τόμος 52ος τεύχος 3, 2010

ΓΑΛΗΝΟΣ 2010

3

0 01

ο 2 , Σ3 1 Ο ΥΧ 438 ο ΤΕ 57, 02 2 5 : ΟΣ ISSN ΕΤ

Τόμος 52

Μάιος - Ιούνιος

Τεύχος 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Β, ΑΝΕΜΟΥΛΗΣ Π, ΤΣΑΝΤΗΛΑ Ι, ΦΕΛΕΣΑΚΗΣ Ι, ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Δ, ΓΕΡΟΓΙΑΝΝΗΣ Ι, ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Σ, ΚΟΥΡΙΔΑΚΗΣ Π, ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Θ: Επίπεδα ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων στο αίμα επίμυων, μετά χορήγηση βιταμίνης Ε και ο πιθανός ρόλος των στην επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου ..................................

Σελ.

215

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΒΟΥΛΤΣΟΣ Π, ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ Φ, ΝΤΖΑΟΥ Σ: Νευροεπιστήμες και νευροηθική ..................................................................................................................... ΛΥΡΤΖΗΣ ΧΡ, ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΧΡ, ΝΟΥΣΙΟΣ Γ, ΚΡΥΣΤΑΛΛΗΣ ΧΡ: Λειτουργική αποκατάστασης γόνατος μετά από πλαστική πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Ανασκόπηση βιβλιογραφίας ..................................................

»

231

»

251

»

259

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΔΟΜΟΥΤΣΟΓΛΟΥ Α, ΚΙΤΣΙΟΣ ΑΘ, ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ Κ, ΖΙΩΓΑΣ Ε: Νόσος του Scheuermann: Μέθοδοι συντηρητικής θεραπείας ......

ΛΙΑΜΟΠΟΥΛΟΥ Π, ΜΠΟΖΙΚΗ ΜΚ, ΙΩΑΝΝΙΔΟΥ Σ, ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ Θ: Συσχέτιση διατροφικών συνηθειών με το δείκτη μάζας σώματος σε δείγμα νέων ενηλίκων μαθητών ..................................................................................

»

266

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

»

283

................................................................................................

GALENUS Vol 52

Mai - June

Number 3

CONTENTS CLINICAL STUDIES TSANTILAS V, ANEMOULIS P, TSANTILA I, FELESAKIS I, TSANTILAS D, GEROGIANNIS I, PAPADOPOULOS S, KOURIDAKIS P, GERASIMIDIS TH: Levels of electrolytes and trace elements in rats’ blood after Vitamin E administration and their role in colonic anastomoses heating ........................................................................................................................

P.

215

»

231

»

251

»

259

BRIEF REVIEWS VOULTSOS P, XATZINIKOLAOU F, NJAU S: Neurosciences and Neuroethies ............................................................................................................................

LYRTZIS CHR, PAPADOPOULOS CHR, NOUSIOS G, KRISTALLIS CHR: Functional knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction ...........................................................................................................

GENERAL ARTICLES DOMOUTSOGLOU A, KITSIOS ATH, VATHRAKOKILIS K, ZIAGAS E: Scheuermann’s disease: Methods of non-surgical treatment .........

LIAMOPOULOU P, BOZIKI MK, IOANNIDOU S, IOANNIDIS TH: Relevance between dietary habits and body mass index in a sample of young adult students ..........................................................................................................

»

266

BOOK-REVIEW

»

283

................................................................................................................

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 3ο, σελ. 215-230, 2010

ΕΠΙΠΕΔΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΚΑΙ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΣΤΟ ΑΙΜΑ ΕΠΙΜΥΩΝ, ΜΕΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Ε ΚΑΙ Ο ΠΙΘΑΝΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ. Β ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, Π ΑΝΕΜΟΥΛΗΣ, Ι ΤΣΑΝΤΗΛΑ, Ι ΦΕΛΕΣΑΚΗΣ, Δ ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, Ι ΓΕΡΟΓΙΑΝΝΗΣ, Σ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Π ΚΟΥΡΙΔΑΚΗΣ, Θ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Β' ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 424 Γ.Σ.Ν.Ε. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό του κολλαγόνου και στην ομαλή πορεία της επούλωσης των τραυμάτων, παίζουν οι ηλεκτρολύτες και τα ιχνοστοιχεία. Στην εργασία μας θελήσαμε να μελετήσουμε τις μεταβολές αυτών στον ορό αίματος σε επίμυες που υποβλήθηκαν σε αναστόμωση παχέος εντέρου, μετά από χορήγηση βιταμίνης Ε και τον πιθανό ρόλο τους στην σταθερότητα των αναστομώσεων. Υλικό: Σε σύνολο 60 αρρένων επιμύων Wistar έγινε εκτομή τμήματος του παχέος εντέρου και ακολούθως τελικοτελική αναστόμωση. Τα πειραματόζωα χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Στην ομάδα μελέτης, όπου τα πειραματόζωα λάμβαναν καθημερινά ενδομυικά βιταμίνη Ε σε δόση 150 mg/Kg βάρους σώματος και στην ομάδα μαρτύρων, όπου λάμβαναν καθημερινά φυσιολογικό ορό. Στη συνέχεια τα πειραματόζωα θυσιάστηκαν στις 4 και τις 8 ημέρες (15 πειραματόζωα σε κάθε ομάδα). Η αναστόμωση ελέγχθηκε με την πίεση ρήξης, την περιεκτικότητα σε υδροξυπρολίνη και απλό ιστολογικό έλεγχο. Επίσης στα πειραματόζωα ελέγχθηκαν στον ορό τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων K,Na,Ca,P,Fe,Cl & Mg. Από τη μέτρηση των ιχνοστοιχείων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση του K, Να & Ρ στην ομάδα Α1 αύξηση του Κ και Mg και ελάττωση του Fe στην ομάδα Α2, καμία μεταβολή στην ομάδα Α1 και αύξηση του Ca, Ρ & Mg στην ομάδα Β2. Συμπεράσματα: 1. Η βιταμίνη Ε φαίνεται ότι αυξάνει τα επίπεδα του Ca, Ρ & Mg

216

Β Τσαντήλας και συν

στον ορό αίματος επιμύων.

2. Η βιταμίνη Ε φαίνεται ότι μπορεί να εμπλέκεται στις διαφοροποιήσεις που μεταβάλλουν το επίπεδο των ηλεκτρολυτών και των ιχνοστοιχείων σε αναστομώσεις παχέος εντέρου σε επίμυες, τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στην επούλωση, είτε με άμεση δράση στη σύνθεση του κολλαγόνου, είτε με έμμεσο τρόπο, συμμετέχοντας σε πολυάριθμες ενζυμικές αντιδράσεις, στη σύνθεση των πρωτεϊνών και την κυτταρική ωρίμανση. Λέξεις κλειδιά: Ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία, αναστομώσεις παχέος εντέρου, Βιταμίνη Ε. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό του κολλαγόνου και στην ομαλή πορεία της επούλωσης των τραυμάτων, παίζουν οι ηλεκτρολύτες και τα ιχνο στοιχεία (1-7). Στην εργασία μας θελήσαμε να μελετήσουμε τις μεταβολές αυτών στον ορό αίματος σε επίμυες που υποβλήθηκαν σε αναστόμωση παχέος εντέρου, μετά από χορήγηση βιταμίνης Ε και τον πιθανό ρόλο τους στην σταθερότητα των αναστομώσεων. Επίσης είναι γνωστό ότι θεμελιώδη σημασία για τη σωστή επούλωση και τη σταθερότητα της αναστόμωσης του παχέος εντέρου, έχει η ικανότητα ανάπτυξης του κολλαγόνου στο σημείο της αναστόμωσης, η φυσιολογική ανάπτυξη του οποίου εξασφαλίζει τη σταθερότητά της (8-10). Η βιταμίνη Ε είναι ουσία ελαιώδης, με ωχροκίτρινο χρώμα, αδιάλυτη στο νερό, αλλά απόλυτα διαλυτή στα λίπη, στα έλαια, στην ακετόνη, στην αλκοόλη, στο χλωροφόρμιο, στο βενζόλιο και σε άλλους οργανικούς διαλύτες (11). Η βιολογική δράση της βιταμίνης

Ε είναι συνυφασμένη με τη δομή των βιολογικών μεμβρανών, ενώ ο προστατευτικός της ρόλος εκδηλώνεται μέσω της αντιοξειδωτικής και της σταθερο ποιητικής της δράσης στην κυτταρική μεμβράνη. Η βιταμίνη Ε, από τις σημαντικότερες αντιοξειδωτικές ουσίες του οργανισμού, προστατεύει την κυτταρική μεμβράνη από τη δράση των ελεύθερων ριζών οξυγόνου (ΕΡΟ). Μειώνει την υπεροξείδωση των πολυακόρεστων λιπα ρών οξέων των φωσφολιποειδών των μεμβρανών από τις ΕΡΟ, χάρη στην ιδιότητα της υδροξυλομάδας του χρωμανικού δακτυλίου να αντιδρά με το ασύζευκτο ηλεκτρόνιο μιας ΕΡΟ και να την καθιστά αδρανή είτε με την οξείδωση ενός πρωτονίου από το υδρογόνο είτε με την πρόσληψη του ασύζευκτου η λεκτρονίου. Η ελεύθερη ρίζα της τοκοφερόλης, που σχηματίζεται με το δεύτερο τρόπο και είναι σταθερή ένωση λόγω της στερεοχημικής διαμόρφωσης του δακτυλίου της, στη συνέχεια αντιδρά με μία άλλη ΕΡΟ και την αδρανοποιεί (12-15). Η βιταμίνη Ε μπορεί να

Γαληνός 52, 3

αναχθεί από τη βιταμίνη C ή τη γλουταθειόνη και να αναγεννηθεί εκ νέου η βιταμίνη Ε (15-17). Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι να μελετηθούν οι μεταβολές των ηλεκτρολυτών και των ιχνοστοιχείων στον ορό του αίματος σε επίμυες που υπο βλήθηκαν σε αναστόμωση παχέος ε ντέρου, μετά από χορήγηση βιταμίνης Ε, καθώς και ο πιθανός ρόλος τους στην σταθερότητα των αναστομώσεων, όπως αυτή εκτιμάται από την πίεση διάσπασης και τη συγκέντρωση του κολλαγόνου. Υλικό-Μέθοδοι: Σε σύνολο 60 αρρένων επιμύων Wistar έγινε εκτομή τμήματος του παχέος εντέρου και ακολούθως τελικοτελική αναστόμωση. Τα πειραματόζωα χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Στην ομάδα μελέτης, όπου τα πειραματόζωα λάμβαναν καθημερινά ενδομυικά βιταμίνη Ε σε δόση 150 mg/Kg βάρους σώματος και στην ομάδα μαρτύρων, όπου λάμβαναν καθημερινά φυσιολογικό ορό. Στη συνέχεια τα πειραματόζωα θυσιάστηκαν στις 4 και τις 8 ημέρες (15 πειραματόζωα σε κάθε ομάδα). Η αναστόμωση ελέγχθηκε με την πίεση ρήξης, την περιεκτικότητα σε υδροξυπρολίνη και απλό ιστολογικό έλεγχο. Επίσης στα πειραματόζωα ελέγχθηκαν στον ορό τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων K, Na, Ca, P, Fe, Cl & Mg. Η μέτρηση της πίεσης διάσπασης γινόταν ως εξής: στο αφαιρεθέν τμήμα του παχέος εντέρου που εμπεριείχε την αναστόμωση, προσαρμοζόταν στο ένα άκρο του σύριγγα 60 ml πλήρης αέρος και στο άλλο άκρο του παρασκευάσματος προσαρμοζόταν υδραργυρικό μανό-

217

μετρο. Το έντερο εμβαπτίζονταν σε λεκάνη με νερό και γίνονταν συνεχής έγχυση αέρος. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας σημειωνόταν η πίεση διάσπασης σε mm Hg στην οποία συνέβαινε η διαρροή ή η ρήξη της αναστόμωσης, κα θώς και η εντόπιση αυτής, δηλαδή επί της αναστόμωσης ή μακράν αυτής. Ακολούθως το αφαιρεθέν παχύ έντερο σε μήκος 2 εκ. που περιείχε την αναστόμωση στη μεσότητά του, διανοίγονταν επιμήκως στη μέση και το ένα τεμάχιο τοποθετούνταν σε διάλυμα φορμόλης με πυκνότητα 10% για την ιστολογική εξέταση, και το άλλο μισό τοποθετούνταν σε φιαλίδιο και καταψύχο νταν στους -70οC για προσδιορισμό της υδροξυπρολίνης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1. Πίεση Διάσπασης: Η μέση πίεση διάσπασης της αναστόμωσης κατά την 4η ΜΧΗ ήταν 97,7 mm Hg στην ομάδα μελέτης και 68,8 mm Hg στην ομάδα των μαρτύρων, ενώ την 8η ΜΧΗ ήταν 186,3 mm Hg και 167 mm Hg αντίστοιχα. Όπως φαίνεται στο διάγραμμα 1, οι διαφορές της πίεσης διάσπασης και στις δύο ομάδες κρίθηκαν στατιστικά σημαντικές και κατά την 4η και κατά την 8η ΜΧΗ.

2. Προσδιορισμός Υδροξυπρολίνης (mcg/mgr ιστού): Τα επίπεδα της υδροξυπρολίνης κατά την 4η ΜΧΗ ήταν 1,35 mcg/mgr ιστού στην ομάδα μελέτης και 0,68 mcg/ mgr ιστού στην ομάδα των μαρτύρων,

218

Β Τσαντήλας και συν

Πίνακας 1. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων της Ομάδας Α1 προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.

* σημαντικό σε επίπεδο α=0.05

ενώ την 8 η ΜΧΗ ήταν 1,75 mcg/mgr και 1,41 mcg/mgr αντίστοιχα. Οι δια φορές των επιπέδων της υδροξυπρολίνης και στις δύο ομάδες των πειραματόζωων κρίθηκαν στατιστικά σημαντικές και κατά την 4η και κατά την 8η ΜΧΗ.

Μέτρηση βιταμίνης Ε ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων Οι ηλεκτρολύτες και τα ιχνοστοιχεία K, Na, Ca, P, o Fe, το Cl, το Mg καθώς και η βιταμίνη Ε μετρήθηκαν

Γαληνός 52, 3

219

Πίνακας 2. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων της Ομάδας Α2 προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.

* σημαντικό σε επίπεδο α=0.05

στους επίμυες της ομάδας Α1 προεγχειρητικά (ημέρα 0) και κατά την 4η μετεγχειρητική ημέρα. Τα αποτελέσματα φαίνονται στον Πίνακα 1. Τα επίπεδα της βιταμίνης Ε, του Κ, του Να και του Ρ ήταν αυξημένα κατά

την 4η μετεγχειρητική ημέρα σε σχέση με τη μέτρηση που είχε γίνει προεγ χειρητικά (p< 0.001). Οι διαφορές που σημειώθηκαν στις υπόλοιπες τιμές δεν ήταν στατιστικώς σημαντικές.

220

Β Τσαντήλας και συν

Πίνακας 3. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων της Ομάδας Β1 προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.

Οι ηλεκτρολύτες και τα ιχνοστοιχεία K, Na, Ca, P, o Fe, το Cl, το Mg κα θώς και η βιταμίνη Ε μετρήθηκαν στους επίμυες της ομάδας Α2 προεγχειρητικά (ημέρα 0) και κατά την 8η μετεγχειρητική ημέρα. Τα αποτελέσματα φαίνονται στον Πίνακα 2.

Τα επίπεδα της βιταμίνης Ε, του Κ και του Μg ήταν αυξημένα κατά την 8η μετεγχειρητική ημέρα σε σχέση με τις τιμές που είχαν μετρηθεί προεγχειρητικά (p<0.05). Οι τιμές του Fe ήταν ελαττωμένες την 8η μετεγχειρητική ημέ ρα σε σχέση με τις τιμές που είχαν

Γαληνός 52, 3

221

Πίνακας 4. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων της Ομάδας Β2 προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.

* σημαντικό σε επίπεδο α=0.05

κα ταγραφεί προεγχειρητικά. Στα υπό λοιπα ιχνοστοιχεία δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές. Οι ηλεκτρολύτες και τα ιχνοστοιχεία K, Na, Ca, P, o Fe, το Cl, το Mg καθώς και η βιταμίνη Ε μετρήθηκαν

στους επίμυες της ομάδας Β1 προεγχειρητικά (ημέρα 0) και κατά την 4η μετεγχειρητική ημέρα. Τα αποτελέσματα φαίνονται στον Πίνακα 3. Τα επίπεδα της βιταμίνης Ε ήταν αυξημένα κατά την 4η μετεγχειρητική ημέρα σε σχέση με τα αντίστοιχα επίπε-

222

Β Τσαντήλας και συν

Πίνακας 5. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων των Ομάδων Α1 και Β1 προεγχειρητικά.

* σημαντικό σε επίπεδο α=0.05

δα προεγχειρητικά (p<0.001). Στα υπόλοιπα ιχνοστοιχεία δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές. Οι ηλεκτρολύτες και τα ιχνοστοιχεία K, Na, Ca, P, o Fe, το Cl, το Mg κα θώς και η βιταμίνη Ε μετρήθηκαν

στους επίμυες της ομάδας Β2 προεγχειρητικά και κατά την 8η μετεγχειρητική ημέρα. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Τα επίπεδα της βιταμίνης Ε, του Κ και του Μg ήταν αυξημένα κατά την 8η μετεγχειρητική ημέρα σε σχέση με

Γαληνός 52, 3

223

Πίνακας 6. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων των Ομάδων Α1 και Β1 μετεγχειρητικά.

* σημαντικό σε επίπεδο α=0.05

τις τιμές που είχαν μετρηθεί προεγχειρητικά (p<0.05). Οι τιμές του Fe ήταν ελαττωμένες την 8η μετεγχειρητική ημέ ρα σε σχέση με τις τιμές που είχαν

καταγραφεί προεγχειρητικά. Στα υπό λοιπα ιχνοστοιχεία δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές μεταβολές.

224

Β Τσαντήλας και συν

Πίνακας 7. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων των Ομάδων Α2 και Β2 προεγχειρητικά.

* σημαντικό σε επίπεδο α=0.05

Στη συνέχεια, συγκρίθηκαν οι ηλεκτρολύτες και τα ιχνοστοιχεία των επιμύων των υποομάδων Α1-Β1 πριν την επέμβαση (Πίνακας 5), ώστε να διαπιστωθεί αν υπήρχαν προεγχειρητικά

διαφορές ανάμεσα στις δύο υποομάδες. Τα επίπεδα του Κ και του Mg ήταν αυξημένα στην υποομάδα Β1 και του Cl στην υποομάδα Α1, ενώ τα υπόλοι πα δεν παρουσίαζαν στατιστικώς

Γαληνός 52, 3

225

Πίνακας 8. Περιληπτικά περιγραφικά μέτρα βιταμίνης Ε, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων των Ομάδων Α2 και Β2 μετεγχειρητικά.

* σημαντικό σε επίπεδο α=0.05

σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο υποομάδες. Κατόπιν, συγκρίθηκαν οι τιμές των ηλεκτρολυτών και των ιχνοστοιχεί-

ων ανάμεσα στις δύο υποομάδες Α1-Β1 μετεγχειρητικά. Πίνακας 6. Επειδή οι υποομάδες Α1 και Β1 παρουσίαζαν στατιστικώς σημαντική διαφορά στα επίπεδα των K, CI και Mg

226

Β Τσαντήλας και συν

κατά την πρώτη μέτρησή τους, η σύ γκρισή τους μετεγχειρητικά έγινε, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τη σύγχυση (confounding) που μπορεί να προκαλούν οι αρχικές τους τιμές. Το Κ και η βιταμίνη Ε ήταν αυξημένα στην υποομάδα Β1 και το Cl και το Na στην υποομάδα Α1. Στατιστικώς σημαντικές διαφορές δε σημειώθηκαν στα επίπεδα των υπόλοιπων ιχνοστοιχείων. Από τη σύγκριση των υποομάδων Α2 και Β2 προεγχειρητικά διαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα του Κ ήταν υψηλότερα στους επίμυες της υποομάδας Β2, ενώ δεν καταγράφηκαν άλλες διαφορές στατιστικά σημαντικές. Πίνακας 7.

Tα επίπεδα των K, Na, Ca, P, Fe και Βιταμίνης Ε ήταν αυξημένα στην υποομάδα Β2 σε σχέση με την υποομάδα Α2, μετεγχειρητικά, ενώ στις υπό λοιπες τιμές δεν καταγράφηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές. Πίνακας 8. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η πιο βαριά και συχνή επιπλοκή των αναστομώσεων του παχέος εντέρου είναι η ρήξη αυτών και η διαφυγή εντερικού περιεχομένου, η οποία κυμαίνεται σε ποσοστό 3,4-12% (19). Σήμερα, παρά την πρόοδο στην τεχνική των αναστομώσεων και παρά τις συνεχόμενες και αυξανόμενες γνώσεις μας για την επούλωση, η ρήξη και η δια φυγή εξακολουθούν να αποτελούν σημαντικό κλινικό πρόβλημα (20). Οι παράγοντες που επηρεάζουν

την επούλωση των αναστομώσεων διακρίνονται σε τοπικούς και συστηματικούς, ο δε μεταβολισμός του κολλαγόνου αποτελεί την κοινή συνισταμένη όλων των παραγόντων. Η εγχειρητική τεχνική των αναστομώσεων (21), η αιμάτωση της αναστόμωσης (22), η προετοιμασία του εντέρου (23), η αντιμικροβιακή προφύλαξη (9,24) και η απόφραξη του εντέρου (25) ανήκουν στους τοπικούς παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστομώσεων. Στους γενικούς παράγοντες ανήκει η κακή θρέψη (26), ο ίκτερος, η κίρρωση (27), η ουραιμία (28), ο σακχαρώδης διαβήτης (29), η ακτινοβολία (30), και η μετάγγιση αίματος (31), οι οποίοι επηρεάζουν αρνητικά την επούλωση της αναστόμωσης. Από τα φάρμακα, τα κορτικοστεροειδή (32), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (33), τα αντινεοπλασματικά (34) και τα αντιπηκτικά (35), δρουν κατασταλτικά στην επούλωση των αναστομώσεων του εντέρου (32). Επίσης τα ιχνοστοιχεία παίζουν σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό του κολλαγόνου και για την ομαλή πορεία της επούλωσης απαραίτητη είναι η παρουσία ιχνοστοιχείων όπως Fe, Mn, Cu, & Zn(1-5). Ο ψευδάργυρος με τις αντιοξειδωτικές του ιδιότητες είναι αναγκαίος για την επιθηλιοποίηση του τραύματος, όσο και για την ισχύ του κολλαγόνου (6). Ο χαλκός συμμετέχει ενεργά στη δράση της λυσιλοξειδάσης, ένζυμο υπεύθυνο για τον πολυμερισμό και τη διαπλοκή των κολλαγόνων ινιδίων. Συμ-

Γαληνός 52, 3

μετέχει επίσης στην αγγειογένεση και στην αναδιαμόρφωση της διάμεσης ουσίας (7). Στη μελέτη μας διαπιστώθηκε στα τιστικά σημαντική αύξηση της υ δροξυπρολίνης στην ομάδα μελέτης και την 4 η και την 8 η Μ.Χ.Η. Η υδροξυ προ λίνη έχει αναγνωρισθεί από πολ λούς συγγραφείς ως ακριβής δείκτης της σύνθεσης του κολλαγόνου (36). Ο βασικός ρόλος των ηλεκτρολυτών και των ιχνοστοιχείων στη διαδικασία της επούλωσης επιτυγχάνεται με δύο τρόπους. Είτε άμεσα, στη σύνθεση του κολλαγόνου (4), είτε έμμεσα με τη συμμετοχή σε πολυάριθμες ενζυμικές αντιδράσεις στη σύνθεση των πρωτεϊνών και την κυτταρική ωρίμανση (37). Η βιταμίνη Ε φαίνεται ότι αυξάνει τα επίπεδα του Ca, Ρ & Mg στον ορό αίματος επιμύων. Η βιταμίνη Ε αυξάνει το επίπεδο του Zn στην αναστόμωση σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων (1). Ο Zn μοιάζει να είναι ένα από τα πιο σπουδαία στοιχεία για να μελετηθούν, καθότι είναι συνένζυμο περισσοτέρων από 200 μεταλλο-ενζύμων (5,37,38) που ενέχονται στη σύνθεση πολυάριθμων πρωτεϊνών, όπως το κολλαγόνο και στην ωρίμανση των κυττάρων (1). Επιπλέον, είναι γνωστό από καιρό, ότι παίζει ρόλο στην επιτάχυνση της επούλωσης στον άνθρωπο (38-41). Ως εκ τούτου, η βιταμίνη Ε θα μπορούσε να εμποδίσει την πτώ ση του Zn που οφείλεται στη φυ σιολογική διαδικασία της επούλωσης και να βελτιώσει τις μηχανικές ιδιότητες της ουλής.

227

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Η βιταμίνη Ε φαίνεται ότι αυξάνει τα επίπεδα του Ca, Ρ & Mg στον ορό αίματος επιμύων.

2. Η βιταμίνη Ε φαίνεται ότι μπορεί να εμπλέκεται στις διαφοροποιήσεις που μεταβάλλουν το επίπεδο των ηλεκτρολυτών και των ιχνοστοιχείων σε αναστομώσεις παχέος εντέρου σε επίμυες, τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στην επούλωση, είτε με άμεση δράση στη σύνθεση του κολλαγόνου, είτε με έμμεσο τρόπο, συμμετέχοντας σε πολυάριθμες ενζυμικές αντιδράσεις, στη σύνθεση των πρωτεϊνών και την κυτταρική ωρίμανση.

ABSTRACT Tsantilas V, Anemoulis P, Tsantila I, Felesakis I, Tsantilas D, Gerogiannis I, Papadopoulos S, Kouridakis P, Gerasimidis Th. Levels of electrolytes and trace elements in rats' blood after Vitamin E administration and their role in colonic anastomoses healing. Galenus 2010; 52: 215-230.

Electrolytes and trace elements play an important role in collagen metabolism and the ordered course of wound healing. In our paper we wanted to study the changes in serum trace elements in rats that underwent colonic anastomoses, after Vitamin E administration and their possible role in anastomotic stability.

228

Β Τσαντήλας και συν

60 male rats underwent a resection of a segment of large bowel and a subsequent end to end anastomosis.

The subjects were divided in 2 groups.

In the study group they receive Vitamin E solution 150 mg/k.b.w. intramuscular and in the control group they receive an equal quantity of normal saline. The animals were sacrificed at the 4th and the 8th postoperative day.

The anastomoses were tested by rupture pressure measurement, hydroxyproline concentration measurement and histological examination. Additionally, the serum levels of K, Na, P, Ca, Fe, Cl, & Mg trace elements were measured. The average rupture pressure at the 4th postoperative day 97,7 mmHg in the study group and 68,8 mmHg in the control group. And at the 8th postoperative day 186,3 mmHg and 167 mmHg respectively. The respective values for hydroxyproline concentration were 1,35 mcg/mg of tissue and 0,68 mcg/mg at the 4 th postoperative day and 1,75 mcg/mg of tissue and 1,41 mcg/ mg at the 8th postoperative day.

In the trace element determination a significant increase of K, Na, and P in Group A1, an increase in K and Mg levels and decrease in Fe levels were observed in Group A2. No change was observed in Group B1 and increase of Ca, P and Mg in Group B2.

Conclusions: 1. Vitamin E seems to increase Ca, P and Mg levels in rats' blood serum.

2. Vitamin E also decreases P & Mg le vels at the 4 th postoperative day,

but these levels increase at the 8th postoperative day in the study group.

Vitamin E seems to be able to involve in electrolyte and trace element level alterations in rat colonic anastomoses, which play an important role in healing, either by directly affecting collagen synthesis, or indirectly, by taking part in multiple enzymatic reactions, protein synthesis and cellular maturation.

Key words: electrolytes, trace elements, colonic anastomoses, Vitamin E.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Vaxman F, Chalkiadakis G, Olender S, Maldonado H, Aprahamian M, Bruch JF, Wittmann T, Volkmar P, Grenier JF: Improvement in the healing of colonic anastomoses by vitamin B5 and C supplements. Experimental study in the rabbit. Ann Chir 1990; 44:512-20.

Tenaud I, Sainte-Marie I, Jumbou O, Litoux P, Dreno B. In vitro modulation of keratinocyte wound healing integrins by zinc, copper and manganese. Br J Dermatol 1999; 140:26-34.

Olender S, Vaxman F, Aprahamian M, Bruch JF, Klein A, Grenier JF. Effect of pantothenic acid and ascorbic acid supplementation on human skin wound healing process. Eur Surg Res, 1989; 79: 173 A. Ruberg RL. Role of nutrition in wound healing.

Surg. Clin. North Am, 1984; 64: 705-714.

Senapati A,Thompson RPH. Zinc deficiency and the prolonged accumulation of zinc in wounds.

Br J Surg, 1985; 72: 583-584.

Rostan EF, DeBuys HV, Madey DL, Pinnell SR. Evidence supporting zinc as an important antioxidant for skin. Int J Dermatol 2002; 41:606-11.

Γαληνός 52, 3

7.

229

Sen CK, Khanna S, Venojarvi M, Trikha P. Copper-induced vascular endothelial growth factor expression and wound healing. Am J

dence that alpha-tocopherol functions cyclically to quench free radicals in hepatic microsomes.

Requirement for glutathione and a heat-labile

Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282:H1821-7.

Kiyama T, Efron DT, Tantry U, Bardul A. Effect of nutritional route on colonic anastomotic healing in the rat. J Gastrointest Surg 1999; 3: 441-446.

Ahrendt GM, Gardiner K, Barbul A. Loss of colonic structural collagen impairs healing during intra-abdominal sepsis. Arch Surg 1994; 129:1179-1183.

Oxlund H, Christensen H, Seyer-Hansen M, Andreassen TT. Collagen deposition and mechanical strength of colon anastomoses and skin incisional wounds of rats. J Surg Res 1996;66:25-30. Κύπαρος Α, Σωτηριάδου Σ, Τσαλογλίδου Α, Ματζιάρη Χ, Αμπατζίδης Γ. Βιταμίνη Ε: Δομή και μηχανισμός δράσης. Γενικά θέματα. Γαληνός, 2004; 46: 626-643.

Cadenas E. Biochemistry of oxygen toxicity.

Annu. Rev Biochem 1898; 570:79-100.

McCay PB, Vitamin E: Interactions with free radicals and ascorbate. Annu Rev Nutr 1985; 5, 323-340.

Von Acker SABE, Koymans LMH and Bast A. Molecular pharmacology of vitamin E: structural aspects of antioxidant activity. Free Rad Biol Med 1993; 15: 311-328.

Burton GW and Traber MG. Vitamin E: Antioxidant activity, biokinetcs and bioavailability.

Ann Rev Nutr 1990; 10: 357-382.

Chan AC. Partners in defence, vitamin E and vitamin C. Can J Physiol Pharmacol 1993; 71: 725-731.

Majorino M, Coassin M, Roveri A and Ursini F.

factor. Ann NY Acad Sci 1989; 570: 32-45.

