τόμος 52ος, τεύχος 1, 2010

ΓΑΛΗΝΟΣ 2010

1 Ε

10 ο 20 , 1 ΟΣ 1 ΥΧ 438 ο ΤΕ 572 , 02 Σ 5 SN: Ο Τ IS

·ÓÂÏÏ‹ÓÈ·

‰ÈÌËÓÈ·›·

È·ÙÚÈ΋

¤Î‰ÔÛË

π‰ÈÔÎÙ‹Ù˘ - ∂ΉfiÙ˘: ∫. °. ™Δ∞™π¡√¶√À§√™

ÓÕÍÔÁÊÔÉÊÇ ÅÐÉÔÑÏÐÇ ÁÃÊÏÌÁ×ÁËÅËÇÓ ÍÅÓÔÙÑ ÁÃÏÑÁÓÔÏÓ ÈÅÏÄÙÑÏÓ ÁÚÂÁÆÇÓ ÂÉÊÔÙÑ ÁËÅÎÉÏÕ-ÄÁÍÉÇË ÓÔÕËÉÁÍÇ ÁÍÔÙÍÉÁÄÇÓ ÁÍÔÙÍÉÏÓ ÁÑÍÁÏÕÔÏÃËÏÕ ÁÈÁÍ. ÂËÁÚÊÉÄÇÓ ÍÉÊÏËÁÏÓ ÃÅÑÁÓÉÌÉÄÇÓ È. ÃÉÁÍÍÏÃËÏÕ ÃÅÙÑÃÉÏÓ ÃÉÁÍÍÏÕËÇÓ ÅËÅÕÈÅÑÉÏÓ ÃÉÁÍÍÏÐÏÕËÏÓ ÆÙÇÓ ÃÉÃÇÓ ÐÁÍÁÃÉÙÔÇÓ ÃÉÙÂÏÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÃÊÉÁËÁ ÌÁÑÉÁ - ÁÌÁËÉÁ ÃÊÉÏÕÆÅÐÁÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÃÑÁÌÌÁÔÉÊÏÓ ÖÉËÉÐÐÏÓ ÃÑÅÊÁÓ ÄÇÌÇÔÑÉÏÓ ÄÁÑÄÁÂÅÓÇÓ ÈÅÏÄÙÑÏÓ ÄÇÌÇÔÑÉÁÄÇÓ ÁÈÁÍÁÓÉÏÓ ÅÕÈÕÌÉÁÄÇÓ ÁÐÏÓÔÏËÏÓ ÆÁÂÉÔÓÁÍÁÊÇÓ ÁÈÁÍÁÓÉÏÓ ÇËÉÁÄÇÓ È. ÇËÏÍÉÄÇÓ Ã. ÊÁÆÇÓ ÁÑÉÓÔÅÉÄÇÓ ÊÁÐÑÉÍÇÓ ÃÅÙÑÃÉÏÓ ÊÁÑÁÊÉÏÕËÁÊÇÓ ÃÅÙÑÃÉÏÓ ÊÁÑÊÁÂÉÔÓÁÓ Í. ÊÁÔÓÏÕÃÉÁÍÍÏÐÏÕËÏÓ ÂÁÓ. ÊÅËÅÐÏÕÑÇ-ÐÁÑËÁÐÁÍÇ ÁÃÃÅËÉÊÇ ÊÉÓÊÉÍÇÓ ÄÇÌ. ÊËÙÍÉÆÁÊÇÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÊÏÕÑÉËÁ-ÊÁÐÑÉÍÇ Å. ÊÕÑÉÁÆÏÐÏÕËÏÕ-ÄÁËÁÉÍÁ ÂÁÓÉËÉÊÇ ÊÕÑÊÏÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÌÐÁËÏÃÉÁÍÍÇÓ ÓÔÁÕÑÏÓ ÌÐÏÍÔÇÓ É. ÌÐÏÕÃÉÏÕÊÁÓ ÃÅÙÑÃÉÏÓ ÌÕËÙÍÁÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÐÁÐÁÊÙÍÓÔÁÍÔÉÍÏÕ ×ÑÇÓÔÏÓ ÐÁÐÁÌÅËÅÔÉÏÕ ÂÁÓÉËÅÉÏÓ ÐÁÐÁÐÏËÕ×ÑÏÍÉÁÄÇÓ ÊÙÍ/ÍÏÓ ÐÁÐÁ×ÑÇÓÔÏÕ ÖÙÔÉÏÓ ÐÅÔÑÏÐÏÕËÏÓ ÁÍ. ÐÁÑ×ÁÑÉÄÇÓ Ã. ÓÁÊÁÍÔÁÌÇÓ ÁÈÁÍÁÓÉÏÓ ÓÁÊÁÍÔÁÌÇÓ Ã. ÓÉÂÑÉÄÇÓ ÅÕÈÕÌÉÏÓ ÓÐÕÑÉÄÇÓ ×. ÓÔÁÌÁÔÏÐÏÕËÏÓ ÐÁÍÁÃÉÙÔÇÓ ÔÁÑËÁÔÆÇÓ ÂÁÓÉËÅÉÏÓ ÔÓÁÍÔÇËÁÓ ÄÇÌÇÔÑÉÏÓ

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Êáè. Ðíåõìïíïëïãßáò - Êáñäéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ÌáéåõôéêÞò Ãõíáéêïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ÐáéäéáôñéêÞò ÁÐÈ Êáè. Ìéêñïâéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Ìéêñïâéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Íåõñïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Íåõñïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò - Áããåéï÷åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. Áíïóïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Ðáèïëïãßáò - Ãáóôñåíôåñïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Áéìáôïëïãßáò - Áíïóïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Ðåñ. ÁíáôïìéêÞò ÁÐÈ Êáè. Åíäïêñéíïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Áíáéóèçóéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Øõ÷éáôñéêÞò ÁÐÈ Ïì. Êáè. ÐõñçíéêÞò ÉáôñéêÞò ÁÐÈ Êáè. Ðáèïëïãßáò Íåöñïëïãßáò ÁÐÈ Åð. Êáè. ÕãéåéíÞò - ÊïéíùíéêÞò ÉáôñéêÞò ÁÐÈ Êáè. Áêôéíïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Êáñäéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Ðáéäï÷åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. ÙÑË ÁÐÈ Êáè. Ðáèïëïãßáò ÁÐÈ Ïì. Êáè. Íåõñïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Øõ÷éáôñéêÞò ÁÐÈ Êáè. Öáñìáêïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ÐõñçíéêÞò ÉáôñéêÞò Ðáí/ìßïõ ÊñÞôçò Ïì. Êáè. ÕãéåéíÞò ÁÐÈ Êáè. Áíáéóèçóéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Áããåéï÷åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. Ðáèïëïãßáò - Áéìáôïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Äéåõè. Áíáéóè/êïý Í. «Ã. ÃÅÍÍÇÌÁÔÁÓ» Êáè. Ìéêñïâéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ÏñèïðáéäéêÞò ÁÐÈ Êáè. Íåõñïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ÌáéåõôéêÞò Ãõíáéêïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Êáñäéï÷åéñïõñãéêÞò ÄÐÈ Ïì. Êáè. Íåõñïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Êáñäéï÷åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. Ãõíáéêïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. ÐáéäéáôñéêÞò - Íåöñïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò Ðáßäùí ÁÐÈ Êáè. Êáñäéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. Êáñäéïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Ðáèïë. ÁíáôïìéêÞò ÄÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. ÌáéåõôéêÞò - Ãõíáéêïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ÌáéåõôéêÞò Ãõíáéêïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ

ÔÓÁÐÁÓ ÃÅÙÑÃÉÏÓ ÔÓÉÔÓÏÐÏÕËÏÓ ÖÉËÉÐÐÏÓ ÖÁ×ÁÍÔÉÄÇÓ ÅÐÁÌÅÉÍÙÍÔÁÓ ÖÙÔÉÏÕ ÖÙÔÉÏÓ ×ÁÑËÁÕÔÇÓ ÍÉÊÏËÁÏÓ ×ÁÑÓÏÕËÇÓ ÖÁÉÄÙÍ ×ÏËÅÂÁÓ Ì. ×ÏÕÑÄÁÊÇÓ ÊÙÍ/ÍÏÓ ØÁÑÑÁÊÏÓ ÊÕÑÉÁÊÏÓ

: : : : : : : : :

Ïì. Êáè. Ðáèïëïãßáò ÁÐÈ Êáè. Íåõñï÷åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Ïì. Êáè. Íåõñïëïãßáò - Øõ÷éáôñéêÞò ÁÐÈ Êáè. ×åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Ïì. Êáè. Åíäïêñéíïëïãßáò ÁÐÈ Ïì. ÊáèçãçôÞò ÁÐÈ Êáè. ÉáôñïäéêáóôéêÞò êáé Ôïîéêïëïãßáò ÄÐÈ Êáè. Äéåõè. Åñã. Éáôñ. Öõó. ôïõ Éáôñ. Ôì. ÁÐÈ

ÓÕÌÂÏÕËÅÕÔÉÊÇ ÅÐÉÔÑÏÐÇ ÁÂÑÁÌÉÄÇÓ Á. ÁÇÄÏÍÇÓ ÁÈÁÍ. ÃÉÁÍÔÓÇÓ ÃÅÙÑÃÉÏÓ ÃÊÏÔÆÁÌÁÍÇ-ØÁÑÑÁÊÏÕ ÁÍÍÁ ÄÇÌÇÔÑÁÊÏÐÏÕËÏÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÉÙÁÍÍÉÄÇÓ ÄÇÌÇÔÑÉÏÓ ÊÁÑÁÌÏÕÆÇÓ ÌÉ×ÁÇË ÊÁÓÔÑÏÕÍÇ-ÁÑÍÁÏÕÔÏÃËÏÕ Å. ÊÑÁÓÓÁÓ ÃÅÑÁÓÉÌÏÓ ÌÁÔÈÁÉÏÕ-ÂÁÊÁËÇ ÃÅÙÑÃÉÁ ÌÐÏÕÔÇÓ ËÁÆÁÑÏÓ ÍÔÏÕÔÓÏÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÎÁÖÅÍÉÁÓ ÄÇÌÇÔÑÉÏÓ ÐÕÑÐÁÓÏÐÏÕËÏÓ ÌÁÑÉÏÓ ÓÕÑÌÏÓ ×ÑÇÓÔÏÓ ÔÆÉÑÇÓ ÍÉÊÏËÁÏÓ ÔÓÁÔÓÏÓ ÉÙÁÍÍÇÓ ÔÓÏÕÃÊÁÓ ÌÁÔÈÁÉÏÓ ×ÁÑÁËÁÌÐÏÐÏÕËÏÓ Ê.

: : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Áí. Êáè. Åíäïêñéíïëïãßáò ÁÐÈ Äéåõè. ÙÑË ÊëéíéêÞò «Ã. ÐÁÐÁÍÉÊÏËÁÏÕ» Ä/íôÞò ÏñèïðáéäéêÞò Êëéí. Ã. Í.Íáïýóçò Çìáèßáò Áí. Êáè. ÐõñçíéêÞò ÉáôñéêÞò - Éáôñ.ÖõóéêÞò ÁÐÈ Áí. Êáè. ÓôïìáôïãíáèïðñïóùðéêÞò ×åéñ/êÞò ÁÐÈ Áí. Êáè. Äåñìáôïëïãßáò ÁÐÈ Áí. Êáè. Âéï÷çìåßáò ÁÐÈ Áí. Êáè. Âéï÷çìåßáò ÉáôñéêÞò Ó÷ïëÞò ÁÐÈ Áí. Êáè. Ðáí.Áèçíþí-Ä/íôÞò Åíäïêñ. Ê.Í.ÐÁÍÁÃÉÁ Áí. Êáè. Äåñìáôïëïãßáò ÁÐÈ Áí. Êáè.-Ä/íôÞò ×çìåéïèåñ/êïý Ôì.Íïó.Èåáãåíåßïõ Áí. Êáè. Ìéêñïâéïëïãßáò ÁÐÈ Áí. Êáè. Íåõñïëïãßáò - Øõ÷éáôñéêÞò ÁÐÈ ô. Áí. Êáè. Ðáèïëïãßáò ÁÐÈ Áí. Êáè. Íåõñï÷åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Áí. Êáè. ×åéñïõñãéêÞò ÁÐÈ Áí. Êáè. Ïöèáëìïëïãßáò ÁÐÈ Áí. Êáè. ÉáôñïäéêáóôéêÞò êáé Ôïîéêïëïãßáò ÁÐÈ Áí. Êáè. Öõóéïëïãßáò Ðáí. Éùáííßíùí

ÉäéïêôÞôçò - Åêäüôçò ∫. °. ™Δ∞™π¡√¶√À§√™ Èåóóáëïíßêç, ÔóéìéóêÞ 128, ôçë. 228.481

Owner - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel. 228.481

ÓõíôïíéóôÞò Åêäüóåùò Åêäüóåéò ÌÁÉÁÍÄÑÏÓ, Áãáðçíïý 1 ôçë.-fax 235 726, e-mail: dkapsalas@mail.gr

Publishing Coordinator MAIANDROS, Agapinou 1 tel.-fax 235 726, e-mail: dkapsalas@mail.gr

∂È̤ÏÂÈ· ÂΉfiÛˆ˜ KO§§π∞™ °∂øƒ°π√™ ¢È·ÊËÌ›ÛÂȘ X∞Δ∑∏μ∞™π§∂π√À ∞X.

Editing KOLLIAS G. Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

ÅôÞóéá óõíäñïìÞ åóùôåñéêïý Åõñþ 25, íïóïêïìåßá, âéâëéïèÞêåò, äçìüóéá éäñýìáôá êáé ïñãáíéóìïß Åõñþ 50, öïéôçôÝò Åõñþ 15, óõíäñïìÞ åîùôåñéêïý € 100, ÔéìÞ ôåý÷ïõò 4,17 Åõñþ Ãñáöåßá (áëëçëïãñáößá): ÔóéìéóêÞ 128, Èåóóáëïíßêç, ôçë. 228.481-282.211 - Fax: 282.211 ÅããñáöÝò - ÅìâÜóìáôá (óõíäñïìþí): ÊõñéáêÞ Â. Êéëôßäïõ, ÔóéìéóêÞ 128, 54 621 Èåóóáëïíßêç, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalenus.gr

∫∞¡√¡π™ªO™ ∂∫¢√™∂ø™ ΔÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi « °∞§∏¡√™» ‰ËÌÔÛȇÂÈ ¿ÚıÚ· Û‡ÓÙ·Í˘. ·Ó·ÛÎÔ‹ÛÂȘ, ÂÚ¢ÓËÙÈΤ˜ ÂÚÁ·Û›Â˜, ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜, ÂӉȷʤÚÔ˘Û˜ ÂÚÈÙÒÛÂȘ, ÂÓËÌÂÚˆÙÈο ¿ÚıÚ·, Â›Î·ÈÚ· Î·È ÂȉÈο ı¤Ì·Ù·, Û˘˙ËÙ‹ÛÂȘ ÛÙÚÔÁÁ˘Ï‹˜ ÙÚ¿Â˙·˜, ÛÂÌÈÓ¿ÚÈ·, ‚È‚ÏÈÔÁڷʛ˜, ‰È·Ï¤ÍÂȘ, ‚È‚ÏÈÔÎÚÈۛ˜, ÂÈÛÙÔϤ˜ ÚÔ˜ ÙË Û‡ÓÙ·ÍË, ·Ó·ÎÔÈÓÒÛÂȘ ÚÔÛ¯ÒÓ Û˘Ó‰ڛˆÓ Î.Ï.. μ·ÛÈÎfi ÛÎÔfi ¤¯Ô˘Ó ÙËÓ ÔÏÔÎÏËڈ̤ÓË ÂÓË̤ڈÛË ÙˆÓ È·ÙÚÒÓ fiÏˆÓ ÙˆÓ ÂȉÈÎÔÙ‹ÙˆÓ Î·È ÙËÓ ·Ó¿‰ÂÈÍË ÙÔ˘ ÂÚ¢ÓËÙÈÎÔ‡ Î·È ÎÏÈÓÈÎÔ‡ ¤ÚÁÔ˘ ÙÔ˘˜. ∞Ó·ÛÎÔ‹ÛÂȘ: °Ú¿ÊÔÓÙ·È ·fi ¤Ó· Û˘ÁÁڷʤ· Î·È Î·Ùã ÂÍ·›ÚÂÛË ·fi ‰‡Ô, ÂÊfiÛÔÓ ÙÔ ı¤Ì· ··ÈÙ› Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ ‰‡Ô ÂȉÈÎÔًوÓ. ∞ÔÙÂÏÔ‡Ó ÔÏÔÎÏËڈ̤Ó˜ ·Ó·Ï‡ÛÂȘ ıÂÌ¿ÙˆÓ ÛÙȘ Ôԛ˜ ÂÎÚÔÛˆÔ‡ÓÙ·È fiϘ ÔÈ Ù¿ÛÂȘ Î·È ˘ÔÁÚ·ÌÌ›˙ÔÓÙ·È È‰È·ÈÙ¤Úˆ˜ ÔÈ Û‡Á¯ÚÔÓ˜ ·fi„ÂȘ. ∞ԂϤÔ˘Ó ÛÙËÓ Ï‹ÚË Î·È Ô˘ÛÈ·ÛÙÈ΋ ÂÓË̤ڈÛË ÙˆÓ È·ÙÚÒÓ Û ηıÔÚÈṲ̂ÓÔ ı¤Ì·. √È Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, ηıÈÂڈ̤ÓÔÈ ÛÙÔÓ ÙÔ̤· ÙÔ˘˜, ‚·Û›˙Ô˘Ó ÙËÓ ·Ó·ÛÎfiËÛË Î·È Ù· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù¿ ÙÔ˘˜ ÛÙËÓ ·ÓÙÈÎÂÈÌÂÓÈ΋ ·Ó¿Ï˘ÛË Ù˘ ‰ÈÂıÓÔ‡˜ ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·˜. ∂Ú¢ÓËÙÈΤ˜ ÂÚÁ·Û›Â˜: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ‚Ú·¯Â›· ÂÈÛ·ÁˆÁ‹ Ô˘ ·Ó·Ê¤ÚÂÙ·È ÛÙÔ˘˜ ÏfiÁÔ˘˜ Ú·ÁÌ·ÙÔÔÈ‹Ûˆ˜ Ù˘ ÂÚ‡Ó˘ Î·È ÛÙÔ˘˜ ÛÙfi¯Ô˘˜ Ù˘. ¶ÂÚÈÁÚ¿ÊÔÓÙ·È ÙÔ ˘ÏÈÎfi Ô˘ ¯ÚËÛÈÌÔÔÈ› Ô ÂÚ¢ÓËÙ‹˜ Î·È ÔÈ Ì¤ıÔ‰ÔÈ Ô˘ ÂÊ‹ÚÌÔÛÂ. ¶·Ú·Ù›ıÂÓÙ·È Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· Ù˘ ÂÚ‡Ó˘ Ì ÂӉ¯fiÌÂÓË Î·Ù¿ÏËÍË Û Ӥ˜ ˘Ôı¤ÛÂȘ Î·È Û˘ÁÎÚ›ÓÔÓÙ·È Ì ٷ ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ¿ÏÏˆÓ ÂÚÁ·ÛÈÒÓ. ∏ ÂÚ›ÏË„Ë ÛÙ· ÂÏÏËÓÈο Î·È ·ÁÁÏÈο Ó· Â›Ó·È ·˘ÙÔÙÂÏ‹˜ Î·È Ó· ÂÚȤ¯ÂÈ ÙÔÓ ÛÎÔfi, ÙȘ ‚·ÛÈΤ˜ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Ù· ·ÚÈ· Â˘Ú‹Ì·Ù· Î·È Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·. ∫ÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ÂÈÛ·ÁˆÁ‹, ÙÔ ˘ÏÈÎfi (ÂÚÈÙÒÛÂȘ ·ÛıÂÓÒÓ), Û˘˙‹ÙËÛË, ÂÏÏËÓÈ΋ Î·È ·ÁÁÏÈ΋ ÂÚ›ÏË„Ë Î·È ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈÎfi ›Ó·Î·. ™ã ·˘Ù¤˜ ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÔÓÙ·È ‚·ÛÈο Ë ÂÌÂÈÚ›· ÙÔ˘ (ˆÓ) Û˘ÁÁڷʤˆ˜ (ˆÓ) ÁÈ· ÌÈ· ÔÌ¿‰· ·ÛıÂÓÒÓ. ∂ӉȷʤÚÔ˘Û˜ ÂÚÈÙÒÛÂȘ: ¶ÂÚÈÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Û˘ÓÙfï˜ Û¿ÓÈ· ‹ ÂÓÙÂÏÒ˜ Ó¤· ÓÔÛ‹Ì·Ù· ‹ Û‡Ó‰ÚÔÌ·. ™˘ÌÏËÚÒÓÔÓÙ·È ÌÂÙ¿ ‰È·ÁÓˆÛÙÈο ÎÚÈÙ‹ÚÈ· Î·È ÂӉ¯Ô̤ӈ˜ Ì ÙËÓ ıÂÚ·¢ÙÈ΋ ̤ıÔ‰Ô Ô˘ ÂÊËÚÌfiÛıË. ™ÙË Û˘˙‹ÙËÛË Î·ÙÔ¯˘ÚÒÓÂÙ·È ÙÔ Û¿ÓÈÔ Î·È ÙÔ Ó¤Ô ÙÔ˘ ÓÔÛ‹Ì·ÙÔ˜ Î·È ·Ó·ÛÎÔÂ›Ù·È Ë ·ÓÙ›ÛÙÔÈ¯Ë ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·. ∂›Î·ÈÚ· - ∂ÓËÌÂÚˆÙÈο ¿ÚıÚ·: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ÚfiÛÊ·Ù˜ ÂÍÂÏ›ÍÂȘ Û ÂȉÈÎÔ‡˜ ÙÔÌ›˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜ ÂÈÛÙ‹Ì˘ Ì ·Ó·ÛÎfiËÛË Ù˘ Û‡Á¯ÚÔÓ˘ ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·˜. ∂ȉÈο ı¤Ì·Ù·: ∞ÊÔÚÔ‡Ó ÔÈΛϷ ı¤Ì·Ù· Û¯ÂÙÈο Ì ÙËÓ È·ÙÚÈ΋, Ô˘ ‰ÂÓ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ηٷٷÁÔ‡Ó Û οÔÈ· ¿ÏÏË Î·ÙËÁÔÚ›· ¿ÚıÚˆÓ Î·È ‰ÂÓ ··ÈÙÔ‡Ó ÂȉÈ΋ ‰ÔÌ‹ Û˘Óٿ͈˜.

™‡ÓÙ·ÍË ¯ÂÈÚÔÁÚ¿ÊˆÓ ΔÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi °∞§∏¡√™ ÚÔÙ›ÓÂÈ Ó· ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡ÓÙ·È ÔÈ «∫ÔÈÓ¤˜ ÚԉȷÁڷʤ˜» (ÚÔ¸Ôı¤ÛÂȘ) ÁÈ· ¯ÂÈÚfiÁÚ·Ê· Ô˘ ˘Ô‚¿ÏÏÔÓÙ·È Û ‚ÈÔÈ·ÙÚÈο ÂÚÈÔ‰Èο. (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Δ· ΛÌÂÓ· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ‰·ÎÙ˘ÏÔÁÚ·ÊË̤ӷ ÛÙË Ì›· ÏÂ˘Ú¿ ÙÔ˘ ¯·ÚÙÈÔ‡, ÌÂÁ¤ıÔ˘˜ 216 × 279 mm (8ó × 11 in) ISO ∞4 (212 × 297 mm), Ì ÂÚÈıÒÚÈÔ ÙÔ˘Ï¿¯ÈÛÙÔÓ 25 mm (1 in) Î·È ‰ÈÏfi ‰È¿ÛÙËÌ· Ûã fiÏË ÙËÓ ¤ÎÙ·Û‹ ÙÔ˘˜. ∫¿ı ÎÂÊ¿Ï·ÈÔ Ú¤ÂÈ Ó· ·Ú¯›˙ÂÈ Û Í¯ˆÚÈÛÙ‹ ÛÂÏ›‰·: ÛÂÏ›‰· Ù›ÙÏÔ˘, ÂÚ›ÏË„Ë Î·È Ï¤ÍÂȘ ÎÏÂȉȿ, ΛÌÂÓÔ, ¢¯·ÚÈÛٛ˜, ·Ú·ÔÌ¤˜, ۯ‰ȷÁÚ¿ÌÌ·Ù·›Ó·Î˜ (Û ‰È·ÊÔÚÂÙÈΤ˜ ÛÂÏ›‰Â˜ Ô Î¿ı ›Ó·Î·˜), ÏÂ˙¿ÓÙ˜. √È ÂÈÎfiÓ˜ ‰ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚ˜ ·fi 203 × 254 mm (8 × 10 in). ΔÔ ÂÚȯfiÌÂÓÔ, Ë Û·Ê‹˜ ÓÔËÌ·ÙÈ΋ ·fi‰ÔÛË Î·È Ë ÁψÛÛÈ΋ ÌÔÚÊ‹ Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ ·ÔÙÂÏÔ‡Ó Â˘ı‡ÓË ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤˆ˜. ª·˙› Ì ÙÔ ÚˆÙfiÙ˘Ô Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ Î·È ‰‡Ô ·ÓÙ›Ù˘· ·ÔÛÙ¤ÏÏÔÓÙ·È Ì ÂÈÛÙÔÏ‹ ÛÙË ‰È‡ı˘ÓÛË ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡. °È· ‰È¢ÎfiÏ˘ÓÛË Î·È ÙËÓ ·ÔÊ˘Á‹ Ù˘ÔÁÚ·ÊÈÎÒÓ ‰ÈÔÚıÒÛÂˆÓ ·Ú·Î·ÏÔ‡ÌÂ,

fiÙ·Ó ˘¿Ú¯ÂÈ ‰˘Ó·ÙfiÙËÙ·, ÔÈ ÂÚÁ·Û›Â˜ Ó· Û˘Óԉ‡ÔÓÙ·È ·fi ‰ÈÛΤٷ (QuarkXPress ‹ Word). ∂ÚÁ·Û›Â˜ ÛÙȘ Ôԛ˜ Û˘ÌÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·È ÛÙÔ˘˜ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ ̤ÏË Ù˘ ™˘ÓÙ·ÎÙÈ΋˜ ‹ ™˘Ì‚Ô˘Ï¢ÙÈ΋˜ ∂ÈÙÚÔ‹˜, ı· Û˘Óԉ‡ÔÓÙ·È ·fi ÂÈÛÙÔÏ‹ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ù· ̤ÏË ·˘Ù¿ ı· ‚‚·ÈÒÓÔ˘Ó fiÙÈ «Ë ÂÚÁ·Û›· ÎÚ›ÓÂÙ·È ˆ˜ ‰ËÌÔÛȇÛÈÌË».

1Ë ÛÂÏ›‰·: ·) √ Ù›ÙÏÔ˜ Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ (Û‡ÓÙÔÌÔ˜, ηٷÓÔËÙfi˜), ‚) ÙÔ fiÓÔÌ·, ·Ú¯Èο ·ÙÚÈÎÔ‡ (ÚÔ·ÈÚÂÙÈÎfi), ÂÒÓ˘ÌÔ ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤˆ˜-¤ˆÓ ÛÙËÓ ÔÓÔÌ·ÛÙÈ΋ Î·È Ô ·Î·‰ËÌ·˚Îfi˜ Ù›ÙÏÔ˜, Á) ÚԤϢÛË Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ (ÎÏÈÓÈ΋, ÂÚÁ·ÛÙ‹ÚÈÔ, ÙÌ‹Ì·, ›‰Ú˘Ì·), ‰) ÙÔ fiÓÔÌ·, Ë ‰È‡ı˘ÓÛË Î·È ·ÚÈıÌfi˜ ÙËÏÂÊÒÓÔ˘ ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤ·, Ô ÔÔ›Ô˜ ı· Â›Ó·È ˘‡ı˘ÓÔ˜ ÁÈ· ÙËÓ ÂÚÁ·Û›·, Â) ΔÔ fiÓÔÌ· Î·È Ë ‰È‡ı˘ÓÛË ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤ·, Ô ÔÔ›Ô˜ ı· Â›Ó·È ˘‡ı˘ÓÔ˜ ÁÈ· ÙËÓ ·Ó··Ú·ÁˆÁ‹ ÙˆÓ ·Ó·Ù‡ˆÓ, ˙) ËÁ¤˜ ˘ÔÛÙ‹ÚÈ͢ Û ÌÔÚÊ‹ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘, ı) ÌÈÎÚ‹ Â·Ó¿ÏË„Ë ÙÔ˘ Ù›ÙÏÔ˘ (‚Ú·¯‡˜ Ù›ÙÏÔ˜) fi¯È ·Ú·¿Óˆ ·fi 40 ¯·Ú·ÎÙ‹Ú˜ ÛÙÔ Ù¤ÏÔ˜ Ù˘ ÛÂÏ›‰·˜ Ù›ÙÏÔ˘.

2Ë ÛÂÏ›‰·: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÈ ÙËÓ ÂÏÏËÓÈ΋ ÂÚ›ÏË„Ë (fi¯È ¿Óˆ ·fi 250 ϤÍÂȘ). ∏ ÂÚ›ÏË„Ë ı· Ú¤ÂÈ Ó· ‰ËÏÒÓÂÈ ÙÔ˘˜ ÏfiÁÔ˘˜ ¤Ú¢ӷ˜, ‚·ÛÈΤ˜ ÌÂıfi‰Ô˘˜, ΢ÚÈfiÙÂÚ· Â˘Ú‹Ì·Ù· (‰›ÓÔÓÙ·˜ Û˘ÁÎÂÎÚÈ̤Ó˜ ÏËÚÔÊÔڛ˜ Î·È ÙË ÛÙ·ÙÈÛÙÈ΋ ÛËÌ·Û›·) Î·È Ù¤ÏÔ˜ Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· - Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù· Ù˘ ÌÂϤÙ˘. ∫¿Ùˆ ·fi ÙËÓ ÂÚ›ÏË„Ë ÔÈ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ ı· Ú¤ÂÈ Ó· Û˘ÌÂÚÈÏ¿‚Ô˘Ó 3 ¤ˆ˜ 10 ϤÍÂȘ ÎÏÂȉȿ ‹ ÌÈÎÚ¤˜ ÊÚ¿ÛÂȘ. ¶Ú¤ÂÈ Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È fiÚÔÈ ·fi ÙÔ Medical Subject Heading Ô˘ Û˘ÌÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÙ·È ÛÙÔ INDEX MEDICUS. ∂¿Ó ‰ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ ÔÚÔÏÔÁ›· ÁÈ· Ó¤Ô˘˜ fiÚÔ˘˜ ÛÙÔ Medical Subject Heading, ‰fiÎÈÌÔÈ fiÚÔÈ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈËıÔ‡Ó. ΔÔ Î›ÌÂÓÔ: √È ÛÂÏ›‰Â˜ ¯ˆÚÈṲ̂Ó˜ Û ÎÂÊ¿Ï·È·, Û‡Ìʈӷ Ì ÙËÓ Î·ÙËÁÔÚ›· ÛÙËÓ ÔÔ›· ·Ó‹ÎÂÈ. Δ· ÍÂÓfiÁψÛÛ· ÔÓfiÌ·Ù·, ϤÍÂȘ ı· ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ì ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Â˙¿, ÏËÓ ÙˆÓ ·Ú¯ÈÎÒÓ ÙˆÓ ÔÓÔÌ¿ÙˆÓ Ô˘ ı· ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ì ÎÂÊ·Ï·›·. √È ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈΤ˜ ·Ú·ÔÌ¤˜ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡Ó ÙÔ Û‡ÛÙËÌ· Vancuver, ‰ËÏ·‰‹ ı· ·ÚÈıÌÔ‡ÓÙ·È ‰È·‰Ô¯Èο Ì ÙË ÛÂÈÚ¿ Ô˘ ı· ·Ó·Ê¤ÚÔÓÙ·È ÛÙÔÓ ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈÎfi ›Ó·Î·. ¶·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÔÓÙ·È Ì ·Ú·‚ÈÎÔ‡˜ ·ÚÈıÌÔ‡˜ ̤۷ Û ·Ú¤ÓıÂÛË. μÈ‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈÎfi˜ ¶›Ó·Î·˜: √È ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈΤ˜ ·Ú·ÔÌ¤˜ ÙÔ˘ ÎÂÈ̤ÓÔ˘ ·Ó·ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ì ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Â˙ÔÎÂÊ·Ï·›·, ·ÚÈıÌË̤Ó˜ Ì ‰È·‰Ô¯È΋ ÛÂÈÚ¿ Ì ÙË ÛÂÈÚ¿ Ô˘ ·Ó·Ê¤ÚÔÓÙ·È ÛÙËÓ ÌÂϤÙË. √È Û˘ÓÙÌ‹ÛÂȘ ÙˆÓ Ù›ÙÏˆÓ ÙˆÓ ÂÚÈÔ‰ÈÎÒÓ Ú¤ÂÈ Ó· ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡Ó ÙÔ List of Journal Intexed ÙÔ˘ Index Medicus. (∏ Ï›ÛÙ· Â›Ó·È ‰È·ı¤ÛÈÌË Î·È ·fi ÙËÓ π™Δ√™∂§π¢∞ www.nlm.nih.gov). ÕÚıÚ· Û ¶ÂÚÈÔ‰Èο: ∞Ó·ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È fiÏ· Ù· ÔÓfiÌ·Ù· ÙˆÓ Û˘ÁÁڷʤˆÓ ·Ó Â›Ó·È ¤ÍÈ ‹ ÏÈÁfiÙÂÚ·. ∞Ó Â›Ó·È ÂÚÈÛÛfiÙÂÚ· ·Ó·ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ù· ¤ÍÈ ÔÓfiÌ·Ù· Î·È ÚÔÛÙ›ıÂÙ·È ÙÔ «Î·È Û˘Ó» ‹ «et al», Ù›ÙÏÔ˜ ÂÚÁ·Û›·˜, ÙÔ fiÓÔÌ· ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ Ô˘ ¤ÁÈÓÂ Ë ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË Î·È ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡Ó ÙÔ ¤ÙÔ˜, Ô ÙfiÌÔ˜, ÔÈ ÛÂÏ›‰Â˜. ŸÙ·Ó ¤Ó· ÂÚÈÔ‰ÈÎfi ÎÚ·Ù¿ ·ÎÔÏÔ˘ı›· ÛÂÏ›‰ˆÓ, Ô Ì‹Ó·˜ Î·È Ô ·ÚÈıÌfi˜ ÙÔ˘ Ù‡¯Ô˘˜ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ·Ú·ÏËÊıÔ‡Ó. ™˘ÌÏËڈ̷ÙÈÎfi Ù‡¯Ô˜: ™˘ÁÁÚ·Ê›˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜ ÙÔ˘ ¿ÚıÚÔ˘, Ù›ÙÏÔ˜ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡, ¤ÙÔ˜, Ù‡¯Ô˜ (Suppl), ÛÂÏ›‰Â˜. μÈ‚Ï›·: ¶ÚÔÛˆÈÎÔ› Û˘ÁÁÚ·Ê›˜: √È Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜, Ë ¤Î‰ÔÛË, Ë fiÏË, Ô ÂΉÔÙÈÎfi˜ Ô›ÎÔ˜, ¤ÙÔ˜. ∫ÂÊ¿Ï·ÈÔ Û ‚È‚Ï›Ô: ∞ӷʤÚÔÓÙ·È Ù· ÔÓfiÌ·Ù· ÙˆÓ Û˘ÁÁڷʤˆÓ ÛÙË ÛÂÈÚ¿, Ô Ù›ÙÏÔ˜ ÙÔ˘ ÎÂÊ·Ï·›Ô˘, ÔÈ ÂΉfiÙ˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜ ÙÔ˘ Û˘ÁÁÚ¿ÌÌ·ÙÔ˜, Ô ·ÚÈıÌfi˜ ÂΉfiÛˆ˜, Ô ÂΉÔÙÈÎfi˜ Ô›ÎÔ˜, Ë fiÏË Ô˘ ¤ÁÈÓÂ, Ë ¤Î‰ÔÛË, ÙÔ ¤ÙÔ˜, ÔÈ ÛÂÏ›‰Â˜. ∞ÁÁÏÈ΋ ÂÚ›ÏË„Ë: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÈ Ù· ÔÓfiÌ·Ù· ÙˆÓ Û˘ÁÁڷʤˆÓ, ÙÔÓ Ù›ÙÏÔ Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ Î·È ÙÔ ›‰Ú˘Ì· ‹ ÙÔ ÂÚÁ·ÛÙ‹ÚÈÔ ·fi ÙÔ ÔÔ›Ô ÚÔ¤Ú¯ÂÙ·È Ë ÂÚÁ·Û›·. ∏ ÂÚ›ÏË„Ë ‰ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· ˘ÂÚ‚·›ÓÂÈ ÙȘ 200-300 ϤÍÂȘ, ÂÓÒ ÁÈ· Ù· Â›Î·ÈÚ· ı¤Ì·Ù· Î·È ÙȘ ÂÚÈÁڷʤ˜ ÂÚÈÙÒÛÂˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ ÙȘ 150-200 ϤÍÂȘ. °È· ÙȘ ·Ó·ÛÎÔ‹ÛÂȘ Ú¤ÂÈ Ó· ÂÊ·ÚÌfi˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÂÚÈÁÚ·ÊÈΤ˜ ÂÚÈÏ‹„ÂȘ (descriptive), ÔÈ Ôԛ˜ ·Ó·Ê¤ÚÔ˘Ó Û˘ÓÔÙÈο fiÏ· Ù· ÎÂÊ¿Ï·È· Ô˘ ÂÚȤ¯ÂÈ ÙÔ ¿ÚıÚÔ Î·È ÛËÌ·ÓÙÈο Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·. ªÂÙ¿ ÙËÓ ÂÚ›ÏË„Ë ·Ú·Ù›ıÂÓÙ·È 3-10 ϤÍÂȘ, ··Ú·›ÙËÙ˜ ÁÈ· ÙË Û‡ÓÙ·ÍË ÙˆÓ Â˘ÚÂÙËÚ›ˆÓ ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ (Key words).

