τόμος 56, τεύχος 1,2015 by GALINOS

π ανε λ λ ήνια διμ η ν ιαία ιατ ρική έκδοση Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΓΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΑΛΑ ΜΑΡΙΑ - ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ-ΔΑΛΑΙΝΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Περ. Ανατομικής ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Αιματολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΣΑΠΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : : : :

Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΥΡΠΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

: : : : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημαθίας Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ τ. Αν. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Συντονιστής Εκδόσεως Publishing Coordinator Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 MAIANDROS, Agapinou 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Τιμή τεύχους 4,17 Ευρώ Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalenus.gr

Τόμος 56

Ιανουάριος-Μάρτιος

Τεύχος 1ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ Ι, ΜΗΝΑΔΑΚΗ Γ, ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ Γ: Η θέση της ηλεκτροσπασμοθεραπείας στην τρέχουσα ψυχιατρική πρακτική ……….

>> 13

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΚΑΣΕΛΑΣ Χ, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ I, ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ: Σύνδρομο περιοριστικής δυσλειτουργίας : συνύπαρξη λειτουργικών διαταραχών ούρησης και λειτουργικής δυσκοιλιότητας……………………………………………………………

>> 38

ΔΟΓΡΑΜΑΤΖΗΣ Κ, ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ Ν: Ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα : ανασκόπηση των σύγχρονων δεδομένων …………………………………

>>52

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΤΟΥΜΠΟΣ –ΛΕΟΝΤΑΡΙΔΗΣ Μ, ΦΛΑΡΗΣ Α: Επιπτώσεις της σωματικής καταπόνησης σε αθλήτριες ………………………………

>>64

Vol 56

January – March

Number 1

CONTENTS REVIEW ARTICLES ANASTASIADES J, MINADAKI G, GARYFALLOS G: Electroconvulsive therapy in current psychiatric practice …………………………………….

>> 13

BRIEF REVIEWS PATOULIAS I, KASELAS Ch, PAPAKRIVOU E, PATOULIAS D, KALLERGIS Ign, KOUTSOUMIS G: Dysfunctional Elimination Syndrome .. …………………………………………………………

>>38

DOGRAMATZIS K, TSOUKALAS N: Nasopharyngeal carcinoma : Review of current data ……………..…………………………………….

>>53

GENERAL ARTICLES STOUMPOS LEONTARIDIS M, FLARIS A. The consequences of physical strain on female athletes. …………………………………

>> 65

ANAΣΚΟΠΗΣΕΙΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 1ο, σελ. 13-37, 2015

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΣΠΑΣΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Ι ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ1, Γ ΜΗΝΑΔΑΚΗ2, Γ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ1 1 ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, Β΄ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΨΥΧΙΑ-

ΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 2 ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, Δ΄ ΟΞΕΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στην παρούσα ανασκόπηση επιχειρείται μια αναζήτηση στην τρέχουσα βιβλιογραφία για τη θέση της ηλεκτροσπασμοθεραπείας (ΗΣΘ) στις μέρες μας. Οι μελέτες που συγκεντρώθηκαν επικεντρώνονται κυρίως στην επί ενδείξεων βασιζόμενη ιατρική (evidence based medicine). Η αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ είναι επιβεβαιωμένη, ενώ τα ποσοστά αποτυχίας δεν διαφέρουν σημαντικά από τα αντίστοιχα άλλων θεραπευτικών επιλογών. Στις συναισθηματικές διαταραχές η αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ είναι αδιαμφισβήτητη. Η έρευνα σε αυτό το σημείο δεν προσανατολίζεται πλέον στην τεκμηρίωση της ύπαρξής της, αλλά σε ιδιαίτερες παραμέτρους της πρακτικής εφαρμογής της. Η ΗΣΘ αποτελεί την τέταρτη επιλογή για τη σχιζοφρένεια αφού αποτύχουν δύο από τα άλλα αντιψυχωτικά φάρμακα και η κλοζαπίνη. Η εφαρμογή της κατά τη διάρκεια της κύησης φαίνεται να είναι από τις ασφαλέστερες θεραπείες, αφού αποκλείεται κάθε περίπτωση τερατογένεσης για το κύημα. Η ΗΣΘ μπορεί να αποτελέσει την τελευταία πρόταση αντιμετώπισης της φαρμακοανθεκτικής επιληψίας αντί της χειρουργικής επέμβασης ή ως πριν από αυτή. Ακόμα και αν η πρόκληση ανεπιθύμητων επιληπτικών κρίσεων λόγω της ΗΣΘ αποδειχθεί ως κάτι αληθές, το γεγονός είναι τόσο σπάνιο που θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως ένα είδος παράδοξης αντίδρασης, κάτι όμως που είναι γνωστό και αποδεκτό και σε ήδη χρησιμοποιούμενες φαρμακευτικές ουσίες, όπως οι

Ι Αναστασιάδης και συν

βενζοδιαζεπίνες. Ο μηχανισμός δράσης της ΗΣΘ εντοπίζεται σε επίπεδο δομών του εγκεφάλου, που εμπλέκονται στο συναίσθημα, όπως ο ιππόκαμπος. Με την εφαρμογή της επέρχονται αλλαγές σε νεοροδιαβιβαστικό επίπεδο (σεροτονίνη, ντοπαμίνη). Η νευροφυσιολογία παρέχει ευρήματα, όπως η εμφάνιση βραδέων κυμάτων κατά τη μεσοκριτική φάση, που συσχετίζονται με το κλινικό αποτέλεσμα. Τέλος, η ΗΣΘ φαίνεται να προάγει νευροτρόφους παράγοντες, σε νοσήματα που η νευροεκφύλιση εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία τους. Εν κατακλείδι, η ΗΣΘ δεν μπορεί να επιδέχεται πλέον τον χαρακτηρισμό της αμφιλεγόμενης θεραπείας, καθότι η επιτυχία της είναι επιβεβαιωμένη, αλλά και τα ποσοστά αποτυχίας δεν διαφέρουν σημαντικά από εκείνα άλλων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Λέξεις κλειδιά: Ηλεκτροσπασμοθεραπεία, ΗΣΘ, ψυχιατρική πρακτική.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η έναρξη της εφαρμογής της Ηλεκτροσπασμοθεραπείας (ΗΣΘ) έγινε κατά το έτος 1939. Ο δημιουργός της ΗΣΘ, Ιταλός καθηγητής Ψυχιατρικής Ugo Cerleti με τον βοηθό του, επίκουρο καθηγητή Ψυχιατρικής Lucio Bini εφήρμοσαν την πρώτη συνεδρία ΗΣΘ σε έναν σχιζοφρενή που έμεινε γνωστός ως ο Εnrico X (1). Ο συνολικός αριθμός των συνεδριών που εφαρμόσθηκαν ήταν 11. Στη συνέχεια η ΗΣΘ γνώρισε μεγάλη απήχηση στην Ιταλία και σύντομα εξαπλώθηκε στην Ευρώπη και στην Αμερική. Η δεκαετία του 1940 βρίσκει την ΗΣΘ να εφαρμόζεται πολύ συχνά στην αντιμετώπιση διάφορων ψυχικών νοσημάτων. Η άνθιση της ΗΣΘ διεκόπη κατά τη δεκαετία του 1960 όπου φάνηκε μια δυσμένεια προς αυτήν. Η πρόοδος στην ψυχοφαρμακολογία, η προ-

τίμηση ψυχολογικών θεραπευτικών μεθόδων, μια εναντίωση από το αντιψυχιατρικό ρεύμα μέσα από τους κόλπους της ψυχιατρικής και μια καλλιτεχνικής προέλευσης έφοδος κατά της ΗΣΘ, έθεσαν τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθο δο σε ένα προσωρινό έστω περιθώριο. Κατά τα τελευταία χρόνια η ΗΣΘ γνωρίζει μια ανάκαμψη και αυτό που κυρίως κρίνεται αναγκαίο εί ναι το να λάβει μια θέση στη θεραπευτική φαρέτρα, που να βασίζεται στην ορθή επιστημονική τεκμηρίωση. Η ΗΣΘ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ Η εφαρμογή της ΗΣΘ στην κατάθλιψη έχει από καιρό αναγνωρισθεί και παραμένει, έχοντας ένα καλό κλινι κό αποτέλεσμα και μια ταχύτητα από κρισης που φαίνεται να υπερτερεί των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων (2,3,4).

Γαληνός 56, 1

Υπάρχουν αρκετές μετα-αναλύ σεις που δείχνουν την αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ στην κατάθλιψη (5,6,7,8). Από την άλλη πλευρά, παρά την πρόοδο της φαρμακοθεραπείας, η επιτυχής αντιμετώπιση του μείζονος καταπτικού επεισοδίου ανέρχεται σε ποσοστό της τάξης του 60-70% (9). Όσον αφορά στη μονοπολική και τη διπολική κατάθλιψη, η ΗΣΘ φαίνεται να είναι αποτελεσματική και στις δύο μορφές. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση (10) συμπεριλήφθηκαν 6 μελέτες για ένα σύνολο 1106 ασθενών από τους οποίους οι 790 είχαν τη διάγνωση της μονοπολικής κατάθλιψης και οι 316 της διπολικής. Για την αξιολόγηση της κατάθλιψης χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα Hamilton 17 και 24 σημείων. Ως κριτήριο ύφεσης θεωρήθηκε ένα σκορ < 7 για την κλίμακα 17 σημείων και <10 για την κλίμακα 24 σημείων. Μόνο σε μία μελέτη εφαρμόσθηκε το σκορ <11 στην κλίμακα 24 σημείων. Η συνολική ύφεση για τη μονοπολική κατάθλιψη ήταν 51,55% και για τη διπολική 53,2%. Βγαίνει το συμπέρασμα ότι η ΗΣΘ είναι εξίσου αποτελεσματική τόσο στη μονοπολική όσο και στη διπολική κατάθλιψη, με μια ελα φριά υπεροχή της αποτελεσματικότητας στη διπολική. Γενικότερα, όμως, για την εφαρμογή της ΗΣΘ στη διπολική διαταραχή αν και φαίνεται η ΗΣΘ να έχει μια θυμοσταθεροποιητική δράση (11) μια συστηματική ανάλυση κατέληξε στο ότι απαιτείται καταλληλότερη μεθοδολογία στις διάφορες μελέτες για αξιοπιστία

συμπεράσματα με βάση το κλινικό αποτέλεσμα (12). Ο συνδυασμός της ΗΣΘ με διάφορους τύπους ψυχοθεραπείας απαιτεί μάλλον καλύτερη διερεύνηση. Στην ανασκόπηση των Mcclintock και συν(13) φάνηκε πως παρά το ότι ο συνδυασμός της ΗΣΘ με ψυχοθεραπεία (με επικέντρωση στη γνωστική συμπεριφορική και στη διαπροσωπκή θεραπεία) φαίνεται να υπόσχεται καλύτερο αποτέλεσμα, απαιτείται αυστηρότερη μεθοδολογία στον σχεδιασμό των μελετών με σταθερά κριτήρια έκβασης και αυστηρότερη επιλογή ασθενών προκειμένου να εξαχθεί ένα βάσιμο συμπέρασμα. Όσον αφορά στην υποτροπή, η παρατεινόμενη ΗΣΘ φαίνεται να αποτελεί σημαντικό παράγοντα πρόληψης. Σε μια πρόσφατη μελέτη (14) που διενεργήθηκε στη Σουηδία συμπεριλήφθηκαν ασθενείς πάσχοντες από μονοπολική και διπολική κατάθλιψη. Οι ασθε νείς (n=56) τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες ώστε στη μία να εφαρμοσθεί φαρμακοθεραπεία και στην άλλη συνδυα σμός φαρμακοθεραπείας και ΗΣΘ. Η φαρμακοθεραπεία συνίστατο σε αντικαταθλιπτικά (98%), λίθιο (56%) και α ντιψυχωτικά (30%). Το κριτήριο έκβασης ήταν η υποτροπή εντός ενός έτους από την έναρξη της θεραπείας. Υποτροπές αναφέρθηκαν και στις δύο ομάδες ασθενών. Η ομάδα που έλαβε συνδυασμό φαρμακοθεραπείας και ΗΣΘ πα ρουσίασε μικρότερο αριθμό υποτροπών σε ποσοστό στατιστικά σημαντικό. Για την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων, σε μια μετα-ανάλυση (15) έγινε

Ι Αναστασιάδης και συν

αναζήτηση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών πάνω στο θέμα. Στη μεταανάλυση σμπεριλήφθηκαν 617 ασθενείς από όλες τις μελέτες. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα αξιολογήθηκε με την Κλίμακα Hamilton και οι γνωστικές λει τουργίες με τη Mini Mental State Examination (MMSE). Στο συμπέρασμά τους οι συγγραφείς καταλήγουν στο ότι η αμφιμετωπιαία τοποθέτηση έχει ισάξιο θεραπευτικό αποτέλεσμα με την αμφικροταφική καθώς και με τη μονοπολική τοποθέτηση των ηλεκτροδίων. Η γνωστική έκπτωση ήταν μικρότερη στην αμφιμετωπιαία σε σχέση με την αμφικροταφική, όχι όμως σε σχέση με την μονοπολική τοποθέτηση. Η αμφιμετωπιαία φάνηκε να επηρεάζει περισσότερο την ανάκληση λέξεων σε σχέση με τη μονοπολική. Η μονοπολική επηρέασε περισσότερο την ανάκληση σχημάτων σε σχέση με την αμφιμετωπιαία. Η αμφιμετωπιαία τοποθέτηση απαιτεί περισσότερη μελέτη για την εξαγωγή βάσιμων συμπερασμάτων με δεδομένη τη μεγάλη εμπειρία στην εφαρμογή της αμφικροταφικής. Σε γενικές γραμμές, δεν υπάρχει ιδανική τοποθέτηση των ηλεκτροδίων. Θα πρέπει να σταθμίζεται το ζητούμενο αποτέλεσμα με το πιθανό κόστος. Όταν δίδεται προτεραιότητα σε μια ταχεία και σημαντική κλινική βελτίωση, τότε θα πρέπει να προτιμάται η διπολική τοποθέτηση. Όταν η αποφυγή γνωστικών ελλειμμάτων λαμβάνεται κυρίως υπ’ όψιν τότε θα πρέπει να εφαρμόζεται η μονοπολική (16). Η συνύπαρξη κατάθλιψης και ά-

νοιας είναι συχνό φαινόμενο (17,18) και πολλές φορές έχει τεθεί το ζήτημα της εφαρμογής ΗΣΘ σε ηλικιωμένους προκειμένου να αντιμετωπισθεί η κατάθλιψη. Έχει αναφερθεί ότι η ΗΣΘ είναι γενικά αποτελεσματική στην κατάθλιψη ηλικιωμένων ατόμων (19) και η εφαρμογή της παρουσιάζει σταδιακή αύξηση (20). Σε μια ανασκόπηση φάνηκε ότι η ΗΣΘ μπορεί να έχει καλύτερο αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα σε ηλικιωμένους σε σχέση με νεώτερους ασθενείς (21). Αν και η ΗΣΘ είναι αυτή καθ’ αυτή ασφαλής σε ηλικιωμένα άτομα, η παρουσία νοσημάτων από διάφορα συστήματα σε αυτές τις ηλικίες, θα πρέπει να ελέγχεται και να λαμβάνεται υπ’ όψιν. Με δεδομένο ότι ο ουδός κρίσης αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας θα πρέπει να υπάρχει ανάλογη επιλογή της τεχνικής εφαρμογής της ΗΣΘ, όπως για παράδειγμα η επιλογή του παράγοντα αναισθησίας. Σε μια ερευνητική εργασία στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο Αθηνών (22) συμπεριλήφθηκαν 24 θήλεις ασθενείς ηλικίας >65 ετών, πάσχοντες από μονοπολική κατάθλιψη. Οι 5 είχαν ψυχωτικά στοιχεία και οι 19 ήταν χωρίς ψυχωτικά στοιχεία. Για την αξιολόγηση της κατάθλιψης πριν και μετά τη θεραπεία χρησιμοποιήθηκε η Κλίμακα Hamilton. Οι συγγραφείς χαρακτήρισαν την απόκριση στη θεραπεία ως άριστη όταν η μείωση στην Κλίμακα Hamilton ήταν >50%, μέτρια όταν η μείωση ήταν >30% και ελάχιστη όταν η μείωση ήταν <10%. Εφαρμόσθηκε μονοπολική, διπολική τοποθέτηση των ηλεκτροδίων και συνδυα-

Γαληνός 56, 1

σμός αυτών. Από το σύνολο των ασθενών, εξαιρετική απάντηση παρου σιά στηκε σε ποσοστό 79% και μέτρια σε ποσοστό 12%. Στο συμπέρασμά τους οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η ΗΣΘ αποτελεί μια αποτελεσματική και ασφαλή θεραπεία για ηλικιωμένα άτομα με καταθλιπτική διαταραχή. Η ΗΣΘ ΣΤΗ ΜΑΝΙΑ Σε μια μεγάλη ανασκόπηση (23), που έγινε το 1994 οι συγγραφείς μελέτησαν τα υπάρχοντα άρθρα για την εφαρμογή της ΗΣΘ στη μανία κατά τα τελευταία 50 έτη. Στην ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν 15 μελέτες με συνολικό αριθμό ασθενών 589. Φάνηκε ότι η ΗΣΘ επέφερε βελτίωση των μανια κών εκδηλώσεων στο 80% των ασθε νών. Επίσης, παρατηρήθηκε ότι ο ουδός κρίσης είναι χαμηλότερος στους μα νιακούς ασθενείς σε σχέση με τους καταθλιπτικούς. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι η εφαρμογή της ΗΣΘ είναι ασφαλής σε πάσχοντες από μανία. Πιο πρόσφατα, η ΗΣΘ εφαρμόσθηκε σε ασθενείς που έδειξαν ανθεκτικότητα στη φαρμακοθεραπεία με αποτέλεσμα την εμφανή κλινική βελτίωση (24). Οι συγγραφείς στο συμπέρασμά τους υπενθυμίζουν ότι η ΗΣΘ δεν θα πρέπει να παραλείπεται ως η τελική θεραπευτική λύση, όταν η φαρμακοθεραπεία αποτύχει. Σε άλλη αναφορά (25) η ΗΣΘ υπήρξε επιτυχής στην αντιμετώπιση της φαρμακοανθεκτικής μανίας, ενώ η παρατεινόμενη ΗΣΘ απέτρεψε την υποτροπή επεισοδίων για μακρό χρο-

νικό διάστημα μετά το πέρας της αρ χικής θεραπείας. Σε παρόμοια συμπεράσματα καταλήγουν και οι συγγραφείς μιας ανασκόπησης που αφορούσε στην αντιμετώπιση της διπολικής διαταραχής σε ηλικιωμένους ασθενείς, όπου η ΗΣΘ προ τείνεται στις φαρμακοανθεκτικές περιπτώσεις (26) καθώς και συγγραφείς άλλων αναφορών περιστατικών (27,28, 29). Αναφέρεται, επίσης, η εφαρμογή ΗΣΘ σε αυτιστικό ασθενή ηλικίας 11 ετών με φαρμακοανθεκτική διπολική διαταραχή από τετραετίας και αυτοκατα στροφική συμπεριφορά (30). Η βελτίωση του συναισθήματος και της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς επήλθε μετά 8 συνεδρίες ΗΣΘ. Η ΗΣΘ εφαρμόσθηκε σε περιπτώσεις βαριάς παραληρητικής μανίας (μανία του Bell). Σε αναφορά περιστατι κών, επήλθε λύση του παραληρήματος μετά τη δεύτερη συνεδρία, αποκαλύπτοντας καθαρές μανιακές εκδηλώσεις, οι οποίες υφέθηκαν μετά την έκτη συνεδρία (31). Οι Small και συν (32) προχώρησαν σε μια σύγκριση μεταξύ της ΗΣΘ και του ανθρακικού λιθίου στην αντιμετώπιση μανιακών καταστάσεων. Επιλέχθηκαν 34 ασθενείς με μανιακές εκδηλώσεις και χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Στην πρώτη εφαρμόσθηκε ΗΣΘ και στη δεύτερη χορηγήθηκε ανθρακικό λίθιο. Η τελική έκβαση ήταν ικανοποιητική και στις δύο ομάδες. Ωστόσο, φάνηκε μια υπεροχή της ΗΣΘ σε ό,τι αφορά την ταχύτητα απόκρισης κατά τις πρώ-

Ι Αναστασιάδης και συν

τες 8 εβδομάδες. Σε ό,τι αφορά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων, σε μια μελέτη (33) 36 ασθενείς με μανιακό επεισόδιο χωρίστηκαν σε δύο ομάδες όπου έγινε εφαρμογή αμφιμετωπιαίας (n=17) και αμφικροταφικής (n=19) τοποθέτησης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας οι ασθενείς ήταν ελεύθεροι αγωγής με σταθεροποιητή του συναισθήματος. Τα αποτελέ σματα έδειξαν ότι όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν βελτίωση, αλλά σε ό,τι αφορά την ταχύτητα απόκρισης η αμφιμετωπιαία τοποθέτηση των ηλεκτροδίων φάνηκε να υπερτερεί. Σε ό,τι αφορά την ένταση του ερεθίσματος, σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη με ομάδα ελέγχου φάνηκε ότι το κλινικό αποτέλεσμα δεν διαφέρει όταν το ερέθισμα βρίσκεται λίγο πάνω από τον ουδό κρίσης ή όταν είναι 2,5 φορές μεγαλύτερο από αυτόν (34). Σε μία περίπτωση αναφέρθηκε η πρόκληση μανίας από την ΗΣΘ (35) σε μια γυναίκα 33 ετών με διάγνωση μείζονος κατάθλιψης. Η ασθενής εμφάνισε μανιακές εκδηλώσεις μετά τις πρώτες συνεδρίες, στις τρεις από τις τέσσερις συνολικά νοσηλείες με διάγνωση μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου όλες τις φορές. Οι συγγραφείς με βάση τη χρονική στιγμή που εκδηλώθηκε η μανία (μετά την ΗΣΘ και όχι άλλοτε) καταλήγουν στο ότι σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει η μετάβαση σε μανιακές εκ δηλώσεις λόγω της ΗΣΘ. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο ότι η ΗΣΘ παραμένει ως θεραπεία εκλογής για την κατάθλιψη, απλώς θα πρέπει να λαμβά-

νεται υπ’ όψιν και η σπάνια περίπτωση πρόκλησης μανίας. Η ΗΣΘ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ Η πρώτη εφαρμογή της ΗΣΘ έγινε σε σχιζοφρενικό ασθενή και είχε ως αρχικό στόχο την αντιμετώπιση των ψυχωτικών καταστάσεων. Ωστόσο, η εξέλιξη της ψυχοφαρμακολογίας περιόρισε την εφαρμογή της σε αυτή την κατηγορία των νοσημάτων (36,37). Από την άλλη η ΗΣΘ κέρδιζε έδαφος στην α ντιμετώπιση των συναισθηματικών διαταραχών, όπου η επιτυχία της ήταν αξιόλογη, με τελικό αποτέλεσμα να προτείνεται όλο και περισσότερο για πε ριπτώσεις βαριάς κατάθλιψης εξαπλώνοντας με αυτόν τον τρόπο τις ενδείξεις εφαρμογής της πέραν του αρχικού στόχου, παρά τον περιορισμό της σε αυτόν. Ωστόσο, η εφαρμογή της ΗΣΘ παραμένει μέσα στις θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας και σήμερα. Βεβαίως, με τις τρέχουσες οδηγίες η θέση της βρίσκεται στην τέταρτη θεραπευτική επιλογή, αφού αποτύχουν δύο αντιψυχωτικά και τέλος η κλοζαπίνη (38). Ήδη από παλιά οι Fink και Sackeim υποστήριξαν ότι η ΗΣΘ μπορεί να εφαρμοσθεί ως θερα πευτική επιλογή από το πρώτο επεισόδιο σχιζοφρένειας (39). Σε μια μελέτη εφαρμόσθηκε ΗΣΘ σε ασθενείς με πρώτο σχιζοφρενικό επεισόδιο σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM-IV (40). Η μελέτη διαχωρίστηκε σε δύο φά σεις. Στην πρώτη, οι ασθενείς εκτιμήθηκαν και αντιμετωπίσθηκαν κατά τη διάρκεια

Γαληνός 56, 1

της νοσηλείας τους. Στη δεύτερη φάση οι ασθενείς έλαβαν εξιτήριο και πέρασαν σε μια παρακολούθηση με χρονική διάρκεια ενός έτους. Για την εκτίμηση της βαρύτητας χρησιμοποιήθηκαν η βραχεία Κλίμακα Ψυχιατρικής Αξιολόγησης (BPRS), η Κλίμακα Αξιολόγη σης Θετικών Συμπτωμάτων (SAPS) και η Κλίμακα Αξιολόγησης Αρνητικών Συμπτωμάτων (SANS), κατά την εισαγωγή, την έξοδο από την κλινική και κατά τη διάρκεια παρακολούθησης. Ο συνολικός αριθμός των ασθενών ήταν 90. Οι 50 είχαν παρανοϊκό τύπο σχιζοφρένειας, οι 26 αδιαφοροποίητο, οι 7 αποδιοργανωμένο και οι άλλοι 7 κατατονικό. Η αρχική θεραπεία ήταν φαρμακευτική για όλους. Οι 53 έλαβαν αντιψυχωτικά 2ης γενεάς και οι υπόλοιποι 1ης γενεάς. Οι ενδείξεις για εφαρμογή ΗΣΘ ήταν η κατατονία, χωρίς απόκριση σε επτά ημέρες από την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής και η βίαιη συμπεριφορά χωρίς απόκριση εντός 2 εβδομάδων από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής. Η ΗΣΘ εφαρμόσθηκε σε 13 ασθενείς με αμφικροταφική τοποθέτηση των ηλεκτροδίων σε συχνότητα 3 φορές εβδομαδιαίως. Κατά την έξοδο από την κλινική, η βελτίωση στη BPRS και στη SAPS έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της ομάδας που εφαρμόσθηκε η ΗΣΘ. Στη SANS η βελτίωση ήταν μικρότερη χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά με την ομάδα στην οποία δεν εφαρμόσθηκε ΗΣΘ. Στο καταληκτικό τους συμπέρασμα και μετά την παρακολούθηση ενός έτους, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η ΗΣΘ είναι

