τόμος 53ος, τεύχος 4, 2011

π ανε λ λ ήνια διμ η ν ιαία ιατ ρική έκδοση Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΓΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΑΛΑ ΜΑΡΙΑ - ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ-ΔΑΛΑΙΝΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Περ. Ανατομικής ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Αιματολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΣΑΠΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : :

Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΥΡΠΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΡΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

: : : : : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημαθίας Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ τ. Αν. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228.481

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel. 2310 228.481

Συντονιστής Εκδόσεως Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 τ/φ : 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Publishing Coordinator MAIANDROS, Agapinou 1 t/f :+30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Επιμέλεια εκδόσεως KOΛΛΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Editing KOLLIAS G. Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Τιμή τεύχους 4,17 Ευρώ Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalenus.gr

Τόμος 53

Ιούλιος - Αύγουστος

Τεύχος 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗ Β, ΣΥΡΜΟΣ Ν: Σχέση μεταξύ γλυκοκορτικοειδών ορμονών και μνημονικής λειτουργίας: Ανασκόπηση ερευνών σε ανθρώπους και ζώα .....................................................................................................................................

Σελ.

197

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΤΑΣΟΣ: Η νανοτεχνολογία στην Ιατρική πράξη ...... ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Ι, ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ, ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ: Παιδοχειρουργική προσέγγιση της οξείας επιδιδυμίτιδας ......................................................................................................................................

»

211

»

227

»

236

»

252

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΖΑΝΤΖΙΔΟΥ Π, ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ-ΑΛΕΤΡΑ Ε: Οι χειρουργικές επεμβάσεις στον Αρεταίο τον Καππαδόκη (1ος-2ος αιώνας μ.Χ.) ......................... ΣΑΜΠΑΝΗΣ Μ, ΜΟΣΧΟΠΟΥΛΟΥ Φ, ΚΟΤΣΟΜΥΤΗΣ Α, ΤΣΑΛΗΣ Γ, ΣΑΜΠΑΝΗΣ Α, ΛΟΥΠΟΣ Δ: Μέτρηση και σύγκριση του πολυδιάστατου προαγωνιστικού άγχους μεταξύ του πρώτου και του τελευταίου αγώνα κολυμβητών και κολυμβητριών 10-11 ετών ................................................................

GALENUS Vol 53

July - August

Number 4

CONTENTS REVIEW ARTICLES GIANNOULI V, SYRMOS N: Relationship between glucocorticoid hormones and mnemonic function: Research review in humans and animals ....

P.

197

»

211

»

227

»

236

»

252

BRIEF REVIEWS AIDONOPOULOS TASOS: Nanotechnology in Medicine ..............................

PATOULIAS J, FEIDANTSIS TH, KALLERGIS I, KOUTSOUMIS G, PRODROMOU K: Acute epididymitis: pediatric surgery approach .....

GENERAL ARTICLES KAZANTZIDOU P, CHRISTOPOULOU-ALETRA H: The surgical procedures in the texts of Aretaeus of Cappadocia (1st-2nd century AD) .....

SAMBANIS M, MOSHOPOULOU F, KOTSOMYTIS A, TSALIS G, SAMBANIS A, LOUPOS D: Measurement and comparison of the precompetition multidimensional anxiety from the first to the last race of a whole season in male and female swimmers 10-11 years ...................................

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 4ο, σελ. 197-210, 2011

ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ ΚΑΙ ΜΝΗΜΟΝΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΕΡΕΥΝΩΝ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ ΚΑΙ ΖΩΑ Β ΓΙΑΝΝΟΥΛΗ, Ν ΣΥΡΜΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ, Α.Π.Θ. – ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ, Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Πλήθος ερευνών εστιάζει στην εξέταση της καταστροφικής επίδρασης των γλυκοκορτικοειδών στη γνωστική λειτουργία και ειδικότερα στη μνήμη ανθρώπων και ζώων. Παρ' όλα αυτά υπάρχουν πλήθος άλλων πειραματικών ερευνών που υποστηρίζουν μια όχι και τόσο ακραία θέση. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ανασκόπηση των πιο σημαντικών ερευνών σε ανθρώπους και ζώα. Γίνεται αναφορά σε συσχετιστικές έρευνες με ζώα, πειραματικές έρευνες με ζώα με χρήση έντονα στρεσογόνων συνθηκών και με απευθείας χορήγηση κορτικοστερόνης, ενώ παράλληλα εξετάζονται και πιθανές διαφυλικές διαφορές. Ακόμη, εξετάζονται οι πιο σημαντικές συσχετιστικές έρευνες με ανθρώπους, πειραματικές έρευνες με ασθενείς και υγιείς ανθρώπους με απευθείας χορήγηση κορτιζόλης, αλλά και με χρήση έντονα στρεσογόνων συνθηκών. Aναφέρονται έρευνες με ασθενείς με Σύνδρομο Cu shing-υπερκορτιζολαιμία, ασθένεια Addison, διαταραχή μετατραυμα-τικού στρες (PTSD), μείζονα κατάθλιψη και με χρόνιους χρήστες κοκαΐνης. Τέλος, συζητούνται ζητήματα μεθοδολογίας που δυσχεραίνουν τη συναγωγή γενικών συμπερασμάτων. Λέξεις κλειδιά: γλυκοκορτικοειδή, κορτιζόλη, κορτικοστερόνη, μνήμη.

198

Β Γιαννούλη και συν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα γλυκοκορτικοειδή ανήκουν στις στεροειδείς ορμόνες που ενεργοποιούνται σε δύσκολα ψυχολογικά γεγονότα ή σε επείγουσες καταστάσεις. Οι πιο μελετημένοι τύποι γλυκοκορτικοειδών είναι η κορτιζόλη στον άνθρωπο και η κορτικοστερόνη στα ζώα, οι οποίες προετοιμάζουν το σώμα, ώστε να ανταποκριθεί με συμπεριφορά μάχης ή φυγής (1). Το φυσιολογικό υπόβαθρο για την έκλυση κορτιζόλης στον άνθρωπο ακολουθεί την πορεία: α. από τον υποθάλαμο, ο οποίος απε λευθερώνει την εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης (CRH) στην πρό σθια υπόφυση. β. Η υπόφυση με τη σειρά της απελευθερώνει επινεφριδιοφλοιοτρόπο ορμόνη (ACTH) με στόχο τα επινεφρίδια. γ. Ο φλοιός των επινεφριδίων απελευθερώνει κορτιζόλη στο κυκλοφορικό σύστημα, με αποτέλεσμα δ. την ενεργοποίηση των κυττάρων του σώματος, των ενδοκρινών αδένων και του εγκεφάλου. Η υπέρμετρη αύξηση ή η παντελής απουσία στρες και γλυκοκορτικοειδών για μικρό ή μεγάλο χρονικό διάστημα φαίνεται από τα αποτελέσματα διάφορων ερευνών ότι δεν δρουν διευκολυντικά ως προς τη μνήμη και πιο συγκεκριμένα τα υψηλά επίπεδα γλυκοκορτικοειδών αποδεδειγμένα δρουν επιβαρυντικά στις εγκεφαλικές περιοχές που σχετίζονται με τη μνήμη και τη μάθηση (2). Ωστόσο, μέτρια ποσοστά των ίδιων

στρεσογόνων συνθηκών και ουσιών φαίνεται να ενισχύουν τη μνήμη, σχηματίζοντας έτσι μια σχέση ανεστραμμένης κωδωνοειδούς καμπύλης (ανεστραμμένου U) (3,4). Μια πολύ χαρακτηριστική υπό θεση που εμπλέκει τον ιππόκαμπο (αυτήν την ευρέως γνωστή διαμεσολαβούσα περιοχή για τη μνήμη) στο μηχανισμό του στρες είναι η θέση του Sapolsky (5). Σύμφωνα με αυτόν ο ιππόκαμπος λόγω του μεγάλου αριθμού υποδοχέων κορτιζόλης που έχει, μπορεί να την εντοπίζει, ενώ ταυτόχρονα λόγω των νευραξόνων που προβάλλουν στον υποθάλαμο από τον ιππόκαμπο, μπορεί να την επηρεάσει μειώνοντας τα επίπεδα συ γκέντρωσής της. Βέβαια, στην περίπτωση χρόνιας έκθεσης σε στρεσογόνες καταστάσεις, και πιο συγκεκριμένα στις ορμόνες του στρες, οδηγούμαστε σε αποτυχία της ρυθμιστικής λειτουργίας του ιππόκαμπου με αποτέλεσμα μια ποικιλομορφία επιδράσεων των γλυκοκορτικοειδών (κορτικοστερόνης από έρευνες σε ζώα) στο μήκος των δενδριτών των κυττάρων, στον αριθμό των συνάψεων και στον όγκο των νευρογλοιακών κυττάρων του ιππόκαμπου (6). Έρευνες σε ζώα Συσχετιστικές έρευνες σε ζώα Οι έρευνες σε ζώα αφορούν είτε άμεση χορήγηση κορτικοστερόνης, είτε δημιουργία πειραματικών συνθηκών στρες και αντίστοιχα μέτρηση των μνημονικών ικανοτήτων των ζώων. Όμως οι

Γαληνός 53, 4

πρώτες μελέτες σε ζώα ήταν αρχικά μη παρεμβατικές, δίνοντας έτσι συσχετι στικά δεδομένα, όπως την παρατήρηση αύξησης των επιπέδων κορτικοστε ρό νης σε σχέση με την αύξηση της ηλικίας (7) και αντίστοιχη πτώση της χωρικής μνήμης σε αρουραίους (8). Η αρνητική συσχέτιση των επιπέδων κορτικοστερόνης και της μνημονικής απόδοσης μάλιστα φαίνεται να αγγίζει το -1 δείχνοντας έτσι μια ισχυρή σχέση (9,10), που όμως δεν αποτελεί απόδειξη αιτιακής σχέσης. Έρευνες σε ζώα με χρήση έντονα στρεσογόνων συνθηκών Καθαρά πειραματικές έρευνες σε ζώα, όπως σε νεαρούς αρουραίους, μας δείχνουν ότι η βραχύχρονη και μακρόχρονη μνήμη (κυρίως για χωρικά έργα εκμάθησης σε ακτινωτό λαβύρινθο) παρουσιάζουν αξιοσημείωτη πτώση λόγω διάφορων έντονα στρεσογόνων παρα γόντων-συνθηκών για το συγκεκριμένο είδος τρωκτικών, όπως είναι η μυρωδιά ενός άλλου είδους θηρευτή, ο χωρικός περιορισμός και η απομόνωση (11,12). Επίσης, αναφέρεται μειωμένη μνημονική επίδοση και αυξημένη κορτικοστερόνη στον ιππόκαμπο ποντικών μέσης ηλικίας μετά από ηλεκτρικό σοκ (13). Βέβαια, ο χαρακτήρας της μνημονικής έκπτωσης δεν είναι απαραίτητα μόνι μος (π.χ. μετά από χορήγηση metyrapone) (13). Όπως βρέθηκε και από άλλη έρευνα με επίμυες Sprague-Dawley που βρίσκονταν σε συνθήκη χωρικού περιορισμού για 21 ημέρες ανά 6 ώρες την η-

199

μέρα, σε αντίθεση με την ομάδα ελέγχου, παρουσίαζαν προβλήματα στην εκμάθηση των διαδρομών ενός λαβυρίνθου, όμως η δυσκολία τους αυτή ήταν αναστρέψιμη μετά τη χορήγηση phenytoin και tianeptine (αντικαταθλιπτικών ουσιών) (14). Έρευνες σε ζώα με απευθείας χορήγηση κορτικοστερόνης Η απευθείας χρόνια χορήγηση κορτικοστερόνης σε υγιείς νέους, αλλά και μεγαλύτερους ηλικιακά υγιείς αρουραίους έχει ανάλογα αποτελέσματα, διαταράσσοντας τη φυσιολογική λει τουργία της μνήμης σε δοκιμασίες ακτινωτού λαβυρίνθου, λαβυρίνθου σχήματος Τ και στον υδάτινο λαβύρινθο του Morris (15,16,17,18,19). Πιο σύντομες χρονικά χορηγήσεις διαφόρων συνθετικών γλυκοκορτικοειδών δίνουν είτε αρνητικά, είτε θετικά αποτελέσματα για τη σχέση γλυκοκορτικοειδών και μνήμης (3). Για παράδειγμα, μία και μόνο ένεση δεξαμεθαζόνης (100mg) πριν την εκμάθηση οδηγεί σε έκπτωση της χωρικής μνήμης σε μικρούς αρουραίους (20), αλλά μικρότερη δόση (5-8mg) δεξαμεθα ζόνης μετά την εκμάθηση σε υγιείς αρουραίους οδηγεί σε βελτίωση της μνήμης (21). Τα αποτελέσματα των προηγούμενων ερευνών θα μπορούσαν να αφορούν προβλήματα σε οποιοδήποτε από τα τρία στάδια της μνήμης (κωδικοποίηση, αποθήκευση και ανάκληση-ανάπλαση), αλλά λόγω των διαφορετικών στιγμών χορήγησης κορτικοστερόνης (πριν-

200

Β Γιαννούλη και συν

κατά-μετά) την εκμάθηση που ακολουθούν οι διάφορες καταγεγραμμένες έ ρευνες είναι ιδιαίτερα δύσκολο να συναχθεί κάποιο συμπέρασμα (3). Πάν τως, σύμφωνα με κάπoιους μελετητές, μάλλον φαίνεται ότι η ανάκληση-ανάπλαση των πληροφοριών είναι η πιο ευαίσθητη στη δράση της κορτικοστερόνης (υπερβολική παρουσία ή απουσία της) (18,22), ενώ θεωρείται ως πιο εμφανής η πτώση της μνήμης σε έργα ανάκλησης και όχι αναγνώρισης, μιας και η δεύτερη θεωρείται και πιο αυτοματο ποιημένη και λιγότερο γνωστικά απαιτητική (23). Βέβαια, η έρευνα των Beylin και Shors (24) σε αντίθεση με τα προηγούμενα προτείνει ότι μια μέτρια εξωγενώς χορηγούμενη ένεση κορτικοστερόνης στους αρουραίους Sprague-Dawley ενδυναμώνει την κλασική εξαρτημένη μάθηση (και ουσιαστικά τη μνήμη) για την σύνδεση ενός ερεθίσματος με το ανοιγοκλείσιμο των ματιών μόνο όμως βραχύχρονα, και όχι 24 ώρες αργότερα. Επιπλέον, ευρήματα των ίδιων ερευνητών από τα υπόλοιπα πειράματα της εργασίας τους δείχνουν τη σημασία των δομών που είναι υπεύθυνες για την έκκριση κορτικοστερόνης σε σχέση με τη μάθηση. Έτσι, η αφαίρεση του μυελού των επινεφριδίων (χωρίς καμία επέμβαση στον φλοιό τους) δεν παρεμποδίζει τη μάθηση, ενώ η χειρουργική αφαίρεση των επινεφριδίων (με ή χωρίς αποκατάσταση των φυσιολογικών επιπέδων κορτικοστερόνης) παρεμποδίζει διάφορους τύπους μάθησης και μνημονικής ανάκλησης.

Παρόμοια, θετική επίδραση μέ τριων ποσοτήτων (1μg) ενδοκρανιακά χορηγούμενης κορτικοστερόνης στη μνήμη νεοσσών (Gallus domesticus) αναφέρουν οι Sandi και Rose (25). Η επίδραση βέβαια αφορούσε τη μνήμη αποφυγής ασθενών αρνητικών ερεθισμάτων και την συγκράτησή τους για λιγότερες από εννέα ώρες. Αντίθετα, προβλήματα στη μακρόχρονη συγκράτηση για την αντίδραση αποφυγής παρατηρήθηκε με δόσεις από 1-5μg στη συνθήκη ισχυρών αρνητικών ερεθισμάτων. Μια άλλη πιο μακροχρόνια έρευνα (90 ημερών), με συνεχή χορήγηση μέσω τεχνητής εμφύτευσης σταθερών ποσοτήτων κορτικοστερόνης, που διπλασίαζαν τα φυσιολογικά, προηγουμένως ελεγμένα ατομικά επίπεδα των ορμονών αυτών, σε ένα είδος άγριων πουλιών (Poecile gambeli) τονίζει ότι η μακροχρόνια μέτρια εξωγενής παροχή κορτικοστερόνης (833ng) αντί να προκαλεί μνημονικές δυσκολίες, φαίνεται να ενισχύει τη χωρική μνήμη και μάλιστα χωρίς να προκαλεί μειώσεις όγκου στον ιππόκαμπο τουλάχι στον για αυτό το είδος πτηνών (26,27). Για το ίδιο είδος πτηνών υπάρχει μια ακόμη μη παρεμβατική όμως έρευνα των Pravosudov, Mendoza και Clayton (28) που δείχνει ότι σε αντίθεση με την αναμενόμενη αρνητική σχέση κορτικοστερόνης-μνήμης, τα χαμηλά στην ιε ραρχία μέλη των ομάδων είχαν χαμηλότερη μέση μνημονική ικανότητα σε οικολογικά σημαντικά για την επιβίωσή τους έργα (π.χ. ανάκληση των σημείων που είχαν κρύψει την τροφή τους), ενώ ταυτόχρονα (και παραδόξως με την ευ-

Γαληνός 53, 4

ρέως αποδεκτή υπόθεση) είχαν και χαμηλότερα από τα κυρίαρχα μέλη, επίπεδα κορτικοστερόνης. Αφαίρεση επινεφριδίων και χαμηλά επίπεδα κορτικοστερόνης

201

νεαρής ηλικίας όσο και για τους ηλι κιωμένους, με τις γυναίκες να αποδεικνύονται πιο ανθεκτικές στις καταστροφικές γνωστικές συνέπειες του στρες (33,34). Έρευνες σε ανθρώπους

Οι He et al. (29) αναφέρουν τα καταστροφικά ανατομικά αποτελέσματα της υπερβολικής μείωσης της κορτικοστερόνης, λόγω αφαίρεσης των επινεφριδίων στον ιππόκαμπο και τη μάθηση. Αυτό μας δίνει μια εικόνα ενδοκρινολογικά παρόμοια με την ασθένεια Addison στους ανθρώπους και τη PTSD, κυρίως όμως για ποντίκια μικρής ηλικίας. Έρευνες σε ζώα και διαφυλικές διαφορές Πειράματα σε ζώα που εξετάζουν πιθανές διαφυλικές διαφορές για την επίδραση του στρες, (πέρα από τη γενικά αποδεκτή διαφορά ως προς την ανωτερότητα των αρσενικών σε έργα χωρικού τύπου), βρίσκουν μία ακόμη διαφορά: ότι σύντομα στρεσογόνα ερεθίσματα (π.χ. χωρικός περιορισμός) και η συνακόλουθη σύντομη αύξηση της κορτικοστερόνης στα τρωκτικά βελτιώνει την οπτικοχωρική μνήμη των αρσενικών και προκαλεί έκπτωση της μνήμης των θηλυκών, ενώ αντίθετα το χρόνιο στρες ή χρόνια τεχνητή αύξηση της κορτικοστερόνης οδηγούν σε μνημονικά προβλήματα στα αρσενικά και όχι στα θηλυκά (30, 31,32). Παρόμοιο μοτίβο διαφοροποίησης αναφέρεται για τους ανθρώπους τόσο

Συσχετιστικές έρευνες σε ανθρώπους Μελέτες σε ανθρώπους δείχνουν ότι συνθήκες στρες, όπως η εξέταση σε απαιτητικά μαθηματικά έργα και συνακόλουθα η έκκριση κορτιζόλης, δρουν επιβαρυντικά κυρίως ως προς τη δηλωτική μνήμη (35,36). Συσχετιστικά δεδομένα από τον χώρο της γεροντολογίας, αν και δεν αναφέρουν την ίδια θεαματική αύξηση γλυκοκορτικοειδών-μείωση του ιππόκαμπου κατά τη διαδικασία του γήρατος (όπως συμβαίνει με τους αρουραίους), εντοπίζουν όμως μια θετική συσχέτιση ανάμεσα στην αύξηση της ηλικίας και των γλυκοκορτικοειδών και μια αρνητική σχέση των προηγούμενων με τα γνωστικά ελλείμματα, ανεξάρτητα από το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο και την φυσική κατάσταση των συμμετεχόντων (37). Βέβαια, όπως και στην περίπτωση των ζώων έτσι και εδώ η αυξημένη συγκέντρωση γλυκοκορτικοειδών στην τρίτη ηλικία θα μπορούσε είτε να προκαλεί, είτε να προκαλείται από τη δυσλειτουργία του ιππόκαμπου, είτε να σχετίζεται με κάποιον τρίτο παράγοντα. Μια παρόμοια συσχετιστική μελέτη των Greendale et al. (38), η οποία ήταν ουσιαστικά μια μακρόχρονη παρακολούθηση των επιπέδων της κορ-

202

Β Γιαννούλη και συν

τι ζόλης σε δείγματα αίματος από 749 ηλικιωμένες γυναίκες, έδειξε ότι τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης σχετίζονταν με προβλήματα μόνο σε τεστ παραγωγής καταλόγων από σχετικές εννοιολογικά μεταξύ τους λέξεις και όχι σε άλλες γνωστικές λειτουργίες.

τικοειδών. Τέλος, η έρευνα των Waber et al. (42) για τη δράση υψηλών δοσολογιών πρεδνιζόνης σε παιδιά με λευχαιμία δείχνει και αυτή μνημονική έκπτωση ανεξάρτητα από τις επιπτώσεις που έχουν τα άλλα φάρμακα ή η θεραπεία με ακτινοβολία.

Έρευνες σε ασθενείς με απευθείας χορήγηση κορτιζόλης

Σύνδρομο Cushing-υπερκορτιζολαιμία

Καθαρά πειραματικές έρευνες σε ανθρώπους με εξωγενή χειρισμό των επιπέδων της κορτιζόλης, όπως η συστημα τική ιατρική χορήγηση για μεγάλα χρονικά διαστήματα γλυκοκορτικοειδών σε πληθυσμό ασθενών, φαίνεται να προκαλεί προβλήματα στη μνήμη ενηλίκων, αλλά οδηγεί και σε αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης (39). Η εργασία των Keenan et al. (40) συμφωνεί και αυτή για τα κατα στροφικά αποτελέσματα που έχει η χρόνια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών όπως η πρεδνιζόνη σε ασθενείς, εξετάζοντας όμως παράλληλα με τη χορήγηση μικρών δόσεων (15mg ανά ημέρα) για ένα περίπου χρόνο και μεγαλύτερες δόσεις (40-60mg ανά ημέρα) για μικρότερο χρονικό διάστημα (τρεις μήνες). Η εξέταση της ανάκλησης διάφορων παραγράφων ήταν και στις δύο συνθήκες παρόμοια μειωμένη. Επίσης, η επίδραση των γλυκοκορτικοειδών σε παιδιά-ασθενείς με άσθμα φαίνεται να είναι ιδιαίτερα επιβαρυντική στη μνήμη τους όσο αυξάνει η δοσολογία (41), χωρίς όμως να διευκρινίζεται αν η μνημονική έκπτωση οφείλεται στην υποξία που προκαλεί η ασθένεια ή στη δράση των γλυκοκορ-

Δεδομένα που αφορούν το σύνδρομο Cushing (μία ασθένεια που χαρα κτη ρίζεται από υπερέκκριση κορτιζό λης) δείχνουν ότι η ποσότητα κορτιζόλης στο αίμα είναι θετικά συσχετισμένη με τη βαρύτητα της μνημονικής μειονεξίας της έκδηλης μνήμης (στη νευροψυχολογική δοκιμασία Wechsler Memory Scale) και αρνητικά συσχετισμένη με τον όγκο του ιππόκαμπου όπως αυτός μετρήθηκε με MRI σε ένα μικρό δείγμα 12 ασθενών (43). Παρόμοια, ίσου μεγέθους αύξηση της κορτιζόλης στην ασθένεια Cushing μπορεί να παρατηρηθεί εκτός από το αίμα και στη σίελο των ασθενών, με αποτέλεσμα η διάγνωση της υπερκορτιζολαιμίας να γίνεται με δειγματοληψία σιέλου κατά τις νυχτερινές ώρες (ναδίρ) (44,45). Αντίστοιχα, αλλαγή στον εγκεφαλικό όγκο, συμπεριλαμβανομένου και του ιππόκαμπου, παρατηρήθηκε μετά από τον ιατρικό χειρισμό, μέσω θεραπείας, των επιπέδων της κορτιζόλης (46). Ασθένεια Addison Δεδομένα που αφορούν την ασθένεια Addison (μια ασθένεια που χαρα-

Γαληνός 53, 4

κτηρίζεται από δυσλειτουργία των επινεφριδίων) προέρχονται από μια μελέτη τεσσάρων περιπτώσεων (47). Η έρευνα αυτή παρουσιάζει την υπόθεση ότι η σαφής μείωση του ιππόκαμπου και τα γνωστικά-μνημονικά ελλείμματα στην περιγραφόμενη περίπτωση μιας εικοσιτριάχρονης γυναίκας οφείλονταν στην σχεδόν ανύπαρκτη έκκριση κορτιζόλης από τα επινεφρίδια, πράγμα που συνάδει με δεδομένα από χειρουργικές παρεμβάσεις αφαίρεσης επινεφριδίων σε τρωκτικά. Αντίθετα, πιο φυσιολογική ανατομική εικόνα post-mortem είχαν τα άλλα τρία άτομα με ασθένεια Addison, που είχαν όμως λάβει θεραπεία με χορήγηση συνθετικής κορτιζόλης. Διαταραχή μετατραυματικού στρες (PTSD) Έρευνες με άτομα που πάσχουν από διαταραχή μετατραυματικού στρες (PTSD) δείχνουν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα κορτιζόλης, σε σύγκριση με φυσιολογικά υποκείμενα (48). Μια έρευνα τριων ατόμων με μετατραυματική διαταραχή, στους οποίους δι νόταν καθημερινά για διάστημα ενός μηνός μια μέτρια δόση 10mg υδροκορτιζόνης, βρήκε μείωση των συμπτωμάτων των τραυματικών αναμνήσεων (49), ενώ μια άλλη έρευνα που εξέταζε την επεισοδιακή και εργαζόμενη μνήμη 13 ηλικιωμένων βετεράνων με PTSD και 17 υγιών ηλικιωμένων βετεράνων, βρήκε βελτιωμένη επίδοση ως προς την επεισοδιακή μνήμη και για τις δύο ομάδες 75 λεπτά μετά την χορήγηση 17,5

203

mg υδροκορτιζόνης, αλλά αντίστοιχη βελτίωση της εργαζόμενης μνήμης μόνο για την ομάδα των ασθενών (50). Κατάθλιψη Έρευνες με άτομα που πάσχουν από κατάθλιψη αναφέρουν υπέρμετρη αύξηση στα επίπεδα της κορτιζόλης στους καταθλιπτικούς ασθενείς με αντίστοιχη μείωση στις γνωστικές λειτουργίες και τη δομή και λειτουργία του ιππόκαμπου, που είναι παρόμοια με την εικόνα των ασθενών με σύνδρομο Cushing (51). Μια πρόσφατη μελέτη που δεν περιέχεται στην προηγούμενη ανασκόπηση, βρίσκει και αυτή υψηλή αρνητική συσχέτιση των επιπέδων κορτιζόλης στην σίελο (σε διάφορες χρονικές στιγμές κατά τη διάρκεια της ημέρας) και στην επίδοση σε έργα λεκτικής μνήμης, οπτικοχωρικής μνήμης, εργαζόμενης μνήμης και επιλεκτικής προσοχής (52). Εθισμένοι χρόνιοι χρήστες κοκαΐνης Η μοναδική δημοσιευμένη μελέτη για έναν ειδικό πληθυσμό, τους εθισμένους χρόνιους χρήστες κοκαΐνης, δείχνει ότι για 36 χρήστες τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα τους συσχετίζονταν με αυξημένα μνημονικά λάθη αναγνώρισης στην νευροψυχολογική δοκιμασία RAVLT του Rey. Η στατιστική αυτή διαφοροποίηση φαίνεται ότι οφειλόταν στην κορτιζόλη, καθώς τα εξισωμένα ως προς τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά άτομα της ομάδας ελέγχου