¶›Ó·Î˜: Δ˘ˆÌ¤ÓÔÈ Û ȉȷ›ÙÂÚÔ ¯·ÚÙ› Ô Î·ı¤Ó·˜, Û ‰ÈÏfi ‰È¿ÛÙËÌ·, ·ÚÈıÌË̤ÓÔÈ ‰È·‰Ô¯Èο Ì ·Ú·‚ÈÎÔ‡˜ ·ÚÈıÌÔ‡˜ Î·È Ì ‚Ú·¯Â›˜ Ù›ÙÏÔ˘˜, Ë ‰Â ı¤ÛË ÙÔ˘˜ Ó· ηıÔÚ›˙ÂÙ·È ÛÙÔ Î›ÌÂÓÔ. °È· ÙȘ ˘ÔÛËÌÂÈÒÛÂȘ ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È Ù· ۇ̂ÔÏ· ∗, †, ±±, ΙΙ, ¶, ÎÙÏ. ∂ÈÎfiÓ˜ (ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·È Î·È Ù· Û¯‹Ì·Ù·): ¶Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È Â·ÁÁÂÏÌ·ÙÈο ÊÙÈ·Á̤Ó˜ (ÂχıÂÚÔ Û¯¤‰ÈÔ, ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Î·È ·ÚÈıÌÔ› Ì ÁÚ·ÊÔÌ˯·Ó‹ ‹ Ì ÙÔ ¯¤ÚÈ ‰Â Á›ÓÔÓÙ·È ‰ÂÎÙ¿) Î·È ÊˆÙÔÁÚ·ÊË̤Ó˜ (fi¯È ‰È·Ê¿ÓÂȘ, slides)==++. ∞ÛÚfiÌ·˘Ú· ʈÙÔÁÚ·ÊÈο prints-outs Â›Ó·È ‰ÂÎÙ¿ Û ̤ÁÂıÔ˜ Û˘Ó‹ıˆ˜ 127*173 mm ·ÏÏ¿ fi¯È ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚ· ·fi 203*254 mm. °Ú¿ÌÌ·Ù·, ·ÚÈıÌÔ› Î·È Û‡Ì‚ÔÏ· ı· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ÁÚ·Ì̤ӷ ηı·Ú¿, ηٷÏÏ‹ÏÔ˘ ÌÂÁ¤ıÔ˘˜ ÁÈ· ÙË ÛÌ›ÎÚ˘ÓÛË. ™ÙÔ ›Ûˆ ̤ÚÔ˜ ı· ÛËÌÂÈÒÓÔÓÙ·È Ô ·ÚÈıÌfi˜, ÔÈ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜ Î·È Ó· ‰›ÓÂÙ·È ¤Ó‰ÂÈÍË (‚¤ÏÔ˜) fiÛÔÓ ·ÊÔÚ¿ ÔÈÔ Â›Ó·È ÙÔ ¿Óˆ ̤ÚÔ˜. ∂¿Ó Á›ÓÂÙ·È ¯Ú‹ÛË ÊˆÙÔÁÚ·ÊÈÒÓ ·ÛıÂÓÒÓ ‰ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ·Ó·ÁÓˆÚ›ÛÈÌÔÈ ∫¿ı ʈÙÔÁÚ·Ê›· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ÂȘ ‰ÈÏÔ‡Ó. √È ÏÂ˙¿ÓÙ˜ ÁÈ· Ù· Û¯‹Ì·Ù· ı· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ‰·ÎÙ˘ÏÔÁÚ·ÊË̤Ó˜ Û ‰ÈÏfi ‰È¿ÛÙËÌ· ۠ͯˆÚÈÛÙ‹ ÛÂÏ›‰·, Ì ·Ú·‚Èο ÓÔ‡ÌÂÚ· ·ÎÔÏÔ˘ıÒÓÙ·˜ ÙËÓ ·Ú›ıÌËÛË ÙˆÓ ÈӿΈÓ. ŸÙ·Ó ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È Û‡Ì‚ÔÏ· ‹ Î·È ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Ú¤ÂÈ Ó· ˘¿Ú¯ÂÈ ÂÂÍ‹ÁËÛË ÙÔ˘ ηıÂÓfi˜. ªÔÓ¿‰Â˜ ̤ÙÚËÛ˘: √È ÌÔÓ¿‰Â˜ ̤ÙÚËÛ˘ ̤ÙÚˆÓ Î·È ÛÙ·ıÌÒÓ Ú¤ÂÈ Ó· Û˘ÌʈÓÔ‡Ó Ì ٷ ‰ÈÂıÓ‹ ÚfiÙ˘· (International System of Units; S.I.). ™˘ÓÙÔÌÔÁڷʛ˜ - ™‡Ì‚ÔÏ·: ¡· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È ÌfiÓÔÓ ÁÓˆÛÙ¤˜ Û˘ÓÙÔÌÔÁڷʛ˜. ¡· ·ÔʇÁÔÓÙ·È ÛÙÔÓ Ù›ÙÏÔ Ù˘ ÌÂϤÙ˘ Î·È ÛÙËÓ ÂÚ›ÏË„Ë. ¡· ˘Ô‚¿ÏÏÂÙ·È ÂȉÈÎfi˜ ηٿÏÔÁÔ˜ Ì ÙȘ ÂÂÍËÁ‹ÛÂȘ. ∏ıÈ΋ - ¢ÂÔÓÙÔÏÔÁ›·: ŸÙ·Ó Á›ÓÔÓÙ·È ·Ó·ÊÔÚ¤˜ ÁÈ· ÂÈÚ¿Ì·Ù· Û ·ÓıÚÒÔ˘˜ ·ÛıÂÓ›˜ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ÙÔÓÈÛı› fiÙÈ ÔÈ ·ÔÊ¿ÛÂȘ Ô˘ ¿ÚıËÎ·Ó ‹Ù·Ó ÛÂ Û˘Ó¿ÚÙËÛË Ì ٷ ËıÈο ‰Â‰Ô̤ӷ Ù˘ ˘‡ı˘Ó˘ ÂÈÙÚÔ‹˜ Û¯ÂÙÈο Ì ٷ ÂÈÚ¿Ì·Ù· Û ·ÓıÚÒÔ˘˜ Î·È Ì ÙË ‰È·Î‹Ú˘ÍË ÙÔ˘ ∂ÏÛ›ÓÎÈ ÙÔ˘ 1975. ¢ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È ÔÓfiÌ·Ù· ·ÛıÂÓÒÓ, ·ÚÈıÌÔ›, ·Ú¯Èο Î·È ÂȉÈÎfiÙÂÚ· Û ÔÙÈο ̤۷. ŸÙ·Ó Á›ÓÂÙ·È ·Ó·ÊÔÚ¿ Û ÂÈÚ¿Ì·Ù· ¿Óˆ Û ˙Ò· ı· Ú¤ÂÈ Ó· ˘¿Ú¯ÂÈ Û·Ê‹˜ ¤Ó‰ÂÈÍË fiÙÈ ÓÔÌÈο Ë ÔÌ¿‰· Ô˘ ¤Î·Ó ÙÔ ›ڷ̷ ·ÎÔÏÔ‡ıËÛ ÈÛÙ¿ ÙÔ˘˜ Û¯ÂÙÈÎÔ‡˜ ÓfiÌÔ˘˜ Ì ÙË ÊÚÔÓÙ›‰· ÙˆÓ ˙ÒˆÓ ÛÙ· ÂÚÁ·ÛÙ‹ÚÈ·. ÀÔ‚ÔÏ‹ Î·È ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË ÙˆÓ ÂÚÁ·ÛÈÒÓ: √È ÂÚÁ·Û›Â˜ Ô˘ ˘Ô‚¿ÏÏÔÓÙ·È ÁÈ· ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË ÛÙÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi °∞§∏¡√™ Ú¤ÂÈ Ó· Û˘Óԉ‡ÔÓÙ·È ·fi ÂÈÛÙÔÏ‹ Ô˘ Ó· ‰ËÏÒÓÂÈ : ·) ‰È·‚¿ÛÙËÎÂ Î·È ÂÓÂÎÚ›ıË ·fi ÙÔ˘˜ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, ‚) ‰ÂÓ ¤¯ÂÈ ‰ËÌÔÛÈ¢ı› ‹ ¤¯ÂÈ Á›ÓÂÈ ‰ÂÎÙ‹ ÚÔ˜ ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË Û ¿ÏÏÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi, Á) ˘¿Ú¯ÂÈ ‹ fi¯È ËÁ‹ ¯ÚËÌ·ÙÔ‰ÔÙ‹Ûˆ˜ ‹ ÔÈÎÔÓÔÌÈ΋ ÂÓ›Û¯˘ÛË Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜, ‰) ÙÔ fiÓÔÌ·, Ë ‰È‡ı˘ÓÛË Î·È ÙÔ ÙËϤʈÓÔ ÙÔ˘ ˘¢ı‡ÓÔ˘ Û˘ÁÁڷʤ·, (Ô˘ ·ÓÙÈÚÔÛˆ‡ÂÈ ÙÔ˘˜ ˘fiÏÔÈÔ˘˜), ÁÈ· ÙËÓ ·ÏÏËÏÔÁÚ·Ê›·. ΔÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi ÂȂϤÂÈ ·ÓÂÍ¿ÚÙËÙË ÂÈÛÙËÌÔÓÈ΋ ÂÈÙÚÔ‹, ·ÔÙÂÏÔ‡ÌÂÓË ·fi Ù·ÎÙÈÎÔ‡˜ ηıËÁËÙ¤˜. √È ÎÚÈÙ¤˜ Â›Ó·È ‰È·ÎÂÎÚÈ̤ÓÔÈ Î·ıËÁËÙ¤˜ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ ‚·ıÌ›‰ˆÓ Î·È ‰È¢ı˘ÓÙ¤˜ ∂™À. ∫¿ı ÂÚÁ·Û›· ·Ú·¤ÌÂÙ·È Û ‰ÈÏ‹ ÎÚ›ÛË Û ‰‡Ô ̤ÏË Î·È Û ÂÚ›ÙˆÛË ‰È·ÊˆÓ›·˜ Û ÙÚ›ÙÔ Ì¤ÏÔ˜. √È ÎÚÈÙ¤˜ ÂϤÁ¯Ô˘Ó ÙË ‰ÔÌ‹, ÙËÓ ÂÈÛÙËÌÔÓÈ΋ ÏËÚfiÙËÙ· Î·È ÙÂÎÌËÚ›ˆÛË Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ Î·È ÂÎʤÚÔ˘Ó ÙË ÁÓÒÌË ÙÔ˘˜ ÁÈ· ÙË ‰ËÌÔÛ›Â˘Û‹ Ù˘ ‹ ÁÈ· Û˘ÌÏ‹ÚˆÛË, ‰ÈfiÚıˆÛË ‹ ·fiÚÚÈ„‹ Ù˘ ÂÁη›Úˆ˜ (ÏÔÁÈ΋ ÚÔıÂÛÌ›·). ™ã fiϘ ÙȘ ÂÚÈÙÒÛÂȘ ÂÓËÌÂÚÒÓÔÓÙ·È ÔÈ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ Û¯ÂÙÈÎÒ˜, ·ÈÙÈÔÏÔÁÔ‡ÓÙ·È Ï‹Úˆ˜ Ë Î¿ı ̛· ÂÚ›ÙˆÛË Î·È ‰›ÓÔÓÙ·È ÔÈ ‰¤Ô˘Û˜ Ô‰ËÁ›Â˜- Û˘ÛÙ¿ÛÂȘ. Δ· ‰ËÌÔÛÈÂ˘Ì¤Ó· ¿ÚıÚ·, ÂÈÎfiÓ˜ Î.Ï. ·ÔÙÂÏÔ‡Ó È‰ÈÔÎÙËÛ›· ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ Î·È ··ÁÔÚ‡ÂÙ·È Ë ·Ó·‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË ¯ˆÚ›˜ ÙËÓ ¿‰ÂÈ· ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡. Δ· ·Ú·Ï·Ì‚·ÓfiÌÂÓ· ‰ÔΛÌÈ· Ú¤ÂÈ Ó· ÂÈÛÙÚ¤ÊÔÓÙ·È ÙÔ Û˘ÓÙÔÌfiÙÂÚÔ Ì ˘ÔÛËÌ›ˆÛË ÙÔ˘ «Ù˘ˆı‹Ùˆ» Î·È Ó· Û˘ÌÏËÚÒÓÂÙ·È ÙÔ ‰ÂÏÙ›Ô ·Ú·ÁÁÂÏ›·˜ ·Ó·Ù‡ˆÓ Ô˘ Û˘Óԉ‡ÂÈ ÙÔ ‰ÔΛÌÈÔ.

T¿ ·Ó¿Ù˘· ÚÔÏËÚÒÓÔÓÙ·È Î·Ù¿ ÙËÓ ÂÈÛÙÚÔÊ‹ ÙÔ˘ ‰ÔÎÈÌ›Ô˘. ¶ÏËÚÔÊÔÚԇ̠ÙÔ˘˜ ·Ó·ÁÓÒÛÙ˜ ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ ÙË ‰È‡ı˘ÓÛË ÙÔ˘ ËÏÂÎÙÚÔÓÈÎÔ‡ Ù·¯˘‰ÚÔ Ì›Ԣ: editor@egalenus.gr Î·È ÙË ‰È‡ı˘ÓÛË Ù˘ ÈÛÙÔÛÂÏ›‰·˜: www.egalenus.gr.

"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ Â¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıÚˆȤ˜ (Ô˘ Ë ·¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)

Τόμος 52

Ιανουάριος - Φεβρουάριος

Τεύχος 1

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Δ, ΔΙΠΛΑΡΗΣ Κ, ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Β, ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Σ, ΓΕΡΟΓΙΑΝΝΗΣ Ι, ΤΣΟΛΠΑΚΗΣ ΑΘ, ΚΑΡΔΑΣΗΣ Δ, ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ, ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Θ: Ενδείκνυται η σκωληκοειδεκτομή σε τυχαία ανεύρεσή της εντός σάκου λοξής δεξιάς βουβωνοκήλης; ............................................ ΣΠΥΡΙΔΟΥ ΚΚ, ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ Κ, ΠΕΛΤΕΚΗΣ Γ, ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Α, ΠΑΛΑΣΚΑΣ Δ, ΚΟΤΣΑΝΗ Α, ΚΥΡΜΙΖΑΚΗΣ ΔΕ: Χρήση αντιβιοτικών – αντιιικών – αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού κατά την κύηση ....................................................................... ΤΣΙΚΛΗΤΑΡΑ ΑΝ, ΚΡΑΠΗΣ Κ, ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΥ Δ, ΠΙΝΑΚΑΣ Β, ΤΑΤΣΙΟΥ Ι, ΛΑΦΑΡΑΣ Χ: Η επίδραση της άσκησης στις τιμές λιπιδίων αίματος ενηλίκων ..............................................................................................

Σελ.

21

»

29

»

49

»

60

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΜΑΛΕΓΙΑΝΝΑΚΗ Α-Χ, ΜΠΟΥΖΙΑΝΗ Χ, ΔΕΡΜΙΤΖΑΚΗΣ ΕΜ, ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ Ι: Διαταραχές λόγου: Προσέγγιση αφασικών ασθενών με ελλείμματα στην κατονομασία ......................................................................................

ΒΟΥΛΤΣΟΣ Π, ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ Φ, ΝΤΖΑΟΥ Σ, ΡΑΪΚΟΣ Ν, ΨΑΡΟΥΛΗΣ Δ: Ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία (Ι.Υ.Α.) – Μια πρόταση για ένα εγγυητικό νομοθετικό πλαίσιο ....................................................

»

72

»

85

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ Κ, ΚΙΤΣΙΟΣ ΑΘ, ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΣΠ, ΣΥΚΑΡΑΣ Ε, ΤΡΑΜΠΑΣ ΑΘ, ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΘ: Μεταβολές της κατανομής πελματικών πιέσεων και της ικανότητας διατήρησης ισορροπίας μετά από πλαστική Π.Χ.Σ. ......................................................................................

GALENUS Vol 52

Jenuary - February

Number 1

CONTENTS CLINICAL STUDIES TSANTILAS D, DIPLARIS C, TSANTILAS V, PAPADOPOULOS S, GEROGIANNIS J, TSOPLAKIS A, KARDASIS D, SPYRIDIS CH, GERASIMIDIS T: Is appendectomy indicated when the appendix is found in the sac of an indirect right inguinal hernia; ..........................................

SPYRIDOU KK, ALEXOPOULOS C, PELTEKIS G, FRAGKAKIS A, PALASKAS D, KOTSANI A, KYRMIZAKIS DE: Use of antibioticsantiviral-antifungal drugs in infections of upper respiratory tract during pregnancy .................................................................................................................................

TSIKLITARA AN, KRAPIS K, ANAGNOSTOPOULOU D, PINAKAS V, TATSIOU I, LAFARAS CHR: The effect of exercise on plasma lipid values in adults ......................................................................................................................

P.

21

»

29

»

49

»

60

BRIEF REVIEWS MALEGIANNAKI A, MPOUZIANI CHR, DERMITZAKIS E, TSIPTSIOS I: Language disorders: Impaired oral naming in aphasic patients ......

VOULTSOS P, CHATZINIKOLAOU F, NJAU SN, RAIKOS N, PSAROULIS D: Physician assisted suicide (P.A.S.) – A proposal for a guarantor

legislative frame work

..........................................................................................................

»

72

»

85

GENERAL ARTICLES VATHRAKOKOILIS K, KITSIOS ATH, ATHANASOPOULOS SP, SYKARAS E, TRAMPAS ATH, PAPAVASILIOU ATH: Post-surgical adaptations on stability indices and foot pressure parameters after ACL reconstruction ............................................................................................................................

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 1ο, σελ. 21-28, 2010

ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΣΕ ΤΥΧΑΙΑ ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΤΗΣ ΕΝΤΟΣ ΣΑΚΟΥ ΛΟΞΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ; Δ ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, Κ ΔΙΠΛΑΡΗΣ, Β ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, Σ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Ι ΓΕΡΟ ΓΙΑΝΝΗΣ, ΑΘ ΤΣΟΛΠΑΚΗΣ, Δ ΚΑΡΔΑΣΗΣ, Χ ΣΠΥΡΙΔΗΣ, Θ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Ε′ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Π.Ν.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ένδειξη της σκωληκοειδεκτομής σε τυχαία ανεύρεση της εντός σάκου λοξής δεξιάς βουβωνοκήλης αποτελεί αμφιλεγόμενο σημείο μεταξύ των χειρουργών. Ο κίνδυνος λοίμωξης του τραύματος και ειδικά του πλέγματος που τοποθετείται στην πλαστική της βουβωνοκήλης προβάλλεται ως ο λόγος για την αποφυγή της σκωληκοειδεκτομής. Σκοπός της μελέτης μας είναι να παρουσιάσουμε την εμπειρία μας από την αντιμετώπιση δυο ασθενών με δεξιά βουβωνοκήλη, εντός του σάκου των οποίων υπήρχε η σκωληκοειδής απόφυση και με την ευκαιρία αυτή να συζητήσουμε την ένδειξη της σκωληκοειδεκτομής με βάση τα δεδομένα της προσιτής σε μας διεθνούς βιβλιογραφίας Περιγραφή περιπτώσεων: Περίπτωση 1η: Άνδρας 54 ετών χειρουργήθηκε για λοξή βουβωνοκήλη. Εντός του σάκου βρέθηκε η σκωληκοειδής απόφυση και το έσω βουβωνικό στόμιο ήταν ευρύ. Διενεργήθηκε σκωληκοειδεκτομή, και πλαστική με τοποθέτηση βύσματος. Περίπτωση 2η: Άνδρας 77 ετών χειρουργήθηκε για δεξιά οσχεοβουβωνοκήλη. Διεγχειρητικά διαπιστώθηκε κατ’ επολίσθηση βουβωνοκήλη, με περιεχόμενο το τυφλό και τη σκωληκοειδή απόφυση. Έγινε σκωληκοειδεκτομή, αποκόλληση του τυφλού, πλαστική της κήλης, με τοποθέτηση βύσματος. Μετεγχειρητικά ο ασθενής εμφάνισε υδροκήλη που παρακεντήθηκε. Συμπεράσματα: 1. Σε βουβωνοκήλη με μεγάλο σάκο και ευρύ έσω στόμιο, ενδείκνυ-

22

Δ Τσαντήλας και συν

ται η σκωληκοειδεκτομή.

2. Σε δυσχερή ανεύρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης δια του έσω βουβωνικού στομίου, αντενδείκνυται η σκωληκοειδεκτομή, εκτός αν αυτή γίνει κατόπιν του διαχωρισμού των μυών στο άνω τμήμα της βουβωνικής τομής.

3. Σε κατ’ επολίσθηση βουβωνοκήλη με περιεχόμενο τυφλό και σκωληκοειδή απόφυση, αναγκαστικά διενεργείται σκωληκοειδεκτομή.

4. Η αποφυγή της λοίμωξης του τραύματος κατά τη σκωληκοειδεκτομή επιτυγχάνεται με αυστηρή τήρηση των κανόνων αντισηψίας, την αλλαγή των χειροκτίων και των εργαλείων και την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών. Λέξεις κλειδιά: Βουβωνοκήλη, Σκωληκοειδής απόφυση, Πλαστική βουβωνοκήλης, Σκωληκοειδεκτομή, Κήλη Amyand.

ΕΙΣΑΓΩΓH Ο Claudius Amyand (1680-1740) όντας χειρουργός της αυλής του Βασιλέα Γεωργίου Β′ της Μεγάλης Βρετανίας ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την αφαίρεση φλεγμένουσας σκωληκοειδούς απόφυσης εντοπισμένης σε σάκο δεξιάς βουβωνοκήλης, δίνοντας έτσι το όνομά του στη κατάσταση αυτή (1). Η ύπαρξη σκωληκοειδούς απόφυσης στο σάκο βουβωνοκήλης είναι σπάνια. Η α ναφερό μενη συχνότητα στη βιβλιογραφία είναι 0,5 -1% (2,3). Ακόμη πιο σπάνια είναι η ανάπτυξη οξείας σκωληκοειδίτιδας στη θέση αυτή, με αναφερόμενη συχνότητα περίπου 0,1% (2). Αφορά βου βωνοκή λες δεξιά αν και υπάρχουν αναφορές και για αριστερή εντόπιση (4). Η κλινική εικόνα σε περίπτωση σκωληκοειδίτιδας στο σάκο της κήλης μιμείται την περίσφιξη (5,6). Περιγράφονται στη συνέχεια δύο περιστατικά κήλης του Amy-

and που αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας, στα οποία η ανεύρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης στο σάκο ήταν τυχαίο εύρημα. Με την ευκαιρία αυτή συζητούνται οι προβλημα τι σμοί που προκύπτουν όσον αφορά τη διάγνωση και αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής ανάλογα με την ύπαρξη ή μη φλεγμονής και ανασκοπείται η υπάρχουσα προσιτή σε μας βιβλιογραφία. Περιγραφή Περιπτώσεων 1η Περίπτωση: Άνδρας 54 ετών με δεξιά βουβωνοκήλη προσήλθε προγραμματισμένα στην κλινική για αντιμετώπιση της κήλης. Από το ιστορικό του δεν αναφερόταν χρόνια συνοδά νοσήματα. Τον 5/1999 είχε εμφανίσει περισφιγμένη βουβωνοκήλη αριστερά που είχε αντιμετωπισθεί με πλαστική αποκατάσταση με κωνικό βύσμα. Η επέμβα ση της αποκατάστασης της δεξιάς

Γαληνός 52, 1

23

Εικόνα 1: Ο σάκος της βουβωνοκήλης με περιεχόμενο τη σκωληκοειδή απόφυση.

βουβωνοκήλης έγινε με ραχιαία αναι σθησία. Διεγχειρητικά ανεβρέθηκε σάκος λοξής βουβωνοκήλης με πε ριεχό μενο σκωληκοειδή απόφυση χωρίς σημεία φλεγμονής (Εικόνες 1 και 2). Αποφασίσθηκε και διενεργήθηκε σκωληκοειδεκτομή και πλαστική αποκατάσταση της κήλης με κωνικό βύσμα. Μετεγχειρητικά δεν εμφανίστηκαν επιπλοκές και ο ασθενής έλαβε εξιτήριο την 2η μετεγχειρητική μέρα.

2η περίπτωση: Άνδρας 77 ετών με δεξιά οσχεοβουβωνοκήλη προσήλθε στην κλινική προγραμματισμένα για α-

ποκατάσταση της κήλης. Δεν είχε προηγηθείσες επεμβάσεις ενώ από το ιστορικό του είχε προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου και βρισκόταν υπό φαρμακευτική αγωγή και παρακολούθηση. Υπό ραχιαία αναισθησία ανεβρέθηκε διεγχειρητικά κατ΄ επολίσθηση οσχεοβουβωνοκήλη. Ο κηλικός σάκος περιείχε το τυφλό μαζί με τη σκωληκοειδή απόφυση χωρίς εικόνα φλεγμονής ή ισχαιμίας του τοιχώματός τους. Διενεργή θηκε σκωληκοειδεκτομή και πλαστική αποκατάσταση της κήλης με τοποθέτηση κωνικού βύσματος χωρίς πλέγμα. Μετεγχειρητικά εμφανίστηκε υδροκήλη

24

Δ Τσαντήλας και συν

Εικόνα 2: Η σκωληκοειδής απόφυση μετά την απολίνωση-διατομή του μεσεντεριδίου και της βάσης της.

η οποία παρακεντήθηκε. Η περαιτέρω πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή και έλαβε εξιτήριο την 3 η μετεγχειρητική μέρα. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παθοφυσιολογία της κατάστασης αυτής δεν είναι καλά ξεκαθαρισμένη, ιδιαίτερα όσον αφορά την ανάπτυξη σκωληκοειδίτιδας. Υποστηρίζεται ότι από την είσοδό της στο σάκο η σκωληκο ειδής αρχίζει να φλεγμαίνει λόγω πλημμελούς αιμάτωσης. Σε αυτό συντε-

λεί η σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων που την περιβάλουν καθώς και η έκθεσή της ευκολότερα σε κακώσεις από εξωτερικά ασκούμενες δυνάμεις (1). Ωστόσο, το γεγονός ότι τις περισσότερες φορές δεν εκδηλώνεται σκωληκοειδίτιδα δείχνει ότι τα πράγματα δεν είναι πάντοτε έτσι. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η διάγνωση της κήλης του Amyand γίνεται διεγχειρητικά. Προεγχειρητική διάγνωση έχει αναφερθεί με τη χρήση υπερήχων και αξονικής το μογραφίας και οι αναφορές αυτές

Γαληνός 52, 1

γίνονται συχνότερες τα τελευταία χρόνια στη βιβλιογραφία (7,8,9). Η διά γνωση της βουβωνοκήλης καθώς και της περίσφιξης της κήλης είναι κατά κύριο λόγο κλινική και οι ασθενείς οδηγού νται στο χειρουργείο χωρίς ανάγκη περαιτέρω απεικονιστικού ελέγχου. Αυτό καθιστά δύσκολη την προεγχειρητική διάγνωση της κήλης του Amyand (1). Στην περίπτωση της σκωληκοειδίτιδας εντός του σάκου ορισμένοι συγγραφείς περιγράφουν τυπική έναρξη του πόνου στο επι γάστριο και περιομφαλικά και κατόπιν εντόπισή του στη βουβωνική χώρα (8). Η λευκοκυττάρωση και ο πυρετός ενδέ χεται να υπάρχουν, χωρίς ωστόσο να είναι σταθερά ευρήματα (1). Ο Torek το 1906 πρώτος περιέγραψε την επέμβαση κατά την οποία δύναται να αφαιρεθεί η σκωληκοειδής από τη ίδια τομή της πλαστικής της βουβωνοκήλης, ενώ ακολούθησαν και άλλοι συγγραφείς (10,11). Ιστορικά αναφέρεται η χρήση της τεχνικής αυτής ως ρουτίνα για την ταυτόχρονη αφαίρεση της σκωληκοειδούς κατά την πλαστική της κήλης (12). Ο Μούγιας (13) στο σύγγραμμά του περιλαμβάνει αναλυτικά περιγραφή της επεμβάσεως αυτής. Εφόσον ο σάκος είναι μεγάλος, το βουβωνικό στόμιο είναι επίσης μεγάλο, ενεργούμε τομή βουβωνική, διάνοιξη του κηλικού σάκου, αναζήτηση της αποφύσεως δια του περιτοναϊκού ανοίγματος του σά κου και εκτομή αυτής, εκτομή του κηλι κού σάκου και πλαστική της κήλης. Είναι φρόνιμο η πλαστική της κήλης να γίνεται με καθαρά χειρόκτια και εργαλεία. Όπου η αναζήτηση της αποφύ -

25

σεως δια του βουβωνικού στομίου είναι δυσχερής, αφού προβούμε σε πλαστική της κήλης δια συγκλείσεως και της απονευρώσεως κάτωθεν του τόνου, ενεργούμε κατά το άνω τμήμα της βουβωνικής τομής διαχωρισμό των μυών κατά Mc Burney και σκωληκοειδεκτομή. Την τεχνική αυτή την προτιμούμε, διότι ασφαλί ζε ται η άσηπτη πλαστική εγχεί ρηση της κήλης. Σε κατ’ επολίσθηση δεξιά βου βωνο κήλη με περιεχόμενο τυφλό, διανοίγουμε με υψηλή τομή το περιτόναιο, αποψιλούμε το συμπεφυκός τυφλό από του σάκου, αφαιρούμε την σκωληκοειδή απόφυση και ανατάσσουμε το έντερο. Ακολουθεί η εκτομή του σάκου και η πλαστική της κήλης (13). Όταν η σκωληκοειδής φλεγμαίνει είναι ευρέως αποδεκτή η διενέργεια σκωληκοειδεκτομής και η αποκατάσταση της κήλης χωρίς τη χρήση συνθετικού πλέγματος (1, 2,3,4,6). Όταν η ανεύρεση της σκωληκοειδούς στο σάκο είναι τυχαία και αυτή δε φλεγμαίνει ορισμένοι συγγραφείς προ τείνουν τη μη διενέργεια σκωληκο ειδεκτομής, αλλά απλώς την αποκατά σταση της κήλης. Ο κυριό τερος λόγος που προβάλλεται για την αποφυγή της σκωληκοειδεκτομής είναι ο κίνδυνος της λοίμωξης του τραύματος (2,6). Σε άλλες πάλι σειρές προτείνεται η σκωληκοειδεκτομή να γίνεται πάντοτε (13, 14). Με την ευρύτερη χρήση τεχνικών λαπαροσκοπικής χειρουργικής ορισμέ νοι συγγραφείς προτείνουν την λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή μαζί με ανοικτή αποκατάσταση της κήλης, ενώ έχει περιγραφεί και εξολοκλήρου λαπαροσκοπική αντιμετώπιση με σκω-

26

Δ Τσαντήλας και συν

ληκοειδεκτομή και πλαστική της κήλης (15,16). Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν αφορούν κυρίως τη σήψη με διαπύηση του τραύματος ή επιδιδυμί τιδα και ορχίτιδα ιδιαίτερα όταν υ πάρχει φλεγμονή της σκωληκοειδούς (1, 3,6). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παρουσία σκωληκοειδούς απόφυσης σε σάκο βουβωνοκήλης είναι σπάνια. Σε παρουσία φλεγμονής η σκωληκο ειδεκτομή έχει ευρεία αποδοχή. Σε βουβωνοκήλη με μεγάλο σάκο και ευρύ έσω βουβωνικό στόμιο ενδείκνυται η σκωληκοειδεκτομή δια του έσω στομίου. Όταν η ανεύρεσή της είναι δυσχερής ο διαχωρισμός των μυών στο άνω τμήμα της βουβωνικής τομής καθιστά ευχερέστερη την ανεύρεση της απόφυσης. Σε κατ’ επολίσθηση βουβωνοκήλη με περιεχόμενο τυφλό, αναγκαστικά διενεργείται σκωληκοειδεκτομή. Η αποφυγή της λοίμωξης του τραύματος επι τυγχάνεται με αυστηρή τήρηση των κανόνων αντισηψίας, την αλλαγή χειρο κτίων και εργαλείων και την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών.

ABSTRACT Tsantilas D, Diplaris C, Tsantilas V, Papadopoulos S, Gerogiannis J, Tsolpakis A, Kardasis D, Spyridis Η, Gerasimidis T. Is appendectomy indi cated when the appendix is found in the sac of an indirect right inguinal hernia? Galenus

52: 21-28.

Appendectomy when the appendix is found noninflammed in an indirect inguinal hernia sac, condition named "Amyand's hernia", is a point of controversy among surgeons. Wound infection and especially infection in volving mesh prosthesis placed for hernia repair is the most common cause of avoiding appendectomy in such cases.

The aim of this study is to present two cases treated in our clinic with right inguinal hernia, whose sac contained the appendix. The existing literature that could be accessed is reviewed and the indication of appendectomy in such cases is discussed.

Case reports Case 1: Male 54 years old was o perated for indirect right inguinal hernia. The appendix was found in the sac and the internal ring was enlarged.

Appendectomy was performed and hernia was repaired using a plug.

Case 2: Male 77 years old was operated for right scrotal hernia. Intraoperatively an indirect sliding hernia was diagnosed which contained the cecum with the appendix. Appendectomy was performed, the cecum was mobilized and reduced in the peritoneal cavity and the hernia was repaired using a plug. A hydrocele was diagnosed on the first postoperative day which was drained with no further complications.

Conclusions 1. In an inguinal hernia with a large

Γαληνός 52, 1

sac and an enlarged internal ring appendectomy is indicated.

2. When preparation of the appendix is difficult appendectomy through the internal ring should be avoided, and the muscles above the inguinal canal should be incised to approach the appendix.

3. In a sliding right inguinal hernia containing the appendix and the cecum appendectomy should always be performed.

4. Wound infection during appendectomy can be avoided by good surgical technique, strictly keeping the rules of antisepsis, change of gloves and instruments and the prophylactic use of antibiotics.

Key words: Inguinal hernia, Appendix, Appendectomy, Inguinal hernia repair, Amyand's hernia.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 11.

1.

2.

3.

4.

Apostolidis S, Papadopoulos V, Michalopoulos A, Paramythiotis D & Harlaftis N: Amyand's Hernia: A Case Report and Review of the Literature: The Internet Journal of Surgery. 2005; Vol. 6, No 1.

Gurer A, Ozdogan M, Ozlem N, Yildirim A, Kulacoglu H, Aydin R: Uncommon content in groin hernia sac. Hernia 2006; 10: 152-155.

Nigri G, Costa G, Valabrega S, Aurello P, D’ Angelo F, Bellagamba R, Lauro A, Ramacciato G: A rare presentation of Amyand's hernia: Case report and review of the literature. Minerva Chir. 2008 Apr; 63(2):169-74.

Gupta S, Sharma R, Kaushik R: Left-sided

12.

13.

27

Amyand’s hernia Singapore Med J 2005; 46(8): 424.

D’Alia C, Lo Schiavo MG, Tonante A, Taranto F, Gagliano E, Bonanno L, Di Giuseppe G, Pagano D, Sturniolo G: Amyand’s hernia: case report and review of the literature. Hernia 2003; 7: 89-91.

Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS, Memon B, Memon MA: Amyand's hernia: a report of 18 consecutive patients over a 15-year period. Hernia 2007; 11:31-35.

Karatas A, Makay O, Salihoglu Z: Can preoperative diagnosis affect the choice of treatment in Amyand's hernia? Report of a case. Hernia 2008 Sep; 16.

Maizlin ZV, Mason AC, Brown C, Brown JA: CT findings of normal and inflamed appendix in groin hernia. Emerg Radiol 2007; 14:97-100.