σαφώς μια μέθοδος με πολύ ικανοποιητικό αποτέλεσμα, το οποίο όμως δεν διατηρείται το ίδιο ικανοποιητικά σε βάθος χρόνου μετά το πέρας της νοσηλείας. Λαμβάνοντας υπόψιν το ελάχι στο οικονομικό κόστος της εφαρμογής της ΗΣΘ, σε χώρες όπου η ισορροπία κόστους - οφέλους λαμβάνει σοβαρά υπόψιν το κόστος, η ΗΣΘ αποτελεί επιλογή πρώτης γραμμής με καλά αποτελέσματα (41). Σε πιο ανεπτυγμένες χώρες το ενδιαφέρον προσανατολίζεται προς την εφαρμογή του συνδυασμού της ΗΣΘ με την τρέχουσα φαρμακοθεραπεία. Ήδη από παλαιότερες αναφορές ο συνδυα σμός φάνηκε να είναι αποτελεσματικότερος σε σχέση με την εφαρμογή ενός παράγοντα (42,43,44). Φαίνεται ότι ο συνδυασμός ΗΣΘ και φαρμακοθεραπείας επιφέρει όχι απλώς καλύτερο, αλλά και ταχύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα (45). Σε μια πρόσφατη μεγάλη συστηματική ανασκόπηση (46) οι συγγραφείς έκαναν αναζήτηση βιβλιογραφίας από το 1945 έως το 2012. Ο συνολικός αριθμός ασθενών από όλες τις μελέτες ήταν 10.573. Τα νοσήματα αφορούσαν κυρίως στο φάσμα της σχιζοφρένειας, αλλά συμπεριλήφθηκαν και κάποιοι ασθενείς με συναισθηματική διαταραχή με ψυχωτικές εκδηλώσεις. Στο συμπέρασμά τους οι συγγραφείς καταλήγουν στο ότι η συνηθέστερη ένδειξη της ΗΣΘ στη σχιζοφρένεια είναι η ενίσχυση του αποτελέσματος της φαρμακοθεραπείας, καθώς και της ύφεσης των οξέων συμπτωμά-

Ι Αναστασιάδης και συν

των όπως η κατατονία, η επιθετική και η αυτοκτονική συμπεριφορά. Σε μία από τις συμπεριληφθείσες μελέτες έγινε σύγκριση μεταξύ της αμφιμετωπιαίας και της αμφικροταφικής τοποθέτησης των ηλεκτροδίων, όπου φαίνεται να υπάρχει μια υπεροχή της αμφιμετωπιαίας σε σχέση με την κλινική αποτελε σματικότητα και την επίδραση της ΗΣΘ στις γνωστικές λειτουργίες. Η βελτίωση της ποιότητας ζωής των πασχόντων από σχιζοφρένεια αποτελεί ίσως σημαντικότερο μέτρο έκβασης από τα καθαρά κλινικά κριτήρια (47). Μια πρόσφατη μελέτη (48) επικεντρώθηκε στο συγκεκριμένο ζήτημα. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 30 ασθενείς με φαρμακοανθεκτική σχιζοφρέ νεια. Στους ασθενείς εφαρμόστηκε ΗΣΘ με συχνότητα 2 φορές εβδομαδιαίως. Δεν προκαθορίστηκε ο αριθμός των συνεδρίων, αλλά η θεραπεία σταματούσε όταν ο κάθε ασθενής δεν παρουσίαζε περαιτέρω πρόοδο. Η αντιψυχωτική αγωγή συνεχίστηκε κατά τη διάρκεια των συνεδριών ΗΣΘ όπως πριν από την έναρξή της. Στην περίπτωση που υπήρχε απόκριση η φαρμακοθεραπεία συνεχιζόταν όπως και πριν από την έναρξη της ΗΣΘ. Σε περίπτωση μη απόκρισης μετά 6 συνεδρίες, η ΗΣΘ σταματούσε και γινόταν αντικατάσταση της φαρμακευτικής ουσίας από κάποια άλλη που δεν εί χε δοκιμαστεί κατά το παρελθόν. Η πλειοψηφία των ασθενών λάμβανε ρισπεριδόνη ή ολανζαπίνη πριν από την έναρξη της ΗΣΘ. Για την εκτίμηση της έκβασης χρησιμοποιήθηκαν οι κλίμακες Θετικού

και Αρνητικού Συνδρόμου (PANSS), η Κλίμακα Σφαιρικής Εκτίμησης Λειτουργικότητας (GAF) και η Κλίμακα Σφαιρικής Κλινικής Εντύπωσης (CGI). Για την εκτίμηση της ποιότητας ζωής χρησιμοποιήθηκε η Κλίμακα Ποιότητας Ζωής του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO QOL). Μετά το πέρας των 6 συνεδριών φάνηκε μια σημαντική μείωση της βαθμολογίας στην PANSS (P<0,001). Σε ό,τι αφορά την QOL υπήρξε σημαντική βελτίωση σε τρεις τομείς της Κλίμακας, τη φυσική ικανότητα, την ικανοποίηση με την κατάσταση της υγείας και το περιβάλλον, ενώ δεν φάνηκε σημαντική βελτίωση στον τομέα των κοινωνικών σχέσεων. Τέλος, υπάρχει αναφορά περιστατικού σχιζοφρένειας νεαρού άρρενος ασθενούς με κατατονία και ιστορικό χρήσης κάνναβης με επιτυχές αποτέλεσμα (49). Η ΗΣΘ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΗΨΙΑ Η σχέση της ΗΣΘ με την επιληψία σκιαγραφείται με μια σειρά αναφορών που αφορούν στον μηχανισμό δράσης της ΗΣΘ, στην αντιμετώπιση της επιληψίας με εφαρμογή ΗΣΘ, αλλά και στην πιθανή πρόκληση επιληπτικών κρίσεων από την εφαρμογή της ΗΣΘ. Η υπόθεση για το ότι η ΗΣΘ μπορεί ενδεχομένως να έχει κάποια θεραπευτική αξία έχει ως βάση το ότι με την πάροδο των συνεδριών ο ουδός κρίσης παρουσιάζει αύξηση (50,51). Αυτό σημαίνει ότι προοδευτικά ο εγκέφαλος όλο και περισσότερο ανθίσταται στην

Γαληνός 56, 1

πρόκληση επιληπτικών κρίσεων. Θεωρήθηκε ότι η ΗΣΘ μπορεί να αποτελέσει το τελευταίο μέσο αντιμετώπισης της φαρμακοανθεκτικής επιληψίας αντί της χειρουργικής αντιμετώπισης (52). Έτσι η ΗΣΘ εφαρμόσθηκε σε δύο παιδιά με φαρμακοανθεκτική επιληψία. Το αποτέλεσμα ήταν ο περιορισμός των κρίσεων και των δύο (53). Σε αναφορά περιστατικού (54) περιγράφεται η αντιμετώπιση με ΗΣΘ γυναίκας με επιθετική συμπεριφορά, άρνηση λήψης τροφής, άρνηση συνεργασίας με το προσωπικό και συχνές επιληπτικές κρίσεις (δεν αναφέρεται η σαφής διάγνωση). Η CT εγκεφάλου αποκάλυψε διάχυτη εγκεφαλική και παρεγκεφαλιδική ατροφία και πολλαπλές βλάβες στον εγκέφαλο, οι περισσότερες από τις οποίες εντοπιζόταν στον δεξιό κροταφικό λοβό και στη σύστοιχη μετωποβρεγματική χώρα. Εφαρμόσθηκε ΗΣΘ με συχνότητα 2 συνεδριών εβδομαδιαίως για χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων. Επήλθε βελτίωση των ψυχιατρικών εκδηλώσεων καθώς και η προσωρινή εξάλειψη των κρίσεων. Με την παύση της εφαρμογής ΗΣΘ τα συμπτώματα επανήλθαν και χρειάστηκε να γίνει ΗΣΘ συντήρησης με συχνότητα 1 ή και 2 φορές εβδομαδιαίως με αποτέλεσμα τη σταθεροποίηση της κατάστασης. Αναφέρεται, επίσης, η εφαρμογή ΗΣΘ σε ηλικιωμένο ασθενή με εστιακές κρίσεις και μείζονα κατάθλιψη με άρνηση λήψης κάθε φαρμακευτικής αγωγής με ικανοποιητικό αποτέλεσμα (55). Κατά το παρελθόν τέθηκε το ε -

ρώτημα για το αν η ΗΣΘ μπορεί να είναι αίτιο επιληψίας. Σε μια μεγάλη ανασκόπηση που έγινε στην Ινδία (56) περιλήφθηκαν οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε ΗΣΘ από το 1990 έως το 1995. Η παρακολούθηση αφορούσε στο χρονικό διάστημα των 10 ετών μετά την εφαρμογή της θεραπείας. Από τη μελέτη εξαιρέθηκαν ασθενείς με κατάχρηση ουσιών, οργανικότητα και οικογενειακό ιστορικό επιληπτικών κρίσεων. Στο σύνολο των 619 ασθενών δεν αναφέρθηκε κάποια περίπτωση αυθόρμητης κρίσης. Σε προηγούμενη μελέτη (57) όπου έγινε ανασκόπηση σε αναφορές περιστατικών φάνηκε ότι η όποια ανεπιθύμητη επιληπτική δραστηριότητα συσχετιζόταν κυρίως με οικογενειακό ι στορικό κρίσεων, και ψυχοτρόπα φάρμακα και συνυπάρχουσα νευρολογική νόσο, ενώ δεν εντοπίστηκε κάποιος μεμονωμένος παράγοντας που να συσχετίζεται αποκλειστικά με την ΗΣΘ. Υπάρχει μια πρόσφατη αναφορά περιστατικού (58) όπου έλαβε χώρα status epilepticus μετά τη δεύτερη συνεδρία ΗΣΘ σε γυναίκα 37 ετών με διπολική διαταραχή και υποθυρεοειδισμό προκαλούμενο από προηγούμενη λήψη λιθίου, καθώς και διαταραχή στη νοητική σφαίρα. Οι συγγραφείς, στο συμπέρασμά τους, λαμβάνουν υπ’ όψιν τους την πρόσφατη διακοπή βαλπροϊκού νατρίου και καρβαμαζεπίνης που έχουν αντισπασμωδική δράση, καθώς και το μη διευκρινισμένο ιστορικό παλαιότερων κρίσεων (δύο επεισόδια απώλειας συνεί δησης, χωρίς επαρκή διερεύνηση). Κάνουν, επίσης, αναφορά σε προηγού-

Ι Αναστασιάδης και συν

μενες αναφορές επιτυχούς αντιμετώπισης status epilepticus με εφαρμογή ΗΣΘ (59,60,61). Η ΗΣΘ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Η εφαρμογή της ΗΣΘ κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί θεωρητικά την πλέον ασφαλή θεραπευτική μέθοδο για την αντιμετώπιση συναισθηματικών διαταραχών με ή χωρίς ψυχωτικές εκδηλώσεις. Το όλο ζήτημα στην αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων ε πικεν τρώνεται στις ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να έχει η εκάστοτε φαρμακευτική ουσία στο κύημα με πιθανές δια ταραχές στην εμβρυογένεση. Στην περίπτωση της ΗΣΘ καμία ανησυχία αυτού του τύπου δεν υφίσταται καθότι δεν εισέρχεται κάποια φαρμακευτική ουσία στο σώμα της μητέρας και κατ’ επέκταση του εμβρύου. Φαίνεται ότι η ΗΣΘ δεν είναι απλώς ασφαλής καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά και ικανή θεραπευτική μέθοδος σε ό,τι αφορά την ταχύτητα και το τελικό κλινικό αποτέλεσμα (62). Η εφαρμογή της ΗΣΘ κατά την εγκυμοσύνη έχει μια μακρά ιστορία στην κλινική ψυχιατρική. Σε μια ανασκόπηση (63) συμπεριλήφθηκαν 300 αναφορές εφαρμογής της ΗΣΘ σε έγκυες γυναίκες από το 1942 έως το 1991. Η ΗΣΘ έδειξε κλινική αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση του ψυχιατρικού νοσήματος. Σε ό,τι αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες αυτές αναφέρθηκαν σε 29 περιπτώσεις και αφορούσαν παροδική κα-

λοήθη αρρυθμία στο έμβρυο, ήπια κολπική αιμορραγία, κοιλιακό άλγος στη μητέρα και συσπάσεις της μήτρας με αυ τόματη λύση. Συνιστάται ανύψωση του δεξιού ισχίου της εγκύου κατά την εφαρμογή της ΗΣΘ (προς αποφυγή συνδρόμου κάτω κοίλης φλέβας), διασωλήνωση με αποφυγή του υπεραερισμού (προς αποφυγή αναρρόφησης και αναπνευστικής αλκάλωσης) και παρακο λούθηση της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου με μόνιτορ. Σε μια αναφορά γίνεται λόγος για εφαρμογή της ΗΣΘ σε καταθλιπτική μητέρα με δίδυμη κύηση με καλό κλι νικό αποτέλεσμα χωρίς επι πλοκές που να εμπλέκουν τα κυήματα (64). Σε πρόσφατη μελέτη (65) σε 12 έγκυες γυναίκες με μείζονα κατάθλιψη (μονοπολική ή διπολική) εφαρμόσθηκε διπολική ΗΣΘ. Μετά το πέρας των συνεδριών οι ασθενείς εμφάνισαν σημαντική βελτίωση στην Κλίμακα Σφαιρικής Κλινικής Εντύπωσης (Clinical Global Impression) σε σχέση με την αρχή της θεραπείας. Μόνο μία ασθενής είχε πρόωρο τερματισμό κύησης, ενώ οι υπόλοιπες έ φθασαν κανονικά στον τοκετό χωρίς προβλήματα που να αφορούν τόσο στη μητέρα όσο και στο νεογνό. Σε γενικές γραμμές, ωστόσο, οι αναφορές για την εφαρμογή της ΗΣΘ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι λίγες και περαιτέρω έρευνα απαιτείται πάνω στο θέμα, όχι τόσο για την αποτελεσματικότητά της, αλλά κυρίως για τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Έχει αναφερθεί όψιμη έναρξη (10 ώρες μετά

Γαληνός 56, 1

τη συνεδρία ΗΣΘ) συσπάσεων της μήτρας σε γυναίκα κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης. Το συμβάν έλαβε χώρα κατά την έκτη συνεδρία και έγινε διακοπή της θεραπείας παρά το έως τότε καλό αποτέλεσμα σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση της κατάθλιψης. Δεν υπήρξαν βλάβες στο κύημα και ο τοκετός έλαβε χώρα χωρίς προβλήματα (66). Αναφέρεται, επίσης, περίπτωση εγκύου 12 εβδομάδων στην οποία εφαρμόσθηκε ΗΣΘ για την αντιμετώπιση μανιακών εκδηλώσεων (67). Στο σύνολο των 9 συνεδριών η ασθενής αιμορράγησε στις 6 τελευταίες συνεδρίες με την αιμορραγία να διαρκεί κατά το ήμισυ της ημέρας μετά την κάθε συνεδρία. Αποφασίστηκε η διακοπή της εφαρμογής ΗΣΘ, αλλά μετά πάροδο 20 ημερών έγινε εκ νέου έναρξη λόγω υποτροπής των μανιακών συμπτωμάτων. Η αιμορραγία εκδηλώθηκε όπως κατά την πρώτη σειρά των συνεδριών. Ο έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού ανα φέρεται ότι δεν έδειξε παθολογικά ευ ρήματα. Σε αυτήν την περίπτωση ο συσχετισμός φαίνεται να είναι σαφής. Η ασθενής λάμβανε καρβαμαζεπίνη, αλλά διέκοψε τη λήψη του φαρμάκου με την έναρξη της κύησης. Ο συσχετισμός, αν και εμφανής, δεν επιβεβαιώνεται από προηγούμενες μελέτες με την ίδια σα φήνεια (63). ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Η ύπαρξη ανεπιθύμητων ενεργειών αφορά σχεδόν σε κάθε θεραπευτική παρέμβαση στην ιατρική. Η ΗΣΘ δεν

εί ναι άμοιρη τέτοιων ενεργειών, οι ο ποί ες όμως είναι χαμηλής βαρύτητας και αναστρέψιμες. Ήδη από την έναρξη της εφαρμογής της επισημάνθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως: Γνωστικά ελλείμματα. Για τη σωστή αξιολόγηση των γνωστικών ελλειμμάτων θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν ότι γνωστικά ελλείμματα είναι δυνατόν να οφείλονται στο ίδιο το νόσημα και όχι στην ΗΣΘ. Για παράδειγμα, η ψεοδοάνοια της κατάθλιψης δεν θα πρέπει να συμπεριλαμβάνειται στις ανεπιθύμητες ενέργειες της ΗΣΘ. Η μετακριτική σύγχυση αποτελεί αναπόφευκτη ενέργεια αποδιδόμενη τόσο στην κρίση όσο και στη χορήγηση αναισθησίας. Εκδηλώνεται με διαταραχή προσανατολισμού, διάσπαση προσοχής και μνημονικές διαταραχές. Η διάρκειά της μπορεί να είναι από λεπτά έως ώρες. Είναι δυνατόν, η σύγχυση να παραταθεί για χρονικό διάστημα ωρών ή και ημερών από την τελευταία συνεδρία ΗΣΘ. Μια πρωτοεμφανιζόμενη παρατεταμένη σύγχυση θα πρέπει να διερευνάται με τη λήψη ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, ώστε να αποκλειστεί η περίπτωση της επιληπτικής κατάστασης χωρίς σπασμούς (Non-convulsive status epilepticus). Ανεξαρτήτως της διάρκειας, τα γνωστικά ελλείμματα φαίνεται να είναι παροδικά, ακόμα και σε πιο ευαίσθητες ομάδες ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι. Σε μια πρόσφατη μελέτη (68) ε-

Ι Αναστασιάδης και συν

ξετάσθηκαν 44 ηλικιωμένοι καταθλιπτικοί ασθενείς, στους οποίους εφαρμό σθηκε ΗΣΘ. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες. Η πρώτη περιελάμβανε εκείνους που δεν είχαν γνωστικά ελλείμματα πριν από την έναρξη της θεραπείας, η δεύτερη εκείνους που είχαν ήπια γνωστικά ελλείμματα και η τρίτη εκείνους που είχαν διαπιστωμένη ά νοια. Για την αποτίμηση της βαρύτητας της κατάθλιψης, χρησιμοποιήθηκε η Κλίμακα Hamilton (HDRS-21) και για την αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών η MMSE. Οι γνωστικές λειτουργίες των ασθενών εξετάστηκαν πριν από την έναρξη της θεραπείας, μετά 6 συνεδρίες ΗΣΘ, μετά 6 εβδομάδες και 6 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας. Στο συμπέρασμά τους, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι τα γνωστικά ελλείμματα ήταν παροδικά και η ΗΣΘ είναι μια καλώς ανεκτή θεραπεία ακόμα και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Διαταραχές της μνημονικής λειτουργίας είναι δυνατόν να εμφανιστούν, αν και το φαινόμενο είναι σχετικά σπάνιο. Οι διαταραχές αφορούν τόσο στην πρόδρομη όσο και την παλίνδρομη α μνησία (69) και εξαφανίζονται συνήθως μετά πάροδο ημερών ή εβδομάδων. Τα γνωστικά και μνημονικά ελ λείμματα έχουν κοινούς επιβαρυντικούς παράγοντες (70). Η ημιτονοειδής κυματομορφή του ερεθίσματος Η υψηλή ένταση Η διπολική τοποθέτηση των ηλεκτροδίων Ο μεγάλος αριθμός των συνεδριών

Η υψηλή συχνότητα των συνεδριών Η μεγάλη ηλικία του ασθενούς Τα προϋπάρχοντα γνωστικά ελλείμ ματα Τα γνωστικά ελλείμματα, γενικότερα, μπορούν να περιοριστούν με την τροποποίηση της τεχνικής εφαρμογής της ΗΣΘ, όπως η εφαρμογή της μονοπολικής τοποθέτησης των ηλεκτροδίων (71) και γενικότερα των παραγόντων που συσχετίζονται με τον τρόπο εφαρμογής της θεραπείας από αυτούς που αναφέρθηκαν. Σχετικά με την μετακριτική σύγχυση φάνηκε αποτελεσματική η χορήγηση θειαμίνης (72). Θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ότι ένα παροδικό γνωστικό έλλειμμα δεν καταδεικνύει εγκεφαλική βλάβη. Η μεταθανάτια νευροπαθολογική μελέτη του εγκεφάλου μιας γυναίκας που απεβίωσε σε ηλικία 92 ετών στην οποία εφαρμόσθηκαν συνολικά 91 συνεδρίες ΗΣΘ δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα πλην των συσχετιζόμενων με την ηλικία της (73). Σε άλλη μελέτη (74) έγινε λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού για τη μέτρηση της Τ-πρωτεΐνης, της νευροϊνιδιακής πρωτεΐνης και της S-100 βήτα πρωτεΐνης, που θεωρούνται ως δείκτες νευρωνικής και νευρογλοιακής εκφύλισης. Οι δότες ήταν 9 ασθενείς στους οποίους είχαν εφαρμοσθεί 6 συνεδρίες ΗΣΘ. Τα επίπεδα των υπό εξέταση πρωτεϊνών δεν φάνηκε να επηρεάζονται από την εφαρμογή της ΗΣΘ. Στην ίδια μελέτη συ σμπεριλήφθηκε και η μέτρηση του λόγου συγκεντρώσεων αλβουμίνης ο ρού/αλβουμίνης ΕΝΥ ο οποίος δεν φά

Γαληνός 56, 1

νηκε να μεταβάλλεται μετά την εφαρμογή της ΗΣΘ, εύρημα που συνηγορεί υπέρ απουσίας βλάβης του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Κατάγματα, εξαρθρήματα Η πρόκληση καταγμάτων ή εξαρθρημάτων λόγω της ΗΣΘ αποτελεί ζήτημα της ιστορίας της ΗΣΘ και της σπασμοθεραπείας γενικότερα. Η εισαγωγή της μυοχάλασης και της αναισθησίας από το 1951 έως τώρα έχει σχεδόν εκμηδενίσει τον κίνδυνο μηχανικών κακώσεων. Θάνατος Σε ό,τι αφορά τον θάνατο μετά ΗΣΘ τα αποτελέσματα παραμένουν υπέρ του ότι η ΗΣΘ αυτή καθ’ αυτή δεν μπορεί να αποτελέσει βέβαιο αίτιο θανάτου. Σε μια ανάλυση το 2001 στο Τέξας (75) συμπεριλήφθηκαν 8.148 ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκαν συνολικά 49.048 συνεδρίες ΗΣΘ, από τον Ιούνιο του 1993 έως τον Μάιο του 1998. Στα αποτελέσματα συμπεριλήφθηκαν θάνατοι που έλαβαν χώρα 14 ημέρες μετά την εφαρμογή της ΗΣΘ. Αναφέρθηκαν συνολικά 30 θάνατοι ενηλίκων ατόμων. Δεν υπήρξε θάνατος που να λάβει χώρα κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας ΗΣΘ. Μόνο μία περίπτωση θανάτου συνέβη κατά την ίδια μέρα της συνεδρίας λόγω λαρυγγόσπασμου. Ένας θάνατος λόγω πνευμονίας από εισρόφηση αποδόθηκε στην αναισθησιολογική πρακτική και επομένως δεν συνδέεται

άμεσα με την ΗΣΘ αυτή καθ’ αυτή. Τα αίτια του θανάτου ήταν κατά κύριο λόγο καρδιακής αιτιολογίας (20% στους άνδρες και 13% στις γυναίκες) που όμως δεν έλαβαν χώρα κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ότι καταθλιπτικοί ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο προσβολής από καρδιαγγειακά νοσήματα (76). Αυτοκτονία Η αυτοκτονία (20% στους άν δρες και 7% στις γυναίκες) μπορεί να αποδοθεί περισσότερο στο ότι η θεραπεία αυτή καθ’ αυτή δεν έχει απόλυτη επιτυχία, κάτι που συμβαίνει και στην απλή φαρμακοθεραπεία. Η αυτοκτονία υποδεικνύει την ανάγκη για στενότερη παρακολούθηση και εντατικότερη θε ραπεία. Η ΗΣΘ, γενικώς, παραμένει στις μέρες μας μία θεραπευτική μέθοδος χωρίς σοβαρές αντενδείξεις. Αντενδείξεις για την εφαρμογή της ΗΣΘ παραμένουν όπως αυτές εντοπίστηκαν και αναφέρθηκαν από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία (77) είναι: Χωροεπεκτατική ενδοεγκεφαλική βλάβη (όγκος, αιμάτωμα, κ.λπ.) Άλλες καταστάσεις που προκαλούν αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδί ου Πρόσφατη εγκεφαλική αιμορραγία Ασταθές αγγειακό ανεύρυσμα ή δυσμορφία Φαιοχρωμοκύττωμα Υψηλός κίνδυνος από την αναισθη -

Ι Αναστασιάδης και συν

σία (Αμερικανική Εταιρία Αναισθησιολόγων, κατηγορία 4 ή 5). ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Ο μηχανισμός δράσης της ΗΣΘ, συνεχίζει να αποτελεί ένα ζήτημα αρκετών αντιπαραθέσεων και ελλειμμάτων γνώσης. Η δυσκολία στον εντοπισμό ενός τελικού μηχανισμού δράσης γίνεται μεγαλύτερη, αν ληφθεί υπ’ όψιν ότι η ΗΣΘ έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα σε έναν αριθμό νοσημάτων με διαφορετικές εκδηλώσεις και που δεν φαίνεται να έχουν κοινή παθοφυσιολογία. Παρ’ όλα αυτά η ΗΣΘ δεν αποτελεί μέθοδο με σκοτεινό τρόπο δράσης, καθότι ο μηχανισμός φωτίζεται όλο και περισσότερο. Ήδη έως το 1948 οι θεωρίες που διατυπώθηκαν για τη δράση της έφταναν τις 50 (78). Φαίνεται ότι η όλη δράση της ΗΣΘ αποτελεί ψηφιδωτό, που η τεχνολογική πρόοδος για την έρευνα του εγκεφάλου σταδιακά αποκαλύπτει. Θα πρέπει, επίσης, να λαμβάνουμε υπ’ όψιν ότι κάθε προσέγγιση στον μηχανισμό δράσης της ΗΣΘ αποτελεί ακόμα υπόθεση, αφού η παθοφυσιολογία των νοσημάτων στα οποία εφαρμόζεται παραμένει σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Στην παρούσα ανασκόπηση, θα κάνουμε απλές αναφορές σε πτυχές του όλου ζητήματος. Ο σκοπός μιας συνεδρίας ΗΣΘ είναι η πρόκληση μιας ηλεκτρικής διέγερσης ικανής στο να επιφέρει μια γενικευμένη επιληπτική κρίση με τονικοκλονικούς σπασμούς. Η συσκευή πρόκλησης της κρίσης, με την τοποθέτηση των

