1o 2013

ΓΑΛΗΝΟΣ 2013 1

πανελλήνια διμηνιαία ιατρική έκδοση w w w. e g a l i n o s . g r

3 01

2 1, Σ 1 ΧΟ 38 ΕΥ 57-4 ο Τ , 2 55 : 0 ΟΣ ISSN Τ Ε ο

"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ Â¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıÚˆȤ˜ (Ô˘ Ë ·¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)

Τόμος 55

Ιανουάριος - Φεβρουάριος

Τεύχος 1

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΣΑΝΤΗΛΑ Ι, ΦΕΛΕΣΑΚΗΣ Ι, ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ Α, ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Β, ΒΕΝΙΖΕΛΟΣ Ι, ΡΟΥΣΟ Δ: Παθολογοανατομικές μεταβολές και έκφραση της μεταστίνης στην ανθρώπινη τροφοβλάστη με αυτόματες αποβολές πρώτου τριμήνου .............................................................................................. ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΙΤΟΥΛΙΑΣ Γ, ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ, ΝΑΛΜΠΑΝΤΙΔΟΥ Χ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Κ: Πα θο λογοανατομικές μεταβολές και έκφραση της μεταστίνης στην ανθρώπινη τροφοβλάστη με αυτόματες αποβολές πρώτου τριμήνου ....................................

Σελ.

15

»

33

»

39

»

47

»

58

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΚΟΣΜΑΣ Ν Μ, ΔΟΓΡΑΜΑΤΖΗΣ Κ Σ, ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ Ν: Ρετινοβλάστωμα - ανασκόπηση των συγχρόνων μεθόδων ..................................................... ΣΙΑΣΙΟΣ Π, ΡΗΓΚΟΣ Μ: Περίπτωση γαστρεντερίτιδας από Salmonella enterica ssp arizonae σε κορίτσι ηλικίας 2 ετών ............................................... ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΤΑΣΟΣ: Η θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με δευτεροπαθή και τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ....................................

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΖΙΑΓΚΑΣ Ε, ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ Σ Δ, ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ ΣΤ, ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ

Δ, ΛΟΥΚΟΒΙΤΗΣ Α, ΜΠΟΜΠΟΤΑΣ Α, ΚΙΤΣΙΟΣ ΑΘ: Τραυματισμοί υπέρχρησης των άνω άκρων σε ημιεπαγγελματίες αθλητές της αντισφαίρισης (ΤΕΝΙΣ) και η συμβολή της φυσικοθεραπείας στη συντηρητική αγωγή ....................................................................................................................

»

66

GALENUS Vol 55

January - February

Number 1

CONTENTS CLINICAL ARTICLES TSANTILA I, FELESAKIS I, MAMOPOULOS A, TSANTILAS B, VENIZELOS I, ROUSSO D: Histopathological changes and metastin expression in the human trophoblast of women suffering spontaneous abortion during the 1st trimester ...................................................................................

PATOULIAS I, PITOULIAS G, PRODROMOU K, FEIDANTSIS TΗ, KOUTSOUMIS G, NALMBANTIDOU CH, KALLERGIS K: Traumatic thrombosis of the common femoral artery due to blunt injury in an 11 year-old boy (case report) ................................................................................................

P.

15

»

33

»

39

»

47

»

58

BRIEF REVIEWS KΟSMAS N M, DOGRAMATZIS K S, TSOUKALAS N: Retinoblastoma: A review of current data ............................................................................................

SIASSIOS P, RIGKOS M: A case-report of gastroenteritis caused by Salmonella enterica ssp arizonaie in a two-year-old girl .................................. ΑΙDONOPOULOS TASOS: Management of Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism ...............................................................................................................

GENERAL ARTICLES ZIAGAS E, EMMANOUIL ST, SIMEONIDIS ST, SIMEONIDIS D,

LOUKOVITIS A, BOBOTAS A, KITSIOS ATH: Overuse injuries of the upper limb in semi-professional tennis athletes and the contribution of physiotherapy in conservative treatment .............................................................

Âť

66

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 55ος, τεύχος 1ο, σελ.15-32, 2013

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΙ ΕΚΦΡΑΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΣΤΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗ ΜΕ ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΠΡΩΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ. Ι ΤΣΑΝΤΗΛΑ, Ι ΦΕΛΕΣΑΚΗΣ, Α ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ, B ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, Ι ΒΕΝΙΖΕΛΟΣ, Δ ΡΟΥΣΟ Γ΄ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Π.Γ.Ν. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αυτόματη αποβολή (ΑΑ) ή έκτρωση αποτελεί μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές της αρχόμενης κύησης. Η ανεύρεση της μεταστίνης στον πλακούντα και η συμμετοχή της σε μηχανισμούς που σχετίζονται με την εμφύτευση μας οδήγησε να ελέγξουμε τις πιθανές μεταβολές των παθολογοανατομικών ευρημάτων και της έκφρασής της στην ανθρώπινη τροφοβλάστη και να διευκρινισθεί η πιθανή σχέση της με τις ΑΑ πρώτου τριμήνου. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στη μελέτη μας συμπεριελήφθησαν 80 γυναίκες, από τις οποίες οι 40 είχαν κάνει τεχνητή διακοπή της κύησής τους (ΤΔΚ) και οι άλλες 40 είχαν ΑΑ στο πρώτο τρίμηνο. Για την εντόπιση των παθολογοανατομικών διαταραχών έγινε ιστολογική εξέταση του πλακούντα με το οπτικό μικροσκόπιο με τη βοήθεια της ιστολογικής χρώσης αιματοξυλίνη-ηωσίνη. Για την αξιολόγηση της έκφρασης της μεταστίνης έγινε ανοσοιστοχημική μέθοδος με τη χρήση του αντισώματος S-4034 της εταιρείας Bachem, το οποίο ανιχνεύει την ανθρώπινη kisspeptin13 (4-13). Στη συνέχεια έγινε παρατήρηση με το οπτικό μικροσκόπιο και προσδιορισμός της θέσης, έντασης, έκτασης και έκφρασης της μεταστίνης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δεν αναγνωρίστηκαν παθολογικά ιστολογικά ευρήματα αγγειο γέν -

16

Ι Τσαντήλα και συν

νεσης ή οποιαδήποτε ανίχνευση μεταστίνης στο τοίχωμα των αγγείων. Η μεταστίνη εντοπίσθηκε στο κυτταρόπλασμα της συγκυτιοτροφοβλάστης των λαχνών και στο κυτταρόπλασμα των τροφοβλαστικών στοιχείων του φθαρτού του πλακούντα στις ΤΔΚ, ενώ στις ΑΑ δεν ανιχνεύθηκε μεταστίνη στα τροφοβλαστικά στοιχεία του φθαρτού. Στις ΑΑ το ποσοστό έντασης (0) βαθμού της μεταστίνης ήταν εξαπλάσιο αυτού των γυναικών με ΤΔΚ και το ποσοστό έντασης 2ου βαθμού, ήταν 2.6 φορές μεγαλύτερο στις ΤΔΚ σε σχέση με τις ΑΑ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1) Στις ΑΑ υπάρχει στατιστικά σημαντική ελάττωση της μεταστίνης στον πλακούντα, τόσο στην ένταση όσο και στην έκταση της έκφρασης της πρωτεΐνης στον ιστό.

2) Αυτή η στατιστικά σημαντική ελάττωση της μεταστίνης στον πλακούντα στις ΑΑ, πιθανόν να αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την έκβαση μιας κύησης, ελέγχοντας τα επίπεδα της μεταστίνης στο αίμα των εγκύων. Λέξεις κλειδιά: μεταστίνη, kisspeptin, αυτόματη αποβολή - πλακούντας. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αυτόματη αποβολή (ΑΑ) ή έκτρωση αποτελεί μία από τις σημαντι κότερες επιπλοκές της αρχόμενης κύησης (1). Το γεγονός ότι η γυναίκα σήμερα, λόγω ποικίλων κοινωνικών και οικονομικών ιδιαιτεροτήτων της εποχής μας, καθυστερεί να τεκνοποιήσει, αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των ΑΑ, καθώς η ηλικία της μητέρας αποτελεί παράγοντα κινδύνου και για τις υπόλοιπες επιπλοκές της κύησης (2). Για τις ΑΑ ενοχοποιούνται μορφολογικές και γενετικές ανωμαλίες (3-12,) αιτίες μητρικής προέλευσης όπως θυρεοειδοπάθειες (13), σακχαρώδης διαβήτης (14-16), θρομβοφιλικές μεταλλά ξεις στον παράγοντα V(Leiden), στον

παράγοντα ΙΙ (προθρομβίνη) και στην αναγωγάση τετραϋδροφολικού μεθυλενίου (17,18), ανοσολογικές διαταραχές (19,20), λοιμώξεις (5,21-24), διαταραχές θρέψης (4,18,25-31), συναισθηματικές διαταραχές (5,32) και η επίδραση τοξικών παραγόντων (4,33-40) . Η ανεύρεση της μεταστίνης στον πλακούντα και η συμμετοχή της σε μηχανισμούς που σχετίζονται με την εμφύτευση, μας οδήγησε να ελέγξουμε τις πιθανές μεταβολές των παθολογοανα τομικών ευρημάτων και της έκφρασής της στην ανθρώπινη τροφοβλάστη και να διευκρινισθεί η πιθανή σχέση της με τις ΑΑ πρώτου τριμήνου, σε σχέση πάντα με τα ευρήματα αντίστοιχης ηλι κίας φυσιολογικής κύησης.

Γαληνός 55, 1

17

Πίνακας 1. Σύγκριση ηλικίας γυναικών με Τ.Δ.Κ. και Α.Α. Απόλυτος Αριθμός

%

Τ.Δ.Κ

Α.Α.

Τ.Δ.Κ

Α.Α.

< 18 έτη

0

2

-

5%

18 - 20 έτη

0

2

-

5%

21 - 25 έτη

11

6

26 - 30 έτη

10

10

31 - 35 έτη

15

36 - 40 έτη 41 - 45 έτη

27,5%

15%

25%

25%

5

37,5%

12,5%

3

9

7,5%

22,5%

1

6

2,5%

15%

Πίνακας 2. Σύγκριση ηλικίας κύησης σε γυναίκες με Τ.Δ.Κ. και Α.Α.

Απόλυτος Αριθμός

%

Τ.Δ.Κ

Α.Α.

6w

1

10

2,5%

25%

7w

5

6

12,5%

15%

8w

6

7

15%

17,5%

9w

10

8

25%

20%

10 w

12

4

30%

10%

11 w

5

3

12,5%

7,5%

12 w

1

1

2,5%

2,5%

13 w

-

1

-

2,5%

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στη μελέτη μας συμπεριελήφθησαν 80 γυναίκες, από τις οποίες οι 40

Τ.Δ.Κ

Α.Α.

είχαν κάνει τεχνητή διακοπή της κύησής τους (ΤΔΚ) και οι άλλες 40 είχαν ΑΑ στο πρώτο τρίμηνο (Πίν. 1). Στους πίνακες 2 και 3 γίνεται η

18

Ι Τσαντήλα και συν

Πίνακας 3. Σύγκριση ιστολογικής διάγνωσης κύησης σε γυναίκες με Τ.Δ.Κ. και Α.Α. Απόλυτος Αριθμός

%

Τ.Δ.Κ

Α.Α.

Τ.Δ.Κ

28

18

70%

Λάχνες και τροφοβλαστικά στοιχεία

2

11

5%

27,5%

Τροφοβλαστικά στοιχεία

1

7

2,5%

17,5%

Εμβρυϊκά στοιχεία

6

2

Λάχνες και εμβρυϊκά στοιχεία

3

2

Παρουσία λαχνών

15% 7,5%

Α.Α.

45%

5% 5%

Πίνακας 4. Υπερηχογραφικά ευρήματα γυναικών με Τ.Δ.Κ.

Απόλυτος Αριθμός

%

Μονήρης κύηση

22

55%

Θετική καρδιακή λειτουργία

13

32,5%

5

12,5%

Ενδομήτριος σάκκος- λεκιθικός ασκός

Πίνακας 5. Υπερηχογραφικά ευρήματα γυναικών με Α.Α.

Απόλυτος Αριθμός Απουσία ενδομήτριου σάκκου

%

12

30%

Κενός σάκκος-απουσία εμβρύου

8

20%

Εμβρυϊκος πόλος χωρίς καρδιακή λειτουργία

8

20%

Ινομυώματα

2

5%

Θετική καρδιακή λειτουργία

8

20%

Στοιχεία κύησης στον τράχηλο

2

5%

σύγκριση της ηλικίας και της ιστολογικής διάγνωσης της κύησης στις δυο

ομάδες των γυναικών. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα

Γαληνός 55, 1

19

Πίνακας 6. Γενικά ιστολογικά ευρήματα πλακούντα σε γυναίκες με Τ.Δ.Κ. Απόλυτος Αριθμός

%

Εκφυλιστικές αλλοιώσεις λαχνών

9

22,5%

Βασίφιλη εκφύλιση των λαχνών

2

5%

Οίδημα λαχνών

1

2,5%

Ίνωση λαχνών

1

2,5%

27

67,5%

Χωρίς παθολογικά ευρήματα

Πίνακας 7. Γενικά ιστολογικά ευρήματα πλακούντα σε γυναίκες με A.A. Απόλυτος Αριθμός

%

Εκφυλιστικές αλλοιώσεις λαχνών

7

17,5%

Αλλοιώσεις ενδομήτριας παραμονής νεκρού εμβρύου

1

2,5%

Διαμεσολάχνιος αιμορραγική διήθηση

1

2,5%

Βασίφιλη εκφύλιση των λαχνών

5

12,5%

Χοριοαμνιονίτιδα

1

2,5%

Μεσολαχνίτιδα

1

2,5%

Χωρίς παθολογικά ευρήματα

των δυο ομάδων γυναικών φαίνονται στους πίνακες 4 και 5. Για την εντόπιση των παθολογοανατομικών διαταραχών έγινε ιστολογική εξέταση του πλακούντα με το οπτικό μικροσκόπιο με τη βοήθεια της ιστολογι κής χρώσης αιματοξυλίνης-ηωσίνης (πίν. 6, 7) και εικόνα 1.

24

60%

Για την αξιολόγηση της έκ φρα σης της μεταστίνης έγινε ανοσοϊστοχημική μέθοδος με τη χρήση του αντισώματος S-4034 της εταιρείας Bachem, το οποίο ανιχνεύει την ανθρώπινη kisspeptin 13(4-13) (2,4,41-48). Στη συνέχεια έγινε παρατήρηση με το οπτικό μικροσκόπιο και προσδιορισμός της θέσης, έντασης, έκτασης και έκφρασης της μεταστίνης.

20

Ι Τσαντήλα και συν

Εικ. 1. Ιστοχημική χρώση αιματοξυλίνης - εωσίνης σε ανθρώπινο πλακούντα 1ου τριμήνου (x400). Χοριακές λάχνες με φυσιολογική αγγειογένεση, ανάπτυξη του στρώματος και της τροφοβλάστης με ευδιάκριτους τους δύο στίχους κυττάρων αυτής, της κυτταροτροφοβλάστης και της συγκυτιοτροφοβλάστης.

Για τον προσδιορισμό της έντασης της χρώσης στην έκφραση της μεταστίνης, θέσαμε ως 0 βαθμό την απουσία της μεταστίνης, ως 1 βαθμό την ασθενή ως μέτρια παρουσία της μεταστίνης και ως 2ου βαθμού την μέτρια ως έντονη παρουσία της μεταστίνης (εικ. 2,3,4). Στους πίνακες 8, 9 και 10 φαίνονται συγκριτικά η εντόπιση, η έκταση και η ένταση της χρώσης της μεταστίνης στις δυο ομάδες των γυναικών.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Από τα πρώτα και σημαντικότερα βήματα για την πορεία μιας κύησης είναι να γίνει η κατά το δυνατόν πιο ορθή και επιτυχημένη εμφύτευση του πλακούντα (1,5,49). Ο πλακούντας αρχικά αποτελείται από μια μάζα τροφοβλαστικών κυττάρων που υπερπλάσσεται και επεκτείνεται προς όλες τις κατευθύνσεις. Η τρο-

Γαληνός 55, 1

21

Εικ. 2. Ανοσοϊστοχημική χρώση ανίχνευσης μεταστίνης σε ανθρώπινο πλακούντα 1ου τριμήνου (x400). Χοριακή λάχνη με φυσιολογική ανάπτυξη του στρώματος και της τροφοβλάστης . Μηδενική ανίχνευση μεταστίνης (βαθμός 0) στην τροφοβλάστη, τόσο στην κυτταροτροφοβλάστη όσο και στην συγκυτιοτροφοβλάστη (απουσία μεταστίνης).

Πίνακας 8. Σύγκριση εντόπισης μεταστίνης με γυναίκες με ΤΔΚ και ΑΑ.

Απόλυτος Αριθμός

%

ΤΔΚ

ΑΑ

ΤΔΚ

ΑΑ

26

30

65%

75%

Τροφοβλαστικά στοιχεία

3

0

7,5%

0%

Λάχνες και τροφοβλαστικά στοιχεία

9

0

22,5%

0%

Απουσία μεταστίνης (απουσία λαχνών ή τροφοβλαστικών στοιχείων

2

10

5%

25%

Λάχνες

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ Ζ=0.98/NS

Z=1,96 P<0.05

22

Ι Τσαντήλα και συν

Εικ. 3. Ανοσοϊστοχημική χρώση ανίχνευσης μεταστίνης σε ανθρώπινο πλακούντα 1ου τριμήνου (x400). Χοριακές λάχνες με φυσιολογική αγγειογένεση, ανάπτυξη του στρώματος και της τροφοβλάστης . Ασθενής ανίχνευση μεταστίνης (βαθμός 1) στην τροφοβλάστη των λαχνών και συγκεκριμένα στο κυτταρόπλασμα της συγκυτιοτροφοβλάστης (εξωτερικός περιμετρικός στίχος κυττάρων).

Πίνακας 9. Σύγκριση έκτασης μεταστίνης στον πλακούντα γυναικών με ΤΔΚ και ΑΑ. Απόλυτος Αριθμός

%

ΤΔΚ

ΑΑ

ΤΔΚ

ΑΑ

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ

0-20% των λαχνών

6

20

15%

50%

Ζ=3.3, P<0.01

21-40% των λαχνών

2

2

5%

5%

41-60% των λαχνών

6

4

15%

10%

Z=0.678 NS

61-80% των λαχνών

8

4

20%

10%

Z=0.98 NS

81-100% των λαχνών

18

10

45%

25%

Z=1.96, P<0.05

NS

Γαληνός 55, 1

23

Εικ. 4. Ανοσοϊστοχημική χρώση ανίχνευσης μεταστίνης σε ανθρώπινο πλακούντα 1ου τριμήνου (x400). Χοριακή λάχνη με φυσιολογική αγγειογένεση, ανάπτυξη του στρώματος και της τροφοβλάστης . Έντονη ανίχνευση μεταστίνης (βαθμός 2) στην τροφοβλάστη και συγκεκριμένα στο κυτταρόπλασμα της συγκυτιοτροφοβλάστης (εξωτερικός περιμετρικός στίχος κυττάρων).

Πίνακας 10. Σύγκριση έντασης μεταστίνης στον πλακούντα σε γυναίκες με ΤΔΚ και ΑΑ. Απόλυτος Αριθμός

%

ΤΔΚ

ΑΑ

ΤΔΚ

ΑΑ

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ

Βαθμός: 0

3

18

7,5%

45%

Z=3.35 P<0.01

Βαθμός: 1

11

12

27,5%

30%

Z=0.226 NS

Βαθμός: 2

26

10

65%

25%

Z=5.97, P<<0.01

24

Ι Τσαντήλα και συν

φοβλάστη διηθεί τα αγγεία της μήτρας που φιλοξενεί το κύημα και έτσι λίγες ώρες μετά την εγκατάστασή του στο ενδομήτριο αρχίζει η αιμάτωση της συ γκυ τιοτροφοβλάστης από το αίμα της μητέρας. Λίγες μέρες αργότερα, περίπου στις 12, σχηματίζονται οι πρωτογενείς χοριακές λάχνες από τη διείσδυση του εμβρυικού μεσεγχυματογενούς ιστού στην τροφοβλάστη. Συγχρόνως σχηματίζεται η αμνιακή κοιλότητα, που υπαλείφεται από το εξώδερμα, ενώ τα ενδοδερμικά κύτταρα του εμβρυικού δίσκου σχηματίζουν τον πρωτογενή λεκιθικό ασκό. Ο τροφοβλαστικός ιστός διαφοροποιείται σε κυτταροτροφοβλάστη και συγκυτιοτροφοβλάστη. Τα κύτταρα της κυτταροτροφοβλάστης έχουν έναν καλά αφοριζόμενο στρογγυλό ή ωοειδή πυ ρήνα και ωχρό κυτταρόπλασμα. Τα κύτταρα της συγκυτιοτροφοβλάστης είναι μεγάλα με πολλαπλούς πυρήνες και περισσότερο σκούρο κυτταρόπλασμα. Η τροφοβλάστη διηθεί το φθαρτό που παρουσιάζει πλούσια αιμάτωση. Τη 18η με 21η ημέρα, κύτταρα της κυτταρο τροφοβλάστης μεταναστεύουν στο υπόστρωμα των λαχνών σχηματίζοντας τριχοειδή, τα οποία επικοινωνούν με τα ομφαλικά αγγεία, αναπτύσσοντας έτσι την εμβρυοπλακούντια κυκλοφορία. Έτσι από τις αρχικές λάχνες θα σχηματι στούν αργότερα δευτερογενείς και τριτογενείς λάχνες (50,51). Η θέση της εμφύτευσης αλλά και μια σειρά από αξιοσημείωτες βιοχημικές αλλαγές τόσο στο τοπικό, ενδομή-

τριο περιβάλλον, όσο και στον οργανισμό της μητέρας αποτελούν τους σπουδαιότερους παράγοντες που συμβάλ λουν στην ομαλή πορεία της κύησης (1,5,49). Η εμφύτευση επιτυγχάνεται με την σε πρώτο λόγο τοπική έκκριση ενός ενζύμου με δράση θρυψίνης, την εμφάνιση μικρολαχνών από τα τροφοβλαστικά κύτταρα και την προβολή πινοπο δίων από τα ενδομητρικά κύτταρα. Η εμφάνιση μιας ειδικής γλυκοπρωτείνης που συγκρατεί τη βλαστο κύστη προσκολλημένη στο ενδομήτριο και η έκκριση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (h-CG) είναι κατά δεύτερο λόγο οι παράγοντες που οδηγούν στην επιτυχημένη εμφύτευση. Σε δεύτερη φάση, γίνεται η διείσδυση των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων στους μητριαίους μητρικούς ιστούς. Η διαδικασία ονομάζεται τρο φοβλαστική διείσδυση (1,52). Σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της εμφύτευσης διαδραματίζουν τα οιστρογόνα, η προγεστερόνη και η χοριακή γοναδοτροπίνη (1,5). ΜΕΤΑΣΤΙΝΗ Η μεταστίνη είναι το προϊόν της μετάφρασης του γονιδίου KiSS-1. Η αρχική πολυπεπτιδική πρωτείνη δια σπάται σε ολιγοπεπτιδικά μόρια. Οι παράγωγες πρωτείνες του γονιδίου KiSS1 ονομάζονται kisspeptins. Η kisspeptin συνδέεται με μια G-πρωτείνη υποδο χέα, την ΟΤ7Τ175. Από παλαιότερες μελέτες ήταν ήδη γνωστή η μεταστίνη

