τόμος 52ος, τεύχος 6, 2010

ΓΑΛΗΝΟΣ 2010

6

0 01

ο 2 , Σ6 1 Ο ΥΧ 438 ο ΤΕ 57, 02 2 5 : ΟΣ ISSN ΕΤ

Τόμος 52

Νοέμβριος - Δεκέμβριος

Τεύχος 6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ Α Π: Επείγοντα ενδοκρινικά σύνδρομα ......................... ΠΑΥΛΙΔΗΣ Θ, ΠΑΥΛΙΔΗΣ Ε, ΨΑΡΡΑΣ Κ, ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ Ν, ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ Μ, ΜΠΑΛΤΑΤΖΗΣ Μ, ΜΙΧΑ Α, ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Α: Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση του προχωρημένου καρκίνου του στομάχου ........................................................................................................................................ ΦΙΤΣΙΩΡΗΣ Ξ, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Μ, ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ Ι: Γνωσιακή έκπτωση και ικανότητα οδήγησης στα νευρολογικά νοσήματα .........................................

Σελ.

493

»

510

»

521

ΠΑΣΠΑΛΑ Ι, ΠΕΝΕΣΗΣ Γ, ΚΟΥΖΕΛΗΣ Σ, ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α: Το οικογενειακό περιβάλλον στην αφομοίωση και υιοθέτηση υγιούς τρόπου διατροφής ......................................................................................

»

529

Α. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ .................................................................................. Β. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ ..........................................................................................

» »

539 542

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

GALENUS Vol 52

November - December

Number 6

CONTENTS BRIEF REVIEWS AIDONOPOULOS A P: Endocrine Urgent Syndromes ....................................

PAVLIDIS TE, PAVLIDIS ET, PSARRAS K, SYMEONIDIS N, LALOUNTAS M, BALTATZIS M, MICHA A: Current surgical management of advanced gastric cancer ..................................................................................

FITSIORIS X, ELEFTHERIOU M, TSIPTSIOS I: Cognitive ability and driving with neurological disease ........................................................................

P.

493

»

510

»

521

PASPALA I, PENESIS G, KOUZELIS S, TSILIGIROGLOU-FAHANTIDOU A: Familial placement of assimilation and adoption of a healthy nutritional style ....................................................................................................................

»

529

A. AUTHOR INDEX .........................................................................................................

B. SUBJECT INDEX ........................................................................................................

» »

539 542

GENERAL ARTICLES

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 6ο, σελ. 493-509, 2010

ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Α Π ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ενδοκρινικές κρίσεις ή επείγοντα ενδοκρινικά σύνδρομα είναι δυνατό να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε χειρουργικό τμήμα και να αποτελέσουν σοβαρό ιατρικό πρόβλημα που θέτει σε κίνδυνο τη ζωή των ασθενών που υποβάλλονται σε εγχείρηση. Η βαρύτητα εκάστου συνδρόμου εξαρτάται από το είδος του ενδοκρινούς αδένα που εμφανίζει τη δυσλειτουργία και από την έκταση των λειτουργικών διαταραχών που συνυπάρχουν. Ιδιαίτερη σημασία για την υγεία και τη ζωή των πασχόντων έχει η προσεκτική μελέτη όλων των παραμέτρων για τη σωστή αξιολόγηση της κατάστασης καθώς επίσης και η έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση. Στο ενημερωτικό αυτό άρθρο, θα αναφερθούν τα συνηθέστερα ενδοκρινικά επείγοντα σύνδρομα που αναπτύσσονται στην πράξη κατά τη χειρουργική δραστηριότητα. Λέξεις κλειδιά: Θυρεοτοξική κρίση, Παραθυρεοειδική κρίση, Υπογλυκαιμικό σύνδρομο-Υπερινσουλινισμός, Σύνδρομο καρκινοειδούς. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ενδοκρινικές κρίσεις ή επείγοντα ενδοκρινικά σύνδρομα είναι δυνατό να εμφανιστούν κατά την άσκηση της Γενικής Χειρουργικής. Οι καταστάσεις αυτές θεωρούνται (και είναι) σοβαρές αφού

συχνά θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των πασχόντων. Πρόκειται για ενδοκρινικές δυσλειτουργίες που αναγνωρίζονται σχετικά δύσκολα και τούτο συνεπάγεται μεγάλη καθυστέρηση στη θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Στο ενημερωτικό αυτό άρθρο, θα

494

Α Π Αηδονόπουλος

αναφερθούν όλα όσα αφορούν στα συνηθέστερα απ’ αυτά τα σύνδρομα και θα τονιστεί ιδιαίτερα η ανάγκη εφαρμογής έγκαιρης και κατάλληλης θεραπείας για να ξεπεραστεί η επείγουσα κατάσταση. ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Η θυρεοτοξική κρίση που λέγε ται και θυρεοειδική καταιγίδα (thyroid storm) είναι το οξύ κλινικό σύνδρομο που αναπτύσσεται μετά από εγχειρήσεις επί του θυρεοειδούς ή/και άλλων οργάνων ή μετά από ισχυρό σωματικό ή ψυχικό stress. Η κλινική εικόνα με την οποία εμφανίζεται το σύνδρομο, οφείλεται στις αυξημένες ποσότητες θυρεο ειδικών ορμονών που κυκλοφορούν στο αίμα και η ένταση των συμπτωμάτων εί ναι αποτέλεσμα υψηλής ευαισθητο ποίησης των ιστών έναντι των ενδογενών κατεχολαμινών. Ωστόσο, η άποψη αυτή έχει αμφισβητηθεί επειδή δεν εξηγεί τη συνολική εικόνα του συνδρόμου. Εξάλλου, έχει πιθανολογηθεί ότι συνυπάρχει κάποιου βαθμού φλοιοεπονεφριδιακή ανεπάρκεια που συμβάλλει στη δημιουργία αυτής της επείγουσας κατάστασης. Θυρεοτοξική κρίση μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με προϋπάρχουσα θυρεοτοξίκωση που βρίσκεται σε ύφεση και αναζωπυρώθηκε εξαιτίας του ισχυρού stress. Έχει επίσης παρατηρηθεί θυρεοτοξική κρίση μετά χορήγηση θεραπευτικής δόσης ραδιενεργού ιωδίου για την αντιμετώπιση θυρεοτοξίκωσης επί υπερθυρεοειδικών ασθενών (1,2).

Κλινικά σημεία και συμπτώματα Οι ασθενείς παρουσιάζουν ταχυκαρδία, τρόμο, αλυσμό, εφίδρωση, υψηλό πυρετό, δύσπνοια, διανοητική σύγχυση και, τελικά, ντελίριο. Επίσης εμφανίζεται διάρροια που μπορεί να αποτελεί προέχον εύρημα. Όταν ασθενής με βρογχοκήλη παρουσιάζει τέτοια κλινική εικόνα είτε πριν από την εγχείρηση είτε μετεγχειρητικώς, πρέπει να διαγνωστεί θυρεοτοξικό σύνδρομο, εκτός αν υπάρχει άλλη επαρκής εξήγηση για τη συμπτωματολογία. Η θυρεοτοξική κρίση δεν υπολογίζεται πλέον στις μετεγχειρητικές επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής αφού χειρουργούμε ευθυρεοειδικούς ασθενείς και τυχούσα εμφάνισή της σημαίνει ελλειπή προεγχειρητική ετοιμασία του υπερθυρεοειδικού ασθενούς (2,3). Θεραπεία Στο θυρεοτοξικό σύνδρομο είναι δυνατό να δημιουργηθούν καταστάσεις που χρειάζονται ειδική θεραπεία. Κατ’ αρχήν, η υπερέκκριση των θυρεοειδικών ορμονών πρέπει να ανασταλεί αποτελεσμα τικά και να αποκατασταθεί η λει τουργικότητα του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού συστήματος εάν και εφόσον έχουν διαταραχθεί. Εξάλλου αν το θυρεοτοξικό σύνδρομο εμφανιστεί χωρίς να έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση, πρέπει να διερευνηθούν τα αίτια και να αντιμετωπιστούν οι συνυπάρχουσες παθήσεις. Στα γενικά θεραπευτικά μέσα πε-

Γαληνός 52, 6

ριλαμβάνονται η κατάκλιση, ο εφησυχασμός, η χορήγηση οξυγόνου και ο έλεγχος της υπερπυρεξίας με κρύα επιθέματα, ψυκτικά κλινοσκεπάσματα και αντιπυρετικά φάρμακα. Αντιθυρεοειδικά φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι η μεθιμαζόλη και η προπυλθιουρακίλη που χορηγούνται σε δόσεις 20-30mg κάθε 6 ώρες για το πρώτο και 200-300mg ανά 6ωρο για το δεύτερο, από του στόματος ή μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Levin επί ασθενών που βρίσκονται σε κωματώδη ή προ κωμα τώ δη κατάσταση και δεν μπορούν να καταπιούν. Το ιωδιούχο νάτριο μπορεί να χορηγηθεί στάγδην ενδοφλεβίως σε διάλυμα, με ρυθμό 1gr ανά 6ωρο, για να μπλοκάρει την απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών και, σε μικρότερο βαθμό, να παρεμβληθεί και να εμποδίσει τη νεοβιοσύνθεσή τους (1). Ο καθοριστικός ρόλος των ενδογε νών κατεχολαμινών στην πρόκλιση των κλινικών διαταραχών του θυρεοτοξικού συνδρόμου έχει ήδη τονιστεί και, συνεπώς, φάρμακα όπως η ρεζερπίνη και η γουανεθιδίνη που καταστέλλουν τις αδρενεργικές δραστηριότητες των κατεχολαμινών, είναι λίαν χρήσιμα έως απαραίτητα. H ρεζερπίνη χορηγείται ενδομυϊκώς σε δόση 2mg ανά 4-6 ώρες για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας και του αλυσμού, ενώ η γουανεθιδίνη δίδεται από του στόματος σε δόσεις 100-200mg το 24ωρο. Αμφότερα αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν την απελευθέρωση αλλά και τη δράση των κατεχολαμινών. Εάν χρησιμοποιηθεί μορφίνη για εφησυχασμό των πασχόντων, χορηγείται σε πολλαπλές

495

μικρές δόσεις. Η προπανολόλη (Inderal), ένας ισχυρός αναστολέας των αδρενεργικών υποδοχέων, αποτελεί φάρμακο εκλογής στην αντιμετώπιση του θυρεοτοξικού συνδρόμου. Χορηγείται από του στόματος σε δόσεις 20-40mg ανά 6ωρο και επιτυγχάνει επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού και κατεναυσμό της ερεθιστότητας των πασχόντων. Εξάλλου, η προπανολόνη έχει χρησιμοποιηθεί, μόνη ή σε συνδυασμό με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, για την προεγχειρητική ετοιμα σία των υπερθυρεοειδικών (θυρεοτοξικών) ασθενών προς εγχείρηση (θυρεοειδεκτομή). Η ανάγκη υποστήριξης διαφόρων οργανικών συστημάτων που αποδιορ γανώθηκαν εξαιτίας του θυρεοτοξικού συνδρόμου, έχει αναφερθεί παραπάνω: η ανεπάρκεια του θερμορυθμιστικού συστήματος που έχει ως συνέπεια την εμφάνιση βαριάς υπερπυρεξίας, μπορεί να αντιμετωπιστεί με φυσική ψύξη των ασθε νών, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Η καρδιακή ανεπάρκεια, συνήθως τύπου υψηλού καρδιακού όγκου εξώθησης, αντιμετωπίζεται με δακτυλιδισμό του ασθενούς. Καρδιακές αρρυθμίες ελέγ χονται με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή στην οποία περιλαμβάνεται και η προπανολόνη. Για την ηπατική δυσλειτουργία ή/και ελαφρά ανεπάρκεια, που συχνά εκδηλώνεται με ίκτερο, συνιστάται η βραδεία και συνεχιζόμενη ενδοφλέβια έγχυση γλυκόζης και υδατοδιαλυτών βιταμινών, ώστε να διατηρείται θερμιδικό ισοζύγιο και επάρκεια γλυκόζης με όποια ηπατική προστασία μπορεί αυτή να προσφέρει. Η αναπνευστική α-

496

Α Π Αηδονόπουλος

νεπάρκεια, ιδιαίτερα επί ασθενών που βρίσκονται σε κωματώδη ή προκωμα τώδη κατάσταση, αντιμετωπίζεται με εφαρμογή μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής μέσω ρινοτραχειακού σωλήνα ή, στην ανάγκη, από τραχειοστομία με cuff. Εξάλλου, τα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα μπορεί να φανούν πολύ χρήσιμα. Η χρησιμοποίηση των γλυκοκορτικοειδών θεωρείται απαραίτητη αφού πέραν όλων των άλλων έχει υποστηριχθεί η ταυτόχρονη παρουσία φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας επί ασθενών με θυρεοτοξικό σύνδρομο. Χορηγούνται μεγάλες δόσεις υδροκορτιζόνης (500mg ανά 8ωρο) που σίγουρα θα συμβάλλουν στην επιτυχή αντιμετώπιση της βαριάς θυρεοτοξικής κρίσης. Εάν υπάρχει ή υποπτευόμαστε κάποια λοίμωξη, η κατάλληλη αντιβιοτική κάλυψη πρέπει να συνδυαστεί με τα λοιπά μέτρα που ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση της λοίμωξης (1-3). Η ακριβής αιτία θανάτου των ασθενών που εμφανίζουν θυρεοτοξικό σύνδρομο δεν είναι, ακόμη, γνωστή και η θνητότητα είναι υψηλή παρά τα ικανοποιητικά θεραπευτικά μέσα που υπάρχουν. Ισχύει και εδώ ο χρυσός κανόνας: η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη. Σχόλιο Νο 1 Από τον Ιανουάριο 1966 μέχρι τον Δεκέμβριο 2010 (δηλαδή τα τελευταία 45 χρόνια) διενεργήθηκαν, από την ίδια ομάδα Χειρουργών, περισσότερες από πέντε χιλιάδες (5.000) θυρεοειδεκτομές επί ισαρίθμων ασθενών με διάφορες θυ-

ρεοειδοπάθειες. Αρκετοί εξ αυτών, που εκάλυπταν το 8% του συνόλου, ήταν ασθενείς με νόσο Graves-Basedow. Σε όλους αυτούς τους θυρεοτοξικούς ασθενείς διενεργήθηκε υφολική αμφοτερόπλευρη θυρεοειδεκτομή, άπαντες επέ ζησαν της χειρουργικής επέμβασης και είχαν ομαλή μετεγχειρητική πορεία. Διαπιστώθηκαν οι συνήθεις μετεγχειρητικές επιπλοκές σε ποσοστά συγκρίσιμα με εκείνα των διεθνών στατιστικών. Τα αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν ανα κοινώθηκαν με ανάλογες κλινικοεργαστηριακές μελέτες που δημοσιεύθηκαν στον περιοδικό ιατρικό τύπο ή παρουσιάστηκαν σε διάφορα συνέδρια (4-9). Ουδείς εξ αυτών παρουσίασε θυρεοτοξική κρίση και τούτο οφείλεται στη σωστή προεγχειρητική αγωγή που εφαρ μόστηκε σχολαστικά σε όλους τους ασθενείς. Χρησιμοποιήθηκαν αντιθυρεοειδικά φάρμακα μέχρι να επιτευχθεί ευθυρεοειδισμός και, τις τελευταίες δύο ε βδομάδες πριν από την εγχείρηση, χορηγήθηκε ιωδιούχο υδατικό διάλυμα Lugol (3x10 σταγόνες ημερησίως) αφού είναι γνωστό πως τα ιωδιούχα μειώνουν την αιμάτωση του θυρεοειδούς αδένα, γεγονός που διαπιστώσαμε σε μελέτη δική μας (10). Η πειραματική αυτή μελέτη επί κονίκλων έδειξε μείωση κατά 16-22% της αιματικής ροής του θυρεοειδούς αδένα των πειραματοζώων, μετά χορήγηση Lugol. ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Οι παραθυρεοειδείς, όπως όλοι οι ενδοκρινείς αδένες, είναι δυνατό να

Γαληνός 52, 6

παρουσιάσουν, από διάφορες αιτίες, αυ ξημένη ή μειωμένη δραστηριότητα της λειτουργικότητάς τους με αποτέλεσμα την ανάπτυξη διαφόρων συνδρό μων. Δεδομένου του καθοριστικού ρόλου της παραθορμόνης στον μεταβο λισμό του ασβεστίου, επί υπερπαραθυρεοειδισμού (ΥΠ) λόγω υπερπλασίας ή νεοπλάσματος εμφανίζεται το σύνδρομο υπερασβεστιαιμίας, ενώ επί υπολειτουργίας των παραθυρεοειδών αδένων αναπτύσσεται το υπασβεσταιμικό σύνδρομο. Πρόκειται για επείγουσες καταστάσεις που παρουσιάζονται, κάθε μία, με ξεχωριστή και συγκεκριμένη κλινική εικόνα και, ενίοτε, θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των πασχόντων. Τα δύο αυτά σύνδρομα θα περιγραφούν στην παρούσα ενότητα. Α) Υπερασβεσταιμικό σύνδρομο Όταν το Ca του ορού ξεπεράσει τα ανώτατα φυσιολογικά όρια (φυσιολογικές τιμές 8,5 έως 11mg%) εμφανίζονται τα χαρακτηριστικά συμπτώματα (ίδε κατωτέρω) της υπερασβεστιαιμίας, ενώ όταν η στάθμη του Ca υπερβεί τα 18mg, το υπερασβεσταιμικό σύνδρομο γίνεται επικίνδυνο για τη ζωή του πάσχοντος (11-14). Κύρια αιτία υπερασβεστιαιμίας είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεο ειδισμός (ΠΥΠ)που οφείλεται κατά 1620% σε διάχυτη υπερπλασία των κυττάρων όλων των παραθυρεοειδών αδένων, κατά 75-80% σε ανάπτυξη αδενώματος σε ένα από αυτούς και σε 1-4% σε παρουσία καρκινώματος (15-17). Ο δευτε-

497

ροπαθής (ΔΥΠ) και ο τριτοπαθής (ΤΥΠ) υπερπαραθυρεοειδισμός δεν αναπτύσ σουν υπερασβεσταιμικό σύνδρομο, αφού το Ca ορού είναι μεν οριακά υψηλό αλλά κατά κανόνα βρίσκεται εντός φυσιολογικών ορίων (όχι πάνω από 11mg%) (17,18). Τις υψηλότερες τιμές ασβεστιαιμίας (Ca ορού πάνω από 15-16mg%) παρουσιάζουν ασθενείς με ΠΥΠ από καρκίνωμα των παραθυρεοειδών αδέ νων (16,19). Ωστόσο, υπερασβεστιαιμία εμ φανίζεται και από άλλες αιτίες όπως: το σύνδρομο γάλακτος και αλκάλεως, η το ξίκωση από βιταμίνη D, το πολλα πλούν μυέλωμα και η σαρκοείδωση. Πέραν αυτών, τα λεμφώματα και οι κακοήθεις επιθηλιακοί όγκοι (καρκινώματα) των διαφόρων οργάνων μπορούν και παράγουν ουσίες παρόμοιες της παραθορμόνης (parathormone-like substances) που προκαλούν υπερασβεστιαιμία. Για παράδειγμα, το καρκίνωμα των πνευμόνων, του νεφρού, της ουροδόχου κύστεως, του παγκρέατος, του μαστού και του εντέρου μπορούν να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία ακόμη κι όταν δεν παρουσιάζουν απομακρυσμένες οστικές μεταστάσεις. Ωστόσο, στις περιπτώσεις αυτές οι πυκνότητες του Ca ορού δεν φτάνουν σε υψηλά επίπεδα ώστε να προκαλέσουν υπερασβεσταιμικό σύνδρομο και να απειλήσουν τη ζωή των πασχόντων (20). Κλινικά σημεία και συμπτώματα Ανεξαρτήτως της αιτίας που προκάλεσε την υπερασβεστιαιμία, οι πάσχοντες εμφανίζουν την ίδια κλινική εικόνα εκτός

