Evalueren Tijdens deze stap evalueer je de afspraken samen met de zorgvrager en mantelzorger de voortgang en hoe iemand zich erbij voelt. Dat kun je bijvoorbeeld een keer per maand doen. Als er aanleiding voor is, stel je de interventies bij of kies je andere interventies.

222

Thema 9 Preventief werken

9.6 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Lynn heeft een licht verstandelijke beperking en vanwege een ontwikkelingsachterstand moeite met bewegen. Daarnaast heeft ze diabetes mellitus. Lynn is 54 jaar en heeft tot haar 50ste bij haar ouders gewoond. Haar ouders werden zelf hulpbehoevend en daarom is Lynn verhuisd naar een woning voor begeleid wonen. Lynn is meestal erg vrolijk en gezellig, maar als ze haar zin niet krijgt, kan ze weleens flink boos worden. Ze wisselt soms ook flink van stemming en heeft dan last van eetbuien.

BE R

Er worden geregeld afspraken gemaakt met Lynn over haar voeding en ze wordt er opnieuw aan herinnerd. Lynn houdt namelijk van lekker eten en snoepen. Vanwege haar diabetes weet ze dat het belangrijk is dat ze zich aan haar dieetafspraken houdt. Dit om te voorkomen dat er complicaties ontstaan als gevolg van ontregelde bloedsuikers. De afgelopen vier jaar zijn haar bloedsuikers netjes gebleven, geen extreem hoge of lage bloedsuikers.

De laatste twee maanden is Lynn aangekomen. Haar kleding zit strakker en de weegschaal geeft ook aan dat er een paar kilo's bij zijn. Het lijkt erop of ze in de overgang begint te komen. Voor zowel het team als Lynn wordt het lastiger om de voedingsafspraken vol te houden. Ze besluiten dat ze daarom ook een beweegplan gaan opstellen.

Casus Jannie is verpleegkundige in opleiding. Ze zit in haar tweede jaar en loopt sinds drie weken stage op de woning van Lynn. Jannie heeft veel affiniteit met de doelgroep. Zelf heeft ze een zusje met het syndroom van Down. De stage loopt dan ook voorspoedig. Ook met Lynn kan Jannie het goed vinden.

Dilemma Jannie heeft als leerdoel Preventieve maatregelen bij diabetes gekozen. Ze vindt het dan ook heel leuk om met het beweegplan voor Lynn aan de slag te gaan. Ze heeft een schema opgesteld en zal dit met Lynn gaan bespreken. Maar voordat ze iets kan zeggen begint Lynn al te klagen over het eten. Ze

223

IJ S

vindt dat ze recht heeft op iets extra's, omdat ze meer is gaan werken, dus meer loopt naar de werkafdeling. Ook dekt ze vaak de tafel op de groep en helpt ze mee met opruimen.

N D ER W

Jannie zegt dat ze dat heel goed van haar vindt, dat ze daardoor ook al meer beweging krijgt en probeert op die manier het gesprek op het beweegplan te brengen, maar Lynn blijft hameren op extra eten.

Wat doet Jannie als Lynn blijft praten over extra eten en niets wil horen over het beweegplan?

9.7 Begrippen

Drie R’en Rust, Reinheid, Regelmaat.

BE R

ASE-model Een model dat uitgaat van drie factoren die van invloed zijn op het gedrag: Attitude, Sociale aspect, Eigen effectiviteit.

Geïndiceerde preventie Preventie dat zich richt op mensen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel beginnende klachten of symptomen.

Gezonde leefstijl Bestaat uit een aantal adviezen op verschillende leefgebieden.

Gezondheidsbescherming Maatregelen die de bevolking moeten beschermen tegen gezondheidsbedreigende factoren. Gezondheidsbevordering Interventies dat richt op een gezonde leefstijl en een gezonde sociale en fysieke omgeving. Gezondheidsvoorlichting en opvoeding Een verzamelbegrip voor allerlei ondersteuningsmaatregelen, interventies en methoden om gezond leven te bevorderen.

224

Thema 9 Preventief werken

N D ER W

Primaire preventie Preventie dat zich richt op het voorkomen van gezondheidsproblemen.

IJ S

Preventie Het voorkomen, opsporen, tijdig onderkennen en bestrijden van lichamelijke en psychische ziektes, letsel en sociale problemen.

Secundaire preventie Preventie dat zich richt op een zo vroeg mogelijk stadium opsporen van een ziekte.

Selectieve preventie Preventie gericht op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op ziekten.

Tertiaire preventie Als iemand de diagnose heeft gekregen, maar het doel is om verdere achteruitgang, complicaties en comorbiditeit te voorkomen.

BE R

Universele preventie Interventies die zicht richten op de hele bevolking.

Ziektepreventie Preventie dat zich richt op het voorkomen van ziekte.

Zorggerelateerde preventie Preventie dat gericht is op het ondersteunen van mensen met een vastgestelde ziekte of gezondheidsproblemen.

225

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 10 GEZONDHEID BEVORDEREN

Inhoud thema • Gezondheid en leefstijl • Invloed gezondheid en leefstijl op ziekten • Resultaat van leefstijladviezen • Persoonsgerichte leefstijladviezen • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Als verpleegkundige speel je een cruciale rol als gezondheidsbevorderaar. Je draagt verantwoordelijkheid voor het bieden van zorg aan zorgvragers én je bent tegelijkertijd bezig met het bevorderen van hun gezondheid en het voorkomen van ziekten en aandoeningen. Je stimuleert gezond gedrag en een gezonde levensstijl, waarbij je rekening houdt met de wensen en behoeften van de zorgvrager. Dat betekent dat je steeds alert bent om daar waar mogelijk de gezondheid te verbeteren en hierover zo goed mogelijk te informeren en adviseren. Of je nu werkt in een ziekenhuis, een zorginstelling of in de thuiszorg, je bent een belangrijke schakel in het bevorderen van de gezondheid van zorgvragers. In dit thema leer je wat gezondheid bevorderen is en hoe je dit in de praktijk kunt toepassen.

10.1 Gezondheid en leefstijl

BE R

Gezondheid is een complex begrip, dat daarom verdeeld wordt in: fysieke, mentale en sociale gezondheid. Deze zijn met elkaar verbonden en beïnvloeden elkaar. Fysieke gezondheid betreft het goed functioneren van het lichaam. Mentale gezondheid gaat over het psychologische en emotionele welzijn. Sociale gezondheid betekent het vermogen van een persoon om deel te nemen aan de samenleving en sterke sociale relaties te onderhouden. Gezondheid omvat dan ook de hele persoon en beïnvloedt alle aspecten van zijn leven.

Gezondheid bevorderen Gezondheid bevorderen betekent het stimuleren van een gezonde leefstijl en het voorkomen van ziekten en aandoeningen. Dit kun je doen door voorlichting, het geven van advies en het bieden van ondersteuning bij gedragsverandering. Hierbij is het belangrijk om te werken aan een goede relatie tussen zorgvrager en verpleegkundige. Ook heb je kennis van de zorgvrager en zijn omgeving nodig. Verder is het hebben van een brede ofwel een holistische visie op gezondheid een voorwaarde: het erkennen van de verbinding tussen lichaam, geest en ziel en het kijken naar de hele mens. Je hebt niet alleen aandacht voor het lichaam en gezond leven, maar ook voor sociaal welzijn. Je herkent alle factoren die meespelen bij gezondheid en pakt dus ook onderliggende oorzaken van ziekte aan in plaats van alleen te kijken naar symptomen. Het doel van een holistische visie is om de hele gezondheid van iemand te verbeteren én te behouden, en zo de kwaliteit van leven te verhogen. De doelgroep bij gezondheid bevorderen bestaat uit zowel gezonde mensen als mensen met een verhoogd risico op ziekten en aandoeningen.

227

BE R

N D ER W

IJ S

Gezondheidsdeterminanten Gezondheidsdeterminanten zijn factoren die van invloed zijn op de gezondheid van een individu of een populatie. De belangrijkste gezondheidsdeterminanten zijn: 1. biologische factoren: deze factoren liggen binnen het individu, zoals geslacht, leeftijd, genetische aanleg, gewicht, bloeddruk en longfunctie. 2. voorzieningen in de gezondheidszorg: deze hebben te maken met de toegang tot en kwaliteit van de gezondheidszorg, zoals de beschikbaarheid van vaccinaties en bevolkingsonderzoeken. 3. omgeving: deze factoren hebben te maken met de fysieke en sociale omgeving waarin een individu leeft, zoals de voedselomgeving, beweegvriendelijke omgeving, sociaaleconomische status en milieu. 4. leefstijl: deze factoren gaan over het gedrag van een individu, zoals voedingsgewoonten, bewegingspatroon, omgaan met stress, middelengebruik, omgaan met relaties en persoonlijke zingeving.

Bewegen hoort bij een gezonde leefstijl.

228

Thema 10 Gezondheid bevorderen

IJ S

Leefstijl Leefstijl is een breed begrip, net als gezondheid. Het gaat over hoe mensen leven en over de keuzes die ze maken op het gebied van voeding, beweging, ontspanning, slaap, roken, alcoholgebruik en andere gezondheidsaspecten van het dagelijks leven.

N D ER W

Een gezonde leefstijl kan bijdragen aan een betere gezondheid en welzijn op de lange termijn. Er zijn verschillende manieren om een gezonde leefstijl te bevorderen. Dit kunnen mensen zelf doen of via verschillende programma's en interventies die hiervoor zijn opgezet. Het doel is hen bewust te maken van hun leefstijl en hen te stimuleren om gezonde keuzes te maken. Zo zijn er interventies gericht op verschillende doelgroepen over thema's als sport en bewegen, mentale gezondheid, overgewicht, alcohol, drugs en roken (RIVM, Loket Gezond Leven, z.d.).

BE R

Leefstijlgebieden zijn de verschillende gedragingen die gerelateerd zijn aan gezondheid. De belangrijkste leefstijlgebieden zijn: 1. voedingsgewoonten: een gezond voedingspatroon kan bijdragen aan een gezond gewicht en dit ook zo houden. 2. bewegingspatroon: voldoende beweging kan bijdragen aan een gezond gewicht en een gezond hart. 3. omgaan met stress: goed kunnen omgaan met stress helpt om een betere mentale gezondheid te krijgen. 4. middelengebruik: beperkt alcoholgebruik vermindert gezondheidsrisico's als de kans op kanker en geheugenstoornissen, stoppen met roken geeft een betere longfunctie. 5. slaap: voldoende slaap zorgt voor een betere mentale en fysieke gezondheid. 6. omgaan met relaties en persoonlijke zingeving: het onderhouden van sociale relaties en het hebben van persoonlijke doelen en waarden geven een betere mentale gezondheid.

Om de gezondheid van een individu of populatie te verbeteren is het belangrijk om zowel aandacht te besteden aan de gezondheidsdeterminanten als de leefstijlgebieden. Op die manier kunnen stappen worden gezet naar een zorgstelsel dat niet alleen ziekte bestrijdt, maar ook gezondheid bevordert.

229

10.2 Invloed gezondheid en leefstijladviezen op ziekten

N D ER W

IJ S

Een goede gezondheid en een gezonde leefstijl kunnen een positieve invloed hebben op het voorkomen of verminderen van (het risico op) ziekten en aandoeningen, zoals harten vaatziekten, diabetes type 2, depressie, obesitas en kanker. Hiervoor is nationaal en internationaal wetenschappelijk bewijs en hierop zijn dan ook bijvoorbeeld de Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad gebaseerd, vertaald naar de Schijf van Vijf (Voeding Nu, 2023).

BE R

Een ongezonde leefstijl vergroot het risico op veel ziekten. De helft van de ziektelast door chronische aandoeningen is toe te wijzen aan een ongezonde leefstijl zoals roken, fysieke inactiviteit en een ongezond eetpatroon. Deze ongezonde gedragingen worden niet alleen veroorzaakt door individuele vrije keuze. Het is niet zo dat het je eigen schuld is als je ziek wordt. Ook al is leefstijl een belangrijke factor bij het ontstaan van ziekte, genen en omgevingsfactoren zijn ook van invloed. Zo is er een groot voedselaanbod met kant-en-klaarmaaltijden en liggen overal ongezonde verleidingen op de loer (VUMC, z.d.).

Er is overal volop aanbod van ongezond voedsel.

230

Thema 10 Gezondheid bevorderen

BE R

N D ER W

IJ S

Uit onderzoek is bekend welke invloed een ongezonde leefstijl heeft op het ontstaan van ziekten. Ook is bekend welke leefstijladviezen invloed kunnen hebben zowel op het voorkomen als het behandelen van ziekten. Deze ziekten zijn: • harten vaatziekten: ongezonde leefstijlfactoren zoals roken, overgewicht en ongezonde voeding kunnen leiden tot harten vaatziekten. Leefstijladviezen als gezonde voeding, voldoende beweging en stress verminderen, kunnen de bloeddruk en het cholesterolgehalte verbeteren. Stoppen met roken kan bovendien direct leiden tot verbetering van de longfunctie. • diabetes type 2: overgewicht en een ongezonde leefstijl verhogen de kans op diabetes type 2. Leefstijladviezen als voldoende beweging kunnen de bloedsuikerspiegel verbeteren. Daarbij kan gezonde voeding direct leiden tot verbetering van de bloedsuikerspiegel, bloeddruk en cholesterolwaarden. Ook helpt het bij het op gewicht blijven. Gezonde voeding bestaat uit inname van voldoende groente, fruit en volkorenproducten en het beperken van de inname van verzadigde vetten en suikers. • depressie: een ongezonde leefstijl draagt bij aan het ontstaan van een depressie. Leefstijladviezen als voldoende beweging, gezonde voeding en stress verminderen, kunnen de stemming verbeteren. Het advies is om minimaal zeven tot acht uur per nacht te slapen, dit kan effect hebben op de stemming. • obesitas: overgewicht wordt beschouwd als een belangrijke risicofactor voor verschillende ziekten, zoals diabetes type 2 en harten vaatziekten. Leefstijladviezen als gezonde voeding en voldoende beweging kunnen een gunstige invloed hebben op de hormoonbalans en verminderen de kans op chronische ontstekingen en insulineresistentie. Het beperken van de inname van sterk bewerkt voedsel kan bijdragen aan het voorkomen én behandelen van obesitas. • bepaalde vormen van kanker zijn ook sterk verbonden met een ongezonde leefstijl. Bij veelvoorkomende vormen van kanker, zoals dikkedarm-, borsten prostaatkanker is er een relatie met ongezonde voeding. Leefstijladviezen als gezonde voeding, voldoende beweging, niet roken en alcohol vermijden, kunnen de kans verminderen op terugkeer van de ziekte na behandeling.

231

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Gezonde, onbewerkte voeding draagt bij aan een goede gezondheid.

Behandeling Een gezonde leefstijl is niet alleen belangrijk bij ziektepreventie. Ook als iemand al ziek is, kan hij aan zijn gezondheid werken. Bovendien vergroot hij zo zijn weerstand en voorkomt complicaties van zijn aandoening. Er wordt veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van ziekten door een gezonde leefstijl én naar de behandeling als mensen al een aandoening of chronische ziekte hebben. Ook bij de behandeling van vrijwel alle ziekten kan leefstijl immers een belangrijke rol spelen. Dit wordtleefstijlgeneeskunde genoemd: dit is een benadering van de gezondheidszorg die zich richt op het behandelen en voorkomen van ziekten door middel van een gezonde leefstijl. Zo wordt bijvoorbeeld onderzocht wat de mogelijk gunstige werking van vezelrijke voeding is op het verkleinen van complicaties na een operatie voor kanker. En mogelijk kunnen deze bevindingen dan ook van nut zijn bij een complicatie na een bariatrische operatie (maagverkleining) (Voeding Nu, 2023).

232

Er zijn verschillende verpleegkundige beroepen betrokken bij leefstijlgeneeskunde, waaronder de leefstijlverpleegkundige, de praktijkverpleegkundige en de praktijkondersteuner, de verpleegkundig specialist en de wijkverpleegkundige. Zij werken in een multidisciplinair team samen met bijvoorbeeld huisartsen, diëtisten en fysiotherapeuten. Zij kunnen zorgvragers helpen bij het opstellen van een persoonlijk leefstijlplan en hen

Thema 10 Gezondheid bevorderen

IJ S

begeleiden bij het maken van gezonde keuzes op het gebied van voeding, beweging, slaap en stressbeheersing. Bovendien kunnen zij zorgvragers uitleggen dat het vooral om een combinatie gaat, dus bewegen én aandacht besteden aan je voeding én letten op je gewicht.

10.3 Resultaat van leefstijladviezen

N D ER W

Leefstijladviezen en gezondheidsbevordering richten zich op gedragsverandering van mensen. Als mensen gezonde gewoontes kennen én hiernaar handelen, kunnen ze langer in goede gezondheid leven. Leefstijladviezen vormen geen garantie voor het voorkomen of genezen van ziekten. Ze kunnen echter wel bijdragen aan het verminderen van het risico op deze ziekten. Ook kunnen ze de kwaliteit van leven verbeteren bij mensen die deze ziekten al hebben.

BE R

Er zijn leefstijlinterventies die zich richten op universele preventie (gezondheidsbevordering gericht op de hele bevolking) en selectieve preventie (gezondheidsbevordering gericht op groepen met een verhoogd risico op ziekten). Daarnaast zijn er ook interventies die zich richten op geïncideerde preventie, dus op gezonde mensen met beginnende klachten of symptomen.

Er zijn veel erkende leefstijlinterventies. Hierbij heeft een onafhankelijke commissie met experts uit de wetenschap en de praktijk vastgesteld dat de interventie goed in elkaar zit en effect heeft. Mensen zijn bijvoorbeeld dankzij de interventie gestopt met roken. Of mensen zijn meer gaan bewegen of eten gezonder. Erkend is dus een kwaliteitskeurmerk. Als je kiest voor een erkende leefstijlinterventie, dan vergroot je de kans op een beter resultaat. Hoe hoger het erkenningsniveau, hoe sterker de aanwijzing dat het programma werkt. Er zijn drie erkenningsniveaus: 1. goed beschreven, 2. goed onderbouwd, 3. effectief. Het niveau effectief betekent dat de interventie zowel in theorie als in de praktijk bewezen effectief is. Het niveau bestaat uit drie subniveaus: eerste aanwijzingen voor effectiviteit, goede aanwijzingen voor effectiviteit en sterke aanwijzingen voor effectiviteit (Kenniscentrum Sport & Bewegen, z.d.). Een combinatie van leefstijlinterventies heeft vaak een beter en blijvend effect. Daarom zijn er ook erkende gecombineerde leefstijlstijinterventies (GLI). Een GLI bestaat uit interventies over eten, bewegen én gedrag. Een voorbeeld is een programma voor mensen met overgewicht of obesitas. Zo'n programma helpt mensen bij een gedragsverandering. Ze krijgen persoonlijke begeleiding

233

bij het bereiken van een gezonde leefstijl en om deze te behouden. Een aantal GLI's wordt vergoed vanuit de basisverzekering, zoals de BeweegkuurGLI, SLIMMER, CooL, Keer Diabetes2 Om.

BE R

N D ER W

IJ S

Keer Diabetes2 Om Een erkende leefstijlinterventie is Keer Diabetes2 Om (KDO) van Voeding Leeft. KDO is een leefstijlbehandeling gericht op diabetes type 2 om dit om te keren of te stabiliseren. Deelnemers gaan samen met een groep en onder professionele begeleiding van een verpleegkundige, diëtist en coach zes maanden werken aan hun leefstijl. Zij leren tijdens het programma wat voor hen werkt op het gebied van vier pijlers: voeding, beweging, ontspanningen en slapen. Qua voeding en eetgewoontes ligt de nadruk op het vermijden van voedingsmiddelen die een negatieve invloed hebben op de insulinegevoeligheid, zoals sterk bewerkte koolhydraten en suikers. Veel deelnemers kunnen dankzij het programma het gebruik van diabetesmedicatie voorkomen of afbouwen en verantwoord afvallen. KDO wordt sinds 2024 vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering.

234

Een adviesgesprek over diabetes.

Thema 10 Gezondheid bevorderen

Francis

N D ER W

IJ S

Francis is een man van 63 jaar, werkzaam als accountant bij een groot bedrijf. Sinds zes jaar heeft hij diabetes type 2. De medicatie wordt bij elke jaarlijkse controle verhoogd. Hij verwacht dat de specialist de volgende keer zal zeggen dat hij insuline moet gaan spuiten. Dat is inderdaad het geval. Hij krijgt een afspraak bij de diabetesverpleegkundige die hem alles zal uitleggen. Zij vertelt hem dat hij kan leren spuiten, maar dat hij ook de mogelijkheid heeft om mee te doen aan een leefstijlprogramma zoals Keer Diabetes2 Om. Francis ziet dit meteen zitten. De eerste periode is het zwaar, maar hij verliest al snel een paar kilo's en dat motiveert hem om door te zetten. Na een tijdje lukt het hem om te stoppen met het slikken van diabetesmedicatie. Zijn bloedwaardes zijn normaal. Hij beseft dat hij altijd zal moeten blijven opletten, maar het programma heeft hem zo veel geleerd over een gezonde leefstijl dat hij dit helemaal in zijn dagelijkse routine heeft opgenomen.

BE R

10.4 Persoonsgerichte leefstijladviezen

Het is belangrijk om als verpleegkundige persoonsgerichte leefstijladviezen te bieden, omdat je met veel factoren rekening moet houden. Persoonsgebonden factoren zijn bijvoorbeeld verschillen in het soort en het stadium van een ziekte en contextuele factoren zijn de werken privésituatie van een zorgvrager. Deze factoren bepalen mede wat een passende interventie is. Als verpleegkundige kun je mensen op veel manieren helpen. Je kunt advies op maat geven, hen begeleiden, in gesprek gaan over leefstijladviezen, motiveren, de weg wijzen en ook kun je verwijzen naar leefstijlverpleegkundigen en -coaches of supportgroepen. Ga steeds na wat jouw rol is en welke rol je zou kunnen oppakken.

Advies op maat Je kunt de zorgvrager specifieke voorlichting geven, bijvoorbeeld over medicijngebruik. Een zorgvrager met overgewicht krijgt soms ook diabetesmedicatie, antihypertensiva, corticosteroïden of antidepressiva voorgeschreven. Deze medicijnen maken afvallen moeilijker. Daarom kan tijdelijk stoppen of de dosering verlagen soms helpen om makkelijker af te vallen.

235

N D ER W

IJ S

Advies op maat kan voor zorgvragers met een chronische ziekte veel gezondheidswinst geven. Gezond leven is echter voor veel mensen lastig, omdat er vaak ook nog andere problemen spelen. Mensen met een lage sociaaleconomische status, die in armoede leven of moeten rondkomen met weinig geld, ervaren vaak chronische stress. Deze stress zorgt, naast ongezond gedrag, voor grotere gezondheidsrisico's. Ze staan in een overleefstand en zijn ook meer bezig met de zorg en de gezondheid van hun kinderen dan die van henzelf. Gezond leven of een gedragsverandering zijn dan een grote uitdaging. Advies, toegespitst op de persoonlijke situatie van de zorgvrager, is dan noodzakelijk.

BE R

Leefstijlverandering begeleiden Je kunt bij een gesprek over leefstijl een methode gebruiken. Dit kan motiverende gespreksvoering zijn waarbij je je onder meer daadwerkelijk inleeft in de zorgvrager. Ook kun je de methode Doen en blijven doen gebruiken. Je doorloopt samen met de zorgvrager zes stappen en onderzoekt welke belemmeringen er zijn om de volgende stap te nemen. Jouw rol is die van coach en motivator. De zes stappen van Doen en blijven doen zijn: 1. openstaan: zorgvrager is bereid om na te denken en wil praten over zijn ziekte en hoe hiermee te leven. 2. begrijpen: zorgvrager weet wat er aan de hand is, wat eraan te doen is en wat hij zelf kan doen. 3. willen: zorgvrager kan afwegingen maken tussen de verschillende mogelijkheden en kan een besluit nemen waaraan hij wil gaan werken. 4. kunnen: zorgvrager kan hulpmiddelen en technieken leren hanteren, vaardigheden beheersen. 5. doen: zorgvrager komt zelf in actie en voert de voorgenomen veranderingen door. 6. blijven doen: zorgvrager zet stappen die nodig zijn, houdt vol, viert zijn successen, leert wat nóg beter kan, laat zich niet ontmoedigen (Zorg voor Beter, z.d.).

Tools Je kunt voor het gesprek over leefstijl ook tools gebruiken. Het spinnenweb van Positieve Gezondheid en het Leefstijlroer van Vereniging Arts en Leefstijl zijn twee tools om met een zorgvrager te praten over gezondheid en leefstijl. Beide gaan uit van een bredere kijk op gezondheid. Het accent ligt niet op ziekte, maar op de vraag: hoe kunnen mensen met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven omgaan? Een betekenisvol leven staat hierbij centraal.

236

Thema 10 Gezondheid bevorderen

Het spinnenweb van Positieve Gezondheid gaat uit van zes dimensies. Het spinnenweb is een gespreksinstrument. Dit kan een snelle vragenlijst zijn of een uitgebreide online tool (Huber et al., 2011).

N D ER W

IJ S

Het Leefstijlroer van Vereniging Arts en Leefstijl gaat ook uit van zes dimensies: voeding, beweging, verbinding, ontspanning, middelen en slaap.

Een goede gewoonte maken van bewegen in de kindertijd zorgt voor een gezondere leefstijl op latere leeftijd.

BE R

Beweegprogramma's voor kinderen In de jeugdgezondheidszorg (JGZ) is het belangrijk om tijdig problemen met voeding en bewegen te signaleren. Zo kunnen ze van jongs af aan een gezonde leefstijl aanleren, waar ze de rest van hun leven van profiteren. Hiervoor zijn verschillende beweegprogramma's ontwikkeld voor verschillende doelgroepen: baby's, peuters, basisschooljeugd en jongeren. Een goede lokale samenwerking met het onderwijs, de kinderopvang of met kinderfysiotherapeuten en buurtsportcoaches is hierbij noodzakelijk. Dit helpt om het succes en de impact te vergroten.

237

In de praktijk

N D ER W

IJ S

Het gezin Perenboom bestaat uit vader, moeder, dochter van 3,5 jaar en zoon van 2 jaar. De consultatiebureau-arts en de jeugdverpleegkundige van het consultatiebureau maken zich al een tijdje zorgen over het gewicht van de beide kinderen. De groeicurve stijgt uit boven het gemiddelde. De ouders zelf hebben overgewicht. De jeugdverpleegkundige brengt een huisbezoek om met moeder Jojanneke te praten. Ze polst voorzichtig hoe en wat er zoal gegeten wordt en wat ze aan beweging doen. Al snel blijkt dat de ouders beiden werken. Er worden vooral kant-en-klaarmaaltijden op tafel gezet en de kinderen willen overal mayonaise bij. De lunchpakketen voor de kinderopvang bevatten boterhammen met zoet broodbeleg, ligakoeken en zoete zuiveldranken. Voor beweging hebben ze geen tijd, al probeert haar man wel regelmatig met de kinderen naar een speelveldje in de buurt te gaan.

BE R

De jeugdverpleegkundige legt uit dat het gewicht van de kinderen, als het zo doorgaat, problemen kan gaan geven in de toekomst. Dit gewicht voorspelt het gewicht op latere leeftijd. En de kinderen vormen op deze jonge leeftijd al hun eet- en beweeggewoontes. Ze vraagt of Jojanneke bereid is om samen met haar eens naar de maaltijden te kijken en te zoeken naar gezondere alternatieven. Ook vraagt ze of ze het goed vindt om samen te onderzoeken of ze via de kinderopvang mee kunnen doen aan een erkende leefstijlinterventie. De jeugdverpleegkundige weet dat de eerste aanwijzingen van effectiviteit bekend zijn bij een bepaald programma. Jojanneke belooft dat ze het met haar man gaat bespreken. De jeugdverpleegkundige maakt de afspraak dat ze haar de volgende week zal bellen.

Coaching op Leefstijl Mensen met overgewicht kunnen deelnemen aan een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), zoals via het programma Coaching op Leefstijl (CooL). Ze gaan dan samen met een CooL-coach kijken naar hun voedingspatroon, maar ook beweging, slaap en persoonlijke balans komen aan bod. Met persoonlijke balans wordt bedoeld stress, ontspanning en bijvoorbeeld ook positieve gezondheid. Het totale programma duurt twee jaar en is onderverdeeld in een basis- en een onderhoudsprogramma (terugkommomenten). Mensen kunnen individuele en groepssessies bijwonen en er is ook een online variant (CooL-MiGuide).

238

Thema 10 Gezondheid bevorderen

N D ER W

IJ S

De inclusiecriteria voor het CooL-programma zijn: • 18 jaar of ouder • overgewicht (een BMI tussen 25 en 30) en daarnaast slaapapneu of artrose of een vergrote buikomvang of een verhoogd risico op diabetes of harten vaatziekten, of • ernstig overgewicht (een BMI van meer dan 30).

Supportgroepen Mensen die actief willen werken aan de omkering van diabetes type 2 kunnen deelnemen aan supportgroepen via Stichting Je Leefstijl als Medicijn. Zo'n supportgroep is bijvoorbeeld Diabetes2doorbreken. Hierin steunen mensen met diabetes type 2 elkaar bij het aanpassen van hun leefstijl in een online supportgroep op Facebook. Ervaringsdeskundigen delen hun ervaringen en bieden nieuwkomers praktisch advies, een luisterend oor en de nieuwste inzichten uit zowel de praktijk als de wetenschap. Ook is er ondersteuning van leefstijlartsen en wetenschappers. De methode is al in 2015 ontwikkeld en succesvol toegepast.

BE R

Het initiatief is uitgebreid met lokale groepen in diverse gemeenten in Nederland. Zo is er het Suikerhuis in Helmond. Suikerziekte komt vaak voor bij mensen met een lager inkomen. Ook onder mensen van Turkse, Marokkaanse, Hindoestaanse en Surinaamse afkomst komt suikerziekte vaker voor. Beide groepen worden door de bestaande leefstijlprogramma’s minder goed bereikt. Met het Suikerhuis wordt suikerziekte in buurten en wijken aangepakt. Hier komen groepsleden en ervaringsdeskundigen regelmatig bij elkaar. Ook mensen met een verhoogd risico op suikerziekte zijn welkom. Een verhoogd risico kan bijvoorbeeld zijn als er veel suikerziekte in de familie voorkomt. Of als vrouwen tijdens hun zwangerschap last hadden van hoge suikers of als iemand een te grote buikomvang heeft.

Digitale zorgprogramma's Nieuwe technologieën maken het mogelijk om zorgvragers vanuit hun huis persoonlijke begeleiding te bieden. Ze kunnen zelf een pakket samenstellen met diverse gezondheidschecks. Ook kunnen ze direct zien hoeveel voortgang ze maken en hoe hun gezondheid verbetert. Ze eten bijvoorbeeld gemiddeld zes dagen per week gezond terwijl ze dat eerst gemiddeld vier dagen deden.

239

10.5 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Mevrouw Zomer is een 79-jarige weduwe en heeft artrose, hartfalen en een spierziekte. Ze is al jaren onder behandeling van de GGZ vanwege psychische problemen. Haar echtgenoot is na een kort ziekbed overleden aan longkanker. Sindsdien heeft mevrouw Zomer een huishoudelijke hulp voor drie uur in de week. Verder moet ze alles zelf regelen. Ze doet zelf de boodschappen of laat deze bezorgen. Meestal maakt ze gebruik van kant-en-klaarmaaltijden. Ze heeft geen kinderen, de familie van haar man woont ver weg en haar zus woont wel in de buurt, maar heeft de zorg voor een zieke partner. Ze heeft een klein netwerk van buren en vrienden die haar geregeld bellen of bezoeken. Soms praat ze weleens met hen over hoe het in de toekomst moet, maar meestal wil ze er niet lang over nadenken. Ze houdt alles het liefst zoals het nu is en gaat ervan uit dat er anders wel een oplossing zal komen.

BE R

Casus Mevrouw Zomer merkt dat haar gezondheid achteruitgaat, ze doet alles veel langzamer en ze vraagt zich vaak af hoe ze verder moet. Haar huishoudelijke hulp dringt er bij haar op aan om thuiszorg in te schakelen en na lang aarzelen heeft ze een afspraak gemaakt. Gerry is thuiszorgverpleegkundige en bezoekt mevrouw Zomer voor een intake. Mevrouw Zomer klaagt over haar leven en dat er niet veel meer aan is sinds haar man is gestorven. Gerry vraagt op enkele zaken door, maar mevrouw Zomer geeft hierop een ontwijkend antwoord. Ze vindt dat ze alles nog steeds goed zelf kan, alleen doet ze er langer over, maar ze heeft immers de hele dag de tijd.

Dilemma Gerry noteert een aantal punten die haar opvallen zoals dat mevrouw Zomer onregelmatig doucht, niet zo gezond eet en weinig beweegt. Ze denkt na over opties om de gezondheid van mevrouw Zomer te bevorderen. Ze wil net voorzichtig een advies aan mevrouw Zomer gaan geven als deze zegt dat ze het fijn vindt om kennis gemaakt te hebben, maar dat ze zelf wel weer contact opneemt als het nodig is. Wat doet Gerry?

240

Thema 10 Gezondheid bevorderen

10.6 Begrippen

N D ER W

Fysieke gezondheid Fysieke gezondheid gaat over het goed functioneren van het lichaam.

IJ S

Erkende leefstijlinterventies Een onafhankelijke commissie met experts uit wetenschap en praktijk heeft vastgesteld dat de interventie goed in elkaar zit en effect heeft.

Gecombineerde leefstijlstijinterventies Een programma voor mensen met overgewicht of obesitas. Zo'n programma helpt mensen bij een gedragsverandering.

Geincideerde preventie Preventie gericht op gezonde mensen met beginnende klachten of symptomen.

BE R

Gezondheid bevorderen Gezondheid bevorderen betekent het stimuleren van een gezonde leefstijl en het voorkomen van ziekten en aandoeningen bij zowel gezonde mensen als mensen met een verhoogd risico op ziekten en aandoeningen.

Holistische visie Het erkennen van de verbinding tussen lichaam, geest en ziel en het kijken naar de mens in zijn totaliteit.

Leefstijl Leefstijl gaat over hoe mensen leven en over de keuzes die mensen maken op het gebied van voeding, beweging, ontspanning, slaap, roken, alcoholgebruik en andere gezondheidsaspecten van het dagelijkse leven.

Leefstijlgeneeskunde Een benadering van de gezondheidszorg die zich richt op het behandelen en voorkomen van ziekten door middel van een gezonde leefstijl. Mentale gezondheid Mentale gezondheid gaat over het psychologische en emotionele welzijn. Selectieve preventie Gezondheidsbevordering gericht op groepen met een verhoogd risico op ziekten.

241

Sociale gezondheid Sociale gezondheid betekent het vermogen van een persoon om deel te nemen aan de samenleving en sterke sociale relaties te onderhouden.

BE R

N D ER W

IJ S

Universele preventie Gezondheidsbevordering gericht op de hele bevolking.

242

BE R

N D ER W

IJ S

Thema 10 Gezondheid bevorderen

243

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 11 MOTIVERENDE GESPREKSVOERING

Inhoud thema • Motivatie en gedragsverandering • Basishouding en gesprekstechnieken • Van motivatie naar (stappen richting) actie • Omgaan met wrijving • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Soms krijg je als verpleegkundige te maken met zorgvragers die gedrag vertonen dat niet goed is voor henzelf of voor een ander. Iemand die een verstokt roker is bijvoorbeeld, een zorgvrager met overgewicht die maar niet komt tot meer bewegen of de partner die haar demente man weer boos op de vingers tikt omdat hij iets verkeerd heeft opgeborgen. Vaak weet die ander wel dat iets in het eigen gedrag moet veranderen, maar lukt dat zelf niet. En daar kom jij in beeld. Want door motiverende gespreksvoering toe te passen, help je een zorgvrager stap voor stap richting het gezonde gedrag. Wat het is en hoe je dat precies toepast, leer je tijdens dit thema.

11.1 Motivatie en gedragsverandering

BE R

Er wordt wel gezegd: ‘afleren is moeilijker dan aanleren’. Misschien heb je daar zelf ervaring mee en zeker in de zorg zul je dat vaak tegenkomen. Zorgvragers voor wie het in termen van gezondheid beter zou zijn wanneer ze bepaalde dingen niet meer zouden doen (en andere dingen juist wel). Die verandering is een heel proces, dat begint bij het motiveren van de ander én met inzicht hoe gedrag eigenlijk werkt.

Motivatie Is een zorgvrager niet gemotiveerd om te veranderen, dus: ziet diegene niet de noodzaak ervan in, dan zal uiteindelijk zijn gedrag bij het oude blijven. Motivatie is dus nodig om iemand in de actiestand te krijgen.

Er zijn twee vormen van motivatie. Allereerst kun je intrinsiek gemotiveerd zijn. Dan komt de overtuiging vanuit jezelf, bijvoorbeeld dat je het belangrijk vindt om bij te dragen aan een beter milieu en daarom geen auto rijdt. Daarnaast kun je extrinsiek gemotiveerd zijn. Dan komt de prikkel om iets te doen of te laten van buitenaf. Denk aan een taak op je werk die je vervelend en niet heel belangrijk vindt, maar die je wel doet omdat je ervoor betaald wordt. Het salaris is dan de externe prikkel.

245

N D ER W

IJ S

Hoe meer iemand gemotiveerd is, hoe groter de kans dat gedragsverandering optreedt. Daarvoor moeten de volgende aspecten alle drie aanwezig zijn (Landsmeer-Dalm & Farla-Machielsen, 2022): 1. willen: iemand moet de noodzaak of de voordelen van een verandering inzien. 2. kunnen: vervolgens moet diegene er vertrouwen in hebben dat hij in staat is zijn gedrag te veranderen. 3. er klaar voor zijn: tot slot is de persoon in kwestie bereid ervoor te gaan. Ook al betekent dat misschien dat het niet altijd makkelijk zal zijn.

De slaapapneu van Gerard

BE R

Hij is uitgeput, al maandenlang. Na een aantal onderzoeken blijkt Gerard (52) slaapapneu te hebben. De arts drukt hem op het hart om flink af te vallen, want Gerards overgewicht zorgt voor een verergering van de symptomen. Dat vindt Gerard geen makkelijke opgave: sporten heeft hij nooit fijn gevonden, hij houdt van een borreltje aan het eind van de avond en hij is een bourgondische eter. Maar weer uitgerust zijn én dat zijn vrouw weer naast hem kan slapen, die vanwege het vele snurken al tijden op de logeerkamer slaapt, is hem ook wat waard. Hij moet door de zure appel heen bijten, vindt hij. Tijd voor verandering.

Door motiverende gespreksvoering toe te passen, kun je een zorgvrager helpen in het stimuleren van deze aspecten en daarmee van zijn motivatie.

Motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering is een methode die je toepast om ervoor te zorgen dat een zorgvrager intrinsiek gemotiveerd raakt om zijn gedrag te veranderen. Dus: in het gesprek beïnvloed je zijn motivatie tot verandering. Dat bereik je door een specifieke basishouding aan te nemen en vragen te stellen die de zorgvrager laten inzien dat gedragsverandering goed zou zijn.

246

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

N D ER W

Verpleegkundige: “Wat een dapper besluit. Wat is de reden dat je wilt minderen?”

IJ S

Zorgvrager: “Ik zie er tegenop om geen sigaret meer op te steken. Misschien moet ik in ieder geval wat minder gaan roken.”

Het lijkt zo op het eerste gezicht misschien eenvoudig: ‘even’ iemands gedrag veranderen door deze gespreksmethode toe te passen. Maar de realiteit is anders. Realiseer je dat er meerdere gesprekken nodig zullen zijn om een zorgvrager te motiveren en zelf tot actie te laten komen. Daar is geduld voor nodig. Wat voor jou maar kleine stappen voorwaarts kunnen lijken, kan voor een zorgvrager als een hele overwinning voelen.

BE R

Wees dus tevreden met kleine succesjes. Want: zelfs een kleine dosis motiverende gespreksvoering kan al een positief effect hebben (Bartelink, 2013). In de zorg is deze gespreksmethode behulpzaam bij onder andere: • bevorderen van gezondheid • therapietrouw • zelfmanagement • preventie • verslavingsproblemen • psychische problemen • gedragsproblemen.

Gedragsverandering Mensen, waaronder zorgverleners, kunnen nogal eens in de goedbedoelde valkuil stappen om de ander te vertellen wat hij moet doen: “stop toch met roken, dat is slecht voor je”, “je moet echt meer gaan bewegen, dat is veel beter voor je”, “je moet niet zulke negatieve gedachten hebben, daar help je jezelf alleen maar verder mee de put in.” Deze zogenaamdereparatiereflex (de neiging om bij de ander te herstellen wat fout is) is gedoemd te mislukken. Want gedrag veranderen is een hele klus voor die ander. Het slechte gedrag levert iets op (bijvoorbeeld: roken geeft hem rust), is een gewoonte geworden (veel bewegen heeft hij nooit geleerd of aantrekkelijk gevonden) of is moeilijk zelf te beïnvloeden (die negatieve gedachten overheersen de beleving).

247

IJ S

Wat jij belangrijk vindt, hoeft niet overeen te komen met wat de ander belangrijk vindt. Zolang die ander er zelf niet klaar voor is, werkt zo'n directe aanpak niet. Dat zijn momenten waarop je motiverende gespreksvoering kunt inzetten.

BE R

N D ER W

Ambivalentie Aan gedragsverandering gaat vaak ambivalentie vooraf, tegenstrijdige gevoelens en gedachten: “ik weet dat het beter is om vaker te gaan sporten, maar ik heb eigenlijk geen zin.” Tijdens ambivalentie strijden de voor- en nadelen van de gedragsverandering om een plek, als een weegschaal gaan ze op en neer: de ene keer weegt de ene kant zwaarder en het andere moment de andere. Die twijfel kan ertoe leiden dat iemand niet tot actie komt.

De ambivalentiebalans van iemand die twijfelt of hij moet gaan sporten.

Wanneer een zorgvrager zichzelf hoort zeggen of denken: “ach, zo erg is het nou ook weer niet, één sigaretje per dag”, “stoppen lukt mij toch niet” of “mijn opa is er ook 90 mee geworden”, dus wanneer de weegschaal doorslaat naar de kant van niet veranderen, dan zal de zorgvrager daar steeds meer van overtuigd raken.

248

Geef je als verpleegkundige vervolgens argumenten om wél te veranderen (“de symptomen van uw COPD zullen erdoor verminderen”), dan zal de zorgvrager vooral met tegenargumenten komen (“die nieuwe medicijnen werken ook best goed, hoor”). Bij motiverende gespreksvoering draag je daarom zelf géén ongevraagde argumenten aan.

IJ S

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

N D ER W

Ambivalentie is wel een menselijk aspect waar je gebruik van kunt maken om de ander uiteindelijk tot actie te bewegen. Dat doe je ook door motiverende gespreksvoering in te zetten.

11.2 Basishouding en gesprekstechnieken

BE R

Wanneer je als verpleegkundige een zorgvrager probeert te motiveren tot gedragsverandering, vraag je nogal iets van die ander. Dat is niet iets dat je zomaar tussendoor doet. Voordat die ander denkt ‘ja, misschien is het echt beter om het voortaan anders te doen’, is het nodig dat hij zich (door jou) geaccepteerd en gerespecteerd voelt. Dat bereik je door tijdens motiverende gespreksvoering altijd een bepaalde basishouding aan te nemen en specifieke gesprekstechnieken toe te passen.

Jouw basishouding en gesprekstechnieken kunnen een zorgvrager helpen bij gedragsverandering.

249

IJ S

N D ER W

Jouw basishouding In jouw houding richting een zorgvrager zijn tijdens motiverende gespreksvoering de volgende uitgangspunten van cruciaal belang (Miller & Rollnick, 2018): • partnerschap • acceptatie • compassie • vertrouwen.

Partnerschap Jullie gaan samen de samenwerking aan, waarbij jij je niet boven de ander stelt. Dat doe je bijvoorbeeld door toestemming te vragen en te vertellen wat hij van jou mag verwachten. Op die manier neem je de regie niet over maar maak je duidelijk dat de zorgvrager de belangrijkste rol in het gesprek heeft. Hierdoor ontstaat er veiligheid in het gesprek en verbondenheid in de onderlinge relatie.

BE R

“Ik ben benieuwd hoe het met je gaat, en dan denk ik heel specifiek aan het overgewicht. Vind je het goed wanneer ik daar een paar vragen over stel?”

“Weet: ik heb hier geen oordeel over, ik wil alleen met jou op zoek naar wat bij jou past.”

Acceptatie Autonomie is essentieel voor ieder mens: zelf kunnen beslissen over de stappen in het eigen leven. Daarom is het belangrijk om elke zorgvrager te accepteren zoals hij is, ook al ben je het er niet mee eens of begrijp je de belevingswereld en keuzes van die ander niet helemaal.

Jij bent dan ook niet degene die inhoudelijk richting geeft aan het gesprek, dat doet de zorgvrager. Jij stelt vragen, hij antwoordt. Zo gids je hem richting een mogelijke gedragsverandering, waarbij dat wat hij belangrijk vindt leidend is.

250

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

N D ER W

“Wat zou je zelf het liefst willen, wanneer je kijkt naar je alcoholgebruik?”

IJ S

“Je vertelt dat je dagelijks ongeveer een fles wijn drinkt. Kun je daar iets meer over vertellen, bijvoorbeeld op welke momenten je een glaasje drinkt?”

Compassie Jouw doel als verpleegkundige is om het welzijn van de zorgvrager te bevorderen. Dat betekent dat je zijn situatie als uitgangspunt neemt en bijvoorbeeld niet de doelen die jij misschien voor ogen hebt. Je reageert steeds belangstellend, steunend en bevestigend op wat de zorgvrager vertelt. Ook wanneer dat afwijkt van wat jij zelf belangrijk vindt. Door na te denken over jouw vragen, ontdekt de zorgvrager wat hij eigenlijk belangrijk vindt en uiteindelijk wil. Jouw eigen ideeën spreek je niet uit.

BE R

“Je vertelt dat je de antidepressiva niet altijd neemt omdat het rotpillen zijn. Wat maakt dat je er zo’n hekel aan hebt?”

“Sociale contacten aangaan vind je lastig, vertel je. Of soms ook de straat opgaan. Toch ben je hier. Wat heeft jou de energie gegeven om toch de deur uit te gaan en hiernaartoe te komen?”

Vertrouwen Wanneer iemand ambivalent is over wel of geen gedragsverandering aangaan, is diegene vaak onzeker of het wel lukt. ‘Ik kan het toch niet’, ‘het is al zo vaak mislukt’ of ‘waarom zou ik eraan beginnen, het heeft toch geen zin’ zijn gedachten die dan kunnen opkomen.

Jij kunt de zorgvrager gidsen naar (een beetje meer) vertrouwen. Dat doe je door voorbeelden te geven van vergelijkbare (succesvolle) situaties en door de zorgvrager vragen te stellen die hem vertrouwen in zijn eigen capaciteiten geven.

251

IJ S

“Ik heb meermalen mensen meegemaakt die net zo worstelden en bang waren dat het hen niet ging lukken. Maar wanneer ze stap voor stap, niet te snel, naar hun doel toewerkten, lukte het vaak tóch.”

N D ER W

“Je wilt minder roken zeg je, in ieder geval het aantal sigaretten halveren. Hoe groot acht je de kans dat dat gaat lukken, op een schaal van 1 tot 10? Wat is ervoor nodig om daar een hoger cijfer van te maken?”

Gesprekstechnieken: ORBSI Behalve het aannemen van de basishouding, pas je tijdens motiverende gespreksvoering ook voortdurend vijf specifieke gesprekstechnieken toe: open vragen stellen, reflecteren, bevestigen, samenvatten en informatie en advies geven met toestemming. Afgekort: ORBSI (Baron, de Jonge & Schippers, 2015).

BE R

Open vragen Met een open vraag, dus een vraag waar de ander niet alleen met ja of nee op kan antwoorden, nodig je de ander uit om te gaan vertellen. Zo blijft de situatie van die ander leidend.

Open vragen beginnen bijvoorbeeld met wie, wat, hoe, wanneer of waarmee. Maar vermijd waarom-vragen, die kunnen beschuldigend overkomen.

“Vertel eens, wat zou jouw ideale situatie zijn?”

“Hoe heb je dit in het verleden aangepakt?”

“Wat maakt dat het tot nu toe nog niet is gelukt?”

Reflecteren Soms kan het een zorgvrager helpen wanneer je hem een (figuurlijke) spiegel voorhoudt. Dan geef jij de ander terug wat jij waarneemt. Check daarbij wel altijd of het klopt wat je denkt te zien of horen.

252

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

“Ik zie dat het je raakt, klopt dat? Kun je daar iets meer over vertellen?”

IJ S

“Je windt je daar nogal over op, hoor ik dat goed? Wat stoort je dan vooral?”

N D ER W

Deze uitspraken zijn voorbeelden van gevoelsreflecties. Een andere vorm van reflecteren is papegaaien: je herhaalt een zin of het laatste woord van de ander. Zorgvrager: “En dan denk ik: ééntje kan wel, dan stop ik. Maar dan loopt het weer uit de hand.”Verpleegkundige: “Dan loopt het weer uit de hand…”

Door te reflecteren nodig je de ander uit om verder te vertellen in een richting die hij belangrijk vindt.

BE R

Bevestigen Motiverende gespreksvoering wordt ingezet wanneer gedragsverandering gewenst is. De kans bestaat dan ook dat zorgvragers zich schamen of schuldig voelen over het gedrag dat ze nu vertonen (zoals te veel roken, te slecht eten, te weinig bewegen, medicatie niet goed innemen). Schuld en schaamte kunnen gedragsverandering in de weg zitten, daarom is het belangrijk om de ander te bevestigen. Dan benoem je de goede dingen die je waarneemt in het gedrag van de ander. Vermijd daarbij ik-boodschappen en complimenten (‘ik vind dat je het echt super hebt gedaan’), dan wek je de indruk dat jij in de positie bent om de ander te beoordelen.

“Je vertelt dat je niet goed in je vel zit, maar toch heb je de moed gevonden om hiernaartoe te komen.”

Bevestigen is ook laten weten dat de ander een autonoom individu is dat zijn eigen proces het best kent en vrij is om zijn eigen keuzes te maken.

“Wat een stappen heb je gezet! Hoe is dat gelukt?”

253

“'Jij weet wat voor jou belangrijk is.”

IJ S

“Jij kun het best inschatten wat jou de komende maand gaat lukken.”

N D ER W

Samenvatten Een samenvatting is een kernachtige weergave van wat je iemand hebt horen vertellen. In één of enkele zinnen geef je terug wat je denkt dat het belangrijkst is.

“Wat ik je hoor zeggen is dat je graag wilt afvallen, maar dat je er geen vertrouwen in hebt dat dat gaat lukken.”

BE R

“Als ik het kort samenvat: je hebt er misschien geen vertrouwen in, maar toch wil je graag afvallen.”

Het maakt daarbij verschil welke informatie je als eerste en als laatste noemt. De informatie die je als laatste geeft, weegt het zwaarst. Daarover zal de zorgvrager naar alle waarschijnlijkheid verder praten.

Informatie en advies geven met toestemming Probeer je iemand met motiverende gespreksvoering tot gedragsverandering te verleiden, dan geef je nooit ongevraagd informatie of advies. Want daarmee ga je invullen voor de ander, waarmee je een stuk eigen regie van diegene afpakt.

Met de OAO-methode (ontlokken, aanbieden, ontlokken) vraag je eerst of de ander de informatie wil horen. Dan pas geef je informatie, en daarna nodig je de ander uit om op die informatie te reageren. Kortom: je geeft de informatie verpakt tussen twee vragen aan de ander. Want het moet vooral de zorgvrager zijn die vertelt, en niet jij als professional. • ontlokken (informatiebehoefte inventariseren, toestemming vragen): “Wat weet je er zelf allemaal over?” “Mag ik je vertellen wat mijn ervaringen zijn met zorgvragers in een vergelijkbare situatie?”

254

N D ER W

• aanbieden (algemene informatie, zonder oordeel): “Wat ik vaak zie, is dat mensen met diabetes type II kort na de diagnose in paniek zijn en denken dat ze nooit meer kunnen genieten van lekker eten. Maar omdat ze structureel hun bloedsuikerspiegel controleren, bijspuiten maar vooral regelmatig bewegen, merken ze dat er eigenlijk best mee te leven valt.” • ontlokken (uitnodigen om te reageren): “Wat denk je, wanneer je dit zo hoort?” “Wat kun je met deze informatie, in jouw situatie?”

IJ S

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

11.3 Van motivatie naar (stappen richting) actie

BE R

Iemand motiveren tot gedragsverandering lukt niet in één gesprek. Want de ander maakt mentaal een proces door van ambivalentie, motivatie, inzicht en voornemen tot verandering. Dat kost tijd. Maar jij kunt hem in dat proces begeleiden door de basishouding aan te nemen en ORBSI toe te passen terwijl je de twee fasen van motiverende gespreksvoering doorloopt. Deze paragraaf neemt je mee in deze fasen. Er worden veel voorbeelduitspraken gegeven, daarachter staan steeds de daar toegepaste basishouding en gesprekstechnieken aangegeven.

Fase 1: ontwikkelen van motivatie In de eerste fase richt je je op de (ontwikkeling van de) motivatie van de zorgvrager. Eerst vraag je om toestemming en bepaal je in jullie gesprek de agenda, vervolgens focus je op wat belangrijk is en probeer je de ambivalentie van de zorgvrager te beïnvloeden (evoceren).

Toestemming en agenda Wanneer je motiverende gespreksvoering toe wilt passen bij een zorgvrager, dan neem je daar de tijd voor en stem je goed af op de ander. Allereerst door toestemming te vragen en af te spreken waar jullie het over gaan hebben en tot slot door toestemming te vragen voor elke inbreng van jou. • “Wanneer ik jou zo hoor hoesten en je hoor zeggen dat je weinig energie hebt, denk ik dat het verstandig is om te kijken naar hoe je je voelt en wat je daaraan zou kunnen doen. Vind je het goed om het daar samen over te hebben?” (partnerschap/open vraag)

255

N D ER W

IJ S

• “Welke onderwerpen zou je dan willen bespreken, wat komt er bij je op?” (partnerschap/open vraag) Zijn er meerdere onderwerpen, zet ze dan eventueel op papier. Heb jij zelf een onderwerp dat volgens jou belangrijk is, vraag daar dan toestemming voor. • “In dit rijtje lijkt het mij ook belangrijk om ‘innemen van medicatie’ te zetten. Vind je het goed wanneer ik dit ook toevoeg?” (partnerschap/open vraag) Door op deze manier het gesprek te starten, verklein je de kans dat de zorgvrager de hakken in het zand zet. Want: je geeft hem de regie over de inhoud van het gesprek en daarmee over zijn eigen veranderingsproces.

BE R

Focussen Dan is het moment om het probleem te verhelderen, prioriteiten en een doel te stellen, met andere woorden: focussen. Dat begint bij de vraag of de zorgvrager iets zou wíllen veranderen. Want vanuit jouw deskundigheid vind je het misschien wijs dat de ander zijn gedrag verandert, maar dat hoeft nog niet te betekenen dat hij dat zelf ook vindt.

Het kan ook zijn dat de zorgvrager meerdere problemen benoemt waar hij tegenaan loopt. Dan is het in deze fase van belang om samen te bepalen welk probleem jullie het eerst bij de kop pakken. Op basis hiervan formuleren jullie samen een doel.

“Je vertelt dat je bijna een pakje sigaretten per dag rookt. Is dat iets dat je zou willen veranderen?” (partnerschap/acceptatie/open vraag)

“Ik hoor je zeggen dat het je lastig lijkt om te helemaal te stoppen met roken. Maar ook dat je wat chaotisch kunt zijn in het gebruik van je medicatie. Welke van de twee zullen we het eerst bespreken, waar zou je om te beginnen eventueel mee aan de slag willen?” (partnerschap/acceptatie/open vraag/samenvatten)

256

“Ook al lijkt het je het lastigste onderwerp, toch wil je beginnen met het onderwerp roken. Wat zou je daarin willen bereiken, wanneer ben je tevreden wanneer je kijkt naar je toekomstige rookgedrag?” (partnerschap/acceptatie/compassie/open vraag/bevestigen)

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

N D ER W

IJ S

Evoceren Wanneer duidelijk is wat de zorgvrager het liefst zou willen veranderen, probeer je te evoceren. Dat wil zeggen: je ontlokt de motivatie bij de ander. Dat doe je door samen te onderzoeken welke argumenten de zorgvrager heeft ten aanzien van gedragsverandering. Daarbij zal hij aandragen waarom hij wel wil veranderen (verandertaal) of waarom juist niet (behoudtaal). In die tegenstrijdige argumenten uit zich de ambivalentie van de zorgvrager. Als verpleegkundige kun je evoceren door de zorgvrager te verleiden tot verandertaal. Belangrijk daarbij is dat je in je formulering steeds uitgaat van een fictieve situatie (‘stel dat je zou stoppen met roken …’) en niet van een feitelijke situatie (‘wanneer je straks stopt met roken …’). Je volgt het tempo van de zorgvrager en oefent geen druk op hem uit om te veranderen.

BE R

Verleiden tot verandertaal Tijdens motiverende gespreksvoering probeer je de zorgvrager vooral uitspraken te ontlokken die pleiten vóór de verandering. Je verleidt de ander als het ware tot verandertaal, om zo zijn intrinsieke motivatie te vergroten en zijn ambivalentie door te laten slaan naar gedragsverandering. Verandertaal uitlokken kan op verschillende manieren:

1. Open vragen Wanneer de zorgvrager een uitspraak doet die naar gedragsverandering neigt (verandertaal), dan vraag je daarop door met een open vraag. Die vraag kun je dan zodanig stellen dat de zorgvrager makkelijker met verandertaal dan met behoudtaal reageert.

Zorgvrager: “Tja, of minder roken nou echt helpt, ik weet het niet…” Verpleegkundige: “Wat zou het je opleveren, denk je?” “Wat zou voor jou een reden zijn om het te proberen?”

2. Discrepantie scheppen/ambivalentie vergroten Wanneer de zorgvrager hardop uitspreekt wat de voor- en nadelen van behoud dan wel verandering van gedrag zijn, kan dit hem tot het besef brengen dat er sprake is van discrepantie (een verschil tussen beide situaties).

257

BE R

N D ER W

IJ S

Dat realiseer je door een aantal open vragen in een strategische volgorde te stellen: 1. Vraag naar de voordelen van het oude gedrag: “Wat levert het roken je op? (…) En wat nog meer?” 2. Vraag naar de nadelen van het oude gedrag: “Wat zijn voor jou de nadelen van het roken? (…) En wat nog meer?” 3. Vraag naar de nadelen van nieuw gedrag: “Je zegt dat stoppen met roken je lastig lijkt. Wat lijkt je precies lastig? (…) En wat nog meer?” 4. Vraag naar de voordelen van nieuw gedrag: “Wanneer het je zou lukken om te stoppen, wat zou je dat opleveren? (…) En wat nog meer?”

Door vragen in een strategische volgorde te stellen, kun je iemands ambivalentie vergroten.

Door deze vragen te stellen en de zorgvrager steeds alle aspecten te laten opnoemen (‘en wat nog meer?’), erken je dat er ook voordelen zitten aan niet veranderen en dat het niet makkelijk zal zijn om nieuw gedrag aan te leren. Maar door daar tegenover de nadelen ervan te stellen én de voordelen van wel veranderen, eindigt de zorgvrager altijd met verandertaal. De kans is dan groter dat zijn ambivalentie richting veranderen doorslaat.

3. Belangenmeetlat Wanneer de ambivalentie van de zorgvrager lijkt door te slaan naar gedragsverandering, vraag je door op het belang dat hij aan die (voordelen van de) verandering hecht. Dat doe je met de belangenmeetlat: • Je vraagt hoe belangrijk de verandering is, op een schaal van 1 tot 10.

258

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

IJ S

“Op een schaal van 1-10, hoe belangrijk is het voor jou om te stoppen met roken?”

• Vraag wat er nodig is om hoger te komen.

“Een 4! En wat maakt dat het niet een 3 is, of een 2?”

N D ER W

• Je vraagt waarom het niet een lager cijfer is, zodat de zorgvrager zich mogelijk realiseert dat hij het tóch best belangrijk vindt. Daarmee lok je bij hem verandertaal uit:

BE R

“Wat zou er nodig zijn om van die 4 een 5 te maken?”

Op verandertaal reageer je altijd bevestigend, je reflecteert op wat je bij de ander waarneemt en je vat samen. Dit nodigt de zorgvrager uit om verder in de veranderrichting te praten.

De depressie en medicatie van Sylvia (1)

Sylvia (45) kampt sinds een aantal jaren met zware depressies. Uiteindelijk is het gelukt met therapie en medicatie weer op een voor haar acceptabele manier deel te kunnen nemen aan het maatschappelijk leven. Zoals voorzichtig weer beginnen met werken en sociale contacten aangaan. Omdat ze dat al flinke stappen voorwaarts vindt, neemt Sylvia haar antidepressiva niet meer regelmatig in. Tijdens een controleafspraak op de GGZ-instelling waar ze in behandeling is, komt dit met verpleegkundige Steven ter sprake. Gaandeweg probeert Steven verandertaal te ontlokken. Steven: “Je gebruikt je medicatie niet regelmatig…” Sylvia: “Nee, ik word er zo vlak van. Dan ben ik Sylvia niet meer. Maar diepe dalen heb ik dan wel meer.”

259

N D ER W

IJ S

Steven: “Diepe dalen…” Sylvia: “Ja, dan wordt alles donker in mijn hoofd en kom ik tot niks.” Steven: “Je hebt wisselingen in je stemming, hoor ik je zeggen. Heb je er iets aan wanneer ik vertel wat ik zie bij mensen in vergelijkbare situaties?” Sylvia: “Misschien, doe maar.” Steven: “Het gebeurt regelmatig dat mensen niet trouw hun antidepressiva slikken omdat ze naar eigen zeggen weer willen voelen en het graag op eigen kracht doen. Maar juist door die medicatie lukt het hen om wat ze tijdens de therapie leren, in het dagelijks leven toe te passen. Tot ze in overleg met hun behandelaar de medicatie langzaam kunnen afbouwen.” Sylvia: “Eigenlijk weet ik ook wel dat ik me beter aan de voorschriften van mijn psychiater moet houden.” Steven: “Wat levert het je op om de antidepressiva niet regelmatig te slikken?” Sylvia: “Het gevoel dat ik weer wat meer mezelf ben.” Steven: “En wat nog meer?” Sylvia: “Dat ik minder vlak ben.”

BE R

Lees online het begin en het verdere verloop van dit gesprek in het document. De depressie en medicatie van Sylvia (deel 1).

Reageren op behoudtaal Het kan natuurlijk ook gebeuren dat een zorgvrager er nog niet voor voelt om te veranderen, dan zal hij behoudtaal gebruiken. Je erkent deze behoudtaal door te reflecteren, maar op zo'n manier dat je ook uitnodigt tot verandertaal.

Zorgvrager: “Het valt eigenlijk best mee hoeveel ik rook, er zijn heel veel mensen die meer roken en waar niets mee aan de hand is.”

Verpleegkundige: “Je vindt jouw rookgedrag meevallen.”

260

Zorgvrager: “Nou ja, meevallen… niet roken zou natuurlijk beter zijn.”

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

IJ S

Ga nooit met een zorgvrager in discussie over wel of geen gedragsverandering. Werp bijvoorbeeld niet tegen met een uitspraak als ‘ook die paar sigaretten per dag zijn schadelijk voor je gezondheid.’ Daarmee veroordeel je indirect zijn gedrag en zal hij de neiging krijgen zich te verdedigen. Dat motiveert niet tot verandering, integendeel.

BE R

N D ER W

Fase 2: versterken betrokkenheid en stappen tot actie Is de zorgvrager gemotiveerd geraakt om te veranderen, dan stap je over naar fase 2. Daarin probeer je zijn betrokkenheid bij de gedragsverandering te vergroten, om vervolgens tot een plan te komen.

Is de zorgvrager gemotiveerd tot veranderen dan stap je over naar fase 2.

Doel, capaciteiten en steun Om te beginnen vraag je hoe de zorgvrager zijn doel wil bereiken:

“Je geeft aan dat je minder wilt gaan roken, dat je het aantal sigaretten wilt halveren. Hoe zou je ervoor kunnen zorgen dat dit je lukt?”

261

“Wat zijn nu kwaliteiten van jou die je hierin goed zou kunnen inzetten?”

N D ER W

“Wat is een voorbeeld uit het verleden waarin je een lastige situatie hebt aangepakt? Wat heeft jou toen geholpen?”

IJ S

Om het bereiken van het doel meer te concretiseren, vraag je de ander naar de capaciteiten die hij heeft om het ook echt voor elkaar te krijgen:

Tijdens deze fase is het belangrijk dat je de ander laat merken dat hij niet alleen staat, dat jij hem zo mogelijk wilt ondersteunen bij het bereiken van het doel:

BE R

“Je hoeft dit niet helemaal alleen te doen, steun vanuit je omgeving kan helpend zijn. Hoe zou ik je hierbij kunnen ondersteunen?”

Vertrouwen in de kans van slagen Wanneer de zorgvrager gemotiveerd is om te veranderen en een idee heeft wat ervoor nodig is om zijn doel te bereiken, probeer je zijn vertrouwen in de kans van slagen te peilen en te beïnvloeden. Deze vertrouwentaal helpt de ander om erop te vertrouwen dat het hem daadwerkelijk gaat lukken (e.g., Landsmeer-Dalm & Farla-Machielsen, 2022).

Je lokt vertrouwentaal uit met behulp van de vertrouwenmeetlat, door de ander te vragen naar (het vertrouwen in) de kans van slagen op een schaal van 1 – 10:

“Hoe groot schat je de kans in dat het je gaat lukken om het roken te minderen, op een schaal van 1 – 10?”

262

Je lokt vervolgens meer vertrouwentaal uit door te vragen waarom de zorgvrager geen lager cijfer noemt, daardoor zal hij zich realiseren dat hij er misschien toch best vertrouwen in heeft:

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

“Je zegt een 4, waarom geen 3?”

N D ER W

Dan help je hem een stap verder door te vragen wat ervoor nodig is om het vertrouwen te vergroten:

IJ S

“Nou, zo weinig vertrouwen heb ik er nou ook weer niet in…”

“Wat is ervoor nodig om van die 4 een 5 te maken? Of misschien wel een 6?”

BE R

Plannen Wanneer er ook sprake is van (enige mate van) vertrouwen in het behalen van het doel, gaan jullie de vervolgstappen plannen. Ga dit niet al direct voor de zorgvrager invullen maar laat hem daar zelf actief over nadenken:

“Wat zou wat jou betreft nu een goede eerste stap zijn, om mee te beginnen?” “En wat zou een vervolgstap zijn?” “Wat spreken we af wanneer je het moeilijk hebt, hoe lukt het je dan om het tóch vol te houden?”

Deze stappen nemen jullie op in een veranderplan, met daarin: • het uiteindelijke doel • waarom dit doel belangrijk is voor de zorgvrager • stappen om tot dit doel te komen • ondersteuning waar de zorgvrager op kan terugvallen.

Tijdens de uitvoering van het veranderplan is het van belang regelmatig even te peilen bij de zorgvrager hoe het gaat. Je bevestigt dan elke kleine stap in de juiste richting. De kans is groot dat het niet meteen lukt. Dan is van belang om uit te leggen (OAO) dat verandering een proces is en elke terugval een nieuwe kans om te leren. Breng nogmaals het uiteindelijke doel en het belang daarvan voor de zorgvrager onder de aandacht. Net als dat wat het proces tot nu toe al heeft opgeleverd.

263

IJ S

Als je merkt dat de zorgvrager opnieuw twijfelt, schakel je terug naar een eerdere fase. Dan ontlok je opnieuw verandertaal of vertrouwentaal, net wat nodig is.

De depressie en medicatie van Sylvia (2)

N D ER W

De ambivalentie van Sylvia is overgeheld richting het weer regelmatig innemen van haar antidepressiva, ze lijkt gemotiveerd. Nu probeert Steven om haar de stap naar actie te laten zetten.

BE R

Steven: “Ik hoor je zeggen dat je eigenlijk wel terug wilt naar regelmatige inname van de medicatie, klopt dat?” Sylvia: “Ja, eigenlijk wel, maar ik wil op termijn wel afbouwen.” Steven: “Dat zijn al twee doelen! Met welke zou je willen beginnen? Sylvia: “Ik zal eerst trouw mijn medicatie in moeten gaan nemen.” Steven: “Hoe zou je ervoor kunnen zorgen dat je dat lukt?” Sylvia: “Ik denk door tegen mezelf te zeggen dat het voor mijn gemoedstoestand beter is. En door te weten dat ik uiteindelijk ook kan afbouwen.” Steven: “Welke van jouw kwaliteiten kun je daarvoor goed inzetten?”

Lees online het verloop en afronding van het gesprek in dit document.

11.4 Omgaan met wrijving

Zelfs wanneer je de methode van motiverende gespreksvoering stap voor stap helemaal doorloopt met een zorgvrager, hoeft dit nog niet tot succes (dus: gedragsverandering) te leiden. De kans bestaat dat de zorgvrager de verandering waar jij op aanstuurt eigenlijk toch niet ziet zitten. Dan ontstaat er wrijving. Deze paragraaf geeft weer hoe je daar dan mee om kunt gaan.

Waarom en hoe wrijving ontstaat In plaats van wrijving, wordt nog weleens de term weerstand gebruikt. Maar binnen motiverende gespreksvoering is die term niet passend, omdat deze suggereert dat het probleem alleen bij de zorgvrager ligt (Bok, z.j.). Terwijl er iets gebeurt in de interactie tussen zorgverlener en zorgvrager wat de gedragsverandering tegenwerkt. Daarom de term wrijving: zorgverlener en zorgvrager werken langs elkaar heen, dat schuurt.

264

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

IJ S

Wrijving herken je wanneer de ander bijvoorbeeld: • oplossingen wegwuift • afspraken niet nakomt • je steeds onderbreekt • in discussie gaat.

N D ER W

Je zult merken dat het proces stokt, dat kan zijn omdat jij als verpleegkundige in een valkuil bent gestapt, zoals: • dat je oplossingen voor de ander hebt aangedragen • dat je hebt geprobeerd de ander te overtuigen • dat je te snel van fase 1 naar fase 2 bent overgestapt • dat het doel door jou is bedacht en daarmee niet het doel is van de zorgvrager.

BE R

Het gedrag van de ander geeft jou dus feedback over hoe jij op die ander overkomt. Je herkent deze wrijving door de bezwaartaal die de zorgvrager gebruikt: uitspraken die laten blijken dat hij (nog) niet openstaat voor verandering (‘dat heb ik al heel vaak geprobeerd’, ‘nee hoor, dat werkt voor mij niet’).

Bij wrijving werken zorgverlener en zorgvrager langs elkaar heen.

265

N D ER W

IJ S

Hoe hiermee om te gaan Merk je dat er wrijving ontstaat, dan kun je reflecteren op je eigen gedrag door jezelf de vragen te stellen: • Respecteer ik de autonomie van de zorgvrager voldoende? Geef ik hem genoeg ruimte om zelf te beslissen of bepaal ik dat voor hem? • Luister ik wel goed genoeg naar de zorgvrager? Hoor en weet ik wat hij zelf belangrijk vindt? • Wiens doel zijn we hier eigenlijk aan het nastreven: dat van hem of van mij?

Je benoemt de wrijving (‘ik heb de indruk dat ik een beetje te snel ga, klopt dat?’), zo kom je meer over de (motivatie en gedachten van de) zorgvrager te weten. Vervolgens schakel je terug naar eerdere stappen in de motiverende gespreksvoering, om opnieuw aansluiting te vinden.

De gesprekstechnieken in het schema helpen je om te voorkomen dat er wrijving ontstaat tussen jou en de zorgvrager. Wel doen

BE R

Vooral niet doen De ander overtuigen

Verandertaal ontlokken

Open vragen

Gesloten vragen

“Het is echt het beste voor je “Wat zou het opleveren wanneer je gezondheid om minder zout te eten.” minder zout zou gaan eten?”

“Zie je er tegenop om te stoppen met “Wanneer je je probeert voor te stellen roken?” dat je helemaal niet meer zou roken, wat gaat er dan door je heen?”

De expert-rol

“Het is natuurlijk niet verstandig om “Je zegt dat je het liefst zou willen nu al te stoppen met die stoppen met de antidepressiva. antidepressiva. Er is een zekere Waarom zou je er direct mee willen afbouwperiode nodig. Ik zie dat bij veel stoppen? (…) Mag ik iets vertellen uit mensen misgaan.” mijn ervaringen daarmee met andere zorgvragers? (…) Wanneer je dit zo hoort, wat denk je dan?”

R PY O

C 266

Samen onderzoeken

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

Vooral niet doen

Wel doen

Oordelen

Empathie tonen

N D ER W

IJ S

“Oeh, de bloedsuikers zijn wel heel “Het zal soms ook wel moeilijk zijn, je hoog. Ik zie ook veel zoetigheid staan. steeds aan die leefstijlregels te moeten Waarom heb je je toch laten verleiden?” houden…” Bevestigen en erkennen

“Ik zie dat je je medicijnen van vanochtend nog helemaal niet hebt gehad. Hoe kan dit?”

“O, ik zie dat de medicijnen van vanochtend nog in de dispenser zitten. Wat is de reden dat je die nog niet hebt genomen? (…) Alle dagen hiervoor is het wél goed gegaan. Je zegt dat je de regelmaat er graag in wilt houden, wat heb je daarvoor nodig?”

Je visie opleggen

Samenvatten

BE R

Confronteren

De ander begrijpen

Dwingen

“Je vertelt dat je light sigaretten rookt “Je bent overgestapt van shag op light en dat die minder schadelijk zijn dan sigaretten, omdat je denkt dat je shag. Maar beter is het natuurlijk om daarmee minder schade toebrengt aan helemaal niet meer te roken. Want je longen. Begrijp ik dat goed?” misschien rook je van die sigaretten juist wel meer, omdat je denkt dat ze minder schade aanrichten.”

“Als je doorgaat met zout eten dan kom “Stel, je zou zoutloos eten, dat zal je nog eens aan de nierdialyse.” inderdaad wel wennen zijn. Wat zou het je opleveren?”

Strijd

Autonomie benadrukken

“Je hebt je niet helemaal aan de “Je hebt het anders aangepakt dan in afspraken in het plan gehouden. het plan staat, dat is natuurlijk jouw Terwijl dat wel dé manier is om je doel eigen keuze. Het is jouw leven, jouw te bereiken.” lichaam.”

267

Invullen

Samenwerking

“Je bent natuurlijk vergeten om je medicatie in te nemen omdat het zo druk is in je hoofd.”

“Je zegt dat je je medicatie bent vergeten in te nemen. Gebeurt dat vaker? Kun je daar iets meer over vertellen?”

IJ S

Wel doen

N D ER W

Vooral niet doen

BE R

TrainTool - Motiverende gespreksvoering Hoe je iemand helpt bij het zoeken naar de eigen motivatie, daarmee oefen je in TrainTool. Daar staan korte filmpjes voor je klaar waar jij op reageert in de rol van professional. Zo oefen je in het begeleiden van de ander door de beide fasen van motiverende gespreksvoering heen. Je maakt deze opdracht individueel.

268

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

11.5 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Marco (34) is een alleenstaande man met een bipolaire stoornis. Hij woont in een sociale huurwoning in de stad. De depressieve en manische episoden wisselen elkaar af, met tussenpozen waarin het goed gaat. Die tussenpozen worden korter op het moment waarop Marco veel blowt. Hij weet dat dit zijn manies en psychoses kan uitlokken. Maar hij heeft het naar eigen zeggen nodig om af en toe aan de realiteit te ontsnappen vanwege traumatische gebeurtenissen in het verleden.

BE R

Casus Op een avond wordt Marco door de psycholance binnengebracht op de crisisopvang van de GGZ-instelling in de stad waar hij woont. Op aangeven van buurtbewoners is alarm geslagen: Marco liep half ontkleed en roepend over straat.

Margriet is verpleegkundige op de crisisopvang en vangt Marco op. Ze kent hem, het is niet de eerste keer dat hij hier wordt gebracht. Marco krijgt lithium voorgeschreven door de psychiater. Wanneer hij twee dagen later weer helder in zijn hoofd is, besluit Margriet het gesprek met hem aan te gaan. Marco richt zichzelf te gronde, is haar observatie: zijn woonruimte wordt onzeker, vrienden en familie keren zich van hem af en normaal functioneren in de maatschappij lukt bijna niet meer.

Dilemma Maar Marco lijkt weinig zin te hebben in zo’n gesprek. Hij zit onderuitgezakt, laat zich laatdunkend uit over de hulpverlening en geeft zuchtend sociaal wenselijke antwoorden. Margriet kijkt naar Marco en voelt een dilemma.

Wat doet Margriet?

269

11.6 Begrippen

N D ER W

Behoudtaal Uitspraken waarmee iemand aangeeft niet te willen veranderen.

IJ S

Ambivalentie Tegenstrijdige gevoelens en gedachten.

Bevestigen Benoemen of benadrukken van goede aspecten in iemands gedrag.

Bezwaartaal Uitspraken waarmee iemand laat blijken (nog) niet open te staan voor verandering.

Discrepantie Een verschil tussen situaties.

BE R

Extrinsiek gemotiveerd Motivatie die wordt opgeroepen door een prikkel van buitenaf.

Evoceren Je ontlokt de motivatie bij de ander.

Intrinsiek gemotiveerd Motivatie die uit een individu zelf komt.

Motiverende gespreksvoering Een gespreksmethode die wordt ingezet om iemand intrinsiek te motiveren om zijn gedrag te veranderen.

Reparatiereflex De neiging om bij een ander te herstellen wat 'fout' is. Verandertaal Uitspraken waarmee iemand aangeeft (mogelijk) te willen veranderen. Vertrouwentaal Uitspraken van iemand waaruit blijkt dat diegene in enige mate vertrouwen heeft in de kans van slagen.

270

Thema 11 Motiverende gespreksvoering

BE R

N D ER W

IJ S

Wrijving Zorgverlener en zorgvrager werken langs elkaar heen, dat schuurt.

271

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 12 PSYCHO EDUCATIE, VOORLICHTING EN ADVIES GEVEN

Inhoud thema • Voorlichting • Advies • Psycho-educatie • Afstemmen en overdragen • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Als verpleegkundige zul je zeer geregeld voorlichting, advies of psycho-educatie geven aan zorgvragers en hun naastbetrokkenen. Dat heeft als doel de gezondheid van de zorgvrager te bevorderen of in stand te houden. Je geeft bijvoorbeeld uitleg over bepaald gedrag en de gevolgen daarvan, of vertelt waarom en hoe je specifieke medische handelingen verricht. Een specifiek advies kan ervoor zorgen dat de zorgvrager een ongezonde gewoonte verandert. En met psycho-educatie probeer je een zorgvrager en zijn naastbetrokkenen meer kennis over zijn aandoening bij te brengen, zodat hij leert hoe hij met zijn aandoening om kan gaan en hoe naastbetrokkenen de zorgvrager daarbij kunnen ondersteunen.

12.1 Voorlichting

BE R

Voorlichting heeft als doel om de zorgvrager en zijn naastbetrokkenen kennis bij te brengen. Je kunt een zorgvrager voorlichten over welke handelingen je bij hem verricht of gaat verrichten. Stel dat is besloten dat een zorgvrager sondevoeding krijgt toegediend en jij bent degene die dit regelt. Je legt de zorgvrager in dat geval uit dat hij zelf onvoldoende kan eten en daardoor niet genoeg voedingsstoffen binnenkrijgt. Hierdoor bestaat de kans dat hij verzwakt, wat slecht is voor zijn herstel. Om die reden zal hij vanaf nu sondevoeding toegediend krijgen. Je legt vervolgens uit welke handelingen je bij hem zult gaan verrichten.

Voorlichting kan ook als doel hebben dat de zorgvrager, eventueel met ondersteuning van naastbetrokkenen, met de aangeboden kennis beter in staat is om voor zijn eigen gezondheid en welzijn te zorgen. Zijn zelfredzaamheid en welzijn zullen erdoor verbeteren. Je probeert hem daarom met bepaalde informatie te beïnvloeden. De informatie die je verstrekt helpt de zorgvrager bij het nemen van een besluit over het bevorderen van zijn gezondheidstoestand. Een voorbeeld: je legt een zorgvrager met overgewicht uit dat regelmatig bewegen gezond is. Overgewicht vergroot namelijk de kans op allerlei lichamelijke problemen zoals diabetes en harten vaatziekten. Door het geven van dit soort voorlichting kan de zorgvrager ervoor kiezen om zich voortaan anders te gaan gedragen. In dit geval regelmatig gaan bewegen. De naastbetrokkenen kunnen dit nieuwe gedrag ondersteunen en bekrachtigen doordat zij weten wat het belang ervan is voor de zorgvrager.

273

N D ER W

IJ S

Je hoopt dat meer kennis bijdraagt aan het aanpassen van een mening en dat dit zorgt voor een verandering in houding of gedrag. Toch is voorlichting altijd vrijblijvend. De zorgvrager kan iets met jouw informatie doen en past zijn gedrag aan. Of hij besluit er niets mee te doen en blijft bij zijn huidige gedrag. Het is zijn beslissing. Als een zorgvrager het gevoel krijgt dat hij zijn gedrag móet veranderen, kan er juist weerstand ontstaan. Methodisch voorlichting geven Het geven van voorlichting is een methodisch proces. Dit proces heeft drie fasen: de voorbereidingsfase, de uitvoeringsfase en de evaluatiefase.

