τόμος 52ος, τεύχος 4, 2010

ΓΑΛΗΝΟΣ 2010

4

0 01

ο 2 , Σ4 1 Ο ΥΧ 438 ο ΤΕ 57, 02 2 5 : ΟΣ ISSN ΕΤ

Τόμος 52

Ιούλιος - Αύγουστος

Τεύχος 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΨΑΡΡΑΣ Κ, ΜΙΧΑ Α, ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ Μ, ΜΠΑΛΤΑΤΖΗΣ Μ, ΠΑΥΛΙΔΗΣ Ε Θ, ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ Ν, ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Α Κ: Πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης χειρουργικής παχέος εντέρου και ορθού ............................... ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ: Πτώσεις στους ηλικιωμένους ........................... ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ Ν, ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ ΑΡ: Βιολογικά στοχευμένες θεραπείες στον καρκίνο του παχέος εντέρου και οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους ............................................................................................................................................

Σελ. »

304 317

»

337

»

351

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΥ Ε, ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Β, ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΣ Α, ΤΣΑΝΤΗΛΑ Ι, ΚΑΤΣΙΚΑ Ε, ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Δ, ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Θ: Μελέτη αιμοδυναμικών παραμέτρων κατά τις λαπαρασκοπικές χολοκυστεκτομές με γενική έναντι συνδυασμένης (γενικής + επισκληρίδιας) αναισθησίας ..........

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ Κ, ΚΙΤΣΙΟΣ ΑΘ, ΚΟΡΩΝΑΣ Β, ΣΥΚΑΡΑΣ Ε,

ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΣΠ, ΖΙΑΓΚΑΣ Ε: Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα: Αιτιοπαθογένεια, κλινική εικόνα και η συμβολή της θεραπευτικής άσκησης στην αντιμετώπιση της νόσου .............................................................................. ΠΑΣΠΑΛΑ Ι, ΠΕΝΕΣΗΣ Γ, ΚΑΠΟΥΚΡΑΝΙΔΟΥ Δ, ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α: Προσέγγιση και αντιμετώπιση της δυσφαγίας μέσω διατροφικών αρχών .....................................................................................

»

361

»

372

GALENUS Vol 52

July - August

Number 4

CONTENTS BRIEF REVIEWS PSARRAS K, MICHA A, LALOUNTAS M, BALTATZIS M, PAVLIDIS ET, SYMEONIDIS N, SAKANTAMIS AK: Fast - Track Colorectal Surgery ....................................................................................................................................

DIONYSSIOTIS YANNIS: Falls in the elderly ...................................................

TSOUKALAS N, PAPAKISTIDI AR: Biological targeted treatments in colorectal cancer and their adverse events ...............................................................

P. »

304 317

»

337

»

351

»

259

CLINICAL STUDIES SIDIROPOULOU I, TSANTILAS V, SIDIROPOULOS A, TSANTILA I, KATSIKA E, TSANTILAS D, GERASIMIDIS T: Hemodynamic parameters during laparoscopics cholecystectomies: comparison between general and combined (general+epidural) anesthesia ........................................

GENERAL ARTICLES VATHRAKOKOILIS K, KITSIOS ATH, KORONAS B, SYKARAS E, ATHANASOPOULOS SP, ZIAGAS E: Ankylosing spondylitis: Patho-

genesis, clinical presentation and effectiveness of exercise in treatment ....

PASPALA I, PENESIS G, KAPOUKRANIDOU D, TSILIGIRO GLOU-FAXANTIDOU A: Approach and treatment of dysfagia through dietary principles .................................................................................................................

»

361

»

372

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 4ο, σελ. 304-316, 2010

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΑΧΕΙΑΣ ΑΝΑΡΡΩΣΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ Κ ΨΑΡΡΑΣ, Α ΜΙΧΑ, Μ ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ, Μ ΜΠΑΛΤΑΤΖΗΣ, Ε Θ ΠΑΥΛΙΔΗΣ, Ν ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ, Α Κ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Β΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα τελευταία χρόνια σημαντικές εξελίξεις σημειώθηκαν στη χειρουργική αντιμετώπιση και μετεγχειρητική φροντίδα ασθενών. Τα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (ΠΤΑ) επεκτάθηκαν για να περιλάβουν τις χειρουργικές επεμβάσεις παχέος εντέρου και ορθού. Στα πρωτόκολλα αυτά συμπεριλαμβάνονται παρεμβάσεις τόσο στην προεγχειρητική, όσο και στην εγχειρητική και μετεγχειρητική φάση της αντιμετώπισης. Οι σημαντικότερες και συνήθως εφαρμοζόμενες αφορούν στη διαχείριση των υγρών, στην εφαρμογή ειδικών αναισθητικών και χειρουργικών τεχνικών, στη διατήρηση φυσιολογικής θερμοκρασίας διεγχειρητικά, στην πρόληψη του μετεγχειρητικού ειλεού, της ναυτίας και του εμέτου, στην έγκαιρη αφαίρεση του ρινογαστρικού σωλήνα, του ουροκαθετήρα και των κοιλιακών παροχετεύσεων, στη μετεγχειρητική αναλγησία και στη γρήγορη διατροφή και κινητοποίηση. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτει η υπεροχή των ΠΤΑ στην πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών, στη μείωση της διάρκειας νοσηλείας και στην ταχύτερη αποκατάσταση των ασθενών. Απαραίτητες προϋποθέσεις για την εφαρμογή ενός ΠΤΑ είναι η επιλογή των κατάλληλων ασθενών, η διόρθωση των συνοδών προβλημάτων καθώς και η συνεργασία και η κατάλληλη εκπαίδευση του προσωπικού που συμμετέχει. Λέξεις κλειδιά: Πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης, Χειρουργική παχέος εντέρου και ορθού, Ρινογαστρικός σωλήνας, Μετεγχειρητικός ειλεός, Μετεγχειρητική αναλγησία.

Γαληνός 52, 4

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η χειρουργική τα τελευταία χρόνια υφίσταται συνεχείς αλλαγές και εξελίξεις στο χώρο της μετεγχειρητικής φροντίδας. Έχει γίνει στροφή προς την ταχεία ανάρρωση και το χειρουργείο μιας ημέρας. Μέχρι στιγμής μικρότερες επεμβάσεις περιλαμβάνονταν σ' αυτά τα πρωτόκολλα. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, τα πρωτόκολλα αυτά επεκτείνονται για να περιλάβουν και μεγαλύτερες επεμβάσεις, όπως τις επεμβάσεις παχέος εντέρου και ορθού. Η μέχρι τώρα προσέγγιση της χειρουργικής παχέος εντέρου περιλάμβανε νοσηλεία έως και δέκα ημέρες μετά την επέμβαση, διατήρηση του ρινογαστρικού σωλήνα και στέρηση τροφής τις πρώτες τρεις ημέρες, ακινητοποίηση του ασθενή ή περιορισμένη κινητικότητα και μετεγχειρητική αναλγησία στηριζόμενη στη χορήγηση οπιοειδών αναλγητικών. Οι εξελίξεις στην κατανόηση των μηχανισμών αντίδρασης στο τραύμα και του χειρουργικού stress προκάλεσαν βαθμιαία αναθεώρηση της μετεγχειρητικής περίθαλψης. Σήμερα, είναι γνωστοί οι παράγοντες που επιμηκύνουν την μετεγχειρητική νοσηλεία και συμμετέχουν στην εμφάνιση επιπλοκών. Ο μετεγχειρητι κός ειλεός, ο μετεγχειρητικός πόνος και η ακινητοποίηση, η μετεγχειρητική ναυτία και ο έμετος καθώς και η χρήση παροχετεύσεων, ρινογαστρικού καθετήρα και ουροκαθετήρα καθυστερούν την αποκατάσταση (1,2). Ο αγγλικός όρος «fast-track», που εισήχθη στη βιβλιογραφία από τον

305

Henrik Kehlet, χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια πολυπαραγοντική προσέγγιση της προεγχειρητικής εκτίμη σης, της χειρουργικής θεραπείας και της μετεγχειρητικής φροντίδας των ασθενών με σκοπό την ταχεία ανάρρωση και αποκατάσταση, μείωση του χρόνου νοσηλείας και μείωση του κόστους (3,4) και μεταφράζεται στην ελληνική ως πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (ΠΤΑ). Tα ΠΤΑ περιλαμβάνουν μια πλειάδα πα ρεμβάσεων και τακτικών φροντίδας στο προεγχειρητικό, εγχειρητικό και μετεγχειρητικό στάδιο, όπως την προεγχειρητική εκτίμηση, ενημέρωση των ασθενών και διόρθωση των συνοδών προβλημάτων, τη χρήση νέων μεθόδων αναισθησίας και μετεγχειρητικής αναλγησίας, τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών χει ρουργικών τεχνικών, την άμεση κινητοποίηση και διατροφή από του στόματος μετεγχειρητικά κ.α. Οι συνηθέστερες από αυτές αναφέρονται στον πίνακα 1. Ένα ΠΤΑ μπορεί να περιλαμβάνει διαφορετικό αριθμό και είδος τέτοιων παρεμβάσεων ανάλογα με το κέντρο στο οποίο εφαρμόζεται (5). Μετά από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας επιχειρείται μια παρουσίαση των πιο συχνών παρεμβάσεων, που συνήθως περιλαμβά νονται στα ΠΤΑ, καθώς και των αποτελεσμάτων των μελετών που τις συνοδεύουν. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Πριν από κάθε επέμβαση που περιλαμβάνεται σε ΠΤΑ είναι απαραίτητη

306

Κ Ψαρράς και συν

Πίνακας 1. Στοιχεία ενός πρωτοκόλλου ταχείας ανάρρωσης. Προεγχειρητικά Ενημέρωση - εκτίμηση ασθενών διόρθωση συνοδών προβλημάτων Ελαχιστοποίηση περιόδου νηστείας Αποφυγή μηχανικού καθαρισμού εντέρου Διεγχειρητικά Αναισθησία (επισκληρίδιος, block, διήθηση τραύματος) Περιορισμός υγρών Νορμοθερμία Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική Αποφυγή χρήσης παροχετεύσεων Μετεγχειρητικά Χορήγηση υψηλών δόσεων Ο2

η χειρουργική και αναισθησιολογική εκτίμηση των ασθενών με σκοπό τη βελτιστοποίηση της λειτουργίας όλων των οργάνων και συστημάτων. Προϋπάρχοντα συνοδά προβλήματα πρέπει να διορθωθούν, καθώς αυτά αυξάνουν την περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι αναπνευστικές παθήσεις, ο σακχαρώδης διαβήτης, τα καρδιαγγειακά νοσήματα καθώς και η χρήση ουσιών ή αλκοόλ (1). Η συνέχιση της λήψης της τακτικής φαρμακευτικής αγωγής, ιδίως των β- αποκλειστών, επιβάλλεται, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις ενδείκνυται η έναρξη αγωγής με β-αποκλειστές (6). Σημαντική είναι η επιλογή των ασθενών που δύνανται να συμμετέχουν σε ένα ΠΤΑ. Συνήθως ασθενείς που κατατάσονται στην κατηγορία IV κατά την

Αμερικανική Αναισθησιολογική Εται ρεία (ASA IV), ασθενείς που υποβάλλονται σε επείγουσες επεμβάσεις καθώς και ασθενείς που υποβάλλονται σε ε κτε ταμένη συμφυσιόλυση εξαιρούνται από τα πρωτόκολλα (7,8). Η επιλογή των κατάλληλων ασθενών γίνεται με τη συνεργασία χειρουργού και αναισθη σιολόγου (9). Η ενημέρωση των ασθενών σχετι κά με την πάθηση, το θεραπευτικό πλάνο καθώς και το ίδιο το πρωτόκολλο είναι σημαντική (2) και φαίνεται να έχει θετική επίδραση στη μείωση του χρόνου νοσηλείας και την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου (10). Το περιεχόμενο της ενημέρωσης των ασθενών δεν περιγράφεται στις μελέτες, ωστόσο η διαδικασία αναφέρεται σε όλες, ενώ κάποιες από αυτές απαιτούν εξειδικευμένο προσωπικό για την εκπαίδευση των ασθενών (8,11). ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ i. Αναισθησία Η δυσλειτουργία των οργάνων μετεγχειρητικά οφείλεται κυρίως στην συστηματική αντίδραση που προκαλείται από την επέμβαση. Η μείωση της συστηματικής αντίδρασης στο τραύμα και στο χειρουργείο είναι μία από τις βασικές αρχές των ΠΤΑ. Οι εξελίξεις στην κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών και οι νέες τεχνικές αναισθησίας συμβάλλουν στο σκοπό αυτό. Η συστηματική αντίδραση στο τραύμα συμβαίνει μέσω διαφόρων οδών, η κυριότερη από τις οποίες είναι τα κεντρο-

Γαληνός 52, 4

μόλα νευρικά ερεθίσματα προς τον υποθάλαμο και την πρόσθια υπόφυση που οδηγούν σε έκλυση κατεχολαμινών και γλυκοκορτικοειδών (12). Ο αξονικός νευρικός αποκλεισμός, είτε με τη χρήση ρα χιαίου ή επισκληρίδιου καθετήρα είτε με περιφερικό νευρικό αποκλεισμό, φάνηκε να μειώνει τη συστηματική αντίδραση και τη συνολική νοσηρότητα και θνητότητα (12,13). Έχει διαπιστωθεί ότι συνεχής νευρικός αποκλεισμός για 2448 ώρες μετεγχειρητικά μειώνει τη μετεγχειρητική αντίδραση του stress (14). Οι θετικές επιδράσεις της περιοχικής αναισθησίας εκδηλώνονται με βελτιωμένη αναπνευστική λειτουργία, μείωση των καρδιαγγειακών απαιτήσεων, μείωση της εμφάνισης μετεγχειρητικού ει λεού και βελτίωση της μετεγχειρητικής αναλγησίας (1). ii. Διαχείριση υγρών Η παραδοσιακή προσέγγιση προβλέπει περιορισμό έως πλήρη διακοπή της χορήγησης υγρών προεγχειρητικά που ακολουθείται από ελεύθερη χορήγηση κατά τη διάρκεια της επέμβασης και επιπρόσθετη χορήγηση για την αναπλήρωση των απωλειών στον τρίτο χώρο καθώς και σε περίπτωση πτώσης της αρτηριακής πίεσης και του ρυθμού διούρησης διεγχειρητικά (9). Η τακτική αυτή έχει σαν αποτέλεσμα μια αύξηση του βάρους του σώματος κατά 3 έως 6 κιλά διεγχειρητικά (15), γεγονός που συμβάλλει στην καθυστέρηση της φυσιο λογικής επαναλειτουργίας του γα στρεντερικού. Όσον αφορά ειδικά στις κολεκτομές λίγες μελέτες έχουν γίνει

307

για να αξιολογήσουν την επίδραση της υπερβολικής χορήγησης υγρών στην ανάρρωση και αποκατάσταση, ωστόσο οι μελέτες που έγιναν έδειξαν μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από περιορισμό της χορήγησης υγρών διεγχειρητικά (16,17). iii. Διατήρηση φυσιολογικής θερμο κρασίας Κατά τη διάρκεια της επέμβασης οι ασθενείς χάνουν θερμότητα εξαιτίας της γενικής αναισθησίας, καθώς επίσης και εξαιτίας της θερμοκρασίας της χειρουργικής αίθουσας. Η απώλεια θερμότητας έχει δυσμενείς επιδράσεις (18). Η διατήρηση φυσιολογικής θερμοκρασίας διεγχειρητικά μειώνει τη συχνότητα της επιμόλυνσης του τραύματος, τη διεγχειρητική απώλεια αίματος και τις επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα (19, 20). iv. Χειρουργική τεχνική Οι υποστηρικτές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής θεωρούν ότι αυτή αποτελεί το βασικότερο στοιχείο ενός ΠΤΑ τονίζοντας τη μείωση του χειρουργικού stress, τη μείωση της συχνότητας μετεγχειρητικού ειλεού και τη διατήρηση της φυσιολογικής πνευμονικής λειτουργίας (21,22). Ωστόσο, μια τυχαιοποιημένη μελέτη που εξέταζε ακριβώς τη διαφορά μεταξύ λαπαροσκοπικής και ανοιχτής κολεκτομής με τη χρήση ΠΤΑ και στις δύο ομάδες ασθενών δεν έδειξε πλεονέκτημα της μίας μεθόδου έναντι της άλλης (23).

308

Κ Ψαρράς και συν

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ i. Μετεγχειρητική αναλγησία Ο μετεγχειρητικός πόνος αποτελεί μια από τις σημαντικότερες αιτίες παράτασης της νοσηλείας και της ακινητοποίησης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις παχέος εντέρου και ορθού (24). Σήμερα οι επιλογές για τη μετεγχειρητική αναλγησία είναι πολλές: επισκληρίδιος καθετήρας, ελεγχόμενες από τον ασθενή αντλίες (PCA), μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη, συστηματική ενδοφλέβια χορήγηση τοπικών αναισθητικών, συστηματική χορήγηση οπιοειδών. Η παραδοσιακή προσέγγιση προβλέπει τη συστηματική διαλείπουσα χορήγηση οπιοειδών ενδομυικά, υποδόρια ή ενδοφλέβια, η οποία, όμως, δεν παρέχει ικανοποιητική αναλγησία και παρατείνει την ακινητοποίηση των ασθενών (9). Όπως αναφέρθηκε παραπάνω η χρήση θωρακικού επισκληρίδιου καθετήρα πετυχαίνει ικανοποιητική αναλγησία στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κολεκτομή και υπερτερεί της χορήγησης οπιοειδών (25). Επιπλέον ελαττώνει την ανάγκη για συμπληρωματική χορήγηση οπιοειδών μειώνοντας έτσι τις παρενέργειες αυτών στη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος (26). Τα παραπάνω ευρήματα επιβεβαιώνο νται σε πολλές μελέτες (27), ενώ επιπλέον φαίνεται ότι η επισκληρίδιος αναλγησία έχει θετική επίδραση στη συνολική νοσηρότητα και διάρκεια νοσηλείας (28). Η ελεγχόμενη από τον ασθενή

αναλγησία με αντλία οπιοειδών αποτελεί εναλλακτική επιλογή για τους ασθενείς στους οποίους η τοποθέτηση επισκληρίδιου καθετήρα αντενδείκνυται ή είναι δυσχερής (9). Αυτού του τύπου η αναλγησία πετυχαίνει ικανοποιητικό έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου και μειωμένη συχνότητα μετεγχειρητικού ειλεού στα πλαίσια ενός ΠΤΑ και λαπαροσκοπικής τεχνικής (29,30). Η χρησιμότητα των μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών για μετεγχειρητική αναλγησία είναι επιβεβαιωμένη (9). Οι πιθανές παρενέργειες αυτών, όπως η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού, έχουν περιορίσει τη χρήση τους (31), ωστόσο φαίνεται ότι η βραχυπρόθεσμη χορήγηση αυτών είναι ασφαλής (32). Τα μηστεροειδή αντιφλεγμονώδη σε συνδυασμό με παρακεταμόλη πετυχαίνουν ικανοποιητική αναλγησία σε μικρές επεμβάσεις, γεγονός που δεν έχει επιβεβαιωθεί για τις επεμβάσεις του παχέος εντέρου (24,33-35). Η ενδοφλέβια χορήγηση τοπικών αναισθητικών, όπως η λιδοκαΐνη, αποτελεί ακόμη μια επιλογή για τους ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυται η τοποθέτηση επισκληρίδιου καθετήρα και πετυχαίνει, επίσης, ικανοποιητικό έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου, έχοντας παράλληλα θετική επίδραση στην εμφάνιση μετεγχειρητικού ειλεού (24, 36). ii. Ρινογαστρικός σωλήνας, παροχε τεύσεις, ουροκαθετήρας, κεντρικές φλεβικές γραμμές Η χρήση ρινογαστρικού καθετή-

Γαληνός 52, 4

ρα (Levin) αποτελεί συνηθισμένη πρακτική για τους περισσότερους χειρουργούς στην Ευρώπη, ενώ δεν ισχύει το ίδιο για τις ΗΠΑ (37). Εντούτοις, σύμφωνα με μελέτες, η χρήση του δεν είναι απαραίτητη (38,39), ενώ υποστηρίζεται ότι η έγκαιρη αφαίρεση αυτού μειώνει τη συχνότητα εισρόφησης, ατελεκτα σίας, πνευμονίας και πυρετού (40). Η χρήση του κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως πετυχαίνει την αποσυμφόρηση του στομάχου, ωστόσο πρέπει να αφαιρείται πριν την αφύπνιση (24), καθώς προκαλεί τη μεγαλύτερη δυσφορία στους ασθενείς (41). Η αφαίρεση αυτού στα πλαίσια ενός ΠΤΑ επιβάλλεται για την άμεση έναρξη της από του στόματος εντερικής διατροφής. Η χρήση παροχέτευσης, που τοποθετείται κοντά στην αναστόμωση του εντέρου, και η διατήρηση αυτής για αρκε τές μέρες αποτελεί άλλη μια συνή θεια των χειρουργών (42). Τα θεωρη τικά πλεονεκτήματα της τοποθέτησής της είναι η άμεση κένωση της κοιλιάς από αίμα και άλλα υγρά, ενώ αποτελεί έναν δείκτη πιθανής διαφυγής από την αναστόμωση ή ρήξης αυτής (24). Ωστόσο από μελέτες φαίνεται ότι η χρήση παροχετεύσεων δεν μειώνει το ποσοστό ρήξης της αναστόμωσης ούτε επηρεάζει το χρόνο διάγνωσής της ή το χρόνο διενέργειας της επανεπέμβασης (43). Κατά την εκτέλεση επεμβάσεων μεγάλης χρονικής διάρκειας η χρήση ουροκαθετήρα ενδείκνυται για έλεγχο της διούρησης. Η διατήρηση αυτού μετεγχει ρητικά επιβάλλεται σε συνδυασμό με την χρήση επισκληρίδιου καθετήρα

309

και για όσο χρόνο ο επισκληρίδιος είναι σε χρήση. Σε άλλη περίπτωση η διατήρησή του μετά την πρώτη μετεγχειρητική μέρα δεν είναι απαραίτητη, ενώ παράλληλα αποτελεί εμπόδιο για την κινητοποίηση των ασθενών (24). Οι κεντρικές φλεβικές γραμμές, στα πλαίσια σχημάτων περιορισμένης χορήγησης υγρών διεγχειρητικά και άμε σης έναρξης χορήγησης υγρών από του στόματος, δεν είναι απαραίτητες. Με την αποφυγή αυτών αποφεύγονται οι επιπλοκές που συνοδεύουν τη χρήση τους (44,45). iii. Ναυτία, έμετος Στα πλαίσια ενός ΠΤΑ η πρόληψη της μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου επιτρέπει την ταχύτερη λήψη τρο φής και υγρών από του στόματος και τη γρήγορη αποκατάσταση της λειτουργίας του γαστρεντερικού. Οι φαρμακολογικοί παράγοντες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιεμετική τους δράση έχουν μελετηθεί και φάνηκε ότι έχουν την ίδια αποτελεσματικό τη τα, ενώ η δράση τους ενισχύεται με τη χορήγηση συνδυασμού αυτών (46). Επιπρόσθετα, θετική επίδραση στην πρόληψη μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου φαίνεται να έχει η χρήση επι σκληριδίου αναισθησίας - αναλγησίας (24). iv. Μετεγχειρητικός ειλεός Ο μετεγχειρητικός ειλεός αποτελεί βασική αιτία της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και της παρατεταμένης διάρκειας νοσηλείας, ενώ αποτελεί συ-

310

Κ Ψαρράς και συν

χνή επιπλοκή. Η εμφάνισή του εξαρ τάται από το μέγεθος του τραύματος, τη διάρκεια της επέμβασης, τη μετεγχειρητική χορήγηση οπιοειδών, την περιεγχει ρητική χορήγηση υγρών, τη μετεγ χειρητική αναλγησία, την διατροφή και την κινητοποίηση (47,48). Η χρήση επισκληριδίου αναισθησίας και αναλγησίας, που περιορίζει τη χρήση οπιοειδών, η προσεκτική χορήγηση υγρών και η ταχεία ενεργοποίηση του γαστρεντερικού (49) ασκούν προφυλακτική δράση. Φαρμακολογικοί παράγοντες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των οπιοειδών, όπως η αλβιμοπάνη, που φάνηκε να έχει καλά αποτελέσματα (50), ήπια καθαρτικά, όπως το γάλα μαγνησίας, με επίσης καλά αποτελέσματα (51), και προκινητικοί παράγοντες που όμως δεν φάνηκαν να τροποποιούν τη συχνότητα εμφάνισης ειλεού ή τη διάρκειά του (52). v. Διατροφή Η παραδοσιακή προσέγγιση πε ριλαμβάνει τη στέρηση τροφής μετεγχειρητικά μέχρι την ανάκτηση της λειτουργικότητας του εντέρου, με παραμονή του ρινογαστρικού σωλήνα. Θεωρητικά πλεονεκτήματα αυτής της τακτικής είναι η αποφυγή διάτασης της κοιλιάς και διάσπασης του τραύματος, η αποφυγή διαφυγής ή ρήξη της αναστόμωσης και η πρόληψη της εισρόφησης. Ένας από τους βασικούς σκοπούς των ΠΤΑ είναι η ταχεία ανάκτηση της φυσιολογικής λειτουργίας του γαστρεντερικού, που επιτρέπει τη φυσιολογική λήψη τροφής. Υπάρχουν πολλές μελέ-

τες που εξετάζουν το ερώτημα του ιδανικού χρόνου έναρξης εντερικής από του στόματος διατροφής μετεγχειρητικά. Σ’ αυτές καταδεικνύεται ότι η πρώιμη διατροφή από του στόματος (έναρξη χορήγησης υγρών από την ημέρα του χειρουργείου, υδρική δίαιτα την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα), όχι μόνο δεν προδιαθέτει στις προαναφερθείσες επιπλοκές, αλλά αντίθετα φαίνεται να μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικού ειλεού, τη διάρκεια νοσηλείας και τις σηπτικές επιπλοκές (53-55). Επιπλέον η λύση του μετεγχειρητικού ειλεού είναι ταχύτερη στους ασθενείς που λαμβάνουν διατροφή από του στόματος (53,56). vi. Κινητοποίηση Η ακινητοποίηση αποτελεί ακόμη ένα πρόβλημα καθώς αυξάνει τη συχνότητα εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (57), αναπνευστικών επιπλοκών, και την αντίσταση στην ινσουλίνη, ενώ παράλληλα μειώνει τη μυική ισχύ (58). Επομένως η πρώιμη κινητοποίηση, από την ημέρα του χειρουργείου είναι απαραίτητη, καθώς συμβάλλει στην πρόληψη του μετεγχειρητικού ειλεού και επιτρέπει την ταχύτερη επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες (1,9,24,59). Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται συνοπτικά οι οδηγίες ενός ΠΤΑ όπως προκύπτουν από την ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας.

