τόμος 54, τεύχος 3,2012

Τόμος 54

Μάιος - Ιούνιος

Τεύχος 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Ι, ΓΚΟΥΡΒΑΣ Β, ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Κ: Ανιούσα σηπτική πυλαιοφλεβίτιδα με ανάπτυξη ηπατικών αποστημάτων λόγω γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδας σε κορίτσι 11 μηνών (Παρουσίαση περιστατικού ..................................................................................................................................

Σελ.

123

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ Α, ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ Ν, ΤΟΛΙΑ Μ, ΣΥΓΚΟΥΝΑΣ Ε: Η αναγκαιότητα ενός συστήματος διασφάλισης της ποιότητας στην ακτινοθεραπεία ...................................................................................................................... ΤΣΙΟΓΚΑ Α, ΚΟΤΣΑΦΤΗΣ Π, ΠΑΝΟΥ Ε, ΜΑΓΡΙΖΟΥ Α, ΣΑΡΑΝΤΑΕΝΑΣ Ι: Ραβδομυόλυση έπειτα απο παρατεταμένη πεζοπορία σε ηλικιωμένο ψυχωσικό ασθενή ........................................................................................ ΜΑΡΓΑΡΙΤΗΣ ΑΘ, ΠΟΥΛΙΚΑΚΟΣ Π, ΚΙΟΥΜΟΥΡΤΖΗΣ ΑΛ, ΚΑΣΣΙΑΝΙΔΗΣ Γ, ΓΑΛΑΝΗΣ Γ, ΑΣΠΙΩΤΗΣ Α, ΠΕΤΡΟΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Κ, ΖΑΧΑΡΟΦ Α: Χαλαρή παράλυση τύπου πολιομυελίτιδας στο πλάισιο λοίμωξης απο ιο του δυτικού Νείλου. Περιγραφή περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ................................................................ ΕΒΡΕΝΟΓΛΟΥ Α-Μ, ΓΑΛΙΤΣΑΝΟΣ Σ, ΠΑΣΠΑΛΑ Ι, ΧΑΛΒΑΤΖΟΥΛΗΣ Β: Πρόληψη των επιπλοκών σε ασθενείς μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση ..............................................................................................................

»

131

»

141

»

149

»

156

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΚΟΥΡΚΟΥΤΑ Λ, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ ΑΙΚ-Μ, ΜΟΥΞΙΟΥ ΣΤ, ΛΑΒΔΑΝΙΤΗ Μ, ΑΒΡΑΜΙΚΑ Μ, ΖΙΩΓΟΥ Θ: Το έργο του ερυθρού σταυρού Δράμας στα χρόνια της γερμανικής κατοχής ........................................................

»

167

»

175

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΔΗΜΗΤΡΟΣ Ε, ΓΑΡΟΠΟΥΛΟΥ Β, ΣΤΟΥΜΠΟΣ-ΛΕΟΝΤΑΡΙΔΗΣ Μ, ΣΑΚΕΛΛΑΡΙΔΟΥ Μ, ΤΣΙΜΑΡΑΣ Β: Προπονητικά μοντέλα στο υψόμετρο για μεγιστοποίηση της αθλητικής απόδοσης ....................................

GALENUS Vol 54

May - June

Number 3

CONTENTS CLINICAL ARTICLES PATOULIAS I, PRODROMOU K, FEIDANTSIS T, KALLERGIS I, GOURVAS V, KOUTSOUMIS G, KALLERGIS K: Ascending septic pylephlebitis with hepatic abscess development due to gangrenous appendicitis in an 11 month old girl (case report) .............................................................

P.

123

»

131

»

141

»

149

»

156

BRIEF REVIEWS PAPAKOSTIDI A, TSOUKALAS N, TOLIA M, SIGKOUNAS E: The necessity of quality assurance in radiotherapy ......................................................

TSIOGKA A, KOTSAFTIS P, PANOU E, MAGRIZOU A, SARANTAENAS I: Rhabdomyolysis due to prolonged walking in an elderly psychotic patient .........................................................................................................................

MARGARITIS A, POYLIKAKOS P, KIOUMOYRTZIS A, KASSIANIDIS G, GALANIS G, ASPIOTIS A, PETROGIANNOPOULOS K, ZA CHAROF A: Poliomyelitis-like flaccid paralysis in the context of West Nile Virus infection. Case report and review of the literature ............

EVRENOGLOU A-M, GALITSANOS S, PASPALA I, GHALVATZOULIS V: Prevention of complications in patients after bariatric surgery ......

HISTORY ARTICLES KOURKOUTA L, KALOGIROU K-M, MOUXIOU S, LAVDANITI M, AVRAMIKA M, ZIOGOU T: The work of the Red Cross in the years of Drama of German occupation ......................................................................................

»

167

»

175

GENERAL ARTICLES DIMITROS E, GAROPOULOU V, STOUMPOS-LEONTARIDIS M, SAKELLARIDOY M, TSIMARAS V: Training madels to altitude for maximizing athletic performance ................................................................................

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 3ο, σελ. 123-130, 2012

ΑΝΙΟΥΣΑ ΣΗΠΤΙΚΗ ΠΥΛΑΙΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ ΛΟΓΩ ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΟΥΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΚΟΡΙΤΣΙ 11 ΜΗΝΩΝ (ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ) Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ1, Κ ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ1, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ1, Ι ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ, Β ΓΚΟΥΡΒΑΣ2, Γ ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ1, Κ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ1 1 ΑΠΟ ΤΗΝ Α΄ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΤΟΥ Α.Π.Θ. Ν.Γ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

«Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ 2 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Ν.Γ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «Γ. ΓΕΝΝΗ-

ΜΑΤΑΣ», ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ Α

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ανάπτυξη ανιούσας σηπτικής πυλαιοφλεβίτιδας απότοκος γαγ γραινώδους σκωληκοειδίτιδας με συνέπεια την ανάπτυξη ηπατικών αποστημάτων, αποτελεί σπανιότατη επιπλοκή ιδιαίτερα στη βρεφική ηλικία. Στη παρούσα μελέτη αναφερόμαστε σε βρέφος 11 μηνών με τη παραπάνω κλινική σημειολογία που αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς στη κλινική μας. Μ ε αφορμή αυτή τη σπανιότατη οντότητα επιχειρήσαμε αναδρομή στην πρόσφατη βιβλιογραφία, στοχεύοντας στη κωδικοποίηση των κλινικών και προγνωστικών παραμέτρων. Λέξεις κλειδιά: Γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα, ανιούσα σηπτική πυλαιοφλεβίτιδα, ηπατικό απόστημα.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης αποτελεί τη συχνότερη χειρουργική νόσο της παιδικής ηλικίας (1).

Η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης εκδηλώνεται σπάνια στη νεογνική και στη βρεφική ηλικία ενώ συχνά διαγιγνώσκεται με καθυστέρηση (2). Στις Η.Π.Α. υποβάλλονται σε σκωληκοειδε-

124

Ι Πατουλιάς και συν

κτομή 80000 παιδιά κάθε χρόνο ενώ το 1/3 από αυτά προσέρχεται στο νοσοκομείο με ρήξη της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης, αυξάνοντας τον κίνδυνο για ανάπτυξη επιπλοκών στο 58% των περιπτώσεων (3). Η ανιούσα σηπτική πυλαιοφλεβίτι δα με ανάπτυξη σηπτικών θρόμβων στο στέλεχος της πυλαίας φλέβας ή σε κλάδο της, όπως στην άνω μεσεντέριο φλέβα αναφέρεται στο 0,05% των περιστατικών με οξεία σκωληκοειδίτιδα και στο 3% των περιστατικών με περιτονίτιδα λόγω ρήξης της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης (4). Η πρώτη περιγραφή της ανάπτυξης ηπατικού αποστήματος λόγω φλεγμονής της σκωληκοειδούς και ακολούθως της σηπτικής ανιούσας πυλαιοφλεβίτιδας έγινε το 1898 από τον Dieulafoy (5) ενώ η πρώτη δημοσίευση έγινε από τον Ochner το 1938 (6). Η παρούσα μελέτη αναφέρεται σε βρέφος κορίτσι 11 μηνών που έπασχε από γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα, αναπτύσσοντας ανιούσα πυλαιοφλεβίτιδα και ακολούθως 2 ηπατικά αποστήματα. Η συγκεκριμένη επιπλοκή, σε συσχέτιση με την ηλικία της μικρής ασθενούς αποτελούν σπανιότατα δεδομένα με βάση τη τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία .

εκδηλώθηκε μια εβδομάδα προ της εισαγωγής με εμπύρετο, κοιλιακό άλγος, ανορεξία, νωθρότητα και διαρροϊκές κε νώσεις. Ακολούθησε ταχεία ενυδά τωση της ασθενούς και διενέργεια υπερηχογραφήματος κοιλίας. Στην απεικονιστική εξέταση διαπιστώθηκε η πα ρουσία άκαμπτου σωληνώδους και μη αιματούμενου μορφώματος στη περιοχή του δεξιού λαγονίου βόθρου με παρουσία διογκωμένων μεσεντέριων λεμφαδένων και μικρή ποσότητα παχύρ ρευστου υγρού στη περιοχή του δεξιού λαγονίου βόθρου (εικ. 1).

Περιγραφή της περίπτωσης

Στη συνέχεια η μικρή υποβλήθηκε σε λαπαροτομή, υπό γενική ενδοτραχειακή αναισθησία .Μετά τη διάνοιξη της περιτοναικής κοιλότητας ανευρί σκονται: α) η σκωληκοειδής απόφυση με στοιχεία νεκρωτικής φλεγμονής, β)

Πρόκειται για βρέφος θήλυ ηλικίας 11 μηνών που εισήχθη στη κλινική μας με κλινική σημειολογία οξείας χειρουργικής κοιλίας. Η υποκείμενη νόσος

Eικ. 1: Yπερηχογραφική απεικόνιση άκαμπτου σωληνώδους μορφώματος που αντιστοιχεί στη σκωληκοειδή απόφυση.

Γαληνός 54, 3

Eικ. 2: Aπεικόνιση της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς κατά την επέμβαση.

ρυπαρής σύστασης υγρό πέριξ αυτής (αποστέλλεται για καλλιέργεια) και γ) περιοχική διόγκωση των λεμφαδένων του μεσεντερίου (εικ. 2,3). Ακολούθησε τυπική σκωληκοειδεκτομή με ενταφιασμό του κολοβώματος, τοποθέτηση ανοικτής παροχέτευσης (pen rose) στο δουγλάσσειο και αποκατάσταση του χειρουργικού τραύματος κατά την ανατομική τάξη. Η καλλιέργεια του περιτοναϊκού υγρού ανέδειξε E. coli. Η αντιμικροβιακή αγωγή περιελάμβανε κε φουροξίμη 50 mg/ΚΒΣ σε 2 δόσεις, αμι κασίνη 15 mg/ΚΒΣ σε 2 δόσεις και μετρονιδαζόλη 24 mg/KBΣ σε 3 δόσεις. Η ασθενής συνέχισε να πυρέσσει κατά τις 2 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες (μέχρι 38,5 βαθμούς Κελσίου), η κοιλιά παρέμεινε μετεωρισμένη, με νωθρούς και αραιούς εντερικούς ήχους. Επίσης ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων ήταν 4000/κ.χ. με λεμφοκυτταρικό τύπο (ενώ τη 1η μετεγχειρητική ημέρα ήταν 21000/κχ), ο αιματοκρίτης 24,8%

125

Eικ. 3: Iστολογική εικόνα της γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδας.

(έγινε μετάγγιση 150ml ολικού αίμα τος), τα αιμοπετάλια 78000/κ.χ., τα ηπατικά ένζυμα ήταν επηρεασμένα και η CRP 24mg/dl έναντι 30mg/dl προεγχειρητικά. Τη 3η μετεγχειρητική ημέρα έγινε υπερηχογράφημα που ανέδειξε αποστημάτιο στο δεξιό λοβό του ήπατος. Στη συνέχεια έγινε αξονική τομογραφία κοιλίας στην οποία διαπιστώθηκαν: α) 2 αποστημάτια εντός του δεξιού λοβού του ήπατος, το μεγαλύτερο από αυτά με διάμετρο 1,7 εκ. και β) παρουσία σηπτικού θρόμβου εντός του στελέχους της πυλαίας φλέβας, στην οποία διατηρούνταν η αιματική ροή (εικ. 4,5). Έγινε διακοπή της κεφουροξίμης και προστέθηκε μεροπενέμη ( mg/ΚΒΣ/Η σε 3 δόσεις ημερήσια). Η μικρή ασθε νής άρ χισε να βελτιώνεται κλινικά από την 5η και απυρέτησε από τη 10η μετεγχειρητική ημέρα. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων έφτασε στις 7000/ml με 75% λεμφοκύτταρα, o αιματοκρίτης 31,4% και η CRP - την 8η μετεγχειρητική ημέ-

126

Ι Πατουλιάς και συν

Eικ. 4: Yπερηχογραφική απεικόνιση του μεγαλύτερου από τα ηπατικά αποστήματα με διάμετρο 1,7 εκ.

Eικ. 5: Aξονική τομογραφία κοιλίας: α) 2 ηπατικά αποστήματα και β) παρουσία σηπτικού θρόμβου στο στέλεχος της πυλαίας φλέβας.

ρα - ήταν 12,4 mg/dl, τη 12η 2,5 mg/dl και την 18η 0,7mg/dl. Το υπερηχογράφημα κοιλίας επαναλήφθηκε: α) την 6 η μετεγχειρητική ημέρα και διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχε θρόμβος στο στέλεχος ή στους κλάδους της πυλαίας φλέβας ενώ το μεγαλύτερο αποστημάτιο του ήπατος είχε διάμετρο

Eικ. 6: Yπερηχογραφική απεικόνιση του μεγαλύτερου από τα 2 ηπατικά αποστήματα με διάμετρο 0,75 εκ.

1,2 εκ., β) τη 12η μετεγχειρητική ημέρα με τα ίδια απεικονιστικά ευρήματα και την 18η μετεγχειρητική ημέρα όπου το μεγαλύτερο αποστημάτιο είχε διά μετρο 7,5 χιλιοστών (εικ. 6). Η μικρή ασθενής ελέγχθηκε για το ενδεχόμενο ύπαρξης ανοσολογικής ανεπάρκειας με τη διενέργεια: Μέτρησης των ανοσοσφαιρινών του ορρού (βρέθηκε μικρή αύξηση της IgG). Του ανοσοφαινότυπου των Τ/Β λεμφοκυττάρων και των φαγοκυττάρων Και επιπέδων C1,C2,C3 και C4 του συμπληρώματος του ορρού. Η ύπαρξη ουδετεροπενίας οδή γη σε στη περαιτέρω διερεύνηση της φαγοκυτταρικής λειτουργίας όπως αυτή εκτιμάται από την ικανότητα ενδοκυττάριας μικροβιοκτονίας ανά ουδετερόφιλο (MFI index) και τη δοκιμασία DHR με κυτταρομετρία ροής: τα αποτελέσμα-

Γαληνός 54, 3

τα ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Τέλος συνεχίσθηκε η περιοδική παρακολούθηση της μικρής ασθενούς για τους επόμενους 8 μήνες, για το ενδεχόμενο ανάπτυξης πυλαίας υπέρτασης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ανάπτυξη ανιούσας σηπτικής πυλαιοφλεβίτιδας μπορεί να οφείλεται σε παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή σε ανάπτυξη ενδοκοιλιακής φλεγμονής όπως π.χ. από ρήξη φλεγμαίνουσας σκωληκοει δούς απόφυσης (7). Η ανιούσα σηπτική πυλαιοφλεβίτιδα είναι συνέπεια σοβαρής λοίμωξης των οργάνων των οποίων η φλεβική αποχέτευση γίνεται στη πυλαία φλέβα ή βρίσκονται σε στενή ανατομική σχέση με αυτή (7,8). Γενικά λιγότερο από το 10% του συνόλου των ηπατικών αποστημάτων οφείλεται σε φλεγμονή της σκωληκοειδούς (7). Oι συ χνότεροι μικροοργανισμοί που ευθύνονται είναι το E. coli (όπως στη δική μας περίπτωση), το Bacteroides fragilis, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, στελέχη Enterobacter και διάφορα στελέχη streptococcus (7,9). Η διεθνώς αναφερόμενη επίπτωση των ηπατικών α ποστημάτων συνέπεια ανιούσας ση πτικής πυλαιοφλεβίτιδας απότοκου ενδοκοιλιακής φλεγμονής είναι 3-25/ 100.000 εισαγωγές παιδιατρικών ασθενών (9). Πρόκειται για σοβαρότατη επιπλοκή που, ακόμη και σήμερα, έχει θνητότητα που ξεπερνά το 32% (10). Η μικρή ασθενής ελέγχθηκε για

127

την πιθανότητα προδιαθεσικού υποστρώματος ανοσολογικής ανεπάρκειας (11). Οι Muorah M, Hinds R, Verma D και συνεργάτες (2006) σε αναδρομική μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, αναφέρονται στην αντιμετώπιση 15 ασθενών με ηπατικά αποστήματα συνέπεια ενδοκοιλιακής φλεγμονής (12). Από αυτά μόνο ένας ασθενής ηλικίας 13 ετών έπασχε από ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης. Με αντίστοιχη αναδρομή σε άλλες μελέτες δεν διαπι στώσαμε αναφορά σε ασθενή ηλικίας μικρότερης ή ίσης των 11 μηνών, με ηπατικά αποστήματα λόγω ρήξης της σκωληκοειδούς απόφυσης και ανάπτυξης ανιούσας σηπτικής πυλαιοφλεβί τιδας. Τα κλινικά ευρήματα της επιπλοκής αυτής δεν είναι ειδικά και συχνά η διάγνωση καθυστερεί (7). Τα συχνότερα συμπτώματα που αναφέρονται είναι ο πυρετός, η ναυτία, οι διάρροιες, ο ίκτερος (μόνο στο 10% των περιπτώσεων) και ο κοιλιακός πόνος που εντο πίζεται στην άνω κοιλία και στο δεξιό υποχόνδριο (13). Από τα αντικειμενικά ευρήματα προεξάρχουν ο ίκτερος - στο 10% των περιπτώσεων -, η ευαισθησία στη ψηλάφηση του ήπατος και η σπληνομεγαλία (7). Στο περιστατικό μας δεν υπήρχαν κλινικές ενδείξεις βελτίωσης της μικρής κατά την 3η μετεγχειρητική ημέρα :η θερμοκρασία παρέμεινε στους 38,5 βαθμούς Κελσίου, ο μετεωρισμός , η ανησυχία και οι διαρροϊκές κενώσεις συνεχίζονταν. Η αξονική τομογραφία υψηλής

128

Ι Πατουλιάς και συν

ευκρίνειας θεωρείται ως μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της ανιούσας σηπτικής πυλαιοφλεβίτιδας, (7,12,13). Η παρακολούθηση της εξέλιξης του ση πτικού θρόμβου και των 2 ηπατικών αποστημάτων έγινε με τη διενέργεια υπερηχογραφήματος και Doppler έγχρωμης ροής. Από τη 2η απεικονιστική εξέταση που έγινε την 5η μετεγχειρητική ημέρα διαπιστώθηκε ότι εντός της πυλαίας δεν υπήρχε πλέον σηπτικός θρόμβος ενώ το μεγαλύτερο από τα 2 αποστήματα είχε διάμετρο 1,2 εκ. (έναντι 1,7 εκ.). Στα πλαίσια της θεραπευτικής στρατηγικής, αφού είχε ήδη αφαιρεθεί η σηπτική εστία της γαγγραινώδους σκωληκοειδούς, επιμείναμε στην ενδοφλέβιο χορήγηση ισχυρών και ευρέως φάσματος αντικροβιακών (μεροπενέμη, αμικασίνη και μετρονιδαζόλη). Η μικρή ασθενής είχε ταχύτατη κλινική ανταπόκριση: απυρέτησε από την 7η μετεγχειρητική ημέρα ενώ η τιμή της CRP μειώθηκε σταδιακά. Η αντιμικροβιακή αγωγή συνεχίσθηκε με από του στόματος χορήγηση κεφαλοσπορίνης β γενεάς για 6 εβδομάδες, μέχρι την εξάλειψη των ηπατικών αποστημάτων. Το χρονικό διάστημα που εκτιμάται ότι απαιτείται -με βάση ανάλογες μελέτες αλλά κυρίως εμπειρικά- κυμαίνεται από 3 με 4 έως 6 με 8 εβδομάδες (9,13). Να σημειωθεί ότι ως κριτήριο μπορεί να αξιοποιηθεί και η ομαλοποίηση της τιμής της CRP (9). Στο περιστατικό μας αυτό είχε συμβεί από την 18η μετεγχειρητική ημέρα. Δεν απαιτήθηκε η διαδερμική παροχέτευση των αποστημάτων υπό απει-

κο νιστική καθοδήγηση διότι είχαν μι κρή διάμετρο (1,7εκ το μεγαλύτερο). Με βάση τρέχοντα βιβλιογραφικά δε δομένα αυτή επιχειρείται εφόσον -παρά την αντιμικροβιακή αγωγή -παραμένει η σηπτική κατάσταση ενώ τα ηπατικά αποστήματα έχουν μεγάλη διάμετρο (3,5-4εκ.), χωρίς τάση σμίκρυνσης (9, 13). Δεν επιχειρήσαμε τη χορήγηση αντιθρομβωτικών λόγω αφενός της περιορισμένης εμπειρίας και αφετέρου λόγω των θετικών απεικονιστικών αλλά και κλινικών δεδομένων που προέκυ ψαν. Άλλωστε πρόκειται για αγωγή που δεν είναι αποδεκτή από το σύνολο των συγγραφέων (12): μερικοί συγγραφείς συνιστούν την αντιθρομβωτική αγωγή σε περιπτώσεις που επιμένει η σήψη παρά την αντιμικροβιακή αγωγή και όταν ο σηπτικός θρόμβος επεκτείνεται προς τους κλάδους της πυλαίας φλέβας (7, 14). Η πιθανότητα πρόκλησης εντερι κής ισχαιμίας -και νέκρωσης τμήματος του μέσου εντέρου- σε επέκταση του σηπτικού θρόμβου προς την άνω μεσεντέριο φλέβα φθάνει στο 5% των περιπτώσεων (7). Οι Nashimori H, Ezoe E, Ura Het al (2004) κατά την αντιμετώπιση αγοριού με σηπτική πυλαιοφλεβίτιδα λόγω σκωληκοειδίτιδας με ανάπτυξη κοιλιακού αποστήματος επιχείρησαν επιτυχώς την αφαίρεση του σηπτικού θρόμβου με καθετήρα Fogarty 3-Fr που εισήχθη στο στέλεχος της πυλαίας δια της ειλεοκολικής φλέβας (8). Για αυτή τη θεραπευτική προσέγγιση δεν υπάρχει εμπειρία για παιδί με ηλικία 11 μηνών.

Γαληνός 54, 3

Μετά την έξοδο της μικρής ασθενούς από το νοσοκομείο παρακολουθήθηκε για το ενδεχόμενο ανάπτυξης πυλαίας υπέρτασης. Αυτή η δυσμενής εξέλιξη εκδηλώνεται στους επόμενους 2-9 μήνες (μέσος όρος 3 μήνες) με πρώιμο απεικονιστικό εύ ρημα τη σπληνομε γαλία (12).

ABSTRACT Patoulias I, Prodromou K, Feidantsis T, Kallergis I, Gourvas V, Koutsoumis G, Kallergis K. Αscending septic pylephlebitis with hepatic abscess development due to gangrenous appendicitis in an 11 month old girl (case report).

Galenus 2012; 54: 123-130.

The development of septic ascending pylephlebitis secondary to gangrenous appendicitis resulting in the development of liver abscess is a rare complication especially in infancy. In this study we refer to an infant 11 months old with the above clinical entity treated successfully in our clinic. Due to this rare occasion, we reviewed recent literature, aiming at the consolidation of clinical and prognostic parameters. key words: Gangrenous appendicitis, septic pylephlebitis ascending, liver abscess.

129

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Henry M, Walker M, Silverman B et al: Risk factors for the development of abdominal abscess following operation for perforated appendicitis in children. Arch. Surg. 2007; 142:236-41.

2. Laohapensang M: Acute abdomen in infancy and childhood. Siraraj Medical J. 2006; 58:821-5.

3. David IB, Buck JR, Filler RM: Rational use of antibiotics for perforated appendicitis in childhood. J. Pediatr.Surg. 1982; 17: 494-500.

4. Yu JS, Bennett WF, Bova JG: CT of superior mesenteric vein thrombosis complicating periappendiceal abscess.J Comput Assist Tomogr 1993; 17:309-12.

5. Dieulafoy: Le foie appendiculaire absces du foie consecutifs a l’ appendicite. Semaine Med. 1898; 18:449.

6. Ochsner A, DeBakey M, Murray S: Pyogenic abs cess of the liver. Am. J. Surg. 1938; XL: 292-319.

7. Chang N, Tang L, Keller K, et al: Pylephlevitis, portal-mesenteric thrombosis and multiple liver abscess owing to perforated appendicitis. J. Pediatr. Surg. 2001; 36:19-21.

8. Nashimori H, Ezoe E, Ura H et al: Septic thrombophlebitis of the portal and superior mesenteric veins as a complication of appendicitis: report of case. Surg. Today 2004; 34:173-6.

9. Sharma MP, Kumar A: Liver abscess in children. Indian J. Pediatr. 2006; 73:813-7.

10. Schwartz ME, Miller CM: Acquired portal occlusion or thrombosis. In Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus gastroenterology.

Vol 3 5th. Philadelphia: WB Saunders, 1995; pp 2384-6.