BE R

Voorbereidingsfase Het is van belang dat je weet aan wie je voorlichting geeft. Op die manier kun je passende informatie verstrekken. Een zorgvrager en naastbetrokkenen leren het meest van je voorlichting, als je je in hun situatie verplaatst. In de voorbereidingsfase verzamel je dan ook de benodigde achtergrondinformatie. Zoals de leeftijd en het begripsniveau van de zorgvrager. Tegen een kind praat je anders dan tegen een volwassene. En bij een oudere neem je misschien iets meer de tijd. Elke levensfase vraagt om een andere aanpak. Ook in het geval van een verstandelijke beperking zul je je communicatie aan moeten passen. Je gebruikt dan, net als bij jonge kinderen, makkelijke woorden, korte zinnen en afbeeldingen. Je wil ook weten met wat voor persoonlijkheid je te maken hebt. De ene zorgvrager of naastbetrokkene wil heel direct te horen krijgen wat je hem te vertellen hebt, de ander zal eerst op zijn gemak gesteld moeten worden. Iedereen is anders en iedereen heeft dan ook behoefte aan een andere manier van voorlichten.

274

N D ER W

IJ S

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

BE R

Bij kinderen kun je levendige voorbeelden gebruiken, zoals een teddybeer, om uit te leggen wat er precies gaat gebeuren.

Daarnaast wil je aansluiten bij de kennis die een zorgvrager en zijn naastbetrokkenen al hebben, voordat je met voorlichting begint. Het is onnodig om helemaal bij het begin te beginnen, als de zorgvrager en naastbetrokkenen al veel afweten van de aandoening. Ten slotte is het van belang om te weten welke culturele achtergrond de zorgvrager heeft. Ouderen spreek je in eerste instantie aan met 'u'. Dit was vroeger een vorm van respect uitdrukken. In de huidige cultuur is het gangbaar om (jongere) zorgvragers met 'je' en 'jij' aan te spreken.

Je zet de zorgvrager en eventueel naastbetrokkenen dus centraal in je voorlichting. Hun situatie, mogelijkheden en voorkeuren zijn bepalend voor je aanpak. Het is ook handig om van tevoren al te weten welk beeld de zorgvrager zelf heeft van zijn gezondheid en gedrag. De meeste mensen weten doorgaans wel wat ongezond gedrag is. Maar ze handelen hier niet altijd naar. Een vrouw weet bijvoorbeeld dat roken slecht is voor de gezondheid, maar vindt het lastig om te stoppen, zelfs als ze zwanger is. Sommige mensen denken bijvoorbeeld heel gezond te leven door alleen maar lightproducten te eten en te drinken. Maar ze beseffen niet dat light weinig zegt over een product. Het

275

kan nog steeds veel suiker bevatten of weinig voedingsstoffen. Als je begrijpt welk gedrag mensen vertonen en ook bekend bent met de oorzaak, zorgt dat voor een betere voorlichting.

N D ER W

IJ S

Uitvoeringsfase De uitvoeringsfase is de fase waarin je de voorlichting daadwerkelijk geeft. Je zorgt in de eerste plaats voor gunstige omstandigheden. Zo kies je een rustige ruimte uit waar je de voorlichting wilt geven. Of je sluit ramen en deuren als je merkt dat achtergrondlawaai de voorlichting verstoort. Vervolgens ga je na of de zorgvrager en eventueel naastbetrokkenen aandacht hebben voor het onderwerp van de voorlichting. Als een zorgvrager net een slecht-nieuwsgesprek heeft gehad, zal hij minder openstaan voor jouw voorlichting over gezonde voeding.

BE R

Tijdens je voorlichting is het ook van belang om ruimte te bieden aan eventuele emoties. Bepaalde informatie kan emoties oproepen bij zorgvragers of naastbetrokkenen. Geef ze de kans om deze te uiten. Benoem wat je ziet en motiveer ze hierover te praten: ‘Ik krijg het idee dat dit je emotioneel maakt. Klopt dat?’ Emoties kunnen een belangrijke rol spelen bij gedragsverandering. Door in te gaan op emoties, krijg je belangrijke informatie zoals over waarom een zorgvrager zijn gedrag al dan niet aan wil passen.

De 5 B’s kunnen je ook helpen bij het uitvoeren van een voorlichtingsgesprek: • belangrijk: sluit aan bij de voorkennis, interesses, doelen en het begripsniveau van de zorgvrager en eventueel naastbetrokkenen. • bruikbaar: geef concrete informatie en sluit aan bij de leefstijl en het dagelijkse leven van de zorgvrager en eventueel naastbetrokkenen. • begrijpelijk: geef heldere, eenvoudige informatie, gebruik dus geen ingewikkelde medische termen of beroepsbegrippen. Maar maak het ook niet té simpel. • boeiend: gebruik vergelijkingen, geef herkenbare voorbeelden.

276

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

N D ER W

IJ S

• beklijvend: bied structuur in het voorlichtingsgesprek. Vertel eerst het doel van je voorlichting (motivatie), geef daarna de belangrijkste informatie, vervolgens kun je verdiepen. Herhaal tot slot de kernpunten en ga na of de zorgvrager en eventueel zijn naastbetrokkenen de informatie begrepen hebben. Geef vooraf aan of vragen tussendoor of achteraf gesteld kunnen worden. Bij een ingewikkeld verhaal kan het soms beter zijn om eerst je verhaal te vertellen. En na afloop de zorgvrager en naastbetrokkenen de gelegenheid te geven om vragen te stellen. Als je een zorgvrager of naastbetrokkene wilt motiveren, of iets aan hem wilt uitleggen, kan het handiger zijn om hem juist tussendoor vragen te laten stellen.

Evaluatiefase In de evaluatiefase ga je na of de voorlichting nuttig en helder was. Dit doe je samen met de zorgvrager en eventueel naastbetrokkenen, je wilt weten hoe hij jouw voorlichting heeft ervaren en of je doel behaald is. Evalueren is een belangrijk leermoment voor de toekomst. Je kunt namelijk alle verbeterpunten meenemen voor de volgende keer dat je voorlichting geeft.

BE R

Aandachtspunten Bij het geven van voorlichting is een aantal zaken van belang. Voorlichting is alleen zinvol als de zorgvrager en eventueel naastbetrokkenen openstaan voor jouw informatie. Dat gaat het best als je niet te veel informatie in één keer geeft. Ook is het van belang om voorlichting te geven in alle rust. Je zet je telefoon uit zodat je niet gestoord kunt worden, ook laat je je collega’s weten dat je niet gestoord wil worden. De zorgvrager zal ook gemotiveerd moeten zijn om iets met de informatie te doen die je geeft. Als dat niet het geval is, is het van belang om erachter te komen hoe dat komt.

277

IJ S N D ER W SO EP O BE R

Alleen als de zorgvrager openstaat voor de informatie die je geeft, is voorlichting zinvol.

Voorlichtingsmateriaal Het kan voorkomen dat een goed voorbereid, duidelijk voorlichtingsgesprek genoeg is om de zorgvrager en naastbetrokkenen te informeren over een bepaald onderwerp. Maar soms zul je ook gebruik willen maken van ondersteunende middelen om de voorlichting begrijpelijker of beter te maken. Als je voorlichtingsmateriaal in wilt zetten, moet dit dus helpen om de informatie te onthouden en te begrijpen.

Je kunt auditieve (horen) en/of visuele (zien) materialen inzetten. Zoals een geluidsfragment of een podcast, een instructiefilmpje, een videofragment met voorbeelden of een ervaringsverhaal, een infographic, een anatomisch model, verwijzen naar een website en natuurlijk een folder of brochure. Wat je vertelt blijft niet altijd meteen hangen. Als je de zorgvrager een folder of brochure meegeeft na afloop of hem verwijst naar een website, met alle informatie (of een samenvatting daarvan) kan hij op een later moment teruglezen wat je verteld hebt. Belangrijk bij geschreven voorlichting is dat de tekst een goede ondersteuning is bij mondelinge voorlichting die je geeft. Het uitdelen van

278

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

BE R

N D ER W

IJ S

enkel een folder of brochure is namelijk geen voorlichting, maar volgt altijd op een persoonlijk gesprek. Laat ook altijd je contactgegevens achter voor eventuele vragen die later pas naar boven komen. Informatie verwerken heeft soms tijd nodig. De zorgvrager of naastbetrokkenen kunnen je dan altijd nog bereiken voor eventuele vragen naar aanleiding van je voorlichting of achtergelaten informatie.

De inzet van materiaal kan ervoor zorgen dat de boodschap die je over wilt brengen, beter blijft hangen.

Welk materiaal je kiest is afhankelijk van het doel van de voorlichting en de zorgvrager waar je mee te maken hebt. Een zorgvrager die laaggeletterd is, kun je beter geen geschreven folder meegeven. Deze heeft meer aan een infographic met duidelijke afbeeldingen. Een slechthorende zorgvrager zul je vooral dingen willen laten zien, een slechtziende zorgvrager vooral dingen laten horen en eventueel laten voelen. Een zorgvrager die de Nederlandse taal niet goed beheerst zal een tolk nodig hebben, een professional of een familielid. Ook zou je schriftelijke uitleg mee kunnen geven in de moedertaal van de zorgvrager of naastbetrokkenen. Bij iedere zorgvrager of naastbetrokkenen zul je je dus af moeten vragen welk voorlichtingsmateriaal geschikt is. Je maakt hierin dus altijd een weloverwogen keus.

279

12.2 Advies

N D ER W

IJ S

Bij het geven van advies doe je een voorstel voor een specifieke handelingsof zienswijze om een bepaald doel te bereiken. Je adviseert een mantelzorger hoe hij het best met zijn naaste met een neurocognitieve stoornis om kan gaan. Of je geeft advies bij het maken van een afgewogen keus. Je geeft dan deskundig advies in de vorm van suggesties, raad en tips.

In de praktijk

BE R

Joy is pas bevallen van een zoon. De jeugdverpleegkundige zal vanmiddag langskomen voor de intake en haar uitnodigen voor het consultatiebureau. Joy vraagt zich zenuwachtig af wanneer haar zoontje de eerste vaccinatie zal krijgen en waarom die nodig is. Ze vindt het zielig voor haar zoontje dat er al zo jong in hem geprikt moet worden en twijfelt of ze dit wel moet laten doen. De jeugdverpleegkundige legt uit dat de vaccinaties helpen bij het voorkomen van ernstige ziekten als hersenvliesontsteking en andere ernstige aandoeningen. Dus dat het verstandig is om haar zoontje wél de vaccinaties te laten geven.

Het gaat bij advisering meer dan om alleen informatie geven. Adviseren is meer sturend dan het geven van voorlichting. Maar het is uiteraard ook vrijblijvend, de zorgvrager of naastbetrokkene hoeft niets te doen met je advies. Stel dat Joy geen vaccinaties wil voor haar zoontje, omdat het in strijd is met haar geloofsovertuiging, dan is dit haar goed recht en houdt de adviserende rol van de jeugdverpleegkundige op.

280

N D ER W

IJ S

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

BE R

Advies is meer sturend dan voorlichting geven, je wilt de zorgvrager ervan overtuigen dat bepaald gedrag beter is voor zijn gezondheid.

Methodisch advies geven Advies geef je niet zomaar. Er is altijd een aanleiding voor een adviesgesprek. Je werkt dus vanuit de vraag en de behoefte van de zorgvrager of naastbetrokkenen en gaat uit van hun welzijn en gezondheid bij het verstrekken van advies. Daarbij kun je dezelfde fasen doorlopen als bij het geven van voorlichting: de voorbereidings-, uitvoerings- en evaluatiefase. Ook bij het geven van advies verplaats je je dus in de situatie van de zorgvrager en naastbetrokkenen, zodat het advies dat je geeft daarbij aansluit. Ook zorg je voor de juiste omstandigheden en geef je de ruimte aan emoties als je een adviesgesprek houdt. Ten slotte ga je ook na of het advies dat je gaf helder en/of helpend was. Je kunt ten slotte op twee manieren advies geven: volgens het diagnose-receptmodel en volgens het participatiemodel.

Diagnose-receptmodel Het diagnose-receptmodel is een gesloten gespreksvorm. Je luistert naar het verhaal van de zorgvrager of naastbetrokkene en geeft direct advies om het probleem op te lossen. Er is in deze gespreksvorm weinig ruimte voor de inbreng van de zorgvrager of naastbetrokkene. Je geeft advies en gaat ervan uit dat de zorgvrager of naastbetrokkene zonder meer bereid is om je advies op te volgen. In veel gevallen zal deze manier van advies geven weinig uithalen

281

omdat je weinig rekening houdt met de wensen en behoeften van de zorgvrager of naastbetrokkenen. Vaak zorgt het voor afstand, onbegrip en weigering om het advies te accepteren.

N D ER W

IJ S

Deze manier van advies geven werkt eigenlijk alleen in spoedsituaties waarbij direct ingrijpen noodzakelijk is. Of als vermoed wordt dat de zorgvrager of naastbetrokkene bepaalde informatie niet aankan of begrijpt. Ook als er weinig opties zijn of als er eigenlijk maar één juiste optie is, kan deze gespreksvorm ingezet worden. Een zorgvrager binnen een verpleeghuis vraagt zich af of hij op zijn kamer mag roken. Dit wordt nog wel toegestaan, maar je weet dat er binnenkort een algeheel rookverbod aankomt, dat ook zal gelden op de individuele kamers van de bewoners. In zo'n geval zul je de zorgvrager uiteraard adviseren om niet op de eigen kamer te roken.

BE R

Participatiemodel Een beter alternatief is het participatiemodel. Daarbij betrek je de zorgvrager of naastbetrokkene wél bij het adviesgesprek. De inbreng van de zorgvrager staat zelfs centraal. Je geeft richting aan het adviesgesprek en helpt de zorgvrager of naastbetrokkene bij het analyseren van zijn vraag of probleem en bij het zoeken naar oplossingen. Daarbij betrek je uiteraard je vakdeskundigheid. Je zult vooral de zorgvrager of naastbetrokkene willen stimuleren om het advies op te volgen.

Mevrouw Yilmaz

Mevrouw Yilmaz (77) woont in haar eigen appartement. Ze heeft onlangs een knieoperatie ondergaan en loopt nog met krukken. De verpleegkundige Marije bezoekt mevrouw Yilmaz voor de eerste keer. Ze legt uit dat ze samen zullen bespreken welke zorg mevrouw Yilmaz nodig heeft.

Marije vraagt mevrouw Yilmaz naar haar dagelijkse routine, haar behoeften en wensen. Ze luistert aandachtig en maakt notities. Vervolgens bespreken ze samen de mogelijke opties voor zorg en ondersteuning.

282

Mevrouw Yilmaz geeft aan dat ze graag zo zelfstandig mogelijk wil blijven. Ze heeft hulp nodig bij het aankleden en douchen. Voor de boodschappen en het bereiden van de maaltijden kan ze een beroep doen op haar dochters, die in de buurt wonen.

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

IJ S

Marije stelt samen met mevrouw Yilmaz een zorgplan op, waarin de taken en verantwoordelijkheden van mevrouw Yilmaz en de thuiszorgverpleegkundige worden vastgelegd. Marije legt uit dat dit plan flexibel is en kan worden aangepast naarmate de behoeften van mevrouw Yilmaz veranderen.

N D ER W

Door het participatiemodel te gebruiken, kan Marije ervoor zorgen dat mevrouw Yilmaz betrokken is bij haar eigen zorgproces. Dit bevordert haar autonomie en welzijn.

BE R

Aandachtspunten Bij het geven van advies is het van belang om aan te sluiten bij de motivatie van de zorgvrager. Betrek eventueel familie en naasten bij het adviesgesprek om de motivatie te vergroten. Een zorgvrager met longklachten wil je adviseren om te stoppen met roken. Zijn naasten zullen het er hoogstwaarschijnlijk mee eens zijn dat dit ten goede komt aan zijn gezondheid. Zij kunnen de zorgvrager ondersteunen bij dit besluit. Het werkt vaak ook om de voordelen van het opvolgen van het advies te bespreken. Door te stoppen met roken, zal de zorgvrager minder snel ademnood ervaren. Ook de nadelen van het niet opvolgen van het advies kun je aankaarten. De zorgvrager zal bijvoorbeeld blijvend last houden van een hoestje zolang hij blijft roken.

Bij het geven van advies is het bovendien van belang dat de zorgvrager of naastbetrokkene te horen krijgt hoe hij het advies op kan volgen. Bespreek dus ook de te volgen weg of de te nemen stappen. Ga daarbij na of er zaken zijn die problemen opleveren bij het opvolgen van het advies. Stel dat de zorgvrager met longklachten een inwonende volwassen zoon heeft die ook rookt. Dit kan ervoor zorgen dat het moeilijker is om te stoppen met roken. Ook kunnen de longklachten aanhouden zolang deze zoon in huis blijft roken. De zoon kan bijvoorbeeld tegelijkertijd stoppen met roken of dit voortaan buiten doen. Stel ook de juiste hulpmiddelen beschikbaar om het advies op te kunnen volgen of wijs de zorgvrager op de verschillende mogelijkheden. Bijvoorbeeld nicotinevervangers, of een stoppen-met-roken-coach.

283

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Betrek naasten bij het adviesgesprek om de motivatie te vergroten.

Advies geven is maatwerk. Het gaat altijd om de specifieke situatie van de zorgvrager. Het maakt nogal een verschil of je een alleenstaande werkende moeder met drie jonge kinderen advies geeft of een gepensioneerde vrouw van 69 jaar. Hun probleem kan misschien wel hetzelfde zijn, zoals overgewicht, maar hun mogelijkheden om hun probleem aan te pakken zullen heel verschillend zijn.

12.3 Psycho-educatie

Psycho-educatie is een specifieke vorm van voorlichting en advies geven. Bij psycho-educatie geef je uitleg over een bepaald ziektebeeld, de gevolgen en de behandeling. Dit kan een zorgvrager helpen om dit ziektebeeld beter te begrijpen en gemotiveerd te raken om eraan te werken.

284

Stel, een zorgvrager heeft te horen gekregen dat hij een neurocognitieve stoornis heeft. Je geeft in zo'n geval uitleg over: • wat een neurocognitieve stoornis inhoudt • wat de kenmerken en symptomen zijn • hoe een neurocognitieve stoornis kan ontstaan • wat het verloop is van een neurocognitieve stoornis

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

• welke gevolgen op het dagelijkse leven een neurocognitieve stoornis heeft • welke begeleiding en/of behandeling er wordt ingezet • hoe de zorgvrager om kan gaan met een neurocognitieve stoornis.

N D ER W

IJ S

Het doel van psycho-educatie is om de zorgvrager kennis, vaardigheden en vertrouwen te geven in het omgaan met zijn aandoening. Hij leert op die manier zelfmanagement. Dit betekent dat hij de regie over zijn leven houdt. Het omvat zelfhulp, zelfzorg en zelfregie. In de meeste gevallen zijn de naasten betrokken bij psycho-educatie, zodat ook zij het gedrag of de symptomen beter kunnen plaatsen. Ook weten zij op die manier beter wat ze kunnen verwachten en ontstaat er vaak meer begrip voor de situatie van de zorgvrager. Daarbij worden vaak ook handelingsadviezen gegeven voor de omgang met de zorgvrager.

BE R

Methodisch psycho-educatie geven Ook bij het geven van psycho-educatie ga je methodisch te werk. Je bereidt je goed voor door de situatie van de zorgvrager te onderzoeken. Je kunt bovendien alleen psycho-educatie geven als je veel kennis hebt over het ziektebeeld waarover je gaat vertellen. Jij bent de deskundige en de zorgvrager verwacht van jou antwoorden. Je zult je dus moeten verdiepen in het ziektebeeld én in de persoonlijke situatie van de zorgvrager.

In sommige gevallen wordt psycho-educatie in een groep gegeven. Bijvoorbeeld aan alle zorgvragers (en/of hun naasten) die onlangs een bepaalde diagnose hebben gekregen. Dit heeft als voordeel dat je meteen een grote groep tegelijk informeert en voorziet van handvatten om met een bepaald ziektebeeld om te gaan. Een nadeel is dat je niet in kunt gaan op de specifieke situatie van de individuele zorgvrager. Als je in groepsverband psycho-educatie geeft, zul je je op een andere manier moeten voorbereiden. Denk alleen al aan het regelen van een grote ruimte. Maar ook zul je gebruik willen maken van allerlei ondersteunende materialen. Zoals een PowerPoint-presentatie met daarop de kernpunten. Of een informatieblad dat je na afloop uit wilt delen.

285

IJ S N D ER W SO EP

Psycho-educatie heeft als voordeel dat je er meteen veel mensen tegelijk mee informeert.

BE R

Aandachtspunten Een zorgvrager kan in eerste instantie opgelucht zijn als er een diagnose is gesteld, omdat er een einde komt aan zijn onzekerheid over zijn klachten. Maar er bestaan vaak ook veel vooroordelen over het hebben van een specifieke aandoening of beperking. De zorgvrager kan het dan ook vervelend vinden om een bepaald etiket opgeplakt te krijgen. Probeer in dat geval de vooroordelen te ontkrachten. Dit kun je doen door: • onterechte aannames over de aandoening of beperking te ontkrachten • stereotype beelden te ontkrachten door realistische voorbeelden te geven • de aandacht te richten op herstel (als dit mogelijk is) • te focussen op het leren omgaan met de aandoening • te richten op de (mentale) acceptatie van de aandoening of beperking.

In veel gevallen zal een zorgvrager moeten leren leven met zijn aandoening omdat deze niet te genezen is. Met de juiste psycho-educatie kun je helpen bij het acceptatieproces. Openheid over de aandoening draagt er bijvoorbeeld aan bij dat het een normaal gespreksonderwerp wordt. Als de zorgvrager deze openheid overneemt door er met familieleden en/of vrienden over te praten, zorgt dat ervoor dat het onderwerp en dus de aandoening normaler wordt. Ook praten met lotgenoten kan een steun zijn.

286

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

12.4 Afstemmen en overdragen

N D ER W

IJ S

Als je voorlichting, advies of psycho-educatie geeft, is het vooral van belang dat je afstemt op de persoonlijke situatie van de individuele zorgvrager of naastbetrokkenen. De kans is dan groter dat de zorgvrager of naastbetrokkenen zich aangesproken voelen en iets zullen gaan doen met de informatie die je verstrekt. Bij advies is het tevens van belang dat je dit altijd onderbouwt, zodat de zorgvrager of diens naasten weten waaróm ze je advies beter wél op kunnen volgen. Bij psycho-educatie is het belangrijk om de zorgvrager te helpen met het leren praten over zijn aandoening en het durven vragen van hulp, zodat hij er zo goed mogelijk mee kan leven.

Kyo

Kyo is een 45-jarige man die onlangs gediagnosticeerd is met een bipolaire stoornis. Hij heeft een gesprek met verpleegkundige Charlotte die hem psycho-educatie zal geven.

BE R

Ze legt uit wat een bipolaire stoornis is, de symptomen, de oorzaken en mogelijke behandelingen. Ze benadrukt dat hoewel er geen genezing is, de aandoening beheersbaar is met de juiste behandeling en zelfmanagement.

Vervolgens bespreekt Charlotte het belang van medicatiebeheer. Ze legt uit hoe de voorgeschreven medicijnen werken, wat de mogelijke bijwerkingen zijn en het belang van therapietrouw: het innemen van de medicijnen zoals voorgeschreven.

Charlotte moedigt Kyo aan om een dagboek bij te houden van zijn stemmingen en symptomen. Dit kan helpen om triggers te identificeren en vroege waarschuwingssignalen van een stemmingswisseling te herkennen.

Daarnaast bespreekt Charlotte een gezonde levensstijl, waaronder regelmatige lichaamsbeweging, een evenwichtige voeding en voldoende slaap. Ze vertelt Kyo alcohol en drugs te vermijden, omdat die de symptomen kunnen verergeren.

287

IJ S

Ten slotte bespreekt Charlotte het belang van sociale ondersteuning. Ze moedigt Kyo aan om open te zijn over zijn aandoening met vertrouwde vrienden en familieleden en om steungroepen of counseling te overwegen.

N D ER W

Door deze stappen te volgen helpt Charlotte Kyo om zelfmanagementvaardigheden te ontwikkelen die hem in staat stellen om zijn bipolaire stoornis effectief te beheren.

Informatie overdragen Ook al volg je alle stappen op, dan nog kan het voorkomen dat de zorgvrager of naastbetrokkenen de informatie niet begrijpen of anders interpreteren dan dat jij bedoelt. Dit kan te maken hebben met de volgende punten:

BE R

selectief luisteren: je kunt maar een beperkte tijd je aandacht bij een verhaal houden. Beperk dus de tijd dat je praat, afhankelijk van je doelgroep, tot maximaal twintig minuten.

selectieve perceptie: de informatie die jij geeft koppelen de zorgvrager of naastbetrokkenen aan hun interesse of belevingswereld. Ze horen dus alleen wat bij hen aansluit. Overige informatie horen ze niet. Zorg er dus voor dat je goed aansluit bij deze interesses en belevingswereld. Stel, de zorgvrager houdt van voetbal. Je kunt dan een vergelijking maken met een voetbalteam: ‘Met zijn allen presteer je beter dan alleen en dat geldt ook bij het leren omgaan met je aandoening.’

selectieve interpretatie: mensen hebben sterk de neiging om alleen te zien en te horen wat ze willen zien en horen. Alles wat daar niet bij aansluit, komt niet binnen. Inventariseer dan ook van tevoren welke ervaringen de zorgvrager of naastbetrokkenen al hebben en welke kennis over het desbetreffende onderwerp aanwezig is. Deze kun je vervolgens gebruiken als kapstok om jouw informatie op aan te laten sluiten.

288

selectief aanvaarden: dit betekent dat de zorgvrager of naastbetrokkenen alleen onthouden wat bij hen past en als zinvol wordt ervaren. Het heeft dus geen zin om ongevraagd informatie of advies te geven over bijvoorbeeld minder alcoholgebruik als de zorgvrager of naastbetrokkenen dit niet ervaren als een probleem. De zorgvrager of naastbetrokkenen moeten eerst aanvaarden dat

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

IJ S

zij een probleem hebben dat opgelost moet worden voordat jij aan de slag kunt met voorlichting, advisering of psycho-educatie. Dit kun je doen door de voordelen van het niet gebruiken van alcohol te benoemen als de zorgvrager weer eens klaagt over slaapproblemen.

12.5 Kritische beroepssituatie

N D ER W

Tot slot, zoals bij alle gesprekken: let op je lichaamshouding en intonatie. Wees open, levendig, maak oogcontact, gebruik namen als je mensen aanspreekt, zet humor in en beweeg door de ruimte als je voor een groep staat. Betrek zorgvragers en naastbetrokkenen door vragen te stellen, waar je niet altijd direct antwoord op wilt, maar die hen aan het denken zet. Gebruik bij groepen bijvoorbeeld opdrachten of stellingen om zo het groepsgevoel te vergroten.

BE R

Zorgvrager Meneer Lepelaars is 68 jaar, is 43 jaar getrouwd met Annie en ze hebben twee zonen, Henri en Thomas, en vier kleinkinderen. Hij heeft altijd als timmerman gewerkt bij een groot bedrijf. Na zijn pensioen is hij vaak aan het klussen bij familie en vrienden en heeft hij van zijn vroegere werk zijn hobby gemaakt. Hij beleeft daar veel plezier aan.

Op 66-jarige leeftijd heeft meneer Lepelaars de diagnose ziekte van Parkinson gekregen. Sinds die tijd merkt hij dat hij moeite krijgt om zijn geliefde hobby uit te oefenen door toenemende trillingen in zijn handen en armen. Hij kan zijn gereedschap niet goed meer vasthouden en zijn vrouw vindt dat het klussen te risicovol wordt. Autorijden lukt ook niet meer en hij moet ook steeds vaker door zijn vrouw geholpen worden, zoals met aan- en uitkleden. Dat maakt hem somber. Binnenkort moet hij voor controle naar de neuroloog en dan wil hij vragen om een hogere dosering medicatie. Verder wil hij er niet al te veel mee bezig zijn en ontkent als het ware zijn lichamelijke problemen. Annie zorgt voor het huishouden, de boodschappen en het koken. Ze zorgt ook steeds meer voor haar man, terwijl ze zelf ook gezondheidsproblemen heeft, zoals artrose en een hernia. Één keer per week komt de huishoudelijke hulp en twee keer per week de thuiszorgverpleegkundige, maar verder willen ze het liefst geen hulp.

289

IJ S

N D ER W

Casus Meneer Lepelaars heeft nadat hij van de neuroloog in het ziekenhuis de diagnose hoorde, zich nooit echt verdiept in het ziektebeeld. Hij was vooral boos dat dit hem overkwam. Hij en zijn vrouw willen zo veel mogelijk op dezelfde voet verder gaan. Het enige dat hij doet is zijn medicijnen trouw gebruiken.

Lisa, de wijkverpleegkundige, komt twee keer per week in de ochtend bij meneer Lepelaars langs. Ze komt met name voor de ADL: douchen en aankleden. Ook probeert ze regelmatig het gesprek over parkinson aan te gaan. Lisa verwacht dat meneer Lepelaars op niet al te lange termijn steeds meer zorg nodig heeft van zijn vrouw én de thuiszorg en dat hij meer gebruik zal moeten gaan maken van hulpmiddelen als een douchebeugel, stok of aangepast bestek.

BE R

Lisa heeft overleg gehad met de huisarts en deze heeft aangegeven dat als de parkinson verder verslechtert het echtpaar zal moeten gaan overwegen hoe ze dit thuis willen regelen. Als de zorg steeds zwaarder wordt, zal hij mogelijk 24-uurs zorg nodig hebben, hetgeen in de thuissituatie niet te realiseren is. Hij zal dan niet langer thuis kunnen blijven wonen en moeten worden opgenomen in een verpleeghuis.

Dilemma Op een ochtend treft Lisa mevrouw Lepelaars wanhopig aan. Ze krijgt steeds meer pijn in haar armen. De zorg voor haar man en het huishouden doen worden te zwaar voor haar. Ze vraagt aan Lisa: 'Hoe moet dit nu verder?'

Wat doet Lisa?

290

Thema 12 Psycho educatie, voorlichting en advies geven

12.6 Begrippen

N D ER W

Diagnose-receptmodel Dit model is een gesloten gespreksvorm. Je luistert naar het verhaal van de zorgvrager of naastbetrokkenen en geeft direct advies om het probleem op te lossen.

IJ S

Advies Een advies is een voorstel voor een specifieke handelingsof zienswijze om een bepaald doel te bereiken.

Participatiemodel Bij dit model betrek je de zorgvrager of naastbetrokkenen bij het gesprek. De inbreng van de zorgvrager staat centraal.

BE R

Psycho-educatie Uitleg over een bepaald ziektebeeld, de gevolgen en de behandeling. Dit kan een zorgvrager helpen om de eetstoornis beter te begrijpen en gemotiveerd te raken om eraan te werken.

Voorlichting Voorlichting heeft als doel om de zorgvrager en zijn naastbetrokkenen kennis bij te brengen.

Zelfmanagement Een zorgvrager houdt de regie over zijn eigen leven. Zelfmanagement van zorgvragers gaat vooral over 'zelf bepalen', niet alleen over 'zelf doen'. Het omvat zelfhulp, zelfzorg en zelfregie.

291

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 13 INSTRUCTIE GEVEN

Inhoud thema • Instructie • Instructiestappen • Instructiemethoden • Randvoorwaarden • Foutloos leren bij Korsakov • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Als verpleegkundige geef je regelmatig instructies ten aanzien van een uit te voeren handeling. Je leert bijvoorbeeld de zorgvrager stap voor stap zijn wond te verzorgen. Of hoe een naastbetrokkene de wondzorg kan verlenen. Maar het komt ook voor dat je collega’s of stagiaires instructies geeft ten aanzien van hun werkzaamheden. De manier waarop je instructies geeft, is afhankelijk van de persoon met wie je te maken hebt. Maar dit doe je altijd in een vaste volgorde. Er bestaan ook een aantal instructiemethoden die je kunt gebruiken zodat je methodisch werkt.

13.1 Instructie

BE R

Instructies horen bij een handeling. Ze geven stap voor stap aan op welke manier iets moet gebeuren. Denk bijvoorbeeld aan het opvolgen van een kookrecept. Daarin staat in de juiste volgorde beschreven wat je van het begin tot het einde precies moet doen om een specifieke maaltijd op tafel te krijgen. Voorbeelden van situaties waarin je een instructie geeft aan een zorgvrager is het aanleren van zelf insuline toedienen of leren omgaan met een automatische medicijndispenser. Als verpleegkundige leer je ook collega's om verpleegtechnische handelingen uit te voeren en geef je instructies over hoe de beste zorg geleverd kan worden. De manier waarop je instructies geeft, is afhankelijk van de persoon met wie je te maken hebt. Maar altijd doe je dit in een vaste volgorde. Er bestaan ook een aantal instructiemethoden die je kunnen helpen in het vormgeven van je instructies.

Instructie afstemmen Het spreekt voor zich dat een instructie aan een zorgvrager er anders uitziet dan aan een collega. Ook de achtergrond van de zorgvrager is bepalend voor hoe je je instructies vormgeeft en waar je tijdens het geven van instructies rekening mee houdt. Je stemt de manier waarop je instructies geeft dus af op de specifieke persoon waar je mee te maken hebt.

Zorgvragers met een verstandelijke beperking Als je instructies geeft aan zorgvragers met een verstandelijke beperking, houd je rekening met hun beperkte denkvermogen. Je geeft dus instructies op het niveau dat deze zorgvrager aankan. Daarbij gebruik je korte zinnen, controleer je of de instructie is aangekomen en herhaal je de instructie indien nodig. Daarbij zul je flexibel en creatief moeten zijn. Het heeft namelijk weinig zin om de instructie op precies dezelfde manier te herhalen, als de zorgvrager deze niet begreep. Pas je instructie dus direct aan om ervoor te zorgen dat je op het juiste niveau communiceert.

293

N D ER W

IJ S

Geef zorgvragers met een verstandelijke beperking een concrete, éénduidige en doelmatige instructie waarbij het resultaat van een volbrachte taak meetbaar is. Een instructie als: ‘Ruim even die rommel van de vloer op’, is eigenlijk een instructie met drie instructies tegelijk. De zorgvrager moet namelijk eerst een veger en blik pakken, vervolgens de rommel opvegen en daarna de rommel in de vuilnisbak gooien. ‘Pak het veger en blik, veeg de vloer en gooi de rommel weg’, zou dan een betere instructie zijn. Geef alleen meerdere instructies als je zeker weet dat de zorgvrager dit aankan. Misschien heeft de zorgvrager eerst bevestiging nodig bij het pakken van het veger en blik en kun je vervolgens pas aangeven wat hij hiermee moet gaan doen.

BE R

Zorgvragers met een ernstig verstandelijke beperking Zorgvragers met een ernstig verstandelijke beperking, geef je altijd maar één instructie tegelijk. Daarbij motiveer je deze zorgvragers door ze foutloos te laten leren. Je stuurt ze continu bij als ze een instructie opvolgen, zodat ze geen fouten maken en je beloont ze als ze inderdaad de juiste handelingen uitvoeren. Ondersteun je instructies ook met beelden. Bijvoorbeeld plaatjes van de volgorde waarin een bepaalde taak moet worden uitgevoerd. Of specifieke gebaren om aan te geven wat je van de zorgvrager verwacht. Meestal werkt voordoen en fysiek begeleiden het best bij deze doelgroep om ze een instructie op te laten volgen. Met fysieke begeleiding wordt bedoeld dat je het lichaam van de zorgvrager stuurt bij het uitvoeren van de handeling.

Zorgvragers met een psychische beperking Psychische beperkingen zijn zeer divers, daarom sluit je aan bij de specifieke belevingswereld van zorgvragers als je instructies geeft aan deze doelgroep. Houd er rekening mee dat door de psychische beperking, of door het gebruik van medicatie, de zorgvrager minder aanwezig kan zijn. Hierdoor pikt hij je instructie minder goed op. Laat de zorgvrager altijd zelf meebeslissen. Een zorgvrager volgt een instructie gemakkelijker op wanneer de uit te voeren handeling een eigen keuze is. Oefen dus geen druk uit en geef ook de tijd om de instructie te laten bezinken.

294

N D ER W

IJ S

Thema 13 Instructie geven

BE R

Sluit aan bij de belevingswereld van de zorgvrager en geef instructies die passen bij de specifieke persoon.

Zorgvragers met een verslaving Bij het geven van instructies aan zorgvragers met een verslaving, kan het voorkomen dat zij onder invloed zijn. Of dat zij kampen met afkickverschijnselen of onthoudingsverschijnselen. Dit is van grote invloed op de manier van informatieverwerking en op de wijze waarop een instructie wordt opgevolgd. Verplaats het instructiemoment eventueel als je denkt dat een ander moment geschikter kan zijn.

Verslavingsproblemen staan vaak niet op zichzelf, zij worden vergezeld door schulden, psychische problemen, huisvestigingsproblemen of relationele en beroepsmatige problemen. Houd bij het geven van instructies rekening met deze bijkomende problemen en geef de zorgvrager gerichte aanknopingspunten die passen bij zijn specifieke situatie. Zorgvragers met een neurocognitieve stoornis Bij zorgvragers met een neurocognitieve stoornis zul je rekening moeten houden met het feit dat deze zorgvragers je instructie snel kunnen vergeten. Wees dus geduldig en herhaal je instructie indien nodig. Geef ook maar één instructie tegelijk. De tweede instructie kan namelijk alweer vergeten zijn als de zorgvrager de eerste instructie heeft opgevolgd. Maar uiteraard is het altijd

295

afhankelijk van het soort neurocognitieve stoornis en de ernst ervan, hoe je je instructie vormgeeft. Je stemt dus steeds af op de mogelijkheden van de zorgvrager, waarover hij op dat moment beschikt.

BE R

N D ER W

IJ S

Kraamvrouwen Veel kraamvrouwen staan open voor instructies, zij willen precies weten hoe zij de zorg voor hun baby aan moeten pakken en zijn leergierig. Dat is zeker het geval wanneer het een eerste kind betreft. Het openstaan voor instructies kan afnemen naarmate er meer kinderen in het gezin aanwezig zijn. De kraamvrouw heeft dan al een eigen routine gevonden van hoe zij de dingen aanpakt met haar kinderen. Heb hier respect voor en dring je instructies in zo'n geval niet op. Zolang de gezondheid en het welzijn van de baby door de zorg bevorderd worden, maakt het natuurlijk niet uit of een luier linksom of rechtsom verschoond wordt.

Een vrouw die al meerdere kinderen heeft, zal na de bevalling eerder haar eigen routines opvolgen.

296

Naastbetrokkenen Bij het geven van instructies aan naastbetrokkenen luister je eerst goed naar hun kijk op de beperkingen en mogelijkheden van hun naaste (de zorgvrager). Zij hebben al veel ervaring met de zorgvrager. Bied dan ook geen kant-en-klare

Thema 13 Instructie geven

N D ER W

IJ S

instructies aan, maar laat betrokkenen meedenken. Zij kennen de zorgvrager het best en weten ondertussen wat werkt en wat niet werkt en waar je rekening mee moet houden tijdens de ondersteuning. Luister naar hun behoeften, wensen en verlangens voordat je instructies geeft. Geef bovendien aanwijzingen die praktisch toepasbaar en mogelijk zijn binnen de situatie waarin zij verkeren. Je kunt een oudere bijvoorbeeld moeilijk instrueren om op zijn knieën op de grond te gaan zitten, om op die manier de voetwond van zijn partner te verzorgen.

BE R

Collega's en stagiaires Wanneer je intensief met zorgvragers werkt, leer je ze steeds beter kennen. Je kunt je collega’s dan ook instructies geven over hoe zij het best met een specifieke zorgvrager om kunnen gaan. Bijvoorbeeld als zij een zorgvrager van je overnemen. Of als je nieuwe collega’s inwerkt of een stagiaire begeleidt. In dat geval zul je ze ook geregeld instructies geven over bepaalde handelingen. Je instrueert een stagiaire bijvoorbeeld hoe hij de stoma verzorgt van een specifieke zorgvrager. Of je geeft instructies aan een nieuwe collega over hoe ze binnen de organisatie of instelling waar jullie werken een overdrachtsformulier invullen.

Omdat collega’s doorgaans een soortgelijke opleiding en al enige werkervaring hebben, houd je rekening met voorkennis en ervaringen. Sta open voor andere manieren van aanpak, jullie streven immers hetzelfde doel na en twee weten meer dan één. Maar laat je niet overdonderen, je geeft niet voor niks instructie. Jij bent degene die de kennis heeft over deze specifieke zorgvrager of de organisatie waarvoor jullie werken.

Vrijwilligers Ook vrijwilligers geef je instructies over hoe zij om kunnen gaan met een zorgvrager of hoe zij bepaalde handelingen uitvoeren. Bij vrijwilligers ben je soms net iets voorzichtiger in je benadering dan bij je collega’s. Zij krijgen niet betaald om zich in te zetten en kunnen gemakkelijker de organisatie verlaten. Toch zullen ook vrijwilligers open moeten staan voor jouw instructies. Jullie streven allemaal hetzelfde doel na; ondersteuning bieden aan zorgvragers. Dit gebeurt op basis van de visie van de organisatie, dus ook vrijwilligers zullen zich moeten schikken naar deze visie en hiernaar handelen. Wees er ook alert op dat vrijwilligers niet altijd dezelfde opleiding en ervaring hebben als je collega’s. Ga er dus niet zomaar vanuit dat zij hetzelfde kunnen als jij. Het zal soms nodig zijn om je instructies aan te passen, aan de voorkennis

297

van de desbetreffende vrijwilliger. Ook zijn vrijwilligers niet altijd bekend met vaktermen. Leg deze uit, indien noodzakelijk. Of vermijd vaktermen in je instructies als ze overbodig zijn.

IJ S

13.2 Instructiestappen

N D ER W

Je weet nu hoe je rekening kunt houden met de verschillende situaties van zorgvragers en met bijvoorbeeld naastbetrokkenen, wanneer je instructies geeft. In sommige gevallen kun je dan al aan de slag met het geven van instructies. Stel, je werkt in een woonvoorziening met zorgvragers met een verstandelijke beperking. Je ziet tijdens het afruimen van de eettafel, dat een van de bewoners de vaatwasser slordig inruimt, waardoor de vaat niet past. Je kunt hem in dat geval direct instrueren hoe hij dit efficiënter kan doen. Of je begeleidt een stagiaire en je ziet dat ze verkeerd injecteert, je kunt haar dan direct instrueren hoe ze dit beter kan doen.

BE R

Maar in andere gevallen zul je methodisch te werk gaan. Stel dat het de begeleiders van de woonvoorziening ook is opgevallen dat de zorgvrager met een verstandelijke beperking altíjd de vaatwasser slordig inruimt. En ze hebben besloten om hier verandering in te brengen. Of de stagiaire heeft nog geen idee hoe zij kan injecteren en jou is gevraagd haar dit aan te leren. In die gevallen zul je een aantal instructiestappen opvolgen: 1. Je bepaalt wat je gaat instrueren. 2. Je bereidt de zorgvrager/naastbetrokkene/collega voor. 3. Je demonstreert de handeling. 4. Je laat de zorgvrager/naastbetrokkene/collega de handeling onder begeleiding uitvoeren. 5. Je laat de zorgvrager/naastbetrokkene/collega de handeling zelfstandig uitvoeren.

Bepaal wat je instrueert Voordat je instructie gaat geven, is het van belang dat je je hier goed op voorbereidt. Je wilt bijvoorbeeld weten waarom je de instructie gaat geven en aan wie je de instructie gaat geven. Op die manier kun je je instructie aanpassen aan het doel en de specifieke kenmerken van degene aan wie je instructies geeft. Ook is het van belang om te bepalen in hoeverre je de aan te leren handeling opsplitst in kleinere deelhandelingen. Denk maar eens aan de handeling koffiezetten. Het zal je misschien wel verbazen uit hoeveel kleine

298

Thema 13 Instructie geven

N D ER W

IJ S

deelhandelingen deze handeling eigenlijk bestaat. Het hangt van de persoon aan wie je instructie geeft af, hoe klein de deelstappen zullen zijn. Een collega hoef je misschien alleen maar aan te wijzen waar hij de koffie, bekers en koffiepads kan vinden. Maar een zorgvrager met een neurocognitieve stoornis of verstandelijke beperking zul je misschien veel instructies moeten geven. Bijvoorbeeld dat hij eerst het keukenkastje moet openmaken, de pot met koffiepads eruit moet halen, de deksel eraf klikt, een pad eruit pakt, het koffiezetapparaat openklapt, de koffiepad erin legt, een kastje opent, een beker pakt enzovoort.

Houd er erg in dat handelingen die voor jou vanzelfsprekend zijn en die je doet zonder erbij na te denken, niet vanzelfsprekend zijn voor degene aan wie je de handeling aan wilt leren. Neem dus even afstand van je eigen routine en ga na wat een logische volgorde is om een handeling uit te voeren.

BE R

Voorbereiden zorgvrager/naastbetrokkene/collega De zorgvrager, zijn naastbetrokkene of je collega kan het spannend vinden om iets nieuws te leren. Stel hem dus eerst op zijn gemak. Als je direct met je instructies zou beginnen, bestaat de kans dat hij hier niks van meekrijgt. Motiveer hem, vertel wat de handeling precies inhoudt en maak eventueel het verband met andere handelingen duidelijk. Bijvoorbeeld wanneer er twee verschillende handelingen horen bij een specifieke behandeling. Zoals het bedienen van een zuurstoftank en het inhaleren van medicatie, handelingen die beiden bijdragen aan de behandeling van COPD.

Voordoen Nu doe je de handeling stap voor stap, in een normaal tempo voor. Daarbij benoem je de belangrijke stappen en ook geef je moeilijkheden of aandachtspunten aan. Bijvoorbeeld: ‘Nu draai ik het kraantje dicht, let erop dat hij helemaal tegen het gele puntje aankomt.’ Vertel kort en bondig en weid niet uit. Het gaat om de handeling zelf, de achterliggende theorie van waarom iets op die manier moet gebeuren heb je vooraf al verteld, of kun je achteraf nog extra toelichten.

Let op! Wanneer je de handeling voordoet bij een zorgvrager vraag dan altijd toestemming aan de zorgvrager!

299

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Eerst doe je zelf voor hoe een handeling verloopt.

Samen doen De zorgvrager gaat de handeling nadoen en zegt daarbij ook de belangrijke stappen hardop. Zelf geef je feedback en tips terwijl de zorgvrager de handeling uitvoert. Houd dit positief. Zeg dus niet: ‘Dit gaat helemaal fout’, maar liever: ‘Je kunt het beter van de andere kant proberen vast te pakken.’ Toon dus geduld en begrip, de ene persoon leert nou eenmaal sneller dan de andere persoon. Ga door met het samen doen totdat de ander precies begrijpt hoe hij de handeling uit kan voeren. Soms zal het nodig zijn om de handeling nog een keer voor te doen.

Zelfstandig doen Ten slotte laat je de zorgvrager, zijn naastbetrokkene of je collega de handeling helemaal zelfstandig uitvoeren. Zonder in te grijpen of bij te sturen. Bespreek de instructie na afloop nog even na. Zo kan de ander vertellen hoe hij jouw instructie ervaren heeft. Hier kun je van leren. En zelf kun je aangeven wat de zorgvrager, zijn naastbetrokkene of je collega allemaal al goed doet met betrekking tot de aangeleerde handeling en waar nog wat extra aandacht naar uit moet gaan.

300

Thema 13 Instructie geven

N D ER W

IJ S

Praatje, plaatje, daadje Een variatie op bovenstaande instructiestappen is het praatje, plaatje, daadje-concept. Je vertelt eerst wat je gaat doen en hoe je dat gaat doen. Vervolgens doe je de handeling voor. Ten slotte voert degene die je instrueert de handeling zelf uit.

In de praktijk

Mila is 73 jaar en heeft sinds kort te horen gekregen dat ze diabetes heeft. Omdat haar bloedsuikerwaarden extreem hoog zijn, heeft de internist bepaald dat ze insuline moet gaan krijgen om het te corrigeren. Op een later moment mag ze mogelijk over gaan op tabletten.

BE R

Verpleegkundige Marion komt bij Mila langs om haar de vaardigheid van insuline injecteren te leren. Ze heeft al telefonisch contact gehad met Mila en merkte toen al dat ze het spannend vindt. Wanneer ze bij Mila is neemt ze eerst de tijd om even met haar te praten en te horen wat er allemaal gebeurd is de afgelopen week. Tijdens dit gesprek merkt Marion dat Mila al wat rustiger wordt omdat ze haar verhaal kwijt kan. Daarna gaat Marion rustig uitleggen over wat insuline doet, hoe het werkt met het meten van bloedsuikers en wat het voorgeschreven protocol is van de internist. Marion legt vervolgens aan Mila uit dat ze de handeling nu eerst een keer voordoet en in de avond terugkomt om dan samen met Mila de handeling te oefenen. Marion legt elke stap van de handeling uit en injecteert de insuline bij Mila. Bij het naspreken geeft Mila aan dat het haar meevalt en dat ze het prettig vindt dat ze het nu eerst heeft kunnen zien. Ze gaat de informatie die ze gekregen heeft doorlezen en wil het vanavond dan onder begeleiding zelf doen.

Wanneer Marion in de avond terugkomt begeleidt ze Mila met het toedienen van de insuline. Ze geeft bij elke stap kort aan wat Mila moet doen. Mila vond het spannend maar is blij dat het gelukt is. Ze spreken af dat als Marion de volgende dag weer langskomt, Mila de handeling dan helemaal zelf doet. Na drie dagen is Mila volledig zelfstandig in het toedienen van insuline.

301

N D ER W

IJ S

Valkuilen bij instructie geven Zorg voor Beter heeft het 5A-model ontwikkeld voor zelfmanagementondersteuning. Hierin worden valkuilen beschreven die kunnen ontstaan als je een zorgvrager ondersteunt bij een instructie. Dit zijn: • te weinig tijd nemen voor de instructie en het leren van de handeling • niet controleren of de instructie begrepen is • overnemen van de zorg omdat het te lang duurt of je het gevoel hebt dat de zorgvrager het niet zelf kan doen • alle handelingen bij een naaste leggen waardoor deze overbelast raakt (Zorg voor Beter, 2023).

13.3 Instructiemethoden

Bij zorgvragers zijn er verschillende methodes om een vaardigheid of handeling aan te leren. De meest gebruikte methodes zijn associatieleren, emotieleren, operant leren en foutloos leren.

BE R

Associatieleren Bij associatieleren maak je gebruik van aanwezige associaties die iemand al heeft. Deze methode wordt veel toegepast bij zorgvragers met dementie. Stel dat een zorgvrager niet goed eet en erg afgeleid is door de mensen om hem heen. Wanneer je hoort dat de zorgvrager gewend is om altijd klassieke muziek bij het eten te horen, valt het uit te proberen om klassieke muziek op te zetten. Wellicht wordt iemand hier rustig van en gaat hij beter eten omdat hij het associeert met vroeger. Bij associatieleren maak je gebruik van alle zintuigen. Bak bijvoorbeeld een lekkere taart en zorgvragers kunnen een associatie krijgen van vroeger en gaan bijvoorbeeld automatisch koffie zetten. Onbewust leren zorgvragers met dementie doordat ze associaties krijgen bij een geur, het zien van iets bekends, het horen van bekende geluiden of het proeven van bekende smaken (Dirkse, 2013).

302

N D ER W

IJ S

Thema 13 Instructie geven

BE R

Mensen met dementie kunnen handelingen weer automatisch uitvoeren als ze deze associëren met herinneringen van vroeger.

Mevrouw Ziani houdt van rozen

Mevrouw Ziani is 93 jaar en heeft sinds twee jaar dementie. De afgelopen tijd is de verwardheid toegenomen en kan ze niet langer thuiswonen. Ze is een week geleden in het verpleeghuis komen wonen en erg de weg kwijt. Marcel is de EVV'er van mevrouw Ziani en is zoekende in hoe hij haar wat rustiger kan krijgen. Ze is erg van slag, zeker als ze niemand ziet aan wie ze kan vragen waar ze is. Wat hij wel al heeft ontdekt is dat als je een tijd met haar aan het praten bent, ze ook erg kan lachen om een grapje en gisteren moest ze zelfs schaterlachen om iets wat hij zei.

De dochter van mevrouw Ziani komt elke dag even langs en vandaag heeft ze een bos rozen meegenomen. Ze vertel aan Marcel dat haar moeder heel erg van rozen houdt en de geur haar altijd erg blij maakt. Wanneer Marcel in de avond zijn rapportage hierover schrijft bedenkt hij ineens iets wat hij zou kunnen doen. Hij vraagt de dochter van mevrouw Ziani om geurzakjes van rozen mee te nemen. Wanneer hij de volgende dag weer op het werk komt heeft de dochter van mevrouw Ziani de gevraagde zakjes meegenomen. Hij

303

N D ER W

IJ S

hangt samen met mevrouw Ziani en haar dochter de zakjes op in haar kamer en ook twee op haar deur. Mevrouw Ziani vindt de geur heerlijk en moet ervan lachen. Wanneer ze later in haar dienst de geur ruikt als ze bij haar kamer komt wordt ze blij. Gedurende de weken erna herkent ze haar kamer aan de hand van de geur en na een paar weken vindt ze haar kamer zelfstandig, die inmiddels vertrouwd en veilig voor haar is geworden.

BE R

Emotieleren Emotieleren wordt ook veel ingezet bij mensen met dementie maar ook in de verstandelijk gehandicapte zorg of bij andere neurocognitieve problemen. Bij emotieleren maak je gebruik van het feit dat mensen goed kunnen voelen en gebruik je de emotie of het gevoel om te leren. Door positieve emoties uit te lokken kan een zorgvrager nieuwe vaardigheden leren. Je zorgt er dan voor dat positieve emoties worden toegevoegd aan de nieuw te leren vaardigheid. Door de positieve gebeurtenis of beleving kunnen zorgvragers bijvoorbeeld leren waar hun kamer is en minder verdwalen in een nieuwe omgeving (Dirkse, 2013).

Operant leren Bij operant leren gaat het om het geven van positieve en negatieve reacties, ook wel belonen en straffen. Dit is een leervorm die waarschijnlijk herkenbaar is. Operant leren wordt gebruikt om gedrag te beïnvloeden. Bij belonen geef je bijvoorbeeld een compliment maar ook meer aandacht geven of trots zijn op iemand is een beloning. Straffen is bijna altijd ineffectief en zet je eigenlijk niet in, in de zorg. Bij zorgvragers kan het gedrag soms van invloed zijn op andere bewoners of de sfeer in de groep of afdeling. Bij operant leren beloon je dan veelvuldig het goede gedrag en geef je zo min mogelijk tot geen aandacht aan het ongewenste gedrag , tenzij het niet anders kan, bijvoorbeeld doordat er gevaar dreigt (Dirkse, 2013).

304

Thema 13 Instructie geven

N D ER W

IJ S

Foutloos leren Bij foutloos leren is het belangrijk dat je fouten voorkomt in het aanleren van een handeling. Tijdens de instructie voorkom je dus dat er fouten gemaakt worden. De fouten zijn stoorzenders in het leren bij zorgvragers. Bij foutloos leren zorg je ervoor dat je de handeling volledig samen doorloopt zonder dat er iets misgaat of gecorrigeerd moet worden. De instructie moet je soms herhalen want de handeling moet er bij bepaalde zorgvragers langzaam inslijten.

BE R

Forward en backward chaining Bij het leren door forward of backward chaining leer je bijvoorbeeld een zorgvrager, naaste of een collega stap voor stap een vaardigheid aan, maar ga je pas een stapje verder wanneer de persoon de vorige stap zelfstandig kan uitvoeren. Wanneer je deze methode gebruikt is het belangrijk dat je de handeling altijd in duidelijke stappen opdeelt. Je kunt ervoor kiezen om te beginnen bij het begin van de handeling. Dit heet forward chaining. Je laat de eerste stap van de handeling door de ander doen en neemt de stappen die daarop volgen over. Op den duur laat je de persoon steeds meer stappen achter elkaar zelf doen. Voor sommige zorgvragers kan het een frustrerend proces zijn om het op deze manier te leren.

Bij backward chaining doe jij eerst alle stappen voor en laat je de zorgvrager of collega alleen de laatste zelf stap doen. Je begint dus achteraan met het aanleren van de handeling. Je doorloopt de hele handeling, waarbij jij alle stappen uitvoert, maar de laatste wordt door de ander uitgevoerd. Vervolgens laat je de ander steeds meer zelf doen van de stappen die ervoor zitten. Het gevoel dat het gelukt is voelt iemand meteen bij de eerste keer. De handeling is immers gelukt. Het gevoel van prestatie stimuleert het willen leren van de handeling (NHS Greater Glasgow en Clyde, 2021). Deze instructiemethode wordt vaak ingezet bij mensen met een autismespectrumstoornis en/of een ernstig verstandelijke beperking. Omdat je heel gericht stap voor stap een vaardigheid aan kunt leren en je de betrokkenheid van de zorgvrager steeds een beetje vergroot, totdat hij het helemaal zelfstandig kan.

305

Hugo vindt het moeilijk

N D ER W

IJ S

Hugo is 24 jaar en heeft een verstandelijke beperking. Hij wil heel graag zelf leren om zijn bed te verschonen. Hij is al een paar keer erg boos geworden dat het niet lukt om het zelf te doen. Om deze reden heeft Julia, zijn begeleider, de handeling in vijf stappen opgedeeld en ze heeft besloten om het aan te pakken volgens de backward chaining. Ze legt aan Hugo uit dat het gaat om de volgende vijf stappen: 1. hoeslaken om het matras doen 2. kussensloop om het kussen 3. dekbedovertrek om de deken 4. deken instoppen 5. deken rechttrekken en omvouwen bij het boveneinde.

BE R

Ze doet de eerste vier stappen voor en laat Hugo de laatste stap doen. Hij trekt de deken recht en vouwt hem netjes om bij het boveneinde. Hij is blij dat het gelukt is! De week erna doet Julia de eerste drie stappen en laat Hugo de deken instoppen en de deken rechttrekken en omvouwen. Het instoppen lukte nog niet helemaal goed, dit hebben ze uiteindelijk samen gedaan. Stap 5 deed hij weer alleen en hij is trots op zichzelf! Gedurende de weken erna laat Julia Hugo steeds meer stappen zelf doen, ze zorgt er wel voor dat de stappen helemaal goed gaan voordat ze een stap toevoegt. Na twee maanden lukt het Hugo om helemaal zelf zijn bed te verschonen.

13.4 Randvoorwaarden

Om het instructiemoment optimaal te laten verlopen, is het van belang om rekening te houden met de context waarin je instructie geeft. Je kunt daarbij denken aan onderstaande zaken: • ruimte; de ruimte waarin je instructie geeft is zo schoon mogelijk, opgeruimd en rustig. Zodat de persoon niet raakt afgeleid van andere geluiden, gebeurtenissen of rommel. Laat de omgeving bovendien aansluiten bij je instructie. • materialen; zorg dat alles wat je nodig hebt al klaarstaat voordat je instructies gaat geven. Zo hoef je tijdens het instructiemoment niet nog van alles bij elkaar te zoeken en kun je je aandacht goed richten op de zorgvrager, zijn naasten, de stagiaire of je collega.

306

Thema 13 Instructie geven

BE R

N D ER W

IJ S

• veiligheid; zorg ervoor dat er geen onveilige situatie ontstaat. Bijvoorbeeld omdat er snoeren of voorwerpen liggen waar de zorgvrager over kan struikelen. Voorkom ook dat er voorwerpen aanwezig zijn waar de zorgvrager niet mee om kan gaan. Denk aan messen bij zorgvragers met zelfmoord- of verwondingsneigingen. Of medicatie die de zorgvrager of een kind in het gezin aanziet voor snoepjes. Veiligheid betekent ook dat de zorgvrager, naasten, je collega of de stagiaire vragen durven te stellen en hun grenzen aan kunnen geven. De instructie loopt minder goed als iemand zich niet veilig voelt. Bespreek vooraf dat je vragen of weerstand graag bespreekt. Observeer de persoon ook goed tijdens de instructie. Als deze heel zenuwachtig is, je ziet de zorgvrager bijvoorbeeld trillen, maak dan bespreekbaar wat de instructie zo spannend voor hem maakt. • verbinding; start met een gesprekje over hoe het gaat voordat je start met de instructie zodat iemand zijn hoofd leeg heeft van andere zaken(ruis). • afsluiting; als het mogelijk is, geef je de zorgvrager, diens naasten, je collega of de stagiaire na afloop schriftelijke informatie ten aanzien van de gegeven instructies mee. Zo kan alles, thuis, nog een keer nagelezen of bekeken worden (indien je met afbeeldingen hebt gewerkt). Geef ook aan dat ze altijd achteraf vragen kunnen stellen. Daarvoor geef je een visitekaartje, laat je weten waar jij of je collega’s te bereiken zijn of zet je op de schriftelijke informatie de contactgegevens of plaats waar meer informatie te vinden is.

Een duidelijke instructie met passende afbeeldingen kun je na afloop meegeven, zodat de zorgvrager thuis alles na kan lezen.

307

13.5 Foutloos leren bij Korsakov

N D ER W

IJ S

Zorgvragers met het syndroom van Korsakov hebben een ernstig tekort aan vitamine B1 wat vaak ontstaan is door problematisch alcoholgebruik. Hierdoor krijgen zorgvragers ernstige problemen met hun geheugen, zowel het kortetermijn- als het langetermijngeheugen raakt aangetast. De symptomen lijken op klachten van dementie en kunnen divers zijn zoals; moeite met het herkennen van mensen, in de war zijn, problemen met lopen en evenwicht, agressief of wantrouwend gedrag en apathisch zijn.

BE R

Het Korsakovkenniscentrum heeft een scholing ontwikkeld voor zorgvragers met het syndroom van Korsakov voor in verpleeghuizen. Het doel van de interventie is het aanleren van nieuwe vaardigheden waardoor gedragsproblemen afnemen en de verwachting is dat zorgvragers meer autonomie en zelfstandigheid ervaren (Vilans, 2020). In deze interventie staat het geven van gerichte instructies centraal. Tijdens de instructie voorkom je dat er fouten worden gemaakt. Door een vaardigheid routinematig en zonder fouten te herhalen slijt de vaardigheid er vanzelf in.

308

Zorgvragers met Korsakov zijn in staat om vaardigheden aan te leren door ze foutloos te laten oefenen.

Thema 13 Instructie geven

N D ER W

IJ S

De methode foutloos leren In samenspraak met de zorgvrager kies je een vaardigheid die aangeleerd kan worden: 1. Je bekijkt hoe geschikt de vaardigheid is voor de zorgvrager. 2. Je stelt een stappenplan op en bespreekt dit met je team. Ook beschrijf je welke bejegening je toepast bij de zorgvrager. 3. Je bereidt de sessie voor en bepaalt wat het geschikte tijdstip is. Je zorgt voor een rustige en vertrouwde omgeving. 4. Je leert de vaardigheid aan door instructie te geven zonder dat er fouten gemaakt worden, dit doe je, als het nodig is, meerdere keren. Zodra de handeling correct wordt uitgevoerd, wordt de instructie afgebouwd. 5. Je zorgt ervoor dat de vaardigheid onderhouden wordt en eventueel opgefrist wordt als de zorgvrager het vergeet (Vilans, 2020).

De hele interventiebeschrijving, een praktische handleiding en meer informatie over de scholing foutloos leren bij Korsakov vind je bij Vilans.

BE R

Let op!

De interventie is, op dit moment, nog niet bewezen effectief, maar Vilans geeft wel een erkenning dat er aanwijzingen zijn voor effectiviteit. Dat betekent dat er al wel onderzoek gedaan is, maar niet voldoende onderzoek beschikbaar is om de interventie evidence based te noemen. Er is al wel zo veel bekend dat er goede aanwijzingen zijn dat het effectief kan zijn. Je kunt een nieuwe interventie nooit zomaar inzetten. Overleg altijd met de medisch verantwoordelijke van de zorgvrager of het passend kan zijn.

309

13.6 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Mevrouw Beumer, 83 jaar, woont nog zelfstandig thuis met haar hondje en twee katten. Ze heeft sinds vijf weken ineens veel oedeem in de benen. De huisarts heeft voor mevrouw Beumer ondersteuning geregeld van de thuiszorg voor zwachtelen. Het oedeem is daardoor inmiddels veel minder geworden en een week geleden zijn steunkousen aangemeten. Deze zijn vandaag binnengekomen.

BE R

Casus Suze komt als verpleegkundige langs om mevrouw Beumer te leren de steunkousen zelf aan te trekken. De afgelopen weken heeft Suze een goede band opgebouwd met mevrouw Beumer toen ze langskwam om de zwachtels aan te brengen. Ze merkt dat het ook erg gezellig is om bij haar langs te gaan. Zodra mevrouw Beumer de steunkousen zelf aan kan doen is er geen indicatie meer voor zorg en stopt de zorg. Er wacht al iemand anders op zorg.

Suze heeft de instructie voorbereid en ze gaat het eerst een keer voordoen hoe ze de kousen het best aan kan doen, daarna gaat ze het met mevrouw Beumer oefenen en als laatste kijkt ze nog een keer mee om te kijken of het helemaal zelf lukt.

Dilemma Wanneer Suze heeft voorgedaan hoe ze de steunkousen het best aandoet en mevrouw Beumer het zelf een keer geoefend heeft, geeft mevrouw Beumer aan dat ze het niet ziet zitten om ze nu weer meteen uit te doen. Het is te vermoeiend om het in één dag een paar keer te oefenen.

Wat doet Suze?

310

Thema 13 Instructie geven

13.7 Begrippen

N D ER W

Backward chaining Het aanleren van een handeling door de stappen voor te doen en de laatste stap door de ander te laten uitvoeren.

IJ S

Associatieleren Gebruik maken van de aanwezige associaties die iemand heeft.

Emotieleren Door positieve emoties uit te lokken kan een zorgvrager nieuwe vaardigheden leren. Gebruik maken van het feit dat mensen met dementie goed kunnen voelen.

Forward chaining Het aanleren van de handeling door bij de eerste stap van de handeling te beginnen.

BE R

Forward of backward chaining Het aanleren van een handeling door de ander stapje voor stapje mee te nemen en zelf uit te laten voeren.

Foutloos leren Het aanleren van een handeling zonder dat er fouten gemaakt worden tijdens de instructie.

Instructies Geeft stap voor stap aan op welke manier iets moet gebeuren.

Operant leren Het gedrag beïnvloeden door te straffen en te belonen.

Praatje, plaatje, daadje-concept Methode voor instructie waarin je eerst vertelt wat je gaat doen en hoe je het gaat doen, vervolgens doe je de handeling voor en ten slotte voert de ander de handeling zelf uit. Syndroom van Korsakov Aandoening waarbij de hersenen worden aangetast door een ernstig tekort aan vitamine B1, vaak doo rproblematisch alcoholgebruik.

311

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 14 BEGELEIDINGSINTERVENTIES IN DE OUDERENZORG

Inhoud thema • Werken met begeleidingsinterventies • Interventies bij somatische verpleging • Interventies bij psychogeriatrische verpleging • Interventies in de thuiszorg • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

Naast verzorgen en verplegen is begeleiden een andere belangrijke taak van jou als verpleegkundige. Begeleiden kan een aparte activiteit zijn, maar je kunt ook heel goed verplegen en tegelijk ook begeleiden. De begeleidingsinterventies die in dit thema aan bod komen, kom je veel tegen in verpleeghuizen en woonzorgcentra. Je kunt ze ook gebruiken als je werkt in de thuiszorg en bij woongroepen voor ouderen in de GGZ en instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking. Het begrip ouderen moet je wat ruimer zien dan wat je algemeen onder ouderen verstaat. Zo komt bijvoorbeeld dementie ook voor bij mensen die jonger zijn. De interventies zijn ook voor deze groep goed bruikbaar. Ook de grens tussen somatiek en psychogeriatrie is niet altijd duidelijk. Iemand kan een somatische aandoening hebben met ook psychogeriatrische symptomen. Het gaat erom dat je samen met de zorgvrager een interventie kiest die op dat moment het meest passend is.

14.1 Werken met begeleidingsinterventies

BE R

Begeleidingsinterventies zijn erkende methoden of andere benaderingswijzen waarvan in de praktijk is aangetoond dat ze effectief zijn (practice of evidence based). Bij elke interventie gelden dezelfde randvoorwaarden en uitgangspunten. Die zijn hetzelfde voor mensen in de ouderenzorg, mensen met een verstandelijke beperking en in de geestelijke gezondheidszorg. Voorwaarden en uitgangspunten hebben betrekking op: • starten van een interventie • persoonsgerichte begeleiding • een multidisciplinaire benadering • betrekken van mantelzorgers • maatwerk • een mix van interventies.

Starten van een interventie Een begeleidingsinterventie start je niet in je eentje en op eigen initiatief. De keuze voor een interventie wordt gemaakt in een (multidisciplinair) team. Hiervoor gelden de volgende uitgangspunten: • De interventie moet aansluiten op de doelen die in overleg met de zorgvrager zijn vastgesteld. • Je werkt methodisch en spreekt in het team evaluatiemomenten af om te bepalen of de interventies effectief zijn.

313

IJ S

• Er moeten voldoende kennis en vaardigheden in het team aanwezig zijn om de interventie toe te passen. Als dat niet zo is, kun je kijken hoe teamleden die de kennis en vaardigheden wel hebben die kunnen delen. Ook het volgen van trainingen is een mogelijkheid.

BE R

N D ER W

Persoonsgerichte begeleiding Net als bij je zorgtaken werk je ook bij begeleidingsinterventie vanuit je basisberoepshouding. Dat wil zeggen volgens de vier principes van persoonsgerichte zorg. De vier principes van persoonsgerichte begeleiding zijn volgens Zorg voor Beter (z.d.): 1. compassie: je zorgt ervoor dat de zorgvrager vertrouwen, veiligheid en begrip ervaart. 2. uniek zijn: je benadert de zorgvrager als een uniek mens die ertoe doet en met een eigen identiteit die je tot zijn recht laat komen. 3. autonomie: je stimuleert dat de zorgvrager de eigen regie over zijn leven houdt. 4. begeleidingsdoelen: je volgt de doelen en het plan van de zorgvrager. Je rapporteert over de voortgang in het zorgplan.

Bij elke interventie stel je de wensen, behoeften en mogelijkheden van de zorgvrager centraal. Als de zorgvrager zijn wensen en behoeften niet of niet goed kan aangeven, betrek je er naasten bij om dit te achterhalen. Als ook dat niet helpt, kies je een interventie waarvan aangetoond is dat die bij zorgvragers met soortgelijke problematiek effectief is.

Een multidisciplinaire benadering Het toepassen van interventies is een multidisciplinaire aangelegenheid. Het is de bedoeling dat disciplines waar de zorgvrager ook mee te maken heeft zo veel mogelijk de benadering volgen die het zorgteam kiest.

Afspraak om een zorgvrager niet te corrigeren

314

Binnen het zorgteam is het de gewoonte om zorgvragers met geheugenproblemen niet te corrigeren als ze bijvoorbeeld herhaaldelijk een verkeerde dag van de week noemen. Het steeds corrigeren van een zorgvrager kan iemand verdrietig of juist boos maken. Het is dus belangrijk dat naast het zorgteam ook medewerkers van andere disciplines dezelfde benadering volgen.

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

N D ER W

IJ S

Betrekken van mantelzorgers Voor andere betrokken disciplines is het belangrijk om de interventies van het zorgteam te volgen. Dat geldt ook voor mantelzorgers, thuis en in een instelling. Wanneer een interventie ingezet wordt, geef je mantelzorgers en naasten ook uitleg over de interventie. Dat kan een gesprek zijn en ter aanvulling kun je een mantelzorger ook verwijzen naar internet. Op internet is over alle veelgebruikte interventies informatie te vinden.

Maatwerk Het toepassen van begeleidingsinterventies vraagt om maatwerk. Een interventie die voor de ene zorgvrager goed werkt, hoeft dat voor een andere zorgvrager niet te doen. Het is belangrijk dat je goed observeert en rapporteert hoe een zorgvrager reageert op een bepaalde interventie. Als interventie A niet werkt, probeer je interventie B. Dit doe je altijd in overleg met het team en de betrokken andere disciplines.

BE R

Een mix van interventies Voor veel zorgvragers met bijvoorbeeld dementie zijn er verschillende interventies ontwikkeld. Je hoeft niet te kiezen voor één interventie. Vaak overlappen ze elkaar of vullen ze elkaar goed aan. Zie de interventies als een schilderspalet. Door het kiezen en mengen van kleuren kun je iets moois maken. Vaak is er niet één specifieke interventie die 100% voldoet. Je kunt dan een deel van een interventie mengen met een deel van een andere interventie.

14.2 Interventies bij somatische verpleging

In de somatische ouderenzorg komt revalidatiezorg vaak voor. Met name na een hersenbloeding of herseninfarct (CVA) of andere vormen van niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Niet-aangeboren hersenletsel leidt tot een breuk in de levensloop. De tijd vóór het hersenletsel verschilt vaak enorm met de tijd erna. De zorgvrager kan soms gedeeltelijk revalideren tot terugkeer naar de oude situatie van voor het hersenletsel. Waar revalidatie niet verder mogelijk is, moet de zorgvrager leren omgaan met de blijvende beperkingen. Twee interventies kunnen daarbij behulpzaam zijn: • Hooi op je vork • Revalideren is Leren. Deze interventies zijn niet alleen toepasbaar in de ouderenzorg en thuiszorg, maar ook in alle andere settings waar zorgvragers met NAH verblijven.

315

N D ER W

IJ S

Hooi op je vork De interventie Hooi op je vork is een begeleidingsmethode met als doel om zorgvragers te begeleiden bij het vernieuwen van hun toekomstbeeld met nieuwe levensdoelen. De methode is door Van Belle – Kusse & Zadoks in 1999 ontwikkeld samen met zorgvragers, hun naastbetrokkenen en professionals. In 2003 is het effect van de methode door de afdeling orthopedagogiek van de Vrije Universiteit onderzocht en op basis daarvan aangepast (Janssen & Bijman - Schulte).

BE R

Een belangrijke kern van de ondersteuning is het samen met de zorgvrager vinden van de juiste balans tussen willen en kunnen: hoeveel hooi kun je op je vork nemen zonder gefrustreerd of overspannen te raken. Je maakt daarbij continu een afweging tussen de autonomie van de zorgvrager enerzijds en het aanbieden van ondersteuning anderzijds. Hooi op je vork kun je ook toepassen bij andere doelgroepen zoals zorgvragers met een psychiatrische stoornis. Ook zij zullen na de diagnose hun toekomstbeeld vaak moeten aanpassen.

316

Met de interventie Hooi op je vork nieuwe levensdoelen stellen en realiseren.

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

IJ S

De methode Hooi op je vork bestaat uit twee fasen: ontdekken en ontwikkelen. In de eerste fase, ontdekken, verzamel je samen met de zorgvrager informatie over zijn leven en wensen. In de volgende fase, ontwikkelen, zet je wensen om in doelen en een actieplan.

BE R

N D ER W

Ontdekken Om te komen tot een nieuw toekomstbeeld en nieuwe levensdoelen, ga je uit van twaalf leefgebieden van de zorgvrager: • uiterlijk • gezondheid • seksualiteit • familie/relaties • sociale contacten • werk • financiën • vrijetijdsbesteding • woonomgeving • toekomstzekerheid • onafhankelijkheid • levensbeschouwing.

Per leefgebied schets je een beeld van de situatie voor en na het hersenletsel. Belangrijk is te weten hoe de zorgvrager de leefgebieden nu beleeft en hoeveel waarde hij aan de verschillende leefgebieden hecht. Iemand kan bijvoorbeeld niet meer in staat zijn om een erectie te krijgen, maar als de zorgvrager weinig waarde hecht aan seksualiteit, is dit geen groot probleem. Als je samen met de zorgvrager een beeld hebt geschetst van alle leefgebieden, kun je nog bij een partner of andere naastbetrokkenen naar hun ideeën vragen. Zo kun je samen met de zorgvrager een nieuw toekomstbeeld creëren.

Ontwikkelen Vanuit het toekomstbeeld uit de ontdekkingsfase ondersteun je de zorgvrager bij het formuleren van levensdoelen, om zo het nieuwe toekomstbeeld te bereiken. Let er wel op dat je deze levensdoelen SMART (Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch, Tijdgebonden) formuleert. Aan de hand van de doelen maak je een planning voor het traject. In de planning staan activiteiten waarmee de zorgvrager nieuwe vaardigheden aanleert om de doelen uiteindelijk te kunnen halen.

317

Houvast bij vergeetachtigheid

BE R

N D ER W

IJ S

Meneer Molenaar is door een CVA erg vergeetachtig geworden. Hij woont alleen, is gepensioneerd. Zijn kinderen wonen verder weg en komen niet vaak langs. Hij krijgt ambulante begeleiding met de methode Hooi op je vork. Met behulp van zijn begeleider ontdekt meneer Hendriks dat de vergeetachtigheid vooral zijn gezondheid en leefomgeving beïnvloedt. Zo kan hij zich niet meer herinneren wanneer hij voor het laatst zijn bed heeft verschoond, heeft gestofzuigd, boodschappen gedaan, wat hij gegeten heeft en wanneer. Met zijn begeleider stelt hij als doel dat hij meer overzicht krijgt van het huishouden en de boodschappen. Om het eerste doel te behalen, gaat meneer Molenaar een agenda bijhouden. Daarin schrijft hij elke dag zo veel mogelijk op wat hij gedaan heeft. Dan kan hij het allemaal makkelijker terugvinden. Ook schrijft hij er een planning in wanneer zijn bed verschoond moet worden, op welke dag hij moet stofzuigen, de planten water geven enzovoort. Ook zijn boodschappenlijstje – dat op een vaste plek ligt – is een goede geheugensteun. Zo kan hij zelfstandig blijven wonen.

Revalideren is Leren Meestal is het bij een instelling of afdeling voor revalidatie dat de zorgvrager een programma krijgt aangeboden dat gebaseerd is op de aandoening en bijbehorende beperking. Bijvoorbeeld bij motorische problemen na een CVA een aantal weken fysiotherapie. Als dat niet tot volledig herstel leidt, dan wordt overgegaan naar leren lopen met een rollator. Hier staat dus het zorgsysteem met het aanbod door gespecialiseerde professionals centraal. Revalidanten hebben weinig mogelijkheden voor eigen initiatief en ze leren in de klinische revalidatiefase niet goed nadenken over wat voor hun leven straks belangrijk is. Steeds vaker klagen zorgvragers erover dat het echte revalideren eenmaal thuis pas echt begint. Dan moet je je leven met beperkingen opnieuw gaan inrichten. De klinische revalidatie sluit daar niet goed op aan. Daarom is Revalideren is Leren ontwikkeld.

318

Leerproces is leidend De vaardigheden die zorgvragers tijdens de klinische revalidatie leren, blijken niet vanzelfsprekend ook toe te passen in de thuissituatie. In 2014 heeft de Rehab Academy (Vuijk, 2014) een andere methode voor revalideren ontwikkeld: Revalideren is Leren. Bij deze methode staat het opnieuw leren mee te doen in de thuissituatie en in de samenleving centraal. De aandacht voor

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

N D ER W

IJ S

zelfmanagement is de kern van de methode. Dit betekent een belangrijke verandering in het zorgconcept bij revalidatie. Niet meer het zorgsysteem is leidend, maar het leerproces van de zorgvrager. Het gevolg is een verandering van de inhoud, de vorm en de manier waarop de behandeling en andere ondersteuning is georganiseerd. De revalidatie is erop gericht om zo goed voorbereid mogelijk weer naar huis te kunnen en mee te doen in de eigen omgeving. Bekijk het filmfragment over Revalideren is Leren.

BE R

Andere werkwijze Bij Revaliderend Leren bepaalt de behandelend arts samen met de zorgvrager de doelen van het revalidatietraject. Het is belangrijk om hierbij in dit stadium al naasten te betrekken. Zij kunnen een belangrijke rol vervullen bij de overgang naar de thuissituatie en de continuïteit van de revalidatie thuis. Het revalidatieteam ondersteunt de zorgvrager bij het realiseren van de doelen en het verkennen van de eigen grenzen van wat wel en niet mogelijk is. Zo geven zorgvragers samen met het revalidatieteam vorm aan hun eigen revalidatieproces.

Revalidatiecoach De ervaring leert dat het voor zorgvragers vaak moeilijk is om zelf doelen te stellen. Zeker als die betrekking hebben op het later thuis zo volwaardig mogelijk te functioneren. Ook blijkt het lastig voor zorgvragers om actief te participeren in het revalidatieteam. Daarom krijgen zorgvragers bij Revaliderend Leren een eigen revalidatiecoach toegewezen voor het hele revalidatieproces. De revalidatiecoach is een behandelaar die de zorgvrager en zijn naasten helpt zelf de leerdoelen te formuleren. De coach ondersteunt ook het coachend werken van de andere teamleden.

Projectmatige aanpak Een verandering van de zorgvisie en het zorgconcept waarbij alle professionals betrokken zijn, vraagt om een projectmatige aanpak. Je kunt Revaliderend Leren niet als verpleegkundige in je eentje toepassen. Een voorbeeld van zo’n project is het project van Tolbrug, specialistische revalidatie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch, in samenwerking met ZonMw (2020). ZonMw is een financieringsorganisatie (lees: subsidieverstrekker) voor onderzoek en innovatie in de gezondheidszorg. Uitgebreide informatie over het project kun je vinden op de website van ZonMw.