ηλεκτροδίων στο κρανίο, χορηγεί ηλεκτρικό ρεύμα το οποίο μετράται σε μονάδες millicoulomb (mC). Ως ουδός κρίσης ορίζεται η ελάχιστη ποσότητα ηλεκτρικού φορτίου που μπορεί να επιφέρει την αναγκαία κρίση. Ο ουδός κρίσης ποικίλει από άτομο σε άτομο και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως: Η ηλικία. Με την πάροδο του χρόνου ο ουδός κρίσης αυξάνεται. Το φύλο. Οι άνδρες εμφανίζουν μεγαλύτερο ουδό κρίσης σε σχέση με τις γυναίκες, πιθανόν λόγω μεγαλύτε ρου πάχους του κρανίου και επομένως μεγαλύτερης αντίστασης. Η λήψη φαρμάκων. Αύξηση του ουδού κρίσης μπορεί να έχουμε σε λήψη βενζοδιαζεπινών, αντισπασμω δι κών, υπνωτικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Μείωση του ουδού κρίσης μπορεί να έχουμε σε λήψη αντικαταθλιπτικών, αντιψυχωτικών, λιθίου και θεοφυλλίνης. Οι παράγοντες αναισθησίας. Η προποφόλη και τα βαρβιτουρικά επιφέρουν αύξηση του ουδού κρίσης. Η ετομιδάτη, η κεταμίνη και η μεθοεξιτάλη μπορεί να επιφέρουν μείωση του ουδού κρίσης. Η τεχνική εφαρμογής της ΗΣΘ. Στην αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση των ηλεκτροδίων ο ουδός είναι μεγαλύτε ρος. Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να επηρεάσουν τον ουδό κρίσης. Τέλος, θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν ότι με την πάροδο του χρόνου θεραπείας ο ουδός κρίσης αυξάνεται ως

Γαληνός 56, 1

αποτέλεσμα της ίδιας της εφαρμογής της ΗΣΘ (50,51). Ενώ η πρόκληση της επιληπτικής κρίσης είναι αναγκαία για την έλευση του θεραπευτικού αποτελέσματος της ΗΣΘ, αυτή καθ’ αυτή η κρίση δεν φαίνεται να είναι ο μηχανισμός δράσης. Θα ήταν απλοϊκό ένα τέτοιο συμπέρασμα, διότι σε αυτή την περίπτωση όσο περισσότερες και συχνότερες θα ήταν οι προκαλούμενες κρίσεις, τόσο καλύτερο θα ήταν το θεραπευτικό αποτέλεσμα, κάτι που δεν ισχύει. Πρέπει, λοιπόν, να προσανατολιστούμε σε άλλες διεργασίες που έπονται της κρίσης και που επηρεάζουν εγκεφαλικές λειτουργίες. Όπως αναφέρθηκε, με την πάροδο του χρόνου επέρχεται μία αύξηση του ουδού κρίσης. Φαίνεται, λοιπόν, ότι η ίδια η ΗΣΘ ασκεί μια αντισπασμωδική δράση. Μάλιστα, έχει υποστηριχθεί ένας συσχετισμός μεταξύ της αντισπασμωδικής δράσης της ΗΣΘ, και του κλινικού αποτελέσματος (79) αν και αυτό έχει δεχθεί αμφισβητήσεις (80). Για τις συναισθηματικές διαταραχές και ιδίως για τη διπολική διαταραχή, έχει από καιρό διατυπωθεί η άποψη κατά την οποία σε μια επαναλαμβανόμενη αστάθεια του συναισθήματος εμπλέκεται ο μηχανι σμός Kindling (81). Μέσω αυτού του μηχανισμού προκύπτει μια ερμηνεία για τη σταθεροποιητική δράση στο συναίσθημα που παρουσιάζουν οι αντισπασμωδικοί παράγοντες. Με τον ίδιο τρόπο η αντισπασμωδική δράση της ΗΣΘ προκαλεί το ίδιο αποτέλεσμα. Με δεδομένη τη μείωση του γ-

αμινοβουτυρικού οξέος (GABA) στο πλάσμα, στο ΕΝΥ και στον φλοιό του εγκεφάλου καταθλιπτικών ασθενών, οι Sanacora και συν. (82) προχώρησαν σε φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού πρωτονίων (MRS) σε καταθλιπτικούς α σθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε ΗΣΘ. Το αποτέλεσμα ήταν ο διπλασιασμός της συγκέντρωσης του GABA στον ινιακό φλοιό. Το αποτέλεσμα ήταν ο διπλασιασμός της συγκέντρωσης του GABA στον ινιακό φλοιό. Το αποτέλεσμα καταδεικνύει τόσο την αντισπασμωδική δράση της ΗΣΘ, καθότι το GABA είναι από τους κύριους ανασταλτικούς νευ ροδιαβιβαστές, όσο και την εμπλοκή της στην παθοφυσιολογία της κατάθλιψης. Η μεσοκριτική ηλεκτροφυσιολογική παρακολούθηση αποτέλεσε αντι κείμενο ενδιαφέροντος για την μελέτη της ΗΣΘ. Φάνηκε ότι εμφανίζονται βραδύτερα και μεγαλύτερου εύρους κύματα με την πρόοδο των συνεδριών (83). Το εύρημα πιθανόν να αποδίδεται σε αυξημένη GABAεργική δραστηριότητα. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη (84) συμπεριλήφθηκαν 62 καταθλιπτικοί ασθενείς. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι υπάρχει συσχετισμός μεταξύ της ανάπτυξης των βραδέων κυμάτων και του θεραπευτικού αποτελέσματος. Διατυ πώθηκε, επίσης, η άποψη του ότι όσο μεγαλύτερο είναι το εύρος των κυμάτων δέλτα μετά την εφαρμογή της ΗΣΘ, τόσο καλύτερο το θεραπευτικό αποτέλεσμα (85). Η ΗΣΘ φαίνεται να επηρεάζει δο μές του εγκεφάλου, οι οποίες υπει σέρχονται στη λειτουργία του συναισθή-

Ι Αναστασιάδης και συν

ματος, όπως ο ιππόκαμπος. Σε 12 καταθλιπτικούς ασθενείς έγινε εφαρμογή ΗΣΘ. Μια εβδομάδα πριν από την έ ναρξη της ΗΣΘ έγινε εκτίμηση της κατάθλιψης με την Κλίμακα Montgomery-Asberg (MADRS). Στη συνέχεια έγινε επανεκτίμηση 1 εβδομάδα, 6 μήνες και 12 μήνες μετά τη θεραπεία. Σε κάθε εκτίμηση γινόταν και μέτρηση του ό γκου του ιπποκάμπου με MRI. Ο όγκος του ιπποκάμπου μετά μια αρχική αύξηση επανήλθε στον όγκο που είχε πριν από την έναρξη της θεραπείας σε διάστημα 6 μηνών. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο ότι δεν υπάρχει συσχετισμός μεταξύ του αντικαταθλιπτικού αποτελέσματος και της παροδικής μεταβολής του όγκου του ιπποκάμπου (86). Ωστόσο, το στοιχείο αυτό δεν μπορεί να παραληφθεί και περαιτέρω έρευνα για το θέμα απαιτείται καθότι η μείωση του όγκου του ιπποκάμπου συσχετίζεται με την κατάθλιψη (87) και από την άλλη πλευρά μια επιτυχής φαρμακοθεραπεία της κατάθλιψης έχει συσχετισθεί με την αύξηση του όγκου του ιπποκάμπου (88). Η ΗΣΘ έχει δείξει ότι ενισχύει τη νευρογένεση σε περιοχές όπως ο ιππόκαμπος (89). Η αύξηση του Ν- ακετυλο-ασπαρτικού οξέος, που αποτελεί δείκτη νευρογένεσης, έχει διαπιστωθεί σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ΗΣΘ και παρουσίασαν βελτίωση (90). Λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι η κατάθλιψη έχει συσχετισθεί από παλιά με τη νευροτοξικότητα (91) τότε η νευροτρόφος δράση της ΗΣΘ λαμβάνει θεραπευτική αξία. Είναι ήδη γνωστό ότι η ΗΣΘ αυξάνει τα επίπεδα του εγκεφαλο-

γενούς νευροτρόφου παράγοντα (BDNF) (92). Σε μια πρόσφατη μελέτη (93) έγινε μελέτη του συσχετισμού μεταξύ του κλινικού αποτελέσματος και της αύξησης του BDNF στο πλάσμα μετά την εφαρμογή ΗΣΘ σε 55 ασθενείς πάσχοντες από φαρμακοανθεκτική κατάθλιψη. Για τη βαθμολόγηση της κατάθλιψης χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα Hamilton και η Κλίμακα Σφαιρικής Κλινικής Εντύπωσης και βαρύτητας (CGI-S) πριν από την έναρξη της θεραπείας, μετά την εφαμοργή τριών συνεδριών κατ’ επανάληψη.και στο τέλος της θεραπείας. Τα επίπεδα του BDNF στο πλάσμα μετρήθηκαν πριν και μετά το πέρας της θεραπείας. Επήλθε σημαντική βελτίωση στις κλίμακες που χρησιμοποιήθηκαν. Σε ό,τι αφορά τα επίπεδα του BDNF παρά την αύξησή τους μετά το πέρας της θεραπείας το αποτέλεσμα δεν ήταν στατιστικά σημαντικό, κάτι που οδήγησε τους συγγραφείς να καταλήξουν στο ότι η κλινική βελτίωσή του προέρχεται από την ΗΣΘ δεν έχει ως κύριο μηχανισμό την αύξηση του BDNF. Ωστόσο, στο αντίθετο αποτέλεσμα έφτασαν οι συγ γρα φείς προηγούμενων μελετών (94, 95) οι οποίοι υποστήριξαν ότι η κλινική βελτίωση συσχετίζεται με την αύξηση του BDNF. Η ΗΣΘ φαίνεται ότι δεν επηρεάζει σημαντικά τα επίπεδα της σεροτονίνης. Ωστόσο, υπάρχουν ενδείξεις (96) κατά τις οποίες με την εφαρμογή της ΗΣΘ επέρχεται μια αυξορύθμιση στην ευαισθησία των υποδοχέων της σεροτονίνης με αποτέλεσμα την αύξηση της ευαισθησίας στη σεροτονίνη.

Γαληνός 56, 1

Σε μια μελέτη (97) εξετάσθηκαν 7 καταθλιπτικοί ασθενείς με εφαρμογή ΡΕΤ πριν και μετά το πέρας 6-7 συνεδριών διπολικής ΗΣΘ, ενώ 11 υγιείς μάρτυρες εξετάσθηκαν για σύγκριση. Σε ό,τι αφορά το κλινικό αποτέλεσμα, επήλθε σημαντική βελτίωση. Με την εφαρμογή ΡΕΤ ανιχνεύθηκε μείωση στη δέσμευση των D2 υποδοχέων στα πρόσθια τμήματα της έλικας του προσαγωγίου (μέσος όρος 25,2%). Οι συγγραφείς καταλήγουν στο ότι η τροποποίηση της ντοπαμινεργικής δραστηριότητας εμ πλέκεται στον μηχανισμό της ΗΣΘ. Σε ό,τι αφορά το αμνησικό σύνδρομο μετά την ΗΣΘ φαίνεται να εμ πλέκεται ο μηχανισμός της μακράς διάρκειας μετασυναπτικής ενδυνάμωσης (LTP). Πράγματι, πειράματα σε ζώα έδειξαν ότι με την εφαρμογή της ΗΣΘ επέρχεται καταστολή του μηχανισμού της LTP, που σημαίνει δυσχέρεια στη μαθησιακή λειτουργία (98). Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης -επινεφριδίων εμπλέκεται στην παθο φυ σιολογία της κατάθλιψης με την ε περχόμενη υπερκορτιζολαιμία. Η ΗΣΘ φάνηκε να επιφέρει μια ρύθμιση του άξονα (99). Γενικότερα, η νευροενδοκρινο λογική εμπλοκή της ΗΣΘ δεν είναι εξακριβωμένη. Ωστόσο, έχει καταδειχθεί ότι σε μια προκαλούμενη κρίση επη ρεά ζονται βαθύτερες δομές του εγκε φάλου, όπως τα βασικά γάγγλια, το στέλεχος, η αμυγδαλή και ο διεγκέφαλος (100).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Με την παρούσα ανασκόπηση μπορούμε να καταλήξουμε στο ότι η ΗΣΘ δεν μπορεί στις μέρες μας να δέχεται τον χαρακτηρισμό της αμφιλεγόμενης θεραπείας. Η επί ενδείξεων βασιζόμενη ιατρική (evidence based medicine) δίνει στην ΗΣΘ μια θέση που δεν διαφέρει από άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις, οι οποίες δεν δέχθηκαν αυτόν τον χαρακτηρισμό. Η αποτελεσματικότητά της είναι επιβεβαιωμένη, ενώ τα ποσοστά αποτυχίας δεν διαφέρουν σημαντικά από τα αντίστοιχα άλλων θεραπευτικών επιλογών. Κατά το παρελθόν, όταν η ψυχοφαρμακολογία βρισκόταν στο ξεκίνημά της η ΗΣΘ ήταν μεταξύ των λίγων ή κάποιες φορές η μόνη θεραπευτική προσέγγιση κάποιων ψυχικών νοσημάτων. Με την πρόοδο της ψυχοφαρμακολογίας, η ΗΣΘ έλαβε μια θέση μεταξύ των άλλων επιλογών και δεν είναι πάντα η πρώτη. Αυτό καθόλου δεν σημαίνει ότι η θέση της είναι υποβαθμισμένη και πολύ περισσότερο αμφιλεγόμενη. Για παράδειγμα, με τις τρέχουσες ενδείξεις, η ΗΣΘ αποτελεί την τέταρτη επιλογή για τη σχιζοφρένεια (προηγούνται δύο αντιψυχωτικά φάρμακα και η κλοζαπίνη). Όπως ακριβώς η τρίτη και η δεύτερη επιλογή που προηγούνται δεν αποτελούν υποβάθμιση των φαρμακευτικών σκευασμάτων, έτσι και η τέταρτη δεν επιδέχεται έναν τέτοιο χαρακτηρισμό. Στη συναισθηματική νόσο, η αποτελεσματικότητα της ΗΣΘ δεν επιδέχεται αμφισβητήσεως. Η έρευνα σε αυτό

Ι Αναστασιάδης και συν

το σημείο δεν προσανατολίζεται πλέον στην τεκμηρίωση της ύπαρξής της, αλλά σε παραμέτρους της εφαρμογής της όπως η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων, η ηλεκτρική «δόση» και το ηλικιακό φάσμα των ασθενών στους οποίους μπορεί να εφαρμοσθεί. Από την έως τώρα εφαρμογή της ΗΣΘ σε εγκύους δεν υπάρχει κάποια αναφορά βλάβης που να αφορά στο κύημα. Ελάχιστες αναφορές που έχουν να κάνουν με βλάβη στην έγκυο δεν φαίνεται να διαφέρουν από συνήθη και αναστρέψιμα μαιευτικά συμβάματα. Είναι σίγουρα ορθότερο το να γίνεται προσεκτική λήψη και αξιολόγηση πα ραμέτρων που έχουν να κάνουν με την έγκυο, καθώς και λήψη απλών και ε φαρμόσιμων μέτρων κατά την εφαρμογή της ΗΣΘ, παρά μια απλοϊκή απόρριψή της. Σε ό,τι αφορά την επιληψία, η κλινική πράξη έδειξε ότι η ΗΣΘ μπορεί να αποτελέσει την τελευταία πρόταση αντιμετώπισης της φαρμακοανθεκτικής επιληψίας αντί της χειρουργικής επέμβασης ή πριν από αυτή. Οι λίγες περιπτώσεις από τις οποίες πιθανολογείται η πρόκληση επιληπτικών κρίσεων από την εφαρμογή της ΗΣΘ, επιδέχονται περαιτέρω διερεύνησης. Ακόμα και αν η πρόκληση ανεπιθύμητων επιληπτικών κρίσεων αποδειχθεί ως κάτι αληθές, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τη σπανιότητα του γεγονότος, θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως ένα είδος παράδοξης α ντίδρασης, κάτι όμως που επισημαίνεται και σε ευρέως χρησιμοποιούμενες φαρμακευτικές ουσίες, όπως οι βενζο-

διαζεπίνες. Ο μηχανισμός δράσης της ΗΣΘ διαφωτίζεται όλο και περισσότερο. Η δράση της ΗΣΘ εντοπίζεται σε επίπεδο τομών του εγκεφάλου, όπως ο ιππόκαμπος. Σε επίπεδο νευροδιαβιβαστών και των υποδοχέων αυτών (σεροτονίνη, ντοπαμίνη), φαίνεται να επιφέρει αλλαγές που εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία των νοσημάτων στα οποία εφαρμόζεται. Η νευροφυσιολογία αποκαλύπτει πτυ χές της δράσης της ΗΣΘ με την εμφάνιση βραδέων κυμάτων στο ΗΕΓ κατά τη μεσοκριτική φάση και τον συσχετισμό αυτών με το κλινικό αποτέλεσμα. Τέ λος, η ΗΣΘ φαίνεται να προάγει νευροτρόφους παράγοντες, τη στιγμή που η νευροεκφύλιση συσχετίζεται με τα ψυχικά νοσήματα όπου αυτή παρατηρείται ως επίπτωση της χρονιότητος της νό σου. Η ΗΣΘ έχει μια ιστορία που την καθιστά ιδιάζουσα στον χώρο της ψυχιατρικής σε σχέση με άλλες θεραπευτι κές προτάσεις. Από μια αρχική και με γάλη αναγνώριση μετέπεσε σε μια δυσμένεια, λόγω διαφόρων αντιδράσεων που πολλές φορές δεν είχαν επιστημονικό υπόβαθρο. Η διαμάχη σε ό,τι αφορά τη θέση της για πολύ καιρό είχε να κάνει με τη σύγκρουση του εμπειρισμού και της προκατάληψης. Κάθε θεραπευτική πρόταση θα πρέπει να βασίζεται στην επιστημονική τεκμηρίωση, παρά σε οποιουδήποτε είδους δοξασία ή αυθεντία.

Γαληνός 56, 1

ABSTRACT Anastasiades J, Minadaki G, Garyfallos G. Electroconvulsive therapy in current psychiatric practice. Galenus 2015; 56: 13-37. The aim of the present review is to investigate the pentinent literature as fas as the current place of electroconvulsive therapy (ECT) is concer ned. The effectiveness of electrocon vulsive therapy (ECT) is nowadays confirmed, while the rates of failure are not different from those of other therapeutic options. ECT is undoubtedly effective in affective disorders. The goal of entire research at this point is focused on particular parameters of practice. ECT is considered to be as the fourth-line therapeutic option in schizophrenia, after two antipsychotic drugs and clozapine have been administered unsuccessfully. The ECT administration during pregnancy seems to be the highest safety treatment, since all possibilities of inducing teratogenesis in fetus are excluded. ECT may be considered as the last treatment option for drug resistant epilepsy, instead of surgical treatment or prior to it. Even if the fact that ECT could cause undesirable epileptic seizures would be proved as true, this would deserve to be considered as paradoxical reaction, due to rarity of being occurred. Paradoxical reaction is some-

thing already known and accepted for certain pharmaceutical substances already in use, such as benzodiazepines. As far as the mode of action of ECT is concerned, it is proved that brain structures, involved in emotion, such hippocampus are influenced by ECT. Changes in neurotransmitters (dopamine, serotonin) as well as in their receptors are produced by administration of ECT. Neurophysiological studies may provide findings, such as slow wave activity during the interictal phase, associated with clinical outcome. Finally, many neurotrophic factors seem to be produced by administration of ECT. This occurs in disease in which neurodegeneration is involved in their pathophysiology. In conclusion, ECT doesn’t deserve to be described as a controversial treatment since its effectiveness is confirmed, while the rates of failure are not different from those of other therapeutic options. Key words: Electroconvulsive therapy, ECT, Psychiatric practise.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. 2.

Endlner NS. The origins of electroconvulsive therapy (ECT). Convuls ther 1988, 4: 5-23. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 361; 799-808.

Ι Αναστασιάδης και συν

Daly JJ, Prudic J, Devanand DP, Nobler MS, Lisanby Sh, Peyser S, Roose SP, Sackeim HA. ECT in bipolar and unipolar depression: differences in speed of response. Bipolar Disord. 2001 Apr; 3(2): 95-104. 4. Husain MM, Rush AJ, Fink M, Knapp R, Petrides G, Rummans T, Biggs MM, O’Connor K, Rasmussen K, Litle M, Zhao W, Bernstein HJ, Smith G, Mueller M, McClintock SM, Bailine SH, Kellner CH. Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): a Consortium for Research in ECT (CORE) report. J Clin Psychiatry. 2004 Apr; 65(4): 485-91. 5. Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano GB. Efficacy of ECT in depression: a meta-analytic review. J ECT. 2004; 2004; 20: 13-20. 6. Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression. J ECT. 2003; 19: 139-47. 7. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003; 361: 799-808. 8. Van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WL, Beekman AT. Electroconvulsive therapy fot the depressed elderly (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2005. 9. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000b; 157: 1-45. 10. Bram Dierckx, Willemijn T Heijnen, Walter W

nus 2012; 54: 43-58. 12. Versiani M, Cheniaux E, Landeira-Fernandez J. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the treatment of bipolar disorder: a systematic review. J ECT. 2011 Jun; 27(2): 153-64. 13. Shawn M McClintock, Anna R Brandon , Ph D Mustafa M. Husain and Robin B Jarrett. J ECT 2011 September; 27(3): 236-243. 14. Axel Nordenskjo Lars von Knorring, Tomas Ljung, Andreas Carlborg, Ole Brus, Ingemar Engstro. Continuation Electroconvulsive Therapy With Pharmacotherapy Versus Pharmacotherapy Alone for Prevention of Relapse of De pression A Randomized Controlled Trial. J ECT 2013; 29: 86Y92. 15. Dunne RA, McLoughlin DM. Systematic review and meta-analysis of bifrontal electroconvulsive therapy versus bilateral and unilateral electroconvulsive therapy in depression. World J Biol Psychiatry. 2012 Apr; 13(4): 248-58. 16. Scott Al. Electroconvulsive therapy, practice and evidence. Br J Psychiatry. 2010 Mar; 196(3): 171-2. 17. Takahashi S, Mizukami K, Yasuno F, Asada T. Depression associated with dementia with Lewy bodies (DLB) and the effect of comatotherapy. Psychogeriatrics. 2009 Jun; 9(2): 56-61. 18. Takeda M, Tanaka T, Kudo T. Elderly depression and diffusion tensor imaging. Psychogeriatrics. 2011 Mar; 11(1): 1-5. 19. Flint AJ, Rifat SL. The treatment of psychotic depression in later life: a compariso n of pharmacotherapy and ECT. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 23-28. 20. Glen T, Scott A. Rates of electroconvulsive the-

van den Broek, Tom K. Birkenhäger Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolat major depression: a meta-analysis. Bipolar Disorders 2012; 14: 146-150. 11. Scott Al, Anastasiades J. Electroconvulsive Therapy: Historical background, current indications in affective disorder and mode of action. Gale-

rapy use in Edinburgh 1992-1997. J Affect Disord 1999; 54: 81-85. 21. van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WJ, Beekman AT. The efficacy and safety of ECT in depressed older adults: a literature review. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 Oct; 18(10): 894-904. 22. Papadimitriou GN, Zervas IM, Politis AM, Ka-

Γαληνός 56, 1

natas GI, Papakostas YG, Soldatos CR. Depression in the elderly and its management with electroconvulsive therapy. Archives of Hellenic Medicine 2007; 24(6): 583-589. Mukherjee S, Sackeim HA, Schnur DB. Elec troconvulsive therapy of acute manic episodes: a review of 50 year’s experience. Am J Psychiatry, 1994 Feb; 151(2): 169-76. Soares MB, Moreno RA, Moreno DH. Electroconvulsive therapy in treatment-resistant mania: case reports. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2002 Jan-Feb; 57(1): 31-8. Sienaert P, Peuskens J. Electroconvulsive thera py: an effective therapy of medicationresistant bipolar disorder. Bipolar Disord. 2006 Jun; 8(3): 304-6. Aziz R, Lorberg B, Tampi RR. Treatments for late-life bipolar disorder. Am J Geriatr Pharmacother 2006 Dec; 4(4): 347-64. Robinson LA, Penzner JB, Arkow S, Kahn DA, Berman JA. Electroconvulsive therapy for the treatment of refractory mania. J Psychiatr Pract. 2011 Jan; 17(1): 61-6. Neve ME, Huyser J, Eshuis JH, Storosum JG. Electroconvulsive therapy in therapy-resistant mania. A case study. Tijdschr Psychiatr. 2007; 49(11): 851-4. Grunze H, Erfurth JA, Schäfer M, Amann B, Meyendorf R. Electroconvulsive therapy in the treatment of severe mania. Case report and a state-of-art review. Nervenarzt. 1999 Jul; 70(7): 662-7. Wachtel LE, Jaffe R, Kellner CH. Electroconvulsive therapy for psychotropic-refractory bipolar affective disorder and severe self-injury

Dec; 26(4): 278-9. 32. Small JG, Klapper MH, Kellams JJ, Miller MJ, Milstein V, Sharpley PH, Small IF. Electroconvulsive treatment compared with lithium in the management of manic states. Arch Gen Psy chiatry. 1988 Aug, 45(8): 727-32. 33. Hiremanio RM, Thirthalli J, Tharayil BS, Gangadhar BN. Double-blind randomized controlled study comparing short-term efficary of bifrontal and bitemporal electroconvulsive therapy in acute mania. Bipolar Disord. 2008 Sep; 10(6): 701-7. 34. Mohan TS, Theryan P, Alexander J, Raveendran NS. Effects of stimulus intensity on the efficacy and safety of twice-weekly, bilateral electroconvulsive therapy (ECT) combined with antipsychotics in acute mania: a randomised con trolled trial. Bipolar Disord. 2009 Mar; 11(2): 126-34. 35. Saatcioglu O, Guduk M. Electroconvulsive therapy-induced mania: a case report. J Med Case Rep. 2009 Nov 2, 3:94. 36. Krueger RB, Sackeim HA: Electroconvulsive therapy and schizophrenia, in Schizophrenia. Edited by Hirsch SR, Weinberger DR. Cambridge, MA, Blackwell, 1995. 37. Small JG. Efficacy of Electroconvulsive Therapy in Schizophrenia, Mania, and Other Disorders. I. Schizophrenia. Convuls Ther. 1985; 1(4): 263-270. 38. Scott Al. "College guidelines on electroconvulsive therapy: an update for prescribers"΄, Advances in Psychiatric Treatment 2005; 11(2): 150-156. 39. Fink M, Sackeim HA. Convulsive therapy in

and aggression in an 11-year-old autistic boy. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011 Mar; 20(3): 147-52. 31. Danivas V, Behere RV, Varambally S, Rao NP, Venkatasubramanian G, Gangadhar BN. Electroconvulsive therapy in the treatmant of delirious mania: a report of 2 patients. J ECT. 2010

schizophrenia. Schizophr Bull. 1996; 22: 27Y39. 40. Unok A, Cakr S: Electroconvulsive therapy in first-episode schizophrenia. J ECT 2006; 22: 38-42. 41. Agarwal AK, Andrade C, Reddy MV: The practice of ECT in India: issues relating to the administration of ECT. Indian J Psychiatry 34:

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Ι Αναστασιάδης και συν

285-298, 1992. 42. Weiner RD, Coffey CE. Indications for use of electroconvulsive therapy. In: Prances AJ, Hales RE (ed) Review of Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1988; 74: 58481. 43. Klapheke MM: Combining ECT and antipsy chotic agents: benefits and risks. Convuls Ther 1993; 9: 241-255. 44. Sajatovic M, Meltzer HY: The effect of shortterm electroconvulsive treatment plus neuroleptics in treatment-resistant schizophrenia and scizoaffective disorder. Convuls Ther 1993; 9: 167-175. 45. Painuly N, Chakrabarti S. Combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in schizophrenia: the Indian evidence. A review and a meta-analysis. J ECT. 2006 Mar; 22(1): 59-66. 46. Pompili M, Lester D, Dominici G, Longo L, Marconi G, Forte A, Serafini G, Amore M, Girardi P. Indications for electroconvulsive treatment in schizophrenia: a systematic review. Schizophr Res. 2013 May; 146(1-3): 1-9. 47. Narvaez JM, Twamley EW, McKibbin CL, Heaton RK, Patterson TL. Subjective and objective quality of life in schizophrenia. Schizophr Res 2008; 98: 201-8. 48. Garg R, Chavan BS, Arun P. Quality of life after electroconvulsive therapy in persons with treatment resistant schizophrenia. Indian J Med Res 2011; 133: 641-4. 49. Leibu E, Garakani A, McGonigle DP, Liebman LS, Loh D, Bryson EO, Kellner CH. Electroconvulsive Therapy (ECT) for Catatonia in a Pati-

1987 Apr; 44(4): 355-60. 51. Coffey CE, Lucke J, Weiner RD, Krystal AD, Aque M. Seizure threshold in electroconvulsive therapy (ECT) II. The anticonvulsant effect of ECT. Biol Psychiatry. 1995 Jun 1; 37(11): 77788. 52. Kellner CH & Bernstein HJ. ECT as a treatment for neurologic illness. In: Coffey CE (ed) The Clinical Science of Electroconvulsive Therapy American Psychiatric Press, Washington, DC, 1993: 183-212. 53. Griesemer DA, Kellner CH, Beale MD, Smith GM. Electroconvulsive therapy for treatment of intractable seizures. Initial findings in two children. Neurology, 1997 Nov; 49(5): 1389-92. 54. Koong FJ, Chen WC. Maintaining electroconvulsive therapy for refractory epilepsy combined with psychotic symptoms. BMJ Case Rep. 2010 Dec 29. 55. Regenold WT, Weintraub D, Taller A. Electroconvulsive therapy for epilepsy and major depression. Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 180-3. 56. Ray AK. Does electroconvulsive therapy cause epilepsy? J ECT. 2013 Sep; 29(3): 201-5. 57. Glénisson L, Auriacombe M, Femandez T, Auriacombe S, Gomez F, Uzandisaga D, Tignol J. Adverse seizure reactions after electroconvulsive therapy. Study of personal cases and review of the literature. Encephale. 1998 Jan-Feb; 24(1): 1-8. 58. Chathanchirayil SJ, Bhat R. Post-electroconvulsive therapy status epilepticus and tardive seizure in a patient with rapid cycling bipolar disorder, epilepsy and intellectual disability. J ECT. 2012 Sep; 28(3): 183-4.

ent With Schizophrenia and Synthetic Cannabinoid Abuse: A Case Report. J ECT. 2013 May 10 [Epub ahead of print]. 50. Sackeim H, Decina P, Prohovnik I, Malitz S. Seizure threshold in electroconvulsive therapy. Effects of sex, age, electrode placement, and number of treatments. Arch Gen Psychiatry.

59. Shin HW, O’Donovan CA, Boggs JG, Grefe A, Harper A, Bell WL, McCail WV, Rosenquist P. Successful ECT treatment for medically refractory nonconvulsive status epilepticus in pediatric patient. Seizure. 2011 Jun; 20(5): 433-6. 60. Kamel H, Cornes SB, Hegde M, Hall SE, Jo sephson SA. Electroconvulsive therapy for re-

Γαληνός 56, 1

fractory status epilepticus: a case series. Neurocrit Care. 2010 Apr; 12(2): 201-10. Cline JS, Roos K. Treatment of status epilepticus with electroconvulsive therapy. J ECT, 2007 Mar; 23(1): 30-2. Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosom Med. 2009 Feb; 71(2): 235-42. Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry. 1994 May; 45(5): 444-50. Livingston JC, Johnstone WM Jr, Hadi HA. Electroconvulsive therapy in a twin pregnancy: a case report. Am J Perinatol. 1994 Mar; 11(2): 116-8. Bulut M, Bez Y, Kaya MC, Copoglu US, Bulbul F, Savas HA. Electroconvulsive therapy for mood disorders in pregnancy. J ECT. 2013 Jun; 29(2): e19-20. Pesiridou A, Baquero G, Gristancho P, Wakil L, Altinay M, Kim D, O’Reardon JP. A case of delayed onset of threatened premature labor in association with electroconvulsive therapy in the third trimester of pregnancy. J ECT. 2010 Sep; 26(3): 228-30. Ghanizadeh A, Ghanizadeh MJ, Moini R, Ekramzadeh S. Association of vaginal bleeding and electroconvulsive therapy use in pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Jun; 35(3): 569-71. Hausner L, Damian M, Sartorius A, Frölich L. Efficacy and cognitive side effects of electroconvulsive therapy (ECT) in depressed elderly inpatients with coexisting mils cognitive im pairment or dementia. J Clin Psychiatry. 2011 Jan; 72(1): 91-7.

71. Lisanby SH, Maddox JH, Prudic J, Devanand DP, Sackeim HA. The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events. Arch Gen Psychiatry. 2000 Jun; 57(6): 581-90. 72. Linton CR, Reynolds MT, Warner NJ. Using thiamine to reduce post-ECT confusion. Int J Geriatr Psychiatry. 2002 Feb; 17(2): 189-92. 73. Scalia J, Lisanby SH, Dwork AJ, Johnson JE, Bernhardt ER, Arango V, McCall WV. Neuropathologic examination after 91 ECT treatments in a 92-year-old woman with late-onset depression. J ECT. 2007 Jun; 23(2): 96-8. 74. Zachrisson OC, Balldin J, Ekman R, Naesh O, Rosengren L, Agren H, Blennow K. Noevident neuronal damage after electroconvulsive therapy. Psychiatry Res. 2000 Oct 30; 96(2): 157-65. 75. Shiwach RS, Reid WH, Carmody TJ. An analysis of reported deaths following electroconvulsive therapy in Texas, 1993-1998. Psychiatr Serv. 2001 Aug; 52(8): 1095-7. 76. Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE. A systematic review of the mortality of depression. Psy chosom Med. 1999 Jan-Feb, 61(1): 6-17. 77. American Psychiatric Association. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (A Task Force Report of the American Psychatric Association), 2nd Edition. American Psychiatric Publishing, Washington, DC, 2001. 78. Gordon HL. Fifty shorck therapy theories. Milit Surg, 1948, 103: 397-401. 79. Sackeim HA. The anticonvulsant hypothesis of the mechanisms of action of ECT: current status. J ECT. 1999 Mar; 15(1): 5-26.

69. Ingram A, Saling MM, Schweitzer I. Cognitive side effects of brief pulse electroconvulsive therapy: a review. J ECT. 2008 Mar; 24(1): 3-9. 70. Mankad MV, Beyer JL, Weiner RD, Krystal A. Clinical Manual of Electroconvulsive Therapy. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2010: 142.

80. Krystal AD. Coffey CE, Weiner RD, Holsinger T. Changes in seizure threshold over the course of electroconvulsive therapy affect therapeutic response and are detected by ictal EEG ratings. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998; 10(2): 178-86. 81. Post RM. Kindling and sensitization as models

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

Ι Αναστασιάδης και συν

for affective episode recurrence, cyclicity, and tolerance phenomena. Neurosci Biobehave Rev. 2007; 31(6): 858-73. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL, Hyder F, Ciarcia JJ, Ostroff RB, Berman RM, Krystal JH. Increased cortical GABA concentrations in depressed patients receiving ECT. Am J Psychiatry. 2003 Mar; 160(3): 577-9. Neuhaus AH, Gallinat J, Bajbouj M, Reischies FM. Interictal slowwave focus in left medial temporal lobe during bilateral electroconvulsive therapy. Neuropsychobiology 2005; 52(4): 183-9. Sackeim HA, Luber B, Katzman GP, Moeller JR, Prudic J, Devanad DP, et al. The effects of electroconvulsive therapy on quantitative electroencephalograms. Relationship to clinical outcome. Arch Gen Psyciatry 1996; 53: 814-24. Folkerts H. The ictal electroencephalogram as a marker for the efficacy of electroconvulsive the rapy. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1996; 246: 155-64. Nordanskog P, Larsson MR, Larsson EM, Johanson A. Hippocampal volume in relation to clinical and cognitive outcome after electroconvulsive therapy in depression. Acta Psychiatr Scand. 2013 Jun 8. Arnone D, Mclntosh AM, Ebmeier KP, Munafo MR, Anderson IM. Magnetic resonance imaging studies in unipolar depression: systematic re view and meta-regression analyses. Eur Neuropsychopharmacol. 2012 Jan; 22(1): 1-16. Arnone D, McKie S, Elliott R, Juhasz G, Thomas EJ, Downey JD, Williams S, Deakin JF, Anderson IM. State-dependent changes in hippocampal grey matter in depression. Mol Psy-

90. Holtzmann J, Polosan M, Baro P, Bougerol T. ECT: from neuronal plasticity to mechanisms underlying antidepressant medication effect. Encephale. 2007 Sep, 33(4 Pt 1): 572-8. 91. Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry. 1997 Jul; 54(7): 597-606. 92. Nibuya M, Morinobu S, Duman RS. Regulation of BDNF and trkB mRNA in rat brain by chronic electroconvulsive seizure and antidepressant drug treatments. J Neurosci. 1995 Nov, 15(11): 7539-47. 93. Lin CH, Chen MC, Lee WK, Chen CC, Huang CH, Lane HY. Electroconvulsive therapy improves clinical manifestation with plasma BDNF levels unchanged in treatment-resistant depression patients. Neuropsychobiology. 2013; 68(2): 110-5. 94. Okamoto T, Yoshimura R, Ikenouchi-Sugita A, Hori H, Umene-Nakano W, Inoue Y, Ueda N, Nakamura J. Efficacy of electroconvulsive therapy is associated with changing blood levels of homovanillic acid and brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in refractory depressed patients: a pilot study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Jul 1; 32(5): 1185-90. 95. Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M, Abate M, Segala M, Giacopuzzi M, Riva MA, Marchina E, Pasqualetti P, Perez J, Gennarelli M. Electroconvulsive Therapy (ECT) increases serum Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) in drug resistant depressed patients. Eur Neuropsychopharmacol. 2006 Dec; 16(8): 620-4. 96. Vetulani J, Lebrecht U, Pilc A. Enhancement of responsiveness of the central serotonergic sys-

chiatry. 2012 Nov 6. 89. Arnone D, McKie S, Elliott R, Juhasz G, Thomas EJ, Downey D, Williams S, Deakin JF, Anderson IM. State-dependent changes in hippocampal grey matter in depression. Mol Psychiatry. 2012 Nov 6. doi: 10.1038/mp.2012.150. [Epub ahead of print].

tem and serotonin- 2 receptor density in rat fron tal cortex by electroconvulsive treatment. Eur J Pharmacol, 1981; 76: 81-85. 97. Saijo T, Takano A, Suhara T, Arakawa R, Okumura M, Ichimiya T, Ito H, Okubo Y. Electroconvulsive therapy decreases dopamine D2 receptor binding in the anterior cingulate in pa-

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

Γαληνός 56, 1

tients with depression: a controlled study using positron emission tomography with radioligand [ 11 C]FLB 457. J Clin Psychiatry, 2010 Jun; 71(6): 793-9. 98. Stewart C, Jeffery K, Reid I. LTP-like synaptic efficacy changes following electroconvulsive stimulation. Neuroreport 1994; 5(9): 1041-4. 99. Merki A, Heuser I, Bajbouj M. Antidepressant electroconvulsive therapy: mechanism of action, recent advances and limitations. Exp Neurol. 2009 Sep; 210(1): 20-6. 100. Takano H, Motohashi N, Uema T, Ogawa K, Ohnishi T, Nishikawa M, Kashima H, Matsuda H. Changes in regional cerebral blood flow during acute electroconvulsive therapy in patients

with depression: positron emission tomographic study. Br J Psychiatry. 2007 Jan; 190: 63-8.

Hμερομηνία υποβολής: 19-12-2013 Ημερομηνία έγκρισης: 02-02-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αναστασιάδης Ι Σελεύκου 56-58, Τ.Κ. 555 35 Πυλαία, Θεσσαλονίκη Email: j.anastasiadis@gmail.com

ENHMEΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 1ο, σελ. 38-52, 2015

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΟΥΡΗΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Χ ΚΑΣΕΛΑΣ, Ε ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ, Δ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, ΙΓΝ. ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ, Γ ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ Α΄ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ., Γ.Ν. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο συνδυασμός λειτουργικών διαταραχών της ούρησης και της αφόδευσης συνιστούν το σύνδρομο περιοριστικής δυσλειτουργίας (Dysfunctional Elimination Syndrome). Βασική προϋπόθεση ένταξης ενός παιδιού σε αυτή την οντότητα είναι ο αποκλεισμός ανατομικού ή νευρολογικού αιτιολογικού υποστρώματος. Στην παρούσα ανασκοπική μελέτη περιγράφονται με διεξοδικότητα οι επιμέρους οντότητες της δυσλειτουργικής πλήρωσης της ουροδόχου κύστης, όπως η ασταθής και η οκνηρή κύστη, της δυσλειτουργικής ούρησης όπως η δυσυνέργεια του εξωστήρα μυός με τον γραμμωτό ουρηθρικό σφιγκτήρα και η λειτουργική δυσκοιλιότητα. Στη συνέχεια δίνεται έμφαση στην ανάλυση των παθοφυσιολογικών επιπτώσεων του συνδρόμου περιοριστικής δυσλειτουργίας όπως στην ακράτεια, στις ουρολοιμώξεις και την συντήρηση ή επιδείνωση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Η εργασία ολοκληρώνεται με την διαγνωστική προσπέλαση και την θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου. Λέξεις κλειδιά: Σύνδρομο περιοριστικής δυσλειτουργίας, λειτουργική διαταραχή ούρησης, λειτουργική δυσκοιλιότητα, ουρολοίμωξη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.

Γαληνός 56, 1

Σύνδρομο περιοριστικής δυσλειτουργίας

Πίνακας 1. Οι κυριότερες εκδηλώσεις του συνδρόμου περιοριστικής δυσλειτουργίας.

Ο συνδυασμός λειτουργιΣύμπτωμα Συχνότητα κών δια ταραχών της ούρησης εκδήλωσης και της αφόδευ σης συνιστούν (επί τοις %) την οντότητα του συν δρόμου 1. Οξεία έπειξη 42 περιοριστικής δυσλειτουργίας. 2. Ακράτεια μετά από οξεία έπειξη 40 Βασική προϋπόθεση ένταξης ε3. Συχνουρία ημερήσια 36 νός παιδιού σε αυτή την οντό4. Νυκτουρία 15 τητα είναι ο αποκλεισμός ανα5. Μειωμένη ακτίνα ούρησης 10 τομικού ή νευρολογικού αιτιο6. Δυσκοιλιότητα 66 λογικού υποστρώματος (1). Η 7. Ουρολοιμώξεις 43 αιτιολογία του συνδρόμου είναι άγνωστη, ενώ η συμπτωματο λο γία αρχίζει 3-6 μή νες μετά ρή σύσταση, επώδυνη και εργώδη κέτην επίτευξη του ελέγχου της ούρησης. νωση, με συχνότητα 2 ή λιγότερες ανά Αφορά παι διά ηλικίας μικρότερης των εβδομάδα (2,6). Πρόκειται για συχνή 10 ετών, ενώ είναι συχνότερο στα αγόκατάσταση καθώς αφορά το 34-37% ρια (2). Πρόκειται για μια μεταβατική των παιδιών (6). Η επώδυνη κένωση περίοδο όσον αφορά την επίτευξη της προκαλεί με τη σειρά της αρνητικό συεγκράτειας καθώς το παιδί δεν είναι ανειρμό υποσυνείδητα με συνέπεια την κόμη σε θέση να αναστείλει το ανταναεκούσια αναβολή της επόμενης κένω κλαστικό της ούρησης που εκδηλώνεται σης λόγω του φόβου ότι θα επαναλη με τις συσπά σεις του εξω στήρα μυός φθεί η (επώδυνη) εμπειρία. Άλλα αίτια και για να μην «βραχεί» συσπά εκούσια είναι η πτωχή σε άπεπτες ίνες διατροφή τον γραμμωτό σφιγκτήρα (3). Η νόσος και η αναβολή της αφόδευσης είτε λόαφορά συχνότερα τα κορίτσια (αγόρια/ γω απασχόλησης του παιδιού είτε γιατί κορίτσια = 0,2-0,6) (4,5). Οι κυριότερες δεν επιθυμεί να χρησιμοποιήσει κοινόεκδηλώ σεις του συν δρό μου πε ριορι χρηστες τουαλέτες. Προοδευτικά εξα στικής δυσλειτουργίας συ νοψί ζο νται σθενεί το ερέθισμα των τασεουποδοχέστον πίνακα 1 (2). ων στον εγκεφαλικό φλοιό, ώστε να αναπτυχθεί έγκαιρα η αίσθηση της πληΛειτουργική δυσκοιλιότητα ρωθείσας ληκύθου. Η λήκυθος πληρούται σταδιακά με μεγαλύτερο όγκο κοΔυσκοιλιότητα (constipation) είπράνων τα οποία αφυδατώνονται, με ναι η κατάσταση η οποία διαρκεί τουσυ νέπεια η επόμενη κένωση να είναι λάχιστον 2-3 εβδομάδες και χαρακτηρίπερισσότερο εργώδης και επώδυνη, αναζεται από αποβολή κοπράνων με σκληπτύσσοντας ένα φαύλο κύκλο. Όταν η

Ι Πατουλιάς και συν

κατάσταση επιδεινωθεί και η λήκυθος του ορθού είναι πλήρης κοπράνων, ψηλαφιούνται οι κοπρανώδεις μάζες, το παιδί παραπονείται για κοιλιακό άλγος ενώ μπορεί να υπάρξουν ψευδοδιάρροιες που αποδίδονται σε αποβολή υδαρούς κοπρανώδους υλικού που διέρχεται πέριξ των κοπρανωδών μαζών (fecal soiling). Οι Von Gontard και Hollman (4) μελετώντας 53 παιδιά με λειτουργική δυσκοιλιότητα διαπίστωσαν ότι στο 63,5% συνυπήρχε συμπτωματολογία δυσλειτουργικής ούρησης. Λόγω της συλλογής των κοπράνων στη λήκυθο, αυξάνεται η διάμετρος του ορθού (από 2,1 εκ. σε 4,9 εκ.) προκαλώντας πίεση στην ουροδόχο κύστη μειώνοντας τη λειτουργική χωρητικότητά της (7). Συνέπεια αυτού είναι η ανάπτυξη πρώιμα της έπειξης για ούρηση με μικρότερο όμως όγκο ούρων. Η δυσκοιλιότητα ευθύνεται για την ανάπτυξη μη ελεγχόμενων συσπάσεων του εξωστήρα μυός (inhibited detrusor contractions) με επακόλουθο την αυξημένη ενδοκυστική πίεση και την πρώιμη εκδήλωση της έπειξης προς ούρηση (8,9,10). Το παιδί «αναγκάζεται» να αναστείλει την ούρηση συσπώντας εκούσια τον γραμμωτό ουρηθρικό σφιγκτήρα με συνέπεια να αναπτυχθεί σταδιακά ακούσιος σπα σμός των μυών του πυελικού εδάφους. Η τελευταία εξέλιξη ευθύνεται για την αποτυχία πλήρους χάλασης του σφιγ κτήρα κατά τη φάση της ούρησης και οδηγεί προοδευτικά σε δυσυνεργική ούρηση με αυξανόμενο υπόλειμμα ούρων. Η χρόνια σύσπαση των μυών του πυε-

λικού εδάφους επιδεινώνει την λειτουργική δυσκοιλιότητα, συντηρώντας έτσι έναν φαύλο κύκλο (11). Λόγω της χρόνιας δυσκοιλιότητας μπορεί να εξέρχεται υδαρές κοπρανώδες υλικό από υπερπλήρωση (ψευδοδιάρροια), με συνέπεια την επιμόλυνση του περινέου από μι κρόβια όπως η Escherichia coli τα οποία ευθύνονται για την ανάπτυξη ουρολοιμώξεων με την ανιούσα οδό. Το 57% των παιδιών ηλικίας από 3 μέχρι 12 ετών υποφέρουν από δυσλειτουργία κατά την φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης συνέπεια καθυστέρησης της διαδικασίας ωρίμανσης του φλοιϊκού ελέγχου στην αναστολή της ούρησης. Λόγω της σύσπασης του εξωστήρα μυός τα ούρα εξωθούνται προς την ουρήθρα. Το παιδί όμως προσπαθεί να διατηρήσει την εγκράτεια, αυξάνοντας την αντίσταση εξόδου των ούρων στο επίπεδο του γραμμωτού ουρηθρικού σφιγκτήρα. Αυτό έχει σαν συνέπεια την παλινδρόμηση των ούρων προς την ουροδόχο κύστη (milk buck phenomenon). Οπότε τα παλινδρομούντα ούρα επιμολύνονται από τα μικρόβια που έχουν εποικίσει το περίνεο (12). Οι Loening και Baucke (13) μελέτησαν 234 παιδιά με δυσκοιλιότητα και εγκόπριση σχετικά με την συνύπαρξη ουρολοιμώξεων και ακράτειας ού ρων. Μετά την παρέλευση 12 μηνών από την έναρξη της αντιμετώπισης της δυσκοιλιότητας διαπίστωσαν ότι η λειτουργία του παχέος εντέρου είχε αποκατασταθεί στο 52% των ασθενών. Η υποστροφή της δυσκοιλιότητας συνέβαλε θετικά στην υποχώρηση της ακρά -

Γαληνός 56, 1

τειας ούρων στο 89% των ασθενών και της μη ανάπτυξης ουρολοιμώξεων στο 63%. Τύποι δυσλειτουργίας της κυστεοουρηθρικής μονάδας Με τον όρο δυσλειτουργική ούρηση χαρακτηρίζεται η ανάπτυξη λειτουργικής ακράτειας ούρων (functional incontinence) που οφείλεται σε διαταραχή της φάσης της ούρησης και αποδίδεται με τον διεθνή όρο dysfunctional voiding. Κύριο παθοφυσιολογικό υπόστρωμα αυτής της διαταραχής είναι η ανάπτυξη, κατά την ούρηση, δυσυνέργειας ανάμεσα στον εξωστήρα μυ και τον γραμμωτό ουρηθρικό σφιγκτήρα. Σε αυτή την οντότητα εμπίπτει και η πρωτοπαθής δυσλειτουργία του κυστικού αυχένα (primary bladder neck dysfunction) (14). Αντίθετα όταν η ακράτεια ούρων είναι αποτέλεσμα «δυσλειτουργικής πλήρωσης» δηλαδή διαταραχής κατά τη φάση της πλήρωσης της ουροδόχου κύστης αποδίδεται με 2 παθοφυσιολογικές οντότητες: την ασταθή ή υπεραντανακλαστική κύστη (detrusor over acti vity) και την οκνηρή ουροδόχο κύστη (lazy bladder) (14). H ακράτεια αυτής της αιτιολογίας αποδίδεται με τον διεθνή όρο urge incontinence. H επίπτωση των δυο διαταραχών πλήρωσης της ουροδόχου κύστης και ούρησης δεν είναι ακριβώς γνωστή (14). Τα παιδιά όμως που υποφέρουν από ημερήσια ακράτεια ούρων είναι το 4,232% του συνόλου (15,16).

