τόμος 54, τεύχος 1-2, 2012 by GALINOS

Τόμος 54

Φεβρουάριος - Απρίλιος

Τεύχη 1-2

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΤΑΣΟΣ: Προλακτινώματα: Κλινική εικόνα και θεραπευτική αντιμετώπιση .................................................................................................. ΠΑΥΛΙΔΗΣ Ε, ΨΑΡΡΑΣ Κ, ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ Ν, ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ Μ, ΜΠΑΛΤΑΤΖΗΣ Μ, ΜΙΧΑ Α, ΠΑΥΛΙΔΗΣ Θ, ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Α: Αναστομώσεις παχέος εντέρου: Νεώτερες τεχνικές και επιπλοκές ....................... ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Ι, ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ, ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ: Ενδονεφρική παλινδρόμηση ......................................... ALLAN I F SCOTT, ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ Ι Δ: Ηλεκτροσπασμοθεραπεία: Ιστορικό υπόβαθρο, τρέχουσες ενδείξεις στη συναισθηματική διαταραχή και μηχανισμός δράσης .................................................................................................... ΖΙΩΓΑ ΑΙΚ, ΚΟΛΟΚΥΘΑΣ Α, ΤΣΟΥΝΙΑΣ Β: Οδοντοστοματολογικός έλεγχος των ηλκικιωμένων σε Ιδρύματα κλειστής φροντίδας .........................

Σελ.

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΛΕΙΒΑΔΑΡΑΣ Ν Ε: Περί της εν Σύρω πνευμονικής πανώλους 19141915 ...........................................................................................................................................

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΒΛΑΧΟΝΑΣΙΟΣ ΑΘ, ΛΟΥΚΟΒΙΤΗΣ Α, ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ Κ, ΚΙΤΣΙΟΣ ΑΘ, ΖΙΑΓΚΑΣ Ε, ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΣΤ: Μυικές δυστροφίες: Ο ρόλος της άσκησης στην αντιμετώπιση νευρομυικών διαταραχών ..............

GALENUS Vol 54

February - April

Number 1-2

CONTENTS BRIEF REVIEWS AIDONOPOULOS TASOS: Prolactinomas: Symptomatology and Treatment ........................................................................................................................................... PAVLIDIS ET, PSARRAS K, SYMEONIDIS N, LALOUNTAS M, BALTATZIS M, MICHA A, PAVLIDIS TE, SAKANTAMIS AK: Colonic anastomosis: modern techniques and complications ................................ PATOULIAS I, FEIDANTSIS TH, KALLERGIS I, PRODROMOU K, KOUTSOUMIS G: Intrarenal reflux ......................................................................... SCOTT I F ALLAN, ANASTASIADES J: Electroconvulsive Therapy: Historical background, current indications in affective disorder and mode of action ................................................................................................................................... ZIOGA A, KOLOKITHAS A, TSOUNIAS B: Odontostomatological test of elderly in institutions ......................................................................................................

...........................

VLACHONASIOS ATH, LOUKOVITIS A, VATHRAKOKILIS K, KITSIOS ATH, ZIAGAS E, EMMANOUIL ST: Muscle dystrophies: role of exercise for the treatment of neuromuscular disorders .......................

HISTORY ARTICLES LIVADARAS N E: Pneumonic Plague in Syros 1914-1915

GENERAL ARTICLES

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 1ο-2ο, σελ. 17-23, 2012

ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΩΜΑΤΑ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΑΣΟΣ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΘ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα προλακτινώματα είναι αδενώματα εξορμόμενα από τα λακτοτρόπα κύτταρα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Διακρίνονται σε μικροαδενώματα με διάμετρο μικρότερη του ενός εκατοστομέτρου και σε μακροαδενώματα μεγαλύτερης διαμέτρου. Συνθέτουν και εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες προλακτίνης και η δημιουργούμενη υπερπρολακτιναιμία προκαλεί γαλακτόρροια και εμμηνορυσιακές διαταραχές (ολιγομηνόρροια ή αμηνόρροια) στις γυναίκες και μειωμένη lipido και ανικανότητα στους άνδρες. Εξάλλου, τα ευμεγέθη προλακτινώματα παρουσιάζονται με χωροκατακτητικά συμπτώματα, όπως ημιανοψία από πίεση του οπτικού χιάσματος ή/και υδροκεφαλισμό από απόφραξη του τρήματος Monro. Θεραπευτικώς, για την αντιμετώπιση της υπερπρολακτιναιμίας χορηγούνται συνεργά φάρμακα της ντοπαμίνης, ενώ για το προλακτίνωμα συνιστάται χειρουργική εκτομή. Λέξεις κλειδιά: Υποφυσιακό αδένωμα, Υπερπρολακτιναιμία, Διασφηνοειδική υποφυσεκτομή. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα προλακτινώματα είναι καλοήθη νεοπλάσματα (αδενώματα) του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης, εξορμόμενα από τα λακτοτρόπα κύτταρα του αδένα. Το μέγεθός τους είναι, συνήθως, μικρό

και διακρίνονται σε μικροαδενώματα που έχουν διάμετρο μέχρι 10mm, ενώ τα έχοντα μεγαλύτερη διάμετρο λέγο νται μακροαδενώματα. Εξάλλου,όσα έχουν διάμετρο πάνω από 40mm χαρακτηρίζονται ως γιγαντιαία προλακτινώματα (1). Ανεξαρτήτως μεγέθους, τα

Τάσος Αηδονόπουλος

προλακτινώματα αποτελούνται από κύτταρα περιέχοντα ποικίλο αριθμό κοκ κίων που εκκρίνουν προλακτίνη. Τα κύτταρα που είναι πλούσια σε εκκριτικά κοκκία λέγονται οξύφιλα, ενώ τα έχοντα αραιή κοκκίωση χαρακτηρίζονται ως χρωμόφοβα (1,2). H προλακτίνη του ορού, υπό φυσιολογικές συνθήκες,κυμαίνεται από 0 (μηδέν) μέχρι 23ng/ml με διακυμάνσεις στη διάρκεια του 24ώρου,γεγονός που επιβάλλει ο προσδιορισμός της πυκνότητάς της στον ορό να γίνεται τις πρωϊνές ώρες (3). Η διατήρηση σταθερής προλακτιναιμίας γίνεται μέσω της ντοπαμίνης, ορμόνης που εκκρίνεται από τον υποθάλαμο και αναστέλλει την έκκριση της προλακτίνης. Η παρουσία προλακτινώματος εκτοξεύει την προλακτίνη του ορού πάνω από 200ng/ml. Ωστόσο, επισημαίνεται πως υπάρχουν κι’ άλλες αιτίες που ανεβάζουν τη στάθμη της προλα κτίνης του ορού (πίνακας 1), επειδή διαταράσσουν την έκκριση ή τη διακίνηση της ντοπαμίνης από τον υποθάλαμο στην υπόφυση μέσω του πυλαίου αγγειακού δικτύου (1,2). Εξάλλου, η προλακτίνη δεν εκκρίνεται αποκλειστικά και μόνο από τα λακτοτρόπα κύτταρα της υπόφυσης. Το μεγαλύτερο τμήμα της προλακτίνης παράγεται και εκκρίνεται εκτός υπόφυσης (εξωυποφυσιακή προλακτί νη) από πηγές όπως οι λεμφικοί θύλακοι των τριχών, ο λιπώδης ιστός και τα ανοσοκύτταρα. Η προλακτίνη ασκεί τη δράση της ως ορμόνη μέσω της κλασσικής ενδοκρινικής οδού, αλλά μπορεί να δράσει και ως παράγων ανάπτυξης ή ως νευροδιαβιβαστικός και ανοσορυθμιστικός παρά-

γων μέσω αυτοκρινικών και παρακρινικών μηχανισμών (1). Η πρωταρχική δράση της προλακτίνης είναι η διέγερση των μαστών προς γαλουχία μετά τον τοκετό. Πίνακας 1. Αίτια υπερπρολακτιναιμίας. Α. Φυσιολογικά αίτια α) Εγκυμωσύνη β) Γαλουχία γ) Θηλασμός Β. Παθολογικά αίτια α) Προλακτίνωμα β) Παθήσεις και όγκοι υπόφυσης-υπο θαλάμου γ) Φάρμακα (αντικαταθλιπτικά, αντισυλληπτικά, σιμεθιδίνη, μεθαδόνη κ.ά.π) δ) Ιδιοπαθή αίτια Γ. Άλλα αίτια α) Υποθυρεοειδισμός β) Νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια γ) Κίρρωση ήπατος δ) Κάκωση θωρακικού τοιχώματος

Κλινική εικόνα Τα προλακτινώματα είναι συχνότερα στις γυναίκες, στις οποίες η συνυπάρχουσα υπερπρολακτιναιμία προκαλεί γαλακτόρροια αλλά και δυσλειτουργία του ωχρού σωματίου από αύξηση των ανδρογόνων λόγω δράσης της προ λα κτίνης επί του φλοιού των επινεφριδίων. Ως επακόλουθο αυτών των ενδοκρινικών επιδράσεων, η υπερπρολακτιναιμία μπορεί να προκαλέσει (στο 70-85% των προσβαλλομένων γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας) εμμηνορυσιακές και ωοθηκικές διαταραχές, όπως βραχεία φά-

Γαληνός 54, 1-2

ση του ωχρού σωματίου, ολιγοωορρηξία, ολιγομηνόρροια ή/και αμηνόρροια και στο 10-15% εξ αυτών δασυτριχισμό (υπερτρίχωση). Εξάλλου, πολλές γυναίκες με προλακτίνωμα έχουν μειωμένη lipido και οργασμική δυσλειτουργία (1-3). Στους άνδρες, τα προλακτινώματα όχι μόνο είναι πιο σπάνια αλλά και δεν προκαλούν γαλακτόρροια, ίσως επειδή ο ανδρικός μαστός είναι υποπλαστικός (3). Εξάλλου, στα παιδιά προ της ήβης δεν αναπτύσσονται προλακτινώματα και οι πολύ σπάνιες περιπτώσεις ανακοινώνονται ως case reports (4). Η συμπτωματολογία των ασθενών με προλακτίνωμα, καθορίζεται από το μέγεθος και τη λειτουργικότητα του όγκου. Τα μικροαδενώματα δεν προκαλούν πιεστικά-χωροκατακτητικά συμπτώματα λόγω του μικρού μεγέθους τους και παράλληλα είναι, κατά κανόνα, λειτουρ γικώς ανενεργή. Δεν μεγαλώνουν και τα περισσότερα εξ αυτών υφίστανται αυτόματη αιμορραγική κυστική εκφύλιση και αυτοδιαλύονται (5). Ωστόσο, σε ποσοστό περίπου 30% τα μικροαδενώ μα τα «εξελίσσο νται», αυξάνουν το μέγε θός τους και προκαλούν συμπτωματολογία (1,2). Τα μακροαδενώματα που λέγο νται και μακροπρολακτινώματα έχουν ικανό μέγεθος, καταλαμβάνουν ολόκληρο το τουρκικό εφίππειο ή επεκτείνο νται και πέραν αυτού, αποδιοργανώνοντας την ανατομική οστική δομή του και πολύ συχνά προκαλούν λειτουργική ανεπάρκεια της υπόφυσης και χωροκατακτητικά συμπτώματα (5). Ενίοτε, ασκούν πίεση επί του υποκειμένου οπτικού χιάσματος με αποτέλεσμα οι πά -

σχοντες να εμφανίσουν αμφικροταφική ημιανοψία (1). Σε προχωρημένες καταστάσεις, εξάλλου, προκαλείται αποφρακτικού τύπου υδροκέφαλος (από συμπίεση του τρήματος του Monro) με έντονη κεφαλαλγία, λήθαργο και κώμα, εξαιτίας της αυξημένης ενδοκρανιακής πίε σης. Στους άνδρες με μακροπρολακτίνωμα εμφανίζεται μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας και ικανότητας, ενώ η γενική συμπτωματολογία είναι ήπια. Η στάθμη προλακτίνης του ορού είναι πολύ υψηλή, συνήθως πάνω από 200 νανο γραμ μάρια ανά χιλιοστόλιτρο (ng/ml) που αντιστοιχεί σε περίπου 8.000 διεθνείς μονάδες ανά λίτρο (mU/l), αλλά γαλακτόρροια σπανίως παρατηρείται (όπως ήδη έχει αναφερθεί). Η παρουσία προλακτινώματος πι θανολογείται από την κλινική συμ πτω ματολογία και η διάγνωση επιβε βαιώ νεται με πλάγια (profile) ακτινο γραφία κρανίου όπου φαίνεται η αποδιοργάνωση του εφιππείου. Επί οποιασδήποτε αμφιβολίας, ακολουθεί έλεγχος με αξονική τομογραφία (CT) ή/και μαγνητικό συντονισμό (MRI) που αποκαλύ πτουν την παρουσία του υποφυσια κού νεοπλάσματος. Εξάλλου, ο προσ διορισμός της προλακτίνης του ορού δείχνει τη συνυπάρχουσα υπερπρολα κτιναιμία (1-3). Θεραπεία Η θεραπευτική αντιμετώπιση των προλακτινωμάτων έχει τρία σκέλη: Φαρμακευτική θεραπεία-ΧειρουργικήΑκτινοθεραπεία.

Τάσος Αηδονόπουλος

α) Η φαρμακευτική θεραπεία απευθύνεται προς τη συνυπάρχουσα υπερπρολακτιναιμία, η οποία αποτελεί επακόλουθο της παρουσίας προλακτι νώματος που είναι ο συνηθέστερος τύπος των υποφυσιακών όγκων. Χρησιμοποιούνται φάρμακα συνεργά (agonists) της ντοπαμίνης που αποτελεί ισχυρό αναστολέα παραγωγής και έκκρισης της προλακτίνης. Κύριος εκπρόσωπος είναι η βρωμοκρυπτίνη (Bromocriptine), ημισυνθετικό παράγωγο της ερυσιβώδους όλυρας, που χορηγείται από του στόματος και ο χρόνος δράσης της είναι 8-12 ώρες. Δρα απευθείας επί των λακτοτρόπων κυττάρων της υπόφυσης συνδεόμενη με τους υποδοχείς της ντοπαμίνης, με επακόλουθο την αναστολή σύνθεσης και έκκρισης προλακτίνης. Η θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη είναι αποτελεσματική στο 80-90% των ασθενών με υπερπρολακτιναιμία ανεξαρτήτως αιτιολο γίας. Όλα τα συμπτώματα των πασχόντων εξαφανίζονται μέσα σε λίγες μέρες από την έναρξη της θεραπείας, αλλά επανέρχονται με τη διακοπή χορήγησης του φαρμάκου. Αυτό επιβάλλει τη συνέχιση της θεραπείας επί μακρόν. Η βρωμοκρυπτίνη έχει και αντινεοπλασματική δράση επιφέρουσα συρρίκνωση του προλακτινώματος στο 60-75% των θεραπευομένων ασθενών. Η ελάττωση του μεγέθους προσεγγίζει το 50-70% της μάζας του όγκου και οφείλεται στη μείωση τόσο του μεγέθους του πυρήνα, όσο και της ποσότητας του κυτταρικού πρωτο πλάσματος. Οι ανεπιθύμητες ενέρ γειες της βρωμοκρυπτίνης είναι λίγες και ήπιες (ζάλη, ναυτία, κεφαλαλγία,

ορ θοστατική υπόταση και σπανιότερα λιποθυμία) εξαφανιζόμενες με τη δια κοπή χορήγησης του φαρμάκου (1-3). Για τη συντηρητική αντιμετώπιση του προλακτινώματος υπάρχουν ακόμη δύο φάρμακα, η καμπεργολίνη (Cabergoline) και η κουϊναγολίδη (Quinagolide), εκ των οποίων η πρώτη είναι, επίσης, παράγωγο της ερυσιβώδους όλυ ρας και διαθέτει ειδικότητα έναντι των D2 υποδοχέων της ντοπαμίνης που είναι υπεύθυνοι για τη ρύθμιση της προλακτιναιμίας, με αποτέλεσμα να είναι κατά 35-200 φορές δραστικότερη της βρωμοκρυπτίνης (1,3,5). Επί πλέον, η καμπεργολίνη αποκαθιστά τη διαταραχθείσα γεννητική λειτουργία και παράλληλα προκαλεί σμίκρυνση του όγκου (6). Ωστόσο, υποστηρίχθηκε πως η χρόνια χρήση του φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει βλάβη των καρδιακών βαλβίδων, παρενέργεια διόλου ευκαταφρόνητη, που φαίνεται ότι βαραίνει και τα άλλα συνεργά φάρμακα της ντοπαμίνης (7). Εξάλλου η κουϊναγολίδη, που δεν είναι παράγωγο της ορυσιβώδους όλυρας, επιτελεί αποτελεσματική θεραπεία: αποκαθιστά τη νορμοπρολακτιναιμία στο 70-100% των ασθενών με μικρολακτίνωμα ενώ, παράλληλα, επαναφέρει τη γονιμότητα ανδρών και γυναικών και επί πλέον προκαλεί συρρίκνωση του όγκου στο 55% των ασθενών με μικρολακτίνωμα και στο 75% εκείνων με μακρολακτίνωμα. Φαίνεται, λοιπόν, ότι η κουϊναγολίδη όχι μόνο είναι πιο δραστική από τη βρωμοκρυπτίνη, αλλά έχει και λιγότερες παρενέργειες (1). β) Η χειρουργική θεραπεία εν-

Γαληνός 54, 1-2

δείκνυται σε ασθενείς με ευμεγέθη προλακτινώματα ανεξαρτήτως αν συνυπάρχει ή όχι υπερπρολακτιναιμία και επίσης ανεξαρτήτως αν ο όγκος προκαλεί ή όχι χωροκατακτητικά συμπτώματα. Επίσης ενδείκνυται η χειρουργική εκ τομή επί ασθενών που δεν ευνοούνται από τη φαρμακευτική θεραπεία ή που δεν ανέχονται τα φάρμακα-συνεργά της ντοπαμίνης. Η διασφηνοειδική προσπέλαση του τουρκικού εφιππείου για την εγχειρητική εκτομή του υποφυσιακού αδενώματος, έδωσε μεγάλη ώθηση στη χειρουργική θεραπεία των προλακτινωμάτων, αφού εξασφάλισε στους πάσχοντες σχεδόν μηδενική θνητότητα και πολύ χαμηλή νοσηρότητα (1,2,8). Σε έμπειρα αναισθησιολογικά και νευροχειρουργικά χέ ρια, η εγχειρητική θνητό τητα είναι από 0 (μηδέν) μέχρι 0,3% και η νοσηρότητα 0 έως 2%. Εξάλλου, το ύψος ίασης μετά χειρουργική εκτομή του προλακτινώμα τος φθάνει στο 8090% των πασχόντων και η συχνότητα υποτροπής του όγκου είναι πολύ χαμηλή (κάτω του 3%) κατά τα πρώτα 10-15 χρόνια της παρακολούθησης (1,7,8). γ) Η ακτινοθεραπεία ενδείκνυ ται επί ασθενών που παρουσιάζουν υποτροπή του προλακτινώματος μετά από διασφηνοειδική υποφυσεκτομή, αλλά και επί ασθενών που η υπερπρολακτιναιμία και η γαλακτόρροια που συνοδεύουν το προλακτίνωμα επανεμφανίζονται μετά τη χειρουργική θεραπεία. Ενδείκνυται ακόμη επί ασθενών που δεν ανέχονται τα συνεργά φάρμακα της ντοπαμίνης, καθώς επίσης και επί ασθενών με γιγαντιαία ή διηθητικά προλακτινώματα (1). Ωστόσο,

η ακτινοβόλη ση της υπόφυσης ενδεί κνυται και ως πρωταρχική θεραπεία των προλακτινω μά των. Χορηγείται δόση 4.500 έως 5.000 rads σε διάστημα 5 εβδομάδων, με μοναδικό μειονέκτημα τη βραδυτάτη πτώση της πυκνότητας προλακτίνης του ορού, που ίσως χρειαστεί 2-10 χρόνια για να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα (1,3,9). Σχόλιο Τα προλακτινώματα είναι τα συνηθέστερα υποφυσιακά αδενώματα, καλύπτοντα περίπου το 40% των καλοήθων νεοπλασμάτων της υπόφυσης. Η υπεροχή των γυναικών στη συχνότητα της πάθησης έχει την πιθανή εξήγηση ότι τα προλακτινώματα στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες διαγιγνώσκονται εύκολα από την υπερπρολακτιναιμία που προκαλούν η οποία, σ’ αυτές τις ηλικίες, εκδηλώνεται με ολιγομηνόρροια ή αμηνόρροια και στειρότητα, ενώ στους άνδρες η συμπτωματολογία είναι ήπια εκτός των περιπτώσεων που ευμεγέθη προλακτινώματα εκδηλώνονται με χωροκατακτητικά συμπτώματα (1). Ενίοτε, η παρουσία προλακτινώματος αποκαλύπτεται τυχαία με εργαστη ριακό έλεγχο του εγκεφάλου που διενεργείται για άλλη αιτία (10). Στις περιπτώσεις αυτές, πρόκειται για υποφυσιακό ινσιντεντάλωμα που κατά κανόνα είναι μικροπρολακτίνωμα και δεν προκαλεί κλινική συμπτωματολογία. Η ταχεία και καθοριστική διείσδυση της τεχνολογίας στην ιατρική πράξη, έδωσε τη δυνατότητα να αποκαλύ-

Τάσος Αηδονόπουλος

πτονται ακόμη και μικρής διαμέτρου όγκοι ενδοκρανιακοί, ενδοθωρακικοί ή/ και οπισθοπεριτοναϊκοί. Συχνά τέτοια μικρά ογκίδια απεικονίζονται με την αξονική τομογραφία (CT) ή τον μαγνητικό συντονισμό (MRI) που διενεργούνται για διερεύνηση άλλης νόσου. Είναι δηλ. ευρήματα της μοντέρνας τεχνολογίας που η συχνότητά τους θα αυξάνεται προοδευτικώς καθώς περνάνε τα χρόνια και τα τεχνικά διαγνωστικα μέσα διαρκώς βελτιώνονται (11). Οι όγκοι αυτοί ονμάζονται ινσιντενταλώματα, ιατρικός όρος που προήλθε από την αγγλική λέξη incidental (=τυχαίος) στην οποία προστέθηκε η ελληνική κατάληξη -ωμα (-oma), η οποία χαρακτηρίζει τα νεαπλάσματα (όπως αδένωμα, καρκίνωμα, σάρκωμα κ.λπ.) σε όλες τις γλώσσες του κόσμου (12). Έτσι, καθιερώθηκε ο όρος ινσιντεντάλωμα (incidentaloma) που σημαίνει όγκο απο καλυφθέντα τυχαία και που μπορεί να εξορμάται από οποιοδήποτε όργανο, αλλά κατά κανόνα εντοπίζεται σε κά ποιον από τους ενδοκρινείς αδένες. Στη μεγάλη τους πλειοψηφία, τα ινσιντενταλώματα είναι μικρού μεγέθους κα λοήθεις όγκοι ανενεργείς (μη λειτουργικοί) που δεν χρειάζονται θεραπευτική αντιμετώπιση, εκτός αν μεγαλώνουν προοδευτικά ή όταν αποκτούν λειτουργικότητα. Εξάλλου, τα καρκινώματα της υπόφυσης είναι εξαιρετικώς σπάνια (13). Μέχρι προσφάτως μόνο 140 περιπτώ σεις υποφυσιακών καρκινωμάτων είχαν ανακοινωθεί παγκοσμίως και εξ αυτών μόνο το 1/3 ήταν κακοήθη προλακτινώματα (14,15). Υποστηρίζεται ότι τα

υπο φυσιακά καρκινώματα εγείρονται από κακοήθη εξαλλαγή προϋπάρχοντος μεγάλου καλοήθους όγκου (αδενώμα τος) (13-15). Η άποψη αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι η αρχική κλινική πα ρουσία του όγκου είναι όμοια με εκείνη του μακροαδενώματος και η διάγνωση της κακοήθειας στηρίζεται στην παρουσία μεταστάσεων. Στις περιπτώσεις αυτές, εφαρμόζεται μικτή θεραπεία με χειρουργική εκτομή του όγκου και συμπληρωματική ακτινοχημειοθεραπεία (1, 1316). Συνεπώς, απαιτείται στενή παρακολούθηση των πασχόντων με συχνό κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο (10-12).

ABSTRACT Aidonopoulos Tasos. Prolactinomas: Symptomatology and Treatment. Galenus 2012; 54: 17-23. Prolactinomas are benign tumors of pituitary gland. They are discriminated as microadenomas and macroadenomas. In prolactinomas there is a direct correlation between the size of tumor and the level of the serum prolactine. Measurement of serum prolactine by specific and sensitive radioimmunoassay is widely available; and normal levels is 0 to 23ng/ml. Hyperprolactine mia is coexisting to prolactinoma and can express with menstrual and ovulatory disturbances (short luteal phase, oligovulation,oligoamenorrhea) and in some of the affected women with hirsutism; in addition, most women

Γαληνός 54, 1-2

with hyperprolactinemia and prolactinoma have decreased lipido and orgasmic dysfunction. Conservative treatment of hyperprοlactinemia is by bromocryptine, the dopamine agonist approved for clinical use, while prolactinomas need surgical treatment and selective transsphenoidal hypophysectomy is wi dely available; in experienced anesthetic and neurosurgical hands, this operation carries low mortality and morbidity. Radiotherapy can be used as primary treatment or as an alternative to surgery.

10.

11.

Key words: Pituitary adenoma, Hyperprolactinaemia, Transsphenoidal hypophysectomy. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. 2

3. 4.

Kars M, Dekkers OM, Pereira AM, et al. Update in prolactinomas. Neth J Med 2010, 68: 104-12. Χαρσούλης Φ. Αδενώματα της Υπόφυσης-Προλακτίνωμα. Στο: Κλινική Ενδοκρινολογία, University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1998: 110-6. Αηδονόπουλος Α.Π. Γαλακτόρροια Χειρουργικά Χρονικά 2010, 15: 170-3. Ross RJM, McEniery JM, Grossman A, et al. Massive prolactinoma with galactorhea in a prepubertal boy.Postgraduate Medical Journal 1989; 65: 403-6. Κούτρας ΔΑ. Υποφυσιακοί όγκοι-Προλακτινώματα. Στο: Εισαγωγή στην Ενδοκρινολογία, Επιστημονικαί Εκδόσεις Γρηγόριος Κ. Παρισιάνος. Αθήναι 1983: 46-8. Calao A, Di Sarno A, Landi ML, et al. Lomg-term and low-dose treatment with cabergoline induce macroprolactinoma shrinkage. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3574-9. Valassi E, Klibanski A, Beverlly MK. Potential

12.

13.

14.

15.

16.

car diac valve effects of dopamine agonists in hy perprplactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1025-33. Baker FG, Klibanski A, Swearinngen B. Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the United States, 1996-2000: mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4709-19. Mann WA. Treatment for prolactinomas and hyperprolactinaemia: a lifetime approach. Eur J Clin Invest 2011; 41: 334-42. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. New Engl J Med 2007; 357: 1821-8. Aron DC, Howlett TA. Pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 205-21. Αηδονόπουλος ΑΠ. Ινσιντεντάλωμα: Καινού ριος ιατρικός όρος απότοκος της μοντέρνας τεχνολογίας. Χειρουργικά Χρονικά 2001, 6: 9-13. Kaltsas CA, Nomikos P, Kontogeorgos C, et al. Clinical review: Diagnosis and management of pituitary carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3089-99. Ragel BT, Couldwell WT. Pituitary carcinoma: a review of the literature. Neurosurg Focus 2004; 16 (4) : E7. Kars M, Roelfsema F, Romijn JA, et al. Malignant prolactinoma: case report and review of the literature. Eur J Endocrinol 2006; 155: 523-34. Kaltsas CA, Grossman AB. Malignant pituitary tumours. Pituitary 1998; 1: 69-81.

Hμερομηνία υποβολής: 27-2--2012 Ημερομηνία έγκρισης: 27-2-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αηδονόπουλος Tάσος Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Π.Π. Γερμανού 11, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 1ο-2ο, σελ. 24-34, 2012

ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΙΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ: ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ε ΠΑΥΛΙΔΗΣ, Κ ΨΑΡΡΑΣ, Ν ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ, Μ ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ, Μ ΜΠΑΛΤΑΤΖΗΣ, Α ΜΙΧΑ, Θ ΠΑΥΛΙΔΗΣ, Α ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Β΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η διαφυγή από την αναστόμωση παραμένει η πιο σοβαρή επιπλοκή στη χειρουργική του παχέος εντέρου, κυρίως στις χαμηλές πρόσθιες εκτομές, αυξάνοντας τη νοσηρότητα και θνητότητα. Η επείγουσα εγχείρηση σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο διάσπασης. Οι ενοχοποιητικοί παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση της αναστόμωσης περιλαμβάνουν, τόσο την κατάσταση του ασθενή, όσο και τις εγχειρητικές συνθήκες που αφορούν και την τεχνική. Οι αναστομώσεις που εκτελούνται συνήθως με τον συμβατικό τρόπο, είτε χειροποίητες ή με συρραπτικά μηχανήματα, έχουν ισοδύναμα αποτελέσματα. Η χρησιμοποίηση των σύγχρονων συμπιεστικών εργαλείων αποτελεί μια νέα εναλλακτική προσέγγιση. Αυτή περιλαμβάνει το βιοδιασπώμενο αναστομωτικό δακτύλιο, Valtrac BAR (biofragmental anastomotic ring) και AKA-2, τον συμπιεστικό αναστομωτικό αγκτήρα, CAC (compression anastomotic clip) και τον ενδοαυλικό συμπιεστικό αναστομωτικό δακτύλιο, EndoCAR (endoluminal compression anastomotic ring). Η εφαρμογή ενισχυτικού υλικού πάνω στην αναστόμωση αποτελεί μια νέα καινοτόμο προσπάθεια. Φαίνεται, ότι καμιά μέθοδος δεν είναι ιδανική διασφαλίζοντας αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα. Όμως, η ερευνητική προσπάθεια πρέπει να συνεχίζεται, αφού η αποφυγή της αναστομωτικής επιπλοκής θα βελτιώσει το αποτέλεσμα και την ποιότητα ζωής. Λέξεις κλειδιά: Εντερικές αναστομώσεις, Κολεκτομή, Χειρουργική παχέος εντέρου, Συρραπτικά μηχανήματα, Επιπλοκές αναστομώσεων.