Celik A MD, Ergun O MD, Ozbek S S MD, Dokumcu Z MD, Balk E MD: Sliding appendiceal inguinal hernia: Preoperative sonographic diagnosis. Journal of Clinical Ultrasound Vol. 31 Issue 3, p.156 - 158.

Torek F MD: Combined operation for the re moval of the appendix and the cure of right inguinal hernia, Ann Surg. 1906 May; 43(5): 665667.

Connors JF MD: Strangulated inguinal hernia containing cecum and appendix. Ann Surg.

1915 March; 61(3): 381-382.

Kempton P, Taylor A MD: Routine removal of the appendix in right inguinal herniorraphy. Report of ninety-six appendectomies in one hundred consecutive operations for hernia, Ann Surg.

1929 August; 90(2): 266-268. Μούγιας Α: Χειρουργικαί παθήσεις πεπτικού συστήματος. Τόμος Β′, Επιστημονικές Εκδόσεις

Γρηγόριος Παρισιάνος. Αθήνα 1971.

14. Milanchi S, Allins AD: Amyand’s hernia: history, imaging, and management. Hernia. 2008 Jun; 12(3): 321-2.

15. Tycast JF, Kumpf AL, Schwartz TL, Coln CE:

28

Δ Τσαντήλας και συν

Amyand's hernia: a case report describing laparoscopic repair in a pediatric patient. J Pediatr Surg. 2008 Nov; 43(11):2112-4.

16. Saggar VR, Singh K, Sarangi R: Endoscopic total extraperitoneal management of Amyand’s hernia. Hernia (2004) 8: 164-165.

Hμερομηνία υποβολής: 9-4-2009 Ημερομηνία έγκρισης: 17-6-2009 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσαντήλας Δ Τσιαπάνου 46 Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 1ο, σελ. 29-48, 2010

ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ – ΑΝΤΙΙΙΚΩΝ – ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Κ Κ ΣΠΥΡΙΔΟΥ1, Κ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ2, Γ ΠΕΛΤΕΚΗΣ2, Α ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ2, Δ ΠΑΛΑΣΚΑΣ2, Α ΚΟΤΣΑΝΗ2, Δ Ε ΚΥΡΜΙΖΑΚΗΣ2 1 Γ′ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ «ΙΠΠΟΚΡΑ-

ΤΕΙΟ» 2 ΩΡΛ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. ΒΕΡΟΙΑΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού είναι συχνές σε όλες τις ηλικίες και στα δύο φύλα. Εξαίρεση δεν αποτελεί η περίοδος της εγκυμοσύνης όπου μάλιστα υπάρχουν ενδείξεις ότι λόγω αλλαγών του ανοσολογικού συστήματος (πιστεύεται ότι συμβαίνει μια αλλαγή από την ανοσία κυτταρικού τύπου προς την ανοσία χυμικού τύπου) υπάρχει αυξημένη ευπάθεια και σοβαρότητα των λοιμωδών νοσημάτων στις εγκύους. Είναι επίσης γνωστό ότι το καλύτερο είναι οι έγκυες γυναίκες να μη λαμβάνουν φάρμακα κατά την κύηση. Όμως, οι λοιμώξεις πρέπει να αντιμετωπίζονται σωστά όταν επισυμβαίνουν, γιατί διαφορετικά μπορεί να βλάψουν περισσότερο τη μητέρα και το έμβρυο. Κατά την παρούσα εργασία παρουσιάζονται τρία περιστατικά όπου η χορήγηση αντιλοιμωδών φαρμάκων κρίθηκε απαραίτητη και ακολουθεί εκτενής αναφορά για την ασφάλεια και τις πιθανές παρενέργειες των συνήθων αντιβιοτικών, αντιιικών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων, τα οποία χρησιμοποιούνται στις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Λόγω του ότι τα φάρμακα που χορηγούνται στη μητέρα επηρεάζουν και το έμβρυο, κατά τη συνταγογράφηση σε εγκύους αντιλοιμωδών παραγόντων χρειάζεται να λαμβάνεται υπόψη τόσο το μητρικό όσο και το εμβρυϊκό όφελος, διότι η θεραπεία πρέπει να είναι η κατάλληλη για τη μητέρα, αλλά συγχρόνως και η ασφαλέστερη για το έμβρυο. Λέξεις κλειδιά: Κύηση, λοιμώξεις, ανώτερη αναπνευστική οδός, αντιλοιμώδη φάρμακα, αντιβιοτικά.

30

Κ Κ Σπυρίδου και συν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συνταγογράφηση σε εγκύους γυναίκες συνιστά από μόνη της μία πρόκληση για το γιατρό οποιασδήποτε ειδικότητας, αφού είναι ανάγκη να επιτευχθεί το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα προστατεύοντας την ίδια ώρα το έμβρυο, έχοντας υπόψιν ότι σχεδόν όλα τα φάρμακα περνούν τον πλακουντιακό φραγμό. Οι κλινικές μελέτες πάνω στην ανάπτυξη φαρμάκων δεν περιλαμβάνουν εγκύους για ηθικούς λόγους, αφήνουν, όμως, αμφιβολίες σχετικά με την ασφάλεια χορήγησης των νέων σκευασμάτων στο αναπτυσσόμενο ανθρώπινο έμβρυο. Παρόλη, όμως, τη δυνητική τοξικότητα των φαρμάκων, η λανθασμένη αντίληψη και κατά συνέπεια η ακατάλληλη θεραπεία της μητέρας μπορεί να απο δειχτεί περισσότερο επιζήμια για το έμβρυο. Πρέπει να ζυγίζεται, επομένως, πάντα το επιδιωκόμενο όφελος σε σχέση με τον ενδεχόμενο κίνδυνο. Παρά την ανάγκη αποφυγής λήψης φαρμάκων από τις έγκυες, αυτές τελικά παίρνουν πολλά φάρμακα. Έχει βρεθεί ότι το 86% των εγκύων λαμβάνουν φάρμακα κατά την κύηση, συμπεριλαμβανομένων των σκευασμάτων σιδήρου και των βιταμινών (1). Μετά τις βιταμίνες και το σίδηρο, τα συχνότερα λαμβανόμενα φάρμακα είναι τα αντιμικροβιακά (19%) και τα αναλγητικά (17%). Στο ίδιο συμπέρασμα, ότι τα αντιμικροβιακά ήταν τα δεύτερα περισσότερο χρησιμοποιούμενα σκευάσματα στην κύηση ανάμεσα σε διαφορετικά συστήματα υγείας και πολιτισμικά συ-

στήματα, κατέληξε και το Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy (2). Σε άλλη μελέτη φάνηκε ότι η τυπική έγκυος λαμβάνει κατά τη διάρκεια της κυήσεως 1 με 3 φάρμακα, εκτός από τα σκευάσματα σιδήρου και τα λοι πά διατροφικά συμπληρώματα (3). Στη Μεγάλη Βρετανία το ένα τρίτο των εγκύων παίρνει τουλάχιστον ένα φάρμακο στην κύηση και το 6% παίρνει φάρμακα στο 1ο τρίμηνο (4). Σε μελέτη στη Γερμανία (5) βρέθηκε ότι το 20% περίπου των εγκύων έλαβαν αντιβίωση, ενώ το 1,3% αυτών έλαβαν ένα δυνητικά βλαπτικό φάρμακο. Η πρακτική πλευρά που πρέπει να σκέφτεται κανείς όταν συνταγογραφεί σε μία έγκυο είναι ότι είναι αναπόφευκτη η μεταφορά του φαρμάκου στο έμβρυο (6). Ο πλακούντας είναι ουσιαστικά ένας λιπιδικός φραγμός ανάμεσα στη μητρική και την εμβρυϊκή κυκλοφορία και τα φάρμακα περνούν τον πλακούντα με παθητική διάχυση. Λιπόφιλα, μη-ιονισμένα, χαμηλού μοριακού βάρους και μη συνδεδεμένα με πρωτεΐνες του πλάσματος φάρμακα περνούν ευκολότερα τον πλακούντα από ό,τι ιονισμένα φάρμακα. Ωστόσο, τελικά τα περισσότερα φάρμακα καταλήγουν με περίπου ίδιες συγκεντρώσεις από τις δύο πλευρές του πλακούντα (7). Γενικά, η μεταφορά των αντιβιοτικών μέσω του πλακούντα είναι πολύ υψηλή, εκτός από τις μακρολίδες (8). Οι διαφορές στη φαρμακοκινητική που προκαλεί η εγκυμοσύνη μπορεί να καταλήξουν στο ότι το καθιερωμένο θεραπευτικό εύρος για κάποια φάρμακα είναι ακατάλληλο για

Γαληνός 52, 1

τις εγκύους (9). Ειδικότερα, η αύξηση του σωματικού βάρους, του ενδαγγειακού όγκου, του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και του ηπατικού μεταβολι σμού στην έγκυο έχει ως αποτέλεσμα τα επίπεδα του φαρμάκου στο πλάσμα της μητέρας να φτάνει τιμές 10 έως 50% κάτω από το εύρος που παρατηρείται με τις ίδιες δοσολογίες όταν χορηγείται σε μη εγκύους γυναίκες (8). Εξαίρεση αποτελεί η τομπραμυκίνη, της οποίας η κάθαρση ελαττώνεται κατά την κύηση. Παρουσίαση περιστατικών Ασθενής 1: Γυναίκα ηλικίας 24 ετών προσήλθε στα Ε.Ι. ΩΡΛ αναφέροντας συμπτώματα λοίμωξης του ανω τέρου αναπνευστικού από πενθημέρου (κεφαλαλγία, πυρετό, φαρυγγοδυνία), τα οποία επιδεινώθηκαν το τελευταίο 24ωρο και προστέθηκε έντονη δυσκαταποσία και τραχηλική λεμφαδενίτιδα, ιδίως αριστερά. Από το ιστορικό της ασθενούς αναφέρθηκε η ύπαρξη κύησης στη 10η εβδομάδα. Ακολούθησε πλήρης ΩΡΛ εξέταση κατά την οποία διαπιστώθηκε φλεγμονή του οροφάρυγγα και ιδίως των πα ρίσθμιων αμυγδαλών με σημαντική προβολή της αριστερής προς τη μέση γραμμή. Τέθηκε η διάγνωση του πιθανού περιαμυγδαλικού αποστήματος. Έγινε παρακέντηση του αριστερού περιαμυ γδαλικού χώρου η οποία ήτανε θετική για πύον και στη συνέχεια έγινε διάνοιξη, παροχέτευση του αποστήματος και

31

πάρθηκε καλλιέργεια. Η ασθενής εισήχθη στην ΩΡΛ κλινική για περαιτέρω θεραπεία και έγινε έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής (Κεφουροξίμη 750 mg × 4 IV) καθώς και παρακεταμόλης σαν αναλγητικό-αντιπυρετικό. Ασθενής 2: Γυναίκα ηλικίας 30 ετών εμφανίστηκε στα εξωτερικά ιατρεία αναφέροντας αίσθημα πληρότητας και πόνο στο δεξί αυτί από 24ώρου περίπου. Από το ιστορικό της ασθενούς αναφέρθηκαν συμπτώματα κοινού κρυολογήματος από τριημέρου με έντονη ρινική συμφόρηση, καταβολή και ξηρότη τα στο λαιμό, όπως επίσης και η ύπαρξη κύησης στην 20η εβδομάδα. Ακολούθησε πλήρης ΩΡΛ εξέταση κατά την οποία διαπιστώθηκε Οξεία Μέση Ωτίτιδα δεξιού ωτός. Η ασθενής είχε θερμοκρασία 38,6οC. H ασθενής έλαβε αντιβιοτική αγωγή (Αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ 625 mg × 4) και οδηγίες για καλό καθαρισμό της μύτης από τις εκκρίσεις (πλύσεις με φυσιολογικό ορό). Ασθενής 3: Γυναίκα ηλικίας 22 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία α ναφέροντας φαρυγγαλγία, κεφαλαλ γία, πολύ υψηλό πυρετό έως 40,7οC από διημέρου, σοβαρή δυσκαταποσία με αδυναμία κατάποσης στερεών και υγρών καθώς και έντονη καταβολή. Από το ιστορικό της ασθενούς αναφέρθηκε η ύπαρξη κύησης στην 26η εβδομάδα. Κατά την εξέταση που ακολού θησε, εκτός από το ότι η ασθενής ήταν αφυδατωμένη και είχε όψη βαρέως πά-

32

Κ Κ Σπυρίδου και συν

σχοντος, βρέθηκαν πολλαπλά έλκη στη στοματική κοιλότητα και τον οροφά ρυγγα. Ιδίως τα ούλα της ασθενούς ήταν κατέρυθρα, οιδηματώδη και αι μορ ρα γούσαν με την παραμικρή επαφή. Τα εργαστηριακά της ασθενούς έδειξαν ελαφριά λευκοπενία (3.300) με επικράτηση των λεμφοκυττάρων (53%) καθώς και μέτρια αυξημένη CRP. Τέθηκε η καταρχήν διάγνωση της πρωτοπαθούς ερπητικής ουλοστοματίτιδας (η οποία επιβεβαιώθηκε αργότερα με τον ιολογικό έλεγχο) και έγινε εισαγωγή της ασθε νούς στην κλινική, όπου ενυδατώθηκε ενώ της δόθηκαν παρακεταμόλη παρεντερικά καταρχήν, ενδοφλέβια Ασυκλοβίρη (Zovirax) καθώς και τοπική αντισηπτική και αναλγητική αγωγή. Η ασθενής απυρέτησε και βελτιώθηκε σημαντικά ύστερα από τετραήμερο, οπότε και εξήλθε του νοσοκομείου με φαρμακευτική αγωγή Ασυκλοβίρη από το στόμα για πέντε ημέρες ακόμα. Όλες οι παραπάνω ασθενείς παρακολουθήθηκαν σύμφωνα με το κλασσικό πρόγραμμα από τους Μαιευτήρες τους και γέννησαν υγιή νεογνά, τα οποία παρέμειναν υγιή τουλάχιστον μέχρι τον έκτο μήνα της ζωής τους. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ως τερατογένεση ορίζεται η δομική ή λειτουργική δυσγενεσία των εμβρυϊκών οργάνων (10) και τερατογόνο λέγεται οποιοσδήποτε παράγοντας δρα κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη και προκαλεί μόνιμη αλλοίωση της μορφής ή της λειτουργίας των εμβρυϊκών οργά -

νων (11). Οι μείζονες συγγενείς ανωμαλίες λαμβάνουν χώρα στο 2-4% όλων των νεογνών (12), ενώ η συνολική επίπτωση των ελασσόνων διαμαρτιών εκτιμάται στο 9% (13). Ο ρόλος που παίζουν τα φάρμακα είναι μάλλον μικρός. Εκτιμάται ότι το 25% οφείλεται σε γενετικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες, το 10% σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπου συμπεριλαμβάνονται και τα φάρμακα, και το 65% σε άγνωστες αιτίες (14). Έτσι, υπολογίζεται ότι περίπου το 1% του συνόλου των συγγενών διαμαρτιών συσχετίζονται με έκθεση σε φάρμακα, οι οποίες και μπορούν να αποφευχθούν θεωρητικά (15). Εξαιτίας της έλλειψης κατανόησης των μηχανισμών τερατογένεσης από φάρμακα, είναι δύσκολο να προ βλέψει κανείς, βασιζόμενος σε φαρμακολογικές παραμέτρους, αν ένα φάρμακο μπορεί να προκαλέσει συγγενείς δια μαρτίες (6). Ακόμα και γνωστά τε ρα τογόνα δεν προκαλούν πάντα ανατομικές ανωμαλίες. Η γενετική σύνθεση του εμβρύου, η ηλικία κύησης τη χρονική στιγμή της έκθεσης στο βλαπτικό πα ράγοντα και η συνολική έκθεση του εμβρύου, η ηλικία της μητέρας και η διατρο φική της κατάσταση, το ιστορικό της αναφορικά με προϋπάρχουσες α σθένειες και η δόση του φαρμάκου μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο. Η κύηση διακρίνεται σε τρεις περιόδους αναφορικά με τον κίνδυνο τερατογένεσης κατά την έκθεση σε τερατογόνα (11): 1) Η προεμφυτευτική περίοδος,

Γαληνός 52, 1

τις δύο εβδομάδες μεταξύ της σύλ λη ψης και της εμφύτευσης. Παραδοσιακά η περίοδος αυτή καλείται περίοδος του «όλου ή του ουδενός». Το ζυγωτό υφίσταται διαίρεση και τα κύτταρα που προκύπτουν χωρίζονται σε μια εξωτερική και μια εσωτερική μάζα. Ένας βλαπτικός παράγοντας που επιδρά σε με γάλο αριθμό κυττάρων συνήθως προ καλεί το θάνατο του εμβρύου. Εάν βλάπτονται μόνο λίγα κύτταρα, μπορεί να γίνει επιδιόρθωση και να ακολουθήσει φυσιολογική ανάπτυξη, επειδή αδιαφοροποίητα κύτταρα αντικαθιστούν αυτά που υπέστησαν βλάβη (16). Η τερατογένεση δεν είναι πιθανή στο στάδιο αυτό.

2) Η εμβρυονική περίοδος, από τη 2η ως τη 8η εβδομάδα μετά τη σύλληψη (που αντιστοιχούν στην 4η ως 10η εβδομάδα της κυήσεως με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση). Κατά τη διάρ κειά της επιτελείται η οργανογένεση και είναι για το λόγο αυτό η πιο κρίσιμη αναφορικά με δομικές ανωμαλίες. Τα φάρμακα που φτάνουν στο έμβρυο στο στάδιο αυτό μπορεί να προκαλέσουν αυτόματη αποβολή, μη θανατηφόρο μείζονα ανατομική ανωμαλία ή κεκαλυμμένη εμ βρυοπάθεια, δηλαδή μία μόνιμη μι κρή μεταβολική ή λειτουργική ανωμαλία που μπορεί να εκδηλωθεί αργότερα στη ζωή, ή τα φάρμακα μπορεί να μην έχουν κάποια μετρήσιμη επίδραση.

3) Η εμβρυϊκή περίοδος μετά την 9η εβδομάδα από τη σύλληψη (μετά την 11η εβδομάδα κυήσεως). Στη διάρκειά της επισυμβαίνει η ωρίμανση και η λειτουργική ανάπτυξη των οργάνων του εμβρύου. Ορισμένα όργανα παραμένουν

33

ευάλωτα σε τερατογόνα, όπως είναι ο εγκέφαλος, ο οποίος είναι ευπαθής σε περιβαλλοντικές επιδράσεις σε όλη την κύηση. Μεταβολές στην καρδιακή ροή στην περίοδο αυτή μπορεί να οδηγήσει σε διαμαρτίες, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις υποπλαστικής αριστερής κοιλίας (17). Η τερατογένεση είναι απίθανη, αλλά τα φάρμακα μπορεί να μεταβάλλουν την ανάπτυξη και τη λειτουργία των φυσιολογικά σχηματισμένων εμβρυϊκών οργάνων και ιστών. Συμπερασματικά, η περίοδος της μέγιστης ευαισθησίας σε τερατογόνα είναι αυτή της πρώιμης οργανογένεσης. Η έκθεση στο φάρμακο γύρω στη σύλληψη ή την εμφύτευση οδηγεί το πιθανότερο σε αυτόματη αποβολή. Δομικές ανωμαλίες μπορεί να συμβούν εάν η έκθεση γίνει μεταξύ 4ης και 10ης εβδομάδος κύησης. Αργότερα στην εμβρυϊκή ανάπτυξη, η έκθεση σε τερατογόνο εί ναι πολύ πιο απίθανο να προκαλέσει δομικές ανωμαλίες, αλλά μπορεί να προκαλέσει λειτουργικές, κυρίως νευροσυμπεριφορικού τύπου, ιδίως εάν η έκθεση είναι παρατεταμένη (6). Οι έγκυες γυναίκες μπορεί να λάβουν αντιβίωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είτε για να αντιμετωπίσουν επιπλοκές της κυήσεως καθεαυτής, είτε λόγω μίας άλλης κοινής λοίμωξης που μπορεί να συμβεί και στο γενικό πληθυσμό, είτε λόγω του ότι η κύηση οδηγεί σε ευπάθεια, σε λοιμώξεις που για το λοιπό πληθυσμό δεν προκαλούν ιδιαίτερη ανησυχία. Η τελευταία περίπτωση έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, καθώς σχετίζεται με τις μεταβολές του συστήμα-

34

Κ Κ Σπυρίδου και συν

τος ανοσίας της γυναίκας κατά τη διάρκεια της κυήσεως. Η επιτυχία της εγκυμοσύνης εξαρτάται από την προσαρμογή του ανοσιακού συστήματος της γυναίκας, ώστε να δείξει ανοχή στο γενετικά ξένο έμβρυο (18). Παρόλο που οι αλλαγές του ανοσιακού συστήματος δεν είναι καλά κατανοητές, πιστεύεται ότι συμβαίνει μια αλλαγή από την ανοσία κυτταρικού τύπου προς την ανοσία χυμικού τύπου. Αυτές οι ανοσολογικές μεταβολές μπορεί να μεταβάλουν την ευπάθεια και τη σοβαρότητα των λοιμωδών νοσημάτων στις εγκύους. Επειδή το 50% του γενετικού υλικού του εμβρύου προέρχεται από τον πατέρα, ο κίνδυνος του εμβρύου για απόρριψη από το μητρικό ανοσιακό σύστημα είναι παρόμοιος με αυτόν ενός μεταμοσχευμένου οργάνου. Από τις ενδείξεις φαίνεται ότι το μητρικό ανοσιακό σύστημα ανέχεται τα εμβρυϊκά αντιγόνα καταστέλλοντας την κυτταρικού τύπου ανοσία, ενώ διατηρεί φυσιολογική τη χυμικού τύπου. Παρόλο που οι έγκυες γυναίκες δεν είναι ανοσοκατε σταλμένες με την κλασσική έννοια του όρου, οι ανοσολογικές αλλαγές της εγκυμοσύνης μπορούν να προκαλέσουν μία κατάσταση αυξημένης ευπάθειας σε ορισμένα ενδοκυττάρια παθογόνα, συμπεριλαμβανομένων ιών, βακτηρίων και παρασίτων. Οι έγκυες μπορεί να είναι πιο ευάλωτες και να προσβάλλονται σοβα ρότερα από διάφορες λοιμώδεις νόσους, όπως η ελονοσία και η ιλαρά. Για παράδειγμα η επιδημία ιλαράς στην πε -

ριοχή Greenland το 1951 έδειξε ότι η θνητότητα ήταν μεγαλύτερη στις εγκύους (19). Επίσης, η κύηση μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου έναντι ορι σμέ νων νοσημάτων, όπως η τοξοπλά σμωση, η λέπρα και η λιστερίωση. Το τοξόπλασμα είναι ένα ενδοκυττάριο παθογόνο το οποίο φαίνεται ότι προκαλεί οξεία λοίμωξη στο 8,6% των εγκύων και για το οποίο είναι 2 φορές πιθανότερο να γίνει οροαναστροφή σε οροαρ νη τικές έγκυες γυναίκες σε σύγκριση με μη εγκύους (20). Επιπλέον, το 25 με 33% όλων των περιπτώσεων λιστερίωσης συμβαίνουν σε έγκυες (21). Ορισμένα λοιμώδη νοσήματα, όπως η γρίπη και η ανεμευλογιά, έχουν πιο σοβαρή κλινική διαδρομή σε εγκύους, με αυξημένες επιπλοκές και θνητότητα. Αυτό φάνηκε και στην πανδημία γρίπης το 1918-19, κατά την οποία η θνητότητα για τις εγκύους ήταν 27% και υψηλότερη στο τελευταίο τρίμηνο, ενώ αυξανόταν στο 50% εάν αναπτυσσόταν και πνευμονία (22). Εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου για επιπλοκές από τη γρίπη, υπάρχει η σύσταση από το 1997 οι γυναίκες που θα διανύουν το 2ο ή 3ο τρίμηνο της κύησης κατά την περίοδο έξαρσης της γρίπης να εμβολιάζονται έναντι του ιού (23). Παράλληλα με τις ανοσολογικές αλλαγές, οι υπόλοιπες φυσιολογικές μεταβολές της εγκυμοσύνης, όπως η αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του όγκου παλμού, της κατανάλωσης οξυγόνου και η ελαττωμένη χωρητικότητα των πνευμόνων συνεισφέρουν στον αυξημένο κίν-

Γαληνός 52, 1

δυνο νοσήσεως κατά την κύηση. Οι αιμορραγικοί πυρετοί, όπως ο Lassa και ο Ebola, μπορεί να διαδρά μουν πιο σοβαρά κατά την κύηση, όπως και το SARS (18). Η pneumocystis jirovecii (παλαιότερα γνωστή ως pneumocystis carinii) αποτελεί αίτιο πνευμονίας σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η λοίμωξη αυτή μπορεί να είναι συχνότερη σε εγκύους (24). Οι ανοσολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την κύηση ευνοούν την ασυμπτωματική φορεία του μικροοργανισμού και η πνευμονία από pneumocystis μπορεί να είναι πιο σοβαρή κατά την κύηση. Επίσης, η ψιττάκωση (αίτιο τα Chlamydia psittaci) σε εγκυμοσύνη μπορεί να είναι σοβαρή, καθώς μιμείται το σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και θρομβοπενία) χω ρίς την υπέρταση. Οι περισσότερες γυναίκες επανέρχονται στα φυσιολογικά μετά την κύηση (25). Ως προς ειδικά ωτορινολαρυγγολογικά προβλήματα, το οίδημα του βλεννογόνου των αναπνευστικών οδών που συναντάται συχνά στην κύηση μετά από μια λοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε υποαερισμό της κοιλότητας του μέσου ωτός και σε μέση ωτίτιδα (43). Συμπερασματικά, οι μεταβολές στη φυσιολογία και την ανοσιακή κατάσταση κατά την κύηση μπορούν να καταστήσουν τις εγκύους πιο ευπαθείς ή πιο σοβαρά προσβεβλημένες από λοι μώδεις νόσους. Οι επιδράσεις των λοιμωδών νόσων στα έμβρυα μπορεί να είναι άγνωστες και δύσκολα προβλέψι -

35

μες. Η προφύλαξη, όμως, και η θεραπεία που εφαρμόζεται στο γενικό πληθυσμό μπορεί να είναι ακατάλληλη για τις εγκύους (18). Για να υπάρχει θεραπευτική καθοδήγηση, αναπτύχθηκε από το FDA ένα σύστημα ταξινόμησης της ασφάλειας των φαρμάκων, το οποίο περιλαμβάνει 5 κατηγορίες κινδύνου σχετικά με τη χρήση φαρμάκων στην κύηση (Πίνακας 1). Υπάρχουν και άλλα παρόμοια συστήματα ταξινόμησης της επικινδυνότητας των φαρμάκων, όπως είναι το FASS (Swedish classification of approved medical products) και το ADEC (Australian Drug Evaluation Commit tee) (26). Αυτές οι ταξινομήσεις δίνουν μόνο μια αδρή εκτίμηση του κινδύνου και πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο ως γενικές κατευθυντήριες γραμμές κατά το σχεδιασμό της θεραπείας. Ο κίνδυνος πρέπει να εκτιμάται πάντα σε ατομική βάση και οι έγκυες γυναίκες που χρήζουν θεραπείας πρέπει να θε ραπεύονται επαρκώς. Το υπάρχον σύ στημα που σχεδίασε το FDA έχει προβλήματα, επειδή για πολλά φάρμακα στηρίζεται σε αναφορές περιστατικών ή σε περιορισμένες μελέτες σε ζώα. Επιπλέον, η ποικιλομορφία που υπάρχει ανάμεσα στα συστήματα ταξινόμησης που αναφέρθηκαν οδηγεί όχι μόνο στον περιορισμό των κοινών φαρμάκων που περιλαμβάνονται, αλλά και σε ένα ακόμα μικρότερο ποσοστό φαρμάκων που ταξινομούνται στην ίδια κατηγορία κινδύνου (26). Το γεγονός αυτό δεν αποδίδεται μόνο στο διαφορετικό ορισμό των κατηγοριών που χρησιμοποιούνται,

36

Κ Κ Σπυρίδου και συν

Πίνακας 1: Οι κατηγορίες του FDA για την ασφάλεια των φαρμάκων κατά την κύηση. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Α

Ελεγχόμενες μελέτες σε ανθρώπους δεν έδειξαν εμβρυϊκό κίνδυνο. Αυτά τα φάρμακα είναι τα ασφαλέστερα.

Β

Μελέτες σε ζώα έδειξαν κανένα κίνδυνο για το έμβρυο αλλά δεν έγιναν ελεγχόμενες μελέτες σε ανθρώπους, ή οι μελέτες σε ζώα έδειξαν έναν κίνδυνο για το έμβρυο αλλά οι καλά ελεγχόμενες μελέτες σε ανθρώπους δεν έδειξαν τέτοιο κίνδυνο.

C

Δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες σε ανθρώπους ή σε ζώα, ή ανεπιθύμητες επιδράσεις στα έμβρυα φάνηκαν σε μελέτες σε ζώα αλλά δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα από ανθρώπους. Χρήση μόνο αν δεν υπάρχουν ασφαλέστερα εναλλακτικά φάρμακα ή αν το όφελος υπερσκελίζει τον κίνδυνο.

D

Υπάρχουν ενδείξεις ότι υπάρχει κίνδυνος για το ανθρώπινο έμβρυο, αλλά τα οφέλη ίσως υπερσκελίζουν τον κίνδυνο σε κάποιες περιστάσεις (π.χ. καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή, σοβαρές διαταραχές για τις οποίες ασφαλέστερα φάρμακα δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ή είναι αναποτελεσματικά).

X

Υπάρχουν αποδεδειγμένοι εμβρυϊκοί κίνδυνοι που υπερσκελίζουν οποιοδήποτε πιθανό όφελος.

αλλά και στο χειρισμό της διαθέσιμης βιβλιογραφίας. Αυτή η κατάσταση, βέβαια, αυξάνει τη σύγχυση γύρω από το θέμα και περιορίζει τη χρησιμότητα των συστημάτων αυτών (27). Περισσότερο ακριβείς πληροφορίες μπορούν να αποκτηθούν μέσω υπηρεσιών στο διαδίκτυο σχετικά με την τοξικότητα στην αναπαραγωγή, όπως είναι η Reprotox (11).

Aξίζει να σημειωθεί ότι με βάση το σύστημα ταξινόμησης του FDA, βρέθηκε ότι το 20,4% των εγκύων αγόρασε

τουλάχιστον μία φορά φάρμακο που ταξινομήθηκε ως δυνητικά επιζήμιο στην κύηση, ενώ το 3,4% αγόρασε φάρμακο που ταξινομείται ως σίγουρα επιζήμιο. Το 0,2% των εγκύων αγόρασε τουλάχιστον 10 διαφορετικά φάρμακα κατά την κύηση, με πιο συχνά τα τοπικά κορτικοειδή (28). Σε μελέτη που έγινε στην Ιταλία, βρέθηκε ότι το 1% των εγκύων έ λαβαν φάρμακο της κατηγορίας Χ (29). Στη συνέχεια θα γίνει αναφορά στις κυριότερες κατηγορίες αντιμικρο-

Γαληνός 52, 1

βιακών παραγόντων και στον κίνδυνο που εμπεριέχουν αναφορικά με την επίδρασή τους στο ανθρώπινο έμβρυο, με βάση την ταξινόμηση του FDA. ANTIMIΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1) Πενικιλλίνες-β λακτάμες: Κατηγορία Β Θεωρούνται τα ασφαλέστερα αντιβιοτικά κατά την κύηση (11,30,31, 32,33) και μπορούν να χορηγηθούν και στα τρία τρίμηνα της κυήσεως (34), όπως και οι συνδυασμοί τους με τους αναστολείς των β-λακταμασών. Χρειά ζεται, όμως, να γίνεται αύξηση της δόσης εξαιτίας της γρηγορότερης αποδόμησης του φαρμάκου κατά την κύηση και, επομένως, της χαμηλότερης συγκέντρωσής του στο πλάσμα της εγκύου, ώστε να αποφεύγεται η υποθεραπεία (35). Σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλλίνη, οι μακρολίδες μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτικά φάρμακα.

2) Μακρολίδες: Κατηγορία Β Μικρές ποσότητες των φαρμάκων αυτών περνούν τον πλακούντα και γενικά θεωρούνται ασφαλή φάρμακα κατά την κύηση (36). Ωστόσο, κάποιες μελέτες αναφέρουν αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών ανωμαλιών στο έμβρυο μετά από χορήγηση ερυθρομυκίνης σε οποιοδήποτε τρίμηνο της κύησης (37, 38). Επίσης, αναφέρεται (37) ότι υπάρχει πιθανή συσχέτιση μεταξύ χρήσης ερυθρομυκίνης από τη μητέρα και πυλωρικής στένωσης του παιδιού μόνο σε έκθεση σε πολύ πρώιμα στάδια της κυή-

37

σεως. Επομένως, είναι καλύτερα να αποφεύγεται η χορήγηση της ερυθρομυκίνης κατά τη διάρκεια της κύησης (26). Επίσης, η χρήση του estolate άλατος της ερυθρομυκίνης συσχετίστηκε με ηπατοτοξικότητα της μητέρας όταν χρησιμοποιείται στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Ως προς τις νεότερες μακρολίδες, όπως η ροξιθρομυκίνη και η αζιθρομυκίνη, οι μελέτες που έγιναν (39,40) δεν τις κατατάσσουν στα μείζονα τερατο γόνα και τις θεωρούν ασφαλείς, με εξαίρεση την κλαριθρομυκίνη που την κατατάσσουν στην κατηγορία C (41). Ωστόσο, κατ΄ άλλους (39) η κλαριθρομυκίνη αναφέρεται ότι δεν αυξάνει τον κίνδυνο για συγγενείς διαμαρτίες.

3) Κεφαλοσπορίνες: Κατηγορία Β Περνούν όλες τον πλακούντα. Ο χρόνος ημίσειας ζωής τους ελαττώνεται λόγω της αυξημένης νεφρικής κάθαρσης στην εγκυμοσύνη. Δεν έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες σε έμβρυα κατά τη χορήγησή τους στη διάρκεια της κύησης (11). Σε γυναίκες εγκύους με γονοκοκκική λοίμωξη και αλλεργικές στις κεφαλοσπορίνες, συνιστάται η χρήση της σπεκτινομυκίνης (κατηγορία Β).

4) Αμινογλυκοσίδες: Κατηγορία D Όλες είναι ωτοτοξικές στους ενήλικες και η στρεπτομυκίνη είναι σίγουρα τοξική για το ους του εμβρύου, προκαλώντας βλάβη στο ακουστικό νεύρο (6). Για το λόγο αυτό δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε περιπτώσεις φυματίωσης της εγκύου. Υπάρχουν λίγες πληροφορίες σχε-

38

Κ Κ Σπυρίδου και συν

τικά με τη χρήση των υπολοίπων αμινογλυκοσιδών κατά την κύηση, παρότι η γενταμυκίνη θα πρέπει να χορηγείται αν υπάρχει κλινική ένδειξη, με τακτικό έλεγχο των επιπέδων της, ώστε να αποφευχθεί η τοξικότητα (6). Η χορήγηση στη μητέρα μπορεί να οδηγήσει σε τοξικά επίπεδα στο έμβρυο, αλλά αυτό μπορεί να αποφευχθεί χρησιμοποιώντας μικρότερες διαιρεμένες δόσεις (42). Αν και έχει αναφερθεί νεφρο- και ωτο-τοξικότητα σε πρόωρα νεογνά και ενηλίκους που θεραπεύθηκαν με γενταμυκίνη ή στρεπτομυκίνη, συγγενείς ανωμαλίες λόγω έκθεσης κατά την κύηση δεν έχουν διαπιστωθεί (11). Από τις αμινογλυκοσίδες, μόνο η γενταμυκίνη τοποθετείται στην κατηγορία C. Ως προς την εξωτερική ωτίτιδα, υπάρχουν λίγες πληροφορίες σχετικά με τη χρήση τοπικά αμινογλυκοσιδών (43). Με εξαίρεση τη στρεπτομυκίνη που αντενδείκνυται αυστηρά στην κύηση, η τοπική θεραπεία με γενταμυκίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με σοβαρές περι πτώσεις (44). Επειδή μπορεί να συμβεί συστηματική απορρόφηση των τοπικά χορηγούμενων αμινογλυκοσιδών, πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο αν το όφελος ξεπερνά τον κίνδυνο χορήγησης.