Υπόστρωμα της δυσλειτουργικής ούρησης αποτελεί η υπερδραστηριότητα των μυών του πυελικού εδάφους που οδηγεί στην ανάπτυξη υποκυστικής απόφραξης. Κύριες κλινικές εκδηλώσεις είναι η σταγονοειδής ούρηση (staccato voiding), η διακοπτόμενη ή τμηματική ούρηση (fractionated voiding), η ατελής ούρηση (poor bladder emptying), η αναβαλλόμενη ούρηση (voiding postpone ment) και τελικά η δυσυνεργική ούρηση (non neurogenic - neurogenic blad der dys function) (14,17). Η σταγονοει δής ούρηση (staccato voiding) οφείλεται σε διακοπτόμενες συσπάσεις των μυών του πυελικού εδάφους, ώστε να προκαλείται διακεκομμένη ροή ούρων. Η αύξηση της ροής των ούρων πυροδοτεί τη σύσπαση του γραμμωτού σφιγκτήρα, μειώνεται η ροή των ούρων, ακολουθεί χαλάρωση του γραμμωτού σφιγκτήρα, αύξηση της ροής των ούρων, εκ νέου πυροδότηση της σύσπασης του γραμμωτού σφιγκτήρα. Τελικά ο συνολικός χρόνος της ούρησης παρατείνεται, ενώ προοδευτικά αυξάνεται το υπόλειμμα των ού ρων. Η διακοπτόμενη ή τμηματική ούρηση (fractionated voiding) χαρακτηρίζεται από μη συνεχή ούρηση με μι κρές ποσότητες, με τελικό αποτέλεσμα την ατελή κένωση της ουροδόχου κύ στης λόγω μειωμένης εξωθητικής ικανότητας του εξωστήρα μυός. Συχνά απαιτείται η εκούσια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ώστε να ενισχυθεί η προσπάθεια του εξωστήρα μυός. Αυτό όμως ενεργοποιεί τη σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται εκ νέου η συνε-

Ι Πατουλιάς και συν

χής ροή των ούρων. Τελικά η ούρηση είναι ακανόνιστη, η συχνότητα της ούρησης μειώνεται, παραμένει σταδιακά αυξανόμενο υπόλοιπο ούρων και η λειτουργική χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης αυξάνει (18). Σε πιο προχωρημένη κατάσταση αναπτύσσεται ακρά τεια από υπερπλήρωση. Τα σημαντικότερα συμπτώματα του παιδιού με δυσλειτουργική ούρηση είναι η ακράτεια, η δυσουρία, η συχνουρία, η ούρηση σε αραιά μεσοδιαστήματα, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, η επιτακτική ούρηση, η σταγονοειδής ή διακοπτόμενη ούρηση, η έντονη σύσπαση των κοιλια κών μυών κατά την ούρηση και η δυσκοιλιότητα. Μια ιδιαίτερη περίπτωση είναι η διαβροχή που παρατηρείται σε κορίτσια συνήθως κατά τη διάρκεια «χαχανητού»: giggle incontinence ή enuresis risoria. Πρόκειται για καλοήθη και αυτοπεριοριζόμενη διαταραχή, αλλά μπορεί να εμφανισθεί και σε μεγαλύτερες ηλικίες. Οφείλεται σε διαταραχή του κεντρικού νευρικού συστήματος στο επίπεδο των νευροδιαβιβαστών, με αποτέλεσμα την απώλεια της δυναμικής ισορροπίας μεταξύ του χολινεργικού (παρασυμπαθητικού) και του αδρενεργικού (συμπαθητικού) συστήματος. Το αποτέλεσμα που προκύπτει είναι η απώλεια του μυϊκού τόνου (υποτονία). Σπάνια απαιτείται φαρμακευτική αντιμετώπιση με τη χορήγηση αντιχολινεργικού ή συμπαθομιμητικού ή μεθυλοφενιδάτης (methyl phenidate σε δόση 0,3-0,5mg/KBΣ/4-6 ώρες) (12). Η διαβροχή μετά το τέλος της

ούρησης (post void dribbling ή vagina voiding) αφορά παχύσαρκα κορίτσια τα οποία ουρούν ενώ κάθονται πιο ύπτια και έχουν κλειστά τα πόδια. Κατά την ούρηση μικρή ποσότητα ούρων παλινδρομεί προς το πρόδομο του κόλπου και καθώς σηκώνεται από τη λεκάνη η μικρή στο τέλος της ούρησης, τα ούρα εξέρχονται από το πρόδομο του κόλπου στο εσώρουχο (12). Παθοφυσιολογία δυσλειτουργίας της κυστεοουρηθρικής μονάδας (1,2,8) Οι βασικοί τύποι δυσλειτουργίας της κυστεοουρηθρικής μονάδας είναι η ασταθής κύστη (unstable bladder), η οκνηρή κύστη (lazy bladder) και η δυσενέργεια εξωστήρα μυός - γραμμωτού ουρηθρικού σφιγκτήρα (detrusor sphincter dyssynergia). Η ασταθής κύστη (unstable bladder) ευθύνεται για α) τη μείωση της εν δοτικότητας της ουροδόχου κύστης (αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης κατά την πλήρωση της ουροδόχου κύστης). Παρά την αυξημένη ενδοκυστική πίεση η ουροδόχος κύστη δεν αδειάζει πλή ρως (αυξανόμενο υπόλειμμα ούρων) και για το γεγονός ότι β) κατά την έναρξη της ούρησης ο έσω σφιγκτήρας χαλαρώνει, όμως λόγω της δυσφορίας του παιδιού συσπάται, εμποδίζοντας την πλήρη κένωση της ουροδόχου κύστης. Η δυσφορία αποδίδεται στην ανάπτυξη φλεγμονής στο ύψος του κυστικού τριγώνου και αποτελεί ενδοσκοπικό εύρημα. Στην προσπάθεια για αναστολή της επικείμενης ούρησης συσπάται εκούσια

Γαληνός 56, 1

και διαλειπόντως ο γραμμωτός σφιγ κτήρας προκαλώντας α) επιδείνωση της υποκυστικής αντίστασης εξόδου των ού ρων, β) παλινδρόμηση των ούρων από την ουρήθρα προς την ουροδόχο κύστη (milk buck phenomenon) και συνέπεια αυτού υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Το παιδί με οκνηρή κύστη (lazy bladder) ουρεί 1-2 φορές την ημέρα, ενώ συχνά η ουροδόχος κύστη δεν α δειάζει πλήρως αλλά όσο απαιτείται για να εξαφανισθεί το αίσθημα της πλήρους ούρων ουροδόχου κύστης. Η ένταση του κεντρομόλου μηνύματος της πλη ρωθείσας ουροδόχου κύστης προς τον εγκεφαλικό φλοιό ελαττώνεται προοδευτικά με συνέπεια την υπερδιάταση της κύστης, την ατελή κένωση και τελικά την ανάπτυξη αυξανόμενου υπολείμματος ούρων. Οι μεταβολές αυτές ευθύνονται για την ανάπτυξη υποτροπιαζου σών ουρολοιμώξεων συνέπεια της στάσης των ούρων και σε ακράτεια από υπερπλήρωση (over flow incontinence). Η ουροδόχος κύστη χαρακτηρίζεται από λέπτυνση του τοιχώματος, μεγάλη λειτουργική χωρητικότητα και από χαμηλή ενδοκυστική πίεση (αύξηση της ενδοτικότητας). Για την επίτευξη εξώθησης ούρων είναι αναγκαία η συνδρομή της εκούσιας αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Τελικά όμως παραμένει αυξημένο υπόλειμμα ούρων, ενώ στη βαρύτερη εκδοχή αυτής της κατάστασης επέρχεται πλήρης μυϊκή ανεπάρκεια του εξωστήρα μυός (detrusor myogenic failure). Η δυσυνέργεια του εξωστήρα και

του γραμμωτού ουρηθρικού σφιγκτήρα χαρακτηρίζεται από σύσπαση του γραμμωτού σφιγκτήρα κατά τη διάρ κεια της ούρησης, οπότε προκαλείται κάποιου βαθμού υποκυστική απόφραξη. Φυσιολογικά, όπως είναι γνωστό, ο σφιγκτηριακός μηχανισμός κατά τη σύσπαση του εξωστήρα μυός προκειμένου να διευκολύνεται η έξοδος των ούρων. Η κατάσταση αυτή οδηγεί σε επιβάρυνση του ανώτερου ουροποιητικού συστήμα τος καθώς αναπτύσσονται: υδρονέ φρωση (στα 2/3 αυτών των παιδιών), ουλές (scarring) στο νεφρικό φλοιό λόγω των πυελονεφρίτιδων, ενώ παράλ λη λα επιδεινώνεται η συνυπάρχουσα (στο 50% των περιπτώσεων) κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Προοδευτικά αναπτύσσονται αλλοιώσεις τόσο στο κα τώτερο ουροποιητικό σύστημα όσο στη λειτουργία του παχέος εντέρου, όπως α) μεγάλη διάταση της ουροδόχου κύστης, με πολλαπλή εκολπωμάτωση, β) στένωση (σταθερή ή διαλείπουσα στη θέση του γραμμωτού ουρηθρικού σφιγκτήρα στο 50% των παιδιών αυ τών, ενώ τελικά εγκαθίσταται λειτουργική δυσκοιλιότητα). Οι πιθανοί μηχανισμοί που ευθύνονται για την ανάπτυξη αυτής της διαταραχής είναι: α) εκπαιδευτικό «λάθος» κατά τη διάρκεια ανάπτυξης του ελέγχου της ούρησης, καθώς το παιδί συσπά ηθελημένα τους μύες του πυελικού εδάφους, ώστε να εμποδίσει την επικείμενη ανεπιθύμητη ούρηση και β) οι προϋπάρχουσες μη αναστελλόμενες συσπάσεις του εξωστήρα μυός (inhibited detrusor contractions), συνέπεια των οποίων αναπτύσσεται στα-

Ι Πατουλιάς και συν

διακά μη φυσιολογική δραστηριότητα του έξω σφιγκτήρα. Στην προσπάθεια του παιδιού να εμποδίσει την ανεπιθύμητη ούρηση ή κένωση, συσπά εκούσια τους μύες του πυελικού εδάφους, επιδεινώνοντας την κατάσταση. Έτσι αυξάνει η πιθανότητα εγκατάστασης χρόνιας λειτουργικής δυσκοιλιότητας αλλά και επεισοδίων διαβροχής με ούρα (wetting). Τα κυριότερα συμπτώματα που μπορεί να παρατηρηθούν σε αυτά τα παιδιά είναι η έντονη ανάγκη για ούρηση (urgency), η ακράτεια κυρίως κατά τη φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης, η μη συχνή εκούσια ούρηση, η ούρηση με μικρό πάχος και ακτίνα, η διακοπτόμενη ούρηση. Το παιδί κατά την έναρξη της ούρησης αυξάνει αυ θόρμητα την ενδοκοιλιακή πίεση, ώστε να υπερνικηθεί ο συσπώμενος γραμμωτός σφιγκτήρας της ουρήθρας. Συνδρομο περιοριστικής δυσλειτουργίας και ουρολοιμώξεις Ο παθογενετικός μηχανισμός της ανάπτυξης των ουρολοιμώξεων σε παιδί με ΣΠΔ είναι αρκετά πολύπλοκος ενώ είναι καταλυτική η επίπτωση της δυσλειτουργίας του παχέος εντέρου. Η φυσική ανοσία του ουροποιητικού χαρακτηρίζεται από την οργάνωσή του σε 4 επίπεδα: στην περιουρηθρική χώρα, στην ουροδόχο κύστη, στην ουρητηροκυστική συμβολή και τέλος στις νεφρικές θηλές. Οι βασικές παράμετροι που συμβάλλουν στην πρόληψη της ουρολοίμωξης είναι η πλήρης ανά τακτά χρονικά διαστήματα κένωση της

ουροδόχου κύστης, το όξινο pH και η φυσιολογική ωσμωτικότητα των ούρων, τα κύτταρα του ουροθηλίου τα οποία είναι ικανά να εμποδίζουν την ανάπτυξη των μικροβίων αλλά και να φονεύουν αυτούς τους μικροοργανισμούς. Επιπρόσθετα παράγουν τόσο μια βλεννοπολυσακχαρίδη η οποία εμποδίζει την προσκόλληση παθογόνων μικροβίων στο ουροθήλιο όσο ανοσοσφαιρίνη Α(lgA). Τέλος η κωνική διαμόρ φω ση των νεφρικών θηλών εμποδίζει την ανάπτυη της ενδονεφρικής παλινδρόμησης. Από παθοφυσιολογική άποψη αξίζει να αναφερθούν παράμετροι που ευθύνονται για την ανάπτυξη των παθογόνων μικροοργανισμών, όπως η ταχύτητα με την οποία πολλαπλασιάζονται αυτοί, η ταχύτητα ανανέωσης ή αραίωσης των ούρων, ο ρυθμός της ωριαίας διούρησης και τέλος συνθήκες που ευνοούν τη στάση των ούρων. Όσον αφορά τη συσχέτιση επεισοδίων ουρολοίμωξης προ των 2 ετών της ζωής με την επικείμενη ανάπτυξη του ΣΠΔ, υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις στη διεθνή βιβλιογραφία. Οι Hansen A, Hansen B και Dahm TL θεωρούν ότι υπάρχει θετική συσχέτιση των επεισοδίων ουρολοίμωξης προ των 2 ετών και της ανάπτυξης μεταγενέστερα ΣΠΔ (19). Αντίθετα σε μελέτη των Shaikh N, Hoberman A, Wise Bet al (6) συμπεραίνεται ότι αυτή η συσχέτιση δεν ι σχύει.

Γαληνός 56, 1

Σύνδρομο περιοριστικής δυσλειτουργίας και κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση Με την αναδίφηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας διαπιστώνεται η αλληλεπίδραση μεταξύ του συνδρόμου πε ριοριστικής δυσλειτουργίας (ΣΠΔ), της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ) και των ουρολοιμώξεων. Η συνύπαρξη αυτών των 2 οντοτήτων ανευρίσκεται στο 36% των αγοριών και στο 21% των κοριτσιών (2). Οι O’regan και συν (20) κατέγραψαν σε μελέτη τους επί 17 παιδιών τον αναπτυσσόμενο φαύλο κύκλο στα πλαίσια αλληλεπίδρασης της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, της δυσκοιλιότητας και της α σταθούς κύστης. Η ανάπτυξη ουρολοιμώξεων σε ασθενείς με ΚΟΠ, παρά τη χημειοπροφύλαξη, παρατηρείται στο 77% των παιδιών με συνύπαρξη ΣΠΔ, ενώ το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 23% στα παιδιά με ΚΟΠ χωρίς ΣΠΔ (2,7,21). Στους μικρούς ασθενείς με συνύπαρξη ΣΠΔ και ΚΟΠ η αυθόρμητη υποχώρηση της ΚΟΠ καθυστερεί κατά 1-2 έτη (ΜΟ: 1,6 έτη). Παιδιά με ΣΠΔ και χειρουργηθείσα ΚΟΠ αναπτύσσουν συχνότερα επιπλοκές όπως υποτροπή της ΚΟΠ, ανάπτυξη ετερόπλευρα ΚΟΠ, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, σε σύγκριση με τα παιδιά με χειρουργηθείσα ΚΟΠ χωρίς όμως υπόστρωμα ΣΠΔ. Οι Naseer και συν (22) σε μελέτη επί 538 περιστατικών συσχέτισαν την παρουσία ΣΠΔ και της πιθανότητας ανάπτυξης ουλών σε παιδιά με κυστεο-

ουρητηρική παλινδρόμηση: το 13,5% είχε ουλές κατά την πρώτη εκτίμηση ενώ το 2,1% ανέπτυξε νέες ουλές παρά την τυπική αγωγή στην οποία υπο βάλλονταν. Τέλος από τους 11 α σθενείς που χειρουργήθηκαν επιτυχώς οι 6 ανέπτυξαν νέες ουλές. Οι Silva και συν (23) ανέλυσαν τους προγνωστικούς παράγοντες για την υποχώρηση της ΚΟΠ συμπεραίνοντας ότι σε κάθε παιδί με ΚΟΠ πριν τη λήψη απόφασης για την εγχειρητική διευθέτηση πρέπει να συνεκτιμάται η ενδεχόμενη παρουσία ΣΠΔ. Σε αυτό το ενδεχόμενο το σύνδρομο περιοριστικής δυσλειτουργίας πρέπει να αντιμετωπίζεται νωρίτερα. Διαγνωστική προσπέλαση Προκύπτει από την αξιοποίηση των δεδομένων που λαμβάνονται από τη λήψη του ιστορικού, τη φυσική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις. Ιστορικό Βασικό ζητούμενο στη διαγνω στι κή προσπέλαση του ΣΠΔ είναι η διεξοδική λήψη του ιστορικού από τους γονείς και το παιδί και η συλλογή πληροφοριών σχετικά με τη συχνότητα αλλά και τη σοβαρότητα επεισοδίων διαβροχής, την συνύπαρξη συμπτωματολογίας από το κατώτερο ουροποιητικό, την αναφορά επεισοδίων ουρολοίμωξης, τις συνήθειες σχετικά με την ούρηση και την αφόδευση, τις διατροφικές συνήθειες και τον όγκο των προσ-

Ι Πατουλιάς και συν

Πίνακας 2. Δεδομένα ημερολογίου ούρησης. Δεδομένα

Χρονικό διάστημα αξιολόγησης

1. 2. 3. 4.

για 48 ώρες για 14 ημέρες για 14 ημέρες

Καταγραφή χρόνου και όγκου κάθε ούρησης Επεισόδια νυκτουρίας Επεισόδια νυκτερινής ενούρησης - όγκος ούρων κάθε επεισοδίου Επεισόδια ημερήσιας διαβροχής - άλλα συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα 5. Καταγραφή του είδους και του όγκου των προσλαμβανόμενων υγρών 6. Καταγραφή ώρας ύπνου και αφύπνισης 7. Συχνότητα κενώσεων και καταγραφή επεισοδίων εγκόπρισης

λαμβανόμενων υγρών σε ημερήσια βάση. Το σύνολο αυτών των πληροφοριών κωδικοποιείται με βάση το ημερολόγιο ούρησης (bladder diary), όπως προτείνεται από τη διεθνή κοινότητα της παιδικής ακράτειας (International Children’s Continence Society) (Πίνακας 2) (24). Η αξιοποίηση του ιστορικού σχετικά με την ούρηση και την αφόδευση του παιδιού και η αναγωγή σε σκορ (dysfunctional elimination scoring system) συμβάλει καταλυτικά στη διαγνωστική τεκμηρίωση του συνδρόμου (6,25). Ειδικότερα αξιολογούνται οι απαντήσεις σε στοχευόμενες ερωτήσεις που αποσκοπούν στη διερεύνηση πιθανής ακράτειας ούρων, νυκτερινής ενούρησης, δυ σουρίας και δυσκοιλιότητας. Οι ερωτήσεις απευθύνονται παράλληλα σε ομάδα μαρτύρων για συγκριτική αξιολόγηση. Η κάθε απάντηση βαθμολογείται με 0 (μη παρουσία του συμπτώματος), 1

για 14 ημέρες για 48 ώρες για 14 ημέρες για 14 ημέρες

(παρουσία του συμπτώματος μερικές φορές) και 2 (συνεχής παρουσία του συμπτώματος). Εφόσον η βαθμολογία είναι >9 τότε τί θεται η διάγνωση της δυσλειτουργικής ούρησης, με ευαισθησία αυτής της μεθόδου 81% (6). Αντίστοιχα στο εξεταζόμενο κορίτσι εφόσον η βαθμολογία είναι >6 τίθεται η διάγνωση, με ευαισθησία της μεθόδου 93%. Η ειδικότητα της μεθόδου στα κο ρίτσια είναι 87%, ενώ στα αγόρια 81%. Γενικά η ευαισθησία της μεθόδου είναι 93% στα κορίτσια και 91% στα αγόρια (26). Φυσική εξέταση Δεν πρέπει να παραμελείται η λεπτομερής εξέταση όλων των συστημάτων. Στη συνέχεια ο κλινικός είναι αναγκαίο να επικεντρωθεί: – στην εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων (ένδειξη ουρηθρίτιδας, αιδοιίτιδας, συγκόλλησης των μικρών

Γαληνός 56, 1

–

χειλέων του αιδοίου, ένδειξη σεξουαλικής κακοποίησης) της κάτω κοιλίας (ένδειξη διατεταμένης ουροδόχου κύστης, κοπρόστα σης) της οσφυοιεράς χώρας για ύπαρξη ευρημάτων ενδεικτικών συγκαλυμμένης μυελοδυσπλασίας (occult myelodysplasia) όπως λιπώματος, κόλπου (sinus), εκβολής συριγγώδους πόρου, μελαχρωματικής κηλίδας με παρουσία τριχών (tuffts of hair) στη νευρολογική εξέταση με επικέντρωση στη στάση σώματος, στη βάδιση, στον έλεγχο του μυϊκού τόνου, της αισθητικότητας. Επίσης στην αξιολόγηση του πρωκτοδερματικού και του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού. Και τέλος στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα για ύπαρξη υπερτροφικών παρίσθμιων αμυγδαλών ή και υπετροφικών αδενοειδών εκβλαστήσεων.

Παρακλινικές εξετάσεις Αρχικά διενεργείται γενική εξέταση ούρων και καλλιέργεια ού ρων. Από τα δεδομένα της γενικής εξέτασης ούρων αξιολογείται το ειδικό βάρος, η γλυκοζουρία, η υπερασβεστιου ρία, η πα ρουσία λευκοκυττάρων, πυο σφαι ρί ων, ερυθρών αιμοσφαιρίων και νιτρι κών αλάτων. Αν η καλλιέργεια ούρων αποβεί αρνητική, τότε αποκλείεται η ουρολοίμωξη ή η βακτηριουρία. Εφόσον παραμένουν επιφυλάξεις σχετικά με την ύπαρξη ή όχι ανατομικού ή νευρολογικού υποστρώματος πρέ-

πει να ακολουθήσει διεξοδική διαγνωστική προσπέλαση με τη διενέργεια: – υπερηχογραφήματος κοιλίας: Σε αυτό αξιολογούνται ιδιαίτερα: α) η ουροδόχος κύστη κατά τη φάση πλήρωσης (όγκος ούρων, παρουσία ακανόνιστων συσπάσεων του εξωστήρα μυός, πάχος τοιχώματος, ύπαρξη εκκολπώματος) και κατά την ούρηση (κινητικότητα του κυστικού αυχένα, υπόλοιπο ούρων). Η ανατομία της ουρητηροκυστικής συμβολής πρέπει να αξιολογείται και στις 2 φάσεις και β) ο ορθοσιγμοειδικός δείκτης (διάμετρος σιγμοειδούς / διάμετρος ορθού). – ακτινογραφίας οσφυοιεράς χώρας της σπονδυλικής στήλης ώστε να αναδειχθούν ευρήματα κεκαλυμμένης μυελοδυσπλασίας π.χ. δισχιδούς ράχης (spina bifida) – τροποποιημένης ανιούσας κυστε οου ρηθρογραφίας σε ένδειξη υπο κυστικής απόφραξης ή νευρογενούς κύστης και τέλος εφόσον κριθεί αναγκαίο – ουροδυναμικού ή βίντεο-ουροδυναμι κού ελέγχου (κυστεομανομετρία, ουροομετρία και ηλεκτρομυογράφημα των μυών του πυελικού εδάφους) (14,27). Για την αξιοπιστία της ουροομετρίας το παιδί πρέπει να είναι ήρεμο και εφυδατωμένο. Εφόσον η καμπύλη ούρησης είναι φυσιολογική, ο όγκος των αποβαλλόμενων ούρων είναι τουλάχιστον 100 ml χωρίς υπόλειμμα ούρων στο τέλος της ούρη σης, τότε μπορεί να αποκλεισθεί η δυσλειτουργική ούρηση.

Ι Πατουλιάς και συν

Θεραπευτική τακτική Με την τεκμηρίωση του συνδρόμου περιοριστικής δυσλειτουργίας η θεραπευτική στρατηγική πρέπει να στο χεύει τόσο στην αντιμετώπιση της λειτουργικής διαταραχής της κυστεοουρηθρικής μονάδας όσο της λειτουργικής δυσκοιλιότητας. Το πρώτο σκέλος εξειδι κεύεται ανάλογα με τον τύπο αυ τής της διαταραχής. Σπανιότατα μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική αντιμετώπιση των λειτουργικών διαταραχών ούρησης. Μια -σπάνια- ένδειξη είναι η ανθεκτική στην αντιμετώπιση δυσυνέργεια του εξωστήρα μυός και του γραμμωτού ουρηθρικού σφιγκτήρα προκειμένου να αρθούν οι επιπτώσεις της αυξημένης ενδοκυστικής πίεσης και της μειωμένης ενδοτικότητας στο ανώτερο ουροποιητικό. Αρχικά πρέπει να επιχειρείται η εφαρμογή ορισμένων μη φαρμακευ τι κών αρχών που τις εντάσσουμε στον όρο ουροθεραπεία (urotherapy) (14). Οι γενικές αρχές αυτής της προσέγγισης περιλαμβάνουν την οργάνωση ενός σταθερού προγράμματος ούρησης και αφόδευσης του παιδιού ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Το παιδί πρέπει να κάθεται σωστά έτσι ώστε η λεκάνη να σχηματίζει με τον κορμό ορθή γωνία ενώ τα πόδια βρίσκονται σε απαγωγή. Σε αυτή τη θέση υπάρχει η δυνατότητα τόσο της σύσπασης των μυών του κοιλιακού τοιχώματος όσο της χάλασης των μυών του πυελικού εδάφους. Ως βιοανάδραση (biofeedback) ορίζεται το σύνολο των ενεργειών που στοχεύουν στην συντονισμέ-

νη χάλαση των μυών του πυελικού εδάφους κατά την σύσπαση του εξωστήρα μυός (28,29). Επιπρόσθετα μέτρα είναι η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, η υγιεινή της έδρας, η αυξημένη κατανάλωση υγρών, η ενθάρρυνση του παιδιού να αδειάζει πλήρως την ουροδόχο κύστη, ακόμη και με διπλή ούρηση και η εφαρμογή μεθόδων θετικής ανατροφοδότησης. Στα πλαίσια αυτά μπορεί να βοηθήσει η συμπεριφορική θεραπεία (behavioral therapy) και η αντιμετώπιση της ουρολοίμωξης, εφόσον συνυ πάρχει, με τη χορήγηση της ενδεδειγμένης αντιβίωσης και ακολούθως χημειοπροφύλαξης. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της ασταθούς κύστης γίνεται με τη χορήγηση μουσκαρινικών (χολινεργικών) ανταγωνιστών και ιδιαίτερα των Μ2 και Μ3 υποτύπων. Φαρμακευτικές ουσίες αυτής της ομάδας είναι η οξυμπουτίνη, η τολτεροδίνη, η προπιβερίνη κλπ. Οι κύριες αντενδείξεις για τη χορήγησή τους είναι το γλαύκωμα κλειστής γωνίας, η απόφραξη του πεπτικού σωλήνα, η υποκυ στική απόφραξη και η μυασθένεια gravis. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις α σταθούς κύστης μπορεί να γίνει ενδοσκο πικά διήθηση της οροφής του κυ στικού τοιχώματος με botulinum -A τοξίνη. Να σημειωθεί ότι πρέπει να αποφεύγεται η έγχυσή της κοντά στα ουρητηρικά στόμια. Η δόση είναι 10 μονάδες/ ΚΒΣ με μέγιστη δόση τις 100-300 μονάδες για το Botox και τις 500-1500 μονάδες για το Dyspot. Η κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η κατακράτηση ούρων. Σε περιστατικά νευρογενούς κύ-