Γαληνός 55, 1

ως καταστολέας μεταστάσεων με το όνομα MINIREviw (53). Το γονίδιο KiSS-1, μεταφράζεται σε ένα πολυπεπτίδιο το kisspeptin-121, το οποίο με πρωτεολυτική διεργασία μετατρέπεται σε ένα πεπτίδιο με 54 αμινοξέα, την μεταστίνη. Η μεταστίνη με τη σειρά της μπορεί να υποστεί μεγαλύτερη πρωτεολυτική επεξεργασία, από όπου προέρχεται το δεκαπεπτίδιο kisspeptin-10 (KiSS-10), το οποίο έχει ως στόχο δράσης τον υποδοχέα GPR54 ή hOT7T175 (53). Η μεταστίνη ανευρίσκεται σε υψηλά επίπεδα στον ανθρώπινο πλακούντα και στους όρχεις και σε χαμηλό τερα επίπεδα στην υπόφυση, στον νωτιαίο μυελό, στο ήπαρ, το πάγκρεας, και το έντερο (54-56). Ο μηχανισμός δράσης της μεταστίνης είναι αφενός περίπλοκος και αφετέρου αδιευκρίνιστος μέχρι σήμερα. Απομονώθηκε από τον ανθρώπινο πλακούντα ως το μόριο που συνδέεται με έναν επταέλικο υποδοχέα, τον GPR54 (54). Από την ανακάλυψή του όμως το 1996 μέχρι σήμερα, παραμένουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με τη λειτουργία του, ειδικά στην εγκυμοσύνη (57). ΄Εχει παρατηρηθεί εξαιρετικά σημαντική διακύμανση των επιπέδων της μεταστίνης καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, χωρίς όμως να έχει γίνει ποτέ ταυτοποίηση των διακυμάνσεων αυτών. Σημαντική είναι η πιθανή χρήση των επιπέδων της μεταστίνης ως δείκτη των γεννετικών τροφοβλαστικών

25

νεοπλασιών. Άλλες έρευνες αναφέρονται στο αν τα επίπεδα της kiss-10 που μετρώνται στην εγκυμοσύνη, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως προγνωστικοί δείκτες για αποφυγή κύησης σχετιζό μενης με ελλειπή πλακουντιογέννεση, όπως η καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη ή η προεκλαμψία (58-63). Τέλος, άλλες έρευνες έδειξαν ότι πολύ σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζει η kiss-10 στη φυσιολογική αγγειογέν νεση (64), με άμεσες επιπτώσεις τόσο στην εγκυμοσύνη όσο και στην καταστολή κακοήθων όγκων (καρκίνος ωοθηκών, όγκος εγκεφάλου) (57). Η υπάρχουσα γνώση σχετικά με το ρόλο της μεταστίνης και των παραγώγων περιλαμβάνουν τα εξής: α) Έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα kiss-10 και GPR54 αποτελούν προγνωστικό παράγοντα για το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα της ωοθήκης. Η σημα ντικότητα αυτή έγκειται στο ότι τα πεπτίδια αυτά αποτελούν τον πρώτο προγνωστικό βιοπαράγοντα, ειδικό στη νόσο αυτή, άσχετο με τον κλινικο-παθολογικό υπότυπο ή τη στα διοποίηση του καρκινώματος (65,66). β) Μελέτες έχουν δείξει ότι ο ρόλος της μεταστίνης και των παραγώγων της πεπτιδίων φαίνεται να είναι παρόμοιος με τη δράση της στα καρκινικά κύτταρα και τη συμμετοχή της στην ανάπτυξη μεταστάσεων. Συ γκε κριμένα υπάρχουν σημαντικές ομοιότητες στη συμπεριφορά των διηθητικών κυττάρων του πλακού ντα και στα διηθητικά καρκινικά κύτ-

26

Ι Τσαντήλα και συν

ταρα. Η αγγειογέννεση, ο σχηματισμός νέων αιμοφόρων αγγείων από προυπάρχοντα αγγειακά υποστρώματα, είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό τόσο της εμφύτευσης κατά τη γονι μοποίηση, όσο και της εξάπλωσης του καρκίνου. Καθώς έχει αναφερθεί σημαντική έκφραση των kiss-10 και GPR54 στην ανθρώπινη αορτή, στα στεφανιαία αγγεία και στην ομφαλική φλέβα, έρευνες σε αυτό το πεδίο καταδεικνύουν το ρόλο της kiss-10 στο αγγειακό σύστημα ως αγγειοσυσταλτικό παράγοντα δρώντα στα στεφανιαία αγγεία. Μια δυνητική αγγειοσυσταλτική επίδραση της kiss-10 μπορεί επίσης να εξηγήσει, τουλάχιστον εν μέρει, την πιθανή αντι-μεταστατική δράση του πεπτιδίου αυτού, καταλήγοντας έτσι στο συμπέρασμα ότι η αγγειογέν νεση είναι άμεσα συνδεδεμένη με αυτά τα δεδομένα (57). γ) Ομοίως σε πρόσφατη έρευνα έχει βρεθεί ότι στους μεταστατικούς ό γκους του εγκεφάλου υπάρχει υπερδιέγερση των γονιδίων που σχετίζονται με την αγγειογέννεση (παράγοντας αγγειακής ενδοθηλιακής ανά πτυξης VEGF και παράγοντας πλακουντιακής ανάπτυξης PIGF), παθολογική κυτταρική σύνδεση, μετανάστευση μεσοκυττάριων ουσιών και αξιοσημείωτη υπολειτουργία των γονιδίων που σχετίζονται με την απόπτωση, τη νευροπροστασία και την καταστολή της αγγειογέννεσης (πε-

ριλαμβάνοντας την kiss-1) (57). δ) Ασθενείς με γενετική τροφοβλαστική νεοπλασία εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα μεταστίνης στο αίμα, γεγονός που υποχωρεί κατόπιν χημειοθεραπείας (57). ε) Μελέτες έχουν δείξει ότι η μεταστίνη μειώνει την κινητικότητα των κυττάρων του μελανώματος (συγκεκριμέ να των hOT7T175- transfected κυττάρων) όπου ο υποδοχέας αυτός υπάρχει, χωρίς όμως να γνωρίζουμε ακόμη εις βάθος τους μηχανισμούς αυτούς (53,54). στ) Έρευνες έχουν αποδείξει συσχέτιση της μεταστίνης με την ανάπτυξη προεκλαμψίας (63), την περιγεννητική πορεία των εμβρύων και την τύχη των νεογνών. Συγκεκριμένα σε ασθενείς με προεκλαμψία έχουν βρεθεί αυξημένα ποσοστά kiss-1 mRNA στην τροφοβλάστη (57,65-68). ζ) Ένα ακόμη πεδίο στο οποίο έχουν γίνει μελέτες είναι η συσχέτιση της μεταστίνης με τον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό και την απουσία εφηβείας στα άρρενα (67). η) Επίσης έχει ανακαλυφθεί ότι η kiss10 ελαττώνει τη μετανάστευση της τροφοβλάστης, χωρίς να εμποδίζει τον πολλαπλασιασμό της, περιορίζοντας τη δράση του ενζύμου ΜΜΡ269,70. Το ένζυμο αυτό διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διεισδυτική ικανότητα του πλακούντα. Μάλιστα έχει βρεθεί ότι η kiss-1 εντοπίζεται κυρίως στο λαχνωτό χόριο της τροφοβλάστης, ενώ ο υποδοχέας kiss1R στο λείο χόριο της τροφοβλά -

Γαληνός 55, 1

στης, γεγονός που καταδεικνύει την ύπαρξη ταυτόχρονα ενδοκρινούς και παρακρινούς μηχανισμού δράσης (70,71). θ) Μια άλλη αξιοσημείωτη συσχέτιση των παραγώγων της μεταστίνης είναι η πιθανή συσχέτισή τους με την ανεύ ρε ση υψηλών συγκεντρώσεων ενδοκυττάριου Ca στα κύτταρα της τροφοβλάστης (70,71). ι) Έρευνες έδειξαν ότι τα πεπτίδια της μεταστίνης συσχετίζονται με την απελευθέρωση του αραχιδονικού οξέος, με την ERK 1/2 (extracellular signal-regulated kinase) και με την πρωτείνη MAPp38 (mitogen - activated protein) καθώς και με τη φωσφορυλίωση κινασών (70,71). ια) Τέλος, μελέτες απέδειξαν ότι δεν υπάρχει συσχέτιση της μεταστίνης με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών και την αντίσταση στην ινσουλίνη (67). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1) Στις ΑΑ υπάρχει στατιστικά σημαντική ελάττωση της μεταστίνης στον πλακούντα, τόσο στην ένταση όσο και στην έκταση της έκφρασης της πρωτείνης στον ιστό.

2) Αυτή η στατιστικά σημαντική ελάττωση της μεταστίνης στον πλακούντα στις ΑΑ, πιθανόν να αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την έκβαση μιας κύησης, ελέγχοντας τα επίπεδα της μεταστίνης στο αίμα των εγκύων.

27

ABSTRACT Tsantila I, Felesakis I, Mamopoulos A, Tsantilas Β, Venizelos I, Rousso D. Histopathological changes and metastin expression in the human trophoblast of women suffering spontaneous abortion during the 1st trimester. Galenus 2013; 55: 15-32.

Introduction: Spontaneous abortion (SA) is one of the most important complications of early pregnancy. The detection of metastin in placenta and its participation in mechanisms that are associated with implantation prompted us to investigate the potential changes in the histopathology findings and its expression in human trophoblast and to examine a possible relationship with SA during the 1st trimester.

Methods: We included 80 women, 40 of which had pregnancy termination (PT) and 40 with SA during the 1st trimester. Histopathology examination was performed with optical microscope using Haematoxylin-eosin stain.

Metastin expression was tested immuno chemically using S-4034 antibody (Bachem), which detects human kisspeptin. Using optical microscope, we studied the position, intensity, and extension of metastin expression.

Results: There were no abnormal pathology findings of angiogenesis or any detection of metastin in the vessel wall. Metastin was detected in the cytoplasm of syncytiotrophoblast of chorionic villi and in the cytoplasm of

28

Ι Τσαντήλα και συν

the trophophlastic elements of decidua in women with PT, whereas no metastin was detected in the trophophlastic elements of decidua in women with SA. The metastin intensity of 0 degree in women with SA was 6 times higher than that of women with PT. The metastin intensity of 2nd degree in PT was 2.6 times higher compared with SA. Conclusions: There is significant reduction of metastin in the placenta of women suffering SA, both in the intensity and in the extension of expression. Measuring metastin levels in the serum of pregnant women may serve as a prognostic marker for the outcome of a pregnancy.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

key words: metastin, kisspeptin, miscarriage of pregnancy, placenta.

12.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

Μπόντης Ι. Βασικές γνώσεις Μαιευτικής και Γυναικολογίας UNIVERSITY STUDIO PRESS 2002, Θεσσαλονίκη.

Nydo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal lose: population based register linkage study. BMJ 2000; 320: 1708-1712.

Hogge W, Byrnes A L, Lanasa M, Surti U. The clinical use of karyotyping spontaneous abortions. Am J Obstet and Gynecol 2003; 189 (2): 397-400.

George L. Spontaneous abortion: Risk factors and measurement of exposures. Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Ka rolinska Institytet, Stockholm, Sweden, 2006.

Decherney A, Nathan L, Goodwin M, Lauren N.

13.

14.

Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Tenth Edition. Mc Graw Hill 2007.

Warburton D. Chromosomal causes of fetal death.

Clin Obstet Gynecol 1987; 30: 268-277.

Levy B, Dunn TM, Hirschhorn K, Kardon N. Jumping translocations in spontaneous abortions. Cytogenet Cell Genet 2000; 88: 25-29.

Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap III L, Wenstrom K. Wiliams Obstetrics 22nd edition Mc Graw Hill. 2005.

Hassold TJ. Mosaic trisomies in human spontaneous abortions. Hum Genet 1982; 61: 31-35.

Kalousek DK, Langlois S, Barret I, Yam I, Wilson DR, Howard-Peebles PN, Johnson MP, Giorgiuttiss E. Uniparental disomy for chromosome 16 in humans. Am J Hum Genet 1993; 52: 8-16.

Horsman DE, Dill FJ, McGillivary BC, Ka lousek DK. X-chromosome aneuploidy in lymphocyte culture from women with recurrent spontaneous abortions. Am J Med Genet 1987; 28(4): 981-987.

Cowchock FS, Gibas Z, Jackson LG. Chromosome errors as a cause of spontaneous abortion : the relative importance of maternal age and obstetric history. Fertility and sterility 1993; 59(5) : 1011-1014.

Roti E, Minelli R, Salvi M. Clinical reviews 80: management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endo crinol Metab 1996; 81(5): 1679-1682.

Dicker D, Feldberg D, Samuel N, et al. Spontaneous abortion in patients with IDDM: the effect of preconceptional diabetic control. Am J Obstet Gynecol 1998; 158: 1161-1164.

15. Starcevic V. Djelmis J. Ivanisevic M. Mayer D. The effect of glycemia on early embryonic development in diabetic pregnancies. Prenatal and Neonatal Medicine 2001; 6: 208-213(6).

16. Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG, et al. Incidence of spontaneous abortion among normal women and insulin-dependent diabetic women

Γαληνός 55, 1

29

whose pregnancies were identified within 21 days of conception. N Eng J Med 1988; 319: 1617-23.

Gupta S, Agarwal A, Banerjee J, Alvarez JG. The role of oxidative stress in spontaneous abortion and recurrent pregnancy loss: a systematic review. Obstetrical & gynecological survey 2007; 62: 335-47.

Jauniaux E, Farquharson R, Christiansen O and Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Human Reproduction 2006; 21: 2216-2222.

Moffett A, Regan L and Braude P. Natural killer cells, miscarriage and infertility. BMJ 2004; 329: 1283-1285.

Yamamoto T, Takahashi Y, Kase N and Mori H. Role of decidual natural killer cells (NK) in patients with missed abortion: differences between cases with normal and abnormal chromosome. Clin Exp Immunol 1999; 116: 449-452.

Ugwumadu, Austin HN. Bacterial vaginosis in pregnancy. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 1999; 14:115-118.

Simpson JL, Gray RH, Queenan JT, Barbato M, Perez A, Mena P, Kambic RT, Pardo F, Stevenson W, Li C, Jennings V. Further evidence that infection is an infrequent cause of first trimester spontaneous abortion Human Reproduction 1996; 11: 2058-2060.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Early Pregnancy Loss. ACOG Technical Bulletin No 212. American College of Obstetricians and Gynecologists, 1995.

Simpson JL, Mills JL, Kim H et al. Infectious

26. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod 2001; 16: 2606-2609.

27. Gris JC, Perneger TV, Quere I, Mercier E, Fabbro-Peray P, Lavigne-Lissalde G, Hoffet M, Dechaud H, Boyer JC, Ripart-Neveu S, Taillant ML, Daures JP, Mares P, et al. Antiphospholipid/antiprotein antibodies, hemostasis-releted antibodies, and plasma homocysteine as risk factors for a first early pregnancy loss: a matched case-control study. Blood 2003; 102: 3504-13.

28. Christensen B, Rosenblatt DS. Effects of folate degiciency on embryonic development. Baillieres Clin Haematol 1995; 8: 617-37.

29. Eichholzer M, Tonz O, Zimmermann R. Folic acid: a public-health challenge. Lancet 2006; 367: 1352-61.

30. Klee GG. Cobalamin and folate evaluation: measurement of methylmalonic acid and homocysteine vs vitamin B12 and folate. Clin Chem 2000; 46: 1277-83.

31. Nelen WL, Blom HJ, Steegers EA, den Heijer M, Eskes TK. Hyperhomocystinemia and recurrent ear ly pregnancy loss: a meta-analysis. Fertil Steril 2000b; 74: 1196-9.

32. Bergant AM, Reinstadler K, Moncayo HE, Solder E, Heim K, Hinterhuber H, Dapunt O. Spon taneous abortion and psychomatics. A prospective study on the impact of psychological factors as a cause for recurrent spontaneous abortion. Human reproduction 1997; 15: 1106-1110.

33. Rasch V. Cigarette, alcohol and caffeine consumption: Risk factors for spontaneous abor-

processes an infrequent cause of first trimester spontaneous abortions Hum. Reproduction 1996; 11: 668-672.

25. Helgstrand S, Nydo Andersen AM. Maternal underweight and the risk of spontaneous abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2005; 84: 1197-1201.

tion. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 182188.

34. Tolstrup JS, Kjaer SK, Munk C, Madsen LB, Ottessen B, Bergholt T, Grunbaek M. Does caffeine and alcohol intake before pregnancy predict the occurance of spontaneous abortion?

Human Reproduction 2003; 18: 2704-2710.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

30

Ι Τσαντήλα και συν

35. Kesmodwl U, Wisborg K, Olsen SF, et al. Moderate alcohol intake in pregnancy and the risk of spontaneous abortion. Alcohol 2002; 37: 435444.

36. Henriksen TB, Hjollund NH, Jensen TK, Bonde JP, Andersson AM, Kolstad H, Ernst E, Giwercman A, Skakkebæk NE, Olsen J. Alcohol Consumption at the Time of Conception and Spontaneous Abortion. Am J Epidemiol 2004; 160: 661667.

37. Nielsen G, Sorensen HT, Larsen H, Pedersen L. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based observational study and case-control study. BMJ 2001; 322: 266-270.

38. Hemels M, Einarson A, Koren G, Lanctot K, Einarson T. Antidepressant use during pregnancy and the rates of spontaneous abortions: a meta analysis. Ann Pharmacother 2005; 39: 803-809.

39. Day N, Sambamoorthi U, Taylor P, Richardson G, Robles N, Jhon Y, Scher M, Stoffer D, Cornelius M and Jasperse D: Prenatal marijuana use and neonatal outcome. Neurotoxicol Teratol 1991; 13:329-334.

40. Qazi QH, Mariano E, Milman DH, Beller E and Crombleholme W: Abnormalities in offspring associated with prenatal marihuana exposure.

Dev Pharmacol Ther 1985; 8:141-148.

41. Bradley E, Hamilton-Fairley D. Managing miscarriage in early pregnancy assessment units.

Hosp Med 1998; 59:451-6.

42. Tummers P, Sutter D P, Dhont M. Risk of spontaneous abortion in singleton and twin pregnancies after IVF/ICSI. Human Reproduction 2003; 8: 1720-1723.

43. Wang J X, Norman J R, Wilcox A J. Incidence of spontaneous abortion among pregnancies produced by assisted reproductive technology.

Human Reproduction 2004; 19: 2: 272-277.

44. Hakim RB, Gray R H, Zacur H. Infertility and

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

early pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 5: 1510-1517.

Hassold T, Chiu D. Maternal age-specific rates of numerical chromosome abnormalities with special reference to trisomy. Hum Genet 1985; 70: 11-17.

Vieira LM, Goldberg TB, Sas Sve O, Doria AA. Abortion and miscarriage in adolescence: an epidemiology study. 2003.

Hemminki E, Forssas E. Epidemiology of miscarriage and its relation to other reproductive events in Finland. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 396-401.

Arber S, Lahelma E. Inequalities in women's and men’s ill health: Britain and Finland compared. Soc Sci Med 1993; 37:1055-68. Μαμόπουλος Μ, Φαρμακίδης Γ. Εμβρυομητρική Ιατρική, University Studio Press, 1996, Θεσσαλονίκη. Αγγουριδάκης Κ, Καρκαβέλας Γ, Οικονόμου Α. Στοιχεία Ειδικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής, University Studio Press, 1988, Θεσσαλονίκη.

Juan Rosai, Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Mosby, 2004, New York.

Kraus FT, Redline RW, Gersell DJ, Nelson DM, Dicke JM. Placental Pathology, ARP (American Registry of Pathology), AFIP (Armed Forces Institute of Pathology), 2004, Washington.

Horikoshi Y, Matsumoto H, Takatsu Y, Ohtaki T, Kitada Ch, Usuki S and Fujino M. Dramatic Elevation of Plasma Metastin Concentrations in Human Pregnancy: Metastin as a Novel Placenta-Derived Hormone in Humans, Discovery Research Laboratories I, Pharmaceutical Division,

Takeda Chemical Industries Ltd. (Y.H., H.M., Y.T., T.O., C.K., M.F.), Wadai, Tsukuba, Ibaraki 300-4293, Japan; and Department of Obstetrics and Gynecology,Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba (S.U.), Tennodai, Tsukuba, Ibaraki 2003; 305-8575, Japan.

54. Katagiri F, Tomita K, Oishi Sh, Takeyama M,

Γαληνός 55, 1

55.

56.

57.

58.

59.

60.

Fujii N. Establishment and clinical application of enzyme immunoassays for determination of luteinizing hormone releasing hormone and metastin., Plant J. 2006 Dec.; 20: 1718-1774.

Katagiri F, Nagai K, Kida A, Tomita K. Clinical significance of plasma metastin level in pancreatic cancer patients. Oncology Reports 2009; 21: 815-819.

Shoji S, Tang XY, Umemura S, Itoh J, Takekoshi S, Shima M, Usui Y, Nagata Y, Uchida T, Osamura RY, Terachi T. Metastin inhibits migration and invasion of renal cell carcinoma with overexpression of metastin receptor. European Urology 2009; 55: 441-449.

Reynolds RM, Logie JJ, Roseweir AK, McKnight AJ, Millar RP. A role for kisspeptins in pregnancy: Facts and speculations, Endocrinology Unit, Centre for Cardiovascular Sciences, Jennifer Brown Research Laboratory, MRC Human Reproductive Sciences Unit, University of Edinburgh, Queen’s Medical Research Institude, 47 Little France Crescent, Edinburgh EH 16 4TJ, and Receptor Biology Group, Division of Medical Biochemistry, University of Cape Town, 2009, South Africa 7925.

Zhang H, Long Q, Ling L, Gao A, Li H, Lin Q. Elevated expression of KiSS-1 in placenta of preeclampsia and its effect on trophoblast.

Reproductive Biology 2011; 11: 99-115. Φελεσάκης Ι. Συσχέτιση των επιπέδων μετα στίνης με τις επιπλοκές της αρχόμενης εγκυ μοσύνης. Διδακτορική Διατριβή. Θεσσαλονίκη 2011.

Madazli R, Bulut B, Tuten A, Aydin B, Demirayak G, Kucur M. First-trimester maternal serum

metastin, placental growth factor and chito triosidase levels in pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012 (Epub ahead of print).

61. Park DW, Lee SK, Hong SR, Han AR, KwakKim J, Yang KM. Expression of Kisspeptin and its receptor GPR54 in the first trimester tro-

62.

63.

64.

65.

66.

67.

31

phoblast of women with recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 2012; 67: 132-9.

Kavvasoglu S, Ozkan ZS, Kumbak B, Simsek M, Ilhan N. Association of kisspeptin -10 levels with abortus imminens: a preliminary study.

Arch Gynecol Obstet 2012; 285: 649-53.

Armstrong RA, Reynolds RM, Leask R, Shearing CH, Calder AA, Riley SC. Decreased serum levels of kisspeptin in early pregnancy associated with intra-uterine growth restriction and preeclampsia. Prenatal Diagn 2009; 29: 982-985.

Ramaesh T, Logie JJ, Roseweir AK, Milar RP, Wal ker BR, Hadoke PW, Reynolds RM. Kiss peptin-10 inhibits angiogenesis in human placental vessels ex vivo and endothelial cells in vitro. Endocrinology 2010; 151: 5927-5934.

Prentice LM, Klausen Chr, Kalloger S, Kobel M, McKinney S, Santos JL, Kenney Ch, Mehl E, Blake Gilks C, Leung P, Swenerton K, Huntsman DG and Aparicio S AJ. Kisspeptin and GPR54 immunoreactivity in a cohort of 518 patients defines favourable prognosis and clear cell subtype in ovarian carcinoma, Molecular Oncology and Breast Cancer Programm, British Columbia, 2007, Canada.

World Health Organization Classification of Tumors, Tumors of thw Breast and Female Genital Organs, IARC Press, 2003, Lyon.