Γαληνός 54, 1-2

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η διαφυγή από τις αναστομώσεις που εκτελούνται σε επεμβάσεις του παχέος εντέρου και ιδιαίτερα σε χαμηλές πρόσθιες εκτομές, παραμένει μια από τις πλέον σοβαρές και επικίνδυνες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η αποτυχία της επούλωσης της αναστόμωσης έχει ως συνέπεια την αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας και κατ’ επέ κτα ση του κόστους νοσηλείας του α σθε νή. Τα ποσοστά διαφυγής από τις αναστομώσεις του παχέος εντέρου κυμαίνονται από 1% έως 30%, ενώ αξίζει να σημειωθεί, ότι είναι υψηλότερα σε χαμηλές εκτομές (12% έως 19%) συγκριτικά με τις υπόλοιπες αναστομώσεις του παχέος εντέρου (11%) (1). Μηχανισμοί επούλωσης των αναστο μώσεων του παχέος εντέρου Με τον όρο επούλωση εννοείται το σύνολο των αντιδράσεων που λαμβάνουν χώρα σε κυτταρικό επίπεδο και αποσκοπούν στην αποκατάσταση των τραυματισμένων ιστών με τελικό αποτέλεσμα τη διατήρηση της ακεραιότητας του οργανισμού. Οι βασικές αρχές επούλωσης παραμένουν ίδιες σε όλους τους ιστούς και τα όργανα του σώματος, αλλά υπάρχουν και επιμέρους ι διομορφίες. Η καλύτερη κατανόηση της πολυπλοκότητας και της αλληλεπίδρασης των μηχανισμών του φαινομένου της επούλωσης του εντέρου (λεπτού και παχέος) θα οδηγήσει στη βελτίωση των αναστομωτικών τεχνικών και την

ελαχιστοποίηση των παραγόντων κιν δύνου καθώς και των ποσοστών διαφυγής από τις αναστομώσεις. Οι μηχανισμοί της επούλωσης του εντέρου (λεπτού και παχέος) ενεργοποιούνται μετά από βλάβη αυτών, η οποία μπορεί να οφείλεται σε τραύμα, έλκος, ισχαιμία, καθώς και σε άλλου είδους καταστροφή των ιστών, όπως για παράδειγμα η χειρουργική εκτομή και αναστόμωση. Τα στάδια της επούλωσης του εντέρου είναι κατά κανόνα ίδια με αυτά των υπόλοι πων ιστών. Μεσολαβεί δηλαδή η φλεγμονώδης αντίδραση, ακολουθεί η εναπόθεση του κολλαγόνου και τελικά σχηματίζεται η ώριμη ουλή. Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν και διαφορές που έχουν να κάνουν με την ανατομική και τη φυσιολογία του οργάνου. Έτσι, συζητώ ντας για το παχύ έντερο, πρέπει να λάβουμε υπόψη, ότι αυτό έχει τέσσερις στιβάδες, τη βλεννογόνια, την υποβλεννογόνια, τη μυϊκή και την ορογόνο στιβάδα (2). Κατά τη φλεγμονώδη φάση, η περιοχή του προς επούλωση τραύματος κατακλύζεται από πολυμορφοπύρηνα και μακροφάγα, ενώ απελευθερώνεται από τα μακροφάγα και σειρά κυτταροκινών (TGF-b1, bFGF, EGF, PDGF, IL1b, IL-2, IL-6, TNF-a και IFN-γ). Όλες αυτές οι κυτταροκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες δρουν ταυτόχρονα στα επιθηλιακά κύτταρα, στις λείες μυϊκές ίνες και στα λεμφοκύτταρα ελέγχοντας τον πολλαπλασιασμό τους, ενώ καθορίζουν και τη σύνθεση της ινωδονεκτίνης και του κολλαγόνου. Στη φάση αυτή η διάμεση ουσία,

Ε Παυλίδης και συν

η οποία συμμετέχει ενεργά στη συγκράτηση των χειλέων του τραύματος, αποτελείται κυρίως από ινωδονεκτίνη και κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ. Η ινωδονεκτίνη αρχίζει να παράγεται από τις λείες μυϊκές ίνες ήδη από την πρώτη ημέρα και φτάνει στη μέγιστη συγκέντρωσή της την 5η ημέρα μετά την αναστόμωση, ενώ το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ αρχίζει να παράγεται τη 2η ημέρα και του τύπου Ι την 3η ημέρα. Με τη δράση της κολλαγενάσης γίνεται αποδόμηση του παλιού κολλαγόνου και του κολλαγό νου τύπου ΙΙΙ, το οποίο αντικαθίσταται προοδευτικά από κολλαγόνο τύπου Ι. Εκατέρωθεν της γραμμής αναστόμωσης και σε απόσταση 2- 3 mm από αυτήν, η περιοχή χαρακτηρίζεται ως βιοχημικά ενεργός ζώνη. Στην περιοχή αυτή τις πρώτες μέρες μετά την αναστόμωση λαμ βάνει χώρα έντονη κολλαγονόλυση (2,3). Μετά την τρίτη ημέρα αρχίζει η παραγωγική φάση της επούλωσης. Οι λείες μυϊκές ίνες με τη δράση του TGFβ1 παράγουν μεγάλες ποσότητες κολ λαγόνου, κυρίως τύπου Ι, το οποίο φτάνει στο μέγιστο της τιμής του την 7η ημέρα. Παράλληλα ολοκληρώνεται η αγγειογένεση και η κάλυψη της περιοχής της αναστόμωσης από επιθηλιακά κύτταρα. Η επιθηλιοποίηση έχει ήδη αρχίσει από τη φλεγμονώδη φάση και ολοκληρώνεται κατά την παραγωγική φάση, όταν τα επιθηλιακά κύτταρα μεταναστεύουν και πολλαπλασιάζονται, μέχρις ότου καλύψουν πλήρως την περιοχή της αναστόμωσης. Η μετανάστευση των επιθηλιακών κυττάρων προάγεται από την επαφή τους με την ινωδονεκτί-

νη, το κολλαγόνο τύπου Ι και τη λαμινίνη που βρίσκονται στο χόριο και την υποβλεννογόνια στιβάδα. Ο πολλαπλασιασμός τους εξαρτάται από τη δράση των αυξητικών παραγόντων και των κυτταροκινών που απελευθερώνονται από τα μακροφάγα. Τα επιθηλιακά κύτταρα με τη σειρά τους εκκρίνουν αυξητικούς παράγοντες, οι οποίοι προωθούν περαιτέρω τη διαδικασία της επούλωσης, όπως ακριβώς συμβαίνει και κατά την επούλωση του δέρματος και των λοι πών οργάνων. Εκτός από τους αυξητικούς παράγοντες που προέρχονται από τα μακροφάγα, σημαντικό ρόλο στην ανα γέννηση του επιθηλίου διαδραματί ζουν και τα πεπτίδια που εκκρίνονται από τα καλυκοειδή κύτταρα. Η αυξη μένη εναπόθεση κολλαγόνου στο ση μείο της βλάβης ισχυροποιεί την περιοχή της αναστόμωσης και περίπου μετά από 12-14 ημέρες αυτή έχει αποκτήσει σημαντική ισχύ. Κατά τη φάση της αναμόρφωσης του τραύματος η αναστόμωση έχει καλυφθεί πλήρως από επιθήλιο και μεσοθηλιακά κύτταρα. Στην περιοχή της αναστόμωσης οι ίνες του κολλαγόνου προσανατολίζονται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να αντιμάχονται τις δυνάμεις που έχουν την τάση να διασπάσουν την αναστόμωση (4,5). Διαφυγή από τις αναστομώσεις του παχέος εντέρου Τα ποσοστά διαφυγής από την αναστόμωση κυμαίνονται από 1% έως 30%, αν και ένα ποσοστό από 3% έως 6% προτείνεται ως περισσότερο αποδε-

Γαληνός 54, 1-2

κτό (6). Οι επείγουσες εγχειρήσεις έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο διάσπασης της αναστόμωσης, από ότι οι εκλεκτικές επεμβάσεις. Η διαφυγή του εντερικού περιεχομένου εξέρχεται μέσω του τραύματος, των παροχετεύσεων ή συλλέγεται τοπικά προκαλώντας περιτονίτιδα. Η ενδοκοιλιακή σήψη εκδηλώνεται με άλγος, πυρετό, ταχυκαρδία, κακου χία, κλινικά σημεία περιτονίτιδας, λευκοκυττάρωση και επιβεβαιώνεται απεικονιστικά με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία που αναδεικνύουν πυκνόρευστες συλλογές υγρού με ή χωρίς την χαρακτηριστική παρουσία φυσαλίδων αέρα (2). Οι παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι επηρεάζουν τη λειτουργικότητα και τη βιωσιμότητα μιας αναστόμωσης, θα μπορούσαν να διακριθούν αφενός μεν σε αυτούς που αφορούν την κατάσταση του ασθενή και αφετέρου δε σε αυτούς που αφορούν τους διεγχειρητικούς χειρισμούς (2). Η κατάσταση του ασθενή αφορά την κακή θρέψη, την αναιμία ή υποξαιμία, τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές, την ουραιμία, τα στεροειδή, τα ανοσοκατασταλτικά, την ακτινοθεραπεία, το κάπνισμα, τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και οινοπνευματωδών ποτών, τη λευκοπενία, τα καρδιαγγειακά νοσήματα, καθώς και την εκκολπωματική νόσο του παχέος εντέρου. Οι διεγχειρητικοί παράγοντες που ενοχοποιούνται για αυξημένες πιθα νότητες διάσπασης των αναστομώ σεων είναι οι χαμηλές αναστομώσεις, η παράταση των εγχειρητικών χειρισμών (περισσότερο των δύο ωρών), η απόφρα-

ξη του παχέος εντέρου, η ανεπαρ κής αιμάτωση της αναστόμωσης, η περιεγχειρητική μετάγγιση αίματος, κα θώς και σηπτικές καταστάσεις. Στις χαμηλές αναστομώσεις φαίνεται να ενοχοποιείται τόσο το φύλλο (μεγαλύτερα ποσοστά στους άρρενες ασθενείς), όσο και η παχυσαρκία ή ασθενείς με ASA score ≥ 3. Η προεγχειρητική ακτινοβολία για καρκίνο του ορθού αποτελεί ένα επι πρόσθετο επιβαρυντικό παράγοντα (6). Η διαφυγή από την αναστόμωση του παχέος εντέρου μπορεί να συμβεί από την 3η μέχρι ακόμα και την 45η μετεγχειρητική ημέρα, αλλά κατά κανόνα ο μέσος όρος είναι η 7η μετεγχειρητική ημέρα. Σήμερα αρκετές μελέτες συσχετίζουν την διαφυγή της αναστόμωσης σε καρκινοπαθείς με αυξημένο κίνδυνο τοπικής υποτροπής της νόσου, χωρίς όμως να υπάρχει επαρκής εξήγηση. Υπάρχουν ορισμένα ζητήματα διχογνω μιών και αμφισβήτησης που απασχόλησαν ή απασχολούν ακόμα τους χειρουργούς σχετικά με τη χειρουργική του παχέος εντέρου (2). Οι λαπαροσκοπικές κολεκτομές έχουν παρόμοια ποσοστά διαφυγής με τις ανοικτές εγχειρήσεις, καθώς επίσης και η χειροποίητη τεχνική εκτέλεσης της αναστόμωσης συγκριτικά με τη χρησιμοποίηση συρραπτικού μηχανήματος. Η κεντρική προφυλακτική εγκαρσιοστομία δεν επηρεάζει την πιθανότητα διαφυγής των υψηλού κινδύ νου αναστομώσεων του αριστερού κόλου και κυρίως των χαμηλών, αλλά οπωσδήποτε μετριάζει τα δυσμενή επακόλουθα της διαφυγής. Ο διεγχειρητικός έλεγχος της ακεραιότητας των χα-

Ε Παυλίδης και συν

μηλών ορθοσιγμοειδικών αναστομώσεων προσφέρει και θεωρείται απαραί τητος. Δεν υπάρχουν όμως επαρκή δεδομένα και τεκμηριωμένη κοινή άποψη, αλλά διαφορετικές απόψεις, σχετικά με την επικάλυψη της αναστόμωσης με κυκλοτερή τοποθέτηση του μείζονος επιπλόου, τη χρησιμοποίηση παροχετευτι κών σωλήνων στις χαμηλές αναστο μώ σεις ή τη μηχανική προετοιμασία του εντέρου. Οι βασικές εγχειρητικές αρχές της επαρκούς αιμάτωσης, της χωρίς τάση συμπλησίασης των χειλέων και της μη εκστροφής του βλεννογόνου εξακολουθούν να παραμένουν κεφαλαιώδους σημασίας για την σωστή εκτέλεση μιας αναστόμωσης, με σκοπό την εξασφάλιση της ακεραιότητάς της και την αποτροπή διαφυγής ή πλήρους ρήξης με τα συνακόλουθα δυσάρεστα αποτελέσματα (6). Τεχνικές και είδη αναστομώσεων Οι αναστομώσεις συνήθως επι τυγχάνονται με τη χρήση χειρουργικών ραφών (νεότερα μονόκλωνα απορροφήσιμα ράμματα) ή μεταλλικών αγκτήρων (clips) τιτανίου με ειδικά συρραπτικά μηχανήματα, χωρίς τα οποία δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί επαρκής συμπλησίαση των τραυματικών χειλέων για μια ασφαλή αναστόμωση. Τα τελευταία τριάντα χρόνια η χρήση συρραπτικών μηχανημάτων τυγχάνει ευρείας αποδοχής, αν και η μηχανική ή χειροποίητη δημιουργία μιας αναστόμωσης εξακολουθεί να είναι θέμα προς συζήτηση ανάμεσα στα μέλη της χειρουργικής κοινότητας.

Συρραπτικά μηχανήματα Η χρήση των πρώτων συρραπτικών μηχανημάτων έγινε το 1908 από τους Hultl και Humer, ενώ η ραγδαία εξέλιξή τους τα τελευταία χρόνια τα καθιστά ευρέως χρησιμοποιούμενα και αξιόπιστα. Βέβαια, παρά τα μειωμένα ποσοστά επιπλοκών (διαφυγή, ρήξη), καθώς και της θνητότητας με τη χρήση των συρραπτικών μηχανημάτων, εντούτοις οι πιθανότητες στένωσης της αναστόμωσης είναι μεγαλύτερες, συγκριτικά με τη χρήση ραφών (8% έναντι 2%, αντιστοίχως) (7). Βιβλιογραφικά δε φαίνεται να υπάρχει σαφής υπεροχή της χρήσης συρραπτικών μηχανημάτων έ να ντι των χειροποίητων αναστομώ σε ων. Σε πρόσφατες αναδρομικές μελέτες οι οποίες περιελάμβαναν 1233 ασθε νείς, όπου στους 622 χρησιμοποιήθη καν συρραπτικά μηχανήματα ενώ στους 611 τοποθετήθηκαν ραφές, τα ποσοστά διαφυγής από την αναστόμωση ήταν 13% έναντι 13,4 %, αντιστοίχως (8). Επομένως, η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού, την κλινική κατάσταση του ασθενή, καθώς και τα διαθέσιμα υλικά. Συμπιεστικές αναστομώσεις Η χρήση συμπιεστικών εργαλείων στη δημιουργία αναστομώσεων περιγράφεται για πρώτη φορά από τον Denan το 1826. Η ιδέα στηριζόταν στη συμπίεση του εντερικού τοιχώματος δύο τμημάτων του εντερικού σωλήνα μεταξύ τους, όπου η επακόλουθη νέκρωση θα

Γαληνός 54, 1-2

οδηγούσε στη διαδικασία της επούλωσης με τελικό αποτέλεσμα το σχηματισμό αναστόμωσης. Το 1892 ο Murphy δημιούργησε έναν αναστομωτήρα στηριζόμενο σε αυτή τη λογική (Murphy's button) (9), ο οποίος, παρά την πολυετή του χρήση, έτυχε έντονης κριτικής και αμφισβήτησης, κυρίως λόγω της παραμονής των μεταλλικών δακτυλίων στο τοίχωμα του εντέρου για μεγάλο χρονικό διάστημα, αποτελώντας ξένα σώματα, με τους γνωστούς κινδύνους που αυτό εγκυμονεί. Σύγχρονοι αναστομωτήρες που στηρίζουν τη λειτουργία τους πάνω στα πρόδρομα αυτά εργαλεία είναι το Valtrac BAR (biofragmental anastomotic ring) το οποίο πρωτοπαρουσιάστηκε το 1985 από τον Hardy και τους συνεργάτες του (10) και το AKA-2 που χρησιμοποιήθηκε από τον Kanshin το 1984 (11). i. Valtrac BAR Το Valtrac BAR αποτελείται από δύο τμήματα (δακτυλίους), τα οποία περιέχουν πολυγλυκονικό οξύ (87,5%) και θειικό βάριο (12,5%), ενώ το εύρος του ποικίλει (25, 28, 31, 34 mm). Η λειτουργία του στηρίζεται στην τοποθέτηση των δακτυλίων επί των εκταμένων άκρων του εντέρου και εν συνεχεία στη συμπλησίασή τους. Ραφές περίπαρσης τοποθετούνται για την ασφαλέστερη εφαρμογή των δακτυλίων, οι οποίοι την 3η μετεγχειρητική εβδομάδα αποβάλλονται με τα κόπρανα του ασθενή. Με τη χρήση του BAR επιτυγχάνεται η δημιουργία εντερικών αναστομώσεων χωρίς

τη χρήση ραμμάτων. Ο αναστομωτήρας BAR έχει χρησιμοποιηθεί και σε άλλες αναστομώσεις, τόσο του ανώτερου, όσο και του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα (12). Πειραματικά μοντέλα επί χοίρων, ανέδειξαν υψηλότερες τιμές πίεσης διάσπασης της αναστόμωσης, άμεσα μετεγχειρητικά, με τη χρήση του BAR, συγκριτικά με τις χειροποίητες αναστομώσεις, όσο και με αυτές με τη χρήση συρραπτικών μηχανημάτων, οι οποίες όμως εξισώθηκαν κατά τη 7 η και 16 η μετεγχειρητική ημέρα. Οι συγγραφείς ανέφεραν, ότι με τη χρήση των δακτυλίων BAR, η δημιουργία της αναστό μωσης ήταν ταχύτερη και ευκολότερη, ενώ και ο μικροσκοπικός έλεγχος της αναστόμωσης ανέδειξε το μικρότερο ποσοστό ιστικής νέκρωσης, συγκριτικά με τις άλλες δύο τεχνικές (13). Το 1987 ανακοινώθηκαν από τον Hardy και τους συνεργάτες του τα πρώτα κλινικά αποτελέσματα επί 27 ασθενών, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εκτομή τμήματος παχέος εντέρου και αναστόμωση με τη χρήση των δακτυλίων BAR (14). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα δεν παρουσιάστηκαν διεγχειρητικές δυσκολίες, καθώς και μετεγχειρητικές επιπλοκές. Το 1990 η χρήση των δακτυλίων BAR έγινε ευρέως αποδεκτή από τη χειρουργική κοινότητα με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τα όποια διεγχειρητικά προβλήματα που παρουσιάστηκαν, όπως η αδυναμία τοποθέτησης ραφής περίπαρσης, ο λάθος προσδιορισμός της διαμέτρου του εντερικού αυλού και της επιλογής του μεγέθους του δακτυλίου, καθώς και ο εκτεταμένος τραυματισμός του εντερι-

Ε Παυλίδης και συν

κού βλεννογόνου αποδόθηκαν στη χαμηλή καμπύλη εκμάθησης (15-17).

iii. Συμπιεστικός αναστομωτι κός αγ κτήρας (Compression anastomotic clip, CAC)

ii. AKA- 2 To 1984 o Kanshin και οι συνεργάτες του δημιούργησαν τον αναστομωτήρα AKA-2, ο οποίος αποτελείται από δύο δακτυλίους, έναν περιφερικό και έναν κεντρικό (11). Η λειτουργία του προσομοιάζει με αυτή των κυκλικών αναστομωτήρων, όσον αφορά την εκτομή του εντέρου και την τοποθέτηση των δακτυλίων. Οι δακτύλιοι, καθώς και τα συμπιεσθέντα άκρα του εντερικού τοιχώματος, διαχωρίζονται από την υπόλοιπη αναστόμωση και αποβάλλονται με τα κόπρανα κατά την 6 η μετεγχειρητική ημέρα. Το πλεονέκτημα της χρήσης του AKA-2 είναι η δημιουργία ενός αυλού επαρκούς διαμέτρου για τη δίοδο του εντερικού περιεχομένου. Οι κυριότερες βιβλιογραφικές αναφορές από τη χρήση του AKA-2 προέρχονται από τη Γερμανία και τη Ρωσία. Σύμφωνα με μια από αυτές σε 442 ασθενείς, οι οποίοι υποβλή θηκαν σε κολεκτομή λόγω κακοή θειας, το 5.4 % εμφάνισε μετεγχειρητικές επιπλοκές, με 11 ασθενείς (ποσοστό 2.5 %) να παρουσιάζουν διαφυγή από την αναστόμωση, ποσοστό χαμηλό, σε σύγκριση με άλλες τεχνικές αναστόμωσης (14,18,19). Οι 14 από τους 442 ασθενείς κατέληξαν (θνητότητα 3.2 %), εκ των οποίων οι 3 ασθενείς εξαιτίας διαφυγής από την αναστόμωση (ποσοστό 0.7 %).

Αποτελείται από μεταλλικό θερμοευαίσθητο υλικό, το οποίο σε χαμηλές θερμοκρασίες (0 οC) γίνεται εύκαμπτο, ενώ το σχήμα του σταθεροποιείται σε θερμοκρασίες δωματίου. Χρησιμο ποι ή θηκε κυρίως σε αγγειακές προθέ σεις, ενδομυελικές αποκαταστάσεις καταγμάτων, καθώς και σε οδοντιατρικές πράξεις. Η συσκευή αποτελείται από ένα διπλό δακτύλιο, ο οποίος σε χαμηλές θερμοκρασίες (0 οC) έχει διάμετρο 30mm και μέγιστη γωνία ανοίγματος 30ο. Σε θερμοκρασίες ανθρωπίνου σώματος οι δακτύλιοι λαμβάνουν συμπαγές σχήμα συγκρατώντας τον παρεμβαλλόμενο εντερικό ιστό και ασκώντας σε αυτόν δύναμη σταθερής πίεσης. Η πίεση που ασκείται στο εντερικό τοίχωμα προκαλεί ισχαιμία, η οποία σηματοδοτεί την έναρξη της επούλωσης και τη δημιουργία της αναστόμωσης. Τα αποτελέσματα της χρήσης του CAC περιγρά φονται σε τυχαιοποιημένη μελέτη σε αναστομώσεις λεπτού εντέρου πλησίον της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Από τους 66 ασθενείς στους 33 χρησιμοποιήθηκε το CAC (ομάδα μελέτης), ενώ στους υπόλοιπους 33, οι οποίοι ήταν η ομάδα ελέγχου, η αναστόμωση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση συρραπτικού μηχανήματος. Η εντερεκτομή και στις δύο ομάδες εκτελέσθηκε σε ασθενείς με καρκίνο στομάχου και οι αναστομώσεις αφορούσαν Roux-en-Y αναστόμωση, γαστρονηστιδική αναστόμωση κατά Bil-

Γαληνός 54, 1-2

lroth II και τελικοτελικές αναστομώσεις λεπτού εντέρου. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών διήρκεσε έξι μήνες, διάστημα στο οποίο δεν παρα τηρήθηκαν επιπλοκές όπως αιμορραγία, διαφυγή, ρήξη ή στένωση της αναστόμωσης (20). iv. Ενδοαυλικός συμπιεστικός αναστομωτικός δακτύλιος (Endoluminal compression anastomotic ring, EndoCAR) Το EndoCAR αποτελείται από δυο ξεχωριστούς συνθετικούς δακτυλίους, οι οποίοι τοποθετούνται σε ένα εργαλείο όμοιο με κυκλικό αναστομωτήρα. Η μια άκρη τοποθετείται στο άκρο του κεντρικού κολοβώματος του εντέρου και η άλλη δια του ορθού. Η συσκευή ασφαλίζεται και οι δακτύλιοι κλειδώνουν ασκώντας δύναμη σταθερής πίεσης στον παρεμβαλλόμενο εντερικό ιστό. Οι δακτύλιοι, καθώς παραμένουν εντός του αυλού του εντέρου, μέσω της πίεσης που ασκούν, προκαλούν παροδική ισχαιμία και νέκρωση, η οποία σηματοδοτεί την έναρξη του μηχανισμού της επούλωσης. Οι δακτύλιοι, καθώς αποπίπτουν εντός του εντερικού αυλού, αποβάλλονται μετά από 7-10 ημέρες. Βι βλιογραφικά, αναφέρονται πειραματι κές μελέτες σε χοίρους (21), καθώς και νεώτερες κλινικές μελέτες από το Ισραήλ, τη Σουηδία και το Βέλγιο. Οι τελευταίες ξεκίνησαν το 2007 και αφορού σαν ομάδα 40 ασθενών που χρειάσθηκε να υποβληθούν σε κολεκτομή, είτε λόγω κακοήθειας, είτε λόγω φλεγμονώ δους νόσου (22). Σε όλες τις περιπτώ-

σεις οι αναστομώσεις εκτελούνταν στα 10-15 cm από τον δακτύλιο. Τα πρώτα αποτελέσματα αυτής της κλινικής μελέτης είναι ενθαρρυντικά, καθώς στην πρώτη ομάδα 10 ασθενών δεν υπήρξε διαφυγή ή ρήξη από την αναστόμωση. Παρόλα αυτά, υπάρχουν ακόμα προ βληματισμοί σε ότι αφορά τις χαμηλές αναστομώσεις, καθώς η παρουσία του δακτυλίου άνωθεν του πυελικού εδά φους, μπορεί να προκαλέσει επίμονη και συνεχή έπιξη προς αφόδευση, ενώ και ο κίνδυνος διαφυγής από την αναστόμωση είναι αυξημένος (21,22). Χρήση ενισχυτικών υλικών επί των αναστομώσεων Παρά την πληθώρα συρραπτικών μηχανημάτων για τη δημιουργία των εντερικών αναστομώσεων, εντούτοις οι επιπλοκές από τη χρήση τους εξακολουθούν να υφίστανται. Η αδυναμία χρήσης του συρραπτικού μηχανήματος ή η μη σωστή εφαρμογή του, μπορεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως η διαφυγή από την αναστόμωση και η αιμορραγία. Οι επιπλοκές αυτές σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Βιβλιογραφικά παρατηρείται μια νέα τάση χρήσης ενισχυτικών υλικών στις αναστομώσεις, παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιού νται στις αναστομώσεις του ανωτέρου πεπτικού συστήματος και δεν είχαν τύχει ευρείας εφαρμογής στις αναστομώσεις του παχέος εντέρου (23). Τα ενισχυτικά υλικά μπορούν, είτε να βρίσκονται επί του συρραπτικού μηχανήματος,

Ε Παυλίδης και συν

είτε να τοποθετούνται σε δεύτερο χρόνο επί της αναστόμωσης. Διακρίνονται σε μη απορροφήσιμα, ημιαπορροφήσιμα και απορροφήσιμα. Το κριτήριο της επιλογής του υλικού εξαρτάται από το χειρουργό, αν και τα απορροφήσιμα υλικά υπερτερούν έναντι των άλλων. Τα αποτελέσματα της χρήσης ενισχυτικών υλικών επί των αναστομώσεων του παχέος εντέρου ανακοινώθηκαν σε μια μικρής έκτασης κλινική μελέτη, όπου χρησιμοποιήθηκαν με την τοποθέτησή τους επί ενός ευθέος κοπτοράπτη. Τα αποτελέσματα δεν ανέφεραν αιμορραγία από τη γραμμή της αναστόμωσης (24). Τα μη απορροφήσιμα υλικά κατασκευάζονται από πολυτετραφλουοροαιθυλένιο (PTFE), ενώ για τα ημιαπορροφήσιμα χρησιμοποιούνται βόεια ή χοίρεια υλικά. Τέλος, για τα απορροφήσιμα ενισχυτικά υλικά χρησιμοποιείται πολυγλυκονικό οξύ ή κυτταρίνη, υλικά τα οποία δεν προκαλούν μετεγχειρητικές επιπλοκές (αντίδραση του οργανισμού) και ως εκ τούτου θεωρούνται ασφαλέστερα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Παρόλο που αρκετές σύγχρονες τεχνικές, πέρα από τις κλασσικές, έχουν χρησιμοποιηθεί στη δημιουργία των αναστομώσεων του παχέος εντέρου, εντούτοις δεν έχουν τύχει ευρείας αποδοχής από τη χειρουργική κοινότητα. Ο συνδυασμός των κλασσικών τεχνικών (χειροποίητες αναστομώσεις, χρήση συρ ρα πτικών μηχανημάτων), σε συνδυα σμό με νεότερες τεχνικές, οι οποίες βρίσκονται σε πειραματικά στάδια (χρήση

διπολικής διαθερμίας, ράμματα επικαλυμμένα με δοξυκυκλίνη, αρχέγονα μεσεγχυμματικά κύτταρα), ίσως αποδει χθεί επαρκής για τη μείωση των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλο κών. Η αποφυγή επιπλοκών από τη λειτουργία της αναστόμωσης, όπως στέ νωση, διαφυγή ή ρήξη, θα μειώσει σημαντικά τα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας, ενώ θα βελτιώσει και την ποιότητα ζωής του ασθενή.

ABSTRACT Pavlidis ET, Psarras K, Symeonidis N, Lalountas M, Baltatzis M, Micha A, Pavlidis TE, Sakantamis AK. Colonic anastomosis: modern techniques and complications. Galenus 2012; 54: 2434. Anastomotic leakage remains the most serious complication in colon surgery, mainly in low anterior resections, which may cause sepsis and thus increase the morbidity and mortality. Emergency operations are related to a greater risk for dehiscence. Predisposing factors influencing the anastomotic healing include patient's status, intra-operative conditions, technique etc. Usually anastomoses are constructed by the conventional way, that is either handsewn or by staplers. However, the use of modern compressing devices, such as Valtrac BAR (biofragmental anastomotic ring), AKA-2, CAC (compression anastomotic clip), EndoCAR (endolu-

Γαληνός 54, 1-2

minal compression anastomotic ring) provides a new alternative approach. Furthermore, the application of reinforcement materials on anastomotic surface is another innovative effort. It seems that no method is ideal to en sure certain benefits. Research efforts should be continued, since avoidance of anastomotic complications will improve operative outcome and quality of life. Key words: Intestinal anastomoses, Colectomy, Colon operations, Stapler devices, Anastomotic complications.

10.

11.

12.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

4. 5.

Fielding LP, Stuart-Brown S, Blesovsky L, Kearny G. Anastomotic integrity after operations for large bowel cancer Br Med J 1980; 281: 411-414. Παυλίδης Ε. Η επίδραση της μπεβασιζουμάμπης στην επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου σε επίμυες. Διδακτορική διατριβή, Θεσσαλονίκη 2011. Podolsky DK. Healing the epithelium: solving the problem from two sides. J Gastroenterol 1997; 32: 122-126. Murphy MS. Growth factors and the gastrointestinal tract. Nutrition 1998; 14: 771-774. Thornton FJ, Barbul A. Healing in the gastrointestinal tract. Surg Clin North Am 1997; 77: 549573. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis and treatment. Am Coll Surg 2009; 208: 269-278. Mortensen NJ, Ashraf S. Chapter 29, Intestinal anastomosis in section 5, Gastrointestinal tract

13. 14.

15.

and abdomen 2008, Decker Publishing. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane database system Rev 2001: CD003144. Murphy JB. Cholecysto-intestinal, gastro-in testinal, entero-intestinal anastomosis and ap proximation without sutures. Med Record 1892; 42: 665-676. Hardy TG Jr, Pace WG, Maney JW, Katz AR, Kaganov AL. A biofragmental ring for sutureless bowel anastomosis. An experimental study. Dis Colon Rectum 1985; 28: 484-490. Kanshin NN, Lytkin MI, Knysh VI, Klur Vlu, Khamidov AI. First experience with application of compression anastomosis with the apparatus AKA-2 in operations of the large intestine. Vestn Khir Im I I Grek 1984; 132: 52-57. Choi HJ, Kim HH, Jung GJ, Kim SS. Intestinal anastomosis by use of the biofragmentable a nas tomotic ring: is it safe and efficacious in emergency operations as well. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1281-1286. Aggarwal R, Darzi A. Compression anastomoses revisited. J Am Coll Surg 2005; 201: 965- 971. Hardy TG Jr, Aguilar PS, Stewart WR, Katz AR, Maney JW, Costanzo JT, Pace WG. Initial clinical experience with a biofragmentable ring for sutureless bowel anastomosis. Dis Colon Rectum 1987; 30: 55-61. Thiede A, Geiger D, Dietz UA, Debus ES, Engemann R, Lexer GC, Lunstedt B, Mokros W. Overview on compression anastomoses: biofragmentable anastomosis ring multicenter prospective trial of 1666 anastomoses. World J Surg

1998; 22: 78- 86; discussion 87. 16. Di Castro A, Biancari F, Brocato R, Adami EA, Truosolo B, Massi G. Intestinal anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring. Am J Surg 1998; 176: 472-474. 17. Ghitulescu GA, Morin N, Jetty P, Belliveau P. Revisiting the biofragmentable anastomotic

18.

19.

20.

21.

22.

Ε Παυλίδης και συν

ring: is it safe in colonic surgery. Can J Surg 2003; 46: 92-98. Galizia G, Lieto E, Castellano P, Pelosio L, Imperatore V, Canfora F, Pignatelli C. Comparisson between the biofragmentable anastomosis ring and stapled anastomoses in the extraperitoneal rectum: a prospective randomized study. Int J Colorectal Dis 1999; 14: 286-290. Detry RJ, Kartheuser A, Delriviere L, Saba J, Kers tens PJ. Use of circular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomoses: experience of one surgical team. Surgery 1995; 117: 140-145. Liu PC, Jiang ZW, Zhu XL, Wang ZM, Diao YQ, Li N, Li JS. Compression anastomosis clip for gastrointestinal anastomosis. World J Gastroenterol 2008; 14: 4938-4942. Kopelman D, Lelcuk S, Sayfan J, Matter I, Willenz EP, Zaidenstein L, Hatoum OA, Kimmel B, Szold A. End-to-end compression anastomosis of the rectum: a pig model. World J Surg 2007; 31: 532-537. D’ Hoore A, Hompes D, Folkesson J, Penninckx F, Pahlman L. Circular 'superelastic' compression anastomosis: from the animal lab to clinical practice. Minim Invasive Ther Allied Technol

2008; 17: 172-175. 23. Cheragwandi A, Nieuwenhuis DH, Gagner M, Consten EC. An update of available innovative line reinforcement materials in colorectal surgery. Surg Technol Int 2008; 17: 131-137. 24. Franklin ME Jr, Ramila GP, Trevilo JM, Gonzalel JJ, Russek K, Glass JL, Kim G. The use of bioabsorbable staple line reinforcement for circular stapler (BSG "Seamguard") in colorectal surgery: initial experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 411-415.