204

Β Γιαννούλη και συν

(τα οποία διαφοροποιούνταν από τους προηγούμενους συμμετέχοντες μόνο ως προς το ενδοκρινολογικό τους προφίλ, δεν είχαν τέτοιου είδους μνημονικό πρόβλημα (53). Έρευνες σε υγιείς ανθρώπους με απευθείας χορήγηση κορτιζόλης και με χρήση έντονα στρεσογόνων συνθηκών Οι προηγούμενες συσχετιστικές με λέτες έγιναν σε άτομα που βρίσκο νταν σε κάποια παθολογική κατάσταση και σαν αποτέλεσμα είναι πολύ δύσκολο να γενικευθούν τα ευρήματά τους και σε υγιή άτομα. Έτσι, έρευνες με νεαρούς συμμετέχοντες χωρίς κάποια παθολογία δείχνουν ότι η μέτρια σε ποσότητα (20mg) και η σύντομη χρονικά χορήγηση γλυκοκορτικοειδών πριν την εκμάθηση οπτικών ερεθισμάτων (εικόνων) οδηγεί σε βελτίωση της ανάκλησης σε σχετικά τεστ μία εβδομάδα αργότερα, κυρίως για τις συναισθηματικά φορτισμένες και όχι για τις ουδέτερες εικόνες (54). Παρόμοια βελτιωμένη ανάκληση στη μνήμη συναισθηματικά φορτισμένων λέξεων βρήκαν και οι Abercrombie et al.(55), ενώ οι Abercombie, Speck και Monticelli (56) βρήκαν ότι και το σύντομο βίωμα στρεσογόνων κοινωνικά καταστάσεων, όπως μία δημόσια ομιλία, μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ενδογενούς κορτιζόλης και σε καλύτερη ανάκληση, μόνο όμως αρνητικών εικόνων. Τέλος, οι Beckwith et al. (57) τόνισαν με την έρευνά τους ότι μέτριες δόσεις 40mg υδροκορτιζόνης από το στόμα βελτίωσαν την ανθρώπινη μνήμη,

συγκρινόμενες με μικρότερες δόσεις (5, 10 ή 20mg). Έρευνες σε υγιείς άνδρες συμμετέχοντες καταδεικνύουν όμως και τη μακροπρόθεσμη αρνητική επίδραση της πρεδνιζόνης, της δεξαμεθαζόνης και της υδροκορτιζόνης στη δηλωτική μνήμη, μετά από συστηματική χορήγηση από το στόμα δόσεων που κυμαίνονταν από 10 έως και 80mg για τέσσερις έως πέντε μέρες χορήγησης (58,59,60,61,62). Μια πιο πρόσφατη έρευνα όπως αυτή των Kuhlmann, Kirschbaum και Wolf (63) βρήκε ότι η χορήγηση από το στόμα κορτιζόλης (30mg) πριν τη δοκιμασία ελεύθερης ανάκλησης κάποιων μαθημένων καταλόγων από λέξεις οδηγούσε σε στατιστικά σημαντική μείωση της ανάκλη σης κυρίως των αρνητικά φορτισμένων λέξεων. Η μελέτη αυτή έγινε μόνο με ένα μικρό αριθμό γυναικών (δεκαέξι), με αποτέλεσμα τα αποτελέσματα να μην θεωρούνται επαρκή για γενίκευση στον ευρύτερο πληθυσμό. Μια άλλη έρευνα των Domes et al. (64) με σαφώς μεγαλύτερο δείγμα συμμετεχόντων (60 άνδρες) σε έργα αναγνώρισης, βρήκε μνημονικά προβλήματα οφειλόμενα στα υψηλά επίπεδα της κορτιζόλης. Η έρευνα των Oei et al. (65) αφορούσε και αυτή μόνο άνδρες, όμως ο αριθμός του δείγματος δεν ήταν ιδιαίτερα μεγάλος (21 άτομα). Το ενδιαφέρον των ερευνητών αυτήν τη φορά εντοπιζόταν στην απεικόνιση των εμπλεκόμενων εγκεφαλικών περιοχών με τη μέθοδο fMRI. Υπήρχαν δύο ομάδες (πειραματική και ελέγχουplacebo) με την πρώτη να λαμβάνει 20 mg υδροκορτιζόνης μία ώρα μετά την

Γαληνός 53, 4

εκ μάθηση καταλόγων με ουδέτερες ή συναισθηματικά φορτισμένες λέξεις. Η υδροκορτιζόνη σύμφωνα με τα ευρήματα μείωσε την εγκεφαλική δραστηριότητα στον ιππόκαμπο και τον προμετωπιαίο φλοιό κατά την επιτυχή αναγνώριση των ουδέτερων λέξεων, χωρίς όμως να παρατηρηθεί σε επίπεδο γνωστικόσυμπεριφοράς κάποια διαφοροποίηση μεταξύ των ομάδων, ίσως λόγω και του μικρού αριθμού των συμμετεχόντων, αλλά και του μη απαιτητικού χαρακτήρα των δοκιμασιών (σε αντίθεση με την δυσκολία των δοκιμασιών ελεύθερης ανάκλησης). Μεθοδολογικοί προβληματισμοί Κλείνοντας θα πρέπει να αναφέρουμε ότι παρά την εκτεταμένη βιβλιογραφία για την επίδραση των κορτικοστεροειδών στην γνωστική λειτουργία, οι μεθοδολογίες των αναφερόμενων ερευνών διαφοροποιούνται σε τέτοιο βαθμό, ώστε είναι σχεδόν αδύνατον να συγκριθούν μεταξύ τους, καθώς αφορούν διαφορετικά ζωικά είδη ή για τις έρευνες σε ανθρώπους αφορούν κυρίως μικρά και ανομοιογενή μεταξύ τους δείγματα, κατά κύριο λόγο ανδρών συμμε τε χό ντων. Επίσης, διαφέρουν και οι τρόποι αύξησης των γλυκοκορτικοειδών (εξωγενώς: ενδοφλέβια ή από το στόμα και ενδογενώς με συμμετοχή σε διαφορορετικού τύπου στρεσογόνες συνθήκες). Ακόμη διαφέρει η συχνότητα και η ποσότητα παροχής εξωγενών γλυκοκορτικο ειδών (με κάποιες έρευνες να αφο ρούν μία μόνο παροχή κάποιας δόσης

205

και κάποιες άλλες να αφορούν έως και ένα δεκαήμερο διπλής καθημερινής δοσολογίας) ή διαφέρει η συχνότητα συμμετοχής σε συνθήκες που προκαλούν την αύξησή τους. Επιπλέον οι δοκιμασίες εξέτασης δεν είναι οι ίδιες, καθώς διαφέρουν τα είδη των νευροψυχολογικών δοκιμασιών και των ερεθισμάτων που δίνονται για εκμάθηση και ανάκληση, αλλά και το συναισθηματικό σθένος των ερεθισμάτων (συναισθηματικά αρνητικά ή θετικά φορτισμένα). Ακόμη, έρευνες που περιλαμβάνουν και ανατομική εξέταση του εγκεφάλου διαφέρουν μεταξύ τους, λόγω των διαφορετικών χρησιμοποιούμενων νευροαπεικονιστικών μεθόδων. Τέλος, δύο ακόμη μειονεκτήματα της σχετικής βιβλιογραφίας είναι ότι η πλειονότητα των ερευνών δεν περιλαμβάνουν ομάδες ελέγχου και το γεγονός ότι είναι συγχρονικές και όχι διαχρονικές (με εξαίρεση τις συσχετιστικές μελέτες). Αυτό συμβαίνει λόγω δεοντολογικών ζητημάτων για την χρόνια χορήγηση κορτιζόλης ή την χρόνια υποβολή σε στρεσογόνες συνθήκες χωρίς ιδιαίτερο λόγο σε υγιείς συμμετέχοντες, με αποτέλεσμα τα αποτελέσματά τους να μη μας δίνουν μια εικόνα σε βάθος χρόνου τόσο για την υποτιθέμενη γνωστική έκπτωση, όσο και για τις συνακόλουθες βιολογικές αλλαγές. Ίσως ένα σχετικό συμπέρασμα να είναι ότι η επίδραση του στρες και των γλυκοκορτικοειδών δεν είναι μόνο ευεργετική ή επιβαρυντική ως προς τη μνήμη, αλλά εξαρτάται από τον τύπο των στρεσογόνων παραγόντων, την συχνότητα εμφάνισής τους, την διάρκειά

206

Β Γιαννούλη και συν

τους και κατά κύριο λόγο από το συνεπαγόμενο επίπεδο αύξησης των ορμονών (φυσικό ή τεχνητό) και τη διάρκεια, ποσότητα και συχνότητα της αύξησης αυτής, ενώ ιδιαίτερη σημασία έχει και ο τύπος της εξεταζόμενης μνήμης (66).

Disorder patients, depressive patients and chronic cocaine dependent users, are mentioned. Finally, methodological issues that impede general conclusions are discussed.

Key-words: glucocorticoids, cortisol, corticosterone, memory.

ABSTRACT Giannouli V, Syrmos N. Relationship between glucocorticoid hormones and mnemonic function: Research review in humans and animals. Galenus 2011; 53: 197-210.

Several studies focus on the investigation of the catastrophic influence of glucocorticoids on the cognitive functioning, and more specifically on the memory of humans and animals. Nevertheless, there exist many experimental studies that claim a less extreme position. The aim of the current paper is to review the most important studies with humans and animals. Correlational studies with animals, experimental studies with animals with the use of extremely stressful events and with the direct use of corticosterone are reported.

At the same time possible sex differences are examined. Furthermore, we examine the most important correlational studies with humans, experimental studies with patients and healthy participants with the direct use of cortisol and with the use of extremely stressful events. Studies with Cushing patients, Addison patients, Post Traumatic Stress

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Kolb B, Whishaw IQ. Εγκέφαλος και Συμπεριφορά. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, 2009.

Sapolsky RM, Romero M, Munck A. How glucocorticoids influence the stress-response? Integrating permissive, suppressive, stimulatory, and preparative actions. Endocrine Review 2000; 21: 55-71.

Lupien SJ, McEwen B. The acute effects of corticosteroids on cognition: integration of animal and human model studies. Brain Research Reviews, 1997; 24: 1-27.

Lupien SJ, Buss C, Schramek TE, Maheu F, Pruessner J. Hormetic influence of glucocorticoids on human memory. Nonlinearity in Biology, Toxicology, and Medicine, 2005; 3: 23-56.

Sapolsky RM. Stress and plasticity in the limbic system. Neurochemical Research, 2003; 28: 17351742.

Tata DA, Anderson BJ. The effects of chronic glucocorticoid exposure on dendritic length, synapse numbers and glial volume in animal models: Implications for hippocampal volume reductions in depression. Physiology and Be havior, 2010; 99: 186-193.

Sapolsky RM. Do glucocorticoid concentrations rise with age in rats? Neurobiology of Aging, 1992; 13: 171-174.

Gallagher M, Burwell R. Relationship of agerelated decline across several behavioral do -

Γαληνός 53, 4

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

mains. Neurobiology of Aging, 1989; 10: 691708.

Issa A, Rowe W, Gauthier S, Meaney M. Hypothalamic-pituitary-adrenal activity in aged, cognitively impaired and cognitively unimpaired rats.

Journal of Neuroscience, 1990; 10: 3247-3254.

Yau J, Olsson T, Morris R, Meaney M, Seckl J. Glucocorticoids, hippocampal corticosteroid receptor gene expression and antidepressant treatment: Relationship with spatial learning in young and aged rats. Neuroscience, 1995; 66: 571-581.

Conrad C, Galea L, Kuroda Y, McEwen B. Chronic stress impairs rat spatial memory on the Y maze, and this effect is blocked by tianeptine pretreatment. Behavioral Neuroscience, 1996; 110: 1321-1334.

Diamond D, Park C, Heman K, Rose G. Exposing rats to a predator impairs spatial working memory in the radial arm water maze. Hippocampus, 1999; 9: 542-552.

Tronche C, Pierard C, Coutan M, Chauveau F, Liscia P, Beracochea D. Increased stress-induced intra-hippocampus corticosterone rise associated with memory impairments in middleaged mice. Neurobiology of Learning and Memory, 2010; 93 (3): 343-351.

Luine V,Villegas M, Martinez C, McEwen BS. Repeated stress causes reversible impairments of spatial memory performance. Brain Research, 1994; 639: 167-170.

Bardgett M, Taylor G, Csernansky J, Newcomer J, Nock B. Chronic corticosterone treatment impairs spontaneous alteration behavior in rats.

Behavioral and Neural Biology, 1994; 61: 186-190.

Bodnoff S, Humphreys A, Lehman J, Diamond

D, Rose G, Meaney M. Enduring effects of chronic corticosterone treatment on spatial learning, synaptic plasticity, and hippocampal neuropathology in young and mid-aged rats. Journal of Neuroscience, 1995; 15: 61-69.

17. Dachir S, Kadar T, Robinzon B, Levy A. Cognitive deficits induced in young rats by long-term

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

207

corticosterone administration. Behavioral and Neural Biology, 1993; 60: 103-109. de Quervain D, Roozendaal B, McGaugh J. Stress and glucocorticoids impair retrieval of long-term spatial memory. Nature, 1998; 394: 787-790.

Luine V, Spencer, R, McEwen B. Effects of chronic corticosterone ingestion on spatial memory performance and hippocampal serotonergic function. Brain Research, 1993; 616: 65-70.

Vicedomini JP, Nonneman AJ, DeKosky ST, Scheff SW. Perinatal glucocorticoids disrupt learning: a sexually dimorphic response. Physiology of Behavior, 1986; 36: 145-149.

Flood JF, Vidal D, Bennett EL, Orme AE, Vasquez ME, Jarvik ME. Memory facilitating and anti-amnesic effects of corticosteroids. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 1978; 8: 81-87.

Roozendaal B. Stress and memory: Opposing effects of glucocorticoids on memory consolidation and memory retrieval. Neurobiology of Learning and Memory, 2002; 78: 578-595.

Jameison K, Dinan TG. Glucocorticoids and cognitive function: from physiology to pathophysiology. Human Psychopharmacology, 2001; 16: 293-302.

Beylin AV, Shors, TJ. Glucocorticoids are necessary for enhancing the acquisition of associative memories after acute stressful experience.

Hormones and Behavior, 2003; 43: 124-131.

Sandi C, Rose SPR. Training-dependent biphasic effects of corticosterone in memory formation for a passive avoidance task in chicks. Psychopharmacology, 1997; 133: 152-160.

26. Pravosudov VV. Long-term moderate elevation of corticosterone facilitates avian food-caching behavior and enhances spatial memory. Proceedings: Biological Sciences, 2003; 270: 2599-2604.

27. Pravosudov VV, Omanska A. Prolonged moderate elevation of corticosterone does not affect hippocampal anatomy or cell proliferation rates in

208

Β Γιαννούλη και συν

mountain chickadees (Poecile gambeli). Journal of Neurobiology, 2004; 62: 82-91.

Pravosudov VV, Mendoza SP, Clayton NS. The relationship between dominance, corticosterone, memory, food caching in mountain chickadees (Poecile gambeli). Hormones and Behavior, 2003; 44: 93-102.

He W-B, Zhao M, Machida T, Chen N-H. Effect of corticosterone on developing hippocampus: Short-term and long-term outcomes. Hippocampus, 2009; 19: 338-349.

Bowman RE, Beck KD, Luine VN. Chronic stress effects on memory: Stress differences in performance and monoaminergic activity. Hormones and Behavior, 2003; 43: 48-59.

Wood GE, Beylin AV, Shors TJ. The contribution of adrenal and reproductive hormones to the opposing effects of stress on trace conditioning in males versus females. Behavioral Neuroscience, 2001; 115: 175-187.

Wood GE, Shors TJ. Stress facilitates classical conditioning in males, but impairs classical conditioning in females through activational effects of ovarian hormones. Proceedings of the National Academy of Sciences U.S.A., 1998; 95: 40664071.

Kudielka BM, Hellhammer J, Hellhammer DH, Wolf OT, Pirke TM, Varadi E, Pilz J, Kirchbaum C. Sex differences in endocrine and psychological responses to psychosocial stress in healthy elderly subjects and the impact of a 2-week dehydroepiandrosterone treatment. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1998; 83: 1756-1761.

Wolf OT, Schommer NC, Hellhammer DH, McE-

chosomatic Medicine, 1994; 56: 245-250.

36. Al' Absi M, Hugdahl K, Lovallo WR. Adrenocortical stress responses in relation to cognitive performance and hemispheric asymmetry. Psychophysiology, 1998; 35: 515.

37. Seeman T, McEwen B, Singer B, Albert M, Rowe J. Increase in urinary cortisol excretion and memory declines: McArthur studies of successful aging. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1997; 82: 2458-2467.

38. Greendale GA, Kritz-Silverstein D, Seeman T, Barrett-Connor E. Higher basal cortisol predicts verbal memory loss in postmenopausal women: Rancho Bernardo Study. JAGS, 2000; 48: 16551658.

39. Varney N, Alexander B, McIndoe J. Reversible steroid dementia in patients without steroid psychosis. American Journal of Psychiatry, 1984; 141: 369-372.

40. Keenan P, Jacobson M, Soleymani R, Mayes M, Stress M, Yaldoo D. The effect on memory of chronic prednisone treatment in patients with systemic disease. Neurology, 1996; 47: 1396-1403.

41. Bender B, Lerner J, Poland J. Association between corticosteroids and psychologic change in hospitalized asthmatic children. Annals of Allergy, 1991; 66: 414.

42. Waber D, Carpentieri S, Klar N, Silverman L, Schwenn M, Hurwitz CA, Mullenix P, Tarbell N, Sallan S. Cognitive sequelae in children treated for acute lymphoblastic leukemia with dexamethasone or prednisone. Journal of Pediatric Hematology Oncology, 2000; 22: 206-215.

43. Starkman MN, Gebarski SS, Berent S, Schteingart DE. Hippocampal formation volume, mem-

wen BS, Kirschbaum C. The relationship between stress induced cortisol levels and memory differs between men and women. Psychoneuroendocrinology, 2001; 26: 711-720.

35. Al' Absi M, Lovallo WR, McKey BS, Pincomb GA. Borderline hypertensives produce exaggerated adreno-cortical responses to mental stress. Psy-

ory dysfunction, and cortisol levels in patients with Cushing's Syndrome. Biological Psychiatry, 1992; 32: 756-765.

44. Raff H, Raff JL, Findling JW. Late-night salivary cortisol as a screening test for Cushing's Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1998; 83: 2681-2686.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Γαληνός 53, 4

209

45. Yaneva M, Mosnier-Pudar H, Dugue M-A, Grabar S, Fulla Y, Bertagna X. Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of Cushing's Syndrome of various causes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004; 89: 3345-3351.

46. McEwen BS. Cortisol, Cushing's Syndrome, and a shrinking brain- New evidence for reversibility.

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2002; 87: 1947-1948.

47. Maehlen J, Torvik A. Necrosis of granule cells of hippocampus in adrenocortical failure. Acta Neuropathologica, 1990; 80: 85-87.

48. Meewisse M-L, Reitsma JB, de Vries G-J, Gersons BP, Olff M. Cortisol and post-traumatic stress disorder in adults. Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2007; 191: 387-392.

49. Aerni A, Traber R, Hock C, Roozendaal B, Schelling G, Papassotiropoulos A, Nitsch RM, Schnyder U, de Quervain, D J-F. Low-dose cortisol for symptoms of posttraumatic stress disorder, American Journal of Psychiatry, 2004; 161: 14881490.

50. Yehuda R, Harvey PD, Buchsbaum M, Tischler L, Schmeidler J. Enhanced effects of cortisol administration on episodic and working memory in aging veterans with PTSD. Neuropsychopharmacology, 2007; 32: 2581-2591.

51. Brown ES, Varghese FP, WcEwen BS. Association of depression with medical illness: Does cortisol play a role? Biological Psychiatry, 2004; 55: 1-9.

52. Hinkelmann K, Moritz S, Botzenhardt J, Rie desel K, Wiedemann K, Kellner M, Otte C. Cog-

34: 1198-1207.

54. Buchanan TW, Lovallo WR. Enhanced memory for emotional material following stress-level cortisol treatment in humans. Psychoneuroendocrinology, 2001; 26: 307-317.

55. Abercrombie HC, Kalin NH, Thurow ME, Rosenkratz MA, Davidson RJ. Cortisol variation in humans affects memory for emotionally laden and neutral information. Behavioral Neuroscience, 2003; 117: 506-516.

56. Abercrombie HC, Speck NS, Monticelli RM. Endogenous cortisol elevations are related to memory facilitation only in individuals who are emotionally aroused. Psychoneuroendocrinology, 2006; 31: 187-196.

57. Beckwith BE, Petros TV, Scaglione C, Nelson J. Dose-dependent effects of hydrocortisone on memory in human males. Physiology and Behavior, 1986; 36: 283-286.

58. Kirschbaum C, Wolf OT, May M, Wippich W, Hell hammer D. Stress and treatment induced elevations of cortisol levels associated with impaired declarative memory in healthy adults. Life Sciences, 1996; 58: 1475-1483.

59. Lupien SJ, Gillin C, Frakes D, Soefje S, Hauger RL. (Delayed but not immediate effects of a 100 minutes hydrocortisone infusion on declarative memory performance in young normal adults. International Society of Psychoneuroendocrinology Abstracts, 1995; 25.

60. Newcomer JW, Craft S, Hershey T, Askins K, Bardgett ME. Glucocorticoid -induced impairment in declarative memory performance in adult hu mans. Journal of Neuroscience, 1994; 14: 20472053.

nitive impairment in major depression: Association with salivary cortisol. Biological Psychiatry, 2009; 66: 879-885.

53. Fox HC, Jackson ED, Sinha R. Elevated cortisol and learning and memory deficits in cocaine dependent individuals: Relationship to relapse outcomes. Psychoneuroendocrinology, 2009;

61. Newcomer JW, Selke G, Kelly AK, Paras L, Craft S. Age-related differences in glucocorticoid effect on memory in human subjects. Society for Neuroscience Abstract, 1995; 21: 161.

62. Wolkowitz OM, Reus VI, Weingartner H, Thompson K, Breier A, Doran A, Rubinow D, Pickar D. Cognitive effects of corticosteroids. American

210

Β Γιαννούλη και συν

Journal of Psychiatry, 1990; 147: 1297-1303.

63. Kuhlmann S, Kirschbaum C, Wolf OT. Effects if oral cortisol treatment in healthy young women on memory retrieval of negative and neutral words. Neurobiology of Learning and Memory, 2005; 83: 158-162.

64. Domes G, Heinrichs M, Rimmele U, Reichwald U, Hautzinger M. Acute stress impairs recognition for positive words-association with stress induced cortisol secretion. Stress, 2004; 7: 173-181.

65. Oei NYL, Elzinga BM, Wolf OT, de Ruiter MB, Damoiseaux JS, Kuijer JPA, Veltman DJ, Schaltens P, Rombouts SA. Glucocorticoids decrease hippocampal and prefrontal activation during declarative memory retrieval in young men. Brain Imaging and Behavior, 2007; 1: 31-41.

66. de Kloet ER, Oitzl MS, Joels M. Stress and cognition: are corticosteroids good or bad guys?

Trends in Neurosciences, 1999; 22: 422-426.

Hμερομηνία υποβολής: 08-04-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 15-06-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Γιαννούλη Β e-mail: giannouliv@hotmail.com milanako76@yahoo.gr

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 4ο, σελ. 211-226, 2011

Η ΝΑΝΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΤΑΣΟΣ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η νανοτεχνολογία καθορίζεται ως επιστήμη και μηχανική εμπλεκομένη στο σχεδιασμό, τη σύνθεση, το χαρακτηρισμό και τη χρήση υλικών και συσκευών των οποίων το πιο μικρό λειτουργικό στοιχείο, σε μία τουλάχιστον διάστασή του, είναι ένα δισεκατομμυριοστό του μέτρου. Η νανοτεχνολογία είναι λίαν ενδιαφέρουσα περιοχή της επιστήμης με πολλές πιθανές εφαρμογές στην ιατρική. Στις εφαρμογές αυτές, με τη χρησιμοποίηση των νανοσωματιδίων, συμπεριλαμβάνονται η βιοαποκάλυψη παθογένειας νόσων, ο διαχωρισμός και η κάθαρση βιολογικών μορίων και κυττάρων, η υπερτόνωση της αντιθετικής απεικόνισης της CT και MRI, η επιμελής μελέτη της βιοσύνθεσης DNA, η πρώϊμη διάγνωση και η θεραπεία διαφόρων παθήσεων με μεταφορά και κατανομή φαρμάκων και γονιδίων, και η έγκαιρη αποκάλυψη υφισταμένων όγκων. Η γένεση των νανοϋλικών και των νανοσυσκευών και η χρήση τους στη νανοϊατρική, μπορεί να καταχωρηθεί στις επαναστατικές προόδους της τρέχουσας ιατρικής. Λέξεις κλειδιά: Νανοτεχνολογία στην ιατρική πράξη, Νανοκλίμακα - Νανοσωματίδια - Νανοπόροι - Νανοσωληνάρια - Φουλλερίνια - Νανοφυσαλλίδες - Δενδρίτες - Νανοϊατρική - Μοριακή ιατρική και Νανοτεχνολογία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ελαχιστoποίηση των μεγεθών αποτέλεσε τη βασική αρχή της νανοτε-

χνολογίας που δανείστηκε τον όρο από την Ελληνική λέξη "νάνος" η οποία χαρακτηρίζει τον μικροκαμωμένο άνθρωπο. Αναπτύχθηκε ειδικό τμήμα της τε-

212

Τάσος Αηδονόπουλος

χνο λο γίας που ασχολείται με το θέμα και καθορίστηκε νανοκλίμακα, ελαχι στοποιημένη με οποιοδήποτε ορισμό, που μετράει τα μεγέθη των νανοϋλικών σε νανόμετρα (nm). Για να γίνει αντιληπτό σε τι μεγέθη αναφερόμαστε, παρατίθεται πρακτικό παράδειγμα προς σύγκριση: μία ανθρώπινη τρίχα έχει πλάτος περίπου 80.000 nm (1).

H νανοτεχνολογία ή μοριακή μηχανική στη νανοκλίμακα, υπόσχεται μεγάλα οφέλη στη μοριακή ιατρική καθώς προσφέρει εναλλακτικές νέες απόψεις μεταφοράς φαρμάκων και νανοϋλικών που μπορούν όχι μόνο να βελτιώσουν τη διαδικασία της απεικονιστικής διαγνωστικής, αλλά και να διευκολύνουν την έρευνα των νόσων στον παθογενετικό τομέα, καθώς και να βοηθήσουν στη θεραπευτική αντιμετώπισή τους μέσω των υποδοχέων νανοκλίμακας και των βιοδεικτών ασθένειας (1,2). Οι μοναδικές φυσικές, χημικές και βιολογικές ιδιότητες των νανοϋλικών, εξάλλου, εγείρουν ερωτήματα περί ασφαλούς χρήσης που ανάγκασαν το 2006 την Εταιρεία Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA) των ΗΠΑ να επιληφθεί του θέματος και να εισηγηθεί τη δημιουργία Επιτροπής (Nanotechnology Task Force) η οποία προσδιόρισε τους κανόνες και τους τύπους εφαρμογής της μεθόδου στην ιατρική πράξη. Οι ανακοινώσεις της επιτροπής αυτής είναι διαθέσιμες στο διαδίκτυο (http: // www.fda. gov.) (1).