319

N D ER W

IJ S

Eerste resultaten Ook voor de start van het Tolbrug-project in 2020 zijn er al kleinschalige experimenten uitgevoerd met Revaliderend Leren. De eerste resultaten daarvan zijn bemoedigend. In de klinische revalidatiefase laten zorgvragers meer initiatief zien en denken actief na over wat ze echt belangrijk vinden en willen leren. Zorgvragers geven aan meer zelfwaardering te ervaren (Revalidatie Magazine, 2020). Daarnaast blijkt dat behandeltrajecten korter zijn en dat minder inzet van behandelaars nodig is.

14.3 Interventies bij psychogeriatrische verpleging

BE R

De volgende interventies worden veel toegepast in de ondersteuning van psychogeriatrische zorgvragers: • warme zorg • Plezierige activiteiten • realiteitsoriëntatietraining • validation • reminiscentie • de ABC-methodiek.

Veel van deze interventies gaan uit van de beleving van de zorgvrager, ook als die niet aansluit op de actuele werkelijkheid. Dit noem je belevingsgerichte zorg.

Warme zorg Ieder mens wil graag een warme, veilige thuisomgeving. Mensen zonder beperking realiseren dat zelf. Als zo’n veilige omgeving er niet is en mensen kunnen dat ook niet uiten, ontstaan gevoelens van angst en onzekerheid. Dat zijn nare gevoelens. Denk aan mensen met dementie, maar ook aan mensen met een matig tot ernstig verstandelijke beperking.

Als je angst en onzekerheid ervaart zoek je veiligheid en geborgenheid. Die vind je bij mensen waaraan je gehecht bent. Ieder mens zoekt hechting om zich veilig te voelen. Dat begint al bij een baby die hechting zoekt bij de ouders. Dit is het principe van de gehechtheidstheorie van Bowlby (1988). De Nederlandse psycholoog Bère Miesen promoveerde op gehechtheid en dementie (Boom, 1990). In 1997 was hij de oprichter van het Alzheimer Café.

320

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

N D ER W

IJ S

Gebaseerd op deze hechtingstheorie ontwikkelde de Nederlandse verpleeghuisarts Hans Houweling eind jaren tachtig het principe warme zorg voor dementerenden. Dit resulteerde in de eerste kleinschalige woonvorm voor mensen met dementie, het Anton Pieckhofje in Haarlem.Warme zorg is gebaseerd op het creëren van veiligheid, geborgenheid en sfeer. Bij warme zorg kun je onderscheid maken tussen: • de omgeving • de mensen • overige maatregelen.

BE R

De omgeving De uitgangspunten van warme zorg vind je terug in de leefomgeving van de zorgvrager: • warme kleuren • gezellige, huiselijke inrichting, ook in een instelling • vaste vloerbedekking in plaats van zeil • zo weinig mogelijk afgesloten binnendeuren, zorgvragers moeten zich kunnen bewegen zonder blokkades tegen te komen • ronde vormen in plaats van vierkante • kleine ruimtes voor kleine groepjes zorgvragers • rustige, sfeervolle achtergrondmuziek • zo weinig mogelijk meubels en spullen in het zicht die met een ziekenhuis geassocieerd kunnen worden.

De mensen De mensen waar een zorgvrager het meest direct mee te maken heeft zijn medewerkers van het zorgteam en andere disciplines, vrijwilligers, mantelzorgers en naasten. Met alleen een warme leefomgeving ben je er niet. De mensen waar de zorgvrager contact mee heeft kunnen de warme zorg zo versterken: • met een houding die nadrukkelijk is gebaseerd op inlevingsvermogen, warme aandacht, geduld en respect • met eigen kleding in plaats van uniformen • zo veel mogelijk samen doen met de zorgvragers zoals samen koken en eten • met fysieke, warme aandacht zoals een knuffel, een arm om de schouder, strelen over de rug • voor zorgaanbieders geldt: met een klein, vast team en zo weinig mogelijk wisselend personeel.

321

N D ER W

IJ S

Overige maatregelen Naast een sfeervolle leefomgeving en betrokken mensen zijn er bij warme zorg nog andere aandachtspunten: • geen verplichte activiteiten: de zorgvrager bepaalt zelf hoe hij de dag wil invullen, ook als hij de hele dag in een stoel wil zitten • geen vaste bezoektijden in instellingen: naasten mogen altijd op bezoek komen en mogen meehelpen bij de verzorging en dagelijkse activiteiten, zoals koken en eten • mogelijkheid voor een huisdier in de woonruimte • eenpersoonskamers met eigen douche, toilet, meubels, tv, radio.

BE R

De interventie Plezierige activiteiten Bij dementie vinden veranderingen in de hersenen plaats. Dezelfde veranderingen kunnen behalve dementie ook depressie veroorzaken. Bij dementie speelt daarnaast een rol dat mensen langzaam het contact met de realiteit verliezen. Dit, en het besef dat je steeds minder kunt, veroorzaken isolement dat vervolgens tot depressie kan leiden. Voor zowel depressie bij dementie als bij andere oorzaken is de interactie Plezierige activiteiten effectief. Bij de interactie hoort een handboek en je kunt er workshops voor volgen. De interactie richt zich op twee aspecten: • plezierige activiteiten • piekermomenten.

Plezierige activiteiten is een begeleidingsinterventie die effectief is bij depressie bij dementie en na een CVA. De methode is begin deze eeuw oorspronkelijk ontwikkeld voor zorgvragers met dementie en is beschreven in een richtlijn voor de toepassing (Verkaik et al., 2004). Bijna tien jaar later bleek de methode ook effectief bij depressie na een CVA (Verkaik et al., 2012).

Methodische aanpak Plezierige activiteiten hebben een positieve invloed op somberheid. Het is wel belangrijk dat je het aanbieden van activiteiten methodisch aanpakt. Wat een plezierige activiteit is, is voor iedereen verschillend. Daarom begin je om samen met de zorgvrager, en eventueel naasten, een inventarisatie te maken van activiteiten, waarvan bekend is dat de zorgvrager ze als plezierig ervaart. Daarna verdeel je de activiteiten onder collega’s, vrijwilligers en naasten en maak je er een schema van. Zorg ervoor dat zo’n schema duidelijk zichtbaar voor de zorgvrager bewaard wordt. Die heeft dan een beeld van momenten om naar uit te kijken.

322

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

Weekschema voor Plezierige activiteiten

IJ S

Een schema voor Plezierige activiteiten kan er zo uitzien: WIE

WAT

Maandag

Dochter

Eind ochtend samen koken en eten

Dinsdag

Broer

Middag koffiedrinken en gezellig praten

Woensdag

Activiteitenbegeleiding Spelletjesmiddag in het restaurant

Donderdag

Zoon

Vrijdag

---

Zaterdag

Kleindochters

Middag samen winkelen of wandelen

Zondag

Vrijwilliger

Middag legpuzzel maken

N D ER W

DAG

Niets of vrij door iemand in te vullen

BE R

Avond samen film (dvd) kijken

Het kan altijd gebeuren dat iemand op een afgesproken dag niet kan. Die kan dan iemand in het netwerk vragen de activiteit over te nemen. Als dat niet lukt, kan er gewoon een keer worden overgeslagen. Laat dat dan wel in beide gevallen tijdig aan de zorgvrager weten.

323

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Plezierige activiteiten helpen bij depressie.

Piekermomenten Mensen die somber zijn, piekeren veel. Mensen die piekeren blijven vastzitten in negatieve gedachtes. Dat wordt versterkt als iemand van nature al een piekeraar is. Het tweede aspect van de methode Plezierige activiteiten is een inventarisatie maken van momenten waarop iemand vaker piekert en over welke onderwerpen. Als je weet op welke momenten iemand piekert, kun je juist op die momenten plezierige activiteiten aanbieden als afleiding. Bijvoorbeeld als je weet dat iemand altijd somber wordt en gaat piekeren als het bezoek weer naar huis is.

Een agenda gebruiken

Ouderen kunnen vaak gaan piekeren als ze langer niets van hun kinderen hebben gehoord. Ze vragen zich dan af of alles nog wel goed is. Bij geheugenproblemen kan iemand zich echter niet meer herinneren dat iemand een paar dagen geleden nog op bezoek is geweest. In hun herinnering hebben ze de kinderen dan lang niet meer gezien. In het beginstadium van dementie kan het helpen om duidelijk in een agenda te schrijven wie wanneer op bezoek komt. Na een blik in de agenda kan iemand dan denken ‘Ach, natuurlijk. Dat

324

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

N D ER W

Meer informatie over de methode vind je op de website van het Nivel.

IJ S

ben ik toch gewoon vergeten.’ Naarmate de dementie en geheugenproblemen verergeren helpt dat niet meer. De beleving van ‘lang niet meer gezien’ is dan hardnekkig aanwezig, ook al staat het in de agenda.

BE R

Realiteitsoriëntatietraining Achteruitgang van het geheugen is een normaal verschijnsel als je ouder wordt. Het kan een teken zijn van beginnende dementie, maar dat hoeft niet per se. De mate en het tempo waarin het geheugen achteruitgaat, verschilt sterk per persoon. Bij veel mensen leidt het niet direct tot grote problemen. Bij anderen waarbij de diagnose lichte tot matige dementie is vastgesteld wel. Ze weten niet meer welke dag of datum het is en vergeten de namen van mensen die ze iets minder vaak zien. Ze vergeten hun adres en thuis weten ze niet meer in welke kast de kopjes staan. Geheugenachteruitgang bij dementie is een onomkeerbaar proces. Om mensen zo lang mogelijk bij de praktijk van alledag te blijven betrekken kun je de interventie realiteitsoriëntatietraining inzetten. In de praktijk kort je het af als ROT. Spreek dit niet uit als ‘rot’, maar letter voor letter: er-oo-tee. Tegenwoordig kom je voor dezelfde interventie ook de benaming realiteitsoriëntatiebenadering (ROB) tegen. ROT vergroot gevoelens van veiligheid en zekerheid en vertraagt de cognitieve achteruitgang. De interventie is in de jaren zestig van de vorige eeuw ontwikkeld in Amerika.

Het principe van ROT ROT activeert op allerlei manieren informatie over de werkelijkheid van het hier en nu. ROT is geen eenmalige actie. Je creëert een leefomgeving met zo veel mogelijk informatie om het geheugen te ondersteunen. In instellingen zie je daarvan de volgende voorbeelden: • een grote klok: ouderen hebben meestal voorkeur voor analoge klokken • een duidelijke kalender met datum- en dagaanduiding die iemand ook bijhoudt • duidelijke bewegwijzering • etiketten op deuren met daarop aangegeven welke ruimte achter de deur is • duidelijke naamkaartjes voor medewerkers • foto’s met namen van medewerkers op een centrale plaats • een eigen foto op de deur van de kamer van de zorgvrager.

325

IJ S

Twee vormen van ROT Er bestaan twee vormen van ROT: • groeps-ROT • 24-uurs ROT.

BE R

Groeps-ROT op de afdeling

N D ER W

Groeps-ROT Bij groeps-ROT komen kleine groepjes zorgvragers op vaste dagdelen per week bij elkaar. Bij voorkeur met een vaste begeleider per groep. De ruimte waar dit plaatsvindt, is ingericht volgens ROT-principes met klok en kalender bijvoorbeeld. De begeleider begint elke bijeenkomst op dezelfde manier en biedt activiteiten aan die gericht zijn op het leven van alledag. Het heden heeft een belangrijke plaats. Een bijkomend voordeel van groeps-ROT: het is ook een vorm van zinvolle vrijetijdsbesteding en een onderbreking van het dagelijkse patroon. Groeps-ROT gebeurt op de dagbehandeling voor mensen die nog thuis wonen. Maar ook in een instelling kun je bij woongroepen een vorm van groeps-ROT toepassen.

Rosemarie is verpleegkundige op een woongroep voor mensen met dementie. Als iedereen ontbeten heeft roept ze de zorgvragers bij elkaar. Als iedereen rond de tafel zit begint ze: ‘Goedemorgen, ik ben Rosemarie en ik ben verpleegkundige. Het is vandaag donderdag 21 september en de herfst is begonnen. Dat is buiten ook wel te zien. Het is fris en het waait hard. Daarna noemt Rosalie de namen van de deelnemers en neemt ze het belangrijkste nieuws van die dag uit de krant door.

24-uurs-ROT Bij 24-uurs ROT zorg je om te beginnen voor een leefomgeving die volgens ROT is ingericht. Maar 24-uurs ROT is meer. Je integreert de interventie in je werkhouding en communiceert tijdens je werk met de zorgvragers over de werkelijkheid. Bijvoorbeeld: • Je noemt regelmatig, zonder te overdrijven, je naam en spreekt zorgvragers met hun naam aan. • Je legt hardop uit wat je doet. • Je stelt duidelijke, korte vragen en geeft ook zo antwoord. • Je geeft tussendoor regelmatig informatie over tijd en plaats.

326

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

• Je vertelt over belangrijk nieuws van de dag. • Je biedt informatie geordend aan en niet te veel tegelijk.

N D ER W

IJ S

Eigenlijk doe je dus een soort groeps-ROT, maar dan tijdens je werk buiten de bijeenkomsten om. Je kunt 24-uurs ROT toepassen in instellingen waar je zorgvragers vaak ziet. Ook in de thuissituatie kan 24-uurs ROT goed werken. Om ROT in de thuissituatie toe te passen is het belangrijk dat je de familie en mantelzorgers erbij betrekt. Die geef je instructie hoe ze ROT kunnen toepassen in de omgang met hun familielid.

BE R

Wat je niet moet doen Bij de aanvankelijke opzet van ROT was het de bedoeling zorgvragers te corrigeren als ze fouten maakten. Dat bleek toch niet zo’n goed idee. Mensen met geheugenprobleem zijn zich er in het beginstadium heel bewust van. Ze hebben er ook last van en zijn bang dat ze dement worden. Steeds opnieuw corrigeren is dan confronterend en frustrerend. Het wekt gevoelens als verdriet of boosheid op. Wat je dus niet moet doen is: • zorgvragers steeds corrigeren als het niet echt noodzakelijk is • zorgvragers uitproberen met vragen als: ‘Weet u wat voor dag het vandaag is?’ of ‘Weet u nog hoe ik heet?’

Soms is correctie wel nodig. Bijvoorbeeld als een zorgvrager zegt dat hij vanmiddag naar de dokter moet. Je weet echter dat die afspraak morgen is. Dan kun je voorzichtig corrigeren: ‘Weet u het zeker? Volgens mij is die afspraak morgen. Zullen we samen even in de agenda kijken?’

Ten slotte Niet alle zorgvragers vinden ROT leuk of zinnig. Dwing ze niet om met ROT mee te doen. Bij ongemotiveerde zorgvragers werkt ROT niet en bij groeps-ROT verstoort het de sfeer in de groep. Voorkom bovendien dat ROT kinderachtig wordt. Dat gevaar is er, omdat je regelmatig alledaagse dingen herhaalt en in korte zinnen spreekt. Probeer een goed evenwicht te vinden tussen effectieve ROT enerzijds en anderzijds voorkomen dat het te kinderachtig wordt. Een en ander hangt ook af van de zorgvrager. In het eerste stadium van geheugenproblemen hoef je minder te herhalen. In dat stadium komt het kinderachtig over als je te veel herhaalt.

327

N D ER W

IJ S

Validation Als de geheugenproblemen ernstiger worden, werkt ROT op een bepaald moment niet meer. Dan kun je andere interventies inzetten. Een van die interventies is de door de Amerikaanse social worker Naomi Feil ontwikkelde validation (1963). Validation is een manier van omgaan met mensen met dementie die aansluit op de belevingswereld van de zorgvrager. Waar ROT probeert mensen zo lang mogelijk in de werkelijkheid te houden, doet validation bijna het tegenovergestelde. Validation gaat uit van de belevingswereld van de zorgvrager, ook als die anders is dan de werkelijkheid. Validation is geen eenmalige actie. Het wordt onderdeel van je beroepshouding als je met mensen met dementie werkt. Er zijn allerlei boeken, cursussen en trainingen om je te specialiseren in validation.

BE R

Vier stadia van dementie Naomi Feil onderscheidt vier stadia van dementie: • stadium 1: desoriëntatie • stadium 2: verwarring in tijd • stadium 3: repeterende bewegingen • stadium 4: vegeteren.

De stadia gaan geleidelijk in elkaar over. Het tempo verschilt sterk per zorgvrager. Meestal duren het eerste en het laatste stadium het kortst. De beide middelste stadia kunnen jaren duren. Validation is effectief in het tweede en derde stadium.

328

N D ER W

IJ S

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

BE R

In het eerste stadium van dementie volgens de indeling van Naomi Feil kunnen de meeste ouderen nog thuis wonen met ondersteuning.

Stadium 1: desoriëntatie In het eerste stadium raken mensen steeds meer gedesoriënteerd, qua plaats, tijd en persoon. Je wilt zorgvragers in dit stadium zo lang mogelijk in het hier en nu houden. Dit kan met ROT. In dit stadium blijven zorgvragers zo lang mogelijk thuis. Ze hebben wel ondersteuning nodig van de thuiszorg en naasten.

Stadium 2: verwarring in tijd Op een bepaald moment vergeten zorgvragers steeds meer dingen die verbonden zijn met het heden. Het langetermijngeheugen blijft echter veel langer intact. Het gevolg is dat deze zorgvragers hun heden opvullen met herinneringen uit het verleden. Ze leven als het ware in de verleden tijd. Nu is validation effectiever dan ROT. Wat je volgens validation niet moet doen, is ontkennen van de beleving. Je gaat mee met de belevingswereld van de zorgvrager. Je leeft je in die wereld in en communiceert van daaruit. Als iemand verdriet heeft (naar blijkt om iets wat vijftig jaar geleden gebeurd is), troost je de zorgvrager en praat je over de gebeurtenis. In dit stadium herkennen zorgvragers je niet meteen meer. Afhankelijk van wat er op dat moment in hun hoofd leeft, kunnen ze je aanzien voor iemand uit hun verleden. Maar ook dat vergeten ze vrij snel weer. Daar kun je met validation op inspelen.

329

In de praktijk

N D ER W

IJ S

Verpleegkundige Janna deelt koffie uit in de huiskamer van een woongroep voor mensen met dementie. Ze loopt met een kopje koffie naar mevrouw Hendrix. Die wordt plotseling heel boos en slaat bijna de koffie uit Janna’s handen. Ze schreeuwt: ‘Rotwijf, ik wil je nooit meer zien. Je hebt me nu genoeg gepest. Je hoeft m’n vriendin niet meer te zijn.’

Kennelijk heeft mevrouw Hendrix vroeger iets vervelends meegemaakt met een vriendin. Janna doet een stapje terug en zet de koffie maar even weg. Dan loopt ze rustig naar mevrouw Hendrix en stelt haar op haar gemak. Ze zegt: ‘Ik snap dat u boos bent op uw vriendin. Wat heeft ze precies gedaan waarom u zo boos bent?.’ Mevrouw Hendrix weet al snel niet meer dat ze Janna aanzag voor haar vriendin. Ze vertelt over een vriendin van vroeger waar ze ineens ruzie mee kreeg. Janna luistert begrijpend en eindigt met: ‘Misschien heeft u nu wel trek in een kopje koffie. Ik zal het even voor u halen.’

BE R

Janna heeft ook in de nachtdienst meegemaakt dat mevrouw Hendrix aangekleed uit haar kamer komt. Ze zei dat ze boodschappen moest gaan doen, omdat haar dochter en haar man komen eten. Janna zei niet dat dat niet kon, omdat ’s nachts de winkels dicht zijn. Janna begint rustig een gesprek, vraagt wat ze wil gaan koken en of haar dochter vaker komt eten. Na tien minuten stelt ze mevrouw Hendrix voor om naar bed te gaan, omdat een goede nachtrust belangrijk voor haar is. Mevrouw Hendrix was alweer vergeten dat ze boodschappen ging doen en gaat terug naar bed.

Stadium 3: repeterende bewegingen In het derde stadium wordt de communicatie steeds moeilijker. Zorgvragers gaan nu ook woorden en hun betekenis vergeten. De taalfunctie gaat achteruit, waardoor ze zich moeilijker kunnen uiten. In plaats van communiceren met woorden, gaan ze nu bewegingen maken die ze steeds herhalen. Bijvoorbeeld onrustig heen en weer lopen; een minuut gaan zitten, dan weer een rondje lopen en zo verder. Of ze maken met armen of benen steeds dezelfde bewegingen. Ook in dit stadium kun je nog goed met validation werken, als je ondanks beperktere communicatie begrijpt wat er in een zorgvrager omgaat. Het kan ook helpen om zorgvragers van het bewegen af te leiden door ze handelingen uit hun verleden te laten doen. Bijvoorbeeld handwerken, helpen met koken of oude liedjes zingen.

330

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

N D ER W

IJ S

Stadium 4: vegeteren Het laatste stadium volgens Naomi Feil is vegeteren: leven als een plantje. Zorgvragers zijn erg passief, reageren nauwelijks meer op praten, hebben de ogen dicht en doen eigenlijk helemaal niets meer uit zichzelf. Omdat een zorgvrager zich in dit stadium niet meer uit, kun je ook met validation niets meer. Naast intensieve verpleging en verzorging kun je dan nog zintuigstimulering toepassen. Zintuigstimulering, ook wel zintuigactivering, basale stimulering of snoezelen genoemd, is een manier om ontspanning te bieden en contact te leggen via het stimuleren van de zintuigen. Zintuigstimulering is oorspronkelijk ontwikkeld in de jaren tachtig voor zorgvragers met een ernstig verstandelijke beperking. Al snel bleek dat deze interventie ook effectief is bij ernstige dementie, palliatieve zorg en andere situaties waarin zorgvragers volledig zorgafhankelijk en passief zijn. In het thema Begeleiden bij een verstandelijke beperking vind je meer informatie over zintuigstimulering.

BE R

Reminiscentie Een andere interventie werkt specifiek op het geheugen. Dementeren heeft veel te maken met geheugenproblemen en herinneringen. Reminiscentie is een waarneming in het heden, die herinneringen oproept aan iets uit het verleden. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren bij kookgeuren of als je een liedje op de radio hoort en je moet dan terugdenken aan je eerste vriendje of vriendinnetje. In de zorg is reminiscentie een gestructureerde manier om met herinneringen te werken. In principe doe je dat met positieve herinneringen. Je kunt reminiscentie gebruiken bij verschillende doelgroepen en in elke situatie waarin het ophalen van herinneringen een leuk onderwerp voor een gesprek of activiteit kan zijn. Reminiscentie versterkt het vasthouden van de eigen identiteit van de zorgvrager.

Reminiscentie als groepsactiviteit Hoewel je reminiscentie ook individueel kunt toepassen is het zeer geschikt als groepsactiviteit. Voorbeelden die je individueel of met een groep kunt doen: • oude nieuwsuitzendingen bekijken (dvd’s, YouTube) • oude muziek luisteren • oude (komische) tv-series bekijken • recepten van vroeger bereiden • boeken van vroeger bespreken • oude foto’s bekijken

331

BE R

N D ER W

Het is bij reminiscentie niet alleen de bedoeling dat je kijkt of luistert, maar vooral dat je met de groep het gesprek erover op gang brengt. En dat groepsleden met elkaar in gesprek gaan. Laat groepsleden persoonlijke ervaringen vertellen. Dit werkt ook goed als ontspanning en het gaat eenzaamheid tegen. Groepsleden doen er nieuwe sociale contacten op en maken bij elkaar verhalen los over vroeger.

IJ S

• legpuzzels maken met oude afbeeldingen • een (streek)museum bezoeken met oude voorwerpen.

Samen herinneringen ophalen aan de hand van foto’s of filmpjes kan erg leuk zijn.

Reminiscentie als therapie Het principe van reminiscentie als begeleidingsinterventie is dat je er mensen blij mee maakt. Je biedt dus geen activiteiten aan, waarvan je op voorhand vermoedt dat het veel negatieve herinneringen oproept. Niet dat het verboden is. Als een oudere per se wel over negatieve herinneringen wil praten, ga je dat niet ontwijken. Zo willen ouderen bijvoorbeeld vaak juist wel over de Tweede Wereldoorlog praten, ondanks dat ze er geen fijne herinneringen aan hebben. Maar gewoon omdat de oorlog en de wederopbouw veel indruk hebben gemaakt. Als iemand echt ergens overstuur van raakt, kun je professionele hulp in schakelen. Bijvoorbeeld een psycholoog.

332

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

IJ S

Soms is het nodig om reminiscentie als therapie in te zetten. Dan richt een psycholoog of getrainde vrijwilliger zich vooral op het ophalen van en (opnieuw) leren omgaan met negatieve herinneringen die te veel blokkades opleveren als je ze onbesproken laat. Het zal bijvoorbeeld de eerste keer niet zijn dat iemand pas op late leeftijd durft te praten over misbruik in de jeugd.

N D ER W

Het Trimbos-instituut heeft reminiscentie erkend als effectieve interventie bij ouderen met depressieve klachten.

BE R

De ABC-methodiek Een van de problemen bij dementie is dat zorgverleners en naasten het gedrag van zorgvragers met dementie moeilijk en soms helemaal niet kunnen begrijpen. Dat maakt communiceren lastig. De ABC-methodiek is een interventie voor het omgaan met onbegrepen gedrag bij zorgvragers met dementie. ABC is in dit verband de afkorting van de Engelse begrippen Action, Becauses en Consequences. Vrij vertaald: gedrag, oorzaken, gevolgen. In de praktijk kom je de ABC-methodiek ook tegen als ABCs. De letter s staat dan voor samen; samen met naastbetrokkenen de methodiek uitwerken. Om de ABC-methodiek goed toe te passen kun je speciale trainingen volgen. Ook zijn er diverse hulpmiddelen in de handel.

De ABC-methodiek is opgenomen in de databank erkende interventies ouderenzorg (Vilans, november 2022).

Doel van de ABC-methodiek Het doel van de ABC-methodiek is dat zorgverleners het gedrag bij mensen met dementie beter leren begrijpen door dat gedrag methodisch in kaart te brengen. Daarna kun je een veranderplan op maat maken om het gedrag positief te beïnvloeden. Hierdoor vergroot je het welzijn van de zorgvrager enerzijds en ontwikkel je meer vaardigheden om met onbegrepen gedrag om te gaan anderzijds. Daardoor ervaar je ook minder frustratie en meer werkplezier.

333

N D ER W

IJ S

De werkwijze De werkwijze bestaat uit het maken van een ABC-analyse: • Action: Welk onbegrepen gedrag vertoont de zorgvrager? • Becauses: Wat zijn mogelijke oorzaken? Hierbij kun je onderscheid maken tussen interne factoren bij de zorgvrager zelf. Bijvoorbeeld pijn, koorts of duizeligheid. En externe factoren in de directe omgeving. • Consequenses: Hoe reageert de zorgvrager verder? Wat zijn de gevolgen voor de omgeving? Bekijk het filmfragment van Zorg voor Beter over de ABC-methodiek.

Na de analyse stel je een of meer SMART- of Rumba-doelen op en een plan hoe je een gedragsverandering kunt bewerkstelligen. Het principe is dat je oude oorzaken en gevolgen probeert te vermijden en nieuwe prikkels of andere acties toevoegt die nieuw gedrag uitlokken.

Bekijk online een uitgebreid voorbeeld van de ABC-methodiek.

BE R

Effecten voor zorgverleners In haar onderzoek ABC, Wat Kun Je Ermee? Onderzoek naar de Samenhang tussen ABC-training, Competentiegevoel en Werkplezier en de Noodzaak voor Bijscholing trekt Schreur (2016) de conclusie dat zorgmedewerkers die de training in de ABC-methodiek gevolgd hebben, een hoger competentiegevoel ervaren in het omgaan met onbegrepen gedrag dan medewerkers die de training niet gevolgd hebben. De ABC-training lijkt daarmee een bijdrage te leveren aan de vraag naar bruikbare methodes voor deskundigheidsbevordering van zorgmedewerkers op het gebied van omgang met onbegrepen gedrag van mensen met dementie.

Een procesevaluatie (Hoogstraten, 2021) laat zien dat zorgverleners de ABC-methodiek ervaren als een bruikbare methodiek om: • als team op één lijn te komen in de benadering • persoonsgerichte zorg te optimaliseren • zorg te leveren die voldoet aan de verwachtingen.

334

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

14.4 Interventies in de thuiszorg

N D ER W

IJ S

Alle interventies die tot nu toe ontwikkeld zijn, zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor toepassing in instellingen. Dat was in de tijd, nog niet eens zo heel lang geleden, dat iemand met bijvoorbeeld beginnende dementie al in een instelling werd opgenomen. Intussen zijn de tijden veranderd en blijven steeds meer mensen met beperkingen langer thuis wonen. Gelukkig zijn vrijwel alle interventies in dit thema ook goed toepasbaar in de thuiszorg. Dat geldt ook voor zintuigstimulering bij terminale en palliatieve zorg in de thuissituatie.

Een probleem in de thuiszorg kan zijn dat je als verpleegkundige minder tijd per zorgvrager hebt en ook niet tegelijk met een team daar bezig bent. Daarom is het betrekken van naastbetrokkenen belangrijk. Dat is bovendien goed voor de onderlinge betrokkenheid tussen zorgvrager en naasten.

BE R

Mantelzorgers en naasten betrekken In de thuiszorg is het voor de continuïteit belangrijk dat je mantelzorgers en naasten betrekt bij de interventies. Het is niet zo moeilijk te leren, maar het gaat ook niet vanzelf. Als verpleegkundige zijn dan jouw taken in overleg met de zorgvrager: • mantelzorgers en naasten vertellen over de interventies en waarom die effectief zijn • samen met zorgvrager en naasten een keuze maken uit de meest geschikte interventies • mantelzorgers en naasten verwijzen naar boeken en internet voor uitgebreide informatie over de interventies • feedback, adviezen en tips geven en vragen beantwoorden over de toepassingen.

ROT in de thuiszorg Voor ROT bijvoorbeeld kun je de interventie specifiek aanpassen aan de zorgvrager, de thuissituatie en het stadium van de beperking. Enkele voorbeelden die voor ROT in de thuissituatie belangrijk zijn: • een grote, duidelijke klok op een zichtbare plaats • een duidelijke kalender met datum- en dagaanduiding die iemand ook bijhoudt • fotocollage met namen van partner, kinderen en kleinkinderen • stickers met tekst of pictogram op deuren van kasten (onder andere keukenkastjes en kledingkasten) • stickers bij de belangrijkste knoppen van apparaten

335

IJ S

• een verkorte duidelijke gebruiksaanwijzing voor apparaten en afstandsbedieningen • namen en foto’s van thuiszorgmedewerkers die regelmatig langskomen • een grote agenda met wie wanneer langskomt.

N D ER W

14.5 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager Jan (73) woont al jaren samen met Egbert (72). Negen jaar geleden -net na hun pensionering- zijn ze getrouwd. Jan is een statige man en heeft voor zijn pensioen gewerkt als machinist. Dit beroep was hem op zijn lijf geschreven: onder andere de dienstregelingen gaven hem de structuur waar hij zo veel behoefte aan heeft.

BE R

Jan en Egbert zijn erg op zichzelf: ze hebben vrijwel geen sociaal netwerk en zijn volledig op elkaar aangewezen.

Een jaar of vijf geleden is bij Jan de ziekte van Parkinson vastgesteld. Langzaamaan gingen de alledaagse dingen steeds moeizamer met als gevolg dat Egbert steeds meer voor Jan moest zorgen. Aanvankelijk ging dit prima, maar het begon Egbert steeds zwaarder te vallen: stukje bij beetje werd Egbert meer de verzorger van Jan in plaats van zijn geliefde.

Om die reden hebben Jan en Egbert zo'n half jaar geleden via de huisarts thuiszorg ingeschakeld. Deze komen nu twee keer per dag bij Jan om hem te helpen met de dagelijkse verzorging.

Het is de medewerkers van de thuiszorg opgevallen dat Jan steeds verwarder lijkt te worden. Zo liggen er overal liggen briefjes met aantekeningen en afspraken en heeft hij tijdens het douchen ook al eens naar zijn moeder gevraagd, die al zo'n vijftien jaar overleden is. Toen één van de thuiszorgmedewerkers dit aangaf bij Egbert ontkende deze: er is verder niets met Jan aan de hand. Egbert werd zelfs een beetje boos en stond op het punt de thuiszorgmedewerker weg te sturen.

336

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

N D ER W

IJ S

Casus Astrid komt vandaag bij Jan. Ze is er een paar dagen niet geweest, maar vorige week viel het haar al op dat Jan verwarder leek dan eerder. Nu na een paar dagen vrij is ze zeker van haar zaak: Jan lijkt geheugenproblemen te hebben. Daarbij komt dat Jan erg boos wordt als Astrid hem corrigeert wanneer hij dingen zegt die niet kloppen. Astrid hoort ook de verhalen van Egbert en samen met wat ze leest in de rapportage krijgt ze het vermoeden dat er sprake is van een beginnende dementie. Als dat zo is, denkt Astrid, moeten we een ander zorgplan op gaan stellen. Corrigeren is dan niet meer zo handig. We moeten dan voor een andere begeleidingsinterventie kiezen.

Dilemma Astrid twijfelt of ze haar vermoeden dat er sprake is van een beginnende dementie zal bespreken met Jan en Egbert. Straks worden ze weer boos en weigeren ze verdere hulp. Aangezien ze ook geen sociaal netwerk hebben, komen ze mogelijk samen in een isolement terecht.

BE R

Wat doet Astrid met haar vermoeden dat er sprake is van beginnende dementie bij Jan?

14.6 Verdieping

De doelen van de validationbenadering zijn onder andere het verbeteren van het gevoel van eigenwaarde, het verminderen van stress, verantwoording voor het leven zoals iemand dat geleefd heeft, dealen met onopgeloste conflicten uit het verleden, verminderen van medicijngebruik, verbeteren van de verbale en non-verbale communicatie en algehele verbetering van het welbevinden (Feil, 1968). Validation is bijvoorbeeld niet gericht op het verbeteren van de cognitie bij dementie of de vertraging van de afname ervan. Benadering of therapie In de praktijk kom je ook de term validationtherapie tegen. Dit is een foute benaming. Validation is geen therapie in de zin van behandelen. Waar komt de benaming dan vandaan? De benaming therapie komt van het Engelse therapy. Zo noemde Naomi Feil validation oorspronkelijk. Toen ze in de jaren zestig validation ontwikkelde, deed ze dat omdat ze in Amerika veel schrijnende toestanden tegenkwam in de zorg voor mensen met dementie. Daardoor werd ze gedreven door de gedachte om dementie echt te behandelen en uit te

337

N D ER W

IJ S

bannen. Later werd duidelijk dat dementie (vooralsnog) niet te genezen is en dat dementie, afgezien van medicatie om het proces te vertragen, niet te behandelen is. In de Amerikaanse cultuur is de term therapy overigens wel gangbaar gebleven. Maar ook zonder de term therapie is het basisprincipe van validation, benaderen vanuit inleving en verplaatsing, een belangrijk uitgangspunt gebleven.

Wetenschappelijk niet bewezen Mede omdat de oorspronkelijke doelen van validation moeilijk meetbaar zijn, is nooit wetenschappelijk vastgesteld dat de benadering voor zorgvragers effectief is. Ook vind je validation niet terug in databanken voor erkende interventies. Overigens is ook nooit wetenschappelijk vastgesteld dat de benadering niet effectief of zelfs schadelijk zou zijn.

Een overzicht van veel internationale wetenschappelijke onderzoeken en conclusies vind je op de website van het Amerikaanse Validation opleidingsinstituut.

BE R

Effectiviteit voor medewerkers Waarom wordt de validationbenadering toch al ruim vijftig jaar wereldwijd toegepast als de effectiviteit niet wetenschappelijk bewezen is? Normaal gesproken wordt de effectiviteit van een interventie onderzocht vanuit het perspectief van de zorgvrager. Zelden, of slechts zijdelings vanuit het perspectief van de zorgmedewerker. Bij validation blijkt dat de benadering zeker effectief is voor zorgmedewerkers en dat is natuurlijk ook niet onbelangrijk. Als een benadering effectief is voor zorgmedewerkers, mag je aannemen dat die ook indirect een gunstige invloed heeft op de zorgvrager.

Grootschalig onderzoek In 2020 heeft er een grootschalig bron- en literatuuronderzoek plaatsgevonden door universiteiten, verspreid over de hele wereld en gericht op de invloed van validation op medewerkers met als titel Effectiveness of the Validation Method in Work Satisfaction and Motivation of Nursing Care Professionals (Sánchez – Martínez et al., 2020). De conclusie is dat validation ook voor zorgmedewerkers zelf een effectieve benadering is. Conclusies van het onderzoek De (vertaalde) conclusie van het onderzoek is duidelijk. Validation biedt professionals technieken op het gebied van de relatie en communicatie met gedesoriënteerde ouderen die helpen om de zorg te beheersen, hun kwaliteit

338

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

BE R

N D ER W

Het volledige onderzoeksverslag en de werkwijze kun je ook vinden op de website van het Amerikaanse Validation opleidingsinstituut.

IJ S

van leven te verbeteren door het voorkomen van burn-out en het verminderen van stress. Bovendien leidt validation tot meer empathie en geeft het professionals beter inzicht in het gedrag van zorgvragers en bevordert het een goede zorg, gericht op de werkelijke behoeften van de oudere persoon met dementie (of gedesoriënteerd).

339

14.7 Begrippen

N D ER W

Belevingsgerichte zorg Zorg dat uitgaat van de beleving van de zorgvrager, ook als die niet aansluit op de actuele werkelijkheid.

IJ S

ABC-methodiek Interventie voor omgaan met onbegrepen gedrag.

Hooi op je vork Begeleidingsinterventies om te begeleiden bij vernieuwen toekomstbeeld en nieuwe levensdoelen.

Persoonsgerichte begeleiding Begeleiding op basis van compassie, uniciteit, autonomie en met doelen.

BE R

Plezierige activiteiten Manier van begeleiden bij depressie bij dementie.

Realiteitsoriëntatietraining Methode om mensen bij geheugenproblemen zo lang mogelijk bij de realiteit te blijven betrekken.

Reminiscentie Begeleidingsmethode om op een gestructureerde manier met herinneringen te werken.

Revalidatiecoach Professional die de zorgvrager en naasten ondersteunt bij revalidatiedoelen formuleren.

Revalideren is Leren Revalidatiemethode gericht op opnieuw leren meedoen in de thuissituatie en samenleving.

340

Validation Benaderingswijze die aansluit op de belevingswereld van mensen met dementie.

Thema 14 Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg

Warme zorg Creëren van veiligheid en geborgenheid.

BE R

N D ER W

IJ S

Zintuigstimulering Manier om ontspanning te bieden en contact te leggen via prikkeling van de zintuigen.

341

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 15 BEGELEIDINGSINTERVENTIES BIJ EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING

Inhoud thema • Geef me de 5 • TEACCH • Programma Perspectief • Gentle Teaching • Triple C • Eigen Initiatief Model • Son-Rise • Zintuigstimulering • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

Naast verzorgen en verplegen is begeleiden een andere belangrijke taak van jou als verpleegkundige. Je hebt dus naast je rol van verpleegkundige ook vaak de rol van begeleider. Begeleiden kan een aparte activiteit zijn, maar je kunt ook heel goed verzorgen en tegelijk ook begeleiden. De begeleidingsinterventies die in dit thema aan bod komen, kom je veel tegen in allerlei situaties waar je te maken krijgt met zorgvragers met een verstandelijke beperking: in instellingen voor mensen met een verstandelijke of geestelijke beperking, bij diverse woonvormen of in de thuiszorg. Voor begeleidingsinterventies zijn randvoorwaarden en uitgangspunten van toepassing voor alle interventies en in alle sectoren. Deze uitgangspunten vind je in de eerste paragraaf van het thema Begeleidingsinterventies in de ouderenzorg.

15.1 Geef me de 5

BE R

De interventie Geef me de 5 verduidelijkt de omgeving voor iemand met ASS (autismespectrumstoornis) door deze voor hem zo voorspelbaar en duidelijk mogelijk te maken. De methode is gebaseerd op de hulpvraag die alle mensen met ASS hebben: Geef me duidelijkheid over WAT, HOE, WAAR, WANNEER en WIE. De methode is in 2009 ontwikkeld door professional en ervaringsdeskundige Colette de Bruin.

De Bruin introduceert bij deze methode de term CASS om aan te geven dat de doelgroep van zorgvragers met ASS breed is: zorgvragers van alle leeftijden en met of zonder een verstandelijke beperking. Het doel van Geef me de 5 is dat CASS zijn leven leert leven in plaats van overleven. De informatie uit de omgeving komt bij CASS vaak in puzzelstukjes binnen. Hierdoor heeft de zorgvrager met ASS een beperkt overzicht over alle losse onderdelen en de samenhang en wordt de wereld onvoorspelbaar, onduidelijk en hierdoor vaak ook onveilig. De zorgvrager heeft moeite om het geheel te overzien, met plannen en organiseren, het begrijpen van gedrag van zichzelf en van anderen. Het gedrag van de zorgvrager wordt veroorzaakt door het niet kunnen, niet weten of niet begrijpen. Waar de zorgvrager de lijm (samenhang) mist, biedt Geef me de 5 deze aan. De interventie Geef me de 5 kun je dus zien als vijf puzzelstukjes die samen één geheel vormen: wat, hoe, waar, wanneer en wie.

343

IJ S N D ER W SO

Schematische weergave van Geef me de 5.

BE R

Auticommunicatie en autibril De manier waarop je communiceert met CASS, noem je auticommunicatie. Hierbij is alles erop gericht om samenhang aan te brengen voor CASS en stem je dit af op zijn manier van denken. Je kijkt door de zogenoemde autibril naar CASS. Dit betekent dat je je zo veel mogelijk inleeft in het waarnemen en denken van CASS. Hij heeft bovenal behoefte aan duidelijkheid. Zijn wereld wordt meer begrijpelijk en hij vertoont minder ongewenst gedrag als hij de puzzelstukjes ‘wat moet ik doen, hoe moet ik dit doen, waar gaat het plaatsvinden en wanneer is het’ met elkaar kan combineren en op elkaar kan afstemmen. Door in zijn eigen leefwereld structuur aan te brengen en gebruik te maken van auticommunicatie is CASS steeds meer in staat zijn eigen leven te leven.

Praktisch aan de gang De methode zie je steeds meer terug in de praktijk, vooral omdat je er meteen heel praktisch mee aan de gang kunt gaan. Geef me de 5 kun je gebruiken voor mensen met een verstandelijke beperking en autisme, maar is ook bruikbaar voor mensen met dementie of niet-aangeboren hersenletsel.

344

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

Onrustig op de dagbesteding

N D ER W

IJ S

Daniël (21 jaar) komt elke dag heel erg onrustig op de dagbesteding. Hij fladdert met zijn armen en blijft rondlopen in plaats van rustig te gaan zitten bij de andere deelnemers. Zijn begeleider bespreekt met Daniël wat hij onderweg allemaal tegenkomt en tekent dit voor hem uit. Hij komt erachter dat Daniël niet snapt dat hij na afloop van de dag altijd weer naar huis mag. De begeleider hangt een foto van Daniëls huis op het planbord van Daniël en verwijst hiernaar als Daniël ’s ochtends binnenkomt. Dit maakt Daniël rustiger als hij op de dagbesteding aankomt.

Op YouTube kun je een verzameling filmfrgamenten en podcasts vinden over Geef me de 5.

15.2 TEACCH

BE R

Om kinderen met autisme te leren communiceren en te behandelen, werd aan de universiteit van North Carolina (Schopler, 1972) het TEACCH-programma ontwikkeld. TEACCH is de afkorting van Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapt Children. TEACCH is een methode waarbij je een persoonlijk programma opstelt voor een zorgvrager met ASS waarbij je zo veel mogelijk ruimte, tijd en activiteiten verduidelijkt en structureert. De zorgvrager met autisme staat centraal bij TEACCH. De methode heeft als doel de zorgvrager allerlei vaardigheden aan te leren op verschillende levensgebieden, zoals wonen, werken, leren en vrije tijdsbesteding. De nadruk ligt daarbij op het vergroten van de zelfstandigheid en past daarom goed in de visie van instellingen, waar de zorgvrager centraal staat en ze het beste uit de persoon willen halen. Het programma was in eerste instantie bedoeld voor kinderen met autisme, maar bleek ook bruikbaar voor mensen met een verstandelijke beperking. TEACCH wordt nu nog steeds veel toegepast.

345

IJ S N D ER W SO EP

BE R

TEACCH heeft als doel om vaardigheden aan te leren op verschillende levensgebieden, zoals wonen.

Uitgangspunt TEACCH Het uitgangspunt bij TEACCH is dat mensen met autisme op een andere manier waarnemen en een andere betekenis geven aan wat ze waarnemen. Ze krijgen de prikkels vooral binnen door iets te zien. Door hen visuele ondersteuning te geven, maak je de wereld om hen heen meer begrijpelijk. Deze ondersteuning moet aansluiten aan de eigenheid van de persoon en zijn persoonlijke voorkeuren. Bij mensen met een verstandelijke beperking gaat het bij visuele ondersteuning vooral om afbeeldingen, mensen met autisme van een hoger verstandelijk niveau kunnen ook baat hebben bij geschreven tekst.

Het programma Na uitgebreid onderzoek wordt er een programma opgesteld, dat vooral veel structuur geeft aan het leven van de zorgvrager met ASS of een verstandelijke beperking. Het geeft verduidelijking aan ruimte, tijd en activiteit. • ruimte: als je de ruimte inricht voor iemand met ASS, zorg je dat deze ruimte overzichtelijk is, dat de zorgvrager wordt afgeschermd voor prikkels en dat alles in de ruimte een eigen, vaste plek heeft. Gebruik zo nodig picto’s.

346

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

N D ER W

IJ S

• tijd: je werkt met schema’s waarin je het verloop van de dag of de activiteit visualiseert. Dit kan met een planbord, een picto-agenda of met foto’s en verwijzers. Ook doe je alles zo veel mogelijk op een vast tijdstip. • activiteit: als iemand met ASS of een verstandelijke beperking een taak of handeling moet uitvoeren, gebruik je een stappenplan waarin je de volgorde en de deelhandelingen opneemt. Dit kan met tekst, picto’s, foto’s of voorwerpen.

Blijf evalueren Bij de begeleiding van een zorgvrager met ASS blijft het belangrijk om de onderdelen ruimte, tijd en activiteit steeds opnieuw te observeren en te evalueren. Het doel is dat de mensen zich, in nauwe samenwerking met hun omgeving, blijven ontwikkelen.

Een prikkelarme woonruimte

BE R

Peter (35 jaar) heeft het Prader-Willi syndroom, wat onder meer inhoudt dat hij heel erg gericht is op eten. Ook heeft hij een matig verstandelijke beperking en autisme. In zijn woonvoorziening hebben de begeleiders zijn gedrag geobserveerd en besproken met zijn ouders en andere professionals. Peters woonruimte werd daarna zo veel mogelijk prikkelarm gemaakt. Er hangen duidelijke schema’s en ook een grote klok, waardoor hij weet wanneer hij mag eten en hoelang dat nog duurt. Zo leert Peter om niet steeds aan zijn begeleiders om eten te vragen, maar dit zelf te overzien.

15.3 Programma Perspectief

De interventie Programma Perspectief is een ondersteuningsprogramma voor mensen met een (zeer) ernstig verstandelijke of meervoudige beperking (EMB) (Vlaskamp, 2021). De interventie stond eerder bekend als de methode Vlaskamp en gaat sinds 2021 verder met de nieuwe naam op basis van ervaringen en nieuwe inzichten. De interventie heeft als doel om de autonomie en ontplooiing van zorgvragers met EMB te verbeteren of achteruitgang te voorkomen. Ze krijgen hierdoor zelf meer invloed op wat er met hen gebeurt en hoe dat gebeurt. Daarnaast werken ouders en hulpverleners veel meer samen.

347

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Met behulp van Programma Perspectief probeer je zo veel mogelijk iemands ontwikkeling te stimuleren.

Uitgangspunten De zorgvrager is eigenaar van het programma. Alle kennis over hem wordt opgeslagen en gaat zijn hele leven met hem mee. • Iedereen die bij de zorg betrokken is, werkt vanuit dezelfde visie: namelijk dat mensen ‘recht hebben op een situatie, waarin ze tot optimale ontplooiing van hun mogelijkheden komen en waarbij ze in relaties met anderen een actieve en sturende rol spelen’ (Vlaskamp et al., 2005a, 2005b). • De verschillende disciplines en naasten die hierbij betrokken zijn, werken nauw samen en er zijn gezamenlijke doelen. • De methode biedt instrumenten, zoals observatieschema’s, die het verzamelen van informatie over de zorgvrager vergemakkelijken. Je werkt zo zorgvuldig mogelijk om deze informatie te verkrijgen.

348

Een eigen stem Programma Perspectief wordt grootschalig toegepast door professionals en ouders bij zorgvragers met een zeer ernstig verstandelijke beperking of met EMB. Met deze methode krijgen ook deze mensen een eigen stem. Doordat het programma echt van de persoon zelf is en ook het hele leven meegaat, hoeven nieuwe hulpverleners niet steeds weer opnieuw het wiel uit te vinden.

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

In de praktijk

N D ER W

IJ S

Bienke is begeleider van Eva. Eva is 11 jaar en heeft tijdens haar geboorte ernstig zuurstoftekort gehad, waardoor ze ernstig meervoudig beperkt is. Ze is spastisch, zit in een rolstoel en heeft een ontwikkelingsleeftijd van 10 maanden. Bienke merkt dat Eva steeds meer gaat gillen en dat Eva niet lekker in haar vel zit. Samen met de ouders van Eva, haar team en de orthopedagoge stelt Bienke het volgende doel op in het begeleidingsplan van Eva: ‘Mijn begeleiders weten waarom ik ga gillen en proberen dit te voorkomen.’ Na een periode van observeren en overleg is het gedrag van Eva nauwkeurig in kaart gebracht en kunnen Bienke en haar collega’s het gedrag van Eva veel beter begrijpen en hierop inspelen. Langzamerhand gaat het steeds beter met Eva.

15.4 Gentle Teaching

BE R

Er zijn veel benaderingen die oorspronkelijk zijn ontwikkeld voor mensen met een verstandelijke beperking. Later blijkt de benadering net zo goed te werken bij mensen zonder beperking of bij dementerenden. Dit is ook het geval bij Gentle Teaching. Gentle Teaching is een begeleidingsinterventie voor mensen met een verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen. De eerste publicatie over Gentle Teaching verscheen eind vorige eeuw onder de titel Gentle Teaching: A non-aversive approach to helping persons with mental retardation (McGee et al., 1987). Gentle Teaching is opgenomen in de databank erkende interventies van Vilans.

Companionship Het is bij Gentle Teaching niet de bedoeling het probleemgedrag te beheersen. De nadruk ligt op de zaken die het gedrag veroorzaken. Het gemis van een wederkerige, warme, diepe band met andere mensen, is volgens Gentle Teaching de hoofdoorzaak voor probleemgedrag. Gentle Teaching verlangt van begeleiders dat ze zo’n band met de zorgvrager aangaan en van daaruit de zorgvrager leren – gentle teachen – hoe ze zelf zo’n wederzijdse band kunnen opbouwen en onderhouden. Het sleutelwoord voor de begeleiding is companionship: vriendschap, kameraadschap. Als die band er is, verminderen angst en wantrouwen en versterk je positief gedrag.

349

N D ER W

IJ S

Vier pijlers De beroepshouding van de begeleider in de relatie met de zorgvrager is gebaseerd op vier pijlers: • veiligheid: afwezigheid van angst, je op je gemak voelen • geliefd zijn: weten dat er mensen zijn, die je nooit pijn doen en het beste voor je willen • liefde tonen: zorgen dat de ander zich blij en niet eenzaam voelt, de ander willen helpen • verbondenheid: samen met anderen willen zijn, dingen willen delen.

BE R

Gentle Teaching en validation Jouw grondhouding als professional is bij validation, een interventie bij dementie, gericht op de belevingswereld van de zorgvrager en van daaruit met hem communiceren. Dat is bij Gentle Teaching ook zo. Het verschil is dat je bij Gentle Teaching niet hoeft terug te gaan naar herinneringen in een verleden. Een ander belangrijk verschil is het omgaan met de emoties, die een gevolg zijn van de beleving. Bij dementerende mensen roepen de herinneringen vaak emoties op, zoals boosheid en verdriet. Bij validation geef je aan die emoties veel ruimte. Bij Gentle Teaching doe je dat niet. Je communiceert dan juist minder over de emotie. Het doel is vooral om af te leiden van de emotie en ontspanning aan te bieden.

Boos zonder duidelijke reden

De zorgvrager is boos en onrustig zonder duidelijke reden: onbegrepen en ongewenst gedrag. Je toont begrip en kiest voor een rustige, liefdevolle benadering. Je weet bijvoorbeeld dat de zorgvrager van puzzelen houdt. Je kiest samen en nieuwe puzzel uit en geeft aan dat je het zo gezellig vindt om samen aan de puzzel te werken.

Gentle Teaching en TEACCH Het uitgangspunt van TEACCH is dat voor iedere zorgvrager afzonderlijk gekeken wordt welke omgevingsfactoren waardevol zijn en welke verstorend werken. Het nadeel van TEACCH – gezien vanuit de visie van Gentle Teaching – is dat het accent te sterk ligt op de externe structurering. Hiermee kun je wel voorkomen dat iemand verstoord raakt, maar de zorgvrager leert niet hoe hij ondersteuning kan vinden als er iets gebeurt dat het levensritme verstoort. In de nadruk op externe structurering is geen ruimte voor de ontwikkeling van

350

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

IJ S

persoonlijke, affectieve relaties waarin de ander steun kan vinden als er verstorende momenten in het leven zijn. Een veilige en voorspelbare omgeving is ook bij TEACCH belangrijk, maar het vervangt niet de affectieve relatie met de begeleiders. Bij Gentle Teaching vormt deze relatie juist het belangrijkste veilige ankerpunt voor de ander.

N D ER W

15.5 Triple-C

BE R

Triple-C is een interventie waarbij je mensen met een verstandelijke beperking en gedragsproblemen of psychische problemen zo begeleidt, dat ze een normaal leven kunnen leiden. Triple-C staat voor de drie C’s: cliënt (zorgvrager), coach, competentie. Voor de doelgroep is een gewoon leven niet vanzelfsprekend. De Triple-C methode biedt ze de mogelijkheid het gewone leven te ervaren. De aandacht gaat dan niet uit naar het probleemgedrag, maar de begeleider onderzoekt hoe de zorgvrager het normale leven kan herstellen. Probleemgedrag is als een topje van de ijsberg: de uiting van grotere onderliggende problemen. De interventie is in een zorginstelling ontwikkeld in de jaren negentig van de vorige eeuw. Daarna is de interventie nog verschillende keren bijgesteld.

Uitgangspunten Triple-C Triple-C kent vier uitgangspunten die ervoor zorgen dat zowel stress als probleemgedrag afnemen: • Als begeleider ga je uit van de menselijke behoeften van de zorgvrager. • Je biedt onvoorwaardelijke ondersteuning. • Je werkt samen aan een betekenisvolle daginvulling. • Je kijkt anders naar probleemgedrag en pakt de oorzaken van het probleemgedrag aan.

351

IJ S N D ER W SO EP O BE R

De zorgvrager krijgt bij Triple-C onvoorwaardelijke ondersteuning van zijn begeleiders.

Menselijke behoeften Het belangrijkste uitgangspunt van de Triple-C methode is dat mensen met een psychiatrische stoornis of verstandelijke beperking óók mensen zijn en dus ook menselijke behoeften hebben. De begeleiding van zorgvragers is daarom gericht op het vervullen van hun behoeften.

Onvoorwaardelijke ondersteuning Alle zorgprofessionals die met Triple-C werken, bouwen met de zorgvrager een relatie op met onvoorwaardelijke ondersteuning. Dit zijn artsen, orthopedagogen, begeleiders en werkbegeleiders. De zorgvrager moet onvoorwaardelijk de zorgprofessional kunnen vertrouwen en de zorgprofessional ondersteunt de zorgvrager onvoorwaardelijk. Het is voor zorgvragers heel belangrijk dat ze het gevoel hebben altijd te kunnen terugvallen op de zorgprofessionals, wat er ook gebeurt. Door die onvoorwaardelijke relatie krijgt de zorgvrager meer zelfvertrouwen.

352

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

N D ER W

IJ S

Betekenisvolle daginvulling Een betekenisvolle daginvulling bestaat uit activiteiten uit het gewone leven: voor jezelf zorgen, vrijetijdsinvulling, werken of scholing. Bij begeleiding volgens de Triple-C methode zorgen de begeleiders voor een daginvulling die zo veel mogelijk lijkt op het gewone leven. De zorgvragers krijgen taken, verantwoordelijkheden en uitdagingen, zodat ze hun vaardigheden versterken en meer ervaringen opdoen. Bij elke activiteit krijgt de zorgvrager voldoende ondersteuning van zijn begeleider.

Anders kijken naar probleemgedrag Problematisch gedrag is volgens de visie van Triple-C het gevolg van onvervulde menselijke behoeften. Wanneer je probleemgedrag afstraft, bijvoorbeeld door de zorgvrager apart te zetten, raakt de zorgvrager alleen maar verder verwijderd van het gewone leven en van zijn menselijke behoeften. De begeleiders onderzoeken daarom welke menselijke behoeften van de zorgvrager onvervuld zijn en proberen daarop in te spelen.

BE R

Bekijk het filmfragment over Triple-C in de praktijk.

Uitgebreide informatie en onderzoek Op de website van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE), vind je uitgebreide informatie over Triple-C. Ook kun je er een proefschrift downloaden met als titel Understanding Triple C (Tournier, 2021).

15.6 Eigen Initiatief Model

Het Eigen Initiatief Model (EIM) is een begeleidingsinterventie om de zelfredzaamheid van mensen met een licht verstandelijke beperking te vergroten. Het gevoel van afhankelijkheid speelt een grote rol bij mensen met een verstandelijke beperking. Een kind met een beperking ziet dat hij niet hetzelfde kan als zijn leeftijdgenoten en vraagt dan om hulp. Als verzorgers dan te hulp schieten of in plaats van helpen gaan zorgen, dan wordt de afhankelijkheid van de zorgvrager alsmaar groter. Die leert dan geen vaardigheden, maar ontwikkelt aangeleerde hulpeloosheid. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Mantelzorgers en begeleiders krijgen daardoor een bevestiging dat de zorgvrager wel degelijk behoefte heeft aan hun hulp en zorg. Het doel van EIM is om deze vicieuze cirkel te doorbreken door de zorgvrager nieuwe vaardigheden te leren. Zo wordt hij minder afhankelijk van hulp van anderen.

353

N D ER W

IJ S

Uitgangspunten van het EIM Het EIM gaat uit van drie uitgangspunten, die eraan bijdragen dat mensen met een verstandelijke beperking moeite hebben met het aanleren van nieuwe vaardigheden. • uitgangspunt 1: mensen met een verstandelijke beperking hebben een gebrek aan leerervaringen. • uitgangspunt 2: mensen met een verstandelijke beperking hebben moeite met generaliseren en zullen dit dus moeten leren. Generaliseren houdt in dit geval in dat je een bepaalde vaardigheid hebt geleerd en die kunt doortrekken in verschillende situaties.

Tanden poetsen zonder spiegel

BE R

Een zorgvrager heeft geleerd hoe je thuis voor je spiegel je tanden kunt poetsen. Als hij ergens gaat logeren en er is geen spiegel, dan heeft hij geen idee hoe je dat tandenpoetsen moet aanpakken. Het leren door generaliseren betekent dat hij leert nadenken over hoe je de vaardigheden kunt inzetten in verschillende en alledaagse situaties.

• uitgangspunt 3: veel ouders, begeleiders en anderen hebben het idee dat mensen met een verstandelijke beperking niet zelf kunnen nadenken. Ze blijven de problemen voor de zorgvragers oplossen. En zo houden ze de aangeleerde hulpeloosheid in stand. Bij het EIM is het daarom belangrijk dat je als begeleider de zorgvrager ondersteunt in het zelf bedenken van oplossingen.

Werken met een stoplicht Bij het aanleren van een nieuwe vaardigheid laat je de zorgvrager een taak uitvoeren in drie stappen. Het gebruik van de stoplichtkleuren helpt als ezelsbruggetje. • stap 1: rood Stop: denk eerst na voordat je begint en maak in gedachten een plan. Wat ga je doen? Hoe pak je dat aan? • stap 2: oranje Even controleren of alles nog goed gaat. • stap 3: groen De taak is klaar. Stel jezelf de vraag of alles goed is gegaan. Kan iets de volgende keer beter?

354

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

Reclamefolder verspreiden

BE R

N D ER W

IJ S

Susan (34 jaar) heeft een ontwikkelingsleeftijd van 12 jaar. Ze werkt bij een verspreidingsdienst van reclamefolders. Ze moet van verschillende folders setjes maken, zodat de verspreiders deze setjes makkelijk kunnen rondbrengen. Voordat Susan hier kwam werken heeft ze een training gehad in het werken met de stoplichtmethode. De drie stappen heeft ze goed onder de knie. Elke week als er nieuwe folders binnenkomen, onderzoekt ze eerst hoeveel folders er zijn en bedenkt ze hoe ze de verschillende stapels folders gaat neerzetten, zodat ze deze makkelijk van de verschillende stapels kan afpakken. Als ze eenmaal bezig is, let ze goed op dat haar setjes compleet zijn. Als er een stapel met verzamelde setjes folders omvalt, omdat deze te hoog is opgestapeld, maakt ze er twee losse stapels van. Zodra een van de folders op is, stopt Susan met stapelen. Dit betekent dat ze klaar is met haar taak. Ze denkt even terug hoe het ging en bedenkt dat ze volgende keer niet nog eens zo hoog moet stapelen.

Kritiekpunten De kritiek op EIM is dat de interventie kan worden overschat en ingezet wordt voor doelgroepen waar de interventie niet voor bedoeld is. De interventie werkt voor zorgvragers met een licht verstandelijke beperking, maar de effectiviteit neemt af naarmate de beperking ernstiger wordt. Een ander kritiekpunt bij de toepassing is dat zorgprofessionals te weinig ondersteunen bij het gebruik van de interventie. Dan wordt er te veel verwacht van de zorgvragers en worden doelen gesteld die niet reëel zijn (Timmer, 2011).

15.7 Son-Rise

Het Son-Rise programma is een intensieve methode waarbij ouders een team van vrijwilligers rondom een kind verzamelen om zijn ontwikkeling bijna continu te stimuleren. De interventie is in de jaren negentig ontwikkeld in de Verenigde Staten door ouders van een kind met autisme, de familie Kaufman. Daarom wordt de interventie ook wel de Kaufman-methode genoemd. Toen hun zoon zich niet meer verder leek te ontwikkelen, konden ze zich daar niet bij neerleggen. Vooral door hem na te doen, merkten ze dat ze beter contact met hem kregen en begon hij zich verder te ontwikkelen. Uiteindelijk leek hij te zijn genezen van zijn autisme en is hij gaan studeren.

355

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Ouders en vrijwilligers werken intensief samen om de ontwikkeling te stimuleren.

Sina leert begeleiders herkennen

Sina (8 jaar) heeft een verstandelijke beperking en is autistisch. Ze communiceert weinig met haar omgeving en lijkt op te gaan in haar eigen wereld. Sina is vooral bezig met door de haren van haar pop strelen. Haar ouders zijn samen met een groep vrijwilligers en twee begeleiders het Son-Rise programma gestart, waardoor Sina acht uur per dag een-op-een wordt begeleid. De begeleiders imiteren de handelingen van Sina en maken zo contact met haar. Na een half jaar lijkt Sina haar begeleiders te herkennen en vraagt ze hen af en toe of ze samen met haar willen spelen met haar poppen.

356

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

N D ER W

IJ S

Uitgangspunten Son-Rise In plaats van dat de zorgvrager zich moet aanpassen aan de omgeving, gaan de mensen om hem heen zich aanpassen: ze doen het kind na en gaan in op wat het aangeeft. Het is een zeer intensieve methode, waarbij er vrijwel constant mensen rondom de zorgvrager met autisme aanwezig zijn, in een prikkelarme ruimte. Vaak hebben ouders een heel team van vrijwilligers om zich heen verzameld, die samenwerken vanuit de volgende uitgangspunten: 1. Ouders kennen het kind het best en wijden zich onvoorwaardelijk en levenslang aan het kind. Zij zijn de experts. 2. Het kind wordt volledig geaccepteerd zoals het is en wordt niet gezien als lastig. Het kind mag er zijn en wordt vanuit een positief gevoel benaderd. 3. Het kind staat centraal en zijn begeleiders volgen hem in zijn interesses en handelingen. 4. Er is sprake van onvoorwaardelijke liefde zonder medelijden.

BE R

Intensieve interventie Door bovenstaande uitgangspunten te volgen bouw je een vertrouwensband op met het kind en ervaart het de omgeving als minder bedreigend. Van daaruit kan het kind zich verder ontwikkelen. Doordat deze methode zo arbeidsintensief is, kan niet iedereen het oppakken. Ouders moeten er volledig achter staan en het resultaat is niet altijd zo spectaculair als bij de familie Kaufman. Wel is duidelijk dat je op deze manier vaak een grotere vertrouwensband met het autistische kind opbouwt, dan wanneer je de interventie niet toepast. Van hieruit kan het kind zich beter gaan ontwikkelen.

Overeenkomst en verschil met Gentle Teaching Er zijn overeenkomsten tussen de Son-Rise benadering en Gentle Teaching. Maar er is ook een belangrijk verschil. Bij de Son-Rise benadering heeft en houdt de zorgvrager zelf de regie. Bij Gentle Teaching ligt de regie meer bij de begeleider.

15.8 Zintuigstimulering Sommige zorgvragers zijn volledig afhankelijk van hun omgeving. Ze kunnen nauwelijks of niet meer communiceren. Naast intensieve verpleging en verzorging kun je dan zintuigstimulering toepassen. Zintuigstimulering is een manier om ontspanning te bieden en contact te leggen via het stimuleren van de zintuigen. Zintuigstimulering is oorspronkelijk ontwikkeld in de jaren tachtig voor zorgvragers met een ernstig verstandelijke beperking. Al snel bleek dat deze interventie ook effectief is bij ernstige dementie, palliatieve zorg en andere

357

IJ S

situaties waarin zorgvragers volledig zorgafhankelijk en passief zijn. Andere termen voor zintuigstimulering zijn basale stimulatie, zintuigactivering en zintuigprikkeling. In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking is snoezelen de meest gebruikte term.

N D ER W

Traditionele manieren van snoezelen Het achterliggende idee van zintuigstimulering is dat je bewust prikkels geeft die de zorgvrager doen ontspannen en zo open doen staan voor andere activiteiten of waardoor de zorgvrager zich gezien voelt. In de tabel zie je voorbeelden van traditionele manieren van snoezelen die al lang bestaan en nog steeds gebruikt worden. Prikkels om te activeren

Horen

Rustig en zachtjes praten, muziek naar de smaak van de zorgvrager

Zien

• Werken met kleuren in de ruimte en bijvoorbeeld beddengoed • Verlichting zoals lampen die (instelbaar) in een rustig tempo van kleur wisselen en op muren en plafond schijnen • Rustgevende beelden van bijvoorbeeld een aquarium of slow motion natuurbeelden. Er bestaat apparatuur om beelden op een muur of zelfs een plafond te vertonen. De combinatie met rustgevende muziek werkt ook goed.

BE R

Zintuig

Ruiken

Proeven

358

Voelen

Allerlei geuren die je onder andere kunt krijgen bij winkels voor aromatherapie Als zorgvragers geen slikproblemen hebben, werken de gebruikelijke lekkernijen als limonade of ijsjes. Anders is lippenbalsem met smaakjes ook een goed middel. Een knuffel, zachte doek, aanraken (strelen over de hand en arm, kroelen door de haren), een dier aaien, tovertafels en een warm bad in een ontspannen omgeving

N D ER W

IJ S

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

BE R

Snoezelen.

Andere manieren van snoezelen De laatste jaren zijn er ook andere manieren van snoezelen ontwikkeld waarmee goede ervaringen worden opgedaan. En de ontwikkelingen staan niet stil. Voorbeelden van nieuwere manieren van snoezelen: • trilplaten en vloereffecten met licht • harde muziek • fietsen met een speciale fiets (riksja, bakfiets) • wandelen of een tochtje met paard-en-wagen: boslucht ruiken, wind, zonnewarmte of ook regen voelen.

Omdat zorgvragers nauwelijks kunnen communiceren is het een kwestie van uitproberen wat bij welke zorgvrager werkt. Soms zie je duidelijke of kleinere signalen als ontspanning van het lichaam, een glimlach, een lichte handbeweging, geluidjes maken of het openen of sluiten van de ogen. Het motto bij zintuigstimulering is: proberen, observeren en rapporteren. Waar toepassen Snoezelen kun je op verschillende manieren en in verschillende ruimtes toepassen: • op de eigen kamer van de zorgvrager, thuis of in een instelling • in speciale snoezelruimtes.

359

N D ER W

IJ S

Instellingen hebben vaak aparte snoezelruimtes. Dit kan variëren van een grote ruimte tot een compleet snoezelcentrum met meer ruimtes. De inrichting van een snoezelruimte is helemaal gericht op maximale ontspanning door het gebruik van kleuren, diverse soorten verlichting, zachte materialen, muziek en allerlei (technische) hulpmiddelen. Omdat aparte snoezelruimtes groter zijn dan een standaard kamer is er ook ruimte voor een groot (water)bed, een springkussen of een ballenbak. Vaak wordt de inrichting regelmatig aangepast aan thema’s zoals de seizoenen of de feestdagen. Bekijk het filmfragment van een snoezelruimte.

BE R

Ten slotte Omdat snoezelruimtes maximale ontspanning bieden zijn ze niet alleen geschikt voor zorgvragers met een ernstig verstandelijke beperking. Je vindt snoezelruimtes ook bij zorgvragers met dementie en voor kinderen in ziekenhuizen. En het is ook niet verwonderlijk dat professionals, mantelzorgers, naasten en vrijwilligers maar al te graag een zorgvrager begeleiden in de snoezelruimte.

15.9 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager Mandy (4 jaar) heeft het syndroom van Down. Ze functioneert op het niveau van een kind van circa 9 maanden. Het lukt Mandy niet om zelfstandig te zitten. Ook kan ze niet lopen en niet praten. Al sinds haar geboorte heeft Mandy veel zorg nodig. Zo heeft ze verschillende operaties ondergaan, waaronder aan haar hart en darmen. Tijdens de laatste operatie heeft ze een blijvende stoma gekregen. Mandy is zeven weken te vroeg geboren en als gevolg daarvan heeft ze moeite met eten en drinken. In de nacht krijgt Mandy bijvoeding via een sonde. Elke avond komt een verpleegkundige bij Mandy en haar ouders langs om de sonde aan te sluiten.

360

Mandy's ouders - Sara en Mo - zijn net halverwege de 30. Toen Mandy werd geboren zijn ze erg geschrokken over wat er allemaal met Mandy gebeurde. Alle zorgen, de operaties en de intensiviteit ervaren ze als heftig. Het is voor

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

IJ S

hen lastig te aanvaarden dat Mandy zich niet zal ontwikkelen tot een zelfstandig functionerend persoon. Regelmatig zien Sara en Mo programma's op televisie zoals Down the road. Dan zien ze dat deze kinderen zich goed ontwikkelen.

N D ER W

Casus Elif is 23 jaar en verpleegkundige in de thuiszorg. Ze komt regelmatig bij Sara en Mo om te helpen met Mandy. Tijdens deze zorgmomenten heeft ze regelmatig gesprekken met hen over de ontwikkeling van hun dochter. Zo ook vandaag. Mo geeft aan dat hij van mening is dat de ontwikkeling van Mandy achter is gebleven omdat ze vlak na haar geboorte te veel is geopereerd en te veel in het ziekenhuis heeft gelegen. 'Niemand kan zich goed ontwikkelen in een ziekenhuis', zegt hij. Sara knikt instemmend. Ze vertellen dat ze laatst op een avond uitgebreid onderzoek hebben gedaan en het Son-Rise programma hebben ontdekt. Ze willen dit gaan inzetten bij Mandy en vragen Elif of die wanneer ze bij Mandy is - wil meewerken aan deze interventie. Ze hebben al een heel team aan ondersteuning om zich heen verzameld.

BE R

Dilemma Elif kent de methode. Ze weet dat het heel intensief is. Ook weet ze dat deze methode niet ontwikkeld is voor kinderen met het downsyndroom. Maar als de ouders het zo graag willen...

Wat doet Elif als haar gevraagd wordt mee te doen met het Son-Rise-programma?

15.10 Verdieping

Er is een methode die op zichzelf geen begeleidingsinterventie is, maar die je wel heel goed kunt gebruiken bij het toepassen van begeleidingsinterventies in veel uiteenlopende situaties en sectoren. Bij begeleiden en allerlei soorten gesprekken met zorgvragers verwacht je vaak actie of een reactie van de zorgvrager. Maar het is niet altijd duidelijk of de zorgvrager je ook goed begrepen heeft, terwijl dat heel belangrijk kan zijn. Om je ervan te overtuigen of een zorgvrager iets goed begrepen heeft, kun je de terugvraagmethode gebruiken. De terugvraagmethode, ook terugvertelmethode of in het Engels Teach-back genoemd, is een methode om na te gaan of een zorgvrager je boodschap goed begrepen heeft. Je gebruikt de methode als je een boodschap hebt verteld die belangrijk is voor de zorgvrager (of naasten). Je kunt de

361

N D ER W

IJ S

methode gebruiken voor iedereen in situaties waarin je niet zeker weet of je boodschap goed is overgekomen. In het bijzonder is de methode nuttig bij mensen: • met een verstandelijke beperking • die laaggeletterd zijn • die niet goed Nederlands spreken.

Maar de terugvraagmethode is niet alleen nuttig voor deze doelgroepen. Bijvoorbeeld bij slecht-nieuwsgesprekken met een arts (of in andere situaties) treedt een vorm van aandachtsvernauwing op. Zorgvragers focussen zich op de diagnose en van de rest van het gesprek dringt weinig door. Onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat zorgvragers die de diagnose kanker te horen krijgen tot 80% van het gesprek niet onthouden (Jansen, 2009).

BE R

Werkt de methode? Uit onderzoek van Porter (2016) bleek dat mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden minder vaak de correcte en volledige informatie herhaalden dan mensen met hoge gezondheidsvaardigheden. Bij chronische ziekten helpt de methode bij het vergroten van de ziekte-specifieke kennis, therapietrouw en eigen-effectiviteit (Dinh et al., 2016). Uit ander onderzoek blijkt dat zorgverleners die de terugvraagmethode gebruiken, de methode aanbevelen (Murugesu et. al, 2018).

Het uitgebreide rapport vind je op de website van kennisinstituut Nivel.

De kern van de methode De methode bestaat uit drie belangrijke uitgangspunten: • Kies een goede startvraag. • Herhaal eventueel je boodschap. • Vul aan met schriftelijke informatie.

Een goede startvraag Een goede startvraag is bij het terugvragen essentieel. Wek niet de indruk dat je de ander wilt controleren. Zeg dus niet: ‘Ik wil graag controleren of je me goed begrepen hebt. Wil je nog eens herhalen wat ik net gezegd heb?’. Stel de vraag vanuit jezelf, bijvoorbeeld: ‘Ik wil graag weten of ik het goed heb uitgelegd. Wil je nog eens in je eigen woorden vertellen wat ik heb gezegd?’.

362

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

N D ER W

IJ S

Herhaal eventueel je boodschap Als je tussentijds merkt dat de ander je niet begrijpt of als dat blijkt na het terugvragen, herhaal je je boodschap. Maar herhaal dan wel op een andere, eenvoudigere manier. Als professional zie je de zorgvrager vaker. Je kunt dan bijvoorbeeld na een paar dagen nog eens terugvragen als je merkt dat de zorgvrager je niet goed begrepen heeft. Als je merkt dat de boodschap te complex is, kun je die opsplitsen in twee of meer delen waarbij je per deel terugvraagt.

Vul aan met schriftelijke informatie Je kunt je boodschap aanvullen met schriftelijke informatie die de zorgvrager met een verstandelijke beperking nog eens na kan lezen. Dat kan tekst zijn, pictogrammen of een combinatie. Afhankelijk van het onderwerp en de betreffende persoon kun je ook verwijzen naar internet of bijvoorbeeld een filmpje.

BE R

Tips bij terugvragen

• Terugvragen lijkt makkelijker dan het is. Terugvragen komt al snel kinderachtig over. Probeer de methode eerst uit met iemand zonder beperkingen, bijvoorbeeld een vriend of collega. • Oefen vaak, zodat terugvragen onderdeel wordt van je beroepsroutine. • Als het om een handeling gaat, kun je bij terugvragen ook vragen of de ander de handeling voor wil doen.

Zelf de was leren doen

Sjoerd is begeleider van Esther (27 jaar). Ze heeft een verstandelijke beperking en wil graag leren om zelf haar was te doen. Sjoerd heeft zijn uitleg in tweeën gesplitst, omdat het anders te veel informatie tegelijk is voor Esther. Eerst heeft hij uitgelegd dat je de was moet sorteren: op kleur, op wastemperatuur (labels lezen), op textielsoort. Na terugvragen blijkt Esther dat goed begrepen te hebben. Nu is de wasmachine aan de beurt. Sjoerd vertelt de stappen: 1. Doe de gesorteerde was in de machine en sluit de deur. 2. Draai de kraan van de watertoevoer open. 3. Kies met de draaiknop (of tiptoetsen) de temperatuur en het programma.

363

Voeg het wasmiddel toe. Druk op de aan-knop.

N D ER W

Na twee keer uitleggen en terugvragen lijkt Esther het begrepen te hebben. Sjoerd vraagt haar nu om het zelf te doen. Hij blijft er wel bij om te kijken of het echt goed gaat.

IJ S

4. 5.

Uitgebreidere informatie over de terugvraagmethode kun je onder andere vinden op de website van Pharos.

15.11 Begrippen

Autibril Zoveel mogelijk inleven in waarnemen en denken van iemand met ASS.

BE R

Auticommunicatie Manier van communiceren met iemand met ASS.

Eigen initiatief model (EIM) Interventie om de zelfredzaamheid van mensen met een licht verstandelijke beperking te vergroten.

Geef me de 5 Begeleidingsinterventie om voor iemand met ASS de omgeving duidelijk en voorspelbaar te maken.

Gentle Teaching Een begeleidingsinterventie voor mensen met een verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen.

Programma Perspectief Een ondersteuningsprogramma voor zorgvragers met een (zeer) ernstige verstandelijke of meervoudige beperking.

364

Son-Rise programma Interventie waarbij ouders en vrijwilligers intensief samenwerken om de intwikkeling van het kind continu te stimuleren.

Thema 15 Begeleidingsinterventies bij een verstandelijke beperking

TEACCH Interventie om een programma op te stellen voor iemand met ASS met zoveel mogelijk structuur in ruimte, tijd en activiteiten.

N D ER W

IJ S

Terugvraagmethode Gesprekstechnische methode om na te gaan of een zorgvrager je boodschap goed begrepen heeft.

Triple-C Interventie om een zorgvrager met verstandelijke - en gedragsproblemen naar een zo normaal mogelijk leven te begeleiden.

BE R

Zintuigstimulering Een manier om ontspanning te bieden en contact te leggen via het stimuleren van de zintuigen.

365

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 16 BEGELEIDINGSINTERVENTIES IN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

Inhoud thema • Op eigen benen • Herstelondersteunende zorg • De individuele rehabilitatiebenadering • Community support • Assertive community treatment • De Liberman-modules • Systeemgericht werken • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

De begeleidingsinterventies die in dit thema aan bod komen, kom je veel tegen in allerlei situaties waar je te maken krijgt met zorgvragers met psychische problemen. Je komt ze tegen in instellingen, bij diverse woonvormen en in de thuiszorg. Het accent ligt in dit thema op begeleiden bij psychiatrische problemen, maar sommige interventies worden ook gebruikt in de verslavingszorg. Met name als sprake is van een dubbeldiagnose: verslavingsproblematiek in combinatie met psychiatrische problematiek. Sommige interventies kun je als verpleegkundig team zelfstandig starten. Andere interventies sluiten aan op de methode en het plan van de behandelaar. Voor begeleidingsinterventies zijn randvoorwaarden en uitgangspunten van toepassing voor alle interventies en in alle sectoren. Deze uitgangspunten vind je in de eerste paragraaf van het thema Begeleiden in de ouderenzorg.

16.1 Op eigen benen

BE R

Op eigen benen is een interventie waarbij je de zorgvragers begeleidt vanuit de focus op competenties: kracht, aanleg en talent. De methode geeft de zorgvrager inzicht in zijn competenties en leert vaardigheden aan die bij hem passen. Het doel van de interventie is dat de zorgvrager op een gegeven moment op eigen benen kan staan. De vaardigheden zijn het uitgangspunt van de begeleiding. Op grond van zijn vaardigheden kan de zorgvrager kiezen wat hij nog meer wil leren. De interventie was aanvankelijk bedoeld voor moeilijk lerende jongeren, maar bleek ook goed inzetbaar voor mensen met psychiatrische problemen, dak- en thuislozen, mensen met een verstandelijke beperking en ouderen. De manier van begeleiden van Op eigen benen zet aan tot zelfsturing en zelfontplooiing. Succesfactoren voor toepassing zijn methodische training, flexibele personeelsinzet, het gestructureerd verzamelen van gegevens en tijdsafbakening van de training (Bors, Mulder & Scholten, 2000; Scholten & Bors, 2001). De interventie is in 2023 (nog) niet aangemeld bij een databank met erkende interventies.