Bilban M1,2,3, Ghaffari-Tabrizi N2, Hintermann E1, Bauer S5, Molzer S3, Zoratti Cr4, Malli R4, Sharabil A1, Hiden U2, Graier W4, Knofler M5, Andreae F2, Wagner O3, Quaranta V and Desoye G2. Kisspeptin-10, a Kiss-1/metastin-derived decapeptide is a physiological invasion inhi bitor of mprima ry human trophoblasts.

1Department of Cell Biology, The Scripps Research Institute, North Torrey Pines Road, La Jolla, 92037 CA, USA, 2Clinic of Obstretrics and Gynecology, Karl Franzens University Graz, Auenbruggerplatz 14, 8036 Graz, Austria, 3Institute for Laboratory Medicine, 5Clinic of obstetrics and Gynecology, University of Vien-

32

Ι Τσαντήλα και συν

na, Wahringer Gurtel 18-20, 1090 Vienna, Austria, 4Institute for Medical Biochemistry, KarlFranzens-University of Graz, Harrachgasse 21/ III, 8010 Graz, Austria.

68. Cho SG, Yi Z, Pang X, Yi T, Wang Y, Luo J, Wu Z, Li D, Liu M. Kisspeptin-10, a Kiss1-derived decapeptide, inhibits tumor angiogenesis by suppressing Sp1-mediated VEGF expression and FAK/Rho GRPase activation. Cancer Res 2009; 69: 7062-7070.

69. Qiao C, Cheng DL, Zhang SL, Wang CH, Lin QD. The role of Kiss-1 and matrix metalloproteinase-9 in regulation of invasion of tropho blast. Department of Obstretrics and Gynecology, Second Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China.

70. Bilban M, Ghaffari-Tabrizi N, Hintermann E, Bauer S. Molzer S, Zoratti C, Malli R, Sharabi A, Hiden U, Graier W, Knöfler M, Andreae F, Wagner O, Quaranta V, Desoye G. Kisspeptin10, a Kiss-1/metastin-derived decapeptide, is a physiological invasion inhibitor of primary human trophoblasts. Department of Cell Biology,

The Scripps Research Institute, North Torrey Pines Road, La Jolla, CA 92037, Eur J Endocrinol 2006; 155: S11-6 USA. 71. Terao Y, Kumano S, Takatsu Y, Hattori M, Nishimura A, Ohtaki T and Shintani Y. Expression of Kiss-1, a metastasis suppressor gene, in trophoblast giant cells of the rat placenta. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Gene Structure and Expression, Volume 1678, Issues 2-3, 25 May 2004, Pages 102=110, European Journal of Endocrinology 2006; 155 (1): 11-16.

Hμερομηνία υποβολής: 14-11-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 15-12-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσαντήλα Ι Τσιαπάνου 46 Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 55ος, τεύχος 1ο, σελ. 33-38, 2013

ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΗΣ ΚΟΙΝΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΛΟΓΩ ΣΥΝΘΛΙΠΤΙΚΗΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΣΕ ΑΓΟΡΙ 11 ΕΤΩΝ: (Περιγραφή περίπτωσης) Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Γ ΠΙΤΟΥΛΙΑΣ1, Κ ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Γ ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ, Χ ΝΑΛΜΠΑΝΤΙΔΟΥ2, Κ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ Α΄ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ. Γ.Ν.Θ. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ 1 ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. Γ.Ν.Θ. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» 2 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Γ.Ν.Θ. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το αρτηριακό τραύμα στην παιδική ηλικία είναι εξαιρετικά σπάνιο. Αναφερόμαστε σε αγόρι ηλικίας 11 ετών το οποίο υπέστη συνθλιπτική κάκωση της δεξιάς βουβωνικής χώρας συνέπεια πτώσης από το ποδήλατο. Η κλινική εικόνα του μικρού ήταν ενδεικτική μειωμένης αρτηριακής παροχής στο δεξιό κάτω άκρο και η διαγνωστική τεκμηρίωση έγινε με τη διενέργεια Doppler έγχρωμης ροής. Κατά τη διερεύνηση του τραύματος διαπιστώθηκε θρόμβωση της κοινής μηριαίας αρτηρίας σε μήκος 3,5 εκατοστών, με συνθλιπτική κάκωση του μυϊκού χιτώνα και διάσπαση του ενδοθηλίου της. Ακολούθησε εκτομή της θρομβωθείσας μοίρας της κοινής μηριαίας και αντικατάστασή της με φλεβικό μόσχευμα που ελήφθη από την τελική μοίρα της μείζονος σαφηνούς πριν την σαφηνομηριαία συμβολή. Η μετεγχειρητική πορεία του μικρού ασθενή ήταν ανεπίπλεχτη με άμεση βελτίωση της άρδευσης του δεξιού κάτω άκρου. Λέξεις κλειδιά: Κάκωση μηριαίας αρτηρίας, θρόμβωση, φλεβικό μόσχευμα, μείζων σαφηνής.

34

Ι Πατουλιάς και συν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το αγγειακό τραύμα είναι σπάνιο στη παιδική ηλικία καθώς αφορά το 0,25-3,7% (ΜΟ:1,4%) των παιδιών που εισάγονται συνέπεια κάκωσης στο νοσοκομείο ενώ στις Η.Π.Α. αναφέρονται ετησίως 5 περιστατικά παιδιών με αγγειακή κάκωση (1,2,3). Τα διατιτραίνοντα τραύματα αποτελούν το συχνότερο τύπο (31,8%), ακολουθούν τα συνθλιπτικά (29%) και οι πολλαπλές κακώσεις (25%) (1). Οι ιατρογενείς αγγειακές κακώσεις αφορούν το 1/3 του συνόλου των αγγειακών κακώσεων στη παιδική η λικία, ιδιαίτερα μέχρι τα 2 έτη ζωής (3,4). Τα διατιταίνοντα τραύματα διαγιγνώσκονται άμεσα ενώ τα συνθλιπτικά μπορεί να διαλάθουν κατά την αρχική διαγνωστική εκτίμηση (4). Τα συνθλιπτικά τραύματα ευθύνονται για την πρόκληση βαρύτερης και σύνθετης κάκωσης στο 40% των περιπτώσεων (2). Ο μηχανισμός της κάκωσης αφορά: ατυχήματα με μηχανάκι (60%), πτώση από ποδήλατο (20%) και πτώση από ύψος (20%). Η συχνότερη αγγειακή κάκωση αφορά τη μηριαία αρτηρία (25%) και ακολούθως την βραχιόνιο (22%) (3). Οι τύποι της αρτηριακής κάκωσης περιλαμβάνουν την ατελή διατομή, τη διάσπαση του αρτηριακού τοιχώματος, την ανάπτυξη ψευδοανευρύσματος ή αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας και τη θρόμβωση. Το ποδήλατο ευθύνεται για την πρόκληση 500.000 - διαφό ρου βαρύτητας - ατυχημάτων στις Η.Π.Α, ενώ στο 5-10 % πρόκειται για σοβαρούς τραυματισμούς.

Η τραυματική θρόμβωση της κοινής μηριαίας αρτηρίας συνέπεια συν θλιπτικής κάκωσης από τη χειρολαβή του ποδηλάτου κατά την πτώση του παιδιού, είναι σπανιότατη καθώς μόνο 4 ανάλογα περιστατικά έχουν περιγραφεί στη διεθνή βιβλιογραφία (5). ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Αγόρι 11 ετών υπέστη συνθλιπτική κάκωση της δεξιάς βουβωνικής χώρας συνέπεια πτώσης από το ποδήλατο. Η άμεση πλήξη προκλήθηκε από τη χειρολαβή του τιμονιού κατά την πτώση. Αντιμετωπίσθηκε αρχικά σε χειρουρ γική κλινική επαρχιακού νοσοκομείου με συρραφή των υπερκείμενων της μηριαίας αρτηρίας δομών, χωρίς να αξιολογηθεί η ενδεχόμενη αρτηριακή κά κωση. Τις επόμενες ώρες οι χειρουργοί διαπίστωσαν ότι το δεξιό κάτω άκρο είχε κλινικές ενδείξεις μειωμένης αρτηριακής παροχής και ακολούθησε διακομι δή του μικρού ασθενή στο νοσοκο μείο μας. Η κλινική εικόνα του μικρού ήταν ενδεικτική μειωμένης αρτηριακής πα ροχής του δεξιού κάτω άκρου -σε σύγκριση με το αριστερό κάτω άκρο- ωχρότητα, χαμηλότερη θερμοκρασία, μειωμένη μυική ισχύς, μικρότερη σκληρό τητα του ψηλαφούμενου σφυγμικού κύματος στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία και στη ραχιαία του ποδός. Η διαγνωστική τεκμηρίωση έγινε με τη διενέργεια Doppler έγχρωμης ροής στο οποίο διαπιστώθηκε η διακοπή της αιματικής ροής με παρουσία ενδοαυλικού θρόμ -

Γαληνός 55, 1

βου στην αρχική μοίρα της κοινής μηριαίας αρτηρίας, αμέσως κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου (Εικ. 1).

35

Ακολούθησε εκτομή της θρομβωθείσας μοίρας της κοινής μηριαίας και αντικατάσταση της με ανάστροφα το ποθετηθέν φλεβικό μόσχευμα που ελήφθη από την τελική μοίρα της μείζονος σαφηνούς πριν την σαφηνομηριαία συμβολή (Εικ. 5,6).

Εικ. 1: α) Απεικονίζεται ο θρόμβος εντός του αυλού της κοινής μηριαίας φλέβας. β) Κατά τον έλεγχο με Doppler διαπιστώνεται η διακοπή της αιματικής ροής.

Κατά την εγχειρητική διερεύνηση του τραύματος διαπιστώθηκε θρόμβωση της κοινής μηριαίας αρτηρίας σε μήκος 2,5 εκατοστών, με συνθλιπτική κάκωση του μυϊκού χιτώνα και διάσπαση του ενδοθηλίου (Εικ. 2,3,4).

Εικ. 2.

Εικ. 3.

Εικ. 5,6: Αποκατάσταση της συνέχειας της κοινής μηριαίας αρτηρίας με τη χρήση του φλεβικού μοσχεύματος. Στην εικόνα 6 η αποκατάσταση έχει ολοκληρωθεί.

Εικ. 4.

Εικ. 2: Το πρόσθιο τοίχωμα της κοινής μηριαίας με ένδειξη συνθλιπτικής κάκωσης. Εικ. 3: Μετά τη διάνοιξη του πρόσθιου τοιχώματος της κοινής μηριαίας αρτηρίας φαίνεται ο θρόμβος εντός του αυλού της. Εικ. 4: Μετά την αφαίρεση του θρόμβου φαίνεται η διάσπαση του ενδοθηλίου της κοινής μηριαίας αρτηρίας σε 3 μέρη.

36

Ι Πατουλιάς και συν

Η μετεγχειρητική πορεία του μικρού ασθενή ήταν ανεπίπλεχτη με άμεση βελτίωση της άρδευσης του δεξιού κάτω άκρου. Ο μικρός ασθενής έλαβε αντιθρομβωτική αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για 5 ημέρες και ακολούθως χορηγήθηκε ασπιρίνη 100 mg peros για 1 μήνα. Η μετεγχειρητική νοσηλεία διήρκησε 5 ημέρες. Ο ασθενής επανεξετάστηκε -κλινικά και απεικονιστικά- σε 1 και σε 6 μήνες και διαπιστώθηκε ότι το φλεβικό μόσχευμα ουσιαστικά είχε «αρτηριοποιηθεί». Σε 1 μήνα άρχισε να συμμετέχει στο μάθημα της φυσικής αγωγής χωρίς να παραπονεθεί για πόνο στο δεξιό κάτω άκρο ή για μειωμένη αντοχή. Η παρακολούθηση συνεχίζεται σε ετήσια βάση μέχρι τα 18 έτη της ζωής, για την αξιολόγηση της συμμετρικής ανάπτυξης των κάτω άκρων και της αρτηριακής άρδευσης του δεξιού κάτω άκρου σε μεταβαλλόμενες ανάγκες που προκύπτουν λόγω τόσο της σωματικής ανάπτυξης όσο της φυσικής άσκησης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η αντιμετώπιση του αγγειακού τραύματος της παιδικής ηλικίας απο τελεί επιστημονική πρόκληση λόγω των ιδιαιτεροτήτων που απορρεόυν από τα ιδιαίτερα δεδομένα της ανατομίας, της φυσιολογίας και της παθοφυσιολογίας όπως η μικρή διάμέτρος των αγγείων, η πτωχή υποστήριξή τους από τους γειτονικούς ιστούς, το μικρό πάχος του τοιχώματος, η τάση για ανάπτυξη αγγειόσπασμου σε κάκωση λόγω της ελαστι-

κότητας που διαθέτουν και τέλος ο μεγαλύτερος όγκος του κυκλοφορούντος αίματος ως προς σωματικό βάρος. Είναι φανερό ότι η αγγειακή κάκωση στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει μεγάλη απώλεια αίματος σε μικρό χρονικό διάστημα. Αυτό το γεγονός αντιρροπείται α) με την δυνατότητα παράτασης του αγγειόσπασμου -μέχρι 3 ώρες περίπουκαι β) με την ανακατανομή του κυκλοφορούντος αίματος ακόμη και σε απώλεια 25-40% του συνολικού του όγκου πριν μεταπέσει σε υποογκαιμική καταπληξία, κατάσταση που σε ενήλικες συμβαίνει με απώλεια 20% (του συνολικού όγκου αίματος). Συνέπεια της άμεσης πλήξης από τη χειρολαβή του τιμονιού του ποδηλάτου, η κοινή μηριαία αρτηρία συνεθλίβη ανάμεσα στο ηβικό φύμα και τη κεφαλή του μηριαίου οστού. Στα συνθλιπτικά αρτηριακά τραύματα είναι συ χνός ο αγγειόσπασμος της τραυματι σθεί σας αρτηρίας. Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της τραυματικής θρόμβωσης θεωρείται το Doppler έγχρωμης ροής (3). Αλλωστε η διενέργεια αρτηριογραφίας στα πλαίσια του διαγνωστικού ελέγχου ενός παιδιού με αρτηριακή κάκωση, έχει τον κίνδυνο πρόκλησης ή επέκτασης της θρόμβωσης στο 43% των περιπτώσεων (4,6). Δεν πρέπει όμως να χάνεται πολύτιμος χρόνος για τη διαγνωστική προσπέλαση της αρτηριακής κάκωσης και ιδιαίτερα για τον αποκλεισμό του αρτηριακού σπασμού ο οποίος σπάνια διαρκεί περισσότερες από 3 ώρες (3,4). Γενικά το χρονικό διάστημα της ισχαιμίας του κάτω άκρου

Γαληνός 55, 1

δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 6-8 ώρες ώστε να διασφαλίζεται η επιβίωση του. Λόγω της μικρής διάρκειας της ισχαιμίας του μέλους (<4 ώρες) δεν αναπτύχθηκε σύνδρομο διαμερισματοποίησης ή σύνδρομο επαναγγείωσης ( Haimovici) (7). Η αντιμετώπιση του αρτηριακού τραύματος μπορεί να γίνει με (1,2,4,7): 1) Αποκατάσταση της συνέχειας του αγγείου πρωτογενώς, εφόσον το μήκος της κάκωσης είναι μικρότερο των 2 εκατοστών.

2) χρήση αρτηριακού μοσχεύματος (κάτω υπογάστρια αρτηρία).

3) χρήση φλεβικού μοσχεύματος που λαμβάνεται από τη μείζονα σαφηνή ή την έσω σφαγίτιδα ή τη βασιλική φλέβα και τοποθετείται ανάστροφα.

4) χρήση συνθετικού μοσχεύματος (πολυτετραφλουοροαιθυλένιο-PTFE). Η χρήση ανεστραμμένου μοσχεύματος που λαμβάνεται από τη μείζονα σαφηνή φλέβα, πριν την εκβολή της στη σαφηνομηριαία συμβολή, θεωρείται ως αξιόπιστη και πλέον πρακτική λύση. Η χρησιμοποίηση προσωρινής αρτηριακής παράκαμψης (bypass shunting) για την διατήρηση της αρτηριακής άρδευσης του μέλους μέχρι την αποκατάσταση της βατότητας της τραυματισθείσας αρτηρίας ενδείκνυται όταν η ισχαιμία διαρκεί περισσότερο από 6-8 ώρες (8). Μια ιδιαιτερότητα στην αντιμετώπιση της αγγειακής κάκωσης στα παιδιά είναι η επιφύλαξη σχετικά με τη χρήση συνθετικού μοσχεύματος το οποίο

37

πρέπει να επιλέγεται ως έσχατη λύση (9). Αλλωστε δεν υπάρχει εμπειρία σχετικά με τη βιολογική συμπεριφορά του τόσο για την παραμονή της βατότητας όσο για την δυνατότητα κάλυψης των μεταβαλλόμενων αναγκών του αναπτυσσόμενου παιδιού στα πλαίσια της αρτηριακής παροχής (9).

ABSTRACT Patoulias I, Pitoulias G, Prodromou K, Feidantsis Th, Koutsoumis G, Nalmbantidou Ch, Kallergis K. Traumatic thrombosis of the common femoral ar tery due to blunt injury in an 11 year-old boy (case report). Galenus 2013; 55: 33-38.

Arterial trauma is extremely rare in childhood. This is a report of the case of an 11-year old boy with a blunt bicycle handlebar injury of the right inguinal region. He presented with decreased arterial blood flow of the right lower extremity diagnosed by color Doppler sonography. During trauma exploration, a 3.5cm long thrombosis of the common femoral artery was present with blunt injury of the muscular lining and interaction of the endothelial lining of the vessel. The thrombosed section was removed and replaced with a graft taken from the saphenous vein prior to the saphenofemoral junction. Post-operative period was uncomplicated and the arterial flow of the extremity showed immediate improvement.

38

Ι Πατουλιάς και συν

Key words: Femoral artery injury, vein graft, saphenous vein.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

Corneille MG, Gallup TM, Villa C et al: Pediatric vascular injuries: acute management and early outcomes. J Trauma -Injury Infection and Critical Care 2011; 70: 823-8. Αllison ND, Anderson CM, Shinil KS et al: outcomes of truncal vascular injuries in children. J Pediatr Surg 2009; 44:1958-64.

Mommsen P, Zerkey C, Hilderbrand F et al: Traumatic extremity arterial injury in children: epidemiolog, diagnostics, treatment and prognostic value of MESS. J Orthoped ic Surg and Research 2010; 5:25-32.

Kamhawy AH, Aty HA, Mursey M et al: Management of arterial trauma of pediatric extremities (a report on 30 patients). Tanta Med Scienes J 2006; 1: 58-69.

Sarfati MR, Galt SW, Treiman GS et al: Common arterial injury secondary to bicycle handlebar trauma. J Vasc Surg 2002; 35: 589-91.

6.

7.

8.

9.

Conrad MF, Patton JH, Parikshak M et al: evaluation of vascular injury in penetrating extremity trauma: angiographes stay home. Am Surg 2002; 68: 269-74.

Harris L, Hordines J: Major vascular injuries in the pediatric population. Annals of Vasc Surg 2003; 17: 266-9.

Hossny A: Blunt popliteal artery injury with complete lower limb ischemia: Is routine use of temporary intraluminal arterial shunt justified?

J Vasc Surg 2004; 36: 61-6.

Millas ZL, Dodson TF, Ricketts RR: Pediatric blunt trauma resulting in major arterial injuries.

Am Surg 2004; 70: 443-7.

Hμερομηνία υποβολής: 13-11-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 14-01-2013 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πατουλιάς Ι Χειρουργός Παίδων e-mail: patouliasjohn@gmail.com

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 55ος, τεύχος 1ο, σελ. 39-46, 2013

ΡΕΤΙΝΟΒΛΑΣΤΩΜΑ: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΣΥΓΧΡΟΝΩΝ ΔΕ ΔΟΜΕΝΩΝ Ν Μ ΚΟΣΜΑΣ, Κ Σ ΔΟΓΡΑΜΑΤΖΗΣ, Ν ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ - ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ 401 ΓΣΝΑ, ΑΘΗΝΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η μελέτη αυτή είναι μία ανασκόπηση των νεότερων δεδομένων της παγκόσμιας βιβλιογραφίας που αφορά το ρετινοβλάστωμα. Η αναζήτηση έγινε στη βάση δεδομένων PubMed για τον όρο «Retinoblastoma» στους τίτλους των άρθρων, καθώς και σε κορυφαία σύγχρονα συγγράμματα ογκολογίας. Το ρετινοβλάστωμα είναι κακοήθης, συγγενής όγκος του αμφιβληστροειδούς χιτώνα του οφθαλμού με νευροεξωδερμική προέλευση. Το 40% των περιπτώσεων είναι κληρονομικές και το 60% σποραδικές. Η γενετική συνιστώσα του όγκου και τα υπεύθυνα γονίδια έχουν εν πολλοίς ανακαλυφθεί. Υπάρχουν διάφορα πρότυπα επέκτασης του όγκου κατά συνέχεια ιστού αλλά και λεμφογενώς και σε απομακρυσμένες θέσεις. Η λευκοκορία είναι το πλέον πρώιμο κλινικό σημείο. Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση είναι η εξέταση του βυθού του οφθαλμού. Ωστόσο, για τη σταδιοποίηση χρησιμοποιούνται απεικονιστικές και άλλες μέθοδοι. Στόχος της θεραπείας σήμερα είναι να αποφευχθεί η εκπυρήνιση του οφθαλμού, αλλά και η ακτινοθεραπεία η οποία έχει συσχετισθεί με δευτεροπαθείς κακοήθειες. Ο μονήρης όγκος σε πρώιμα στάδια αντιμετωπίζεται με συνδυασμό χημειοθεραπείας και τοπικών μεθόδων. Η πρώιμη διάγνωση καθορίζει την πρόγνωση, με επιβίωση που μπορεί να ανέλθει μέχρι και 90%. Το ρετινοβλάστωμα, συνεπώς, είναι ένα πρότυπο όγκου για τον οποίο έχει γίνει εκτενής γονιδιακή διερεύνηση, αλλά και ο οποίος όταν διαγνωσθεί εγκαίρως αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά. Λέξεις κλειδιά: ρετινοβλάστωμα, παιδιατρικός όγκος, όγκος του οφθαλμού.

40

Ν Μ Κοσμάς και συν

Σκοπός της μελέτης - μέθοδος

Αιτιοπαθογένεια και γενετική

Η παρούσα ανασκόπηση έγινε με σκοπό να συγκεντρωθούν τα σύγχρονα δε δομένα που αφορούν το ρετινοβλά στωμα. Έγινε αναζήτηση στη βάση δεδομένων PubMed για τον όρο «Retinoblastoma» στον τίτλο των άρθρων καθώς και σε κορυφαία σύγχρονα συγγράμματα ογκολογίας και εκτενής ανάλυση των αποτελεσμάτων. Τα σημαντικότερα σημεία έγιναν μέρος του κειμένου της μελέτης και η βάση για τα συμπεράσματα που ακολουθούν.