498

Α Π Αηδονόπουλος

των σπανίων περιπτώσεων που ο ΠΥΠ εισβάλλει αιφνιδίως με θορυβώδη συμπτώματα και υψηλή ασβεστιαιμία (Cα ορού πάνω από 15mg%), έχει ταχεία εξέλιξη και βαριά πρόγνωση και χαρακτη ρίζεται ως υπερπαραθυρεοειδική κρίση ή οξύς ΠΥΠ (11,12,20). Στις συνήθεις χρόνιες μορφές του υπερασβεσταιμικού συνδρόμου τα χαρακτηριστικά συμπτώματα οφείλο νται στις επιπτώσεις της υπερασβεστιαιμίας επί των διαφόρων συστημάτων: Από το μυοσκελετικό σύστημα εμφανίζονται ποικίλης βαρύτητας οσταλγίες και αρθραλγίες, μυϊκή αδυναμία, παραμορφώσεις των μακρών οστών, σχηματισμός μονήρους ή πολλαπλών κύστεων στα οστά, αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης, απόπτωση οδόντων και αυτόματα κατάγματα. Όσο περισσότερο διαδράμει η πάθηση αδιάγνωστη, τόσο βαρύτερες είναι οι κλινικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, η κλασική εικόνα της καθολικής ινώδους και κυστικής οστεΐτιδας (ostitis fibrosa generalisata cystika), που περιέγραψε ο Reklighausen, σπάνια συναντάται σήμερα αφού ο ΠΥΠ διαγι γνώσκεται εύκολα και οι ασθενείς χειρουργούνται εγκαίρως (19). Από το ουροποιητικό σύστημα, η πιο συχνή εκδήλωση είναι η νεφρολι θίαση με την επακόλουθη συμπτωματολογία (κωλικοί, αιματουρία, ουρολοι μώξεις κ.λπ.) που παρατηρείται σε ποσοστά από 20 έως 70% των υπερπαραθυρεοειδικών ασθενών. Η λιθίαση μπορεί να είναι μονήρης ή πολλαπλή, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, ενώ συχνά είναι υποτροπιάζουσα (2,21). Η

εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στους νεφρούς (νεφρασβέστωση) επισυμβαίνει στο 5% των υπερασβεσταιμικών ασθενών χωρίς να προκαλεί κλινική συμπτωματολογία παρά μόνο σε προχωρημένα στάδια όταν επέλθει προοδευτική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Από το γαστρεντερικό σύστημα εμφανίζονται συμπτώματα όπως ανο ρεξία, δυσκοιλιότητα, κοιλιακά άλγη, ναυτία, έμετοι, πολυδιψία. Εξάλλου, οι υπερασβεσταιμικοί ασθενείς εμφανί ζουν ζωνοειδή κερατίτιδα και αμφιβληστροειδοπάθεια από τους οφθαλμούς, καθώς και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού με ή χωρίς αρτηριακή υπέρταση. Αρκετά συχνά παρουσιάζονται διαταραχές από την ψυχική σφαίρα (απάθεια, καταστολή, κατάθλιψη και αλλαγή συμπεριφοράς) που ανατρέπουν πλήρως τον χαρακτήρα των πασχόντων. Συγκεντρωτικά, αυξημένα επίπεδα Ca του ορού σε σημείο που να προκαλέσουν υπερασβεσταιμική κρίση, παρατηρούνται σε τρεις καταστάσεις: α) Υπερπαραθυρεοειδισμός από αδένωμα ή υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων β) Διεσπαρμένο παραθυρεοειδικό καρκίνωμα με ή/και χωρίς οστικές μεταστάσεις γ) Μη-παραθυρεοειδικοί κακοήθεις όγκοι που εκκρίνουν παραθομόνη ή ουσίες παρόμοιες προς αυτή. Η διάγνωση του υπερασβεσταιμικού συνδρόμου είναι απλή και εύκολη, γίνεται από την κλινική εικόνα που παρουσιάζουν οι πάσχοντες και επιβεβαιώνεται με τον προσδιορισμό του Ca

Γαληνός 52, 6

του ορού. Παραθυρεοειδική κρίση εκλύεται όταν το Ca του ορού ξεπεράσει τα 18mg% και τότε εμφανίζονται τα επικίνδυνα συμπτώματα της βαριάς υπερασβεστιαιμίας (11,12,19). Θεραπεία Η συντηρητική θεραπεία του υπερασβεσταιμικού συνδρόμου περιλαμβάνει δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα ασβεστίου για να μειωθεί η προσφερόμενη ποσότητα του ιόντος. Η ενυδάτωση των πασχόντων είναι απαραίτητη και βοηθάει σημαντικά, με την προϋπόθεση καλής νεφρικής λειτουργίας. Η χρήση του δινατριούχου άλατος του αι θυ λενοδιαμινοτετραοξικού οξέος (EDTA) έχει βρει μικρή εφαρμογή επειδή η δράση του είναι παροδική και,ταυτόχρονα, δεν στερείται τοξικών παρενεργειών. Η θυρεοκαλτσιτονίνη είναι πολύ χρήσιμη και χορηγείται για την αντιμετώπιση της οξείας υπερασβεσταιμικής κρίσης. Η μιθραμυσίνη είναι επίσης χρήσιμη, ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση της υπε ρασβεστιαιμίας της ανθισταμένης στην ενυδάτωση και τη χορήγηση στεροει δών (12,13). Η δραστικότης των ανοργάνων φωσφορικών και θειϊκών διαλυμμάτων στην αντιμετώπιση της οξείας υπερα σβεσταιμικής κρίσης έχει τονιστεί ιδιαιτέρως: το φωσφορικό διάλυμα είναι ταχέως αποτελεσμαικό και η δράση του είναι παρατεταμένη, αλλά προκαλεί εξάντληση των αποθεμάτων του εξωσκελετικού ασβεστίου και, αν τούτο δεν γίνει εγκαίρως αντιληπτό, θα επακολουθήσει βαριά υπασβεστιαιμία, ενώ το θειϊ-

499

κό διάλυμα δρα επί των νεφρών αυξάνοντας την απέκκριση του ασβεστίου στα ούρα, η δράση του είναι βραδεία αλλά σταθερή, μπορεί ωστόσο να προκαλέσει υπομαγνησιαιμία προάγοντας την απέκκριση και του μαγνησίου (13-15). Με τη βοήθεια των γλυκοκορτικοειδών ελέγχεται η υπερασβεστιαιμία που η αιτία της δεν είναι η υπερέκκριση παραθορμόνης (14,19). Η αιμοδιϋλιση ή περιτοναϊκή πλύση αποτελεί αξιόλογο βοήθημα στην επείγουσα αντιμετώπιση της υπερασβεστιμαικής κρίσης: χρησιμοποιείται διάλυμα χωρίς ασβέστιο που θα προκαλέσει διακίνηση του Ca από τον ορό προς το διάλυμα για να αναπληρωθεί το έλλειμμα και, έτσι, θα μειωθεί η πυκνότητα του ιόντος στον ορό (2,15,17). Η εγχειρητική θεραπεία έχει από λυτη ένδειξη επί ασθενών με υπερασβεστιαιμία από ΠΥΠ. Εάν η αιτία είναι το παραθυρεοειδικό αδένωμα (νόσος του ενός αδένα) εκτέμνεται ο πάσχων αδένας αλλά ελέγχονται (αναγνωρίζονται) και οι 4 παραθυρεοειδείς, προς αποφυγή του ενδεχομένου το αδένωμα να είναι πολλαπλούν κάτι που συμβαίνει στο 10% των πασχόντων (21). Εάν η αιτία του ΠΥΠ είναι η διάχυτη ή οζώδης υπερπλασία (νόσος των 4 αδένων) εκτέμνονται οι 3½ (υφολική παραθυρεοειδεκτομή) και εγκαταλείπεται ο μισός με άθικτη την αγγείωσή του. Συναφαιρούνται τα τραχηλικά υπολείμματα του θύμου αδένα παρά τον σφαγιτιδικό βόθρο, για το ενδεχόμενο παρουσίας υπεραρίθμου παραθυρεοειδούς αδένα (19,21). Όταν η αιτία του ΠΥΠ εί-

500

Α Π Αηδονόπουλος

ναι το παραθυρεοειδικό καρκίνωμα, εκτέμνεται ο φέρων τον όγκο παραθυρεοειδής μαζί με τον σύστοιχο λοβό του θυρεοειδούς αδένα (16). Στις λίγες περιπτώσεις υπερασβεσταιμικού συνδρόμου από τις λοιπές αιτίες που αναφέρθηκαν, αντιμετωπίζονται οι παράπλευρες παθήσεις ή εκτέμνονται οι εκκρίνοντες παραθορμόνη όγκοι, εφόσον αυτοί είναι εξαιρέσιμοι. Όταν το υπερασβεσταιμικό σύνδρομο συνεχίζεται και μετεγχειρητικώς, η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως εμμένων ή υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός που οφείλεται σε έκτοπο υπεράριθμο παραθυρεοειδή αδένα. Στις περιπτώσεις αυτές, απαιτείται σχολαστική κλινικοεργαστηριακή διερεύνηση και αντιμετώπιση του πάσχοντος σε δεύτερο χρόνο (15,22). Σχόλιο Νο 2 Από τον Ιανουάριο 1966 μέχρι τον Δεκέμβριο 2010 (δηλαδή κατά τα τε λευταία 45 χρόνια) διενεργήθηκαν, από την ίδια ομάδα Χειρουργών, περισσότερες από διακόσιες (200) παραθυρεοειδεκτομές επί ισαρίθμων ασθενών εκ των οποίων οι περισσότεροι από τους μισούς είχαν ΠΥΠ ποικίλου βαθμού βαρύτητας (16,17,21). Οι πιο πολλοί (80%) είχαν νόσο του ενός αδένα (αδένωμα και μόνο ένας καρκίνωμα) και οι υπόλοιποι παρουσίαζαν διάχυτη ή οζώδη υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών αδένων. Το Ca του ορού κυμαινόταν από 11 μέχρι 16,8 mg% και μόνο ένας ασθενής (αυτός με το παραθυρεοειδικό καρκίνωμα ) είχε 17,3mg% . Σε κανένα από τους ασθενείς μας με ΠΥΠ δεν σημειώθη-

κε παραθυρεοειδική κρίση, αλλά όλοι παρουσίαζαν υπερασβεσταιμικό σύνδ ρομο με ανάπτυξη της γνωστής κλινικής εικόνας. Η βαρύτητα της κλινικής συμπτωματολογίας ήταν ανάλογη προς το ύψος της ασβεστιαιμίας, αλλά και σαφώς εξαρτημένη από το μέγεθος της αλλοίωσης. Εξάλλου, μερικοί εξ αυτών παρουσίαζαν διαταραχές του ψυχισμού και αλλαγή της συμπεριφοράς προς τους ανθρώπους του περιβάλλοντός τους. Θυμάμαι πάντα έναν εκ των ασθενών μας με ΠΥΠ που έγινε εριστικός και δύστροπος, αποδιώχνοντας και υβρίζοντας όλους τους άλλοτε αγαπητούς του συγγενείς και φίλους. Μετά την εγχειρη τική αφαίρεση ευμεγέθους παραθυρεοειδικού αδενώματος, το Ca του ορού έπεσε στα φυσιολογικά όρια και ο ψυχισμός του χειρουργημένου αποκαταστάθηκε ώστε ο ίδιος ο ασθενής να απορεί για την απαράδεκτη προεγχειρητική συμπεριφορά του. Β) Υπασβεσταιμικό σύνδρομο Η εμφάνιση υπασβεστιαιμίας σε ασθενείς με ΠΥΠ που υποβάλλονται σε παραθυρεοειδεκτομή είναι συχνό φαινό μενο και παρατηρείται ιδιαίτερα σε όσους εξ αυτών υπάρχει συνοδός μεταβολική νόσος των οστών. Ωστόσο, η πτώση του Ca του ορού είναι πολύ μικρή και οφείλεται (15,17,19 ): α) Επί ασθενών με νόσο του ενός αδένα, το αδένωμα που υπερλειτουργεί έχει ανασταλτική δράση επί των λοιπών παραθυρεοειδών αδένων, με αποτέλε σμα αυτοί να υπολειτουργούν. Χρειάζε-

Γαληνός 52, 6

ται να περάσει αρκετός χρόνος μετά την παραθυρεοειδεκτομή για να επα νέλθουν σε φυσιολογική δραστηριότητα. β) Μετά υφολική παραθυρεοει δεκτομή για νόσο των 4 αδένων, ο μισός αδένας που παραμένει ως κολόβωμα, πρέπει να είναι ικανού μεγέθους και βάρους (τουλάχιστον 50mg) και να έχει καλή αιμάτωση. γ) Επί ασθενών με έντονη απα σβέστωση του σκελετού αναπτύσσεται, μετά την παραθυρεοειδεκτομή, μεγάλη «δίψα» των οστών για ασβέστιο, με αποτέλεσμα μαζική μετακίνηση ασβεστίου από τον ορό προς τα οστά. Το φαινόμενο είναι παροδικό και παρέρχεται μόλις επανέλθει το φυσιολογικό ισοζύγιο του Ca. Καλός δείκτης ικανοποιητικής επανασβέστωσης του σκελετού είναι η επάνοδος της τιμής της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού στα φυσιολογικά επίπεδα (2,21). Στις χειρουργικές κλινικές, η βαριά υπασβεστιαιμία παρατηρείται πιο συχνά μετά τυχαία αφαίρεση των παραθυρεοειδών αδένων κατά τη θυρεοειδεκτομή. Έχει υπολογιστεί ότι μικρό ποσοστό των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις επί του θυρεοειδούς θα παρουσιάσουν, μετεγχειρητικώς,συμπτώματα υπασβεστιαιμίας . Τέτοιου τύπου παροδικός υποπαραθυ ρεοειδισμός παρατηρειται πιο συχνά μετά ολική θυρεοειδεκτομή και οφεί λεται στη διαταραχή της αγγείωσης των αδένων που μένουν ξεκρέμαστοι και όχι σε αφαίρεσή τους. Ενίοτε συμβάλλει προς τούτο η προσπάθεια ιστολο γικής επιβεβαίωσης με δειγματοληψία

501

προς ταχεία βιοψία από πιθανολογού μενους παραθυρεοειδείς αδένες. Ωστόσο, με την απόκτηση εμπειρίας είναι δυνατή η μακροσκοπική αναγνώριση των φυσιολογικών παραθυρεοειδών αδένων εντός του εγχειρητικού πεδίου (3-9). Κλινικά σημεία και συμπτώματα Τα χαμηλά επίπεδα Ca στο αίμα αυξάνουν τη νευρομυϊκή ερεθιστότητα εξαιτίας της οποίας εμφανίζονται τα πρώϊμα συμπτώματα όπως τα νυγμώδη άλγη και τα μουδιάσματα στο πρόσωπο και τα δάκτυλα χεριών και ποδών, και το θετικό σημείο Chvostek. Εάν η υπασβεστιαιμία δεν αντιμετωπιστεί, ανα πτύσσεται καρπομετακάρπιος σπασμός που προοδευτικά επιδεινώνεται και εμφανίζεται αυτόματο σημείο Trousseau. Στη συνέχεια αναπτύσσονται βαριές διαταραχές υπασβεστιαιμίας: η αναπνοή καθίσταται δύσκολη, εμφανίζεται εισπνευστικός συριγμός (stridor) που μπορεί να ακολουθηθεί από λαρυγγόσπα σμο και σπανίως να προκληθεί ασφυ ξία, λήθαργος και κώμα με ή χωρίς την εμφάνιση τετανίας. Εάν δεν αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά η υπασβεσται μική κρίση, θα οδογήσει στο θάνατο του πάσχοντος από μεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση (11-15). Η διάγνωση γίνεται εύκολα από την κλινική εικόνα και το ιστορικό προηγηθείσης εγχείρησης και επιβεβαιώνεται με τον προσ διορισμό του Ca του ορού.Η επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να αρχίσει αμέσως (21,22).

502

Α Π Αηδονόπουλος

Θεραπεία: Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπασβεσταιμικής κρίσης γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου. Η πιο άμεση ανταπόκριση επιτυγχάνεται με ενδοφλέβια έγχυση ιονισμένου χλωριούχου ασβεστίου σε διάλυμα 10%. Η χορήγηση 3 έως 5 ml τέτοιου διαλύματος επιφέρει θεαματική βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς. Ωστόσο, το παρασκεύασμα αυτό είναι λίαν ερεθιστικό και απαιτείται μεγάλη προσοχή για να αποφευχθεί εξωαγγειακή διαρροή κατά τη χορήγηση. Το γλυκονικό ασβέστιο είναι το πλέον σύνηθες παρασκεύασμα που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη και είναι λιγότερο ερεθιστικό αλλά και λιγότερο γρήγορο σε αποτελεσματικότητα (χρειάζεται 10-20 λεπτά). Η πα ραντερική θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί μέχρι να ξεπεράσει ο ασθενής την κρίση και να γίνει ικανός να πάρει ασβέστιο από του στόματος. Χορηγείται γαλακτικό ασβέστιο σε δόσεις 3gr ανά 4ωρο, με ταυτόχρονη χορήγηση επαρκών ποσοτήτων βιταμίνης D. Η βιταμίνη D έχει βραδεία δράση και δεν είναι αποτελεσματική στην οξεία φάση είναι, όμως, λίαν χρήσιμη έως απαραίτητη στη θεραπεία συντήρησης, αφού η υπασβεστιαιμία συνεχίζεται, ενίοτε,επί μακρόν απαιτούσα περατεινόμενη θεραπεία. Εάν όλος ο παραθυρεοειδικός ιστός έχει καταστραφεί, η υπασβεστιαιμία είναι μόνιμη αλλά ακόμη και οι πιο βαριές υποπαραθυρεοειδικές καταστάσεις έχουν την τάση να αυτοβελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου καθώς ο οργανισμός

προσαρμόζεται στο χρονίως χα μηλό επίπεδο Ca του ορού (2-5,7). Ωστόσο, μι κρές ποσότητες παραθυρεοειδικού εκχυλίσματος μπορεί να φανούν πολύ χρήσιμες για τη θεραπεία ορισμένων ασθενών με βαριά μορφή υπασβεσταιμικού συνδρόμου (4,6,8,11,12). Εξάλ λου, σε ασθενείς με μόνιμο υποπαραθυρεοειδισμό επακόλουθο (ως επιπλοκή) ολικής θυρεοειδεκτομής, η επαρκής υποκατάσταση του θυρεοειδούς θα διορθώσει το επίπεδο Ca του ορού και, ταυτόχρονα, η θυροξίνη θα βελτιώσει την οστική ευαισθησία έναντι της βιταμίνης D (3,5,7, 15). Σχόλιο Νο 3 Η εμπειρία μας από τα αποτε λέσματα των 100 ασθενών με ΠΥΠ που χειρουργήθηκαν τα τελευταία 45 χρόνια (όπως αναφέρθηκε στο σχόλιο Νο 2) σημειώνει ότι ουδείς παρουσίασε οξύ υπασβεσταιμικό σύνδρομο ώστε να τεθεί θέμα επιβίωσης. Ίσως αυτό να οφείλεται στο γεγονός ότι, ενήμεροι όντες για όποιες πιθανές εξελίξεις, χορηγούσα με σε όλους τους παραθυρεοειδε κτομηθέντες ασβέστιο από του στόματος με ή χωρίς βιταμίνη D από τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες. Μεγαλύτερες ποσότητες και για περισσότερες μέρες φροντίζαμε να πάρουν όσοι εκ των ασθενών μας είχαν μεταβολική νόσο των οστών. Δεν θα ξεχάσω ποτέ μία ασθενή με ΠΥΠ που διακομίστηκε στο Νοσοκομείο μας με φορείο επειδή δεν μπορούσε να βαδίσει όχι μόνο εξαιτίας έντονης μυϊκής αδυναμίας, αλλά και διότι είχε κάταγμα κνήμης που παρου-