19. Mann B, Kleinschmidt S, Stremmel W. Prospective study of hand-sutured anastomosis after colorectal resection. Br J Surg 1996; 83:29-31.

20. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85:355-8.

21. Ravitch MM, Brolin R, Kotler J, et al. Studies in the healing of intestinal anastomoses. World J Surg 1981; 5:627-637.

22. Foster ME, Laycock JR, Silver IA, et al. Hypovolemia and healing in colonic anastomoses. Br J Surg 1985; 72:831-834.

23. Todorov AT, Mantchev ID, Atanasov TB. Traditional bowel preparation versus osmotic agent mannitol for preoperative colonic cleansing in elective colorectal surgery.Folia Med (Plovdiv) 2002; 44:36-9.

24. Stellato TA, Danziger LH, Gordon N, et al.

Antibiotics in elective colon surgery. A randomized trial of oral, systemic, and oral/systemic antibiotics for prophylaxis. Am Surg 1990; 56:251-4.

25. Miller EJ, Gay S. Collagen structure and function. In Cohen I.K, Deigelman RF, Lindblad WS, eds. Wound healing .Biochemical and clinical Aspects. Philadelphia: WB Saunders, 1992; 130-151.

26. Ward MW, Danzi M, Lewin MR, Rennie MJ, Clark CG. The effects of subclinical malnutrition and refeeding on the healing of experimental colonic anastomoses. Br J Surg 1982; 69: 308-10.

27. Makishima T. Experimental study of the wound

Microsomal lipid peroxidation: effect of vitamin E and its functional interaction with phospholipid hydroperoxide glutathione peroxidase.

Lipids, 1989; 24: 721-726.

18. McCay PB, Brueggemann G, Lai EK et al. Evi-

healing in liver cirrhosis. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1989; 90:1706-12.

28. Colin JF, Elliot P, Ellis H. The effect of uraemia upon wound healing: an experimental study. Br J Surg 1979; 66:793-7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

230

Β Τσαντήλας και συν

29. Seyer-Hansen M, Andreassen TT, Oxlund H. Strength of colonic anastomoses and skin incisional wounds in old rats - influence by diabetes

37. Prasad A.S. Zinc deficiency in human subjects, Prog Clin Biol Res, 1983; I-23, 1-33.

38. Pories WJ, Henzel JH, Rob CG, Strain W.H.

and growth hormone. Growth Horm IGF Res 1999; 9:254-61.

Seifert WF, Biert J, Wobbes T, et al. Late effects of intraoperative radiation therapy in anastomotic rat colon. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 142:623-9.

Tadros T, Wobbes T, Hendriks TH. Blood transfusion impairs the healing of experimental intestinal anastomoses. Ann Surg 1992; 215: 276281.

Furst MB, Stromberg BV, Blatchford GJ, et al.

Colonic anastomoses: bursting strength after corticosteroid treatment. Dis Colon Rectum 1994; 37:12-5.

De Sousa JB, Soares EG, Aprilli F. Effects of diclofenac sodium on intestinal anastomotic healing. Experimental study on the small intestine of rabbits. Dis Colon Rectum 1991; 34: 613-7.

De Roy van Zuidewijn DB, Wobbes T, Hendriks T, et al. The effect of antineoplastic agents on the healing of small intestinal anastomoses in the rat. Cancer 1986; 58:62-66.

Goralski SA, Wichrzycka E, Wieczorek K, et al.

Investigations on tensile strength of intestinal anastomosis in pharmacologically induced blood clotting disturbances. Z Exp Chir 1977; 10:357-60.

Taylor DEM, Whamond JS, Penhallow JE. Effects of haemorrhage on wound strength and fibroblast function. Br J Surg, 1987; 74: 316319.

Acceleration of wound healing in man with zinc sulphate given by mouth , Lancet, 1967; I:121124.

39. Τσαντήλας Β. Η επίδραση του ασκορβικού οξέος στη σταθερότητα των αναστομώσεων του πα χέος εντέρου (πειραματική μελέτη σε επί μυες). Διδακτορική διατριβή. Θεσσαλονίκη 2007.

40. Ανεμούλης Π. Η επίδραση αντιοξειδωτικών παραγόντων (βιταμίνη Ε) στις αναστομώσεις του παχέος εντέρου (πειραματική μελέτη σε επίμυες). Διδακτορική διατριβή. Θεσσαλονίκη 2008.

41. Τσαντήλας Βλ, Τσαντήλας Δ, Ντίνας Α, Τσαντήλα Ι, Παπαδόπουλος Σ, Βενιζέλος Ι, Παπαγεωργίου Γ, Ηλιάδης Σ, Γερασιμίδης Θ. Ο ρόλος των ηλεκτρολυτών και των ιχνοστοιχείων στην ε πούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου σε επίμυες και οι μεταβολές αυτών μετά χορήγηση ασκορβικού οξέος. (Πρόδρομη ανακοίνωση). Χειρουργικά Χρονικά 2007; 12:130138.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

Hμερομηνία υποβολής: 14-5-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 8-6-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσαντήλας Β Τσιαπάνου 46 Θεσσαλονίκη

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 3ο, σελ.231-250, 2010

ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΗΘΙΚΗ Π ΒΟΥΛΤΣΟΣ, Φ ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ, Σ ΝΤΖΑΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ – ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η σύγχρονη ραγδαία ανάπτυξη των νευρο-επιστημών παρέχει δυνατότητες ανάγνωσης των εγκεφαλικών λειτουργιών (σκέψεων, ασυνείδητων τάσεων κ.α.), επεμβάσεων στις εγκεφαλικές λειτουργίες είτε φαρμακολογικά είτε δια της νευρο-τεχνολογίας και νευρο-μηχανικής (π.χ. με μεθόδους όπως η εν τω βάθει διέγερση του εγκεφάλου). Η διαλεκτική σχέση νευρο-επιστημών και κοινωνικών - ανθρωπιστικών επιστημών συνεπάγεται την ανάπτυξη της νευρο-ηθικής, η οποία απασχολείται με ζητήματα τα οποία κλονίζουν τα θεμέλια της βιοηθικής και ταυτόχρονα αποτελούν ζητήματα υψίστης πολιτικής σημασίας, αφού η δυνατότητα ελέγχου του ανθρωπίνου εγκεφάλου απειλεί τις κοινωνίες με ολοκληρωτισμό, ασάφεια της διάκρισης ανθρώπου/ζώου, δημιουργία κατευθυνόμενων κοινωνιών, δημιουργία “cyborgs” κ.α. Προτάθηκε η αναλογική εφαρμογή στην νευρο-ηθική των αρχών της γενετικής ηθικής επειδή ακριβώς και αυτή όπως και η νευρο-ηθική ασχολείται με έννοιες όπως: ταυτότητα, πρόγνωση, δευτερεύουσα χρήση δεδομένων, ιδιωτικότητα, πληροφοριακός αυτοκαθορισμός, κ.α. Όμως μόνο μερικά μπορεί να εφαρμοσθούν οι αρχές της γενετικής ηθικής στη νευρο-ηθική, γιατί: α) Η διερεύνηση του εγκεφάλου είναι πολύ περίπλοκο ζήτημα και στην νευρο-ηθική υπάρχουν σημαντικά χάσματα γνώσεων, β) Η νευρο-ηθική οφείλει να επαναπροσδιορίσει θεμελιώδεις πολιτισμικά και βιοηθικά έννοιες, όπως: προσωπικότητα, εαυτός, αυτο-αντίληψη, ελευθερία ηθικών και άλλων επιλογών, υπευθυνότητα, ασθένεια κ.α. Έννοιες, η μεταξύ των οποίων σχέση τροποποιείται και η ερμηνεία των οποίων είναι διαδραστική και σε πολλά επίπεδα. Η διατύπωση κατευθυντηρίων αρχών (Guide-

232

Π Βούλτσος και συν

lines) φαίνεται αποτελεσματική μάλλον όσον αφορά τη νευρο-ανάγνωση παρά τη νευρο-μηχανική. Όσον αφορά την φαρμακολογική επίδραση στις εγκεφαλικές λειτουργίες (brain enhancement), οι κατευθυντήριες αρχές φαίνεται να είναι μετρίως αποτελεσματικές. Λέξεις κλειδιά: νευροεπιστήμες, νευρο-ηθική, νευρο-ανάγνωση, ηθική, εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση, προσωπικότητα, εαυτός, λειτουργική μαγνητική τομογραφία (fMRI).

1. Η ανάγκη ύπαρξης της νευροηθι κής. Δεν είναι υπερβολή ότι ο αιώνας που διανύουμε είναι ο χρυσός αιώνας των νευρο-επιστημών, των οποίων η ραγδαία ανάπτυξη έδωσε ώθηση σε τομείς που πριν λίγο καιρό ενδιέφεραν μό νο την επιστημονική φαντασία: α ναπτύσσονται δυνατότητες “ανάγνω σης” των λειτουργιών του εγκεφάλου, (brain reading) των κρυφών σκέψεων, των συ ναισθημάτων και ασυνείδητων τάσεων του ατόμου, αναπτύσσονται δυνατότητες παρέμβασης στις εγκεφαλικές λειτουργίες με φαρμακευτικά ή με επεμβατικά-μηχανικά μέσα όπως συμβαίνει με τη λεγόμενη νευροτεχνολογία ή νευρομηχανική (π.χ. «εν τω βάθει διέγερση του εγκεφάλου» - «Deep Brain Stimulation», DBS), ώστε μπορούν να μεταβάλλονται στοιχεία της προσωπικότητας του ατόμου ή και όλη η προσωπικότητά του, είτε πρόκειται για ασθενή αλλά είτε και για υγιή που επιδιώκει ανά πτυξη και βελτίωση των εγκεφαλι κών του λειτουργιών και ικα νο τήτων (π.χ. γνωστικών λειτουργιών, διάθεσης κ.α.). Οι δυνατότητες αυτές των νευρο-

επιστημών θέτουν σε αμφισβήτηση και επαναπροσδιορισμό θεμελιώδεις έννοιες για τη βιοηθική αλλά και γενικότερα για τον (δυτικό τουλάχιστον) πολιτισμό: όπως η έννοια της ταυτότητας, του προσώπου, της προσωπικότητας, της ιδιωτικής αυτονομίας, του πληροφοριακού αυ τοκαθορισμού, της ασθένειας, του εαυτού, της πρόγνωσης, της δευτερογενούς χρήσης προσωπικών δεδομένων υγείας από τρίτους όπως π.χ. ασφαλι στές, εργοδότες, δανειοδότες, εκπαιδευτικούς, δικαστές κ.α. Η νευροηθική είναι ένα νέο επιστημονικό πεδίο, διακλαδικό, ανάμεσα στη βιοηθική και τις νευροεπιστήμες, του οποίου οι ρίζες είναι επιστημονικές και φιλοσοφικές. Η νευρο-ηθική όπως και το νευρο-δίκαιο είναι επιστημονικοί κλάδοι, οι οποίοι δημιουργήθηκαν σαν συνέπεια της διαδραστικής ή διαλεκτικής σχέσης ανάμεσα στις νευροεπιστήμες οι οποίες εξελίσσονται ραγδαία και την κοινωνία. Ο όρος νευρο-ηθική διαμορφώθηκε στα τέλη της δεκαετίας του '80 και καθιερώθηκε επίσημα το 2002 σε διεπιστημονικό συνέδριο με νευροεπιστήμονες, βιοηθικιστές, νομικούς κ.α. (1). Το ακριβές πεδίο της νευροηθι-

Γαληνός 52, 3

κής δεν είναι ακόμη σαφώς καθορισμένο (2). Μεταξύ των ορισμών που έχουν προταθεί είναι οι εξής: νευρο ηθι κή είναι “η ηθική της νευρο-επιστήμης, η νευροεπιστήμη της ηθικής” (3), “η εξέταση του τι είναι καλό και κακό, σωστό και λάθος, σχετικά με τη θεραπεία, τελειοποίηση, ανεπιθύμητη επέμβαση ή ανησυχητική διαχείριση του ανθρωπί νου εγκεφάλου” (4), “η εξέταση του πως θέλουμε να συνδιαλλαγούμε με τα κοινωνικά ζητήματα της ασθένειας, της έννοιας του φυσιολογικού, της θνησιμότητας, του τρόπου ζωής και της φιλοσοφίας του ζην, λαμβάνοντας πληροφορίες από τους υπο κεί μενους εγκεφαλι κούς μηχανισμούς και κατανοώντας τους” (5). Ιδιαίτερα ενδιαφέρων φαίνεται νεότερος ορισμός ο οποίος ορίζει τη νευροηθική σαν “το γνωστικό πεδίο το οποίο συνδέει την έρευνα και τις ανακαλύψεις των νευρο-βιολογικών γνώσεων με τα συστήματα των ανθρωπίνων αξιών” (6). Η ραγδαία ανάπτυξη των νευροεπιστημών ανοίγει έντονο διάλογο ανάμεσα στις νευροεπιστήμες και τις αν θρωπιστικές επιστήμες ευρύτερα. Η ανάπτυξη σύγχρονων επιστημονικών κλάδων με πρώτο συνθετικό το “νευρο-”, όπως π.χ. νευρο-οικονομία, νευρο-μάρκετινγκ, νευρο-μηχανική, νευρο-τεχνολογία, νευρο-θεολογία κ.α. είναι ένδειξη της επιρροής της ανάπτυξης των νευροεπιστημών στην κοινωνία και στην επι στημονική γνώση. Η νευρο-ηθική καλείται να πάρει θέση σε σοβαρά και δυσχερή ζητήματα πρακτικής και θεωρητικής ηθικής. Οι σύγχρονες νευρο επι στήμες επιχειρούν απαντήσεις σε

233

αρχαία φιλοσοφικά ερωτήματα, όπως: ποια είναι τα όρια και ποιό το περιεχόμενο της λεγόμενης “ελεύθερης βούλησης” του ανθρώπου (7); Οι νευροεπιστήμες προσπαθούν να ταυτοποιήσουν και να ανιχνεύσουν εγκεφαλικές λειτουργίες και διαδικασίες που αφορούν εμπειρίες και έννοιες όπως η ελεύθερη βούληση, η ηθική αξιολόγηση και κρίση, η υπευθυνότητα, η έννοια του εαυτού και της αυτο-αντίληψης (self-concept), η προσωπικότητα κ.α., έννοιες θεμελιώδεις για το πολιτισμικό μας σύστημα αλλά και πολιτισμικά καθορισμένες. Με τον τρόπο αυτό οι νευροεπιστήμες αγγίζουν τα θεμέλια του ευρύτερου πολιτισμού αλλά και ειδικότερα της βιοηθικής αφού οι έννοιες αυτές έχουν καθοριστική σημασία για το πώς τίθεται ένα βιοηθικό ζήτημα, με ποιά κρι τήρια θεωρείται σημαντικό ή όχι, πώς δίνονται σε αυτό απαντήσεις (8). Οι έννοιες αυτές καθώς αναπτύσσονται οι νευροεπιστήμες είναι ανάγκη να επαναπροσδιοριστούν, ενώ ταυτόχρονα αλλάζει η δυναμική σχέση μεταξύ τους (7).

2. Η “ανάγνωση των εγκεφαλικών λειτουργιών” (νευροανάγνωση). Η “ανάγνωση” της ανθρώπινης γνωστικής και συναισθηματικής λει τουρ γίας επιχειρείται από τις νευρο επιστήμες κυρίως με απεικονιστικές μεθόδους, οι οποίες καταγράφουν την εγκεφαλική δραστηριότητα ενόσω ο εγκέ φαλος αντιδρά σε διάφορα ελεγχόμενα ερεθίσματα, με συνέπεια να μεταβάλλε-

234

Π Βούλτσος και συν

ται σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου η αιμάτωση, η κατανάλωση οξυγόνου κ.λ.π. (2,9). Έτσι, μπορεί να ανιχνευ θεί η διαδικασία καταπίεσης της αληθούς μνήμης στην προσπάθεια απόκρυψης της αλήθειας και κατάθεσης ψευδών δηλώσεων, γεγονός με ιδιαίτερο δικαστικό ενδιαφέρον (9,10). Σημαντικό μέσο στην νευρο-απεικονιστική των εγκεφαλικών λειτουργιών (σκέψεων, συναισθημάτων, κοινωνικών στάσεων, ασυνείδητων τάσεων κ.α.) είναι η “λειτουργική μαγνητική τομογραφία” (fMRI) η οποία συγκεντρώνει το ενδιαφέρον των ερευνητών (7,9,10). Το διάστημα 20042005 δημοσιεύθηκαν τόσες μελέτες σχετικά με την μέθοδο αυτή, όσες δημοσιεύ θηκαν κατά τη δεκαετία 1991-2001 (2). Βέβαια, η ασφάλεια της διάγνωσης των εγκεφαλικών λειτουργιών είτε με τη fMRI είτε με άλλες μεθόδους δεν είναι ακόμη υψηλή, αφού άλλωστε δεν είναι πλήρως κατανοητοί οι σχετικοί μηχανισμοί. Υπάρχουν χάσματα γνώσεων που πρέπει να καλυφθούν (10). Πάντως, η εφαρμογή της fMRI στις νευροεπιστήμες φαίνεται να εξελίσσεται σε ξεχωριστό κλάδο (10), καθόσον τουλάχιστον συνδέει τις γνωστικές (cognitive) επιστήμες με το δίκαιο (7). Τέτοιες μέθοδοι “ανάγνωσης” του εγκεφάλου μπορεί να λειτουργούν στην αίθουσα του δικαστηρίου σαν μέθοδοι ανίχνευσης της αλήθειας ή του ψεύδους (έννοια επίσης πολιτισμικά καθορισμένη) των καταθέσεων του κατηγορούμενου, της αληθούς ή ψευδούς μνήμης του κατηγορούμενου, της απατηλής του στάσης, της προσπάθειας που κάνει σε νευροφυσιολογικό

επί πε δο να “συμπιέσει” τη μνήμη των πραγματικών γεγονότων. Έχει παρατηρηθεί ότι η δραστηριότητα του προμετωπιαίου φλοιού του εγκεφάλου στην πλαγιοραχιαία περιοχή συνδέεται με την ενεργητική καταπίεση της μνήμης (9). Ακόμη, παρατηρήθηκε ότι για το ψέμα απαιτείται μεγαλύτερη κατανάλωση ενέργειας από εκείνη που απαιτείται για την αλήθεια (11). Οι διαπιστώσεις αυτές είναι σημαντικές όχι μόνο για τη δίωξη του εγκλήματος αλλά για την κοινωνία ολόκληρη. Μάλιστα φιλοδοξείται η δυνατότητα διάγνωσης του αν η απατηλή στάση του κατηγορουμένου είναι προμελετημένη (12). Ήδη τέτοια μέθοδος εφαρμογής της fMRI για τη δικαστική ανίχνευση της αλήθειας έχει χρησιμοποιηθεί ήδη στις ΗΠΑ (lowa, Oklahoma) και στις Ινδίες (δεχόμενη έντονη κριτική) (13). Μάλιστα η fMRI μέθοδος μπορεί να συνδυάζεται με την ανί χνευ ση των λεγόμενων “εγκεφαλικών αποτυπωμάτων” (brain fingerprinting), πολυκαταγραφική μέθοδο που βασίζεται στην ηλεκτροεγκεφαλογραφική κατα γραφή των αντιδράσεων της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου όταν εκτίθεται ο κατηγορούμενος σε δεδομένα που αφορούν τη συγκεκριμένη εγκληματική πράξη για την οποία κατηγορείται (9). Στις ΗΠΑ, στην υπόθεση People v. Jones ανετράπη κατηγορία ανθρωποκτονίας επειδή με τα διάφορα καταγρα φικά (scans) δεν απεδείχθη ενο χή (7). Και βέβαια όταν τα δεδομένα ελαφρύνουν την θέση του κατηγορουμένου δεν παραβιάζονται οι αρχές του δικαίου. Όμως η πραγμάτωση της πιθα νό -

Γαληνός 52, 3

τητας λανθασμένης θετικής εκτίμησης της ενοχής του κατηγορουμένου παραβιάζει εμφανώς τις αρχές του ποινικού και ευρύτερα του δικαίου καθώς και τα θεμελιώδη ανθρώπινα δικαιώματα που κατοχυρώνονται στο Σύνταγμα και στην Ευρωπαϊκή Σύμβαση των Δι καιωμάτων του Ανθρώπου. Οι μέθοδοι αυτές διάγνωσης της αλήθειας δεν θεωρούνται ακόμη ασφαλούς αξιοπιστίας (7,9,13). Ορθό φαίνεται να ακολουθείται από το δικανικό σύστημα προς το πα ρόν ο κλασικός δρόμος ανίχνευσης της αλήθειας και του σχηματισμού δικανικής πεποίθησης με βάση τους δι κονομικούς κανόνες (π.χ. την αρχή ελεύθερης εκτίμησης των αποδείξεων κ.α.)

(14). Το ίδιο και όσον αφορά την εκτίμη ση της υπευθυνότητας του κατηγο ρουμένου (13). Οι νευρο-επιστήμες υπόσχονται και ανίχνευση της ικανότητας του κατηγορουμένου για καταλογισμό, ανίχνευση δηλαδή στοιχείων που από εγκληματολογικής πλευράς αφορούν τον εγκληματία. Ενδιαφέρουσα έρευνα με PET (positron emission tomography) τομογραφία σε καταδικασμένους ανθρωποκτόνους απέδειξε φτωχή λειτουργία των περιοχών του προμετωπιαίου φλοιού οι οποίες είναι υπεύθυνες για τον έλεγχο των παρορμήσεων και την κατανόηση των αρνητικών συνεπειών μιας πράξης (15). Βέβαια, η περιοχή αυτή του εγκεφάλου μπορεί να υποστεί αλλοιώσεις από κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία, με συνέπεια η διάγνωση να χαρακτηρίζεται από ασάφεια (16). Τέτοιες μέθοδοι διαπίστωσης της ικανότητας του ατόμου για καταλογισμό μπο-

235

ρεί να λειτουργήσουν θετικά για τον κατηγορούμενο όσον αφορά την μείωση του καταλογισμού και της ενοχής του, ταυτόχρονα όμως αποβαίνουν σε βάρος των θεμελιωδών του δικαιωμάτων και είναι επικίνδυνα γενικά για την κοινωνία αφού λειτουργούν στιγματιστικά και επιτρέπουν προγνώσεις όσον αφορά την επικινδυνότητα του εγκληματία και τον κίνδυνο να γίνει υπότροπος (9). Η σημα σία τέτοιων μεθόδων είναι μέγιστη από πλευράς όχι μόνο δικαστικής ή ιατρο-δικαστικής αλλά και κοινωνικής και βεβαίως πολιτικής. Το έγκλημα είναι ένα περίπλοκο κοινωνικό φαινόμενο, πολυ-παραγοντικό, έντονα επηρεαζόμενο περιβαλλοντικά, το οποίο δεν μπορεί να εξαντλείται ούτε στη διαπίστωση της γονιδιακής δομής ενός ατόμου ούτε στην “ανάγνωση” των εγκεφαλικών του λειτουργιών (7,9,13,16). Μετα ξύ άλλων π.χ., η “σκοπιμότητα” (intentionality) δύσκολα εκτιμάται απεικονιστικά (13). Επειδή ακριβώς είναι ύψιστη η σημασία της κοινής αποδοχής των διαγνω στικών του εγκλήματος νευρο-επιστημονικών μεθόδων για το δίκαιο και την κοινωνικο-πολιτική ζωή του ανθρώπου εν γέ νει, η οποιαδήποτε αποδοχή των απαιτείται να γίνεται προσεκτικά, αργά και με ταυ τόχρονη απαίτηση πλήρους διασαφήνισης των πορισμάτων και των μεθόδων εκ μέρους των νευρο-επιστημών. Πάντως, πολλές επιστημονικές μελέτες στηρίζουν τη συσχέτιση εγκεφαλικών λειτουργιών και συμπεριφοράς (7). Βέβαια, η ανάγνωση των γνωστικών (και συναισθηματικών) λειτουρ γιών του εγκεφάλου έχει και σαφώς θε-

236

Π Βούλτσος και συν

τικές συνέπειες. Μπορεί να ανιχνεύο νται στοιχεία συνείδησης και αισθαντικότητας σε ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε “επίμονη φυτική κατάσταση” (PVS) ή σε “κατάσταση ελάχιστης συνείδησης”, οπότε ανατρέπονται τα δεδομένα όσον αφορά την δυνατότητα οριοθέτησης του ιατρικού καθήκοντος υποστήριξης της ζωής των, την δυνατότητα διακοπής της χορήγησης σε αυτούς τροφής και υγρών και την δυνατότητα δικαιολόγησης της πράξης της διακοπής της περαιτέρω ια τρικής αγωγής στον βαθμό που θεωρείται ότι το ιατρικό καθήκον έχει πλέον εξαντληθεί. Έχουν διαπιστωθεί σε τέτοιους ασθενείς περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού οι οποίες εμφανίζουν γνωστική (cognitive) και αισθαντική (sensory) δραστηριότητα, παρόλο που οι ασθενείς δεν μπορούν να ανταποκριθούν σε οδηγίες που δέχονται ή δεν μπορούν βάσιμα να επικοινωνήσουν με το περιβάλλον τους (17,18). Η ανίχνευση των γνωστικών εγκεφαλικών λειτουργιών μπορεί να επιτρέψει σε ασθέ νειες που βρίσκονται σε locked-in σύνδρομο (σύνδρομο αυτοεγκλεισμού) να ανακτήσουν την χαμένη τους ικα νότητα να εκφράζουν τη βούλησή τους, να αυτοκαθορίζονται και να έχουν δικαιοπρακτική ικανότητα (π.χ. με τις λεγόμενες brain computer interface τε χνικές κ.α.) (8). Η ανάγνωση των γνωστικών λειτουργιών του εγκεφάλου λειτουργεί ευεργετικά στον άνθρωπο και επειδή η δια πίστωση των ε σωτερικών του σκέψεων και τάσεων του επιτρέπει να έχει αυτο γνωσία (7), να

αυτοκαθορίζονται κα λύ τερα, να σχεδιάζει και να επιλέγει αποτελεσματικότερα για το μέλλον του, το ε πάγ γελμά του κ.α., να αναπτύσσει ελεύθερα την προσωπικότητά του (όπως προβλέπει και το άρθ. 5 & 1 Σ) με καλύτερο τρόπο, στα πλαίσια πάντοτε του Συντάγματος των χρηστών ηθών και των δικαιωμάτων των άλλων. Ενδιαφέρον είναι το στοιχείο ότι η ανάγνωση των γνωστικών εγκεφαλικών λειτουργιών μπορεί να διαγνώσει την πρόθεση στον χώρο των εμπορικών συναλλαγών (neuro-marketing). Βέβαια η ίδια διαπίστωση των εγκεφαλικών γνωστικών λειτουργιών και τάσεων του ατόμου μπορεί να λειτουργήσει αρνητικά ως προς το άτομο αυτό ευνοώντας την παραίτησή του από προσπάθεια, τη μοιρολατρική του στάση κ.α., ευνοώντας τον στιγματισμό και τη διάκριση του ατόμου (και κάποιων κατηγοριών ατόμων), την άνιση πρόσβαση σε χώρους όπως η εκπαίδευση, η εργασία, η δανειοδότηση, η ασφάλιση κ.α. Είναι εμφανής ο κίνδυνος παρά βασης της εμπιστευτικότητας και του πληροφοριακού αυτοκαθορισμού, ιδίως όσον αφορά την δυνατότητα πρόγνωσης νευροψυχιατρικών ασθενειών (όπου μά λιστα υπάρχει πάντοτε ο κίνδυνος της λανθασμένης εκτίμησης). Και βέ βαια η διαπίστωση της ύπαρξης ή μη ικανοτήτων όχι από το ίδιο το άτομοφορέα των αλλά από τρίτους, εκτός από τον κίνδυνο παραβίασης του απορρή του, καλύπτει και απαράδεκτο ετεροκαθορισμό του ατόμου. Η νευροαπεικονιστική έρευνα συ-

Γαληνός 52, 3

νήθως υπάγεται στη μη-θεραπευτική έρευνα και σαν τέτοια οφείλει να σέβεται τους κανόνες με τους οποίους οφείλει να διεξάγεται η έρευνα αυτή (19) (άρθ.