Το ρετινοβλάστωμα είναι πρότυπο κακοήθους νεοπλασίας που προκαλείται από μεταλλάξεις ογκοκατασταλτικού γονιδίου (1) και πρότυπο κληρονομικού καρκίνου (3). Στις κληρονομικές μορφές (ποσοστό 40% συνολικά, 15% ετερόπλευροι όγκοι, 25% αμφοτερόπλευροι) απαιτούνται δύο διαδοχικές μεταλλάξεις: η πρώτη στο γεννητικό κύτταρο από το οποίο προκύπτει ο ανθρώπινος οργανισμός και η δεύτερη σε πρόδρομο σωματικό κύτταρο του αμφιβληστροειδούς (2). Κλη ρονομείται με τη μορ φή αυτοσωματι κού επικρατούντα χα ρακτήρα με υψηλή διεισδυτικότητα (7). Υπάρχουν κληρο νο μικές μορφές ρετινοβλαστώματος χωρίς προηγούμενο οικογενειακό ιστορικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις συμβαίνει denovo μετάλλαξη στα γεννητικά κύτταρα των γονέων, συχνότερα του πατέρα, ενώ υπάρχει και η περίπτωση αυτή να συμβεί κατά τα πρώιμα στάδια της εμβρυογένεσης οδηγώντας σε μωσαϊκισμό (6). Η μετάλλαξη εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 13q14 και αφορά το Rb1 ογκοκατασταλτικό γονίδιο, (8) που παράγει μία πυρηνική φωσφοπρωτεΐνη, την pRb (7). Εκτός από το ρετινοβλάστωμα, βλάβες του γονιδίου και της αντίστοιχης πρωτεΐνης εμφανίζονται σε οστεοσαρκώματα, μικροκυτταρικά καρκινώματα του πνεύμονα, καθώς και καρκίνους της ουρο δόχου κύστης, του μαστού και του προστάτη (4). Το Rb1 εκφράζεται, επίσης, σε φυσιολογικούς ανθρώπινους ιστούς, μεταξύ των οποίων ο εγκέφαλος,

Ορισμός Το ρετινοβλάστωμα είναι κακοήθης, συγγενής όγκος του αμφιβληστροειδούς χιτώνα του οφθαλμού (1) με νευροεξωδερμική προέλευση (2). Υπάρ χουν κληρονομικές (40%) και σποραδικές (60%) μορφές ρετινοβλαστώματος (3). Η σύγχρονη θεραπεία εξασφαλίζει υψηλά ποσοστά επιβίωσης (4,5), με μεγάλη, όμως, επίπτωση δευτεροπαθών κακοηθειών στις κληρονομικές μορφές (6). Επιδημιολογία Αποτελεί το 2% των παιδικών νεοπλασιών (2). Η επίπτωσή του ανέρχεται σε 1:20.000 (7). Μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 2 έτη, ενώ δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα μεταξύ των δύο φύλων (3). Ο όγκος είναι αμφοτερόπλευρος στο 20-30% των περιπτώσεων, (2) ενώ συχνοί είναι και οι πολυ εστιακοί όγκοι (1).

Γαληνός 55, 1

Εικ. 1. Η λευκοκορία είναι το πιο πρώιμο σημείο του ρετινοβλαστώματος.

ο νεφρός, η ωοθήκη, ο σπλήνας, το ήπαρ, ο πλακούντας και ο αμφιβληστροειδής (2). Εμπλέκεται ουσιαστικά στη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου ρυθμίζοντας τη μετάβαση από τη φάση G1 στη φάση S (7). Περιστασιακά, παρα-

41

τη ρούνται σε συνδυασμό με ρετινο βλάστωμα μικροεγκεφαλία, μικροφθαλμία, σκελετικές και ουροποιογεννητικές ανωμαλίες (2). Στις σποραδικές μορφές, αμφό τερα τα αλληλόμορφα γονίδια Rb1 ενός συγκεκριμένου κυττάρου του αμφιβληστροειδούς απενεργοποιούνται από σωματικές μεταλλάξεις (9). Γενικώς, είναι σπάνιο συμβάν και οι ασθενείς αυτοί έχουν ένα μονήρη όγκο ο οποίος εκδηλώνεται αργότερα από τους αντίστοι χους κληρονομικούς (1). Σήμερα είναι γνωστό ότι το ρετινοβλάστωμα αναπτύσσεται ως αποτέλε-

Εικ. 2. Ενδοφυτικώς επεκτεινόμενο ρετινοβλάστωμα.

42

Ν Μ Κοσμάς και συν

Εικ. 3. Εξωφυτικώς επεκτεινόμενο ρετινοβλάστωμα.

σμα μιας πιο σύνθετης αλληλεπίδρασης και άλλων ρυθμιστικών του κυτταρικού κύκλου γονιδίων με διαταραγμένη έκφραση. Μετά την απώλεια του Rb1 κατά την ανάπτυξη του αμφιβληστροειδούς, ενεργοποιείται ένας μηχανισμός «ογκοεπιτήρησης» με συμμετοχή των γονιδίων Arf, MDM2, MDMX και του p53 (1). Δίνεται, ακόμη, σημασία και σε επιγενετικούς ογκογενετικούς μηχανισμούς (10). Επίσης, ενώ η απενεργοποίηση του Rb1 είναι αναγκαίο γεγονός για την ογκογένεση στον αμφιβληστρο ειδή, αυτό δε συμβαίνει σε άλλους ιστούς στους οποίους το γονίδιο επίσης εκφράζεται (7).

Επέκταση του όγκου Διακρίνονται τέσσερις τύποι επέκτασης του όγκου: εξωφυτικός, από τον αμφιβληστροειδή αποκολλώντας τον και επεκτεινόμενος προς την υπό το χιτώνα περιοχή, ενδοφυτικός, προς το υαλοειδές σώμα, εντός του οποίου επιπλέουν σφαίρες προερχόμενες από τον όγκο, μικτός και διάχυτος διηθητικός (3). Το ρετινοβλάστωμα μπορεί να εξαπλωθεί προς το χοριοειδή χιτώνα, το ηθμοει δές πέταλο του σκληρού, το ο πτι κό νεύρο και μέσω του υπαραχνοει δούς χώρου προς το ΚΝΣ. Απομακρυσμένες

Γαληνός 55, 1

43

Εικ. 4. Πολύ μικρές βλάβες. Περίπτωση κληρονομικού ρετινοβλαστώματος σε νεογνό. Προγραμματίστηκε -κατά τρεις εβδομάδες πρόωρος- τοκετός και διενεργήθηκε φωτοπηξία, οδηγώντας σε πλήρη καταστροφή των όγκων.

μεταστάσεις είναι δυνατό να παρατηρηθούν στους λεμφαδένες, το μυελό των οστών, τα οστά, το ήπαρ και σπανίως στους πνεύμονες (2). Διάγνωση Στα περισσότερα παιδιά το πρώτο σημείο είναι η λευκοκορία (αντανάκλαση δίκην «οφθαλμού γάτας»). Άλλα συμπτώματα και σημεία περιλαμβά νουν στραβισμό, ανισοκορία και απώλεια όρασης (3). Κατά τη βυθοσκόπηση ο όγκος συνήθως βρίσκεται στην πριονωτή περιφέρεια, συχνά με υαλοειδείς αιμορραγίες και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς (2). Εξέταση της κορικής ανταύγειας συνιστάται για όλα τα νεογνά, βρέφη και παιδιά, (11,12) ενώ α κόμη υψηλότερη ευαισθησία επιτυγ χάνεται με φαρμακευτική μυδρίαση και εξέταση και της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς (13). Η διάσωση του οφθαλμού απαιτεί διάγνωση πριν από το στάδιο της λευκοκορίας, όπως αποδεικνύεται από τις περιπτώσεις οικογε νειών με ιστορικό ρετινοβλαστώματος,

στις οποίες γίνεται γενετική και κλινική παρακολούθηση (14). Το υπερηχοτομογράφημα και η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της επέκτασης του όγκου στον οφθαλμικό κόγχο, το οπτικό νεύρο και το ενδοκράνιο. Για τη διάγνωση των μεταστάσεων χρησιμοποιούνται ο έλεγχος του ΕΝΥ και του μυελού των οστών, το σπινθηρογράφημα οστών και η ακτινογραφία θώρακος (2). Θεραπεία Στόχος της θεραπείας είναι να διατηρηθεί η όραση χωρίς να τεθεί σε κίνδυνο η ζωή του παιδιού (8). Πολλές φορές, γίνεται προσπάθεια να αποφευχθεί η εκπυρήνιση του οφθαλμού, αλλά και η ακτινοθεραπεία (15,16). Στα προχωρημένα στάδια ετερόπλευρου όγκου η εκπυρήνιση είναι απαραίτητη, ενώ σε αμφοτερόπλευρο όγκο εκπυρηνίζεται ο πλέον προσβεβλημένος οφθαλμός και ο όγκος που παραμένει αντιμετωπίζεται με άλλες μεθόδους (8). Ενίοτε είναι δυ-

44

Ν Μ Κοσμάς και συν

νατό να διατηρηθούν και οι δύο οφθαλμοί με χρήση χημειοθεραπείας (2). Ομοίως, χωρίς εκπυρήνιση, αλλά με συνδυασμό συστηματικής χημειοθεραπείας και τοπικών οφθαλμικών θεραπειών αντιμετωπίζεται και ο μονήρης όγκος στα πρώιμα στάδια (15,16,17). Χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται και σε εξωοφθαλμικώς επεκτεινόμενους όγκους ή μεταστάσεις (2). Άλλες μέθοδοι είναι η τοπική αύξηση της θερμοκρασίας του ιστού, η ακτινοθεραπεία, η Laserφωτοπηξία για μικρούς όγκους, η κρυοθεραπεία ή η εμφύτευση ραδιενεργών στοιχείων (3, 8).

Συμπεράσματα Το ρετινοβλάστωμα είναι ένα πρότυπο όγκου για τον οποίο έχει γίνει εκτενής γονιδιακή διερεύνηση, αλλά και ο οποίος όταν διαγνωσθεί εγκαίρως αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά. Για το μέλλον παραμένουν ανοικτά τα ζητήματα της καταλληλότερης θεραπείας, ιδιαίτερα όσον αφορά τη διάσωση του προσβεβλημένου οφθαλμού αλλά και της ενδεχόμενης ειδικής (γονιδιακής) θεραπείας, εφόσον η αιτιοπαθογένεια του ό γκου είναι γνωστή στις κληρονομικές και σποραδικές μορφές.

Πρόγνωση ABSTRACT Η πρώιμη διάγνωση καθορίζει την πρόγνωση, όσον αφορά την επιβίωση και την πιθανότητα διάσωσης του οφθαλ μού (5). Με την κατάλληλη θερα πεία η επιβίωση ανέρχεται στο 90% (9). Σε αμφοτερόπλευρους όγκους, ο κίνδυνος δευτεροπαθούς κακοήθειας είναι 11-13% (2), εκ των οποίων πολλοί προκύπτουν εντός του πεδίου της ακτινοθεραπείας, εφόσον αυτή έχει εφαρμοσθεί (4,6). Πρόκειται κυρίως για οστεοσαρκώ ματα (αύξηση κινδύνου κατά 500 φορές), ραβδομυοσαρκώματα, σαρκώματα του ιγμορείου άντρου, μελανώματα και άλλες κακοήθειες. Οι επιζώντες της σποραδικής μορφής του ρετινοβλαστώματος δεν παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης δευτεροπαθούς κακοήθειας (18).

Kοsmas NM, Dogramatzis KS, Tsou kalas N. Retinoblastoma: A review of current data. Ga lenus 2013; 55: 3946.

This study is a review of the current data concerning retinoblastoma.

We searched PubMed database for the term «Retinoblastoma» in the title of the papers, as well as modern Oncology textbooks of world recognition. Retinoblastoma is a malignant, congenital tumor of the eye's retina with a neuroectodermal origin. 40% of the cases are inherited while 60% are radical. The genetic components of the tumor and the responsible genes have been discovered. There are several models for the tumor's spread to nearby tissues, to lymph nodes and distant locations. Leu-

Γαληνός 55, 1

kocoria is the earliest clinical sign and fundoscopy is the gold standard examination for diagnosis. However, for the staging, imaging and other studies are used as well. Today's treatment is targeted on retaining the eye and avoiding radiation therapy, which has been correlated with secondary malignancies. The solitary early-stage tumor is treated with a combination of chemothe rapy and local treatments. Early diagnosis guarantees a good outcome, with survival rates up to 90%. Retinoblastoma, therefore, is a model tumor for which an extensive genetic rese arch has been done, and which if diagnosed early is treated successfully.

Key words: retinoblastoma, pediatric tumor, eye tumor.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

DeVita V, Lawrence T, Rosenberg S, Weinberg R, DePinho R. DeVita, Hellman, and Rosenberg's cancer: principles & practice of oncology (8th ed.). Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 2035-2036.

Imbach P, Kuhne T, Arceci R. Pediatric Oncology: A Comprehensive Guide. Berlin. SpringerVerlag; 2006: 171-176.

Balmer A, Zografos L, Munier F. Diagnosis and current management of retinoblastoma. Oncogene 2006; 25: 5341-5349.

Yu CL, Tucker M, Abramson D, Furukawa K, et al. Cause-specific mortality in long-term survivors of retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 581-591.

Butros L, Abramson D, Dunkel I. Delayed diag-

12.

13.

45

nosis of retinoblastoma: Analysis of degree, cause, and potential consequences. Pediatrics 2002; 109(3): E45.

Chuand EY, Chen X, Tsai M, Yan H, et al. Abnormal gene expression profiles in unaffected parents of patients with hereditary-type retinoblastoma. Cancer Res 2006; 66(7): 3428-3433.

DiCiommo D, Gallie BL, Bremner R. Retinoblasto ma: the disease, gene and protein provide critical leads to understand cancer. Semin Cancer Biol 2000; 10(4): 255-269.

MacPherson D, Dyer MA. Retinoblastoma: from the two-hit hypothesis to targeted chemotherapy. Cancer Res 2007; 67(16): 7547-7550.

Divan A, Lawry J, Dunsmore IR, Parsons MA, Royds JA. p53 and p21waf-1 expression correlates with apoptosis or cell survival in poorly differentiated, but not well-differentiated, retinoblastomas. Cancer Res 2001; 61(7): 3157-3163.

Choy KW, Lee TC, Cheung KF, Fan DS, Lo KW, et al. Clinical implications of promoter hypermethylation in RASSF1A and MGMT in retinoblastoma. Neoplasia 2005; 7(3): 200-206.

Red reflex examination in infants. Section on Oph thalmology.American Academy of Pedia trics. Pediatrics 2002; 109(5): 980-981.

American Academy of Pediatrics; Section on Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology And Strabismus, American Academy of Ophthalmology, American Association of Certified Orthoptists. Red reflex examination in neonates, infants, and children. Pediatrics 2008; 122(6): 1401-1404.

Li J, Coats DK, Fung D, Smith EO, Paysse E. The detection of simulated retinoblastoma by using

red-reflex testing. Pediatrics 2010; 126(1): e202207.

14. Abramson DH, Beaverson K, Sangani P, Vora RA, Lee TC, Hochberg HM, et al. Screening for retinoblastoma: presenting signs as prognosticators of patient and ocular survival. Pediatrics 2003; 112(6 Pt 1): 1248-1255.

46

Ν Μ Κοσμάς και συν

15. Friedman DL, Himelstein B, Shields CL, Shields JA, Needle M, Miller D, et al. Chemoreduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma. J ClinOncol 2000; 18(1): 12-17.

16. Beck MN, Balmer A, Dessing C, Pica A, Munier F. First-line chemotherapy with local treatment can prevent external-beam irradiation and enucleation in low-stage intraocular retinoblastoma. J ClinOncol 2000; 18(15): 2881-2887.

17. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, Merchant TE, Billups CA, Shah N, et al. Treatment of intraocular retinoblastoma with vincristine and carboplatin. J ClinOncol 2003; 21(10): 2019-2025.

18. Kleinerman RA, Tucker MA, Tarone RE, Abram-

son DH, Seddon JM, Stovall M, et al. Risk of new cancers after radiotherapy in long-term survivors of retinoblastoma: an extended followup. J ClinOncol 2005; 23(10): 2272-2279.

Hμερομηνία υποβολής: 24-11-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 09-03-2013 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσουκαλάς Ν Γεννηματά Ν. 10-12, Αμπελόκηποι Τ.Κ. 11524 - Αθήνα

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 55ος, τεύχος 1ο, σελ. 47-57, 2013

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟ SALMONELLA ENTERICA SSP ARIZONAE ΣΕ ΚΟΡΙΤΣΙ ΗΛΙΚΙΑΣ 2 ΕΤΩΝ. Π ΣΙΑΣΙΟΣ, Μ ΡΗΓΚΟΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΘΕΣ ΣΑ ΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η λοίμωξη του ανθρώπου από Salmonella enterica ssp arizonae είναι ασυνήθιστη, ωστόσο αρκετές περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης από τον παραπάνω παθογόνο μικροοργανισμό έχουν αναφερθεί σε ανοσοκατασταλμένους κυρίως ασθενείς. Οι λοιμώξεις από Salmonella enterica ssp arizonae σε ανθρώπους έχουν περιγραφεί λεπτομερώς στις νοτιοδυτικές περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής, καθώς και στο Μεξικό, ενώ στην Ευρώπη μόνο λίγα περιστατικά έχουν αναφερθεί. Εμείς παρουσιάζουμε την περίπτωση γαστρεντερίτιδας από Salmonella enterica ssp arizonae σε ένα νεαρό κορίτσι, με παράλληλη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για αναφορά παρόμοιων λοιμώξεων από το συγκεκριμένο παθογόνο μικροοργανισμό. Λέξεις κλειδιά: Salmonella enterica, γαστρεντερίτιδα, ερπετά.

Παρουσίαση περιστατικού Στα εξωτερικά ιατρεία της παι διατρικής κλινικής του νοσοκομείου μας προσήλθε κοριτσάκι 2 ετών με ναυτία, έμετο, κοιλιακή δυσφορία και διαρροϊκές κενώσεις. Κατά την κλινική εξέταση, διαπιστώθηκαν αυξημένοι εντερικοί

ήχοι και ήπια ευαισθησία κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση του επιγαστρίου. Ο εργαστηριακός έλεγχος που ακολούθησε είχε ως εξής: γενική αίματος: WBC= 12,240K/μl (Π=28%, Λ=57%, Μ=4%, Ε=3%), Hgb=13g/dl και PLT=339.000/ μl, βιοχημικές εξετάσεις: ουρία=20mg/ dl, σάκχαρο=103mg/dl, Κ=4mmol/L,

48

Π Σιάσιος και συν

Να=138mmol/L, SGPT=20mg/dl. Η οροαντίδραση Widal ήταν αρνητική, ενώ η γενική ούρων δεν παρουσίασε παθολογικά ευρήματα. Η ασθενής τέθηκε σε υποστηρικτική αγωγή με φυσιολογικό ορό και υδρική δίαιτα, ενώ συγχρόνως, καλλιέργειες αίματος και κοπράνων για Sallmonella spp, Shigella spp, Yersinia spp, Campylobacter spp και εντεροαιμορραγικά E.coli στάλθηκαν στο εργαστήριό μας. Η παρασιτολογική εξέταση των κοπράνων με μικροσκόπηση δεν αποκάλυψε την παρουσία πρωτοζώων ή ελμίνθων. Τη δεύτερη ημέρα νοσηλείας στην καλλιέργεια κοπράνων αναπτύχθηκε ένα λακτόζη αρνητικό βακτηρίδιο με ταυτόχρονη παραγωγή H2S, το οποίο κατά το βιοχημικό έλεγχο που ακολούθησε δεν παρήγαγε ούτε ουρεάση, και επομένως δεν μπορούσε να διασπάσει την ουρία, ούτε ινδόλη από την τρυπτοφάνη, ενώ στο Kligler iron agar διασπούσε τη γλυκόζη, αλλά όχι τη λακτόζη, με ταυτόχρονη παραγωγή H2S και αερίου. Στη συνέχεια έγιναν συγκολλήσεις με πολυδύναμους anti-O και anti-H ορούς και μετέπειτα ταυτοποίηση και έλεγχος ευαισθησίας με τη βοήθεια του αυτόματου συστήματος Vitek 2. Το μικρόβιο ταυτοποιήθηκε ως Salmonella enterica ssp arizonae και ήταν ευαίσθητο στα αντιβιοτικά του πίνακα 1. Ο ανοσολογικός έλεγχος που ακολούθησε δεν αποκάλυψε οποιασδήποτε μορφής ανοσο λογική ανεπάρκεια της ασθενούς. Η ασθενής, λόγω της καλής κλινικής της κατάστασης, δεν έλαβε φαρμακευτική αγωγή και βελτιώθηκε σταδιακά με ελάττωση των διαρροϊκών κενώσεων. Οι καλ-

λιέργειες κοπράνων που στάλθηκαν έξι ημέρες μετά την εισαγωγή της στην παιδιατρική κλινική ήταν αρνητικές. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η σαλμονέλλα είναι ευθύ βακτήριο με διαστάσεις 0,7-1,5Χ 2,0-5,0 μm, Gram(-), τυπικό μέλος της οικογένειας των εντεροβακτηριακών (Le Minor, 1984). Σύμφωνα με τους Le Minor και Popoff (1987) ο όρος Salmonella αναφέ ρεται στο γένος του μικροοργανι σμού που περιλαμβάνει δύο είδη: τη Salmonella enterica και τη Salmonella bongori. Η Salmonella enterica διαιρείται σε έξι υποείδη: enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae και indica. Οι μικροοργανισμοί του ανωτέρω γένους είναι παθογόνα που προκαλούν ένα ευρύ φάσμα νόσων σε ανθρώπους και ζώα, συμπεριλαμβανομένων οικόσιτων και άγριων θηλαστικών, ερπετών, πτηνών και εντόμων. Οι λοιμώξεις από Salmonella spp στον άνθρωπο προκαλούνται από την κατανάλωση μολυσμένου φαγητού και νερού, την άμεση επαφή με μολυσμένες επιφάνειες καθώς και την έκθεση σε μολυσμένο περιβάλλον και ζώα. Στους ανθρώπους, η σαλμονέλλωση παρουσιάζει ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, από μια απλή αυτοπεριοριζόμενη γαστρεντερίτιδα μέχρι διεισδυτικές λοιμώξεις που μπορεί να οδηγήσουν σε σηψαιμία. Ασυμπτωματικές λοιμώξεις μπορεί επίσης να εμφανιστούν. Η μικροβιαιμία από σαλμονέλλα καθώς και οι άλλες επιπλοκές της νό-

Γαληνός 55, 1

49

Πίνακας 1 Αντιβιοτικά

Ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (MIC), μg/mL

Ευαισθησία

Amikacin

≤2

A

Amoxicillin/Clavulanic acid

≤2

E

Ampicillin

≤2

A

Cefotaxime

≤1

E

Cefoxitin

≤4

A

Ceftazidime

≤1

E

Cefuroxime

4

A

Cephalothin

≤2

A

Ciprofloxacin

≤0,25

E

Gentamicin

≤1

A

Piperacillin/Sulbactam

≤2

A

Tetracycline

≥16

E

Tobramycin

≤1

A

≤20

E

Trimethoprin/Sulfamethoxazole

σου παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα, όπως καρκίνος, λευχαιμία, αιματολογικές διαταραχές, ανοσοκαταστολή, θεραπεία με κορτικοστεροειδή κ.ά. (1). Η γαστρεντε ρίτιδα από σαλμονέλλα είναι συχνή σε ασθενείς με AIDS, των οποίων η ευ αισθησία στις σαλμονέλλες αποδίδεται στο σημαντικό ρόλο που παίζει η κυτταρική ανοσία στην αντιμετώπιση της νόσου. Η νόσος στους ανωτέρω ασθενείς είναι σοβαρή και χαρακτηρίζεται από άτυπη εμφάνιση, διασπορά της λοίμωξης, μικροβιαιμία και υποτροπή.