Visie op begeleiding Als begeleider werk je met Op eigen benen vanuit de volgende waarden: • gelijkwaardigheid • respect • optimisme • hoop • vertrouwen • erkenning van de eigenheid van ieder mens.

367

N D ER W

IJ S

Bij deze interventie moet de zorgvrager zelf tot nieuwe inzichten en eigen oplossingen komen. Als begeleider draag je dus geen oplossingen aan. Je ondersteunt de zorgvrager bij het vinden van zijn eigen oplossing. De zelfstandigheid van mensen groeit immers als hun probleemoplossend vermogen toeneemt. Door regelmatig hun eigen problemen op te lossen, krijgen zorgvragers meer zelfvertrouwen en gaan ze zichzelf beter waarderen. Door deze vorm van begeleiding ontwikkelen zorgvragers dus eigenwaarde.

BE R

Meetinstrumenten Opleidingsinstituut Invrability (voorheen bureau INVRA) heeft een hulpmiddel ontwikkeld bij Op eigen benen om de zelfredzaamheid van de zorgvrager in kaart te brengen: het INVRA-meetinstrument. INVRA staat voor Inventarisatie Van Redzaamheids Aspecten. Het is een vragenlijst die de kwaliteiten en ontwikkelingsmogelijkheden van de zorgvrager weergeeft. Tot nu toe bestaan de instrumenten INVRA-Wonen, INVRA-Arbeid en INVRA-Ouderschap. INVRA-Wonen gaat over zelfstandig wonen en leven. INVRA-Arbeid gaat over werk. INVRA-Ouderschap is gericht op ouders die onder begeleiding hun kind opvoeden. INVRA-Wonen geeft 114 competenties weer, die je nodig hebt om te kunnen deelnemen aan de samenleving. De 114 competenties zijn verdeeld in categorieën: • zelfverzorging en gezondheid Deze competenties gaan over persoonlijke verzorging en hygiëne. • huishoudelijke competenties Deze competenties gaan over het kunnen bijhouden van een eigen huishouden, de was kunnen doen, het bed opmaken, koken, enzovoort. • cognitieve competenties Deze competenties gaan over het begrijpen van zaken als tijd, geld, plannen en het omgaan met devices en andere apparaten. • maatschappelijke competenties Deze competenties gaan over jezelf kunnen redden buitenshuis. Denk aan het gebruik van het openbaar vervoer, boeken lenen in de bibliotheek, boodschappen doen en jezelf redden op vakantie.

368

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

16.2 Herstelondersteunende zorg

N D ER W

IJ S

• omgaan met anderen Dit zijn vooral de sociale vaardigheden waarmee je niet alleen in staat bent met anderen om te gaan, maar waarbij je ook voor jezelf kunt opkomen of juist iets voor anderen kunt doen. • eigenwaarde Deze competenties gaan over het hebben van (realistische) kennis, vertrouwen en waardering over jezelf. Een realistische kijk op jezelf geeft je de mogelijkheid om jezelf bij te sturen indien nodig en ook om jezelf te helpen.

Herstelondersteunende zorg is zorg die gericht is op het persoonlijk en maatschappelijk herstel van de zorgvrager. Een al langer bestaande, maar nog steeds veelgebruikte definitie van herstel: een individueel proces gericht op het hervinden van de persoonlijke identiteit en het hernemen van de regie op het leven (Anthony, 1993).

BE R

Bij herstelondersteunende zorg is niet de diagnose leidend, maar de manier waarop hulpverleners met de zorgvrager omgaan. Het herstel moet plaatsvinden vanuit de mogelijkheden en de kracht van de zorgvrager. En niet vanuit de beperkingen die iemand met een psychische stoornis heeft. Onderdeel van deze interventie is het leren leven met een aandoening, beperking of kwetsbaarheid. Herstelondersteunende zorg werkt bij psychiatrische problematiek en verslavingszorg.

Herstelondersteunende zorg is opgenomen in de databank voor GGZ-standaarden. Op de website kun je veel aanvullende informatie vinden.

Zo werkt herstelondersteunende zorg Om herstelondersteunende zorg te bieden moet je je niet richten op de ziekte van de zorgvrager, maar op zijn herstel. Hiervoor moeten de hulpverleners een hoopvolle en optimistische houding aannemen. Om deze herstelondersteunende zorg te laten werken, is het belangrijk dat de zorgorganisatie een herstelvisie opstelt. Die moet de organisatie uitdragen naar hulpverleners, vrijwilligers, zorgvragers en mantelzorgers met communicatie, houding en trainingen. Hulpverleners kunnen deze visie op hun beurt dan weer uitdragen aan de zorgvragers.

369

BE R

N D ER W

IJ S

Houding van de hulpverlener Het bieden van goede herstelondersteunende zorg zit vooral in de houding van de hulpverlener. In je contact met de zorgvrager moet je als hulpverlener de volgende kenmerken hebben: • houding van hoop en optimisme Een hulpverlener die de zorgvrager het vertrouwen kan geven dat de toekomst rooskleurig is (in plaats van denken dat de zorgvrager eeuwig last blijft houden van zijn stoornis) ondersteunt het herstel. • aanwezig zijn Je bent met je volle aandacht bij de zorgvrager. • aandacht voor eigen kracht Je stimuleert het benutten van de eigen kracht van de zorgvrager. Dit doe je door zijn positieve eigenschappen, talenten en vaardigheden in kaart te brengen en hem te vragen hoe hij deze krachten kan gebruiken om zijn doel te behalen. • aandacht voor ervaringskennis Je erkent dat de zorgvrager door zijn eigen ervaringen veel kennis heeft opgedaan over zichzelf en zijn ziekte. Je benut deze ervaringskennis in je gesprekken en stimuleert de zorgvrager zijn eigen ervaringskennis te ontwikkelen. • autonomie bieden Je bent gericht op het vergroten van de eigen regie van de zorgvrager.

Een vertrouwelijke en gelijkwaardige band

Paula is 26 jaar en verblijft al zes maanden met een depressie op de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis. Ze heeft het gevoel dat de verpleegkundigen en begeleiders haar dagindeling en begeleidingsplan bepalen. De hulpverleners geven haar het gevoel dat zij beter weten wat goed is voor haar dan zijzelf. Paula heeft hierdoor niet het gevoel dat ze een vertrouwelijke, gelijkwaardige band heeft met de hulpverleners. Dit verandert als er een nieuwe begeleider komt, die letterlijk en figuurlijk naast haar gaat zitten en vraagt hoe het met Paula gaat en wat ze zelf wil bereiken. Deze jonge vrouw geeft Paula het gevoel dat ze zelf in staat is om haar persoonlijke doelen te bereiken. De houding van deze hulpverlener geeft Paula hoop.

370

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

IJ S

De rol van de verpleegkundige Herstelondersteunende zorg betekent voor jou als verpleegkundige vaak een verandering van rol ten opzichte van de traditionele beroepsuitoefening. In de tabel zie je de verschillen. Herstelondersteunend

Interveniërend

Coachend

Zorgen voor

Samenwerken

Hiërarchische relatie

Gelijkwaardige relatie

Accent op beperkingen

Accent op mogelijkheden

Weinig gebruik van ervaring zorgvrager

Veel gebruik van ervaringen zorgvrager

Betrekt soms naasten

Werkt in triade (professional, naasten, zorgvrager)

N D ER W

Traditioneel

BE R

Factoren die herstel bevorderen en belemmeren Het is belangrijk dat je je als professional bewust bent van factoren die het herstel bevorderen en van factoren die het belemmeren. In de tabel zie je factoren die het herstel bevorderen en factoren die het herstel juist belemmeren. Je begeleiding is erop gericht samen met de zorgvrager en naasten de bevorderende factoren te stimuleren en vast te houden. De belemmerende factoren probeer je te verbeteren of de invloed ervan zo veel mogelijk te beperken.

371

Belemmerende factoren

N D ER W

IJ S

Verkeerde ondersteuning, bijvoorbeeld door een verkeerde diagnose Ontbreken van primaire levensvoorzieningen, zoals geld en een woning Verslaving Traumatische ervaring Niet respectvol worden behandeld Wantrouwen naar mensen die belangrijk zijn bij het herstel (behandelaar, partner, ouder) Geen steun bij belangrijke mensen in je omgeving Gebrek aan zelfvertrouwen Geen of weinig voorlichting over copingmechanismen Gebrek aan kansen om een maatschappelijke rol te vervullen (zoals geen kans op een baan) Stigma, het negatieve stempel dat mensen krijgen bij hun diagnose Schaamte voor de ziekte of beperking

BE R

• Vervullen van kleine behoeften • • Goede opvang bij crisismomenten • Aanwezigheid en ondersteuning van iemand die begrip toont • • Hoop • Acceptatie van de ziekte of beperking • • Mechanismen om goed met • problemen en stress om te gaan • • Zelfzorgvaardigheden • • (Geleerde) vaardigheden om een dreigende terugval te voorkomen • Sociale vaardigheden • • De wil en moed om risico’s te nemen • • Goede begeleiding op het werk of • bij de opleiding • Bevredigend werk • • Gevoel van verbinding met anderen • Verschillende rollen waarin de • zorgvrager zich gewaardeerd voelt (bijvoorbeeld werknemer, partner, • zoon of dochter) • Financiële zekerheid • Spiritualiteit of zingeving

Bevorderende factoren

16.3 De individuele rehabilitatiebenadering

Rehabilitatie is in de psychiatrie een vorm van ondersteuning van een zorgvrager met ernstige of langdurige psychiatrische problematiek, waarbij hij zelf persoonlijke doelen behaalt. Het woord rehabilitatie komt van het Engelse rehabilitation, dat zowel revalidatie als eerherstel betekent. Er zijn verschillende rehabilitatiemethoden ontwikkeld. Één daarvan is de Individuele Rehabilitatie Benadering. De Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) heeft als doel zorgvragers te ondersteunen bij hun eigen participatiedoelen. Participatiedoelen zijn doelen om succesvol deel te kunnen nemen aan de maatschappij. Denk aan wonen, werken, dagbesteding, vrijetijdbesteding,

372

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

N D ER W

IJ S

persoonlijke ontwikkeling en sociaal contact met familie, vrienden en kennissen. Hoe meer participatiedoelen de zorgvrager bereikt, hoe minder professionele hulp hij nodig heeft (Anthony et al., 2002). De methode is bedoeld voor mensen met beperkingen, die daardoor minder goed kunnen participeren in de maatschappij. De IRB wordt ingezet in de psychiatrie, verslavingszorg, gehandicaptenzorg en dak- en thuislozenzorg. De IRB is opgenomen in de databank erkende interventies van Movisie en het Trimbosinstituut.

BE R

De theorie achter IRB De Individuele Rehabilitatie Benadering gaat ervan uit dat iedere zorgvrager groeimogelijkheden heeft. Hoop is een belangrijk element in de begeleiding. De zorgvrager moet je zien als een volwaardig persoon en moet zo veel mogelijk zelfregie krijgen. Deze visie van IRB is ontstaan door verschillende theorieën te combineren: • client-centered psychotherapie • teaching as treatment • revalidatiepsychologie.

Client-centered psychotherapie De client-centered psychotherapie is een theorie die ervan uitgaat dat je de zorgvrager moet laten reflecteren op zijn eigen gevoelens en emoties, door actief te luisteren. Client-centered psychotherapie noem je ook wel Rogeriaanse psychotherapie. Deze theorie is in 1961 ontwikkeld door de psycholoog Carl Rogers. Je probeert de zorgvrager dan niet te sturen. Je behandelt de zorgvrager met empathie, waardoor hij zich veilig voelt. Uitgangspunt is dat de zorgvrager beter weet wat er met hem aan de hand is. Als begeleider help je de zorgvrager te herstellen door hem en zijn problemen onvoorwaardelijk te aanvaarden. Je accepteert dus wie hij is, met al zijn gebreken. De begeleider laat zien dat hij vertrouwt op de groeien ontwikkelingsmogelijkheden van de zorgvrager en heeft een gelijkwaardige relatie met de zorgvrager. Uiteindelijk zal de zorgvrager dan zijn eigen problemen moeten kunnen oplossen. Teaching as treatment Teaching as treatment betekent leren als behandeling. Robert Carkhuff was in 1976 een van de ontwikkelaars van deze therapie en had veel geleerd van zijn samenwerking met Carl Rogers. De IRD gebruikt teaching as treatment bij

373

het stellen van doelen. De zorgvrager leert hoe je een doel stelt door dit onder begeleiding in de praktijk toe te passen. Op een gegeven moment zal de zorgvrager het zelf kunnen zonder begeleiding.

N D ER W

IJ S

Revalidatiepsychologie De revalidatiepsychologie is gericht is op het herstel van zorgvragers met een ingrijpende aandoening en op het leren omgaan met de gevolgen en symptomen van een aandoening. De begeleider gaat uit van het individu, zijn mogelijkheden en de doelen van de zorgvrager.

BE R

De aanpak van IRB De Individuele Rehabilitatie Benadering bestaat vooral uit gesprekken met de zorgvrager. Over de stappen die hij heeft gezet en over de stappen die hij nog wil zetten om zijn participatiedoelen te halen. Daar horen werkbladen bij, die de zorgvrager moet invullen. Tegenwoordig gebeurt dit ook vaak digitaal waarbij een groene indicator verschijnt als een doel behaald is. Het gaat dan om stappen voor het vinden van een woning, baan, opleiding of sociale contacten. Deze gesprekken voer je eens per week of per twee weken. De verwachte duur van een rehabilitatietraject is één tot anderhalf jaar. Zorgvragers ontvangen de IRB zowel tijdens een extramurale als intramurale behandeling, dus thuis of in een kliniek.

Werkbladen en andere hulpmiddelen kun je vinden op de website van R92.

De begeleiding bij IRB bestaat vooral uit gesprekken met de zorgvrager.

374

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

Hugo

BE R

N D ER W

IJ S

Fasen van rehabilitatie Het proces van rehabilitatie bestaat uit verschillende fasen. Je ondersteunt de zorgvrager bij het afronden van de ene fase en het starten met de nieuwe fase. Er zijn vier fasen: • verkennen De zorgvrager weet in deze fase nog niet zo goed wat hij wil. Het kan zijn dat hij een bepaald gevoel van onvrede ervaart of een vage wens heeft om iets te veranderen. Als de zorgvrager wil dat er iets verandert, maar hij weet nog niet wat, dan is het lastig om een doel te formuleren. Door open vragen te stellen, kom je erachter of de zorgvrager iets wil veranderen op het gebied van dagbesteding, sociale contacten of omgeving (woonwensen). • kiezen In deze fase weet de zorgvrager op welk gebied hij een doel wil stellen. Hij heeft bijvoorbeeld ontdekt dat hij geen plezier meer haalt uit zijn vrijwilligerswerk en wil hierin verandering brengen. Hij moet dan kiezen. Je brengt met de zorgvrager de verschillende mogelijkheden in kaart. Als er een keuze is gemaakt, bijvoorbeeld het vinden van ander vrijwilligerswerk, dan kan de zorgvrager een doel formuleren. • verkrijgen In deze fase voert de zorgvrager praktische handelingen uit om zijn doel te halen. Denk aan het zoeken van vacatures voor vrijwilligerswerk en erop solliciteren. • behouden In deze fase heeft de zorgvrager zijn doel bereikt. Samen verken je dan welke vaardigheden nodig zijn om de behaalde doelen vast te houden.

Mira is verpleegkundige en werkt bij een instelling voor dak- en thuislozen. Één van de zorgvragers, Hugo, is thuisloos. Hij heeft verschillende logeeradressen, geen eigen woning. Hij ziet het thuisloos zijn niet als een probleem, hij houdt juist van die vrijheid. Toch heeft hij wel het idee dat er iets in zijn leven moet veranderen. Hij mist een bepaalde stabiliteit en zekerheid. Mira denkt te weten waar dit aan ligt, maar ze wil graag dat Hugo zelf tot inzicht komt. Om Hugo hierbij te ondersteunen stelt ze open en reflectieve vragen. Daarnaast laat ze Hugo als huiswerk werkbladen invullen om tot inzicht te komen wat hij graag in zijn leven zou willen veranderen. Hugo vindt de vragen van Mira prettig en haar reflectieve opmerkingen soms

375

IJ S

confronterend. Deze gesprekken en de werkbladen geven hem nieuwe inzichten. Na een paar weken vertelt hij Mira dat hij toch wel op zoek wil gaan naar een eigen woning.

BE R

N D ER W

Stappen van de IRB-interventie Bij je ondersteuning volg je tijdens elke ontwikkelingsfase verschillende stappen: • scheppen van een band Je gebruikt technieken om een band te scheppen met de zorgvrager: aandachtig luisteren, begrip tonen, jezelf laten zien en de begeleidingsbehoefte inschatten (en controleren of deze klopt). • beoordelen en bespreken van doelvaardigheid Je evalueert in hoeverre de zorgvrager er klaar voor is om een doel te stellen. • ontwikkelen van doelvaardigheid Je ondersteunt de zorgvrager bij het stellen van concrete en uitvoerbare doelen. • functionele diagnostiek en hulpbrondiagnostiek Je ondersteunt de zorgvrager bij het onderzoeken of hij de juiste vaardigheden en hulpbronnen heeft om zijn doel te bereiken en te behouden. Hulpbronnen zijn hulpmiddelen en mensen in je omgeving die je kunnen ondersteunen. Denk aan een voorbeeld-cv en iemand die dat voor je wil nakijken. • planning In principe bepaalt de zorgvrager de planning. Als begeleider zie je erop toe dat die planning haalbaar is. Een succesvolle planning geeft de zorgvrager meer zelfvertrouwen. • vaardigheidsles en stappenplan vaardigheidstoepassing Je ondersteunt de zorgvragers bij het leren van nieuwe vaardigheden die ze nodig hebben bij het bereiken en behouden van hun doel. Daarnaast leer je de zorgvrager op welke momenten hij deze nieuwe vaardigheid beter wel en niet kan toepassen. Als de zorgvrager namelijk assertiviteit als vaardigheid heeft aangeleerd, moet hij ook weten in welke sociale situaties hij dit beter niet kan gebruiken.

376

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

IJ S

• creëren, verkrijgen en gebruiken van hulpbronnen Je stimuleert de zorgvrager om hulpbronnen te verkrijgen en te gebruiken. Het kan voor hem namelijk eng zijn om iemand uit zijn omgeving om hulp te vragen. Je ondersteunt hem hierbij door open vragen te stellen. En door aan te geven welke voordelen het heeft om anderen om hulp te vragen.

N D ER W

16.4 Community support

BE R

Community support is een begeleidingsinterventie, waarbij je als begeleider gebruikmaakt van de sterke kanten van de zorgvrager en de steun van zijn sociale netwerk. De doelgroep bestaat uit zorgvragers met om wat voor reden dan ook een lage zelfredzaamheid. Het doel van deze methode is het vergroten van de zelfredzaamheid en samenredzaamheid met het sociale netwerk. Door meer steun te zoeken bij zijn sociale netwerk, kan de zorgvrager zelf z’n problemen leren oplossen. De nadruk ligt op de talenten van de zorgvragers. De diagnose is dus bijzaak. Het sociale netwerk van de zorgvrager speelt een belangrijke rol in de begeleiding. Je verbonden voelen met anderen en onderdeel zijn van een groep, dat houdt je gelukkig en gezond. Ergens bij horen vergroot je gevoel van eigenwaarde.

Community support is begin deze eeuw ontwikkeld in Nederland door een zorgorganisatie met dezelfde naam.

De interventie is opgenomen in de databank effectieve interventies van Movisie.

Begeleiden met community support Als je een zorgvrager gaat begeleiden met community support vraag je welke maatschappelijke rol hij kan en wil spelen. Wat wil hij bereiken? Wil hij een eigen bedrijf beginnen? Wil hij een gezin stichten? Of wil hij een betere vader zijn voor zijn kinderen? Of wil hij juist zijn sociale netwerk vergroten? Als begeleider kijk je naar de zorgvrager, vooral als lid van de maatschappij: betrokken gezinslid, enthousiast vrijwilliger, betekenisvolle werknemer of als individu dat wat te bieden heeft. De diagnose van de zorgvrager biedt goede achtergrondinformatie, maar is zeker niet leidend bij de begeleiding. Bij het begeleiden met community support moet je beschikken over verschillende vaardigheden: • de mogelijkheden van de zorgvrager herkennen en benoemen

377

IJ S

• laten zien dat je hoopvol en optimistisch bent over de mogelijkheden, talenten en toekomst van de zorgvrager • gevoelens van hoop, optimisme en andere positieve gevoelens ontwikkelen bij de zorgvrager.

N D ER W

De supportcyclus Community support bestaat uit het volgen van de supportcyclus, die uit vier onderdelen bestaat: • bepalen van richting • coaching • netwerkanalyse • vastleggen van ondersteuning.

Deze onderdelen voer je niet stap voor stap uit, maar kunnen naast elkaar lopen.

BE R

Bepalen van de richting Je bepaalt in vier stappen welke richting de zorgvrager op wil: • stap 1: waardegebieden bepalen Je vraagt de zorgvrager welke waarden en doelen hij heeft. ‘Wat kun je betekenen voor anderen?’ Of: ‘Wil je een liefdevolle relatie vinden?’ Dit soort waarden en doelen plaats je in verschillende waardegebieden, zoals familie, werk, opleiding, relatie, woonomgeving, persoonlijke ontwikkeling en financiële zekerheid. • stap 2: eigen kracht vaststellen Door de sterke kanten van de zorgvrager in kaart te brengen, weet hij welke talenten hij kan inzetten bij het bereiken van zijn doelen. • stap 3: verwachtingen van anderen bepalen Naasten van de zorgvrager hebben vaak bepaalde verwachtingen van hem. Deze verwachtingen hebben bewust of onbewust invloed op de keuze van de richting van de zorgvrager. Breng de verwachtingen van invloedrijke anderen in kaart. Dan kan de zorgvrager bewust kiezen hoe sterk hij deze verwachtingen laat meewegen in het bepalen van zijn richting. • stap 4: de invloed van leefstijl bepalen Iemands leefstijl heeft invloed op de mogelijkheden om iets te bereiken. Als je het bijvoorbeeld bijzonder waardeert om te kunnen uitslapen, is een baan waarbij je vroeg op moet minder geschikt. En als je graag in landelijk gebied woont, dan zijn je mogelijkheden voor het vinden van werk in de omgeving beperkter.

378

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

IJ S

Coaching Je ondersteunt de zorgvrager bij het bereiken van zijn doel(en). Dit doe je door samen te bepalen welke activiteiten de zorgvrager moet ondernemen om het doel te bereiken en hem daarbij te ondersteunen. Maar ook door continu te evalueren wat goed gaat en wat minder goed ging.

BE R

N D ER W

Netwerkanalyse Bij de netwerkanalyse breng je eerst het sociale netwerk van de zorgvrager in kaart. Er zijn verschillende manieren en formulieren waarmee je dat kunt doen. Je kunt de sociale contacten indelen op de manier waarop de zorgvrager de contacten heeft leren kennen (familie, hobby, sport, opleiding, werk enzovoort). Of je kijkt naar in welke mate de zorgvrager zich verbonden voelt met iemand uit zijn netwerk. Zo kan de zorgvrager al jaren geen contact hebben met zijn familie, maar wel een hechte band hebben met twee vriendinnen. Wanneer je het sociale netwerk in kaart hebt, bepaal je met de zorgvrager aan wie hij ondersteuning kan en wil vragen bij het behalen van zijn doelen. De zorgvrager kan deze mensen persoonlijk om hulp vragen. Een andere manier voor het vragen van ondersteuning, is het organiseren van een supportbijeenkomst. Dit is een bijeenkomst waarbij de zorgvrager mensen uit zijn sociale netwerk uitnodigt en hen vraagt welke hulp ze kunnen en willen bieden. Tijdens de bijeenkomst legt de zorgvrager uit wat hij graag wil bereiken. Hij vraagt wie hem hierbij kan en wil helpen. Als professional ondersteun je de zorgvrager bij het organiseren van zo’n supportbijeenkomst. Ook begeleid je het gesprek.

Vastleggen van de ondersteuning Ten slotte leg je dit vast: • welke richting de zorgvrager op wil • welke doelen en subdoelen de zorgvrager wil bereiken • wie de zorgvrager gaan ondersteunen bij het bereiken van deze doelen • hoe de zorgvrager, met zijn ondersteuners, deze doelen gaat bereiken.

Door deze zaken vast te leggen, kan de zorgvrager makkelijk bijhouden welke doelen hij al bereikt heeft en welke hij nog moet bereiken.

379

16.5 Assertive Community Treatment

N D ER W

IJ S

Vaak gebeurt het dat iemand met psychiatrische problematiek met goed gevolg behandeld wordt in een instelling. Vervolgens gaat het mis als de zorgvrager eenmaal weer thuis is en ontstaat er een crisissituatie. Om dat te voorkomen is Assertive Community Treatment ontwikkeld. Assertive Community Treatment (ACT) is een intensieve vorm van begeleiding in de thuissituatie door een multidisciplinair team van professionals die ondersteuning bieden op psychisch en sociaal-maatschappelijk gebied. De doelgroep bestaat uit mensen met ernstig psychiatrische problematiek voor wie het moeilijk is om in de maatschappij te functioneren.

BE R

Kenmerken van ACT zijn: • een vast multidisciplinair team zonder dat verdere begeleiding uitbesteed hoeft te worden • een actieve benadering van de zorgvrager in zijn eigen omgeving • beschikbaarheid van een 24-uurs crisisdienst • frequente contactmomenten: minimaal circa vier keer per week.

ACT werkt in twee richtingen. Enerzijds om een zorgvrager te begeleiden als die weer thuiskomt na behandeling in een instelling. Anderzijds proactief om te voorkomen dat iemand (weer) moet worden opgenomen.

Mogelijke samenstelling van een ACT-team

Een ACT-team kan bestaan uit de volgende professionals: • psychiater of klinisch psycholoog • maatschappelijk werker • psycholoog • ambulant (sociaal) psychiatrisch verpleegkundige • woon- en/of trajectbegeleider • ervaringsdeskundige • zo nodig een verslavingsdeskundige.

380

N D ER W

IJ S

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

Bij ACT is de begeleiding in handen van een vast multidisciplinair team.

BE R

Flexibel ACT ACT kent een vast begeleidingspakket en vaste contactmomenten. Als de oorspronkelijke crisis eenmaal gestabiliseerd is, schakelt het team over op een meer flexibele vorm van begeleiding. Dit is afhankelijk van de behoeften van de zorgvrager. Ook de begeleiding wordt teruggeschaald naar één vaste begeleider. Deze vorm van ACT heet Flexible Assertive Community Treatment (FACT).

Zowel ACT als FACT zijn als erkende interventie in 2016 opgenomen in de databank van het Trimbos-instituut.

RACT Een derde vorm van ACT is de zogenoemde Resourcegroup Assertive Community Treatment. Resourcegroup Assertive Community Treatment (RACT) is net als FACT een flexibele vorm, maar gebaseerd op het eigen netwerk van de zorgvrager. De resourcegroup bestaat uit mensen uit de eigen omgeving van de zorgvrager die kunnen helpen bij het realiseren van de zelfgekozen herstel- en participatiedoelen. De zorgvrager kiest de leden van de resourcegroup zelf. Dit kunnen familieleden of vrienden zijn, woonbegeleiders,

381

Wmo-begeleiders, sportcoaches enzovoort. Een kenmerk van RACT is dat de zorgvrager zelf de volledige regie voert in het realiseren van doelen en degenen die hem daarbij kunnen helpen.

IJ S

16.6 De Liberman-modules

BE R

N D ER W

In de tweede helft van de vorige eeuw ontwikkelde de Amerikaanse hoogleraar psychiatrie Robert Liberman een methode die bekend is geworden onder de naam Liberman-modules. De Liberman-modules zijn een manier om zorgvragers met schizofrenie of een psychotische stoornis vaardigheden te leren om zelfstandig te functioneren en om te gaan met antipsychotische medicatie. Het doel is dat zorgvragers medicatie trouwer innemen en daardoor minder hinder ervaren van de symptomen van hun stoornis. De training bestond aanvankelijk uit vijf modules: • omgaan met medicatie • woonvaardigheden en verzorging • omgaan met vrije tijd • omgaan met werk • omgaan met sociale relaties en intimiteit.

De Liberman-modules zijn opgenomen in de databank erkende interventies van het Trimbos-instituut.

De eerste Liberman-modules waren gericht op zorgvragers met schizofrenie. Daarna is de doelgroep uitgebreid met meer ernstig psychiatrische stoornissen of een ernstig verstandelijke beperking en zijn er ook meer modules volgens dezelfde basismethode ontwikkeld.

Actuele modules In 2023 biedt de Rino-Groep, een opleidingsinstituut voor de GGZ, trainingen aan voor de volgende Liberman-modules: • omgaan met antipsychotische medicatie • omgaan met psychotische symptomen • omgaan met vrije tijd • omgaan met verslaving • omgaan met werk; een module over arbeidsrehabilitatie • omgaan met sociale relaties en intimiteit • terug naar de samenleving.

382

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

IJ S

Zoals je ziet, zijn verschillende modules gericht op rehabilitatie. Het verschil met andere rehabilitatie-interventies is dat bij Liberman het accent ligt op het leren van vaardigheden, terwijl het bij de andere interventies gaat om het realiseren van persoonlijke doelen. Overigens zijn de interventies niet strijdig en kunnen ze goed naast elkaar bestaan.

N D ER W

Werkwijze bij Liberman Het is de bedoeling dat een zorgvrager die ervoor in aanmerking komt bij voorkeur in een groepje een training volgt voor een of meer modules. De vraag is wie die trainingen dan moet geven. Dat is een medewerker van een instelling, bijvoorbeeld een verpleegkundige. Voor een goed resultaat is het wel noodzakelijk dat die medewerker eerst zelf een een- of tweedaagse training volgt hoe je de modules kunt geven. Het is niet moeilijk, maar om er zonder een training aan te beginnen is niet aan te raden.

BE R

De RINO-Groep verzorgt deze trainingen per module waarvoor je na afloop een certificaat krijgt. De RINO-Groep adviseert om voor elke nieuwe module opnieuw een training te volgen. Hoewel de principes en werkwijze voor elke module hetzelfde zijn, blijkt dat het volgen van een training per module een meerwaarde heeft omdat hiermee ook de trainersvaardigheden worden versterkt. Ook is het advies om na een training, en in de loop van de uitvoering met zorgvragers, een praktijkoefendag te volgen om je trainersvaardigheden verder aan te scherpen.

16.7 Systeemgericht werken

Systeemgericht werken is het ondersteunen van de zorgvrager vanuit de visie dat de zorgvrager onderdeel is van een systeem, zoals gezin, klas of team. De manier waarop mensen met elkaar omgaan, is een systeem. Een zorgvrager is of was bijvoorbeeld onderdeel van een gezin. Een gezin kun je zien als een systeem, waarbinnen ieder gezinslid z’n eigen functie of plek heeft. Als je de werking van het systeem wilt begrijpen, moet je kijken naar de relaties tussen de zorgvrager en zijn medegezinsleden en tussen de gezinsleden onderling. Deze relaties zijn groepsprocessen en zijn van invloed op het denkpatroon en het gedrag van de zorgvrager. Bij veranderingen in een deel van de groep, veranderen de groepsprocessen en verandert ook een ander deel van de groep. Als een gezinslid zich bijvoorbeeld opeens anders gaat gedragen, dan is dit van invloed op het hele systeem. En als ouders hun onderlinge conflicten oplossen in het bijzijn van

383

IJ S

de kinderen, dan heeft dit invloed op de kinderen. Een gezin kan ook onderdeel zijn van een groter systeem, bijvoorbeeld een Turkse gemeenschap. De ouders kunnen het bijvoorbeeld belangrijk vinden dat het hele gezin zich houdt aan de waarden en normen van die gemeenschap.

N D ER W

Andere voorbeelden van systemen zijn collega’s, klasgenoten of vriendengroep. Je kunt de mens zelf ook als systeem zien. De mens bestaat uit lichaam en psyche en heeft steeds een interactie met zichzelf. De interactie met de groep als systeem kan de mens als systeem beïnvloeden. Als je moeder bijvoorbeeld heel streng was over de kleding die je als kind moest aandoen, dan kun je later in gedachten nog dezelfde discussies voeren zoals die je ooit met je moeder had. Je hoort dan bij wijze van spreken de stem van je moeder, die zegt dat je rokje toch echt te kort is.

BE R

Kiezen voor systeemgericht werken Systeemgericht werken is een visie waarmee je naar de zorgvrager kijkt. Wanneer een gezinslid, partner of collega onderdeel is van het probleem van de zorgvrager, dan is het belangrijk dat je het systeem betrekt bij de begeleiding. Soms is het niet direct duidelijk dat iemand uit het systeem onderdeel is van het probleem, maar dit kun je wel zichtbaar maken met systeemgericht werken. En er zijn ook gevallen waarin de zorgvrager denkt dat het probleem bij de ander ligt, terwijl de oorzaak bij hem zelf ligt. Met systeemgericht werken kun je de zorgvrager op een zorgvuldige manier daarop laten reflecteren. De dynamiek tussen twee of meer personen kan de oorzaak zijn van het probleem. Denk aan huiselijk geweld. Je kunt makkelijk de dader en het slachtoffer aanwijzen, maar in de basis ontstaat door de dynamiek tussen deze twee mensen ruzie die kan leiden tot geweld. Bij de begeleiding van het slachtoffer richt je je op het herstelproces en het versterken van de veerkracht. Om het geweld te doorbreken is er aandacht nodig voor het hele systeem. Je kunt het systeem betrekken door het over de andere systeemleden te hebben, het systeem weer te geven met voorwerpen (zoals pilonnen) of door de systeemleden uit te nodigen deel te nemen aan de begeleidingsgesprekken.

384

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

In de praktijk

N D ER W

IJ S

Caro is verpleegkundige en werkt als begeleider bij begeleid zelfstandig wonen bij een een GGZ-instelling. Één van de zorgvragers die Caro begeleidt, Vera, klaagt steeds over haar partner Jim. Vera vindt dat Jim erg dominant is en totaal geen rekening houdt met haar. Caro wil graag onderzoeken hoe het systeem tussen Vera en Jim werkt. Ze geeft Vera een bolletje touw. Ze vraagt aan Vera om met dit touw twee cirkels op de grond te vormen, die staan voor de hoeveelheid ruimte die zij en Jim innemen.

BE R

Vera vormt zoals gevraagd twee cirkels: eentje voor zichzelf, eentje voor Jim. De cirkel van Vera is een stuk kleiner dan die van Jim. Caro vraagt Vera om in haar eigen cirkel te gaan staan. Vera doet dat. Caro vraagt hoe Vera zich voelt naast die grote cirkel van Jim. Vera voelt zich overweldigd door de aanwezigheid van Jim. Het is een beetje benauwend. Dan vraagt Caro aan Vera om in de cirkel van Jim te gaan staan en vraagt Vera hoe het is om als Jim naar Vera’s kleine cirkel te kijken. In de cirkel van Jim beseft Vera dat het een beetje gek is dat die cirkel van haar veel kleiner is. Ten slotte vraagt Caro aan Vera om buiten de cirkels te gaan staan en naar de cirkels te kijken. Nu Vera er van een afstandje naar kijkt, ziet ze in dat het probleem niet bij Jim ligt, maar dat ze zelf het idee heeft dat ze minder aanwezig moet zijn dan Jim. Dat ze als het ware haar eigen cirkel kleiner houdt. Caro vraagt dan ten slotte aan Vera om de cirkels te vervormen op de manier die voor haar nu logischer lijkt. Vera pakt de schaar en maakt de twee cirkels even groot. Dat is een uitgangspunt om met Jim in gesprek te gaan.

Het systeem verbeteren Er zijn verschillende manieren waarop je het systeem kunt verbeteren, zodat er een betere situatie voor de zorgvrager ontstaat. Dit doe je door: • overtuigingen te inventariseren • organisatiepatronen te analyseren • communicatiepatronen te analyseren. Overtuigingen inventariseren Je vraagt de leden van het systeem waar in hun ogen de oorzaak ligt van het probleem. Er is kans dat ieder een andere oorzaak aanwijst. Als professional moet je je realiseren dat elk lid van een systeem zijn eigen overtuigingen en ervaringen heeft. Zo kan iemand iets op een bepaalde manier ervaren hebben,

385

N D ER W

IJ S

terwijl de partner dezelfde gebeurtenis op een andere manier heeft ervaren. Als begeleider probeer je ervoor te zorgen dat de verschillende systeemleden openstaan voor elkaars overtuigingen en ervaringen. Als je een bepaalde bril op hebt, interpreteer je anders (vaak negatiever) dan bedoeld. Als een zorgvrager accepteert dat zijn waarneming niet hetzelfde is als van de ander, kan hij zijn waarneming bijstellen.

Een circulaire vraag

BE R

Onjuiste aannames kun je als begeleider wegnemen door het stellen van circulaire vragen. Een circulaire vraag is een vraag die je stelt aan de zorgvrager over iemand anders, terwijl die persoon naast de zorgvrager zit. Het kunnen ook meer personen in een groep zijn. Circulaire vragen beantwoorden noem je ook wel constructief roddelen. Je praat over de ander, terwijl die erbij is en kan dus op je uitspraken reageren. Voor jou als begeleider zijn circulaire vragen effectief, omdat je dan meer leert over de onderlinge verhoudingen en over de (onjuiste) aannames die zorgvragers over elkaar hebben. Hierdoor kunnen jullie gezamenlijk verkeerde aannames ontkrachten, wat zorgvragers nieuwe inzichten geeft.

Twee groepsleden, Pierre en Amina, liggen voortdurend met elkaar overhoop. Iedereen heeft er last van en dus organiseert de woonbegeleider een gesprek tussen de twee kemphanen dat ze zelf leidt. De woonbegeleider vraagt Pierre om eerlijk te vertellen wat hem precies stoort aan Amina. Zij moet eerst luisteren. Daarna kan Amina vertellen wat haar stoort aan Pierre.

De woonbegeleider kan ook nog een andere variant proberen: “Pierre, wil je eens proberen uit te leggen waarom je denkt dat Amina zich stoort aan jouw gedrag?”. Daarna stelt ze dezelfde vraag aan Amina die moet uitleggen wat ze denkt dat Pierre stoort in haar gedrag.

386

N D ER W

IJ S

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

BE R

Een circulaire vraag gaat over een ander terwijl die zelf aanwezig is.

Organisatiepatronen analyseren Organisatiepatronen gaan over de onderlinge verhoudingen binnen het systeem. Wat is ieders rol? Wie is er dominanter? Wie voelt minder de ruimte om te veranderen of zichzelf te mogen zijn? Als begeleider ondersteun je de leden van het systeem, waardoor ze het gevoel krijgen gelijkwaardige groepsleden te zijn en de ruimte durven nemen zichzelf te zijn. Bij het innemen van deze ruimte moeten de systeemleden wel respect hebben voor elkaars ruimte, waarden en normen.

Communicatiepatronen analyseren De meeste ruzies ontstaan door miscommunicatie of negatieve communicatiegewoonten. Als begeleider stimuleer je zorgvragers om positief en helder met elkaar te communiceren. Dit kan met behulp van communicatieoefeningen, waarbij betrokkenen elkaar complimenten geven en elkaar bedanken voor het compliment. Je kunt zorgvragers ook stimuleren een time-out in te lassen als de emoties te hoog oplopen. Je communiceert dan vanuit je emotie in plaats van je verstand. Een time-out is dan aan te raden. Als de betrokkenen na een tijdje zijn bekoeld, kunnen ze elkaar rustig vertellen wat hen nou echt dwarszat.

387

16.8 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

De rol van de professional Als professional heb je vaardigheden nodig om de zorgvrager en zijn systeem te begeleiden. Naast kennis van systeemgericht werken, moet je: • je inleven in de ervaringen van de verschillende systeemleden • openstaan voor het standpunt van alle leden van het systeem • zorgen voor een veilige sfeer, zodat men open durft te communiceren • durven confronteren (met respect) • gesprekken kunnen voeren met zowel kinderen als volwassen • gevoelens van de systeemleden herkennen en deze bespreekbaar maken • normen en waarden (ook van verschillende culturen) kunnen meenemen in de begeleiding • de ervaringen van alle systeemleden onderzoeken, door actief luisteren en circulaire vragen stellen.

BE R

Zorgvrager Hans (56 jaar) is jarenlang internationaal vrachtwagenchauffeur geweest. Door de week was hij altijd van huis en in het weekend was hij thuis bij zijn vrouw. Hij deed het werk met veel plezier, totdat het bedrijf failliet ging. Hans kwam huis te zitten en doordat hij nu thuis was viel het hem op dat er steeds aanmaningen op de deurmat vielen. Ook stonden er in één week tijd twee deurwaarders voor de deur. Hans vroeg zijn vrouw wat er aan de hand was en in tranen vertelde ze dat ze veel schulden hadden. Hier had Hans nooit wat van gemerkt! Hans was woedend op zijn vrouw. Alhoewel Hans en zijn vrouw hun best deden hier samen uit te komen was hun huwelijk hier niet tegen bestand: Hans en zijn vrouw besloten te scheiden. Dit is nu drie jaar geleden. Sinds de scheiding leidt Hans een teruggetrokken bestaan: hij zit in de schuldsanering, huurt een klein flatje en heeft weinig contact met de buitenwereld.

388

Casus Twee maanden geleden heeft Hans de diagnose diabetes mellitus gekregen. Dit is ontdekt nadat hij op straat onwel was geworden. Bij het verlaten van de supermarkt viel Hans flauw en was door omstanders niet bij bewustzijn te krijgen. Ze hebben 112 gebeld. Met de ambulance is Hans toen naar het

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

IJ S

ziekenhuis vervoerd. Daar bleek hij een bloedsuiker te hebben van 54 mmol/liter. Hij is daarvan in een ketoacidotisch coma geraakt. Na een langdurige ziekenhuisopname werd Hans ontslagen.

N D ER W

Zijn verblijf in het ziekenhuis werd verlengd doordat Hans een alcholverslaving bleek te hebben. In plaats van gezonde maaltijden koopt Hans alcohol die hij dan in zijn flat opdrinkt. Tijdens de periode in het ziekenhuis bleek al dat Hans niet in staat zou zijn zelfstandig zijn diabetes te reguleren. Daarom zijn er door de diabetesverpleegkundige met de thuiszorgorganisatie afspraken gemaakt. Elke dag komen de verpleegkundigen om Hans zijn insuline te geven. Daarbij prikken ze ook zijn bloedsuiker. Er is een schema opgesteld aan de hand waarvan de verzorgende de juiste hoeveelheid insuline kan geven. Dit alles lijkt Hans maar weinig te interesseren. Regelmatig maakt hij opmerkingen dat het leven voor hem niet meer hoeft. Het enige waar Hans nog troost uit lijkt te halen is de fles.

BE R

Dilemma Het is vrijdagavond 17.00 uur. Verpleegkundige Claire komt bij Hans voor het prikken van zijn bloedsuiker en het toedienen van de insuline. Meteen als Claire binnenkomt, ziet en ruikt ze het al: Hans heeft weer flink gedronken. Terwijl ze de voorbereidingen treft voor het prikken van de bloedsuikers wordt Hans woedend. 'Ik wil dit niet meer', roept hij. 'Je hoeft me niet te prikken, ik wil ook geen insuline meer. Laat me met rust. Ga maar weg!' Claire probeert Hans nog over te halen, maar Hans is resoluut: 'Donder op!'

Wat doet Claire?

16.9 Verdieping

Tegenwoordig weten we niet beter dan dat zorgvragers echt begeleid worden. Hun persoonlijke wensen, voorkeuren en behoeften staan daarbij centraal. Amper vijftig jaar geleden was dat nog heel anders. Zorgvragers die langdurig in instellingen woonden, gingen als individu op in een groter geheel. Ze leefden in grote groepen van soms wel veertig zorgvragers de hele dag bij elkaar. Ze aten samen en sliepen op grote slaapzalen zonder enige privacy. Keuzemenu’s bestonden nog niet. Eten wat de pot schaft, was het motto. Vaak hadden zorgvragers ook kleren van de instelling aan en dan ook nog allemaal dezelfde kleren. Voor wie het aankonden was er bezigheidstherapie en arbeidstherapie.

389

N D ER W

De belangrijkste taken van de verpleegkundige (meestal in uniform) waren vooral verplegen en verzorgen, observeren en rapporteren, begeleiden van ontspanningsmomenten en interveniëren bij agressie en onderlinge ruzies tussen zorgvragers. Er was nog geen sprake van begeleiden zoals je dat vandaag de dag kent, laat staan van begeleidingsmethodes.

IJ S

Een ander deel bracht de dag in een stoel door, vaak versuft door medicatie. Af en toe waren er ontspanningsactiviteiten, maar ook dat weer voor grotere groepen tegelijk.

BE R

Institutionalisering Het niet centraal stellen van de wensen, voorkeuren en behoeften van de zorgvragers had ook gevolgen voor de zorgvrager zelf. De Amerikaanse onderzoeker Erving Goffman analyseerde in zijn boek Asylums in 1961 voor het eerst de gevolgen voor het individu van langdurig leven in instellingen zoals gevangenissen, kloosters, ziekenhuizen, kostscholen, kazernes en psychiatrische instellingen. Het boek is nog steeds in de handel verkrijgbaar. Goffman introduceerde ook de term total institutions, in het Nederlands beter bekend als institutionalisering. Institutionalisering wil zeggen dat de instelling (het instituut) vrijwel alle aspecten van het leven van de zorgvrager beheerst en controleert.

Hospitalisering Het proces van institutionalisering wordt ook wel hospitalisering of hospitalisatie genoemd. Hospitalisering is het optreden van veranderingen in het gedrag ten gevolge van een langdurig verblijf in een instelling. Zorgvragers worden afhankelijker, verliezen eigenwaarde en vaardigheden, initiatief en creativiteit. Ze kunnen of durven geen verantwoordelijkheden meer te nemen, waardoor ze uiteindelijk een levenslang verblijf in de instelling verkiezen boven zelfstandig wonen. Hospitalisering komt overal voor waar langdurige zorg wordt geboden en bij alle leeftijden. De verschijnselen van hospitalisering zijn onder andere: • afnemende belangstelling voor de omgeving • toenemende passiviteit • apathie • decorumverlies (weinig aandacht voor kleding en uiterlijke verzorging) • weerstand tegen veranderingen • toenemende afvlakking van het emotionele leven • verlies van eigenheid

390

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

IJ S

• door omstandigheden geforceerde hulpbehoevendheid: wij zorgen voor je of wij weten wat goed voor je is • afstomping als gevolg van afnemende verstandelijke activiteit • verlies van toekomstperspectief.

BE R

N D ER W

Hospitalisering voorkomen Sinds Goffman er voor het eerst over sprak, is er veel verbeterd. Toch ligt, hoewel kleinschaliger, het gevaar van hospitalisering nog steeds op de loer. Acties om hospitalisering te voorkomen: • in de leefomgeving: kleine leefgroepen met zo weinig mogelijk inrichting en aankleding die te veel aan een instelling doen denken. Personeel zo veel mogelijk niet in uniform. Zorgvragers hun eigen dagindeling laten kiezen, betrekken bij het bereiden van maaltijden. • begeleiden volgens de basisprincipes en -methodes waarbij de wensen en behoeften van de zorgvrager centraal staan • menselijke gelijkwaardigheid tussen zorgvrager en zorgverlener op basis van wederzijds respect • goed observeren op de risico’s van hospitalisering en daar in het zorgplan aandacht aan besteden met doelen en activiteiten • naasten betrekken en die niet zien als bezoek, maar echt als naaste met persoonlijke betrokkenheid bij de zorgvrager • zo veel mogelijk sociale contacten buiten de leefgroep mogelijk maken en stimuleren • bespreken van hospitalisering met zorgvrager en naasten als je symptomen ziet ontstaan.

Wanneer welke actie Het is niet ondenkbeeldig dat je vroeg of laat bij een groep komt te werken waar sommige zorgvragers weinig methodische begeleiding krijgen en soms ook symptomen van hospitalisering vertonen. Hospitalisering is ongewenst, zeker in deze tijd ook niet nodig en dus is actie nodig. Maar de vraag is welke actie. Er zijn een aantal dingen die je kunt doen: • Als het om een of twee zorgvragers gaat, kun je het ter sprake brengen in het multidisciplinair overleg. • Als het om meer zorgvragers gaat, kun je je bevindingen bespreken met je leidinggevende. Die kan dan bepalen welke actie nodig is. • Of je brengt het ter sprake in een teamvergadering. Misschien wijzen binnen het team niet alle neuzen dezelfde kant op als het gaat om begeleiding.

391

16.10 Begrippen

N D ER W

Circulaire vraag Vraag aan een persoon over een ander persoon die erbij aanwezig is.

IJ S

Assertive community treatment (ACT) Intensieve begeleiding in de thuissituatie door een multidisciplinair team van professionals.

Client-centered psychotherapie Theorie op basis waarvan je door actief luisteren de zorgvrager laat reflecteren op zijn eigen gevoelens en emoties.

Community support Begeleidingsinterventie gebaseerd op veel steun van het sociale netwerk.

BE R

Flexible assertive community treatment (FACT) Een flexibele, lichtere vorm van assertive community treatment.

Herstelondersteunende zorg Begeleidingsinterventie gericht op persoonlijk en maatschappelijk herstel van de zorgvrager.

Hospitalisering Optreden van gedragsverandering ten gevolgen van langdurig verblijf in een instelling.

Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) Begeleidingsinterventie gericht op het ondersteunen van de zorgvrager bij de doelen om te participeren in de samenleving.

Institutionalisering Een instituut bepaalt de meeste aspecten van het leven van een zorgvrager. INVRA-meetinstrument Meetinstrument voor zelfrdzaamheidsaspecten. Liberman-modules Manier om zorgvragers met schizofrenie, of een psychotische stoornis te leren zelfstandig te functioneren en om te gaan met medicatie.

392

Thema 16 Begeleidingsinterventies in de geestelijke gezondheidszorg

Op eigen benen Begeleidingsinterventie met de focus op eigen kracht, aanleg en talent.

N D ER W

IJ S

Resourcegroup assertive community treatment (RACT) Flexibele ACT-begeleiding niet door professionals maar door het eigen netwerk van de zorgvrager. Revalidatiepsychologie Benadering die gericht is op zorgvragers met een ingrijpende aandoening om ze te leren omgaan met gevolgen en symptomen van de aandoening.

Supportbijeenkomst Bijeenkomst die de zorgvrager organiseert met mensen uit zijn sociale netwerk om te vragen of en op welke manier ze zouden kunnen helpen.

BE R

Systeemgericht werken Manier van ondersteunen die er vanuit gaat dat de zorgvrager onderdeel is van een systeem.

Teaching as treatment Benadering waarbij leren centraal staat.

393

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 17 BEGELEIDINGSINTERVENTIES FORENSISCHE ZORG

Inhoud thema • Forensische zorg • Doelgroepen • Methodieken en begeleiding • Interprofessioneel samenwerken • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

IJ S

Als mensen in aanraking komen met politie en justitie kan er sprake zijn van psychische problemen of een psychiatrische stoornis. Voor de veiligheid van de samenleving is het belangrijk dat deze personen de juiste behandeling en ondersteuning krijgen.

17.1 Forensische zorg

BE R

N D ER W

Mensen die te maken krijgen met politie en justitie kunnen een psychische of psychiatrische stoornis hebben. Om de samenleving veilig te houden is het van belang dat deze mensen een passende behandeling krijgen. Onder forensische zorg vallen geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijke gehandicaptenzorg die onderdeel zijn van een straf of maatregel die door de rechter is opgelegd. Het doel van forensische zorg is het voorkomen van recidive. Dat wil zeggen dat men wil voorkomen dat iemand opnieuw een strafbaar feit pleegt. Dit wordt gedaan door personen te behandelen en begeleiden zodat zij weer veilig kunnen functioneren binnen de samenleving (Forensische zorg in de praktijk, 2022). Als verpleegkundige werk je vaak samen in een sociotherapeutisch team. Een sociotherapeutisch team bestaat meestal uit professionals met verschillende opleidingsachtergronden zoals verpleegkunde, maatschappelijk werk, sociaal pedagogische hulpverlening of penitentiair inrichtingswerk. Als verpleegkundige kun je de rol van sociotherapeut op je nemen. Je begeleidt en behandelt zorgvragers dan in het dagelijkse leven (Kluft & van de Haterd, 2010).

Weg naar forensische zorg De zorgvrager kan op verschillende manieren binnen de forensische zorg terechtkomen: 1. strafrechtelijke veroordeling: Zorgvragers die strafbare feiten hebben gepleegd en door de rechtbank zijn veroordeeld, kunnen worden doorverwezen naar de forensische zorg. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren wanneer iemand wordt veroordeeld tot een gevangenisstraf, maar ook een behoefte aan geestelijke gezondheidszorg heeft. 2. beoordeling van geestelijke gezondheid: Personen die verdacht worden van een strafbaar feit kunnen worden beoordeeld door psychologen, psychiaters en andere deskundigen om de toestand van hun geestelijke gezondheid vast te stellen. Als er vermoedens zijn van psychische stoornissen die van invloed kunnen zijn op hun verantwoordelijkheid voor het strafbare feit, kan de rechtbank besluiten om hen naar de forensische zorg te verwijzen.

395

IJ S

tbs-maatregel: De rechter kan een terbeschikkingstelling (tbs) opleggen aan zorgvragers die ernstige misdrijven hebben gepleegd en bij wie sprake is van geestelijke gezondheidsproblemen. Tbs is een maatregel waarbij iemand wordt behandeld in een forensisch psychiatrische instelling in plaats van een gevangenis. De geestelijke gezondheidsproblemen worden behandeld om te voorkomen dat die persoon opnieuw een misdrijf pleegt. vrijwillige behandeling: Sommige zorgvragers kunnen er vrijwillig voor kiezen om behandeling te ondergaan binnen de forensische zorg. Dit kan bijvoorbeeld als de zorgvrager zelf beseft dat hij hulp nodig heeft voor zijn geestelijke gezondheid.

N D ER W

BE R

Vormen forensische zorg Naast de behandeling van een persoon wordt rekening gehouden met de noodzakelijke beveiliging. De beveiliging binnen de forensische zorg kent verschillende niveaus. Bij de ene maatregel is er een hogere beveiliging dan bij een andere maatregel. Bij sommige maatregelen is zelfs geen sprake van een beveiligingsniveau. Binnen de forensische zorg wordt steeds een zorgvuldige afweging gemaakt tussen de juiste combinatie van zorg en eventuele beveiliging (DJI, 2020a). Forensische zorg kent verschillende vormen: • klinische zorg • ambulante zorg • verblijfszorg.

Klinische zorg Bij klinische zorg wordt iemand opgenomen in een behandelvoorziening waar hij een behandeling krijgt voor zijn aandoening. Binnen de klinische zorg zijn er verschillende soorten verblijf. Het verblijf hangt af van het beveiligingsniveau en de intensiteit van het verblijf. Onder beveiligingsniveau vallen de eisen die worden gesteld aan een gebouw, bijvoorbeeld de hoogte van het hek. De intensiteit van verblijf zegt iets over de hoeveelheid personen die aanwezig zijn binnen een locatie. Er zijn vier verschillende beveiligingsniveaus (DJI, 2020):

396

Beveiligingsniveau 1 Binnen beveiligingsniveau 1 vallen besloten afdelingen binnen de reguliere GGZ-instellingen en verslavingszorgafdelingen. Hier verblijven forensische zorgvragers die op deze afdeling starten met hun behandeling of die zijn overgeplaatst vanuit een instelling met een hoger beveiligingsniveau. Naast psychiatrische zorg en behandeling, krijgen mensen hier ondersteuning bij het vinden van werk of een zinvolle dagbesteding (DJI, 2020b).

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

N D ER W

IJ S

Beveiligingsniveau 2 Onder beveiligingsniveau 2 vallen als eerste Forensisch Psychiatrische Afdelingen (FPA). Een FPA is een beveiligde afdeling van een kliniek, waar zowel reguliere zorgvragers als forensische zorgvragers kunnen worden opgenomen. Hier worden mensen met een psychiatrische aandoening behandeld die voor de opname grensoverschrijdend of gevaarlijk gedrag hebben vertoond. Daarnaast wordt op dit beveiligingsniveau behandeling geboden aan de doelgroep verslaafden binnen Forensische Verslavingsafdelingen en worden mensen met een verstandelijke beperking die risicovol gedrag vertonen geplaatst binnen een SGLVG+ instelling (Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten / beperkten) (DJI, 2020c).

BE R

Beveiligingsniveau 3 Binnen beveiligingsniveau 3 vallen Forensisch Psychiatrische Klinieken (FPK) en Forensische Verslavingsklinieken (FVK). Hier verblijven personen met complexe psychiatrische problemen en/of verslavingsproblemen. Dit kunnen zowel forensische als reguliere zorgvragers zijn die voor hun opname grensoverschrijdend of gevaarlijk gedrag hebben vertoond. De klinieken bieden een intensieve behandeling aan in een hoog beveiligde omgeving die is gericht op het verminderen van de kans dat iemand nogmaals een delict pleegt (DJI, 2020d).

Beveiligingsniveau 4 Binnen beveiligingsniveau 4 valt het Forensisch Psychiatrisch Centrum. DeFCP is een maximaal beveiligde kliniek voor mensen die de maatregel tbs met verpleging opgelegd hebben gekregen door de rechter. Binnen een FPC worden mensen met psychische en psychiatrische problemen behandeld die een ernstig strafbaar feit hebben begaan. Binnen deze klinieken is het beveiligingsniveau zeer hoog en hebben zorgvragers beperkte bewegingsvrijheid. Behalve zorgvragers met een tbs-maatregel bevinden zich in de FPC’s soms ook zorgvragers zonder tbs-titel. Dit zijn zorgvragers die bij een instelling met een lager beveiligingsniveau niet goed behandeld en beveiligd kunnen worden. Het doel binnen de kliniek is dat iemand stap voor stap resocialiseert (DJI, 2020e).

397

Ambulante zorg.

BE R

N D ER W

IJ S

Ambulante zorg Bij ambulante zorg is er geen sprake van verblijf. Het gaat over zorg die wordt gegeven waarbij de zorgvrager naar de hulpverlener toe gaat of dat de hulpverlener de zorgvrager bezoekt. Ambulante zorg binnen het forensische werkveld kent een verdeling tussen ambulante begeleiding en ambulante behandeling (DJI, 2020).

Ambulante begeleiding Ambulante begeleiding wordt gegeven aan mensen met een psychiatrische stoornis, verslaving en/of aan mensen met een licht verstandelijke beperking die gedragsgestoord en/of risicovol gedrag vertonen. Begeleiding is nodig om structuur in het dagelijkse leven te krijgen bijvoorbeeld bij financiën, het regelen van een daginvulling en/of huisvesting.

398

Ambulante behandeling Ambulante behandeling wordt geboden aan mensen met een psychiatrische stoornis, verslaving en/of aan mensen met een licht verstandelijke beperking die gedragsgestoord, grensoverschrijdend en/of risicovol gedrag vertonen. Vaak hebben mensen binnen de ambulante behandeling matige of zware beperkingen op het gebied van bijvoorbeeld sociale zelfredzaamheid of ze vertonen probleemgedrag. De activiteiten binnen de ambulante behandeling

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

zijn erop gericht om de zelfredzaamheid van de persoon te behouden en verwaarlozing tegen te gaan. Op deze manier kan een opname in een instelling worden voorkomen (DJI, 2020).

N D ER W

IJ S

Verblijfszorg Verblijfzorg is voor mensen die niet zelfstandig kunnen wonen vanwege psychiatrische problemen, problemen met verslaving of een verstandelijke beperking. De duur van de zorg kan per persoon verschillen. Bij verblijfszorg krijgen zorgvragers ondersteunende begeleiding en verblijf binnen een woonvoorziening. Behandeling is geen onderdeel van verblijfszorg maar kan eventueel worden verkregen via een ambulante behandeling naast de verblijfszorg. Als een rechter vindt dat de woonplek van een persoon niet veilig genoeg is en/of iemand is niet in staat om zelfstandig te wonen, dan kan hij de persoon verplichten om binnen een begeleide of beschermde woonvoorziening te gaan wonen (DJIa, 2020).

BE R

Procesverloop Het verloop van forensische zorg omvat verschillende stappen. Bij het verloop van het proces binnen de forensische zorg werken verschillende professionals samen zoals psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers, reclasseringsambtenaren en verpleegkundigen: • aanmelding en verwijzing • screening en diagnostiek • behandeling en monitoring • afsluiting van de behandeling.

Aanmelding en verwijzing Het proces begint meestal met de aanmelding of verwijzing van een zorgvrager vanuit bijvoorbeeld een gevangenis of de rechtbank. Nadat een aanmelding is ontvangen, wordt er gekeken of de zorgvrager daadwerkelijk in aanmerking komt voor forensische zorg. Het doel is om te bepalen of er een verband bestaat tussen de geestelijke gezondheid of verslavingsproblemen en het criminele gedrag. Als de zorgvrager voldoet aan de voorwaarden voor forensische zorg, wordt deze doorgestuurd naar een geschikte forensische zorginstelling (Forensische zorg, 2018). Screening en diagnostiek De screening en diagnostiek binnen de forensische zorg zijn bedoeld om de behoeften en problemen van zorgvragers te begrijpen. Hiervoor kan worden gekeken naar de medische problemen van de zorgvrager, de criminele

399

IJ S

geschiedenis of eventuele verslavingsproblemen. Een belangrijk onderdeel binnen de screening is het beoordelen van het risico op herhaling van crimineel gedrag. Hierdoor kan worden gekeken welke behandeling het best aansluit bij de zorgvrager.

N D ER W

Behandeling en monitoring Op basis van de screening wordt een behandelplan opgesteld. Dit plan bevat verschillende behandelingen, interventies en doelen om de psychische gezondheid en het gedrag van de zorgvrager te verbeteren. En het risico op herhaling van crimineel gedrag te verminderen. Behandelingen kunnen bestaan uit bijvoorbeeld therapie, medicijnen of het behandelen van de verslaving. Tijdens de behandeling wordt de voortgang van de zorgvrager goed in de gaten gehouden.

BE R

Afsluiting van de behandeling Bij het afsluiten van de behandeling zijn er drie verschillende mogelijkheden: • longstay • voorwaardelijke beëindiging • onvoorwaardelijke beëindiging.

Longstay Als er wordt besloten dat de zorgvrager niet kan terugkeren naar de samenleving omdat de kans dat hij opnieuw een delict pleegt nog steeds erg groot is, dan kan de zorgvrager op een longstayafdeling geplaatst worden. Binnen deze afdeling wordt niet meer gekeken hoe iemand kan terugkeren naar de samenleving maar is het doel om de zorgvrager binnen een beveiligde omgeving een zo prettig en nuttig mogelijke invulling te geven van zijn leven. Om de twee jaar beoordelen twee deskundigen los van elkaar en de Landelijke Adviescommissie Plaatsing longstay forensische zorg (LAP) of de zorgvrager binnen de longstay moet blijven. Mocht dit niet het geval zijn, dan kan de zorgvrager binnen een behandeling worden geplaatst met als doel terugkeer naar de samenleving. In Nederland is er één forensisch psychiatrisch centrum met longstayplaatsen. Dit is de Pompestichting in Nijmegen.

400

Beëindiging Bij voorwaardelijke beëindiging beëindigt de rechter de tbs-verpleging als de zorgvrager zich aan bepaalde afspraken houdt. Afspraken kunnen zijn dat iemand bijvoorbeeld geen alcohol mag drinken en in contact moet blijven met de behandelaar van het FCP. Bij voorwaardelijke beëindiging start het Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT). FPT houdt in dat het FCP en de

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

N D ER W

IJ S

reclassering de zorgvrager samen begeleiden en controleren of de zorgvrager zich aan de afspraken houdt. Als de zorgvrager dit niet doet, dan kan hij binnen een gesloten setting worden geplaatst. Voorwaardelijke beëindiging kan de rest van het leven van de zorgvrager duren. Alleen de rechter kan besluiten om de tbs-maatregel voorwaardelijk te beëindigen. Bij onvoorwaardelijke beëindiging wordt de tbs-maatregel definitief beëindigd. De zorgvrager valt dan niet meer onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Veiligheid en Justitie. Onvoorwaardelijke beëindiging is alleen mogelijk na een voorwaardelijke beëindiging van ten minste één jaar. Alleen de rechter kan besluiten om de tbs-maatregel onvoorwaardelijk te beëindigen (Rijksoverheid, z.d.).

BE R

Verschil GGZ en forensische zorg Als iemand last heeft van psychische of psychiatrische problemen dan kan er een afspraak bij de huisarts worden gemaakt. Deze geeft dan vaak een verwijsbrief waarmee de persoon naar de GGZ kan. Deze doorverwijzing is nodig zodat de zorgverzekering de kosten kan betalen als deze worden gedekt. De GGZ is op vrijwillige basis. Binnen de forensische zorg wordt de doorverwijzing niet gedaan door een huisarts maar door een casemanager van een penitentiaire inrichting of een reclasseringswerker. De zorg wordt door het Ministerie van Justitie betaald en het traject is niet geheel vrijwillig. Vaak is een forensische behandeling een alternatief voor een gevangenisstraf. Als iemand geen behandeling wil volgen dan gaat hij terug naar de gevangenis (Zorgwijzer, 2020).

Een verpleegkundige in de forensische zorg heeft dezelfde taken als een verpleegkundige in bijvoorbeeld een psychiatrisch ziekenhuis. Er zijn alleen twee belangrijke verschillen als het gaat om de zorgvragers die er verblijven. Ten eerste is de zorgvrager binnen de forensische zorg meestal onvrijwillig opgenomen, dit is in een psychiatrisch ziekenhuis vaak niet zo. Daarnaast zijn de zorgvragers binnen de forensische zorg verminderd toerekeningsvatbaar of volledig ontoerekeningsvatbaar . Ontoerekeningsvatbaar houdt in dat de zorgvrager op het moment van het plegen van een strafbaar feit niet in staat was om de gevolgen van het strafbare feit te begrijpen of te beheersen .

401

N D ER W

Als verpleegkundige binnen de forensische zorg kom je in aanraking met verschillende doelgroepen. Het is van belang dat de zorg en behandeling binnen de forensische zorg worden afgestemd op de individuele behoeften van de zorgvrager. De meest voorkomende doelgroepen zijn: • mensen met een forensisch psychiatrische stoornis • gedetineerden en ex-gedetineerden • personen met verslavingsproblematiek • jeugdige delinquenten.

IJ S

17.2 Doelgroepen

BE R

Mensen met een forensisch psychiatrische stoornis Zorgvragers met een forensisch psychiatrische stoornis hebben een delict gepleegd als gevolg van hun psychische problemen. Ze hebben behoefte aan psychiatrische behandeling en begeleiding bij het verminderen van crimineel gedrag. Stoornissen die veel voorkomen binnen de forensische zorg zijn: • psychotische stoornissen • persoonlijkheidsstoornissen • posttraumatische stresstoornis • parafiele stoornissen • een verstandelijke beperking.

Psychotische stoornissen Bij een psychotische stoornis beleven de zorgvragers de wereld tijdelijk anders dan andere mensen. Ze zien, horen, ruiken, proeven of voelen dingen die er niet zijn. Daarnaast kunnen zorgvragers ideeën hebben die niet kloppen, ze zijn er bijvoorbeeld van overtuigd dat ze steeds worden gevolgd en/of afgeluisterd. Binnen de forensische zorg kun je bijvoorbeeld te maken krijgen met een zorgvrager die in opdracht van stemmen in zijn hoofd zijn vrouw heeft verwond met een mes (EFP, 2019).

Persoonlijkheidsstoornissen Bij een persoonlijkheidsstoornis gedraagt iemand zich anders dan de maatschappij verwacht en heeft de zorgvrager daar zelf en/of zijn omgeving last van. Zorgvragers lopen in het dagelijks leven vaak vast door heftige emoties en problemen met familie, vrienden of op het werk. Dit uit zich door het steeds hebben van conflicten met andere mensen of juist erg afhankelijk te zijn van andere personen. Binnen de forensische zorg komen de antisociale en borderline-persoonlijkheidsstoornissen het meest voor.

402

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

N D ER W

IJ S

Posttraumatische stresstoornis Door het meemaken van heftige gebeurtenissen zoals ernstige verwonding of seksueel geweld, kan iemand een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontwikkelen. Bij PTSS kan de zorgvrager last hebben van bijvoorbeeld het herbeleven van de gebeurtenis, nachtmerries en woede-uitbarstingen. Vaak hebben zorgvragers te maken met veranderingen in gedrag en hun stemming. Om met PTSS om te gaan hebben veel zorgvragers in het dagelijks leven gebruikgemaakt van middelen zoals alcohol en drugs.

BE R

Parafiele stoornissen Parafiele stoornissen hebben te maken met afwijkende seksuele voorkeuren die schadelijk kunnen zijn voor de zorgvrager en/of zijn omgeving. Voorbeelden zijn opwinding ervaren bij seksuele gedachtes over kinderen of seksuele opwinding ervaren door iemand lichamelijk of psychisch pijn te doen. Zorgvragers met een parafiele stoornis hebben vaak te maken met afwijzing vanuit hun omgeving waardoor ze te maken kunnen krijgen met eenzaamheid. Eenzaamheid kan ervoor zorgen dat zorgvragers sneller opnieuw een delict zullen plegen. Als verpleegkundige is het belangrijk om niet gelijk te oordelen over deze zorgvragers en een open houding aan te nemen. Dit kan erg lastig zijn doordat het criminele feit dat is gepleegd botst met je eigen normen en waarden.

Verstandelijke beperking Ongeveer 35% van de zorgvragers binnen de forensische zorg heeft te maken met een licht verstandelijke beperking. Als verpleegkundige is het van belang om aan te sluiten bij de specifieke behoeften waarbij rekening wordt gehouden met de cognitieve mogelijkheden van de zorgvrager.

403

Anton

N D ER W

IJ S

Leerkrachten omschrijven Anton als een jongen die zijn best doet maar waarbij het altijd misgaat. Hij is nu 20 jaar oud maar ziet er veel jonger uit. In zijn vrije tijd hangt hij veel op straat met verkeerde vrienden en blowt veel. Ook komt hij afspraken niet na op school. Anton geeft aan dat hij dit graag goed wil doen maar het gewoon vergeet. Op een dag besluiten zijn vrienden een tankstation te overvallen en vragen Anton om op de uitkijk te staan. Het gaat fout en zijn vrienden vluchten. Anton wordt opgepakt. De rechter ziet de betrokkenheid van Anton bij het delict, maar ziet ook dat er waarschijnlijke sprake is van een licht verstandelijke beperking. Binnen de forensische zorg wordt ervoor gezorgd dat de begeleiding en behandeling aansluiten op de cognitieve vermogens van Anton.

BE R

Comborditeit Comborditeit houdt in dat een zorgvrager tegelijk te maken heeft met twee of meerdere stoornissen. Het is belangrijk dat je als verpleegkundige kennis hebt van de problemen waarmee de zorgvrager te maken heeft. Door deze kennis weet je hoe deze problemen van invloed zijn geweest toen het delict werd gepleegd en hoe groot de kans is dat een zorgvrager nogmaals een delict zal plegen (EFP, 2019).

Gedetineerden en ex-gedetineerden Gedetineerden zijn mensen die momenteel in de gevangenis zitten. Ex-gedetineerden zijn zorgvragers die een straf hebben uitgezeten en weer terugkeren naar de samenleving. Ze hebben vaak behoefte aan ondersteuning bij het re-integratieproces, het vinden van huisvesting, werkgelegenheid en het voorkomen van terugval in crimineel gedrag.

Mensen met verslavingsproblematiek Mensen met een verslavingsproblematiek zijn personen met een verslaving die betrokken zijn bij het plegen van een crimineel feit dat verband houdt met hun verslaving. Deze zorgvragers hebben naast een passende behandeling voor hun verslaving ook begeleiding nodig bij het verminderen van recidive.

404

N D ER W

IJ S

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

Verslavingsproblematiek.

BE R

Jeugdige delinquenten Jeugdige delinquenten zijn jongeren die betrokken zijn bij criminele activiteiten of delicten hebben gepleegd. Ze hebben specifieke behoeften op het gebied van onderwijs, gezinsbegeleiding, gedragsverandering en het ontwikkelen van goede sociale vaardigheden.

17.3 Methodieken en begeleiding

Binnen de forensische zorg worden verschillende modellen en methodieken gebruikt om de behandeling en begeleiding van personen met een forensische achtergrond te ondersteunen.

Modellen Een behandeling van een zorgvrager is gebaseerd op de uitgangspunten van een model. Een model geeft richting aan keuzes die worden gemaakt om een bepaalde behandeling in te zetten bij een zorgvrager. RNR-model Het RNR-model staat voor risico, behoefte en responsiviteit en wordt vaak gebruikt binnen de forensische zorg voor het beoordelen, behandelen en begeleiden van zorgvragers met een forensische achtergrond. Het model is

405

N D ER W

IJ S

gebaseerd op onderzoek en richt zich op het verminderen van crimineel gedrag en het bevorderen van positieve verandering bij zorgvragers die een delict hebben gepleegd. Het RNR-model bestaat uit drie componenten: • risico • behoefte • responsiviteit.

Risico Het RNR-model geeft aan dat er verschillende risicofactoren zijn die van invloed zijn op de kans op terugval in crimineel gedrag. Deze risicofactoren kunnen zowel statisch (onveranderlijk, zoals eerdere criminele geschiedenis) als dynamisch (veranderlijk, zoals antisociaal gedrag) zijn. Binnen de forensische zorg wordt gebruikgemaakt van gestandaardiseerde risicotaxatie-instrumenten, zoals de HCR-20 (Historical Clinical Risk Management-20), om het risiconiveau van een persoon te beoordelen.

BE R

Als professional ben je steeds het gedrag van de zorgvrager aan het signaleren en observeren om recidive te voorkomen. Voor het inschatten van risico’s is het van belang dat je zicht hebt op: • het sociale netwerk van de zorgvrager. Heeft iemand vrienden en/of familie die geen criminele feiten plegen om op terug te vallen? • welke gebeurtenissen hebben geleid tot het plegen van het delict • de gedragspatronen van de zorgvrager • of de zorgvrager medicijnen gebruikt • welke psychische of psychiatrische problemen de zorgvrager heeft • hoe de zorgvrager met stress omgaat.

Op basis van deze beoordeling kan een passend behandelplan worden opgesteld dat gericht is op het verminderen van de risicofactoren die verband houden met crimineel gedrag.

Behoefte Het RNR-model geeft aan dat het aanpakken van de criminogene behoeften van een zorgvrager belangrijk zijn voor een goede behandeling. Criminogene behoeften zijn factoren die bijdragen aan crimineel gedrag en die zijn te veranderen door middel van behandeling. Voorbeelden van criminogene behoeften zijn antisociaal gedrag, drugsgebruik en impulsief gedrag. Door te kijken naar criminogene behoeften kan de behandeling en begeleiding erop gericht zijn deze behoeften aan te pakken.

406

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

N D ER W

IJ S

Responsiviteit Responsiviteit betekent dat er bij de behandeling wordt gekeken naar de individuele kenmerken, behoeften en voorkeuren van de zorgvrager. Verschillende mensen kunnen verschillend reageren op een bepaalde behandeling, en het is belangrijk de behandeling aan te passen aan de kenmerken van de zorgvrager. Binnen de forensische zorg wordt er bijvoorbeeld rekening gehouden met factoren zoals de motivatie van de persoon, culturele achtergrond en cognitieve mogelijkheden (Fivoor, 2021).

BE R

Good Lives Model Het Good Lives Model (GLM) is een benadering die binnen de forensische zorg wordt gebruikt en gericht is op het bevorderen van een positieve levensstijl bij mensen met een forensische achtergrond. GLM kijkt naar waar de zorgvrager behoefte aan heeft, waardoor hij de mogelijkheid krijgt een zinvol leven te leiden zonder terug te vallen in crimineel gedrag. Binnen de forensische zorg wordt het GLM toegepast door middel van individuele therapie, groepstherapie en begeleiding. Het GLM is gebaseerd op de volgende onderdelen: • doelen en waarden • behoeftebevrediging • risicobeheer • opbouwen van competenties.

Doelen en waarden Het GLM vindt het belangrijk om te kijken naar de persoonlijke doelen en waarden van de zorgvrager. Door te kijken naar de persoonlijke doelen van de zorgvrager kan dit bijdragen aan een vermindering van crimineel gedrag.

Behoeftebevrediging Het GLM richt zich op het herkennen en vervullen van de universele menselijke behoeften. Zo heeft ieder mens behoefte aan bijvoorbeeld sociale relaties, zich veiligheid voelen en welzijn. Door aan deze behoeften te voldoen, wordt gestreefd naar het verminderen van de motivatie voor crimineel gedrag. Risicobeheer Hoewel het GLM in eerste instantie kijkt naar behoeftebevrediging en het bevorderen van positieve levensdoelen, wordt er ook gekeken naar risicofactoren die crimineel gedrag kunnen veroorzaken. Door rekening te houden met de risicofactoren kan er een behandeling worden ingezet die de kans op terugval in crimineel gedrag verkleint.

407

IJ S

Opbouwen van competenties Door te werken aan de competenties van een zorgvrager is er een grotere kans op een succesvolle re-integratie in de samenleving. Er kan bijvoorbeeld worden gewerkt aan vaardigheden binnen het vinden van werk, het volgen van een opleiding of het onderhouden van relaties (Fivoor, 2021).

N D ER W

Methodieken Binnen de forensische zorg kunnen verschillende methodieken worden ingezet. Bij het inzetten van een methodiek wordt er gekeken wat het best aansluit bij de behandeling en begeleiding van de zorgvrager.

BE R

Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is een veelgebruikte therapievorm binnen de forensische zorg. Deze therapie richt zich op het veranderen van negatieve en criminele denkpatronen en gedrag door middel van gesprekstherapie. Cognitieve gedragstherapie is gericht op het vergroten van zelfinzicht, het aanleren van vaardigheden bij het oplossen van problemen en het bevorderen van sociaal gedrag.

Sociale vaardigheidstraining Sociale vaardigheidstraining richt zich op het aanleren van sociale vaardigheden en gedragsverandering bij de zorgvrager. Personen met een forensische achtergrond kunnen problemen ervaren in het aangaan en onderhouden van gezonde relaties. Sociale vaardigheidstraining helpt hen om beter te communiceren, conflicten op een goede manier op te lossen en meer voor zichzelf op te komen.

Groepstherapie Groepstherapie geeft zorgvragers mogelijkheid om samen met andere zorgvragers te werken aan sociale vaardigheden, communicatie en interactie met anderen. Het kan helpen bij het verminderen van sociaal isolement en het bevorderen van positieve gedragsverandering.

408

Medicatie In sommige gevallen kan medicatie worden voorgeschreven als onderdeel van de behandeling binnen de forensische zorg. Bijvoorbeeld als er sprake is schizofrenie of een bipolaire stoornis. Medicijnen kunnen helpen om de symptomen onder controle te houden en de stabiliteit te bevorderen.

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

N D ER W

IJ S

Begeleidingsrelatie De relatie tussen de professional en de zorgvrager binnen de forensische zorg is van cruciaal belang en kan een aanzienlijke invloed hebben op de effectiviteit van de behandeling en begeleiding. Hier zijn enkele belangrijke aspecten die centraal staan in deze relatie: • vertrouwen en veiligheid • empathie en respect • samenwerking • culturele achtergrond en geloof • communicatie.

Vertrouwen en veiligheid Het opbouwen van vertrouwen en het creëren van een veilige omgeving zijn belangrijk. Zorgvragers binnen de forensische zorg hebben vaak complexe en gevoelige achtergronden, en het is belangrijk dat ze zich veilig voelen om openlijk te praten over hun ervaringen, zorgen en behoeften.

BE R

Empathie en respect Empathie en respect zijn van belang in de relatie tussen professional en zorgvrager. Het tonen van begrip, het zich kunnen verplaatsen in de situatie van de zorgvrager en het erkennen van zijn gevoelens, dragen bij aan het opbouwen van een positieve werkrelatie.

Samenwerking Het is belangrijk dat de professional en de zorgvrager samenwerken als gelijkwaardige partners binnen de behandeling. De zorgvrager moet actief betrokken worden bij besluiten en het stellen van doelen, waarbij zijn voorkeuren en behoeften serieus worden genomen.

Culturele achtergrond en geloof Voor professionals binnen de forensische zorg is het van belang om rekening te houden met de culturele achtergrond en het geloof van de zorgvrager. De culturele achtergrond en geloof hebben invloed op de normen en waarden van de zorgvrager en wat hij belangrijk vindt in het leven. Door rekening te houden met deze factoren kun je als professional de behandeling beter laten aansluiten.

409

IJ S

Communicatie Professionals moeten complexe informatie op een begrijpelijke manier kunnen overbrengen en ervoor zorgen dat de zorgvrager goed geïnformeerd is over zijn behandeling en rechten. Openheid en eerlijkheid dragen bij aan het opbouwen van vertrouwen tussen de professional en zorgvrager.

N D ER W

Overdracht en tegenoverdracht Overdracht en tegenoverdracht kunnen een belangrijke invloed hebben op de relatie tussen de professional en zorgvrager. Wees je ervan bewust hoe dit van invloed is op de werkrelatie. Wanneer hier niet goed naar wordt gekeken is er een kans dat de zorgvrager geen inzicht krijgt in zijn problemen en hiermee aan de slag kan. Signalen van overdracht en tegendracht zijn bijvoorbeeld dat het gesprek vastloopt of er onenigheid ontstaat.

BE R

Overdracht Overdracht gaat over onbewuste gevoelens, verwachtingen en reacties die zorgvragers projecteren op de professional, gebaseerd op eerdere relaties en ervaringen. Binnen de forensische zorg kunnen zorgvragers bijvoorbeeld gevoelens van wantrouwen, woede of afhankelijkheid ervaren ten opzichte van de professional, door eerdere ervaringen in hun leven. Het herkennen en begrijpen van de overdracht kan professionals helpen om hiermee om te gaan.