26 Κ.Ι.Δ.). Η ανάγνωση των εγκεφαλικών λειτουργιών με τη fMRI φαίνεται να οδη γεί τους επιστήμονες σε κριτική σκέψη όσον αφορά την έννοια της “νόσου” (il lness) (9) αλλά και την έννοια του “εαυτού” (self) (7, 9). Η πρόοδος των νευροεπιστημών και η δυνατότητα ανάγνωσης των γνωστικών και άλλων εγκεφαλικών λειτουργιών που αυτή συνεπάγεται, συσχετίζει την αντίληψη του ατόμου για τον εαυτό του (self-conception), την αυτοαντίληψη, με τα ευρήματα του εγκεφάλου (7, 9). Ίσως μπορεί πλέον (και δεδομένης της δυνατότητας επέμβασης στις λει τουργίες του εγκεφάλου) να γίνεται λόγος για “τεχνολογία συνείδησης” (9). Γεννάται το ερώτημα αν είμαστε ο εγκέφαλός μας. Ερώτημα κεντρικής σημασίας για την νευρο-ηθική αλλά και για την ηθική γενικά, καθώς και για όλη την κοινωνική δομή. Παλαιότερα, με την πρόοδο της μοριακής βιολογίας και γενετικής διατυπώθηκε η άποψη ότι είμαστε τα γονίδιά μας. Η άποψη αυτή δεν ευσταθεί αφού καθοριστικής σημασίας είναι η αλληεπίδραση με το περιβάλλον. Ούτε και η νεώτερη άποψη που υποστηρίζει ότι είμαστε ο εγκέφαλός μας φαίνεται ορθή (αν και είναι πιο βάσιμη από την άποψη που υποστηρίζει ότι “είμαστε τα γονίδιά μας”) αφού ο εγκέφαλος βρίσκεται σε άμεση διαλεκτική σχέση με το περιβάλλον, την κοι-

237

νωνία, τον πολιτισμό, αλλά και τον υπόλοιπο οργανισμό (ορμονικό περιβάλλον κ.α.) (13). Στον εγκέφαλο εντοπίζονται βέβαια οι πεποιθήσεις, η προσωπικότητα, οι ικανότητες, τα συναισθήματα, οι στάσεις ζωής κ.α., και με το σκεπτικό αυτό έχει θεωρηθεί ότι “είμαστε ο εγκέφαλός μας” και όχι “τα γονίδιά μας” (20). Ο άνθρωπος όμως τείνει να απαντάει στα εξωτερικά ερεθίσματα σαν σύνολο και όχι σαν εγκέφαλος (9). Τουλάχιστον αυτό παρατηρείται έντονα σε πολύπλοκα ζητήματα όπως η παραβατικότητα, η υιοθέτηση κοινωνικών στάσε ων κ.α. (7,9,13). Η προσωπικότητα του ανθρώπου δεν εξαντλείται σε νευρωνικά κυκλώματα. Βέβαια, οι νευροεπιστήμες (νευροανάγνωση-νευρο απεικόνιση, νευροτεχνολογία) αλλά ζουν την αντίληψη που έχουμε για την προσωπικότητα και παρέχουν στην κοινωνία τρόπον τινά τα μέσα για να ασχοληθεί μαζί της. Σημειωτέον ότι οι έν νοιες πρόσωπο και συναίσθημα είναι πολιτισμικά καθορισμένες. Ο άμεσος συσχετισμός ανάμεσα στην εγκεφαλική δομή και τη συμπεριφορά είναι αμφί βολης θεμελίωσης, αν και οι νευροεπιστήμες τείνουν να το θεμελιώσουν. Τέτοιος άμεσος συσχετισμός σημαίνει ντετερμινισμό, ιδιαίτερης μάλιστα κοινωνικής και επιστημονικής σημασίας όταν αφορά καταστάσεις όπως η βία, ο αλκοολισμός, η ομοφυλοφιλία (7). Ο νευρο-ντετερμινισμός ο οποίος υποστηρίχθηκε και με πειράματα (21), αλλάζει την εντύπωση που έχει ο άνθρωπος α) για την έννοια “εαυτός” (self) για τον οποίον υπάρχει η τάση να θεωρείται

238

Π Βούλτσος και συν

ψευδαίσθηση των εγκεφαλικών λειτουργιών, β) για την ελευθερία επιλογών του (η οποία είναι αναγκαίο να υπάρχει άλλως δεν μπορούν να εφαρμοσθούν ψυχοθεραπευτικές μεθόδοι) (9), γ) για την υπευθυνότητα και τον καταλογισμό του. Ο “εαυτός” δεν φαίνεται να είναι δημιούργημα των νευρωνικών κυκλωμάτων αλλά απότελεσμα της διαλεκτικής σχέσης με τους άλλους (9) (δεν νοείται απομονωμένα), όπου η κοινωνική έν νοια της “σκοπιμότητας” (intentionality) έχει καθοριστική σημασία (13). Είναι μια δυναμική διαδικασία θεώρησης του παρελθόντος και προβολής στο μέλλον (9). Ο ντετερμινισμός και ο λεγόμενος “γονιδιωματικός υπαρξισμός” έχει υποστηριχθεί έντονα όσον αφορά τη γενετική πληροφορία (22) αλλά φαίνεται απαράδεκτος τόσο όσον αφορά τη γενετική όσο και τις νευροεπιστήμες, δεδομένης της μεγάλης σημασίας των εξωγενών και των πολιτισμικών παραγό ντων (23). Βέβαια, οι εγκεφαλικές λειτουργίες τις οποίες οι νευροεπιστήμες τείνουν να τις ελέγχουν με απεικονιστικές μεθόδους (neuroimaging) αφορούν σε σημαντικό βαθμό την ταυτότητα του ατόμου, όπως συμβαίνει ανάλογα και με τα γονίδιά του τα οποία αφορούν την ταυτότητά του. Ο συνδυασμός γενετικής και απεικονιστικών μεθόδων, η λε γό με νη “απεικονιστική γονιδιωματική” (imaging genomics), θεωρείται από τα ισχυρότερα “εργαλεία” της δεκαετίας (24, 25). Έχει προταθεί να εφαρμόζονται στον αναδυόμενο κλάδο της νευροηθικής οι βιοηθικοί κανόνες οι οποίοι ισχύ-

ουν για την γενετική (7). Πράγματι, αυτό δεν είναι αδικαιολόγητο. Υπάρχουν αναλογίες ανάμεσα στην νευροηθική και την βιοηθική της γενετικής, αφού τη νευροηθική όπως και τη γενετική ενδιαφέρει η ταυτότητα, η ιδιωτική αυτονομία (privacy), ο κοινωνικός στιγματισμός, η πρόγνωση ασθενειών, η δευτερεύουσα χρήση των δεδομένων, η χρήση των δεδο μένων για εμπορικούς, ασφαλιστι κούς, εκπαιδευτικούς, οικονομικούς, εργασιακούς σκοπούς κ.α. (2, 7). Όμως, μόνο κατά ένα μέρος μπορεί να καλύψει η βιοηθική της γενετικής τη νευροηθική, αφού: 1) η μελέτη του εγκεφάλου είναι εξαιρετικά δυσχερής και περίπλοκη, 2) η ερ μηνεία των δεδομένων τα οποία προ κύπτουν από την ανάγνωση των εγκεφαλικών λειτουργιών και η σύνδεση ανάμεσα στην αυτοαντίληψη (selfconception) και τα νευρο-εικονικά ευρήματα γίνονται σε διαφορετικά αλληλοεπη ρεαζόμενα επίπεδα, πολιτισμικά και κοινωνικά. Καθώς η νευρο-τεχνολογία μετράει την συμπεριφορά με την απεικόνιση ή την χειραγωγεί με την εμφύτευση συσκευών στο ΚΝΣ (νευρο-μηχανική - νευρο-τεχνολογία) μεταβάλλεται η δυναμική μεταξύ των εννοιών: ταυτότητα, υπευθυνότητα, ελεύθερη βούληση. Αυτό δεν συμβαίνει στη γενετική. Η έννοια δε του εαυτού (self) και του “είναι πρόσωπο” (personhood) στην νευρο-απεικόνιση επιδέχεται διαδραστική ερμηνεία σε πολλά επίπεδα (7). Η νευροηθική, τουλάχιστον όσον αφορά τον χώρο της νευροανάγνωσης (και ενδεχομένως και τον χώρο της τεχνολογικής επέμβασης στις εγκεφαλι -

Γαληνός 52, 3

κές λειτουργίες) χρειάζεται τη διατύπωση κατευθυντηρίων αρχών (Guidelines) από πολυεπιστημονικά όργανα (επιτροπές κ.ά.), μετά από ευρύ και ανοιχτό διάλογο με πρωτοβουλία των ειδικών στην βιοηθική. Οι κατευθυντήριες αυτές αρχές κατ’ αρχήν και στο βαθμό που δεν υπάρχει ριζική αναμόρφωση της ισχύουσας βιοηθικής από τις ίδιες τις νευροεπιστήμες, θα πρέπει να σέβο νται τις θεμελιώδεις βιοηθικές αρχές: της αυτονο μίας, της ωφέλειας, της απο φυγής βλάβης και της δίκαιας αντιμετώπισης. Βέβαια, ο ρόλος των κατευθυ ντηρίων αρχών στο χώρο της βιοηθικής και του βιοδικαίου δεν είναι πάντοτε ε ξασφαλιστικός. Καθοριστική είναι η σημασία του ποιός τις διατυπώνει, πώς, με τι κριτήρια, ποιό σκοπό κ.ά. Η υπάρχουσα εμπειρία από τη λειτουργία των κατευθυντηρίων αρχών που αφορούν την “καλή ιατρική πρακτική”, τα standards της άσκησης της Ιατρικής, ώστε να αποφεύγονται ιατρικά σφάλματα, δεν συνηγορεί υπέρ του αισθήματος εμπιστοσύνης προς αυτές εκ μέρους του ια τρικού κόσμου (26). Διαπιστώνονται δε και ουσιώδους σημασίας γεωγραφικές διαφορές μεταξύ αναλόγων κατευθυντηρίων αρχών.

3. Η φαρμακολογική και τεχνολογική επέμβαση στις εγκεφαλικές λειτουργίες Οι εγκεφαλικές λειτουργίες μπορεί να επηρεάζονται με φαρμακολογικά ή με τεχνικά - επεμβατικά μέσα.

3.1. Η φαρμακολογική επέμβαση

239

Φαρμακολογικές ουσίες οι οποίες όταν χορηγούνται σε ασθενείς μπορούν να λειτουργήσουν θεραπευτικά, ενδέχεται να χορηγούνται σε υγιείς με σκοπό να βελτιώσουν την ευτυχία, την ευδαιμονία (well-being) και τις κοινωνικές τους επιδόσεις (8,9). Μπορεί να αυξάνουν την προσοχή, την ετοιμότητα, τη μνήμη, τη διάθεση, την ευτυχία να ενισχύουν τις ε γκε φαλικές λειτουργικές ικανότητες (mind doping, brain enhancement) (9).

Aκόμη, μπορεί να ενισχύουν την επικοινωνιακότητα του ατόμου π.χ. την ικανότητά του να δημιουργεί γνωριμίες σε κοινωνικές συγκεντρώσεις, τη διάθεσή του κ. α. Δεν είναι όμως σε τελική ανάλυση τόσο γοητευτικά τα αποτελέσματα, αφού ενδέχεται όταν παρέλθει η δράση του φαρμάκου το άτομο να έχει ξεχάσει τις σχέσεις που ανέπτυξε. Η μνήμη μπορεί αρχικά να ενισχύεται, αργότερα όμως μπορεί να περιορίζεται αφού διαταράσ σεται η ισορροπία ανάμεσα στις αναμνήσεις και στα δεδομένα που έχουν ξεχαστεί (14). Μακροπρόθεσμα, η λήψη τέ τοιων φαρμακολογικών ουσιών έχει συνέπειες στον τρόπο ζωής του ατόμου (9). Πάντως η ύπαρξη δυνατότητας ανάπτυξης των ικανοτήτων και ενίσχυσης της ευτυχίας του σύγχρονου ανθρώπου είναι γι’ αυτόν μεγάλο δίλημμα. Με τον τρόπο αυτό μεταβάλλεται γενικά η κατάσταση του ανθρώπου και θίγεται η ανταγωνιστικότητα, αφού οι πιο εύρωστοι οικονομικά οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιήσουν τέ τοιες ουσίες έχουν περισ σότερες ευκαι ρίες στην εργασία, στην οικονομία, στην εκπαίδευση κ.λ.π. σε σχέση με εκείνους που δεν έχουν ανά-

240

Π Βούλτσος και συν

λογες δυνατότητες (9). Σημαντικό στοιχείο όμως όσον αφορά τη φαρμακολογική “ανάπτυξη” των εγκεφαλικών λειτουργιών είναι το γεγονός ότι η “ιατρικοποίηση” της ζωής υπονομεύει την υπευθυνότητα του ατόμου καθώς και την ετοιμότητά του για να επιλύει τα προ βλήματα της ζωής του. Ανάμεσα στην έννοια “θεραπεία” νόσου και στην έννοια “ανάπτυξη” κάποιων εγκεφαλικών λειτουργιών δεν υπάρχει σαφής διάκριση. Η έννοια της ασθένειας τίθεται σε κριτική σκέψη και επαναπροσδιορίζεται. Πάντως δεν φαίνεται εντελώς αντίθετη με την ηθική η επιλεκτική εφαρμογή των μέσων που προκαλούν “ανάπτυξη” των εγκεφαλικών ικανοτήτων (brain enhance ments) στα πλαίσια πάντα των θεμελιωδών αρχών της βιοηθικής (της αυτονομίας, της ωφέλειας, του “μη βλάπτειν” κ.α.), σταθμίζοντας κατά περίπτωση τα οφέλη που αναμένονται με τις επιβαρύνσεις τις οποίες συνεπάγεται η χρήση των ουσιών που προκαλούν “brain enhancement”. Η ά κρως απαγορευτική στάση άλλωστε φαίνεται μάλλον υποκριτική αφού ούτως ή άλλως η χρήση κάποιων ουσιών με ανάλογες δράσεις ήδη επιτρέπεται (π.χ. καφές, τσάι κ.α.).

3.2. Η “εν τω βάθει διέγερση του εγκεφάλου” (D.B.S.) Όσον αφορά την παρέμβαση στις εγκεφαλικές λειτουργίες με τεχνολογικά μέσα, ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη διεθνή βιβλιογραφία συγκεντρώνει η λεγόμενη “εν τω βάθει διέγερση του εγκεφάλου”

(Deep Brain Stimulation, D.B.S.). H D. B.S. είναι μορφή νευροχειρουργικής επέμβασης η οποία εισάχθηκε εδώ και 20 έτη περίπου στην κλινική πράξη (27), κυρίως σαν τελευταία λύση για την αντιμετώπιση της ανθιστάμενης στη θερα πεία νόσου του Parkinson (P.D.) και του ιδιοπαθούς τρόμου (Ε.Τ.). Περισσότεροι από 35.000 ασθενείς στον κόσμο υπέ στησαν ήδη D.B.S. (28,29). Ήδη από το 1997 το F.D.A. στις Η.Π.Α. ενέκρινε τη μέθοδο D.B.S. σαν κατάλληλη για την αντιμετώπιση της P.D. και του Ε.Τ., αλλά ουσιαστικά η μέθοδος καθιερώθηκε από το 2002 (29). Η D.B.S. συνίσταται στο να εισάγονται ηλεκτρόδια (ένα τουλάχιστον) στον εγκέφαλο, ιδίως στην περιοχή του θαλάμου, του υποθαλάμου, των υποθαλάμιων πυρήνων, της κοιλιακής ω χράς σφαίρας (του ventral pallidum) (29). Τα ηλεκτρόδια συνδέονται με μικρά καλώδια τα οποία μεταφέρουν ελεγχόμενες ηλεκτρικές διεγέρσεις (jolts) από παλμική γεννήτρια η οποία τοποθετείται στο άνω μέρος του θώρακα, στην υποκλείδιο περιοχή. Δημιουργείται έτσι ένα είδος “εγκεφαλικού βηματοδότη”. Οι μηχανισμοί δράσης της μεθόδου δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητοί (29), ούτε και οι ανεπιθύμητες ενέργειές της αφού μάλιστα είναι γνωστό ότι η διέγερση ενός κυκλώματος του εγκεφάλου επηρεάζει άλλο κύκλωμα το οποίο δεν είναι στόχος της διέγερσης έχει όμως καθοριστικό ρόλο στην προσωπικότητα και τη συμπεριφορά του ατόμου (27). Η μέθοδος D.B.S. έχει αντικαταστήσει την παλαιά ακρωτηριαστική (και συνδεδεμένη με ηθικά μελανές στιγμές της ιστορί-

Γαληνός 52, 3

ας της ιατρικής) ψυχοχειρουργική, αφού μάλιστα είναι πολύ λιγότερο επεμβατική μέθοδος της οποία οι συνέπειες είναι ουσιαστικά ανατάξιμες. Οι ενδείξεις της εφαρμογής της D.B.S. είναι κυρίως η σοβαρή P.D., όπου υπάρχουν συνήθως αλλοιώσεις στους υποθαλαμικούς πυρήνες, τα βασικά γάγγλια, την ωχρά σφαίρα, αλλά και ο σοβαρός Ε.Τ. όπως και η ανθιστάμενη στη θεραπεία μείζων κατάθλιψη (27,29). Μελέτες συνηγορούν έντονα υπέρ της αντικαταθλιπτικής δράσης της διέγερσης κάποιων εγκεφαλικών περιοχών. Έχει παρατηρηθεί ότι η διέγερση κάποιων εγκεφαλικών περιοχών, όπως το κάτω σκέλος του θαλάμου (inferior thalamic peduncle), η ωχρά σφαίρα (globus pallidus) κ.ά., ενισχύει τη δραστηριότητα των νευροδιαβιβαστών, ελαττώνει την αντίδραση στο stress, ενώ έχει έντονη αντικαταθλιπτική δράση βελτιώνοντας το αίσθημα της λύπης η διέγερση συγκεκριμένης περιοχής στο βάθος των μετωπιαίων λοβών (περιοχή Brodmann 25) (30). Επίσης έχει παρατηρηθεί ότι στην κατάθλιψη κάποιες εγκεφαλικές περιοχές παρουσιάζουν υπερδιέγερση και αυξημένη αιμάτωση η οποία μειώνεται με την διέγερση, ενώ άλλες εγκεφαλικές περιοχές, όπως ο μέσος προμετωπιαίος λοβός που είναι υπεύθυνος για το συναίσθημα, το ενδιαφέρον, την προσοχή, τη συμπάθεια, παρουσιάζουν έκπτωση της λειτουργίας τους σε καταστάσεις απάθειας οι οποίες συνοδεύουν τη σχιζοφρένεια, τις διαταραχές της προσωπικότητας κ.ά. Η περιοχή Brodmann 25 (subgenual cingulate, Cg25) παρουσιάζει αυ -

241

ξημένη δραστηριότητα σε κατάθλιψη η οποία ανθίσταται στη θεραπεία. Η διέγερση της περιοχής αυτής η οποία έχει σημαντικό ρόλο σε καταστάσεις κατά θλιψης και λύπης λειτουργεί θεραπευτικά επηρεάζοντας λιμπικοφλοιϊκά κυκλώματα. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένη ροή αίματος στην Cg25 περιοχή (30). Η διέγερση κάποιων εγκεφαλικών περιοχών μπορεί να έχει ευεργετικά (θεραπευτικά) αποτελέσματα διεγείροντας ή παρεμποδίζοντας κάποιες μάλλον βιοφυσικής φύσεως νευρωνικές λειτουργίες. Ο μηχανισμός δεν είναι ακριβώς γνωστός. Η κατάσταση περιπλέκεται από το γεγονός ότι το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ.) είναι εξαιρετικά περίπλοκο και οι νευρικοί οδοί - κυκλώματα βρίσκονται πολύ κοντά μεταξύ τους. Πάντως εντυπωσιακό είναι το γεγονός ότι η D.B.S. λειτουργεί σαν εργαλείο για την αντιμετώπιση κινητικών προβλημάτων, τόσο υποκινητικών όσο και υπέρκινητικών (31). Η μέθοδος D.B.S. χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση παθήσεων όπως το σύνδρομο Tourette, οι διαταραχές O.C.D. (ιδεοληπτικές - καταναγκαστικές διαταραχές, obsessive-compulsive disorders), για την αντιμετώπιση των ημικρανιακών αθροιστικών (cluster) κεφαλαλγιών, της επιθετικής συμπεριφοράς, της ανορεξίας, του χρόνιου πόνου, των “καταστάσεων ελάχιστης συνείδησης” (minimally conscious state) καθώς και της νόσου του Alzheimer (27,29). Ενδιαφέρουσες μελέτες αναφέρουν ότι όταν χορηγήθηκε D.B.S. σε διαταραχές άγχους και σε βαριά παχυσαρκία, ενώ η

242

Π Βούλτσος και συν

διέγερση δεν είχε καμία επίδραση στις καταστάσεις αυτές, βοήθησε αντίστοιχα στην ελάττωση της (συνυπάρχουσας με άλλες νοσηρές καταστάσεις) εξάρτησης από το αλκοόλ (32) και στην ανάπτυξη της μνήμης (33). Μεταξύ των ευεργετικών συνεπειών της μεθόδου αναφέρο νται η βελτίωση της ανηδονίας, της λειτουργικής μνήμης, της ικανότητας των ασθενών να επιλέγουν, να χαίρονται, να έχουν προοπτική για το μέλλον (29). Πάντως, η βασική ευεργετική συνέπεια της D.B.S. είναι η βελτίωση των κινητικών προβλημάτων και γιαυτό συνήθως εφαρμόζεται στους P.D. ασθενείς (29, 34). Οι επιπλοκές της D.B.S. μπορεί να είναι άμεσες ή μακροπρόθεσμες. Μεταξύ των άμεσων επιπλοκών περιλαμβάνονται: εγκεφαλική αιμορραγία (μικρή συνήθως), βλάβες hardware, κακή θέση των ηλεκτροδίων, λοίμωξη, φθορά ή καταστροφή του υλικού, εξάντληση της μπαταρίας (η οποία διαρκεί συνήθως 5 έτη) οπότε μπορεί να εμφανισθούν αι φνιδίως σημεία υποτροπής, κατάθλιψης, τάσεων αυτοκτονίας κ.α. (27). Μακροπρόθεσμα συνήθως εμφανίζονται ως ανεπιθύμητες ενέργειες γνωστικές και συμπεριφορικές διαταραχές, ενώ δεν είναι επακριβώς γνωστές οι ανεπιθύμητες ενέργειες (29). Συχνά γνωστικές (cognitive) και συμπεριφορικές (behavioural) διαταραχές συνυπάρχουν σε ασθενείς με P.D. και είτε παροξύνονται είτε επανεμφανίζονται (όταν π.χ. συνυπάρχουν προηγουμένως σε καλυμμένη μορφή) μετά την εφαρμογή της D.B.S. (29,34). Γι’ αυτό έχει μεγάλη σημασία ο καλός έλεγχος και η ορθή επιλογή των ασθενών

που θα υποβληθούν στην D.B.S. Λεπτομερής έλεγχος των ασθενών που είναι υποψήφιοι για να υποβληθούν στη μέθοδο, αποδεικνύει σε ένα ποσοστό την ύπαρξη καταστάσεων οι οποίες είναι α ντένδειξη για εφαρμογή της D.B.S., όπως: καλυμμένη άνοια, κατάθλιψη, γνωστικές διαταραχές και ψυχιατρικές συνυπάρ χουσες διαταραχές (29). Σε κάποιους ασθενείς με άγχος και υπομανία που υποβλήθηκαν σε D.B.S. παρατηρήθηκε βελτίωση της διάθεσης και ελάττωση του άγχους, όμως σε άλλους δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή σε σχέση με τα προεγχειρητικά επίπεδα άγχους και κατάθλιψης (29). Σε ένα ποσοστό των ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε D.B.S. παρατηρήθηκε ανεξήγητη αύξηση των αυτοκτονιών. Σε μελέτη που περιλάμβανε 200 ασθενείς που υποβλήθηκαν στη μέθοδο, παρατηρήθηκε ότι 2% εξ αυτών έκανε απόπειρα αυτοκτονίας και στις μισές των περιπτώσεων η απόπειρα ήταν επιτυχής (1% των ασθενών αυτοκτόνησε) (35). Άλλα μετεγχειρητικά προβλήματα σε P.D. ασθενείς που υποβλήθηκαν σε D.B.S. ήταν η αύξηση του σωματικού βάρους, υπερκινησίες, διαταραχές της ισορροπίας και της ομιλίας, μυϊκές συσπάσεις, παραισθήσεις. Ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση (36) ότι εκτός από συμπεριφορικές, γνωστικές και ψυχια τρικές διαταραχές (π.χ. άγχος, κατάθλιψη), στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε D.B.S. σημειώθηκαν προβλήματα επαναπροσδιορισμού του κοινωνικού τους ρόλου στην οικογένεια, στη συντροφική - συζυγική ζωή, στο εργασιακό περιβάλλον, όπως επίσης και προβλήματα που

Γαληνός 52, 3

αφορούν την αντίληψη του ασθενή για τον εαυτό του, το σώμα του. Παρατηρήθηκαν διαταραχές ταυτότητας. Σημειώνεται στη βιβλιογραφία χαρακτηριστικά ότι ενδεχομένως οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε D.B.S. να εμφανίσουν μετεγχειρητικά “υγιές σώμα με άρρωστο μυαλό” (29).

Aναφέρεται ότι κάποιοι καταθλιπτικοί ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε D.B.S., κατά τη διεξαγωγή της επέμβασης αισθάνθηκαν αιφνίδια μετα βολή του κόσμου γύρω τους, αισθάνθηκαν αιφνίδια ενδιαφέρον, είχαν αίσθημα λάμψης κ.α. (29). Η επιλογή των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε D.B.S. έχει καθοριστική σημασία (19,37). Η κακή επιλογή ασθενών αυξάνει το κόστος και παραβιάζει τις βιοηθικές αρχές “ωφελείν” και μη “βλάπτειν”. Σε μελέτη διαπιστώθηκε ότι από 641 ασθενείς με P.D. μόνο 1,6% ήταν υποψή φιοι για να υποβλη θούν σε D.B.S. (38). Πολυεπιστημονικής συγκρότησης θα πρέπει να είναι η επι τροπή η οποία θα αναλάβει το δύσκολο έργο της επιλογής των ασθενών οι οποίοι θα υποβληθούν στη μέθοδο. Μεταξύ άλλων εξετάζεται π.χ. για την P.D. η καλή ανταπόκριση του ασθενή στην L-dopa, η ύπαρξη σοβαρών κινητικών προβλημάτων, η μη ανταπόκριση στα φάρμακα, η ύπαρξη ηλικίας μικρότερης των 75 ετών, αν είναι η διάρκεια της νόσου μεγαλύτερη από 5 έτη κ.α. Θα πρέπει όμως κυρίως να εκτιμηθεί η ικανότητα του ασθενή να ανεχθεί την επέμβαση (κατά τη διάρκεια της ο ποίας οφείλει να συ νεργάζεται), να συνεργαστεί στο μετεγ-

243

χειρητικό στάδιο και να συμμετέχει στο follow up, ενώ παράλληλα σταθμίζονται επιμελώς τα οφέλη και οι επιβαρύνσεις που αναμένονται από την επέμβαση για τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή (29,34). Δεδομένου δε ότι κατά πάσαν πιθανότητα δεν ευνοείται υποψηφιότητα των ασθενών οι οποίοι δεν διαθέτουν επαρκή κοινωνική υποστήριξη, εύκολα παραβιάζεται η θεμελιώδης βιοηθική αρχή της δίκαιας μεταχείρισης. Η επίσης θεμελιώδης και πρωταρχικού χαρακτήρα για τη δυτικού τύπου βιοηθική διανόηση αρχή του αυτοκαθορισμού (η οποία βαίνει διαρκώς ενισχυμένη καθώς η βιοηθική εξελίσσεται) επιβάλλει την ορθή και επαρκή ενημέρωση του ασθενή ο οποίος θα υποβληθεί στην D.B.S. Σε αυτό συνηγορεί και η αρχή της ανθρώπινης αξιοπρέπειας (άρθ. 2§ 1Σ). Άλλωστε η επαρκής και ορθή ενημέρωση πριν την παροχή της συναίνε σης από τον ασθενή ο οποίος θα υπο βλη θεί σε κάποια ιατρική πράξη είναι σαφής και αυτοδύναμη αρχή, νομικά σαφώς πλέον κατοχυρωμένη: π.χ. στα άρθρα 11 και 12 του Κ.Ι.Δ. (ν. 3418/2005). Μη ορθή ενημέρωση του ασθενή ο οποίος πρόκειται να υποβληθεί σε D.B.S. μπορεί εξάλλου να επιφέρει σε αυτόν απογοήτευση μετά την διεξαγωγή της μεθόδου, γιατί ενδεχομένως να έχει ο α σθενής πεπλανημένη άποψη για την μέθοδο από τα Μ.Μ.Ε., το internet κ.α., όπου ενδεχομένως υπερτονίζονται τα θετικά αποτελέσματα της D.B.S. Βέβαια, στον καθορισμό της ιδανικής έκτασης της ενημέρωσης του ασθενή (optimized information) λαμβάνεται υπόψιν εκτός

244

Π Βούλτσος και συν

από τον αυτοκαθορισμό και η ωφέλεια του ασθενή (29). Η ενημέρωση κινείται στα όρια αυτοκαθορισμού και ωφέλειας του ασθενή (29,39). Είναι γεγονός, ότι η συναίνεση του ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε D.B.S. δύσκολα παραμένει ανεπηρέαστη. Επηρεάζεται μεταξύ άλλων από τη δημόσια γνώμη η οποία μπορεί μάλιστα να επηρεάζει τον ασθενή αρνητικά γιατί συχνά τα Μ.Μ.Ε. συνδέουν την D.B.S. με την ψυχοχειρουργική. Επίσης, επηρεάζεται η συναίνεση του ασθενή από τους συγγενείς του, οι οποίοι τον φροντίζουν (36), από τον κοινωνικό στιγματισμό εξαιτίας της νόσου από την οποία πάσχει, από προηγούμενες αποτυχημένες προ σπάθειες φαρμακευτικής θεραπείας στις οποίες υποβλήθηκε. Ενδεχομένως ο α σθενής να λάβει την απόφαση να υποβληθεί ο D.B.S. σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς να σταθμίσει επαρκώς τα αναμενόμενα οφέλη με τις επιβαρύνσεις τις οποίες θα υποστεί από την εφαρμογή της μεθόδου (29,36). Σημειωτέον ότι προηγούμενες αποτυχημένες απόπειρες φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να λειτουργήσουν και αρνητικά ως προς την συναίνεση του ασθενή, ώστε αυτός να μη θέλει να υποστεί μια ακόμη θεραπευτική απόπειρα, επεμβατικού μάλιστα τύ που (29). Η επαρκής σε έκταση προηγούμενη ενημέρωση και η εξασφάλιση ανεπηρέαστης συναίνεσης του ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε D.B.S. δεν είναι καθόλου εύκολο να επιτευχθούν. Η δημόσια γνώμη όσον αφορά την εφαρμογή της μεθόδου D.B.S. έχει καθοριστική σημασία για την επιλογή

των ασθενών και τη διαμόρφωση της ενημερωμένης συναίνεσης εκείνων που πρόκειται να υποβληθούν στη μέθοδο. Μεταξύ των θετικών συνεπειών της ευρείας δημόσιας ενημέρωσης περιλαμβάνεται το γεγονός ότι δια αυτής α) ασκείται πίεση στους αρμόδιους φορείς ώστε να χρηματοδοτείται η μέθοδος και β) περιορίζεται ο στιγματισμός και η κοινωνική διάκριση σε βάρος κάποιων κατηγοριών ασθενών οι οποίοι πάσχουν από συγκεκριμένες νόσους ή βρίσκονται σε διαρκή D.B.S. (29). Η ευρεία δημόσια ενημέρωση φαίνεται ότι είναι αναγκαία για την εφαρμογή της D.B.S. σε μικρά κέντρα και για την ορθή διεξαγωγή του follow up στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί στη μέθοδο. Σε αντίθετη περί πτωση έχουν παρατηρηθεί λάθη στην εφαρμογή της μεθόδου π.χ. όσον αφορά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων, τον προγραμματισμό του διεγέρτη κ.α. (40). Το ζητούμενο είναι που βρίσκεται η χρυσή τομή όσον αφορά την έκταση της ευρείας δημόσιας ενημέρωσης. Πάντως ο ευρύς ανοιχτός διάλογος με πρωτοβουλία των βιοηθικιστών κρίνεται αναγκαίος όσον αφορά γενικότερα τα ζητήματα της νευροηθικής. Τη δημοσιότητα του ζητήματος της D.B.S. αφορά και το γεγονός ότι δύσκολα αναλαμβάνουν τα διάφορα συστήματα υγείας την εφαρμογή της μεθόδου D.B.S. (29). Το κόστος της μεθόδου είναι υψηλό (41). Βέβαια εξισορροπείται από το γεγονός ότι οι ασθενείς, ιδίως εκείνοι με νευροψυχιατρικές διαταραχές, επιβαρύνουν σημαντικά τα ασφαλιστικά ταμεία, συμπεριλαμβανομένης και της απώλειας σε ώρες εργα-