Η Salmonella enterica ssp arizonae περιγράφηκε από τους Caldwell και Ryerson, το 1939 (2) και ονομάστηκε Salmonella dar-es-salaam (από την αφρικα νική πόλη που απομονώθηκε). Στη συνέχεια, αναταξινομήθηκε ως Arizona hinshawii, Salmonella arizonae, Salmonella choleraesuis subsp. arizonae και τελικά S.enterica susp.arizonae το 2002. Αρχικά θεωρούνταν παθογόνο των ερπετών, σήμερα όμως γνωρίζουμε ότι τα ερπετά είναι ασυμπτωματικοί φορείς του συγκεκριμένου μικροοργανισμού και πιθανόν μολύνονται μέσω μολυσμέ-

50

Π Σιάσιος και συν

νου νερού, φαγητού ή εδάφους (3). Τα ερπετά μπορεί να είναι φορείς περισσότερου του ενός είδους σαλμονέλλας και η έκκριση του μικροβίου μπορεί να είναι διαλείπουσα (4). Τα φίδια αποτελούν την πλέον συχνή δεξαμενή του μικροβίου, το οποίο αποικίζει το γαστρεντερικό τους σωλήνα σε ποσοστό 78,8% (5). Η πρώτη αναφορά λοίμωξης του ανθρώπου από Salmonella enterica ssp arizonae έγινε το 1944 (J.M.Croop, B. Shapino, G.Alpert, J.M.Campos and W. Zarod, Letter, Pediatr. Infect. Dis. 3: 188,1984), ενώ το 1963 περιγράφηκε περιστατικό σαλμονέλλωσης προκα λού μενης από χελώνες ως κατοικίδιο (6). Η πιο κοινή λοίμωξη από Salmo nella enterica ssp arizonae στον άνθρωπο είναι η γαστρεντερίτιδα (7), η οποία σε ποσοστό 73% παρουσιάζεται στους 3 πρώτους μήνες μετά την έκθεση στο παθογόνο (8). Η γαστρεντερίτιδα είναι παρόμοια με εκείνη που προκαλούν οι μη τυφοπαρατυφικές σαλμονέλλες ή ελάσσονες σαλμονέλλες (οι υπόλοιποι ορότυποι των σαλμονελλών πλην S. typhi, S. paratyphi A,B,C), απαιτεί περίοδο επώασης από 2-48 ώρες και χαρα κτηρίζεται από την παρουσία πυρετού, πονοκεφάλου, κοιλιακού πόνου, εμέτου και διάρροιας. Τα κόπρανα είναι υδαρή και άφθονα, συχνά με πρόσμειξη αίματος και βλέννης (Croop et al, letter), ενώ η πιθανότητα αφυδάτωσης, λόγω του διαρροϊκού συνδρόμου, είναι αυξημένη. Η διάρκεια των συμπτωμάτων κυμαίνεται από 24 ώρες έως 12 ημέρες και στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν αυτόματα χωρίς τη λήψη φαρ-

μακευτικής αγωγής. Η Salmonella enterica ssp arizonae είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί παρά τα ευδιάκριτα βιοχημικά της χαρακτηριστικά που περιλαμβάνουν την ικανότητα χρήσης του μαλονικού, τη ρευστοποίηση της πηκτής και την αδυναμία ανάπτυξης παρουσία KCN. Η απομό νωση της Salmonella enterica ssp arizonae από τα κόπρανα είναι δύσκολη επειδή μερικά είδη της ζυμώνουν τη λακτόζη εντός 48 ωρών (περίπου το 15%) και μπορούν να χαρακτηρισθούν για το λόγο αυτό ως μη παθογόνα (9). Παρόλα αυτά η παρουσία H2S, που συχνά συνοδεύει την ανάπτυξή της, είναι ένας σημαντικός διαγνωστικός παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπόψιν κατά την εξέταση ρουτίνας της καλλιέργειας κοπράνων (10,11). Το είδος της σαλμονέλλας που απομονώθηκε στο εργαστήριό μας δε ζύμωσε τη λακτόζη κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ωρου, οπότε και ταυτοποιήθηκε περαιτέρω ως είδος σαλμονέλλας. Ωστόσο, θα ήταν συνετό, ιδίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς που πα ρουσιάζονται με διάρροια και πυρετό, τα δυνητικά παθογόνα μικρόβια να αναγνωρίζονται εφόσον αυτό είναι δυνατόν με τη χρήση διαθέσιμων εμπορικών κιτ αναγνώρισης ή αυτοματοποιημένων συστημάτων, όπως είναι το Vitek 2 (12). Τα τελευταία χρόνια η αυξανόμενη χρήση των ερπετών ως κατοικίδια έχει οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας μόλυνσης του ανθρώπου από Salmonella enterica ssp arizonae (13). Η εντερίτιδα ή συστηματική λοίμωξη από

Γαληνός 55, 1

Salmonella enterica ssp arizonae έχει περιγραφεί σε ασθενείς που διαμένουν στις νότιες περιοχές των ΗΠΑ (14), ενώ στην Ευρώπη είναι λιγότερο συχνή με μερικές μόνο περιπτώσεις που ανα φέρονται στη βιβλιογραφία (12,15-26). Στις ΗΠΑ, αναφέρονται ετησίως 93.000 περιπτώσεις σαλμονέλλωσης που σχετίζεται με ερπετά (7% του συνόλου των σαλμονελλώσεων), ενώ η επίπτωση των λοιμώξεων από τη Salmonella enterica ssp arizonae συνεχώς αυξάνει, εξαιτίας κυρίως του αυξανόμενου αριθμού ιδιοκτητών ερπετών. Από το 1991 έως το 2001, ο αριθμός των ιδιο κτη τών στις ΗΠΑ, έχει διπλασιασθεί, φθάνοντας το 1,7 εκατομμύρια, περίπου το 3% των αμερικανικών νοικοκυριών (27,28). Την ίδια αύξηση παρουσιάζουν οι ιδιοκτήτες ερπετών και στις ευρωπαϊκές χώρες, με χαρακτηριστικό παράδειγμα τη Γερμανία, στην οποία εισή χθησαν πάνω από μισό εκατομμύριο ερπετά, μόνο μέσω του αεροδρομίου της Φρανκφούρ της, το 2007 (29). Στη Σουηδία είναι αξιοσημείωτη η αύξηση των περιστατικών σαλμονέλλωσης που σχετίζεται με ερπετά (RAS - reptile associated Sal monellosis), μετά την είσοδο της χώρας στην ΕΕ, οπότε και υπήρξε μια χαλάρωση των νόμων που αφορούσαν την εισαγωγή εξωτικών ερπετών ως κατοικίδια (30). Πολλά περιστατικά λοίμωξης από Salmonella enterica ssp arizonae έχουν αναφερθεί στην περιοχή των συνόρων μεταξύ ΗΠΑ και Μεξικού, τα οποία σχετίζονται με τη χρήση προϊόντων κροταλία (κάψουλες από σκόνη συνθλιμμέ -

51

νου και αποξηραμένου κροταλία) ως μέρος εναλλακτικής ιατρικής θεραπείας (14). Αυτή είναι μια κοινή Μεξικανική παραδοσιακή φαρμακευτική αγωγή. Οι συγκεκριμένες κάψουλες είναι εύκολα διαθέσιμες στο Μεξικό χωρίς συνταγογράφηση (14). Οι περισσότερες διεισδυτικές λοιμώξεις από Salmonella enterica ssp arizonae έχουν αναφερθεί σε νεαρούς ασθενείς (ιδίως νεογνά) ή σε ασθενείς με υπο κείμενη νόσο όπως αγγειΐτιδες από κολλαγονώσεις, κακοήθεια, μεταμόσχευση οργάνου ή λοίμωξη από HIV (31). Στους ανωτέρω ασθενείς η εξά λει ψη του μικροοργανισμού είναι πιο δύσκολη και απαιτείται η παρατεταμένη λήψη αντιβιοτικής αγωγής (>14 ημέρες) (12), ενώ σπανίως αναφέρονται και θανατη φόρα περιστατικά (28). Σε μια μελέτη που έγινε στη Γαλλία σχετικά με οστεοαρθρικές λοιμώ ξεις από Salmonella enterica ssp arizonae, από το 1944 έως το 2008, αναγνωρίσθηκαν δύο ομάδες ασθενών με υψηλό κίνδυνο λοίμωξης από το ανωτέρω παθογόνο: τα παιδιά κάτω από 5 ετών (26,1%) και ασθενείς με χρόνια προβλήματα (82,6%), εκ των οποίων 47,8% λάμβανε χρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή (16). Η δρεπανοκυτταρική αναιμία, εξάλλου, αποτελεί γνωστό προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση οστεοαρθρικών λοιμώξεων από σαλμονέλλα (32). Για την αποφυγή λοιμώξεων από τη Salmonella enterica ssp arizonae το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Center of Disease Control and

52

Π Σιάσιος και συν

Πίνακας 2. Συστάσεις του CDC για την αποφυγή μετάδοσης ειδών Σαλμονέλλας από τα ερπετά στον άνθρωπο.* Οι ιδιοκτήτες καταστημάτων πώλησης κατοικίδιων, οι φορείς παροχής υγείας και οι κτηνίατροι θα πρέπει να ενημερώνουν τους ιδιοκτήτες κατοικίδιων-ερπετών σχετικά με τους δυνητικούς κινδύνους σαλμονέλλωσης. Τα άτομα που φροντίζουν τα ερπετά ή καθαρίζουν τα κλουβιά τους θα πρέπει πάντοτε να πλένουν καλά τα χέρια τους με άφθονο νερό και σαπούνι. Θα πρέπει επίσης να αλλάζουν το ρουχισμός τους μετά την επαφή με τα ερπετά, ιδίως εάν πρόκειται να έρθουν σε επαφή με παιδιά κάτω των 5 ετών ή ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Κατά τη διάρκεια της φροντίδας των ερπετών, απαγορεύεται η κατανάλωση φαγητού ή νερού και το κάπνισμα. Τα άτομα που παρουσιάζουν αυξημένες πιθανότητες νόσου από σαλμονέλλωση σχετιζόμενη με ερπετά (παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών ή ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς) θα πρέπει να αποφεύγουν την επαφή με ερπετά ή αντικείμενα που έχουν μολυνθεί από τα ερπετά. Οικογένειες που έχουν ως μέλη τους παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών ή ανοσοκατασταλμένους ασθενείς δεν θα πρέπει να διατηρούν ερπετά ως κατοικίδια. Επίσης, οικογένεια που περιμένει παιδί θα πρέπει να απομακρύνει τα ερπετά που διατηρεί ως κατοικίδια, πριν τη γέννηση του παιδιού. Απαγορεύεται η χρήση ερπετών ως κατοικίδια σε παιδικούς σταθμούς και κέντρα παιδικής φροντίδας. Δεν επιτρέπεται τα ερπετά-κατοικίδια να κυκλοφορούν ελεύθερα εκτός του χώρου φύλαξής τους. Τα ερπετά-κατοικίδια δε θα πρέπει να διατηρούνται στην κουζίνα ή σε χώρους παρασκευής τροφίμων προς αποφυγή μόλυνσης των τροφών. Οι νεροχύτες της κουζίνας δε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για το πλύσιμο των ερπετών, των κλουβιών τους ή των σκευών που χρησιμοποιούνται για την τροφή και το νερό τους. Εάν χρησιμοποιούνται οι νεροχύτες του μπάνιου για τον ανωτέρω σκοπό, θα πρέπει να πλένονται επιμελώς με χλωρίνη.

* www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5249a3.htm

Prevention - CDC) έχει εκδώσει οδηγίες για το σωστό χειρισμό των κατοικίδι ων ερπετών, οι οποίες αναφέρονται στον πίνακα 2. Κατά την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με τη χρήση της βάσης δεδομένων του Pub Med, βρήκαμε 17 άρθρα από το 1992 έως το 2011 σχετικά με λοί-

μωξη από Salmonella enterica ssp αrizonae στην Ευρώπη, που παρουσιάζονται στον πίνακα 3. Οι περιπτώσεις λοίμωξης από Salmonella enterica ssp arizonae στην Ευρώπη σχετίζονται ως επί το πλείστον με έκθεση στα ερπετά, νεαρή ηλικία (παιδιά <5 ετών) και υποκείμενη νόσο,

Τουρκία Αγγλία Ισπανία

Foster, 2005 [20]

Salavert, 2002 [21]

Δεν αναφέρθηκε (1)

Ιρλανδία

Ozdemir, 2006 [19]

Δεν αναφέρθηκε (2)

Γερμανία

Ερπετά

Άγνωστο

Λαχανικά μολυσμένα με απορρίμματα χελώνας

Φίδι

Φίδια (2 ασθενείς)

Ερπετά (οι περισσότεροι ασθενείς)

Φίδια (3 ασθενείς)

Φίδι

Ερπετά (2 ασθενείς), δεν αναφέρθηκε (1 ασθενής)

Άγνωστη

Πιθανή έκθεση

Κοιλιακό απόστημα (1) Κτηνίατρος

Γαστρεντερίτιδα (1)

Σήψη (1)

Ενδοκαρδίτιδα (1)

Δεν αναφέρθηκε (16)

Ολλανδία

Ελλάδα

Δεν αναφέρθηκε (3)

Starakis,2007 [18]

Σηπτική αρθρίτιδα (1)

Βέλγιο

Άγνωστος (3)

Bertrand, 2008 [17]

Αγγλία

Aiken,2010 (15)

Γαστρεντερίτιδα (1)

Τύπος λοίμωξης (αριθμός περιπτώσεων)

Schneider, 2009 [16] Γαλλία

Ιταλία

Χώρα

Di Bella, 2011 (12)

Αναφορά (πρώτος συγγραφέας/ έτος)

Πύον

Κόπρανα

Αίμα

Αίμα

Δεν αναφέρθηκε

Δεν αναφέρθηκε

Δεν αναφέρθηκε

Δεν αναφέρθηκε

Αρθρικό υγρό

Δεν αναφέρθηκε

Κόπρανα

Δείγμα

Παχυσαρκία

Νεαρή ηλικία

AIDS

Δρεπανοκυτταρική αναιμία, 2παθής αιμοχρωμάτωση

Νεαρή ηλικία

Νεαρή ηλικία (1 ασθενής), άγνωστο (1 ασθενής)

Δεν αναφέρθηκε

Νεαρή ηλικία (2 ασθενείς), αιμοδιάλυση (1 ασθενής)

Νεαρή ηλικία

Δεν αναφέρθηκε

Αγαμμασφαιριναιμία

Ανοσολογικό υπόβαθρο

Πίνακας 3. Περιπτώσεις λοίμωξης από Salmonella enterica ssp arizonae στην Ευρώπη.

Γαληνός 55, 1 53

49% των λοιμώξεων εμφανίστηκαν σε βρέφη και παιδιά

Ιταλία

Αγγλία

Αγγλία

Αγγλία (66 περιπτώσεις από 1966-1990)

Carfagna, 1998[23]

Sanyal, 1997 [3]

Buck, 1997 [25]

Hall, 1992 [26]

Αίμα (2), κόπρανα (66) Ταξίδι (23), χελώνες (2), φίδια (11) Εντερίτιδα (11), ασυμπτωματικοί (6), άγνωστο (3)

Νεαρή ηλικία

Ιταλία Carfagna, 1998[23] Galie,1997 [24]

Κόπρανα Ερπετά (φίδι) Γαστρεντερίτιδα (1)

Νεαρή ηλικία, σ. Netherton's Φίδια Γαστρεντερίτιδα (1)

Ιταλία

Κόπρανα

Ταξίδι στο εξωτερικό Δείγματα βιοψίας εγκεφάλου και πνευμόνων Σηπτικό shock (1)

ΧΛΛ

Ταξίδι στο εξωτερικό Αίμα Σοβαρή σήψη (1)

Ιδιοπαθής CD4+ λεμφοπενία

Ταξίδι στο εξωτερικό Περικαρδιακό υγρό Περικαρδίτιδα (1)

ΧΝΑ υπό αιμοδιάλυση

Π Σιάσιος και συν

Catani, 2002 [22]

Αναφορά (πρώτος συγγραφέας/ έτος)

Χώρα

Τύπος λοίμωξης (αριθμός περιπτώσεων)

Πιθανή έκθεση

Δείγμα

Ανοσολογικό υπόβαθρο

54

δηλαδή με περιπτώσεις ανά λογες με αυ τές που συναντώ νται στη Νότια και Κεντρική Αμερική. Αξίζει να σημειωθεί ότι στη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασί λειο μεταξύ 1966 και 1990, τρεις ασθενείς είχαν νοσήσει από Salmonella enterica ssp arizonae λόγω πρόσφατου ταξιδιού τους στην Ελλάδα, ενώ 12 λοιμώξεις από το συγκεκριμένο μικρόβιο οφείλονταν σε κατανάλωση μολυσμένου φαγητού και με τα ξύ αυτών 7 πε ρι πτώσεις σε κατανά λω ση ενός παραδο σιακού τυριού που παρασκευάζεται στην κεντρική Ιταλία (26). Στην Ελλάδα μέχρι τώρα είχε περιγραφεί μία περίπτωση λοίμωξης από Salmonella enterica ssp arizonae (18) και το περιστατικό που περιγράφουμε είναι το δεύτερο. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η επίπτωση της λοίμω ξης από Salmonella enterica ssp arizonae στους ανθρώπους πιθανόν υποεκτιμάται εξαιτίας κυρίως του γεγονότος ότι τα συμπτώματα που προκαλεί είναι ήπια, οπότε δεν ακολουθείται περαιτέρω εργα στη ριακή διερεύνηση. Η ακριβής διά γνωση της λοίμωξης από Salmonella enterica ssp arizonae αποτελεί μια πρόκληση για τους

Γαληνός 55, 1

κλινικούς ιατρούς, οι οποίοι θα πρέπει να τη συμπεριλαμβάνουν στη διαφορική διάγνωση ασθενών με σήψη και σοβαρή γαστρεντερίτιδα, που έχουν ιστορικό επαφής με ερπετά ή κατανάλωσης σκευασμάτων από κρέας ερπετών (κάψουλες φιδιών). Τα παιδιά, όπως και οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο να νοσήσουν από Salmonella enterica ssp arizonae, παρουσιάζοντας διεισδυτικές λοι μώξεις που μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλο κές, όπως η μηνιγγίτιδα και η σηψαιμία (33). Γι' αυτό το λόγο είναι απαραίτητη η λήψη εκτεταμένου και σωστού ιστορικού σε αυτές τις περιπτώσεις (διερεύνηση επαφής με ερπετά, βρώση ύπο πτων τροφών). Επίσης, θα ήταν σκόπιμο σε περιπτώσεις όπου απομονώνεται η Salmonella enterica ssp αrizonae, να διερευνάται από τους κλινικούς ιατρούς η περίπτωση ανεπάρκειας του ανοσιακού συστήματος του ασθενή. Παράλληλα, η κατοχή ερπετών ως κατοικίδιων θα πρέπει να αποθαρρύνεται, ιδίως σε οικογένειες που έχουν παι διά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών. Στην Ελλάδα, αν και έχουν περιγραφεί δύο περιπτώσεις λοίμωξης από Salmonella enterica ssp αrizonae, ο πιθανός τρόπος μετάδοσης του παθογόνου μικροοργα νι σμού παραμένει ασαφής, οπότε χρειά ζεται περαιτέρω επιδημιολογική επιτήρηση.

enterica ssp arizonae in a two-year-old girl. Galenus 2013; 55: 47-57.

Human infection by Salmonella enterica ssp arizonae is unsual, though there are some cases of serious infection from the microorganism, in im munocompromised primarily patients/ population. Infections by Salmonella enterica ssp arizonae are reported and studied in detail in south-western regions of the USA, as well as in Mexico, while in Europe a few cases only are found to be reported.

We introduce a case-study of gastroenteritis caused in a two-year-old Greek girl by Salmonella enterica ssp arizonae. We also review the scientific reports available to date, regarding similar infections caused by the same infectious factor.

Keywords: Salmonella enterica, gastroenteritis, reptiles.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

ABSTRACT 4.

Siassios P, Rigkos M. A case-report of gastroenteritis caused by Salmonella

55

5.

Georgilis K, Prifti H, Kostis E, PetrocheilouPaschou V. Clinical and Microbiologic aspects of nontyphi salmonella bacteremia in adults.

Infect Dis Clin Pract 1997; 6: 396-400.

Caldwell ME, Ryerson DL. Salmonellosis in certain reptiles. J Infect Dis 1939; 65: 242-245.

Sanyal D, Douglas T, Roberts R. Salmonella infection acquired from reptiles: Arch Dis Child 1997; 77:345-346.

Anonymous. Reptilian Salmonellosis (Editorial).

Lancet 1981; ii: 130-131.

Harbermalz D, Pietzsch O. Identification of ari-

56

Π Σιάσιος και συν

zona bacteria: a contribution to the problem of sal monella infection among reptiles and am phibians in a zoological garden. Zentbl Bakteriol 1973; 225: 323-342.

6. Communicable Diseases Center. Salmonella surveillance report 1963; 10: 22-24. Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia.

7. Libby SJ, Lesnik M, Hasegava P, Kurth M, Belcher C, Fierer J, Guiney DG. Characterization of spv locus in Salmonella enteric serovar Arizona. Infect Immune 2002; 70: 3290-3294.

8. Waterman SH, Juarez G, Carr SJ, Kilman L. Salmonella Arizona infection associated with ingestion of rattlesnake folk medicine. Am J Public Health 1990; 80: 286-289.

9. Weiss SH, Blaser MJ, Paleologo FP, Black RE, McWhorter AC, Asbury MA, et al. Occurrence and distribution of serotypes of the Arizona subgroup of Salmonella strains in the United States from 1967 to 1976. J Clin Microbiol 1986; 23: 1056-1064.

10. Edwards PR, Chemy WB, Bruner DW. Further study on coliform bacteria serologically related to genus Salmonella. J Infect Dis 1943; 73: 229238.

11. Winn W, Allen SD, Allen S, Janda W, Koneman EW, Schreckenberger PC, Procop GW, Woods GL; Koneman's Color Atlas and Textbook of Dia gnostic microbiology. 6 th edition, Baltimore, MD: Lippincot Williams & Wilkins; 2006.

12. Di Bella S, Capone A, Bordi E, Johnson E, Mus so M, Topino S, et al. Salmonella enteric ssp arizonae infection in a 43- year old Italian man with hypoglobulinemia: a case report and re view of the literature. J Med Case Reports 2011; 5:323.

13. Bhatt BD, Zuckerman MJ, Foland JA, Polly SM, Marwah RK. Disseminated Salmonella infection associated with rattlesnake meat ingestion. Am J Gastroenterol 1989; 84: 433-435.

14. Casner PR, Zuckerman MJ. Salmonella arizon-

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

ae in patients with AIDS along the U.S.A. Mexican border. N Engl J Med 1990; 323: 198199.

Aiken AM, Lane C, Adak GK. Risk of Salmonella infection with exposure to reptiles in England, 2004-2007. Euro Surveill 2010; 15:19581.

Schneider L, Ehlinger M, Stanchina C, Giacomelli MC, Gicquel P, Karger C, Clavert JM. Sal monella enteric subsp. arizonae bone and joints sepsis. A case report and literature re view. Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95: 237-242.

Editorial team, Bertrand S, Rimhanen-FInne R, Weil FX, Rabsh W, Thornton L, Perevoscikovs J, van Pelt W, Heck M. Salmonella infections associated with reptiles: the current situation in Europe. Euro Surveill 2008; 13: 18902.

Starakis I, Siagris D, Karatza C, Solomou H, Bassaris H. Endocarditis due to Salmonella enteric subsp. arizonae in a patient with sickle cell disease: a case report and review of the literature. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets 2007;7:199-204.

Ozdemir D, Sahin I, Sencan I. Salmonella arizonae bacteraemia in a Turkish patient with AIDS but no history of contact with reptiles.

Scand J Infect Dis 2006; 2008: 237-238.

Foster N, Kerr K. The snake in the grass - Salmonella arizonae gastroenteritis in a reptile handler. Acta Paediatr 2005; 94: 1165-1166.

Salavert M, Navarro V, Roig P. Purulent pericarditis due to Salmonella enteric subsp. arizonae.