Tegenoverdracht Tegenoverdracht gaat over de onbewuste gevoelens, reacties en verwachtingen die professionals kunnen ervaren ten opzichte van hun zorgvragers. Binnen de forensische zorg kunnen professionals bijvoorbeeld gevoelens van angst, boosheid of afkeuring ervaren ten opzichte van zorgvragers vanwege hun criminele gedrag. Het bewust zijn van deze tegenoverdrachtsgevoelens is belangrijk, omdat ze de behandeling kunnen beïnvloeden (Van Delft, 2020).

17.4 Interprofessioneel samenwerken

410

Door als organisaties goed samen te werken kan de zorgvrager op een juiste manier worden behandeld en begeleid om weer terug naar de maatschappij te gaan zonder dat de zorgvrager nogmaals een delict pleegt.

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

BE R

N D ER W

IJ S

Ketensamenwerking De samenwerking tussen verschillende organisaties bij het uitvoeren van forensische zorg wordt ketensamenwerking genoemd. Doordat zorgvrager vaak verschillende behandelingen krijgen die worden uitgevoerd door verschillende partijen, zien zorgvragers veel verschillende organisaties en professionals. Als de samenwerking tussen organisaties niet goed verloopt, bestaat de kans dat de zorgvrager niet de juiste zorg en begeleiding krijgt die op dat moment nodig is. Hierdoor kan de zorgvrager bijvoorbeeld een terugval krijgen in gedrag of kunnen psychische problemen weer erger worden. Daarnaast kan de kans groter worden dat iemand weer een delict zal plegen. Goede zorg is dus van belang om toename van problemen of de kans op de herhaling van een delict te voorkomen (Schaftenaar e.a., 2019). Als professional kun je bij de samenwerking met andere professionals en organisaties tegen de volgende zaken aanlopen: • De overgang van de forensische zorg naar de reguliere zorg is moeilijk te regelen door problemen met financiering. • Er zijn onvoldoende plekken bij instellingen waar de zorgvrager betere zorg zou kunnen krijgen waardoor de zorgvrager op een wachtlijst terechtkomt.

Het Forensisch FACT-team Het Forensisch FACT-team is een specifiek type behandelteam dat zich richt op de behandeling en begeleiding van zorgvragers binnen de forensische zorg die te maken hebben met ernstig psychiatrische problemen. FACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment.

Een Forensisch FACT-team bestaat meestal uit een multidisciplinair team van professionals, zoals psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en ervaringsdeskundigen. Samen bieden zij intensieve zorg en ondersteuning aan mensen die een combinatie van psychiatrische stoornissen en justitiële of forensische problemen hebben. De belangrijkste kenmerken van een Forensisch FACT-team zijn: • outreachende zorg • intensieve behandeling en begeleiding • samenwerken en afstemmen • herstelgerichte zorg. Outreachende zorg Het team biedt zorg en behandeling aan huis of in de directe leefomgeving van de persoon, met als doel de drempels voor behandeling te verlagen en de betrokkenheid te vergroten.

411

IJ S

Intensieve behandeling en begeleiding Het team biedt intensieve behandeling en begeleiding aan mensen met complexe en langdurige psychiatrische problemen binnen de forensische zorg. De behandeling kan zowel farmacologisch (met medicatie) als niet-farmacologisch (zoals therapie) zijn.

N D ER W

Samenwerken en afstemmen Het team werkt nauw samen met andere organisaties en betrokkenen, zoals de reclassering, gevangenissen, rechters en andere zorgen hulpverleners. Hierbij is er vaak sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid voor de zorg en veiligheid van de persoon.

BE R

Herstelgerichte zorg Naast het verminderen van symptomen en het voorkomen van crimineel gedrag, richt het team zich ook op het bevorderen van herstel. Onder herstel vallen het werken aan zelfredzaamheid, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het ondersteunen bij het vinden van zinvolle dagbesteding en het mee kunnen doen in de maatschappij (GGz Centraal, z.d.).

17.5 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager Thomas is 38 jaar oud en is een aantal jaar geleden veroordeeld voor ontucht met een 13-jarig meisje. Thomas deed zich voor als 17-jarige jongen en had haar verleid om naaktfoto's te sturen. Daarnaast had hij kinderporno op zijn laptop gedownload en bekeken. Hij kreeg van de rechter zestien maanden gevangenisstraf en tbs met voorwaarden. Zo moest hij zich verplicht laten opnemen en behandelen in een kliniek. De behandeling is goed verlopen en Thomas mag binnenkort op onbegeleid verlof.

Casus Lonneke werkt als verpleegkundige op de behandelafdeling. Het grootste gedeelte van de dag is ze werkzaam op de leefgroep. Hier werkt ze samen met haar collega’s aan de behandeling en begeleiding van zorgvragers met een tbs-maatregel. Ze rapporteert over de voortgang, is het aanspreekpunt voor

412

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

IJ S

zorgvragers op de groep en ondersteunt hen bij het behalen van hun doelen. Drie dagen voor het onbegeleid verlof van Thomas gaat Lonneke in gesprek met hem.

N D ER W

Dilemma Thomas is nerveuzer dan anders. Hij zegt tegen Lonneke dat hij iets moet bekennen. Sinds enige tijd heeft hij weer seksuele dromen over jonge meisjes zoals zijn oude buurmeisje. Hij geeft aan dat hij nooit meer een kind zal misbruiken maar dat hij schrikt van zijn gedachten. Lonneke weet niet goed wat ze moet doen.

Wat zou Lonneke kunnen doen?

17.6 Verdieping

BE R

Binnen de forensische zorg spelen verschillende wetten een rol. Deze wetten zijn bedoeld om de rechten van zorgvragers te beschermen, de kwaliteit van de zorg te waarborgen en de doorverwijzing naar een forensische instelling te kunnen regelen.

De Wvggz De Wet verplichte ggz (Wvggz) regelt de rechten van zorgvragers die te maken hebben met verplichte zorg vanwege een psychische stoornis. Verplichte zorg is nodig als er door de psychische stoornis gevaar is of dreigt voor de persoon zelf en/of zijn omgeving. Als er geen vrijwillige zorg mogelijk is om het gevaar weg te nemen, kan de rechter verplichte zorg opleggen. Vormen van verplichte zorg zijn bijvoorbeeld medicatie toedienen, beperking van bezoek of opname in een GGZ-instelling. De zorgvrager houdt waar mogelijk zelf regie tijdens de hele periode van verplichte zorg door bijvoorbeeld het opstellen van een eigen plan van aanpak. Professionals moeten regelmatig met de zorgvrager overleggen en de zorg samen evalueren.

In de praktijk Mark is 33 jaar oud en woont alleen in een appartementje. Hij heeft veel schulden en dreigt zijn appartement uitgezet te worden aangezien hij al een paar maanden de huur niet heeft betaald. Daarnaast zorgt Mark slecht voor

413

N D ER W

IJ S

zichzelf. Hij doucht nauwelijks, drinkt veel sterke drank en zorgt regelmatig voor overlast in de buurt. Mark heeft verschillende delicten gepleegd als gevolg van zijn geestelijke gezondheidsproblemen. Hij wordt gearresteerd en veroordeeld omdat hij een willekeurige voorbijganger heeft aangevallen. Tijdens het strafproces wordt duidelijk dat Mark mogelijk een psychische stoornis heeft die zijn gedrag beïnvloedt. Na zijn veroordeling wordt Mark doorverwezen naar een forensische zorginstelling voor een beoordeling van zijn geestelijke gezondheid. Op basis van de Wvggz wordt een behandelplan opgesteld dat verschillende vormen van verplichte zorg omvat, zoals verplichte medicatie, verplichte opname in een gespecialiseerde forensische psychiatrische instelling en intensieve begeleiding.

BE R

Wet zorg en dwang De Wet zorg en dwang regelt de rechten bij onvrijwillige zorg of onvrijwillige opname van mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een psychogeriatrische aandoening zoals bijvoorbeeld dementie. Een zorgvrager binnen de forensische zorg valt onder de Wet zorg en dwang als er bijvoorbeeld een verklaring is van een deskundig arts waaruit blijkt dat de zorgvrager door zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking een delict heeft gepleegd. Het kan voorkomen dat mensen met dementie of een verstandelijke beperking niet (meer) zelf weten wat goed voor hen is. Professionals helpen hen dan bij die keuzes.

Ina

Ina is een 28-jarige vrouw met een geschiedenis van ernstig psychische problemen. Ze is veroordeeld voor een gewelddadige aanval en is opgenomen in een forensisch psychiatrische instelling voor behandeling en beveiliging. Ina heeft een borderline persoonlijkheidsstoornis en een verstandelijke beperking. Ina vertoont soms agressief gedrag tegenover andere zorgvragers en het personeel van de instelling. Het behandelteam van de forensische instelling beoordeelt Ina’s geestelijke gezondheidstoestand en gedrag. Ze besluiten dat onvrijwillige zorg noodzakelijk is om zowel Ina's veiligheid als die van anderen te waarborgen.

414

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

N D ER W

IJ S

Wet forensische zorg Binnen politie en justitie kan er sprake zijn van verdachten en veroordeelden die te maken hebben met een psychische stoornis, een verstandelijke beperking, dementie of meervoudige problematiek. De Wet forensische zorg zorgt ervoor dat er meer mogelijkheden zijn om mensen sneller de juiste zorg te bieden. Er zijn twee procedures mogelijk: • Als er sprake is van een psychische stoornis dan kan de officier van justitie de voorbereiding van een zorgmachtiging op grond van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) starten. • Als er sprake is van een verstandelijke beperking of een psychogeriatrische aandoening zoals dementie, dan volgt de voorbereiding van een rechterlijke machtiging op grond van de Wet zorg en dwang (Wzd). Het uitgangspunt is dat onvrijwillige zorg of verplichte opname in een zorginstelling alleen wordt toegepast als er geen andere mogelijkheden zijn.

BE R

Deze procedures kunnen tegelijk lopen met de strafzaak tegenover de persoon. Een verdachte kan verplichte of onvrijwillige zorg naast een straf krijgen. Maar het is ook mogelijk dat deze zorg in plaats van straf wordt uitgesproken. Hierbij wordt gekeken welke zorg de persoon nodig heeft, waarbij wordt voorkomen dat mensen in een justitiële inrichting terechtkomen terwijl ze daar eigenlijk niet thuishoren (Ministerie van Justitie en Veiligheid, 2020).

John

John is een 32-jarige man die is gearresteerd en veroordeeld voor een gewapende overval. Tijdens het proces wordt vastgesteld dat John aan een ernstig psychische stoornis lijdt, die van invloed kan zijn geweest op zijn gedrag tijdens het delict. John heeft een geschiedenis van schizofrenie en heeft in het verleden moeite gehad om zich aan zijn medicatie te houden. Op basis van de bevindingen van het proces en de ernst van Johns psychische stoornis, besluit de rechter dat John moet worden geplaatst in een forensische zorginstelling.

415

17.7 Begrippen

IJ S

Ambulante begeleiding Ambulante begeleiding is nodig om structuur in het dagelijkse leven te krijgen bij voorbeeld financiën, het regelen van een daginvulling en/of huisvesting.

N D ER W

Ambulante behandeling Binnen de ambulante behandeling ligt de focus op de zelfredzaamheid van de persoon te behouden en verwaarlozing tegen te gaan. Op deze manier kan een opname in een instelling worden voorkomen.

BE R

Beveiligingsniveau 1 Binnen beveiligingsniveau 1 vallen besloten afdelingen binnen de regulier GGZ-instellingen en verslavingszorgafdelingen.

Beveiligingsniveau 2 Onder beveiligingsniveau 2 vallen Forensische Psychiatrische Afdelingen en afdelingen waar behandeling wordt gegeven aan de doelgroep verslaafden met mensen met een verstandelijke beperking die risicovol gedrag vertonen.

Beveiligingsniveau 3 Binnen beveiligingsniveau 3 vallen Forensisch Psychiatrische Klinieken (FPK) en Forensische Verslavingsklinieken (FVK).

Beveiligingsniveau 4 Binnen beveiligingsniveau 4 valt het Forensisch Psychiatrisch Centrum.

Criminogene behoeften Criminogene behoeften zijn factoren die bijdragen aan crimineel gedrag en die zijn te veranderen door middel van behandeling.

416

Comborditeit Comborditeit houdt in dat een zorgvrager tegelijk te maken heeft met twee of meerdere stoornissen.

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

IJ S

Ontoerekeningsvatbaar Ontoerekeningsvatbaar houdt in dat de zorgvrager op het moment van het plegen van een strafbaar feit niet in staat was om de gevolgen van het strafbare feit te begrijpen of te beheersen omdat er sprake is van een psychische stoornis.

N D ER W

Onvoorwaardelijke beëindiging Bij onvoorwaardelijke beëindiging wordt de tbs-maatregel definitief beëindigd.

Forensische zorg Onder forensische zorg vallen geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijke gehandicaptenzorg die onderdeel zijn van een straf of maatregel die door de rechter is opgelegd.

FCP De FCP is een maximaal beveiligde kliniek voor mensen die de maatregel tbs met verpleging opgelegd hebben gekregen door de rechter.

BE R

Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT) FPT houdt in dat het fpc en de reclassering de zorgvrager samen begeleiden en controleren of de zorgvrager zich aan de afspraken houdt.

FPA Staat voor Forensisch Psychiatrische Afdelingen. Een FPA is een beveiligde afdeling van een kliniek, waar zowel reguliere zorgvragers als forensische zorgvragers kunnen worden opgenomen.

Good Lives Model (GLM) Het Good Lives Model (GLM) is een benadering die binnen de forensische zorg wordt gebruikt en gericht is op het bevorderen van een positieve levensstijl bij mensen met een forensische achtergrond.

Het Forensisch FACT-team Het Forensisch FACT-team is een specifiek type behandelteam dat zich richt op de behandeling en begeleiding van zorgvragers binnen de forensische zorg die te maken hebben met ernstige psychiatrische problemen. Ketensamenwerking De samenwerking tussen verschillende organisaties bij het het uitvoeren van forensische zorg wordt ketensamenwerking genoemd.

417

Klinische zorg Bij klinische zorg wordt iemand opgenomen in een behandelvoorziening waar hij een behandeling krijgt voor zijn aandoening.

N D ER W

IJ S

Longstayafdeling Binnen deze afdeling wordt niet meer gekeken hoe iemand kan terugkeren naar de samenleving maar is het doel om de zorgvrager binnen een beveiligde omgeving een zo’n prettige en nuttige mogelijke invulling te geven van zijn leven.

Recidive Recidive houdt in dat een persoon nogmaals een crimineel feit pleegt.

RNR-model Het RNR-model staat voor Risico, Behoefte en Responsiviteit en wordt vaak gebruikt binnen de forensische zorg voor het beoordelen, behandelen en begeleiden van zorgvragers met een forensische achtergrond.

BE R

Sociotherapeutisch team Een sociotherapeutisch team bestaat meestal uit professionals met verschillende opleidingsachtergronden zoals verpleegkunde, maatschappelijk werk, sociaal pedagogische hulpverlening of penitentiair inrichtingswerk.

TBS Staat voor Terbeschikkingstelling. TBS is een maatregel waarbij iemand wordt behandeld in een forensisch psychiatrische instelling in plaats van een gevangenis.

Verblijfzorg Bij verblijfszorg krijgen zorgvragers ondersteunende begeleiding en verblijf binnen een woonvoorziening.

Voorwaardelijke beëindiging Bij voorwaardelijke beëindiging beëindigt de rechter de tbs-verpleging als de zorgvrager zich aan bepaalde afspraken houdt. Wet forensische zorg Binnen politie en justitie kan er sprake zijn van verdachten en veroordeelden die te maken hebben met een psychische stoornis, een verstandelijke

418

Thema 17 Begeleidingsinterventies forensische zorg

beperking, dementie of meervoudige problematiek. De Wet forensische zorg zorgt ervoor dat er meer mogelijkheden zijn om mensen sneller de juiste zorg te bieden.

N D ER W

IJ S

Wet verplichte ggz (Wvggz) De Wet verplichte ggz (Wvggz) regelt de rechten van zorgvragers die te maken hebben met verplichte zorg vanwege een psychische stoornis.

BE R

419

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 18 CRISISZORG, BEMOEIZORG

Inhoud thema • Uitgangspunten van crisis- en bemoeizorg • Vertrouwensband • Wettelijke kaders • Betrokken disciplines • ACT-model • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

Wanneer iemand zich in een acute psychische of emotionele crisis bevindt, vereist dit direct handelen en een inschatting of iemand een gevaar is voor zichzelf of voor anderen. Crisiszorg wordt verstrekt door verschillende hulpverleners zoals huisartsen, psychiaters, psychologen, sociaal werkers en psychiatrisch verpleegkundigen. Soms kan een crisis moeilijk gestabiliseerd worden en is een opname in een GGZ-instelling nodig. Bij een gedwongen opname en zorg krijg je te maken met crisisregelingen op basis van de Wlz. De rechten van de zorgvragers worden gewaarborgd vanuit de Wvggz en Wzd.

Als verpleegkundige kun je ook te maken krijgen met mensen die zelf geen hulp zoeken of accepteren, maar die het wel heel hard nodig hebben. Als je zelf op de zorgvrager afstapt, noem je dit outreachend werken. Je kunt te maken krijgen met zorgvragers die niets met jou en het hulpverleningssysteem te maken willen hebben. Zij worden zorgmijders genoemd.

18.1 Uitgangspunten van crisis- en bemoeizorg

BE R

In het algemeen wordt er met een crisis een gevaarlijke toestand aangeduid (Van Dale). Crisiszorg vereist dan ook dat je direct handelt. Dit in tegenstelling tot bemoeizorg. Beiden hebben hun eigen kenmerkende hulpvragen. Afspraken over de inzet van crisiszorg zijn onder andere vastgelegd in de zorgstandaard Acute psychiatrie.

Crisiszorg Crisis verwijst naar een acute psychische noodsituatie waarbij gewone hulp en/of middelen om tot rust te komen niet meer helpen. In een crisissituatie bied je crisiszorg; je handelt direct, zodat de zorgvrager passende begeleiding en behandeling krijgt om te stabiliseren. Dit kan in de woonomgeving van de zorgvrager zijn, maar iemand kan ook intramuraal opgenomen worden op een zogeheten crisisbed. Je wilt de acute crisis beheersen en de betreffende persoon en eventuele omstanders direct in veiligheid brengen. Het is dan ook belangrijk om het risico in te schatten op zelfbeschadiging, suïcidaliteit en geweld naar andere personen. Wanneer de zorgvrager bekend is en er een diagnose is, kan er gekozen worden om direct medicatie toe te dienen. Hierdoor kunnen dan de acute symptomen zoals angst, hallucinaties of wanen, afnemen. Er kan ook een crisisplan opgesteld worden om iemand te beschermen tegen zichzelf of tegen anderen. Je wilt immers voorkomen dat iemand bijvoorbeeld met een mes een supermarkt binnengaat om een willekeurig persoon aan te vallen.

421

N D ER W

IJ S

Soms is het nodig dat een crisisdienst ingeschakeld wordt. Dit is vaak een onderdeel van een GGZ-instelling. Wanneer een crisis niet gestabiliseerd kan worden, kan een opname in een GGZ-instelling nodig zijn. Wanneer iemand niet opgenomen wil worden, maar wel een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving, kan een gedwongen opname nodig zijn. Je hebt dan te maken met verschillende wetten. De burgemeester kan een crisismaatregel opleggen op grond van de Wet verplichte GGZ, of een inbewaringstelling afgeven op grond van de Wet zorg en dwang. Het is steeds moeilijker om iemand gedwongen op te nemen, we hechten immers steeds meer aan autonomie en zelfbeschikking (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2023).

BE R

Hulpvragen bij crisiszorg Een zorgvrager kan in een crisis terechtkomen omdat hij bijvoorbeeld aan ernstige depressies, een angststoornis of psychose leidt. Of omdat hij geteisterd wordt door suïcidale gedachten. Iemand bevindt zich in een kwetsbare toestand of vertoont verward gedrag. Als verpleegkundige kun je proberen om de schade zo veel mogelijk te beperken. Je blijft luisteren naar de zorgvrager, probeert zijn behoeften en gevoelens te achterhalen. Je stelt je kalm, open en niet-bedreigend op. Dit kun je doen door bijvoorbeeld rustig te praten en door de persoon niet te snel te benaderen of te dichtbij te komen. Het is van groot belang dat je je bewust bent van jouw non-verbale communicatie. Wanneer je denkt dat je eigen veiligheid ook in gevaar komt, is het belangrijk om direct hulp van anderen in te schakelen.

Crisiskaart Wanneer iemand gevoelig is voor het ontstaan van een crisis kan er een crisispreventieplan opgesteld worden om toekomstige crises te voorkomen. Iemand kan ook van tevoren vastleggen wat voor soort hulp hij wil als hij zich in een crisis bevindt. Dit kan vastgelegd worden in een crisiskaart of zelfbindingsverklaring. Dit laatste is een verklaring waarin de zorgvrager zich aan bepaalde vormen van verplichte zorg bindt als het niet goed met hem gaat en hij noodzakelijke zorg weigert (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2020). Stel dat iemand een wisselend ziektebeeld heeft, bijvoorbeeld schizofrenie. In de crisiskaart staan dan onder andere de symptomen beschreven die hij tijdens een psychose of crisis kan hebben, welke medicatie hij in zo’n situatie nodig heeft en met wie er contact opgenomen moet worden.

422

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

N D ER W

IJ S

Zorgstandaard Acute psychiatrie Er zijn landelijke afspraken over de hulpverlening in Nederland aan mensen die zich in een acute psychische crisis bevinden. Deze zijn vastgelegd in de zorgstandaard Acute psychiatrie. In de acute psychiatrie gaat het vaak om ernstige situaties waarbij sprake is van gevaar voor de persoon zelf of zijn omgeving. Dit vraagt om de-escalatie van de situatie en om snel en efficiënt samenwerken tussen de verschillende betrokken ketenpartners. Het is van belang dat de betreffende persoon passende zorg kan krijgen. De betrokken hulpverleners beschikken dan ook over de kennis en vaardigheden om snel en adequaat te kunnen beoordelen, het behandelbeleid te bepalen en de behandeling in gang te zetten.

Er is een GGZ-triagewijzer ontwikkeld zodat direct de urgentie van de psychiatrische crisis vastgesteld kan worden om de juiste zorginterventie te bieden. Deze kun je online raadplegen.

BE R

Bemoeizorg Bemoeizorg wordt verleend aan mensen die zelf geen hulp zoeken of accepteren, maar wel hulp nodig hebben. Het is een vorm van sociale psychiatrie die erop is gericht om mensen die geen zorg willen of kunnen accepteren, ofwel zorgmijders, in de zorg te krijgen. Het uiteindelijke doel van bemoeizorg is dat iemand meer kwaliteit van leven ervaart, dan wanneer iemand aan zijn lot wordt overgelaten. Bemoeizorg richt zich vooral op mensen die dakloos zijn, verslaafd zijn of ernstig psychiatrische aandoeningen hebben. Denk aan kwetsbare mensen met psychische problematiek en een verslaving die rondzwerven omdat zij geen woning of plek in een zorginstelling hebben. Om hen te bereiken, begeven betrokken hulpverleners zich op straat, in opvangcentra, inloopcentra of andere plekken waar zich kwetsbare mensen bevinden. Hierdoor verlaagt de drempel naar de zorg. Deze manier van werken noem je ook wel outreachend werken.

Bemoeizorgteams Bemoeizorg lever je niet alleen, maar in een team, een bemoeizorgteam. Dit zijn teams die outreachend de juiste zorg en ondersteuning bieden, zelfs als zorgvragers weerstand ervaren ten opzichte van bemoeienis. Omdat bemoeizorgteams een zo breed mogelijke ondersteuning bieden, werken zij vaak nauw samen met andere instanties zoals maatschappelijke opvang, huisartsen, verslavingszorg, politie en woningbouwcorporaties. Bemoeizorgteams regelen basisbehoeften zoals voeding en een dak boven

423

BE R

N D ER W

IJ S

het hoofd of regelen van zorg. Soms is de ondersteuning ook heel praktisch van aard zodat iemand een identiteitsdocument krijgt of toegang tot sociale voorzieningen (Omlo, 2024).

Wanneer iemand verslaafd is en geen dak meer boven zijn hoofd heeft, kan bemoeizorg geïndiceerd zijn.

Hulpvragen bij bemoeizorg Iemand die te maken krijgt met bemoeizorg, heeft zelf geen hulpvraag gedefinieerd. Maar er zijn wel redenen om bemoeizorg in te zetten bij psychische of psychiatrische problemen, zoals acute psychoses, onbegrepen gedrag, posttraumatisch stress syndroom (PTSS) of een bipolaire stoornis. Maar ook depressie, zelfmoordgedachten, extreme stress of rouw kunnen een aanleiding zijn. Wanneer iemand verslaafd is en geen dak meer boven zijn hoofd heeft, kan bemoeizorg ook geïndiceerd zijn. Daarnaast kunnen hulpvragen ook te maken hebben met sociale problemen, zoals schulden, zelfverwaarlozing of enorme eenzaamheid.

424

Wanneer je als psychiatrisch verpleegkundige deel uitmaakt van een bemoeizorgteam, ga je proactief op zoek naar zorgmijders om contact te leggen. Dit vereist een zorgvuldige aanpak omdat je tijd nodig hebt om iemands vertrouwen te winnen en een relatie op te bouwen. Pas als het vertrouwen er is, kun je onderzoeken welke hulpverlening passend is.

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

18.2 Vertrouwensband

IJ S

Bij crisiszorg en bemoeizorg is het belangrijk dat er een goede vertrouwensband bestaat tussen de zorgvrager en de zorgverleners. In de zorgstandaard Acute psychiatrie wordt ook het belang van rust, veiligheid en vertrouwen benoemd. Vertrouwen opbouwen is een kostbaar instrument van de hulpverlener.

BE R

N D ER W

Vertrouwen speelt een centrale rol Mensen die bemoeizorg ontvangen zitten helemaal niet te wachten op hulpverleners en zorg. Voor hulpverleners kan het dan extra lastig zijn om het vertrouwen van iemand te winnen en een relatie op te bouwen. Pas als er een vertrouwensbasis is, kan naar passende hulpverlening gezocht worden. Want pas als een zorgvrager vertrouwen heeft in de hulpverlener en de aanpak van zijn problemen, is hij wellicht bereid om hulp te accepteren. Door het opbouwen van vertrouwen kan een zorgvrager zich meer betrokken voelen bij zijn zorgproces, waardoor hij geneigd is om adviezen op te volgen, medicatie in te nemen of deel te nemen aan de behandeling. Bemoeizorg staat of valt met het opbouwen van contact en vertrouwen. Ook bij crisiszorg kan een vertrouwensband met een hulpverlener de drempel verlagen om hulp te zoeken en ondersteuning te accepteren. Stel dat iemand met een licht verstandelijke beperking in paniek raakt en zich kwetsbaar en angstig voelt. Hij kan zijn angstige gedachten en gevoelens dan uiten aan de verpleegkundige die hij al langere tijd kent. Hierdoor kan hij zijn paniek onder controle krijgen. De verpleegkundige biedt hem dan een gevoel van veiligheid en stabiliteit.

Negatieve ervaringen Soms kan het lang duren voordat een hulpverlener een vertrouwensband met de zorgvrager heeft. Dat kan te maken hebben met eerdere negatieve ervaringen van de zorgvrager. Door ons versnipperde zorgsysteem kan een zorgvrager met veel verschillende hulpverleners te maken hebben gehad. Het schaadt het vertrouwen wanneer een hulpverlener er uiteindelijk in slaagt om een relatie op te bouwen en daarna de zorgvrager moet overdragen aan een andere organisatie. Of iemand heeft nooit geleerd om andere mensen te vertrouwen omdat hij opgroeide in een onveilige thuissituatie van huiselijk geweld. Het blijkt dat motivatie en vertrouwen bij mensen niet zo eenvoudig aan te zetten zijn. Het vraagt behalve tact ook een lange adem van de hulpverlener om het vertrouwen van de zorgvrager te winnen. Het zijn continue processen die te maken hebben met de relaties tussen mensen. En wanneer de hulpverlener het vertrouwen van de zorgvrager heeft gekregen, is het ook van belang om het vertrouwen te behouden (Maas, 2021).

425

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Het opbouwen van een vertrouwensband vergt tijd, geduld en empathie.

Vertrouwensband opbouwen Het opbouwen van een vertrouwensband vergt tijd, geduld en empathie van zorgverleners. Het is een proces dat gebaseerd is op respect, openheid en betrokkenheid. Het is van cruciaal belang dat je de behoeften en wensen van de persoon begrijpt. Kunnen luisteren zonder te oordelen is een essentiële vaardigheid. Hierdoor krijg je een beter begrip van de situatie. Door te blijven investeren in het verbeteren van de zorgrelatie en het opbouwen van vertrouwen, kun je een cruciale rol spelen in het ondersteunen, behandelen en herstellen van de zorgvrager (Stam, 2023).

426

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

In de praktijk

N D ER W

IJ S

Peter is een 40-jarige man zonder vaste verblijfplaats. Hij dwaalt vaak door het stadscentrum waarbij hij in gedachten verzonken is. Peter heeft een geschiedenis van schizofrenie en heeft geregeld psychotische perioden waarin hij stemmen hoort die hem angst aanjagen.

Marieke is psychiatrisch verpleegkundige en werkt in het bemoeizorgteam van de GGD. Zij heeft door de jaren heen een speciale band opgebouwd met Peter. Haar benadering is geduldig en respectvol, zonder oordeel. Ze begrijpt dat Peter zich vaak onbegrepen voelt. Omdat hij haar aanwezigheid als bedreigend kan ervaren, benadert ze hem altijd heel voorzichtig.

BE R

Op een koude winterdag ontvangt Marieke een melding dat Peter verward lijkt. Ze spoedt zich naar de aangewezen locatie en vindt hem bibberend op een bankje in het park. Zijn blik is leeg en zijn woorden onsamenhangend. Marieke gaat naast Peter zitten en begint rustig met hem te praten. Ze herinnert hem aan hun eerdere ontmoetingen en vraagt hoe het met hem gaat. In eerste instantie lijkt Peter haar niet te herkennen, maar langzaam begint hij te kalmeren. Hij vertelt over de stemmen die hem achtervolgen en zijn angst. Marieke luistert aandachtig en geeft Peter een warme deken om zich tegen de kou te beschermen. Ze stelt voor om samen naar een nabijgelegen café te gaan, waar ze rustig verder kunnen praten. Peter stemt aarzelend toe.

In het café bestelt Marieke twee bekers warme chocolademelk en blijft rustig naast Peter zitten terwijl hij zijn verhaal vertelt. Ze stelt voor om naar het nabijgelegen opvangcentrum te gaan. Hier kan hij veilig verblijven en professionele hulp ontvangen. Hoewel Peter aanvankelijk terughoudend is, vertrouwt hij op Mariekes steun en laat hij zich uiteindelijk overtuigen. Samen lopen ze naar het opvangcentrum.

18.3 Wettelijke kaders Crisis- en bemoeizorg kunnen vanuit verschillende wetten geregeld worden, zoals vanuit de Zorgverzekeringswet, Wet maatschappelijke opvang (Wmo) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Er zijn verschillende crisisregelingen voor de doelgroepen V&V, GZ en GGZ. Wanneer iemand geen zorg wil ontvangen krijg je te maken met de Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).

427

N D ER W

IJ S

Wet langdurige z org De Wet langdurige zorg (Wlz) definieert crisiszorg als zorg of ondersteuning waarvoor de zorgvrager snel opgenomen moet worden omdat hij niet langer meer verantwoord thuis kan blijven wonen. Een crisisopname voor de doelgroep verpleging en verzorging (V&V) moet binnen 24 uur geregeld kunnen worden. Voor de doelgroep Gehandicaptenzorg (GZ) is dit binnen 48 uur. De zorgkantoren (zorgverzekeraars) zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van de wet. Zij maken dan ook afspraken met zorgaanbieders over deze crisisopnames en het aantal crisisbedden in de regio (Zilveren Kruis Zorgkantoor, z.d.).

Crisisregeling voor de doelgroep V&V In het crisisprotocol V&V is vastgelegd dat een crisisopname altijd tijdelijk is en maximaal twee weken mag duren. De persoon in crisis heeft een Wlz-indicatie nodig of er wordt verwacht dat hij deze binnen twee weken krijgt.

BE R

Mevrouw Bos

Mevrouw Bos is een 78-jarige vrouw met dementie. Haar dochter Annet woont naast haar moeder en zorgt normaal gesproken dagelijks voor haar. Maar Annet ligt momenteel in het ziekenhuis vanwege een ernstig auto-ongeluk en heeft een langdurige revalidatie voor de boeg. Mevrouw Bos begint plotseling agressief gedrag te vertonen. Ze dwaalt 's nachts in haar ochtendjas en op blote voeten door de wijk, vloekt en schreeuwt daarbij en trapt tegen glasbakken. Door het wegvallen van haar mantelzorger is de situatie van mevrouw Bos acuut en permanent veranderd. Er is sprake van een gevaarlijke situatie voor mevrouw Bos zelf, maar ook voor haar omgeving. Mevrouw Bos kan niet voor zichzelf zorgen. Zij (en haar omgeving) lopen onaanvaardbare gezondheidsrisico’s die op dit moment alleen afgewend kunnen worden door een directe opname op een crisisbed in het verpleeghuis.

428

N D ER W

IJ S

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

Soms kan de situatie thuis opeens veranderen door het wegvallen van de mantelzorg, waardoor een crisisopname noodzakelijk is.

BE R

Crisisregeling voor de doelgroep GZ Een crisisopname in de Gehandicaptenzorgsector is maximaal zes weken. De aanpak voor Wlz-zorgvragers met een verstandelijke beperking in een crisis, is sinds 1 januari 2021 landelijk uniform geregeld. In Nederland beschikt iedere zorgkantoorregio over een onafhankelijke crisisregisseur. Een crisisregisseur beoordeelt de situatie en bepaalt welke zorg ingezet moet worden. Hij kan ook besluiten om het Crisis- en OndersteuningsTeam (C.O.T.) in te zetten. Dit team richt zich op het voorkomen van een crisisopname door op de huidige verblijfsplek van de zorgvrager verbeteringen aan te brengen.

Bekijk het volgende YouTube-filmpje over de werkwijze van het Crisis- en OndersteuningsTeam.

Crisisregeling GGZ Soms valt de behandeling van iemand in de doelgroep GGZ onder de Wlz. Zorgkantoren werken dan ook met een crisisregisseur voor de langdurige GGZ. Nederland heeft 28 regio’s die ieder beschikken over een GGZ-crisisdienst. Deze crisisdiensten worden vanuit de Zorgverzekeringswet gefinancierd. Een crisisdienst beoordeelt de urgentie van de crisis en bepaalt welke crisiszorg er ingezet wordt (Zilveren Kruis Zorgkantoor, z.d.).

429

N D ER W

IJ S

Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg Vanuit de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) kan een zorgmachtiging worden aangevraagd, dit is een machtiging van de rechter waarmee verplichte zorg toegepast kan worden. Maar iemand met ernstig psychische problemen die voor zichzelf of anderen gevaarlijk is, kan direct zorg of een opname nodig hebben. Soms is de situatie zo ernstig dat er onmiddellijk ingegrepen moet worden. Er is dan geen tijd om een rechtelijke machtiging aan te vragen. Er wordt dan door de burgemeester een crisismaatregel afgegeven. Een crisismaatregel is maximaal drie werkdagen geldig zodat de rechtmatigheid van de crisisopname getoetst kan worden door de rechter. De betreffende persoon heeft recht op juridische bijstand zodat hij zijn standpunt naar voren kan brengen tijdens deze zitting. Als blijkt dat de crisismaatregel nog steeds nodig is, kan de rechter besluiten om deze maximaal drie weken voort te zetten (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2022a).

Je kunt het filmfragment bekijken waarin de Wvggz uitgelegd wordt.

BE R

Wet zorg en dwang De Wet zorg en dwang (Wzd) regelt de rechten van mensen met een verstandelijke beperking of psychogeriatrische aandoening die onvrijwillige zorg ontvangen of die onvrijwillig worden opgenomen. Het is een uiterste middel wanneer er geen minder ingrijpende alternatieven voor handen zijn. Ook voor deze doelgroep geldt dat de situatie zo ernstig moet zijn dat iemand direct opgenomen moet worden om de veiligheid van de zorgvrager of van zijn omgeving te waarborgen. De burgemeester geeft dan een zogenoemde inbewaringstelling af (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2022b).

430

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

Emma wordt gedwongen opgenomen

N D ER W

IJ S

Emma, een 30-jarige vrouw, heeft een licht verstandelijke beperking. Zij is plotseling gedesoriënteerd geraakt en heel angstig. Ze vertoont zeer agressief gedrag en heeft de neiging om zichzelf en haar moeder te verwonden met een schaar.

Haar familie heeft de hulp van de crisisregisseur ingeschakeld. De crisisregisseur besluit om een verpleegkundige en arts in te schakelen, maar ook de politie. Voor de zorgprofessionals is het belangrijk om te beoordelen welke behandeling nodig is. Het is daarbij van belang dat er eerst gekeken wordt naar een minder ingrijpende behandeling dan een opname. Zij moeten een zorgvuldige afweging maken over wat de minst beperkende maatregelen zijn om Emma te helpen.

BE R

De verpleegkundige probeert Emma te kalmeren en te overtuigen om vrijwillig de nodige zorg te accepteren. Dit wil Emma beslist niet. Omdat de verpleegkundige en arts inschatten dat Emma zichzelf en haar moeder iets aan gaat doen, is er sprake van een direct gevaar. Zij kunnen op basis van de Wet zorg en dwang een gedwongen opname overwegen. Maar dit kan alleen als zij echt geen andere mogelijkheden hebben.

18.4 Betrokken disciplines

In de crisiszorg en bemoeizorg krijg je als verpleegkundige te maken met veel verschillende disciplines en organisaties. Het is belangrijk om in grote lijnen op de hoogte te zijn van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de betrokken partijen. Als verpleegkundige stel je jezelf ook op de hoogte van crisisbeoordelingen en crisisinterventies binnen de organisatie waarin je werkt. Je bent ook op de hoogte van het zorgplan of signaleringsplan van (bij jou bekende) zorgvragers. Omdat je de samenwerkingsafspraken met de acuut psychiatrische hulpverlening kent, weet je ook met wie je contact op moet nemen.

431

N D ER W

IJ S

Ketenzorg Één van de uitgangspunten van de zorgstandaard Acute psychiatrie is dat de gegeven zorg vloeiend verloopt. Dit betekent dat elke ketenpartij zijn rol en verantwoordelijkheden op zich neemt. Wanneer iemand in de thuissituatie voor het eerst in een crisis raakt, is het vaak de huisarts die de zorgvrager verwijst naar de acuut psychiatrische hulpverlening ofwel de Crisisdienst GGZ. Wanneer het iemand vaker overkomt en hij over een crisiskaart beschikt, weet je beter wie je kunt inschakelen. Een acuut psychiatrische hulpverlener kan een psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV-er), hbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist GGZ of een verslavingsarts zijn.

BE R

Huisarts In geval van een crisis biedt de huisarts eerste hulp en beoordeelt de ernst van de situatie. Vaker speelt de huisarts echter, net als de Praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ) een belangrijke rol in vroege herkenning en preventie van een crisis. Zij bieden immers laagdrempelige psychische hulp en ondersteuning.

Crisisdienst GGZ De crisisdienst GGZ is een gespecialiseerd team dat 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar is voor mensen die in een acute psychische crisis verkeren. In de regio zijn hierover afspraken gemaakt tussen GGZ-instellingen en ziekenhuizen. Een GGZ-triagist bepaalt telefonisch welke hulp de persoon in crisis nodig heeft en hoe ernstig de situatie is. Afhankelijk hiervan gaan de acuut psychiatrische hulpverleners naar deze persoon toe. Tijdens deze wachttijd blijft de GGZ-triagist contact houden met de persoon in crisis.

Omdat een crisis ook onder invloed van middelen kan ontstaan, werkt de crisisdienst nauw samen met verslavingszorg. De acuut psychiatrische hulpverlener beoordeelt welk middel in welke hoeveelheid gebruikt is en voert fysieke controles uit. De beoordeling kan leiden tot een opname. Sommige zorginstellingen beschikken over een zogenaamd uitslaapbed met expertise van de verslavingszorg.

432

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

N D ER W

IJ S

Politie en ambulance Wanneer iemand in een openbare ruimte in een crisis raakt, wordt altijd eerst contact gelegd met de politie of de meldkamer 112. De politie verwijst dan indien nodig door naar de acuut psychiatrische hulpverlening. De politie kan iemand vervoeren naar een passende zorginstelling. Soms is iemand al bekend bij de politie omdat de wijkagent al in beeld is. Wanneer iemand tijdens zijn crisis een strafbaar feit pleegt, mag de politie diegene in een politiecel plaatsen.

BE R

De inzet van een ambulance bij een crisis kan alleen wanneer er voldaan wordt aan de voorwaarden van de zorgstandaard Acute psychiatrie. Je kunt dan denken aan situaties waarin iemand te angstig of te verward is om zelfstandig te kunnen reizen. Of het is belangrijk dat iemand geobserveerd wordt na de inname van medicatie. Wanneer er somatische problemen ontstaan zijn, bijvoorbeeld door (auto)intoxicatie of automutilatie, kan uiteraard ook ambulancezorg ingezet worden.

De inzet van een ambulance kan nodig zijn om de persoon in crisis te vervoeren.

433

BE R

N D ER W

IJ S

Gemeenten Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het bieden van lokale zorg en ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Zij financieren bijvoorbeeld de opvanglocaties. Steeds meer gemeenten hebben sociale wijkteams. Deze teams werken outreachend en kunnen ook bemoeizorg leveren.

Sociale wijkteams zoeken contact met dakloze mensen.

Woningbouwcorporaties Woningbouwcorporaties kunnen ook betrokken zijn bij crisiszorg en bemoeizorg wanneer mensen overlast veroorzaken in hun woonomgeving. Preventie, vroege signalering en doorverwijzing naar passende ondersteuning en psychiatrische hulp zijn belangrijke taken van een woningbouwcorporatie. Er zijn voorbeelden bekend dat een woningbouwcorporatie aan de (wijk)verpleegkundige vraagt om eens polshoogte te nemen bij een huurder. De loodgieter was namelijk bij een eenzame oudere geweest en nam een erge urinelucht waar.

434

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

Yamin

N D ER W

IJ S

Het gaat nu iets beter met Yamin, dankzij de antipsychotica en de acuut psychiatrische hulpverlening. Nog niet zo lang geleden blowde hij veel en had veel last van psychosen. Hij zwierf op straat rond, werd soms opgenomen in een politiecel of gevangenis. Soms verbleef hij in de crisisopvang, soms in de kliniek. Nadat hij zich bij de nachtopvang had misdragen, kon hij hier niet meer terecht en sliep hij in een tentje in het bos. De psychiatrisch verpleegkundige begeleidt Yamin al een tijd en heeft het nodige met hem meegemaakt. Zo schakelde deze verpleegkundige de politie en ambulance in toen Yamin hem met de dood bedreigde. Nu is hij in gesprek met een maatschappelijke organisatie voor een plek voor Yamin in een begeleidwonenvoorziening, zodat Yamin weer een dak boven zijn hoofd krijgt en dagbesteding. (Volkskrant, 13 april 2024)

18.5 ACT-model

BE R

ACT is een methode waarbij teams zorg, behandeling en ondersteuning geven aan zorgvragers met ernstig psychiatrische problematiek (EPA) die ook complexe maatschappelijke problemen hebben. De zorg wordt in de wijk geboden daar waar de zorgvrager woont en/of werkt. Dankzij ACT hebben GGZ-zorgvragers minder vaak crises en worden zij minder vaak opgenomen in psychiatrische ziekenhuizen. Als verpleegkundige kun je deel uitmaken van een ACT-team.

Werkwijze Je kunt te maken hebben met FACT-teams en ACT-teams. ACT wordt vooral ingezet voor crisisinterventie en stabilisatie, terwijl FACT zich daarnaast ook richt op iemands rehabilitatie en herstel. De afkorting (F)ACT staat voor (Flexibele) Assertive Community Treatment. Assertive betekent dat je als hulpverlener een actieve rol hebt. Als verpleegkundige betekent dit dat je zelf op de zorgvrager afstapt waarbij je dus soms ook ongevraagd hulp biedt. Je werkt outreachend. Community is de leefgemeenschap van de zorgvrager waar de zorg geboden wordt. De zorg wordt flexibel ingezet. Als het goed gaat met de zorgvrager is er minder zorg nodig, maar als het slecht met de zorgvrager gaat is het belangrijk dat er intensieve zorg ingezet wordt. ACT-zorg wordt gegeven aan zorgvragers met ernstig psychiatrische problematiek (EPA). Door hun psychiatrische aandoening zijn zij ook op andere levensgebieden

435

BE R

N D ER W

IJ S

vastgelopen. Zij kunnen bijvoorbeeld problemen hebben op het gebied van werk, vrije tijd, dagbesteding, financiën, wonen, huishouden of persoonlijke verzorging (F-ACT NEDERLAND, 2020; Stichting PsychoseNet, 2024).

Door een psychiatrische aandoening kan iemand ook op andere levensgebieden vastlopen.

Bekijk het volgende filmfragment over de werkwijze van het ACT-team in Amsterdam.

Samenstelling ACT-teams Een ACT-team is multidisciplinair samengesteld en bestaat vaak uit de volgende specialisten: • een ambulant psychiatrisch verpleegkundige • een trajectbegeleider • een woonbegeleider • een maatschappelijk werker • een psychiater • een psycholoog • een ervaringsdeskundige • een sociaal psychiatrisch verpleegkundige • een verslavingsdeskundige (Stichting PsychoseNet, 2024).

436

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

De samenstelling is afhankelijk van de problematiek van de zorgvrager. De regie ligt over het algemeen bij een psychiater, verpleegkundige of psycholoog.

N D ER W

IJ S

Outreachend karakter Kenmerkend van ACT-zorg is dat de zorg actief naar de zorgvrager wordt gebracht, ongeacht waar iemand zich bevindt. Dit kan in de thuissituatie zijn, maar bijvoorbeeld ook in een opvanglocatie of op straat. De zorg richt zich vaak op mensen die dakloos zijn, verslaafd zijn, ernstig psychische problemen hebben, of op een andere manier niet geïntegreerd zijn in de samenleving. Dit staat in contrast met traditionele benaderingen waarbij de zorgvrager op afspraak naar een zorginstelling of behandelaar komt. Het gaat om multidisciplinaire, integrale zorg voor een heel specifieke doelgroep met ernstig psychiatrische aandoeningen. Wanneer de zorg zo intensief is dat het levenslang aangeboden wordt, spreek je over FACT-zorg omdat er hierbij ook gekeken wordt naar herstel en werk.

BE R

18.6 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager Dirk, 33 jaar, heeft een complexe medische geschiedenis, gekenmerkt door psychoses en verslavingsproblemen. Hij heeft moeite om stabiel te blijven en zoekt zelf geen hulp. Dirk is erg kwetsbaar voor het ontwikkelen van een psychose wanneer hij zijn medicatie niet slikt. Dirk woont in de bovenwoning van een slecht onderhouden huis in het centrum van de stad. Zijn woning is rommelig en vies. Hij leeft teruggetrokken. Zijn familie kijkt al jaren niet meer naar hem om. En zijn twee vrienden ziet hij tegenwoordig nog zelden. Momenteel heeft Dirk geen werk. Het lukt hem door zijn psychische problemen niet diverse banen in de bouw en horeca te behouden. Er is sprake van een vicieuze cirkel. Wanneer hij de prestatiedruk op zijn werk voelt, gebruikt hij drugs en alcohol om rustig te blijven. Hierdoor verliest hij zijn baan. Dit maakt hem depressief waardoor hij nog meer middelen gaat gebruiken. Soms stopt hij opeens en krijgt hij een psychose. Hierdoor kan het behoorlijk uit de hand lopen. Zo heeft hij een keer onder invloed van hallucinaties en wanen de auto van een buurman in brand gestoken. Toen hij dreigde om zijn eigen bovenwoning ook in brand te steken, is Dirk door de politie en ambulance naar een kliniek gebracht voor een crisisopname. Aansluitend verbleef hij enige weken in de kliniek voor behandeling. Er zijn ook andere situaties geweest

437

IJ S

waarna Dirk gedwongen opgenomen werd. Deze opnames hebben altijd erge impact op hem. Daarna wil hij lange tijd niets te maken hebben met hulpverleners en de zorg.

N D ER W

Casus Peter is een ervaren verpleegkundige en werkt al jaren in het Assertive Community Treatment (ACT)-team van de gemeente Amsterdam. Zijn dagelijkse werk bestaat uit het bieden van intensieve zorg en ondersteuning aan mensen met ernstig psychiatrische aandoeningen die moeite hebben om hun leven op de rails te houden. Peter heeft al heel veel tijd en moeite in zijn relatie met Dirk gestoken. Het blijft iedere keer echter weer een uitdaging om te zorgen dat Dirk de nodige zorg krijgt en zijn medicatie accepteert.

BE R

Op een dag ontvangt Peter een verontrustend telefoontje van de bezorgde onderbuurvrouw van Dirk. De buurvrouw vertelt dat ze Dirk ’s nachts onsamenhangende dingen hoort roepen en dat hij veel op straat zwerft. Peter besluit om naar Dirks woning te gaan. Als hij arriveert, ziet hij dat Dirk in het raamkozijn van zijn bovenwoning staat. Hij staat met één been op het kozijn binnen en met één been buiten. Hij roept dat hij kan vliegen en schreeuwt wartaal naar voorbijgangers. Peter roept dat hij Dirk komt helpen. Maar het lijkt erop dat Dirk Peter niet herkent. Dirk roept: ‘Bel de politie maar, net als de vorige keren, enorme schijterd die je bent!’

Dilemma Terwijl Peter Dirk ziet staan, gaat er van alles door zijn hoofd. Hij denkt terug aan zijn gesprekken met Dirk. Hij weet dat Dirk enerzijds behoefte heeft aan iemand die hem kalmeert en naar hem luistert, maar aan de andere kant weet hij ook dat Dirk onhandelbaar en agressief kan zijn. En nadat Peter betrokken was bij een gedwongen opname, waarbij hij Dirk liet meenemen door de politie en ambulance, moest Dirk lange tijd niets meer van hem weten. Dirk voelde zich verraden door Peter en kon niet begrijpen waarom Peter hem niet geruststelde. Dan was hij echt wel vrijwillig met Peter meegegaan naar de kliniek. Waarmee is Dirk nu geholpen en waar doet hij goed aan?

438

Wat doet Peter?

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

18.7 Verdieping

IJ S

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom iemand de zorg mijdt. De richtlijn Signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn is ontwikkeld voor (wijk)verpleegkundigen om mensen die zorg mijden of missen beter te ondersteunen.

BE R

N D ER W

Zorgmijders Zorgmijding verwijst naar het bewust vermijden of uitstellen van het zoeken naar medische of psychologische hulp, zelfs wanneer iemand op dit vlak ernstige gezondheidsproblemen ervaart. Er kunnen verschillende redenen zijn waarom iemand zorg mijdt. Iemand kan bijvoorbeeld angstig zijn voor de diagnose of bang zijn voor het stigma rondom een psychische aandoening. Of iemand is bang dat hij de controle over zijn eigen leven verliest wanneer hij hulpbehoevend wordt. Behalve psychologische redenen kunnen er ook financiële redenen zijn om zorg te mijden. Wanneer iemand wekelijks bijna niet rond kan komen, is er geen geld meer om de eigen bijdragen voor een behandeling of reiskosten te betalen. Sociale, culturele factoren en communicatie- en taalbarrières kunnen ook de oorzaak zijn dat er geen zorg wordt ingeschakeld. Wanneer iemand de taal slecht beheerst, kan het moeilijk zijn om te begrijpen welke zorg je nodig hebt. Iemand kan dan besluiten om bewust geen zorg aan te vragen.

Bekijk het filmfragment over zorgmijding.

Richtlijn De richtlijn Signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn (2022) is opgesteld voor verpleegkundigen en verzorgenden die in de eerste lijn werken en te maken krijgen met mensen die zorg mijden. Verpleegkundigen kunnen werkzaam zijn in een sociaal wijkteam, wijkverpleegkundig team, thuiszorgteam, vangnet of advies team. Zij kunnen ook werken als praktijkondersteuner van de huisarts op het gebied van geestelijke gezondheidszorg (POH GGz). Er worden uiteenlopende redenen genoemd waarom iemand zorg mijdt of mist. De doelgroep, waarmee de (wijk)verpleegkundigen te maken heeft, zijn dan vooral dak- en thuisloze mensen, volwassenen met een migratieachtergrond en/of een verstandelijke beperking en mensen die in een sociaal isolement verkeren, overlast bezorgen of laaggeletterd zijn.

439

N D ER W

IJ S

Signalen Als (wijk)verpleegkundige pik je bij iemand thuis of zijn wijk signalen op die te maken kunnen hebben met het mijden van zorg. Dit kunnen algemene signalen zijn. Hierbij kun je denken aan zelfverwaarlozing, nalatigheid of geen financieel overzicht hebben. Maar iemand kan ook wantrouwend of angstig zijn wanneer je in gesprek bent. Of iemand ontkent zijn problemen of kan deze niet benoemen. Bij jongeren zie je nog weleens dat zij spijbelen, weglopen van huis of dingen stelen. Bij het bezoek aan ouderen ben je als (wijk)verpleegkundige alert op eenzaamheid, armoede, comorbiditeit of uitdrogingsverschijnselen.

De signalen staan op een rijtje in een handzame samenvattingskaart van de richtlijn Signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn. Deze kaart is een korte samenvatting van de richtlijn en geeft aan wat je als hulpverlener kunt doen bij (een vermoeden van) zorgmijding en kun je online inzien.

BE R

Stappenplan In de richtlijn worden de volgende stappen behandeld, die je zet wanneer je als (wijk)verpleegkundige zorgmijding vermoedt: 1. Onderzoek de situatie. 2. Bespreek de situatie met de zorgvrager. 3. Bespreek het met het team. 4. Bespreek het met de naasten van de zorgvrager. 5. Analyseer de situatie met de zorgvrager. 6. Maak de afweging hoe te handelen.

Bij de eerste stap staat bovenaan dat je het vertrouwen van de zorgvrager probeert te winnen. Je brengt de situatie van de zorgvrager in kaart en onderzoekt de mogelijke risico’s. Vervolgens bespreek je jouw bevindingen met de zorgvrager. Je legt uit waarom je je zorgen maakt. In de derde stap leg je de situatie van deze zorgvrager voor aan het team. Wanneer je daarna de vierde stap wilt zetten om de naasten te spreken, heb je wel de toestemming van de zorgvrager nodig. Als je al je informatie hebt, de situatie overziet en weet welke activiteiten je wilt ondernemen, bespreek je dit met de zorgvrager. Probeer de zorgvrager te overtuigen dat hij hulp nodig heeft. In de laatste stap maak je de afweging om daadwerkelijk hulp in te zetten. Dit stem je niet alleen af met de zorgvrager, maar ook met de verschillende disciplines. Bij je afweging beoordeel je onder andere of de hulp echt noodzakelijk is en of de situatie

440

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

daadwerkelijk verbetert voor de zorgvrager. Heb je gekozen voor de minst ingrijpende manier voor de zorgvrager? De Wet zorg en dwang en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg vormen hierbij de leidraad.

BE R

N D ER W

IJ S

Landelijk Meldpunt Zorgwekkend Gedrag Soms kun je je als burger ook zorgen maken over iemand omdat iemand verward is. Of omdat er sprake is van een zorgwekkende situatie waarbij je graag wilt dat iemand hulp krijgt. Je kunt dan contact opnemen met het Landelijk Meldpunt Zorgwekkend Gedrag (0800 – 1205). Deskundigen denken mee en kunnen beoordelen of er hulp nodig is. Zij nemen ook altijd contact op met de persoon over wie de melding gemaakt is om de ontstane situatie te onderzoeken. En zullen de hulp in gang zetten (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2024b).

441

18.8 Begrippen

IJ S

Bemoeizorg Zorg die verleend wordt aan mensen die zelf geen hulp zoeken of accepteren, maar wel hulp nodig hebben. Valt onder de sociale psychiatrie. Het is een vorm van Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ).

N D ER W

Bemoeizorgteam Teams die de juiste zorg en ondersteuning bieden, zelfs als zorgvragers weerstand bieden. Zij bieden basisbehoeften zoals voeding, een dak boven het hoofd en zorg. Zij kunnen ook praktische ondersteuning regelen. Hierbij kun je dan denken aan het hulp bieden zodat iemand een identiteitsdocument krijgt, het toegang krijgen tot sociale voorzieningen of administratieve en financiële ondersteuning.

BE R

Crisis Er is sprake van een acute psychische crisis wanneer gewone hulp en/of middelen om tot rust te komen niet meer helpen.

Crisiszorg Het bieden van zorg aan iemand in een crisis. Hierbij de zorgvrager passende begeleiding en behandeling bieden zodat hij stabiliseert.

Outreachend Outreachend werken wil zeggen dat de zorg actief naar de zorgvrager wordt gebracht, ongeacht waar iemand zich bevinden. Dus dit kan op straat zijn of een opvanglocatie, maar ook de thuiswoning.

Zelfbindingsverklaring Een verklaring waarin de zorgvrager zich aan bepaalde vormen van verplichte zorg bindt als het niet goed met hem gaat en hij noodzakelijke zorg weigert.

Zorgmijding Het bewust vermijden of uitstellen van het zoeken naar medische of psychologische hulp zelfs wanneer iemand op dit vlak ernstige gezondheidsproblemen ervaart.

442

BE R

N D ER W

IJ S

Thema 18 Crisiszorg, bemoeizorg

443

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 19 GRENSOVERSCHRIJDEND GEDRAG

Inhoud thema • Wat is grensoverschrijdend gedrag? • Mishandeling • Pesten • Seksueel grensoverschrijdend gedrag • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

N D ER W

IJ S

Je zou willen dat grensoverschrijdend gedrag niet bestaat. Helaas, grensoverschrijdend gedrag komt wereldwijd vaak voor in alle lagen van de bevolking. De meest voorkomende vormen van grensoverschrijdend gedrag zijn mishandeling, pesten, discriminatie en seksueel grensoverschrijdend gedrag. Ook in je werk als verpleegkundige is de kans groot dat je er al mee te maken hebt gehad of dat je er vroeg of laat mee te maken krijgt.

Daarom is het belangrijk dat je signalen leert herkennen en leert erop te reageren. Ook is het belangrijk om je eigen grenzen goed te kennen en dat je deze consequent en duidelijk kunt aangeven. Je hoeft van niemand te accepteren dat iemand je persoonlijke grenzen overschrijdt, ook niet van zorgvragers die dat doen vanuit een bepaald ziektebeeld of een beperking.

19.1 Wat is grensoverschrijdend gedrag?

BE R

De FNV schrijft op zijn site: 'Grensoverschrijdend gedrag is ongewenst gedrag waar jij je niet goed over voelt en waar jij geen toestemming voor hebt gegeven.' Bij grensoverschrijdend gedrag brengt iemand je schade toe op fysiek, mentaal of emotioneel vlak. Dit kan verschillende vormen aannemen zoals discriminatie, pesten, (seksuele) intimidatie en agressie. Daders kunnen collega’s, vrijwilligers of leidinggevenden zijn, maar ook bijvoorbeeld zorgvragers, hun familie of bezoek.

Grensoverschrijdend gedrag kan lastig zijn om aan te geven, zeker als diegene die jouw grenzen overschrijdt meer macht heeft dan jij. Grensoverschrijdend gedrag kan iedereen treffen, maar het komt vaker voor bij vrouwen, jonge mensen, lhbti’ers, mensen met een migratieachtergrond en mensen met een beperking. Daarnaast loop je ook meer risico op grensoverschrijdend gedrag als jij niet in vaste dienst bent binnen jouw organisatie. Denk daarbij aan een tijdelijk contract, flexibel contract, of werk dat jij doet als zelfstandige.

Factoren die invloed hebben Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op grensoverschrijdend gedrag: • maatschappelijke en culturele waarden en normen • waarden en (fatsoens)normen vanuit de opvoeding • waarden en normen vanuit religies • machtsverhoudingen • persoonlijkheid van zowel slachtoffer als dader • internet.

445

N D ER W

IJ S

Maatschappelijke en culturele waarden en normen In onze samenleving hebben mannen en vrouwen gelijke rechten. Toch komen vrouwen in de praktijk nog vaak op de tweede plaats. Er is bijvoorbeeld nog altijd sprake van een salariskloof tussen mannen en vrouwen. Ook hebben vrouwen vaker dan mannen last van seksuele intimidatie. Als een vrouw haar grenzen stelt en aangeeft ‘tot hier en niet verder’, dan kan dat voor problemen zorgen. In onze cultuur is er officieel ruimte voor mensen met een specifieke seksuele gerichtheid, zoals homoseksuele mannen, biseksuele vrouwen, transgenders en interseksuelen, kortweg LHBTI. In veel andere culturen en landen op de wereld is het uiten van een dergelijke seksuele gerichtheid verboden en staat er zelfs gevangenisstraf op. Ook in ons land ondervindt deze groep nog regelmatig moeite met acceptatie. Doordat de seksuele gerichtheid als raar of afwijkend gezien wordt of angst of weerstand oproept, kan dit leiden tot grensoverschrijdend gedrag.

BE R

Waarden en (fatsoens)normen vanuit de opvoeding Door je opvoeding leer je impliciet en expliciet hoe je met elkaar omgaat. Dat heeft best veel invloed op de normen en waarden die je al dan niet bewust hanteert in de omgang met je omgeving. Ben je betrokken op elkaar? Wat is fatsoenlijk gedrag en waar ligt de grens van onfatsoenlijk gedrag? Hoe ga je om met conflicten? Leer je je excuses aanbieden op een natuurlijke manier? Kortom, in de opvoeding wordt impliciet en expliciet veel aandacht besteed aan hoe je met elkaar omgaat. Je leert wat normaal is (volgens de norm) en wat niet normaal is. Deze gedragsregels of normen vloeien voort uit je waarden. Waarden zijn de idealen of de overtuigingen van een groep mensen.

Waarden en normen vanuit religies Veel mensen hebben ook een religieuze achtergrond van waaruit ze normen en waarden meekrijgen. Religie is onlosmakelijk verbonden met waarden en normen. Er zijn religies die bepaalde eetregels met zich meebrengen, bijvoorbeeld een periode van vasten of een lijst met dingen die je niet mag eten omdat ze onrein zijn. Ook hanteren bepaalde religieuze groepen kledingregels. Sommige moslimvrouwen bijvoorbeeld moeten delen van hun lichaam altijd bedekt houden, omdat dat in hun religie eerbaar gedrag is. Het kan zijn dat een religieuze overtuiging ook de afwijzing van bepaalde seksuele praktijken met zich meebrengt: seks voor het huwelijk of seks met iemand van hetzelfde geslacht. Dit alles kan van invloed zijn op de manier waarop je op de Nederlandse cultuur en haar gebruiken reageert. Het kan ook van invloed

446

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

zijn op hoe je de gedragingen van een collega of zorgvrager interpreteert. Andersom kunnen religieuze mensen vaker afwijzing ervaren en/of grensoverschrijdend gedrag.

N D ER W

IJ S

Machtsverhoudingen Bij alle vormen van grensoverschrijdend gedrag speelt vrijwel altijd macht een rol. Macht is zeggenschap over iemand hebben. De dader maakt misbruik van macht die hij kan uitoefenen. Dat kunnen verschillende vormen van macht zijn. Zo speelt bij mishandeling vaak een rol dat de dader meer fysieke macht heeft. Ook macht vanuit een functie of rol kan van invloed zijn. Ouders kunnen bijvoorbeeld hun macht ten opzichte van hun kinderen misbruiken, leidinggevenden ten opzichte van hun medewerkers en zorgprofessionals ten opzichte van zorgvragers.

BE R

Persoonlijkheid Iemands persoonlijkheid speelt een grote rol bij grensoverschrijdend gedrag. Bij de dader speelt die een rol in wat hem beweegt om grenzen te overschrijden. Bij het slachtoffer is het de vraag waarom iemand toestaat dat iemand zijn persoonlijke grenzen overschrijdt. Iemands persoonlijke grens bepaalt tot hoever hij bepaald gedrag van anderen nog acceptabel vindt. Weet iemand (nog) niet waar zijn eigen grenzen liggen? Is iemand niet assertief genoeg om die grenzen aan te geven? Of is iemand afhankelijk van de dader? Kortom, iemands persoonlijkheid is een factor van invloed.

Internet In de huidige tijd hebben internet en met name sociale media veel invloed op grensoverschrijdend gedrag. Dat heeft twee kanten. Het nadeel is dat het makkelijker is om veelvuldig en anoniem iemands grenzen te overschrijden door bijvoorbeeld pesten en bedreigingen. Het voordeel is dat er meer en brede aandacht mogelijk is voor de negatieve gevolgen.

Grenzen bepalen Het moet duidelijk zijn dat niet de dader de grens van iemand anders bepaalt. Het zijn ook niet zijn normen die dat bepalen. Er is er maar één die de grens bepaalt voor wat acceptabel is en wat niet en dat is iemand zelf. Als iemand aangeeft ‘tot hier en niet verder’, moet dat duidelijk zijn. Daarbij moet je er rekening mee houden dat die grens niet voor iedereen gelijk is. Wat de een als een plagerijtje ervaart, kan iemand anders als echt pesten ervaren.

447

BE R

N D ER W

IJ S

Grijs gebied De grens van wat acceptabel is, is soms een grijs gebied. Dat wil zeggen dat niet duidelijk is waar de grenzen precies liggen. Het gaat er ook om hoe verwijtbaar het gedrag van een dader is. Fysiek geweld is altijd onacceptabel. Maar een keer een tik op iemands billen is van een totaal andere orde dan verkrachting. Dat is allebei grensoverschrijdend in de letterlijke betekenis, maar je zult niet zo gauw naar de politie gaan om aangifte te doen als iemand een keer een tik op je billen geeft. Expliciet aangeven dat je daar niet van gediend bent, is heel belangrijk. Dat moet in principe ook volstaan om de grens aan te geven. Het wordt anders als eenzelfde persoon bij herhaling fysiek contact zoekt. Dan is een structurele aanpak van de dader nodig.

Het is niet altijd direct duidelijk of iets wel of niet acceptabel is.

Handelen bij grensoverschrijdend gedrag Het is wettelijk geregeld dat instellingen en organisaties een procedure hanteren voor melding van incidenten. Er is dus een protocol voor hoe je moet handelen als je zelf te maken krijgt met grensoverschrijdend gedrag of als je het in je werkomgeving ziet gebeuren. Soms is het een algemeen protocol voor grensoverschrijdend gedrag. Soms zijn er ook aparte protocollen voor verschillende vormen als mishandeling, pesten of seksuele intimidatie. Als je

448

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

twijfelt of je wel of niet iets moet doen, kun je altijd overleggen met je leidinggevende of met een vertrouwenspersoon van de instelling. Veel instellingen hebben een vertrouwenspersoon.

BE R

N D ER W

IJ S

Vertrouwenspersoon Een vertrouwenspersoon is een onafhankelijke functionaris (niet in dienst van de instelling) met wie je vertrouwelijk problemen kunt bespreken die belangrijk voor je zijn maar die je niet met anderen wilt delen. De vertrouwenspersoon luistert naar je en geeft vrijblijvend advies wat je zou kunnen doen. Vanaf 1 januari 2024 is elke organisatie met tien of meer medewerkers verplicht een vertrouwenspersoon te hebben. Op de site van de Kamer van Koophandel staat welke wettelijke taken deze vertrouwenspersoon heeft: • het opvangen, begeleiden en adviseren van werknemers en, als het nodig is, doorverwijzen naar een hulpverlener • de werkgever gevraagd en ongevraagd adviseren over hoe die ongewenst gedrag kan voorkomen en aanpakken • jaarlijks verslag uitbrengen van waarnemingen aan werkgever, ondernemingsraad of personeelsvertegenwoordiging • de werkgever en werknemers informeren over wat de vertrouwenspersoon doet en waarvoor personeel contact kan zoeken met de vertrouwenspersoon.

19.2 Mishandeling

Mishandeling is het toebrengen van lichamelijke of emotionele schade. Ook verwaarlozing, bijvoorbeeld door bewust niet te reageren op een bel of een oproep, afsnauwen, opsluiting of iemand die onrustig is op de gang zetten zijn vormen van mishandeling. De meest kwetsbare groepen zijn kinderen, ouderen en mensen met een beperking. Ze verkeren allemaal in een min of meer afhankelijke positie van anderen. Dat wil zeggen dat anderen een bepaalde vorm van macht over hen hebben.

449

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Bij mishandeling heeft de dader vaak macht over het slachtoffer.

Ook zorgprofessionals krijgen regelmatig te maken met fysieke of psychische mishandeling in de vorm van (verbale) agressie van zorgvragers of familieleden van zorgvragers. Verbale agressie in de vorm van schelden en bedreigen komt het meest voor, maar er is ook steeds vaker sprake van fysiek geweld.

Vormen van mishandeling Er zijn verschillende vormen van mishandeling: • lichamelijke mishandeling het toebrengen van lichamelijke schade door bijvoorbeeld te slaan (ook de corrigerende of pedagogische tik), schoppen, knijpen, haren trekken, duwen, vastbinden en opsluiten

• psychische mishandeling het toebrengen van schade aan de emotionele en/of persoonlijke ontwikkeling door bijvoorbeeld te bedreigen, uit te schelden of te grote verantwoordelijkheid te geven

450

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

N D ER W

IJ S

• verwaarlozing bewust niet of onvoldoende zorg dragen voor mensen die afhankelijk zijn van de zorg van anderen. Bijvoorbeeld geen of onvoldoende voeding geven, lichamelijk niet goed verzorgen, geen medicijnen geven, vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen zonder het protocol en medische zorg onthouden • financiële en materiële uitbuiting het bewust wegnemen van geld of bezittingen van mensen die afhankelijk zijn.

Let op de signalen Als zorgverlener moet je zeer alert zijn op de signalen van mishandeling van de zorgvrager. Hoe sneller je erbij bent, hoe eerder je het kunt stoppen en verder leed kunt voorkomen.

BE R

Signalen kindermishandeling Bij mishandeling is er zichtbaar lichamelijk letsel zoals blauwe plekken, kneuzingen, schrammen of striemen, brandwonden of ander onverklaarbaar letsel. Slachtoffers van mishandeling hebben vaak last van stemmingswisselingen of onverklaarbare angsten, vertonen somber of lusteloos gedrag, hebben een onverzorgd uiterlijk of vieze kleding of zijn angstig of schrikachtig bij aanraken. Als ouders veelvuldig schreeuwen naar hun kind of vaak negatieve dingen zeggen over hun kind, kan dat een mogelijk signaal zijn van mishandeling.

Signalen mishandeling ouderen en mensen met een beperking Specifieke signalen bij ouderen zijn zichtbaar letsel, een overdreven schrikreactie bij een onverwachte aanraking, onsamenhangende verklaringen over verwondingen, depressies of onverklaarbare angst, schichtig of teruggetrokken gedrag, onverklaarbare uitgaven, onbetaalde rekeningen en aanmaningen, een lege koelkast of het verdwijnen van waardevolle spullen uit het huis. Signalen mishandeling van zorgprofessionals Het is opvallend dat veel zorgprofessionals met begrip en empathie reageren op agressie. Vaak doen ze dit uit angst voor escalatie of het schenden van de vertrouwensrelatie met de zorgvrager; ‘Ze heeft het ook heel moeilijk’ of: ‘Het is ook heel erg wat er is gebeurd’. Er lijkt bij veel zorgprofessionals zelfs gewenning te ontstaan: ‘Het hoort er nou eenmaal bij.’ Veel gevallen van

451

N D ER W

IJ S

mishandeling worden dan ook niet gemeld. Daarom is het des te belangrijker om goed op je collega’s te letten. Na een mishandeling kan de collega ineens ander gedrag gaan vertonen. Het meest zichtbare is plotseling onverklaarbaar verzuim, maar ook concentratieproblemen, gespannenheid, minder werkplezier, cynisme, veel klagen, plotseling meer fouten, onzekerheid of veranderend gedrag in de groep kunnen erop duiden dat je collega een situatie heeft meegemaakt die hem emotioneel heeft geraakt. Dit zou het gevolg van mishandeling kunnen zijn.

Gevolgen De gevolgen van mishandeling kunnen zowel lichamelijk als psychisch zijn en soms lang doorwerken in het leven van degene die mishandeld is.

BE R

Gevolgen kindermishandeling Mishandeling van kinderen kan leiden tot gehechtheidsproblemen (onveilig gehecht zijn), gedragsstoornissen en agressie. De ontwikkeling kan verstoord of vertraagd raken en in extreme gevallen van mishandeling kan een kind zelfs overlijden.

Gevolgen mishandeling van ouderen en mensen met een beperking Bij volwassenen kan mishandeling leiden tot posttraumatische stress, tot dissociatieve stoornissen (mensen denken, voelen en herinneren zich tijdelijk niets meer), psychosomatische klachten, verslaving of zelfverwonding. Ook voelen veel mensen zich eenzaam en raken in een isolement. Er kan sprake zijn van depressies en als iemand geen uitweg meer ziet, kan het zelfs leiden tot zelfmoord.

Gevolgen voor de zorgprofessional Emotionele gevolgen: medewerkers maar ook omstanders of getuigen van mishandeling lopen een hoger risico op overbelasting wat kan leiden tot gezondheidsklachten, verzuim of arbeidsongeschiktheid. In ernstige gevallen kan het zelfs leiden tot een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Na het incident kunnen er gevoelens van kwetsbaarheid, angst, machteloosheid en onveiligheid ontstaan.

452

Gezondheidsgevolgen: de gevolgen voor de gezondheid kunnen worden veroorzaakt door stress-symptomen in de vorm van slapeloosheid, melancholie, concentratiestoornissen en gebrek aan initiatief. Ook kunnen er fysieke klachten ontstaan als hoofdpijn, maag- en darmklachten, trillen, transpireren, hartkloppingen en gespannenheid.

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

Gevolgen voor het functioneren: al deze klachten kunnen leiden tot een afname van het plezier in het werk, minder betrokkenheid bij de organisatie, onzekerheid en een verhoogde kans op fouten.

N D ER W

IJ S

Risicofactoren De één loopt meer risico slachtoffer te worden van mishandeling dan de ander. Er zijn een aantal factoren waarvan bekend is dat deze een rol spelen bij het risico dat iemand mishandeld kan worden.

BE R

Risicofactoren kindermishandeling Opvoedproblemen of gebrekkige opvoedvaardigheden van ouders vormen grote risicofactoren voor kindermishandeling, evenals psychische of psychiatrische problemen bij (één van de) ouders. Daarnaast lopen ouders, die zelf als kind mishandeld zijn of andere negatieve ervaringen in hun opvoeding hebben meegemaakt, een groter risico om hun eigen kind te mishandelen. Vaak willen ouders het wel anders doen, maar weten ze niet hoe ze dat moeten aanpakken. Dat geldt specifiek als kinderen, om welke reden dan ook, moeilijker op te voeden zijn (vroeggeboren, huilbaby’s, kinderen met een beperking of probleemgedrag). Ook leefomstandigheden kunnen van invloed zijn op de opvoeding van kinderen en soms een risicofactor vormen. Gezinnen die in achterstandswijken wonen waar bijvoorbeeld ook sprake is van drugsgebruik en criminaliteit, lopen een groter risico.

Risicofactoren mishandeling ouderen en mensen met een beperking Uit resultaten van studies blijkt dat risicofactoren bij slachtoffers vaak samenhangen met andere factoren en veelal betrekking hebben op het cognitieniveau, socio-economische status, psychische en psychiatrische aandoeningen, een slechte fysieke gezondheid, functionele beperkingen en afhankelijkheid van zorg en een beperkt sociaal netwerk of eenzaamheid. Bij de daders zien we vaak psychische en psychiatrische aandoeningen, alcoholen middelengebruik, overbelasting in de mantelzorgsituatie en geweld in de familiegeschiedenis. Beschermende factoren Als ouders of opvoeders een goede relatie hebben met elkaar, is de kans op mishandeling van hun kinderen kleiner. Ouders of opvoeders die zich bewust zijn van hun eigen jeugdervaringen en de invloed daarvan op hun eigen handelen herkennen, kunnen bewuster reageren op lastige situaties. Ze zullen ook eerder geneigd zijn hulp te vragen. Bij ouderen spelen vooral weerbaarheid en eigen regie over het leven een belangrijke rol bij het voorkomen van

453

mishandeling. Ondersteuning van een partner en familie bij overbelasting door mantelzorg is belangrijk om problemen te voorkomen. Ook het sociale netwerk is een belangrijk vangnet.

N D ER W

IJ S

Een veilig werkklimaat binnen je team of op je afdeling geeft je de gelegenheid om met elkaar je onzekerheden of je kwetsbaarheden te delen en elkaar daarin te ondersteunen. Het geeft je de mogelijkheid om hulp te vragen aan je collega’s om weerbaarder te worden en moeilijke of spannende situaties aan te kunnen.

Preventieve maatregelen Preventieve maatregelen zijn vooral gericht op voorlichting, onder meer over geweldloos opvoeden. Voorlichting aan kinderen en leerkrachten op scholen over mishandeling (aangeven waar kinderen en leerkrachten terechtkunnen), aan professionals (hoe kindermishandeling te herkennen en wat te doen) en aan mensen in het algemeen: waar kan men terecht met (hulp)vragen of meldingen.

BE R

Het is belangrijk dat professionals leren opvoedproblemen te signaleren en opvoedondersteuning kunnen bieden of weten wie ze moeten inschakelen daarvoor. Ook is het belangrijk dat ze vaardigheden hebben om mensen met een beperking en ouderen te ondersteunen bij het vergroten van hun weerbaarheid.

Verbale of fysieke agressie is nooit normaal en dat hoef je in geen geval te accepteren. Bespreek daarom in je team regelmatig de risicofactoren en hoe je mishandeling van jou en je collega’s kunt voorkomen. Herken de signalen. Zorg voor een veilig klimaat zodat jij en je collega’s situaties die ze bedreigend of risicovol vinden openlijk kunnen bespreken. Bespreek met elkaar de protocollen en de meldingssystemen met betrekking tot mishandeling en volg geregeld een weerbaarheidstraining.

Eergerelateerd geweld Een specifieke vorm van mishandeling is eergerelateerd geweld. Eergerelateerd geweld is elke vorm van geweld die gebruikt wordt als familieleden vinden dat hun familie-eer is geschonden. Meestal omdat een vrouw zich volgens de omgeving niet heeft gehouden aan geldende gedragsregels en zich schandelijk heeft gedragen, waarvan de buitenwereld op de hoogte is of dreigt te raken.

454

N D ER W

IJ S

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

BE R

Als een vrouw zich niet houdt aan de gedragsregels, loopt ze het risico om slachtoffer te worden van eergerelateerd geweld.

Daarmee schendt een vrouw vooral de eer van de mannen in haar familie. Dit kan ze doen door bijvoorbeeld te laat thuis te komen, zich te verzetten tegen een opgedrongen of gedwongen huwelijk, weg te lopen, een ongewenste verkering of een voorhuwelijkse seksuele relatie aan te gaan. In sommige culturen schendt de vrouw ook de familie-eer als ze slachtoffer is van aanranding of verkrachting, echtscheiding of overspel. Het geweld kan bestaan uit psychische druk, vrijheidsbeperking, gedwongen afpakken of ontvoeren van kinderen, mishandeling, verminking en zelfs dwang tot zelfmoord of moord. Als eergerelateerd geweld zo ver gaat, is sprake van eerwraak: het doden van de vrouw die haar familie te schande heeft gemaakt als uiterste vorm om de eer van de familie te redden. Eergerelateerd geweld komt ook voor bij homoseksualiteit van familieleden. Cultuurgebonden geweld Het belang van familie-eer speelt vooral in bevolkingsgroepen met een sterke groepscultuur, waar mensen elkaar goed kennen en waar verwacht wordt dat families zich strikt houden aan de geldende normen en waarden. Een belangrijk kenmerk van zulke gemeenschappen is dat vrouwen veelal worden beschouwd als het bezit van hun vader, hun broers en hun echtgenoot. De eer van een man in deze cultuur hangt vaak vooral af van het feit of hij het seksuele gedrag

455

N D ER W

IJ S

van de vrouwen in zijn familie onder controle heeft. Eergerelateerd geweld komt vooral voor in culturen rond de Middellandse Zee, in het Midden-Oosten en in Zuid- en Centraal-Azië. Maar het speelt vooral in de Indiase, Turkse en Koerdische cultuur een grote rol. Iemands eer schenden is de meest ernstige vorm van vernedering in deze culturen. De eer is eigenlijk alleen nog maar te herstellen door een geweldsdaad.

Signalen van eergerelateerd geweld Signalen dat er mogelijk eergerelateerd geweld in het spel is, kunnen algemeen van aard zijn: angstig gedrag, verandering in gedrag, zich afzonderen van sociale netwerken (of deze afstoten) en gevoelens van schuld en schaamte. Maar ook grote controle vanuit thuis en het plotseling gaan dragen van traditionele kleding kunnen een signaal zijn.