Γαληνός 52, 3

σίας. Παρόλα αυτά το κόστος της μεθόδου D.B.S. παραμένει υψηλό και δημιουργεί ανισότητα στην πρόσβαση των ασθενών στη μέθοδο αυτή και στην επιλογή των ασθενών ως υποψηφίων για να υποβληθούν σε αυτή, ενάντια στη θεμελιώδη βιοηθική αρχή της “δικαίας και ισότιμης μεταχείρισης”. Τίθεται στη βιβλιογραφία το ερώτημα αν μπορεί η εφαρμογή της D.B.S. να μεταβάλλει μόνιμα την προσωπικότητα του ανθρώπου, και αυτό φαίνεται να είναι θεμελιώδες ερώτημα. Υποστηρίζεται όμως ότι το ουσιαστικό ερώτημα δεν αφορά το αν η εφαρμογή της μεθόδου επηρεάζει την προσωπικότητα, αλλά σε ποιο επίπεδο, πόσο την επηρεάζει και αν η επιρροή αυτή γίνεται αισθητή σαν καλό ή σαν κακό από την οπτική του ασθενή (27). Η θέση αυτή βασίζεται στο ότι η προσωπικότητα νοείται σαν πολυεπίπεδη οργανωμένη δυ ναμική μεταξύ των χαρακτηριστικών ενός ατόμου ώστε με μοναδικό τρόπο επιδρούν οι γνωστικές ικανότητές του, τα κίνητρα και η συμπεριφορά του στις διάφορες καταστά σεις (42). Δεν θεωρείται η προσωπικότητα σαν δυϊστικό μοντέλο αισθητικο-κινητικών συστημάτων και γνωστικών συστημάτων ή συναισθημάτων, αλλά σαν ένα “συνεχές” (continuum) (27). Η διέγερση αισθητικοκινητικών κέντρων (π.χ. όπως είναι π.χ. τα βασικά γάγγλια) επηρεάζει μετωπιαία και λιμπικά κυκλώματα τα οποία συνδέονται με υποθαλαμικούς πυρήνες (27,30). Η προσέγγιση αυτή όσον την επίδραση της D.B.S. στην προσωπικότητα έχει καθοριστική σημασία από νευρο-ηθικής πλευράς αφού α-

245

φορά άμεσα τον αυτοκαθορισμό του ασθενή και τα δικαιώματα που απορρέουν από την προσωπικότητά του. Προκειμένου να υποβληθεί κά ποιος ασθενής στην D.B.S. είναι απαραίτητο να σταθμίζεται επιμελώς η σχέση οφέλους/επιβαρύνσεων στον συγκεκριμένο κάθε φορά ασθενή (9,27,29,34) με βάση τις θεμελιώδεις αρχές της βιοηθικής. Όμως η στάθμιση αυτή είναι ιδιαίτερα δυσχερής, ιδίως αν υπάρχουν στοιχεία ατροφίας π.χ. του φλοιού και των υποφλοιωδών κέντρων όπως συμβαίνει στη νόσο του Alzheimer ή αν υπάρχει άνοια οπότε επιβαρύνεται σημαντικά η μετεγχειρητική φροντίδα (34). Η άνοια αποτελεί βασικά αντένδειξη της εφαρμογής της D.B.S. σε ασθενείς με P.D. Παρόλα αυτά η τελική εκτίμηση γίνεται κατά περίπτωση (34). Σημειωτέον ότι: α) γνωστικές και συμπεριφορικές παρενέργειες της D.B.S. περιορίζουν την ικανότητα του ασθενή για αυτοκαθορισμό. β) Η στάθμιση οφέλους - επιβαρύνσεων μπορεί να δυσχεραίνεται από τρίτες παρεμβάσεις. Έτσι, η συναίνεση του αντιπροσώπου του ασθενούς μπορεί να καθορίζεται από το αν το νοσηλευτικό ίδρυμα δέχεται να περιθάλψει τον παρκινσονικό ασθενή με άνοια, ο οποίος υποβαλλόμενος σε υποθαλαμική διέγερση αναμένεται να παρουσιάσει νευροψυχικά προ βλήματα που θα δυσχεραίνουν την φροντίδα του. Σταθμίζεται τότε το όφελος του ασθενή από την D.B.S. στον τομέα της κινητικής του ικανότητας με το όφελος που αυτός αποκομίζει με την διαμονή και φροντίδα του στο ίδρυμα. Στην περίπτωση αυτή προτείνεται να αποφα-

246

Π Βούλτσος και συν

σίζει δεύτερος αντιπρόσωπος για την τύχη του ασθενή (34). Όταν δεν πρόκειται για ασθενή αλλά για υγιή ο οποίος επιδιώκει βελτίωση των εγκεφαλικών του ικανοτήτων, η στάθμιση οφέλους / επιβαρύνσεων για τον υποβαλλόμενο σε D.B.S. εκτιμάται διαφορετικά σε σχέση με την περίπτωση που πρόκειται για ασθενή π.χ. με προχωρημένη P.D. Έτσι, μεγαλύτερη είναι η βαρύτητα που προσδίδεται στο ενδεχόμενο της εγκεφαλικής (μικρής συνήθως) αιμορραγίας όταν πρόκειται για υγιές άτομο που υποβάλλεται σε D.B.S. Βέβαια η διάκριση ανάμεσα στην έννοια του ασθενούς και του υγιούς δεν είναι πάντοτε σαφής, όπως δεν είναι σαφές και αν η D.B.S. είναι πάντοτε θεραπευτική ή μη θεραπευτική ιατρική πράξη (έρευνα). Θεωρείται ότι η εφαρμογή της D.B.S. σε υγιείς για λόγους “brain enhancement” (π.χ. ανάπτυξης των γνωστικών λειτουργιών τους ή της διάθεσής τους) δεν είναι απαραίτητα και ανήθικη πάντα, αλλά κρίνεται κατά περίπτωση (27). Δύσκολα όμως στην κατεύθυνση αυτή βοηθούν στοιχεία όπως π.χ. η έννοια της προσωπικότητας, η διάκριση θεραπείας / ανάπτυξης (enhancement), η διάκριση ασθένειας / φυσιολογικής κατάστασης κ.λ.π. Οπωσδήποτε η κατά περίπτωση κρίση, οφείλει να σέβεται πρωταρχικά τις αρχές του αυτοκαθορισμού, της ωφέλειας, του “μη βλάπτειν” κ.ά. Στην περίπτωση της D.B.S. η στάθμιση οφέλους / επιβαρύνσεων είναι ιδιαίτερα λεπτό και δυσχερές ζήτημα το οποίο μόνο κατά περίπτωση μπορεί να κριθεί επιμελώς, από πολυεπιστημονική επιτροπή (αποτελούμενη από νευρολό-

γους, ψυχιάτρους, νευροχειρουργούς, βιοηθικιστές κ.ά.). Δύσκολα μπορεί να γίνει δεκτή και να λειτουργήσει όσον αφορά την εφαρμογή της D.B.S. η διατύπωση γενικότερου χαρακτήρα κατευθυντήριων αρχών αντίθετα με την περίπτωση της νευρο-ανάγνωσης/νευρο-απει κόνισης. Τουλάχιστον με βάση τον τρόπο που διαμορφώνονται και που λειτουργούν οι κατευθυντήριες αρχές (26). Σημειωτέον ότι πρόσφατα η μέ θοδος D.B.S. εφαρμόζεται και στην Ελλάδα (Αθήνα, Πάτρα) (43). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η σύγχρονη ραγδαία ανάπτυξη των νευροεπιστημών (νευρο-ανάγνωση, νευρο-μηχανική / νευρο-τεχνολογία, κ.α.) που βρίσκονται σε διαλεκτική σχέση με την κοινωνία έχει ως αναγκαία συνέπεια την ανάπτυξη της νευροηθικής, του αναδυόμενου διακλαδικού γνωστικού αυτού αντικειμένου με ρίζες την επιστήμη και τη φιλοσοφία. Είναι πλέον σαφές ότι η βιοηθική αδυνατεί να παρακολουθήσει τη ραγδαία ανάπτυξη των ιατρο-βιολογικών επιστημών και να τοποθετηθεί σχετικά όσον αφορά όλα τα επιμέρους ζητήματα. Με την νευρο-ηθική αυτό συμβαίνει στον ύψιστο βαθμό, όχι μόνον γιατί οι νευροεπιστήμες εξελίσσονται ραγδαία αλλά και γιατί: 1) Υπάρχουν πλείστες ασάφειες και χάσματα όσον αφορά την κατανόηση των πολύπλοκων εγκεφαλικών λειτουργιών. 2) Επαναπροσδιορίζονται κάποιες έννοιες και κλονίζεται η μεταξύ τους σχέση. Κλονίζεται η αλληλεπίδραση καθώς και η πολυεπίπεδη ερ-

Γαληνός 52, 3

μηνεία εννοιών που αφορούν τα θεμέλια της βιοηθικής αλλά και γενικότερα τα θεμέλια του δυτικού μας πολιτισμού, όπως: η ταυτότητα, ο εαυτός, η αυτο-αντίληψη, η προσωπικότητα, η αυτόνομη ελεύθερη βούληση, η δυνατότητα ηθικών και άλλων επιλογών, η ιδιωτική αυτονομία, η ασθένεια, η υπευθυνότητα, κ.α. Η νευροηθική ξεπερνά σαφώς το πεδίο της βιοηθικής με τη στενή έννοια και αποκτά καίρια κοινωνική, πολιτισμική και πολιτική σημασία. Έχει καθοριστική σημασία ο δημόσιός της χαρακτήρας και ορθό είναι να κυριαρχείται από το συμφέρον του ασθενή, το συμφέρον του ατόμου αλλά και το δημόσιο συμφέρον το οποίο όμως σέβεται το ατομικό. Η δυνατότητα να ελέγχεται ο ανθρώπινος εγκέφαλος είτε δια της νευροανά γνωσης είτε δια της επεμβατικής νευροτεχνολογίας σε ευρεία κλίμακα αποτελεί ένα ανησυχητικό έως εφιαλτικό σενάριο, υψίστης κοινωνικής και πολιτικής σημασίας. Ενδεχομένως η λεγόμενη “τεχνολογία των συνειδήσεων” να φθάσει σε σημείο να πωλούνται σε super markets συσκευές ανάγνωσης ή και επηρεασμού των εγκεφαλικών λειτουργιών. Δεν απέχει πολύ από την δυνατότητα χειραγώγησης των ανθρωπίνων εγκεφάλων η μετατροπή της κοινωνίας σε κατευθυνόμενη, σε ολοκληρωτικού τύπου κοινωνία. Αυτό που ήδη είναι ευρέως εφικτό δια των Μ.Μ.Ε., της μουσικής, των προτύπων του lifestyle κ.λ.π. μπορεί να οξυνθεί και να γίνει πιο έντονη η χειραγώγηση των ανθρώπινων εγκεφάλων ώστε να καταργηθούν και τα περιορισμένα περιθώρια “ελεύθερης” σκέψης και επιλογών

247

που διαθέτει ο σύγχρονος άνθρωπος-πολίτης. Δια των επιτευγμάτων των νευροεπιστημών τείνουν να ασαφοποιούνται τα όρια ανθρώπου - ζώου. Μήπως θα πρέπει να γίνεται λόγος και για υβριδικό εγκέφαλο; Για σύζευξη ανθρώπινου οργανισμού και μηχανής; Κάτι δηλαδή που παρατηρείται ήδη με την εισβολή των τεχνοεπιστημών στην ιατρο-βιολογία; Η νευροηθική είναι ζήτημα υψίστης όχι μόνον ηθικής αλλά και πολιτικής σημασίας για το μέλλον της ανθρωπότητας, το μέλλον των συντεταγμένων κοινωνιών. Η ενασχόληση με τον αναδυόμενο αυτόν επιστημονικό κλάδο σε ευρεία κλίμακα είναι άμεσα επιβεβλημένη. Πρό κειται για ζήτημα άμεσης προτεραιότητας.

ABSTRACT Voultsos P, Chatzinikolaou F, Njau S. Neurosciences and Neuroethics. Galenus 2010; 52:231-250.

Nowadays, the rapid development of neurosciences provides capabilities to read brain activity (e.g., thoughts, unconscious tendencies etc.), make interventions to enhance brain activity, either pharmacologically, or through the use of neurotechnology and neural engineering, also known as neuroengineering (e.g., using methods such as Deep Brain Stimulation). The dialectical relation between neurosciences and social sciences-humanities entails the development of neuroethics, which deals with issues affecting the keystones of

248

Π Βούλτσος και συν

bioethics and issues of paramount political importance, since the ability to control the human brain threatens societies with totalitarianism, vagueness of distinction between human being and animal, creation of controlled societies, creation of “cyborgs” etc. The application “mutatis mutandis” of the principles of genetic ethics to neuroethics has been suggested, and the reason for that is precisely that both genetic ethics and nauroethics deal with concepts, such as: identity, prediction, secondary use of data, privacy, informational self-determination, etc. However, the principles of genetic ethics can only be partly applied to neuroethics, since: a) Investigation of the brain constitutes a highly complicated issue, and there is considerable lack of knowledge in neuroethics; and b) Neuroethics ought to refocus on culturally and bioethically fundamental concepts, such as: personality, self, self-perception, freedom of ethical and other choices, sense of responsibility, disease, etc.

The relation among such concepts is changing and their interpreration is both ineractive and multileveled. The formulation of guidelines seems effective with regard to neuro-reading rather than to neural engineering. As for the effect of medications on brain enhancement, such guidelines seem to be moderately effective.

Key words: neuro-sciences, neuro-reading, ethics, deep brain stimulation, personality, self, fMRI.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Ιlles J, Raffin TA. Neuroethics: an emerging new discipline in the study of brain and cognition, Brain Cogn 2002; 50: 341-344.

Illes J. Empirical neuroethics. Can brain imaging visualize human thought? Why is neuroethics interested in such a possibility? Science and Society, EMBO Rep 8, 2007; S 57-60.

Roskies A. Neuroethics for the new millennium, Neuron 2002; 35: 21-23.

Marcus SJ. Neuroethics: Mapping the Field, New York, NY, USA: Dana Press 2002.

Gazzaniga MS. The Ethical Brain, New York, NY, USA: Dana Press 2005.

Jonsen AR. The Birth of Bioethics, New York, NY, USA: Oxford University Press 1998.

Illes J, Racine E. Imaging or Imagining? A Neuroethics Challenge Informed by Genetics, Am J Bioth 2005; 5(2): 5-18.

Deutser Ethikrat, Der steuerbare Mensch? Uber Einblicke und Eingriffe in unser Gehirn, Infobrief, Juni 2009; No 2.

Fuchs T. Ethical issues in neuroscience, Curr Opin Psychiatry 2006; 19: 600-607.

Langleben DD, Dattilio FM. Commentary: The Future of Forencsic Functional Brain Imaging, J Am Acad Psychiatry Law 2005; 36(4): 502-504.

Evans JW. Functional Magnetic Resonance Images and Lie Detection, Jan 31, 2005; w.w.w. law.uh.edu/healthlawperspectives/Health Policy/021231 Functional.html.

Anderson MC, Ochsner KN, Kuhls B et al.

Neural systems underlying the suppression of unwanted memories, Science 2004; 303 (5655): 232-235.

Aggarwal N. Neuroimaging, Culture and Forensic Psychiatry, J Am Acad Psychiatry Law 2009; 37(2): 239-244.

Glannon W. Neuroethics, Bioethics 2006; 20 (1): 37-52.

Raine A, Meloy JR, Bihtrle S et al. Reduced pre-

Γαληνός 52, 3

249

frontal an increased subcortical brain functioning assessed using positron emission tomography in predatory and affective murders, Behav

ity: ethical criteria for deep brain stimulation in psychiatric patients and for enhancement purposes 2008; 3(12): 1511-1520.

Sci Law 1998; 16: 319-322.

16. Faral MJ. Neuroethics: the practical and the philosophical, Trends Cong Sci 2005; 9: 34-40.

17. Wilkinson DJ, Kahane G, Horne M, Savulescu J. Functional neuroimaging and withdrawal of life-sustaining treatment from vegetative pa tients, J Med Ethics 2009; 35 (8): 508-511.

18. Owen AM, Coleman MR, Boly M, Davis MH, Laureys S, Pickard JD. Detecting awareness in the vegetative state, Science 2006; 313: 1402.

19. Kulynych J. Legal and ethical issues in neuroimaging research: human subjects protection, medical privacy, and the public communication of research results, Brain Cogn 2002; 50(3): 345357.

20. Kennedy D. Neuroethics: An Uncertain Future, Annual Meeting of Society for Neuroscience (New Orleans, LO, USA), 10 Nov. 2003 Washington, DC, USA: Society for Neuroscience.

21. Libet B. Unconscious cerebral initiative and the role of concious will in voluntary action, Behav Brain Sci 1985; 8: 529-566.

22. Clayton EW. Ethical, legal and social implications of genomic medicine, NEJM 2003; 349 (6): 562-569.

23. Ward NS, Frackowiack RS. Towards a new mapping of brain cortex function, Cerebrovascular Disease 2004; 17 (Suppl 3):35-38.

24. Hariri AR, Weinberger DR. Imaging genomics, Br Med Bull 2003; 65: 259-270.

25. Canli T. When genes and brains unite: ethical implications of genomic neuroimaging. Σε: Illes J. (ed), Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice and Policy, Oxford, UK: Oxford Uni-

28. Kuehn BM. Scientists probe deep brain stimulation: some promise for brain injury, psychiatric illness, JAMA 2007; 298: 2249-2251.

29. Bell E, Mathieu G, Racine E. Preparing the ethical future of deep brain stimulation, Surg Neurol, 2009 Jul 14.

30. Mayberg HS, Lozano AM et al. Deep Brain Stimulation for Treatment-Resistant Depression, Neuron 2005; 45: 651-660.

31. Vitek JL. Mechanisms of Deep Brain Stimulation: Excitation or Inhibition, Movement Disorders 2002; 17(3): 69-72.

32. Kuhn J, Lenartz D, Auff W et al. Remission of alchohol dependency following deep brain stimulation of the nucleus accumbens: valuable therapeutic implication? J Neurol Psychiatry 2007; 78: 1152-1153.

33. Hamani C, McAndrews MP, Cohn M et al. Memory enhancement induced by hypothalamic/ formix deep brain stimulation, Ann Neurol 2008; 63: 119-123.

34. Farris Sierra M, Gianola FJ. Ethical issues surrounding deep brain stimulation in Parkinson’s disease, JAAPA 2009; 22(2): 57-58.

35. Soulas T, Gurruchanga JM, Palfi S et al. Attempted an completed suicides after subthalamic nucleus stimulation for Parkinson’s disease, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:952-954.

36. Shupbach M, Gargiulo M, Welter ML et al.

Neurosurgery in Parkinson disease: a distressed mind in a repaired body? Neurology 2006; 66: 1811-1816.

37. Siddiqui MS et al. Deep Brain Stimulation: Treating neurological and psychiatric disorders by

versity Press 2006; pp: 169-184.

26. Ψαρούλης Δ, Βούλτσος Π. Ιατρικό Δίκαιο-Στοιχεία Βιοηθικής, (υπό έκδοση, εκδ. University Studio, Θεσ/νίκη) 2009, 234-236.

27. Synofzik M, Schaepfer TE. Stimulating personal-

modulating brain activity, Neuro Rehabilitation 2008; 23(1) 105-113.

38. Morgante F, Moro E et al. How many parkinsonian patients are suitable candidates for deep brain stimulation of subthalamic nucleus?

250

Π Βούλτσος και συν

Results of a questionnaire, Parkinsonism Relat Disord 2007; 13: 528-531.

39. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician - patient relationship, JAMA 1992; 267: 2221-2226.

40. Diamond A. Problems with deep brain stimulation devices referred to private practice for follow up, Parkinsonism Relat Disord; 2007; 13: 520-523.

41. Fraix V, Houeto JL, Lagrange C et al. Clinical and economic results of bileteral subthalamic nucleus stimulation in Parkinson’s disease, J Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 443-449.

42. Ryckman R. Theories of Personality, Cengage Learning/Wad-worth, Belmont 2008.

43. Φαφούτη Λ. Εγκεφαλική διέγερση εναντίον ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ. Μια δεύτερη ευκαιρία στη ζωή, εφημ. Το ΒΗΜΑ, 11-03-2007.

Hμερομηνία υποβολής: 18-11-2009 Ημερομηνία έγκρισης: 24-3-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Boύλτσος Π Μανωλάκη Κυριακού 4 Τ.Κ. 546 35 – Ροτόντα Θεσσαλονίκη E-mail: voultsop@otenet.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 3ο, σελ. 251-258, 2010

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΧΡ ΛΥΡΤΖΗΣ, ΧΡ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Γ ΝΟΥΣΙΟΣ, ΧΡ ΚΡΥΣΤΑΛΛΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΣ, ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ, Α.Π.Θ. Β΄ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν. ΚΙΛΚΙΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι συχνή, ιδιαίτερα σε αθλητικούς πληθυσμούς και συχνά απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση. Οι μέθοδοι και τα πρωτόκολλα που έχουν περιγραφεί και χρησιμοποιούνται για τη λειτουργική αποκατάσταση του γόνατος, μετά από πλαστική πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, αφορούν την εγχειρητική τεχνική που εφαρμόζεται, το είδος του μοσχεύματος, τη μετεγχειρητική αναλγησία, αλλά και τη μετεγχειρητική ακινητοποίηση, την ενδυνάμωση των μυών του μηρού και τη χρήση κρυοθεραπείας. Δεν υπάρχει μέχρι σήμερα ένα κοινά αποδεκτό πρωτόκολλο από τους ορθοπαιδικούς χειρουργούς και τους φυσικοθεραπευτές για τη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Παρά το γεγονός ότι όπως φαίνεται από τη βιβλιογραφία η σύγχρονη τάση αποκατάστασης είναι η ταχύτερη κινητοποίηση της άρθρωσης μετά από σταθερή καθήλωση του μοσχεύματος. Λέξεις κλειδιά: Ρήξη προσθίου χιαστού, Μετεγχειρητική αποκατάσταση.

EIΣΑΓΩΓΗ Α. Ανατομία και εμβιομηχανική πρό σθιου χιαστού συνδέσμου Οι χιαστοί σύνδεσμοι είναι πολύ

ισχυρές ινώδεις δεσμίδες, οι οποίες συμβάλλουν μαζί με τον έσω και τον έξω πλάγιο σύνδεσμο στη σταθερότητα του γόνατος. Χωρίζουν την αρθρική κοιλότητα σε δύο διαμερίσματα, το έσω και το έξω, τα οποία επικοινωνούν μεταξύ

252

Χρ Λυρτζής και συν

τους μέσω ενός τρήματος που εντοπίζεται μπροστά από τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο. Ονομάζονται έτσι γιατί χιάζονται σε οβελιαίο και σε μετωπιαίο επίπεδο. Αποτελούνται κυρίως από ίνες κολλαγόνου, ενώ συνυπάρχει και ένα μικρό ποσοστό ινών ελαστίνης (εικόνα). Οι προσφύσεις του πρόσθιου χιαστού ευρίσκονται στη μεσογλήνιο επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου και στο μεσογλήνιο έπαρμα της κνήμης. Έχει πορεία διαγώνια από πάνω, πίσω και έξω προς τα εμπρός, κάτω και έσω. Αποτελείται από την πρόσθια έσω και από τη μεγαλύτερη οπίσθια έξω δεσμίδα, η οποία τραυματίζεται λιγότερο συχνά (1). Οι δέσμες των ινών του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου στις θέσεις κάμψης και έκτασης του γόνατος, άλλες βρίσκονται σε διάταση και άλλες σε χαλάρωση την ίδια χρονική στιγμή, λόγω του διαφορετικού μήκους των ινών. Οι οπίσθιεςέξω ίνες του συνδέσμου βρίσκονται σε διάταση κατά τη διάρκεια της έκτασης του γόνατος, ενώ οι πρόσθιες-έσω ίνες κατά τη διάρκεια της κάμψης της άρ θρωσης στις 70ο (2). Η αγγείωση του προσθίου χια στού προέρχεται από τη μέση αρτηρία του γόνατος και η νεύρωσή του από το κνημιαίο νεύρο. Παρατηρώντας την πορεία όλων των συνδέσμων, φαίνεται ότι ο πρόσθιος χιαστός χιάζεται και με τον έξω πλάγιο σύνδεσμο και ο οπίσθιος και με τον έσω. Η σπουδαιότητα του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και η συνεχής προσπάθεια για την αποτελεσματικότερη αποκατάστασή του μετά από ρή ξη, οδήγησε στη δημοσίευση άνω

των 2000 σχετικών άρθρων. Οι χιαστοί σύνδεσμοι διατηρούν τη σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος στον προσθιοπίσθιo άξονα, με σημαντικότερο το ρόλο του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου που περιορίζει την κίνηση του μηριαίου οστού προς τα πίσω και της κνήμης προς τα εμπρός. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος δεν επιτρέπει την υπερέκταση της άρθρωσης και την έσω στροφή του μηρού, όταν η κνήμη παραμένει ακίνητη, καθώς επίσης εμποδίζει και την κίνηση της κνήμης προς τα έσω μαζί με τον έξω πλάγιο σύνδεσμο (2). Β. Ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και αποκατάσταση Από τους συχνότερους τραυματισμούς του γόνατος είναι η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, η οποία απαντάται όλο και πιο συχνά. Η συχνότητα των ρήξεων πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ανέρχεται σε 60 ανά 100.000 άτομα το χρόνο (3). Συμβαίνει κυρίως σε αθλητές, ιδιαίτερα σε αυτούς που συμ μετέχουν σε ομαδικά αθλήματα, όπως το ποδόσφαιρο και η καλαθοσφαίριση (4). Οι περισσότεροι τραυματι σμοί εμφανίζονται στην αρχή της άσκησης, επειδή η ελαστικότητα του χια στού αυξάνεται σταδιακά (5). Πιθανές αιτίες ρήξης είναι οι στροφικές κακώσεις, η άμεση πλήξη στην πρόσθια ε πιφάνεια της κνήμης, τα αυτοκινητιστικά ατυχήματα, οι πτώσεις από ύψος και τα λακτίσματα (6). Οι πιο συχνοί μηχανισμοί ρήξης πρόσθιου χιαστού είναι η απαγωγή, κάμψη και έσω στροφή του

Γαληνός 52, 3

μηρού πάνω στην κνήμη και η προσαγωγή, κάμψη και έξω στροφή, η υπερέκταση και η προσθιοπίσθια μετατόπιση (7). Στο ποδόσφαιρο μπορεί να προκληθεί ρήξη με λάκτισμα στην κνήμη από πίσω με το πόδι σε στήριξη (8). Στις Η.Π.Α. υπολογίζονται σε 100.000 ετησίως οι ρήξεις του Πρό σθιου Χιαστού Συνδέσμου (ΠΧΣ), από τις οποίες οι 50.000 αποκαθίστανται εγχειρητικά (7). Η χειρουργική αποκατάσταση του ΠΧΣ γίνεται από τους πε ρισσότερους χειρουργούς μόνο αρθροσκοπικά. Η μέθοδος αυτή έχει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την προ ηγούμενη ανοιχτή μέθοδο, όπως τον ταχύτερο χρόνο ανάρρωσης του ασθενούς, τις μικρότερες μετεγχειρητικές ουλές, τη μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, το μικρότερο χρόνο αποκατάστασης και ενδεχόμενα το μικρότερο χρόνο αποχής από αθλητικές δραστηριότητες. Ο νέος καθώς και ο μεσήλικας με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου που έχει απαίτηση συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες πρέπει να απο κατασταθεί χειρουργικά. Η αποκατά στα ση αυτή γίνεται με μόσχευμα, το οποίο μπορεί να είναι αυτομόσχευμα, πτωματικό μόσχευμα ή συνθετικό. Τα συνθετικά μοσχεύματα, αν και πιο ανθε κτικά, δεν χρησιμοποιούνται λόγω δημιουργίας υψηλών ποσοστών επιπλοκών. Συνήθως χρησιμοποιούνται σε επαγγελματίες αθλητές οι οποίοι πρέπει να επανέλθουν ταχύτερα στις αθλητικές τους δραστηριότητες. Ο συνηθέστερος τρόπος αποκατάστασης είναι με χρήση αυτομοσχεύματος. Αυτομοσχεύματα μπο-

253

ρούν να ληφθούν από τον επιγονατιδικό τένοντα, τον τένοντα του τετρακεφάλου και τους οπίσθιους μηριαίους (ισχνός και ημιτενοντώδης). Σε περιπτώσεις όμως αδυναμίας λήψης των αυτομοσχευ μά των, περιγράφεται χρήση μοσχεύματος από τον Αχίλλειο τένοντα (9) ή την πλατεία περιτονία. Η τελική απόφαση είναι του χειρουργού. Η αποκατάσταση του φυσιολογικού χιαστού έχει και μειονεκτήματα. Ο φυσιολογικός πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει ίνες που διαπλέ κονται, ενώ οι τένοντες που τον αντικαθιστούν, έχουν παράλληλες ίνες. Επί σης κατά την κίνηση υπάρχει συνεχής εναλλαγή τάσης του φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού που δεν μπορεί να επιτευχθεί με τα μοσχεύματα. Ιδανικό μόσχευμα δεν υφίσταται. Στη βιβλιογραφία υπάρχει μια μικρή υπεροχή του επιγο νατιδικού από τους οπίσθιους μηριαί ους και μεγαλύτερη των δύο από τα αλλο μο σχεύματα. Στόχος της αποκατά στασης είναι να επιτευχθεί η ανατομία του φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, η σταθερότητα και το εύρος κίνησης του γόνατος. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Κύριος σκοπός της μελέτης αυτής είναι η προσέγγιση των μεθόδων που έχουν περιγραφεί για τη λει τουρ γική αποκατάσταση του γόνατος, μετά από πλαστική πρόσθιου χιαστού συνδέ σμου, καθώς το πρόγραμμα αποκατά στασης έχει ιδιαίτερο ρόλο. Είναι γνωστό ότι η διαδικασία αποκατάστασης ενός ασθενούς με ρήξη πρόσθιου χια-

254

Χρ Λυρτζής και συν

στού συνδέσμου ξεκινά αμέσως μετά τον τραυματισμό. Ο ιατρός πρέπει να αντιμετωπίσει το οίδημα, τον πόνο και τη μειωμένη κινητικότητα. Το πρόγραμμα αποκατάστασης βασίζεται στις δραστηριότητες του κάθε ασθενή και στο είδος της επέμβασης που πραγματοποιήθηκε. Επιπλέον πρέπει να έχει στόχο την προστασία του ασθενή από μυϊκές ατροφίες, πόνο, δυσκαμψία και επανατραυματισμό του μοσχεύματος. Επίσης το πρόγραμμα αποκατάστασης πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μετά τον τραυματισμό, ώστε όταν ο ασθενής υποβληθεί στην εγχείρηση να ευρίσκεται στην καλύτερη δυνατή κατάσταση, όσον αφορά την κινητικότητα του γόνατος, για να αποφευχθεί η ίνωση που συχνά οδηγεί σε μόνιμη μετεγχειρητική δυσκαμψία. Μετά το χειρουργείο αντιμετωπίζεται το οίδημα, το αίμαρθρο και γίνεται προσπάθεια για τη διατήρηση της καλής κινητικότητας και του εύρους κίνησης του γόνατος (10). Η αποκατάσταση λόγω της βελτίωσης της τεχνικής γίνεται όλο και πιο επιθετική και προτείνεται η έγερση του ασθενούς από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα (11). Οι ισομετρικές ασκήσεις του τετρακεφάλου, βοηθούν στη διατήρηση της έκτασης του γόνατος και ενδυναμώνουν τους εκτείνοντες με σκοπό την καλύτερη ισορροπία. Τα τρία είδη ασκήσεων ενδυνάμωσης των μυών που εφαρμόζονται μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χια στού είναι οι ισομετρικές ασκήσεις του τετρακεφάλου, η ενίσχυση των εκτει νόντων του ισχίου και των καμπτήρων του γόνατος. Συχνότερα χρησιμοποιού-