5) Τετρακυκλίνες: Κατηγορία D Σε αυτές περιλαμβάνονται η δοξυκυκλίνη και η μινοκυκλίνη και μπορούν να προκαλέσουν καφε-κίτρινο χρωματισμό των οδόντων, δυσπλασία του σμάλτου ή να εναποτεθούν στα μακρά οστά του εμβρύου και να καθυστερήσουν την ανάπτυξή τους, αν χορηγηθούν μετά το

πρώτο τρίμηνο της κυήσεως, λόγω του ότι σχηματίζουν σύμπλεγμα με το ορθοφωσφορικό ασβέστιο (6,11). Τα δόντια στο έμβρυο αρχίζουν να προσλαμβά νουν μέταλλα μετά τη 14 η εβδομάδα κυήσεως και αυτή η διεργασία συνεχίζεται μέχρι 2-3 μήνες μετά τη γέννηση. Κηλίδες στους νεογιλούς οδόντες είναι πιο πιθανό να σχηματιστούν αν οι τετρακυ κλίνες χορηγηθούν μετά τις 24 εβδομά δες κυήσεως (6). Επίσης, μπο ρούν να προκαλέσουν ηπατοτοξικότητα στη μη τέρα (οξύ λιπώδες ήπαρ) και λόγω αυτού πρόωρο τοκετό ή ενδομήτριο θάνατο ή και θάνατο της μητέρας, εάν γίνεται χρόνια χρήση τετρακυκλινών ή χορηγούνται μεγάλες δόσεις (6). Πάντως, δεν είναι τερατογόνες για το έμβρυο αν η έκθεση γίνει στο 1ο τρίμηνο της κύησης (45). Μία αποδεκτή χρήση τους είναι στη θεραπεία της μητρικής σύφιλης σε γυναίκες αλλεργικές στην πενικιλλίνη (11).

6) Λινκοζαμίδες: Κατηγορία Β Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνεται η κλινδαμυκίνη, η οποία εύκολα περνά τον πλακούντα (11). Αν και υ πάρχουν λίγες μελέτες για τη χρήση της στην κύηση, η κλινική εμπειρία δείχνει ότι είναι σχετικά ασφαλής (11,46).

7) Κινολόνες: Κατηγορία C Η θεραπεία με κινολόνες και ειδικότερα με φθοριοκινολόνες, σε ορι σμένα είδη ζώων συσχετίστηκε με οξεία αρθροπάθεια των αρθρώσεων που φορτίζονται περισσότερο (6). Παρόλο που η επίδραση αυτή σπάνια παρατηρείται

Γαληνός 52, 1

στον άνθρωπο, η τοξικότητα που πα ρατηρήθηκε στα ζώα οδήγησε στον περιορισμό της χρήσης των φαρμάκων αυ τών από τα παιδιά και τις εγκύους (47). Μελέτες αναφορικά με την επί δραση των κινολονών στο έμβρυο του ανθρώπου συμπέραναν ότι το φάρμακο δεν ήταν τερατογόνο ούτε κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (48) ούτε στα άλλα δύο (11,45). Ωστόσο, οι κινολόνες γενικά δε συνιστώνται κατά την κύηση παρά μόνο για λοιμώξεις που δεν μπορούν να θεραπευτούν με άλλα αντιβιοτικά (45). Είναι μάλλον απίθανο ότι οι φθοριοκινολόνες έχουν βλαπτική δράση στο έμβρυο. Όμως, η επίδρασή τους στις αρθρώσεις είναι υπό έρευνα ακόμα και δεν αποδείχθηκε ότι δεν υπάρχει κίνδυνος. Για το λόγο αυτό καλό είναι να αποφεύγεται η χρήση τους κατά την κύηση, εφόσον υπάρχουν ασφαλέστερα και καλύτερα μελετημένα αντιβιοτικά που μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά (45). Συνιστώνται κατά την κύηση μόνο για τη θεραπεία πολυανθεκτικών λοιμώξεων και για την προφύλαξη της μητέρας μετά από έκθεση σε άνθρακα ανθεκτικό σε πενικιλλίνη (11, 45).

8) Σουλφοναμίδες: Κατηγορία C, μετά τις 34 εβδομάδες D Αν και οι παράγοντες αυτοί εύ κολα περνούν τον πλακούντα, τα επί πεδα στο αίμα του εμβρύου είναι μικρότερα από ό,τι της μητέρας (11). Μπορούν σημαντικά επίπεδα του φαρμάκου

39

να παραμείνουν στον ορό του νεογνού για μερικές ημέρες μετά τον τοκετό. Μπορούν να εκτοπίσουν τη χολερυθρίνη από τις θέσεις σύνδεσής της με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, επειδή τη συναγωνίζονται, οπότε εγείρουν ανησυχία αν χορηγηθούν κοντά στον τοκετό για την πρόκληση υπερχολερυθριναιμίας και πυρηνικού ικτέρου στο νεογνό. Ο πλακούντας μπορεί να οδηγεί στην κάθαρση της μη συνδεδεμένης χολερυθρίνης, αλλά μετά τη γέννηση δεν υπάρχει άλλος τέτοιος μηχανισμός. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για τα πρόωρα νεογνά, γι’ αυτό το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ειδικά σε πρόωρο τοκετό. Επίσης, μπορεί να προκληθεί αιμόλυση σε νεογνά που έχουν έλλειψη του ενζύμου G6PD και που οι μητέρες τους έλαβαν σουλφοναμίδες αργά στην κύηση. Δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ σουλφοναμιδών και συγγενών ανωμαλιών, ακόμα και αν χρησιμοποιούνταν μαζί με τριμεθοπρίμη (49). Η τριμεθοπρίμη κατατάσσεται ως κατηγορία C και θεωρείται από άλλες μελέτες ότι συσχετίζεται με ανωμαλίες διάπλασης και είναι τερατογόνος σε ζώα, επειδή αναστέλλει το μεταβολισμό του φολικού οξέος. Σε μία μελέτη, ωστόσο, βρέθηκε πιθανή συσχέτιση της χορήγησης σουλφαμεθοξυδιαζίνης στο 2 ο και 3 ο μήνα της κύησης με ανωμαλίες στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα του εμβρύου και της χορήγησης σουλφαθειουρίας οποτεδήποτε στην κύηση με ραιβοϊπποποδία (51).

40

Κ Κ Σπυρίδου και συν

9) Χλωραμφενικόλη: Κατηγορία C Περνά τον πλακούντα και φτάνει σε σημαντικά επίπεδα στο αίμα του εμβρύου. Δε φαίνεται να αυξάνει την επίπτωση συγγενών ανωμαλιών (11). Σε πρό ωρα νοεγνά και σε υψηλές δόσεις προς το τέλος της κύησης ή στον τοκετό μπορεί να προκαλέσει το Gray baby syndrome. Αυτό ξεκινά συνήθως μετά από 2-9 μέρες από την έναρξη της θεραπείας, οφείλεται στις ανεπαρκείς οδούς αποδόμησης της μη-συζευγμένης χλωραμφενικόλης στα ανώριμα παιδιά και κατά συνέπεια στη συσσώρευση του φαρμάκου στο αίμα. Περιλαμβάνει εμέτους, άρνηση λήψης τροφής, διάταση της κοιλιάς, κυάνωση, σταχτο-γκρι χρώμα δέρματος και υποθερμία. Το 40% των νεογνών οδηγείται σε καρδιαγγειακό σοκ και θάνατο περίπου την 5η ημέρα (6,50). Επίσης, μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση σε νεογνά που έχουν έλλειψη του ενζύμου G6PD. Επομένως, η χλωραμφενικόλη πρέπει να χρησιμοποιείται στην κύηση μόνο σε καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή, όταν δεν υπάρχει άλλη εναλλακτική λύση (6).

10) Νιτροφουραντοΐνη: Κατηγορία Β Χρησιμοποιείται συχνά στην κύηση για τη θεραπεία και την προφύλαξη από λοιμώξεις των ουροφόρων οδών και δε βρέθηκε να συσχετίζεται με συγγενείς διαμαρτίες (11). Μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση σε νεογνά με έλλειψη του ενζύμου G6PD. Καλό είναι να μη χορηγείται προς το τέλος της κύησης,

επειδή τα ενζυμικά συστήματα στα ερυθρά αιμοσφαίρια του νεογνού δεν είναι ώριμα (χαμηλά επίπεδα γλουταθειόνης) και μπορεί να προκληθεί αιμόλυση (6, 50).

11) Βανκομυκίνη: Κατηγορία C Μπορεί να χορηγηθεί στην κύηση για προφύλαξη υποξείας βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας σε έγκυο με πρό πτωση μιτροειδούς, αλλεργική στην πενικιλλίνη στο τέλος της κύησης (50) και για ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα από Clos tridium Difficile (11). Έχει ωτο τοξική δράση στο έμβρυο, οπότε καλό είναι να αποφεύγεται η χρήση της, εκτός εάν το όφελος υπερβαίνει τον κίνδυνο (6). Πάντως, δε συσχετίζεται με συγ γενείς διαμαρτίες (11). Ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας είναι παρόμοιος σε εγκύους και μη.

12) Αζτρεονάμη: Κατηγορία Β Χρησιμοποιείται κυρίως ως εναλλ ακτικό φάρμακο των αμινογλυκοσι δών, χωρίς νεφρο- ή ωτο-τοξικότητα (11). Δεν υπάρχουν καλά ελεγμένες μελέτες σε ανθρώπους, αλλά δεν είναι τερατογόνο σε τρωκτικά. Περνά τον πλακούντα. Καλό είναι να αποφεύγεται τουλάχιστον κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης.

13) Καρβαπενέμες: Κατηγορία C Σχετικά με την ιμιπενέμη-σιλα στατίνη, δεν υπάρχουν δεδομένα για την ασφάλειά της κατά την κύηση, αλλά δε φαίνεται τερατογόνος σε ζώα (11). Καλό είναι να αποφεύγεται τουλάχιστον

Γαληνός 52, 1

κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης. Η μεροπενέμη κατατάσσεται στην κατηγορία Β και θεωρείται ασφαλής κατά το 2ο μισό της κύησης (μετά τις 28 εβδομάδες) (50). Εάν μία έγκυος όντως χρειάζεται θεραπεία με μεροπενέμη, το όφελος φαίνεται να υπερσκελίζει τον κίνδυνο.

14) Μετρονιδαζόλη: Κατηγορία Β Δε φαίνεται να προκαλεί αυξημένο κίνδυνο για αποβολή, αν ληφθεί στην αρχή της κύησης. Οι μελέτες δείχνουν ότι δεν είναι τερατογόνο για το έμβρυο, αν και το θέμα αυτό ήταν αμφιλεγόμενο μέχρι πριν λίγα χρόνια (45). Τα σημερινά δεδομένα δε δείχνουν ότι η μετρονιδαζόλη προκαλεί κάποιο κίνδυνο στο έμβρυο σε οποιοδήποτε στάδιο της κυήσεως. Για κάποιες καταστάσεις αποτελεί το φάρμακο εκλογής και είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη θεραπεία κολπικών λοιμώξεων κατά την κύηση. Αν και προκαλεί μεταβολές στο γενετικό υλικό και καρκίνο στα ζώα, δε βρέθηκε να έχει τέτοια επίδραση στους ανθρώπους (45). ΑΝΤΙ-ΙΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Ανθερπητικά Ακυκλοβίρη: Κατηγορία Β Από τις μελέτες που έγιναν, δε βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος αποβολών κατά τη χορήγησή της σε οποιοδήποτε τρίμηνο της κύησης (11,45). Επίσης, δεν παρατηρήθηκε αύξηση των συγγενών ανωμαλιών κατά τη χορήγηση ακυκλοβίρης σε εγκύους (45,52). Ακόμη,

41

φά νηκε ότι η χορήγηση ακυκλοβίρης μετά τις 36 εβδομάδες κύησης ελαττώνει τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού, τις κλινικές ερπητικές βλάβες και την ανάγκη για καισαρική τομή (προκειμένου για ερπητική λοίμωξη των γεννητικών οργάνων) (53). Η χρήση της ακυκλοβίρης στην εγκυμοσύνη δε συσχετίστηκε με καμία επιπλοκή της κύησης ούτε με ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο ή το νεογνό, εκτός από παροδική ουδετεροπενία σε δεδομένα από το Αcyclovir Pregnancy Registry (54,55). Πάντως, καλό είναι να χρησιμοποιείται με προσοχή και με ελάττωση της δόσης χορήγησης τόσο από το στόμα όσο και ενδοφλεβίως και μόνο σε περιπτώσεις αποδεδειγμένης ενεργού λοίμωξης, επειδή πρόκειται για φάρμακο με αντι-DNA ιδιότητες (43). Ωστόσο, ειδικά η τοπική χορήγησή της προκαλεί ελάχιστη συ στηματική απορρόφηση (11). Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες που αφορούν τη γκανσικλοβίρη (11). Βαλακυκλοβίρη: Κατηγορία Β Ισχύει ό,τι και για την Ακυκλοβίρη, αφού η Βαλακυκλοβίρη μεταβολίζεται σε Ακυκλοβίρη στο αίμα (45,53). Πάντως, η εμπειρία χορήγησής της κατά την κύηση είναι πολύ περιορισμένη (55). Φαμσικλοβίρη: Κατηγορία Β Σε μελέτες σε ζώα βρέθηκε ότι είναι καρκινογόνο, αλλά όχι εμβρυοτοξικό ή τερατογόνο. Χρησιμοποιείται για λοιμώξεις από τον ιό του έρπητα τύπου 1 και 2 και τον ιό του έρπητα ζωστήρα-

42

Κ Κ Σπυρίδου και συν

ανεμευλογιάς. Πάντως, η εμπειρία χορήγησής της κατά την κύηση είναι πολύ περιορισμένη (55). Κατά της γρίπης Αμανταδίνη: Κατηγορία C Aποδείχτηκε εμβρυοτοξική και τερατογόνος σε ζώα σε υψηλές δόσεις, αλλά είναι περιορισμένα τα δεδομένα για την ασφάλειά της στην κύηση (11). Σε κάποιες περιπτώσεις φάνηκε ότι προκαλεί στο 1ο τρίμηνο καρδιακές βλάβες στο έμβρυο, αλλά είναι περιορι σμένα τα δεδομένα (11). Ριμανταδίνη: Κατηγορία C Θεωρείται ασφαλέστερη από την αμανταδίνη έναντι του ιού της γρίπης τύπου Α (50). Οσελταμιβίρη (Tamiflu): Κατηγορία C Σε μελέτες σε ζώα φάνηκε ότι υπήρχε δοσοεξαρτώμενη αύξηση της επίπτωσης ποικιλίας ελασσόνων σκελετικών διαμαρτιών με τη χρήση του φαρμάκου. Επειδή, όμως, οι μελέτες σε ζώα δεν είναι απόλυτα προγνωστικές της αν θρώπινης ανταπόκρισης και δεν υ πάρχουν ικανές και καλά σχεδιασμένες μελέτες πάνω σε εγκύους, η οσελταμιβί ρη πρέπει να χρησιμοποιείται σε ε γκυμοσύνη μόνο εάν το επιδιωκόμενο όφελος ξεπερνά τον ενδεχόμενο κίνδυνο για το έμβρυο (50). Ζαναμιβίρη (Relenza): Κατηγορία C Μελέτες σε ποντικούς και κουνέλια έδειξαν ότι το φάρμακο διέρχεται τον πλακούντα, ωστόσο δεν παρατηρή-

θηκε εμβρυοτοξικότητα ή δυσπλασίες κατά την ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου. Σε άλλη μελέτη σε ζώα φάνηκε αύξηση στην επίπτωση ελασσόνων διαμαρτιών στο σκελετό των εμβρύων. Εξαιτίας της μη ύπαρξης καλά ελεγχόμενων μελετών σχετικά με τη χορήγηση Ζαναμιβίρης σε εγκύους, η χρήση της κατά την κύηση πρέπει να περιορίζεται όταν το αναμενόμενο όφελος είναι μεγαλύτερο από τον ενδεχόμενο κίνδυνο για το έμβρυο (56). Επειδή το φάρμακο χορηγείται ενδορρινικά, ίσως η χρήση του κατά την κύηση να είναι προτιμότερη από τη χρήση της οσελταμιβίρης, αφού ο κίνδυνος λόγω συστηματικής απορρόφησης του φαρμάκου είναι μι κρότερος. Κατά του ιού ηπατίτιδας C Ριμπαβιρίνη: Κατηγορία Χ Είναι δοσο-εξαρτώμενα τερατο γόνο φάρμακο σε όλες τις μελέτες σε ζώα (11). Παρότι οι περιπτώσεις ανθρώπινης έκθεσης σε αυτό είναι λίγες, τα Centers for Disease Control and Pre vention θεωρούν ότι αντενδείκνυται στην κύηση (11). Κατά του κυτταρομεγαλοϊού Γκανσικλοβίρη: Κατηγορία C Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην εγκυμοσύνη μόνο για λοιμώξεις απει λη τικές για τη ζωή ή σε ανοσοκατε σταλ μένους με σοβαρή λοίμωξη από κυττα ρομεγαλοϊό, όπως σε αμφιβλη στροειδί τιδα, ή σε μεταμοσχευμένους (50).

Γαληνός 52, 1

Φωσκαρνέτ: Κατηγορία C Είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για όλους τους ιούς του έρπητα (τύπου 1,2,6), τον CMV, τον ιό EpsteinBarr, τον ιό HIV και τον ιό του έρπηταζωστήρα. Θεωρείται φάρμακο πρώτης επιλογής για εγκύους με λοίμωξη με HIV και αμφιβληστροειδίτιδα από CMV που απειλεί την όραση. Στους ενήλικες είναι νεφροτοξικό, γι’ αυτό απαιτείται έλεγχος του αμνιακού υγρού και των νεφρών του εμβρύου (50). ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αμφοτερικίνη Β: Κατηγορία Β Κατά τη χρήση της σε περισσότερες από 30 κυήσεις, δε βρέθηκαν συγγενείς ανωμαλίες (11). Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της συστηματικής ιστοπλάσμωσης, κοκκιδιοειδομύκωσης, κρυπτοκόκκωσης και καντιντίασης. Επειδή δεν είναι μεγάλος ο αριθμός των μελετών, καλό είναι να χρησιμοποιείται μόνο στις περιπτώσεις που ενδείκνυται. Φλουκοναζόλη και Ιτρακοναζόλη: Κατηγορία C Υπάρχουν πολλές αναφορές για συγγενείς ανωμαλίες συσχετιζόμενες με τη χρήση της φλουκοναζόλης κατά την κύηση (11). Τα εκτεθειμένα νεογνά είχαν ανωμαλίες του κρανίου, λυκόστομα, ανωμαλίες των άνω άκρων που έμοιαζαν με το σύνδρομο Antley Bixler (58). Αν και υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα, πιστεύεται ότι είναι τερατογόνο στο πρώτο τρίμηνο με συνεχή χορήγηση δό σεων 400mg ημερησίως ή περισσότερο.

43

Πάντως, άλλη μελέτη (57) έδειξε ότι η χο ρήγησή της και στο 1 ο τρίμηνο δεν προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες. Σχετικά με την ιτρακοναζόλη, υπάρχουν αναφορές ότι προκαλεί ελλείμματα των άκρων, ωστόσο μεγάλες μελέ τες έδειξαν ότι κανένα από τα δύο φάρμακα δεν είναι τερατογόνο (59,60). Βουτοκοναζόλη: Κατηγορία C Χρησιμοποιείται ως κολπική κρέμα για μυκητιάσεις του κόλπου και έχει εγκριθεί για χρήση κατά το 2 ο και 3 ο τρίμηνο της κύησης. Δε συσχετίστηκε με συγγενείς ανωμαλίες. Βρέθηκε τερατογόνο στα τρωκτικά (11). Μικρές μελέτες έδειξαν ότι είναι μάλλον ασφαλής η χορήγησή της κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο της κύησης (61). Κλοτριμαζόλη: Κατηγορία Β Σε μία μεγάλη μελέτη αναφορικά με την ασφάλεια της κλοτριμαζόλης στην κύηση (62) φάνηκε ότι το φάρμακο δεν είναι τερατογόνο. Η τοπική χρήση της με τη μορφή σταγόνων, όπως και η κολπική χρήση της, δεν έδειξαν να προκαλούν συγγενείς ανωμαλίες στα έμβρυα και μπορεί να γίνει με ασφά λεια κατά την κύηση (43). Σε περιπτώσεις ωτομύ κωσης, οι σταγόνες κλοτριμαζόλης μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια κατά τη διάρκεια της κύησης για τοπική θεραπεία (43). Γκριζεοφουλβίνη: Κατηγορία C Μελέτες σε ζώα έδειξαν αυξημένο αριθμό ανωμαλιών κεντρικού νευρικού συστήματος και σκελετού (11). Γε-

44

Κ Κ Σπυρίδου και συν

νικά, είναι εμβρυοτοξικό και καρκινογόνο στα ζώα (61). Υπάρχουν αναφορές και για σιαμαία δίδυμα μετά από χρήση της. Κετοκοναζόλη: Κατηγορία C Βρέθηκε τερατογόνο στα ποντίκια (60). Μικοναζόλη: Κατηγορία C Κατά τη χρήση της σε κολπίτιδα, δε φάνηκε να αυξάνει την επίπτωση των συγγενών ανωμαλιών (61). Νυστατίνη: Κατηγορία C Δεν αναφέρθηκαν συγγενείς α νωμαλίες κατά τη χρήση της στην κύηση (11). Το Centers for Disease Control and Prevention (63) προτείνει την τοπική χορήγηση για 7 ημέρες αζολών για τη θεραπεία της μυκητιασικής κολπίτιδας κατά την κύηση. Επιπλέον, τα ιμιδαζόλια θεωρούνται πιο ασφαλή και πιο αποτελεσματικά κατά την κύηση από τη νυστατίνη (64) και γι’ αυτό προτείνονται ως θεραπεία πρώτης γραμμής στις έγκυες γυναίκες. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Το καλύτερο είναι οι έγκυες γυναίκες να μη λαμβάνουν φάρμακα κατά την κύηση. Όμως, οι λοιμώξεις πρέπει να αντιμετωπίζονται σωστά όταν επι συμβαίνουν, γιατί διαφορετικά μπορεί να βλάψουν περισσότερο τη μητέρα και το έμβρυο. Είναι γνωστό ότι τα φάρμακα που χορηγούνται στη μητέρα επη -

ρεάζουν και το έμβρυο, οπότε κατά τη συ νταγογράφηση σε εγκύους αντιμι κρο βιακών παραγόντων χρειάζεται να λαμβάνεται υπόψιν τόσο το μητρικό όσο και το εμβρυϊκό όφελος. Η θεραπεία πρέπει να είναι η κατάλληλη για τη μητέρα, αλλά συγχρόνως και η ασφαλέστερη για το έμβρυο. Εφόσον είναι δύσκολο να υπολογισθεί η τοξικότητα των φαρμάκων που χορηγούνται, οι αντιμικροβιακοί παράγοντες πρέπει να επιλέγονται με προσοχή και συναίσθηση της ευθύνης απέναντι στην έγκυο γυναίκα και το έμβρυο.

ABSTRACT Spyridou KK, Alexopoulos C, Peltekis G, Fragkakis A, Palaskas D, Kotsani A, Kyrmizakis DE. Use of antibiotics-antiviral-antifungal drugs in infections of up per respiratory tract during pre gnancy. Galenus 2010; 52:29-48.

Infections of the upper respiratory system are present in all periods of life and in both genders. Pregnancy period is not an exception. Contrarily there is evidence that, because of altera tions of the immunological system (it is believed that there is a suppression of cell-media ted immunity while humoral immunity is retained normal), pregnant women could be more susceptible and more severely affected by infectious diseases. It is also known that it is preferable to avoid all kind of drugs during pregnancy. However moderate

Γαληνός 52, 1

and severe infections must be properly treated when present, because suboptimal treatment of the mother might be more harmful at the end. In this paper three case reports are presented, where the use of antimicrobial agents was inevitable and there is an extensive discussion about the safety and the potential teratogenic effects of the most common antibiotics, antiviral and antifungal drugs that are used in upper respiratory tract infections. In most cases medicaments administered to the mother af fect also the unborn child. So, when prescribing antiinfective drugs to pregnant women, physicians should consider both the maternal and the fetal benefit, as treatment should be appropriate for the mother and simultaneously the safest for the fetus.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Key words: Pregnancy, infections, upper respiratory tract, antiinfectious drugs, antibiotics.

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12.

1.

2.

3.

De Vigon C, De Walle HE, Cordier S, Goujard J, Knill-Jones R, Aymé S et al. Therapeutic Drug Use During Pregnancy: A Comparison in Four European Countries. J Clin Epidemiol 1999; 52: 982-997.

Collaborative group on drug use in pregnancy (CGDUP) Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Int J Gynecol Obstet 1992; 39: 185-196.

Buitendijk S, Bracken MB. Medication in early pregnancy: prevalence of use and relationship to maternal characteristics Am J Obstet Gyne-

13.

14.

45

col 1991; 165: 33-40.

Rubin PC. Prescribing in pregnancy. General principles. Br Med J 1986; 293: 1415-1417.

Amann U, Egen-Lappe V, Strunz-Lehner C, Hasford J. Antibiotics in pregnancy: analysis of potential risks and determinants in a large German statutory sickness fund population. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006; 15: 327-337.

Shehata HA, Nelson-Piercy C. Drugs to avoid in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2000; 10: 44-52.

Forfar JO, Nelson MM. Epidemiology of drugs taken by pregnant women: drugs that may affect the fetus adversely. Clin Pharmacol Ther 1973; 14: 632-642.

Bossens M. Antibiotics and Pregnancy. Rev Med Brux 2001; 22(4): A260-263.

Dunlop W. Investigations into the influence of posture on renal plasma flow and glomerular filtration rate during late pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1976; 83: 17-23.

Moore KL. The developing human: clinically oriented embryology, 4 th edn. Philadelphia: W.B. Saunders. 1988; 131.

Cunningham G, Leveno KL, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22th edt. McGraw-Hill 2005; 342-348.

Ekelund H, Kullander S, Kallen B. Major and minor malformations in newborns and infants up to one year of age. Acta Paediatr Scand 1970; 59: 297-302.

Ash P, Vennart J, Carter CO. The incidence of hereditary disease in man. J Med Genet 1977; 14: 305.

Rubin PC. General principles. In: Rubin PC (ed) Prescribing in pregnancy, 2nd edn. London:

BMJ Publishing, 1995; 1-8.

15. De Santis M, Carducci B, Cavaliere AF, De Santis L, Straface G, Caruso A. Drug induced congenital defects: strategies to reduce the incidence.

Drug Saf 2001; 24: 889-901.

46

Κ Κ Σπυρίδου και συν

16. Clayton-Smith J. Human malformations. In Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE (eds): Emery and Rimoin’s Principles nad Practice of Medical

265: 499-508.

27. Addis A, Sharabi S, Bonati M. Risk classification systems for drug use during pregnancy: are

Genetics, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1996; 383.

Clark EB. Neck web and congenital heart defects: A pathogenic association in 45 X-0 Turner syndrome? Teratology 1984; 29: 355.

Jamieson DJ. Theiler RN, Rasmussen SA. E merging infections and Pregnancy. Emerging Infectious Deseases 2006; 12: 1638-1643.

Christensen PE, Henning S, Bang HO, Andersen V, Jordal B and Jensen O. Measles in virgin soil, Greenland 1951. Den Med Bull 1954; 1: 2-6.

Avelino MM, Campos D, De Parada JCB, De Castro AM. Pregnancy as a risk factor for acute toxoplasmosis seroconversion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108: 19-24.

Gellin BG, Broome CV, Bibb WF, Weaver RE, Gaventa S, Mascola L and Listeriosis Study Group. The epidemiology of listeriosis in the United States-1986. Listeriosis Study Group. Am J Epidemiol 1991; 133: 392-401.

Harris JW. Influenza occurring in pregnant women: a statistical study of thirteen hundred and fifty cases. JAMA 1919; 72: 978-980.

Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB. Prevention and control of influenza recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Re comm Rep 2004; 53: 1-40.

Vargas SL, Ponce CA, Sanchez CA, Ulloa AV, Bustamante R, Juarez G. Pregnancy and asymptomatic carriage of Pneumocystis jiroveci. Emerg Infect Dis 1997; 3: 191-194.

Jorgensen DM. Gestational psittacosin in a Montana sheep raucher. Emerg Infect Dis. 1997;

they a reliable source of information? Drug Saf 2000; 23(3): 245-253.

Malm H. Prescription of Hazardous drugs during pregnancy. Drug Saf 2004; 27: 899-908.

Gagne JJ, Maio V, Berghella V, Louis DZ, Gonnella JS. Prescription drug use during pregnancy: a population-based study in Regione EmiliaRomagna, Italy. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 1125-1132.

Sa del Fiol F, Gerenutti M, Groppo FC. Antibiotics and pregnancy. Pharmazie 2005; 60(7): 483-493.

Miller EL. The penicillins: a review and update.

J Midwifery Womens Health. 2002; 47(6): 426434.

Czeizel AE. Augmentin treatment during pregnancy and the prevalence of congenital abnormalities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97: 188-192.

Bercovitch M, Diav-Citrin O, Greenberg R, Cohen M, Bulkowstein M, Shechtman S et al. First trimester exposure to amoxycilline-clavulanic.

Br J Clin Pharmacol 2004; 58: 298-302.

Garland SM, O’Reilly MA. The risks and benefits of antimicrobial therapy in pregnancy. Drug Saf 1995; 13(3): 188-205.

Heikkila A, Erkkola R. Review of beta-lactam antibiotics in pregnancy. The need for adjustment of dosage schedules. Clin Pharmacokinet 1994; 27(1): 49-62.

Källén BA, Οtterblad Olausson P, Danielsson BR. Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005; 20(2): 209-214.

Källén BA, Οtterblad Olausson P. Maternal drug

17.

18

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

3:191-194.

26. Vlastarakos VP, Manolopoulos L, Ferekidis E, Antsaklis A, Nikolopoulos T. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

use in early pregnancy and infant cardiovascular defect. Reprod Toxicol 2003; 17(3): 255-261.

38. Danielsson BR. Is erythromycin therapy tera togenic? Reprod Toxicol 2005; 20: 209-214.

39. Bar-OZ B, Diav-Citrin O, Shechtman S, Tellem

Γαληνός 52, 1

47

R, Arnon J, Francetic I et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to the new macrolides: A prospective multi-center obsernational

abnornalities and use of different sulfonamides during pregnancy. Congenital anomalies 2004; 44: 79-86.

study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 141: 31-34.

Chun JY, Han JY, Ahn HK, Choi JS, Koong MK, Nava-Ocampo AA, Koren G. Fetal outcome following roxithromycin exposure in early pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2006; 19(3): 189-192.

Amsden GW. Erythromycin, clarithromycin, and azithromycin: the differences real? Clin Ther 1996; 18(1): 56-72; discussion 55.

Regev RH. Litmanowitz I, Arnon S, Shiff J, Dolfin T. Gentamycin in serum concentrations in neonates born to gentamycin-treated mothers.

Pediat Infect Dis J 2000; 19:890.

Vlastarakos VP, Nikolopoulos TP, Manolopoulos L, Ferekidis E, Kreatsas G. Treating common ear problems in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 139-145.

Shehata H, Nelson-Piercy C. Drugs to avoid.

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15(6): 971-986. www.OTISpregnancy.org Fairbanks DNF Pocket guide to antimicrobial therapy in otolaryngology-head and neck surgery, 2003; 11th edn, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation.

Aramayona JJ, Garcia MA, Fraile LJ et al. Placental transfer of enrofloxacin and ciprofloxacin in rabbits. Am J Vet Res 1994; 55: 1313- 1318.

Berkovitch M, Pastuszak A, Gazarian M et al.

Safety of the new quinolones in pregnancy.

Obstet Gynecol 1994; 84: 535-538.

Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in

52. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER et al. Pregnancy outcomes following Systemic Prenatal Acyclovir Exposure: Conclusions from the International Acyclovir Pregnancy Registry, 1984-1999.

Birth Defects Research 2004 (Part A); 70: 201207.

53. Money D, Steben M. Guidelines for the management of Herpes Simplex Virus in Pregnancy.

J Obstet Gynaecol Can 2008; 30(6): 514-519.

54. Acyclovir Pregnancy Registry. International final study report, 1 Jun 1984 through 30 Apr 1999. Glaxo Wellcome Inc.; 1999.

55. Frenkel LM, Brown ZA, Bryson YJ, Corey L, Unadkat JD, Hensleigh PA et al. Pharmacokinetics of acyclovir in the term human pregnancy and neonate. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 569-574.

56. www.rxlist.com 57. King CT, Rogers PD, Cleary JD, Chapman SW. Antifungal therapy during pregnancy. Clin Infect Dis 1998; 27: 1151-60.

58. Aleck KA, Bartley DL. Multiple melformation syndrome following fluconazole use in pregnancy: Report of an additional patient. Am J Med Genet 1997; 72: 253.

59. Bar-Oz B, Moretti ME, Bishai R, Mareels G, Van Tittelboom T, Verspeelt J et al. Pregnancy outcome after in utero exposure to itraconazole.

A prospective cohort study. Am J Obstet Gynacol 2000; 183: 617.

60. Sorenson HT, Nielsen GL, Olesen C, Larsen H, Steffensen FH, Schonheyder HC et al. Risk of malformations and other outcomes in children

Pregnancy and Lactation, 6th ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 2002.

50. www.drugsafetysite.com 51. Czeizel AE, Puho E, Sorensen HT, Olsen J. Possible association between different congeni tal

exposed to fluconazole in utero. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 234.

61. Mastroiacovo P, Mazzone T, Botto LD, Serafini MA, Finardi A, Garamelli L et al. Prospective assessment of pregnancy outcomes after first-

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

48

Κ Κ Σπυρίδου και συν

trimester exposure to fluconazole. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1645-50.

62. Czeizel AE, Toth M, Rockenbauer M. No tera-

Hμερομηνία υποβολής: 25-6-2009 Ημερομηνία έγκρισης: 8-9-2009

togenic effect after clotrimazole therapy during pregnancy. Epidemiology 1999; 10: 437-40.

63. Centers for Disease Control and Prevention.

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines MMWR Recomm Rep 2006; 55(RR11): 1-94.

64. Young GL, Jewell D. Topical Treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD000225.

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Σπυρίδου Κ Πλαστήρα 1, Πολίχνη Τ.Κ. 564 29, Θεσσαλονίκη email: kyrspy@yahoo.co.uk

Γαληνός 52, 1

21

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 1ο, σελ. 49-59, 2010

H ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΙΣ ΤΙΜΕΣ ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΑΝ ΤΣΙΚΛΗΤΑΡΑ, Κ ΚΡΑΠΗΣ, Δ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΥ, Β ΠΙΝΑΚΑΣ, Ι ΤΑΤΣΙΟΥ, Χ ΛΑΦΑΡΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΧΡΟΝΙΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ, Θ.Χ.Π. ΦΘΙΩΤΙΔΑΣ, ΤΗΝ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Π. Γ.Ν. ΛΑΡΙΣΑΣ ΚΑΙ Κ.Υ. ΔΟΜΟΚΟΥ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Γενικά: Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν κύρια αιτία θανάτου για τις σύγχρονες βιομηχανοποιημένες κοινωνίες. Κύριο αίτιό τους είναι η αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αγγείων και η περιορισμένη φυσική δραστηριότητα που ευνοεί την ανάπτυξή της. Σκοπός: Ήταν η διερεύνηση της επίδρασης της άσκησης στα επίπεδα λιπιδίων αίματος σε ένα δείγμα Ελλήνων ενηλίκων. Υλικό και μέθοδος: Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 195 άτομα που προσέρχονταν για προληπτικό ή διαγνωστικό έλεγχο των τιμών λιπιδίων του αίματος στα εξωτερικά ιατρεία δημοσίων νοσοκομείων και σε ιδιωτικά εργαστήρια. Διανεμήθηκε ένα κλειστού τύπου ερωτηματολόγιο αξιολόγησης της φυσικής δραστηριότητας και καταγράφηκαν οι εργαστηριακές τιμές λιπιδίων αίματος. Αποτελέσματα: Άνω του 50% των ανδρών είχε τιμές ολικής χοληστερόλης άνω του 240 mg/dl, ενώ στο 50% οι τιμές της HDL βρίσκονταν κάτω από τα 56 mg/dl. Στο 50% των ανδρών οι τιμές των τριγλυκεριδίων ήταν > 142 mg/dl. Tο 25% των γυναικών είχε τιμές ολικής χοληστερόλης άνω του 240 mg/dl και τριγλυκεριδίων άνω του 150 mg/ dl. Στο 50% των γυναικών οι τιμές της HDL ήταν > 54 mg/dl. Οι τιμές τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης ήταν στατιστικά μεγαλύτερες στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Οι τιμές των τριγλυκεριδίων ήταν κατά μέσο όρο 50% μεγαλύτερες και της χοληστερόλης κατά 25% μεγαλύτερες στα νεαρότερα άτομα σε σχέση με τις μεγαλύτερες

50

Αν Τσικλητάρα και συν

ηλικίες. Η μέση διάρκεια της άσκησης τοποθετείται περίπου στη μια ώρα τρεις φορές την εβδομάδα. Tα άτομα που δήλωσαν ότι διάγουν απόλυτα καθιστική ζωή σε σχέση με εκείνα που παρουσιάζουν έστω και μέτρια κινητική δραστηριότητα βρέθηκε ότι παρουσίαζαν υψηλότερες τιμές ολικής χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και LDL και χαμηλότερες τιμές HDL. Όσον αφορά τα επίπεδα τριγλυκεριδίων, η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική. Χαμηλότερες τιμές χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων παρατηρήθηκαν στους έχο ντες ανώτερο μορφωτικό επίπεδο. Συμπεράσματα: Τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων κυμαίνονται σε υψηλά επίπεδα για μεγάλο ποσοστό ενηλίκων. Ακόμα και μια φορά την εβδομάδα μέτρια άσκηση έχει ευεργετικά αποτελέσματα στις τιμές λιπιδίων αίματος. Λέξεις κλειδιά: Τριγλυκερίδια, χοληστερόλη, άσκηση, ενήλικες.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ H στεφανιαία νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου στο Δυτικό κόσμο στους άνδρες ηλικίας άνω των 45 ετών και στις γυναίκες άνω των 65 ετών (1). Η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Τα κτική, μέτρια έως έντονη άσκηση παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των καρδιοπαθειών. Μελέτες αποδεικνύουν τις ευεργετικές επιδράσεις του συνδυασμού της άσκησης και της σωστής διατροφής στη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ του ασθενούς και στη μείωση του κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια (2,3). Η άσκηση αυξάνει την HDL χοληστερόλη, μειώνει την LDL χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια ενώ επιβραδύ νει την εξέλιξη της αθηροσκλήρω σης. Ακόμη, μειώνει την αρτηριακή

πίεση, την ινσουλινοαντίσταση και τα επίπεδα γλυκόζης, βοηθάει στην απώλεια βάρους και καταστέλλει το άγχος. Η συστηματική και έντονη άσκηση μειώνει τη συχνότητα των στεφανιαίων επεισοδίων και τη στεφανιαία θνητότητα, ίσως και την ολική θνησιμότητα. Παρόλα αυτά, ακόμη και χαμηλής εντάσεως άσκηση είναι ευεργετική (4,5). Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διαπιστωθεί η επίδραση της άσκησης στις λιπιδαιμικές παραμέτρους σε ένα δείγμα ενηλίκων. Συγκεκριμένα, οι ερευνητικές υποθέσεις που ελέχθησαν ήταν οι ακόλουθες: 1. Αν τα άτομα που διάγουν καθιστική ζωή διαφέρουν από τα υπόλοιπα ως προς τις τιμές των λιπιδίων αίματος.