Γαληνός 56, 1

στης έχει αναφερθεί μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων. Η θεραπεία πρέπει να επαναλαμβάνεται διότι αναπτύσσονται προϊόντος του χρόνου νέες νευρομυικές συνάψεις αλλά και αντισώματα έναντι της τοξίνης (30,31,32,33). Η νευροδιέγερση αποτελεί μια υποσχόμενη εναλλακτική λύση και μπορεί να εφαρμοσθεί διαδερμικά στο ύψος του Ι-3 σπονδύλου (sacral transcutaneous ENS-STENS) (34). Ο μηχανισμός της δράσης αν και δεν είναι απολύτως γνωστός έχει ως αποτέλεσμα την τροποποίηση της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης είτε λόγω διέγερσης των συμπαθητικών είτε λόγω χάλασης των παρα συμπαθητικών νευρώνων ή τέλος μέσω δράσης στον φλοιό του εγκεφάλου (35). Για την αντιμετώπιση της οκνηρής κύστης μπορεί να χορηγηθεί χλωριούχος βητανεχόλη (χολινεργικός α γωνιστής) σε δόση 0,7-0,8 mg/ΚΒΣ/ημέρα. Η δράση της έγκειται στην εντονότερη αίσθηση της έπειξης για ούρηση. Σε σπάνιες και ανθεκτικές περιπτώσεις με μυϊκή ανεπάρκεια του εξωστήρα μυός, μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια προγράμματος άσηπτων διαλειπόντων καθετηριασμών, παροδικά, μέχρι να αποκτήσει και πάλι η ουροδόχος κύστη την αναγκαία συσταλτικότητα ώστε να αδειάζει ικανοποιητικά. Για την βελτίωση της αποβολής των ούρων σε δυσυνέργεια εξωστήρα ουρηθρικού σφικτήρα η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένο υπόλειμμα ούρων, σταγονοειδή ούρηση και δυσουρία, εφόσον όμως δεν αποδώσει η ουροθερα πεία, μπορεί να χορηγηθεί:

α) αναστολέας των α-1 υποδοχέων του συμπαθητικού συστήματος (τεραζοσίνη σε δόση 1mg/20ΚΒΣ, δοξαζοσίνη σε δόση 0,5-1 mg/ημέρα, τα μουλοσίνη σε δόση 0,001-0,004 mg/ ΚΒΣ με μέγιστη ημερήσια δόση τα 0,4 mg). Πρόκειται για εκλεκτικό αναστολέα που δεν προκα λεί ανεπι θύ μητες ενέργειες όπως υ πόταση, κεφαλαλγία και ζάλη. Αυτή η ομάδα φαρμάκων αν και πολλά υποσχόμενη δεν έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στη παιδική ηλικία. β) botulinum-A τοξίνη (Botox). Ενίεται είτε διουρηθρικά είτε διαπερινει κά στο επίπεδο του γραμμωτού σφι γκτήρα της ουρήθρας .Η θεραπευτική δράση είναι παροδική και συνίσταται στην αναστολή απελευθέρωσης της ακετυλοχολίνης από τα προσυναπτικά κυστίδια των νευρομυικών συνάψεων, προκαλώντας μυϊκή χάλαση του ουρηθρικού σφικτήρα. Μειονέκτημα αποτελεί το γεγονός ότι δεν έχει εφαρμοσθεί ευρέως στη παιδική ηλικία. Τα γενικά μέτρα για την αντιμετώπιση της λειτουργικής δυσκοιλιότητας είναι: – καθημερινή επίσκεψη του παιδιού στη τουαλέτα σε σταθερή χρονικά βά ση, όπου να παραμένει τουλάχι στον 10 λεπτά προσπαθώντας να αφοδεύσει. Μπορεί να γίνει αυτό μετά από κάποιο κύριο γεύμα ώστε να συμβάλει ενεργοποιώντας το γαστροκολικό αντανακλαστικό. – αύξηση των προσλαμβανόμενων ά πεπτων ινών στη διατροφή, αύξηση

Ι Πατουλιάς και συν

της πόσης νερού, σωματική άσκηση. – προγραμματισμός των 4-6 ημερήσιων γευμάτων σε σταθερά χρονικά διαστήματα και τέλος – αντιμετώπιση των επώδυνων περι πρωκτικών παθήσεων. Η αναφερθείσα στρατηγική πρέπει να συμπληρώνεται με τη χορήγηση υπακτικού. Εφόσον υπάρχει παραμελημένη κοπρόσταση μπορεί να χορηγη θούν αρχικά υπόθετα γλυκερίνης ή κλύσμα με περιεχόμενο διάλυμα γλυκερίνης 50% σε φυσιολογικό ορό. Στη συνέχεια μπορεί να χορηγηθεί υπακτικό από το στόμα όπως παραφινέλαιο (2-4ml/ΚΒΣ/ ημέρα), γάλα μαγνησίας (1-3ml/ΚΒΣ/ ημέρα), σορβιτόλη (1-2ml/ΚΒΣ/ημέρα) ή λακτουλόζη (1-2ml/ΚΒΣ/ημέρα). Η αγωγή θα έχει διάρκεια 2-3 μήνες με σταδιακή διακοπή ώστε να επιτευχθεί αφενός η επάνοδος του τόνου της ληκύθου σε φυσιολογικά επίπεδα αφετέρου το παιδί να αφοδεύει σε κα θημερινή βάση με κόπρανα μαλθακής σύστασης.

anatomical or neurological causative factor. In the present review study the individual entities of dysfunctional filling of the urinary bladder, such as the unstable or lazy bladder, or dysfunctional urination, such as the detrusor sphincter dyssynergia and the functional constipation are being described comprehensively. Subsequently, the analysis of the pathophysiological effects of the dysfunctional elimination syndrome such as incontinence, urinary tract infections and the conservation or the deterioration of vesicoureteric reflux, is being accentuated. The paper is being integrated by the diagnostic access and the conservative treatment of the disease. Key words: Dysfunctional elimina tion syndrome, functional voiding dis turbances, functional constipation, urinary tract infection, vesicoureteric reflux.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ABSTRACT 1.

Patoulias I, Kaselas Ch, Papakrivou E, Patoulias D, Kallergis Ign, Kou t sou mis G. Dysfunctional Elimination Syndrome. Galenus 2015; 56: 38-52. The combination of the functional disorders of urination and defecation constitutes the Dysfunctional Elimination Syndrome. Essential precondition for a child to subsumed under this entity is the exclusion of either

Shaikh N, MD, MPH*, Hoberman A, MD*, Wise B, CRNP, PhD, Kurs-Lasky M, MS Kearney D, RN, Naylor St, RN*, Haralam MA, CRNP*, Colborn DK, BS* and Docimo SG MD. Dysfunctional Elimination Syndrome: Is it Related to Urinary Tract Infection or Vesicoureteric Re flux Diagnosed Early in Life? PEDIATRICS 2003; 112: 1134-7. Halachmi S, Walid A. Farhat: Interactions of Constipation, Dysfunctional Elimination Syndrome, and Vesicoureteric Reflux. Hindawi Publicing Corporation Advanced in Urology 2008; Article ID 828275, pp1-3.

Γαληνός 56, 1

Aydogdu O, Burgu B, Teber S, Altugan S, Gokce Il et al: A challenging review of childhood incontinence: rare complications of dysfunctional elimination syndrome in a epileptic boy The Turkish Journal of Pediatrics 2011; 53: 100-3. 4. Von Gontard A, Hollmann E. Co morbidity of functional urinary incontitence and encopresis: somatic and behavioral associations. J Urol 2004; 171: 2644-7. 5. Curran MJ, Kaefer M, Peters C, Logigian E, Bauer SB. The overactive bladder in childhood :longterm results with conservative management. J Urol 2000; 163: 574-7. 6. Nilloofar H, Farzaneh M, Sina A et al: Association of Voiding Dysfunctional Constipation Ind Pediatr 2009; 46: 1093-5. 7. Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA W: The diameter of the rectum on ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J Urol, 2004; 172: 1986-8. 8. Urology Cambell -Walsh, tenth ed. Saunders Elsevier 2012; 3418 -3420. 9. Regan S O' and Yazbeck S: Constipation:a cause of enuresis, urinary tract infection and vesicoureteric reflux in children. Medical Hypotheses, 1985; 17:409-413. 10. Regan S O’, Yazbeck S, Schick E: Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome Clin Nephrol, 1985: 23: 152-154. 11. Ab E, Schoemaker M van Empelen R: Paradoxical movement of the pelvic floor in dysfunctional voiding and the results of biofeedback training. Br J Urol Int 2002; 89: 48. 12. Πατουλιάς Ιωάννης: Διαταραχές ούρησης στα

14. Chase J, Austin P, Hoebeke P, McKenna P: The management of Dysfunctional Voiding in Children: A report From the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol Vol. 2010; 183: 1296-1302. 15. Von Gontard A: Enuresis im Kindesalter: Psychiatrische, somatische and molekulargenetis che Zummenhδnge. Professorial thesis (Habilitation): University of Cologne 1995. 16. Hoebeke P, Van Camp C et al: One thousand video-urodynamic studies in children with nonneurogenic bladder sphincter dysfunction. Br J Urol Int 2001; 87: 575-8. 17. Herndon CD, Decambre M, McKenna PH: Interactive computer games for treatment of pelvic floor dysfunction. J Urol 2001; 166: 1893- 7. 18. Hansson S, Hjalmas K, Jodal U et al: Lower urinary tract dysfunction in girls with untreated asymptomatic or cover bacteriuria. J Urol 1990; 143: 333-6. 19. Issenman RM, Filmer RB, Gorski PA: A review of bowel and bladder control development in children: how gastrointestinal and urologic conditions relate to problems in toilet training. Pediatrics 1999; 103: 1346-52. 20. Regan S O΄, Schick Ε, Hamburger Β, Yazbeck S: Constipation associated with vesicoureteral reflux Urol 1986; 28: 394-396. 21. Chen JJ, Mao W, Homayoon K, Steinhardt GF: A multivariate analysis of dysfunction elimination syndrome, and its relationships with gender, urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. J Urol 2004; 171: 1907-10. 22. Nasser SR and Steinhardt GF: New renal scars in children with urinary tract infections, vesi-

παιδιά. 1 η έκδοση, Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε. ISBN: 978-960-394-723-3, Αθήνα 2011, 58-9. 13. Loening-Baucke V: Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood Pediatrics 1997; 100: 228-232.

coureteral reflux and voiding dysfunction: a prospective evaluation. J Urol 1997; 158:566568. 23. Mulders MM, Cobussen-Boekhorst H, de Gier RPE, Feitz WFJ, Kortmann BBM. Urotherapy in children: Quantitative measurements of daytime urinary incontinence before and after treatment.

24.

25.

26.

27.

28. 29.

30.

31.

Ι Πατουλιάς και συν

According to the new definitions of the ICCS. J Pediatr Urol 2011; 7: 2-218. Nevιus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children΄s Continence Society. J Urol 2006; 176: 14-324. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O΄Reilly S, Merguerian PA , Khoury A et al. The dysfunctio nal voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000; 164: 1011-5. Bower WF ,Yip SK , Yeung CK : Dysfunctional Elimination symptoms in childhood and adulthood .J Urol 2005 173:969-73. Vereecken RL, Proesmans W: Urethral instability as an important element of dysfunctional voiding .J Urol 2000; 163: 585-8. Dede O, Sakellaris G: Daytime urinary incontinence. Essentials in Pediatr Urol 2012; 57-68. Desantis DJ, Leonard MP, Preston MA, Barrowman NJ, Guerra LA. Effectiveness of feedback for dysfunctional elimination syndrome in pediatrics: A systematic review. J Pediatr Urol 2011; 7: 342e-348. Dyer LL, Franco I: Botulinum Toxin-A Therapy in pediatric Urology: Indications for the Neurogenic and Non-Neurogenic Neurogenic Bladder. Scientific World J 2009; 9: 1300-5. Kroll P, Jankowski A, Soltysiak J, Murias M

32.

33.

34.

35.

Skrzypczak M, Zachwieja J: Botulinum toxin-A injections in children with neurogenic bladder. Nephroourol 2011; 3 :125-8. Carr LK. Botulinum toxin A should not be in first-line therapy for overactive bladder. Can Urol Assoc J 2011; 5(3):204-5. Steele SS. Botulinum toxin A: First-line therapy for idiopathic detrusor over activity. Can Urol Assoc J 2011; 5: 207-9. Barroso U Jr , Tourinho R, Lordκlo P, Hoebeke P, Chase J. Electrical Stimulation for Lower Urinary Tract Dysfunction in Children: A Systematic review of the Literature. Neurourol Urodynam 2011; 29 doi: 10.1002/nau.21140. Lordκlo P, Lima Soares PV, MacIel I, Macedo A Jr, Barroso U, Jr. Prospective Study of Transcutaneous Parasacral Electrical Stimulation for Overactive Bladder in Children: LongTerm Results. J Urol 2009; 182:2900-4.

Hμερομηνία υποβολής: 22-01-2014 Ημερομηνία έγκρισης: 15-03-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πατουλιάς Ιωάννης Μ. Αλεξάνδρου 3-β, Τ.Κ. 57010 Πεύκα Θεσσαλονίκης e-mail:patouliasjohn@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 1ο, σελ. 53-64, 2015

Ρ Ι Ν Ο ΦΑ Ρ Υ Γ Γ Ι ΚΟ Κ Α Ρ Κ Ι Ν Ω Μ Α : Α Ν Α Σ ΚΟ Π Η Σ Η Τ Ω Ν Σ Υ Γ Χ Ρ Ο Ν Ω Ν ΔΕ ΔΟ ΜΕΝΩΝ Κ ΔΟΓΡΑΜΑΤΖΗΣ, Ν ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ 401 ΓΕΝΙΚΟ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟ ΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα (nasopharyngeal carcinoma, NPC) είναι κακοήθης όγκος ενδοδερμικής προέλευσης προερχόμενος από τα επιθηλιακά κύτταρα που καλύπτουν το ρινοφάρυγγα. Ενδημεί στην νοτιοανατολική Ασία και παρουσιάζεται συχνότερα σε εφήβους και άτομα ηλικίας 40-60 ετών. Στο παρόν άρθρο επιχειρείται μια κατά το δυνατόν πλήρης παρουσίαση της νόσου, από τους αιτιολογικούς παράγοντες και την παθογένεια έως τη διάγνωση, τη θεραπεία και τις μελλοντικές προοπτικές στην αντιμετώπιση του NPC, με έμφαση στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του στις μικρές ηλικίες. Λέξεις κλειδιά: ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα, παιδιατρικός όγκος.

1. Επιδημιολογία Η νόσος παρουσιάζει δύο αιχμές της επίπτωσης, η πρώτη στις ηλικίες 1020 ετών (μέσος όρος τα 13 έτη) και η δεύτερη στα 40-60 έτη (1). Στα παιδιά, το NPC αντιπροσωπεύει το 1-5% του συνόλου των κακοήθων νεοπλασιών και το 20-50% όλων των πρωτοπαθών κακοη-

θειών του ρινοφάρυγγα (1,2). Η νόσος φαίνεται να ενδημεί σε νότια Κίνα, Χονκ Κονκ, Σιγκαπούρη, Μαλαισία και Ταϊβάν (επίπτωση 10 έως 53:100.000) (3), ενώ περιοχές ενδιάμεσης επίπτωσης αποτελούν η λεκάνη της Μεσογείου και η Αλάσκα (4). Σε χώρες χαμηλής ενδημικότητας (ΗΠΑ, βόρεια Ευρώπη) εμφα νίζεται συχνότερα σε εφήβους της

Κ Δογραματζής και συν

μαύ ρης φυλής (5), ενώ έχει μια προ τίμηση στο ανδρικό φύλο (1 έως 8:1) (1). 2. Αιτιολογία - Προδιαθεσικοί παράγοντες Φαίνεται πως η εμφάνιση του NPC προϋποθέτει πολλές διαδοχικές μεταλλάξεις του επιθηλίου του ρινοφάρυγγα, κάτω από την επίδραση διαφόρων παραγόντων (6). Τέτοιους παράγοντες κινδύνου αποτελούν, όπως προ ανα φέρθηκε, το ανδρικό φύλο, η δια μονή σε χώρες όπου ενδημεί η νόσος, η μαύρη φυλή (αναπτυγμένες χώρες), θετικό οικογενειακό ιστορικό για NPC, καρκίνο του πνεύμονα και/ή καρκίνο του μαστού (7), καθώς και η συχνή κατανάλωση αλίπαστων ψαριών (8). Μάλιστα, ο οικογενής κίνδυνος επανεμφάνισης NPC είναι μεταξύ των υψηλότερων κάθε κακοήθειας (σχετικός κίνδυνος σε συγγενείς πρώτου βαθμού 8.0) (3). Ο κυριότερος όμως αιτιολογικός παράγοντας ανάπτυξης NPC είναι η λανθάνουσα λοίμωξη από τον ιό EpsteinBarr (EBV). Η προς τα άνω ρύθμιση των DNA-μεθυλτρανσφερασών από την ιϊκή πρωτεΐνη LMP1 (latent membrane protein 1) προκαλεί την υπερμεθυλίωση συγκεκριμένων κυτταρικών υποκινητών (promoters) και ανεξέλεγκτο κυτταρικό πολλαπλασιασμό (9). Με παρόμοιο τρόπο δρα και η πρωτεΐνη LMP2, επηρεάζοντας την έκφραση των κυτταρικών γονιδίων και τη κυτταρική ανάπτυξη, με αποτέλεσμα τη διαβρωτική, κακοήθη

συμπεριφορά του νεοπλάσματος (10). Σχεδόν 100% των μη-κερατινοποιημένων (τύπου ΙΙ) και αδιαφοροποίητων (τύπου ΙΙΙ) NPCs (βλέπε ιστολογικούς τύπους παρακάτω) βρέθηκαν θετικά ως προς το γονίδιο EBER του EBV με τη μέθοδο του υβριδισμού in situ (11). Ως προς το καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου (τύπου Ι), το γονιδίωμα του EBV ανιχνεύεται συχνότερα στις ενδημικές περιοχές του NPC (11). Υπάρχουν ενδείξεις πως για την ανάπτυξη του NPC ευθύνεται περισσότερο η τοπική ανο σοκαταστολή παρά η συστηματική ανεπάρκεια στον ανοσιακό έλεγχο της EBVλοίμωξης (12). Όμως, η λοίμωξη από τον EBV δεν είναι το πρώτο βήμα της διαδικασίας της καρκινογένεσης. Πολλαπλές γονιδιακές μεταβολές, όπως χρωμοσωμικές απαλoιφές 3p, 9p (4,11) και 6p21.3 (περιοχή HLA αντιγόνων), υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53 και άλλες, δημιουργούν το κατάλληλο έδαφος για τον EBV-επαγόμενο μετασχηματισμό (11, 12). 3. Παθολογική Ανατομική - Ταξινό μηση Υπάρχουν αρκετά συστήματα ιστολογικής σταδιοποίησης των NPC, μεταξύ των οποίων το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο είναι εκείνο του Παγκoσμίου Οργανισμού Υγείας (World Health Organization, WHO), τροποποιημένο από τους Krueger και Wustrow (Cologne modification WHO) (Πιν.1) (13). Ειδικά στα παιδιά, το NPC πα -

Γαληνός 56, 1

Εικ. 1. Αγόρι 9 χρονών με NPC, το οποίο προσήλθε με αμφοτερόπλευρη τραχηλική διόγκωση. Πηγή: Ayan I., Kaytan E., Ayan N. Childhood nasopharyngeal carcinoma: from biology to treatment. Lancet Oncol 2003;4:13.

Πίνακας 1. Ιστοπαθολογική ταξινόμηση NPC κατά WHO, Cologne modification. Καρκίνωμα εκ Πλακώδους Επιθηλίου (Squamous Cell Carcinoma, SCC)

Ι ΙΙ IIa IIb III IIIa IIIb

Μη Κερατινοποιημένο Καρκίνωμα (Non-keratinising Carcinoma, NKC) Χωρίς λεμφοκυτταρική διήθηση Με λεμφοκυτταρική διήθηση Αδιαφοροποίητο Καρκίνωμα (Undifferentiated Carcinoma) Χωρίς λεμφοκυτταρική διήθηση Με λεμφοκυτταρική διήθηση

Τροποποιημένο από: Ayan I, Kaytan E, Ayan N. Childhood nasopharyngeal carcinoma: from biology to treatment. Lancet Oncol 2003; 4:14.

ρουσιάζεται σε πιο προχωρημένα στάδια από ότι στους ενήλικες. Σε παιδιά μικρότερα των 16 ετών με NPC, το 90% παρουσιάζουν νόσο τύπου ΙΙΙ κατά WHO (αδιαφοροποίητο καρκίνωμα) (14).

4. Διάγνωση Κλινική εικόνα Η πρώτη εκδήλωση της νόσου συνήθως είναι η εμφάνιση μιας ανώδυνης μάζας στο πάνω μέρος του τραχήλου, η

Κ Δογραματζής και συν

οποία υποδηλώνει διόγκωση των διηθημένων τραχηλικών λεμφαδένων (εικ.1) (1,6). Τοπικά φαινόμενα προερχόμενα από τον όγκο περιλαμβάνουν ρινική απόφραξη, ρινική βλέννη με πρόσμιξη αίματος, αιμορραγία και βαρηκοΐα αγωγιμότητας ή μέση ωτίτιδα με ωταλγίες και εμβοές, λόγω απόφραξης της ευσταχιανής σάλπιγγας (1,15). Ο όγκος, επεκτεινόμενος τοπικά, μπορεί να διαβρώσει τη βάση του κρανί ου πλήττοντας τα κρανιακά νεύρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα πτώση του άνω βλεφάρου και μετατόπιση του βολβού του οφθαλμού, πόνο στον οφθαλμό, απώλεια όρασης, διπλωπία, ρινική παλινδρόμηση των τροφών λόγω πάρεσης της μαλακής υπερώας, σπασμό των μασητήριων μυών και διαταραχές της γεύσης και της ομιλίας (1,6). Επίσης κεφαλαλγίες, προσωπαλγίες και πόνος στον τράχηλο μπορεί να οφείλονται σε τοπική διήθηση ή φαινόμενα μάζας (1). Τρισμός μπορεί να παρατηρείται είτε ως αρχικό σύμπτωμα είτε (συχνότερα) ως επιπλοκή της ακτινοθεραπείας (16). Ενίοτε ανευρίσκονται εστίες απομακρυσμένων μεταστάσεων, συνήθως στα οστά (67%), το ήπαρ (30%), το μυελό των οστών (23%), τους πνεύμονες (20%) και το μεσοθωράκιο, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα όπως οστικό άλγος και δυσλειτουργία των προσβεβλημένων οργάνων (1). Έχει επίσης παρατηρηθεί ανάπτυξη μεγάλης ποικιλίας παρανεοπλασματικών συν δρόμων, όπως δερματομυοσίτιδα, σύνδρομο απρόσφoρης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης, σύνδρομο Cushing,

αι σθητική νευροπάθεια και απομυελι νωτική κινητική πολυνευροπάθεια (17). Να σημειωθεί ότι συμπτώματα προχωρημένης νόσου είναι πολύ συχνότερα στους νέους (τρισμός 45% σε παιδιά <18 ετών) από ότι στους ενήλικες ασθενείς (5%) (16). Χρήσιμα συμπεράσματα για την τοπική επέκταση της νόσου και την πιθανή διήθηση κρανιακών νεύρων δίδει η λεπτομερής νευρολογική εξέταση, η οποία πρέπει να εστιάζεται στις III, V, VI, και XII εγκεφαλικές συζυγίες που λόγω γειτνίασης με το ρινοφάρρυγγα επηρεάζονται πολύ νωρίτερα κατά την εξέλιξη της νόσου. Επίσης, διενεργείται έμμεση ρινοφαρυγγοσκόπηση από ειδικό ΩΡΛ για την αξιολόγηση του μεγέθους και της τοπικής επέκτασης του πρωτοπαθούς όγκου. Εργαστηριακά ευρήματα Πέρα από τη γενική εξέταση αίματος, σε όλους τους πάσχοντες από NPC διενεργείται βασικός βιοχημικός έλεγχος αίματος, ο οποίος πρέπει να περιλαμβάνει ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη, ηπατικούς βιοχημικούς δείκτες, αλκαλική φωσφατάση και γαλακτική δεϋδρογονάση (1). Ειδικές εξετάσεις για τον EBV: 1. Ανίχνευση στον ορό του αίματος υψηλού τίτλου ειδικών IgA αντισωμάτων κατά του EBV (EBV VCA-IgA) (20), ή IgG αντισωμάτων εναντίον του ενεργοποιητή της αναπαραγωγής του EBV BamHI Z (ΖΕRΒΑ). Τα επίπεδα της τελευταίας δοκιμασίας φαίνε-

Γαληνός 56, 1

ται πως λειτουργούν και ως μεταθεραπευτικός προγνωστικός δείκτης στα παιδιά με NPC (21). 2. Ανίχνευση τμημάτων του γονιδιώματος του EBV (γονίδια των πρωτεϊνών EBNA1, EBNA2, LMP1), είτε σε τεμάχια βιοψίας και αναρρόφησης με λεπτή βελόνα (22), είτε/και σε ρινοφαρυγγικό επίχρισμα (23). Επιπλέον διενεργούνται κατά σειρά οι εξής απεικονιστικές εξετάσεις (1): 1. Απεικόνιση του όγκου με αξονική το μογραφια (CT) κεφαλής και τρα χήλου (76% ευαισθησία, 59% ειδικότητα), μαγνητική τομογραφία (MRI) (78% ευαισθησία, 76% ειδικότητα) και/ή τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με [18F] φθοριοδεοξυγλυκόζη (FDG-PET) (95% ευαισθησία, 90% ειδικότητα) για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την εκτίμηση τυχούσας διάβρωσης της βάσης του κρανίου (εξέταση εκλογής η CT) (1,18). 2. Οπισθοπρόσθια και πλάγια απλή ακτινογραφία θώρακος για την ανεύρε ση πνευμονικής μεταστατικής ε στίας. 3. Υπερηχογράφημα ήπατος για ανί χνευση μεταστάσεων (1). 4. Σπινθηρογράφημα οστών με διφω σφο νικά σεσημασμένα με τεχνήτιο (99mTc ) ή τομογραφία εκπομπής πο ζιτρονίων ([18F]FDG-PET), που είναι πιο ευαίσθητη, για την ανίχνευση οστικών μεταστάσεων (19).