Γαληνός 52, 4

311

Πίνακας 2. Συστάσεις μετεγχειρητικής φροντίδας στα πλαίσια ενός πρωτοκόλλου ταχείας ανάρρωσης. Συστάσεις μετεγχειρητικής φροντίδας στα πλαίσια ΠΤΑ Ρινογαστρικός σωλήνας

Αφαίρεση πριν την αφύπνιση του ασθενούς ή κατά την αφύπνιση

Παροχετεύσεις

Αποφυγή

Ουροκαθετήρας

Διεγχειρητικά, μετεγχειρητικά μόνο για την διάρκεια της επισκληριδίου αναλγησίας

Κεντρικός φλεβικός καθετήρας

Όχι απαραίτητος, αφαίρεση την 1η μετεγχειρητική ημέρα

Αναλγησία

Επισκληρίδιος καθετήρας, PCA, μη - στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αποφυγή χρήσης οπιοειδών

Αντιεμετικά

Χρήση συνδυασμού αυτών, προφυλακτική χορήγηση

Διατροφή

Χορήγηση υγρών από του στόματος 2 ώρες μετεγχειρητικά >800ml, 2L την 1 η μετεγχειρητική ημέρα, έναρξη δια τροφής από του στόματος την 1η μετεγχειρητική ημέρα

Ερεθισμός εντέρου

Τσίχλα, γάλα μαγνησίας

Κινητοποίηση

Από την ημέρα του χειρουργείου για τουλάχιστον 2 ώρες, 1η μετεγχειρητική ημέρα για τουλάχιστον 6 ώρες

ΑΝΤΙΛΟΓΟΣ Ο μεγαλύτερος προβληματισμός των αντιπάλων των ΠΤΑ βασίζεται στην πεποίθηση ότι η εφαρμογή τους μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών και υψηλότερα ποσοστά επανεισαγωγών. Όσον αφορά στον αριθμό των επανεισαγωγών, από τις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί φαίνεται ότι αυτός είναι υψηλότερος στα ΠΤΑ (5) ή τουλάχιστον σχεδόν ίδιος με την παραδοσιακή προσέγγιση (60). Τα αυξημένα ποσοστά επανεισαγωγών οφεί-

λονται σε μεγάλο μέρος στο γεγονός ότι κατά το χρόνο της εμφάνισης πιθανών επιπλοκών στα πλαίσια ενός ΠΤΑ οι ασθενείς έχουν ήδη λάβει εξιτήριο, όποτε και πρέπει να επανεισαχθούν, ενώ αντίθετα στα πλαίσια της παραδοσιακής προσέγγισης στον ίδιο χρόνο οι ασθενείς ακόμα νοσηλεύονται, οπότε δεν προσμετρούνται στις επανεισαγωγές. Από τις μελέτες φαίνεται ότι ο συνολικός χρόνος νοσηλείας (αρχική εισαγωγή και επανεισαγωγή) δεν είναι μεγαλύτερος για τα ΠΤΑ (5). Ιδιαίτερη σημασία για την αποφυγή των αυξημέ-

312

Κ Ψαρράς και συν

νων επανεισαγωγών είναι η θέσπιση και τήρηση αυστηρά καθορισμένων κριτηρίων εξιτηρίου, έτσι ώστε όλοι οι ασθενείς να φεύγουν στην ίδια φυσική κα τάσταση. Όσον αφορά στις επιπλο κές οι έρευνες δείχνουν σημαντικά μικρότερο ποσοστό επιπλοκών με την εφαρμογή των ΠΤΑ (5). ΕΠΙΛΟΓΟΣ - ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω τα ΠΤΑ περιλαμβάνουν μια πολυπαραγοντική προσέγγιση της προεγχειρητικής προετοιμασίας, της επέμβασης και της μετεγχειρητικής φροντίδας. Η ε φαρ μογή τέτοιων πρωτοκόλλων προ ϋποθέτει τη συνεργασία χειρουργών και αναισθησιολόγων, αλλά και του νοσηλευτικού και λοιπού προσωπικού (φυσιοθεραπευτές διαιτολόγοι), καθώς και την ειδική εκπαίδευση αυτών. Προκειμένου να εφαρμοστεί ένα τέτοιο πρωτόκολλο πρωταρχικής σημασίας είναι η πρόθεση του χειρουργού να ακολου θήσει τις νέες τεχνικές. Φαίνεται ότι στην Ευρώπη τουλάχιστον οι χειρουργοί δεν ακολουθούν τη νέα προσέγγιση (2). Η μη υιοθέτηση των νέων τεχνικών οφείλεται σε έλλειψη ενημέρωσης, διαφωνία με τα συμπεράσματα των μελετών ή δυσπιστία απέναντι στο ίδρυμα που εργάζονται ή το προσωπικό (61). Ακόμα και κάτω από ιδανικές συνθήκες η συνεργασία και ο συντονισμός μεταξύ των διαφορετικών ομάδων είναι σημεία δύσκολα, αλλά απαραίτητα για την εφαρμογή ενός τέτοιου πρωτοκόλ-

λου (62). Συμπερασματικά, τα ΠΤΑ πρό κειται να απασχολήσουν τη χει ρουργική επιστή μη εντονότερα τα προσεχή χρόνια, κα θώς νέες μελέτες που παρουσιάζουν μικρότερα ποσοστά επιπλοκών ή άλλα σα φή πλεονεκτή ματα θα εμφανίζονται στη βιβλιο γραφία και πιθανώς διότι τα ασφα λιστικά ταμεία των ασθενών θα εκ δηλώσουν ενδιαφέρουν για βραχύτε ρους χρόνους νοσηλείας.

ΑBSTRACT Psarras K, Micha A, Lalountas M, Baltatzis M, Pavlidis ET, Symeonidis N, Sakantamis AK. Fast - Track Colorectal Surgery. Galenus 2010; 52:304-316.

In recent years many developments occurred in surgical treatment and post-operative care. Fast-track protocols extended to include colorectal surgical operations. Many interventions are included in these protocols. Among them the most important and usually used include proper fluid management, optimum anesthetic technique, minimally invasive surgery, operative normothermia, prevention and treatment of postoperative ileus, nausea and vomiting, early removal of rhinogastric tubes, urinary catheters and drains, proper postoperative analgesia and oral nutrition and early ambulation. Review of the literature shows the significant advantage of fast-track protocols in the prevention of morbidity, shorter

Γαληνός 52, 4

hospital stay and faster rehabilitation.

Essential requirements for the application of a fast-track protocol are the selection of suitable patients, optimization of organ function and finally collaboration and training of the participating stuff.

Key words: Fast-track surgery, Colorectal surgery, Rhinogastric tube, Postoperative ileus, Postoperative analgesia.

9.

10.

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 12.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Kehlet H, Wilmore DW. Management of pa tients in fast track surgery. BMJ 2002; 23:473476.

Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery.

Annals of Surgery 2008; 248:189-198.

Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: 630-641.

Senagore A. Fast-track protocols in colorectal surgery, TATM 2007; 9:85-89.

Gouvas N, Tan E, Windsor A, Xynos E, Tekkis P. Fast-track vs standard care in colorectal sur gery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis 2009; 24:1119-1131.

Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT-L, et al.

How strong is the evidence for the use of perioperative beta-blockers in patients undergoing noncardiac surgery? A systematic review and metaanalysis. BMJ 2005; 331:313-321.

Basse L, Jakobsen DH, RN, Billesbolle P, Werner M, Kehlet H. A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection. Annals of Surgery 2000; 232: 51-57.

Behrns KE, Kircher AP, Galanko JA, Browns-

13.

14.

15.

313

tein MR, Koruda MJ. Prospective randomized trial of early initiation and hospital discharge on a liquid diet following elective intestinal surgery. J Gastrointest Surg 2000; 4:217-221.

Counihan T, Favuzza J. Fast-track colorectal surgery. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22:60-72.

Egbert LD, Bant GE,Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engl J Med 1964; 207:8247.

Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL, Remzi FH. «'Fast track» postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg 2001; 88:1533-1538.

Wilmore DW. From Cuthbertson to fast track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann Surg 2002; 236:643648.

Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from and overview of randomized trial. BMJ 2000; 321: 1493-1504.

Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds, Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia: JB Lippincott, 1998; 129 75.

Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359:

1812-1818.

16. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003; 238:641-648.

314

Κ Ψαρράς και συν

17. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabominal surgery. Anesthesiology 2005; 103:25-32.

18. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia: a randomized clinical trial. Anesthesiology 1995; 82:83-93.

19. Sessler DI. Non-pharmacologic prevention of surgical wound infection. Anesthesiol Clin 2006; 24:279-297.

20. Sessler DI. Mild operative hypothermia, N Engl J Med 1997; 336:17307.

21. Kehlet H, Nielson HJ. Impact of laparoscopic surgery on stress responses, immunofunction, and risk of infectious complications. New Horiz 1998; 6:S80-S88.

22. Schwenk W, Bohm B, Witt C, et al. Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection. Arch Surg 1999; 134:6-12.

23. Basse L, Jakobsen HD, Bardram L, et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection. A randomized, blinded study.

Ann Surg 2005; 241:416-423.

24. Junger M, Shoenberg MH. Post-operative care in fast-track rehabilitation for elective colonic surgery. TATM 2007; 9:66-77.

25. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000; 232:51-57.

26. Fearon K, Ljungqvist O, von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergo-

Rev 2000; CD001893.

28. Ballantyne JC, Carr DB, de Ferranti S, et al.

The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analysis of randomized, controlled trials, Anaesth Analog 1998; 86: 598-612.

29. Woodhouse A, Hobbes AFT, Mather LE, Gibson M. A comparison of morphine, pethidine and fentanyl in the postsurgical patient-controlled analgesia (PCA) environment. Pain 1996; 64: 115-121.

30. Hong X, Mastraletti G, Zandi S, Stein B, Charlebois P, Carli F. Laparoscopy for colectomy accelerates restoration of bowel function when using patient controlled analgesia. Can J A naesth 2006; 53(6):544-550.

31. Murray RP, Watson RC. Acute renal failure and gastrointestinal bleed associated with postoperative toradol and vancomycin. Orthopedics 1993; 16:1361-1363.

32. Souter AJ, Fredman B, White PF. Controversies in the perioperative use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79(6): 1178-1190.

33. Power I, Barrat S. Analgesic agents for the postoperative period. Nonopioids. Surg Clin North Am 1999; 79: 275-95.

34. Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002; 88: 199-214.

35. Souter AJ, Fredman B, White PF. Controversies in the perioperative use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79(6):

ing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24: 46677.

27. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioidbased analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst

1178-1190.

36. Rimback G, Cassuto J, Tollesson P. Treatment of postoperative paralytic ileus by intravenous lidocaine infusion. Anesth Analg 1990; 70:414419.

37. Kehlet H, Buchler MW, Beart RW Jr, Billingham RP, Williamson R. Care after colonic ope-

Γαληνός 52, 4

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

ration - is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J Am Coll Surg 2006; 202: 45-54.

Nelson R, Tse B, Edwards S. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg 2005; 92:673680.

Sakantamis A, Ballas K, Kabaroudis A. Role of nasogastric intubation in major abdominal operations: a prospective randomized study. Medical Science Research, 1999; 27:789-791 Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective sur gery. Ann Surg 1995; 221: 469-76.

Hoffmann S, Koller M, Paul U, et al. Nasogastric tube versus gastrostomy tube for gastric decompression in abdominal surgery: a pros pective, randomized trial comparing patients' tube-related inconvenience. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: 402-9.

Schwenk W, Gunther N, Haase O, Kanschake U, Muller JM. Changes in perioperative treatment for elective colorectal resections in Germany 1991 and 2001/2002. Zentralbl Chir 2003; 128: 1086-92.

Karliczek A, Jesus EC, Matos D, et al. Drainage or nondrainage in elective colorectal anastomosis: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis 2006; 8:259-65.

Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular and femoral sites in an intensive care unit population, Crit Care Med 2005; 33: 13-20.

45. Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, et al. Mechanical complications of central venous ca theters. Intensive Care Med 2006; 21: 40-6.

46. Carlisle JB, Stevenson CA. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004125.

47. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

315

Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 2005; 103: 25-32.

Tambyraja AL, Dengupta F, McGregor AB, Bartolo DC, Fearon KC. Patterns and clinical outcomes associated with routine intravenous sodium and fluid administration after colorectal resection. World J Surg 2004; 28: 1046-51.

Asao T, Kuwano H, Nakamura J, et al. Gum chewing enhances early recovery from postoperative ileus after laparoscopic colectomy. J Am Coll Surg 2002; 195: 30-32.

Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM, et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo- controlled, phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg 2004; 240: 728-35.

Fanning J, Yu-Brekke S. Prospective trial of aggressive postoperative bowel stimulation following radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1999; 73: 412-14.

Koninger J, Gutt CN, Wente MN, et al. Postoperative ileus. Pathology and prevention. Chirurg 2006; 77: 904-12.

Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004; 47: 271-8.

Fearon K, Ljungqvist O, von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24: 46677.

Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J. Early feed-

ing after intestinal anastomoses: risks or benefits? Rev Assoc Med Bras 2002; 48: 348-52.

56. Correia MITD, da Silva RG. The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004; 7: 577-83.

57. Kaboli P, Henderson MC, White RH. DVT pro-

316

58.

59.

60.

61.

Κ Ψαρράς και συν

phylaxis and anticoagulation in the surgical patient. Med Clin North Am 2003; 87: 77-110.

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.

Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.

Jakobsen DH, Sonne E, Andreasson J, Kehlet H. Convalescence after colonic surgery with fast track versus conventional care. Scand J Surg 2004; 93:24-28.

Williams RG, Silverman R, Schwind C, et al.

Surgeon information transfer and communication: factors affecting quality and efficiency of inpatient care. Ann Surg. 2007; 245:159 -169.

Kariv Y, Delaney CP, Senagore AJ, Manilich EA, Hammel JP, Church JM, Ravas J, Fazio VW. Clinical outcomes and cost analysis of a «fast track» postoperative care pathway for ileal pouchanal anastomosis: a case control study. Dis Colon Rectum 2007; 50:137-146.

62. Maessen J, Dejong CH, Hausel J, Nygren J, Lassen K, Andersen J, Kessels AG, Revhaug A, Kehlet H, Ljungqvist O, Fearon KC von Meyenfeldt MF. A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg 2007; 94:224-231.

Hμερομηνία υποβολής: 10-1-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 27-1-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Σακαντάμης Α Κ Διευθυντής - Καθηγητής Β΄ Χειρουργική Προπαιδευτική Κλινική, ΑΠΘ ΓΠΝ Ιπποκράτειο, Κωνσταντινουπόλεως 49 Τ.Κ. 54642, Θεσσαλονίκη e-mail: asakadam@med.auth.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 4ο, σελ. 317-336, 2010

ΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Δρ. ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ ΚΕΝΤΡΟ ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Κ.Α.Φ.Κ.Α) ΑΜΥΝΤΑΙΟ, ΦΛΩΡΙΝΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η εξασφάλιση της μέγιστης δυνατής λειτουργικότητας στους ηλικιωμένους αποτελεί σημαντικό στοιχείο για την αποφυγή αναπηρίας. Η πρόληψη των πτώσεων που συμβάλλουν στην αναπηρία ανθρώπων κυρίως της τρίτης ηλικίας, αποτελεί καθήκον του Φυσιάτρου – Ιατρού Αποκατάστασης. Στην παρούσα ανασκόπηση αναλύονται η σημασία των πτώσεων, οι παράγοντες που τις προκαλούν, η έρευνα σχετικά με τις πτώσεις και παρουσιάζονται κατευθυντήριες οδηγίες από την Ελλάδα και το εξωτερικό αναφορικά με την πρόληψη και αντιμετώπιση των πτώσεων. Λέξεις κλειδιά: Πτώση, κατάγματα, αποκατάσταση. ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΠΤΩ ΣΕΩΝ Ως πτώση ορίζεται κάθε γεγονός που οδηγεί στη δίχως τη θέληση του ατόμου κατάληξή του στο έδαφος ή σε χαμηλότερο επίπεδο από το προηγούμενο, με ή και χωρίς απώλεια της συνείδησης ή τραυματισμό (1). Οι πτώσεις είναι σημαντικές επειδή: 1) αποτελούν ένα από τα συχνότερα και

σοβαρότερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ηλικιωμένοι 2) συνδέονται με σημαντική θνησιμότητα, νοσηρότητα, μειωμένη λειτουργικότητα και πρώιμες εισαγωγές σε οίκους ευγηρίας 3) είναι συνήθως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης πολλαπλών & ποικίλων παραγόντων κινδύνου και καταστάσεων, που αρκετές φορές δύνανται να διορθωθούν 4) η αλληλεπίδρασή τους τροποποιεί -

318

Ιωάννης Διονυσιώτης

ται από την ηλικία, παθήσεις και την παρουσία κινδύνων στο περιβάλλον. Σημείο κλειδί αναφορικά με τις πτώσεις είναι πως όχι απλά εμφανίζονται σε μεγάλη συχνότητα στους ηλικιωμένους (τα παιδιά και οι αθλητές έχουν ακόμη υψηλότερη συχνότητα πτώσεων) αλλά το ότι η αυξημένη συχνότητα πτώσεων συνδυάζεται με αυξημένη προδιάθεση για τραυματισμό. Αυτή η ροπή των ηλικιωμένων στους τραυματισμούς προκύπτει από την υψηλή συχνότητα συνοδών παθή σεων (π.χ. οστεοπόρωση, πάθηση της οποίας η πρόληψη και αντιμετώπιση δεν πρέπει να επικεντρώνεται μόνο στα οστά γιατί αγνοείται η μυϊκή λειτουργία και η ισορροπία, στοιχεία που συνδέονται απευθείας με την πάθηση, αφού προφυλάσσουν από τις πτώσεις και τα κατάγματα) και την ηλικιοεξαρτώμενη φυσιολογική εξασθένηση (π.χ. βραδύτερα αντανακλαστικά) που έχουν ως αποτέλεσμα μια σχετικά ελαφρά πτώση να γίνεται δυνητικά επικίνδυνη.

Ο φαύλος κύκλος των πτώσεων

Εικ. 1: Ο φαύλος κύκλος των πτώσεων.

Μια πτώση προκαλεί το φόβο νέας πτώσης με συνέπεια αδράνεια – ακινησία - κακή φυσική κατάσταση

και τε λικά μεγαλύτερο κίνδυνο πτώ σης. Επιδημιολογικά στοιχεία αναφορικά με τις πτώσεις Περισσότεροι από 30% των ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών πέφτουν κάθε έτος και στις μισές των περιπτώσεων οι πτώσεις είναι επαναλαμβανόμενες (2,3). Περίπου μια στις δέκα πτώσεις οδηγεί σε σοβαρό τραυματισμό όπως το κάταγμα του ισχίου, άλλο κάταγμα, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, ή κρανιοεγκεφαλική κάκωση (4,5). Ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση υγείας οι πτώσεις σχετίζονται με περιορισμό της κινητικότητας, μείωση της ικανότητας πραγματοποίησης δραστηριοτήτων όπως το ντύσιμο, το πλύσιμο, το νοικοκυριό και κίνδυνο να καταλήξει το άτομο σε γηροκομείο (6-10). Παρότι ελάχιστες πτώσεις οφείλονται σε ένα μόνο αίτιο η πλειονότητα οφείλεται σε συσχετισμό των λεγομένων χρόνιων και οξέων αιτιών που είναι δυνατό να υπάρξουν σε ένα άτομο μέσα στο συγκεκριμένο περιβάλλον (2-8). Επιπλέον ο κίνδυνος πτώσης αυξάνει όσο αυξάνουν και οι παράγοντες κινδύνου (2,3). Κάθε μια από τις ακόλουθες καταστάσεις έχει αποδειχθεί σε μελέτες ότι αυξάνει τον κίνδυνο πτώσης: αρθρίτιδα, κατάθλιψη, συγχυτικά επεισόδια, δια ταραχές όρασης, ούρησης, ισορροπίας, βάδισης, μυϊκής ισχύος και επιπλέον η πολυφαρμακία (λήψη 4 ή περισσοτέρων φαρμάκων) (2,11). Παρότι υπάρχει καθαρή συσχέτιση μεταξύ των πτώσεων και της λήψης μεγάλου αριθμού φαρμάκων,

Γαληνός 52, 4

ορισμένα φάρμακα θεωρούνται πιο επικίνδυνα στην πρόκληση πτώσεων (11). Σήμερα τέτοια φάρμακα αποτελούν οι σεροτονικοί αποκλειστές, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα νευροεπιληπτικά φάρμακα, οι βενζοδιαζεπίνες, τα αντιεπιληπτικά και μερικά αντιαρρυθμικά φάρμακα.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΤΟΥ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥ ΓΙΑ ΠΤΩΣΗ Οι ατομικοί παράγοντες κινδύ νου του ηλικιωμένου για πτώση είναι περιληπτικά οι ακόλουθοι (12,13): Ενδογενείς παράγοντες κινδύνου Το ιστορικό των πτώσεων σχετίζεται με αυξανόμενο κίνδυνο Ηλικία: η συχνότητα των πτώσεων αυξάνει με την ηλικία Φύλο: για τους νεότερους ηλικιωμένους, τα ποσοστά των πτώσεων είναι όμοια για τους άνδρες και τις γυναίκες, όμως μεταξύ των μεγαλύτερων ηλικιωμένων οι γυναίκες πέφτουν πιο συχνά από τους άνδρες και είναι ακόμα πιο πιθανό να υποστούν κατάγματα όταν πέσουν. Μοναχικός τρόπος ζωής: είναι πιθανό να υποδηλώνει μεγαλύτερη λει τουργική ικανότητα, αλλά οι τραυματισμοί και τα επακόλουθα μπορεί να είναι χειρότερα, ειδικά αν το άτομο δεν μπορεί να σηκωθεί από το δάπεδο. Το γεγονός ότι κάποιος μένει μόνος φαίνεται να είναι ένας παράγοντας κινδύνου στις πτώσεις, όμως ένα μέρος αυτού του αποτελέσματος εμ-

319

φανίζεται να εξαρτάται από συγκεκριμένους τύπους κατοικιών όπου διαμένουν οι ηλικιωμένοι. Φυλή: στοιχεία από το Ηνωμένο Βασίλειο και τις Ηνωμένες Πολιτείες υποδηλώνουν ότι άτομα της Καυκάσιας φυλής πέφτουν συχνότερα από Αφρικανικές φυλές της Καραϊβικής, Ισπανόφωνους, ή Νοτιοασιάτες, αλλά δεν υπάρχουν εργασίες που να αναφέρουν εθνικές μεταβολές για την ηπειρωτική Ευρώπη. Φάρμακα: η χρήση βενζοδιαζεπινών σε μεγαλύτερα άτομα σχετίζεται με αύξηση κατά 44% του κινδύνου για νυχτερινές πτώσεις και κάταγμα ισχίου. Υπάρχει αξιοσημείωτα αυξημένος κίνδυνος πτώσεων με χρήση φαρμάκων όπως ψυχοτρόπων, 1ης τάξης αντιαρρυθμικών φαρμάκων, διγοξίνης, διουρητικών και καταπραϋντικών. Με την ανάπτυξη της ιατρικής βασισμένης σε αποδείξεις (evidence based medicine) φαίνεται ότι, όσον αφορά στη χορήγηση φαρμάκων, ο βαθμός της συνταγογράφησής τους έχει αυξηθεί στη διαχείριση χρόνιων ασθενειών. Σε όλες σχεδόν τις μελέτες φαίνεται ότι ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά αν το άτομο παίρνει πάνω από τέσσερα φάρμακα, ανεξάρτητα από τον τύπο του φαρμάκου. Η χρήση τεσσάρων ή και περισσότερων φαρμάκων σχετίζεται με εννιαπλάσιο αυξημένο κίνδυνο γνωσιακής διαταραχής και φόβου πτώσης. Ιατρικές συνθήκες: παθήσεις του κυκλοφορικού, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κατάθλιψη και αρθρίτιδα είναι η καθεμία συνδεδεμένη με αυ-

320

Ιωάννης Διονυσιώτης

ξημένο κίνδυνο της τάξης του 32%. Η συχνότητα της πτώσης αυξάνεται με την αυξημένη επιβά ρυν ση λόγω της χρόνιας ασθένειας. Επίσης ο κίνδυνος αυξάνεται με τη δυσλειτουργία του θυρεοειδή, η οποία οδηγεί σε υπερβολική κυκλοφορία θυρεοειδούς ορμόνης, με το διαβήτη και την αρθρίτιδα που οδηγούν σε ελάττωση ή απώλεια της περιφερικής αισθητικότητας. Η συχνότητα πτώσεων που συνδέονται με καρδιοαγγειακά αίτια στο γενικό πληθυσμό δεν είναι γνωστή, όμως ο ίλιγγος είναι συνηθισμένος σε άτομα με πτώσεις. Η κατάθλιψη και η ακράτεια επίσης συναντώνται συ χνά σε πληθυσμούς ατόμων με πτώσεις. Διαταραγμένη κινητικότητα και βά διση: Η μείωση της δύναμης και της αντοχής μετά την ηλικία των 30 ετών (10% απώλεια ανά δεκαετία) και της μυϊκής ισχύος (30% απώλεια ανά δεκαετία) οδηγούν σε πτώση της φυσικής λειτουργίας κάτω από το όριο, με συνέπεια οι δραστηριότητες της καθη μερινής ζωής αρχικά να γίνονται δύσκο λες και σταδιακά αδύνατο να πραγματοποιηθούν. Αυτό μπορεί να συμβεί σε πρώιμο γήρας ή σε άτομα που γενικώς κάνουν καθιστική ζωή. Όταν η δύναμη, η αντοχή, η ισχύς και ιδίως η λειτουργικότητα μειώνονται αρ κετά, δεν είναι αδύνατο ένα γλί στρη μα ή στραβοπάτημα να μετα τραπεί σε πτώση. Η μυϊκή αδυναμία αποτε λεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου πτώσης, όπως επίσης και η δυσκολία βηματισμού, η έλλειψη ι-

σορροπίας και η χρήση βοηθήματος βάδισης. Οποιαδήποτε αναπηρία των κάτω άκρων (έλλειψη δύναμης, ορθοπαιδικές παθήσεις, ή ελαττωμένη αισθητικότητα) συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο. Η δυσκολία να σηκωθεί κάποιος από την καρέκλα επίσης συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο. Αδράνεια - Ακινησία: τα άτομα που πέφτουν έχουν την τάση να είναι λιγότερο ενεργητικά και μπορεί με την αχρησία να προκαλέσουν ανεπανόρθωτη περαιτέρω ατροφία του μυός γύρω από κάποια ασταθή άρθρωση. Τα άτομα χωρίς δραστηριότητες πέφτουν περισσότερο από αυτά που είναι μέτρια ή πολύ δραστήρια, όμως πέφτουν σε ασφαλές περιβάλλον . Ψυχολογική κατάσταση – φόβος πτώσης: έως το 70% των ατόμων που έχουν πέσει πρόσφατα και έως το 40% αυτών που δεν έχουν αναφέρει πρόσφατη πτώση ομολογούν φόβους για πτώση. Μειωμένη σωματική και λειτουργική δραστηριότητα σχετίζεται με φόβο και άγχος για πτώση. Έως το 50% των ατόμων που φοβούνται ότι θα πέσουν περιορίζουν ή αποκλείουν κοινωνικές ή σωματικές δραστηριότητες εξαιτίας αυτού του φόβου. Ι σχυροί δεσμοί έχουν βρεθεί μεταξύ φό βου και κακής στάσης σώματος, χα μηλής ταχύτητας στο περπάτημα και μυϊκής αδυναμίας, περιορισμένης αυτοεκτίμησης υγείας και μειωμένης ποιότητας ζωής. Ο φόβος της πτώσης προμηνύει πτώσεις συνεχόμενες ανά χρό νο και αντίστροφα. Γυναίκες με ιστορικό εγκεφαλικού διατρέχουν με-

Γαληνός 52, 4

γαλύτερο κίνδυνο πτώσης και φοβίας πτώσης. Το γεγονός ότι κάποιος παίρνει τέσσερα ή περισσότερα φάρμακα επίσης προμηνύει φοβία. Όμως, αρκετοί ηλικιωμένοι δεν εκτιμούν επαρκώς το επίπεδο κινδύνου τους. Διατροφικές ελλείψεις: ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος, ο οποίος υ ποδηλώνει άσχημη διατροφή, σχετίζεται με αυξανόμενο κίνδυνο πτώ σης. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι αρκετά συνηθισμένη σε ηλικιωμένα άτομα που μένουν σε εστίες φροντίδας ηλικιωμένων και μπορεί να οδηγηθούν σε λάθος πρότυπα βάδισης, μυϊκή αδυναμία και οστεοπόρωση. Γνωσιακές διαταραχές: η έλλειψη αντίληψης είναι ξεκάθαρα συσχετι σμένη με την αύξηση του κινδύνου, ακόμα και σε σχετικά μέτριο επίπεδο. Για παράδειγμα, αποτέλεσμα <26 ή αποτέλεσμα < 24 στο Mini-Mental State Examination σχετίζεται με την αύξηση του κινδύνου. Η άμεση μνήμη έχει αποδειχθεί ότι είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου στις πτώσεις ατόμων άνω των 75 ετών, σύμφωνα με τη μακρόχρονη μελέτη Aging Study Amsterdam. Οικότροφοι γηροκομείων με άνοια πέφτουν δύο φορές συχνότερα από άτομα με φυσιολογική αντίληψη, όμως δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ της σοβαρό τητας του τραυματισμού ανάμεσα στις δύο ο μάδες. Εξασθενημένη όραση: η οπτική οξύτητα, η ευαισθησία αντίθεσης, το οπτικό πεδίο, ο καταρράκτης, το γλαύκωμα και ο εκφυλισμός της ωχράς

321

κηλίδας οδηγούν σε κίνδυνο πτώσεων, όπως και οι διπλοεστιακοί ή πολυεστιακοί φακοί. Για την ανίχνευση εμποδίων στο περιβάλλον οι πολυ εστιακοί φακοί μειώνουν το βάθος της αντίληψης και την ευαισθησία της αντίθεσης των άκρων σε σημαντικές αποστάσεις. Οι ηλικιωμένοι μπορεί να επωφεληθούν φορώντας μη πο λυεστιακά γυαλιά σε περίπτωση που χρησιμοποιούν σκάλες και σε άγνωστο περιβάλλον εκτός σπιτιού. Προβλήματα στα πόδια: οι κάλοι μεγάλων δακτύλων, ατέλειες μεγάλου δακτύλου, έλκη, παραμορφωμένα νύχια και γενικά πόνος στο περπάτημα αυξάνουν τη δυσκολία ισορροπίας και τον κίνδυνο πτώσεων. Τα υποδήματα αποτελούν επίσης σημαντικό πα ρά γοντα.

Οι εξωτερικοί παράγοντες περιλαμβάνουν: Το μέγεθος της επιρροής που έχουν οι περιβαλλοντικοί παράγοντες στον κίνδυνο πτώσης στους ηλικιωμένους είναι αβέβαιο. Μερικές μελέτες αναφέρουν ότι ένα ποσοστό πτώ σεων από 30% ως 50% σε ηλικιωμένους της κοινότητας οφείλονται σε πε ριβαλλο ντικές αιτίες και ένα άλλο ποσοστό πτώσεων της τάξης του 20% οφείλονται σε σημαντικούς εξωτερικούς παράγοντες (αυτούς που θα οδηγούσαν σε πτώση οποιονδήποτε υγιή ηλικιωμένο). Οι ηλικιωμένοι συχνά αντιμετω πί ζουν πρόβλημα να γλιστρήσουν, να στραβοπα τήσουν, να χάσουν την ισορροπία τους ή να διορθώσουν τους μηχανισμούς ώστε

322

Ιωάννης Διονυσιώτης

Εικ. 2: Παράγοντες κινδύνου ηλικιωμένου για πτώσεις.