Enferm Infect Microbiol Clin 2002; 20: 47-49.

Catani M, De Milito R, Intrieri F, Fidente D, M Venditti, G Manili, et al. Systemic Salmonella

Arizona infection: description of a rare surgical case. Minerva Chir 2004; 59: 75-78.

23. Carfagna P, Brandimarte C, Bianco G, Galie M, Paris A, Venditti M. Systemic Salmonella arizonae infections in patients with a deficiency of cell-mediated immunity. A report of 2 cases and a review of the literature. Recent Prog Med 1998;

Γαληνός 55, 1

89: 632-636.

24. Galie M, Cassone M, Ausiello C, Serra P. Idiopathic CD4+ T-lymphocyte deficiency: the clinical evolution of a case. Ann Ita Med Int 1997; 12: 233-237.

25. Buck JJ, Nicholls SW. Salmonella Arizona enterocolitis acquired by an infant from a pet snake.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 248-249.

26. Hall ML, Rowe B. Salmonella arizonae in the United Kingdom from 1966 to 1990. Epidemiol Infect 1992; 108: 59-65.

27. Mermin J, Hoar D, Angulo FJ. Iguanas and Salmonella marina infection in children: a refle ction of increasing incidence of reptile- associated Salmonellosis in the United States. Pediatrics 1997;99:399-402.

28. Centers of disease control and prevention (CDC).

Reptile associated Salmonellosis - selected states 1998-2002. MMWR 2003; 52: 1206-1209.

29. National Reference Center for Salmonella and Shigella. Annual report on Human Salmonella and Shigella in Belgium 2006, Institute of Public Health. Available from: http://www.bacterio. iph.fgov.be/reporting/reports.

30. De Jong B, Andersson Y, Ekdahl K. Effect of regulation end education on reptile-associated Sal-

57

monellosis. Emerg Infect Dis 2005; 11: 398-403.

31. Hoag JB, Sessler CN. A comprehensive review of disseminated Salmonella Arizona infection with an illustrative case presentation. South Med J 2005; 98: 1123-1129.

32. Aklay A, Deneufbourg J. Osteo-arthrite septigue de hanche a Salmonella. A propos d' une observation chez un patient de 16 ans immunologique ment normal. Rev Chir Orthop 1993; 79: 131-134.

33. Makin G, Abu-Harb M, Finn A, Patridge S. Salmonella Durban in an infant. Lancet 1996; 348: 200.

Hμερομηνία υποβολής: 22-02-2013 Ημερομηνία έγκρισης: 18-03-2013 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Σιάσιος Π Γρηγορίου Ε' 7Α, Πυλαία Τ.Κ. 555 35, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ email: kossobaros@yahoo.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 55ος, τεύχος 1ο, σελ. 58-65, 2013

Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΚΑΙ ΤΡΙΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ. ΤΑΣΟΣ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ασθενείς ευρισκόμενοι σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) και υποβαλλόμενοι σε χρόνια αιμοκάθαρση, παρουσιάζουν υπερπλασία (διάχυτη ή οζώδη) όλων των παραθυρεοειδών αδένων με επακόλουθη υπερέκκριση παραθορμόνης. Η κατάσταση αυτή χερακτηρίζεται ως Δευτεροπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός (ΔΥΠ). Τα συνηθέστερα συμπτώματα, οφειλόμενα στη νεφρική οστεοδυστροφία που αναπτύσσουν αυτοί οι πάσχοντες, είναι: οστικά άλγη, αυτόματα κατάγματα πλευρών, αφόρητος κνησμός, μυική αδυναμία και διαταραχές του ψυχισμού (κατάθλιψη ή αγχώδης νεύρωση). Πολλοί εξ αυτών υποβάλλονται σε νεφρική μεταμόσχευση που τους απαλλάσσει από την κλινική συμπτωματολογία. Ωστόσο, ικανό ποσοστό (γύρω στο 30%) των μεταμοσχευθέντων εξακολουθεί να ταλαιπωρείται από τη συνεχιζόμενη παρουσία της οστεοδυστροφίας και την εμμένουσα υπερασβεστιαιμία, παρά την καλή λειτουργία του μοσχεύματος. Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται ως Τριτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός (ΤΥΠ) και χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Ε πιβάλλεται η διενέργεια ολικής παραθυρεοειδεκτομής και αυτο μεταμόσχευση παραθυρεοειδικού ιστού βάρους περίπου 50mg. Λέξεις κλειδιά: Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, Νεφρική οστεοδυστροφία, Ολική παραθυρεοειδεκτομή.

Γαληνός 55, 1

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως Δευτεροπαθής Υπερπαραθυ ρεο ειδισμός (ΔΥΠ) χαρακτηρίζεται η διάχυτη ή/και οζώδης υπερπλασία των κυττάρων όλων των παραθυρεοειδών αδένων, που παρατηρείται επί ασθενών τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) με αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή και έκκριση παραθορμόνης. Αιτία της υπερπλασίας είναι η χρόνια απώλεια ασβεστίου κατά την αιμοκάθαρση στην οποία υποβάλλονται αυτοί οι ασθενείς (1). Όλοι οι πάσχοντες από ΧΝΑ εμφανίζουν αλλοιώσεις ΔΥΠ, αλλά αξιόλογη κλινική συμπτωματολογία ανα πτύσσουν οι μισοί και μόνο ποσοστό 510% εξ αυτών παρουσιάζουν βαριά οστεοδυστροφία που επιβάλλει τη διε νέργεια παραθυρεοειδεκτομής. Έχει μεγάλη σημασία, για τους θεράποντες γιατρούς, να γνωρίζουν το γεγονός αυτό γιατί διαφορετικά θα στείλουν για παρα θυρεοειδεκτομή ασθενείς με περιο ρισμένη νόσο και τα αποτελέσματα της εγχείρησης θα είναι πολύ πτωχά (2). Ο όρος «νεφρική οστεοδυστρο φία» περιλαμβάνει τις ειδικές μυοσκελετικές αλλοιώσεις που οφείλονται στη διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου. Η παθογένεια της διαταραχής αυτής αποδίδεται στην ελαττωμένη απορρόφηση του ασβεστίου από το έ ντερο και στην περιορισμένη διακίνησή του εκ των οστών, με αποτέλεσμα την εμφάνιση υπασβεστιαιμίας και την πρόκληση δευτεροπαθούς υπερπλασίας και υπερλειτουργίας όλων των παραθυρεο-

59

ειδών αδένων.Στη δημιουργία της διαταραχής αυτής φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο το γεγονός ότι επί ΧΝΑ ο νεφρός χάνει την ικανότητα που έχει να υδροξυλιώνει την 25-υδροξυχοληκαλ τσιφερόλη σε 1,25-διυδροξυχοληκαλ τσιφερόλη που θεωρείται η ενεργός μορφή της βιταμίνης D. Έτσι, παρατηρείται έλλειψη βιταμίνης D που, σε συνδυασμό με τη χρόνια υπασβεστιαιμία και την κατακράτηση του φωσφόρου, δημιουργούν τις συνθήκες ανάπτυξης ΔΥΠ (1,3). Τα συνηθέστερα συμπτώματα των πασχόντων είναι: οστικά άλγη, κατάγματα πλευρών, αφόρητος κνησμός, μυϊκή αδυναμία και διαταραχές του ψυχισμού (κατάθλιψη ή αγχώδης νεύρωση) (1,3,4). Ο οστικός πόνος εμφανίζεται στο 80% των ασθενών και εντοπίζεται στη θωρακική και την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στα κάτω άκρα και είναι ιδιαίτερα ενοχλητικός κατά τη νύκτα. Τα κατάγματα των πλευρών είναι αυτόματα και μπορεί να επέλθουν με τον βήχα ή το φτάρνισμα. Εξάλλου, ελαφρά κάκωση συχνά προκαλεί κατάγματα μακρών οστών. Ο κνησμός παρατηρείται στο 64% των πασχόντων και μπορεί να ποικίλλει σε ένταση από ελαφρός μέχρι αφόρητος, είναι πιο ενοχλητικός κατά τη νύκτα και συχνά ξυπνάει τον πάσχοντα και τον αναγκάζει «να ματώνει» από το ξύσιμο. Η μυϊκή αδυναμία είναι χαρα κτηριστική και γίνεται ιδιαίτερα αντιληπτή στον τετρακέφαλο μηριαίο μυ, ενώ οι ψυχικές εκδηλώσεις δεν είναι

60

Τάσος Αηδονόπουλος

τόσο συχνές όσο επί πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (ΠΥΠ). Εξάλλου, κλινικά σημεία που εμφανίζονται συχνά επί ΔΥΠ είναι οι ε πασβεστώσεις των μαλακών μορίων κατά προτίμηση γύρω από τους αγκώνες, τους ώμους και τα χέρια περιαρθρικώς. Παράλληλα αναπτύσσονται επασβεστώσεις επί των αγγείων, συχνότερα επί των μικρών αρτηριών των δακτύλων, ενώ σπανίως μπορεί να παρατηρηθούν επασβεστώσεις στους πνεύμονες και σε άλλα όργανα. Τα φαινόμενα αυτά, όπως και τα εύκολα κατάγματα είναι επακόλουθα της αφαλάτωσης (και απομετάλωσης) του σκελετού που μπορεί να φθάσει μέχρι πλήρους αποδιοργάνωσης του σκελετού και να εμφανιστεί η κλινική και ακτινολογική εικόνα της ινώδους κυστικής οστείτιδας (osteitis fibrosa cystica). Επισημαίνεται πως ο ακτινογραφικός έλεγχος όλων των οστών είναι απαραίτητος και, ενίοτε, καθίσταται αναγκαία η διενέργεια βιοψίας οστού όχι μόνο για να επιβεβαιώσει την ινώδη κυστική οστείτιδα, αλλά και για να αποκλείσει την πα ρουσία της οστικής νόσου αλουμι νίου που προκαλείται από τη χρόνια αιμοδιύλιση και συμβάλλει στην εμφάνιση οστεοπενίας και οστεομαλακίας που παρατηρούνται σε χρονίως αιμοδιυλιζόμενους ασθενείς (2). Τα βιοχημικά ευρήματα από την εξέταση του αίματος ασθενών με ΔΥΠ δεν είναι τόσο χαρακτηριστικά, όσο επί ΠΥΠ. Ωστόσο, βοηθούν στη διάγνωση της νόσου εφόσον αξιολογηθούν σωστά (1,3,5): Το ασβέστιο του ορού βρίσκε-

ται συνήθως στα φυσιολογικά επίπεδα ή είναι ελαφρώς αυξημένο γύρω στα 11,5% mg, ενώ ο φωσφόρος είναι πάντοτε αυξημένος και τιμές γύρω στα 68% mg θεωρούνται συνήθεις. Έτσι, το γινόμενο των τιμών Ca και P είναι σε όλους τους πάσχοντες υψηλό (CaxP μεγαλύτερο του 40) γεγονός που είναι ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του ΔΥΠ και αποτελεί απόλυτη ένδειξη παραθυρεοειδεκτο μής. Η αλκαλική φωσφατάση του ορού μπορεί να βρίσκεται στα φυσιο λογικά επίπεδα (στις ήπιες μορφές της νόσου) ή να είναι αυξημένη η τιμή της (από 400 μέχρι 1200 διεθνείς μονάδες) στις βαριές μορφές. Η παραθορμόνη του ορού (και ιδιαίτερα το C κλάσμα της) βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι τιμές είναι σαφώς μεγαλύτερες εκείνων που παρατηρούνται επί ΠΥΠ (1,4,5). Οι περισσότεροι των πασχόντων εκ ΔΥΠ μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντηρητική αγωγή που περιλαμβάνει δίαιτα πτωχή σε φωσφόρο και πλούσια σε ασβέστιο, καθώς και τη χορήγηση αφενός παραγόντων που παρεμποδίζουν την απορρόφηση του φωσφόρου από το έντερο (όπως το υδροξύλιο του αργυλίου) και αφετέρου χορήγηση α σβεστίου από του στόματος με ή χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση βιταμίνης D. Ωστόσο, αρκετοί (5-28%) των πασχόντων από ΔΥΠ θα οδηγηθούν αργά ή γρήγορα σε παραθυρεοειδεκτομή και η επιλογή τους θα γίνει με αυστηρά κριτήρια, αφού οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι αυστηρές και σαφώς καθορισμένες (2,5,6):

Γαληνός 55, 1

1. Αυξημένο γινόμενο των τιμών Ca και P του ορού (CaxP < 40) 2. Υψηλά επίπεδα παραθορμόνης του ορού 3. Βαριά νεφρική οστεοδυστροφία με αποδιοργάνωση του σκελετού 4. Έντονες οσταλγίες που δυσκολεύ ουν τη ζωή των πασχόντων 5. Αφόρητος, μη ελεγχόμενος, κνησμός 6. Επασβεστώσεις μαλακών μορίων, οργάνων ή/και αγγείων 7. Υπερασβεστιαιμία, όταν και όπου υπάρχει. Η διενέργεια προληπτικής παραθυρεοειδεκτομής επί ασθενών που προγραμματίζονται για νεφρική μεταμό σχευση δεν ενδείκνυται, αλλά αν η εγχείρηση κριθεί αναγκαία μπορεί να γίνει το πρώτο τρίμηνο μετά τη μεταμόσχευση. Η προεγχειρητική αγωγή των ασθενών με ΧΝΑ και ΔΥΠ περιλαμβάνει αιμοδιύλιση την παραμονή της εγχεί ρησης και επανάληψη της αιμοδιύλισης μετά 48ωρο (μετεγχειρητικώς), ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας οφειλομένης στον ηπαρινισμό του πάσχοντος (1,5). Ο τύπος της εγχείρησης που ε φαρμόζεται είναι είτε η υφολκή παραθυρεοειδεκτομή δηλ. αφαίρεση 3½ παραθυρεοειδών αδένων με διαφύλαξη του μισού με ακέραια την αγγείωσή του, είτε η ολική παραθυρεοειδεκτομή με αυ τομεταμόσχευση παραθυρεοειδικού ιστού βάρους περίπου 50mg. Ανεξαρτήτως είδους εγχείρησης, πρέπει να αναγνωριστούν και οι 4 παραθυρεοειδείς αδένες, κάτι που δεν είναι δύσκολο αφού

61

οι υπερπλαστικοί και υπερτροφικοί αδένες του ΔΥΠ αναγνωρίζονται εύκολα από τον έμπειρο και εξοικειωμένο, σε τέτοιες εγχειρήσεις, χειρουργό. Η θέση εμφύτευσης του αυτομοσχεύματος επιλέγεται μεταξύ του στερνοκλειδομα στοειδούς μυός που είναι μέσα στο εγχειρητικό πεδίο και των μυών του αντιβραχίου που επιτρέπουν τον μετεγχειρητικό λειτουργικό έλεγχο του μοσχεύματος με αιμοληψία και προσδιορισμό της παραθορμόνης ορού, χωριστά από κάθε αντιβράχιο (5,6). Η ήπια μετεγχειρητική υπασβε στιαιμία που παρατηρείται σχεδόν κατά κανόνα, μπορεί εύκολα να διορθωθεί με αύξηση του ασβεστίου στο υγρό της αιμο διύλισης, αλλά και με ταυτόχρονη συμπληρωματική χορήγηση,από του στόματος, ασβεστίου με ή χωρίς βιταμόνη D (1,2,5). Ο τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΤΥΠ), περιγράφηκε (2) για πρώτη φορά το 1963 από τον St. Goar και αναφέρεται ως εμμένων ΔΥΠ και υπερασβεστιαιμία που παρατηρούνται επί ασθενών μετά επιτυχή νεφρική μεταμόσχευση. Τέτοιου τύπου υπερασβεστιαιμία, που κυμαίνεται από 11μέχρι 13% mg, παρουσιάζεται στο 30% των μεταμοσχευθέντων ενώ ένδειξη για χειρουργική διόρθωση υπάρχει μόνο σε ποσοστό 10% εξ αυτών, οι οποίοι παρα πονούνται για μη υποχώρηση των προ της μεταμόσχευσης συμπτωμάτων (3,4). Ο ΤΥΠ εμφανίζεται σε τρεις ομά δες ασθενών με ΔΥΠ που υποβλή θηκαν σε νεφρική μεταμόσχευση (1-3):

62

Τάσος Αηδονόπουλος

Η 1 η ομάδα αφορά σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επιτυχή νεφρική μεταμόσχευση και, παρά ταύτα, εμφανίζουν υπερασβεστιαιμία (Ca ορού άνω των 11mg %) εμμένουσα πέραν του ενός έτους. Η 2η ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς που το Ca ορού επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα τους πρώτους μήνες μετά τη μεταμόσχευση, αλλά η υπερασβεστιαιμία τους υποτροπιάζει μετά ένα χρόνο γεγονός που επιβάλλει τη διενέργεια παραθυρεοειδεκτομής. Εδώ συμπεριλαμβάνεται μικρή υποομάδα που απαρτίζεται από ασθενείς στους οποίους το Ca ορού παραμένει στα φυσιολογικά επίπεδα τα 3-4 πρώτα χρόνια μετά τη μεταμόσχευση και, στη συνέχεια, ανέρχεται αλόγιστα ώστε να απαιτεί χειρουργική διόρθωση. Η 3η ομάδα αφορά σε μικρό αριθμό ασθενών που αναπτύσσουν βαριά υπερασβεστιαιμία αμέσως μετά τη μεταμόσχευση και παρουσιάζουν απόλυτη ένδειξη προς εγ χεί ρηση κατά τους πρώτους τρεις μή νες. Αν και έχει υποστηριχθεί ότι η υπερασβεστιαιμία έχει δυσμενή επίδραση στη λειτουργικότητα του μεταμο σχευθέντος νεφρού δημιουργώντας ή όχι «καταστροφική» νεφρασβέστωση, δεν φαίνεται να συμβαίνει συχνά κάτι τέτοιο. Ωστόσο, η παρατεταμένη υψηλή υπερασβεστιαιμία αποτελεί ένδειξη για παραθυρεοειδεκτομή. Αντίθετα, συνι στάται συντηρητική θεραπεία επί ασθενών με μέτρια υπερασβεστιαιμία (Ca ορού όχι πάνω από 11 mg %) μετά από νεφρική μεταμόσχευση (1,2). Συχνά οι ασθενείς με ΤΥΠ είναι ασυμπτωματικοί,

παρά την υπερασβεστιαιμία τους και την αυξημένη τιμή της παραθορμόνης ορού. Η αιτία που προκαλεί την εμφάνιση ΤΥΠ ερμηνεύεται ως ακολούθως (1,4,7): 1) Ενίοτε, επί ασθενών με ΔΥΠ που υποβλήθηκαν σε νεφρική μεταμόσχευση έχει αναπτυχθεί, σε ένα εκ των υπερπλαστικών παραθυρεοειδών αδέ νων, αδένωμα που παρουσιάζει αυτο δυναμία στην υπερλειτουργία του με συνέπεια να μην υποχωρεί το σύνδρομο παρά την αποκατάσταση φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, διά του μοσχεύματος.

2) Άλλοτε πάλι, αιτία εμφάνισης ΤΥΠ αποτελεί η απλή περαιτέρω διόγκωση και οζώδης υπερπλασία ενός τ ω ν παραθυρεοειδών αδένων και ανάπτυξη λειτουργικής αυτοδυναμίας, παρά την απουσία αληθούς αδενώματος.

3) Έχει υποστηριχθεί η σχεδόν παντελής απουσία συνύπαρξης ΔΥΠ και παραθυρεοειδικού καρκινώματος (ΠΚ), αφού ουδεμία αιτιολογική σχέση υπάρχει μεταξύ των δύο παθήσεων. Ωστό σο, φαίνεται πως είναι δυνατή η ανάπτυξη καρκινώματος σε ένα από τους υπερπλαστικούς παραθυρεοειδείς αδένες του ΔΥΠ και τούτο αποδίδεται αφενός στη μεγάλη αύξηση του πλη θυσμού των πασχόντων από ΧΝΑ και αφετέρου στην καθοριστική παράταση της επιβίωσής τους χάρη στη βελτιω μένη τεχνική της αιμοκάθαρσης (8,9). Στις περιπτώσεις αυτές, το ΠΚ μπορεί να αποκτήσει αυτόνομη λειτουργία και να αποτελέσει αιτία ανάπτυξης ΤΥΠ.

Γαληνός 55, 1

Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν ανακοινωθεί μέχρι προσφάτως μόνο 13 περιπτώσεις ασθενών με ΧΝΑ και ΔΥΠ στους οποίους αναπτύχθηκε ΠΚ (10, 11). Η θεραπεία του ΤΥΠ είναι καθαρώς χειρουργική και η ενδεικνυόμενη εγχείρηση είναι η ολική παραθυρεοειδεκτομή και αυτομεταμόσχευση τμή ματος παραθυρεοειδικού ιστού βάρους περίπου 50 mg. Η εγχείρηση αυτή είναι προτιμητέα διότι εκριζώνει το σύνολο του παραθυρεοειδικού ιστού με μόνη εξαίρεση την παρουσία υπεράριθμου παραθυρεοειδούς αδένα, ενδεχόμενο που δεν υπερβαίνει σε ποσοστά το 2,6% των πασχόντων (1,6,12,13). Ως θέση εμφύτευσης του μοσχεύματος, που επι ση μαίνεται με μεταλικό clip, επιλέγεται ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς όχι μόνο επειδή βρίσκεται στο εγχειρητικό πεδίο αλλά και διότι προσφέρεται σε εύκολη μελλοντική προσπέλαση και εκτομή, αν το μόσχευμα υπερπλαστεί και υπερλειτουργήσει. Στην αντίθετη περίπτωση που το μόσχευμα ανεπαρκεί, επακολουθεί μόνιμη υπασβεστιαιμία που αποτελεί σπάνια επιπλοκή και αντιμετωπίζεται είτε συντηρητικά με χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D, είτε με συμπληρωματική αυτομεταμόσχευση παραθυρεο ειδικού ιστού που διατηρήθηκε σε βαθειά κατάψυξη (parathyroid cryopreservation), όπως εφαρμόζεται σε ιατρικά κέντρα που διαθέτουν ανάλογες τεχνικές δυνατότητες (14). Η προεγχειρητική αγωγή των προς εγχείρηση ασθενών με ΤΥΠ, είναι ίδια με εκείνη των πασχόντων από ΔΥΠ και

63

ΧΝΑ, όπως περιγράφηκε παραπάνω στην αντίστοιχη ενότητα (1,5). Σπάνια αλλά σημαντική αιτία υπότροπου υπερπαραθυρεοειδισμού επι συμβαίνει όταν η κάψα του υπερπλα στικού παραθυρεοειδούς αδένα διασπάται κατά την εγχείρηση με αποτέλεσμα τη διασπορά τμημάτων παραθυρεοειδικού ιστού στο εγχειρητικό τραύμα δημι ουργώντας, έτσι, πολλαπλές εστίες μεταμοσχευθέντος (εμφυτευθέντος) ιστού που απαιτούν επανεγχείρηση (3, 12,13). Ενας τέτοιος ασθενής προσήλθε στη μονάδα ενδοκρινικής χειρουργικής που λειτουργούμε στο νοσοκομείο μας και χρειάστηκε να υποβληθεί σε τροποποιημένο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου προκειμένου να απαλλαγεί από όλο τον εμφυτευθέντα παραθυρεοειδικό ιστό και να καταστεί νορμοκαλτσεμι κός. Συμπερασματικά τονίζονται τα ακόλουθα: 1) Οι παραθυρεοειδεκτομές επί ασθενών με ΧΝΑ και ΔΥΠ πρέπει να γίνονται με καθορισμένες και αυ στη ρές ενδείξεις. Επισημαίνεται πως όταν σε κάποιο ειδικό κέντρο νεφροπαθών εκτελούνται πολλές τέτοιες εγχειρήσεις, πρέπει να διερευνηθεί το ενδεχόμενο της κακής τεχνικής στην αιμοδιύλιση των πασχόντων. 2) Πολλοί εκ των ασθενών που χειρουργούνται για ΔΥΠ ή/και ΤΥΠ έχουν ανάγκη από μετεγχειρητική χορήγηση όχι μόνο ασβεστίου αλλά και βιταμίνης D. Προς τούτο, επιβάλλεται η σχολαστική μετεγχειρητική παρακολούθηση. 3) Κατά την εγχείρηση, πρέπει να αναγνωρίζονται και να αφαιρούνται και οι 4 τραχηλικοί παρα-

64

Τάσος Αηδονόπουλος

θυ ρεοειδείς αδένες. 4) Το βάρος του αυτομοσχεύματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 50 mg βιόσιμου παραθυρεοειδικού ιστού, και 5) Να συναφαιρούνται τα τραχηλικά υπολείμματα του θύμου αδένα επειδή εντός αυτών βρίσκεται υπεράριθμος παραθυρεοειδής αδένας σε ποσοστά 5-7 % (13).

