Lcda. Jenny Basantes H.C.A.M.
Transición
desde la ventilación mecánica
hasta la respiración espontánea
DESTETE DIFICÍL:
Paciente que no tolera 2 horas de prueba de respiración espontanea (Tubo en T)
FRACASO DEL DESTETE:
Reitubación o reconexión en las primeras 48 horas
DESTETE EXITOSO:
Tolerancia al destete del ventilador por más de 48 horas
Desequilibrio
entre la carga y la capacidad del
sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea
Depresión del centro respiratorio Alteraciones de la médula/nervios Alteraciones de la pared torácica
Demanda
ventilatoria
Cargas
resistivas
Cargas
elásticas
El
paciente será evaluado diariamente para ver
si cumple las condiciones necesarias para ser retirado del ventilador
El
médico intensivista, la enfermera y el
fisioterapista serán los responsables de la valoración del paciente
Resolución de la causa que le llevo al paciente a VM
Estabilidad hemodinámica:
Pam > 65mmHg
FC < 100 l/min
GC adecuado
Ausencia o dosis bajas de inotrópicos y/o vasoactivos
Adecuado equilibrio Acido-Base y electrolítico
Temperatura < 38°C (infecciones en proceso de control)
Estado nutricional adecuado
Hb > 10g/dL
Reflejo tusígeno adecuado
PIC (presión intracraneal) niveles estables o > a 20mm Hg
FR: 12 a 16 respiraciones por minuto
Patrón respiratorio debe ser regular y tener sincronía entre el tórax y abdomen
pH = 7.35 - 7.45
PaCO2 = ≤ 35 (Quito)
PaO2 ≥ 60 mm de Hg (Quito)
FiO2 ≤ 0.5
PEEP ≤ 5 cm H2O
PaO2/FiO2 > 200 (Quito)
Vol min < de 10 L/min
Tubo
en T
Modo
CPAP
SIMV PSV
+ PS
(ventilación en presión soporte)
Extubación ASV
+ VNI
(ventilación con soporte adaptativo)
¿En qué consiste?
En
retirar el ventilador al paciente y conectarlo
a una pieza en forma de “T” que va conectada a un flujo de oxígeno humidificado
ÂżCuĂĄles son sus formas?
1.
Realizar una prueba diaria a los pacientes en condiciones de realizar de VE y ser extubados luego de 2 horas
2.
Realizar varias pruebas al dĂa, alternado VM con VE que se prolonga de acuerdo a la tolerancia del paciente
Pruebas de tubo en T:
El paciente debe estar consciente del procedimiento
Alternar la respiración asistida con la respiración espontánea
Conectar el TT con una concentración de oxígeno 10 puntos porcentuales mayor de lo que tenía en el ventilador
Posición semisentado
Iniciar con 30 minutos y valoración permanente
Duración: no más de 120 minutos
Permitir el descanso nocturno
Pruebas de tubo en T:
El diámetro del tubo orotraqueal, desde el inicio de la ventilación mecánica, debe ser apropiado en su diámetro para evitar resistencia y aumento del trabajo respiratorio
Evitar que exista agua a nivel de las mangueras
Evitar que la salida del tubo (extremo espiratorio) este obstruido con la sábanas del paciente
VENTAJA: Evita la resistencia que ofrece el circuito del ventilador y que puede aumentar el trabajo respiratorio
El paciente respira espontáneamente pero a una presión superior a la atmosférica. Está determinado por el nivel de PEEP
El volumen tidal, la presión pico y el flujo son determinados por el paciente
Las respiraciones son espontáneas
El paciente respira espont谩neamente en cada esfuerzo inspiratorio con un nivel de presi贸n programada El objetivo es disminuir el nivel de PS entre 5 y 8 cm H2O controlando el VT y la FR PS entre 5 y 8 cm H2O es = a ventilaci贸n espont谩nea
Valoración hemodinámica:
PA, FC, GC
FR
SO2
Mecánica ventilatoria
Gases arteriales
Capnografía
Estado general y neurológico
Gasométricos Hemodinámicas Respiratorios Neurológicos
Gasométricos:
SaO2< de 90% con FiO2 > 0.5
pH < 7.30
Hemodinámicas:
PA > del 20% de la basal
FC > a 100 latidos por minuto
Respiratorios:
FR > 35
VT < 250ml
Trabajo respiratorio aumentado
Asincronía en la respiración
Neurológicos:
Disminución en la conciencia
Agitación no controlable
Realizar
la valoración hemodinámica y
respiratoria inmediatamente iniciado el destete Recordar
que el destete se realizará durante
el día Instaurar
la técnica elegida
Verificar
que la vía aérea esté permeable
ď&#x201A;&#x17E; Permitir
que el paciente tenga fases de
reposo, no debe forzarlo. Evite la fatiga
Monitorizar los parámetros de la oxigenación y de la ventilación
Gases arteriales a los 30min del destete
Elevar la cabecera de la cama a 35 grados para aliviar la presión del diafragma del contenido abdominal y evitar neumoaspiración
Aspiración de secreciones traqueales la veces que sean necesarias
Adecuada humidificación del aire aspirado evita tapones de moco
Los pacientes con músculos respiratorios fatigados deben ser regresados de inmediato a la VM
ď&#x201A;&#x17E;
Permanecer junto al paciente durante el destete
Permanecer junto al paciente durante el destete
Prevenir el broncoespasmo a través de nebulizaciones
Coordinar las diferentes actividades de enfermería que se realizan al paciente durante el programa de destete
Interrumpir la nutrición enteral
Administrar los medicamentos prescritos que favorece la permeabilidad de las vía aéreas y el intercambio gaseoso
FR > 35 resp/min durante más de 5 minutos
SpO2 < de 90 % con buena señal de pulsioximetría
Aumento sostenido de la FC en un 20% de la basal
PAS > 180 mmHg ó < 90 mmHg
Signos de fatiga muscular
Ansiedad, diaforesis, agitación
Alteraciones del estado de conciencia
Retirada
del tubo orotraqueal de la vía aérea
Criterios
Prueba de ventilación espontánea exitosa
Paciente con buen reflejo de tos y facilidad para eliminar secreciones
Paciente despierto