H μοριακή απεικόνιση βοηθάει καθοριστικά στη διαγνωστική και τη σημειολογία των παθήσεων, συμπεριλαμβα-

νομένων των κακοήθων όγκων, της καρδιαγγειακής νόσου και των νευρολογικών διαταραχών, που αποτελούν ιατρικά πεδία στα οποία έχει ήδη εισαχθεί η νανοτεχνολογία. Εξάλλου, τα νανοϋλικά αυξάνουν σε σημαντικό βαθμό την ευαισθησία των τεχνικών της μοριακιής απεικόνισης βοηθώντας, έτσι, στην πρώϊμη διάγνωση (2). Η επινόηση νέων τρόπων μετα φοράς και κατανομής φαρμάκων που να βασίζεται σε μεθόδους νανοτεχνολογίας έχει επιχειρηθεί και δοκιμάστηκε σε καταστάσεις όπως τα καρκινώματα, ο σακ χαρώδης διαβήτης, μυκητισιακές φλεγμονές, λοιμώξεις εκ διηθητών ιών, καθώς και σε γονιδιακές θεραπείες. Τα κύρια πλεονεκτήματα της θεραπείας αυτού του τύπου είναι η στόχευση του φαρμάκου και το αυξημένο profile ασφάλειας. Η νανοτεχνολογία έχει ωσαύτως επιτυχημένη πορεία στη διαγνωστική ιατρική, με τους αντιθετικούς σκιαστικούς παράγοντες χάρη στις φθορίζουσες χρωστικές και τα μαγνητικά νανοσωματίδια (nanoparticles) (2). Στο ενημερωτικό αυτό άρθρο, καταβάλλεται προσπάθεια να παρουσια στούν μερικές από τις επιτεύξεις της νανοτεχνολογίας που έχουν σχέση με την ιατρική επιστήμη και χρησιμοποιήθηκαν για τη βοήθεια των πασχόντων ή πιθανολογείται ότι λίαν συντόμως η εφαρμογή τους στην ιατρική πράξη θα συμβάλλει στη λύση μερικών προβλημάτων στο διαγνωστικό ή/και στον θεραπευτικό τομέα. Ωστόσο, επειδή πρόκειται για κλάδο της τεχνικής μηχανικής που δραστηριοποιείται για πρώτη

Γαληνός 53, 4

φορά στον τομέα της υγείας, είναι φυσικό και επόμενο να χρησιμοποιούνται επιστημονικοί όροι που είναι πρωτό γνωροι και ορισμένοι εξ αυτών ίσως να ηχούν παράξενα ή/και να είναι αδόκιμοι. Ο συγγραφέας αυτού του άρθρου ζητά προκαταβολικά συγνώμη από τους αναγνώστες του και ευελπιστεί στην κατανόησή τους. Το όλο θέμα θα αναπτυχθεί σε Ενότητες που η καθεμιά απ’ αυτές θα έχει ως επικεφαλίδα τον αγγλικό τεχνικό όρο που δόθηκε στα νανοσωματίδια εξαρχής. Παράλληλα, θα παρατίθενται και οι ελληνικοί όροι που χρησιμοποιούνται ή που νομίζουμε πως ταιριάζουν περισσότερο στο θέμα. Οι ενότητες είναι οι ακόλουθες, χωρίς η αρίθμηση να σημαίνει σειρά αξιολόγησης: 1. Λιποσφαίρια (Liposomes) Τα λιποσφαίρια επινοήθηκαν, ως νανοϋλικό, στα μέσα της δεκαετίας του 1960 και αποτέλεσαν τα αρχικά μοντέλα συσκευών νανοκλιμάκων για τη μεταφορά και κατανομή φαρμάκων. Πρόκειται για σφαιρικά νανοσωματίδια κατασκευασμένα από διπλές στιβάδες λιπώδους μεμβράνης με υδαρές εσωτερικό αλλά, ενίοτε, μπορεί να έχουν και πολλαπλές μεμβράνες. Τα λιποσφαίρια μπορούν να χρησιμο ποιη θούν ως συ στήματα μεταφοράς φαρ μά κων όπως, για παράδειγμα, οι χημειοθεραπευτικοί αντικαρκινικοί παράγοντες και άλλα τοξικά φάρμακα που όταν χρησιμοποιούνται υπό λιποσφαιριούχο μορφή έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και εί-

213

ναι ασφαλέστερα εκείνων της συμβατικής χορήγησης (2). Η ενσωμάτωση των φαρμάκων στα λιποσφαίρια γίνεται είτε στο υδαρές τμήμα τους (για τα υδατοδιαλυτά φάρμακα), είτε στη λιπώδη μεμβράνη για τα λιποδια λυτά. Το μειονέ κτημα των λιποσφαι ρί ων είναι ο γρή γορος μεταβολισμός τους και η ταχεία κάθαρση υπό των μακροφάγων κυττάρων του ήπατος που μειώνουν τη διάρκεια δράσης του φαρμάκου που μεταφέ ρουν (3). Τούτο μπορεί να πε ριορι στεί με χρήση καλύμματος των λιποσφαιρίων με πολυοξυαιθυλένιο (poly oxyethylene) το οποίο αποτρέπει την οψωνοποίηση του λιποσφαιρίου και την καθήλωσή του από τα μακροφάγα (2). Άλλοι τρόποι παράτασης του χρόνου κυκλοφορίας και δράσης των λιποσφαιρίων είναι η συσσωμάτωσή τους με χοληστερόλη ή άλλες προστατευτικές ουσίες (4). Τα λιποσφαίρια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για στοχευμένη χημειοθεραπεία οργάνων και ιστών καθώς τα ενσωματωμένα φάρμακα δρουν ελάχιστα στα μη στοχευμένα όργανα και, συνεπώς, το profile ασφαλείας είναι πολύ υψηλότερο. Η ενεργητική στόχευση του φαρμάκου επιτυγχάνεται με χρήση ανοσολιποσφαιρίων (immunoliposo mes) και κατευθυνόμενων λιποσφαιρίων. Ανοσολιποσφαίρια είναι τα συζευγμένα με ένα αντίσωμα κατευθυνόμενο ενα ντίον του νεοπλασματικού αντιγόνου. Η έγχυση τέτοιων ανοσολιποσφαιρίων στο σώμα των πασχόντων, εμπλουτίζει τον στοχευμένο ιστό και επαυξάνει τη συσσωρευμένη δράση του φαρμάκου το-

214

Τάσος Αηδονόπουλος

πικώς περιορίζοντας, ταυτόχρονα, τις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου (2).

2. Νανοπόροι (Nanopores) Οι νανοπόροι είναι νανοσωματίδια που σχεδιάστηκαν το 1997 από τους Desai και Ferrati (5) και συνιστούν όστιες με πόρους διαμέτρου 20 nm. Οι πόροι επιτρέπουν να διέλθουν δι’ αυτών το οξυγόνο, η γλυκόζη και άλλα παράγωγα όπως η ινσουλίνη. Ωστόσο, δεν επιτρέπουν τη δίοδο σε ανοσοσφαιρίνη και κύτταρα. Οι νανοπόροι μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως "συσκευές" προ στασίας μεταμοσχευθέντων ιστών από το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη. Για παράδειγμα, β-κύτταρα παγκρέατος μπορούν να εγκλωβιστούν εντός νανοπό ρων και να εμφυτευθούν στο σώμα του λήπτη-πάσχοντος από σακχαρώδη διαβήτη. Αυτό το δείγμα ιστού διατρέφεται από τους γειτονικούς ιστούς και ταυτόχρονα παραμένει ανεπηρέαστο από το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη και, συνεπώς, δεν κινδυνεύει να απορριφθεί. Το γεγονός αυτό μπορεί να αποτελέσει νεότερο τρόπο θεραπείας του εξαρτη μένου από την ινσουλίνη σακχαρώδους διαβήτη (6,7).

3. Νανοσωληνάρια (Nanotubes) Τα νανοσωληνάρια επινοηθέντα το 1991, είναι σωληνώδεις κατασκευές σαν φύλλο από γρανίτη τυλιγμένο σε κύλινδρο, πωματισμένο στο ένα ή και στα δύο άκρα του από πόρπη (8). Τα νανοσωληνάρια μπορεί να έχουν απλή επέν-

δυση άνθρακα ή να είναι πολυτοιχω ματικά νανοσωματίδια κατασκευασμένα εξ ολοκλήρου από άνθρακα. Ο α πλός νανοσωλήνας έχει εσωτερική διάμετρο 1-2 nm, ενώ ο πολυτοιχωματικός έχει εσωτερική διάμετρο 2-25 nm. Αμφό τεροι χαρακτηρίζονται από μεγάλη αντοχή και σταθερότητα ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ανθεκτικοί μεταφορείς φαρμάκων. Η είσοδος νανοσωληναρίων εντός των κυττάρων μπορεί να γίνει με ενδοκυττάρωση (endocytosis) δηλαδή με πρόσληψη του νανοσωληναρίου υπό του κυττάρου, ή με εισβολή διά της κυτταρικής μεμβράνης. Ενίοτε, τα νανοσωληνάρια άνθρακα είναι κατασκευασμένα ευδιάλυτα με σύζευξη καρβοξυλικών ή αμμωνιακών ομάδων στην κατασκευή τους και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μεταφο ρά πεπτιδίων, νουκλεϊνικών οξέων και άλλων φαρμακευτικών ουσιών. Εξάλλου, νανοσωληνάρια σεσημασμένα με ραδιονουκλεϊδιο Indium-111 έχουν α ξιο λογηθεί ότι σκοτώνουν, εκλεκτικά, τα καρκινικά κύτταρα (9). Η αμφοτερισίνη Β (amphote ri cin B) χορηγούμενη ενσωματωμένη σε νανοσωληνάρια έχει δείξει αυξημένη ικανότητα μεταφοράς φαρμάκων προς το εσωτερικό των κυττάρων, σε σύγκριση προς τη χορηγούμενη χωρίς τη χρήση νανοσωληναρίων (10). Η αποτελεσματικότητα της ενσωματωμένης σε νανοσωληνάρια αμφοτερισίνης Β ήταν μεγαλύτερη όταν χρησιμοποιούνταν ως αντιμυκητισιακός παράγων, συγκριτικά με τη σκέτη χορήγηση του φαρμάκου. Παρατηρήθηκε ακόμη πως νανο-

Γαληνός 53, 4

σωληνάρια άνθρακα συζευγμένα με πεπτίδιο προκαλούν υψηλότερη ανοσολογική απάντηση συγκριτικά με τα ελεύθερα πεπτίδια. Η ιδιότητα αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κατασκευή εμβολίων για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητά τους. Εξάλλου, διαπιστώθηκε πως νανοσωληνάρια αδιάλυτα σε νερό, όπως τα αρχικά από άνθρακα, έχουν υψηλή τοξικότητα in vitro συγκρινόμενα με τροποποιημένους τύπους νανοσωληναρίων που διαλύονται στο νερό (4).

4. Φουλλερίνια (Fullerenes) Τα φουλλερίνια σχεδιάστηκαν το 1985 σε σχήμα που θυμίζει μπάλα ποδοσφαίρου με 20 εξάγωνα και 12 πε ντάγωνα στο εξωτερικό περίβλημά της (11). Τα φουλλερίνια αποτελούν κατασκευές με άτομα αλκαλικού μετάλλου και φέρουν αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο. Ορισμένα φουλλερίνια φέρουν και κάποιο άλλο άτομο μέσα τους και όταν το εγκλωβισμένο άτομο είναι μεταλλικό, τα φουλλερίνια καλούνται μεταλλο φουλ λερίνια χρησιμοποιούμενα για διαγνωστικούς σκοπούς ως ακτινοσκιερά αντιθετικά μέσα στην MRI απεικόνιση. Η μέ θοδος μπορεί να εφαρμοστεί για α πεικόνιση οργάνων, με ραδιενεργούς ιχνηλάτες τα φουλλερίνια που έχουν εγκλωβισμένο μέσα τους ραδιενεργό μέταλλο. Τα φουλλερίνια δοκιμάζονται επίσης ως διαβιβαστές φαρμάκων κατά των διηθητών ιών ή ως μεταφορείς αντιβιοτικών και αντικαρκινικών παραγόντων (12). Εξάλλου, φουλλερίνια μπο ρούν

215

επίσης να χρησιμοποιηθούν ως καθαριστές ελευθέρων ριζών, λόγω της παρουσίας υψηλού αριθμού συζεύξεων με διπλούς δεσμούς στην κατασκευή του πυρήνα τους, καθώς βρέθηκαν να έχουν προστατευτική δραστηριότητα εναντίον της μιτοχονδριακής κάκωσης που προκαλείται από τις ελεύθερες ρίζες (13). Τα φουλλερίνια έχουν ωσαύτως τη δυνητική ιδιότητα να διεγείρουν την ανοσολογική απάντηση και να προκαλούν την παραγωγή ειδικών αντισωμάτων. Πειραματικές μελέτες, επί ζώων, με φουλλερίνια C60 συζευγμένα με θυρεοσφαιρίνη παρήγαγαν ειδική ανοσοαπάντηση C60, η οποία μπορεί να διερευνηθεί υπό ELISA με IgG ειδικά αντισώματα. Τούτο μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο σχεδιασμό μεθόδων υπολογισμού των επιπέδων φουλλερινίων του σώματος όταν αυτά χρησιμοποιούνται για θεραπευτικούς ή διαγνωστικούς σκοπούς (14). Μετά από ενδοφλέβια έγχυση, τα φουλλερίνια κατανέμονται σ’ όλο το σώμα και στη συνέχεια αποβάλλονται αναλλοίωτα διά των ούρων. Ευδιάλυτα παράγωγα φουλλερινίων βρίσκονται σε αρμονία με δυσδιάλυτους τύπους φουλλερινίων και έχουν χαμηλή δυνητική τοξικότητα ακόμη και σε μεγάλες δόσεις (15). Πέραν αυτών, ο βαθμός κάθαρσης των φουλλερινίων προσδιορίζει το κόστος της διαδικασίας και η υψηλή κάθαρση είναι ακριβή, γεγονός που περιορίζει την ευρεία εφαρμογή της στο ιατρικό πεδίο (11).

216

Τάσος Αηδονόπουλος

5. Νανοφυσαλλίδες (Νanobubbles) Αντικαρκινικά φάρμακα μπορούν να ενσωματωθούν μέσα σε νανοκλιμακωμένη φυσαλλίδα υπό μορφή κατα σκευών που ονομάστηκαν "νανοφυσαλλίδες", οι οποίες παραμένουν σταθερές στη θερμοκρασία δωματίου και όταν θερμανθούν στη φυσιολογική θερμοκρασία του σώματος συνενώνονται και σχηματίζουν μικροπομφόλυγες που έχουν το πλεονέκτημα στοχοποίησης του νεοπλασματικού ιστού και της μεταφοράς του φαρμάκου εκλεκτικώς, υπό την επίδραση υπερήχων (2). Τούτο συνεπάγεται αυξημένη ενδοκυτταρική καθήλωση του φαρμάκου και αποτελεσματική δραστηριότητα. Πέραν αυτού, εξασφαλίζει το πρόσθετο πλεονέκτημα να κάνει ανιχνεύσιμο, διαγνωστικώς, τον όγκο με υπ ερηχογραφικές μεθόδους (16,17). Οι Rapoport και συν., εξάλλου, αποκάλυψαν την ικανότητα των νανο φυ σαλλί δων στη μεταφορά φαρμάκων όπως η doxorubicin, γεγονός που τεκμηριώθηκε με in vivo και in vitro παρατηρήσεις και πειράματα, χρησιμοποιώντας καρκινικά κύτταρα μαστού τύπου MDA MB 231, σε δοκιμαστικούς σω λή νες ή με εμφύτευσή τους σε ποντίκια (18). Κατά την έγχυση του νανοϋλικού, οι νανοφυσαλλίδες εμπλουτίζουν τον όγκο μέσω του αγγειακού δικτύου και εξασφαλίζουν συσσώρευση του φαρμάκου στα νεοπλασματικά κύτταρα. Επακολουθεί σχηματισμός μικροπομφολύγων οι οποίες απεικονίζονται με τεχνικές υπερήχων και μπορούν να κρατούν το φάρμακο σε σταθερή κατάσταση μέ χρι να διεγερθούν

με υψηλής ακρίβειας συσκευές υπερήχων και να προκληθεί ρήξη, με αποτέλεσμα την επίτευξη υψηλοτέρων πυκνοτήτων φαρμάκου στα στοχευμένα κύτταρα, γεγονός που αυ ξάνει την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και μειώνει την τοξικότητα σε τοπικό επίπεδο. Η μέθοδος αυτή χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση προκειμέ νου να χρησιμο ποιηθεί στη θεραπεία των διαφόρων κακοηθειών (2,18). Εξάλλου, έχει επίσης διερευνηθεί κατά πόσον λιποσφαίρια νανοφυσαλλίδων θα μπορούσαν να χρησιμεύσουν στην επιλεκτική γονιδιακή θεραπεία ατόμων που θεωρούνται φορείς διηθητών ιών, αφού μελέτες τόσο in vivo όσο και in vitro έδειξαν πως οι νανοφυσαλλίδες με τη βοήθεια υπερηχητικών τεχνικών παρουσίασαν βελτιωμένη διαμετακόμιση γονιδίων (19,20). Πέραν αυτών, νανοφυσαλλίδες έχουν επίσης δοκιμαστεί ως θεραπεία αφαίρεσης θρόμβων από τα αιμοφόρα αγγεία, σε συνδυασμό με τη βοήθεια υπερήχων, διαδικασία που ονομάστηκε ηχοθρομβόλυση (sonothrombolysis). Η μέθοδος αυτή έχει πολλά πλεονεκτήματα ως μη επεμβατική και ως προκαλούσα σαφώς μικρότερη βλάβη στο ενδοθήλιο των αγγείων (21).

6. Παραμαγνητικά νανοσωματίδια (Paramagnetic nanoparticles) Tα παραμαγνητικά νανοσωματίδια δοκιμάζονται για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Διαγνωστικώς, τα παραμαγνητικά νανοσωματίδια οξειδίου του σιδήρου χρησιμοποιούνται ως

Γαληνός 53, 4

αντιθετικοί παράγοντες στην MRI απεικόνιση, επειδή έχουν μεγαλύτερη μα γνητική ευαισθησία από εκείνη των συμβατικών αντιθετικών παραγόντων. Με ειδική στοχοποίηση, εξάλλου, τα παραμαγνητικά νανοσωματίδια έχουν την ικανότητα αναγνώρισης ειδικών οργάνων και ιστών (22). Η χρήση του οξειδίου του σιδήρου στην MRI απεικόνιση, αντιμετωπίζει περιορισμούς, όπως η ειδικότητα και η εξουδετέρωση από τα μακροφάγα κύτταρα (23). Παραμαγνητικά νανοσωματίδια συζευγμένα με αντισώματα HER-2/neu τα οποία εκφράζονται από τα καρκινικά κύτταρα του μαστού έχουν χρησιμοποιηθεί σε MRI αποκάλυψη αυτών των κυττάρων in vitro (24). Μαγνητικά νανοσωματίδια χρησιμοποιούνται για αντιμετώπιση κακοήθων όγκων. Σιδηρούχα νανοσωματίδια συζευγμένα με μονοκλωνικά αντισώματα και εκτοξευόμενα εναντίον των κυττάρων των όγκων παράγουν, με τη συσσώρευσή τους στη στοχευμένη θέση, υψηλά επίπεδα θερμότητας η οποία καταστρέφει εκλεκτικώς τα καρκινικά κύτταρα. Η μέθοδος αυτή έχει εισαχθεί, από το 2009, σε κλινικές δοκιμές για την αντιμετώπιση συμπαγών όγκων (2).

7. Νανοσώμια-Νανοτμήματα (Nanosomes) Πρόκειται για νανοειδή σωματίδια ύλης αποτελούμενα από πυρίτιο επιχρισμένο με οξείδιο του σιδήρου, που σχηματίζουν νανοσώμια επενδυμένα από πολυαιθυλένιο. Ολοληρώνονται με συζευγμένο αντίσωμα και στοιχεία αντί-

217

θεσης όπως το γαδολίνιο (gadoliniumατομικό στοιχείο Gd) και εισχωρούν σε ειδικές περιοχές του εγκεφάλου που εμπλέκονται με όγκους (2). Τα νανοσώμια αναγνωρίστηκαν και οι ιδιότητές τους καθορίστηκαν από τα μέλη της ομάδας του Raoul Copelman του Πανεπιστημίου Michigan, USA, που εργάστηκαν επί των νανοσωμίων και τους έδωσαν το όνομα PEBBLEs από τα αρχικά των λέξεων Probes Encapsulated By Biologically Localized Embedding, ήτοι: καθετήρες επενδυμένοι με βιολογικώς εντοπισμένη προσθήκη, και χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική και θεραπευτική ιατρική (2,25). Με στοχευμένη σύνδεσή τους προς τα νεοπλασματικά κύτταρα και τα άλλα στοιχεία, τα νανοσώμια βοηθούν στην καλύτερη αποκάλυψη των όγκων με MRI απεικόνιση. Επακόλουθη θεραπεία με ακτινοβολία Laser μπορεί να καταστρέψει τα φορτωμένα με τέτοια νανοσώμια νεοπλασματικά κύτταρα με παραγωγή θερμότητας, προκαλώντας απορρόφηση της υπέρυθρης ακτινοβολίας από την περιοχή του ό γκου. Εξάλλου, η δράση των νανοσωμίων μπορεί επίσης να ολοκληρωθεί με φωτοκαταλύτη ο οποίος, όταν διεγείρεται υπό του φωτός, παράγει οξυγόνο "εν τω γενάσθαι" και καταστρέφει τον στοχευμένο ιστό. Η μέθοδος αυτή πλεονεκτεί έναντι των συμβατικών φαρμάκων, αφού διεκπεραιώνει πολύ ασφαλέστερα την αποστολή της χωρίς τις ανεπι θύμητες ενέργειες των αντικαρκινι κών φαρμάκων χημειoθεραπείας, καθώς επίσης και χωρίς ανάπτυξη φαρμακευτικού εθισμού (19,26).

218

Τάσος Αηδονόπουλος

8. Δενδρίτες (Dendrimers) Δενδρίτες είναι νανοσωματίδια με ομαλή κατασκευή στη διακλάδωση και αριθμό κλάδων που προσδιορίζει την έκταση της διακλάδωσης που μπορεί να βρίσκεται υπό έλεγχο. Οι κλάδοι αναδύονται από τον πυρήνα σε σχήμα σφαιρικής κατασκευής με την έννοια του πολυμερισμού (19). Αυτό συνεπάγεται σχηματισμό μικροκοιλοτήτων, στο εσωτερικό των μορίων των δενδριτών, που βοηθούν στη μεταφορά των φαρμάκων. Τα άκρα του μορίου δενδρίτου μπορούν να προσπελαστούν από άλλα μόρια προς μεταφορά, επιτρέποντας στους δενδρίτες ποικίλες λειτουργικές εφαρμογές (27). Τεκτονικοί δενδρίτες (tectodendrimers) είναι οι σύνθετοι, με κάθε δενδρίτη της σύνθεσης να διεκπεραιώνει διαφορετικές λειτουργίες όπως στόχευση, διάγνωση της νοσηρής κατάστασης, μεταφορά φαρμάκου και απεικόνιση. Αυ τή η πολύπλοκη νανοσυσκευή έχει δυνητικές εφαρμογές στη χημειοθεραπεία του καρκίνου, ως μοντέλο στοχευμένης φαρμακευτικής θεραπείας (28). Οι δενδρίτες μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε γονιδιακή θεραπεία αντικα θιστώντας συμβατικούς φορείς διη θητών ιών. Εισέρχονται στα κύτταρα με ενδοκυττάρωση και το DNA διαβιβάζεται μέσα στον πυρήνα για καταγραφή του θεραπευόμενου γονιδίου. Το πλεονέ κτημα της θεραπείας που βασίζεται στους δενδρίτες είναι η απουσία ανο σολογικής αντίδρασης (26). Δενδρίτες φορτισμένοι με φάρμακα δοκιμάστηκαν σε αναδρομική θερα-

πεία που βρισκόταν σε εφαρμογή τον Ιούλιο 2003, όταν εξασφαλίστηκε άδεια χρήσης από την FDA των ΗΠΑ. Η μοριακή αυτή θεραπεία βρέθηκε να προφυλάσσει επιτυχώς από λοίμωξη ΗΙV (19). Εξάλλου, δενδρίτες με σύζευξη αντικαρκινικών φαρμάκων όπως Cisplatin, Adriamycin ή Μethotrexate, χρησιμοποιήθηκαν σε θεραπεία καρκίνου (29). Δενδρίτες χρησιμοποιούνται επίσης ως αντιθετικοί παράγοντες απεικόνισης και ορισμένοι εξ αυτών είναι πλήρως μελετημένοι και διατίθενται στο εμπόριο για απεικονιστικές μελέτες. Η νεφρική απέκκριση είναι η κυρία οδός κάθαρσης και ποσοστό μεγαλύτερο του 60% των χορηγηθέντων δενδριτών αποβάλλεται διά των ούρων εντός 15 λεπτών (30). Μικρότερου μεγέθους δενδρίτες υφίστανται ταχεία νεφρική κάθαρση, ενώ δενδρίτες με επιθετικό profile ή με υδροφοβικές επιφάνειες υφίστανται τα χεία κάθαρση διά του ήπατος. Οι δενδρίτες με το υδροφοβικό profile που απφεύγουν τη νεφρική κάθαρση, έχουν μεγαλύτερης διάρκειας χρόνο κυκλοφορίας (31). Δενδρίτες φορτισμένοι με θετικό ηλεκτρικό φορτίο (cationic dendrimers) έχουν μεγαλύτερη δυνητική κυτταροτοξι κό τητα συγκριτικά με εκείνους που έχουν αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο (anionic dendrimers) και συχνά προκαλούν αστάθεια της κυτταρικής μεμβράνης και καταστροφή του κυττάρου. Εξάλλου,η τοξικότητα του δενδρίτη είναι ανάλογη του μεγέθους του και μπορεί να μειωθεί με τροποποίηση της επιφάνειας του δενδρίτη που επιτυγχάνεται με συσσωμάτωση λιπαρών οξέων (32).

Γαληνός 53, 4

9. Αναπνοοκύτταρα (Respirocytes) Tα αναπνοοκύτταρα είναι υποθετικά τεχνητά ερυθρά αιμοσφαίρια και θεωρούνται (18) νανοσυσκευές που μπορούν να λειτουργούν ως ερυθροκύτταρα, αλλά με αυξημένη αποτελεσματικότητα. Τα αναπνοοκύτταρα έχουν μεγαλύτερη ικανότητα να κατανέμουν το οξυγόνο στους ιστούς, προμηθεύοντας 236 φορές περισσότερο οξυγόνο ανά μονάδα όγκου από τα φυσικά ερυθρά αιμοσφαίρια. Οι "συσκευές" αυτές έχουν στην επιφάνειά τους αισθητήρες οι οποίοι μπορούν να αποκαλύπτουν αλλαγές του περιβάλλοντος χώρου και παράλληλα διαθέτουν ανηρτημένο νανοϋπολογιστή που ρυθμίζει την είσοδο και έξοδο των μορίων οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα. Έγχυση δόσης ενός λίτρου 50% διαλύματος αναπνοοκυττάρων σε άν θρωπο που υπέστη καρδιακή ανακοπή μπορεί, θεωρητικώς, να τον κρατήσει οξυγονωμένο πλήρως για 4 ώρες μετά την επελθούσα καρδιακή ανακοπή (7, 13). Τα αναπνοοκύτταρα θεωρούνται από την FDA ως συσκευή που βρίσκεται υπό την εποπτεία της Μedical Device Amendments του 1976, της Safe Medical Devices Act του 1990 και της Medical Device Amendments του 1992 (33).

10. Μικροφαγοκύτταρα (Microbivores) Τα μικροφαγοκύτταρα είναι υποθετικές νανοκατασκευές που λειτουρ γούν ως λευκά αιμοσφαίρια στο αίμα, σχεδιασμένα να παγιδεύουν κυκλοφο -

219

ρούντα μικρόβια. Αναμέμεται να έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στη φαγοκυττάρωση από εκείνη των φυσικών λευκοκυττάρων. Η επιφάνεια των μικροφαγοκυττάρων είναι εξοπλισμένη με προσεκβολές (δίκην κεραίας ή δίκην ψευδοποδίων) οι οποίες μπορεί να βρίσκονται σε όλο το μήκος τους και να παγιδεύουν τα μικρόβια που έρχονται σε επαφή μαζί τους. Το μικρόβιο υφίσταται τη διαδικασία της προσλαμβανόμενης τροφής και της ενζυματικής καθαίρεσης με τελικά προϊόντα που απελευθερώνονται ως αμινοξέα, λιπαρά οξέα, νουκλεοτίδια και σάκχαρα. Χρησιμο ποίηση μικροφαγοκυττάρων στο κυκλοφορικό σύστημα του ανθρώπου επί σηψαιμίας θα μπορούσε, θεωρητικώς,να καθαρίσει την αιματική ροή σε πολύ μεγαλύτερη έκταση από εκείνη του φυσικού αμυντικού μηχανισμού με τα αντιβιοτικά (19,34).