Hμερομηνία υποβολής: 28-11-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 13-12-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Σακαντάμης ΑΘ. Κ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Κωνσταντινουπόλεως 49 Τ.Κ. 546 42 – Θεσσαλονίκη e-mail: asakadam@med.auth.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 1ο-2ο, σελ. 35-42, 2012

ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Ι ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ, ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ, Γ ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ Α΄ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ανάπτυξη ουλών στο νεφρικό φλοιό αποτελεί σήμερα μια από τις σημαντικότερες παραμέτρους της πρόγνωσης των παιδιών που πάσχουν από κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Αρκεί να τονισθεί ότι πρόκειται για οντότητα που μπορεί να εξελιχθεί ανεξάρτητα από την επιλεγείσα θεραπευτική τακτική αλλά και την υποχώρηση της παλινδρόμησης. Για την απόδοση αυτής της οντότητας χρησιμοποιούνται διάφοροι όροι με συνηθέστερο τον όρο ενδονεφρική παλινδρόμηση. Με την παρούσα εργασία φιλοδοξούμε να συμβάλουμε στην απλούστευση της χρησιμοποιηθείσας ορολογίας αλλά και στην αποσαφήνιση τόσο της αιτιολογίας όσο της παθοφυσιολογίας της ενδονεφρικής παλινδρόμησης. Λέξεις κλειδιά: ενδονεφρική παλινδρόμηση, χρόνια ατροφική πυελονεφρίτιδα, ουλή, νεφρική θηλή, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Σήμερα με την διενέργεια του προγεννητικού ελέγχου, οι περισσότερες περιπτώσεις των παιδιών με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ανιχνεύο νται ουσιαστικά πριν την εκδήλωση της κλασσικής συμπτωματολογίας (1,2): α) με τη διερεύνηση της παραμένουσας συγγενούς υδρονέφρωσης, μετά τη

γέννηση του παιδιού και β) στα πλαίσια προσυμπτωματικής και προληπτικής εξέτασης. Κατά την αρχική διαγνωστική αξιολόγηση παιδιών με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ανευρίσκονται ουλές στο νεφρικό φλοιό και ιδιαίτερα στους πόλους στο 30-50% των περιπτώσεων

Ι Πατουλιάς και συν

(3). Δεν είναι εύκολο να διακριθεί η συγγενής νεφρική δυσπλασία από την ε πίκτητη βλάβη του νεφρικού φλοιού (ανάπτυξη ουλών) καθώς και οι 2 οντότητες μπορεί να συνυπάρχουν στα πλαίσια της παλινδρόμησης. Η ανάπτυξη ου λών συνέπεια της κυστεοουρητηρι κής παλινδρόμησης μπορεί να ανευρεθεί από την ενδομήτρια περίοδο της ζωής (fetal reflux nephropathy) (4). Πρόκειται για οντότητα που ανιχνεύεται τα τελευταία έτη λόγω της βελτίωσης της διαγνωστικής ευαισθησίας του προγεννητικού υπερηχογραφήματος. Η συγγενής νεφρική δυσπλασία ερμηνεύεται: α) με την θεωρία Stephens (5). Με βάση αυτή τη θεώρηση εφόσον υπάρχει έκτοπη εκβολή ενός ουρητήρα αυτό συνεπάγεται ανάλογης έκτασης δυσπλασία της σύστοιχης νεφρικής μονάδας, λόγω μη φυσιολογικής δια φοροποίησης του μετανεφρικού βλαστήματος και β) λόγω της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης κατά την εμβρυική ζωή, αναπτύσσεται αυξημένη ενδοαυλική πίεση στην αποχετευτική οδό, με συνέπεια την βλαπτική επίπτωση στον αναπτυσσόμενο νεφρό. Ουσιαστικά αναπτύσσεται «λειτουργική» από φραξη της αποχετευτικής οδού με συνέπεια τη δυσμενή επίπτωση στη διαφοροποίηση του μετάνεφρου (6,7,8). Κατά τις τελευταίες 10ετίες παρατηρείται μείωση των περιπτώσεων ενδονεφρικής παλινδρόμησης και των επιπτώσεών της (2,3). Αυτό οφείλεται:

α) στην προγεννητική διάγνωση της συγγενούς υδρονέφρωσης άρα στην έγκαιρη διάγνωση της υποκείμενης νόσου, εφόσον παραμένει μετά τη γέννηση, καθώς στο 30% των περιπτώσεων οφείλεται σε κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση - πριν αναπτυχθούν επιπλοκές. β) στην έγκαιρη αντιμετώπιση μιας εμπύρετης λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος με την ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή αγωγή και γ) στην αποτελεσματικότερη θεραπευτική τακτική αντιμετώπισης της παλινδρόμησης είτε συντηρητικά είτε εγχειρητικά. Για την απόδοση της ύπαρξης ουλών στο νεφρικό φλοιό στα παιδιά που πάσχουν από κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, έχουν χρησιμοποιηθεί οι επιστημονικοί όροι ενδονεφρική παλινδρόμηση (intrarenal reflux), πυελονεφρική ή νεφρική ουλή (renal scaring) και χρόνια ατροφική πυελονεφρίτιδα (chronic atrophic pyelonephritis) (9). Eφόσον η ανάπτυξη ουλών οφείλεται σε λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος σε αιτιολογικό υπόστρωμα κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, είναι δόκιμο να χρησιμοποιούνται οι όροι πυελονεφριτική ουλή ή χρόνια ατροφική πυελονεφρίτιδα (2,9). Όταν η ανάπτυξη ουλών στο νεφρικό φλοιό οφείλεται σε αποφρακτική ουροπάθεια με επακόλουθο την αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης της αποχετευτικής οδού, όπως σε ανατομική απόφραξη, σε ουρολιθίαση ή σε λειτουργική απόφραξη που παρατηρείται στη νευρο-

Γαληνός 54, 1-2

γενή κύστη - πρόκληση λειτουργικού τύπου δυσχέρειας στην αποχέτευση των ούρων, τότε οι δύο προαναφερθέντες όροι δεν είναι δόκιμοι (2,7,10,11). Από αιτιολογική σκοπιά η ανά πτυξη ουλών στο φλοιό των νεφρών έχει συσχετισθεί: α) με τη μορφή της νεφρικής θηλής (3): Φυσιολογικά η νεφρική θηλή έχει κωνικό σχήμα. Τα στόμια των αθροιστικών σωληναρίων που εκβάλουν στην επιφάνεια αυτών των κωνικών θηλών έχουν πλάγια κατεύθυνση ώστε τα τοιχώματά τους να συμπίπτουν, με την άσκηση της αυξημένης ενδοκαλυκικής πίεσης, εμποδίζοντας έτσι την ενδονεφρική παλινδρόμηση. Αντίθετα εάν η νεφρική θηλή έχει επίπεδο σχήμα ευνοείται η ενδονεφρική παλινδρόμηση. Σε αυ τή την νεφρική θηλή τα ουροφόρα σωληνάρια εκβάλουν κάθετα, «επιτρέποντας» ή καλύτερα μη αποτρέπο ντας την ενδονεφρική παλινδρόμηση. Αντίθετα εάν η νεφρική θηλή έχει επίπεδο σχήμα ευνοείται η ενδο νε φρική παλινδρόμηση. Σε αυτήν την νεφρική θηλή τα ουροφόρα σωληνάρια εκβάλουν κάθετα, «επιτρέποντας» ή καλύτερα μη αποτρέποντας την ενδονεφρική παλινδρόμηση ακόμη και με χαμηλή ενδοκαλυκική πίεση. Οι επίπεδες νεφρικές θηλές παρατηρούνται συχνότερα στους πόλους, λόγω της σύντηξης των νεφρικών λοβών κατά την εμβρυογένεση. Αυτή η παρατήρηση εξηγεί το γεγονός της ύπαρξης των ουλών στους πόλους παρά στη μεσότητα των νεφρών.

β) την ουρολοίμωξη (2,3,6). Όσον αφο ρά το παθογενετικό μηχανισμό αξίζει να αναφερθούν οι εξής πα ράμετροι: Στην περίπτωση της λοίμωξης παίζει ρόλο το είδος του μικροοργανισμού: οι μικροοργανισμοί που έχουν την ικανότητα να προσκολλώνται στο ουροθήλιο με τα ινίδια που διαθέτουν, δρουν βλαπτικά για περισσότερο χρόνο καθώς εκριζώνονται δύσκολα. Εάν η ουρολοίμωξη αντιμετωπισθεί έγκαιρα, μειώνεται η βλαπτική επίπτωση της αναπτυσσόμενης φλεγμονής. Κατά την ενδονεφρική παλινδρόμηση προκαλείται ισχαιμική αλ λοίωση συνέπεια της αγγειοσύ σπασης - απόφραξης του προσαγωγού αρτηριδίου του νεφρικού σπειράματος. Κατά την ενδονε φρική παλινδρόμηση δρα βλαπτικά στο διάμεσο χώρο η πρωτεΐνη Tamm-Horsfall. Σε κορίτσια με παλινδρόμηση και ασυμπτωματική βακτηριουρία, υπάρχει μικρή πιθανότητα να αναπτυχθούν μελλοντικά ουλές. Επισημαίνεται δε ότι αυτή η πιθανότητα δεν διαφοροποιείται από το εάν ελάμβανε η μικρή ασθενής χημειοπροφύλαξη - συνέχεια ή κατά διαστήματα - ή όχι. Υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στη πιθανότητα ανάπτυξης ουλής και στο βαθμό της παλινδρόμησης: μετά από εμπύρετη λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος σε παι-

Ι Πατουλιάς και συν

δί μικρότερο των 5 ετών και μονό πλευρη παλινδρόμηση –Ι ου ΙΙου βαθμού–, υπάρχει 10% πιθανότητα ανάπτυξης ουλής στον πάσχοντα ή ακόμη και στον ετερόπλευρο υγιή νεφρό. Αντίθετα εφόσον ο βαθμός της παλινδρόμησης είναι μεγαλύτερος του ΙΙΙ ου βα θμού, τότε η πιθανότητα ανάπτυξης ουλής τριπλασιάζεται. γ) την ανάπτυξη αυξημένης ενδοαυλικής πίεσης στην αποχετευτική μοίρα του ουροποιητικού συστήματος (9). Όπως είναι φανερό –επί κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης– η αυξημένη ενδοκυστική πίεση μεταφέρεται στο επίπεδο των νεφρικών θηλών. Η απαιτούμενη ενδοκαλυκική πίεση για την πρόκληση της ενδονεφρικής παλινδρόμησης είναι τα 2 mm στήλης Hg στη νεογνική ηλικία. Στο 1ο έτος της ζωής αυξάνει σταδιακά μέχρι τα 25 mm στήλης Hg και στα 2 έτη τα 30 mm στήλης Hg. Έτσι εξηγείται το γεγονός της σταδιακής μείωσης της πιθανότητας για πρό κληση ουλών στο νεφρικό φλοιό με την ανάπτυξη του παιδιού. Εφόσον η ενδοκαλυκική πίεση υπερβαίνει τα 35 mm στήλης Hg, τότε μπορεί να αναπτυχθεί ενδονεφρική παλινδρό μηση ακόμη και σε κωνικές νεφρικές θηλές. Η ενδονεφρική παλινδρόμηση μπορεί να αναπτυχθεί συνέπεια της αυξημένης ενδοκαλυκικής πίε σης, χωρίς την παρουσία λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (6,9,12). Οι επιπτώσεις της κυστεοουρη -

τηρικής παλινδρόμησης στην μελλοντική νεφρική λειτουργία απορρέουν από την περιορισμένη δυνατότητα του νε φρού πάσχοντα να αναπτυχθεί (failure of renal growth) λόγω: α) της ύπαρξης ουλών στο νεφρικό φλοιό, β) της επιδείνωσης αυτών των ουλών ή γ) της δημιουργίας νέων ουλών (εξέλιξη της ενδονεφρικής παλινδρόμησης). Με βάση τα ευρήματα του στατικού νεφρογράμματος (DMSA) έχει προταθεί ένα σύστημα ταξινόμησης της ενδονεφρικής παλινδρόμησης (reflux nephropathy score) με τη χρήση μιας 5βάθμιας κλίμακας από 0-4 (13): 0 = φυσιολογικά ευρήματα 1 = παρουσία ουλής ή ουλών σε μια περιοχή του ενός νεφρού (άνω πόλος ή κάτω πόλος ή σπανιότερα μεσότητα νεφρού) 2 = παρουσία ουλών σε 2 από τις παραπάνω περιοχές 3 = παρουσία ουλών σε 3 από τις παραπάνω περιοχές 4 = γενικευμένη λέπτυνση του φλοιού και στους 2 νεφρούς. Γενικά αναμένεται να αναπτυ χθεί φυσιολογικά ένας νεφρός που δεν έχει ουλές και δεν αναπτύσσονται επεισόδια πυελονεφρίτιδας, ανεξάρτητα από το βαθμό αλλά και τη χρονική διάρκεια της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Η σοβαρότερη επιπλοκή της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης είναι η ανάπτυξη ουλών στο νεφρικό φλοιό. Το 20% των πασχόντων από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου οφείλεται σε δυσμενή εξέλιξη της χρόνιας

Γαληνός 54, 1-2

ατροφικής πυελονεφρίτιδας (chronic atrophic pyelonephritis) (7). Στο 37% των ενηλίκων με ενδονεφρική παλινδρόμηση σε υπόστρωμα κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης ή όχι, η νεφρική λει τουρ γία επιδεινώνεται, ενώ στο 14% αυτού του πληθυσμού αναπτύσσεται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (8). Η ενδονεφρική παλινδρόμηση αποτελεί έναν από τους σημαντικό τε ρους αιτιολογικούς παράγοντες για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τόσο στην παιδική ηλικία όσο και στην ενήλικο ζωή. Αυτό που αξίζει να αναφερθεί είναι ότι αυτή η δυσμενής εξέλιξη μπορεί να πραγματοποιηθεί και χωρίς την παρουσία ουρολοίμωξης ή ακόμη και αν η ουρολοίμωξη ή η νεφραγγειακή υπέρταση αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά (10). Ουσιαστικά εξαντλούνται οι δυνατότητες της αντιρρόπησης από το ενα πομείναν λειτουργι κό παρέγχυμα τόσο του πάσχοντα όσο και του ετερόπλευρου νεφρού. Στη συνέχεια –με σχετικά βραδύ ρυθμό– αρχίζει να μειώνεται ο ρυθμός της σπειραματικής διήθησης. Στο επίπεδο του παρακλινικού ελέγχου, αυτή η δυσμενής εξέλιξη αντιστοιχεί με αναλογικότητα στο βαθμό της σπειραματοσκλήρυνσης και της πρωτεινουρίας. Ο ρυθμός της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να επιβραδυνθεί περιορίζοντας το προσλαμβανόμενο λεύκωμα και χορηγώντας έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου (ACE inhibitor) (11). Oι περιοχές του φλοιού που χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη των

ουλών ουσιαστικά δεν έχουν λειτουργική συνεισφορά στη διήθηση του αίματος. Βασική παράμετρος για την πρό γνωση της λειτουργικότητας ενός νε φρού με παρουσία ουλών αποτελεί η ανάπτυξη αντιρροπιστικής υπερτροφίας του ετερόπλευρου νεφρού. Εφόσον πρόκειται για αμφοτερόπλευρη νόσο τότε ο ρυθμός της διήθησης του αίματος καθορίζεται από τις νησίδες φυσιολογικού νεφρικού παρεγχύματος που βρίσκονται ανάμεσα στις ουλές. Μια σημαντική προγνωστική παράμετρος - μετά τη διάγνωση της παλινδρόμησης και τη θεραπευτική της αντιμετώπιση είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά - είναι η ανάπτυξη «νέων» ουλών ή η επιδείνωση μιας προυπάρχουσας ουλής. Για αυτό το θέμα πρέπει να τονίσουμε τα εξής: Τα δυσμενή ενδεχόμενα είναι είτε η ανάπτυξη μιας νέας ουλής, είτε η επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας. Η αποτύπωση μιας μόνιμης ουλής στο στατικό νεφρόγραμμα (DMSA), μπορεί να γίνει 8 μήνες μέχρι 2 χρόνια μετά το επεισόδιο της οξείας πυελονεφρίτιδας. Οι περιπτώσεις που διαπιστώθηκε παρουσία νέας ουλής – από τα 4-10 έτη της ζωής αλλά και σε ακόμη μεγαλύτερη ηλικία – αφορούσαν αποκλειστικά παιδιά στα οποία είχε αποδειχθεί με απεικονιστικά μέσα η ύπαρξη ουλών στην αρχική διάγνωση της παλινδρόμησης (6, 13). Μάλιστα σε αρκετά από αυτά τα παιδιά είχε καθυστερήσει η έναρξη της χημειοπροφύλαξης ή αυτή δεν ήταν αποτελεσματική.

Ι Πατουλιάς και συν

Δεν έχει αποδειχθεί η ανάπτυξη μιας νέας ουλής μετά την εφηβεία (14). Η συχνότητα της εμφάνισης ουλών βαίνει αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία του παιδιού: όσο μικρότερη είναι η ηλικία τόσο συχνότερα. Στο 30% των παιδιών με «νέες» ουλές δεν υπήρχε παλινδρόμηση κατά την απεικόνισή τους: άρα η ανάπτυξη νέας ουλής δεν αποκλείεται αλλά και δεν εξαρτάται από την υποχώρηση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Μετά από περιοδική παρακολούθηση παιδιών για χρονικό διάστημα 315 ετών, με νεφρικές ουλές, ανεξάρτητα αν εντοπίζονται στον ένα ή και στους 2 νεφρούς, διαπιστώθηκε ότι το 14-30% εκδηλώνει νεφραγγειακή υπέρταση. Ο πιθανότερος μηχανισμός είναι η αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος της ρενίνης - αγγειοτενσίνης που παρατηρείται σε περιπτώσεις ανάπτυξης νεφρικών ουλών (6). Αυτή η παράμετρος δεν έχει αξιολογηθεί επαρκώς ως προς την προγνωστική της αξία για ανάπτυξη υπέρτασης μελλοντικά σε αυτά τα παιδιά. Σε αυτήν την εκδοχή δεν υπάρχει ομοφωνία των συγγραφέων καθώς οι Wennerstorm και συν (2000) σε διπλή μελέτη μέτρησης της αρτηριακής πίεσης αφενός 57 παιδιών με νεφρικές ουλές και αφετέρου 1221 παιδιών που εξέτασαν αρχικά με σημειολογία ουρολοίμωξης, δεν διαπίστωσαν σημαντική διαφορά στις τιμές της αρτηριακής πίεσης ανάμεσα στους 2 πληθυσμούς (15). Τέλος, μια από τις κύριες εκδηλώσεις της ενδονεφρικής παλινδρόμη-

σης είναι η πρωτεινουρία. Οι Zang και Bailey (1991) διαπίστωσαν ότι η πρωτεινουρία επιδεινώνεται σταδιακά από 8,5% κατά την αρχική αξιολόγηση του παιδιού στο 31% μετά από 14 περίπου έτη (16). Η παρουσία της πρωτεινουρίας αλλά κυρίως η επιδείνωσή της προ ο δευτικά συνιστά τόσο ουσιώδες όσο και δυσμενές προγνωστικό στοιχείο για τη μελλοντική νεφρική λειτουργία. Οι μηχανισμοί που υπεισέρχο νται στην προοδευτική ανάπτυξη εστιακής σπειραματοσκλήρυνσης είναι: α) η αυτοανοσοποίηση, β) η διαφυγή μεγαλομοριακών ουσιών από το αγγειώδες σπείραμα και το ουροφόρο σωληνάριο στο διάμεσο χώρο - όπως π.χ. η πρωτεΐνη Tamm-Horsfall, γ) η ανάπτυξη υπέρτασης και δ) η υπερδιήθηση (2,3,9) στο επίπεδο του νεφρικού σπειράματος, δηλαδή αυξημένη αιματική τροφοδοσία (hyperperfusion) και αυξημένη διήθηση (hyperfiltration) των εναπομεινάντων υγιών νεφρικών σωματίων, προκειμένου να καλυφθούν οι μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού: αποτελεί την πλέον πρόσφατη άποψη για τη παθοφυσιολογική ερμηνεία των επιπτώσεων της ενδονεφρικής παλινδρόμησης. Σε αρκετές μελέτες έχει επιχει ρηθεί η εκτίμηση της πρόγνωσης -μακροπρόθεσμα- με τη χρήση αντικειμενικών παραμέτρων όπως η τιμή της κρεατινίνης στα 18 έτη, η παρουσία πρωτεινουρίας, η μέτρηση της NAG (N-acetylbeta-glycosaminidase στα ούρα (αλλά και άλλων ενζύμων όπως της πυρουβικής κινάσης, της εξωκινάσης και της φωσφοφρουκτοκινάσης) έχει χρησιμοποιη-

Γαληνός 54, 1-2

θεί - σε πειραματικό επίπεδο - σαν δοκιμασία ανίχνευσης της παλινδρόμησης καθώς η συγκέντρωσή της στα ούρα αυξάνει όταν υπάρχει βλάβη στο επίπεδο των ουροφόρων σωληναρίων. Αυτό διευκολύνει στην αναγνώριση παλινδρόμησης σοβαρού βαθμού (2,3,17). Η ανίχνευση αυξημένων ποσών στα ούρα των υπόλοιπων ενζύμων (πυρουβική κινάση, εξωκινάση και φωσφοφρουκτοκινάση) αντιστοιχεί σε βλάβη στο επίπεδο της περιφερικής μοίρας του νεφρικού σωματίου. Για την αξιοποίηση της τιμής της κρεατινίνης ως προγνωστικής πα ραμέτρου, οι Goodship TH, Stoddart JT και Martinek V σε επιστημονική εργασία του το 2000, συμπέραναν ότι εφόσον η κρεατινίνη του ορού σε ασθενείς άνω των 18 ετών, με ατομικό αναμνηστικό χρόνιας ατροφικής πυελονεφρίτιδας σε υπόστρωμα κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, είναι χαμηλότερη των 90 microcol/lit, αυτό συνιστά ευνοϊκή πρόγνωση αναφορικά με την μελλοντική νεφρική λειτουργία (18).

ABSTRACT Patoulias J, Feidantsis Th, Kallergis I, Prodromou K, Koutsoumis G. Intrarenal reflux. Galenus 2012; 54: 35-42. The scar development in the renal cortex of children with vesicoureteral reflux is one of the most important parameter of prognosis. The renal scaring may complicate the vesicoureteral reflux independently of the thera-

peutic strategy (conservative or operative) and its regression. For restitution of this entity, many scientific terms have been used and the most common of them is intrarenal reflux. With present study, we intend to seek for simplification of the using conditions and clarify the etiology and the pathophysiology of intrarenal reflux. Key words: Intrarenal reflux, chro nic atrophic pyelonephritis, renal scar, renal papillae, vesicooureteral reflux, chronic renal failure end stage.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Van Der Voort JH, Edwards AG, Roberts R et al. Unexplained extra visits to general practitioners before the diagnosis of 1st urinary tract infection: a case-control stydy. Arch. Dis. Child. 2002; 87: 530-2. Van Der Voort JH, Verrier KJ. VUR: definition and surgical management. In Stringer MD, Oldham KT, Mouriquand PDE: pediatric surgery and urology 2nd ed. Cambridge university press, 2006; 555-71. Parrott T, Scandalakis JE, Gray S. The kidney and ureter. In: Scandalakis J. Gray S: Embryological basis for the treatment of congenital anomalies) 2nd ed. Williams and Wilkins 1994; 594-600. Arena F, Romeo C, Cruccetti A et al. Fetal VUR: neonatal findings and followup study. Pediatr. Med. Chir. 2001; 23: 31-4. O’neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Pediatric surgery 5th ed. Mosby, 1998; 1631-1651. Tekgul S, Riedmiller JE, Gerharz P et all. Guide lines on pediatric urology European Society

10.

11.

12.

13.

14.

Ι Πατουλιάς και συν

for Paediatric Urology (ESPU) 2009; 13(4): 43. Orellana P, Baquedano P, Rangarajan V et al. Relation ship betwen acute pyelonephritis, renal scaring and VUR. Results of a coordinated research project. Pediatr. Nephrol. 2004; 19: 1122-6. Verrier JK, Asscher AW, Verrier JER et al. GFR in schoolgirls with covert bacteriuria. Br. Med. J. 1982; 285: 1307-1310. Kim SW, Im JI, Hong CH, Han SW. The clinical significance of intrarenal reflux in voiding cystourethrography. Korean J. Urol. 2010; 51: 60-63. Aggarwal VK, Verrier JK, Asscher AW et al. Covert bacteriuria: long term follow up. Arch. Dis. child. 1992; 66: 1284-6. Smellie JM, Barratt TM, Chantler C et al. Medical vs surgical treatment in children with severe bilateral VUR and bilateral nephropathy: a randomized trial. Lancet 2001; 357: 1329-333. Funston MR, Cremin BJ. Intrarenal reflux-papillary morphology and pressure relationships in children. Br. J. Radiol. 1978; 51: 665-70. Howard RG, Franzcr DJ, Roebuck FR et al. VUR and renal scaring in Chinese children. British J. Radiol. 2001; 74: 331-4. Smellie JM, Prescod NP, Shaw PJ et al. Childhood reflux and urinary infection: a follow up of 10-41 years in 226 adults. Pediatr. Nephrol.

1998; 12: 727-36. 15. Wennerstorm M, Hansson S, Hedner T et all. Ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. J. Hypertens. 2000; 18: 485-91. 16. Zhang Y, Balley RR. A long term follow up of adults with reflux nephropathy. N.Z. Med. J. 1995; 108: 142-4. 17. Williams MA, Jones D, Noe HN. Urinary N-acetyl-beta-glucosaminidase as a screening technique for VUR. Urol. 1994; 43: 528-30. 18. Goodship TH, Stoddart JT, Martinek V et al. Long term follow up of patiens presenting to adult nephrologistis with chronic pyelonephritis and «normal» renal function. Quart. J. Med. 2000; 93: 799-803.

Hμερομηνία υποβολής: 09-09-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 02-10-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πατουλιάς Ι Μεγάλου Αλεξάνδρου 3-β Τ.Κ. 570 10, Πεύκα Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 1ο-2ο, σελ. 43-58, 2012

ΗΛΕΚΤΡΟΣΠΑΣΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ, ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ALLAN I F SCOTT1, Ι Δ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ2 ΚΛΙΝΙΚΗ: ANDREW DUNCAN CLINIC, ROYAL EDINBURGH HOSPITAL, EDINBURGH EH10 5HF, SCOTLAND 1 CONSULTANT PSYCHIATRIST* 2 IATΡΟΣ - ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στο παρόν άρθρο επιχειρούμε έναν συγκερασμό του παρελθόντος και του παρόντος της ηλεκτροσπασμοθεραπείας (ΗΣΘ) Η ανάπτυξη της ΗΣΘ βασίστηκε σε κλινικά, ιστοπαθολογικά και επιδημιολογικά ευρήματα από την εποχή του δημιουργού της Ugo Cerletti. Σήμερα, συστηματικές ανασκοπήσεις των ενδείξεων από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η ΗΣΘ είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τη μείζονα κατάθλιψη. Επομένως, η ΗΣΘ μπορεί να είναι η θεραπεία εκλογής στις περιπτώσεις που απαιτείται μια ταχεία και καθοριστική απόκριση, λόγω της βαρύτητας της καταθλιπτικής νόσου. Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ στη διπολική νόσο καθώς και σε κάποιες νευροψυχιατρικές καταστάσεις όπως η νόσος του Parkinson. Η εργαστηριακή μελέτη του μηχανισμού δράσης της ΗΣΘ έχει κατά παράδοση στρα-

To άρθρο αποτελεί εκτενή περίληψη της στρογγυλής τράπεζας με τον τίτλο Electroconvulsive Therapy: Historical background, an update on indications, efficacy, and mode of action που παρουσιάστηκε στο 5th International Congress on Brain and Behaviour and 18th Thessaloniki Conference of South-East European Society for Neurology and Psychiatry. Η δημοσίευση γίνεται μετά από άδεια του προέδρου του συνεδρίου Ομότιμου Καθηγητή Ψυχιατρικής κ. Γεωργίου Στ. Καπρίνη. Η στρογγυλή τράπεζα υποστηρίχθηκε από τις Νευροψυχιατρικές κλινικές Κωνσταντίνου Γ. Στασινόπουλου.

Allan I F Scott και συν

φεί στα θεραπευτικά αποτελέσματα των μονοαμινών και οι ενδείξεις βρίσκονται σε συμφωνία με την αντίληψή μας για τον τρόπο δράσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Ασφαλείς απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) και η φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού (MRS) έχουν χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά σε ζώντες καταθλιπτικούς ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ΗΣΘ. Έχει φανεί ότι ένας κύκλος ΗΣΘ μεταβάλλει τόσο τη διεγερτική όσο και την ανασταλτική νευροδιαβίβαση στον εγκέφαλο. Αυτό, σε συνδυασμό με τις ενδείξεις της αποτελεσματικότητας της ΗΣΘ τόσο στη μανία όσο και στην κατάθλιψη, οδηγεί στην άποψη κατά την οποία η ΗΣΘ θα πρέπει μάλλον να θεωρείται μια θυμοσταθεροποιητική θεραπεία, παρά κατά αποκλειστικότητα αντικαταθλιπτική. Περαιτέρω έρευνα στην πλέον αποτελεσματική θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης θα επεκτείνει την κατανόησή μας πάνω στην παθοφυσιολογία της συναισθηματικής διαταραχής. Η ΗΣΘ συνεχίζει να αποτελεί μια αποτελεσματική θεραπεία στην τρέχουσα ψυχιατρική πρακτική, ως επί το πλείστον στη φαρμακοανθεκτική κατάθλιψη. Λέξεις κλειδιά: Ηλεκτροσπασμοθεραπεία, κατάθλιψη, μανία, συναισθηματική διαταραχή. ΙΣΤΟΡΙΑ Το γνώση του ιστορικού υπόβαθρου της ΗΣΘ είναι σημαντική προκειμένου να γίνει κατανοητή η όλη πορεία της συγκεκριμένης μεθόδου και κυρίως οι παρατηρήσεις των κλινικών ιατρών που οδήγησαν στην επινόησή της. Η ΗΣΘ δεν αποτέλεσε θεραπευτική αυθαιρεσία ή τυχαίο πειραματισμό. Μια σειρά κλινικών, εργαστηριακών και επιδημιολογικών δεδομένων αποτέλεσε τη βάση στην οποία αναπτύχθηκε. Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία είναι γνωστή και ως ηλεκτροσόκ. Ο όρος ουσιαστικά είναι άκυρος. Πράγματι, ο όρος σοκ παραπέμπει σε μια κατάσταση,

στην οποία λαμβάνει χώρα η υποξία και εκδηλώνεται με ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία και χαμηλή αρτηριακή πίεση. Πάνω από όλα, το σοκ αποτελεί κατάσταση απειλητική για τη ζωή. Τίποτα από αυτά δεν συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας ΗΣΘ. Πριν από την ηλεκτροστασμοθεραπεία αναπτύχθηκε η σπασμοθεραπεία. Ο δημιουργός της σπασμοθεραπείας ήταν ο Ούγγρος ιατρός Ladislaus von Meduna. Το 1922 ο Meduna άρχισε να εργάζεται στο Ινστιτούτο έρευνας του εγκεφάλου στη Βουδαπέστη. Το τμήμα στο οποίο εργάστηκε είχε ως διευθυντή τον νευρολόγο - νευροπαθολόγο Karl Schaffer.