Γαληνός 52, 6

σία ζε καθυστερημένη πώρωση παρά την οστεοσύνθεση που διενεργήθηκε από τον θεράποντα Ορθοπεδικό. Ο σκελετός της ήταν πλήρως αποδιοργα νω μένος. Μετά την εγχειρητική εκτομή ευμεγέθους παραθυρεοειδικού αδενώ ματος η ασθενής παρουσίασε υπασβεστιαιμία, παρά το γεγονός ότι έπαιρνε ενδοφλεβίως μεγάλες ποσότητες ασβεστίου και βιταμίνη D από του στόματος αμέσως μετά την εγχείρηση. Χρειάστηκαν 35 μετεγχειρητικές ημέρες με έντονη φαρμακευτική αγωγή για να μπορέσει να σταθεί στα πόδια της και άλλες τόσες μέρες για να φανούν ακτινογραφικά σημεία πώρωσης του κατάγματος κνήμης. Ωστόσο, οξεία υπασβεσταιμική κρίση δεν παρουσίασε ούτε αυτή η ασθενής. Υπογλυκαιμικό σύνδρομο Η πτώση του επιπέδου της γλυκό ζης στο αίμα στοιχειοθετεί το υπο γλυκαιμικό σύνδρομο το οποίο κατά κα νόνα είναι επεισοδιακό και όταν η γλυκόζη φθάνει στα 50mg% ο ασθενής γίνεται συγχιτικός, η κατάσταση λογίζεται κρίσιμη και εγκυμονεί κινδύνους ζωής (1,23). Συνήθης αιτία του υπογλυκαιμικού συνδρόμου είναι ο υπερινσουλινισμός που αποτελεί επακόλουθο χορήγησης υπερβολικής δόσης ινσουλίνης ή σουλφονυλουρίας σε διαβητικούς ασθενείς, αφού τα λειτουργικά νεοπλάσματα των νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος που εκκρίνουν την ινσουλίνη (δηλαδή τα ινσουλινώματα) είναι σπάνια (24). Υπογλυκαιμικό σύνδρομο

503

αναπτύσσεται και επί ηπατικής ανεπάρκειας και επί ηπατώματος, καθώς και επί υποφυσιακής ή φλοιοεπινεφρι δια κής ανεπάρκειας. Επίσης μεγάλα οπι σθοπεριτοναϊκά ινώματα έχουν, ενίοτε, την ικανότητα να συνθέτουν ουσία που μοιάζει με ινσουλίνη (insulin-like substance) και να προκαλούν υπογλυκαι μία. Εξάλλου, ιδιοπαθής υπογλυκαιμία παρατηρείται με κάποια συχνότητα στα παιδιά αλλά λιγότερο συχνά επί ενηλίκων (1). Ωστόσο, η τυπική εικόνα του υπογλυκαιμικού συνδρόμου προκαλείται από υπερλειτουργία των νησιδίων του Langerhans είτε λόγω διάχυτης υπερπλασίας των β-κυττάρων (νησιδιοβλάστωση), είτε εξαιτίας παρουσίας πα γκρεατικού ινσουλινώματος. Το ινσουλίνωμα είναι νεόπλασμα (αδένωμα) της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος, που εξορμάται από τα βκύτταρα, έχει διάμετρο ολίγων χιλιο στών ή το πολύ 1-1½ εκ. και είναι καλόηθες στο 80% των περιπτώσεων, ενώ στο 10% μπορεί να είναι κακοήθης όγκος και ο ασθενής να φέρει ήδη μεταστάσεις κατά την πρώτη του εξέταση. Στο υπόλοιπο 10% των περιπτώσεων πρόκειται για νησιδιοβλάστωση (25). Ως προς την εντόπιση, το ινσουλίνωμα κατανέμεται ισομερώς (ανά 30%) στα τρία ανατομικά μέρη (κεφαλή, σώμα και ουρά) του παγκρέατος και στο υπόλοιπο 10% των περιπτώσεων είναι έκτοπο (δηλ. εκτός παγκρέατος). Η χαρακτηριστική τριάδα του Whipple είναι παθογνωμονική και ι σχύει για τη διάγνωση του υπογλυκαιμικού συνδρόμου και περιλαμβάνει: α)

504

Α Π Αηδονόπουλος

υ πογλυκαιμικά συμπτώματα μετά πα ρατεταμένη νηστεία ή/και κόπωση, β) γλυκόζη του ορού κάτω από 50mg% στη διάρκεια της υπογλυκαιμικής προσβολής, και γ) εξάλειψη των συμπτωμάτων μετά ενδοφλέβια ή per os χορήγη ση γλυκόζης. Η συμπτωματολογία του υπογλυκαιμικού συνδρόμου οφείλεται σε δύο διαφορετικούς μηχανισμούς: 1) στην ελαττωμένη παροχή γλυκόζης προς το κε ντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) και 2) στην αντιρροπιστική απελευθέρωση κατεχολαμινών στο αίμα. Η έλλειψη γλυκόζης από τον εγκέφαλο προκαλεί κεφαλαλγία, διαταραχές στην όραση, ανησυχία, άγχος, πείνα, ανάρμοστη συμπεριφορά, διανοητική σύγχιση που μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της συνείδη σης, σπασμούς και κώμα, ενώ η περίσσεια αδρεναλίνης στο αίμα προκαλεί εφίδρωση, τρόμο, ωχρότητα, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία και φοβία. Παρατεινόμενη υπογλυκαιμική κρίση μπορεί να οδηγήσει σε μη ανατάξιμες βλάβες του ΚΝΣ ή/και να προκαλέσει τον θάνατο (24,25). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με πολλαπλούς προσδιορισμούς της ινσουλίνης του ορού και με εκλεκτικό καθετηριασμό των παγκρεατικών φλεβών με υποδόρια, διηπατική προσπέλαση της πυλαίας και, στη συνέχεια, της άνω μεσεντερίου και της σπληνικής που θα επιτρέψει τη λήψη δειγμάτων αίματος από τις παγκρεατικές φλέβες και τον ανοσοβιολογικό προσδιορισμό της ινσουλίνης του ορού. Το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, κα-

θώς και η σπινθηρογραφική μελέτη με ραδιοϊσότοπα έχουν πολύ περιορισμένη διαγνωστική αξία, επειδή τα ινσουλινώματα είναι πολύ μικροί όγκοι που η ανίχνευσή τους είναι από δύσκολη μέχρι αδύνατη (25). Η συντηρητική θεραπεία του υπογλυκαιμικού συνδρόμου δεν είναι ικανοποιητική και περιορίζεται σε ασθε νείς με κακοήθη εκτεταμένη νόσο, σε ασθενείς που η εντόπιση του ογκιδίου δεν κατέστη δυνατή, καθώς και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (λόγω ηλικίας ή συνυπαρχουσών παθήσεων) που δεν μπορούν να υποβληθούν σε εγχείρηση. Η οξεία κρίση αντιμετωπίζεται με per os ή ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης. Χορηγείται επίσης διαζοξίδη (Diazoxide) που αποκαθιστά τη σακχαραιμία στα φυ σιολογικά επίπεδα, αναστέλλοντας την υπερέκκριση ινσουλίνης. Τελευταίως, χρησιμοποιούνται η σωματοστατίνη και τα ανάλογά της που περιορίζουν δραστικά τη συνολική εκκριτική δρα στηριότητα των νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος (24). Η χειρουργική εκτομή αποτελεί τη θεραπεια εκλογής του ινσουλινώ ματος. Μονήρεις ή/και πολλαπλοί όγκοι εκπυρηνίζονται εύκολα, με την προϋπόθεση ότι έχει επιτευχθεί η εντόπισή τους. Σ’ αυτό βοηθάει το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα και η εμπειρία του Χειρουργού που έχει εξειδικευθεί στην ενδοκρινική χειρουργική. Εάν δεν εντοπιστεί η θέση του όγκου, ενδείκνυται η εκτέλεση «τυφλής» περιφερικής πα γκρεατεκτομής, ενώ επί παρουσίας κακοήθους αλλοίωσης στην κεφαλή του

Γαληνός 52, 6

παγκρέατος επιβάλλεται η διενέργεια παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής κατά Whipple (24,25). Εάν η υπογλυκαιμία επιμένει μετεγχειρητικώς, δοκιμάζεται η χορήγηση διαζοξίδης η οποία ως υπεργλυκαιμικός παράγων της ομάδας της θειαζίδης μπορεί να περιορίσει τους υπογλυκαιμικούς παροξυσμούς, αλλά επειδή προκαλεί κατακράτηση υγρών συνιστάται η ταυτόχρονη χορήγηση ενός διουρητικού παράγοντα (1). Συμπερασματικά, η επείγουσα αντιμετώπιση του βαρέως υπογλυκαι μικού συνδρόμου πρέπει να περιλαμ άνει έναν από τους κάτωθι χειρισμούς ή συνδυασμό αυτών: 1) Ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 25% σε συνεχή στάγδην έγχυση, με καθετήρα σε κεντρική φλέβα για αποφυγή θρόμβωσης.

2) Υποδόρια ενέσιμη χορήγηση εφε δρίνης ή αδρεναλίνης, που η κύρια δράση τους είναι είναι η κινητοποίηση γλυκόζης από το ήπαρ.

3) Χορήγηση γλουκαγόνου εγχυομένου βραδέως ενδοφλεβίως σε δόση 5mg που,ως υπεργλυκαιμικός παράγων, θα διορθώσει τα επίπεδα της σακχαραιμίας.

4) Χορήγηση, από του στόματος, διαζοξίδης σε δόση 5mg ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος.

5) Χορήγηση στεροειδών (κυρίως πρεδνιζολόνης) παρά τη διαπιστωμένη περιορισμένη ευνοϊκή δράση τους. Τα μέτρα αυτά εξασφαλίζουν προσωρινή μόνο ανακούφιση, αλλά είναι πολύ χρήσιμα στην αντιμετώπιση της

505

οξείας κρίσης υπογλυκαιμικού συνδρόμου. Η οριστική θεραπεία, όπως ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, είναι η χειρουργική εκτομή του υπερλειτουργούντος ιστού των νησιδιακών κυττάρων. Με τεγχειρητικώς, πρέπει να γίνονται συχνοί προσδιορισμοί του σακχάρου αί ματος, επειδή η αφαίρεση του όγκου θα έχει ως αποτέλεσμα σεσημασμένη ά νοδο των επιπέδων γλυκόζης του ορού, 1-3 ώρες μετά την εγχείρηση και η υπεργλυκαιμία αυτή να επιμένει για αρκετές μέρες (1,24,25). Σύνδρομο καρκινοειδούς Οι καρκινοειδείς όγκοι εγείρο νται από τα αργενταφινικά κύτταρα Kulchitsky που βρίσκονται κυρίως κατά μήκος του τοιχώματος του γαστρεντερικού σωλήνα (γεσ), αλλά και στο βρογχικό δένδρο και τον ουρογεννητικό σωλήνα. Το 75% των όγκων αυτών βρίσκονται στον γεσ και, κατά σειρά συχνό τητας, στη σκωληκοειδή απόφυση, στον ειλεό και στο ορθό. Ωστόσο, καρκινοειδείς όγκοι αναπτύσσονται και σε άλλα όργανα όπως στους βρόγχους, τις ωοθήκες, τον θυρεοειδή αδένα και το πάγκρεας (26,27). Τα αργενταφινικά κύτταρα ανήκουν στο σύστημα APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxylation) και οι όγκοι που εξορμώνται απ’ αυτά ονομάζονται απουντώματα (εκ του APUD-oma). Πρόκειται για σπάνιους καλοήθεις όγκους μικρού μεγέθους, συνήθως διαμέτρου ολίγων χιλιοστών ή εκατοστών, που εκκρίνουν μεγάλη ποικιλία ορμο-

506

Α Π Αηδονόπουλος

νών και βιολογικώς δραστικών ουσιών, όπως σεροτονίνη, καλλικρεϊνη, ισταμίνη, προσταγλανδίνες, σωματοστατίνη, γλουκαγόνη, παγκρεατικό πολυπεπτί διο, και άλλες (26). Η πιθανή κακοή θεια των καρκινοειδών όγκων έχει σχέση με το μέγεθος της αλλοίωσης και υποστηρίζεται (27,28) ότι όγκοι με διάμετρο μεγαλύτερη των 2 εκ. είναι, κατά κανόνα, κακοήθεις και έχουν ήδη δώσει μεταστάσεις κατά την πρώτη τους διάγνωση. Εξάλλου, οι καρκινοειδείς όγκοι του παγκρέατος είναι σχεδόν πάντα κακοήθεις, αλλά ο ρυθμός ανάπτυξής τους είναι βραδύς. Όταν ο όγκος μεγαλώσει, προκαλεί την κλινική συμπτωματολο γία του καρκινοειδικού συνδρόμου που οφείλεται κυρίως στην υπερέκκριση σεροτονίνης (5-υδροξυτρυπταμίνης) αλλά και της προδρομικής ουσίας αυτής, της 5-υδροξυτρυπτοφάνης. Ο ακριβής ρό λος της καθεμιάς εκ των ουσιών που υπερεκκρίνονται, στην πρόκληση του καρκινοειδικού συνδρόμου δεν έχει διευκρινιστεί, φαίνεται όμως ότι κύριοι δρα στικοί παράγοντες είναι η σεροτονίνη, η ισταμίνη και οι προσταγλανδίνες (2629). Κλινικά σημεία και συμπτώματα: Τα κλινικά συμπτώματα των α σθενών με καρκινοειδείς όγκους συνήθως υφίστανται από μακρού, αλλά είναι ήπια και δεν βοηθάνε στην προεγχειρητική διάγνωση εκτός των περιπτώσεων που εμφανίζεται ατελής εντερική απόφραξη εξαιτίας ίνωσης ή γωνίωσης γύρω από τον όγκο με αποτέλεσμα στένωση του εντερικού αυλού ή εγκολεα-

σμό. Άλλοτε εμφανίζονται ελαφρά κοιλιακά άλγη, γαστρεντερική αιμορραγία, διάρροια και απώλεια βάρους. Ενίοτε, αναπτύσσεται ενδοκαρδιακή ίνωση με επακόλουθη πολυβαλβιδοπάθεια που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του πάσχοντος (27,30). Ωστόσο, στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών, οι καρκινοειδείς όγκοι αποκαλύπτονται στη νεκροτομή ή τυχαία κατά τη λαπαροτομία που γίνεται για άλλη αιτία. Προεγχειρητικώς, η διάγνωση επιβεβαιώνεται είτε με τον προσδιορισμό της σεροτονίνης ή της προδρομικής της ουσίας, της 5-υδροξυτρυπτοφάνης στον ορό των πασχόντων, είτε με τη μέτρηση του 5-υδροξυϊνδολεοξικού οξέος (5hydroxyindoleacetc acid) στα ούρα 24 ώρου. Η κλινική διάγνωση καθίσταται εύκολη και σίγουρη όταν οι πάσχοντες παρουσιάζουν τους περιοδικούς παροξυσμούς του καρκινοειδικού συνδρόμου που επέρχεται με τη μορφή κρίσεων και χαρακτηρίζεται από ερύθημα προσώπου (flushing), βρογχόσπασμο, δύσπνοια και αιμοδυναμικές διαταραχές που μπορούν να οδηγήσουν σε αγγειοκινητικό shock και να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του πάσχοντος. Συνυπάρχουν: υπερπερισταλτισμός του εντέρου και διάρροια, κυάνωση, οιδήματα των άκρων και παράλληλες βλάβες τύπου βαλβιδικών καρ διακών παθήσεων. Το καρκινοειδικό σύνδρομο παρατηρείται συχνότερα και με πιο βαριά μορφή σε ασθενείς με κακοήθεις καρκινοειδείς όγκους του γεσ που έχουν δώσει ηπατικές μεταστάσεις. Το σύνδρομο εμ-

Γαληνός 52, 6

φα νίζεται σε μικρό ποσοστό ασθενών με καρκινοειδή όγκο και φαίνεται πως ο κύριος λόγος είναι ότι οι ουσίες που το προκαλούν απε νερ γοποιούνται, με διαδικασία απαμίνωσης από την μονοαμινοξειδάση, στο ήπαρ κυρίως αλλά σε μικρότερο βαθμό και στους πνεύμονες (1,27,29). Θεραπεία Η θεραπεία των καρκινοειδών όγκων είναι κυρίως χειρουργική. Μικροί καλοήθεις όγκοι, μεμονωμένοι, αφαιρούνται με τοπική εκτομή η οποία εξασφαλίζει υψηλά ποσοστά (60-70%) ίασης, ενώ μεγαλύτεροι όγκοι με διάμετρο άνω των 2 εκ. απαιτούν ευρύτερη χειρουργική εκτομή αφού η παρουσία κακοήθειας είναι πολύ συχνή. Συναφαιρούνται οι επιχώριοι λεμφαδένες και οι υπάρχουσες ηπατικές μεταστάσεις με τοπική εκτομή, τμηματεκτομή ή/και λοβεκτομή. Έχει συσταθεί ακόμη και εφαρμόζεται η απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας (αποαρτηριοποίηση του ήπατος) η οποία περιορίζει την ένταση της συμπτωματολογίας (1,27-30). Η φαρμακευτική θεραπεία δεν έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα, αλλά εξασφαλίζει προσωρινή ανακούφιση από τα ενοχλητικά συμπτώματα. Η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται πριν ή μαζί με τη χημειοθεραπεία επί ασθενών με κακοήθεις καρκινοειδείς όγκους που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκινοειδικής κρίσης. Η χημειοθεραπεία με συνδυασμό στρεπτοζοτοκίνης και 5-FU που έχει χρησιμοποιηθεί έδωσε πτωχά έως απογοητευτικά α-

507

ποτελέσματα, ενώ η χορήγηση σωματοστατίνης ή του αναλόγου της (της οκτρεοτίδης) έδωσε πολύ καλά αποτελέσματα όχι μόνο κατά τη διάρκεια της εγχείρησης προς αποφυγή έκλυσης του επικίνδυνου βρογχόσπασμου, αλλά και μετεγχειρητικώς για τον έλεγχο της συμπτωματολογίας του καρκινοειδικού συνδρόμου και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των πασχόντων (1,27-30).

ABSTRACT Aidonopoulos ΑP. Endocrine Ur gent Syndromes. Galenus 2010; 52: 493-509.

Endocrine crises are met on all general surgical services. The purpose of this review is to examine briefly a variety of endocrine urgent syndromes and to present appropriate management. Certain of the conditions to be considered are apt to be far for more severe and life-threatening than others, but under special circumstances any one of these states of endocrine emergencies can prove hazardous if not fatal.

Key words: Thyrotoxic crisis, Parathyroid crisis, Hyperinsulinism, Carcinoid syndrome.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Hardy J. Endocrine Emergencies. In: James Hardy «Critical Surgical Ilness» W S Saunders

508

Α Π Αηδονόπουλος

Company, Philadelphia-London-Toronto, !980; 508-26.

2. Αηδονόπουλος ΑΠ. Χειρουργικές παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα. Στο: Τάσου Αηδονόπουλου «Χειρουργικές Παθήσεις Τραχήλου». University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1995; 11-38.

3. Αηδονόπουλος ΑΠ. Θυρεοειδοπάθειες: Παρελθόν-Παρόν-Μέλλον. Χειρουργικά Χρονικά 2010, 15 (υπό δημοσίευση στο 3ο τεύχος).

4. Γαμβρός Ο, Ντοκμετζίογλου Ι, Αηδονόπουλος Α και συν. Ενδείξεις και αποτελέσματα εγχειρητικής θεραπείας σε ασθενείς με τοξική βρογχοκήλη. Χειρουργικά Χρονικά 2007, 12: 65-9.

5. Αηδονόπουλος ΑΠ. Θυρεοειδολογία. Τι καινούριο προέκυψε; Χειρουργικά Χρονικά 2000, 5: 145-8.

6. Αηδονόπουλος ΑΠ, Γαμβρός Ο, Ντοκμετζίογλου Ι και συν. Παρατηρήσεις και σχόλια επί 3434 θυρεοειδεκτομών. Χειρουργικά Χρονικά 1997, 2: 13-9.