11. Νανοτεχνολογία και Γονιδιακή θεραπεία (Nanotechnology in gene therapy) Η γονιδιακή θεραπεία είναι καινούριος τρόπος προσπέλασης για την αντιμετώπιση πολλών γενετικών παθήσεων συμπεριλαμβανομένων: του σακχαρώδους διαβήτη, της κυστικής ίνωσης και της ανεπάρκειας της άλφα1 αντι τρυψίνης (35,36). Φορείς διηθητών ιών χρησιμοποιηθέντες για μεταβίβαση γονιδίων παρουσιάζουν τους περιορισμούς που αφορούν στην ασφάλεια και στη διέγερση του ανοσολογικού συστήματος με παραγωγή αντισωμάτων εναντίον των φορέων. Πέραν αυτού, απογυμνωμένο

220

Τάσος Αηδονόπουλος

DNA δεν μπορεί να περάσει την αρνητικώς φορτισμένη κυτταρική μεμβράνη καθώς έχουν το ίδιο αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο (36). Έτσι, χρειάζονται άλλοι τρόποι μεταβίβασης γενετικού υλικού, όπως αυτός της γονιδιακής θεραπείας διά των νανοσωματιδίων, με τη βοήθεια της νανοτεχνολογίας. Λιποσφαίρια μεγέθους μικροτέρου των 100 nm μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεταφορά γενετικού υλικού εντός των κυττάρων. Τα λιποσφαίρια αυτά, ενσωματωμένα με πολυαιθυλενική γλυκόζη και γαλακτόζη στοχεύουν εκλεκτικώς τα ηπατικά κύτταρα, γεγονός που επιτυγχάνεται με την ταχεία καθήλωσή τους από τα κύτταρα του Kupffer. Έτσι, γονιδιακή θεραπεία μπορεί να επιχειρηθεί με τέτοια λιπο σφαίρια νανοσωματιδίων για την αντιμετώπιση ποικίλων ηπατικών παθήσεων όπως η νόσος του Wilson και η κληρονομική αιμοχρωμάτωση (36). Οι Niu και συν. σε πειραματική μελέτη τους με διαβητικά ποντίκια, χρησιμοποίησαν γονίδιο ανθρώπινης ινσουλίνης που, με τη βοήθεια νανοσωματιδίων, το διαβίβασαν στα πειραματόζωα και διαπίστωσαν σημαντική πτώση των πυκνοτήτων γλυκόζης αίματος, αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης στο πλάσμα και έκφραση του γονιδίου ανθρώπινης ινσουλίνης mRNA. Η μελέτη αυτή μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη νέου τύπου θεραπείας του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 (35). Εξάλλου, "υβριδική νανοσυσκευή" (hybrid nanodevice) σχεδιασμένη από ερευνητές του Πανεπιστημίου Νοrthwestern και αποτελούμενη από οξείδιο του

Τιτανίου (TiO2) ενσωματώθηκε σε νανοσωματίδια διαστάσεων 4,5 nm εξοπλισμένα με νουκλεϊδικό DNA, χρησιμοποιήθηκε για μελέτες πυρηνικής ιατρικής (7). Το νουκλεοτίδιο μπορεί να κατευθύνει την υβριδική νανοσυσκευή προς το ανταποκρινόμενο τμήμα DNA του πυρήνα. Οι ερευνητές διαπίστωσαν πως, μετά από διέγερση με φως ή με ακτινοβολία Χ, το TiO2 παρακινούσε την ενδονουκλεάση του πυρήνα να αποσπάσει το ειδικό τμήμα του DNA. H συσκευή αυτή είναι ακόμη υπό δοκιμή σε εργαστηριακό μοντέλο. Ωστόσο, φαίνεται να έχει δυνητική χρησιμότητα στη θεραπεία διαφόρων κακοήθων παθήσεων στο μέλλον (2,7).

12. Δυνητικοί κίνδυνοι Τα νανοσωματίδια με την ακραία μικροσκοπική τους διάσταση που τους προσδίδει μοναδικό πλεονέκτημα, χρησιμοποιούνται πολλαπλώς και βοηθούν ποικιλοτρόπως. Ωστόσο, η χρήση τους περικλείει και δυνητικούς κινδύνους που προέρχονται από τις επιδράσεις του άνθρακα επί των διαφόρων οργάνων, αφού ο άνθρακας αποτελεί την πρώτη ύλη όλων των νανοσωματιδίων (37). Έχουν επισημανθεί παθολογοανατομικές αλλοιώ σεις του αναπνευστικού, καρδιαγγεια κού και γαστρεντερικού συστήματος, που επιβεβαιώθηκαν με πειραματικές μελέτες (1). Ενδοτραχειακή ενστάλαξη ανθρακούχων νανοσωληναρίων σε ποντίκια αποκάλυψε πως είναι ενδεχόμενο να προκαλέσει ποικιλόμορφες παθολογοανατομικές βλάβες όπως επιθηλιοει-

Γαληνός 53, 4

δές κοκκίωμα του πνεύμονα, διαμεσοκυττάρια φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος, περιβρογχική λοίμωξη και νέκρωση πνεύμονα. Η τοξική βλάβη η προκαλούμενη από τα νανοσωληνάρια βρέθηκε να είναι μεγαλύτερη εκείνης που προκλήθηκε από μαύρο άνθρακα και χαλαζία (38). Εξάλλου, τα νανοσωματίδια μπορούν να εισβάλλουν στο ΚΝΣ είτε απευθείας από περάσματα των οσφρητικών οδών, είτε διά της συστηματικής κυκλοφορίας, αφού τα φουλλερίνια από άνθρακα ατομικού βάρους 60 (C60) μπορούν να προκαλέσουν οξειδωτικό stress και αφυδάτωση του εγκεφάλου των ψαριών, ό ταν περάσουν τον οσφρητικό βολβό (39). Πειραματικές μελέτες σε πιθήκους και ποντικούς έχουν δείξει συσσώρευση ανθρακούχων και μαγγανιούχων νανοσωματιδίων, κατά μήκος της οσφρητικής οδού (40,41). Αυτό σημαίνει ότι τα νανοσωματίδια πιθανότατα θα μπορούν στο μέλλον να εισβάλλουν στον εγκέφαλο δι’ άλλης οδού, παρακάμπτοντας τον εγκεφαλικό κυκλοφορικό φραγμό. Ωστόσο, τούτο μπορεί να έχει ως επακόλουθο φλεγμονώδεις αντιδράσεις του εγκεφάλου, γεγονός που χρειάζεται αξιολόγηση. Οι Radomski και συν. (42) σε κλινικοεργαστηριακή αλλά και πειραματική μελέτη τους επί των νανοσωματιδίων παρατήρησαν πως τα νανοσωληνάρια προκαλούν συσσώρευση αιμοπεταλίων in vitro, και επιτάχυνση των διαδικασιών αγγειακής θρόμβωσης στα ποντίκια που χρησιμοποίησαν ως πειραματόζωα. Επίσης διαπίστωσαν πως τα φουλλερί-

221

νια στερούνται της ιδιότητας να προ καλούν αιμοπεταλιακή συσσώρευση. Έτσι, σε σχεδιαζόμενα προγράμματα θεραπείας με μεταφορά ενσωματω μέ νων φαρμάκων σε νανοσωματίδια, ίσως τα φουλλερίνια να αποτελούν ασφαλέστερη προσέγγιση χρησιμοποίησης συγκρινόμενα με τα νανοσωλνάρια (1,42). Εξάλλου, η "τοξικότητα" των νανοσωματιδίων μπορεί να σχετίζεται με την ιδιότητά τους να προκαλούν απελευθέρωση προφλεγμονωδών παραγόντων με αποτέλεσμα φλεγμονώδη απόκριση και επακόλουθη βλάβη οργάνων. Τα χρησιμοποιούμενα νανοσωματίδια εισέρχονται στην κυκλοφορία και δι’ αυτής φθάνουν και εγκαθίστανται σε διάφορα όργανα και συστήματα όπου εκδηλώνουν την τοξικότητά τους (43). Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι όλες αυτές οι διαδικα σίες έχουν μελετηθεί τόσο in vitro όσο και επί πειραματοζώων, οι δυσμενείς επιπτώσεις της παρουσίας των νανοσωματιδίων είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστούν και γι’ αυτό η χρήση τους στον άνθρωπο απαιτεί περαιτέρω έρευνα και χρειάζεται μεγάλη προσοχή (2). ΣΧΟΛΙΟ Η νανοτεχνολογία δεν είναι καινούρια επιστήμη, ούτε νέος κλάδος της τεχνικής μηχανικής. Εμφανίστηκε στις ανθρώπινες κοινωνίες πριν από περίπου 2000 χρόνια με την παρασκευή και χρήση θειϊκών νανοκρυστάλλων για τη βαφή μαλλιών και με την επινόηση νανοσωματιδίων χρυσού για τη βαφή υάλου, που χρησιμοποιήθηκαν αρχικά από τους

222

Τάσος Αηδονόπουλος

αρχαίους Έλληνες και μεταγενέστερα από τους Ρωμαίους (44). Στην ορολογία της νανοτεχνολογίας χρησιμοποιήθηκε, ως πρώτο συνθετικό, η Ελληνική λέξη νάνος για να επισημανθεί η ελαχιστοποίηση των μεγεθών, αφού η νανοκλίμακα αναφέρεται σε μονάδες μεγέθους δισεκατομμυριοστού του μέτρου (1). Η νανοτεχνολογία επανήλθε στην επικαιρότητα, με τη μοντέρνα της μορφή, τη δεκαετία του 1960 που ο R.E. Smalley (45) σχεδίασε και κατασκεύασε τα πρώτα νανοσωματίδια, γεγονός για το οποίο τιμήθηκε με το βραβείο Nobel χημείας (44). Έκτοτε, η πρόοδος ήταν ραγδαία αφού η νανοτεχνολογία εισήγαγε νέους μηχανισμούς που σχετίζονται με τη χρησιμοποίηση των νανοϋλικών και των νανοσυσκευών στην ιατρική πράξη τόσο στον διαγνωστικό όσο και στον θεραπευτικό τομέα, αλλά και στην ιατρική έ ρευνα. Στις κλίμακες της νανοτεχνολογίας η θεώρηση των μοριακών στοιχείων και της αυξημένης δραστηριότητάς τους, επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο επί των μακροσκοπικών φυσικών και χημικών ιδιοτήτων και πιθανολογεί την περαιτέρω ανάπτυξη εφαρμογής των νανοεπιτεύξεων στον τομέα της υγείας (1, 44). Εξάλλου, η μελέτη του DNA και η "ανάγνωση" των γονιδιακών δραστη ριοτήτων αποτελεί φυσικό επακόλουθο αφού οι νανοσυσκευές με τη μορφή που επινοήθηκαν και προοδευτικώς τελειοποιούνται, εισέρχονται στις δομές της ύλης που άλλοτε ήταν απροσπέλαστες (46). Η μοριακή ιατρική γίνεται υπό-

θεση καθημερινή και υποστηρίζεται όχι μόνο η ορθότητα της διαγνωστικής και της θεραπευτικής τακτικής επί των διαφόρων παθήσεων, αλλά και κατά πόσον θα ήταν δυνατή η αναστροφή της κυτταρικής γήρανσης και η αποφυγή του επερχόμενου θανάτου, δηλαδή η επίτευξη αθανασίας. Από τη νανοτεχνολογία προσδοκάται τόσο η κατάκτηση του προνομίου της αθανασίας, όσο και η διατήρηση παντοτινής νεότητας κάτι που αποτελούσε διακηρυγμένη επιδίωξη στην Ελληνική μυθολογία (μύθος της Ηούς) (46,47). Ο μεγάλος Άγγλος θεατρικός συγγραφέας του περασμένου αιώνα William Shakespear, χρησιμοποίησε αυτόν το μύθο ως κύριο θέμα σε ένα από τα μεγαλύτερα έργα του, βάζοντας τον πρωταγωνιστή να επιζητά να παραμείνει νέος, προσφέροντας την ψυχή του στο διάβολο. Αλλά και στον τομέα της αναγέννησης των ιστών πιθανολογείται δρα στηριότητα των νανοσωματιδίων, καταλλήλως εξοπλισμένων, ώστε να προωθούνται οι διαδικασίες αναγέννησης ιστών και κυττάρων και παράλληλα να καταργεί ται η ανοσολογοκή απάντηση του οργανισμού που δρα ανασταλτικά (48). Εξάλλου, στο πεδίο της μηχανικής των ιστών, η νανοτεχνολογία υπόσχεται να αναπτύξει υλικά τα οποία προάγουν την ιστική αναγέννηση όλου του σώματος, κάτι που ακόμα δεν έχει επιτευχθεί. Ωστόσο, η μηχανική των ιστών έχει εξασφα λί σει εμπειρία της μεγάλης προό δου που οφείλεται στην προσφάτως αναφαινόμενη ανάπτυξη της τεχνολογίας (45, 48). Ευάριθμες μελέτες που έχουν

Γαληνός 53, 4

ανακοινωθεί, υποστηρίζουν πως η νανοτεχνολογία επιταχύνει ποικίλες θεραπευ τικές αναγεννητικές διαδικασίες όπως εκείνες των οστών, των αγγείων, της καρδιάς, των χόνδρων, της ουροδόχου κύστης και του εγκεφάλου (48). Χαρακτηριστικό παράδειγμα α ποτελεί η ισχαιμία του μυοκαρδίου λόγω απόφραξης των στεφανιαίων αγγείων: απαιτείται η προσαγωγή οξυγόνου που δεν είναι εφικτή με αποτέλεσμα, πολύ συχνά, καρδιακή ανακοπή. Αν στη δεδομένη στιγμή και στην επιλεγμένη πε ριοχή χορηγηθούν, με έγχυση, ανα πνοοκύτταρα (respirocytes) που έχουν τη δυνατότητα να προσφέρουν 236 φορές περισσότερο οξυγόνο από ότι τα φυσικά ερυθροκύτταρα (όπως αναφέρεται στην ενότητα υπ’ αριθμ. 9), θα αποσοβηθεί ο θάνατος. Τα αναπνοοκύτταρα είναι νανοσυσκευή που έχει κατασκευαστεί και υπολογίζεται η χρησιμοποίησή της λίαν συντόμως (7,13,33). Σε μια σταγόνα νερού χωρούν χιλιάδες νανοσυσκευές τέτοιου είδους, με τις επακόλουθες διαδικασίες να επισυμβαίνουν εντός του σώματος. Εξυπακούεται ότι είναι απαραίτητη η διασφάλιση του απολύτου ελέγχου των εξελίξεων κατά στάδια, και η θέσπιση νομικού βοηθητικού δικαίου που θα διασφαλίζει τη διαφορετικότητα, τη μοναδικότητα και την ουσία της ανθρώπινης ύπαρξης (47). Φαίνεται ότι η νανοτεχνολογία και η νανοϊατρική στις μέρες μας θα έχουν ευρύ πεδίο δράσης και αναμένεται να αποφέρουν πρακτικές εφαρμογές στο εγγύς μέλλον (2,45).

223

ABSTRACT Aidonopoulos Tasos. Nanotechnology in Medicine. Galenus 2011; 53: 211226.

Nanotechnology is an exciting and interesting area in science, with many possible applications in medicine. Nanotechnology can be defined as the science and engineering involved in the design, synthesis, characterization, and application of materials and devices whose smallest functional organization is on the nanometer scale or one billionth of a meter. At these scales, consideration of individual molecules and interacting groups of molecules in relation to the bulk macroscopic properties of the material or device becomes important, as it has a control over the fundamental molecular structure, which allows control over the macroscopic chemical and physical properties. Nanotechnology has found many applications in medicine and this article outlines some of them.

Key words: Nanotechnology in molecular medicine, Nanoscale - Nanoparticles - Nanopores - Fullerenes - Nanotubes - Nanobubbles - Nanosomes.

224

Τάσος Αηδονόπουλος

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Donner A. Nanotechnology in molecular medicine Editorial. Trends Mol Med 2010; 16: 551-2.

Surendiran A, Sandhiya S, Pradhan S C, et al.

Novel applications of nanotechnology in medicine Indian J Med Res 2009; 130: 689-701.

McCormack B, Gregoriadis G. Drugs-in-cyclodextrins-in-liposomes-a novel concept in drugdelivery Int J Pharm 1994; 112: 249-58.

Forssen EA, Coulter DM, Proffitt RT. Selective in vivo localization of daunorubicin small unilamellar vesicles in solid tumors. Cancer Res 1992; 52: 3255-61.

Desai TA, Chu WH, Tu JK, et al. Microfabricated immunoisolating biocapsules. Biotechnol Bioeng 1998; 57: 118-20.

Leoni L, Desai TA. Nanoporous biocapsules for the encapsulation of insulinoma cells; biotransport and biocompatibility considerations. IEEE Trans Biomed Eng 2001; 48: 1335-41.

Freitas RA. Current status of nanomedicine and medical nanorobotics. J Comput Theor Nanosci 2005; 2: 1-25.

Iijima S. Helical microtubules of graphitic carbon. Nature 1991; 354: 56-8.

Reilly RM. Carbon nanotubes: potential benefits and risks of nanotechnology in nuclear medicine. J Nucl Med 2007; 48: 1039-42.

Prato M, Kostarelos K, Bianco A. Functionalized carbon nanotubes in drug design and discovery. Acc Chem Res 2008; 41: 60-8.

Thakral S, Mehta RM. Fullerenes: an introduction and overview of their biological properties.

Indian J Pharm Sci 2006; 68: 13-9.

Bosi S, Da RT, Castellano S, et al. Antimycobacterial activity of ionic fullerene derivatives.

Biorg Med Chem Lett 2000; 10: 1043-5.

Cai X, Jia H, Liu Z, et al. Polyhydroxylated fullerene derivative C(60) (OH) (24) prevens mitochondrial dysfunction and oxidative damage in an MPP(+)-induced cellular model of Parkinson's

disease. J Neurosci Res 2008; 86: 3622-34.

14. Markovic Z, Trajkovic V. Biomedical potential of the reactive oxygen species generation and quenching by fullerenes (C 60). Biomaterials 2008; 29: 3561-73.

15. Chen BX, Wilson SR, Das M, et al. Antigenicity of fullerenes antibodies specific for fullerenes and their characteristics. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 10809-13.

16. Kibanov AL. Microbubble contrast agents: targeted ultrasound imaging and ultrasoundingassisted drug-delivery applications. Invest Radiol 2006; 41: 354-62.

17. Gao Z, Kennedy AM, Christensen DA, et al. Drugloaded nanomicrobubbles for combining ultrasonography and targeted chemotherapy. Ultrasonics 2008; 48: 260-70.

18. Rapoport N, Gao Z, Kennedy A. Multifunctional nanoparticles for combining ultrasonic tumor imaging and targeted chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1095-106.

19. Negishi Y, Endo Y, Fukuyama T, et al. Delivery of siRNA into the cytoplasm by liposomal bubbles and ultrasound J Control Release 2008; 132: 124-30.

20. Suzuki R, Takizawa T, Negishi Y, et al. Effective gene delivery with novel liposomal bubbles and ultrasonic destruction technology. Int J Pharm 2008; 354: 49-55.

21. Iverson N, Plourde N, Chnari E, et al. Convagence of nanotechnology and cardiovascular medicine: progress and emerging prospects. Bio Drugs 2008; 22: 1-10.

22. Cuenca AG, Jiang H, Hochwald SN, et al. Emerging implications of nanotechnology on cancer diagnostics and therapeutics. Cancer 2006; 107: 459-65.

23. Peng XH, Qian X, Mao H, et al. Targeted magnetic iron oxide nanoparticles for tumor imaging and therapy. Int J Nanomedicine 2008; 3: 311-21.

24. Antemov D, Mori N, Okollie B, et al. MRI molecular imagimg of the Her-2/neu receptor in breast

Γαληνός 53, 4

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

cancer cells using targeted iron oxide nanoparticles. Magn Reson Med 2003; 49: 403-8.

Xu H, Yan F, Monson EE, Kopelman R. Roomtemperature preparwtion and characterization of poly(ethylene glycol) coated silica nanoparticles for biomedical applications. J Biomed Mater Res 2003; 66: 870-9.

Pan B, Cui D, Cheng Y, et al. Dendrimermodified magnetic nanoparticles enhance efficiency of gene delivery system. Cancer Res 2007; 67: 8156-63.

Moghimi SM, Hunter AC, Murray JC. Nanomedicine current status and future prospects. FASEB J 2005; 19: 311-30.

Baker JR, Quintana A, Piehtel L. et al. The synthesis and testing of anti-cancer therapeutic nanodevices. Biomed Microdevices 2001; 3: 61-9.

Tomalia DA, Reyna LA, Svenson S. Dendrimers as multipurpose nanodevices for oncology drug delivery and diagnostic imaging. Biochem Soc Trans 2007; 35: 61-7.

Longmire M, Choyke PL, Kobayashi H. Clearance properties of nano-sized particles and molecules as imaging agents: consideration and caveats. Nanomed 2008; 3: 703-17.

Duncan R, Izzo L. Dendrimer biocompability and toxicity. Adv Drug Deliv Res 2005; 57: 2215-37.

Svenson S, Tomalia DA. Dendrimers in biomedical applications-reflections on the field. Adv Drug Deliv Rev 2005; 57: 2106-29.

Freitas Jr RA. A mechanical Artificial Red cell: Exploratory Design in Medical Nanotechnology (serial on the internet). Available from: htt: // WWW.Foresight.org/nanomedicine/Respirocy tes 4.himl # Sec 610, accessed on September 29,

2008.

34. Freitas Jr RA. Microbivores: artificial mechanical phagocytes using digest and discharge protocol. J Evol Technol 2005; 14: 1-52.

35. Niu L, Xu YC, Dai Z, et al. Gene therapy for type 1diabetes melitus in rats by gastrointestinal administration of chitosan nanoparticles con-

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

225

taining human insulin gene. World J Gastroenterol 2008; 14: 4209-15.

Pathak A, Vyas SP, Gupta KC. Nano-vectors for efficient liver specific gene transfer. Int J Nanomedicine 2008; 5: 31-49.

Li Z, Hulderman T, Salmen R, et al. Cardiovascular effects of pulmonary exposure to singlewall carbon nanotubes. Environ Health Perspect 2007; 115: 377-82.

Lam CW, James JT, McCluskey R, et al. Pulmonary toxicity of single-wall carbon nanotubes in mice 7 and 90 days after intratracheal instillation. Toxicol Sci 2004; 77: 126-34.

Oberdorster E. Manufactured nanomaterials (fullerenes, C60) induce oxidative stress in the brain of juvenil largemouth bass. Environ Health Perspect 2004; 112: 1058-62.

Elder A, Gelein R, Silva V, et al. Translocation of inhaled ultrafine manganese oxide particles to the central nervous system. Environ Heal Perspect 2006; 114: 1172-8.

Oberdorster G, Sharp Z, Atudorei V, et al. Translocation of inhaled ultrafine particles to the brain. Inhal Toxicol 2004; 16: 437-45.

Radomski A, Jurasz P, onso-Escolano D, et al.

Nanoparticle-induced platelet aggregation and vascular thrombosis. Br J Pharmacol 2005; 146: 882-93.

Chen Z, Meng H, Xing G, et al. Acute toxicological effects of copper nanoparticles in vivo.

Toxicol Lett 2006; 163: 109-20.

Assadi M, Afraslabi K, Nabipour I, et al. Nanotechnology and nuclear medicine; research and preclinical applications. Hell J Nucl Med 2011; 14: 149-59.

45. Smalley RE. Fullerenes, space,and the world's energy challenge. Caneus 2002: Canada-EuropeUS-Japan workshop on micro nano technology for aerospace applications. Montreal, Ca 2002.

46. Saini R, Saini S, Sharma S. Nanotechnology: The future medicine. J Cutan Aesthet Surg 2010; 3: 32-3.

226

Τάσος Αηδονόπουλος

47. Κεσίσογλου Ι, Παπαβραμίδης Θ, Κανάκης Γ και συν. Η διαφαινόμενη συμβολή της νανομηχανικής στην εξελεγκτική πορεία του ανθρώπου. Χειρουργικά Χρονικά 2009; 14: 188-92.

48. Khang D, Carpenter J, Chun YW, et al. Nanotechnology for regenerative medicine. Biomed Microdevices 2010; 12: 575-87.

Hμερομηνία υποβολής: 01-09-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 13-09-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αηδονόπουλος Τάσος Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Π.Π. Γερμανού 11 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 4ο, σελ. 227-235, 2011

ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΤΙΔΑΣ Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Ι ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ, Γ ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ, Κ ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ Α΄ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η οξεία επιδιδυμίτιδα των αγοριών αποτελεί το συχνότερο αίτιο οξέος οσχέου. Η φλεγμονή της επιδιδυμίδας μπορεί να προκληθεί είτε από λοιμογόνους παράγοντες, είτε είναι άσηπτη. Η παρούσα εργασία εστιάζεται: α) στο μηχανισμό με τον οποίο αναπτύσσεται η επιδιδυμίτιδα, β) στους προδιαθεσικούς παράγοντες που ενδεχόμενα συνυπάρχουν, γ) στη διαγνωστική προσπέλαση του οξέος οσχέου και δ) στις ενδείξεις διερεύνησης του ουροποιητικού συστήματος στα πλαίσια επεισοδίου-ων οξείας επιδιδυμίτιδας. Λέξεις κλειδιά: οξεία επιδιδυμίτιδα, έκτοπη εκβολή ουρητήρα, διαταραχή ούρησης, οξύ όσχεο.

