Τόμος 56ος, τεύχος 4, 2015 by GALINOS

πανελλήνια

ιατρική

έκδοση

Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΓΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΑΛΑ ΜΑΡΙΑ - ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ-ΔΑΛΑΙΝΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Περ. Ανατομικής ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Αιματολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΣΑΠΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : : : :

Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΥΡΠΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

: : : : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημαθίας Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ τ. Αν. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Συντονιστής Εκδόσεως Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Publishing Coordinator MAIANDROS, Agapinou 1 t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Τιμή τεύχους 4,17 Ευρώ Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalinos.gr

Τόμος 56

Οκτώβριος-Δεκέμβριος

Τεύχος 4ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΨΑΡΡΑΣ Κ, ΠΑΠΑΤΟΛΙΟΣ Γ, ΤΣΙΑΧΡΗΣ Χ, ΜΑΡΝΕΡΗ Α, ΓΙΑΝΝΗΣ Δ, ΝΤΟΥΡΟΣ Β, ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ Ν, ΠΑΥΛΙΔΗΣ Θ, ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Α: Σύγχρονες μέθοδοι εκτομής και κατάλυσης των ηπατικών νεοπλασμάτων...............................................................................

>> 213

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΣΤΑΘΑΣ Θ, ΛΟΥΒΕΡΔΗΣ Γ, ΨΑΘΑ Σ, ΙΜΑΝΤ Θ, ΠΑΠΑΔΑΣ Θ: Κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα : σύγχρονες απόψεις διάγνωσης και θεραπείας….

>>227

ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΜΗΤΡΟΥΔΗ Μ, ΒΑΛΙΟΥΛΗΣ Ι: Εμπύημα της υπεζωκοτικής κοιλότητας στην παιδική ηλικία ................................................................................................................…

>>236

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΔΡΕΑΔΟΥ Σ, ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ Α, ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ Δ, ΠΑΡΤΣΑΦΥΛΛΙΔΗΣ Δ: Η επίδραση της άσκησης σε ασθενείς με κυστική ίνωση…..

>>249

Vol 56

October-December

Number 4

CONTENTS

REVIEW ARTICLES PSARRAS K, PAPATOLIOS G, TSIAHRIS CH, MARNERI A, GIANNIS D, NTOUROS V, SYMEONIDIS N, PAVLIDIS TH, SAKANTAMIS A: Current resection and ablation methods for hepatic neoplasms.............................................…………………………………….

>> 213

BRIEF REVIEWS STATHAS TH, LOUBERDIS G. PSATHA S, IMANT TH, PAPADAS TH: Malignant otitis externa: New aspects of diagnosis and treatmen…..

>>227

PATOYLIAS J, PATOULIAS D, FEIDANTSIS Th, , MITROUDI M, VALIOULIS I: Pleural empyema during childhood…………………..

>>236

GENERAL ARTICLES ANDREADOU S, KALTSATOY A, TSIPTSIOS D, PARTSAFILLIDIS D: Effects of different exercise program in young patients with cystic fibrosis..........…………………………………..………

>> 249

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 56ος , τεύχος 4o, σελ. 213- 226, 2015

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΟΜΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ

Κ ΨΑΡΡΑΣ, Γ ΠΑΠΑΤΟΛΙΟΣ, Χ ΤΣΙΑΧΡΗΣ, Α ΜΑΡΝΕΡΗ, Δ ΓΙΑΝΝΗΣ, Β ΝΤΟΥΡΟΣ, Ν ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ, Θ ΠΑΥΛΙΔΗΣ, Α ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Β’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ H συχνότητα διάγνωσης πρωτοπαθών και μεταστατικών όγκων του ήπατος συνεχώς αυξάνεται ενώ παράλληλα διευρύνεται και το ποσοστό αυτών που κρίνονται εξαιρέσιμοι. Η ηπατεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής και η δυνατότητα εφαρμογής της συνεχώς επεκτείνεται με τη χρήση των νέων τεχνικών διαθερμοπηξίας (coagulation) από έμπειρους χειρουργούς. Οι παραδοσιακές μέθοδοι εκτομής και αιμόστασης του ηπατικού παρεγχύματος (clamp – crush, διαθερμία,CUSA) τείνουν να αντικατασταθούν από σύγχρονα εργαλεία μη απανθράκωσης των ιστών (συσκευές Ligasure, RadioFrequency, TissueLink, Microwaves), εκ των οποίων οι ραδιοσυχνότητες και τα μικροκύματα παρουσιάζουν μεγάλη απήχηση την τελευταία δεκαετία. Η εφαρμογή τους ελαττώνει το χρόνο του χειρουργείου, τη διεγχειρητική απώλεια αίματος, καθώς και την ανάγκη για χειρισμούς αγγειακού αποκλεισμού του ήπατος, ελαχιστοποιώντας τις βλάβες τύπου ισχαιμίας/επαναιμάτωσης με αποτέλεσμα τη μείωση της θνητότητας, των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών και την ελάττωση του χρόνου νοσηλείας. Η δυνατότητα χρήσης αυτών των δύο τελευταίων μεθόδων διαδερμικά, υπό την καθοδήγηση υπερήχων ή αξονικού τομογράφου καθώς και λαπαροσκοπικά, δίνει ακόμη μεγαλύτερη αξία στην εφαρμογή τους, ειδικά σε ασθενείς που είτε λόγω συνοδών νοσημάτων είτε λόγω έκτασης και πολυεστιακότητας της νόσου δεν έχουν ένδειξη για ηπατεκτομή Λέξεις κλειδιά : διαθερμοπηξία, ηπατεκτομή, ραδιοσυχνότητες, μικροκύματα

Γαληνός 56, 4

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ηπατεκτομή περιγράφεται για αιώνες σε ιστορικά κείμενα και στη βιβλιογραφία κυρίως στα πλαίσια αντιμετώπισης κακώσεων του ήπατος ως αποτέλεσμα τραυματισμού στα πεδία των μαχών. Ωστόσο, μόνο μετά την ανάπτυξη της αναισθησίας και των αντιβιοτικών μπόρεσε αυτή να διαδοθεί. Ο πρώτος που επισήμως πραγματοποίησε επιτυχημένη ηπατεκτομή ήταν ο Γερμανός χειρουργός Carl Johann August Langenbuch το 1888 (ήταν ο ίδιος που πραγματοποίησε χολοκυστεκτομή το 1882) (1). Το 1897 τα συγγράμματα του Cantlie συντέλεσαν στην καλύτερη κατανόηση της ανατομικής του ήπατος. Το 1896 οι Kousnetzoffand Pensky περιέγραψαν την τεχνική “suturefracture” που επιτρέπει την πίεση και απολίνωση των αγγείων του ήπατος κατά τη διατομή του παρεγχύματος, μία τεχνική που χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα με κάποιες παραλλαγές (2). Μία από τις σημαντικότερες συνεισφορές στη χειρουργική του ήπατος ήταν αυτή του Pringle, ο οποίος το 1908 περιέγραψε την τεχνική άσκησης πίεσης επί της πυλαίας φλέβας με σκοπό την ελάττωση της διεγχειρητικής αιμορραγίας του ήπατος. Το 1952 ο Γάλλος Lortat Jacob δημοσίευσε ένα χειρόγραφο με τις εμπειρίες του πάνω στην ανατομική εκτομή του ήπατος, στο οποίο περιέγραφε μία δεξιά ηπατεκτομή μετά από αγγειακό απόκλεισμό του ήπατος (3). Το 1956 ο Claude Couinaud (4,5), αφού μελέτησε εκμαγεία ήπατος, δημοσίευσε το σύγγραμμα: “The liver – anatomical studies and surgi-cal studies”. Στο σύγγραμμα αυτό απέδειξε ότι σύμφωνα με τη διανομή του αίματος της πυλαίας κυκλοφορίας το ήπαρ διαιρείται σε τέσσερις τομείς, οι οποίοι

214

υποδιαιρούνται με τις ηπατικές φλέβες σε οχτώ τμήματα. Παράλληλα επινόησε τους αριθμούς των τμημάτων με τον εξής τρόπο: απέδωσε τον αριθμό ένα στο κεντρικό τμήμα και στα υπόλοιπα τμήματα τους αριθμούς δύο έως οκτώ σύμφωνα με τη φορά των δεικτών του ρολογιού. Αυτός ο διαχωρισμός αποτελεί τη βάση της σύγχρονης χειρουργικής ανατομικής του ήπατος. Η εισαγωγή των ηπερήχων στις αρχές της δεκαετίας του 1980 (6,7) στην καθημερινή κλινική πρακτική, οδήγησε στη δυνατότητα διάγνωσης ασυμπτωματικών όγκων του ήπατος μεγέθους 2 - 3 εκατοστών και άνοιξε το δρόμο στη ραγδαία εξέλιξη της χειρουργικής του ήπατος. Το 1984 το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα (IOUS) εισήχθη στην καθ’ ημέρα πράξη (8,9,10,11,12), βοηθώντας το χειρουργό να εντοπίζει με ακρίβεια μη ψηλαφητούς όγκους. Στην πραγματικότητα η εισαγωγή του διεγχειρητικού ηπερηχογραφήματος στη χειρουργική του ήπατος επέφερε τον ίδιο ενθουσιασμό με την καθιέρωση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας (IOC) πενήντα χρόνια νωρίτερα (13). Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος (ΗΚΚ) αποτελεί την πέμπτη σε συχνότητα αιτία καρκίνου παγκοσμίως και την τρίτη σε συχνότητα αιτία θανάτου από κακοήθη νοσήματα. Το 80% των νέων περιπτώσεων συμβαίνει στις αναπτυσσόμενες χώρες (Αφρική και Ανατολική Ασία), όμως αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ΗΚΚ έχει εμφανιστεί στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (14). Σύμφωνα με το Aμερικανικό Kέντρο Eλέγχου και Πρόληψης (2010) ο μέσος ετήσιος ρυθμός εμφάνισης του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στις Ηνωμένες Πολιτείες από το 2001 έως το 2006 ήταν 3 ανά 100.000 άτομα, με τάση

Γαληνός 56, 4

αύξησης τα τελευταία έτη. Η μέση ηλικία διάγνωσής του ήταν τα 64 έτη. Η επίπτωση στους άνδρες (5 ανά 100.000) ήταν περίπου τριπλάσια από αυτή στις γυναίκες (1,3 ανά 100.000). Περίπου 5% των ασθενών με κίρρωση αναπτύσσουν καρκίνο του ήπατος (15,16). Το κιρρωτικό ήπαρ αν και θεωρείται η πιο συχνή αιτία πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος εμφανίζεται λιγότερο ευαίσθητο στην εμφύτευση μετάστασης σε σχέση με το φυσιολογικό. Ο δευτεροπαθής/μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι 20 φορές συχνότερος από τον πρωτοπαθή στις χώρες του Δυτικού κόσμου. Δυνητικά όλοι οι συμπαγείς όγκοι μπορούν να δώσουν μετάσταση στο ήπαρ, είτε μέσω της συστηματικής είτε μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου για παράδειγμα εξαπλώνεται στο ήπαρ ως πρώτο σημείο μετάστασης σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, ενώ αυτός του πνεύμονα είναι ο δεύτερος σε συχνότητα. Από τους περίπου 130.000 ασθενείς που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του παχέος εντέρου ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες 50% είτε έχουν ήδη ηπατικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση είτε θα αναπτύξουν μετάσταση μεταγενέστερα (17).

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Η ηπατεκτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση που απαιτεί δεξιοτεχνία και εμπειρία από το χειρουργό και έχει απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές, με προεξέχουσα την αιμορραγία. Η ανάγκη για μετάγγιση αίματος είναι ένας

215

σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. Είναι απαραίτητο ο χειρουργός να είναι εξοικειωμένος με τις διάφορες μεθόδους αγγειακού αποκλεισμού, έτσι ώστε να μπορεί να πραγματοποιήσει με περισσότερη ασφάλεια μία ηπατεκτομή. Οι μέθοδοι του αγγειακού αποκλεισμού είναι ο χειρισμός Pringle (αποκλεισμός πυλαίας τριάδας), ο ημιαποκλεισμός του ήπατος (της δεξιάς ή αριστερής πυλαίας τριάδας) που αφορούν μόνο την παροχή αίματος προς το ήπαρ, όπως επίσης και ο ολικός αγγειακός αποκλεισμός του ήπατος που επιτυγχάνει διακοπή και της φλεβικής αποχέτευσης του οργάνου. Ανάλογα με το χρόνο και τη συχνότητα εφαρμογής τους, οι μέθοδοι αγγειακού αποκλεισμού διακρίνονται στον συνεχή και το διακοπτόμενο αποκλεισμό της αιμάτωσης (18). Ο συνεχής χειρισμός Pringle επιτρέπει πιο σύντομο συνολικό χρόνο αποκλεισμού και έχει το πλεονέκτημα ότι η διατομή του ηπατικού παρεγχύματος γίνεται αδιάκοπα καθ’ όλη τη διάρκεια του αποκλεισμού (19). Η τεχνική του διακοπτόμενου αποκλεισμού (intermittent clamping), αντί του συνεχόμενου χειρισμού Pringle, παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα τόσο στις πειραματικές όσο και στις κλινικές μελέτες (20). Επιπλέον, οι βραχείες περίοδοι επαναιμάτωσης ίσως επιτρέπουν την απομάκρυνση των βλαπτικών παραγόντων και επιτρέπουν στα ηπατοκύτταρα να ανανήψουν. Ο διακοπτόμενος αποκλεισμός πλεονεκτεί επίσης όταν απαιτούνται μεγαλύτεροι χρόνοι διακοπής της αιμάτωσης (21). Η πρώτη κλινική εφαρμογή της μεθόδου έγινε από τους Makuuchi και συν το 1987 (22). Έκτοτε, διενεργήθηκαν αρκετές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και μετα-αναλύσεις που ανέδειξαν μεταξύ άλλων ότι ο

Γαληνός 56, 4

διακοπτόμενος αποκλεισμός είναι καλύτερα ανεκτός από τον ασθενή σε σχέση με το συνεχόμενο, ορίζοντας μάλιστα ως ιδανικό σχήμα τα 10 λεπτά αποκλεισμού ακολουθούμενα από 5 λεπτά επαναιμάτωσης (και ως ανώτατο όριο ισχαιμίας τα 20 λεπτά) (23,24). Ωστόσο η συνολική απώλεια αίματος και η ανάγκη για μετάγγιση δεν διαφέρει μεταξύ της συνεχούς και της διακοπτόμενης τεχνικής (25). Η επαναλαμβανόμενη έκθεση των ιστών σε βραχείες περιόδους ισχαιμίας (ισχαιμική προετοιμασία – ischemic preconditioning) μπορεί να λειτουργήσει προστατευτικά όσον αφορά τις βλαπτικές συνέπειες του συνδρόμου ισχαιμίας – επαναιμάτωσης (26,27). Το πλέον δημοφιλές πρωτόκολλο για το ήπαρ περιλαμβάνει περιόδους ισχαιμίας διάρκειας 5 λεπτών ακολουθούμενες από περιόδους επαναιμάτωσης διάρκειας 10 λεπτών. Οι Clavien και συν. που έκαναν την πρώτη κλινική μελέτη σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ηπατεκτομή ανακοίνωσαν ότι όσοι υποβλήθηκαν σε ισχαιμική προετοιμασία και ειδικότερα οι μικρότεροι ηλικιακά είχαν χαμηλότερες τιμές τρανσαμινασών μετεγχειρητικά ενώ ευνοημένοι από την τεχνική κατά τουλάχιστον 25% ήταν και οι ασθενείς με στεάτωση του ήπατος (28,29). Ακολούθησαν άλλες μελέτες που ανέδειξαν τα πλεονεκτήματα του pre-conditioning πριν τη διενέργεια χειρισμού Pringle (30). Ωστόσο, μεταανάλυση που δημοσιεύτηκε το 2007 συγκρίνοντας το χειρισμό Pringle με ή χωρίς pre-conditioning δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη νοσηρότητα, τη θνητότητα, τα ποσοστά εμφάνισης ηπατικής ανεπάρκειας, τη διεγχειρητική αιμορραγία και αιμοδυναμικές διαταραχές (23).

216

Συγκρινόμενη με την ισχαιμική προετοιμασία, η διακοπτόμενη ισχαιμία φαίνεται να μειονεκτεί σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών και να πλεονεκτεί σε ηλικίες άνω των 65 ετών, ενώ υστερεί όσον αφορά τον όγκο του απωλεσθέντος αίματος και τη διάρκεια του χειρουργείου (31). Επίσης, η ισχαιμική προετοιμασία προτιμάται για μικρότερους χρόνους συνολικής ισχαιμίας, ενώ η διακοπτόμενη ισχαιμία για πιο παρατεταμένους (31). Επιπλέον έχει προταθεί η μείωση της κεντρικής φλεβικής πίεσης μέσω αγγειοδιασταλτικών ουσιών ή περιορισμού των υγρών με σκοπό τη μικρότερη αιμορραγική τάση του ήπατος κατά την εκτομή (32,33).

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΟΜΗΣ Η ηπατεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για πρωτοπαθείς και μεταστατικούς όγκους του ήπατος, καθώς και για ορισμένες καλοήθεις παθήσεις αυτού, ωστόσο σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι δυνατή. Πέραν της ηπατεκτομής οι υπόλοιπες θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, τη διαδερμική έγχυση αιθανόλης, την κρυοπηξία, τη θεραπεία με laser και την κατάλυση με ραδιοσυχνότητες ή μικροκύματα (34). Το μεγαλύτερο διεγχειρητικό πρόβλημα είναι η αιμορραγία η οποία συμβαίνει κυρίως κατά τη διατομή του ηπατικού παρεγχύματος. Η απώλεια αίματος σχετίζεται με τη χειρουργική τεχνική και την ποιότητα του παρεγχύματος. Μεγάλη πρόοδος έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια στα εργαλεία διατομής του ηπατικού παρεγχύματος. Οι μέθοδοι

Γαληνός 56, 4

ποικίλουν από τη βασική τεχνική σύνθλιψης με λαβίδες μέχρι πολύπλοκες μεθόδους. Ο σύγχρονος χειρουργός έχει στη φαρέτρα του πολλά εργαλεία με τα οποία θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος, ώστε να έχει τη δυνατότητα να χρησιμοποιεί καθένα από αυτά ή συνδυασμούς τους για το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Παρακάτω παραθέτουμε τις περισσότερο γνωστές και ευρέως χρησιμοποιούμενες μεθόδους. Τεχνική σύνθλιψης με λαβίδες Η περισσότερο διαδεδομένη τεχνική είναι αυτή της σύνθλιψης του ηπατικού παρεγχύματος μεταξύ των δακτύλων του χειρουργού ή με λαβίδα μέχρι της αποκάλυψης μικρών αγγείων και χολαγγείων, της απολίνωσης και διατομής αυτών. Θεωρείται μια γρήγορη, απλή, επαρκής και οικονομική τεχνική. Μία ανάλυση του 2012 από τη Σερβία, που περιελάμβανε 60 μη κιρρωτικούς ασθενείς, οι οποίοι επιλέχθηκαν τυχαία για να υποβληθούν σε ηπατεκτομή με την τεχνική σύνθλιψης με λαβίδες, την τεχνική CUSA ή με LigaSure ανέδειξε ότι και οι τρεις τεχνικές είναι εξίσου ασφαλείς και αποτελεσματικές (35). Τα κριτήρια σύγκρισης ήταν ο χρόνος εκτομής και ο συνολικός διεγχειρητικός χρόνος, ο συνολικός χρόνος αγγειακού αποκλεισμού, η διεγχειρητική απώλεια αίματος και η ανάγκη για μετάγγιση. Παρομοίως, μία ανασκόπηση από τη βάση δεδομένων Cochrane το 2009, ενώ δεν ανέδειξε σημαντικές διαφορές στη νοσηρότητα, στη θνητότητα, στη βλάβη του παρεγχύματος και στο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο μεταξύ της σύνθλιψης με λαβίδες και των εναλλακτικών μεθόδων (36), αντίθετα

217

έδειξε ότι η τεχνική σύνθλιψης με λαβίδες ήταν ταχύτερη και λιγότερο δαπανηρή. Οι Lesurtel και συν. αναλύοντας μια σειρά 100 ασθενών χωρίς κίρρωση ή χολόσταση που υποβλήθηκαν σε ηπατεκτομή με μία εκ των τεσσάρων μεθόδων (σύνθλιψη με λαβίδες, διατομή με υπερήχους, διατομή με δέσμη ύδατος ή διατομή με θερμοσυγκόληση), κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η τεχνική σύνθλιψης με λαβίδες ήταν η περισσότερο αποτελεσματική με μικρότερο χρόνο εκτομής, μικρότερη απώλεια αίματος και συχνότητα μετάγγισης (37). Ωστόσο, σε όλους τους ασθενείς που χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος σύνθλιψης με λαβίδες εφαρμόστηκε επίσης συνεχής χειρισμός Pringle, ενώ στις υπόλοιπες ομάδες όχι, γεγονός που καθιστά τα αποτελέσματα της μελέτης αμφισβητήσιμα. Μετα-ανάλυση από τους Rahbari και συν., που περιελάμβανε επτά τυχαιοποιημένες μελέτες με περισσότερους από 500 ασθενείς, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει διαφορά όσον αφορά την απώλεια αίματος, τον τραυματισμό του παρεγχύματος, το χρόνο εκτομής και την παραμονή στο νοσοκομείο συγκρίνοντας τη μέθοδο σύνθλιψης με λαβίδες με τις νεότερες μεθόδους (38). Αγγειακοί κοπτοράπτες Τα συρραπτικά χρησιμοποιούνται κυρίως για την απολίνωση και διατομή των αγγειακών στελεχών στις πύλες του ήπατος, αλλά και στο ηπατικό παρέγχυμα (39). Μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο στην ανοιχτή όσο και στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Το πλεονέκτημα της χρήσης τους έγκειται στην ελάττωση του εγχειρητικού χρόνου και της απώλειας αίματος, στην ασφάλεια ενδοπαρεγχυ-

Γαληνός 56, 4

ματικής απολίνωσης, στην αποφυγή χειρισμού Pringle και ολικού αγγειακού αποκλεισμού και στη δυνατότητα υπερηχογραφικής καθοδήγησης. Στα μειονεκτήματα της χρήσης τους συγκαταλέγονται το κόστος, η πιθανότητα αστοχίας του υλικού (1% περίπου) και η αδυναμία διατομής ηπατικού παρεγχύματος μεγαλύτερου των 3 εκατοστών. Σε αναδρομική μελέτη των Reddy και συν., που περιελάμβανε περισσότερους από 200 ασθενείς που υποβλήθηκαν την τελευταία δεκαετία σε μερική ηπατεκτομή είτε με τη μέθοδο σύνθλιψης με λαβίδες αποκλειστικά, είτε με τη βοήθεια αγγειακών κοπτοραπτών, η χρήση των αγγειακών κοπτοραπτών σχετίζεται με μικρότερο χρόνο χειρουργείου, μικρότερη απώλεια αίματος και ελαττωμένη ανάγκη μετάγγισης (40).

218

ηπατεκτομή με τη μέθοδο “water-jet”, ανέδειξαν ότι η τεχνική αυτή ελαττώνει την απώλεια αίματος, την ανάγκη για μετάγγιση και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές, καταλήγοντας ότι το εργαλείο αυτό είναι εξίσου αποτελεσματικό και ασφαλές με τις υπόλοιπες μεθόδους ηπατεκτομής (41). Παρομοίως, οι Rau και συν. παρουσίασαν μια σειρά με 350 ηπατεκτομές που εκτελέστηκαν αποκλειστικά με τη μέθοδο “water-jet”, κατά την οποία η απώλεια αίματος, η ανάγκη μετάγγισης, ο χειρισμός Pringle και ο χρόνος εκτομής ήταν ελαττωμένοι σε σύγκριση με τη μέθοδο CUSA ή άλλες μεθόδους (42). Ωστόσο, υπάρχουν και δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες που δεν επιβεβαιώνουν αυτά τα αποτελέσματα (36,43,44). Χρήση τεχνολογίας Υπερήχων

Water-jet Dissection – Διατομή με δέσμη ύδατος Η τεχνική αυτή χρησιμοποιεί μεγάλης πίεσης πίδακα νερού για να διασπάσει το ηπατικό παρέγχυμα και να απομονώσει τα αγγεία και χολαγγεία, τα οποία μπορούν στη συνέχεια να απολινωθούν και να διαταμούν με ασφάλεια. Παρά το γεγονός ότι η τεχνική αυτή είναι περισσότερο χρονοβόρα από τις υπόλοιπες, έχει τα πλεονεκτήματα της αποφυγής της θερμικής βλάβης στο ηπατικό παρέγχυμα και της πιο αποτελεσματικής παρασκευής μεγάλων αγγείων για όγκους που βρίσκονται πλησίον αυτών. Οι Vollmer και συν. σε μία σειρά 101 ασθενών που υποβλήθηκαν σε

Η τεχνολογία υπερήχων εκφράζεται με τη μέθοδο “CUSA” – Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration (CUSA, Tyco Health care, Mansfield, MA, USA) και του ψαλιδιού υπερήχων Harmonic Scalpel (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA). Κατά τη μέθοδο “CUSA” φυσσαλίδες αναπτύσσονται στο άκρο του εργαλείου λόγω δόνησης, οι οποίες καθώς συγκεντρώνονται σε συμπαγή επιφάνεια προκαλούν έκρηξη της κυτταρικής μεμβράνης και κυτταρικό θάνατο. Με τον τρόπο αυτό καταστρέφεται το ηπατικό παρέγχυμα αφήνοντας ανέπαφα τα αγγεία και τα χολαγγεία και προκαλείται διαθερμοπηξία και αιμόσταση. Με την συνεχή έκπλυση ψύχεται το δονούμενο άκρο και με τη συνεχή αναρρόφηση

Γαληνός 56, 4

βελτιώνεται το οπτικό πεδίο του χειρουργού. Ο χρόνος διατομής του ηπατικού παρεγχύματος με τη μέθοδο “CUSA” είναι μεγαλύτερος από τις συμβατικές μεθόδους. Μη τυχαιοποιημένες μελέτες ανέδειξαν μικρότερη απώλεια αίματος, χαμηλότερη θνησιμότητα και θνητότητα με τη μέθοδο αυτή, ωστόσο, μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έδειξαν όφελος σε σχέση με την παραδοσιακή μέθοδο σύνθλιψης με λαβίδες (45). Το ψαλίδι υπερήχων χρησιμοποιεί το πιεζοηλεκτρικό φαινόμενο με δόνηση συχνότητας 55 kHz περίπου, προκαλώντας μετουσίωση των πρωτεϊνών και παράγοντας θερμότητα, με αποτέλεσμα τη διατομή των ιστών και την αιμόσταση. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ταχύτητα διατομής και διαθερμοπηξίας είναι η επιφάνεια διατομής, το επίπεδο ισχύος της γεννήτριας και η δύναμη πιέσεως της λαβής. Μάλιστα η ταχύτητα διατομής είναι αντιστρόφως ανάλογη της πυκνότητας των ιστών και η ταχύτητα διαθερμοπηξίας είναι αντιστρόφως ανάλογη της ταχύτητας διατομής. Τα πλεονεκτήματα της χρήσης ψαλιδιού υπερήχων βασίζονται στο γεγονός ότι διατομή και διαθερμοπηξία εφαρμόζονται από το ίδιο όργανο με αποτέλεσμα σημαντικά λιγότερο χειρουργικό χρόνο, ελάχιστη παράπλευρη θερμική βλάβη, μεγάλη ακρίβεια κοντά σε δομές ζωτικής σημασίας, ελάχιστο καπνό και συνεπώς καλύτερη ορατότητα, καθώς και ελάχιστη αποξήρανση των ιστών με αποτέλεσμα την καλύτερη επούλωση τους. Είναι ιδιαιτέρως ασφαλές στην απολίνωση και διατομή ηπατικών φλεβών διαμέτρου < 2mm (46). Ανάλυση 100 ασθενών που υποβλήθηκαν σε ηπατεκτομή με τη χρήση

219

CUSA και Harmonic Scalpel, έδειξε ότι η διατομή ήταν ασφαλής με μειωμένη απώλεια αίματος και μετεγχειρητικές επιπλοκές. Μειονέκτημα αποτέλεσε ο παρατεταμένος χρόνος εκτομής (47). Σε μη τυχαιοποιημένη μελέτη των Kim και συν., η χρήση του Harmonic Scalpel σχετίστηκε με μειωμένο εγχειρητικό χρόνο και τάση για μειωμένη απώλεια αίματος και ανάγκη μετάγγισης. Ωστόσο, συνοδεύτηκε από αυξημένα ποσοστά μετεγχειρητικής χολόρροιας (48). Sealing Devices – Μηχανήματα θερμοσυγκόλλησης Μία άλλη κατηγορία μεθόδων αιμόστασης που δεν προκαλούν απανθράκωση είναι οι έξυπνες διπολικές διαθερμίες συμπιέσεως (Bi-polar “smart” compression diathermy), οι οποίες προκαλούν διατομή ιστών, αγγείων και λεμφαγγείων μέχρι 7mm διάμετρο. Στην κατηγορία αυτή ανήκει το Ligasure Vessel Sealing System (Covidien, Mansfield, MA, USA). Έχουν τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χρήσης, της καλής αιμόστασης και του καθαρού οπτικού πεδίου. Η χρήση του Ligasure Vessel Sealing System είναι ασφαλής με ελαττωμένη απώλεια αίματος και ανάγκη για μετάγγιση κατά τη διάρκεια διατομής του ηπατικού παρεγχύματος (49,50). Πρόσφατη μελέτη από την Ιαπωνία αναδεικνύει τα θετικά αποτελέσματα και το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών από τη χρήση της συγκεκριμένης μεθόδου (51). Ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγεται η εφαρμογή της σε κιρρωτικούς ασθενείς (52).

Γαληνός 56, 4

Αντίθετα, μία τυχαιοποιημένη μελέτη 165 ασθενών επίσης από την Ιαπωνία δεν ανέδειξε σημαντική ελάττωση του εγχειρητικού χρόνου και της απώλειας αίματος κατά την ηπατεκτομή με χρήση του LigaSure σε σύγκριση με τη μέθοδο σύνθλιψης με λαβίδες, αν και η τεχνική απεδείχθη ασφαλής (53). Μετα-ανάλυση των Αλεξίου και συν., αποτελούμενη από επτά τυχαιοποιημένες μελέτες και 1539 ασθενείς, συνέκρινε την παραδοσιακή μέθοδο της σύνθλιψης με λαβίδες με διάφορες τεχνολογικά υποβοηθούμενες ηπατεκτομές (LigaSure, CUSA, RF). Συνεκτιμώντας τα αποτελέσματα όσον αφορά το χειρουργικό χρόνο, τη διεγχειρητική αιμορραγία, τη θνησιμότητα, την παραμονή στο νοσοκομείο και τη μετεγχειρητική χολόρροια κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μόνο το LigaSure προσφέρει σημαντικά οφέλη (54). Μία άλλη παράμετρος που θα πρέπει να ληφθεί υπόψη στην αξιολόγηση των τεχνικών αυτών είναι και ο επιπλέον όγκος του ηπατικού παρεγχύματος που καταστρέφεται εκατέρωθεν του επιπέδου διατομής με τη χρήση τεχνολογικά υποβοηθούμενων μεθόδων κάτι που απέδειξαν οι Hammond και συν. πάνω σε πτωματικά μοντέλα βοοειδών (55). Ηπατεκτομή με τη ραδιοσυχνοτήτων (RF)

βοήθεια

Η τεχνολογία των ραδιοσυχνοτήτων (RF) χρησιμοποιείται ευρέως την τελευταία δεκαετία για τη διενέργεια ηπατεκτομών. Το εναλλασσόμενο ρεύμα των ραδιοσυχνοτήτων προκαλεί διέγερση των ιόντων, παραγωγή θερμότητας εκ τριβής και διαθερμοπηξία των ιστών. Η βέλτιστη θερμοκρασία λειτουργίας είναι

220

της τάξης των 60 – 70οC, καθώς θερμοκρασίες κοντά στους 100οC προκαλούν αποξήρανση και νέκρωση των ιστών. Το ηλεκτρόδιο έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί και διαδερμικά υπό την καθοδήγηση υπερήχων ή αξονικού τομογράφου για την κατάλυση ανεγχείρητων όγκων με πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και θνητότητας. Ωστόσο, οι ραδιοσυχνότητες δεν είναι αποτελεσματικές σε όγκους που εδράζονται κοντά στα πυλαία αγγεία λόγω του φαινομένου “heat sink” που προκαλούν, δηλαδή της διαφυγής θερμότητας δια της αιματικής ροής με αποτέλεσμα την ατελή κατάλυση του όγκου (56). Οι πιο γνωστές τεχνικές εφαρμογής των ραδιοσυχνοτήτων για ηπατεκτομές είναι: 1. “Habib technique”: με τη βοήθεια ειδικού ηλεκτροδίου ραδιοσυχνοτήτων με τέσσερις κεφαλές προκαλείται διαθερμοπηξία κατά μήκος της επιθυμητής γραμμής εκτομής που έχουμε ορίσει και εν συνεχεία διατέμνεται το ηπατικό παρέγχυμα. Η διαδικασία αυτή εκτελείται σε περισσότερα από ένα στρώματα μέχρι να ολοκληρωθεί η ηπατεκτομή (57). 2. “Belgrade technique”: εφαρμόζονται διαδοχικές συνεδρίες διαθερμοπηξίας και διατομής κατ’ εφαπτομένη στη γραμμή εκτομής που έχει οριστεί (58). Αρκετές μελέτες, έχοντας λάβει υπόψη τους την απώλεια αίματος, την ανάγκη για μετάγγιση, τη θνησιμότητα και τη θνητότητα, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέθοδος των ραδιοσυχνοτήτων είναι μια ασφαλής τεχνική με πολλά πλεονεκτήματα (59,60,61). Τονίζεται επιπλέον η ασφαλής εφαρμογή της σε κιρρωτικούς ασθενείς (62,63,64,65).

Γαληνός 56, 4

Υπάρχει βέβαια και ο αντίλογος, που υποστηρίζει ότι η μέθοδος των ραδιοσυχνοτήτων έχει ίδια αποτελέσματα με την τεχνική της σύνθλιψης με λαβίδες και πιθανόν να είναι και περισσότερο χρονοβόρα από αυτή (66,67). Επιπρόσθετα μία τυχαιοποιημένη μελέτη από την Ιταλία ανέδειξε μεγαλύτερο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών με τη χρήση των ραδιοσυχνοτήτων σε σύγκριση με την τεχνική σύνθλιψης με λαβίδες (68).

Saline-Linked Radiofrequency Sealer Μία άλλη κατηγορία εργαλείων μη απανθρακώσεως είναι το Salient Dissecting Sealer (Salient Surgical Technologies, Portsmouth, NH, USA, γνωστό ως TissueLink), το οποίο συνδυάζει την ενέργεια των ραδιοσυχνοτήτων με αλατούχο διάλυμα μέσω του οποίου επάγεται η ενέργεια στον ιστό στόχο και προκαλείται διατομή του παρεγχύματος και των μικρών αγγείων και χολαγγείων. Το αλατούχο διάλυμα ψύχει την επιφάνεια του ήπατος που έχει διαταμεί, μεταφέροντας την ενέργεια στον ιστό και επιτυγχάνει αιμόσταση χωρίς δημιουργία εσχάρας. Τα μεγαλύτερα αγγεία απομονώνονται και απολινώνονται ξεχωριστά. Τα πλεονεκτήματα του TissueLink εστιάζονται στο γεγονός ότι ελαττώνει την απώλεια αίματος και κατ’ επέκταση και τις απαιτήσεις για μετάγγιση αίματος, ελαττώνει τα ποσοστά χολόρροιας, βελτιώνει την ορατότητα και ελαττώνει το διεγχειρητικό χρόνο. Λαμβάνοντας υπόψη τη διεγχειρητική απώλεια αίματος και τη συχνότητα μετάγγισης, τη θνησιμότητα, την παραμονή στο νοσοκομείο και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές, η χρήση του TissueLink

221

υπερτερεί έναντι της τεχνικής σύνθλιψης με λαβίδες και των υπολοίπων μεθόδων διαθερμοπηξίας σύμφωνα με αρκετές αναλύσεις (69,70,71). Πολύτιμη είναι η συνεισφορά του στους κιρρωτικούς ασθενείς (72). Η χρήση του επίσης επιτρέπει τη διενέργεια ασφαλούς ηπατεκτομής χωρίς τη χρήση του χειρισμού Pringle (73). Ωστόσο μία μετα–ανάλυση του 2012 τεσσάρων κλινικών μελετών από την Κίνα σε σύνολο 276 ασθενών δεν κατάφερε να αναδείξει ότι η τεχνική του TissueLink υπερτερεί έναντι της παραδοσιακής σύνθλιψης με λαβίδες (74). Εκτομή με τη βοήθεια μικροκυμάτων (Microwave Ablation System) Τα ηλεκτρομαγνητικά μικροκύματα προκαλούν ταλάντωση των ατομικών διπόλων (νερό) του ιστού παράγοντας τριβή και θερμότητα και επάγοντας τον κυτταρικό θάνατο μέσω διαθερμοπηξίας. Η ζώνη κατάλυσης στα μικροκύματα (MW) είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τις ραδιοσυχνότητες (RF) και όπως αποδεικνύεται από τα ιστολογικά παρασκευάσματα ελαχιστοποιείται το φαινόμενο “heat sink”. Τα θεωρητικά πλεονεκτήματα των μικροκυμάτων εντοπίζονται: στις υψηλότερες θερμοκρασίες μέσα στον όγκο, στον καυτηριασμό μεγαλύτερων όγκων, στη θεραπεία όγκων κοντά σε μεγάλα αγγεία, στην ταχύτητα εφαρμογής, στην ικανότητα χρήσης πολλαπλών εφαρμογών, στο βελτιωμένο προφίλ μετάδοσης θερμότητας, στην καλύτερη χρήση σε κυστικές μάζες και στο μειωμένο άλγος. Η μέθοδος των μικροκυμάτων είναι μία προσφάτως χρησιμοποιούμενη

Γαληνός 56, 4

τεχνική και δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να υποστηρίζουν τη χρήση της (75,76,77), ωστόσο είναι πολλά υποσχόμενη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται τόσο οι καθιερωμένες τεχνικές διατομής και αιμόστασης του ηπατικού παρεγχύματος, όσο και οι νέες τεχνικές που βασίζονται στη σύγχρονη τεχνολογία, σε μία προσπάθεια να αναδειχθεί η βέλτιστη εξ’ αυτών. Για τον σκοπό αυτό άλλωστε την τελευταία δεκαετία έχουν διενεργηθεί πολυάριθμες συγκριτικές μελέτες και μετα-αναλύσεις μεταξύ των παλαιών και των νέων μεθόδων ηπατεκτομής με σκοπό να απαντηθεί το κρίσιμο ερώτημα αν η εισαγωγή της σύγχρονης τεχνολογίας στη χειρουργική του ήπατος επέφερε ή όχι την επανάσταση που αναμενόταν. Τα κριτήρια που μελετήθηκαν ήταν ο εγχειρητικός χρόνος, η διεγχειρητική αιμορραγία και η ανάγκη για μετάγγιση, η νοσηρότητα, η θνητότητα, ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο και η μετεγχειρητική χολόρροια. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών είναι αντικρουόμενα, καθώς κάποιες από αυτές επιβεβαιώνουν τα πλεονεκτήματα των νέων τεχνικών, ενώ άλλες καταλήγουν στο ότι η παραδοσιακή μέθοδος σύνθλιψης με λαβίδες παραμένει εξίσου ασφαλής και αποτελεσματική. Το μόνο ασφαλές συμπέρασμα που μπορεί να εξαχθεί είναι ότι ο κάθε χειρουργός πρέπει να εφαρμόζει την τεχνική με την οποία έχει τη μεγαλύτερη εξοικείωση. Ο συνδυασμός δύο ή περισσότερων συσκευών στην ίδια επέμβαση ενδεχομένως να πλεονεκτεί, ωστόσο δεν πρέπει να

222

παραγνωρίζεται ο παράγοντας του αυξημένου κόστους. Τέλος, κατά την επιλογή της τεχνικής πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η έκταση της καταστροφής του ηπατικού παρεγχύματος εκατέρωθεν του επιπέδου εκτομής, ιδιαίτερα σε ασθενείς με οριακό υπολειπόμενο, λειτουργικό, ηπατικό παρεγχυμα. .

ABSTRACT Psarras K., Papatolios G., Tsiahris Ch., Marneri A., Giannis D., Ntouros V., Symeonidis N., Pavlidis Th., Sakantamis A., Current resection and ablation methods for hepatic neoplasms, Galenus 2015: 56: 213-226. The frequency of diagnosis of primary and metastatic liver tumors is continuously increasing and so does the percentage of those considered as respectable. Hepatectomy is the treatment of choice and its applicability is continuously expanding by the use of new ablative techniques in experienced hands. Traditional methods of ablation and hemostasis of the hepatic parenchyma (clamp - crush, diathermy, CUSA) tend to be replaced by modern devices (Ligasure, Radio Frequency, TissueLink, Microwaves). Radio- frequencies and microwaves have had great impact during the last decade. Application of such devices reduces the operative time, the intraoperative blood loss and the need for liver vascular occlusion and results in a decrease of mortality, intraoperative and postoperative complications and hospitallization time. Percutaneous ablation

Γαληνός 56, 4

223

10.

Bismuth H, Castaing D. Peroperative echography in hepatobiliary surgery. Ann GastroenterolHepatol (Paris) 1984;20:221–3. Bismuth H, Castaing D, Kunstlinger F. Peroperative echography in hepatobiliary surgery. Presse Med 1984;13:1819–22. Bismuth H, Houssin D, Castaing D. Major and minor segmentectomies “réglées” in liver surgery. World J Surg 1982;6:10–24. Neuhaus W. [Intraoperative manometry and roentgenography of biliary system and its significance for surgery of the bile ducts]. LangenbecksArchKlinChirVerDtsch Z Chir 1953;275:395–403. Bosch FX, Ribes J, Diaz M, Cleries R. Primary liver cancer:worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004;127:5–16 Centers for Disease Control and Prevention. Hepatocellular carcinoma - United States, 2001-2006. Last Updated 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrh tml/mm5917a3.htm [Accessed April 2011]. MedlinePlus. Cirrhosis. Last Updated 2011. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/cirrhos is.html [Accessed April 2011]. Cancer Council. Liver cancer – what is liver cancer? Last Updated 2011. [Accessed April 2011]. Abdalla EK, Noun R, Belghiti J. Hepatic vascular occlusion: which technique? SurgClin North Am 2004;84:563-85. Huguet C, Gavelli A, Chieco PA, Bona S, Harb J, Joseph JM, et al. Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit? Surgery 1992;111:251- 9. Van Wagensveld BA, van Gulik TM, Gelderblom HC, Sheepers JJ, BosmaA et al. Prolonged continuous or intermittent vascular inflow occlusion during hemihepatectomy in pigs. Ann Surg 1999;229:376-384. Smyrniotis V, Kostopanagiotou G, Theodoraki K, Farantos C, Arcadopoulos N et al. Ischemic preconditioning versus intermittent vascular inflow control during major liver resection in pigs. World J Surg 2005;29:930-934. Makuuchi M, Mori T, Gunven P, Yamazaki S, Hasegawa H. Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver. SurgGynaecolObstet 1987;164:155158.

under CT or U/S guidance and the new laparoscopic devices based on this technology are of great value, especially in patients who have no indication for hepatectomy due to either the site and multifocality of liver disease or the presence of concomitant diseases.

11.

12.

13.

Key words: coagulation, hepatectomy, liver resection, radiofrequency, microwaves 14.

15.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 16. 1.

4. 5. 6.

Langenbuch C. Ein Fall von Resecktion eineslinksseitigen Schnurlappens der Leber. BerlKlinWochenschr 1888;25:37. Blumgart LH, Belghiti J. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2007. Lortat-Jacob JL, Robert HG. Well defined technic for right hepatectomy. Presse Med 1952;60:549–51. Couinaud C. Lobes et segments hépatiques. PresseMed 1954;62:709. French Couinaud C. Le foie. Paris: Masson; 1957. Stellamor K. [About the advantages of the sonographic diagnostic in the field of the radiologist (author’s transl)]. Rontgenblatter 1976;29:544–52. Gosink BB. Evaluation of hepatic neoplasms. AJR AM J Roentgenol 1980;134:621. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S. Intraoperative ultrasonic examination for hepatectomy. Ultrasound Med Biol 1983;Suppl 2:493–7. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S. Development on segmentectomy and subsegmentectomy of the liver due to introduction of ultrasonography. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1983;84:913–7.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Γαληνός 56, 4

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

Gurusamy KS, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. Methods of vascular occlusion for elective liver resections. Cocbrane Database Sys Rev 2007;(4)CD006409. Belghiti J, Noun R, Malafosse R, Jagot P, Sauvanet A, Pierangeli F et al. Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection: a controllable study. Ann Surg 1999;229:369-375. Gurusamy KS, Sheth H, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. Methods of vascular occlusion for elective liver resections. CochraneDatabaseSystRev 2009;(1):CD007632. Clavien PA, Yadav S, Sindram D, Bentley RC. Protective effects of ischemic preconditioning for liver resection performed under inflow occlusion in humans. Ann Surg 2000;232:155–162. Carini R, Albano E. Recent insights on the mechanisms of liver preconditioning. Gastroenterology 2003;125:1480-1491. Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA, Graf R, Kadry Z et al. A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg 2003;238:843-850. Clavien CA, Yadav S, Sindram D, Bentley RC. Protective effects of ischemic preconditioning for liver resection performed under inflow occlusion in humans. Ann Surg 2000;232:155-162. Chouker A, Schachtner T, Schauer R, Dufas M, Lohe F et al. Effects of Pringle manoeuvre and ischaemic preconditioning on haemodynamic stability in patients undergoing elective hepatectomy: a randomized trial. Br J Anaesth 2004;93:204:211. Smyrniotis V, Theodoraki K, Arkadopoulos N, Fragulidis G, Condi-Pafiti A, PlemenouFragou M et al. Ischemic preconditioning versus intermittent vascular occlusion in liver resections performed under selective vascular occlusion: a prospective randomized study. Am J Surg 2006;192:669-674. Melendez JA, Arslan V, Fischer ME, Wuest D, Jarnagin WR, Fong Y, Blumgart LH. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

224

anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. J AmCollSurg. 1998 Dec;187(6):620-5. Wang WD, Liang LJ, Huang XQ, Yin XY. Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):935-9. Ayav A, Bachellier P, Habib N, Pellicci R, Tierris J, Milicevic M, Jiao L. Impact of radiofrequency assisted hepatectomy for reduction of transfusion requirement. The American Journal of Surgery 2007a; 193: 143-148. Krstina Doklestić, Aleksandar Karamarković, Branislav Stefanović, Branislava Stefanović, Nataša Milić, Pavle Gregorić, Vladimir Djukić and Djordje Bajec. The Efficacy of Three Transection Techniques of Liver Resection: A Randomized Clinical Trial. Hepatogastroenterology 2012 JulAug;59(117):1501-6. Gurusamy KS, Pamecha V, Sharma D, Davidson BR. Techniques for liver parenchymal transection in liver resection. CochraneDatabaseSystRev 2009;(1):CD006880. Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, McCormack L, Clavien PA. How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies. AnnSurg 2005;242:814-22, discussion 822-3. Rahbari NN, Koch M, Schmidt T, Motschall E, Bruckner T, Weidmann K, et al. Metaanalysis of the clamp-crushing technique for transection of the parenchyma in elective hepatic resection: back to where we started? AnnSurgOncol 2009;16:630-9. Schemmer P, Friess H, Hinz U, Mehrabi A, Kraus TW, Z’graggen K, Schmidt J, Uhl W, Büchler MW. Stapler hepatectomy is a safe dissection technique: analysis of 300 patients. World J Surg. 2006 Mar;30(3):41930. Reddy SK, Barbas AS, Gan TJ, Hill SE, Roche AM, Clary BM. Hepatic parenchymal transection with vascular staplers: a comparative analysis with the crush-clamp technique. Am J Surg 2008;196:760-7. Vollmer CM, Dixon E, Sahajpal A, Cattral MS, Grant DR, Gallinger S, Taylor BR,

Γαληνός 56, 4

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

Greig PD. Water-jet dissection for parenchymal division during hepatectomy. HPB (Oxford). 2006;8(5):377-85. Rau HG, Duessel AP, Wurzbacher S. The use of water-jet dissection in open and laparoscopic liver resection. HPB (Oxford) 2008;10:275-80. Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, McCormack L, Clavien PA. How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies. AnnSurg 2005;242:814-22, discussion 822-3. Pamecha V, Gurusamy KS, Sharma D, Davidson BR. Techniques for liver parenchymal transection: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials. HPB (Oxford) 2009;11:275-81. Fan ST, Lai EC, Lo CM, Chu KM, Liu CL, Wong J. Hepatectomy with an ultrasonic dissector for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1996;83:117-20. Olmez A, Karabulut K, Aydin C, Kayaalp C, Yilmaz S. Comparison of Harmonic Scalpel Versus Conventional Knot Tying for Transection of Short Hepatic Veins at Liver Transplantation: Prospective Randomized Study. Transplant Proc. 2012 JulAug;44(6):1717-9. Aldrighetti L, Pulitano C, Arru M, Catena M, Finazzi R, Ferla G. ‘‘Technological’’ Approach Versus Clamp Crushing Technique for Hepatic Parenchymal Transection: A Comparative Study. J Gastrointest Surg. 2006 Jul-Aug;10(7):9749. Kim J, Ahmad SA, Lowy AM, Buell JF, Pennington LJ, Soldano DA, et al. Increased biliary fistulas after liver resection with the harmonic scalpel. AmSurg 2003;69:815-9. Saiura A, Yamamoto J, Koga R, Sakamoto Y, Kokudo N, Seki M, et al. Usefulness of LigaSure for liver resection: analysis by randomized clinical trial. Am J Surg 2006;192:41-5. Chiappa A, Bertani E, Biffi R, Zbar AP, Viale G, Pruneri G, Bellomi M, Venturino M, Andreoni B. Effectiveness of LigaSure diathermy coagulation in liver surgery. SurgTechnol Int. 2008;17:33-8. Nanashima A, Abo T, Arai J, Takagi K, Matsumoto H, Takeshita H, Tsuchiya T,

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

225

NagayasuT.Usefulness of vessel-sealing devices combined with crush clamping method for hepatectomy: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2013 Aug 13. pii: S1743-9191(13)01019-4. Romano F, Franciosi C, Caprotti R, Uggeri F, Uggeri F. Hepatic surgery using the Ligasure vessel sealing system. World J Surg. 2005 Jan;29(1):110-2. Ikeda M, Hasegawa K, Sano K, Imamura H, Beck Y, Sugawara Y, et al. The vessel sealing system (LigaSure) in hepatic resection: a randomized controlled trial. AnnSurg 2009;250:199-203. Alexiou VG, Tsitsias T, Mavros MN, Robertson GS, Pawlik TM. TechnologyAssisted Versus Clamp-Crush Liver Resection: A Systematic Review and Metaanalysis. SurgInnov. 2013 Aug;20(4):414-28. S. Hammond J, Muirhead W, Zaitoun AM, Cameron IC, Lobo DN. Comparison of liver parenchymal ablation and tissue necrosis in a cadaveric bovine model using the Harmonic Scalpel™, the LigaSure™, the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator® and the Aquamantys® devices. HPB (Oxford). 2012 Dec;14(12):828-32. Andrew S. Wright, Lisa A. Sampson, Thomas F. Warner, David M. Mahvi, Fred T. Lee. Radiofrequency versus Microwave Ablation in a Hepatic Porcine Model. July 2005 Radiology, 236, 132-139. Vavra P, Ihnat P, Vavrova M, Martinek L, Dostalik J, Habib N. Hand-assisted laparoscopic liver resection using Habib’s technique: early experience. WideochirInne Tech MaloInwazyjne. 2012 Mar;7(1):8-12. Milićević M, Bulajić P, Žuvela M, Dervenis C, Basarić D, Galun D. A RadiofrequencyAssisted MinimalBlood Loss Liver Parenchyma DissectionTechnique. Dig Surg. 2007;24(4):306-13. Ayav A, Jiao LR, Habib NA. Bloodless liver resection using radiofrequency energy. DigSurg. 2007;24(4):314-7. Pai M, Frampton AE, Mikhail S, Resende V, Kornasiewicz O, Spalding DR, Jiao LR, Habib NA. Radiofrequency assisted liver resection: analysis of 604 consecutive cases. Eur J SurgOncol. 2012 Mar;38(3):274-80. Ihnat P, Vavra P, Rudinska L, Ostruszka P, Dostalik J. Radiofrequency- assisted liver resection: short-term results in a single

Γαληνός 56, 4

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

institution. BratislLekListy. 2013;114(1):1922. Li M, Zhang W, Li Y, Li P, Li J, Gong J, Chen Y. Radiofrequency-assisted versus clamp-crushing parenchyma transection in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma: a randomized clinical trial. DigDisSci. 2013 Mar;58(3):835-40. Delis SG, Bakoyiannis A, Tassopoulos N, Athanasiou K, Madariaga J, Dervenis C. Radiofrequency-assisted liver resection. SurgOncol. 2008 Aug;17(2):81-6. Curro G, Jiao L, Scisca C, Baccarani U, Mucciardi M, Habib N, Navarra G.Radiofrequency-assisted liver resection in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma.J SurgOncol. 2008 Nov 1;98(6):407-10. Curro G, Habib N, Jiao L, Baccarani U, Scisca C, Navarra G. Radiofrequencyassisted liver resection in patients with hepatocellular carcinoma and cirrhosis: preliminary results. TransplantProc. 2008 Dec;40(10):3523-5. Delis S, Bakoyiannis A, Tassopoulos N, Athanassiou K, Papailiou J, Brountzos EN, Madariaga J, Papakostas P, Dervenis C. Clamp-crush technique vs. radiofrequencyassisted liver resection for primary and metastatic liver neoplasms. HPB (Oxford). 2009 Jun;11(4):339-44. Palibrk I, Milicic B, Stojiljkovic L, Manojlovic N, Dugalic V, Bumbasirevic V, Kalezic N, Zuvela M, Milicevic M. Clampcrushing vs. radiofrequency-assisted liver resection:changes in liver function tests. Hepatogastroenterology. 2012 May;59(115):800-4. Lupo L, Gallerani A, Panzera P, Tandoi F, Di Palma G, Memeo V. Randomized clinical trial of radiofrequency-assisted versus clamp-crushing liver resection. Br J Surg 2007;94:287-91. Geller DA, Tsung A, Maheshwari V, Rutstein LA, Fung JJ, Marsh JW. Hepatic resection in 170 patients using saline-cooled radiofrequency coagulation. HPB (Oxford). 2005;7(3):208-13. Hutchins R, Bertucci M. Experience with TissueLink--radiofrequency-assisted parenchymal division. DigSurg. 2007;24(4):318-21.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

226

Wei W, Guo RP, Shi M, Zhong C, Yu WS, Li JQ. The value of TissueLink hemostatic sealer in hepatectomy for hepatocellular carcinoma. AiZheng. 2006 Nov;25(11):1443-6. Xia F, Wang S, Ma K, Feng X, Su Y, Dong J. The use of saline-linked radiofrequency dissecting sealer for liver transection in patients with cirrhosis. J SurgRes. 2008 Sep;149(1):110-4. Lee KF, Wong J, Ng W, Cheung YS, Lai P. Feasibility of liver resection without the use of the routine Pringle manoeuver: an analysis of 248 consecutive cases. HPB (Oxford). 2009 Jun;11(4):332-8. Zhang S, Zheng Y, Wu B, Ji S, Yu Z, Zhang Q. Is the TissueLink dissecting sealer a better liver resection device than clampcrushing? A meta-analysis and system review.Hepatogastroenterology. 2012 NovDec;59(120):2602-8. Stańczyk M, Zegadło A, Zwierowicz T, Zak D, Bogusławska R, Maruszyński M. Microwave ablation of liver tumors as a new instrument for minimally invasive liver surgery. PolMerkurLekarski. 2009 May;26(155):545-9. Christian DJ, Khithani A, Jeyarajah DR.Making liver transection even safer: a novel use of microwave technology. AmSurg. 2011 Apr;77(4):417-21. Percivale A, Griseri G, Gastaldo A, Benasso M, Pellicci R. Microwave assisted liver resection: clinical feasibility study and preliminary results. MinervaChir. 2012 Oct;67(5):415-20.

Ημερομηνία Υποβολής:11-05-2015 Ημερομηνία έγκρισης:04-06-2015

Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Ψαρράς Κ. Β’ ΠΡΧ Κλινικη ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσ/νικης 54649 Θεσσαλονικη

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 56ος , τεύχος 4o, σελ. 227-235, 2015

ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΩΤΙΤΙΔΑ : ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θ ΣΤΑΘΑΣ , Γ ΛΟΥΒΕΡΔΗΣ , Σ ΨΑΘΑ, Θ ΙΜΑΝΤ, Θ ΠΑΠΑΔΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα είναι μία πάθηση, η αιτιοπαθογένεια της οποίας, αν και δεν είναι ακόμα πλήρως κατανοητή, βασίζεται κατά κύριο λόγο στην ελαττωμένη ανοσολογική απάντηση του οργανισμού, που εμφανίζεται σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Από μικροβιολογικής απόψεως δε, η πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορά την Psedomonas Aeruginosa, με μικρότερη συμμετοχή άλλων παθογόνων. Η κλινική εικόνα της κακοήθους εξωτερικής ωτίτιδας είναι γνωστή τις τελευταίες δεκαετίες. Η νόσος απαιτεί ταχεία διάγνωση ώστε να αποκλειστούν νοσήματα με παρόμοια εικόνα και να αποφευχθούν οι επιπλοκές της που επιδεινώνουν την πρόγνωση. Προσοχή απαιτείται στις παραλλαγές που εμφανίζει η κλινική εικόνα σε παιδιά και ανασοκατασταλμένους. Ο παρακλινικός έλεγχος για να τεθεί η διάγνωση είναι εκτεταμένος λόγω της έλλειψης παθογνωμονικού κριτηρίου. Eπίσης η νόσος χρήζει τακτικών επανελέγχων μετά την έναρξη της θεραπείας για την παρακολούθηση της πορεία της. Η βέλτιστη συντηρητική αντιμετώπιση απαιτεί άμεση χορήγηση κατάλληλης αντιβίωσης σε συνδυασμό με καταγραφή της νεφρικής λειτουργίας και των φαρμακευτικών επιπέδων, ενώ ουσιώδης είναι η διενέργεια περιοδικών ακουογραμμάτων και ο έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης αίματος. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από το φάσμα των συμπτωμάτων, τους δείκτες φλεγμονής στο αίμα και τα απεικονιστικά ευρήματα. Σε περίπτωση που αυτή δεν αποβεί αποτελεσματική, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη. Τέλος, η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου είναι μια πολλά υποσχόμενη εναλλακτική μέθοδος. Λέξεις κλειδιά : εξωτερική ωτίτις, σακχαρώδης διαβήτης , θεραπευτικοί παράγοντες.

Γαληνός 56, 3

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα ή νεκρωτική ωτίτιδα αναγνωρίστηκε το 1959 από τους Meltzer και Kelemen, και περιγράφηκε λεπτομερώς αργότερα από τον Chandler το 1968. Πρόκειται για μια προοδευτική και επιθετική λοίμωξη που ξεκινά συνήθως από οστεοχόνδρινο όριο του έξω ακουστικού πόρου και επεκτείνεται προς τα μαλακά μόρια και τα οστά του κρανίου, εμπλέκοντας πολλές φορές και ενδοκρανιακές δομές. Υπό ορισμένες συνθήκες μπορεί να αποβεί απειλητική για τη ζωή, ειδικά εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία ή διαγνωσθεί λανθασμένα ως κοινή εξωτερική ωτίτιδα

ΑΙΤΙΑ ΣΔ τύπου 2 Οι περισσότερες περιπτώσεις κακοήθους εξωτερικής ωτίτιδας (86-90%) αναφέρονται σε ηλικιωμένους ασθενείς πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (1). Ο διαβήτης παραμένει ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου, μέσω διάφορων μηχανισμών που καθιστούν ελαττωματική την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού. Η μικροαγγειοπάθεια και η πιθανή ισχαιμία που προκαλείται λόγω αυτής, καθυστερούν την επούλωση μικροτραυματισμών στην περιοχή του έξω ακουστικού πόρου και ευνοούν την ανάπτυξη ευκαιριακών λοιμώξεων (2,3). Τα βιοχημικά χαρακτηριστικά του έξω ακουστικού πόρου είναι επίσης διαφορετικά, καθώς φαίνεται ότι η κυψελίδα παρουσιάζει αύξηση του pΗ και ελαττωμένη συγκέντρωση λυσοζύμης, τα οποία παρέχουν ένα ευνοϊκό περιβάλλον

228

για τυχόν μικροοργανισμούς (4). Σε κυτταρικό επίπεδο, τα πολυμορφοπύρηνα εμφανίζουν ανώμαλη χημειοταξία, μειωμένη μεταναστευτική ικανότητα διαμέσου του ενδοθηλίου, επηρεασμένη φαγοκυτταρική δράση και πιθανά αυξημένο αποπτωτικό ρυθμό, ενώ τα Τ κύτταρα παρουσιάζουν μειωμένη απαντητικότητα. Όσον αφορά δε τη χυμική ανοσία, παρατηρείται μικρότερη έκκριση ιντερλευκινών 1 και 6 ως απάντηση στην παρουσία λιποπολυσακχαριτών (5,6). Όλες αυτές οι αλλαγές που συμβαίνουν σε έδαφος διαβητικής νόσου, καθιστούν τον ασθενή ιδιαίτερα ευάλωτο σε λοιμώξεις. Άλλες καταστάσεις Έχει δειχθεί ότι η νόσος δύναται επίσης να επηρεάσει παιδιά, εφήβους καθώς και ανοσοκατασταλμένους μη διαβητικούς ασθενείς (4). Ως εκ τούτου, αυξημένο κίνδυνο για κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα παρουσιάζουν άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιο HIV, που βρίσκονται υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή, ασθενείς με κακοήθεια, λευχαιμία, λέμφωμα, σπληνεκτομή και μεταμοσχευθέντες (7). Ειδικότερα στους HIV θετικούς ασθενείς η πιθανότητα εμφάνισης φαίνεται πως αυξάνεται ιδιαίτερα όταν ο αριθμός των CD4 κυττάρων βρίσκεται κάτω από 100/mm3, γεγονός που εξηγεί και το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας σε αυτή την περίπτωση (3). Στις παιδικές ηλικίες, η νόσος είναι αρκετά σπάνια και έχει συσχετιστεί με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (σε μικρότερη όμως συχνότητα από τον αντίστοιχο των ενηλίκων), κακή γενική κατάσταση και θρέψη, σύνδρομο Stevens-Johnson, απλα-

Γαληνός 56, 3

στική αναιμία ή διάφορα σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας (3,7).

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Το 95% των περιστατικών με κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα αποδίδεται στην Pseudomonas Aeruginosa (8). Πρόκειται για έναν υποχρεωτικό αερόβιο gram(-) βάκιλλο, ο οποίος προσβάλλει συχνά άτομα με διαβήτη και ανοσοκαταστολή. Αποικεί τον έξω ακουστικό πόρο ύστερα από παρατεταμένη έκθεση σε νερό ή έπειτα από μικροτραυματισμό (3). Παράγει τα πρωτεολυτικά ένζυμα ελαστάση και κολλαγενάση, τα οποία είναι υπεύθυνα για την πρόκληση νεκρωτικής αγειίτιδας (4). Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης άλλων βακτηρίων (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas cepacia) με την ψευδομονάδα όμως να κατέχει πάντα την πρώτη θέση (4,9,10). Εκτός από τα βακτήρια, και οι μύκητες φαίνεται ότι εμπλέκονται σε κάποιες περιπτώσεις κακοήθους εξωτερικής ωτίτιδας, και έχουν αναγνωριστεί ιδιαίτερα σε ανοσοκατασταλμένους μη διαβητικούς ασθενείς όπως π.χ. AIDS ή οξεία λευχαιμία (11). Ο μύκητας που ανευρίσκεται πιο συχνά είναι ο Aspergillus fumigatus, αν και έχουν περιγραφεί και άλλα είδη (Candida sp, Pseudallescheria boydii, Malassezia restricta) (3,11).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ο Τυπικός ασθενής με κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα είναι ηλικιωμένος

229

διαβητικός, ο οποίος παρουσιάζεται με έντονη μη υφιόμενη ωταλγία. Στο ιστορικό του αναφέρει, πιθανώς, κυψελιδικό καθαρισμό ή έκπλυση του έξω ακουστικού πόρου, διεργασίες που εμπεριέχουν ήπιο τραυματισμό του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου. Συνήθως δεν αναφέρει προηγηθείσες εξωτερικές ή μέσες ωτίτιδες. Η ωταλγία είναι εντονότερη στην κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα σε σχέση με την ωταλγία της εξωτερικής ωτίτιδας και επιδεινώνεται το βράδυ. Τα συνοδά συμπτώματα αποτελούνται από ωτόρροια, κεφαλαλγία, άλγος στην κροταφογναθική άρθρωση το οποίο επιτείνεται κατά την μάσηση, τρισμό και αίσθημα πλήρωσης. Οι ασθενείς εμφανίζουν βαρηκοΐα αγωγιμότητας λόγω του οιδήματος στον έξω ακουστικό πόρο. Επίσης δύναται να παρουσιάζουν περιοχική λεμφαδενοπάθεια(12,13,14). Κατά την φυσική εξέταση ο έξω ακουστικός πόρος ανευρίσκεται οιδηματώδης και ευαίσθητος με πυώδη ωτόρροια. Χαρακτηριστικό εύρημα της νόσου είναι ο κοκκιωματώδης ιστός στην αστεοχόνδρινη ένωση στο έδαφος του έξω ακουστικού πόρου. Επιπλέον μπορεί να βρεθούν οστικά απολύματα και εφόσον είναι εφικτή η επισκόπηση του τυμπανικού υμένα, αυτός είναι φυσιολογικός στη πλειονότητα των περιπτώσεων. Με την πρόοδο της νόσου παρουσιάζονται παραλύσεις των εγκεφαλικών συζυγιών. Συχνότερα, στο 25% των περιπτώσεων, βλάπτεται το προσωπικό νεύρο λόγω της εγγύτητας του βελονομαστοειδούς τρήματος με τον έξω ακουστικό πόρο. Σπανιότερα επηρεάζονται τα κρανιακά νεύρα ΙΧ,Χ,ΧΙ εφόσον η νόσος επεκταθεί στο σφαγιτιδικό τρήμα. Πολύ σπάνια αν η νόσος επηρεάζει το κανάλι του υπογλωσ-

Γαληνός 56, 3

230

σίου και την κορυφή του λιθοειδούς τότε παραλύουν το υπογλώσσιο και το τρίδυμο, απαγωγό αντιστοίχως (12,13,14).

πολύ κοντά στον έξω ακουστικό πόρο και η μαστοειδής είναι ελλειπώς ανεπτυγμένη (3,12,13,14).

Επιπλοκές της κακοήθους εξωτερικής ωτίτιδας αποτελούν : η θρόμβωση σιγμοειδούς κόλπου, η μηνιγγίτιδα, η εγκεφαλίτιδα, το εγκεφαλικό απόστημα και η σήψη. Η εμφάνιση οποιασδήποτε επιπλοκής επιδεινώνει δραματικά την πρόγνωση (12).

Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται: καρκίνος εκ πλακώδους επιθηλίου στον έξω ακουστικό πόρο, Ca ρινοφάρυγγα, νόσος Paget, ιώδης δυσπλασία, χρόνια κοκκιωματώδης νόσος και η καλοήθης νεκρωτική εξωτερική ωτίτιδα (3,14).

Πέραν του τυπικού ασθενούς μεγάλης ηλικίας με διαβήτη η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα μπορεί να υπάρξει και σε νεότερης ηλικίας άτομα ή και παιδιά. Τα νεότερης ηλικίας άτομα είναι ανοσοκατασταλμένα, λόγω HIV/AIDS, λήψης κορτικοστεροειδών, μεταμόσχευσης και στα πλαίσια της χημειοθεραπείας, με κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα να οφείλεται σε μύκητες της οικογένειας. Σε αντίθεση με τον τυπικό ασθενή η λοίμωξη αυτής της ομάδας εκκινεί από το μέσο ους και τη μαστοειδή απόφυση με τον έξω ακουστικό πόρο να επηρεάζεται μετέπειτα και τον κοκκιωματώδη ιστό να είναι σπάνιο εύρημα (3,12,13,14). Τα παιδιά που νοσούν από κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα είναι ανοσοκασταλμένα είτε λόγω συνδρόμων ανοσοανεπάρκειας είτε λόγω λήψης χημειοθεραπείας. Στα παιδιά η νόσος έχει οξεία έναρξη και ταχεία κλινική πορεία με καλύτερη, όμως πρόγνωση σε σύγκριση με τους ενηλίκους, Σε αντίθεση με τους ενήλικες τα παιδιά παρουσιάζουν πυρετό, κακουχία και λευκοκυττάρωση. Επιπρόσθετα αυξημένο ποσοστό των παιδιών με κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα παράλυση του προσωπικού νεύρου, επειδή το βελονομαστοειδές τρήμα είναι

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Λόγω της έλλειψης παθογνωμονικού κριτηρίου, η διάγνωση τίθεται από ένα συνδυασμό κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών ευρημάτων επιπρόσθετα του ιστορικού. Στην κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα απουσιάζουν τα τυπικά σημεία της λοίμωξης μιας και στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ασθενείς είναι απύρετοι με φυσιολογικό αριθμό και διαφοροποίηση λευκών αιμοσφαιρίων, όμως η ΤΚΕ εμφανίζεται αυξημένη. Πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες για αερόβια, αναερόβια, μύκητες και να ελέγχεται η ευαισθησία του παθογόνου μικροοργανισμού. Αρνητικές καλλιέργειες μπορεί να οφείλονται σε μερικώς αντιμετωπισμένες λοιμώξεις ή σε άτυπους μικροοργανισμούς, οπότε επί ισχυρής κλινικής υποψίας η αρνητική καλλιέργεια δεν αναιρεί την διάγνωση της κακοήθους εξωτερικής ωτίτιδας. Επίσης πρέπει να ληφθεί βιοψία για τον αποκλεισμό του καρκίνου εκ πλακώδους επιθηλίου στον έξω ακουστικό πόρο. Αν η βιοψία είναι

Γαληνός 56, 3

αρνητική και ο ασθενής λαμβάνει την κατάλληλη θεραπεία, αλλά δεν παρατηρείται βελτίωση της κλινικής του εικόνας τότε μπορεί να χρειαστούν πολλαπλές βιοψίες για να αποκλειστεί η πιθανότητα occult κακοήθειας (12,14,16). Στην CT απαιτείται να απασβεστωθεί το 30% της προσβεβλημένης περιοχής ώστε να γίνει διακριτική η βλάβη. Αρχικά ευρήματα στην CT αποτελούν η πάχυνση του έξω ακουστικού πόρου και η ασαφοποίηση των λιπωδών στρωμάτων στους μαλακούς ιστούς κάτωθεν του κροταφικού οστού, πέριξ του βελονομαστοειδούς τρήματος και στον υποκροτάφιο βόθρο. Η CT είναι ευαίσθητη στην υπόδειξη περιοχών οστικής λύσης και μειωμένης πυκνότητας στη βάση του κρανίου. Μπορεί να υποδείξει συμμετοχή της μαστοειδούς, της κροταφογναθικής άρθρωσης, της κορυφής του λιθοειδούς, του καρωτιδικού καναλιού και του ρινοφάρυγγα. Οι οστικές βλάβες απεικονίζονται μετά το πέρας της θεραπείας για αρκετούς μήνες, οπότε η CT δεν μπορεί να αξιολογήσει την πορεία της θεραπείας (3,14,15) Στους πάσχοντες οι Τ1 ακολουθίες της MRI εμφανίζουν τον έξω ακουστικό πόρο και τους μαλακούς ιστούς του υποκροτάφιου βόθρου με μειωμένο σήμα, ενώ στις Τ2 ακολουθίες εμφανίζονται με ίσης έντασης σήμα . Η απεικόνιση στις Τ2 ακολουθίες έρχεται σε αντίθεση με τις περισσότερες φλεγμονώδεις καταστάσεις που σχετίζονται με υπεραιμία και οίδημα. Αυτή η ιδιαιτερότητα, πιθανώς, οφείλεται στην νεκρωτική παθοφυσιολογία της νόσου και των μικροαγγειακών βλαβών των διαβητικών ασθενών που δεν επιτρέπουν την επαρκή αιματική παροχή. Μετά από έγχυση γαδολινίου υπάρχει διάχυτη

231

αύξηση της έντασης του σήματος. Επιπλοκές του μυελού της βάσεως κρανίου αλλά και ενδοκράνιες επιπλοκές εκτιμούνται μέσω της MRI(3,15). Στο σπινθηρογράφημα με Tc 99, το ραδιοσεσημασμένο στοιχείο προσλαμβάνεται σε περιοχές με έντονη οστεοβλαστική δραστηριότητα, οπότε μέσω αυτού μπορούν να υποδειχθούν περιοχές με οστεομυελίτιδα. Το πλεονέκτημά του σε σύγκριση με τη CT είναι η πρωιμότερη απεικόνιση των βλαβών, χωρίς όμως ανατομική συσχέτιση. Το σπινθηρογράφημα με Tc 99 έχει μειωμένη ειδικότητα και αργεί να επανέλθει στο φυσιολογικό, καθιστώντας το ακατάλληλο για την παρακολούθηση της θεραπείας. Το ραδιοσεσημασμένο στοιχείο στο σπινθηρογράφημα με Ga 67 συνδέεται με λευκά αιμοσφαίρια και σχηματίζει σύμπλεγμα με την λακτοφερρίνη με αποτέλεσμα να συγκεντρώνεται σε περιοχές με ενεργό λοίμωξη. Επομένως επιστρέφει ταχέως στο φυσιολογικό και λόγω αυτής του της ιδιότητας αποτελεί αξιόπιστο δείκτη για την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς. Για την καλύτερη παρακολούθηση συστήνεται η πραγματοποίηση σπινθηρογραφήματος με Ga 67 κάθε τέσσερεις εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας εώς ότου επιστρέψει στο φυσιολογικό (3,14,15). ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γενικές αρχές Η μακροχρόνια συστηματική αντιβίωση είναι η θεραπεία επιλογής. Οι αντιψευδομοναδικές πενικιλλίνες και οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται παραδοσιακά ως αρχική θεραπεία. Μετά τα τέλη του 1980 μιας τρίτης γενιάς κεφαλο-

Γαληνός 56, 3

σπορίνες έγιναν κατάλληλες ενάντια στην λοίμωξη ψευδομονάδας. Νέες κινολόνες με χορήγηση από το στόμα έχουν ήδη εισαχθεί και χρησιμοποιηθεί επιτυχώς σε ασθενείς σε πρώιμα στάδια σε εξωτερική βάση. Ωστόσο πρόσφατα έχει αναπτυχθεί αντοχή από τα βακτήρια που σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται μακροχρόνια ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία. Έχει προταθεί το ελάχιστο των 6 εβδομάδων ενδοφλέβιας αντιβιοτικής θεραπείας. Το άλλο κριτήριο για να σταματήσει η χορήγηση της αντιβιοτικής θεραπείας είναι 2 συνεχείς εβδομάδες πλήρους κάθαρσης του κοκκιωματώδους ιστού και απουσία ωτικής εκκρίσεως (4). Έχει περιγραφεί ένα σύστημα βαθμολόγησης της νοσηρότητας της κακοήθους εξωτερικής ωτίτιδας: οι βαθμοί διακυμαίνονται από το 1-4 έτσι ώστε να καθοδηγήσουν την θεραπεία. Οι βαθμοί κατηγοριοποιούνται ως εξής: ένας βαθμός για διαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και ένας βαθμός για κάθε απεικόνιση στην αξονική τομογραφία οστικής καταστροφής του κροταφικού οστού ή της βάσης του κρανίου είτε της κροταφογναθικής άρθρωσης. Συνοπτικά στον πίνακα 1 παρατίθεται η βαθμολόγηση που περιέγραψαν οι Peleg et al (17). Συντηρητική θεραπεία: Οι κινολόνες από το στόμα έχουν εξαιρετική οστική εισχώριση και χαμηλό τοξικό προφίλ. Υψηλή δόση κινολόνης από το στόμα ίσως αποτρέπει επιπλοκές όπως οι νευροπάθειες των κρανιακών νεύρων ακόμη και το θάνατο. Η σιπροφλοξασίνη έχει τη μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι στην P. Aureginosa προτάθηκε συμπληρωματι-

Βαθμολογία 0-2

≥3

232

Συντηρητική θεραπεία

Χειρουργική θεραπεία

Μόνο αντιβιοτική

Ελάχιστη παρέμβαση στον έξω ακουστικό πόρο, σε κάποιες περιπτώσεις

Πολλαπλή αντιψευδομοναδική

Πρώιμη παρέμβαση και αφαίρεση του νεκρωτικού ιστού σε όλες τις προσβεβλημένες περιοχές

Πίνακας 1

κά η προσθήκη ριφαπτικίνης. Παρατηρήθηκε ότι η οστοεμυελίτιδα από Gram(-) βάκιλλο έχει 70-80% ποσοστό θεραπείας με οφλοξασίνη ή σιπροφλοξασίνη. Όταν εμπλέκεται η P. Aureginosa επιλέγεται μια φθοριοκινολόνη από το στόμα, ωστόσο πρέπει να δοθεί προσαρμοσμένη δόση σε κάθαρση κρεατίνινης <30 ml/min. Ως προς την αντιβακτηριδιακή τους δράση έρευνες έδειξαν ότι οι σταγόνες κινολόνης αυξάνουν την πιθανότητα θεραπείας κατά 8% συγκρινόμενες με σταγόνες που δεν περιέχουν κινολόνη. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η αντίσταση στις κινολόνες σχετίζεται με ανεπαρκείς, από του στόματος δόσεις, σύντομους και μη πλήρεις κύκλους θεραπείας, χρήση σε λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού ή της απλής εξωτερικής ωτίτιδος. Στην περίπτωση μη βελτίωσης η αντοχή της νόσου προτάθηκε ενδοφλέβια κεφταζιδίμη, εναλλακτικά της σιπροφλοξασίνης με προσθήκη μιας αμινογλυκο-

Γαληνός 56, 3

σίδης. Στη χορήγηση τους στα παιδιά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή λόγω προβλημάτων στην ανάπτυξη των αρθρώσεων όπως ανιχνεύθηκε σε πειραματόζωα. Ωστόσο αν και τα παιδιατρικά περιστατικά αντιμετωπίζονται συχνά με ενδοφλέβιες κεφαλοσπορίνες, έχει αναφερθεί επιτυχής θεραπεία με σιπροφλοξασίνη μετά από αποτυχία της πενικιλλίνης και των αμινογλυκοσιδών(7). Χειρουργική θεραπεία Η χειρουργική παρέμβαση συνιστάται σε : Εξάπλωση της λοίμωξης στη βάση του κρανίου ● Οστικό απόστημα ● Αποτυχία άλλων θεραπευτικών Μεθόδων (18). ●

Ο ρόλος του χειρουργείου έχει αλλάξει ριζικά από τις αρχικές αναφορές της νόσου. Με τα σημερινά δεδομένα η χειρουργική παρέμβαση έχει περιοριστεί στους περισσότερους ασθενείς στη βιοψία και στην αφαίρεση μόνο των οστικών περιοχών που έχουν υποστεί βλάβη και των νεκρωμένων ιστών (19). Η περαιτέρω χειρουργική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει αναρρόφηση αποστήματος, αφαίρεση των οστών που έχουν διαχωρισθεί λόγω της νέκρωσης από τα υγιή οστά και άλλες προσπελάσεις με κάθε περίπτωση όμως να εξετάζεται ξεχωριστά (19). Σε πρώιμο στάδιο η επιθετική αφαίρεση του κοκκιωματώδους ιστού και του νεκρωτικού χόνδρου μπορεί να

233

μειώσει την διάρκεια της αντιβιωτικής θεραπείας (3). Υπερβαρικό Οξυγόνο Το υπερβαρικό οξυγόνο έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη θεραπεία της οστεομυελίτιδας σε κάποια άλλη εντόπιση στο σώμα, συγκεκριμένα σε περιπτώσεις που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία. Με τη χορήγηση του, αυξάνεται η μερική πίεση του οξυγόνου στους φυσιολογικούς και παθολογικούς ιστούς . Η αποκατάσταση της υποξίας στους φλεγμένοντες ιστούς και οστά επιτρέπει τον οξειδωτικό θάνατο των αερόβιων βακτηριών, όπως η P. Aerinosa , από τα λευκοκύτταρα. Η χρήση του απαιτεί καθημερινή θεραπεία που διαρκεί πολλές ώρες για πολλές εβδομάδες. Επιπλέον, μπορεί να προκύψουν τοξικότητα οξυγόνου, βαρότραυμα και άλλες παρενέργειες. Σαν αποτέλεσμα, προτείνεται η χρήση του σε προχωρημένες νόσους όταν εμπλέκεται η επέκταση στη βάση του κρανίου, ή ενδοκράνια, σε περιπτώσεις που δεν έχουν θεραπευτεί και σε λοιμώξεις που δεν απάντησαν σε αντιβιωτική θεραπεία (3). Η χορήγηση υπερβαρικού οξυγόνου περιλαμβάνει πολλαπλές ημερήσιες συνεδρίες κατά τις οποίες γίνονται εισπνοές 100% οξυγόνου σε πίεση 2ΑΤΑ μέσα σε θάλαμο. Κάθε συνεδρία χωρίζεται σε 3 ίσες περιόδους των 30 λεπτών, με μία διακοπή 10 λεπτών, πριν και μετά από κάθε περίοδο για συμπίεση και αποσυμπίεση, ισομερώς χωρισμένες, με τον αναπνεόμενο αέρα (11).

Γαληνός 56, 3

ABSTRACT

Stathas Th, Louberdis G, Psatha S, Imant Th, Papadas Th: Malignant otitis externa : New aspects of diagnosis and treatment Galenus 2015: 56: 227-235. Malignant otitis external is a disease which pathophysiology, although is not yet fully understood, consist mainly of a decreased immunologic reaction with diabetes mellitus being the most common reason. In the majority of the cases an infection from Pseudomonas Aeruginosa is the causative factor with other organisms also being susceptible in a smaller percentage of cases. The clinical presentation of MOE in the elderly diabetic patient is known the last decades. The disease requires a speedy diagnosis so the complications which portend a grave prognosism can be avoided. Attention is needed in children and immunosuppressed individuals who have different clinical presentation. The laboratory tests should cover a broad spectrum due to the lack of a pathognomonic criterion, moreover regular follow up is essential for the assessment of treatment response. The optimal conservative management consists of culture directed therapy and monitoring of renal function and drug levels. Of great importance is the control of blood sugar and periodical conduction of audiograms. The duration of treatment depends from the symptoms, the inflammation markers and radiological findings. When conservative management is ineffective surgical intervention is needed. The use of

234

hyperbaric oxygen is a promising alternative method of treatment. Key words: external otitis, mellitus, treatment factors.

diabetes

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Jia-Cheng Chen, Chien-Fu Yeh, An-Suey Shiao, and Tzing-Yang Tu : Temporal Bone Osteomyelitis: The Relationship with Malignant Otitis Enterna, the Diagnostic Dilemma, ang Changing Trends, the Scientific World Journal Voluma 2014, Article ID 591714 J.G. Larkin. B.M. Frier and J.T. Ireland Diabetic Departments, Western Infirmary nad Southern General Hospital, Glasgow, UK – Postgraduate Medical journal (1985): 61, 233-137 Gangadhar S. Streepada and Jed Kwartler: skull base asteomyelitis secondary to malignant otitis externa – Curr opin otolaryngol neck surg 2003, 11:316-323 Tkeshi Shimizu and al.: Malignant enernal otitis: treatment with prolonged usage of antibiotics and Burow’s solution – Auris Nasus Larynx 32 (2005)403-406 Edwards JE Jr, Tilman DB, Miller ME, et al: Infection and diabetes mellitus-Teaching Conference, Harbor-University of California, Los Angeles Medical Center. Torrance, and VA Wadsworth Medical Center, Los Angeles (Specialty Conference). West J Med 130:515-521, Jun 1979 Juliana Casqueiro, Janine Casqueiro, and Cresio Alves: Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis – Department of Pediatric Endocrinology Unit, Hospital Universitario Prof. Edgard Santos, Faculty of Medicine, Federal University of Bahia, Salvador, Bahia, Brazil-Indian J Endocrinol Metab Mar 2012: 16(Suppl1):527-536 S Hollis, K. Evans: management of malignant (necrotizing )otitis externa – The Journal of Laryncology and Otology (2011);125: 1212-1217

Γαληνός 56, 3

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

R. Bovo, A. Benatti: Pseudomonas and Aspergillus interaction in malignant external otitiw: risk of treatment Failure –Acta Otorhinoloryncologika italika 2012,3;32:416-419 Paul Bayardelle, MD, Marie Joliver – Granger, MD: Staphylococcal malignant external otitis – CMA Journal, January 15, 1982/vol.126 Emin Karaman , MD, Mehmet Yilmaz, MD,: Malignant Otitis Externa – J Craniofac Surg 2012;23:1748-1751 Yaniv Hamzani, Ethan Soundry: Fungal malignant external ototis –Journal of infection (2011)16, 226-231 Jonathan Bernstein, malignant otitis externa, journal of ENT masterclass, December 2009 Vol issue 1 Jennifer Rubin Grandis, Barton F Branstetter IV, Victor L Yu, The changing face of malignant (necrotizing) enternal otitis: clinical, radiological, and anatomic correlations, The Lancet, January 2004 vol. 4 Matthew J.Carfrae, MD, Bradley W Kesser MD, Malignant otitis external, Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 537-549 Head Neck Surg 1989 A. Adams, C. Offiah, Centar skull base osteomyelitis as a complication of necrotizing otitis external : imaging findings, complications, and challenge of diagnosis, Clinical radiology 6767 (2012)e7-e16 C. Plummer, L. Litewka, The march of malignant otitis externa, Internal medicine journal 37(2007) 729-730 Peleg at al Otolaryngol Head neck Surg 2007 Alice A McCarty, MBA http://www.scasouthjersey.com/apps/Health Gate/Article . aspx?chunkiid=100689 Amorosa L. Modugno GG., Pirroda A. Malignant external otitis: review and personal experience. Acta Otolaryngol Suppl. 1996.

Ημερομηνία Υποβολής: 09-03-2015 Ημερομηνία έγκρισης: 22--03-2015

Διεύθυνση Αλληλογραφίας Σταθάς θεόδωρος Ιατρος ΩΡΛ Καλομοίρη 92 26442 Πάτρα

235

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 56ος , τεύχος 4, σελ. 236-248, 2015

ΕΜΠΥΗΜΑ ΤΗΣ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ., Δ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Μ ΜΗΤΡΟΥΔΗ, Ι ΒΑΛΙΟΥΛΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ Α΄ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΑΠΘ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Με την ακριβή χρήση του επιστημονικού όρου εμπύημα είναι συλλογή πύου σε προϋπάρχουσα κοιλότητα . Στις περισσότερες διεθνείς μελέτες ο όρος εμπύημα αποδίδεται με ευρύτητα συμπεριλαμβάνοντας και την παραπνευμονική συλλογή εξιδρώματος. Η συλλογή πύου και η εξιδρωματική συλλογή στην υπεζωκοτική κοιλότητα εντάσσονται στην οντότητα της επιπλεγμένης πνευμονίας. Αφορμή για την συγγραφή της παρούσας εργασίας αποτέλεσαν αφενός η αυξανόμενη επίπτωση της νόσου τα τελευταία χρόνια , αφετέρου η μη διαμόρφωση μιας ενιαίας διαγνωστικής μεθοδολογίας αλλά και θεραπευτικής στρατηγικής. Στη παρούσα μελέτη αναπτύσσονται διεξοδικά η παθοφυσιολογία, η διαγνωστική προσπέλαση και η θεραπευτική στρατηγική του εμπυήματος της υπεζωκοτικής κοιλότητας στα παιδιά. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην κωδικοποίηση των ενδείξεων της έγκαιρης χειρουργικής παρέμβαση , όταν απαιτείται, με αντικειμενικό στόχο την ανάκτηση της υγείας του μικρού ασθενή. Λέξεις κλειδιά : Υπεζωκοτική συλλογή , εμπύημα , επιπλεγμένη πνευμονία .

Γαληνός 56, 4

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συλλογή φλεγμονώδους υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα ήταν γνωστή από την αρχαιότητα. Υπάρχουν αναφορές ότι ο Ιπποκράτης είχε επιχειρήσει να παροχετεύσει εμπύημα υπεζωκοτικής κοιλότητας : «αν το εμπύημα δεν παροχετευθεί, τότε θα επέλθει ο θάνατος» (1). Αφορμή για την συγγραφή της παρούσας εργασίας αποτέλεσαν αφενός η αυξανόμενη επίπτωση της νόσου τα τελευταία χρόνια, αφετέρου η μη διαμόρφωση μιας ενιαίας θεραπευτικής στρατηγικής σε διεθνές επίπεδο (2). Παρά τη μεγάλη διαφοροποίηση στη θεραπευτική στρατηγική το εμπύημα της υπεζωκοτικής κοιλότητας στα παιδιά έχει καλή πρόγνωση . Η πνευμονία αποτελεί μια από τις σοβαρότερες και συχνές λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας. Η επίπτωση της νόσου στις αναπτυγμένες χώρες της δυτικής Ευρώπης και της βόρειας Αμερικής έχει υπολογισθεί στις 40 περιπτώσεις /10.000 παιδιών κάτω των 5 ετών /ανά έτος (3). Στο 30-53% των νοσηλευόμενων παιδιών αναπτύσσονται επιπλοκές (επιπλεγμένη πνευμονία - complicated pneumonia) όπως παραπνευμονική συλλογή εξιδρωματικού υγρού, εμπύημα, νέκρωση πνευμονικού παρεγχύματος ή ενδοπαρεγχυματικό απόστημα (3). Η επίπτωση της συλλογής φλεγμονώδους υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα παιδιών είναι 3,3 περιπτώσεις /100.000 παιδιών (3,4). Στις περισσότερες διεθνείς μελέτες ο όρος εμπύημα αποδίδεται με ευρύτητα συμπεριλαμβάνοντας και την παραπνευμονική συλλογή εξιδρώματος (4). Εντοπίζεται κατά κανόνα μονόπλευρα. Οι συχνότερες αιτίες εμπυήματος της

237

υπεζωκοτικής κοιλότητας (ΕΥΚ) είναι: η πνευμονία (στο 70% των περιπτώσεων), η μεσοθωρακίτιδα (από διάτρηση του οισοφάγου, ρήξη αναστόμωσης οισοφάγου), η ενδοκαρδίτιδα, το υποδιαφραγματικό απόστημα, το θωρακικό τραύμα και η οστεομυελίτιδα των θωρακικών σπονδύλων. Σπάνια μπορεί να είναι συνέπεια λεμφογενούς ή αιματογενούς διασποράς μιας εξωθωρακικής λοίμωξης (5). Τα μικρόβια που ευθύνονται για την ανάπτυξη ΕΥΚ είναι ο πνευμονιόκοκκος (στις μισές περιπτώσεις), ο σταφυλόκοκκος aureus, ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α, ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Milleri, το μυκόπλασμα της πνευμονίας, τα χλαμύδια της πνευμονίας, ο αιμόφιλος, η ψευδομονάδα, το κολοβακτηρίδιο, η κλεμπσιέλλα καθώς και μυκοβακτηριδιακά στελέχη. Ο πνευμονιόκοκκος αποτελεί αίτιο εμπυήματος της υπεζωκοτικής κοιλότητας στα μισά παιδιατρικά περιστατικά. Η επίπτωση του δε συνεχίζει να έχει αυξητική τάση παρά τον εμβολιασμό των παιδιών : πιστεύεται ότι με τη διενέργεια του επταδύναμου αντιπνευμονοκοκκικού εμβολίου καλύπτονται μεν οι αντιγονικοί υπότυποι 4,6B,9V,14,18C,19F και 23F αλλά όχι οι 1,3,10-,11-και 13-5. Στο 8-10% ευθύνονται περισσότεροι του ενός παθογόνοι μικροοργανισμοί. Όταν η πνευμονία οφείλεται σε εισρόφηση συνέπεια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, ενοχοποιούνται αναερόβιοι μικροοργανισμοί (5). Εφόσον η πνευμονική λοίμωξη οφείλεται σε νοσοκομειακά στελέχη συχνότερα αίτια είναι οι Gram (-) και οι αναερόβιοι μικροοργανισμοί. Γενικά δεν εντοπίζεται ο υπεύθυνος παθογόνος μικροοργανισμός στο 20-40% των περιπτώσεων. Εάν το αίτιο της επιπλεγμένης πνευμονίας είναι η ψευδομονάδα πρέπει να αποκλείεται το υπόστρωμα της

Γαληνός 56, 4

κυστικής ίνωσης. Αξίζει να σημειωθεί ότι εφόσον η καλλιέργεια του υλικού είναι αρνητική, τότε τα συνηθέστερα μικρόβια που ευθύνονται είναι ο πνευμονιόκοκκος και ο αιμόφιλος. Βέβαια αυτή η παρατήρηση δεν ισχύει απόλυτα καθώς οι μικροί ασθενείς προσέρχονται λαμβάνοντας ήδη αντιμικροβιακή αγωγή για την πνευμονία (5). Η επίπτωση του πνευμονιοκόκκου και της ανάπτυξης επιπλοκών όπως το εμπύημα της υπεζωκοτικής κοιλότητας, συνεχίζει να έχει αυξητική τάση παρά τον εμβολιασμό των παιδιών (6). Το 8% των πνευμονιών οφείλεται σε ιούς, ενώ το 1-4% σε μύκητες. Στο 1520% των ιογενών πνευμονιών αναπτύσσεται μικρή συλλογή εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα (5,6).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η πνευμονία ενεργοποιεί την αμυντική λειτουργία του υπεζωκότα με την απελευθέρωση κυτοκινών ( IL-6,IL8) και του TNF-α. Ακολουθεί η μετανάστευση των πολυμορφοπυρήνων στη περιοχή της φλεγμονής. Συνέπεια αυτής της αμυντικής απάντησης προκαλείται αυξημένη διαπερατότητα της μεσοθηλιακής στιβάδας ( του υπεζωκότα) άρα και συλλογή ορώδους σύστασης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα (7). Ορισμένα μικρόβια όπως ο σταφυλόκοκκος aureus προκαλούν απόπτωση των κυττάρων της μεσοθηλιακής στιβάδας του υπεζωκότα μέσω γονιδιακής έκφρασης. Συνέπεια της προκληθείσας κυτταρικής απόπτωσης και της τοπικής δράσης του TNF-α είναι η απώλεια της ακεραιότητας του μεσοθηλίου που οδηγεί σε μείωση της ινοδωλυτικής δραστηριότητας του. Η πνευμονική λοίμω-

238

ξη επηρεάζει και το μεσοθηλιακό στρώμα των τριχοειδών της περιοχής με την απελευθέρωση του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (vascular endothelial growth factor), με συνέπεια την αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας. Συνοπτικά θα λέγαμε ότι στην πνευμονία αυξάνεται η διαπερατότητα τόσο του μεσοθηλίου του υπεζωκότα όσο και της μεσοθηλιακής στιβάδας των τριχοειδών, προκαλώντας έτσι συγκέντρωση υγρού – αρχικά ορώδους – στην υπεζωκοτική κοιλότητα (8) (1ο στάδιοεξιδρωματική φάση ). Το εξιδρωματικό υγρό συλλέγεται ταχύτατα – σε λίγες ώρες – είναι πλούσιο σε κυτταροκίνες , με pH>7,20 και γλυκόζη >60 mg. Εφόσον η αντιμετώπιση της πνευμονίας καθυστερήσει ή δεν έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα, αυξάνει η συλλογή πλάσματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα το οποίο, λόγω ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού, αναστολής της ινοδώλυσης, σταθεροποίησης της ινικής και αύξησης της ινοβλαστικής δραστηριότητας, αρχίζει να εγκυστώνεται με, την ανάπτυξη ινωδών διαφραγμάτων (8) (2ο στάδιο – ινοπυώδης φάση). Το πλευριτικό υγρό έχει pH<7,20, γλυκόζη <60mg/dl και LDH>1000u/L. H εγκύστωση του πλευριτικού υγρού μπορεί να γίνει μέσα σε 12-48 ώρες. Στην επόμενη φάση παραμένει ενεργοποιημένος ο πηκτικός μηχανισμός και γίνεται περαιτέρω εναπόθεση ινικής η οποία προσφύεται ανάμεσα στα 2 πέταλα του υπεζωκότα, δημιουργώντας στερρής σύστασης ινώδη διαφράγματα με τελική συνέπεια τη δημιουργία πολλαπλών κοιλοτήτων που περιέχουν πυώδες υλικό. Mέσα στο παχύρρευστο πυώδες υλικό αρχίζουν να εισχωρούν ινοβλάστες, προκαλώντας σταδιακά την απώλεια της ελαστικότητας των ήδη

Γαληνός 56, 4

συμπεφυμένων πετάλων του υπεζωκότα (5) (περισπλάχνιου και περιτόνου). Αυτή η εξέλιξη γίνεται από μερικές ημέρες μέχρι μερικές εβδομάδες και έχει επιπτώσεις τόσο στην φυσιολογική έκπτυξη των πνευμόνων (ινοθώρακας) όσο και στη μεταβολή του άξονα της σπονδυλικής στήλης (3ο στάδιο – φάση οργάνωσης ).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τα συμπτώματα στην αρχική φάση είναι αυτά της πνευμονικής λοίμωξης: πυρετός, ταχύπνοια, παραγωγικός βήχας, δύσπνοια, θωρακικός πόνος. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από τη λοιμωτοξικότητα και το είδος του υπεύθυνου παθογόνου μικροοργανισμού, την έκταση του πνευμονικού παρεγχύματος που φλεγμαίνει, το ποσό και τη σύσταση του φλεγμονώδους υλικού που συγκεντρώνεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης είναι η μειωμένη έκπτυξη του πάσχοντος ημιθωρακίου, η μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος και η επικρουστική αμβλύτητα. Σε παραμελημένες καταστάσεις, με πλήρη κατάληψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας, προκαλείται ατελεκτασία του σύστοιχου πνεύμονα και μετατόπιση του μεσαυλίου (αναπνευστική δυσχέρεια, οξεία καρδιακή ανεπάρκεια). Εφόσον η λοίμωξη οφείλεται σε αναερόβια στελέχη η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από χαμηλή πυρετική κίνηση και ακαθόριστα γενικά συμπτώματα όπως ανορεξία και απώλεια βάρους. Η μη έγκαιρη παροχέτευση του πυώδους υλικού μπορεί να οδηγήσει στην

239

ανάπτυξη σηπτικής καταπληξίας. Είναι σημαντικό να τονισθεί η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης της επιπλεγμένης πνευμονίας. Κάθε μικρός ασθενής με πνευμονία που υποβάλλεται στην ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή αγωγή χωρίς ενδείξεις ανταπόκρισης εντός των επόμενων 48 ωρών ( παραμονή του πυρετού, λευκοκυττάρωση, χωρίς πτωτική τάση των δεικτών φλεγμονής δηλαδή του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, του λευκοκυτταρικού τύπου, του αριθμού των αιμοπεταλίων και της τιμής της CRP), είναι πιθανό να έχει συλλογή φλεγμονώδους υγρού στην σύστοιχη με την πνευμονία υπεζωκοτική κοιλότητα (5,9). Στις περιπτώσεις παιδιών με ανοσοκαταστολή υπάρχει δυσαναλογία της κλινικής εικόνας, η οποία είναι «ηπιότερη», σε συσχέτιση με τη βαρύτητα της επινέμεσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας (5,10). ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διαγνωστική προσπέλαση αρχίζει με τη διενέργεια οπισθοπρόσθιας, πλάγιας και ακτινογραφίας θώρακα σε πλάγια και κατακεκλιμένη θέση με το πάσχον ημιθωράκιο προς τα κάτω (11). Ενδείξεις για περαιτέρω διερεύνηση συνιστούν η κατάργηση της πλευροδιαφραγματικής γωνίας, η μη απεικόνιση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος σε όλη την έκταση του και η παρουσία σκίασης στην αντίστοιχη πλευρά του πνεύμονα που καλύπτει το ημιδιάφραγμα (11). Ισχυρές ενδείξεις για παρουσία ικανής ποσότητας πλευριτικού υγρού είναι (12) :  Όταν η σκίαση στην ακτινογραφία θώρακα σε πλάγια

Γαληνός 56, 4

240

και κατακλιμένη θέση - με το πάσχον ημιθωράκιο προς τα κάτω είναι >1εκ. 

Όταν στην οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακα υπάρχει κατάληψη του σύστοιχου πνευμονικού παρεγχύματος >20% και



Όταν στην πλάγια ακτινογραφία θώρακα το ύψος της στήλης του πλευριτικού υγρού είναι >5εκ.

Σε αυτή τη περίπτωση το επόμενο βήμα πρέπει να είναι η διενέργεια υπερηχογραφήματος της θωρακικής κοιλότητας. Πρέπει να λαμβάνονται λήψεις σε 3 άξονες (πρόσθιος, μέσος μασχαλιαίος και οπίσθιος), σε 2 επίπεδα (επίμηκες, εγκάρσιο) και σε 2 θέσεις του ασθενή ( ύπτια και πλάγια ). Το υπερηχογράφημα μπορεί να συμβάλει με :  Την απόδειξη της παρουσίας υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα το οποίο μπορεί να προσδιορισθεί (12,13) : α)ποσοτικά με τον τύπο: όγκος πλευριτικού υγρού σε ml = διάμετρος της μεγαλύτερης υπερηχοικότητας της συλλογής σε χιλιοστά *20, β) με τη μέτρηση της απόστασης των 2 πετάλων του υπεζωκότα: εφόσον η απόσταση αυτή είναι μεγαλύτερη τoυ 1 εκατοστού σε παιδί <2 ετών ή μεγαλύτερη των 2 εκατοστών σε παιδί >2 ετών, πρόκειται για συλλογή μεγάλης ποσότητας πλευριτικού υγρού (13) γ)έμμεση απόδειξη της ύπαρξης

μεγάλης συλλογής είναι η συνοδός ατελεκτασία του πιεζόμενου λοβού. Το υπερηχογράφημα θώρακα πλεονεκτεί από την ακτινογραφία στη διάγνωση της πλευριτικής συλλογής : έχει ειδικότητα 92% και ευαισθησία 93% έναντι 39% και 85% αντίστοιχα της ακτινογραφίας θώρακα. Με το υπερηχογράφημα θώρακα υπάρχει δυνατότητα για απεικόνιση εγκυστωμένης συλλογής με 5 κ.ε. υγρού. 

Την απόδειξη της αρχόμενης οργάνωσης του φλεγμονώδους υλικού με την ανάδειξη της παρουσίας διαφραγματίων (ινώδεις ταινίες) και εγκυστώσεων. Ενδείξεις εγκύστωσης του φλεγμονώδους υγρού αποτελούν είτε η απεικόνιση λοβίων με υγρό, είτε αν η συλλογή έχει φακοειδές σχήμα που οριοθετείται καμπυλόγραμμα(14) .



Με τη χρήση Doppler έγχρωμης ροής (15) μπορεί να αξιολογηθεί η κατάσταση του πνευμονικού παρεγχύματος που φλεγμαίνει, δίνοντας έτσι πληροφορίες για την πύκνωση (consolidation index – ιδιαίτερα σε παιδιά με ηλικία μικρότερη των 2 ετών– τη νέκρωση ή την ανάπτυξη ενδοπαρεγχυματικού αποστήματος (ενδοπαρεγχυματικά παρουσία υγραερικού επιπέδου). Το υπερηχογράφημα πλεονεκτεί στην

Γαληνός 56, 4

διάγνωση της πύκνωσης από την ακτινογραφία θώρακα: έχει ειδικότητα 93% και ευαισθησία 100% έναντι 69% και 95% της ακτινογραφίας θώρακα αντίστοιχα . 

Την δυνατότητα κατευθυνόμενης –υποβοηθούμενης – παρακέντησης της θωρακικής κοιλότητας, σε περιπτώσεις ανάπτυξης εγκυστωμένης – ων συλλογής – ών (16).

Η αξονική τομογραφία της θωρακικής κοιλότητας, με χορήγηση σκιαστικού, συμβάλει ουσιαστικά στη διαγνωστική προσπέλαση της επιπλεγμένης πνευμονίας και στην εκτίμηση της σύστασης του πλευριτικού υγρού (17). Η αξονική τομογραφία και το υπερηχογράφημα μπορούν να αξιοποιηθούν στην απόδειξη της αποδιοργάνωσης του πάσχοντος πνευμονικού παρεγχύματος, της επακολουθούσας νέκρωσης του καθώς και της ανάπτυξης ενδοπνευμονικού απόστήματος. Μπορούν – και οι 2 απεικονιστικές μέθοδοι – να συμβάλουν στην διενέργεια κατευθυνόμενης παρακέντησης της πάσχουσας υπεζωκοτικής κοιλότητας υπό απεικονιστική καθοδήγηση . Το υπερηχογράφημα πλεονεκτεί(18) α) στην απόδειξη της οργάνωσης του φλεγμονώδους υγρού με την απεικόνιση των αναπτυσσόμενων ινωδών ταινιών β)δεν ακτινοβολείται το παιδί γ)μπορεί να επαναληφθεί ευκολότερα και δ) δεν απαιτείται καταστολή του παιδιού κατά την εξέταση. Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας πρέπει να περιορίζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις (19) όπου α)απαιτείται απεικονιστική μελέτη του

241

πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενείς βαρεία κλινική εικόνα (μη ανταπόκριση στην ενδεικνυόμενη αγωγή για 3-4 ημέρες, ένδειξη νεκρωτικής πνευμονίας ή βρογχουπεζωκοτικού συριγγίου) και β)υπάρχει αδυναμία τεχνολογικής φύσης για τη διενέργεια υπερηχογραφήματος θωρακικής κοιλότητας και γ)διαπιστώνεται αναντιστοιχία των υπερηχογραφικών με τα κλινικά ευρήματα. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Η φιλοσοφία της θεραπευτικής στρατηγικής είναι αφενός να αντιμετωπισθεί η πνευμονία αφετέρου να παροχετευθεί το φλεγμονώδες υλικό της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Πρέπει να λαμβάνεται αιμοκαλλιέργεια. Το 1ο βήμα είναι η χορήγηση – χωρίς χρονική καθυστέρηση – ευρέως φάσματος αντιμικροβιακών (20). Πρέπει να εφαρμόζονται παράλληλα γενικά υποστηρικτικά μέτρα όπως η ενυδάτωση, η αναλγησία και η επαρκής οξυγόνωση με στόχο να διατηρείται ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης πάνω από 93%. Στα πλαίσια του εργαστηριακού ελέγχου πρέπει να προσδιορίζεται ο αριθμός των αιμοπεταλίων και να ελέγχεται ο πηκτικός μηχανισμός . Μια ενδεικτική στρατηγική στην επιλογή του αντιμικροβιακού σχήματος είναι η εξής (2,4,7,8) :  Σε παιδί με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό που δεν βρίσκεται σε σηπτική κατάσταση χορηγούνται ενδοφλέβια κεφτριαξόνη (ceftriaxone) (50mg/ΚΒΣ/ανά δόση, σε 2 δόσεις την ημέρα) και κλινδαμυκίνη (clindamycin) (10mg/ΚΒΣ/

Γαληνός 56, 4

δόση σε 2 δόσεις την ημέρα ). Μπορεί να προστεθεί επί ενδείξεων ροξυθρομυκίνη. 

Σε παιδί με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό και ενδείξεις σηπτικής κατάστασης χορηγείται ενδοφλέβια κεφτριαξόνη (50mg/ ΚΒΣ/ ανά δόση, σε 2 δόσεις την ημέρα. Μπορεί να προστεθεί επί ενδείξεων ροξυθρομυκίνη.



Σε παιδί που υπέστη εισρόφηση, είχε ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό και δεν βρίσκεται σε σηπτική κατάσταση χορηγούνται ενδοφλέβια κεφτριαξόνη (50mg/ΚΒΣ/ανά δόση, σε 2 δόσεις την ημέρα) και κλινδαμυκίνη (10mg/ΚΒΣ/δόση σε 2 δόσεις την ημέρα )



Σε παιδί που υπέστη εισρόφηση, είχε ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό και βρίσκεται σε σηπτική κατάσταση χορηγούνται ενδοφλέβια κεφτριαξόνη (50mg/ ΚΒΣ/ανά δόση, σε 2 δόσεις την ημέρα) και μετρονιδαζόλη (metronidazole) (12,5mg/ΚΒΣ/δόση σε 2 δόσεις την ημέρα) .



Εφόσον πρόκειται για παιδί αλλεργικό στην πενικιλίνη, χωρίς όμως αλλεργία στις κεφαλοσπορίνες δεν τροποποιούνται τα παραπάνω σχήματα. Αν συνυπάρχει αλλεργία στις κεφαλοσπορίνες τότε είναι προτιμότερο να

242

συμβουλευθούμε ειδικό λοιμωξιολόγο . Εάν πρόκειται για μικρό ασθενή με προϋπάρχουσα νόσο που επιπλέκει την πνευμονική λοίμωξη ή η κατάσταση είναι βαρεία τότε πρέπει να επιλέγεται επιθετικότερο σχήμα με την ενδοφλέβια χορήγηση μεροπενέμης – meropenem – (40mg/ΚΒΣ/δόση φόρτισης και ακολούθως 20mg/ ΚΒΣ/δόση σε 3 δόσεις την ημέρα ). Εναλλακτικά μπορούμε να συμβουλευθούμε ειδικό λοιμωξιολόγο. Εφόσον υπάρχει ανταπόκριση στο θεραπευτικό σχήμα, αυτό διακόπτεται 1 ημέρα μετά την απυρεξία του παιδιού. Στη συνέχεια χορηγείται αμοξυκιλίνη με κλαβουλανικό οξύ (Augmentin) από το στόμα σε δόση 40mg/ ΚΒΣ/διαιρεμένο σε 2 ή 3 δόσεις την ημέρα, για διάστημα 1-4 εβδομάδων ή και περισσότερο. Η διάρκεια της χορήγησης αντιμικροβιακής αγωγής εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου, τον υπεύθυνο μικροοργανισμό και τις επιπλοκές που αναπτύχθηκαν. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ,ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 1. παρακέντηση Σε περιπτώσεις που αυξάνει η συγκέντρωση του φλεγμονώδους υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα πρέπει να διενεργείται παρακέντηση του θώρακα (thoracocentesis) και αναρρόφησή του (21). Το αναρροφούμενο πλευριτικό υγρό πρέπει να υποβάλλεται σε : o μικροβιολογική εξέταση, σε Gram χρώση και σε PCR μελέτη κυρίως για ιούς, μυκόπλασμα ή χλαμύδια .

Γαληνός 56, 4

βιοχημικό έλεγχο ( pH, ειδικό βάρος, μέτρηση LDH και πρωτεϊνών).

καλλιέργεια για αερόβιους, για αναερόβιους μικροοργανισμούς και για μυκοβακτηριακά στελέχη.

εφόσον βρεθούν λεμφοκύτταρα πρέπει στο πλευριτικό υγρό πρέπει να αποκλείεται η φυματιώδης πλευρίτιδα.

Υπάρχει δυνατότητα επανάληψης της παρακέντησης κάθε 1-2 ημέρες ώστε να παροχετευθεί επιτυχώς το σύνολο του φλεγμονώδους υγρού της υπεζωκοτικής κοιλότητας στο 86-94% των περιστατικών.

243

Σε συλλογή εξιδρώματος οι ενδείξεις τοποθέτησης Bullow είναι : 

Όταν η σύσταση του πλευριτικού υγρού, μετά τη βιοχημική εξέταση του, χαρακτηρίζεται από : pH <7,20, < γλυκόζης και > LDH.



Η παρουσία συμπτωματολογίας ενδεικτικής σηπτικής κατάστασης



Η ύπαρξη αναπνευστικής δυσχέρειας (θωρακικό άλγος, δύσπνοια ) που δεν δικαιολογείται από την πνευμονία



Ταχεία αναπαραγωγή του πλευριτικού υγρού μετά τη θωρακοκέντηση και η



Αυξανόμενη ταχέως – μέσα στις πρώτες 24-48 ώρες – συγκέντρωση του εξιδρώματος καταλαμβάνοντας περισσότερο από το ½ της πάσχουσας υπεζωκοτικής κοιλότητας, παρά την έναρξη της ενδεδειγμένης αντιμικροβιακής αγωγής.

2. τοποθέτηση Bullow Οι ενδείξεις (5,22,23) για τοποθέτηση Bullow, χρησιμοποιώντας είτε σκληρής σύστασης καθετήρα θωρακοκέντησης (Argyle) είτε μαλθακής σύστασης (pig tail) είναι οι εξής :  απόδειξη συλλογής πύου είτε από τις προηγηθείσες απεικονιστικές εξετάσεις είτε από τη προηγηθείσα θωρακοκέντηση 

απόδειξη της παρουσίας μικροβίων στο υγρό που ελήφθη με τη θωρακοκέντηση , έπειτα από Gram χρώση ή καλλιέργεια



απεικονιστική ένδειξη εγκύστωσης του πλευριτικού υγρού.

Εφόσον – με το διενεργούμενο υπερηχογράφημα – προκύπτουν ενδείξεις ανάπτυξης διαφραγματίων εντός της συλλογής, είναι προτιμότερη η τοποθέτηση του καθετήρα υπό απεικονιστική καθοδήγηση (16). Αν υπάρχουν περισσότερες της μιας ευμεγέθεις και εγκυστωμένες συλλογές μπορεί να απαιτηθεί η τοποθέτηση περισσότερων Bullow. H σύνδεση της συσκευής με μηχανισμό αναρρόφησης για την εφαρ-

Γαληνός 56, 4

μογή ελεγχόμενης – ήπιας αρνητικής πίεσης ( -5 μέχρι -20 εκ. στήλης ύδατος ) έχει εξακριβωθεί ότι συμβάλει στην παροχέτευση του φλεγμονώδους υλικού, ιδιαίτερα εάν έχει παχύρρευστη σύσταση. Εφόσον πρόκειται για μεγάλη συλλογή πλευριτικού υγρού αυτό πρέπει να αφαιρεθεί σταδιακά (23) εκτός αν παρατηρείται συνοδός διαφυγή αέρα – ώστε να αποφύγουμε την απότομη έκπτυξη του ατελεκτασικού λοβού που μπορεί να προκαλέσει ρήξη των κυψελίδων του (reexpansion pulmonary edema ). Μετά την αρχική αφαίρεση πλευριτικού υγρού ίσου με 10ml/ΚΒΣ κλείνουμε τον καθετήρα παροχέτευσης για 1 ώρα και ακολουθεί η ίδια διαδικασία. Δεν έχει ιδιαίτερη σημασία το εύρος του καθετήρα για την παροχέτευση του φλεγμονώδους υλικού (24). Η έγχυση στην υπεζωκοτική κοιλότητα αποστειρωμένου φυσιολογικού ορού – δια του καθετήρα παροχέτευσης – μέχρι 4 φορές την ημέρα σε ποσότητα 20-50 κ.ε. αποστειρωμένου φυσιολογικού ορού 0,9% - με στόχους α)να μειωθεί το μικροβιακό φορτίο του φλεγμονώδους υγρού και β)να ρευστοποιηθεί αυτό ώστε να επιτευχθεί ευκολότερα η απορροή του, αν και είναι ασυνήθης πρακτική, έχει σχετική ένδειξη (25) .

244

ενός Bullow καθώς και αύξηση της πιθανότητας για διενέργεια επιθετικότερων παρεμβάσεων (12,26,27). Σε αυτές τις περιπτώσεις έχει εφαρμοσθεί – κυρίως στη Μεγάλη Βρετανία – η χορήγηση στην υπεζωκοτική κοιλότητα – δια του καθετήρα παροχέτευσης – ινωδολυτικών είτε των κλασσικών όπως της στρεπτοκινάσης, της ουροκινάσης, είτε σύγχρονων όπως του ενεργοποιητή ιστικού πλασμινογόνου της αλτεπλάσης- alteplace- σε συνδυασμό ή όχι με DNάση ). Έχει αποδειχθεί ότι η στρεπτοκινάση αδρανοποιείται από αναστολείς που παράγονται στη φλεγμονώδη διαδικασία. Άρα εφόσον αποτύχει η στρεπτοκινάση μπορεί να χορηγηθεί ο ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου σε συνδυασμό ή όχι με DNAση. Οι ενδείξεις για επιλεκτική εφαρμογή της ινοδωλυτικής θεραπείας –όχι όμως ως μεθόδου ρουτίνας είναι (5,27):  Δεν παροχετεύεται το φλεγμονώδες υλικό από το Bullow ενώ υπάρχουν απεικονιστικές και κλινικές ενδείξεις παραμένουσας συλλογής. 

Δεν βελτιώνεται ο μικρός ασθενής με την εφαρμογή της ενδεικνυόμενης αντιμικροβιακής αγωγής και του Bullow για χρονικό διάστημα 3-4 ημερών .



Υπάρχουν ενδείξεις (αρχόμενης ή εγκατεστημένης ) εγκύστωσης του πλευριτικού υγρού κατά την αρχική αξιολόγηση.

3.συνδυασμός τοποθέτησης Bullow και ακολούθως ινοδωλυτικής αγωγής Εφόσον η τοποθέτηση Bullοw καθυστερήσει, αρχίζει η ανάπτυξη διαφραγματίων εντός της συλλογής με συνέπεια την εγκύστωση του. Αυτή η εξέλιξη αφορά το 1/3 των περιστατικών και σχετίζεται αναλογικά με αύξηση του χρόνου νοσηλείας, αδυναμία επαρκούς παροχέτευσης του φλεγμονώδους υγρού, ανάγκη για τοποθέτηση περισσότερων του

Ο στόχος αυτής της θεραπευτικής τακτικής είναι αφενός να γίνει το φλεγμονώδες υγρό λεπτόρρευστο αφετέρου να λυθούν τα διαφραγμάτια των

Γαληνός 56, 4

εγκυστώσεων και έτσι να παροχετευθεί αποτελεσματικότερα (27,28). Με την προσέγγιση αυτή περιορίζεται η αναγκαιότητα διενέργειας λύσης των ινωδών διαφραγμάτων, της παροχέτευσης του πυώδους υλικού και της αποφλοίωσης, είτε με διενέργεια βιντεοσκοπικά υποβοηθούμενης θωρακοσκόπησης είτε με διενέργεια θωρακοτομίας . Η στρεπτοκινάση χορηγείται σε δόση 250000 μονάδων 2 φορές την μέρα για 3 ημέρες . Η ουροκινάση χορηγείται για 3 ημέρες σε 2 δόσεις /ημέρα δηλαδή για 6 δόσεις συνολικά(27). Η δοσολογία έχει ως εξής : α)σε παιδιά με σωματικό βάρος >10 κιλών η χορηγούμενη δόση είναι 40000μονάδες που διαλύονται σε 40 κ.ε. φυσιολογικού ορού 0,9% και β) )σε παιδιά με σωματικό βάρος<10 κιλών η χορηγούμενη δόση είναι 40000μονάδες που διαλύονται σε 10 κ.ε. φυσιολογικού ορού 0,9%. Η ουροκινάση μπορεί να δοθεί εναλλακτικά σε μια δόση των 100000 μονάδων την ημέρα (28). Η αλτεπλάση (alteplace) χορηγείται μια φορά την ημέρα για 3 ημέρες συνολικά δια του καθετήρα θωρακοκέντησης ο οποίος κλείνεται μετά την έγχυση για 1 ώρα. Οι αναφερθείσες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ο θωρακικός πόνος και η προσωρινή πρόσμιξη αίματος στο πλευριτικό υγρό. Εφόσον στη 1η χορήγηση ο μικρός ασθενής παραπονεθεί για πόνο, στις επόμενες εγχύσεις προστίθεται στο χορηγούμενο διάλυμα βουπιβακαίνη 0,25% σε δόση 0,5-1 mosmol/ΚΒΣ). Η δοσολογία της αλτεπλάσης (28,29) είναι: 1. σε παιδιά με σωματικό βάρος >10 κιλών χορηγείται 0,1mg/ΚΒΣ αλτεπλάση – μέγιστη δόση μέχρι 6mg – διαλυμένη σε διάλυμα φυσιολογικού ορού 0,9%

245

(συνολικό ποσό 1ml/ΚΒΣ, μέγιστο ποσό διαλύτη τα 50ml). 2.

σε παιδιά με σωματικό βάρος <10 κιλών χορηγείται 0,1mg/ΚΒΣ αλτεπλάση διαλυμένη σε 10ml διαλύματος φυσιολογικού ορού 0,9% .

Η αξιολόγηση της ανταπόκρισης του μικρού ασθενή στην θεραπεία πρέπει να γίνεται κυρίως με βάση την υποχώρηση ή όχι της συμπτωματολογίας, του πυρετού και την ομαλοποίηση των δεικτών φλεγμονής (29). Το Bullow αφαιρείται μετά από 2-15 ημέρες (μέσος όρος 7 ημέρες) όταν συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις (30) :  μειωθεί η απορροή του πλευριτικού υγρού (ρυθμός<12ml/ΚΒΣ/24 ώρες) 

βελτιωθεί σαφώς η κλινική εικόνα του παιδιού και ομαλοποιηθούν οι δείκτες φλεγμονής και



τεκμηριωθεί η κατάσταση με απεικονιστική μελέτη ( υπερηχογράφημα θώρακα ) .

4.ενδοσκοπικά υποβοηθούμενη θωρακοσκόπηση Στις περιπτώσεις που τα παραπάνω δεν αποδίδουν και αφού πρώτα διασφαλισθεί ότι: α) ο ασθενής καλύπτεται με την ενδεικνυόμενη αντιμικροβιακή αγωγή και β) ο σωλήνας θωρακικής

Γαληνός 56, 4

παροχέτευσης (Bullow) είναι σε σωστή θέση και είναι βατός, πρέπει να ακολουθήσει η εγχειρητική αντιμετώπιση .Μια βασική φιλοσοφία είναι να εξαντλούνται οι δυνατότητες των συντηρητικότερων μεθόδων και στη συνέχεια να επιλέγεται – αν απαιτείται – χειρουργική προσέγγιση. Γενικά εφόσον ο μικρός ασθενής δεν βελτιωθεί – με την πάροδο μιας εβδομάδας – εφαρμογής των παραπάνω μέτρων, τότε θεωρείται υποψήφιος για επιθετικότερη θεραπευτική τακτική. Το 1ο βήμα σε αυτή την εξέλιξη είναι η υποβοηθούμενη βιντεοσκοπικά θωρακοσκόπηση (video assisted thoracoscopic surgery -VATS) (28,29). Πρόκειται για ελάχιστα επεμβατική μέθοδο με ικανοποιητικό θεραπευτικό αποτέλεσμα στο 89% των περιπτώσεων που εφαρμόζεται. Με την θωρακοσκόπηση επιτυγχάνεται του Bullow σε κατάλληλη θέση υπό άμεση όραση . 5.αποφλοίωση πνεύμονα Εάν δεν αποδώσει αυτή η τακτική πρέπει να ακολουθήσει η διενέργεια παροχέτευσης του πυώδους υγρού και αποφλοίωση (decortication) με ανοικτή (mini ή κλασσική) θωρακοτομία(open thoracotomy drainage and decortication). Η θωρακοτομία διενεργείται για την αντιμετώπιση της σήψης, τη λύση των δημιουργηθεισών συμφύσεων, τη παροχέτευση των εγκυστώσεων και την ορθότοπη τοποθέτηση του Argyle. Γενικά οι ενδείξεις της ανοικτής θωρακοτομίας είναι η αντιμετώπιση (31): 

του συμπτωματικού ινοθώρακα (ενδείξεις περιοριστικής πνευμονοπάθειας από «παγί-

246

δευση» του πνεύμονα σε συνδυασμό ή όχι με παραμένουσα σήψη 

της επιμένουσας σήψης που δεν υποχωρεί με τα προηγούμενα θεραπευτικά μέτρα



του βρογχοπλευρικού (βρογχουπεζωκοτικού) συριγγίου και της



μεσοθωρακίτιδας .

Με την ανασκόπηση της πλέον πρόσφατης διεθνούς βιβλιογραφίας από ορισμένα κέντρα των Η.Π.Α., διαπιστώνεται η επιλογή - πρώιμα επιθετικότερης τακτικής κατά την αντιμετώπιση της συλλογής φλεγμονώδους υγρού της υπεζωκοτικής κοιλότητας κατά το 2ο και το 3ο στάδιο (26 29,32). Τα συγκριτικά αποτελέσματα αυτής της τακτικής με αυτά των «κλασσικών» τακτικών μένει να αξιολογηθούν σε μελλοντικές επιστημονικές μελέτες. ΠΡΟΓΝΩΣΗ Παρά τη βαρύτητα των περιστατικών εμπυήματος θώρακα στη παιδική ηλικία, η πορεία – στις περισσότερες περιπτώσεις – μας εκπλήσσει ευχάριστα . Η ακτινολογική απεικόνιση της «κάθαρσης» ή όχι της υπεζωκοτικής κοιλότητας δεν είναι αξιόπιστος δείκτης της εξέλιξης αλλά και της πρόγνωσης της νόσου (5,27). Η ακτινολογική απεικόνιση παχυπλευρίτιδας – μετά από επιτυχή αντιμετώπιση – έχει αποδειχθεί ότι υποχωρεί στο 80-93% μέσα στους επόμενους 3μήνες, στο 90% στους 6 μήνες και στο 100% στους 18 μήνες. Αυτή η υποχώρηση τεκμηριώνεται

Γαληνός 56, 4

και κλινικά καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις οι λειτουργικές δοκιμασίες της πνευμονικής λειτουργίας αποκαθίστανται (5) . ABSTRACT Patoulias J, Patoulias D, Feidantsis Th, Mitroudi M, Valioulis I. Pleural empyema during childhood. Galenus 2015;56: 236-248.

3. 4.

With the exact use of the scientific term empyema is collection of pus in a preexisting cavity. In most international studies, the term pleural empyema is attributed broadly and including parapneumonic exudate collection. The reason for writing this work has both increased incidence of disease in recent years, other nonformation of a single diagnostic methodology and treatment strategy. In this study out in detail the pathophysiology, diagnostic approach and therapeutic strategy of pleural empyema cavity in children.

10.

11.

Key words : Pleural effusion, empyema, complicated pneumonia

12.

13.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Dunham EK, Graham EA, Mitchell JF: empyema commission .Cases of empyema at Camp Lee ,VA .Preliminary report .Am J Med Assoc 1918 71:366-73. Walker W , Wheeler R, Legg J :update on the causes , investigation and management

14.

15.

247

of empyema in childhood .Arch Dis.Child 2011 96:482-8 . DeFrances CJ,Hall MJ: national hospital discharge survey. Adv.Data 2004 342:1-29. Light RW, Rodriguez RM : management of parapneumonic effusions .Clin. Chest Med. 1998 19:373-82. Brims EJ , Lansley SM ,Waterer GW ,Lee YG: empyema thoracis :new insights into an old disease .Eur.Respir. Rev. 2010 19: 117, 220-228. Li Su-Ting T ,Tancredi DJ: empyema hospitalizations increased in US children despite pneumococcal conjugate vaccine.Pediatr.2009 125:26-33. Mohammed KA,Nasreen N,Antony VB: bacterial induction of early response genes and activation of proapoptoic factors in pleural mesothelial cells .Lung 2007 185:355-65. Shetty S,John J,Idell S: pleural fibrosis In: Light RW ,Lee YCG , editors .Textbook of pleural diseases .2nd edition .London ,Hodder Arnold 2009 pp 101-2. Michelow IC, Olsen K, Lozano J ,Rollins NK ,Duffy L, Ziegler T et al: epidemiology and clinical characteristics of community acquired pneumonia in hospitalized children .Pediatrics 2004 113:701-7. Chalmers JD Singanayagam A ,Murray MP, Scally C ,Fawri A, Hill TA : risk factors for complicated parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital with community -acquired pneumonia .Thorax 2009 64:592-7. Evans Al, Gleeson FV :radiology in pleural disease :state of the art .Respirology 2004 9:300-12. Su-Ting Li, Gates RL: primary operative management for pediatric empyema .Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008 1:44-8. Chen CH ,Chen W, Chen HJ, Yu YH, Chin YC, Tu CY et al: transthoracic uss in predicting the outcome of small-bored catheter drainage in empyema or complicated effusions. Ultrasound Med Biol 2009 35:1468-74. Jones PW ,Moyers JP , Rogers JT ,Rodriguez M : uss-guided thoracocentesis :is a safer method? Chest 2003 123:418-23. Kurian J,Levin T,Bokyung H, Taragin B, Weinstein S : comparison of uss and CT in

Γαληνός 56, 4

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

the evaluation of pneumonia complicated by parapneumonic effusion in children .AJR 2009 193:1648-54. Calder A, Owens CM: imaging of parapneumonic pleural effusions and empyema in children .Pediatr.Radiol 2009 39:527-37. Kim OH, Kim WS, Kim MJ, Jung JY, Suh JH: uss in the diagnosis of pediatric chest diseases .Radio Graphics 2000 20:653-71. Jaffe A, Calder AD , Owens CM , Stanojevic S, Sonnappa S : role of routine CT in paediatric pleural empyema .Thorax 2008 63:897-902. Kearney SE, Davies CW , Davies RJ ,Gleeson FV :CT and ultrasound in parapneumonic effusions and empyema .Clin Radiol 2000 55:542-7. Balfour –Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D et al : paediatric pleural diseases sub-committee of the BTS standards of care committee.BTS guide lines for the management of pleural infection in children Thorax.2005 60:i1-i21. Colice GL, Curtis A , Deslauriers J , Heffner J, Light R ,Litenberg B et al: ACCP consensus statement :medical and surgical treatment of parapneumonic effusions .Chest 2000 18:1158-71. Poe RH ,Marin MG ,Israel RH et al: utility of pleural analysis in predicting tube thoracostomy/decortication in parapneumonic effusions. Chest 1991 100:963-7. Davies CW ,Gleeson FV ,Davies RJ , et al: BTS guidelines for the management of pleural infection .Thorax 2003 58:ii18-ii28. Keeling AN, Leong S, Logan PM ,Lee MJ : empyema and effusion: outcome of image guided small bore catheter drainage .Cardiovasc Intervent Radiol 2008 31:135-41 British Thoracic Society .Scottish Intercollegiate Guidelines Network .British guideline on the management of asthma. Thorax 2003 58:Suppl.1 i1-i94. Shah SS, DiCristina CM, Bell LM : primary early thoracoscopy and reduction in length of hospital stay and additional procedures among children with complicated pneumonia .Arch Pediatr Adolesc Med 2008 162:675-81. Diacon AH, Theron J,Schuurmans MM , Vande Wal ,Beunard W , Bollinger CT :

28.

29.

30.

31.

32.

248

intrapleural streptokinase for empyema and complicated parapneumonic effusions .Am J Respir Ctrit Care Med 2004 170:49-53. Wells RG, Havens PL : intrapleural fibrinolysis for parapneumonic effusion and empyema in children .Radiol 2003 228:3708. Chin NK, Lim TK: controlled trial of intrapleural streptokinase in the treatment of pleural empyema and complicated parapneumonic effusions ..Chest 1997 111:751-6. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, Tsang DS, Fang B ,Lee TW, Cheng LC : surgical treatment for empyema thoracis is video assisted thoracic surgery “better” than thoracotomy? Ann Thorac surg 2007 84:225-31. Sonnappa S,Cohen G, Owers CM et al: comparison of urokinase and VATS for treatment of childhood empyema .Ann J Respir Crit care Med 2006 174:221-7. Waller DA,Martin-Ucar AE :surgery for pleural diseases .In :Light RW, Lee YCG editors .Textbook of pleural diseases ,2nd edition ,London , Hodder Arnold , 2008 pp: 599-611.

Ημερομηνία Υποβολής: 09-04-2015 Ημερομηνία έγκρισης: 27-04-2015

Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Ιωάννης Πατουλιάς Μ. Αλεξάνδρου 3-β Πεύκα Θεσσαλονίκη Τηλ:2310-225083 6977-342118 e-mail: patouliasjohn@gmail.com

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 4ο, σελ. 249-259, 2015

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Σ ΑΝΔΡΕΑΔΟΥ1, PhD Α ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ1, PhD Δ ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ2, PhD Δ ΠΑΡΤΣΑΦΥΛΛΙΔΗΣ 3 1 ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 2 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ 3 AΠΟΦΟΙΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ, ΨΥΧΙΑΤΡΟΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα άτομα που πάσχουν από Κυστική Ίνωση (ΚΙ), λόγω της διαταραχής στην πνευμονική τους λειτουργία, χαρακτηρίζονται από μειωμένη λειτουργική ικανότητα. Τις τελευταίες δεκαετίες έχει αποδειχθεί πως η συστηματική άσκηση βελτιώνει σημαντικά το βαθμό ανοχής στην άσκηση και τη λειτουργική ικανότητα επιφέροντας ευνοϊκές προσαρμογές στα διάφορα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού. Σκοπός της μελέτης είναι η διερεύνηση των ερευνητικών αποτελεσμάτων, σχετικά με την επίδραση διαφορετικών προγραμμάτων άσκησης σε νεαρούς ασθενείς με ΚΙ. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξε πως αρχικά είχαν εφαρμοστεί προγράμματα γύμνασης αερόβιου χαρακτήρα, όπου διαπιστώθηκε ότι η αερόβια άσκηση 3-5 φορές την εβδομάδα, για 30 περίπου λεπτά άσκησης, και με ένταση 60-70% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας συμβάλει σημαντικά: α) στη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και του πνευμονικού αερισμού β) στην ανάπτυξη σχετικής βραδυκαρδίας σε κατάσταση ηρεμίας, γ) στην αύξηση της κορυφαίας πρόσληψης οξυγόνου, δ) στην αύξηση της απόχρεμψης και ε) στη βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Παράλληλα, στα προγράμματα μυϊκής ενδυνάμωσης προτείνονται ασκήσεις ενδυνάμωσης άνω και κάτω άκρων, με προοδευτική αύξηση της επιβάρυνσης ανάλογη πάντα με τον

250

Σ Ανδρεάδου και συν

βαθμό σοβαρότητας της ΚΙ. Οι ασθενείς που παρακολούθησαν αυτού του είδους το πρόγραμμα σημείωσαν, χαρακτηριστικά: αύξηση της μέγιστης ικανότητας εκτέλεσης μυϊκού έργου, ελάττωση αναπνευστικών αντιστάσεων, και βελτίωση του βαθμού ανοχής στην σωματική άσκηση. Τελικά, ο συνδυασμός και των δύο προγραμμάτων φαίνεται πιο αποτελεσματικός καθώς επιφέρει μικτές προσαρμογές. Συμπερασματικά, από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτει πως ο συνδυασμός αερόβιας άσκησης και μυϊκής ενδυνάμωσης σε ασθενείς με κυστική ίνωση προσφέρει θετικά αποτελέσματα που συμβάλλουν στη βελτίωση της κλινικής εικόνας και εξέλιξης της νόσου και στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Λέξεις κλειδιά: κυστική ίνωση, αερόβια άσκηση, πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης, λειτουργική ικανότητα. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Κυστική Ίνωση (ΚΙ) ή Ινοκυστι κή Νόσος είναι το συχνότερο κλη ρονομικό νόσημα στη λευκή φυλή που οδηγεί σε αποφρακτική πνευμονοπά θεια και παγκρεατική ανεπάρκεια (1). Στην Ελλάδα υπολογίζεται πως γεννι ούνται 50-60 παιδιά με ΚΙ ετησίως, ενώ οι φορείς του παθολογικού γονιδίου ανέρχονται στις 500.000 περίπου. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες η πρόβλεψη για τους ασθενείς είναι αρκετά καλή, καθώς το προσδόκιμο επιβίωσης κυμαίνεται στα 26 χρόνια και το 90% των πασχόντων επιβιώνει κατά την παιδική ηλικία και φθάνει στην ενηλικίωση (2). Το υπεύθυνο για τη νόσο γονίδιο βρίσκεται σε τμήμα του μακρού σκέ λους του χρωμοσώματος 7. Στο έβδομο χρωμόσωμα βρίσκεται το πολυπεπτιδικό παράγωγο του γονιδίου που ονομάζεται ρυθμιστής διαμεμβρανικής διακί-

νησης ιόντων (CFTR) και αποτελείται απο 1480 αμινοξέα. Το γονίδιο CFTR κωδικοποιεί και ρυθμίζει μια πρωτεΐνη που ελέγχει τη διεύλεση χλωρίου διαμέσου των μεμβρανών των επιθηλια κών κυττάρων διαφόρων οργάνων του σώματος, όπως των πνευμόνων, του πα γκρέατος, των ιδρωτοποιών αδένων και του εντέρου. Μεταλλάξεις στο γονίδιο προκαλούν μειωμένη παραγωγή ή λειτουργικότητα της πρωτεΐνης με αποτέλεσμα στο επιθήλιο των προσβαλλόμενων οργάνων να προκαλούνται μη φυσιολογικές συγκεντρώσεις χλωρίου, ώστε να παράγεται παχύρρευστη κολλώδης βλέννα η οποία αποφράσσει τους πό ρους των αδένων με συνέπεια την προοδευτική καταστροφή του ιστού των οργάνων και την τελική ανεπάρκειά τους (2). Το μεταλλαγμένο γονίδιο που ευθύνεται για την εμφάνιση της ΚΙ αναγνωρίστηκε το 1989 (3) ωστόσο ακόμη δεν έχει βρεθεί θεραπεία για την ασθένεια. Η ΚΙ κληρονομείται με υπολει -

Γαληνός 56, 4

πόμενο χαρακτήρα και τα πάσχοντα άτομα κληρονομούν ένα παθολογικό αλληλόμορφο από κάθε γονέα (4). Επομένως, η πιθανότητα απόκτησης παιδιού με ΚΙ από ζευγάρια που και τα δύο μέλη είναι φορείς υπολογίζεται 25% (4). Τα άτομα που φέρουν ένα μόνο παθολογικό γονίδιο λέγονται φορείς του γονιδίου και θεωρούνται απολύτως υγιή. Χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση κατά τη νεογνική και παιδική ηλικία η ΚΙ καταλήγει σε θάνατο. Ωστόσο τα νέα θεραπευτικά πρωτόκολλα έχουν αυξήσει το μέσο όρο ζωής στα 30 χρόνια (4). Έως σήμερα, δεν έχει βρεθεί θεραπεία της ΚΙ, παρά μόνο πολύπλευρη αντιμετώπισή της με συστηματική ιατρική παρακολούθηση και νοσηλεία, ενισχυμένη θερμιδικά διατροφή, λήψη ενζύμων μαζί με κάθε γεύμα για να επιτυγχάνεται η διάσπαση και η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών από τις τροφές, συχνότητα χορήγησης αντιβιοτικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, λήψη βι ταμινών και συμπληρωμάτων, καθημερινή θωρακική φυσικοθεραπεία και συστηματική σωματική άσκηση. Συμπτώματα της νόσου αποτε λούν: 1) ο αλμυρός ιδρώτας, που οδηγεί σε προβλήματα αφυδάτωσης, καθώς αποβάλλονται μεγάλες ποσότητες χλωρίου, νατρίου και νερού από τους ιδρωτοποιούς αδένες, αλλά παράλληλα συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου, 2) οι συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις, που θεωρούνται οι πιο σοβαρές για την πρόγνωση και την πορεία της ΚΙ, αφού οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν πνευμονοπάθεια με προοδευτικά αυξα-

251

νό με νη σοβαρότητα, 3) η αδυναμία πρόσληψης βάρους, καθώς λόγω της έλλειψης παγκρεατικών ενζύμων η προσλαμβανόμενη τροφή τους δεν αξιοποιείται και η ανεπάρκεια των παγκρεατικών ενζύμων καθιστά προβληματική την πέψη τροφών, με αποτέλεσμα να προκαλείται στεατόρροια και να διαταράσσεται η θρέψη και η σωματική αύξηση των αρρώστων (5). Οι διαταραχές της παγκρεατικής λειτουργίας παρατηρούνται περίπου στο 85% των ασθενών (5), 4) ο επίμονος και αναιτιόλογος βήχας και 5) οι επανειλημμένες διάρροιες. Επιπλέον, η πολύ μειωμένη λειτουργική ικανότητα αναγνωρίζεται ως κύριο χαρακτηριστικό της ΚΙ και εξαρτάται απο την εξέλιξη και τη σοβαρότητα της νόσου (6,7), και σχετίζεται με την πνευμονική λειτουργία (1,8), τις διατροφικές συνήθειες (9,10) και τη μυϊκή δύναμη των σκελετικών μυών (10). Συγκρίνοντας με υγιή άτομα, οι ασθενείς με ΚΙ νεαρής ηλικίας, εμφανίζονται με σημαντικά μειωμένη: μυϊκή δύναμη και ισχύ των σκελετικών μυών, αερόβια και αναερόβια ικανότητα που συντελούν στη δημιουργία εύκολης κόπωσης και δύσπνοιας και ευθύνονται για την αποχή των ασθενών απο φυσικές δραστηριότητες. Απο τις αρχές της δεκαετίας του ’70 άρχισαν να εφαρμόζονται προγράμματα συστηματικής γύμνασης σε ασθενείς με ΚΙ και να ερευνώνται οι επιδράσεις της. Στα τέλη της δεκαετίας του ’70 και στις αρχές του ’80 η μελέτη των Keen (11) και των συνεργατών του (1977) και των Zach (12) και των συνεργατών

252

Σ Ανδρεάδου και συν

(1981) απέδειξαν πως η άσκηση σε ασθενείς με ΚΙ βελτιώνει σημαντικά τον πνευμονικό αερισμό και παράλληλα συμβάλλει στη μείωση της βλέννας στο αναπνευστικό σύστημα. Πλέον σήμερα αρκετές μελέτες έχουν διαπιστώσει και επισημάνει τη σημασία της άσκησης ως αναπόσπαστο κομμάτι μιας ολοκληρωμένης θεραπευτικής παρέμβασης στην θεραπεία της ΚΙ, καθώς η εφαρμογή κατάλληλων προγραμμάτων άσκησης δύναται να αυξήσει την ικανότητα εκτέλεσης μυϊκού έργου και τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών, ιδιαιτέρα όταν το προασκησιακό επίπεδο αερόβιας ικανότητας είναι πολύ χαμηλό. Τα οφέλη λοιπόν που αποκομίζει ο ασθενής, απο τις προσαρμογές που προκαλούνται από τη συστηματική άσκηση, συντελούν τόσο στην επιβράδυνση εμφάνισης των συμπτωμάτων της ΚΙ, όσο και στον περιορισμό τους. Ωστόσο, στη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να εφαρμόζουν προγράμματα άσκησης σε νεαρά άτομα με ΚΙ, ενώ παράλληλα δεν είναι ξεκάθαροι οι χαρακτήρες που πρέπει να διέπουν το πρόγραμμα άσκησης και ποιο είδος άσκησης είναι πιο οφέλιμο για τους ασθενείς με ΚΙ. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η ανασκόπηση των ερευνητικών αποτελεσμάτων αναφορικά με το είδος και την ένταση της άσκησης και τις προσαρμογές που επιφέρει σε νεαρά άτομα με ΚΙ, ώστε να παρέχει ασφάλεια στους ασθενείς και να είναι ωφέλιμη.

Εφαρμογή προγραμμάτων αερόβιας άσκησης σε ασθενείς με Κ.Ι. Οι ασθενείς με Κ.Ι. χαρακτηρίζονται από χαμηλά επίπεδα λειτουργικής ικανότητας, κυρίως λόγω διαταραχής της πνευμονικής λειτουργίας. Η έντονη κόπωση και το αίσθημα δύσπνοιας που αισθάνονται οι ασθενείς κατά την προσπάθεια εκτέλεσης μυϊκού έργου, τους αποτρέπει από τη συμμετοχή τους σε φυσικές δραστηριότητες, με αποτέλε σμα να επιδεινώνονται συνεχώς τα επίπεδα λειτουργικής ικανότητάς τους. Η πλειοψηφία των ασθενών με ΚΙ που χαρακτηρίζονται με ήπια προς μέτρια πνευμονική πάθηση (FEV 1 % >60%) μπορούν να ασκηθούν με ασφάλεια, όπως τα υγιή άτομα, αλλά αντί στοιχες βελτιώσεις στην πρόσληψη οξυγόνου (Ο2) και στον πνευμονικό αερισμό δεν είναι δυνατόν να επιτευχθούν. Στους ασθενείς με ΚΙ, η προοδευτική απόφραξη των αεραγωγών μειώνει τη ζωτική χωρητικότητα, περιορίζοντας την αντισταθμιστική αύξηση στον αναπνεόμενο όγκο κατά τη διάρκεια της άσκησης με αποτέλεσμα την αύξηση του φυσιολογικού νεκρού χώρου, παράγοντας που περιορίζει πολύ την ικανότητα εκτέλεσης μυϊκού έργου (7). Επίσης, για την δυσανοχή στην κόπωση που εμφανίζουν οι ασθενείς με ΚΙ, έχει αποδειχθεί πως ευθύνεται και ο ανεπαρκής ενδογενής μεταβολισμός που εμφανί ζουν οι ασθενείς συγκριτικά με τους υγιείς (13). Κατά τη διάρκεια της άσκησης αυξάνεται η έκλυση φλεγμονωδών κυτοκκινών και κυρίως της ιντερλευκί-

Γαληνός 56, 4

253

Πίνακας 1. Αποτελέσματα αερόβιου προγράμματος παρέμβασης.

νης 6 (IL6). Στην ΚΙ τα επίπεδα της IL6 αποδείχθηκαν πολύ υψηλότερα απο εκείνα των υγιών (14). Οι πρώτες μελέτες που διεξάχθηκαν σε ασθενείς με ΚΙ εφάρμοσαν κυρίως προγράμματα με αερόβια μορφή άσκησης. Τα αποτελέσματα όλων των ερευνών συνηγορούν στην ευεργετική επίδραση της αερόβιας άσκησης στη

λειτουργική ικανότητα και στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ΚΙ. Παράλληλα, παρατηρήθηκε ότι η αερόβια άσκηση συνετέλεσε στην απομάκρυνση της βλέννας από τους πνεύμονες των ασθενών με ΚΙ, καθώς η ταχεία ανταλλαγή του αέρα που προκύπτει από την αερόβια άσκηση φαίνεται πως προωθεί αυτή τη λειτουργία. Επίσης, η αύξηση

254

Σ Ανδρεάδου και συν

του πνευμονικού αερισμού, της αναπνευστικής συχνότητας και της ταχύτητας ροής του εκπνεόμενου αέρα κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης αποτε λούν παράγοντες που διευκολύνουν σημαντικά την απόχρεμψη (5). Η προτεινόμενη σε όλες τις μελέτες ένταση της άσκησης κυμαίνεται μεταξύ 60-80% της προβλεπόμενης μέγιστης καρδιακής συχνότητας (ΜΚΣ), ενώ φαίνεται πως είναι αποτελεσματικά και οφέλιμα, τόσο τα βραχυπρόθεσμα όσο και τα μακρυπρόθεσμα προγράμ ματα. Παράλληλα, η συχνότητα των συνεδριών ποικίλλει απο 2 εώς και 7 φορές την εβδομάδα. Συνίσταται κυρίως άσκηση σε εργοποδήλατο, χαλαρό τρέξιμο ή περπάτημα σε δαπεδοεργόμετρο και παιχνίδια αναψυχής ή αθλοπαιδιές. Η διάρκεια της άσκησης σε όλες τις μελέτες ήταν προοδευτικά αυξανόμενη. Στα αρχικά στάδια ήταν περίπου 20 λεπτά και σταδιακά έφθανε και μέχρι 40 λεπτά. Σε όλες τις μελέτες μετά το τέλος των προγραμμάτων άσκησης διαπιστώθηκε σημαντική βελτίωση της κορυφαίας πρόσληψης οξυγόνου (VO2peak) και της ικανότητας παραγωγής μυϊκού έργου, καθώς και της μυϊκής δύναμης των σκελετικών μυών των κάτω άκρων. Με την αερόβια μορφή άσκησης βελτιώνεται σημαντικά ο πνευμονικός αερισμός και η VO 2peak. Η VO 2peak στους ασθενείς με ΚΙ καθορίζει την πρόγνωση (15). Έχει αποδειχθεί πως τιμές της VO 2 peak ≥ 82% συνοδεύο νται από 83% επιβίωση στην 5ετία, ενώ τιμές της VO2peak < 58% χαρακτηρίζονται από εξαιρετικά φτωχή πρόγνωση

(16,17). Συνεπώς οι ασθενείς με ΚΙ επωφελούνται απο τη συμμετοχή τους σε προγράμματα αερόβιας άσκησης και η προοτροπή για συμμετοχή των ασθενών σε αερόβια προγράμματα γύμνα σης, που θα στοχεύουν στη βελτίωση της λειτουργικής τους ικανότητας θα πρέπει να αποτελέσει σημαντικό μέλημα. Εφαρμογή προγραμμάτων μυϊκής ενδυνάμωσης σε ασθενείς με Κ.Ι. Σε αρκετές έρευνες που εφάρμοσαν προγράμματα άσκησης σε ασθενείς με ΚΙ με ήπια ή μέτρια σοβαρότητα της νόσου, παρατήρησαν αύξηση των επιπέδων του γαλακτικού οξέος και πρόωρη εμφάνιση του γαλακτικού κατω φλι ού κατά τη διάρκεια της άσκησης, υποδεικνύοντας μια αύξηση στο μεταβολισμό των μυών και υποστηρίζοντας ότι για την δυσανοχή της άσκησης δεν ευθύνεται μόνο ο περιορισμένος αερισμός των πνευμόνων αλλά και η μυϊκή κόπωση στα κάτω άκρα (18,19,20). Συνε πώς η εφαρμογή προγραμμάτων ά σκησης με αντιστάσεις σε ασθενείς με ΚΙ είναι αναγκαία. Απο την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν βρέθηκαν πολλές μελέτες που να εφαρμόζουν προγράμματα με αντιστάσεις σε ασθενείς με ΚΙ. Ο Klijn (21) και οι συνεργάτες του (2004), ήταν οι πρώτοι ερευνητές που εφάρμοσαν πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης με υψηλή ένταση σε παιδιά με ΚΙ. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στην ομάδα άσκησης, οι συμμετέχοντες είχαν σημαντικές βελτιώσεις τόσο στη μυϊκή ενδυνάμω-

Γαληνός 56, 4

255

Πίνακας 2. Αποτελέσματα προγραμμάτων άσκησης μυϊκής ενδυνάμωσης.

Ν= αριθμός ασκούμενων, FEV1= μέγιστος εκπνεόμενος όγκος αέρα σε 1 sec, FVC= Ταχέως εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα , ΜΚΣ= Μέγιστη καρδιακή συχνότητα, VO2peak= κορυφαία πρόσληψη οξυγόνου, Wmax= Μέγιστη χωρητικότητα δύναμη

ση, όσο και στην αερόβια ικανότητα VO 2 peak. Επίσης διαπιστώθηκε βελτίωση στην ποιότητα ζωής τους. Ανάλογη μελέτη πραγματοποιή θηκε και από τον Strauss (22) και τους συν (1987). Το πρόγραμμα παρέμβασης περιελάμβανε ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης άνω και κάτω άκρων, 3 φορές/εβδομάδα για 6 μήνες με ένταση 60-65% του 1RM (Πίνακας 2). Το πρό γραμ μα επέδρασε θετικά στη μυϊκή δύναμη των συμμετεχόντων ενώ παράλληλα διαπιστώθηκε πως επηρέασε ευνοϊκά και την πνευμονική λειτουργία. Ειδικότερα με την προπόνηση μυϊκής ενδυνάμωσης περιορίστηκε ο όγκος του παγιδευμένου αέρα των πνευμόνων, μειώθηκε ο αυξημένος όγκος του υπολειπόμενου αέρα και προκλήθηκε σημαντική ελάττωση

των αναπνευστικών αντιστάσεων (11). Εφαρμογή προγραμμάτων μικτής γύμνασης σε ασθενείς με ΚΙ Τα θετικά αποτελέσματα των προγραμμάτων αερόβιας γύμνασης στη λειτουργική ικανότητα και στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ΚΙ, αλλά και των προγραμμάτων μυϊκής ενδυνάμωσης στη μυϊκή ισχύ και δύναμη των ασθενών και η αναγκαιότητα για πρόκληση πολλαπλών προσαρμογών, οδήγησαν στην εφαρμογή μικτών προγραμμάτων γύμνασης σε ασθενείς με ΚΙ. Ο συνδυασμός της αερόβιας άσκησης και της μυϊκής ενδυνάμωσης δύναται να επιφέρει μικτές προσαρμογές στα διάφορα συστήματα του οργανισμού, οι οποί-

256

Σ Ανδρεάδου και συν

Πίνακας 3. Αποτελέσματα συνδυασμού αερόβιου και μυϊκής ενδυνάμωσης τύπου άσκησης.

ες επιδρούν θετικά στη βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών και κατ’ επέκταση στην ποιότητα ζωής τους. Την αναγκαιότητα για εφαρμογή και των δύο τύπων άσκησης τόνισε οι Selvadurai (23) και συν. (2002) σε μελέ τη, όπου εφάρμοσαν και σύγκριναν τα αποτελέσματα δύο διαφορετικών ειδών άσκησης αερόβιας και μυϊκής ενδυνάμωσης. Στη μελέτη των Selvadurai και συν., διαπιστώθηκε πως η ομάδα που ακολούθησε πρόγραμμα αερόβιας άσκησης εμφάνισε σημαντική βελτίωση της

VO2peak. Παράλληλα η ομάδα που ακολούθησε το πρόγραμμα ενδυνάμωσης αύξησε το σωματικό βάρος, βελτίωσε την πνευμονική λειτουργία και αύξησε τη μυϊκή δύναμη των κάτω άκρων. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης τονίζουν την αναγκαιότητα του συνδυασμού αερόβιας άσκησης και μυϊκής ενδυνάμω σης στοχεύοντας στην αύξηση των προσαρμογών (Πίνακας 3). Επιπλέον, μελέτη των Orenstein (24,25) και συν. (2004), επιβεβαίωσε την άποψη πως ένα πρόγραμμα άσκησης μικτού τύπου είναι πιο αποτελε -

Γαληνός 56, 4

257

σματικό στη βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών με ΚΙ (Πίνακας 3).

exer cise program in young patients with cystic fibrosis. Galenus 2015; 56: 249-259.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

People, who suffer from Cystic Fibrosis (CF), due to their pulmonary system dysfunction, are characterized with limited functional capacity. In the last few decades, it has been demonstrated that regular physical exercise increases the degree of tolerance to physical activity and functional capacity of the patients. This study aimed to investigate the effects of different exercise programs in young patients with CF. The literature review revealed that initially had implemented aerobic programs, where it was found that aerobic exercise 3-5 times per week, for about 30 minutes of exercise, and at an intensity 60-70% of maximum heart rate, significantly contributes in improving: a) lung function and pulmonary ventilation, (b) development of relative bradycardia at rest, c) peak oxygen consumption, d) expectoration and e) functional capacity and quality of life of the patients. Moreover, patients who participated in strength exercise training programs increased the maximum capacity to perform muscle work, reduced respiratory resistances and improved the degree of tolerance to physical activity. Finally the combination of both programs seems more effective as it brings mixed adjustments. In conclusion, the review of the literature shows that the combination of aerobic and strength

Τα αποτελέσματα όλων των ερευνών συνηγορούν στο ότι η συμμετοχή των ασθενών με ΚΙ σε προγράμματα άσκησης συμβάλλει στην αύξηση του βαθμού ανοχής της άσκησης των ασθενών, βελτιώνοντας την λειτουργική τους ικανότητα και κατ’ επέκταση την ποιότητα ζωής τους. Οι ευνοϊκές επιδράσεις της άσκησης σε ασθενείς με ΚΙ, όπως η βελτίωση της αερόβιας ικανότητας, της δύναμης, της αντοχής και λειτουργικότητας των αναπνευστικών μυών, της μυϊκής δύναμης και ισχύος των σκελετι κών μυών, της απόχρεμψης και του πνευμονικού αερισμού, συμβάλλουν στη διευκόλυνση της καθημερινότητάς τους, καθώς αναταπεξέρχονται στις υποχρεώσεις τους με μεγαλύτερη ευκολία και συνεπώς βελτιώνουν την ποιότητα ζωής τους. Συνεπώς, η συστηματική άσκηση μπορεί να αποτελέσει μια επιπλέον θεραπευτική προσέγγιση για την αντιμετώ πιση της ΚΙ, που σε συνδυασμό με τη διατροφή και τη φαρμακευτική αγωγή δύναται να βελτιωθεί και η κλινική εικόνα.

ABSTRACT Andreadou S, Kaltsatou A, Tsiptsios D, Partsafillidis D. Effects of different

258

Σ Ανδρεάδου και συν

exercise training in patients with CF offers positive results that contribute to the improvement of the clinical profile and the patient's quality of life.

10.

Keywords: cystic fibrosis, aerobic exercise, strength training, functional capacity. 11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Godfrey S, Mearns M. Pulmonary function and response to exercise in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1971; 46: 144-51. Cystic Fibrosis Foundation. About Cystic Fi brosis page. Available at: http://www.cff.org/ AboutCF/. Accessed July 25, 2007. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, Alon N, Roz mahel R, Grzelczak Z, Zielenski J, Lok S, Plavsic N, Chou JL, Drumm ML, Iannuzzi MC, Col lins FS and Tsui LC. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary NA. Science 1989; 245: 1066-1073. Καναβάκης Ε, Τζέτη Μ. Μοριακή μελέτη και πρόληψη κυστικής ίνωσης στον ελληνικό πληθυσμό. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2006, 23(5): 455-472. Χατζηκωσταντίνου Σ. Ιατρική της σωματικής άσκησης: Αθλητιατρική Παθολογία Ι, Επιστημονικές Eκδόσεις Χριστοδουλίδη, 1993. Stevens D, Williams CA. Exercise testing and training with the young cystic fibrosis patient. Journal of Sports Science and Medicine 2007; 6:286-291. Webb AK, Dodd ME, Moorcroft J. Exercise and cystic fibrosis. Journal of the Royal Society of Medicine 1995; 88(25): 30-36. Cerny FJ, Pullano TP, Cropp GJ. Cardiorespiratory adaptations to exercise in cystic fibrosis.

12.

13.

14.

15.

16.

Am Rev Respir Dis 1982; 126: 217-20. Marcotte JE, Grisdale RK, Levison H και συν. Multiple factors limit exercise capacity in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1986; 2:274-81. Coates AL, Boyce P, Muller D και συν. The role of nutritional status, airway obstruction, hypoxia, and abdnormalities in serum lipid composition in limiting exercise tolerance in children with cystic fibrosis. Acta Pediatr Scand 1980; 69:353-8. Keens TG, Krastins IR, Wannamaker EM, Levison H, Crozier DN, Bryan AC. Ventilatory muscle endurance training in normal subjects and patients with cystic fibrosis. American Review of Respiratory Disease 1977; 116:853-860. Zach MS, Purrer B, Oberwaldner B. Effect of swimming on forced expiration and sputum clearance in cystic fibrosis. Lancet 1981; 2:12011203. Johnson M, Ferkol T, Shepherd R. Energy cost of activity and exercise in children and adolescents with Cystic Fibrosis. J of Cystic Fibrosis 2006; 5: 53-8. Ionescu A, Mickleborough T, Bolton C, Lindley M, Nixon L, Dunseath G, Luzio S, Owens D, Shale D. The systemic inflammatory response to exercise in adults with Cystic Fibrosis. J of Cystic Fibrosis 2006; 5: 105-6. Stanghelle JK, Skyberg D, Haanaes OC. Eight year follow up of pulmonary function and oxygen uptake during exercise in 16-year-old males with Cystic Fibrosis. Acta Paediatr 1992; 81: 527-31. Pianosi P, LeBlack J, Almudevar A. Peak oxygen uptake and mortality in children with Cystic

Fibrosis. Thorax 2005; 60: 50-4. 17. Corey M, McLaughlin FJ, Williams M, Levison H. A comparison of survival rate, and prognostic factors in patients with Cystic Fibrosis in Boston and Torondo. J Clin Epidemiol 1988; 41: 582-91. 18. Moorcroft J, Dodd ME, Morris J, Webb AK.

Γαληνός 56, 4

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Symptoms, lactate and exercise limitation at peak cycle ergometry in adults with cystic fibrosis. Eur Respir J 2005; 25: 1050-1056. Loughlin Mc, Dodd ME, Webb AK. Exercise testing and prognosis in adult cystic fibrosis, 1997; 52: 291-293. Nikolaizik, Knopfli, Leister et al. The anaerobic threshold in cystic fibrosis: comparison of Vslope method, lactate turn points and Conconi test. Pediatr. Pulmonol.1998; 25: 147-153. Klijn PH, Oudshoorn A, van der Ent CK, van der Net J, Kimpen JL, Helders PJ. Effects of anaerobic training in children with cystic fibrosis: A randomized controlled study. Chest. 2004; 125: 1299-1305. Strauss GD, Osher A, Wang CI, et al. Variable weight training in cystic fibrosis. Chest. 1987; 92: 273-276. Selvadurai HC, Blimkie CJ, Meyers N, Mellis CM, Cooper PJ, Van Asperen PP. Randomized controlled study of in-hospital exercise training programs in children with cystic fibrosis. Pe diatr Pulmonol. 2002; 33: 194-200. Orenstein DM, Winnie GB, Altman H. Cystic fibrosis: MA 2002 update. J Pediatr. 2002; 140: 156-164. Orenstein DM, Hovell MF, Mulvihill M, et al. Strength vs aerobic training in children with cystic fibrosis: A randomized controlled trial. Chest. 2004; 126: 1204-1214. Turchetta A, Salerno T, Lucidi V, Libera F, Cutrera R, Bush A. Usefulness of a program of

27.

28.

29.

30.

259

hospital-supervised physical training in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2004; 38: 115-118. Gulmans VA, van Veldhoven NH, de Meer K, Helders PJ. The six-minute walking test in children with cystic fibrosis: reliability and validity. Pediatr Pulmonol. 1996 Aug; 22(2): 85-9. de Jong W, Grevink RG, Roorda RJ, Kaptein AA, van der Schans CP. Effect of a home exercise training program in patients with cystic fibrosis. Chest. 1994; 105: 463-468. Selvadurai HC, Blimpkie CJ, Cooper PJ, Mellis CM, Van Asperen PP. Gender differences in habitual activity in children with cystic fibrosis. Arch Dis Child. 2004; 89: 928-933. Orenstein DM, Nixon PA, Ross EA, Kaplan RM. The quality of well-being in cystic fibrosis. Chest. 1989; 95: 344-347.

Hμερομηνία υποβολής: 02-10-2013 Ημερομηνία έγκρισης: 19-01-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Καλτσάτου Αντ Δημ. Γούναρη 22, Θεσσαλονίκη e- mail: akaltsat@phed.auth.com, akaltsat@gmail.com