11. Ferreira MA, Pereira FE, Musso C et al: Pyogenic liver abscess in children:some observations in the Espirito Santo State Brasil. Arq. Gastroenterol. 1997; 34:49-54.

12. Muorah M, Hinds R, Verma A, Yu D, Samyn M et al: Liver abscess in children:a single center

130

Ι Πατουλιάς και συν

experience in the developed word. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutrition 2006; 42:201-6.

13. Byun JL, Bae SH, Park SW: A case of pyogenic liver abscess in a 10-year -old girl. Korean J. Pediatr. 2010; 53:666-8.

14. Howard K, Baldassano R, Harty P et al: Ruptured retrocecal appendicitis in an adolescent presenting as portal-mesenteric thrombosis and pylephlebitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 27:584-8.

Hμερομηνία υποβολής: 04-04-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 17-04-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Προδρόμου K Πυλαίας 92, Τ.Κ. 544 54 E-mail: prodromou.katerina@gmail.com

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 3ο, σελ. 131-140, 2012

Η ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΕΝΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡ ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ1, Ν ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ2, Μ ΤΟΛΙΑ1, ΕΥ ΣΥΓΚΟΥΝΑΣ1 1 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ, ΓΝΑ «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ», ΑΘΗΝΑ 2 ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ, 401 ΓΣΝΑ, ΑΘΗΝΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ακτινοθεραπεία από το 1899 και μετά εφαρμόζεται με συνεχώς βελτιούμενες τεχνικές και έχει συμβάλει τόσο στη βελτίωση του τοπικού ελέγχου όσο και στην αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με ορισμένες μορφές καρκίνου. Εκτιμάται ότι ένα επιπλέον 8-10% των ασθενών με καρκίνο θα ωφεληθούν από τον καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου, κατά συνέπεια οι προσπάθειες εντείνονται για τη βελτίωση της τεχνικής, καθώς έτσι επιτυγχάνονται υψηλές δόσεις στον όγκο, με ταυτόχρονη μείωση στο ελάχιστο της πιθανότητας σοβαρών επιπλοκών από τους γύρω υγιείς ιστούς. Κατά το παρελθόν, η έννοια της ποιότητας και η αξιολόγησή της αφορούσε περισσότερο τους τεχνοκράτες. Πλέον όμως στα συστήματα υγείας ενδυναμώνεται ο ρόλος των ασθενών και της κοινής γνώμης. Η πληροφορία διαχέεται ταχύτατα, η αγορά γίνεται περισσότερο ανταγωνιστική και υπάρχει αυξημένη κινητικότητα επαγγελματιών υγείας και ασθενών σε διακρατικό επίπεδο. Το αίτημα για διαφάνεια και αξιοπιστία, σε συνδυασμό με τους περιορισμένους πόρους αναγκάζουν κάθε χώρα να εναρμονιστεί με τα διεθνώς αποδεκτά πρότυπα των υπηρεσιών υγείας, όσον αφορά στην οργάνωση, τις διαδικασίες, την αποδοτικότητα και την αποτελεσματικότητα. Έμφαση δίνεται στην προσβασιμότητα και τη συνέχεια της φροντίδας, την κλινική αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια των ασθενών, την αξιοποίηση των περιορισμένων διαθέσιμων πόρων (value for money), και την αξιοπιστία. Καθιερωμένη πλέον μέθοδος είναι η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D

132

Αρ Παπακωστιδη και συν

conformal radiotherapy), μια τεχνική υψηλής ακρίβειας κατά την οποία η περιοχή των υψηλών δόσεων ακτινοβολίας καλύπτει στενά το στόχο, και στις τρεις διαστάσεις. Η επιτυχία των νέων τεχνικών που στοχεύουν τόσο στενά τον όγκο εξαρτάται από την ακρίβεια τόσο κατά το σχεδιασμό του πλάνου, όσο και κατά την εφαρμογή του. Η μέγιστη ακρίβεια, τουλάχιστον ακόμα, δεν είναι εφικτή, όμως είναι κρίσιμο να μπορεί να υπολογιστεί και να αξιολογηθεί ο βαθμός ακρίβειας που επιτυγχάνεται σε κάθε βήμα, κάτι που γίνεται με τις διαδικασίες ποιοτικού ελέγχου. Λέξεις κλειδιά: ακτινοθεραπεία, διασφάλιση ποιότητας, ποιοτικός έλεγχος, αβεβαιότητα, αποκλίσεις, ακρίβεια, όρια ανοχής. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πρώτη καταγεγραμμένη θεραπεία με την εφαρμογή ακτίνων-Χ χρονολογείται το 1899 (1). Από τότε η ακτι νοθεραπεία, ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με τη χειρουργική θεραπεία ή/και τη χημειοθεραπεία, εφαρμόζεται με διαρκώς εξελισσόμενες τεχνικές και έχει συμβάλει στη βελτίωση του τοπικού ελέγχου και σε κάποιες περιπτώ σεις στην αύξηση των ποσοστών επι βίωσης των ασθενών με νεοπλασία (2). Συγκεκριμένα, με τη βελτίωση των μεθόδων καταγράφθηκαν εξαιρετικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη, κεφαλής και τραχήλου, στο λέμφωμα Hodgkin και στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (3). Στις Κάτω Χώρες, σχεδόν 50% των περιπτώσεων καρκίνου είναι ιάσιμες και οι μισές από αυτές με την εφαρμογή ακτινοθεραπείας, μόνης ή σε συνδυασμό με χειρουργική θεραπεία και χημειοθεραπεία (4). Καθώς εκτιμάται ότι ένα επιπλέ-

ον 8-10% των ασθενών με καρκίνο θα ωφεληθούν από τον καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου (5), οι προσπάθειες εντείνονται για τη βελτίωση της τεχνικής, καθώς έτσι επιτυγχάνονται υψηλές δόσεις στον όγκο, με ταυτόχρονη μείωση στο ελάχιστο της πιθανότητας σοβαρών επιπλοκών από τους γύρω υγιείς ιστούς (6, 7). Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι να παρουσιαστούν χαρακτηριστικά παραδείγματα αναγκαιότητας ενός συστήματος διασφάλισης της ποιότητας στην ακτινοθεραπεία. Έγινε αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων Scirus, PubMed / Medline με λέξεις κλειδιά "radiotherapy", "quality assurance", "quality control", "errors", "accidents", την περίοδο 1985-2008. Οι πηγές για τα ατυχήματα στην ακτινοθεραπεία συμ πληρώθηκαν από το ESTRO (European Society for Radiotherapy & Oncology) course "Radiotherapy Treatment Planning: Principles and Practice, Dublin, Ireland, 2009".

Γαληνός 54, 3

Τεχνολογική εξέλιξη και κλινική αποτελεσματικότητα Οι προτάσεις του Suit και των συνεργατών του, ήδη από το 1988, για τη βελτίωση της ακτινοθεραπείας έχουν πλέον εισαχθεί στην κλινική πράξη (8): i. καλύτερη απεικόνιση του όγκου και των υγιών ιστών και ακριβέστερος σχεδιασμός με τη σύντηξη εικόνων (fusion) CT, MRI, PET στα σύγχρονα συστήματα σχεδιασμού (9). ii. έλεγχος της στόχευσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας, με την εμφύ τευση fiducials, δηλαδή μικροσκοπικών υλικών που ανιχνεύονται αυτόματα και κατευθύνουν τη δέσμη ακτινοβολίας (10). iii. συγχρονισμός της ακτινοβόλησης με την κίνηση των ιστών (π.χ. συγχρονισμός της λειτουργίας του LINAC με τον αναπνευστικό κύκλο) (1012). iv. εφαρμογή της πληροφορικής v. μείωση του όγκου της ακτινοβολητέας περιοχής, έχοντας εξασφαλίσει ακρίβεια στο σχεδιασμό και την εφαρμογή της θεραπείας (13-15). Λόγοι για την ανάπτυξη μιας στρατηγικής ποιότητας Η έννοια της ποιότητας και η αξιολόγησή της αφορούσε περισσότερο τους τεχνοκράτες. Πλέον όμως, στα συστήματα υγείας ενδυναμώνεται ο ρόλος των ασθενών και της κοινής γνώμης. Η πληροφορία διαχέεται ταχύτατα, η α γορά γίνεται περισσότερο ανταγωνιστι-

133

κή και υπάρχει αυξημένη κινητικότητα επαγγελματιών υγείας και ασθενών σε διακρατικό επίπεδο. Το αίτημα για διαφάνεια και αξιοπιστία, σε συνδυασμό με τους περιορισμένους πόρους ανα γκάζουν κάθε χώρα να εναρμονιστεί με τα διεθνώς αποδεκτά πρότυπα των υπηρεσιών υγείας, όσον αφορά στην οργάνωση, τις διαδικασίες, την αποδοτικότητα και την αποτελεσματικότητα. Έμφαση δίνεται στην προσβασιμότητα και τη συνέχεια της φροντίδας, την κλινική αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια των ασθενών, την αξιοποίηση των περιορισμέ νων διαθέσιμων πόρων (value for money), και την αξιοπιστία. Οι λόγοι για την ανάπτυξη μιας στρατηγικής για την ποιότητα στο χώρο της υγείας, παρά την κριτική που διατυπώνεται ότι προσθέτει γραφειοκρατικό φόρτο, είναι (16): Τα πιθανά προβλήματα ασφάλειας ασθενών και επαγγελματιών Το μη αποδεκτό εύρος διακύμανσης των κλινικών αποτελεσμάτων. Η μη αποδοτική και η αναποτελε σμα τική χρήση των υπηρεσιών και της τεχνολογίας (κατάχρηση, υπερ κατανάλωση ή μη αξιοποίηση) Η σπατάλη λόγω έλλειψης ποιότητας Η δυσαρέσκεια των χρηστών Οι ανισότητες στην προσβασιμότητα των υπηρεσιών υγείας Οι λίστες αναμονής Το κόστος για την κοινωνία

134

Αρ Παπακωστιδη και συν

Η ακρίβεια της τρισδιάστατης σύμμορφης ακτινοθεραπείας Καθιερωμένη πλέον μέθοδος είναι η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D conformal radiotherapy), μια τεχνική υψηλής ακρίβειας κατά την οποία η περιοχή των υψηλών δόσεων ακτινοβολίας καλύπτει στενά το στόχο, και στις τρεις διαστάσεις (17, 18). Πλέον, εκτός από το βέλτιστο "ταίριασμα" του σχήματος των εφαρμοζόμενων πεδίων γύρω από τον ακτινοβολούμενο στόχο δίνεται και η δυνατότητα της προ σαρμογής της έντασης της δέσμης και της κλιμάκωσης της δόσης, σε επιλε γμένο τμήμα, εντός του στόχου, με την ίδια ή ακόμη μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών από τους υγιείς ιστούς (NTCP), με την τεχνική IMRT (intensity-modulated radiotherapy) (19). Η επιτυχία των νέων τεχνικών που στοχεύουν τόσο στενά τον όγκο εξαρτάται από την ακρίβεια τόσο κατά το σχεδιασμό του πλάνου όσο και κατά την εφαρμογή του (20, 21). Ο σχεδιασμός θεραπείας (treatment planning) περι λαμβάνει όλες τις προπαρασκευαστικές διαδικασίες που ικανοποιούν τη στρατηγική της θεραπείας, δηλαδή την τοποθέτηση και ακινητοποίηση του ασθενούς σε θέση θεραπείας με τρόπο επαναλήψιμο, την υψηλής ευκρίνειας απεικόνιση σε θέση θεραπείας (CT σχεδιασμού), την επιλογή της περιοχής στόχευσης, το σχεδιασμό των κρίσιμων υγιών ιστών, τη προσαρμογή της κατανομής της δόσης στις παραπάνω δομές και το συνδυασμό των τεχνικών παρα-

μέ τρων της μονάδας θεραπείας που μπορεί να εξασφαλίσει αυτό το αποτέλεσμα. Η μέγιστη ακρίβεια, τουλάχιστον ακόμα, δεν είναι εφικτή, όμως είναι κρίσιμο να μπορεί να υπολογιστεί και να αξιολογηθεί ο βαθμός ακρίβειας που επιτυγχάνεται σε κάθε βήμα, κάτι που πραγματώνεται με τις διαδικασίες ποιοτικού ελέγχου. Έχει σημασία η γνώση και η παρουσίαση όλων των στοιχείων αβεβαιότητας για την ακρίβεια της θεραπείας και ιδίως το πώς αυτά επηρεάζουν το ραδιοβιολογικό αποτέλεσμα (22-24). Επιτρεπόμενος βαθμός αβεβαιότητας Καταρχάς, θα πρέπει να προσδιοριστεί και να ελεγχθεί η γεωμετρική αβε βαιότητα (geometric uncertainty) και η ζητούμενη ακρίβεια στη δοσιμετρία (25-27). Στο σχήμα 1 απεικονίζεται ένα διάγραμμα δόσης-ανταπόκρι σης, όπου περιγράφεται η πιθανότητα ελέγχου του όγκου (tumor control probability, TCP) και η πιθανότητα τοξικότητας από τους υγιείς ιστούς (normal tissue complication probability, NTCP). Για δεδομένη δόση ακτινοβολίας, κάθε είδους αβεβαιότητα που επηρεάζει τη χορηγούμενη δόση καταλήγει σε πτωχό κλινικό αποτέλεσμα (μείωση της πιθανότητας ελέγχου του όγκου, TCP, ή αύξηση της πιθανότητας των επιπλοκών, NTCP). Οι κρίσιμες καμπύλες που καθορίζουν και την απαιτούμενη ακρίβεια της θεραπείας είναι αυτές που έχουν τη μεγαλύτερη κλίση και περιγράφουν καρ-

Γαληνός 54, 3

135

Σχήμα 1. Καμπύλες πιθανοτήτων (α) ελέγχου του όγκου (tumour control probability, TCP), (β) τοξικότητας από τους υγιείς ιστούς (normal tissue complication probability, NTCP). Για θεωρητικά αποδεκτή πιθανότητα τοξικότητας, η δόση μπορεί να αυξηθεί ως το σημείο Β βελτιώνοντας την TCP. H αύξηση της δόσης πέρα από το σημείο C συνδυάζεται με αυξημένη τοξικότητα για μικρή βελτίωση της TCP.

κινικούς όγκους ή φυσιολογικούς ιστούς, που αντιδρούν έντονα στην ακτινοβολία. Σε μελέτες προτείνεται η αβε βαιότητα της χορηγούμενης δόσης να μην υπερβαίνει το 3-3,5%, λαμβάνο ντας υπόψη την επίδραση των διακυ μάνσεων της δόσης τόσο στην πιθανότητα επιπλοκών, NTCP (28) όσο και στην πιθανότητα ελέγχου της νόσου TCP (29). Στην κλινική πράξη, προτείνεται ακρίβεια της τάξεως 5-7% (95% CI). Όσον αφορά στη γεωμετρική αβεβαιότητα, η οποία επίσης καταλήγει, είτε σε υποδοσιασμό του στόχου (και μείωση της πιθανότητας ελέγχου του

όγκου, TCP) είτε σε υπερδοσιασμό των γειτονικών υγιών ιστών (και αύξηση της πιθανότητας επιπλοκών, NTCP), όριο απόκλισης είναι τα 5-10mm (95% CI), ανάλογα την περιοχή θεραπείας, τη μέθοδο ακινητοποίησης του ασθενούς και την τεχνική που εφαρμόζεται. Οι παραπάνω τιμές αναφέρονται στο τελικό αποτέλεσμα, συνεπώς κάθε βήμα της διαδικασίας που συμβάλλει στη συνολική ακρίβεια θα πρέπει να έχει στενότερα περιθώρια απόκλισης. Σε ειδικές εφαρμογές όπως η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, η IMRT κλπ, όπου χρειάζεται ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια, γίνονται ακόμη πιο εντατικές προσπάθειες QA.

136

Αρ Παπακωστιδη και συν

Η ανάγκη για ακρίβεια στους υπολογισμούς του πλάνου θεραπείας Η απαιτούμενη ακρίβεια των υπο λογισμών ενός πλάνου ακτινοθερα πείας, που είναι ένα κομβικό βήμα στην διαδικασία της ακτινοθεραπείας, εξά γεται τόσο από τη ραδιοβιολογική συμπεριφορά των κυττάρων, καρκινικών και φυσιολογικών, όσο και από το πώς αυτή εκφράζεται σε ένα κλινικό αποτέλεσμα. Καθώς υπάρχει ποικιλία στην ακτινοευαισθησία διαφορετικών κυτταρικών πληθυσμών, στην πράξη λαμβάνονται υπόψη οι πιο κρίσιμες περιπτώσεις που καθορίζουν και τη ζητούμενη ακρίβεια. Σε μια ανασκόπηση, αναφέρεται ότι παρατηρείται ορισμένες φορές απόκλιση της απορροφούμενης δόσης ακτινοβολίας από την υπολογιζόμενη έως και 10% για τον όγκο και 7% για τα φυσιολογικά κύτταρα (30). Όπως αναφέρεται σε αρκετές μελέτες, προκειμένου να μην είναι ο υπολογισμός του πλάνου ο αδύναμος κρίκος στην αλυσίδα της ακτινοθεραπείας, η απαιτούμενη ακρίβεια στον υπολογισμό της δόσης είναι της τάξεως του 2% (1 S.D.) (31-33), ενώ η απαιτούμενη γεωμετρική ακρίβεια των ορίων του πεδίου θεραπείας [λαμβάνοντας υπόψη το σφάλμα τοποθέτησης (set up error) και την κίνηση του οργάνου στους υπολογισμούς] είναι τα 2 mm (1 S.D.) (34-36), εκτός από ειδικές περιπτώσεις με πιο αυστηρούς περιορισμούς (1% και 1 mm). Η εφαρμογή, λοιπόν, ενός ολο -

κληρωμένου συστήματος διασφάλισης της ποιότητας στην ακτινοθεραπεία υπόσχεται τα εξής: 1. Ελαχιστοποίηση της πιθανότητας σφαλμάτων και ατυχημάτων. Αν θρώ πινα σφάλματα πάντα θα συμ βαίνουν. Στην ακτινοθεραπεία γίνονται σημαντικά όταν καταλήγουν σε αποτυχία ελέγχου του όγκου ή υπερβολική έκθεση υγιών ιστών. Με την εφαρμογή ενός συστήματος διασφάλισης ποιότητας, στόχος είναι να περιοριστεί η συχνότητα των σφαλμάτων και οι επιπτώσεις τους (έγκαιρη εντόπιση).

2. Συνεχή βελτίωση ποιότητας. Μέσα από ένα επίσημο αλλά και ευέλικτο σύστημα διοίκησης ποιότητας, πα ρέχεται το πλαίσιο για τη διαμόρφωση της οργανωσιακής δομής, τον καταμερισμό των αρμοδιοτήτων και τον καθορισμό των διαδικασιών. Ένα τέτοιο σύστημα παρέχει τη δυνατότητα αλλαγών και βελτιώσεων μέσα από δομημένους μηχανισμούς, όπως οι περιοδικοί έλεγχοι και η αξιολόγηση (37).

3. Αυξημένη αποτελεσματικότητα. Παρέχονται τα εργαλεία για τους ελέγχους και, καθώς καταγράφονται οι διαδικασίες, μπορούν να αναδειχθούν οι αποκλίσεις από τους προκαθορισμένους στόχους και να ληφθούν ανάλογα μέτρα, στο σωστό χρόνο.

4. Ευκαιρία για αλλαγή οργανωσιακής κουλτούρας. Η εφαρμογή ενός συ στήματος διοίκησης ποιότητας μπορεί να έχει επιτυχία, εάν εξασφαλιστεί η συμμετοχή κάθε μέλους του

Γαληνός 54, 3

προσωπικού σε όλες τις φάσεις ανάπτυξης και υλοποίησής του. Αντί να επιβάλλονται κανόνες σε απρόθυ μους εργαζόμενους, είναι πιο γόνιμο να διαμορφωθεί το περιβάλλον με προτάσεις και δράσεις από όλες τις πλευρές. Ο ανθρώπινος παράγοντας είναι κεντρικής σημασίας σε ένα σύστημα διασφάλισης ποιότητας. Δίδεται έμφαση στην εκπαίδευση και την ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναμι κού, όπως και στη καλή επικοινωνία και τη ροή της πληροφορίας προς όλες τις κατευθύνσεις. Με τη συμμετοχή σε καλά συντονισμένες διαδικασίες, τόσο οι συνθήκες εργασίας όσο και τα αποτελέσματα θα αφορούν όλους και θα είναι φανερό πόσο σημαντική είναι η ατομική συνεισφορά του καθενός. Σταδιακά, με την τόνωση του ηθικού των εργαζομένων μπορεί να αλλάξει η οργανωσιακή κουλτούρα.

5. Αντιμετώπιση δικαστικής αντιδι κίας. Ακόμα και στην περίπτωση που τηρούνται πρωτόκολλα θεραπειών, σφάλματα ή ανεπιθύμητα συμβάματα μπορεί να ενεργοποιήσουν δικαστικές διεκδικήσεις εναντίον του οργανισμού. Η εφαρμογή ενός συστήματος διασφάλισης ποιότητας παρέχει τη μέθοδο τόσο για τον έλεγχο των διαδικασιών αλλά και για τη σωστή τήρηση αρχείων. Έτσι, τα απαιτούμενα στοιχεία θα είναι διαθέσιμα όποτε χρειαστεί και επιπλέον ενισχύεται η αξιοπιστία του οργανισμού, τόσο στη συνείδηση των ασθενών αλλά και, αν χρειαστεί, ενώπιον της δικαιοσύνης.

6. Τόνωση της ανταγωνιστικότητας.

137

Είναι φανερό ότι η διαχείριση σύνθετων διαδικασιών δεν μπορεί να αφεθεί στην τύχη. Η επιτυχής εφαρμογή ενός συστήματος διοίκησης ποιότητας, με τα καλά αποτελέσματα που έχει να επιδείξει, αυξάνει το κύρος και την αξιοπιστία του οργανισμού και κινητοποιεί και τα υπόλοιπα κέντρα να υιοθετήσουν αντίστοιχες πρακτικές. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Είναι απαραίτητη η υψηλή ακρίβεια στην ακτινοθεραπεία, ώστε να επιτευχθεί ο έλεγχος της νόσου παράλληλα με τη διατήρηση σε αποδεκτά επίπεδα των ποσοστών επιπλοκών. Η διασφάλιση της ποιότητας στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία: 1. Μειώνει την αβεβαιότητα και τα σφάλματα στη δοσιμετρία, το σχεδιασμό της θεραπείας, την απόδοση των μηχανημάτων, την εφαρμογή της θεραπείας κλπ.

2. Μειώνει την πιθανότητα ατυχημά των, αυξάνοντας παράλληλα την πιθανότητα να αναγνωριστούν έγκαιρα και να μειωθούν οι συνέπειες.

3. Επιτρέπει την αξιόπιστη σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών ακτινοθεραπευτικών κέντρων, επιτρέποντας την ομοιόμορφη και ακριβή χορήγηση της θεραπείας. Αυτό είναι απαραίτητο για τη διενέργεια κλινικών μελετών και για τη συνεργασία σε δίκτυο. Η βελτίωση της τεχνολογίας και η εφαρμογή πολύπλοκων θεραπευτικών

138

Αρ Παπακωστιδη και συν

σχημάτων στη σύγχρονη ακτινοθερα πεία μπορούν να αξιοποιηθούν πλήρως μόνο αν επιτευχθεί ένα υψηλό επίπεδο ακρίβειας και συνέπειας.

ABSTRACT Aristoula Papakostidi Ar, Tsoukalas N, Tolia M, Sygkounas E. Τhe necessity of quality assurance in radiotherapy.

Galenus 2012; 54: 131-140.

Since the first treatment with the use of X-rays, in 1895, radiotherapy, either alone or in combination with surgery and/or chemotherapy, has contributed to an improvement in local control and survival rates in patients with cancer. It is estimated that an additional 8-10% of cancer patients will benefit from improved radiotherapy techniques that enable the delivery of high doses to the tumour while minimising the probability of serious complications from the surrounding normal tissues. In the past, the evaluation of quality was in the hands of technocrats, but gradually the role of patients and the public opinion has been empowered. Information travels rapidly, the mar ket has become very competitive and there is increased mobility of healthcare professionals between different countries. The need for transparency and reliability in conjunction with the limited resources force the countries to comply with international standards in terms of infrastructure, procedures, ef-

ficiency and effectiveness. There is an emphasis on accessibility, continuation of care, good clinical results, safety and value for money of health services. 3D conformal radiotherapy, which is a technique of high precision, is being widely implemented and involves the delivery of high doses of radiation to the target, with tight margins in all three dimensions. The success of new radiotherapy techniques that target the tumour with precision depends on the accuracy of both planning and treatment delivery. Maximal precision probably cannot be achieved but it is important that variations involving every step of the radiotherapy process are measured and reported regularly and are kept within tolerance limits through quality control.

Key words: radiotherapy, quality assurance, quality control, uncertainty, variations, accuracy, tolerance limits.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

Walstam R. Medical radiation physics in Europe, a historical review on radiotherapeutic applications. in 1895-1995 Radiation Oncology, a century of progress and achievements. 1995.

Leuven: ESTRO. Suit HD. Local control and patient survival. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1992; 23:653-660.

Urtasun RC. Technology improvement and local tumor control. in Teletherapy, present and future, proceedings of the 1996 summer school.

1996. Maryland: American Association of Physicists in Medicine.

Γαληνός 54, 3

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Ministerie van VWS. Planningsbesluit Radio therapie 2000. 2001 [cited 6/4/2001]; Available from: http://www.minvws.nl.