Μέχρι πρόσφατα η οξεία επιδιδυμίτιδα θεωρείτο μια σπάνια λοίμωξη που αφορούσε σχεδόν αποκλειστικά τα αγόρια της προεφηβικής ηλικίας. Αυτή η θεώρηση έχει ανατραπεί, καθώς σε επιστημονικές μελέτες της τελευταίας 10ετίας αποδείχθηκε ότι το 37-65% των αγοριών με συμπτωματολογία επώδυνου οσχέου που προσέρχονται στα επείγοντα παιδοχειρουργικά εξωτερικά ια τρεία,

πάσχει από οξεία επιδιδυμίτιδα (1). Η επίπτωση της νόσου είναι 1,2 περιπτώσεις / 1000 αγόρια / έτος (2). Η οξεία επιδιδυμίτιδα εκδηλώνεται συχνότερα κατά την προεφηβεία και ακολούθως στα αγόρια ηλικίας μέχρι 5 ετών. Στο 5-10% των περιπτώσεων έχει αμφοτερόπλευρη εντόπιση (3). Η επιδιδυμίτιδα μπορεί να οφείλεται είτε σε παθογόνο μικροοργανισμό

228

Ι Πατουλιάς και συν

(σηπτική) είτε είναι άσηπτη. Στην άσηπτη επιδιδυμίτιδα προκαλείται φλεγμονώδης επινέμεση της επιδιδυμίδας με διάφορους μηχανισμούς: η παλίνδρομη ροή άσηπτων ούρων (4), από την οπίσθια ουρήθρα δια της εκφορητικής μοίρας του γεννητικού συστήματος προς τον εκσπερματιστικό πόρο, τη σπερματοδόχο κύστη και τελικά την επιδιδυμίδα (urethrovassal reflux). Ο μηχανισμός πρόκλησης αυτής της παλινδρόμησης ούρων είναι η ανάπτυξη αυξημένης πίεσης στην οπίσθια ουρήθρα, είτε συνέπεια υποκυστικής απόφραξης, είτε συνέπεια λειτουργικής διαταραχής της ούρησης (4,5). η επινέμεση της επιδιδυμίδας σε α) συστροφή εξαρτήματος του όρχι, κατά την εξέλιξη της άσηπτης φλεγμονώδους αντίδρασης, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που επιλέγεται η συντηρητική αντιμετώπιση (6). β) σε φλεγμονή του σύστοιχου – κατά κανόνα – όρχι γ) σε κλειστές κακώσεις του οσχέου δ) σε κοκκιωματώδεις νόσους ε) σε αυτοάνοσα νοσήματα στ)σε αγγειίτιδες όπως σε αλλεργική πορφύρα ζ) σε λήψη φαρμάκων (φαρμακευτική επιδιδυμίτιδα) όπως αμιοδαρόνη και η) σε λεμφοβλαστική λευχαιμία (7). οι ιατρικοί χειρισμοί, όπως τοποθέ τηση ουρηθρικού καθετήρα, κυστεοσκόπηση, διενέργεια άσηπτων δια λειπόντων αυτοκαθετηριασμών (clean

intermitent catheterizations) η επιδιδυμίτιδα που εκδηλώνεται μετά από έντονη σωματική άσκηση του αγοριού (physical stress induced epididymitis) (8). Πρόκειται για συχνό τύπο επιδιδυμίτιδας σε αγόρια προεφηβικής ή εφηβικής ηλικίας στα οποία υπάρχει α) σαφές ιστορικό έντονης σωματικής άσκησης ως εκλυτικού παράγοντα και β) φυσιολογικά ευρήματα από τον διαγνωστικό έλεγχο που ακολουθεί. Συνέπεια της έντονης σωματικής άσκησης, αυξάνει η ενδοαυλική πίεση στην οπίσθια ουρήθρα και προκαλείται παλινδρόμηση των στείρων ούρων προς την εκφορητική οδό του γεννητικού συστήματος (8). Η σηπτική επιδιδυμίτιδα μπορεί να προκληθεί με τους εξής μηχανισμούς: Αιματογενώς, με τη μεταφορά του παθογόνου μικροοργανισμού από την εστία της λοίμωξης στην επιδιδυμίδα (9,10). Παραδείγματα τέτοιων λοιμώξεων αποτελούν: α) οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, όπως η οξεία μέση ωτίτιδα από αιμόφιλο της ινφλουέντσας, ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστή ματος, όπως ο ιός της παρωτίτιδας, η σταφυλοκοκκική ή μυκοπλαστική ή πνευμονιοκοκκική πνευμονία. β) οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος από μικρόβια Gram (-), αν και συχνά δεν τεκμηριώνε

Γαληνός 53, 4

ται ουρολοίμωξη κλινικοεργαστηριακά. γ) οι λοιμώξεις του γαστρεντερικού συστήματος όπως η βρουκέλλω ση, η γαστρεντερίτιδα από σαλ μονέλα δ) οι λοιμώξεις του ΚΝΣ ε) οι λοιμώξεις των οστών και των αρθρώσεων στ) μυκητιασικές λοιμώξεις (μονι λία ση, κοκκιοδιομύκωση, βλα στομύκωση, ακτινομύκωση, ιστοπλάσμωση, ασπεργίλωση) ζ) ιογενείς λοιμώξεις (ΗΙV, κυττα ρομεγαλοιός) η) παρασιτικές (σχιστοσωμίαση, φιλαρίαση) και θ) οφειλόμενη στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, η οποία αρχίζει συνήθως από την ουρά της επιδιδυμίδας και χαρακτηρίζεται από την παρουσία οζιδίων. Μεταφορά των παθογόνων μικροοργανισμών από τον αυλό της οπίσθιας ουρήθρας προς την εκφορητική μοίρα του γεννητικού συστήματος των αγοριών (εκσπερματιστικός πόρος σπερματοδόχος κύστη), σε υπόστρωμα λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος ή βακτηριουρίας (11,12). Απαραίτητες προϋποθέσεις είναι (11, 12): α) η ύπαρξη αυξημένης πίεσης στην οπίσθια ουρήθρα που μπορεί να οφείλεται είτε σε υποκυστική απόφραξη ανατομικής - βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας - ή νευρολογικής αιτιολογίας - νευρογενής κύστη ή να ευθύνεται λειτουργική δια -

229

ταραχή της ούρησης, όπως π.χ. το σύνδρομο Himmam (DSD) β) η έκτοπη εκβολή ουρητήρα στο σπερματικό πόρο ή στη σπερματοδόχο κύστη. Σε λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος η μεταφορά των παθογόνων μικροοργανισμών από την ουροδόχο κύστη ή την οπίσθια ουρήθρα προς την επιδιδυμίδα μπορεί να γίνει δια της λεμφικής οδού (13). Μεταφορά των παθογόνων μικροοργανισμών από τον πεπτικό σωλήνα στο ουροποιητικό (14) - αρχικά - σύστημα, συνέπεια παθολογικής επικοινωνίας πρωτοπαθώς, στα πλαίσια ορθοπρωκτικής ανωμαλίας ή δευτεροπαθώς (μετά από επέμβαση, κάκωση ή φλεγμονή). Μεταφορά μικροβίων δια του ανοι κτού οσχεϊκού τραύματος Σε εφήβους ο παθογόνος μικροοργανισμός μπορεί να μεταδοθεί δια της σεξουαλικής επαφής στην ουρήθρα και μετά ανιούσα πορεία να προσβάλει τις ανατομικές δομές της εκφορητικής οδού του γεννητικού συστήματος. Συχνότεροι μικροοργανισμοί είναι η ναϊσέρεια η γονοκοκκική και τα χλαμύδια. Η επινέμεση - της βουβωνικής χώρας και των δομών του οσχέου συνέπεια περιτοναϊκής φλεγμονής, είτε μέσω λεμφαγγειακής επέκτασης της φλεγμονής, είτε δια του ανοικτού ελυτροπεριτοναϊκού πόρου (15). Η κλινική εικόνα της οξείας επιδιδυμίτιδας περιλαμβάνει:

230

Ι Πατουλιάς και συν

γενικά συμπτώματα (πυρετός με ρίγος, αίσθημα κακουχίας, ανορεξία) ειδικά συμπτώματα (πόνος, διόγκω ση και ερυθρότητα στο σύστοιχο ημιόσχεο, τα οποία - εάν η διάγνωση καθυστερήσει - μπορεί να επεκταθούν σε όλο το όσχεο). Η κλινική εξέταση ενός μικρού ασθενή με πόνο στο όσχεο γίνεται συνήθως με δυσκολία αλλά και με περιορισμούς συνέπεια τόσο της ελλιπούς συνεργασίας του μικρού όσο της αντίδρασής του στην έντονη τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση. Η εντόπιση της ευαισθησίας των ενδοοσχεϊκών δομών μπορεί να αποδειχθεί σημαντική. Απαιτείται υπομονή κατά την κλινική εξέταση ώστε να διαπιστωθεί εάν πρόκειται για ευαισθησία της επιδιδυμίδας (επιδιδυμίτιδα), του όρχι (ορχίτιδα - συστροφή όρχι) ή αφορά τμήμα του όρχι και της επιδιδυμίδας (συστροφή εξαρτήματος). Μια σημαντική διαγνωστική δυ σκολία προκύπτει όταν κληθεί ο εξετάζων να αξιολογήσει μια «παραμελημένη» κατάσταση. Σε αυτή την περίπτωση τα περιβλήματα του οσχέου έχουν επινεμηθεί από την εξέλιξη της φλεγμο νής, έχει αναπτυχθεί αντιδραστική υδροκήλη και είναι σχεδόν αδύνατο - ο εξετάζων - να διαχωρίσει με τη ψηλάφηση του όρχι από την επιδιδυμίδα. Κατά τη φυσική εξέταση, με τη ψηλάφηση της επιδιδυμίδας στην οπίσθια επιφάνεια του όρχι, διαπιστώνεται επώδυνη διόγκωσή της που μπορεί να επεκταθεί στην αρχή του σπερματικού πόρου. Στη συνέχεια, με την εξέλιξη της νόσου, αναπτύσσεται αντιδραστική

υδροκήλη, με παρουσία εξιδρώματος εντός του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα. Το σημείο Prenn, δηλαδή η μείωση του πόνου με την ανύψωση του πάσχοντος ημιοσχέου, είναι θετικό αλλά και παθογνωμονικό της οξείας επιδιδυμίτιδας στην αρχική φάση της νόσου. Δεν αξιολογείται όμως στα αγόρια μικρής ηλικίας (15). Στα αρχικά στάδια της νόσου εκλύεται το αντανακλαστικό του κρε μαστήρα. Όμως με την εξέλιξη της νόσου, συνέπεια του οιδήματος και της φλεγμονής, αυτό δεν είναι αντιληπτό. Να σημειωθεί εδώ ότι η κατάργηση του αντανακλαστικού του κρεμαστήρα μυός αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα στη συστροφή του όρχι (15,16). Επομένως, εφόσον ο κλινικός εκτιμά μια παραμελημένη κατάσταση οξείας επιδιδυμίτιδας, αντιμετωπίζει ένα πολύπλοκο διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Στη διαφορική διάγνωση της ο ξείας επιδιδυμίτιδας πρέπει να συμπεριλαμβάνονται οπωσδήποτε η συστροφή του όρχι αλλά και των εξαρτημάτων του (17). Τα αντικειμενικά ευρήματα που συνηγορούν για κάθε μια από τις παθήσεις αυτές περιλαμβάνονται στον πίνακα 1. Το αντανακλαστικό του κρεμα στήρα μυός (ανάσπαση του όρχι μετά από ερέθισμα στο δέρμα της έσω μηριαίας χώρας, της μηροβουβωνικής πτυχής ή του οσχέου) είναι ένα επιπολής δερματικό αντανακλαστικό που παρά γεται δια των Θ12-Ο2 μυελοτομίων. Υπό φυσιολογικές συνθήκες παράγεται στο 48% των νεογνών, στο 45% των βρε φών και των νηπίων (ηλικίας από 1-36

Γαληνός 53, 4

231

Πίνακας 1. Αντιστοιχία κλινικών δεδομένων των σημαντικότερων και συχνότερων αιτιών του οξέος οσχέου. Κλινικό εύρημα ή σύμπτωμα

Οξεία επιδιδυμίτιδα

Συστροφή όρχι

Συστροφή εξαρτήματος όρχι

Έναρξη πόνου

Βαθμιαία

Αιφνίδια (σπάνια βαθμιαία)

Βαθμιαία

Θέση του όρχι

Εντός του οσχέου

Ψηλότερα από τη φυσιολογική θέση ή κρυψορχία (προυπάρχουσα κατάσταση

Εντός του οσχέου

Άξονας του όρχι

Κατακόρυφος με την επιδιδυμίδα στην οπίσθια επιφάνειά του

Οριζόντιος ή κατακόρυφος με την επιδιδυμία στην πρόσθια επιφάνειά του

Κατακόρυφος με την επιδιδυμίδα στην οπίσθια επιφάνειά του

Ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση κατά την αρχική φάση της νόσου

Έντονη ευαισθησία στην επιδιδυμίδα, αρχικά στην ουρά και στη συνέχεια στο σώμα και στην κεφαλή της. Η ευαισθησία μπορεί να επεκταθεί στην αρχή του σπερματικού πόρου

Έντονη ευαισθησία σε όλη την έκταση του όρχι, ο οποίος έχει σκληρή σύσταση

Ήπια ευαισθησία στην ανατομική θέση του συστραφέντος εξαρτήματος, συνήθως στον άνω πόλο του όρχι

Αντανακλαστικό Prenn (δεν αξιολογείται ιδιαίτερα σε μικρές ηλικίες)

Θετικό

Αρνητικό

Αρνητικό

Αντανακλαστικό κρεμαστήρα μυός στην αρχική φάση της νόσου

Παράγεται

Καταργείται

Παράγεται

Συμπτώματα: α) γενικά β) κατά την ούρηση

Πυρετός (11-19%), αίσθημα κακουχίας. Μπορεί να συνυπάρχουν (συχνουρία, δυσουρία, πυουρία)

Ωχρότητα, εφίδρωση, ναυτία, εμετός

Όχι συνήθως

Διαφανοσκόπηση του οσχέου

Σημείο μπλε κηλίδας (Blue dot sign) στο 10-23%

232

Ι Πατουλιάς και συν

μήνες) και σχεδόν σε όλα τα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της σχέσης ανάμεσα στην παρουσία του αντανακλαστικού του κρεμαστήρα και της απουσίας της συστροφής του σύστοιχου όρχι είναι 100% κατά την εκτίμηση του Rabinowitz (18). Διαφοροποιούμενοι μερικώς οι Kadish, Bolte (1998) (19) και οι Nelson, Williams, Bloom (2003) (20) εκτιμούν ότι η απουσία του αντανακλαστικού του κρεμαστήρα έχει 100% ευαισθησία και 66% ειδικότητα στη διάγνωση της συστροφής του όρχι. Η βασική φιλοσοφία κατά τη διαγνωστική προσπέλαση ενός αγοριού με σημειολογία οξέος οσχέου είναι η οικονομία του χρόνου, ώστε να μην τεθεί σε κίνδυνο η βιωσιμότητα του πάσχοντος όρχι. Εφόσον λοιπόν δεν μπορεί να αποκλεισθεί η συστροφή του όρχι, τότε χωρίς χρονική καθυστέρηση πρέπει να διερευνάται εγχειρητικά το πάσχον ό σχεο. Σε αντίθετη περίπτωση δίνεται η χρονική πίστωση ώστε να γίνουν οι απαραίτητες παρακλινικές εξετάσεις. Μια ιδιαίτερη κλινική κατάσταση που αξίζει αναφοράς είναι η εξέταση ενός νεογέννητου με ανώδυνη διόγκωση οσχέου. Μετά από τον αποκλεισμό των κοινών αιτίων (οσχεοκήλη, συγγενής υδροκήλη), εφόσον ανευρεθεί ανώδυνη διόγκωση και σκληρά σύσταση του όρχι με το πάσχον όσχεο να έχει μελανή χροιά τότε ο εξετάζων πρέπει να το αποδώσει σε νεογνική (ενδομήτρια ή περιγεννητική) συστροφή του όρχι μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο (21). Το Doppler έγχρωμης ροής απο-

τελεί σήμερα την απεικονιστική εξέταση εκλογής του οξέος οσχέου. Η ειδικότητα της εξέτασης κυμαίνεται από 97 μέχρι 100%, ενώ η ευαισθησία της από 64-100%. Η αξιοπιστία της εξέτασης επί θετικών ευρημάτων για συστροφή όρχι είναι 100% ενώ επί αρνητικών ευρημάτων είναι 98% (22). Βασικό διαγνωστικό εύρημα για τη τεκμηρίωση της οξείας επιδιδυμίτιδας είναι η αύξηση των διαστάσεων και της αιμάτωσής της (23). Τη μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου αμφισβητούν διάφοροι συγγραφείς, όπως οι Kalfa N, Veyrac C, Lopez M και συν. (2007 - J. Urol.) (24), οι οποίοι μελετώντας τα απεικονιστικά ευρήματα 208 αγοριών με συστροφή όρχι, διαπίστωσαν ότι σε 50 αγόρια η αιμάτωση του συστραφέντος όρχι ήταν φυσιολογική ή αυξημένη. Παρά το ότι μειονεκτεί α) ως προς την συγκριτική αξιολόγηση της αιμάτωσης των όρχεων σε αγόρια μικρής ηλικίας και β) ως προς την υποκειμενικότητα του εξετάζοντα, με την αξιοποίησή του μπορεί να περιορισθεί το ποσοστό των αγοριών που υποβάλλονται σε διερεύνηση του πάσχοντος οσχέου για διαγνωστικούς λόγους. Σε περίπτωση καθυστερημένης προσέλευσης ενός αγοριού με οξύ όσχεο, λόγω της φλεγμονής έχουν επισυμβεί αλλαγές στο πάσχον όσχεο είναι δύσκολο ο διενεργών το Doppler έγχρωμης ροής να διακρίνει ευρήματα συμβατά με επιδιδυμίτιδα ή με συστροφή εξαρτήματος όρχι. Για τη βελτίωση της διαγνωστικής αξιολόγησης της αιμάτωσης του πάσχοντα όρχι έχει προταθεί η διενέρ-

Γαληνός 53, 4

γεια του υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας (high resolution ultrasono graphy - HRUS) (25), με το οποίο μπορεί να απεικονισθεί η συστροφή στο ύψος του σπερματικού τόνου με ειδικότητα 99% και ευαισθησία 98%. Για τη διαγνωστική προσπέλαση του οξέος οσχέου μπορεί να διενεργηθούν σπινθηρογράφημα όρχεων ή δυναμική αφαιρετική με αυξημένη αντίθεση μαγνητική τομογραφία (dynamic con trast-enhanced subtraction MRI) (26). Πρόκειται όμως για εξετάσεις που δεν μπορούν να υποκαταστήσουν το Doppler έγχρωμης ροής γιατί: αυξάνει το κόστος καθυστερεί ένα επείγον χειρουργείο, με επακόλουθο κίνδυνο ισχαιμικών βλαβών στον -παθανόν- συστραφέ ντα όρχι δεν πλεονεκτούν σε επίπεδο διαγνωστικής ακρίβειας από το Doppler έγχρωμης ροής. Οι γενικές εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP), όπως είναι ευνόητο, δεν συμβάλουν καταλυτικά στη διαγνωστική προσπέλαση του οξέος οσχέου. Υπέρ της οξείας επιδιδυμίτιδας είναι α) η αύξηση της CRP 4 φορές πάνω από τις φυσιολογικές τιμές (27) και β) η πυουρία. Η θεραπεία της οξείας επιδιδυμίτιδας είναι κατ’ αρχάς συντηρητική και περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιμικροβιακού ευρέως φάσματος, τη χορήγηση αντιφλεγμονώδους φαρμάκου, τον κλινοστατισμό (περιορισμός φυσικής δραστηριότητας) και την ανύψωση του πάσχοντος ημιοσχέου. Μερικοί συγγραφείς

233

συνιστούν να δίνεται αντιμικροβιακή αγωγή μόνο στους ασθενείς με πυουρία και θετική καλλιέργεια ούρων. Οι ενδείξεις χειρουργικής αντι μετώπισης της οξείας επιδιδυμίτιδας είναι (1,6,16,21): 1. διαγνωστική αδυναμία αποκλεισμού της συστροφής όρχι σε αγόρι με οξύ όσχεο 2. ανάπτυξη αποστήματος στον ιδίως ελυτροειδή χιτώνα του πάσχοντος οσχέου 3. σε νέκρωση του σύστοιχου όρχι. Ένα ερώτημα που καλείται να απαντήσει ο χειρουργός παίδων είναι εάν χρειάζεται να ακολουθήσει έλεγχος του ουροποιητικού συστήματος στους μι κρούς που υπέστησαν οξεία επιδιδυμίτιδα. Οι μικροί ασθενείς με οξεία επιδιδυμίτιδα κατατάσσονται σε 2 ομάδες: στην ομάδα Α περιλαμβάνονται οι μικροί που έχουν ιστορικό ουρολογικής νόσου ή συμπτωματολογία ενδεικτική πάθησης του ουροποιητικού συστήματος ή θετικά ευρήματα από τη γενική ούρων και τη καλλιέργεια ούρων ή κλινικές ενδείξεις δυσραφισμού ή ορθοπρωκτικής ανωμαλίας στην ομάδα Β περιλαμβάνονται οι μι κροί που δεν έχουν κάποιο ή κά ποια από τα παραπάνω δεδομένα. Στους ασθενείς της ομάδας Α, επειδή η πιθανότητα ανεύρεσης υποκείμενης νόσου του ουροποιητικού είναι >70%, συστήνεται - ένα μήνα μετά το επεισόδιο της οξείας επιδιδυμίτιδας να διενεργηθούν αρχικά υπερηχογρά φημα των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος και ανιούσα κυστεοουρη-

234

Ι Πατουλιάς και συν

θρογραφία (28,29). Στους ασθενείς της ομάδας Β προτείνεται ο έλεγχος του ουροποιητικού συστήματος να γίνεται μετά το 2ο ή 3ο επεισόδιο επιδιδυμίτιδας (28,29).

3.

4.

ABSTRACT 5.

Patoulias J, Feidantsis Th, Kallergis I, Koutsoumis G, Prodromou K. Acute epididymitis: pediatric surgery approach. Galenus 2011; 53: 227-235.

6.

7.

The most common cause of acute scrotum during childhood is acute epididymitis. The inflamation of epididymis may be induced by pathogen microorganisms, septic, or not (aseptic).

The present study focuses on: a) the mechanism of acute epididymitis’ development, b) the precausing factors that may exist, c) the diagnostic methodology of acute scrotum and d) the urinary tract investigation, beacause of the excistance of acute epididymitis incidents as medical indications.

Key words: acute epididymitis, ectopic ureter, voiding disterbance, acute scrotum.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

Varga J, Zivkovic D, Grebeldinger S et al. Acute scrotal pain in children-10 years experience.

Urol. Int. 2007; 78: 73-7.

Klin B, Zlotkevitch L, Home T et al. Epididymi-

tis in childhood: a clinical retrospective study over 5 years. IMAJ 2001; 3: 833-5.

Halachmi S, Toubi A, Meretyk S. Inflamation of the testis and epididymis in an otherwise healthy child: it is a true bacterial urinary tract infection. J. Pediatr. Urol. 2006; 2: 386-9.

Chan P, Schlegel P. Inflamamtatory conditions of the male excurrent ductal system Part J. Androl. 2002; volume 23.

Bukowski TP, Lewis AG, Reeves D, et al. Epididymitis in older boys dysfunctional voiding as an etiology. J Urol. 1995; 154: 762-5.

O’neil JA, Coran AG, Fonkalsrud EW. Pediatric Surgery first volume, 6th ed., Mosby 2006; 1206.

Bourne A, Wayment R, Tarter T. Isolated relapse of acute lymphoblastic leukemia in the epididymis: a rare sanctuary site. JCO 2010; 28: 327-8.

Sawyer EK, Anderson JR. Acute epididymitis: a work-related injury? J Natl Med. Assoc. 1996; 88: 385-7.

Dairiki S. Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh PC, Retik AB, in Campbell’s Urology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998; 1681-1707.

Greenfield SP. Type B hemophilus influenzae e pididymoorchitis in the prepubertal boy. J. Urol. 1986; 136: 1311-4.

Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E et al. Guidlines on pediatric urology from Eurorean Society for Pediatric Urology 2009; 12-8.

Scagni P, Morello M, Zambelli Ch et al. Bilateral epididymitis associated with mycoplasma pneumoniae infection. Pediatr. Infectious Dis. J. 2008; 27: 280-282.

Lewis AG, Jarvis PD, Wacksman J et al. Eva-

luation of acute scrotum in the emergency dept.

J. Pediatr. Surg. 1995; 30: 277-82.

14. Kiyan G, Daght T, Iskit S et al. Epididymitis in infants with anorectal malformations. Eur. Urol.

2003; 43: 441-590.

15. Prehn DT. A new sign in the differential diagnosis between torsion of the spermatic cord and

Γαληνός 53, 4

epididymitis. J. Urol. 1934; 32: 191.

16. Kadish HA, Botle RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages.

Pediatr. 1998; 102: 73-6.

17. Rabinowitz R. The importance of cremaster reflex in acute scrotal swelling in children. J. Urol. 1984; 131: 89-90.

18. Nelson CP, Williams JF, Bloom DA. The cremaster reflux: a useful but imperfect sign in testicular torsion. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 1248-9.

19. Katsumi M, Koji N, Noritoshi H. Infantile epididymitis with calcification. Case report. Ind. J. Pediatr. Surg. 2008; 13: 25-7.

20. Burge DM. Neonatal testicular torsion and infraction: aetiology and management. Br. J. Urol. 1992; 11: 811-3.

21. Yang Ch, Song B, Liu X et al. Acute scrotum in children: an 18-year retrospective study Pediatr.

Emerg. Care: 2011; 27: 270-4.

22. Kalfa N, Veyrac C, Lopez M et al. Multicenter assessment of uss of the spermatic cord in children with acute scrotum. J. Urol. 2007; 177: 297-301.

23. Blaivas M, Sierrens K. Emergency ultrasono graphy in the evaluation of the acute scrotum.

Acad. Emerg. Med. 2001; 8: 85-9.

24. Κalfa N, Veyrac C, Baud C et al. Uss of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J. Urol. 2004;

235

172: 1692-5.

25. Awh Ng, Wcw Chu, Ching Asc et I. High reselution uss for pediatric scrotal pathology. J. HK Coll Radiol. 2008; 11: 47-55.

26. Brehmer B, Cruning F, von Berger L. Radionuclide scrotal imaging: a useful diagnostic tool in patients with acute scrotal swelling; Scand J. Urol. Nephrol. (suppl) 1987; 104:119.

27. Doehn CH, Fornara P. Value of foutephase pro teins in the differential diagnosis of acute scrotum. Eur. J. Urol. 2001; 39: 215-21.

28. Santillanes G, Gausche-Hill M, Lewis R. Are Antibiotics necessary for pediatric epididymitis.

Pediatr. Emerg. Care: 2011; 27 (3): 174-8.

29. Cappele O, Liard A, Barret E, Bachy B, Mitrofanoff P. Epididymitis in Children: Is Further Investigation Necessary after the First Episode Eur Urol 2003; 38: 627-9.

Hμερομηνία υποβολής: 21-08-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 29-09-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πατουλιάς Ι Μεγάλου Αλεξάνδρου 3-β Τ.Κ. 570 10, Πεύκα Θεσσαλονίκη

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 4ο, σελ. 236-251, 2011

ΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΡΕΤΑΙΟ ΤΟΝ ΚΑΠΠΑΔΟΚΗ (1ος - 2ος αιώνας μ.Χ.) Π ΚΑΖΑΝΤΖΙΔΟΥ, Ε ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ-ΑΛΕΤΡΑ ΙΣΤΟΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της εργασίας είναι η μελέτη των βιβλίων του Αρεταίου του Καππαδόκη και η καταγραφή των χειρουργικών περιστατικών που αναφέρονται σε αυτά. Σε σύγχρονο ορισμό της χειρουργικής αναφέρεται ως χειρουργική πράξη η «...επέμβαση του γιατρού σε ένα μέλος του σώματος, σε ένα όργανο κ.λπ., με τη βοήθεια εργαλείων». Με βάση αυτό τον ορισμό, στα κείμενα του Αρεταίου εντοπίστηκαν περιγραφές χειρουργικών διαδικασιών όπως ο καυτηριασμός, το ξύρισμα της κεφαλής, το κούρεμα του τριχωτού της κεφαλής, η διατρύπηση κοιλιάς, ο τρυπανισμός του κρανίου, η ρήξη αποστήματος, η άσκηση πίεσης με στόχο την «απόξεση του δέρματος της κεφαλής», ο καθετηριασμός, η αφαίρεση «σκίρρου» (σκληρό επικάλυμμα, σκλήρωμα, οίδημα), η «τομή» (η διαίρεση, λύση της συνέχειας του δέρματος, των μαλακών ιστών και οργάνων με τη βοήθεια του χειρουργικού μαχαιριδίου, το κόψιμο) και η αφαίμαξη. Συμπερασματικά, το μεγαλύτερο μέρος του κειμένου καταλαμβάνουν οι περιγραφές των αφαιμάξεων, που πραγματοποιούνταν με τη διαδικασία της φλεβοτομίας ή της τομής της αρτηρίας, που συχνά συνοδεύονται από τη χρήση βεντούζας ή βδέλλας, όταν στόχευαν στην αφαίρεση αίματος από το εσωτερικό του οργανισμού. Η αφαίμαξη αποτελούσε τη συνηθέστερη μορφή χειρουργικής επέμβασης και λύση για τη θεραπεία πολλών ασθενειών. Λέξεις κλειδιά: Χειρουργικές επεμβάσεις, Αρεταίος Καππαδόκης.

Γαληνός 53, 4

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο περίφημος ιατρός της αρχαιότητας Αρεταίος, γεννήθηκε στην Καππαδοκία και έζησε στην Αλεξάνδρεια και τη Ρώμη τον 1ο και 2ο μ.Χ. αιώνα. Έργα του που έχουν διασωθεί είναι τα: «Περί αιτιών και σημείων οξέων και χρο νίων παθών» και «Περί θεραπείας οξέων και χρονίων παθών» (1). Στόχος της εργασίας αυτής είναι η μελέτη των χειρουργικών πράξεων που αναφέρο νται στα κείμενα αυτά και η εξαγωγή σχετικών συμπερασμάτων (2). Με βάση σύγχρονο ορισμό, που αναφέρει ως χειρουργική πράξη την «...επέμβαση του γιατρού σε ένα μέλος του σώματος, σε ένα όργανο (…) με τη βοήθεια εργαλείων» (3), αναζητήθηκαν ιατρικές πράξεις στα κείμενα του Αρεταίου, όπως η αφαίμαξη με βεντούζες και βδέλλες, η αφαίμαξη φλέβας και αρτηρίας, ο καυτηριασμός, η διατρύπηση κοιλιάς, ο τρυπανισμός του κρανίου, η ρήξη αποστήματος, η άσκηση πίεσης με στόχο την «απόξεση του δέρματος της κεφαλής», ο καθετηριασμός, η α φαίρεση «σκίρρου» (4) και η «τομή» (5). Το ξύρισμα, η νηστεία και η επίδεση του βραχίονα αποτελούσαν διαδικασίες προετοιμασίας των ασθενών πριν την εκτέλεση ορισμένων χειρουργικών επεμβάσεων. Επίσης ουσίες όπως το ξύδι, το κρασί και το ροδέλαιο χρησιμοποιούνταν ως μετεγχειρητική φροντίδα.