19.3 Pesten

BE R

Pesten is een algemeen maatschappelijk probleem en het is van alle tijden. Sinds de opkomst van sociale media is pesten zichtbaarder dan ooit. Pesten gebeurt niet alleen door kinderen, ook volwassenen pesten elkaar geregeld. Zo’n 10% van de volwassenen gaat dagelijks gebukt onder het pestgedrag van collega’s, familieleden of andere mensen in hun omgeving. In woonvoorzieningen voor senioren wordt twee keer zo vaak gepest als op basisscholen; bewoners die plekken aan tafel bezet houden, met hun rollator medebewoners blokkeren of een duwtje geven, elkaar uitschelden of elkaar gemene blikken toewerpen. Een op de vijf bewoners wordt weleens gepest door een medebewoner met als gevolg dat ze zich terugtrekken op hun kamer, gevoelens van depressiviteit, angst of somberheid ontwikkelen en gestrest raken.

456

N D ER W

IJ S

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

BE R

Pesten kan leiden tot eenzaamheid en somberheid.

Het is daarom belangrijk dat je kennis hebt over pestgedrag, over het signaleren ervan en over de rollen die daarbij horen. Hiermee kun je de oorzaken en gevolgen van pesten overzien. Vervolgens kun je jouw dagelijkse handelen zo goed mogelijk richten op de aanpak en preventie van het pestgedrag. De term pestgedrag is breed en kun je op verschillende manieren uitleggen. Wat de een als pesten ervaart, kan de ander simpelweg zien als ruziemaken en weer een derde vindt het slechts plagen. Het gevoel dat mensen hebben bij de term pestgedrag, kan dus sterk verschillen. Om de betekenis van pestgedrag helder te krijgen, is het belangrijk een verschil te maken tussen: plagen, ruzie en pesten.

Plagen Plagen is een lichte vorm van pesten, meestal niet kwaad bedoeld. Bij plagen is er geen sprake van steeds hetzelfde slachtoffer en dezelfde dader, omdat beide partijen even sterk zijn in het onderlinge contact (de onderlinge machtspositie). Als je plaagt, heb je niet de intentie de ander te beschadigen. Sterker nog, plagen komt vaak voor tussen mensen die elkaar mogen, met humor als belangrijk aspect. Wanneer mensen elkaar goed kennen, kan plagen zorgen voor een sterkere band en een toename van het vertrouwen in elkaar. Plagen gebeurt niet structureel en wisselt in rolverdeling. Wie vandaag wordt

457

geplaagd, kan morgen juist degene zijn die iemand plaagt. Plagen is ook kortdurend. Wordt eenzelfde persoon langere tijd geplaagd, dan is er op den duur geen gelijke machtspositie meer en spreek je van pesten.

N D ER W

IJ S

Ruzie Ruzie is een conflict tussen twee of meer mensen over een bepaald onderwerp. De ruzie kan bijvoorbeeld gaan over geleende spullen die niet zijn teruggegeven of gewoonweg over verschillende meningen. Normaal gesproken lost een ruzie zich op door met elkaar in gesprek te gaan vanuit een wederzijdse positieve houding met de intentie eruit te komen. De spanningen kunnen even flink oplopen, maar uiteindelijk willen beide partijen de ruzie bijleggen en een nieuwe start maken. Daarin verschilt een ruzie van pestgedrag. Waar het bij een ruzie om een bepaalde situatie draait, gaat pestgedrag over het bewust beschadigen van een persoon. Het komt ook regelmatig voor dat een ruzie zich ontwikkelt tot een situatie waarin sprake is van pestgedrag. In dat geval is de machtspositie van beide partijen niet gelijk en ontwikkelt de bovenliggende partij zich tot pester en de onderliggende partij tot gepeste.

BE R

Pesten Pesten is volgens Pestweb een stelselmatige vorm van agressie waarbij het slachtoffer fysiek, verbaal en/of psychisch schade wordt toegebracht door een individu of groep. Bij pesten is de macht ongelijk verdeeld en heeft de een de intentie de ander te beschadigen. Pesten heeft negatieve gevolgen voor het slachtoffer, dat niet de kans krijgt voor zichzelf op te komen of zichzelf te verweren. Doet hij dit wel, dan kan dit voor de pester reden zijn om hem nog harder aan te pakken. Zoals gezegd, is plagen vrij onschuldig, maar kan het langzaam overgaan in pesten. Het moment waarop er in die situatie daadwerkelijk gesproken kan worden van pesten, is dan moeilijk aan te geven. Het kan ook zijn dat er in eerste instantie helemaal niet is geplaagd, maar dat het slachtoffer zomaar uit het niets gepest wordt.

Op de site van de Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen (www.staz.nl) worden een aantal voorbeelden van pesten op het werk genoemd:

458

Voorbeelden van pesten op het werk: • doodzwijgen • kleineren met roddels, grapjes of in het gezicht uitlachen • voortdurend kritiek uiten en bij het werk telkens onderbreken • niet meer bij belangrijke zaken of vergaderingen betrekken • verbale bedreigingen, zoals schreeuwen of vloeken

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

fysieke bedreiging, bijvoorbeeld ongewenst aanraken of geweld seksuele intimidatie eigendommen beschadigen, vernielen of kwijt maken vervelende grapjes uithalen, bijvoorbeeld met een muis, sabotage van de computer of werkgerei onklaar maken • cyberpesten, via X, Facebook, Instagram, TikTok of andere media.

N D ER W

IJ S

• • • •

BE R

De meest voorkomende vormen van pesten: • digitaal pesten • uitsluiten • negeren • fysieke agressie.

Vormen van pesten Pesten komt zowel individueel als in groepsverband voor en er zijn verschillende vormen van pesten. In eerste instantie is pesten vaak niet bedoeld om leed te veroorzaken bij een ander, maar om de eigen kwetsbaarheid te verbloemen. Door jezelf boven een ander te stellen, laat je zien dat je ertoe doet. Vaak gaat dit van kwaad tot erger en is er duidelijk sprake van pestgedrag.

Digitaal pesten Bij digitaal pesten komt de pester in de voorheen veilige wereld van de gepeste via de computer, laptop, tablet of smartphone. Digitaal pesten kent diverse vormen. Denk aan anonieme kwetsende berichten sturen, ongevraagd beeldmateriaal van iemand verspreiden en virussen versturen. Digitaal pesten zorgt voor veel onduidelijkheid bij de gepeste, want die heeft vaak geen idee of het om een geintje gaat of dat het serieus is bedoeld. Ook kan de gepeste weinig doen om het te laten stoppen. Digitaal pesten gebeurt vaak door meerdere personen uit een groep, bijvoorbeeld door het gebruik van een groepsapp. In dat geval kunnen de pesters elkaar steunen en aanvullen, waardoor de gepeste persoon van meerdere kanten wordt belaagd. Ook doxing valt onder digitaal pesten. Doxing is een handeling waarbij informatie over iemand online wordt onthuld, zoals zijn echte naam, woonadres, werkplek, telefoon, financiële en andere persoonlijke informatie. Die informatie wordt dan openbaar gemaakt, zonder toestemming van het slachtoffer. Doxing is strafbaar.

459

N D ER W

IJ S

Uitsluiten Het uitsluiten van iemand is een bewuste actie, gericht op het niet bij de groep mogen horen. Als een of meer leeftijdsgenoten je uitsluiten, voel je je eenzaam en echt buiten de groep geplaatst. Doordat je niet mag deelnemen aan de activiteiten die de groep onderneemt, ga je twijfelen aan jezelf. Uitsluiting zien de pesters vaak niet als een serieuze pestvorm. Als je ze aanspreekt op dit vertoonde gedrag, dan zeggen ze vaak dat het allemaal wel meeviel en dat de ander (de gepeste) zich aanstelt. Het ontkennen en belachelijk maken van de gevoelens van de gepeste, maakt het pestgedrag vaak alleen maar erger. Uitsluiting zorgt voor een minderwaardig gevoel bij de gepeste, die vervolgens de schuld bij zichzelf gaat zoeken. Dat zorgt voor versterking van het gebrek aan zelfvertrouwen.

BE R

Negeren Ook het stelselmatig negeren van iemand is onmiskenbaar een vorm van pestgedrag. De gepeste wordt niet duidelijk en bewust buiten de groep geplaatst (zoals bij uitsluiting), maar volledig genegeerd. Stelselmatig negeren is hetzelfde als iemands bestaan ontkennen. Je geeft iemand het gevoel dat die er niet toe doet en niet belangrijk genoeg is om aandacht te krijgen. Negeren is moeilijk aan te pakken, omdat de pester feitelijk niets doet. Je kunt het negeren proberen te stoppen door het gesprek aan te gaan over bijvoorbeeld gebruikte non-verbale communicatie en het niet betrekken van de gepeste in groepsactiviteiten.

Fysieke agressie Naast verbale vormen van pesten, is ook fysieke agressie een vorm van pesten. Dit kan zich uiten op verschillende manieren, denk aan iemand laten struikelen, iemand aan de haren trekken of duwen. Als dit doorgaat, is er steeds meer sprake van fysieke agressie bij pesten. Dan gaat het bijvoorbeeld om iemand in zijn gezicht slaan, in de maag stompen of in groepsverband molesteren. Het is de vraag of je dergelijk gedrag nog onder de noemer pesten kunt plaatsen of dat het puur om mishandeling gaat. Vaak is er sprake van verlegging van de grenzen. Een vervelende opmerking wordt een scheldpartij, een kleine duw groeit uiteindelijk uit tot het gebruiken van meer geweld. Het slachtoffer voelt zich niet meer veilig en moet altijd alert zijn op situaties waarin fysieke agressie kan voorkomen.

460

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

N D ER W

IJ S

Rollen bij pestgedrag Als een groep mensen bij elkaar komt, is er altijd sprake van verschillende rollen. Denk aan een leider, een volger, een meeprater en een ja-knikker. Dat komt omdat verschillende mensen ook verschillende behoeftes hebben. De een wil de leiding, de ander voert graag opdrachten uit. Ook wanneer pesten in een groep ontstaat, kun je verschillende rollen waarnemen: • de pester • de gepeste • de meeloper • de zwijger.

BE R

De pester Een algemeen kenmerk van pesters is meestal het verbergen van onzekerheid: aanvallen is de beste manier van verdedigen. Zolang ze pesten, worden ze niet zelf gepest. Dat geeft de pester naar eigen idee een bepaalde vorm van macht. Wat de reden van pesten ook is, de pester heeft feitelijk zelf een probleem. Het komt regelmatig voor dat pesters in het verleden zelf zijn gepest, of hebben gezien wat pestgedrag met een slachtoffer kan doen. Om te voorkomen dat ze mogelijk zelf gepest zullen worden, nemen ze het initiatief tot pesten.

Mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) of lichte vormen van een autismespectrumstoornis (ASS) doen er veel aan om zo normaal mogelijk te zijn en erbij te horen. Ze kopiëren gedrag van iemand waar ze tegenop zien; de leidersrol in een groep. Zo doen ze makkelijk mee aan pesten zonder dat ze ook maar enig besef hebben van wat dat met de gepeste doet. Of ze krijgen de rol van pester opgedrongen. Die voeren ze dan uit om bij de leider in de smaak te vallen.

De gepeste Iemand kan gepest worden om een specifieke eigenschap. Bijvoorbeeld een onzeker karakter, een bril, andere kleding, andere huidskleur, slimmer zijn dan de rest of juist niet. Vaak kunnen gepeste mensen geen serieuze verklaring vinden voor het feit dat ze worden gepest. Dat maakt hen onzeker en stil, waardoor het pesten vaak juist toeneemt. Je kunt je afvragen waarom de gepeste niet aan de bel trekt. Daar kunnen allerlei redenen voor zijn: • Je wilt je niet profileren als zwak, onstabiel, mislukkeling, of zeurkous. • Je bent bang dat je collega’s je gaan mijden. • Je kunt bang zijn dat je je baan verliest.

461

IJ S

• Je kunt bang zijn dat wanneer een toekomstige werkgever het ontdekt, je niet aangenomen wordt. • Het pestgedrag wordt binnen het team of de groep als normaal beschouwd. • Je bent bang je reputatie te verliezen. • Je verwacht geen steun van je leidinggevende of je organisatie.

N D ER W

Het is voor een gepeste moeilijk om zonder hulp uit die negatieve spiraal te komen. Wanneer de gepeste uit het team of de groep weggaat, bijvoorbeeld omdat die ander werkt krijgt of verhuist, wordt meestal een ander het slachtoffer.

BE R

De meeloper en de zwijger Een meeloper is iemand die het pesten (stilzwijgend) toelaat, met name doordat die bang is zelf het slachtoffer te worden van pestgedrag. De ene meeloper doet volop met de pester mee, de andere meeloper is de zogenoemde sensatiezoeker, die pesten wel spannend vindt. Ook zijn er meelopers die het pesten eigenlijk afkeuren en zelf ook niet actief meedoen aan het pestgedrag, maar het wel laten gebeuren. Vaak gebeurt dit uit angst om zelf het slachtoffer te worden. Dit soort meelopers kijken meestal gewoon even de andere kant uit als er wordt gepest. Die meelopers noemen we zwijgers.

Signaleren van pestgedrag Het is soms moeilijk om pestgedrag waar te nemen. Het gebeurt vaak op momenten dat er weinig of geen toezicht is. Pesters kunnen hun gedrag vaak goed verhullen voor begeleiders, waardoor ze niet altijd even snel als mogelijke dader worden gezien. Het is raadzaam om het pestgedrag openlijk te bespreken. Geef de gepeste aan dat die er in vertrouwen over kan praten met een medewerker of andere professional. Er zijn duidelijke signalen die kunnen duiden op pestgedrag, waarop zorgverleners in samenwerking met elkaar alert moeten zijn. De gepeste: • staat altijd (letterlijk) buiten de groep of het team • ontvangt negatieve berichten op sociale media • krijgt negatieve uitingen wanneer die iets zegt of een voorstel doet • is snel geïrriteerd en boos • heeft lichamelijke klachten, zoals buikpijn, hoofdpijn, slecht slapen en slecht eten • wordt nauwelijks of nooit uitgenodigd ergens aan deel te nemen met de groep of het team • stopt plotseling met activiteiten die belangrijk voor hem zijn.

462

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

IJ S

Gevolgen van pestgedrag Pesten heeft niet alleen gevolgen voor de gepeste, maar voor iedereen met de eigen rol in de groep of het team. Kortom, ook de pester, de meelopers en de zwijgers ondervinden gevolgen van pestgedrag.

N D ER W

Gevolgen voor de gepeste Vaak onderschatten mensen de gevolgen voor de gepeste, dat maakt het voor hen lastig erover te praten. Ze voelen zich dan niet serieus genomen en gaan twijfelen aan hun eigen gevoel. Door gevoelens niet of nauwelijks te uiten of te bespreken, kropt de gepeste gevoelens en frustraties op: • het gevoel dat de gepeste alles fout doet en zelf schuld heeft aan het pestgedrag • zich alleen en verdrietig voelen • bang en onzeker zijn • bang om vrienden te maken • niet goed kunnen slapen • geloven wat de pesters over je zeggen.

BE R

De gevolgen zijn groot: zowel op sociaal, fysiek als mentaal vlak. Mensen die als kind gepest zijn, hebben daar zelfs veertig jaar later nog last van. Zo hebben vijftigers die gepest zijn in hun jeugd relatief vaak lichamelijke en psychische klachten. Door langdurig pesten kunnen in de hersenen DNA-veranderingen plaatsvinden op het gebied van emotie-regulatie, sociaal gedrag, agressie en depressie.

Gevolgen voor de pester De pester heeft een bepaalde macht in de groep of het team, meestal gebaseerd op angst bij de andere groeps- of teamleden. Zij willen de pester niet tegenspreken of stoppen, omdat ze bang zijn zelf slachtoffer te worden van pestgedrag. Toch zijn er ook gevolgen voor de pester. Die zijn: • Mensen gaan de pester uit de weg, ontwijken hem uit angst. • De pester heeft niet veel vrienden of raakt ze langzaam kwijt. • De pester ontwikkelt een schuldgevoel voor zijn pestgedrag, maar weet niet hoe hij ermee kan stoppen.

463

N D ER W

IJ S

Gevolgen meeloper en zwijger Meelopers en zwijgers ervaren geen gezellige sfeer in de groep. Sommigen doen niet meer mee met groepsactiviteiten, omdat ze het niet prettig meer vinden of het pestgedrag niet meer kunnen aanzien. Ze voelen zich vaak niet fijn bij de situatie en vinden dat ze iets tegen het pesten moeten doen, maar hebben geen idee hoe ze dat moeten aanpakken.

BE R

Preventie Pesten is over het algemeen een groeps- of teamprobleem. Om pestgedrag effectief aan te pakken, moet je dus aan de slag met de groep of het team. Een hele groep aanspreken op pestgedrag lijkt misschien niet eerlijk, omdat niet iedereen in de groep daadwerkelijk hoeft te pesten. Maar, ook de meelopers, zwijgers en zelfs de personen die misschien niets van het pestgedrag afweten, spreek je zo aan op hun gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Een veilige sfeer creëren in de groep, het bevorderen van zelfvertrouwen en initiatief, ruimte bieden tot het maken van fouten en zorgvragers ondersteunen bij het maken van eigen keuzes, zorgen ervoor dat de voedingsbodem voor pesten beperkt blijft. Door constant in gesprek te blijven, individueel maar ook met de groep, kun je als zorgverlener snel en effectief tot actie overgaan als de situatie daarom vraagt.

Wat kun je doen als het toch voorkomt 1. Praat erover: wanneer je denkt dat een zorgvrager of een collega gepest wordt, bespreek dat dan met je collega’s en met je leidinggevende. Geef aan wat je gezien en gehoord hebt en houd je oren en ogen goed open; trekt de zorgvrager zich terug in z’n appartement? Zit de collega vaak alleen of wordt ze steeds stiller? 2. Laat zien dat je pestgedrag niet accepteert: wanneer je hebt vastgesteld dat er gepest wordt, spreek de pester dan daarop aan, laat zien dat je degene die gepest wordt steunt en neem het voor haar op. 3. Organiseer een bijeenkomst: organiseer een informatiemiddag of -avond of een teammeeting. 4. Stel een pestprotocol op. 5. Onderzoek waarom iemand pest. 6. Durf naar jezelf te kijken. 7. Kijk naar de samenstelling van de groep of je team. 8. Ga op zoek naar wat de groep of je team bindt.

464

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

N D ER W

IJ S

Discriminatie Discriminatie is niet hetzelfde als pesten, maar er zijn wel veel overeenkomsten. Bij discriminatie gaat het om een ongelijkwaardige behandeling op basis van leeftijd, afkomst, gender, seksuele voorkeur, lichamelijke of geestelijke beperking of (geloofs- en levens)overtuiging. Voorbeelden zijn collega’s die iemand buitensluiten of grappen maken over zijn geaardheid. Of er wordt gelachen als een collega onder werktijd gaat bidden. De gevolgen en signalen van discriminatie voor degenen die gediscrimineerd worden, zijn vergelijkbaar met degenen die gepest worden. Daarnaast is de basis voor discriminatie zoals afkomst, beperkingen of seksuele voorkeur vaak ook de reden om gepest te worden.

19.4 Seksueel grensoverschrijdend gedrag

BE R

Seksueel overschrijdend gedrag bestaat uit een aantal vormen die je kunt samenvatten onder de noemer seksuele intimidatie of ongewenste intimiteit. Seksuele intimidatie komt het meest voor tussen mannen en vrouwen en in mindere mate tussen mannen of vrouwen onderling. Daarnaast komt het ook voor tussen volwassenen en minderjarigen. Bijna 40% van de verpleegkundigen had in 2021 te maken met ongewenste seksuele aandacht en dit neemt nog elk jaar toe. In veruit de meeste gevallen is het de zorgvrager die seksueel grensoverschrijdend gedrag vertoont, maar soms ook de naaste of een familielid van de zorgvrager, een collega of zelfs de stagebegeleider of praktijkopleider. Het is daarom belangrijk om dit onderwerp in je team bespreekbaar te maken. Vaak wordt er uit schaamte niet over gesproken of het wordt door je leidinggevende gebagatelliseerd.

465

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Ook een collega kan seksueel grensoverschrijdend gedrag vertonen.

Er zijn drie vormen van seksuele intimidatie: • verbaal • non-verbaal maar zonder fysiek contact • fysiek contact.

Verbaal grensoverschrijdend gedrag Voorbeelden van verbaal seksueel grensoverschrijdend gedrag zijn: • schunnige moppen of andere seksueel getinte grappen maken • opmerkingen over situaties waar seks bij voorkomt • opvallend en overdreven vaak contact zoeken • intieme vragen stellen over iemands seksleven • mails of berichten op sociale media sturen met seksuele toespelingen of voorstellen • seksueel getinte opmerkingen maken over iemands uiterlijk • iemand uitschelden voor hoer of slet • seksueel getinte roddels verspreiden. In de zorg ken je misschien ook deze klassiekers: • Door jou wil ik ook wel gewassen worden. • Zuster, wil je even naar mijn aambeien kijken? • Doe je dit ook buiten werktijd?

466

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

Zo’n mooie meid wil ik elke dag wel thuis ontvangen. Daar vanonder mag je even flink schrobben. Wil je mij net zo lekker wassen als je bij mijn buurman hebt gedaan? Ik wil ook wel samen douchen, hoor!

IJ S

• • • •

N D ER W

Non-verbaal grensoverschrijdend gedrag Non-verbaal seksueel grensoverschrijdend gedrag is gedrag zonder mondelinge communicatie. Denk aan: • het tonen van seksuele plaatjes (ook bijvoorbeeld per e-mail) • seksueel getinte gebaren maken • intimiderend staren naar bijvoorbeeld borsten of billen • sexting: seksueel getinte foto's of films verspreiden van het slachtoffer.

BE R

Fysiek grensoverschrijdend gedrag Bij fysiek seksueel grensoverschrijdend gedrag is sprake van ongewenst lichamelijk contact. Denk aan ongewenste aanrakingen, kussen, omhelzen of de doorgang versperren door te dicht tegen iemand aan te gaan staan. De meest vergaande vorm van fysiek grensoverschrijdend gedrag is seksueel misbruik.

Seksueel misbruik Onder seksueel misbruik versta je seksuele handelingen die iemand gedwongen moet uitvoeren, ondergaan of erbij aanwezig moet zijn. Er hoeft niet per se sprake te zijn van fysiek geweld of bedreiging. Er is sprake van seksueel misbruik als een volwassene seksuele handelingen pleegt met een kind. Ook is er sprake van misbruik wanneer dit gebeurt in situaties waarbij de pleger misbruik maakt van het leeftijdsverschil of zijn macht. Bij seksueel misbruik is er altijd sprake van ongelijkwaardigheid.

Je kunt onderscheid maken tussen aanranding en verkrachting.

Je ben slachtoffer van seksueel misbruik wanneer je (onder dwang) seksueel contact met iemand hebt gehad die daarbij misbruik heeft gemaakt van het leeftijds- en/of machtsverschil. Bijvoorbeeld: als kind met een volwassene, als cliënt met een hulpverlener of als leerling met een docent. Seksueel misbruik van minderjarigen wordt ook wel kindermisbruik genoemd.

467

N D ER W

IJ S

Aanranding Wanneer er tegen de wil van het slachtoffer seksuele handelingen worden verricht, waarbij het lichaam niet wordt binnengedrongen, is sprake van aanranding. Voorbeelden: ongewenst aanraken, intieme lichaamsdelen van het slachtoffer betasten, ongewenst zoenen en zich voor iemand moeten uitkleden. Ook doorgaan met vrijen als het slachtoffer dat niet meer wil, is een vorm van aanranding.

Verkrachting Bij verkrachting wordt het lichaam van het slachtoffer binnengedrongen onvrijwillig en met geweld, onder bedreiging of door chantage. Wanneer er seksueel misbruik van kinderen binnen het gezin of de familie voorkomt, spreek je van incest, ook wel seksuele kindermishandeling genoemd. Ook kan er sprake zijn van misbruik in de huiselijke sfeer onder volwassenen: seksueel misbruik door (ex-)partners of familieleden. Gedwongen prostitutie, al dan niet onder dwang van loverboys, is een specifieke vorm van seksueel misbruik, die wettelijk gezien valt onder mensenhandel.

BE R

Grooming Tegenwoordig komt grooming veel voor. Je spreekt van grooming als een volwassene via sociale media eerst vertrouwen probeert te winnen bij minderjarigen en daarna langzamerhand overgaat op seksueel getint contact met het doel uiteindelijk lichamelijk seksueel contact (misbruik in dit geval) te hebben.

Signalen van misbruik Volwassenen die slachtoffer zijn van seksueel misbruik zijn vaak onverklaarbaar angstig en gespannen. Ze zijn bijvoorbeeld opvallend bang voor mannen (soms voor vrouwen), bang in het donker, bang om te gaan slapen of ze schrikken bij onverwachte aanrakingen. Er is een opvallend negatief zelfbeeld en praten over gevoelens wordt zo veel mogelijk vermeden. Soms is er bijzondere aandacht voor het uiterlijk: zich nooit zonder make-up durven vertonen, opvallend wijde kleding dragen of juist extreem seksueel getinte kleding dragen. Ten aanzien van de dader (vaak een bekende) vertoont het slachtoffer opvallende afhankelijkheid en houdt het de dader veelvuldig in de gaten. Gevolgen van misbruik De gevolgen van seksueel misbruik voor het slachtoffer verschillen per persoon. De gevolgen zijn ernstiger als er sprake is van een grote afhankelijkheidsrelatie (de dader is een ouder, leerkracht of hulpverlener), als het misbruik veelvuldig

468

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

N D ER W

IJ S

en langdurig plaatsvindt, als er geweld of dwang wordt toegepast, als het slachtoffer nog een kind of verstandelijk beperkt is en als de omgeving verhalen van het slachtoffer niet gelooft of niet serieus neemt. Mogelijke psychische gevolgen zijn angsten en fobieën, schuld en schaamtegevoelens, zelfverwonding, moeite met het aangeven van eigen grenzen en moeite met een positieve lichaamsbeleving of intimiteit. Lichamelijke gevolgen zijn bijvoorbeeld kneuzingen en inscheuringen rond vagina en anus, urineweginfecties, geslachtsziekten of zwangerschap.

Risicofactoren Verschillende factoren kunnen het risico op seksueel misbruik vergroten. Veel van die factoren hebben te maken met (te grote) machtsverschillen en een afhankelijkheidsrelatie. In het algemeen lopen vrouwen een groter risico om slachtoffer te worden dan mannen. Mensen met een lichamelijke of verstandelijke beperking en zelfs ouderen met beperkingen lopen eveneens een grotere kans om slachtoffer te worden.

BE R

19.5 Kritische beroepssituatie

Medewerker Omer (23 jaar) is negen maanden werkzaam als verpleegkundige op de kinderafdeling in een Utrechts ziekenhuis. Hij heeft een jaarcontract met uitzicht op een contract voor onbepaalde tijd. Hij is joods-religieus en joods-cultureel opgevoed en is gewend een keppeltje te dragen. Hij woont nog thuis, maar gaat al jaren niet meer met zijn ouders naar de synagoge. Op zijn werk doet hij het keppeltje af. Ook eet hij buitenshuis regelmatig niet koosjere gerechten. Hij date met een niet-joodse vrouw, maar durft dat nog niet te vertellen thuis, omdat de kans bestaat dat zijn ouders het contact willen verbreken. Sinds zijn aanstelling, een halfjaar geleden, spreekt hij regelmatig met Bianca, zijn leidinggevende over zijn wens om het keppeltje af te doen en te breken met het joodse geloof. De thuissituatie levert hem veel spanning op. Bianca weet van zijn moeilijkheden en luistert regelmatig aandachtig naar zijn relaas.

469

N D ER W

IJ S

Casus Op een gegeven moment krijgt Bianca een andere functie en zij wordt vervangen door Robin. Omer kan wat minder vertrouwelijk communiceren met Robin en voelt zich niet gemakkelijk genoeg om hem iets te vertellen over zijn privésituatie.

Op maandag na het werk loopt Omer door de supermarkt en hoort ineens achter hem: 'He joh, wat doe jij nou?' Hij staat ineens oog in oog met zijn leidinggevende. Hij heeft op dat moment zijn keppeltje op. Robin lacht en wrijft met zijn hand over het hoofd van Omer met het keppeltje. Omer kleurt en valt stil. 'Grappig, hoor!', zegt Robin en loopt door.

BE R

De volgende morgen op de afdeling komt Omer Robin weer tegen. 'He, ouwe stiekeme jood', groet Robin hem met een knipoog. Omer voelt zich ongemakkelijk, vooral als Robin verder gaat: 'Ik zag dat je een keppeltje droeg. Mag ik vragen waarom je dat op je werk niet doet?'. Omer besluit zijn situatie te delen en vraagt Robin om een gesprek in de spreekruimte. Hij vertelt van zijn thuissituatie. Robin luistert aandachtig en zegt dan dat hij het enorm waardeert dat Omer zijn keppeltje op het werk niet draagt. 'Gezien de oorlog tussen Israël en Palestina moeten we onnodige confrontaties en gedoe op het werk voorkomen, immers?', besluit hij het gesprek. Omer antwoordt hem dat hij politiek en werk graag gescheiden houdt. Als Omer de spreekruimte wil verlaten, staat Robin op en slaat hem op zijn schouder: 'Ik bedoelde het echt niet zo. Sorry joh, maar ik was gewoon stomverbaasd en plaatste je meteen in het hele riedeltje met besnijdenis en zo!' Omer moet blozen. Hij verlaat de ruimte, maar voelt zich onbegrepen en zeer ongemakkelijk bij het incident en bij het verloop van het gesprek.

Dilemma Omer zoekt na dit voorval contact met zijn voormalig leidinggevende Bianca en vertelt wat hem is overkomen met Robin. Hij vraagt aan Bianca hoe hij met deze situatie moet omgaan. Hij vertelt dat hij zich niet goed gezien voelt, zich bestempeld voelt door Robins vooroordelen en er eigenlijk ook geen behoefte aan heeft om zijn culturele-religieuze achtergrond met Robin te bespreken. Aan de andere kant wil hij niet in het begin van de prille werkrelatie al problematisch doen over opmerkingen die zijn leidinggevende wellicht onbewust maakte. Bianca adviseert Omer zo snel mogelijk het gesprek aan

470

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

IJ S

te gaan met Robin en hem duidelijk te laten weten wat hij ervan vindt. Ze vindt het gedrag van Robin absoluut grensoverschrijdend en Omer moet hem dat duidelijk laten weten.

N D ER W

Wat moet Omer doen?

19.6 Verdieping

BE R

Grensoverschrijdend gedrag is iets waar je als verpleegkundige in je werk mee te maken kunt krijgen. En niet alleen om zorgvragers te ondersteunen die onderling elkaars grenzen overschrijden. Het komt vaak genoeg voor dat zorgvragers of collega’s jouw grenzen overschrijden. Daarom is het belangrijk dat je niet alleen weet hoe je anderen moet ondersteunen, maar dat je ook moet weten hoe je zelf op grensoverschrijdend gedrag reageert. Ga goed bij jezelf na waar jouw grenzen liggen. Mishandeling is altijd onacceptabel, maar kijk ook goed naar het grijze gebied bij pesten, discriminatie of seksueel getint gedrag. Waar ligt voor jou de grens? Ook grensoverschrijdend gedrag van zorgvragers moet je nooit accepteren. Ook niet als dat gedrag veroorzaakt wordt door een ziekte of andere aandoening. Je hoeft dan niet meteen vreselijk boos te worden, maar je moet wel klip en klaar je grens aangeven.

Handelen bij grensoverschrijdend gedrag Uiteraard is het voorkomen van grensoverschrijdend gedrag de eerste stap. Bewustwording van de effecten van machtsongelijkheid tussen jou en de zorgvragers maar ook binnen je team en de organisatie is belangrijk. Elke zorgvrager en elke collega heeft recht op een veilige zorgrelatie. Jij hebt als verpleegkundige de verantwoordelijkheid dat de zorgvrager zich veilig voelt en daarmee ook de verantwoordelijkheid om grensoverschrijdend gedrag te voorkomen en te stoppen. Deze verantwoordelijkheid heb je ook naar je collega’s. Grensoverschrijdend gedrag komt overal voor dus het kan ook binnen jouw team, klas of organisatie spelen. Maak het daarom regelmatig bespreekbaar in teambesprekingen of werkoverleggen. Preventie Heb inzicht in de risicofactoren: bepaalde kenmerken van de werkplek en van zorgverleners kunnen wijzen op een groter risico op grensoverschrijdend gedrag. De Inspectie voor Gezondheid en Jeugd meldt op de site diverse van deze risico’s:

471

IJ S

N D ER W

Risico’s op de werkplek • weinig collegiale toetsing en toezicht • scheve man-vrouwverhoudingen • sterk hiërarchische cultuur • onveiligheid binnen de organisatie • collega’s die elkaar niet aanspreken • onvoldoende sturing op functioneren • onvoldoende leren van eerdere incidenten • gebrekkige dialoog over integriteit en professioneel gedrag.

BE R

Risico’s van de zorgverlener • alleen werken (solist) • afwijzen of ontkennen van de ratio achter de gedrags- en beroepscodes • eerdere klachten • eerder (seksueel) grensoverschrijdend gedrag • eerder disfunctioneren • instabiele, stressvolle privésituatie door bijvoorbeeld relatieproblemen of andere privéproblemen • eigen onverwerkte trauma’s • impulsiviteit • niet genoeg probleemoplossende vaardigheden.

Interventies 1. Maak zorgvragers weerbaarder in de zorgrelatie: zorgvragers zijn geheel of gedeeltelijk afhankelijk van jou als zorgprofessional. Er is altijd sprake van machtsongelijkheid. Maar ook op de afdeling of op de groep of in de huiskamer is er sprake van machtsongelijkheid tussen zorgvragers. Maak dit proactief bespreekbaar met de zorgvrager. Vraag hem hoe hij zich verzorgd en bejegend voelt, of hij zich serieus genomen voelt en of er dingen of zaken zijn die hij niet aangenaam vindt en of hij daar iets van durft te zeggen. Doorgaans worden zorgvragers of hun familie weerbaarder wanneer ze weten dat ze bij jou of bij je collega’s terechtkunnen en wat ze van jullie kunnen verwachten. 2. Weet bij wie je terechtkunt: is er in jouw organisatie een functionaris waar zowel jij als je zorgvragers, hun familie, vrijwilligers en mantelzorgers terechtkunnen met vragen, vermoedens of meldingen. Is deze functionaris bij iedereen bekend en is deze goed bereikbaar en vindbaar? In grotere organisaties zijn er vaak meerdere van deze functionarissen.

472

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

IJ S

BE R

N D ER W

Bevorder deskundigheid en professionaliteit: weten jij en je collega’s wat je kunt doen om een veilig zorg-, leef- en werkklimaat te creëren of te behouden? Weten jullie wat je moet doen bij signalen van grensoverschrijdend gedrag? Weet je wat de effecten kunnen zijn van machtsongelijkheid? Maar ook: ben je in staat om adequaat te reageren op uitingen van agressie en te zorgen voor de-escalatie? Hanteer een zorgvuldig personeels- en vrijwilligersbeleid: in de huidige arbeidsmarkt is het niet altijd even eenvoudig om aan nieuwe collega’s of vrijwilligers te komen. Toch is het van belang om goed te blijven kijken naar de geschiktheid van de nieuwe collega of de vrijwilliger en dit ook na aanname te blijven doen. Bij een sollicitatie kan de hr-functionaris referenties opvragen, het BIG-register raadplegen, een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) vragen en een goed personeelsdossier opbouwen. Creëer een veilig zorg-, leef- en werkklimaat; in veel organisaties wordt regelmatig een medewerkers tevredenheidsonderzoek gehouden. Doorgaans wordt daar ook gevraagd of medewerkers zich veilig voelen. Hoe scoort jouw team of afdeling? Hoe gaan jij en je collega’s met elkaar om? Hoe is de sfeer, de samenwerking, de waardering en het onderlinge vertrouwen? Al deze zachte aspecten zijn van invloed op het gevoel van veiligheid. De meer harde aspecten zijn de aanwezigheid en beschikbaarheid van een vertrouwenspersoon, protocollen voor melding van ongewenst gedrag, een goede klokkenluidersregeling en klachtenprocedures. Leer van elkaar: Niet ieder signaal moet meteen gemeld worden. Sommige situaties hebben te maken met bijvoorbeeld de bejegening van een zorgvrager. Dat kun je ook in je team bespreken zodat het hele team er wat van kan leren.

Werkgevers zijn verplicht om voor een veilige werken leefomgeving te zorgen. Je werkomgeving moet vrij zijn van agressie, (seksuele) intimidatie, discriminatie, pesten en ander ongewenst gedrag dat leidt tot psychische belasting, zowel bij jou als bij de zorgvrager. Veiligheid is immers een basisvoorwaarde om prettig te kunnen werken en leven. In de praktijk betekent dat hoogstwaarschijnlijk ook dat de organisatie een protocol voor ongewenst gedrag heeft. Het protocol laat zien wat je moet doen bij een acute situatie, bij een spontane onthulling door een zorgvrager of collega en bij vermoedens van grensoverschrijdend gedrag.

473

BE R

N D ER W

IJ S

En als het dan toch misgaat? De Leidraad Veilige Zorgrelatie laat in een eenvoudig en helder schema zien welke interventies je als verpleegkundige moet doen wanneer er toch sprake is van grensoverschrijdend gedrag. Waar ‘cliënt’ staat kun je natuurlijk ook ‘collega’ invullen.

Leidraad Veilige Zorgrelatie.

474

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

N D ER W

IJ S

Hoe spreek je een zorgvrager aan op seksueel grensoverschrijdend gedrag? Heb je last van een zorgvrager die je ongewenst aanraakt of intimiderende opmerkingen maakt, neem dan de volgende tips in acht: • Spreek de zorgvrager aan op zijn gedrag: vertel concreet waar je je niet prettig bij voelt. Doe dit met een duidelijke stem en geef een ik-boodschap. Bijvoorbeeld: ‘Ik vind het vervelend dat u steeds aan mijn been zit.’ Zorg dat je op gelijke ooghoogte bent met de persoon. • De aangesproken patiënt zal waarschijnlijk niet meteen meewerken of quasiverbaasd reageren. Herhaal dan je boodschap. • Geef de gevolgen aan voor als het gedrag nogmaals voorkomt. Zeg bijvoorbeeld dat je weggaat en de zorg niet afrondt. Doe ook daadwerkelijk wat je zegt als het gedrag zich toch herhaalt. • Ga jezelf vooral niet verdedigen: als jij het gedrag als onprettig ervaart, dan is dat zo. Ook al ben je zenuwachtig, probeer niet te glimlachen of weg te kijken. In discussie gaan heeft meestal geen zin: geef aan waar je last van hebt en laat het daarbij.

BE R

Als aanspreken niet helpt ‘Hij bedoelde er vast niets mee’, of: ‘Verplegen is nu eenmaal intiem.’ Het zijn veel gehoorde reacties van slachtoffers van seksuele intimidatie. Verpleegkundigen weten vaak niet wat te doen wanneer het hen overkomt. De patiënt negeren of vermijden lijkt de beste oplossing, maar is dat niet. Zodra je te maken hebt met seksueel onaanvaardbaar gedrag van een zorgvrager en aanspreken helpt niet, bespreek je probleem dan met een collega en stap vervolgens samen naar je leidinggevende. Deze zal waarschijnlijk de vertrouwenspersoon inlichten. Je kunt ook zelf de vertrouwenspersoon inschakelen. Deze registreert je klacht en onderneemt samen met jou verdere stappen. In de meeste gevallen zal er een gesprek plaatsvinden tussen jou en de zorgvrager of tussen je leidinggevende en de zorgvrager. Mocht de gebeurtenis voor problemen zorgen in je werk of privéleven, dan kan de vertrouwenspersoon helpen zoeken naar verdere begeleiding. Meldcode Wanneer je als verpleegkundige vermoedens hebt van fysiek, psychisch of seksueel geweld en verwaarlozing dan ben je verplicht gebruik te maken van de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling. De titel van de meldcode is misschien wat verwarrend want de meldcode is voor meer bedoeld dan kindermishandeling en huiselijk geweld. De meldcode betreft alle situaties waarin sprake is van seksueel, psychisch of fysiek geweld en verwaarlozing. Je werkgever is verplicht om deze meldcode in de organisatie waar je stage

475

IJ S

loopt of werkt vast te stellen en te implementeren. De meldcode is nadrukkelijk geen meldplicht. Organisaties zijn verplicht een meldcode te hebben, professionals zijn verplicht te handelen volgens de stappen van de meldcode, maar het doorlopen ervan hoeft niet te leiden tot een melding.

N D ER W

Je vindt informatie over de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling op de site van de rijksoverheid.

BE R

Welke stappen zet je? De meldcode is bedoeld voor (vermoedens van) fysiek, psychisch of seksueel geweld en verwaarlozing. De vier stappen in de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling helpen professionals vanaf het moment van signaleren tot aan het besluit over het al dan niet doen van een melding bij Veilig Thuis: 1. In kaart brengen van signalen met behulp van de signalenkaart. De kindcheck is onderdeel van deze stap en is bedoeld voor professionals om kindermishandeling door volwassen cliënten vroegtijdig te herkennen. 2. Overleggen met een collega of indien nodig met Veilig Thuis: het adviesen meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling. In gesprek gaan met de betrokkene(n) om zorgen te bespreken. 3. Afweging maken van de ernst van de situatie. Bij twijfel kan altijd contact worden opgenomen met Veilig Thuis. 4. Een beslissing nemen. Het afwegingskader in de meldcode helpt de professional bij het nemen van een beslissing. Voor veel beroepsgroepen is ook een specifiek afwegingskader beschikbaar die zij kunnen gebruiken. Je vindt de signalenkaart op de website van Signalenkaart.nl.

Professionals nemen beslissing De professionals nemen in stap 5 van de meldcode op basis van twee vragen een beslissing: • Is hulpverlenen of organiseren (ook) mogelijk? – Hulpverlenen is mogelijk als: – de professional in staat is om passende hulp te bieden of te organiseren – de betrokkenen meewerken aan de geboden of georganiseerde hulp – de hulp leidt tot blijvende veiligheid. • Is melden bij Veilig Thuis noodzakelijk? – Professionals maken een melding bij Veilig Thuis als er sprake is van acute of structurele onveiligheid. Of als hulpverlenen op basis van één van de bovenstaande punten niet mogelijk is.

476

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

IJ S

De professional legt alle doorlopen stappen vast in een cliëntendossier, patiëntendossier, leerlingendossier of een ander registratiesysteem. Lees meer over de meldcode en dossiervorming. Of bekijk de video Documenteren in de meldcode.

N D ER W

Raadpleeg bij een vermoeden van huiselijk geweld of kindermishandeling ook de website van V&VN.

Over Veilig Thuis Veilig Thuis is er voor advies en ondersteuning en het melden van huiselijk geweld en kindermishandeling. Voor jezelf, maar ook als je je zorgen maakt over de veiligheid van iemand anders kun je een beroep doen op Veilig Thuis; ook als professional. Of je nu vragen en vermoedens hebt, of het zeker weet. Je zorgen delen is een belangrijke eerste stap.

BE R

Je krijgt als je belt een medewerker van Veilig Thuis aan de lijn, die aandachtig naar je verhaal luistert. Deze medewerker zet samen met je alles op een rij, beantwoordt vragen en geeft advies. Ook kijkt hij samen met jou welke hulp er nodig is. Als je wilt, kun je anoniem blijven. Bel 0800-2000 (gratis).

Bron: https://veiligthuis.nl/

Wat gebeurt er als je Veilig Thuis belt? • Je belt gratis 0800-2000 en krijgt een medewerker aan de lijn. • De medewerker luistert naar je verhaal, stelt vragen en beantwoordt jouw vragen. • De medewerker kijkt samen met jou of er iets is wat jij zelf kunt doen. • Komen jullie tot de conclusie dat de situatie te lastig is? Dan kan de medewerker van Veilig Thuis je helpen om een melding te maken van je vermoedens. • Op basis van de melding doet Veilig Thuis zelf onderzoek naar de situatie of roepen ze de hulp in van lokale hulpverlener, zodat het gezin geholpen kan worden. • Als je melding maakt, vertelt Veilig Thuis wat er met de melding gaat gebeuren.

477

19.7 Begrippen

Digitaal pesten Pesten via computer, laptop, tablet of smartphone.

N D ER W

Afhankelijke positie Dat anderen een bepaalde vorm van macht over iemand heeft.

IJ S

Aanranding Wanneer er tegen de wil van het slachtoffer seksuele handelingen worden verricht, waarbij het lichaam niet wordt binnengedrongen.

Doxing Doxing is een handeling waarbij informatie over iemand online wordt onthuld, zoals zijn of haar echte naam, woonadres, werkplek, telefoon, financiële en andere persoonlijke informatie. Die informatie wordt dan openbaar gemaakt - zonder toestemming van het slachtoffer.

BE R

Financiële en materiële uitbuiting Het bewust wegnemen van geld of bezittingen van mensen die afhankelijk zijn.

Grensoverschrijdend gedrag Ongewenst gedrag waar jij je niet goed over voelt en waar jij geen toestemming voor hebt gegeven. Bij grensoverschrijdend gedrag brengt iemand je schade toe op fysiek, mentaal of emotioneel vlak.

Grijs gebied Dat wil zeggen dat niet duidelijk is waar de grenzen precies liggen.

Grooming Als een volwassene via sociale media eerst vertrouwen probeert te winnen bij minderjarigen en daarna langzamerhand overgaat op seksueel getint contact met het doel uiteindelijk lichamelijk seksueel contact (misbruik in dit geval) te hebben.

478

Incest Wanneer er seksueel misbruik van kinderen binnen het gezin of de familie voorkomt.

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

Mishandeling Het toebrengen van lichamelijke of emotionele schade.

N D ER W

Normen Richtlijnen voor gedrag met betrekking tot hoe je met elkaar omgaat.

IJ S

Macht Zeggenschap over iemand hebben.

Persoonlijke grens Persoonlijke grensbepaalt tot hoever hij bepaald gedrag van anderen nog acceptabel vindt.

Pesten Stelselmatige vorm van agressie waarbij het slachtoffer fysiek, verbaal en/of psychisch schade wordt toegebracht door een individu of groep. Bij pesten is de macht ongelijk verdeeld en heeft de een de intentie de ander te beschadigen.

BE R

Plagen Een pesten, meestal niet kwaad bedoeld. Bij plagen is er geen sprake van steeds hetzelfde slachtoffer en dezelfde dader, omdat beide partijen even sterk zijn in het onderlinge contact (de onderlinge machtspositie).

Ruzie Een conflict tussen twee of meer mensen over een bepaald onderwerp.

Seksueel misbruik Seksuele handelingen die iemand gedwongen moet uitvoeren, ondergaan of erbij aanwezig moet zijn.

Sexting Seksueel getinte foto's of films verspreiden van het slachtoffer. Vertrouwenspersoon Een onafhankelijke functionaris (niet in dienst van de instelling) met wie je vertrouwelijk problemen kunt bespreken die belangrijk voor je zijn maar die je niet met anderen wilt delen.

479

BE R

N D ER W

Waarden Idealen met betrekking tot wat wenselijk is in een samenleving of groep die door die samenleving of groep nagestreefd wordt.

IJ S

Verkrachting Het lichaam van het slachtoffer wordt binnengedrongen onvrijwillig en met geweld, onder bedreiging of door chantage.

480

BE R

N D ER W

IJ S

Thema 19 Grensoverschrijdend gedrag

481

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 20 DE-ESCALEREND WERKEN

Inhoud thema • Escalatie van spanningen • De-escalerend communiceren • De-escaleren met een signaleringsplan • Persoonlijke valkuilen • Mentaliseren • Kritische beroepssituatie • Verdieping • Begrippen

20.1 Escalatie van spanningen

N D ER W

IJ S

Waar mensen samen wonen of op een andere manier regelmatig samen zijn, ontstaan weleens spanningen. Vaak lossen de betrokkenen die ook zelf weer op. Als de betrokkenen dit niet zelf kunnen, kan het zijn dat jij als verpleegkundige hen ondersteunt en begeleidt. Er worden vijf spanningsniveaus onderscheiden. Door deze niveaus te herkennen, hier tijdig en adequaat op te reageren, kun je spanning de-escaleren. Een hulpmiddel hierbij is een signaleringsplan. Een zorgvrager kan ook zelf gebruikmaken van zorgtechnologie om zijn spanning tijdig te herkennen. Soms ben je je er niet bewust van dat je gespannen bent, maar gedraag je je hier wel naar. Om je hiervan bewust te worden, wordt uitgelegd wat mentaliseren is. Wanneer je je eigen gedachten en emoties beter begrijpt, kun je immers voorkomen dat je impulsief gaat reageren.

BE R

Spanningen ontstaan niet vanzelf. Soms ontstaan ze in iemand zelf, soms in de interactie tussen twee of meer mensen. Naarmate spanningen naar buiten komen en anderen er deelgenoot van worden, neemt het gevoel van onveiligheid toe tussen twee mensen of in een groep. Je wilt niet dat het uitmondt in agressie. Het is dan ook belangrijk om opkomende spanningen te signaleren, te benoemen en bespreekbaar te maken.

Oorzaken voor spanning Er zijn verschillende factoren die spanningen kunnen veroorzaken. Je kunt ze onderscheiden in: • intrapersoonlijke factoren • interpersoonlijke factoren • omgevingsfactoren.

Intrapersoonlijke factoren Factoren die in de persoon zelf aanwezig zijn, noem je intrapersoonlijke factoren. Een van die factoren is iemands persoonlijkheid en karakter. De een heeft nu eenmaal een korter lontje dan een ander. En iemand die fanatiek is en hoge eisen aan zichzelf stelt, zal doorgaans sneller geïrriteerd raken als iets niet lukt dan iemand die van nature laconieker is. Mensen met een beperking Als iemand een beperking heeft, bijvoorbeeld een verstandelijke beperking of psychische beperking, kan dit sneller tot spanningen leiden. Iemand met een verstandelijke beperking kan bijvoorbeeld sneller geïrriteerd raken als zij

483

N D ER W

IJ S

iets niet begrijpt of niet duidelijk kan vertellen wat haar bezighoudt. Of wanneer iemand last heeft van waandenkbeelden, kan dit ook spanningen geven. Zorgvragers met een neurocognitieve stoornis of een autismespectrumstoornis kunnen spanning ervaren en dit weer uiten door bijvoorbeeld bewegingsdrang of grof taalgebruik. Een oplopende spanning kan dus ook vanuit een bepaalde stoornis ontstaan in plaats vanuit een emotie.

Interpersoonlijke factoren Factoren die zich tussen twee of meer mensen onderling afspelen noem je interpersoonlijke factoren. Meestal gaat het om meningsverschillen of mensen die zich storen aan elkaars gedrag. Meningsverschillen zijn normaal gesproken geen reden om in te grijpen tenzij ze spanningen veroorzaken en twee mensen bijvoorbeeld steeds harder gaan schreeuwen om hun gelijk te krijgen.

BE R

Omgevingsfactoren Frustratie en bijbehorende spanningen kunnen ook veroorzaakt worden door omgevingsfactoren. Hierbij kun je denken aan geluidsoverlast door een slechte woning of een drukke groep zorgvragers, een beperkt inkomen, het hebben van schulden, een gewelddadige buurt. Of een leuke activiteit die niet kan doorgaan, omdat het zo’n slecht weer is.

Vijf spanningsniveaus Het spanningsniveau is niet altijd gelijk. Het begint met een lichte spanning en soms blijft het daarbij. Dan blijf je alert en hoef je nog niet in actie te komen. Het spanningsniveau kan ook stapsgewijs toenemen tot een niveau waarop het echt uit de hand loopt. Het stapsgewijs toenemen van het spanningsniveau noem je escaleren. Het is belangrijk dat je de verschillende niveaus leert herkennen zodat je een passende actie kunt ondernemen. Een veelgebruikte indeling is de volgende: • niveau 1: Stabiele fase • niveau 2: Beginnende spanning • niveau 3: Spanning komt naar buiten • niveau 4: Uitbarsting • niveau 5: Afbouw.

484

N D ER W

IJ S

Thema 20 De-escalerend werken

BE R

Een gesprek dat plezierig begon, dreigt nu uit de hand te lopen.

Stabiele fase In de stabiele fase is de situatie normaal en is er geen sprake van afwijkend gedrag. De zorgvragers of naastbetrokkenen zijn goed aanspreekbaar en hun reacties zijn logisch en voorstelbaar. Wanneer je de zorgvrager kent, kun je makkelijker beoordelen of bepaald gedrag afwijkend is. Bij nieuwe zorgvragers moet je dit onderzoeken. Je doet dit door in gesprek te gaan en te observeren waar de emotie en spanning zitten of wat bij hen als persoon en eventuele beperking hoort. Goed rapporteren is hierbij een middel om patronen te gaan herkennen.

Jouw actie in deze fase In deze fase is het belangrijk emoties en daarbij horende spanningen te signaleren, benoemen en bespreekbaar te maken. Zo voorkom je dat er iets gaat escaleren. Als zorgverlener geef je de zorgvrager en/of naastbetrokkenen in deze fase positieve aandacht. Je luistert, geeft complimentjes en praat met de zorgvragers en/of naastbetrokkenen. Bij emoties maak je een afweging of je dit bespreekbaar maakt of niet. Iedereen stapt weleens met zijn verkeerde been uit bed en is dan wat prikkelbaarder. Daar hoef je niet altijd meteen iets mee te doen. Wel blijf je alert of er niet meer aan de hand is.

485

IJ S

Beginnende spanning In deze fase raakt een zorgvrager of naastbetrokkene uit zijn gewone doen. Vaak gebeurt dat zonder zichtbare aanleiding. De zorgvrager reageert geprikkeld, is onrustig of is juist stiller dan gebruikelijk. Als je dit bespreekbaar maakt of het gedrag probeert te sturen, reageert hij geïrriteerd.

N D ER W

Jouw actie in deze fase Je ervaart spanning, maar blijft rustig en alert. Je blijft in gesprek met de zorgvrager of naastbetrokkenen en stuurt gedrag door een andere activiteit op te pakken die positieve afleiding biedt. Bijvoorbeeld door een kopje koffie aan te bieden. Stel eventueel op een rustige manier grenzen: ‘Wat u nu zegt, klopt niet’. Vraag wat maakt dat de persoon dit zo ervaart. Geef geen oordeel over de emotie of spanning en probeer in contact te blijven of af te leiden. Eventueel kun je de zorgvrager of naastbetrokkenen uitnodigen om even mee te gaan naar een rustigere omgeving met minder prikkels.

BE R

Spanning komt naar buiten In deze fase komt de spanning naar buiten en beïnvloedt eventueel andere aanwezigen of de groep. De zorgvrager of naastbetrokkene gaat luider spreken, schelden, probeert de confrontatie met anderen of jou aan te gaan en laat je niet uitpraten.

Jouw actie in deze fase Je wilt verdere escalatie voorkomen. Stel daarom nadrukkelijk grenzen en zeg dat je dit gedrag niet kunt accepteren. Geef consequenties aan als de zorgvrager doorgaat. Wat die consequenties zijn, is afhankelijk van de zorgvrager of naastbetrokkene. Vaak weet je op basis van eerdere ervaringen hoe een zorgvrager of naastbetrokkene op bepaalde consequenties reageert. Bijvoorbeeld of je hem naar zijn kamer kunt begeleiden en of hij dan kalmeert. Als het gedrag niet verandert, bedenk je een plan. Je kunt bijvoorbeeld zorgen dat de omgeving veilig is door deze af te sluiten en gevaarlijke attributen weg te nemen. Eventueel andere aanwezige zorgvragers vraag je even weg te gaan. Roep hierbij bijvoorbeeld de hulp van collega’s in. Wees je er wel van bewust dat hoe meer mensen er bij de betreffende zorgvrager zijn, hoe meer spanning dit kan oproepen. Blijf in contact met de zorgvrager, blijf rustig en duidelijk, houd afstand en zorg ervoor dat je weg kunt door bijvoorbeeld bij een deur te gaan staan. Of je loopt weg en overlegt met zijn behandelaar. Zorg dat je op de hoogte bent van de te ondernemen acties die bijvoorbeeld in een agressieprotocol of signaleringsplan staan.

486

Thema 20 De-escalerend werken

N D ER W

IJ S

De uitbarsting In deze fase zijn de spanningen en emoties hoog opgelopen. De zorgvrager kan harder gaan schelden, schreeuwen, schoppen of slaan. Hij luistert niet, negeert je en is niet meer voor rede vatbaar. Hij vertoont agressief gedrag. Onder agressie worden alle vormen van ongewenst gedrag verstaan, waardoor iemand zich onprettig, onveilig of bedreigd voelt.

Jouw actie in deze fase Nu is jouw eigen veiligheid en die van andere zorgvragers in de groep in het geding. Sla alarm als je de situatie niet zelf aankunt. Breng jezelf en anderen in veiligheid. De vervolgactie is afhankelijk van bijvoorbeeld het advies van de behandelaar, het zorgplan of een agressieprotocol. Denk aan vrijheidsbeperkende maatregelen als tijdelijk isoleren of onder dwang medicatie toedienen. Soms is dit juist niet nodig en koelt de zorgvrager na de uitbarsting uit zichzelf langzaam af.

BE R

Afbouw Een uitbarsting duurt meestal kort, maar is wel een heftige emotie voor de zorgvrager en degenen die erbij betrokken waren. Als de situatie onder controle is, kun je niet zomaar verder gaan alsof er niets gebeurd is. Terugkeren naar de normale, stabiele situatie vraagt om zorgvuldige begeleiding.

Jouw actie in deze fase De zorgvrager moet weer tot rust komen. Geef hem die ruimte en laat merken dat je er voor hem bent. Veroordeel hem zeker niet. Als de oplopende spanning ook van invloed is geweest op de groep met andere zorgvragers of naastbetrokkenen besteed je daar ook aandacht aan. Ga erover in gesprek om daarna stap voor stap weer terug te keren naar de normale situatie.

20.2 De-escalerend communiceren

Je kunt de opbouw van spanning voorkomen door bewust te communiceren. Hoe eerder je een spanningsopbouw bij een zorgvrager, naastbetrokkenen of in de groep signaleert, des te eerder kun je starten met de-escaleren. De-escalerend werken betekent dat je spanningen herkent en weet hoe je daarmee om moet gaan. De-escaleren is met andere woorden het beter lezen van de zorgvrager waardoor je eerder signaleert dat hij gespannen raakt. Zo voorkom je dat de spanning toeneemt en situaties uit de hand lopen (Kennisplein Gehandicaptensector, 2023b).

487

N D ER W

IJ S

Wanneer de spanning te hoog is opgelopen, heeft de-escaleren vaak geen zin meer. Je start daarom met de-escaleren bij spanningsniveau 1 of 2. In 80% van de gevallen heb je te maken met emotionele of frustratieagressie. Dit is agressie die ontstaat vanuit angst, machteloosheid of teleurstelling. In die gevallen kun je handelen zoals bij de niveaus beschreven. Voor situaties met zorgvragers met een verstandelijke beperking, een psychiatrische aandoening of zorgvragers onder invloed van middelen zijn aangepaste richtlijnen nodig.

Communicatieaspecten Vooral in de eerste twee fasen van oplopende spanningen is een juiste communicatie essentieel om verdere escalatie te voorkomen. Aandachtspunten zijn: • gesprek aangaan • luisteren en samenvatten • duidelijk en consequent zijn • non-verbaal gedrag.

BE R

Het gesprek aangaan Bij de eerste signalen van emotie en bijhorende spanning ga je het gesprek aan met de zorgvrager of naastbetrokkenen over wat je waarneemt. Het eerste wat je doet is duidelijk maken dat je begrip hebt voor de emotie. Bedenk dat het uiten van emoties ook een manier van communiceren is. Soms weet een zorgvrager geen andere manier om zijn ongenoegen te uiten dan door bijvoorbeeld meteen te gaan schelden. Ga in gesprek over de emotie zelf en nog niet meteen over het negatieve gedrag dat de emotie veroorzaakt. Vraag naar de aanleiding van de emotie en wat het met de zorgvrager doet. Zoek een rustige omgeving om te praten. Bied de ander een stoel aan en iets te drinken. Wees geduldig en zeg niet dat je het gesprek kort moet houden omdat je het druk hebt. Soms helpt afleiden. Probeer de focus eens te verleggen naar iets positiefs. Bijvoorbeeld een compliment geven over wat iemand wel goed doet. Speel niet op de persoon en spreek geen waardeoordeel uit over de zorgvrager of naastbetrokkene als mens.

488

Gebruik van het woordje 'maar' Wees voorzichtig met het woordje ‘maar’. Vaak heeft ‘maar’ een effect dat je juist niet wilt bereiken. Stel je voor dat je zegt: 'Ik begrijp je boosheid, maar je moet nu wel stoppen met schelden.' Je zegt dan wel dat je begrip hebt, echter zonder dat je dat in een gesprek nog daadwerkelijk hebt laten merken. Dat zou je eerst moeten doen. In plaats daarvan zeg je in dezelfde zin dat de

Thema 20 De-escalerend werken

zorgvrager moet stoppen met schelden. Door het gebruik van het woordje ‘maar’ verleg je de focus van begrip tonen direct naar veranderen van ongewenst gedrag. Dat triggert iemand juist om daarop door te gaan.

N D ER W

IJ S

Luisteren en samenvatten Luisteren en samenvatten is altijd belangrijk bij communicatie, maar in het geval van spanning zeker. Voor veel mensen zonder een beperking is het al moeilijk om emoties onder woorden te brengen, laat staan voor zorgvragers met een verstandelijke of psychische beperking. Luister daarom goed naar wat iemand zegt. Vat regelmatig kort samen wat iemand volgens jou gezegd heeft: 'Dus als ik het goed begrijp, ben je boos omdat...' Stel vragen als je iets niet begrijpt.

BE R

Duidelijk en consequent zijn Communiceer duidelijk en consequent. Vooral in de fase waarin je grenzen en consequenties wilt aangeven. Spreek rustig en gebruik korte zinnen en woorden waarvan je zeker weet dat de zorgvrager of naastbetrokkenen die begrijpt. Vermijd vaag taalgebruik zoals ‘je moet je gedrag echt veranderen.’ Gedrag is een te algemeen begrip. Benoem het ongewenste gedrag zo concreet mogelijk. En als je wilt dat iemand een uurtje naar zijn kamer gaat, zeg je niet: ‘Nu moet je echt naar je kamer.’ Beter is: ‘Ik denk dat het goed is als je je even op je kamer terugtrekt. Dat is geen straf, maar dan kom je wat beter tot rust.’ Spreek ook met ik-boodschappen. Daarmee laat je duidelijk merken wat jij vindt en voelt. Bijvoorbeeld: ‘Ik vind het prettig als je rustig tegen me praat.’ Of: ‘Ik wil graag dat je mij laat uitpraten, anders stop ik het gesprek.'

Non-verbaal gedrag Ook non-verbaal gedrag is essentieel bij de-escaleren. Ga niet te dicht bij de zorgvrager of naastbetrokkene staan terwijl je hem diep in de ogen kijkt. Dat komt dreigend over en zorgt daarom eerder voor escalatie in plaats van de-escalatie. Hetzelfde geldt voor heel stoer met je handen in je zij staan. Neem een belangstellende houding aan en laat merken dat je aandacht hebt voor de zorgvrager of naastbetrokkene. Sta of zit rustig zonder veel te bewegen. Laat niet merken dat je bang bent als de spanning te snijden is. Zoek een rustige omgeving om in gesprek te gaan.

489

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Behalve dat je zelf bewust bent van je eigen non-verbale gedrag, is het heel belangrijk om ook alert te zijn op het non-verbale gedrag van de ander.

20.3 De-escaleren met een signaleringsplan

Een handig hulpmiddel om met oplopende spanningen om te gaan is een signaleringsplan. Dit is een overzicht van signalen met erbij horende acties. De stoplichtmethode is een eenvoudig voorbeeld van een signaleringsplan.

Signaleringsplannen Signaleringsplannen worden ingezet om een toename van spanning tijdig te signaleren en niet verder op te laten lopen. In het plan staan signalen beschreven. Dit kunnen signalen zijn die een zorgvrager zelf voelt en ervaart, maar ook het gedrag dat anderen zien van de zorgvrager. Bij deze signalen staan de acties die een zorgvrager zelf of iemand anders kan ondernemen om de spanning niet verder op te laten lopen. Vooral wanneer het ziektebeeld of het gedrag van een zorgvrager wisselend verloopt, is het tijdig ingrijpen noodzakelijk om escalatie te voorkomen.

490

Thema 20 De-escalerend werken

N D ER W

IJ S

Wanneer de zorgvrager ziekte-inzicht heeft, kan hij een signaleringsplan zelf gebruiken als zelfhulpmiddel. Het voordeel hiervan is dat het de zelfkennis en zelfregulatie bevordert. Een signaleringsplan geeft ook de professionals een houvast hoe zij kunnen handelen. Het betekent wel dat je de zorgvrager goed moet observeren. Stel dat je ziet dat de spanning bij een zorgvrager met een autismespectrumstoornis oploopt. Omdat je vanwege een signaleringsplan weet waardoor zijn spanningsniveau kan verminderen, hoef je hierover minder te communiceren met de zorgvrager. Hierdoor voorkom je weer verdere overprikkeling.

BE R

Kleuren Vaak wordt er in signaleringsplannen met de kleuren groen, oranje en rood gewerkt. Vandaar dat er ook wel gesproken wordt over de stoplichtmethode. De groene fase is de neutrale fase. Er is niets aan de hand, de zorgvrager oogt ontspannen en heeft grip op zijn situatie. De zorgvrager is bijvoorbeeld rustig aan het praten met anderen, maakt grapjes, helpt de verpleegkundige met koffie inschenken of leest aandachtig een tijdschrift. Het is gedrag dat iemand in zijn gewone doen laat zien.

Vervolgens treedt er een overgangsfase op waarin de spanning wordt opgebouwd en stress geeft. De oranje fase is de fase van het controleverlies. Het is belangrijk om de situatie te beoordelen en de oorzaken van de spanning te begrijpen en proberen weg te nemen. Je ziet bijvoorbeeld dat de zorgvrager onrustig is, heel alert kijkt, prikkelbaarder is of de deur dichtgooit. Door adequaat te handelen kun je een zorgvrager weer in de groene fase krijgen. Wanneer dit niet lukt, kunnen de spanningen te veel worden. De situatie kan escaleren in agressie of een crisis. Iemand kan bijvoorbeeld schelden, vloeken, spugen, slaan of schoppen. In deze rode fase is het belangrijk om ook voor je eigen veiligheid te kiezen. Je kunt een collega inschakelen en de zorgvrager bijvoorbeeld naar een prikkelarme ruimte brengen.

491

IJ S N D ER W SO EP

BE R

Het is belangrijk om de signalen van zorgvrager in de groene, oranje en rode fase te kennen. Wees alert wanneer het stoplicht naar een andere kleur verspringt.

Naast kleuren kunnen er ook pictogrammen gebruikt worden om het signaleren visueel te ondersteunen. Je kunt je voorstellen dat dit in de gehandicaptensector wordt toegepast. Signaleringsplannen kom je ook in andere sectoren tegen, zoals de psychiatrie, psychogeriatrie, forensische zorg en jeugdzorg. In de volgende afbeelding zie je een voorbeeld van een signaleringsplan dat in de psychiatrie gebruikt wordt.

492

N D ER W

IJ S

Thema 20 De-escalerend werken

BE R

Een voorbeeld van een signaleringsplan in de psychiatrie (GGZ Delfland, z.d.).

Signaleren met technologie Je kunt je voorstellen dat zorgtechnologie ook ingezet kan worden ter ondersteuning van een signaleringsplan. Er zijn apps ontwikkeld als hulpmiddel. Het voordeel hiervan is dat iemand het signaleringsplan altijd kan raadplegen wanneer hij zijn smartphone bij zich heeft. Ook maakt een app directe communicatie mogelijk met anderen, zoals de ouders, professionals of groepsgenoten. Wanneer de zorgvrager zelf met deze app kan omgaan, versterk je immers zijn eigen regie. Het maakt iemand minder afhankelijk van zijn begeleiders (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, 2023 en Kennisplein Gehandicaptensector, 2023a).

In een filmfragment kun je zien hoe een app zorgvragers kan helpen hun stress beter te reguleren en te reduceren. Wanneer zorgvragers moeite hebben om hun gevoelens te uiten, kan een emotiedetectiesysteem helpend zijn. Hierbij zorgen sensoren en slimme algoritmen dat zij spanning en emoties herkennen. Spanning en emoties kunnen ook gemeten worden met behulp van wearables. Het meten geeft inzicht in fysiologische gemoedstoestandsmarkers, zoals hartslagvariabiliteit en huidgeleiding. Het maakt het mogelijk om stress eerder te signaleren en de zorgvragers hierover te informeren. Soms kun jij als verpleegkundige ook

493

N D ER W

IJ S

niet goed zien of iemand met bijvoorbeeld een ernstig meervoudige beperking (EMB) ongemak ervaart. Een mooi hulpmiddel hiervoor kan de in ontwikkeling zijnde slimme sok zijn. In de sok zitten elektroden die stress meten aan de hand van de mate van transpireren. Via een sensor gaan de meetgegevens naar een app. Hierin is vervolgens het spanningsniveau zichtbaar (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, 2023).

20.4 Persoonlijke valkuilen

Het kan best lastig zijn om met (oplopende) spanningen om te gaan, omdat het meestal ook iets met jouzelf doet. Daarom is het handig als je jouw eigen valkuilen en enkele strategieën om zelf rustig te blijven, kent.

BE R

Valkuilen bij spanningen De volgende valkuilen liggen bij spanningen op de loer: • zelf boos worden • in paniek raken • fysiek stressen (rood aanlopen) • zelf partij in een conflict worden • verkeerde lichaamstaal (druk bewegen of lacherig doen).

Voorkom dat je zelf boos wordt door je altijd te beheersen, hoe moeilijk dat soms ook is. Als je in paniek raakt, merkt de ander dat meteen. Je kunt de zorgvrager of naastbetrokkene dan niet meer goed ondersteunen. Sterker nog, hij kan dat zien als zwakte en nog extremer gaan reageren omdat dat effect heeft. Rood aanlopen kun je voorkomen door strategieën te gebruiken om zelf rustig te blijven. En als laatste, maar niet onbelangrijke punt, ben jij de professional. Zorgvragers en naastbetrokkenen mogen van jou verwachten dat je professioneel en onafhankelijk bent en blijft. Laat geen voorkeuren merken. Zo voorkom je ook dat je zelf partij wordt in een conflict als bijvoorbeeld twee zorgvragers ruzie hebben.

494

Thema 20 De-escalerend werken

N D ER W

IJ S

Zelf rustig blijven Het is best lastig om in een gespannen situatie zelf rustig te blijven. Zeker als je je bedreigd voelt. Het is ook een kwestie van ervaring opdoen met rollenspellen of in de praktijk. De volgende tips kunnen je helpen om rustig te blijven: • Haal bewust en rustig adem. Adem in door je neus. Adem drie tellen in, houd je adem drie tellen vast en adem rustig vier tellen uit. • Ontspan je spieren. Spieren die het eerst vast gaan zitten bij spanning zijn de spieren in je gezicht, nek, schouders, billen en knieën. Je kunt ontspannen door diep adem te halen en onopvallend te bewegen: een paar stappen zetten of gaan verzitten zonder dat de ander het merkt. • Stuur je gedachten door niet negatief te denken. Denk dus niet ‘o jee, dit gaat fout aflopen.’ Denk eerder in termen van ‘hij is boos, maar niet op mij.’ Of: ‘Als ik rustig blijf, komt het goed.’

20.5 Mentaliseren

BE R

Soms ben je je helemaal niet bewust van je eigen gedrag. Je handelt of reageert eigenlijk op de automatische piloot. Wanneer je mentaliseert, sta je hier wel bij stil. Mentaliseren is het vermogen om emoties en gedachten van jezelf en anderen te begrijpen. Dit speelt een cruciale rol bij het de-escaleren van spanning. Omdat mentaliseren empathie en het gebruik van effectieve communicatie bevordert, kun je situaties waarin spanning ontstaat, constructiever benaderen. Door bewust te zijn van je eigen mentale toestand of die van de zorgvrager, kun je spanningen en conflicten op een meer begripvolle en kalmerende manier aanpakken.

Gedrag begrijpen Mentaliseren betekent dat je het gedrag beter kunt begrijpen door dit te koppelen aan mentale toestanden. Met mentale toestanden worden overtuigingen, wensen (verlangens), gevoelens (emoties) en gedachten bedoeld (van der Peet, 2019). Het gedrag dat iemand laat zien, wordt met andere woorden bepaald door een gedachte, gevoel, wens of overtuiging. Wanneer je deze mentale toestanden verder onderzoekt, ga je het gedrag van anderen beter begrijpen. Wat denkt of voelt de zorgvrager of naastbetrokkene wanneer hij bepaald gedrag laat zien? Hierdoor leer je dat er meerdere motieven achter iemands gedrag kunnen zitten. Stel dat je in gesprek bent met iemand die opeens begint te gapen. Je kunt dit op jezelf betrekken en denken dat jouw verhaal saai is. Vervolgens besluit je je eigen gedrag hierop aan te passen en

495

het gesprek te beëindigen. Andere motieven heb je dan eigenlijk niet onderzocht. Het kan immers goed zijn dat diegene afgelopen nacht slecht geslapen heeft en het juist fijn vindt om jou te spreken.

N D ER W

IJ S

Ook je eigen gedrag kun je onder de loep nemen. Door te mentaliseren word je je bewust van je eigen gevoelens, gedachten of wensen. Door je gevoelens verder te onderzoeken, kun je bijvoorbeeld merken dat je zenuwachtig bent. Hierdoor word je je ook bewust van de hoogte van jouw spanningsniveau. Misschien voel je dat je geprikkeld bent of onrustig bent of de neiging hebt om te gaan schreeuwen of schoppen.

BE R

Op mentaliseren gebaseerde therapieën (MBT) Sommige zorgvragers hebben veel baat bij het mentaliseren. Een zorgvrager ziet bijvoorbeeld het verschil niet tussen enerzijds de realiteit en anderzijds zijn eigen gedachten of verlangens. Bij mentaliseren leert iemand dat zijn eigen gedachten niet gelijkstaan aan de werkelijkheid. Een zorgvrager met een depressie kan bijvoorbeeld denken dat hij bepaalde dingen niet kan of dat anderen hem niet aardig vinden. Er is dan sprake van een lage zelfwaardering. Deze zorgvrager kan leren dat deze negatieve gedachten over zichzelf, slechts ideeën zijn die niet gelijkstaan aan de werkelijkheid. Mentaliseren kan bijvoorbeeld ook helpen bij onverklaarde lichamelijke klachten. Stel dat een zorgvrager alleen medicijnen wil slikken tegen zijn vermoeidheid en niet wil nadenken over innerlijke oorzaken. Dan mist hij het mentale aspect dat zijn vermoeidheid kan veroorzaken of verergeren (Van der Peet, 2019).

Mentaliseren is een vaardigheid die je kunt leren. Een coach of therapeut helpt iemand om bewust stil te staan bij zijn gedachten en gevoelens die een verklaring kunnen zijn voor zijn gedrag of uitspraken. Behandelingen die gericht zijn op het vergroten van iemands vermogen tot mentaliseren, noem je mentalization-based treatment. In op mentaliseren gebaseerde therapieën (MBT) wordt het mentaliserend vermogen van de zorgvrager verder ontwikkeld of hersteld. Ze worden vooral toegepast bij borderline persoonlijkheidsstoornissen, depressie of somatoforme stoornissen (Philipszoon, 2023).

496

Thema 20 De-escalerend werken

N D ER W

IJ S

Mentaliseren toepassen Om MBT toe te passen is het belangrijk dat je je afvraagt wat er in het hoofd van de ander omgaat. Je focust je dus op de mentale toestand van de zorgvrager in plaats van op het gedrag dat je ziet. Je onderzoekt de beweegredenen van de zorgvrager. Je kunt je voorstellen dat het voor verpleegkundigen belangrijk is om te weten wat de zorgvrager of naastbetrokkenen denken of voelen. Dit kan immers heel anders zijn dan dat wat je zelf voelt of denkt. Het is dan belangrijk om de zorgvrager met een niet-wetende, nieuwsgierige houding te benaderen. Hierdoor wordt de zorgvrager in de gelegenheid gesteld om zelf te onderzoeken wat er in hem omgaat, zonder dat jij iets voorzegt. Je wilt immers voorkomen dat je het verkeerde gevoel van een zorgvrager spiegelt. Dit kun je bijvoorbeeld doen door het gesprek te stoppen en vragen wat de zorgvrager voelt. Geef niet direct op, maar vraag door. Pas wanneer je de mentale toestand van de zorgvrager begrijpt, kun je hierop aansluiten. Dit doe je door je eigen houding, gezichtsuitdrukking of bijvoorbeeld de toon van je stem aan te passen.

BE R

Soms kom je zelf in een situatie terecht waarin je zelf jouw eigen mentaliserend vermogen verliest. Je hebt bijvoorbeeld veel aan je hoofd of je hebt ergens pijn. Je kunt dan zelf minder goed nadenken en observeren. Dit merk je aan de volgende signalen: • Je bent boos. • Je voelt je verveeld waardoor je aan andere dingen gaat denken. • Je wilt direct advies geven of iets doen.

Als je dit bij jezelf merkt, kun je je afvragen wat de reden is dat je bijvoorbeeld in de war bent of nagaan wat er gebeurt. Je kunt ook tegen de ander zeggen: 'Stop, dit gaat mij even te snel.' Het volgende voorbeeld maakt duidelijk hoe je mentaliseren kunt toepassen als een zorgvrager gespannen is.

Voorbeeld Stel dat je begeleider bent op een woongroep. Een zorgvrager komt heel onrustig binnen. Dit heeft een behoorlijke invloed op jou en je raakt gestrest. Je voelt dat je gespannen raakt. Door te mentaliseren neem je een onderzoekende houding aan. Je denkt dan bijvoorbeeld: 'Hé, hier word ik ook onrustig van. Hoe ga ik hierop reageren? Ga ik die ander tot rust brengen of helpen om hem snel te laten vinden wat hij zoekt?'

497

IJ S

Uit onderzoek is gebleken dat door te mentaliseren je jouw eigen stresssysteem minder activeert. De spanning in jouw lichaam loopt als het ware minder snel op. Dit heeft tot gevolg dat je beter in staat bent om empathisch op de zorgvrager te reageren. En hierdoor maak je weer echt contact met de zorgvrager (Kennisplein Gehandicaptensector, 2023b).

N D ER W

20.6 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager Mark, 24 jaar, is opgenomen in een forensische zorginstelling na een veroordeling voor geweldsdelicten. Mark is bekend met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, heeft een beperkt ontwikkeld geweten en weinig sociale vaardigheden. Omdat hij moeite heeft met het reguleren van zijn emoties, is hij erg impulsief, prikkelbaar en agressief.

BE R

Mark groeide op in een achterstandsbuurt waar armoede en criminaliteit aan de orde van de dag waren. Hij werd vaak aan zijn lot overgelaten. Als kind vertoonde hij al vroeg tekenen van gedragsproblemen. Hij had moeite met autoriteit en vertoonde agressief gedrag tegenover zijn leeftijdsgenoten. Op school toonde hij weinig interesse en onaangepast gedrag. Hij was vaak betrokken bij vechtpartijen en spijbelde regelmatig. Vanwege kleine criminele vergrijpen, zoals diefstal en vandalisme, kwam hij al jong in aanraking met het justitiële systeem. De problemen werden erger toen hij drugs ging gebruiken en betrokken raakte bij gewelddadig incidenten. Dit leidde tot zijn opname in een jeugdinrichting en later in een forensische zorginstelling. Momenteel neemt hij, met weinig enthousiasme, deel aan therapieën die gericht zijn op het beheersen van zijn impulsiviteit, het ontwikkelen van empathie en het aanleren van sociaal aanvaardbaar gedrag. Mark wordt er behandeld en begeleid zodat hij uiteindelijk weer kan terugkeren naar en kan functioneren in de maatschappij.

498

Casus Verpleegkundige Isabelle werkt al heel wat jaren in de forensische zorginstelling. De ochtenddienst begon vrij rustig. Toen het tijd werd om naar de groepstherapie te gaan, veranderde de sfeer plotseling. Isabelle vraagt of Mark ook aanstalten wil maken om naar de ruimte te gaan waar de groepstherapie plaatsvindt. Mark staat geïrriteerd op van zijn stoel en smijt

Thema 20 De-escalerend werken

N D ER W

IJ S

een stapel tijdschriften van de tafel af. Op luide toon uit hij zijn ontevredenheid over verschillende aspecten van zijn behandeling. Groepstherapie heeft helemaal geen enkel nut, vindt hij. ‘Al dat softe socio-gedoe.’ En wie is Isabelle trouwens, dat zij hem zo mag commanderen om naar de groepsruimte te gaan? Zijn gemoedstoestand wordt steeds grimmiger. Hij verheft zijn stem nog meer en reageert al zijn frustratie af op Isabelle. Dit gedrag verhindert haar om een constructieve dialoog met Mark aan te gaan. Het lijkt dat Mark momenteel niet in staat is om zijn emoties onder controle te houden.

BE R

Dilemma Isabelle, die deze plotselinge explosie van impulsiviteit van Mark niet had zien aankomen, moet snel schakelen om de situatie te beheersen. Isabelle herinnert zich het signaleringsplan van Mark. In het plan is duidelijk aangegeven dat het belangrijk is om nadrukkelijk grenzen te stellen in de fase waarbij de spanning naar buitenkomt. Je accepteert zijn gedrag en de toon die hij aanslaat niet. Bij voortzetting van dit gedrag wordt Mark naar zijn kamer begeleid. Normaal gesproken kalmeert hij dan snel waardoor het vervolgens mogelijk is om de emoties en bijbehorende spanning met hem te bespreken.