να προλάβουν την πτώση. Οι εξωτερικοί κίνδυνοι περιλαμβάνουν: Περιβαλλοντικούς κινδύνους (χαμη λός φωτισμός, ολισθηρά πατώματα, ανώμαλες επιφάνειες, κλπ.) Υποδήματα και ρουχισμός. Ακατάλληλα βοηθήματα βάδισης. Έκθεση σε κίνδυνο Ωρισμένες μελέτες προτείνουν μια σχέση σχήματος U, σύμφωνα με την οποία τα περισσότερα αδρανή και τα περισσότερα δραστήρια άτομα διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο πτώσεων. Αυτό δείχνει την πολυπλοκότητα των σχέσεων μεταξύ πτώσεων, δραστηριότητας και κινδύνου. Ο τύπος και το όριο των περιβαλλοντικών προκλήσεων που ένα μεγαλύτερο άτομο επιλέγει να υιοθετήσει αλληλεπιδρά με τους εσωτεικούς παράγοντες κινδύνου του ατόμου. Συγκεκριμένη μελέτη αναφέρει ότι το περπάτημα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πτώ σε ων, ενώ άλλες αναφέρουν ότι αυξημένη σωματική δραστηριότητα συσχετιζόταν με μειωμένο κίνδυνο πτώσεων, αλλά με αυξημένο κίνδυνο σοβαρού τραυματισμού. Ωστόσο, πράγματι φαίνεται ότι είναι ωφέλιμο για αυτούς που μένουν σε οίκους ευγηρίας να ασχο-

λούνται με δραστηριότητες μέσου ή υψηλού επιπέδου με χρήση βοηθήματος για το περπάτημα. Κάποιες δραστηριότητες δείχνουν να αυξάνουν τον κίνδυνο πτώσεων, είτε με το να αυξάνουν την έκθεση σε επικίνδυνες περιβαλλο ντι κές συνθήκες (ολισθηρά ή ανώμαλα πατώμα τα), με οξεία κούραση, είτε με επι σφαλή τεχνική στην εκτέλεση ασκήσεων. Πίνακας 1. Αίτια πτώσεων (14). ΑΙΤΙΟ ΠΤΩΣΗΣ

ΠΟΣΟΣΤΟ

Διαταραχή βάδισης / ισορροπίας ή μυϊκή αδυναμία

26%

Ζάλη / ίλιγγος

25%

Ατύχημα που οφείλεται στο περιβάλλον

16%

Σύγχυση

10%

Άλλο

23%

Πιθανόν, εξίσου σημαντικό με την ταυτοποίηση παραγόντων κινδύνου, είναι η αναγνώριση της αλληλεπίδρασης και της πιθανής συνέργειας μεταξύ πολλαπλών παραγόντων κινδύνου. Το ποσοστό των ατόμων που πέφτουν αυξάνεται

Γαληνός 52, 4

από 27% για αυτούς που δεν έχουν ή έχουν ένα παράγοντα κινδύνου σε 78% για αυτούς που έχουν 4 ή περισσό τε ρους παράγοντες κινδύνου (2). Σημαντικοί δυνητικά τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι: (2) (1) για ηλικιωμένους της κοινότητας: η γνωσιακή κατάσταση και τα ψυχοτρόπα φάρμακα (επίπεδο αξιοπιστίας 1) η πολυφαρμακία, οι περιβαλλοντικοί κίνδυνοι, η μειωμένη όραση, οι διαταραχές στα κάτω άκρα, στην ισορροπία, η βάδιση και οι δραστηριότητες της κα θημερινής ζωής (επίπεδο αξιοπιστίας 2) Η ιατρική βασισμένη σε αποδείξεις (evidence based medicine) δεν αναγνωρίζει τη διαταραχή ακοής ή τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) ως παράγοντες κινδύνου (επίπεδο αξιοπιστίας 6) (2) για ηλικιωμένους που ζουν σε ιδρύματα: η γνωσιακή κατάσταση, η κατά θλι ψη, η ακράτεια ούρων, η υπόταση, οι διαταραχές ακοής, ισορροπίας, βά δισης, όρασης, διαταραχές στα κάτω άκρα, δραστηριότητες καθημερινής ζωής, λήψη ψυχοτρόπων φαρμάκων, καρδιολογικών φαρμάκων, αναλγητικών, μειωμένη φυσική δραστηριότητα (επίπεδο αξιοπιστίας 2) το επίπεδο κοινωνικής υποστήριξης δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πτώσεις (επίπεδο αξιοπιστίας 6)

323

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι: η ημιπληγία, η τύφλωση κ.τ.λ. ΟΙ ΤΥΠΟΙ ΤΩΝ ΠΤΩΣΕΩΝ (15) Δεκαπέντε τοις εκατό των πτώσεων είναι αποτέλεσμα ενός σημαντικού εξωτερικού συμβάματος, τέτοιου που θα προκαλούσε πτώση στους περισσότερους ανθρώπους. Πτώσεις αυτού του τύπου συμβαίνουν σε νεώτερους, πιο δραστήριους ανθρώπους. Δε χρήζουν ιδιαίτερης αντιμετώπισης. Παρόμοιος αριθμός πτώσεων οφείλεται σε συγκοπτικά επεισόδια ή νευρολογικές παθήσεις (π.χ. επιληψία). Το υπόλοιπο 70% των πτώσεων είναι αποτέλεσμα αλληλε πίδρασης πολλαπλών παραγόντων κινδύνου. Μηχανισμός της πτώσης στους ηλικιωμένους (16) Η διαταραχή αναφορικά με τον έλεγχο της ισορροπίας του σώματος στο πλάγιο επίπεδο κίνησης σχετίζεται άμεσα με τις πτώσεις στους ηλικιωμένους. Οι επιδράσεις της γήρανσης στην ισορροπία επιτείνονται στη μέσο-πλάγια κατεύθυνση και μετρήσεις της μεσο-πλάγιας ταλάντωσης σχετίζονται με μελλοντικό κίνδυνο πτώσεων και πτώσεις. Όταν εμφανίζεται μια πλάγια δύ ναμη, ανάλογα με την κινητικότητα και τον έλεγ χο ισορροπίας του κορμού, ή α κο λουθεί μια πλάγια αντιδραστική κίνηση του κορμού στην αντίθετη κατεύθυνση της διαταραχής μειώνοντας την επίδρασή της (σταθερότητα) ή κίνηση κατά τη

324

Ιωάννης Διονυσιώτης

Εικ. 3: Αλληλεπίδραση προδιαθεσικών παραγόντων κινδύνου για πτώση.

Εικ. 4: Αλληλεπίδραση παραγόντων κινδύνου που επιταχύνουν τις πτώσεις.

×áìçëüò öùôéóìüò

Γαληνός 52, 4

φορά της δύναμης αυξάνοντας την επίδραση της διαταραχής (αστά θεια). Η πλάγια αυτή διαταραχή προκαλεί παθητική αύξηση στη φόρτιση του κάτω άκρου που βρίσκεται πλησίον της διαταραχής ενώ συνοδεύεται από μείωση της φόρτισης στο αντίθετο άκρο. Η δυνατότητα βηματισμού στο πλάι απαιτεί τη γένεση δυνάμεων προσαγωγής και απαγωγής από το ισχίο, ώστε να αντιμετωπισθεί η διαταραχή και να αποφορτι σθεί το παθητικά φορ τιζόμενο άκρο, ώστε να εκτελεσθεί πλαϊνό βήμα προς την κατεύθυνση της διαταραχής. Εναλλακτικά, η διασταύρωση των ποδιών με συμμετοχή του παθητικά φορ-

τιζόμενου κάτω άκρου, απαιτεί μια πιο σύνθετη τροχιά βηματισμού και μεγαλύτερη εγκάρσια αξονική κίνηση ώστε να διασταυρώσει ή μπροστά ή όπισθεν της μονής βάσης στήριξης. Και οι δυο αυτοί τύποι βηματισμού μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στην πλάγια σταθερότητα μέσω της αύξησης του εύρους της βάσης στήριξης σε σχέση με το μεταφερόμενο κέντρο βάρους. Εφόσον δεν πραγματοποιηθεί αποτελεσματικός βημα τισμός, πιθανόν απαιτηθούν επιπλέον βήματα ή να ακολουθήσει πτώση. Οι κινήσεις των χεριών συνεπι κουρούν και στους δύο τύπους βηματισμού.

Πίνακας 2. Κλινική αξιολόγηση κινδύνου πτώσης. Υποκειμενικά στοιχεία (ιστορικό)

325

Αντικειμενικά στοιχεία (φυσική εξέταση)

• Ιατρικό ιστορικό

• Γνωσιακό επίπεδο & κατάθλιψη

• Φάρμακα (ψυχοτρόπα, πολυφαρμακία)

• Ισορροπία (τεστ)

• Χρήση αλκοόλ

• Δύναμη, συντονισμός (τεστ)

• Ικανότητα πραγματοποίησης καθημερινών δραστηριοτήτων

• Εύρος κίνησης αρθρώσεων

• Περιβαλλοντικοί κίνδυνοι

• Βάδιση/βοηθήματα-αστάθεια

• Έκθεση σε κίνδυνο

• Ορθοστατική υπόταση

• Κοινωνικότητα

• Όραση / Ακοή

#

• Εργαστηριακές εξετάσεις (γεν. αίματος, θυρεοειδής, ανάλυση ούρων, αίμα στα κόπρανα κτλ.)

326

Ιωάννης Διονυσιώτης

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΤΩΣΗΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟ ΤΗΤΑΣ Αξιολόγηση του κινδύνου πτώσης (13,17) Κανένα εργαλείο διαλογής που να αξιολογεί τον κίνδυνο πτώσης ανάμεσα σε ηλικιωμένα άτομα είτε στην κοινότητα, είτε σε οίκους ευγηρίας. δεν έχει χρησιμοποιηθεί ή πιστοποιηθεί πανευρωπαϊκά. Εντούτοις, τα παρακάτω εργαλεία έχουν χρησιμοποιηθεί σε έναν αριθμό δοκιμών και κλινικών χώρων: Το STRATIFY εργαλείο αξιολόγησης κινδύνου είναι απλό να συμπληρωθεί και επιτρέπει την αναγνώριση ασθενών με τον υψηλότερο κίνδυνο πτώσης, όμως έχει πιστοποιηθεί για νοσοκομειακούς ασθενείς μόνο (18). Ένα εργαλείο διαλογής που βασίζε ται στη μελέτη PROFET βοηθά άτομα που παρακολουθούνται στην Ε ντατική ενός Νοσοκομείου να αναγνωρισθούν ότι βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο (19). Από τον Nandy πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική ανάλυση ώστε να παράγει μία μικρή ομάδα ερωτήσεων που να αναγνωρίζουν τα άτομα με υψηλό κίνδυνο πτώσεων που μένουν στην κοινότητα. Το FRAT είναι ένα εργαλείο διαλογής και αναφοράς για την κοινό τητα, που χρειάζεται μόνο πέντε λεπτά να ολοκληρωθεί. Μπο ρεί να χρησιμοποιηθεί από μη νοσηλευτικό προσωπικό, έχει ακρίβεια 97% (στο Ηνωμένο Βασίλειο) όταν κάποιος τσεκάρει τέσσερις από τις πέντε ερωτήσεις αλλά δε συνιστάται να χρησιμο-

ποιηθεί σε νοσοκομεία ή σε οί κους ευγηρίας (20). Μία δοκιμασία διαλογής για τον κίνδυνο πτώσης έχει δοκιμασθεί από τους Lips και συνεργάτες προοπτικά σε 1285 κατοίκους της ηλικίας άνω των 65 ετών, δείχνοντας ότι η εξασθενημένη όραση, η ακράτεια, οι προηγούμενες πτώσεις και είτε η χρήση βενζοδιαζεπίνης, είτε οι λειτουργικοί περιορισμοί ήταν χρήσιμοι στον εντοπισμό πτώσεων ή επαναλαμβανόμενων πτώσεων, αντίστοιχα. Εντούτοις, αυτό το εργαλείο είναι άγνωστης ευαισθησίας και ακρίβειας (21). Η κλίμακα ισορροπίας και η κλίμακα του βηματισμού Tinetti δείχνει αυ ξημένο κίνδυνο πτώσεων αν κάποιο άτομο έχει περισσότερες από έξι δυσλειτουργίες στην ισορροπία και στο βηματισμό. Αυτή η κλίμακα έχει 24 στοιχεία και επομένως δεν είναι πρακτική στη χρήση σε κανονική κλινική πρακτική. Επιπλέον, δεν καλύπτει μεγάλη κλίμακα παραγόντων κινδύνου και χρειάζεται εκπαίδευση από ειδικό για να διαχειρισθεί με σωστό τρόπο. Το ίδιο εφαρμόζεται στη φυσικοθεραπευτική κλίμακα του Berg. Και οι δύο κλίμακες έχουν «λειτουργική ευρύτητα» και «180 μοίρες στροφή» στις λειτουργικές δοκιμές μέσα στα πλαίσια των κλιμάκων (22). Η αξιολόγηση του φυσιολογικού προφίλ (Physiological Profile Assessment, PPA), το οποίο έχει αναπτυ χθεί από τον Lord, χρειάζεται 45 λεπτά για να λειτουργήσει και λαμβάνει συστήματα που εμπλέκονται στη

Γαληνός 52, 4

διατήρηση σταθερής όρθιας στάσης (το βηματισμό, την ισορροπία, την όραση, την ιδιοδεκτικότητα καθώς και την αίσθηση και δύναμη του κραδασμού), όμως παραλείπει την αξιολόγηση του φαρμάκου, τις ιατρικές συνθήκες, ή τους οικιακούς κινδύνους. Η λειτουργικότητα καθενός από αυτούς τους παράγοντες μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας και πιθανές διαταραχές ή ελλείμματα σε κάθε έναν από αυτούς συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο πτώσεων. Η χρήση και αυτού του εργαλείου απαιτεί εκπαίδευση και δεν είναι πρακτικό για διαλογή στις συνήθεις κλινικές συνθήκες (23). Οι κατευθυντήριες οδηγίες του ABS/ BGS3 προτείνουν το «Get Up and Go Test» ως απλή δοκιμή διαλογής για άτομα που παρουσιάζουν μειωμένη δύναμη και ισορροπία με την πρώτη πτώση. Σε περίπτωση πτωχής απόδοσης, πρέπει να πραγματοποιηθεί μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση. Υπάρ χουν όμως και μειονεκτήματα π.χ. το ανωτέρω test περιλαμβάνει μόνο βασικές κινήσεις της καθημερινότητας όπως την έγερση, τη βάδιση, τη στροφή και το κάθισμα, αλλά όχι το βηματισμό πάνω από ένα εμπόδιο που μπορεί να προκαλέσει παραπάτημα (13). Το Mobility Interaction Fall Chart έχει αποδειχθεί ότι είναι προβλέψιμο όταν συνδυάζεται με ιστορικό πτώσης ή υποκειμενικά σχόλια προσω πικού σε οίκους ευγηρίας. Αυτό το εργαλείο περιλαμβάνει μία παρατήρηση στην ικανότητα κάποιου να περ-

327

πατάει και να συναναστρέφεται με άλλο άτομο ή αντικείμενο παράλληλα, ένα τεστ όρασης και ένα βαθμό συγκέντρωσης (24). Οι Graafmans και συν. κατασκεύασαν ένα προφίλ κινδύνου για επαναλαμβανόμενες πτώσεις που περιλάμβανε 5 παράγοντες κινδύνου. Οι παράγοντες αυτοί κατά σειρά μειωμένης συχνότητας ήταν η ακινησία, χα μηλό γνωσιακό επίπεδο, ορθοστατική υπόταση, ζάλη, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η συμμετοχή όλων των παραγόντων κινδύνου στο προφίλ συνεπαγόταν 84% πιθανότητα επαναλαμβανόμενων πτώσεων σε σχέση με πο σοστό 3% όταν δεν υπήρχε παράγοντας κινδύνου (25). Σε ερευνητικό επίπεδο στο Εργαστήριο Παθήσεων Μυοσκελετικού Συ στήματος του Πανεπιστημίου Αθη νών οι ασθενείς (κυρίως μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες) αξιολογούνταν για τον κίνδυνο πτώσης με τα κάτωθι διαγνωστικά εργαλεία: α) Αλματική μηχανογραφία (jumping mechano graphy): Οι νευρομυικές παράμετροι που περιγράφουν την κίνηση είναι αναγκαίες μεταβλητές για τη διάγνωση και θεραπεία του κινδύνου των πτώσεων. Στη μελέτη των μυϊκών δυνατοτήτων, οι κινήσεις πρέπει να περιγράφονται με όρους που να περι λαμβάνουν τα στοιχεία της δύναμης, της ταχύτητας και της επιτάχυνσης. Κάθε κίνηση προκαλείται από τη δράση μιας δύναμης σε κάποιο χρονικό διάστημα και για το λόγο αυτό πρέπει να μετράται ως ισχύς. Για τη μέ-

328

Ιωάννης Διονυσιώτης

Εικ. 5: Παρουσίαση του Ελληνικού δείκτη αναφορικά με την παράμετρο ισχύς (power) / βάρος (weight).

τρηση των αντικειμενικών παραμέ τρων της κίνησης χρησιμοποιήθηκε το σύστημα μηχανογραφίας σε πλατφόρμα Leonardo (Novotec, Pfor zheim-Germany) (26). Η μεθοδολογία αυτή σε μεικτό πληθυσμό που περιλάμβανε νεαρούς ενήλικες και ηλικιωμένους είχε συσχέτιση επα ναληψιμότητας της τάξης του 0.99 (27). Σε υγιείς Ελληνίδες γυναίκες η μείωση της προσωπικής ισχύος (ι σχύς/ βάρος) ήταν συνεχής από τη νεανική ηλικία μέχρι τις πολύ ηλι κιωμένες (βλέπε εικόνα). Υπολογί στηκε επίσης η τιμή του Helios Fit-

ness Index (Hel.F.I.) που βασίστηκε σε προηγούμενες δημοσιεύσεις του Dr. med Martin Runge από μελέτες σε Γερμανικό πληθυσμό (Esslinger Fitness Index, E.F.I.). Μια τιμή του Hel.F.I. της τάξης του 100% αντι προσωπεύει τη μέση τιμή των υγιών Ελληνίδων γυναικών του υλικού που εξετάστηκε αναφορικά με την παράμετρο Ισχύς (P)/Βάρος (W). Με βάση αυτή την καμπύλη προσωπικής ισχύος αξιολογούνταν οι γυναίκες για αυξημένο κίνδυνο πτώσης (γυναίκες με τιμές μικρότερες των φυσιολογικών) (28,29).

Γαληνός 52, 4

β) Το 2 ο διαγνωστικό εργαλείο περιλάμβανε την κλινική δοκιμασία της βάδισης με την πτέρνα του ενός ποδιού στα δάκτυλα του προηγούμενου (tandem walking) βαδίζοντας με ένα το χέρι στον τοίχο ή σε σταθερή επιφάνεια (π.χ. κουπαστή) και ελεύθερα στο χώρο (βλέπε εικόνα). Το πρότυπο της πλάγιας βάδισης εξαρτάται από τις ροπές των προσαγωγών – απαγωγών στην άρθρωση του ισχίου και τη ρύθμιση της κίνησης του κορμού (βλέπε και άνω υποκεφά λαιο μηχανισμός πτώσεων) (16). Οι ηλι κιο-εξαρτώμενες αλλαγές στην ικα νότητα ελέγχου των πλάγιων κινήσεων

329

έχουν σχετισθεί με τις πτώσεις. Εφόσον εμφάνιζαν αστάθεια κατά τη δοκιμασία αυτή αξιολογούνταν ως υψηλού κινδύνου πτώσης. γ) Το τρίτο εργαλείο αποτελούσε η βαθμολόγηση ενός ερωτηματολογίου πτώσεων με σκορ που σχεδιάστηκε ειδικά στην Ελληνική γλώσσα για το ηλεκτρονικό ιατρείο Οστεοπόρωσης Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ). δ) Το τέταρτο εργαλείο εκτίμη σης ήταν το ερωτηματολόγιο μετρήσεων φόβου πτώσης (FES 1) (βλέπε παρακάτω στην ενότητα PROFANE).

Εικ. 6: Ερωτηματολόγιο πτώσεων με σκορ.

330

Ιωάννης Διονυσιώτης

Τι είναι το PRoFaNE

Το ProFaNE (Prevention of Falls Network Europe) (30) έχει χρηματοδοτηθεί από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή (ΕΕ) για να ενοποιήσει και να διαδώσει καλή εξάσκηση – πρακτική στην ταξινόμηση και στη μεθοδολογία των κλινικών μελετών όπως επίσης και πρωτόκολλα λεπτομερούς κλινικής αξιολό γησης και διαχείρισης για τα άτομα «με κίνδυνο» πτώσης. Το ProFaNE επίσης στοχεύει να αναγνωρίσει πόσο καλύτερα μπορεί κάποιος να αξιολογήσει την ισορροπία και να αναπτύξει πανευρωπαϊκά θέματα αναφορικά με την ψυχολογία με σκοπό να κατανοήσει πιο ολοκληρωμένα τις επιπτώσεις των πτώσεων, τις μεθόδους μείωσης του φόβου πτώσεων και πόσο καλύτερα αυξάνεται η αντοχή στις επεμβάσεις πρόληψης πτώσεων. Το Profane πραγματοποίησε συστηματική επισκόπηση της βιβλιογραφίας σε θέματα μετρήσεων φόβου πτώσης και συμπέρανε ότι η κλίμακα αποτελεσματικότητας πτώσεων (Falls Efficacy Scale, FES) ήταν η καλύτερη πιστο ποιημένη έως τώρα διαθέσιμη μέ τρηση, η οποία όμως έχει κάποιους περιορισμούς, ειδικά όταν χρησιμοποιείται σε διαφορετικές γλώσσες και πολιτισμούς. Ως εκ τούτου αναπτύχθηκε η διεθνής κλίμακα αποτελεσματικότητας

πτώσεων (Falls Efficacy Scale International (FES-I)) η οποία αρχικά αποδείχθηκε το ίδιο αξιόπιστη και λίγο περισσότερο ευαίσθητη μεταξύ ομαδικών διαφορών από την αρχική FES. Η FES-I έχει ακόμα πιστοποιηθεί στα Γερμανικά και στα Ολλανδικά και μεταφραστεί στα Ελβετικά Γαλλικά, Νορβηγικά, Ισπανικά και Ελληνικά. Για να υπολογίσετε το συνολικό σκορ του FES-I απλά προσθέστε τα όλα τα σκορ από τις ερωτήσεις, ώστε να έχε τε ένα νούμερο που θα κυμαίνεται από 16 (δεν απαιτείται καμία μέριμνα σχετικά με τις πτώσεις) έως 64 (απαιτείται σοβαρή μέριμνα). ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΠΤΩ ΣΕΩΝ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ (21) Μπορεί να διαιρεθούν σε παρεμβάσεις σε πληθυσμιακή βάση ή εκείνες που απευθύνονται σε συγκεκριμένες ομάδες υψηλού κινδύνου για πτώση, όπως είναι οι γυναίκες, ευπαθείς ηλικιωμένοι ή τα άτομα που έχουν πέσει στο παρελθόν. Μπορούν να προγραμματι σθούν ώστε να μειώσουν ένα ενιαίο εσωτερικό ή εξωτερικό παράγοντα κινδύνου πτώ σης ή σε γενικές γραμμές να επι κεντρωθούν στη σύγχρονη μείωση πολλαπλών παραγόντων κινδύνου.

Εικ. 7: Τύποι παρεμβάσεων στις πτώσεις.

Γαληνός 52, 4

331

Πίνακας 3: Η Ελληνική έκδοση του ερωτηματολογίου για την εκτίμηση του φόβου πτώσης.

FES-I Θα θέλαμε να σας κάνουμε κάποιες ερωτήσεις σχετικά με το πόσο σας απασχολεί η πιθανότητα να πέσετε. Για κάθε μια από τις παρακάτω δραστηριότητες, παρακαλώ σημειώστε την απάντηση που σας εκφράζει καλύτερα, για το πόσο δηλαδή σας απασχολεί το γεγονός μιας πιθανής πτώσης. Παρακαλώ να απαντήσετε βάσει του τρόπου με τον οποίο συνήθως κάνετε την κάθε δραστηριότητα. Αν την περίοδο αυτή δεν κάνετε κάποια από τις παρακάτω δραστηριότητες (αν για παράδειγμα κάποιος άλλος ψωνίζει για εσάς), παρακαλώ απαντήστε δείχνοντάς μας πόσο θα σας απασχολούσε η πιθανότητα μιας πτώσης αν κάνατε αυτήν τη δραστηριότητα. Δε με απασχολεί καθόλου 1

Με απασχολεί λίγο 2

Με απασχολεί αρκετά 3

Με απασχολεί πολύ 4

1

Όταν καθαρίζω το σπίτι (π.χ. σφουγγάρισμα, σκούπισμα ή ξεσκόνισμα

1

2

3

4

2

Όταν ντύνομει ή γδύνομαι

1

2

3

4

3

Όταν ετοιμάζω ένα απλό φαγητό

4

Όταν κάνω μπάνιο ή ντους

1

2

3

4

5

Όταν πηγαίνω για τα καθημερινά ψώνια

6

Όταν κάθομαι ή σηκώνομαι από μια καρέκλα

7

Όταν ανεβαίνω ή κατεβαίνω σκάλες

1

3

4

Όταν κάνω βόλτα στη γειτονιά

1

2

8 9

Όταν προσπαθώ να φτάσω κάτι που βρίσκεται ψηλά (π.χ. ράφι) ή στο έδαφος

1

3

4

10 Όταν πάω να προλάβω το τηλέφωνο

1

2

11 Όταν περπατάω σε μια επιφάνεια που γλιστράει (π.χ. με πάγο ή βρεγμένη)

1

2

3

4

12 Όταν πάω για επίσκεψη σε ένα φίλο ή συγγενή

1

2

3

4

13 Όταν περπατάω κάπου που έχει πολύ κόσμο π.χ. στη λαϊκή

1

2

3

4

14. Όταν περπατάω πάνω σε ανώμαλο έδαφος (π.χ πέτρες, κακοσυντηρημένο πεζοδρόμιο)

1

2

3

4

15 Όταν περπατάω σε ανηφόρα ή κατηφόρα

1

2

3

4

16 Όταν πηγαίνω σε μία κοινωνική εκδήλωση (π.χ. εκκλησία, οικογενειακή συγκέντρωση, καφενείο, ΚΑΠΗ)

1

2

3

4

1 1 1

2 2 2

2

2

3 3 3

3

3

4 4 4

4

4

332

Ιωάννης Διονυσιώτης

Τρόποι απλών παρεμβάσεων – μείωση ενός παράγοντα κινδύνου Η φυσική άσκηση και μείωση των ψυχοτρόπων φαρμάκων είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στη μείωση του συνολικού αριθμού πτώσεων, τραυματισμών και νοσοκομειακών εισαγωγών λόγω των πτώσεων. Απλή παρέμβαση με άσκηση Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Ελληνικού Ιδρύματος Ο στεοπόρωσης αν και η άσκηση έχει πολλά αποδεδειγμένα πλεονεκτήματα ο ιδανικός τύπος, η διάρκεια και η ένταση της άσκησης για την πρόληψη των πτώσεων παραμένει ασαφής (Β). Ηλικιωμένοι άνθρωποι οι οποίοι έχουν επαναλαμβανόμενες πτώσεις θα πρέπει να πραγματοποιούν άσκηση επί μακρό χρονικό διάστημα και εξάσκηση της ισορροπίας (Β). Το Tai-Chi είναι ένας τύπος άσκησης για ισορροπία, αν και απαιτεί περισσότερη αξιολόγηση πριν προταθεί ως η προτιμώμενη άσκηση ισορροπίας (C) (31). Χαμηλής έντασης ασκήσεις ισορροπίας (περπάτημα με το ένα πόδι μπροστά από το άλλο και στάση στο ένα πόδι) σε συνδυασμό με ασκήσεις συντονισμού. Άτομα που είναι ευπαθή και έχουν εύθραυστα οστά ή υποφέρουν από πόνο ή κακή ισορροπία μπορεί να επωφεληθούν από τη υδροθεραπεία. Σε αυτά τα άτομα προτείνεται να υποβληθούν σε ασκήσεις ενδυνάμωσης του τετρακέφαλου των απα γωγών/ προσαγωγών, των γλουτών και των μυών του ώμου (32).