237

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΟΙ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΟΥΣ Αφαιμάξεις Οι αφαιμάξεις ήταν από τις πλέον συχνές πρακτικές στην αρχαιότητα και πραγματοποιούνταν με τη διαδικασία της φλεβοτομίας ή «τομής» της αρτηρίας, ή με την εφαρμογή βεντούζας σε συνδυασμό με «τομή», δηλαδή αυτό που λέει σήμερα ο λαός «κοφτή βεντούζα» ή με την εφαρμογή βδελλών. Για την αντιμετώπιση όλων των παθήσεων της κεφαλής (όπως η «κεφαλαία», η σκοτοδίνη και η επιληψία), δινόταν στον ασθενή να πιει κρασί και μετά από δύο μέρες, γινόταν διάνοιξη της φλέβας στον αγκώνα και αφαιρούνταν ποσότητα αίματος ανάλογη με τις δυνάμεις του ασθενούς. Γίνονταν πολλές μικρές αφαιμάξεις αντί μίας μεγάλης, ώστε ο ασθενής να αντέξει τη διαδικασία. Έπειτα, γίνονταν πάλι φλεβοτομίες κατά τις οποίες αφαιρούνταν μία κοτύλη (6) αίματος ή λίγο περισσότερο, από την «ορθή φλέβα» του μετώπου. Στη συνέχεια, αφού ξυριζόταν το κεφάλι εφαρμοζόταν βεντούζα στην κορυφή του κεφαλιού και μεταξύ των ωμοπλατών, χωρίς να αφαιρείται αίμα, αλλά τα περιττά υγρά. Όταν αυτά τα τραύματα από τις παραπάνω τομές επουλώνο νταν, γινόταν διάνοιξη των «διπλών» αρτηριών «που είναι φανερές από τον τρόπο που πάλλονται» και βρίσκονται πίσω από τα αυτιά, και των μεγαλύτερων αρτηριών, που βρίσκονταν κοντά στα οστά, γιατί έτσι επιτυγχανόταν με-

238

Π Καζαντζίδου και συν

γαλύτερη ανακούφιση. Την επόμενη μέρα γινόταν αφαίρεση αίματος από το εσωτερικό των ρουθουνιών, με σπρώξιμο μέσα σε αυτά μακριού οργάνου που ονομαζόταν «κατιάδιο» ή «στορύνη» ή, αν δεν υπήρχαν αυτά, γινόταν απόξεση του «χοντρού στελέχους» με φτερό χήνας, με κομμένα τα νεύρα του σε δόντια σαν πριόνι. Αυτό σπρωχνόταν μέσα στα ρουθούνια μέχρι τα ηθμοειδή μετακι νούνταν έτσι ώστε το μέρος να χαραχτεί από τα δόντια. Εναλλακτικός τρόπος εγχάραξης, που εφάρμοζαν και απλοί άνθρωποι, είναι η χρήση τραχιών βοτάνων και ξερών φύλλων δάφνης. Με τον τρόπο αυτό αφού αφαιρούνταν μισή κοτύλη αίματος, σκουπιζόταν το μέρος εκείνο με σφουγγάρια και ξυδόμελο ή εμφυσούνταν μέσα λίγη αιμοστατική σκόνη, κηκίδα ή φύλλο στύψης ή λουλούδι άγριας ροδιάς. Στη συνέχεια πραγματοποιούνταν καυτηριάσεις και «το μές» και έτσι ολοκληρωνόταν η θεραπευτική αγωγή (7). Για τη σκοτοδίνη, όταν αυτή ήταν επακόλουθο της κεφαλαίας, ακολουθούνταν η αγωγή που αναφέρθηκε παραπάνω, και αυτή ήταν η αντιμετώπιση για όλες τις παθήσεις της κεφαλής. Αν όμως η ασθένεια είχε προκληθεί από επίσχεση υγρών του σώματος, γινόταν η «καθιερωμένη έκκριση υγρών». Εάν καθυστερούσε να γίνει η «έκκριση υγρών» και η ασθένεια επιδεινωνόταν, για τις επισχέσεις υγρών της μύτης ή του ιδρώτα, γινόταν διά νοιξη της φλέβας στον αγκώνα. Σε πλη θώρα υγρών στο ήπαρ ή στη σπλήνα ή σε κάποιο άλλο από τα ενδιάμεσα όργανα,

εφαρμοζόταν βεντούζα και αφαι ρούνταν από τα όργανα αυτά τόσο αίμα, όσο θα αφαιρούνταν από τη φλέβα, γιατί το αίμα «είναι η τροφή της ασθένειας», έπειτα, ανοίγονταν η «ορθή φλέβα στο μέτωπο ή αυτές που βρίσκονται και από τις δύο πλευρές της μύτης, στους κανθούς», τοποθετούνταν βεντούζα στην κορυφή της κεφαλής, κόβονταν οι αρτηρίες, ξυριζόταν το κεφάλι και γινόταν διατρύπηση (8). Για τη σατυρίαση, προτεινόταν φλεβοτομία στον αγκώνα και στον α στράγαλο, «αφαιρώντας άφθονο αίμα και πολλές φορές», οδηγώντας τον α σθενή ακόμη και στη λιποθυμία, καθώς έτσι επιτυγχανόταν νάρκωση των διανοητικών ικανοτήτων του, υποχώρηση της φλεγμονής και «κατασίγαση της φλόγωσης στα γεννητικά όργανα». Παράλληλα, εφαρμόζονταν βεντούζες στην περιοχή του ισχίου ή στο υπογάστριο, ή τοποθετούνταν βδέλλες, με στόχο την αφαίμαξη από το εσωτερικό του οργανισμού (9). Στη φρενίτιδα, γινόταν φλεβοτομία στον αγκώνα, αν η κρίση συνοδευόταν από πυρετό, που συνεχιζόταν μέχρι και τέσσερις μέρες, αν συνεχιζόταν περισσότερο τότε έπρεπε να γίνει αφαί μαξη ή χορήγηση φαρμάκων ή άλλων διεγερτικών «πολύ πριν από τις κρίσεις των οξέων παθήσεων». Η ποσότητα του αίματος που αφαιρούνταν, δεν έπρεπε να είναι μεγάλη, διότι η φρενίτιδα μπορούσε εύκολα να μετατραπεί σε συγκοπή. Τα παραπάνω γίνονταν αν η ασθένεια προερχόταν από τα υποχόνδρια και όχι από το κεφάλι. Αν έπασχε το κεφά-

Γαληνός 53, 4

λι, γινόταν αφαίμαξη μόνο σε περιπτώσεις που η φρενίτιδα προκαλούσε μεγάλη βλάβη. Αν ο ασθενής είχε γερή κράση, ώστε να αντέξει την «εκκένωση», η φλεβοτομία γινόταν μόνο μια φορά, έτσι ώστε «να μη χάνεται η κατάλληλη στιγμή για τη λήψη τροφής κατά τα διαλείμματα των φλεβοτομιών». Αν ο ασθενής λιποθυμούσε προτού αφαιρεθεί αρκετή ποσότητα αίματος, η φλεβοτομία αναβαλό ταν μέχρι κάποια άλλη ανάπαυλα, εκτός αν αυτή αργούσε πολύ. Ειδάλλως, αφού είχε συνέλθει «με οσμές, μαλά ξεις στο πρόσωπο και τρίψιμο στα πόδια», αφαιρούνταν γρήγορα αίμα. Η ποσότητα του αίματος που αφαιρούνταν ήταν ανάλογη με την κράση του ασθενούς. Αν όμως ο ασθενής ήταν «κορεσμένος» και νέος, και αν η ασθένεια προερχόταν από υπερβολική τροφή και μέθη, ενδείξεις που δε σχετίζονταν με τη φρενίτιδα, ακόμη και χωρίς την ύπαρξη κρίσης παραφοράς, θεωρούνταν ορθό να αφαιρείται αρκετό αίμα. Αν η φλεγμονή δεν υποχωρούσε επαρκώς, έπρεπε να γίνεται τομή και εφαρμογή βεντούζας εκεί όπου η φλεγμονή έδραζε και ήταν μεγαλύτερη. Ανάλογα με την ει κόνα των σημείων που φλεγμαίνανε και τη δύναμη του ασθενούς καθοριζόταν η ποσότητα του αίματος που αφαιρούνταν και το ενδεχόμενο να γίνει και δεύτερη τομή (10). Στις περιπτώσεις «παραφορών» που δεν υποχωρούσαν, η πρακτική που χρησιμοποιούνταν ήταν το κούρεμα της κεφαλής και η «τομή» σε συνδυασμό με την εφαρμογή βεντούζας στο κεφάλι για την αφαίρεση αίματος, αφού πρώτα

239

είχε επανέλθει η «δύναμη στον ασθενή» και εφραρμοστεί «ελαφριά» βεντούζα στην πλάτη. Για τον ιδιοπαθή λήθαργο, γινόταν φλεβοτομία στον αγκώνα και εφαρμοζόταν βεντούζα αρχικά στα υποχόνδρια και καθώς βελτιωνόταν η κατά σταση του ασθενούς, και στην κορυφή του κεφαλιού (11). Για την αποπληξία και τον παροξυσμό των επιληπτικών, η θεραπεία ήταν η φλεβοτομία «υπό τον όρο βεβαίως ότι δεν θα γίνει λάθος ως προς την ποσότητα του αίματος που θα αφαιρεθεί». Αν αφαιρούνταν λίγο περισσότερο αίμα, υπήρχε ο κίνδυνος να «αποπνιγεί» ο άνθρωπος, ενώ αν η ποσότητα δεν αρκούσε, η αγωγή ήταν αναποτελεσματική. Ωστόσο, αν η αφαίμαξη ήταν ελλιπής και υπήρχαν «κάποιες καλές ενδείξεις», μπορούσε να γίνει επανάληψη της φλεβοτομίας. Η τομή γινόταν στο κοίλο μέρος του αγκώνα, του χεριού που βρισκόταν από την υγιή πλευρά του σώματος, που δεν είχε υποστεί παράλυση. Αν η αποπληξία συνέβαινε μετά από χτύπημα ή πτώση από ψηλά ή πίεση, η αφαίμαξη έπρεπε να γίνει αμέσως ενώ αν η αιτία της βρισκόταν στο κεφάλι και η ασθένεια κρατούσε περισσότερο χρόνο, έπρεπε να τοποθετηθεί βεντούζα στο διάστημα μεταξύ των ωμοπλατών, για να «έλξει τις ουσίες στο ινίο» και στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί αφαίμαξη από το ινίο με βεντούζα. Αν όμως δεν φαινόταν ως κατάλληλη θεραπεία η φλεβοτομία, εξαιτίας του ότι ο ασθενής διακατεχόταν από «έντονη ψύξη», νάρκωση και αναισθησία, έπρεπε να του

240

Π Καζαντζίδου και συν

γίνει υποκλυσμός (12). Για τη μελαγχολία ήταν επίσης αναγκαία η αφαίρεση αίματος. Η πο σότητα του αίματος και η συχνότητα με την οποία αυτό έπρεπε να αφαιρεθεί ήταν ανάλογη με τη δύναμη του ασθενούς. Το αίμα αφαιρούνταν από τη «μεσαία φλέβα» του δεξιού αγκώνα ή καλύτερα με βεντούζα, η οποία τοποθετούνταν στο ήπαρ, στην κοιλιά ή «στο στόμιό της», στην περιοχή μεταξύ των ωμοπλατών και στο κεφάλι «διότι η πρωταρχική και μεγαλύτερη αιτία της νόσου βρίσκεται στα νεύρα». Αν όμως η θεραπεία δε εφαρμοζόταν εγκαίρως, το αίμα έπαιρνε άλλη κατεύθυνση και έπρεπε να προ κληθεί αποβολή αίματος, αρχίζοντας από τους αστραγάλους. Αν δε μπορούσε να αφαιρεθεί από εκεί όσο αίμα χρειαζόταν, τότε γινόταν και διάνοιξη της φλέβας στον αγκώνα. Αυτή εφαρμοζόταν για τρεις με τέσσερις μέρες έπειτα χρησιμοποιούνταν βεντούζα στο «μεσαίο μέρος του σώματος», για να έρθει κοντά στο ήπαρ (13). Για τη συγκοπή πραγματοποιούνταν τομή στην κοίλη φλέβα του αγκώνα και αφαίρεση αίματος μέσω μικρής τομής, έτσι ώστε αυτό να μην επηρεάζει έντονα τη δύναμη του αρρώστου. Αν όμως η κατάσταση της «δύναμης» του ασθενούς ήταν τέτοια που δεν επέτρεπε τη φλεβοτομία και υπήρχαν συγχρόνως φλεγμονές, χρησιμοποιούνταν βεντούζα στο σημείο εκείνο, με προσοχή όμως και πάλι, ώστε να μην αφαιρεθεί μεγάλη ποσότητα αίματος (14). Στις κοιλιακές παθήσεις, αν υπήρχε ένταση ή φλεγμονή σε οποιοδήποτε

σημείο του ήπατος ή στο στόμιο του στομάχου, τοποθετούνταν βεντούζα. Συχνά αυτή και μόνο η θεραπεία ήταν αρκετή (15). Για τις οξείες παθήσεις του ήπατος και της σπλήνας γινόταν πρόκληση άφθονης αιμορραγίας με τομή στις φλέβες του αγκώνα και συχνή αφαίρεση αίματος, όχι όμως σε μεγάλη ποσότητα. Στη συνέχεια εφαρμόζονταν σχετικά μεγάλου μεγέθους βεντούζα ή βδέλλες για να γίνει βαθιά τομή και να αφαιρεθεί άφθονο αίμα από την περιοχή των υποχονδρίων. Αν χρησιμοποιούνταν βδέλλες, όταν το ζώο έπεφτε κάτω, έχοντας πιει άφθονο αίμα, τότε εφαρμοζόταν βεντούζα για την έλξη των ουσιών από μέσα. Έπειτα, τοποθετούνταν βε ντούζα στην περιοχή των νεφρών και στο ισχίο και γινόταν «μετακίνηση» των ουσιών του ήπατος προς τα νεφρά, ώστε να αποβληθούν μέσω του ουροποιητικού συστήματος. Σε περίπτωση που η πληγή γινόταν πυώδης, τότε η αγωγή ήταν ίδια με εκείνη των εμπϋικών (16). Αν υπήρχε αιμορραγία από το σπλή να, γινόταν διάνοιξη της φλέβας του αριστερού χεριού μεταξύ του μι κρού δακτύλου και του παράμεσου. Αφαιρούνταν μικρή ποσότητα αίματος και διακοπτόταν η αφαίμαξη προτού προ κληθεί λιποθυμία. Η αφαίμαξη επαναλαμβανόταν την ίδια μέρα αλλά και τις επόμενες. Αν όμως ο ασθενής ήταν αδύνατος και είχε λίγο αίμα, δε γινόταν φλεβοτομία (17). Στον ειλεό, αν ήταν γνωστή η αιτία της φλεγμονής, γινόταν φλεβοτο μία, έτσι ώστε να τρέξει άφθονο αίμα.

Γαληνός 53, 4

Αν όμως δεν υπήρχε φλεγμονή, εφαρμόζονταν άλλες θεραπευτικές μεθόδοι. Παράλληλα τοποθετούνταν και βεντούζες σε διάφορες περιοχές του σώματος, διότι έλκοντας αίμα από παντού επιτυγχανόταν ανάσχεση του πόνου (18). Για την πλευρίτιδα, ο ασθενής έπρεπε να υποστεί φλεβοτομία. Αν ήταν «γεμάτος από φαγητό και ποτό», έπρεπε να κάνει μια μέρα νηστεία και μετά πραγματοποιούνταν αφαίμαξη από την κοίλη φλέβα του αγκώνα, «στην αντίθετη πλευρά διότι είναι καλύτερο να πάρουμε το αίμα από μεγαλύτερη απόσταση». Η ποσότητα του αίματος δεν έπρεπε να είναι τόση ώστε να προκληθεί λιποθυμία. Μετά από μέτρια αφαίμαξη και αφού είχε συνέλθει ο ασθενής επαναλαμβανόταν η αφαίρεση αίματος. Αν η κατάσταση του αρρώστου βελτιωνόταν και η περίοδος ύφεσης διαρκούσε αρκετά, η νέα αφαίμαξη γινόταν την ίδια μέρα. Αν όχι, τότε γινόταν την επόμενη ημέρα. Αν ο πυρετός δεν υποχωρούσε γινόταν αφαίμαξη «την τρίτη ημέρα». Σε συνδυασμό με όλα αυτά εφαρμοζόταν και βεντούζα, μετά από την έβδομη μέρα. Η βεντούζα έπρεπε να είναι μεγάλη, ευρεία σε όλο το μήκος και ικανή να καλύψει το μέρος που έπασχε, διότι ο πόνος δεν εισχωρούσε σε βάθος, αλλά διαχεόταν κατά πλάτος. Κάτω από τη βεντούζα έπρεπε να υπάρχει μεγάλη φλόγα, έτσι ώστε αυτή όχι μόνο να ελκύει, αλλά και να θερμαίνει. Μετά το σβήσιμο της φωτιάς, γινόταν τομή και αφαιρούνταν τόσο αίμα, όσο άντεχε η δύναμη του αρρώστου. Τη δεύτερη ημέρα χρησιμοποιούνταν βεντούζα, για να τρα-

241

βηχτεί από την πληγή «κάποιος αραιός ιχώρ» (19). Η χρήση της βεντούζας τη δεύτερη μέρα ήταν πιο αποτελεσματική από πριν και διαφύλασσε πολύ περισσότερο τη δύναμη του ασθενούς, διότι δεν αφαιρούσε αίμα, αλλά «ιχώρ». Όσον αφορά στη μορφή της συγκεκριμένης βεντούζας, ήταν σκεύος πήλινο, ελαφρύ, προσαρμοσμένο στα πλευρά και ευρύ ή χάλκινο, κατωφερές στα χείλη κατά τέτοιο τρόπο ώστε να είναι κατάλληλο για τα μέρη που έπασχαν. Η φλόγα συντηρούνταν με λίπος, για να διατηρείται αναμμένη για πολλή ώρα. Τα χείλη της βεντούζας δεν έπρεπε να τοποθετούνται σφιχτά στη σάρκα, αλλά να υπάρχει ένα κενό για να περνάει αέρας και να μπορεί να καίει η φωτιά για πολλή ώρα, διατηρώντας τη θερμότητα και προκαλώντας ιδρώτα . Για την πνευμονία, γινόταν φλεβοτομία στον αγκώνα και στη δεξιά και στην αριστερή πλευρά, έτσι ώστε να υπάρξει έλξη των υγρών και από τους δύο πνεύμονες. Στη συνέχεια γινόταν δια κοπή της αιμορραγίας και επανάληψή της αργότερα. Επίσης εφαρμοζόταν βεντούζα στο μέρος πίσω από το διάφραγμα, στην πλάτη και στα υποχόνδρια. Αν ο θώρακας ήταν «κάπως σαρκωμένος», τοποθετούνταν και εκεί βεντούζα, με τρόπο ώστε να μην πληγωθεί το δέρμα γύρω από τα κόκκαλα εξαιτίας της πίεσης, που ασκεί η βεντούζα . Στις περιπτώσεις αισθήματος ασφυξίας και κινδύνου «πνιγμού από τη μήτρα», αν επρόκειτο για φλεγμονή, γινόταν διάνοιξη της φλέβας που οδηγεί στο εφηβαίο και προπάντων αυτήν στον

242

Π Καζαντζίδου και συν

αστράγαλο. Αν από εκεί δεν έτρεχε αίμα, τότε διανοιγόταν η φλέβα του α γκώνα και μετά γινόταν αφαίμαξη από τον αστράγαλο (20). Για την απελευθέρωση λίθων από το ουροποιητικό σύστημα και την αποβολή τους με τα ούρα, γινόταν φλεβοτομία στον αγκώνα και αφαιρούνταν μεγάλη ποσότητα αίματος. Στη συνέχεια εφαρμοζόταν βεντούζα στο μέρος των νεφρών και τα ισχία (21). Πιο συγκεκριμένα, αν η πέτρα βρισκόταν στην ουροδόχο κύστη, και δε μπορούσε να απομα κρυνθεί με τον καθετήρα, γινόταν φλεβοτομία στο μέρος μεταξύ των βουβώνων κάθε σκέλους και στον τράχηλο της κύστης (24). Αν υπήρχε απόφραξη από πέτρες στα νεφρά και μαζί κατακράτηση ούρων και κωλικοί, διανοιγόταν η φλέβα στον αστράγαλο, στην ίδια πλευρά με το πάσχον νεφρό και η εκκένωση των αγγείων επέφερε διάλυση της φλεγμονής. Η εφαρμογή ελαφράς βε ντούζας όμως, ιδιαίτερα της «σχιστής», μπορούσε να εξουσετερώσει τη φλεγμονή (25). Στην περίπτωση του τετάνου, γινόταν φλεβοτομία με «ειδική μέριμνα για την πίεση του βραχίονα κατά την επίδεσή του, που δεν πρέπει να είναι σφιχτή, και για την τομή, που πρέπει να γίνει απαλά και εύκολα διότι αυτά προκα λούν σπασμούς». Πρόκειται τελικά για μία μέτρια αφαίμαξη, ώστε να μην προκληθεί λιποθυμία και ψύξη. Έπειτα τοποθετούνταν βεντούζα στο ινίο, και από τα δύο μέρη της σπονδυλικής στήλης. Η βεντούζα έπρεπε να τοποθετηθεί με προσοχή για να μην προκληθούν σπα-

σμοί, να έλκουν δηλαδή «για πολλή ώρα και μαλακά μάλλον παρά μεμιάς και σε σύντομο χρονικό διάστημα» και αφαιρούνταν ποσότητα αίματος ανάλογη με τη «δύναμη του ασθενούς» (26). Η θεραπεία των λοιμώξεων του φάρυγγα περιελάμβανε και φλεβοτομίες και εφαρμογή βεντούζας (27). Πιο συγκεκριμένα, για τις παθήσεις που δημιουργούνται γύρω από τη σταφυλή, στους νέους ασθενείς, γινόταν φλεβοτομία στον αγκώνα και μάλιστα με μεγάλη τομή. Αν η κατάσταση δε βελτιωνόταν, τοποθετούνταν βεντούζα στο ινίο και στον θώρακα και εφαρμοζόταν η αντί στοιχη θεραπεία της συνάγχης (28). Για το συνάχι, η φλεβοτομία γινόταν στον α γκώνα, με μεγαλύτερη τομή από τη συνηθισμένη, ώστε να επιτευχθεί «άφθονη και ορμητική ροή». Αφαιρούνταν τόση ποσότητα αίματος ώστε ο ασθενής έφτανε σε κατάσταση σχεδόν λιποθυμίας. Αν αυτή η θεραπεία δεν ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική, κόβονταν οι φλέβες που βρίσκονται στην κάτω πλευρά της γλώσσας, και γινόταν αφαίρεση νέας ποσότητας αίματος (29). Στην οξεία πάθηση της νωτιαίας φλέβας, ήταν απαραίτητη η άμεση α φαίμαξη με φλεβοτομία, διότι επρό κειτο για μία επείγουσα κατάσταση που έπρεπε άμεσα να αντιμετωπιστεί. Αφαιρούνταν αρκετό αίμα με δύο και τρεις φλεβοτομίες στον αγκώνα και σε διαφορετική ημέρα. Έπειτα χρησιμοποιούνταν καταπλάσματα και βεντούζα στην περιοχή του υποχονδρίου, αλλά και ανάμεσα στις ωμοπλάτες. Γινόταν μεγάλη τομή και αφαιρούνταν μεγάλη ποσό-

Γαληνός 53, 4

τητα αίματος, διότι δε λιποθυμούσαν εύκολα οι ασθενείς από αυτό το είδος αιμορραγίας (30). Για την ελεφαντίαση, ανοίγονταν και οι δύο φλέβες στον αγκώνα, οι φλέβες στους αστραγάλους (όχι όμως την ίδια μέρα). Γίνονταν συχνές και άφθονες αφαιρέσεις αίματος και έπρεπε να «υπολογίζεται» και να αφαιρείται το «μολυσμένο μέρος του» (31). Τομές Οι «τομές» ήταν μέσα απαραίτητα, αν και πολύ επώδυνα, για την αντιμετώπιση των χρόνιων ασθενειών (32). Η εφαρμογή τους αφορούσε σε πολλές παθήσεις. Τα αποστήματα αντιμετωπίζο νταν με «τομή» και παροχέτευση των υ γρών που περιείχαν. Αν και υπήρχε πά ντα ο κίνδυνος της αιμορραγίας, η «τομή» των αποστημάτων συχνά κρινόταν απαραίτητη και μοναδική λύση για τη θεραπεία, ιδιαίτερα όταν «τα απο στήματα στρέφονταν προς το εξωτερικό» (33). Ωστόσο, οι «τομές» δεν ήταν αποτελεσματικές για την αντιμετώπιση της υδρωπικίας διότι και αν ακόμα βοηθούσαν στην αποβολή του υγρού από το σώμα, οι τομές στην περιοχή των υποχονδρίων, δεν βελτίωναν την κατάσταση (34). Για την αφαίρεση πέτρας από την ουροδόχο κύστη πραγματοποιούνταν «τομή». Αν η πέτρα ήταν μεγάλη, η τομή της ουροδόχου κύστης ήταν επικίνδυνη, διότι μαζί με την πέτρα ήταν αναπόφευκτο να αποκοπούν και κάποια «λε-

243

πτά μέρη» από την ουροδόχο κύστη. Οι πολύ μικρές πέτρες τις περισσότερες φορές αφαιρούνταν ακίνδυνα (35). Μέρος της θεραπείας της κεφαλαίας θεωρούνταν η «(...) μεγάλη τομή στο σημείο της κορυφής (της κεφαλής), με σκοπό την αφαίρεση των περιττών υγρών και την εντομή σε βάθος, διότι (…) η εφαρμογή θεραπευτικών μέσων ακόμη και στα κόκκαλα είναι ευεργετική (...)» όπως και η τομή στη μετωπική ραφή μέχρι το κόκκαλο όπου γινόταν «απόξεση ή αποκοπή» του μέρους εκείνου ή «γινόταν μερική αποκοπή μέχρι τη διπλόη» (36). Και για την αντιμετώπιση της αρθρίτιδας και της ισχιαλγίας προτείνονται επίσης «τομές», με στόχο να επιτευχθεί μεγαλύτερος πόνος από αυτούς που νοιώθουν οι ασθενείς εξαιτίας της νόσου κι έτσι να αισθανθούν ότι ανακουφίζονται από τους αρχικούς πόνους (37). Καυτηριασμοί Οι καυτηριασμοί ήταν μέσα απαραίτητα, επίσης πολύ επώδυνα, για την αντιμετώπιση των χρονίων παθήσεων (38), χαρακτηριστικός εξάλλου είναι ο τελευταίος ιπποκρατικός αφορισμός στον οποίο προτείνεται ως έσχατη λύση σε ανίατα, βαριά περιστατικά (39). Ο καυτηριασμός των αποστημάτων του ήπατος, και ιδιαίτερα όσων «στρέφονταν προς το εξωτερικό» ήταν απαραίτητος αν και υπήρχε πάντα ο κίνδυνος της αιμορραγίας. Θερμαινό ταν ένας καυτήρας στη φωτιά μέχρι να

244

Π Καζαντζίδου και συν

πυρωθεί και σπρωχνόταν μέσα στο απόστημα, στο πύον. Έτσι ταυτόχρονα γινόταν και τομή και καυτηριασμός του αποστήματος (40). Ο καυτηριασμός θεωρούνταν γενικά ευεργετικός για τις λοιμώξεις του φάρυγγα (41). Στη θε ρα πεία της απόφραξης των νεφρών από πέτρα, εφαρμοζόταν καυτηριασμός με «πυρωμένες σχάρες» για την επούλωση της περιοχής (42). Στην ελεφαντίαση, αν το δέρμα ήταν σε άσχημη κατάσταση, έ πρεπε να προηγηθούν καυτηρια σμοί για την αποβολή υγρών, πριν την εφαρμογή της βασικής θεραπείας με αφαιμάξεις αλλά και «σίδερο (43) και φωτιά» (44). Επίσης για την αντιμετώπιση της κεφαλαίας (κεφαλαλγίας), πραγματοποιούνταν καυτηριασμοί στην επιφάνεια των μυών αν όμως έπρεπε να προχωρήσει ο καυτηριασμός μέχρι και το οστό, έπρεπε να αποφευχθούν οι μύες, «διότι, αν αυτοί καυτηριαστούν, προκαλούν σπασμούς». Μαζί με τον καυτηριασμό στην επιφάνεια των μυών, προτείνονταν από τον Αρεταίο καταιονι σμοί με αρκετό λευκό κρασί και ροδέλαιο (45).