Tubiana M. The role of local treatment in the cure of cancer. Eur. J. Cancer, 1992; 28A: 20612069.

Tait D, Nahum A, Southall C, et al. Benefits expected form simple conformal radiotherapy in the treatment of pelvic tumours. Radiother.

Oncol., 1988; 13: 23-30.

Dahl O, Kardamakis D, Lind B, et al. Current status of conformal radiotherapy. Acta Oncol., 1996; 35 (Suppl 8): 41-57.

Suit HD, Becht J, Leong J, et al. Potential for improvement in radiotherapy. Int. J. Radiat.

Oncol. Biol. Phys., 1988; 44: 777-786.

Hill DLG, Batchelor PG, Holden M, et al. Medical image registration. Phys. Med. Biol., 2001; 46: R1-R45.

Nederveen AJ, Lagendijk JJW and Hofman P. Feasibility of automatic marker detection with an a-Si flat-panel images. Phys. Med. Biol., 2001; 46: 1219-1230 Kubo HD and Hill BC. Respiration gated radiotherapy treatment: a technical study. Phys. Med. Biol., 1996; 41: 83-91.

Wong JW, Sharpe MB, Jaffray DA, et al. The use of active breathing control (ABC) to reduce margins for breathing motion. Int. J. Radiat.

Oncol. Biol. Phys., 1999; 44: 911-919.

Brugmans MJP, Horst Avd, Lebesque JV, et al.

Beam intensity modulation to reduce the field sizes for conformal irradiation of lung tumors: a dosimetric study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.

Phys., 1999; 43: 893-904.

14. Dirkx MLP and Heijmen BJM. Beam intensity modulation for penumbra enhancement and field length reduction in lung cancer treatments: a dosimetric study. Radiother. Oncol., 2000; 56: 181-188.

15. Sharpe MB, Miller BM, and Wong JW. Compensation of X-ray beam penumbra in confor-

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

139

mal radiotherapy. Med. Phys., 2000; 27: 17391745.

Schweiger B. Quality policy in the health care systems of the EU accession countries. Vienna: Federal Ministry of Social Security and Generations. www.gesundheit.bmsg.gv.at. 2001.

Bruinvis IAD, Brink Mvd, Lebesque JV, et al.

Practical implementation of conformal radiotherapy, in Teaching Course on conformal radiotherapy in practice. 1998, ESTRO: Amsterdam. p. 39-47.

Mijnheer BJ. Conformal radiotherapy: introduction, in Teaching Course on conformal radiotherapy in practice. 1998, ESTRO: Amsterdam. p. 21-35.

Tubiana M and Eschwege F. Conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy, clinical data. Acta Oncol., 2000; 39: 555-567.

Boyer AL and Schultheiss T. Effects of dosimetric and clinical uncertainty on complication-free local tumor control. Radiother. Oncol., 1988; 11(65-71).

Physics aspects of Quality control in Radiotherapy. Report 81., ed. W.P.M. Mayles, et al. 2000, IPEM, York: Institute of Physics and Engineering in Medicine.

Schilstra C and Meertens H. Calculation of the uncertainty in complication probability for various dose-response models, applied to the parotid gland. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys, 2001(50): p. 147-158.

Dyk JV, Wong E, Craig J, et al. Uncertainty analysis: a guide to optimization in radiation therapy. Radiother. Oncol., 1998; 48(Suppl 1): p. S151 (abstract).

24. Fenwick JD and Nahum AE. Impact of dose distribution uncertainties on rectal ntcp modelling.

I: Uncertainty estimates. Med. Phys., 2001; 28: 560-569.

25. Venselaar J, Welleweerdb H, and Mijnheer B. Tolerances for the accuracy of photon beam dose calculations of treatment planning systems

140

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

Αρ Παπακωστιδη και συν

Radiotherapy and Oncology, 2001; 60(2): 191201.

Dutreix A. When and how can we improve precision in radiotherapy? Radiother Oncol, 1984; 2: 275-92.

Idzes MH, Holmberg O, Mijnheer BJ, et al. Effect of set-up uncertainties on the dose distribution in the match region of supraclavicular and tangential breast fields. Radiother Oncol, 1998; 46: 91-8.

Mijnheer B, Battermann J, Wambersie A, et al.

What degree of accuracy is required and can be achieved in photon and neutron therapy. Radiother. Oncol., 1987; 8: 237-252.

Brahme A, e.a. Accuracy requirements and quality assurance of external beam therapy with photons and electrons. Acta Oncol., 1988; 27(Suppl. 1).

Physics aspects of Quality control in Radiotherapy, Report 81, W.P.M. Mayles, et al., Editors.

2000, Institute of Physics and Engineering in Medicine: IPEM, York.

Ahnesjo A. Dose calculation methods in photon beam therapy using energy deposition kernels.

1991, University of Stockholm.

Ahnesjo A and Aspradakis MM. Dose calculations for external photon beams in radiotherapy.

Phys. Med. Biol., 1999; 44: R99-R155.

Budgell GJ, Mott JHL, Williams PC, et al. Requirements for leaf position accuracy for dyna-

34.

35.

36.

37.

mic multileaf collimation. Phys. Med. Biol., 2000; 45: 1211-1227.

Booth JT and Zavgorodni SF. Set-up error & organ motion uncertainty: a review. Australas.

Phys. Eng. Sci. Med, 1999; 22: 29-47.

Langen KM and Jones DTL. Organ motion and its management. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.

Phys., 2001; 50: 265-278.

Hurkmans CW, Remeijer P, Lebesque JV, et al.

Set-up verification using portal imaging: review of current clinical practice. Radiat. Oncol., 2001; 58: 105-120.

Leer J, McKenzie A, Scalliet P, et al. Practical guidelines for the implementation of a quality system in radiotherapy. European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. in Physics for Clinical Radiotherapy. 1998. Brussels: ESTRO.

Hμερομηνία υποβολής: 16-03-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 07-06-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσουκαλάς Ν Γεννηματά Ν. 10-12 Τ.Κ. 115 24, Αθήνα email: tsoukn@yahoo.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 3ο, σελ. 141-148, 2012

ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ ΕΠΕΙΤΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΠΕΖΟΠΟΡΙΑ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟ ΨΥΧΩΣΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ Α ΤΣΙΟΓΚΑ1, Π ΚΟΤΣΑΦΤΗΣ2, Ε ΠΑΝΟΥ1, Α ΜΑΓΡΙΖΟΥ1, Ι ΣΑΡΑΝΤΑΕΝΑΣ2 1 2

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ, ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΛΕΥΚΑΔΑΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ραβδομυόλυση είναι μία δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση προκαλούμενη από καταστροφή των μυϊκών κυττάρων. Χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές κρεατινικής φωσφοκινάσης (CPK) και μπορεί να εκδηλωθεί με απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές, όπως οξεία νεφρική ανεπάρκεια και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Άνδρας, χρονίως πάσχων ψυχωσικός ασθενής, ηλικίας 70 ετών, διακομίστηκε στο Γενικό Νοσοκομείο Λευκάδας, καθώς, έπειτα από παρατεταμένη πεζοπορία, παρουσίασε επιδεινούμενο άλγος γαστροκνημίων άμφω και εξαιτίας αυτού, πτώση επί του εδάφους. Δεν ανέφερε οπισθοστερνικό άλγος, αιμωδίες, δύσπνοια, τάση προς έμετο, σπασμούς ή απώλεια αισθήσεων. Στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκαν φυσιολογικά ζωτικά σημεία, ηλεκτροκαρδιογράφημα χωρίς ενδείξεις ισχαιμίας, κακώσεις αριστεράς κροταφικής χώρας και εκδορές άκρων χειρών. Ο ακτινολογικός έλεγχος ήταν αρνητικός για παρουσία κατάγματος. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε υψηλή τιμή CPK με φυσιολογικές τιμές ουρίας, κρεατινίνης, ηλεκτρολυτών και αερίων αίματος. Τα παραπάνω κλινικοεργαστηριακά ευρήματα αποδόθηκαν σε ραβδομυόλυση λόγω της παρατεταμένης πεζοπορίας, καθώς άλλα αίτια ραβδομυόλυσης, όπως κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, σύνδρομο διαμερίσματος, κατάχρηση αλκοόλ, φαρμάκων ή ναρκωτικών ουσιών, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, θυρεοειδοπάθεια ή υποκείμενη λοίμωξη,

142

Α Τσιόγκα και συν

αποκλείστηκαν. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε με επιθετική ενδοφλέβια ενυδάτωση με προσθήκη διττανθρακικών και φουροσεμίδης, ενώ υποβλήθηκε και σε δύο συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Τα επίπεδα της CPK, αφού έφτασαν τα 110.100 ΙU/L, σταδιακά υποχώρησαν και ο ασθενής εξήλθε ασυμπτωματικός μετά από δέκα ημέρες νοσηλείας, χωρίς να εμφανίσει επιπλοκές. Παρουσιάζεται μια σπάνια περίπτωση ραβδομυόλυσης λόγω παρατεταμένης πεζοπορίας σε ψυχωσικό ασθενή, τονίζοντας ότι ακόμη και η ήπια άσκηση στους ασθενείς αυτούς μπορεί να προκαλέσει αξιοσημείωτη αύξηση της τιμής της CPK. Λέξεις κλειδιά: Ραβδομυόλυση, Ραβδομυόλυση από σωματική άσκηση, Πεζοπορία, Ραβδομυόλυση σε χρόνιες ψυχώσεις, Ψυχωσικοί ασθενείς, Κρεατινική φωσφοκινάση, Γενικό Νοσοκομείο Λευκάδας

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ραβδομυόλυση είναι ένα, δυ νητικά απειλητικό για τη ζωή, κλινικό και βιοχημικό σύνδρομο, προκαλούμενο από λύση των μυοκυττάρων και απελευθέρωση των ενδοκυττάριων συστατικών τους στην συστηματική κυκλο φορία. Το φάσμα των εκδηλώσεών της ποικίλει· από ασυμπτωματική νόσος με υψηλές τιμές κρεατινικής φωσφοκινάσης (creatine phosphokinase, CPK) έως απειλητική για τη ζωή κατάσταση με διαταραχές ηλεκτρολυτών, οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) (1, 2, 3). Στη διεθνή βιβλιογραφία, η σωματική άσκηση περιγράφεται ως ένα από τα συχνότερα αίτια ραβδομυόλυσης, ενώ υπάρχουν μόνο λίγες αναφορές στην εμφάνισή της ύστερα από πεζοπορία (4, 5, 6). Αυξημένη επίπτωση ραβδομυόλυσης περιγράφεται σε ψυχωσικούς ασθενείς, όμως, παρά την έκθεσή τους σε πολλούς παράγοντες κιν-

δύνου ικανούς να προκαλέσουν μυϊκή καταστροφή, δεν είναι γνωστό αν γιαυτό ευθύνεται και κάποιος άλλος υποκείμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός (7, 8, 9). Η περίπτωσή μας αναφέρεται σε ηλικιωμένο, χρονίως πάσχων ψυχωσικό ασθενή, ο οποίος παρουσίασε ραβδομυόλυση με αξιοσημείωτα υψηλή τιμή CPK ύστερα από παρατεταμένη πεζοπορία. Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας, ηλικίας 70 ετών, διακομίστηκε με το ασθενοφόρο του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του Γενικού Νοσοκομείου Λευκάδας. Από το ιστορικό αναφέρεται ότι ο ασθενής, έπειτα από παρατεταμένη πεζοπορία, παρουσίασε επιδεινούμενο άλγος γαστροκνημίων άμφω και εξαιτίας αυτού, πτώση επί του εδάφους. Οπισθοστερνικό άλγος, αιμωδίες, δύσπνοια, τάση προς έμετο, σπασμοί ή απώλεια αισθήσεων, δεν ανα-

Γαληνός 54, 3

φέρονται προ ή κατά τη διάρκεια του επεισοδίου πτώσης. Σύμφωνα με το ατομικό αναμνηστικό ιστορικό του, ο ασθενής έπασχε από χρόνια ψυχωσική συνδρομή υπό φαρμακευτική αγωγή τα τελευταία πενήντα έτη, χωρίς συνοδά νοσήματα. Η αγωγή που ελάμβανε τουλάχιστον τα τελευταία τρία έτη ήταν ίδια και περιλάμβανε: αλοπεριδόλη (tab Aloperidin 10 mg) τρεις φορές ημερησίως, βιπεριδίνη (tab Akineton 2 mg) μια φορά ημερησίως και λοραζεπάμη (tab Tavor 2,5 mg) τρεις φορές ημερησίως. Στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκαν φυσιολογικά ζωτικά σημεία και το ηλεκτροκαρδιογράφημα κατέγραψε φλεβοκομβικό ρυθμό χωρίς ενδεί ξεις ισχαιμίας. Ο ασθενής παρουσίαζε ικανοποιητικό επίπεδο συνείδησης, με ήπιο αποπροσανατολισμό σε χώρο και χρόνο, εύρημα συμβατό με τη χρόνια νόσο του. Δεν αναδείχθηκαν εστιακά νευρολογικά σημεία, ούτε παθολογικά ευρήματα από το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό και το γαστρεντερικό σύστημα. Επισκοπικά έφερε κακώσεις αρι στεράς κροταφικής χώρας και εκδορές άκρων χειρών. Ο ακτινολογικός έλεγχος ήταν αρνητικός για παρουσία κατάγματος. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε υψηλές τιμές CPK, με φυσιολογικές τιμές ουρίας, κρεατινίνης, ηλεκτρολυτών και αερίων αίματος. Τα παραπάνω ευρήματα αποδόθηκαν σε ραβδομυόλυση λόγω της παρατεταμένης πεζοπορίας, καθώς αποκλείστηκαν άλλα πιθανά αίτια ραβδομυόλυσης όπως κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, σύνδρομο διαμε-

143

ρίσματος, κατάχρηση αλκοόλ, ναρκωτικών ουσιών ή φαρμάκων, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, θυρεοειδοπάθεια ή υποκείμενη λοίμωξη, και ο ασθενής εισήχθη στην παθολογική κλινική για παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Από την πρώτη ημέρα νοσηλείας έγινε ενυδάτωση του ασθενούς με ενδοφλέβια χορήγηση 4Lt ορών ημερησίως με ρυθμό 150 ml/h και με προσθήκη διττανθρακικών και φουροσεμίδης. Έγι νε, αρχικά, διακοπή του Aloperidin, για αποφυγή συμβολής του στην επι δείνωση της ραβδομυόλυσης, ενώ προστέθηκε ξανά στην φαρμακευτική αγωγή την όγδοη ημέρα νοσηλείας, με σταδιακή αύξηση της δόσης του ως τα θεραπευτικά επίπεδα. Τις δύο πρώτες ημέρες ο ασθενής υποβλήθηκε σε δύο συνεδρίες αιμοκάθαρσης, παρά τα φυσιολογικά επίπεδα ουρίας, κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών. Την τρίτη ημέρα αναδείχθηκε η υψηλότερη τιμή της CPK (CPK= 110.100 ΙU/L), ενώ μετά την έκτη ημέρα άρχισε η σταδιακή υποχώρηση των τιμών. Ο ασθενής παρέμεινε απύρετος, αιμοδυναμικά σταθερός με ικανοποιητική διούρηση χωρίς να εμφανίσει επι πλοκές και στον εργαστηριακό έλεγχο οι τιμές της ουρίας, της κρεατινίνης, των ηλεκτρολυτών και των αερίων αίματος παρέμειναν εντός φυσιολογικών ορίων σε όλη τη διάρκεια της νοσηλείας του. Ο ασθενής μετά από δέκα ημέρες νοσηλείας εξήλθε ασυμπτωματικός, όσον αφορά στα οξέα συμπτώματα του, με φυσιολογική τιμή CPK (CPK=351 IU/L) και διάγνωση: ραβδομυόλυση έπειτα από παρατεταμένη πεζοπορία.

144

Α Τσιόγκα και συν

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η σωματική άσκηση θεωρείται ένα από τα συχνότερα αίτια ραβδομυόλυσης. Κατά τη διάρκειά της, η αυξημένη τάση στις μυϊκές ίνες, διαταράσσει την ακεραιότητα της κυτταρικής μεμβράνης και παράλληλα οι αυξημένες ενεργειακές ανάγκες ξεπερνούν την ικανότητα παροχής οξυγόνου. Τα παραπάνω προκαλούν ιστική υποξία, ηλεκτρολυτική ανισορροπία και καταστροφή των μυϊκών κυττάρων, οδηγώντας στην κλασσική τριάδα κλινικών εκδηλώσεων της ραβδομυόλυσης: μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία και υπέρχρωση των ούρων (μυοσφαιρινουρία), συνοδευόμενες από αύξηση των μυϊκών ενζύμων στο αίμα, που πολλές φορές αποτελεί και το μόνο εύρημα (1, 3, 4). Τα επίπεδα της CPK στον ορό θεω ρούνται ο πιο αξιόπιστος δείκτης μυϊκής καταστροφής, καθώς καμία άλλη παθολογική κατάσταση δε προκαλεί τόσο μεγάλη αύξηση αυτού του ενζύμου (1, 6). Η μεγαλύτερη τιμή CPK που έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία, οφειλόμενη σε έντονη σωματική δραστηριό τητα, είναι πάνω από 1.400.000 IU/L, ωστόσο, λίγες είναι οι αναφορές περιστατικών με αύξηση του ενζύμου πάνω από 100.000 IU/L ύστερα από άσκηση και συγκεκριμένα παρατεταμένη πεζοπορία (6). Η περίπτωση μας αναφέρεται σε ψυχωσικό άνδρα, ηλικίας 70 ετών, με ραβδομυόλυση (CPK=110.100 IU/L) έπειτα από παρατεταμένη πεζοπορία. Πολλοί ψυχωσικοί ασθενείς, παρουσιάζουν παροδικές αυξήσεις της τιμής της

CPK κατά την πορεία της νόσου τους (8,10,11,12). Στη μελέτη των Miyagi και συν. περιγράφεται περίπτωση σχιζοφρενούς με ραβδομυόλυση (CPK= 163.000 IU/L) έπειτα από παρατετα μένη παραμονή σε ακίνητη στάση (13). Μελέτες έχουν περιγράψει, επίσης, άνοδο της τιμής της CPK, ακόμα και σε πολύ υψηλά επίπεδα, μετά την έναρξη της αντιψυχωσικής αγωγής· σε μια περίπτωση ασθενούς, η έναρξη λοξαπίνης προκάλεσε επίπεδα CPK άνω των 177.

000 IU/L (12). Η φαρμακογενής αυτή αύξηση της τιμής της CPK έχει την τάση να εμφανίζεται έως και τα δύο πρώτα χρόνια από τη χορήγηση των αντιψυχωσικών φαρμάκων (12). Ο ασθενής μας είχε την ίδια αντιψυχωσική θεραπεία τουλάχιστον τα τρία τελευταία έτη και δεν ελάμβανε καμία άλλη φαρμα κευτική αγωγή. Πολλοί παράγοντες κινδύνου καθιστούν τους ψυχωσικούς ασθενείς ευάλωτους στην εμφάνιση ραβδομυόλυ σης. Η χρήση νευροληπτικών φαρμά κων, η υπερκατανάλωση αλκοόλ, η αφυδάτωση, η κατατονία και τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα είναι κάποιοι από αυτούς, ιδιαιτέρως όταν δρουν αθροιστικά (7, 9). Το ερώτημα είναι, αν υπάρχει κάποιος άμεσος παθοφυσιολογικός μηχανισμός που θα μπορούσε να αποδείξει κάποιου είδους ευαισθησία των ασθενών αυτών στη μυϊκή καταστροφή. Μελέτες έχουν δείξει, ότι η αύξηση των επιπέδων της CPK κατά τη διάρκεια οξέων ψυχώσεων μπορεί να αποτελεί εκδήλωση της νευρομυοσκελετικής δυσλειτουργίας που παρουσιάζουν οι ασθε-

Γαληνός 54, 3

νείς αυτοί (11,12). Οι υψηλές αυτές τιμές της CPK μπορεί να προϋπάρχουν ή να εμφανίζονται ταυτόχρονα με την ψυχωσική συμπεριφορά ή και να επηρεάζουν τη βαρύτυτά της, ενώ ο κίνδυνος αύξησης του ενζύμου είναι μεγαλύτε ρος μετά από έντονη σωματική δραστηριότητα ή λήψη μεγαλύτερων δόσεων νευροληπτικών φαρμάκων (10, 11). Έχει βρεθεί, επιπλέον, ότι παρά τις υψηλές τιμές CPK στις οξείες ψυχώσεις, η μυοσφαιρινουρία συχνά απουσιάζει, γεγονός που ίσως υποδηλώνει μεγάλη αύξηση στην ουδό αποβολής της μυοσφαιρίνης (14). Αναλυτικές μετρήσεις του ενζύμου, έχουν γίνει και στον ορό συγγε νών των ψυχωσικών ασθενών, ανα δει κνύ οντας αύξησή της μέχρι και σε τριπλάσιο βαθμό σε συγγενείς πρώτου βαθμού (8, 15). Όλα τα παραπάνω χαρακτηριστικά αύξησης των επιπέδων της CPK μοιάζουν σε πολλές κύριες ψυχιατρικές παθήσεις. Πιθανολογείται, έτσι, η ύπαρξη κάποιου κοινού παθοφυσιο λο γικού μηχανισμού αύξησης της πα ραγωγής ή μείωσης της απέκκρισης του ενζύμου, κάτι το οποίο, όμως, δεν έχει ακόμη αποδειχτεί (8). Η ραβδομυόλυση, οποιαδήποτε και αν είναι η αιτιολογία της, αν δε διαγνωστεί ή δεν θεραπευτεί εγκαίρως και αποτελεσματικά, σχετίζεται με σοβαρές επιπλοκές όπως ΟΝΑ, ΔΕΠ και θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες λόγω των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, που θα πρέ πει πάντα να ελέγχονται και να διορθώ νονται (1, 2, 3). Η σοβαρότερη και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή είναι η ΟΝΑ. Η συχνότητα εμφάνισης της σε

145

άτομα με ραβδομυόλυση κυμαίνεται από 15 έως 50% ενώ 10% όλων των περιπτώ σεων ΟΝΑ οφείλονται σε ραβδομυόλυση (16, 17). Ενοχοποιητικοί παράγοντες θεωρούνται η υποογκαιμία, η οξυουρία, η σωληναριακή απόφραξη από μόρια μυοσφαιρίνης ή κρυστάλλους ουρικού οξέος και η νεφροτοξική δράση των ιόντων σιδήρου, που σχηματίζονται από τη μυοσφαιρίνη ιδιαίτερα σε όξινο pH ούρων (pH < 5,6) (1, 2, 18). Αντίθετα, η CPK δεν είναι νεφροτοξική και το ύψος της τιμής της δε σχετίζεται με τη νεφρική βλάβη (6, 16). Στην περίπτωσή μας, παρά την αξιοσημείωτα υψηλή τιμή της CPK, ο ασθενής δεν παρουσίασε ΟΝΑ. Θεμελιώδης αρχή στη θεραπεία της ραβδομυόλυσης είναι η διατήρηση του ενδαγγειακού όγκου με ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού για την εξασφάλιση ροής ούρων 150-300 ml/h. Συνδυαστικά, η χορήγηση διττανθρακικού νατρίου αλκαλοποιεί τα ούρα και προλαμβάνει, τόσο το σχηματισμό ιόντων σιδήρου, όσο και την εναπόθεση κρυστάλλων μυοσφαιρίνης στα νεφρικά σωληνάρια (1, 2, 3). Μπορεί να χορηγηθεί φουροσεμίδη ενώ η χρήση μαννιτόλης, για αποβολή των ούρων είναι αμφιλεγόμενη (3, 6). Εφόσον κριθεί απαραίτητο γίνεται αιμοκάθαρση. Ο ασθενής μας αντιμετωπίστηκε με χορήγηση 4Lt υ γρών ημερησίως, με την προσθήκη διττανθρακικού νατρίου και φουροσε μί δης. Τις δύο πρώτες ημέρες νοσηλείας, παρά τη φυσιολογική νεφρική λειτουργία και των επιπέδων των ηλεκτρολυ-

146

Α Τσιόγκα και συν

τών, ο ασθενής υποβλήθηκε σε δύο συνεδρίες αιμοκάθαρσης διατηρώντας φυσιολογικές τιμές ουρίας, κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών σε όλη τη διάρκεια της νοσηλείας του. Στη διεθνή βιβλιογραφία, δεν συνίσταται αιμοκάθαρση εφόσον οι τιμές της ουρίας, της κρεατινίνης και των ηλεκτρολυτών είναι φυσιολογικές (1, 2, 3). Ο ασθενής μετά από δέκα ημέρες νοσηλείας εξήλθε α συμπτωματικός, όσον αφορά στα οξέα συμπτώματά του, με φυσιολογική τιμή CPK. Παρουσιάζεται η εμφάνιση ραβδομυόλυσης μετά από παρατεταμένη πεζοπορία, ήπια δηλαδή σωματική άσκηση, σε ηλικιωμένο ψυχωσικό ασθενή, η οποία προκάλεσε αξιοσημείωτη αύξηση στην τιμή της CPK του ορού, περιστατικό που θεωρείται σπάνιο στη διεθνή βιβλιογραφία. Συντομογραφίες: CPK: creatine phosphokinase (κρεατινική φωσφοκινάση) ΔΕΠ: διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ΟΝΑ: οξεία νεφρική ανεπάρκεια SCK: serum creatine kinase (κρεατινική κινάση πλάσματος)

ABSTRACT Tsiogka A, Kotsaftis P, Panou E, Magrizou A, Sarantaenas I. Rhabdomyolysis due to prolonged walking in an elderly psychotic patient. Galenus 2012; 54: 141-148.