Βιοψία Τεμάχιο ιστού για βιοψία μπορεί να ληφθεί είτε από τον πρωτοπαθή όγκο είτε από τους προσβεβλημένους τραχηλικούς λεμφαδένες. Εναλλακτικά μελετάται η καθοδηγούμενη από αξο νικό τομογράφο βιοψία του πρωτο πα θούς όγκου διά λεπτής βελόνης, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα (24). Σε παιδιά με προχωρημένη νόσο, διενεργείται και βιοψία μυελού των οστών με λεπτή βελόνη. Τέλος, όταν πιθανολογείται από τις απεικονιστικές εξετάσεις διάβρωση της βάσης του κρανίου, λαμβάνεται εγκεφαλονωτιαίο υγρό για κυτταρολογική ανάλυση (1). Σε περίπτωση ανεύρεσης καρκινικών κυττάρων στο ΕΝΥ επιβεβαιώνεται η ενδοεγκεφαλική επέκταση του νεοπλάσματος. 5. Διαφορική διάγνωση Στη διαφορική διάγνωση του NPC περιλαμβάνεται ένα ευρύ φάσμα παθήσεων που προκαλούν τραχηλική διόγκωση (1): i. Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού ii. Λέμφωμα Non-Hodgkin iii. Ραβδομυοσάρκωμα του ρινοφά ρυγγα iv. Νεανικό Αγγειοΐνωμα v. Όγκος γεννητικών κυττάρων vi. Ραβδομύωμα vii. Αιμαγγείωμα 6. Σταδιοποίηση Σήμερα χρησιμοποιείται κυρίως

Κ Δογραματζής και συν

Πίνακας 2. Σταδιοποίηση του NPC κατά American Joint Committee on Cancer (1997). Τ

Έκταση του πρωτοπαθούς όγκου

Τ1 Τ2

Περιορισμένος στο ρινοφάρυγγα Επεκτείνεται στον οροφάρυγγα ή τη ρινική κοιλότητα 2a Χωρίς παραφαρυγγική επέκταση 2b Με παραφαρυγγική επέκταση T3 Διαβρώνει οστά ή παραρρίνιους κόλπους T4 Εμπλοκή κρανιακών νεύρων, περιεχομένων του ενδοκρανίου, υποκροταφίων βόθρων, υποφάρυγγα ή οφθαλμικών κόγχων

IIA IIB

T2a T2b T1-T2b T3

N0 N0 N1 N0-N1

M0 M0 M0 M0

T1-T3

N Λεμφαδενική νόσος

IVA

N0-N2

Ν0 N1

IVB

T1-T4

IVC

T1-T4

N0-N3

Απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων Μονόπλευροι προσβεβλημένοι λεμφαδένες <6cm N2 Αμφοτερόπλευροι προσβεβλημένοι λεμφαδένες < 6cm N3 Λεμφαδενικές μεταστάσεις: 3a Μεγαλύτερες των 6cm 3b Με επέκταση στους υπερκλείδιους βόθρους M

Απομακρυσμένες μεταστάσεις

M0 M1

Απούσες Παρούσες

III

Πηγή: Ayan I, Kaytan E, Ayan N. Childhood nasopharyngeal carcinoma: from biology to treatment. Lancet Oncol 2003; 4:16.

το σύστημα σταδιοποίησης της American Joint Committee for Cancer (AJCC) του 1997 (Πίν. 2) (25). Δυστυχώς, περισσότερο από το 80% των παιδιών με NPC παρουσιάζονται με νόσο σταδίου IV1. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τα προχωρημένα συμπτώματα και το δυσμενή ιστολογικό τύπο κατά τη διάγνωση, μας οδη γούν στο συμπέρασμα πως η διάγνωση

καθυστερεί σημαντικά στους νέους ασθενείς (14,16). 7. Θεραπεία Χειρουργική θεραπεία Το NPC λόγω των ιδιαιτερο τή των της περιοχής του ρινοφάρυγγα είναι ένας ανεγχείρητος όγκος και οι χειρουργικοί χειρισμοί περιορίζονται στη

Γαληνός 56, 1

λήψη βιοψιών, συχνότερα από τους προσβεβλημένους λεμφαδενες και σπανιότερα από τη πρωτοπαθή εστία (6). Σε περίπτωση όμως που παραμένουν διογκω μένοι οι περιοχικοί λεμφαδένες ή εμφανίζεται μεμονωμένη υποτροπή της νόσου στον τράχηλο, ενώ ελέγχεται η πρωτοπαθής εστία, επιχειρείται ριζικός τραχηλικός καθαρισμός (radical neck dissection) (1). Ακτινοθεραπεία Η μεγάλη ευαισθησία του αδιαφοροποίητου NPC (90% των παιδικών μορφών του όγκου) στην ακτινοβολία, έχει καταστήσει την εξωτερική ακτινοθεραπεία αντιμετώπιση εκλογής της πάθησης (1). Παλαιότερες τεχνικές ακτινοβόλησης της περιοχής χρησιμοποιώντας δύο αντίθετα πλευρικά πεδία (2DCRT) έχουν αντικατασταθεί με νεότερες μεθόδους όπως η τρισδιάστατη (3DCRT) ή η διαμορφωμένης έντασης (IMRT) (26,27) ακτινοθεραπεία, προσφέροντας καλύτερα αποτελέσματα (από 80% σε 90% τοπικός έλεγχος του NPC, με μεγαλύτερο όφελος σε νόσο σταδίου Τ3/Τ4) (4). Η βέλτιστη ένταση της χορηγούμενης ακτινοβολίας δεν έχει ακόμα προσδιοριστεί, φαίνεται όμως πως δόσεις 50-72 Gy στη περιοχή του πρωτοπαθούς όγκου είναι αρκετές για παιδιά >10 ετών, ενώ σε μικρότερους ασθενείς γίνεται μείωση 5-10% της προσ λαμβανόμενης ακτινοβολίας (1). Παρόμοιες δόσεις (65-70 Gy) χορηγούνται στους προσβεβλημένους τραχηλικούς λεμφαδένες, ενώ σε μη ανίχνευση λεμφαδενικής επέκτασης συνίσταται προ-

φυλακτική ακτινιβόληση του τραχήλου (50-60 Gy) (10). Χημειοθεραπεία Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της ακτινοθεραπείας, προσδίδοντας μία επιπλέον μικρή αλλά σημαντική αύξηση στη συνολική και στην ελεύθερη νόσου επιβίωση (28). Ειδικά ο αδιαφοροποίητος τύπος NPC, που είναι ο κυρίαρχος στον ανήλικο πληθυσμό, είναι ιδιαίτερα χημειοευαίσθητος (29). Τα φάρμακα αδριαμυκίνη, επιρουβικίνη, σισπλατίνη και μπλεομυκίνη είναι τα πλέον ενεργά κατά του όγκου, ενώ οι χρησιμοποιούμενοι συνδυασμοί στους παιδιατρικούς ασθενείς είναι: σισπλατίνη με φθοριουρακίλη, σισπλατίνη με επιρουβικίνη και μπλεομυκίνη, σισπλατίνη με μεθοτρεξάτη και φθοριουρακίλη, σισπλατίνη με μεθοτρεξάτη, μπλεομυκίνη και βινβλαστίνη (1). Η τάση που επι κρα τεί σήμερα είναι η χορήγηση των χημειοθεραπευτικών παράλληλα με την ακτινοθεραπεία (28,30), ενώ υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν την αρχική αντιμετώπιση με χημειοθεραπευ τικά πριν την ακτινοθεραπεία (χημειοθεραπεία εισαγωγής, neoadjuvant che mo therapy) (31). Άλλες θεραπείες Ανοσοθεραπεία: Δύο διαφορετι κές προσεγγίσεις αναπτύσσονται σε αυτόν τον τομέα: Η επαγωγική ανοσοθερα πεία (adoptive immunotherapy), η οποία στοχεύει στην παράκαμψη της διαδικασίας της αντιγονοπαρουσίασης ενεργοποιώντας απευθείας τα τελεστικά

Κ Δογραματζής και συν

κύτταρα του ανοσιακού, και η ενεργός ανοσοθεραπεία (active immunotherapy) που στόχο έχει να ενισχύσει την αναγνώριση των καρκινικών αντιγόνων από το ανοσιακό σύστημα (32). Εμβολιασμός: Ο προφυλακτικός εμβολιασμός κατά του EBV για την αποφυγή ανεξέλεγκτης αντιγραφής του καθώς και οι διαδοχικές επανευαισθητοποιήσεις του ανοσοποιητικού συστήματος, ενδεχομένως μειώσουν την επίπτωση των κακοηθειών που προκαλούνται από τη δράση του EBV (33). 8. Πρόγνωση Λόγω της μικρής επίπτωσης του NPC στα παιδιά, τα περισσότερα δεδομένα που αφορούν στους προγνωστικούς παράγοντες της νόσου περικλείουν όλες τις ηλικίες. Σύμφωνα με δεδομένα ολόκληρου του ηλικιακού φάσματος, το στάδιο της νόσου κατά AJCC κατά τη διάγνωση είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγων τόσο για τη συνολική ε πιβίωση (Overall Survival, OS) όσο και για την επιβίωση χωρίς μεταστάσεις με τοπικό έλεγχο της νόσου (distant Metastasis Failure Free Survival, MFFS) (Πίν. 3) (34,35). Από τους υπόλοιπους προγνωστικούς παράγοντες, εκείνοι που αφορούν στη κακοήθεια είναι η επιφάνεια και ο όγκος της πρωτοπαθούς εστίας (36,37, 38), η τραχηλική ή/και οπισθοφαρυγγική λεμφαδενοπάθεια, η εισβολή του όγκου στον παραφαρυγγικό χώρο, η εμ πλοκή παρακείμενων δομών του ενδοκρα νίου (35).

Οι παράγοντες που αφορούν στον ασθενή είναι η ηλικία, το φύλο, η φυλή και η φυσική κατάσταση, τυχούσα απώλεια βάρους και αναιμία, συνυπάρχουσα παθολογία (35). Έχει παρατηρηθεί μια αντίστροφη συσχέτιση της ολικής επιβίωσης ασθενών με NPC με την ηλικία τη στιγμή της διάγνωσης (39). Αυτό σημαίνει πως οι νέοι ασθενείς θα έπρεπε να έ χουν πολύ καλύτερη πρόγνωση από τους μεγαλύτερους, κάτι το οποίο συμβαίνει για τα παιδιά και τους εφήβους με NPC (5). Δυστυχώς όμως έχει παρατηρηθεί πως οι νέοι ενήλικες (20-45 ετών) έ χουν σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο θανάτου από την ασθένεια (NPC specific mortality) (5), γεγονός που πιθανώς οφείλεται στη καθυστερημένη διάγνωση της νεοπλασίας στις μικρές ηλικίες (16). Μέχρι σήμερα έχουν ανιχνευθεί αρκετοί προγνωστικοί μοριακοί δείκτες για το NPC, ο σημαντικότερος των οποίων είναι η ποσοτική μέτρηση του ελεύθερου DNA του EBV στο πλάσμα με μεθόδους PCR (35,40). Παρόμοιους δείκτες αποτελούν τα αντισώματα εναντίον του EBV, ανίχνευση γονιδίων σχετιζόμενων με τον όγκο στα περιφερικά κύτταρα του αίματος και αλλοι (35). Τέλος, ο συνδυασμός ακτινοθε ραπείας και χημειοθεραπείας που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του NPC στα παιδιά προκαλεί πληθώρα μακροπρόθεσμων θεραπευτικών επιπλο κών, οι οποίες είναι μάλιστα συχνότερες στους μικρούς ασθενείς και ιδιαί τερα σημαντικές για την ποιότητα ζωής τους (5). Μερικές από τις συχνότερες

Γαληνός 56, 1

Πίνακας 3. Προγνωστική σημασία του σταδίου του NPC κατά τη διάγνωση σε ασθενείς όλων των ηλικιών. 7. Α) 5ετής επιβίωση με ελεύθερο νόσου τράχηλο (Neck Failure-Free Survival, NFFS) Τ1 Τ2 Τ3 Τ4

91% 87% 80% 77%

N0 N1 N2 N3

98% 95% 92% 83%

7. B) 5ετείς δείκτες επιβίωσης Στάδιο Ι Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο ΙV

5ετής OS 90% 84% 75% 58%

5ετής DSS 92% 87% 79% 65%

5ετής PFS 85% 73% 62% 44%

5ετής MFFS 93% 87% 80% 67%

OS: Συνολική επιβίωση (Overall Survival) DSS: Επιβίωση χωρίς συμπτώματα (Disease-Free Survival) PFS: Επιβίωση χωρίς περαιτέρω ανάπτυξη του όγκου (Progression-Free Survival) MFFS: Επιβίωση χωρίς μεταστάσεις με τοπικό έλεγχο της νόσου (distant Metastasis FailureFree Survival) Τροποποιημένο από: Lin J-C. Prognostic Factors in Nasopharyngeal Cancer. Medical Radiology, Nasopharyngeal Cancer, Multidisciplinary Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010: 98-99. Δεδομένα από: Lee A W-M, Sze W-M, Au J S-K et al. Treatment results for nasopharyngeal carcinoma in the modern era: The Hong Kong experience. 2005; 61:965-1284.

και βαρύτερες από αυτές είναι: ξη ρο στομία, πτώση της ακοής και ίνωση των πέριξ μαλακών ιστών. Λιγότερο συχνά παρατηρούνται νευροπάθεια των κρα νιακών νεύρων, μυελοεγκεφαλοπάθεια, νέκρωση του κροταφικού λοβού, νευ ροενδοκρινικά ελλείμματα και εμφάνιση ενός δεύτερου πρωτοπαθούς όγκου στη περιοχή της ακτινοβόλησης (39).

ABSTRACT Dogramatzis K, Tsoukalas N. Naso pharyngeal carcinoma: Review of current data. Galenus 2015; 56: 53-64. Nasopharyngeal carcinoma is a malignant tumor originated from the epithelial cells of nasopharynx. It is more prevalent in south east part of Asia and it is more frequent in adoles-

Κ Δογραματζής και συν

cents and people between ages 40-60 years old. In this paper we try to write a review of this disease regarding etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Key words: nasopharyngeal carcinoma, pediatric tumor.

10. 11.

12.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

6. 7.

Ayan I, Kaytan E, Ayan N. Childhood nasopharyngeal carcinoma: from biology to treatment. Lancet Oncol 2003; 4: 13-21. Ingersol L, Woo SY, Donaldson S, et al. Nasopharyngeal carcinoma in the young: combined MD Anderson and Stanford experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 4: 881-887. Suarez C, Rodrigo JP, Ferlito A et al. Tumours of familial origin in the head and neck. Oral Oncol 2006; 42: 965-978. Chan A T C, Teo P M L, Johnson P J. Nasopharyngeal Carcinoma. Annal Oncol 2002; 13: 10071015. Sultan I, Casanova M, Ferrari A. et al. Differential Features of Nasopharyngeal Carcinoma in Children and Adults: A SEER Study. Pediatr Blood Cancer 2010; 55: 279-284. Brennan B. Nasopharyngeal carcinoma. Orphanet J Rare Dis 2006; 1: 23. Ren Z-F, Liu W-S, Qin H-D, et al. Effect of family history of cancers and environmental factors on risk of nasopharyngeal carcinoma in Guangdong, China. Cancer Epidemiol 2010; 34: 419-424. Yu M C, Ho J H, Lai S-H, Henderson B E. Cantonese-style Salted Fish as a Cause of Nasopharyngeal Carcinoma: Report of a Case-Control Study in Hong Kong. Cancer Res 1986; 46: 956. Niller H H, Wolf H, Minarovits J. Epigenetic

13.

14.

15.

16.

17.

18.

dysregulation of the host cell genome in EpsteinBarr virus-associated neoplasia. Sem Cancer Biol 2009; 19: 158-164. Wei W I, Sham J S T. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet 2005; 365: 2041-2054. Deyrup Α Τ. Epstein-Barr virus-associated epithe lial and mesenchymal neoplasms. Human Pathol 2008; 39: 473-483. Tse K-P, Su W-H, Chang K-P, Chang N-M et al. Genome-wide Association Study Reveals Multiple Nasopharyngeal Carcinoma-Associated Lociwithin the HLA Region at Chromosome 6p21.3. The Amer Jour Hum Genet 2009; 85: 194-203. Krueger G R, Wustrow J. Current classification of nasopharyngeal carcinoma at Cologne University. Nasopharyngeal carcinoma (5th vol), Stuttgard: Gustav Fischer Verlag 1981; 11-5. Ayan I, Altun M. Nasopharyngeal carcinoma in children: retrospective review of 50 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35:485-92. Χ-Μ Zhang, J-Z Cao, J-W. Luo et al. Nasopharyngeal mucoepidermoid carcinoma: A review of 13 cases. Oral Oncol 2010; 46:618-621. Ozyar E, Cengiz M, Gurkaynak M et al. Trismus as a presenting symptom in nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 2005; 77: 73-76. Toro C, Rinaldo A, Silver C E et al. Paraneoplastic syndromes in patients with nasopharyngeal cancer. Aur Nas Lar 2009; 36: 513-520. Liu T, Xu W, Yan W-L et al. FDG-PET, CT, MRI for diagnosis of local residual or recurrent nasopharyngeal carcinoma, which one is the best? A systematic review. Radiother Oncol 2007; 85: 327-335.

19. Liu F Y, Chang JT, Wang H M et al. [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography is more sensitive than skeletal scintigraphy for detecting bone metastasis in endemic nasopharyngeal carcinoma at initial staging. J Clin Oncol 2006; 24: 599-604. 20. Li S, Deng Y, Li X, Chen Q-P, Liao X-C, Qin X.

Γαληνός 56, 1

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Diagnostic value of Epstein-Barr virus capsid antigen-IgA in nasopharyngeal carcinoma: A meta-analysis. Chin Med J 2010; 123: 1201-1205. Dardari R, Menezes J, Drouet E et al. Analyses of the prognostic significance of the EpsteinBarr virus transactivator ZEBRA protein and diagnostic value of its two synthetic peptides in nasopharyngeal carcinoma. J Clin Vir 2008; 41: 96-103. Yap Y-Y, Hassan S, Chan M et al. Epstein-Barr virus DNA detection in the diagnosis of nasopharyngeal carcinoma. Otol Head Neck Surg 2007; 136: 986-991. Hao S-P, Tsang N-M, Chang K-P, Ueng S-H. Molecular diagnosis of nasopharyngeal carcinoma: Detecting LMP-1 and EBNA by nasopharyngeal swab. Otol Head Neck Surg 2004; 131: 651:654. Su Y, Zhao C, Li W-J et al. CT guided needle biopsy through mandibular area for the diagnosis of nasopharyngeal carcinoma in the parapharyngeal space. Chin J Cancer 2010; 29: 768-773. Fleming I, Cooper J, Henson D et al. American Joint Committee on Cancer cancer staging manual. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. Lu H, Yao M. The current status of intensitymodulated radiation therapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Treat Rev 2008; 34: 27-36. Lai S-Z, Li W-F, Chen L, Luo W, Chen Y-Y et al. How Does Intensity-Modulated Radiotherapy Versus Conventional Two-Dimensional Radiotherapy Influence the Treatment Results in Nasopharyngeal Carcinoma Patients? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; Jul [ahead of print].

28. Baujat B, Aundry H, Bourhis J et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: An individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 47-56. 29. Ozyar E, Ayan I. Nasopharyngeal Cancer in Pediatric and Adolescent Patients. Medical Radio-

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

logy, Nasopharyngeal Cancer, Multidisciplinary Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010; 295-308. Erkal H, Serin M, Cakmak A. Nasopharyngeal carcinomas: analysis of patient, tumor and treatment characteristics determining outcome. Radiother Onc 2001; 61: 247-256. Kamer S, Esassolak M, Yalman D et al. Mature results of neoadjuvant chemotherapy followed by radiotherapy in nasopharyngeal cancer: is it really old fashioned? Med Oncol 2008; 25: 9399. Masmoudi A, Toumi N, Khanfir A et al. EpsteinBarr virus-targeted immunotherapy for naso pharyngeal carcinoma. Cancer Treat Rev 2007; 33: 499-405. Munz C, Moormann A. Immune escape by Epstein-Barr virus associated malignancies. Sem Cancer Biol 2008; 18: 381-38. Lee A W-M, Sze W-M, Au J S-K et al. Treatment results for nasopharyngeal carcinoma in the modern era: The Hong Kong experience. 2005; 61: 965-1284. Lin J-C. Prognostic Factors in Nasopharyngeal Cancer. Medical Radiology, Nasopharyngeal Cancer, Multidisciplinary Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010; 97-136. Lee C-C, Ho H-C, Su Y-C. Bidimensional measurement of nasopharyngeal carcinoma: a simple method to predict outcomes. Clin Otolaryngol 2009; 34: 26-33. Lee C-C, Chu S-T, Ho H-C et al. Primary tumor volume calculation as a predictive factor of prognosis in nasopharyngeal carcinoma. Acta Otolaryngol 2008; 128: 93-97.

38. Lee C-C, Ho H-C, Lee M-S et al. Primary tumor volume of nasopharyngeal carcinoma: significance for survival. Auris Nasus Larynx 2008; 35: 376-380. 39. Lo S, Lu J-J, Kong L. Long-Term Complications in the Treatment of Nasopharyngeal Carcinoma. Medical Radiology, Nasopharyngeal

Κ Δογραματζής και συν

Cancer, Multidisciplinary Management. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010; 275-294. 40. Cao S, Min H, Gao J et al. Significance of CellFree Epstein-Barr Virus DNA in Monitoring Prognosis of Nasopharyngeal Carcinoma. Chin J Clin Onc 2004; 1: 190-195.

Hμερομηνία υποβολής: 02-01-2014 Ημερομηνία έγκρισης: 28-04-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσουκαλάς N Γεννηματά Ν. 10-12,T.K. 11524 Αμπελόκηποι - Αθήνα email: tsoukn@yahoo.gr

Γαληνός 56:1

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ , ΓΑΛΗΝΟΣ , τόμος 56ος , τεύχος 1ο, σελ. 65-74, 2015

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΗΣ ΣΕ ΑΘΛΗΤΡΙΕΣ Μ ΣΤΟΥΜΠΟΣ –ΛΕΟΝΤΑΡΙΔΗΣ , Α ΦΛΑΡΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: H χαμηλή ενεργειακή πρόσληψη τροφής, οι διαταραχές εμμήνου ρύσεως και η οστεοπόρωση αποτελούν τις τρεις πιο συχνές επιπτώσεις της σωματικής καταπόνησης σε αθλήτριες, αναφερόμενες στη βιβλιογραφία ως η Γυναικεία Αθλητική Τριάδα. Σκοπός: Ο σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης ήταν η διερεύνηση της ελληνικής και ξένης βιβλιογραφίας με στόχο την καταγραφή της συχνότητας εμφάνισης των επιπτώσεων της σωματικής καταπόνησης σε αθλήτριες, καθώς και η εξέταση των αιτιών πρόκλησής τους. Αποτελέσματα: Οι διαταραχές που επέρχονται σε αθλήτριες λόγω καταπόνησης είναι πρώτα απ’ όλα οι διατροφικές διαταραχές. Η καθημερινά μειωμένη ενεργειακή πρόληψη από τη διατροφή σε συνδυασμό με τις αυξημένες ενεργειακές δαπάνες μέσα από την άσκηση, έχουν ως συνέπεια να μειώσουν δραματικά την ενεργειακή διαθεσιμότητα, ώστε να μην είναι επαρκής για τις βασικές λειτουργίες της αθλήτριας. Διατροφικές διαταραχές έχουν εμφανιστεί στο 25-31% των αθλητριών υψηλού επιπέδου. Μια ακόμη διαταραχή είναι η αμηνόρροια που ορίζεται ως η απουσία ή η παύση της εμμήνου ρύσης. Η αμηνόρροια παρατηρείται σε ποσοστό 5% στο γενικό πληθυσμό, ενώ σε αθλήτριες σε ποσοστό 10-20%. Επιπλέον, ως συνέπεια όλων των προαναφερθέντων διαταραχών επέρχεται και η οστεοπόρωση. Η μειωμένη οστική πυκνότητα οφείλεται συνήθως στην μειωμένη έκκριση οιστρογόνων.

Γαληνός 56:1

Συζήτηση- Συμπεράσματα: Η Γυναικεία Αθλητική Τριάδα αποτελεί ένα σοβαρό σύνδρομο που χρίζει ιδιαίτερης αντιμετώπισης, προκειμένου να προληφθούν οι δυσμενείς επιπτώσεις της στην υγεία των αθλητριών. Συνεπώς, οι αθλήτριες προτείνεται να δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στο πρόγραμμα διατροφής τους, στοχεύοντας στην επαναφορά του φυσιολογικού έμμηνου κύκλου ρύσης.

Λέξεις Κλειδιά: Γυναικεία αθλητική Τριάδα, Αμηνόρροια, Οστεοπόρωση, Διατροφικές διαταραχές

γυναίκα ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ξεκίνησε

να

συμμετέχει

πιο

εκτεταμένα σε αθλητικές δραστηριότητες στις Η.Π.Α. (2), καθώς και σε άλλα κράτη, ακόμη

Τα

τελευταία

χρόνια

όλο

και

και σε επίπεδο πρωταθλητισμού. Επίσης,

περισσότερες γυναίκες ασχολούνται με τον

συμμετείχε σε αθλήματα που μέχρι πριν από

αθλητισμό. Σε επίπεδο μαζικού αθλητισμού το

μερικά

ενδιαφέρον του γυναικείου φύλου ως προς την

ανδροκρατούμενα. Κάνοντας μια ιστορική

άσκηση είχε ως αποτέλεσμα τη δημιουργία

αναδρομή

προγραμμάτων άσκησης που να στηρίζονται

Ολυμπιακούς Αγώνες του 1948, συμμετείχαν

κυρίως σε αισθητικούς λόγους, καθώς ακόμη

385 γυναίκες σε αντίθεση με τους

και στη δημιουργία αποκλειστικά γυναικείων

Ολυμπιακούς αγώνες του 2008 στο Πεκίνο,

γυμναστηρίων. Ήδη στις Ηνωμένες Πολιτείες

όπου πάνω από 4600, δηλαδή ποσοστό 42%

Αμερικής (Η.Π.Α.) από το 1972 και για τα

του συνόλου των αθλητών, ανέρχονταν η

επόμενα 30 χρόνια η ανάπτυξη του γυναικείου

συμμετοχή των αθλητριών (3). Ήδη στους

σχολικού αθλητισμού στις τάξεις του λυκείου

Ολυμπιακούς αγώνες της Αθήνας το 2004,

είχε αύξηση 800% (1).

παρατηρήθηκε μία αύξηση της συμμετοχής

Με την πάροδο του χρόνου και στην

των γυναικών σε σχέση με τους Ολυμπιακούς

προσπάθεια εξισορρόπησης των δύο φύλων, η

Αγώνες του Σύδνεϋ. Πιο συγκεκριμένα

χρόνια παρατηρείται

αποκαλούνταν πως

στους

Γαληνός 56:1

διαταραχές

σε

αθλήτριες

αποτελούν

παρατηρήθηκε αύξηση της συμμετοχής του

<<Γυναικεία

γυναικείου φύλου σε όλες τις πτυχές των

(5,6,7,8,9,10,11,12,13).