2. Αν οι νεότεροι σε ηλικία θα διαφέρουν από τους μεγαλύτερους ως προς τις εξεταζόμενες μεταβλητές.

3. Αν παρατηρούνται διαφορές ανάλο-

Γαληνός 52, 1

γα με το φύλο και το μορφωτικό επίπεδο του εξεταζόμενου. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το δείγμα της μελέτης Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν άτομα που προσέρχονταν για πε ριοδικό έλεγχο των τιμών λιπιδίων του αίματος στα εξωτερικά ιατρεία δημοσίων νοσοκομείων και σε ιδιωτικά εργαστήρια, καθώς και άτομα στα οποία είχαν ζητηθεί αυτές οι εξετάσεις στα πλαίσια διαγνωστικού ελέγχου. Συγκεκριμένα, στην έρευνα συμμετείχαν τα Γενικά νοσοκομεία Άμφισσας και Λιβαδειάς και τρία ιδιωτικά εργαστήρια στην πόλη της Λαμίας, τα οποία και απάντησαν θετικά στο σχετικό αίτημα των ερευνητών. Ο αριθμός των ατόμων που έλαβαν μέρος στην έρευνα ανήλθε στα 200 άτομα, ενώ απαντήθηκαν 195 ερωτηματολόγια. Πενήντα ερωτηματολόγια διανεμήθηκαν στο Γενικό Νοσοκομείο Άμφισσας, 40 στο Γενικό Νοσοκομείο Λιβαδειάς και τα υπόλοιπα 110 σε ιδιωτικά μικροβιολογικά εργαστήρια στη Λαμία. Φαρμακευτική αγωγή για υπερλιπιδαιμία ελάμβαναν 12 άτομα, τα οποία και αποκλείστηκαν από τη στατιστική ανάλυση, ώστε η κατανομή των τιμών των λιπιδίων να αναφέρεται σε άτομα που δε λαμβάνουν υπολιπιδαιμική αγωγή. Τελικά αξιολογήθηκαν 183 πλήρως συμπληρωμένα ερωτηματολόγιο (ποσοστό 91,5% επί των αρχικών ατόμων του δείγματος).

51

Εργαλεία μέτρησης Χρησιμοποιήθηκε ανώνυμο γραπτό ερωτηματολόγιο, το οποίο περιε λάμβανε: α) Γενικές πληροφορίες που σχετίζονται με τα δημογραφικά στοιχεία του ε ρωτώμενου, όπως φύλο, ηλικία, επίπεδο εκπαίδευσης, οικογενειακή κατάσταση. β) To International Physical Activity Questionnaire (I-PAQ) τροποποιημένο. Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο έχει χρησιμοποιηθεί σε αρκετές διεθνείς έρευνες για τον αδρό προσδιορισμό της φυσικής δραστηριότητας (6). Συλλογή δεδομένων Η έρευνα που πραγματοποιήθηκε κατά το χρονικό διάστημα Μαΐου - Ιουνίου του 2008. Οι συμμετέχοντες συμπλήρωναν μόνοι τους τα ερωτηματολόγια, τα οποία ήταν ανώνυμα, παρουσία των ερευνητών. Η συμμετοχή ήταν προαιρετική. Δόθηκαν λεπτομερείς εξηγήσεις σχετικά με το σκοπό, το περιεχόμενο, τον τρόπο συμπλήρωσης των ερωτηματολογίων και τη διαβεβαίωση για την τήρηση της ανωνυμίας. Στην περίπτωση της διανομής των ερωτηματολογίων στα νοσοκομεία, ζητήθηκε και ελήφθη έγκριση από τα Δ.Σ. των ιδρυμάτων. Ανάλυση δεδομένων Η στατιστική ανάλυση των δεδο-

52

Αν Τσικλητάρα και συν

Πίνακας 1. Δημογραφικά στοιχεία των συμμετασχόντων (με έντονη γραφή τα μεγαλύτερα ποσοστά). Παράμετροι Φύλο (γυναίκες) (άνδρες) Ηλικία Άνδρες Γυναίκες Εκπαιδευτικό επίπεδο

Χρόνιο νόσημα

Δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ)

MT (SD)

Ν

(%)

91 (49,7%) 92 (50,3%) 45,18 (9,04) 43,14 (9,94) Απόφοιτος ΑΕΙ Απόφοιτος ΤΕΙ Απόφοιτος Λυκείου Απόφοιτοι Γυμνασίου ΣΥΝΟΛΟ ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΥΝΟΛΟ

33 10 68 56 167 33 129 162

(19,8%) (6,0%) (40,7%) (33,5%) (100%) (20,4%) (79,6%) (100%)

25,69 (3,37)

μένων έγινε με τη χρήση του προγράμματος Στατιστικής Ανάλυσης SPSS 13.0. Αρχικά δημιουργήθηκαν πίνακες συ χνοτήτων και σχηματίστηκαν παράγωγες μεταβλητές ανάλογα με τις ανάγκες (π.χ υπολογισμός του BMI). Εφαρμό στη καν παραμετρικές και μη παραμε τρικές μέθοδοι ανάλυσης, ανάλογα με το είδος των προς εξέταση μεταβλητών. Σημειώνεται ότι η κατανομή των τιμών της LDL και HDL δεν ακολουθούσε την κανονική κατανομή. H κανονικότητα των κατανομών ελέγχθηκε με τη δοκιμασία Κοlmogorov-Smirnov. Για τις επιμέρους διαφορές μεταξύ των υποομάδων εφαρμόστηκε η ANOVA και post hoc ανάλυση με τη δοκιμασία Scheffe.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι συμμετέχοντες στην πλειοψηφία τους ήταν μέσης ηλικίας, απόφοιτοι Λυκείου, το ένα τέταρτο περίπου από αυτούς έπασχαν από χρόνια νοσήματα και κατά μέσο όρο ήταν οριακά υπέρβαροι (πίνακας 1). Όσον αφορά στους άνδρες, πάνω από το 50% είχε τιμές ολικής χοληστερόλης άνω του 240 mg/dl, ενώ επίσης σε ένα 50% οι τιμές της HDL βρίσκονταν κάτω από τα 56 mg/dl. Στο 25% των ανδρών οι τιμές της LDL και των τριγλυκεριδίων βρίσκονταν πάνω από 158 mg/dl και 170 mg/dl αντίστοιχα. Ειδικά για τα τριγλυκερίδια το 38,5% των ανδρών είχε τιμές νηστείας άνω του 150 mg/d. Στις γυναίκες οι τιμές εμ -

Γαληνός 52, 1

53

Πίνακας 2. Παράμετροι λιπιδίων σε άνδρες και γυναίκες. Άνδρες Παράμετροι λιπιδίων Ολική χοληστερόλη HDL LDL Τριγλυκερίδια*

ΜΤ (SD) 243,88 (54,42)

Γυναίκες Εκατοστημόρια 25ο 50ο 75ο 205 240 283

65,36 ( 54,10) 45 56 70 132,11 ( 37,49) 107 120 158 137,45 (48,70) 103 142 170

ΜΤ (SD) 216 ,91 (48,16)

Εκατοστημόρια 25ο 50ο 75ο 180 207 240

p 0,000

63,28 (61,98) 122,97 (38,20) 115,20 (48,47)

45 54 66 100 119 140 78 105 150

ΜΣΣ* ΜΣΣ 0,006

* Μη Στατιστικά Σημαντικό

Πίνακας 3. Συχνότητα διαφόρων κινητικών δραστηριοτήτων. Είδος δραστηριότητας Μετακίνηση με πόδια /ποδήλατο για εργασία Άθλημα με ελαφριά εφίδρωση Άθλημα με έντονη εφίδρωση Ασκήσεις ενδυνάμωσης μυών Ώρες μπροστά σε οθόνη για ψυχαγωγία (ενδεικτικά σε μια μέρα)

φανίζουν πιο ευνοϊκή διασπορά με το 25% των γυναικών να έχει τιμές ολικής χοληστερόλης άνω του 240 mg/dlκαι τριγλυκεριδίων άνω του 150 mg/dl,ενώ οι τιμές των LDL κινούνται κάτω του 160 mg/dl για τη μεγάλη πλειοψηφία των γυναικών. Για την HDL μόνο το 25% των γυναικών εμφάνιζε τιμές πάνω από 66 mg/dl. Μεταξύ ανδρών και γυναι κών διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά, όσον αφορά σε τριγλυκερίδια (επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας 0,006) και στην ολική χοληστερόλη (επίπεδο στατιστικής σημαντι κό τητας 0,000) ( πίνακας 2).

ΝΑΙ 109 45 56 21

(59,6%) (24,7%) (31,1%) (11,6%)

Διάρκεια σε λεπτά ΜΤ (SD) 54,53 65,25 66,08 37,18

(44,16) (47,80) (51,08) (30,32)

1,65 (1,33)

Η πλειοψηφία των ερωτηθέντων μετακινείται με τα πόδια ή με το ποδήλατο για την εργασία του το λιγότερο τρεις φορές εβδομαδιαίως, πολύ λιγότεροι αθλούνται έστω και αραιά (2 φορες εβδομαδιαίως) ή δραστηριοποιούνται σε κινήσεις που ενδυναμώνουν τους μυς τους. Η μέση διάρκεια της άσκησης τοποθετείται περίπου στη μια ώρα. Πάνω από μιάμιση ώρα δαπανάται κατά μέσο όρο ημερησίως για ψυχαγωγία μπροστά σε τηλεόραση ή υπολογιστή (πίνακας 3). Η επίδραση της άσκησης στα επίπεδα λιπιδίων απεικονίζεται στον πίνακα 4. Στατιστικά σημαντική διαφορά

54

Αν Τσικλητάρα και συν

Πίνακας 4. Διαφορά στις τιμές των λιπιδαιμικών παραμέτρων σε ασκούμενους και μη. Παράμετροι

Κανενός είδους άσκηση που να οδηγεί σε έντονη εφίδρωση και /ή λαχάνιασμα την εβδομάδα (N = 120)

Άσκηση που να οδηγεί σε έντονη εφίδρωση και / ή λαχάνιασμα μία φορά την εβδομάδα ή περισσότερο (N = 43)

Ολική χοληστερόλη

ΜΤ (SD) 240, 65 (69,51)

ΜΤ (SD) 231,32 (49,78)

>0,05

LDL

128,15 (44,79)

127,60 (36,24)

>0,05

Τριγλυκεριδια

147,15 (49,73)

120,75 (48,61)

0,00

HDL

53,85 (14,75)

55,08 (14,51)

>0,05

βρέθηκε ανάμεσα στα άτομα που ασκούνταν τόσο ώστε να έχουν έντονη εφί δρωση / λαχάνιασμα τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα διαφορές και σε εκείνα που δεν πραγματοποιούσαν καμία ανάλογη άσκηση την εβδομάδα όσον αφορά στα τριγλυκερίδια. Διαφορές παρατηρήθηκαν και στις υπόλοιπες παραμέτρους, αν και όχι σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο. Οι ασκούμενοι είχαν υψηλότερες τιμές HDL και χαμηλότερες τιμές LDL και ολικής χοληστερό λης ( TC). Διαφορά όσον αφορά στα επίπεδα τριγλυκεριδίων (οριακή) και ολικής χοληστερόλης παρατηρήθηκε σε σχέση με το μορφωτικό επίπεδο. Όσοι διέθεταν ανώτερη ακαδημαϊκή μόρφωση είχαν ελαττωμένα επίπεδα χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων. Στους απόφοιτους λυκείου ή βασικής εκπαίδευσης το 25% των ατόμων είχαν τιμές τριγλυκεριδίων άτω του 169 και χοληστερόλης άνω του

P

275 (πίνακας 5). Η post hoc ανάλυση μεταξύ των επιμέρους ηλικιακών ομάδων έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στη νεαρότερη ομάδα (<30 ετών) και στην ομάδα των 40-60 ετών. Οι τιμές των τριγλυκεριδίων ήταν κατά μέσο όρο 50% μεγαλύτερες και της χοληστερόλης 25% στα νεαρότερα άτομα σε σχέση με τις μεγαλύτερες ηλικίες (πίνακας 6). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Όπως προέκυψε από την παρούσα μελέτη, τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων κυμαίνονται σε υψηλά επίπεδα για μεγάλο ποσοστό ενηλίκων. Σε προγενέστερη μελέτη στον ελλαδικό χώρο βρέθηκε ότι 46% των αν δρών και 40% των γυναικών είχαν επίπεδα ολικής χοληστερόλης μεγαλύτερα των 200 mg/dl, ενώ ελαφρώς υψη-

Γαληνός 52, 1

55

Πίνακας 5. Τιμές τριγλυκεριδίων και ολικής χοληστερόλης σε σχέση με το μορφωτικό επίπεδο. Παράμετροι

Απόφοιτοι λυκείου ή βασικής εκπαίδευσης (N=124) ΜΤ (SD)

Τριγλυκερίδια* 121,73 (54,42) Ολική χοληστερόλη* 225,44 (58,22)

Εκατοστημόρια 25ο 50ο 75ο 96 125 169,25 196 232,5 275,75

Απόφοιτοι ΑΕΙ ή ΤΕΙ (N=43)

P

ΜΤ (SD)

Εκατοστημόρια 25ο 50ο 75ο 113,23 (52,83) 77 102 145 0,05 210,67 (43,83)179 205 232 0,003

* T-test

Πίνακας 6. Τιμές τριγλυκεριδίων και ολικής χοληστερόλης σε σχέση με την ηλικία. Παράμετροι

Ηλικία < 30 έτη (N=20)

Ηλικία 40-60 έτη (N=121)

P

ΜΤ (SD)

Εκατοστημόρια ΜΤ (SD) Εκατοστημόρια 25ο 50ο 75ο 25ο 50ο 75ο Τριγλυκερίδια* 90,10 (43,64) 58 83 102 136,93 (44,98) 106 134 170 0,000 Ολική χοληστερόλη* 193,5 (52,10) 164,75 180,00 199,50 239,46 (52,99)201 233 275,50,003 ANOVA, post hoc, Scheffe test

λότερα επίπεδα είχαν διαπιστωθεί στη μελέτη NHAMES III (52% και 49 %) (7). Η ίδια μελέτη έδειξε ότι 18% των ανδρών και 20% των γυναικών είχαν επίπεδα ολικής χοληστερόλης άνω του 240%. Παλαιότερες μελέτες στη χώρα μας έδειξαν ότι σε ηλικίες άνω των 40 ετών, 50% των ατόμων έχουν επίπεδα ολικής χοληστερόλης άνω των 240 mg/dl, ενώ σε επίπεδο γενικού πληθυσμού αυτό συμβαίνει στο 20 % των ανδρών και 17% των γυναικών (8,9). Όσον αφορά την HDL χοληστερόλη, ένα να ποσοστό 18% των ανδρών και 6% των γυναικών φαίνεται να έχουν επίπεδα κάτω του 35 mg/dl, όπως προκύπτει από μελέτες στην Ελ-

λάδα, αλλά και διεθνώς (7-9). Όσον αφορά την LDL χοληστερόλη 15% των ανδρών και 12% των γυναικών έχουν επίπεδα μεγαλύτερα από 160 mg/dl στην Ελλάδα, ενώ στο εξωτερικό είναι ακόμα υψηλότερα. Επίσης το 1/3 των ανδρών και το 13% των γυναικών στην Ελλάδα έχουν επίπεδα άνω του 150 mg/dl (10). Υπενθυμίζεται ότι, για ενήλικες χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες ιδανικές πλέον θεωρούνται οι τιμές LDL< 100 mg/dl και ΤC<200 mg/dl, ενώ οριακά υψηλές εκείνες της ζώνης των 130-159 mg/dl για την LDL και 200239 mg/dl για την ΤC. Όσον αφορά στην HDL, τιμή κάτω των 40 mg/dl θεωρεί-

56

Αν Τσικλητάρα και συν

ται χαμηλή (11). Στην παρούσα έρευνα διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά τα επίπεδο τριγλυκεριδίων ανάμεσα σε εκείνους που διάγουν απόλυτα καθιστική ζωή, και εκείνους που πραγματοποιούν έστω και μέτρια κινητική δραστηριότητα. Ακόμα και μια φορά την εβδομάδα μέτρια άσκηση έχει ευεργετικά αποτελέσματα καθώς μειώνει την LDL και την ολική χοληστερόλη. Και στην παρούσα μελέτη, τα άτομα που ασκούνταν έστω και κατ’ ελάχιστο παρουσίασαν χαμηλότερες τιμές ολικής χοληστερόλης, LDL και υψηλότερες τιμές HDL, αν και όχι σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν με πορίσματα διεθνών μελετών που δείχνουν ότι μια μέτρια άσκηση και ευεργετική επίδραση έχει στις λιπιδαιμικές παραμέτρους και τα αποτελέσματά της διαρκούν. Πράγματι, τα αποτελέσματα της αερόβιας άσκησης φαίνεται να διαρκούν τουλάχιστον για 3 εβδομάδες, όπως προέκυψε από μελέτη των λιπιδίων σε αθλητές μετά τις διακοπές των τελευταίων (12). Από μια εκτεταμένη έρευνα μεταανάλυσης σε ενήλικες με μέση ηλικία 47 έτη προέκυψε ότι η βάδιση 6000 βημάτων ημερησίως ελάττωσε κατά 10 mg/ dl τα τριγλυκερίδια και κατά 3 mg/dl την HDL. Η αύξηση της έντασης της άσκησης, η οποία οδηγούσε σε αύξηση της κατανάλωσης θερμίδων κατά 300 Kcal, οδηγούσε σε επιπλέον μείωση κατά 10 mg/dl των τριγλυκεριδίων και κατά 5 mg/ dl αύξηση την HDL χοληστερολη (13). Άλλη μελέτη έδειξε ότι 30 χιλιόμετρα

περίπου την εβδομάδα ζωηρού βαδίσματος που οδηγούν κατά μέσο όρο σε απώλεια 2000 χιλιοθερμίδων εβδομαδιαίως φαίνεται πως έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στη μείωση της χοληστερόλης (14). Ο συνδυασμός μάλιστα δίαιτας και άσκησης οδηγεί σε μείωση της ολικής χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων από 7-18% σύμφωνα με τις σχετικές μελέτες (15,16). Αν και μεγάλη προσπάθεια έχει καταβληθεί για να προσδιοριστεί η διάρκεια και η ένταση της άσκησης που απαιτείται για να προκύψει μείωση των λιπιδίων τέτοια ώστε να προκύπτει καρδιοπροστατευτική δράση, με δυσκολία μπορούν να προταθούν σαφή όρια, αφού και μια μόνο συνεδρία άσκησης έχει ευεργετική επίπτωση (4). Το μορφωτικό επίπεδο συσχετί στηκε με τις λιπιδαιμικές παραμέτρους. Τα άτομα με κατώτερη ακαδημαϊκή μόρφωση είχαν υψηλότερες τιμές λιπιδίων (τριγλυκεριδίων και ολικής χοληστερόλης). Το εύρημα αυτό συμφωνεί με εκείνα άλλων ερευνών, αφού άτομα χαμηλότερου κοινωνικοοικονομικού και μορφωτικού επιπέδου φαίνεται να εμφανίζουν συχνότερα το λεγόμενο μεταβολικό σύνδρομο (17-19). Τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων αυξάνονται με την ηλικία. Η διαφορά είναι εμφανής στη σύγκριση ανάμεσα στις νεαρότερες κάτω των 30 ετών και τις ηλικίες άνω των (40). Σημειώνεται ότι με την πρόοδο της ηλικίας οι τιμές τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης αυξάνομαι βαθμιαία με το μέγιστό τους να εμφανίζεται στην 6η δεκαετία της ζωής (20). Διαφορές παρα-

Γαληνός 52, 1

τηρήθηκαν στις τιμές των λιπιδίων σε σχέση με το φύλο με τους άνδρες να εμφανίζουν υψηλότερες τιμές. Πράγματι, η υπερτριγλυκεριδαιμία είναι τέσσερις φορές συχνότερη στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Οι άνδρες επίσης παρουσιάζουν συχνότερα χαμηλή HDL (21). Στους περιορισμούς της μελέτης θα πρέπει να αναφερθούν το σχετικά μικρό μέγεθος του δείγματος, η ετερογένειά του, καθώς και το ότι οι μετρήσεις δεν πραγματοποιήθηκαν στο ίδιο κάθε φορά εργαστήριο. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων αυξάνονται με την ηλικία. Η διαφορά είναι εμφανής στη σύγκριση ανάμεσα στις νεαρότερες κάτω των 30 ετών και τις ηλικίες άνω των 40. Τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων κυμαίνονται σε υψηλά επίπεδα για μεγάλο ποσοστό ενηλίκων. Υπάρχει στατιστικά σημαντική δια φορά όσον αφορά τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων ανάμεσα σε εκείνους που διάγουν καθιστική ζωή και εκείνους που πραγματοποιούν έστω και μέτρια κινητική δραστηριότητα.

ABSTRACT Tsiklitara An, Krapis K, Anagnosto poulou D, Pinakas V, Tatsiou I, Lafaras Chr. Τhe effect of exercise on plas-

57

ma lipid values in adults. Galenus 2010; 52: 49-59.

Background: Cardiovascular disease is a major cause of death in industrialized countries. Atherosclerosis is the underlying disorder and sedentary life promotes its development.

Aim: The purpose of this study was to investigate the impact of exercise on lipid parameters in a sample of Greek adults.

Material and methods: The sample consisted of 195 individuals who underwent preventive heath check up or some diagnostic procedure as outpatients in public hospitals and private offices. A closed -type questionnaire of physical activity was administered and lipid values were recorded.

Results: Total cholesterol (TC) values were over 240 mg/dl, while HDL was below 56 mg/dl., in 50% of males.

50% of males had triglyceride values > 142 mg/dl. 25% of women had TC over 240 mg/dl and triglycerides (TG) be yond 150 mg/ dl. 50% of women had HDL values > 54 mg/dl. A statistical difference was observed between men (exhibiting higher values) and women regarding TC and TG values. Lipid values were higher in older adults. Higher educational level related to lower TG and TC values. Mean duration of exercise was about one hour, three times a week. Adults who reported an absolute sedentary life had higher TG, TC, LDL and lower HDL values in comparison to those who reported at least mild

58

Αν Τσικλητάρα και συν

exercising. Difference in TG values was statistically significant.

Conclusion: TG and TC values are high in many adults and are in versely related to exercise. Benefits are evident even with mild exercise.

Key words: Triglycerides, Cholesterol, Exercise, Adult.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Τρυποσκιάδης Φίλιππος. Καρδιολογία. Ιατρ. Εκδ. Λαγός Δημ., Αθήνα 2003, σελ. 279.

Hata Y, Nakajima K. Life - style and serum lipids and lipoproteins. J Atheroscler Thromb 2000; 7: 177-97.

Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999; 100: 1481-92.

Wooten JS, Biggerstaff KD, Anderson C. Response of lipid, lipoprotein-cholesterol, and electrophoretic characteristics of lipoproteins following a single bout of aerobic exercise in women. Eur J Appl Physiol 2008 Sep; 104(1): 19-27.

Gill JMR, Mees GP, Frayn KN, Hardman AE. Mo derate exercise, postprandial lipaemia and Triacylglycerol clearance. Eur J Clin Invest 2001; 31:201-7.

Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B, Kelley D, Moyna N, Pescatello L. Med Sci Sports Exerc.

The acute versus the chronic response to exercise. 2001; 33(6 Suppl):S438-45.

Third report on nutrition monitoring in the United States, vol. I. Washington, DC: Government Printing Office; 1995.

8.

Dontas A. Recent trends in cardiovascular disease and risk factors in the Seven Countries Study: Greece. In: Toshima H, Koga Y, Blackburn

H, Keys A, editors. Lessons for science from the Seven Countries Study. Tokyo, Japan: SpringerVerlag; 1994.

9. Moulopoulos SD, Adamopoulos PN, Diamantopoulos EI, Nanas SN, Anthopoulos LN, IliadiAlexandrou M. Coronary heart disease risk factors in a random sample of Athenian adults. The Athens Study Am J Epidemiol 1987; 126: 882-92.

10. Panagiotakos D, Pitsavos C, Chrysohoou C, Skoumas J, Stefanadis C. Status and management of blood lipids in Greek adults and their relation to socio-demographic, lifestyle and dietary factors: the ATTICA Study. Blood lipids distribution in Greece. Atherosclerosis 2004; 173: 353361.

11. Crawford M. Current Diagnosis and Treatment in Cardiology, 2nd ed. McGraw-Hill, 2003; p.

20.

12. Τater D, Leglise D, Person B, Lambert D, Berco vici JP. Lipoproteins status in professional football players after period of vacation and one month after a new intensive training program.

Horm Metab Res 1987; 19: 24-7.

13. Oyeola OO, Rufai MA. Plasma lipid, lipoprotein and apolipoprotein profiles in Nigerian university athletes and non-athletes. Br J Sports Med 1993; 27: 271-4.

14. Durstine JL, Grandjean PW, Cox CA, Thompson PD. Lipids, lipoproteins, and exercise.J Cardiopulm Rehabil. 2002; 22:385-98.

15. White K, Jacques PH. Combined diet and exercise intervention in the workplace: effect on cardiovascular disease risk factors. AAOHN J. 2007; 55:109-14.

16. Varady K, Jones PJ. Combination diet and exercise interventions for the treatment of dysli pidemia: an effective preliminary strategy to lower cholesterol levels? J Nutr. 2005; 135: 1829-35.

Γαληνός 52, 1

59

17. Buckland G, Salas-Salvado J, Roure E, Bullo M, Serra-Majem L. Sociodemographic risk factors associated with metabolic syndrome in a

20. Durrington PN. Biological variation in serum lipid concentrations. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 1990; 198:86-91.

Mediterranean population. Public Health Nutr.

2008; 15:1-7.

18. Meier Ch, Ackermann-Liebrich U. Socioeconomic class as a risk factor for cardiovascular diseases. Ther Umsch. 2005; 62:591-5.

19. Myint PK, Luben RN, Welch AA, Bingham SA, Wareham NJ, Khaw KT. Effect of age on the relationship of occupational social class with prevalence of modifiable cardiovascular risk factors and cardiovascular diseases. A populationbased cross-sectional study from European Prospective Investigation into Cancer - Norfolk (EPICNorfolk). Gerontology 2006;52:51-8.

21. Pi-Sunyer FX. Medical Hazards of Obesity. Annals of Internal Medicine 1993; 119:655-660.

Hμερομηνία υποβολής: 24-11-2009 Ημερομηνία έγκρισης: 18-12-2009 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσικλητάρα Αν Αθηνών 56 T.K. 35100 - Λαμία e-mail: annatsikl@yahoo.gr

ENHΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 1ο, σελ. 60-71, 2010

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΟΓΟΥ: ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΦΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ Α-Χ ΜΑΛΕΓΙΑΝΝΑΚΗ, Χ ΜΠΟΥΖΙΑΝΗ, ΕΜ ΔΕΡΜΙΤΖΑΚΗΣ, Ι ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΕΣΥ, Γ.Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σύμφωνα με την προσέγγιση της νευροψυχολογίας ως έλλειμμα στην προφορική κατονομασία ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής αδυνατεί να βρει ή να παράγει (σε προφορική ή γραπτή μορφή) την κατάλληλη λέξη για ένα αντικείμενο ή μια εικόνα που του παρουσιάζεται. Επιπλέον, υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις όπου ο ασθενής μπορεί να παράγει μια λέξη η οποία μοιάζει σημασιολογικά ή φωνολογικά με τη λέξη - στόχο. Τα είδη των λαθών που προκύπτουν κατά την προφορική κατονομασία μπορούν να συνδεθούν με βλάβες σε διαφορετικά υποκείμενα υποσυστήματα ή λειτουργικές μονάδες του γλωσσικού συστήματος όπως το σημασιολογικό σύστημα, το ορθογραφικό λεξικό εξιόντων, το φωνολογικό λεξικό εξιόντων (κεντρικά συστήματα) ή τη φωνολογική αποθήκη εξιόντων και τα προγράμματα άρθρωσης (περιφερικά συστήματα). Τα σφάλματα των ασθενών στην κατονομασία επηρεάζονται τόσο από τους παράγοντες της εγκεφαλικής βλάβης όσο και από μεταβλητές που αφορούν την παραγωγή της ίδιας της λέξης - στόχου. Οι μεταβλητές αυτές περιλαμβάνουν αφενός χαρακτηριστικά των λέξεων, όπως το μήκος της λέξης, την εξοικείωση του ατόμου με τη λέξη, την εικονικότητα και τη σημασιολογική κατηγορία της λέξης και αφετέρου, χαρακτηριστικά του ατόμου όπως την ηλικία κατάκτησης και την συχνότητα χρήσης της λέξης-στόχου από το άτομο. Στόχος μας είναι να αναδείξουμε τα διαφορετικά πρότυπα σφαλμάτων κατονομασίας των αφασικών ασθενών, καθώς και τις αιτίες που υπόκεινται των σφαλμάτων αυτών σύμφωνα με τα τρέχοντα μοντέλα της γνωστικής νευροψυχολογίας για τη γλώσσα. Λέξεις κλειδιά: ελλείμματα στην κατονομασία, αφασία, νευροψυχολογία

Γαληνός 52, 1

ΕΙΣΑΓΩΓH Οι διαταραχές ομιλίας και λόγου εμφανίζονται σε ποικίλες παθολογικές νευρολογικές καταστάσεις και μπορεί να αφορούν: 1. Διαταραχή της αναπαραγωγής ή/ και της αντίληψης του γραπτού ή προφορικού λόγου. Οι διαταραχές αυτές είναι οι γνωστές αφασίες.

2. Διαταραχή λόγου παρατηρούμε και σε νοσήματα που επηρεάζουν τις νοητικές λειτουργίες (π.χ. στη νόσο Alzheimer και στη σχιζοφρένεια).

3. Διαταραχή της φώνησης με ακέραιες νοητικές λειτουργίες, δηλαδή δυσαρθρία.

4. Διαταραχές από βλάβη του λάρυγγα ή της νεύρωσής του.

5. Αναπτυξιακές διαταραχές του λόγου (π.χ. δυσλεξία). Στο παρόν άρθρο θα γίνει μια αναφορά στις μεθόδους εξέτασης των ασθενών της πρώτης κατηγορίας από τον κλινικό νευρολόγο και τον νευροψυχολόγο και επιπλέον στην πρόγνωση και την παρακολούθηση των αφασιών σε βάθος χρόνου. Κυρίως όμως θα γίνει μια αναφο ρά στην προέλευση της αδυναμίας των αφασικών ασθενών στην προφορική κατονομασία. Καταρχάς οι αφασίες ταξινομούνται, σύμφωνα με τους Adams και Victor, ως εξής: 1. Αφασία Broca 2. Αφασία Wernicke 3. Σφαιρική αφασία (καθολική) 4. Σύνδρομα γλωσσικού διαχωρισμού: α) αφασία αγωγής

61

β) αμιγής λεκτική κώφωση γ) αμιγής λεκτική τύφλωση (οπτική λεκτική αγνωσία ή αλεξία χωρίς αγραφία) δ) αμιγής λεκτική βωβότης (pure word mutism) ε) κατονομαστική αφασία στ) απομόνωση των περιοχών του λόγου (διαφλοιώδεις αφασίες): i) διαφλοιώδης αισθητική ii) διαφλοιώδης κινητική 5. Αγραφίες 6. Υποφλοιώδεις αφασίες (θαλαμικές και ραβδωτοκαψικές) (1). Πώς προσεγγίζουμε κλινικά έναν α σθενή με αφασία; Το πρώτο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί προκειμένου να χαρακτηρίσουμε κάποιον αφασικό είναι να ρωτήσουμε ποια είναι η μητρική του γλώσσα. Κατόπιν, πρέπει να διευκρινιστεί εάν ο ασθενής είναι αριστερόχειρας ή δεξιό χειρας. Το επίπεδο εκπαίδευσης παίζει έναν εξίσου σημαντικό ρόλο στην εκτί μη ση ενός αφασικού ασθενή. Δεν πρέπει να παραλείπεται η εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς (π.χ. σε έναν συγχυτικό ασθενή δεν μπορεί να εκτιμηθεί πλήρως ο τύπος αφασίας). Συνυπάρχοντα νευρολογικά ελλείμματα μπορούν να μας κατευθύνουν προς τον τύπο της αφασίας και την υποκείμενη ανατομική βλάβη (π.χ. ημιανοψία, ημιπληγία). Τα στοιχεία του λόγου που εξετάζουμε είναι: 1. Διαλογικός λόγος (ευφράδεια, ροή)

62

Α-Χ Μαλεγιαννάκη και συν

2. Αντίληψη 3. Επανάληψη 4. Ανάγνωση 5. Γραφή 6. Κατονομασία Καταρχήν, ξεκινάμε διάλογο με τον ασθενή. Έτσι εκτιμούμε τις κινη τικές παραμέτρους (πραξία, προσωδία), την ευφράδεια, τη διαμόρφωση της γλώσσας και την ακουστική αντίληψη και κα ταλήγουμε σε ένα πρώτο συμπέρα σμα. Παραδείγματος χάριν, η αραιή και εργώδης ομιλία είναι χαρακτηριστικό της αφασίας Broca, ενώ η ρέουσα, κενή νοήματος και παραφασική ομιλία παραπέμπει σε αφασία Wernicke. Τέλος, η διαταραχή της αντίληψης με φυσιολογικά διαμορφωμένη ομιλία και ακέραια ικανότητα ανάγνωσης συνάδει με τη διάγνωση της αμιγούς λεκτικής κωφώσεως (σπάνια μορφή αφασίας). Επιπρόσθετες δοκιμασίες για τον προσδιορισμό της υποκείμενης βλάβης αποτελούν ο έλεγχος της ανάγνωσης, της γραφής, της επανάληψης και της κατονομασίας. Για παράδειγμα, η μεγαλόφωνη ανάγνωση μπορεί να αποκαλύψει σύνδρομο απο σύν δεσης (αμιγούς λε κτικής τύφλωσης). Η γραφή διαταράσσεται σε όλες τις αφασίες, ενώ η επανάληψη είναι διαταραγμένη στις αφασίες τύπου Broca και Wernicke και στην σφαιρική αφασία (περισιλούια βλάβη). Αφασικός ασθενής με φυσιολογική επανάληψη (δηλαδή ακέραια περισιλούια περιοχή) πιθανά εμφανίζει κατονομαστι κή αφασία η οποία συνδέεται με βλάβη του κατώτερου κροταφικού λο-

βού ή εμφανίζει διαφλοιώδη αφασία. Η αξιολόγηση των ελλειμμάτων γίνεται με νευροψυχολογικές δοκιμασίες, γνωστότερες των οποίων είναι η Διαγνω στική Εξέταση αφασίας της Βοστόνης και η Western Aphasia Battery (WAB). Η πρόγνωση εξαρτάται από την έκταση της βλάβης. Η καθολική αφασία ελάχιστα βελτιώνεται. Ελάχιστα βελτιώνονται και οι σοβαρές αφασίες, ενώ τα σύνδρομα αποσύνδεσης βελτιώνονται ταχέως. Στους αριστερόχειρες η πρόγνωση είναι καλύτερη. Τέλος, κατά την πορεία της αποκατάστασης ένας τύπος αφασίας μπορεί να μετατραπεί σε άλλον, π.χ. μια καθολική αφασία μπορεί να μεταπέσει σε αφασία Βroca. Η νευροψυχολογική προσέγγιση της αδυναμίας των αφασικών ασθενών στην προφορική κατονομασία Οι ασθενείς με αφασία έχουν ποικίλες δυσκολίες με τη γλώσσα, όπως προβλήματα στον γραπτό λόγο, δυσκολίες στην ανάγνωση ή τη γραφή ή στον προφορικό τους λόγο. Παρακάτω θα παρουσιαστούν οι δυσκολίες που εμφανίζουν οι ασθενείς στην κατονομασία διαφόρων αντικειμένων, είτε επειδή δε μπορούν να ανακαλέσουν το όνομα του αντικειμένου είτε επειδή δε μπορούν να προφέρουν σωστά τη λέξη που αντιστοιχεί στο αντικείμενο. Προηγουμένως, όμως, θα πραγματοποιηθεί μια σύντομη αναφορά στα διάφορα επίπεδα επεξεργα σίας που θεωρείται ότι λαμβάνουν χώρα κατά την προφορική παραγωγή μιας λέξης. Το γλωσσικό μοντέλο των Young

Γαληνός 52, 1

και Ellis (1996) στο οποίο θα στηριχθεί η ερμηνεία των ελλειμμάτων στην κατονομασία, συνοψίζει τις πιο πρόσφατες θεω ρητικές προσεγγίσεις για την προφο ρική παραγωγή του λόγου στο χώ ρο της νευροψυχολογίας της γλώσ σας (2-5). To μοντέλο αυτό στηρίζεται στη θεώρηση των συστατικών λειτουργιών του γλωσσικού συστήματος ως ανεξάρτητων λειτουργικών μονάδων, οι οποίες συνεργάζονται μεταξύ τους (6). Ειδικότερα, θα περιγραφεί η δομή του συστήματος που υπόκειται της παραγωγής του λόγου, καθώς και η ροή των πληρο φο ριών στα επιμέρους επίπεδα λει τουργίας του συστήματος.