Φαρμακευτική αγωγή Σε ασθενείς που έχουν πέσει θα πρέπει η φαρμακευτική τους αγωγή να επανεξετάζεται και τροποποιείται ή να διακόπτεται κατά περίπτωση υπό το πρίσμα του κινδύνου μελλοντικής πτώσης. Ιδιαίτερη προσοχή στη μείωση-τροπο ποίηση της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να δοθεί σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας που λαμβάνουν τέσσερα ή περισσότερα φάρμακα, όπως και σε άτομα που λαμβάνουν ψυχοτρόπα φάρμα κα (C). Όλα τα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων χωρίς κουπόνι, θα πρέπει να επανεξετασθούν διεξοδικά όσον αφορά τη συνέχιση ή διακοπή τους. Στόχο πρέπει να αποτελεί η μεγιστοποίηση της συνολικής υγείας και των λειτουργικών πλεονεκτημάτων του ασθενούς με ταυτόχρονη μείωση των αρνητικών συνεπειών όπως οι πτώσεις. Τα ψυχοτρόπα φάρ μακα χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής, δεδομένου ότι υπάρχουν πολύ ισχυρές ενδείξεις ότι η χρήση τους συνδέεται με επερχόμενες πτώσεις. Η μείωση του συνολικού αριθμού φαρμάκων σε τέσσερα ή λιγότερα, εάν είναι εφικτό, έχει επίσης αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο πτώσης (1,21, 29). Οι αλλαγές στη σύσταση του σώματος στους ηλικιωμένους (κυρίως λόγω μείωσης του ολικού ύδατος) απαι τούν προσοχή στη δοσολογία υδατοδιαλυτών φαρμάκων όπως τα νιτρώδη, οι αμινογλυκοσίδες, τα αντιυπερτασικά). Λόγω πιθανής μειωμένης νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας επιβάλλεται τροποποίηση δοσολογίας των αμινογλυκοσιδών, των μη στεροειδών αντιφλεγμο-

Γαληνός 52, 4

333

Πίνακας 4. Τροποποιήσεις στις κατοικίες ηλικιωμένων. Δωμάτιο

Κίνδυνος

Συνολική διαρρύθμιση

Περιορισμένος φωτισμός, ολισθηρές επιφάνειες, έπιπλα ή μικρά αντικείμενα σε διαδρόμους βάδισης, χαλάκια

Σκαλοπάτια

Επικίνδυνα σκαλοπάτια, χαμηλός φωτισμός στα σκαλοπάτια, ανυπαρξία κουπαστής στη σκάλα, στενά σκαλοπάτια, ψηλά σκαλοπάτια

Καθιστικό και Υπνοδωμάτιο

Χαμηλές καρέκλες – δυσκολία στην έγερση από κάθισμα, ασταθείς καρέκλες ή τραπέζια, ψηλά ράφια, χαμηλά ή ψηλά κρεβάτια

Τουαλέτα και Κουζίνα

Έλλειψη χειρολαβών, χαμηλό κάθισμα τουαλέτας, έλλειψη από διακόπτες, διακόπτες που δεν είναι εμφανείς τη νύχτα

νωδών φαρμάκων και της σιμετιδίνης, της προπανολόλης, των νιτρωδών, της μορφίνης κ.λπ., αντίστοιχα. Τέλος η υπολευκωματιναιμία επιβάλλει χειρισμούς στη χρήση της κινιδίνης, της ριφαμπικίνης, της προπανολόλης κ.λπ. (33,34). Ασβέστιο και βιταμίνη D Η συμπληρωματική χορήγηση χοληκαλσιφερόλης και ασβεστίου μειώνει τις πτώσεις κατά 46-65% σε γυναίκες της κοινότητας, ενώ το αποτέλεσμά της στους άνδρες είναι ουδέτερο (33,34). Περιβαλλοντικές Τροποποιήσεις Σύμφωνα με διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες όταν ηλικιωμένοι ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο πτώσης λαμβάνουν εξιτήριο από νοσοκομείο θα πρέπει να ληφθεί υπόψη πως είναι αναγκαία η αξιολόγηση του σπιτιού τους με στόχο τη διευκόλυνσή τους υπό τις νέες συνθήκες (B) (29).

Βοηθήματα και προγράμματα εκπαί δευσης Μελέτες πολυπαραγοντικών παρεμβάσεων όπου συμπεριλήφθησαν βοηθήματα (συμπεριλαμβανομένων συστημάτων συναγερμού στο κρεβάτι, βακτηρίες, περιπατητήρες και προστατευτικά ισχίου καθώς και προγράμματα εκπαίδευσης έχουν αποδείξει όφελος. Ωστόσο, δεν υπάρχουν άμεσες αποδείξεις ότι η χρήση βοηθητικών συσκευών ή εκ παιδευτικών προγραμμάτων από μόνη της βοηθά στην πρόληψη των πτώσεων. Επομένως, αν και μπορεί να αποτελούν αποτελεσματικά στοιχεία ενός πολυπαραγοντικού προγράμματος παρέμβα σης, η απομονωμένη χρήση τους χωρίς προσοχή σε άλλους παράγοντες κινδύνου δεν μπορεί να συσταθεί (C) (21,29). Πολυπαραγοντικές παρεμβάσεις (22,37) Η πρόληψη των πτώσεων μπορεί

334

Ιωάννης Διονυσιώτης

να είναι ακόμη πιο αποτελεσματική όταν ληφθούν υπόψη οι πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου πτώσης. Τα περισ σότερα προγράμματα πολυπαραγοντι κής πρόληψης πτώσεων έχουν επιτύχει τη μείωση της επίπτωσης των πτώσεων και των παραγόντων κινδύνου πτώσης, ιδίως όταν η πρόληψη εξατομικεύεται προσαρμοσμένη στις ανάγκες τους και απευθύνονται σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου για πτώση. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν ότι ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα πρόληψης που θα στοχεύει στη μείωση πολλαπλών παραγόντων κινδύνου ταυτόχρονα σε πληθυσμό υψη λού κινδύνου, μπορεί να είναι μια αποτελεσματική στρατηγική για την πρό ληψη των πτώσεων, αλλά το ακριβές περιεχόμενο των πιο αποτελεσματικών προσεγγίσεων παραμένει ασαφές. Μεταξύ των ηλικιωμένων ατόμων της κοινότητας που ζουν στο σπίτι τους (1) εκπαίδευση βάδισης και συμβου λές για την κατάλληλη χρήση των βοηθημάτων (Β) επανεξέταση - τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής, ιδιαίτερα ψυχοτρόπων φαρμάκων (Β) προγράμματα άσκησης, συμπεριλαμβανομένων ασκήσεων ισορροπίας (Β) θεραπεία της ορθοστατικής υπότα σης (Β) τροποποίηση των περιβαλλοντι κών κινδύνων (Γ) θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών αρρυθμιών (Δ).

Σε θεραπευτήρια χρονίων πασχόντων και γηροκομεία τα προγράμματα εκπαίδευσης του προσωπικού (B), η επανεκπαίδευση βάδισης και συμβουλές σχετικά με την κατάλληλη χρήση των βοηθημάτων (Β) και η αναθεώρηση και τροποποίηση των φαρμάκων, ιδίως των ψυχοτρόπων (Β).

ABSTRACT Dionyssiotis Yannis, MD,Ph. Falls in the elderly. Galenus 2010; 52: 317-336.

Functional capability in elderly people is an important element for the prevention of disability. Falls are a common geriatric problem leading to disabilities. Prevention of falls is an important issue in Physical Medicine and Rehabilitation. This review analyses the importance of falls, the risk factors for falls, the research related to falls and presents guidelines from Greece and abroad regarding the prevention and treatment of falls.

Key words: rehabilitation, falls, fractures, elderly.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention

Γαληνός 52, 4

http://www.americangeriatrics.org Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988; 319:1701-7.

3. Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S, Black D. Risk factors for recurrent nonsyncopal falls: a prospective study. JAMA 1989; 261:2663-8.

4. Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES. Risk factors for injurious falls: a prospective study. J Gerontol 1991;46:M164-M170.

5. Sattin RW. Falls among older persons: a public health perspective Annu Rev Public Health 1992; 13:489-508.

6. Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli RA. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community.J Am Geriatr Soc 1995; 43:1214-21.

7. Runge JW. The cost of injury. Emerg Med Clin North Am 1993; 11:241-53.

8. Kosorok MR, Omenn GS, Diehr P, et al. Restricted activity days among older adults. Am J Public Health 1992; 82:1263-7.

9. Tinetti ME, Williams CS. The effect of falls and fall injuries on functioning in communitydwelling older persons J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998; 53:M112-M119.

10. Tinetti ME, Williams CS. Falls, injuries due to falls, and the risk of admission to a nursing home. N Engl J Med 1997; 337:1279-84.

11. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis. I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47:30-9.

12. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society and American Academy of Orthopaedic 2.

Surgeons Panel on Falls Prevention. Guidelines for the prevention of falls in older persons Journal of the American Geriatrics Society, 2001; 49:664-672.

13. Todd C, Skelton D. What are the main risk factors for falls among older people and what are the most effective interventions to prevent these

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

335

falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report;) 2004. http://www.euro.who.int/document/ E82552.pdf Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med 2002; 18:146.

Campbell AJ, Robertson MC. Implementation of multifactorial interventions for fall and fracture prevention. Age Ageing. 2006 Sep; 35 Suppl 2:ii60-ii64.

Rogers, M. W., and Mille M.-L. Lateral stability and falls in older people. Exerc. Sport Sci. Rev., 2003; 31(4): 182–187. Διονυσιώτης Ι. Η άσκηση της οστεοπόρωσης και της πρόληψης των πτώσεων. Μονογραφία Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης, εκδόσεις Υλονόμη, Αθήνα, 2008.

Oliver D, Papaioannou A, Giangregorio L, Thabane L, Reizgys K, Foster G. A systematic review and meta-analysis of studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: how well does it work? Age Ageing. 2008 Nov; 37(6):621-7.

Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial.

Lancet. 1999 Jan 9; 353(9147):93-7.

Nandy S, Parsons S, Cryer C, Underwood M, Rashbrook E, Carter Y, Eldridge S, Close J, Skelton D, Taylor S, Feder G. Falls Prevention Pilot Steering Group. Development and preliminary examination of the predictive validity of the Falls Risk Assessment Tool (FRAT) for use in primary care J Public Health (Oxf). 2004 Jun; 26(2): 138-43. Erratum in: J Public Health (Oxf). 2005

Mar; 27(1):129-30.

21. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am J Med. 1997 Aug 18; 103(2A):3S-8S; discussion 8S11S. 22. Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons N Engl J Med. 2003 Jan 2;

336

Ιωάννης Διονυσιώτης

348(1):42-9.

23. Lord SR, Menz HB, Tiedemann A. A physiological profile approach to falls risk assessment and prevention.Phys Ther. 2003; 83:237–252.

24. Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. The Mobility Interaction Fall chart. Physiother Res Int. 2000; 5(3):190-201.

25. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HM, Bezemer PD, Bouter LM, Lips P. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles. Am J Epidemiol. 1996 Jun 1; 143(11):112936.

26. Runge M, Schacht E. Multifactorial pathogenesis of falls as a basis for multifactorial interventions. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2005 Jun; 5(2):127-34.

27. Rittweger J, Schiessl H, Felsenberg D, Runge M. Reproducibility of the jumping mechanography as a test of mechanical power output in physically competent adult and elderly subjects.

J Am Geriatr Soc. 2004 Jan; 52(1):128-31.

28. Dionyssiotis Y, Galanos A, Michas G, Trovas G, Lyritis GP. Assessment of musculoskeletal system in women with jumping mechanography Int J Women Health. 2010 Aug 9; 1:113-8.

29. Dionyssiotis Y, Economopoulos D, Galanos A, Lyritis GP. Physically competent women decline in kinetic parameters during aging. Calcif Tissue Int 2007; 80:S15–S174.

30. Skelton DA, Becker C, Lamb SE, Close JCT, Zijlstra W, Yardley L, Todd CJ. Prevention of Falls Network Europe: A Thematic Network aimed at introducing good practice in effective falls prevention across Europe. Eur J Aging. 2004; 1(1):89-94.

31. Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης (ΕΛΙΟΣ). Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την ο στεοπόρωση, Εκδόσεις Υλονόμη, Αθήνα 2009.

32. Dionyssiotis Y, Dontas IA, Economopoulos D, Lyritis GP. Rehabilitation after falls and fractures J Musculoskelet Neuronal Interact 2008 Jul-Sep; 8(3):244-50.

33. Αργυριάδου Σ, Χαρίση Α, Μελισσοπούλου Χ, Φωτιάδου Λ, Λυγιδάκης Χ, Παχούμη Χ, Σιώπη Μ, Τέζας Σ, Κρανιά Ε, Καραγιαννίδου Α, Αφράντου Θ, Λιονής Χ. Διαταραχές στη βάδιση των ανθρώπων της τρίτης ηλικίας διερεύνηση του συσχετισμού τους με τα κοινότερα νευροψυχιατρικά νοσήματα. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 1999, 11(2): 77-84.

34. Καραγεωργίου Κ. «Γήρανση και εγκέφαλος»στα Κλινικά φροντιστήρια. Τρίτη ηλικία. Εκδ. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, 1991, τεύχ. 4, 5:61-86.

35. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women: a 3-year randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006 Feb 27;166(4):424-30.

36. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of vitamin D on falls: a metaanalysis. JAMA 2004; 291:1999–2006.

37. Sjösten NM, Salonoja M, Piirtola M, Vahlberg T, Isoaho R, Hyttinen H, Aarnio P, Kivelδ SL. A multifactorial fall prevention programme in home-dwelling elderly people: a randomized-controlled trial. Public Health. 2007 Apr; 121(4): 308-18.

Hμερομηνία υποβολής: 2-11-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 10-12-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Δρ. Ιωάννης Διονυσιώτης Κέντρο Αποθεραπείας Φυσικής και Κοινωνικής Αποκατάστασης (Κ.Α.Φ.Κ.Α.) Αμύνταιο, Φλώρινα Τ.Κ. 53200, Τ.Θ. 165 e-mail: yannis_dionyssiotis@hotmail.com, idiony@otenet.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 4ο, σελ. 337-350, 2010

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΟΥΣ Ν ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ1, ΑΡ ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ2 1 ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ , Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ», ΑΘΗΝΑ 2 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ-ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ, Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ», ΑΘΗΝΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας και μία από τις βασικές αιτίες θνητότητας από κακοήθεις νεοπλασίες. Σήμερα τρεις βιολογικοί παράγοντες η μπεβασιζουμάμπη, η σετουξιμάμπη και η πανιτουμουμάμπη (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) έχουν εγκριθεί για την θεραπεία της μεταστατικής νόσου. Παρόλο που οι βιολογικοί παράγοντες έχουν αυξήσει την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών προσεγγίσεων και την επιβίωση των ασθενών, έχουν συσχετιστεί και με ανεπιθύμητες ενέργειες κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι αρκετά σημαντικές. Οι τοξικότητες αυτές μπορεί να είναι δοσο-περιοριστικές και να επηρεάζουν τελικά το χρονοδιάγραμμα χορήγησης της συνολικής θεραπείας. Στρατηγικές διαχείρισης αυτών των ανεπιθύμητων αντιδράσεων μπορούν να αφορούν τόσο στην πρόληψη όσο και στην έγκαιρη αναγνώριση αλλά και αντιμετώπιση μιας τοξικής αντίδρασης. Τέτοιες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) πρέπει να ενσωματωθούν στο γενικότερο θεραπευτικό πλάνο γεγονός το οποίο θα ελαχιστοποιήσει τις διακοπές ή την παύση της θεραπείας και θα βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Τέλος η αναγνώριση νέων προβλεπτικών δεικτών (predictive markers) για την αποτελεσματικότητα των διαφόρων θεραπειών, μπορεί να ελαχιστοποιήσει την έκθεση των ασθενών σε θεραπείες που πιθανόν να μην είναι οι καταλληλότερες για αυτούς και να μην τους βοηθήσουν. Αυτή η προσέγγιση αποτελεί μια έκφαν-

338

Ν Τσουκαλάς και συν

ση της εξατομικευμένης θεραπείας η οποία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο έκθεσης ασθενών σε πιθανή άσκοπη τοξικότητα. Λέξεις κλειδιά: καρκίνος παχέος εντέρου, βιολογικά στοχευμένες θεραπείες, τοξικότητα, ανεπιθύμητες ενέργειες, bevacizumab, cetuximab, panitumumab. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας και μία από τις βασικές αιτίες θνητότητας από κακοήθεις νεοπλασίες. Είναι το δεύτερο σε συχνότητα νεόπλασμα στις ανεπτυγμένες χώρες. Κατ' έτος περίπου 700.000 νέες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται και 400.000-500.000 θάνατοι κατα γράφονται παγκοσμίως (1). Η βάση της θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου η οποία είναι εφικτή περίπου στο 70% των περιπτώσεων. Ωστόσο, ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο έχουν σημαντικό κίνδυνο υποτροπής που φθάνει το 40% για το στάδιο ΙΙ και 70% για το στάδιο ΙΙΙ. Συνέπεια αυτού είναι η χορήγηση συμπληρωματικής (adjuvant) χημειοθεραπείας με απώτερο σκοπό την εκρίζωση των ενδεχόμενων μικρομεταστάσεων. Στη μεταστατική νόσο η βάση της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι η χημειοθεραπεία. Πριν 30 χρόνια περίπου για πρώτη φορά εισήχθη στη θεραπευτική του καρκίνου του παχέος εντέρου η 5-φθοριοουρακίλη (5-FU). Για αρκετές δεκαετίες η 5-FU σε συνδυασμό με τη λευκοβορίνη ήταν η αποδεκτή χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής για τη

μεταστατική νόσο (2-4). Στα τέλη της δεκαετίας του 1990 δύο νέα φάρμακα η ιρινοτεκάνη (irinotecan) και η οξαλι πλατίνα (oxaliplatin) σε συνδυασμό πάντοτε με την 5-φθοριοουρακίλη και τη λευκοβορίνη εγκρίθηκαν ως χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής για τον μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού (metastatic colorectal cancer - mCRC). Η εισαγωγή τους στην θεραπευτική της νόσου είχε ως αποτέλεσμα μεγάλη βελτίωση στην συνολική επι βίωση των ασθενών (overall survivalOS). Οι συνδυασμοί τόσο της οξαλιπλατίνας όσο και της ιρινοτεκάνης έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα (20,621,5 μήνες διάμεση επιβίωση) ενώ διαφέρουν στις ανεπιθύμητες ενέργειες (5). Σήμερα πλέον, τρείς κυτταροτοξικοί παράγοντες η ιρινοτεκάνη, η οξαλιπλατίνα και η καπεσιταμπίνη (irinotecan, oxaliplatin, capecitabine) και τρεις βιολογικά στοχευμένοι παράγοντες η μπεβασιζουμάμπη, η σετουξιμάμπη και η πανιτουμουμάμπη (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) έχουν εγκριθεί για την θεραπεία του mCRC. Η χρήση στοχευμένων βιολογι κών παραγόντων και πιο συγκεκριμένα των αναστολέων του VEGF (vascular endothelial growth factor) και του EGFR (epidermal growth factor receptor) είναι

Γαληνός 52, 4

πλέον δεδομένη στη θεραπεία του mCRC. Συγκρινόμενη με τη χημειοθεραπεία μόνη της, η προσθήκη του αναστολέα του VEGF-μπεβασιζουμάμπης (bevacizumab) στη συστηματική θεραπεία έχει βελτιώσει τους ρυθμούς ανταπόκρισης (RR), την επιβίωση χωρίς πρόοδο νόσου (PFS) και την ολική επιβίωση (OS) σε ασθενείς με mCRC στην πρώτη και δεύτερη γραμμή θεραπείας (6,7). Συνδυάζοντας τον αναστολέα EGFR-σετουξιμάμπη (cetuximab) με την ιρινοτεκάνη σαν δεύτερης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με νόσο ανθεκτική στην ιρινοτεκάνη έχουμε σαν αποτέλεσμα βελτιωμένη απάντηση και μεγαλύτερο PFS συγκρινόμενο με τη μονοθεραπεία με σετουξιμάμπη (8). Η σετουξιμάμπη έχει επίσης να επιδείξεi αποτελέσματα με βελτιωμένη OS έναντι καλύτερης υποστηρικτικής φροντίδας (9). Το πλήρως ανθρωποποιημένο αντί-EGFR μονο κλω νικό αντίσωμα-πανιτουμουμάμπη (panitumumab) επέδειξε ανώτερο PFS συγκρινόμενο με την καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα (10). Παρόλο που οι βιολογικοί παράγοντες έχουν αυξήσει την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών προσεγγίσεων και την επιβίωση των ασθενών έχουν συσχετιστεί και με ανεπιθύμητες ενέργειες κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι σοβαρές. Γενικά η τοξικότητα που προκαλείται από τα διάφορα φάρμακα εξαρτάται και από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών πριν την έναρξη της θεραπείας. Παρόλα αυτά οι τοξικές αντιδράσεις θα πρέπει να αναμένονται και στρατηγικές διαχείρισής τους μπο-

339

ρούν να ενσωματωθούν στο γενικότερο θεραπευτικό πλάνο για να ελαχιστοποιήσουν τις διακοπές ή την παύση της θεραπείας και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής. Στη συνέχεια θα αναφερ θούμε αναλυτικά στις ανεπιθύμητες ενέργειες των στοχευμένων βιολογικών θεραπειών που χρησιμοποιούνται στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Τοξικότητα της μπεβασιζουμάμπης (bevacizumab) Η μπεβασιζουμάμπη (bevacizu mab) είναι ένα ανασυνδυασμένο IgG1 ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντί σωμα που συνδέεται με υψηλή ικανότητα με το μόριο-προσδέτη VEGF-A και το αδρανοποιεί. Η εξουδετέρωση της βιολογικής δραστηριότητας του VEGF από το bevacizumab έχει ως αποτέλεσμα την υποστροφή της αγγειοποίησης των όγκων, την ομαλοποίηση του εναπομείναντος αγγειακού δικτύου και την αναστολή του σχηματισμού νέων αγγείων με αποτέλεσμα την αναστολή της ανάπτυξης του όγκου, τη μείωση της μικροαγγειακής διαπερατότητας των αγγείων και τη μείωση τελικά του όγκου λόγω μείωσης της προσφοράς θρεπτι κών συστατικών και οξυγόνου. Παρακά τω αναφέρονται οι ανεπιθύμητες ε νέργειες του βιολογικού αυτού παράγοντα. Επίσης στον πίνακα 1 αναφέρονται οι πιο κοινές τοξικές αντιδράσεις που σχετίζονται με τη θεραπεία με bevacizumab και η προτεινόμενη αντιμετώπισή τους. α) Διάτρηση γαστρεντερικού (1,5%)

340

Ν Τσουκαλάς και συν

Πίνακας 1: Αντιμετώπιση της σχετιζόμενης με το bevacizumab τοξικότητας. Τοξική αντίδραση

Παράγοντες κινδύνου

Υπέρταση

– Κανένας γνωστός – Δε σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο το ιστορικό υπέρτασης

Συστάσεις αντιμετώπισης – Κλασική αντιϋπερτασική αγωγή (α-ΜΕΑ, β-αναστολείς, αναστολείς αντλίας ιόντων ασβεστίου, διουρητικά) – Μόνιμη διακοπή του bevacizumab σε grade 4 υπέρταση

Αρτηριακά θρομβοεμβολικά – Ηλικία >65 ετών συμβάματα – Ιστορικό αρτηριακού θρομβοεμβολικού επεισοδίου

– Να μη χορηγείται σε ασθενείς με πρόσφατο αντίστοιχο ιστορικό – Σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να χορηγηθεί προφύλαξη με ασπιρίνη

Διάτρηση πεπτικού σωλήνα

– Μη εξαιρεθείς πρωτοπαθής όγκος (αύξηση κινδύνου κατά 3,5%)

– Χειρουργική αντιμετώπιση επί ενδείξεων – Μόνιμη διακοπή bevacizumab

Πρωτεϊνουρία

– Νεφροκυτταρικό καρκίνωμα

– Τακτικός έλεγχος με stick ούρων – Εάν πρωτεΐνη>2gr ανάλυση ούρων και διακοπή bevacizumab – Επαναχορήγηση εάν πρωτεΐνη <2gr

Διαταραχές επούλωσης τραυμάτων

- Κανένας γνωστός

– Έναρξη bevacizumab 6-8 εβδομάδες μετά από χειρουργική επέμβαση – Διακοπή bevacizumab 6-8 εβδομάδες πριν από χειρουργική επέμβαση

Αιμορραγίες

–NSCLC (ιδίως με κεντρική εντόπιση)

–Δεν αντενδείκνυται η χορήγηση του bevacizumab σε μικρή αιμορραγία ή πνευμονικές μεταστάσεις από καρκίνο παχέος εντέρου

Σύνδρομο αντιστρεπτής οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας

– Κανένας γνωστός – Έχει παρατηρηθεί 16h έως και 1 έτος μετά την έναρξη της θεραπείας

– Μόνιμη διακοπή bevacizumab – Αντιμετώπιση υπέρτασης

Διάτρηση ρινικού διαφράγματος

– Κανένας γνωστός

– Αυτοπεριοριζόμενη – Δεν απαιτείται αλλαγή στη θεραπεία

Grothey A: Recognizing and managing toxicities of molecular targeted therapies for colorectal cancer. Oncology (Williston Park) 2006, 20 (14 Suppl 10):21-8.

Γαληνός 52, 4

(6,11-13). Αν και ο ακριβής μηχανισμός παραμένει άγνωστος, η επίπτωση αυτής της επιπλοκής φαίνεται να αυξάνει στους ασθενείς με ανεγχείρητο πρωτοπαθή όγκο, πρόσφατη ορθοσιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση ή ιστορικό επι κου ρικής ακτινοθεραπείας (12). Πρα κτικά, το bevacizumab θα πρέπει να διακόπτεται στους ασθενείς που εμφανί ζουν διάτρηση πεπτικού σωλήνα. β) Διαταραχές επούλωσης τραυ μάτων (1-2%). Σε γενικές γραμμές, στις περισσότερες μελέτες δε φαίνεται να υπάρχει αυξημένη επίπτωση αυτής της επιπλοκής. Προληπτικά, καθώς ο χρόνος ημίσειας ζωής του bevacizumab είναι περίπου 20 ημέρες, δεν θα πρέπει να χορηγείται για διάστημα 6-8 εβδομά δων πριν από μια χειρουργική επέμβαση (14-16). γ) Αιμορραγίες (2-9,3%) (6,7,11, 13). Συνήθως εμφανίζονται επιστάξεις ενώ απειλητική για τη ζωή αιμόπτυση αναφέρεται σε σπάνιες περιπτώσεις ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (NSCLC). Διάτρηση του ρινικού διαφράγματος παρατηρείται σπάνια ενώ κάθε ασθενής με σοβαρή επίσταξη θα πρέπει να εκτιμηθεί για πιθανή διάτρηση ρινικού διαφράγματος. Αυξημένος κίνδυνος αρτηριακών θρομβοεμβολικών συμβαμάτων (0-11,9%), όπως εμφράγμα μυοκαρδίου, στηθάγχη και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Δεν παρατηρείται αύξηση θρομβοεμβο λι κών επεισοδίων της φλεβικής κυκλοφορίας (6,17,18). δ) Υπέρταση (20-30%). Σοβαρού βαθμού (grade 3) υπέρταση εμφανίζε-

341

ται στο 10-15% και συνήθως είναι καλά ελεγχόμενη με την κλασική αντι-υπερτα σική αγωγή. Επίσης είναι πιθανή η εμφάνιση πρωτεϊνουρίας (1-28%) n ακόμη και νεφρωσικού σύνδρομου (5%) (6,7,11,13). ε) Συμπτώματα σχετιζόμενα με την έγχυση του φαρμάκου (5%) όπως πυρετός, ρίγη, ουρτικάρια, flushing, κόπωση, κεφαλαλγία, βρογχόσπασμος, δύσ πνοια, αγγειο-οίδημα και υπόταση (6,7,11,13). στ) Σύνδρομο αντιστρεπτής οπί σθιας εγκεφαλοπάθειας (Reversible Posterior Leukoencephalopathy SyndromeRPLS) (<1%). Η κλινική εικόνα του συνδρόμου περιλαμβάνει σοβαρή υπέρταση, σύγχυση, διαταραχές όρασης, κεφαλαλγία, και επιληπτικές κρίσεις εξαιτίας υποφλοιώδους εγκεφαλικού οιδήματος των βρεγματικών και ινιακών λοβών (19,20). Ο ακριβής μηχανισμός είναι άγνωστος αλλά μπορεί να οφείλεται σε υπερδιάχυση και διαταραχές του ενδοθηλίου, επιτρέποντας το bevacizumab να περάσει τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό. Το σύνδρομο αναγνωρίζεται καλύτερα στην Τ2 ακολουθία της MRI. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν υπερφόρτωση με υγρά (10%), υπέρταση υψηλότερη της τάξεως του 25% του φυσιολο γικού και επίπεδα κρεατινίνης >1,8 mg/dl (21). Αν και η κατάσταση είναι αντιστρεπτή, δεν συστήνεται η συνέχιση του bevacizumab.