Rhabdomyolysis is a life-threatening condition resulting from skeletal muscle injury. It is characterized by elevated levels of serum creatine kinase (SCK) and it could be accompanied with severe complications, such as acute renal failure and disseminated intravascular coagulation. A 70-year old, chronic psychotic male, was admitted to the General Hospital of Lefkas reporting that, after prolonged walking, he presented worsening pain in his lower extremities which made him fall to the ground. He denied having retrosternal pain, numbness, breathlessness, nausea, seizures or loss of consciousness. The physical examination revealed no focal pathology and the electrocardiogram excluded cardiac ischemia.

Laboratory data showed increased SCK levels, while urea, creatinine, electroly tes and arterial blood gasses were normal. The findings were attributed to rhabdomyolysis due to prolonged walking after excluding other possible causes of rhabdomyolysis. The patient was immediately treated using intravenous solutions plus sodium bicarbonate and furosemide. He, also, underwent hemodialysis. SCK level, after reaching 110.000 IU/L, gradually normalized within ten days and our patient was discharged asymptomatic, without complications. We present a rare case of rhabdomyolysis due to prolonged walking, in a psychotic patient, emphasizing that even low intensity exercise in these patients can provoke extremely high elevation in SCK levels.

Γαληνός 54, 3

Key words: Rhabdomyolysis, Exertional rhabdomyolysis, Exercise-induced rhabdomyolysis, Walking, Psy chosis associated rhabdomyolysis, Psychotic disorders, Creatine kinase, General Hospital of Lefkas.

10.

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Criddle LM. Rhabdomyolysis: Pathophysiology, Recognition, and Management. Crit Care Nurse 2003 Dec; 23(6): 4-22, 24-6, 28 passim; quiz 31-2.

Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Benchto-bedside review: Rhabdomyolysis - an overview for clinicians. Crit Care 2005 Apr; 9(2): 158-69. Epub 2004 Oct 20.

Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literature. Neth J Med 2009 Oct; 67(9): 272-83.

Heled Y, Zarian A, Moran D, Hadad E. [Exercise induced rhabdomyolysis-characteristics, mechanisms and treatment]. Harefuah 2005 Jan; 144(1): 34-8, 70.

Inklebarger J, Galanis N, Kirkos J, Kapetanos G. Exercise-induced rhabdomyolysis from stationary biking: a case report. Hippokratia 2010 Oct; 14(4): 279-80.

Casares P, Marull J. Over a million Creatine Kinase due to a heavy work-out: A case report.

Cases J 2008 Sep 20;1(1):173.

Kotbi N, Mahgoub N, Mokonogho J, Young R. Rhabdomyolysis associated with mania in late life. Int J Geriatr Psychiatry 2009 Dec; 24(12): 1478-9.

Meltzer HY. Neuromuscular abnormalities in the major mental illnesses. I. Serum enzyme studies. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1975; 54: 165-88.

Voros V, Osvath P, Fekete S, Tenyi T. [Antipsy-

12.

13.

14.

15.

16.

147

chotics and rhabdomyolysis. Differential diagnosis and clinical significance of elevated serum creatine kinase levels in psychiatric practice]. Psychiatr Hung 2009; 24(3): 175-84.

Terao T, Matsuda S, Kojima H, Okuno K, Hori H, Kaku A et al. Incidence and risc factors of benign creatine phosphokinase elevations in chronic psychiatric patients. Neuropsychobiology 1999 May; 39(4): 173-80.

Meltzer H. Increased activity of creatine phosphokinase and aldolase activity in the acute psychoses: Case reports. J Psychiatr Res 1970 Jul; 7(4): 249-62.

Meltzer HY, Cola PA, Parsa M. Marked elevations of serum creatine kinase activity associated with antipsychotic drug treatment. Neuro psychopharmacology 1996 Oct; 15(4): 395-405.

Miyagi K, Koh CS, Hounoki K, Shoji S, Yanagisawa N. [A case of rhabdomyolysis following long time immobile posture caused by schizophrenia]. Rinsho Shinkeigaku 1989 Sep; 29(9): 1168-72.

Hermesh H, Manor I, Shiloh R, Weizman R, Munitz H. Absence of myoglobinuria in acute psychotic patients with marked elevation in serum creatine phosphokinase level. Eur Neuropsychopharmacol 2001 Apr; 11(2): 111-5.

Meltzer HY, Grinspoon L, Shader RI. Serum creatine phosphokinase and aldolase activity in acute schizophrenic patients and their relatives.

Compr Psychiatry 1970 Nov; 11(6): 552-8.

Linares LA, Golomb BA, Jaojoco JA, Sikand H, Phillips PS. The modern spectrum of rhabdomyolysis: drug toxicity revealed by creatine kinase screening. Curr Drug Saf 2009 Sep; 4(3):

181-7. Epub 2009 Sep 1.

17. Koppel C. Clinical features, pathogenesis and management of drug-induced rhabdomyolysis.

Med Toxicol Adverse Drug Exp 1989 Mar-Apr; 4(2): 108-26.

18. Daher Ede F, Silva Junior GB, Brunetta DM, Pontes LB, Bezerra GP. Rhabdomyolysis and

148

Α Τσιόγκα και συν

acute renal failure after strenuous exercise and alcohol abuse: case roport and literature review.

Sao Paulo Med J 2005 Jan 2; 123(1): 33-7. Epub 2005 Mar 31.

Hμερομηνία υποβολής: 17-04-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 14-06-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Κοτσάφτης Π Βαλαωρίτου 24 Τ.Κ. 311 00, Λευκάδα e-mail: kotsaftispan@yahoo.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 3ο, σελ. 149-155, 2012

ΧΑΛΑΡΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΤΥΠΟΥ ΠΟΛΙΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ ΙΟ ΤΟΥ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ.

AΘ ΜΑΡΓΑΡΙΤΗΣ1, Π ΠΟΥΛΙΚΑΚΟΣ1, ΑΛ ΚΙΟΥΜΟΥΡΤΖΗΣ1, Γ ΚΑΣΣΙΑΝΙΔΗΣ1, Γ ΓΑΛΑΝΗΣ1, Α ΑΣΠΙΩΤΗΣ2, Κ ΠΕΤΡΟΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ3, Α ΖΑΧΑΡΟΦ3 1 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΟΣ, Α' ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΝΑ «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-

ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ» Ε.Ε.Σ.

2 Δ/ΝΤΗΣ, ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΝΑ «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ» Ε.Ε.Σ.

3 Δ/ΝΤΗΣ, Α' ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΝΑ «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ»

Ε.Ε.Σ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο ιός του Δυτικού Νείλου (ΔΝ) πρωτοεμφανίστηκε στην Ελλάδα το 2010. Η προσβολή από ιό του ΔN μπορεί σε ποσοστό 1% να προκαλέσει νευρολογικές επιπλοκές που περιλαμβάνουν τη μηνιγγίτιδα, την εγκεφαλίτιδα και τη χαλαρή παράλυση. Η τελευταία αποτελεί την πιο σπάνια επιπλοκή. Παρουσιάζουμε την ενδιαφέρουσα περίπτωση ενός άνδρα 33 ετών με χαλαρή παράλυση τύπου πολιομυελίτιδας, χωρίς συνοδό μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα, στα πλαίσια λοίμωξης από ιό του ΔN και ανασκοπούμε την βιβλιογραφία όσον αφορά στη σπάνια αυτή εκδήλωση. Η γνώση όλου του φάσματος των εκδηλώσεων της νόσου από ιό του ΔN είναι απαραίτητη ώστε να αποφεύγονται ανώφελες ή και επιβλαβείς διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Λέξεις κλειδιά. Ιός Δυτικού Νείλου, νευρολογικές επιπλοκές, χαλαρή παράλυση.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας ετών 33 προσήλθε στα ΕΙ

του νοσοκομείου μας, λόγω εμπύρετου από εβδομάδος, συνοδευόμενο από ρίγος, αρθραλγίες, μυαλγίες και προοδευ-

150

ΑΘ Μαργαρίτης και συν

τικά αυξανόμενη αδυναμία κάτω άκρων. Για τα συμπτώματα αυτά είχε επισκεφθεί ιδιώτη ιατρό, πέντε η μέρες πριν και ελάμβανε κλαριθρομυ κίνη από το στόμα, χωρίς ιδιαίτερη ύφεση του πυρετού και καθόλου των συνοδευτικών με αυτόν, συμπτωμάτων. Το ατομικό του αναμνηστικό ήταν ελεύθερο ασθενειών, ενώ από το κληρονομικό του ιστορικό, ο πατέρας και ο αδερφός του έπασχαν από νόσο του Chron. Τα ζωτικά σημεία εισόδου ήταν ΑΠ 110/68 mm Hg, σφύξεις 94/min, αρ. αναπνοών 18/min, θ 37,9 0C. Από την κλινική εξέταση, ο ασθενής ήταν πλήρως προσανατολισμένος χωροχρονικά, με καλή θρέψη. Είχε φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα αμφοτερόπλευρα, S1, S2 ευκρινείς καρδιακούς τό νους, χωρίς πρόσθετα φυσήματα, κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, με φυσιολογικούς εντερικούς ήχους, Giordano αρνητικό αμφοτερόπλευρα, χωρίς ψη λα φητούς λεμφαδένες. Η νευρολογική εξέταση κατέδειξε παραπάρεση, βαρύτερη στο ΔΕ κάτω άκρο, κεντρομελική κυρίως αδυναμία, κατάργηση τενόντιων αντανακλαστικών κάτω άκρων, πλην του ΑΡ επιγονατιδικού, που εκλυόταν νωθρό, χωρίς αισθητικές διαταραχές, επιπολής και εν τω βάθει. Κατά τα άλλα η νευρολογική εξέ ταση, συμπεριλαμβανομένου του ε λέγχου για παθολογικά αντανακλαστικά, αυχενική δυσκαμψία, ενώ σημεία Brudginsky και Kerning δεν παρατηρήθηκαν. Οι εργαστηριακές εξετάσεις ει σόδου ήταν WBC: 11.500 /μL (78,4%

Πολυμορφοπύρηνα -9,8% Λεμφοκύτταρα), Hb: 14.4 g/dl, PLT: 170000/μL, TKE: 19mm, CRP: 11.5mg/L, BUN: 18 mg/dl, CRE 0.9 mg/dl, GlUC 114 mg/ dl, Na: 137 mmol/l, K: 4.2 mmol/l, SGOT 18 U/l, SGPT 22 U/l, γGT: 18 U/ l, ALP: 59 U/l, LDH 125 U/l, Λευκώματα 57 gr/l, αλβουμίνες 33 gr/l, ινωδογόνο 550 mg/dl. Η ακτινογραφία θώρακος δεν είχε ενδείξεις ενεργού πνευμονικής νόσου, η γενική εξέταση ούρων και το ΗΚΓ ήταν φυσιολογικά. Ο υπέρηχος άνω και κάτω κοιλίας δεν κατέδειξε κάποια παθολογία. Την επόμενη μέρα, ο ασθενής συνέχιζε να πυρέσει (έως 38,4 0C), ενώ παρουσίασε επιδείνωση της νευρολογικής του εικόνας, ως προς την αδυναμία κάτω άκρων. Ελήφθησαν νέες καλλιέργειες αίματος και εστάλη πλήρης ιολογικός έλεγχος. Κατόπιν αυτών, ο ασθενής υπεβλήθη σε βυθοσκόπηση και αξονική (CT) εγκεφάλου που ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα, ενώ η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ), κατέδειξε ελαφρά θολερό, άχρωμο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), με 154 κύτταρα (80% λεμφοκύτταρα) με φυσιολογικό λεύκωμα και σάκχαρο. Την επόμενη ημέρα, εμφανίστηκε άλγος στην οσφύ και τα δυο κάτω άκρα και επίταση της κεντρομελικής αδυναμίας. Το άλγος κάλυπτε την οσφύ ιδιαίτερα δεξιά και τα κάτω άκρα, ήταν εντονότερο τις βραδινές ώρες και αναπαραγόταν κυρίως με την ορθοστάτηση και την προς τα εμπρός κίνηση. Την ίδια ημέρα αποτελέσματα του ιολογι κού ελέγχου, κατέδειξαν ΙGM αντισώ-

Γαληνός 54, 3

ματα για τον ιό του Δυτικού Νείλου (ΔN) στο αίμα και στο ΕΝΥ, ενώ ο ασθενής υπεβλήθη σε μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου και θωρακικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (ΜΣΣ), η ο ποία ήταν δίχως ευρήματα, ενώ η MRI οσφυϊκής ΜΣΣ κατέδειξε εικόνα οιδηματώδους έκφυσης των ριζών αμφοτερόπλευρα. Ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) που διενεργήθηκε στη συνέχεια εμφάνισε εικόνα συμβατή με προσβολή των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (ΝΜ) και ευρημάτων ως επί αξονικής βλάβης και ταυτόχρονα ακέραιη τη λειτουργικότητα των αισθη τι κών νευρώ νων στα προσβεβλημένα άκρα. Ο ασθενής διεγνώσθη πως πάσχει από μηνιγγομυελοριζίτιδα με προεξάρχουσα βλάβη στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού τύπου πολιομυελίτιδας. Παρά τα ευρήματα του ΗΜΓ συμβατά με κινητική νευροπάθεια μη ειδικού τύπου με στοιχεία ως επί πολιομυελίτιδας -, επειδή ο ασθενής παρουσίαζε σημαντικού τύπου νευροπαθη τικά άλγη κάτω άκρων οφειλομένων σε συμμετοχή ριζιτικής προσβολής, απο φασίστηκε η χορήγηση γ σφαιρίνης 20 gr ημερησίως για 5 ημέρες καθώς και αναλγητικής αγωγής με κωδεΐνη και ΜΣΑΦ κατ επίκληση, ενώ έγινε έναρξη φυσικοθεραπείας-κινησιοθεραπείας. Τις επόμενες ημέρες η κλινική εικόνα του ασθενή παρουσίασε σαφή βελτίωση ως προς τον πυρετό (απυρεξία), με ελαφρά βελτίωση της κινητικότητας των κάτω άκρων, αλλά χωρίς ση-

151

μα ντική ύφεση του άλγους. Μετά το πέρας της 5μερης αγωγής με γ σφαι ρίνη, διενεργήθηκε νέο ΗΜΓ, το οποίο ανέδειξε την προσθιοκερατική προσβολή στην ίδια ένταση με το προγενέστερο. Ο ασθενής βελτιωνόταν, ως προς τα νευρολογικά του συμπτώματα (κινητικά και αισθητικά) προϊόντος του χρόνου και πήρε εξιτήριο μετά από 12 ημέρες νοσηλείας με οδηγίες για συ νέχιση της αναλγητικής αγωγής, των φυσικοθεραπειών και επανεξέταση. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ο ιός του Δυτικού Νείλου είναι RNA-ιός της οικογένειας των φλαβοϊών και ανήκει στην ομάδα των ιών της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας. Η κύρια δεξαμενή του ιού είναι τα πτηνά και κυρίως τα άγρια, στα οποία η ιαιμία είναι υψηλή. Τα κουνούπια, ιδιαίτερα του γένους Culex (το κοινό αστικό κουνούπι), είναι οι ενδιάμεσοι βιολογικοί ξενιστές, ενώ τα θηλαστικά θεωρούνται αδιέξοδοι ενδιάμεσοι ξενιστές, αφού λόγω της μι κρής ιαιμίας δε μπορούν να μεταδώ σουν τη νόσο. Εντούτοις έχει αναφερθεί μετάδοση της νόσου και με μετάγγιση συστατικών του αίματος, μεταμό σχευση συμπαγών οργάνων, κάθετη μετάδοση από έγκυο στο έμβρυο, μέσω θηλασμού και με διαδερμική επαφή με βιολογικό υλικό από νοσούντες. Στην Ελλάδα η νόσος πρωτοεμφανίστηκε το καλοκαίρι του 2010 με 262 κρούσματα πανελλαδικά και επανεμφανίστηκε το 2011, επιβεβαιώνοντας τον ενδημικό της πλέον χαρακτήρα (1).

152

ΑΘ Μαργαρίτης και συν

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει την ασυμπτωματική προσβολή, ήπια συμπτώματα όπως πυρετό και εξάνθημα, έως τη βαριά προσβολή του ΚΝΣ, το κώμα ή και τον θάνατο. Από το σύνολο των προσβεβλημένων, το 20-40% θα εμφανίσει συμπτώματα και μόλις το 1% προσβολή του ΚΝΣ (2). Η προσβολή του ΚΝΣ από τον ιό του Δυτικού Νείλου μπορεί να εκδηλωθεί με τρία κλινικά σύνδρομα, της μηνιγγίτιδας, της εγκεφαλίτιδας και της χαλαρής παράλυσης, ξεχωριστά ή και σε συνδυασμό μεταξύ τους. Η χαλαρή παράλυση αποτελεί την πιο σπάνια νευρολογική εκδήλωση του ιού (περίπου 12% του συνόλου των ασθενών με προσβολή ΚΝΣ) και μπορεί να οφείλεται σε σύνδρομο τύπου πολιομυελίτιδας, σύνδρομο Gullain Barre και πολυριζονευροπάθεια. Εκ των παραπάνω το σύνδρομο τύπου πολιο μυελίτιδας αποτελεί το πιο συχνό αίτιο χαλαρής παράλυσης από ιό του ΔN (3) και οφείλεται σε απευθείας επίδραση του ιού στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού (4), ενώ έχουν περι γραφεί και περιπτώσεις με συνοδό ριζονευροπάθεια (5) όπως ο ασθενής μας. Η κλινική εικόνα του συνδρόμου είναι αυτή της απότομης έναρξης ασύμμετρης χαλαρής παράλυσης των άκρων μετά από ένα πρόδρομο στάδιο με πυρε τό, κεφαλαλγία, συμπτώματα ιογε νούς συνδρομής. Η παράλυση συνήθως δεν συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές, ενώ οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν άλγος κατά την οσφύ και μυαλγίες. Σε αντίθεση με τις περιπτώσεις μηνιγγίτιδας ή/και εγκεφαλίτιδας από WNV,

όπου προσβάλλονται τυπικά οι ανοσοκατεσταλμένοι και οι μεγαλύτερες ηλικίες (διάμεσος τα 70 έτη) (6), στην χαλαρή παράλυση προσβάλλονται νεότεροι ασθενείς (διάμεσος τα 56 έτη) και χωρίς στοιχεία ανοσοκαταστολής (3). Ο ασθενής μας ήρθε με συμπτώμα τα εμπυρέτου και προεξάρχον σύμ πτω μα την χαλαρή παράλυση, χωρίς όμως συμπτωματολογία μηνιγγίτιδας ή εγκεφαλίτιδας. Θα πρέπει να σημειωθεί πως μόλις το 19% των εχόντων χαλαρή πάρεση δεν εμφανίζουν ταυτόχρονα συμπτωματολογία μηνιγγίτιδας ή εγκεφαλίτι δας, ενώ λιγότερο από 12% δεν πα ρουσιάζει κεφαλαλγία (3). Απαραίτητη είναι λοιπόν η ισχυρή υποψία για τη διάγνωση της νόσου σε περιοχές όπου ενδημεί η νόσος, ακόμα και αν οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτωματολογία μηνιγγίτιδας ή εγκεφαλίτιδας. Η ριζονευροπάθεια που εμφανίζει ο ασθε νής μας δεν απαντάται συχνά και συνήθως συνοδεύεται από προσβολή τύπου πολιομυελίτιδας. Αντίστροφα, μεμονωμένη ριζονευροπάθεια είναι πολύ σπάνια στην λοίμωξη από ιό του ΔN (4). Επίσης, το γεγονός ότι η κλινική εικόνα του ασθενή μας περιλαμβάνει την ταυτόχρονη εμφάνιση εμπυρέτου και νευρο λογικής σημειολογίας, την ασύμμε τρη προσβολή, τη διατήρηση ακέραιης αισθητικότητας, τη χαρακτηριστική ΗΜΓ εικόνα και την έλλειψη «αλβουμινοκυτταρικού διχασμού» στο ΕΝΥ, απομακρύνει από τη διάγνωση του συνδρόμου Guillain-Barre (Πίνακας 1) (4) ως μόνης και αποκλειστικής μορφής εκδήλωσης της νευροπάθειας του συγκεκριμένου ασθενή.

Γαληνός 54, 3

153

Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά της χαλαρής παράλυσης από ιό του Δυτικού Νείλου (ΔΝ) σε σχέση με το σύνδρομο Guillain-Barré. Χαλαρή Παράλυση από ιό του ΔΝ

Σύνδρομο Guillain-Barré

Έναρξη

Στην οξεία φάση της λοίμωξης

2 με 8 εβδομάδες μετά την οξεία λοίμωξη

Πυρετός και λευκοκυττάρωση

Παρών

Απών

Κατανομή της αδυναμίας

Ασύμμετρη, ενίοτε μονοπληγία

Γενικά συμμετρική, με ανιούσα εξέλιξη

Αισθητικά συμπτώματα

Μυαλγίες, συνήθως χωρίς αιμωδίες, παραισθησίες ή απώλεια αισθητικότητας

Απώλεια αισθητικότητας, επώδυνη περιφερική παραισθησία

Προσβολή Νεφρικής λειτουργίας

Απούσα

Ενίοτε

Προσβολή Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος

Απούσα

Ενίοτε

Έντερο και Κύστη

Συχνά επηρεάζονται

Σπάνια επηρεάζονται

Συνυπάρχουσα εγκεφαλοπάθεια

Συχνή

Σπάνια

ΕΝΥ

Πλειοκυττάρωση με ενίοτε αυξημένη πρωτεΐνη

αλβουμινοκυτταρικός διχασμός

ΗΜΓ

Απώλεια κινητικού νευρώνα ή πρόσθιων κεράτων με αξονική βλάβη

Απομυελίνωση

ΕΝΥ: εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ΗΜΓ: ηλεκτρομυογράφημα Πίνακας μεταφρασμένος και τροποποιημένος από Leis et al

Η θεραπεία της προσβολής τύ που πολιομυελίτιδας είναι υποστηρικτική. Δυστυχώς, παρά το ότι υπάρχει μεγάλη ερευνητική δραστηριότητα γύρω από τη χορήγηση σκευασμάτων όπως η ιντερφερόνη α (4), ή μονοκλωνικό αντίσωμα ενάντια στον ιό του ΔN (7), κανέ-

να δεν είναι εγκεκριμένο για τη θεραπεία της νόσου. Η γ σφαιρίνη που έλαβε ο ασθενής μας αποφασίστηκε λόγω της συνύπαρξης σημαντικού τύπου νευροπαθητικών ριζιτικών αλγών οφειλομένων στην, με MRI αναδειχθείσα, ριζιτική προσβολή.

154

ΑΘ Μαργαρίτης και συν

Μεγαλύτερο ίσως πρόβλημα από την έλλειψη θεραπείας είναι οι ανώφελες ή και επιβλαβείς θεραπευτικές και διαγνωστικές παρεμβάσεις. Λόγω της σπανιότητας της πάθησης, έχουν αναφερθεί ασθενείς με προσβολή τύπου πολιομυελίτιδας, που διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως πάσχοντες από εγκεφαλικό επεισόδιο, μυοπάθεια και άλλες παθήσεις με παρόμοια κλινική εικόνα, με αποτέλεσμα να υπόκεινται σε παρεμβάσεις –και στις επιπλοκές αυτών– όπως η θρομβόλυση ή η βιοψία μυός (4). Είναι λοιπόν πολύ σημαντική η έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου για την αποφυγή τέτοιων ενεργειών που μπορεί ακόμα και να προκαλέσουν ιατρογενείς βλάβες στους ασθενείς. Η πρόγνωση της χαλαρής πάρεσης από ιό του ΔN δεν είναι σαφώς καθορισμένη με τα υπάρχοντα στοιχεία. Παρακολούθηση ασθενών από την επιδημία στις ΗΠΑ του 2000 δίνουν ζοφερές προβλέψεις με το 1/3 των ασθενών να μη μπορεί να περπατήσει μετά από ένα έτος παρακολούθησης. Εντούτοις, άλλες μελέτες βρίσκουν μεγάλη διακύμανση στο προσδόκιμο αυτών των α σθενών και μάλιστα η σοβαρότητα της νόσου στην οξεία φάση δε φαίνεται να συσχετίζεται με πιο δυσμενή πρόγνωση (2). Εν κατακλείδι, η νόσος από ιό του δυτικού Νείλου, είναι πλέον ενδημική στην Ελλάδα και οι γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν όλο το φάσμα των κλινικών της εκδηλώσεων. Η χαλαρή παράλυση χωρίς μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα, είναι από τις πιο σπάνιες εκδηλώσεις

της νόσου, αλλά θα πρέπει να μπαίνει σε υψηλή ιεραρχία στη διαγνωστική σκέψη κατά την περίοδο που η επιδημία από ιό του ΔΝ βρίσκεται σε έξαρση. Η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να αποτρέψει ανώφελες ή και επιβλαβείς διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις.

ABSTRACT Μargaritis A, Poulikakos P, Kiou mourtzis A, Kassianidis G, Galanis G, Aspiotis A, Petrogiannopoulos K, Zacharof A. Poliomyelitis-like flaccid paralysis in the context of West Nile Virus infection. Case report and review of the literature. Galenus 2012; 54: 149-155.