7. Αηδονόπουλος ΑΠ. Θυρεοειδική Perestroika. Χειρουργικά Χρονικά 2005, 10: 9-13.

8. Γαμβρός Ο, Ζησιάδης Α, Αηδονόπουλος Α. Η χειρουργική θεραπεία της τοξικής βρογχοκή λης. Πρακτικά ΧVΠανελληνίου Συνεδρίου Χειρουργικής , Αθήνα 1986: 501-7.

9. Aidonopoulos AP. Thyroidectomy as treatment of Graves’ disease. Surgical Chronicles, Supplementum 2003; 7-9.

10. Αηδονόπουλος Α, Κουλούρης Ν, Γαμβρός Ο και συν. Η επίδραση του διαλύματος Lugol στην αιματική ροή του θυρεοειδούς αδένος. (Μέτρηση με ραδιενεργείς μικρόσφαιρες – Πειραματική με λέτη επί κονίκλων) Χειρουργικά Χρονικά 1996, 1: 113-7.

13. Clark OH, Siperstein AE. The hypercalcemic syndrome: Hyperparathyroidism. In: SR Friesen and NW Thomson (eds). Surgical Endocrinology. Clinical syndromes, 2nd edition, J B Lippincot Co, Philadelphia 1990.

14. Purnell DC. Workup of hypercalcemia. In: JA van Heerden’s Common Problems in Endocrine Surgery. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago-London-Boca Raton 1989; 238-43.

15. Clark OH. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism (Indications of cervical exploration and intraoperative strategy). In: JA van Heerden’s Common Problems in Endocrine Surgery- Year Book Medical Publishers Inc Chicago-London-Boca Raton 1989; 164-72.

16. Αηδονόπουλος ΑΠ. Το καρκίνωμα των παραθυρεοειδών αδένων. Χειρουργικά Χρονικά 2001, 6: 14-7.

17. Aηδονόπουλος Α, Γαμβρός Ο, Παπαβραμίδης Σ, και συν. Η χειρουργική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Ελληνική Ιατρική 1995, 61: 543-9.

18. Αηδονόπουλος ΑΠ. Η θεραπευτική αντιμετώ πιση ασθενών με δευτεροπαθή και τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Χειρουργικά Χρονικά 2010, 15 (υπό δημοσίευση).

19. Αηδονόπουλος ΑΠ. Perestroika στον υπερπαραθυρεοειδισμό. Χειρουργικά Χρονικά 2005, 10: 201-3.

20. Αηδονόπουλος ΑΠ. Ο διεγχειρητικός προσδιορισμός ορμονών στον ορό ασθενών που χειρουργούνται για όγκους των ενδοκρινών αδένων. Χειρουργικά Χρονικά 2008, 13: 107-11.

21. Γαμβρός Ο. Χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων-Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.

11. Grossman RF, Jossatt GH. Hypercalcemic crisis. In: OH Clark and OY Dun, Textbook of endocrine Surgery. WB Saunders Co, Philadelphia 1997; 432-9.

12. Sterwood JK, Garcia M, Ackroyd FW, et al. Hyperparathyroid crisis reviewed:A role for parenteral cimethidine? Ann Surg 1986; 52: 320-9.

University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2001: 35133.

22. Prinz RA, Lonchyma V, Carnaille B, et al. Thoracoscopic excision of enlarged mediastinal parathyroid glands. Surgery 1994; 116: 999-1008.

23. Ψάρρας Α. Ογκοι των νησιδίων του παγκρέατος. Στο: ΑΑ Ψάρρας «Ενδοκρινολογία διά κλινι -

Γαληνός 52, 6

24.

25.

26.

27.

28.

29.

κούς χειρουργούς - Εισαγωγή εις την πράξιν. Επιστημονικές Εκδόσεις ΖΗΤΑ, Αθήνα 1998: 304-11. Αηδονόπουλος ΑΠ. Ενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος. Χειρουργικά Χρονικά 1998, 3: 181-8. Αηδονόπουλος ΑΠ. Ινσουλίνωμα: ένα μικρό ογκίδιο που προκαλεί μεγάλα πτοβλήματα. Χειρουργικά Χρονικά 2010, 15: 73-7.

Pickeman J. Ileal and Appediceal Carcinoids.

In: JA van Heerden’s Common Problems in Endocrine Surgery. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago-London-Boca Raton 1989; 258-62. Αηδονόπουλος ΑΠ. Παγκρεατικά απαντώματα. Ελληνική Χειρουργική Ογκολογία 2003, 3: 49-59.

Delcore R, Friesen SR. Gastrointestinal neuroendocrine tumors. J Am Coll Surg 1994; 178: 188-211.

Martin JK. Carcinoid Syndrome. In: JA van

509

Heerden’s Common Problems in Endocrine. Surgery Year Book Medical Publishers. Inc Chicago-London-Boca Raton 1989; 251-7.

30. Arnold R, Frank M, Kajdan U. Management of gastroenteropancreatic endocrine tumors: The place of somatostatin analogues. Digestion 1994; 55 (Suppl. 3): 107-13.

Hμερομηνία υποβολής: 20-3-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 29-3-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αηδονόπουλος Α.Π. Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Π.Π. Γερμανού 11 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 6ο, σελ. 510-520, 2010

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Θ ΠΑΥΛΙΔΗΣ, Ε ΠΑΥΛΙΔΗΣ, Κ ΨΑΡΡΑΣ, Ν ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ, Μ ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ, Μ ΜΠΑΛΤΑΤΖΗΣ, Α ΜΙΧΑ, Α ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Β΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο καρκίνος του στομάχου, παρά την ελάττωση στην συχνότητά του στις Δυτικές χώρες, προκαλεί πολλούς θανάτους. Η ριζική χειρουργική εκτομή (R0) περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του όγκου μαζί με τους περιοχικούς λεμφαδένες και αποτελεί τον κυριότερο στόχο της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Αυτή όμως είναι εφικτή μόνο στο 1/3 των περιπτώσεων κατά την διάγνωση. Η συμπληρωματική θεραπεία είναι απαραίτητη στους περισσότερους μετά την εγχείρηση. Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή D2 είναι πιο πολύπλοκη από τη D1 και αμφισβητήσιμη. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση εφαρμόζεται σήμερα με αυξανόμενη συχνότητα. Τα περισσότερα όμως δεδομένα προέρχονται από την Άπω Ανατολή, όπου ο καρκίνος του στομάχου είναι πιο συχνός και μεγαλύτερη η αναλογία του πρώιμου καρκίνου. Αυτή περιλαμβάνει τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση και τη λαπαροσκοπική γαστρεκτομή. Η λαπαροσκοπική γαστρεκτομή για καρκίνο στομάχου έχει ακόμη περιορισμένη εφαρμογή στη Δύση. Αυτή δεν είναι ευρέως αποδεκτή, καθώς εγείρονται σημαντικά ζητήματα που επιβάλλουν τον σχεδιασμό πολυκεντρικών τυχαιοποιημένων μελετών που να αναφέρονται κυρίως στα απώτερα αποτελέσματα. Φαίνεται, ότι το αποτέλεσμα της θεραπείας του γαστρικού καρκίνου είναι συνισταμένη του τοπικού ελέγχου του όγκου με εγχείρηση κυρίως, με ή χωρίς ακτινοβολία και συστηματική χημειοθεραπεία. Η επιλογή εξαρτάται από το στάδιο, την κατά-

Γαληνός 52, 6

511

σταση του ασθενή και τις υπάρχουσες δυνατότητες. Λέξεις κλειδιά: Καρκίνος στομάχου, γαστρεκτομή, χειρουργική στο μάχου, θεραπεία γαστρικού καρκίνου, λαπαροσκοπική γαστρεκτομή.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ταξινόμηση - Σταδιοποίηση

Ο καρκίνος του στομάχου, παρά την ελάττωση στο σύνολό του στην αναλογία εμφάνισης στις Δυτικές χώρες τα τελευταία 50 χρόνια, σε αντίθεση με τον καρκίνο του παχέος εντέρου που αυξάνεται, παραμένει ο τέταρτος πιο συχνός καρκίνος παγκοσμίως και είναι μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου από κακοήθη νόσο (1-3). Ειδικά όμως η εντόπισή του στην καρδιοοισοφαγική μοίρα παρουσιάζει αυξητική τάση. Η ριζική χειρουργική εκτομή (R0) που εξασφαλίζει την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου και τον περιοχικό λεμφαδενικό καθαρισμό, είναι η μόνη αποτελεσματική θεραπευτική αντι μετώπιση, ακόμα και όταν η νόσος είναι πολύ προχωρημένη τοπικά (4-6). Δυστυχώς όμως, μόνο το 1/3 των ασθενών έχουν εξαιρέσιμη νόσο όταν τίθεται η διάγνωση και περισσότεροι από τους μι σούς από αυτούς που χειρουργούνται θα χρειασθούν συμπληρωματική θεραπεία (1). Η πρόγνωση μετά ριζική εκτομή εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την διήθηση του ορογόνου (T3) και την λεμφαδενική συμμετοχή. Ο ρόλος της εκτεταμένης χειρουργικής εκτομής D2 είναι αμφισβητήσιμος ακόμη και σήμερα, συγκριτικά με την πιο περιορισμένη λεμφαδενεκτομή D1 (7).

Χρησιμοποιείται το σύστημα TNM της American Joint Committee on Cancer (AJCC) και της International Union Against Cancer (UICC) για την σταδιοποίηση (7). Πρωτοπαθής όγκος (T) Tx: πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί T0: καμιά απόδειξη πρωτοπαθούς ό γκου Tis: ενδοεπιθηλιακός όγκος χωρίς διήθηση βασικής μεμβράνης (in situ) T1: διήθηση βασικής μεμβράνης ή υποβλεννογονίου T2: διήθηση μυϊκού χιτώνα ή υπορογονίου T2a: διήθηση μυϊκού χιτώνα T2b: διήθηση υπορογονίου T3: διήθηση ορογόνου χωρίς διήθηση παρακειμένων οργάνων T4: διήθηση απευθείας παρακειμένων οργάνων Επιχώριοι λεμφαδένες (Ν): πρέπει να περιλαμβάνονται τουλάχιστον 15 λεμφαδένες στο παρασκεύασμα Nx: οι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν N0: λεμφαδένες αρνητικοί για μετά σταση N1: μετάσταση σε 1-6 λεμφαδένες

512

Θ Παυλίδης και συν

N2: μετάσταση σε 7-15 λεμφαδένες N3: μετάσταση σε >15 λεμφαδένες Απομακρυσμένες μεταστάσεις (M) Mx: οι μεταστάσεις δεν μπορούν να εκτιμηθούν M0: δεν υπάρχουν M1: υπάρχουν Σταδιοποίηση Στάδιο 0: Tis, N0, M0 (καρκίνος in situ) Στάδιο IA: T1, N0, M0 Στάδιο IB: T1, N1, M0-T2a/b, N0, M0 Στάδιο II: T1, N2, M0-T2a/b, N1, M0 T3, N0, M0 Στάδιο IIIA: T2a/b,N2, M0-T3, N1, M0-T4, N0, M0 Στάδιο IIIB: T3, N2, M0 Στάδιο IV: T4, N1, M0-T4, N2, M0κάθε T, N3, M0 - κάθε T, κάθε N, M1 Ως προχωρημένος ορίζεται ο καρκίνος που διηθεί τοπικά πέραν του μυϊκού χιτώνα (T2a) του στομάχου. Η προεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου μπορεί να στηριχθεί στην ενδοσκόπη ση, τον απεικονιστικό έλεγχο (ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, αξονική τομο γρα φία) και τη διαγνωστική λαπαρο σκόπηση, αν και ο ρόλος της τελευταίας είναι ακόμη αμφιλεγόμενος. Εγχειρητική αντιμετώπιση γαστρεκτομή Η εγχείρηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής αντιμε

τώ πισης. Η έκταση της γαστρεκτομής εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου. Σε περιφερική εντόπιση (πυλωρός, ά ντρο) συνιστάται υφολική γαστρεκτο μή, ενώ σε κεντρικότερη εντόπιση (σώμα, θόλος, καρδιακή μοίρα) προτιμότερη είναι η ολική γαστρεκτομή. Η κεντρική γαστρεκτομή εκτελείται σε εντόπιση στην καρδιοοισοφαγική μοίρα. Απαραίτητα, θα πρέπει να επεκτείνεται η εκτομή τουλάχιστον 5cm από τα μακροσκοπικά όρια του όγκου, τόσο κεντρικά, όσο και περιφερικά. Η εκτομή χαρα κτηρίζεται ως R0, όταν είναι ριζική και δεν εγκαταλείπει κανένα υπόλειμμα (re sidual) μακροσκοπικό ή μικρο σκο πικό, ως R1, όταν εγκαταλείπει μόνο μικροσκοπικό υπόλειμμα (διηθημένα χείλη εκτομής) και ως R2, όταν υπάρχει μακροσκοπικό υπόλειμμα. Η σπληνε κτομή δεν θεωρείται απαραίτητη γενικώς και πρέπει να αποφεύγεται. λεμφαδενεκτομή Η έκταση της λεμφαδενεκτομής είναι ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Η D1 λεμφαδενεκτομή αφορά το πρώτο επίπεδο, τους επιχώριους ή περιγαστρικούς λεμφαδένες κατά μήκος του ελάσσονος και μείζονος τόξου (ομάδες 1-6 σύμφωνα με την Ιαπωνική ταξινόμηση). Η κλασσική D2 λεμφαδενεκτομή αφορά και το δεύτερο επίπεδο, τους λεμφαδένες κατά μήκος της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, της κοινής ηπατικής αρτηρίας, του στελέχους της κοιλιακής αρτηρίας (τρίποδας Haller), των πυλών του σπληνός και της σπληνικής αρτηρίας (ομάδες 711, αντίστοιχα). Η D3 λεμφαδενεκτομή

Γαληνός 52, 6

αφορά το τρίτο επίπεδο, τους λεμφα δένες κατά μήκος του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, της οπίσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος, της ρίζας του μεσεντερίου, των παρακο λικών και των παρααορτικών (ομά δες 12-16, αντίστοιχα). Στην Ιαπωνία εκτελείται από μακρού συστηματικά η D2, ακόμα και για πρώϊμο γαστρικό καρκίνο, με πολύ καλά αποτελέσματα. Έτσι δε μπορούν να υπάρξουν πλέον συγκριτικές μελέτες με την D1, ενώ υπάρχουν λίγες συγκριτικές με την D3. Στην Ευρώπη υπάρχουν δύο διαθέσιμες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, οι γνωστές Ολλανδική και Βρετανική, στις οποίες δεν περιγράφεται καμιά διαφορά στην 5-ετή επιβίωση συνολικά μεταξύ D1 και D2, υπήρχε όμως στην D2 υψηλότερη μετεγχειρητική θνητότητα που έφθανε το 10% και13%, αντίστοιχα (8). Η ανάλυση σε υποομάδες έδειξε μία πιθανή μικρή υπεροχή στην επιβίωση της D2 σε όγκους Τ3, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά. Οι μελέτες αυτές είχαν δύο μειονεκτήματα, την ανεπαρκή εκπαίδευση των χειρουργών στην D2, όπου η καμπύλη εκμάθησης είναι μεγαλύτερη, καθώς και την υποχρεωτική εκτομή του σπληνός και του περιφερικού παγκρέατος κατά την ολική γαστρεκτομή στην D2. Η τελευταία τώρα δε θεωρείται πλέον απαραίτητη. Επομένως, οι πιθανοί κίνδυνοι και τα πιθανά οφέλη από την D2 δεν είναι πλήρως αποδεδειγμένα. Η D2 εκτομή μπορεί να θεωρηθεί σήμερα ως ενδεικνυόμενη επιλογή εκεί, όπου υπάρχει χαμηλή εγχειρητική θνητότητα λόγω εμπειρίας και στους

513

κατάλληλους ασθενείς σταδίου II προς III. Η D1 εκτομή πρέπει να προτιμάται σε ασταθείς ασθενείς, σε πρώϊμο καρκίνο και όπου οι χειρουργοί δεν είναι εκπαιδευμένοι στην D2. Τα άριστα άμεσα αποτελέσματα από την Ιαπωνία και Κορέα για ριζική γαστρεκτομή D2 ή και υπερ-ριζική D3 (εγχειρητική θνητότητα < 1%) θέτουν το ερώτημα, εάν ο καρκίνος του στομάχου στη Δύση είναι διαφορετική νόσος, από ότι στην Ανατολή (9,10). Είναι σαφές βεβαίως, ότι εκεί υπάρχει μεγαλύτερη εμπειρία, αφού η αναλογία του είναι μεγαλύτερη κατά το εξαπλάσιο. Η αναλογία αυτή στην Ευρωπαϊκή Ένωση υπολογίσθηκε το 2004 σε 12,4 περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος (11). Ίσως η συνεχιζόμενη υψηλή αναλογία στη Δύση καρκίνου στομάχου με ανώτερη εντόπιση και διάχυτου τύπου, όπου η ολική γαστρεκτομή είναι απαραίτητη, αλλά με διπλάσια θνητότητα από την υφολική, εξηγεί από μία άποψη τα διαφορετικά αποτελέσματα. Φαίνεται, ότι η νόσος είναι μάλλον ίδια από άποψη βιολογικής συμπεριφοράς, αλλά είναι διαφορετικοί οι ασθενείς. Οι ασθενείς με καρκίνο στομάχου στη Δύση, σε σύγκριση με την Άπω Ανατολή, είναι 10 χρόνια μεγαλύτεροι, έχουν υψηλότερη αναλογία καρδιοαγγειακής νόσου, είναι περισσότερο υπέρβαροι και έχουν με γαλύτερο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών (9). Η παχυσαρκία είναι γνωστό ότι δυσχεραίνει το λεμφαδενικό καθαρισμό. Σε πρόσφατη προοπτική τυ χαιοποιημένη μελέτη από την Ιαπωνία μεταξύ D2 και D3 λεμφαδενεκτο μής,

514

Θ Παυλίδης και συν

για καθορισμό παραγόντων κινδύ νου για επιπλοκές, η θνητότητα ήταν 0,8% και η νοσηρότητα 24,5% (10). Η πα γκρεατεκτομή και ο παρατεταμένος εγχειρητικός χρόνος βρέθηκαν ως οι πιο σπουδαίοι παράγοντες για επιπλοκή μέτριας βαρύτητας. Ο δείκτης σωματικής μάζας (BMI) ≥ από 25, η παγκρεα τε κτομή και η ηλικία ≥ των 65 ετών βρέθηκαν ως οι πιο σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για μείζονα επιπλοκή (διαφυγή αναστόμωσης, ενδοκοιλιακό απόστημα, παγκρεατικό συρίγγιο). Συνε πώς, συνιστάται η παγκρεατεκτομή να επιφυλάσσεται για νόσο Τ4. Η ηλικία και η παχυσαρκία θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στον σχεδιασμό της εγχείρησης. Η εξωλεμφαδενική μετάσταση στον καρκίνο στομάχου σχετίζεται στενά με την επιθετικότητα του όγκου και με κακή πρόγνωση (12). Σε άλλη πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη από την Ιαπωνία μεταξύ D2 και D3 λεμφαδενεκτομής βρέθηκε, ότι η D2 παρέχει ακριβή λεμφαδενική σταδιοποίηση, ενώ η D3, εκτός από αυτό, προκάλεσε και μετακίνηση σταδίου (stage migration) επιπλέον (13). Μία πολύ πρόσφατη μετα-ανά λυση έδειξε, ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ της D2 λεμφαδενεκτομής και του επιπρόσθετου παραορτικού λεμφαδενικού καθαρισμού, ως προς την 5-ετή επιβίωση και την άμεση μετεγχειρητική θνητότητα (14). Αντίθετα, υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ τους, ως προς το βαθμό της εγχειρητικής επιβάρυνσης και τον εγχειρητικό χρόνο, καθώς

και την απώλεια αίματος, τα οποία είναι μεγαλύτερα στον επιπρόσθετο παραορτικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Συνεπώς η τελευταία που είναι και πολυπλοκότερη επέμβαση δεν προσφέρει κάτι ου σιαστικό ως προς την επιβίωση και δεν πρέπει να συνιστάται. Ο καρκίνος του γαστρικού κολοβώματος, μετά από προηγηθείσα γαστρεκτομή για καλοήθη πάθηση, εξακολουθεί να αποτελεί ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών με καρκίνο στομάχου. Αυτός συνήθως ανακαλύπτεται σε προχωρημένο στάδιο και η θεραπευτική εκτομή πρέπει να είναι ο στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης. Αναφέρεται ενθαρρυ ντικό ποσοστό εξαιρεσιμότητας που μπορεί να φθάσει μέχρι και 61% (15) . Η χειρουργική αντιμετώπιση από μόνη της εξασφαλίζει πιθανότητα απώτερης επιβίωσης μόνο στο 20-30% των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο στομάχου, με μεγάλο τον κίνδυνο υποτροπής ή μεταστάσεων. Έτσι καθίσταται απαραίτητη η προσέγγιση και με άλ λους διαφορετικούς θεραπευτικούς τρόπους που απαιτεί συνεργασία και άλλων ειδικοτήτων (16, 17). Οι όγκοι Τ1 και Τ2 αντιμετωπίζο νται μόνο με εγχείρηση. Όταν ο ό γκος διαπερνά τον ορογόνο (Τ3) ή διηθεί παρακείμενα όργανα (Τ4), τότε αρχίζει η διασπορά του, όχι μόνο μέσω των λεμφαγγείων, αλλά κυρίως με περιτο ναϊκή διασπορά, καθώς και αιματογενή διασπορά. Επιπλέον, ο πρωτοπαθής όγκος γίνεται μεγαλύτερος και πιο διηθητικός και ελαττώνεται η πιθανότητα R0 εκτομής με επακόλουθο την τοπική

Γαληνός 52, 6

ή συστηματική υποτροπή της νόσου, η οποία είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρα. Η τοπική υποτροπή μπορεί να προληφθεί με σχολαστική διεγχειρητική βιοψία των χειλέων εκτομής, καθώς και εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή D2 (18). Σπληνεκτομή Η θέση της σπληνεκτομής στα πλαίσια της ολικής γαστρεκτομής φαίνεται να ξεκαθαρίζει σήμερα, καθώς η επίδρασή της στην επιβίωση είναι ασαφής. Σε πρόσφατη προοπτική τυχαιο ποιημένη μελέτη από την Κορέα μεταξύ σπληνεκτομής και διατήρησης του σπληνός, βρέθηκε, ότι η προφυλακτική σπληνεκτομή για αφαίρεση μακροσκοπικά αρνητικών λεμφαδένων κοντά στον σπλήνα δεν ήταν δικαιολογημένη. Η σπληνεκτομή δεν είχε καμία επίδραση στην επιβίωση των ασθενών με διηθημένους λεμφαδένες στις πύλες του σπληνός ή κατά μήκος της σπληνικής αρτηρίας (19).