Γαληνός 54, 1-2

Το 1927 ο Karl Schaffer τοποθετήθηκε στη θέση του καθηγητού ψυχιατρικής και μετακινήθηκε στο τμήμα ψυχιατρικής. Ο Meduna και οι συνάδελφοί του μετέβησαν με τον Karl Schaffer στο τμήμα ψυχιατρικής αν και δεν είχαν γνώση ψυχιατρικής για την ώρα. Στη δεκαετία του 1920 ο Meduna τοποθετήθηκε στο τμήμα εξωτερικών ασθενών και ήλθε σε επαφή με πολλούς επιληπτικούς ασθενείς. Κάποιες φορές, κατά την αυτοψία, παρατηρούνταν μεταβολές στον εγκέφαλο των επιληπτικών ασθενών, οι οποίες συνιστούσαν τις ακριβώς αντίθετες με αυτές που παρατηρούνταν στη σχιζοφρένεια. Ο Meduna παρατήρησε ότι υπήρχε μια αντίθεση μεταξύ της αύξησης της νευρογλοίας στην επιληψία και της μείωσής της σε εγκεφάλους σχιζοφρενών. Ο Meduna ξεκίνησε την αναζή τηση επιδημιολογικών δεδομένων για το όλο θέμα. Το 1926, ο Robert Gaupp, καθηγη τής ψυχιατρικής στο Tubingen της Γερμανίας ανέφερε ότι η «σπανιότητα ανάπτυξης σχιζοφρένειας σε ασθενή πάσχοντα από επιληψία είχε ήδη επιση μανθεί, κάτι που είναι εντυπωσιακό αν λάβουμε υπ’ όψιν ότι τόσο η επιληψία όσο και η σχιζοφρένεια είναι συχνά απαντώμενα νοσήματα» (1). Αυτό που κατ’ εξοχήν εντυπω σίασε τον Meduna ήταν η παρατήρηση του Alfred Glaus το 1931 κατά την οποία όταν η σχιζοφρένεια και η επιληψία εμφανιζόταν ταυτοχρόνως φαινόταν να εναλλάσσονται οι εκδηλώσεις τους ή η μία να αποκλείει την άλλη (2). Έτσι, ο

Meduna οδηγήθηκε στην υπόθεση ότι η πρόκληση επιληπτικών σπασμών σε σχιζοφρενείς ασθενείς θα βελτιώσει την κλινική εικόνα. Ο Meduna ξεκίνησε τις δοκιμές διαφόρων φαρμάκων που προκαλούσαν σπασμούς σε πειραματόζωα και στη συνέχεια σε ασθενείς. Ο σκοπός του ήταν να προκαλέσει μια πλήρως ελεγχόμενη και επαναλήψιμη δραστηριότητα σπασμών. Το 1934 χορηγήθηκε από τον Meduna η καμφορά, που ήταν το πρώτο σπασμωδικό ενέσιμο φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε με καλά αποτελέσματα. Το 1935 ο Meduna χρησιμοποίησε την πεντυλενετετραζόλη (εμπορική ονομασία Cardiazol στην Ευρώπη και Metrazol στις ΗΠΑ). Η πεντυλενετετραζόλη είναι ένας ανταγωνιστής GABA. Ο Meduna προτίμησε τη μετραζόλη σε σχέση με την καμφορά διότι ήταν καλύτερα διαλυτή και είχε ταχύτερη δράση. Σε μια μονογραφία του Meduna, το 1937 έγινε αναφορά σε 110 ασθενείς από τους οποίους οι 62 είχαν τη διά γνωση της σχιζοφρένειας. Από αυτούς, το 80% παρουσίασε ύφεση (3). Ο δημιουργός της ηλεκτροσπα σμοθεραπείας είναι ο Ιταλός ψυχίατρος Ugo Cerletti (1877-1963). Το 1919 έλαβε τη θέση του διευθυντή στο ινστιτούτο νευροπαθολογίας, το οποίο ήταν το ερευνητικό εργαστήριο του ασύλου Mombello το οποίο αριθμούσε 3500 κλίνες. Το 1931 ο Cerletti διερευνούσε την πιθανή εμπλοκή του ιπποκάμπου στην επιληψία. Ο στόχος του ήταν να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις σε πειραμα-

Allan I F Scott και συν

τόζωα (σκύλους) και να εξετάσει ιστούς από την περιοχή που τον ενδιέφερε. Το 1933 ο φυσιολόγος Gaetano Viale πρότεινε στον Cerletti την εφαρμογή του ηλεκτρισμού ως ένα μη τοξικό μέσο για την πρόκληση επιληπτικών κρίσεων σε σκύλους. Στα πρώτα πειράματα του Cerletti η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων ήταν το ένα στην κεφαλή του σκύλου και το άλλο στον πρωκτό. Βεβαίως, μια τέτοια τοποθέτηση ηλεκτροδίων μπορεί να εφαρμοστεί μόνο σε πειραματόζωα, λόγω του υψηλού κινδύνου πρόκλησης βλάβης στο ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς κατά τη διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος. Αργότερα ο Cerletti έλαβε τη θέση του καθηγητού στη Ρώμη και συνέχισε την έρευνά του ζητώντας τη συμβολή του επίκουρου καθηγητή Lucio Bini. Ο Bini εκτός της ιατρικής του ιδιότητας ήταν σε θέση να κατασκευάζει ηλεκτρικές συσκευές. Με τη βοήθεια του τεχνικού της κλινικής κατασκευάστηκε μια αρχέγονη συσκευή η οποία διέθετε χρονόμετρο για τον έλεγχο της χρονικής διάρκειας εφαρμογής ηλεκτρικού ρεύματος καθώς και έναν ροοστάτη για τον έλεγχο της τάσης. Στο μεταξύ, το 1935 ο Meduna είχε ανακοινώσει ότι η πρόκληση κρίσεων με χρήση μετραζόλης οδηγεί σε ύφεση των σχιζοφρενικών εκδηλώσεων. Αυτό ήταν κάτι που έτυχε ιδιαίτερης προσοχής και ενδιαφέροντος από τον Cerletti, ο οποίος πείσθηκε ότι η χρησιμοποίηση του ηλεκτρισμού για την πρόκληση κρίσεων ήταν μια εφαρμόσιμη μέθοδος για την αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας.

Η πρώτη συνεδρία ηλεκτροσπασμο θεραπείας έλαβε χώρα στις 11 Α πριλίου 1939 (4). Ο ασθενής έμεινε γνωστός ως ο Enrico X. και επρόκειτο για έναν άστεγο σχιζοφρενή. Ο ασθενής τοποθετήθηκε σε ύ πτια θέση. Για την πρώτη ηλεκτρική δόση ο Cerletti εφήρμοσε τάση 80 volts για χρονική διάρκεια 1/4 του δευτερολέπτου. Η απόκριση του ασθενούς ήταν ένας ήπιος σπασμός των μυϊκών ομάδων του κορμού και των άκρων. Επίσης, ο ασθενής εμφάνισε ωχρότητα, αλλά δεν επήλθε απώλεια συνειδήσεως, ούτε κρίση τύπου grand mal. Η δεύτερη δόση εφαρμόστηκε δέκα λεπτά αργότερα. Αυτή τη φορά χορηγήθηκε ηλεκτρικό ρεύμα τάσης 80 volts για χρονική διάρκεια ½ του δευτερολέπτου. Το αποτέλεσμα ήταν όμοιο με το προηγούμενο. Μετά το πέρας 15 λεπτών εφαρμόστηκε η τρίτη δόση των 80 volts για 3/4 του δευτερολέπτου. Το αποτέλεσμα ήταν το ίδιο. Μετά μία εβδομάδα, δοκιμάστηκε μια τέταρτη δόση των 92 volts για 1/2 του δευτερολέπτου. Το αποτέλεσμα ήταν μια γενικευμένη κρίση με μία αρχική τονική φάση και στη συνέχεια μία κλονική με συνολική διάρκεια 80 δευτερολέ πτων. Ακολούθησε μια χρονική περίοδος διάρκειας 105 δευτερολέπτων κατά την οποία ο ασθενής εμφάνισε άπνοια. Μετά πέντε λεπτά ο ασθενής εμφάνισε κινητικότητα της κεφαλής και των ά κρων, άνοιγμα των οφθαλμών και σταδιακή ανάκτηση της συνειδήσεως. Παρήγετο σημείο Babinski. Ακολούθησαν και άλλες συνεδρίες έως το σύνολο των 11. Ο ασθενής εξήλθε από την κλινική

Γαληνός 54, 1-2

ήρεμος και επαρκώς προσανατολισμένος. Από το 1939 έως το 1940 ανα πτύχθηκε έντονο ενδιαφέρον στους Ιταλούς ψυχιάτρους για την ΗΣΘ. Αργότερα η ΗΣΘ εξαπλώθηκε στην Ελβετία, στη Γερμανία, στη Γαλλία και στο Ηνωμένο Βασίλειο. Στις ΗΠΑ η ΗΣΘ έφτασε το 1940 (5). Στα μέσα της δεκαετίας του 1940 η ΗΣΘ αποτελούσε μέρος του θεραπευτικού οπλοστασίου σχεδόν κάθε νοσοκομείου τόσο στην Ευ ρώπη όσο και στην Αμερική. Ο Cerletti και ο Bini το 1940 προχώρησαν σε πειραματικές ενδείξεις για την απουσία βλάβης του εγκεφάλου από την ΗΣΘ. Χρησιμοποιήθηκαν εγκέφαλοι από 34 σκύλους, οι οποίοι είχαν διαχωριστεί σε τρεις ομάδες. Στην πρώτη ομάδα οι σκύλοι έλαβαν ηλεκτρική δόση ίση με αυτή που εφαρμοζόταν σε ανθρώπους. Στη δεύτερη εφαρμόστηκε μια σειρά συνεδριών και στην τρίτη εφαρμόστηκε μεγάλη ηλεκτρική δόση. Πέντε σκύλοι χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου στους οποίους δεν εφαρμόστηκε ηλεκτρικό ρεύμα. Οι σκύλοι της πρώτης ομάδας θυσιάστηκαν αμέσως μετά την εφαρμογή του ηλεκτρικού ρεύματος. Το εύρημα ήταν ένα ήπιο εγκεφαλικό οίδημα. Οι σκύλοι της δεύτερης ομάδας θυσιάστηκαν ένα μήνα αργότερα. Δεν υπήρχαν παθολογικά ευρήματα στον εγκέφαλο, κάτι που συνηγορούσε υπέρ της αυτοΐασης των ήπιων παθολογικών ευρημάτων που εμφανιζόταν αμέσως μετά τη συνεδρία (6). Οι ψυχαναλυτές δεν αρνήθηκαν την αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ, αλλά

επεσήμαναν ότι αυτή αποτελούσε μια πρωτόγονη βαρβαρότητα. Οι ψυχανα λυτές διετείνοντο ότι κάποιοι ψυχίατροι έβρισκαν ελκυστική αυτή τη σαδιστική τιμωρία σε μαζοχιστές ασθενείς, οι οποί οι δια της τιμωρίας έβρισκαν ανα κούφιση από τις ενοχές τους. Ωστόσο, στην αναθεωρημένη αναφορά για την ΗΣΘ η Ομάδα για την Εξέλιξη στην Ψυχιατρική (GAP) το 1950 αναγνώρισε ότι υπάρχουν ενδείξεις εφαρμογής της ΗΣΘ και ότι είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία. Όπως κάθε θεραπευτική μέθοδος στην ιατρική, η ΗΣΘ δεν είναι άμοιρη ανεπιθύμητων ενεργειών. Έτσι, υπήρ ξαν πολλές αναφορές για κατάγματα και εξαρθρήματα κατά την εφαρμογή της θεραπείας. Επίσης, η παροδική έκπτωση της μνημονικής λειτουργίας ήταν κάτι το σύνηθες. Το 1944 ο Bernard Pacella κατέγραψε περισσότερους από 500 ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκε η ΗΣΘ στο Ψυχιατρικό Ινστιτούτο της Νέας Υόρκης. Ο ίδιος κατέληξε σε έναν απλό κανόνα σε ό,τι αφορά την αμνησία που προκαλείται από την εφαρμογή της ΗΣΘ. Όλα τα μνημονικά ελλείμματα εξαφανίζονται ή μειώνονται δραματικά μετά λίγες εβδομάδες. Ωστόσο, λίγοι ασθενείς κατά περιόδους ανέφεραν ήπια μνημονικά ελλείμματα μετά το πέρας μηνών από την ολοκλήρωση της θεραπείας, ενώ δύο μόνο ασθενείς ανέφεραν μνημονικά ελλείμματα ένα έτος αργότερα (7). Το 1939 ο Phillip Polatin ανέφερε ότι σε μια μελέτη με απλές ακτινογραφίες, το 43% των 51 ασθενών στους

Allan I F Scott και συν

οποίους δόθηκε μετραζόλη είχαν υποστεί κακώσεις στη σπονδυλική στήλη (8). Η αποφυγή των καταγμάτων και γενικώς των μηχανικών κακώσεων επήλθε το 1951, όταν εισήχθη στην εφαρμογή της ΗΣΘ η χορήγηση σουκινιλοχολίνης για την πρόκληση της μυοχάλασης. Έτσι η επιθυμητή εκφόρτιση των νευρώνων στον εγκέφαλο λαμβάνει χώρα, ενώ η απόκριση των μυών είναι εξαιρετι κά χαμηλή, με αποτέλεσμα την εξά λειψη του κινδύνου κακώσεων. Το αίσθημα της πλήρους παραλύσεως, έστω και παροδικά, ήταν δυσάρεστο ή και αφόρητο σε κάποιους ασθενείς και έτσι συγχρόνως με τη μυοχάλαση θεμελιώθηκε και η πρόκληση αναισθησίας για την εφαρμογή της θεραπείας (9, 10). Η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων από τους πρωτοπόρους της ΗΣΘ ήταν αμφοτερόπλευρη (αμφικροταφική κατά το σύνηθες). Το 1942 ο Emerick Friedman και ο Paul H. Wilcox στη Μασσαχουσέτη προχώρησαν σε μια καινοτο μία με το να τοποθετήσουν τα ηλεκτρόδια διαφορετικά, με σκοπό να αφήσουν άθικτες περιοχές του εγκεφάλου που συσχετιζόταν με τη μνήμη και να περιορίσουν τη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος στον κινητικό φλοιό. Το ένα ηλεκτρόδιο τοποθετήθηκε στην κορυφή της κεφαλής και το άλλο στην κροταφική χώρα. Η δίοδος του ηλεκτρικού ρεύματος γινόταν κατά μήκος του κινητικού φλοιού, προκαλώντας την κρίση και με αυτόν τον τρόπο οι υπόλοιπες περιοχές του εγκεφάλου επηρεαζόταν μόνο έμμεσα. Το 1962 ο Stanley M Cannicott

στο Holloway Sanatorium στο Λονδίνο, προχώρησε σε μια τυχαιοποιημένη ε λεγχόμενη μελέτη προκειμένου να συγκρίνει τη μονοπολική με τη διπολική ΗΣΘ. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η μονοπολική ΗΣΘ επιφέρει σημαντικά μικρότερη έκπτωση της μνημονικής λειτουργίας, με διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Βεβαίως, σε επείγουσες και πολύ βαριές καταστάσεις η διπολική ΗΣΘ από τότε έως και σήμερα διατηρεί την πρώτη επιλογή καθότι επιφέρει ταχύτερο και καλύτερο αποτέλεσμα (11). Στη δεκαετία του 1960 η ΗΣΘ έπεσε σε μια προοδευτική δυσμένεια. Οι εξηγήσεις για αυτό είναι ποικίλες. Α) Η ανάπτυξη της ψυχοφαρμακολογίας η οποία κέρδισε την προτίμηση των ψυχιάτρων. Β) Μια εχθρική στάση των ψυχολόγων έναντι της ΗΣΘ. Γ) Ένα αναπτυσσόμενο ρεύμα αντιψυχιατρικής μέσα από τους κόλπους της ψυχιατρικής. Δ) Η διαμόρφωση της κοινής γνώμης κατά της ΗΣΘ με μια σειρά καλλιτεχνικής προελεύσεως επιθέσεις προς τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο. Μια χαρακτηριστική καλλιτεχνική επίθεση προς την ΗΣΘ αποτελεί η ταινία «Η φωλιά του κούκου» με πρωταγωνιστή τον Jack Nicholson. Ο κεντρικός ήρωας της ταινίας εισήχθη σε μια ψυχιατρική κλινική προκειμένου να αποφύγει τη φυλάκιση για εγκλήματα που είχε διαπράξει. Κατά τη διάρκεια της παραμονής του στην κλινική έγινε εφαρμογή ΗΣΘ. Κατά τη σκηνοθετική έμπνευ-

Γαληνός 54, 1-2

ση αυτό έγινε για λόγους ελέγχου της συμπεριφοράς και ως ένα σκληρό πειθαρχικό μέτρο. Στις μέρες μας η ΗΣΘ γνωρίζει μια ανάκαμψη σε ό,τι αφορά την επιλογή της ως θεραπευτικό μέσο. Η επί ενδείξεων βασιζομένη ιατρική (Evidence Based Medicine) εξασφαλίζει ένα δυνατό και επιστημονικά αυστηρό υπόβαθρο που την καθιστά μέρος της θεραπευτικής φαρέτρας στην ψυχιατρική πράξη. ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ Η εφαρμογή των σύγχρονων τεχνικών της επί ενδείξεων βασιζομένης ιατρικής σε δεδομένα που αφορούν την αποτελεσματικότητα της ηλεκτροσπα σμοθεραπείας στην αντιμετώπιση της μείζονος κατάθλιψης αποτελεί σχετικά πρόσφατο γεγονός (12). Η Ομάδα Α νασκόπησης της ΗΣΘ του Ηνωμένου Βασιλείου προχώρησε σε μια ανασκόπηση που αφορούσε τις μετα-αναλύσεις της κλινικής αποτελεσματικότητας της αληθούς ΗΣΘ σε σχέση με την εξομοιωμένη ΗΣΘ, δηλαδή τη μέθοδο κατά την οποία στον ασθενή εφαρμόζεται κάθε ενέργεια της θεραπευτικής μεθόδου, συμπεριλαμβανομένης της αναισθη σί ας, εκτός όμως από την ηλεκτρική διέγερση. Συμπεριλήφθηκαν έξι μελέτες στις ο ποίες συμμετείχαν 256 ασθενείς πάσχοντες από κατάθλιψη. Κατέστη εμφανές ότι η αληθής ΗΣΘ είναι πολύ περισσότερο αποτελεσματική σε σχέση με την εξομοιωμένη. Το μέγεθος επίδρα σης ήταν 0,91 υπέρ της αληθούς ΗΣΘ, ενώ ήταν ισότιμο με δέκα σημεία στην Κλί-

μακα Hamilton Αξιολόγησης της Κατάθλιψης (HRSD). Το μέγεθος επίδρασης είναι μεγάλο για την ιατρική πρακτική, πόσο μάλλον για την ψυχιατρική πρακτική. Αν η μετα-ανάλυση είχε να συγκρίνει θεραπεία με ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο όπως η φλουοξετίνη με placebo, τότε η διαφορά θα ήταν μικρότερη από δύο σημεία στην HRSD. Αυτό δεν ήταν απλώς μια ισχυρή ένδειξη για την αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ στην αντιμετώπιση της μείζονος κατάθλιψης, αλλά και ένα ισχυρό αντεπιχείρημα προς εκείνους που διατείνονται ότι η ΗΣΘ δεν είναι παρά ένα περίπλοκο placebo. Η Ομάδα Ανασκόπησης μελέτησε, επίσης, τις ενδείξεις που συγκρί νουν την κλινική αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ σε σχέση με τη θεραπεία με αντικαταθλιπτικό φάρμακο. Η ανάλυση των περιλαμβανομένων μελετών ανέ δειξε εμφανώς ένα μέγεθος επίδρασης υπέρ της ΗΣΘ, το οποίο ήταν ισοδύναμο με περισσότερο από πέντε σημεία στην HRSD. Μια επιφύλαξη είναι ασφαλώς αναγκαία. Η τελευταία μελέτη είχε δημοσιευθεί κατά το έτος 2000 και επομένως θα ήταν σωστό να ληφθεί υπ’ όψιν ότι δεν υπήρξαν συγκρίσεις της ΗΣΘ με ισχυρά φάρμακα όπως η βενλαφαξίνη και η μιρταζαπίνη, τα οποία μπορούν να συνδυαστούν με μια θεραπεία ενίσχυσης όπως το ανθρακικό λίθιο. Ωστόσο, θα μπορούσε να σημειωθεί ότι υπήρξαν 18 ελεγχόμενες συγκρίσεις στις οποίες συμπεριλήφθηκαν 1.141 καταθλιπτικοί ασθενείς. Δεν επρόκειτο, επομένως για ένα ασήμαντο εύρημα. Στο σύνολό τους αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώνουν ότι η

Allan I F Scott και συν

ΗΣΘ δικαίως αποτελεί μια επιλογή για τη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης στην τρέχουσα ψυχιατρική πρακτική. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αν και η κλινική αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ για τη μείζονα κατάθλιψη είναι υπεράνω αμφιβολίας, δεν υπάρχει κάποια αξιόλογη πρόταση για το ότι η ΗΣΘ θα πρέπει να αποτελεί συνήθη θεραπεία πρώτης γραμμής για τη μείζονα κατάθλιψη. Υπάρχει μια σειρά λόγων για αυτό: η θεραπεία είναι διαθέσιμη μόνο σε εξειδικευμένες κλινι κές, συχνά περιλαμβάνει την εισαγωγή σε νοσοκομείο, πάντα περιλαμβάνει τη χορήγηση ενός αναισθητικού φαρμάκου και μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η παλίνδρομος αμνη σία. Πάντως, υπάρχει συμφωνία με ταξύ των ειδικών ότι σε κάθε περίπτωση που υπάρχει η ανάγκη για ταχεία, αποτελεσματική απόκριση λόγω της βαρύτητας της κατάθλιψης τότε θα πρέπει να συστήνεται η ΗΣΘ. Διάφοροι ειδικοί χρησιμοποιούν διαφορετική ορολογία για αυτό, όπως για παράδειγμα πρωταρχική θεραπεία, θεραπεία πρώτης γραμμής, ή θεραπεία εκλογής. Η ΗΣΘ θα πρέπει να είναι η πρωταρχική θεραπεία όταν για παράδειγμα η καταθλιπτική νόσος είναι τέτοιας βαρύτητας ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε stupor και να αρνείται τη λήψη τροφής και υγρών. Οι ειδικοί ψυχίατροι αναγνω ρί ζουν ότι η ΗΣΘ θα πρέπει σήμερα να προτείνεται συχνά για την αντιμετώπι-

ση της «ανθεκτικής στη θεραπεία» καταθλιπτικής νόσου. Δυστυχώς, δεν υπάρχει μια καθολική συμφωνία για τον ορισμό της ανθεκτικής στη θεραπεία νό σου. Έχει προταθεί από το Βασιλικό Κολέγιο των Ψυχιάτρων ότι στην περίπτωση που δεν υπάρχει ανάγκη για επεί γουσα θεραπεία ένας ορισμός μπορεί να είναι η αποτυχία κατάλληλης από κρισης σε δύο διαδοχικούς κύκλους μονοθεραπείας με διαφορετικού φαρμα κολογικού τύπου αντικαταθλιπτικά σε κατάλληλη δόση για ικανοποιητικό χρονικό διάστημα (11). Από έναν άλλο κύκλο ειδικών, αλλά μη ψυχιάτρων, προτάθηκε ότι υπάρχει επίσης έλλειψη ικανοποιητικής απόκρισης στην ψυχολογική θεραπεία (13). Διάφοροι ψυχίατροι προτείνουν ότι ο ορισμός της ανθεκτικής στη θεραπεία νόσου βρίσκεται στην αντιμετώπιση του ψυχωτικού υποτύπου της μείζονος κατάθλιψης. Αυτό διότι κατόπιν ανοιχτών μελετών παρατήρησης αναφέρθηκε ότι υπήρξαν ιδιαιτέρως υψηλά ποσοστά ύφεσης (έως 80%) με την εφαρμογή της ΗΣΘ στον ψυχωτικό υποτύπο (14). Προτάθηκε ότι αυτή η παρατήρηση θα πρέπει να περιορίσει την έκταση στην οποία οι εναλλακτικές μορφές θερα πείας εφαρμόζονται πριν να ληφθεί υπ’ όψιν η ΗΣΘ. Αφήνοντας κατά μέρος τους ψυχωτικούς ασθενείς, παραμένει το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς οι οποίοι σήμερα αντιμετωπίζονται με ΗΣΘ έχουν προηγουμένως αποτύχει στο να αποκριθούν ικανοποιητικά στη θεραπεία με ένα ή περισσότερα αντικαταθλιπτικά

Γαληνός 54, 1-2

φάρμακα. Υπάρχει επί μακρόν η διαφωνία για το αν μια τέτοια αντίσταση στη θεραπεία επηρεάζει την πιθανότητα του να επέλθει ανάκαμψη με την επα κό λουθη ΗΣΘ. Κατά την παραδοσιακή άποψη δεν υπάρχει αντίκτυπος από κάτι τέτοιο, δηλαδή ένας τέτοιος ασθενής έχει τις ίδιες πιθανότητες για ανάκαμψη όσο και κάποιος στον οποίο δεν υπήρξε αποτυχία απόκρισης στη φαρμακευτική θεραπεία. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση από την Ολλανδία μελετήθηκαν οι διαθέσιμες ενδείξεις (15). Εφτά μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια συμπερίληψης και σε αυτές περιλαμβανόταν 585 ασθενείς οι οποίοι πληρούσαν ένα a priori κριτήριο για την επάρκεια της αντικαταθλιπτικής φαρμακευτικής αγωγής πριν από την ΗΣΘ και 373 καταθλιπτικοί ασθενείς των οποίων η προηγούμενη θεραπεία δεν πληρούσε το κριτήριο επάρκειας (η θεραπεία τους αναφέρθηκε ως ανεπαρκής). Η ελάχιστη απαίτηση για την επάρκεια της θεραπείας δεν ήταν αυστηρή: μια ελάχιστη θεραπευτική δόση ενός SSRI για τέσσερις εβδομάδες θα πληρούσε το κριτήριο. Το ποσοστό ανάκαμψης είτε με τη μονοπολική είτε με τη διπολική ΗΣΘ ήταν 65% στους καταθλιπτικούς ασθενείς οι οποίοι έ λαβαν επαρκή θεραπεία και μόνο 48% σε ασθενείς με ανεπαρκή θεραπεία. Ο λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων των ποσοστών ανάκαμψης ήταν 0,58 (95%, διάστημα εμπιστοσύνης 0,44 0,75), δηλαδή ένα στατιστικά σημαντικό εύρημα. Κάποιες επιφυλάξεις είναι ανα γκαίες για αυτή τη μελέτη. Ο λογάρι-

θμος του λόγου συμπληρωματικών πιθανοτήτων παρουσίαζε σχεδόν δεκα πλάσια διακύμανση, αλλά δεν λήφθηκε δοκιμασία ετερογένειας. Υπάρχουν διάφορες πιθανές εξηγήσεις για αυτή τη διακύμανση μεταξύ των συμπεριλαμβανομένων μελετών. Κάποιες μελέτες αφορούσαν ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν μόνο με διπολική ΗΣΘ, ενώ κάποιες άλλες περιλάμβαναν ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν και με τις δύο τοποθετήσεις ηλεκτροδίων. Μερικές μελέτες περιλάμβαναν αποκλειστικά τους μονοπολικούς ασθενείς και άλλες αφορούσαν μόνο ασθενείς με μη ψυχωτικού υποτύπου μείζονα κατάθλιψη. Αν και το κριτήριο για τον ορισμό της επαρκούς θεραπείας ήταν ελάχιστο, υπήρξαν ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με πολύ πιο σθεναρή θεραπεία σε σχέση με άλλους, για παράδειγμα με ένα ετεροκυκλικό αντικαταθλιπτικό σε συνδυασμό με ανθρακικό λίθιο. Αν και έξω από το θέμα της ανασκόπησης, σε δύο από τις συμπεριλαμβανόμενες μελέτες αναφέρεται ότι η αποτυχία επαρκούς απόκρισης στην προηγούμενη θεραπεία με SSRI δεν είχε κανένα αντίκτυπο στην πιθανότητα της επακόλουθης ανάκαμψης με ΗΣΘ (16). Παρά τις μεθοδολογικές κριτικές αυτής της μελέτης, υπήρξε η μόνη μετα-ανάλυση πάνω σε αυτό το σημαντικό θέμα για την τρέχουσα πρακτική. Από τη μια πλευρά, θα πρέπει να αναγνωρισθεί ότι η αποτυχία απόκρισης σε μια σθεναρή αντικαταθλιπτική θεραπεία περιορίζει την πιθανότητα ανάκαμψης με την ακόλουθη ΗΣΘ, σε σύγκριση με

Allan I F Scott και συν

τους καταθλιπτικούς ασθενείς χωρίς τέτοιο ιστορικό. Από την άλλη πλευρά, το ποσοστό των εισαγωγών (περίπου 50%) δείχνει ότι η ΗΣΘ μπορεί να είναι μια σημαντική επιλογή για ασθενείς που παραμένουν σε αναπηρία από τα υπολειπόμενα συμπτώματα της κατάθλιψης και/ή με έκπτωση της κοινωνικής λειτουργικότητας, παρά τη σθεναρή θεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα. ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Έχει γίνει αποδεκτό από τους ψυχιάτρους να δηλώνουν στους ασθενείς τους ότι απλώς αγνοούν τον τρόπο με τον οποίο λειτουργεί η ΗΣΘ. Ίσως οι αυστηρές κριτικές προς την ΗΣΘ έχουν αναλύσει με φανατισμό τα λόγια ψυχιάτρων που προ σπάθησαν να εξηγήσουν τις δράσεις της. Μπορεί να είναι, λοι πόν, μια αμυντική στρατηγική. Ίσως, επίσης, να είναι ευκολότερο να λέει κάποιος ότι δεν γνω ρί ζει, παρά να προ σπαθεί να συμβαδίσει με τις τρέχουσες προόδους της νευροεπιστήμης. Τα περισσότερα από τα πρόσφατα δεδομένα προέκυψαν από τις σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές, οι οποίες μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια τόσο σε υγιείς ανθρώπους όσο και σε καταθλιπτικούς ασθενείς που α ντιμετωπίστηκαν με ΗΣΘ. Έχω προχω ρήσει ο ίδιος σε μια ανασκόπηση αυτών (17). Το συγκεκριμένο τμήμα του άρθρου γράφτηκε από τον Allan I.F. Scott. Έχει καθιερωθεί, εδώ και καιρό, ότι το θεραπευτικό στοιχείο της ΗΣΘ είναι η πρόκληση της εγκεφαλικής επι-

ληπτικής δραστηριότητας. Αυτή η παραδοσιακή άποψη έχει αμφισβητηθεί σοβαρά από την παρατήρηση του ότι η μονοπολική ΗΣΘ σε δόση μόλις ικανή να προκαλέσει γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς δεν είχε μεγαλύτερο κλινικό αποτέλεσμα από την εξομοιωμένη ΗΣΘ (18). Οι ασθενείς είχαν σαφώς γενικευμένους σπασμούς και η κριτική δραστηριότητα στον εγκέφαλο επιβεβαιώθηκε από την παρακολούθηση με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, αλλά αυτός ο τύπος της ΗΣΘ στερείτο μιας ειδικής αντικαταθλιπτικής δράσης. Αυτό αποτέλεσε ώθηση για μια συνεργασία μετα ξύ ψυχιάτρων και νευρολόγων στο Πανεπιστήμιο του Yale στο Connecticut με την εφαρμογή απλής τομογραφίας εκπομπής φωτονίου. Έγινε έγχυση ενός ραδιενεργού ανιχνευτή αμέσως μετά την ηλεκτρική διέγερση σε καταθλιπτικούς ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκε τόσο η μονοπολική όσο και η διπολική ΗΣΘ (19). Η πρόσληψη του ανιχνευτή στους νευρώνες ήταν ανάλογη της τοπικής εγκεφαλικής αιμάτωσης. Ο ανι χνευτής προσλαμβανόταν στους νευρώνες μετά την πρόσληψη και έτσι οι εικόνες λαμβανόταν μετά την ανάκτηση της συνείδησης. Έτσι βγήκε το συμπέρασμα ότι ο όρος γενικευμένη εγκεφαλική κρίση δεν αποτελούσε κυριολεξία και ότι δεν εμπλεκόταν ομοιόμορφα όλα τα τμήματα του εγκεφάλου κατά την προκληθείσα κρίση. Οι κρίσεις που είχαν προκληθεί από διπολική ΗΣΘ ήταν συμμετρικές στον εγκεφαλικό φλοιό και στις υποφλοιϊκές περιοχές, ενώ οι χαμηλής δόσης δεξιά μονοπολική ΗΣΘ συσχετί-