1. Σημασιολογικό ή Εννοιολογικό επίπεδο Όταν κάποιος προσπαθεί να α νακαλέσει μία λέξη για να την χρησιμοποιήσει στη συζήτηση ή να ονομάσει ένα αντικείμενο στο περιβάλλον του λαμβάνει χώρα η ίδια διεργασία. Πρώτα από όλα θα υπάρξει μία ενεργοποίηση στη μνήμη σχετικά με την αναπαράσταση του αντικειμένου, της εικόνας ή της ιδέας. Το περιεχόμενο και οι ιδιότητες μιας έννοιας αναπαρίστανται στο εννοιολογικό επίπεδο που αναφέρεται συχνά ως σημασιολογική μνήμη (3). Οι πληροφορίες στο επίπεδο αυτό είναι μη λεκτικές και μάλιστα εδώ βρίσκονται οι έννοιες των πραγμάτων, για τα οποία εμείς δε διαθέτουμε ονόματα. Κατ’ αυτόν τον τρόπο και τα βρέφη έχουν έννοιες για τα πράγματα προτού κατακτήσουν τη γλώσσα (π.χ. για τη μητέρα, το φαγητό). Επίσης, η πρόσβαση στην α-

63

ποθηκευμένη σημασιολογική γνώση μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσα από περισσότερες τροπικότητες (modalities), π.χ. την όραση, την αφή, ακόμα και τη γεύση, αν διαθέτει το αντικείμενο. Μπορούμε να φανταστούμε το επίπεδο αυτό της εννοιολογικής ανα παράστασης ως μία ενεργοποίηση του συνόλου των σημασιολογικών χαρακτηριστικών που περιγράφουν μια έννοια. Λόγου χάρη, για την έννοια "σκύλος" η σημασιολογική μας αναπαράσταση θα απαρτιζόταν από τα χαρακτηριστικά: "έχει τρίχωμα, γαβγίζει, 4 πόδια, κα τοικίδιο". Όταν, λοιπόν, βλέπουμε την εικόνα ενός σκύλου (ή σκεφτόμαστε για έναν σκύλο) ενεργοποιούμε όλα αυτά κι άλλα πολλά ακόμα χαρακτηριστικά και ιδιότητες (3).

2. Επίπεδο λεξικής σημασιολογίας Το εννοιολογικό επίπεδο συνδέεται με το επίπεδο λεξικής σημασιολογίας. Σε αυτό το επίπεδο κάθε λέξη που γνωρίζουμε αναπαρίσταται ατομικά. Λέ ξεις που ακούγονται το ίδιο, αλλά έχουν διαφορετικά νοήματα αναπαρί στανται ξεχωριστά. Αυτό το επίπεδο αντιστοιχεί στο επίπεδο του "λήμματος" σε άλλα γλωσσικά μοντέλα (5) και σαν τέτοιο συ μπεριλαμβάνει τις συντακτι κές ιδιό τητες της λέξης. Στο επίπεδο λεξικής σημασιολογίας ενεργοποιείται η ίδια αναπαράσταση είτε πρόκειται να προφέρει κάποιος τη λέξη είτε να τη γράψει. Ο λεξιλογικός κόμβος, που ενεργοποιείται για ένα αντικείμενο, ενεργοποιείται από τα χαρακτηριστικά που αναπαριστούν την έννοια στην οποία ο

64

Α-Χ Μαλεγιαννάκη και συν

κόμβος αντιστοιχεί. Δηλαδή, στο παράδειγμά μας, ο λεξιλογικός κόμβος για τον σκύλο θα ενεργοποιηθεί όταν ενεργοποιηθούν τα εννοιολογικά χαρακτηριστικά που τον συναπαρτίζουν: 4 πόδια, κλπ. Προηγουμένως, ωστόσο, η έννοια του σκύλου θα ενεργοποιήσει άλλους σημασιολογικά συγγενείς κόμβους ως συνέπεια του γεγονότος ότι μοιράζονται ορισμένα κοινά εν νοιολογικά χαρακτηριστικά (π.χ. οι κόμβοι για την έννοια γάτα) (4). Η τελική επιλογή της σωστής λέξης ("σκύλος" στο παράδειγμά μας) θα εξαρτηθεί από την ικανότητα του ατόμου να αναστείλει την ενεργοποίηση των ακατάλληλων γειτονικών αναπαραστάσεων (π.χ. γάτα).

3. Επίπεδο φωνολογικού λεξικού εξιόντος Ο κόμβος λεξικής σημασιολογίας με τη σειρά του θα ενεργοποιήσει την αντίστοιχη αναπαράσταση στο φωνολογικό λεξικό εξιόντος. Σε αυτό το επίπεδο αναπαρίσταται η φωνολογική δομή μιας λέξης (7). Επίσης, ο κόμβος της λεξικής σημασιολογίας θα ενεργοποιήσει την αποθηκευμένη ορθογραφική μορφή της λέξης στο ορθογραφικό λεξικό εξιόντος. Όταν η φωνολογική μορφή της λέξης έχει ανακληθεί από το φωνολογικό λεξικό εξιόντος παραμένει σε έναν χώρο βραχείας φωνολογικής αποθήκευσης εξιόντων (phonological buffer) μέχρι να χρησιμοποιηθεί για την παραγωγή της λέξης. Πριν, όμως, από την παραγωγή υφίσταται ένας αριθμός διαδικασιών που λαμβάνουν χώρα. Πρόκειται για την "φωνολογική κω δικοποίηση" (phonological encoding), η οποία περιλαμβά-

νει την αποκωδικοποίηση της φωνολογι κής και μετρικής δο μής, την επανα συλλαβοποίηση αυτής της πληροφορίας, τη σύνδεση των φω νημάτων στην κατάλληλη θέση μέσα στη συλλαβή, την ανάκληση (αν γνωρίζουμε την λέξη) ή την σύνθεση (για μια άγνωστη λέξη) των κινητικών προγραμμάτων για την άρθρωση της λέξης (5). Συνεπώς, όταν αυτό το σύστημα παραγωγής λόγου επηρεαστεί από μία εγκεφαλική βλάβη, κάποια μέρη του συστήματος βλάπτονται ενώ άλλα παραμένουν ανέπαφα. Όπως προαναφέρθηκε, η ιδέα αυτή έχει τις απαρχές της στη θεώρηση των συστατικών της διεργασίας παραγωγής του λόγου ως λειτουργικών μονάδων (6). Γι' αυτό βλάβη σε διαφορετικό επίπεδο της διαδικασίας παρα γωγής μιας λέξης συ νεπάγεται δια φορετικό πρότυπο σφαλμάτων στην κατονομασία. Τα βασικά είδη λαθών στην κατονομασία Τα λάθη που κάνουν οι αφασικοί ασθενείς στον προφορικό λόγο στην πλειοψηφία τους αντικατοπτρίζουν τα είδη λαθών που κάνουν και οι μη αφασικοί. Η διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι οι αφασικοί κάνουν αυτά τα λάθη πολύ συχνότερα. Στον αυθόρμητο λόγο τα λάθη διακρίνονται σε 3 βασικές κατηγορίες σε σχέση με τη λέξη - στόχο: 1. Σημασιολογικά σχετιζόμενες απα ντήσεις Αφορούν τα λάθη που σχετί ζο -

Γαληνός 52, 1

νται με τη σημασία και ονομάζονται σημασιολογικά λάθη, όπως το να πει κανείς "γάτα" όταν προσπαθεί να κα τονομάσει την εικόνα ενός σκύλου. Τα λάθη μπορεί να ανήκουν στην ίδια κατηγορία, σε υποκατηγορία ή σε υπερώνυμη κατηγορία σε σχέση με το στόχο. Έτσι, για παράδειγμα, μπορεί οι ασθενείς να αναφέρουν μέλη της ίδιας κατηγορίας με τον στόχο (π.χ. να πουν "γάτα" αντί για "σκύλος" ή μία υποκατηγορία του στόχου π.χ. "χάσκι" αντί για "σκύλος", όταν ο σκύλος που τους παρουσιάζει η εικόνα δεν είναι χάσκι) ή την υπερώνυμη κατηγορία (π.χ. "ζώο" αντί για "σκύλος"). Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν τα συνειρμικά σχετιζόμενα λάθη (π.χ. ο ασθενής αναφέρει τη λέξη "λουράκι" θέλοντας να κατονομάσει τη λέξη "σκύλος"). Τέτοια σημασιολογικά σφάλματα συνήθως θεωρούνται συμπτώματα λόγω διαταραχής είτε του επιπέδου λεξι κής σημασιολογίας είτε του εννοιολο γικού επιπέδου, η οποία σχετίζεται με φτωχή κατανόηση (3).

2. Φωνολογικά σχετιζόμενες απαντήσεις Το δεύτερο είδος σφαλμάτων αναφέρεται στα φωνολογικά λάθη που έχουν σχέση με τον ήχο της λέξης στόχο και μπορεί να είναι μία άλλη λέξη της γλώσσας του ομιλητή ή να είναι μία λέξη που δεν υπάρχει (ψευδολέξη). Ένα κριτήριο για να εξετάσουμε κατά πόσο σχετίζεται φωνολογικά η απάντηση του ασθενούς με τη λέξη - στόχο θα ήταν να υπολογίζαμε αν το ποσοστό των φωνημάτων που είναι κοινά μεταξύ της

65

απάντησης και του στόχου φτάνει στο 50%. Οι περισσότεροι αφασικοί παράγουν πιο συχνά φωνολογικά παρόμοιες λέξεις που είναι ανύπαρκτες παρά λέξεις που υπάρχουν (8). Οι φωνολογικές παραφασίες θεωρείται ότι πραγματοποιούνται εξαιτίας λαθών που συμβαίνουν σε μεμονωμένα φωνήματα μιας λέξης. Με άλλα λόγια, κάποιο φώνημα μέσα σε μία λέξη αποδίδεται εσφαλμένα. Συνεπώς, αν ένα φώνημα αλλαχθεί τυχαία, οι μικρού μήκους λέξεις θα μετασχηματιστούν σε τελείως λανθασμένες λέξεις, ενώ οι μεγαλύτερου μήκους λέξεις δε θα υπο στούν τις ίδιες συνέπειες (π.χ. αν συγκρίνουμε το αποτέλεσμα που συνεπά γεται η αλλαγή ενός μόνο φωνήματος στη λέξη "φως" με την αλλαγή ενός φωνήματος στη λέξη "φωτογραφία"). Έτσι καθίσταται σαφές ότι οι φωνο λογικές παραφασίες δε σχηματίζονται από καμία λεξιλογική διαδικασία, αλλά η παραγωγή τους είναι τυχαία. Από την άλλη πλευρά, ορισμένοι αφασικοί που αναφέρονται στη βιβλιογραφία παρήγαγαν πολλές πραγματικές λέξεις στα φωνολογικά τους σφάλματα ξεπερνώντας τα όρια του τυχαίου (9). Μία πιθανή εξήγηση γι’ αυτό θα ήταν η παρουσία μιάς διαταραχής στην αποθήκη φωνολογικών εξιόντων. Πιο συγκεκριμένα, μία διαταραχή σε αυτό το επίπεδο οδηγεί σε μία πιο γρήγορη και ατελέστερη ενεργοποίηση των φωνημάτων από ό,τι συμβαίνει κανονικά. Παρόλα αυτά, λόγω της επανατροφοδότησης από την αποθήκη στο λεξικό, φωνημικά μορφώματα που αντιστοιχούν σε λέξεις

66

Α-Χ Μαλεγιαννάκη και συν

του φωνολογικού λεξικού εξιόντων θα αποκτήσουν μεγαλύτερη ενεργοποίηση από ότι τα μορφώματα που αντιστοι χούν σε μη–λέξεις με αποτέλεσμα ο ασθενής να παράγει φωνημικές παραφασίες (9).

3. Μη σχετιζόμενες απαντήσεις Η τρίτη κατηγορία αφορά τις άσχετες με το στόχο απαντήσεις που δε συνδέονται ούτε σημασιολογικά ούτε φωνολογικά με τη λέξη - στόχο. Για παρά δειγμα, όταν ο εξεταστής δείξει σε έναν ασθενή την εικόνα ενός σκύλου, τότε ο εξεταζόμενος μπορεί να απαντήσει "βουνό". Μπορεί επίσης οι απαντήσεις να αφορούν λέξεις χω ρίς νόημα, όπως οι νεολογισμοί (10). Άλλοι ερευνητές (11) συμπεριλαμβάνουν σ’ αυτή την κατηγορία σφαλμάτων και τα φωνολογικά λάθη. Κι ενώ οι περισσότεροι αφασικοί ασθενείς σπάνια παράγουν άσχετες με το στόχο λέξεις, υπάρχει άλλη κατηγορία αφασικών ασθενών που παράγουν πολλά τέτοια σφάλματα, ώστε η ομιλία τους να καταλήγει σε γλωσσική σαλάτα. Τέτοιοι ασθενείς πάσχουν από αυτό που ονομάζεται "neologistic jargon aphasia" (10) και γενικά συνοψίζο νται υπό το σύνδρομο αφασίας του Wernicke. Πιο σπάνια είδη λαθών στην κατονομασία 1. Πολυλεκτικές περιγραφές και πε ριφράσεις Όταν ο αφασικός ασθενής αδυνατεί να ανακαλέσει τη λέξη - στόχο, ξε-

κινάει να περιγράφει τις ιδιότητες του αντικειμένου που έχει κληθεί να κατονομάσει. Για παράδειγμα, όταν ο ασθενής RGB των Caramazza και Hillis (1990) προσπαθούσε να κατονομάσει μία ει κόνα που έδειχνε μία πυτζάμα απάντησε: "Είναι αυτό που φοράμε τη νύχτα". Παρόμοια ένας άλλος ασθενής των ερευνητών απάντησε "για να πας στο σχολείο", όταν του παρουσίασαν την εικόνα ενός λεωφορείου. Αυτές οι περιφράσεις σπάνια είναι λανθασμένες, όπως συμβαίνει στις σημασιολογικές παρα φασίες μεμονωμένων λέξεων (12).

2. Μορφολογικά σχετιζόμενες απαντήσεις Μερικές απαντήσεις σχετίζονται με τον στόχο τους λόγω της κοινής μορφολογικής ρίζας που έχει η απάντηση με τον στόχο, λόγου χάρη, ψάρεμα ψαράς. Το πρόβλημα που προκύπτει εδώ, όμως, είναι ότι τα λάθη αυτά σχετίζονται και σημασιολογικά και φωνολογικά με το στόχο, γεγονός που συ σκοτίζει την ανεύρεση της πραγματικής πηγής του προβλήματος.

3. Φωνητικά σφάλματα Ορισμένοι αφασικοί δίνουν λά θος απαντήσεις, στις οποίες οι ήχοι που παράγονται δεν ανήκουν στη γλώσσα του ομιλητή αλλά πρόκειται για παραλλαγές φυσιολογικών ήχων. Στην περίπτωση, λοιπόν, των φωνητικών σφαλμάτων ανακαλούνται σωστά οι ήχοι από το φωνολογικό λεξικό αλλά η αποτυχία οφείλεται στην άρθρωση. Πράγμα που με τη σειρά του οφείλεται συνήθως σε

Γαληνός 52, 1

νευρολογικά συμπτώματα, όπως μυϊκή αδυναμία, πάρεση των μυών του προσώπου, της γλώσσας ή του λάρυγγα. Μεταβλητές του ερεθίσματος - στόχου που επη ρεάζουν την παραγωγή της λέξης σε αφασικούς και υγιείς Κάθε λέξη περιλαμβάνει έναν αριθμό διαφορετικών χαρακτηριστικών που συνδέονται με αυτήν: από πόσες συλλαβές απαρτίζεται, πόσο συχνά χρησιμοποιείται, κατά πόσο αναπαρι στά μία συγκεκριμένη ή μία αφηρημένη έννοια και άλλες. Πολλές από αυτές τις μεταβλητές συνδέθηκαν με τα διάφορα επίπεδα επεξεργασίας της γλώσσας. Σε υγιή άτομα οι μεταβλητές αυτές συχνά επηρεάζουν το χρόνο της απάντησης, ενώ σε αφασικούς ασθενείς επηρεάζουν την ορθότητα της απάντησης. Συνεπώς τροποποιήσεις στις μεταβλητές αυτές θα επηρεάσουν την επιτυχία της κατονομασίας στους αφασικούς, βοηθώντας στον εντοπισμό της βλάβης στα τρία επίπεδα επεξεργασίας που προαναφέρθηκαν.

1. Το μήκος της λέξης Το μήκος της λέξης αφορά τον αριθμό των συλλαβών ή τον αριθμό των φωνημάτων μιας λέξης. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν δυσκολία με τις μακροσκελείς λέξεις (αν και αναφέρθηκαν ορισμένοι ασθενείς που εμφάνισαν το αντίθετο πρόβλημα) (13). Για παράδειγμα, το 10% των λαθών του ασθενούς WJ της Nickels (1995) αφορούσε την κατονομασία εικόνων, το όνομα των οποίων αποτελούνταν μία συλλαβή, ενώ 43%

67

αφορούσε εικόνες, των οποίων το όνομα αποτελούνταν από 3 συλλαβές. Οι δυσκολίες στις μακροσκελείς λέξεις συχνά συνδέονται με ηχητικά λάθη, δηλαδή φωνολογικά και φωνημικά λάθη (14). Οι επιδράσεις του μήκους της λέξης συνήθως σχετίζονται με διαταραχές στις μεταλεξικές φωνολογικές διαδικα σίες κωδικοποίησης. Με άλλα λόγια, πρόκειται για προβλήματα που εμφανίζονται ύστερα από την ανάκληση της φωνολογικής μορφής της λέξης, δηλαδή είτε στο επίπεδο βραχείας αποθή κευσης φωνολογικών εξιόντων είτε σε διαδικασίες που ακολουθούν, όπως εκείνη της φωνολογικής κωδικοποίησης (7).

2. Συχνότητα/ οικειότητα Η "συχνότητα" μιας λέξης ανα φέρεται στο πόσο συχνά χρησιμοποιείται στον προφορικό ή το γραπτό λόγo. Για κάποιους αφασικούς ασθενείς λέ ξεις υψηλής συχνότητας κατονομάζο νται ευκολότερα από αυτές της χα μη λής συχνότητας. Η συχνότητα συχνά θεωρείται ότι αντανακλά την προσβασιμότητα στη λεξιλογική μορφή της αναπαριστώμενης λέξης (15). Λέξεις υψηλής συχνότητας θεωρούνται πιο εύκο λες ως προς την προσβασιμό τητά τους στο φωνολογικό λεξικό εξιό ντος και πιο ανθεκτικές στις επιδράσεις του "θορύβου" ή στην καταστροφή. Γι’ αυτό το λόγο οι επιδράσεις της συχνότητας αντιστοιχούν σε διαταραχή του φωνολογικού λεξικού εξιόντος ή της πρόσβασης στο λεξικό. Η διάσταση της οικειότητας αποτελεί μία άλλη μεταβλητή, η οποία σχε-

68

Α-Χ Μαλεγιαννάκη και συν

τίζεται με τη συχνότητα χρήσης της λέξης (16) και γι’ αυτό ίσως θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως υποκειμενική συχνότητα. Ο Gernsbacher (1984) υποστηρίζει ότι η οι κειότητα είναι η "εμπει ρική συχνότη τα" λέξεων για χαμηλής συχνότητας αντικείμενα (17). Μάλιστα ο Howard (1995) βρήκε έναν αφασικό, τον ΕΕ, για τον οποίο η οικειότητα συνιστούσε έναν εγκυρότερο δείκτη πρόβλεψης της επιτυχίας του στην κατονομασία από ότι η συχνότητα (18).

3. Ηλικία κατάκτησης Αναφέρεται στην ηλικία στην οποία τα παιδιά κατακτούν λέξεις και μπορεί να αποτελέσει μια υποκειμενική εκτίμηση ή μια αντικειμενική μέτρηση (19). Αυτή η διάσταση σχετίζεται με τη συχνότητα και το μήκος της λέξης (τα παιδιά τείνουν να κατακτούν νωρίτερα τις πιο σύντομες και υψηλής συχνότητας λέξεις). Ωστόσο, οι Hirsh και Ellis (1994) παρουσιάζουν μία περίπτωση ενός αφασικού, του NP, του οποίου η κατονομαστική ικανότητα ήταν επηρεασμένη από την ηλικία απόκτησης των λέξεων - στόχων ακόμα κι όταν συνυπολογιζόταν η συχνότητα, η εικονικότητα και το μήκος της λέξης. Οι Hirsh και Ellis (1994) τοποθετούν τις επιδράσεις της ηλικίας απόκτησης μιας λέξης στο επίπεδο ανάκλησης της φωνολογικής μορφής της λέξης. Επίσης, βρέθηκε ότι ήταν δυσκολότερη η κατονομασία τμημάτων ενός αντικειμένου από την κατονομασία ενός αντικειμένου στο σύνολό του (20).

4. Εικονικότητα Αυτή η μεταβλητή αναφέρεται σε εκτιμήσεις για την ευκολία με την οποία μπορεί να φανταστεί κανείς την εικόνα ενός αντικειμένου. Κι αυτό σχετίζεται άμεσα με το πόσο συγκεκριμένη ή αφηρημένη είναι μία έννοια. Για παράδειγμα, η λέξη "φωτιά" είναι πιο εικονική και συγκεκριμένη από ότι η λέξη "ζέστη". Πολλοί αφασικοί ασθε νείς έχουν χειρότερη επίδοση σε έργα κατανόησης με λέξεις συγκεκριμένης και χαμηλής εικονικότητας από ότι σε έργα με αφηρημένες λέξεις υψηλής εικονικότητας (21). Οι Nickels και Howard (1995) βρήκαν σημαντικές επι δράσεις της εικονικότητας σε τρεις αφασικούς ασθενείς (8). Σε κάθε συνθήκη αυτοί οι ασθενείς τα πήγαιναν καλύτερα στην κατονομασία εικόνων υψηλής εικονικότητας και συγκεκριμένων, όπως βάρκα, καθρέφτης και μαχαίρι, από ότι στην κατονομασία εικόνων χαμηλής εικονικότητας, όπως μονο πά τι, βασιλιάς. Αυτές οι επιδράσεις γενικά οφείλονται στις ιδιότητες του σημασιολογικού συστήματος ή στην προσβασιμότητά του πιθανώς λόγω των "πλουσιό τερων" σημασιολογικών πληροφο ριών που είναι διαθέσιμες για τα αντικείμενα που είναι συγκεκριμένα και υψηλής εικονικότητας (22). Παρόλα αυτά, οι Breedin, Saffran και Coslett (1994) περιγράφουν έναν ασθενή, τον DM, με μία προοδευτική σημασιολογική διαταραχή που είχε φτωχότερη επίδοση σε συγκεκριμένες λέξεις από ότι σε αφηρημένες σε μία πληθώρα έργων. Δηλα-

Γαληνός 52, 1

δή, όταν του ζητούσαν να δώσει τον ορισμό της αφηρημένης λέξης "νεκρός", απαντούσε "όχι πια ζωντανός" και για την έννοια "μελάνι" απαντούσε "κάτι που καλύπτεις". Οι Breedin και συνεργάτες (1994) υποθέτουν ότι τα αντιφατικά αυτά ευρήματα για τις συγκεκριμένες λέξεις οφείλονται στην επιλεκτική δυσκολία με τα αντιληπτικά χαρακτηριστικά του ερεθίσματος που είναι πιο βασικά για τη σημασιολογική αναπαράσταση συγκεκριμένων εννοιών (23).

5. Σημασιολογική κατηγορία Έχουν αναφερθεί ορισμένοι αφασικοί ασθενείς που παρουσιάζουν ει δική δυσκολία στην κατονομασία (ενίοτε και στην κατανόηση) αντικειμένων που ανήκουν σε συγκεκριμένες κατηγορίες. Για παράδειγμα, οι Warrington και Shallice (1984) αναφέρουν δύο αφασικούς ασθενείς που είχαν δυσκολία στην κατονομασία των εμβίων όντων (όπως ζώα, φυτά) και όχι των μη εμβίων όντων (όπως εργαλεία και αντικείμενα του νοικοκυριού) (24). Παρότι οι επιδράσεις της αντιλαμβανόμενης κατηγορίας μπορεί να υφίστανται λόγω συνδρομής και άλλων μεταβλητών, όπως της οπτικής πολυπλοκότητας (25), του μήκους της λέξης, της εικονικότητας, της ηλικίας απόκτησης και της λειτουργικότητας (26), κάποιοι αφασικοί ασθενείς παρουσιάζουν καλύτερη επίδοση στην κατονομασία (και κατανόηση) έμβιων από ότι μη έμβιων όντων (27) και άλλοι το αντίθετο (28). Τέλος, υπάρχουν κάποιοι συγγραφείς που θεωρούν ότι αυτές οι ειδικές ανάλογα με την κατηγορία δυσκολίες

69

αντανακλούν τη διαφορετική έμφαση στις αντιληπτικές και λειτουργικές πληροφορίες για την αναπαράσταση των εννοιών.

ABSTRACT Malegiannaki A, Mpouziani Chr, Dermitzakis E, Tsiptsios I. Language disorders: Impaired oral naming in a phasic patients. Galenus 2010; 52: 6071.

Impaired oral naming in aphasic patients In terms of neuropsychology, impaired naming refers to a state in which a patient is unable to find or produce (in oral or written form) the correct word for an object or a picture presented to him or her. Moreover, sometimes the patient may produce a word or even a non-word, which is semantically or phonologically similar to the target word.

The type of errors that occur in oral naming could be associated to damages in different underlying subsystems or modules, namely the semantic system, the orthographic output lexicon, the phonological output lexicon (central systems) or the phonological output buf fer and articulation programs (peripheral systems). Patient's error patterns in naming are affected both by factors concerning the brain damage and stimulus variables that influence the production of the target word. These variables include word characteris-

70

Α-Χ Μαλεγιαννάκη και συν

tics, such as the word-length, familiarity, imageability and semantic category, and person's characteristics, such as age of word acquisition and frequency in using the target word. Thus, our aim is to indicate the different naming error patterns in aphasic patients and their un derlying causes according to the current cognitive neuropsychological models of language.

8.

9.

10.

Key words: impaired naming, aphasia, neuropsychology

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12.

1.

13.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Adams RA, Victor M. Derangements of Intellect, Behaviour and Language due to diffuse and focal cerebral disease: Disorders of Speech and Language, Section 5:413-429, In: Principles of Neurology, 8th edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005.

Butterworth B. Lexical representation and process. The MIT Press, Cambridge 1989.

Caramazza A. How many levels of processing are there in lexical access? Cognitive Neuropsychology, 1997; 14 (1): 177-208.

Dell GS, Schwartz MF, Martin N & Gagnon DA. Lexical access in aphasic and nonaphasic speakers. Psychological Review, 1997; 104 (4): 801-838.

Meyer AS, Roelofs A, Levelt WJM. A theory of lexical access in speech production. In G. T. M. Altmann (Eds.) Psycholinguistics: Critical Concepts in Psychology, 2002; 278-377, Roudledge: Taylor & Francis Group. London and New York.

Fodor JA. The modularity of mind. The MIT Press: Cambridge 1983.

Ellis AW & Young AW. Human Cognitive Neu-

14.

15.

16.

17.

ropsychology: A Textbook with readings. Psychology Press: Cambridge 1996.

Nickels L & Howard D. Phonological errors in aphasic naming: comprehension, monitoring and lexicality. Cortex, 1995; 31(2): 209-37.

Blanken G. Lexicalization in speech production: evidence from form related word substitutions in aphasia. Cognitive Neuropsychology, 1998; 15 (4): 321-360.

Goodglass Η & Caplan E. The Assessment of Aphasia and Related disorders. Lippincott Williams & Wilkins, USA 2001.

Ellis AW, Miller D & Sin G. Wernicke's aphasia and normal language processing: A case study in cognitive neuropsychology. Cognition, 1983; 15: 111-144.

Caramazza A & Hillis AE. Where do semantic errors come from? Cortex, 1990; 26(1): 95-12.

Best KH. Project report. Journal of Quantitative Linguistics, 1995; 3 (1): 85-88.

Nickels LA. Getting right? Using aphasic naming errors to evaluate theoretical models of spoken word production. Language and Cognitive Processes, 1995; 10: 13-45.

Meyer AS, Roelofs A, Levelt WJM. Word length effects in object naming: The role of a response criterion. Journal of Memory and Language, 2003; 48 (1): 131-147.

Brown GD & Watson FL. First in, first out: word learning age and spoken word frequency as predictors of word familiarity and word naming latency. Mem Cognit., 1987; 15(3): 208-16.

Gernsbacher MA. Resolving 20 years of inconsistent interactions between lexical familiarity and orthography, concreteness, and polysemy.

Journal of Experimental Psychology General, 1984; 113 (2): 256-281.

18. Howard D. Lexical Anomia: or the case of the missing lexical entries. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 1995; 48 (4): 999-1023.

19. Morrison CM, Hirsh KW, Chappell T & Ellis AW. Age and age of acquisition: An evaluation

Γαληνός 52, 1

71

of the cumulative frequency hypothesis. European Journal of Cognitive Psychology, 2002; 14 (4): 435-459.

26. Howard D, Best W, Bruce C & Gatehouse C. Operativity and animacy effects in aphasic naming. European Journal of Disorders of Commu-

20. Hirsh KW & Ellis AW. Age of acquisition and aphasia: A case study. Cognitive Neuropsychology, 1994; 11: 435-458.

21. Franklin S. Dissociations in auditory word comprehension; evidence from nine fluent aphasic patients. Aphasiology, 1989; 3 (3): 189-207.

22. Franklin S, Howard D & Patterson K. Abstract word anomia. Cognitive Neuropsychology, 1995; 12 (5): 549-566.

23. Breedin SD, Saffran EM & Coslett HB. Reversal of the concreteness effect in a patient with semantic dementia. Cognitive Neuropsychology, 1994; 11 (6): 617-660.

24. Warrington E, Shallice T. Category-specific semantic impairment. Brain, 1984; 107: 829-853.

25. Stewart F, Parkin AJ, Hunkin NM. Naming impairments following recovery from herpes simplex encephalitis: Category-specific? The Quarterly Journal of Experimental Psychology Section, 1992; 44 (2): 261-284.

nication, 1995; 30 (33): 286-302.

27. Sachett C & Humphreys GW. Calling a squirrel a squirrel but a canoe a wigwam: a category-specific deficit for artefactual objects and body parts.

Cognitive Neuropsychology, 1992; 9 (1): 73-86.

28. Farah MJ, McMullen PA & Meyer MM. Can recognition of living things be selectively impaired? Neuropsychologia, 1991; 29: 185-193.

Hμερομηνία υποβολής: 28-4-2009 Ημερομηνία έγκρισης: 22-8-2009 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Μαλεγιαννάκη Αμ Νευρολογική Κλινική, Γ.Ν. Παπαγεωργίου Ν. Ευκαρπία - Θεσσαλονίκη E - mail: maleg@psy.auth.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 1ο, σελ. 72-84, 2010

ΙΑΤΡΙΚΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ (Ι.Υ.Α.) – ΜΙΑ ΠΡΟΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΝΑ ΕΓΓΥΗΤΙΚΟ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ. Π ΒΟΥΛΤΣΟΣ, Φ ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ, Σ ΝΤΖΑΟΥ, Ν ΡΑΪΚΟΣ, Δ ΨΑΡΟΥΛΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ - ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία (Ι.Υ.Α.) είναι έντονα αμφιλεγόμενη μορφή ευθανασίας (με την ευρύτατη έννοια του όρου) που ανακινεί ηθικονομικά και πρακτικά ζητήματα, όπως ο καθορισμός και η διάγνωση της σεβαστής βούλησης του ασθενή, η οριοθέτηση μεταξύ συμμετοχικής και αυτουργικής συμπεριφοράς, το δικαίωμα στο θάνατο, το τιμωρητό της συμμετοχής σε ατιμώρητη πράξη, η σύγκρουση της Ι.Υ.Α. με την ιατρική ηθική ιδίως σε χώρες κοινωνιστικής βιοηθικής αντίληψης όπως η Ελλάδα, κ.ά. Οι περισσότερες χώρες απαγορεύουν την Ι.Υ. Α. φοβούμενες την καταχρηστική της άσκηση, με εξαίρεση κάποιες που την ανέχονται είτε επιτρέποντας το ατιμώρητο του ιατρού που την εκτέλεσε (Ολλανδία) είτε αναγνωρίζοντας δικαίωμα στο θάνατο (Πολιτεία Oregon H.Π.Α., Ελβετία). Στην Ελλάδα η Ι.Υ.Α. τιμωρείται από το άρθρο 301 Π.Κ., το οποίο όμως ερμηνεύεται στενά ώστε εξαιρείται η βοήθεια που παρέχεται πριν την αυτοκτονία. Η ενίσχυση του ρόλου του αυτοκαθορισμού του ασθενή και η σύγχρονη κρίση της σχέσης ιατρού - ασθενή διογκώνουν το πρόβλημα της Ι.Υ.Α., ενώ η κατάλληλη εκπαίδευση του προσωπικού και η οργάνωση υπηρεσιών προσωπικής υποστήριξης το περιορίζουν. Προτείνεται διερεύνηση του ζητήματος στα ελληνικά πλαίσια και υιοθέτηση νομοθετικής ρύθμισης αντίστοιχης του ιατροκεντρικού νομοθετικού πλαισίου του Ολλανδικού νόμου του 2002 για την ευθανασία, ώστε με την ανάλογη δημοσιοποίηση των περιστατικών Ι.Υ.Α. και με τα σχετικά εχέγγυα να παρεμποδίζεται η καταχρηστική άσκηση της Ι.Υ.Α., στο βαθμό τουλάχιστον που κάποιες συμπεριφορές

Γαληνός 52, 1

73

αποτελούν Ι.Υ.Α. αλλά θεωρείται ότι με την υπάρχουσα νομοθεσία παραμένουν ατιμώρητες. Λέξεις κλειδιά: ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία, ιατρική ηθική, αυτουργία ανθρωποκτονίας, συμμετοχή σε αυτοκτονία, ευθανασία, αυτοκαθορισμός.