Human cases of West Nile Virus (WNV) infection were firstly recognized in Greece in 2010. About 1% of people affected from WNV develop neurological complications that consist of meningitis, encephalitis and flaccid paralysis, the later being the rarest of the three. We present the case of a 33 year old man with poliomyelitis-like flaccid paralysis, without concomitant meningitis or encephalitis, in the context of WNV infection and review the literature. Awareness of all the clinical manifestations of the WNV infection is necessary so as to avoid inappropriate, or even injurious diagnostic procedures and treatments

Γαληνός 54, 3

Key words: West Nile Virus, neurological complications, flaccid paralysis.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

Έκθεση: Επιδημία Λοίμωξης από τον Ιό του Δυ τικού Νείλου, 2010. Κέντρου Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων, στην ιστοσελίδα: http:// www.keelpno.gr/, τελευταία πρόσβαση 14/12/ 2011.

Kramer LD, Li J, Shi PY. West Nile virus, Lancet Neurol. 2007 Feb; 6(2): 171-81.

Sejvar JJ, Bode AV, Marfin AA, Campbell GL, Ewing D, Mazowiecki M, et al. West Nile virusassociated flaccid paralysis. Emerg Infect Dis. 2005; 11(7): 1021.

Leis AA, Stokic DS. Neuromuscular Manifestations of Human West Nile Virus Infection. Curr Treat Options Neurol. 2005 Jan; 7(1): 15-22.

Park M, Hui JS, Bartt RE. Acute anterior radiculitis associated with West Nile virus infection. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Jun;

6.

7.

155

74(6): 823-5.

Sejvar JJ, Haddad MB, Tierney BC, Campbell GL, Marfin AA, Van Gerpen JA, et al. Neurologic manifestations and outcome of West Nile virus infection. JAMA. 2003; 290(4): 511.

Morrey JD, Siddharthan V, Wang H, Hall JO, Skirpstunas RT, Olsen AL, et al. West Nile virus-induced acute flaccid paralysis is prevented by monoclonal antibody treatment when administered after infection of spinal cord neurons. J Neurovirol. 2008 Apr; 14(2): 152-63.

Hμερομηνία υποβολής: 10-01-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 22-02-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Μαργαρίτης Αθ Α' Παθολογική Κλινική, ΓΝΑ «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟΜΠΕΝΑΚΕΙΟ» Νοσοκομείο Ε.Ε.Σ Αθανασάκη 1, Τ.Κ. 11526, Αθήνα. Εmail. marathok@otenet.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 3ο, σελ. 156-166, 2012

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Α Μ ΕΒΡΕΝΟΓΟΥ, Σ ΓΑΛΙΤΣΑΝΟΣ, Ι ΠΑΣΠΑΛΑ, Β ΧΑΛΒΑΤΖΟΥΛΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η βαριατρική χειρουργική αποτελεί την πλέον αποτελεσματική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. Περιλαμβάνει τεχνικές δυσαπορροφητικού τύπου, περιοριστικού τύπου και μικτές, ενώ η επιλογή της κατάλληλης επέμβασης γίνεται μέσω της ολοκληρωμένης εξέτασης και αξιολόγησης - ιατρικής και διατροφικής - του ατόμου. Σε κάθε περίπτωση οι επεμβάσεις αυτές συνοδεύονται συχνά από επιπλοκές λόγω της φύσης της διαδικασίας αλλά και λόγω των παθολογικών καταστάσεων που συνυπάρχουν με την παχυσαρκία. Οι βαριατρικές επεμβάσεις εφαρμόζονται με βάση συγκεκριμένα και επιστημονικώς τεκμηριωμένα κριτήρια, ενώ τον θεράποντα ιατρό θα πρέπει να πλαισιώνει απαραίτητα μια ομάδα, η οποία θα αποτελείται από αναισθησιολόγο, διαιτολόγο, ψυχολόγο, ενδοκρινολόγο και νοσηλευτή. Μετά την επέμβαση είναι σκόπιμο να ακολουθηθούν συγκεκριμένες ιατρικές και διατροφικές διαδικασίες, ώστε να προληφθούν τυχόν επιπλοκές και να υπάρχει φυσιολογική ανάρρωση. Συγκεκριμένα είναι απαραίτητη η κατάλληλη διατροφική αγωγή σε όλα τα στάδια μετά την χειρουργική επέμβαση, η υπόδειξη σχετικά με το είδος της άσκησης που μπορεί να ακολουθήσει το άτομο, καθώς και για τις διαδικασίες αισθητικής χειρουργικής για τη βελτίωση του σώματος. Λέξεις κλειδιά: παχυσαρκία, βαριατρική, μετεγχειρητική φροντίδα, διατροφική αγωγή.

Γαληνός 54, 3

157

Πίνακας 1: Κατηγοριοποίηση βάρους ενηλίκων σύμφωνα με τον ΔΜΣ. Κατάταξη Ελλειποβαρής Φυσιολογικό εύρος Υπέρβαρος Προ-παχύσαρκος Παχυσαρκία τύπου Ι Παχυσαρκία τύπου ΙΙ Παχυσαρκία τύπου Ι (νοσογόνος)

ΔΜΣ (Kg/m2) <18,5 18,5-24,9 >25 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40

1. Παχυσαρκία 1.1. Ορισμός και ταξινόμηση της παχυσαρκίας Η παχυσαρκία είναι μια νόσος που μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ιατρικές επιπλοκές, χαμηλό ποιοτικό επίπεδο ζωής και πρόωρη θνησιμότητα. Ορίζεται ως μια κατάσταση ανώμαλης ή υπερβολικής συσσώρευσης λίπους στο λιπώδη ιστό, σε βαθμό που να επηρεάζεται αρνητικά η υγεία του ατόμου. Ωστόσο, τα παχύσαρκα άτομα παρουσιάζουν διαφορές, όχι μόνο στην ποσότητα του παραπανίσιου λίπους που συσσωρεύουν, αλλά και στην κατανομή του λίπους αυτού. Έχουν προταθεί διάφοροι τρόποι ταξινόμησης και εκτίμησης του κινδύνου της παχυσαρκίας (1). Ο δείκτης μάζας σώματος (body mass index - BMI) σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) θεωρείται το πιο χρήσιμο μέτρο εκτίμησης της παχυσαρκίας σε επίπεδο πληθυσμού. Ορίζεται ως ο λόγος του βάρους σώματος σε κιλά προς το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα (ΔΜΣ = Βάρος / Ύψος)

Kίνδυνος νοσηρότητας Αυξημένος Μέσος Αυξημένος Αυξημένος Αυξημένος Πολύ αυξημένος Ιδιαίτερα αυξημένος

(2) και σχετίζεται με κίνδυνο εμφάνισης συνοδών προβλημάτων (Πίνακας 1). Φυσιολογικές θεωρούνται οι τιμές από 18,525 Kg/m 2 . Άτομα με ΒΜΙ μεταξύ 25 και 29,9 Kg/m2 θεωρούνται υπέρβαρα και έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών σε σχέση με τα άτομα φυσιολογικού βάρους. Άτομα με ΒΜΙ≥30 Κg/ m 2 θεωρούνται παχύσαρκα και έχουν ακόμα πιο αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με τα υπέρβαρα άτομα. Διακρίνονται τρία επίπεδα παχυσαρκίας. Το επίπεδο ΙΙΙ (ΒΜΙ≥40 Kg/m2) χαρακτηρίζεται ως νοσογόνος παχυσαρκία και σχετίζεται με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση προβλημάτων υγείας (1). Τελευταία έχει προστεθεί το επίπεδο παχυσαρκίας IV που περιλαμβάνει τους ασθενείς με ΒΜΙ>50 Kg/m2 (superobesity) (2). Παρά τη χρησιμότητά του ως δείκτης ταξινόμησης και εκτίμησης του βαθμού της παχυσαρκίας, ο ΔΜΣ δε λαμβάνει υπόψιν την κατανομή του λίπους στο σώμα και τις διαφορές ανάμεσα σε άτομα διαφορετικής εθνικότητας αλλά και ηλικίας (Πίνακας 1) (1). Η συσσώρευση λίπους ενδοκοι λιακά αυξάνει εξίσου τον κίνδυνο εμφά-

158

Α Μ Εβρένογου και συν

νισης συνοδών παθήσεων. Διακρίνονται δύο τύποι παχυσαρκίας, η κεντρική (σπλαχνική) ή ανδρικού τύπου και η περιφερική ή γυναικείου τύπου. Για τη διάκριση των δύο αυτών τύπων, χρησιμοποιούταν ο λόγος περιφέρειας μέσης προς περιφέρεια ισχίων (waist: hip ratio, WHR).

WHR>1,0 σε άνδρες και WHR>0,85 σε γυναίκες υποδεικνύουν κεντρικού τύ που παχυσαρκία. Ωστόσο η μέτρηση μό νο της περιφέρειας μέσης είναι πιο πρακτικός τρόπος αναγνώρισης των ατόμων με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης προβλημάτων και σχετίζεται άμεσα με τον ΔΜΣ και τον λόγο WHR (3).

1.2 Eπίπτωση της παχυσαρκίας Η παχυσαρκία τα τελευταία χρόνια έχει πάρει διαστάσεις επιδημίας. Πρόσφατες μελέτες εκτιμούν τον αριθμό των υπέρβαρων και παχύσαρκων σε 1,7 δισεκατομμύρια παγκοσμίως (4). Στην Ελλάδα σύμφωνα με την έκθεση του International Obesity Task Force η επίπτωση του σωματικού υπέρβαρου και της παχυσαρκίας ήταν στην υψηλότερη θέση μεταξύ των Ευρωπαϊκών χωρών με ποσοστό 72% για τους άνδρες και 74% για τις γυναίκες (5). Ως νοσογόνος παχυσαρκία χαρακτηρίζεται η κατάσταση κατά την οποία το άτομο έχει ΔΜΣ>40 Kg/m2. Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες το 4,8% είναι νοσογόνα παχύσαρκοι (6), ενώ η επίπτωσή της από το 1986 έως το 2000 τετραπλασιάστηκε. Η πρόωρη θνησιμότητα που σχετίζεται με την παχυσαρκία, αυξάνεται με αύξη-

ση του ΔΜΣ, επομένως είναι μεγαλύτερη στα άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία σε σχέση με τα παχύσαρκα άτομα (7).

1.3 Αιτιολογία και επιπτώσεις της παχυσαρκίας Η παχυσαρκία προκαλείται από την ανισότητα μεταξύ ενεργειακής πρόσληψης και ενεργειακής κατανάλωσης. Οι βασικοί περιβαλλοντικοί παράγοντες που συντελούν στην διαφοροποίηση του βάρους είναι η διατροφή και η φυσική δραστηριότητα. Παράλληλα σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της παχυσαρκίας παίζουν οι γενετικοί, ορμονικοί και μεταβολικοί παράγοντες. Η αλληλεπίδραση μεταξύ περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων είναι επίσης σημαντική. Η παχυσαρκία έχει γενετική προδιάθεση η οποία ενισχύεται από περιβαλλοντικούς παράγοντες και συμπεριφορές που συντελούν σε θετικό ενεργειακό ισοζύγιο (8). Η παχυσαρκία και ιδιαίτερα η νοσογόνος σχετίζεται με την εμφάνιση πολλών νοσημάτων σε πολλά σωματικά όργανα (Πίνακας 2). Έχει αποδειχθεί μάλιστα ότι η απώλεια βάρους έχει ευεργετικά αποτελέσματα σε όλες τις παθολογικές καταστάσεις τις οποίες προκαλεί η παχυσαρκία (9).

2. Χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας Η βαριατρική είναι η ιατρική επιστήμη που ασχολείται με τη νόσο της

Γαληνός 54, 3

159

Πίνακας 2: Παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία. Ινσουλινοαντίσταση/υπερινσουλιναιμία Διαβήτης τύπου ΙΙ Δισλιπιδαιμία Στεφανιαία νόσος Χολοκυστοπάθειες Καρκίνος (προστάτη, ενδομητρίου, μήτρας, ωοθηκών, παχέος εντέρου

παχυσαρκίας και τη θεραπεία της. Η χειρουργική επέμβαση είναι η πιο δημοφιλής και η πιο αποτελεσματική μέθοδος στα άτομα με ΔΜΣ>40 Kg/m 2 με τη σύγχρονη παρουσία νόσου σχετικής με την παχυσαρκία. Για να θεωρηθεί η επέμβαση επιτυχής πρέπει μετά από αυτή ο ασθενής να επιτύχει μείωση του υπερβάλλοντος βάρους του κατά 50% (10).

2.1 Τύποι βαριατρικών επεμβάσεων Οι σύγχρονες επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας χωρίζονται σε επεμβάσεις δυσαπορρόφησης, περιοριστικές επεμβάσεις και επεμβάσεις που περιέχουν τόσο δυσαπορροφητικά όσο και περιοριστικά στοιχεία (μικτού τύπου) (2,13).

2.1.1 Επεμβάσεις δυσαπορρόφησης Αυτές οι διαδικασίες περιλαμβάνουν σε κάποιο βαθμό περιορισμό του γαστρικού όγκου αλλά κυρίως έγκεινται σε παράκαμψη διαφόρων μηκών του λεπτού εντέρου, για τη δημιουργία δυσαπορρόφησης, παρόμοια με ένα ελεγχόμενο σύνδρομο βραχέως εντέρου (11).

Οστεοαρθρίτιδα Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Άπνοια ύπνου Άσθμα Κατάθλιψη Αυξημένος περι - και μετεγχειρητικός κίνδυνος

2.1.1.1 Χολοπαγκρεατική εκτροπή Με τον όρο χολοπαγκρεατική εκτροπή δεν εννοούμε μια συγκεκριμένη επέμβαση, αλλά μια αλλαγή στην ανατομία της πεπτικής οδού η οποία μπορεί να επιτευχθεί με διάφορες τεχνικές. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται η απορρόφηση των τροφών και ιδιαίτερα του λίπους. Οι επιπλοκές της περιλαμβάνουν υποπρωεϊναιμία και κακή θρέψη, ανεπάρκεια ασβεστίου, σιδήρου, μαγνησίου και βιταμινών, καθώς και γαστρεντερολογικές εκδηλώσεις, όπως ο μετεωρισμός οι οποίες έχουν μειώσει τη χρήση της τεχνικής αυτής (12).

2.1.1.2 Χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη Πρόκειται για μια επέμβαση όπου διατηρείται ο πυλωρός αποφεύγοντας έτσι τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου dumping. Η τεχνική της επέμβασης ξεκινάει με μία κάθετη γαστρεκτομή τύπου «sleeve». Οι επιπλοκές της είναι παρόμοιες με εκείνες της απλής χολοπαγκρεατικής εκτροπής (13).

160

Α Μ Εβρένογου και συν

2.1.2 Περιοριστικές Επεμβάσεις 2.1.2.1 Γαστροπλαστική Υπάρχουν δύο τύποι γαστροπλαστικής που εφαρμόζονται σήμερα (11): Η κάθετη ενισχυμένη γαστροπλαστική (vertical banded gastroplasty, VBG) και η κάθετη γαστροπλαστική με δακτύλιο σιλικόνης (silastic ring vertical gastroplasty, SRVG). Οι γαστροπλαστικές οδηγούν σε απώλεια βάρους μειώνοντας τη χωρητικότητα του στομάχου και συνεπώς καθυστερώντας τη διέλευση της τροφής, ενώ ταυτόχρονα επέρχεται και πρώιμος κορεσμός. Είναι δυνητικά πολύ αποτελεσματικές στην απώλεια και διατήρηση του χαμένου βάρους, αλλά απαιτούν συμμόρφωση από τον ασθενή. Τα πλεονεκτήματα αυτού του τύπου επεμβάσεων είναι η μικρότερη παρεμβατικότητα, η μη παράκαμψη της γαστρεντερικής οδού, οι λίγες επιπλοκές, καθόλου δυσαπορρόφηση και εύκολη αναστρεψιμότητα. Η θνησιμότητα κυμαίνεται στα όρια του 0-1%. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν εμέτους, στένωση και απόφραξη του στομίου εξόδου, ρήξη της συρραπτικής γραμμής, διάβρωση του δακτυλίου και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (2,13).

2.1.2.2 Γαστρικός Ιμάντας (gastric banding) Η τεχνική αυτή συνίσταται στην τοποθέτηση ενός σφικτού πλαστικού ιμάντα γύρω από το θόλο του στομάχου. Ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με αυτόν της γαστροπλαστικής.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής περιλαμβάνουν απλή τεχνική, εύκολη λαπαροσκοπική προσέγγιση, μι κρή επεμβατικότητα, καμμία δυσαπορρόφηση, λιγότερες επιπλοκές, λιγότε ρους περιεγχειρητικούς κινδύνους, μικρότερη ενδονοσοκομειακή παραμονή και γρήγορη αποκατάσταση. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν εμέτους, γαστρική διάταση, μετακίνηση του ιμάντα, διά βρωση του τοιχώματος από τον ιμάντα, διάταση του οισοφάγου και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η αποτελεσματικότητα του γα στρικού ιμάντα είναι διφορούμενη. Οι ερευνητικές ενδείξεις δεν είναι ενθαρρυντικές όσον αφορά την απώλεια βάρους και τη μακροχρόνια διατήρησή της (2).

2.1.2.3 Γαστρεκτομή «sleeve» H λαπαροσκοπική γαστρεκτομή «sleeve» πραγματοποιείται όλο και συχνότερα. Δεν αποτελεί καινούρια τεχνική, καθώς αποτελούσε το περιοριστικό στοιχείο πολλών δυσαπορροφητικών επεμβάσεων, όπως η χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη. Η τεχνική της ξεκινά με μια επιμήκη διατομή του στομάχου, το οποίο πρέπει να ελευθερωθεί πλήρως μέχρι το αριστερό σκέλος του διαφράγματος, ώστε να ακολουθήσει πλήρης διατομή του θόλου, όπου βρίσκονται τα κύτταρα που εκκρίνουν γκρελίνη. Στη συνέχεια πραγματοποιείται επιμήκης γαστρεκτο μή που μειώνει το στομάχι σε έναν επιμήκη στενό σωλήνα. Επίσης, ολόκληρη η πεπτική οδός

Γαληνός 54, 3

είναι διαθέσιμη για ενδοσκόπηση, δεν υπάρχει σύνδρομο dumping, ο κίνδυνος για πεπτικά έλκη είναι χαμηλός ενώ η απορρόφηση βιταμινών και ιχνοστοι χείων δε διαταράσσεται. Όμως παρόλη την τεχνική ευκολία της, σε εξαιρετικά πα χύσαρκους ασθενείς η τεχνική δυ σκο λία αυξάνεται ενώ η συρ ραπτική γραμμή μπορεί να ανοίξει πιο εύκολα. Επίσης πρέπει να αναφερθεί πως δεν υπάρχει ακόμα ικανοποιητική βιβλιο γρα φία για τη μακροχρόνια απο τελε σματικότητά της ως μόνη επέμβαση και σε πολλές περιπτώσεις θα χρειαστεί να υποβληθεί ο ασθενής και σε άλλη επέμβαση (2,13).

2.1.3 Συνδυασμένες Επεμβάσεις Περιορισμού / Δυσαπορρόφησης 2.1.3.1 Γαστρική Παράκαμψη (Gastric By-pass, GBP) Πρόκειται για συνδυασμό των επεμβάσεων περιορισμού και δυσαπορ ρόφησης. Ο περιορισμός επιτυγχάνεται με τη δημιουργία ενός μικρού γαστρικού θυλάκου, ο οποίος παροχετεύει το γαστρικό περιεχόμενο στο έντερο μέσω μιας γαστρο νη στιδικής αναστόμωσης Roux. Ο βαθμός της δυσαπορρόφησης καθορίζεται από την έκταση της παράκαμψης. Οι επιπλο κές περιελάμβαναν ναυτία, εμέτους, σύνδρομο dumping, ανορεξία, γαστρίτιδα στον θύλακο λόγω παλινδρόμησης χο λής, γαστρίτιδα του παρακαμφθέντος τμή ματος του στο μάχου, απόφραξη, ο ξεία διάταση και ρήξη στομάχου, ανεπάρκεια βιταμινών και ιχνοστοιχείων και ενίοτε μεγάλου

161

βαθμού δυσαπορρόφηση πρωτεϊνών (2, 13).

2.1.3.2 Γαστρική παράκαμψη με ιμάντα Η γαστρική παράκαμψη με χρήση ιμάντα γύρω από το θύλακο (Banded Gastric By-Pass, BGBP) χρησιμοποιείται για την δημιουργία στομίου, όπως στη γαστροπλαστική, ώστε να αποφευχθεί το πρόβλημα της διάτασης του γαστρικού στομίου που οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη θερμίδων και επαναπρόσληψη βάρους. Οι επιπλοκές είναι ίδιες με τις άλλες επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης, με ένα επιπλέον 2% διάβρωσης του ιμάντα (2,13).

2.1.3.3 Περιφερική γαστρική παράκαμψη ROUX-EN-Y (distal Roux-en-Y gastric bu-pass, DRYGBP) Η τεχνική αυτή, επηρεασμένη από την χολοπαγκρεατική εκτροπή, περιλαμβάνει την επιμήκυνση της Roux έλικας, ώστε να αυξηθεί η δυσαπορρόφηση. Αρχικά εφαρμοζόταν ως διορθωτική επέμβαση για την επανεγχείρηση ασθενών με κοινή GBP που είχε αποτύχει. Οι επιπλοκές της περιλαμβάνουν όλες τις επιπλοκές της απλής GBP και επιπλέον αυξημένη επίπτωση πρωτεϊνικής δυσθρεψίας, συχνές υδαρές διάρ ροιες και ανεπάρκεια σιδήρου, μαγνησίου, ασβεστίου και βιταμίνης Β12 (14).

2.2 Κριτήρια εφαρμογής βαριατρικών επεμβάσεων Οι ενδείξεις της χειρουργικής αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρ-

162

Α Μ Εβρένογου και συν

κίας όπως καθορίστηκαν από το National Institutes of Health Consensus το 1991 και επαναδιατυπώθηκαν πρόσφατα αφορούν ενήλικες ασθενείς ηλικίας από 18-60 ετών που έχουν ΔΜΣ>40 ή ΔΜΣ>35 με ύπαρξη νοσημάτων όπως καρδιομεταβολικών και άλλων στη θεραπεία των οποίων θα βοηθήσει η απώλεια βάρους (6,15). Επιπλέον κριτήρια αποτελούν (16): 1. Η αποτυχημένη προσπάθεια απώλειας βάρους με τις συμβατικές μεθόδους.

2. Η απουσία μεταβολικών ή ενδοκρινολογικών νοσημάτων, πεπτικών παθήσεων ή ηπατικής κίρρωσης και νόσων απειλητικών για τη ζωή.

3. Η απουσία σοβαρής ψυχικής νόσου.

4. Η μη εξάρτηση από αλκοόλ ή άλλες ουσίες.

5. Να έχουν κατανοήσει πλήρως τις πληροφορίες σχετικά με την χειρουργική επέμβαση και είναι σε θέση να ακολουθήσουν το μετεγχειρητικό πρόγραμμα. Η ομάδα που θα αναλάβει την προεγχειρητική αξιολόγηση του ατόμου θα πρέπει να αποτελείται από χειρούργο ειδικευμένο στη βαριατρική, αναι σθησιολόγο, ψυχίατρο και ψυχολόγο, ενδοκρινολόγο, διαιτολόγο και νοσηλευτή. Οι διαδικασίες που πρέπει να ακολουθούνται προεγχειρητικά είναι (6): 1. Αξιολόγηση της γενικότερης κατάστασης υγείας και της διατροφικής κατάστασης του ατόμου.

2. Επεξήγηση στο άτομο των διαιτητικών αλλαγών που πρέπει να ακολουθήσουν μετά την επέμβαση.

3. Αξιολόγηση των συνοδών παθήσε ων της παχυσαρκίας αλλά και όσο το δυνατόν καλύτερη θεραπεία τους, ώστε να μειωθούν οι περιεγχειρητικοί κίνδυνοι.

4. Πλήρης ενημέρωση του ασθενούς για τα οφέλη, τις συνέπειες και τους κινδύνους που σχετίζονται με την βαριατρική επέμβαση καθώς και για την αναγκαιότητα της μακροχρόνιας παρακολούθησης.

5. Αξιολόγηση της κινητοποίησης και της θέλησης του ατόμου να συμμορφωθεί.

6. Επιβεβαίωση ότι το άτομο έχει καταλάβει και έχει αποδεχτεί τις αλλαγές (διαιτητικές και συμπεριφοράς) που θα πραγματοποιηθούν μετά την επέμβαση.

7. Αναλυτική μέτρηση της σύστασης του σώματος και του βασικού μεταβολισμού. Η επιλογή του τύπου της επέμβασης γίνεται βάσει του ΔΜΣ, της ηλικίας, του φύλου, της κατανομής του σωματικού λίπους, την ύπαρξη συνοδών παθολογικών καταστάσεων και διατροφικών διαταραχών (6).

3. Προ- και μετεγχειρητική διαχείριση ασθενούς 3.1 Προεγχειρητικός έλεγχος Πριν την επέμβαση είναι σκόπιμο να αξιολογηθεί μια σειρά παραγό ντων σημαντικών για την καλή έκβαση της θεραπείας και την αποφυγή επιπλο-

Γαληνός 54, 3

κών. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει την γενική αίματος και ειδικά των επιπέδων αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνης, κρεατινίνης ορού και ηλεκτρολυτών. Επίσης πραγματοποιείται ηλεκτροκαρ διογράφημα και ακτινογραφία θώρακος (17).