νται οι ισομετρικές ασκήσεις τετρακεφάλου και οι ασκήσεις κάμψης του ισχίου με το γόνατο σε υπερέκταση (12). Δε βρέθηκε σημαντική διαφορά στην αποκατάσταση ατόμων που υποβλήθηκαν σε ασκήσεις αντιστάσεων κλειστής και ανοιχτής αλυσίδας όσον αφορά τη δύναμη του τετρακεφάλου και την αστάθεια του γόνατος (13). Υπάρχουν και προ γράμματα με πλειομετρικές, αλτι κές, στατικές αλλά και δυναμικές α σκήσεις για αύξηση της κινητικότητας, της σταθερότητας και της δύναμης του χειρουργημένου γόνατος (14). Η ενδυνάμωση του τετρακεφάλου είναι αναγκαία για τη μεγιστοποίηση της λειτουργικής ικανότητας του χει ρουργημένου γόνατος (15). Αυτό βοηθά τους αθλητές να επανέρχονται γρηγορότερα και πιο δυνατοί στις δραστηριότητές τους, οπότε μειώνονται οι πιθανότητες νέου τραυματισμού (16). Η πρώιμη έναρξη των ασκήσεων τετρα κεφάλου βοηθά επίσης στη μείωση της χαλαρότητας του γόνατος (12, 17). Υπάρχουν βέβαια και έρευνες στις οποίες υπάρχει διαφορά στη χαλαρότητα του γόνατος αν αρχίσει νωρίτερα ένα πρόγραμμα ασκήσεων τετρακεφάλου, αλλά αποδίδεται περισσότερο στον τύπο του μοσχεύματος. Μεγαλύτερη σταθερότητα υπάρχει στην πλαστική χιαστού με χρήση επιγονατιδικού τένοντα (18). Προσπάθειες για την ενδυνάμωση του τετρακεφάλου γίνονται και με πρόγραμμα νευρομυϊκής ηλεκτροδιέ γερσης. Αναφέρεται ότι υπάρχει μεγαλύτερη ενδυνάμωση του τετρακεφάλου και καλύτερη κινητικότητα του γόνατος

Γαληνός 52, 3

μετά από πρόγραμμα νευρομυϊκής η λεκτροδιέγερσης (19). Σημαντικό ρόλο στην ενδυνάμωση του τετρακεφάλου και στην αποφυγή μυϊκής ατροφίας με ηλεκτροδιέγερση παίζει και η συχνότητα της ηλεκτρικής διέγερσης. Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη είναι 80Hz (20). Ο χρόνος επιστροφής των χει ρουρ γημένων ασθενών στις προηγού μενες δραστηριότητες κυμαίνεται από 4 έως και 6 μήνες. Σύμφωνα με πιο συντηρητικούς μελετητές, η χρήση νάρ θηκα και η ανάπαυση είναι απαραίτητες για την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα, καθώς προφυλάσσουν τόσο το μόσχευμα από τραυματισμό, όσο και το γόνατο από τυχόν πρόσθια ολίσθηση. Συνήθως επιτρέπεται στους αθλητές να ξεκινήσουν ελαφρύ τρέξιμο μετά τους πρώτους 3 μήνες και αλτικές ασκήσεις μετά τους 6 μήνες (21, 22). Συγκρίνοντας την αρθροσκοπική με την ανοιχτή μέθοδο φαίνεται ότι η πρώτη απαιτεί μικρότερο χρόνο ανάρρωσης και αποκατάστασης, μικρότερης έντασης πόνο, οίδημα και συντομότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστη ριότητες. Η συστηματική κινησιοθεραπεία βοηθά τους ασθενείς ανεξαρτήτως της εγχειρητικής τεχνικής που εφαρμόζεται, να αποκαταστήσουν καλύτερα, γρηγορότερα και πιο ανώδυνα την κινητικότητα του γόνατος. Η επανάκτηση του εύρους κίνησης της άρθρωσης είναι επίπονη πολλές φορές. Αρχικά επιτυγχάνεται η πλήρης έκταση και στη συνέχεια η πλήρης κάμψη του γόνατος (23). Με τις ασκήσεις αποφεύγεται η ίνωση και η δυσκαμψία του γόνατος, που προ-

255

καλούνται λόγω της παρατεταμένης ακινητοποίησης και προετοιμάζουν θετικά τον ασθενή για το εντατικό στάδιο της ενδυνάμωσης που ακολουθεί. Μετεγχειρητικά πολλοί χειρουργοί συστήνουν χρήση νάρθηκα στους ασθενείς, ενώ άλλοι όχι. Η χρήση νάρθηκα βοηθά στην προστασία του μο σχεύματος κατά τον πρώτο καιρό μετά το χειρουργείο. Ο νάρθηκας συνήθως αφαιρείται δυο φορές την ημέρα και πραγματοποιείται κινησιοθεραπεία. Η χρήση νάρθηκα για την ακινητοποίηση του γόνατος σε πλήρη έκταση σύμφωνα με κάποιους χειρουργούς οδηγεί σε ταχύτερη και αποτελεσματικότερη αποκατάσταση (24, 25). Η τοποθέτηση νάρθηκα σε υπερέκταση κατά 5ο για την αποφυγή απώλειας εύρους έκτασης έχει βρεθεί να έχει καλύτερα αποτελέσματα από την τοποθέτηση νάρθηκα σε πλήρη έ κταση (26). Συχνά χρησιμοποιείται νάρθηκας με περιορισμό της κινητικότητας σε συγκε κρι μένο εύρος κίνησης. Από την άλλη πλευρά υπάρχουν συγγραφείς που δε συμφωνούν με τη χρήση νάρθηκα μετεγχειρητικά, διότι, όπως αναφέρουν η ακινητοποίηση δημιουργεί προβλήματα σε μύες και συνδέσμους (27, 28). Η ακινητοποίηση του γόνατος, βέβαια, βοηθά στην ελάττωση του πόνου. Η μέθοδος της κρυοθεραπείας μετά τόσο τον τραυματισμό, όσο και τη χειρουργική αποκατάσταση, μειώνει το αίμαρθρο και το οίδημα με αποτέλεσμα την καλύτερη συνεργασία του ασθενούς με το φυσιοθεραπευτή. Η κρυοθεραπεία επιβάλλεται μετά από κάθε χειρουργική αποκατάσταση ρήξης πρόσθιου χιαστού

256

Χρ Λυρτζής και συν

συνδέσμου προκειμένου να επιταχυνθεί η διαδικασία της ανάρρωσης (29). Ανάμε σα στη χρήση θρυμματισμένου πά γου και στη χρήση συστήματος κρυοθερα πείας αναφέρεται ότι η χρήση του δευτέρου βοηθά πιο αποτελεσματικά τη διαδικασία ανάρρωσης, κυρίως τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες (30). Εκτός από τη χειρουργική απο κατάσταση υπάρχει και η μη χειρουργική, δηλαδή η συντηρητική αντιμετώ πιση της ρήξης του ΠΧΣ. Αυτή προτείνεται σε ασθενείς με μερική ρήξη του συνδέσμου και μειωμένη αθλητική δραστηριότητα, σε μέσης ηλικίας ασθενείς με ιδιαίτερα προβλήματα υγείας ή μεγάλης ηλικίας που δε συμμετέχουν σε έντονη φυσική δραστηριότητα. Ένα πρόγραμμα αποκατάστασης έχει σκοπό, να φέρει το γόνατο στην προηγούμενη, του τραυματισμού, κατάσταση και να εκπαιδεύσει τον ασθενή στην πρόληψη της αστάθειας. Η συντηρητική αντιμετώπιση αποβλέπει στην ενδυνάμωση των μυών με σκοπό τη βελτίωση της σταθερότητας του γόνατος. Βασίζεται σε πρωτόκολλα αποκατάστασης με σκοπό την ενδυνάμωση κυρίως του τετρακεφάλου αλλά και των καμπτηρών του γόνατος, με απώτερο στόχο τη σταθεροποίηση της άρθρωσης του γόνατος μετά από ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (31, 32). Η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος με προγράμματα ενδυνάμωσης επαναφέρει τους λιγότερο δραστήριους, στις φυσιολογικές τους καθημερινές δραστηριότητες. Μειονεκτήματα του συντηρητικού τρόπου αντιμετώπισης είναι ο παρατεταμένος χρόνος αποκατάστασης

και οι αλλοιώσεις που δημιουργούνται σε χόνδρο και μηνίσκους με την πάροδο του χρόνου λόγω της αστάθειας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η λειτουργική αποκατάσταση του γόνατος μετά από ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, που αφορούν την εγχειρητική τεχνική που εφαρμόζεται, όπως και το είδος του μοσχεύματος, τη μετεγχειρητική αναλγησία, αλλά και τη μετεγχειρητική ακινητοποίηση, την ενδυνάμωση των μυών του μηρού και τη χρήση κρυοθεραπείας. Δεν υπάρχει μέχρι σήμερα ένα κοινά αποδεκτό πρωτόκολλο για τη μετεγχειρητική αποκατάσταση, το οποίο θα χρησιμοποιείται παγκοσμίως και θα είναι ανάλογο του τύπου του μοσχεύματος, του τρόπου καθήλωσης του μοσχεύματος και των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του ασθενούς. Ο στόχος της αποκατάστασης σήμερα είναι η ταχύτερη κινητοποίηση της άρθρωσης, όπως και η ταχύτερη αποκατάσταση του ασθενούς και η επανένταξή του στις πριν από την κάκωση δραστηριότητες.

ABSTRACT Lyrtzis Chr, Papadopoulos Chr, Nousios G, Kristallis Chr. Functional knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Galenus 2010; 52: 251-258.

Γαληνός 52, 3

The rupture of the anterior cruciate ligament is frequent, particularly in athletic populations. Often, it requires surgical treatment. The methods and the protocols that have been described and are used after anterior cruciate ligament reconstruction for the functional knee rehabilitation, concern the type of surgery and graft, the postoperative anaesthesia, and also the postoperative immobilisation, the intensive recovery of the quadriceps muscle and the use ice therapy. There is not a world wide acceptable protocol among ortho paedic surgeons and physiotherapists about the postoperative rehabilitation.

The current tendency is more rapid mobi lisation of the knee, after a stabile graft placement.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Words keys: Rupture of anterior cruciate ligament, Postoperative rehabilitation.

12.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

Reid D. Knee ligament injuries: Anatomy, Classification and Examination In Sports injury assessment and rehabilitation Edited by Churchill Livingstone N.Y. 1992; 437-491. Άγιος ΕΑ. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. Θεσσαλονίκη 2002: University Studio Press.

Todd A, Shelbourne KD. A perioperative rehabilitation program for anterior cruciate ligament surgery. The Physician and Sportsmedicine, 2000; 28(1).

Lastihenos M, Nicholas SJ. Managing ACL injuries in children: are kids' injuries different?.

13.

14.

257

The Physician and Sportsmedicine, 1996; 24(4).

Evans NA, Chew HF, Stanish WD. The natural history and tailored treatment of ACL injury.

The Physician and Sportsmedicine, 2001; 29(9).

McAllister DR, Tsai AM, Dragoo JL et al. Knee function after anterior cruciate ligament injury in elite collegiate athletes. Am. J. Sports Med., 2003; 31(4):485-7.

Miller R. Knee Injuries In Campbell's operative Orthopedics Ed. Terry Canale 2003; 43(3);21652323.

Wihed R. Athletic Ability and the anatomy of motion Ed. Mosby, 1997.

Grant JA, Mohtadi NG. ACL Reconstruction With Autografts: Weighing Performance Considerations and Postoperative Care. The Physician and Sportsmedicine, 2003; 31(4).

Wilk E, Errigo C, Adrews R, Clancy G. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in female athlete. J Athl Training 1999; 34(2):177-193.

Dubljanin-Raspopovic E, Kadija M, Matanovits D. Basic principles of aggressive rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction.

Srp Arth Celok Lek. 2005; 133(11-12):528-531.

Shaw T, McEvoy M, McClelland J. An Australian survey of in-patient protocols for quadriceps exercises following anterior cruciate ligament reconstruction. J. Sci. Med. Sport, 2002; 5(4): 291-6.

Hooper DM, Creagh MJ, Formby PA, Goh SC, Boyle JJ, Strauss GR. Functional measurement of knee joint position sense after anterior cruciate ligament reconstruction. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2003; 84(6):868-72.

Risberg MA, Mork M, Jenssen HK, Holm I. Design and implementation of a neuromuscular training program following anterior cruciate liga ment reconstruction. Orthop. Sports Phys.

Ther., 2001; 31(11):620-31.

15. Liu-Ambrose T, Taunton JE, MacIntyre D, Mc Conkey P, Khan KM. The effects of propriocep-

258

Χρ Λυρτζής και συν

tive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee: a randomized clinical trial. Scand. J. Med. Sci. Sports,

Alters Predicted Knee Muscle and Joint Forces in People With ACL Reconstruction During Walking. J. Appl. Biomech., 2001; 17(4).

2003; 13(2):115-23.

16. Osteras H, Augestad LB, Tondel S. Isokinetic muscle strength after anterior cruciate ligament reconstruction. Scand. J. Med. Sci. Sports., 1998; 8(5 Pt 1):279-82.

17. Isberg J, Foxen E, Brandsson S, Eriksson B, Karrholm J, Karlsson J. Early active extension after anterior cruciate ligament reconstruction does not result in incrised laxity of the knee Knee Surg Sports Traum Arthosc 2006; 14(11): 1108-15.

18. Heijne A, Werner S. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomised outcome study.

Knee Surg Sports Traum Arthr 2007; 15(4): 402-14.

20. Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ. A modified neuromuscular electrical stimulation protocol for quadriceps strength training following anterior cruciate ligament reconstruction. J. Orthop.

Sports Phys. Ther., 2003; 33(9):492-501.

21. Rebai H, Barra V, Laborde A, Bonny JM, Poumarat G, Coudert J. Effects of two electrical stimulation frequencies in thigh muscle after knee surgery. Int. J. Sports Med., 2002; 23(8): 604-9.

22. Kvist J. Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: current recommendations for sports participation. Sports Med., 2004; 34(4): 269-80.

23. Wilk KE, Reinold MM, Hooks TR. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combi ned anterior cruciate ligament injuries.

Orthop. Clin. North Am., 2003; 34(1):107-37.

24. Melegati G, Tornese D, Bandi M, Volpi P, Schonhuber H, Denti M. The role of the rehabilitation

26. Mikkelsen C, Cerulli G, Lorenzini M, Bergstrand G, Werner S. Can a post-operative brace in slight hyperextension prevent extension deficit after anterior cruciate ligament reconstruction?

A prospective randomized study. Knee surg Traum Arthr 2003; 11(5):318-21.

27. Muellner T, Alacamlioglu Y, Nikolic A, Schabus R. No benefit of bracing on the early outcome after anterior cruciate ligament reconstruction.

Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscοpy, 1998; 6(2):88-92.

28. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC. The science of anterior cruciate ligament rehabilitation.

Clin. Orthop., 2002; (402):9-20.

29. Glenn RE, Spindler KP, Warren TA, McCarty EC, Secic M. Cryotherapy decreases intraarticular temperature after ACL reconstruction. Clin.

Orthop., 2004; 1(421):268-272.

30. Barber FA. A comparison of crushed ice and continuous flow cold therapy. Am. J. Knee Surg., 2000; 13(2):97-101.

31. Larson RL, Tailon M. Anterior cruciate ligament insufficiency: principles of treatment. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1992; 2(1):26-35.

32. Chmielewski TL, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Development of dynamic knee stability after acute ACL injury. J. Electromyogr. Kinesiol., 2002; 12(4):267-74.

brace in restoring knee extension after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective controlled study. Knee Surg. Sports Traumatol.

Arthrosc., 2003; 11(5):322-6.

25. DeVita P, Hortobagyi T. Functional Knee Brace

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Λυρτζής Χρ 21ης Ιουνίου 63, Κιλκίς Τ.Κ. 61100 Ε-mail: lyrtzischristos@yahoo.gr

Hμερομηνία υποβολής: 9-4-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 23-4-2010

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 3ο, σελ. 259-265, 2010

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ SCHEUERMANN: ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Α ΔΟΜΟΥΤΣΟΓΛΟΥ1, ΑΘ ΚΙΤΣΙΟΣ2, Κ ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ3, Ε ΖΙΑΓΚΑΣ4 1 ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ ΑΤΕΙΘ 2 ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΕΦΑΑ/ΑΠΘ 3 ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΤΕΦΑΑ/ΔΠΘ, ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩ-

ΓΗΣ 4 ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΣ ΤΕΦΑΑ/ΑΠΘ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η νόσος του Scheuermann, αποτελεί μια αγνώστου αιτιολογίας εκφυλιστική ασθένεια, που εμφανίζεται κυρίως κατά την εφηβική ηλικία. Χαρακτηρίζεται από διαταραχή στην ανάπτυξη των σπονδύλων και των μεσοσπονδύλιων δίσκων και εμφανίζεται στη θωρακική αλλά και στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Σε αρχικά στάδια εμφάνισης της νόσου, η αυξημένη κύφωση συχνά αποδίδεται στην «κακή στάση» που υιοθετούν οι ασθενείς, με αποτέλεσμα την καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία. Τα ερευνητικά δεδομένα που υπάρχουν σχετικά με τη θεραπεία της νόσου, προσανατολίζονται αρχικά στη συντηρητική αντιμετώπισή της, με τη χρήση κάποιου ορθοτικού μέσου σε συνδυασμό με κάποιο πρωτόκολλο άσκησης. Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αποκατάστασης, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη μοναδική θεραπεία επιλογής και εφαρμόζεται κυρίως, σε περιπτώσεις ραγδαίας επιδείνωσης των αντικειμενικών και υποκειμενικών ευρημάτων της νόσου. Λέξεις κλειδιά: Νόσος του Scheuermann, Κύφωση θωρακικής μοίρας Σ.Σ., Συντηρητική θεραπεία, Παθοφυσιολογία Scheuermann.

260

Α Δομουτσόγλου και συν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης, οφείλεται στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων στις χόνδρινες επιφάνειες των σπονδύλων και μοιάζει με την ανάπτυξη των χόνδρινων επιφύσεων των μακρών οστών. Επηρεάζεται από γενετικούς μηχανισμούς, από το φύλο, τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά, καθώς και από άλλους παράγοντες, κυρίως βιομηχανικούς και ορμονικούς, οι οποίοι συνολικά, καθορίζουν τη μορφή της (1,2,3). Εάν υπάρξει κάποια δυσλειτουργία, σε έναν ή περισσότερους από τους παραπάνω παράγοντες, κατά τη διαδικασία ανάπτυξης του σκελετού, παρουσιάζεται μια παθολογική κατάσταση, που χαρακτηρίζεται κυρίως από αυξημένη κύφωση στη θωρακική μοίρα της Σ.Σ. Πρόκειται για τη νόσο του Scheuermann που αναφέρεται επίσης, ως Νεανική Κύφωση ή Σπονδυλική Οστεοχόνδρωση (4). Η παθολογία αυτή, προσδιορίστηκε κλινικά σαν οντότητα από τον Scheuermann (1920) (5). Καθορίζεται ακτινολογικά από την χαρακτηριστική εικόνα των σπονδύλων, στην οποία φαίνονται η σφηνοειδής παραμόρφωση σε έναν ή περισσότερους από αυτούς, η οποία σύμφωνα με ερευνητές παρατηρείται, τουλάχιστον, σε τρεις σπονδύλους γειτονικούς μεταξύ τους (6). Παθοφυσιολογία – Ταξινόμηση της νόσου Η παραμόρφωση της σπονδυλι -

κής στήλης, τόσο στη θωρακική όσο και στη θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (7), μπορεί να φτάσει και τις 72 και πολλές φορές συνυπάρχει με ιδιοπαθή σκολίωση (8,9,10). Η κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνει δύο τύπους: Τύπου Ι: Κλασική νεανική κύφωση με τους σπονδύλους σε σχήμα σφήνας 5 και άνω. Τύπου ΙΙα: Μη κλασική νεανική κύφωση η οποία χαρακτηρίζεται από ανωμαλίες στο άνω και κάτω τμήμα των σπονδυλικών σωμάτων, λέπτυνση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Επίσης, χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση των οζιδίων του Schmorl στην πρόσθια επιφάνεια των σωμάτων παρόλο που δεν είναι ξεκάθαρο αν υφίσταται κάποια σχέση μεταξύ τους (11). Τύπου ΙΙβ: Οξύς τραυματισμός του μεσοσπονδύλιου δίσκου – Ιστορικό οξύ συμπιεστικού τραυματισμού και πιθανό κάταγμα στην άνω ή κάτω σπονδυλική επιφάνεια (7). Η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη. Ωστόσο, υπάρχουν ερευνητές που υποστηρίζουν τη θεωρία για τη μηχανική προέλευση της ασθένειας. Η αύξηση της πίεσης και η ρήξη της ενδοχόνδρινης επιφάνειας στη πρόσθια επιφάνεια των σπονδύλων, προάγουν την ιστολογική και ακτινολογική εικόνα της νόσου (11,12). Οι Heithoff et.al (1994) σε έρευνά τους αναφέρουν, ότι το 81% των ασθενών που εκδήλωσαν τη νόσο είχαν ηλικία μικρότερη των 40 ετών και το 9% ήταν νεώτεροι των 21 ετών. Υποστήρι-

Γαληνός 52, 3

261

Εικ. 1. Α. Πλάγια απεικόνιση ακτινογραφίας με νόσο Scheuermann. Β. Πρόσθια απεικόνιση ακτινογραφίας με νόσο Scheuermann.

ξαν, ότι αυτές οι ελαττωματικές κατασκευές που σχετίζονται με την ανωμαλία του δίσκου, οφείλονται στη διαταραχή των πρωτεϊνών ή του κολλαγόνου ιστού του. Επίσης, θεώρησαν, ότι παρά το γεγονός πως τα οζίδια του Schmorl, εμφανίζονται σε μικρό ποσοστό στην οσφυϊκή μοίρα, αντιπροσωπεύουν την πρωταρχική αλλαγή στη δομή των σπονδύλων (13).

Η νόσος συνοδεύεται, πολύ σπάνια, από νευρολογικές επιπλοκές στους ασθενείς αυτούς, οι οποίοι όμως, αναφέρουν πόνο και δυσκαμψία στη θωρακοοσφυϊκή περιοχή (7,14). Η σπαστική παραπάρεση είναι το κοινό χαρακτηριστικό εύρημα κατά την νευρολογική επιπλοκή της νόσου (14,15,16,17). Σημαντικά γεγονότα τα οποία ευθύνονται για την εμφάνιση της νευρολογικής επιπλο-

262

Α Δομουτσόγλου και συν

κής, αποτελούν οι μοίρες της κύφωσης και ο αριθμός των συμμετεχόντων σπονδύλων. Επιπλέον, διάφορες τοπικές ανατομικές ανωμαλίες, η αλλοίωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου και η πρόπτωσή του, ο πιθανός τραυματισμός της περιοχής και η επιδείνωση της φλεβικής ροής στην θωρακική μοίρα της Σ.Σ. (11, 17). Θεραπευτική προσέγγιση Οι εργαστηριακές εξετάσεις καθώς και η κλινική εικόνα του ασθενούς, αποτελούν τους παράγοντες που καθορίζουν τη μορφή της θεραπείας. Μορφές της αποτελούν η συντηρητική αποκατάσταση, που περιλαμβάνει την ε φαρμογή εξειδικευμένου ασκησιολογίου με ή χωρίς τη χρήση ορθοτικού μέσου (κηδεμόνα), καθώς και η χειρουργική θεραπεία. Συνήθως, οι σπόνδυλοι που επηρεάζονται περισσότερο από την κύφωση είναι από τον Θ4 έως και τον Θ12. Η σοβαρή κύφωση πάνω από 65 αποτελεί κριτήριο για τη χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση εφαρμόζεται κυρίως σε ενήλικες ασθενείς, που εμφανίζουν ισχυρούς πόνους στη μέση και έχουν ανεπιτυχώς υποβληθεί στη συντηρητική θεραπεία.(18,19,20). Συντηρητική θεραπεία ακολου θούν άτομα προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας, στα οποία, η ανάπτυξη του σκελετού δεν έχει ολοκληρωθεί. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή κάποιου πρωτοκόλλου άσκησης, αποτελεί, η κύφωση να μην υπερβαίνει τις 50,

ώστε να μπορούν να εφαρμοστούν κάποιες ασκήσεις ενδυνάμωσης της Σ.Σ., οι οποίες επιδρούν στο υφιστάμενο κινητικό πατέντο. Εάν η κύφωση ξεπερνά τις 50, η εφαρμογή κηδεμόνα είναι αναπόφευκτη (18,19). Σκοπός της εφαρμογής των προγραμμάτων άσκησης, είναι να προάγουν τη σταθερότητα της ΣΣ και να βελτιώσουν, αφενός τη δύναμη και την αντοχή των αναχαιτισμένων μυών και αφετέρου να διατείνουν τους μύες που παρουσιάζουν βράχυνση και δυσλειτουργία προερχόμενη από ανεπαρκές εύρος κίνησης. Η σταθερότητα της ΣΣ, εξαρτάται από τις συνδεσμικές κατασκευές, οι οποίες την περιβάλλουν, καθώς και από το εν τω βάθει μυϊκό σύστημα. Οι σύνδεσμοι της σπονδυλικής στήλης έχουν πολύ ευαίσθητους υποδοχείς, οι οποίοι νευρώνονται από τον νωτιαίο μυελό και από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η αύξηση της τάσης τους, προκαλεί αντανα κλαστική αντίδραση των εν τω βάθει μυών κυρίως του πολυσχιδούς, ο οποίος θεωρείται σημαντικό σταθεροποιητικό στοιχείο της (21, 22). Οι Weiss et. al. (2002) πραγματοποίησαν μια έρευνα σε 351 άτομα, ηλικί ας 17-21 ετών, στα οποία είχε γίνει διάγνωση της νόσου, με σκοπό να αξιολογήσουν τον πόνο μετά την ολοκλή ρωση της πειραματικής διαδικασίας. Η εφαρμογή του πρωτοκόλλου αποκατάστασης περιελάμβανε φυσιοθεραπεία με τη μορφή θεραπευτικών χειρισμών και οστεοπαθητικής καθώς και ένα πρόγραμμα άσκησης. Τα αποτελέσματα παρουσίασαν βελτίωση, όσον αφορά τα υ-

Γαληνός 52, 3

Εικ. 2. Σύγχρονος κηδεμόνας Milwaukee.

ποκειμενικά συμπτώματα, δηλαδή τον πόνο των ασθενών από 16%-32% στην κλίμακα που αξιολογήθηκαν, η οποία ήταν στατιστικά σημαντική. Ωστόσο, δεν ανέφεραν κάποια στοιχεία σχετικά με μεταβολές στις μοίρες της κύφωσης των ασθενών (22). Υπάρχουν κάποιες έρευνες, που έχουν αξιολογήσει μεταβολές στις μοίρες ασθενών με τη νόσο του Sheuermann με τη χρήση ορθοτικών μέσων όπως ο κηδεμόνας Milwaukee και ο DuPont (23, 24,25). Οι Montgomery και Erwin (1981)

263

ανέφεραν ότι από 62 ασθενείς που χρησιμοποίησαν τον κηδεμόνα Milwaukee οι 39 τον φόρεσαν για 18 μήνες. Μετά από 18 μήνες εφαρμογής, η κύφωση μειώθηκε από 62 σε 41. Η σφηνοειδής μορφή των σπονδύλων βελτιώθηκε από 7,9 σε 6,8. Μόνιμη διόρθωση, επιτυγχάνεται όταν η σφηνοειδής πα ραμόρφωση των σπονδύλων βελτιωθεί περίπου κατά 5. Επίσης, οι ίδιοι ερευνητές ανέφεραν ότι με τη χρήση του κηδεμόνα Milwaukee, η κύφωση μπορεί να βελτιωθεί έως 75. Οι Ridle et. al. (2003) εφάρμο σαν κηδεμόνα DuPont σε 22 άτομα με νεανική κύφωση για 16 μήνες τουλάχιστον και υποστήριξαν ότι 9 ασθενείς πα ρουσίασαν βελτίωση της κατάστα σης, οι 7 παρέμειναν στις ίδιες μοίρες, ενώ οι υπόλοιποι 6 παρουσίασαν επι δείνωση. Θεώρησαν ικανοποιητικά τα αποτελέσματά τους και ανέφεραν ως πλεονέκτημα όσον αφορά τη χρήση του κηδεμόνα, τη δυνατότητα εφαρμογής χωρίς να είναι διακριτός. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των ερευνών παρουσιάζουν αδυναμίες, που σχετίζονται με τα κριτήρια εισόδου στην έρευνα, τη μη ύπαρξη ομάδας ελέγχου κ.α. που μειώνουν το βαθμό αξιοπιστίας και εγκυρότητάς τους. Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που μπορούν να περιορίσουν τη μείωση της διόρθωσης της κύφωσης, ενώ ο ασθενής φοράει τον νάρθηκα. Τέτοιοι είναι η σοβαρή κύφωση περισσότερο από 70-80 και η σοβαρή σφηνοειδή μορφή που έχουν πάρει οι σπόνδυλοι (περισσότερο από 10 έως 15) ή επίσης, η σκε-

264

Α Δομουτσόγλου και συν

λετική ωρίμανση πλησίον των λαγόνιων ακρολοφιών κατά τη χρονική περίοδο της έναρξης της συντηρητικής θεραπείας (6). Συμπερασματικά, γίνεται αντιληπτό, ότι αυτή η εκφυλιστική, αγνώστου αιτιολογίας ασθένεια, προκαλεί μεγάλη παραμόρφωση στη θωρακοοσφυϊκή περιοχή της σπονδυλικής στήλης. Ωστόσο, η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξε ότι δεν υπάρχουν ισχυρά επιστημονικά δεδομένα τόσο για την πορεία, όσο και για την συντηρητική αντιμετώπι σή της. Παρόλα αυτά η πρόγνωση από τη χρήση ορθοτικών μέσων σε συνδυασμό με ενεργοποίηση των άμεσα σχετιζόμενων μυϊκών ομάδων, κρίνεται θετική.

in delayed diagnosis, and treatment indications. Scientific data refer skeletally immature patients with Scheuermann’s kyphosis benefit from a special exercise program but also require the use of a spinal orthosis. Symptomatic adolescents with severe deformity have demonstrated significant deformity correction following surgical intervention.

Key words: Scheuermann’s disease, Thoracic kyphosis, Conservative therapy, Scheuermann’s pathogenesis.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

ABSTRACT Domoutsoglou A, Kitsios Ath, Vathrakokilis K, Ziagas E. Scheuermann’s disease: Methods of non-surgical treatment. Galenus 2010; 52: 259-265.

2.

3.

4.

Scheuermann’s disease is a deformity of the spine that develops prior to puberty and becomes most prominent during the adolescent growth spurt.

The condition is characterized by vertebral body wedging and disk space narrowing that are noted radiographically in patients with Scheuermann’s disease and results in the appearance of thoracic and thoracolumbar pattern The kyphotic deformity is frequently attributed to “poor posture” resulting

5.