χαν φλεγμονές. Στις περιπτώσεις αυτές, δυσκολευόταν η δίοδος του καθετήρα ενώ υπήρχε και ο κίνδυνος να δημιουργηθούν πληγές στα τοιχώματα της ουρήθρας (46).

Καθετηριασμός

Διατρύπηση, άσκηση πίεσης, τρυπανισμός

Στα κείμενα του Αρεταίου ανα φέ ρεται και μία μοναδική περίπτωση καθετηριασμού που αφορά στις οξείες παθήσεις της ουροδόχου κύστης. Όταν η ούρηση εμποδιζόταν από απόφραξη εξαιτίας της παρουσίας πέτρας, χρη σιμοποιούνταν καθετήρας προκειμένου να σπρωχθεί η πέτρα και να ελευθερωθούν έτσι τα ούρα, εκτός και αν υπήρ-

Αφαίρεση «σκίρρου» Για τις παθήσεις της σπλήνας, προτείνεται η αφαίρεση του «σκίρρου» από την αρχή της εμφάνισής του, για να μη δημιουργηθούν εξ αυτού φλεγμονές οι οποίες με τη σειρά τους οδηγούν στη δημιουργία αποστήματος (47). Ρήξη Για τη ρήξη και «αναγωγή» των αποστημάτων των πνευμόνων σε εμπυϊκούς, χρησιμοποιούνταν «βίαια και επίπονα μέσα» - χωρίς να δίνονται πληροφορίες για το ποια ήταν αυτά τα μέσα αν όμως το απόστημα είχε πάρει την «οριστική του μορφή», δεν υπήρχε ανάγκη να χρησιμοποιηθούν βίαια μέσα για τη ρήξη του, διότι αποβαλλόταν εύκολα (48).

Στην ιδρωπικία, με «μικρές πολυάριθμες κύστεις γεμάτες υγρά» που πλέουν μέσα σε άφθονο υγρό, προτείνεται διατρύπηση της κοιλιάς, έτσι ώστε να αδειάσει το υγρό και αν υπήρχε εσωτερική κύστη, που έκλεινε τη δίοδο, σπρωχνόταν η κύστη πιο μέσα και έτσι η εκκένωση συνεχιζόταν ανεμπόδιστα (49).

Γαληνός 53, 4

Για την αντιμετώπιση της κεφαλαίας και της σκοτοδίνης (όταν η σκοτοδίνη ήταν αποτέλεσμα κεφαλαλγίας), όταν συνεχίζονταν παρά τις θεραπείες που εφαρμόζονταν και ο ασθενής «ήταν θαρραλέος» και σε καλή κατάσταση, γινόταν διατρύπηση του οστού του κρανίου, «μέχρι τις μήνιγγες» (50). Άλλη θεραπεία για την αντιμετώπιση της σκοτοδίνης ειδικά, ήταν η άσκηση πίεσης στο κεφάλι «μέχρι του σημείου να ξυστεί το δέρμα». Η διατρύπηση κατόπιν γινόταν μέχρι τη διπλόη και έπειτα χρησιμοποιούνταν κηραλοιφές και καταπλάσματα, μέχρις ότου η μήνιγγα αποχωριστεί από το κόκκαλο. Αν και τότε υπήρχε κάποιο εμπόδιο που να παρακώλυε τον άμεσο διαχωρισμό της μήνιγγας από το κόκκαλο, τότε γινόταν χρήση τρυπανιού για την αποκοπή του γυμνού μέ ρους, μέχρι να αποκαλυφθεί η μήνιγγα (51). Συνδυασμός επεμβατικών πρακτικών Ορισμένες φορές οι επεμβατικές πρακτικές συνδυάζονται από τον Αρεταίο προκειμένου να υπάρξει καλύτερο αποτέλεσμα όπως για παράδειγμα στην ελεφαντίαση, αν το δέρμα ήταν σε άσχημη κατάσταση, έπρεπε να προηγηθούν καυτηριασμοί για την αποβολή υγρών, πριν την εφαρμογή της βασικής θεραπείας με αφαιμάξεις αλλά και «σίδερο και φωτιά». ΣΥΖΗΤΗΣΗ Το μεγαλύτερο των επεμβατικών

245

πρακτικών στα κείμενα του Αρεταίου καταλαμβάνουν οι περιγραφές των αφαιμάξεων, καθώς σύμφωνα με το κείμενο, το αίμα αποτελούσε συχνά την «τροφή της ασθένειας» και έτσι έπρεπε να α φαιρείται. Οι αφαιμάξεις πραγματοποιούνταν με τη διαδικασία της φλεβοτομίας ή της τομής της αρτηρίας και με τη χρήση βεντούζας ή βδέλλας όταν στόχευαν στην αφαίρεση αίματος από το εσωτερικό του οργανισμού (52). Αν ο ασθενής είχε αρκετό αίμα και ευρείες φλέβες ανοιγόταν κάποια φλέβα. Αν η αιμορραγία προερχόταν από ρήξη ή «διάβρωση», η φλεβοτομία αποτελούσε κατάλληλη θεραπεία, αν όμως προερχόταν από «λέπτυνση», υπήρχε ο φόβος μήπως υπάρξει αθρόα αιμορραγία. Οι φλεβοτομίες γίνονταν τις περισσότερες φορές στον αγκώνα, διότι εκεί το αίμα είναι άφθονο και η φλέβα αυτή ανοίγει εύκολα ενώ παράλληλα μπορεί να διατηρηθεί ανοιχτή για αρκετές ημέρες (53). Επίσης, φλεβοτομία πραγματοποιούνταν για τη θερα πεία όλων των παθήσεων της κεφαλής, των οξέων παθήσεων του ήπατος και της σπλήνας, της σατυρίασης, της φρενίτιδας, του λήθαργου, της αποπληξίας, του τετάνου, της συνάγχης, των λοιμώξεων του φάρυγγα, της πλευρίτιδας, της πνευμονίας, για την αντιμετώπιση της συγκοπής, της οξείας πάθησης της νωτιαίας φλέβας, του αισθήματος της ασφυξίας, της μελαγχολίας και της ελεφαντίασης και για την απομάκρυνση λίθων από το ουροποιητικό σύστημα. Για τον συγγραφέα φαίνεται ότι ήταν πολύ σημαντική η αφαίρεση αίμα-

246

Π Καζαντζίδου και συν

τος από τη φλέβα του αγκώνα, ιδιαίτερα όταν γινόταν με τη χρήση βεντού ζας, διότι έτσι η ροή του αίματος «ερχόταν από τα σπλάχνα». Πιο σπάνια πραγματοποιούνταν φλεβοτομίες και σε άλλα μέρη του σώματος όπως οι αστράγαλοι, η γλώσσα, οι φλέβες της κεφαλής, το εσωτερικό των ρουθουνιών, οι φλέβες του δακτύλου, του εφήβαιου, των πλευρών, μεταξύ των βουβώνων και του τραχήλου της κύστης. Παραδείγματα αποτελούν η θεραπεία των παθήσεων της κεφαλής, η σατυρίαση, το αίσθημα της ασφυξίας, τα έλκη και οι πέτρες στα νεφρά, η ελεφαντίαση, το συνάχι, η αιμορραγία του σπλήνα, το αίσθημα ασφυξίας και η απομάκρυνση λίθων από την ουροδόχο κύστη. Εφαρμογή βεντούζας με σκοπό την αφαίμαξη γινόταν για τη θεραπεία της σκοτοδίνης, των κοιλιακών παθήσεων, της σατυρίασης, της φρενίτιδας, των κρίσεων παραφοράς, του λήθαργου, της αποπληξίας και των επιληπτικών παροξυσμών, του τετάνου, των λοιμώξεων του φάρυγγα, της πλευρίτιδας, της πνευμονίας, της συγκοπής, του ειλεού, της οξείας πάθησης της νωτιαίας φλέβας, της μελαγχολίας και για την απομάκρυνση λίθων από το ουροποιητικό σύστημα. Η αφαίρεση αίματος με βεντούζα, από την περιοχή του υποχονδρίου αλλά και από την περιοχή ανάμεσα στις ωμοπλάτες, φαίνεται πως ήταν και πιο ασφαλής καθώς δε λιποθυμούσαν εύκολα οι ασθενείς από αιμορραγία. Οι βδέλλες τοποθετούνταν για αφαίμαξη και θεραπεία της σατυρίασης και των οξέων παθήσεων του ήπατος

και της σπλήνας. Με τις βεντούζες και τις βδέλλες επιτυγχάνονταν η αφαίρεση αίματος από το εσωτερικό του οργανισμού. Σε μερικές περιπτώσεις μάλιστα, οι βδέλλες θεωρούνταν καλύτερες από το χάραγμα με βεντούζα, διότι το δάγκωμα του ζώου πήγαινε βαθύτερα, δημιουργώντας βαθύτερες οπές, γι’ αυτό όμως ήταν και δύσκολο να σταματήσει η ροή αίματος που προκαλούνταν από αυτά τα ζώα. Σή μερα γνωρίζουμε ότι οι ουσίες που εκκρίνει η βδέλλα έχουν αντιπηκτικές ιδιότητες (54). Όσον αφορά στην ποσότητα του αίματος και τη συχνότητα με την οποία αυτή αφαιρούνταν, σε κάποιες από τις παθήσεις αναφέρονται ορισμένοι περιορισμοί. Έτσι, μεγάλη ποσότητα αίματος αφαιρούνταν σε ασθενείς με μέθη και υπερβολική κατανάλωση τροφής, στην αποπληξία, στο συνάχι, που ήταν επιθυμητή η ορμητική ροή, στη μελαγχολία, στους λίθους του ουροποιητικού συστήματος, στην οξεία πάθηση της νωτιαίας φλέβας, στην ελεφαντίαση και στη σατυρίαση, στην οποία μάλιστα ήταν επιθυμητή και η πρόκληση λιποθυμίας. Αρκετή ποσότητα αίματος, χωρίς όμως να φτάνει ο ασθενής στη λιποθυμία, αφαιρούνταν για την αντιμετώπιση της επιληψίας, του τετάνου (ώστε να αποφευχθεί μια πιθανή ψύξη του ασθενούς), της αιμορραγίας του σπλήνα και της πλευρίτιδας. Μικρή ποσότητα αίματος αφαιρούνταν σε παθήσεις της κεφαλής, της φρενίτιδας (διότι η φρενίτιδα μπορεί εύκολα να μετατραπεί σε συγκοπή, αν αφαιρεθεί μεγάλη ποσότητα αίματος),

Γαληνός 53, 4

της συγκοπής και των οξέων παθήσεων ήπατος και σπλήνας. Ανάλογη με τη φυσική κατάσταση του ασθενούς ήταν και η ποσότητα αίματος που αφαιρούνταν για την αντιμετώπιση των παθήσεων της κεφαλής, της φρενίτιδας, του τετάνου και της μελαγχολίας ενώ για την αιμορραγία που προέρχεται από τη σπλήνα, αν ο ασθενής ήταν αδύνατος και είχε λίγο αίμα, δεν έπρεπε να γίνει φλεβοτομία. Επανάληψη της διαδικασίας της αφαίμαξης πραγματοποιούνταν στις παρακάτω παθήσεις: οξείες παθήσεις του ήπατος και της σπλήνας, οξεία πάθηση της νωτιαίας φλέβας, ελεφαντίαση, σατυρίαση, πνευμονία και πλευρίτιδα. Ορισμένες παρατηρήσεις και περιορισμοί που αναφέρονται στο κείμενο και αφορούν στην αφαίμαξη είναι ότι: στον ειλεό, τοποθετούνταν βεντούζες σε διάφορες περιοχές του σώματος, για ανάσχεση του πόνου, η «οξεία πάθηση της νωτιαίας φλέβας» αποτελούσε μια επείγουσα κατάσταση που απαιτούσε άμεση αφαίμαξη, στην περίπτωση του τετάνου, γινόταν φλεβοτομία με ειδική μέριμνα του τραύματος. Αν κατά την αφαίμαξη, για την αντιμετώπιση της φρενίτιδας, ο ασθενής λιποθυμούσε, προτού αφαιρεθεί αρκετή ποσότητα αίματος, η φλεβοτομία αναβαλόταν μέχρι κάποια άλλη κατάλληλη στιγμή, εκτός αν αυτή αργούσε πολύ, ειδάλλως, αφού ο ιατρός τον συνέφερνε με οσμές και μαλάξεις στο πρόσωπο και στα πόδια, αφαιρούσε πάλι γρήγορα αίμα. Ο Αρεταίος γενικά θεωρούσε ότι δεν είναι καλοήθεις οι παθήσεις που

247

χρειάζονται βεντούζα πριν από την έβδομη ημέρα. Η χρήση της βεντούζας για να αφαιρεθεί «ιχώρ», ήταν πιο ασφαλής, διότι το αίμα και όχι ο ιχώρ, θεωρούνταν ότι είναι η τροφή του σώματος. Στις περιπτώσεις αποπληξίας και παροξυσμού των επιληπτικών, η αφαίμα ξη έπρεπε να γίνεται από το υγιές μέρος του ασθενούς, γιατί το αίμα ρέει καλύτερα. Όταν ο ασθενής λιποθυμούσε, λόγω αφαίρεσης μεγάλης ποσότητας αίματος, έπρεπε αρχικά να σταματήσει η διαδικασία και ένας τρόπος επαναφο ράς του ήταν με οσμές και μαλάξεις στο πρόσωπο και στα πόδια. Οι «τομές» ήταν μέσα απαραίτητα και επώδυνα, για την αντιμετώπιση των χρόνιων ασθενειών. Πιο συγκεκριμένα, γίνονταν τομές για την αντιμετώπιση των αποστημάτων, ενώ δε θεωρούνταν αποτελεσματικές για την ιδρωπικία. Γίνονταν τομές στην ουροδόχο κύστη για την αφαίρεση πέτρας, στο κεφάλι για τη θεραπεία των παθήσεων της κεφαλής. Επίσης πραγματοποιούνταν «τομές», για την ανακούφιση του πόνου της αρθρίτιδας και της ισχιαλγίας. Επίσης, σύμφωνα με το Αρεταίο, ορισμένοι θεραπευτές «(...) από φόβο για ασφυξία κατά το συνάχι έκαναν τομή στην τραχεία για να βοηθήσουν την αναπνοή (...)», κάτι το οποίο ο ίδιος κρίνει ως λάθος «(...) διότι η θερμότητα της φλεγμονής γίνεται μεγαλύτερη με το τραύμα, κάνει πιο έντονη την αίσθηση πνιγμού και προκαλεί βήχα. Ακόμη κι αν με κάποιο τρόπο διαφύγουν αυτό τον

248

Π Καζαντζίδου και συν

κίν δυνο, τα χείλη του τραύματος δεν κλεί νουν, διότι και τα δύο αποτελού νται από χόνδρους και δεν συνάπτονται από τη φύση τους (...) (55)». Αυτή η θεωρία του Αρεταίου ερχόταν σε αντίθεση με την πρακτική που ακολουθούσε ο Ασκληπιάδης ο Προυσαεύς ή Βιθύνιος (143-43 π.Χ.), ο οποίος εφάρμοζε την τραχειοτομή σε περίπτωσεις επικίνδυνης ασφυξίας και ήταν μάλιστα ο πρώτος που την εφάρμοσε για την αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων (56). Οι καυτηριασμοί ήταν απαραίτητοι, αν και επίσης πολύ επώδυνοι, για την αντιμετώπιση των χρονίων παθή σεων. Καυτηριασμοί γίνονταν στα αποστήματα του ήπατος, τις λοιμώξεις του φάρυγγα, αν και γενικά ήταν ακατάλληλοι για τις θεραπείες του φάρυγγα, στις απόφραξης των νεφρών από πέτρα, στην ελεφαντίαση και την αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας. Ο καυτηριασμός δεν έ πρε πε να πλησιάζει τους μύες για να μην προκληθούν σπασμοί. Για τη ρήξη και «αναγωγή» των αποστημάτων των πνευμόνων σε εμπυϊκούς, ο Αρεταίος προτείνει «βίαια και επίπονα μέσα», - προφανώς χειρουργικές πρακτικές. Διατρύπηση της κοιλιάς γινόταν για τη θεραπεία της υδρωπικίας, ενώ διατρύπηση της κεφαλής, γινόταν για την αντιμετώπιση των παθήσεων της κε φαλής, εάν οι υπόλοιπες θερεπευτι κές μέθοδοι αποτύγχαναν. Το μέγεθος του πόνου της πρακτικής αυτής υποδηλωνόταν από το ότι ο ασθενής έπρεπε να «ήταν θαρραλέος» και σε καλή κατάσταση, δεν υπήρχε αναισθησία και ήταν

μια ιδιαίτερα επώδυνη πρακτική που γινό ταν με τη βοήθεια βοηθών του ια τρού που ακινητοποιούσαν τον άρρω στο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας του τρυπανισμού. Άλλωστε, ο Αρεταίος ήταν ο Έλληνας ιατρός που χρησιμο ποίησε την κρανιοανάτρηση (τρυπανισμό) ως μέθοδο θεραπείας της επιλη ψίας (57). Για τη σκοτοδίνη, εναλλακτικά, ασκούνταν πίεση στο κεφάλι μέχρι να ξυστεί το δέρμα. Ο καθετηριασμός χρησιμοποιή θηκε για την απομάκρυνση λίθων από την ουροδόχο κύστη με περιορισμούς για να μείνουν ανέπαφα τα παρακείμενα όργανα. Χειρουργική εξαίρεση περιγρά φε ται σε παθήσεις της σπλήνας, όπου συστήνεται η αφαίρεση του «σκίρρου». Ορισμένες φορές αναφέρονται και χειρουργικά λάθη όπως στην περίπτωση της πάθησης του κίονα, η οποία μπο ρούσε να προκληθεί από εγκάρσια τομή, όταν ο χειρουργός «αφήνει τη μεμβράνη στη μία πλευρά» (58). Ο Αρεταίος αναφέρεται και στην προεγχειρητική φροντίδα όπως η νη στεία πριν την επέμβαση στην περίπτωση της πλευρίτιδας ή η επίδεση του βραχίονα πριν την αφαίμαξη, στον τέτανο. Το ξύρισμα από μόνο του ήταν θεραπευτική πρακτική αλλά αποτελούσε συχνά και προετοιμασία της κεφαλής για την εφαρμογή των βεντουζών ή άλλων επεμβάσεων και της εφαρμογής φαρμάκων, όπως στην περίπτωση της θεραπείας του λήθαργου. Στο κείμενο υπάρχουν και γε νι κές πληροφορίες που αφορούν ορισμέ-

Γαληνός 53, 4

νες ουσίες που χρησιμοποιούνταν ως φάρμακα. Πιο συγκεκριμένα, το ξύδι και το κρασί χρησιμοποιούνταν ως αντι σηπτικά, για την αποφυγή μολύνσεων, τα σφουγγάρια και η σκόνη που φτιαχνόταν από κηκίδα ή φύλλο στύψης ή το λουλούδι της άγριας ροδιάς για αιμόσταση και το ροδέλαιο που χρησιμοποιόταν ως αιμοστατικό, για συγκάματα και ως επουλωτικό ελκών. Το ροδέλαιο περιέχει την ουσία τανίνη, ουσία που περιέχεται και στο σύγχρονο σκεύασμα Betadine (59). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το μεγαλύτερο μέρος του κειμένου καταλαμβάνουν οι περιγραφές των αφαιμάξεων, που πραγματοποιούνταν με τη διαδικασία της φλεβοτομίας ή της τομής της αρτηρίας και με τη χρήση βεντούζας ή βδέλλας με σκοπό την αφαίρεση αίματος από το εσωτερικό του οργανισμού. Τα κριτήρια ήταν διαφορετικά από την κατάσταση και το εύρος των φλεβών. Προτιμώμενο σημείο για τις φλεβοτομίες ήταν το εσωτερικό του αγκώνα ενώ πιο σπάνια πραγματοποιούνταν σε άλλα μέρη του σώματος. Αναφέρονται στα κείμενα ωστόσο και περιορισμοί στην ποσότητα του αίματος που αφαιρείται. Σε ορισμένες παθήσεις αφαιρείται μεγάλη ποσότητα αίματος και είναι επιθυμητή ακόμη και η πρόκληση λιποθυμίας, σε άλλες πρέπει να αφαιρεθεί μικρή ποσότητα αίματος, ενώ σε κάποιες ασθένειες η ποσότητα μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τη

249

«δύναμη» του ασθενούς. Υπάρχουν και ασθένειες στις οποίες προτείνεται η επανάληψη της διαδικασίας της αφαί μαξης. Οι καυτηριασμοί και οι τομές ήταν μέσα απαραίτητα, για την αντιμετώπιση των χρονίων κυρίως παθήσεων. Η «διατρύπηση» της κοιλιάς ή της κεφαλής, ο καθετηριασμός και η αφαίρεση «σκίρρου» είναι ορισμένες από τις υπόλοιπες χειρουργικές επεμ βάσεις που αναφέρονται στα κείμενα. Όσον αφορά στην προεγχειρητική φροντίδα, ανάλογα με την ασθένεια προτείνεται νηστεία, επίδεση του βραχίονα ή ξύρισμα της κεφαλής. Επίσης, αιμοστατικές, στυπτικές και καταπραϋντικές ουσίες χρησιμοποιήθηκαν κατά τις χειρουργικές αυτές διαδικασίες Τέλος, διαπιστώνεται η εξοικείωση των ιατρών της εποχής με μία σωρεία χειρουργικών πρακτικών για την αντιμετώπιση οργανικών αλλά και ψυχικών παθήσεων και με διάχυτη στα κείμενα βεβαιότητα ότι οι μέθοδοι αυτές ήταν αποτελεσματικές.

ABSTRACT Kazantzidou P, Christopoulou-Aletra H. The surgical procedures in the texts of Aretaeus of Cappadocia (1st - 2nd century AD). Galenus 2011; 53: 236-251.

The purpose of this paper is to present the surgical cases that appear in the Books of Aretaeus from Cappa-

250

Π Καζαντζίδου και συν

docia. Surgery is defined today as the procedure «were the doctor takes action in a part of the body of an organism with the help of instruments». According to this definition, descriptions of surgical procedures were traced in the texts of Aretaeus such as cauterization, the shaving of the head, the cutting of the hear, the perforation of the abdomen, the trephination of the scull, the rupture of an abscess, the application of pressure in order to scrap the skin of the head, catheterization, the excision of hardenings of the skin or of edemas, the «incisions» (the cutting of the skin and the soft tissues with the help of a scalpel) and blood letting.

In concluding, the descriptions of blood letting appear more often in the texts, and were performed with the technique of phlebotomy or arteriotomy often accompanied by the use of cups or leeches, when the doctors wanted to remove larger amounts of blood from the interior of the body. Blood letting was the commonest surgical procedure and was considered as the solution for many diseases.

Key words: Surgical procedures, Aretaeus of Cappadocia.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

Σπανδάγος Β, Σπανδάγου Ρ, Τραυλού Δ. Οι ιατροί και οι φαρμακολόγοι της αρχαίας Ελλάδας. εκδ. Αίθρα, Αθήνα 1996, 207-208. Μανδηλάρας Β. Εισαγωγή, μετάφραση, σχόλια,

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Αρεταίος Άπαντα, τόμος πρώτος, δεύτερος, Αρχαία Ελληνική Γραμματεία, Κάκτος, Αθήνα 1997. Κριαράς Εμμανουήλ. Νέο ελληνικό λεξικό της σύγχρονης δημοτικής γλώσσας. Εκδοτική Αθηνών: 1489. «Σκληρό επικάλυμμα, σκλήρωμα, οίδημα σκληρυνθέν»: Henry G. Liddell, Robert Scott, Μετάφραση: Ξενοφώντας Π. Μόσχου, Μιχαήλ Κωνσταντινίδης. Μέγα λεξικόν της ελληνικής γλώσσης. Εκδότης Ιωάννης Σιδέρης, Αθήνα, 79. «Η διαίρεση, λύση της συνέχειας του δέρματος, των μαλακών ιστών και οργάνων με τη βοήθεια του χειρουργικού μαχαιριδίου, το κόψιμο»: Αποστολίδης Δ. Πάνος. Ερμηνευτικό λεξικό πασών των λέξεων του Ιπποκράτους. Εκδόσεις Γαβριηλίδης, Αθήνα 1997, 740. Μονάδα χωρητικότητας υγρών ισοδύναμη με 0,27 λίτρα: Σταματάκος Ι. Λεξικόν Αρχαίας Ελλη νικής Γλώσσης. «Βιβλιοπρομηθευτική», Α θήνα 1999, 545. Επίσης ιστοσελίδα: http://www. teicrete.gr/users/kutrulis/Monades/GR_Units/ GR_Units_kapa.htm Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, II. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, III. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, XI. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, Ι. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, ΙΙ. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, I. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, V. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, III. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Β, VII. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, VI. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, II. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, V.

19. Ο ορός του αίματος,: Durling R. J. A Dictionary of Medical Terms in Galen, E.J. Brill, Leiden, New York, Köln, 1993: 187.

20. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, X. 21. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, I. 22. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, X. 23. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, VIII.

Γαληνός 53, 4

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, IX. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Β, III. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, VI. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, IX. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, VIII. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, VΙI. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, VII. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Β, XIII. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Α, I. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Α, IX, Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Α, XIII. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Β, I. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Β, IV. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, II. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Β, XII. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Α, I. Ιπποκράτης άπαντα. Αφορισμοί, τμήμα έκτον 87, τομ. 1, Εισαγωγή, Μετάφραση, Σχόλια: Φιλολογική Ομάδα Κάκτου. Αθήνα: 1993. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Α, XIII. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, IX. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Β, III. «η με σιδερένια εργαλεία εκτελούμενη ιατρική πράξη, η χειρουργική επέμβαση»: Ερμηνευτικό Λε ξικό πασών των λέξεων του Ιπποκράτους, 1997: 671. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Β, XIII. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, II. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, IX. Βλέπε επίσης: Ε. Χριστοπούλου-Αλετρά: Εισαγωγή στην Ιπποκρατική Ιατρική. Ειδικά Θέματα, Εκδ. Σιώκης, Θεσσαλονίκη 2002, σσ. 65-72 και 73-80. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, XIV. Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Α, X.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

251

Περί αιτιών και σημείων χρονίων παθών Β, I. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, II. Χρονίων νούσων θεραπευτικόν Α, III. Christopoulou-Aletra H, Papavramidou N. Cupping: an alternative surgical procedure used by Hippocratic physicians. J Alternative & Complementary Medicine. 2008; 14(8): 899-902. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Β, II. Papavramidou N, Christopoulou-Aletra H. Medical use of leeches in the texts of ancient Greek, Roman and early Byzantine writers. Internal Medicine Journal. Sept. 2009; 39(9): 624-627. Οξέων νούσων θεραπευτικόν Α, VIΙ. Γεωργακόπουλος Κ. Αρχαίοι Έλληνες Ιατροί, Ιασώ, Αθήνα: 1998: 77-78. Μαρκέτος Σπύρος. Εικονογραφημένη ιστορία της ιατρικής. εκδ. Ζήτα, Αθήνα: 2002: 99. Περί αιτιών και σημείων οξέων παθών Α, VIII. Μυρωνίδου-Τζουβελέκη M, Χριστοπούλου-Αλετρά E, Καλούσης K: DVD: Τα θεραπευτικά φυτά της Ελλάδας, 10ο Συνέδριο Ε.Ε.Φ.Ι.Ε., Θεσσαλονίκη.

Hμερομηνία υποβολής: 08-04-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 20-5-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ελένη Χριστοπούλου-Αλετρά Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιστορίας της Ιατρικής Λεωφόρος Νίκης 73 54622 Θεσσαλονίκη Email: ealetra@hotmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 4ο, σελ. 252-260, 2011

ΜΕΤΡΗΣΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΔΙΑΣΤΑΤΟΥ ΠΡΟΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΥ ΑΓΧΟΥΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΑΓΩΝΑ ΚΟΛΥΜΒΗΤΩΝ ΚΑΙ ΚΟΛΥΜΒΗΤΡΙΩΝ 10-11 ΕΤΩΝ Μ ΣΑΜΠΑΝΗΣ1, Φ ΜΟΣΧΟΠΟΥΛΟΥ2, Α ΚΟΤΣΟΜΥΤΗΣ2, Γ ΤΣΑΛΗΣ2, Α ΣΑΜΠΑΝΗΣ3, Δ ΛΟΥΠΟΣ2 1 ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ - Α.Π.Θ.