Λαπαροσκοπική προσέγγιση Η λαπαροσκοπική προσέγγιση στη θεραπεία του καρκίνου του στομάχου εφαρμόζεται με αυξημένη συχνότητα τα τελευταία χρόνια, τα περισσότερα όμως δεδομένα προέρχονται από την Ιαπωνία (20-26). Η λαπαροσκοπική προσέγγιση περιλαμβάνει τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση και τη λαπαροσκοπική εκτομή. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση για σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου εξασφαλίζει την αποφυγή άσκο-

515

πης λαπαροτομίας στο 1/3 των περιπτώσεων, καθώς στους ασθενείς αυτούς υπάρχει ενδοκοιλιακή νόσος σταδίου Μ1 (μεταστάσεις στο περιτόναιο, ήπαρ ή μη περιοχικούς λεμφαδένες) που δε μπορεί να ανιχνευθεί ακτινολογικά. Η συστηματική εφαρμογή της σε κάθε περίπτωση δεν είναι η ενδεδειγμένη πολιτική και έχει εγκαταλειφθεί, γιατί ένα σημαντικό μέρος ασθενών υποβάλλεται άσκοπα σε μία επέμβαση που αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκής και το οικονομικό κόστος. Η εκλεκτική εφαρμογή της με βάση καθορισμένες ενδείξεις αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής. Στις ενδείξεις αυτές περιλαμβάνονται ο τοπικά προχωρημένος όγκος με ενδοσκοπική ή ακτινολογική αξιολόγηση (≥Τ2), ακτινολογικά στάδιο νόσου Μ0, ασθενής από άποψη γενικής κατάστασης κατάλληλος υποψήφιος για γαστρεκτομή, καθώς και η μη ανάγκη αντιμετώπισης απόφραξης γαστρικής εξόδου ή αιμορραγίας (27). Προσφάτως, περιορίζεται σε ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα για στάδιο νό σου Μ1, ενώ μπορεί να υποκατασταθεί σε μεγάλο βαθμό με ελικοειδή αξονική τομογραφία (spiral CT) υψηλής ευκρίνειας. Ακόμη, μπορεί να παραλειφθεί, όταν η διάμετρος των λεμφαδένων στην αξονική τομογραφία είναι ≤1cm και δεν υπάρχει συμμετοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής ή ολοκλήρου του στομάχου (28). Πρέπει όμως να τονισθεί, ότι η λαπαροσκόπηση είναι η πιο ευ αίσθητη μέθοδος στην ανίχνευση περιτοναϊκής διασποράς και ενδείκνυται στην τοπικά προχωρημένη νόσο με όγκο Τ3 και Τ4 για αποκλεισμό Ρ3 καρ-

516

Θ Παυλίδης και συν

κινωμάτωσης (29). Η λαπαροσκοπική εκτομή του καρκίνου του στομάχου εκτελείται, είτε ως αμιγώς λαπαροσκοπική, είτε ως λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη δια χει ρός ή και ως ανοικτή υποβοηθούμενη δια λαπαροσκοπίου (27,30,31). Η λαπαροσκοπική προσέγγιση, σήμερα με την επιτευχθείσα πρόοδο και την αποκτη θείσα εμπειρία, εφαρμόζεται πλέον και στον προχωρημένο γαστρικό καρκίνο, όπου εκτελείται λαπαροσκοπική γαστρεκτομή D2. Η γαστρεκτομή αυτή, ανάλογα με την εντόπιση του όγκου, μπορεί να είναι περιφερική, κεντρική ή και ολική με οισοφαγονηστιδική αναστό μωση (32,33). Τα άμεσα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής γαστρεκτομής, συγκριτικά με την ανοικτή εγχείρηση, δείχνουν μεγαλύτερο εγχειρητικό χρόνο που επηρεάζεται όμως από την εμπειρία, λιγότερη απώλεια αίματος, ίδια ή μικρότερη αναλογία μετεγχειρητικών επιπλοκών, νοσηρότητα περίπου 10%, ταχύτερη αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερο χρόνο νοσηλείας και ανάρρωσης, καθώς και καλύτερη αναπνευστική λει τουργία λόγω λιγότερου πόνου (34). Τα απώτερα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής γαστρεκτομής για καρκίνο βασίζονται ακόμη σε περιορισμένα δεδομένα και δείχνουν, παρόμοια με την ανοικτή γαστρεκτομή, νοσηρότητα και θνητότητα, πενταετή επιβίωση και διάστημα ελεύθερο νόσου, καθώς και συνολικά μικρότερο οικονομικό κόστος (32, 33).

Πολύ πρόσφατη μετα-ανάλυση πέντε τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών δείχνει, ότι η λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη δια χειρός περιφερική γαστρεκτομή υπερέχει σημαντικά από την ανοικτή περιφερική γαστρεκτομή ως προς την απώλεια αίματος, την διάρ κεια νοσηλείας, τον μετεγχειρητικό πόνο και τον κίνδυνο επιπλοκών. Αντίθετα, δεν υπάρχει διαφορά στην από του στόματος λήψη τροφής, τα ποσοστά υποτροπής του όγκου και τη θνητότητα. Οπωσδήποτε όμως η λαπαροσκοπική υστερεί της ανοικτής γαστρεκτομής ως προς τον εγχειρητικό χρόνο και τον αριθμό των συναφαιρούμενων λεμφαδένων (35). Σε μία πρόσφατη μεμονωμένη αναφορά από τη Δύση, η λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη δια χειρός γαστρεκτομή με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό είναι εφικτή, ασφαλής και συγκεντρώνει πλεονεκτήματα, παρά την μεγαλύτερη νοσηρότητα. Επίσης μπο ρεί να προσφέρει και ριζικό ογκολογικό αποτέλεσμα (36). Στα μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής γαστρεκτομής για καρκίνο περιλαμβάνονται, η κατάλληλη εκπαίδευση στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική με περίοδο εκμάθησης που απαιτεί 50 περιπτώσεις (37), καθώς και η πιθανολογούμενη επίδραση του πνευμοπεριτοναίου στην ανάπτυξη και πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων. Η τελευταία μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την ενδεχόμενη πρόκληση διασποράς που μπορεί να είναι ενδοπεριτοναϊκή ή και αιματογενής ή να αφορά τις

Γαληνός 52, 6

θέσεις εισόδου των trocars (34). Η λαπαροσκοπική προσέγγιση στον καρκίνο του στομάχου έχει προς το παρόν περιορισμένη εφαρμογή, στερείται ευρείας αποδοχής και δημιουργεί σημαντικούς προβληματισμούς που καθιστούν αναγκαίες τις πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες για τα απώτερα αποτελέσματα. Χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία Η προεγχειρητική (neoadjuvant) χημειοθεραπεία ή σπανιότερα ακόμα και η ακτινοβολία συνιστώνται σε τοπικά προχωρημένη νόσο που έχει μεγάλο κίνδυνο τοπικής υποτροπής μετά R0 εκτομή. Επίσης, αυτή μπορεί να κατα στήσει εγχειρήσιμο, έναν αρχικά ανεγχείρητο όγκο (7). Η συμπληρωματική (adjuvant) θε ραπεία είναι απαραίτητη μετά χει ρουργική εκτομή για προχωρημένους όγκους Τ3, Τ4. Σε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη από την Ιταλία σε 274 ασθενείς μετά ριζική γαστρεκτομή D2 για προχωρημένο καρκίνο στομάχου με λεμφαδενική συμμετοχή, με ή χωρίς χημειοθεραπεία, βρέθηκε ότι η χημειοθερα πεία δεν είχε σημαντική επίδραση στην 7ετή επιβίωση ούτε στην τοπική υποτροπή (11). Όμως 4 δημοσιευμένες μετααναλύσεις δείχνουν ότι η συμπληρωματική χημειοθεραπεία μπορεί να δώ σει μια μικρή ωφέλεια στην 5ετή επιβίωση (απόλυτη βελτίωση 3-5%). Σε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη από τις Η.Π.Α. (American Inter-

517

group study) μετά D1 λεμφαδενεκτομή βρέθηκε ότι η ακτινοχημειοθεραπεία ελάττωνε την τοπική υποτροπή και βελτίωνε την επιβίωση (38). Θεωρήθηκε προφανώς ότι η ακτινοθεραπεία εξαλείφει την υπολειμματική λεμφαδενική μετάσταση, την οποία θα αφαιρούσε η D2 εκτομή. Η μελέτη αυτή άλλαξε τα δεδομένα στις Η.Π.Α., αλλά στην Ιαπωνία και Κορέα η D2 λεμφαδενεκτομή εφαρμόζεται συστηματικά και με ασφάλεια. Έτσι εκεί, επειδή η καταλληλότητα των ασθενών και η παχυσαρκία είναι σημαντικοί παράγοντες για ασφαλή D2, όταν δεν υπάρχουν οι προϋποθέσεις για D2, η συμπληρωματική χημειοακτινοβολία μπορεί να είναι επαρκής εναλλα κτική λύση (18). Πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιη μένη μελέτη στην Ευρώπη (MAGIC trial) έδειξε σημαντική αύξηση επιβίωσης με περιεγχειρητική συνδυασμένη χημειοθεραπεία (39). Στη μελέτη αυτή ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής ήταν ασαφής και επαφιόταν στην επιλογή του κάθε χειρουργού. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το αποτέλεσμα της θεραπείας για προχωρημένο καρκίνο στομάχου είναι συνισταμένη του τοπικού ελέγχου του όγκου με εγχείρηση κυρίως, με ή χωρίς ακτινοβολία και συστηματική χημειο θεραπεία. Η αναγκαία προσέγγιση με διαφορετικούς τρόπους απαιτεί συνεργασία και άλλων ειδικοτήτων. Η έκταση της λεμφαδενεκτομής δεν συγκεντρώνει γενική αποδοχή. Η λαπαροσκοπική

518

Θ Παυλίδης και συν

γαστρεκτομή εφαρμόζεται ευρέως στην Ανατολή, αλλά περιορισμένα και με αντιρρήσεις στην Δύση. Η επιλογή της κάθε μεθόδου εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, την κατάσταση του ασθενή και τις δυνατότητες του κάθε Νοσοκομείου.

ABSTRACT Pavlidis TE, Pavlidis ET, Psarras K, Symeonidis N, Lalountas M, Baltatzis M, Micha A, Sakantamis AK. Current surgical management of advanced gastric cancer. Galeunus 2010; 52:510-520.

West; it is not widely accepted and raises important considerations necessitating planning of multicenter randomi zed control trials based mainly on the long term results. It seems that the management of gastric cancer is multidisciplinary based mainly on surgery.

The choice depends on disease stage, patient's condition and existing facilities.

Key words: Stomach cancer, gastrectomy, stomach operations, gastric cancer treatment, laparoscopic gastrectomy.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Despite the reduction in incidence of gastric cancer in the West, it causes many deaths. The radical surgical resection includes complete excision of the tumor along with local lymph nodes; it is the main therapeutic target.

However, this is possible only in one third of cases at diagnosis. Adjuvant therapy is necessary postoperatively in the majority of cases. Prognosis depends on the disease stage. Extended lymphadenectomy D2 is more complicated than limited D1 and debatable. The laparoscopic approach is applied with increasing frequency nowadays. However, most data come from Far East, where gastric cancer occurs more often, and the proportion of early gastric cancer is high. It includes both the diagnostic laparoscopy and laparoscopic resection. The latter has currently limited application for gastric cancer in the

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Foukakis T, Lundell L, Gubanski M, Lind PA. Advances in the treatment of patients with gastric adenocarcinoma. Acta Oncol 2007; 46: 277-85.

Lawrence W. Gastric adenocarcinoma. Curr Treat Options Gastroenterol 2004; 7: 149-57.

Tsai JY, Safran H. Status of treatment for advanced gastric carcinoma. Curr Oncol Rep 2003; 5: 210-8.

Adachi Y, Kitano S, Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide.

Gastric Cancer 2001; 4: 166-74.

Macdonald JS. Advances in the therapy of gastric cancer. Gastric cancer 2002; 5 suppl 1: 35-40.

Martin RC 2nd, Jaques DP, Brennan MF, Karpeh M. Achieving R0 resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? J Am Coll Surg 2002; 194: 568-77.

Gatalano V, Labianca R, Beretta GD, Gatta G, de Braud F, Van Cutsem E. Gastric cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54: 209-41.

McCulloch P, Eidi Niita M, Kazi H, Gama-Rodrigues JJ. Review. Gastrectomy with extended

Γαληνός 52, 6

519

lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer. Br J Surg 2005; 92: 5-13.

Griffin SM. Leading article. Gastric cancer in the East: same disease, different patient. Br J Surg 2005; 92: 1055-6.

Kodera Y, Sasako M, Yamamoto S, Sano T, Nashimoto A, Kurita A. Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lympha denectomies for gastric cancer. Br J Surg 2005; 92: 1103-9.

Buzzoni R, Bajetta E, Di Bartolomeo M, Miceli R, Beretta E, Ferrario E, Mariani L. Pathological features as predictors of recurrence after radical resection for gastric cancer. Br J Surg 2006; 93: 205-9.

Etoh T, Sasako M, Ishikawa K, Katai H, Sano T, Shimoda T. Extranodal metastasis is an indicator of poor prognosis in patients with gastric carcinoma. Br J Surg 2006; 93: 369-73.

Yoshikawa T, Sasako M, Sano T, Nashimoto A, Kurita A, Tsujinaka T, Tanigawa N, Yamamoto S. Stage migration caused by D2 dissection with para-aortic lymphadenectomy for gastric cancer from the results of a prospective randomized controlled trial. Br J Surg 2006; 93: 1526-9.

Wang Z, Chen JQ, Cao YF. Systematic review of D2 lymphadenectomy versus D2 with paraaortic nodal dissection for advanced gastric cancer. World J Gastroenterol 2010; 16: 1138-49.

Firat O, Guler A, Sozbilen M, Ersin S, Kaplan H. Gastric remnant cancer: an old problem with novel concerns. Langenbecks Arch Surg 2009; 394: 93-7.

Rivera F, Carrato A, Gravalos C, Pericay C, Sas-

Gastroenterol 2007; 21: 965-81.

18. Sano T. Leading article. Tailoring treatments for curable gastric cancer. Br J Surg 2007; 94: 263-4.

19. Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of spenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg 2006; 93: 559-63.

20. Kitano S, Shiraishi N. Current status of laparoscopic gastrectomy in Japan. Surg Endosc 2004; 18: 182-5.

21. Kang KC, Cho GS, Han SU, Kim W, Kim HH, Kim MC, Hyung WJ, Ryu SY, Ryu SW, Lee HJ, Song KY; Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group. Comparison of Billroth I and Billroth II reconstructions after laparoscopy-assisted distal gastrectomy: a retrospective analysis of large-scale multicenter results from Korea. Surg Endosc 2010; [in print].

22. Jeong SH, Lee YJ, Park ST, Choi SK, Hong SC, Jung EJ, Joo YT, Jeong CY, Ha WS. Risk of recurrence after laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer performed by a single surgeon. Surg Endosc 2010; [in print].

23. Natsume T, Shuto K, Yanagawa N, Akai T, Kawahira H, Hayashi H, Matsubara H. The classification of anatomic variations in the perigastric vessels by dual-phase CT to reduce intraoperative bleeding during laparoscopic gastrectomy.

Surg Endosc 2010; [in print].

24. Jiang X, Hiki N, Nunobe S, Fukunaga T, Kumagai K, Nohara K, Katayama H, Ohyama S, Sano T, Yamaguchi T. Long-term outcome and survival with laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer. Surg Endosc 2010; [In print].

tre J, Aranda E. Recommendations on current approach to gastric cancer. Clin Transl Oncol 2009; 11: 518-25.

17. Moehler M, Galle PR, Gockel I, Junginger T, Schmidberger H. The multidisciplinary management of gastrointestinal cancer. Multimodal treatment of gastric cancer. Best Pract Res Clin

25. Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, Kim MC, Han SU, Kim W, Ryu SW, Lee HJ, Song KY. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: an interim report- a phase III multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial). Ann Surg 2010; 251: 417-20.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

520

Θ Παυλίδης και συν

26. Jeong GA, Cho GS, Kim HH, Lee HJ, Ryu SW, Song KY. Laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis. Surgery 2009; 146: 469-74.

27. Sarela AI, Miner TJ, Karpeh MS, et al. Clinical outcomes with laparoscopic stage M1, unresected gastric adenocarcinoma. Ann Surg 2006; 243: 189-95.

28. Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 2006; 191: 134-8.

29. Gretschel S, Siegel R, Estevez-Schwarz L, Hunerbein M, Schneider U, Schlag PM. Surgical strategies for gastric cancer with synchronous peritoneal carcinomatosis. Br J Surg 2006; 93: 1530-5.

30. Jiang X, Hiki N, Yoshiba H, Nunobe S, Kumagai K, Sano T, Yamaguchi T. Laparoscopy-assisted gastrectomy in patients with previous endoscopic resection for early gastric cancer. Br J Surg 2010; [in print].

31. Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, Azuma T, Fujimoto S, Oba H, Aoki T, Minami M, Hirakawa K. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer.

J Gastrointest Surg 2010; 14: 958-64.