6.

7.

Fotiadis E, Kenanidis E, Samoladas E, Christodoulou A, Akritopoulos P, Akritopoulou K. Scheu ermann’s disease: focus on weight and height role. European Spine Journal, 2008; 17: 673–678.

Pizzutillo PD. Nonsurgical treatment of kyphosis. Instructional Course Lectures, 2004; 53: 485-91.

Lowe TG. Scheuermann’s disease. Orthopaedics Clinician, 1999; 30(3): 475-485.

Warner WC. Kyphosis. In: Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics, 2001; 2: 750–757, (5th JB Lippincott Company, Philadelphia).

Scheuermann H. Kyphosis dorsalis juvenilis.

Ugeskr Laeger, 1920; 82: 385–93.

Bradford DS, Ganjavian S, Antonius D, Winter RB, Lonstein JE & Moe JH. Anterior StrutGrafting for the Treatment of Kyphosis. Review of experience with forty eight patients. Journal of Bone and Joint Surgery, 1982; 64A(5): 680690.

Blumenthal SL, Roach J, Herring JA. Lumbar Scheuermann’s: A clinical series and classifica-

Γαληνός 52, 3

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

265

tion. Spine, 1987; 12: 929–932. van Loon PJ, Kόhbauch BA, Thunnissen FB. Forced lordosis on the thoracolumbar junction

Scheuermann’s Kyphosis. Clinical Orthopaedics and Related Reasearch, 1990; 251: 134-139.

19. Lowe TG, Thomas G, Line, Breton G. Evidence

can correct coronal plane deformity in adolescents with double major curve pattern idiopathic scoliosis. Spine, 2008; 33(7): 797–801.

Wenger DR, Frick SL. Scheuermann kyphosis.

Spine, 1999; 24(24): 2630–2639.

Deacon P, Berkin CR & Dickson RA. Combined Idiopathic Kyphosis and Scoliosis. An analysis of the lateral spinal curvatures associated with Scheuermann’s Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1985; 67B(2): 189-192.

Scoles P, Latimer B, Digiovanni B, Vargo E, Bauza S & Jellema L. Vertebral Alternations in Scheuermann’s Kyphosis. Spine, 1991; 16(5): 509515.

Damborg F, Engell V, Andersen M. Prevalence, concordance, and heritability of Scheuermann kyphosis based on a study of twins. American Journal of Bone and Joint Surgery, 2006; 88: 2133–2136.

Heithoff K, Gundry C, Burton C & Winter R. Juvenile Discogenic Disease. Spine, 1994; 19: 335-340.

Yablon J, Kasdon D & Levine H. Thoracic Cord Compression in Scheuermann’s Disease. Spine, 1988; 13(8): 896-898.

Stambough J, VanLoveren H & Cheeks M. Spinal Cord Compression in Scheuermann’s Ky-phosis: Case Report. Neurosurgery, 1992; 30(1): 127130.

Klein D, Weiss R & Allen J. Scheuermann’s Dorsal Kyphosis and Spinal Cord Compression: Case Report. Neurosurgery, 1986; 18: 628-631.

Ryan M & Taylor T. Acute Spinal Cord Compression in Scheuermann’s Disease. The Journal

Based Medicine: Analysis of Scheuermann Kyphosis. Spine, 2007; 32(19): 115-119.

Papagelopoulos PJ, Klassen RA, Peterson HA. Surgical treatment of Scheuermann’s disease with segmental compression instrumentation.

Clinical Orthopaedics, 2001; 25: 139–149.

Solomonow M, Zhou Bing-He, Harris M, Lu Yun & Baratta R. The Ligamento-Muscular Stabilizing System of the Spine. Spine, 1998; 23: 252-262.

Weiss HR, Dieckmann J, Gerner HJ. Effect of intensive rehabilitation on pain in patients with Scheuermann’s disease. Study Health Technology Information, 2002; 88: 254–257.

Sachs B, Bradford D, Winter R. Scheuermann’s kyphosis: follow-up of Milwaukee brace treatment. American Journal of Bone Joint Surgery, 1987; 69: 50–57.

Montgomery SP, Erwin WE. Scheuermann’s kyphosis: long-term results of Milwaukee brace treatment. Spine, 1981; 6: 5–8.

Riddle EC, Bowen JR, Shah SA. The DuPont kyphosis brace for the treatment of adolescent Scheuermann kyphosis. Journal South Ortho paedic Association, 2003; 12: 135–140.

of Bone and Joint Surgery, 1982; 64-B(4): 409412.

18. Otsuka N, Hall J & Mah J. Posterior Fusion for

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Hμερομηνία υποβολής: 14-6-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 5-7-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Kίτσιος Αθ Δ. Τσέλιου 8 Τ.Κ. 54454, Θεσσαλονίκη E-mail: skopelos2004@hotmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 3ο, σελ. 266-282, 2010

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ ΜΕ ΤΟ ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ, ΣΕ ΔΕΙΓΜΑ ΝΕΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΜΑΘΗΤΩΝ Π ΛΙΑΜΟΠΟΥΛΟΥ1, Μ-Κ MΠΟΖΙΚΗ2, Σ ΙΩΑΝΝΙΔΟΥ3, Θ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ4 1 ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ, PhD, M.Sc 2 ΙΑΤΡΟΣ, M.Sc 3 ΙΑΤΡΟΣ 4 ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ, M.Sc

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η συσχέτιση και αλληλεπίδραση μεταξύ γενετικών, βιολογικών και συμπεριφορικών παραγόντων στον καθορισμό της υγείας και της νόσου έχουν αναγνωριστεί από τις βιοϊατρικές και κοινωνικές επιστήμες. Μη μεταδοτικές ασθένειες, όπως η στεφανιαία νόσος, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η παχυσαρκία, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και ο καρκίνος αποτελούν τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας στο δυτικό κόσμο. Τα νοσήματα αυτά, με υψηλό επιπολασμό, απαντούν παρά την αυξανόμενη γνώση και ενημέρωση του κοινού σε σχέση με τους παράγοντες κινδύνου. Για το λόγο αυτό έχουν αναπτυχθεί καινοτόμες μέθοδοι για την αξιολόγηση των συνηθειών διαβίωσης των νέων στην Ευρώπη, με ιδιαίτερη μέριμνα στη δίαιτα, τη διατροφή και τη φυσική δραστηριότητα. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση των διατροφικών συνηθειών και της συμπεριφοράς σε σχέση με το φαγητό νέων ενηλίκων, σε δείγμα ελληνικού πληθυσμού, καθώς και η συσχέτιση των παραμέτρων αυτών με το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ). Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε δείγμα 89 νέων ενηλίκων, μαθητών του Δημόσιου ΙΕΚ Ευόσμου. Συλλέχθηκαν στοιχεία αναφορικά με το φύλο, την ηλικία, το βάρος και ύψος, βάσει των οποίων υπολογίστηκε ο ΔΜΣ. Χορηγήθηκε τροποποιημένη έκδοση του ερωτηματολογίου Eating Behaviour and Weight Problems Inventory (EWI). Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του Βιο-

Γαληνός 52, 3

267

στατιστικού πακέτου «SPSS for Windows 11.5». Πραγματοποιήθηκε σύγκριση των διατροφικών συνηθειών και των συμπεριφορών σε σχέση με το φαγητό, μεταξύ των ελλειποβαρών, φυσιολογικού βάρους, υπέρβαρων και παχύσαρκων συμμετεχόντων. Διαπιστώθηκε αυξημένη επιθυμία αυτοπεριορισμού της λήψης τροφής στους υπέρβαρους και παχύσαρκους, σε σχέση με τους ελλειποβαρείς και φυσιολογικού βάρους συμμετέχοντες. Η διερεύνηση του τύπου της συμπεριφοράς, σε σχέση με το φαγητό, ενδέχεται να συνεισφέρει στην ολοκληρωμένη αντίληψη της παθογένεσης των διατροφικών διαταραχών. Λέξεις κλειδιά: Διατροφικές συνήθειες, διατροφική συμπεριφορά, δείκτης μάζας σώματος.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Είναι γνωστό ότι τα τελευταία χρόνια ο δυτικός τρόπος ζωής έχει επιφέρει τη συνεχόμενη αύξηση του επιπολα σμού των μη λοιμωδών νοσημάτων, όπως η στεφανιαία νόσος, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και ο καρκίνος. Κοινός προδιαθετικός παράγοντας για τα προαναφερθέντα νοσήματα θεωρείται η παχυσαρκία. Πολλές διεθνείς μελέτες επιβεβαιώνουν τη σταθερή αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας σε όλες τις ηλικιακές ομάδες του πληθυσμού των ανεπτυγμένων χωρών. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας περιγράφει την αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας ως τη σύγχρονη παγκόσμια επιδημία με τις σοβαρότερες συνέπειες για τη δη μόσια υγεία (1). Η αύξηση του βάρους του σώματος είναι αποτέλεσμα του θετικού ισοζυγίου της λήψης ενέργειας – θερμίδων σε σχέση με την κατανάλωσή τους. Στον άνθρωπο η λήψη ενέργειας καθορίζεται

τόσο από γενετικούς παράγοντες όσο και από περιβαλλοντολογικούς – συ μπε ριφορικούς (2). Ψυχοκοινωνικά, η παχυσαρκία είναι συνδεδεμένη με πληθώρα προβλημάτων, όπως η χαμηλή αυτοεκτίμηση, η παρουσία διαπροσωπι κών προβλημάτων, η κοινωνική απομόνω ση, οι κοινωνικές διακρίσεις και η κατάθλιψη. Ακόμη, η παχυσαρκία θεωρείται ότι υποβαθμίζει το βιοτικό επίπεδο σε ανάλογο βαθμό με τον καρκίνο (3). Με βάση τα παραπάνω έχουν αναπτυχθεί καινοτόμες μέθοδοι για την αξιολόγηση του τρόπου διαβίωσης του γενικού πληθυσμού στις ανεπτυγμένες χώρες, με ιδιαίτερη μέριμνα το διατροφικό προφίλ των νέων. Το τελευταίο περιλαμβάνει τη θερμιδική πρόσληψη, τις διατροφικές συνήθειες, την ενημέρωση σε ζητήματα διατροφής, τις επιλογές και προτιμήσεις διαφόρων διατροφικών κατηγοριών, τη σωματική διάπλαση, το λιπιδαιμικό προφίλ, την πρόσληψη βιταμινών και τη φυσική άσκηση. Οι με-

268

Π Λιαμοπούλου και συν

λέτες αυτές στοχεύουν στην κατανόηση από την επιστημονική κοινότητα των λόγων, για τους οποίους η ενημέρωση σχετικά με τους υγιεινούς τρόπους διατροφής δεν είναι τόσο αποτελεσματική, όσο ήταν αρχικά αναμενόμενο (4). Όπως έχει διατυπωθεί από πολλούς ερευνη τές, ο ρόλος της γνώσης και της πληροφόρησης στον έλεγχο της διατροφικής συμπεριφοράς ενδέχεται να είναι πε ριορισμένος. Ένας αριθμός μελετών πιστοποιεί ότι υπάρχει μικρή συσχέτιση μεταξύ της πληροφόρησης σε σχέση με τη διατροφή και της στάσης απέναντι στο φαγητό και τους τρόπους κατανάλωσης τροφής (5-9). Με την παρούσα μελέτη επιχειρείται η διερεύνηση των διατροφικών συνηθειών σε δείγμα ελληνικού πληθυσμού. Έχει αναφερθεί η τάση για υψηλότερο επιπολασμό των υπέρβαρων μεταξύ των παιδιών της νότιας Ευρώπης (10) και αυτή η τάση θεωρείται ότι διατηρείται και στη διάρκεια της ενηλίκου ζωής (11, 12). Aπό τα λίγα επιδημιολογικά δεδομένα που υπάρχουν καταγε γραμμένα σε σχέση με την παχυσαρκία στον ελληνικό πληθυσμό, είναι χαρα κτηριστικό οτι ο μέσος όρος του ΔΜΣ σε παιδιά ηλικίας 6-12 ετών αυξήθηκε κατά 7% στην περίοδο 1984-2000 (13). Η αύξηση αυτή επιβεβαιώνεται και σε άλλες μελέτες που αφορούν τον ελληνικό πληθυσμό (13-15 ). Η διερεύνηση της συμπεριφοράς νέων ενηλίκων σε σχέση με το φαγητό και η μελέτη συσχέτισης ιδιαίτερων τύπων συμπεριφοράς που περιγράφονται με το ΔΜΣ ενδέχεται να συνεισφέρει στην αποτελεσματικότερη

κατανόηση των παραγόντων που προδια θέτουν σε διατροφικές διαταραχές και ελλειπή έλεγχο του σωματικού βάρους. ΜΕΘΟΔΟΣ Συμμετείχαν 89 νέοι ενήλικες, μαθητές του Δημόσιου ΙΕΚ Ευόσμου, στη Θεσσαλονίκη. Από τους συμμετέχοντες ζητήθηκε να αναφέρουν την ηλικία, το βάρος (σε kg) και το ύψος τους (σε m). Παράλληλα χορηγήθηκε ερωτηματολόγιο αναφορικά με τη συμπεριφορά τους σε σχέση με το φαγητό. Χρησιμοποιήθηκε μετάφραση του ερωτηματο λογίου Διατροφικής συμπεριφοράς και προβλημάτων βάρους (Eating Behavior and Weight Problems Inventory (EWI) (16). Στο ερωτηματολόγιο συμπεριλαμβά νονται ερωτήσεις που αφορούν την ενοχή μετά τη λήψη τροφής, τη λήψη τροφής ως απάντηση σε δυσάρεστα συναισθήματα, το επίπεδο ικανοποίησης μετά το φαγητό, τη στάση του ατόμου απέναντι στην υγιεινή διατροφή, στην εικόνα του σώματός του, στους παχύσαρκους καθώς και τη γονεϊκή συμπεριφορά αναφορικά με το φαγητό. Αποτελείται από 60 ερωτήσεις οι οποίες, σύμφωνα με την περιγραφή των κατασκευαστών, κατανέμονται σε 10 κατηγορίες. Κάθε κατηγορία περιλαμβάνει 2 -10 ερωτήσεις. Οι κατηγορίες αφορούν θέματα όπως: α) Τα κίνητρα για φαγητό, β) Τη σημασία – επιπτώσεις των δια τροφικών συνηθειών, γ) Αν το φαγητό χρησιμοποιείται ως μέσο αντιμετώπι σης συναισθηματικού άγχους, δ) Προ-

Γαληνός 52, 3

βληματισμούς σχετικά με το φαγητό και το βάρος σώματος, ε) Αν υπάρχει αυτοσυγκράτηση σχετικά με το φαγητό, στ) Τη στάση απέναντι στην υγιεινή διατροφή, ζ) Τη στάση απέναντι στη παχυσαρκία, η) Παρουσία ή όχι γονικής πίεσης για φαγητό, θ) Αν υπάρχει φόβος πρόσληψης βάρους, ι) Την αποστροφή απέναντι στο φαγητό. Κάθε ερώτηση απαντάται μέσω κοινών επιλογών απαντήσεων: 1=Ποτέ (=δεν ισχύει), 2=Σπάνια (=ισχύει σπάνια), 3=Μερικές φορές (= ισχύει περιστασιακά), 4=Σχεδόν πάντα (=ισχύει πάντοτε). Δεν περιλαμβάνο νται ερωτήσεις που αφορούν ενδεχόμενη βουλιμική συμπεριφορά, όπως η υπερβολική σίτιση και στη συνέχεια έμετος. Όμως τα αποτελέσματα του EWI με εξαιρετικά υψηλές βαθμολογίες υποδεικνύουν την πιθανή υποκείμενη διατροφική διαταραχή, π.χ. σε νεαρούς ελλειποβαρείς ενήλικες που παρουσιάζουν εξαιρετική δυσαρέσκεια με το σώμα και το βάρος τους. Ο απαιτούμενος χρόνος για τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υπολογίστηκε περίπου στα 15 λεπτά. Το ερωτηματολόγιο χορηγήθηκε από τους ερευνητές στους συμμετέχοντες, οι οποίοι παρείχαν τις απαντήσεις τους γραπτώς και ανώνυμα. Οι πληροφορίες χρησιμοποιήθηκαν αποκλειστικά για την εκπόνηση της παρούσας μελέτης. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) υπολογίστηκε από τις πληροφορίες που έδωσαν οι συμμετέχοντες με βάση τον τύπο: Βάρος (kg)/ [Ύψος (m)]2 = ΔΜΣ. Ως υπέρβαροι θεωρήθηκαν συμμετέχοντες με ΔΜΖ=24,9-29,9 kg/m2 και ως παχύσαρκοι συμμετέχοντες με ΔΜΣ>

269

29,9 kg/m2. Στατιστική ανάλυση Οι συνεχείς μεταβλητές εκφρά ζονται ως μέσοι όροι ± 1 τυπική απόκλιση. Η σύγκριση του μέσου όρου ηλικίας ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες πραγματοποιήθηκε με τη δοκιμασία του κριτηρίου t του Student (Student’s ttest) για ανεξάρτητα δείγματα. Η σύ γκριση της κατανομής ως προς το ΔΜΣ ανάμεσα στα δυο φύλα έγινε με τη χρήση της δοκιμασίας χ2. Οι 60 ερωτήσεις του ερωτηματολογίου EWI υποβλήθηκαν σε ανάλυση παραγόντων (Factor analysis). Υπολογίστηκε ο συντελεστής αξιοπιστίας για κάθε παράγοντα – υποκλίμακα Cronbach’s alpha. Η μελέτη συσχέτισης κάθε ερώτησης του EWI με το ΔΜΣ πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του συντελεστή συσχέτισης του Pear son (Pearson’s r coefficient). Η σύγκριση των μέσων όρων των παραγόντων – υποκλιμάκων του EWI μεταξύ των ομάδων με βάση το ΔΜΣ πραγματοποιή θηκε με ανάλυση διακύμανσης (OneWay ANOVA, Bonferroni’s Post-Hoc tests). Η ανάλυση πραγματοποιήθηκε στο σύνολο του δείγματος και στη συνέχεια ξεχωριστά για κάθε φύλο. Όλες οι δοκιμασίες πραγματοποιήθηκαν προς δυο κατευθύνσεις. Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας θεωρήθηκε το α= 0,05. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του Βιοστατιστικού πακέτου «SPSS for Windows, 11.5».

270

Π Λιαμοπούλου και συν

Πίνακας 1: Κατανομή ανδρών και γυναικών ως προς το ΔΜΣ.

AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στη μελέτη συμμετείχαν 89 μαθητές, εκ των οποίων 21 άνδρες και 68 γυναίκες (μέσος όρος ηλικίας σε έτη 21,33±4,1 και 20,97±3,4 αντίστοιχα). Οι δυο ομάδες δεν διέφεραν ως προς την ηλικία (t=0.374, p=0,709). Aντίθετα παρατηρήθηκε διαφορά στην κατανομή ως προς το ΔΜΣ, μεταξύ των δυο ομάδων. Συγκεκριμένα, υψηλότερο ποσοστό ανδρών (23,8%) ήταν παχύσαρκοι σε σχέση με τις γυναίκες (4,4%), ενώ το αντίθετο παρατηρήθηκε για τις ελλειποβαρείς γυναίκες, οι οποίες ήταν αναλογικά περισσότερες (11,76%), σε σχέση με τους άνδρες (4,7%). Η κατανομή μεταξύ των δυο φύλων, ως προς το ΔΜΣ, φαίνεται στον πίνακα 1. Ανάλυση παραγόντων Στο σύνολο του δείγματος και για τις 60 ερωτήσεις του EWI πραγματοποιή-

θηκε ανάλυση παραγόντων. Υπολογί στηκε ο δείκτης εσωτερικής αξιοπιστίας Cronbach’s alpha=0,887. Από την ανάλυση προέκυψαν 10 παράγοντες από τους οποίους εξηγείται το 62% της συνολικής μεταβλητότητας. Oι ερωτήσεις οι οποίες συνεισφέρουν στον κάθε παράγο ντα, καθώς και η αντίστοιχη ερμη νεία - υποκλίμακα και οι αντίστοιχοι δείκτες εσωτερικής αξιοπιστίας, φαίνονται στον Πίνακα 2.

Oι παράγοντες που αναφέρονται βρίσκονται σε συμφωνία με την περι γραφή και αντίστοιχη ανάλυση του EWI στη διεθνή βιβλιογραφία. Εξαίρεση αποτελούν οι τελευταίοι τρεις παράγοντες, από τους οποίους οι παράγοντες 8 και 10 παρουσιάζουν πολύ μικρό δείκτη εσωτερικής αξιοπιστίας. Για το λόγο αυτό, μόνον οι επτά πρώτοι παράγοντες χρησιμοποιήθηκαν σε περαιτέρω ανά λυση.

Γαληνός 52, 3

271

Πίνακας 2: Παράγοντες – υποκλίμακες του EWI, ερωτήσεις που συνεισφέρουν σε κάθε παράγοντα και ερμηνεία των παραγόντων.

* Σε παρένθεση αναγράφεται το ποσοστό που συνεισφέρει ο κάθε παράγοντας στη συνολική μεταβλητότητα.

272

Π Λιαμοπούλου και συν

Ανάλυση συσχέτισης ερωτήσεων του EWI με το ΔΜΣ Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε ανάλυση συσχέτισης κάθε μιας από τις ερωτήσεις του EWI με το ΔΜΣ, με σκοπό τη διερεύνηση θετικής ή αρνητικής συσχέτισης. Τα αποτελέσματα ανα φέ ρονται λεπτομερώς ως εξής: Στο σύνολο του δείγματος, σημαντική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ του ΔΜΣ και των ερωτήσεων 5 [Δεν τρώω συγκεκριμένες τροφές επειδή είναι παχυντικές] (r=0,227, p=0,037), 15 [Οι γονείς μου πάντα μου έλεγαν να τρώω καλά, ώστε να είμαι γερός και δυνατός] (r=-0,263, p=0,015), 25 [Πιστεύω ότι έχω «κοιλίτσα»] (r=0,271, p=0,012) και 56 [Συχνά μου λένε να μην τρώω τόσο πολύ] (r=0,233, p=0,034). Επίσης, πολύ σημαντική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ του ΔΜΣ και των ερωτήσεων 4 [Έχω αποφασίσει πολλές φορές οτι θα τρώω λιγότερο] (r=0,289, p=0,008), 7 [Οι γονείς μου πάντοτε επέμεναν να φάω όλο το φαγητό μου] (r=-0,287, p= 0,008), 23 [Στο σπίτι επιτρέπεται να αφήσω στο πιάτο μου κάτι που δεν μου αρέσει] (r=-0,338, p=0,002), 29 [Συνεχώς έχω στο νου μου οτι έχω πολλά κιλά] (r=0,354, p=0,001) και 59 [Οι άλλοι πιστεύουν ότι είμαι πολύ χοντρός/ή] (r= 0,335, p=0,002). Όταν η ανάλυση επαναλήφθηκε μόνον για τις γυναίκες, τα αποτε λέ σματα ήταν ως εξής: σημαντική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ του ΔΜΣ και των ερωτήσεων 2 [Όταν βλέπω κάποιον άλλο να τρώει αρχίζω να πεινάω,

ακόμη και αν δεν είναι ώρα φαγητού για μένα] (r=0,298, p=0,016), 5 [Δεν τρώω συγκεκριμένες τροφές επειδή είναι παχυντικές] (r=0,266, p=0,032), 7 [Οι γονείς μου πάντοτε επέμεναν να φάω όλο το φαγητό μου ] (r=-0,299, p= 0,015), 9 [Πιστεύω οτι έχω «ψωμάκια»] (r=0,305, p=0,014), 15 [Οι γονείς μου πάντα μου έλεγαν να τρώω καλά, ώστε να είμαι γερός και δυνατός] (r=-0,254, p=0,042), 38 [Αν ήμουν πιο αδύνατος/η θα είχα περισσότερη αυτοπεποίθηση] (r=0,298, p=0,019), 39 [Επίτηδες τρώω μικρές μερίδες, για να μην πάρω βάρος] (r=0,288, p=0,022), 47 [Προσπαθώ να τρώω το ελάχιστο δυνατό, για να μην παχύνω] (r=0,307, p=0,015), 54 [Επειδή ανησυχώ για τα κιλά μου συχνά σταματάω να τρώω και όταν είμαι ακόμη πεινασμένος/η] (r=0,294, p=0,020), 24 [Ανησυχώ πολύ μήπως πάρω κιλά] (r= 0,302, p=0,015), 30 [Συχνά τρώω λιγότερο από όσο θέλω για να μην πάρω κιλά] (r=0,261, p=0,041), 57 [Τρώω όποτε χρειάζεται να αντιμετωπίσω μια δύσκολη κατάσταση] (r=0,310, p=0,014). Επίσης, πολύ σημαντική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ του ΔΜΣ και των ερωτήσεων 4 [Έχω αποφασίσει πολλές φορές οτι θα τρώω λιγότερο] (r=0,352, p=0,004), 49 [Πιστεύω οτι οι γοφοί μου είναι μεγάλοι] (r=0,373, p=0,003), 51 [Πρέπει να προσπαθήσω περισσότερο να χάσω κιλά] (r=0,354, p=0,004), 29 [Συνεχώς έχω στο νου μου ότι έχω πολλά κιλά] (r=0,437, p<0,001), 34 [Φοβάμαι μήπως παχύνω] (r=0,353, p=0,005), 56 [Συχνά μου λένε να μην τρώω τόσο πολύ] (r=0,573, p<0,001) και 59 [Οι άλ-

Γαληνός 52, 3

λοι πιστεύουν ότι είμαι πολύ χοντρός/ή] (r=0,573, p<0,001). Για τους άνδρες, τα αποτελέ σματα ήταν ως εξής: σημαντική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ του ΔΜΣ και των ερωτήσεων 4 [Έχω αποφασίσει πολλές φορές οτι θα τρώω λιγότερο] (r= 0,541, p=0,014), 23 [Στο σπίτι επιτρέπεται να αφήσω στο πιάτο μου κάτι που δεν μου αρέσει] (r=-0,507, p=0,023), 25 [Πιστεύω οτι έχω «κοιλίτσα»] (r=0,509, p=0,022), 35 [Αισθάνομαι ικανοποιη μένος/η μετά απο ένα γεύμα] (r=-0,505, p=0,023) και 44 [Αισθάνομαι καλά όταν είμαι χορτασμένος/η] (r=-0,447, p= 0,048). Επίσης, πολύ σημαντική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ του ΔΜΣ και της ερώτησης 29 [Συνεχώς έχω στο νου μου οτι έχω πολλά κιλά] (r=0,573, p= 0,008). Όπως διαπιστώνεται, σημαντική και πολύ σημαντική συσχέτιση του ΔΜΣ καταγράφεται με συχνότερα με ερωτήσεις που συνεισφέρουν στον παράγοντα 1, συγκεκριμένα με την επιθυμία αυτοπεριορισμού στη λήψη τροφής. Η συσχέτιση αυτή παρατηρείται κυρίως όταν η ανάλυση αφορά το γυναικείο φύλο, αλλά σε μικρότερο βαθμό αφορά επίσης το ανδρικό φύλο και το σύνολο του δείγματος. Σύγκριση μέσων όρων παραγόντων – υποκλιμάκων του EWI μεταξύ των ομάδων με βάση το ΔΜΣ. Στη συνέχεια για κάθε συμμετέχοντα υπολογίστηκε το άθροισμα των ερωτήσεων που διαμορφώνουν ξεχωρι-

273

στά κάθε παράγοντα από τον πρώτο μέχρι τον έβδομο, δημιουργώντας με τον τρόπο αυτό μια «βαθμολογία» για τον κάθε παράγοντα - υποκλίμακα. Οι τελευ ταίοι τρεις παράγοντες συνεισφέ ρουν μικρό ποσοστό στη συνολική μεταβλητότητα και οι ερωτήσεις που τους διαμορφώνουν δεν επιτρέπουν την ταξινόμησή τους σε μια συγκεκριμένη υποκλίμακα. Πραγματοποιήθηκε σύγκριση μέσων όρων κάθε παράγοντα για κάθε κατηγορία του ΔΜΣ (ελλειποβαρείς, κ.φ., υπέρβαροι, παχύσαρκοι). Λόγω του μικρού αριθμού παχύσαρκων στο δείγμα της μελέτης, υπέρβαροι και παχύσαρκοι συμμετέχοντες θεωρήθηκαν ως μια κατηγορία. Η σύγκριση πραγματοποιήθηκε στο σύνολο του δείγματος και στη συνέχεια για το γυναικείο φύλο. Λόγω του μικρού αριθμού ανδρών συμμετεχόντων, η σύγκριση δεν πραγματοποιήθηκε για το ανδρικό φύλο. Τα αποτελέσματα των συγκρίσεων φαίνονται στον Πίνακα 3. Από τη σύγκριση προκύπτει οτι οι ομάδες με βάση το ΔΜΣ δεν διαφέρουν ως προς τις βαθμολογίες στους παράγοντες που μελετήθηκαν, με εξαίρεση τον παράγοντα 1, ο οποίος εκφράζει περιορισμό στη λήψη τροφής από τον συμμετέχοντα. Η διαφορά αυτή είναι εμφανής τόσο στο σύνολο του δείγματος (F=3,271, p=0,044) όσο και στο γυναικείο φύλο (F=3,271, p=0,044). Αναλυτικά, στο σύνολο του δείγματος, οι υπέρβαροι και παχύσαρκοι συμμετέχοντες ανέφεραν μεγαλύτερο κατά μέσο όρο περιορισμό στη λήψη τροφής και σύνδεση του φαγητού με

274

Π Λιαμοπούλου και συν

Πίνακας 3: Σύγκριση βαθμολογίας κάθε παράγοντα μεταξύ των ομάδων βάσει του ΔΜΣ για το σύνολο του δείγματος και ξεχωριστά για τα δυο φύλα. Οι τιμές υποδεικνύουν μέσο όρο ± τυπική απόκλιση.