Γαληνός 54, 1-2

στηκε με ασύμμετρη εγκεφαλική κρι τική δραστηριότητα, κυρίως στη δεξιά πλευρά του εγκεφάλου. Το ότι η αρι στερή πλευρά του εγκεφάλου παραμένει άθικτη, αυτό είναι κάτι που έχει τόσο πλεονεκτήματα όσο και μειονεκτήμα τα. Το ότι ο αριστερός κροταφικός λοβός παραμένει σχετικά άθικτος αυτό είναι κάτι που μπορεί να εξηγήσει το ότι η δεξιά μονοπολική ΗΣΘ έχει ένα περισσότερο καλόηθες προφίλ. Το ότι ο αριστερός προμετωπιαίος φλοιός παραμένει σχετικά άθικτος, αυτό είναι κάτι που μπορεί να αποτελέσει εξήγηση για το ότι η ουδική δεξιά μονοπολική ΗΣΘ στερείται την αποτελεσματικότητα που έχει η διπολική ΗΣΘ (ο προμετωπιαίος φλοιός έχει σημαντικό ρόλο στο βίωμα του αρνητικού συναισθήματος και της ρύθμισής του). Έτσι, ο τρόπος της πρόκλησης της εγκεφαλικής κρίσης επη ρεάζει τη γενίκευση της εγκεφαλικής επιληπτικής δραστηριότητας. Αυτό είναι για την αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ και επίσης υποδεικνύει μια θεωρούμενη νευροανατομία για τον τρόπο δράσης της ΗΣΘ. Υπάρχουν πολλά ερευνητικά δεδομένα για τα νευροχημικά αποτελέσματα μιας απλής ΗΣΘ όπως και επανα λαμβανόμενων ΗΣΘ. Παραμένει το ζήτημα του ότι η πλειοψηφία αυτών των εργασιών διεξήχθη σε εργαστήρια με πειραματόζωα, συνήθως τρωκτικά. Οπωσδήποτε, τα τρωκτικά δεν είναι ανθρώπινα όντα και δεν υποφέρουν από μείζονα κατάθλιψη. Στις διάφορες ανασκοπήσεις κατά τη διάρκεια των ετών βρέθηκαν εργαστηριακές ενδείξεις οι οποίες υπο-

στηρίζουν την ιδέα ότι κατά τη διάρκεια ενός κύκλου ΗΣΘ λαμβάνουν χώρα νευροχημικές αλλαγές σχετικές με τις ιδέες μας για τον τρόπο που δρουν τα αντικαταθλιπτκά φάρμακα. Πιο συγκεκριμένα, μπορεί κάποιος να επικεντρωθεί σε σημεία αυξημένης λειτουργίας των κατεχολαμινών νοραδρεναλίνη και ντοπαμίνη καθώς και της σεροτονίνης από πλευράς ινδολαμινών. Η κλινική σημασία αυτών των εργαστηριακών ευρημάτων έχει ενισχυθεί από το γεγονός ότι αυτές οι αλλαγές εξασθενίζουν εντός λίγων ημερών από την τελευταία συνεδρία. Αυτό είναι κάτι που βρίσκεται σε συντονισμό με την κλινική παρατήρηση ότι υπάρχει σημαντικός κίνδυνος υποτροπής εφτά έως δέκα ημέρες μετά το πέρας ενός κύκλου θεραπείας - στην περίπτωση που οι ασθενείς μείνουν χωρίς συνεχή φαρμακοθεραπεία. Είναι άξια σχολιασμού μια πρόσφατη μελέτη για τις νευροχημικές δράσεις της ΗΣΘ, λόγω του ότι διενεργήθηκε σε καταθλιπτικούς ασθενείς (20). Έξι ασθενείς πάσχοντες από μείζονα κατάθλιψη συγκατατέθηκαν στο να δώσουν εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) πριν από την έναρξη και μετά το τέλος ενός κύκλου οκτώ συνεδριών. Τυγχάνει ιδιαίτερου ενδιαφέροντος το γεγονός ότι οι ασθενείς ήταν ελεύθεροι ψυχοτρό πων φαρμάκων κατά τη διάρκεια του κύκλου θεραπείας καθώς επίσης και για 14 ημέρες πριν από την πρώτη θεραπεία. Επαναλαμβανόμενες συνεδρίες ΗΣΘ οδήγησαν σε σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης του 5-Υδροξυ-ινδολο-οξεικού οξέως (5-HIAA), του κύριου μετα-

Allan I F Scott και συν

βολίτη της σεροτονίνης. Αυτό τυγχάνει ενδιαφέροντος δεδομένου ότι οι SSRI είναι αποτελεσματικά αντικαταθλιπτι κά. Βρέθηκε επίσης, ότι μετά τις επαναλαμβανόμενες συνεδρίες ΗΣΘ, υπήρχε αύξηση της συγκέντρωσης στο ΕΝΥ του ομοβανιλικού οξέως (HVA), του κύριου μεταβολίτη της ντοπαμίνης. Αυτό μπορεί να μην είναι της ίδιας συνάφειας με τις ιδέες μας για τον τρόπο δράσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, αλλά είναι κάτι συναφές με ένα μεγάλο σύνολο εργαστηριακών ενδείξεων. Μια απλή καθώς και επαναλαμβανόμενες συνε δρίες οδηγούν σε μια αυξημένη διαθεσιμότητα της ντοπαμίνης σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου. Αυτό μπορεί να είναι σχετικό με την παρατήρηση ότι μια απλή ΗΣΘ σε καταθλιπτικούς ασθενείς που παρουσιάζουν ψυχοκινητική επιβράδυνση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική, αν και παροδική, βελτίωση, καθώς και της επίδρασης της ΗΣΘ στην αντιμετώπιση των κινητικών συμπτω μάτων της νόσου του Parkinson (21). Με την εφαρμογή της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) σε πρωτεύοντα θηλαστικά πλην του ανθρώπου, βρέθηκε ότι υπάρχει αυξημένο σήμα ντοπαμίνης στο ραβδωτό σώμα. Μια παρεμφερής μελέτη σε καταθλιπτικούς ασθενείς δημοσιεύθηκε κατά το τελευταίο έτος (22). Σε εφτά καταθλιπτικούς ασθενείς, πριν και μετά έναν κύκλο διπολικής ΗΣΘ, εφαρμόστηκε PET με κάποιον ραδιενεργό συνδέτη ([ 11 C]FLB 457) ο οποίος συνδέεται με τους D2 και τους D3 υποδοχείς. Οι ασθενείς λάμβαναν έναν SSRI σε σταθερή δόση κατά

τη διάρκεια της θεραπείας. Η δέσμευση του συνδέτη μειώθηκε κατά 25% στην πρόσθια έλικα του προσαγωγίου, ένα εύρημα συμβατό με την αυξημένη έκκρι ση της ντοπαμίνης. Ο φλοιός της έλικας του προσαγωγίου έχει θεωρηθεί ότι αποτελεί στόχο των αντικαταθλιπτικών θεραπειών και μια αλλαγή σε αυτή την περιοχή του εγκεφάλου θα μπορούσε να συσχετίζεται με τον τρόπο δράσης της ΗΣΘ. Το εύρημα, ασφαλώς, χρειάζεται επανάληψη. Υπάρχουν, ωστόσο, διάφοροι λόγοι για να πιστέψουμε ότι η μελέτη των επιδράσεων της ΗΣΘ στη λειτουργία των μονοαμινών θα είναι ανεπαρκής στο να εξηγήσει πλήρως τον τρόπο δράσης. (βλ. Πίνακα 1). Η κατανόηση του ζητήματος για μια ακόμα φορά έχει αρχίσει να βελτιώνεται με την εφαρμογή απεικονιστικών μεθόδων στον εγκέφαλο. Προκειμένου να μελετηθούν οι επιδράσεις ενός κύκλου ΗΣΘ στη διεγερτική και ανασταλτική νευροδιαβίβαση στον φλοιό εφαρμόστηκε φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού πρωτονίων (MRS). Σε ασθενείς πάσχοντες από μονοπολική κατάθλιψη, εφαρμόστηκε ένας κύκλος μονοπολικής ή διπολικής ΗΣΘ. Οι ασθενείς δεν είχαν λάβει ψυχοτρόπα φάρμακα. Φάνηκε ότι είχε επέλθει ένας διπλασιασμός της συγκέντρωσης του γ - αμινοβουτυρικού οξέως (GABA) στον ινιακό φλοιό (26) (η MRS πρωτονίων έχει περιορισμένη χωρική διείσδυση και επομένως μέτρηση της ινιακής συγκέντρωσης). Αυτό ήταν συμβατό με άλλες σειρές ενδείξεων ότι ένας κύκλος ΗΣΘ μειώ-

Γαληνός 54, 1-2

Πίνακας 1. Ενδείξεις από καταθλιπτικούς ασθενείς από τις οποίες φαίνεται ότι η έρευνα θα πρέπει να προχωρήσει πέρα από την υπόθεση των μονοαμινών για την πλήρη εξήγηση του τρόπου δράσης της ΗΣΘ.

Στη μονοπολική μείζονα κατάθλιψη Η αποτυχία ανάκαμψης με έναν εκλεκτικό αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή αναστολέα μονοαμινοοξειδάσης δεν έχει αντίκτυπο στην πιθανότητα ύφεσης με την ακόλουθη ΗΣΘ (16). Οι μισοί ασθενείς στους οποίους υπήρξε αποτυχία ανάκαμψης με ετεροκυκλικό αντικαταθλιπτικό φάρμακο θα ανακάμψουν με την επακόλουθη ΗΣΘ (16). Η κατάσταση των αλληλίων του γονιδίου του μεταφορέα της σεροτονίνης δεν έχει αντίκτυπο στην έκβαση της αντιμετώπισης με ΗΣΘ τόσο στη μονοπολική όσο και στη διπολική μείζονα κατάθλιψη (22). Τόσο η μείωση της τρυπτοφάνης (23) όσο και η μείωση των κατεχολαμινών (24) (ή και των δύο ταυτοχρόνως (25)) είναι σε θέση να επιφέρουν την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων μετά μια επιτυχή θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης με ΗΣΘ.

νει τη διεγερσιμότητα του κινητικού φλοιού. Η αύξηση της λειτουργίας του GABA μπορεί να είναι σχετική με την αντισπασμωδική δράση της ΗΣΘ, καθώς και με τον τρόπο δράσης της στην αντιμετώπιση των συναισθηματικών διαταραχών. Με την εφαρμογή MRS πρωτονίων, επίσης, ότι με έναν κύκλο ΗΣΘ επήλθε αναστροφή της ανεπάρκειας γλουταμίνης/γλουταμικού οξέως στην αριστερή έλικα του προσαγωγίου σε ασθενείς πάσχοντες από μείζονα μονοπολική κατάθλιψη (27). Θα πρέπει να υπενθυμιστεί ότι η ΗΣΘ είναι μια αποτελεσματική θερα πεία για τη μανία όπως και για τη μείζονα κατάθλιψη. Μπορεί, επομένως, να υποστηριχθεί ότι η ΗΣΘ αποτελεί μια θυμοσταθεροποιητική θεραπεία, παρά μια κατ’ αποκλειστικότητα αντικατα θλι πτική. Με βάση αυτές τις αλλαγές φαίνεται ότι τα θυμοσταθεροποιητικά

αποτελέσματα της ΗΣΘ συσχετίζονται με μια επανεξισορρόπηση της διεγερ τικής και ανασταλτικής νευροδιαβίβασης στον φλοιό. Είναι φανερό ότι θα χρειαστεί περαιτέρω μελέτη για να επιβεβαιωθεί αυτή η πρόταση. Υπάρχουν ακόμα αρκετά χάσματα στη γνώση μας σχετικά με τον τρόπο δράσης της ΗΣΘ. Ένα παράδειγμα αποτελεί το γεγονός ότι η αντιστροφή της ανεπάρκειας γλουταμίνης/γλουταμικού οξέως στην αριστερή έλικα του προσαγωγίου λαμβάνει χώρα μόνο σε εκείνους τους ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν μετριασμό της μείζονος κατάθλιψης με την εφαρμογή ΗΣΘ. Επομένως, δεν πρόκειται για ένα απλό επακόλουθο που προκύπτει από την επανάληψη της θεραπείας, αλλά συσχετίζεται με την ανάκαμψη που έπεται της θεραπείας. Οι παράγοντες που καθορίζουν το γιατί κάποιοι ασθενείς θα ανέκαμπταν και κάποιοι άλ-

Allan I F Scott και συν

λοι όχι είναι κάτι που παραμένει προς εξακρίβωση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Με την εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων της επί ενδείξεων βασιζομένης ιατρικής επιβεβαιώθηκε η ισχυρή αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ στην αντιμετώπιση της μείζονος κατάθλιψης και επομένως η ΗΣΘ συνεχίζει να αποτελεί σημαντική θεραπεία στην τρέχουσα ψυχιατρική πρακτική. Υπάρχει ευρεία, θεμελιωμένη ψυχιατρική συμβουλή ώστε να καθοδηγηθούν οι ιατροί που προτίθενται να εφαρμόσουν την ΗΣΘ για τη σωστή θέση αυτής στην τρέχουσα αντιμετώπιση της μείζονος κατάθλιψης. Η επικρατούσα άποψη κατά την οποία θα πρέπει απλώς να πούμε ότι δεν γνωρίζουμε τον τρόπο δράσης της ΗΣΘ βασίζεται στην άγνοια, αν όχι στην άρνηση, του ότι έχουμε μάθει αρκετά για τον τρόπο δράσης της, με την εφαρμογή πρωτογενών μελετών και σύγχρονων τεχνικών της απεικόνισης του εγκεφάλου σε καταθλιπτικούς ασθενείς.

ABSTRACT Scott I F Allan, Anastasiades J. Electroconvulsive Therapy: Historical background, current indications in affective disorder and mode of action. Galenus 2012; 54: 43-58. In this article we attempt to con-

flate the past and the present of electroconvulsive therapy (ECT). The development of ECT was based on clinical, laboratory, histopathological and epidemiological data from the age of its originator Ugo Cerletti. Systematic review of the evidence from randomized controlled trials has now shown ECT to be the most efficacious treatment for major depression. ECT may therefore be the treatment of choice when there is a need for a rapid, definitive response because of the severity of the depressive illness. There is also evidence for the efficacy of ECT in bipolar disorder and certain neuropsychiatric conditions such as Parkinson's disease. Laboratory study of the mode of action of ECT has traditionally focused on the treatment's effects on monoamines, and the evidence has been consistent with our understanding of the mode of action of antidepressant drugs. Safe brain imaging techniques such as a positron emission tomography (PET) and proton magnetic resonance spectroscopy (MRS) have now been used productively in living depressed patients treated by ECT. A course of ECT has been shown to alter both excitatory and inhibitory neurotransmission in the brain. This together with the evidence of efficacy in both mania and depression suggests that ECT may be better regarded as a mood-stabilizing treatment rather than solely an antidepressant treatment. Further research into the most efficacious treatment for major depression may advance our

Γαληνός 54, 1-2

understanding of the pathophysiology of affective disorder. ECT continues to be an important treatment in contemporary psychiatric practice, most commonly now in treatment-resistant major depression. Key words: Electroconvulsive therapy, depression mania, affective disorder.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

3. 4. 5.

Robert Gaupp. Die Frage der kombinierten Psychosen. Archiv fur Psychiatrie und Nervenk rankheiten 1926; 76: 73-80. Glaus A. Uber kombinationen von schizophrenie und epilepsie. Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1931; 135:450-500. Meduna. Die konvulsionstherapie der schizophrenie. Halle Germany: Marhold; 1937. Endlner NS. The origins of electroconvulsive therapy (ECT). Convuls Ther 1988; 4:5-23. Lebensohn ZM. The history of electroconvulsive therapy in the United States and its place in American psychiatry: A personal memoir. Comprehensive Psychiatry 1999; 40(3): 173-181. Cerletti U, Bini L. Le alterazioni istopatologiche del sistema nervoso in seguito all' E.S., Rivista Sperimentale di Freniatria 1940; 64:311359. Pacellla BL. Sequalea and complications of convulsive shock therapy. Bulletin of the New York Academy of Medicine 1944; 20:575-587. Polatine P et all. Vertebral fractures produced by metrazol-induced convulsions. JAMA 1939; 112:1684-1687. Holmberg G, Thesleff S. Succinyl-Choline-Iodide as a muscular relaxant in electroshock therapy. AJP 1952; 108:842-846.

10. Addersley DJ, Hamilton M. Use of succinylcholine in E.C.T. British Medical Journal 1953; 1:195-197. 11. Royal College of Psychiatrists. The ECT Handbook (ed AIF Scott). RCPsych, 2005. 12. The UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive illness: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003; 361: 799-808. 13. National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression in Adults (Update) (CG90). NICE, 2009. 14. Petrides G, Fink M, Husain M et al. ECT remission rates in psychotic versus non psychotic depressed patients, a report from CORE. Journal of ECT, 2001; 17: 244-53. 15. Heijnen W T, Virkenhager T K, Wierdsma A I et al. Antidepressant pharmacotherapy failure and response to subsequent electroconvulsive therapy. A meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 2010; 30: 616-9. 16. Prudic J, Haskett R F, Mulsant B et al. Resistance to antidepressant medications and shortterm clinical response to ECT. American Journal of Psychiatry 1996; 153: 985-92. 17. Scott A I F. Mode of action of electroconvulsive therapy: an update. Advances in Psychiatric Treatment 2011; 17: 15-22. 18. Sackeim H A, Decina P, Kanzler M et al. Effects of electrode placement on the efficacy of titrated, low-dose ECT. American Journal of Psychiatry 1987; 144: 1449-55. 19. McNally K A, Blumenfeld H. Focal network involvement in generalized seizures: new in sights from electroconvulsive therapy. Epilepsy and Behaviour 2004; 5: 3-12. 20. Nikisch G, Mathe A A. CSF monoamine metabolites and neuropeptides in depressed patients before and after electroconvulsive therapy. European Psychiatry 2008: 23: 356-9. 21. .Saijo T, Takano A, Suhara T et al. Electroconvulsive therapy decreases dopamine D2 recep-

22.

23.

24.

25.

Allan I F Scott και συν

tor binding in the anterior cingulate in patients with depression. Journal of Clinical Psychiatry 2010; 71: 793-9. Rasmussen K G, Black J L. Serotonin transporter gene status and electroconvulsive therapy outcomes: a retrospective analysis of 83 pa tients. Journal of Clinical Psychiatry 2009; 70: 92-4. Cassidy F, Murray E, Weiner R D et al. Lack of relapse with tryptophan depletion following successful treatment with ECT. American Journal of Psychiatry 1997; 154: 1151-2. Cassidy F, Weiner R D, Cooper T B et al. Antidepressant response to electroconvulsive therapy is sustained after catecholamine depletion. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry 2009; 33: 872-4. Cassidy F, Weiner R D, Cooper T B et al. Combined catecholamine and indoleamine depletion following response to ECT. British Journal of Psychiatry 2010; 196: 493-4.

26. Sanacora G, Mason G F, Rothman D L et al. Increased cortical GABA concentrations in de pressed patients receiving ECT. American Journal of Psychiatric 2003; 160: 577-9. 27. Pfleiderer B, Michael N, Erfurth A et al. Effective electroconvulsive therapy reverses glutamate/glutamine deficit in the left anterior cingulum of unipolar depressed patients. Psychiatry Research: Neuroimaging 2003; 122: 185-92.

Hμερομηνία υποβολής: 14-03-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 22-04-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αναστασιάδης I Δ Σελεύκου 56 - 58 Τ.Κ. 555 35 - Πυλαία Θεσσαλονίκης EMAIL: j.anastasiadis@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 1ο-2ο, σελ. 59-71, 2012

ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΣΕ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ AIK ΖΙΩΓΑ, Α ΚΟΛΟΚΥΘΑΣ, Δρ Β ΤΣΟΥΝΙΑΣ ΚΕΝΤΡΟ ΓΕΡΟΝΤΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΕΡΟΝΤΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αναλογία ηλικιωμένων που ζουν σε ιδρύματα στις αναπτυγμένες χώρες κυμαίνεται από 4-10% με τάσεις αύξησης. Η εργασία αυτή έχει ως στόχο την καταγραφή των οδοντιατρικών προβλημάτων και αναγκών σε άτομα τρίτης ηλικίας που ζουν σε ιδρύματα κλειστής φροντίδας. Το δείγμα των ηλικιωμένων ήταν 198 τρόφιμοι, 105 σε δυο αστικά ιδρύματα και 93 σε δυο αγροτικά ιδρύματα. Οι γυναίκες ήταν τριπλάσιες των ανδρών και ο μέσος όρος ηλικίας ήταν τα 83 έτη. Στα αστικά ιδρύματα η πλειοψηφία ήταν ασφαλισμένοι στο ΙΚΑ και στα αγροτικά ιδρύματα στον ΟΓΑ. Το 1/4 του συνόλου των τροφίμων δεν ήταν σε θέση να αυτοεξυπηρετηθούν. Τα κυριότερα οξέα οδοντιατρικά προβλήματα ήταν ο πόνος κατά τη μάσηση και η ουλορραγία. Το 65% των τροφίμων στα αστικά και το 75% στα αγροτικά ιδρύματα είχαν ανάγκη οδοντοπροσθετικής αποκατάστασης. Πρέπει να δημιουργηθεί το κατάλληλο θεσμικό πλαίσιο ώστε να τύχουν οδοντιατρικής φροντίδας και οι κατάκοιτοι στα σπίτια και οι ιδρυματισμένοι ηλικιωμένοι. Η επίλυση των λειτουργικών προβλημάτων θα προσφέρει ποιότητα ζωής σε αυτά τα άτομα και θα αποτελέσει δείγμα σεβασμού και πολιτισμού. Λέξεις κλειδιά: Γηροδοντιατρική, Ιδρύματα, Τρίτη ηλικία, Στοματική υγεία, Θεραπευτικές ανάγκες.

Αικ Ζιώγα και συν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στις αναπτυγμένες χώρες ο αριθμός των ατόμων άνω των 65 ετών αυξάνει με ρυθμό πολλαπλάσιο απ’ ότι ο γενικός πληθυσμός. Η δημογραφική αυτή εξέλιξη δημιουργεί σε κάθε χώρα σοβαρά υγειονομικά, κοινωνικά και οικονομικά προβλήματα, τα οποία επηρεάζουν ακόμη και τα πολιτισμικά χαρακτηριστικά της κοινωνίας. Όταν η προσδοκώμενη ζωή αυξάνεται, ο αριθμός των ατόμων που ζητούν βοήθεια και φροντίδα διευρύνεται. Ιδιαίτερα προβλήματα παρουσιάζουν οι καταστάσεις βα ρι άς σωματικής ή ψυχοδιανοητικής αναπηρίας, που η αντιμετώπισή τους στο σπίτι καθίσταται προβληματική ή αδύνατη και δημιουργεί συχνά πολλαπλά προ βλήματα στο οικογενειακό περιβάλλον. Παράλληλα η αστικοποίηση, η μετανάστευση, η είσοδος των ενδεχόμενων φροντιστών της οικογένειας (κόρες, εγγονές) στην αγορά της εργασίας και οι αλλαγές στην κατοικία αυξάνουν τη ζήτηση για νοσηλευτικές και κοινωνικές υπηρεσίες κλειστής ή ανοιχτής περίθαλψης. Το γηροκομείο είναι η έσχατη και αναπόφευκτη λύση (1,2). Στην Ευρωπαϊκή Ένωση η αναλογία ηλικιωμένων που ζει σε ιδρύματα κυμαίνεται από 4-10%, ενώ στις λιγότερο ανεπτυγμένες το ποσοστό ιδρυματοποίησης των ηλικιωμένων είναι ελάχιστο ή ασήμαντο. Στην Ελλάδα το ποσο στό αυτό είναι 1% για την Αττική και 0,5% για την ύπαιθρο, με μέσο όρο 0,8% (2). Γενικά τρεις κυρίως κατηγορίες ηλικιωμένων ατόμων αποτελούν τον πλη-

θυσμό των τροφίμων στα γηροκομεία: α) άτομα που οικειοθελώς επέλεξαν το γηροκομείο ως χώρο μόνιμης διανομής καθώς αναζήτησαν την ασφάλεια και την συντροφικότητα, που τους προσφέρει η αναγκαστική συγκατοίκηση με άλλους συνομηλίκους, κάτω από την επίβλεψη ενός ειδικευμένου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, β) άτομα που αναγκάστηκαν να καταφύγουν στο γηροκομείο, καθώς δεν μπορούσαν τα ίδια να αυτοσυ ντηρηθούν εξαιτίας οικονομικών ή άλλων δυσχερειών, ενώ το οικογενειακό τους περιβάλλον δεν αποδέχτηκε την ευθύνη της φροντίδας τους ή δεν υπήρχε και γ) άτομα με προβλήματα υγείας και ανάγκη συνεχούς παρακολούθησης από ειδικευμένο προσωπικό, φροντίδα που είτε τα ίδια δεν ήθελαν να εναποθέσουν στα συγγενικά τους πρόσωπα, είτε αυτά αδυνατούσαν να την προσφέρουν (3,4). Οι ηλικιωμένοι που ζουν σε ιδρύματα κλειστής φροντίδας εμφανίζουν αδυναμία πρόσβασης στις οδοντιατρικές υπηρεσίες, ενώ η ιατρική τους παρακολούθηση πραγματοποιείται από μόνι μους ή επισκέπτες ιατρούς του ιδρύματος. ΣΚΟΠΟΣ αυτής της εργασίας είναι η καταγραφή των οδοντοθεραπευτικών και οδοντοπροσθετικών αναγκών των ηλικιωμένων, που διαβιούν σε γηροκομεία, με στόχο τον σχεδιασμό της Οδοντιατρικής τους φροντίδας. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Για την μελέτη πραγματοποιήθηκαν επισκέψεις σε 4 ιδρύματα κλειστής

Γαληνός 54, 1-2

Πίνακας 1. Φύλο τροφίμων.

φροντίδας. Τα δυο ήταν αστικού τύπου (Γηροκομείο ΜΑΡΕΠΗ-Πειραιάς και Γηροκομείο ΑΓΙΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ Αθήνα - εκκλησιαστικό). Τα άλλα δυο ήταν αγροτικού τύπου (Γηροκομείο Άγιος Νικόλαος- Τρίπολη και Γηρο κο μείο ΑΓΙΟΣ ΒΛΑΣΣΙΟΣ -Λειβαδιά εκκλησιαστικό). Στις επισκέψεις πραγματοποιή θηκε οδοντοστοματολογικός έλεγχος των τροφίμων, μέσα στα δωμάτιά τους. Για τον έλεγχο χρησιμοποιήθηκαν κά τοπ τρα, γλωσσοπίεστρα και φορητός ηλεκτρικός προβολέας. Σε ειδικό πρωτόκολλο καταγράφηκαν τα γενικά στοιχεία των ασθενών και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Μετά το τέλος του οδοντοστοματολογικού ελέγχου δίνονταν οδηγίες

στοματικής υγιεινής σε κάθε ηλικιωμένο, ενώ πραγματοποιήθηκε ομιλία προς το προσωπικό κάθε ιδρύματος, που φροντίζουν τους ηλικιωμένους, με θέμα τη στοματική υγιεινή με προβολή διαφανειών και επίδειξη εκμαγείων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στα 4 ιδρύματα κλειστής φροντίδας εξετάστηκαν συνολικά 198 τρόφιμοι. Οι 105 ηλικιωμένοι ήταν τρόφιμοι των 2 αστικών ιδρυμάτων και 93 ήταν τρόφιμοι των 2 αγροτικών ιδρυμάτων. Από τα δημογραφικά στοιχεία προέκυψε ότι: Ο αριθμός των γυναικών τροφίμων είναι τριπλάσιος των ανδρών (πίν. 1).

Αικ Ζιώγα και συν

Πίνακας 2. Ηλικία των τροφίμων.

Πίνακας 3. Ασφάλιση των τροφίμων.

Ο μέσος όρος ηλικίας των τροφίμων είναι τα 83 έτη (πίν. 2). Ο κυρίαρχος ασφαλιστικός φορέας στα αστικά ιδρύματα είναι το ΙΚΑ

ενώ στα αγροτικά ο ΟΓΑ (πίν. 3). Το 51,5% του συνόλου των ηλικιωμένων είχαν στοιχειώδη εκπαίδευση και το 32% ήταν αναλφάβητοι (πίν. 4).

Γαληνός 54, 1-2

Πίνακας 4. Εκπαίδευση των τροφίμων.

Πίνακας 5. Φυσική κατάσταση των τροφίμων.

Επίσης το 1/4 του συνόλου δεν ήταν σε θέση να αυτοεξυπηρετηθούν (πίν. 5).

Το 38% δεν ανέφεραν κάποιο οδο ντιατρικό πρόβλημα. Το 14% ανέφε-

Αικ Ζιώγα και συν

Πίνακας 6. Κύρια Οδοντοστοματολογικά προβλήματα.

Πίνακας 7. Οδοντοθεραπευτικές ανάγκες.

Γαληνός 54, 1-2

Πίνακας 8. Οδοντοπροσθετικές ανάγκες.