342

Ν Τσουκαλάς και συν

Τοξικότητα της σετουξιμάμπης (cetuximab) Η σετουξιμάμπη (cetuximab) είναι ένα χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα, το οποίο συνδέεται στο εξωκυττάριο τμήμα του EGFR, όταν αυτό βρί σκε ται σε ανενεργή διαμόρφωση. Το αντίσωμα ανταγωνίζεται τους φυσικούς προσδέτες του υποδοχέα και μπορεί να οδηγεί στην αποδόμησή του και να εμποδίζει τελικά την ενεργοποίησή του. Επιπλέον, οδηγεί τον υποδοχέα σε ενδοκυττάρωση χωρίς ενεργοποίηση του (φωσφορυλίωση) και προκαλεί μια δοσο-εξαρτώμενη μείωση του αριθμού των υποδοχέων του EGFR στην επιφάνεια του κυττάρου (22). Το cetuximab δρα επίσης επάγοντας την Antibody Dependent Cellmediated Cytotoxicity (ADCC) (23). Μελέτες έχουν δείξει ότι το όφελος από τη χρήση του cetuximab περιορίζεται μόνο στους ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν μετάλλαξη στα γονίδια που βρίσκονται μετά τον EGFR στη διαδικασία ενεργοποίησης όπως το KRAS (24,25) και το BRAF (26). Ακολούθως αναφέρονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες του βιολογικού αυτού παράγοντα. α) Αλλεργικές αντιδράσεις που εμφανίζονται κατά την έγχυση του φαρμάκου παρατηρούνται στο 40-50% των ασθενών, αν και σοβαρές αντιδράσεις συμβαίνουν σε λιγότερο από το 3% των ασθενών (27,28). Κατά την πρώτη έγχυση του φαρμάκου παρατηρείται το 90% περίπου των ανεπιθύμητων αυτών αντιδράσεων ενώ λιγότερες από 1 στις 1000 περιπτώσεις είναι θανατηφόρες. Στα κλι-

νικά συμπτώματα αναφέρονται πυρε τός, ρίγη, ουρτικάρια, flushing, κόπωση, κεφαλαλγία, βρογχόσπασμος, δύσπνοια, αγγειο-οίδημα και υπόταση. Συστήνεται προφύλαξη με έναν Η1-ανταγωνιστή. Παρόλα αυτά έχει αναφερθεί αύξηση κατά 22% της σοβαρής grade 3-5 αλλεργικής υπεραντιδραστικότητας σε 88 ασθενείς που έλαβαν cetuximab, παρά τη χορήγηση H1-ανταγωνιστών και κορτικοστεροειδών (27). O κίνδυνος φαίνεται να είναι μεγαλύτερος για τους ασθενείς με ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων. Μία αιτία για τον αυξημένο κίνδυνο αντιδράσεων υπερευαισθησίας μπορεί να είναι η ανάπτυξη IgE αντισωμάτων έναντι του cetuximab. Συγκεκριμένα είναι δυνατόν να αναπτυχθούν αντισώματα έναντι του ολιγοσακχαρίτη galactose-α-1,3galactose, που αναγνωρίζεται στο τμήμα Fab της βαριάς αλυσίδας του cetuximab (28). Η εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης σοβαρής αντίδρασης προ της χορήγησης του φαρμάκου θα πρέπει να γίνεται κατά την καθημερινή κλινική πράξη. β) Η δερματική τοξικότητα είναι συχνή (29). Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτής περιλαμβάνουν κνησμό και ξηροδερμία με συνοδό φλυκταινώδες, ακμοειδές εξάνθημα στην κεφαλή και το άνω τμήμα του κορμού (45-100%). Βελτιώνεται κατά τη συνέχιση της θεραπείας και υφίεται με τη διακοπή της. Λιγότερο συχνές αντιδράσεις είναι η τελαγ γειεκτασία, η υπέρχρωση δέρματος, ο κνησμός χωρίς εξάνθημα, το ερύθημα και η βλεννογονίτιδα της στοματικής κοιλότητας. Πιθανολογείται η ύπαρξη

Γαληνός 52, 4

343

Πίνακας 2: Δερματικές αντιδράσεις σχετιζόμενες με τη χορήγηση αναστολέων του EGFR. Κοινές

Σπάνιες

Θυλακιώδες εξάνθημα (follicular eruption)

Τελαγγειεκτασία

Ξηροδερμία και απολέπιση

Υπερμελάγχρωση

Παρονύχια φλεγμονή και διαταραχές των ονύχων

Κνησμός χωρίς εξάνθημα

Διαταραχές ανάπτυξης των τριχών

Ερύθημα Βλεννογονίτιδα και άφθες

θετικής συσχέτισης μεταξύ της έντασης της δερματικής αντίδρασης και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με αντισώματα έναντι του EGFR (30). Η αντιμετώπιση του δερματικού εξανθήματος του cetuximab δεν έχει προτυποποιηθεί καθώς τα συμπτώματα είναι ποικίλα, οι δερματολόγοι συνήθως δεν εμπλέκονται στην αρχή της θεραπείας και ο χρόνος εκδήλωσης της τοξικότητας ποικίλλει (31). Στον πίνακα 2 αναφέρονται οι δερματικές αντιδράσεις που σχετίζονται με τη χορήγηση αναστολέων του EGFR. γ) Περιονύχια φλεγμονή και ευ αισθησία (12-16%) (31). Παρατεταμένη θεραπεία με cetuximab μπορεί να οδηγήσει σε ραγάδες των ακροδακτύλων και φλεγμονή της κοίτης των ονύχων. Η κατάσταση αυτή μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή παρονύχια μόλυνση, μια ιδιαιτέρως σοβαρή επιπλοκή στους διαβητικούς ασθενείς, που χρειάζονται στενότατη παρακολούθηση. Η τακτική εφαρμογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου όταν χρειάζεται και κορτιζονούχου αλοιφής έδειξαν καλά αποτελέσματα. Συστάσεις για την πρόληψη περιλαμβά-

νουν την αποφυγή τραυματισμών και στενών υποδημάτων και ειδική φροντίδα νυχιών. Επίσης διαπιστώνονται διαταραχές ανάπτυξης των τριχών, ιδίως τριχόπτωση του τριχωτού της κεφαλής και υπερανάπτυξη των τριχών του προσώπου και των βλεφαρίδων (21%) (31). δ) Πνευμονική τοξικότητα, του τύπου της διάμεσης πνευμονικής νόσου (Interstitial Lung Disease, ILD). Η ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια εκδηλώνεται με βήχα, δύσπνοια και πνευμονικά διηθήματα. Παρατηρείται σε <1% των ασθενών ιδίως σε αυτούς με υποκείμενη πνευμονική νόσο (32). ε) Υπομαγνησιαιμία, συμπτωματική υπομαγνησιαιμία και σύνδρομο απρόσφορης απώλειας μαγνησίου από το ουροποιητικό (magnesium-wasting syndrome) έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λάμβαναν cetuximab (33). Φαίνεται πως η αναστολή του EGFR μπορεί να διαταράσσει την ενεργό μεταφορά Mg, καθώς 70% του ελεύθερου Mg που διηθείται επαναρροφάται στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle. Υποκατάσταση με από του στόματος Mg είναι αναποτελεσμα-

344

Ν Τσουκαλάς και συν

Πίνακας 3: Αντιμετώπιση δερματικού εξανθήματος που σχετίζεται με τη χορήγηση του cetuximab και του panitumumab. Βαθμός εξανθήματος (rash grade)

Αντιμετώπιση

Grade 1

Πρώιμη παρέμβαση μπορεί να αποτρέψει την επιδείνωση του εξανθήματος. Μπορεί να παρατηρηθεί αυτόματη βελτίωση χωρίς θεραπεία. Γενικές συστάσεις περιλαμβάνουν αποφυγή ηλιοθεραπείας ή άμεσης έκθεσης στον ήλιο, στις υψηλές θερμοκρασίες και την υγρασία. Τοπικά αντιβιοτικά, όπως metronidazole, erythromycin-clindamycin ή hexamidine solution-ιωδιούχο διάλυμα, μπορεί να βοηθήσουν. Είναι αμφιλεγόμενη η τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών.

Grade 2

Τοπική εφαρμογή των ίδιων σκευασμάτων όπως στο grade 1 εξάνθημα. Τοπική εφαρμογή menthol cream ή ενός από του στόματος αντιϊσταμινικού (cetirizine, loratadine, hydroxyzine). Από του στόματος αντιβιοτικά (tetracycline) για την αντιμετώπιση μέτριων συμπτωμάτων (pustules). Υγρά επιθέματα για τον έλεγχο της οξείας φλεγμονής τοπικά.

Grade 3

Από του στόματος αντιϊσταμινικά για τον έλεγχο της φλεγμονής. Υψηλές δόσεις tetracycline ή doxycycline για την αντιμετώπιση επιμολύνσεων. Σε επαγρύπνηση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της συστηματικής χορήγησης αντιβιοτικών. Αναβολή της χορήγησης οποιουδήποτε μονοκλωνικού αντισώματος.

Grade 4

Δερματολογική εκτίμηση και πιθανώς διακοπή της χορήγησης του αντί-EGFR παράγοντα. Εάν αναπτυχθούν ελκωτικές βλάβες χρήση silver sulfadiazine.

Saif MW, Cohenuram M: Role of panitumumab in the management of metastatic colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2006, 6(2): 118-24.

τική, αλλά η συχνή ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων αλάτων μαγνησίου φαίνεται επαρκής για την αποκατάσταση των επιπέδων Mg του ορού (34,35). στ) Καταβολή και γενικευμένη κακουχία παρατηρείται πολύ συχνά κατά τη θεραπεία με αντί-EGFR παράγοντες (50%) (32,35).

Τοξικότητα της πανιτουμουμάμπης (panitumumab) Η πανιτουμουμάμπη (panitumumab) είναι ένα πλήρως ανθρωποποιη μένο μονοκλωνικό αντίσωμα με υψηλή ειδικότητα και συγγένεια για τον EGFR. Δεσμεύεται στον ίδιο επίτοπο του τμήματος ΙΙΙ του εξωκυττάριου EGFR όπως

Γαληνός 52, 4

345

Πίνακας 4: Συστάσεις σχετικά με την τροποποίηση της δόσης και τις καθυστερήσεις στη χορήγηση της θεραπείας για την αντιμετώπιση του σοβαρού εξανθήματος που σχετίζεται με το cetuximab και το panitumumab. Σοβαρό εξάνθημα Χορήγηση cetuximab

Αποτέλεσμα

Τροποποίηση δόσης

1η εμφάνιση

Βελτίωση

Συνέχιση θεραπείας με 250mg/m2 εβδομαδιαίως Διακοπή cetuximab

Καθυστέρηση έγχυσης 1-2 εβδομάδες

Χωρίς βελτίωση 2η εμφάνιση

Καθυστέρηση έγχυσης 1-2 εβδομάδες

Βελτίωση Χωρίς βελτίωση

3η εμφάνιση

Καθυστέρηση έγχυσης 1-2 εβδομάδες

Βελτίωση Χωρίς βελτίωση

4η εμφάνιση

Συνέχιση θεραπείας με 200mg/m2 εβδομαδιαίως Διακοπή cetuximab Συνέχιση θεραπείας με 150mg/m2 εβδομαδιαίως Διακοπή cetuximab

Διακοπή cetuximab

* Σε δερματολογική τοξικότητα grade 3 ή υψηλότερη ή μη ανεκτή κλινικά, σχετιζόμενη με το panitumumab, συστήνεται διακοπή μέχρι να διαπιστωθεί βελτίωση τουλάχιστον σε grade 2, αλλιώς το φάρμακο πρέπει να διακοπεί οριστικά. Η συνέχιση της θεραπείας γίνεται με δόσεις μειωμένες κατά 50% και εφόσον είναι ανεκτή συνεχίζεται η χορήγηση με προοδευτικά αυξανόμενες δόσεις κατά 25%, μέχρι τη συνιστώμενη δόση των 6mg/m2 κάθε 2 εβδομάδες.

Grothey A: Recognizing and managing toxicities of molecular targeted therapies for colorectal cancer. Oncology (Williston Park) 2006, 20(14 Suppl 10): 21-8.

το cetuximab, ωστόσο τα δυο μόρια διαφέρουν στον ισότυπό τους (το cetuximab είναι IgG1 ενώ το panitumumab IgG2) (36). Τα μονοκλωνικά αντισώματα με τον ισότυπο IgG1 μπορούν να ενεργοποιούν αποτελεσματικότερα την οδό του συμπληρώματος και να επάγουν την ADCC (Antibody Dependent Cell-mediated Cytotoxicity) καλύτερα συγκρινόμενα με τους IgG2 ισότυπους. Η ADCC είναι ένας ανοσιακός μηχανισμός κατά τον οποίο αντισώματα έναντι συγκεκριμένων αντιγόνων οδηγούν δραστικά

(effector) κύτταρα του ανοσοποιητικού να επιτεθούν στα κύτταρα που φέρουν το αντιγόνο. Όπως προαναφέραμε η ADCC αποτελεί ένα από τους μηχανισμούς δράσης του cetuximab (23). Το όφελος από τη χορήγηση του panitumumab, όπως και του cetuximab, περιο ρίζεται μόνο στους ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν μετάλλαξη στα γονίδια που βρίσκονται μετά τον EGFR στην διαδικασία ενεργοποίησης όπως το KRAS (25) και το BRAF (26). Αναφορικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες του panitu-

346

Ν Τσουκαλάς και συν

mumab αυτές είναι σε γενικές γραμμές ίδιες με αυτές του cetuximab με εξαίρεση τις αντιδράσεις υπερευαισθησίας οι οποίες είναι σημαντικά λιγότερες. Αυτό οφείλεται στο ότι το panitumumab είναι πλήρως ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα ενώ το cetuximab χιμαιρικό. Οι συστάσεις για την αντιμετώπιση των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών του panitumumab είναι παρόμοιες με του cetuximab. Στους πίνακες 3 και 4 αναφέρονται οι συστάσεις για την αντιμετώπιση του δερματικού εξανθήματος που σχετίζεται με τη χορήγηση cetuximab και panitumumab και οι συστάσεις σχετικά με την τροποποίηση της δόσης και τις καθυστερήσεις στη χορήγηση της θεραπείας για την αντιμετώπιση του σοβαρού δερματικού εξανθήματος αντί στοιχα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Είναι εμφανές λοιπόν ότι ακόμη και οι νεότεροι θεραπευτικοί παράγο ντες (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) που χορηγούνται τελευταία στο καρκίνο του παχέος εντέρου δεν είναι άμοιροι τοξικότητας και ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Οι τοξικότητες που σχετίζονται με τις θεραπείες αυτές μπορεί να είναι δοσο-περιοριστικές και να επηρεάζουν τελικά το χρονοδιάγραμμα χορήγησης της συνολικής θεραπείας για τη νόσο. Επίσης η ποιότητα ζωής των ασθενών μπορεί να επηρεαστεί σημα ντικά, προκαλώντας πιθανότατα συχνές διακοπές ή ακόμη και την παύση της θεραπείας. Είναι γνωστό ότι οι ανεπιθύ-

μητες ενέργειες των φαρμάκων εξαρτώνται και από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του καθένα ασθενή. Ωστόσο, κάποιες γνωστές τοξικότητες καλό θα ήταν να είναι αναμενόμενες έτσι ώστε να αναπτύσσονται κατάλληλες στρατηγικές αντιμετώπισης αυτών. Αυτές οι στρατηγικές μπορούν να αφορούν τόσο στην πρόληψη όσο και στην έγκαιρη αναγνώριση αλλά και αντιμετώπιση μιας τοξικής αντίδρασης. Τέτοιες κατευθυντήριες οδηγίες (guide lines) - στρατηγικές πρέπει να ενσωματωθούν στο γενικότερο θεραπευτικό πλάνο και να ελέγχονται τόσο από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό όσο και από τους καλά και έγκαιρα ενημερωμένους ασθενείς. Η παραπάνω προτεινόμενη διαδικασία για τη διαχείριση της τοξικότητας μπορεί να ελαχιστοποιήσει τις διακοπές ή την παύση της θεραπείας και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συνεχίζουν την καθημερινή τους δραστηριότητα όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικά κατά τη διάρ κεια της θεραπείας, αλλά και να ενημερώνονται έγκαιρα για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες συμβάλλοντας με τον τρόπο αυτό τόσο στην πρόληψη όσο και στην έγκαιρη αναγνώρισή τους. Η συνεχής έρευνα νέων προγνωστικών και προβλεπτικών δεικτών (prognostic and predictive markers) θα συμβάλει στην ταυτοποίηση ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου που θα μπορούσαν να ωφεληθούν περισσότερο από μια συγκεκριμένη θεραπεία σε σχέση με μια άλλη (37). Η αναγνώριση λοιπόν νέων

Γαληνός 52, 4

προβλεπτικών δεικτών για την απο τε λεσματικότητα των διαφόρων θεραπειών, μπορεί να ελαχιστοποιήσει την έκθεση των ασθενών σε θεραπείες που πιθανόν να μη τους βοηθήσουν και συνεπώς να μειώσει τον κίνδυνο πιθανής άσκοπης τοξικότητας. Αυτή η προσέγ γιση, με την χρήση στην κλινική πράξη των νέων προβλεπτικών δεικτών (π.χ. το KRAS για τις αντί-EGFR θεραπείες) κατά την επιλογή του είδους της θεραπείας που θα εφαρμοστεί σε κάθε ασθενή, αποτελεί μια σημαντική εφαρμογή της εξατομικευμένης θεραπείας στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Τέλος κλινικές μελέτες που να μελετούν και θέματα σχετικά με την ποιότητα ζωής των ασθενών είναι απαραίτητες για να διερευνήσουν την έκταση του προβλήματος και τελικά να ενθαρρύνουν την κατάλληλη διαχείριση της τοξικότητας.

ABSTRACT Tsoukalas Ν, Papakostidi Αr. Biological targeted treatments in colorectal cancer and their adverse events. Galenus 2010; 52: 337-350.

Colorectal cancer is a big problem of public health and one of the major causes of death due to neoplasmatic diseases. Currently, three biological-targeted agents (bevacizumab, cetuximab and panitumumab) have been appro ved for the treatment in metastatic setting for this disease. These biological agents have increased the efficacy of

347

different treatment approaches and the survival of patients. Despite their good clinical results these molecular targeted treatments have their own adverse events some of which may be rather serious. These toxicities may be doselimited and as a result they can affect the plan of the total treatment. Procedures for the management of these adverse events and toxicities could refer not only to the prevention but also to the early recognition and treatment of a specific adverse event. Such guidelines should be included in the general treatment plan and this would lead to a reduction of treatment breaks or stops and also to the improvement of pa tients' quality of life. Finally, the discovery of new predictive markers regarding the efficacy of different treatments could reduce the administration of treatments in patients who probably would not be suitable for this specific kind of treatment. Consequently, this approach of personalized treatment in colorectal cancer could reduce the risk of a possible excess toxicity.

Key words: colorectal cancer, biological targeted treatments, toxicity, adverse events, bevacizumab, cetuximab, panitumumab.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E: Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2010; 60(5): 277-300.

Mayer RJ: Moving beyond fluorouracil for col-

348

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Ν Τσουκαλάς και συν

orectal cancer. N Engl J Med. 2000; 343(13): 963-4.

Poon MA, O'Connell MJ, Moertel CG, Wieand HS, Cullinan SA, Everson LK, et al.: Biochemical modulation of fluorouracil: evidence of significant improvement of survival and quality of life in patients with advanced colorectal carcinoma. J Clin Oncol. 1989; 7(10):1407-18.

[No authors listed.]: Efficacy of intravenous con tinuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer. Meta-analysis Group in Cancer. J Clin Oncol. 1998; 16(1):301-8.

Colucci G, Gebbia V, Paoletti G, Giuliani F, Caruso M, Gebbia N, et al.: Phase ΙΙΙ randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: a multicenter study of the Gruppo Oncologico Dell'Italia Meridionale. J Clin Oncol. 2005; 23(22):4866-75.

Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, et al.: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004; 350(23):2335-42.

Giantonio BJ, Catalano PJ, Meropol NJ, O'Dwyer PJ, Mitchell EP, Alberts SR, et al.: Bevacizumab in combination with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer: results from the eastern Cooperative Oncology Group study E3200. J Clin Oncol. 2007; 25(12):1539-44.

Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ Sr, Needle MN, Kopit J, Mayer RJ, et al.: Phase ΙΙ trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal growth fac-

tor receptor. J Clin Oncol. 2004; 22(7):1201-8.

Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, Zalcberg JR, Tu D, Au HJ, et al.: Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med. 2007; 357(20):2040-8.

10. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, Humblet Y, Hendlisz A, Neyns B, et al.: Open-label phase 9.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory me tastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(13):1658-64.

Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, Scheithauer W, Figer A, Wong R, et al.: Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol. 2008; 26(12):2013-9.

Saif MW, Elfiky A, Salem RR.: Gastrointestinal perforation due to bevacizumab in colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2007; 14(6):1860-9.

Kang BW, Kim TW, Lee JL, Ryu MH, Chang HM, Yu CS, et al.: Bevacizumab plus FOLFIRI or FOLFOX as third-line or later treatment in patients with metastatic colorectal cancer after failure of 5-fluorouracil, irinotecan, and oxaliplatin: a retrospective analysis. Med Oncol. 2009; 26(1):32-7.

Reddy SK, Morse MA, Hurwitz HI, Bendell JC, Gan TJ, Hill SE, et al.: Addition of bevacizumab to irinotecan- and oxaliplatin-based preoperative chemotherapy regimens does not increase morbidity after resection of colorectal liver metastases. J Am Coll Surg. 2008; 206(1):96-106.

Gruenberger B, Tamandl D, Schueller J, Scheithauer W, Zielinski C, Herbst F, et al.: Bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin as neoadjuvant therapy for patients with potentially curable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol.

2008; 26(11):1830-5.

Bilchik AJ, Hecht JR.: Perioperative risks of bevacizumab and other biologic agents for hepate-

ctomy: theoretical or evidence based? J Clin Oncol. 2008; 26(11):1786-8.

17. Scappaticci FA, Skillings JR, Holden SN, Gerber HP, Miller K, Kabbinavar F,et al.: Arterial thromboembolic events in patients with metastatic carcinoma treated with chemotherapy and bevacizumab. J Natl Cancer Inst. 2007; 99(16):

Γαληνός 52, 4

1232-9.

18. Nalluri SR, Chu D, Keresztes R, Zhu X, Wu S: Risk of venous thromboembolism with the angiogenesis inhibitor bevacizumab in cancer patients: a meta-analysis. JAMA 2008; 300(19): 2277-85.

19. Ozcan C, Wong SJ, Hari P: Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome and bevacizumab. N Engl J Med. 2006; 354(9):980-2.

20. Glusker P, Recht L, Lane B: Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome and bevacizumab.

N Engl J Med. 2006; 354(9):980-2.

21. Tam CS, Galanos J, Seymour JF, Pitman AG, Stark RJ, Prince HM: Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome complicating cytotoxic chemotherapy for hematologic malignancies. Am J Hematol. 2004; 77(1):72-6.

22. Fan Z, Lu Y, Wu X, Mendelsohn J: Antibodyinduced epidermal growth factor receptor di merization mediates inhibition of autocrine proliferation of A431 squamous carcinoma cells. J Biol Chem. 1994; 269(44):27595-602.

23. Kimura H, Sakai K, Arao T, Shimoyama T, Tamura T, Nishio K: Antibody-dependent cellular cytotoxicity of cetuximab against tumor cells with wild-type or mutant epidermal growth factor receptor. Cancer Sci. 2007; 98(8):1275-80.

24. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Tu D, Tebbutt NC, et al: K-ras mutations and benefit from cetuximab in ad vanced colorectal cancer. N Engl J Med. 2008; 359(17):1757-65.

25. Benvenuti S, Sartore-Bianchi A, Di Nicolantonio F, Zanon C, Moroni M, Veronese S, et al: On cogenic activation of the RAS/RAF signalling pathway impairs the response of me tastatic colorectal cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapies. Cancer Res. 2007; 67(6):2643-8.

26. Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, Sartore-Bianchi A, Arena S, Saletti P, et al: Wildtype BRAF is required for response to panitu-

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

349

mumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2008, 26(35):5705-12.

O'Neil BH, Allen R, Spigel DR, Stinchcombe TE, Moore DT, Berlin JD,et al.: High incidence of cetuximab related infusion reactions in Tennessee and North Carolina and the association with atopic history. J Clin Oncol. 2007; 25(24): 3644-8.

Chung CH, Mirakhur B, Chan E, Le QT, Berlin J, Morse M, et al.: Cetuximab-induced anaphylaxis and IgE specific for galactose-alpha-1, 3galactose. N Engl J Med. 2008; 358(11):1109-17.

Tabernero J, Van Cutsem E, Diaz-Rubio E, Cervantes A, Humblet Y, Andre T, et al.: Phase II trial of cetuximab in combination with fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin in the firstline treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(33):5225-32.

Pfeiffer P, Nielsen D, Yilmaz M, Iversen A, Vejlo C, Jensen BV: Cetuximab and irinotecan as third line therapy in patients with advanced colorectal cancer after failure of irinotecan, oxaliplatin and 5-fluorouracil. Acta Oncol. 2007; 46(5):697-701.

Lynch TJ Jr, Kim ES, Eaby B, Garey J, West DP, Lacouture ME: Epidermal growth factor receptor inhibitor-associated cutaneous toxicities: an evolving paradigm in clinical management.

Oncologist. 2007; 12(5):610-21.

Grothey A: Recognizing and managing toxicities of molecular targeted therapies for colorectal cancer. Oncology (Williston Park) 2006; 20 (14 Suppl 10):21-8.

Schrag D, Chung KY, Flombaum C, Saltz L: Cetuximab therapy and symptomatic hypomagne-

semia. J Natl Cancer Inst. 2005; 97(16):1221-4.

34. Fakih M: Management of anti-EGFR-targeting monoclonal antibody-induced hypomagnesemia. Oncology (Williston Park) 2008; 22(1): 74-6.

35. Eng C: Toxic effects and their management: daily clinical challenges in the treatment of col-

350

Ν Τσουκαλάς και συν

orectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2009; (4): 207-18.

36. Saif MW, Cohenuram M: Role of panitumumab in the management of metastatic colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2006; 6(2):118-24.

37. Lievre A, Bachet JB, Boige V, Cayre A, Le Corre D, Buc E, et al.: KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advan ced colorectal cancer treated with cetuxi mab. J Clin Oncol. 2008; 26(3):374-9.