Γαληνός 52, 3

275

* Ελ = ελλειποβαρείς, κ.φ. = φυσιολογικού ΔΜΣ, Υ+Π = υπέρβαροι + παχύσαρκοι ** Όπου «...» = η σύγκριση δεν πραγματοποιήθηκε

ενοχικό συναίσθημα (p=0,038) σε σχέση με τους ελλειποβαρείς συμμετέχο ντες, ενώ δεν διέφεραν σημαντικά στις απαντήσεις τους σε σχέση με τους φυσιο λογικούς (p=0,575). Επίσης, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στο μέσο όρο των απαντήσεων των ελλειποβαρών με τους φυσιολογικούς συμμετέχοντες, ως προς τον πρώτο παράγοντα (p=0,187). Όσον αφορά το γυναικείο φύλο, παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στις απαντήσεις σε σχέση με τον πρώτο παράγοντα μεταξύ των ελλειποβαρών και των υπέρβαρων και παχύσαρκων συμμετεχόντων (p=0,014), καθώς επίσης και μεταξύ των ελλειποβαρών και των φυσιολογικών συμμετεχόντων (p=0,038). Και στις δυο περιπτώσεις οι ελλειπο βαρείς ανέφεραν λιγότερο κατά μέσο όρο εκούσιο περιορισμό στη λήψη τροφής. Αντίθετα, οι φυσιολογικού ΔΜΣ συμμετέχοντες δεν διέφεραν στις αντίστοιχες απαντήσεις από τους υπέρβα -

ρους και παχύσαρκους συμμετέχοντες (p=0,846). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ – ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι διατροφικές συνήθειες των νέων ενηλίκων και η συμπεριφορά τους σε σχέση με το φαγητό, αν δηλαδή κατα ναλώνουν τροφές ως ανταπόκριση στο αίσθημα της πείνας, ή συχνότερα ως απάντηση σε συναισθηματικά και εξωτερικά ερεθίσματα, καθώς επίσης και οι γνωστικές διεργασίες που σχετίζονται με το φαγητό, όπως το αίσθημα ενοχής και η επιθυμία αυτοπεριορισμού στη λήψη τροφής, ενδέχεται να συνεισφέ ρουν στον αποτελεσματικό ή ανε παρκή έλεγχο του βάρους και να προδιαθέτουν σε διατροφικές διαταραχές. Ιδιαίτερα για τον ελληνικό πληθυσμό, η διερεύνηση των παραμέτρων αυτών έχει σημασία, εφόσον σε επιδημιολογικές μελέτες αναφέρονται υψηλά ποσοστά υπέρβαρων και παχύσαρκων (41,1% και 26%,

276

Π Λιαμοπούλου και συν

καθώς και 29,9% και 18,2% για άνδρες και γυναίκες αντίστοιχα). Επίσης, κατά την περίοδο 1992-2004 ο ελληνικός πληθυσμός φαίνεται να βρίσκεται στην πρώτη θέση, όσον αφορά την κατανάλωση λιπαρών τροφών μεταξύ των υπολοίπων πληθυσμών της Ευρώπης, σύμφωνα με δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (17). Στην παρούσα μελέτη, παρόλο που δεν διαπιστώνονται τόσο υψηλά ποσοστά υπέρβαρων και παχύσαρ κων (14,28% και 23,8%, καθώς και 19,11% και 4,4% για τους άνδρες και τις γυναίκες αντίστοιχα), τα ποσοστά είναι υψηλότερα από αυτά που έχουν αναφερθεί για άλλους ευρωπαϊκούς πληθυσμούς. Χαρακτηριστικό είναι το υψηλό ποσοστό ελλειποβαρών γυναικών (11,76%), υποδεικνύοντας την τάση για αυστηρότερο έλεγχο του σωματικού βάρους, η οποία παρατηρείται πρόσφατα σε εφήβους και νεαρές ενήλικες γυναίκες (18). Η παρατήρηση αυτή κρίνεται σκόπιμο να επιβεβαιωθεί με μελέτες σε μεγαλύτερο αριθμό συμμετεχόντων, το γεγο νός όμως είναι ανησυχητικό, εφόσον το αυστηρό υποκειμενικό όριο σωματικού βάρους αποτελεί γνωστό διαγνωστικό κριτήριο της ανορεξικής και της βουλιμικής διαταραχής. Στην παρούσα μελέτη ο ΔΜΣ χρησιμοποιήθηκε ως το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο μέσο για την εκτίμηση του φυσιολογικού, αυξημένου ή μειωμένου σωματικού βάρους. Ο ΔΜΣ χρησιμο ποιείται ως μέτρηση αναφοράς σε πολλές μελέτες που αφορούν μεθόδους μείωσης του σωματικού βάρους. Επίσης, σε επιδημιολογικές μελέτες των επιπλοκών

της παχυσαρκίας, ο ΔΜΣ χρησιμοποιείται ως η κύρια μεταβλητή που αφορά το σωματικό βάρος και ο αυξημένος ΔΜΣ έχει συσχετισθεί με υψηλό κίνδυνο για μεγάλο αριθμό νοσημάτων, όπως στεφανιαία νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο και αρθρίτιδα (19). Αντίθετα, είναι δύσκολο να εκτιμηθούν και να ποσοτικοποιηθούν άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την πρόσληψη τροφής, όπως είναι η ακριβής θερμιδική πρόσληψη, η οποία δεν εξαρτάται μόνον από την ποσότητα του φαγητού, αλλά και από τη διατροφική αξία των τροφών που καταναλώ νονται, το χρόνο και τη συχνότητα κατανάλωσης, όπως επίσης και την ταχύτητα κατανάλωσης (20, 21). Για το λόγο αυτό ο ΔΜΣ θεωρήθηκε ως αξιόπιστος δείκτης του εύρους του αποδεκτού σωματικού βάρους. Το ερωτηματολόγιο που χρησι μοποιήθηκε (EWI) για την αξιολόγηση των διατροφικών συνηθειών και τη συμπεριφορά σε σχέση με το φαγητό, υποβλήθηκε σε ανάλυση παραγόντων προκειμένου να διερευνηθούν τυχόν υποκλίμακες σε σχέση με τις διατροφικές συνήθειες, τις αντιλήψεις των συμμετεχόντων, σε σχέση με το φαγητό, τη στάση απέναντι στην υγιεινή διατροφή, την παχυσαρκία και την υποκειμενική εικόνα του σώματός τους. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται τρεις τύποι διατροφικής συμπεριφοράς: αυτοπεριορισμός στη λήψη τροφής (restrained ea ting), λήψη τροφής ως απάντηση σε συναισθηματικά ερεθίσματα (emotional eating) και λήψη τροφής ως απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα που σχετίζονται με

Γαληνός 52, 3

το φαγητό (external eating) (22). O αυτοπεριορισμός στη λήψη τροφής αφορά στον εκούσιο περιορισμό της θερμιδικής πρόσληψης με στόχο τη μείωση ή συντήρηση του σωματικού βάρους. Η λήψη τροφής, ως απάντηση σε συναισθηματικά ερεθίσματα (άγχος, θλίψη, ανία) συμβαίνει παρά την αναμενόμενη αντίδραση σε αντίστοιχα ερεθίσματα, που θα ήταν απώλεια διάθεσης για φαγητό. Η λήψη τροφής, ως απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα, αναφέρεται στη διάθεση για φαγητό που προκύπτει όταν το ά τομο βλέπει ή οσφραίνεται φαγητό, ανεξάρτητα από την αντικειμενική ανάγκη για τροφή. Η μελέτη των διαφορετι κών τύπων συμπεριφοράς σε σχέση με την πρόσληψη τροφής κρίνεται ιδιαί τερα σημαντική, εφόσον διαφορετι κές συμπεριφορές ενδέχεται να προ διαθέτουν σε υψηλή ή χαμηλή θερμι δική πρόσληψη. To EWI περιλαμβάνει τους τύπους αυτούς ως υποκλίμακες, αποτελώντας επομένως αξιόπιστο ερ γαλείο για τη διερεύνηση της σχέσης ανάμεσα σε αυτούς και τη θερμιδική πρόσληψη, η οποία εκφράζεται έμμεσα από το ΔΜΣ. Σε προγενέστερες μελέτες, ο αυτοπεριορισμός στη λήψη τροφής έχει συσχετισθεί με μειωμένη θερμιδική πρόσληψη, ιδιαίτερα λιπών και υδατανθράκων, και επομένως με χαμηλό ΔΜΣ (2326). Αντίθετα, η λήψη τροφής ως απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα που συνδέονται με το φαγητό, έχει συνδεθεί με αυξημένη θερμιδική πρόσληψη (27,28).

H παρούσα μελέτη παρέχει ενδείξεις θετικής συσχέτισης μεταξύ της επιθυμί-

277

ας για αυτοπεριορισμό στη λήψη τροφής και του ΔΜΣ, υποδεικνύοντας οτι παχύσαρκα και υπέρβαρα άτομα συνδέουν συχνότερα το φαγητό με ενοχικό συναίσθημα και καταβάλλονται από σκέψεις που αφορούν την επιθυμία μείωσης του βάρους τους. Παρόλα αυτά, ο γνωστικός έλεγχος που προσπαθούν να επιβάλλουν, αποτυγχάνει να μειώσει δραστικά τη θερμιδική πρόσληψη, όπως υποδεικνύεται από τον αυξημένο ΔΜΣ. Το φαινόμενο αυτό έχει αποδοθεί σε επεισόδια απώλειας ελέγχου λήψης τροφής με αποτέλεσμα υπερκορεσμό (binge eating) (21, 29-31). Συγκεκριμένα, η συμπεριφορά αυτή χαρακτηρίζεται από επανειλημμένα επεισόδια κατανάλωσης υπερβολικής ποσότητας τροφής, χωρίς να οφείλονται σε αίσθημα πείνας ή να ακολουθούνται από αντισταθμιστική συμπεριφορά, όπως είναι η δίαιτα ή η υπερβολική φυσική άσκηση. Εμφανίζεται ως χρόνια και σταθερή κατάσταση (32), η οποία έχει συσχετιστεί ισχυρά με την παχυσαρκία (33). Οι πάσχοντες κατά κανόνα αναφέρουν άγχος και ενοχικό συναίσθημα σε σχέση με τις διατροφικές τους συνήθειες και δυσκολεύονται έντονα στην προσπάθεια να ελέγξουν τις συνήθειες αυτές, παρά την πρόσληψη βάρους και τις προφανείς επιπτώσεις στην υγεία τους (34).

Tο συμπέρασμα της παρούσας μελέτης είναι δυνατό να ερμηνευτεί κατόπιν λεπτομερέστερης διερεύνησης του είδους του αυτοπεριορισμού που τα άτομα επιχειρούν να επιβάλλουν στον εαυτό τους σε σχέση με τη λήψη τροφής. Δύο τύποι αυτοπεριορισμού στη λήψη

278

Π Λιαμοπούλου και συν

τροφής έχουν περιγραφεί: αυστηρός αυτοπεριορισμός (rigid control) και ευέλικτος αυτοπεριορισμός (flexible control). Ο αυστηρός αυτοπεριορισμός χαρακτηρίζεται από μια διχοτομική «όλα ή τίποτα» προσέγγιση του φαγητού, της διατροφής και του βάρους, και συσχετίζεται θετικά από ερευνητές με το ΔΜΣ και με την τάση για υπερκορεσμό κατά τη λήψη τροφής. Ο ευέλικτος αυτοπεριορισμός χαρακτηρίζεται από λιγότερο συστηματική προσέγγιση στον έλεγχο βάρους και έχει συσχετισθεί με χαμηλό ΔΜΣ, αποτελεσματικότερη μείωση βάρους μακροπρόθεσμα και διατήρηση του βάρους σε χαμηλά επίπεδα, όπως επίσης μικρότερη τάση για υπερκατανά λωση τροφής και κορεσμό (35-38). Για το λόγο αυτό, ο αυτοπεριορισμός στη λήψη τροφής από μόνος του δεν επαρκεί για να δικαιολογήσει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διατροφικής διαταραχής. Μόνο το συστατικό του αυστηρού αυτοπεριορισμού φαίνεται να συνει σφέρει στην εμφάνιση της διατροφικής διαταραχής, ενώ το συστατικό του ευέλικτου αυτοπεριορισμού φαίνεται να εξυπηρετεί τον επιτυχή έλεγχο του βάρους, και μπορεί να θεωρηθεί ότι χαρακτηρίζει υγιή διατροφική συμπεριφορά (39). Με βάση τα δεδομένα αυτά, ενδέχεται οι υπέρβαροι και παχύσαρκοι συμμετέχοντες να εμφανίζουν εντονότερα το αυστηρό συστατικό του αυτοπεριορισμού στη λήψη τροφής, με επακόλουθη απώλεια ελέγχου και τελικά αυξημένη θερμιδική πρόσληψη. Η χρησιμο ποίηση ενός ερωτηματολογίου που να περιλαμβάνει ειδικά τις δυο υποκλίμα-

κες αυτοπεριορισμού, είναι απαραίτητη για τον έλεγχο της υπόθεσης αυτής. Στο σημείο αυτό θεωρείται σκόπιμο να αναφερθεί οτι τα αποτελέσματα δεν παρέχουν επαρκείς ενδείξεις δια τροφικής διαταραχής στους συμμετέχοντες με αυξημένο ΔΜΣ και υψηλή βαθμολογία στην υποκλίμακα του αυτοπεριορισμού στη λήψη τροφής. Κάτι τέτοιο απαιτεί τη διενέργεια λεπτομερούς διαγνωστικής συνέντευξης, σε αντίθεση με τη γραπτή συμπλήρωση του EWI στην οποία βασίστηκε η μελέτη. Παρόλα αυτά, έντονη γνωστική ενασχόληση με την προσπάθεια περιορισμού της λήψης τροφής ενδέχεται να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση διατροφικής διαταραχής στο μέλλον (18). Επίσης, περιορισμός της παρούσας μελέ της είναι το γεγονός ότι ο ΔΜΣ υπολογίστηκε με βάση τις τιμές βάρους και ύψους που ανέφεραν οι συμμετέχοντες και όχι με βάση αντικειμενικές μετρήσεις. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός οτι δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις βαθμολογίες των υπολοίπων παραγό ντων μεταξύ ελλειποβαρών, φυσιολογικού σωματικού βάρους, υπέρβαρων και παχύσαρκων συμμετεχόντων. Με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η συναισθηματική αρχή κατανάλωσης τροφής και η πιεστική συμπεριφορά των γονέων ως προς τη λήψη τροφής σχετίζο νται με υψηλό ΔΜΣ (40). Ενδεχομένως η διενέργεια της μελέτης σε μεγαλύτερο αριθμό συμμετεχόντων να αποκαλύψει ανάλογες διαφορές. Η παρούσα έρευνα επιχειρεί να

Γαληνός 52, 3

καλύψει ένα έκδηλο κενό της βιβλιογραφίας στο ερευνητικό πεδίο των διατροφικών συνηθειών στον ελληνικό πληθυσμό. Παρά το μικρό μέγεθος του δείγματος η λεπτομερής διερεύνηση των στατι στικών παραμέτρων παρέχει κατευ θύνσεις για την πραγματοποίηση παρόμοιων μελετών σε μεγαλύτερη κλίμακα. Το πεδίο της διατροφικής συμπεριφο ράς αποκτά ξεχωριστή σημασία υπό το βάρος της τεκμηριωμένης πλέον τάσης του ελληνικού πληθυσμού για αύξηση του σωματικού βάρους πέρα από τα αποδεκτά για την υγεία όρια. Η αύξηση της παχυσαρκίας στα παιδιά, τους εφήβους και τους νέους ενήλικες αναμένεται να αποτελέσει καίριο προδιαθετικό παράγοντα χρόνιων νοσημάτων, επιβαρύνοντας σηματικά τη δημόσια δαπάνη των υπηρεσιών υγείας. Περισσότερη διερεύνηση σχέση με την ποικιλία των δια τροφικών συμπεριφορών απαιτείται σε μεγαλύτερα τμήματα του πληθυσμού, με σκοπό να αντιληφθούμε πιο ολοκληρωμένα την παθογένεση των διατροφικών διαταραχών. Μακροπρόθεσμα, η έρευνα στο πεδίο της διατροφής ενδέχεται να συνεισφέρει στην ανάπτυξη αποτελεσματικών μεθόδων παρέμβασης, με σκοπό τη μείωση της παχυσαρκίας και άλλων διατροφικών διαταραχών.

ABSTRACT Liamopoulou P, Boziki M-K, Ioannidou S, Ioannidis Th. Relevance between dietary habits and body mass index in a sample of young adult students. Ga-

279

lenus 2010; 52:266-282.

The relevance and the interaction between genetic, biological and behavioral factors in determination of health and disease have been recognized by the medical and social sciences. No contagious diseases, as coronary disease, stroke, obesity, hypertension, mellitus diabetes and cancer, consist the main cause of mortality and fatality in western world. The prevalence of these diseases is remarkably high, despite the increasing knowledge and the public information for the risk factors. For this reason, innovational methods have been developed for the evaluation of living habits of young adults in Europe, especially for diet, nutrition and physical activity. The aim of this survey was to evaluate young adults’ dietary habits and attitude in relevance with food-taking in a sample of Greek population and also to correlate these factors with Body Mass Index (BMI). The study was conducted in a sample of 89 young adults who were students of the Public Institute for Vocational Training of Evosmos The collected data were the following: sex, age, weight and height, and the BMI was also measured. A modified version of Eating Behavior and Weight Problems Inventory (ΕWI) was used. The statistic package «SPSS for Windows 11.5» was used for the analysis. Dietary habits and attitudes were compared between underweight, normal weight and overweight individuals The results showed increased desire for self-

280

Π Λιαμοπούλου και συν

limitation of food-taking in overweight individuals in comparison with underweight and normal weight individuals.

The investigation of the attitude in relevance with food-taking might contribute to a more holistic conceptual of dietary disorders pathogenesis.

Key words: Dietary habits, dietary attitude, Body Mass Index.

ma J & Hautvast JG. Nutrition knowledge and attitudes towards high-fat foods and low-fat alternatives in three generations of women. Eur 9.

10.

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 12.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Batch JA, Baur LA. Management and prevention of obesity and its complications in children and adolescents. Med J Aust. 2005 Feb 7; 182(3): 130-5. Review.

Farooqi S, O’Rahilly S. Genetics of obesity in humans. Endocr Rev. 2006 Dec; 27(7): 710-18.

Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003; 289: 1813-1819.

Vicente-Rodriguez G, Libersa C, Mesana M, Bιghin L, Iliescu C, Aznar L et al; and on behalf of the HELENA study group Healthy Lifestyle

by Nutrition in Adolescence (HELENA). A New EU Funded Project. Thιrapie 2007; 62: 259-270.

Shepherd R & Stockley L. Nutrition knowledge, attitudes, and fat consumption. J Am Diet Assoc 1987; 87: 615–619.

Shepherd R & Towler G. Nutrition knowledge, attitudes and fat intake: application of the theory of reasoned action. J Hum Nutr Diet 1992; 5: 387–397.

Aikman SN, Min KE & Graham D. Food attitudes, eating behavior, and the information underlying food attitudes. Appetite 2006; 47: 111–114.

Stafleu A, Van Staveren WA, De Graaf C, Bure-

13.

14.

15.

16.

17.

J Clin Nutr 1996; 50: 33–41.

O’Brien G & Davies M. Nutrition knowledge and body mass index. Health Educ Res 2007; 22: 571–575.

Lobstein T and Frelut M-L. Prevalence of overweight among children in Europe Obesity Reviews 2003; 195–200.

Guo SS, Roche AF, Chumlea WC, Gardner JD, Siervogel RM. The predictive value of childhood body mass index values for overweight at age 35 y. Am J Clin Nutr, 1994; 59: 810–819.

Serdula MK, Ivery D, Ccoates RJ, Freedman DS, Williamson DF, Byers T. Do obese children become obese adults?A review of the litterature.

Preventive Medicine 1993; 22:167-177.

Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C, Konstantini dis T. Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki, Greece. J Pediatr Endocrinol Metab 2001; 14 (Suppl. 5): 1319–1326, 1365.

Mamalakis G, Kafatos A, Manios Y, Anagnostopoulos T, Apostolakis I. Obesity indices in a cohort of primary school children in Crete: a six year prospective study. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24:765-771.

Mamalakis G, Kafatos A. Prevalence of obesity in Greece. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20: 488-492.

Diehl JM. Attitude to eating and body weight by 11- to 16-year-old adolescents. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: 162-75.

The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response: summary /edited by Francesco Branca, Haik Nikogo-

sian and Tim Lobstein, WHO Library Cataloguing in Publication Data.

18. Berger U, Weitkamp K, Strauss B. Weight Limits, Estimations of Future BMI, Subjective Pubertal Timing and Physical Appearance

Γαληνός 52, 3

281

Comparisons Among Adolescent Girls as Precursors of Disturbed Eating Behaviour in a Community Sample. Eur. Eat. Disorders Rev. 2009; 17:

28. Van Strien T, Frijters JE, Roosen RG, Knui man-Hijl WJ & Defares PB. Eating behavior, personality traits and body mass in women. Ad-

128–136.

19. Callee EE, Thun MJ & Petrelli JM. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. New England Journal of Medicine, 1999; 341: 1097–1105.

20. Brunstrom JM, Rogers PJ, Pothos EM, Calitri R & Tapper K. Estimating everyday portion size using a ‘method of constant stimuli’: in a student sample, portion size is predicted by gender, dietary behaviour, and hunger, but not BMI. Appetite, 2008; 51: 296–301.

21. Maruyama K, Sato S, Ohira T, Maeda K, Noda H, Kubota Y et al; The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey BMJ. 2008 Oct 21; 337:a2002.

22. Anschutz D, Van Strien T, Van De Ven M, Engels R. Eating styles and energy intake in young women. Appetite 2009; [in press] 23. De Castro JM. The relationship of cognitive res traint to the spontaneous food and fluid intake in free-living humans. Physiology & Behavior, 1995; 57: 287–295.

24. Laessle RG, Tuschl RJ, Kotthaus BC & Pirke KM. A comparison of the validity of three scales of dietary restraint. Journal of Abnormal Psychology, 1989; 98: 504– 507.

25. Van Strien T, Frijters JER, Bergers GPA & Defares PB. The Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional and external eating behaviour. International Journal of Eating Disorders, 1986; 5: 295–315.

26. Wardle J, Marsland L, Seikh Y, Quinn M, Fedo-

dictive Behaviors, 1985; 10: 333–343.

29. Van Strien T, Herman CP, Engels RCME, Larsen JK & Van Leeuwe JFJ. Construct validation of the Restraint Scale in normal-weight and overweight females. Appetite, 2007; 49: 109– 121.

30. Mathes W, Brownley K, Mo X, Bulik C. The biology of binge eating. Appetite 2009; 52: 545–553.

31. Dingemans ΑE, Martijn C, van Furth E, Jansen AΤ. Expectations, mood, and eating behavior in Binge Eating Disorder: Beware of the bright side. Appetite 2008 [in press].

32. Pope HG, Lalonde JK, Pindyck LJ, Walsh T, Bulik CM & Crow S. Binge eating disorder: a stable syndrome. American Journal of Psychiatry, 2006; 163: 2181–2183.

33. Devlin MJ. Is there a place for obesity in DSM-V? International Journal of Eating Disorders, 2007; 40: S83–S88.

34. Davis C & Carter J. Compulsive overeating as an addiction disorder. A review of theory and evidence. Appetite 2009 [in press].

35. Westenhoefer J, Stunkard AJ & Pudel V. Validation of the flexible and rigid control dimensions of dietary restraint. Int J Eat Disord 1999; 26: 53–64.

36. Westenhoefer J. Dietary restraint and disinhibition: is restraint a homogeneous construct? Appetite 1991; 16: 45–55.

37. Smith CF, Williamson DA, Bray GA & Ryan DH. Flexible v. rigid dieting strategies: relationship with adverse behavioral outcomes. Ap petite 1999; 32: 295–305.

38. Westenhoefer J, Broeckmann P, Munch AK &

roff I & Ogden J. Eating style and eating behavior in adolescents. Appetite, 1992; 18: 167– 183.

27. Schachter S & Rodin J. Obese humans and rats.

Washington, DC: Erlbaum/ Halsted 1974.

Pudel V. Cognitive control of eating behaviour and the disinhibition effect. Appetite 1994; 23: 27–41.

39. Korinth A, Schiess S, Westenhoefer J. Eating be haviour and eating disorders in students of

282

Π Λιαμοπούλου και συν

nutrition sciences. Public Health Nutrition 2009; 12:1-6.

40. de Lauzon-Guillain B, Musher-Eizenman D, Leporc E, Holub S, Charles MA. Parental feeding practices in the United States and in France: relationships with child’s characteristics and parent’s eating behavior. J Am Diet Assoc. 2009; 109:1064-1069.

Hμερομηνία υποβολής: 5-1-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 18-3-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ιωαννίδης Θ Καθηγητής Φυσικής Αγωγής, M.Sc Γυμναστηρίου 29, Τριανδρία 553 37 – Θεσσαλονίκη e-mal: theioannid@sch.gr

Γαληνός 52, 3

283

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

«Φυτά: μαγεία, θρησκεία ή μόνο ψευδαισθήσεις;» είναι ο τίτλος ενός βιβλίου, το οποίο εξεπόνησε η Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Φαρμακολογίας του ΑΠΘ κα Μ. ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ - ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ με τους συνεργάτες της και το οποίο αναφέρεται σε παραισθησιογόνες ιδιότητες διαφόρων φυτών. Το έργο αυτό απευθύνεται κατά κύριο λόγο σε ιατρούς, αλλά και σε άλλα άτομα τα οποία ενδεχομένως ενδιαφέρονται για παρόμοια θέματα. Είναι μια έκδοση άκρως επιστη μονική και πιστεύεται ότι θα τύχει αναλόγου αποδοχής από τους ενδιαφερόμενους. Γεώργιος Κόλλιας Επιμ. Εκδόσεως

∫∞¡√¡π™ªO™ ∂∫¢√™∂ø™ ΔÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi « °∞§∏¡√™» ‰ËÌÔÛȇÂÈ ¿ÚıÚ· Û‡ÓÙ·Í˘. ·Ó·ÛÎÔ‹ÛÂȘ, ÂÚ¢ÓËÙÈΤ˜ ÂÚÁ·Û›Â˜, ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜, ÂӉȷʤÚÔ˘Û˜ ÂÚÈÙÒÛÂȘ, ÂÓËÌÂÚˆÙÈο ¿ÚıÚ·, Â›Î·ÈÚ· Î·È ÂȉÈο ı¤Ì·Ù·, Û˘˙ËÙ‹ÛÂȘ ÛÙÚÔÁÁ˘Ï‹˜ ÙÚ¿Â˙·˜, ÛÂÌÈÓ¿ÚÈ·, ‚È‚ÏÈÔÁڷʛ˜, ‰È·Ï¤ÍÂȘ, ‚È‚ÏÈÔÎÚÈۛ˜, ÂÈÛÙÔϤ˜ ÚÔ˜ ÙË Û‡ÓÙ·ÍË, ·Ó·ÎÔÈÓÒÛÂȘ ÚÔÛ¯ÒÓ Û˘Ó‰ڛˆÓ Î.Ï.. μ·ÛÈÎfi ÛÎÔfi ¤¯Ô˘Ó ÙËÓ ÔÏÔÎÏËڈ̤ÓË ÂÓË̤ڈÛË ÙˆÓ È·ÙÚÒÓ fiÏˆÓ ÙˆÓ ÂȉÈÎÔÙ‹ÙˆÓ Î·È ÙËÓ ·Ó¿‰ÂÈÍË ÙÔ˘ ÂÚ¢ÓËÙÈÎÔ‡ Î·È ÎÏÈÓÈÎÔ‡ ¤ÚÁÔ˘ ÙÔ˘˜. ∞Ó·ÛÎÔ‹ÛÂȘ: °Ú¿ÊÔÓÙ·È ·fi ¤Ó· Û˘ÁÁڷʤ· Î·È Î·Ùã ÂÍ·›ÚÂÛË ·fi ‰‡Ô, ÂÊfiÛÔÓ ÙÔ ı¤Ì· ··ÈÙ› Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ ‰‡Ô ÂȉÈÎÔًوÓ. ∞ÔÙÂÏÔ‡Ó ÔÏÔÎÏËڈ̤Ó˜ ·Ó·Ï‡ÛÂȘ ıÂÌ¿ÙˆÓ ÛÙȘ Ôԛ˜ ÂÎÚÔÛˆÔ‡ÓÙ·È fiϘ ÔÈ Ù¿ÛÂȘ Î·È ˘ÔÁÚ·ÌÌ›˙ÔÓÙ·È È‰È·ÈÙ¤Úˆ˜ ÔÈ Û‡Á¯ÚÔÓ˜ ·fi„ÂȘ. ∞ԂϤÔ˘Ó ÛÙËÓ Ï‹ÚË Î·È Ô˘ÛÈ·ÛÙÈ΋ ÂÓË̤ڈÛË ÙˆÓ È·ÙÚÒÓ Û ηıÔÚÈṲ̂ÓÔ ı¤Ì·. √È Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, ηıÈÂڈ̤ÓÔÈ ÛÙÔÓ ÙÔ̤· ÙÔ˘˜, ‚·Û›˙Ô˘Ó ÙËÓ ·Ó·ÛÎfiËÛË Î·È Ù· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù¿ ÙÔ˘˜ ÛÙËÓ ·ÓÙÈÎÂÈÌÂÓÈ΋ ·Ó¿Ï˘ÛË Ù˘ ‰ÈÂıÓÔ‡˜ ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·˜. ∂Ú¢ÓËÙÈΤ˜ ÂÚÁ·Û›Â˜: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ‚Ú·¯Â›· ÂÈÛ·ÁˆÁ‹ Ô˘ ·Ó·Ê¤ÚÂÙ·È ÛÙÔ˘˜ ÏfiÁÔ˘˜ Ú·ÁÌ·ÙÔÔÈ‹Ûˆ˜ Ù˘ ÂÚ‡Ó˘ Î·È ÛÙÔ˘˜ ÛÙfi¯Ô˘˜ Ù˘. ¶ÂÚÈÁÚ¿ÊÔÓÙ·È ÙÔ ˘ÏÈÎfi Ô˘ ¯ÚËÛÈÌÔÔÈ› Ô ÂÚ¢ÓËÙ‹˜ Î·È ÔÈ Ì¤ıÔ‰ÔÈ Ô˘ ÂÊ‹ÚÌÔÛÂ. ¶·Ú·Ù›ıÂÓÙ·È Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· Ù˘ ÂÚ‡Ó˘ Ì ÂӉ¯fiÌÂÓË Î·Ù¿ÏËÍË Û Ӥ˜ ˘Ôı¤ÛÂȘ Î·È Û˘ÁÎÚ›ÓÔÓÙ·È Ì ٷ ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ¿ÏÏˆÓ ÂÚÁ·ÛÈÒÓ. ∏ ÂÚ›ÏË„Ë ÛÙ· ÂÏÏËÓÈο Î·È ·ÁÁÏÈο Ó· Â›Ó·È ·˘ÙÔÙÂÏ‹˜ Î·È Ó· ÂÚȤ¯ÂÈ ÙÔÓ ÛÎÔfi, ÙȘ ‚·ÛÈΤ˜ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Ù· ·ÚÈ· Â˘Ú‹Ì·Ù· Î·È Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·. ∫ÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ÂÈÛ·ÁˆÁ‹, ÙÔ ˘ÏÈÎfi (ÂÚÈÙÒÛÂȘ ·ÛıÂÓÒÓ), Û˘˙‹ÙËÛË, ÂÏÏËÓÈ΋ Î·È ·ÁÁÏÈ΋ ÂÚ›ÏË„Ë Î·È ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈÎfi ›Ó·Î·. ™ã ·˘Ù¤˜ ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÔÓÙ·È ‚·ÛÈο Ë ÂÌÂÈÚ›· ÙÔ˘ (ˆÓ) Û˘ÁÁڷʤˆ˜ (ˆÓ) ÁÈ· ÌÈ· ÔÌ¿‰· ·ÛıÂÓÒÓ. ∂ӉȷʤÚÔ˘Û˜ ÂÚÈÙÒÛÂȘ: ¶ÂÚÈÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Û˘ÓÙfï˜ Û¿ÓÈ· ‹ ÂÓÙÂÏÒ˜ Ó¤· ÓÔÛ‹Ì·Ù· ‹ Û‡Ó‰ÚÔÌ·. ™˘ÌÏËÚÒÓÔÓÙ·È ÌÂÙ¿ ‰È·ÁÓˆÛÙÈο ÎÚÈÙ‹ÚÈ· Î·È ÂӉ¯Ô̤ӈ˜ Ì ÙËÓ ıÂÚ·¢ÙÈ΋ ̤ıÔ‰Ô Ô˘ ÂÊËÚÌfiÛıË. ™ÙË Û˘˙‹ÙËÛË Î·ÙÔ¯˘ÚÒÓÂÙ·È ÙÔ Û¿ÓÈÔ Î·È ÙÔ Ó¤Ô ÙÔ˘ ÓÔÛ‹Ì·ÙÔ˜ Î·È ·Ó·ÛÎÔÂ›Ù·È Ë ·ÓÙ›ÛÙÔÈ¯Ë ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·. ∂›Î·ÈÚ· - ∂ÓËÌÂÚˆÙÈο ¿ÚıÚ·: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ÚfiÛÊ·Ù˜ ÂÍÂÏ›ÍÂȘ Û ÂȉÈÎÔ‡˜ ÙÔÌ›˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜ ÂÈÛÙ‹Ì˘ Ì ·Ó·ÛÎfiËÛË Ù˘ Û‡Á¯ÚÔÓ˘ ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·˜. ∂ȉÈο ı¤Ì·Ù·: ∞ÊÔÚÔ‡Ó ÔÈΛϷ ı¤Ì·Ù· Û¯ÂÙÈο Ì ÙËÓ È·ÙÚÈ΋, Ô˘ ‰ÂÓ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ηٷٷÁÔ‡Ó Û οÔÈ· ¿ÏÏË Î·ÙËÁÔÚ›· ¿ÚıÚˆÓ Î·È ‰ÂÓ ··ÈÙÔ‡Ó ÂȉÈ΋ ‰ÔÌ‹ Û˘Óٿ͈˜.