ραν πρόβλημα κατά την μάσηση, το 13% κινητικότητα των φυσικών δο ντιών και το 11% δυσανεξία της οδοντοστοιχίας. Σε μικρότερο ποσοστό παραπονέθηκαν για ουλορραγία, πόνο σε συγκεκριμένο δόντι και ενόχληση από τις κροταφογναθικές διαρθρώ σεις (πίν. 6) Οι οδοντοθεραπευτικές ανάγκες των ηλικιωμένων τροφίμων που διαπιστώθηκαν ήταν 328 εξαγωγές, 125 εμφράξεις, 27 ενδοδοντικές θεραπείες και 33 περιοδοντικές θεραπείες (πίν. 7) Το 65% των τροφίμων στα αστικά ιδρύματα και το 75% των τροφίμων στα αγροτικά ιδρύματα είχαν ανάγκη ο δοντοπροσθετικής αποκατάστασης (πίν. 8)

Διαπιστώθηκε ότι η ανάγκη για ολικές οδοντοστοιχίες είναι τριπλάσια έναντι των μερικών οδοντοστοιχιών. Στους τροφίμους των συγκεκριμένων ιδρυμάτων η προσθετική αποκατά σταση συνίστατο στην κλασική κινητή προσθετική, δηλαδή ολική και μερική οδοντοστοιχία (πίν. 9 & πίν. 10).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η απώλεια των δοντιών αποτελεί και σήμερα βασικό πρόβλημα της τρίτης ηλικίας. Στην Ελλάδα σύμφωνα με ορισμένες επιδημιολογικές μελέτες το ποσοστό των νωδών ατόμων στην τρίτη ηλικία υπερβαίνει το 50% και ο μέσος όρος ηλικίας που ο Έλληνας φοράει την

Αικ Ζιώγα και συν

Πίνακας 9. Οδοντοπροσθετικές ανάγκες (ΑΣΤΙΚΑ)

Πίνακας 10. Ανάγκες Οδοντοπροσθετικής (ΑΓΡΟΤΙΚΑ)

Γαληνός 54, 1-2

πρώτη του οδοντοστοιχία είναι το 52ο έτος, ενώ η προσβολή του περιοδοντίου αποτελεί εξαιρετικά συχνό πρόβλημα επίσης (5). Σύμφωνα με τα ευρήματα της εργασίας μας το ποσοστό μερικά ή ολικά νωδών ηλικιωμένων που είχε ανάγκη μερικής ή ολικής οδοντοστοιχίας ανερχόταν στα αστικά ιδρύματα σε 65% και στα αγροτικά ιδρύματα σε 75%. Αντίστοιχη έρευνα σε ηλικιωμένους της Αθήνας που ζούσαν σε δικό τους σπίτι, η νωδότητα υπήρχε μόνο στο 1/3 αυτών (6). Η συσχέτιση του κοινωνικού-οικονομικού επιπέδου και της κοινωνικής αποστέρησης με τη γενική και στοματική υγεία των πληθυσμών έχει τεκμηριωθεί από πλήθος μελετών διεθνώς, ενώ σχετικά με τη στοματική υγεία έχει βρεθεί ότι στα άτομα χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου παρουσιάζεται μεγαλύτερος επιπολασμός τερηδόνας και νόσων του περιοδοντίου, μεγαλύτερη απώλεια δοντιών και μικρός αριθμός επισκέψεων στον οδοντίατρο (7). Και στη δική μας εργασία το 51,5% του συνόλου των ηλικιωμένων είχαν στοιχειώδη εκπαίδευση, ενώ το 32% ήταν αναλφάβητοι. Γι’ αυτό εξάλλου καταγράφηκαν και μεγάλα ποσοστά προσθετικών αναγκών σε οδοντοστοιχίες, 65% στα αστικά ιδρύματα και 75% στα αγροτικά. Η διαφορά αυτή ίσως να οφείλεται στο γεγονός ότι η πλειοψηφία των ηλικιωμένων στα αστικά ιδρύματα ήταν ασφαλισμένοι στο ΙΚΑ, το οποίο παρέχει και κινητή προσθετική, σε αντίθεση με τον ΟΓΑ που δεν παρέχει κάποια οδοντιατρική φροντίδα και στον οποίο ήταν ασφαλισμέ-

νοι οι περισσότεροι ηλικιωμένοι των αγροτικών ιδρυμάτων. Ανάλογες εργασίες στη Γαλλία δείχνουν ποσοστό νωδών 27% (8) ενώ στο Ιράν 56% (9) και σε Αφρο-Αμερικανούς στις ΗΠΑ ποσοστό 65% (10). Ο μέσος όρος ηλικίας των τροφίμων και στα τέσσερα ιδρύματα ήταν 79, 80, 83 και 90 έτη, γεγονός που αποδεικνύει ότι τα κλειστά ιδρύματα φροντίδας των ηλικιωμένων αποτελούν την έσχατη λύση για τους ίδιους και το οικογενειακό τους περιβάλλον, όπως πολλοί μελετητές αναφέρουν (2, 3). Ο ρόλος του οδοντιάτρου δεν πρέπει να περιορίζεται μόνο στο κατασκευαστικό μέρος μιας οδοντοστοιχίας, αλλά θα πρέπει να επεκτείνεται και στην ενημέρωση του ασθενή, ο οποίος με την κατάλληλη καθοδήγηση και παρότρυνση να οδηγείται στη σωστή χρήση, υγιεινή και φροντίδα των οδοντοστοιχιών (11). Στη δική μας εργασία σχεδόν το σύνολο των κινητών εργασιών των τροφί μων ήταν παραμελημένες με κακή φρο ντίδα. Για το λόγο αυτό δόθηκαν συγκεκριμένες οδηγίες στο προσωπικό που φρόντιζε τους ηλικιωμένους και το οποίο είχε πλήρη άγνοια για την στοματική υγιεινή και την υγιεινή των οδοντοστοιχιών. Ίσως θα πρέπει να οργανώνονται συχνά σεμινάρια για τους φροντιστές των ηλικιωμένων, από τους διάφορους επιστημονικούς κλάδους που ασχολούνται με την υγεία, την προαγωγή της υγείας και την περίθαλψη των ηλικιωμένων (10, 12, 13, 14). Κύριοι στόχοι τέτοιων προγραμμάτων αγωγής υγείας πρέπει να είναι (15):

Αικ Ζιώγα και συν

α) η ευαισθητοποίηση των ηλικιωμέ νων και των φροντιστών τους σε θέματα πρόληψης β) η αύξηση των γνώσεων των ηλικιωμένων και των φροντιστών τους σε θέματα και ιατρικά προβλήματα της τρίτης ηλικίας και γ) η ενίσχυση των θετικών σημείων της ήδη εμπεδωμένης στάσης ζωής και συμπεριφοράς. Όσον αφορά τα οδοντιατρικά προβλήματα της ειδικής αυτής ομάδας των ηλικιωμένων, μετά την καθιέρωση του μαθήματος της Γηροδοντιατρικής, προγράμματα επισκέψεων των φοιτητών της Οδοντιατρικής σε χώρους διαβίωσης ηλικιωμένων, θα συνέβαλλαν στην ευαισθητοποίηση των νέων Οδοντιάτρων (15). Η πλειοψηφία των ηλικιωμένων και εκτός των ιδρυμάτων αντιμετωπίζει πολλά εμπόδια και στην οδοντιατρική τους φροντίδα, όπως το υψηλό κόστος, η μη παροχή από τα ασφαλιστικά ταμεία οδοντιατρικών υπηρεσιών, ο φόβος της οδοντιατρικής καρέκλας, οι δυσκολίες μετακίνησης και η εντύπωση ότι αποτελούν βάρος για τον Οδοντίατρο ή ότι δεν τους αξίζει οδοντιατρική φροντίδα (16, 17). Γι’ αυτό και οι ιδρυματισμένοι πλέον ηλικιωμένοι εμφανίζουν μεγάλα και σε πολλές περιπτώσεις οξέα οδοντιατρικά προβλήματα - στη δική μας εργασία το 62%, με ανάλογα ευρήματα και σε άλλες εργασίες (8, 9, 10, 17) - τα οποία οφείλει ένα κοινωνικό κράτος να τα αντιμετωπίσει με τα ασφαλιστικά ταμεία. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί με κινητές ή φορητές Οδοντιατρικές μονάδες, που θα πρέπει να διαθέτουν οι φο-

ρείς Πρωτοβάθμιας Οδοντιατρικής Φροντίδας του δημοσίου ή του ιδιωτικού τομέα, μέσα από συγκεκριμένο θεσμικό πλαίσιο (18). Η ποιότητα ζωής των υπερηλίκων επηρεάζεται σημαντικά από την κατάστα ση της στοματικής τους υγείας, η οποία περιλαμβάνει επαρκή στοματική λειτουργία, ομιλία, μάσηση-διατροφή και χαμόγελο (19). Σε πολλές χώρες και περιοχές η πρόσβαση στις οδοντιατρικές υπηρεσίες, απομονωμένων πληθυσμών όπως οι ιδρυματισμένοι και οι κατάκοιτοι στο σπίτι τους ηλικιωμένοι, είναι προβληματική έως ανύπαρκτη (18, 19). Οι ανάγκες και οι οδοντιατρικές υπηρεσίες διαφέρουν μεταξύ ανεπτυγμένων και αναπτυσσόμενων χωρών ή μεταξύ αγροτικών, νησιωτικών και αστικών περιοχών (19). Στις ανεπτυγμένες χώρες συζητάμε για την αντιμετώπιση της τερηδόνας της ρίζας και τα εμφυτεύ ματα στην τρίτη ηλικία, την οδο ντιατρική φροντίδα στο τέλος της ζωής και το ρόλο της οδοντιατρικής θεραπείας στην παρηγορητική φροντίδα του ηλικιωμένου. Αντίθετα στις αναπτυσσόμενες χώρες γίνονται προσπάθειες για την ανάπτυξη προληπτικών προγραμ μά των για τους ηλικιωμένους ή οικο νομικά αποδοτικές προσθετικές λύσεις για τους αγροτικούς πληθυσμούς, ενώ καθορίζονται οι ελάχιστες προδιαγρα φές στην προσφο ρά οδοντιατρικών υ πηρεσιών έκτακτης ανάγκης. Παρά τα μεγάλα οδοντιατρικά προβλήματα που καταγράφονται στα άτομα της τρίτης ηλικίας, το ποσοστό των ηλικιωμένων που δεν ζήτησαν οδοντιατρι-

Γαληνός 54, 1-2

κή φροντίδα για μια πενταετία στις αναπτυγμένες χώρες υπολογίζεται περίπου στο 40%. Αντίθετα ιατρικές υπηρεσίες στο ίδιο χρονικό διάστημα δεν αναζήτησε μόνο το 5% (20). Η κοινωνία προσδοκά από το οδοντιατρικό επάγγελμα να ανταποκριθεί και να ακολουθήσει τις αναπτυσσόμενες ανάγκες της και η Οδοντιατρική, προηγούμενη, πρέπει να διερευνήσει, να μελετήσει και να σχεδιάσει τις ανάλογες υπηρεσίες για αυτή την ομάδα του απομονωμένου πληθυσμού της τρίτης ηλικίας. Διότι ζούμε σε μια κοινωνία και όχι σε μια οικονομία.

ντίδα. Εξάλλου η στοματική υγεία συμβάλλει στην καλύτερη ποιότητα ζωής. 5. Η άμεση επίλυση των λειτουργικών προβλημάτων που αφορούν στη φροντίδα των ηλικιωμένων αποτελεί δείγμα πολιτισμού και σεβασμού στην 3η ηλικία.

ABSTRACT Zioga A, Kolokithas A, Dr Tsounias B. Odontostomatological test of elderly in institutions . Galenus 2012; 54: 59-71.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ολοκλήρωση αυτής της εργασίας μας οδήγησε στα ακόλουθα συμπεράσματα: 1. Η ανάγκη για παροχή οδοντιατρικής φροντίδας σε άτομα της 3ης ηλικίας συνεχώς αυξάνεται, με ιδιαίτερη κατηγορία τους ηλικιωμένους που ζουν στα ιδρύματα κλειστής φροντίδας. 2. Πρέπει να δημιουργηθεί κατάλληλο θεσμικό πλαίσιο που να κατοχυρώνει τα δικαιώματα για πλήρη οδοντιατρική περίθαλψη των ηλικιωμένων όλων των ταμείων. 3. Απαιτείται βελτίωση της εκπαίδευ σης των γενικών οδοντιάτρων στη Γηροδοντιατρική, ώστε με τη σειρά τους να ενημερώσουν το προσωπικό των ιδρυμάτων φροντίδας των ηλικιωμένων. 4. Πλήρης υγειονομική φροντίδα των ανθρώπων της 3ης ηλικίας σημαίνει μεταξύ άλλων και οδοντιατρική φρο-

The percentage of elderly who live in old people's homes ranges from 4% to 10% in developed countries. This percentage is still growing. The aim of this study is the registration of dental diseases and needs of these old people. A sample of 198 institutionalized old people was involved in our study. 105 of them were inmates in two urban institutions and 93 inmates in two rural institutions. Female inmates were three times more than male inmates and their average age was 83. Inmates of urban institutions were mainly insured in Social Security Institution whereas inmates of rural institutions were insured in Farmers' Security Organization. 1/4 of all inmates were unable to serve themsel ves. Most important accumulated dental problems were painful mastication and gingival hemorrhage. 65% of old people in urban institutions and 75% in rural institutions need dental

Αικ Ζιώγα και συν

prosthetic restoration. Dental care for both bed-ridden and institutionalized aged people should become an institution. The resolution of all functional problems will offer a quality of life to elderly and will also be a point of respect and civilization.

Key words: Gerodontics, Institutions, Elderly, Oral Health, Treatment needs.

10.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11.

2. 3.

Εμκέ-Πουλοπούλου Η: Έλληνες ηλικιωμένοι πολίτες. Παρελθόν, παρόν και μέλλον. Αθήνα, Εκδ. Ελλην., 1999: 441-454. Hooyman RN, Asuman KH: Social Gerontology, Boston, Ed Allyn and Bacon, 1991; 354-357. Συμεωνίδου Χ: Δημογραφική γήρανση και φροντίδα για τους ηλικιωμένους στην Ελλάδα και στις χώρες της ΕΟΚ. Στα πρακτικά του Πανελλή νιου Συνεδρίου "Γήρανση και Κοινωνία". Αθήνα, Εθνικό Κέντρο Κοινωνικών Ερευνών. 1996: 93-107. Ρήγα ΒΑ, Δοντάς Α, Παναγιωτακόπουλος Δ και Χατζάρα Μ: Ψυχοκοινωνική προσέγγιση ηλι κιωμένων μέσα σε ιδρύματα ανοιχτής και κλειστής περίθαλψης. Μελέτη περιπτώσεων. Στα πρακτικά του Πανελλήνιου Συνεδρίου "Γήρανση και Κοινωνία". Αθήνα, Εθνικό Κέντρο Κοινωνικών Ερευνών. 1996: 537-544. Καρκαζής Ηρ, Πολυζώης Γρ: Εισαγωγή στη Γηροδοντιατρική και Γναθοπροσωπική Προσθετική. Αθήνα, ίδια εκδ., 2002: 75-91. Τσάκος Γ, Δόλγερας Α, Κοντός Δ, Ντόκος Ε: Κατάσταση στοματικής υγείας σε άτομα ηλι κίας 65 ετών και άνω στην Αθήνα. Συγχ. Οδοντ. 1998, 18: 139-159. Κωλέτση-Κουνάρη Χ: Ανισότητες στο επίπεδο

12.

13.

14.

15.

16.

της γενικής και στοματικής υγείας των πληθυσμών. Ελλ. Στομ. Χρον. 2002, 46: 103-108. Montal S, Tramini P, Triary J-A et al: Oral hygiene and the need for treatment of the dependent institutionalized elderly. Gerodontology 2006; 23: 67-72. Rabiei M, Kasemnezhad E, Masoudizad H et al: Preva-Lense of oral and dental disorders in institutionalized elderly people in Rasht, Iran. Gerodontology 2010; 27:174-177. Reed R, Broder H, Jenkins G et al: Oral health promotion among older persons and their care providers in a nursing home facility. Gerodontology 2006; 23:73-78. Φράγκου Μ, Μίσιου Κ, Φέγγου Ε, Πολυζώης Γ: Υγιεινή και φροντίδα των οδοντοστοιχιών. Σύγχρονες απόψεις. Ελλ. Στομ. Χρον. 2004, 48: 357-364. Κοσιώνη ΕΑ, Ραχιώτης Χ: Πρόληψη και προαγωγή της στοματικής υγείας στους ηλικιωμένους. Ελλ. Στομ. Χρον. 2010, 54: 175-183. Τσοβίλη-Ραζέλου Αικ.: Επιδημιολογική μελέτη νωδών ατόμων που χρησιμοποιούν ολικές οδοντοστοιχίες και η κατάσταση του στόματός τους. Ελλ. Στομ. Χρον. 1991, 35: 155-161. Καρύδης Α, Χατζηγεωργίου Δ, Κομπόλη-Κοντοβαζαινίτη Μ: Ένα πρόγραμμα ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης μπορεί να μεταβάλλει θετικά τη συμπεριφορά περιοδοντικών ασθενών ως προς τη στοματική υγεία. Οδοντοστομ. Πρόοδος 1998, 52: 342-355. Δημητρίου Χ, Τριαρίδης Σ, Τσαλιγοπούλου Μ: Αγωγή υγείας στην τρίτη ηλικία. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1991, 3: 39-41. Τσέλιου Α: Γηροδοντιατρική δημόσια υγιεινή.

Συγχ. Οδοντ. 1990, 10: 326-330. 17. Smith J, Sheiham A: Dental treatment needs and demands of an elderly population in England. Community Dent Oral Epidemiol 1980, 8 : 360-4. 18. Τσούνιας Β, Φώσκολος Ηρ, Σπηλιώτης Ζ: Οδοντιατρική έξω από το Οδοντιατρείο. Στοματολογία 1993, 50: 86-90.

Γαληνός 54, 1-2

19. Jokstad A: Σύγχρονες ερευνητικές κατευθύνσεις που θα σημαδέψουν το μέλλον της φροντίδας της στοματικής υγείας. Στοματολογία 2005, 62: 184-198. 20. Μόσιαλος Η: Η κατανάλωση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα. Αθήνα, Εκδ. Άνοιξη 1990: 235-238.

Hμερομηνία υποβολής: 13-12-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 29-03-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Δρ Τσούνιας Β Διευθυντής Οδοντίατρος Ε.Σ.Υ. Α. Λοκρού 21 Τ.Κ. 352 00, ΑΤΑΛΑΝΤΗ ΦΘΙΩΤΙΔΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 1ο-2ο, σελ. 72-83, 2012

ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΕΝ ΣΥΡΩ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΠΑΝΩΛΟΥΣ 1914-1915 ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΜΜ. ΛΕΙΒΑΔΑΡΑΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ, ΔΙΕΥΘYΝΤΗΣ ΕΣΥ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΥΡΟΥ ΒΑΡΔΑΚΕΙΟ & ΠΡΩΙΟ

Λέξεις κλειδιά: Πανώλης, Επιδημία πνευμονικής πανώλους, Σύρος 1914-1915.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ιστορική αναδρομή Η πανώλης υπήρξε μάστιγα της ανθρωπότητας και προκάλεσε εκατομμύρια ανθρώπινα θύματα. Ταλάνισε το ανθρώπινο γένος από τους αρχαιότατους χρόνους. Οι αρχαίοι Έλληνες μας παρέδωσαν περιγραφές επιδημιών, κάποιες από τις οποίες ταυτίστηκαν με την πανώλη (1). Ο Όμηρος στην Ιλιάδα αναφέρει το λοιμό τον οποίο προκάλεσε ο Σμινθεύς Απόλλωνας (2), θεός των ποντι κών, στο στρατόπεδο των Αχαιών με τεράστιες απώλειες. Ο Ησίοδος στο έργο του «Έργα και Ημέραι» αναφέρει: ο γιος του Κρό-

νου στέλνει λιμό και λοιμό και οι άνθρωποι αφανίζονται (3). Ο Ιπποκράτης στο βιβλίο «Επιδημιών ΙΙ.3» περιγράφει τη νόσο «Οι επί πυρετοίσι βουβώνες κακίονες» (4). Ο Θουκυδίδης εξι στο ρώντας τον Πελοποννησιακό πόλεμο περιγράφει το λοιμό που ενέσκηψε στην Αθήνα το δεύτερο έτος του πολέμου (430-429 π.Χ.) και αποδεκάτισε τον πληθυσμό της (5). Πολλοί μελετητές ασχολήθηκαν με τον αττικό λοιμό και δίνουν διάφορες μορφές της πανώλους ως επικρατέστερες για τη νόσο (6,7). Πρώτη άριστη περιγραφή της βουβωνικής πανώλους έκανε ο Ρούφος ο Εφέσιος (98-117 μ.Χ.), ο οποίος χαρακτηριστικά γράφει «λοιμωδών βου βώνων θανατοδεστάτων και οξυτάτων» (8,9 ). Η πρώτη αναμφισβήτητη πανδη-

Γαληνός 54, 1-2

μία πανώλους μαρτυρείται το 542 μ.Χ. γνωστή ως πανώλη του Ιουστινιανού (10). Η δεύτερη πανδημία, ο μαύρος θάνατος, εκδηλώθηκε στη δυτική Ευ ρώπη το 1348 (11). Εξάρσεις της νόσου παρατηρήθηκαν όλο το διάστημα μεταξύ 14ου και 18ου αιώνα, στην Ιταλία το 1629, στο Λονδίνο το 1665 και στη Βιέννη το 1679 (12). Την περίοδο της Αναγέννησης οι επιδημίες της λέπρας και της πανώλους υποχώρησαν σε σημαντικό βαθμό ή έγιναν σπανιότερες. Το 1894 ανακαλύφθηκε από τον Alexande Yersin (1863-1943) ο βάκιλος της πανώ λους (Yersinia Pestis) και παρα σκευά στηκε αντιπανωλικό εμβόλιο. H νόσος έκτοτε αντιμετωπίστηκε αποτε λεσματικά (13). Στην Ελλάδα η νόσος επεδήμησε πολλές φορές από τον 18ο έως τον 20ο αιώνα. Το 1741 ο πληθυσμός της Θεσσαλονίκης επλήγη σημαντικά. Την ίδια χρονιά επιδημία ενέσκηψε στην Αθήνα και στη Ναύπακτο όπου άφησε 2.000 νεκρούς (14). Μεγάλη έξαρση παρου σίασε το 1778 στην Κωνσταντινούπολη, η οποία αποτελούσε σταθερά την κύρια εστία εισόδου της νόσου στον ελλαδικό χώρο (15). Στη Σύρο γνωστές επιδημίες της νόσου αριθμούμε από το 1678 και 1687, αλλά μεγαλύτερη όλων θεωρείται η επιδημία του 1728 που έκανε τους κατοίκους να σκορπιστούν σε άλλα νησιά, καθώς πέθαναν από την ασθένεια πάνω από τριακόσια άτομα. Άλλες μικρότερες συνέβησαν το 1788 και 1813 (16). Το 1821, εποχή μετοικεσίας πλήθους προσφύγων στο νησί της Σύρου και

της ίδρυσης της Ερμούπολης, παρου σιάστηκαν πολλές φορές θανατηφόρα κρούσματα. Με τη μεγάλη επιδημία τον Αύγουστο του 1832, προτάθηκε δημιουργία Λοιμοκαθαρτηρίου (17). Αν και τελευταία επιδημία βουβωνικής πανώλους στο νησί καταγράφεται το 1923, μετά την άφιξη των προσφύγων που ακολούθησε την Μικρα σιατική καταστροφή (18), σοβαρότερη υπήρξε η επιδημία του 1914-1915, γιατί ενώ πρωτοεμφανίστηκε με την βουβωνική μορφή, εξελίχθηκε σε πνευμονική μορφή πανώλους, η οποία θα έπαιρνε ανεξέλεγκτες διαστάσεις. Χάριν όμως της έγκαιρης διάγνωσης από τους ια τρούς της Σύρου και της καθοριστικής συμβολής του Υγειονομικού Επιθεω ρητή, Επιμελητή του εργαστηρίου της Υγιεινής και Μικροβιολογίας στο Εθνικό Πανεπιστήμιο, Κ. Κυριαζίδη, κατεστάλη άμεσα και δεν κατέληξε σε πανδημία (19). Ιστορικό της επιδημίας πανώλους στη Σύρο Σύμφωνα με έκθεση του 1916, από τον Υγειονομικό Επιθεωρητή, Επιμελητή του Εργαστηρίου της Υγιεινής και Μικροβιολογίας στο Εθνικό Πανεπι στήμιο Κ. Κυριαζίδη, στην Ερμούπολη της Σύρου από τον Αύγουστο του 1914 μέχρι το Δεκέμβριο του 1915, εκδηλώθηκε βουβωνική μορφή πανώλους, ενώ από το Δεκέμβριο του 1915 εκδηλώθηκε πνευμονική πανώλης. Τον Αύγουστο του 1914, ο Κ. Κυριαζίδης διατάχτηκε από το Υπουργείο

Ν Λειβαδάρας

Εσωτερικών να μεταβεί στη Σύρο, για να εξετάσει ασθενή, που σύμφωνα με τους τοπικούς ιατρούς, είχε συμπτώ ματα ύποπτα για βουβωνική πανώλη. Ο ιατρός Κ. Κυριαζίδης πιστοποίησε με μικροβιολογική εξέταση και πείραμα σε ζώο ότι πράγματι επρόκειτο για κρούσμα πανώλους (20). Από τις ανακρίσεις οι οποίες έγιναν, αποκαλύφθηκε ότι ένας υπάλληλος παντοπωλείου προσ βλήθηκε από τη νόσο και απεβίωσε. Το κατάστημα προμηθευόταν άλευρα από τον Πειραιά όπου τότε υπήρχαν κρούσματα βουβωνικής πανώλους. Έξω από το παντοπωλείο, περνούσε κεντρικός υπόνομος της πόλης και είχαν παρατηρηθεί πτώματα ποντικών. Από τις νε κρο ψίες όμως που έγιναν σε αυτά, δε βρέθηκε κανένα μολυσμένο από την ασθένεια. Μέτρα περιστολής της νόσου Ο Κ. Κυριαζίδης σύμφωνα πάντα με το Β.Δ. περί υγειονομικών μέτρων για την περιστολή της πανώλους, υπέδειξε στις αρμόδιες αρχές τα μέτρα τα οποία έπρεπε να εφαρμοστούν. Όπως: 1ο Το οίκημα στο οποίο μεταφέρθηκε ο προσβληθείς για νοσηλεία να επι σκευασθεί και να εξοπλιστεί με έξι τουλάχιστον κρεβάτια, για να υποδεχθεί τυχόν κρούσματα πανώλους. Επίσης να ορισθεί ένας νοσοκόμος για τη νοσηλεία τους. 2ο Να επισκευασθεί άμεσα οίκημα, το οποίο βρισκόταν πίσω από τις φυ λακές, για να υποδεχθεί όλους αυ τούς που ήλθαν σε επικοινωνία με

αυτούς που είχαν προσβληθεί από το νόσο. 3ο Ο Δήμος να αυξήσει τους απολυ μαντές του Απολυμαντηρίου και να προμηθευτεί μυοπαγίδες. 4 ο Το συνεργείο των απολυμαντών, μαζί με δύο εργάτες και τους πυροσβέστες της Δημαρχίας, υπό την επίβλεψη του Διευθυντού του Δημοτικού Απολυμαντηρίου να εφαρμόσουν ευρεία απολύμανση στη συνοικία τόσο του παντοπωλείου, όσο και στη συνοικία του προσβληθέντα. Επίσης να επισκευασθούν οι υπόνομοι της πόλης και να γίνει επισταμένη μυοκτονία στην πόλη με μυοπαγίδες και ποντικοφάρμακα. 5ο Οι δημοτικοί ιατροί και ο αστίατρος να εμβολιάσουν τον πληθυσμό με αντιπανωλικό εμβόλιο, αφού φρο ντίσουν πρώτα να εμβολιασθούν οι κάτοικοι της συνοικίας του παντο πωλείου, οι οικείοι του προσβληθέντα καθώς και οι κατώτερες τάξεις της πόλεως, όπως αχθοφόροι, λεμ βούχοι, πλανόδιοι πωλητές κλπ. και να εκδοθεί η παρακάτω αστυνομική διάταξη για υποχρεωτικό εμβολια σμό: 1ο Όλοι οι κάτοικοι του νησιού και των δύο φύλων να εμβολιασθούν με αντιπανωλικό εμβόλιο και να λάβουν δελτίο εμβολιασμού από τον ιατρό που τους εμβολίασε. 2 ο Οι εργοστασιάρχες, οι έμποροι και οι πωλητές οποιουδήποτε είδους να μη δέχονται κανέναν υπάλληλο, εάν δεν φέρει δελτίο εμβολιασμού. Σε περίπτωση που δε

Γαληνός 54, 1-2

Εικ. 1. Έγγραφο Υπουργείου Εσωτερικών για την αποστολή αντιπανωλικού εμβολίου στη Σύρο.

θέλουν να συμμορφωθούν με την παραπάνω διαταγή, εκτός από τις ποινές που επιβάλλει ο νόμος, θα κλείνονται τα εργοστάσια ή τα καταστήματα από την αρμόδια αρχή. Επίσης δημοσιεύτηκαν και διανεμήθηκαν στους κατοίκους, εκτός από τις οδηγίες προφύλαξης από την πανώλη, οδηγίες του Ιατροσυνεδρίου και πρόσθετες οδηγίες. Ως τόποι εμβολιασμού ορίζονται

η Δημαρχία και το Δημοτικό Νοσοκομείο. Οι μη εμβολιαζόμενοι θα τιμωρούνται ως παραβάτες της αστυνομικής διάταξης. Ο Υγειονομικός Επιθεωρητής Κ. Κυριαζίδης ζήτησε από το Υπουργείο Εσωτερι κών να του αποσταλεί ποσότητα αντιπανωλικού εμβολίου (Εικ. 1). Μέχρι το Δεκέμβριο του 1915 συνέβησαν ύποπτα κρούσματα, και κάποιοι θάνατοι, οι οποίοι δεν καταγγέλθηκαν στις αρμόδιες αρχές (21). Τον ίδιο μήνα, ο Κ. Κυριαζίδης διατάχτηκε μαζί με τον Κ. Βάο να μεταβούν στη Σύρο για εξακρίβωση της φύσεως βαριάς και θανατηφό ρου πνευμονικής νόσου, η οποία κατά τη γνώμη των ιατρών της Σύρου παρουσίαζε επιδημικό χαρακτήρα. Να ληφθούν δε όλα τα απαραίτητα μέτρα για να παρεμποδίσουν την ανάπτυξή της.

Κρούσματα (22) Οι ιατροί του νησιού ανέφεραν στο Κ. Κυριαζίδη και Κ. Βάο εννέα (9) περιστατικά, τα οποία παρουσίασαν υψηλό πυρετό, πνευμονία, αιματηρή απόχρεμψη και καρδιακή αδυναμία. Όλα κατέληξαν εντός ολίγων ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων της ασθένειας (Πίνακας 1).

Ν Λειβαδάρας

Πίνακας 1. Πίνακας κρουσμάτων. α/α Ασθενείς

Φύλο

Ηλικία

1 Λ.Γ

άρρεν

2 Μ.Μ

θήλυ

3 Αδελφή Λ.Γ 4 Φ.Κ

θήλυ

–

θήλυ

5 Ε.Φ.

θήλυ

–

6 Σ.Μ

θήλυ

7 Τέκνον Λ.Γ 8 Τέκνον Λ.Γ

–

9 Τέκνον Λ.Γ 10 Κ.Κ Αδελφή της Φ.Κ

–

θήλυ

–

11 Κουνιάδα θήλυ της Κ.Κ

–

12 Ξ. συγκά- θήλυ τοικος Φ.Κ αιμορραγικές

13 Μ.Σ μητέρα Μ.Μ

θήλυ

Συμπτώματα

Διάγνωση

Ροώδης αιματηρά απόχρεμψις Αιματηρά απόχρεμψις, καρδιακή αδυναμία Καρδιακή αδυναμία Καρδιακή αδυναμία, ουραιμία Αιματηρά απόχρεμψις

πνευμονία

Αιματηρά απόχρεμψις Βρογχοπνευμονικά φαινόμενα Βρογχοπνευμονικά φαινόμενα

Βρογχοπνευμονικά φαινόμενα Διπλή πνευμονία, υψηλός πυρετός, μεγίστη καρδιακή αδυναμία Βήχας, ισχυρός πυρετός, κωματώδης κατάσταση Βήχας, πυρετός

Πυρετός, πόνος, στενοχωρία κατά το στήθος

Διάρκεια Νόσου 7

Έκβαση

Πνευμονία; ΠΑΝΩΛΗΣ

Απεβίωσε

Κεντρική πνευμονία πνευμονία

Απεβίωσε

Πνευμονική Πανώλης

Πνευμονική Πανώλης Πνευμονική Πανώλης

Απεβίωσε Εγένετο Νεκροτομή: ηπάτωσις κάτω λοβού δεξιού πνεύμονος, εξίδρωμα υπεζωκότος, περικαρδίου εξόγκωσης σπλήνας Απεβίωσε

–

Απεβίωσε

Πνευμονική Πανώλης

Απεβίωσε

Πνευμονική Πανώλης

Απεβίωσε Νεκροτομή: ηπάτωσις δ. πνευμον.,

Ηπάτωση αριστερού πνεύμονος Βαρειά βρογχοπνευμονία

Πνευμονική Πανώλης

Απεβίωσε

κηλίδες δέρματος Απεβίωσε

Γαληνός 54, 1-2

Σχ. 1. Σχηματική παράσταση του τρόπου μόλυνσης των προσβληθέντων από πανώλη.

1. Παντοπωλείο, 2. Οικία κειμένη πλησίον παντοπωλείου, 3. Οικία δ/δος Κ,. 4. Πρώτος ασθενής Λ.Γ, 5. Ασθενής Μ.Μ (γείτων), 6. Αδελφή Λ.Γ., 7. Ασθενής Ρ.Κ. (γείτων), 8. Ασθενής Ε.Κ. (γείτων), 9. Ασθενής Σ.Μ. (γείτων), 10. Πρώτο τέκνο Λ.Γ., 11. Δεύτερο τέκνο Λ.Γ., 12. Τρίτο τέκνο Λ.Γ., 13. Ασθενής Κ.Κ (γείτων), 14. Μητέρα της Κ.Κ. (γείτων), 15. Ασθενής Ε.Ξ. (γείτων), 16. Ασθενής Μ.Σ. (γείτων)

Μία γυναίκα εξ αυτών παραπέμφθηκε στο Δημοτικό Νοσοκομείο Ερ μούπολης όπου απεβίωσε 36 ώρες από την εισαγωγή της. Έρευνα απέδειξε στο αρχείο του Νοσοκομείου, που φυλάσσεται στα ΓΑΚ-Αρχεία Νομού Κυκλάδων, ότι το περιστατικό είναι καταγεγραμμένο στο βιβλίο 11 «Κατάλογος αρρώστων του Παθολογικού και του Χειρουργικού Τμήματος 1915, 1916, 1917», εγγραφή αριθ. 335, Δεκέμβριος 1915, όνομα Μ.Μ, ετών 24, επάγγελμα οικιακά, χήρα, πατρίς Θήρα, διαμονή Ερ μού πολη, αριθμός κλίνης 2ΑΑ, Είδος Νόσου πνευμονία (;) πνευμονική πα -

νώλης, είσοδος Δεκεμβρίου 21, έξοδος Δεκεμβρίου 23, όπου απεβίωσε. Από τους επανειλημμένους θα νάτους οι ιατροί της Ερμούπολης ζή τησαν να γίνει μικροβιολογική εξέταση πτυέλων του τελευταίου παιδιού του πρώτου ατόμου που ασθένησε. Κατά τη μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων, ο Μικροβιολόγος Ροσσολάτος, παρατήρησε αρκετά βακτηρίδια που είχαν διπολική χρώση και δε δεχόταν την χρώση κατά Gram. Τα μικροσκοπικά παρασκευάσματα επιδείχτηκαν στους Κ. Κυριαζίδη και Κ. Βάο. Οι καλλιέργειες των πτυέλων σε άγαρ έδειξαν ανάπτυξη μόνο αποικιών διπλοκόκκου πνευμο νίας. Οι Κ. Κυριαζίδης και Κ. Βάος μό λις έφτασαν στην Ερμούπολη, επι σκέφτηκαν τα δύο παιδιά του πρώτου ασθενούς, αφού έλαβαν τα απαραίτητα μέτρα προφύλαξης. Ειδική ενδυμασία και προσωπίδα (Εικ. 2). Τα επισκέφθηκαν στο απομονωτικό νοσηλευτήριο, στο οποίο είχαν απομονωθεί η μητέρα, ο θείος και ο αδελφός τους. Από την κλινική εξέταση των δύο παιδιών δεν μπόρεσαν να καταλήξουν σε συμπέρασμα, γιατί και τα δύο είχαν επιθανάτιο ρόγχο. Και τα δύο παιδιά απεβίωσαν εκείνο το μεσονύ κτιο. Η νεκροτομή, η οποία διενεργήθηκε την επομένη ημέρα σε ένα από τα δύο παιδιά, έδειξε ηπάτωση του κάτω λοβού του δεξιού πνεύμονα, άφθονο εξίδρωμα στον υπεζωκότα και στο περικάρδιο και σημαντική διόγκω ση του σπληνός. Έγινε μικροσκοπική εξέταση σε

Ν Λειβαδάρας

Εικ. 2. «Στολή ιατρού προς επίσκεψιν ασθενούς πάσχοντος εκ πνευμονικής πανώλους. Εις το στόμα και έσωθεν της προσωπίδος ετίθετο φίμωτρον εκ στιβάδος βάμβακος και λεπτής γάζης».