1. Η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία από νομικής και ηθικής πλευράς Ούτε η θεραπευτική αλλά ούτε η ανακουφιστική Ιατρική είναι δυστυχώς ακόμη σε θέση να εγγυηθούν την εξάλειψη ανίατων και επώδυνων ταυτόχρονα καταστάσεων, οι οποίες βασανίζουν τον ασθενή σε τέτοιο βαθμό ώστε να φθάνει να ζητήσει την βοήθεια του ιατρού για να επιφέρει μόνος του στον εαυτό του τον θάνατο, συντομεύοντας τη ζωή που του απομένει. Μελέτη που διεξήχθη στις Η.Π.Α. (SUPPORT) (1) απέδειξε ότι το 50% των ασθενών που πέθαναν σε νοσοκομεία διατηρώντας μέχρι το τέλος την συνείδησή τους βίωσαν ήπιο ή σοβαρό πόνο κατά τις τρεις τελευταίες ημέρες της ζωής τους. Η παροχή κατάλληλης και οργανωμένης σωματικής και ψυχικής (ιατρικής και κοινωνικής) ανακουφιστικής υποστήριξης ιδιαίτερα στον ασθενή του τελικού σταδίου ή στον θνήσκοντα μπορεί να περιορίσει ουσιαστικά τη διατύπωση αιτημάτων εκ μέρους των ασθενών για συντόμευση της ζωής των (2), δεν μπορεί όμως να εξαλείψει τη διατύπωση τέτοιων αιτημάτων. Η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία είναι νομικά μια μορφή συμμετοχής σε αυτοκτονία, στην οποία η βοήθεια στον υποψήφιο αυτόχειρα ασθενή

προέρχεται από ιατρό και ο ασθενής που επιθυμεί να αυτοκτονήσει πάσχει και υποφέρει ανίατα. Η συμμετοχή σε αυτοκτονία γενικά σαν εγκληματική μορφή ανακινεί πλήθος νομικών ζητημάτων, η επίλυση των οποίων γίνεται ακόμη πιο δυσχερής όταν πρόκειται για τη λεγόμενη «ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία» (2). Η αυτοκτονία είναι μια πράξη η οποία θεωρείται ότι δεν είναι άδικη, αν και κάποιοι νομικοί θεωρούν ότι είναι άδικη πράξη η οποία όμως δεν τιμωρείται (3,4). Στο βαθμό που γίνεται δεκτό ότι η αυτοκτονία δεν είναι άδικη πράξη, θα ήταν συνεπές να μην είναι άδικη και τιμωρητή και η πράξη συμμετοχής σε αυτή. Ωστόσο, θεωρείται από μερίδα της νομικής επιστήμης ότι η συμμετοχή στη μη άδικη πράξη της αυτοκτονίας έχει δικό της, αυτοτελές άδικο (5,6,7,8,9,10). Ορθή φαίνεται η θέση που δικαιολογεί την ύπαρξη αυτού του αδίκου με το σκεπτικό ότι ο βοηθός στην αυτοκτονία «εκμεταλλεύεται» την ευάλωτη θέση στην οποία βρίσκεται ο υποψήφιος αυτόχειρας, ο οποίος όμως δεν βρίσκεται και σε εξάλειψη του καταλογισμού του οπότε θα επρόκειτο για αυτουργία (έμμεση) ανθρωποκτονίας και όχι για συμμετοχική πράξη. Γίνεται δεκτό ότι ο αυτόχειρας δεν βρίσκεται απαραίτητα σε υψηλού

74

Π Βούλτσος και συν

βαθμού θόλωση της διανοίας ώστε να αίρεται ο καταλογισμός του από νομικής πλευράς (2,10). Ένα σημαντικό ζήτημα όσον α φορά τον χαρακτηρισμό μιας πράξης σαν έμμεση αυτουργία ή σαν βοήθεια σε αυτοκτονία είναι το πότε η βούληση του ασθενή για επίσπευση του θανάτου του χαρακτηρίζεται νομικά σεβαστή, ώστε η βοήθεια του τρίτου στην αυτοκτονία του να παραμένει συμμετοχική και όχι αυτουργική πράξη. Κατά κάποια άποψη (Roxin) (2) για να συμβαίνει αυτό αρκεί να είναι ικανός ο ασθενής για καταλογισμό σύμφωνα με το ποινικό δίκαιο, ενώ κατά άλλη άποψη (Herzberg) (2) απαιτείται να πληροί η βούληση του υποψηφίου αυτόχειρα τις προϋποθέσεις της βούλησης του θύματος στο έγκλημα του άρθρου για την ανθρωποκτονία με απαίτηση, δηλαδή να πρόκειται για «σπουδαία και επίμονη απαίτηση» του ασθενή, σύμφωνα με το αντίστοιχο άρθρο 300 Π.Κ. Ένα άλλο επίσης κεντρικής σημασίας ζήτημα σχετικά με τη νομική προβληματική της συμμετοχής σε αυτοκτονία είναι το πώς οριοθετείται η συμμετοχή σε αυτοκτονία από την αυτουργική συμπεριφορά, δηλαδή πότε δεν έχουμε συμμετοχική πράξη σε αυτοκτονία αλλά ανθρωποκτονία άλλου ανθρώπου (αυτουργία ανθρωποκτονίας), με βάση τον τρόπο διεξαγωγής της εγκληματικής συμπεριφοράς. Υπάρχουν στην κλινική πράξη καταστάσεις, όπου δεν είναι σαφές αν ο ασθενής επέφερε στον εαυτό του τον θάνατο με τα δικά του χέρια ή ο θάνατος επήλθε με ενέργεια άλλου ανθρώπου, δηλαδή στην προ-

κειμένη περίπτωση του ιατρού (11). Τέ τοια είναι η περίπτωση όπου το ποτήρι με το διάλυμα του θανατηφόρου φαρμάκου το προσήγαγε άλλος στα χείλη του ασθενή και στη συνέχεια ο ασθενής το κατάπιε με δική του πρωτοβουλία, όπως και η περίπτωση που η φλεβοκέντηση με τη σύριγγα, η οποία περιέχει το θανατηφόρο δηλητήριο, γίνεται από άλλον και στη συνέχεια ο ασθενής με δική του πρωτοβουλία πιέζει το έμβολο της σύριγγας, ώστε να εισέλθει στην κυκλοφορία του η θανατηφόρος ουσία. Η γερμανική θεωρία και νομολογία ασχολήθηκε εκτεταμένα με το ζήτημα αυτό. Σημειωτέον ότι στη Γερμανία η συμμετοχή σε αυτοκτονία είναι ατιμώρητη μη άδικη πράξη. Αποφάσεις σταθμοί στη γερμανική νομολογία είναι η υπόθεση δρ. Hackethal (NJW 1986, 1635 επ.), η οποία απασχόλησε το Εφετείο του Μονάχου και η υπόθεση Scophedal η οποία απασχόλησε το Ανώτατο Γερμανικό Ομοσπονδιακό Δικαστήριο (BGH, NStZ 1987, 365=NJW 1987, 1992). Στην πρώτη υπόθεση, ο δρ. Hackethal (2,10) δέχθηκε στην κλινική του ασθενή η οποία έπασχε από ανίατο και επώδυνο καρκίνο στο πρόσωπο από τον οποίο υπέφερε αφόρητα, με σκοπό να βοηθήσει στην αυτοκτονία της. Η σύμβαση δηλαδή ανάμεσα στον δρ. Hackethal και την ασθενή αφορούσε αποκλειστικά την υποβοήθηση της αυτοκτονίας της. Η διάλυση του δηλητηρίου και η τοποθέτηση του ποτηριού που το περιείχε στο χέρι της ασθενούς έγινε από μια φίλη της και από έναν άλλον ιατρό. Η ασθενής ήπιε αυτοβούλως το δηλητή-

Γαληνός 52, 1

ριο, ενώ καθ’ όλη τη διαδικασία του συμβάντος ο ιατρός δρ. Hackethal παρέμεινε στο γραφείο του. Στην υπόθεση Scophedal (2,10) ο ανηψιός του συνειδητού αυτόχειρα του έκανε μια ένεση με δόση ώστε να εξασφαλισθεί η επιτυχία της αυτοκτονίας του θείου του (ο οποίος ήταν ψυχίατρος), ανταποκρινόμενος σε σχετική παράκληση του αυτόχειρα. Στη γερμανική θεωρία και νομολογία επικρατεί η άποψη ότι αυτουργός δεν είναι εκείνος ο οποίος εκτελεί τα επιμέρους στοιχεία ενός εγκλήματος, όπως αυτά περιγράφονται στο νόμο, στη λεγόμενη αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος, όπως δέχεται η ελληνική θεωρία και νομολογία, αλλά εκείνος που κυριαρχεί στην πράξη, στην πορεία των γεγονότων (2,8). Ο αυτουργός διακρίνεται από τον συμμέτοχο γιατί κυριαρχεί σε εκείνο το σημείο της πορείας των γεγονότων από το οποίο και μετά «δεν υπάρχει επιστροφή» (no return point) (2) και ο θάνατος είναι πλέον βέβαιος. Αυτό έγινε δεκτό στη Γερμανία με αφορμή την υπόθεση Scophedal. Κα τά την άποψή μας θα πρέπει να προσεγγίζεται στην Ελλάδα το ζήτημα της οριο θέτησης ανάμεσα στην αυτουργία και τη συμμετοχή (δηλαδή ανάμεσα στην έμμεση αυτουργία ανθρωποκτονίας και τη συμμετοχή σε αυτοκτονία) με την αντικειμενική μεν θεωρία που επικρατεί στην Ελλάδα για την αυτουργία, εμπλουτισμένη όμως με στοιχεία από τη θεωρία της κυριαρχίας στην πράξη (2,8), ώστε να είναι και συνεπέστερη (όχι όμως πάντα και ακριβέστερη) η οριοθέτηση και να εξασφαλίζεται το αίσθημα του

75

δικαίου. Σημειωτέον ότι στη Γερμανία διατυπώθηκε η άποψη (2) ότι μετά την απώλεια της συνείδησης του αυτόχειρα, μετά την ολοκλήρωση της απόπειρας και πριν την επέλευση του θανάτου του, παύει πλέον ο ίδιος να κυριαρχεί στα γεγονότα, οπότε η κυριαρχία σε αυτά επανέρχεται στον ιατρό, ο οποίος έχοντας και ιδιαίτερη νομική υποχρέωση προς τον ασθενή ευθύνεται για ανθρωποκτονία με πρόθεση (αρθ. 15 Π.Κ.) αν παραλείψει σκόπιμα να κάνει κάθε προσπάθεια διάσωσης της ζωής του. Αυτή η θέση όμως αντικρούεται. Μεταξύ των επιχειρημάτων προβάλλεται το ότι η αυτοκτονία είναι ενιαίο γεγονός (2), ώστε ο ιατρός και μετά την απώλεια της συνείδησης του αυτόχειρα δεν υπέχει ούτε την ευθύνη του αρθ. 307 Π.Κ. (παράλειψη λυτρώσεως από κινδύνου ζωής) την οποία υπέχει κάθε άτομο-μέλος της κοινωνίας σαν ελάχιστη υποχρέωση αλληλεγγύης προς τον συνάνθρωπο. Άλλωστε με το σκεπτικό ότι η σύμβαση ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή έχει περιεχόμενο την υποβοήθηση της αυτοκτονίας του ασθενή, δύσκολα στοιχειοθετείται και «ιδιαίτερη νομική υποχρέωση» του ιατρού για διάσωση της ζωής του ασθενή που να αναβιώνει μετά την επέλευση της απώλειας της συνείδησης του αυτόχειρα - ασθενή. Η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία είναι λίαν επίμαχο διεθνώς ζήτημα το οποίο ανήκει στην ευρύτερη προβληματική της ευθανασίας, δεν συνιστά όμως κατά την ορθότερη άποψη μορφή ευθανασίας (12,13,14,15). Εκτός από τον κίνδυνο καταχρήσεων, π.χ. επίσπευ ση

76

Π Βούλτσος και συν

του θανάτου σε «ευπαθείς ομάδες» (1, 16,17), όπως γέροντες, χαμηλού οικονομικού και μορφωτικού επιπέδου ασθενείς, επίσπευση του θανάτου ασθενών για λόγους περιορισμού των δαπα νών κ.ά., με την νομιμοποίηση και διε ξα γωγή της υποβοηθούμενης ιατρικά αυτοκτονίας σε ευρεία κλίμακα (εμφανώς πλέον, γιατί ήδη αναφέρεται ότι στις Η.Π.Α. εκτελείται μακράν της δημοσιότητας, στα πλαίσια του ιδιωτικού χαρακτήρα της σχέσης ιατρού - ασθενή) (18) κλονίζεται η σχέση ιατρού-ασθενή η οποία στην εποχή μας ήδη διέρχεται κρίση (19), κλονίζεται η εμπιστοσύνη του ασθενή στον ιατρό (20), αλλά και παραβιάζεται ο ρόλος του ιατρού και η ιατρική ηθική (18), το ιατρικό καθήκον διατηρήσεως της ζωής, ακόμη και η αυτονομία του ιατρού ο οποίος βέβαια πάντοτε έχει και το δικαίωμα της άσκησης της ένστασης ηθικής συνείδησης προκειμένου να μη διεξάγει ή να μη συμμετέχει σε πράξη υποβοηθούμενης αυτοκτονίας έστω και αν αυτή είναι νόμιμη. Εκφράζονται φόβοι ότι με τη νομιμο ποίηση της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας μπορεί να επεκταθεί το επιτρεπτό στη μη βουλητική υποβοηθούμενη «αυτοκτονία» (21,22). Στις Η.Π.Α., ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας της Α.Μ.Α. (18) (American Medical Association) θεωρεί ότι η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία δεν συνάδει με την ιατρική ηθική και το ρόλο του ιατρού. Μελέτες όμως καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν είναι οι λεγόμενες «ευπαθείς» κοινωνικές ομάδες εκείνες που συχνά ζητούν την ιατρι-

κά υποβοηθούμενη αυτοκτονία και εκείνες στις οποίες συχνά η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται (16). Άλλη μελέτη στις Η.Π.Α. υποστηρίζει (20) ότι δεν κλονίζεται ουσιαστικά η σχέση ιατρού-ασθενή. Το επιτρεπτό της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας, εκτός από τη διαφάνεια, την ασφάλεια και νομιμότητα την οποία προσδίδει σε τέτοιες πράξεις επιθανάτιας αρωγής όπως η υποβοηθούμενη αυτοκτονία του ασθενή οι οποίες φαίνεται ότι ούτως ή άλλως διεξάγονται μακράν της δημοσιότητας (18), ενισχύει την αυτονομία του ασθενή αλλά και την ενασχόληση των ιατρών με την ανακουφιστική αγωγή των ασθενών του τελικού σταδίου καθώς και την εκπαίδευση των σχετικά με το ζήτημα αυτό η οποία φαίνεται ότι είναι ελλιπής. Με τη νομιμοποίηση της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας έρχεται το ζήτημα στο προσκήνιο, αλλά και προκύπτουν φόβοι για περιορι σμό της ανακουφιστικής αγωγής σε ασθενείς τελικού σταδίου. Έτσι ασκείται «πίεση» στον ιατρικό κόσμο ώστε να ασχοληθεί πιο εντατικά και πιο συστηματικά με το ζήτημα (18). Είναι γεγονός, ότι οι ιατροί όχι μόνον στην Ευρώπη αλλά και στις Η.Π.Α. δεν διαθέτουν την ανάλογη εκπαίδευση, εμπειρία και διάθεση ώστε να ασχοληθούν κατάλληλα με τον ασθενή του τελικού σταδίου και τον θνήσκοντα (23). Έτσι ώστε συχνά ο ασθενής αισθάνεται ότι δεν δύναται η Ιατρική να τον βοηθήσει πλέον με τέτοιον τρόπο ώστε να είναι ικανός να αυτοκαθορίζεται, έχοντας ταυτόχρονα και κάποιου βαθμού κατάθλιψη – η οποία ενδεχομένως μπορεί να αντιμετωπισθεί

Γαληνός 52, 1

ιατρικά (1,12,14) – εύκο λα μπορεί να εκφράζει την επιθυμία να του δοθεί βοήθεια ώστε να αυτοκτονήσει, ενώ στην ουσία να πρόκειται για ψευδο-απαίτηση, για μη έγκυρη βούληση. Έχει παρατηρηθεί (25) ότι είναι σημαντικός ρόλος των κοινωνικών υπηρεσιών προσωπικής υποστήριξης οι οποίες έχουν αναπτυχθεί σε άλλες χώρες όπως οι Η.Π.Α., στην κατεύθυνση του περιορισμού των αιτημάτων των ασθενών για ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία. Αν και σε κάποιες περιπτώσεις το επιτρεπτό της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας φαίνεται αποδεκτό, δεν είναι εύκολη η νομική αποδοχή του (26). Με τη διατύπωση σχετικών κατευθυντηρίων αρχών και εγγυήσεων, ο κίνδυνος φαίνεται να περιορίζεται, όμως δύσκολα μπορεί να γίνει λόγος για εξάλειψή του, ιδίως σε κάποιες καταστάσεις όπως οι περιπτώσεις ασθενών με σημαντικού βαθμού κατάθλιψη (24). Εκφράζονται φόβοι για περιορισμό της ανακουφιστικής θεραπείας εξαιτίας της νομιμοποίησης της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας, από τους Βρετανούς ιατρούς οι οποίοι δεν φαίνονται πρόθυμοι να συναινέσουν στη νομιμοποίηση αυτής (27). Προτείνεται ορθά η δημιουργία κατευθυντηρίων αρχών (Guidelines) όσον αφορά την ορθή χορήσηση ανακουφιστικής αγωγής στον ασθενή που βρίσκεται στο τέλος της ζωής του, στη λεγόμενη φάση «end-of-life» (2,8).

77

2. H νομική αντιμετώπιση της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας σε χώρες της αλλοδαπής. Οι περισσότερες χώρες αποφεύγουν να επιτρέψουν την σαφή νομιμοποίηση της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας. Σε κάποιες χώρες μάλιστα υπάρχει σαφής αρνητική στάση και εκ μέρους ιατρών οι οποίοι έρχονται συχνά σε επαφή με ασθενείς τελικού σταδίου, όπως παρατηρήθηκε σε μελέτη με ογκολόγους ιατρούς στην Πορτογαλία (29). Ακόμη και η Γερμανία, όπου σύμφωνα με το ποινικό της δίκαιο η συμμετοχή σε αυτοκτονία θεωρείται μη άδικη - μη τιμωρητή πράξη (και γι’ αυτό απασχόλησε τη νομολογία και τη θεωρία έντονα η διάκριση αυτής από το βαρύ έγκλημα της έμμεσης ανθρωποκτονίας), είναι πολύ επιφυλακτική στην επίσημη νομοθετική αποδοχή της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας. Πιθανότατα, καθοριστικός είναι ο ρόλος του λεγόμενου «γερμανικού taboo», που δημιουργήθηκε σαν μέσο εξορκισμού του ναζιστικού παρελθόντος που βασιζόταν στο αξίωμα υπάρχει «ζωή που δεν αξίζει να ζει» (30), και σαν ένδειξη σεβασμού προς την ξένη ζωή. Έντονη διαμάχη όσον αφορά το επιτρεπτό της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας παρατηρήθηκε στις Η.Π.Α. και στη Βρετανία, όπου διώχθησαν ιατροί οι οποίοι βοήθησαν ασθενείς τους οι οποίοι ήθελαν, σε πλήρη συνείδηση, να αυτοκτονήσουν επειδή έπασχαν και υπέφεραν ανίατα. Στην πολιτεία Oregon των Η.Π.Α. έγινε επιτρεπτή (με όρους) η ιατρικά υ-

78

Π Βούλτσος και συν

ποβοηθούμενη αυτοκτονία, με βάση τον νόμο για τον «θάνατο με αξιοπρέπεια» (Death with Dignity Act) του 1994 ο οποίος ενεργοποιήθηκε ουσιαστικά από το 1997. Από το 1997 μέχρι σήμερα (2009) αναφέρεται ότι 341 ασθενείς τελικού σταδίου επέσπευσαν το θάνατό τους με βάση το νόμο (18). Η ευθανασία στο Oregon παραμένει απαγορευμένη. Η επιτρεπτή στο Oregon ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία δεν μπορεί να διεξαχθεί από άλλον εκτός από το θεράποντα ιατρό, ο οποίος μπορεί αν κρίνει να ζητήσει την αξιολόγηση της ψυχοπνευματικής ικανότητας του ασθενή να αποφασίζει για τον εαυτό του, από ψυχολόγο/ψυχίατρο. Εμπλέκεται και ο φαρμακοποιός, ώστε δημιουργείται ένα τρίγωνο συμμετεχόντων: ιατρός-ασθενήςφαρμακοποιός (18). Από τότε που ο ασθενής θα διατυπώσει το αίτημά του για υποβοήθηση της αυτοκτονίας του προς τον θεράποντα ιατρό του, πρέπει σύμφωνα με τον νόμο να παρέλθει ένα διάστημα 15 ημερών για να διεξαχθεί η υποβοήθηση αυτή, προφανώς για να εξασφαλισθεί το καλοσταθμισμένο της απόφασης του ασθενή και η σοβαρότητά της. Ο ασθενής, μετά από δύο προφορικά αιτήματα καταθέτει και ένα γραπτό. Συμπληρώνει ειδικό έντυπο αίτησης και το υπογράφει παρουσία μαρτύρων, ώστε να αποδεικνύεται η ενημερωμένη βούλησή του. Προηγουμένως ο ασθενής ενημερώνεται πλήρως, με τον πρέποντα τρόπο. Στην ενημέρωση αυτή τονίζονται οι εναλλακτικές λύσεις που υπάρχουν, οι δυνατότητες που υπάρχουν για ανακούφιση, για

νοσηλεία σε ίδρυμα ή κατ’ οίκον κ.α. Ο ιατρός και ο φαρμακοποιός που λαμβάνουν μέρος στην ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία του ασθενή συμπληρώνουν ειδικά έντυπα, τα οποία υποβάλλονται σε υπηρεσίες υγείας του Oregon, ώστε αυτές ενημερώνονται σχετικά με την πράξη που διεξήχθη, στα πλαίσια όμως πάντοτε του σεβασμού του άκρως ιδιωτικού και εμπιστευτικού χαρακτήρα της σχέσης ιατρού-ασθενή. Όταν διαπιστώνεται παραβίαση του νόμου μόνον τότε ενημερώνονται οι διωκτικές αρχές και η Εισαγγελία. Πάντως, στο Oregon, οι ιατροί οι οποίοι λαμβάνουν μέρος σε ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία συμμορφούμενοι με τον νόμο, σπάνια μπορεί να φοβηθούν ποινικές και αστικές ευ θύνες. Μια δεκαετία μετά το νόμο που επιτρέπει την ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία (με προϋποθέσεις) στο Oregon, κάποιοι έχουν υποστηρίξει ότι τα οφέλη από τη νομοθεσία αυτή δεν είναι βέβαιο ότι υπερβαίνουν τους πιθανούς κινδύνους (1), αν και άλλες μελέτες (31,32,33) κάνουν λόγο για σαφή οφέλη από τη νομοθεσία αυτή. Προτείνεται μάλιστα και επέκταση του επιτρεπτού της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας και σε άλλες πολιτείες των Η.Π.Α.

(34). Σημειωτέον πρόσφατα (2008-2009) η πολιτεία Washington έκα νε βήματα στην κατεύθυνση αυτή, καθώς και η πολιτεία Montana. Η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία είναι επιτρεπτή (με όρους) και στο Βέλγιο και την Ολλανδία όπου ως γνωστόν από το 2002 ισχύει ο νόμος που επιτρέπει με κάποιες προϋποθέσεις

Γαληνός 52, 1

την άμεση ενεργητική ευθανασία. Το Βέλγιο και η Ολλανδία υιοθετούν ένα ιατρο-κεντρικό μοντέλο (όπως ιατροκεντρικό είναι και το μοντέλο του Oregon), το οποίο όμως βασίζεται πολύ λίγο στο δικαίωμα του ασθενή για επίσπευση του θανάτου του και πολύ περισσότερο στο γε γονός ότι ο ιατρός που συμμετέχει στην αυτοκτονία δεν διώκεται όταν πληρούνται κάποιες προϋποθέσεις. Στο Oregon, για να είναι επιτρεπτή η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία, πρέπει να πρόκειται για ασθενή πνευματικά ικανό, αλλά και ασθενή τελικού σταδίου, δηλαδή σύμφωνα με τον νόμο του Oregon να πάσχει από ανίατη νόσο εξαιτίας της οποίας να αναμένεται η επέλευση του θανάτου του εντός των επόμενων 6 μη νών. Στην Ολ λανδία όπως και στο Βέλγιο, η απόφαση του ασθενή πρέπει να είναι ώριμη και επιμελώς κατασταθμισμένη, ο ασθενής πρέπει να πάσχει ανυπόφορα, η κατάστασή του να είναι μη αντιμετωπίσιμη, η συναίνεσή του να είναι πλήρως ε νημερωμένη, να μην υπάρχει εναλλακτική λύση, να υπάρχει η σύμφωνη γνώμη ανεξάρτητου άλλου ιατρού και η πράξη της υποβοήθησης σε αυτοκτονία να γί νεται με ιατρικά κα τάλληλο τρόπο. Μετά τη διεξαγωγή της πράξης, ενημερώνεται πολυεπιστημονική επιτροπή και οι Αρ χές. Τόσο στην Ολλανδία και στο Βέλγιο όσο και στο Oregon υπάρχει οργανωμένη καταγραφή των περιπτώσεων της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας (monitoring) (35). Εν τού τοις η καταγραφή αυτή δεν είναι εύκολη εξαιτίας του ότι η σχέση ιατρούασθενή παραμένει έντονα ιδιωτική (18,

79

36). Για το έτος 2001 στην Ολλανδία καταγράφηκαν 235 περιπτώσεις ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας σε ασθενείς τελικού σταδίου, στις 44 από τις οποίες συνυπήρξε και πράξη ευθανασίας (35). Ενώ στο Oregon των Η.Π.Α. (όπως και στην Ολλανδία) το μοντέλο του επιτρεπτού της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας είναι ιατρο-κεντρικό και καθοριστικό είναι το γεγονός ότι ο ιατρός δεν διώκεται (35) όταν πληροί κάποιες προϋποθέσεις η πράξη του, στην Ελβετία το κύριο βάρος το φέρει η αυτονομία του ασθενή ως προς το να καθορίζει το θάνατό του. Μάλιστα στην Ελβετία η έννοια της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας είναι πιο ευρεία (35) στη σύλληψή της και πλησιάζει την έννοια της άμεσης ενεργητικής ευθανασίας κατά τον Ολλανδικό νόμο (π.χ. αναφέρεται στην ενδοφλέβια έγχυση του θανατηφόρου φαρμάκου). Το ελβετικό μοντέλο δεν είναι ιατροκεντρικό. Το μοντέλο αυτό περιορίζει το ρόλο του ιατρού, «αποϊατρι κοποιεί» το θάνατο (18), ο οποίος είναι ήδη έντονα «ιατρικοποιημέ νος» στο δικό μας δυτικό πολιτισμό. Ση μαντικός και κεντρικής σημασίας για το ελβετικό μοντέλο είναι ο ρόλος των κοινωνικών οργανώσεων στην εκτέλεση της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτο κτο νίας (π.χ. οργάνωση ΕΧΙΤ) (18,37). Σύμφωνα με τον ελβετικό ποινικό κώδικα (άρθρ.

115) η υποβοηθούμενη αυτοκτονία δεν τιμωρείται παρά μόνον αν εκτελείται από εγωιστικά (selfish) κίνητρα. Η πράξη μπορεί να παραμένει ατιμώρητη και όταν δεν εκτελείται από ιατρό, γι’ αυτό

80

Π Βούλτσος και συν

ο ρόλος των κοινωνικών οργανώσεων που είναι ιδιαίτερα αναπτυγμένος στην Ελβετία όσον αφορά την επιθανάτια αρωγή, είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Ο ασθενής μπορεί να περάσει την τελική φάση της ζωής του στο σπίτι του, σε περιβάλλον το οποίο εκείνος επιλέγει. Η εξυπηρέτηση της επιθυμίας του ασθενή από κοινωνικές οργανώσεις υπηρετεί την αυτονομία του ενώ ταυτόχρονα αφήνει τον ιατρό έξω από τον κύκλο ευθύνης. Το μοντέ λο της Ελβετίας έχει πρταθεί σαν «διδακτικό» ως προς πιθανή επανδιαμόρ φωση του νομοθετικού πλαισίου του Oregon, αν και σημαντικός είναι ο ρόλος της διαφορετικής κουλτούρας της Ελβετίας και της διαφορετικής της παράδοσης όσον αφορά το ζήτημα της επιθανάτιας αρωγής γενικότερα (18). Η Ελβετία δέχεται τον λεγόμενο «τουρισμό αυτοκτονίας». Τελευταία όμως εμφανίζει τάσεις επιφυλακτικότητας, ενώ η Βρετανία αρχίζει να γίνεται ανεκτική. Υπό την πίεση περιπτώσεων όπως της Debbie Purdy (αλλά και άλλων, όπως η υπόθεση Diane Pretty ή η υπόθεση Daniel James) δέχθηκε πρόσφατα (23-9-2009) τη διατύπωση κατευθυντήριων αρχών (Guidelines) οι οποίες ορίζουν τις προϋποθέσεις του επιτρεπτού της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας.

3. H νομική αντιμετώπιση της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας στην Ελλάδα – Προτάσεις. Στην Ελλάδα, η ιατρικά υποβοη-

θούμενη αυτοκτονία είναι επισήμως απαγορευμένη. Τιμωρείται σαν έγκλημα συμμετοχής σε αυτοκτονία (άρθρ. 301 Π.Κ.). Όμως η ελληνική νομική θεωρία ερμηνεύοντας στενά το άρθρ. 301 Π.Κ. θεωρεί, ότι κάποιες μορφές αρωγής εκ μέρους του ιατρού προς τον ασθενή που επιθυμεί να αυτοκτονήσει επειδή πά σχει και βασανίζεται ανίατα και ανυπόφορα παραμένουν εκτός του πεδίου εφαρμογής του άρθρ. 301 Π.Κ., εκτός του εγκληματικού γίγνεσθαι, και κατά συνέ πεια παραμένουν ατιμώρητες. Έτσι, θεωρείται ότι ως βοήθεια σε αυτοκτονία με την έννοια του άρθρ. 301 Π.Κ. νοείται μόνον η άμεση συνέργεια (10) (η οποία νοείται μόνο κατά τη διεξαγωγή της αυτοκτονίας) ή κατά άλλη άπο ψη ακόμη και η απλή συνέργεια, όχι όμως κάθε απλή συνέργεια αλλά μόνον εκείνη που παρέχεται κατά την εκτέλεση της αυτοκτονίας (6). Κάθε άλλη απλή συνέργεια που παρέχεται σε άλλο χρόνο θεωρείται ότι δεν μπορεί να υπάγεται στο άρθρ. 301 Π.Κ, αφού διευρύνει υπέρμετρα το αξιόποινο ενάντια στο γράμμα του νόμου και κάτι τέτοιο δεν επιτρέπεται στο ποινικό δίκαιο (6). Με την οπτική αυτή ενδέχεται να παραμείνει ατιμώρητη η συνταγογράφηση φαρμάκου, το οποίο μπορεί να χρησιμοποιήσει ο ασθενής αργότερα για να αυτο κτονήσει. Η ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία είναι μια μορφή επιθανάτιας ιατρικής αρωγής (με την ευρεία έννοια), η οποία βρίσκεται στα όρια της ηθικής αποδοχής, τουλάχιστον όσον αφορά ακραίες «υπαρξιακές», τραγικές καταστά-

Γαληνός 52, 1

σεις στις οποίες μπορεί να περιέλθει ο ασθενής. Καταστάσεις άκρως τραγικές όπου -όπως ορθά παρατηρείται (38)- το δίκαιο δεν μπορεί να δώσει λύση, δεν είναι πρόσφορο από τη φύση του για κάτι τέτοιο αφού δεν είναι παρά «έλλογο», «πεπερασμένο ανθρώπινο κατα σκεύασμα». Οι κίνδυνοι καταχρηστικής και ανεξέλεγκτες εφαρμογής της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας οι οποίοι επιτείνονται από το γεγονός ότι η εφαρμογή της συνδέεται με κάποια οριακά και δυσεπίλυτα νομικά αλλά και ασαφή πρακτικά ζητήματα, είναι υπαρκτοί. Όμως, υπαρκτή είναι και η εφαρμογή της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας στην πράξη, συχνά μακράν της δημοσιότητας, όπως ήδη αναφέρθηκε. Η ερμηνευτική ανοχή της ελληνικής νομικής θεωρίας παρέχει περιθώρια εφαρμογής κάποιων μορφών της ιατρικά υποβοηθούμενης αυτοκτονίας, οι οποίες στον βαθμό που μένουν μακράν της δημοσιότητας υπάρχει κίνδυνος να ασκηθούν ανεξέλεγκτα και καταχρηστικά. Προτείνεται στα πλαίσια της παρούσας μελέτης νομοθετική ρύθμιση για την Ελλάδα σε αναλογικά πλαίσια με την υπάρχουσα νομοθεσία στο Βέλγιο και την Ολλανδία, τουλάχιστον όσον αφορά τις «χαλαρές» μορφές της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας που ήδη με βάση την νομική θεωρία κρίνονται επιτρεπτές. Ώστε και α) ο ιατρός να αισθάνεται περισσότερο ασφαλής, και β) η σχέση ιατρού-ασθενή να μη διαταράσσεται ουσιαστικά, αλλά και γ) η εκτέλεση της υποβοηθούμενης ιατρικά αυτοκτονίας να ελέγχεται. Προτείνεται να ακολουθείται η εξής διαδικασία: Να

81

προστεθεί μια παράγραφος στο άρθρ.

301 Π.Κ. η οποία να αφήνει τη συμμετοχή σε αυτοκτονία ατιμώρητη όταν εκτελείται με αποκλειστικό κίνητρο τον οίκτο, σε ασθενή που υποφέρει και τα βάσανά του δεν μπορεί να αντιμετωπισθούν με άλλον τρόπο ιατρικά, που είναι ασθενής τελικού σταδίου ή θνήσκων και του οποίου η βούληση είναι έγκυρη, ενημερωμένη και σεβαστή τουλάχιστον στα πλαίσια της τρέχουσας Βιοηθικής, Ψυχολογίας, Φιλοσοφίας αλλά και των Νευροεπιστημών. Η δε πράξη να τελείται από ιατρό με τον πλέον ενδεδειγμένο τρόπο για περισσότερη ανακούφιση του α σθενή. «Αποϊατρικοποίηση» του θανάτου κατά το ελβετικό μοντέλο είναι επι θυμητή αλλά δεν φαίνεται εφικτή στο ελληνικό πολιτισμικό πλαίσιο. Άλλωστε στην Ελλάδα επικρατεί η κοινωνιστική βιοηθική αντίληψη, αντίθετα με χώρες της βόρειας Ευρώπης όπου υπερτονίζεται η σημασία της ατομικής αυτονομίας και του αυτοκαθορισμού. Στην Ελλάδα το άτομο νοείται σαν συν-κοινωνός και όχι μεμονωμένα. Τα εχέγγυα που προ τείνονται να ισχύσουν σε εν δεχόμενη νομοθετική ρύθμιση σχετικά με την ιατρικά υποβοηθούμενη αυτο κτονία είναι ανάλογα με τα ισχύοντα στο Βέλγιο και την Ολλανδία (ενημέρωση των Αρχών για την πράξη που εκτελέστηκε κ.λ.π.). Δύσκολα μπορεί στον ελληνικό χώρο να θεωρηθεί η αυτονομία του ασθενή με τέτοια ευρύτητα, ώστε να μην απαιτείται για το επιτρεπτό της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας να βρί σκεται ο ασθενής στο τελικό στάδιο της ανίατης νόσου του, να υποφέρει αβά -

82

Π Βούλτσος και συν

σταχτα κ.α. Η αποδοχή αυτή που προτείνεται για την ιατρικά υποβοηθούμενη αυτοκτονία δεν συνεπάγεται και αποδοχή της ευθανασίας, δηλαδή σύγκρουση με το άρθρ. 29 &3 Κ.Ι.Δ. (ν. 3418/2005), αφού η ζωή συντομεύεται με πράξη του ίδιου του ασθενή, όχι με πράξη άλλου. Η πρόταση καλύπτει το υπάρχον κενό νόμου και ενισχύει την ασφάλεια δικαίου σε ένα ζήτημα που θεωρητικά τουλάχιστον δεν κρίνεται σε όλη του την έκταση απαγορευμένο.

ABSTRACT Voultsos P, Chatzinikolaou F, Njau SN, Raikos N, Psaroulis D. Physician assisted suicide (P.A.S.) - A proposal for a guarantor legislative frame work.

Galenus 2010; 52:72-84.