32. Azagra JS, Ibanez-Aguirre JF, Goergen M, Ceuterick M, Bordas-Rivas JM, AlmendralLopez ML, Moreno-Elola A, Takieddine M, Guerin E. Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer: a series of 101 patients. Hepatogastroenterology 2006; 53: 304-8.

33. Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Lirici MM, Napolitano C, Piro F. Videolaparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for gastric cancer. Am J Surg 2004; 188: 728-35.

34. Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, Azuma T, Fujimoto S, Oba H, Aoki T, Minami M, Hirakawa

35.

36.

37.

38.

39.

K. Meta-analysis of Laparoscopy-Assisted and Open Distal Gastrectomy for Gastric Cancer. J Surg Res 2010; [in print].

Orsenigo E, Di Palo S, Tamburini A, Staudacher C. Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: a monoinstitutional Western center experience. Surg Endosc 2010; [in print].

Etoh T, Shiraishi N, Kitano S. Laparoscopic gastrectomy for cancer. Dig Dis 2005; 23: 113-8.

Kim MC, Jung GJ, Kim HH. Learning curve of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymphadenectomy for early gastric cancer. World J Gastroenterol 2005; 11: 7508-11.

Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN,Haller DG, Ajani JA, Gunderson LL, Jessup JM, Marten son JA. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.

N Engl J Med 2001; 345: 725-30.

Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, Scarffe JH, Lofts FJ, Falk SJ, Iveson TJ, Smith DB, Langley RE, Verma M, Weeden S, Chua YJ. MAGIC Trial Participants. Perioperative che motherapy versus surgery alone for respectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

Hμερομηνία υποβολής: 14-1-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 23-2-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Σακαντάμης Αθ Διευθυντής - Καθηγητής ΓΠΝ Ιπποκράτειο, Κωνσταντινουπόλεως 49 Τ.Κ. 54642, Θεσσαλονίκη e-mail: asakadam@med.auth.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 6ο, σελ. 521-528, 2010

ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΟΔΗΓΗΣΗΣ ΣΤΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Ξ ΦΙΤΣΙΩΡΗΣ, Μ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ, Ι ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ - ΙΑΤΡΕΙΟ ΑΝΟΙΑΣ, ΓΠΝΘ «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ»

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στόχος της παρούσας μελέτης είναι να ερευνήσει τι υπάρχει στη βιβλιογραφία σχετικά με την ικανότητα οδήγησης στα νευροεκφυλιστικά νοσήματα και συγκεκριμένα, στην άνοια, τη νόσο του Parkinson (PD), την επιληψία, τη Σκλήρυνση κατά πλάκας, τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια(ΑΕΕ) και το Σύνδρομο Απνοιών στον Ύπνο (SAS). Αυτό που βρέθηκε είναι ότι σε όλα αυτά τα νευρολογικά νοσήματα υπάρχει διαταραχή της ικανότητας της οδήγησης κατά την εξέλιξη της κάθε νόσου, αλλά δεν υπάρχει κάποιο νομοθετικό πλαίσιο που να υποστηρίζει ξεκάθαρα τι πρέπει να γίνεται και πότε. Λέξεις κλειδιά: οδήγηση, γνωσιακή ικανότητα, νευρολογικά νοσήματα.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τροχαία ατυχήματα αποτελούν μετά τα εμφράγματα, τον καρκίνο και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια την τέταρτη αιτία θανάτου στο γενικό πληθυσμό. Φαίνεται ότι η Γνωσιακή Έκπτωση που παρατηρείται σε μια σειρά νευρολογικών νοσημάτων επηρεάζει μεταξύ άλλων και την ικανότητα οδήγησης.

Η αποσαφήνιση αυτής της επίδρασης θα βελτιώσει το υφιστάμενο νομοθετικό πλαίσιο σχετικά με τις συνθήκες και προϋποθέσεις της ασφαλούς οδήγησης. Σύμφωνα με τη νευροψυχολογική άποψη η ανθρώπινη συμπεριφορά θα μπορούσε να γίνει αντιληπτή μέσα από τα τρία βασικά λειτουργικά συστήματα. Αυτά είναι το σύστημα της νόησης (cognition) που είναι υπεύθυνο για την επεξεργασία των αισθητηριακών πλη-

522

Ξ Φιτσιώρης και συν

ροφοριών, το σύστημα του συναισθή ματος και των κινήτρων (emotion) και το σύστημα των εκτελεστικών λειτουργιών (executive). Γνωσιακή λειτουργία (cognition) είναι η ικανότητα ενός ατόμου να χρησιμοποιεί πληροφορίες σχετικές με τον εαυτό του και το περιβάλλον με τον πιο κατάλληλο τρόπο. Η οδήγηση αποτελεί μια σύνθετη διαδικασία που απαιτεί σωματική ακεραιότητα, ψυχική υγεία όπως και καλή συνεργασία διαφόρων συστημάτων και λειτουργιών. Επομένως προϋποθέτει ικανοποιητική γνωσιακή λειτουργία. Έτσι η μνήμη, η κρίση, η προσοχή, και η αντίληψη πρέπει να λειτουργούν ικανοποιητικά ώστε να υπάρχει ικανότητα επεξεργασίας των πληροφοριών με ακρίβεια και προγραμματισμός προσαρμοστικής συμπεριφοράς. Ο αριθμός των ηλικιωμένων οδηγών που έχουν πιθανότητα να νοσούν από μία νευροεκφυλιστική διαταραχή αυξάνεται όλο και περισσότερο με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Στις περισσότερες νευροεκφυλιστικές ασθένειες διαταράσσεται η νοητική ικανότητα, η οπτική αντίληψη και οι κινητικές λειτουργίες που αυξάνουν την πιθανότητα ατυχήματος. Πιο συγκεκριμένα, φαίνεται ότι υπάρχει διαταραχή της επεξεργασίας των πληροφοριών σε διάφορα επίπεδα που περιλαμβάνουν την αντίληψη και προσοχή των ερεθισμάτων που λαμβάνονται μέσω των αισθητηρίων οδών και κατ’ επέκταση της αντίληψης της κατάστασης στο δρόμο. Επίσης απαραίτητος είναι ο σχηματισμός ενός σχεδίου που βασίζεται σε ιδιαίτερες οδηγι-

κές συνθήκες και σχετίζεται με προηγούμενες μνημονικές εμπειρίες και πληροφορίες. Μετά τον σχεδιασμό της ενέργειας ακολουθεί η εκτέλεσή της και η καταγραφή του αποτελέσματος της συμπεριφοράς με σκοπό πιθανή ανατρο φοδότηση για επόμενες διορθωτικές κινήσεις (1). Σύμφωνα με τους Anderson et al.

(2007), o κίνδυνος για οδηγικά λάθη αυξάνει όταν υπάρχουν ελλείμματα στην προσοχή, αντίληψη, κινητική και εκτελεστική λειτουργία. Άτομα με βλάβες σε αυτά τα πεδία είναι περισσότερο πιθανό να κάνουν λάθη που οδηγούν σε τροχαία ατυχήματα. Επίσης είναι λιγότερο πιθανό να αναγνωρίσουν εγκαίρως τα λάθη τους και να κάνουν διορθωτικές ενέργειες (2). Κάποιες από τις πιο συχνές νευρολογικές καταστάσεις στις οποίες επηρεάζεται συχνά η ικανότητα οδήγησης είναι η άνοια, η νόσος Parkinson(PD), η επιληψία, η Σκλήρυνση κατά πλάκας, τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ) και το Σύνδρομο Απνοιών στον Ύπνο (SAS). ΑΝΟΙΑ ΤΥΠΟΥ ALZHEIMER Η άνοια τύπου Alzheimer (ΑΤΑ) είναι ο πιο συχνός τύπος άνοιας και αποτελεί το 50-60% των ανοιών με αύξηση της επίπτωσης στις μεγάλες ηλικίες (24-33% σε ασθενείς >80) (3). Σύμφωνα με τα δεδομένα μελέτης από το Ontario Ministry of Transportation εκτιμάται ότι οι οδηγοί με άνοια θα αυξηθούν από 34.000 το 2000 σε 100.000

Γαληνός 52, 6

το 2028 (4). Η ATA είναι γνωστό ότι επηρεάζει την οπτικοχωρική αντίληψη και τις κινητικές λειτουργίες που έχουν σπουδαίο ρόλο στην ασφαλή οδήγηση. Μια σύγκριση ασθενών με ΑΤΑ και ομάδας ελέγχου υγιών έδειξε 0,091 αναφερόμενα τροχαία ανά έτος ανά ασθενή ενώ ήταν 0,040 στην ομάδα των υγιών. Ωστόσο, ο μέσος όρος των ατυχημάτων των ασθενών αυξανόταν ακόμα περισσότερο 3 χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων (5). Οι οδηγοί με MCI ή πολύ ελαφρά AD (CDR* 0,5) παρουσίαζαν επιδείνωση της οδηγικής συμπεριφοράς παρόμοια με οδηγούς 16-21 ετών ή εκείνους που οδηγούν με συγκέντρωση αλκοόλ <0,08. Συνιστάται η επαναξιολόγηση της βαρύτητας της άνοιας και της ικανότητας οδήγησης κάθε 6 μήνες σε ασθενείς με πολύ ελαφρά άνοια και διακοπή σε εκείνους με CDR 1 (6), έτσι ώστε να περιοριστούν τα ατυχήματα. Η ιατρική διάγνωση και η κλινική εκτίμηση δεν μπορούν από μόνες τους να εκτιμήσουν την οδηγική ικανότητα των ανοϊκών. Επιπλέον υπάρχει έλλειψη αξιόπιστων νευροψυχολογικών δοκιμασιών (7), ενώ δεν υπάρχουν και σαφείς οδηγίες για τον χρόνο επαναξιολόγησης των οδηγών με ελαφρά άνοια, που κυμαίνεται από 6 μήνες-1χρόνο (8). Σύμφωνα με την Alzheimer Association η διάγνωση της νόσου δεν αποτελεί από μόνη της ικανοποιητικό λόγο για την διακοπή της οδήγησης. Ο καθοριστικός παράγοντας θα πρέπει να είναι η ατομική οδηγική ικανότητα (9).

523

Συμπερασματικά συνιστάται η διακοπή της οδήγησης για τη μέτρια και προχωρημένη άνοια, ενώ διχογνωμία εμφανίζεται για την ελαφρά. Πάντως σύμφωνα με την American Academy of Neurology συστήνεται διακοπή της οδήγη σης για όλους τους ασθενείς με άνοια ακόμα και ελαφρά (10). Από άλλους ωστόσο, υποστηρίζεται ότι ασθενείς με ελαφρά άνοια μπορούν να οδηγούν με ασφάλεια και υπεύθυνα (11). ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ PARKINSON Η νόσος του Πάρκινσον είναι μία νευροεκφυλιστική νόσος που προκαλεί προοδευτική κινητική δυσλειτουργία, γνωσιακή επιδείνωση και βλάβη των ψυχοκινητικών λειτουργιών (12). Αν και δεν υπάρχουν σαφή επιδημιολογικά δεδομένα, η νόσος συνδέεται με ελαττωμένη οδηγική ικανότητα και αυξημένο κίνδυνο τροχαίων. Δεν υπάρχει προς το παρόν ένα σαφές αντικειμενικό κριτήριο σχετικά με το ποιός και πότε πρέπει να σταματήσει να οδηγεί (13). Τα φυσικά προβλήματα που χαρα κτηρίζουν τη νόσο επηρεάζουν την ασφαλή οδήγηση. Συγκεκριμένα τα απρόοπτα επεισόδια on-off, τα προβλήματα παγώματος, οι ακούσιες κινήσεις, η δυσκαμψία λαιμού και ώμων είναι μερικά από τα προβλήματα που δυσχεραίνουν την ικανότητα οδήγησης. Εκτός από τις κινητικές διαταραχές πολλοί ασθενείς ακόμη και στα ελαφρά στάδια παρουσιάζουν γνωσιακές διαταραχές που αφορούν κυρίως οπτικοχωρική και ε κτελεστική δυσλειτουργία (14). Η γνω-

524

Ξ Φιτσιώρης και συν

σιακή δυσλειτουργία αποτελεί χαρα κτηριστικό της νόσου και μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα ασφαλούς οδή γησης. Εδώ περιλαμβάνεται η ελάττωση της μνήμης και η διαταραχή της ταχύτητας επεξεργασίας των πληροφοριών, της συγκέντρωσης και της αντίληψης του χώρου. Η εκτίμηση της οδηγικής ικανότητας των ασθενών θα πρέπει γίνει από μια σειρά δοκιμασίες που θα αφορούν ικανότητες όπως η εγρήγορ ση, η συγκέντρωση, η οπτική αντίληψη, ο χρόνος αντίδρασης και επεξεργασίας πληροφοριών σε σύνθετες καταστάσεις (15). Σε γενικές γραμμές οι γνωσιακοί παράγοντες παίζουν μικρό ρόλο στην οδηγητική ικανότητα των ασθενών με νόσο Πάρκινσον. Ωστόσο υπάρχουν αντίθετες απόψεις που υποστηρίζουν ότι στην ελαφρά και μέσης βαρύτητας νόσο τόσο τα κινητικά συμπτώματα όσο και τα γνωσιακά επηρεάζουν την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης (16). ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ Οι γνωσιακές διαταραχές στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση παρουσιάζονται με συχνότητα 43% και περιλαμβάνουν τις διαταραχές στην πρόσφατη μνήμη, την προσοχή, την ευφράδεια και την οπτικοχωρική αντίληψη (17). Η γνωσιακή επιδείνωση δεν συνδέεται με την διάρκεια της ασθένειας, την κατάθλιψη που μπορεί να συνυπάρχει ή την χρησιμοποιούμενη φαρμακευτική αγωγή. Παρουσιάζει όμως μικρή συσχέτιση με την φυσική ανικανότητα

που προκαλεί η νόσος. Κατ’ αναλογία οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμπλακούν σε τροχαίο ατύχημα σε σχέση με τους υγιείς. Σ’ αυτούς τους ασθενείς οι γνωσιακοί παράγοντες θεωρούνται πιο σημαντικοί για την οδηγητική ικανότητα, συγκριτικά με την διάρκεια της νόσου και τον βαθμό των νευρολογικών ελλειμμάτων. Πιο συγκεκριμένα, η παρουσία γνωσιακών διαταραχών επηρεάζει αρνητικά την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης περισσότερο και από την φυσική ανικανότητα που συνοδεύει την νόσο. Επομένως είναι σημαντικό για την εκτίμηση της ικανότητας οδήγησης ασθενών με MS να λαμβάνονται υπ' όψιν τόσο οι γνωσιακοί όσο και οι φυσικοί παράγοντες (18). Όπως και οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση έτσι και οι ασθενείς με επιληψία παρουσιάζουν συχνά γνωσιακές διαταραχές, οι οποίες όμως αφο ρούν τη μνήμη, την προσοχή, την κρίση και την μάθηση. Μ’ αυτές τις διαταραχές σχετίζεται η διάρκεια της επιληψίας, ο τύπος των επιληπτικών κρίσεων, οι μεσοκριτικές εκφορτίσεις, η τυχόν υποκείμενη εγκεφαλική βλάβη και παράμετροι που αφορούν τα αντιεπιληπτικά φάρμακα. Ειδικότερα γνωσιακές διαταρα χές παρουσιάζουν οι πάσχοντες από κροταφική επιληψία, οι λαμβάνοντες πολυθεραπεία και οι έχοντες από μακρού εγκατεστημένη διαταραχή. Ωστόσο σχετικά με την οδήγηση θεωρείται ότι οι γνωσιακές διαταραχές όταν παρουσιάζονται στα πλαίσια ενός επιληπτικού συνδρόμου είναι είτε σταθερές, είτε χειρο-

Γαληνός 52, 6

τερεύουν με τόσο αργό ρυθμό που δεν μπορούν να επηρεάσουν την ικανότητα οδήγησης (19). ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Σχετικά με τα εστιακά επιληπτικά σύνδρομα οι πάσχοντες από κροταφική Ε, συχνά παρουσιάζουν προβλή ματα λόγου και μνήμης τα οποία όμως σπάνια συνδέονται με προβλήματα στην οδήγηση. Αντίθετα οι πάσχοντες από επιληψία του μετωπιαίου λοβού παρουσιάζουν συχνά προβλήματα παρορμητικότητας και κριτικής ικανότητας που μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνη οδήγηση (19). Το κύριο σύμπτωμα των ασθενών με επιληψία είναι οι κρίσεις που συνήθως είναι εμφανείς και συνδέονται με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης που επηρεάζει την ικανότητα οδήγη σης. Αρκετοί ασθενείς εν τούτοις, παρουσιάζουν σύντομες επιληπτικές εκ φορτίσεις (μεσοκριτική δραστηριότητα) που συνδέονται με γνωσιακές διαταραχές και των οποίων η επίδραση στην οδήγηση ίσως είναι σημαντική αλλά δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς (20). ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Υπολογίζεται ότι το 90% των προσλαμβανομένων πληροφοριών από τους οδηγούς είναι οπτικές. Αν υποθέσουμε ότι υπάρχει ικανοποιητική οπτική οξύτητα και περιφερική όραση, η οπτική αντίληψη δηλαδή η ανίχνευση και η διά-

525

κριση, ορίζουν την ικανότητα να αντιλαμβάνεται κάποιος αντικείμενα εντός του οπτικού του πεδίου και να αντιδρά κατάλληλα. Αυτή η σύνθετη διαδικασία μαζί την προσοχή αποτελούν τις κυριότερες απαιτήσεις για ασφαλή οδήγηση, που συχνά επηρεάζεται από τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ) (21). Στην έρευνα των Mazer et al (1998), εξετάσθηκαν 84 ασθενείς από κέντρα αποκατάστασης μετά από ΑΕΕ με μια σειρά από δοκιμασίες που εξέταζαν την οπτική αντίληψη, τον χρόνο αντίδρασης και την προσοχή. Οι ασθενείς με την υψηλότερη βαθμολογία στις δοκιμασίες πέρασαν και τη δοκιμασία της οδήγησης. Γι' αυτό η εξέταση των γνωσιακών λειτουργιών πρέπει να αποτελεί κύριο τμήμα της εξεταστικής διαδικασίας. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΩΝ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ Σύμφωνα με τον George (2004) (22), η υπνηλία αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για τροχαία ατυχήματα (3% στις ΗΠΑ, 10% στη Γαλλία). Μεταξύ των αιτιών της υπνηλίας (ανεπαρκής ύπνος, διαταραχή των κιρκάδιων ρυθμών, φάρμακα) τo Σύνδρομο Απνοιών στον Ύπνο (OSAS) είναι μια από τις σπουδαιότερες και αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες τροχαίου ατυχήματος (2-4 φορές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό). Το OSAS χαρακτηρίζεται από επεισόδια απόφραξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών κατά τη διάρκεια του ύπνου, που καταλήγουν σε υποξυγοναιμία που επαναλαμβάνε-

526

Ξ Φιτσιώρης και συν

ται και διακοπή του ύπνου (10 ή περισσό τερα που κάθε ένα διαρκεί >10sec/ h). Ο ασθενής παρουσιάζει θορυβώδες ροχαλητό που διακόπτεται από πλήρη απόφραξη των αεροφόρων οδών και αφυπνίζεται. Είναι πολυπαραγοντικής αι τιολογίας, ενώ η παχυσαρκία και η κατανάλωση αλκοόλ είναι σημαντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες. Προκαλεί ση μαντικές νευροψυχολογικές και καρδιολογικές παρενέργειες. Η κύρια νευροψυχολογική διαταραχή είναι η ημερήσια υπνηλία λόγω των συνεχών διακοπών του φυσιολογικού ύπνου. Επιπλέον, υπάρχει ευερεθιστότητα, κατάθλιψη και καμιά φορά ψύχωση. Οι γνωσιακές διαταραχές περι λαμβάνουν την ελαττωμένη συγκέντρωση και προσοχή, την απώλεια μνήμης, τις μαθησιακές δυσκολίες και την εκτελεστική δυσλειτουργία (23). Μη φυσιολογική καθυστέρηση του ακουστικού P3 αποτελεί δείκτη γνωσιακής δυσλειτουργίας στο OSAS (24). Επίσης, προμετωπιαίες βλάβες ίσως αποτελούν το υπόστρωμα των γνωσιακών διαταραχών στο OSAS (25). Η φύση των γνωσιακών προβλημάτων δεν είναι πλήρως διευ κρινισμένη. Καθυστέρηση στην επεξεργασία των πληροφοριών λόγω υπνηλίας ίσως εξηγεί τα περισσότερα. Αυτό είναι σύμφωνο και με μελέτες fMRI που δείχνουν ότι η έλλειψη ύπνου και όχι η υποξυγοναιμία είναι η κύρια αιτία της γνωσικής έκπτωσης (26). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σύμφωνα με την ελληνική νομο-