3.2 Μετεγχειρητική διατροφική αγωγή Η διατροφική αγωγή διαφοροποιείται αναλόγως με τον τύπο της βαριατρικής επέμβασης. Για τις περισσότερες επεμβάσεις, η από του στόματος λήψη στερεάς τροφής ή υγρής τροφής απαγορεύεται αμέσως μετά την επέμβαση έως ότου βεβαιωθεί ο γιατρός ότι έχει επανέλθει η κινητικότητα του εντέρου. Συστήνεται η έναρξη της μετεγχειρητικής δίαιτας να γίνεται με μικρή κατανάλωση νερού σε θερμοκρασία δωματίου και στη συνέχεια με χαμηλά σε υδατάνθρακες διαυγή υγρά. Επίσης είναι σκόπιμο να χορηγηθεί αραιωμένο διάλυμα εντερικής διατροφής. Η υδρική δίαιτα συνήθως διαρκεί για τις πρώτες 714 ημέρες και στη συνέχεια γίνεται μετάβαση πολτοποιημένη δίαιτα για ακόμα 1-2 εβδομάδες έως ότου μεταβεί στην πλήρη ελεύθερη δίαιτα, ώστε η πλειοψηφία των ασθενών να μπορεί να καλύψει τις διαιτητικές της ανάγκες (18). Η πρωτεϊνική πρόσληψη θα πρέπει να είναι ενισχυμένη και να συμπεριλαμβάνεται σε όλα τα στάδια της διατροφικής αγωγής. Η διάρκεια του γεύματος πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 20 λεπτά ώστε να επέλθει κορεσμός, ενώ σημαντικό είναι η τροφή να κατα-

163

ναλώνεται σε μικρό όγκο και να μασιέται καλά. Πρέπει επίσης να αποφεύγεται η λήψη νερού μαζί με τα γεύματα όπως και η κατανάλωση απλών υδατανθράκων. Κάποια τρόφιμα που συνήθιζε να καταναλώνει το άτομο πριν την επέμβαση μετά από αυτή μπορεί να μην είναι ανεκτά. Ειδικά τα λιπαρά, τηγανητά τρόφιμα και εκείνα με υψηλή περιεκτικότητα ζάχαρης, φυτικών ινών και λακτόζης. Τυχόν βιταμινικές ανεπάρκειες μπορούν να διορθωθούν ή και να προληφθούν με τη λήψη συμπληρωμάτων (19). Οι εμετοί και η ναυτία είναι συχνά στις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις. Η κατανάλωση μικρών, συχνών γευμάτων και η αργή μάσηση είναι τακτικές που προλαμβάνουν αυτά τα συμπτώματα (20). Επίσης η πρωτεϊνική έλλειψη είναι συχνή ειδικά στην χολοπαγκρεατική παράκαμψη, ενώ η κατανάλωση απλών υδατανθράκων προκαλεί σύνδρομο Dumping. Στο σύνδρομο αυτό το υπεροσμωτικό γαστρικό περιεχόμενο μεταβαίνει απότομα από το στομάχι στο λεπτό έντερο, προκαλώντας εκεί οσμωτική διάρροια. Για την πρόληψή του συστήνεται στους ασθενείς να αποφεύγουν την κατανάλωση απλών υδατανθράκων (ζάχαρη, γλυκά, χυμοί φρούτων, αναψυκτικά) αλλά και την λήψη υγρών μαζί με τα γεύματα, ταυτόχρονα με μικρή μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης (21).

3.3 Άσκηση Η ιατρική βεβαίωση είναι βασική προϋπόθεση για την έναρξη άσκησης

164

Α Μ Εβρένογου και συν

μετά από βαριατρική επέμβαση. Επίσης πρέπει να αξιολογηθεί η ετοιμότητα για άσκηση όπως και οι προτιμήσεις του ατόμου. Η πλειοψηφία των ασθενών έχουν συνοδά προβλήματα συμπεριλαμβανομένων και των μυοσκελετικών και λαμβάνουν φάρμακα. Η αερόβια άσκηση αποτελεί βασικό στοιχείο των προγραμμάτων άσκησης μετά από βαριατρική επέμβαση, λόγω της μεγάλης δαπάνης ενέργειας, ενώ αποτελεί έναν ήπιο τρόπο έναρξης φυσικής δραστηριότητας σε άτομα που δεν ασκούνταν στο παρελθόν. Η μυϊκή ενδυνάμωση επιταχύνει την απώλεια λίπους μετά την επέμβαση και εφαρμόζεται απαραίτητα σε συνδυασμό με την αερόβια άσκηση. Οι ασκήσεις που εστιάζουν στην περιοχή της κοιλιάς θα πρέπει να αποφεύγονται τους πρώτους μήνες. Η μέτριας έντασης αερόβια άσκηση πρέπει να εφαρμόζεται 5 φορές την εβδομάδα με συμμετοχή όλων των μεγάλων μυϊκών ομάδων. Η μυϊκή ενδυνάμωση συστήνεται να γίνεται 2-3 φορές την εβδομάδα και να περιλαμβάνει 2-3 σετ επαναλήψεων. Οι διατάσεις είναι σημαντικό να πραγματοποιούνται καθημερινά υπό την επίβλεψη γυμνα στή για να αποφευχθούν οι τραυματι σμοί. Η άσκηση βοηθάει στην διατήρηση του βάρους και προλαμβάνει την τυχόν επαναπρόσληψή του, ενώ βελτιώνει και την ψυχολογία του ατόμου (21).

γικής εφαρμόζονται τουλάχιστον 12 μή νες μετά την βαριατρική επέμβαση και εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις και επιπλοκές, ώστε να υπάρχει μεταβολική και διατροφική ομοιόσταση στον οργανισμό. Είναι σκόπιμο οι ασθενείς να έχουν μεταβεί σε ΔΜΣ μεταξύ 30-35 Kg/m2. Ο κίνδυνος εμφάνισης περιεγχειρητικών επιπλοκών μειώνεται όσο το βάρος του ατόμου μειώνεται και προσεγγίζει το ιδανικό. Επίσης σε αυτό το βάρος είναι καλύτερο και το αισθητικό αποτέλεσμα. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν μολύνσεις, πνευμονολογικές εκδηλώσεις, θρομβοεμβολικά επεισόδια και θνητότητα. Ειδικά η κοιλιοπλαστική προϋποθέτει την αξιολόγηση της τοπικής απώλειας καθώς υπάρχει κίνδυνος πίεσης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, αλλά και μετέπειτα επιπλοκές όπως νέκρωση δέρματος, παραισθησία του κοιλιακού τοιχώματος και σηψαιμία. Η αποκατάσταση του σώματος μετά από την απώλεια βάρους προϋποθέτει 2-3 έτη επεμβάσεων μέχρι να επέλθει το επιθυμητό αισθητικό αποτέλεσμα και επιπλέον είναι υψηλού κόστους διαδικασία. Παρόλα αυτά η βελτίωση της εικόνας του σώματος αποτελεί βασικό στοιχείο της ολοκληρωμένης θεραπείας (22).

ABSTRACT 3.4 Διορθωτικές επεμβάσεις - πλαστική χειρουργική Οι επεμβάσεις πλαστικής χειρουρ-

Evrenogou A-M, Galitsanos S, Paspala I, Chalvatzoulis B. Prevention of complications in patients after baria-

Γαληνός 54, 3

tric surgery. Galenus 2012; 54: 156-166.

165

a WHO consultation, Geneva 2000.

AACE/TOS/ASMBS. Guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Ober Relat Dis 2008; 4S109-S184.

3. Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. BMJ 1995; 311: 158-161.

4. Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion people. Obes Surg 2003 Jun; 13(3): 329-30.

5. International Obesity Task Force. Obesity in Europe: The case for action, 2002. www.iotf.org/ media/euobesity.pdf.

6. Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N et al. Bariatric Scientific Collaborative Group Expert Panel. Interdisclipinary European guidelines for surgery for severe (morbid obesity). Obes Surg 2007; 17(1): 260- 270.

7. Sturm R. Increases in morbid obesity in the USA: 2000-2005. Public Health 2007; 121(7): 492-496e.

8. Tanaka K, Nakanishi T. Obesity as a risk factor for various diseases: Necessity of lifestyle changes for healthy aging. Appl. Human Sci. 1996; 15(4): 139-148.

9. Presutti RJ, Gorman RS, Swain JM. Primary care perspective on bariatric surgery. Mayo Clin Proc 2004; 79(9): 1158-1166.

10. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA, Cody RP. Malabsorptive gastri by pass in patients with superobesity. J Gastrointestinal Surg 2002; 6(2): 195-203.

11. Fisher BL, Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Am J 2.

Bariatric surgery is concerned as the most effective therapy for morbid obesity. Includes malabsorptive, restrictive and mixted procedures while the selection of the appropriate procedure is based on the examination and the assessment –medical and nutritional– of the candidate. In many cases bariatric procedures are accompanied by complications due to the surgical technique itself, but also due to obesity related pathological conditions. The implementation of bariatric procedu res is based on specific and scientific criteria, while the surgeon must collaborate with other health specialists such as dietician, anaesthisiologist, phycologist and nurse. In the postoperative period particular medical and nutritional procedures must be followed in order to avoid complications, and for normal recovery. More specific the appropriate nutritional regimen is essential in all post-procedure stages, as well as councelling on indicated physical activity and cosmetic surgery options for body contouring amelioration.

Key words: obesity, bariatric surgery, postoperative care, nutritional regimen.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic, report of

Surg. 2002; 184: S9-S16.

12. Fodi MA. Surgical treatment of obesity: a review. J Nat Med Assoc. 2004; 96(1): 203-212.

13. Elder KA, Wolfe BM. Bariatric surgery: a re view of procedures and outcomes. Gastroenterology 2007; 132(6): 2253-2271.

14. Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies seconda-

166

15.

16.

17.

18.

19.

Α Μ Εβρένογου και συν

ry to bariatric surgery. Curr. Opin. Clin. Nutr.

Metab. Care 2004; 7: 569-575.

NIH Consensus Development Conference Pa nel, Gastrointestinal surgery for severe obesity.

Ann Intern. Med. 1991; 115: 956-961.

US National Heart, Lung and Blood Institute.

Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Bethesda, MD: NHLBI, 1998. www.nhlbi. nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm McGlinch BP, Que FG, Nelson JL, Wrobleski DM, Grant JE Collazo-Clavell ML. Perioperative care of patients undergoing bariatric surgery.

Mayo Clin Proc 2006; 81(10 suppl): S25-S33. Βλαχάκη Χ, Καραγεώργου Μ, Καρακόζης Σ, Βλαχάκης Δ. Διατροφική αντιμετώπιση μετά από βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις. Ελληνική Επιθεώρηση Διαιτολογίας - Διατροφής, 2010; 1(1): 29-36.

Dowd J. Nutrition management after gastric bypass surgery. Diabetes Spectrum 2005; 18(2):

82-84.

20. Avsar FM, Ozel H, Topaloglu S, Yuksel BC, Berkem H, Delibasi T et al. Improvement of vertical banded gastroplasty by strict dietary management. Obes. Surg. 2004; 14(2): 265-270.

21. American College of Sports Medicine. Baria trics: an overview. JACSM 2009; 19(1): 1-12.

22. Rubin P. Plastic surgery after massive weight loss. Contemp. Surg. 2005; 61(12): 599-603.

Hμερομηνία υποβολής: 03-09-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 25-09-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Εβρένογου Α-Μ Πτυχιούχος Φυσικής Αγωγής & Αθλητισμού E-mail: evrenoglou_amarillis@hotmail.gr

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 3ο, σελ. 167-174, 2012

ΤΟ ΕΡΓΟ ΤΟΥ ΕΡΥΘΡΟΥ ΣΤΑΥΡΟΥ ΔΡΑΜΑΣ ΣΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΤΗΣ ΓΕΡΜΑΝΙΚΗΣ ΚΑΤΟΧΗΣ Λ ΚΟΥΡΚΟΥΤΑ 1 , ΑΙΚ-Μ ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ 2 , ΣΤ ΜΟΥΞΙΟΥ 2 , Μ ΛΑΒΔΑΝΙΤΗ 3 , Μ ΑΒΡΑΜΙΚΑ3, Θ ΖΙΩΓΟΥ4 1 ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 2 ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΑΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 3 ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 4 ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ, ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΤΕΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός από της ιδρύσεώς του, συνέβαλε δυναμικά στην περίθαλψη και νοσηλεία των Ελλήνων πολιτών, σε καιρούς πολέμους και ειρήνης. Γι’ αυτό, άλλωστε, ιδρύθηκαν επαρχιακά τμήματα αυτού στην επικράτεια της χώρας. Ένα από αυτά ήταν και το παράρτημα του Ε.Ε.Σ. Δράμας, η προσφορά του οποίου, στα χρόνια της Γερμανικής Κατοχής της Ελλάδας, αλλά και του οδυνηρού εμφυλίου σπαραγμού που ακολούθησε, περιγράφεται στην παρούσα ιατρική ιστορική ερευνητική εργασία. Για την καλύτερη απόδοση του θέματος πραγματοποιήθηκε εμπεριστατωμένη καταγραφή και συστηματική μελέτη των αρχείων του παραρτήματος του Ερυθρού Σταυρού Δράμας, καθώς και οι σχετικές βιβλιογραφικές αναφορές σε βάσεις δεδομένων (Medline και IATΡΟΤΕΚ). Λέξεις κλειδιά: Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός, παράρτημα ΕΕΣ Δράμας, Γερμανική Κατοχή, Ιατρική, Νοσηλευτική. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η δημιουργία του Διεθνούς Ερυ-

θρού Σταυρού (Γενεύη, 22 Αυγούστου 1864) (1), χάρις στις άοκνες προσπάθειες του μεγάλου ευεργέτη της ανθρω -

168

Λ Κουρκούτα και συν

πότητας Henry Dynant (2), αποτελεί φωτεινό σταθμό ανατάσεως του ανθρωπίνου γένους, γιατί μέσα από το έργο του αποδείχθηκε ότι η βοήθεια και η συμπαράσταση προς τους πάσχοντες, εν καιρώ πολέμου και εν καιρώ ειρή νης, αποτελεί πρωταρχικό κίνητρο, ιδεολογικό υπόβαθρο και καθήκον προς τους συνανθρώπους μας (1,2). Στη διάρκεια των 143 χρόνων δράσεως και προσφοράς του Ερυθρού Σταυρού, τα ιδανικά αυτά αποτέλεσαν τον πυρήνα της προσπάθειας και της δραστηριότητάς του για την ανακούφιση του ανθρώπινου πόνου (3). Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός Ο Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός εξάλλου, από τη στιγμή της ιδρύσεώς του (10 Ιουνίου 1877) (4) με πρωτο βου λία της βασίλισσας Όλγας (18511926) (5) στη μακρά πορεία του, παρέμεινε σταθερά αφοσιωμένος στην αλληλέγγυα ανθρωπιστική προσφορά βοήθειας προς τον κάθε συνάνθρωπό μας (6). Μετά δε τη μεγαλειώδη και ένδοξη εποποιία του Ελληνικού Έθνους κατά τους Βαλκανικούς πολέμους 1912-13, κατά την οποία ο Ε.Ε.Σ. συνέφερε δυναμικά την πολύτιμη και εντυπωσιακή πατριωτική και υγειονομική συνδρομή και επικουρία του, η Διοίκηση του Συλλόγου επιδόθηκε δραστήρια και εντατικά στην πληρέστερη οργάνωση, διεύ ρυνση και συστηματοποίηση του πολύμορφου και κρίσιμου φιλανθρωπικού και κοινωφελούς έργου του (7). Στα πλαίσια της σπουδαίας αυτής προσπάθειας καθιερώθηκε το 1914, ο

πολυσήμαντος και προσφορότατος λειτουργικά και πρακτικά θεσμός των Επαρχιακών τμημάτων, που συνέβαλε αποτελεσματικά στην προαγωγή και α νάπτυξη της ερυθροσταυρικής δράσεως σε περιφερειακό επίπεδο (9). Τα τμήματα αυτά, υλοποιώντας τους σκοπούς και τους στόχους της ιδρύσεώς τους, έσπευσαν στην κατάρτιση και εφαρμογή προγραμμάτων περιφερεια κής ερυθροσταυρικής δράσεως, στην προμήθεια και ετοιμασία νοσηλευτικού υλικού - ανάλογα με τους διαθέσιμους οικονομικούς τους πόρους - και στην οργάνωση τοπικών Σχολών Επίκουρων Αδελφών Νοσοκόμων (10, 11). Ένα τέτοιο τμήμα ιδρύθηκε και στην πόλη της Δράμας, η προσφορά του οποίου, στα δύσκολα χρόνια της Γερμανικής Κατοχής, αλλά και του οδυ νηρού εμφυλίου σπαραγμού που α κολούθησε, αποτελεί σκοπό διαπραγμάτευσης της παρούσας μελέτης. Πρόκειται για ιατρική ιστορική έρευνα. Για το λόγο αυτό πραγματοποιήθηκε συ στηματική καταγραφή και μελέτη του «αρχείου» του ΕΕΣ Δράμας, καθώς και ο ημερήσιος Τύπος της εποχής εκείνης. Το υλικό αρχειοθετήθηκε κατά αλφαβητική και χρονολογική σειρά. Επιπλέον μελετήθηκε η σχετική βιβλιογραφία στο Σύνδεσμο Ελληνικών Ακαδη μαϊκών Βιβλιοθηκών (HEAL-Link) στις βάσεις δεδομένων Medline, ΙΑΤΡΟΤΕΚ, καθώς και στη μηχανή αναζήτησης Google Scholar, με τις ακό λουθες λέξειςκλει διά: Ελ ληνικός Ερυ θρός Σταυρός, παράρτημα ΕΕΣ Δράμας, Γερμανική Κατοχή, ιατρική, νοσηλευτική.

Γαληνός 54, 3

Το παράρτημα του ΕΕΣ Δράμας Ο Ε.Ε.Σ. στην Δράμα ξεκίνησε τη λειτουργία του παραρτήματός του στις 21 Φεβρουαρίου του 1940, σε μια εποχή οξυμμένη όχι μόνο για την Ελλάδα, αλλά και για ολόκληρο τον κόσμο. Στην αρχή (1940-1945), ο Ε.Ε.Σ. Δράμας αποτελούνταν από μια επιτροπή που υπaγόταν στο τμήμα του Ερυθρού Σταυρού του Νομού Καβάλας και περιλάμβανε ένα τμήμα Αιμοδοσίας και ένα τμήμα εθελοντριών αδελφών (12). Λειτούργησαν συνολικά εκείνο τον καιρό δύο τάξεις εθελοντριών αδελφών. Η πρώτη τάξη αποτελείτο από 17 αδελφές, από τις οποίες οι 13 συμ με τείχαν ενεργά κατά την διάρκεια του πολέμου και προσέφεραν απλόχερα τις υπηρεσίες τους. Η δεύτερη τάξη ξεκίνησε τη λειτουργία της στις 17 Μαρτίου του 1941 και αποτελείτο από 18 εθελόντριες αδελφές, από τις οποίες συμμετείχαν επίσης ενεργά στον πόλε μο του 1940, οι 15. Αυτές οι δυο τάξεις του Ε.Ε.Σ. σημάδεψαν το έργο του παραρτήματος της Δράμας, καθώς μέσα από τις δύσκολες, επικίνδυνες και αντίξοες συνθήκες του πολέμου, οι εθελόντριες αδελφές έδωσαν την ψυχή και την ζωή τους (12). Περίοδος 1940-1945 Η χώρα την περίοδο 1940-1945 βρίσκεται σε εμπόλεμη κατάσταση και ο Ε.Ε.Σ. προσπαθεί να προσφέρει τις υπηρεσίες του, ώστε να στηρίξει τον ελληνικό λαό που βρίσκεται μέσα στις

169

κακουχίες του πολέμου και της επώ δυνης κατοχής. Από τις δυο τάξεις των εθελοντριών αδελφών του παραρτήματος του Ε.Ε.Σ. Δράμας, οι 28 προσφέρουν βοήθεια κατά τη διάρκεια του πολέμου. Πολλές από αυτές, παραμένουν στο Στρατιωτικό Νοσοκομείο της Δράμας, ενώ άλλες φεύγουν στο Νοσοκομείο του Ε.Ε.Σ. Αθηνών, στο Στρατιωτικό Νοσοκομείο της Κορυτσάς, στο 1ο Στρατιω τικό Κρυοπαγημάτων, 2 ο και 19ο Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών, 2ο Στρατιωτικό Νοσοκομείο Ευαγγελισμού, Στρατιωτικό Νοσοκομείο «Σωτηρία», 4ο Προσφυγικό Νοσοκομείο Μονής Πετράκη, στο Νοσηλευτικό Ίδρυμα Μετοχικού Ταμείου Στρατού, στο «Θεαγένειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης και στο Νοσοκομείο Πατρών. Προσπαθούν μέσα από τις γνώσεις τους και από την διάθεση για προσφορά να βοηθήσουν την κατάσταση στην Ελλάδα (13, 14). Πηγαίνουν περιστασιακά στα παραπάνω νοσοκομεία, έστω για λίγους μήνες, οπουδήποτε υπάρχει άμεση ανάγκη και είτε επιστρέφουν στο Στρατιωτικό Νοσοκομείο της Δράμας, είτε κάποιες από αυτές φεύγουν στην Αθήνα, στο πλωτό νοσοκομείο «Αττική» (15, 16). Το Πλωτό Νοσοκομείο (Π/Ν) είναι συνήθως επίτακτο επιβατηγό πλοίο, που καλύπτει τις ανάγκες του Υγειονομικού προκεχωρημένων στρατιωτικών μονάδων. Ιδιαίτερα για το ελληνικό πολεμικό ναυτικό πάντοτε ήταν επίτακτα πλοία. Βεβαίως, μεγάλοι πολεμικοί στόλοι διατηρούν τον τύπο αυτό (ΗΠΑ, Αγγλία κ.ά) και κατασκευάζουν εξαρχής πλοία σαν πλωτά νοσοκομεία ή μετα -

170

Λ Κουρκούτα και συν

σκευά ζουν υπάρχοντα (17). Τα πλοία αυτά φέρουν χρώμα λευκό με ευδιάκριτους, μεγάλους ερυθρούς σταυρούς τόσο στα πλευρά όσο και στο κατάστρωμα, ώστε να είναι άμεσα αντιληπτά από ξηρά, θάλασσα και αέρα και δεν φέρουν πολεμικό εξοπλισμό (18). Καλύπτονται και υ ποστηρίζονται από Διεθνείς συμ βάσεις πολέμου, όπως η Συνθήκη της Γενεύης, χαρακτηριζόμενα ως «απυρόβλητα», κα θιστάμενα δε σεβαστά και από τους εμπο λέμους. Η επίθεση εναντίον ενός πλωτού νοσοκομείου θεωρείται έγκλημα πολέμου (6,9). Το «Αττική» ήταν Ελληνικό επίτακτο Πλωτό Νοσοκομείο, 362 κλινών. Βυθίστηκε από Γερμανική αεροπορική επιδρομή τη νύκτα μεταξύ της 11ης και 12ης Απριλίου του 1941 κοντά στον Καφηρέα, αν και έπλεε κατάφωτο με εμφανή τα σήματα του Ερυθρού Σταυρού (19, 20). Το «Αττική» είχε αποπλεύσει από την Καβάλα και τη Θάσο και μετέφερε στον Πειραιά 11 ασθενείς στρατιώτες, 28 αδελφές νοσοκόμους, 17 στρατιωτικούς ιατρούς ,με πλήρωμα (αξιωματι κοί, υπαξιωματικοί και ναύτες) 110 άνδρες (20, 21). Σύμφωνα με τα στοιχεία του Ε. Ε.Σ. Δράμας, από τις εγγεγραμμένες αδελφές, οι 6 συμμετείχαν στην προσπάθεια του πλωτού Νοσοκομείου «Αττι κή» (9). Συνολικά πνίγηκαν 22 άτομα και σκοτώθηκαν 28, μεταξύ των οποίων και ο κυβερνήτης του πλοίου Πλοίαρχος Δημήτριος Μελετόπουλος, αλλά και μια εθελόντρια αδελφή του Ε.Ε.Σ. Δράμας, η Εφραιμίδου Αναστασία, που πνίγηκε τη νύχτα της Παρασκευής 11-4-1941

Εικ. 1. Εφραιμίδου Αναστασία

και ώρα 11.30 (Εικ. 1). Η κ. Εφραιμίδου Αναστασία απεφοίτησε από την Β΄ τάξη εθελοντριών αδελφών και ένα μήνα μετά απεβίωσε. Τιμήθηκε, μετά θάνα τον, με το «μετάλλιο πολέμου 1940/41» και το μετάλλιο Ε.Ε.Σ. 1940/41 με χρυσή δάφνη», τα οποία δόθηκαν στη μητέρα της (13, 20). Περίοδος 1945-1950 Το τέλος του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου και της Γερμανικής Κατοχής θα βρει την Ελλάδα κατεστραμμένη και κοινωνικά αποδιοργανωμένη (22, 23). Ωστόσο, το έργο του Ε.Ε.Σ. συνεχίστηκε για να καλύψει τις ανάγκες του ελληνικού λαού σε περίθαλψη, τροφή και στέγη, οι οποίες ήταν τώρα πιο έντονες

Γαληνός 54, 3

Εικ. 2. Χαρίλαος Σαμαράς, γιατρός του παραρτήματος του Ε.Ε.Σ. Δράμας

(21). Έτσι, λοιπόν, και οι εθελόντριες αδελφές της Δράμας, συνέχισαν το «η ρωικό» τους έργο, στο κέντρο διανομής γάλακτος και ιματισμού του Ε.Ε.Σ. Δράμας, στο ιατρείο Ε.Ε.Σ. Δράμας, στο Δημοτικό Νοσοκομείο Δράμας, στο «Θεαγένειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, στο Νοσοκομείο Καστοριάς, αλλά και στο Στρατιωτικό Νοσοκομείο Δράμας, σε συνοδεία τραυματιών Δράμα-Θεσσαλονίκη, στο Π.Ι.Κ.Π.Α. Δράμας (Κοινωνική Πρόνοια), στο ιατρείο του Ε.Ε.Σ. Δράμας και σε εργασιοθεραπεία στο Σανατόριο Ασκληπιείου Βούλας. Άλλες από τις εθελόντριες αδελφές εργάσθηκαν αφιλοκερδώς στο Δημοτικό Νοσοκομείο Δράμας, στη διανομή γάλακτος, στον α-

171

Εικ. 3. Νικόλαος Κούτρας, οδηγός του αυτοκινήτου του Ε.Ε.Σ. Δράμας.