™‡ÓÙ·ÍË ¯ÂÈÚÔÁÚ¿ÊˆÓ ΔÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi °∞§∏¡√™ ÚÔÙ›ÓÂÈ Ó· ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡ÓÙ·È ÔÈ «∫ÔÈÓ¤˜ ÚԉȷÁڷʤ˜» (ÚÔ¸Ôı¤ÛÂȘ) ÁÈ· ¯ÂÈÚfiÁÚ·Ê· Ô˘ ˘Ô‚¿ÏÏÔÓÙ·È Û ‚ÈÔÈ·ÙÚÈο ÂÚÈÔ‰Èο. (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Δ· ΛÌÂÓ· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ‰·ÎÙ˘ÏÔÁÚ·ÊË̤ӷ ÛÙË Ì›· ÏÂ˘Ú¿ ÙÔ˘ ¯·ÚÙÈÔ‡, ÌÂÁ¤ıÔ˘˜ 216 × 279 mm (8ó × 11 in) ISO ∞4 (212 × 297 mm), Ì ÂÚÈıÒÚÈÔ ÙÔ˘Ï¿¯ÈÛÙÔÓ 25 mm (1 in) Î·È ‰ÈÏfi ‰È¿ÛÙËÌ· Ûã fiÏË ÙËÓ ¤ÎÙ·Û‹ ÙÔ˘˜. ∫¿ı ÎÂÊ¿Ï·ÈÔ Ú¤ÂÈ Ó· ·Ú¯›˙ÂÈ Û Í¯ˆÚÈÛÙ‹ ÛÂÏ›‰·: ÛÂÏ›‰· Ù›ÙÏÔ˘, ÂÚ›ÏË„Ë Î·È Ï¤ÍÂȘ ÎÏÂȉȿ, ΛÌÂÓÔ, ¢¯·ÚÈÛٛ˜, ·Ú·ÔÌ¤˜, ۯ‰ȷÁÚ¿ÌÌ·Ù·›Ó·Î˜ (Û ‰È·ÊÔÚÂÙÈΤ˜ ÛÂÏ›‰Â˜ Ô Î¿ı ›Ó·Î·˜), ÏÂ˙¿ÓÙ˜. √È ÂÈÎfiÓ˜ ‰ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚ˜ ·fi 203 × 254 mm (8 × 10 in). ΔÔ ÂÚȯfiÌÂÓÔ, Ë Û·Ê‹˜ ÓÔËÌ·ÙÈ΋ ·fi‰ÔÛË Î·È Ë ÁψÛÛÈ΋ ÌÔÚÊ‹ Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ ·ÔÙÂÏÔ‡Ó Â˘ı‡ÓË ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤˆ˜. ª·˙› Ì ÙÔ ÚˆÙfiÙ˘Ô Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ Î·È ‰‡Ô ·ÓÙ›Ù˘· ·ÔÛÙ¤ÏÏÔÓÙ·È Ì ÂÈÛÙÔÏ‹ ÛÙË ‰È‡ı˘ÓÛË ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡. °È· ‰È¢ÎfiÏ˘ÓÛË Î·È ÙËÓ ·ÔÊ˘Á‹ Ù˘ÔÁÚ·ÊÈÎÒÓ ‰ÈÔÚıÒÛÂˆÓ ·Ú·Î·ÏÔ‡ÌÂ,

fiÙ·Ó ˘¿Ú¯ÂÈ ‰˘Ó·ÙfiÙËÙ·, ÔÈ ÂÚÁ·Û›Â˜ Ó· Û˘Óԉ‡ÔÓÙ·È ·fi ‰ÈÛΤٷ (QuarkXPress ‹ Word). ∂ÚÁ·Û›Â˜ ÛÙȘ Ôԛ˜ Û˘ÌÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·È ÛÙÔ˘˜ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ ̤ÏË Ù˘ ™˘ÓÙ·ÎÙÈ΋˜ ‹ ™˘Ì‚Ô˘Ï¢ÙÈ΋˜ ∂ÈÙÚÔ‹˜, ı· Û˘Óԉ‡ÔÓÙ·È ·fi ÂÈÛÙÔÏ‹ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ù· ̤ÏË ·˘Ù¿ ı· ‚‚·ÈÒÓÔ˘Ó fiÙÈ «Ë ÂÚÁ·Û›· ÎÚ›ÓÂÙ·È ˆ˜ ‰ËÌÔÛȇÛÈÌË».

1Ë ÛÂÏ›‰·: ·) √ Ù›ÙÏÔ˜ Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ (Û‡ÓÙÔÌÔ˜, ηٷÓÔËÙfi˜), ‚) ÙÔ fiÓÔÌ·, ·Ú¯Èο ·ÙÚÈÎÔ‡ (ÚÔ·ÈÚÂÙÈÎfi), ÂÒÓ˘ÌÔ ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤˆ˜-¤ˆÓ ÛÙËÓ ÔÓÔÌ·ÛÙÈ΋ Î·È Ô ·Î·‰ËÌ·˚Îfi˜ Ù›ÙÏÔ˜, Á) ÚԤϢÛË Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ (ÎÏÈÓÈ΋, ÂÚÁ·ÛÙ‹ÚÈÔ, ÙÌ‹Ì·, ›‰Ú˘Ì·), ‰) ÙÔ fiÓÔÌ·, Ë ‰È‡ı˘ÓÛË Î·È ·ÚÈıÌfi˜ ÙËÏÂÊÒÓÔ˘ ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤ·, Ô ÔÔ›Ô˜ ı· Â›Ó·È ˘‡ı˘ÓÔ˜ ÁÈ· ÙËÓ ÂÚÁ·Û›·, Â) ΔÔ fiÓÔÌ· Î·È Ë ‰È‡ı˘ÓÛË ÙÔ˘ Û˘ÁÁڷʤ·, Ô ÔÔ›Ô˜ ı· Â›Ó·È ˘‡ı˘ÓÔ˜ ÁÈ· ÙËÓ ·Ó··Ú·ÁˆÁ‹ ÙˆÓ ·Ó·Ù‡ˆÓ, ˙) ËÁ¤˜ ˘ÔÛÙ‹ÚÈ͢ Û ÌÔÚÊ‹ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘, ı) ÌÈÎÚ‹ Â·Ó¿ÏË„Ë ÙÔ˘ Ù›ÙÏÔ˘ (‚Ú·¯‡˜ Ù›ÙÏÔ˜) fi¯È ·Ú·¿Óˆ ·fi 40 ¯·Ú·ÎÙ‹Ú˜ ÛÙÔ Ù¤ÏÔ˜ Ù˘ ÛÂÏ›‰·˜ Ù›ÙÏÔ˘.

2Ë ÛÂÏ›‰·: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÈ ÙËÓ ÂÏÏËÓÈ΋ ÂÚ›ÏË„Ë (fi¯È ¿Óˆ ·fi 250 ϤÍÂȘ). ∏ ÂÚ›ÏË„Ë ı· Ú¤ÂÈ Ó· ‰ËÏÒÓÂÈ ÙÔ˘˜ ÏfiÁÔ˘˜ ¤Ú¢ӷ˜, ‚·ÛÈΤ˜ ÌÂıfi‰Ô˘˜, ΢ÚÈfiÙÂÚ· Â˘Ú‹Ì·Ù· (‰›ÓÔÓÙ·˜ Û˘ÁÎÂÎÚÈ̤Ó˜ ÏËÚÔÊÔڛ˜ Î·È ÙË ÛÙ·ÙÈÛÙÈ΋ ÛËÌ·Û›·) Î·È Ù¤ÏÔ˜ Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· - Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù· Ù˘ ÌÂϤÙ˘. ∫¿Ùˆ ·fi ÙËÓ ÂÚ›ÏË„Ë ÔÈ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ ı· Ú¤ÂÈ Ó· Û˘ÌÂÚÈÏ¿‚Ô˘Ó 3 ¤ˆ˜ 10 ϤÍÂȘ ÎÏÂȉȿ ‹ ÌÈÎÚ¤˜ ÊÚ¿ÛÂȘ. ¶Ú¤ÂÈ Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È fiÚÔÈ ·fi ÙÔ Medical Subject Heading Ô˘ Û˘ÌÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÙ·È ÛÙÔ INDEX MEDICUS. ∂¿Ó ‰ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ ÔÚÔÏÔÁ›· ÁÈ· Ó¤Ô˘˜ fiÚÔ˘˜ ÛÙÔ Medical Subject Heading, ‰fiÎÈÌÔÈ fiÚÔÈ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈËıÔ‡Ó. ΔÔ Î›ÌÂÓÔ: √È ÛÂÏ›‰Â˜ ¯ˆÚÈṲ̂Ó˜ Û ÎÂÊ¿Ï·È·, Û‡Ìʈӷ Ì ÙËÓ Î·ÙËÁÔÚ›· ÛÙËÓ ÔÔ›· ·Ó‹ÎÂÈ. Δ· ÍÂÓfiÁψÛÛ· ÔÓfiÌ·Ù·, ϤÍÂȘ ı· ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ì ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Â˙¿, ÏËÓ ÙˆÓ ·Ú¯ÈÎÒÓ ÙˆÓ ÔÓÔÌ¿ÙˆÓ Ô˘ ı· ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ì ÎÂÊ·Ï·›·. √È ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈΤ˜ ·Ú·ÔÌ¤˜ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡Ó ÙÔ Û‡ÛÙËÌ· Vancuver, ‰ËÏ·‰‹ ı· ·ÚÈıÌÔ‡ÓÙ·È ‰È·‰Ô¯Èο Ì ÙË ÛÂÈÚ¿ Ô˘ ı· ·Ó·Ê¤ÚÔÓÙ·È ÛÙÔÓ ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈÎfi ›Ó·Î·. ¶·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÔÓÙ·È Ì ·Ú·‚ÈÎÔ‡˜ ·ÚÈıÌÔ‡˜ ̤۷ Û ·Ú¤ÓıÂÛË. μÈ‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈÎfi˜ ¶›Ó·Î·˜: √È ‚È‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈΤ˜ ·Ú·ÔÌ¤˜ ÙÔ˘ ÎÂÈ̤ÓÔ˘ ·Ó·ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ì ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Â˙ÔÎÂÊ·Ï·›·, ·ÚÈıÌË̤Ó˜ Ì ‰È·‰Ô¯È΋ ÛÂÈÚ¿ Ì ÙË ÛÂÈÚ¿ Ô˘ ·Ó·Ê¤ÚÔÓÙ·È ÛÙËÓ ÌÂϤÙË. √È Û˘ÓÙÌ‹ÛÂȘ ÙˆÓ Ù›ÙÏˆÓ ÙˆÓ ÂÚÈÔ‰ÈÎÒÓ Ú¤ÂÈ Ó· ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡Ó ÙÔ List of Journal Intexed ÙÔ˘ Index Medicus. (∏ Ï›ÛÙ· Â›Ó·È ‰È·ı¤ÛÈÌË Î·È ·fi ÙËÓ π™Δ√™∂§π¢∞ www.nlm.nih.gov). ÕÚıÚ· Û ¶ÂÚÈÔ‰Èο: ∞Ó·ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È fiÏ· Ù· ÔÓfiÌ·Ù· ÙˆÓ Û˘ÁÁڷʤˆÓ ·Ó Â›Ó·È ¤ÍÈ ‹ ÏÈÁfiÙÂÚ·. ∞Ó Â›Ó·È ÂÚÈÛÛfiÙÂÚ· ·Ó·ÁÚ¿ÊÔÓÙ·È Ù· ¤ÍÈ ÔÓfiÌ·Ù· Î·È ÚÔÛÙ›ıÂÙ·È ÙÔ «Î·È Û˘Ó» ‹ «et al», Ù›ÙÏÔ˜ ÂÚÁ·Û›·˜, ÙÔ fiÓÔÌ· ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ Ô˘ ¤ÁÈÓÂ Ë ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË Î·È ·ÎÔÏÔ˘ıÔ‡Ó ÙÔ ¤ÙÔ˜, Ô ÙfiÌÔ˜, ÔÈ ÛÂÏ›‰Â˜. ŸÙ·Ó ¤Ó· ÂÚÈÔ‰ÈÎfi ÎÚ·Ù¿ ·ÎÔÏÔ˘ı›· ÛÂÏ›‰ˆÓ, Ô Ì‹Ó·˜ Î·È Ô ·ÚÈıÌfi˜ ÙÔ˘ Ù‡¯Ô˘˜ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ·Ú·ÏËÊıÔ‡Ó. ™˘ÌÏËڈ̷ÙÈÎfi Ù‡¯Ô˜: ™˘ÁÁÚ·Ê›˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜ ÙÔ˘ ¿ÚıÚÔ˘, Ù›ÙÏÔ˜ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡, ¤ÙÔ˜, Ù‡¯Ô˜ (Suppl), ÛÂÏ›‰Â˜. μÈ‚Ï›·: ¶ÚÔÛˆÈÎÔ› Û˘ÁÁÚ·Ê›˜: √È Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜, Ë ¤Î‰ÔÛË, Ë fiÏË, Ô ÂΉÔÙÈÎfi˜ Ô›ÎÔ˜, ¤ÙÔ˜. ∫ÂÊ¿Ï·ÈÔ Û ‚È‚Ï›Ô: ∞ӷʤÚÔÓÙ·È Ù· ÔÓfiÌ·Ù· ÙˆÓ Û˘ÁÁڷʤˆÓ ÛÙË ÛÂÈÚ¿, Ô Ù›ÙÏÔ˜ ÙÔ˘ ÎÂÊ·Ï·›Ô˘, ÔÈ ÂΉfiÙ˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜ ÙÔ˘ Û˘ÁÁÚ¿ÌÌ·ÙÔ˜, Ô ·ÚÈıÌfi˜ ÂΉfiÛˆ˜, Ô ÂΉÔÙÈÎfi˜ Ô›ÎÔ˜, Ë fiÏË Ô˘ ¤ÁÈÓÂ, Ë ¤Î‰ÔÛË, ÙÔ ¤ÙÔ˜, ÔÈ ÛÂÏ›‰Â˜. ∞ÁÁÏÈ΋ ÂÚ›ÏË„Ë: ¶ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÈ Ù· ÔÓfiÌ·Ù· ÙˆÓ Û˘ÁÁڷʤˆÓ, ÙÔÓ Ù›ÙÏÔ Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ Î·È ÙÔ ›‰Ú˘Ì· ‹ ÙÔ ÂÚÁ·ÛÙ‹ÚÈÔ ·fi ÙÔ ÔÔ›Ô ÚÔ¤Ú¯ÂÙ·È Ë ÂÚÁ·Û›·. ∏ ÂÚ›ÏË„Ë ‰ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· ˘ÂÚ‚·›ÓÂÈ ÙȘ 200-300 ϤÍÂȘ, ÂÓÒ ÁÈ· Ù· Â›Î·ÈÚ· ı¤Ì·Ù· Î·È ÙȘ ÂÚÈÁڷʤ˜ ÂÚÈÙÒÛÂˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ ÙȘ 150-200 ϤÍÂȘ. °È· ÙȘ ·Ó·ÛÎÔ‹ÛÂȘ Ú¤ÂÈ Ó· ÂÊ·ÚÌfi˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÂÚÈÁÚ·ÊÈΤ˜ ÂÚÈÏ‹„ÂȘ (descriptive), ÔÈ Ôԛ˜ ·Ó·Ê¤ÚÔ˘Ó Û˘ÓÔÙÈο fiÏ· Ù· ÎÂÊ¿Ï·È· Ô˘ ÂÚȤ¯ÂÈ ÙÔ ¿ÚıÚÔ Î·È ÛËÌ·ÓÙÈο Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·. ªÂÙ¿ ÙËÓ ÂÚ›ÏË„Ë ·Ú·Ù›ıÂÓÙ·È 3-10 ϤÍÂȘ, ··Ú·›ÙËÙ˜ ÁÈ· ÙË Û‡ÓÙ·ÍË ÙˆÓ Â˘ÚÂÙËÚ›ˆÓ ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ (Key words).

¶›Ó·Î˜: Δ˘ˆÌ¤ÓÔÈ Û ȉȷ›ÙÂÚÔ ¯·ÚÙ› Ô Î·ı¤Ó·˜, Û ‰ÈÏfi ‰È¿ÛÙËÌ·, ·ÚÈıÌË̤ÓÔÈ ‰È·‰Ô¯Èο Ì ·Ú·‚ÈÎÔ‡˜ ·ÚÈıÌÔ‡˜ Î·È Ì ‚Ú·¯Â›˜ Ù›ÙÏÔ˘˜, Ë ‰Â ı¤ÛË ÙÔ˘˜ Ó· ηıÔÚ›˙ÂÙ·È ÛÙÔ Î›ÌÂÓÔ. °È· ÙȘ ˘ÔÛËÌÂÈÒÛÂȘ ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È Ù· ۇ̂ÔÏ· ∗, †, ±±, ΙΙ, ¶, ÎÙÏ. ∂ÈÎfiÓ˜ (ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·È Î·È Ù· Û¯‹Ì·Ù·): ¶Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È Â·ÁÁÂÏÌ·ÙÈο ÊÙÈ·Á̤Ó˜ (ÂχıÂÚÔ Û¯¤‰ÈÔ, ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Î·È ·ÚÈıÌÔ› Ì ÁÚ·ÊÔÌ˯·Ó‹ ‹ Ì ÙÔ ¯¤ÚÈ ‰Â Á›ÓÔÓÙ·È ‰ÂÎÙ¿) Î·È ÊˆÙÔÁÚ·ÊË̤Ó˜ (fi¯È ‰È·Ê¿ÓÂȘ, slides)==++. ∞ÛÚfiÌ·˘Ú· ʈÙÔÁÚ·ÊÈο prints-outs Â›Ó·È ‰ÂÎÙ¿ Û ̤ÁÂıÔ˜ Û˘Ó‹ıˆ˜ 127*173 mm ·ÏÏ¿ fi¯È ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚ· ·fi 203*254 mm. °Ú¿ÌÌ·Ù·, ·ÚÈıÌÔ› Î·È Û‡Ì‚ÔÏ· ı· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ÁÚ·Ì̤ӷ ηı·Ú¿, ηٷÏÏ‹ÏÔ˘ ÌÂÁ¤ıÔ˘˜ ÁÈ· ÙË ÛÌ›ÎÚ˘ÓÛË. ™ÙÔ ›Ûˆ ̤ÚÔ˜ ı· ÛËÌÂÈÒÓÔÓÙ·È Ô ·ÚÈıÌfi˜, ÔÈ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, Ô Ù›ÙÏÔ˜ Î·È Ó· ‰›ÓÂÙ·È ¤Ó‰ÂÈÍË (‚¤ÏÔ˜) fiÛÔÓ ·ÊÔÚ¿ ÔÈÔ Â›Ó·È ÙÔ ¿Óˆ ̤ÚÔ˜. ∂¿Ó Á›ÓÂÙ·È ¯Ú‹ÛË ÊˆÙÔÁÚ·ÊÈÒÓ ·ÛıÂÓÒÓ ‰ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ·Ó·ÁÓˆÚ›ÛÈÌÔÈ ∫¿ı ʈÙÔÁÚ·Ê›· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ÂȘ ‰ÈÏÔ‡Ó. √È ÏÂ˙¿ÓÙ˜ ÁÈ· Ù· Û¯‹Ì·Ù· ı· Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È ‰·ÎÙ˘ÏÔÁÚ·ÊË̤Ó˜ Û ‰ÈÏfi ‰È¿ÛÙËÌ· ۠ͯˆÚÈÛÙ‹ ÛÂÏ›‰·, Ì ·Ú·‚Èο ÓÔ‡ÌÂÚ· ·ÎÔÏÔ˘ıÒÓÙ·˜ ÙËÓ ·Ú›ıÌËÛË ÙˆÓ ÈӿΈÓ. ŸÙ·Ó ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È Û‡Ì‚ÔÏ· ‹ Î·È ÁÚ¿ÌÌ·Ù· Ú¤ÂÈ Ó· ˘¿Ú¯ÂÈ ÂÂÍ‹ÁËÛË ÙÔ˘ ηıÂÓfi˜. ªÔÓ¿‰Â˜ ̤ÙÚËÛ˘: √È ÌÔÓ¿‰Â˜ ̤ÙÚËÛ˘ ̤ÙÚˆÓ Î·È ÛÙ·ıÌÒÓ Ú¤ÂÈ Ó· Û˘ÌʈÓÔ‡Ó Ì ٷ ‰ÈÂıÓ‹ ÚfiÙ˘· (International System of Units; S.I.). ™˘ÓÙÔÌÔÁڷʛ˜ - ™‡Ì‚ÔÏ·: ¡· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È ÌfiÓÔÓ ÁÓˆÛÙ¤˜ Û˘ÓÙÔÌÔÁڷʛ˜. ¡· ·ÔʇÁÔÓÙ·È ÛÙÔÓ Ù›ÙÏÔ Ù˘ ÌÂϤÙ˘ Î·È ÛÙËÓ ÂÚ›ÏË„Ë. ¡· ˘Ô‚¿ÏÏÂÙ·È ÂȉÈÎfi˜ ηٿÏÔÁÔ˜ Ì ÙȘ ÂÂÍËÁ‹ÛÂȘ. ∏ıÈ΋ - ¢ÂÔÓÙÔÏÔÁ›·: ŸÙ·Ó Á›ÓÔÓÙ·È ·Ó·ÊÔÚ¤˜ ÁÈ· ÂÈÚ¿Ì·Ù· Û ·ÓıÚÒÔ˘˜ ·ÛıÂÓ›˜ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ÙÔÓÈÛı› fiÙÈ ÔÈ ·ÔÊ¿ÛÂȘ Ô˘ ¿ÚıËÎ·Ó ‹Ù·Ó ÛÂ Û˘Ó¿ÚÙËÛË Ì ٷ ËıÈο ‰Â‰Ô̤ӷ Ù˘ ˘‡ı˘Ó˘ ÂÈÙÚÔ‹˜ Û¯ÂÙÈο Ì ٷ ÂÈÚ¿Ì·Ù· Û ·ÓıÚÒÔ˘˜ Î·È Ì ÙË ‰È·Î‹Ú˘ÍË ÙÔ˘ ∂ÏÛ›ÓÎÈ ÙÔ˘ 1975. ¢ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡ÓÙ·È ÔÓfiÌ·Ù· ·ÛıÂÓÒÓ, ·ÚÈıÌÔ›, ·Ú¯Èο Î·È ÂȉÈÎfiÙÂÚ· Û ÔÙÈο ̤۷. ŸÙ·Ó Á›ÓÂÙ·È ·Ó·ÊÔÚ¿ Û ÂÈÚ¿Ì·Ù· ¿Óˆ Û ˙Ò· ı· Ú¤ÂÈ Ó· ˘¿Ú¯ÂÈ Û·Ê‹˜ ¤Ó‰ÂÈÍË fiÙÈ ÓÔÌÈο Ë ÔÌ¿‰· Ô˘ ¤Î·Ó ÙÔ ›ڷ̷ ·ÎÔÏÔ‡ıËÛ ÈÛÙ¿ ÙÔ˘˜ Û¯ÂÙÈÎÔ‡˜ ÓfiÌÔ˘˜ Ì ÙË ÊÚÔÓÙ›‰· ÙˆÓ ˙ÒˆÓ ÛÙ· ÂÚÁ·ÛÙ‹ÚÈ·. ÀÔ‚ÔÏ‹ Î·È ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË ÙˆÓ ÂÚÁ·ÛÈÒÓ: √È ÂÚÁ·Û›Â˜ Ô˘ ˘Ô‚¿ÏÏÔÓÙ·È ÁÈ· ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË ÛÙÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi °∞§∏¡√™ Ú¤ÂÈ Ó· Û˘Óԉ‡ÔÓÙ·È ·fi ÂÈÛÙÔÏ‹ Ô˘ Ó· ‰ËÏÒÓÂÈ : ·) ‰È·‚¿ÛÙËÎÂ Î·È ÂÓÂÎÚ›ıË ·fi ÙÔ˘˜ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜, ‚) ‰ÂÓ ¤¯ÂÈ ‰ËÌÔÛÈ¢ı› ‹ ¤¯ÂÈ Á›ÓÂÈ ‰ÂÎÙ‹ ÚÔ˜ ‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË Û ¿ÏÏÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi, Á) ˘¿Ú¯ÂÈ ‹ fi¯È ËÁ‹ ¯ÚËÌ·ÙÔ‰ÔÙ‹Ûˆ˜ ‹ ÔÈÎÔÓÔÌÈ΋ ÂÓ›Û¯˘ÛË Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜, ‰) ÙÔ fiÓÔÌ·, Ë ‰È‡ı˘ÓÛË Î·È ÙÔ ÙËϤʈÓÔ ÙÔ˘ ˘¢ı‡ÓÔ˘ Û˘ÁÁڷʤ·, (Ô˘ ·ÓÙÈÚÔÛˆ‡ÂÈ ÙÔ˘˜ ˘fiÏÔÈÔ˘˜), ÁÈ· ÙËÓ ·ÏÏËÏÔÁÚ·Ê›·. ΔÔ ÂÚÈÔ‰ÈÎfi ÂȂϤÂÈ ·ÓÂÍ¿ÚÙËÙË ÂÈÛÙËÌÔÓÈ΋ ÂÈÙÚÔ‹, ·ÔÙÂÏÔ‡ÌÂÓË ·fi Ù·ÎÙÈÎÔ‡˜ ηıËÁËÙ¤˜. √È ÎÚÈÙ¤˜ Â›Ó·È ‰È·ÎÂÎÚÈ̤ÓÔÈ Î·ıËÁËÙ¤˜ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ ‚·ıÌ›‰ˆÓ Î·È ‰È¢ı˘ÓÙ¤˜ ∂™À. ∫¿ı ÂÚÁ·Û›· ·Ú·¤ÌÂÙ·È Û ‰ÈÏ‹ ÎÚ›ÛË Û ‰‡Ô ̤ÏË Î·È Û ÂÚ›ÙˆÛË ‰È·ÊˆÓ›·˜ Û ÙÚ›ÙÔ Ì¤ÏÔ˜. √È ÎÚÈÙ¤˜ ÂϤÁ¯Ô˘Ó ÙË ‰ÔÌ‹, ÙËÓ ÂÈÛÙËÌÔÓÈ΋ ÏËÚfiÙËÙ· Î·È ÙÂÎÌËÚ›ˆÛË Ù˘ ÂÚÁ·Û›·˜ Î·È ÂÎʤÚÔ˘Ó ÙË ÁÓÒÌË ÙÔ˘˜ ÁÈ· ÙË ‰ËÌÔÛ›Â˘Û‹ Ù˘ ‹ ÁÈ· Û˘ÌÏ‹ÚˆÛË, ‰ÈfiÚıˆÛË ‹ ·fiÚÚÈ„‹ Ù˘ ÂÁη›Úˆ˜ (ÏÔÁÈ΋ ÚÔıÂÛÌ›·). ™ã fiϘ ÙȘ ÂÚÈÙÒÛÂȘ ÂÓËÌÂÚÒÓÔÓÙ·È ÔÈ Û˘ÁÁÚ·Ê›˜ Û¯ÂÙÈÎÒ˜, ·ÈÙÈÔÏÔÁÔ‡ÓÙ·È Ï‹Úˆ˜ Ë Î¿ı ̛· ÂÚ›ÙˆÛË Î·È ‰›ÓÔÓÙ·È ÔÈ ‰¤Ô˘Û˜ Ô‰ËÁ›Â˜- Û˘ÛÙ¿ÛÂȘ. Δ· ‰ËÌÔÛÈÂ˘Ì¤Ó· ¿ÚıÚ·, ÂÈÎfiÓ˜ Î.Ï. ·ÔÙÂÏÔ‡Ó È‰ÈÔÎÙËÛ›· ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ Î·È ··ÁÔÚ‡ÂÙ·È Ë ·Ó·‰ËÌÔÛ›Â˘ÛË ¯ˆÚ›˜ ÙËÓ ¿‰ÂÈ· ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡. Δ· ·Ú·Ï·Ì‚·ÓfiÌÂÓ· ‰ÔΛÌÈ· Ú¤ÂÈ Ó· ÂÈÛÙÚ¤ÊÔÓÙ·È ÙÔ Û˘ÓÙÔÌfiÙÂÚÔ Ì ˘ÔÛËÌ›ˆÛË ÙÔ˘ «Ù˘ˆı‹Ùˆ» Î·È Ó· Û˘ÌÏËÚÒÓÂÙ·È ÙÔ ‰ÂÏÙ›Ô ·Ú·ÁÁÂÏ›·˜ ·Ó·Ù‡ˆÓ Ô˘ Û˘Óԉ‡ÂÈ ÙÔ ‰ÔΛÌÈÔ.

T¿ ·Ó¿Ù˘· ÚÔÏËÚÒÓÔÓÙ·È Î·Ù¿ ÙËÓ ÂÈÛÙÚÔÊ‹ ÙÔ˘ ‰ÔÎÈÌ›Ô˘. ¶ÏËÚÔÊÔÚԇ̠ÙÔ˘˜ ·Ó·ÁÓÒÛÙ˜ ÙÔ˘ ÂÚÈÔ‰ÈÎÔ‡ ÙË ‰È‡ı˘ÓÛË ÙÔ˘ ËÏÂÎÙÚÔÓÈÎÔ‡ Ù·¯˘‰ÚÔ Ì›Ԣ: editor@egalenus.gr Î·È ÙË ‰È‡ı˘ÓÛË Ù˘ ÈÛÙÔÛÂÏ›‰·˜: www.egalenus.gr.