The physician-assisted suicide (P.A.S.) is a highly controversial form of euthanasia (in the broadest sense) that raises ethical, legal and practical issues such as the definition and diagnosis of the patient’s will that ought to be respacted, the distinction between the behavior of a participation in a nonpunishable action, the conflict between P. A.S. and medical ethics, particularly in countries with a socially - influenced bioethical apprehension, such as Greece, etc. Most countries have banned the P.A.S. in fear of abusive conduct, whereas some tolerate it either by allowing the doctors who performed it to go un-

punished (Netherlands) or by recognizing one’s right to their own death (Oregon state U.S., Switzerland). In Greece P.A.S. is punishable by law (Article 301 P.C.), but which, if strictly interpreted, excludes any assistance provided before the suicide. The strengthening of the patient’s right to determine one’s self and the contemporary crisis in the doctor-patient relationship only increase the problem concerning P.A.S. On the other hand, appropriate staff training and organizing personal support services minimize the problem. We suggest investigating the issue in accordance to the Greek context and adopting a legislative framework that is medically centered, similar to the one of the Dutch 2002 Act (Law) on euthanasia, so by similarly publishing the P.A.S. incidents and with the relative guarantees abuse of P.A.A. can be prevented, at least for some behaviors that are considered to be P.A.S., but are thought to remain unpunished with the existing law.

Kew words: physician-assisted suicide, medical ethics, perpetration of homicide, participation in suicide, euthanasia, self-determination.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

Steinbock B. The case for physician assisted suicide: not (yet) proven, J Med Ethics 2005; 31: 235-241. Βούλτσος Π. Η ποινική προβληματική της ευθα-

Γαληνός 52, 1

83

νασίας, 2006, 493-501, 639-678. Μανωλεδάκης Ι. Η σχετικότητα της ποινικής προστασίας, 1980, 41-42.

33(10): 591-597.

17. Emanuel EJ. What is the great benefit of legalizing euthanasia or physician – assisted suicide?

Ανδρουλάκης Ν. Ποινικόν Δίκαιον. Ειδικόν Μέρος, 1974, 28. Παρασκευόπουλος Ν. Ποινική ευθύνη από αυτοκαταστροφικές πράξεις, Ελλ. Επ. Εγκλ. 1989, 58-72. Μπέκας Γ. Η προστασία της ζωής και της υγείας στον ποινικό κώδικα, 2004, 262,271. Κατρούγκαλος Γ. Το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, 1993, 84, 101 επ. Χαραλαμπάκης Α. Η έμμεση αυτουργία, 1988, 317-318. Βιδάλης Τ. Βιοδίκαιο. Πρώτος Τόμος: Το πρόσωπο, 2007, 100-101. Συμεωνίδου-Καστανίδου Ε. Εγκλήματα κατά της ζωής, Β΄ εκδ., 2001, 470-490, 499-501. Βούλτσος Π. Ο ρόλος της αυτοδιάθεσης του αρρώστου στην οριοθέτηση του ιατρικού καθήκοντος για τεχνητή υποστήριξη της ζωής που φθίνει, Ποιν. Χρ. 2007, 121-134.

Emanuel EJ, Fairclough DL, Daniels ER, Clarridge BR. Euthanasia and physician-assisted suicide: attitudes and experiences of oncology patients, oncologist, and the public, Lancet 1996; 347 (9018): 1805-1810.

Gittelman DK. Euthanasia and physician assisted suicide, South Med J 1999; 92(4): 369-374.

Sharma BR. The end of life decisions-should physicians aid their patients in dying? J Clin Forensic Med 2004; 11(3): 133-140.

Ziegler SJ. Euthanasia and the administration of neuromuscular blockers without ventilation: Should physicians fear prosecution? Omega: The Journal of Death and Dying 2006; 53(4): 295-310.

Ethics 1999; 109(3): 629-642.

18. Ziegler SJ. Collaborated death: an exploration of the swiss model of assisted suicide for its potential to enhance oversight and demedicalize the dying process, J Law Med Ethics 2009; 37(2): 318-330.

19. Τσιαούσης Π, Σάρλης Γ, Παπαδημητρίου Δ. Η σχέση ιατρού-ασθενούς: από τον «ιατρό-Θεό» στον «ασθενή-χρήστη των υπηρεσιών υγείας», Ελλ. Ιατρ. 2008; 74(2): 124-130.

20. Hall M, Trachtenberg F, Dugan E. The impact on patient trust of legalizing physician aid in dying, J Med Ethics 2005; 31(12): 693-697.

21. Scoccia D. Slippery-slope objections to legalizing physician-assisted suicide and voluntary euthanasia, Public Affairs Quarterly 2005; 19(2): 143-161.

22. Walker RM. Physician-assisted suicide: the legal slippery slope, Cancer Control 2001; 8(1): 25-31.

23. Lee MA, Ganzini L, Brummel-Smith B. When patients ask about assisted suicide. A view point from Oregon, West J Med 1996; 165: 205-208.

24. Hicks MH. Physician-assisted suicide: a review of the literature concerning practical and clinical implications for UK doctors, BMC Fam Pract 2006; 7:39.

25. Batavia AI. The ethics of PAS: morally relevant relationships between personal assistance services and physician-assisted suicide, Arch Phys Med Rehabil 2001; 82 (12 suppl 2): 25-31.

26. Singh S, Sardana V, Prasad K, Behavi M. Physician assisted suicide – the perspective of a neurologist, J Assoc. Physicians India 2001; 49: 823-

16. Battin MP, van der Heide A, Ganzini L, van der Wal G, Onwuteaka - Philipsen BD. Legal physician-assisted dying in Oregon and the Netherlands: evidence concerning the impact on patients in «vulnerable» groups, J Med Ethics 2007;

828.

27. Taylor J. Assisted suicide. A fitting end, Health Serv. J 2009; 119(6154): 22-24.

28. Alpers A, Lo B. The Supreme Court addresses physician-assisted suicide. Can its rulings im-

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

84

Π Βούλτσος και συν

prove palliative care? Arch Fam Med 1999; 8(3): 200-205.

29. Goncalves F. Attitudes toward assisted death a-

2002; 132: 527-534.

36. Werth JL, Wineberg H. A critical analysis of criticisms of the Oregon Death with Dignity

mongst Portugese oncologists, Support Care Cancer 2009 [Epub a head of print].

Oehmichen M, Meissner C. Active euthanasia and physician-assisted suicide: the German discussion, Leg Med (Tokyo) 2003; 5(1): 520-528.

Dahl E, Levy N. The case for physician–assisted suicide: how can it possibly be proven? J Med Ethics 2006; 32(6): 335-338.

Lindsay RA. Oregon’s experience: evaluating the record, Am J Bioeth 2009; 9(3): 19-27.

Coggan J. Arguing about physician-assisted suicide: a response to Steinbock, J Med Ethics 2006; 32(6): 339-341.

Tucker KL. In the laboratory of the states: the progress of Glucksberg’s invitation to states to address end-of-life choice, Mich Law Rev 2008; 106(8): 1593-1612.

Bosshard G, Fischer S, Bär W. Open regulation and practice in assisted dying, Swiss Med Wkly

Act, Death Studies 2005; 29(1): 1-27.

37. Bosshard G, Ulrich E, Ziegler SJ, Bär W. Assessment of requests for assisted suicide by a Swiss right-to-die society, Death Studies 2008; 32(7): 646-657.

38. Μανωλεδάκης Ι. Ευθανασία, Ελλ. Ιατρ. 2009: 75(1): 91-96.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

Hμερομηνία υποβολής: 18-11-2009 Ημερομηνία έγκρισης: 21-1-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Βούλτσος Π Μανωλάκη Κυριακού 4 Ροτόντα - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Τ.Κ. 546 35 E-mail: voultsop@otenet.gr

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 1ο, σελ. 85-96, 2010

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΠΕΛΜΑΤΙΚΩΝ ΠΙΕΣΕΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΛΑΣΤΙΚΗ Π.Χ.Σ. Κ ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ, ΑΘ ΚΙΤΣΙΟΣ, ΣΠ ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ, Ε ΣΥΚΑΡΑΣ, ΑΘ ΤΡΑΜΠΑΣ, ΑΘ ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ - ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ρήξη του ΠΧΣ αποτελεί την πιο συχνή κάκωση της άρθρωσης του γόνατος η οποία οδηγεί στην πρόκληση λειτουργικών ασυμμετριών και σε έκπτωση της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Επιπλέον, θεωρείται σημαντικός παράγοντας διαταραχής της φυσιολογικής εμβιομηχανικής της άρθρωσης κατά τον κύκλο της βάδισης. Ερευνητές, υποστηρίζουν ότι η επιτυχία της αποκατάστασης εξαρτάται από την ανάκτηση της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Παρά το γεγονός ότι αποκαθίσταται η μηχανική σταθερότητας της άρθρωσης μετά την επέμβαση, η επαναφορά της φυσιολογικής αισθητικότητας, αποτελεί αντικείμενο διχογνωμιών. Σκοπός της έρευνας, ήταν η αξιολόγηση ενός πρωτοκόλλου βελτίωσης της ιδιοδεκτικότητας, καθώς και η διερεύνηση πιθανών μεταβολών στη κατανομή των πελματικών πιέσεων στη στατική και δυναμική ανάλυση. Στην έρευνα συμμετείχαν 36 χειρουργημένα άτομα (8-30 μήνες νωρίτερα) με μ.ο. ηλικίας 28,6 έτη. Χωρίστηκαν τυχαία σε 2 πειραματικές ομάδες (Α,Β) και μία ομάδα ελέγχου (Γ). Οι ομάδες Α,Β ακολούθησαν το ίδιο πρωτόκολλο με διαφορετική στρατηγική κατά την εκτέλεση. Η ιδιοδεκτικότητα αξιολογήθηκε με το σύστημα ισορροπίας Biodex. Οι παράμετροι της πίεσης αξιολογήθηκαν με τον πελματογράφο FootChecker 4.0. Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε ανάλυση διακύμανσης με έναν παράγοντα (One-way ANOVA) και η ανά-

86

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

λυση πολλαπλής διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (MANOVA repeated measures). Τα αποτελέσματα έδειξαν οι δύο πειραματικές ομάδες παρουσίασαν στατιστικά σημαντική βελτίωση της ιδιοδεκτικής ικανότητας μετά το τέλος της παρέμβασης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, ενώ σημαντικές διαφορές παρουσιάστηκαν και μεταξύ των πειραματικών ομάδων (p<.05) Αντίθετα. οι παράμετροι της πίεσης δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντικές διαφορές κατά τη στατική και δυναμική λειτουργία της βάδισης τόσο για τις πειραματικές ομάδες, όσο και για την ομάδα ελέγχου. Λέξεις κλειδιά: Πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος, Ιδιοδεκτική ικανότητα, Ισορροπία, Ανάλυση βάδισης.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η άρθρωση του γόνατος εκτίθεται σε μεγάλες μηχανικές επιβαρύνσεις. Η διατήρηση της σταθερότητας της κνημομηριαίας άρθρωσης εξαρτάται κυρίως από την ακεραιότητα των συνδεσμικών της στοιχείων. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) αποτελεί ένα σημαντικό σταθεροποιό παράγοντα της άρθρωσης του γόνατος και η λειτουργία του θεωρείται αναγκαία για τη προστασία των υπόλοιπων δομών της (1). Ερευνητές υποστηρίζουν, ότι η ρήξη του συνδέσμου οδηγεί στη μεγαλύ τερη σε μέγεθος και διάρκεια πρό κληση δομικών, μορφολογικών, βιοχημικών και λειτουργικών ασυμμετριών. Οι συνέπειες από τη ρήξη του, είναι πολύπλευρες και εκδηλώνονται εκτός των άλλων με την έκπτωση της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας και της ικανότητας διατήρησης της ισορροπίας (2). Θεωρούν ότι η καταστροφή των μηχανοϋποδοχέων του ΠΧΣ, οδηγεί σε

τροποποίηση των αντανακλαστικών οδών προς τους σκελετικούς μυς και κατ' επέκταση σε μεταβολές της μυϊκής λειτουργίας. Επιπλέον, η λειτουργία αυτής της κατηγορίας των μηχανοϋποδοχέων που ονομάζονται ιδιοϋποδοχείς, σχετίζεται με την κινηματική κατά τον κύκλο βάδισης. Σύμφωνα με έρευνες, ένας μηχανισμός που επηρεάζει τη βάδιση (φάση αιώρησης) είναι η ανατροφοδότηση από τους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς. Κατά τη φάση αιώρησης το σώμα λαμβάνει ανατροφοδότηση από τους παραπάνω μηχανοϋποδοχείς αναφορικά με το είδος της κίνησης που εκτελείται με αποτέλεσμα τη βελτίωση του κινητικού ελέγχου αυτών που ακολουθούν (3,4). Τα τελευταία χρόνια, μετά τη χειρουργική θεραπεία, ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τους κλινικούς της αποκατάστασης έχουν οι ασκήσεις με στόχο την επανεκπαίδευση των ιδιοϋποδοχέων της (5). Υποστηρίζεται πλέον ευρέως, ότι σε ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης, συμβάλλουν ουσιαστικά, στην πρό-

Γαληνός 52, 1

ληψη μελλοντικών τραυματισμών (6,7). Η αξιολόγηση της λειτουργικότητάς τους, γίνεται κατά κύριο λόγο μέσω της ισορροπίας αλλά και μέσω αντίληψης και αναπαραγωγής συγκεκριμένης γωνιακής θέσης της άρθρωσης (5,8). Κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι για να διατηρήσει ένα χειρουργημένο άκρο τη λειτουργικότητά του σε υψηλά επίπεδα απαιτεί τη συνεχή εφαρμογή ειδικού πρωτόκολλου άσκησης, για την συντήρηση των ικανοτήτων, που αποκτήθηκαν μετά την επέμβαση (2). Ωστόσο, ελάχιστες έρευνες έχουν ασχοληθεί με την επίδραση που έχει η επανεκπαίδευση των υποδοχέων αυτών, μέσω της ισορροπίας, στην ανατροφοδό τηση της άρθρωσης μετά την ολο κλήρωση του προγράμματος θεραπείας. Επιπλέον, δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τα αποτελέσματα ενός τέτοιου πρωτοκόλλου με διαφορετικά όργανα αξιολόγησης, συσχετίζοντας την ικανότητα ισορροπίας, (έμμεσα τη λειτουργική επανεκπαίδευσή τους) σε μονοποδική στήριξη και τις μεταβολές στην κατανομή πιέσεων του πέλματος, μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος θεραπείας. Σκοπός της έρευνας, ήταν να αξιολογηθεί η επίδραση ενός πρωτοκόλλου επανεκπαίδευσης των ιδιοϋποδοχέων της άρθρωσης σε άτομα που υποβλήθηκαν σε επέμβαση ανακατασκευής του ΠΧΣ και παρουσίαζαν σημαντικά ελλείμματα της συγκεκριμένης ικανότητας, με το ηλεκτρονικό σύστημα ισορροπίας Bio dex στη μονοποδική στήριξη καθώς και με το δυναμοδάπεδο FoοtChecker 4. 0

87

στη στατική και δυναμική ανάλυση της βάδισης. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΊΑ Δείγμα Δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 36 άτομα ηλικίας 28±6 ετών, ύψους 175±7 cm, σωματικού βάρους 78±14 kg (Mean ±SD), που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία με τη μέθοδο της αρθροσκόπησης. Οι ασθενείς αυτοί είχαν υποστεί ολική ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου του γόνατος, χωρίς προη γούμενο ιστορικό όσον αφορά υποκειμενικά ή αντικειμενικά ευρήματα, όπως πόνο ή αστάθεια της άρθρωσης. Επι πλέον, κατά την αξιολόγηση-εξέτασή τους μετά τον τραυματισμό, δεν παρουσίασαν συγχρόνως και κάποια άλλη κάκωση στην άρθρωση, εκτός από τη ρήξη του συνδέσμου. Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν τυχαία σε δύο πειραματικές ομάδες (Α&Β) (n=12 καθεμία) και μία ομάδα ελέγχου (Γ). Όργανα αξιολόγησης Η αξιολόγηση και εξάσκησή τους πραγματοποιήθηκε μετά το τέλος της φυσιοθεραπευτικής αποκατάστασης (8-30 μήνες μετά την χειρουργική επέμβαση). Για την αξιολόγηση του δείγματος και την συλλογή των δεδομένων, πριν και μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου επανεκπαίδευσης των ιδιοϋποδοχέων της άρθρωσης, χρησιμοποιήθηκε το σύστημα ισορροπίας Biodex Stability System και μία δυναμική πλατφόρμα, ο πελματογράφος FootChecker 4.0.

88

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

Εικόνα 1. Στατική ανάλυση (FootChecker 4.0).

Το σύστημα ισορροπίας Biodex, αξιολογεί τον νευρομυϊκό έλεγχο του ατόμου, υπολογίζοντας ουσιαστικά την ικανότητα διατήρησης της ισορροπίας στη μονοποδική στήριξη επάνω σε μια ασταθή επιφάνεια, την πλατφόρμα ισορροπίας. Οι μεταβλητές που αξιολογήθηκαν ήταν: α. ο συνολικός δείκτης σταθερότητας (OSI) (συνολική απόκλιση), β. ο δείκτης σταθερότητας σε οβελιαίο επίπεδο (A/PSI) (πρόσθιο- οπίσθια α πόκλιση), και γ. ο ίδιος δείκτης σε μετωπιαίο επίπεδο (M/LSI) (πλάγια απόκλιση). Η αξιοπιστία του συστήματος έχει αποδειχτεί με τον intraclass corre-

lation coefficient (ICC) συντελεστή συσχέτισης, ο οποίος σύμφωνα με τους Pincivero et al. (1995) κυμαίνεται από 0.59 έως 0.95 (9). Ο πελματογράφος FootChecker α ποτελείται από μία δυναμική πλατ φόρμα 2304 αισθητήρων ανίχνευσης, οι οποίοι μετατρέπουν την εφαρμοζόμενη δύναμη σε ηλεκτρική τάση. Στον πελματογράφο πραγματοποιούνται δύο διαφορετικά είδη ανάλυσης: α) στατική ανάλυση (Εικ. 1) και β) δυναμική ανάλυση (Εικ. 2). Στη στατική ανάλυση αξιολογεί ται η σταθερότητα (stabilometry), που είναι η ανάλυση της μετατόπισης

Γαληνός 52, 1

του κέντρου βάρους του σώματος στο μετωπιαίο και στο οβελιαίο επίπεδο, η οποία παρουσιάζεται ξεχωριστά για κάθε επίπεδο και για κάθε πέλμα. Η διαδι κασία αξιολόγησης περιελάμβανε στατικές και δυναμικές αναλύσεις. Αρχικά καθένας από τους συμμετέχοντες πραγματοποίησε 3 στατικές αναλύσεις στη διποδική στήριξη, διάρκειας 20 δευτερολέπτων η καθεμία. Η επαναξιολόγηση πραγματοποιήθηκε με τα πέλματα τοποθετημένα στις ίδιες συντεταγμένες. Στη συνέχεια πραγματοποίησε 3 δυνα-

Εικόνα 2. Δυναμική ανάλυση κατά τη βάδιση (FootChecker 4.0).

89

μικές αναλύσεις. Ο εξεταζόμενος περπατούσε σε ένα διάδρομο βάδισης, μήκους 8 μέτρων στο δικό του φυσιολογικό ρυθμό στο τέλος του οποίου, υπήρχε η δυναμική πλατφόρμα. Διαδικασία αξιολόγησης Οι δύο ομάδες (Α&Β) ακολούθησαν το ίδιο πρόγραμμα - πρωτόκολλο εξάσκησης της ισορροπίας για τη βελτίωση της ιδιοδεκτικότητας, αλλά με διαφορετική στρατηγική κατά την εκτέλεση. Η διαφορά ανάμεσά τους σχετιζόταν με την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων. Πιο συγκεκριμένα, για την ομάδα Α η εκτέλεση των ασκήσεων γινόταν με τον καθορισμό συγκεκριμένου στόχου (χρονική διάρκεια), ο οποίος προοδευτικά αυξανόταν, ενώ για την ομάδα Β δεν υπήρχε προκαθορισμένος στόχος. Οι συμμετέχοντες εκτελούσαν το πρόγραμμα παρέμβασης 3 φορές/ εβδομάδα για 8 εβδομάδες και ήταν διάρκειας 20' περίπου. Στατιστική ανάλυση Για την ανάλυση των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση διακύμανσης (διασποράς) με έναν παράγοντα (One-way Anova) για να εξεταστεί η υπόθεση ότι οι μέσοι όροι όλων των αξιολογούμενων μεταβλητών στην πρώτη μέτρηση (πριν την εξάσκηση) δεν διαφέρουν μεταξύ των τριών ομάδων. Επίσης, πραγματοποιήθηκε η ανάλυση διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (repeated measures ANOVA) προκειμένου να εξεταστούν πιθανές διαφορές μεταξύ των πειραματικών ομάδων

90

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

Σχήμα 1. Γράφημα της απόδοσης του χειρουργημένου άκρου σε τιμές συνολικής απόκλισης (OSI) για τις τρεις ομάδες κατά την αρχική (1) και τελική αξιολόγηση (2).

και της ομάδας ελέγχου στην ιδιοδεκτική ικανότητα και στην κατανομή των πιέ σεων, πριν και μετά την εφαρμογή του προγράμματος. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα έδειξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των πειραματικών ομάδων και της ομάδας ελέγχου στις μεταβλητές που αξιολογήθηκαν στη πρώτη και δεύτερη μέτρηση, στην ηλεκτρονική πλατφόρμα αφού για την OSI F(2,33) = 37,34, p<.05 (Σχ. 1), για την A/PSI, F(2,33) = 22,26, p<.001 (Σχ. 2), για την M/LSI, F(2,33) = 15,71, p<.05 (Σχ. 3). Επιπλέον, η ομάδα Α (εξάσκηση με στόχους) παρουσίασε στατιστικά σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα από την ομάδα Β (εξάσκηση χω-

ρίς στόχους), στη βελτίωση της ιδιοδεκτικής ικανότητας OSI F(1,33)=101,69, p<.05, A/PSI F(1,33) = 72,15, p<.05, M/LSI F(1,33) = 30,29, p<.05). Ωστόσο, όσον αφορά τις αναλύσεις στο πελματογράφο, δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη μέση πίεση κατά την επαφή του πέλματος, με το χειρουργημένο άκρο στη 2η μέτρηση μεταξύ των τριών ομάδων F(2,35) = 0.979), p>.05 (Πίνακας 1). Επίσης, δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη μέση πίεση κατά την επαφή του πέλματος, ούτε για το υγιές άκρο στη 2η μέτρηση μεταξύ των τριών ομάδων F(2,35) = 2.089, p>.05 (Πίνακας 2). Όσον αφορά τη δυναμική ανάλυση, η μέση πίεση κατά την επαφή του πέλματος του χειρουργημένου άκρου, δε διαφοροποιήθηκε στατιστικά σημαντικά

Γαληνός 52, 1

Σχήμα 2. Γράφημα της απόδοσης του χειρουργημένου άκρου σε τιμές προσθιοπίσθιας απόκλισης (A/PSI) για τις τρεις ομάδες κατά την αρχική (1) και τελική αξιολόγηση (2).

Σχήμα 3. Γράφημα της απόδοσης του χειρουργημένου άκρου σε τιμές έσω-έξω πλάγιας απόκλισης (M/LSI) για τις τρεις ομάδες κατά την αρχική (1) και τελική αξιολόγηση (2).

91

92

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

Πίνακας 1. Μέσοι όροι ± τυπικές αποκλίσεις (Μ±SD) της "μέσης πίεσης κατά την επαφή του πέλματος, στη στατική ανάλυση στον πελματογράφο με το χειρουργημένο άκρο" για τις τρεις ομάδες στην πρώτη και δεύτερη μέτρηση. Ομάδες Εξάσκηση με στόχους Εξάσκηση χωρίς στόχους Ελέγχου

1η μέτρηση

2η μέτρηση

85,608±17,285 105,333±16,893 107,850±16,447

85,191±15,79 90,491±20,87 100,516±18,83

Πίνακας 2. Μέσοι όροι ± τυπικές αποκλίσεις (Μ±SD) της "μέσης πίεσης κατά την επαφή του πέλματος, στη στατική ανάλυση στον πελματογράφο με το υγιές άκρο" για τις τρεις ομάδες στην πρώτη και δεύτερη μέτρηση. Ομάδες Εξάσκηση με στόχους Εξάσκηση χωρίς στόχους Ελέγχου

μεταξύ των δύο μετρήσεων F(1,33) = 0,798 p> .05, αλλά ούτε και η μέγιστη πίεση του χειρουργημένου άκρου πα ρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μετρήσεων F(1,33) = 1,00, p>.05. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ρήξη του ΠΧΣ αποτελεί ίσως την πιο σοβαρή κάκωση της άρθρωσης του γόνατος και από τις πλέον συχνές σε εμφάνιση, τόσο στις αθλητικές όσο και στις καθημερινές δραστηριότητες. Υπάρχουν έρευνες που υποστηρίζουν, ότι κάθε χρόνο στις ΗΠΑ οι τραυμα τισμοί του ΠΧΣ ξεπερνούν κατά πολύ τις εκατό χιλιάδες (10,11,12). Οι μελέ-

1η μέτρηση

2η μέτρηση

94,516±17,692 109,650±19,691 116,975±7,136

80,650±17,98 87,791±22,24 106,225±16,7

τες που αφορούν τον ΠΧΣ σχετίζονται με πολλές πτυχές του προβλήματος. Πρα γματοποιούνται με σκοπό να διε ρευνηθεί το μέγεθος και η έκταση των προσαρμοστικών αλλαγών, δομικών και λειτουργικών που επακολουθούν της ρήξης του, καθώς και η αποτελεσματικότητα των χειρουργικών τεχνικών. Η ρήξη του, συνοδεύεται από διαταραχές τόσο στην κιναισθησία (13, 14), όσο και στην ικανότητα αίσθησης της θέσης του μέλους (1,15). Οι μεταβολές αυτές δεν περιορίζονται στην άρθρωση, αλλά προκαλούν διαταραχές των φυσιολογικών προτύπων κίνησης με αποτέλεσμα τη διαφοροποίηση στη δραστηριότητα των κινητικών νευρώνων (16).

Γαληνός 52, 1

Όπως αναφέρθηκε, η ρήξη του συνδέσμου επιφέρει αλλαγές νευρικής φύσεως στο τραυματισμένο σκέλος, που οδηγούν σε μείωση της ιδιοδεκτικής ικανότητας, και πιθανώς της ικανότητας ισορροπίας. Προκαλούνται επί σης αλλαγές στην ενεργοποίηση των μυών των κάτω άκρων και στον τρόπο χρήσης τους. Όλα αυτά συνηγορούν στην ύπαρξη ισχυρής πιθανότητας να εμφανίζονται, ποσοτικές και ίσως ποιοτικές, μυοδυναμικές προσαρμογές (1,17). Συνεπώς, οι προσαρμογές που εμφανίζονται μετά από κάκωση του συνδέσμου είναι δυνατόν να επηρεάζουν την λειτουργία του μέλους και κατά τον κύκλο βάδισης. Σε έρευνα των Biel και συν. (2005) που έγινε σε άτομα ένα χρόνο μετά από την επέμβαση ανακατα σκευής του συνδέσμου, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι άνθρωποι αυτοί πα ρουσίαζαν μειωμένη κινητικότητα στο οβελιαίο επίπεδο, στο χειρουργημένο μέλος. Υποστήριξαν ότι πλέον, βασικός σκοπός στην αποκατάσταση αποτελεί πέρα από την αποκατάσταση του εύ ρους κίνησης και η νευρομυϊκή επανεκπαίδευση (18). Η καταγραφή των αποκλίσεων από το οριζόντιο επίπεδο που πραγματοποιήθηκε με το ηλεκτρονικό σύστημα Biodex Stability System, φανέρωσε σημαντικές διαφορές μεταξύ του χειρουργημένου και του υγιούς άκρου εκτέλεσης σε όλους τους δείκτες που αξιολογήθηκαν. Παρά το γεγονός ότι η μηχανική σταθερότητα της άρθρωσης αποκαθίσταται και επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα, δεν φαίνεται επαρκής για την αποκατάσταση και της λει-

93

τουργικής σταθερότητας. Στον πελματογράφο, οι παράμετροι που αξιολογήθηκαν στο οριζόντιο επίπεδο ήταν η μέση πίεση και η μέγιστη πίεση κατά την επαφή του πέλματος (19). Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η ρήξη του συνδέσμου προκαλεί κινητικές και κινηματικές προσαρμογές (18,20), οι παράμετροι αυτές ενδεχομένως να επηρεάζονται από τις βιομη χανικές μεταβολές που παρουσιάζονται μετά τη βλάβη. Η ανάλυση των παραμέτρων κατά τη δυναμική λειτουργία της βάδισης στο οριζόντιο επίπεδο, δεν φανέρωσε σημαντικές διαφορές σε σύγκριση με αυτές που έγιναν πριν την έναρξη εφαρμογής του προγράμματος. Λόγω του ότι η εφαρμογή του προγράμματος επηρέασε την ικανότητα ισορροπίας στο χειρουργημένο άκρο βελτιώνοντάς την σε όλα τα επίπεδα θα ήταν αναμενόμενη μια διαφοροποίηση κυρίως των παραμέτρων της πίεσης. Δεδομένου ότι ο εξεταζόμενος έχει καλύτερη ιδιοδεκτική αισθητικότητα τόσο κατά τη στατική όσο και κατά τη δυναμική ανάλυση, είναι λογικό η βελτίωση της ισορροπίας να επιδρά θετικά στη αύξηση των τιμών της. Ωστόσο, τα αποτελέσματα δε φανέρωσαν σημαντικές διαφοροποιήσεις. Παρόλα αυτά σύμφωνα και με άλλες έρευνες που έχουν πραγματοποιηθεί τόσο σε υγιείς όσο και σε α σθενείς, κατά τη βάδιση στο οριζόντιο επίπεδο, οι παράμετροι αυτές δεν πα ρουσιάζουν σημαντικές μεταβολές αναπαράγοντας διαρκώς το ίδιο κινητικό πατέντο (21,22).

94

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

Δεν έχουν γίνει πολλές έρευνες που να αξιολογούν το βαθμό συσχέτισης που ενδεχομένως να υπάρχει μεταξύ της συγκεκριμένης ικανότητας και της ανάλυσης βάδισης, ωστόσο, αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι η θετική επίδραση που είχε η εκτέλεση του προγράμματος για τον κύριο στόχο για τον οποίο εφαρμόστηκε, δηλαδή τη βελτίωση της ικανότητας ισορροπίας μετά την αποκατάσταση της βλάβης.

ABSTRACT Vathrakokoilis K, Kitsios Ath, Athanasopoulos Sp, Sykaras E, Trampas Ath, Papavasiliou Ath. Post-surgical adaptations on stability indices and foot pressure parameters after ACL reconstruction. Galenus 2010; 52: 85-96.

Anterior cruciate ligament rupture is one of the most common knee injuries that lead to impair function and loss of proprioception. Furthermore, it is considered to be an important factor of abnormal biomechanics during gait cycle. Investigators postulate that success after ligament reconstruction may depend on the quality of recovery of proprioception. Although, mechanical joint stability can be successfully restored after an ACL tear, the ability of ACL reconstruction to restore sensory input is still controversial. The purpose of the study was to compare two different interventions of the same balance training protocol in regaining propriocep-

tion, between ACL reconstructed pa tients who had a lack of proprioceptive ability and also to investigate whether there are any changes in foot pressure parameters during gait. 36 subjects with a mean age 28,6 years who had undergone ACL reconstruction at a mean of 22 months (range 8-30) before the initiation of the study participated in this procedure. They were randomly assigned into three groups (n=12 each), two experimental (Group A & B) and one control (Group C). One rehabilitation protocol was used for both experimental groups (A&B) to enhance proprioceptive ability. Proprioception was assessed using Biodex stability system.

Foot pressure parameters were measured using FootChecker 4.0. One way Anova and Manova repeated measures were used for data analysis. The re sults shown that stability indices of balance appeared improved for both experimental groups concerning the reconstructed leg and there were significant differences between the experimental groups (p<.05). In contrast, foot pressure parameters did not reveal any significant differences in static and dynamic analysis during gait for both control and experimental groups.

Key words: Anterior cruciate ligament, Proprioception, Stability indices, Gait analysis.

Γαληνός 52, 1

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Fischer-Rasmussen T, Jensen PE. Proprioceptive sensitivity and performance in anterior cruciate ligament-deficient knee joints. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 2000; 10: 85-89 Wojtys EM & Huston LJ. (2000). Longitudinal effects of anterior cruciate ligament injury and patellar tendon autograft reconstruction on neuromuscular performance. The American Journal of Sports Medicine, 2000; 28 (3): 336-344 Riskowski JL, Mikesky AE, Bahamonde RE, Alvey TV, Burr DB. Proprioception, gait kinematics, and rate of loading during walking: Are they related? Journal of Musculoskeletal Neuronal Interactions 2005; 5(4): 379-387 Radin EL, Yang KH, Riegger C, Kish VL, O'Connor JJ. Relationship between lower limb dynamics and knee joint pain. Journal of Orthopaedics Res; 1991; 9: 398-405.

Malliou P, Gioftsidou A, Pafis G, Beneka A, Ispirlidis I, Godolias G. Proprioception training programs of different durations on soccer players. Sports and Science, 2004; 1: 160-167.

Cooper RL, Taylor NF, Feller JA. A systematic review of the effect of proprioceptive and balance exercises on people with an injured or reconstructed anterior cruciate ligament. Research in Sports Medicine. 2005; 13(2): 163-178.

Risberg MA, Holm I, Myklebust G, Engebretsen L. Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized clinical trial. Physical Therapy, 2007; 87(6): 737-750.

Gioftsidou A, Malliou P, Pafis G, Beneka A, Godolias G, Maganaris CN. The effects of soccer training and timing of balance training on balance ability. European Journal of Applied Physiology, 2006; 96 (6): 659-64.

Pincivero D, Lephart SM, Henry T. Learning effects and reliability of the Biodex Stability

95

System. Journal of Athletic Training, 1995; 30: 35.

10. Boden BP, Griffin LY & Garrett Jr WE. Etiolo-

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

gy and prevention of noncontact ACL injury.

The Physician and Sports Medicine, 2000; 28 (4): 53-60.

Boden BP, Dean GS, Feagin JA, Garrett WE. Me chanisms of anterior cruciate ligament in jury. Orthopaedics, 2000; 23(6): 573-578.

Kostogiannis I, Ageberg E, Neuman P, Dahl berg L, Friden T, Roos H. Activity level nad subjective knee function 15 years after anterior cruciate ligament injury: a prospective longitudinal study of nonreconstructed patients. American Journal of Sports Medicine, 2007; 35: 1135-1143.

Corrigan JP, Cashman WF & Brandy MP. Proprioception in the cruciate deficient knee. Journal of Bone and Joint Surgery, 1992; 74-B: 247250.

Roberts D, Friden T, Stomberg A, Lindstrand A, Moritz U. Bilateral proprioceptive defects in patients with a unilateral anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison between patients and healthy individuals. Journal of Orthopaedic Research, 2000; 18: 565-571.

Carter ND, Jenkinson TR, Wilson D, Jones DW, Torode SA. Joint position sense and rehabilitation in the anterior cruciate ligament deficient knee. British Journal Of Sports Medicine. 1997; 31: 209-212.

Ingersoll CD, Grindstaff TL, Pietrosimone BG, Hart JM. Neuromuscular consequences of anterior cruciate ligament injury. Clinical Sports Medicine, 2008; 27(3): 383-404.

Zatterstrom R, Friden T, Lindstrand A & Moritz U. The effect of physiotherapy on standing balance in chronic anterior cruciate ligament insufficiency. The American journal of Sports Medicine, 2000; 22: 531-536.

18. Biel A, Dudzinski K. Rehabilitation outcome in patients recovering from reconstruction of the

96

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

anterior cruciate ligament: a preliminary report.

Ortopaedica Traumatologica Rehabilitation, 2005; 7(4): 401-405.

19. Παππάς Α, Φονταράς Α. Κατανομή πελματικών πιέσεων με και χωρίς την εφαρμογή περίδεσης τύπου «tape» στην ποδοκνημική άρθρωση. Φυσικοθεραπεία, 2007, 10: 97-104.

20. Wexler G, Hurwitz D, Bush-Joseph CA, Andriacchi TP & Bernard RB. Functional gait adaptations in patients with anterior cruciate ligament deficiency over time. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1998; 348: 166-175.

21. Kaufman KR, Hughes C, Morrey BF, Morrey M. Gait characteristics of patients with knee osteoarthritis. Journal of Biomechanics. 2000; 34: 907915.

22. White R, Agouris I, Selbie RD, Kirkpatrick M. The variability of force platform data in normal and cerebral palsy gait. Clinical Biomechanics, 1999; 14: 185-192.

Hμερομηνία υποβολής: 24-12-2009 Ημερομηνία έγκρισης: 19-1-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Κίτσιος Αθ Επίκουρος Καθηγητής Φυσικοθεραπείας ΤΕΦΑΑ / ΑΠΘ Δήμου Τσέλιου 8 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Γαληνός 52, 1

13