ντιφυματικό αγώνα αλλά και στο υγειονομικό κέντρο Θεσσαλονίκης (12). Δυστυχώς, την περίοδο αυτή η Ελλάδα μαστίζεται από τον «αδελφο κτόνο» Εμφύλιο Πόλεμο, ο οποίος διήρκεσε από τον Μάρτιο του 1946 έως τον Οκτώβριο του 1949 (6). Ο Ε.Ε.Σ. για άλλη μια φορά δίνει βροντερό παρόν και προσπαθεί με κάθε μέσο να βοηθήσει τον πολύπαθο ελληνικό λαό με αυταπάρνηση και απαράμιλλη προσφορά, η οποία αφορούσε και τους άλλους επαγγελματίες υγείας, όπως το ιατρικό προσωπικό. Σημειωτέον ότι στις 4 Δεκεμβρίου του 1947, ο ιατρός του Ε.Ε.Σ. Δράμας Χαρίλαος Σαμαράς μαζί με τον οδηγό του Νικόλαο Κούτρα, καθώς με-

172

Λ Κουρκούτα και συν

Εικ. 4. Σύγχρονες Ερυθροσταυρίτισσες παρελαύνουν στη μνήμη των ηρωικών συναδέλφων τους.

τέ βαιναν στο χω ριό Κάτω Νευροκόπι της Δράμας, σκοτώθηκαν από νάρκη (1) (Εικ. 2, Εικ. 3). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το παράρτημα του Ε.Ε.Σ. Δρά μας λοιπόν, χάρη στις άοκνες και υπεράνθρωπες προσπάθειες των μελών του, ανταποκρίθηκε στα ιδανικά και τα ιδεώδη όχι μόνο του Διεθνούς Ερυθρού Σταυρού και του αντίστοιχου Ελληνικού Τμήματος του Ερυθρού Σταυρού, αλλά και στο κάλεσμα της πατρίδας μας. Το τεράστιο και ανεκτίμητο έργο του άλλωστε προς την πατρίδα, στους τόσο δύσκολους και χαλεπούς καιρούς που τη μάστιζαν, πότισε με το αίμα της θυσια-

στικής προσφοράς των ηρωικών μελών του, ανδρών και γυναικών, ιατρών και νοσηλευτών, έτσι ώστε αυτό πλέον «καθαγιασμένο» να αποτελεί αντίδωρο ευγνωμοσύνης και σημείο αναφοράς και τιμής, για τις επόμενες γενιές των Ερυθροσταυριτών όχι μόνο του παραρτή ματος του Ε.Ε.Σ. Δράμας, αλλά και όλων των Ελλήνων γενικότερα (Εικ. 4).

ABSTRACT Kourkouta L, Kalogirou K-M, Mouxiou S, Lavdaniti M, Avramika M, Ziogou T. The work of the Red Cross in the years of Drama of German Occupation. Galenus 2012; 54: 167-174.

Γαληνός 54, 3

The Hellenic Red Cross from its foundation, contributed strongly to the care and treatment of Greek citizens, in times of war and peace. So, after all, founded in provincial parts of this territory. One of these was the annex to HRC Drama, of which the offer during the German occupation of Greece, and the painful civil war that followed, described in this historic research paper. For the best performance of the subject was thorough and systematic study record files of Annex Red Cross Drama, and the bibliographic reference databases (Medline and IATROTEK).

Key words: Hellenic Red Cross, Annex H.R.C. Drama, German occupation, medicine, nursing.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Seymer RL. A General History of Nursing. 4th ed. Faber and Faber. London, 1956.

Stewart IM, Austin AL. A History of Nursing from Ancient to Modern Times. A World View.

5th ed. Putnam’s Sons. New York, 1962. Γερασιμάτος Αν. Ερυθρός Σταυρός και Ερυθρά ημισέληνος. Πάτρα, 2004.

Messolora AJ. A brief History of the evolution of nursing in Greece. Translation by I.H. Charley. A lublication of Hellenic Red Cross. A thens, 1967. Καρόλου Ι. Όλγα. Η Βασίλισσα των Ελλήνων (22 Αυγούστου 1851-19 Ιουνίου 1926). Εστία, Αθήναι, 1934. Κουρκούτα Λ. Ιστορία της Νοσηλευτικής. Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 2010. Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός. «Τα υπό του εν

15.

16.

17.

18.

19.

20.

173

Αθήναις επικούρου των εν πολέμω τραυματιών πεπραγμένα». Τυπογραφείο της Εστίας, Αθήναι, 1898.

Eleutheriou M. Red Cross Contribution to nursing education and service. In: Report of the conference. Hellenic Red Cross School of Nursing. Athens, 1967. Πανταζίδης Ξ. «Η ιστορία του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού», τ. 2ος, Αθήνα, 1992.

Sapountzi-Krepia D: European Nursing History.

Nursing Care Provision and Nursing Training in Greece from Ancient Times until the creation of the Modern Greek State. ICUS Nurs. Web. J. Issue 18, April-June 2004; 2-4.

Sapountzi-Krepia D: European Nursing History. Nursing Education in the Modern Greek State. ICUS Nurs. Web. J. Issue 20, October-December 2004; 1-7. Αρχείο Ε.Ε.Σ. Δράμας. Παπαμικρούλη Σ. Ιστορική αναδρομή του έργου της Νοσηλεύτριας. Ο Κόσμος της Ελλη νίδος.

1992, 310: 169-173. Ρούσου ΧΝ. Ιστορία του Νοσηλευτικού Επαγγέλματος. el. wikipedia.org/.../Πλωτό_νοσοκομείο. Ρηγάτος ΓΑ. Ιστορία Νοσηλευτικής. Βήτα, Αθήνα, 2006. Διαμαντής ΑΤ. Επιτομή της Ιστορίας της Στρατιωτικής Ιατρικής και Νοσηλευτικής στην Ελλάδα. Leje Artir. Αθήνα, 2004. Γρηγοράς ΓΔ. Ιστορία της Στρατιωτικής Ιατρικής στην Ελλάδα Ε.Ε.Υ.Ε.Δ. Αθήνα, 2000. http://el.wikipedia.org/wiki/Πλωτό νοσοκομείο. Πρόσβαση στις 15/6/2012. Βραχνή Ε. Η συμβολή της Ελληνικής Νοσηλευ-

τικής στο Έπος του 1940. Πάτρα, 2007.

21. Ανδρεά Σ. Σημειώσεις Ιστορίας Νοσηλευτικής. Ανωτέρα Σχολή Αδελφών Νοσοκόμων Θερ. «Ευαγγελισμός», Αθήνα, 1984.

22. Μαρκεζίνης Σ. Πολιτική Ιστορία της Νεωτέρας Ελλάδος 1828-1964. Πυρσός, Αθήναι, 1966.

23. Κόκκινου ΔΑ. Ιστορία της Νεωτέρας Ελλάδος.

174

Λ Κουρκούτα και συν

Τόμοι 1-4. Μέλισσα, Αθήναι, 1971.

24. http://el.wikipedia.org/wiki/Ελληνικός Εμφύλιος Πόλεμος 1946-1949. Πρόσβαση στις 8/6/2012.

25. http://tvradio.ert.gr/tv/details.asp?pid=2668548 &chid=9. Πρόσβαση στις 20/6/2012.

Hμερομηνία υποβολής: 15-06-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 11-07-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: ∫Ô˘ÚÎÔ‡Ù· § ¢ÈÔ¯¿ÚÔ˘˜ 17 Δ.∫. 161 21, ∞ı‹Ó· Email: laku1964@yahoo.gr

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 3ο, σελ. 175-186, 2012

ΠΡΟΠΟΝΗΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΣΤΟ ΥΨΟΜΕΤΡΟ ΓΙΑ ΜΕΓΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ Ε ΔΗΜΗΤΡΟΣ1, Β ΓΑΡΟΠΟΥΛΟΥ2, Μ ΣΤΟΥΜΠΟΣ - ΛΕΟΝΤΑΡΙΔΗΣ3, Μ ΣΑΚΕΛΛΑΡΙΔΟΥ4 , Β ΤΣΙΜΑΡΑΣ5 1 ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 2 ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΙΔΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 3 ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 4 ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ, ΤΕΦΑΑ - Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι προσαρμογές από τη διαμονή ή την προπόνηση σε υποξικό περιβάλλον (προπόνηση στο υψόμετρο) ελκύει ακόμα το ενδιαφέρον των επιστημόνων και των αθλητών αντοχής. Η προπόνηση στο υψόμετρο έχει χρησιμοποιηθεί για δεκαετίες από τους αθλητές προκειμένου να βελτιώσουν την απόδοσή τους στο επίπεδο της θάλασσας. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι η δυναμική προσέγγιση των μοντέλων προπόνησης στο υψόμετρο που έχουν χρησιμοποιηθεί ή ακόμα χρησιμοποιούνται για την καλύτερη απόδοση στο επίπεδο της θάλασσας όπως: α) Διαμονή και προπόνηση στο υψόμετρο (Living High-Training High, LHTH), β) Διαμονή στο υψόμετρο και προπόνηση χαμηλά (Living High-Training Low, LHTL), γ) Διαμονή χαμηλά και προπόνηση στο υψόμετρο (Living Low-Training High, LLTH), δ) Ύπνος στο υψόμετρο και προπόνηση χαμηλά (Sleeping high-Training Low, SHTL) και ε) περιοδική προπόνηση στο υψόμετρο (Intermittent Hypoxic Training, IHT). Παρά το γεγονός ότι υπάρχει γενικότερη αποδοχή ότι οι προσαρμογές του οργανισμού στην υποξία μπορούν να ενισχύσουν την απόδοση στο επίπεδο της θάλασσας, ωστόσο επικρατεί διαμάχη σχετικά με τους φυσιολογικούς μηχανισμούς γεγονός που αποτέλεσε τον παράγοντα για τη συγγραφή της εργασίας αυτής. Λέξεις κλειδιά: υψόμετρο, υποξία, μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου, προπόνηση, άσκηση, αθλητισμός.

176

Ε Δημητρός και συν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι προσαρμογές από τη διαμονή ή την προπόνηση σε υποξικό περιβάλλον (προπόνηση στο υψόμετρο) ελκύει ακόμα το ενδιαφέρον των επιστημόνων και των αθλητών αντοχής (1). Τα μοντέλα προπόνησης στο υψόμετρο για την καλύτερη απόδοση στο επίπεδο της θάλασσας που έχουν χρησιμοποιηθεί ή ακόμα χρησιμοποιούνται είναι: α) Διαμονή και προπόνηση στο υψόμετρο (Living High-Training High, LHTH), β) Διαμονή στο υψόμετρο και προπόνηση χαμηλά (Living High-Training Low, LHTL), γ) Διαμονή χαμηλά και προπόνηση στο υψόμετρο (Living Low-Training High, LLTH), δ) Ύπνος στο υψόμετρο και προπόνηση χαμηλά (Sleeping high-Training Low, SHTL) και ε) περιοδική προπόνηση στο υψόμετρο (Intermittent Hypoxic Training, IHT) (2). Η απόδοση και η προπόνηση αντοχής αρχικά μειώνεται κατά τη μετάβαση ενός αθλητή από το επίπεδο της θάλασσας στο υψόμετρο. Μετά το πέρασμα λίγων εβδομάδων η προπόνηση και η απόδοση αποκαθίστανται καθώς ο αθλητής προσαρμόζεται. Τα οφέλη όμως από τις προσαρμογές στην υποξία αντισταθμίζονται από την απώλεια της φυσικής κατάστασης ως αποτέλεσμα μείωσης της έντασης της προπόνησης (3). Μετά την ανάπτυξη του μοντέλου LHTH, η έρευνα επικεντρώθηκε στο μοντέλο LHTL κατά το οποίο οι αθλητές διαμένουν και κοιμούνται στο υψόμετρο αλλά μεταβαίνουν σε χαμηλότερο υψόμετρο για προπόνηση (4). Το μοντέλο αυτό

φαίνεται να είναι περισσότερο επιτυχημένο και έχει αναπτυχθεί το ενδιαφέρον για διάφορες μεθόδους προσομοίωσης του μοντέλου στο επίπεδο της θάλασσας, όπως τα σπίτια αζώτου, οι υποβαρικοί θάλαμοι, οι σκηνές υψομέτρου και οι υποξικοί αναπνευστήρες, για την επίτευξη των προσαρμογών στην υποξία, προκειμένου οι αθλητές να προπονούνται στο επίπεδο της θάλασσας χωρίς να είναι απαραίτητη η μετάβαση στο υψόμετρο (5). Παρά το γεγονός ότι υπάρχει γενικότερη αποδοχή ότι οι προσαρμογές του οργανισμού στην υποξία μπορούν να ενισχύσουν την απόδοση στο επίπεδο της θάλασσας, ωστόσο επικρατεί διαμάχη σχετικά με τους φυσιολογικούς μη χανισμούς (6,7). Οι περισσότεροι από τους μηχανισμούς επικεντρώνονται στην αερόβια ικανότητα, η οποία αποτελείται από τρεις συνιστώσες: (i) την VO 2 max, (ii) την ποσότητα της μέγι στης πρόσληψης που μπορεί να διατηρηθεί κατά τη διάρκεια της άσκησης και (iii) την οικονομία ή την αποτελεσμα τικότητα μετατροπής της πρόσλη ψης οξυγόνου σε ισχύ (8). Οι ερευνητές συμφωνούν ότι η βελτίωση της VO2max επιτυγχάνεται μέσω της ερυθροποίησης και συνεπώς στη βιβλιογραφία αναφέρονται μετρήσεις που πραγματοποιούνται σχετικά με το δίκτυο των ερυθροκυττάρων, τον όγκο των ερυθροκυττάρων και τον όγκο της αιμοσφαιρίνης (9, 10,11,12). Επίσης, αναφέρονται μηχανισμοί σχετικά με τη δομή του μυϊκού ιστού καθώς και την καρδιακή λειτουργία (13,14,15).

Γαληνός 54, 3

Οι παράγοντες που επηρεάζουν το βαθμό στον οποίο τα άτομα προσαρμόζονται στο στρες που προκαλεί η έκθεση σε υψηλό υψόμετρο είναι πολλοί, περιλαμβανομένων (i) του βαθμού της υποξίας, (ii) η διάρκεια της έκθεσης σε συνθήκες υποξίας, (iii) η ένταση της άσκησης, (iv) η διατομική μεταβλητότητα στις προσαρμογές σε υποξικά περιβάλλοντα (16). Επίδραση του υψόμετρου στην αερόβια ικανότητα Ένας από τους κύριους και καθοριστικούς παράγοντες της αερόβιας απόδοσης είναι η ικανότητα των αθλη τών να παραδίδουν οξυγόνο στους ι στούς. Η προπόνηση αντοχής έχει δείξει για δεκαετίες ότι αυξάνει τον όγκο του αίματος τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες (17). Αν και οι προσαρμογές στον όγκο του αίματος αντιπροσωπεύουν έναν από τους διάφορους μηχανισμούς που επιτρέπουν αύξηση στη μέγιστη αερόβια απόδοση, έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται υψηλά με τη βελτίωση της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου (18). Η προπόνηση στο υψόμετρο έχει χρησιμοποιηθεί για δεκαετίες από τους αθλητές προκειμένου να βελτιώσουν την απόδοσή τους στο επίπεδο της θάλασσας. Μοντέλα προπόνησης όπως διαμονή και προπόνηση σε μέτριο ή υψηλό υψόμετρο έχουν αντικατασταθεί πλέον από το μοντέλο «διαμονή στο υψόμε τρο-προπόνηση χαμηλά» (living hightraining low, LHTL) που αρχικά προτά-

177

θηκε από τους Levine et al (19). Ερευνητές (20) εξέτασαν την επίδραση του μοντέλου LHTL σε 14 άν δρες και 8 γυναίκες δρομείς αντοχής υψηλού επιπέδου. Οι αθλητές διέμεναν σε υψόμετρο 2.500 m για 27 ημέρες, ενώ ταυτόχρονα προπονούνταν σε υψηλή ένταση σε υψόμετρο 1.250 m. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι αθλητές βελτίωσαν την απόδοσή τους στη δοκιμασία των 3.000 m τόσο στο σύνολό τους κατά 5,8 sec, όσο και ξεχωριστά για τους άνδρες κατά 5,8 sec και για τις γυναίκες 5,5 sec. Η βελτίωση αυτή στην απόδοση συνοδεύτηκε από αύξηση στη VO2max κατά 3%, από 72.1±1.5 σε 74.4± 1.5 ml/kg/min. Ο μηχανισμός βελτίω σης έγκειται στη διέγερση της ερυθροποίησης οδηγώντας σε εμφανή αύξηση της παράδοσης οξυγόνου στους περιφερικούς ιστούς. Σε παρόμοια έρευνα (21) διερευνήθηκε επίσης η επίδραση του μοντέλου LHTL στην απόδοση 39 δρομέων αντοχής. Οι αθλητές αρχικά συμπλήρωσαν 2 εβδομάδες προετοιμασίας, στη συνέχεια 4 εβδομάδες προπόνησης στο επίπεδο της θάλασσας και τέλος 4 εβδομάδες προπόνησης σε 3 τυχαίες ομάδες. Την πρώτη ομάδα αποτέλεσαν 13 αθλητές ακολουθώντας το μοντέλο «highlow» - διαμονή σε μέτριο υψόμετρο (2.500 m) και προπόνηση σε χαμηλό υψόμετρο (1.250 m), τη δεύτερη ομάδα αποτέλεσαν 13 αθλητές ακολουθώντας το μοντέλο «high-high» - διαμονή και προπόνηση σε μέτριο υψόμετρο (2.500 m) και την τρίτη ομάδα αποτέλεσαν 13 αθλητές ακολουθώντας το μοντέλο «low-

178

Ε Δημητρός και συν

low» - διαμονή και προπόνηση σε περιβάλλον βουνού στο επίπεδο της θάλασσας (150 m). Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι μετά από τις 4 εβδομάδες προπόνησης στο επίπεδο της θάλασσας δε διαπιστώθηκε καμία ση μαντική αύξηση στη VO2max σε καμία ομάδα, επιβεβαιώνοντας το γεγονός ότι οι αθλητές εμφάνισαν πλατώ κατά τη διάρκεια της προπόνησης στο επίπεδο της θάλασσας. Ωστόσο, η επιπλέον προπόνηση των 4 εβδομάδων στο υψόμετρο αύξησε σημαντικά την VO2max στις ομάδες high-low και high-high κατά 5% (p<0.05), αντίστοιχα. Η απόδοση αυ ξήθηκε μόνο στην ομάδα high-low καθώς η δοκιμασία των 5.000 m έδειξε βελτίωση του χρόνου κατά 13.4±10 sec και σχετίστηκε άμεσα με την αύξηση στη VO 2 max (r=0.65, p<0.05). Η αύξηση του όγκου των ερυθροκυττάρων αυξάνει την ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου του αίματος με αποτέλεσμα τη βελτίωση της VO2max (Buick et al., 1980). Η βελτίωση στη ταχύτητα στη φάση της VO2max που παρατηρήθηκε μόνο στη high-low ομάδα οφείλεται πιθανόν στη διατήρηση της ταχύτητας κατά την προπόνηση καθώς και στη διατήρηση της ροής του οξυγόνου, παράγοντες σημαντικοί για τη διατήρηση της απόδοσης (22). Σε άλλη έρευνα (23) μελέτησαν την επίδραση του μοντέλου LHTL σε 12 αθλητές σκι που αποτέλεσαν την πειραματική ομάδα και 10 αθλητές τριάθλου που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Οι αθλητές του σκι διέμεναν 12-16 ώρες καθημερινά για 25 ημέρες σε υψόμετρο

2.500 m και προπονούνταν στο επίπεδο της θάλασσας. Οι αθλητές του τριάθλου διέμεναν και έκαναν προπόνηση στο επίπεδο της θάλασσας. Για την εκτίμηση της VO 2 max πραγματοποιήθηκαν με τρήσεις πριν, αμέσως μετά και μία εβδομάδα μετά την ολοκλήρωση του πρωτοκόλλου. Παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της VO 2 max κατά 6 ml/kg/min στην ομάδα των σκιέρ μία εβδομάδα μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος προπόνησης συγκριτικά με την αρχική μέτρηση, γεγονός που φανερώνει ότι οι προσαρμογές στη μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου μπορούν να διατηρηθούν μέχρι και μία εβδομάδα μετά την εφαρμογή του μοντέλου LHTL. Παρόμοια με τα αποτελέσματα των παραπάνω μελετών είναι και αυτά των μελετών (24,25,26). Παρά το γεγονός ότι αρκετές έρευνες έχουν αποδείξει τη χρησιμότητα του μοντέλου LHTL για την αύξηση της VO 2max ωστόσο, πολλές έρευνες δεν έχουν διαπιστώσει καμία βελτίωση (27,28,29,30). Επίδραση του υψόμετρου σε αιματολογικές παραμέτρους Οι αθλητές εφαρμόζοντας το μοντέλο LHTL μπορούν θεωρητικά να επωφεληθούν από τη διαμονή στο υψόμετρο αυξάνοντας τη μάζα της αιμο σφαιρίνης, ενώ αντισταθμίζουν το μειονέκτημα της μειωμένης έντασης όταν προπονούνται σε χαμηλό υψόμετρο (31). Ο συνδυασμός αυτός οδηγεί στη βελτίωση της απόδοσης στο επίπεδο της θάλασσας (32). Πολλές μελέτες έχουν δεί-

Γαληνός 54, 3

ξει ότι η αιμοσφαιρίνη παρέμεινε αμετάβλητη μετά από τα μοντέλα εφαρμογής LHTL ή LHTH, εύρημα όμως που οφείλεται είτε στο γεγονός ότι το υψόμετρο διαμονής ήταν πολύ χαμηλό (33, 34) είτε στο γεγονός ότι η διάρκεια ήταν πολύ μικρή (35,36,37). Οι ερευνητές (38) αναφέρουν ότι το υποξικό ερέθισμα προκειμένου να αυξηθεί η μάζα της αιμοσφαιρίνης και ο όγκος των ερυθρών κυττάρων πρέπει να είναι τουλάχιστον 400 ώρες σε υψόμετρο 2.300-2.500 m. Αρκετές είναι οι έρευνες που υποστηρίζουν την υπόθεση αυτή. Επίσης άλλοι ερευνητές (39) συγκρίνοντας τα μοντέλα LHTL και LHTH σε έφηβους σκιέρ κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι διαμένοντας σε μέτριο υψόμετρο (1550-2050 m) και προπονώντας σε χαμηλό υψόμετρο (450-500 m) αυξάνεται ο όγκος των ερυθρών κυττάρων. Συνεπώς εφαρμόζοντας το μοντέλο LHTL σε έφηβους αθλητές, ενδεχομένως να βελτιωθεί η αερόβια απόδοσή τους. Σε μία από αυτές τις μελέτες (40) διαπιστώθηκε αύξηση της μάζας της αιμοσφαιρίνης και του όγκου των ερυ θρών κυττάρων σε μία ομάδα προσανατολισμού εφαρμόζοντας το μοντέλο προπόνησης LHTL, ενώ δεν υπήρξε καμία αλλαγή στην ομάδα ελέγχου. Επίσης, παρατηρήθηκε αύξηση της ερυθροποιητίνης του πλάσματος, του δικτύου των ερυθροκυττάρων, της τρασφερρίνης και του αιματοκρίτη, ενώ υπήρξε μείωση της φεριτίνης στην πειραματική ομάδα. Οι μεταβολές αυτές συνδέονται με αύξηση της VO2max και τη βελτίωση της απόδοσης στους χρόνους του δρόμου α-

179

ντοχής 5.000 m. Επίσης ερευνητές (41) σύγκριναν δύο προπονητικά μοντέλα στο υψόμετρο σε κολυμβητές. Οι αθλητές διέμειναν και προπονήθηκαν σε υψόμετρο 1200 m (Τ1200) και 1850 m (Τ11850) για 13 ημέρες κάθε φορά, ενώ ενδιάμεσα στα δύο πρωτόκολλα μεσολάβησε προπόνηση 6 εβδομάδων στο επίπεδο της θάλασσας. Ο όγκος των ερυθρών κυττάρων αυξήθηκε κατά το Τ1850 ενώ δε μεταβλήθηκε κατά το Τ1200, ενώ το δίκτυο των ερυθροκυττάρων αυξήθηκε επίσης κατά το Τ1850 και μειώθηκε κατά το Τ1200. Ωστόσο η απόδοση στο δρόμο αντοχής 2000 m βελτιώθηκε κατά το Τ1200 αλλά όχι κατά το Τ1850. Το προτεινόμενο υψόμετρο προπόνησης που προτείνεται στη βιβλιογραφία αναφέρεται πως κυμαίνεται μεταξύ 2.000-3.000 m. Ωστόσο, η παρούσα έρευνα αποδεικνύει πως το κατάλληλο υψόμετρο προκειμένου να επιτευχθούν αιματολογικές μεταβολές, τουλάχιστον στους κολυμβητές, είναι τα 1.850 m και όχι τα >2.000 m. Αναφορικά με τη μείωση της απόδοσης οι ερευνητές αναφέρουν ότι ίσως οφείλεται στη μείωση της μέγιστης συγκέντρωσης γαλακτικού οξέος λόγω της αυξημένης μεταφοράς και οξείδωσής του καθώς ο εγκλιματισμός στο υψόμετρο προκαλεί αλλαγές στον μεταβολισμό του γαλακτικού οξέος. Η αλλαγή αυτή στην οξείδωση πιθανόν να ενεργο ποιήσει τους μη-αερόβιους μηχανι σμούς ενέργειας επηρεάζοντας επομέ νως τη συνολική απόδοση. Συνεπώς, το «παράδοξο του γαλακτικού οξέως» ίσως ευθύνεται για αυτές τις αλλαγές.