αγώνων,

τις

Ο κύριος σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης

σημαιοφόρους, μέχρι και τις διαχειρίστριες και

ήταν η διερεύνηση της ελληνικής και ξένης

τη

Ολυμπιακής

βιβλιογραφίας με στόχο την καταγραφή της

Επιτροπής (ΕΟΕ). Στους Ολυμπιακούς Αγώνες

συχνότητας εμφάνισης των επιπτώσεων της

που έλαβαν χώρα στην Ελλάδα οι γυναίκες

σωματικής

συμμετείχαν στα 26 από τα 28 αγωνίσματα (4).

Επιπρόσθετος σκοπός της παρούσας μελέτης

Τα ποσοστά των γυναικών που συμμετείχαν

ήταν να εξετασθούν οι λόγοι εμφάνισής τους.

ήταν για την Ασία (45,6%), την Ωκεανία

Επίσης, ένας άλλος επιμέρους στόχος της

(43,1%), την Αμερική (42,7%), την Ευρώπη

παρούσας εργασίας ήταν η επιδημιολογική

(39,2%), ενώ για την Αφρική (33,7%) (4).

μελέτη και ο εντοπισμός των επιπτώσεων σε

Παρόλη την καθυστέρηση της ανάπτυξης του

αθλήτριες, καθώς και η προτεινόμενη λήψη

γυναικείου

μέτρων.

από

διεύθυνση

τις της

αθλήτριες Εθνικής

αθλητισμού,

τις

και

τελευταίες

Αθλητική

τη

καταπόνησης

Τριάδα>>

σε

αθλήτριες.

δεκαετίες παρουσιάζει συνεχή ανοδική πορεία. Μάλιστα οι χρόνοι και οι επιδόσεις των

Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας

γυναικών τείνουν και πλησιάζουν τις επιδόσεις

Η Γυναικεία Αθλητική Τριάδα αφορά

των ανδρών.

προβλήματα ως προς την πρόληψη και

Για να μπορέσει μια αθλήτρια να ξεχωρίσει,

αντιμετώπιση διαταραχών λήψης τροφής, στις

απαιτούνται

πολλές

επιπλοκές

προπόνησης

και

ώρες έντονης

σκληρής σωματικής

της

έμμηνου

ρύσης

και

την

αμηνόρροια καθώς και στη μείωση της

καταπόνησης που πολλές φορές έχουν ως

οστικής

πυκνότητας

συνέπεια επιπτώσεις στην υγεία της. Σύμφωνα

οστεοπόρωση (13,14,15). Παλιά πίστευαν πως

με το Αμερικάνικο Κολλέγιο Αθλητιατρικής,

όλες οι προηγούμενες διαταραχές οφείλονταν

οι τρεις πιο συχνές επιπτώσεις της σωματικής

σε ψυχολογικούς κυρίως παράγοντες, σε

καταπόνησης σε αθλήτριες είναι η χαμηλή

υποκινητικότητα και στην αύξηση της ηλικίας.

ενεργειακή πρόσληψη τροφής, η αμηνόρροια

Ωστόσο,

και η οστεοπόρωση. Οι προαναφερθείσες τρεις

αποδείχτηκε πως οι διαταραχές αυτές μπορεί

με

την

που

πάροδο

οδηγεί

του

σε

χρόνου

Γαληνός 56:1

να επέλθουν μέσα από την έντονη σωματική

Η διαταραχή λήψης τροφής με στόχο να

καταπόνηση.

αυξήσουν την απόδοσή τους ή να βελτιώσουν την εμφάνισή τους, έχει σοβαρές επιπλοκές στις

Χαμηλή ενεργειακή πρόσληψη

αθλήτριες.

Σύμφωνα

με

τον

Α.

Δεληγιάννη (1997) τα φυσιολογικά επίπεδα Αφετηρία πολλών από τις διαταραχές υγείας

σωματικού λίπους που είναι απαραίτητα για

στις αθλήτριες είναι η χαμηλή ενεργειακή

την εμμηναρχή κυμαίνονται στο 17% (16). Η

πρόσληψη και διαταραχές στη λήψη τροφής.

μεγάλη απόκλιση από άθλημα σε άθλημα στο

Οι

ημερησίως

ποσοστό λιπώδους ιστού οφείλεται στον

χρησιμοποιούνται από τον οργανισμό για τις

κυρίαρχο μηχανισμό ενεργοποίησης κατά την

βασικές λειτουργίες του, όπως είναι η ανοσία,

άσκηση καθώς και στις απαιτήσεις του κάθε

θερμότητα, ανάπτυξη, κίνηση, αναπαραγωγή

αγωνίσματος.. Επίσης σε πολλά αγωνίσματα οι

κ.α. Η ενέργεια που δαπανά ο οργανισμός για

προπονητές

κάθε μια από τις προαναφερθέντες διαδικασίες

λίπους στις αθλήτριές τους μιας και εκτός από

δεν είναι διαθέσιμη για καμία άλλη χρήση.

την επίδοση βαθμολογείται και η εμφάνιση.

Στους

ενεργειακή

Ως τελικός στόχων των τελευταίων είναι να

διαθεσιμότητα ορίζεται ως η καθημερινή

καταλήγουν οι αθλήτριες σε ελαχιστοποίηση

ενέργεια που περισσεύει μετά από την

λήψης τροφής.

προπόνηση για να χρησιμοποιηθεί για τις

Αθλήματα

βασικές λειτουργίες του οργανισμού.

διατροφικές διαταραχές είναι η ενόργανη και η

Η καθημερινά μειωμένη ενεργειακή πρόσληψη

ρυθμική

από τη διατροφή ή οι αυξημένες ενεργειακές

καλλιτεχνικό πατινάζ (18),καθώς και σε

δαπάνες μέσα από την έντονη σωματική

αθλήματα αντοχής (19). Ο λόγος

άσκηση, έχουν ως συνέπεια να μειώσουν

διατροφικών διαταραχών στα συγκεκριμένα

δραματικά την ενεργειακή διαθεσιμότητα ώστε

αθλήματα οφείλεται στην απαίτηση χαμηλού

να μην είναι επαρκής για τις βασικές

σωματικού βάρους, διότι η βαθμολόγηση στην

λειτουργίες του αθλητή. Αυτό εμφανίζεται

επίδοση είναι υποκειμενική.

κυρίως σε αθλήτριες, όπου η ενεργειακή τους

Διατροφικές διαταραχές έχουν παρατηρηθεί

πρόσληψη είναι οριακή για την άσκηση που

και

εκτελούν.

υποχρεούται να φορέσει ελαφριά ενδυμασία.

τροφές

που

αθλητές

λαμβάνονται

όμως

σε

συστήνουν

όπου γυμναστική,

αγωνίσματα

χαμηλά

εμφανίζονται ο

χορός

όπου

ποσοστά

συχνά (17),

το

αθλήτρια

Γαληνός 56:1

Τέτοια

ως τελικό αποτέλεσμα πολλές φορές τη

κολύμβηση και οι καταδύσεις καθώς και άλλα

μείωση της απόδοσης, κούραση, ζαλάδες,

πολλά.

μειωμένη ανοσία, έλλειψη συγκέντρωσης

Είναι λογικό πως οι διαταραχές εμφανίζονται

καθώς και υπερκόπωση, μέχρι και το θάνατο

και

σε ακραίες περιπτώσεις.

σε

αγωνίσματα

αθλήτριες

είναι

που

στίβος,

αγωνίζονται

σε

κατηγορίες ανάλογα με το σωματικό τους βάρος. Τέτοια αθλήματα είναι η κωπηλασία, η

Αμηνόρροια

πυγμαχία και η πάλη. Ενώ διαταραχές έχουν εμφανιστεί και στο άθλημα της ιπποδρομίας,

Ως αμηνόρροια ορίζεται η απουσία ή η

όπου το σωματικό βάρος του αναβάτη έχει

παύση της εμμήνου ρύσης. Η αμηνόρροια

άμεση σχέση με την απόδοση του αλόγου.

χωρίζεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή

Ωστόσο σε υψηλού επιπέδου αθλήτριες πρέπει

(23,24).

να σημειωθεί πως οι διατροφικές διαταραχές

καθυστερημένη εμμηναρχή ορίζεται η μη

καταλαμβάνουν

εμφάνιση εμμήνου ρύσης ως την ηλικία των

το

25-31%

(20).

Είναι

Ως πρωτοπαθής αμηνόρροιας ή

χρήσιμο να σημειωθεί πως σύμφωνα με τους

Carl και Logan καθώς και τους Thein-

αμηνόρροιας υπάρχει απουσία τριών και

Nissenbaum και Carr, διαταραχές αθλητικής

παραπάνω διαδοχικών εμμηνορροϊκών κύκλων

τριάδας δεν εμφανίζονται μόνο σε ενήλικες

μετά την εμμηναρχή (25). Η αμηνόρροια

αθλήτριες αλλά και σε μικρότερης ηλικίας,

παρατηρείται σε ποσοστό 5% στο γενικό

όπως μαθήτριες λυκείου (20,21).

πληθυσμό, ενώ στις αθλήτριες κυμαίνεται από

Ωστόσο δεν είναι και λίγες οι περιπτώσεις

10-20% (19).

όπου αθλήτριες για να καταφέρουν να

Η ανεπαρκής δίαιτα οδηγεί σε διαταραχές της

μειώσουν το βάρος τους πολλές φορές και

εμμηνορρυσιακής

κάτω

ανεπαρκούς

από

τα

φυσιολογικά

επίπεδα

ετών.

Στη

δεύτερη

κατηγορία

λειτουργίας.

δίαιτας,

είναι

της

Λόγω

της

δυνατό

να

καταφεύγουν σε δίαιτες, χρήση λιποδιαλυτών,

προκληθούν μεταβολές στη σύνθεση των

διουρητικά και καθαρτικά, καθώς και χρήση

στεροειδών και των θυρεοειδικών ορμονών.

ουσιών (22). Μάλιστα αρκετές από τις ουσίες

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την υποθαλαμική

αυτές μπορούν να προκαλούν ακόμη και

και/ή υποφυσιακή δυσλειτουργία με συνέπεια

εμετό. Η μειωμένη ενεργειακή πρόσληψη έχει

την ελάττωση των ορμονών GnRH (26), FSH

Γαληνός 56:1

και LH (26, 27, 28). Επίσης η σωματική και

Οστεοπόρωση

ψυχολογική καταπόνηση οδηγούν και αυτές σε μεταβολές

στην

έκκριση

ορμονών,

Η οστεοπόρωση είναι υψηλή στο

συμβάλλοντας έτσι περαιτέρω στις διαταραχές

γυναικείο πληθυσμό σε ηλικία άνω των 50

της εμμηνορρυσιακής λειτουργίας (π.χ.

ετών (29) λόγω της εμμηνόπαυσης. Ωστόσο

αμηνόρροια,

σήμερα το πρόβλημα αυτό απασχολεί και

ολιγομηνόρροια,

έλλειψη

ωοθυλακιορρηξίας, βράχυνση της ωχρινικής

μικρές σε ηλικία γυναίκες (30).

φάσης) ή στην καθυστερημένη εμμηναρχή και

H οστεοπόρωση στις αθλήτριες φαίνεται πως

σε επιπρόσθετα εμμηνορρυσιακά προβλήματα

αποτελεί μια μορφή προεμμηνοπαυσικής

μεταγενέστερα στη ζωή.

οστεοπόρωσης. Δηλαδή η μειωμένη παραγωγή

Παρά

τις

διαταραχές

της

ωοθηκικών ορμονών και η υποοιστρογοναιμία

αθλήτριας, οι προπονητές εκμεταλλεύονται

επιφέρουν υποθαλαμική αμηνόρροια. Μια

την κατάσταση επιβαρύνοντας τις αθλήτριες,

άλλη αιτία οστεοπόρωσης σε αθλήτριες μπορεί

χωρίς να υπάρχει παύση ή μείωση της

να επέλθει λόγω χαμηλού μεταβολισμού του

επιβάρυνσης λόγω περιόδου. Μάλιστα δεν

ασβεστίου,

επιφέροντας

είναι λίγες οι περιπτώσεις όπου προπονητές

πυκνότητα.

Μάλιστα

και

το

αυξημένο κίνδυνο για κατάγματα (30, 31) με

φυσιολογικό. Είναι χρήσιμο να σημειωθεί πως

πιο αυξημένη πιθανότητα κατά την περίοδο

χρειάζεται περίπου 22% λιπώδους ιστού για τη

της καταπόνησης.

διατήρηση φυσιολογικού καταμήνιου κύκλου

Η χαμηλή συγκέντρωση ωοθηκικών ορμονών

(16).

σε

αθλήτριες

Ποσοστό

το

πολύ

του

κύκλου

θεωρούν

μεγάλο

κάτι

για

τις

αθλήτριες

επιφέρει

οστική

τελευταία

έχει

εμμηνορροϊκές

περισσότερες αθλήτριες. Ωστόσο, πρέπει να

ανωμαλίες.

αναφερθεί πως υπάρχουν περιπτώσεις με

προαναφερθέντων σχετίζονται με μειωμένη

χαμηλότερα

δεν

οστική μάζα και αυξημένη οστική απώλεια σε

υπήρχαν επιπλοκές. Επιπρόσθετα πρέπει να

ολόκληρο το σώμα. Είναι αναγκαίο να

σημειωθεί πως η αμηνόρροια έχει ως συνέπεια

σημειωθεί

μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων που

εξαιρέσεις,

οδηγεί

σοβαρότητα

σε

πυκνότητας.

ποσοστά

πρόωρη

λίπους,

απώλεια

όπου

οστικής

Οι

χαμηλή

διαταραχές

ωστόσο σε

πως

των

υπάρχουν

και

πολλές

αθλήτριες.

της

εμμηνορροϊκής

δυσλειτουργίας, της ηλικίας και της ηλικίας

Γαληνός 56:1

εμμηναρχής, καθώς και το σωματικό βάρος

άσκησης καθώς και η βελτίωση στη διατροφή

και το είδος της άσκησης είναι παράγοντες που

μπορούν να επιφέρουν αποκατάσταση του

μπορούν να επηρεάσουν τις διαταραχές.

κύκλου της αθλήτριας και επομένως και

Ακόμη ο γεννητικός παράγοντας, δηλαδή η

βελτίωση στη μείωση της απώλειας της

οικογενειακή προδιάθεση και οι διατροφικές

οστικής μάζας.

συνήθειες μπορούν να ενσωματωθούν στις προαναφερθέντες αιτίες δυσλειτουργιών σε

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

αθλήτριες. Σε

αθλήτριες

με

οστεοπόρωση

υπάρχει

Ο αυξημένος αριθμός των επιπλοκών στις

αυξημένη προδιάθεση για κατάγματα και

αθλήτριες που παρατηρείται και ο αυξημένος

τραυματισμούς (31) κυρίως κατά την διάρκεια

αριθμός σχετικών μελετών καταδεικνύει την

της

ύπαρξη επιστημονικού ενδιαφέροντος για

καταπόνησης.

αμηνόρροια οιστρογόνων

Στις

υπάρχουν και

αθλήτριες

μειωμένα

αυτό

έχει

με

επίπεδα

ως

τελικό

τρόπους

μείωσης

των

διαταραχών

και

βελτίωσης της ποιότητας ζωής τους. Συνήθως

αποτέλεσμα τη μειωμένη απορρόφηση του

οι

ασβεστίου και ταυτόχρονα τη μειωμένη

συνειδητοποιήσουν τον αυξημένο κίνδυνο των

απέκκρισή

του.

Κατά

μπορούν

να

επιπλοκών κυρίως εξαιτίας του ενδιαφέροντός

αμηνόρροιας, η αθλήτρια εμφανίζει απώλεια

τους για διάκριση στον πρωταθλητισμό.

της οστικής πυκνότητας, ενώ όταν η περίοδος

Ωστόσο, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έμφαση

επανέλθει τότε επανέρχεται και η οστική

στη Γυναικεία Αθλητική Τριάδα προκειμένου

πυκνότητα.

να βελτιώσουν το προσδόκιμο της ζωής τους.

Η χρήση ασβεστίου μέσω συμπληρωμάτων

Είναι λοιπόν πολύ σημαντικό η κάθε αθλήτρια

διατροφής καθώς και της βιταμίνης D, μπορεί

να αρχίσει να αντιλαμβάνεται τη σοβαρότητα

ενδεχομένως να επιδράσει στην αύξηση της

των διαταραχών και να αρχίζει να προνοεί για

οστικής

με

τη βελτίωση της υγείας της προληπτικά, πολύ

αμηνόρροια (32), παρόλα αυτά θα πρέπει να

πριν την εμφάνιση επιπλοκών. Γενικότερα,

γίνεται χρήση αφού το κρίνει ο ανάλογος

πρέπει να ληφθούν ορισμένα μέτρα τόσο σε

ιατρός. Ωστόσο η καλύτερη μέθοδος είναι η

ατομικό όσο και σε κοινωνικό επίπεδο,

μείωση της έντασης της άσκησης και η

προκειμένου να υπάρξει μείωση της εμφάνισης

βελτίωση της διατροφής. Η μείωση της

της Γυναικείας Αθλητικής Τριάδας. Αυτό

σε

διάρκεια

δεν

της

πυκνότητας

τη

αθλήτριες

Γαληνός 56:1

αναδεικνύεται και από την καταγραφή και τη



Εν

κατακλείδι

οι

αθλήτριες

με

διερεύνηση των 32 δημοσιευμένων εργασιών

Γυναικεία

και βιβλίων που αφορούν τις διατροφικές

χρειάζονται

διαταραχές,

ψυχολογική υποστήριξη καθώς και

την

αμηνόρροια

και

την

οστεοπόρωση. Ενδεικτικά: 

Τριάδα

ψυχιατρική

και

θεραπευτική αντιμετώπιση.

Κάθε αθλήτρια πρέπει να καταναλώνει τις σωστές θερμίδες ημερησίως χωρίς να

υπάρχει

χαμηλή

ABSTRACT

ενεργειακή

πρόσληψη. 

Αθλητική

Κάθε αθλήτρια πρέπει να εξετάζεται

Stoumpos Leontaridis M, Flaris A. The consequences of physical strain on female athletes. Galenus 2015 ; 56 : 65-74

ανά τακτά χρονικά διαστήματα από ειδικό ιατρό. 



Low-calorie

food

Οι αθλήτριες που έχουν αναγνωρίσει

intake, menstrual disorders as well as

ένα

είναι

osteoporosis are the three most common

χρήσιμο να ελέγχουν και για τα

effects of physical strain on female athletes,

υπόλοιπα της Γυναικείας Αθλητικής

reported in the literature as the "Female

Τριάδας.

Athlete Triad”.

Ακόμη, οι προπονητές καθώς και οι

Purpose: The purpose of the study was to

γονείς θα πρέπει να εκπαιδευτούν στην

explore Greek and foreign literature in order

αναγνώριση

στην

to record the frequency of these three effects

συμπτωμάτων.

on female athletes and to examine what

τουλάχιστον

αντιμετώπιση



Introduction: σύμπτωμα

καθώς των

και

Επίσης δεν θα πρέπει οι προπονητές

causes them.

να πιέζουν τις αθλήτριες να χάσουν

Results: The disorders that induce fatigue in

βάρος κάτω από το φυσιολογικό

female athletes are, first of all, due to eating

επίπεδο.

disorders. The restriction of caloric intake να

combined with increased energy expenditure

επισκέπτονται ειδικό διατροφολόγο,

due to exercise, lead to a dramatic reduction

για πιο εξειδικευμένες συμβουλές.

in energy availability, that is not sufficient for

Επιπρόσθετα,

καλό

θα

ήταν

Γαληνός 56:1

the athlete’s basic functions. Eating disorders 3.

were recorded in 25-31% of elite athletes. Another disorder was amenorrhea defined as

O'Brien M, & Robertson A. (2010). Women and sport. Scott Med J, 55(2): 25-28.

Heim J R. (2005). "Report: Women Participation at the Games of the XXVIIIE Olympiad: Athens 2004:

the absence or cessation of menstruation.

Statistics."

International

Amenorrhea occurs in 5% of the general

Department

population, while in female athletes it occurs

Development. 134.

at a rate of 10-20%. Moreover, the above

Olympic

International

Committee.

Cooperation

and

Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen

J, & Warren

MP,

(2007).

disorders can cause osteoporosis as well.

American College of Sports Medicine position stand.

Reduced bone density is usually due to

The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc, 39(10):1867-1882.

reduced estrogen secretion.

Discussion and further conclusions: The "Female

Athlete

Triad"

serious

and exercise medicine. BMJ, 330: 244. 7.

review : review. South African Journal of Sports Medicine, 23(2): 50-56.

prevent adverse effects on women's health. 8.

West RV, (1998). The Female Athlete: The Triad of Disordered Eating, Amenorrhoea and Osteoporosis,

particular attention to their nutrition, aiming mostly at restoring their normal menstrual

Christopher A G, James P L, & Hutchinson M R. (2011). The female athlete triad : a current concepts

syndrome that needs special treatment to

Therefore, the athletes are suggested to pay

Birch K. (2005). Female athlete triad, ABC of sports

Sports Medicine, 26(2): 63-71. 9.

Donaldson ML ,(2003). The Female Athlete Triad: A Growing Health Concern, Orthopedic Nursing:

cycle.

22(5): 322-324. 10. Waldrop J, (2005). Early identification and

Key Words: Female Athlete Triad, Amenorrhea, Osteoporosis, Eating Disorders.

interventions for female athlete triad, Journal of Pediatric Health Care, 19(4):213-220. 11. Burrows M, Shepherd H., Bird S., Macleod K., & Ward B., (2007).The components of the female athlete triad do not identify all physically active females at risk, Journal of Sports Sciences 25(12):

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1289-1297. 12. Sanborn C F , Horea M, Siemers B J, Dieringer, K.I., (2000). Disordered eating and the female athlete

Warren MP, & Chua AT. (2008). Exercise-induced amenorrhea and bone health in the adolescent athlete. Ann N Y Acad Sci, 1135: 244-252.

Boles

CA, & Ferguson

C. (2010). The female

athlete. Radiologic Clinics of North America, 48(6).

triad, Clinics in Sports Medicine 19(2):199-213. 13. Brunet II M., (2005). Female Athlete Triad, Clinics in Sports Medicine 24(3): 623-636. 14. Loucks

A.B.,

(2012).

Female

Athlete

Triad:

Encyclopedia of Exercise in Health and Disease, 342-345.

Γαληνός 56:1

25. Curtis V. (2010). Athletic Amenorrhea “Functional 15. Portmann L, & Giusti V. (2009). Female athlete triad. Rev Med Suisse, 5(212): 1555-1559. 16. Δεληγιάννης

Hypogonadism”.

Orthopaedic

and Sports Medicine Review for the Pediatric

A Π. (1997). Ιατρική της άθλησης από

τη θεωρία στην πράξη, Αθλητισμός και γυναίκα, University Studio Press 6: 127-157.

Provider. 26. Warren M W, & Shantha S. (2000). The female athlete, Best Practice & Research Clinical

17. De Bruin KAP, Bakker F C, & Oudejans R R D. (2009).

Hypogonadotropic

Achievement goal theory and disordered

eating: Relationships of disordered eating with goal orientations and motivational climate in female gymnasts and dancers. Psychology of Sport and

Endocrinology & Metabolism 14 (1):37-53. 27. Weimann E, (2001). Gender-related differences in elite gymnasts: the female athlete triad, Journal of Applied Physiology 92(5):2146-2152. 28. Vardar SA., Vardar E, Altun G.D, Kurt C, & Φztόrk L , (2005).Prevalence of the Female Athlete

Exercise, 10(1): 72–79. 18. Weinstein Y, Weinstein A., (2012). [Energy balance, body composition and the female athlete triad syndrome]. Europe Pub Med Central, 151(2): 97101,127,126.

Triad in Edirne, Turkey. Journal of Sports Science and Medicine 4: 550 – 555. 29. Andrianakos

A, Trontzas

P, Georgountzos, A,,

Kaziolas G, Kaskani E, Nikolia Z, Karamitsos D,

19. Sherry E, & Wilson SF. (2007). Oxford Εγχειρίδιο

Garantziotou, V., Kontoyianni,

A., Dantis, P.,

Αθλητιατρικής, Ιατρικές εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης

Georgiou E. (2000).

22:886-922

(opr) and osteopenia (opn) in Greek women: A

Prevalence of osteoporosis

20. Carl R L. & Logan K. (2010). The female athlete

Population Based Study. 'Hellenic Foundation for

triad in adolescents. A multidisciplinary approach is

Rheurnatological Research, Athens, Greece. Bonc

key in the evaluation and management of this triad

Metabolism Dpt.. Ygias Melathron, Athens. Greece.

consisting of low bone mineral density for age,

Scand J Rheumatol , 29(SUPP 114): P109.

disordered eating, and amenorrhea.

30. Molloy A, Williams F, Koo S, Browne J, Walsh

21. Thein-Nissenbaum J M, Carr K E. (2011). Female athlete triad syndrome in the high school athlete. Physical Therapy in Sport, 12(3): 108–116.

B, & Hogan

N. (2011). Osteoporosis in young

female. J Bone Joint Surg Br, 93(SUPP II): 207. 31. Ross J A. (2009). Osteoporosis- The fall that causes

22. Ranby K W, Aiken L S, MacKinnon D P, Elliot D

the fracture. General Health Issues: 195-204.

L, Moe EL, McGinnis W, & Goldberg L. (2009). A

32. Nazem T.G, & Ackerman K E. (2012). The Female

Mediation Analysis of the ATHENA Intervention for

Athlete Triad. Sports Health: A Multidisciplinary

Female Athletes: Prevention of Athletic-Enhancing

Approach.

Substance

Use

and

Unhealthy

Weight

Loss

Behaviors. J Pediatr Psychol, 34(10): 1069–1083. 23. Zhanwen

L. (2009). Amenorrhea, Essentials of

Ημερομηνία υποβολής :15-12-2012 Ημερομηνία έγκρισης:25-02-2013

Chinese Medicine, 2: 277-283. 24. Thein-Nissenbaum

(2013).

Long

term

consequences of the female athlete triad. Maturitas The European Menopause Journal 75(2) 107-112.

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Στούμπος-Λεονταρίδης Μ. Στρατηγού Μακρυγιάννη 10 54635 Θεσσαλονικη e-mail: stoumpos@phed.auth.gr