ABSTRACT Aidonopoulos Τasos. Management of Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism. Galenus 2013; 55: 58-65.

Hyperplasia of the parathyroid glands as a result of long-standing renal disease has been recognized as secondary hyperparathyroidism. The incidence of this form of hyperparathyroidism has greatly increased after 1960 with the frequent use of chronic dialysis for patients with end stage renal disease. Although secondary hy perparathyroidism exists in all patients with chronic renal failure, only 5% to 10% of these will develop severe osteodystrophy requiring parathyroidectomy. The more often symptoms are: a) Bone pain in the thoracic and lumbar spine and lower extremities, b) Spontaneous fractures of the ribs which may occur after coughing or sneezing, c) Pruritus which may vary from mild to severe, d) Muscle weakness, especially at quadriceps, and e) Psychiatric disorders, as depression or neurosis.

The biochemical findings are

those of an elevated serum CaXP product (greater than 40). Serum calcium in secondary hyperparathyroidism is often normal or only mildly elevated (10.5 to 11.5 mg per 100ml), but phosphorus is always elevated and it is not anusual to have serum levels of 6 to 8 mg per 100ml. Serum parathormone results are always elevated and sometimes have levels far greater than that seen with primary hyperparathyroidism.

Tertiary hyperparathyroidism refers to persistent secondary hyperparathyroidism occurring in patients after successful renal transplantation; and the only treatment is total parathyroidectomy with autotransplantation parathyroid tissue weighting about 50 mg.

Key words: Secondary hyperparathyroidism, Tertiary hyperparathyroidism, Total parathyroidectomy, Renal osteodystrophy.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

Αηδονόπουλος ΑΠ. Χειρουργικές παθήσεις παραθυρεοειδών αδένων. Δευτεροπαθής και Τριτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός. Στο: Τάσου Αηδονόπουλου «Χειρουργικές Παθήσεις Τραχήλου», University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1995: 45-66.

Diethelm AG. The surgical treatment of secondary and tertiary hyperparathyroidism. In: JA van Heerden’s Common Problems in Endocrine Surgery, Year Book Medical Publishers Inc. Chicago-London-Boca Raton 1989: 173-82. Γαμβρός Ο, Γρέκας Δ, Δημητριάδης Α, Αηδονόπουλος Α και συν. Επιμένων ή Υποτροπιάζων

Γαληνός 55, 1

Δευ τεροπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός. Χει ρουργικά Χρονικά 1999, 4: 144-9.

4. Aηδονόπουλος ΑΠ. Perestroika στον υπερπαραθυρεοειδισμό. Χειρουργικά Χρονικά 2005, 10: 201-3.

5. Αηδονόπουλος ΑΠ. Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός - Επιλογή ασθενών προς εγχείρηση. Χειρουργικά Χρονικά 1998, 3: 89-93.

6. Aηδονόπουλος Α, Γαμβρός Ο, Παπαβραμίδης Σ και συν. Η χειρουργική θεραπεία του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ελληνική Χειρουργική 1988, 60: 619-24.

7. Paloyan E, Laurence AM. Endocrine Surgery. A Handbook of Operative Surgery. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago 1976: 68-71.

8. Yudd M, Llach F. Current medical management of secondary hyperparathyroidism. Am J Med Sci 2000, 320: 100-106.

9. Aηδονόπουλος ΑΠ. Παραθυρεοειδικό καρκίνωμα επί ασθενών με δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Χειρουργικά Χρονικά 2001, 6: 7981.

10. Kameyama K, Takami H. DNA cytofluorometric analysis using HP/DAPI double staining of the parathyroid carcinoma arising in a patient with chronic renal failure and secondary hyperparathyroidism. Oncol Rep 1999, 6: 1345-7.

65

11. Djema AI, Mahmoud MD, Collin P, et al. Tertiary hyperparathyroidism: parathyroid cancer with liver metastases in a hemodialysed patient.

Nephrologie 1998, 19: 121-3.

12. Γαμβρός Ο, Γκουτζαμάνης Γ, Αηδονόπουλος Α και συν. Η εμπειρία μας από την εγχειρητική θεραπεία του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Χειρουργικά Χρονικά 2001, 6: 99-104.

13. Aηδονόπουλος ΑΠ. Αξιολόγηση των υπεραρί θμων παραθυρεοειδών αδένων επί δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Χειρουργικά Χρονικά 2008,13: 270-2.

14. Βrennan MF, Brown EM, Spiegel AM, et al.

Autotransplantation of cryopreserved parathyroid tissue in man. Ann Surg 1979; 189: 139-42.

Hμερομηνία υποβολής: 16-01-2013 Ημερομηνία έγκρισης: 21-01-2013 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αηδονόπουλος Τάσος Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Π.Π. Γερμανού 11 Τ.Κ. 546 22 - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 55ος, τεύχος 1ο, σελ. 66-76, 2013

ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΥΠΕΡΧΡΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ ΣΕ ΗΜΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΑΘΛΗΤΕΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΣΦΑΙΡΙΣΗΣ (ΤΕΝΙΣ) ΚΑΙ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ. Ε ΖΙΑΓΚΑΣ1, Σ Δ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ2, ΣΤ ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ3, Δ ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ2, Α ΛΟΥΚΟΒΙΤΗΣ1, Α ΜΠΟΜΠΟΤΑΣ, ΑΘ ΚΙΤΣΙΟΣ4 1

ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΤΕΦΑΑ/ΑΠΘ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 3 ΦΥΣΙΑΤΡΟΣ 424 ΓΣΝΕ 4 ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΕΦΑΑ/ΑΠΘ 2

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Δεκάδες εκατομμύρια ανθρώπων σε όλο τον κόσμο παίζουν τένις. Οι τραυματισμοί αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της αθλητικής δραστηριότητας και μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες, τους οξείς τραυματισμούς και τους τραυματισμούς υπέρχρησης. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να καταγράψει, όσο το δυνατόν πληρέστερα και διεξοδικότερα, τους συχνότερα εμφανιζόμενους τραυματισμούς των άνω άκρων σε ημιεπαγγελματίες αθλητές αντισφαίρισης. Κακώσεις υπέρχρησης στα άνω άκρα εμφανίζονται στην περιοχή του ώμου, του αγκώνα και του καρπού. Οι συχνότερες κακώσεις του ώμου περιλαμβάνουν φλεγμονές, κυρίως, στους στροφείς του μυοτενόντιου πετάλου. Στην άρθρωση του αγκώνα, πιο συχνά εμφανίζονται επικονδυλίτιδες, έσω και έξω, με πιο συχνή την έξω επικονδυλίτιδα (tennis elbow). Οι τραυματισμοί υπέρχρησης στον καρπό εμφανίζονται συχνά καθώς η άρθρωση του καρπού συμμετέχει σε σημαντικό ποσοστό της κίνησης κατά τη διάρκεια των κτυπημάτων. Το σύνδρομο De Quervain είναι μία από τις συχνότερες παθήσεις στους τένοντες των παικτών τένις, Επίσης, εμφανίζονται τενοντίτιδες των εκτεινόντων του καρπού, κακώσεις του τριγώνου χόνδρου και τα κατάγματα του αγκι-

Γαληνός 55, 1

67

στρωτού οστού. Όσον αφορά τη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση, όλες οι αναφορές συγκλίνουν, στο στάδιο της συντηρητικής αγωγής και αμέσως μετά την εμφάνιση του πόνου ή της μυϊκής δυσλειτουργίας στη χρήση ψυχροθεραπείας. Στη συνέχεια, για καλύτερο αποτέλεσμα και συντομότερη αποθεραπεία, εφαρμόζονται κατάλληλα για 3 - 5 εβδομάδες ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχοι, μάλαξη, ειδικές θεραπευτικές ασκήσεις, θεραπευτικές διατάσεις, η μέθοδος P.N.F., δινόλουτρο και τέλος ασκήσεις ενδυνάμωσης (ισομετρικές, ισοκινητικές), έκκεντρες και πλειομετρικές. Λέξεις κλειδιά: Αθλητές αντισφαίρισης, άνω άκρα, τραυματισμοί υπέρχρησης, φυσικοθεραπεία, συντηρητική αγωγή.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Υπολογίζεται ότι δεκάδες εκα τομμύρια ανθρώπων παίζουν αντισφαίριση (1,2). Περισσότερο από μισό εκατομμύριο είναι έφηβοι (3), και ένας αυξανόμενος αριθμός ενηλίκων συνεχί ζουν να ασχολούνται με την αντισφαίρι ση (4). Οι τραυματισμοί αποτελούν αναπόσπαστο μέρος κάθε αθλητικής δραστηριότητας και μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες ομάδες: τους οξείς τραυματισμούς και τους τραυματισμούς υπέρχρησης. Οι πιο συχνοί τραυματισμοί σε παίκτες τένις όλων των ηλικιών είναι οι κακώσεις σε μύες και συνδέσμους, έπονται τα διαστρέμματα και τα κατάγματα. Πολλοί τραυματισμοί οφείλονται, κυρίως, σε υπέρχηση. Οι τραυματισμοί υπέρχρησης, μπορούν να οριστούν ως βλάβη των ιστών που είναι αποτέλεσμα της επαναλαμβανόμενης καταπόνησης που απαιτεί το άθλημα (5). Οι τραυματισμοί υπέρχρησης δεν εμφανίζονται μόνο στον επαγγελματικό αθλητισμό, αλλά

ο όρος αναφέρεται επίσης σε ένα ευρύ φάσμα διαγνώσεων, συμπεριλαμβανο μένων των επαγγελματιών και ημιεπαγγελματιών αθλητών, των αθλητών αναψυχής, καθώς και σε ανθρώπους που οι καθημερινές τους δραστηριότητες πε ριλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες μη χανικές καταπονήσεις.. Οι τενίστες αναψυχής αντιμετωπίζουν σχετικά μικρής σημαντικότητας τραυματισμούς ή μικροτραυματισμούς. Η συχνότητα και η διάρκεια του παιχνιδιού, καθώς και οι μηχανικές και φυ σιολογικές φορτίσεις που εμφανίζονται στο τένις σε αυτό το επίπεδο είναι αρκετά χαμηλές ώστε να επιτρέπουν το ασφαλές παιχνίδι. Ωστόσο, εάν οι αθλητές ασχολούνται έντονα με το τένις ή και σε συνδυασμό με άλλα αθλήματα, αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης τραυματισμών (6,7). Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης τραυματισμών είναι συνέπεια της αυξημένης συχνότητας και έντασης του παιχνιδιού, της αυξημένης διάρκειας του παιχνιδιού, των έ-

68

Ε Ζιάγκας και συν

ντονων εμβιομηχανικών και οι φυσιολογικών απαιτήσεων του παιχνιδιού σε αυτό το επίπεδο, των επιβλαβών αποτελεσμάτων της προσαρμογής στον πόνο, που εμφανίζονται σε περιοχές που υπόκεινται σε επαναλαμβανόμενες καταπονήσεις, όπως την ευλυγισία και τη δύναμη. Οι τραυματισμοί αποτελούν πρόβλημα, κυρίως, σε εφηβικές ηλικίες καθώς, γενικά, αυτή η ηλικιακή ομάδα ξεκινά την ενασχόληση με το τένις, έχοντας μειωμένο επίπεδο φυσικής κατά στασης. Σκοπός αυτής της έρευνας είναι η καταγραφή, όσο το δυνατόν, διεξοδικότερα και πληρέστερα, ελέγχοντας όλες τις πηγές, έγγραφες και ηλεκτρονικές, ώστε να υπάρξει μία έγκυρη, σαφής και αξιόπιστη αναφορά σχετικά με τους τραυματισμούς των άνω άκρων σε ημιεπαγγελματίες αθλητές αντισφαίρισης. Οι τραυματισμοί σε νεαρούς παίκτες είναι, συνήθως πρόσκαιροι, ενώ οι χρόνιοι τραυματισμοί υπέρχρησης δείχνουν να εμφανίζονται σε μεγαλύτερης ηλικίας παίκτες όπως οι τραυματισμοί του επιγονατιδικού τένοντα και ο "αγκώνας του τενίστα" οι οποίοι είναι λιγότερο συχνοί σε νεαρούς παίκτες (8). Οι τραυματισμοί των άνω άκρων εμφανίζονται κατά προσέγγιση το ίδιο συχνά με τους τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη, την αυχενική μοίρα και τους κοιλιακούς, (1:1) (9). Ουσιαστικά, περίπου όλες, οι γνωστές μελέτες ερεύνησαν τραυματισμούς σε νεαρούς άρρενες, κυρίως, παίκτες τένις (7,11,12, 13).

1. Κακώσεις υπέρχρησης των άνω άκρων α. Κακώσεις στην περιοχή του ώμου κυρίαρχου άκρου Οι παίκτες του τένις είναι ευαίσθητοι στο να εμφανίζουν κακώσεις στον ώμο, λόγω της επαναλαμβανόμενης κίνησης του αθλήματος. Οι πιο συ χνοί τραυματισμοί υπέρχρησης των άνω άκρων σε παίκτες τένις, όλων των επιπέδων, εμφανίζονται στον ώμο και περιλαμβάνουν φλεγμονές, κυρίως, στους στροφείς του μυοτενόντιου πετάλου (8). Η διάγνωση του πόνου στον ώμο σε τενίστες, συνήθως, περιλαμβάνει υπακρωμιακή προστριβή, ομωβραχιόνια αστάθεια, πρόσκρουση του στροφικού πετάλου και ρήξεις τενόντων. Άλλες αιτίες του πόνου στον ώμο που πρέπει να εξεταστούν περιλαμβάνουν τενοντίτιδα δικέφαλου, αρθρίτιδα στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση (AC), παθολογική αλλαγή του επιχείλιου χόνδρου, και χονδροπάθεια. Η δισκοπάθεια στην αυχενική μοίρα πρέπει επίσης να εξεταστεί, γιατί μπορεί να παραπέμψει λόγω πόνου, στον ώμο (14). Σε μελέτη του Lehman (15) σε δείγμα 300 τενιστών ηλικίας 13 -120 ετών εμφανίσθηκε πόνος στην περιοχή του ώμου σε ποσοστό 24% ήτοι σε 74 άτομα. Η συχνότητα εμφάνισης πόνου στον ώμο αυξήθηκε στο 50% σε μεσήλικες τενίστες. Όμοια με τα αθλήματα ρακέτας είναι οι ρήψεις στίβου που περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενη, υψηλής ταχύτητας καταπόνηση στην άρθρωση του

Γαληνός 55, 1

ώ μου, η οποία βαθμιαία οδηγεί σε υ πεξάρθρημα ή πρόσθια κίνηση της κεφαλής του βραχιονίου. Αυτή η ανεπαίσθητη αστάθεια μπορεί να οδηγήσει σε επαναλαμβανόμενο υπεξάρθρημα και προστριβή του στροφικού πετάλου (16). Η προστριβή μπορεί, επίσης, να συσχετιστεί με αστάθεια, η οποία προκαλείται από επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς στον επιχείλιο χόνδρο και τον αρθρικό θύλακο. Επίσης, η υπερελαστικότητα μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια και προστριβή. Τελικά, η προστριβή μπορεί να εξελιχθεί σε ρήξη του στροφικού πετάλου (16). Σε αντίθεση με τους παίκτες μεγα λύτερης, ηλικίας με προστριβή του στροφικού πετάλου και εκφυλιστικές αλλοιώσεις, τα συμπτώματα σε νεαρούς παίκτες του τένις είναι πιο συχνή η δευτερογενής αστάθεια στη γλυνοβραχιόνια άρθρωση (17). Η απώλεια δύναμης στους έξω στροφείς του ώμου και των ισορροπιστικών μυών της ωμοπλάτης συνοδεύεται από απώλεια της ευκινησίας στους έσω στροφείς και έχει συσχετιστεί με αστάθεια (18-20). Ο Neer (21) έχει ταξινομήσει το σύνδρομο προστριβής σε τρία στάδια ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης. Στο στάδιο 1 περιλαμβάνονται συνήθως αθλητές κάτω των 25 ετών και χαρακτηρίζεται από οίδημα και αιμάτωμα του υπακρωμιακού θυλάκου. Το στάδιο 2 παρατηρείται σε αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας από την ηλικία των 25 ετών, με ίνωση και ουλές του υπακρωμιακού θυλάκου. Στο στάδιο 3 παρατηρείται προστριβή σε αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας

69

των 40 ετών και περιλαμβάνει τη ρήξη μυών του στροφικού πετάλου (21,22,23). Γενικά, οι περισσότεροι ασθενείς με προστριβή 1 και 2 σταδίου ανταποκρίνονται θετικά στη συντηρητική θεραπεία, ειδικότερα στη φυσικοθεραπεία με ειδικό πρόγραμμα (θεραπευτικές διατάσεις, μάλαξη, εγκάρσια κινησιοθεραπεία, P.N.F και ψυχροθεραπεία). Αρχική αξιολόγηση για τους παίκτες του τένις αρχίζει με ένα πλήρες ιστορικό. Είναι σημαντικό να κατανοηθεί το ιστορικό των συμπτωμάτων, τυχόν προηγούμενη θεραπεία, και το χρονοδιάγραμμα προπόνησης του παίκτη. Ο χρόνος προπόνησης που αφιερώνεται στο κάθε χτύπημα θα πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν, με ιδιαίτερη έμφαση στο χρόνο που α φιερώνεται για την προπόνηση στο σερβίς, το καρφί και τα χτυπήματα βολέ (15). Το σερβίς και το καρφί είναι τα χτυπήματα τα οποία οι τενίστες συχνά αναφέρουν ως υπεύθυνα για την εμφάνιση του πόνου στον ώμο (24). Είναι, επίσης, σημαντικό να εξετασθεί η ύπαρξη νευρολογικών συμπτωμάτων και μηχανικών ενοχλήσεων, όπως κλειδώματα και τριγμούς. Η αίσθηση του "νεκρού βραχίονα" μπορεί να σχετίζεται με την αστάθεια (25). Πόνος στον ώμο μπορεί επίσης να αναφέρεται ως πόνος που οφείλεται σε διαταραχές της σπονδυ λικής στήλης, όπως η αυχενική δισκοκοίλη και η ριζίτιδα. Η φυσική εξέταση αρχίζει με την αξιολόγηση του ώμου και με τη σύγκριση με την ασυμπτωματική πλευρά για την ύπαρξη ατροφίας και ασυμμετρίας. Ο ώμος του τενίστα μπορεί να παρατη-

70

Ε Ζιάγκας και συν

ρηθεί, καθότι είναι γερμένος και στρέφε ται εσωτερικά. Αυτή η στάση προ καλείται από το τέντωμα των μεγάλων ανελκτήρων του ώμου: ρομβοειδείς, ανελκτήρα ωμοπλάτης, και τραπεζοειδή (26). Θα πρέπει να αξιολογείται το εύρος της κίνησης και των δύο ώμων. Ο κυρίαρχος ώμος σε τενίστες εμφανίζει, συνήθως, μειωμένη έσω στροφή και αυξημένη έξω στροφή, η οποία σχετίζεται με οπίσθια στένωση του αρθρικού θύλακα. Πρέπει να εκτελούνται τεστ κόπωσης του ώμου σε απαγωγή, κάμψη, έκταση, έσω και έξω στροφή. Εάν υπάρχει υποψία για ρήξη του στροφικού πετάλου, υπάρχουν αρκετά φυσικά ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης που θα μπορούσε να δώσει ευρήματα. Μπορεί να εμφανιστεί επώδυνο εύρος κίνησης στις 90° απαγωγή και κάμψη. Οι πάσχοντες έχουν, συνήθως, μεγαλύτερο από ό,τι παθητικό ενεργό εύρος κίνησης. Επίσης έχει παρατηρηθεί, συχνά, αδυναμία στην απαγωγή και έξω στροφή (27). Ο ακτινολογικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει προσθιοπίσθια (AP), πλάγια, και μασχαλιαία εμφάνιση της ωμοπλάτης. Εάν η απόσταση μεταξύ της κάτω επιφάνειας του ακρωμίου και της άνω επιφάνειας της μηριαίας κεφαλής είναι λιγότερο από 6 mm, πρέπει να δημιουργηθούν υποψίες για ρήξη του στροφικού πετάλου (28). Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί πλέον το αξιόπιστο τεστ για τη διάγνωση παθήσεων του ώμου σε αθλητές, διότι επιτρέπει την απεικό-

νιση των επιχείλιων χόνδρων, χόνδρι νων και στροφικού πετάλου παθολογικών ευρημάτων (14). Η θεραπεία στις πιο κοινές κα κώσεις υπέρχρησης του ώμου είναι, συνήθως, συντηρητική, φυσικοθεραπεία. Περιλαμβάνει την αποφυγή της επώδυνης κίνησης, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, και εντατική φυσιοθεραπεία. Η θεραπεία επικεντρώνεται στην ενδυνάμωση των έσω και έξω στροφέων των ώμων χρησιμοποιώντας ισομετρικές, ισοκινητικές, και ισοτονικές ασκήσεις, κλειστής και ανοικτής κινηματικής αλυσίδας (16). Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στην εκπαίδευση του ασθενή σχετικά με την τροποποιημένη μηχανική, ιδίως στην αποκατάσταση. Στόχος της συντηρητικής θεραπείας είναι να αποκατασταθεί η σωστή μηχα νική του ώμου και η επιστροφή του παίκτη στην αγωνιστική δράση, χωρίς πόνο (29). Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή - φυσικοθεραπεία, μπορεί να ωφεληθούν από τοπική στεροειδή ένεση στον ώμο. Χειρουργική επέμβαση μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς με προστριβή σταδίου 2 που δεν ανταποκρίθηκαν στη συντηρητική θεραπεία. Πρώιμη χειρουργική επέμβαση σε αυτούς τους ασθενείς έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη λειτουργία, μειώνει τον πόνο, και προλαμβάνει την πλήρη ρήξη. Ακόμη, τενίστες με τραυματισμούς του στροφικού πετάλου έχουν εμφανίσει καλύτερα κλινικά αποτελέσματα μετά από χειρουργική επέμβαση. Σε μία μελέτη, το 83%