Hμερομηνία υποβολής: 20-12-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 18-1-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσουκαλάς Ν Γεννηματά Ν. 10-12, Αμπελόκηποι Τ.Κ. 11524, Αθήνα e-mail: tsoukn@yahoo.gr

KΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 4ο, σελ. 351-360, 2010

ΜΕΛΕΤΗ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΚΑΤΑ ΤΙΣ ΛΑ ΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΕΣ ΜΕ ΓΕΝΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗΣ (ΓΕΝΙΚΗΣ+ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑΣ) ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Ε ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΥ, B ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, A ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΣ, Ι ΤΣΑΝΤΗΛΑ, Ε ΚΑΤΣΙΚΑ, Δ ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, Θ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Α΄ ΤΜΗΜΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Γ.Ν.Θ. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» Ε΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ Γ.Ν.Θ. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει καθιερωθεί ως μέθοδος επιλογής στη χειρουργική θεραπεία κυρίως των μη επιπεπλεγμένων χολολιθιάσεων έναντι της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Η δημιουργία ωστόσο του πνευμοπεριτοναίου επιφέρει ποικίλες μεταβολές στα διάφορα συστήματα. Σκοπός της μελέτης μας είναι η εκτίμηση της επίδρασης δύο διαφορετικών αναισθητικών τεχνικών στις αιμοδυναμικές παραμέτρους κατά τη διάρκεια αυτών των επεμβάσεων. Υλικό-Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 30 ασθενείς ηλικίας 40±15 ετών, ASA I & II που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Οι ασθενείς χωρίσθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες ανάλογα με τη μέθοδο της αναισθησίας που έλαβαν. Και στις δύο ομάδες χορηγήθηκε ως προνάρκωση διαζεπάμη 5mg μια ώρα πριν το χειρουργείο. Η ομάδα Ι (ν=15) έλαβε γενική αναισθησία με προποφόλη 2,5 mg/kg, φεντανύλη 5 g/kg, cis-ατρακούριο 0.2 mg/kg, ενώ η διατήρηση της αναισθησίας έγινε με σεβοφλουράνιο. Η ομάδα ΙΙ (ν=15) έλαβε συνδυασμένη (γενική+επισκληρίδια) αναισθησία. Από τον επισκληρίδιο καθετήρα που τοποθετήθηκε στο διάστημα Ο1-O2 χορηγήθηκε ροπιβακαΐνη 10% 12-15 ml ενώ η εισαγωγή και η διατήρηση της αναισθησίας έγινε όπως στην ομάδα Ι. Σημειώθηκαν οι τιμές της μέσης αρτηριακής πίεσης(ΜΑΠ), της καρδιακής συχνότητας (ΚΣ), του κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού

352

Ε Σιδηροπούλου και συν

αίματος (SpO2) και της συγκέντρωσης του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα(etCO2) σε πέντε φάσεις: αρχική, εισαγωγή στην αναισθησία, εμφύσηση του πνευμοπεριτοναίου, 20 λεπτά μετά την εμφύσηση και στο τέλος της επέμβασης. Η πίεση του πνευμοπεριτοναίου κυμαινόταν μεταξύ 8-10 mmHg, ενώ με τον μηχανικό αερισμό διατηρήθηκε νορμοκαπνία. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη μέθοδο ΑΝΟVΑ και θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική η τιμή του p<0,05. Αποτελέσματα: Δεν υπήρξαν επιπλοκές και η μέση δόση ροπιβακαΐνης που χορηγήθηκε ήταν 14±2 ml. Οι δύο ομάδες ασθενών δεν διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους ως προς τα δημογραφικά τους στοιχεία, την πίεση του πνευμοπεριτοναίου, τη διάρκεια της επέμβασης και τις τιμές της ΚΣ, SpO2 και etCO2. Σε αντίθεση οι τιμές της ΜΑΠ (mmHg) στην ομάδα Ι κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων φάσεων της επέμβασης (105,3±4, 99,8±3, 100±4) παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά έναντι των τιμών (99±3, 92±2, 89±2) της ομάδας ΙΙ αντίστοιχα. Συμπεράσματα: Η δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου κατά τη διάρκεια των λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών οδηγεί σε αιμοδυναμικές μεταβολές. Η χορήγηση συνδυασμένης αναισθησίας αμβλύνει τις μεταβολές αυτές πιθανόν διότι συνδυάζει τα πλεονεκτήματα και των δύο αναισθητικών μεθόδων, γενικής και επισκληρίδιας. Λέξεις κλειδιά: Αναισθησία, λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αιμοδυναμικές μεταβολές, πνευμοπεριτόναιο. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η λαπαροσκοπική χολοκυστε κτομή θεωρείται σήμερα η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης της συμπτωματικής χολολιθίασης έναντι της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Τα πλεονεκτήματά της εστιάζονται κυρίως στην ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου και του κινδύνου των μετεγχειρητικών επιπλο κών, στη μείωση της ενδονοσοκο μειακής νοσηλείας με συνέπεια την ταχύτερη επάνοδο του ασθενούς στις προ-

ηγούμενες δραστηριότητές του καθώς επίσης και στη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος. Η άνοδος ωστόσο της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτοναίου επιφέρει μεταβολές τόσο από το καρδιαγγειακό σύστημα όσο και από το αναπνευστικό, νεφρούς, ενδο κρι νείς καθώς και άλλα όργανα (1,2). Για το λόγο αυτό τέτοιου είδους επεμβά σεις πραγματοποιούνται κυρίως με γενική αναισθησία για τον καλύτερο έλεγχο του πνευμοπεριτοναίου και των

Γαληνός 52, 4

αναπνευστικών και καρδιαγγειακών μεταβολών (3,4,5). Ωστόσο υπάρχουν βιβλιογραφι κές αναφορές σχετικά με την επίτευξη επιτυχούς λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής με επισκληρίδια αναισθησία σε ασθενείς με νόσο του αναπνευστικού συστήματος (6). Άλλη μελέτη εξάλλου αποδεικνύει ότι η επισκληρίδιος αναισθησία είναι μία έγκυρη επιλογή και μια ασφαλή αναισθητική τεχνική για όλες τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που πραγματοποιούνται με γενική αναισθησία (7). Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει τις ανεπιθύμητες επιδράσεις του πνευμοπεριτοναίου ωστόσο λίγες μελέτες αναφέρονται στις επιπτώσεις διαφορετικών αναισθητικών τεχνικών στις αιμοδυναμικές παραμέτρους. Ο σκοπός της μελέτης είναι αξιολογώντας τα πλεονέκτημα της επισκληρίδιας αναισθησίας να εφαρμοσθεί σε συνδυασμό με τη γενική αναισθησία (συνδυασμένη αναισθησία) στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και να εκτιμηθούν οι αιμοδυναμικές παράμετροι. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Μελετήθηκαν συνολικά 30 ασθενείς, 17 γυναίκες και 13 άνδρες ηλικίας 25 ως 55 χρόνων οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εκλεκτική λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στο χρονικό διάστημα Απρίλιος 2004 ως Δεκέμβριο 2006 στην Ε΄ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του ΓΝΘ. Ιπποκράτειου. Όλοι οι ασθενείς ανήκαν στην κατηγορία ASA Ι

353

και ΙΙ (υγιείς ή με ήπια νόσο) δεν ήταν παχύσαρκοι (δείκτης μάζας σώματος κάτω από 35 kg/m²) και δεν παρουσίαζαν καμιά διαταραχή του μηχανισμού της πήξης. Οι ασθενείς και των δύο ομάδων έλαβαν ως προνάρκωση διαζεπάμη 5 mg (per os) μία ώρα πριν το χειρουργείο και χωρίσθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες από 15 ασθενείς ανάλογα με τη μέθοδο αναισθησίας που έλαβαν. Στην ομάδα I όπου χορηγήθηκε γενική αναισθησία έγινε εισαγωγή με προποφόλη (2,5 mg/kg), φεντανύλη (5 μg/kg), σις-ατρακούριο(0,2 mg/kg), ενώ η διατήρηση της αναισθησίας έγινε με Ο2-αέρα-σεβοφλουράνιο 2-3% και bolus δόσεις φεντανύλης για την επίτευξη αναλγησίας. Στην ομάδα II χορηγήθηκε συνδυ ασμένη αναισθησία (γενική με επι σκληρίδια αναισθησία). Πριν την εισαγωγή στη γενική αναισθησία τοποθετήθηκε στον ασθενή σε καθιστική θέση επισκληρίδιος καθετήρας στο μεσοσπον δύλιο διάστημα O1-O2 από όπου χορηγήθηκε τοπικό αναισθητικό (ροπιβακαΐνη 10% 12-15 ml). Μετά την πάροδο 20-30 min γινόταν εισαγωγή στη γενική αναισθησία που όπως και η διατήρηση της αναισθησίας ήταν κοινή με την ομάδα Ι ενώ στο τέλος του χειρουργείου αφαιρούνταν ο επισκληρίδιος καθετήρας. Όλες οι επεμβάσεις πραγματο ποιήθηκαν από τον ίδιο χειρουργό χωρίς να παρουσιαστεί ανάγκη μετατροπής σε ανοιχτή μέθοδο. Η δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου γινόταν με την εμφύσηση CO2 και η ενδοκοιλιακή πίε-

354

Ε Σιδηροπούλου και συν

ση κυμαινόταν μεταξύ 8-10 mmHg. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε όλους τους ασθενείς γινόταν προσπάθεια διατήρησης της καρδιακής Στη μελέτη μας πήραν μέρος 30 συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης ασθενείς άνδρες και γυναίκες κατηγοστο ±20% της αρχικής τιμής με τη ρύρίας ASA Ι και ΙΙ που χωρίσθηκαν τυθμιση τόσο του βάθους της αναισθη χαία σε δύο ομάδες. Δεν υπήρχαν στασίας, της χορήγησης αναλγησίας αλλά τιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα και υγρών. στις δύο ομάδες όσον αφορά την ηλιΔιεγχειρητικά γινόταν άμεση κακία, φύλο, βάρος, ύψος και τη διάρκεια ταγραφή της μέσης αρτηριακής πίεσης του χειρουργείου (Πίνακας 1). (ΜΑΠ) μέσω καθετήρα στην Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά ασθενών & κερκιδική αρτηρία, της καρδιεγχειρητικός χρόνος. διακής συχνότητας (ΚΣ) με monitor, του κορεσμού σε οΟμάδα I Ομάδα II ξυ γόνο του αρτηριακού αί ματος (SpO2) με τη βοήθεια Ηλικία (έτη) 45,5±6,5 44,9±7,4 Φύλο Α/Γ 7/8 6/9 του παλμικού οξύμετρου και Βάρος (kg) 73,7±9,9 71,6±9,8 προσ διορισμός της συγκέ ν Ύψος (cm) 165,5±4,3 164,1±5,41 τρωσης του τελοεκπνευστιΔιάρκεια χειρουργείου (min) 105,16±2 107,2±1,2 κού διοξειδίου του άνθρακα (etCO2) μέσω του καπνογράφου. Η καταγραφή γινόταν σε πέντε Η μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) φά σεις: αρ χική, εισαγωγή στην αναι φαίνεται ότι ελαττώνεται κατά την εισθησία, εμ φύσηση του πνευμοπεριτο σαγωγή και στις δύο ομάδες χωρίς σταναίου, 20 λεπτά μετά την εμφύσηση και τιστικά σημαντική διαφορά. Κατά την στο τέλος της επέμβασης. Παράλληλα εμφύσηση όμως του διοξειδίου του άνγινόταν οι κατάλληλες ρυθμίσεις όσον θρακα για τη δημιουργία του πνευμοα φορά το μη χανικό αερισμό ώστε να περιτοναίου παρατηρείται μία αύξηση διατηρηθεί νορμοκαπνία (etCO2, 40±2 της (ΜΑΠ) και στις δύο ομάδες μεγαmmHg). Με τη λήξη του χειρουργείου λύτερη ωστόσο στην ομάδα I που συνεόλοι οι αναισθητικοί παράγοντες αποχίζει να υφίσταται και μετά από είκοσι σύρονταν και γινόταν αναστροφή του λεπτά από την εμφύσηση και διατηρείνευρομυϊκού αποκλεισμού με νεοστιγμίται μέχρι το τέλος της επέμβασης. Ωσνη 0,04 mg/kg και ατροπίνη 0,02 mg/kg. τόσο στην ομάδα II οι τιμές της ΜΑΠ Η στατιστική ανάλυση έγινε με μετά την αρχική αύξηση που διαπιστώτη μέθοδο ΑΝΟVΑ και θεωρήθηκε στανεται κατά την εμφύσηση επανέρχονται τιστικά σημαντική η τιμή του p<0,05. στα αρχικά επίπεδα κατά τη διάρκεια του πρώτου εικοσάλεπτου και παραμένουν ελαττωμένες μέχρι και το τέλος

Γαληνός 52, 4

της επέμβασης. Στις τρεις τελευταίες φάσεις της επέμβασης οι τιμές της (ΜΑΠ) εμφανίζουν στατιστικά σημα ντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες (Πίνακας 2). Όσον αφορά τις διακυμάνσεις της καρδιακής συχνότητας παρατηρείται μία αύξηση κατά την εισαγωγή και στις δύο ομάδες η οποία συνεχίζεται και στις επόμενες φάσεις χωρίς όμως να ανευρίσκεται στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τιμών της (Πίνακας 3).

355

αλ ληλοεπίδραση πολλών παραγόντων όπως: το προϋπάρχον καρδιοπνευμονικό status του ασθενούς, τις τεχνικές αναισθησίας και διάφορους χειρουργι κούς παράγοντες συμπεριλαμβανο μέ νου της ενδοκοιλιακής πίεσης, της α πορρόφησης του διοξειδίου του άνθρακα (CO2), της θέσης του ασθενούς και της διάρκειας του χειρουργείου (8). Η αναισθητική τεχνική που χρησιμοποιείται ως επί το πλείστον κατά τη λαπαροσκοπική χειρουργική είναι η χορήγηση γενικής αναιΠίνακας 2. Μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ). σθησίας με την εφαρ μογή ελεγχόμενου μη Ομάδα I Ομάδα II χα νικού αερισμού (9). Η γενική αναισθησία Αρχική 94,5±3 93,1±5 NS όχι μόνο επιτρέπει τη Εισαγωγή 91,2±8 89,6±6 NS Εμφύσηση 105,3±4* 99±3* P<0,05 διεξαγωγή χειρουρ γι 20΄ min μετά την εμφύσηση 99,8±3* 92±2* P<0,05 κών επεμβάσεων εξα Τέλος επέμβασης 100±4* 89±2* P<0,05 λείφοντας την αίσθηση του πόνου, αλλά εξα σφαλίζει και τη φυσιοΠίνακας 3. Καρδιακή συχνότητα. λογική ομοιόσταση του οργανισμού. Η τεχνική Ομάδα I Ομάδα II αυτή έχει ένδειξη, καθώς Αρχική 72,4±2 73,5±3 NS πολλοί παράγοντες μποΕισαγωγή 82±4 84,6±4 NS ρεί να προκαλέσουν υΕμφύσηση 77,5±5 76,3±4,3 NS περκαπνία όπως: 20΄ min μετά την εμφύσηση 76,2±2 77,3±3,1 NS α) καταστολή του αναΤέλος επέμβασης 79,1±2 77,4±3,5 NS πνευστικού από τους αναισθητικούς πα ράγοντες ΣΥΖΗΤΗΣΗ β) απορρόφηση του CO2 από την περιτοναϊκή κοιλότητα Οι φυσιολογικές μεταβολές που γ) επιδείνωση της αναπνευστικής λει λαμβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια των τουργίας λόγω της κεφαλικής μεταλαπαροσκοπικών επεμβάσεων είναι ποτόπισης του διαφράγματος ως επακόλουθο της αύξησης της ενδοκοιλύπλοκο θέμα, εξαρτώνται δε από την

356

Ε Σιδηροπούλου και συν

λιακής πίεσης αλλά και της θέσης Τrendelenburg. Κατάλληλες παρεμβάσεις κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτοναίου όπως η αύξηση του κατά λεπτό αερισμού βοηθούν ώστε να διατηρηθεί νορμοκαπνία, ενώ η ελάττωση του αναπνεόμενου όγκου οδηγεί σε ελάττωση της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης. Ελαττώνοντας επίσης το χειρουργικό χρόνο μειώνεται η έκθεση του ασθενή στο διοξείδιο του άνθρακα που συσσωρεύεται λόγω του πνευμοπεριτοναίου και οι ανεπιθύμητες επιδράσεις που αυτό συνεπάγεται (4). Το ιδεώδες σε μια τεχνική αναισθησίας είναι η δυνατότητά της να παρέχει καλή τόσο διεγχειρητική όσο και μετεγχειρητική αναλγησία, ταχεία ανάνηψη με πλήρη ανάκτηση της συνείδησης, της κινητικότητας αλλά και των λειτουργιών του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η επισκληρίδια αναισθησία έχει εφαρμοσθεί επιτυχώς σε λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές (6,10). Ο συνδυασμός όμως της ανάρροπης-μη άνετηςθέσης στο χειρουργικό τραπέζι με μια μακράς διάρκειας διαδικασία δεν γίνεται εύκολα αποδεκτή από έναν άγρυπνο ασθενή. Εξάλλου όταν η επισκληρίδιος αναισθησία συνδυάζεται με καταστολή τότε η εξασφάλιση του αεραγωγού του ασθενούς δεν είναι βεβαία και η αναπνευστική καταστολή με περαιτέρω αύξηση της υπερκαπνίας θα πρέπει να αναμένεται (11). Η επισκληρίδια αναισθησία προ-

καλεί μικρότερο αναισθητικό στρες στους ασθενείς έναντι της γενικής α ναισθησίας (11). Επειδή η ενεργοποίηση του ενδοκρινικού συστήματος προέρχεται από κεντρομόλα ερεθίσματα ο αποκλεισμός τους από την επισκληρίδια αναισθησία μπορεί να τροποποιήσει την απάντηση αυτή (12). Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι η χορήγηση επισκληριδίου αναισθησίας παρέχει τη δυνατότητα της ελάττωσης ή ακόμη και εξάλειψης της φυσιολογικής περιεγχειρητικής απάντησης του οργανισμού στο χειρουργικό στρες. Με τον τρόπο αυτό ελαττώνονται οι επιπλοκές και βελτιώνεται η έκβαση των ασθενών με αποτέλεσμα να ελαττώνεται και η μετεγχειρητική νοσηρότητα (13). Το επίπεδο αναισθησίας που επιτυγχάνεται επισκληριδίως παίζει σπουδαίο ρόλο στον αποκλεισμό των κεντρομόλων νευρικών ώσεων, φαίνεται όμως ότι και άλλοι παράγοντες παίζουν ρόλο όπως η συμμετοχή ορισμένων αντανακλαστικών (π.χ. φρενικό νεύρο), ο ανεπαρκής νευρικός αποκλεισμός και η διέγερση του υποθαλάμου από μεσολαβητές της φλεγμονής. Αναφέρεται ακόμη ότι η χορήγηση τοπικών αναισθητικών επισκληρίδια αποκλείει τη διέγερση του συμπαθητικού ενώ δε συμβαίνει το ίδιο με τη χορήγηση οπιοειδών που αποκλείουν μόνο τους υποδοχείς του πόνου (13). Η εφαρμογή της επισκληριδίου αναισθησίας σε συνδυασμό με την γενική αναισθησία θα μπορούσε να συμπεριλάβει τα πλεονεκτήματα και των δύο τεχνικών αναισθησίας (14,15,16). Η επι-

Γαληνός 52, 4

σκληρίδιος αναισθησία μπλοκάρει τα επώδυνα ερεθίσματα από την πηγή ενώ η γενική αναισθησία παρέχει καλύτερες συνθήκες διεγχειρητικά στους χειρουργούς και επιτρέπει στους ασθενείς να ανέχονται την όχι και τόσο άνετη θέση στο χειρουργικό τραπέζι. Επιπροσθέτως με τη συνδυασμένη τεχνική επιτυγχάνεται μείωση των δόσεων των χορηγούμενων φαρμάκων και για τις δύο τεχνικές. Η διενέργεια της λαπαροσκοπι κής χολοκυστεκτομής προϋποθέτει την δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου. Η εμφύσηση του διοξειδίου του άνθρακα (CO2) και η άνοδος της ενδοκοιλιακής πίεσης (IAP) οδηγούν σε μεταβολές τόσο από το καρδιαγγειακό αλλά και το αναπνευστικό, νεφρούς, ενδοκρινείς καθώς και άλλα όργανα (17). Οι καρδιαγγειακές μεταβολές που σχετίζονται με τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου εξαρτώνται από το ύψος της ενδοκοιλιακής πίεσης, τον όγκο του διοξειδίου του άνθρακα που απορροφάται στη συστηματική κυκλοφορία, τη θέση του ασθενούς, τον ενδαγγειακό όγκο των ασθενών, τις τεχνικές αερισμού, πιθανή προϋπάρχουσα νόσο, τις χειρουργικές συνθήκες και τους αναισθητικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται. Οι Ishizaki et al. (18) αναφέρουν ότι οι επιδράσεις του πνευμοπεριτοναίου τόσο στο καρδιαγγειακό όσο και στο αναπνευστικό σύστημα είναι ανάλογες με το ύψος της ενδοκοιλιακής πίεσης που επιτυγχάνεται. Ελαττώνοντας την ενδοκοιλιακή πίεση μειώνεται και ο κίνδυνος εμφάνισης σημαντικών φυσιολογικών μεταβολών (4).

357

Πολλοί ερευνητές εκτιμώντας τις καρδιαγγειακές μεταβολές κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης αναφέρουν μία αύξηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, της μέσης αρτηριακής πίεσης και των πιέσεων πλήρωσης των κοιλιών (8). Η καρδιακή συχνότητα και η μέση αρτηριακή πίεση συνήθως αυξάνουν κατά τη λαπαροσκόπηση (5). Οι O’Malley και Cunningham διαπίστωσαν μια ελάττωση στην καρδιακή παροχή κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτοναίου (8) ενώ άλλοι (5) αναφέρουν ελάχιστες μεταβολές στην καρδιακή λει τουργία. Στην παρούσα μελέτη μας διαπιστώθηκε μια αύξηση της καρδιακής συχνότητας και στις δύο ομάδες κατά την εισαγωγή που διατηρήθηκε σε μικρότερο βαθμό και στις επόμενες φάσεις χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Παρατηρώντας ωστόσο τις δια κυ μάνσεις της μέσης αρτηριακής πίε σης βλέπουμε μια στατιστικά σημαντική αύξηση των τιμών της στην ομάδα I σε σχέση με την ομάδα II τόσο κατά την εμφύσηση όσο και μετά την πάροδο είκοσι λεπτών που διατηρείται μέχρι το τέλος της επέμβασης. Αντιθέτως στην ομάδα II οι τιμές της ΜΑΠ μετά την αρχική άνοδό τους κατά την εμφύσηση επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα και παραμένουν εκεί μέχρι το τέλος του χειρουργείου. Αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στην άμβλυνση της αιμοδυναμικής απάντησης στο στρες που προκαλείται λόγω του πνευμοπεριτοναίου κατά την εφαρμογή της γενικής αναισθησίας σε

358

Ε Σιδηροπούλου και συν

συνδυασμό με την επισκληρίδια αναισθη σία αλλά και της χαμηλής πίεσης του πνευμοπεριτοναίου που χρησιμο ποιήθηκε. Σε συμφωνία με αυτή την παρατήρηση πολλοί ερευνητές απέδειξαν ότι τα τοπικά αναισθητικά αμβλύνουν την αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της μέσης αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου επιφέρει αιμοδυναμικές μεταβολές κατά τη διάρκεια των λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών. Η ταυτόχρονη εφαρμογή γενικής και επισκληριδίου αναισθησίας με τη χρήση τοπικών αναισθητικών είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος που μπορεί να συνδυάσει τα πλεονεκτήματα και των δύο τεχνικών αμβλύνοντας τις αιμοδυναμικές μεταβολές που παρουσιάζονται κατά την επέμβαση.

ABSTRACT Sidiropoulou I, Tsantilas V, Sidiropoulos A, Tsantila I, Katsika E, Tsantilas D, Gerasimidis T. Hemodynamic parameters during laparoscopics cholecystectomies: comparison between general and combined (general+epidural) anesthesia. Galenus 2010; 52: 351-360.

Background: With the advent of minimally invasive surgery, laparosco-

pic cholecystectomy has become the stan dard treatment for symptomatic gallbladder disease. This study aimed to assess hemodynamic changes using two different anesthetic techniques to patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Methods: Thirty patients aged 40±15 years old, ASA I & II, undertaking laparoscopic cholecystectomy, were randomly separated in two groups depending on the anesthetic technique used. Group I received general anesthesia whereas Group II received combined (general+epidural) anesthesia. The following parameters were recorded: heart rate/minute (HR); mean blood pressure (MBP) mmHg; arterial oxyhemoglobin saturation (SpO2) and endtidal carbon dioxide tension (etCO 2).

The measurements were conducted in five phases: before anesthesia, after induction of anesthesia, during abdominal insufflation, twenty minutes after, and at the end of the surgery. The insufflation pressure kept at 8-10 mmHg and the mechanical ventilation was adjusted to maintain eucapnia.

Results: There were no statistically significant differences in demographic data, intra-abdominal pressure, the duration of the surgery and the values of HR, SpO2, etCO2. Statistically significant differences were observed in the values of the mean blood pressure between the two groups during the last three phases of the surgery.

Conclusion: The increased intraabdominal pressure during pneumope-

Γαληνός 52, 4

ritoneum results in hemodynamic alterations. The use of combined (general+ epidural) anesthesia is found to be safe and effective in attenuating the hemodynamic alterations during pneumoperitoneum.

Key words: Anesthesia - Hemodynamic - Laparoscopic cholecystectomy-Pneumoperitoneum.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Koivusalo A-M. Lindgren, L. Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2000; 44: 834-841.

Hirvonen EA, Poikolainen EO, Paakkonen ME, et al. The adverse hemodynamic effects of anesthesia, head-up tilt, and carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14: 272-277.

Coskun F, Salman MA. Anesthesia for operative endoscopy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2001; 13: 371-376.

Dexter SPL, Vucevic M, Gibson J, McMahon MJ. Hemodynamic consequences of high-and lowpressure capnoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13:376-38.

Meininger D, Byhahn C, Bueck M, et al. Effects of prolonged pneumoperitoneum on hemodynamics and acid-base balance during totally endoscopic robot-assisted radical prostatectomies.

World J Surg 2002; 26: 1423-1427.

Gramatica L Jr, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F, Rosin D, Rosenthal JR, Gramatika L. Laparoscopic cholecystectomy performed under re gional anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Surg Endosc 2002;

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

359

16: 472-75.

Yamamoto F, Shigemura T, Burgess W, Shil pakar SK, Yamamoto H. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy under continuous epidural anesthesia. Yamamoto Surgical Hospital, Hachiyagarami, Niri-Machi, Imari Japan 2005; 1-5.

O’Malley C, Cunningham AJ. Physiologic changes during laparoscopy. Anesthesiol Clin North Am 2001; 19: 1-19.

Cunningham J. Αnthony. Anesthetic implications of laparoscopic surgery. Yale Journal of Biology and Medicine 1998; 71: 551-578.

Pursani KG, Bazza Y, Calleja M, Mughal MM. Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia in patients with chronic respiratory disease. Surg. Endosc.1998; 12:1082-84.

Henny CP, Hofland J. Pitfalls due to anesthesia, positioning and pneumoperitoneum. Surg. Endosc 2005; 19:1163-1171.

Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anaesthesia 2000; 85: 109-17.

Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia – effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition.

Clinical Nutrition 2002; 21: 199-206.

Moraca RJ MD, Sheldon DG MD, Thirlby RC MD. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice: Ann Surg 2003; 238: 663-73.

Gold MS, Decrosta D, Rizzuto C, Ben-Harari RR, Ramanathan S. The effect of lumbar epi dural and general anesthesia on plasma catecholamines and hemodynamics during abdominal aneu-

rysm repair. Aneshe Analg 1994; 78:225-30.

16. Youssef MAM, Al-Mulhim AS. Effects of different anesthetic techniques on antidiuretic hormone secretion during laparoscopic cholecyste c tomy Surg Endosc 2007; 21: 1543-1548.

17. Luchetti MMD, Palomba RMD, Sica GMD, Massa GMD, Tufano RMD. Effectiveness and

360

Ε Σιδηροπούλου και συν

safety of combined epidural and general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Regional anesthesia 1996; 21:465-469.

18. Ishizaki Y, Bandai Y, Shimomura K, Abe H, Ohtomo Y, Idezuki Y. Save intraabdominal pressure of CO2 pneumoperitoneum during laparoscopic surgery. Surgery 1993; 114:544-549.

Hμερομηνία υποβολής: 2-4-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 16-6-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσαντήλας Δ Τσιαπάνου 46 Τ.Κ. 543 52 - Θεσσαλονίκη

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 4ο, σελ. 361-371, 2010

ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ: ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕ ΝΕΙ Α, ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Κ ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ1, ΑΘ ΚΙΤΣΙΟΣ2, Β ΚΟΡΩΝΑΣ3, Ε ΣΥΚΑΡΑΣ4, ΣΠ ΑΘΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣ5, Ε ΖΙΑΓΚΑΣ6 1 ΔΙΔΑΚΤΩΡ Τ.Ε.Φ.Α.Α / Δ.Π.Θ – ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ – Κ.Φ.Α.

2 ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Τ.Ε.Φ.Α.Α / Α.Π.Θ 3 ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ Τ.Ε.Φ.Α.Α. / Δ.Π.Θ.

4 ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Τ.Ε.Φ.Α.Α. / Α.Π.Θ.

5 ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Τ.Ε.Φ.Α.Α./Ε.Κ.Π.Α.

6 ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΣ Τ.Ε.Φ.Α.Α.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα (ΑΣ) είναι μία χρόνια, συ στηματική, φλεγμονώδης, ρευματική νόσος, αγνώστου αιτιολογίας. Κατατάσσεται στην ομάδα των ορο-αρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών. Κυριότερα χαρακτηριστικά ευρήματα εκδήλωσης της νόσου αποτελεί ο έντονος πόνος, η πρωινή δυσκαμψία, οι διαταραχές του ύπνου, η μειωμένη κινητικότητα της ΣΣ, ενώ παρουσιάζονται και ψυχολογικές επιπτώσεις, όπως κατάθλιψη. Αντικειμενικό σκοπό στην προσπάθεια αντιμετώπισης της πάθησης, αποτελεί η ελάττωση της δυσκαμψίας, η διόρθωση στασικών διαταραχών, η αύξηση της κινητικότητας και η βελτίωση του ψυχοκοινωνικού προφίλ του ασθενούς. Η εξέλιξη της ιατρικής, στον τομέα της φαρμακευτικής αγωγής, για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της νόσου θεωρείται σημαντική, ωστόσο, η συμβολή της άσκησης κρίνεται ολοένα και περισσότερο αναγκαία για την πρόληψη εμφάνισης μυοσκελετικών διαταραχών και τη διατήρηση ή βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών. Οι περισσότερες έρευνες που έχουν πραγματοποιηθεί με έμφαση στην ενεργητική κινητοποίηση των ασθενών σε διάφορα στάδια

362

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

εξέλιξης της νόσου, παρουσιάζουν θετικά αποτελέσματα αναφορικά με την αναστολή των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της υγείας τους. Λέξεις κλειδιά: Αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα, δυσκαμψία, κινητικότητα ΣΣ, φυσική δραστηριότητα, άσκηση. ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Προσβάλλει περισσότερο τους άνδρες από τις γυναίκες σε αναλογία 2:1 (3).