θε σία στους ασθενείς με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας απαγορεύεται η οδήγηση. Επιτρέπεται μόνο κατ’ εξαίρεση η χορήγηση ή ανανέωση άδειας, εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση των νευρολογικών συμπτωμάτων και όταν οι ώσεις επισυμβαίνουν κατά αραιά διαστήματα. Στη νόσο του Πάρκινσον επίσης απαγορεύεται η οδήγηση. Επιτρέπεται κατ' εξαίρεση ανάλογα με το βαθμό έντασης των συμπτωμάτων, την ανταπόκριση στη θεραπεία και από τις τυχόν παρενέργειες από τα λαμβανόμενα φάρμακα. Στην άνοια δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες εκτός από το κεφάλαιο των Οργανικών Ψυχικών Διαταραχών, όπου απαγορεύεται η οδήγηση. Στην επιληψία απαγορεύεται η οδήγηση σε όλες τις μορφές της. Στην δευτεροπαθή επιτρέπεται εφόσον αποδεδειγμένα η νόσος έχει πλήρως ιαθεί και επί μία 3ετια μετά το τέλος της αγωγής δεν έχει εκδηλωθεί κρίση και δεν υπάρχουν παθολογικά, νευρολογικά ή ψυχικά ευρήματα. Επιτρέπεται επίσης σε περιπτώσεις όπου το άτομο εξακολουθεί να υποβάλλεται σε θεραπεία αλλά τα φάρμακα που χρησιμοποιεί υπάγο νται στην κατηγορία των σύγχρονων φαρμάκων, τα οποία δεν επηρεάζουν την οδήγηση, οι κρίσεις του έχουν ρυθμιστεί (τα τελευταία 2 χρόνια δεν πρέπει να έχει εκδηλωθεί καμία κρίση) και τα ΗΕΓ είναι φυσιολογικά. Συμπερασματικά, είναι σαφές πως δεν υπάρχει στην ελληνική νομοθεσία, όσον αφορά την οδήγηση, σαφές νομοθετικό πλαίσιο για την αντιμετώπιση των γνωσιακών διαταραχών στα πλαίσια των

Γαληνός 52, 6

νευρολογικών νοσημάτων. Επομένως, απαιτείται αλλαγή του νομοθετικού πλαισίου αλλά και εύρεση και χρήση ειδικών διαγνωστικών δοκιμασιών για την ανάδειξή τους, όπως και κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό για την εξέταση των υψηλού κινδύνου ασθενών. Αυτό θα έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της οδικής ασφάλειας, αλλά και δεδομένης της μεγάλης σημασίας της οδήγησης στον σύγχρονο τρόπο ζωής, την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

that the driving ability can be assessed in every stage of each disease.

Key words: driving, cognitive ability, neurological disease.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

ABSTRACT 3.

Fitsioris X, Eleftheriou M, Tsiptsios I. Cognitive ability and driving with neurological disease. Galenus 2010; 52:521528.

4.

5.

The purpose of this article is to review the literature on the ability of individuals with neurological disease and specific with dementia, Parkinson Disease, Epilepsy, Myltiple Sclerosis, Stroke and Sleep Apnoea Syndrome (SAS) to drive an automobile. Based on a review of the literature the main conclusion is that in all these neurological diseases, each one for different reasons, there is a difficulty in driving especially during the progress of the disease.

However, there is no draft of law that can allow or not these patients to drive due to the fact that there is increased danger for accident. Therefore, patients and physicians and other professional have to be informed in specific tests so

527

6.

7.

8.

9.

Ergun Y. UC, Rizzo Μ. Driving and Neurodegenerative Diseases, Current Neurology and Neuroscience Reports 2008; 8: 377-383.

Anderson SW,Rizzo M, Skaar N, et al: Amnesia and Driving. J Clin Exp Neuropsychol 2007; 29: 1-12.

Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H: Alzheimer Disease. Lancet 2006; 368: 387-403.

Hopkins RW, Kilik L, Day DJ, et al.: Driving and dementia in Ontario: a quantitative assessment of the problem. Can J Psychiatry 2004; 49: 434-438.

Drachman DA, Swearer JM: Driving and Alzheimer's disease: the risk of crashes. Neurology 1993, 43:2448-2456.

Duminsky RM, Stein AC, Lyons K: Practice parameter:risk of driving and Alzheimer's disease (an evidence-based review): report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 54:2205-2211.

Molnar FJ, Patel A, Marshall SC, et al: Clinical utility of office-based cognitive predictors of fitness to drive in persons with dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006; 54:18091824.

Molnar FJ, Patel A, Marshall SC, et al: Systematic review of the optimal frequency of follow-up in persons with mild dementia who continue to drive. Alzheimer Dis Assoc Disord 2006; 20: 295-297.

Bacon D, Fisher RS, Morris JC, Rizzo M and

528

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Ξ Φιτσιώρης και συν

Spanaki MV. American Academy of Neurology position statement on physician reporting of medical conditions that may affect driving competence. Neurology, 2007; 68: 1174-1177.

Lyketsos CG, Colenda CC, Beck C, Blank K, Doraiswamy MP, Kalunian DA, Yaffe K. Task Force of American Association for Geriatric Psychiatry: Position statement of the American Association for Geriatric Psychiatry regarding principles of care for patients with dementia resulting from Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:561-572.

Hunt LA, Murphy CF, Carr D, Duchek JM, Buckles V, Morris JC. Reliability of the Washington University Road Test. Arc Neurol. 1997; 54:702-712.

Elander J, West RJ, French DJ. Behavioral correlates of individual differences in road-traffic crash risk: an examination of methods and findings. Psych Bull 1993; 113:279-94.

Borromei A, Caramelli R, Chieregatti G, d' Orsi U, Guerra L, Lozito Vargiu B. Ability and fitness to drive of Parkinson's disease patients. Functional Neurology 1999;14:227-234.

Rizzo, M, Anderson, SW, et al. Visual dysfunction in Parkinson disease without dementia.

Neurology. 2005; 65:1907-1913.

Heikkila VM, Turkaa J, Korpelainen J, Kallanranta T, Summala H. Decreased driving ability in people with Parkinson' s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1998; 64:325- 330.

Devos H, Vandenberghe W, Nieuwboer A, Tant M, Baten G and De Weerdt W. Predictors of fitness to drive in people with Parkinson disease.

Neurology 2007; 69:1434-1441.

17. Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis.

Neurology 1991; 41: 685-691.

18. Schultheis MT, Garay E, DeLuca J. The influ-

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

ence of cognitive impairment on driving performance in multiple sclerosis. Neurology 2001; 56:1089-1094.

Berkovic S. Epilepsy Syndromes: Effects on cognition, performance and driving ability. Med Law 2001; 20:547-551.

Aldenkamp AP, Marc De Krom, Reijs R. Newer Antiepileptic Drugs and Cognitive Issues. Epilepsia 2003; 44: 21-29.

Mazer BL, Korner-Bitensky NA, Sofer S. Predicting ability to drive after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79:743-750.

George CF. Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004; 59:804-807.

Decary A, Rouleau I, Montplaisir J. Cognitive deficits associated with sleep apnea syndrome: a proposed neuropsychological test battery.

Sleep. 2000. 1; 23(3):369-81.

Peng B, Li SW, Kang H, Huang XZ. Cognitive and emotional impairment in obstructive sleep apnea syndrome. Chin Med Sci J. 2004; 19(4): 262-5.

El-Ad B, Lavie P. Effect of sleep apnea on cognition and mood. Int Rev Psychiatry. 2005; 17(4): 277-82.

Verstraeten E. Neurocognitive effects of obstructive sleep apnea syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep. 2007; 7(2):161-6.

Hμερομηνία υποβολής: 25-11-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 9-1-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Φιτσιώρης Ξ Γενικό Νοσοκομείο «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» Τ.Κ. 564 03 - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 6ο, σελ. 529-535, 2010

ΤΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΣΤΗΝ ΑΦΟΜΟΙΩΣΗ ΚΑΙ ΥΙΟΘΕΤΗΣΗ ΥΓΙΟΥΣ ΤΡΟΠΟΥ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Ι ΠΑΣΠΑΛΑ1, Γ ΠΕΝΕΣΗΣ2, Σ ΚΟΥΖΕΛΗΣ3, Α ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ– ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ1 1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ & ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ, Τ.ΕΦ.Α.Α, Α.Π.Θ 2 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, Γ.Ν. ΝΙΚΑΙΑΣ, «ΑΓ. ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ» 3 ΤΜΗΜΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η βάση για την υιοθέτηση υγιών διατροφικών προτύπων ξεκινά από την οικογένεια. Είναι ο πυρήνας όπου το παιδί από την βρεφική - νηπιακή - παιδική ηλικία έρχεται σε επαφή με γεύσεις, μυρωδιές, εικόνες. Τα γνωρίσματα αυτά, συμβάλλουν στο να καθοριστεί και η μελλοντική πορεία και στάση των παιδιών αναφορικά με το θέμα της διατροφής. Η γνώση των μεγάλων να έρθει σε συμφωνία με τα θέλω, τις γευστικές απαιτήσεις αλλά και ανάγκες των παιδιών. Ο τρόπος σωστής αλλά και ευχάριστης διαπαιδαγώγησης δεν μπορεί να βρίσκεται παρά μόνο στα αντικείμενα ενασχόλησης των παιδιών. Τα χρώματα, αποτελούν πηγή ευχαρίστησης των παιδιών καθώς μέσα απ’ αυτά εκφράζονται. Η σημαντικότητα είναι πως τα βασικά θρεπτικά συστατικά βρίσκουν αντιστοιχία και στην παλέτα των. Βάσει αυτού μπορεί να γίνει πολύ πιο εύκολα η διαπαιδαγώγηση. Ο ρόλος των γονιών και ιδιαίτερα της μητέρας καθώς εκείνη έχει την άμεση επαφή με το χώρο της κουζίνας, είναι ιδιαίτερα καταλυτικός. Μπορεί να ζητηθεί από το παιδί να ζωγραφίσει ουράνιο τόξο και να χρησιμοποιήσει τα χρώματα από τα φρούτα ή λαχανικά που έφαγε. Να δημιουργήσουν τη «Μέρα των χρωμάτων», όπου μπορεί να δοκιμάσει και να ανακαλύψει να βρει φρούτα και λαχανικά του χρώματος της επιλογής. Η εξερεύνηση των τροφίμων, η ανακάλυψη άγνωστων τροφίμων έως τώρα, η δημιουργία γευμάτων και ο αρμονικά χρωματικός συν-

530

Ι Πασπάλα και συν

δυασμός, μπορεί να αποτελέσει ένα ισχυρό κίνητρο υιοθέτησης του επιθυμητού και υγιεινού τρόπου διατροφής. Λέξεις κλειδιά: Οικογένεια, υγιεινή διατροφή, θρεπτικά συστατικά, διατροφή και χρώματα.

EΙΣΑΓΩΓΗ «Δεν ξέρω τέχνη που να μπορεί να κινητοποιήσει περισσότερη νοημο σύνη από το σχέδιο και τη ζωγραφική» P. Valery. «Μια μπογιά στα χέρια ενός παιδιού είναι ένα κλειδί που ξεκλειδώνει σκέψεις και συναισθήματα από τον κόσμο του» P.Davison, «Art for the fun of it» σ. 130. Βάσει αυτού, γίνεται αντιληπτή η δύναμη που κρύβουν τα χρώματα εφόσον δεν μπορεί να αφήσουν ποτέ και κανέναν αδιάφορο και ασυγκίνητο μπρος στην ομορφιά που προσφέρουν απλόχερα αλλά και στο ταξίδι των γνώσεων που μπορούν μεταφέρουν το νου και την ψυχή όλων των ανθρώπων, ανεξαρτήτου ηλικίας και ακόμη περισσότερο των παιδιών. Η σωστή διατροφή ένας όρος – κατάσταση, απλός αλλά δύσκολος ταυτόχρονα. Η ενημέρωση και ακόμη περισσότερο η διαπαιδαγώγηση και η αφομοίωση των βασικών αρχών υγιεινής διατροφής ξεκινά από το σπίτι, εμπλουτίζεται στο σχολείο και πρέπει να ολοκληρώνεται ξανά μέσα στο οικογενειακό περιβάλλον. Ο τρόπος απλός αλλά όπως όλα τα σπουδαία πράγματα απαιτούν το χρόνο τους προκειμένου να διεξαχθούν αρ-

μονικά και σωστά. Το μέσο απλό, καθημερινό, ευχάριστο, ούτως ώστε να μπορεί να δοθεί και να γίνει κατανοητό από τα παιδιά χωρίς να τους προκαλεί δυσφορία ή πλήξη. Μια τέτοια ευχάριστη κατάσταση είναι τα χρώματα. Τα χρώματα πέραν της βασικής τους ερμηνείας που είναι κοινά γνωστή διαθέτουν και την ιδιαίτερη ερμηνεία τους αναφορικά με τα τρόφιμα και τα θρε πτικά συστατικά τους. Ο συνδυα σμός γνώσης και παιχνιδιού είναι ο ιδανικότερος προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η διατροφική δύναμη των χρωμάτων Το χρώμα που χαρακτηρίζει κάθε φρούτο ή λαχανικό είναι ταυτόχρονα και η διατροφική του ταυτότητα, δη λαδή, κάθε φρούτο ή λαχανικό ανάλογα του χρώματος, εμπεριέχει θρεπτικά και φυτοχημικά συστατικά μεταξύ των οποίων παρατηρείται πολύ καλή συνεργα σία με απώτερο σκοπό την προώθηση της υγείας, προσφέροντας στον οργανισμό μια «ασπίδα προστασίας». Φρούτα και λαχανικά είναι πλούσια σε φυτικές ίνες, βιταμίνες και μέταλλα, και το βασικότερο η θερμιδική τους αξία είναι χαμηλή.

Γαληνός 52, 6

Το χρώμα στη διατροφή μας Οι φυτοχημικές ουσίες έχουν άμεση σχέση με το χρώμα. Φρούτα και λα χανικά διαφόρων χρωμάτων – πρά σινα, κίτρινα – πορτοκαλί, μπλε – μοβ, άσπρο – περιέχουν το δικό τους συνδυασμό φυτοχημικών ουσιών και θρεπτικών συστατικών. Οι φυτοχημικές ουσίες είναι ένα φυσικό βιο-ενεργό συστατικό το οποίο συναντάται στα φρούτα και στα λαχανικά. Τα φρούτα και τα λαχανικά περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη κατηγορία τροφίμων αποτελούν και σπουδαία πηγή νεότητας. Οι χρωστικές ουσίες που συνα ντώνται στα φυτά κατέχουν σημαντικό ρόλο για το μεταβολισμό τους, αλλά βοηθούν και τον ανθρώπινο οργανισμό παρέχοντάς του ζωτικά θρεπτικά συ στατικά, όπως τα καροτενοϊδή, η ανθοκυανίς, τα φλαβονοειδή. Αναλυτικότερα, κάθε χρώμα φρούτου ή λαχανικού έχει τις ιδιαιτερότητές του, προσφέρει στον οργανισμό ξεχωριστές και μοναδικές ιδιότητες με κοινό σκοπό. Το κόκκινο ή ροζ χρώμα, το οποίο το συναντάμε στις ντομάτες, στα καρπούζια, στα κεράσια, κόκκινα φασόλια, παντζάρια, κόκκινο ή ροζ γκρέιπφρουτ, περιέχει το φυτοχημικό συστατικό λυκοπένιο, το οποίο προφυλάσσει και προστατεύει τον οργανισμό από διάφορες μορφές καρκίνου. Επίσης η χρωστική ουσία ανθοκυανίς δίνει σε αυτή την κατηγορία τροφών το πλούσιο χρώμα και προωθεί την αντιμετώπιση καρδιακών παθήσεων. Το πορτοκαλί και το κίτρινο

531

χρώμα, συναντάται στα καρότα, μάν γκο, πορτοκάλια, βερίκοκα, ροδάκινα, γλυκοπατάτες, καλαμπόκι, ανανά. Είναι πλούσιο στο καροτενοϊδή β-καροτίνη, το οποίο και είναι ένα φυσικό αντιοξειδωτικό, επίσης είναι πλούσιο σε βιταμίνη Α και C παρέχει στον ανθρώπινο οργανισμό τα απαραίτητα στοιχεία για την ενδυνάμωση του ανοσοποιητικού συστήματος αλλά και της όρασης, καθώς επίσης μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιολογικών παθή σεων. Χάρη στο φυλλικό οξύ μπορεί και παρέχει στο έμβρυο προστασία από την εμφάνιση νευρολογικών παθήσεων, αλλά και προστατεύει το δέρμα από την αλλοίωση που μπορεί να προκαλέσουν οι ελεύθερες ρίζες. Αντιπροσωπευτική ομάδα του πράσινου χρώματος αποτε λούν το σπανάκι, μπρόκολο, λαχανάκια Βρυξελλών, γενικότερα πράσινα φύλ λα, μπιζέλια, αβοκάντο, πράσινα γογ γύλια. Παρέχουν στον οργανισμό κά ποια συστατικά από την ομάδα των καροτενοϊδών, όπως η λουτεϊνη και η ζυξανθίνη, προστατεύουν την όραση και προφυλάσσουν τον αμφιβληστροειδή χι τώνα. Είναι πλούσια πηγή φυτικών ινών και μετάλλων. Ενισχύουν τον οργανισμό με ποτάσιο και βιταμίνη C και K. Η κατηγορία φρούτων και λαχανι κών που χρωματίζονται με άσπρο χρώμα είναι όλα όσα ανήκουν στην κατηγορία του κρεμμυδιού –πράσο, σκόρδο–. Η κατηγορία αυτή είναι πλούσια στο συστατικό αλυσίνη η οποία και κρίνεται υπεύθυνη προκειμένου να υπάρχουν χαμηλά ποσοστά χοληστερόλης στο αίμα, τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης

532

Ι Πασπάλα και συν

να κυμαίνονται σε χαμηλά επίπεδα και τέλος ενισχύει το ανοσοποιητικό σύστημα. Τελική κατηγορία είναι εκείνη όπου αντιπροσωπεύεται από το μοβ και το μπλε χρώμα, είναι πλούσια πηγή αντιοξειδωτικών και συναντάται στα σκουρόχρωμα σταφύλια, στα βατόμουρα, στα δαμάσκηνα, στη μελιτζάνα.