Maar vandaag durft Isabelle deze grens niet aan te geven. Isabelle kent Mark en weet dat hij bekend staat om zijn manipulatieve gedrag en zijn agressieve uitbarstingen. Ze herinnert zich nog een eerdere situatie waarin Mark fysiek gewelddadig werd bij een collega van haar. Deze herinnering maakt het moeilijk voor Isabelle om rustig en empathisch te blijven. Zij voelt haar eigen angst opkomen en verergeren.

Wat doet Isabelle?

Agitatie verwijst naar rusteloosheid of prikkelbaarheid. Iemand kan bijvoorbeeld nerveus, opgewonden of onrustig zijn. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Bij mensen met dementie komt agitatie vaak voor. Om deze agitatie te verminderen, maak je gebruik van je de-escalatievaardigheden.

20.7 Verdieping

499

Vier typen van agitatie Er kunnen vier typen agitatie onderscheiden worden: • fysiek agressief gedrag • fysiek niet-agressief gedrag • verbale niet-agressieve agitatie • vocale agressie (Zorg voor Beter, 2023a).

N D ER W

IJ S

Agitatie Met agitatie wordt een innerlijke rusteloosheid bedoeld waardoor iemand ondoelmatig gedrag laat zien dat hij telkens herhaalt. Het gedrag heeft met andere woorden een sterk repeterend karakter en is niet functioneel. In de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie wordt geagiteerd gedrag als een eigen categorie van probleemgedrag gezien. Het gaat hierbij om verschillende vormen van rusteloos, prikkelbaar of agressief gedrag van mensen met dementie. Hieronder vallen ook gedragingen als roepen, nachtelijke onrust, seksueel ontremd/ongewenst gedrag, veelvuldig aandacht vragend gedrag en niet-coöperatief gedrag (Verenso, z.d.-a).

BE R

Het eerste type van agitatie is fysiek agressief gedrag. Hieronder valt de zorgvrager die slaat, schopt, duwt, bijt of bijvoorbeeld krabt. In de categorie fysiek niet-agressief gedrag valt gedrag waarbij de zorgvrager voortdurend rondloopt, niet stil op zijn stoel kan zitten of bijvoorbeeld voortdurend op tafel tikt of ergens aan zit te frunniken. De derde categorie van geagiteerd gedrag is de verbale niet-agressieve agitatie. De zorgvrager is voortdurend aan het praten of mompelen. Of hij vraagt continu om jouw aandacht. Het laatste type van agitatie dat onderscheiden wordt, is vocale agressie. Hierbij maakt de zorgvrager continu geluid. Het kan betekenen dat iemand jou aanhoudend roept of je afsnauwt. Maar het kan ook zijn dat iemand voortdurend aan het jammeren, schreeuwen of zingen is. Deze verschillende typen van gedrag van de zorgvrager kun je observeren.

Een meetinstrument dat je hiervoor kunt gebruiken is de Cohens Mansfield Agitation Inventory (CMAI).

500

Er worden 29 geagiteerde gedragingen gegeven. Je omcirkelt hoe vaak je dit gedrag van een zorgvrager gedurende een week ziet. Je krijgt dan inzage in de frequentie, maar ook de vorm waarin iemand zijn agitatie uit (Zorg voor Beter, 2023a).

Thema 20 De-escalerend werken

BE R

N D ER W

IJ S

Oorzaken van agitatie Geagiteerd gedrag kan verschillende oorzaken hebben. Het kan bijvoorbeeld ontstaan vanuit pijn of angst. Of het kan het gevolg zijn van stress, onzekerheid, frustratie of emotionele spanning. Bij zorgvragers met dementie lijkt het gedrag onrustig zonder reden, maar is het vaak een reactie op iets anders. Een zorgvrager heeft bijvoorbeeld last van prikkels uit de omgeving. Misschien zijn er te veel mensen in de huiskamer of brandt de lamp te fel. Mensen met dementie kunnen soms ook een gevoel hebben dat zij iets nodig hebben en dit niet goed kunnen uitdrukken. Een zorgvrager kan bijvoorbeeld geïrriteerd raken als zijn naastbetrokkene niet weet wat hij bedoelt. Geagiteerd gedrag kan ook ontstaan wanneer de zorgvrager zich verveelt of te veel energie heeft. De energie wil hij kwijtraken waardoor hij gaat ijsberen of doelloos rondjes gaat lopen. Een lichamelijk ongemak kan ook geagiteerd gedrag veroorzaken. Stel dat je pijn hebt of dat dat je je hongerig voelt en dit niet goed aan de verpleegkundige duidelijk kunt maken. Daarnaast is het ook van belang om alert te zijn op het medicijngebruik omdat medicatie ook onrust kan veroorzaken (Alzheimer Nederland, z.d.).

Mensen met dementie kunnen soms het gevoel hebben dat zij iets nodig hebben, maar kunnen dit niet goed uitdrukken.

501

N D ER W

IJ S

Omgaan met agitatie Wanneer iemand geagiteerd is doordat hij lichamelijk ongemak ervaart, zijn er verschillende mogelijkheden die dit kunnen opheffen. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van pijnmedicatie of het wegnemen van honger en dorst. Wanneer je de indruk hebt dat de agitatie ontstaat door een overprikkeling, kun je kijken hoe je deze ervaren stress door de zorgvrager kunt reduceren. Heel eenvoudige handelingen, zoals het licht dempen of je communicatie beperken, kunnen al helpend zijn. Maar ook rustgevende geluiden of massage kunnen agitatie verminderen. Soms is iemand niet overprikkeld, maar krijgt hij juist te weinig prikkels. Bied dan betekenisvolle (bewegings)activiteiten aan (Zorg voor Beter, 2023a).

BE R

Behandeling van agitatie In de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie worden verschillende behandelingen aangegeven om agitatie te verminderen. Er wordt aandacht gevraagd voor psycho-educatie. Je kunt dan bijvoorbeeld aan de naastbetrokken uitleggen hoe deze agitatie ontstaat en te verhelpen is. Bij het opstellen van een interventieplan, kun je gebruikmaken van: • activiteiten die aansluiten bij deze persoon met dementie en die positieve reacties teweegbrengen • muziekinterventies • auditieve prikkels via een koptelefoon, zoals gesimuleerde aanwezigheid van naasten • tactiele prikkels, zoals handmassage, acupressuur en aanraking (therapeutic touch) • zintuigactivering (snoezelen) • aromatherapie met citroenmelisse (Verenso, z.d.-b).

De-escaleren van agitatie Het is belangrijk om te weten hoe een zorgvrager met dementie zijn agitatie uit en waardoor deze agitatie kan ontstaan. Probeer ook te ontdekken of het rusteloze en prikkelbare gedrag zich op een bepaald tijdstip voordoet. Bijvoorbeeld aan het einde van de middag of tegen de tijd dat iemand wil gaan slapen. Wellicht kun je dan een patroon herkennen waardoor je weet op welk tijdstip je zelf alert moet zijn. Als je weet hoe de agitatie zich uit, kun je voorkomen dat het spanningsniveau zich verder gaat opbouwen en het uiteindelijk escaleert in agressie. Het signaleringsplan is een goed hulpmiddel hierbij. Je schrijft bij de oranje fase welk gedrag de zorgvrager vertoont als hij geagiteerd is. Aan welke signalen merk je dat hij zich prikkelbaar voelt? De gedragingen zoals beschreven in de CMAI kun je hiervoor uitstekend gebruiken.

502

Thema 20 De-escalerend werken

BE R

N D ER W

IJ S

Acties Vervolgens beschrijf je in het signaleringsplan de te ondernemen acties om de spanning weg te nemen. Hiervoor kun je gebruikmaken van de eerder beschreven interventies. Je kunt bijvoorbeeld iemand met geagiteerd gedrag even naar zijn kamer brengen en zijn lievelingsmuziek laten horen via bijvoorbeeld een koptelefoon. Of een handmassage en de geurdispenser met etherische olie aanzetten. Soms helpt het om met iemand te gaan wandelen zodat hij het zonlicht op zijn gezicht voelt. Door passende activiteiten aan de betreffende persoon aan te bieden, probeer je hem weer in de groene fase terug te brengen. De persoon met dementie wil je kalmeren zodat hij weer rust ervaart. Je wilt voorkomen dat de situatie escaleert naar een problematisch niveau. Bij mensen met dementie is het heel belangrijk om effectief te communiceren. Je past de principes van de-escalerend communiceren toe. Zorg ervoor dat je rustig blijft, actief luistert en empathie toont voor de zorgvrager. Probeer rustig en begripvol te reageren. Mocht je dit niet lukken dan kun je er ook voor kiezen om zelf even uit de situatie weg te lopen. Voorkom in ieder geval dat je zelf boos wordt over het gedrag of dat je een verkeerde lichaamstaal uit. Zorg ook dat je niet gehaast bent. Haast zorgt namelijk vaak voor frustratie bij de zorgvrager. Zorg ervoor dat je iemand zelf nog zo veel mogelijk laat doen. Ook al duurt dit veel langer en had jij zelf deze handeling veel sneller kunnen uitvoeren. Het verlies van zelfstandigheid kan iemand met dementie immers veel frustratie en agitatie geven.

De-escalatie bij mensen met dementie richt zich met andere woorden op het verminderen van agitatie en het voorkomen van verdere escalatie. Je onderneemt immers doordachte interventies en past communicatiestrategieën toe. Een proactieve benadering zorgt bij deze doelgroep voor een kalme en beheerste omgeving

503

20.8 Begrippen

N D ER W

Escaleren Het stapsgewijs toenemen van het spanningsniveau.

IJ S

Agressief gedrag Onder agressie vallen alle vormen van ongewenst gedrag waardoor iemand zich onprettig, onveilig of bedreigd voelt.

Frustratieagressie Frustratieagressie is agressie die door angst, machteloosheid of teleurstelling kan ontstaan. Het wordt iemand teveel.

Interpersoonlijke factoren Dit zijn factoren die zich tussen twee of meer mensen onderling afspelen.

BE R

Intrapersoonlijke factoren Dit zijn factoren die in de persoon zelf aanwezig zijn, zoals iemands persoonlijkheid en karakter.

Mentaliseren Mentaliseren betekent je eigen gedrag en het gedrag van anderen begrijpen vanuit onderliggende gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens (mentale toestanden).

Mentalization-based treatment Letterlijk vertaald betekent het 'op mentaliseren gebaseerde therapieën'. Het is een behandeling die gericht is op het vergroten van iemands vermogen tot mentaliseren.

504

BE R

N D ER W

IJ S

Thema 20 De-escalerend werken

505

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 21 OMGAAN MET AGRESSIE

Inhoud thema • Agressie • Oorzaken van agressie • Methoden • De rol van zorgorganisaties • Impact van agressie • Kritische beroepssituatie • Begrippen

IJ S

Steeds vaker worden zorgprofessionals met agressie geconfronteerd tijdens de uitoefening van hun beroep. Denk maar aan de berichten over ambulanceverpleegkundigen. Zij staan geregeld in de frontlinie. Één op de twee verpleegkundigen krijgt jaarlijks te maken met agressie op de werkvloer.

N D ER W

In dit thema maak je kennis met de verschillende uitingsvormen van agressie. Als verpleegkundige word je het vaakst geconfronteerd met verbale agressie. Maar je kunt ook te maken krijgen met fysieke (lichamelijke) agressie en (seksuele) intimidatie. Het is dan ook belangrijk dat je als verpleegkundige weet hoe je moet handelen wanneer je hiermee geconfronteerd wordt. Er worden verschillende methoden toegelicht die je helpen om agressie te voorkómen of om er zo goed mogelijk mee om te gaan.

21.1 Agressie

BE R

Agressie uit zich op verschillende manieren. Om agressie te begrijpen is het belangrijk dat je weet wat agressie is en of er sprake is van bewuste of onbewuste agressie.

Wat is agressie? In het woordenboek wordt agressie omschreven als een daad waarbij sprake is van vijandigheid, bedreiging met geweld (Van Dale Woordenboek). Onder agressie vallen alle vormen van ongewenst gedrag waardoor iemand zich onprettig, onveilig of bedreigd voelt. Bij agressie wordt meestal gedacht aan opzettelijk kwaad om iets of iemand schade toe te brengen. Er zijn echter ook vormen van agressie waarbij de agressor onbewust handelt.

Bewuste agressie Wanneer iemand agressie doelbewust inzet om iemand anders opzettelijk kwaad te doen, spreek je over bewuste agressie. Het wordt ingezet om een doel te bereiken en heeft vaak geen realistische aanleiding. Denk hierbij aan een zorgvrager die vindt dat hij te lang moet wachten en schreeuwt dat je een slome bent. Of een familielid dat je een duw geeft omdat hij vindt dat je in de weg staat. Het is een overdreven reactie waarbij (manipulatieve) pogingen worden ondernomen om druk op de ander uit te oefenen. Bewuste agressie verleidt je vaak om toe te geven aan datgene wat de aanvaller wil, maar ook om toezeggingen te doen waar je eigenlijk niet achterstaat.

507

N D ER W

IJ S

Onbewuste agressie Onbewuste agressie is agressie die eigenlijk niet zo bedoeld is. Soms beseft iemand niet dat hij agressief. Denk aan iemand met dementie die naar je spuugt of je knijpt. Dit kan voortkomen uit onmacht, onbegrip of frustratie. Agressie kan ontstaan vanuit een stoornis, ziekte of verslaving. Iemand heeft bijvoorbeeld last van wanen of een trauma. Vaak is onbewuste agressie niet persoonlijk gericht op het slachtoffer.

BE R

Agressor en slachtoffer Bij agressie zijn altijd een agressor en een slachtoffer betrokken. De agressor is de aanvaller en het slachtoffer is degene die de agressie incasseert. De meerderheid van de professionals in de zorg heeft te maken met agressief gedrag door de zorgvragers, hun bezoekers/familie of omstanders. Dit noem je externe agressie. In 2021 gaf 75% van de zorgprofessionals aan te maken te hebben met agressie door een zorgvrager en 44% door de familie, vrienden of bezoekers van de zorgvrager. Het kan ook voorkomen dat de agressor een collega of je leidinggevende is. Dit noem je interne agressie. Een kwart van de zorgprofessionals maakte dit in 2021 mee (Ipsos, 2022).

Drie vormen van agressief gedrag Je kunt drie vormen van agressief gedrag onderscheiden (Zorg voor Beter, 2023): • verbale agressie • psychische agressie en • fysieke (lichamelijke) agressie.

Verbale agressie Verbale agressie is agressie met woorden. Deze vorm van agressie wordt uitgesproken of uitgeschreven. Wanneer er bijvoorbeeld langdurig naar je geschreeuwd wordt, is dit een vorm van verbale agressie. Iemand die zijn eigen emoties hoog heeft laten oplopen en daardoor gefrustreerd is, kan dit uiten door te schreeuwen of fel in discussie te gaan. Zorgprofessionals hebben het meest te maken met deze vorm van agressie (Ipsos, 2022).

508

Psychische agressie Psychische agressie is een vorm van agressie waarbij het slachtoffer mentale schade wordt toegebracht. De agressor bedreigt, chanteert of vernedert. Vaak doet hij dit op een slinkse manier die bij omstanders amper tot niet opvalt. Pesten is een vorm van psychische agressie. Psychische agressie kan ernstige

Thema 21 Omgaan met agressie

schade toebrengen bij het slachtoffer, zelfs wanneer de agressie al lang niet meer plaatsvindt. Het vertrouwen en functioneren van het slachtoffer kunnen levenslang beschadigd raken.

N D ER W

IJ S

Fysieke agressie Bij fysieke agressie is er sprake van lichamelijk contact tussen de agressor en het slachtoffer. Denk hierbij aan slaan, schoppen, spugen, bijten, duwen en stompen. Voorafgaand aan fysieke agressie vindt vaak verbale agressie plaats. Dit betekent dat wanneer je verbale agressie kunt stoppen de kans op fysieke agressie kleiner wordt. Toch kunnen zorgprofessionals te maken krijgen met fysieke agressie zonder dat er verbale agressie heeft plaatsgevonden. Fysieke agressie komt namelijk vaker voor bij ontremde mensen of bij mensen met een psychiatrisch ziektebeeld en dementie.

BE R

Fasen van agressie Agressie ontwikkelt zich vaak volgens herkenbare fasen. Wanneer je als verpleegkundige deze fasen herkent, kun je door tijdige interventies en de juiste benadering escalatie voorkomen. Bekijk online gedetailleerd het verloop van de fasen van agressie.

Het start met ontspannen gedrag. Iemand voelt zich rustig en ontspannen. In de opstartfase zie je dat iemand gespannen raakt. De eerste voorbodes van agressie verschijnen. Er heerst een vijandige grondstemming. Het gedrag verandert, iemand wordt bijvoorbeeld onrustig of luistert niet meer goed. Er is sprake van groeiende frustratie en ongemak. Vervolgens zie je in de escalatiefase dat er door een toename van adrenaline de irritatie en spanning toenemen. Dit kan leiden tot verminderde zelfcontrole van de zorgvrager. Hierdoor kan de zorgvrager verbaal en non-verbaal dreigingen uiten. In de daarna volgende crisisfase heeft de agressor zichzelf niet meer in bedwang. Er is sprake van controleverlies. Dit leidt tot gevaarlijke situaties voor de agressor zelf en zijn omgeving. De agressor kan niet meer luisteren en is moeilijk of niet meer te beïnvloeden. Hij heeft het punt van falende aanspreekbaarheid bereikt. Het agressieve gedrag mondt uit in een (ernstig) incident waarbij er ingegrepen moet worden. De agressie is geëscaleerd. Daarna volgt de afbouwfase. Iemand krijgt langzamerhand meer controle over zichzelf, het adrenalineniveau daalt, maar de zorgvrager kan nog wel prikkelbaar, gevoelig en geïrriteerd zijn. De rust keert weer. De postcrisis-depressiefase kun je ook de herstelfase noemen.

509

N D ER W

IJ S

In de laatste fase heeft iemand tijd nodig om te herstellen. Het kan zijn dat iemand zich heel erg leeg voelt of verward achterblijft. Het is van belang om het contact met de agressor te herstellen. Dit betekent dat je tijd neemt voor collega’s, medebewoners en/of anderen die getuigen waren van de escalatie. Je vangt hen op. Ook gebruik je de tijd voor de registraties en meldingen (Icoba, z.d.)

21.2 Oorzaken van agressie

Agressie ontstaat door frustratie of kan voorkomen als verzet tegen autoriteiten. Soms zet iemand agressie doelbewust in om zijn zin te krijgen. Ook psychische of neurocognitieve stoornissen kunnen agressie veroorzaken. Bij dementie kan bijvoorbeeld ongeremd gedrag voorkomen, wat zich kan uiten in agressie. Er kunnen vijf verschillende bronnen zijn waardoor agressie wordt veroorzaakt (Zorg voor beter, 2023).

BE R

Frustratie Door angst, machteloosheid of teleurstelling kan frustratieagressie ontstaan. Het wordt iemand te veel. Iemand die frustratie voelt, wordt belemmerd in zijn verwachting, behoefte of doel. De reactie die hij geeft, staat niet in verhouding tot de gebeurtenis. Je verliest je zelfbeheersing. Dit maakt dat het onvoorspelbaar is. Het kan iedereen overkomen. Kenmerkend voor frustratieagressie is dat de verwijten vaak zwart-wit zijn.

Behalve de zorgvrager zelf, kunnen ook zijn familieleden vanuit frustratieagressie uiten. Wanneer zijn partner of kinderen moeite hebben met de achteruitgang van hun dierbare kunnen zij dit afreageren op de verpleegkundige.

510

Thema 21 Omgaan met agressie

Uitbarsten in woede

N D ER W

IJ S

Johan heeft ALS, amyotrofe laterale sclerose. Johan heeft deze diagnose nog niet zo lang geleden gehoord. Hij weet dat het een progressieve aandoening is en is zich erg bewust van zijn afnemende vaardigheden. Vanmorgen worstelt hij erg met het aantrekken van zijn sokken. Wanneer verpleegkundige Manon komt om hem te helpen met de ADL-taken, werpt hij eerst zijn sokken en vervolgens zijn schoenen naar haar. Daarna barst hij ook nog in woede uit. Johan voelt zich onmachtig omdat hij weet dat hij ALS niet kan stoppen en niet beter kan worden.

BE R

Instrumentele agressie Bij instrumentele agressie zet de agressor agressie in als instrument om zijn doel te bereiken. Iemand wil zijn zin krijgen. De agressie is doelgericht, weloverwogen en gecontroleerd. Bij instrumentele agressie wordt gedreigd en gemanipuleerd. Dit kan zowel grof (dreigen en intimidatie) als heel subtiel (neerbuigend, zonder schreeuwen en schelden). Diegene die instrumentele agressie toepast weet precies waar hij mee bezig is.

Verzet tegen autoriteit Bij verzet tegen autoriteit is er sprake van agressie die ontstaat vanuit machtsverhoudingen tussen de zorgprofessional en zorgvrager. De agressor legt de schuld bij het slachtoffer. Er is vaak geen besef van de eigen schuld. De agressie is vaak gebaseerd op vooroordelen en onderliggende machtsverschillen. Een zorgvrager met diabetes kan het bijvoorbeeld lastig vinden om de adviezen die de verpleegkundige in het witte uniform geeft, op te moeten volgen.

Psychische stoornissen Agressie kan ook ontstaan door een psychische stoornis. Denk aan PTSS, een autismespectrumstoornis of een persoonlijkheidsstoornis. Vaak is de reden van de agressie niet duidelijk. Er is geen logische oorzaak aan te wijzen. Vanuit een psychische stoornis kan de agressie veroorzaakt worden door bijvoorbeeld wanen, hallucinaties of vanuit een obsessie of wantrouwen. Of iemand kan in het verleden te maken hebben gehad met trauma’s.

511

N D ER W

IJ S

Lichamelijke ziektes, verstandelijke beperking of verslaving Lichamelijke ziektes kunnen eveneens de veroorzaker zijn. Voorbeelden hiervan zijn schildklieraandoeningen, diabetes, dementie, niet-aangeboren hersenletsel (NAH) of chronische pijn. Deze aandoeningen kunnen het emotionele en cognitieve welzijn van een persoon aantasten, waardoor iemand vatbaarder wordt voor stemmingswisselingen en onbedoelde agressieve uitbarstingen. Ook iemand die verslaafd is, kan agressief gedrag vertonen. Dit wordt bijvoorbeeld veroorzaakt omdat de verslavende stoffen de controle over emoties beïnvloeden. Het begrijpen en ondersteunen van de zorgvrager is van cruciaal belang om agressie te verminderen (De Jong, 2018). Een verstandelijke beperking kan ook agressie veroorzaken. Iemand kan zich bijvoorbeeld vanwege zijn beperking niet goed uiten en zich onbegrepen voelen. Wanneer iemand dan ook communicatievaardigheden mist om bijvoorbeeld even tot tien te tellen, kan dit resulteren in agressief gedrag.

21.3 Methoden

BE R

Iedereen reageert anders op agressie. Er zijn drie basale verdedigingsmechanismen: bevriezen, vechten of vluchten. Bij bevriezen verstar je. Je weet niet meer wat je moet doen of zeggen. Wanneer je kiest om te vechten word je boos en ga je de strijd aan. Je wilt je gelijk halen. En bij vluchten wil je zo snel mogelijk weg uit de situatie van de agressie. Dit doe je door letterlijk weg te lopen, maar ook door de agressor zijn zin te geven.

Er zijn verschillende interventies toe te passen wanneer je met agressie te maken krijgt. De volgende methoden zet je in om agressie te voorkómen of om zo goed mogelijk om te gaan met het agressief gedrag: • RED-methode • STOP-methode • stappenplan agressie de-escaleren • stoplichtmethode • ABC-methode.

512

RED-methode De RED-methode is een methode om regie te houden tijdens conflictsituaties. Deze methode houdt zorgprofessionals een spiegel voor om zo meer inzicht te krijgen op eigen reacties en gedragingen bij een confrontatie met agressie.

Thema 21 Omgaan met agressie

IJ S

R: respect Behandel een zorgvrager en zijn naasten altijd met respect. Uiteraard mag agressief gedrag afgewezen worden, maar blijf hen respectvol behandelen. Het is dus het gedrag dat je afwijst, niet de persoon zelf.

N D ER W

E: eerlijkheid Blijf eerlijk naar de zorgvrager en zijn naasten, maar ook naar jezelf. Wat doet het gedrag van de persoon met jou? Wat is jouw aandeel in het gedrag dat hij laat zien? Reflecteer op je eigen handelen en wees eerlijk.

D: duidelijkheid Geef duidelijk aan welke verwachtingen jij hebt van de zorgvrager. Wat wil je bereiken? Wat kan iemand van jou verwachten? Wees hierin duidelijk.

BE R

STOP-methode De STOP-methode is een methode die veel wordt ingezet om agressie te de-escaleren. De essentie van de STOP-methode is dat je je grenzen aangeeft. De STOP-methode is het meest succesvol bij frustratieagressie. Bij instrumentele agressie of bij agressie door ziektes heeft deze methode minder vaak succes. Dit komt omdat bij deze twee vormen van agressie de agressor minder inzicht heeft in zijn eigen gedrag.

De STOP-methode wordt gekenmerkt door een bepaalde opbouw. In eerste instantie is er ruimte voor het afblazen van stoom (S). Je laat iemand even uitrazen, zodat hij ongehinderd zijn emoties kan uiten. Na deze uitbarsting volgt het tot de orde roepen (T). Hierbij geef je aan dat je op deze manier niet verder wilt. Je staat open voor een constructiever gesprek. Je legt met andere woorden de basis voor een respectvolle dialoog. Het derde stadium is opnieuw beginnen (O). Je start het gesprek vanaf het begin. Hierbij streef je naar een andere toon in het gesprek, vrij van de eerdere agressie. Als het ongewenst gedrag zich toch weer herhaalt, is het belangrijk om het gesprek te stoppen. Deze afkorting staat voor passen (P). Je zegt wat je niet acceptabel vindt en beëindigt het gesprek door de persoon te verzoeken direct de ruimte te verlaten of je verlaat zelf de ruimte. Stappenplan agressie de-escaleren Wanneer er sprake is van oplopende emoties is het van belang dat dit stopt. Dit kun je doen door het stappenplan agressie de-escaleren te volgen.

513

N D ER W

IJ S

Stap 1: kalmeren Probeer de zorgvrager te kalmeren. Toon hierbij respect en neem de zorgvrager serieus. Vaak werkt het kalmerend wanneer je de strijd van de zorgvrager negeert en rustig contact maakt. Door actief naar de zorgvrager te luisteren laat je merken dat je hem serieus neemt. Vraag de zorgvrager naar zijn emoties en naar de feiten. Stap 2: je eigen grens stellen Als de zorgvrager niet valt te kalmeren, vraag je hem te stoppen met zijn agressieve gedrag en om naar jou te luisteren. Doe dit op een rustige manier waarbij je jezelf onder controle hebt.

BE R

Stap 3: geef consequenties aan Lukt het niet om de agressie bij de zorgvrager te stoppen, dan is het nodig om hier consequenties aan te verbinden. Zo kun je zeggen dat je -wanneer de zorgvrager niet stopt met zijn gedrag- het gesprek beëindigt. Let hierbij op de reactie van de zorgvrager en benoem de reactie ook. Toon ook nu begrip voor de reactie en benoem deze. Maak gebruik van de ik-boodschap: 'Ik zie dat u het lastig vindt.' Indien ook dit niet werkt, ga je naar stap 4.

Stap 4: het gesprek beëindigen Wanneer bovenstaande stappen niet helpen en de zorgvrager agressief blijft, beëindig je het gesprek. Je geeft hierdoor je grens aan. Ga weg bij de zorgvrager en sla eventueel alarm. Bekijk het filmfragment over verbale agressie.

Stoplichtmethode Ook de stoplichtmethode is een effectieve benadering om agressie te de-escaleren. Geïnspireerd door het vertrouwde stoplicht, maak je gebruik van kleurcodes om het gedragsniveau aan te geven. Je herkent gedragsveranderingen van de agressor sneller. In de spanningspiramide zie je de overgang van de kleuren groen, geel/oranje en rood. Groen is kenmerkend voor een neutrale fase. Vervolgens treedt er een overgangsfase op waarin de spanning wordt opgebouwd en stress geeft. Wanneer er te veel spanningen zijn, escaleert het in agressie of een crisis (Trajectum, z.d.).

514

N D ER W

IJ S

Thema 21 Omgaan met agressie

De opbouw van agressie is zichtbaar in deze spanningspiramide.

BE R

Groen Groen vertegenwoordigt kalmte, waarbij communicatie open en ontspannen is. Het is de stabiele situatie, er is niets aan de hand. De zorgvrager oogt ontspannen en heeft grip op zijn situatie.

Oranje De spanning neemt toe en er is behoefte aan waakzaamheid. Op dit niveau is het belangrijk om de situatie te beoordelen en de oorzaken van de agressie te begrijpen. Het is de fase van controle-verlies. Je ziet bijvoorbeeld dat de zorgvrager onrustig is, heel alert kijkt, prikkelbaarder is of de deur dichtgooit.

Rood Dit is het hoogste niveau en duidt op een crisis. Het is de fase van escalatie, waarin de zorgvrager agressief gedrag laat zien. Het is hierin cruciaal om rustig te blijven, duidelijke grenzen te stellen en indien nodig externe hulp in te schakelen. De zorgvrager begint bijvoorbeeld te vloeken, schreeuwen, spugen of slaan (Geelen, 2020).

515

In de praktijk

BE R

N D ER W

IJ S

Verpleegkundige Sarah werkt op een afdeling voor mensen met het syndroom van Korsakov. Ze merkt op dat Gerrit, een 62-jarige man met deze aandoening, onrustig op zijn stoel schuift. Sarah benadert Gerrit rustig en vraagt wat er aan de hand is. Gerrit wil een sigaret en nu direct! Zijn schouders zijn opgetrokken en zijn bovenlichaam spant hij aan. Omdat er op de afdeling met signaleringsplannen wordt gewerkt, herkent Sarah deze signalen uit de oranje fase. Sarah weet dat als zij nu niet ingrijpt, Gerrit haar zal gaan wegduwen en gaat schreeuwen om zijn sigaret. Sarah wil deze rode fase voorkomen en is op de hoogte van de te nemen interventies en haar houding. Sarah handelt snel, stelt duidelijke grenzen door aan te geven dat het nog geen tijd is voor zijn volgende sigaret. Zij biedt hem alternatieven aan, zoals een wandeling. Door adequaat te reageren volgens het stoplichtmodel, slaagt Sarah erin de agressie te de-escaleren en haar eigen veiligheid, maar ook die van medebewoners en Gerrit te waarborgen.

ABC-methode Een veelgebruikte en eenvoudige methode is de ABC-methode. Het is een gestructureerde aanpak waarbij je kijkt naar het gedrag, de aanleiding en de gevolgen.

A: actie Wat doet de zorgvrager? Welk gedrag vertoont de zorgvrager? Waar en wanneer doet het gedrag zich voor? Hoe ernstig is het gedrag en hoe vaak gebeurt het?

B: bewegers Wat is de aanleiding waardoor de zorgvrager agressief gedrag vertoont? Je kijkt naar wat er gebeurde in de omgeving van de zorgvrager. Is er bijvoorbeeld recent iets veranderd in de omgeving van de zorgvrager?

516

C: consequenties Welke gevolgen heeft het gedrag van de zorgvrager? Hoe reageert de omgeving van de zorgvrager? (Geelen, 2020).

Thema 21 Omgaan met agressie

21.4 De rol van zorgorganisaties

IJ S

Zorgorganisaties zijn verplicht om te zorgen dat verpleegkundigen gezond en veilig kunnen werken. Dit doen zij onder andere door een anti-agressiebeleid te formuleren. Wanneer dit beleid wordt vastgelegd in richtlijnen hebben verpleegkundigen handvatten voor hun handelen.

BE R

N D ER W

Anti-agressiebeleid Als zorgorganisatie is het belangrijk om het anti-agressiebeleid op orde te hebben en dat medewerkers hiervan op de hoogte zijn. Zowel de zorgorganisatie als medewerkers dragen een gezamenlijke verantwoordelijkheid om agressie terug te dringen. Een zerotolerancebeleid is essentieel zelfs als agressie het gevolg van een ziekte is. Agressie heeft immers negatieve gevolgen voor de betrokkenheid, tevredenheid en vitaliteit van de medewerkers. En dit beïnvloedt vervolgens de kwaliteit van zorg op een ongunstige manier. Als zorgorganisatie maak je het beleid uitvoerbaar door bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen op te stellen hoe je omgaat met agressie. En als zorgorganisatie vervul je een rol in het bespreekbaar maken van agressie.

Risico-inventarisatie en -evaluatie In de Arbeidsomstandighedenwet staat dat zorgorganisaties regelmatig een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) moeten uitvoeren om de mogelijke gevaren op de werkvloer in kaart te brengen. Aan de hand van deze risico’s worden maatregelen genomen die vastgelegd worden in het plan van aanpak. Ook wanneer een agressie-incident daadwerkelijk heeft plaatsgevonden, kan dit met behulp van een risico-inventarisatie worden geanalyseerd. De zorgorganisatie kan vervolgens preventieve maatregelen nemen om agressie een volgende keer te voorkomen. Denk hierbij aan het aanbieden van een de-escalatietraining (of agressietraining). Er blijkt een duidelijke behoefte te zijn aan zulk soort trainingen onder verpleegkundigen (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 2020). Wetten De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg verplicht zorgaanbieders om ernstige incidenten bij de inspectie te melden. Geweld in de zorgrelatie tussen de verpleegkundige en een zorgvrager valt hier uiteraard onder. De inspectie geeft aan dat het grootste deel van de meldingen afkomstig is van ggz-instellingen (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2023).

517

N D ER W

IJ S

Op basis van de Wet zorg en dwang hebben verpleegkundigen ook mogelijkheden om bij agressie onvrijwillige zorg in te zetten. Dit kan wanneer er bijvoorbeeld een risico bestaat op een situatie waarbij de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is. Maar ook wanneer een zorgvrager door zijn hinderlijk gedrag agressie bij anderen oproept. Het is belangrijk dat dit in het zorgplan van de zorgvrager is vastgelegd, tenzij zich een noodsituatie voordoet (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2022).

BE R

Na afloop van elk incident Wanneer je een agressie-incident hebt meegemaakt vul je een Melding Incident Cliënt (MIC)- of Melding Incident Medewerker (MIM)-formulier in. Een MIC-formulier wordt ingevuld bij elke (al dan niet opzettelijke) situatie waarbij de zorgvrager schade heeft opgelopen of had kunnen oplopen. Een MIM-formulier wordt ingevuld bij elke (al dan niet opzettelijke) situatie waarbij de medewerker schade heeft opgelopen of had kunnen oplopen. Elke zorginstelling beschikt over MIC- en MIM-formulieren. Door het invullen van deze formulieren en het evalueren hiervan ontstaat een duidelijk beeld van onder andere hoe vaak iets heeft plaatsgevonden en op welke wijze. Het geeft inzicht en op basis van die analyse kan structureel worden ingespeeld om herhaling van agressie te voorkomen.

21.5 Impact van agressie

Agressie kan niet alleen veel impact hebben op het team, maar ook op medebewoners wanneer je op een groep werkt. Als verpleegkundige heb je immers ook de zorg voor de medebewoners van de agressor en vang je collega’s op. Sommige houdingen roepen agressie op.

Impact op de groep In de zorg zijn veel verschillende vormen van groepswonen en verschillende doelgroepen, zoals dementie, Korsakov, psychiatrie of gehandicaptenzorg. Groepsleden beïnvloeden elkaar, er is een bepaalde groepsdynamiek. Op een actie van een zorgvrager volgt een reactie. Agressie verstoort deze groepsdynamiek.

518

Houdingen die weerstand oproepen Sommige houdingen en gedragingen in een groep kunnen weerstand oproepen, wat tot agressief gedrag kan leiden. Hiërarchisch gedrag van een verpleegkundige of een medebewoner kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat

Thema 21 Omgaan met agressie

N D ER W

IJ S

een zorgvrager zich minderwaardig voelt. Bij zorgvragers met persoonlijkheidsstoornissen of nare ervaringen uit het verleden met ongelijke machtsverhoudingen (als kind verwaarloosd of mishandeld) kan dit gedrag boosheid en woede opwekken. Houdingen en gedragingen die vaak weerstand oproepen bij zorgvragers zijn: • kritiek uiten • de ander proberen te overtuigen • haast en tijdgebrek • de expertrol aannemen • etiketjes plakken (diagnosticeren) • je eigen perspectief voorop plaatsen (Zorg voor beter, 2023).

BE R

Maar ook andersom kunnen verpleegkundigen ervaren dat zorgvragers weerstand, boosheid of agressie oproepen. Bijvoorbeeld wanneer de zorgvrager jou probeert te overtuigen en blijft argumenteren. Of een zorgvrager die ontkent en de situatie bagatelliseert. Maar ook zorgvragers die je in de rede vallen, niet luisteren, afdwalen of jou negeren, kan boosheid oproepen (Zorg voor beter, 2023).

Uit onderzoek bleek dat verpleegkundigen die jong en onervaren zijn, vaker geconfronteerd worden met agressie. Oudere en meer ervaren verpleegkundigen zijn beter in staat om de eerste signalen van agressie op te vangen. Verder bleek het belang van goede communicatieve vaardigheden. Een verpleegkundige kan dan een zorgvrager op tijd kalmeren (Dijkhuizena, 2020). In de gehandicaptensector zie je dat op groepen waar met verschillende invalkrachten wordt gewerkt, er ook vaker sprake is van agressie. Wanneer de kennis over agressie bij invallers niet optimaal is, kan dit ondervangen worden door een checklist waarin preventie, signalering en interventies aan bod komen (Kennisplein gehandicaptensector, 2023).

Teamleden begeleiden Met welke vorm van agressie je ook geconfronteerd wordt, het zal vaak emotionele gevolgen hebben. Je kunt je onveilig gaan voelen en hierdoor bijvoorbeeld voortdurend alert zijn. Dit kan uitmonden in stress, burn-out, angststoornissen of een traumatische stressstoornis (PTSS). Je kunt ook het vertrouwen verliezen in anderen of in de veiligheid van de zorgorganisatie. Reacties op agressie als boosheid, frustratie of verdriet hebben hun effect op de relatie met de zorgvrager (agressor).

519

N D ER W

IJ S

Hierover praten met collega’s is essentieel. Door aandacht te besteden aan reflectie en intervisie, bouw je veilige teams. Bij een onderzoek onder ambulanceverpleegkundigen gaf slechts een kwart aan dat dit daadwerkelijk en regelmatig gebeurt. Maar 60% gaf aan dat dit weleens gebeurt. Een klein deel van de ambulanceverpleegkundigen (10%) vertelde dat er helemaal niet over gesproken wordt (V&VN, z.d.). Door met elkaar in gesprek te gaan, wissel je ervaringen uit. Je kunt dan ook inschatten of jouw collega professionele ondersteuning of nazorg nodig heeft van een (bedrijfs)psycholoog of arts. Of je verwijst je collega naar een vertrouwenspersoon of leidinggevende.

BE R

Aangifte of melding Aangifte van agressie is niet iets waar je misschien direct aan denkt. De meerderheid van de verpleegkundigen heeft nog nooit aangifte gedaan. Het kost tijd en soms wordt ook gedacht dat er niet veel mee gedaan wordt. Bij een onderzoek onder ambulanceverpleegkundigen die met agressie werden geconfronteerd, deed 28% aangifte. Bij 11% leidde dit tot een strafzaak (V&VN, z.d.).

Toch is het belangrijk om aangifte bij de politie te doen. Het is van belang te realiseren dat agressie niet bij het werk van een verpleegkundige hoort. Het gebruik of dreigen van fysiek geweld is immers strafbaar gedrag. Wanneer je aangifte bij de politie doet, kan de dader gestraft worden en kan eventuele schade op de dader verhaald worden. Wanneer je geen aangifte wilt doen, kun je overwegen om wel een melding bij de politie te doen. Hierdoor wordt een dossier opgebouwd over een agressor en dit kan meewegen bij het bepalen van een eventuele straf tegen de agressor. (Expertisecentrum Veilig Publieke Taak, 2021).

520

Thema 21 Omgaan met agressie

21.6 Kritische beroepssituatie

N D ER W

IJ S

Zorgvrager Peter, 47 jaar, woont al jaren in een zorginstelling voor mensen met een verstandelijke beperking, waar hij een goed leven heeft. Hij heeft een eigen kamer waar hij rustig kan zitten en slapen. Samen met andere bewoners deelt hij de huiskamer en keuken. Peter is geboren met microcefalie, waardoor hij een ontwikkelingsachterstand, motorische problemen en spraak- en taalproblemen heeft. Peter geniet van het contact met zijn medebewoners en anderen. Hij gaat met veel plezier naar de dagbestedingslocatie waar hij in de tuin werkt of voor de dieren zorgt. Zijn ouders en zus komen geregeld op bezoek. Omdat Peter zich moeilijk kan uiten, begrijpt zijn omgeving niet altijd wat hij wil of bedoelt. Hierdoor kan hij opeens agressief reageren en gaan slaan of schoppen.

BE R

Casus Gewoonlijk is het vrij rustig in de huiskamer. Deze dag is het echter onrustig. Een bewoner loopt ongeduldig op en neer en een andere bewoonster roept voortdurend om haar begeleider Ineke. Maar Ineke is ziek vandaag. Ook Peter is vandaag onrustig. Alhoewel hij normaal gesproken graag in de huiskamer zit, is hij vanmorgen veel op zijn eigen kamer te vinden.

Er zijn momenteel veel zieke begeleiders. Vandaag vervangt Lies een zieke collega op de woongroep van Peter. Zij is een jonge verpleegkundige en valt vaker in bij deze zorginstelling. Omdat Lies laat gebeld werd, was zij ook later op de woongroep aanwezig. Hierdoor voelt Lies zich gehaast. Ze nam onvoldoende tijd om de cliëntdossiers te lezen. Het valt niet mee om iedereen aan de lunchtafel te krijgen. Lies maakt zich dan ook al zorgen of iedereen na de lunch wel weer op tijd op zijn werk of activiteit is.

Lies heeft Peter een paar keer moeten roepen om te komen lunchen. Zodra iedereen aan tafel zit, pakt Peter een witte boterham. De afspraak is echter dat er eerst een bruine boterham gegeten wordt. Peter weet dit. Lies wijst Peter op deze afspraak en probeert hem te overtuigen om eerst een bruine boterham te eten. Voordat Lies doorheeft wat er gebeurt, heeft zij een klap in haar gezicht gekregen van Peter. Zij is erg geschrokken en voelt dat haar lip bloedt.

521

N D ER W

IJ S

Dilemma Lies voelt zich erg schuldig over de onrust die daarna ontstaan is onder de andere bewoners. Door het plotseling agressief gedrag van Peter zijn verschillende medebewoners namelijk van slag. Lies wist dat ze gehaast was en heeft spijt dat ze onvoldoende tijd heeft genomen om de dossiers te lezen. Had ze nu maar het signaleringsplan van Peter gelezen. Dan had ze de eerste signalen van zijn agressie kunnen herkennen. Lies weet immers dat iemand vanwege zijn verstandelijke beperking zich verbaal niet goed kan uiten. Is het nu verstandig om dit voorval met andere collega’s te bespreken? Of juist met Peter? Of is het toch beter om deze situatie snel te vergeten?

BE R

Wat doet Lies?

522

Thema 21 Omgaan met agressie

21.7 Begrippen

IJ S

ABC-methode Het is een gestructureerde aanpak waarbij je kijkt naar het gedrag, de aanleiding en de gevolgen.

N D ER W

Agressie Alle vormen van ongewenst gedrag waardoor iemand zich onprettig, onveilig of bedreigd voelt. Agressor Diegene die agressie gebruikt: de aanvaller.

Bewuste agressie Iemand zet agressie doelbewust in om iemand anders opzettelijk kwaad te doen.

BE R

Externe agressie Agressief gedrag door de zorgvragers, hun bezoekers / familie of omstanders.

Frustratieagressie Iemand voelt zich gefrustreerd omdat hij wordt belemmerd in zijn verwachting, behoefte of doel. De agressieve reactie die hij geeft, staat niet in verhouding tot de gebeurtenis. Iemand verliest zijn zelfbeheersing.

Fysieke agressie Er sprake van lichamelijk contact tussen de agressor en het slachtoffer, zoals bij slaan, schoppen, spugen, bijten, duwen en stompen.

Instrumentele agressie De agressor zet agressie in als instrument om zijn doel te bereiken.

Interne agressie Agressief gedrag door een collega of leidinggevende. MIC-formulier Formulier dat ingevuld wordt bij elke (al dan niet opzettelijke) situatie waarbij de cliënt schade heeft opgelopen of had kunnen oplopen.

523

MIM-formulier Formulier dat wordt ingevuld bij elke (al dan niet opzettelijke) situatie waarbij de medewerker schade heeft opgelopen of had kunnen oplopen.

N D ER W

IJ S

Onbewuste agressie Agressie die eigenlijk niet zo bedoeld is. Soms beseft iemand niet dat hij agressief. Het kan voortkomen uit onmacht, onbegrip of frustratie. Het onbewuste handelen kan ook ontstaan vanuit een stoornis, ziekte of verslaving.

Psychische agressie Is een vorm van agressie waarbij het slachtoffer mentale schade wordt toegebracht. De agressor bedreigt, chanteert of vernedert.

RED-methode Een methode om regie te houden tijdens conflictsituaties. Deze methode houdt zorgprofessionals een spiegel voor om zo meer inzicht te krijgen op eigen reacties en gedragingen bij een confrontatie met agressie.

BE R

Stoplichtmethode Is een methode om agressie te de-escaleren. Door het gebruik van kleurcodes geef je het gedragsniveau aan. Je herkent gedragsveranderingen van de agressor sneller.

STOP-methode Is een methode om agressie te de-escaleren. De essentie van de STOP-methode is het aangeven van je grenzen.

Verbale agressie Agressie met woorden die uitgesproken of uitgeschreven wordt.

Verzet tegen autoriteit Agressie die ontstaat vanuit machtsverhoudingen.

524

BE R

N D ER W

IJ S

Thema 21 Omgaan met agressie

525

IJ S N D ER W SO EP O BE R

THEMA 22 ONVRIJWILLIGE ZORG

Inhoud thema • Wat is onvrijwillige zorg • Verplichte zorg • Vrijheidsbeperkende maatregelen • Stappenplan Wzd • Alternatieven • Kritische beroepssituatie • Begrippen

N D ER W

IJ S

Zorg is vrijwillig en wordt geleverd met goedkeuring van de zorgvrager of diens naastbetrokkenen. Dit geldt voor alle verschillende zorgvragers en is door middel van wetgeving vastgelegd. In sommige gevallen is onvrijwillige zorg nodig om iemand te beschermen voor zichzelf of een ander om ernstig nadeel te voorkomen. Dat betekent dat er een noodsituatie is waardoor zorg ook zonder toestemming gegeven wordt. Onvrijwillige zorg is de zorg waar de zorgvrager of zijn vertegenwoordiger niet mee instemt, maar wel ontvangt.

22.1 Wat is onvrijwillige zorg

BE R

Onvrijwillige zorg komt in de zorg voor mensen met een psychiatrische aandoening (GGZ) voor, maar ook in de verstandelijk gehandicapte zorg (VGZ) en bij zorgvragers met een psychogeriatrisch beeld (PG). Denk hierbij aan zorgvragers met de ziekte van Alzheimer of Korsakov. Er zijn twee wetten die over onvrijwillige zorg gaan, dat is de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) voor de GGZ en de Wet Zorg en Dwang (Wzd) voor de VGZ en voor zorgvragers met een psychogeriatrische aandoening. Er zitten overeenkomsten en verschillen tussen onvrijwillige zorg in de psychiatrie en in de verstandelijk gehandicapte zorg of psychogeriatrie.

Wvggz De Wvggz regelt de rechten van zorgvragers bij wie een psychische stoornis leidt tot gedrag dat ernstig nadeel (gevaar) veroorzaakt voor henzelf of voor anderen. Een zorgvrager kan bijvoorbeeld door hallucinaties of wanen zo agressief worden dat er een gevaar voor zichzelf of iemand anders ontstaat. Indien de zorgvrager niet kan instemmen met vrijwillige zorg, kan de rechter verplichte zorg opleggen. Binnen de Wvggz wordt onvrijwillige zorg verplichte zorg genoemd (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, z.d.)

527

Verplichte zorg vanuit de Wvggz

N D ER W

"De betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is

IJ S

Verplichte zorg mag alleen gegeven worden indien:

er acuut levensgevaar voor betrokkene dreigt dan wel er een aanzienlijk risico voor een ander is op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstig psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is."

BE R

Voorwaarden voor verplichte zorg Verplichte zorg binnen de Wvggz wordt opgelegd door een rechter en kan alleen onder strenge voorwaarden ingezet worden. Er moet via de rechter een zorgmachtiging afgegeven worden of er moet een crisissituatie aan de hand zijn. Een zorgmachtiging is een door de rechter vastgestelde periode dat er tegen de wil van de zorgvrager zorg verleend mag worden. De verplichte zorg moet ernstig nadeel wegnemen. Ernstig nadeel betekent dat er een grote kans is dat iemand zichzelf of iemand anders verwondt of in levensgevaar brengt. De verplichte zorg moet ook in verhouding staan tot het oplossen van ernstig nadeel en het moet het gewenste resultaat opleveren.

Onder deze verplichte zorg worden ook de medische behandelingen genoemd die een zorgvrager nodig kan hebben. Het gaat dan om het toedienen van vocht, voeding en medicijnen, medische controles of (therapeutische) behandeling en de behandeling van een lichamelijke aandoening die samenhangt met zijn psychische stoornis. De inzet van deze zorg moet dus het ernstig nadeel wegnemen, de kans dat de zorgvrager zichzelf of iemand verwondt of in levensgevaar brengt. Een voorbeeld waarbij er vocht en voeding gegeven kan worden is een zorgvrager die ernstig ondervoed is door de ziekte anorexia. De behandeling zal in uiterste nood worden toegepast en pas nadat andere behandelingen niet voldoende zijn gelukt.

528

Thema 22 Onvrijwillige zorg

N D ER W

IJ S

Wzd De Wzd zorgt voor de rechten van zorgvragers met een verstandelijke beperking of met een psychogeriatrische aandoening wanneer er onvrijwillige zorg of opname nodig is om ernstig nadeel te voorkomen (Vilans, 2023). Een zorgvrager met een verstandelijke beperking is niet altijd wilsbekwaam door zijn ziekte. Hierdoor kan het zijn dat er onvrijwillige zorg ingezet moet worden om te voorkomen dat hij zichzelf of iemand anders schaadt.

Definitie onvrijwillige zorg Wzd

"Onvrijwillige zorg is zorg waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet instemt en zorg waarmee de vertegenwoordiger heeft ingestemd maar waartegen de cliënt zich verzet."

BE R

Redenen voor onvrijwillige zorg Onvrijwillig zorg mag ingezet worden wanneer één van de volgende situaties aan de hand is: • een hoog risico op vallen • dwalen • agressie • automutilatie.

Beperking van vrijheid Voor zowel de Wvggz als de Wzd geldt dat een zorgvrager beperkt wordt in zijn bewegingsvrijheid.

Wat ingezet kan worden is: • lichamelijke fixatie, bijvoorbeeld het vastpakken en vasthouden door hulpverleners • insluiting in een aparte kamer of eigen kamer • toezicht houden • onderzoek aan lichaam of kleding • het onderzoeken van de woning of verblijfplaats • controle of er middelen of gevaarlijke voorwerpen aanwezig zijn • beperking van het inrichten van het eigen leven, bijvoorbeeld verplichte afspraken of het inleveren van een telefoon • beperking van bezoek.

529

N D ER W

IJ S

Voor de Wvggz geldt ook: • verplicht opnemen in een instelling met de mogelijkheid deze niet te mogen verlaten.

BE R

Cameratoezicht mag niet zomaar en valt onder de voorwaarden van de wet Wvggz of Wzd.

Ook in het ziekenhuis of in een revalidatiecentrum kan het zijn dat de Wzd van toepassing is omdat een zorgvrager is opgenomen die onder deze wetgeving valt. In de handreiking Wet zorg en dwang in ziekenhuizen en revalidatiecentra is toegelicht hoe dat geregeld is.

Noodsituaties Wanneer er zich in de thuissituatie een noodsituatie voordoet en er het risico is dat een persoon zichzelf of iemand in zijn omgeving verwondt of in levensgevaar brengt dan kan iemand via een inbewaringstelling (IBS) tijdelijk onvrijwillig zorg krijgen. Ook kan er een rechterlijke machtiging (RM) aangevraagd worden om zorg te verlenen wanneer een zorgvrager daar geen toestemming voor geeft of niet in staat is toestemming te geven. In een crisissituatie is de kans groot dat er onvrijwillige zorg wordt verleend.

530

IBS Zowel in de GGZ als in de VGZ of PG kan een zorgvrager kortdurend opgenomen worden, een crisisopname. Een crisissituatie is de situatie waarin er plotseling iets wijzigt in de gezondheidssituatie waardoor iemand niet meer in de

Thema 22 Onvrijwillige zorg

N D ER W

IJ S

thuissituatie kan verblijven. Wanneer iemand een gevaar voor zichzelf of zijn omgeving is, is er sprake van een crisissituatie. Bij zo'n crisissituatie kan het nodig zijn dat er spoedopname plaatsvindt. In dat geval geeft de burgemeester een IBS af zodat iemand tegen zijn wil, maximaal drie dagen, opgenomen kan worden. Wanneer een zorgvrager met een IBS na drie dagen nog steeds een gevaar voor zichzelf of zijn omgeving vormt, dan kan de IBS met zes weken verlengd worden. Dit wordt via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geregeld.

BE R

In de GGZ heet deze opname een crisismaatregel waarbij een aantal specifieke afspraken worden gemaakt. De beslissing voor een crisismaatregel ligt ook bij een burgemeester. De verplichte zorg mag in totaal achttien uur duren, waarvan maximaal twaalf uur gerekend vanaf het moment dat de betrokkene door de psychiater is onderzocht. Ook bij de Wvvgz is de voorwaarde dat de verplichte zorg gegeven wordt om ernstig nadeel te voorkomen. Daarnaast moet de psychiater vaststellen dat het daadwerkelĳk om een psychische stoornis gaat en iemand zorg nodig heeft. Wanneer het niet om een psychische stoornis gaat, wordt er vaak door de politie bepaald wat er moet gebeuren. Het kan bijvoorbeeld zijn dat iemand erg agressief is vanuit een psychische aandoening maar dat hoeft niet. Indien er geen psychische aandoening is kan iemand ook niet behandeld worden. In dat geval is er geen reden voor een verplichte opname in de GGZ.

RM Het CIZ kan ook een RM aanvragen voor iemand die niet opgenomen wil worden of zich verzet tegen een opname. Een RM kan aangevraagd worden door een medisch behandelaar, naaste of een wettelijk vertegenwoordiger. Een wettelijk vertegenwoordiger is iemand die beslissingen voor de zorgvrager neemt. Dit kan familie zijn maar ook iemand die door een rechter is benoemd om beslissingen voor iemand te nemen. Dit is een curator, bewindvoerder of mentor (CIZ, 2023).

Wilsonbekwaam Bij zorgvragers kan er sprake zijn van wilsonbekwaamheid. Wilsonbekwaamheid betekent dat iemand de informatie over zijn ziekte niet begrijpt en daardoor niet zelf kan beslissen of niet begrijpt wat de gevolgen zijn van een beslissing. Voorbeelden van wilsonbekwame zorgvragers zijn mensen met dementie, mensen die in een psychose zitten of mensen met een verstandelijke beperking.

531

N D ER W

IJ S

De volgende personen kunnen dan als vertegenwoordiger van de zorgvrager optreden: • een curator • een mentor • een schriftelijke gemachtigde • een niet-benoemde vertegenwoordiger • een bewindvoerder.

Curator Een curator is iemand die een wilsonbekwame zorgvrager op alle gebieden vertegenwoordigt, zowel op financieel als op medisch vlak. Een curator is door een rechter aangesteld. De wilsonbekwame zorgvrager moet bij elke beslissing toestemming vragen aan de curator. Wanneer de curator beslissingen neemt voor de zorgvrager, betrekt hij hem hier wel zo veel mogelijk bij.

BE R

Mentor Een mentor is een vertegenwoordiger die beslissingen neemt over de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van een wilsonbekwame zorgvrager. De mentor gaat niet over geldzaken. Ook een mentor is door een rechter benoemd. De mentor neemt zijn beslissingen zo veel mogelijk samen met de zorgvrager zelf.

Schriftelijk gemachtigde Iemand die de diagnose Alzheimer heeft gekregen en weet dat hij op een gegeven moment niet meer wilsbekwaam zal zijn, kan alvast op schrift vastleggen wie zijn toekomstige vertegenwoordiger zal zijn. Dit is de schriftelijke gemachtigde. De zorgvrager beschrijft dan in welke situaties de vertegenwoordiger beslissingen mag nemen en wat zijn wensen zijn.

Niet-benoemde vertegenwoordiger Een niet-benoemde vertegenwoordiger is een vertegenwoordiger die medische keuzes zal moeten maken als de zorgvrager onverwacht zelf niet in staat is deze te maken. Denk aan iemand die in een coma geraakt is. In eerste instantie is dit de echtgenoot of geregistreerde partner van de zorgvrager. Wanneer de zorgvrager geen partner heeft, kunnen familieleden optreden als vertegenwoordiger. Familieleden zijn niet verplicht om op te treden als vertegenwoordiger. Er kan maar één familielid optreden als vertegenwoordiger. Familieleden kunnen samen overleggen welk familielid dit zal zijn.

532

Thema 22 Onvrijwillige zorg

N D ER W

IJ S

Een bewindvoerder Een bewindvoerder wordt benoemd door een rechter en kan alleen over geldzaken beslissen. Zij hebben geen recht om het medisch dossier in te zien of medische keuzes te maken. Een zorgvrager kan in de praktijk een mentor en een bewindvoerder hebben. Als verpleegkundige is het van belang dat je de zorgvrager kunt ondersteunen in het contact met de vertegenwoordigers.

22.2 Verplichte zorg

De wet Wvggz is erop gericht om verplichte zorg zo veel mogelijk te voorkomen. Als een zorgvrager toch verplichte zorg moet krijgen omdat het noodzakelijk is, dan moet binnen de maatregelen die er zijn de minst ingrijpende vorm ingezet worden. Dit betekent dat je als verpleegkundige altijd kijkt naar de minst ingrijpende maatregel. Het tijdelijk beperken van bezoek is bijvoorbeeld minder beperkend dat iemand insluiten in de kamer. Dwang moet zo veel mogelijk voorkomen worden en zo snel mogelijk afgebouwd worden als het toch ingezet wordt.

BE R

Rechten van de zorgvrager Bij het verlenen van verplichte zorg blijft de zorgvrager zo veel mogelijk in regie. Een zorgvrager kan invloed uitoefenen op de verplichte zorg die hij ondervindt door een eigen plan van aanpak te maken (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, z.d.). Daarnaast kan hij aangeven welke verplichte zorg hij het minst schadelijk vindt voor zichzelf. De zorgvrager heeft recht op een advocaat en advies van een patiëntenvertrouwenspersoon. Een patiëntenvertrouwenspersoon is een onafhankelijk iemand die advies en bijstand kan bieden. Ook controleert een patiëntenvertrouwenspersoon of de patiëntenrechten gerespecteerd worden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, z.d.) Zij kunnen melding doen bij de inspectie als er tekortkomingen zijn. Een patiëntenvertrouwenspersoon kan de zorgvrager ook bijstaan wanneer er een rechtszaak is over de verplichte zorg of bij het opstellen van een zorgplan. De patiëntenvertrouwenspersoon staat naast de zorgvrager en de zorgvrager mag zelf kiezen of hij gebruikmaakt van een patiëntenvertrouwenspersoon. De patiëntenvertrouwenspersoon is geen onderdeel van het behandelteam en werkt niet in het dossier.

533

IJ S

Zorg voor familie en naastbetrokkenen De familie van een zorgvrager die verplichte zorg ontvangt heeft volgens de wet Wvggz recht op een familievertrouwenspersoon. Een familievertrouwenspersoon is een onafhankelijk iemand, buiten de zorginstelling, die familie en naastbetrokkenen steunt bij verplichte zorg.

N D ER W

Een opname kan indrukwekkend zijn en er kunnen situaties voorkomen waar de familie het niet mee eens is of die ze niet begrijpt. Een vertrouwenspersoon is een onafhankelijk iemand met wie de familie in vertrouwen het gesprek kan aangaan. Dit contact is gratis en de familie kan zelf initiatief nemen om een gesprek aan te gaan.

Acute afdeling psychiatrie

BE R

Jorik is sinds gisteren opgenomen op de acute afdeling van de psychiatrie. Jorik is op straat gevonden terwijl hij heel angstig was. Hij praatte verward en is door de politie gebracht. De psychiater denkt aan een psychose en de burgemeester heeft een crisismaatregel afgegeven.

Jorik weet niet meer wat er gebeurd is, alleen dat hij de kamer niet uit kan en dat hij achtervolgd werd. Hij was op een feestje maar verder weet hij het niet. Een paar minuten geleden kwam er een verpleegkundige bij hem langs, om te vragen hoe het gaat. Deze vertelde hem ook dat hij over een half uur naar de gewone afdeling mag.

Suzan is verpleegkundige en heeft vanavond voor Jorik gezorgd. Jorik is tijdelijk in een extra beveiligde kamer (EBK) gezet omdat hij erg overprikkeld was. Hij heeft medicatie gekregen. Suzan heeft hem nauwlettend in de gaten gehouden. Hij is sinds een half uur rustiger en hij kan naar een eigen kamer waar hij uit kan. Morgen zal de psychiater de situatie van Jorik opnieuw beoordelen. De familie van Jorik is inmiddels gevonden en Suzan heeft telefonisch contact gehad om ze te informeren en om nog wat vragen te stellen over Jorik zodat ze de zorg goed kunnen afstemmen op zijn situatie.

534

Thema 22 Onvrijwillige zorg

22.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen

N D ER W

IJ S

De Wzd beschrijft meer details over maatregelen die iemands bewegingsruimte kunnen beperken. Dit noem je vrijheidsbeperkende maatregelen. Vrijheidsbeperkende maatregelen mag je alleen inzetten als er geen andere mogelijkheden meer zijn. Om dit uit te zoeken volg je als verpleegkundige het stappenplan van de Wzd. Het inzetten van een maatregel doe je zo alleen om ernstig nadeel te voorkomen. Zodra dat niet meer het geval is, stop je ook meteen met de inzet van de maatregel. Er zijn verschillende vrijheidsbeperkende maatregelen die ingezet kunnen worden.

BE R

Insluiting of separeren Bij insluiten zonder je een zorgvrager af in een aparte of de eigen kamer waar hij niet zelfstandig uit kan lopen. In de GGZ en VGZ zijn hier nog aparte kamers voor. Een separeerruimte of extra beveiligde kamer (EBK). De EBK is een erg sobere kamer waarin iemand zichzelf geen pijn kan doen: deze bevat alleen een bed en een wc. Deze maatregel wordt ingezet als iemand agressief gedrag vertoont. Omdat insluiting in een EBK blijvende schadelijke psychische tot gevolg kan hebben, mag deze vrijheidsbeperkende maatregel alleen in uiterste nood ingezet worden.

Gevolgen van separatie kunnen ernstig zijn. Sommige zorgvragers kunnen het als traumatisch ervaren en er nog lang last van hebben.

535

N D ER W

IJ S

Bedhekken Wanneer een bedhek omhoog wordt gedaan zodat iemand er niet uit kan of wordt ontmoedigd om uit bed te stappen, is dat een beperkende maatregel. Een zorgvrager wordt beperkt in het zelfstandig uit bed komen. Wanneer een zorgvrager erom vraagt omdat het een veilig gevoel geeft en hij wel zelf uit bed kan komen dan valt het niet onder de Wzd.

Tentbed Een tentbed is een verrijdbaar bed waarop een tent bevestigd is. De tent bestaat uit vier wanden van doorzichtig gaas die dichtgeritst zijn. Net als bij een bedhek, kan de zorgvrager in een tentbed niet zelfstandig zijn bed verlaten. Een tentbed heeft als doel om te zorgen voor een veilige en prikkelarme omgeving wanneer iemand bijvoorbeeld een delier heeft en erg onrustig is. Een tentbed kan rust geven.

BE R

Laag-laagbed Een laag-laagbed is een bed dat extra laag is en voorkomt dat de zorgvrager uit het bed kan vallen. Een laag-laagbed kan de bewegingsvrijheid van de zorgvrager beperken doordat veel oudere zorgvragers niet zelfstandig uit dit bed op kunnen staan.

Verpleegdeken Een verpleegdeken is een deken die aan weerszijden is vastgemaakt aan het bedframe. Dit voorkomt dat de zorgvrager uit bed valt of bijvoorbeeld per ongeluk zijn katheter of infuus lostrekt. De zorgvrager heeft met de verpleegdeken wel genoeg ruimte om in bed van houding te wisselen.

Onrustband of fixatieband Wanneer een zorgvrager erg onrustig is of zeer regelmatig wil opstaan terwijl er een verhoogd valrisico is, kan het zijn dat een onrustband ingezet wordt. Een onrustband is een band die langs de buik van de zorgvrager aan het bed of een stoel bevestigd is. Dit voorkomt dat de zorgvrager uit bed of zijn stoel kan stappen of dat hij onderuit kan zakken op zijn stoel. Bij het inzetten van deze beperkende maatregel is continue monitoring van belang. Soms verhoogt het namelijk de onrust omdat iemand letterlijk vastgebonden zit.

536

Thema 22 Onvrijwillige zorg

IJ S

Krabhandschoenen Krabhandschoenen zijn een soort wanten, maar dan zonder aparte duim. Krabhandschoenen voorkomen dat de zorgvrager katheters, sondes en infusen vast kan pakken en kan lostrekken. Een zorgvrager kan niks meer zelf vastpakken waardoor hij beperkt wordt in zijn vrijheid.

N D ER W

Domotica Domotica is de toepassing van automatisering en elektronica in de zorg. De inzet van domotica kan bijdragen aan de veiligheid, zelfstandigheid, kwaliteit van leven en het gevoel van eigen regie van de zorgvrager. Een zorgvrager ervaart meer vrijheid, maar toezicht houden is een maatregel. Voorbeelden van domotica als vrijheidsbeperkende maatregel zijn de bewegingssensor en de polsband met gps-signaal.

BE R

Bewegingsensor Met een bewegingssensor kunnen zorgverleners de bewegingen van een zorgvrager in de gaten houden. Een voorbeeld van een bewegingssensor is een kussen met een sensor die een alarm afgeeft wanneer de zorgvrager opstaat of rechtop gaat zitten.

Polsband met gps-signaal Een polsband of een riem met een gps-signaal is een hulpmiddel voor de begeleiding van mensen met dementie. Doordat in de gaten gehouden kan worden waar de zorgvrager zich bevindt, is het voor hem mogelijk om zijn huis of de afdeling te verlaten.

Pyschofarmaca Psychofarmaca kan ook ingezet worden als een beperkende maatregel. Door de toediening van (extra) medicatie kan de zorgvrager beperkt worden in zijn vrijheid doordat hij gesedeerd wordt. Een arts heeft de verantwoordelijkheid dit zorgvuldig af te wegen en volgens het stappenplan in te zetten.

Deze maatregelen kunnen ook vrijwillig ingezet worden. Sommige zorgvragers vinden het bijvoorbeeld een veilig gevoel als de bedhekken omhoog zijn of vinden het geen probleem om een gps-tracker bij zich te dragen. Wanneer een zorgvrager zich verzet tegen de zorg en het nodig is om ernstig nadeel te voorkomen dan is het een vrijheidsbeperkende maatregel. Als verpleegkundige zorg je dat dit goed verwerkt is in het dossier volgens de regels van de Wzd.

537

IJ S N D ER W SO

Een tentbed is een maatregel die onder de Wzd valt.

In de praktijk

BE R

Meneer Lucassen, 82 jaar, is sinds twee jaar opgenomen in een verpleeghuis voor psychogeriatrie. Hij heeft de ziekte van Alzheimer en is de afgelopen weken erg achteruitgegaan nadat hij een longontsteking heeft gehad. Hij kon voorheen nog voor zichzelf zorgen maar heeft nu volledige begeleiding nodig. Ook is hij meer verward en denkt hij elke ochtend dat hij naar zijn werk moet. Hij is al twee keer via de hoofdingang naar buiten gelopen en op zoek gegaan naar zijn auto.

Marga is verpleegkundige en is de zorgverantwoordelijke voor meneer Lucassen. Ze maakt zich zorgen over zijn veiligheid en heeft om een spoed overleg gevraagd met zijn arts en psycholoog om de situatie te bespreken. In dit gesprek gaan ze met elkaar op zoek naar hoe ze meneer Lucassen kunnen begeleiden zodat hij niet naar buiten loopt om zijn auto te zoeken. Ze gaan proberen of meneer Lucassen in de ochtend mee wil helpen met het ontbijt. Ook vragen ze of de activiteitenbegeleider met hem samen een activiteit kan gaan ondernemen zodat hij afgeleid wordt.

538

De activiteiten zijn drie weken ingezet maar meneer Lucassen blijkt niet goed af te leiden. Hij is vijf keer naar buiten gegaan waarvan hij één keer door de politie is teruggebracht. Meerdere keren duurde het meer dan twee uur voordat hij gevonden werd. In de evaluatie met de arts en psycholoog is daarom besproken dat er toch een te hoog risico is dat er een keer iets gebeurt. Om

Thema 22 Onvrijwillige zorg

IJ S

die reden geven ze meneer Lucassen een gps-tracker. Zo wordt hij beperkt in zijn vrijheid omdat hij getraceerd kan worden. Over twee weken is er weer een overleg om de maatregel te evalueren.

BE R

N D ER W

Nadelen onvrijwillige zorg Naast het feit dat je recht hebt op een vrij leven zijn er ook veel nadelen aan onvrijwillige zorg, vooral vanwege de gevolgen (Zorg voor Beter, 2023). Door vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen de volgende nadelen ontstaan: • Een zorgvrager kan meer onrust laten zien door zich te verzetten tegen de maatregel. • Er moet mogelijk meer gedragsbeïnvloedende medicatie gegeven worden om onrust weg te nemen. • Er kan een verhoogd risico op vallen ontstaan door het inperken van de mobiliteit. • Een zorgvrager kan incontinent worden door de beperkende maatregel. • Er kan letsel ontstaan door (verkeerd) gebruik van de fixatiemiddelen. • Er kunnen meer psychische klachten ontstaan doordat de zorgvrager angstig of depressief raakt. • Er kan een hogere kans op decubitus ontstaan door het te lang in dezelfde houding liggen of zitten.

VBM-score VBM staat voor VrijheidsBeperkende Maatregelen. De VBM-score geeft aan hoe ernstig de beperking is van bepaalde vrijheidsbeperkende maatregelen. Een maatregel die een goed alternatief biedt en geen vrijheid beperkt heeft een score van 0. De meest ernstige maatregelen, zoals insluiting in een EBK en een onrustband, hebben een score van 5. Wanneer een vrijheidsbeperkende maatregel nodig blijkt te zijn, dan heeft een maatregel met de laagste VBM-score altijd de voorkeur.

22.4 Stappenplan Wzd Voor je onvrijwillige zorg gaat toepassen moet je het stappenplan van de Wzd volgen. Het stappenplan is vooral voor mensen die verantwoordelijk zijn voor het zorgplan: de zorgverantwoordelijke. Als verpleegkundige ben je een zorgverantwoordelijke. Je kunt met het stappenplan een weloverwogen keuze

539

maken om onvrijwillige zorg in het zorgplan op te nemen. Je vraagt als verpleegkundige input van je collega's om een goede inschatting te maken over de nodige zorg en eventuele alternatieven voor onvrijwillige zorg.

N D ER W

IJ S

Dit zijn de stappen van het stappenplan: 1. heroverweging van het zorgplan 2. eerste verlenging onvrijwillige zorg 3. advies externe deskundige 4. evaluatie zorgplan 5. verdere verlenging.

BE R

Stap 1: heroverwegen zorgplan In principe heeft elke zorgvrager een zorgplan waar alleen vrijwillige zorg in is opgenomen. In sommige gevallen is dit zorgplan niet voldoende als er ernstig nadeel dreigt. Het zorgplan moet dan heroverwegen worden. Je bespreekt deze heroverweging dan in het multidisciplinair overleg. Als dit mogelijk is, is de zorgvrager zelf of zijn vertegenwoordiger bij dit overleg aanwezig. Samen met alle aanwezigen onderzoek je de oorzaken van het dreigende ernstig nadeel en alle mogelijke alternatieven. Als uit dit overleg blijkt dat er met een wijziging in het zorgplan het ernstig nadeel voorkomen kan worden, dan pas je het zorgplan aan en eindigt dit stappenplan. Mocht dit niet het geval zijn, dan onderzoek je samen met de arts en psycholoog welke onvrijwillige zorg het best bij de zorgvrager en zijn situatie past. Je past het zorgplan aan met deze onvrijwillige zorg, met instemming van een arts en een speciale Wzd-functionaris. De Wzd-functionaris is een onafhankelijke arts of psycholoog die toetst of het zorgplan voldoet aan de uitvoering van de Wzd (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, z.d).

Stap 2: verlenging In principe moet de onvrijwillige zorg binnen drie maanden afgebouwd zijn. Wanneer dit niet lukt, moet je het zorgplan met de onvrijwillige zorg opnieuw bespreken in een multidisciplinair overleg. Bij dit overleg betrek je een deskundige die nog niet eerder bij deze zorgvrager betrokken was en dus een frisse blik op de situatie kan werpen. Als uit dit overleg blijkt dat de onvrijwillige zorg nodig blijft om ernstig nadeel te voorkomen, dan kan het zorgplan met maximaal drie maanden verlengd worden.

540

Thema 22 Onvrijwillige zorg

N D ER W

De externe deskundige: • moet bekend zijn met het afbouwen van onvrijwillige zorg • is niet werkzaam bij de zorginstelling • is niet bekend met de zorgvrager.

IJ S

Stap 3: advies extern deskundige Wanneer je het idee hebt dat het niet zal lukken om ook de tweede termijn van de onvrijwillige zorg af te bouwen, is het noodzakelijk dat je het advies van een externe deskundige inschakelt.

De deskundige onderzoekt de casus en brengt hierover haar advies uit. Het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) wordt regelmatig betrokken in deze situaties.

BE R

Stap 4: evaluatie zorgplan In een uitgebreid multidisciplinair overleg evalueer je met de aanwezigen de voortgang van het zorgplan en het advies van de externe deskundige. Ook bij dit overleg is de zorgvrager zelf of zijn vertegenwoordiger betrokken. Wanneer toch blijkt dat de onvrijwillige zorg nog steeds nodig is om ernstig nadeel te voorkomen, wordt het zorgplan met maximaal zes maanden verlengd.

Bij alle stappen van de Wzd is evalueren het belangrijkste onderdeel.

541

IJ S

Stap 5: verdere verlenging Zolang de onvrijwillige zorg noodzakelijk blijft om ernstig nadeel te voorkomen, moet er elke zes maanden een evaluatie plaatsvinden in een multidisciplinair overleg. Dit is in aanwezigheid van de zorgvrager of een vertegenwoordiger van de zorgvrager.

N D ER W

Via Vilans kun je een folder van de stappen van Wzd downloaden. In deze folder zie je snel en overzichtelijk wat de stappen inhouden en welke disciplines betrokken moeten zijn bij elke stap.

22.5 Alternatieven

BE R

Onvrijwillige zorg en vrijheidsbeperking zet je pas in als laatste redmiddel. Voordat je overgaat op het bieden van onvrijwillige zorg, moet je eerst onderzoeken of er alternatieven zijn. Zo zijn er verschillende manieren om zorgvragers die verward zijn een gevoel van veiligheid en rust te bieden. En wanneer je van plan bent om onvrijwillige zorg in te zetten om te voorkomen dat de zorgvrager zich bezeert, zijn er ook alternatieven op het bieden van lichamelijke veiligheid, zonder dat je de zorgvrager in zijn beweging hoeft te beperken.

Het bieden van veiligheid De volgende interventies kunnen ingezet worden bij zorgvragers die verward zijn: • Moedig vertrouwde personen aan om ook buiten de bezoekuren de zorgvrager bij te staan. Hun aanwezigheid kan de zorgvrager een gevoel van veiligheid geven. • Bespreek met de naastbetrokkenen van de zorgvrager dat het beter is dat de zorgvrager één bezoeker tegelijkertijd ontvangt. Het ontvangen van meerdere bezoekers op één moment kan namelijk voor onrust en een gevoel van chaos zorgen. • Herinner de zorgvrager zo veel mogelijk aan de tijd en de datum. Zorg voor een grote klok met een weergave van de datum in zijn kamer en breng regelmatig de tijd ter sprake. Dit geeft de zorgvrager wat structuur aan zijn dag en grip op de realiteit. • Vertel de zorgvrager regelmatig waar hij zich bevindt en wat er aan de hand is.

542

Thema 22 Onvrijwillige zorg

BE R

N D ER W

IJ S

Afleiding Afleiding bieden voor een zorgvrager lijkt soms veel tijd te kosten maar kan vaak vrij eenvoudig worden gerealiseerd. In de zorg voor mensen met een psychogeriatrische aandoening of in de verstandelijk gehandicapte zorg draait het om persoonsgerichte zorg en het benutten van de mogelijkheden en het netwerk dat iemand heeft. Een aantal tips: • Laat iemand meehelpen in de dagelijkse werkzaamheden. Dat lijkt alsof je iemand aan het werk zet, maar thuis zou iemand de werkzaamheden ook doen. Naast afleiding voelt iemand zich ook nuttig. • Zoek met de zorgvrager en met de naastbetrokkenen naar gerichte activiteiten die passen bij de hobby's en werkzaamheden die iemand had. Kijk wel altijd of de zorgvrager dit ook zo ervaart. • Betrek familie en vrienden om met de zorgvrager activiteiten te ondernemen. Het netwerk van de zorgvrager is essentieel voor het verlenen van goede zorg. • Overleg wat de mogelijkheden en activiteiten zijn die in de organisatie worden aangeboden, denk out of the box. Misschien kan een zorgvrager wel bij een andere groep aansluiten met een activiteit die bij hem past.

Er zijn nog heel veel meer alternatieven voor maatregelen te bedenken, als verpleegkundige heb je de verantwoordelijkheid om alles te proberen voordat je een maatregel inzet. Je mag geen onvrijwillige zorg inzetten als dat niet met een arts en/of psycholoog besproken en geëvalueerd is. Het kan voelen alsof je dan soms een risico neemt maar bedenk dan dat de vrijheid van een zorgvrager net zo belangrijk is als jouw vrijheid.

Vilans heeft een alternatievenbundel gepubliceerd. Hierin vind je 85 alternatieven en praktische tips om het inzetten van onvrijwillige zorg zo veel mogelijk te voorkomen.

Het terugdringen van insluiting Het gedwongen insluiten van zorgvragers moet zo veel mogelijk worden voorkomen. Vanuit verschillende GGZ-instellingen was de ambitie gesteld om hier in 2020 helemaal mee te stoppen. Ondanks deze ambitie, opgestelde plannen van aanpak en inspanning blijkt het in de praktijk moeilijk om volledig te stoppen met gedwongen insluiting. In sommige situaties blijft gedwongen insluiten onvermijdelijk, door potentieel onveilige situaties voor zowel zorgvragers als hulpverleners.

543

N D ER W

IJ S

Zorgverleners gaven in gesprek met de Inspectie Gezondheidszorg aan dat zij bij de huidige groep zorgvragers zwaardere problematiek ervaren dan voorheen. De visie is om hulp te verlenen in de eigen woonomgeving, dus ambulante zorg. Wanneer de hulpvraag complex is, is klinische zorg noodzakelijk. Dit betekent dat binnen een instelling de psychische problematiek zwaarder is geworden wat leidt tot een toename van crisissituaties. Anderzijds gaven hulpverleners aan dat personeelstekorten een rol spelen. Met een stabiel, ervaren en op elkaar ingespeeld team aan hulpverleners lukt het meestal wel om gedwongen insluiting te voorkomen of zo kort mogelijk te laten duren. Instellingen zijn zelf verantwoordelijk om het proces rondom een gedwongen insluiting kwalitatief zo goed en veilig mogelijk te laten verlopen en te sturen op een zo laag mogelijk aantal (GGZnieuws, 2016).

BE R

Gedwongen separatie overbodig maken De Inspectie voor de Gezondheidszorg onderschrijft een lijst waarop tien manieren staan omschreven waardoor separatie overbodig kan worden: • thuisbehandeling • de eerste vijf minuten • familie betrekken • vroegsignalering • crisiskaart • ervaringsdeskundigen • medicatie • zorgbeveiligen • vasthouden • rustkamers.

Thuisbehandeling Een samenwerkingsverband van artsen, verpleegkundigen, psychiaters en psychologen is 24/7 bereikbaar voor zorgvragers die thuis wonen én voor hun familie. Zo kan de juiste crisiszorg op zeer korte termijn worden gerealiseerd in de thuissituatie van de zorgvrager en is een opname minder vaak nodig.