2 ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ -

Α.Π.Θ.

3 ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν να μελετήσει τις μεταβολές που παρουσιάζονται στο προαγωνιστικό άγχος με την αύξηση της αγωνιστικής εμπειρίας. Οι μεταβολές αυτές αναζητήθηκαν στο αυτοαναφερόμενο περιστασιακό άγχος των συμμετεχόντων. Στη μελέτη έλαβαν μέρος 37 κολυμβητές και κολυμβήτριες ηλικίας 10 και 11 ετών. Κατά τη διάρκεια του πρώτου αγώνα προαγωνιστικών κατηγοριών των συλλόγων της Θεσσαλονίκης, την αγωνιστική περίοδο 20072008, μετρήθηκε το αγωνιστικό άγχος 20 λεπτά πριν τον αγώνα. Για την εκτίμηση του αγωνιστικού άγχους χρησιμοποιήθηκε η ελληνική έκδοση του ερωτηματολογίου CSAI-2. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου αγώνα της ίδιας αγωνιστικής περιόδου πραγματοποιήθηκαν οι ίδιες ακριβώς μετρήσεις στους κολυμβητές και τις κολυμβήτριες του δείγματος. Τα αποτελέσματα έδειξαν ελάττωση του γνωστικού (t= 2.87, p< .05) και του σωματικού άγχους (t=2.17, p< .05). Συμπερασματικά φαίνεται ότι η μειωμένη ψυχοσωματική διέγερση στο δεύτερο αγώνα είναι δυνατό να οφείλεται στην εξοικείωση με το στρεσογόνο ερέθισμα. Λέξεις κλειδιά: κολύμβηση, σωματικό άγχος, γνωστικό άγχος.

Γαληνός 53, 4

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το άγχος είναι συνυφασμένο κυρίως με τις ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες. Ο επερχόμενος αγώ νας αυξάνει το άγχος σε μεγάλο ποσοστό των αθλητών και των αθλητριών. Τα αυξημένα αυτά επίπεδα άγχους περι γράφονται ως προαγωνιστικό άγχος (34). Επίσης, ένας μεγάλος αριθμός αθλητών, ιδιαίτερα νέων ή άπειρων, αποτυγχάνει να αποδώσει σύμφωνα με τις δυνατότητές του λόγω του προαναφερομένου άγχους (11, 27). Για την εκτίμηση του άγχους συνήθως χρησιμοποιούνται η αξιολόγηση της συμπεριφοράς, οι μετρήσεις φυσιολογικών παραμέτρων και η προσωπική αντίληψη (αυτοαναφορά) (22). Η προσωπική αντίληψη του άγχους (αυτοαναφορά) συνήθως αξιολογείται με ερωτηματολόγια. Ένα εξειδικευμένο σχετικό αθλητικό ερωτηματολόγιο είναι εκείνο του Αγωνιστικού Άγχους Κατάστασης (Competitive State Anxiety Inventory-2 ή CSAI-2). Το CSAI-2 χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του σωματικού και του γνωστικού άγχους, καθώς επίσης και μιας τρίτης μεταβλητής της αυτοπεποίθησης (24). Το γνωστικό άγχος πηγάζει από τις αρνητικές προσδοκίες για επιτυχία, την αρνητική αυτοαξιολόγηση, ενώ χαρακτηρίζεται από τη βίωση δυσάρεστων συναισθημάτων, όπως η ανησυχία (26). Ο όρος σωματικό άγχος αναφέρεται στις φυσιολογικές και συγκινησιακές παραμέτρους που προέρχονται από την ενεργοποίηση του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος και τη βίω-

253

ση δυσάρεστων συναισθημάτων. Με τη χρήση του CSAI-2, ο Burton απέδειξε ότι το γνωστικό άγχος έχει αρνητική γραμμική σχέση με την απόδοση (2). Αντίθετα η αυτοπεποίθηση παρουσιάζει θετική γραμμική σχέση ενώ η σχέση του σωματικού άγχους με την απόδοση παρουσιάζει τη μορφή του ανεστραμμένου U. Τα παραπάνω ευρήματα του Burton δεν επιβεβαιώθηκαν πλήρως από τις περαιτέρω έρευνες που ακολούθησαν (2, 5, 36). Επιπλέον, διάφοροι ψυχολογικοί παράγοντες φαίνεται να επηρεάζουν ή και να επηρεάζονται από το προαγωνιστι κό άγχος (20, 21). Μεταξύ αυτών σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζει, στη διαμόρφωση των τιμών του προαγωνιστικού άγχους, η αποδιδόμενη σημαντικότητα του αγώνα (23). Παράλληλα, τον ίδιο σημαντικό ρόλο φαίνεται να δια δραματίζει γενικά η αθλητική εμπειρία. Αυτή μπορεί να καθορίζεται από την ηλικία (19, 35), την ψυχολογική αγωνιστική ικανότητα όπως αυτή αξιολογείται από το Test of Performance Strategies (TOPS) (7), το αγωνιστικό επίπεδο (8, 25) και από το επίπεδο ικανότητας (28). Επιπλέον η έννοια της αθλητικής εμπειρίας μπορεί να συνδεθεί όμως με την οικειότητα ή μη αλλά και με το αγωνιστικό περιβάλλον (4). Το αγωνιστικό περιβάλλον (9, 15) και η «έδρα» (3, 31) έχουν προταθεί ως δυνητικοί παράγοντες έκλυσης προαγωνιστικού άγ χους. Όλοι αυτοί οι παράγοντες φαίνεται ότι δυνητικά μπορούν να επηρεά σουν τα επίπεδα προαγωνιστικού άγ χους ιδιαίτερα σε αθλητές μικρής ηλικί-

254

Μ Σαμπάνης και συν

ας και ελάχιστης εμπειρίας. Το προ αγωνιστικό άγχος αξιολογήθηκε μελετώντας τις μεταβολές που παρουσιά ζονται στο αυτοαναφερόμενο περιστασιακό άγχος και στη δυνατότητα εκτέλεσης νοερών αριθμητικών πράξεων. Σκοπός της έρευνας ήταν να εξετάσει εάν οι κολυμβητές μικρής ηλικίας 10 και 11 ετών και ελάχιστης εμπειρίας, βιώνουν διαφορετικά επίπεδα ψυχικής ένστασης πριν από τον αγώνα, αγωνιζόμενοι στην αρχή καθώς και στο τέλος της ίδιας αγωνιστικής περιόδου.

ερωτήσεις για κάθε μια από τις εξεταζόμενες μεταβλητές. Η κάθε ερώτηση βαθμολογείται με μια 4βάθμια κλίμακα τύπου Likert (1=καθόλου, 2=λίγο, 3= αρκετά, 4=πάρα πολύ). Για κάθε μεταβλητή η ελάχιστη τιμή είναι το 9 και η μέγιστη το 36. Στο ερωτηματολόγιο προστέθηκαν οι οδηγίες για τη συμπλήρωσή του καθώς επίσης και οι οδηγίες για την αποφυγή σημείωσης του κοινωνικά επιθυμητού (24). Κλίμακα αξιολόγησης της αντιλαμβανόμενης σημαντικότητας του αγώνα

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Συμμετέχοντες Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 22 κολυμβητές και 15 κολυμβήτριες ηλικίας 10 και 11 ετών και προέρχονταν από τους κολυμβητικούς συλλό γους της Θεσσαλονίκης. Η προπονητική εμπειρία του δείγματος ήταν από 2 έως 4 έτη, (mean±SD) 3.1±0.64 έτη. Πριν από την έναρξη της διαδικασίας ενημερώθηκαν τόσο οι συμμετέχοντες κολυμβητές και κολυμβήτριες όσο και οι προπονητές τους σχετικά με τις μετρήσεις. Ερωτηματολόγιο Για τη μέτρηση του περιστασιακού αγωνιστικού άγχους χρησιμοποιήθηκε η ελληνική έκδοση CSAI-2. Επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση υποστήριξε την αξιοπιστία και την εγκυρότητα αυτής της κλίμακας (CFI = .91, RMSEA = .05, alphas > .78) (33). Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από εννέα

Για την αντιλαμβανόμενη σημαντικότητα του αγώνα χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα τύπου Likert με τέσσερις διαβαθμίσεις που απαντά στο ερώτημα «πόσο σημαντικός είναι ο αγώνας;». Η διαβάθμιση των απαντήσεων ήταν η εξής: 1=καθόλου, 2=λίγο, 3=αρκετά, 4= πάρα πολύ. Παρόμοιες κλίμακες έχουν χρησιμοποιηθεί και κατά το παρελθόν για να αξιολογήσουν αντιλαμβανόμενες ψυχολογικές μεταβλητές (17). Νοερή αριθμητική Για την αξιολόγηση της δυνατότητας συγκέντρωσης των κολυμβητών και των κολυμβητριών χρησιμοποιήθηκαν νοερές αριθμητικές πράξεις. Καταμετρήθηκε ο αριθμός των σωστά καταγεγραμμένων αποτελεσμάτων νοερών συνεχών αφαιρέσεων του 7 από το 700 σε χρόνο ενός λεπτού (12). Πρωτόκολλο Οι μετρήσεις και τις δυο φορές

Γαληνός 53, 4

255

Πίνακας 1. Μέσοι όροι των μεταβλητών για το σύνολο του δείγματος στην πρώτη και δεύτερη μέτρηση, στατιστικοί δείκτες και επίπεδα σημαντικότητας. ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ

1η ΜΕΤΡΗΣΗ

2η ΜΕΤΡΗΣΗ

22.8 19.6 3.5 6.5

18.2 16.8 3.4 8.8

ΓΝΩΣΤΙΚΟ ΑΓΧΟΣ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΑΓΧΟΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΓΩΝΑ ΝΟΕΡΗ ΑΡΙΘΜΗΤΙΚΗ

T 2.87* 2.17* 1.24 - 4.85*

*p< .05

πραγματοποιήθηκαν στο κολυμβητήριο της Θεσσαλονίκης στις ίδιες περίπου συνθήκες με θερμοκρασία μέσα στο χώρο του κολυμβητηρίου στους 26-28ο C. Η χρονική διάρκεια της μέτρησης για κάθε εξεταζόμενο ήταν περίπου 5 λε πτά. Η αρχική μέτρηση πραγματοποιήθηκε στις 15 και 16 Νοεμβρίου 2007 κατά τη διάρκεια των αγώνων με την ονομασία «Φεστιβάλ προαγωνιστικών κατηγοριών» και η τελική στις 4 και 5 Απριλίου 2008 κατά τη διάρκεια των αγώνων με την ονομασία «Καΐσια». Και στις δύο περιπτώσεις 20 λεπτά πριν τον αγώνα συμπληρώθηκε η ελληνική έκδοση του ερωτηματολογίου CSAI-2, η κλίμακα αξιολόγησης της σημαντικότητας του αγώνα και τέλος πραγματοποιήθηκε η νοερή αριθμητική. Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 17. Εφαρμόστηκε το student's t-test για μεταβλητές κατά ζεύγη.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η σύγκριση των μετρήσεων που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια των δύο αγώνων έδειξε ελάττωση του γνωστικού και του σωματικού άγχους στον τελευταίο αγώνα. Παράλληλα παρατηρήθηκε μια διαφοροποίηση στην ικανότητα νοερών αφαιρέσεων. Αντιθέτως δε βρέθηκαν διαφορές στην αντιλαμβανόμενη σημαντικότητα του αγώνα καθώς και διαφορές που να οφείλονται στο φύλο των συμμετεχόντων (Πίνακας 1). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Με την εργασία αυτή αξιολογήθηκαν το γνωστικό και το σωματικό άγχος στον πρώτο και στον τελευταίο αγώνα της ίδιας αγωνιστικής περιόδου (20072008). Επιπρόσθετα κατά το διάστημα μεταξύ των δυο μετρήσεων οι κολυμβητές και οι κολυμβήτριες συμμετείχαν και σε ορισμένους άλλους αγώνες (3-5 αγώνες) με σημαντικότερο αγώνα το Χειμερινό πρωτάθλημα της κατηγορίας τους.

256

Μ Σαμπάνης και συν

Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική ελάττωση (p< .05) του γνωστικού και του σωματικού άγχους στον τελευταίο αγώνα της αγωνιστικής περιόδου. Τα αποτελέσματα αυτά πιθανολογούν ότι η προγενέστερη εμπειρία αντιμετώπισης των προκλήσεων των αγώνων στους οποίους συμμετείχαν είναι δυνατό να οδηγήσει στη διαφορετική γνωστική αντιμετώπισή του. Η σαφής ελάττωση των επιπέδων του πολυδιάστατου άγ χους, δηλώνει ότι οι κολυμβητές και οι κολυμβήτριες αντιδρούν με μικρότερου μεγέθους γνωστική διέγερση στις απαιτήσεις του τελευταίου αγώνα, επειδή ο αγώνας εκλαμβάνεται ως λιγότερο απειλητικός για την υπόστασή τους. Σύμ φω να με τον Damasio το άγχος είναι μια συναισθηματική εμπειρία την οποία δημιουργεί ο εγκέφαλος για να ερμη νεύσει τις αντιδράσεις του σώματος σε στρεσογόνες καταστάσεις (6). Φαίνεται λοιπόν ότι η αποκτηθείσα αγωνιστική εμπειρία επιτρέπει στον εγκέφαλο να ερμηνεύσει διαφορετικά την στρεσογόνο επίδραση ενός αγώνα (19, 35). Το επίπεδο της αγωνιστικής ικανότητας, όπως αυτό αξιολογήθηκε από την τελική κατάταξη των αποτελεσμάτων του αγωνίσματός τους, δε διαφοροποιήθηκε σημαντικά από τον πρώτο μέχρι και τον τελευταίο αγώνα. Το γεγονός αυτό οδηγεί στο συμπέρασμα ότι στη συγκεκριμένη περίπτωση η αγωνιστική ικανότητα δεν επηρέασε τις τιμές των μεταβλητών του πολυδιάστατου άγχους (8, 25, 28). Η αγωνιστική εμπειρία που αποκτήθηκε φαίνεται να είναι o πιο ευαίσθητος δείκτης της ερμηνείας των α-

παιτήσεων του αγώνα απ’ ότι το επίπεδο ικανότητας (10). Η υποκειμενική ερμηνεία των απαιτήσεων ενός αγώνα (στρεσογόνα ερεθίσματα) καθορίζει και το μέγεθος της αντίδρασης άγχους (13, 14, 30), ακριβώς επειδή είναι δυνατόν κάποιος να αντιλαμ βάνεται διαφορετικά το ίδιο ερέθισμα, έχοντας στο πέρασμα του χρόνου δια φοροποιήσει το ψυχο δια νοητικό του υ πόστρωμα (37). Επι πλέ ον θα μπορού σε να ισχυριστεί κα νείς ότι η εξοικείωση με το αγωνιστικό περιβάλλον έχει θετική επίδραση στην ψυχολογία του αθλητή με τον ίδιο περίπου τρόπο που επιδρά και η «έδρα», δηλαδή ο αγωνιστικός χώρος στον οποίο συνήθως προ πο νείται και αγωνίζεται (3, 31). Επιπλέον διαπιστώθηκε αυξημένη ικανότητα στην πραγματοποίηση νοητικών αριθμητικών πράξεων πριν τη διεξαγωγή του τελευταίου αγώνα. Το εύρημα αυτό μπορεί να αποδοθεί στο μειωμένο γνωστικό άγχος καθώς έχει διαπιστωθεί η σχέση του γνωστικού άγχους με τα γνωστικά λάθη (1). Αξιοσημείωτο επίσης ήταν και το γεγονός ότι η μείωση του άγχους στο δεύτερο α γώνα δε συνοδεύτηκε από παράλληλη μείωση της σημαντικότητας που απο δίδεται στον ίδιο τον αγώνα. Φαίνεται λοιπόν ότι, ενώ ο δεύτερος αγώνας εξακολουθεί να έχει υψηλή σημαντικότητα γνωστικά, εντούτοις αντιμετωπίζετε με λιγότερο άγχος. Το εύρημα αυτό οδηγεί στο συμπέρασμα ότι, είναι πολύ πιθανόν η αποδιδόμενη σημαντικότητα σε ένα αγώνα ενώ επηρεάζει τα επίπεδα του άγχους να μην έχει την αποκλειστι-

Γαληνός 53, 4

κότητα στη διαμόρφωσή του. Επίσης οι έρευνες των Jones, Swain και Cale αλλά και των Lane και συν. αναφέρουν σχετι κά με την αναγνώριση της αποδιδό μενης σημαντικότητας στον αγώνα ως πηγή άγχους (15, 21). Ως προς τo γεγονός ότι δε βρέθηκαν διαφορές σε καμία από τις ε ρευ νούμενες μεταβλητές ανάμεσα στα δύο φύλα, ίσως αυτό να οφείλεται στη μικρή ηλικία του δείγματος που ήταν 10 και 11 ετών. Όσον αφορά τις διαφορές στο περιστασιακό άγχος θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα επιρροών από το κοινωνικό περιβάλλον παρά αποτέλεσμα έμφυτων διαφορών. Είναι πολύ πιθανό στις μικρές ηλικίες να μην έχει ολοκληρωθεί η διαφοροποίηση των κοινωνι κών ρόλων με αποτέλεσμα τα επίπεδα του περιστασιακού άγχους να μην επηρεάζονται από την μεταβλητή του φύλου. Οι Kirby και Liu σε έρευνά τους συμφωνούν με τη μη ύπαρξη διαφορών ανάμεσα στα δύο φύλα. Αντίθετα οι έρευνες των Russell και συν., των Krane & Williams καθώς και των Thuot και συν., υποστηρίζουν ότι υπάρχουν δια φορές στα επίπεδα άγχους μεταξύ των δύο φύλων. Αξίζει εδώ να τονιστεί ότι οι συγκεκριμένες έρευνες αναφέρονται σε αθλητές και αθλήτριες μεγαλύτερης ηλικίας από αυτή του δείγματος της παρούσας έρευνας (18,19,29,32). Σχετικά με την έρευνα του αγωνιστικού άγχους, έχει βρεθεί ότι αυτό επηρεάζεται από ένα πλήθος παραγό ντων (εμπειρία, φύλο, ηλικία, προηγούμενη απόδοση, αναμενόμενη απόδοση, ανταγωνιστικότητα, τόπος διεξαγωγής

257

του αγώνα, τύπος του αθλήματος, ατομικές διαφορές, κ.ά.). Οι παράγοντες αυτοί είναι δυνατό να επηρεάσουν τη διέγερση των αθλητών, αλλά καθορι στι κό ρόλο φαίνεται να παίζει η γνω στική αποκωδικοποίησή τους. Επομέ νως, όσο πιο συχνή είναι η ενασχόληση (τριβή) των αθλητών με τους παράγοντες που δυνητικά προκαλούν αγωνι στικό άγχος αλλά και με τη συστηματική αντιμετώπιση των παραγόντων αυτών, τόσο θα μειώνεται και η αρνητική επίδρασή τους. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Όπως αναφέρθηκε η αγωνιστική κολύμβηση αποτελεί δραστηριότητα στην οποία συμμετέχουν κολυμβητές και κολυμβήτριες από πολύ μικρή ηλικία. Η επίδραση του αγωνιστικού άγ χους γενικότερα στη ζωή τους και στον τρόπο αντιμετώπισης της καθημερινότητάς τους, επιβάλει την έρευνα των παραγόντων που δυνητικά επηρεάζουν την αγωνιστική δραστηριότητα και την υγεία τους. Με την έρευνα αυτή έγινε προσπάθεια να αξιολογηθεί η επίδραση της αγωνιστικής εμπειρίας στη διαμόρφωση των ψυχοφυσιολογικών μεταβλητών του προαγωνιστικού άγχους. Από τα αποτελέσματα διαπιστώθηκε μια στατιστικά σημαντική ελάττωση του γνωστικού και του σωματικού άγχους στον τελευταίο αγώνα της αγωνιστικής πε ριόδου. Συμπερασματικά φαίνεται ότι η αποκτηθείσα αγωνιστική εμπειρία συμβάλλει στην ελάττωση του γνωστικού και του σωματικού άγχους. Τα συ μπε ρά -

258

Μ Σαμπάνης και συν

σματα αυτά μπορούν να βοηθήσουν τους προπονητές αλλά και τους αθλητές να αποκωδικοποιήσουν περισσότερο το αγωνιστικό άγχος, ούτως ώστε με την ελάττωσή του να βελτιώνεται η αθλητική απόδοση αλλά το σημαντικότερο η υγεία των αθλητών και των αθλητριών.

(t=2.17, p<.05). In conclusion therefore we can say that the reduced psycho physical arousal during the last race can be attributed to the adaptation to the stressful stimulus.

Key words: swimming, somatic anxiety, cognitive anxiety.

ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Sambanis M, Moshopoulou F, Kotsomytis A, Tsalis G, Sambanis A, Loupos D. Measurement and comparison of the pre-com pe tition multidimensional anxiety from the first to the last race of a whole season in male and female swimmers 10-11 years. Galenus 2011; 53: 252-260.

The purpose of this study was to examine the changes of the pre-competition anxiety, in conjunction with the increased competition experience.

These changes were investigated in the self-reported anxiety of the participants.

In this study 37 swimmers 10 and 11 years old were used. In the first competition, of the 2007-08 season we evaluated the competitive anxiety, 20 minutes before the event. For the assessment of competitive anxiety, the Greek version of the questionnaire CSAI-2, was used. In the last race of the season, the same athletes completed the same questionnaire.

The results showed a significant reduction both in the cognitive (t=2.87, p<.05) as well as the somatic anxiety

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Bird AM & Horn MA: Cognitive anxiety and mental errors in sport. Journal of Sport & Exercise Psychology, 1990; 12: 217-222.

Burton D: Do anxious swimmers swim slower?

Reexamining the elusive anxiety-performance relationship. JοurnaI οf Sport & Exercise PsychοIοgy, 1988; 10: 45-61.

Carre J, Muir C, Belanger J & Putnam S: Precompetition hormonal and psychological levels of elite hockey players: Relationship to the home advantage. Physiology & Behavior, 2006; 89: 392-398.

Cerin E, Szabo A, Hunt N & Williams C: Temporal patterning of competitive emotions: A critical review. Journal of Sports Science, 2000; 18: 605-626.

Craft L, Magyar T, Becker B & Feltz D: The relationship between the competitive state anxiety inventory-2 and sport performance: A metaanalysis. Journal of Sport & Exercise Psychology, 2003; 25: 44-65.

Damasio A: Descartes Error: Emotion, and the Human Brain. New York: Plenum, 1994.

Fletcher D & Hanton S: The relationship between psychological skills usage and competitive anxiety responses. Psychology of Sports and Exercise, 2001; 2: 89-101.

Gould D, Eklund R, Petlichkoff L, Peterson K. & Bump J: Psychological predictors of state

Γαληνός 53, 4

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

anxiety and performance in age-group wrestlers.

Pediatric Exercise Science, 1991; 3: 198-208.

Hanton S & Jones G: Antecedents οf multidimensional state anxiety in elite competitive swimmers. International Jοurnal οf Sport Psychοlοgy, 1995; 26: 512-523.

Hanton S & Jones G: The acquisition and development of cognitive skills and strategies. I: making the butterflies fly in formation. Sports Psychology, 1999; 13: 1-21.

Hardy L, Jones G & Gould D: Understanding psychological preparation for sport: Theory and practice of elite performers, Chichester: John Wiley & Sons, 1996.

Jern C, Selin L & Jern S: In vivo release of tissue-type plasminogen activator across the human forearm during mental stress. Thrombosis and Haemostasis, 1994; 72(2): 285-291.

Jones G & Swain, A: Intensity and direction as dimensions of competitive state anxiety and relationships with competitiveness. Perceptual and Motor Skills, 1992; 74: 467-472.

Jones G, Swain A & Hardy L: Intensity and dimensions of competitive state anxiety and relationships with performance. Journal of Sport Sciences, 1993; 11: 525-532.

Jones G, Swain Α & Cale Α: Antecedents οf multidimensional competitive state anxiety and self confidence in elite intercollegiate middledistance runners. The Sport Ρsychοlοgist, 1990; 4: 107-118.

Jones G, Swain Α & Cale Α: Gender differences in ρrecοmρetition temροral patterning and antecedents of anxiety and self-confidence. Jοurnal οf Sport and Exercise Psychοlοgy, 1991; 13:

1-15.

17. Kavussanou M & Roberts G: Motivation in physical activity contexts: The relationship of perceived motivational climate to intrinsic motivation and self-efficacy. Journal of Sport and Exercise Psychology, 1996; 18: 264-280.

18. Kirby R & Liu J: Precompetition anxiety in Chi-

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

259

nese athletes. Perceptual and Motor Skills, 1999; 88: 297-303.

Krane V & Williams J: Cognitive anxiety, somatic anxiety, and confidence in track and field athletes: The impact of gender, competitive level and task characteristics. International Journal of Sport Psychology, 1994; 25: 203-217.

Lane A, Terry P & Karageorghis C: Antece dents of multidimensional competitive state anxiety and self-confidence in duathletes. Perceptual and Motor Skills, 1995a; 80: 911-919.

Lane A, Terry P & Karageorghis C: Path analysis examining relationships among antecedents of anxiety, multidimensional state anxiety, and triathlon performance. Perceptual and Motor Skills, 1995b; 81: 1255-1266.

Lang P: Physiological assessment of anxiety and fear. In: J. Cone & R. Hawkins (Eds.), Behavioral assessment: New direction in clinical psychological, (pp. 178-195). New York: Brunner & Mazel, 1977.

Marchant D, Morris T & Anderson M: Perceived importance of outcome as a contributing factor in competitive state anxiety. Journal of Sport Behavior, 1998; 21: 71-92.

Martens R, Burton D, Vealey R, Bump L & Smith D: The competitive state-anxiety Inventory-2 (CSAI-2). In R. Martens, R.S. Vealey & D. Burton (Eds.), Competitive anxiety in sport, (pp.

117-190). Champaign, IL: Human Kinetics, 1990a.

Mellalieu S, Hanton S & O’Brien M: Intensity and direction of competitive anxiety as a function of sport type and experience. Scandinavian Journal of Mediscine and Science in Sports,

2004; 14: 326-334.

26. Mοrris L, Davis Μ & Ηutchings C: Cognitive and emotional components οf anxiety: Literature review and a revised Worry-Εmοtionality Scale. Journal of Educational Ρsychοlοgy, 1981; 73: 541-555.

27. Orlick T & Partington J: Mental links to excel-

260

Μ Σαμπάνης και συν

lence. The Sport Psychologist, 1988; 2: 105-130.

28. Perry J.D & Williams J.M: Relationship of intensity and direction of competitive trait anxiety to skill level and gender in tennis. Sports Psychologist, 1998; 12: 169-179.

29. Russell W, Robb M & Cox R: Sex, sport, situation, and competitive state anxiety. Percepual and Motor Skills, 1998; 86: 816-818.

30. Swain A & Jones G: Intensity and frequency dimensions of competitive state anxiety. Journal of Sport Sciences, 1993; 11: 533-542.

31. Terry P, Walrond N & Carron A: The influence of game location on athletes’ psychological stress. Journal of Science and Medicine in Sport, 1998; 1: 29-37.

32. Thuot S, Kavouras S & Kefick R: Effect perceived ability, game location , and state anxiety on basketball performance. Journal of Sport Behavior, 1998; 21: 311-321.

33. Tsorbatzoudis H, Barkoukis V, Sideridis G & Grouios G: Confirmatory factor analysis of the Greek version of the Competitive State Anxiety Inventory - 2 (CSAI-2). International Journal of Sport Psychology, 2002; 33: 182-194.

34. Wann D: Sport psychology. New Jersey: Prentice Hall, 1997.

35. White S & Barcley J: The effects of age and sport environment on state anxiety levels of soccer players. The Psychologist, 1991; 4: 156159.

36. Woodman T & Hardy L: The relative impact of cognitive anxiety and self-confidence upon sport performance: A meta-analysis. Journal of Sports Sciences, 2003; 21: 443-457.

37. Μπαλλής Θ: Άγχος, stress, κατάθλιψη. Θεσσαλονίκη: Ιατρικές Εκδόσεις, Α. Σιώκης, 1996.

Hμερομηνία υποβολής: 03-05-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 02-09-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Σαμπάνης Μιχαήλ Γ. Παπανδρέου 10 62122 Σέρρες E-mail: sampanis@phed-sr.auth.gr