Γαληνός 55, 1

των ασθενών πέτυχε ένα καλό ή εξαιρετικό αποτέλεσμα και ήταν σε θέση να επιστρέψουν στο προ-συμπτωματικό επίπεδο παιχνιδιού χωρίς πόνο (30). β. Κακώσεις στον αγκώνα (tennis elbow) Ι. Έξω επικονδυλίτιδα Η έξω επικονδυλίτιδα είναι εξαιρετικά συχνή πάθηση μεταξύ των παικτών του τένις. Εκτιμάται ότι εμφανίζεται με συχνότητα έως 50% (31). Επιβαρυντικοί παράγοντες θεωρούνται η κίνηση κατά τη διάρκεια των κτυπημάτων backhand με οδηγό τον αγκώνα και η πρόωρη περιστροφή του κορμού (14,28). Αρχάριοι τενίστες με κακή τεχνική, επανειλημμένα εκτελούν έκταση του καρπού τους κατά το κτύπημα backhand, οδηγώντας σε έξω επικονδυλίτιδα. Επίσης τo βάρος της ρακέτας και το μέγεθος της μπορεί να συμβάλουν στην εμφάνιση της έξω επικονδυλίτιδας (14). Αιτιολογικοί παράγοντες είναι η ηλικία άνω των 35 ετών, το υψηλό επίπεδο ενασχόλησης (τρεις ή περισσότερες προ πονήσεις ανά εβδομάδα ή 30 λεπτά και περισσότερο ανά προπόνηση), τεχνική και απαιτητική δραστηριότητα (33). Η διάγνωση της έξω επικονδυλίτιδας περιλαμβάνει σύνδρομα παγίδευσης νεύρων. Αυτές οι παθολογικές καταστάσεις μπορούν να προληφθούν με λεπτομερή φυσική εξέταση και με ηλεκτρομυογραφικά τεστ (33,34). Άλλες παράμετροι, οι οποίες πρέπει να εξετα σθούν κατά τη διάγνωση, είναι η συ μπίεση νευρικών ριζών μεταξύ Α6 και Α7 σπονδύλων, οπίσθια πρόσκρουση

71

με οστεόφυτα στο ωλέκρανο, και βραχιονωλενική οστεοαρθρίτιδα (31-32). Η παθοφυσιολογία της έξω επικονδυλίτιδας συνδέεται με έναν τραυματισμό υπέρχρησης που οδηγεί σε μικρορήξεις του μακρού κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό και μερικές φορές, των εκτεινόντων των δαχτύλων (31). Οι μικρορήξεις προκαλούν τη φλεγμονή, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό του ουλώδους ιστού και συμφύσεων στην περιοχή των μικροτραυματισμών, με αποτέλεσμα την ένταση του πόνου, όταν τίθεται για την περιοχή (31-35). Τυπικά ευρήματα κατά τη φυσική εξέταση περιλαμβάνουν, πόνο και ευαισθησία στην ψηλάφηση πάνω από τον έξω επικόνδυλο και τους τένοντες των εκτεινόντων μυών, πόνο με την έκταση αντίστασης στον καρπό και τον πόνο σε απότομες κινήσεις (28,31,32,35). Απλές ακτινολογικές μελέτες μπορεί να δείξουν σχηματισμό οστεοφύτων στους κονδύλους, εκφύλιση των αρθρώσεων, χαλαρά σώματα, ή κατάγματα. Η εξέταση με υπέρηχο μπορεί να δείξει πάχυνση. Η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη για την επίδειξη των εκφυλιστι κών αλλοιώσεων των τενόντων, πολλαπλα σιασμό του αγγειακού πλέγματος, και βλεννώδης εκφύλιση (36). Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική - φυσικοθεραπευτική ή και χειρουργική. Η συντηρητική θεραπεία είναι επιτυχής στην ανακούφιση των συμπτωμάτων σε ποσοστό έως 90% των ασθενών (32,33). Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει, ανάπαυση από τις επιβαρυντικές δραστηριότητες, χρήση

72

Ε Ζιάγκας και συν

ψυχρών επιθεμάτων, εν τω βάθει εγκάρσια μάλαξη, ανάρροπη θέση, διατάσεις, ασκήσεις P.N.F και σπάνια ενέσεις κορτικοστεροειδών. Επίσης το πρόγραμμα φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης πρέπει να περιλαμβάνει συνεχείς προοδευτικές διατάσεις, ασκήσεις ευκινησίας και πρόγραμμα ενδυνάμωσης, με στόχο τη σταδιακή επιστροφή στην αγωνιστική δράση χωρίς πόνο.(31,33,34,35). Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται μόνο εάν τα συμπτώματα δεν έχουν επιλυθεί με την κατάλληλη συντηρητική - φυσικοθεραπευτική θεραπεία μετά από 6 μήνες (32). Πολλές χειρουργικές τεχνικές που περιγράφονται, συμπεριλαμ βανομένης της αρθροσκοπικής τε χνικής, αφορούν την απελευθέρωση του μακρού κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό από τον έξω επικόνδυλο με ή χωρίς εκτομή των παθολογικών ιστών (14,32, 33). Μετά την επέμβαση, ισχύουν οι ίδιες αρχές αποκατάστασης, με επιστροφή σε ανταγωνιστικά αθλήματα σε 4 έως 6 μήνες (32).

στον επιπολής καμπτήρα των δακτύλων του χεριού, και τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού (37). Η διάγνωση της έσω επικονδυλίτιδας συνίσταται: στη ρήξη του έσω πλάγιου συνδέσμου, στην έσω αστάθεια του αγκώνα και σε παθολογικές αλλοιώσεις του ωλένιου νεύρου (14,28,32,37). Και πάλι, όπως και σε έξω επικονδυλίτι δα, μια προσεκτική φυσική εξέταση και ηλεκτρομυογραφικά τεστ μπορούν να βοηθήσουν στην ορθή διάγνωση. Ακτινολογικές μελέτες εμφανίζουν ευρήματα παρόμοια με αυτά που παρατηρήθηκαν στην έσω επικονδυλίτιδα (36). Ευρήματα κατά τη φυσική εξέταση, συνήθως, περιλαμβάνουν έναρξη του πόνου στο έσω επικόνδυλο και ευαισθησία κατά την κάμψη του καρπού και πρηνισμού του αντιβραχίου με αντίσταση (14,28,32, 37). Η φυσικοθεραπευτική αγωγή για την έσω επικονδυλίτιδα, είναι παρόμοια με εκείνη που χρησιμοποιείται για την έξω επικονδυλίτιδα. Κακώσεις στον καρπό

ΙΙ. Έσω επικονδυλίτιδα Η έσω επικονδυλίτιδα εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά από ότι η έξω, σε τενίστες (32,35,37). Προκαλείται από επαναλαμβανόμενες καταπονήσεις και μυϊκή υπερφόρτωση των καμπτήρων και πρηνιστών μυών του αντιβράχιου, ως αποτέλεσμα του σερβίς (28,35,37). Εκφυλιστικές αλλοιώσεις εμφανίζονται, συνήθως, στο στρογγύλο πρηνιστή του αντιβράχιου και τους κερκιδικούς καμπτήρες του καρπού, αν και αλλαγές έχουν παρατηρηθεί στο μείζονα παλαμιαίο,

Οι τραυματισμοί υπέρχρησης του καρπού είναι συχνοί σε παίκτες του τένις, καθώς η άρθρωση του καρπού συμμετέχει σε μεγάλο ποσοστό της κίνησης κατά τη διάρκεια των κτυπημάτων του τένις (38). Οι περισσότεροι τραυματισμοί του καρπού, σε τενίστες, οφείλονται σε υπέρχρηση, όμως, ένας άμεσος τραυματισμός ή κάποια βίαιη περιστροφή μπορεί να οδηγήσουν σε πόνο στον καρπό. Έτσι, είναι σημαντικό να είναι γνωστός ο μηχανισμός κάκωσης και το

Γαληνός 55, 1

73

χρονικό σημείο που παρουσιάζονται και εξελίσσονται τα συμπτώματα (14).

αποκτήσουν την αρχική τους απόδοση, 8 εβδομάδες μετά την αποσυμπίεση.

Ι. Συνδρομο De Quervain (παθογένεια τενόντων) Το σύνδρομο De Quervain είναι μία από τις πιο συχνές παθήσεις στους τένοντες παικτών του τένις (39,40). Πρόκειται για φλεγμονή του μακρού απαγωγού και του βραχέως εκτείνοντα του αντίχειρα κάτω από το ραχιαίο σύνδεσμο του καρπού στο σημείο της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας. Απόκλιση της ωλένης, ιδιαίτερα με καταπόνηση, μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή στην περιοχή (14). Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει ευαισθησία πάνω από το σημείο της στυλοειδούς απόφυσης και το πρώτο ραχιαίο διαμέρισμα. Ένα θετικό τεστ Finkelstein's είναι σημαντικό για τη διάγνωση (41). Η θεραπεία του συνδρόμου του De Quervain περιλαμβάνει τοποθέτηση νάρθηκα και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, η οποία, κατά κανόνα, οδηγεί σε μείωση των συμπτωμάτων κατά 80% (10). Η φυσικοθεραπευτική αγωγή (συντηρητική) έχει θέση μόνο στο πρώτο στάδιο της εμφάνισης. Εφαρ μόζο νται, κυρίως, ψυχρά επιθέματα, επίδεση, ακινητοποίηση και στη συνέχεια διατάσεις και ασκήσεις ισομετρικές με φυσικοθεραπευτικό μπαλάκι. Σε περίπτωση που αυτές οι μέθοδοι αποτύχουν, μια ένεση κορτικοστεροειδών εντός του διαμερίσματος, είναι, συνήθως θερα πευ τική. Σε σπάνιες περιπτώσεις, α παιτείται χειρουργική αποσυμπίεση των τενόντων (41). Οι αθλητές μπορούν να

ΙΙ. Τενοντίτιδα των εκτεινόντων του καρπού Η πιο κοινή αναφορά, στον καρπό τενιστών, είναι ο πόνος στην άρθρωση του καρπού. Οφείλεται σε τενοντίτιδα των εκτεινόντων της άρθρωσης του καρπού. Η θεραπεία περιλαμβάνει την τοποθέτηση νάρθηκα, ανάπαυση, φυσικοθεραπευτική αγωγή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ενέσεις κορτικοστεροειδών περιστασιακά μέσα στο θύλακα, και προσοχή στην τροποποίηση της τεχνικής (40). ΙΙΙ. Κακώσεις του τριγώνου χόνδρου (TFCC) Ο συνδυασμός της πρόσκρουσης και της περιστροφής που εμφανίζεται με τα κτυπήματα στο τένις μπορεί να οδηγήσει σε κάκωση του τρίγωνου χόνδρου. Κλινικά, ο ασθενής έχει πόνο στην ωλένια περιοχή του καρπού, στυλοειδή απόφυση, και επιδεινώνεται με τη φόρτιση. Οι απλές ακτινογραφίες είναι, συνήθως, φυσιολογικές. Η μαγνητική τομογραφία βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης (14). Εάν η συντηρητική - φυσικοθεραπευτική αγωγή και αντιμετώπιση με τοποθέτηση νάρθηκα, ανάπαυσης, και χορήγησης μη στρεοειδών αντιφλεγμονώδων φαρμάκων δεν είναι επιτυχής, ενδείκνυται αρθροσκοπική χει ρουργική (43,44).

IV. Κατάγματα αγκιστρωτού οστού Κάταγμα του αγκιστρωτού οστού

74

Ε Ζιάγκας και συν

είναι μια κάκωση λιγότερο συχνή σε αθλητές του τένις (44). Όταν η λαβή της ρακέτας είναι χαλαρή ή η φυγόκεντρος δύναμη κατά την αιώρηση της ρακέτας ξεπερνά τη δύναμη της λαβής, η άκρη της λαβής μπορεί να χτυπήσει το αγκιστρωτό οστό και να προκαλέσει κάταγμα (14). Στο ιστορικό του ασθενούς είναι χρήσιμο να εξακριβωθεί εάν ο πόνος, για πρώτη φορά, παρουσιάζεται κατά την αιώρηση της ρακέτας. Ο ασθενής μπορεί να είναι σε θέση να πιάσει τη ρακέτα, αλλά έχει δυσκολία κατά την ταλάντευσή της. Οι απλές ακτινογραφίες είναι, συνήθως, φυσιολογικές και δεν βοηθούν στη διάγνωση αυτής της κά κωσης. Η αξονική τομογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει τη ύπαρξη κατάγματος (40). Η θεραπεία περιλαμβάνει ακινητοποίηση σε σχέση με την εκτομή του κατάγματος. Πολλοί συγγραφείς συστήνουν την έγκαιρη αφαίρεση αυτού του τμήματος, επειδή οδηγεί συχνά σε ψευ δάρθρωση παρά σε σωστή ακινητοποίηση (44). Αν δε διαγνωστεί, η κάκωση αυτή μπορεί να εξελιχθεί σε επώδυνη ψευδάρθρωση, η οποία μπορεί, επίσης, να αντιμετωπιστεί με επιτυχία με ε κτομή (45). Οστεονέκρωση έχει ανα φερ θεί μετά από αυτόν τον τραυματι σμό (46).

ABSTRACT Ziagas E, Emmanouil St, Simeonidis St, Simeonidis D, Loukovitis A, Bobo-

tas A, Kitsios Ath. Overuse injuries of the upper limb in semi-professional tennis athletes and the contribution of physiotherapy in conservative treatment. Galenus 2013; 55: 66-76.

Tens of millions of people around the world are playing tennis. Injuries are an integral part of athletic activity and can be divided to two groups, acute and overuse injuries. The purpose of this study is to document as fully and deep as possible, the most common upper limb injuries in semi-professional tennis players. Overuse injuries of the upper extremity occur in the shoulder, elbow and wrist. The most common shoulder injuries include inflammation, especially of the rotator cuff, at the elbow joint, most often epicondylitis, medial and lateral, with more frequent the lateral epicondylitis (tennis elbow). The overuse injuries of the wrist often occur because of the wrist joint is involved in a significant percentage during the strokes. De Quervain's syndrome is a disease of the tendons of tennis players, also frequently appear tendonitis of the wrist extensors, triangular fibrocartilage injury and hamate fractures. Regarding physiotherapy treatment, all references are converging for cold therapy at the stage of conservative treatment and immediately after the onset of pain or muscle dysfunction.

Then, for best results and quick recovery, electrotherapy is recommended for 3 - 5 weeks, ultrasound, massage, specific therapeutic exercises, therapeutic

Γαληνός 55, 1

stretching, the PNF method, whirl pools and finally strengthening exercises (isometric, isokinetic), eccentric and eccentric. Κey words: Tennis players, upper limb, overuse injuries, physiotherapy, conservative treatment.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Maylack FH. Epidemiology of tennis, squash, and racquetball injuries. Clin Sports Med 1988; 7: 233-43.

Koplan JP, Siscovick DS, Goldbaum GM. The risks of exercise: a public health view of injuries and hazards. Public Health Rep 1985; 100: 189-95.

Gregg JR, Torg E. Upper extremity injuries in adolescent tennis players. Clin Sports Med 1988; 7: 371-85.

Leach RE, Abramowitz A. The senior tennis player. Clin Sports Med 1991; 10: 283-90.

Kibler WB, Chandler TJ: Musculoskeletal adaptations and injuries associated with intense participation in youth sports; in Cahill B (ed): The Effect of Intense Training on Prepubescent Athletes. Rosemont, AAOS, 1993, pp 203-216.

Pecina MM, Bojanic I. Overuse injuries of the musculoskeletal system. 2nd ed. Boca Raton (FL): CRC Press; 2003.

Hutchinson MR, Laprade RF, Burnett QM. Injury surveillance at the USTA boys' tennis championships: a six year study. Med Sci Sports Exerc 1995; 7: 826-30.

Bylak J, Hutchinson M. Common sports injuries in young tennis players. Sports Med 1998; 26(2): 119-32.

Kibler WB, Safran M. Musculoskeletal injuries in the young tennis player. Clin Sports Med

75

2000; 19: 781-92.

10. Kibler WB, McQueen C, Uhl TL. Fitness evaluations and fitness findings in competitive tennis players. Clin Sports Med 1988; 7: 403-16.

11. Reese LA, Fricker PA, Maguire LM. Injuries to elite young tennis players at Australian Institute of Sport. Aust J Sci Med Sport 1986; 18: 11-5.

12. Winge S, Jorgensun U, Neilson L. Epidemiological studies in Danish championship tennis. Int J Sports Med 1989; 10: 368-71.

13. Kibler WB, Chandler TJ, Uhl TL, et al. A musculoskeletal approach to the preparticipation physical examination: preventing injury and improving performance. Am J Sports Med 1989; 17: 525-31.

14. Marx R, Sperling J, Cordasco F. Overuse injuries of the upper extremity in tennis players.

Clin Sports Med 2001; 20: 439-51.

15. Lehman RC. Shoulder pain in the competitive tennis player. Clin Sports Med 1988; 7: 309-27.

16. Jobe F, Bradley J. The diagnosis of non-operative treatment of shoulder injuries in the athlete.

Clin Sports Med 1989; 8: 419-38.

17. Nirschl RP. Rotator cuff tendonitis: basic concepts of pathoetiology. In: Barr JS, editor. Instructional course lectures 38. Park Ridge (IL): American Academy of Orthopedic Surgeons; 1989; 439-45.

18. Jobe FW. An EMGanalysis of the shoulder in throwing and pitching, a preliminary report. Am J Sports Med 1983; 11: 3-5.

19. Jobe FW, Motnes DR, Tibone JE. An EMG analysis of shoulder in pitching, a preliminary report. Am J Sports Med 1984; 12: 218-20.

20. Kibler WB. The role of the scapula in throwing motion. Contemp Orthop 1991; 22: 525-32.

21. Neer CS II. Impingement lesions. Clin Orthop 1983; 173: 70-7.

22. Ciullo JV. Swimmers shoulders. Clin Sports Med 1986; 5: 115-37.

23. Jackson DW, Graf BK. Decompression of the coracoacromial arch. In: Jackson DW, editor.

76

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

Ε Ζιάγκας και συν

Shoulder surgery in the athlete. Baltimore (MD): Aspen Publishing; 1985; 51-63.

Priest JD. The shoulder of the tennis player.

Clin Sports Med 1988; 7: 387-402.

Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1981; 63: 863-72.

Priest JD, Nagel DA. Tennis shoulder. Am J Sports Med 1976; 4: 28-42.

Beach W, Caspari R. Arthroscopic management of rotator cuff disease. Orthopedics 1993; 16: 1007-15.

Barry N, McGuire J. Overuse syndrome in adult athletes. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 515-30.

Ellenbecker TS. Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis players. Clin Sports Med 1995; 14: 87-110.

Bigiliani LU, Kimmel J, McCann PD, et al. Repair of rotator cuff tears in tennis players. Am J Sports Med 1992; 20: 112-7.

Peters T, Baker C. Lateral epicondylitis. Clin Sports Med 2001; 20(3): 549-63.

Kandemir U, Fu F, McMahon P. Elbow injuries. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 160-7.

Nirschl R, Ashman E. Elbow tendinopathy: tennis elbow. Clin Sports Med 2003; 22: 813-36.

Whaley A, Baker C. Lateral epicondylitis. Clin Sports Med 2004; 23: 677-91.

Kulund D. Tennis injuries: prevention and treatment a review. Am J Sports Med 1979; 7(4): 24953.

Wilson J, Best T. Common overuse tendon problems: a review and recommendations for treatment. Am Fam Physician 2005; 72(5): 811-8.

37. Ciccotti MC, Schwartz M, Ciccotti MG. Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med 2004; 23: 693-705.

38. Rettig AC. Stress fracture of the ulnar in the ulna in an adolescent tournament tennis player.

Am J Sports Med 1983; 11: 103-6.

39. Posner MA. Injuries to the hand and wrist in athletes. Orthop Clin North Am 1977; 8: 593618.

40. Rettig A. Wrist problems in the tennis player.

Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 1207-12.

41. Osterman AL, Moskow L, Low DW. Soft tissue injuries of the hand and wrist in racquet sports.

Clin Sports Med 1988; 7: 329-48.

42. Osterman AL. Arthroscopic debridement of triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy 1990; 6: 120-4.

43. Osterman AL, Terrill RG. Arthroscopic treatment of TFCC lesions. Hand Clin 1991; 7: 27781.

44. Stark HH, Jobe FW, Boyes JH, et al. Fracture of the hook of the hamate in athletes. J Bone Joint Surg [Am] 1977; 59: 575-82.

45. Carter PR, Eaton RG, Littler JW. Ununited fracture of the hook of the hamate. J Bone Joint Surg [Am] 1977; 59: 583-8.

46. Failla JM. Osteonecrosis associated with no nunion of the hook of the hamate. Orthopedics 1993; 16: 217-8.

Hμερομηνία υποβολής: 21-08-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 29-09-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ζιάγκας Ε Β. Ρώτα 10 Συκιές - Θεσσαλονίκη

Γαληνός 55, 1

77

ΤΕΣΤ ΠΑΤΡΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ

Από το Τμήμα Μοριακής Ιατροδικαστικής (DNA) του Α.Π.Θ.

Στο Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ λειτουργεί από τον Ιούνιο 2012 το υπερσύγχρονο Τμήμα Μοριακής Ιατροδικαστικής (DNA). Διεξάγει έλεγχο πατρότητας (και γενικά έλεγχο συγγενικών σχέσεων). Επιλύει ιατροδικαστικά - εγκληματολογικά προβλήματα (αποκλεισμό αθώων υπόπτων, ταυτοποίηση πτωμάτων αγνώστων στοιχείων, ταυτοποίηση σε μαζικές καταστροφές και άλλα). Ο έλεγχος γίνεται με τη χρήση τεχνολογίας αιχμής και συγκεκριμένα με την ανάλυση 15-23 πολυμορφικών δεικτών STR. Το Τμήμα Μοριακής Ιατροδικαστικής (DNA) είναι σχεδιασμένο και οργανωμένο ώστε να λειτουργεί σύμφωνα με τα πρότυπα και τις οδηγίες διεθνών επιστημονικών οργανώσεων όπως είναι το ISFG (International Society of Forensic Genetics), το ENFSI (European Network of Forensic Science Institutes) και το ΑΑΒΒ (Αmerican Association of Blood Banks). Με στόχο την παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών στο κοινωνικό σύνολο, το Τμήμα Μοριακής Ιατροδικαστικής (DNA) πιστοποιήθηκε κατά ISO 9001:2008, στο πεδίο «Έλεγχος πατρότητας με τη χρήση των γενετικών δεικτών STR» (αριθμός μητρώου πιστοποιητικού 041130044). Έτσι, αποτελεί σήμερα το μοναδικό κρατικό εργαστήριο στην Ελλάδα που είναι πιστοποιημένο για τον έλεγχο πατρότητας. Στο Τμήμα Μοριακής Ιατροδικαστικής (DNA) μπορούνα να απευθυνθούν όλοι οι πολίτες για έλεγχο πατρότητας / μητρότητας και γενικά για τον έλεγχο συγγενικών σχέσεων. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του Τμήματος (www.test-patrotitas, web.auth.gr) ή να επικοινωνήσετε με την κα. Κοβάτση Λήδα, Ιατροδικαστή, Επίκουρη καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. (τηλ.

2310/999.222).

78

Γαληνός 55, 1

Γαληνός 55, 1

ΣΥΝΕΔΡΙΑ

1ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ με θέμα:

«Διλήμματα και αντιθέσεις για τον καρκίνο του μαστού σε ακραίες ηλικίες» Αμφιθέατρο «ΙΑΣΩ», Μαρούσι (Αθήνα) 11-12 Οκτωβρίου 2013 Οργάνωση: Ελληνική Γυναικολογική Εταιρεία Παθήσεων Μαστού

21ο Διαπανεπιστημιακό Συνέδριο ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ Αμφιθέατρο Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης

7-10 Νοεμβρίου 2013 Οργάνωση: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ

79

80

Γαληνός 55, 1

3ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ 13-15 Δεκεμβρίου 2013

«Νοσοκομείο ΜΗΤΕΡΑ» Συνεδριακό Κέντρο Ν. Λούρος Μαρούσι Οργάνωση: Επιστημονική Ένωση Ιατρών ΥΓΕΙΑ με τη συμμετοχή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών