GALENUS

πανελλήνια

ιατρική

έκδοση

Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΓΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΑΛΑ ΜΑΡΙΑ - ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ-ΔΑΛΑΙΝΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Μ. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Περ. Ανατομικής ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Αιματολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ.Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : : :

Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

: : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημαθίας Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Συντονιστής Εκδόσεως Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Publishing Coordinator MAIANDROS, Agapinou 1 t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Τιμή τεύχους 4,17 Ευρώ Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalinos.gr

"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ Â¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıÚˆȤ˜ (Ô˘ Ë ·¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)

Τόμος 57

Ιανουάριος- Μάρτιος

Τεύχος 1ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΚΑΣΕΛΑΣ Χ: Η παροδική συστροφή όρχι……………………………………………….

>> 9

ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ Α, ΚΑΡΑΚΟΛΙΑΣ Σ, ΚΑΡΑΝΙΚΑΣ Χ, ΖΗΛΙΔΗΣ Χ, ΠΟΛΥΖΟΣ Ν: Αξιολόγηση οικονομικής διαχείρισης με βάση τα KEN-DRGs σε δημόσιο νοσοκομείο ………………… … …………. >> 16 ΛΟΓΟΘΕΤΗ Μ: Η στάση του ασθενούς και του οικογενειακού του περιβάλλοντος απέναντι στον καρκίνο………………………………. ……………

>>31

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΔΟΥ Ν, ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ Α, ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ Δ: Η επίδραση της άσκησης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ …………………

>> 37

Vol 57

January-March

Number 1

CONTENTS

BRIEF REVIEWS PATOYLIAS I, PATOULIAS D, FEIDANTSIS Th, KASELAS C: Transient testicular torsion .……………………………………….

>>09

KASTANIOTI C, KARAKOLIAS S, KARANIKAS Ch, ZILIDIS Ch, POLYZOS N: Economic evaluation based on KEN-DRGs in a NHS Hospital……………………………..……………………………………

>>16

LOCOTHETI M: The attitude of patient ant family environment towards cancer ………………………………………………………..

>>31

GENERAL ARTICLES ELEYTHERIADOU N, KALTSATOY A, TSIPTSIOS D: Effects of exercise training programs on patients with diabetes type II ………..

>> 37

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 1o, σελ. 009-015, 2016

Η ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΟΡΧΙ

Ι. ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Δ. ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ ,Θ. ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Χ. ΚΑΣΕΛΑΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Παροδική συστροφή όρχι (ΠΣΟ) προκύπτει όταν μετά την συστροφή γίνεται αυτόματα αποσυστροφή του σπερματικού τόνου με επακόλουθη επάνοδο της αιματικής ροής στον πάσχοντα όρχι. Η ΠΣΟ εκδηλώνεται με οξύ οσχεικό πόνο ο οποίος υποχωρεί αυτόματα σε λίγα λεπτά. Στο 25% των περιπτώσεων συνοδεύεται από ναυτία και εμετό. Συχνά συνυπάρχει παροδική διόγκωση του πάσχοντος ημιοσχέου . Τα επεισόδια ΠΣΟ μπορεί να επαναληφθούν 1-30 φορές (ΜΟ4-5) προ της παιδοχειρουργικής εξέτασης. Στο 30-61% % των αγοριών με συστροφή όρχι (ΣΟ) είχαν προηγηθεί επεισόδια παροδικών συστροφών του όρχι. Από την ανάπτυξη τέτοιων επεισοδίων μπορεί να αναπτυχθεί προοδευτικά ισχαιμικό τραύμα στον όρχι. Στόχοι της παρούσας μελέτης μέσα από την ανάδειξη της ΠΣΟ είναι : α)η ευαισθητοποίηση των ιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας ώστε να τίθεται ή τουλάχιστον να μην διαλάθει η διάγνωση της ΠΣΟ, με την σωστή αξιοποίηση της αναφοράς από τον ασθενή ή το περιβάλλον επεισοδίου ή επεισοδίων οξέος οσχεικού άλγους με αυτόματη υποχώρηση και β)με την έγκαιρη διάγνωση και την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση της υποκείμενης ανατομικής ιδιαιτερότητας να προληφθούν οι επιπτώσεις στο ορχικό παρέγχυμα, είτε λόγω επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΣΟ, είτε συνέπεια ανάπτυξης ενδοελυτροειδικής συστροφής όρχι. Λέξεις κλειδιά : Παροδική συστροφή όρχι , υψηλή πρόσφυση του όρχι στον ιδίως ελυτροειδή χιτώνα , σημείο Whirlpool , σημείο ψευδομάζας , αγόρι.

10

Γαληνός 57, 1

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η επίπτωση της συστροφής όρχι (ΣΟ) στα αγόρια σχολικής ηλικίας και εφηβείας υπολογίζεται σε 4,5 περιπτώσεις/100.000 αγόρια(1). Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση αποτελούν το κλειδί για την επιβίωση του όρχι αλλά και την διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας. Με την αναδίφηση της βιβλιογραφίας διαπιστώνει κανείς την διεξοδικότητα με την οποία καταγράφονται οι επιπτώσεις της ισχαιμίας αλλά και της ισχαιμίας – επαναιμάτωσης του πάσχοντα όρχι, μέσα από τον καταρράχτη του οξειδωτικού stress. Σημαντικές παράμετροι που καθορίζουν τις επιπτώσεις της ΣΟ είναι οι μοίρες της περιστροφής του σπερματικού τόνου και η διάρκεια της ΣΟ. Οι σημαντικότερες αιτίες της καθυστερημένης διάγνωσης και αντιμετώπισης είναι η απόσταση από ειδικό κέντρο, η λανθασμένη αρχική εκτίμηση αλλά και η άτυπη εκδήλωση της ΣΟ. Να σημειωθεί ότι η ΣΟ εκδηλώνεται άτυπα στο 31% των περιπτώσεων (2) ενώ η συχνότερη εσφαλμένη διάγνωση που τίθεται είναι η οξεία επιδιδυμίτιδα (2). ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Μέσα από την ενδελεχή αναδίφηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας παρατηρεί κανείς ότι για την πρόληψη των επιπτώσεων του οξειδωτικού stress στον ισχαιμικό – από την συστροφή ή μετά την αποσυστροφή λόγω της επαναιμάτωσης όρχι έχουν δημοσιευθεί δεκάδες μελετών. Η πρόληψη όμως της συστροφής όρχι ως προς άλλες κατευθύνσεις δεν έχει

απασχολήσει ανάλογα την επιστημονική κοινότητα . Στόχοι της παρούσας μελέτης μέσα από την ανάδειξη της παροδικής συστροφής όρχι (ΠΣΟ) είναι : α) η ευαισθητοποίηση των ιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας ώστε να τίθεται ή τουλάχιστον να μην διαλάθει η ΠΣΟ, με την σωστή αξιοποίηση της αναφοράς από τον ασθενή ή το περιβάλλον του επεισοδίου ή επεισοδίων οξέος οσχεικού άλγους με αυτόματη υποχώρηση . β) με την έγκαιρη διάγνωση και την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση της υποκείμενης ανατομικής ιδιαιτερότητας να προληφθούν οι επιπτώσεις στο ορχικό παρέγχυμα είτε λόγω επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΣΟ είτε συνέπεια ανάπτυξης ενδοελυτροειδικής συστροφής όρχι. ΓΕΝΙΚΑ Η συστροφή όρχι (ΣΟ) διακρίνεται σε συστροφή του σπερματικού τόνου (ΣΣΤ) ενδοελυτροειδικά ή εξωελυτροειδικά και σε συστροφή του μεσορχίου (ΣΜ). Η εξωελυτροειδική ΣΣΤ συμβαίνει κυρίως κατά την περιγεννητική περίοδο καθώς και σε αγόρια με κρυψορχία, λόγω της μη καθήλωσης των περιβλημάτων του όρχι στο όσχεο. Οι Martin AD και Rushton HG μελέτησαν τα ανατομικά δεδομένα 50 νεογνών με εξωελυτροειδική συστροφή όρχι και διαπίστωσαν μόνο σε 1/50 υψηλή πρόσφυση του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα (3). Στην ενδοελυτροειδική ΣΣΤ μπορεί να ευθύνονται αρκετές αιτίες όπως η ταχεία αύξηση του όρχι κατά την προεφηβεία, ενδεχόμενη κακοήθεια του όρχι, τραυματισμοί, η φυσική δραστηριότητα και η έκθεση στο κρύο (4). Αυτοί οι

Γαληνός 57, 1

προδιαθεσικοί παράγοντες ευθύνονται για την έντονη σύσπαση του κρεμμαστήρα μυός, η οποία όμως πρέπει να συμβεί ασύμμετρα ώστε να αναπτυχθεί η ΣΟ.(5,6). Σε μελέτες των διαπιστώνεται η σαφής κληρονομική προδιάθεση της ΣΟ στο 11,4% των περιπτώσεων (7,8). Η σημαντικότερη αιτιολογική παράμετρος της ενδοελυτροειδικής ΣΣΤ είναι η υψηλή πρόσφυση του όρχι στον ιδίως ελυτροειδή χιτώνα (bell clapper deformity). Όπως είναι γνωστό η οπισθοπλάγια επιφάνεια του όρχι και της επιδιδυμίδας προσφύονται στο περίτονο πέταλο του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα. Αυτή η ανατομική σχέση περιορίζει σημαντικά την κινητικότητα του όρχι εντός του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα. Η υψηλότερη πρόσφυση όμως επιτρέπει μεγάλο εύρος κινήσεων στον όρχι με συνέπεια να προδιαθέτει σε περιστροφή του εντός του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα. Αυτή η ανατομική παραλλαγή υπάρχει στο 12% των αγοριών προεφηβικής ηλικίας ενώ στο 40-78% μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρα (4,9,10). Η βασική ένδειξη που πρέπει να αναζητά ο κλινικός γιατρός προκειμένου να τεκμηριώσει την ανατομική παραλλαγή είναι η διαπίστωση της εγκάρσιας θέσης του σύστοιχου όρχι (11). Για την ανάπτυξη της ΣΜ ευθύνονται ουσιαστικά οι ανατομικές παραλλαγές της ανώμαλης πρόσφυσης της επιδιδυμίδας στην οπίσθια επιφάνεια του όρχι, με συνέπεια την διαμόρφωση ενός ευρέος μεσορχίου που προδιαθέτει σε συστροφή (12,13,14). Στο 96% των περιπτώσεων ΣΜ συνυπάρχουν ο τύπος Ι (κυρίως) και ο τύπος ΙΙ των ανατομικών παραλλαγών της ανώμαλης πρόσφυσης της επιδιδυμίδας στην οπίσθια επιφάνεια του όρχι (12).

11

ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗ Παροδική ΣΟ (ΠΣΟ) προκύπτει όταν μετά την συστροφή γίνεται αυτόματα αποσυστροφή του σπερματικού τόνου με επακόλουθη επάνοδο της αιματικής ροής στον πάσχοντα όρχι.. Η ΠΣΟ εκδηλώνεται με οξύ οσχεικό πόνο ο οποίος υποχωρεί αυτόματα σε λίγα λεπτά . Στο 25% των περιπτώσεων συνοδεύεται από ναυτία και εμετό (11,13,14). Συχνά συνυπάρχει παροδική διόγκωση του πάσχοντος ημιοσχέου (15). Τα επεισόδια ΠΣΟ μπορεί να επαναληφθούν 1-30 φορές (ΜΟ 4-5) προ της παιδοχειρουργικής εξέτασης (11,16). Στο 30-61% % των αγοριών με ΣΟ είχαν προηγηθεί επεισόδια παροδικών συστροφών του όρχι (17,18,19,20). Από την ανάπτυξη τέτοιων επεισοδίων μπορεί να αναπτυχθεί προοδευτικά ισχαιμικό τραύμα στον όρχι Η διάγνωση της ΠΣΟ θα πιθανολογηθεί από το ιστορικό (επεισόδιο οξέος οσχεικού πόνου που συνοδεύεται από ναυτία και εμετό, ο οποίος υποχωρεί σε μερικά λεπτά) και από τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης. Κατά την ψηλάφηση του όρχι της πάσχουσας πλευράς μπορεί να παραμείνει ήπια ευαισθησία στο 56% των περιστατικών. Ο όρχις εντοπίζεται ενδοοσχεικά, μπορεί να είναι ελάχιστα διογκωμένος, έχει φυσιολογική σπαργή ενώ παράγεται το αντανακλαστικό του κρεμμαστήρα μυός. Στα πλαίσια της κλινικής αξιολόγησης πρέπει να αποκλείονται ενδείξεις οξείας επιδιδυμίτιδας ( διόγκωση και ευαισθησία επιδιδυμίδας, θετικό σημείο Prehn) ή συστροφής εμβρυικής απόφυσης (ευαισθησία στον άνω πόλο του όρχι, blue dot sign). Παθογνωμονικό εύρημα αποτελεί η ανάδειξη της εγκάρσιας θέσης

12

Γαληνός 57, 1

του πάσχοντα όρχι (11,16). Στο ενδεχόμενο πολλαπλών τέτοιων επεισοδίων ΠΣΟ ο εξετάζων μπορεί να διαπιστώσει ενδείξεις ισχαιμικού τραύματος όπως μικρότερο μέγεθος και σκληρία κατά την ψηλάφηση του πάσχοντα όρχι ή σε βαρύτερη κατάσταση ενδείξεις ορχικής ατροφίας. Προφανώς - σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια ΠΣΟ - η επίπτωση στον ορχικό ιστό γίνεται αθροιστικά. Σε μελέτη του o Aghaji AE αντιμετώπισε 42 ασθενείς λόγω επεισοδίων ΠΣΟ. Στο 76% αυτών των 42 ασθενών διαπίστωσε υψηλή πρόσφυση του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα ομόπλευρα με την ΣΟ και στο 62% ετερόπλευρα. Η ιστολογική εικόνα του συστραφέντα όρχι ήταν φυσιολογική στο 38%, ενώ στο 46% διαπιστώθηκε περισωληναριακή ίνωση και στο 16% ορχική ατροφία (16). Στην συνέχεια η διαγνωστική τεκμηρίωση της ΠΣΟ πρέπει να γίνεται με την διενέργεια υπερηχογραφήματος. Παραμένει ως ουσιώδες ζητούμενο ο αποκλεισμός της συστροφής όρχι. Η απεικόνιση της διακοπής της αρτηριακής παροχής του πάσχοντα όρχι δεν είναι μερικές φορές ασφαλές διαγνωστικό κριτήριο ΣΟ. Σε μελέτη των Wadert et al (21) γίνεται αναφορά για 2/62 περιπτώσεις (3,22%) στις οποίες διέλαθε η διάγνωση της ΣΟ. Αυτό αποδόθηκε στο ότι επρόκειτο για ΣΟ κατά 90ο με φλεβική συμφόρηση του πάσχοντα όρχι χωρίς όμως πλήρη διακοπή της αρτηριακής παροχής. Αρκετοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η ανάδειξη της αρτηριακής παροχής δεν πρέπει να αποκλείει την ΣΟ (22,23,24,25,26).

Παραμονή της αρτηριακής παροχής επί ΣΟ διαπιστώθηκε από τους Kalfa et al(27) σε 50/208 περιστατικά (24%). Θεωρεί ότι η επίπτωση της ΣΟ στο επίπεδο της μικροκυκλοφορίας εξαρτάται τόσο από τον αριθμό των περιστροφών όσο και από τις μοίρες που περιστρέφεται ο σπερματικός τόνος. Για το λόγο αυτό εκτιμάται ως πλέον ασφαλής ένδειξη ΣΟ η ανάδειξη των περιστροφών του σπερματικού τόνου (snail shell-shaped mass) και όχι η διακοπή της κυκλοφορίας του όρχι με τη διενέργεια υψηλής ευκρίνειας υπερηχογραφήματος με συχνότητες 10-12 MHz. (27,28). Σε επίπεδο ευαισθησίας το υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας έχει 96% ευαισθησία έναντι 76% του Doppler έγχρωμης ροής (27,28) Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της ΠΣΟ συνίστανται στην επιβεβαίωση της εγκάρσιας θέσης του όρχι, την υπεραιμία και το οίδημα του πάσχοντα όρχι (13,14). Οι Munden M., Williams J., Zhang W. et al (15) μελέτησαν αναδρομικά τα απεικονιστικά ευρήματα 19 επεισοδίων ΠΣΟ σε 15 μικρούς ασθενείς (ΜΟ 1,26 επεισόδια ΠΣΟ/ασθενή). Σε 12 ασθενείς (63%) παρατηρήθηκε φυσιολογική ή αυξημένη αρτηριακή ροή μετά το επεισόδιο ΠΣΟ, σε 5 ασθενείς (26%) παρατηρήθηκε φυσιολογική αρτηριακή ροή και τέλος σε 2 ασθενείς (11%) παρατηρήθηκε μειωμένη αρτηριακή ροή. Σε 15 μικρούς ασθενείς ( 79%) διαπιστώθηκε το Whirlpool sign ή η εικόνα ψευδομάζας, σε 2 ασθενείς (5,5%) διαπιστώθηκε πεπαχυμένος σπερματικός τόνος και τέλος σε 2 μικρούς ασθενείς (5,5%) δεν διαπιστώθηκαν

Γαληνός 57, 1

13

Πάθηση

Αρτηριακή ροή

Whirlpool sign

ψευδομάζα

Παροδικότητα των ευρημάτων

Συστροφή όρχι

Μειωμένη ή απούσα

ναι

Ναι

Όχι

Επιδιδυμίτιδα Συστροφή εμβρυικής απόφυσης

αυξημένη Φυσιολογική ή αυξημένη

Όχι Όχι

Όχι Όχι

Όχι Όχι

Παροδική συστροφή όρχι

Φυσιολογική ή αυξημένη ή μειωμένη

ναι

ναι

ναι

Πίνακας 1. Συσχέτιση των υπερηχογραφικών ευρημάτων ανάμεσα στις συχνότερες παθήσεις που ευθύνονται για το επώδυνο όσχεο.

παθολογικά ευρήματα κατά την απεικόνιση του πάσχοντος ημιοσχέου . Η «ψευδομάζα» συνίσταται από την αγγειακή συμφόρηση της επιδιδυμίδας και της εγγύς μοίρας στου σπερματικού πόρου όπως επίσης και στου αγγειακού τους μίσχου. Τα ίδια απεικονιστικά χαρακτηριστικά μπορεί να αναδειχθούν στην οξεία επιδιδυμίτιδα ή στην επινέμεση της επιδιδυμίδας από την άση-πτη νέκρωση συστραφείσας εμβρυικής απόφυσης (15). Οι διαφοροποιήσεις των απεικονιστικών ευρημάτων ανάμεσα στις συχνότερες αιτίες επώδυνου οσχέου και στην παροδική συστροφή όρχι φαίνονται στον πίνακα 1. Το ουσιώδες συμπέρασμα που μπορεί να εξαχθεί από την παράθεση αυτών των ευρημάτων είναι ότι στις περιπτώσεις εκτίμησης ενός αγοριού με επώδυνο όσχεο όταν κλινικά δεν πιθανολογείται συστροφή όρχι ενώ κατά την απεικόνιση υπάρχει αγγειακή ροή εντός του όρχι της πάσχουσας πλευράς, να μην διαλάθει της διαφορικής διάγνωσης η παροδική συστροφή όρχι, εκτιμώντας ότι

πρόκειται για συστροφή απόφυσης ή πιθανότερα οξεία επιδιδυμίτιδα. Απαιτείται λοιπόν τόσο οξυδέρκεια από τον χειρουργό παίδων όσο σχολαστικότητα από τον απεικονιστή για την αναζήτηση του σημείου Whirlpool ή της ψευδομάζας από το έξω βουβωνικό στόμιο και περιφερικότερα. Ο χειρουργός παίδων μπορεί να αναζητήσει με διεξοδικότητα τα παθογνωμονικά σημεία της επιδιδυμίτιδας ( επώδυνη στη ψηλάφηση και διογκωμένη επιδιδυμίδα) ή της συστροφής εμβρυικής απόφυσης (άλγος κατά την ψηλάφηση στον άνω πόλο του όρχι , blue dot sign). Ο απεικονιστής δεν πρέπει να ολοκληρώσει την εξέταση τεκμηριώνοντας την αιμάτωση του πάσχοντα όρχι και έμμεσα υιοθετώντας την διάγνωση μιας μη χειρουργικής πάθησης . Εφόσον τεκμηριωθεί το επεισόδιο της ΠΣΟ συνιστάται επείγουσα ορχεοπηξία αμφοτερόπλευρα (29,30,31). Μετά την διενέργεια ορχεοπηξίας δεν αναμένεται ανάλογη συμπτωματολογία μετεγχειρητικά ενώ εκμηδενίζεται η πιθανότητα

14

Γαληνός 57, 1

επανάληψης αντίστοιχων επεισοδίων ΠΣΟ ή συστροφής όρχι (16).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παροδική συστροφή όρχι πρέπει να είναι πάντοτε στα υπόψη του κλινικού γιατρού που εξετάζει αγόρι με επώδυνο όσχεο, ακόμη και αν έχουν παρέλθει τα ενοχλήματα. Η διάγνωση της ΠΣΟ είναι ιδιαίτερα δύσκολη αλλά και καθοριστική. Κατά την αντικειμενική εξέταση λείπουν τα παθογνωμονικά ευρήματα του επώδυνου οσχέου για το οποίο απαιτείται χειρουργική διερεύνηση. Η προσοχή του ειδικού πρέπει να εστιάζεται στο ιστορικό, στην ανάδειξη της εγκάρσιας θέσης του όρχι, στον αποκλεισμό των άλλων αιτίων οξέος οσχέου αλλά και στην διεξοδική συνεργασία με τον ακτινολόγο ώστε να αναδειχθούν οι έμμεσες ενδείξεις της ΠΣΟ .

pediatric surgeon. In 30-61% of patients suffering from testicular torsion there is a history of such previous TTT attacks.

The progressive development of testicular ischemic trauma is the main complication of these attacks.

The objectives of this study about TTT are: a) the arousal of awareness of the primary care doctors, in order to make or suspect the diagnosis, when the patient or his environment reports at least one episode of acute scrotal pain with spontaneous resolution and b) the prevention, through prompt diagnosis, of the adverse effects on the testicular parenchyma due to the recurrent TTT attacks or the development of intravaginal testicular torsion. key words: Transient testicular torsion, bell clapper deformity , Whirlpool sign , pseudomass sign , male child

ABSTRACT

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

PatouliasI. , PatouliasD., Feidantsis Th., Kaselas C. Transient testicular torsion Galenus: 2016:57:009-015.

1.

Transient testicular torsion (TTT) occurs when the torsion is automatically followed by detorsion of the spermatic cord, with subsequent restoration of the blood supply of the affected testis. Major manifestation of TTT is acute scrotal pain, which recedes within a few minutes.

Nausea and vomiting coexist in 25% of all cases. Transient swelling of the affected hemiscrotum is often noticed.

Attacks of TTT can recur 1-30 times, before the patient is examined by the

2.

3.

4.

5.

Mansbach JM, Forbes P, Peters C.: Testicular torsion and risk factors for orchidectomy .Arch Pediatr Adolesc Med 2005 159:1167-71.

Bayne AP ,Madden-Fuentes J ,Jones E. et al :Factors associated with delayed treatment of acute testicular torsion –Do demographics or interhospital transfer matter? J Urol 2010 184:1743-7.

Martin AD, Rushton HG. :The prevalenceof bell clapper anomaly in the solitary testis of prior perinatal torsion .J Urol 2014 191:1573-7.

Miklos A. Bajory Z.: A review of main controversial aspects of acute testicular torsion. J Acute Disease 2015 pp1-8 (in press article).

Korkes F. Cabral PR. Alves CD et al: Testicular torsion and weather

Γαληνός 57, 1

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

conditions :analysis of 21.289 cases in Brazil. Int Braz J Urol 2012 38:222-8.

Srinivasan AK, Freyle J, Gitlin JS, Palmer LS :Climatic conditions and the risk of testicular torsion in adolescent males .J Urol 2007 178:2585-8.

Shteynshlyuger A, Yu J. :Familial testicular torsion : a meta analysis suggests inheritance. J Pediatr Urol 2013 9:683-90.

Cubillos J, Palmer JS, Friedman SC et al: Familial testicular torsion. J Urol 2011 185:2469-72.

Dogra V, Bhatt S :Acute painful scrotum .Radiol Clin North Am 2004 42:349-63.

Caesar RE, Kaplan GW :Incidence of the bell-clapper deformity in an autopsy series .Urol 1994 44:114-6.

Eaton SH, Cendron MA, Estrada CR et al: Intermittent testicular torsion :diagnostic features and management outcomes .J Urol 2005 174:1532-5.

Shittu OB, Idowu OE, Malomo AA, Ajani RSA :Intrascrotal anomalies related to testicular torsion in Nigerians :an anatomical study. African J Urol 2006 12:24-8.

Schulsinger D, Glassberg K, Strashun A :Intermittent torsion :association with horizontal lie of testicle. J Urol 1991 145:1053-5.

Vijayaraghavan SB :Sonographic differential diagnosis of acute scrotum :real time whirlpool sign , a key sign of torsion. J Ultrasound Med 2006 25:563-74.

Kahn F, Muoka O, Watson GM :Bell clapper testis , torsion , and detorsion :a case report .Case reports in Urology .2011 pp1-2.

Agahaji AE :Intermittent testicular torsion .J Coll Med 2000 5:10-3.

Cass AS :Elective orchidopexy for recurrent testicular torsion .J Urol 1982 127:253-4.

18.Chapman RH :Torsion of the testis and it’s appendages .Br Med J 1972 1:164-6.

Knight PJ, Vassy LE :The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents .Ann Surg 1984 200:664-73.

Krarup T.:The testes after torsion .Br J Urol 1978 50:43-6.

Waldert M, Klatte T, Schmidbauer J et al: Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion in boys .Urol 2010 75:1170-4.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

15

Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD et al: Evaluation of acute scrotum in the emergency department .J Pediatr Surg 1995 30:277-81.

Kadish HA, Bolte RG :A retrospective review of pediatric patients with epididymitis , testicular torsion, and torsion of testicular appendages..Pediatr 1998 102:73-6.

Elsaharty S, Pranikoff K, Magoss IV et al: Traumatic torsion of the testis .J Urol 1984 132:1155-6.

Kalfa N, Veyrac C, Baud C et al: Ultrasonography of the spermatic cord in children with twsticular torsion : impact of the surgical strategy .J Urol 2004 172:16925.

Kalfa N, Veyrac C,Lopez M et al: Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum .J Urol 2007 177:297-301.

Baud C, Veyrac C, Couture A et al: Spiral twist of the spermatic cord : a reliable sigh of testicular torsion .Pediatr Radiol 1998 28:950-4.

DeMauro CA ,Horrow MM : Diagnosis: incomplete testicular torsion progressing to complete torsion. Ultrasound Q 2008 24:121-3.

Yagil Y, Noarditsky I, Milhem J, et al.: Role of Doppler ultrasonography in the triage of acute scrotum in the emergency department.

J Ultrasound Med 2010 29 :11–21 MM. Munden , JL Williams ,W Zhang :Intermittent Testicular Torsion in the Pediatric Patient: Sonographic Indicators of a Difficult Diagnosis. AJR 2013 201:912-8.

Schulsinger D, Glassberg K, Strashun A. :Intermittent torsion: association with horizontal lie of the testicle. J Urol 1991 145:1053 –5.

Ημερομηνία Υποβολής:26-12-2015 Ημερομηνία έγκρισης:18-01-2016 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Ιωάννης Πατουλιάς Μ. Αλεξάνδρου 3-β Πεύκα Θεσσαλονίκη Τηλ:2310-225083 6977-342118 e-mail: patouliasjohn@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 1o, σελ. 016-030, 2016

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΚΕΝ-DRGs ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Α ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ, Σ ΚΑΡΑΚΟΛΙΑΣ, , Χ ΚΑΡΑΝΙΚΑΣ, Χ ΖΗΛΙΔΗΣ, Ν ΠΟΛΥΖΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ & ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα Κλειστά Ελληνικά Νοσήλια (ΚΕΝ), συντελούν σε εξοικονόμηση πόρων και αύξηση της αποδοτικότητας των νοσοκομείων. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση των οικονομικών αποτελεσμάτων ενός δημόσιου νοσοκομείου με βάση την τιμολόγηση ΚΕΝ. Συγκεκριμένα, αναλύθηκαν και αξιολογήθηκαν οικονομικά αποτελέσματα του νοσοκομείου με βάση τα ΚΕΝ για το έτος 2013, συνολικά, κατά τμήμα και κατά κατηγορία ΚΕΝ. Οι κατηγορίες Υ, Ν, Π και Ο απασχολούν περί το 60% των εξιτηρίων του νοσοκομείου, με μεγάλη διαφορά από τις υπόλοιπες κατηγορίες ΚΕΝ. Οι αναλογίες των κατηγοριών καθοδηγούνται κυρίως από τα εξιτήρια του παθολογικού τομέα, που υπερέχουν, ενώ για 13.413 περιστατικά (ή 470 μοναδικά ΚΕΝ) σημειώθηκε συνολικό κόστος ύψους €16.689.750,71, με συνέπεια το μέσο κόστος του νοσοκομείου να διαμορφωθεί στα €1.244,30. Συμπερασματικά, η μεγαλύτερη βαρύτητα πρέπει να δίδεται στον έλεγχο των δαπανών των κατηγοριών ΚΕΝ, που αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο μέρος του φόρτους εργασίας του Νοσοκομείου και ειδικότερα σε αυτά που εντοπίστηκαν ως συχνότερα.

Λέξεις κλειδιά : Κλειστά Ελληνικά Νοσήλια, Διαγνωστικές Ομοιογενείς κατηγορίες, τιμολόγηση νοσοκομείων

Γαληνός 57, 1

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σε όλο τον κόσμο ολοένα και περισσότερο, τα DRG (Diagnosis-Related Groups, Ομοιογενείς Διαγνωστικές Ομάδες) συστήματα χρησιμοποιούνται για τη χρέωση νοσοκομειακών υπηρεσιών (1). Οι Ομοιογενείς Διαγνωστικές Ομάδες είναι ιατρικό-οικονομικές ταξινομήσεις στις οποίες, ανάλογα με παραμέτρους, όπως η διάγνωση, ιατρικές πράξεις και πολλά άλλα διοικητικά και ιατρικά δεδομένα, καθορίζουν την ενιαία τιμή χρέωσης ανά διαγνωστική ομάδα (diagnosis-related flat rates) και χρησιμοποιούνται για την τιμολόγηση. Είναι κατηγορίες κλινικά παρόμοιων νοσοκομειακών περιστατικών, που απαιτούν τα ίδια είδη πόρων του νοσοκομείου για τη θεραπεία. Κάθε ασθενής ταξινομείται σε μια διαγνωστική ομάδα (DRG) επί τη βάσει των κλινικών πληροφοριών και το νοσοκομείο τιμολογεί την ενιαία τιμή χρέωσης για το DRG, ανεξάρτητα από τις πραγματικές υπηρεσίες που παρέχονται (2-3). Στην Ελλάδα στις αρχές Οκτωβρίου 2011 άρχισε η τιμολόγηση των νοσηλειών στα νοσοκομεία βάσει ενιαίας τιμής χρέωσης ανά διαγνωστική ομάδα στη λογική κοστολόγησης των DRG. Η λίστα των ελληνικών DRG (που ονομάστηκε ΚΕΝ, Κλειστά Ελληνικά Νοσήλια) περιλαμβάνει 745 ομάδες (4). Τα Κλειστά Ελληνικά Νοσήλια (ΚΕΝ) αποτελούν διαδικασία τιμολόγησης και διαχείρισης νοσοκομειακών νοσηλειών ασθενών, η οποία βασίζεται στα διεθνώς καθιερωμένα DRGs (Diagnosis Related Groups – Διαγνωστικά Ομοιογενείς Κατηγορίες), τα οποία αναπτύχθηκαν αρχικά στα προγράμματα «Medicare» και «Medicaid» των ΗΠΑ από το Πανεπιστήμιο του Yale τη

17

δεκαετία του ‘80 και το Health Care Financing Administration (5-6).

Aποτελούν, δηλαδή ταξινόμηση των παραγόμενων νοσοκομειακών υπηρεσιών με βάση το περιστατικό, σε ομάδες παραπλήσιας διάγνωσης, αντιμετώπισης και κόστους (7). Σκοπός της διαδικασίας αυτής είναι η ομαδοποίηση όλων των νοσηλειών ασθενών σε κατηγορίες, έτσι ώστε να απλοποιηθεί η διαδικασία τιμολόγησης, ελέγχου, εκκαθάρισης τιμολογίων και αποζημίωσης των νοσηλευτικών ιδρυμάτων από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς (8). Στην Ελλάδα, η χρηματοδότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας βασιζόταν σε ένα περίπλοκο, αναχρονιστικό και υποκοστολογημένο μοντέλο, που δεν μπορούσε να ανταποκριθεί επαρκώς στις εξελίξεις και να υποστηρίξει αποτελεσματικά τη λειτουργία σύγχρονων υπηρεσιών υγείας. Ωστόσο, από τον Οκτώβριο 2011, τα ΚΕΝ τέθηκαν σε πρότυπη εφαρμογή και στη δική μας χώρα, σε όλα τα νοσοκομεία που ανήκουν στο ΕΣΥ, σύμφωνα με την ΚΥΑ Υ4α/οικ.

105604/27-9-2011, που συμπληρώνει την ΚΥΑ Υ4α/οικ. 85649/27-7-2011, με θέμα «Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια και Ημερήσιο Νοσήλιο στο ΕΣΥ» (ΦΕΚ Β 1702 01-8-2011) (9-10). ΜΕΘΟΔΟΣ Η παρούσα μελέτη αφορά σε επιστημονικό-ερευνητικό έργο με αντικείμενο την αξιολόγηση των οικονομικών αποτελεσμάτων νοσοκομείου του Ε.Σ.Υ με βάση τα ΚΕΝ και η διαμόρφωση προτάσεων για τη βελτίωση της οικονομικής αποδοτικότητας του νοσοκομείου κατά το χρονικό διάστημα Ιούνιος

18

Γαληνός 57, 1

έως Σεπτέμβριος 2014 και ανάδοχο το Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, μέσω της Επιτροπής Ερευνών του Τμήματος Κοινωνικής Διοίκησης και Πολιτικής Επιστήμης. Η παρούσα ανάλυση γίνεται σε δύο επίπεδα: Αρχικά σε επίπεδο των 25 μεγάλων κατηγοριών ΚΕΝ και στη συνέχεια σε επίπεδο συγκεκριμένων ΚΕΝ. Οι 25 μεγάλες κατηγορίες είναι οι ακόλουθες:

ΚΕΝ, Ποσοστό εσόδων ανά ΚΕΝ ή κατά κατηγορία ΚΕΝ, Μέση Διάρκεια Νοσηλείας ανά ΚΕΝ ή ανά κατηγορία ΚΕΝ, Μέσο έσοδο ανά ΚΕΝ ή ανά κατηγορία ΚΕΝ. Ως αξιολογικός δείκτης χρησιμοποιείται ο Δείκτης Σύνθεσης Ασθενών (Case Mix Index - CMI) (6). Στην παρούσα ενότητα θα διερευνηθεί ο Δείκτης Σύνθεσης Ασθενών [CMI] στα δημόσια νοσοκομεία, με βάση τις

της ακεραιότητας του μεσοθηλίου που έκταση του πνευμονικού παρεγχύματος που φλεγμαίνει , το ποσό και τη σύσταση του φλεγμονώδους υλικού που συγκεντρώνεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα . Τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης είναι η μειωμένη 3.συνδυασμός τοποθέτησης Bullow και ακολούθως ινοδωλυτικής αγωγής Εφόσον η τοποθέτηση Bullοw καθυστερήσει , αρχίζει η ανάπτυξη όραση .

Η ανάλυση γίνεται κατά τομέα του Νοσοκομείου (παθολογικό χειρουργικό - ψυχιατρικό). Δεν κατέστη δυνατόν να γίνει ανάλυση σε επίπεδο Τμήματος, διότι δεν υπάρχουν διαθέσιμα τα αντίστοιχα στοιχεία σε επίπεδο Τμήματος. Οι δείκτες που χρησιμοποιούνται στην ανάλυση είναι αφενός περιγραφικοί και αφετέρου αξιολογικοί. Περιγραφικοί δείκτες που χρησιμοποιούνται είναι οι ακόλουθοι: Συχνότητα

ομοιογενείς Διαγνωστικές Κατηγορίες ΚΕΝ/DRGs. Ο δείκτης CMI αποτελεί μία σχετική παράμετρο που αναφέρεται σε ένα συγκεκριμένο DRG/ΚΕΝ ενός συγκεκριμένου νοσηλευτικού ιδρύματος και εκφράζει το μέσο κόστος νοσηλείας, ανά DRG/ΚΕΝ γι’ αυτό το νοσοκομείο. Υπολογίζεται από τον τύπο: CMIDRG = ΣCDRGi / αριθμός ασθενών όπου ΣCDRGi το συνολικό κόστος για όλους τους ασθενείς που κατατάσσονται

Γαληνός 57, 1

σε συγκεκριμένο ΚΕΝ σε κάποιο νοσοκομείο. Ουσιαστικά, απεικονίζει τη βαρύτητα κάθε κατηγορίας ως προς το case mix του συγκεκριμένου νοσοκομείου, με έμφαση τα νοσοκομεία αναφοράς στα επιλεγέντα ΚΕΝ. Όσο υψηλότερος ο δείκτης CMI, τόσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των υπηρεσιών υψηλού κόστους που εκτελούνται. Όσο περισσότερες υπηρεσίες υψηλού κόστους εκτελούνται, τόσο περισσότερα χρήματα ανά ασθενή θα πρέπει να λαμβάνονται. Ο CMI ενός νοσοκομείου αντικατοπτρίζει την ποικιλομορφία, της κλινικής πολυπλοκότητας και τις ανάγκες για πόρους στον πληθυσμό όλων των ασθενών σε νοσοκομείο.

19

ισχυρή ένδειξη αντιπροσωπευτικότητας των υπό μελέτη στοιχείων για το σύνολο των ασθενών.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Από το σύνολο των 745 κωδικών ΚΕΝ το νοσοκομείο κατά το 2013 έκανε χρήση 470 κωδικών ΚΕΝ. Παρά τη μη καθολική χρήση των ΚΕΝ στο εν λόγω νοσοκομείο συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν δεδομένα ΚΕΝ, από το ESY.net, σε σύνολο 13.413 εξιτηρίων και αφορούν 470 («μοναδικά») ΚΕΝ του νοσοκομείου, κατά το έτος 2013. Το σύνολο ημερών νοσηλείας όλων των υπό επεξεργασία στοιχείων είναι 57.497 ημέρες, και αποτελεί το 21,33% των συνολικών 269.471 ημερών νοσηλείας του νοσοκομείου κατά το έτος 2013 για 62.026 συνολικά νοσηλευθέντες. Το μέσο έσοδο ανά ΚΕΝ ήταν 1.244,30 ευρώ και η μέση διάρκεια νοσηλείας 4,3 ημέρες. Η μέση διάρκεια νοσηλείας στο σύνολο των νοσηλευθέντων (δηλαδή συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών χωρίς ΚΕΝ) ήταν 4,34 ημέρες. Το γεγονός ότι οι δύο μέσοι όροι δεν διαφέρουν, αποτελεί μια

Διάγραμμα 1 Συμβολή τομέων στα έσοδα του νοσοκομείου (βάσει νοσηλειών)

Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται τα ΚΕΝ με την υψηλότερη χρήση. Είναι ενδιαφέρον ότι μόλις 18 ΚΕΝ αντιπροσωπεύουν πάνω από το 50% του συνόλου των εξιτηρίων του Νοσοκομείου, ενώ μόνο τα 5 πρώτα αντιπροσωπεύουν το 35% του συνόλου των εξιτηρίων. Στον πίνακα 2 παρουσιάζεται το ΚΕΝ με τη μεγαλύτερη συχνότητα από κάθε μεγάλη κατηγορία ΚΕΝ. Είναι ενδιαφέρον ότι σε 5 κατηγορίες ΚΕΝ (Υ έως Ω) ένας μόνο κωδικός ΚΕΝ αντιπροσωπεύει περίπου το 40% των περιστατικών κάθε κατηγορίας. Τα περιστατικά του πίνακα 5

Γαληνός 57, 1

20

Κωδικός

Περιγραφή

ΚΕΝ

Συνολικά

%

του

Σωρευτική

εξιτήρια

συνόλου

συχνότητα

Υ29Α

Αιμοκάθαρση

1567

11,68%

11,68%

Ν28Χ

Πολλαπλή σκλήρυνση και παρεγκεφαλιδική αταξία χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Επεμβάσεις φακού (από καταρράκτη ή άλλη αιτία)

993

7,40%

19,09%

834

6,22%

25,30%

Ο16Α Ξ21Χ

Διαταραχές ερυθροκυττάρων χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις επιπλοκές

732

5,46%

30,76%

Ν28Μ

Πολλαπλή σκλήρυνση και παρεγκεφαλιδική αταξία με συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές

571

4,26%

35,02%

Υ21Α

Ουρηθροκυστεοσκόπηση, ημερήσια νοσηλεία

270

2,01%

37,03%

Π40Χ

Κακοήθεια του πεπτικού χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές

264

1,97%

39,00%

Κ44Α

Θωρακικό / προκάρδιο άλγος

190

1,42%

40,42%

189

1,41%

41,83%

166

1,24%

43,06%

155

1,16%

44,22%

145

1,08%

45,30%

Σ21Α

Νεοπλάσματα των νεφρών και της ουροποιητικής οδού χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές Άλλες νεοπλασματικές διαταραχές χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές Νευρολογικές και αγγειακές διαταραχές του οφθαλμού με συνυπάρχουσες παθήσεις- επιπλοκές Λέμφωμα και μη-οξεία λευχαιμία, ημερήσια νοσηλεία

Ο03Α

Επεμβάσεις αμφιβληστροειδούς

144

1,07%

46,37%

Ξ22Α

Διαταραχές πήξης του αίματος

130

0,97%

47,34%

Ν31Χ

Διαταραχές εγκεφαλικών συζυγιών και περιφερικών νεύρων χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Νεφρική ανεπάρκεια χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές Κακοήθεια του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές

115

0,86%

48,20%

104

0,78%

48,97%

100

0,75%

49,72%

99

0,74%

50,46%

Υ22Χ Σ22Χ Ο21Μ

Υ20Χ Β20Χ

Γ20Χ

Κακοήθεια γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές

Πίνακας 1 ΚΕΝ υψηλότερης συχνότητας (2ο τεταρτημόριο)

Γαληνός 57, 1

21

ΣΥΖΗΤΗΣΗ αντιπροσωπεύουν το 40,73% των συνολικών εξεταζόμενων περιστατικών. Για το εν λόγω νοσοκομείο, στα εξεταζόμενα 13.413 περιστατικά (ή 470 μοναδικά ΚΕΝ) σημειώθηκε συνολικό κόστος ύψους €16.689.750,71, συνεπώς το μέσο κόστος του νοσοκομείου διαμορφώνεται στα €1.244,30. Στο πίνακα 5 παρουσιάζονται για τα 470 ΚΕΝ το μέσο κόστος καθώς και ο δείκτης case-mix (Μέσο κόστος ΚΕΝ/Μέσο κόστος νοσοκομείου, Πίνακας 3). Το 36% των συνολικών ΚΕΝ εσόδων του Νοσοκομείου προέρχονται από δύο ομάδες ΚΕΝ (ομάδες Ν Παθήσεις και διαταραχές του νευρικού συστήματος και Ο - Παθήσεις και διαταραχές των οφθαλμών).

Τα ΚΕΝ-DRG αποσκοπούν στην ανάπτυξη ενός συστήματος ταξινόμησης της «παραγόμενης υπηρεσίας» της Νοσοκομειακής περίθαλψης, με σκοπό να μετρηθεί και να αξιολογηθεί η χρήση των νοσοκομειακών πόρων ανάλογα με τη «παραγόμενη υπηρεσία» [11-13]. Η κατάταξη κάθε νοσοκομειακού περιστατικού σε ένα ΚΕΝ, για το οποίο υπάρχει προκαθορισμένη αποζημίωση (τιμή), σημαίνει πρακτικά ότι για κάθε κατηγορία περιστατικών, υπάρχει (κατά μέσο όρο) ένα ανώτατο ποσό πόρων που μπορούν να διατεθούν για την αντιμετώπισή τους. Έτσι, ο απώτερος στόχος του συστήματος των ΚΕΝ είναι, η εφαρμογή τους να συμβάλει στη καλύτερη αξιοποίηση των πόρων, στην αποφυγή άσκοπων δαπανών και τελικά στην αύξηση της αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας των νοσοκομειακών μονάδων (14).

Γαληνός 57, 1

22

Ομάδα ΚΕΝ

Κωδικός ΚΕΝ

Περιγραφή

Συνολικά εξιτήρια

% του συνόλου

Σωρευτική συχνότητα

Α

Α31Χ

Νεοπλάσματα του αναπνευστικού χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές

56

0,42%

0,42%

Β

Β20Χ

100

0,75%

1,16%

Γ

Γ20Χ

99

0,74%

1,90%

Δ

Δ29Χ

49

0,37%

2,27%

Ε

Ε06Μ

1

0,01%

2,27%

Ζ

Ζ21Α

13

0,10%

2,37%

84

0,63%

3,00%

44

0,33%

3,33%

190 24

1,42% 0,18%

4,74% 4,92%

71

0,53%

5,45%

993

7,40%

12,85%

732

5,46%

18,31%

834

6,22%

24,53%

264

1,97%

26,50%

30

0,22%

26,72%

166

1,24%

27,96%

1.567

11,68%

39,64%

33

0,25%

39,89%

2

0,01%

39,90%

23 88

0,17% 0,66%

40,07% 40,73%

Η

Η08Χ

Θ

Θ24Μ

Κ Λ

Κ44Α Λ05Α

Μ

Μ69Χ

Ν

Ν28Χ

Ξ

Ξ21Χ

Ο

Ο16Α

Π

Π40Χ

Ρ

Ρ20Μ

Σ

Σ22Χ

Υ

Υ29Α

Φ

Φ62Χ

Χ

Χ20Χ

Ψ Ω

Ψ43Α Ω10Α

Β20Χ-Κακοήθεια του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Κακοήθεια γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Κακοήθεια του δέρματος χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Τραχειοστομία με μηχανική υποστήριξη αναπνοής > 95 ώρες με καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις-επιπλοκές Σοβαρά εγκαύματα Λαπαρασκοπική χολοκυστεκτομή χωρίς κλειστό χοληδόχο πόρο χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Ενδοκρινολογικές διαταραχές με καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις επιπλοκές Θωρακικό / προκάρδιο άλγος Άμβλωση με χειρουργική επέμβαση Παθήσεις των οστών και αρθροπάθειες χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Πολλαπλή σκλήρυνση και παρεγκεφαλιδική αταξία χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές Διαταραχές ερυθροκυττάρων χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές Επεμβάσεις φακού (από καταρράκτη ή άλλη αιτία) Κακοήθεια του πεπτικού χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις επιπλοκές Σηψαιμία με καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Άλλες νεοπλασματικές διαταραχές χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές Αιμοκάθαρση Δηλητηριάσεις/τοξικές επιδράσεις φαρμάκων και άλλων ουσιών χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές Φυσική ιατρική αποκατάσταση, χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές Μείζονες συναισθηματικές διαταραχές Επεμβάσεις ρινικές

Πίνακας 2 ΚΕΝ υψηλότερης συχνότητας από κάθε κατηγορία ΚΕΝ (Α-Ω)

Γαληνός 57, 1

Πίνακας 3 Case-mix index

ΜΕΣΟ Δείκτης Ομάδα

ΚΟΣΤΟΣ ΚΕΝ

ΚΕΝ

caseΑΝΑ mix ΚΕΝ

Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α Α

Α01Χ Α02Μα Α02Μβ Α02Χ Α10Μ Α10Χ Α11Χ Α12Α Α12Μ Α12Χ Α21Μ Α21Χ Α22Μα Α22Μβ Α22Χ Α23Α Α24Μ Α25Μ Α25Χ Α26Μα Α26Χ Α27Μ Α27Χ Α29Χ Α31Μ Α31Χ Α34Μα Α34Μβ Α34Χ

2.490,79 6.836,31 1.490,00 496,80 8.103,62 3.521,15 6.255,46 240,00 4.965,90 700,00 2.317,42 1.175,14 2.584,73 2.175,56 606,81 2.661,91 1.158,50 1.917,40 1.005,47 2.266,10 552,00 967,19 222,67 361,00 1.505,21 1.055,28 2.779,33 1.364,89 580,00

2,00 5,49 1,20 0,40 6,51 2,83 5,03 0,19 3,99 0,56 1,86 0,94 2,08 1,75 0,49 2,14 0,93 1,54 0,81 1,82 0,44 0,78 0,18 0,29 1,21 0,85 2,23 1,10 0,47

Α Β Β Β Β Β Β Β Β Β

Α36Α Β02Μ Β02Χ Β03Α Β04Α Β05Α Β10Α Β20Μ Β20Χ Β21Α

4.343,51 1.225,40 956,14 400,00 338,17 346,79 123,75 1.221,49 650,36 471,13

3,49 0,98 0,77 0,32 0,27 0,28 0,10 0,98 0,52 0,38

23

Β Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Γ Δ Δ Δ Δ

Β23Α Γ04Μ Γ04Χ Γ05Μ Γ05Χ Γ06Μ Γ06Χ Γ07Α Γ08Α Γ09Α Γ10Α Γ12Μ Γ20Μ Γ20Χ Γ21Α Γ22Α Δ01Μ Δ06Α Δ07Α Δ08Μ

345,66 2.043,12 1.341,09 2.106,20 1.154,66 1.244,25 976,65 1.234,00 1.125,50 290,30 342,70 3.626,00 3.105,56 872,96 442,60 296,00 5.667,20 1.212,99 745,90 2.086,00

0,28 1,64 1,08 1,69 0,93 1,00 0,78 0,99 0,90 0,23 0,28 2,91 2,50 0,70 0,36 0,24 4,55 0,97 0,60 1,68

Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Ε Ζ Ζ Ζ Ζ

Δ08Χ Δ09Α Δ10Α Δ11Α Δ12Μ Δ12Χα Δ12Χβ Δ14Α Δ20Α Δ20Μ Δ20Χ Δ22Μ Δ22Χ Δ23Μ Δ23Χ Δ24Μ Δ24Χ Δ25Μ Δ25Χ Δ27Μ Δ27Χ Δ28Χ Δ29Α Δ29Μ Δ29Χ Ε06Μ Ζ01Α Ζ02Μ Ζ02Χ Ζ21Α

518,08 499,95 635,23 312,48 9.951,72 2.816,00 1.564,17 3.552,78 158,18 8.352,48 1.546,80 808,78 713,59 839,83 383,37 1.116,00 781,85 1.110,83 336,36 709,30 152,83 820,25 183,83 2.089,26 1.284,75 30.946,00 25.883,02 7.071,75 2.111,75 810,07

0,42 0,40 0,51 0,25 8,00 2,26 1,26 2,86 0,13 6,71 1,24 0,65 0,57 0,67 0,31 0,90 0,63 0,89 0,27 0,57 0,12 0,66 0,15 1,68 1,03 24,87 20,80 5,68 1,70 0,65

Γαληνός 57, 1

24

Ζ Ζ Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Η Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ

Ζ22Μ Ζ22Χ Η01Μ Η01Χ Η02Μα Η02Μβ Η02Χ Η06Μ Η06Χ Η07Μ Η07Χ Η08Μ Η08Χ Η20Μ Η23Μ Η23Χ Η40Μα Η41Μ Η42Μ Η42Χ Η43Μ Η44Μ Η44Χ Θ01Χ Θ02Μ Θ02Χ Θ03Α Θ04Μ Θ04Χ Θ05Χ Θ06Μ Θ06Χ Θ07Α Θ20Μ Θ20Χ Θ22Μ Θ22Χ Θ23Μ Θ23Χ Θ24Μ Θ24Χ Κ01Χ Κ07Μα Κ08Μ Κ08Χ Κ10Μ Κ10Χ Κ12Μ Κ12Χ Κ13Μ Κ13Χ

3.531,45 366,72 5.863,92 4.585,06 3.945,39 2.261,02 1.890,00 4.868,72 1.239,22 3.794,54 1.715,07 1.697,41 1.179,04 2.265,90 2.031,91 494,24 1.324,55 1.277,30 1.422,95 470,40 1.339,20 763,13 965,62 2.553,19 6.407,76 3.515,00 2.337,90 4.382,91 7.966,96 1.077,00 2.214,55 2.431,57 1.053,20 2.121,86 1.610,66 1.158,89 461,08 805,50 187,00 1.433,13 515,15 11.879,81 9.193,00 5.593,95 3.359,18 4.052,50 2.798,97 3.226,84 2.908,93 5.364,95 1.139,00

2,84 0,29 4,71 3,68 3,17 1,82 1,52 3,91 1,00 3,05 1,38 1,36 0,95 1,82 1,63 0,40 1,06 1,03 1,14 0,38 1,08 0,61 0,78 2,05 5,15 2,82 1,88 3,52 6,40 0,87 1,78 1,95 0,85 1,71 1,29 0,93 0,37 0,65 0,15 1,15 0,41 9,55 7,39 4,50 2,70 3,26 2,25 2,59 2,34 4,31 0,92

Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Κ Λ Λ Μ Μ

Κ14Μα Κ14Μβ Κ14Χ Κ15Μ Κ15Χ Κ16Μ Κ16Χ Κ18Χ Κ19Α Κ20Α Κ21Μ Κ21Χ Κ31Μ Κ31Χ Κ32Μ Κ32Χ Κ33Α Κ35Μ Κ35Χ Κ36Μ Κ36Χ Κ37Μ Κ37Χ Κ38Α Κ38Μ Κ38Χ Κ39Μ Κ39Χ Κ40Μ Κ40Χ Κ41Μ Κ41Χ Κ42Μ Κ42Χ Κ43Μ Κ43Χ Κ44Α Κ45Μα Κ45Μβ Κ45Χ Κ46Μ Κ46Χ Κ47Χ Κ49Μα Κ49Μβ Κ49Χ Κ53Χ Λ03Μ Λ05Α Μ01Χ Μ02Μ

2.271,50 2.032,09 991,73 2.067,28 1.753,64 1.919,60 991,04 1.045,00 2.811,03 611,78 2.187,00 1.030,60 2.454,21 1.313,95 1.941,91 767,60 1.388,25 955,50 491,69 900,00 327,00 1.306,12 348,86 2.450,00 1.203,77 525,84 1.101,53 198,50 2.104,91 744,46 5.778,47 1.198,50 2.824,34 738,73 969,10 1.113,15 462,74 2.107,86 1.091,68 476,66 1.336,00 472,34 296,80 9.311,00 8.242,00 4.700,00 12.500,00 1.196,28 181,28 4.218,72 7.374,10

1,83 1,63 0,80 1,66 1,41 1,54 0,80 0,84 2,26 0,49 1,76 0,83 1,97 1,06 1,56 0,62 1,12 0,77 0,40 0,72 0,26 1,05 0,28 1,97 0,97 0,42 0,89 0,16 1,69 0,60 4,64 0,96 2,27 0,59 0,78 0,89 0,37 1,69 0,88 0,38 1,07 0,38 0,24 7,48 6,62 3,78 10,05 0,96 0,15 3,39 5,93

Γαληνός 57, 1

Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ

Μ02Χ Μ03Μ Μ03Χ Μ04Μ Μ04Χ Μ06Χ Μ07Α Μ08Μ Μ08Χ Μ09Μγ Μ09Χ Μ09Χβ Μ10Μα Μ10Μβ Μ10Χδ Μ12Μβ Μ13Μ Μ13Χ Μ15Α Μ16Α Μ17Μ Μ17Χ Μ18Α Μ19Μ Μ19Χ Μ20Α Μ22Α Μ23Α Μ24Α Μ25Μ Μ25Χ Μ27Χ Μ28Μ Μ28Χ Μ30Α Μ32Χ Μ60Α Μ61Μ Μ61Χ Μ63Χ Μ64Μ Μ64Χ Μ65Μ Μ66Μ Μ66Χ Μ67Μ Μ67Χ Μ68Α Μ68Μα Μ68Χ Μ69Μ

3.004,33 2.800,00 3.132,97 3.711,53 4.108,55 4.136,00 5.022,81 6.630,82 2.949,01 3.314,03 6.000,00 2.539,60 4.243,33 2.394,00 1.117,45 2.244,75 1.070,71 669,82 2.132,20 1.389,73 2.918,37 912,34 709,45 2.048,08 1.031,53 900,45 1.356,36 522,00 790,00 1.304,80 600,00 861,00 2.399,00 1.251,90 741,29 4.159,80 1.559,89 1.971,75 1.258,54 572,15 10.397,84 1.068,00 3.586,65 2.361,56 764,20 2.207,00 2.026,00 199,00 2.608,65 1.232,92 1.522,52

2,41 2,25 2,52 2,98 3,30 3,32 4,04 5,33 2,37 2,66 4,82 2,04 3,41 1,92 0,90 1,80 0,86 0,54 1,71 1,12 2,35 0,73 0,57 1,65 0,83 0,72 1,09 0,42 0,63 1,05 0,48 0,69 1,93 1,01 0,60 3,34 1,25 1,58 1,01 0,46 8,36 0,86 2,88 1,90 0,61 1,77 1,63 0,16 2,10 0,99 1,22

Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Μ Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν

25

Μ69Χ Μ71Μ Μ71Χ Μ73Μ Μ73Χ Μ74Α Μ75Μ Μ75Χ Μ76Μ Μ76Χ Μ77Χ Μ78Μ Μ78Χ Μ79Μ Μ79Χ Ν01Χ Ν02Μα Ν02Μβ Ν02Χ Ν03Μ Ν03Χ Ν05Α Ν07Χ Ν12Μ Ν12Χ Ν20Μ Ν20Χ Ν21Μ Ν21Χ Ν23Α Ν24Μ Ν24Χ Ν25Α Ν26Μ Ν26Χ Ν27Μα Ν27Μβ Ν27Χ Ν28Μ Ν28Χ Ν29Μ Ν29Χ Ν30Α Ν30Μα Ν30Μβ Ν30Χ Ν31Μ Ν31Χ Ν32Μ Ν32Χ Ν33Α

833,54 1.114,94 484,85 379,66 483,65 523,09 1.388,61 1.758,74 1.466,85 424,79 875,40 1.507,11 745,99 2.942,00 959,00 2.726,21 12.260,06 4.452,36 3.454,55 5.154,73 2.655,90 257,27 633,70 3.543,67 2.971,43 5.530,37 1.865,33 2.480,00 1.199,80 1.362,80 2.412,00 1.197,55 447,00 2.001,85 792,00 1.287,46 1.155,53 560,12 1.506,72 1.455,89 932,63 403,08 429,24 3.315,30 1.888,99 986,57 1.368,26 744,16 1.949,20 1.075,00 1.262,91

0,67 0,90 0,39 0,31 0,39 0,42 1,12 1,41 1,18 0,34 0,70 1,21 0,60 2,36 0,77 2,19 9,85 3,58 2,78 4,14 2,13 0,21 0,51 2,85 2,39 4,44 1,50 1,99 0,96 1,10 1,94 0,96 0,36 1,61 0,64 1,03 0,93 0,45 1,21 1,17 0,75 0,32 0,34 2,66 1,52 0,79 1,10 0,60 1,57 0,86 1,01

Γαληνός 57, 1

26

Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ξ Ξ Ξ Ξ Ξ Ξ Ξ Ξ Ξ Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π

Ν34Μ Ν34Χ Ν36Μ Ν36Χ Ν37Α Ν38Χ Ν39Χ Ν41Μ Ν41Χ Ν42Μα Ν42Χ Ξ01Α Ξ02Μ Ξ02Χ Ξ20Μ Ξ20Χα Ξ20Χβ Ξ21Μ Ξ21Χ Ξ22Α Ο01Α Ο02Α Ο03Α Ο04Α Ο10Α Ο11Α Ο12Α Ο14Α Ο15Α Ο15Β Ο16Α Ο17Α Ο20Μ Ο20Χ Ο21Μ Ο22Α Ο23Α Ο61Χ Π01Μ Π01Χ Π02Μ Π02Χ Π03Μ Π03Χα Π03Χβ Π04Χ Π05Μα Π05Μβ Π07Μ Π07Χ Π10Μ

976,00 4.806,02 1.623,77 413,56 239,31 690,44 469,33 1.516,50 714,00 6.076,84 1.288,00 5.241,83 5.582,33 390,50 1.501,54 655,00 306,35 1.225,36 272,83 817,54 1.560,34 1.182,20 1.240,69 1.280,95 727,54 315,00 1.134,03 826,47 1.737,39 752,25 1.453,67 2.488,23 3.414,62 1.481,56 3.039,64 243,60 942,58 578,74 4.621,32 3.510,33 8.112,30 4.270,09 6.170,35 3.551,38 1.650,08 1.658,00 3.038,32 1.327,20 1.344,87 866,12 1.381,23

0,78 3,86 1,30 0,33 0,19 0,55 0,38 1,22 0,57 4,88 1,04 4,21 4,49 0,31 1,21 0,53 0,25 0,98 0,22 0,66 1,25 0,95 1,00 1,03 0,58 0,25 0,91 0,66 1,40 0,60 1,17 2,00 2,74 1,19 2,44 0,20 0,76 0,47 3,71 2,82 6,52 3,43 4,96 2,85 1,33 1,33 2,44 1,07 1,08 0,70 1,11

Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Π Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Σ Σ Σ Σ Σ Σ Σ Σ

Π10Χ Π11Α Π12Μα Π12Μβ Π12Χ Π26Α Π26Μ Π26Χ Π27Α Π27Μ Π27Χ Π28Α Π28Μ Π28Χ Π40Μ Π40Χ Π41Μ Π41Χ Π42Α Π43Α Π44Μ Π44Χ Π45Μ Π45Χ Π46Α Π47Μ Π47Χ Π50Μ Π50Χ Ρ01Α Ρ05Μβ Ρ05Χ Ρ10Μα Ρ10Χ Ρ20Α Ρ20Μ Ρ20Χ Ρ21Μ Ρ21Χ Ρ22Μ Ρ22Χ Ρ24Μα Ρ24Χ Σ01Μ Σ04Μ Σ04Χ Σ20Μ Σ20Χ Σ21Α Σ21Μ Σ21Χ

924,33 719,77 3.797,00 1.757,00 483,50 193,23 2.754,55 340,20 185,23 3.448,79 512,77 142,28 1.515,17 573,06 2.184,66 557,44 2.009,05 468,08 1.021,59 514,33 1.017,55 2.025,07 1.155,34 579,33 321,82 914,72 459,31 3.715,93 342,46 416,79 3.170,00 2.140,00 7.485,15 1.111,10 4.647,28 5.649,28 952,43 1.556,00 798,94 1.583,92 532,95 4.556,38 623,00 8.447,49 847,00 966,00 10.158,37 598,47 386,44 3.572,10 1.229,69

0,74 0,58 3,05 1,41 0,39 0,16 2,21 0,27 0,15 2,77 0,41 0,11 1,22 0,46 1,76 0,45 1,61 0,38 0,82 0,41 0,82 1,63 0,93 0,47 0,26 0,74 0,37 2,99 0,28 0,33 2,55 1,72 6,02 0,89 3,73 4,54 0,77 1,25 0,64 1,27 0,43 3,66 0,50 6,79 0,68 0,78 8,16 0,48 0,31 2,87 0,99

Γαληνός 57, 1

Σ Σ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Υ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Χ Χ Χ Ψ Ψ Ψ

Σ22Μ Σ22Χ Υ02Μ Υ02Χ Υ03Μα Υ03Μβ Υ03Χ Υ04Μα Υ04Μβ Υ04Χ Υ05Χ Υ07Μ Υ07Χ Υ08Μ Υ08Χ Υ09Μβ Υ20Α Υ20Μα Υ20Μβ Υ20Χ Υ21Α Υ22Μ Υ22Χ Υ23Μ Υ23Χ Υ24Α Υ25Μ Υ25Χ Υ26Α Υ27Μ Υ27Χ Υ28Α Υ29Α Φ24Μ Φ24Χ Φ25Μ Φ25Χ Φ26Μ Φ60Χ Φ61Α Φ62Μ Φ62Χ Φ63Μ Φ63Χ Φ64Χ Χ20Α Χ20Μ Χ20Χ Ψ40Α Ψ41Α Ψ43Α

971,17 639,42 2.613,95 1.001,17 3.935,21 3.678,03 1.826,46 4.552,60 2.365,33 1.458,81 1.071,34 787,94 665,19 1.274,62 789,41 1.764,33 361,94 3.277,53 1.061,98 690,15 166,84 1.644,45 478,23 1.844,33 877,12 380,71 936,29 392,18 454,00 2.112,23 1.036,88 246,67 134,28 2.787,89 852,51 1.261,43 890,57 1.850,00 216,00 385,97 1.201,65 301,76 6.408,32 253,00 151,50 490,00 2.716,00 1.651,30 280,00 3.586,00 3.569,74

0,78 0,51 2,10 0,80 3,16 2,96 1,47 3,66 1,90 1,17 0,86 0,63 0,53 1,02 0,63 1,42 0,29 2,63 0,85 0,55 0,13 1,32 0,38 1,48 0,70 0,31 0,75 0,32 0,36 1,70 0,83 0,20 0,11 2,24 0,69 1,01 0,72 1,49 0,17 0,31 0,97 0,24 5,15 0,20 0,12 0,39 2,18 1,33 0,23 2,88 2,87

Ψ Ψ Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω

27

Ψ47Α Ψ48Α Ω02Μβ Ω02Χ Ω04Μ Ω04Χ Ω05Α Ω06Α Ω10Α Ω11Α Ω12Α Ω14Α Ω15Α Ω20Α Ω30Μ Ω30Χ Ω31Α Ω32Α Ω33Α Ω34Α Ω35Α Ω36Μ Ω36Χ Ω37Α

3.314,00 4.401,00 1.661,10 1.206,75 2.346,59 1.996,30 1.704,39 942,20 645,33 495,39 836,00 658,40 2.192,98 869,85 2.456,82 393,55 390,71 605,00 1.613,23 263,12 242,44 621,68 189,68 373,02

2,66 3,54 1,33 0,97 1,89 1,60 1,37 0,76 0,52 0,40 0,67 0,53 1,76 0,70 1,97 0,32 0,31 0,49 1,30 0,21 0,19 0,50 0,15 0,30

28

 

Γαληνός 57, 1

Ο βασικός κανόνας που πρέπει να διέπει την οικονομική λειτουργία ενός νοσοκομείου ή νοσοκομειακού τμήματος, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η οικονομική του βιωσιμότητα, καθορίζεται από τη σχέση: ΣΙDRGi ≥ ΣCDRGi [1] όπου ΣΙDRGi είναι το σύνολο των εσόδων από το case-mix των DRGs που αντιμετωπίζει το Τμήμα ή το νοσοκομείο και ΣCDRGi το συνολικό κόστος των πάσης φύσεως πόρων που διατίθενται για την αντιμετώπιση των εν λόγω περιστατικών. Πρακτικά, η σχέση αυτή υποδηλώνει ότι, για να εξασφαλισθεί η οικονομική βιωσιμότητα μιας νοσοκομειακής μονάδας, θα πρέπει το σύνολο των πόρων που διατίθενται για την νοσοκομειακή περίθαλψη των περιστατικών που αντιμετωπίζει, να μην είναι μεγαλύτερη από τα έσοδα που επιφέρουν τα συγκεκριμένα DRGs τα οποία αντιμετωπίζει. Σε ότι αφορά το πρώτο μέρος της σχέση [1] (δηλαδή το ΣΙDRGi) αυτό είναι σχετικά ανεξάρτητο από την αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα της μονάδας και καθορίζεται, κυρίως από το σύστημα τιμολόγησης των ΚΕΝ και το case-mix που αντιμετωπίζει η μονάδα. Ως προς το πρώτο σκέλος λοιπόν της σχέσης [1] οι δράσεις του νοσοκομείου που είναι αναγκαίες για την διασφάλιση της βιωσιμότητας περιστρέφονται γύρω από τους ακόλουθους στόχους: Τη διασφάλιση των οικονομικών απαιτήσεων για όλους τους ασθενείς που νοσηλεύονται, Τη διασφάλιση της ορθής ταξινόμησης των ασθενών στα σωστά ΚΕΝ, έτσι ώστε να αποφεύγεται η ενδεχόμενη απώλεια εσόδων από πιθανή υποκατηγοριοποίηση ενός περιστατικού, ιδίως σε σύνθετα περιστατικά,



Την ενδελεχή καταγραφή των στοιχείων που συνδέονται με πρόσθετα έσοδα πέραν της βασικής τιμής κάθε ΚΕΝ. Τα τρία αυτά στοιχεία συνδέονται με τη διασφάλιση των εσόδων της νοσοκομειακής μονάδας για το έργο που προσφέρει. Πέραν όμως αυτού, το πρώτο σκέλος της σχέσης [1] δεν μπορεί να αυξηθεί περαιτέρω, παρά μόνο με αύξηση της παραγωγικότητας της μονάδας. Δηλαδή, τα έσοδα μπορούν να αυξηθούν μόνο με αύξηση του παραγόμενου έργου και με κανένα άλλο τρόπο. Για δεδομένο όμως επίπεδο παραγωγικότητας (και με την προϋπόθεση ότι εκπληρώνονται οι τρεις παραπάνω στόχοι), η επίτευξη της σχέσης [1] εξαρτάται απόλυτα από το δεύτερο σκέλος της, δηλαδή από το σκέλος των εξόδων, το σύνολο των οποίων δεν μπορεί να υπερβαίνει τα αντίστοιχα έσοδα. Ως προς το δεύτερο λοιπόν σκέλος της σχέσης [1] ο στρατηγικός στόχος για την επίτευξης της οικονομικής βιωσιμότητας είναι η αντιμετώπιση των περιστατικών που εμπίπτουν σε κάθε ομάδα ΚΕΝ (DRG) κατά τέτοιο τρόπο, ώστε το κόστος νοσηλείας να είναι μικρότερο ή ίσο από τα έσοδα που επιφέρουν. Από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της εφαρμογής των ΚΕΝ απότελούν η εξασφάλιση της δικαιότερης απόδοσης εσόδων στα νοσοκομεία ανάλογα με το έργο που προσφέρουν, η παροχή κινήτρων στις νοσοκομειακές μονάδες για την αύξηση της ανταγωνιστικότητας (αυξημένη ετοιμότητα στην αντιμετώπιση σοβαρών περιστατικών), η συμβολή στην ορθολογικότερη διαχείριση των πόρων του συστήματος με τη συγκράτηση του κόστους, ο περιορισμός των ημερών νοσηλείας, η απελευθέρωση των κλινών για τους νέους ασθενείς, δεδο-

Γαληνός 57, 1

μένα με τα οποία μπορούν να συγκρίνονται τα νοσοκομεία μεταξύ τους (benchmarking). Όπως αναφέρθηκε, η κατάταξη κάθε νοσοκομειακού περιστατικού σε ένα ΚΕΝ για το οποίο υπάρχει προκαθορισμένη οικονομική αποζημίωση, σημαίνει πρακτικά ότι για κάθε κατηγορία περιστατικών, υπάρχει ένα συγκεκριμένο ποσό νοσοκομειακών πόρων που μπορούν να διατεθούν για την αντιμετώπισή τους. Εντούτοις, η παραδοχή αυτή, βρίσκεται στα χέρια του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού του νοσοκομείου, το οποίο είναι αυτό που τελικά καθορίζει τους πόρους που θα διατεθούν για κάθε ασθενή (εξετάσεις, φάρμακα, υγειονομικό υλικό, χειρουργεία, ιατρικές πράξεις, ημέρες νοσηλείας κλπ). Επομένως, η επιτυχία ενός εγχειρήματος όπως είναι τα ΚΕΝ καθορίζεται εξ ολοκλήρου από την ιατρική και νοσηλευτική πρακτική κάθε τμήματος και κάθε νοσοκομείου. Οι πρακτικές των επιμέρους Τμημάτων των νοσοκομείων πρέπει να παρακολουθούνται, να αξιολογούνται και να αναπροσαρμόζονται από τις διοικήσεις των νοσοκομείων, σε συνεργασία με τις Ομάδες Διαχείρισης ΚΕΝ και τις Επιτροπές Ποιότητας.

hospitals. The purpose of this study is to evaluate the financial performance of a public hospital based on the KEN-DrGs. Specifically, we analyzed and evaluated the hospital's financial results based on KEN, for the year 2013, total as well as

by Department. For a total of 13.413 discharges (or 470 unique KEN) there was a total cost of € 16.689.750, 71, thus the average cost of the hospital was up to € 1,244, 30.

Key words: Economic evaluation, DRGs

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

ABSTRACT C Kastanioti, S Karakolias, Ch Karanikas, Ch Zilidis, N Polyzos: Economic evaluation based on ΚΕΝ-DRGs in a NHS hospital Galenus 2016:57: 016-030, The implementation of Greek DRGs in NHS hospitals increase efficiency of

29

6.

7.

Organization for Economic Cooperation and Development. OECD health data 2010.

Paris, France: OECD; 2010 Cylus J, Irwin R, The challenges of hospital payment systems. Euro Observer 2010; 12:1–4 Kutzin J, A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy 2001;56:171–204 Polyzos Ν, Karanikas Η, Thireos Ε, Kastanioti C, Kontodimopoulos N, Reforming reimbursement of public hospitals in Greece during the economic crisis: Implementation of a DRG system.

Health Policy 2013; 109: 14-22 Langenbrunner JC, Wiley MC, Hospital payment mechanisms: theory and practice in transition countries. In: McKee M, Healy J, editors. Hospitals in a changing Europe.

Buckingham, UK: Open University Press; 2002 Fetter J, Shin Y, Freeman JL, Averill RF, Thompson JD, Case mix definition by diagnosis-related groups. Medical Care 1980; 18(2 Suppl.): 1–53.

Busse R, Schreyögg J, Smith PC, Hospital case payment systems in Europe. Health Care Management Science 2006;9:211–3

Γαληνός 57, 1

30

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Conrad K, Thuilliez J, Bellanger MM, Pfiffer K, DRG systems and similar patient classification systems in Europe. In: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M, editors.

Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Berkshire, UK: Open University Press; 2011. p. 37–59 Busse R, Schreyögg J, Smith PC, Variability in healthcare treatment costs amongst nine EU countries – results from the HealthBASKET project. Health Economics 2008;17(1 Suppl.):S1–8 Schreyogg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R, Methods to determine reimbursement rates from DRGs: a comparison of 9 European countries. Health Care Management Science 2006;9:215–23 Ghaffari S, Jackson TJ, Doran CM, Wilson A, Aisbett C, Describing Iranian hospital activity using Australian Refined DRGs: a case study of the Iranian Social Security Organisation. Health Policy 2008;87:63–71 Docteur E, Oxlay H, Health care systems: lessons from the reform experience. OECD Economics Department Working Papers No. 374. Paris: OECD; 2003 Economou C, Greece: health system review.

Health Systems in Transition 2010;12:1–180 Hellenic Ministry of Health and Social Solidarity, ESY.net homepage. Available at: http://www.yyka.gov.gr/articles/esynet/311esy-net-eisagwgh-stoixeiwn-monadwnygeias.

Ημερομηνία Υποβολής:13-07-2015 Ημερομηνία έγκρισης:04-02-2016

Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Αικατερίνη Καστανιώτη Αντικάλαμος Μεσσηνίας, 24100 Καλαμάτα Ε-mail:ckastanioti@teikal.gr; catherinekastanioti@yahoo.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 1o, σελ. 31- 36, 2016

H ΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΤΟΥ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ

ΛΟΓΟΘΕΤΗ Μ. Νοσηλεύτρια ΤΕ. Προϊσταμένη Χειρουργείου Α.Ν.Θ «Θεαγένειο».

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Μείζον θέμα αποτελεί η στάση του ασθενούς και του οικογενειακού του περιβάλλοντος απέναντι στον καρκίνο και τις ψυχολογικές διακυμάνσεις που υφίστανται ασθενείς και συνοδοί, αλλά και τις κοινωνικές επιπτώσεις που προκαλούν στους ανωτέρω εξαιτίας της νόσου. Η αναφορά μας στη νόσο του καρκίνου γίνεται διαχρονικά και στη συνέχεια τίθεται ο προβληματισμός του τρόπου αντιμετώπισης σε ψυχολογικό και κοινωνικό επίπεδο. Παράλληλα με την εξέλιξη της νόσου και την ιατρική θεραπεία της, αναλύουμε διεξοδικά τα ψυχολογικά στάδια που διέρχεται ο ασθενής και η οικογένεια του. Η χρόνια παρακολούθηση της πορείας των ασθενών από τη νοσηλευτική θέση μας οδηγεί να συμπεράνουμε, ότι ως ένας από τους κυριότερους παράγοντες αντιμετώπισης της νόσου είναι η καλή ψυχολογία του ασθενούς, η οποία αποτελεί έναν βασικό παράγοντα και έναυσμα, ώστε μελλοντικά, παράλληλα με τις φαρμακευτικές θεραπείες, να υπάρχουν στα οικεία νοσοκομεία εξειδικευμένοι ψυχολόγοι και κοινωνιολόγοι, για την στήριξη και καλύτερη εξέλιξη της πορείας του ασθενούς όχι μόνο σε συμβουλευτικό επίπεδο, αλλά ως αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπείας του. Λέξεις κλειδιά : καρκίνος, κατάθλιψη, οικογένεια, φόβος ,οικογενειακό περιβάλλον

32

Γαληνός 57, 1

Η ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΑ Η ανθρωπότητα μαστίζεται και προβληματίζεται με μία από τις πιο οδυνηρές νόσους, τον καρκίνο. Η εμφάνιση του καρκίνου χάνεται στα βάθη της ανθρώπινης ύπαρξης. Ο Ιπποκράτης (4ος π. χ) ασχολήθηκε ειδικότερα και με τον καρκίνο κάνοντας λεπτομερή αναφορά στον καρκίνο, τον οποίο θεωρούσε νόσημα της πρεσβύτερης ηλικίας. Περιέγραψε με ακρίβεια τις διάφορες μορφές του και τον χαρακτήριζε νόσημα της πρεσβύτερης ηλικίας (1). Ο Γαληνός τον 2ο αιώνα διαχώρισε τον καρκίνο σε δύο τύπους, σε «εξελκωμένους» και «μη εξελκωμένους», υποστηρίζοντας ότι επιβάλλεται η χειρουργική αφαίρεση τους (2) . Στις εκατονταετίες που ακολούθησαν, Βυζαντινοί, Άραβες, Ιταλοί, Γάλλοι, Άγγλοι αναφέρονται στον καρκίνο. Ο Παράκελσος στην Αναγέννηση υποστήριζε ότι ο καρκίνος προέρχεται από αύξηση αλάτων στο αίμα και στην τάσης τους να αποβληθούν από το ανθρώπινο σώμα δημιουργούν καρκίνους. Οι πρώτες προσπάθειες πάλης κατά του καρκίνου εμφανίστηκαν τον 18ο αιώνα μ. χ. Στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Λονδίνου Middlesex δημιουργήθηκε ειδική μονάδα περίθαλψης καρκινοπαθών. Το 1920 στη Γαλλία ιδρύθηκαν τοπικά αντικαρκινικά κέντρα υπαγόμενα στη Ιατρική Σχολή (3,2,1,4,5). Όλες οι χώρες πλέον διαθέτουν αντικαρκινικά κέντρα για την αντιμετώπιση της νόσου. Η ανακοίνωση του καρκίνου Ο άνθρωπος που έχει στο γενεαλογικό του δέντρο ιστορικό εμφάνισης

καρκίνου και παρουσιάζει διάφορα επίπονα συμπτώματα που ξεφεύγουν από τη φυσιολογική καθημερινότητά του πού πρέπει να καταφύγει; Τί πρέπει να προσέξει; Όταν τα αποτελέσματα των ιατρικών εξετάσεων είναι θετικά στη νόσο του καρκίνου ποιά είναι η ψυχική κατάσταση του ασθενούς και του περιβάλλοντός του; α) Ο άνθρωπος που παρουσιάζει επίμονα και επίπονα συμπτώματα σε κάποια σημεία του σώματός του θα πρέπει να δει κατάματα και χωρίς φόβο την πραγματικότητα επισκεπτόμενος τον γιατρό του ή κάποιο Νοσοκομείο, γιατί μόνο έτσι μπορεί να αντιμετωπίσει την οποιαδήποτε ασθένειά του (6,7) . Σε περίπτωση διάγνωσης καρκίνου ο ασθενής οφείλει να γνωρίσει ότι περισσότεροι από τους μισούς καρκινοπαθείς που προσέρχονται για θεραπεία σε αρχικό στάδιο της νόσου, θεραπεύονται με τα υπάρχοντα μέσα ή στη χειρότερη περίπτωση, επιζούν για πολλά χρόνια. Οι επιτυχίες της θεραπείας ποικίλουν σε ποσοστό ανάλογα με το είδος και την εντόπιση του καρκίνου (8,9). Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την πορεία της νόσου και να ενθαρρύνονται για τη συνέχιση της θεραπείας που θα επιλέξει ο θεράπων ιατρός ανάλογα με το είδος, τη μορφή και την εξέλιξη της ασθένειας. β) Όταν τα αποτελέσματα εμφανίζουν στοιχεία κακοήθειας η ψυχική κατάσταση του ασθενούς και του περιβάλλοντός του διέρχονται διάφορα στάδια. Στάδια ψυχολογικής κατάστασης του καρκινοπαθούς και του περιβάλλοντός του.

1. Φόβος

Γαληνός 57, 1

Η λέξη καρκίνος και μόνο είναι αρκετή για να προκαλέσει το φόβο του θανάτου. Όταν ανακαλύπτουμε ότι η ζωή μας κινδυνεύει σοβαρά, συχνά αισθανόμαστε μια παράξενη παράλυση. Ο φόβος καταπνίγει τη ζωτική δύναμη του ανθρώπου σε μια στιγμή που τη χρειάζεται περισσότερο, καταλαμβάνοντας όχι μόνο τον πάσχοντα αλλά και ολόκληρο το οικογενειακό του περιβάλλον (6,8,9). Οι φοβίες ασθενούς προέρχονται από: το φόβο του πόνου, της μοναξιάς, του φόβου μη γίνει βάρος, το φόβο της εγκατάλειψής του από τους οικείους του και το φόβο των εκκρεμοτήτων που υπάρχουν στη ζωή του (4,5,10).

2.Θυμός Σε περιπτώσεις καρκίνου, όλο το σώμα βρίσκεται σε εμπόλεμη κατάσταση. Οι σκέψεις του ασθενούς στρέφονται στο εγώ και προκαλούν θυμό. Έρχεται σε ρήξη με τον ίδιο του τον εαυτό, γιατί πιστεύει ότι δεν τον φρόντισε σωστά και τον εξέθεσε στον κίνδυνο του καρκίνου με το να καπνίζει ή με την αδιαφορία του για κάποια συμπτώματα που τον ενοχλούσαν για αρκετό διάστημα (11). Ο θυμός είναι σημάδι αξιοπρόσεκτο. Είναι ένα μήνυμα ότι κάτι δεν πάει καλά στον οργανισμό. Ο θυμός είναι αίσθημα που έχει λόγο ύπαρξης, γι΄αυτό αξίζει την προσοχή μας (10, 12,13).

3) Κατάθλιψη, άγχος, πανικός Η κατάθλιψη συνοδευόμενη από το άγχος και τον πανικό αποτελεί δυσάρεστη συναισθηματική κατάσταση, προερχόμενη από το αποτέλεσμα της υγείας του καρκινοπαθούς. Το άγχος πυροδοτεί αντιδράσεις από το αυτόνομο

33

νευρικό σύστημα, όπως εφίδρωση, ταχυκαρδία, ζάλη, ξηροστομία, γαστρεντερική δυσφορία, δυσκολία στον ύπνο, κόπωση ένταση. Ο πανικός προερχόμενος από τον φόβο και τον τρόμο της αντιμετώπισης του καρκίνου χαρακτηρίζεται από τα συμπτώματα του πόνου ή της δυσφορίας στο στήθος, τη ναυτία, το ρίγος ή την ξαφνική αίσθηση ζέστης, το φόβο θανάτου, την απομάκρυνση από την πραγματικότητα (14,15,16). Ο καρκινοπαθής βρίσκεται σε συναισθηματική κατάθλιψη εξαιτίας της αρπαγής της υγείας του από άγνωστο αίτιο. Από τη στιγμή που πληροφορείται ότι πάσχει από καρκίνο μεταβάλλεται η κοινωνική του συμπεριφορά. Οι εκφράσεις του γίνονται απότομες και πολλές φορές αποδίδει στο άμεσο οικογενειακό του περιβάλλον του μία κακία που απορρέει από τη μεταβολή της καθημερινότητάς του. Με τον τρόπο των εκδηλώσεών του είναι σαν να λέει: «εγώ φεύγω από τη ζωή εξαιτίας της επάρατης νόσου, ενώ εσείς είστε υγιείς και δεν μπορείτε να κατάνοήσετε το τραγικό που μου συμβαίνει. Γιατί σε μένα Θεέ μου!»

4)Συναισθηματικές διακυμάνσεις πάσχοντος και συνοδού. α. Η διαδικασία στην οποία μπαίνει ο καρκινοπαθής σε ότι αφορά την αντιμετώπιση της νόσου του, τον οδηγεί σε μία επίπονη προσπάθεια σκέψεων, που αφενός του καταρρακώνουν αφετέρου τον παρηγορούν σιγοψιθυρίζοντας τον «ίσως είσαι από τους τυχερούς και γλυτώσεις το θάνατο. Τόσα νέα φάρμακα βγήκαν και νέες μέθοδοι θεραπείας». Στο σημείο αυτό το οικείο περιβάλλον του ασθενούς πρέπει να παραμερίσει το δικό του άγχος και τη στεναχώρια και να δείξει αισιοδοξία για την πορεία της νόσου του. Οφείλει να

Γαληνός 57, 1

34

γίνει σηματοδότης θάρρους αλλά και κατανόησης τόσο της ψυχικής όσο και της σωματικής κατάστασης του ασθενούς. Με την εν γένει συμπεριφορά του πρέπει να δίνει εναύσματα για την συνέχιση της ζωής του ασθενούς, ενώ παράλληλα να φροντίζει να απομακρύνει τη βιοπαθητική αλληλουχία ψυχής – εγκεφάλου – σώματος (11). β. Ο συνοδός αντιμετωπίζει ψυχικές δυσκολίες που προέρχονται από τις σκέψεις : «θα επιβιώσει ο άνθρωπός μου από τον αγώνα που δίνει για να κερδίσει την πάλη μεταξύ ζωής και θανάτου; Θα νικήσει τον καρκίνο;». Οι πιο αγαπημένοι και πλησιέστεροι στον καρκινοπαθή κυριεύονται από βαθύτατη θλίψη, για το τι μπορεί να συμβεί, ποια θα είναι η εγγύτητα προς το θάνατο. Αυτό το άγνωστο είναι που τσακίζει ολόκληρη την ύπαρξή του συνοδού και τη διάθεση του για ζωή και προσφορά. Αντιμετώπιση του καρκίνου από τον ασθενή. Τί πρέπει να προσέξει; Σε πολλές μορφές ο καρκίνος στην αρχική του φάση δεν είναι οδυνηρός και μόνο η βλάβη που προκαλείται σε κάποιο όργανο μπορεί να κάνει τον πάσχοντα να υποψιαστεί την αρρώστια.

ΕΤΟΣ

Επώδυνος γίνεται ο καρκίνος σε προχωρημένα στάδια κυρίως κατά την περίοδο των μεταστάσεων. Ο καρκίνος στην αρχή του είναι περιορισμένος σε μικρό τμήμα του σώματος και μπορεί συχνά να θεραπευτεί, γι΄αυτό οι συχνοί έλεγχοι των όρχεων, του προστάτη, της μήτρας, του μαστού, των εντέρων και του στομάχου είναι απαραίτητοι και κυρίως στα άτομα που έχουν κληρονομήσει μία γενετική προδιάθεση για καρκίνο . Η έγκαιρη καταφυγή στο γιατρό παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην πορεία της υγείας. Η συχνότητα του καρκίνου Στην Ελλάδα όπως και στα υπόλοιπα Ευρωπαϊκά κράτη ο καρκίνος αποτελεί την δεύτερη αιτία θανάτου μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα (17). Κάνοντας μία ιστορική αναδρομή σε αποτελέσματα της Στατιστικής Κρατικής Υπηρεσίας που αφορούν στην Ελλάδα από τα έτη 1963-1969 μετά από καταμέτρηση εισαχθέντων από τη νόσο του καρκίνου και την κατάληξη αυτών βλέπουμε ότι τα στατιστικά αποτελέσματα αποδεικνύουν αυξημένη θνησιμότητα στην πενταετία 1963-1968 (18).

1963 1964 1965 1966 1967 1968

ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ

ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ 31.765 32.066 33.493 39.705 34.899 35.266

1969

ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ

36.431

ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΘΑΝΑΤΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ

ΣΥΝΟΛΟ ΣΥΜΒΑΝΤΩΝ 9.111 9.436 10.038 10.253 10.665 10.925

ΘΑΝΑΤΟΙ

11.324

Γαληνός 57, 1

35

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το 2012 το Eurostat Statistics Explained ανακοίνωσε ότι στην Ελλάδα οι θάνατοι από καρκίνο έφτασαν στους 247,3 ανά 100.000 κατοίκους (19). Σύμφωνα με μετρήσεις του Υπουργείου Υγείας η Ελλάδα μεταξύ του 1980-2004 εμφάνισε αύξηση της θνησιμότητας τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Ωστόσο, σύμφωνα πάντα με τα δημοσιοποιημένα στοιχεία του Υπουργείου Υγείας η θνησιμότητα διαφοροποιείται μεταξύ των γεωγραφικών διαμερισμάτων της χώρας αναφέροντας μία μελέτη σύμφωνα με την οποία η θνησιμότητα μειώθηκε κατά 30,5% μετά από σύγκριση μεταξύ των ετών 1980-1984 και 2000-2007 (20). Αναμφίβολα, παρατηρείται μείωση της θνησιμότητας, λαμβάνοντας υπόψη και τη συνεχή αύξηση του πληθυσμού. Αυτή η σταθερή μείωση, σύμφωνα με τις ενδείξεις ίσως να είναι αποτέλεσμα όχι μόνο της ολοένα εντεινόμενης συστηματοποίηση του αντικαρκινικού αγώνα στη χώρα μας, αλλά και της βελτίωσης των υπηρεσιών υγείας. Ιατρική και ψυχολογική υποστήριξη Στόχος της θεραπείας του καρκίνου είναι η πλήρης εκρίζωσης του και αυτό αποτελεί πλέον ρεαλιστική προσδοκία για ολοένα και περισσότερους ασθενείς. Αυτό αποδίδεται εν μέρει στο ότι ο καρκίνος διαγιγνώσκεται πλέον συχνά σε σχετικά πρώιμο στάδιο και στο ότι οι θεραπείες έχουν βελτιωθεί. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή θεραπεία δίνει σημαντικά σωματικά, ψυχολογικά και κοινωνικά αποτελέσματα (21).

Εκτός από τους νοσοκομειακούς γιατρούς ειδικούς όπως ο ογκολόγος, ο αιματολόγος, ο ακτινολόγος, ο παθολογοανατόμος, πρέπει τα αντικαρκινικά νοσοκομεία να διαθέτουν και παθολόγο παρηγορητικής φροντίδας, ψυχολόγο και κοινωνιολόγο. Πολλές εναλλακτικές θεραπείες μπορούν να βοηθήσουν τον καρκινοπαθή, ώστε να αναδομηθεί και να αναζωογονηθεί για να αντιμετωπίσει τη νόσο όσο το δυνατόν πιο ήρεμα. Η ύπαρξη κοινωνικής στήριξης και ψυχολογικής ενθάρρυνσης μπορεί να αποδώσει πολύ καλύτερα αποτελέσματα στη θεραπεία του καρκίνου (22).

ABSTRACT Maria Logotheti :The attitude of patient and family environment towards cancer, Galenus 2016: 57: 31-36.

The work negotiating the attitude of the patient and family environment toward cancer and psychological fluctuations existing patients and attendants, and the social impact caused to those of the disease.

Our reference to the disease of cancer is timeless and then enters to a debate of how to address a nursing stage, psychological and social.

Along with disease progression and medical treatment thoroughly analyze the psychological stages of passing the patient and his family.

Chronic tracking patients from nursing position leads us to conclude that as one of the main factors in disease management is good psychology of the

Γαληνός 57, 1

36

patient, so I recommend alongside medical treatments exist in their hospitals specialized psychologists and sociologists , to support and improve the development of the disease course of cancer patients as a part of the main treatment.

Key words: cancer, depression, family,

13.

14.

15.

16.

fear.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

17.

1.

18.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Loborde, S., 1956. In: Le Cancer. Paris: s.n., pp. 1-111. Δόντας, Ν., 1995. In: Ο καρκίνος στην Ελλάδα. s.l.:s.n., pp. 1-256. http//ogologiki-nosileytiki_blogspot, c., n.d. s.l.: s.n.

Heading, R. K., 1985. Toward Omega: In search of the meaning of the near-deach experience. In: New York , Morrow: s.n.

Frankl, V., 2005. Discouvrir un sens a sa vie.

In: Montreal: QC:editionw de l'Homme.

Lerner, H. G.,. In: The dance of anger. Φυτράκης, Αθήνα 1995.

Dolard, M. J. a. N., 1950. In: Personality and psychotherapy:An analysis in terms of learning, thinking and culture. New York: McGraw-Hill.

Servan-Schreiber, D., 2008. In: : Anticancer – prevenir et lutter avec nos défenses naturelles. Robert L affont, Paris 2007, pp.

1-447. Ελληνική Εκδοση: «Anticancer: Ένας νέος τρόπος ζωής», Ψυχογιός, Αθήνα 2008. Ρηγάτος, Γ., In: Ψυχοκοινωνική Ογκολογία.

Ascent, Αθήνα 2000.

Kubler-Ross, E.& Beth., In : “on Death and Dying”, Routledge, London 1973.

Hamer, R. G. In: Krebs eine krankheit der seele kurzchluss im gehirn dem computer unseresorganismus.: Παρασκήνιο, pp. 1-383. Αθήνα 1986 Nuland, B. S.,. Mourir. In:Reflexions sur le dernier Chapitre de la vie. Intereditions, Paris 1994.

19.

20.

21.

22.

Johanson, A. G.,. In: Physician's handbook of symptom relief in terminal care. Sonoma Country 1994 (Ca : Home Hospital of Sonoma country): s.n. Πενταράκη, Α. Δ.,. Σπάζοντας τα δεσμά της γυναικείας κατάθλιψης. In: Brain Matters Institute pp. 1-168, Θεσσαλονίκη 2012.

Bradley, D.,. Self-heip for hyperventilation.

In: Alameda(Hunter House ): 3rd revised edition 2001.

JM Somers, C. S. M. W. E. M. P. L.,.

Prevalence and incidence studies of anxiety disorders. Canadian Journal of Psychialty pp.

1-130, 2006, International Agency for Research on Cancer (IARC) (2008) Cancer Mondial.

(Internet), France. (Available at http://wwwdep.iarc.fr.). Συμεωνίδης, Α., 1972. In: Μη φοβάστε τον καρκίνο.Πως να τον αντιμετωπίσετε αποτελεσματικά.. Αθήνα: s.n., pp. 1-80.

Eurostat Statistics Explained .

(Available at: ec.europa.eu/ eurostat/statisticsexplained/index.php/Causes_of.../el). Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης Γενική Γραμματεία Δημόσιας Υγείας. σχέδιο δράσης για τον καρκίνο 2011-2015 , σελ. 7. (Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα www.anticancer.gov.gr/catalogue/SxedioDr asis_24selido.pdf). Τσιλιγκίρογλου-Φαχαντίδου, Ά., 1991. In: Προληπτική και κοινωνική ιατρική. Θεσσαλονίκη: University Studio Press.

Walters, R.,. In: Options-Alternative Cancer Therapy Book.: Αλκυών, pp. 1-628. Αθήνα 2001

Ημερομηνία Υποβολής:11-07-2015 Ημερομηνία έγκρισης:04-09-2015 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Λογοθέτη Μαρία Προϊσταμένη Χειρουργείου Α.Ν.Θ «Θεαγένειο».

54649 Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 57ος, τεύχος 1ο, σελ. 37-48, 2016

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ Ν ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΔΟΥ1, Α ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ1, Δ ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ2 1 ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑ-

ΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 2 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) τύπου ΙΙ εμφανίζεται πιο συχνά στο γενικό πληθυσμό και παρατηρείται είτε μη επαρκής παραγωγή ινσουλίνης ή αντίσταση των κυττάρων στην ινσουλίνη. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα α) να συσσωρεύεται η γλυκόζη στο αίμα και β) να μην μπορεί να χρησιμοποιηθεί από τα κύτταρα για την ενέργεια και την ανάπτυξη του οργανισμού. Κύρια συμπτώματα της νόσου αποτελούν η κόπωση, η ζάλη και η ευπάθεια σε λοιμώξεις. Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει και τονίσει τη σημασία της άσκησης για την ορθότερη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης και την καλύτερη εξέλιξη της νόσου. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης ήταν η διερεύνηση των ερευνητικών αποτελεσμάτων σχετικά με την επίδραση της συστηματικής άσκησης σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ. Η πιο αποτελεσματική μορφή άσκησης, σύμφωνα με την βιβλιογραφία, για ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ αποδείχθηκε η μεικτού τύπου, καθώ,ς με τη συστηματική αερόβια άσκηση, εκτός από τα καρδιοαναπνευστικά οφέλη που προκαλούνται, μειώνεται η γλυκόζη νηστείας, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1c και αυξάνεται η ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη. Παράλληλα με την άσκηση μυϊκής ενδυνάμωσης αυξάνεται η μυϊκή δύναμη και η άλιπη σωματική μάζα, καθώς και οι μεταφορείς γλυκόζης (GLUT4) και ταυτόχρονα η πρόσληψη της από τα μυϊκά κύτταρα. Συνεπώς, με την μεικτού τύπου άσκηση προκαλούνται μεικτές προσαρμογές. Επομένως, η συστηματική μεικτού τύπου άσκηση με τις προσαρμο-

38

2

Ν Ελευθεριάδου και συν

γές που προκαλεί δύναται να αποτελέσει ένα συμπληρωματικό θεραπευτικό μέσο για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου ΙΙ. Λέξεις κλειδιά: Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, άσκηση, αερόβια ικανότητα, μυϊκή ενδυνάμωση. μία, καρδιαγγειακές διαταραχές, διαταΕΙΣΑΓΩΓΗ ραχές του ήπατος, μη αλκοολική λιπώΟ Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΚ) δης νόσος του ήπατος και παχυσαρκία. είναι μεταβολική ασθένεια στην οποία Μεταξύ ανδρών και γυναικών δεν παρατηρείται αύξηση της συγκέντρω- φαίνεται να υπάρχει μεγάλη διαφορά σης του σακχάρου στο αίμα (υπεργλυ- στην νοσηρότητα. Σύμφωνα με την Ακαιμία), λόγω διαταραχής του μεταβο- μερικανική Διαβητολογική Εταιρία, το λισμού της γλυκόζης. Υπάρχουν τρία 2011 το 11,8% (13 εκατομμύρια περίείδη ΣΔ: ο τύπου I ή ινσουλινοεξαρτώ- που) του συνολικού ανδρικού πληθυμενος που συναντάται κυρίως σε παι- σμού ηλικίας μεγαλύτερης των 20 χρόδιά, ο διαβήτης τύπου II ή μη ινσουλι- νων έπασχαν από διαβήτη, ενώ το αντίνοεξαρτώμενος που συναντάται κυρίως στοιχο ποσοστό για τις γυναίκες ήταν σε ενήλικες και εκδηλώνεται αργότερα 10.8% (12.6 εκατομμύρια περίπου). Για ηλικιακά σε σχέση με τον διαβήτη τύ- την εμφάνιση του ΣΔ τύπου II κυρίως που 1 και ο διαβήτης κυήσεως που εμ- ευθύνεται ο δυτικός τρόπος ζωής, ο οφανίζεται για πρώτη φορά σε κυοφορού- ποίος χαρακτηρίζεται από ανθυγιεινή σες μητέρες χωρίς προηγούμενο ιστο- διατροφή και συνήθειες καθώς και η έλρικό διαβήτη. Στον ΣΔ τύπου II στον λειψη φυσικής δραστηριότητας. Χαραοποίο αντιστοιχούν το 90-95% των περι- κτηριστικό παράδειγμα που επιβεβαιώστατικών του διαβήτη, είτε δεν υπάρχει νει την στενή συσχέτιση της παχυσαραρκετή παραγωγή ινσουλίνης ή υπάρχει κίας με τον ΣΔ τύπου II είναι ότι τα τεαντίσταση των κυττάρων στη δράση της λευταία χρόνια έχουν αυξηθεί τα ποσοινσουλίνης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα στά εμφάνισης ΣΔ τύπου II στα παχύα) να συσσωρεύεται η γλυκόζη στο αίμα σαρκα παιδιά. Ως εκ τούτου προδιαθεκαι β) να μην μπορεί να χρησιμοποιη- σικοί παράγοντες για την εμφάνιση της θεί από τα κύτταρα για την ενέργεια και νόσου αποτελούν η παχυσαρκία, η κατην ανάπτυξη του οργανισμού. Τα συμ- θιστική ζωή αλλά χωρίς να αποκλείεται πτώματα της νόσου αποτελούν η μυϊκή και η κληρονομικότητα. αδυναμία και κόπωση, η ζάλη και η ευπάΕνώ έχει σημειωθεί μια καταγεθεια σε λοιμώξεις. Εκτός από τη δυσλει- γραμμένη μείωση στην νοσηρότητα και τουργία στη διαχείριση γλυκόζης, στον στην θνητότητα μερικών πολλών ασθεΣΔ Τύπου ΙΙ συνυπάρχουν και άλλες δια- νειών, δεν έχει παρατηρηθεί κάτι ανάλογο για τον ΣΔ. Αντίθετα, ο αριθμός ταραχές όπως: υπέρταση, υπερλιπιδαι-

Γαληνός 57, 1

των θανάτων που αποδόθηκαν στον διαβήτη το 2010 παρουσίασε αύξηση κατά 5.5%, πάνω από τις εκτιμήσεις του 2007 για το αντίστοιχο έτος. Ειδικότερα, το 2010 στην ομάδα ατόμων 20-79 ετών σημειώθηκαν 4 εκατομμύρια θάνατοι αντιπροσωπεύοντας το 6.8% της παγκόσμιας θνητότητας απ’ όλα τα αίτια αυτής της ηλικιακής ομάδας. Το υψηλότερο ποσοστό θανάτων λόγω του διαβήτη αναμένεται να συμβεί σε χώρες με μεγάλο αριθμό πληθυσμού καθώς αυτές έχουν μεγαλύτερο αριθμό ατόμων με διαβήτη όπως η Ινδία, η Κίνα, οι Ηνωμένες Πολιτείες και η Ρωσική Ομοσπονδία. Ο σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να διερευνηθούν τα ερευνητικά αποτελέσματα αναφορικά με την επίδραση της συστηματικής άσκησης σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ, ως μέσο συμπληρωματικής θεραπείας και να προτείνει, σύμφωνα με τα ερευνητικά αποτελέσματα, την κατάλληλη μορφή άσκησης. Άσκηση και γλυκαιμία (1) Συμμετέχοντας σε ένα οποιοδήποτε είδος άσκησης, οι ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ διευκολύνουν την πρόσληψη γλυκόζης, βελτιώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη και συμβάλλουν στην ομοιόσταση της γλυκόζης ενισχύοντας την δράση της ινσουλίνης κατά την περίοδο νηστείας και μειώνοντας τα επίπεδα γλυκόζης για 2-72 ώρες μετά την τελευταία συνεδρία άσκησης ανάλογα πάντα με την διάρκεια, την ένταση και την πρόσληψη τροφής (2,3,4). Σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ που ασκούνται, η

39

πρόσληψη γλυκόζης από τους μύες είναι μεγαλύτερη από την ηπατική παραγωγή γλυκόζης και γι’ αυτό τα επίπεδα γλυκόζης μειώνονται κατά την διάρκεια της άσκησης (5). Έτσι, αφού οι συσπώμενοι μύες αυξάνουν την πρόσληψη γλυκόζης (6,7), αυτή καταφέρνει να διατηρείται σταθερή ακόμα και όταν η δράση της ινσουλίνης είναι διαταραγμένη (8,9,10). Η επίδραση της αερόβιας άσκησης και των ασκήσεων μυϊκής ενδυνάμωσης στην αντιμετώπιση του ΣΔ Τύπου ΙI α. Αερόβια άσκηση (11,12) (πίνακας 1) Εκτός από τα καρδιοαναπνευστικά οφέλη (βελτίωση της VO 2max) που προσφέρει η αερόβια άσκηση, παράλληλα έχει αποδειχθεί πως συμβάλλει στην βελτίωση της HbA 1c (ο μεγαλύτερος δείκτης γλυκαιμικού ελέγχου). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελέτης των Mourier (13) και των συν. (1997), πρόγραμμα αερόβιας άσκησης σε εργοποδήλατο, συχνότητας 3 φορές/εβδομάδα, το οποίο συνδύαζε ένταση στο 75% της VO2peak (για 45΄ συνεχόμενα) και διαλειμματική άσκηση στο 85% VO 2peak (5 κύκλοι σε 2΄) εναλλάσσοντας την ένταση με 3΄ στο 50% VO2peak κατάφερε να βελτιώσει σημαντικά τα επίπεδα της VO 2peak , ενώ αντίστοιχα μείωσε το ποσοστό της HbA1c, καθώς και το υποδόριο και κοιλιακό σπλαχνικό λίπος και παράλληλα αύξησε την διάμετρο των μυών του μηρού. Σε μια άλλη μετανάλυση των Kelley και συν.

(14), που διερεύνησε κυρίως τα αποτε-

Ν Ελευθεριάδου και συν

40

Πίνακας 1. Προγράμματα αερόβιας άσκησης σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ. Πρόγραμμα παρέμβασης Έρευνες

Είδος

Ένταση

Trovati και συν. Κυκλοεργόμετρο 50-60 % VO2max (1984) Yamanouchi Περπάτημα και συν. (1995) Kang και συν.

(1996)

Αποτελέσματα

Διάρκεια Συχνότητα συνεδρίας

Διάρκεια HbA1c, γλυκόζη παρέμβασης και ινσουλίνη νηστείας

1ώρα/ ημέρα

7φορές/ εβδομάδα

6 εβδομάδες ↓HbA1c, γλυκόζη νηστείας, ↓ χρόνου διάχυσης ινσουλίνης

Κάθε μέρα

8-10 εβδομάδες

↓ γλυκόζης αίματος ρυθμού μεταβολικής κάθαρσης

Κάθε μέρα για 2 εβδομάδες

4εβδομάδες

Βελτίωση ευαισθησίας ινσουλίνης μόνο στην 70% VO2max

10,000 βήματα/ημ. (ελάχιστο)

Κυκλοεργόμετρα 50% ή 70% 70΄ ή 50΄ VO2max

Dustan και συν. Κυκλοεργόμετρα 50-55 → (1997) 55-65% VO2max

30'

3φορές/ εβδομάδα

8 εβδομάδες Σημαντικές ↓ γλυκόζη νηστείας + HbA1c

Agurs-Collins Διάδρομοι, και συν. (1997) Κυκλοεργόμετρο, μηχανές κωπηλατικής

Χαμηλή ένταση

20'

3φορές/ εβδομάδα (ελάχιστο)

24 εβδομάδες

Βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου ↓ HbA1c

Mourier και συν. Κυκλοεργόμετρο 70% (1997) VO2peak

45'

2φορές/ εβδομάδα

8 εβδομάδες

VO2peak ευαισθησίας ινσουλίνης ↓ κοιλιακού λίπους

Boule και συν.

(2005)

30-50'

3φορές/ εβδομάδα

20 εβδομάδες

ευαισθησίας ινσουλίνης δείκτη εξαφάνισης γλυκόζης

30-75'

3-7φορές/ εβδομάδα

10-26 εβδομάδες

↓ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης, ↓ HbA1c

Κυκλοεργόμετρο 55→75% VO2max

Kelley και συν. Ποδηλασία, (2007) Περπάτημα, Κολύμβηση, Κωπηλασία, Jogging, Σκι

65-73% VO2max

HbA1c: γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, VO2max: μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου, VO2peak: κορυφαία πρόσληψη οξυγόνου

λέσματα της αερόβιας άσκησης, παρατηρήθηκε μείωση της HbA 1c και παράλληλα στατιστικά σημαντική μείωση

κατά 5% της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL). Τέλος, πολλοί ερευνητές συμφωνούν στο ότι ακόμα και μια

Γαληνός 57, 1

41

Πίνακας 2. Προγράμματα άσκησης με αντιστάσεις για ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ. Πρόγραμμα παρέμβασης Έρευνες

Είδος

Ένταση

Αποτελέσματα

Διάρκεια Συχνότητα συνεδρίας

Διάρκεια Μυική δύναμη, παρέμβασης γλυκόζη, ινσουλίνη

Dustan και συν. Κυκλική (1998) προπόνηση

50-55% IRM 60' 10-15 επαν. x 2→3σετ

3φορές/ εβδομάδα

8 εβδομάδες

δύναμης Βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου + ευαισθησίας ινσουλίνης

Ishii και συν.

(1998)

Ελεύθερα βάρη, 9ασκ. άνω + κάτω άκρων

40-50% 1RM 10-20 επαν. x 2 σετ

5φορές/ εβδομάδα

4-6 εβδομάδες

ποσοστού διάθεσης γλυκόζης δύναμης τετρακέφαλων

Castaneda και συν. (2002)

μηχανήματα αντίστασης

60-80 → 45' 70-80% 1RM 8 επ. x 3σετ

3φορές/ εβδομάδα

16 εβδομάδες ↓HbA1c, αποθηκών μυϊκού γλυκογόνου, άλιπης σωματικής μάζας

Dustan και συν. Ελεύθερα βάρη, (2002) μηχάνημα αντίστασης

50-60 → 45' 75-85% 1RM, 8-10επ.x3σετ

3φορές/ εβδομάδα

24 εβδομάδες ↓ HbA1c, μάζα σώματος, λιπώδης μάζα άλιπης σωματικής μάζας

Holten και συν. 3 ασκήσεις, (2004) Μηχάνημα αντίστασης

50%1RΜ 30' 10επ.x3σετ→ 70-80%1RM 8-12επ.x4σετ

3φορές/ εβδομάδα

6εβδομάδες

Bweir και συν.

(2009)

8-10επαν. x 3 σετ

3φορές/ εβδομάδα

10 εβδομάδες ↓ HbA1c

7ασκήσεις, Μηχάνημα αντίστασης

30-35'

πρόσληψης γλυκόζης μεταφορέων γλυκόζης (GLUT4) σηματοδότησης ινσουλίνης

HbA1c: γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, VO2max: μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου, VO2peak: κορυφαία πρόσληψη οξυγόνου

συνεδρία άσκησης την εβδομάδα αυξάνει την δράση της ινσουλίνης και την ανοχή της γλυκόζης για 24-72 ώρες μετά το τέλος της άσκησης (15,16,17, 2).

β. Μυϊκή ενδυνάμωση (1,12) (πίνακας 2) Έχει παρατηρηθεί ότι η άσκηση με αντιστάσεις υψηλής έντασης αυξάνει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος λόγω μιας υπερβολικής ορμονικής αντίδρασης (18), ενώ η μέτριας έντασης άσκηση με

42

Ν Ελευθεριάδου και συν

Πίνακας 3. Aντενδείξεις για συμμετοχή σε πρόγραμμα άσκησης μυϊκής ενδυνάμωσης σε ασθενείς με ΣΔ (22).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Ασταθής στηθάγχη Μη ελεγχόμενες κολπικές ή κοιλιακές αρρυθμίες Πρόσφατο ιστορικό ή ύπαρξη σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας Αρτηριακή συστολική πίεση ηρεμίας > 200 mmHg ή διαστολική πίεση > 110 mmHg Εμφάνιση σημαντικής ισχαιμίας κατά την άσκηση (πτώση του ST >2mm) Σημαντική ισχαιμία στην ηρεμία (πτώση του ST > 3mm) Κλάσμα εξώθησης <45% Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 3ου βαθμού Πρόσφατη μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα ή ενδοκαρδίτιδα Θρομβοφλεβίτιδα Χαμηλή ικανότητα άσκησης (<6 METs) Σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια Επίπεδα γλυκόζης < 100 mg/dl ή >250 mg/dl

αντιστάσεις βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο και την ευαισθησία της ινσουλίνης αυξάνοντας τα επίπεδα των μεταφορέων γλυκόζης (GLUT4), των υποδοχέων ινσουλίνης, της Β πρωτεϊνικής κινάσης και της γλυκογοσύνθεσης μετά από μια συνεδρία άσκησης (19). Επίσης, στις μελέτες των Dustan και συν.

(20) και Castaneda και συν. (21) υποστηρίζεται ότι η άσκηση με αντιστάσεις βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο αυξάνοντας την αποθήκευση γλυκόζης στους σκελετικούς μύες. Οι Holten (19) και οι συνεργάτες του (2004) συμφωνούν και αναφέρουν ότι η δράση της ινσουλίνης αυξάνεται από μια αύξηση της μάζας των σκελετικών μυών. γ. Αντενδείξεις για άσκηση μυϊκής ενδυνάμωσης (πίνακας 3). Παρά τα οφέλη που προκύπτουν από την άσκηση με βάρη υπάρχουν και κάποιες αντενδείξεις τις οποίες οι συμ-

μετέχοντες και οι επιβλέποντες των προγραμμάτων πρέπει να λάβουν υπόψη. δ. Επίδραση των προγραμμάτων μεικτής γύμνασης σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ (1, 12) (πίνακας 4). Πολλές μελέτες υποστηρίζουν πως οι ασθενείς που συμμετέχουν σε προγράμματα μεικτής γύμνασης, δηλαδή συνδυασμός αερόβιας άσκησης και άσκησης μυϊκής ενδυνάμωσης, ασκούνται για περισσότερη ώρα και καταναλώνουν περισσότερες θερμίδες σε σχέση με αυτούς που συμμετέχουν σε μεμονωμένα προγράμματα αερόβιας ή άσκησης με αντιστάσεις (23,24,25). Επιπλέον, έρευνα των Sigal και συν. (24) υποστήριξε πως η μείωση στην τιμή της HbA1c ήταν μεγαλύτερη για την ομάδα αερόβιας γύμνασης και την ομάδα μυϊκής ενδυνάμωσης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου καθώς και ότι η μείωση στην ομάδα μεικτής γύμνασης ήταν ακόμη με-

Γαληνός 57, 1

43

Πίνακας 4. Αποτελέσματα μεικτού τύπου άσκησης σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου ΙΙ. Προγράμματα παρέμβασης

Αποτελέσματα

Έρευνες

Αερόβια Άσκηση

Μυϊκή Ενδυνάμωση

Cuff και συν. 2003 Ένταση Διάρκεια Συχνότητα

60-75% ΜΚΣ 75'/συνεδρία 3 φορές/εβδομάδα

2σετ x 12 επαν. ρυθμού έκχυσης 3φορές/εβδομάδα γλυκόζης, ↓ κοιλιακού υποδόριου και σπλαχνικού λιπώδους ιστού μυϊκής πυκνότητας

Tokmakidis και συν. (2004) Ένταση Διάρκεια Συχνότητα

60-70%→ 70-80% ΜΚΣ, 75' 2 φορές/εβδομάδα

60%1RM Βελτίωση ανοχής 3 σετ x12 επαν. στη γλυκόζη 2φορές/εβδομάδα Βελτίωση ευαισθησίας της ινσουλίνης

Sigal και συν. (2007) Ένταση Διάρκεια Συχνότητα

60% ΜΚΣ ή 75% ΜΚΣ 15-20' ή 45'/συν.

3 φορές/εβδομάδα

2-3 σετ x 7-9 επ. Βελτίωση γλυκαιμικού 3φορές/εβδομάδα ελέγχου

Markus και συν. (2008) Ένταση Διάρκεια Συχνότητα

60% →80% ΜΚΣ 5' μέχρι τα 50' 3 φορές/εβδομάδα

"κάπως δύσκολο" Κλίμακα του Borg 5' μέχρι τα 20' 3 φορές/εβδομάδα

Zois και συν. (2009) Ένταση Διάρκεια Συχνότητα

60-70%→ 70-80% ΜΚΣ, 75'/συνεδρία 2 φορές/εβδομάδα

60% 1RM ↓ HbA1c, γλυκόζη νηστεί3 σετ x 12 επαν. ας, ινσουλίνη νηστείας, 2 φορές/εβδομάδα αντίστασης των κυττάρων στην ινσουλίνη χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας ↓ τριγλυκεριδίων ↓ συστολικής ΑΠ

Church και συν. (2010) Ένταση Διάρκεια Συχνότητα

50-80% VO2max 150'/εβδομάδα 2 φορές/εβδομάδα

1σετ x 10-12 επ. ↓ HbA1c 2φορές/εβδομάδα Βελτίωση της μέγιστης πρόσληψης Ο2 ↓ σωματικού βάρους ↓ λιπώδους μάζας

Βελτίωση μακροχρόνιου γλυκαιμικού ελέγχου Βελτίωση άλιπης μάζας στους μηρούς Βελτίωση ΔΜΣ

HbA1c: γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, VO2max: μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου, VO2peak: κορυφαία πρόσληψη οξυγόνου, ΜΚΣ: μέγιστη καρδιακή συχνότητα, ΑΠ: αρτηριακή πίεση, ΔΜΣ: δείκτης μάζας σώματος, RM: μέγιστη επανάληψη

44

Ν Ελευθεριάδου και συν

γαλύτερη από την μείωση που συμβαίνει στην κάθε μορφή γύμνασης χωριστά. Τέλος, τα αποτελέσματα της μελέτης των Cuff και συν. (23) υποδεικνύουν ότι παρόλο που και οι δύο μορφές άσκησης (αερόβια και άσκηση μυϊκής ενδυνάμωσης) επέφεραν μείωση στο σωματικό βάρος κυρίως στην κοιλιακή περιοχή μόνο η μεικτή άσκηση βελτίωσε την ευαισθησία της ινσουλίνης, την διάθεση της γλυκόζης και την πυκνότητα των μυών. Επιπλοκές κατά την άσκηση Υπεργλυκαιμία: Η άσκηση διεγείρει την δράση του συμπαθητικού ΝΣ το οποίο εκτός των άλλων νευρώνει και τα επινεφρίδια. Τα επινεφρίδια με την σειρά τους αυξάνουν την έκκριση κατεχολαμινών (το επίπεδο των κατεχολαμινών στο πλάσμα σχετίζεται με την ένταση της άσκησης) (26) και έτσι κατά την σύντομη και έντονη έντασης άσκηση οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 έχουν την τάση να αυξάνουν την παραγωγή γλυκόζης (27) με αποτέλεσμα να προκαλείται επεισόδιο υπεργλυκαιμίας (11). Υπογλυκαιμία (28): Η άσκηση ενισχύει την ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη και βελτιώνει την ανοχή των κυττάρων στην γλυκόζη για 2472 και μέχρι 72 ώρες μετά το τέλος μιας συνεδρίας άσκησης για την κάθε περίπτωση αντίστοιχα (29,30). Έτσι, σε ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη και εκκριταγωγά ινσουλίνης και ασκούνται με συνέπεια αποκτώντας προσαρμογές μπορεί

να προκληθεί υπογλυκαιμικό επεισόδιο. Αυτό συμβαίνει γιατί το πάγκρεας αδυνατεί να μειώσει τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης που προκαλούν τα ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα με συνέπεια την καταστολή της παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ και το επεισόδιο υπογλυκαιμίας. Αυτή η κατάσταση μπορεί να προληφθεί εάν αλλάξει η φαρμακευτική αγωγή, αν μειωθεί η δόση της ινσουλίνης ανάλογα με τις προσαρμογές της άσκησης και τέλος αν αυξηθεί η πρόσληψη υδατανθράκων σε περιόδους άσκησης. Περιφερική Νευροπάθεια (11): Η περιφερική νευροπάθεια σε ασθενείς με ΣΔ μπορεί να προκαλέσει μούδιασμα, μυρμήγκιασμα και πόνο στα κάτω άκρα αυξάνοντας τον κίνδυνο για καταστροφή του δέρματος λόγω της αλλοιωμένης αίσθησης. Αυτό σε συνδυασμό με την αγγειοπάθεια που μπορεί να υπάρχει στα κάτω άκρα, συμβάλλει στην δημιουργία ελκών τα οποία θεραπεύονται δύσκολα και συχνά απαιτούν ακρωτηριασμό. Η άσκηση με βάρη σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και περιφερική νευροπάθεια χωρίς την παρουσία των ελκών μπορεί να εκτελείται με μέτρια ένταση. Δεν ισχύει το ίδιο σε ασθενείς με ανοικτές πληγές και έλκη όπου εκεί η άσκηση με βάρη θα πρέπει να αποφεύγεται. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σύμφωνα με τα δεδομένα που παρατέθηκαν παραπάνω, οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 θα πρέπει να συμπεριλαμ-

Γαληνός 57, 1

βάνουν στο πρόγραμμα αντιμετώπισης της νόσου την συστηματική σωματική άσκηση καθώς έχουν αποδειχθεί τα οφέλη που αυτή παρέχει όχι μόνο στην υγεία αλλά και στην διαχείριση της γλυκόζης των ασθενών. Οι αρχικές συστάσεις για άσκηση στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 αποτελούνταν μόνο από την αερόβια μορφή άσκησης η οποία φαίνεται να επηρεάζει την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη, να μειώνει τα επίπεδα ολικής και χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης και να αυξάνει τα επίπεδα υψηλής πυκνότητας χοληστερόλης, να ρυθμίζει την αρτηριακή υπέρταση και να μειώνει ή να διατηρεί το σωματικό βάρος σε επιθυμητά επίπεδα. Στα τέλη της δεκαετίας του ’90 και στις αρχές της δεκαετίας του ’00, προστέθηκε και η άσκηση με αντιστάσεις στα προγράμματα αποκατάστασης των ασθενών. Η άσκηση με βάρη έχει την ικανότητα να αυξάνει την μυϊκή μάζα με αποτέλεσμα οι μύες να προσλαμβάνουν μεγαλύτερες ποσότητες γλυκόζης από το αίμα. Επίσης, έχουν σημειωθεί μειωμένες τιμές της HbA1c σε ασθενείς που ασκούνταν σε προγράμματα μυϊκής ενδυνάμωσης. Τέλος, οι πιο πρόσφατες μελέτες προτείνουν τον συνδυασμό της αερόβιας άσκησης και της άσκησης με βάρη καθώς οι ασθενείς λαμβάνουν τα οφέλη και των δύο μορφών άσκησης. Οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 θα πρέπει να γνωρίζουν ότι για να επωφεληθούν τα μέγιστα από την άσκηση θα πρέπει να την εντάξουν στην καθημερινότητά τους και να την κάνουν τρόπο ζωής. Έτσι θα συμβάλλουν όχι μόνο στην σταθεροποίη-

45

ση της νόσου αλλά και στην πρόληψη νέων επιπλοκών.

ABSTRACT Eleytheriadou N, Kaltsatou A, Tsiptsios D. Effects of exercise training programs on patients with diabetes type II. Galenus 2016; 57: 37-48.

Diabetes Mellitus is a disease of the endocrine system in which there is no proper use of the glucose from the body and where hyperglycaemia happens. From the tree types of diabetes, type II is the most common. In Diabetes Mellitus type II either there is no enough production of insulin or there is resistance to insulin from the body's cells.

This results to a) accumulation of glucose in the blood and b) inability of the cells to use insulin for the energy and development of the organism. The symptoms of the disease are weakness, fatigue, dizziness and susceptibility to infections. There are many studies which prove the importance of exercise for the regulation of glucose levels and the better progress of the disease. The suggested exercise for patients with Diabetes Mellitus Type II is the combined aerobic and strength exercise. The systematic aerobic exercise of moderate intensity in treadmill and cycloergometer with duration 50'/session and frequency 3 times/week offers except of the cardiovascular benefits, reduction of

46

Ν Ελευθεριάδου και συν

the fast glucose and glycosylated hemoglobin (HbA1c) and increase of the cell's sensitivity to insulin. The strength exercise of moderate intensity with resistance machines and free weights when performed with duration of 5-10 exercises x 10-15 repetitions x 2-3 set and frequency of 2 times/week can increase the strength, lean body mass, the glucose transporters (GLUT4) and the glucose uptake from the muscle cells.

The combination of aerobic and strength exercise provide the benefits of both exercise types. Therefore, patients with Diabetes Mellitus Type II in order to gain the benefits of exercise they must integrate the exercise in their everyday life and practice with combined aerobic and strength exercise.

Key words: exercise training programs, diabetes type II, aerobic exercise training, strength training ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Sheri R. Colberg. Physical Activity: the forgotten tool for type 2 diabetes management. Frontiers in Endocrinology 2012, Volume 3, Article 70.

2. King DS, Baldus PJ, Sharp RL, Kesl LD, Feltmeyer TL, Riddle MS. Time course for exercise induced alterations in insulin action and glucose tolerance in middle-aged people. J. Appl. Physiol. 1995; 78: 17-22.

3. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials.

4.

JAMA 2001; 286: 1218-1277.

O’Gorman DJ, Karlsson HK, Mcquaid S, Yousif O, Rahman Y, Gasparro D, Glund S, Chibalin AV, Zierath JR, Nolan JJ. Exercise training increases insulin-stimulated glucose disposal and GLUT4 (SLC2A4) protein content in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2006, 49:

2983-2992.

Minuk HL, Vranic M, Hanna AK, Albisser AM, Zinman B. Glucoregulatory and metabolic response to exercise in obese non-insulin dependent diabetes. Am. J. Physiol. 1981; 240: E458E464.

6. Ploug, T, Galbo H, Richter EA. Increased muscle glucose uptake during contractions: no need for insulin. Am. J. Physiol. 1984; 247: E726E731.

5.

7.

Richter EA, Ploug T, Galbo H. Increased muscle glucose uptake after exercise. No need for insulin during exercise. Diabetes 1985; 34: 10411048.

8. Colberg SR, Hagberg JM, Mccole SD, Zmuda JM, Thompson PD, Kelley DE. Utilization of glycogen but not plasma glucose is reduced in individuals with NIDDM during mild-intensity exercise. J. Appl. Physiol. 1996; 81: 2027-2033.

9.

Zierath JR, He L, Guma A, Odegoard Wahlstrom E, Klip A, Wallberg-Henriksson H. Insulin action on glucose transport and plasma membrane GLUT4 content in skeletal muscle from patients with NIDDM. Diabetologia 1996; 39: 1180-1189.

10. Braun H, Sharoff C, Chipkin SR, Beaudoin F. Effects of insulin resistance on substrate utilization during exercise in overweight women. J. Appl. Physiol. 2004; 97: 991-997.

11. ADA/ACSM joint position statement: exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33 (12): e147 - e167.

12. Silvano Zanuso, Jimenez A, Pugliese G, Corigliano G, Balducci S. Exercise for the management of type 2 diabetes: a review of the evidence. Acta Diabetol. 2009; 47: 15-22.

Γαληνός 57, 1 13. Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E. Mobilization of visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in response to physical training in NIDDM. Effects of branched-chain amino acid supplements. Diabetes Care 1997; 20: 358-391.

14. Kelley GA, Kelley KS. Effect of aerobic exercise on lipids and lipoproteins in adults with type 2 diabetes a meta-analysis of randomised controlled trials. Public Health 2007; 121(9): 643655.

15. Boule NG, Weisnagel SJ, Lakka TA et al.

Effects of exercise training on glucose homeostasis: the HERITAGE family study. Diabetes Care 2005, 28(1): 108-14.

16. Cartee GD, Young DA, Sleeper MD, Zierath J, Wallberg-Henriksson H, Holloszy JO. Prolonged increase in insulin-stimulated glucose transport in muscle after exercise. Am J Physiol 1989; 256 (4Pt 1): E494-E499.

17. Garcia-Roves PM, Han DH, Song Z, Jones TE, Hucker KA, Holloszy JO. Prevention of glycogen supercompensation pro-longs the increase in muscle GLUT4 after exercise. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 285(4): E729-E736.

18. Kreisman SH, Halter JB, Vranic M, MArliss EB. Combined infusion of epinephrine and norepinefrine during moderate exercise reproduces the glucoregulatory response of intense exercise. Diabetes 2003; 52: 1347-1354.

19. Holten MK, Zacho M, Gaster M, Juel C, Wojtaszewski JF, Dela F. Strength training increases insulin-mediated glucose uptake, GLUT4 content and insulin signalling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004;

47

don PL, Walsmith J, Foldovari M, Roubenoff R, Tucker KL, Nelson ME. A randomised controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 2335-2341.

22. Βόλακλης K, Ζώης X, Τοκμακίδης Σ. Άσκηση με βάρη σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 2004, 17, 2: 139-145.

23. Cuff DJ, Meneilly GS, Martin A, Ignaszewski A, Tildesley HD, Frohlich JJ. Effective exercise modality to reduce insulin resistance in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2977-2982.

24. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud'homme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomised trial. Ann. Intern. Med. 2007; 147: 357-369.

25. Marcus RL, Smith S, Morrell G, Addison O, Dibble LE, Wahoff-Stice D, Lastayo PC. Comparison of combined aerobic and high force eccentric resistance exercise with aerobic exercise only for people with type 2 diabetes mellitus. Phys. Ther. 2008; 88: 1345-1354.

26. Vasilis C. Mougios. Βιοχημεία της Άσκησης. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, 2008.

27. Marliss EB, Vranic M. Intense exercise has unique effects on both insulin release and its roles in glucoregulation: implications for diabetes.

Diabetes 2002; 51 (Suppl. 1): S271-S283.

53: 294-305.

20. Dustan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, De courten M, Shaw J Zimmet P. High intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;

28. Charlotte Hayes. Exercise related hypoglycaemia in type 2 diabetes treated with oral glucoselowering medications. Clinical diabetes 2007; 25 (4): 150-151.

29. Sigal R, Kenny G, Wasserman D, Castaneda C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes.

Diabetes Care 2004; 27 (10): 2518-2539.

25: 729-1736.

21. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, Gor-

30. Marrero D. Initiation and maintenance of exercise in patients with diabetes. In handbook of

48

Ν Ελευθεριάδου και συν exercise in diabetes. Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, Eds. Alexandria, Va., American Diabetes Association 2001; p. 289-309.

Hμερομηνία υποβολής: 02-10-2013 Ημερομηνία έγκρισης: 19-01-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Καλτσάτου Αντ Δημ. Γούναρη 22, ΤΚ 54621 Email: akaltsat@phed.auth.gr/ kaltsatou@ yahoo.com