παρασκευάσματα από την πάσχουσα περιοχή του πνεύμονα, η οποία έδειξε αφθονότατους διπλοκόκκους και ποικιλομορφία βακτηριδίων που δεν δεχόταν την κατά Gram χρώση. Οι αποικίες που αναπτύχθηκαν σε άγαρ μετά 36 ώρες, παρουσίαζαν τη χαρακτηριστική όψη των αποικιών του βακίλου πανώλους. Δείγματα ανακαλλιεργειών αφ ενός συγκολλήθηκαν με ισχυρό πανωλικό ορό του Ινστιτούτου της Βέρνης, μέχρις της αραιώσεως 1:1000, αφ ετέρου αποδείχθη καν και σε πειράματα σε ζώα, τα οποία έγιναν στο αντιπανωλικό συνεργείο του Πειραιά από το διευθυντή Πε-

τρόπουλο, στον οποίο παραδόθηκαν αυτές οι καλλιέργειες και αποδείχθηκαν παθογόνα τόσο για τα ινδικά χοιρίδια όσο και για τους ποντικούς. Στην αναφορά του ο Κ. Κυριαζίδης τονίζει ότι και πριν από την άφιξή τους στο νησί, οι αρχές του τόπου βάσει του Β.Δ για την προφύλαξη από την πανώλη, όπως αυτό εκπονήθηκε από το Β. Ιατροσυνέδριο, είχαν εφαρμόσει εύστοχα και μεθοδικά όλα τα επιβαλλόμενα μέτρα. Είχαν απομονώσει τα σπίτια των προσβληθέντων από την ασθένεια, απομάκρυναν σε οίκημα μακριά από την πόλη τους ασθενείς και έλαβαν έκτακτα

Γαληνός 54, 1-2

Εικ. 3. Σύρος 1. «Μεμολυσμένη συνοικία Αναστάσεως (διά των μελανών στιγμών σημειούνται τα κρούσματα). 2. Οικία δ/δος Κ. 3. Οικία κειμένη πλησίον παντοπωλείου 4. Παντοπωλείον. 5. Δημοτικόν Νοσοκομείον. 6. Νοσοκομείον πανωλιώντων. 7. Απομονωτήριον επικοινωνησάντων».

μέτρα για την καθαριότητα της πόλης (23). Εικοσιτέσσερις ώρες μετά την άφιξη των Επιθεωρητών Υγείας και την επιβεβαίωση της νόσου, ανέλαβαν και το συντονισμό καταπολέμησής της με τις αρμόδιες υπηρεσίες όπου είχαν την αμέριστη υποστήριξή τους. Με την ανεύρεση νέων κρουσμάτων και για άμεση αντιμετώπισή τους ανέλαβαν οι Επιθεωρητές Υγείας την επίσκεψη κάθε νέου ασθενούς. Πρώτα απ' όλα επισκέφτηκαν την υγειονομική ζώνη στη συνοικία των ασθενών και κα τέγραψαν σε ονομαστικό κατάλογο τους κατοίκους (Εικ. 3). Καθημερινά περνούσαν από οι κία σε οικία και εξέταζαν τους κατοίκους για να είναι ενήμεροι για την υγεία τους. Αυτή η λεπτομερής εξέταση έγινε 36 ώρες μετά την άφιξή τους στην

Ερμούπολη. Βρήκαν από αυτήν την εξέ ταση στη μολυσμένη συνοικία τέσ σερις (4) ασθενείς, οι οποίοι παρουσίαζαν τα ίδια συμπτώματα με τους ανωτέρω και κατέληξαν και αυτοί εντός ωρών. Σε μία ασθενή εξ αυτών διενεργήθηκε νεκροτομή, όπου ανεβρέθηκε εκτεταμένη ηπάτωση στο δεξιό πνεύ μονα, εξίδρωμα και εκχυμώσεις στον υπεζωκότα και διόγκωση σπληνός. Στο δέρμα της παρατηρήθηκαν πολλαπλές αιμορραγικές κηλίδες. Από την μικροβιολογική εξέταση σε επίχρισμα παρασκευασμάτων, που λήφθηκαν από τεμάχιο του πάσχοντα πνεύμονα, αναβρέ θηκε αφθονία διπολικών βακτηριδίων. Η καλλιέργεια και περαιτέρω μικροβιολογικές εξετάσεις απέδειξαν ότι επρόκειτο για βάκιλο πανώλους. Οι συγκάτοικοι των ασθενών αυ-

Ν Λειβαδάρας

τών απομονώθηκαν και εμβολιάσθηκαν άμεσα με ορό και εμβόλιο και ταχύτατα έγινε απολύμανση των οικιών τους. Μετά την ανεύρεση των τεσσάρων νέων κρουσμάτων από τους Επι θεωρητές Υγείας, οι οποίοι είχαν ασθενήσει από τριημέρου και δεν είχαν δηλωθεί έγκαιρα, διέταξαν όπως κάθε φορά που πληροφορούνται για κάποιον κάτοικο της πόλης ότι ασθένησε με βαριά φαινόμενα, οι αρμόδιες αρχές να τον απομονώσουν μέχρι να τον επισκεφθούν αυτοί και μέχρι να περατωθούν οι μικροβιολογικές εξετάσεις. Μετά από αυτήν την εντολή ε κλήθησαν να επισκεφθούν δεσποινίδα, η οποία από εξαημέρου ήταν ασθενής. Αμέσως διέταξαν την απομόνωση της οικίας της και ζήτησαν πληροφορίες για την φύση της ασθένειάς της. Ο γιατρός Καμπάνης που την είχε επισκεφθεί ανέφερε ότι από εξαημέρου, ύστερα από κα κοδιαθεσία, παρουσίασε υψηλό πυ ρετό (40ο) και ακροαστικά στοιχεία από τις βάσεις των πνευμόνων. Μετά τη διάγνωση του νοσήματος της δεσποινίδας ενέθηκαν 80 κυβ. υφ. ενδοφλεβίως αντιπανωλικού ορού. Προσκλήθηκε ο διευθυντής της Παθολογικής κλινικής του Ευαγγελι σμού Αθηνών, Καββαδίας, ο οποίος στην μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων της ασθενούς, που έλαβε την ημέρα της άφιξής του, διέγνωσε και αυτός ότι επρόκειτο περί πνευμονικής πανώλους και υπέδειξε ως μέσον σωτηρίας της την ενδοφλέβια ένεση. Αφού έλαβε όλα τα απαραίτητα μέτρα προφύλαξης, επισκέφθηκε με τους Επιθεωρητές Υ -

γείας τρεις φορές την ασθενή. Ακολούθησαν δύο ενδοφλέβιες ενέσεις 80-100 κυβ. υφ. αντιπανωλικού ορού σε δύο συνεχόμενες ημέρες. Στην πρώτη ήταν παρών και ο ιατρός Καββαδίας. Αποτέλεσμα των δύο τελευταίων ενέσεων ήταν η πτώση του πυρετού της πάσχουσας και η είσοδός της στο στάδιο της ανάρρωσης. Η ασθενής δε μεταφέρθηκε στο νοσηλευτήριο πανωλιώντων λόγω της κοινωνικής τάξης της. Καταλήγοντας η αναφορά του Κ. Κυριαζίδη (Εικ. 4) επισημαίνει ότι η εμφανισθείσα επιδημία πνευμονικής πανώλους στη Σύρο δεν ήλθε απ’ έξω, αλλά προήλθε αναμφίβολα από το αρχικό μόλυσμα, το οποίο εξακολουθεί να υπάρχει μεταξύ των ποντικών του νησιού. Αυτό το στηρίζει στο γεγονός ότι κάποιοι ιατροί της πόλης ανέφεραν ότι από τον Αύγουστο του 1914 μέχρι το Δεκέμβριο του 1915, εξετάσθηκαν κάποιοι ασθενείς που παρουσίαζαν πυρετό και εξοίδηση λεμφικών αδένων, χωρίς να εξηγείται από ποια αιτία. Ο ιατρός Καμπάνης ως χειρουργός του Δημοτικού Νοσοκομείου, βεβαίωσε ότι χει ρούρ γησε στο νοσοκομείο ασθενή, ο οποίος παρουσίαζε φαινόμενα βαριάς λοίμωξης και ευμεγέθη αδένα διαπυημένο στη βουβωνική χώρα. Προσκάλεσε δε ειδικό μικροβιολόγο για να εξετάσει μικροσκοπικά σταγόνα πύου. Ο ασθενής όμως απεβίωσε εντός ολίγων ωρών από την επέμβαση και θεώρησε περιττή την εξέταση αυτή.

Γαληνός 54, 1-2

Εικ. 4. Έγγραφο Υγειονομικού Επιθεωρητή Κ. Κυριαζίδη προς το Υπουργείο Εσωτερικών για την καταβολή οδοιπορικών εξόδων μετάβασής του στη Σύρο, προς καταστολή επιδημίας πνευμονικής πανώλους.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από όλα αυτά συμπεραίνεται ότι η πανώλης εξακολούθησε από τον Αύγουστο του 1914 μέχρι το Δεκέμβριο του 1915 να εκδηλώνεται με τη βουβωνική μορφή και ίσως σε κάποιον από τους προσβληθέντες το βακτηρίδιο της πα νώλους εγκαταστάθηκε στους πνεύμονες, είτε από το στόμα, είτε από το δέρμα και με την κυκλοφορία εγκαταστάθη κε στους πνεύμονες μετά ή χωρίς

συγχρόνου εξόγκωσης κάποιου αδένα. Πιθανότατα ο πρώτος που προσβλήθηκε ήταν άνδρας, κτίστης το επάγγελμα, ο οποίος εργάστηκε για πολλές ημέρες σε παλιά οικία η οποία ήταν ακατοίκητη και βρισκόταν απέναντι από το παντοπωλείο, στο οποίο συνέβη και το 1914 το κρούσμα της βουβωνικής πανώλους. Οι περίοικοι ανέφεραν ότι ο άνδρας αυτός καθάρισε την οικία αυτή, η οποία είχε περιττώματα και πτώμα ποντικού. Έτσι επήλθε από αυτόν η μόλυνση των υπολοίπων. Όσον αφορά στη δεσποινίδα δεν εξακριβώθηκε αν ήλθε άμεσα ή έμμεσα με πάσχοντα από πνευμονική πανώλη, εκείνο το οποίο όμως επισημαίνεται είναι ότι η οικία της ήταν γειτονική με το παντοπωλείο. Ύστερα από όλα τα αναφερόμενα, και λαμβάνοντας υπόψη ότι πέρασε ένας μήνας και πλέον και δεν εμφανίστηκε νέο κρούσμα πανώλους, συνάγεται το συμπέρασμα ότι η επιδημία στη Σύρο αποφεύχθηκε όχι όμως και το αίτιο το οποίο προκάλεσε τη νόσο. Αναμφισβήτητα η νόσος θα υφίστατο μεταξύ των ποντικών, άσχετα εάν δε βρέθηκε κανένας μολυσμένος από αυτούς που συνέλεξε το συνεργείο. Γι’ αυτό επι βλήθηκε η εξακολούθηση των μέτρων για τη μυοκτονία και την ευρεία απολύμανση, η οποία ανατέθηκε στην υπηρεσία του Δημοτικού Απολυμαντηρίου (24, 25) υπό την άμεση επίβλεψη ια τρού, ο οποίος ασχολείτο με το συγκεκριμένο αντικείμενο. Τα περιστατικά εμφάνισης της πνευμονικής πανώλους ανησύχησαν την κοινωνία της Σύρου και τον επιστη -

Ν Λειβαδάρας

μονικό κόσμο, γιατί γνώριζαν τα φοβερά αποτελέσματα που επιφέρει η νόσος, εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και εύστοχα. Αξιοσημείωτος και αξιοθαύμα στος είναι ο τρόπος που ενήργησαν άμεσα και αποτελεσματικά οι ιατροί της Σύρου, οι οποίοι παρακολουθώντας επισταμένα τα περιστατικά, υποπτεύθηκαν βαρύτατη επιδημική νόσο (26, 27). Η περιοχή που εκδηλώθηκαν τα πρώτα κρούσματα απομονώθηκε. Οι πανωλιώντες μεταφέρθηκαν σε ειδικό απομονωτήριο. Άτομα που ήλθαν σε επαφή με τα θύματα απομονώθηκαν και αυτά και τέθηκαν υπό παρακολούθηση. Πάρθηκαν προληπτικά μέτρα υγιεινής και προστασίας. Εμβολιάσθηκαν οι κάτοικοι της περιοχής που εμφανίστηκε η νόσος, οι οικείοι των ασθενών και επαγγελματίες που λόγω της φύσης της εργασίας τους ήταν εκτεθειμένοι σε αυτήν. Τα μέτρα απέδωσαν τάχιστα και έτσι αποφεύχθηκε μεγαλύτερη εξάπλωσή της που θα επέφερε ολέθρια αποτελέσματα.

it appears from the recorded incidents that the disease reached uncontrollable dimensions. This was avoided by the prompt and accurate diagnosis, preventive measures, the isolation of those infected by the plague, as well as their relatives. The vaccination of the inhabitants and the close monitoring of the disease from the doctors in Syros and specialized doctors who were invited to confirm it. Thus the greater spread of the plague that would have brought disastrous results was avoided. Key words: Pneumonic plague, Syros 1914-1915. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

ABSRACT Livadaras N E. Pneumonic Plague in Syros 1914-1915. Galenus 2012; 54: 72-83. The object of this study deals with the pneumonic plague which struck Syros during the years 1914-1915. The subject of negotiation was based upon the report of the Health Inspector of Hygiene and Microbiology of the National University, K. Kiriazidis, where

Αποστολίδης Π. Ιπποκρατική Ιατρική Ορολογία, Ιατρική Ορολογία στον Όμηρο, Ιατρική Ορο λογία στον Ησίοδο, Εκδόσεις Παρασκήνιο, Αθήνα 2010, σελ. 310, 315. Μιστριώτης Γ. Ομήρου Ιλιάς, τ. πρώτος, ραψωδία Α, στιχ. 37-39 σχόλιο 8 σμίνθος: αρουραίος μυς, στιχ. 61 λοιμός, στιχ. 97 λοιγός σχόλιο 5, Εκ του Τυπογραφείου Π. Δ. Σακελλαρίου, Εν Αθήναις 1895, σελ. 61, 71. Ησίοδος. Έργα και Ημέρες, Θεογονία, Η ασπίδα του Ηρακλή, στιχ. 243, Εκδόσεις Ζήτρος, Θεσσαλονίκη 2001, σελ. 112. Littre Ε. Oeuvres completes d' Hippocrate. Traduction nouvelle avec le texte grec en regard, Paris 1844. Βιβλιοθήκη των Ελλήνων, Θουκυδίδου Ιστο ρίαι, Βιβλίον β΄, μετάφρασις Ελευθερίου Κ. Βενιζέλου, Ελληνικός Εκδοτικός Οργανισμός, χ.χ, Βιβλίο β΄ παραγρ. 47-54 (Εμφάνιση του λοιμού στην Αθήνα), σελ. 279-284.

Γαληνός 54, 1-2

6. 7. 8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

BERN R A. Ο Περικλής και η Αθήνα, Εκδόσεις Γαλαξίας, Αθήνα 1970, σελ. 219. Gomme A W. Commentary on Thucydides, Oxford 1979, σελ. 150-153. Ρούφος ο Εφέσιος. Pufus Ephesius, ed. H. Gartner, Ιατρικά ερωτήματα, Teubner, Berlin 1970. Λήμμα «Πανώλης», Μεγάλη Ελληνική Εγκυκλοπαίδεια, Δρανδάκης Π., τ. 19, Εκδοτικός Οργανισμός «Ο ΦΟΙΝΙΞ», Αθήναι, χ.χ, σελ. 557-558. Λήμμα «Πανώλης», Νέα Ελληνική Εγκυκλο παί δεια, τ. 19, Συγκρότημα Εγκυκλοπαιδειών Χάρη Πάτση, Αθήνα 1978, σελ. 80-81. Λασκαράτος Ι. Ιστορία της Ιατρικής, Οι Με γάλες Επιδημίες, τ. Ι, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα 2003, σελ. 432. Biraben J-N. Les Hommes et la peste en France et dans les pays europeens et mediterraneens, Paris-La Haye, Mouton, 1976. Λήμμα «Πανώλης», Εγκυκλοπαίδεια Πάπυρος Larousse Britannica, τ. 48, Εκδοτικός Οργανισμός Πάπυρος, Αθήνα 1996, σελ. 84. Καρδάσης Β, Διαμαντής Α. Ο αιώνας της πα νούκλας, Εφημερίδα «Ελευθεροτυπία», Αθήνα, 10/2/2001. Κωστής Κ. Στον καιρό της πανώλης, Πανεπι στημιακές εκδόσεις Κρήτης, 1995. Φραγκίδης Α. Νήσος Σύρος υπό τοπογραφικήν κλιματολογικήν και ιατρικήν έποψιν, Ιατρική έποψις της νήσου, παλαιοτέρα νοσολογική κατάστασις της νήσου, Εκ του τυπογραφείου και Βιβλιοπωλείου Ε. Βελλόπουλου, Εν Ερμουπόλει Σύρου, 1894, σελ. 106. Τραυλός Ι, Κόκκου Αγ. Ερμούπολη, Δημόσια Κτίρια, Λοιμοκαθαρτήριο, Έκδοση Εμπορικής Τραπέζης της Ελλάδος, Αθήνα 1980, σελ. 110.

18. ΓΑΚ-Αρχεία Νομού Κυκλάδων, Αρχείο Υγείας και Πρόνοιας φακ. 1100/2, 1101/3. 19. Κυριαζίδης Κ. Περί της εν Σύρω Πνευμονικής Πανώλους, Τύποις Εμ. & Κων. Φραντζεσκάκη, Εν Αθήναις 1916, σελ. 1-23. 20. Εφημερίδα «Το Βήμα» Ερμουπόλεως, Το Νοσοκομείο των μολυσματικών Νοσημάτων. Ύποπτον κρούσμα πανώλους, Έτος Δ΄, αριθ. 193/

18-9-1914. 21. Εφημερίδα «Το Βήμα» Ερμουπόλεως, Η Επιδημία, Έτος Ε΄, αριθ. 264/31-12-1915. 22. Ιατρική Εταιρεία Σύρου, Πρακτικά, Συνεδρίες 4/28-12-1915 έως 10/10-3-1916. 23. Εφημερίδα «Το Βήμα» Ερμουπόλεως, Πως προφυλάσσονται από την πανώλην, Έτος Ε΄, αριθ. 264/31-12-1915. 24. Εφημερίδα «Το Βήμα» Ερμουπόλεως, Δημο τικόν Απολυμαντήριον, Έτος Δ΄, αριθ. 216/192-1915. 25. Εφημερίδα «Το Βήμα» Ερμουπόλεως, Ιατρική Εταιρεία Σύρου Αριθ. 11, Προς την Νομαρχίαν Κυκλάδων Αναφορά διά το πρώτον ιδρυθέν 1902 εν Ελλάδι Δημοτικόν Απολυμαντήριον, Έτος Δ΄, αριθ. 216/19-2-1915. 26. Εφημερίδα «Το Βήμα» Ερμουπόλεως, Αγών κατά της πανώλους, έτος Ε΄, αριθ. 265/8-11916. 27. Εφημερίδα «Το Βήμα» Ερμουπόλεως, Η γνώμη Άγγλου ιατρού, Περί υπάρξεως ή ου πανώλους εν Σύρω, έτος Ε΄, αριθ. 266/14-1-1916.

ΓΕΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Κασίμος Χ. Λοιμώξεις Βρέφους και Παιδιού και Καταπολέμησις αυτών, τ. Β΄, Θεσσαλονίκη 1975, σελ. 170. Παπαπαναγιώτου Ι. Ιατρική Μικροβιολογία και Ανοσοβιολογία, τ. Β΄, Θεσσαλονίκη 1974, σελ. 193-198.

Hμερομηνία υποβολής: 09-03-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 24-04-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Λειβαδάρας Ν Ποσειδωνίας 174 Τ.Κ. 841 00 - Σύρος e-mail: nlivadaras@yahoo.gr

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 1ο-2ο, σελ. 84-95, 2012

ΜΥΙΚΕΣ ΔΥΣΤΡΟΦΙΕΣ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΑΘ ΒΛΑΧΟΝΑΣΙΟΣ1, Α ΛΟΥΚΟΒΙΤΗΣ1, Κ ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ2, ΑΘ ΚΙΤΣΙΟΣ3, Ε ΖΙΑΓΚΑΣ4, ΣΤ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ1 1 ΤΕΛΕΙΟΦΟΙΤΟΣ ΤΕΦΑΑ/ΑΠΘ 2 ΚΑΘ. ΦΥΣ. ΑΓΩΓΗΣ – ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ 3 ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΕΦΑΑ/ΑΠΘ 4 ΚΑΘ. ΦΥΣ. ΑΓΩΓΗΣ – ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Tα τελευταία χρόνια, πλήθος μελετών, αναφέρονται στην επίδραση προγραμμάτων άσκησης σε ασθενείς που πάσχουν από μυϊκή δυστροφία. Ο ρόλος των προγραμμάτων άσκησης δεν έχει εξακριβωθεί πλήρως, γεγονός που οφείλεται στην έλλειψη εξειδικευμένων προγραμμάτων για τις ετερογενείς αυτές διαταραχές. Η έλλειψη θεραπευτικών μεθόδων οδηγεί τους πάσχοντες σε εναλλακτικές θεραπείες, ενώ πολύ σημαντικό ρόλο παίζει η συνεχής άσκηση και φυσικοθεραπεία. Υπάρχει ωστόσο ανάγκη για μελέτες που θα αξιολογήσουν τις άμεσες αλλά και τις μακροχρόνιες επιδράσεις της άσκησης σε διαφορετικού τύπου διαταραχές. Διερεύνηση απαιτείται για την επίδραση των προγραμμάτων άσκησης στη δύναμη και στην αντοχή των ασθενών που πάσχουν από μυοπάθειες. Ένα πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης σε ασθενείς με κάποια μορφή μυϊκής διαταραχής δεν ενδείκνυται να εφαρμοσθεί και σε κάποιο άλλο τύπο. Σε ταχείας εξέλιξης μυϊκές δυστροφίες, που προκαλούνται από ανεπάρκεια δομικών πρωτεϊνών, όπως η μυϊκή δυστροφία τύπου Duchene η εφαρμογή προγράμματος μυϊκής ενδυνάμωσης υψηλής έντασης είναι συζητήσιμη και προτείνεται να εφαρμοσθεί σε αρχικά στάδια, όπου ακόμα υπάρχει ουσιαστική δυνατότητα των μυϊκών ινών για βελτίωση. Από τις μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα, τα προγράμματα μυϊκής ενδυνάμωσης υψηλής έ-

Γαληνός 54, 1-2

ντασης με αντιστάσεις φαίνονται ευεργετικά, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα, σε αργά εξελισσόμενες μυϊκές δυστροφίες. Οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις αυτών των προγραμμάτων δεν έχουν ερευνηθεί συστηματικά. Λέξεις κλειδιά: Μυϊκή δυστροφία τύπου Duchene, μιτοχονδριακή μυοπάθεια, μυοτονική δυστροφία, περιφερική μυοπάθεια (Welander), προπόνηση αντοχής, προπόνηση δύναμης. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, με την εξέλιξη της μοριακής γενετικής, ανακαλύφθηκε το κύριο γενετικό πρόβλημα στις περισσότερες μορφές μυϊκών δυστροφιών. Σε μερικές περιπτώσεις μάλιστα, υπάρχει η δυνατότητα πρόγνωσης της εξέλιξης των ατόμων που θα εμφανίσουν κάποια μορφή μυϊκής δυστροφίας μέσω του τεστ DNA. Την αναγνώριση της γονιδιακής προελεύσεως της μυϊκής δυσ τροφίας της πάθησης Duchene (DMD) (1,2), ακολούθησε η αναγνώριση άλλων εν δυνάμει γονιδιακών διαταραχών υ πεύ θυνων για πολλές άλλες κληρονο μικές μυϊκές δυστροφίες. Ωστόσο, παρά τις προόδους της μοριακής γενετικής δεν έχουν περιγραφεί μέχρι τώρα αποτελεσματικές θεραπευτικές προσεγγί σεις. Με εξαίρεση τη χρήση πρεδνιζόνης στη μυϊκή δυστροφία τύπου Duchenne, ουδεμία αποτελεσματική θεραπεία, που θα μπορούσε να βελτιώσει τη δύνα μη ή έστω να μειώσει την εξέλιξη της αδυναμίας σε άλλου τύπου μυϊκές δυστροφίες (3), έχει προταθεί. Σε υγιείς πληθυσμούς, είναι τεκμηριωμένο ότι η προπόνηση δύναμης

και αντοχής αυξάνει τη δύναμη των μυών και την ικανότητα αντοχής τους στην κόπωση (4). Από την άλλη, η επίδραση της άσκησης σε ασθενείς με μυϊκή δυστροφία δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Λόγω της μυϊκής αδυναμίας, που είναι συνήθως το μεγαλύτερο πρόβλημα, στό χος της προπόνησης δύναμης είναι η συμβολή της στην αναπλήρωση του μυϊκού ιστού. Ωστόσο, ακόμη ερευνάται εάν η προπόνηση δύναμης είναι ευεργετική ή επιβλαβής στις μυοπάθειες, δεδομένου ότι η αδυναμία που οφείλεται σε υπερκόπωση, έχει αναφερθεί σε περιπτώσεις ασθενών με μυϊκή δυστροφία (5). Οι περισσότερες από τις μελέτες έχουν συμπεριλάβει ασθενείς με μυϊκή δυστροφία τύπου Duchenne ή συνδυασμό από ποικίλες νευρομυϊκές διαταραχές (6,7,8). Παλαιότερες έρευνες, που μελέτησαν την επίδραση χαμηλής και μέτριας έντασης άσκησης με αντιστάσεις σε ασθενείς με αυτή τη μυϊκή δυστροφία οδήγησαν σε μέτρια αποτελέσματα (9,10,11). Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ευεργετικά αποτελέσματα με μέτρια και υψηλή ένταση άσκησης με αντιστάσεις, σε αργά εξελισσόμενες νευρομυϊκές διαταραχές (7,8,12,13). Ωστόσο, έχουν συμπεριλάβει ασθενείς με

Αθ Βλαχονάσιος και συν

ποικιλία διαταραχών, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάκριση των αποτελεσμάτων για την κάθε μια περίπτωση ξεχωριστά. Είναι σημαντικό, κάθε διαταραχή να εξετάζεται χωριστά, επειδή τα αποτέλεσμα της άσκησης και τα πιθανά αρνητικά αποτελέσματα που προκαλούνται από τη μηχανική καταπόνηση των μυϊκών ινών, είναι πιθανό να διαφέρουν ανάμεσα σε διαφορετικούς τύπους μυϊκών διαταραχών. Με άλλα λόγια, η γνώση που έχουμε μέχρι σήμερα γύρω από την επίδραση των ασκήσεων δύναμης σε ασθενείς που πάσχουν από μυοπάθειες, είναι περιορισμένη και χρειάζεται περαιτέρω έρευνα. Η γνώση αυτή θα βοηθήσει όχι μόνο στην προσπάθεια αποκατάστασης των ασθενών αυτών αλλά και στην καλύτερη κατανόηση αφενός της συμπεριφοράς των ασκούμενων μυών σε διαταραχές γενετικής προέλευσης και αφετέρου στο μηχανισμό ενεργοποίησης σε υγιείς. Στην ανασκόπηση αυτή παρου σιάζονται μελέτες με προγράμματα άσκησης που εφαρμόσθηκαν σε ασθενείς με ποικίλες νευρομυϊκές διαταραχές. ΜΥΪΚΕΣ ΔΥΣΤΡΟΦΙΕΣ Δυστροφινοπάθεια Η διαταραχή αυτή αποτελεί συνδυασμό της μυϊκής δυστροφίας τύπου Duchene (DMD) και της πιο ήπιας μορφής τύπου Becker (BMD). Προκαλούνται από διαταραχή στην παραγωγή της πρωτεΐνης δυστροφίνης που σχετίζεται με την κυτταρική μεμβράνη. Υποκατη-

γο ρίες της δυστροφίας τύπου Becker μπορούν να αναγνωρισθούν συσχετίζοντας την ποσότητα και την ποιότητα της δυστροφίνης στους σκελετικούς μύες. Με βάση αυτές τις πληροφορίες θα ήταν αβάσιμη η εφαρμογή προγραμμάτων άσκησης που θα προκαλούσαν υψηλή μηχανική καταπόνηση των μυϊκών ινών σε ασθενείς με δυστροφία τύπου Duchenne και τύπου Becker. Σε παλαιότερη μελέτη, που περιελάμβανε ασθενείς με ποικίλες μορφές μυϊκών δυστροφιών, σημειώθηκε βελτίωση στην ικανότητα άρσης βαρών μετά από μισή ώρα προπόνησης δύναμης σε καθημερινή βάση για πάνω από ένα χρόνο (14). Η βελτίωσή τους έφτασε σε μέγιστο επίπεδο μετά από τέσσερις περίπου μήνες προπόνησης. Ο βαθμός της βελτίωσης σχετίσθηκε άμεσα με την αρχική δύναμή τους. Η υπομέγιστη ισοκινητική προπόνηση αναφέρεται ότι βελτίωσε τη δύναμη σε τέσσερα αγόρια με δυστροφία τύπου Duchene χωρίς αρνητική επίδραση (15). Η μικρότερη απώλεια δύναμης στο σύντομο αυτό διάστημα μέσω της χαμηλής-μέτριας έντασης άσκηση έχει επισημανθεί και από άλλους ερευνητές (6). Μελέτες όπου παρατηρήθηκε βελτίωση της δύναμης των μυών κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων άσκησης, αφορούσαν άτομα που είχαν την ελάχιστη βλάβη στη μυϊκή λειτουργία. Αναφέρεται όμως και μία περίπτωση ασθενούς (θήλεως) με δυστροφία τύπου Duchenne η οποία βελτίωσε τη δύναμή της μετά από προπονητικό πρόγραμμα 12 βδομάδων, με σύγκεντρη και έκκεντρη άσκηση αντιστάσεων υψηλής έντα-

Γαληνός 54, 1-2

σης, με τρεις συνεδρίες εβδομαδιαίως (16). Από ορισμένους ερευνητές έχει αναφερθεί βελτίωση στη δύναμη και στην αντοχή των αναπνευστικών μυών (17, 18,19). Βελτίωση της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών παρατηρήθηκε σε ασθενείς με ήπια βλάβη της λειτουργίας του πνεύμονα και όχι σε ασθενείς με προχωρημένες βλάβες (20). Αντίθε τα, σε ασθενείς με δυστροφία τύπου Duchene σε προχωρημένο στάδιο, η επιπρόσθετη αναπνευστική άσκηση μπορεί να είναι επιβλαβής λόγω της μειωμένης κινητικότητας των πνευμόνων και του θώρακα που αναγκάζει τους αναπνευστικούς μύες να βρίσκονται σε σύσπαση και να επέρχεται μυϊκός κάματος (21). Σήμερα, στα προγράμματα άσκησης συστήνεται η αποφυγή των αναπνευστικών ασκήσεων σε ασθενείς με υπερκαπνία ή χαμηλή ζωτική χωρητικότητα, και θα πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα με το επιθυμητό αποτέλεσμα (π.χ. εκπαίδευση άκρου για απόδοση σε κάθε επιμέρους εργασία, προπόνηση για βελτίωση της αντοχής, των αναπνευστικών μυών κλπ.) (22). Σε άλλη μελέτη αναφέρεται, ότι αυξήθηκε σημαντικά η αντοχή των μυών που συμμετείχαν σε άσκηση στο κυκλοεργόμετρο (13-40%) (23). Η καρδιακή λειτουργία παρέμεινε αμετάβλητη μετά την προπόνηση. Όλες οι βελτιώσεις και δείκτες ασφάλειας διατηρήθηκαν μετά από 1 έτος παρέμβασης. Επομένως, η προπόνηση αντοχής είναι μια ασφαλής μέθοδος για να αυξήσει τις επιδόσεις στην άσκηση και την καθημερινή λειτουργικότητα ασθενών με BMD.