O ρόλος της οικογένειας στην υιοθέτηση και εκμάθηση υγιούς τρόπου διατροφής Οι διατροφικές συνήθειες των παιδιών επηρεάζουν την υγεία τους τόσο στη ηλικία την οποία βρίσκονται όσο και μακροπρόθεσμα. Η ισορροπημένη και υγιεινή διατροφή βοηθά στην ανάπτυξή τους, στην διατήρηση της υγείας τους αλλά και στην ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος, εξάλλου ισορροπημένη και υγιεινή διατροφή σήμερα σημαίνει ισορροπημένη και υγιεινή διατροφή και δέκα χρόνια αργότερα. Το να ακούσει ένα παιδί και να πεισθεί αναφορικά με το σωστό και το λάθος στο θέμα της διατροφής είναι από δύσκολο έως ανέφικτο. Κρίνεται λοιπόν απαραίτητο για την κατανόηση και αφομοίωση των λεγομένων, τα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος και προπαντός εκείνα που έχουν την «δύναμη» στο «βασίλειο της κουζίνας» να παί ξουν πρωταγωνιστικό ρόλο. Το μέσο και ο τρόπος δεν θα μπορούσε να είναι άλλος από το παιχνίδι. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), η ημερήσια συνιστώμενη δοσολογία μερίδων φρούτων

και λαχανικών αντιστοιχεί στις πέντε (5) μερίδες. Η μέση κατανάλωση ισούται με δυο (2) μερίδες ημερησίως, ποσότητα πολύ χαμηλότερη από την συνιστώμενη. Προτείνεται λοιπόν, προκειμένου να καταλάβουν τη χρησιμότητα αυτών των τροφών να επιστρατευθεί και η ομορφιά των χρωμάτων, δηλαδή, μπορεί να ζητηθεί από το παιδί να ζωγραφίζει κάθε μέρα το ουράνιο τόξο χρησιμοποιώντας τα χρώματα από τα φρούτα ή λαχανικά που έφαγε αυτή την ημέρα. Το όμορφο ή το λιγότερο όμορφο χρωματικά μπορεί να ευαισθητοποιήσει την αίσθηση της όρασης και κατ’ επέκταση, ύστερα από προτροπή, τη γνώση. Η δημιουργία μιας νέας ημέρας εκτός των γνωστών λειτουργεί καταλυτικά στα παιδιά εφόσον έχει δημιουργηθεί από τα ίδια. Η μέρα των χρωμάτων, κάθε μέρα και ένα διαφορετικό χρώμα. Προσπάθεια ούτως ώστε να κατα να λωθούν οι ημερήσιες μερίδες φρούτων και λαχανικών από το χρώμα που έχουν επιλέξει και ορίσει τα ίδια. Το πιάτο να περιλαμβάνει ποικιλοχρωμία, «γέμισε το πιάτο σου με χρώμα», προτροπή ενθουσιώδης και ευχάριστη. Προσθέτοντας περισσότερο χρώμα στο γεύμα, δίνεται η ευκαιρία να γνωρίσει το παιδί νέες τροφές, ενδιαφέρουσες και ευχάριστες κατά κύριο λόγο στην όραση και στη συνέχεια μια υιοθέτηση αυτής της μορφής. Βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα αυτής της πρότασης θα μπορούσαν να είναι τα ακόλουθα: Φρέσκια ντομάτα και μαρούλι στο σάντουιτς

Γαληνός 52, 6

Φρέσκα ή αποξηραμένα φρούτα στο γιαούρτι Στα δημητριακά μπορεί να προστε θούν φρέσκα βατόμουρα Η παράδοση μπορεί να μας διδάξει, πολλά παιχνίδια που παίζονταν και έχουν πια ξεχαστεί θα μπορούσαν να κάνουν πάλι την εμφάνισή τους, τροπο ποιημένα κατά τέτοιο τρόπο ώστε να αποτελέσουν έναν ακόμη κρίκο στο παιχ νίδι της γνώσης και της εξοικείωσης (παράρτημα 1).

ΕΠΙΛΟΓΟΣ Ο ρόλος της οικογένειας για έναν ακόμη λόγο κρίνεται σπουδαίος και σημαντικός. Μέσα από την οικογένεια, με τη βοήθεια και την παρότρυνσή της, μπορεί το παιδί να μάθει καινούρια πράγματα που θα φανούν ωφέλιμα καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής του, αλλά επίσης μπορεί να κάνει πράξη τα όσα διδάσκεται στο σχολικό του περιβάλλον. Ακόμη περισσότερο το θέμα της σωστής, υγιεινής και ισορροπημένης διατροφής που είναι ιδιαίτερα κρίσιμο, αναλογιζόμε νος κανείς την αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας και κατ’ επέκταση της παχυσαρκίας των ενηλίκων. Τα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος μπορούν να δώσουν σωστές βάσεις τηρώντας τις βασικές αρχές, εκ των οποίων η βασικότερη είναι πως οι ίδιοι θα πρέπει να γίνουν παράδειγμα προς μίμηση. Η εξερεύνηση των τροφίμων, η ανακάλυψη άγνωστων τροφίμων έως τώρα, η δημιουργία γευμάτων και ο αρμονικά χρωματικός συνδυασμός, μπορεί

533

να αποτελέσει ένα ισχυρό κίνητρο υιοθέτησης του επιθυμητού και υγιεινού τρόπου διατροφής.

ABSTRACT Paspala I, Penesis G, Kouzelis S, Tsiligiroglou - Faxantidou A. Tthe familial placement of assimilation and adoption of a healthy nutritional style.

Galenus 2010; 52:529-535.

The founding for the adoption of healthy dietary models begins by the family. This is the core in which the baby – infant – child contacts for the first time tastes, smells, images. All these early experiences can be responsible for the eating habits the children will develop later. It sounds easy, but unfortunately when it comes to real life it is hard. The adults’ knowledge should coincide children’s desires, taste preferences and body needs. The pleasant, yet appropriate, education of children could not be included anywhere else but in their favorite activities. Painting with colours is a great pleasure for them because they can express themselves through this. It is quite important that the essential nutrients can be linked to colours. Given that, education can become very easy.

Parents’ role, especially mother’s role because she is the one being mostly in the kitchen, is extremely catalytic. A child might be asked to draw a rainbow using colours same with the ve getables or fruits he/she ate that day.

534

Ι Πασπάλα και συν

They could name a day of the week «The Colour Day» during which the child will try new vegetables and fruits with colours he/she likes better. Exploring foods, discovering new tastes, creating new meals with colour balance, might

be a grand motivation to adopt an appropriate and healthy diet.

Key words: Family. healthy diex, nutrional ingredients, nutrition and colour.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 Το παιχνίδι κατά το οποίο από ένα γράμμα του αλφάβητου χρειάζεται να βρεις λέξεις, αντικείμενα, πόλεις κ.α. Μπορεί να υπάρξει τροποποίηση, τοποθετώντας στη θέση του γράμματος της αλφαβήτου φρούτα και λαχανικά, ζητώντας το χρώμα του, τη γεύση του, την υφή της γεύσης, αν αρέσει γευστικά ή όχι. Δεν υπάρχει νικητής ή ηττημένος, σκοπός είναι το παιδί να μπορέσει να θυμηθεί τα χαρακτηριστικά που ζητούνται από το αντίστοιχο φρούτο ή λαχανικό, και όσα δεν γνωρίζει να δημιουργηθεί ο προβληματισμός και περιέργεια της δοκιμής του καινούριου. Φρούτα ή λαχανικά σπαράγγια μπρόκολο αγγούρι χουρμάς Μελιτζάνα σύκο γκρειπφρουτ πεπόνι ακτινίδι λεμόνι μάνγκο νεκταρίνι κρεμμύδι κυδώνι ραπανάκι ντομάτα Καρπούζι γλυκοπατάτα κολοκυθάκια

χρώμα

Γεύση / υφή γεύσης

Αρέσει/ δεν αρέσει

Γαληνός 52, 6

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11.

12.

13.

14.

Γρόσδος Σ: Το πανηγύρι των χρωμάτων. Παπανικολάου Ρ: Η ζωγραφική στο νηπιαγω γείο και στο δημοτικό. Σιγούρος Γ: Ανακαλύπτω τα μυστικά της ζω γραφικής.

Bean Α: Υγιεινή διατροφή για παιδιά.

Color your plate: US Dept of Agriculture nutrient databasea.

Hidaka Τ, Anno Τ, Nakatsu S: The composition and vitamin a value of the carotenoids of pumpkins of different colors: Journal of Food Biochemistry 11, (59-68).

Vitamins and their colorations – natural coloring of vitamins and color effects. www.google. com Plant pigments for color and nutrition: Hort Science 32(1):12-13, 1997, Vegetable crops Research Unit, Agricultural Research Servise, U.S. Department of Agriculture, Department of Horticulture, University of Wisconsin, Madison, WI 53706.

Gutterson N. Anthocyanin biosynthetic genes and their application to flower color modification through sense suppression. HortScience 1995; 30: 964 –966.

Hennekens CH. Antioxidant vitamins and cancer. Amer. J. Medicine 1994; 97 (3A): 2s-4s.

Young A and Britton G (eds). Carotenoids in photosynthesis. Chapman & Hall, London 1993.

Simon PW and Rubatzky VE, Basset MJ, Strandberg JO and White JM. 1997; B 7262, purple carrot inbred.

Stafford HA. Flavonoid Metabolism. CRC Press, Boca Raton, FL 1990.

Wolyn DJ and Gabelman WH. Selections for betalain pigment concentrations and total dissolved solids in red table beets. J. Amer. Soc. Hort.

Sci. 1990; 115:165-169.

Vitali E, Sloan K, Scholl J. Nutrition games and activities for youth.

535

15. The nutrition power of color. www.google.com 16. The color of nutrition: Fruits and vegetables. www.google.com 17. Color your plate: US Dept of Agriculture nutrient databasea.

18. Plant pigments for color and nutrition. Vegetable Crops Research Unit, Agricultural Reseach Servise, U.S. Department of Agriculture, De partment of Horticulture, University of Wisconsin, Madison WI 53706, HortSciense 1997; 32(1):12-13.

19. Hidaka T, Anno T, Nakatsu S. The composition and vitamin A value of the carotenoids of pumpkins of different colors. Journal of Biochemistry 1987; 11: 59 –68.

20. The pot of golden glow at the end of the rainbow. www.google.com 21. Larson F. Teaching Children Colors or Color Me Happy. www.google.com 22. Division of Nutrition Assistance. Colors to Grow By. www.google.com 23. Division of Nutrition Assistance. A World of Good Taste. www.google.com 24. Division of Nutrition Assistance. Gumbo of Good Nutrition. www.google.com 25. Division of Nutrition Assistance. Colors to Grow By. www.google.com 26. Division of Nutrition Assistance. Good Nutrition Is Easy to Swallow. www.google.com 27. Division of Nutrition Assistance. Get Growing from the Ground Up. www.google.com

Hμερομηνία υποβολής: 1-11-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 19-1-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πασπαλά Ι Αντ. Δανιόλου 43 542 49 – Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ ΤΟΜΟΣ ΠΕΝΤΗΚΟΣΤΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΣ 2010

Α. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ Β. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 6ο, σελ. 539-541, 2010

ΓΑΛΗΝΟΣ ΤΟΜΟΣ ΠΕΝΤΗΚΟΣΤΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΣ 2010

Α. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ Β. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ

Α. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ Α ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ Α 493 ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ Ε 162 ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΣΠ 85, 361 ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ Κ 29 ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΥ Δ 49 ΑΝΕΜΟΥΛΗΣ Π 215 ΑΡΓΥΡΙΑΔΗΣ Α 129 Β ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ Κ 85, 259, 361 ΒΟΥΛΤΣΟΣ Π 72, 231 Γ ΓΑΡΟΠΟΥΛΟΥ Β 162 ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Θ 21, 215, 351 ΓΕΡΟΓΙΑΝΝΗΣ Ι 21, 215 Δ ΔΕΡΜΙΤΖΑΚΗΣ ΕΜ 60 ΔΙΝΑΣ Κ 148 ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ Ι 317

ΔΙΠΛΑΡΗΣ Κ 21 ΔΟΜΟΥΤΣΟΓΛΟΥ Α 259 Ε ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ Μ 521 Ζ ΖΙΑΓΚΑΣ Ε 361 ΖΙΩΓΑΣ Ε 259 ΖΟΥΡΝΑΤΖΗ Β 148 Ι ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ Θ 266 ΙΩΑΝΝΙΔΟΥ Σ 266 Κ ΚΑΠΟΥΚΡΑΝΙΔΟΥ Δ 372 ΚΑΡΑ Ε 178 ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ Β 148 ΚΑΡΔΑΣΗΣ ΑΘ 21 ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ Α 129 ΚΑΤΣΙΚΑ Ε 351

540

ΚΕΤΣΕΡΙΔΗΣ Α 148 ΚΙΤΣΙΟΣ ΑΘ 85, 259, 361 ΚΟΡΩΝΑΣ Β 361 ΚΟΣΚΟΣΑΣ Ι 148 ΚΟΤΣΑΝΗ Α 29 ΚΟΥΖΕΛΗΣ Σ 529 ΚΟΥΡΙΔΑΚΗΣ Π 215 ΚΡΑΠΗΣ Κ 49 ΚΡΥΣΤΑΛΛΗΣ ΧΡ 251 ΚΥΡΜΙΖΑΚΗΣ Δ Ε 29 Λ ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ Μ 304, 510 ΛΑΦΑΡΑΣ Χ 49 ΛΙΑΜΟΠΟΥΛΟΥ Π 266 ΛΥΡΤΖΗΣ ΧΡ 251, 548 Μ ΜΑΛΕΓΙΑΝΝΑΚΗ Α Χ 60 ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ Α 148 ΜΑΥΡΙΔΟΓΛΟΥ Γ 129 ΜΗΛΙΩΝΗΣ Α 521 ΜΗΛΙΩΝΗΣ Χ 521 ΜΙΧΑ Α 304, 510 ΜΠΑΛΤΑΤΖΗ Μ 510 ΜΠΑΛΤΑΤΖΗΣ Μ 304 ΜΠΟΖΙΚΗ ΜΚ 266 ΜΠΟΥΖΙΑΝΗ Χ 60 ΜΠΟΥΡΝΟΥΤΟΥ Σ 119 Ν ΝΑΤΣΗΣ Κ 548 ΝΟΥΣΙΟΣ Γ 548 ΝΟΥΣΙΟΣ ΧΡ 251 ΝΤΖΑΟΥ Σ 72, 231 Π ΠΑΛΑΠΕΛΑΣ Β 148 ΠΑΛΑΣΚΑΣ Δ 29

Ευρετήριο Συγγραφέων

ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΘ 85 ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Σ 21, 215 ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΧΡ 251, 548 ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ ΑΡ 337 ΠΑΣΠΑΛΑ Ι 372, 529 ΠΑΥΛΙΔΗΣ Ε 304, 510 ΠΑΥΛΙΔΗΣ Θ 510 ΠΕΛΤΕΚΗΣ Γ 29 ΠΕΝΕΣΗΣ Γ 372, 529 ΠΙΝΑΚΑΣ Β 49 ΠΟΛΥΖΟΣ Ν 119 Ρ ΡΑΪΚΟΣ Ν 72 Σ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΚ 304, 510 ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΣ Α 351 ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΥ Ε 351 ΣΙΟΥΡΟΥΝΗ Ε 129 ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ 21 ΣΠΥΡΙΔΟΥ Κ 29 ΣΥΚΑΡΑΣ Ε 85, 361 ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ Ν 304, 510 Τ ΤΑΝΤΑΝΑΣΗΣ Θ 148 ΤΑΤΣΙΟΥ Ι 49 ΤΡΑΜΠΑΣ ΑΘ 85 ΤΣΑΝΤΗΛΑ Ι 148, 215, 351 ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Β 21, 215, 351 ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Δ 21, 215, 351 ΤΣΙΚΛΗΤΑΡΑ ΑΝ 49 ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α 372, 529 ΤΣΙΜΑΡΑΣ Β 162 ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ Ι 60, 521 ΤΣΟΛΠΑΚΗΣ ΑΘ 21 ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ Ν 337

Γαληνός 52, 6

Φ ΦΕΛΕΣΑΚΗΣ Ι 148, 215 ΦΙΤΣΙΩΡΗΣ Ξ 521 ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Α 29 Χ ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ Φ 72, 231

ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ-ΑΛΕΤΡΑ Ε 178 Ψ ΨΑΡΟΥΛΗΣ Δ 72 ΨΑΡΡΑΣ Κ 304, 510

541

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 6ο, σελ. 542-544, 2010

Β. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ (fMRI) 231 Bevacizumab 337 Cetuximab 337 Kisspeptin 148 Panitumumab 337 Α Αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα 361 Αιμοδυναμικές μεταβολές 351 Αισθητική οδόντων 178 Αναισθησία 351 Ανάλυση βάδισης 85 Αναστομώσεις παχέος εντέρου 215 Ανεπιθύμητες ενέργειες 337 Αντιβιοτικά 29 Αντιλοιμώδη φάρμακα 29 Ανώτερη αναπνευστική οδός 29 Αποκατάσταση 317 Άσκηση 361 Άσκηση 49 Αυτοκαθορισμός 72 Αυτουργία ανθρωποκτονίας 72 Αφασία 60 Β Β΄ χοριακή γοναδοτροπίνη 148 Βιολογικά στοχευμένες θεραπείες 337 Βιταμίνη Ε 215 Βουβωνοκήλη 21 Γ Γαστρεκτομή 510 Γνωσιακή ικανότητα 521

Δ Δείκτης μάζας σώματος 266 Διατροφή και χρώματα 529 Διατροφικές συνήθειες 266 Διατροφική συμπεριφορά 266 Διέγερση 231 Δυσκαμψία 361 Δυσφαγία 372 Ε Εαυτός 231 Έγκαιρη διάγνωση 119 Εγχειρίδια υγιεινής 178 Έκτοπη κύηση 148 Ελλείμματα στην κατονομασία 60 Εν τω βάθει εγκεφαλική 231 Ενήλικες 49 ΕΝΥ 119 Ευθανασία 72 Η Ηθική 231 Ηλεκτρολύτες 215 Θ Θεραπεία γαστρικού καρκίνου 510 Θρεπτικά συστατικά 529 Θυρεοτοξική κρίση 493 Ι Ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία 72 Ιατρική ηθική 72 Ιδιοδεκτική ικανότητα 85 Ισορροπία παραγωγής και απορρόφησης 119 Ισσοροπημένη και υγιεινή διατροφή 372

Γαληνός 52, 6

Ισορροπία 85 Ιχνοστοιχεία 215 Κ Καρκίνος παχέος εντέρου 337 Καρκίνος στομάχου 510 Κατάγματα 162 Κατάγματα 317 Κήλη Amyand 21 Κύηση 29 Κυνητικότητα ΣΣ 361 Κύφωση θωρακικής μοίρας 259 Λ Λαπαροσκοπική γαστρεκτομή 510 Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή 351 Λειτουργική μαγνητική τομογραφία 231 Λογιστική διαχείριση μονάδων υγείας 129 Λοιμώξεις 29 Μ Μεταστίνη 148 Μετεγχειρητική αναλγησία 304 Μετεγχειρητική αποκατάσταση 251 Μετεγχειρητικός ειλεός 304 Ν Νευρο-ανάγνωση 231 Νευροενδοσκοπική επέκταση 119 Νευροεπιστήμες 231 Νευρο-ηθική 231 Νευρολογικά νοσήματα 521 Νευροψυχολογία 60 Νόσος του Scheurmann 259 Ο Οδήγηση 521 Οδοντοφυΐα 178 Οικογένεια 529

543

Οικονομική αξιολόγηση μονάδων υγείας 129 Οστική πυκνότητα 162 Ουλίτιδα 178 Π Παθήσεις νευρολογικού συστήματος 372 Παθοφυσιολογία Svheurmann 259 Παραθυροειδική κρίση 493 Περιοδικός τύπος 178 Πλαστική βουβωνοκήλης 21 Πνευμοπεριτόναιο 351 Προγεστερόνη 148 Πρόληψη 162 Πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος 85 Προσωπικότητα 231 Πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης 304 Πτώση 317 Ρ Ρήξη πρόσθιου χιαστού 251 Σ Σ.Σ. 259 Σκωληκοειδεκτομή 21 Σκωληκοειδής απόφυση 21 Συμμετοχή σε αυτοκτονία 72 Σύνδρομο καρκινοειδούς 493 Συντηρική θεραπεία Τ Τερηδόνα 178 Τοξικότητα 337 Τραυματισμός 493 Τριγλυκερίδια 49 Υ Υγιεινή διατροφή 529 Υγιεινή στόματος 178 Υδροκέφαλος 119

544

Υπερινσουλινισμός 493 Υπογλυκαιμικό σύνδρομο 493 Υποσιτισμός 372 Φ Φυσική δραστηριότητα 361

Ευρετήριο Θεμάτων

Χ Χειρουργική παχέος εντέρου και ορθού 304 Χειρουργική στομάχου 510 Χοληστερόλη 49