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΙΤΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα (ΑΣ) είναι μία χρόνια, συστηματική, φλεγμονώδης, ρευματική νό σος, που επιδρά πρωταρχικά στον αξονικό σκελετό (1). Εντοπίζεται αρχικά στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, προκαλώντας προοδευτικά, οστεοποίηση των παρα σπονδυλικών συνδέσμων και αγκύλωση της ΣΣ. Κατατάσσεται στην ομάδα των ορο-αρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών και η συχνότητα εμφάνισής της, στο γενικό πληθυσμό, κυμαίνεται στο 0,1% (2). Η πάθηση εξελίσσεται για 10-15 χρόνια και η αγκύλωση που προκαλεί διαφέρει σε κάθε περίπτωση. Σχεδόν στο 50% των ασθενών η δυσκαμψία και η παραμόρφωση είναι μέτριου βαθμού και δεν προκαλεί αναπηρία. Ένα σημαντικό ποσοστό όμως, παρουσιάζει πολύ υψηλού βαθμού παραμορφώσεις, που εκδηλώνεται και στις περιφερικές αρθρώσεις με σοβαρότερη επιπλοκή την ανάπτυξη φλεγμονών και λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος. Η συνηθισμένη ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων της νόσου είναι μεταξύ 15-30 ετών με το 80% των περιπτώσεων να εντοπίζεται στις ηλικίες αυτές.

Η αιτιολογία της πάθησης είναι άγνωστη. Ερευνητές, υποστηρίζουν, ότι η ΑΣ εμφανίστηκε πρώτα στην Κεντρική Αμερική και στη συνέχεια στην Ευρώπη (4). Η συχνότητα εμφάνισής της φαίνεται να έχει άμεση σχέση με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen) και την επικράτησή του, στο γενικό πληθυσμό. Το αντιγόνο αυτό, είναι θετικό σε ποσοστό περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων. Πειραματικές μελέτες, με τη χορήγη ση του αντιγόνου έχουν καταλήξει στην άποψη ότι, το HLA-B27 έχει μοριακό ρόλο στην ανάπτυξη σπονδυλοαρθροπαθειών. Η κληρονομικότητα θεωρείται, επίσης, ένας προδιαθεσικός παράγοντας που ενδεχομένως να ενοχοποιείται για την εμφάνιση της πάθησης, αλλά ο γενετικός και περιβαλλοντικός δεσμός του αντιγόνου δεν έχει κατανοηθεί σε ικανοποιητικό βαθμό για την εξαγωγή συμπερασμάτων (5,6). ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η πρώτη εκδήλωση της νόσου

Γαληνός 52, 4

χαρακτηρίζεται από έντονο, συνεχή πόνο στην περιοχή της οσφυϊκής μοίρας της Σ.Σ. και των ιερολαγωνίων αρθρώσε ων, διάρκειας, τουλάχιστον, τριών μη νών. Ο πόνος αυτός σχετίζεται με έντονη πρωινή δυσκαμψία που διαρκεί 30 λεπτά ή περισσότερο και έχει άμεση ανταπόκριση στη χορήγηση αντιφλεγ μονώδους αγωγής. Επίσης, έχει βαθμιαία έναρξη και είναι εντονότερος τη νύχτα, ενώ η έντασή του ελαττώνεται με την άσκηση-φυσική δραστηριότητα και αυξάνεται κατά την ξεκούραση-ακινητοποίηση (7,8,9). Καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν υποκινητικότητα στη Σ.Σ., εξάλειψη της φυσιολογικής λόρδωσης στην οσφυϊκή και την αυχενική μοίρα της Σ.Σ και διαφόρου βαθμού κυφωτικές διαταραχές. Ο περιορισμός στην κινητικότητα οφείλεται αρχικά, στη παρουσία φλεγμονώ δους διεργασίας στον αξονικό σκελετό, καθώς και στον έντονο μυϊκό σπασμό. Επιπλέον, ενισχύεται από τη χρόνια εκφύλιση των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων, τη δυσκαμψία-αγκύλωση των ιερολαγωνίων και των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων καθώς και από τις ιστοχημικές μεταβολές του ινώδους δακτυλίου περιφερικά του μεσοσπονδύλιου δίσκου (6). Αρθρίτιδα των ισχίων (και λιγότερο των ώμων) εμφανίζεται, περίπου, στο 50% των ασθενών. Κλινικά, γίνεται προφανές με την παρουσία λειτουργι κών διαταραχών, κυρίως, ενός έντονου καμπτικού προτύπου. Η χρήση απεικονιστικών μεθόδων αποκαλύπτει εκφύλι-

363

ση της άρθρωσης, με απώλεια του μεσάρθριου διαστήματος, οστεοπόρωση και αγκύλωση. Η εμπλοκή της κατ' ι σχί ον άρθρωσης, συνήθως, αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τη ραγδαία εξέλιξη της νόσου (10). Η εμφάνισή της στην άρθρωση του ώμου, εκδηλώνεται κυρίως με ρήξη του μυοτενόντιου πετάλου των στροφέων. Επιπλέον, είναι δυνατόν να εκδη λω θεί και σε περιφερικές αρθρώσεις όπως ο καρπός, τα δάκτυλα, η ποδο κνημική αλλά συνήθως χαρακτηρίζεται ως ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα των κάτω άκρων, κυρίως του γόνατος. Ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα εμφανίζουν συχνά περιφερική αρθρίτιδα ως πρωταρχική εκδήλωσή της, η οποία, στο 2530% των περιπτώσεων εκδηλώνεται και στην κροταφογναθική άρθρωση συντελώντας στην αναγνώριση της νόσου (7, 11,12). Άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με την εκδήλωση της νόσου αποτελούν σημεία ενθεσοπάθειας και φλεγμονής τενόντων και συνδέσμων στις προσφύσεις τους στα οστά. Αφορούν κυρίως τον Αχίλλειο τένοντα, την πελματιαία απονεύρωση και σε κάποιες περιπτώ σεις το πυελικό έδαφος (7,10,11,13). Η εμφάνισή της επηρεάζει τη λειτουργία διαφόρων οργάνων όπως, της καρδιάς, των πνευμόνων, του εντέρου, των ματιών. Στα μάτια εκδηλώνεται με φλεγμονή του ραγοειδούς χιτώνα. Η φλεγμονή μπορεί να περιλαμβάνει ολόκληρο τον ραγοειδή χιτώνα και το ακτινωτό σώμα του οφθαλμού. Αναφορικά με διαταραχές στο καρδιαγγειακό σύστημα δύ-

364

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

ναται να εκδηλωθεί αορτίτιδα με διάταση ή ανεύρυσμα της αορτής που μπορεί να αυξήσει την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης, συναντώνται, σπάνια, μιτροειδικές βαλβιδοπάθειες, σύνδρομο αορτικού τόξου μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα σε ποσοστό 1%, κολποκοιλιακός αποκλεισμός σε ποσοστό 3-10% (7,12,14,15,16). Σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα παρουσίασαν ασθενείς μετά από αρκετά χρόνια εκδήλωσης της νόσου σε ποσοστό 10%. Παρατηρήθηκε φλεγμονώδης διόγκωση των ελύ τρων του οπισθίου κνημιαίου και του τένοντα του μακρού καμπτήρα (17). Το σύνδρομο θα μπορούσε να θεωρηθεί ως κλινική εκδήλωση της ΑΣ ειδικά σε ασθε νείς με προβλήματα στην ποδοκνημική ή τον άκρο πόδα. Η φλεγμονή και το οίδημα του καθεκτικού συνδέσμου του καμπτήρα, συντελεί στη συμπίεση του κνημιαίου νεύρου και των κλάδων του μέσα στο οστέινο κανάλι κάτω από το έσω σφυρό. Τα συμπτώματα συνίστα νται σε παραισθησία, καυσαλγία, μούδιασμα, αδυναμία κάμψης των δακτύλων, ατροφία του απαγωγού του μεγάλου δακτύλου, θετικό σημείο Tinel στην ποδοκνημική (14,18). Επιπλοκές που εμφανίζονται με την εκδήλωση της νόσου περιλαμβά νουν νευρολογικά συμπτώματα με πίεση του νωτιαίου μυελού (μυελοπάθεια) και σπανιότερα, σύνδρομο ιππουρίδας. Υπάρχει, επίσης, προδιάθεση καταγμάτων στους σπονδύλους, φλεγμονή στην ινιακή-ατλαντοαξονική άρθρωση, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις εμφανίζεται δύσπνοια, παραγωγικός βήχας και αιμόπτυ-

ση. Αμυλοείδωση, σπανίως, παρατηρείται, ενώ η πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζει αδιαθεσία, καταβολή, πυρετό και απώλεια βάρους (6,7,14). ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι απεικονιστικές μέθοδοι παί ζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της ΑΣ. Το πιο χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί η ασάφεια, αγκύλωση και σκλήρυνση των ιερολαγωνίων αρθρώσεων. Τα αρχικά ευρήματα συνίστανται σε ασύμμετρες εκφυλιστικές αλλοιώσεις των αρθρικών επιφανειών που συνοδεύο νται από σκλήρυνση. Ακολουθεί απώλεια του μεσάρθριου διαστήματος (αρχικά «ψευδοδιεύρυνση»), ίνωση και οστική αγκύλωση (εικ. 1). Επιπλέον, είναι δυνα τή η ενθεσοπάθεια στις προσφύ σεις των συνδέσμων στη λαγόνια ακρολοφία και προσβολή της ηβικής σύμφυσης.

Εικ. 1. Ιερολαγονίτιδα, με σκλήρυνση και εξάλειψη του μεσάρθριου διαστήματος.

Γαληνός 52, 4

365

σπονδυλοαρθροπάθειας και συνίστα νται στην αξιολόγηση της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και στην ύπαρξη αναιμίας. Οι παράγοντες αυτοί δε σχετίζονται ιδιαίτερα με την εκδήλωση της νόσου, ωστόσο, ελέγχονται.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ

Εικ. 2. Αγκύλωση αυχενικής μοίρας ΣΣ με κάταγμα οδόντος

Τα σώματα των σπονδύλων αποκτούν τετράγωνο σχήμα, ενώ χαρακτηριστικές είναι οι αλλοιώσεις στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και στους συνδέσμους της Σ.Σ., κυρίως, στον πρόσθιο επιμήκη, οι οποίοι τελικά οστεοποιούνται παρουσιάζοντας τη λεγόμενη εικόνα «μπαμπού» της Σ.Σ. Τα συνδεσμόφυτα και η αγκύλωση αναπτύσσεται προοδευτικά σε όλη τη Σ.Σ (6,14,19). Έγκαιρη διάγνωση των ανωμαλιών που εγκαθίστανται με την εκδήλωση της νόσου γίνεται ευκολότερα με τη μαγνητική τομογραφία (MRI). Η ιερολαγονίτιδα απεικονίζεται νωρίτερα και πιο ξεκάθαρα στην εξέταση αυτή, σε σύγκριση με την απλή ακτινογραφία (11). Οι εργαστηριακές εξετάσεις δε δίνουν ξεκάθαρη εικόνα για την ύπαρξη ή όχι

Σκοπός της θεραπείας είναι η, δυνατόν, ταχύτερη αναστολή εξέλιξης της πάθησης, ο περιορισμός της δυσ καμψίας-αγκύλωσης και η ολοκλήρωση της στη λιγότερο επώδυνη θέση. Στις αρχές του προηγούμενου αιώνα, για την αντιμετώπιση της νόσου χρησιμοποιούνταν νάρθηκες ακινητο ποίησης, θεωρώντας πως η ξεκούρασηαχρηστία των αρθρώσεων της Σ.Σ. και των ιερολαγωνίων θα είχε ευεργετική επίδραση (20,21). Στις αρχές της δεκαετίας του 1940 αυτή η μορφή θεραπευτικής προσέγγισης εγκαταλείφθηκε, μετά τη διαπίστωση ότι η κίνηση - άσκηση ατόμων που είχαν προηγούμενα υποβληθεί σε ακινητοποίηση, ελάττωσε τα συμπτώματα πόνου και βελτίωσε την κινητικότητα της Σ.Σ. (20,21,22). Από την εποχή εκείνη και έπειτα, η άσκηση θεωρείται σημαντικός παράγοντας, απαραίτητος για την αντιμετώπιση της νόσου. Είναι, πλέον, ευρέως γνωστό, ότι η άσκηση ανεβάζει τα επίπεδα ορμονών με αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση, των κατεχολαμινών, της ενδορφίνης και της κορτιζόλης στο αίμα και προκαλεί ανακατανομή των λεμφοκυτταρικών υποσυνόλων.

366

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

Υπάρχουν έρευνες που αναφέ ρουν θετικές επιδράσεις της άσκησης στη διαχείριση του πόνου, την κινητικό τητα και γενικότερα, την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών (20,21,22,23, 24,25,26,27,28,29,30). Οι Uhrin et al. (2000) πραγματοποίησαν έρευνα σε 220 ασθενείς με Α. Σ. θέλοντας να διαπιστώσουν τα ευεργετικά ή μη αποτελέσματα της άσκησης στην ένταση του πόνου, της δυσκαμψίας και των διαταραχών της λειτουργικότητάς τους. Η ένταση του πόνου και η σοβαρότητα της δυσκαμψίας μετρήθηκαν με αναλογικές κλίμακες και η λειτουργικότητά τους, μετρήθηκε με τη χρήση δομημένου ερωτηματολογίου (2). Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν ότι οι ασθενείς που έπασχαν από τη νόσο, για λιγότερα από 15 χρόνια, παρουσίαζαν μια διαφοροποίηση στα επίπεδα πόνου και δυσκαμψίας, ανάλογα με τη διάρκεια εφαρμογής των προγραμμά των άσκησης. Πιο συγκεκριμένα, οι τιμές στις παραπάνω μεταβλητές ήταν χαμηλότερες κατά τις περιόδους που ακολουθούσαν κάποιο πρόγραμμα άσκησης, διάρκειας τουλάχιστον 200 λεπτών/ εβδομάδα, συγκριτικά με περιόδους 030 λεπτών άσκησης/εβδομάδα. Επιπλέον, ασθενείς με ΑΣ τουλάχιστον για 15 χρόνια, τα επίπεδα πόνου ήταν χαμηλότερα και η δυσλειτουργία που καταγράφηκε στο ερωτηματολόγιο μειωμένη, σε περιόδους με 5-7 μέρες άσκησης ανά βδομάδα σε σχέση με περιόδους που δεν γίνονταν ασκήσεις. Στη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι οι επιδράσεις της άσκησης διαφοροποιή-

θη καν ανάλογα με τη χρονιότητα της ΑΣ. Μεταξύ των ασθενών που είχαν ΑΣ για 15 χρόνια ή λιγότερα, η συχνότερη άσκηση συνδέθηκε με μείωση του πόνου και της δυσκαμψίας, χωρίς όμως αλλαγή στη λειτουργική ανικανότητα. Η συχνότητα της άσκησης δε βελτίωσε ιδιαίτερα σημαντικά τόσο τον πόνο όσο και τη δυσκαμψία. Αντιθέτως, μεταξύ των ασθενών που είχαν ΑΣ για πάνω από 15 χρόνια, η συχνότερη άσκηση σχετίστηκε με προοδευτική βελτίωση τόσο του πόνου όσο και της δυσλειτουργίας, καθώς και με μικρότερη τάση επιδείνωσης της λειτουργικής τους ικανότητας. Η διαφοροποίηση αυτή στις ευεργετικές επιδράσεις της άσκησης, είναι πιθανό να συνδέεται με το γεγονός ότι στους ασθενείς με αρχική ΑΣ, ο πόνος και η δυσκαμψία οφείλονται περισσότερο στη φλεγμο νή από ότι σε μηχανι κούς παράγο ντες και γι' αυτό βελτιώνονται πιο εύκολα με την άσκηση (2) Οι Karapolat et al. (2009) πραγματοποίησαν μια έρευνα με σκοπό να αξιολογήσουν την επίδραση τριών διαφορετικών μορφών άσκησης (κολύμβησης, αερόβιας άσκησης, προγράμματος διατατικών ασκήσεων) στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, της αερόβιας ικανότητας, της ποιότητας ζωής και της ψυχολογικής κατάστασης ασθενών με ΑΣ (31). Στην έρευνα έλαβαν μέρος 45 ασθενείς (18-75 ετών) οι οποίοι χωρίστηκαν σε 3 ομάδες. Τα αποτελέσματά της, έδειξαν ότι η αναπνευστική λειτουργία και η ποιότητα ζωής βελτιώθηκαν και στις 3 ομάδες χωρίς να υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές

Γαληνός 52, 4

μεταξύ τους, ενώ η αερόβια ικανότητα βελτιώθηκε στις 2 πρώτες ομάδες. Αντίθετα, η συχνότητα της άσκησης φάνηκε να είναι σημαντικότερη στη βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας μεταξύ αυτών των ασθενών, των οποίων τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται τόσο σε μηχανικές όσο και σε φλεγμονώδεις διαδικασίες (2,32). Οι ασθενείς που έκαναν ασκήσεις με συνέπεια κατά τη μελέτη, σταθεροποίησαν ή βελτίωσαν τη δυσλειτουργία τους, ενώ οι ασθενείς που έκαναν λιγότερο συχνά ασκήσεις είχαν αργή επιδείνωση των συμπτωμάτων. Οι Kraag et al. (1994) σε έρευνά τους, υποστήριξαν ότι η εφαρμογή εξατομικευμένου προγράμματος θεραπευτικής άσκησης σε συνδυασμό με εκπαίδευση και ενημέρωση των ασθενών για τη νόσο, βελτίωσε σημαντικά τη λειτουργικότητά τους, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, σε χρονικό διάστημα τεσσάρων μηνών από την έναρξή του. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική μεταβολή (βελτίωση) στην αίσθηση πόνου των ασθενών, ωστόσο, η λειτουργικότητά τους διατηρήθηκε σε ικανοποιητικά επίπεδα για αρκετό χρονικό διάστημα, όπως ανέφεραν κατά την αξιολόγησή τους, οκτώ μήνες αργότερα (28,32). Σε άλλη έρευνα (25) έγινε συγκρι τική αξιολόγηση εφαρμογής προ γράμ ματος φυσιοθεραπείας και άσκη σης στο σπίτι (Α), με ένα πρόγραμμα που περιελάμβανε μόνο άσκηση στο σπίτι (Β) σε άτομα με αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν, ότι παρόλο που παρουσιάστηκε σημαντική βελτίωση στη λειτουργι-

367

κότητα και στα επίπεδα πόνου των ασθενών σε σχέση με την αρχική τους αξιολόγηση, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά, στις μεταβλητές αυτές, μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα για την ομάδα που ακολούθησε συνδυασμό φυσιοθεραπείας και άσκησης. Μελέτη στην οποία, έγινε συγκριτική αξιολόγηση ενός προγράμματος φυσιοθεραπείας, υδροθεραπείας σε συνδυασμό με άσκηση στο σπίτι και αποκλειστικά άσκησης στο σπίτι, έδειξε σημαντική βελτίωση βραχυπρόθεσμα, στα επίπεδα πόνου και δυσκαμψίας της πρώτης ομάδας στις 6 εβδομάδες. Ωστόσο, 6 μήνες αργότερα δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων (33). Συγκριτική αξιολόγηση ενός εξατο μικευμένου, ελεγχόμενου προγράμ ματος θεραπευτικής άσκησης με ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι, δεν έδειξε σημαντικές διαφορές στα επίπεδα πό νου ή λειτουργικότητας μεταξύ των ασθενών (34). Ωστόσο, σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε με την εφαρμογή προγράμματος στο σπίτι παρουσίασε σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων του πόνου και της δυσκαμψίας νέων ασθενών με ΑΣ, 8 εβδομάδες μετά την έναρξη εφαρμογής του προγράμματος (35,36). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι συνέπειες από την εμφάνιση της ΑΣ είναι σοβαρές και μπορούν μακροπρόθεσμα να απειλήσουν σημαντικά τη ζωή του ασθενούς. Για το λόγο

368

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

αυτό, απαιτείται η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή της με στόχο την αναστολή των συμπτωμάτων και την πρόλη ψη των επιπλοκών στο μεγαλύτερο δυνατό βαθμό. Το προφίλ και η ποιότητα ζωής των ασθενών με ΑΣ, που είναι ήδη άσχημη, λόγω πόνου και απώλειας της λειτουργικής τους ικανότητας, επιδει νώνεται ακόμη περισσότερο με την εμφάνιση αναπνευστικών επιπλοκών. Οι ε πι πλοκές αυτές σχετίζονται με μειω μένη έκπτυξη του θώρακα και ελαττωμένο πνευμονικό αερισμό, λόγω της αγκύλωσης των πλευρεγκάρσιων και στερνοπλευρικών αρθρώσεων (21,22). Έ ρευνα που έγινε σε ασθενείς με ΑΣ παρουσίασε θετικά αποτελέσματα αναφορικά με την πνευμονική χωρητικότητα μετά την εφαρμογή προγράμματος ά σκησης (23), σε αντίθεση με άλλη μελέτη, όπου η φυσιοθεραπευτική παρέμβαση με κινητοποίηση των αρθρώσεων του θώρακα και της ΣΣ δεν παρουσίασε σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας (24). Η αναγνώριση της αναπνευστικής δυσλειτουργίας σε πρώιμα στάδια και η αντιμετώπισή της μέσω της ενεργητικής κινητοποίησης - άσκησης, κρίνεται σημαντική για την ανα στο λή λειτουργικών περιορισμών και ψυχολογικών προβλημάτων αλλά και για την πρόληψη των μακροπρόθεσμων αναπνευστικών επιπλοκών. Ως αποτέλεσμα της αναπνευστικής δυσλειτουργίας και των παραμορφώσεων της ΣΣ, εμφανίζονται ελαττωμένα επίπεδα αερόβιας ικανότητας των ασθενών (25). Σημαντική βελτίωση πα-

ρουσιάζεται με προγράμματα φυσικής δραστηριότητας όπως, η κολύμβηση και η βάδιση (26,27). Παρά το γεγονός, ότι η κολύμβηση θεωρείται πολύ σημαντική μορφή άσκησης για τους ασθενείς αυτούς, υπάρχουν ελάχιστες έρευνες με συγκεκριμένο πρωτόκολλο εκτέλεσης ασκήσεων. Για την αξιολόγηση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών χρησιμο ποιούνται κλίμακες υποκειμενικής αξιολόγησης (BASFI, BASDAI). Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξε ότι υπάρχουν ερευνητές που υποστηρίζουν ότι η άσκηση συμβάλλει σημαντικά στην αντιμετώπιση της νόσου, ενώ άλλοι δε βρήκαν στατιστικά σημαντικές διαφοροποιήσεις στις μεταβλητές που αξιολογήθηκαν (32,33,34). Κλίμακες αξιολόγησης της ποιότητας ζωής, δεν έχουν χρησιμοποιηθεί εκτενώς σε ασθενείς με ΑΣ (36). Οι περισσότερες μελέτες επικεντρώνονται στη βελτίωση της υγείας του σώματος και όχι στην ψυχική υγεία. Έχει γίνει πλέον αποδεκτό, ότι είναι σκόπιμη η βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών των ασθενών και απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία κάθε ερευνητικού προγράμματος. Η προϋπόθεση αυτή μεταφράζεται ως μεταβολή της διάθεσης για συμμετοχή σε δραστηριότητα, περισσότερη ενέργεια και αίσθηση ευχαρίστησης, η οποία σαφώς σχετίζεται με τη φροντίδα και την προσεκτική επίβλεψη τους κατά την εφαρμογή των διαφόρων προγραμμάτων φυσικής δραστηριότη τας (37,38,39). Οι μελέτες που έχουν πραγματο-

Γαληνός 52, 4

ποι ηθεί μέχρι σήμερα σε ασθενείς με ΑΣ, τείνουν προς τη λογική της ενεργητικής κινητοποίησής τους, με στόχο την διατήρηση της λειτουργικότητας και την αναστολή των συμπτωμάτων τους. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μορ φές άσκησης με διαφορετικές παραμέτρους κατά την εκτέλεση, ωστόσο, δεν έχει ακόμη γίνει αποδεκτή η μορφή της άσκησης με τα καλύτερα αποτελέσματα για αυτούς τους ασθενείς.

369

restoration of functional activity. Most of the experimental studies that have taken place and were emphasized in physical activation of these patients, revealed a considerable decrease in symptoms and improvement in general health.

Key words: Ankylosing spondylitis, stiffness, spinal mobility, physical activity, exercise.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ABSTRACT 1.

Vathrakokoilis K, Kitsios Ath, Koronas B, Sykaras E, Athanasopoulos Sp, Ziagas E. Ankylosing spondylitis: Pathogenesis, clinical presentation and effectiveness of exercise in treatment.

Galenus 2010; 52: 361-371.

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic, systemic, inflammatory rheumatic disease with non found pathogenesis factors. The main clinical characteristics of AS are reduced physical activity, pain, morning stiffness, sleep disturbances, reduced spinal mobility and psychological consequences, such as depression. The objective of treatment is to reduce stiffness, correct postural deformities, increase mobility and improve the psychosocial status of the patient. Despite the fact of the tremendous progress in the pharmacological therapy, exercise remains an essential part of the treatment for the prevention and management of deformities and

2.

3.

4.

5.

6.

Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis.

Annals of the Rheumatic Disease; 2006; 65: 423-432.

Uhrin Z, Kuzis S, Ward M. Exercise and Changes in Health Status InPatients With Ankylosing Spondylitis. Archive International Medicine 160, 2000.

Zink A, Braun J, Listing J, Wollenhaupt J. Disability and handicap in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis--results from the German rheumatological database. German Collaborative Arthritis Centers. Journal of Rheumatology, 2000; 27(3):613-22.

Martinez-Lavin M, Mansilla J, Pineda C, Pijoan C. Ankylosing spondylitis is indigenous to Mesoamerica. Journal of Rheumatology, 1995; 22(12): 327-330.

Reveille J, Arnett F. Spondyloarthritis: Update in pathogenesis & management. American Journal of Medicine, 2005; 118: 592-603.

Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zinch A. Ankylosing spondylitis: an overview. Annals of the Rheumatic Diseases, 2002; 61.

370

7.

Κ Βαθρακοκοίλης και συν

Khan M. Update on Spondyloarthropathies.

Annals of International Medicine, 2002; 136: 896-907.

Rudwaleit M, Khan M, Sieper J. Inflammatory Back Pain in Ankylosing Spondylitis. Arthritis & Rheumatism, 2006; 54(2): 569-578.

Rudwaleit M, Khan M, Sieper J. The Challenge of Diagnosis and Classification of Ankylosing Spondylitis. Arthritis & Rheumatism, 2005; 52(4): 1000-1008.

Sieper J. Diagnosing Reactive Arthritis: Role of Clinical Setting in the Value of Serologic and Microbiologic Assays. Arthritis & Rheumatism, 2002; 46(2): 319-327.

Kane D, Pathare S. Early Psoriatic Arthritis.

Rheumatic Disease Clinics North America, 2005; 31:641-657.

Palm O. Prevalence of Ankylosing Spondylitis and Other Spondyloarthropathies Among Pa tients with Inflammatory Bowel Disease: A Population Study. Journal of Rheumatology, 2002; 29: 511-515.

Turkcapar N. The prevalence of extraintestinal manifestations and HLA association in patients with inflammatory bowel disease. Rheumatology International, 2006; 26: 663-668.

Rudwaleit M, Van der Heijde D, Khan M, Braun J, Sieper J. How to Diagnose Axial Spondyloarthropathy Early. Annals of the Rheumatic Diseases, 2004; 63:535-543.

Thomsen NH, Horslev-Petersen K, Beyer JM. Ambulatory 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 54 patients with ankylosing spondylitis. American Heart Journal, 1986; 7: 240-246.

(5): 488-489.

18. Gran JT. An epidemiological survey of the signs and symptoms of ankylosing spondylitis.

Clinical Rheumatology, 1985; 4: 161-169.

19. Salomen D, Brower D. Seronegative spondyloarthropathies: imaging. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. 4th. Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2008; 1131-1141.

20. Lenoch F, Polakova Z, Truhlar P. Complex treatment of ankylosing spondylitis.In: Goslings J, van Swaay H, eds. Contemporary Rheumato logy: Proceedings of the Third European Rheumatology Congress. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier; 1956: 565-567.

21. Rogers FJ. Ankylosing spondylitis: the patient's point of view. In: Calin A, Taurog JD, eds. The Spondylarthritides. Oxford, England: Oxford University Press, 1998; 252-253.

22. Santos H, Brophy S, Calin A. Exercise in ankylosing spondylitis: how much is optimum? Journal of Rheumatology, 1998; 25:2156-2160.

23. Bakker C, Hidding A, van der Linden S. van Doorslaer E. Cost effectiveness ofgroup physical therapy compared to individualized therapy for ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Journal of Rheumatology, 1994; 21:264268.

24. Viitanen JV, Lehtinen K, Suni J, Kautiainen H. Fifteen months' follow-up of intensiveinpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clinical Rheumatology, 1995; 14: 413419.

25. Hidding A, van der Linden S, Boers M. Is group physical therapy superior to individualized ther-

16. Brewerton DA, Gibson DG, Goddard DH. The myocardium in ankylosing spondylitis. A clinical echocardiographic and histopathological study. Lancet, 1987; 995-998.

17. Kucukdeveci AA, Kutlay S, Seckin B, Arasil T. Tarsal tunnel syndrome in ankylosing spondylitis. British Journal of Rheumatology, 1995; 34

apy in ankylosing spondylitis? a randomized controlled trial. Arthritis Care Research, 1993; 6: 117-125.