180

Ε Δημητρός και συν

Σε άλλη έρευνα που πραγματο ποιήθηκε σε κολυμβητές δε διαπιστώθηκε καμία μεταβολή αναφορικά με την αιμοσφαιρίνη, τον αιματοκρίτη και τη φεριτίνη στο πλάσμα, τόσο στην πειραματική ομάδα όσο και στην ομάδα ελέγχου. Το δίκτυο των ερυθροκυττάρων δε μεταβλήθηκε στην πειραματική ομάδα, ενώ μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα ελέγχου. Η ερυθροποιητίνη στο πλάσμα μειώθηκε σημαντικά και στις δύο ομάδες (42). Στην έρευνα (43) που πραγματοποιήθηκε το 2001 παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση στην απόδοση των υψηλού επιπέδου αθλητών χρησιμοποιώ ντας το μοντέλο HiLΟ. Ο μηχανισμός έγκειται στη διέγερση της ερυθροποίησης οδηγώντας σε εμφανή αύξηση της παράδοσης οξυγόνου στους περιφερι κούς ιστούς όπως αποδεικνύεται (i) από τον διπλασιασμό σχεδόν της συγκέντρωσης της ερυθροποιητίνης και τη μείωση κατά 43% της συγκέντρωσης φεριτίνης στο πλάσμα, (ii) την αύξηση της συγκέντρωσης των υποδοχέων της τρανσφερρίνης με τη χρόνια έκθεση στο υψόμετρο, (iii) την αύξηση στη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη μετά την επιστροφή στο επίπεδο της θάλασσας και τη μείωση στη συγκέντρωση της ερυθροποιητίνης σε χαμηλότερα επίπεδα συγκριτικά με εκείνα στο επίπεδο της θάλασσας. Παρόμοια με τα παραπάνω αποτελέσματα στις μεταβολές των αιματολογικών παραμέτρων είναι και εκείνα που αναφέρονται σε παρόμοιες έρευνες (44, 45).

Επίδραση του υψομέτρου στην καρδιακή λειτουργία και στο αυτόνομο καρδιακό νευρικό σύστημα Ένας από τους κύριους παράγοντες για τη μεταφορά του οξυγόνου είναι αναμφισβήτητα η καρδιακή λειτουργία (46). Η μεταφορά και η παράδοση του οξυγόνου κατά τη διάρκεια της άσκησης στο υψόμετρο σαφώς επηρεάζονται από την επίδραση της υποξίας. Οι δύο αυτοί μηχανισμοί συνοψίζονται στην εξίσωση του Fick: VO2 = Q x διαφορά (a-v)O2. Όπως υποδεικνύει η εξίσωση η πρόσληψη οξυγόνου είναι η λειτουργία της αιματικής ροής (καρδιακή παροχή, Q) και της αρτηριοφλεβικής διαφοράς οξυγόνου [(a-v)O2]. Επιστήμονες (47) σε μελέτη τους διερεύνησαν την επίδραση του υψομέτρου στην καρδιακή λειτουργία σε καλού επιπέδου αθλητές τριάθλου. Για το σκοπό αυτό 11 αθλητές ακολούθησαν το μοντέλο LHTL σύμφωνα με το οποίο διέμεναν σε υψόμετρο 1.980 m και προπονούνταν στο επίπεδο της θάλασσας, ενώ οι υπόλοιποι αθλητές αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου που διέμεναν και προπονούνταν στο επίπεδο της θάλασσας. Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη πριν και μετά την έναρξη της έρευνας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρξε καμία σημαντική διαφορά για την καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση, τη διάμετρο του αριστερού κόλπου, τη διάμετρο της αορτής και την τελοδιαστολι κή διάμετρο της αριστερής κοιλίας, τόσο μεταξύ των ομάδων όσο και μεταξύ

Γαληνός 54, 3

των μετρήσεων. Η τελοσυστολική διάμετρος μειώθηκε σημαντικά μόνο στην ομάδα LHTL. Το κλάσμα εξώθησης και το κλάσμα βράχυνσης αυξήθηκαν μόνο στην πειραματική ομάδα. Οι ερευνητές αναφέρουν πως η διαστολική λειτουργία παρέμεινε ανεπηρέαστη, ενώ βελ τιώθηκε η συστολική λειτουργία ως αποτέλεσμα αύξησης της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας, η οποία εν μέρει οφείλεται στην αύξηση κατανάλωσης ενέργειας από το μυοκάρδιο. Οι μελέτες που αναφέρονται στην επίδραση του υψομέτρου στη δράση του αυτόνομου νευρικού συστήματος στην καρδιακή λειτουργία είναι ελάχιστες. Ωστόσο, αναφέρονται θετικές επιδράσεις στους δείκτες της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας ενώ η υποξία φαίνεται πως μειώνει τη δράση του παρασυμπαθητικού νευρικού συ στήματος σε ηρεμία. Επίσης, οι μεταβολές στη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας σχετίζονται με τις μεταβολές στην αερόβια ικανότητα. Επομένως, η αξία της μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας είναι σημαντική για την διερεύνηση των προσαρμογών που επιφέρει η προπόνηση στο υψόμετρο (48,49). Επίδραση του υψομέτρου στη δομή των μυών Η υποξία επηρεάζει το έργο του μυϊκού ιστού επηρεάζοντας την απόδοση των αθλητών κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες. Η έκθεση του οργανισμού σε υψόμετρο μεγαλύτερο από 5.000 m

181

οδηγεί σε σημαντικές βλάβες του μυϊκού ιστού. Για παράδειγμα, η διαμονή ορειβατών στα Ιμαλάια για 5-6 εβδομάδες έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε απώλεια του όγκου των μυών κατά 10-15% με ταυτόχρονη μείωση του μεγέθους των μυϊκών ινών κατά 20-25% (50,51,52). Επί σης, σε ορειβάτες έχει περαιτέρω αποδειχθεί ότι η οξειδωτική ικανότητα των μυών που χαρακτηρίζεται από τον όγκο πυκνότητας των μυϊκών μιτοχονδρίων, μειώνεται κατά 20% με αντίστοιχη μείωση της δραστηριότητας των ενζύμων στον κύκλο του κιτρικού οξέος, της οξείδωσης των λιπαρών οξέων, την κατανάλωση κετόνων από το σώμα και την αναπνευστική αλυσίδα (53). Για τους παραπάνω λόγους, σε αντίθεση με την ανάπτυξη του μοντέλου LHTL για την αύξηση της απόδοσης και της αερόβιας ικανότητας, αναπτύ χθηκαν προπονητικά πρωτόκολλα που εκθέτουν τους αθλητές στο υψόμετρο μόνο για τη διάρκεια της προπόνησης και την αποκατάσταση σε φυσιολογικό περιβάλλον, για παράδειγμα, διαμονή σε χαμηλό υψόμετρο-προπόνηση σε υψηλό υψόμετρο (living-low-training high, LLTH). Το μοντέλο αυτό δεν επιφέρει καμία βελτίωση στις αιματολογικές παραμέτρους, την αερόβια ικανότητα ή την απόδοση στο επίπεδο της θάλασσας. Ωστόσο, επιφέρει προσαρ μογές στο μυϊκό ιστό. Η υποξία ενδεχομένως επηρεάζει την αναερόβια μυϊκή απόδοση (54,55). Οι αγγελιοφόροι του RNA (mRNAs) που κωδικοποιούν τα ένζυμα του γλυκολιτικού μονοπατιού (φωσ φοφρουκτοκινάση), η μεταφορά της

182

Ε Δημητρός και συν

γλυκόζης και η ρύθμιση του pH ενεργοποιήθηκαν σε μεγαλύτερο ρυθμό μετά από έξι εβδομάδες σε περιβάλλον υποξίας. Επίσης, αναφορικά με την παράδοση οξυγόνου στους μύες έχει βρεθεί ότι η προπόνηση σε περιβάλλον υποξίας ακολουθώντας το μοντέλο LLTH αυξάνει την πυκνότητα των τριχοειδών αγγείων (56,57).

ερυθρών κυττάρων, στην πλειοψηφία των αθλητών. Η τελική απόφαση για την χρήση της υποξίας ως επιπρόσθετο προπονητικό μέσο είναι στην κρίση των προπονητών και των ίδιων των αθλητών λαμβάνοντας υπόψη τις προτιμήσεις τους και τη διαθεσιμότητα του κατάλληλου προπονητικού εξοπλισμού ή περιβάλλοντος.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ABSTRACT Η προπόνηση στο υψόμετρο αναμφισβήτητα αποτελεί επιπρόσθετο εργαλείο για την βελτίωση της απόδοσης των αθλητών. Οι προσαρμογές που αναπτύσσονται είναι ιδιαίτερα ωφέλιμες για τους αθλητές και έχουν αναπτυχθεί διάφορα μοντέλα προπόνησης στο υψόμετρο, όπως ήδη έχουν αναφερθεί. Το ερώτημα που προκύπτει είναι πόσο υψηλό θα πρέπει να είναι το υψόμετρο προκειμένου να επιτευχθούν οι μεγαλύτερες δυνατές προσαρμογές; Το κατάλληλο υψόμετρο όπως προτείνουν οι ερευνητές (58) είναι μεταξύ 2.100-2.500 m προκειμένου να βελτιωθεί η απόδοση στο επίπεδο της θάλασσας. Σε χαμηλότερο υψόμετρο δεν παρατηρείται καμία μεταβολή στη μάζα των ερυθρών κυττάρων, ενώ σε μεγαλύτερο είτε τροποποιούνται τα αναπνευστικά πρότυπα ή εμποδίζεται η επαρκής αποκατάσταση από την προπόνηση. Αναφορικά με την διάρκεια οι ερευνητές (59) αναφέρουν ότι είναι απαραίτητες τουλάχιστον 3-4 εβδομάδες έκθεσης στο υψόμετρο προκειμένου να υπάρξουν προσαρμογές και συγκεκριμένα να παρατηρηθεί αύξηση στη μάζα των

Dimitros E, Garopoulou V, Stoumpos Leontaridis M, Sakellaridou M, Tsimaras V. Training models to altitude for maximizing athletic performance. Galenus 2012; 54: 175-186.

The adaptations of living or training in hypoxic environment (altitude training) still attract the interest of scientists and endurance athletes. Altitude training has been used for decades by athletes to improve performance at sea level. The purpose of this study is the dynamic approach to altitude training models that have been or still are used for better performance at sea level such as: a) Accommodation and altitude training (Living High-Training High, LHTH), b) Stay at altitude and training low (Living High-Training Low, LHTL), c) Stay low and altitude training (Living Low-Training High, LLTH), d) Sleep at altitude and training low (Sleeping high-Training Low, SHTL) and e) Periodic training at altitude (Intermittent Hypoxic Training, IHT). Al -

Γαληνός 54, 3

though there is general acceptance that the adaptations of the organism in hypoxia can enhance performance at sea level, still there is controversy about the physiological mechanisms which have been the agent οf writing this study.

8.

9.

Key words: altitude, hypoxia, maximal oxygen uptake, training, exercise, sports.

10.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Bonetti L & Hopkins WG. Sea-level exercise performance following adaptation to hypoxia. A meta-analysis. Sports Med, 2009; 39(2): 107-127. Χριστούλας Κ. Η προπόνηση στο υψόμετρο. 4ο Διακρατικό Επιμορφωτικό Αθλητιατρικό Σεμινάριο με Τηλεκπαίδευση. Εργαστήριο Αθλητιατρικής ΤΕΦΑΑ Α.Π.Θ., Αθλητιατρική Ακαδημία Κύπρου, υπό την αιγίδα Ελληνικού Κολλεγίου Αθλητιατρικής. Θεσσαλονίκη-Λευκωσία, 2010.

Wilber RL. Current trends in altitude training.

Sports Med, 2001; 31: 249-265.

Levine BD & Stray-Gundersen J. «Living hightraining low»: effect of moderate-altitude acclimatization with low-altitude training on performance. J Appl Physiol, 1997; 83: 102-112.

Wilber RL. Current trends in altitude training.

Sports Med, 2001; 31: 249-265.

Gore CJ & Hopkins WG. Counterpoint: positive effects of intermittent hypoxia (live high-train low) on exercise performance are not mediated primarily by augmented red cell volume. J Appl Physiol, 2005; 99: 2055-2057.

Levine BD & Stray-Gundersen J. Point: positive effects of intermittent hypoxia (live high: train low) on exercise performance are mediated primarily by augmented red cell volume. J Appl

12.

13.

14.

15.

16.

183

Physiol, 2005; 99: 2053-2055. di Prampero PE. The energy cost of human locomotion on land and in water. Int J Sports Med, 1986; 7: 55-72.

Christoulas K, Karamouzis M & Mandroukas K. «Living high-training low» vs «living hightraining high»: erythropoietic responses and performance of adolescents cross-country skiers. J Sports Med Phys Fitness, 2011; 51(1): 74-81.

Schmitt L, Fouillot JP, Millet GP, Robach P Nicolet G, Brugniaux J & Richalet JP. Altitude, heart rate variability and aerobic capacities. Int J Sports Med, 2008; 29(4): 300-306.

Levine BD & Stray-Gundersen J. Point: positive effects of intermittent hypoxia (live high: train low) on exercise performance are mediated primarily by augmented red cell volume. J Appl Physiol, 2005; 99: 2053-2055.

Stray-Gundersen J, Chapman RF & Levine BD. «Living high-training low» altitude training improves sea level performance in male and female elite runners. J Appl Physiol, 2001; 91: 1113-1120.

Hoppeler H, Klossner S & Vogt M. Training in hypoxia and its effects on skeletal muscle tissue. Scand J Med Sci Sports, 2008; (Suppl. 1): 38-49.

Schmidt W & Prommer N. Effects of various training modalities on blood volume. Scand J Med Sci Sports, 2008; 18 (Suppl. 1): 57-69.

Liu Y, Steinacker JM, Dehnert C, Menold E, Baur S, Lormes W & Lehmann M. Effect of «living high-training low» on the cardiac functions at sea level. Int J Sports Med, 1998; 19: 380-384.

Mazeo R. Physiological responses to exercise at

altitude. An update. Sports Med, 2008; 38(1): 1-8.

17. Kjellberg SR, Rude U & Sjorstand T. Increase of the amount of Hb and blood volume in connection with physical training. Acta Physiol Scand, 1949; 19: 147-151.

18. Swaka MN, Convertino VA, Eichner ER, Schneider SM & Young A. Blood volume: importance

184

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Ε Δημητρός και συν

and adaptations to exercise training, environmental stresses, and trauma/sickness. Med Sci Sports Exerc, 2000; 32: 332-348.

Levine BD, Stray-Gundersen J, Duhaime G, Snell P & Friedman D. «Living high-training low»: the effect of altitude acclimatization/normoxic training in trained runners. Med Sci Sports Exerc, 1991; 23: S25.

Stray-Gundersen J, Chapman RF & Levine BD. «Living high-training low» altitude training improves sea level performance in male and female elite runners. J Appl Physiol, 2001; 91: 11131120.

Levine BD & Stray-Gundersen J. «Living hightraining low»: effect of moderate-altitude acclimatization with low-altitude training on performance. J Appl Physiol, 1997; 83: 102-112.

Berg K, Olsen R, Mckinney M, Hofschire P, Latin R & Bell W. Effect of reduced training volume on cardiac function, VO2max, and running performance. J Sports Med Phys Fitness, 1989; 29: 245-252.

Rusko HK, Tikkanen H, Pavolainen L, Hamalainen I, Kalliokoski K & Puranen A. Effect of living in hypoxia and training in normoxia on sea-level VO2max and red cell mass. Med Sci Sports Exerc, 1999; 31: S86.

Christoulas K, Karamouzis M & Mandroukas K. «Living high-training low» vs «living hightraining high»: erythropoietic responses and performance of adolescents cross-country skiers. J Sports Med Phys Fitness, 2011; 51(1): 74-81.

Brugniaux JV, Shmitt L, Robach P, Nicolet G, Fouillot JP, Moutereau S, Lasne F, Pialoux V, Saas P, Chorvot MC, Cornolo J, Olsen NV &

Richalet JP. Eighteen days of living high, training low stimulate erythropoiesis and enhance ae robic performance in elite middle-distance runners. J Appl Physiol, 2006; 100: 203-211.

26. Schmitt L, Millet G, Robach P, Nicolet G, Brugniaux JV, Fouillot JP & Richalet JP. Influence of «living high-training low» on aerobic perfor-

27.

28.

29.

30.

31.

32.

mance and economy of work in elite athletes.

Eur J Appl Physiol, 2006; 97: 627-636.

Robach P, Schmitt L, Brugniaux JV, Nicolet G, Duvallet A, Fouillot JP, Moutereau S, Lasne F, Pialoux V, Olsen NV & Richalet JP. Living high-training low: effect on erythropoiesis and maximal aerobic performance in elite Nordic skiers. Eur J Appl Physiol, 2006a; 97: 695-705.

Robach P, Schmitt L, Brugniaux JV, Roels B, Millet G, Hellard P, Nicolet G, Duvallet A, Fouillot JP, Moutereau S, Lasne F, Pialoux V, Olsen NV & Richalet JP. Living high-training low: effect on erythropoiesis and aerobic performance in highly-trained swimmers. Eur J Appl Physiol, 2006b; 96: 423-433.

Roberts AD, Clark SA, Townsend NE, Anderson ME, Gore CJ & Hahn AG. Changes in performance, maximal oxygen uptake and maximal accumulated oxygen deficit after 5, 10 and 15 days of live high: train low altitude exposure.

Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 2003; 88: 390-395.

Gore CJ, Hahn AG, Aughey RJ, Martin DT, Ashenden MJ, Clark SA, Garnham AP, Roberts AD, Slater GJ & McKenna MJ. Live high: train low increases muscle buffer capacity and submaximal cycling efficiency. Acta Physiol Scand, 2001; 173: 275-286.

Levine BD & Stray-Gundersen J. A practical approach to altitude training: where to live and train for optimal performance enhancement. Int J Sports Med, 1992; 13(Suppl. 1): S209-212.

Levine BD & Stray-Gundersen J. «Living hightraining low»: effect of moderate-altitude ac climatization with low-altitude training on per-

formance. J Appl Physiol, 1997; 83: 102-112.

33. Svedenhag J, Piehl-Aulin K, Skog C & Saltin B. Increased left ventricular muscle mass after longterm altitude training in athletes. Acta Physiol Scand, 1997; 161: 63-70.

34. Telford RD, Graham D, Sutton JR, Hahn AG, Campbell DA, Creighton SW, Cunningham RB,

Γαληνός 54, 3

185

Davis PG, Gore CJ, Smith JA & Tumilty D. Medium altitude training and sea-level performance. Med Sci Sports, 1996; 28: S91.

Dehnert C, Hutler M, Liu Y, Menold E, Netzer C, Schick R, Kubanek B, Lehmann M, Boning D & Steinacker JM. Erythropoiesis and performance after two weeks of living high and training low in well trained triathletes. Int J Sports Med, 2002; 23: 561-566.

Ashenden MJ, Gore CJ, Dobson GP & Hahn AG. «Live high, train low» does not change the total haemoglobin mass of male endurance athletes sleeping at a simulated altitude of 3000 m for 23 nights. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1999a; 80: 479-484.

Ashenden MJ, Gore CJ, Martin DT, Dobson GP & Hahn AG. Effects of a 12-day «live high, train low»' camp on reticulocyte production and haemoglobin mass in elite female road cyclists.

Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1999b; 80: 472-478.

Rusko HK, Tikkanen H, Pavolainen L, Hamalainen I, Kalliokoski K & Puranen A. Effect of living in hypoxia and training in normoxia on sea-level VO2max and red cell mass. Med Sci Sports Exerc, 1999; 31: S86.

Christoulas K, Karamouzis M & Mandroukas K. (2011). «Living high-training low» vs «living high-training high»: erythropoietic responses and performance of adolescents cross-country skiers. J Sports Med Phys Fitness, 2011; 51(1): 74-81.

Wehrlin JP, Zuest P, Hallen J & Marti B. Live high-train low for 24 days increases hemoglobin mass and red cell volume in elite endurance

42. Robach P, Schmitt L, Brugniaux JV, Roels B, Millet G, Hellard P, Nicolet G, Duvallet A, Fouillot JP, Moutereau S, Lasne F, Pialoux V, Olsen NV & Richalet JP. Living high-training low: effect on erythropoiesis and aerobic performance in highly-trained swimmers. Eur J Appl Physiol, 2006b; 96: 423-433.

43. Stray-Gundersen J, Chapman RF & Levine BD. «Living high-training low» altitude training improves sea level performance in male and female elite runners. J Appl Physiol, 2001; 91: 11131120.

44. Robach P, Schmitt L, Brugniaux JV, Nicolet G, Duvallet A, Fouillot JP, Moutereau S, Lasne F, Pialoux V, Olsen NV & Richalet JP. Living high-training low: effect on erythropoiesis and maximal aerobic performance in elite Nordic skiers. Eur J Appl Physiol, 2006a; 97: 695-705.

45. Schmitt L, Hellard P, Millet GP, Roels B, Richalet JP & Fouillot JP. Heart rate variability and performance at two different altitudes in welltrained swimmers. Int J Sports Med, 2006; 27(3): 226-231.

46. Grover RF, Weil JV & Reeves. Cardiovascular adaptation to exercise at high altitude. Exerc Sport Sci Rev, 1986; 14: 269-302.

47. Liu Y, Steinacker JM, Dehnert C, Menold E, Baur S, Lormes W & Lehmann M. Effect of «living high-training low» on the cardiac functions at sea level. Int J Sports Med, 1998; 19: 380-384.

48. Schmitt L, Fouillot JP, Millet GP, Robach P, Nicolet G, Brugniaux J & Richalet JP. Altitude, heart rate variability and aerobic capacities. Int J Sports Med, 2008; 29(4): 300-306.

athletes. J Appl Physiol, 2006; 100: 1938-1945.

41. Roels B, Hellard P, Schmitt L, Robach P, Richalet JP & Millet GP. Is it more effective for highly trained swimmers to live and train at 1200 m than at 1850 m in terms of performance and haematological benefits? Br J Sports Med, 2006; 40: e4.

49. Schmitt L, Millet G, Robach P, Nicolet G, Brugniaux JV, Fouillot JP & Richalet JP. Influence of «living high-training low» on aerobic performance and economy of work in elite athletes.

Eur J Appl Physiol, 2006; 97: 627-636.

50. MacDougall JD, Green HJ, Sutton JR, Coates G, Cymerman AYP & Houston CS. Operation

35.

36.

37.

38.

39.

40.

186

51.

52.

53.

54.

55.

56.

Ε Δημητρός και συν

Everest-II-Structural adaptations in skeletal muscle in response to extreme simulated altitude. Acta Physiol Scand, 1991; 142: 421-427.

Hoppeler H, Kleinert E, Schlegel C, Claassen H, Howald H & Cerretelli P. Muscular exercise at high altitude: II morphological adaptation of skeletal muscle to chronic hypoxia. Int J Sport Med, 1990; 11: S3-S9.

Green HJ, Sutton JR, Cymerman A, Young PM & Houston CS. Operation Everest II: adaptations in human skeletal muscle. J Appl Physiol, 1989; 66: 2454-2461.

Howald H, Pette D, Simoneau JA, Uber A, Hoppeler H & Cerretelli P. Muscular exercise at high altitude: III effects of chronic hypoxia on muscle enzymes. Int J Sports Med, 1990; 11: S10-S14.

Vogt M & Hoppeler H. Is hypoxia training good for muscles and exercise performance? Prog Cardiovasc Dis, 2010; 52: 525-533.

Hendriksen IJ & Meeuwsen T. The effect of intermittent training in hypobaric hypoxia on sea-level exercise: a cross-over study in humans.

Eur J Appl Physiol, 2003; 88: 396-403.

Zoll J, Ponsot E, Dufour S, Doutreleau S, Ventura-Clapier R, Vogt M, Hoppeler H, Richard R & Fluck R. Exercise training in normobaric

hypoxia in endurance runners. III. Muscular adjustments of selected gene transcripts. J Appl Physiol, 2006; 100: 1258-1266.

57. Vogt M, Puntschart A, Geiser J, Zuleger C, Billeter R & Hoppeler H. Molecular adaptations in human skeletal muscle to endurance training under simulated hypoxic conditions. J Appl Physiol, 2001; 91: 173-182.

58. Levine BD & Stray-Gundersen J. Live high, train low at natural altitude. Scand J Med Sci Sports, 2008; 18(Suppl. 1): 21-28.

59. Rusko HK, Tikkanen HO & Peltonen JE. Altitude and endurance training. J Sports Sci, 2004; 22: 928-944.

Hμερομηνία υποβολής: 09-01-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 18-03-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Δημητρός Ελ. Καθηγητής Φυσικής Αγωγής Πεστών 8, Θεσσαλονίκη. Τ.Κ. 546 38 e-mail: edimitro@phed.auth.gr