544

Thema 22 Onvrijwillige zorg

N D ER W

IJ S

De eerste vijf minuten Wanneer een zorgvrager gefixeerd binnenkomt, omdat hij agressief of gevaarlijk gedrag liet zien, zorgen de hulpverleners dat ze eerst goed contact maken. Ze nemen de tijd om zich voor te stellen en er wordt in kaart gebracht wat de zorgvrager nodig heeft. Eerst wordt er gekeken hoe de zorgvrager reageert en of hij gekalmeerd is. Daarna wordt besloten of iemand daadwerkelijk gesepareerd moet worden of dat er met minder belastende maatregelen veiligheid kan worden gecreëerd.

Vijf minuten voor Selma

BE R

Selma is 53 jaar, woont samen met haar man en heeft een succesvol eigen bedrijf. Ze ervaart de laatste jaren steeds meer stress, werkdagen van veertien uur per dag zijn eerder regel dan uitzondering. Een paar maanden geleden kreeg Selma voor het eerst paniekaanvallen, waar ze ondertussen voor behandeld wordt. Door de stress nam de spanning in haar relatie steeds verder toe, ze voelde zich niet gehoord en eenzaam. De ervaren paniek liep op een dag zo hoog op, dat ze in een opwelling op het dak van haar huis ging staan en riep geen andere uitweg meer te zien dan te springen. Haar man belde de crisisdienst en gezamenlijk werd besloten om Selma mee te nemen naar een EBK in de voor haar bekende GGZ-instelling. Voor haar eigen veiligheid werd ze gefixeerd op de brancard en bij aankomst is ze bang voor wat er gaat gebeuren. Ze schreeuwt dat ze niet opgenomen wil worden. De hulpverleners die haar opvangen stellen zich voor en proberen haar gerust te stellen. Ze vragen hoe ze het zo comfortabel mogelijk kunnen maken en bieden haar een kopje thee aan. Selma kalmeert iets en wordt rustiger. Daarop wordt ze losgemaakt van de brancard en samen met haar man en de hulpverleners gaan ze naar binnen, richting de EBK, waar ze de nacht zal doorbrengen. De problemen zijn nog niet opgelost, maar een gedwongen separatie is voorkomen. De dag erna worden de eerste stappen gezet om tot een plan van aanpak te komen om Selma verder te helpen.

Familie betrekken De aanwezigheid van familie voelt vertrouwd voor zorgvragers. Door de mogelijkheid om mee te eten en zelfs te overnachten tijdens een crisissituatie, kan de kracht van naastbetrokkenen worden ingezet in het belang van de zorgvrager.

545

N D ER W

IJ S

Vroegsignalering Door problematisch gedrag tijdig te leren herkennen, kan de kans op separatie worden verkleind. Wanneer je als verpleegkundige vroeg in de gaten hebt wanneer er gedrag ontstaat dat mogelijk schadelijk kan zijn, kun je hierop inspelen. Door preventief acties in te zetten kun je mogelijk separeren voorkomen. Vroegsignalering is daardoor een effectieve manier in preventie.

Crisiskaart Samen met de hulpverlener noteert de zorgvrager wat in geval van een crisissituatie zou kunnen helpen. Voor de een is dat bepaalde muziek luisteren of een luchtje scheppen, voor de ander kan een bepaalde film of documentaire helpend zijn. Op de crisiskaart staat dit beschreven, evenals hoe een potentiële crisissituatie bij een zorgvrager kan worden herkend en wie dan het best kan worden gewaarschuwd.

BE R

Ervaringsdeskundigen Door mensen in te zetten die zelf weten hoe het is om opgenomen te worden, kan een potentiële crisissituatie mogelijk worden afgewend. Een zorgvrager die in gesprek kan met een ervaringsdeskundige kan zijn verhaal goed kwijt tegen een ervaringsdeskundige.

Medicatie In overleg met de psychiater kan bijstelling van medicatie leiden tot het voorkomen van escalatie in gedrag, zoals agressie of suïcidaliteit. Verpleegkundigen die een gedragsverandering zien aankomen, kunnen dit in zeer korte tijd regelen.

Zorgbeveiligen Hulpverleners kunnen indien nodig beveiligers oproepen als er een agressieve zorgvrager wordt binnengebracht. Beveiligers voeren geen zorgtaak uit, maar zijn getraind in het doelmatig vastpakken van zorgvragers indien nodig.

Vasthouden Hulpverleners kunnen gebruikmaken van holding, daarbij wordt een zorgvrager stevig vastgehouden totdat hij tot rust komt. Deze techniek is voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg toelaatbaar, mits zorgvuldig uitgevoerd en als het echt niet anders kan.

546

Thema 22 Onvrijwillige zorg

N D ER W

IJ S

Rustkamers Rustkamers zijn speciale ontspanningsruimten voor zorgvragers die bijvoorbeeld extreem onrustig, angstig of geagiteerd zijn, maar geen gevaar voor zichzelf of anderen vormen. De drukte op de afdeling kan er echter voor zorgen dat zij ontsporen. Een rustkamer kan dat voorkomen en heeft dus ook een preventieve functie (GGZnieuws, 2016).

22.6 Kritische beroepssituatie

Zorgvrager Meneer Jacobs, 86 jaar, heeft dementie en woont sinds een half jaar in een verpleeghuis. Meneer Jacobs wordt geholpen met naar het toilet gaan. Hij kan nog zelf lopen maar is af en toe wat wankel. De vrouw van meneer Jacobs is erg bezorgd en bang dat hij veel valt.

BE R

Casus Mevrouw Jacobs is op bezoek en de verpleegkundige, Samira, helpt meneer Jacobs op de wc zodat ze samen kunnen gaan lunchen. Samira laat hem even alleen om hem privacy te geven. Het is de afgelopen weken een paar keer gebeurd dat hij zelf opstaat als hij klaar is en dan bijna valt, dit is besproken met de arts en toen is afgesproken te monitoren hoe het gaat. Er was op dat moment geen reden om een beschermende maatregel in te zetten.

Als Samira na vijf minuten terugkomt treft ze meneer Jacobs staand aan, hij wankelt op zijn benen en ze is net op tijd bij hem om te voorkomen dat hij valt. Wanneer Samira mevrouw Jacobs de situatie uitlegt geeft deze aan dat ze wil dat er maatregelen worden genomen om het risico op vallen te verkleinen. Kan er niet iets voor hem worden gezet, zodat hij niet zelf op kan staan?

Dilemma Wat doet Samira in deze situatie met de wens van mevrouw Jacobs?

547

22.7 Begrippen

N D ER W

Bewindvoerder Kan over geldzaken beslissen als de zorgvrager wilsonbekwaam is.

IJ S

Bewegingssensor Zorgverleners kunnen de bewegingen van een zorgvrager in de gaten houden.

Crisissituatie De situatie waarin er plotseling iets wijzigt in de gezondheidssiutatie waardoor iemand niet meer in de thuissituatie kan verblijven.

Curator Iemand die een wilsonbekwame zorgvrager op alle gebieden vertegenwoordigt, zowel op financieel als op medisch vlak.

BE R

Domotica Een toepassing van automatisering en elektronica in de zorg.

Ernstig nadeel Een grote kans dat iemand zichzelf of een ander verwond of in levensgevaar brengt.

Extra beveiligde kamer Een erg sobere kamer waarin iemand zichzelf geen pijn kan doen: het bevat alleen een bed en een wc.

Familievertrouwenspersoon Een onafhankelijke vertrouwenspersoon die familie en naasten steunt bij een verpllichte opname.

Holding Een zorgvrager stevig vasthouden totdat hij tot rust komt.

548

Insluiten Je zondert een zorgvrager af in een aparte of de eigen kamer waar hij niet zelfstandig uit kan lopen.

Thema 22 Onvrijwillige zorg

IJ S

Krabhandschoenen Een soort wanten, maar dan zonder aparte duim. Krabhandschoenen voorkomen dat de zorgvrager katheters, sondes en infusen niet vast kan pakken en kan lostrekken.

N D ER W

Laag-laagbed Een bed dat extra laag is en voorkomt dat de zorgvrager uit het bed kan vallen.

Mentor Een vertegenwoordiger die beslissingen neemt over de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van een wilsonbekwame zorgvrager.

Niet-benoemde vertegenwoordiger Een vertegenwoordiger die medische keuzes zal moeten maken als de zorgvrager onverwacht zelf niet in staat is deze te maken.

BE R

Onrustband Een band die langs de buik van de zorgvrager aan het bed of een stoel bevestigd is. Dit voorkomt dat de zorgvrager uit bed of zijn stoel kan stappen of dat hij onderuit kan zakken op zijn stoel.

Patiëntenvertrouwenspersoon Een onafhankelijk iemand die advies en bijstand kan bieden. Ook controleert een patiëntenvertrouwenspersoon of de patiëntenrechten gerespecteerd worden.

Rustkamers Speciale ontspanningsruimten voor zorgvragers die bijvoorbeeld extreem onrustig, angstig of geagiteerd zijn, maar geen gevaar voor zichzelf of anderen vormen.

Schriftelijke gemachtigde Toekomstige vertegenwoordiger, de zorgvrager beschrijft in welke situaties de vertegenwoordiger beslissingen mag nemen en wat zijn wensen zijn. Tentbed Een verrijdbaar bed waarop een tent bevestigd is.

549

Wettelijk vertegenwoordiger Iemand die beslissingen voor de zorgvrager neemt.

N D ER W

Vrijheidsbeperkende maatregelen Maatregelen die iemands bewegingsruimte kunnen beperken.

IJ S

Verpleegdeken Een deken die aan weerszijden is vastgemaakt aan het bedframe. Dit voorkomt dat de zorgvrager uit bed valt of bijvoorbeeld per ongeluk zijn katheter of infuus lostrekt.

Wilsonbekwaamheid Iemand begrijpt de informatie over zijn ziekte niet, kan daardoor niet zelf beslissen en begrijpt niet wat de gevolgen zijn van een beslissing.

BE R

Wzd-functionaris Een onafhankelijke arts of psycholoog die toets of het zorgplan voldoet aan de uitvoering van de Wzd.

Zorgmachtiging Een machtiging die door een rechter afgegeven wordt waarbij er toegestaan wordt dat er voor een vastgestelde periode zorg verleend wordt tegen de wil van de zorgvrager.

550

BRONNEN

N D ER W

IJ S

Aandacht voor iedereen (2013). Kennisdossier Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. Geraadpleegd op 21 augustus 2023, van http://www.movisie.nl/publicatie/zelfregie-eigen-krachtzelfredzaamheid-eigen-verantwoordelijkheid-begrippen-ontward Actiz (2019). Wet zorg en dwang. Handreiking voor zorgaanbieders. Geraadpleegd op 7 oktober 2023, van https://leden.actiz.nl/stream/ handreiking-wet-zorg-en-dwang-voor-zorgaanbieders-september-2019

Allesisgezondheid.nl (2018). Positieve gezondheid (z.a.). Geraadpleegd op 29 oktober 2023, van http://www.allesisgezondheid.nl/content/ positieve-gezondheid

BE R

Alzheimer Nederland. (z.d.). Onrustig gedrag als symptoom van dementie. Geraadpleegd op 30 januari 2024, van https://www.alzheimer-nederland.nl/ dementie/herkennen-symptomen/onrustig-gedrag

Armoedefonds (2022). Armoede in Nederland (z.a.). Geraadpleegd op 16 maart 2024, van https://www.armoedefonds.nl/armoede/armoede-in-nederland/ ?gad_source1&gclid=CjwKCAiA_tuuBhAUEiwAvxkgTvkKYSePTjngLN_ ZTYl2gm1nkqrafY3DlZBh5E25hmuKycn6ACiJnhoCC34QAvD_BwE

Arts en leefstijl. (z.d.). Leefstijlroer. Geraadpleegd op 24 oktober 2023, van https://www.artsenleefstijl.nl/

Artsenfederatie KNMG (2022, 31 maart). Zorg voor mensen in een kwetsbare positie: Anticonceptie en kwetsbaar ouderschap. Geraadpleegd op 9 april 2024, vanhttps://www.knmg.nl/actueel/dossiers/zorg-voor-mensen-in-een-kwetsbare -positie/anticonceptie-en-kwetsbaar-ouderschap Augeo Foundation (z.d.). Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.augeo.nl/nl-nl/themas/meldcode/ Baron, E., De Jonge, J., Schippers, G. (2015). Motiverende gespreksvoering. In: Gedragstherapie 48(2)138-152.

551

Becker, A. (2018). Inleiding in de pedagogiek. Koninklijke Van Gorcum.

IJ S

Bartelink, C. (2013). Wat werkt: Motiverende gespreksvoering. Geraadpleegd op 16 januari 2024, van https://grastraining.nl/wp-content/uploads/2014/ 12/nji-dossierDownloads-Watwerkt_Motiverendegespreksvoering.pdf

N D ER W

Benedictus, L. (2013). The nudge unit – has it worked so far? Geraadpleegd op 17 juli 2016, van http://www.theguardian.com/politics/2013/may/02/ nudge-unit-has-it-worked GGZ Drenthe.

Beter Oud (z.d.). Zingeving (z.d.). Geraadpleegd op 27 oktober 2023, van https://www.beteroud.nl/thema-s/zingeving

Blankestijn, S. (2023). Groepsdynamica in teamcoaching. Geraadpleegd op 4 september 2023, van https://www.bpopleidingen.nl/groepsdynamicain-teamcoaching/

BE R

Blankestijn, S. (z.d.). Theorie: het oerthema van groepsdynamica. Geraadpleegd op 5 september 2023, van https://www.bpopleidingen.nl/e-learning-theoriehet-oerthema-van-groepsdynamica/

Bobbink, A., Fleuren, G., Janssen, M., & Keukens, R. (2006). Agogiek voor gezondheidszorg en verpleegkunde. Bohn Stafleu Van Loghum.

Boers, H. & Vermaas, M. (2011). Ben jij cultureel competent? Vilans.

Bok, M. (z.d.). Wat is motiverende gespreksvoering? Geraadpleegd op 22 januari 2024, van https://www.motiverende-gespreksvoering.com/samenvattingmotiverende-gespreksvoering/

Boompsychologie. (2023, 11 december). Mentaliseren uitgelegd: begrijp jezelf en anderen beter. Geraadpleegd op 19 januari 2024, van https://platform.boompsychologie.nl/artikel/mentaliseren-uitgelegd-begrijp -jezelf-en-anderen-beter/ Bos, M. (2001). Intimiteit nog altijd taboe. Geraadpleegd op 7 december 2023, van https://www.mathildebos.nl/pdfs/intimiteit-taboe-zorg.pdf Bos, M. (2011). Zorg verstoort intieme relaties. Geraadpleegd op 30 november 2023, van https://www.mathildebos.nl/pdfs/Zorg-verstoort-intieme-relaties.pdf

552

BTSG 12 oktober 2017. Hospitalisatiesyndroom. Geraadpleegd op 17 juni 2024, van https://btsg.nl/hospitalisatie/?cn-reloaded=1

N D ER W

BTSG. Reminiscentie (z.d.). Geraadpleegd op 18 juli 2023, van https://btsg.nl/reminiscentie/

IJ S

BTSG Beweging in Ouderenzorg. (2023, 8 augustus). De stoplichtmethode. Geraadpleegd op 9 november 2023, van https://btsg.nl/de-stoplichtmethode/

BTSG. Validerende benadering (z.d.). Geraadpleegd op 18 juli 2023, van https://btsg.nl/validerende-benadering/

BTSG. Warme zorg (z.d.). Geraadpleegd op 21 juli 2023, van https://btsg.nl/warme-zorg/#:~:text=Het%20doel%20van%20warme%20zorg,zijn %20gebaseerd%20op%20de%20gehechtheidtheorie.

Carpenito L.J. (2002). Zakboek verpleegkundige diagnosen. Noordhoff.

BE R

Centraal Bureau voor de Statistiek (2021). Armoede en sociale uitsluiting (Arends, J. et al.). Geraadpleegd op 14 maart 2024, van file:///C:/Users/gwahi/Downloads/armoede-en-sociale-uitsluiting-2021.pdf

Centraal Bureau voor de Statistiek (2024 a). Lage-inkomensgrens (z.a.). Geraadpleegd op 17 maart 2024, van https://www.cbs.nl/nl-nl/ nieuws/2023/49/inkomen-agrarische-huishoudens-in-2021-hoger-dan-gemiddeld/ lage-inkomensgrens

Centraal Bureau voor de Statistiek (2024 c). Werklozen (z.a.). Geraadpleegd op 19 maart 2024, van https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboardarbeidsmarkt/werklozen

Centraal Bureau voor de Statistiek (2024 b). Scheiden (z.a.). Geraadpleegd op 15 maart 2024, van https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-bevolking/ levensloop/scheiden#:~:text=In%202022%20scheidden%20de%20ouders, had%20een%20of%20meer%20kinderen

553

N D ER W

Centrum Seksueel Geweld (z.d.). Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://centrumseksueelgeweld.nl/seksueel-misbruik/

IJ S

Centraal Bureau voor de Statistiek (z.d.). Dossier Asiel, Migratie en Integratie. Geraadpleegd op 14 augustus 2023, van http://www.cbs.nl/nl-nl/dossier/ dossier-asiel-migratie-en-integratie/hoeveel-inwoners-hebben-een-herkomstbuiten-nederland

CIZ (2023), Rechterlijke machtiging aanvragen. Geraadpleegd op 26 september 2023, van https://www.ciz.nl/wet-zorg-en-dwang/rechterlijke-machtigingaanvragen#aanvragenRM

Claassen, R. (2014). Spreken met Impact: Handboek voor effectieve (non-)verbale beïnvloeding. Spectrum.

BE R

College voor de Rechten van de Mens (2022, 12 december). Verplichte anticonceptie op gespannen voet met mensenrechten. Geraadpleegd op 9 april 2024, van https://www.mensenrechten.nl/actueel/toegelicht/toegelicht/2022/ verplichte-anticonceptie-voor-vrouwen-op-gespannen-voet-met-mensenrechten

Communicatiemethoden EMB. Gentle Teaching (z.d.). Geraadpleegd op 3 augustus 2023, van https://www.communicatiemethodenemb.nl/methoden/ overige-methoden/gentle-teaching/

CZ zorgkantoor. (z.d.). Crisiszorg. Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.cz-zorgkantoor.nl/zorgaanbieder/zorg-leveren/crisiszorg

De Baak (z.d.). Succesvol samenwerken in teams: de wetten van de groepsdynamica (z.a.). Geraadpleegd op 5 september 2023, van https://debaak.nl/inspiratie/artikelen/2017/succesvol-samenwerkenin-teams-groepsdynamica

De Jong, J. (2018, 19 februari). Ziektebeelden en agressie. Agressietraining.nl. Geraadpleegd op 10 november 2023, van https://agressietraining.nl/ziektebeelden-en-agressie/ De ParticipatiePraktijk (2018). Rapport (On)gelijkheid in de participatiesamenleving. Geraadpleegd op 14 augustus 2023, van http://participatie-praktijk.nl/onderzoek_participatiesamenleving/

554

IJ S

Dijkhuizena. (2020, 19 februari). Opinie Eerste hulp bij agressie tegen verpleegkundigen. HSE. Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.hseactueel.nl/arbobeleid/eerste-hulp-bij-agressietegen-verpleegkundigen/

N D ER W

Dijkstra, P. (2022). Vechtscheidingen: hoe krijg je de strijd alsnog uit de relatie? Geraadpleegd op 15 maart 2024, van https://sociaalweb.nl/nieuws/vechtscheidingen-hoe-krijg-je-de-strijdalsnog-uit-de-relatie/

Dirkse, R. (2013). Demente mensen kunnen leren. Tijdschrift voor Verzorgenden. P20-23. Geraadpleegd op 05-12-2023

DJI (2020a). Forensische Zorg. Ambulante zorg. Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.forensischezorg.nl/zorgaanbod/ambulante-zorg/ ambulante-behandeling

BE R

DJI (2020b). Beveiligingsniveau 1. Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.forensischezorg.nl/zorgaanbod/klinische-zorg/beveiligingsniveau-1

DJI (2020c). Beveiligingsniveau 2. (2020). Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.forensischezorg.nl/zorgaanbod/klinische-zorg/ beveiligingsniveau-2

DJI (2020d). Beveiligingsniveau 3. (2020, 21 juli). Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.forensischezorg.nl/zorgaanbod/klinische-zorg/ beveiligingsniveau-3

DJI (2020e). Justitiabelen. Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.dji.nl/justitiabelen/justitiabelen-in-forensische-zorg/zorg -en-beveiliging

Een tegen eenzaamheid (z.d.). Over eenzaamheid. Geraadpleegd op 12 maart 2024, van https://www.eentegeneenzaamheid.nl/over -eenzaamheid/over-eenzaamheid/

Eenzaam.nl (2022). Feiten en cijfers rond eenzaamheid (z.a.). Geraadpleegd op 14 maart 2024, van https://www.eenzaam.nl/over-eenzaamheid/ feiten-en-cijfers-rond-eenzaamheid

555

Eenzaam.nl (z.d. a). Oorzaken van eenzaamheid (z.a.). Geraadpleegd op 14 maart 2024, van https://www.eenzaam.nl/over-eenzaamheid/ oorzaken-van-eenzaamheid

N D ER W

IJ S

Eenzaam.nl (z.d. b). Wanneer is eenzaamheid een probleem? (z.a.). Geraadpleegd op 13 maart 2024, van https://www.eenzaam.nl/over-eenzaamheid/ wanneer-een-probleem

Eijk, G. Van (2012). Niet alleen een kloof, ook een sociale rangorde. Sociale Vraagstukken. Geraadpleegd op 12 september 2020, van https://www.socialevraagstukken.nl/niet-alleen-een-kloof-ook-eensociale-rangorde/

Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (2021). Wat is kwaliteit van leven? (z.a.). Geraadpleegd op 24 oktober 2023, van https://www.etz.nl/Blogs/2021/ Wat-is-kwaliteit-van-leven

BE R

Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (2019). Psychotische stoornissen. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen.

Expertisecentrum Veilig Publieke Taak. (2021, 18 mei). Doe aangifte bij de politie. Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.veiligepubliekedienstverlening.nl/handelen-bij-een-incident/ doe-een-melding-of-aangifte#:~:text=Vermoed%20je%20dat%20het%20gedrag, iemand%20fysiek%20geweld%20heeft%20gebruikt.

Expertisenetwerk Levensvragen en Ouderen (2015). Kwaliteitsstandaard levensvragen. Omgaan met levensvragen in de langdurige zorg voor ouderen (C. Begemann, M. Cuijpers). Geraadpleegd op 28 oktober 2023, van https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/ kwaliteitsinstrumenten/Kwaliteitsstandaard+Levensvragen.pdf

556

F. (z.d.). Breng de verhoudingen in uw team in kaart. Geraadpleegd op 7 september 2023, van https://lichaamstaal.nl/manager/verhoudingen.htmlPGO Support (z.d.), Met lotgenotencontact versterk je elkaar (J. van Dijk). Geraadpleegd op 1 oktober 2023, van https://www.pgosupport.nl/dossiers/patientenorganisaties/lotgenotencontact

F-ACT NEDERLAND. (2020, 6 mei). Wat is F-ACT? Geraadpleegd op 8 april 2024, van https://www.f-actnederland.nl/wat-is-f-act/

N D ER W

IJ S

FACT. (z.d.). GGz Centraal. Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.ggzcentraal.nl/clienten/behandelmogelijkheden/fact/#:~:text=Een %20FACT%2Dteam%20bestaat%20bijvoorbeeld,ervaringsdeskundige%20 en%20een%20IPS%2Dtrajectbegeleider. Familie vertrouwenspersonen (z.d.). Familievertrouwenspersonen ondersteunen naastbetrokkenen van ggz-patiënten. Geraadpleegd op 7 oktober 2023, van https://lsfvp.nl/

Federatie Medisch Specialisten (2018). Richtlijn Risicofactoren voor ouderenmishandeling. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vermoeden_van_ ouderenmishandeling_om/achtergrond_ouderenmishandeling/risicofactoren_ voor_ouderenmishandeling.html

BE R

Fivoor. (2021, 22 september). Theoretische Grondslag Behandelvisie - FIVOOR. Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.fivoor.nl/wijzijnfivoor/werken-bij-tbs/behandelvisie-tbs/

FNV (z.d.). Grensoverschrijdend gedrag. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.fnv.nl/werk-inkomen/veilig-gezond-werken/ grensoverschrijdend-gedrag#/

Fonds Slachtofferhulp (2024). Wat is de betekenis van psychosociale problemen? (z.a.). Geraadpleegd op 8 maart 2024, van https://slachtofferwijzer.nl/artikelen/betekenis-psychosociale-problemen

Forensische zorg (2018). Plaatsingsbeleid. Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.forensischezorg.nl/beleid/beleidsdocumenten-en-kaders/ plaatsingsbeleid-forensische-zorg

Forensische zorg (z.d.). Wat is de forensische zorg? Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://werkeninforensischezorg.nl/over/ Forensische zorg in de praktijk. (2022). Forensische Zorg. Geraadpleegd op 23 februari 2024, https://www.forensischezorg.nl/introductie/ keten-forensische-zorg/forensische-zorg-in-de-praktijk

557

Geelen, R. (2020). Het signaleringsplan in de zorg voor kwetsbare ouderen bij dementie. Nursing-Dementiereeks. Bohn Stafleu van Loghum (Springer Nature).

IJ S

Geest, M. van der (2019). Kwaliteit van sterven. Volkskrant Magazine, 921, 31-36.

N D ER W

Gemeente Amsterdam (2018, november). Regenboogtaaltips: Handreiking voor respectvolle en inclusieve communicatie (2e ed.). Gemeente Amsterdam afdeling Diversiteit.

Gezond & Zeker, leren de-escaleren. (z.d.). Arbocatalogusgehandicaptenzorg. Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.arbocatalogusgehandicaptenzorg.nl/fileadmin/ user_upload/files/agressie/Brochure_gezond_zeker_over_leren_deescaleren.pdf.

BE R

GGz Centraal. (2023, 30 oktober). FACT. Geraadpleegd op 8 april 2024, van https://www.ggzcentraal.nl/clienten/behandelmogelijkheden/fact/ #:~:text=Wat%20betekent%20FACT%3F,ook%20complexe%20maatschappelijke%20 problemen%20ervaren.

GGZ Delfland. (z.d.). Signaleringsplan. Geraadpleegd op 22 januari 2024, van https://www.ggz-delfland.nl/behandelingen/signaleringsplan/?highlight =signaleringsplan

GGZ standaarden. (z.d.-a). Acute psychiatrie. Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/acute-psychiatrie/ introductie

GGZ standaarden. (z.d.-b). Ervaringsdeskundigheid. Geraadpleegd op 9 april 2024, van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/ ervaringsdeskundigheid/inzet-ervaringsdeskundigheid

GGZdrenthe (z.d.). Psycho-educatie. Geraadpleegd op 16 juli 2016, van https://www.ggzdrenthe.nl/behandeling/psycho-educatie/ Samen sterker zonder stigma. (z.d.). Gianotten, W.L, Meihuizen-de Regt, M.J., Van Son-Schoones, N. (2008), Seksualiteit bij ziekte en lichamelijke beperking. Van Gorcum. Goffman, E. (1961). Asylums: Essays on the Condition of the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates (editie 1991). Doubleday, New York.

558

Helder Advies (2013). Oogsten – Tien jaar Helder Advies. Helder Advies.

IJ S

Hersenstichting (2023). Korsakov. Geraadpleegd op 5 december 2023, van https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/korsakov/

N D ER W

Hersenstichting. (2023, 4 september). Wat is microcefalie? Geraadpleegd op 5 december 2023, van https://www.hersenstichting.nl/hersen aandoeningen/microcefalie/ Hingstman, G. (2022). Persoonlijke en professionele ontwikkeling tot verpleegkundige. Boom.

Hofstede, G. (2004). Allemaal andersdenkenden: Omgaan met cultuurverschillen ( 17e ed.). Olympus.

Hoogeveen, F. (2021). Intimiteit en seksualiteit bij dementie. Bohn Stafleu Van Loghum.

BE R

Housmans, J. (z.d.). Oplopende spanningen signaleren met technologie. CCE (Centrum voor Consultatie en Expertise). Geraadpleegd op 16 januari 2024, van https://cce.nl/publicatie/oplopende-spanningen-signalerenmet-technologie

Housmans, J. (z.d.). Veilig teamklimaat basis voor omgaan met agressief gedrag. CCE (Centrum voor Consultatie en Expertise). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://cce.nl/publicatie/veilig-teamklimaat-basis-voor-omgaanmet-agressief-gedrag

Icoba, kennis- en expertisecentrum rond grensoverschrijdend en agressief gedrag voor de Vlaamse social profit. (z.d.). Het crisisontwikkelingsmodel. Geraadpleegd op 3 november 2023, van https://www.icoba.be/het-crisisontwikkelingsmodel

Ideon (2015). Zingeving bij dementie (M. Oosterhuis). Geraadpleegd op 1 november 2023, van https://www.ideon.nl/blogs/zingeving-bij-dementie/ Innovatiekring dementie (z.d.). Realiteitsoriëntatietraining vertraagt het dementieproces (25-08-2008). Geraadpleegd op 17 juli 2023, van: https://www.innovatiekringdementie.nl/a-133/realiteit-ori%C3%ABntatietherapie-vertraagt-het-dementieproces-

559

IJ S

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (z.d.). Risicofactoren grensoverschrijdend gedrag in de zorg.Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.igj.nl/onderwerpen/seksueel-grensoverschrijdend-gedrag/ informatie-over-meldingen-bij-igj

N D ER W

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. (2023, 3 november). Cijfers meldingen geestelijke gezondheidszorg. Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.igj.nl/over-ons/igj-in-cijfers/cijfers-over-meldingen/cijfers-meldingengeestelijke-gezondheidszorg

Institute for Positive Health (z.d.). Aan de slag met Positieve Gezondheid (Huber, M.). Geraadpleegd op 29 december 2023, van https://www.iph.nl/meedoen/gratis-downloaden/

Institute for Positive Health. (z.d.). Positieve gezondheid. Geraadpleegd op 6 november 2023, van https://www.iph.nl/

BE R

Jansen, Y. J.F.M., Uitewaal, P.J.M., Wijsman-Grootendorst, A., & Geelhoed-Duijvestijn, P.H.L.M. (2011, 24 augustus). Sociale en culturele problemen bij het opvolgen van leefstijladviezen door allochtone diabetici. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde: 2011;155(A3117)

Je leefstijl als medicijn. (z.d.). Goede resultaten leefstijlprogramma voor mensen met diabetes type 2. Geraadpleegd op 10 november 2023, van https://jeleefstijlalsmedicijn.nl/goede-resultaten-leefstijlprogramma-voor-mensenmet-diabetes-type-2/

JSO Expertisecentrum. (z.d.). TOPOI-model. Communicatie bij culturele verschillen: Een hulpmiddel bij het werken aan een transculturele houding en interculturele communicatie. Geraadpleegd op 8 december 2023, van http://www.jso.nl/kennisbank/topoi-model-communicatie-bij-culturele-verschillen/

Kadera (z.d.). Signalenkaart Huiselijk geweld en kindermishandeling. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://signalenkaart.nl/

560

Kamer van Koophandel (2023). Een SWOT-analyse maken in 5 stappen (J. Geers). Geraadpleegd op 4 oktober 2023, van https://www.kvk.nl/marketing/ een-swot-analyse-maken-in-5-stappen/?gclid=CjwKCAjw9-6oBhBaEiwAHv 1QvLojgj48WW-NTrmhrg8Y-sczta-mCFNIyze6_bmSTpOKn_MNpQVWtBo CV8gQAvD_BwEMarwijk

N D ER W

Kenniscentrum Sport & Bewegen. (z.d.). Wat zijn erkende interventies? Geraadpleegd op 7 december 2023, van https://www.kenniscentrumsportenbewegen.nl/interventies/wat -zijn-erkende-interventies/

IJ S

Kamer van Koophandel Ondernemersplein (z.d.). Vertrouwenspersoon verplicht. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://ondernemersplein.kvk.nl/vertrouwenspersoon-verplicht/

Kennisplein Gehandicaptensector (2018, 7 december). Goed genoeg ouderschap: Eindrapport Samenspel van factoren. Geraadpleegd op 9 april 2024, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/tips-tools/ tools/goed-genoeg-ouderschap-eindrapport-samenspel-van-factoren

BE R

Kennisplein gehandicaptensector. (2023, 8 september). Omgaan met agressie. Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/tips-tools/ tools/omgaan-met-agressie

Kennisplein Gehandicaptensector. (2023a, september 8). Ipse de Bruggen test app om spanning te reguleren. Geraadpleegd op 16 januari 2024, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/actueel/verhalen ipse-de-bruggen-test-app-om-spanning-te-reguleren

Kennisplein Gehandicaptensector. (2023b, september 8). Leren omgaan met heftige emoties. Geraadpleegd op 12 januari 2024, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/actueel/verhalen/lerenomgaan-met-heftige-emoties

Kennisplein Gehandicaptensector. Een beetje Triple-C werkt niet (23 september 2021). Geraadpleegd op 8 augustus 2023, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/vakmanschap/triple-cbegeleiding-lvb-probleemgedrag-bc Kennisplein Gehandicaptensector. Methode Geef me de 5 (12 augustus 2019). Geraadpleegd op 2 augustus 2023, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/ ernstige-meervoudige-beperkingen/emb-methode-geef-me-de-5-eiv

561

IJ S

Kennisplein Gehandicaptensector. Methodeperspectief (23 september 2020). Geraadpleegd op 3 augustus 2023, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/ernstige -meervoudige-beperkingen/emb-opvoedingsondersteuningsprogramma-methode-perspectief-oiv-eiv

N D ER W

Kennisplein Gehandicaptensector. Ondersteuningsmethodiek Hooi op je vork. (6 juli 2022). Geraadpleegd op 28 juni 2023, van https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/tips-tools/ tools/ondersteuningsmethodiek-hooi-op-je-vork

Kluft, M.; Haterd, J. van de (2010). Sociotherapeut in de forensische zorg. MOVISIE

Kompas Zuidlaren (2019). Een open boek, welvaart en welzijn in gesprek (Hingstman, G.). Kompas Zuidlaren.

BE R

Landsmeer-Dalm, V. & Farla-Machielsen, M. (Red.) (2022). Thema 7: Motiverende gespreksvoering. In: Landsmeer-Dalm, V. & Farla-Machielsen, M. (Red.): Communicatie en gedrag, p. 130-141.

Leusink, P., Ramakers, M. (red.) (2014). Handboek seksuele gezondheid – Probleemgeoriënteerd denken en handelen. Koninklijke Van Gorcum.

Lifestyle4health. (2019). Bundel Wetenschappelijk bewijs leefstijlgeneeskunde. Geraadpleegd op 6 november 2023, van https://lifestyle4health.nl/wp-content/uploads/2020/11/ nilg-2019-wetenschappelijk.pdf

Lifestyle4health. (2022). Routekaart. Database. Diabetes2doorbreken. Geraadpleegd op 16 november 2023, van https://routekaart.lifestyle4health.nl/database/diabetes2doorbreken/

Lifestyle4health. (z.d.). Leefstijlgeneeskunde verdient prominente plek in geneeskundig onderzoek en beleid. Geraadpleegd op 6 november 2023, van https://lifestyle4health.nl/algemeen/leefstijlgeneeskunde-verdientprominente-plek-in-geneeskundig-onderzoek-en-beleid/

Loket Gezond Leven. (2021). Interventies. SuperFIT. Geraadpleegd op 10 november 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/interventies-zoeken#/ InterventionDetails/1800052

562

N D ER W

Loket Gezond Leven. (z.d.). Interventies zoeken op thema en doelgroep. Geraadpleegd op 10 november 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/interventies-zoeken#/Overview

IJ S

Loket Gezond Leven. (z.d.). Gezondheidsbevordering: Praktijkvoorbeelden. Geraadpleegd op 10 november 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/gezondheidsthema/bevorderen-vangezond-gedrag-hoe-doet-u-dat/praktijkvoorbeelden

Loketgezondleven.nl (z.d.). Seksuele-grensoverschrijding. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/gezondheidsthema/ seksuele-gezondheid/cijfers-en-feiten-seksuele-gezondheid/ seksuele-grensoverschrijding

Lunsen, R. van, Laan, E. (2012). Seks – een leven lang leren. Prometheus.

BE R

Maas, J. (2021, 31 maart). “Vertrouwen is hét instrument van de hulpverlener”. Geraadpleegd op 3 april 2024, van https://www.zorgwelzijn.nl/vertrouwen-is-het-instrument-van-de-hulpverlener

Medisch Contact 11 november 2021. Komt een man of een vrouw bij de dokter…. Geraadpleegd op 2 juni 2024, van https://www.medischcontact.nl/actueel/ laatste-nieuws/artikel/komt-een-man-of-een-vrouw-bij-de-dokter...

MEE signaal (2009). Richtlijn kinderwens en ouderschap van mensen met een verstandelijke beperking. MEE Nederland

Messelis, E. (2019). Intimiteit en seksualiteit in woonzorgcentra. Oud-Turnhout / ’s Hertogenbosch: Gompel@Svecina.

Miller, W.R., Rollnick, S. (2018). Motiverende gespreksvoering. Mensen helpen veranderen. Cieszyn (PL): Ekklesia. Ministerie van Algemene Zaken. (2022, 10 januari). Agressie en ongewenst gedrag op de werkvloer. Geraadpleegd op 3 november 2023, van https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2021/03/01/agressieen-ongewenst-gedrag-op-de-werkvloer

563

Ministerie van Algemene Zaken. (2023, 24 juli). Agressie en geweld in de samenleving. Geraadpleegd op 3 november 2023, van https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/agressie-en-geweld-in-de-samenleving

N D ER W

IJ S

Ministerie van Justitie en Veiligheid. (2020). Wet Forensische Zorg. Verplichte zorgwetgeving | Openbaar Ministerie. Geraadpleegd op 23 februari 2024, https://www.om.nl/onderwerpen/verplichte-zorgwetgeving/wet-forensische-zorg Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (z.d.). Hoe werkt Nederland. Geraadpleegd op 7 augustus 2023, van http://www.hoewerktnederland.nl/

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. (2020, 24 juli). Arbowetgeving (Arbowet). Arboportaal. Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.arboportaal.nl/onderwerpen/arbowetgeving

BE R

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport & Zorginstituut Nederland. (2023, 7 november). GGZ-behandeling vanuit de Wlz. Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg /ggz-behandeling-vanuit-de-wlz

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2022), Kamerbrief – Beleidsvisie seksuele gezondheid (Kuipers, E. en Ooijen, M. van). Geraadpleegd op 30 november 2023, van https://www.rijksoverheid.nl/documenten/ kamerstukken/2022/10/05/kamerbrief-over-beleidsvisie-seksuele-gezondheid.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (z.d.). Crisismaatregel in de Wet verplichte ggz. Geraadpleegd op 26 september 2023, van https://www.dwangindezorg.nl/wvggz/crisismaatregel/procedure

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (z.d.). Eigen plan van aanpak in de Wet verplichte ggz. Geraadpleegd op 7 oktober 2023, van https://www.dwangindezorg.nl/wvggz/patientenrecht/eigen-plan-van-aanpak

564

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (z.d.) Informatie over verplichte zorg vanuit de Wet verplichte ggz. Geraadpleegd op 1 oktober 2023, van https://www.dwangindezorg.nl/onderwerpen/vormen-van-verplichte-zorg

IJ S

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (z.d.). Patiëntenvertrouwenspersoon in de Wet verplichte ggz. Geraadpleegd op 7 oktober 2023, van https://www.dwangindezorg.nl/wvggz/patientenrecht/ patientenvertrouwenspersoon

N D ER W

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (z.d.). Voor wie geldt de Wet zorg en dwang? Geraadpleegd op 1 oktober 2023, van https://www.dwangindezorg.nl/wzd

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (z.d.). Vechtscheidingen (z.a.). Geraadpleegd op 15 maart 2024, van https://www.huiselijkgeweld.nl/themas/vechtscheidingen

BE R

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (z.d.). Professionals. Geraadpleegd op 7 oktober 2023, van https://www.dwangindezorg.nl/wzd/professionals#:~:text=Rol%20van%20de% 20Wzd%2Dfunctionaris&text=De%20Wzd%2Dfunctionaris%20beoordeelt% 20of,de%20zorgverantwoordelijke%20het%20zorgplan%20wijzigen.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2019). Leidraad Veilige zorgrelatie. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.veiligezorgrelatie.nl/downloads/Leidraad%20Veilige%20zorgrelatie, %20compact%20(juli%202019).pdf

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2020, 6 april). Zelfbindingsverklaring in de Wet verplichte ggz (Wvggz). Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.dwangindezorg.nl/wvggz/patientenrecht/zelfbindingsverklaring

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2021a, april 29). Folder Crisis- en OndersteuningsTeam. Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.regelhulp.nl/documenten/publicaties/2021/04/01/folder-crisisondersteuning-teams Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2021b, december 24). Bemoeizorg (oggz). Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.regelhulp.nl/onderwerpen/psychische-klachten/bemoeizorg-oggz

565

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2022, 6 april). Onvrijwillige zorg in de WZD. Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.dwangindezorg.nl/wzd/onvrijwillige-zorg

N D ER W

IJ S

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2022a, 18 maart). Wet verplichte ggz (Wvggz). Informatiepunt dwang in de zorg. Geraadpleegd op 23 februari 2024, https://www.dwangindezorg.nl/wvggz Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2022a, maart 18). Crisismaatregel in de Wet verplichte ggz. Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.dwangindezorg.nl/wvggz/crisismaatregel

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2022b, april 6). Wet zorg en dwang (Wzd). Informatiepunt dwang in de zorg. Geraadpleegd op 23 februari 2024, https://www.dwangindezorg.nl/wzd

BE R

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2022b, april 6). Wet zorg en dwang (Wzd). Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.dwangindezorg.nl/wzd

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2023, 21 december). Direct hulp bij een psychische crisis. Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://regelhulp.nl/onderwerpen/psychische-klachten/psychische-crisis

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2024a, januari 4). Crisisregisseur bij zorg vanuit de Wet langdurige zorg. Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.regelhulp.nl/complexe-zorgvragen/crisisregisseur

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2024b, maart 14). Waar kan ik terecht met zorgen om een persoon met verward gedrag? Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/ geestelijke-gezondheidszorg/vraag-en-antwoord/meldpunt-zorgwekkend-gedrag/ Movisie. Community Support (19 februari 2021). Geraadpleegd op 15 augustus 2023, van https://www.movisie.nl/interventie/community-support Movisie. Eigen Initiatief Model (z.d.). Geraadpleegd op 2 augustus 2023, van https://www.movisie.nl/praktijkvoorbeeld/eigen-initiatief-model

566

Movisie. Herstelondersteunende zorg (27 augustus 2013). Geraadpleegd op 13 augustus 2023, van https://www.movisie.nl/tool/ ervaringsdeskundigen-ondersteunen-elkaar-herstel-empowerment

N D ER W

IJ S

Movisie. Individuele Rehabilitatie Benadering (1 november 2014). Geraadpleegd op 13 augustus 2023, van https://www.movisie.nl/interventie/individuelerehabilitatie-benadering-irb Movisie. Op Eigen Benen (1 juni 2011). Geraadpleegd op 12 augustus 2023, van https://www.movisie.nl/interventie/eigen-benen

Nathans, H. (1997). Adviseren als tweede beroep: Resultaat bereiken als adviseur. Kluwer BedrijfsInformatie.

Nationale Adviesbalie (z.d.). Problemen vechtscheiding. Geraadpleegd op 15 maart 2024, van https://vechtscheiding.nl/wat-is-een-vechtscheiding/ problemen-vechtscheiding/

BE R

Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (2016). Richtlijn Psychosociale problemen (z.a.). Geraadpleegd op 8 maart 2024, van https://www.jgzrichtlijnen.nl/alle-richtlijnen/richtlijn/?richtlijn=35&rlpag=1747

Nederlands Jeugdinstituut (2024). Armoede signaleren en bespreekbaar maken (Donkers, E.). Geraadpleegd op 16 maart 2024, van https://www.nji.nl/armoede/armoede-signaleren-en-bespreekbaar-maken

Nederlands Jeugdinstituut (2024). Maatregelen jeugdbescherming. Geraadpleegd op 9 januari 2024, van https://www.nji.nl/jeugdbescherming/maatregelen

Nederlands Jeugdinstituut (z.d.). Hechting en hechtingsproblemen. Geraadpleegd op 3 december 2023, van https://www.nji.nl/hechting-en-hechtingsproblemen/wat-is-hechting

NHS Creater Glasgow en Clyde (2021). Backward Chaining Technique. Geraadpleegd op 5 december 2023, van https://www.nhsggc.org.uk/ kids/resources/ot-activityinformation-sheets/backward-chaining-information-sheet/ Nibud (2024). Werkloosheid en uitkeringen (z.a.). Geraadpleegd op 19 maart 2024, van https://www.nibud.nl/onderwerpen/werken/werkloos/

567

N D ER W

Nunez, C., Nunez Mahdi, R. & Popma, L. (2017). Interculturele communicatie. Van ontkenning tot wederzijdse integratie. (4e ed.) Koninklijke Van Gorcum.

IJ S

NOS (2023). ‘Regio’s worden achtergesteld, gerichte investeringen hard nodig’ (z.a.). Geraadpleegd op 3 maart 2024, van https://nos.nl/artikel/2469076-regio-s-wordenachtergesteld-gerichte-investeringen-hard-nodig

Nursing (2017). Hoe spreek je je patiënt aan op seksueel overschrijdend gedrag. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.nursing.nl/praktijk/ bejegening/hoe-spreek-je-je-patient-aan-op-seksueel-overschrijdend-gedrag/

Nursing (2022). Praten over seksuele gezondheid: nieuwe richtlijn wil drempel helpen verlagen (W. van Koningsbruggen). Geraadpleegd op 29 november 2023, van https://www.nursing.nl/praktijk/bejegening/nieuwe-richtlijnover-bespreken-van-seksualiteit/

BE R

Nursing (z.d.). Verpleegkundige vakinhoud – Richtlijnen en protocollen (z.a.). Geraadpleegd op 29 december 2023, van https://e-nursing.nl/nl/e_nurse/verpleegkundige_vakinhoud/

Omlo, J. & Bureau Omlo. (2017). WAT WERKT BIJ Outreachend werken (E. Den Breejen, H. Mateman, & J. Van Der Waerden, Reds.). Geraadpleegd op 8 april 2024, van https://www.movisie.nl/sites/movisie.nl/files/ publication-attachment/Dossier-wat-werkt-bij-outreachend-werken%20%5BMOV12693403-1.0%5D.pdf

Omlo. (2024). Wat is bemoeizorg? Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.movisie.nl/sites/movisie.nl/files/2024-03/Van-vangnet-totbemoeizorg-maart-2024.pdf

Oosterberg, E.H., Devillé, W.L.J.M., Brewster, L.M., Agyemang, C., Muijsenbergh, M.E.T.C. van den. (2013). 'Chronische ziekten bij allochtonen: handvatten voor patiëntgerichte zorg bij diabetes, hypertensie en copd.' Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: 2013, 157(A5669) Pallialine (2018). Zingeving en spiritualiteit in de palliatieve zorg (z.d.). Geraadpleegd op 31 oktober 2023, van https://palliaweb.nl/richtlijnenpalliatieve-zorg/richtlijn/zingeving-en-spiritualiteit

568

N D ER W

Patiëntenfederatie. (z.d.). Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) of bemoeizorg. Geraadpleegd op 3 april 2024, van https://kennisbank.patientenfederatie.nl/app/answers/detail/a_id/1892/~/ openbare-geestelijke-gezondheidszorg-%28oggz%29-of-bemoeizorg

IJ S

Parnassia Groep (z.d.). Maatschappelijke problemen (z.a.). Geraadpleegd op 3 maart 2024, van https://www.parnassiagroep.nl/uw-probleem/sociaalmaatschappelijke-problemen

Pharos (2018). Meisjesbesnijdenis – algemene informatie en terminologie (z.a.). Geraadpleegd op 5 december 2023, van https://www.pharos.nl/infosheets/algemene-informatie-over-meisjesbesnijdenis/

Philipszoon, D. (2023, 11 december). Zonder mentaliseren geen contact. Geraadpleegd op 19 januari 2024, van https://platform.boompsychologie.nl/artikel/column-dorien-philipszoonzonder-mentaliseren-geen-contact/

BE R

PMC Online (z.d.). Organisatiecultuur. Geraadpleegd op 7 september 2023, van https://pmc-online.nl/samenwerking/ organisatiecultuur/organisatiecultuur/#Model

PreGo! tip - agressie? Leer te de-escaleren - gezond en zeker. (2023, 22 maart). Gezond en Zeker. Geraadpleegd op 16 januari 2024, van https://gezondenzeker.nl/prego-tips/prego-tip-agressie-leer-te-de-escaleren/

Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change (19) 3 Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 276-288.

Qwiek. Belevingsgerichte zorg, 4 benaderingsmethoden bij dementie (z.d.). Geraadpleegd op 20 juli 2023, van https://www.qwiek.eu/actueel/ belevingsgerichte-zorg-dementie-of-verstandelijke-beperking Ranty, V., Van Gurp, S., Priem, J. (2020). De lerende professional. Boom. Rechtspraak (z.d.). Vechtscheidingen. Geraadpleegd op 15 maart 2024, van https://www.rechtspraak.nl/

569

Repárez, L.R., Ardjosemito-Jethoe, S. & Rijk, K. (2017). Diversiteit in de samenleving. Concepten, voorbeelden uit de praktijk en methoden voor de hbo-professional. Koninklijke Van Gorcum.

N D ER W

IJ S

Richards, S.B., & Brady, M.P. (2005). Mental Retardation: Historical perspectives, current practices, and future directions. Pearson Education.

Richtlijnen Jeugdhulp (2020, 16 juni). Gezinnen met meervoudige en complexe problemen: ‘Goed genoeg’ opvoederschap. Geraadpleegd op 9 april 2024, van https://richtlijnenjeugdhulp.nl/gezinnen-met-meervoudige-encomplexe-problemen/goed-genoeg-opvoederschap/over-goedgenoeg-opvoederschap/

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2020). Thema Gezondheid | Arbeid (z.a.). Geraadpleegd op 19 maart 2024, van https://www.volksgezondheidtoekomstverkenning.nl/c-vtv/gezondheid-arbeid

BE R

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (z.d.). Loket gezond leven, Wat is preventie. Geraadpleegd op 7 december 2023, van https://www.loketgezondleven.nl/integraal-werken/wettelijk-enbeleidskader-publieke-gezondheid/wat-is-preventie

Rijksoverheid (z.d.). Kernwaarden van de Nederlandse samenleving. Geraadpleegd op 7 augustus 2023, van http://www.rijksoverheid.nl/documenten/brochures/2014/05/21/ kernwaarden-nederland

Rijksoverheid (z.d.). Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.rijksoverheid.nl/ onderwerpen/huiselijk-geweld/meldcode

RIVM (2023). Kwaliteit van leven (E.M. Zantinge). Geraadpleegd op 24 oktober 2023, van https://www.vzinfo.nl/Kwaliteit-van-leven RIVM. (z.d). Leefstijlmonitor, Geraadpleegd op 24 oktober 2023, van https://www.rivm.nl/leefstijlmonitor Rooij, H. van. (2014). Stop met communiceren! Waarom communicatie meestal mislukt en hoe je daar verandering in brengt. Adfo Groep. TPO

570

N D ER W

Rutgers (z.d. a). Seks na de bevalling (z.a.). Geraadpleegd op 17 december 2023, van https://seksualiteit.nl/onderwerpen/zwangerschap/seks -na-de-bevalling/#:~:text=Na%20de%20bevalling%20kost%20het,je%20 gevoelens%20en%20alle%20veranderingen

IJ S

RTV Noord, 15 februari 2024. Hoe kan het dat een tbs'er ontsnapt? Zeven vragen en antwoorden. Geraadpleegd op 14 mei 2024, van https://www.rtvnoord.nl/112/1129248/hoe-kan-het-dat-een-tbser-ontsnaptzeven-vragen-en-antwoorden

Rutgers (z.d. b). Seksuele ontwikkeling. Geraadpleegd op 3 december 2023, van https://seksualiteit.nl/onderwerpen/seksuele-levensloop/ seksuele-ontwikkeling/

BE R

Samensterkzonderstigma. (z.d.). Voorlichting in de GGZ. Geraadpleegd op 16 juli 2016, van http://www.samensterkzonderstigma.nl/stigma-en-de-ggz/stigma -in-hulpverlening/voorlichting-ggz/?gclid=CjwKEAjwk6K8BRDM3aCSkdCt zSQSJAA3Vf38wdXjnTtKMvN16hWaTHeP4tZCVVt9NAE-N_tyH_qq-RoCSVHw_wcB Schaftenaar e.a. 2019 P. Schaftenaar, V. de Vogel & M. Clercx. ‘Continuïteit van en na forensische zorg: een grote zorg!’, Sancties 2019, afl. 5, p. 361-267

Service, O., & Halpern, D. (2015). David Cameron’s nudge unit wants you to make better choices. Geraadpleegd op 17 juli 2016, van http://www.wired.co.uk/article/david-cameron-behavioural-insights-team

Shadid, W.A. (2000). Voorlichting in een multiculturele samenleving. Geraadpleegd op 8 december 2016, van http://www.interculturelecommunicatie.com/download/voorlichting.html Taylor, R.L.

SlachtofferWijzer (z.d.). Mishandeling. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://slachtofferwijzer.nl/slachtoffer/mishandeling/ Sociaal en Cultureel Planbureau (2010). Sociale uitsluiting bij kinderen (Roest, A. et al.). Geraadpleegd op 14 maart 2024, van https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-64482.pdf

571

IJ S

Sociaal en Cultureel Planbureau (2011). Dimensies van sociale uitsluiting (Hoff, S., Vrooman, C.). Geraadpleegd op 14 maart 2024, van https://repository.scp.nl/bitstream/handle/publications/684/http___ www.scp.nl_8080_gvisapi_dsplug.pdf?sequence=1

N D ER W

Sociaal Planbureau Groningen (2023). Kenmerken huishoudens met (langdurig) laag inkomen (Snip, J.). Geraadpleegd op 16 maart 2024, van https://sociaalplanbureaugroningen.nl/armoede/wie-hebben-lage-inkomens/

Sociomerce (z.d.). Piramide van Maslow. Geraadpleegd op 28 oktober 2023, van https://www.sociomerce.com/managementmodellen/ piramide-van-maslow/

Stam, C. (2023, 24 februari). Goede relatie met cliënt leidt tot goede hulp. Zorg+Welzijn. Geraadpleegd op 9 april 2024, van https://www.zorgwelzijn.nl/goede-relatie-met-client-leidt-tot-goede-hulp/

BE R

Stangor, C. (2015), Social groups in action and interaction. Geraadpleegd op 2 september 2023, van https://www.worldsupporter.org/en/chapter/87739samenvatting-bij-social-groups-action-and-interaction-van-stangor-2e-druk

Stichting Arbeidsmarkt Gehandicaptenzorg (STAG). (2020, 14 januari). Agressief gedrag. Arbocatalogus. Geraadpleegd op 12 januari 2024, van https://www.arbocatalogusgehandicaptenzorg.nl/agressief-gedrag/

Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen (StAZ) (z.d.). Veilige zorg; help als medewerker pesten het ziekenhuis uit. Geraadpleegd op 10 december 2023 van https://www.staz.nl/wp-content/uploads/2021/06/Medewerker_PP_11.pdf

Stichting Armoedefonds (2022). Armoede in Nederland. Geraadpleegd op 9 april 2024, van https://www.armoedefonds.nl/armoede/armoede-in-nederland/

Stichting Lezen & Schrijven (2018), Feiten & cijfers laaggeletterdheid (z.a.). Geraadpleegd op 18 maart 2024, van file:///C:/Users/gwahi/Downloads/2018_SLS_Literatuurstudie_FeitenCijfers_ interactief_DEF.pdf Stichting Lezen & Schrijven (z.d.). Laaggeletterdheid (z.a.). Geraadpleegd op 18 maart 2024, van https://www.lezenenschrijven.nl/over-laaggeletterdheid

572

Stichting PsychoseNet. (2024, 21 maart). ACT, FACT en RACT: schaalbare zorg thuis. Geraadpleegd op 16 april 2024, van https://www.psychosenet.nl/alles-over-behandeling/psychose-zorg/act-en-fact/

N D ER W

IJ S

Stichting Stop Pesten Nu (z.d.). Pesten. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.stoppestennu.nl/pesten

Studeer Snel, 29 augustus 2021, Column Genderspecifieke socialisatie Thomas van der Meer. Geraadpleegd op 16 mei 2024, van https://www.studeersnel.nl/nl/document/fontys/fysiotherapie-periode13/column-genderspecifieke-socialisatie-thomas-van-der-meer/50030014

Sweers, A. (2013). 5 dingen waar mensen op hun sterfbed spijt van hebben. Geraadpleegd op 17 november 2023, van https://www.zorgwelzijn.nl/5-dingen-waar-mensen-op-hun-sterfbedspijt-van-hebben-1421201w/

BE R

Thuisarts (z.d.). Psychosociale problemen (z.a.). Geraadpleegd op 8 maart 2024, van https://www.thuisarts.nl/psychosociale-problemen

Thuisarts.nl. (z.d.). Ik heb een ernstige psychische crisis. Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.thuisarts.nl/psychische-klachten/ik-heb -acute-psychische-crisis

Tijdschrift voor praktijkondersteuning. (2009). Het geven van voorlichting en advies. Uit: Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009-2.

Trajectum. (z.d.). Behandelprogramma Grip op Agressie. Geraadpleegd op 24 november 2023, van https://www.trajectum.nl/behandelprogramma-grip-op-agressie

Trimbos Instituut (z.d.). Mentale gezondheid en preventie. Geraadpleegd op 6 december 2021, van https://www.trimbos.nl/kennis/depressie-angst-suicidepreventie Universiteit voor Humanistiek (2022). Signalerings- en verwijzingstool ‘Zorg voor zingeving’ (M. Kok et al.). Geraadpleegd op 1 november 2023, van https://palliaweb.nl/getmedia/c88a96ad-b690-4f3d-8347d4f676167fdc/Informatiefolder-Signalerings-en-verwijzingstool-zorgvoor-zingeving.pdf

573

N D ER W

V&VN (2019). V&VN Meldcode. Huiselijk geweld en kindermishandeling. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.venvn.nl/media/fmfpwyat/meldcode-huiselijkgeweld-en-kindermishandeling.pdf

IJ S

V&VN (2018). De sleutel voor betere zorg en kwaliteit van leven in verpleeghuizen (z.a.). Geraadpleegd op 27 oktober 2023, van https://www.venvn.nl/nieuws/de-sleutel-voor-beterezorg-en-kwaliteit-van-leven-in-verpleeghuizen/

V&VN (2021). ‘Verken samen met de patiënt de kwaliteit van leven’ (A. Jonkers). Geraadpleegd op 27 oktober 2023, van https://www.venvn.nl/nieuws/de-sleutel-voor-betere-zorg-en-kwaliteitvan-leven-in-verpleeghuizen/

BE R

V&VN (2022). Gesprekskaart Richtlijn Veranderende seksuele gezondheid (z.a.). Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.venvn.nl/media/ljzlzexy/gesprekskaart-vsg.pdf

V&VN (z.d.). Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden. Geraadpleegd op 16 mei 2024, van https://www.venvn.nl/media/042ooa1u/ de-nationale-beroepscode-voor-verpleegkundigen-en-verzorgenden.pdf

V&VN (z.d.). Thema Preventie. Geraadpleegd op 10 juni 2024, van http://www.venvn.nl/thema-s/preventie/

V&VN, 11 december 2019. Gemiste kans: té weinig tijd voor preventie. Geraadpleegd op 9 juni 2024, van https://www.venvn.nl/nieuws/gemiste-kans-te-weinig-tijd-voor-preventie/

V&VN. (z.d.). Richtlijn en stappenplan brengt hulp aan mensen die zorg mijden dichterbij. Geraadpleegd op 8 april 2024, van https://www.venvn.nl/ nieuws/richtlijn-en-stappenplan-brengt-hulp-aan-mensen-die-zorg-mijden -dichterbij/

574

V&VN. (z.d.). Twee derde van ambulancemedewerkers had in 2022 te maken met agressie. https://www.venvn.nl/nieuws/twee-derde-vanambulancemedewerkers-had-in-2022-te-maken-met-agressie/

N D ER W

Van Dale Woordenboek. (z.d.). Crisis. Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.vandale.nl/gratis-woordenboek/nederlands/betekenis/crisis

IJ S

Van Dale Woordenboek. (z.d.). Agressie. Geraadpleegd op 3 november 2023, van https://www.vandale.nl/gratis-woordenboek/nederlands/ betekenis/agressie

Van Delft, F. (2020). Overdracht en tegenoverdracht: een therapeutisch fenomeen vertaald naar alledaagse psychosociale begeleiding. Boom.

Van der Peet, E. (2019, 2 april). Mentaliseren. Geraadpleegd op 12 januari 2024, van https://www.direct-psycholoog.nl/blog/2014/07/22/mentaliseren/

Van Heerikhuizen, B. (2017). Samenlevingen, Inleiding in de sociologie (1e druk). Noordhoff

BE R

Veilig Thuis (z.d.). Huiselijk geweld en mishandeling. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://veiligthuis.nl/huiselijk-geweld-en-mishandeling/

Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. (2023, 10 mei). ‘Slimme sok helpt om erachter te komen wat mensen met EMB ervaren.’ VGN. Geraadpleegd op 18 januari 2024, van https://www.vgn.nl/gepromoveerd/slimme-sok-helptom-erachter-te-komen-wat-mensen-met-emb-ervaren

Verenso. (z.d.-a). Behandeling van geagiteerd gedrag bij mensen met dementie. Geraadpleegd op 1 februari 2024, van https://www.verenso.nl/kwaliteit/richtlijnen-en-praktijkvoering/ richtlijnendatabase/probleemgedrag-bij-mensen-met-dementie/ behandeling-van-geagiteerd-gedrag-bij-mensen-met-dementie

Vermaas, M. (2014). Intercultureel vakmanschap in de zorg. Aandacht voor diversiteit. Vilans. Verslavingszorg Noord Nederland (VNN) (z.d.) Opname in een kliniek van VNN. Geraadpleegd op 8 juni 2024, van https://www.vnn.nl/hulp/zorg -bij-verslaving/opname-een-kliniek Vilans (2019). Cultuursensitieve zorg. Kennisupdate juni 2019. Vilans

575

Vilans (2020). Kleurrijke zorgverleners. Kennisupdate februari 2020. Vilans.

IJ S

Vilans (2020). Foutloos leren bij Korsakov. Geraadpleegd op 5 december 2023, van https://www.databankinterventies.nl/interventies/interventie-foutloosleren-bij-korsakov

N D ER W

Vilans (2023). Wet zorg en dwang 2023 - 2025. Geraadpleegd op 1 oktober 2023, van https://www.vilans.nl/wat-doen-we/wet-zorg-en-dwang Vilans (2003). Stappenplan Wet zorg en dwang. Geraadpleegd op 1 oktober 2023, van https://www.vilans.nl/kennis/stappenplan-wet-zorg-en-dwang

Vilans Hulpmiddelenwijzer. Snoezelen (z.d.). Geraadpleegd op 4 augustus 2023, van https://hulpmiddelenwijzer.nl/tips/snoezelen

Vilans, hulpmiddelenwijzer. Wat is snoezelen? (z.d.) Geraadpleegd op 19 juli 2023, van https://hulpmiddelenwijzer.nl/tips/snoezelen

BE R

Vilans. (2019, 3 oktober). Emotieradar en stress meten - de cliënt leren kennen met data. Geraadpleegd op 16 januari 2024, van https://www.vilans.nl/actueel/nieuws/emotieradar-en-stressmeten-client-leren-kennen-met-data

VNO NCW (2019). Laaggeletterdheid, zo pak je dat als werkgever aan (Maas, J.). Geraadpleegd op 18 maart 2024, van https://www.vno-ncw.nl/forum/ laaggeletterdheid-zo-pak-je-dat-als-werkgever-aan?gad_source =1&gclid=CjwKCAiA_tuuBhAUEiwAvxkgTkyATkkYJgyipY-UiPCgqFvvXEifhBVl7NtJkS5KRDxDPjf-IIP6hoCrvsQAvD_BwE

Voeding Leeft. (z.d.). Keer diabetes2 om. Geraadpleegd op 10 november 2023, van https://voedingleeft.nl/keer-diabetes-om

Voeding Magazine 1. (2023). Interview Prof. Gera Nagelhout. Betere hulp voor mensen in armoede.

576

Voeding Nu. (2023). 'Met gezonde leefstijl kun je veel ziektes beïnvloeden', Geraadpleegd op 2 november 2023, van https://voedingnu.nl/artikelen/met-gezonde-leefstijl-kun-je-veelziektes-beinvloeden.

N D ER W

Volkskrant (2023). Welkom in de groep? (Margriet Oostveen). Wetenschapsbijlage d.d. 2 september 2023, pagina 6-8.

IJ S

Volksgezondheid en zorg (z.d.). Dossier Preventie. Geraadpleegd op 6 december 2021, van https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ dossier-preventie/overzicht-preventie

VZinfo (z.d.). Wat is sociaaleconomische status? (z.a.). Geraadpleegd op 4 maart 2024, van https://www.vzinfo.nl/sociaaleconomische-status/ verantwoording/definities

Warmels, H. (2016). Maak seks bespreekbaar. V&VN Magazine 16 (5), 4-5. Geraadpleegd op 29 november 2023, van https://www.mathildebos.nl/pdfs/intimiteit-in-de-ouderenzorg.pdf

Wijsman, E., & Molendijk, W. (2021). Psychologie en Sociologie (8e ed.). Noordhoff.

BE R

Wilterdink, N., Van Heerikhuizen, B., Weenink, D., & Rusinovic, K. (2017). Samenlevingen: Inleiding in de sociologie. Noordhoff

Wouda, J.C., Van de Wiel, H.B.M., & Van de Wiel, F.S. (2014). Voorlichting en begeleiding: Communicatieve vaardigheden voor hulpverleners in de gezondheidszorg. Koninklijke van Gorcum.

Zelf Magazine (2020). Generatiearmoede in de Veenkoloniën: “Elke armoede is anders” (Hingstman, G.). Editie 156, p. 9 -11.

Zilveren Kruis Zorgkantoor. (z.d.). Crisiszorg regelen. Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.zilverenkruis.nl/zorgkantoor/zorgaanbieders/ uw-zorgverlening/crisiszorg-regelen

ZonMw (z.d.). Kwaliteit van leven (M. van de Berg). Geraadpleegd op 26 oktober 2023, van https://www.zonmw.nl/nl/kwaliteit-van-leven

Zorg + Welzijn (2014). Huiselijk geweld. Geraadpleegd op 10 december 2023, van https://www.zorgwelzijn.nl/hoe-zorg-je-voor-een-veiligezorgrelatie-1612653w/

577

N D ER W

Zorg voor Beter (2023). Signaleringskaart: signalen die kunnen wijzen op eenzaamheid (Ministerie van VWS). Geraadpleegd op 21 maart 2024, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennis-delen/tools/signaleringskaart

IJ S

Zorg voor beter (2016, 31 oktober). Beter omgaan met diversiteit. Geraadpleegd op 28 september 2021, van https://www.zorgvoorbeter.nl/diversiteit-in-de-zorg/omgaan-met-diversiteit

Zorg voor Beter (2023). Lerend vermogen bij dementie. Geraadpleegd op 3 december 2023, van https://www.zorgvoorbeter.nl/thema-s/dementie/zorg-enbegeleiding/lerend-vermogen

Zorg voor Beter (2023). Waarom vrijheid beperken? Geraadpleegd op 13 oktober 2023, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennis-delen/tips/ waarom-vrijheid-beperken

BE R

Zorg voor Beter (z.d.). Kwaliteitsbundel Kwaliteit van leven – Voor professionals (z.d.). Geraadpleegd op 2 november 2023, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennisbundel-kwaliteit-van-leven/ voor-zorgprofessionals

Zorg voor Beter (2023) 5A-model Stap 4: Assisteren. Geraadpleegd op 5 december 2023, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennisbundel-zelfmanagement/ competenties-voor-zelfmanagementondersteuning/5a-model-stap-4-assisteren

Zorg voor beter. (2023, 8 september). Agressie. Geraadpleegd op 3 november 2023, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennisbundel-verward-inde-wijk/agressie

Zorg voor Beter. (2023, 8 september). Zorgmijding, vervuiling, hoarding en angst. Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennisbundel-verward-in-de-wijk/ zorgmijding-vervuiling-hoarding-en-angst

578

Zorg voor Beter. (2023a, september 8). Agitatie bij thuiswonende mensen met dementie. Geraadpleegd op 1 februari 2024, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennis-delen/tools/agitatie-bij-thuiswonendemensen-met-dementie

N D ER W

Zorg voor Beter. (2024, 18 maart). 8 tips om de zorgrelatie te verbeteren. Geraadpleegd op 4 april 2024, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennisdelen/tips/tips-om-de-zorgrelatie-te-verbeteren

IJ S

Zorg voor Beter. (2023b, september 8). Meten van agitatie. Geraadpleegd op 29 januari 2024, van https://www.zorgvoorbeter.nl/kennis-delen/ tools/meten-van-agitatie

Zorg voor Beter. (z.d.). Leefstijlverandering begeleiden. Geraadpleegd op 16 november 2023, van https://www.zorgvoorbeter.nl/thema-s/persoonsgerichte -zorg/leefstijlverandering

Zorgdragers (2020). Do’s en Don’ts in Motiverende Gespreksvoering (De Wit, G.). Geraadpleegd op 25 januari 2024, van https://www.zorgdragers.nl/moois/ dos-donts-in-motiverende-gespreksvoering

BE R

Zorgkantoor Zorg en zekerheid. (2023, 21 oktober). Crisiszorg. Geraadpleegd op 2 april 2024, van https://www.zorgkantoor-zorgenzekerheid.nl/zorg-thuis/ specifieke-onderwerpen/crisiszorg/

Zorgleefplanwijzer. Methode Plezierige Activiteiten (2017). Geraadpleegd op 17 juli 2023, van https://www.zorgleefplanwijzer.nl/component/zoo/item/ methode-plezierige-activiteiten.html?Itemid=146

Zorgverzekeraars Nederland (ZN). (2022). Richtlijn Signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn. Geraadpleegd op 8 april 2024, van https://www.venvn.nl/media/gopja3kd/v-vn-richtlijn-zorgmijding-versiejanuari-2022.pdf

Zorgvoorbeter. Persoonsgerichte zorg (z.d.). Geraadpleegd op 25 juli 2023, van https://www.zorgvoorbeter.nl/thema-s/persoonsgerichte-zorg

Zorgwijzer. (2020, 28 augustus). Wat is de GGZ? (uitleg + betekenis). Geraadpleegd op 23 februari 2024, van https://www.zorgwijzer.nl/faq/ggz

579

INDEX

N D ER W

IJ S

Beveiligingsniveau 4 ................... 397 Bevestigen .................................. 253 Bewegingssensor ....................... 537 Bewindvoerder ........................... 533 Bewuste agressie ........................ 507 Bezwaartaal ................................ 265

C Circulaire vraag .......................... 386 Client-centered psychotherapie ....................... 373 Comborditeit .............................. 404 Community support ................... 377 Consistentie ................................ 129 Copinggedrag ............................. 145 Criminogene behoeften ............. 406 Crisis ............................................ 421 Crisissituatie ............................... 530 Crisiszorg .................................... 421 Cultureelsensitief werken ............ 49 Culturele integratie ...................... 19 Culturele lens ................................ 44 Cultuur .................................... 39, 57 Curator ........................................ 532

BE R

A Aanranding ................................. 468 ABC-methode ............................. 516 ABC-methodiek .......................... 333 Acculturatie .................................. 73 Advies .......................................... 280 Afhankelijke positie .................... 449 Agressie ....................................... 507 Agressief gedrag ......................... 487 Agressor ...................................... 508 Ambivalentie ............................... 248 Ambulante begeleiding .............. 398 Ambulante behandeling ............ 398 Ambulante zorg .......................... 398 Analfabetisme ............................. 104 Anticiperende socialisatie ............ 69 Armoede ..................................... 101 ASE-model .................................. 220 Assertive community treatment (ACT) ........................................ 380 Associatieleren ........................... 302 Autibril ........................................ 344 Auticommunicatie ...................... 344 Autonomie .................................. 145

B Backward chaining ..................... 305 Bedoelde socialisatie ................... 58 Behoudtaal ................................. 257 Belevingsgerichte zorg ............... 320 Bemoeizorg ................................. 423 Bemoeizorgteam ........................ 423 Beroepssocialisatie ...................... 69 Beveiligingsniveau 1 ................... 396 Beveiligingsniveau 2 ................... 397 Beveiligingsniveau 3 ................... 397

580

D Democratie ................................... 24 Democratische rechtsstaat .......... 24 Diagnose-receptmodel .............. 281 Digitaal pesten ............................ 459 Discrepantie ................................ 257 Diversiteit ..................................... 39 Domotica .................................... 537 Doxing ......................................... 459 Drie R’en ...................................... 210

IJ S

N D ER W

BE R

F Familievertrouwenspersoon ..... 534 FCP .............................................. 397 Financiële en materiële uitbuiting ................................. 451 Flexible assertive community treatment (FACT) .................... 381 Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT) ........................................ 400 Forensische zorg ......................... 395 Formele groep ............................ 122 Formele sociale controle ............. 60 Forward chaining ....................... 305 Forward of backward chaining ... 305 Foutloos leren ............................. 305 FPA .............................................. 397 Frustratieagressie ............... 488, 510 Fysieke agressie .......................... 509 Fysieke gezondheid .................... 227

Gemeenschap ............................... 17 Gentle Teaching ......................... 349 Gezagsbeëindigende maatregel ................................ 205 Gezonde leefstijl ......................... 210 Gezondheid bevorderen ............ 227 Gezondheidsbescherming ......... 216 Gezondheidsbevordering .......... 216 Gezondheidsvaardigheden ........ 105 Gezondheidsvoorlichting en opvoeding ............................... 219 Goed genoeg ouderschap .......... 201 Good Lives Model (GLM) ............. 407 Grensoverschrijdend gedrag ..... 445 Grijs gebied ................................. 448 Groepsbinding ............................ 118 Groepsdynamiek ........................ 128 Groepsnormen ............................ 126 Grondwet ...................................... 27 Grooming .................................... 468

E Eenzaamheid ................................ 90 Eigen initiatief model (EIM) ........ 353 Emotieleren ................................ 304 Emotionele besmetting ............. 100 Erkende leefstijlinterventies ...... 233 Ernstig nadeel ............................. 528 Escaleren .................................... 484 Evoceren ..................................... 257 Externe agressie ......................... 508 Extra beveiligde kamer .............. 535 Extrinsiek gemotiveerd .............. 245

G Gecombineerde leefstijlstijinterventies ............ 233 Geef me de 5 ............................... 343 Geincideerde preventie .............. 233 Geïndiceerde preventie .............. 212 Geïnternaliseerd ........................... 60

H Herstelondersteunende zorg ..... 369 Het Forensisch FACT-team ........ 411 Heterogene groep ...................... 123 Holding ........................................ 546 Holistische visie .......................... 227 Homogene groep ........................ 123 Hooi op je vork ............................ 316 Hospitalisering ........................... 390 Huidhonger ................................. 166 Hulp in natura ............................... 20 I Identificeren ............................... 121 Impliciet ...................................... 158 Incest ........................................... 468 Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) ......................................... 372 Ineffectieve coping ..................... 146

581

IJ S

N D ER W

N Nature ........................................... 62 Niet-benoemde vertegenwoordiger ................. 532 Normen ........................... 39, 57, 446 Nurture .......................................... 62

O Onbedoelde socialisatie .............. 58 Onbewuste agressie ................... 508 Onderlinge interactie ................. 117 Onrustband ................................. 536 Ontoerekeningsvatbaar ............. 401 Onvervulde kinderwens ............. 199 Onvoorwaardelijke beëindiging ............................. 401 Op eigen benen .......................... 367 Operant leren ............................. 304 OTS .............................................. 204 Outreachend ............................... 423

BE R

K Ketensamenwerking .................. 411 Klinische zorg ............................. 396 Krabhandschoenen .................... 537 Kwetsbaar ouderschap .............. 200

Meldcode .................................... 203 Mentale gezondheid ................... 227 Mentaliseren ............................... 495 Mentalization-based treatment . 496 Mentor ......................................... 532 MIC-formulier .............................. 518 MIM-formulier ............................. 518 Mishandeling .............................. 449 Motiverende gespreksvoering .... 246 Multiculturele samenleving ......... 18

Informele groep .......................... 122 Informele sociale controle ........... 61 Initiatieriten .................................. 73 Insluiten ...................................... 535 Institutionalisering ..................... 390 Instructies ................................... 293 Instrumentele agressie .............. 511 Integratieproblemen .................... 21 Interne agressie .......................... 508 Interpersoonlijke factoren ......... 484 Intimiteit ..................................... 165 Intrapersoonlijke factoren ......... 483 Intrinsiek gemotiveerd ............... 245 Introspectie ................................. 148 INVRA-meetinstrument .............. 368

L Laag-laagbed .............................. 536 Laaggeletterd ............................. 104 Leefstijl ........................................ 229 Leefstijlgeneeskunde ................. 232 Leefwijze ....................................... 42 Liberman-modules ..................... 382 Longstayafdeling ........................ 400 Lotgenotencontact ..................... 123 Lubricatie .................................... 169

582

M Maatschappelijke norm ............... 28 Maatschappelijke waarde ............ 27 Maatschappij ................................ 17 Macht .......................................... 447 Machtiging uithuisplaatsing ...... 205 Meervoudige problematiek ......... 86

P Participatiemodel ...................... 282 Participatiesamenleving .............. 19 Participatiewet ............................. 20 Patiëntenvertrouwenspersoon .. 533 Peergroup ................................... 121 Persoonlijke grens ...................... 447 Persoonsgerichte begeleiding .... 314

IJ S

N D ER W

BE R

R Re-integratie ................................. 24 Realiteitsoriëntatietraining ....... 325 Recidive ....................................... 395 RED-methode ............................. 512 Reminiscentie ............................. 331 Reparatiereflex ........................... 247 Resocialiseren .............................. 77 Resourcegroup assertive community treatment (RACT) .................... 381 Revalidatiecoach ........................ 319 Revalidatiepsychologie .............. 374 Revalideren is Leren ................... 318 RNR-model ................................. 405 Rustkamers ................................. 547 Ruzie ............................................ 458

Secundaire socialisatie ................ 66 Segregatie ..................................... 42 Seksualiteit ................................. 167 Seksueel misbruik ...................... 467 Selectieve preventie ........... 212, 233 Sexting ........................................ 467 Sociaal fundament ....................... 91 Sociaaleconomische status (SES) .................................... 42, 84 Sociale controle ............................ 60 Sociale gezondheid .................... 227 Sociale problemen ....................... 83 Sociale uitsluiting ......................... 96 Socialisatie ............................ 57, 126 Sociogram ................................... 130 Sociotherapeutisch team .......... 395 Son-Rise programma ................. 355 STOP-methode ........................... 513 Stoplichtmethode ...................... 514 Strafrecht ...................................... 26 Subjectief .................................... 144 Supportbijeenkomst .................. 379 SWOT-analyse ............................. 131 Syndroom van Korsakov ............ 308 Systeemgericht werken ............. 383

Pesten ......................................... 458 Pgb ................................................ 20 Plagen ......................................... 457 Plezierige activiteiten ................. 322 Positieve gezondheid ................. 146 Praatje, plaatje, daadjeconcept .................................... 301 Preventie ..................................... 209 Primaire preventie ..................... 213 Primaire socialisatie ..................... 65 Privaatrecht .................................. 25 Programma Perspectief ............. 347 Psychische agressie .................... 508 Psychische veiligheid ................. 129 Psycho-educatie ......................... 284 Psychosociale problemen ............ 86 Publiekrecht ................................. 26

S Samenleving ................................. 17 Schriftelijke gemachtigde .......... 532 Secundaire groep ....................... 121 Secundaire preventie ................. 214

T TBS .............................................. 396 TEACCH ....................................... 345 Teaching as treatment ............... 373 Tegencultuur ................................ 73 Tentbed ....................................... 536 Tertiaire preventie ...................... 214 Tertiaire socialisatie ..................... 67 Terugvraagmethode .................. 361 TOPOI-model ................................ 45 Triple-C ....................................... 351 U Universele preventie .......... 212, 233

583

N D ER W

IJ S

Zintuigstimulering .............. 331, 357 Zorggerelateerde preventie ....... 212 Zorgmachtiging .......................... 528 Zorgmijding ................................ 439

BE R

V Validation .................................... 328 Vechtscheiding ............................. 99 Veilig Thuis .................................. 203 Verandertaal ............................... 257 Verbale agressie ......................... 508 Verblijfzorg .................................. 399 Verkrachting ............................... 468 Verpleegdeken ............................ 536 Vertrouwenspersoon .................. 449 Vertrouwentaal ........................... 262 Verzet tegen autoriteit ............... 511 Verzorgingsstaat ........................... 19 Vooringenomenheid .................. 151 Voorlichting ................................ 273 Voorwaardelijke beëindiging ..... 400 Vrijheidsbeperkende maatregelen ............................ 535 Vrouwelijke genitale verminking (VGV) ........................................ 170

W Waarden .......................... 39, 57, 446 Warme zorg ................................. 321 Werkloze beroepsbevolking ...... 108 Wet forensische zorg .................. 415 Wet maatschappelijke ondersteuning ........................... 20 Wet verplichte ggz (Wvggz) ........ 413 Wet zorg en dwang ..................... 414 Wettelijk vertegenwoordiger ..... 531 Wilsonbekwaamheid .................. 531 Wrijving ....................................... 264 Wzd-functionaris ........................ 540

584

Z Zelfbindingsverklaring ............... 422 Zelfmanagement ........................ 285 Ziektepreventie .......................... 216 Zingeving .................................... 148