Τα ευρήματα υποστηρίζουν μια ενεργή προσέγγιση στην προσπάθεια αποκατάστασης των ασθενών. Οι μελέτες υποστηρίζουν ένα συνδυασμό αερόβιας άσκησης και μυϊκής ενδυνάμωσης σε μυϊκές διαταραχές. Οι πιθανές αρνητικές επιπτώσεις της υπερπροπόνησης στις δυστροφινοπάθειες, δεν έχουν επιβεβαιωθεί στη μυϊκή δυστροφία Becker. Συμπληρωματικά, η φαρμακευτική παρέμβαση (π.χ. θεοφυλλίνη, στεροειδή, αναστολείς PDE5, κρεατίνη), η μέθοδος προπόνησης (π.χ. πιο περιορισμένο χρονικό διάστημα ή χα μη λότερη ένταση προπόνησης) και οι υποστηρικτικές τεχνικές (π.χ., επεμβατική αερισμού, νευρομυϊκή ηλεκτρική διέγερση, και βηματοδότης διαφράγματος) μπορεί να οδηγήσουν σε πιο αποτελεσματική αποκατάσταση αλλά απαιτούν περισσότερη μελέτη πριν συστηθούν ανεπιφύλακτα (23). Μυϊκή δυστροφία άκρου-κορμού (LGMD) Αυτές οι μυϊκές δυστροφίες (LGMD) αποτελούν μια ομάδα κληρονομικών μυϊκών διαταραχών γενετικά προκαθορισμένων. Κυρίως προσβάλλονται οι μύες της λεκάνης και των ώμων και σε ορισμένους τύπους εμφανίζεται αδυναμία στο γαστροκνήμιο (24). Επειδή πολλές από τις δυστροφίες αυτές προκαλούνται από διαταραχή στις δομικές πρωτεΐνες, θεωρητικά μπορεί να εφαρμοσθεί παρόμοια προσέγγιση όπως στις δυστροφίες τύπου Duchenne και Becker, εφαρμόζοντας χαμηλής έντασης προπόνηση αντιστάσεων. Από

Αθ Βλαχονάσιος και συν

την άλλη πλευρά, σε αυτές τις μορφές του LGMD που δεν περιλαμβάνουν διαταραχή των δομικών πρωτεϊνών, η υψηλής έντασης προπόνηση αντιστάσεων έχει αποδειχθεί ευεργετική (7,8). Περιτοναϊκή ωμοπλατοβραχιόνια δυστροφία (FSHD) Η δυστροφία αυτού του τύπου είναι μια από τις πιο κοινές κληρονομικές μυοπάθειες. Τα αιτία της εμφάνισής της δεν είναι ακόμα γνωστά, αλλά εκτιμάται ότι έχει γενετική προέλευση (25,26). Στη δυστροφία αυτή (FSHD), η μυϊκή λειτουργία είναι διαταραγμένη και μειώνεται με το πέρασμα του χρόνου. Έως τώρα δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για να επιβραδύνει τη μείωση αυτή. Έχει αναφερθεί στο παρελθόν, ότι η απώλεια της δύναμης των μυών, συμβάλλει στη χρόνια κόπωση μέσα από ένα μειωμένο επίπεδο φυσικής δραστηριότητας, ενώ η κόπωση και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας οδηγεί σε απώλεια επικοινωνίας. Για να μειωθεί η χρόνια κόπωση, δύο εντελώς διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις συστήνο νται: αερόβια προπόνηση για βελτίωση των φυσικών ικανοτήτων και γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία για την τόνωση του ενεργού τρόπου ζωής αποφεύγοντας παράλληλα την υπερβολική σωματική καταπόνηση (27). Αναφέρθηκε περίπτωση 42χρο νου ασθενούς με FSHD που επέδειξε αυξημένη επίπονη αντοχή και συνέχισε να αυξάνει τη δύναμή του κατά τη διάρκεια 3 χρόνων συνεχούς προγράμματος ενδυνάμωσης των καμπτήρων μυών του

αγκώνα (7). Σε έρευνα που συμμετείχαν 9 ασθενείς με FSHD και περιλάμβανε πρόγραμμα ενδυνάμωσης μέσω ηλεκ τροδιέγερσης, διάρκειας 5 μηνών, η προπόνηση δύναμης μέσω της ηλεκτροδιέγερσης κρίθηκε ασφαλής με θετικές επιδράσεις στη λειτουργία των μυών, τη δύναμη και τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών στις καθημερινές δραστηριότητες (28). Σε άλλη έρευνα, αναφέρεται ότι οκτώ ασθενείς με FSHD, ακολούθησαν παρεμβατικό πρόγραμμα 12 εβδομάδων με χαμηλής έντασης αερόβια άσκηση σε καρδιακή συχνότητα περίπου στο 65% της VO2max σε κυκλοεργόμετρο, διάρκειας 35 λεπτών για 4 έως 5 φορές / εβδομάδα. Η μελέτη αυτή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η χαμηλής έντασης αεροβική άσκηση βελτιώνει τη μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου και το φόρτο εργασίας με κανένα σημάδι μυϊκής βλάβης και αποτελεί μια ασφαλή μέθοδο για τη βελτίωση της απόδοσης ασθενών με FSHD (29). Τονική δυστροφία (DM) Η τονική δυστροφία (DM) είναι η πιο συχνή μορφή μυϊκής δυστροφίας. Αποτελεί πολυδιάστατη διαταραχή που επηρεάζει πολλά όργανα όπως τους σκελετικούς και τον καρδιακό μύ, συμπεριλαμβανομένων και των μυών του οφθαλμού, του γαστρεντερικού συστή ματος, πολλές ενδοκρινολογικές λει τουργίες, τον εγκέφαλο, περιφερικά νεύρα, όπως και το ανοσοποιητικό σύστημα (30). Υπάρχουν λίγες μελέτες για προγράμματα μυϊκής ενδυνάμωσης σε α σθενείς με τονική δυστροφία. Μελετή-

Γαληνός 54, 1-2

θηκε η επίδραση προγράμματος μυϊκής ενδυνάμωσης χωρίς επίβλεψη, διάρκειας 24 βδομάδων σε 14 ασθενείς με τονική δυστροφία, από τους οποίους οι μισοί ακολούθησαν παρεμβατικό πρόγραμμα και οι υπόλοιποι αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου (31). Τα αποτελέ σματα δεν έδειξαν σημαντικές αλλαγές στη δύναμη έκτασης του γόνατος, α ντοχής στην κόπωση ή σε λειτουργικές ικανότητες. Ωστόσο, δεν υπήρξαν εν δείξεις εμφάνισης αδυναμίας λόγω υ περβολικής κόπωσης, ή τραυματισμού των μυϊκών ινών. Σε άλλη μελέτη, διάρκειας 12 εβδομάδων, αναφέρεται ότι η άσκηση υψηλής έντασης με αντιστάσεις στους εκτείνοντες του γόνατος, συ νέ βαλε στη σημαντική αύξηση της μυϊκής δύναμης (32). Ακόμη, δεν υπήρξε μυϊκή καταστροφή όπως παρατηρήθηκε σε μυϊκές βιοψίες που πραγματοποιήθηκαν πριν και μετά την εφαρμογή του προγράμματος. Οι ερευνητές, συμπέραναν πως οι περιπατητικοί ασθενείς με το νική δυστροφία που είναι αρκετά δυ νατοί μπορούν να ωφεληθούν από ένα πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης υψηλής έντασης. Ωστόσο, η συμμόρφωση των ασθενών με τονική δυστροφία στα προγράμματα άσκησης, δεν είναι πάντα δυνατή, καθώς είναι μια ομάδα ασθε νών στους οποίους συχνά παρατηρούνται και ψυχικές διαταραχές. Από τα παραπάνω, φαίνεται πως η άσκηση υψηλής έντασης μπορεί να αυξήσει τη δύναμη ασθενών με τονική δυστροφία χωρίς βλαβερές επιπτώσεις στο μυϊκό σύστημα, τουλάχιστον βραχυ πρόθεσμα. Παρόλα αυτά περαιτέρω

έρευνα απαιτείται για να εξετασθούν οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις αυτού του είδους προγραμμάτων άσκησης. Η αύξηση στη δύναμη μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από τη νευρομυϊκή συναρμογή και πιθανόν από την υπερτροφία των μυϊκών ινών. Η υπερτροφία των μυϊκών ινών που παρατηρήθηκε, δεν ήταν στατιστικά σημαντική εξαιτίας του μικρού αριθμού συμμετεχόντων και τη μεγάλη ποικιλία σε συνεχείς μυϊκές βιοψίες του πάσχοντα μυ (32). Είναι ακόμη πιθανό η υπερτροφία των μυϊκών ινών που οφείλεται στην υψηλής έντασης προπόνηση δύναμης που παρατηρείται μέσα σε δυο μήνες προπόνησης σε έναν φυσιολογικό μυ να καθυστερεί ή να μειώνεται στον προσβεβλημένο μυ (33,34). Έρευνα, με την εφαρμογή προ γράμματος αποκατάστασης σε είκοσι ασθενείς με τονική δυστροφία που επικεντρώθηκε στη βάδιση την ισορροπία και τη δύναμη αυτών των ασθενών, παρουσίασε σημαντικές βελτιώσεις στις παραμέτρους που αξιολογήθηκαν (35). Θετικά ήταν και τα αποτελέσματα σε 12 ασθενείς με τονική δυστροφία που ακολούθησαν πρόγραμμα αερόβιας άσκησης σε κυκλοεργόμετρο με ένταση 65% VO2max, χρονικής διάρκειας 12 εβδομάδων. Η μελέτη έδειξε ότι η αερόβια προπόνηση είναι ασφαλής και μπορεί να βελτιώσει τη φυσική κατάσταση ασθενών με τονική δυστροφία (36). Περιφερική μυοπάθεια (WDM) Οι περιφερικές μυοπάθειες είναι μια ομάδα κληρονομικών διαταραχών που εμφανίζουν ποικίλες μορφές και δια-

Αθ Βλαχονάσιος και συν

φορετικό ρυθμό εξέλιξης, ξεκινώντας από προοδευτική μυϊκή χαλάρωση και ατροφία. Η μυοπάθεια τύπου Welander (WDM) αντιπροσωπεύει μια μορφή που εμφανίζεται στους ενήλικες και χαρακτηρίζεται από αργής προόδου περιφερική αδυναμία των μυών (37). Αναφέρεται περίπτωση 78χρονου άνδρα, ο οποίος εμφάνισε κληρονομική περιφερική μυοπάθεια τύπου Welander ως ενήλικας και υποβλήθηκε για 3 βδομάδες σε πρόγραμμα βελτίωσης της ισομετρικής δύναμης στο χέρι και στον καρπό. Τα αποτελέσματα του προγράμματος άσκησης έδειξαν αύξηση στη δύναμη λαβής και στο σφίξιμο των χεριών και βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας των χεριών (38). Μια άλλη μελέτη περιελάμβανε 11 περιπατητικούς ασθενείς με μυοπάθεια τύπου Welander που ακολούθησαν πρόγραμμα ενδυνάμωσης υψηλής έντασης, διάρκειας 12 εβδομάδων, των καμπτήρων μυών των ποδιών. Η προπόνηση γινόταν υπό παρακολούθηση και εφαρμόσθηκε 3 φορές / εβδομάδα με ελεύθερα βάρη στο 80% του 1RM. Αποτέλε σμα ήταν η σημαντική αύξηση στη δύναμη των καμπτήρων μυών του ποδιού. Δεν υπήρξαν σημάδια καταστροφής του μυ όπως υποστηρίχθηκε από τις μυϊκές βιοψίες που πάρθηκαν πριν και μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου άσκησης (38). Μιτοχονδριακές μυοπάθειες Οι μιτοχονδριακές μυοπάθειες είναι μια ομάδα διαταραχών που μπορούν να προσβάλλουν πολλά όργανα και τα

συμπτώματά τους είναι ποικίλα. Συχνά περιλαμβάνουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, τους σκελετικούς και καρδιακούς μύες (39,40). Έχει αναφερθεί, ότι η μικρής διάρκειας και ήπιας έντασης αερόβια άσκηση, μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την αερόβια ικανότητα και την αντοχή στην κόπωση σε καθημερινές δραστηριότητες (41,42). Έρευνα που περιελάμβανε δεκατέσσερις ασθενείς αναφέρει ότι η αεροβική ικανότητα κατά τη διάρκεια δυναμικής άσκησης είναι συνήθως μειωμένη σε ασθενείς με μιτοχονδριακή μυοπά θεια, και σχετίζεται με αυξημένη λειτουργική ανεπάρκεια και υψηλότερα επίπεδα καρδιοαναπνευστικού στρες (43). Σε άλλη έρευνα, που μελετήθηκε η επίδραση 12 εβδομάδων άσκησης σε κυκλοεργόμετρο, αξιολογήθηκε η ποιότητα ζωής και οι αλλαγές σε μοριακές και κυτταρικές λειτουργίες σε πέντε ασθενείς με μιτοχονδιαρκή μυοπάθεια (44), αναφέρεται ότι η αερόβια άσκηση βελτιώνει αποτελεσματικά την οξειδωτική ικανότητα σε ασθενείς με μιτοχονδριακή μυοπάθεια. Συνεπώς, τα προγράμματα άσκησης θα πρέπει να συστήνονται ως μέθοδος βελτίωσης της αντοχής στη δύναμη και την ενίσχυση της αερόβιας ικανότητας και θα πρέπει να εξακολουθήσουν να προτείνονται σε ασθενείς με μιτοχονδριακές μυοπάθειες εν αναμονή των αποτελεσμάτων νεότερων ερευνών (45).

Γαληνός 54, 1-2

ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από τις μελέτες που δημοσιεύθηκαν μέχρι σήμερα, φαίνεται πως η προπόνηση αντιστάσεων σε υπομέγιστη και πιθανόν μέγιστη ένταση είναι τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα ευεργετική για τις διαταραχές με αργή εξέλιξη. Σε μυο πάθειες που εξελίσσονται γρήγορα λόγω της διαταραχής των δομικών πρωτεϊνών, όπως είναι η μυϊκή δυστροφία τύπου Duchenne, η εφαρμογή προγράμ μα τος ενδυνάμωσης υψηλής έντασης οδηγεί σε αντιφατικά αποτελέσματα (3, 4,7,12). Η αυξημένη μηχανική καταπόνηση των μυϊκών ινών πρέπει να αποφευχθεί και για αυτό συνιστάται να αποφεύγεται η υπερβολική καταπόνηση. Από την άλλη πλευρά, αυτοί οι ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από την εφαρμογή ασκήσεων χαμηλής έντασης στην οποία η μηχανική καταπόνηση αποφεύγεται και από την οποία οι μεταβολικές και πιθανόν συσταλτικές ιδιότητες των μυών βελτιώνονται. Κάποιες από τις αναφορές στις επιδράσεις που έχει η άσκηση σε ποικίλους τύπους μυϊκών διαταραχών, δείχνουν πως το όφελος στη μυϊκή λειτουργία σχετίζεται με την αρχική μυϊκή δύναμη (27,29). Γι’ αυτό το λόγο, εάν πρόκειται να χρησιμο ποιηθούν προπονητικά προγράμμα τα, πρέπει να ξεκινήσουν στα αρχικά στάδια της διαταραχής, όπου ο χρόνος είναι ένας ακόμη παράγοντας που θα επηρεάσει το βαθμό του αποτελέσματος. Εάν το πρόγραμμα εφαρμοσθεί σε προχωρημένο στάδιο της μυϊκής διαταραχής, όπου οι μυϊκές ίνες αντικαθίστα -

νται από λιπώδη και συνδετικό ιστό, δεν παρατηρούνται σημαντικές διαφοροποιήσεις. Από την άλλη, στα αρχικά στάδια της διαταραχής, το ποσό του συσταλτού ιστού που μπορεί να ανταποκριθεί στο πρόγραμμα άσκησης, είναι φανερά πολύ υψηλότερο. Πιθανόν το πρόγραμμα άσκησης είναι καλύτερα να εφαρμόζεται στο στάδιο που δεν έχουν εμφανισθεί ακόμη τα συμπτώματα της διαταραχής. Η πλειοψηφία των μελετών που δημοσιεύθηκαν μέχρι σήμερα έχουν συμπεριλάβει περιορισμένα προγράμματα άσκησης και περιόδους παρατήρησης μικρότερες του ενός έτους. Όμως δεν γνωρίζουμε τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις της άσκησης στους μύες. Η υψηλής έντασης και πιθανόν η χαμηλής έντασης άσκηση μπορεί να προκαλέσει βλάβη των μυϊκών ινών (33,34). Τα περιθώρια βελτίωσης εξαρτώνται από την αρχική μυϊκή δύναμη και την αντοχή του ασθενούς, την ένταση, τη συχνότητα και το είδος του προγράμματος άσκησης, καθώς επίσης και από την παρακίνηση των ασθενών (31). Για την αποφυγή της μη αυστηρής τήρησης του προγράμματος άσκησης, η προπόνηση πρέπει συνεχώς να πραγματο ποιείται υπό επιτήρηση, περίπτωση που σπάνια συμπεριλαμβάνεται στις μέχρι στιγμής μελέτες. Όμως, μια προπόνηση με συνεχή επιτήρηση στην πράξη είναι πολύ χρονοβόρα. Τέλος, η μέθοδος αξιολόγησης είναι ένα ακόμη πρόβλημα που ιδανικά πρέπει να είναι ποσοτική, αντικειμενική και αξιόπιστη. Ακόμη κι αν όλα αυτά τα μεθο-

Αθ Βλαχονάσιος και συν

δολογικά προβλήματα αντιμετωπισθούν ή ελεγχθούν, παραμένει το κύριο και βα σικό πρόβλημα. Συγκεκριμένα, μια αύξηση στη μυϊκή δύναμη, που τυχόν παρατηρήθηκε σε συγκεκριμένες μυϊ κές ομάδες, ενδέχεται να μη βελτιώνει απαραίτητα τη λειτουργική ικανότητα του ασθενή. Για να αντλήσουμε τέτοιες πληροφορίες, οι μελέτες που περιλαμβά νουν παρέμβαση με προγράμματα μυϊκής ενδυνάμωσης, πρέπει να συμ πληρωθούν με μελέτες που αφορούν το λειτουργικό αποτέλεσμα διαφορετικών προγραμμάτων άσκησης. Ακόμη και σε αυτές τις μελέτες υπάρχουν δυσκολίες, καθώς υπάρχουν πολύ λίγα πιστοποιημένα πρωτόκολλα λειτουργικών τεστ, που μπορούν να εφαρμοσθούν στο συγκεκριμένο είδος λειτουργικής βλάβης που μελετάται.

ABSTRACΤ Vlachonasios Ath, Loukovitis A, Vathrakokilis K, Kitsios Ath, Ziagas E, Emmanouil St. Muscle dystrophies: role of exercise for the treatment of neuromuscular disorders. Galenus 2012; 54: 84-95. In recent years, numerous studies have investigated the effect of exercise programs for patients suffering from muscular dystrophy. The role of exercise programs has not been fully established, due to lack of specialized programs for these heterogeneous disorders. The lack of treatment methods

leads patients to alternative treatments, while very important role played by the life long physiotherapy. However, there is a need for studies to evaluate the immediate and long-term effects of exercise in different types of disorders. Investigation is needed on the effects of exercise programs in strength and endurance in patients suffering from myopathy. A program of strength training in patients with some form of muscular disorder is not appropriate to apply to another type. In a rapidly changing muscular dystrophy caused by insufficient structural proteins, such as Duchene type, the result of a strength training program is questionable and should be applied at early stages, when there is still a real possibility of muscle fibers improvement. From the studies done so far, strength training with high intensity resistance seem beneficial, at least in the short term, of a slowly progressive muscular dystrophy. Though, longterm effects of these programs have not been systematically investigated. Key words: Duchenne Muscular dystrophy, mitochondrial myopathy, myotonic dystrophy, Welander distal myo pathy, endurance training, strength training.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Hoffman EP, Brown RH, Jr & Kunkel LM. Dystrophin: the protein product of the Duchenne muscular dystrophy locus. Cell, 1987; 51: 919-928.

Γαληνός 54, 1-2

Koenig M, Hoffman EP, Bertelson CJ, Monaco AP, Feener C & Kunkel LM. Complete cloning of the Duchenne muscular dystrophy (DMD) and preliminary genomic organization of the DMD gene in normal and affected individuals. Cell, 1987; 50: 509-517. 3. Tawil R. Outlook for therapy in the muscular dystrophies. Seminars Neurology, 1999; 19: 81-86. 4. Saltin B & Gollnick PD. Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and performance. In: L.H. Peachy, R.H. Adrian & S.R. Gei ger (eds) Handbook of Physiology: Williams & Wilkins, Baltimore, 1983; 555-631. 5. Wagner M, Vignos PJ & Fonow D. Serial isokinetic evaluations used for a patient with scapuloperoneal muscular dystrophy: a case report. Physical Therapy, 1986; 66: 1110-1113. 6. Scott OM, Hyde SA, Goddard C, Jones R & Dubowitz V. (1981). Effect of exercise in Duchenne muscular dystrophy. Physiotherapy, 67: 174-176. 7. Milner-Brown H.S. & Miller R.G. Muscle strengthening through high-resistance weight training in patients with neuromuscular disorders. Archi ves in Physical Medicine Rehabilitation, 1988; 69: 14-19. 8. Kilmer DD, McCrory MA, Wright NC, Aitkens SG & Bernauer EM. The effect of a high resistance exercise program in slowly progressive neuromuscular disease. Archives in Physical Medicine Rehabilitation, 1994; 75: 560-563. 9. Abrahamson AS & Rogoff J. Physical treatment in muscular dystrophy. Process of Second Medical Conference of MDAA, 1952; 123-124. 10. Hoberman M. Physical medicine and rehabilitation: its value and limitations in progressive muscular dystrophy. Physical Therapy Revision, 1955; 38: 26-32. 11. Wratney MJ. Physical therapy for muscular dystrophy children. Physical Therapy Revision, 1958; 38: 26-32. 12. McCartney N, Moroz D, Garner SH & McCo-

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

mas AJ. The effects of strength training in patients with selected neuromuscular disorders. Medicine and Science in Sports Exercise, 1988; 20: 362-368. Aitkens SG, McCrory MA, Kilmer DD & Bernauer EM. Moderate resistance exercise program: its effect in slowly progressive neuromuscular disease. Archives Physical Medicine Rehabilitation, 1993; 74: 711-715. Vignos PJ & Watkins MP. The effect of exercise in muscular dystrophy. Journal of American Medicine Association, 1966; 197: 843-848. DeLateur BJ & Giaconi RM. Effect on maximal strength of submaximal exercise in Duchenne muscular dystrophy. American Journal of Physical Medicine, 1979; 58: 26-36. Bohannon RW & Jones PL. Results of manual resistance exercise on a manifesting carrier of Duchenne muscular dystrophy. A case report. Physical Therapy, 1986; 66: 973-975. Smith PEM, Coakley JH & Edwards RHT. Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve, 1988; 11: 784-785. Rodillo E, Noble-Jamieson CM, Aber V, Heckmatt JZ, Muntoni F & Dubowitz V. Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy. Archives Disorders Children, 1989; 64: 736-738. Stern LM, Martin AJ, Jones N, Garrett R & Yeates J. Training inspiratory resistance in Duchenne dystrophy using adapted computer games. Dev Medicine Children Neurology, 1989; 31: 494-500. Vilozni D, Bar-Yishay E, Gur I, Shapira Y, Meyer S & Godfrey S. Computerized respiratory

muscle training in children with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders, 1994; 4: 249-255. 21. Smith PEM, Calverley PMA, Edwards RHT, Evans GA & Campbell EJM. Practical conside rations of respiratory care of patients with muscular dystrophy. Neurology English Journal,

Αθ Βλαχονάσιος και συν

1987; 316: 1197-1205. 22. Aboussouan LS. Mechanisms of exercise limitation and pulmonary rehabilitation for patients with neuromuscular disease. Chronic Respiratory Disorders, 2009; 6: 231-249. 23. Sween ML, Jeppesen TD, Hauerslev S, Kober L, Krag TO, Vissing J. Endurance training improves fitness and strength in patients with Becker muscular dystrophy. Brain, 2008; 131: 28242831. 24. Liu J, Aoki M, Illa I. Dysferlin, a novel skeletal mus cle gene, is mutatedin Miyoshi myopathy and limb girdle muscular dystrophy. Nature Genetics, 1998; 20: 31-36. 25. Wijmenga C, Frants RR, Brouwer OF, Moerer P, Weber JL & Padberg GW. Location of the facioscapulohumeral muscular dystrophy gene on chromosome 4. Lancet, 1990; 336: 651-653. 26. Fisher J & Upadhyaya M. Molecular genetics of facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD). Neuromuscular Disorders, 1997; 7: 5562. 27. Voet NB, Bleijenberg G, Padberg GW, van Engelen BG, Geurts AC. Effect of aerobic exercise training and cognitive behavioural therapy on reduction of chronic fatigue in patients with facioscapulohumeral dystrophy: protocol of the FACTS-2-FSHD trial. BMC Neurology, 2010; 10: 56. 28. Colson SS, Benchortane M, Tanant V, Faghan JP, Fournier-Mehouas M, Benaim C, Desnuelle C, Sacconi S. Neuromuscular electrical stimulation training: a safe and effective treatment for fa cioscapulohumeral muscular dystrophy pa tients. Archives in Physical Medicine Rehabili-

31. Lindeman E, Leffers P, Spaans F. Strength training in patients with myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial. Archives in Physical Medicine Rehabilitation, 1995; 76: 612-620. 32. Tollback A, Eriksson S, Wredenberg A. Effects of high-resistance training in patients with myotonic dystrophy. Scandinavian Journal Rehabilitation Medicine, 1999; 31: 9-16. 33. Sale DG. Neural adaptation to resistance training. Medicine Science Sports Exercise, 1988; 20: 135-145. 34. Tesch PA. Skeletal muscle adaptations consequent to long-term heavy resistance exercise. Medicine Science Sports Exercise, 1988; 20: 132-134. 35. Missaoui B, Rakotovao E, Bendaya S, Mane M, Pichon B, Faucher M, Thoumie P. Posture and gait abilities in patients with myotonic dystrophy (Steinert disease). Evaluation on the shortterm of a rehabilitation program. Annals of Physical Rehabilitation Medicine, 2010; 53: 387398. 36. Orngreen MC, Olsen DB, Vissing J. Aerobic training in patients with myotonic dystrophy type 1. Annals Neurology, 2005; 57: 754-757. 37. Welander L. Myopathia distalis tarda hereditaria. Acta Medica Scandinavia, 1951; 141: 1-124. 38. Erwin JH, Keller C, Anderson S & Costa J. Hand and wrist strengthening exercises during rehabilitation of a patient with hereditary distal myopathy. Archives in Physical Medicine Rehabilitation, 1991; 72: 701-702. 39. Larsson NG & Clayton DA. Molecular genetic aspects of human mitochondrial disorders. Annals Revision Genetics, 1995; 29: 151-178.

tation, 2010; 91(5): 697-702. 29. Olsen DB, Orngreen MC, Vissing J. Aerobic training improves exercise performance in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology, 2005; 64(6): 1064-1066. 30. Harper PS. Myotonic Dystrophy. Saunders, Philadelphia, 1989.

40. Grossman LI & Shoubridge EA. Mitochondrial genetics and human disease. Bioessays, 1996; 18: 983-991. 41. Taivassalo T, DeStefano N, Argov Z. Effects of aerobic training in patients with mitochondrial myopathies. Neurology, 1998; 50: 1055-1060. 42. Taivassalo T, DeStefano N, Chen J, Karpati G,

Γαληνός 54, 1-2

Arnold DL & Argov Z. Short-term aerobic training response in chronic myopathies. Muscle Nerve, 1999; 22: 1239-1243. 43. Gimenes AC, Neder JA, Dal Corso S, Nogueira CR, Napolis L, Mello MT, Bulle AS, Nery LE. Relationship between work rate and oxygen uptake in mitochondrial myopathy during rampincremental exercise. Brazilian Journal of Medicine Biology Research, 2011; 44: 354-360. 44. Jeppesen TD, Schwartz M, Olsen DB, Wibrand F, Krag T, Duno M, Hauerslev S, Vissing J. Aerobic training is safe and improves exercise capacity in patients with mitochondrial myopathy. Brain, 2006; 129: 3402-3412.

45. Hassani A, Horvath R, Chinnery PF. Mitochondrial myopathies: developments in treatment. Current Opinio Neurology, 2010; 23: 459-465.

Hμερομηνία υποβολής: 27-07-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 02-09-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: ∫›ÙÛÈÔ˜ ∞ı ¢. ΔÛ¤ÏÈÔ˘ 8 Δ.∫. 54454, £ÂÛÛ·ÏÔÓ›ÎË E-mail: skopelos2004@hotmail.com

ÛÂÏ. 96

8Ô ∂ÈÛÙËÌÔÓÈÎﬁ ™˘ÌﬁÛÈÔ °ÂÓÈÎ‹˜ π·ÙÚÈÎ‹˜ •ÂÓÔ‰Ô¯Â›Ô Club Hotel Casino Loutraki & Poseidon Resort

27-30 ™ÂÙÂÌ‚Ú›Ô˘ 2012 EÁÁÚ·Ê‹ ‰ˆÚÂ¿Ó √ÚÁ¿ÓˆÛË: °.¶.¡. ΔÚ›ÔÏË˜ «∏ ∂˘·ÁÁÂÏ›ÛÙÚÈ·», ∫¤ÓÙÚÔ ÀÁÂ›·˜ ÕÛÙÚÔ˘˜ Àﬁ ÙËÓ ·ÈÁ›‰·: ÀÔ˘ÚÁÂ›Ô˘ ÀÁÂ›·˜ & ∫ÔÈÓˆÓÈÎ‹˜ ∞ÏÏËÏÂÁÁ‡Ë˜ °Ú·ÌÌ·ÙÂ›· - ¶ÏËÚÔÊÔÚ›Â˜:

Δ£. 2816 - ÕÛÙÚÔ˜ - 220 01 ΔËÏ. 27550 22201 - Fax: 211 850 50006 E: e-vip@otenet.gr - www.e-vip.com.gr

4ï ÐáíåëëÞíéï ÓõíÝäñéï ÐñïíïóïêïìåéáêÞò Êáñäéïëïãßáò Îåíïäï÷åßï Club Hotel Casino Loutraki & Poseidon Resort

30 Íïåìâñßïõ - 02 Äåêåìâñßïõ 2012 EããñáöÞ äùñåÜí ÏñãÜíùóç: Ã.Í. Áèçíþí «Ã. ÃåííçìáôÜò», ÊáñäéïëïãéêÞ ÊëéíéêÞ Õðü ôçí áéãßäá: Õðïõñãåßïõ Õãåßáò & ÊïéíùíéêÞò Áëëçëåããýçò, Óå óõíåñãáóßá ìå ôçí ÅëëçíéêÞ ÊáñäéïëïãéêÞ Åôáéñåßá (Å.Ê.Å.) & Ôï Åëëçíéêü ÊïëëÝãéï Ãåíéêþí Éáôñþí (Å.ÊÏ.ÃÅÍ.ÉÁ.) Ãñáììáôåßá - Ðëçñïöïñßåò:

ÔÈ. 2816 - ¢óôñïò - 220 01 Ôçë. 27550 22201 - Fax: 211 850 50006 E: e-vip@otenet.gr - www.e-vip.com.gr