26. Hidding A, van der Linden S, Gielen X, de Witte L, Dijkmans B, Moolenburgh D. Continuation of group physical therapy is necessary in ankylosing spondylitis. Arthritis Care Research, 1994;

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Γαληνός 52, 4

7: 90-96.

27. Hidding A, van der Linden S. Factors related to change in global health after groupphysical therapy in ankylosing spondylitis. Clinical Rheumatology, 1995; 14: 347-351.

28. Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith C. The effects of comprehensive home physical therapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial.

Journal of Rheumatology, 1990; 17: 228-233.

29. Russell P, Unsworth A, Haslock I. Effect of exercise on ankylosing spondylitis: apreliminary study. British Journal of Rheumatology, 1993; 32: 498-506.

30. Calin A. The individual with ankylosing spondylitis. British Journal of Rheumatology, 1995; 34:663-672.

31. Karapolat H, Eyigor S, Zoghi M, Akkoc Y, Kirazli Y, Keser G. Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled study. European Journal of Physical Rehabilitation Medicine, 2009; 45: 449-457.

32. Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith CH. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis-an 8-month followup. Journal of Rheumatology, 1994; 21:261-263.

33. Helliwell PS, Abbott CA, Chamberlain MA. A randomised trial of threedifferent physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis. Physiotherapy, 1996; 82: 85-90.

34. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis.

371

Clinical Rehabilitation, 2003; 17:631-6.

35. Sweeney S, Taylor G, Calin A. The effect of a home based exercise intervention package on outcome in ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Journal of Rheumatology, 2002; 29: 763-766.

36. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy onjoint mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology International, 2005; 25:225-9.

37. Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with Ankylosing Spondylitis. Scandinavian Journal of Rheumatolgy, 2006; 35: 283-289.

38. Falkenbach A. Disability motivates patients with ankylosing spondylitis for more frequent physical exercise. Archive Physical Medicine Rehabilitation, 2003; 84: 382-383.

39. Lim HJ, Lee MS. Exercise pain perceived family support and quality of life in Korean patients with Ankylosing Spondylitis. Psychological Reports, 2005; 96: 3-8.

Hμερομηνία υποβολής: 19-10-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 2-12-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Κίτσιος Αθ Δήμου Τσέλιου 8 Επίκουρος Καθηγητής Φυσικοθεραπείας ΤΕΦΑΑ / ΑΠΘ

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 52ος, τεύχος 4ο, σελ. 372-379, 2010

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ ΜΕΣΩ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΑΡΧΩΝ Ι ΠΑΣΠΑΛΑ1, Γ ΠΕΝΕΣΗΣ2, Δ ΚΑΠΟΥΚΡΑΝΙΔΟΥ3, Α ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ – ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ1 1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ & ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ, Τ.ΕΦ.Α.Α, Α.Π.Θ 2 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, Γ.Ν. ΝΙΚΑΙΑΣ, «ΑΓ. ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ» 3 ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Γνωρίζοντας όλοι τη σημαντικότητα της ισορροπημένης και υγιεινής διατροφής, οι προσπάθειες που γίνονται προκειμένου να υιοθετηθούν οι αρχές αυτής είναι πολυδιάστατες. Η δυσκολία έγκειται στα άτομα που παρουσιάζουν κάποιο πρόβλημα υγείας και καλούνται να αντεπεξέλθουν στη διπλή αυτή δυσμενή πραγματικότητα. Η δυσφαγία είναι το αποτέλεσμα πολλών καταστάσεων, όπως νευρομυϊκές παθήσεις (Α.Ε.Ε., νόσος Parkinson), ενδοαυλικές βλάβες του οισοφάγου (πεπτική στένωση, καρκίνος οισοφάγου), κινητικές διαταραχές του οισοφάγου (αχαλασία), φλεγμονή βλεννογόνου του οισοφάγου (πεπτική ή λοιμώδης οισοφαγίτιδα). Η μέριμνα που θα πρέπει να λαμβάνεται χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, καθώς θα πρέπει να αξιολογηθεί πρωτίστως η κατάσταση του ατόμου που υποφέρει και συνακόλουθα να οριστεί και να καθοριστεί ο τρόπος σίτισης ούτως ώστε το άτομο να μην βρεθεί προ των πυλών του υποσιτισμού. Λέξεις κλειδιά: υποσιτισμός, δυσφαγία, ισορροπημένη και υγιεινή διατροφή, παθήσεις νευρολογικού συστήματος. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σημαντικότητα της υγιεινής

και σωστής διατροφής είναι ευρέως γνωστή και σαφώς δεν θα μπορούσε να μην τονιστεί η ωφελιμότητά της τόσο στην

Γαληνός 52, 4

αντιμετώπιση όσο και στην εξομάλυνση διάφορων παθήσεων. Μια τέτοια κατάσταση είναι και οι παθήσεις που σχετίζονται με το νευρικό σύστημα. Η διατροφική αντιμετώπιση των ασθενών με νευρολογικά προβλήματα, αποτελεί μια ιδιαίτερα πολύπλοκη διαδικασία εφόσον εγκυμονεί ο κίνδυνος του υποσιτισμού λόγω της ανικανότητας της αυτόνομης σίτισης. Δε γίνεται λόγος για εξομάλυνση και ίαση των παθήσεων αλλά για αύξηση του προσδόκιμου χρόνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Τα αίτια των νευρολογικών διαταραχών είναι ποικίλα και μπορεί να οφείλονται σε διάφορες αιτίες, όπως σε πρωτοπαθή νόσο του Νευρικού Συστήματος, π.χ. πολλαπλή σκλήρυνση ή μπορεί να είναι αποτέλεσμα νόσου άλλων συστημάτων, όπως είναι η καρδιοπάθεια ή νεφρική ανεπάρκεια αλλά και ελαφρότερης μορφής παθήσεων, όπως φλεγμονές του βλεννογόνου του οισοφάγου. Κοινό παράγωγο όλων αυτών είναι η δυσκαταποσία και η δυσφαγία. Ως δυσφαγία ορίζεται το αίσθημα στάσης του βλωμού κατά μήκος του οισοφάγου μετά την έναρξη της καταποτικής κίνησης. Η δυσφαγία θα πρέπει να διακρίνεται από την δυσκαταποσία ή «φαρυγγική δυσφαγία», κατά την οποία ο ασθενής παρουσιάζει δυσχέρεια στην προώθηση του βλωμού από την στοματική κοιλότητα στο φάρυγγα και από εκεί στον οισοφάγο. Πρόκειται δηλαδή για δυσκολία στην έναρξη της καταποτικής κίνησης. Η κατάποση και η μεταφορά του βλωμού στο στόμαχο είναι μια σύνθετη

373

νευρο-μυϊκή διαδικασία, όπου για να στεφθεί με επιτυχία απαιτείται συγχρονισμός 55 μυών του στοματοφάρυγγα, του λάρυγγα και του οισοφάγου, πέντε εγκεφαλικών συζυγιών και δύο αυχενικών νευρικών πλεγμάτων. Ενέχει ο κίνδυνος του υποσιτισμού, της πνευμονίας από εισρόφηση αλλά και το ενδεχόμενο του θανάτου, αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση. Βάσει ερευνών και μελετών, έχει εκτιμηθεί πως ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων κατά τη διάρκεια της ζωής του, έχει βρεθεί αντιμέτωπο έστω για μικρό χρονικό διάστημα με το πρόβλημα της δυσφαγίας, ενώ σ’ ένα ποσοστό που αγγίζει το 10% το πρόβλημα της δυσφαγίας τείνει να λάβει χρόνια μορφή. Ο βαθμός αλλά και η ένταση του προβλήματος ποικίλει και μπορεί να χαρακτηριστεί από απλή δυσχέρεια στην κατάποση έως και πλήρη αδυναμία. Η σημασία της σωστής μάσησης των τροφών Αποστολή του πεπτικού συστή ματος είναι η πρόσληψη μέσω της τροφής, όλων των απαραίτητων θρεπτικών στοιχείων, ύδατος και ηλεκτρολυτών, για τη διατήρηση της ομοιόστασης. Η επεξεργασία αυτών γίνεται κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλή να ξεκινώ ντας από το στόμα τόσο με μηχανικές όσο και με χημικές διεργασίες ώστε να μετατραπούν σε απλούστερα μόρια κατάλληλα να απορροφηθούν από το έντερο στο αίμα. Η πρόσληψη της τροφής γίνεται από το στόμα με τη λειτουργία της μάσησης και με τη βοήθεια του σά-

374

Ι. Πασπάλα και συν

λιου και της γλώσσας η τροφή τεμαχίζεται, πολτοποιείται και μετα τρέπεται σε υγρή μαλακή μάζα «το βλωμό», κατάλληλο για κατάποση. Σημαντικό ρόλο κατέχουν και τα δόντια τα οποία είναι κατάλληλα σχεδιασμένα για τη λειτουργία της μάσησης, τα πρόσθια (τομείς) εξασφαλίζουν μια ισχυρή ενέργεια τεμαχισμού της τροφής και τα οπίσθια (προγόμφιοι και γομφίοι) εξασφαλίζουν το άλεσμά της. Η διεργασία της μάσησης γίνεται με κινήσεις εκούσιες και εν μέρει ακούσιες, με τον τρόπο αυτό δημιουργείται μια ρυθμική κίνηση που συντονίζεται από τα νευρικά κέντρα που βρίσκονται στο κατώτερο τμήμα του εγκεφάλου στα βασικά γάγγλια και πιθανόν στον υποθάλαμο. Τα νευρικά αυτά κέντρα διε γείρονται από νευρικούς υποδοχείς που υπάρχουν στο βλεννογόνο του στόματος όταν αυτοί έρθουν σε επαφή με την τροφή. Οι περισσότεροι από τους μύες της μάσησης νευρώνονται από τον κινητικό κλάδο της V εγκεφαλικής συζυγίας. Η μάσηση της τροφής έχει μεγάλη σημασία για την πέψη όλων των τροφών και ακόμη μεγαλύτερη για τα φρούτα και τα ωμά λαχανικά γιατί αυτά γύρω από τα θρεπτικά τους μέρη έχουν άπεπτες μεμβράνες κυτταρίνης, οι οποίες πρέπει να σπάσουν για να γίνει δυνατή η χρησιμοποίησή τους από τον οργανισμό. Η μάσηση βοηθά επίσης στην πέψη της τροφής για τον εξής λόγο: Τα πεπτικά ένζυμα ενεργούν κυρίως στις επιφάνειες των σωματιδίων της τροφής, η ταχύτητα πέψης εξαρτάται πολύ από

τη συνολική επιφάνεια της τροφής που βρίσκεται εκτεθειμένη στα εντερικά εκκρίματα, συνεπώς όσο μασάμε την τροφή τόσο αυξάνεται η επιφάνεια της τροφής που βρίσκεται εκτεθειμένη στα εντερικά ένζυμα, άρα τόσο πιο γρήγορα και σωστά γίνεται η πέψη και η απορρόφηση. Το άλεσμα της τροφής και η μετατροπή της σε λεπτά σωματίδια εμποδίζει τον τραυματισμό του γαστρεντερικού σωλήνα και αυξάνει την ευκολία με την οποία η τροφή εκκενώνεται από το στομάχι στο λεπτό έντερο και από εκεί σε όλα τα επόμενα διαδοχικά τμήματα του εντέρου. Ορισμός εννοιών: πείνα, όρεξη, κακή θρέψη, υποσιτισμός Η διαδικασία μάσησης - πέψης που ακολουθεί ο οργανισμός είναι η οδός που συνδέει το άτομο με τη ζωή, μέσω αυτής της προσφέρονται όλα τα θρεπτικά συστατικά. Κρίνεται χρήσιμο να οριστούν οι σημασιολογικές ερμη νείες των εννοιών, όπως πείνα, όρεξη, κακή θρέψη, υποσιτισμός. Η γνώση αυτών μπορούν να βοηθήσουν στο να γίνει αντιληπτή η κατάσταση στην οποία βρίσκεται κάθε φορά ο ανθρώπινος οργανισμός. Λέγοντας πείνα, εννοούμε τη φυσιολογική ανάγκη του οργανισμού για την κάλυψη των βασικών του αναγκών. Πρόκειται για ένα έμφυτο αίσθημα το οποίο μεταφράζεται σε ανάγκη του οργανισμού για τη λήψη τροφής. Μπορεί να επηρεαστεί από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (υποθάλαμος), από ορμό-

Γαληνός 52, 4

νες ή ζωτικά όργανα όπως το ήπαρ, το στομάχι, από το περιβάλλον (κλιματολο γικές συνθή κες – σε περιόδους με χαμηλές θερμο κρασίες αυξάνονται οι ανάγκες του οργανισμού για πρόσληψη φαγητού, επίσης και όταν υπάρχει περίσσεια και μεγάλη διαθεσιμότητα τροφίμων), η ψυχολογική διάθεση κατά την οποία μπορεί να υπόκειται το άτομο (άγχος, κακή διάθεση, κατάθλιψη). Παρεμφερής και συγγενική έννοια με την πείνα έχει η όρεξη. Η ειδοποιός διαφορά βρίσκεται στο ότι η ψυχολογική κατάσταση του ατόμου αφορά και επιδρά στην όρεξη. Δεν υπολείπεται σοβαρότητας εν συγκρίσει με την πείνα, καθώς οι παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνισή της είναι αρκετοί και χρήζουν σοβαρότητας στην αντιμετώπισή τους. Μπορεί να επηρεαστεί από μεταβολικές επιρροές (αλλαγή των ημερήσιων θερμιδικών ανα γκών, διαταραχή ορμονών, μεταβολή των επιπέδων των νευροδιαβιβαστών), από τις εκάστοτε κοινωνικές και περιβαλλοντικές καταστάσεις, από διατροφικές γευστικές αρέσκειες ή δυσαρέσκειες (οι γευστικές απολαύσεις οι οποίες είναι αποτελέσματα των αισθήσεων αφής, γεύσης, οσμής). Σημαντική είναι η επίδραση συγκεκριμένων κατηγοριών φαρμάκων που μπορεί να συντελέσουν στην αύξηση της όρεξης (κορτιζονούχα φάρμακα). Στον αντίποδα των προαναφερθέντων εννοιών βρίσκεται η κακή θρέψη, η οποία εμπερικλείει την υπερβολική ή ελλιπή λήψη θερμίδων, θρεπτικών ουσιών καθώς επίσης και όταν παρατηρεί-

375

ται ανισορροπία στην πρόσληψη των θρεπτικών ουσιών. Χαρακτηριστικές μορφές της κακής θρέψης, είναι ο υπερσιτισμός και ο υποσιτισμός. Ως υποσιτισμός μπορεί να χαρα κτηριστεί η α πουσία ή ανεπάρκεια θερμίδων και θρεπτικών συστατικών, την ακριβώς αντίθετη έννοια έχει ο υπερσιτισμός, όπου γίνεται λόγος για υπερβο λική λήψη θερμίδων και θρεπτικών συστατικών. Φυσιολογία και Παθολογική φυσιολογία της κατάποσης Νευρολογικοί, μυϊκοί, ανατομικοί ή ακόμη και ψυχολογικοί παράγοντες μπορούν να αποτελέσουν προδιαθεσικό παράγοντα για την δυσκολία κατάποσης. Σημαντική θέσει κατέχει ο ρόλος των ο δό ντων και του σιέλου. Η κατάποση είναι μια διαδικασία που ξεκινά χάρη στη θέληση του ατόμου αλλά η ολοκλήρωσή της χρειάζεται την ενεργό συμ μετοχή μηχανισμών, οι οποίοι δρουν αντανακλαστικά. Διαχωρίζεται σε τρεις φάσεις: στοματική, φαρυγγική και την οισοφαγική. Κατά την στοματική φάση και αφού τοποθετηθεί η τροφή στο στόμα, τότε η γλώσσα σε συνεργασία με τους μασητήριους μύες μεταφέρει την τροφή ανάμεσα στους οδοντικούς φραγμούς προκειμένου να τεμαχιστεί, να εμποτιστεί με το σάλιο και να δημιουργηθεί ο βλωμός. Όταν η τροφή είναι έτοιμη για κατάποση τότε η γλώσσα ανεβαίνει προς τα πάνω και με μια κίνηση από εμπρός προς τα πίσω, προωθεί το βλωμό προς το στοματοφάρυγγα.Για να ολοκληρω-

376

Ι. Πασπάλα και συν

θεί η διαδικασία αυτή συμμετέχουν οι V, VII και ΧΙΙ εγκεφαλικές συζυγίες. Η φαρυγγική φάση, αναφέρεται στο πέρασμα του βλωμού στο πίσω μέρος της στοματικής κοιλότητας, όπου και ενεργοποιείται το αντανακλαστικό της κατάποσης, το οποίο αναλαμβάνει να μεταφέρει το βλωμό από το σημείο του φάρυγγα έως και το ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου. Για την ολοκλήρωση της διαδικασίας συμμετέχουν τα ΙΧ και Χ κρανιακά νεύρα. Τέλος, η οισοφαγική φάση, πρόκειται για κίνηση εντελώς ακούσια και αναφέρεται στην προώθηση του βλωμού από τον οισο φάγο στο στομάχι. Οι μύες του οισοφάγου με περι σταλτικές κινήσεις προω θούν το βλωμό προς το κατώτερο τμήμα, ενώ ταυτόχρονα παρατηρείται χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα το πέρασμα του βλωμού στο στομάχι. Κατηγοριοποίηση των διαταραχών του Νευρικού Συστήματος Η όποια νευρολογική διαταραχή μπορεί να οφείλεται σε πρωτοπαθή νόσο του Νευρικού Συστήματος, αλλά επίσης μπορεί και να είναι και αποτέλεσμα λοιπών συστημάτων τα οποία έχουν υποστεί βλάβες, τέτοιες παθήσεις μπορεί να είναι καρδιοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια κ.ά. Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Ακαδημία Νευρολογίας, American Academy of Neurology: ICD-9 CM for Neurologists 2003, edition St Paul Minnesota, έχει γίνει η εξής ταξινόμηση και

κατηγοριοποίηση: Συγγενείς Λοιμώδεις Τοξικές - Μεταβολικές Τραυματικές Νεοπλασματικές Αγγειακές Εκφυλιστικές Ανοσολογικές Ιδιοπαθείς Ψυχιατρικές Αίτια πρόκλησης Η φαρυγγική δυσφαγία (δυσκα ταποσία) μπορεί να ταλαιπωρήσει άτομα τα οποία πάσχουν από νευρολογικές παθήσεις (κατά κύριο λόγο), χωρίς όμως να αποκλείονται άλλες κα τα στάσεις αίτια. Η χρονική διάρκεια της πάθησης μπορεί να οριστεί μεταξύ λίγων ημερών έως και το ενδεχόμενο της χρόνιας μορφής. Ως αίτια πρόκλησης δυσφαγίας μικρού χρονικού διαστήματος είναι λοιμώξεις, αποστήματα και φλεγμονές στην ανώτερη πεπτική οδό (φαρυγγίτιδα, αποστήματα οδοντοφατνιακά κ.ά.). Βλάβες που μπορεί να έχουν προκληθεί στο βλεννογόνο από αντιβιοτικά φάρμακα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Η δημιουργία νεοπλασιών και κατ’ επέκταση η παρενέργεια που μπορεί να υπάρξει από θεραπευτικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση αυτών, (χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία, ακτινοβολία). Ιδιαίτερης συχνότητας είναι η εμφάνιση δυσλειτουργίας του οισοφάγου (σπα σμός του οισοφάγου, πίεση από παρακείμενο όργανο ή ιστούς, τοπική εξα -

Γαληνός 52, 4

σθένιση του τοιχώματός του) και δημιουργία θύλακα όπου κατακρατούνται υπολείμματα τροφής. Στην πλειονότητα η βλάβη είναι χρόνιας μορφής και συνακόλουθα ο ασθενής πρέπει να εισάγει στην καθημερινότητά του τη νέα αυτή κατάσταση και να επιζητήσει την καλύτερη δυνατή επίλυσή του. Συμπτώματα – Συνέπειες Η αναγνώριση των ενδείξεων – συμπτωμάτων είναι η βάση ώστε να ξεκινήσει η διαδικασία αξιολόγησης αλλά και αντιμετώπισης του προβλήματος. Οι ασθενείς με φαρυγγική δυσφαγία περιγράφουν ότι η τροφή κολλά στο πίσω μέρος του λαιμού, διστάζουν να καταπιούν περιφέροντας το βλωμό στο στόμα και εκτελούν επαναλαμβανόμενες καταποτικές κινήσεις στην προσπάθειά τους να προωθήσουν τον βλωμό στον οισοφάγο. Μπορεί να συμβεί τραχειοβρογχική εισρόφηση που εκδηλώνεται με μη παραγωγικό βήμα και αίσθημα πνιγμονής. Συχνή είναι η παλινδρόμηση τροφής στο ρινοφάρυγγα. Στην οισοφαγική δυσφαγία ο ασθενής έχει την αίσθηση ότι ο βλωμός σταματά σε κάποιο σημείο κατά μήκος του στέρνου. Σε αντίθεση με τη φαρυγγική δυσφαγία, μεσολαβεί μια μικρή λανθάνουσα περίοδος από την έναρξη της κατάποσης έως την εμφάνιση του αισθήματος και σπάνια συνοδεύεται από εισρόφηση. Συχνά ο ασθενής καταφέρνει να προωθήσει τον βλωμό με επαναλαμβανόμενες καταπόσεις νερού, ενώ σε περίπτωση ενσφήνωσης του βλωμού εμφανίζει αναγωγές σάλιου. Η δυσφαγία θα πρέ-

377

πει να διακρίνεται από την οδυνοφαγία, η οποία σημαίνει άλγος κατά την κατάποση. Δυστυχώς όλα αυτά τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα συνεπάγονται και διάφορες αρνητικές συνέπειες οι οποίες ως άμεσο πρώτο και τελικό απο δέκτη δεν έχουν παρά μόνο τον πάσχοντα. Ο υποσιτισμός, η αφυδάτωση και η απώλεια βάρους είναι τα πρώτα γνωρίσματα, ακολουθούν η εξασθένιση του οργανισμού, η απώλεια σωματικών δυνάμεων και η έκπτωση πνευματικής και φυσικής απόδοσης. Η κα θημερινότητά τους, η ποιότητα ζωής τους αλλάζει, η κοινωνικότητα αυτών αρχίζει να χάνει την αξία της καθώς το γεγονός του φαγη τού είναι άρρηκτα συνδεδεμένο με κοινωνικά δρώμενα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αλλαγή στον τρόπο ζωής και αλλαγή στον ψυχισμό τους. Μέτρα αντιμετώπισης Βασική αρχή ώστε να είναι εφικτή η πλήρης κάλυψη των θρεπτικών ανα γκών των ατόμων είναι να γίνει η αξιολόγηση του βαθμού του προβλήμα τός του και να ακολουθηθεί ο κατάλληλος τρόπος για την κάλυψη των θρεπτικών αναγκών. Η αξιολόγηση, θα πρέπει να γίνεται από ειδικούς επί του αντικειμένου επιστήμονες και να ακολουθείται και η σωστή αγωγή. Η αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει τις εξής περιπτώσεις: Αξιολόγηση του ασθενούς στο κρεβάτι. Συνήθως αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σε άτομα τα οποία έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο

378

Ι. Πασπάλα και συν

Αξιολόγηση από λογοθεραπευτή, ο οποίος θα καθορίσει την πυκνότητα αλλά και την υφή της τροφής Αξιολόγηση μέσω απεικονιστικών μέσων. Ακτινογραφία οισοφάγου με κατάποση βαρίου, ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού συστήματος. Επόμενο στάδιο είναι η πραγμάτωση των αποτελεσμάτων της αξιολόγησης. Έχει προταθεί και υιοθετηθεί η εξής κατηγοριοποίηση διαιτητικής αγωγής. Όποια μορφή διαιτητικής αγωγής ακολουθηθεί, η κατάποση του νερού θα πρέπει να γίνεται αφού προστεθεί υλικό πύ κνωσης έως ότου επιτευχθεί η επιθυμητή πυκνότητα. Η φαρμακευτική αγωγή που θα ακολουθείται θα πρέπει να προσαρμοστεί στην αντίστοιχη μορφή, δηλαδή η μορφή της θα πρέπει να είναι σε σκόνη. Τέλος, απαγορεύεται η κατανάλωση ξηρών καρπών και ωμών φρούτων των οποίων η υφή είναι αδρή. Πολτοποιημένη διατροφή. Ακολου θείται όταν ο πάσχων έχει πλήρη αδυναμία και έλεγχο της πρόσληψης της τροφής, αδυναμία ελέγχου των χειλιών και της γλώσσας, μη επεξεργασία της τροφής όσο ακόμη είναι στην στοματική κοιλότητα αλλά και καθυστερημένη έναρξη της λειτουργίας της κατάποσης. Συνεπώς, η τροφή θα πρέπει να έχει ομοιογένεια και να είναι πολτοποιημένη όσον αφορά την υφή της, σημαντικό είναι επίσης πως η υφή της θα πρέπει να είναι τέτοια που να επιτρέπει τη χρήση κουταλιού. Αλεσμένη δίαιτα. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται άτομα τα οποία έχουν τη δυνατότητα να καταναλώσουν

τροφές οι οποίες είναι εύκολες στη μάσηση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί από άτομα που η ικανότητα κατάποσής τους είναι μετρίου επιπέδου. Στην κατηγορία αυτή επιτρέπεται και η κατανάλωση ψωμιού είτε πολτοποιημένο είτε μουλιασμένο. Μαλακή δίαιτα. Απευθύνεται σε άτομα που έχουν πρόβλημα μάσησης και κατάποσης συγκεκριμένων τροφίμων. Έχει άμεση σχέση με την αλεσμένη δίαιτα μόνο που στη συγκεκριμένη εντάσσονται και τρόφιμα των οποίων η υφή είναι τέτοια που μπορεί να καταναλωθεί χωρίς να απαιτείται άλεσμα ή πολτοποίηση. Ελεύθερη δίαιτα τροποποιημένης υφής. Αναφέρεται και προορίζεται για άτομα που έχουν ελαφρά προβλήματα μάσησης και κατάποσης. Τα τρόφιμα που περιλαμβάνονται, δεν χρειάζονται τεμαχισμό καθώς η υφή τους είναι από μόνη της κατάλληλη. Στην παρούσα κατηγορία η χορήγηση των φαρ μά κων μπορεί να γίνει με όποια μορφή ο πάσχων μπορεί.

ΑBSTRACT Paspala I, Penesis G, Kapoukranidou D, Tsiligiroglou-Faxantidou A. Αpproach and treatment of dysfagia through dietary principles. Galenus 2010; 52: 372-379.

Given the importance of a balanced and healthy diet, there have been efforts to adopt it in many different le-

Γαληνός 52, 4

vels. The difficulty lies in people with health problems, who have to deal with this double negative reality. Dysphagia is the result of many conditions such as neuromuscular disorders (SA, disease, Parkinson), intracanalicular lesions of the esophagus (peptic stricture, esophageal cancer), esophageal motor disorders (achalasia,), inflammation of the lining of the esophagus (digestive or infectious esophagitis). The treatment should be chosen very carefully, after the patient's assessment, and then a feeding style so that the patient does not reach the malnutrition level.

Key- words: malnutrition, dysphagia, balanced and healthy diet, neurological system.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

Olszewski J. Causes, diagnosis and treatment of neurogenic dysphagiaas an interdisciplinary clinical problem. Otolaryngol Pol. 2006; 60 (4): 491-500.

Wieseke A, Bantz D, Siktberg L, Dillard N. Assessment and early diagnosis of dysphagia. Geriatr. Nurs. 2008 Nov - Dec; 29 (6): 376-383.

Buchholz DW. Dysphagia associated with neurological disorders. Acta Otorhinolaryngol Belg.

1994; 48 (2):143-155.

4.

379

Mertl - Rotzer M. Dysphagia - epidemiology, diagnostics, therapy and nutrition - management.

Laryngorhinootologie.2009 Apr; 88(4): 269-273.

5. Freed ML, Freed L, Chatburn RL, Christian M. Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke. Respir. Care. 2001 May; 46(5): 466-474.

6. Patti F, Emmi N, Restino DA, Liberto A, Pappalardo A, Torre LM, Reggio A. Neurogenic dys phagia: physiology, physiopathology and rehabilitative treatment. Clin. Ter. 2002 Nov Dec; 153 (6): 403-419.

7. Kumar S. Swallowing and dysphagia in neurological disorders. Rev. Neurol. Dis. 2010; 7(1): 19-27.

8. American Dietetic Association. Manual of Clinics Dietetics. 6th Ed. 2000, ADA. 9. Groher ME. Determination of the risks and benefits of oral feeding. Dysphagia 1994; 9: 233-235.

10. Ζαμπέλας A. Κλινική Διαιτολογία & Διατροφή. σ. 783-822, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης.

11. Guyton A. Φυσιολογία του Ανθρώπου. 3η έκδοση 1990, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

12. www.googlescholar.com

Hμερομηνία υποβολής: 1-11-2010 Ημερομηνία έγκρισης: 22-11-2010 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πασπαλά Ι Αντ. Δανιόλου 43 542 49 – Θεσσαλονίκη E-mail: ipaspala@phed.auth.gr